Aantekeningen bij de hoorcolleges uit 2015/2016.

Hoorcollege 1 tot en met 3 zijn voor zowel het studiepad neuropsychologie als het studiepad klinische psychologie, hoorcolleges 4 tot en met 6 zijn voor het studiepad neuropsychologie.

Hoorcollege 1

Waarom deze cursus

Deze cursus gaat over interpersoonlijke vaardigheden. Dit zijn vaardigheden waarbij je doelmatig en samenhangend communiceert en gepast sociaal gedrag vertoont. Dit kan aangeleerd worden en is controleerbaar. Dit is zowel goed nieuws voor de psycholoog als voor de cliënten. Door gebrek aan sociale vaardigheden kan significant lijden worden veroorzaakt. Sociale vaardigheden aanleren en assertiviteitstraining wordt vaak in groepen gedaan. Individueel wordt vaak psycho-educatie toegepast. Hierbij wordt gebruik gemaakt door rollenspellen of gedragsexperimenten.

We hebben interpersoonlijke vaardigheden nodig. Evolutionair gezien omdat we in groepen beter overlevingskansen hebben. Verder hebben we drie psychologische basisbehoeften: Competentie (doelen bereiken), samenhorigheid (positieve reacties) en autonomie (controle over het lot). Communicatievaardigheden vergroten je welzijn. De aanwezigheid van iemand anders kan je stemming omhoog laten gaan. Voor depressieve mensen is het belangrijk om af te blijven spreken met vrienden. Hoge interpersoonlijke vaardigheden zorgen voor een betere omgang met stress, betere aanpassing aan veranderingen, grotere tevredenheid met vriendschappen, meer vrienden en een lagere kans op depressie.

De gezindheid van de hulpverlener

Je moet je bedenken wat voor hulpverlener je wil worden. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in verschillende typen:

Als je eerlijk, echt en respectvol met je cliënt omgaat dan wordt als methoden CGT of ACT toegepast. Belangen hierbij zijn om aardig en competent gevonden te worden en succes te boeken. Als je adviserend en daadkrachtig bent dan is een passende techniek het diagnose-receptmodel. Dit werkt wetenschappelijk gezien wel slechter dan het samenwerkingsmodel. Het belang van de psycholoog is om het probleem op te lossen. Wil je juist de vrijheid bewaren dan past daar het samenwerkingsmodel bij. Hierbij wordt de zelfstandigheid en het inzicht bevorderd en wordt de cliënt actief betrokken. Dit wordt door die cliënt in de eerste instantie niet als positief ervaren omdat ze lang op een plek hebben moeten wachten en geen energie hebben om het zelf te doen. Het doel hierbij is dat de cliënt zijn problemen zelf op kan lossen en niet afhankelijk blijft van de psycholoog. Echter kan je niet iemand geheel vrijlaten omdat de psychische aandoening je brein beïnvloed. Je kan cliënten bijvoorbeeld laten bedenken hoe ze redeneerde voordat ze ziek werden.

Basisvaardigheden

Ook bij communicatie zijn technische vaardigheden nodig. Je gezichtsuitdrukkingen zijn hierbij heel belangrijk. Ook je houding is hierop van invloed, bijvoorbeeld wiebelen, rondlopen, trillen. Als psycholoog is het goed om je hiervan bewust te zijn. Omdat je steeds moet luisteren naar het gesprek maar ook moet bedenken of je naar het doel van het gesprek gaat is het belangrijk om te kunnen multi-tasken in je hoofd. Ook dit kan aangeleerd worden. Daarnaast moet je goed oogcontact kunnen maken, niet te lang maar ook niet te kort. Deze gespreksvaardigheden kunnen logisch worden geoefend in verschillende fasen van het gesprek. De drie fasen zijn: Probleemverheldering, probleemnuancering en probleembehandeling. De fase probleemverheldering vindt plaatst in het eerste gesprek. Hierin wordt de werkrelatie opgebouwd, het probleem verkend. Binnen elke fase wordt gebruikgemaakt van verschillende strategieën en vaardigheden. Hierin zijn twee hoofdklassen: Luistervaardigheden en regulerende vaardigheden. In dit college gaat het over de niet-selectieve luistervaardigheden. Dit bestaat uit non-verbaal gedrag, verbaal volgen en gebruik van stiltes. Selectieve vaardigheden zijn bijvoorbeeld vragen stellen, samenvatten en parafraseren. Het doel van actief luisteren is dat de cliënt veel over zichzelf vertelt terwijl hij jou net kent. Bij niet-selectieve luistervaardigheden wordt zonder een selectie te maken van onderwerp de cliënt aangemoedigd om steeds meer te vertellen en niet te stoppen. Om een werkrelatie op te bouwen is het belangrijk om te weten wat de cliënt wilt dat je doet of juist niet doet. Non-verbale communicatie (NVC): Per dag bestaat onze communicatie uit 55% lichaamstaak en 38% non-verbale aspecten van taal en 7% maar om verbale taal. De opvatting heerst dat je non-verbale communicatie beter kan vertrouwen dan gesproken taal. Evolutionair gezien is non-verbale communicatie ouder dan spraak. Als psycholoog leer je heel goed te letten op non-verbale communicatie. Daarnaast is non-verbale communicatie over het algemeen ook universeel (niet altijd).

Verschillende soorten non-verbalen communicatie

Een daarvan is beweging (kinetisch). Bepaalde gebaren betekenen in verschillende landen en culturen iets anders. Een ander is houding. Het blijkt dat hoe hoger de status, hoe relaxter de houding is. Met houding kan je sympathie uitdrukken. Houding zegt ook iets over de intensiteit van emoties. Bij jongeren is de eerste stap naar verbetering vaak hun houding. Verder heb je je blik. Je uitdrukkingen geven je emoties aan. Door iemand extra aan te kijken wordt hij/zij aangemoedigd iets te vertellen. Door weg te kijken zorg je er juist voor dat ze stoppen over een onderwerp. Door je blik kan je ook cognitieve activiteit tonen, door weg te kijken geven mensen vaak aan dat ze aan het nadenken zijn. Met blik kunnen mensen ook hun relatie markeren (sympathie, dominantie, conflict). Gezichtsuitdrukking is ook van belang. Bij lachen kan er sprake zijn van een echte lach (duchenne) of een beleefde lach.

