Wat houdt de regel van Bayes in?

De regel van Bayes helpt om te beslissen hoe groot de kans is dat een individu een bepaalde aandoening heeft. Deze kans wordt berekend door rekening te houden met hoe vaak een bepaalde aandoening voorkomt in de populatie waar de individu toebehoort. De prevalentie in de populatie (hoe vaak het voor komt) is dus heel erg belangrijk bij deze regel. Wanneer deze regel niet goed wordt toegepast, is er sprake van overdiagnostiek. Vaak gaat het hier dan om aandoening die niet vaak voorkomen of anders gezegd: om aandoeningen met een lage voorafkans. Hoe vaak overdiagnostiek voorkomt in de praktijk is niet te bepalen, omdat men vaak niet weet dat hij of zij een onjuiste diagnose heeft gekregen. Tegenwoordig is er sprake van overdiagnostiek bij onder andere ADHD en depressie.

Welke stappen worden doorlopen bij beoordeling van een testresultaat?

1. Bepaal tot welke populatie de geteste persoon hoort en in welke setting de test is afgenomen;
2. Bepaal de prevalentie van de aandoening waarop wordt getest voor die populatie en setting;
3. Zoek de sensitiviteit en specificiteit van de test op in de handleiding van de test;
4. Zet de waarden in een stroomdiagram of kruistabel;
5. Bereken de kans op de aanwezigheid van de aandoening bij een positieve testuitslag of de kans op afwezigheid van de aandoening bij een negatieve testuitslag.

Voorbeeld van toepassing

Wanneer men wil bepalen of een cliënt die de huisarts bezoekt, depressie heeft, moet er eerst gekeken worden naar de prevalentie (base-rate of voorafkans). De prevalentie van depressie bij mensen die de huisarts bezoeken is 11%. De kans dat iemand die depressie heeft ook een positieve uitslag heeft op een depressievragenlijst is 83%. Dit heet de specificiteit. De kans dat een patiënt die geen depressie heeft een negatieve uitslag krijgt op een depressievragenlijst is 80%. Dit heet de specificiteit. Dit is dan op basis van de BDI (Beck’s Depression Inventory).

De formule

P(D+|T+)= P(T+|D+) * P(D+)

(P(T+|D+)*P(D+))+(P(T+D-)*P(D-))

P(T+|D+) is de sensitiviteit. In andere woorden: de kans dat een testuitslag positief is, gegeven dat er ook sprake is van een depressie (diagnose). In dit voorbeeld is het 0.83;

P(D+) is de kans op het voorkomen van depressie in de populatie (bezoekers van de huisarts). In dit voorbeeld is het 0.11;

P(T+|D-) is de kans dat een patiënt een positieve testuitslag heeft, maar geen depressie heeft. Dit is de 1-specificiteit. Hier is dit 1-0.8 =0.2;

P(D-) is de kans dat een patiënt in de populatie geen depressie heeft. Dit bereken je door 1-prevalentie te doen. In dit geval is dat 1-0.11 = 0.89.

Dit wordt de achterafkans genoemd. Dus, de kans dat een patiënt een patiënt die vanuit een huisartsenpraktijk wordt doorverwezen en een positieve testuitslag heeft (P(T+)) ook écht een depressie heeft (P(D+)) is 0.34. De kans dat een patiënt een negatieve testuitslag heeft en ook geen diagnose heeft (P(T-)|(D-)) is 0.97. Dit ligt veel hoger en daarom stellen de auteurs van het artikel voor om de BDI eerder te gebruiken om een depressie uit te sluiten in plaats van het te bevestigen.

Wat is het doel van anamnese?

Het doel van de anamnese is om informatie te verkrijgen over de klachten van de patiënt. Deze informatie wordt verkregen door middel van het stellen van vragen, maar ook door te observeren. Zo is de eerste indruk een bron van waardevolle informatie. Het is van belang om als gespreksleider een gepaste houding aan te nemen. Redelijke terughoudendheid, zodat het gesprek niet op een verhoor gaat lijken, wordt aangeraden. Doorvragen hoeft alleen op indicatie. Aan de andere kant is het soms noodzakelijk om naar moeilijke onderwerpen te vragen, zoals suïcidaliteit of seksualiteit. Het is aan de gespreksleider om hier op een vanzelfsprekende manier over te praten, zodat de patiënt hierin mee kan gaan. In het begin van het gesprek is het beste om open vragen te stellen. Gaandeweg kunnen gesloten vragen gesteld worden voor meer detail. De houding van de gespreksleider moet daarnaast aanmoedigend en empathisch zijn. Deze technieken zijn bepalend voor de hoeveelheid informatie die de patiënt zal geven. Ook is het belangrijk om stil te staan bij de invloed van de eigen persoon van de gespreksleider; deze kan invloed hebben op de manier waarop de patiënt communiceert.

