Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

ZSO 1
Mw. W. Op 26-01-2006 is zij verwezen naar de mammapoli n.a.v. afwijkingen om een mammagrafie bij BOB. Er zijn 2 afwijkingen rechts en afwijkingen in de rechter oksel (ontdekt d.m.v. herhaling mammagrafie en echografie). Mw. Slikt al 30 jaar de pil en heeft 2 kinderen.
Dit doorverwijzen gaat via de huisarts, deze krijgt eerder bericht van het BOB dan de patiënt. De huisarts laat de patiënt snel langskomen ( Bij mammagrafie worden 2 opnamen gemaakt (craniaal/caudaal en lateraal/oblique). Een afwijking noem je pas een massa als je het in beide richtingen bekijkt. Als het in een richting is te zien, heet het een densiteit. De afwijking ziet er verdacht uit, wanneer het er niet scherp begrensd is. Een vergrotingsopname/compressieopname maak je om de afwijking beter af te beelden, de rest van het borstklierweefsel wordt verspreid. Hiermee kunnen de contouren ook beter beoordeeld worden. Ook wordt er een echografie gemaakt, hiermee kan de massa gekarakteriseerd worden en kunnen er cytologische/histologische puncties genomen worden.
De afwijking was 8,5 – 8 mm, hypo-echogeen en is niet scherp begrensd. Daarnaast zijn spiculae te zien. Hij bevindt zich in de laterale bovenkwadrant van de rechtermamma. Je verwacht het hier ook, omdat zich hier het meeste borstweefsel bevindt. Uit de cytologie/histologie bleek dat het een maligne afwijking was. Er is ruime lumpectomie gedaan, waarna gemarkeerd is met clips. Deze worden geplaatst voor als een radiotherapie boost nodig is, de radiotherapeut weet dan waar de tumor gelokaliseerd was. Er is ook een okselklierdissectie geweest en er was bij de operatie 100 cc bloedverlies (veel, normaal is dit nihil!). Er waren al aangedane okselklieren te zien op echografie en daarnaast multipele afwijkingen, daarom is geen sentinal node procedure uitgevoerd. Er worden voor de operatie draadjes rond de tumor gebracht, omdat het anders moeilijk is voor de chirurg om de niet-palpabele tumor te lokaliseren. Voor de patholoog zijn deze draadjes erg lastig, omdat de draadjes weerhaakjes hebben en moeilijk verwijderd kunnen worden.
Op het histologisch beeld zijn spiculae te zien, alles wat linksboven zit is tumor (blokboek blz 26). De witte cellen zijn normaal borstweefsel. Met immunohistochemie is vastgesteld dat de tumor oestrogeenreceptor + is (>10%). Op de opname van de lymfeklier zijn afwijkende cellen te zien, dit zijn uitzaaiingen.
MSO uitslag: type tumor (infiltrerend totaal adenocarcininoom), gradering (I), diameter (0.7 en 0.4 cm), radicaliteit (irradicaal, 1 laesie reikt tot in het resectievlak), lymfeklieren (1/15 +), oestrogeen/progesteron receptorstatus (+) en Her-2-neu (-)
Deze mevrouw heeft een pT1pN1M0. Ze heeft niet een slechtere prognose omdat ze 2 vrij kleine tumoren heeft. Ze wordt hierna behandeld met radiotherapie, het doelgebied hiervan is de hele mamma met boost (extra bestralingen) in plaats van  lumpectomieholte, de kliergebieden worden NIET bestraald (alleen bij massale uitbreiding in lymfeklieren). Daarnaast kan adjuvante chemotherapie en hormonale therapie plaatsvinden. Na 2,5 jaar tamoxifen wordt overgestapt naar een aromataseremmer (bij post-menopauzale vrouw).
De huisarts wordt (als het goed is) van elke stap op de hoogte gebracht. Mw. komt in de follow-up en niet meer in het BOB. Bij beoordeling van mammografie wordt rechts-links beoordeeld. Alle clips moeten afgebeeld worden en het littekengebied moet ook goed afgebeeld worden. Het volume van de borst is kleiner geworden. Daarnaast moet goed gekeken worden naar de huid, omdat deze kan veranderen door therapie. Bij de eerste follow up mag je nog geen Birads classificatie (zie blackboard) geven.
Deze mevrouw heeft 1 positieve klier en 2 tumoren in de borst, de kans dat zij over 10 jaar nog leeft is 92% (met adjuvante chemo- en hormonale therapie).
ZSO 2:
Man, geboren in 1960. Kwam in oktober 2007 (47 jaar) naar de huisarts met de klacht helderrood rectaal bloedverlies dat toenam. Hij had een drukkend gevoel rechtsonder in de buik, defaecatie niet veranderd, niet afgevallen. RR 130/80, pols 80, hart/longen/lymfeklieren/palpatie geen afwijkingen. Bij rectaal toucher wordt een hobbelige weerstand gevonden direct achter de anus. Hb is 8.0 en het CEA is duidelijk verhoogd. De huisarts moet direct alert zijn en de patiënt is doorverwezen naar de MDL-arts.
Aanvullend onderzoek:

• Coloscopie + biopt: proces 4 cm, direct achter de anus, intestinaal type adenocarcinoom
• X-thorax: geen afwijkingen
• MRI-bovenbuik: 2 forse levermetastasen 3 cm
• MRI-rectum: ruim 5 cm groot proces in rectum vanaf de anus beginnend. Geen aanwijzing voor door- of ingroei.