De persoonlijke ruimte zoals oriëntatie en zitarrangement horen ook bij non-verbale communicatie. Deze bevorderen of remmen de interactie. Door schuin tegenover elkaar te zitten wordt de interactie vergroot. Als laatste spelen fysieke kenmerken een rol. Minder gewicht heeft nog steeds een voorkeur. Hoe langer je bent, hoe meer je verdient. Kleding wordt belangrijker als er minder gepraat wordt. Bij psychologen is dit dus minder van belang. Uniformen betekenen dat mensen sneller zouden gehoorzamen. Door verbaal te volgen laat je zien dat je actief luistert zonder de patiënt te onderbreken. Dit kan door woorden als: ‘Ja’, ‘O’, ‘En toen?’, ‘Hm Hm’. Je kan leren om goed gebruik te maken van stiltes.

Hoorcollege 2 Professionele gespreksvoering

Inleiding selectieve luistervaardigheden

Er zijn twee hoofdklasse, te weten luistervaardigheden en regulerende vaardigheden. Luistervaardigheden bestaan uit ‘niet selectieve’ luistervaardigheden (aandacht gevend gedrag): Actief luisteren en niet per se een onderwerp kiezen. En selectieve luistervaardigheden: Waarbij je wel meer kan sturen op een onderwerp.

Goede luistervaardigheden staan centraal bij een succesvolle interactie tussen therapeut en patiënt. 45% procent van de communicatie per dag is luisteren. Luisteren bestaat uit een boodschap ontvangen, begrijpen en erop reageren. Doelen van luisteren zijn een kritische evaluatie van de boodschap, het overbrengen van interesse, betrokkenheid en aandacht en aanmoedigen van openheid en eerlijkheid. Dit alles valt vaak samen in een cliëntgerichte houding. Bij conflicten wordt er vaak geluisterd met het doel om te antwoorden in plaats van te luisteren met het doel om iets te begrijpen. Er zijn een aantal aspecten bij luisteren: de luisteraar, de spreker, de boodschap en de omgeving. Er zijn verschillende soorten luisteraars: Georiënteerd op de mens (focus op gevoelens), georiënteerd op de taak (getting the buisness done), georiënteerd op de inhoud (focus op letterlijke betekenis), georiënteerd op de tijd (focus op effectief tijdsgebruik).

Er zijn meerdere valkuilen van het luisteren. Een daarvan is dichotoom luisteren, dit is bijvoorbeeld multitasking of een onrustig omgeving. Voor psychologen is dit luisteren en het tegelijkertijd opschrijven in een gesprek. Gebrek aan aandacht kan zijn door retroactief of proactief denken. Door een individuele bias heb je geen open houding. Het schijnt bijna onmogelijk zijn om naar mensen te luisteren zonder bias, dit heeft bijvoorbeeld te maken met opvoeding. Door een mental set, hoor je wat je wilt horen. Bij blokkeren doe je aan vermijden en uitstellen.

Er zijn verschillende soorten luisteren : Discriminerende luisterend is het scannen van stimuli (hoor je dat ook?). Begrijpend luisteren is om informatie te verwerpen (tijden een college). Evaluatief luisteren is het afwegen van argumenten (waarom heb je het boek niet gelezen, waarom ben je niet naar de verjaardag gegaan). Appreciërend luisteren is om je te vermaken (muziek, concert). Deze soorten luisteren zijn voor jezelf.

Dialogisch luisteren is voor beide partijen. Empathisch luisteren is vooral voor de ander. Hierbij laat je actief je gevoelens zijn en probeer je alles vanuit het perspectief van de cliënt te zien en je probeert de gevoelens die naar je toe worden gebracht te herkennen. Dit wordt bedoeld met actief luisteren. Patiënten willen dat er gereageerd wordt op wat ze zeggen. Therapeuten laten zien dat ze patiënt gehoord en begrepen hebben. Therapeuten willen warmte en enthousiasme laten zien. Empathie is wat een psycholoog wilt.

Reflecteren van gevoel

Dit is een techniek die hoort bij empathie. De definitie is het weergeven of spiegelen van gevoel. De bron hiervan in non verbale communicatie. Bij reflecteren van gevoel geeft je het aandacht, accepteer je het en geef je veiligheid waardoor de cliënt er meer over durft te vertellen. Door controle weet je of je het goed hebt begrepen. De eisen hiervoor zijn dat je gevoelens goed moet kunnen benoemen en een accepterende en validerende houding hebt.

Parafraseren van inhoud

Dit is meer op de feiten gericht. Het belangrijkste wordt hierbij kort in eigen woorden weergeven. Hierbij is het de bedoeling dat je het niet precies napraat maar je moet ook niet al een conclusie trekken. Het gezegde wordt iets verhelderd. Door het iets scherper en preciezer te zeggen of bijvoorbeeld andere woorden gebruiken. Hierdoor kan je nagaan of je de cliënt goed hebt begrepen. De cliënt schijnt dit heel erg te waarderen. Carl Roger is de grondleger van de cliëntgerichte psychotherapie. Het baanbrekende hierbij was dat hij zijn therapieën ter beschikking stelde voor onderzoek.

Vragen stellen

Vragen is elke uitspraak of non verbale communicatie die uitnodigt om te antwoorden of te reageren. Het is essentieel om informatie te verkrijgen om te leren, beslissingen te nemen of problemen op te lossen. Vragen zijn belangrijk omdat het hoort bij interactie. Het is lastig om je een gesprek voor te stellen waar niemand een vraag stelt. Als vrager heb je controle over het gesprek, maar daarom moet er in therapie ook niet te veel vragen worden gesteld. Bij gesloten vragen is er een kort antwoord. Dit kan wel een goed begin zijn en goed als je weinig tijd hebt. Bij open vragen is er juist een lang antwoord, wordt de openheid gestimuleerd en geef je de cliënt de controle. Open vragen versterken de relatie tussen de patiënt en therapeut. Recall vragen, vragen om informatie. Deze zijn geschikter bij een laag IQ. Process vragen moedigen juist aan om dieper na te denken. Deze zijn geschikter bij een hoog IQ.