Allereerst wordt gevraagd naar de reden van onderzoek. Er moet rekening gehouden worden met de context waarin het onderzoek plaatsvindt. Ook is het belangrijk om te weten of de patiënt zelf hulp zoekt en of de patiënt ziekte-inzicht heeft.

De speciële anamnese

De speciële anamnese is zo opgebouwd, dat de volgende aspecten van de klachten aan de orde komen:

• De aard van de klachten

• De lokalisatie van de klachten (indien er sprake is van lichamelijke klachten)

• De chronologie (ontstaan, beloop en frequentie)

• De ernst (invloed op het functioneren)

• De setting (onder welke omstandigheden de klachten optreden)

• Factoren die de klachten verminderen of verergeren

• De symptomen die aanwezig zijn (objectief)

Merk hierbij op dat in de anamnese de klachten uitgevraagd worden, dus op het subjectieve niveau van de patiënt. Het laatste aspect betreft symptomen, dus objectieve tekenen die op een klinisch beeld van toepassing kunnen zijn. In de algemene psychiatrische anamnese worden symptomen uitgevraagd om differentiaaldiagnose uit te voeren. Het is van groot belang om een verscheidenheid aan alternatieve hypothesen op te stellen en niet uitsluitend te zoeken naar bevestiging. Aan de orde komen: cognitieve stoornissen, psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, stress- en aanpassingsstoornissen, somatoforme en dissociatieve stoornissen, dwang- en drangstoornissen en ontwikkelingsstoornissen. Vervolgens wordt het middelengebruik uitgevraagd. Dit kan gaan om alcohol en drugs, maar ook om medicijnen. Deze middelen kunnen allemaal invloed hebben op de klachten en eventueel verklarend zijn. Bij medicijnen kan sprake zijn van misbruik, dat wil zeggen meer gebruik dan wat de bedoeling is. De psychiatrische voorgeschiedenis wordt uitgevraagd aan de hand van vragen over eventuele eerdere diagnosen en behandelingen, het resultaat van behandelingen, het functioneren na afloop van de behandelingen, en medicijngebruik.

De psychiatrische familieanamnese

Ook de psychiatrische familieanamnese moet afgenomen worden. Hierbij wordt gevraagd naar psychiatrische problemen in de familie en andere problemen omtrent gedrag en middelengebruik. Het is tevens van belang een somatische anamnese af te nemen; hierbij wordt gevraagd naar lichamelijke klachten. Eventueel kan een kort lichamelijk onderzoek gedaan worden. Somatische aandoeningen kunnen een alternatieve verklaring voor klachten zijn, en deze moeten worden uitgesloten om een psychiatrische diagnose te stellen. In de sociale anamnese wordt de situatie thuis, op het werk of de opleiding en in de vrije tijd in kaart gebracht. Het gaat niet alleen om de feitelijke situatie, maar ook de beleving van de patiënt. Het eerste milieu is de gezinssituatie; het tweede milieu is de werk- of opleidingssituatie en het derde milieu is de vrije tijd.

De biografische anamnese

In de biografische anamnese, tot slot, wordt een uitgebreid beeld van de levensloop geschetst. Hieruit kan informatie gehaald worden over predisponerende en beschermende factoren, factoren die een rol gespeeld kunnen hebben bij het ontstaan van de stoornis, de context waarin de stoornis zich voordoet, persoonlijkheidskenmerken en het zelfbeeld. Hiertoe wordt iedere levensfase doorlopen, er wordt gevraagd naar het gezin van oorsprong en er wordt om betekenisvolle ervaringen en een zelfbeschrijving gevraagd.

Wat is het doel van heteroanamnese?