Affectieve vragen, vragen naar gevoelens. Deze kunnen open of gesloten zijn. Sturende vragen zijn altijd suggestief. Doorvragen is een van de belangrijkste taken van een psycholoog. Opheldering vragen zijn geschikt voor een anamnese. Clearing house vragen zijn vragen die we geneigd zijn om aan het eind van gesprek te doen. Als psycholoog moet je aanleren om die clearing house vragen aan het begin van het gesprek te doen. Bij meervoudige vragen moet je opletten dat je concreet blijft. Let op dat je maar 1 vraag per zin stelt. Als je het gevoel hebt dat je teveel vragen stelt leg dan de cliënt uit waarom je zoveel vragen stelt. Distributie is belangrijk in groepstherapie. Dit is het verdelen en doorgeven van de gesprekken. Hierbij wordt een vraag van een cliënt doorgegeven aan de andere cliënten. Als andere cliënten deze vraag beantwoorden schept dit vaak vertrouwen omdat cliënten soms meer op elkaar vertrouwen (wat betreft bijvoorbeeld ervaringen) dan op de therapeut. Antwoorden zijn ook belangrijk, goede vragen zorgen ervoor dat je ook vragen terug gesteld krijgt.

Concretiseren

Dat de cliënt zo nauwkeurig en precies mogelijk over de problemen kan vertellen. Dit moet men bereiken door een samengestelde vaardigheid. Dit kan door luisteren, aanmoedigen vragen parafraseren en reflecteren. Het doel hierbij is voorkomen dat je het ‘te snel’ begrijpt, maar eerst de problemen moeten uitpakken en de ongenuanceerdheid eruit te halen. Woorden zoals: het, altijd, alles en nooit, moeten bijvoorbeeld verduidelijkt worden.

Samenvatten

Reductionisme: We vergeten 50% direct, 65% na 8 uur en 80% na 24 uur. Om dit te voorkomen moet een therapeut aan het einde van het gesprek even samenvatten, hierbij structureer je wat je hebt gehoord. De timing hierbij is na de woordenstroom, als alles is vertelt of aan het einde van het gesprek.

Hoorcollege 3

Reflecteren als psycholoog

Reflecteren is het nadenken over een bepaald gegeven met het oog er iets uit te leren voor betering in de toekomst. Als je een situatie tegen komt die je niet nog een keer zou willen, kan je daarop reflecteren. Dit is niet hetzelfde als evalueren, daarbij zit beoordelen. Reflecteren is meer het onderzoeken. Door reflecteren doe je zelfkennis op en door zelfkennis wordt je beter in je beroep zodra je in de praktijk gaat werken. Het uitgangspunt is dat alle psychologen de NIP code volgen. Hierin staat dat wij ons verantwoordelijk opstellen tegenover de patiënt. Hiermee wordt niet alleen je opleiding bedoeld, qua kennis. Maar ook bijvoorbeeld of jij wel iemand met rouwproblematiek kan helpen er net een belangrijk persoon voor jou zelf is overleden. Je supervisor of collega psychologen kunnen je hiervoor waarschuwen. Supervisie is wanneer je onder begeleiding van een gekwalificeerder collega leert te reflecteren op je eigen werkervaring. Intervisie is wanneer dit gebeurt bij gelijkwaardige deelnemers. Dit kan binnen dezelfde instelling of bij verschillende instellingen. Het is de bedoeling dat supervisie helpt voor de supervisant, uit onderzoek blijkt dat dit ook echt zo is. Het beste zou zijn is als de cliënt ook door de supervisie verbetering ervaart. Hier is nog niet veel onderzoek naar gedaan. Bij het onderzoek dat er wel gedaan is lijkt het zo dat de cliënt er baat bij heeft als de psycholoog supervisie heeft.

Er zijn verschillende methoden voor supervisie: Balint methode, G-schema, SORKC, reflectie-spiraal, incident methode, ABC, Chaos, Kern-kwadrant. Al deze methoden gaan over reflectie. Bij reflectie doe je onderzoek naar je eigen gedrag. Dit is ook het vinden van een betekenisvolle situatie en hierbij een gevoelssignaal vinden. Op die manier word je je bewust van je gevoel. Bij kleine kinderen is het normaal dat ze ongeremd hun gevoel uiten. Als je ouder wordt, is dat niet meer gebruikelijk. Hierdoor kan het lastig zijn om een gevoelssignaal te koppelen aan een situatie.

Verankeringstechnieken: Elke keer als iets moeilijk is om iets weer aan te leren gebruiken we deze technieken om het leerproces weer in gang te zetten. Het gedrag wordt even vastgezet in het dagelijks leven. Om het weer automatisme te laten worden. Dit kan ook gebruikt worden bij het leren van gevoelsreflectie. Bij een cliënt kan er gebruik gemaakt worden van een wekker, als deze afgaat moeten zij hun gevoel opschrijven. Bij ons wordt er nu gebruik gemaakt van het schrijven van het logboek. Als je zelfkennis hebt kan je cliënten helpen om ook beter gevoelssignalen te herkennen.

Reflectiespiraal van korthagen

Het is normaal dat jij zelf en de cliënten hier moeite mee hebben.

Stap1: Het handelen/ervaring: Beschrijf de ervaring en hoe je je hierbij voelde: Bewustwording

Stap 2: Terugblikken: (doen we niet graag omdat we dingen uit het verleden niet kunnen veranderen.) Je moet nadenken over eigen denken, handelen, voelen en willen met behulp van het G-schema.
Patroon: Beschrijf hier het patroon van wat je wilde bereiken, hoe je werkelijk reageerde en wat uiteindelijk de uitkomst was: Consequenties

Stap 3: Essentiële aspecten formuleren: Waarom is niet gelukt wat je wilde bereiken? Wat vindt je hier moeilijk aan of wat is het belangrijkst voor je: Beslismoment

Stap 4: Alternatieven: Kiezen welk alternatief je gaat uitproberen om je handelen te optimaliseren

Stap 5: Het alternatief uitproberen: Op welke manier kan het nog meer?

Mini-excusie naar cognitieve gedragstherapie
Het G-schema volgens Beck: Onze gedachten beïnvloeden hoe we een situatie interpreteren en hierdoor onze emoties, gedachten en gedrag. Nederlanders hebben hier het G-schema van gemaakt. Gebeurtenis, gevoel, gedachte, gedrag en gevolgen.

Junk-mail processing: Al het bewijs dat tegen je spreekt wordt door je zelf gewist zodat je eigen idee oprecht kan blijven. Je blijft een positief beeld over jezelf houden. Ze zeggen dat dit in de evolutie is ontstaan omdat anderen ons sneller geloven als wij onszelf geloven. Het gevaar hiervan is dat je in de toekomst jezelf gaat overschatten. Dat is voor psychologen niet handig om te doen.

Kernkwadrant

Deze methoden is niet alleen om jezelf beter te leren kennen maar ook om de ander beter te leren kennen. Je leert de reactie van de ander te begrijpen. De kernkwadrant heeft verschillende componenten: Kernkwaliteit, valkuil, allergie en uitdaging. De kernkwaliteit zijn persoonlijke eigenschappen zoals vastberadenheid, eerlijkheid of sociaal onbevangenheid. Op zich is een kernkwaliteit iets wat je goed kan gebruiken, maar je kan er ook in doorschieten. Bijvoorbeeld bij die kernkwaliteit ‘belangstellend’ kan het doorschieten in ‘bemoeizucht’. Dan wordt het een valkuil. Valkuilen wil men voorkomen en hiervoor heb je een uitdaging nodig. Bij het voorbeeld van ‘belangstellend’ was ‘afstand nemen’ de uitdaging. Hierin kan je ook weer doorschieten, dan kom je terecht bij een allergie en ontstaat er bijvoorbeeld ‘onbetrokkenheid’. Het schema hierbij staat op slide nummer 32. Verder staan er nog meer voorbeelden van schema’s op slide 36,37 en 38. Door middel van reflectie kan je verantwoording afleggen voor je handelen. Het niet oppervlakkig. Het is goed om het steeds als ik-boodschap te doen. Daarnaast kan je het van heel veel verschillende invalshoeken bekijken met veel verschillende methodes.

Hoorcollege 4

Als neuropsycholoog moet je je communicatie met je cliënten aanpassen. Dit omdat de mensen waarmee je te maken hebt neuropsychologische disfuncties hebben in de hersenen. Ze hebben bijvoorbeeld cognitieve stoornissen, gedragsproblematiek, beperkt ziekte-inzicht. Het werkveld van neuropsychologen kan op verschillende plekken zijn namelijk in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis. Een minder voor de hand liggend werkveld is in de arbeidsreïntegratie of de forensische zorg. Goede gespreksvaardigheden zijn in al deze velden essentieel voor de kwaliteit van je diagnostiek, de begeleiding en voorlichting.

Anamnese

Een anamnese is om met de patiënt de voorgeschiedenis te bespreken. Dit is vaak de eerste keer dat je contact hebt met de patiënt. Het is een belangrijk contact. De anamnese gaat vaak direct vooraf aan het testonderzoek dat je gaat doen. Het is een onmisbaar onderdeel en vormt een kader voor de rest van het neuropsychologisch onderzoek. De doelen van een anamnese zijn ten eerste het verzamelen van relevant informatie maar daarnaast is het een eerste indruk van de cognitieve capaciteiten de patiënt. Als laatste is het doel van de anamneses om een werkrelatie op te bouwen.

Het eerste doel (verzamelen van relevante informatie) is het meest gericht op de inhoud. Het tweede doel (eerste indruk van cognitieve capaciteiten) is ook informatie te verzamelen maar dan door observatie. Dingen waarop gelet wordt zijn: Taalproductie, aandacht, structuur van het gesprek, snelheid informatie verwerking, sociale afstemming (verhouding tot de psycholoog), stemming en ziekte-inzicht. Bij het derde doel (werkrelatie opbouwen) moet een belangrijke omgeving gecreëerd worden zodat een vertrouwensband ontstaat. Dit is ook voor de rest van het onderzoek van belang want de patiënt moet vrijuit durven spreken en het is belangrijk om de patiënt gerust te kunnen stellen te kunnen motiveren tijdens het onderzoek.

Bij een anamnese moeten een aantal zaken in kaart worden gebracht. Ten eerste de klachten: Wat zijn de klachten (de aard), de ervaren ernst of rangorde hiervan, de duur van de klachten, op welke manier de klachten ontstonden (sluipend of plotseling), het beloop (progressief, stabiel of fluctuerend), de situatie voor de klachten begonnen. Daarnaast de achtergrond van de patiënt zoals de gezinssituatie, het sociale netwerk, werksituatie, eerdere hulp, middelengebruik of medische aandoeningen. Als laatste komen beperkingen in het dagelijks leven aan bod, voorbeelden van activiteiten die ze wel of niet zelfstandig kunnen uitvoeren. De verdere vragen hangen af van de specifieke patiënt en de vraagstelling. De duur van de procedure wisselt per instelling. Een mooie eerste vraag kan zijn: Wat is de belangrijkste reden van uw komst. Hierdoor zie je wat de patiënt zelf als belangrijkste klacht ziet. Lastiger vragen kunnen het beste meer aan het eind gesteld worden als de vertrouwensband wat meer is opgebouwd.

Heteroanamnese is een gesprek met een persoon uit de naaste omgeving van de patiënt. Het handigst als dit iemand is die de dagelijkse dingen meekrijgt, bijvoorbeeld boodschappen. Het perspectief van de ander is belangrijk voor bevestiging van wat de patiënt zegt. Daarnaast zorgt een ander perspectief voor aanvulling. Ook is een ander persoon nuttig voor het te weten komen van gedragsverandering en ziekte-inzicht. Dit is niet goed te beantwoorden door de patiënt zelf maar wel door iemand in de naaste omgeving. Door een heteroanamnese kan ook een goed beeld gevormd worden van de huidige thuissituatie.