Vaak is een heteroanamnese cruciaal voor het verkrijgen van informatie over de klachten. Wat de patiënt zelf vertelt, is immers subjectief. De visie van een andere persoon kan helpen om een beter beeld te verkrijgen. Bovendien zijn sommige patiënten, zoals psychotische patiënten, niet in staat een realistisch of waarheidsgetrouw beeld van zichzelf en hun klachten te geven. Een heteroanamnese is in zo’n geval noodzakelijk. In de heteroanamnese wordt gevraagd naar een omschrijving van de persoonlijkheid en het gedrag van de patiënt. Ook informatie waarover de patiënt zelf in de anamnese terughoudend is geweest, kan in meer detail worden uitgevraagd. In sommige gevallen moeten meerdere personen gevraagd worden voor de heteroanamnese, bijvoorbeeld leden uit het gezin van oorsprong en daarnaast de huidige partner. Zij kunnen informatie aanvullen die de ander niet kan geven. Patiënten dienen toestemming te geven voor het afnemen van een heteroanamnese. Dit is niet altijd even gemakkelijk. Wanneer een patiënt weerstand biedt, is het van belang te blijven aandringen en eventueel later in de behandeling een nieuwe poging te doen.

Waar gaat dit artikel over?

Dit artikel beschrijft wat intelligentie is, hoe het wordt gemeten, wat de rol van intelligentie is in diagnostiek en wat de valkuilen zijn.

Wat is intelligentie?

Intelligentie omvat mentale vaardigheden, zoals abstract denken, plannen, redeneren, probleemoplossend vermogen en het begrijpen van ingewikkelde ideeën. Oorspronkelijk werd intelligentie gezien als één basale G-factor, maar later kwam het idee op dat het uit meerdere vaardigheden bestaat. In de praktijk meten intelligentietesten vaak verschillende aspecten van intelligentie. Recent hersenonderzoek wijst op basale functies zoals werkgeheugen, die samenhangen met de efficiëntie van hersencircuits en neurale verbindingen. De discussie over de aard van intelligentie blijft voortbestaan, maar de focus verschuift naar de fundamentele hersenfuncties die aan de basis liggen van intelligent gedrag.

Hoe wordt intelligentie gemeten?

Er zijn verschillende intelligentietesten die in Nederland gebruikt worden:

• Groninger Intelligentie Test (GIT).
• Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) IV is een testbatterij van vijftien subtesten die samen vier indexscores vormen: verbaal begrip, werkgeheugen, perceptueel redeneren en verwerkingssnelheid. De WAIS wordt het meest gebruikt in Nederland en heeft als voordeel dat er zowel open vragen gesteld worden als dat de tijd wordt genoteerd ten opzichte van de ook veelgebruikte GIT.
• Wechsler Intelligence Scale (WISC) specifiek voor kinderen.
• Kaufman Adolescenten en volwassenen Intelligentie Test (KAIT).
• Snijders-Oomen niet-verbale intelligentietest (SON) voor mensen die geen verbale tests kunnen uitvoeren.
• Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV) meet het premorbide intelligentieniveau op basis van lees- en spreekvaardigheid en heeft als voordeel dat het ook goed te gebruiken is bij mensen met beginnende dementie.
• Raven (Standard Progressive Matrices of bij ouderen: Coloured Progressive Matrices) meet non-verbale redenatie en is onafhankelijk van culturele invloeden.

Wat is de rol van intelligentie testen in de diagnostiek?

Het meten van de intelligentie kan behulpzaam zijn in de diagnostiek om na te gaan of:

• er voldoende uitdaging is voor de persoon.
• er sprake is van verschillende ziektes, zoals schizofrenie of niet aangeboren hersenletsel, die van invloed zijn op intelligentie.
• er sprake is van een differentiaal diagnose van AD(H)D, dyslexie en autisme.
• de behandeling voldoende aansluit.

Tests zoals de NLV en Overeenkomsten van de WAIS worden gebruikt om veranderingen in intelligentie te meten. Het doel van het berekenen van een IQ-score is om iemand te vergelijken met een groep, terwijl indexscores inzicht geven in sterke en zwakke punten. Bij het berekenen van de IQ-score is voorzichtigheid van belang.

Wat zijn valkuilen van het meten van intelligentie?

Er zijn verschillende valkuilen wanneer het gaat over het meten van intelligentie:

• Een intelligentietest is een momentopname wat beïnvloedt kan worden door faalangst, vermoeidheid en stemming.
• Intelligentiescores kunnen variëren bij herhaalde tests, met verschillen tot 10 of zelfs 20 punten. Bij belangrijke beslissingen is het raadzaam meerdere tests af te nemen.
• Over het algemeen wordt intelligentie als één factor gezien, maar wordt het getest met behulp van verschillende testen. Uit deze testbatterij komt weer één score uit die meer zegt over de gebruikte test dan de intelligentie factor.
• Testscores geven een indicatie van intelligentie, geen exact niveau.
• Interpretatie is cruciaal bij mensen met beperkte taalvaardigheid en andere culturen. Andere informatie, zoals opleiding en interesses, moet ook worden overwogen.