Een heteroanamnese kan in de anamnese verwerkt worden of apart afgenomen worden. Beiden hebben voor en nadelen. Een voordeel om het tegelijk te doen is dat er gelijk om bevestiging gevraagd kan worden, daarnaast zie je ook gelijk de interactie tussen deze twee personen. Echter is er nu wel een hogere drempel om iets negatiefs te zeggen, ook kan de heteroanamnese te overheersend worden in het gesprek. Een aparte heteroanamnese wordt alleen uitgevoerd met toestemming van de patiënt.

Koppeling aan theorie

In het boek worden de doelen voor het eerste gesprek genoemd in hoofdstuk 6. Deze bestaan uit: tot stand brengen werkrelatie met cliënt, verkennen van problemen en ordening aanbrengen in problemen. Dit komt overeen met de doelen die in dit college zijn besproken. Daarnaast staat er nog apart genoemd: Duidelijkheid verschaffen m.b.t. verwachtingen. Bij neuropsychologie kan dit gaan over het onderzoek dat je na het gesprek gaat uitvoeren. Het hulpverleningsmodel van Egan staat in hoofdstuk 5. Dit bestaat uit de probleemverheldering, probleemnuancering en de probleembehandeling. Bij de anamnese zit je dus bij het eerste onderdeel, de probleemverheldering. De taak van de hulpverlener is om vertrouwen te wekken, te luisteren, verduidelijken, ordenen en ook eigen ideeën ontwikkelen maar deze nog niet te uiten. Zowel niet-selectieve als selectieve luistervaardigheden zijn inzetbaar in de anamnese. De volgende stap zijn regulerende vaardigheden. Het doel hierbij is om structuur aan te brengen in het gesprek en te verhelderen. Regulerende vaardigheden zijn:

Openen van het gesprek, in een anamnese is dit heel belangrijk omdat dit het eerste contact is. Hierbij kan een begincontract gesloten worden, hierbij worden de wederzijdse verwachtingen besproken. Het terugkoppelen van begin doelen staat in de anamnese niet heel erg centraal. Wel is het belangrijk om in de gaten te houden in hoeverre de probleemverheldering wordt bereikt. De situatie verduidelijken kan door misverstanden ter sprake te brengen. Bijvoorbeeld vragen die je niet kan beantwoorden te bespreken. Bij Hardop denken worden relevante gedachten uitgesproken naar de patiënt. Het afsluiten van een gesprek is bij een anamnese niet echt aan de orde omdat je vaak verder gaat met het onderzoek. Je sluit dus wel het gesprek af maar niet het contact. Een blijvend gevaar is je eigen referentiekader. Dit is niet te voorkomen maar door het stellen van vragen, parafraseren, samenvatten en gevoelsreflectie kan dit geminimaliseerd worden. Om te concretiseren kan het handig zijn om een vaag te stellen zoals: Kunt u hier een voorbeeld van geven?

Hoorcollege 5

Bij een neuropsychologisch testonderzoek moet je proberen om alle testen zo goed mogelijk af te nemen zonder dat je de patiënt uit het oog verliest. Als je NPO afneemt moet je veel multi-tasken. Stel dat een patiënt de opdracht krijgt om iets te tekenen, dan moet je zowel de tijd bijhouden als opletten waar de patiënt begint etc. Voor een deel kan je dit natuurlijk oplossen door het onderzoek goed voor te bereiden en er handigheid in te krijgen door het opdoen van ervaring. Het is goed om je te realiseren dat niet alleen de scores belangrijk zijn maar juist ook de context en de observaties die je doet tijdens het afnemen van de test.

Het is niet de bedoeling dat je de patiënt inhoudelijk feedback geeft op zijn/haar prestaties. Je mag dus niet zeggen of een taak goed of slecht is uitgevoerd. Er helemaal niks over te zeggen is ook geen goed idee want dit leidt tot onzekerheid. Patiënten willen heel vaak weten hoe ze het doen. Ze stellen dan vragen zoals ‘was dat het goede antwoord?’ en ‘was het snel genoeg?’. Het is lastig om hierop te reageren. Een oplossing kan zijn om te vertellen dat je er niks over mag zeggen, uit te leggen waarom dit zo is en dat je er later op terug komt. Aan het einde van het onderzoek kan je er wellicht globaal op terug komen. Een probleem dat je kan ervaren is wanneer je het idee hebt dat iemand zich niet maximaal in lijkt te zetten. Wees alert op suboptimaal presteren! Er is een onderscheid tussen bewust en onbewust onderpresteren. Bij bewust onderpresteren doen mensen het echt opzettelijk. Dit kan voorkomen wanneer iemand arbeidsongeschikt verklaard wil worden of wanneer ze graag bevestiging willen van hun problemen. Bij aggraveren worden cognitieve problemen overdreven (iemand heeft het wel, maar zet het aan waardoor het heel erg lijkt), bij simuleren hierbij worden stoornissen voorgewend die er niet zijn. Bij onbewust onderpresteren is niet opzettelijk. Dit kan bijvoorbeeld zijn wanneer iemand heel vermoeid is of pijn of psychische problemen heeft. Wat ook veel voorkomend is, is dat de patiënt het nut van een neuropsychologisch onderzoek niet inziet. Dit kan zijn bij patiënten met een beperkt ziekte-inzicht. Bij twijfels over de inzet van patiënten kunnen een aantal testen worden afgenomen om dit te testen. Een voorbeeld hiervan is de test voor symptoomvaliditeit. Dit houdt in dat er bijvoorbeeld een geheugentaak wordt afgenomen en hierbij wordt gezegd dat deze test heel moeilijk is, terwijl dit in werkelijkheid niet zo is. Hierdoor wordt de patiënt uit de tent gelokt om onder te presteren. Het is wel altijd een ethische kwestie of dit mag of niet. Het is ook belangrijk om het met een patiënt te bespreken als u denkt dat deze onder presteert . Probeer dit dan op een positieve manier te brengen zoals: ‘Ik heb het idee dat u het nog beter kan, dan u laat zien.’ Vraag de patiënt dan om hierop te reageren. Op basis hiervan bepaal je wat je ermee doet.

Neuropsychologisch onderzoek is dus meer dan alleen de testen afnemen. Houd het doel van je onderzoek voor ogen. Dat is het zo goed mogelijk in kaart brengen van cognitieve functies. Ook bij neuropsychologisch onderzoek zijn betrouwbaarheid en validiteit van belang. Bedenk je of je bij een volgende meting hetzelfde resultaat zou krijgen (betrouwbaarheid) en of het resultaat dat je krijgt daadwerkelijk iets zegt over de functie die je in kaart wilt brengen (validiteit). Mogelijke factoren die de validiteit kunnen verstoren zijn een gebrek aan motivatie, zenuwen, psychische (somberheid) of lichamelijke klachten (pijn) of functiestoornissen (bijvoorbeeld visuele problemen). Als iemand heel nerveus is kan je beste vragen of jou idee hierover klopt. En aangeven dat het niet erg is om fouten te maken maar dat je de patiënt zo juist ver kan helpen. Als iemand juist heel sceptisch is, kan je het beste het doel van het onderzoek nog eens uitleggen en benadrukken dat het in hun eigen voordeel is om zo goed mogelijk te presteren. Om de validiteit en betrouwbaarheid te waarborgen moet je verbale en non-verbale signalen opvangen, bijvoorbeeld of de patiënt gespannen of vermoeid overkomt. Bespreek factoren die het onderzoek mogelijk kunnen verstoren met de patiënt. Als je het idee hebt er op deze manier geen betrouwbare en valide resultaten uitkomen kan je het beste het onderzoek stop zetten. Als neuropsycholoog moet je meerdere rollen vervullen. Enerzijds ben je de vertrouwensfiguur die de patiënt gerust moet stellen. Anderzijds moet je de patiënt kunnen motiveren tot maximale prestatie, als coach.

Stoornissen

Binnen elk cognitieve domein kunnen stoornissen leiden tot communicatieproblemen.

Bij een taalstoornis is het heel duidelijk dat dit invloed heeft op de communicatie. Hierbij zijn twee mogelijkheden. Mensen die moeite hebben met het produceren van taal, bijvoorbeeld: agrammatisme (grammatica) parafasieën(woorden vervangen), echolalie(herhalen van laatste woorden die je zegt). Of de patiënt kan moeite hebben met het begrijpen van taal. Als dit zo is, moet je vooral rekening bij houden met het geven van je testinstructies. Als iemand problemen heeft bij taalbegrip is het van belang om je testinstructies aan te passen, korte eenvoudige zinnen te gebruiken. Om te testen of de patiënt het begrijpt kan je vragen aan de patiënt om het in zijn eigen woorden uit te leggen aan jou. Als iemand forse taalproblemen heeft is het lastig om andere functies in kaart te brengen. Het kan helpen om patiënten dingen te laten aanwijzen/tekenen/schrijven en om tijdsdruk te vermijden.

Bij aandachtstoornissen is er sprake van moeite met het vasthouden van de aandacht (concentratie), moeite met het verdelen van de aandacht of verhoogde afleidbaarheid. Aandachtstoornissen zijn ook van invloed op het testonderzoek, bijvoorbeeld bij het testen van geheugen. Je kan het beste de testen afnamen in een kamer waar weinig afleiding is, het onderzoek in korte stukken verdelen (veel pauzes) en de patiënt zijn aandacht laten richten op één ding tegelijk.

Executieve functiestoornissen kunnen op twee gebieden zijn. Een daarvan is cognitief bijvoorbeeld persevereren (iemand blijft hangen in het vorige antwoord) en moeite met abstract taalgebruik. Een ander gebied is gedragsmatig. Dan maakt een patiënt bijvoorbeeld ongepaste opmerkingen (persoonlijke dingen vragen) en heeft hij moeite met het inhiberen, de patiënt begint bijvoorbeeld al aan de opdracht voordat de instructies zijn afgelopen. Een forse stoornis kan valide testonderzoek onmogelijk magen. Soms kan het door een hele directieve manier nog lukken.

Bij een geheugenstoornis is het opslaan of ophalen van informatie zeer beperkend voor communicatie tijden testonderzoek. Een patiënt kan bijvoorbeeld zijn testinstructies niet onthouden of weet niet meer weet dat hij of zij een taak heeft gedaan. Als de patiënt door heeft dat hij dit niet meer weet is dat heel confronterend voor de patiënt. Het beste kan je dan de instructies meerdere malen herhalen en de patiënt laten navertellen wat de bedoeling is. Ook is het niet verstandig om voort te borduren op eerdere instructies.

Een vertraagde mentale snelheid is zeer veel voorkomend bij hersenaandoening bijvoorbeeld bij dementie, traumatisch hersenletsel of mensen die een CVA hebben gehad. De patiënten kunnen dan vaak het tempo van de instructies niet bijhouden, dus zorg ervoor dat je de instructies heel rustig uitlegt. Ook is het vaak zo dat de patiënt nog met zijn hoofd bij de vorige taak zit als jij al bij het volgende onderdeel zit. Het is goed om je af te vragen of deze problemen echt ontstaan door mentale traagheid of dat het komt doordat een onderliggende cognitieve functie verstoord is. Neem extra tijd tussen de verschillende taken en neem vooral ook taken af waarbij de tijdsdruk niet van belang is om te ontdekken of het zonder die tijdsdruk wel lukt en het probleem dus niet zit in de cognitieve functie zelf.

Verder moet je als neuropsycholoog rekening houden met waarnemingsstoornissen (visueel of auditief). Als de patiënt het testmateriaal niet goed ziet of testinstructies niet goed hoort dan zijn dit problemen van lagere orde. Is het echter zo dat de patiënt de objecten of afbeeldingen echt niet herkent, dan gaat er in de verwerking iets mis. En zijn de problemen van hogere orde. Om testonderzoek aan te passen aan de specifieke stoornissen moet je flexibel zijn. Bij mensen met visuele stoornis kan je het beste auditieve informatie aanbieden. Controleer altijd of iemand iets wel of niet goed waarneemt. Dit geldt ook voor motorische problemen.

Als laatste kan er ook een stoornis in sociale cognitie voorkomen. Bij sociale cognitie heb je te maken met drie stadia. De eerste is het waarnemen, vervolgens is er de interpretatie (wat voor schema’s heb je) en tot slot komt de reactie fase. In al deze stadie kan iets mis gaan. Mogelijke problemen die voor kunnen komen zijn dat de patiënt zijn gedrag niet afstemt op de sociale regels (ongepast gedrag vertoont), dat hij non-verbale signalen niet oppikt of dat hij zijn emoties niet kan reguleren. Het kan helpen om directief te zijn en heel letterlijk zeggen wat wel en niet mag. Het kan zijn dat de testen geen valide resultaten opleveren door een stoornis in de sociale cognitie. Probeer dan je informatie te halen uit de observaties die je doet.

Conclusie

De conclusie is dat stoornissen binnen alle cognitieve domeinen kunnen leiden tot communicatie problemen. De taak als neuropsycholoog is om zo goed mogelijk in te spelen op deze uitdaging. Probeer je procedures hier steeds op aan te passen. In het algemeen wil je een testsituatie creëren waarin de patiënt optimaal kan presteren. Zorg hiervoor door minimale afleiding, je spreektempo aan te passen, duidelijk en concreet taalgebruik te gebruiken, te controleren of de patiënt de instructies begrijpt, de informatie te herhalen indien nodig, het onderzoek op te delen in stukken (met pauzes) en flexibel te zijn.

Hoorcollege 6 

Dit college gaat over het terugkoppelen van testresultaten en het geven van informatie aan de patiënt.

Waarom geef je informatie aan de patiënt

Iedere patiënt heeft recht op inzage in zijn medisch dossier en mondelinge toelichting hierop. Dit staat in de beroepscode en geldt dus ook bij neuropsychologisch onderzoek. Uit onderzoek blijkt dat veel mensen met hersenletsel ervaren dat ze te weinig informatie krijgen over hun beschadiging. Dit kan resulteren in een lage therapietrouw, onnodig veel zorgen bij de patiënt of in dat zij beschikbare zorg missen zoals lotgenotencontact, informatiepunten of de kennis van de structuur van zorgorganisaties.

Waar, wanneer, wie hoe

De manier waarop je informatie geeft over het neuropsychologisch onderzoek hangt af van de setting. Bij neurologie is vaak de vraag: ‘Wat is er met deze patiënt aan de hand?’. Hierbij moet antwoord gegeven worden over of cognitieve stoornissen aanwezig zijn en of er bijvoorbeeld sprake is van de ziekte van Alzheimer. Bij de revalidatie is de vraag ‘Wat zijn de gevolgen?’. Hierbij moet informatie worden gegeven over wat de gevolgen zijn voor de cognitie en advies om hiermee om te gaan. Hieraan merk je dat mensen in de revalidatie al een stap verder zijn in het verwerken van hun beschadiging/stoornis dus hebben ze waarschijnlijk meer behoefte aan informatie. De hoofdbehandelaar of de neuropsycholoog geeft uitslag van het onderzoek. Voordeel van de hoofdbehandelaar dat te laten doen in dat deze een overzicht heeft van heel het behandelplan. De rol van de neuropsycholoog is om een heldere rapportage te geven en hierover contact te hebben met de verwijzer. Je kan als hier iets belangrijks uit komt besluiten om samen met de hoofdbehandelaar het gesprek te voeren. Soms kan het goed zijn om direct na het neuropsychologisch onderzoek al een korte terugkoppeling te geven. Bijvoorbeeld als mensen zich veel zorgen maken en de testen juist goed doen. Dit is afhankelijk waarvan de patiënt behoefte aan heeft.

Terugkoppeling door de neuropsycholoog gebeurt door het voorzien van informatie, het geven van psycho-educatie, het opstellen en bespreken van een behandelplan. Dit is afhankelijk van de fase van de patiënt (acute fase of revalidatie fase). Iedereen patiënt heeft inzage in zijn medisch dossier en een mondelinge toelichting hierbij. Het lezen van het rapport is dus ook een vorm van terugkoppeling en informatie. Dit schriftelijke deel is dus ook een belangrijk onderdeel van de communicatie! Je geeft vooral informatie aan de patiënt zelf maar ook het systeem, bijvoorbeeld de partner, kinderen en mantelzorger. Denk verder ook aan medebehandelaars die je moet informeren en de verwijzer van de patiënt.

Neuropsycholoog als behandelaar

Zoals eerder genoemd verschilt de informatie behoefte per fase. In de acute fase willen patiënten bijvoorbeeld weten wat de vermoedelijke diagnose is, waarom iemand in een instelling verblijft en wat de verwachting is over hoe lang de patiënt hier moet blijven. Hierbij moet de neuropsycholoog duidelijk aangeven wanneer welke uitslag komt, wat de consequenties hiervan zijn, wat de behandelopties en behandelmethoden zijn en de dingen die de patiënt hierin kan kiezen. Maak verder duidelijk wie het aanspreekpunt is van de patiënt, wat de verwachtingen zijn van het vervolgtraject en of er leefregels zijn waardoor kansen op herhaling verkleint worden/herstel vergroot. Het is belangrijk om herhaling en feedback te geven. Bij deze fase hebben mensen veel zorgen dus het is goed om regelmatig te controleren wat er is blijven hangen en dit nogmaals te bespreken. Probeer in begrijpelijke taal de medische informatie te geven en gebruik met alle specialisten eenduidige terminologie. Bij de revalidatiefase draait het vooral om de gevolgen bijvoorbeeld: Is er ernstige schade, wat zijn de beperkingen voor de patiënt, wat kan deze juist nog wel en hoe gaan de zaken rondom werken, (integreren in oude functie en voor hoeveel uur). Ook het toekomstperspectief is belangrijk in deze fase, bijvoorbeeld hoe groot is de kans op een recidief, wat kan er gedaan worden om dit te voorkomen, kunnen klachten erger worden en wat is het vervolgtraject na de behandeling.

Valkuilen in de communicatie

De informatie van neuropsychologisch onderzoek moet dus zowel schriftelijk als mondeling worden verschaft. Voor schriftelijke informatie is het belangrijk dat je niet teveel neuropsychologisch jargon gebruikt. Dan begrijp zowel de patiënt als de verwijzer wat je bedoelt. Leg duidelijk uit wat je bedoelt en probeer vage termen zoals ‘psycho-sociale problematiek’ te vermijden. Formuleer verder voorzichtig de uitspraken die je op papier zet en probeer je hierbij te bedenken hoe het is voor de patiënt om bepaalde (heftige) boodschappen te krijgen. Wees je er dus bewust van dat je rapportage gelezen wordt en bedenk of een nagesprek hierbij noodzakelijk is. Wees extra voorzichtig met het rapporteren van malignering en wees feitelijk in het verwijzen naar observaties en interpreteer niet teveel.

Bij het geven van mondelinge informatie zijn er meerdere dingen die een mismatch veroorzaken. Een daarvan is dat hoe meer je vertelt, hoe minder er door de patiënt wordt onthouden. Dit effect is nog sterker bij ouderen en angstige mensen. Verder ervaren patiënten vaak een barrière om vragen te stellen. Dit kan wat weggenomen worden door te laten zien dat je de tijd hebt en ruimte hebt voor vragen van de patiënt. Een andere valkuil is opnieuw jargon. Ook kan het zijn dat de boodschap niet overkomt om verschillende redenen. Een daarvan kan zijn angst en zorgen (vooral in de acute fase), een andere reden is dat de teleurstelling over de uitslag overheerst of omdat cognitieve stoornissen het beperken (zoals bij taalbegrip, aandacht en geheugen). Minister schippers van volksgezondheid beveelt aan om opnames te maken van een gesprek met een arts. Hierbij zou beter zijn om alleen de conclusie van het gesprek op te nemen dan het hele gesprek.

Communicatieve vaardigheden

Als je uitslag van neuropsychologisch onderzoek terugkoppelt naar de patient is het doel dat de inhoud van de uitslag duidelijk is, zodat ze het thuis zouden kunnen navertellen. Ook moet je uitleg geven over de oorzaak en het beloop. Geef informatie en uitleg over de prognose en adviezen om m te gaan met de klachten. Dit hoeft niet per se allemaal in een gesprek je kan er ook voor kiezen om en vervolggesprek te plannen. Bij een systeemgesprek is het belangrijk om onbegrip weg te nemen en adviezen te geven om met de problemen om te gaan. Het is lastig voor een systeem om een balans aan te brengen tussen zelfstandigheid voor de patiënt en hulp bieden aan de patiënt. Signaleer in het gesprek overbelasting van bijvoorbeeld de mantelzorger. Het kan nodig zijn dat zij psychosociale begeleiding krijgen. Signaleer daarnaast hoe de verwerking is van het systeem bij heftige mededelingen. Bij een MDO (multidisciplinair overleg) zijn communicatieve vaardigheden van belang om onbegrip weg te nemen. Bijvoorbeeld dat apathie niet hetzelfde is als luiheid. Je zit met verschillende disciplines die niet alle neuropsychologisch termen kennen. Zorg er dus voor dat er eenduidigheid is over de begrippen. De betekenissen van begrippen zoals korte termijn geheugen en het verschil tussen aanleren en opdiepen van informatie kunnen per discipline nog wel eens verschillen. Over het algemeen is bij communicatie vaardigheden belangrijk om te vragen of de informatie is overgekomen. Herhaal daarnaast de informatie en geef het rapport schriftelijk mee zodat iemand het kan nalezen. Nog meer tips: Vermijd jargon en gebruik eenvoudige spreekstijl, pas je spreekstijl aan je patiënt, gebruik afbeeldingen of tekeningen, pas spreeksnelheid aan op het tempo waarmee iemand informatie verwerkt, gebruik materiaal (zoals plastic brein), laat stiltes vallen, structureer en introduceer nieuw onderwerp. Probeer een goede balans te vinden tussen breedsprakig en te bondig.

Slecht-nieuws gesprek

Een slecht nieuws gesprek is wanneer je een bericht moet overbrengen dat voor de ontvanger een nare, negatieve betekenis heeft. Bijvoorbeeld als er cognitieve stoornissen zijn ontdekt die de patiënt niet had verwacht. Of juist dat er niks aan de hand is, terwijl de patiënt wel veel klachten ervaart in het dagelijks leven. Het is belangrijk om dit goed van te voren te proberen in te schatten zodat je weet wanneer er een slechts-nieuws gesprek aan zit te komen. Ook kan het dat je een slechte prognose moet geven bijvoorbeeld als er achteruitgang is die kan duiden op dementie of dat er juist stabilisatie is wat duidt op geen verbetering meer. Voor de voorbereiding van een slecht nieuws gesprek moet je als eerste de inhoud goed in je hoofd hebben, ken de feiten en zorg voor extra informatiemateriaal. Denk organisatorisch ook van te voren al, kies een gepaste ruimte, neem de tijd en zorg dat er een naaste mee is. Stem ook met andere zorgverleners af of er obstakels worden verwacht bij het brengen van slecht nieuws.

Bij de uitvoer is goed om het kort en bondig in te leiden. Als iemand zich veel zorgen maakt komt er toch niet veel binnen. Geef de patiënt de tijd om te reageren en toon begrip als ze niet meer willen horen. Stem de informatie dus af op de patiënt. Zorg verder dat je antwoord kan geven op de vragen van de patiënt en bespreek zijn/haar gedachten en gevoelens bij het slechte nieuws. In de nazorg is het goed om te weten met wie de patiënt dit nieuws na kan bespreken. Rapporteer de uitslag duidelijk naar de andere hulpverleners die betrokken zijn. Bespreek verder met de patiënt of en wat de vervolgmogelijkheden zijn. Controleer als laatste wat er is blijven hangen en verduidelijk onduidelijkheden die de patiënt nog heeft. Plan eventueel nog een vervolg gesprek in.