Er wordt een MRI van de bovenbuik gemaakt, om de afwijkingen in de lever beter te definiëren. In de lever zijn 2 afwijkingen te zien, dit is een hypovasculaire laesie. Als dit een nieuwe afwijking is weet je direct dat het een metastase is (in ieder geval verdacht!). Chirurgisch is dit een resectabele ziekte. Echter, er moet ook naar de primaire tumor in het bekken gekeken worden. Er wordt gekeken of de circumferentiële marge vrij is, of er doorgroei is naar andere organen en of er lokaal vergrootte lymfeklieren zijn. De primaire tumor van deze patiënt is beperkt, maar is wel gemetastaseerd en daarom is het een stadium IV tumor (met 2 synchrone levermetastasen). cT2/3N0.
De afwijkingen van deze patiënt kunnen in principe allebei verwijderd worden, met een curatieve opzet. Deze moet plaatsvinden in 2 ingrepen, waartussen tenminste 6 weken zit. Hiertussen wordt meestal geen chemotherapie gegeven.

Er bestaat geen standaard behandeling voor stadium IV rectumcarcinoom. Meestal wordt palliatief behandeld, soms curatief. Zonder behandeling is de mediane overleving 6 maanden. De mogelijkheden zijn:

• Radiotherapie rectum.
• Rectumresectie (TME), APR of LAR. Bij deze patiënt waarschijnlijke APR.
• Chemotherapie gericht op metastasen?
• Metastasectomie?
• In welke volgorde?
   

Overwegingen:

• Is de primaire tumor resectabel? Ja
• Zijn de levermetastasen resectabel? Ja
• Is de patiënt operabel? Ja
• In opzet curatief of palliatief? Misschien curatief
• Overlevingswinst? Kwaliteit van leven?
• Behandeling in studieverband mogelijk? Ja, de M1 studie, bedoeld voor patiënten met een resectabel primair gemetastaseerd rectumcarcinoom. In opzet curatief: radiotherapie 5 x 5 Gy, 1 week rust, 6 kuren combinatie chemotherapie waarna TME. Bij deze patiënt APR + permanent colostoma. Hierna metastasectomie (leversegment 4 en 7, gelijktijdig met TME).

De patiënt komt vaak naar de huisarts om zo’n studie door te nemen, hierna gaat de huisarts vaak overleggen met de behandelend arts.
De patiënt heeft bestraling en chemotherapie gemaakt. Hierna was op de CT scan te zien dat er een klein beetje respons was (niet veel!). Daarom vindt vervolgens een operatie plaats van leversegment 4 en 7 met een rectumresectie volgens het TME principe.
De snijranden van de levertumor zijn mooi vrij, alleen grenst de tumor aan de “buitenwereld” dus daar lijkt het alsof de tumor in het snijvlak lag. In de plakken van het rectumpreparaat was geen tumor meer te zien (histologisch ook niet). In de lever was dit nog wel te zien.
Na deze operatie is de patiënt in de follow up, dit gaat d.m.v. van CEA bepalingen. Na de operatie is het CEA altijd laag gebleven en op de CT scan was ook te zien dat hij nog steeds ziektevrij is. Voor deze patiënt is dit zeer waarschijnlijk een curatieve behandeling geweest. Voor de situatie met metastasen is de 5 jaars overleving ongeveer 35%. De disease free survival in deze 5 jaar is lager (hebben wel de ziekte terug gekregen).
De prognose van een stadium IV rectumcarcinoom is verschillend. Er wordt multidisciplinair overlegd wat men verwacht en aan de hand hiervan (en van de stadiering) wordt een behandelplan gemaakt.

ZSO 3:
Mevrouw van 77 jaar, sigmoïdresectie, oplopend CEA van 0.9 naar 9.0.

CT-thorax: er is hierop iets te zien, maar dit zijn geen zekere longmetastasen.
CT-abdomen: levermetastase (hypovasculair) van ruim 1 cm in segment 6. De afwijking ligt tegen het galblaasbed aan.
Is de metastase resectabel? Ja, relatief makkelijk
Is de patiënt operabel? Ja, de kalenderleeftijd is volstrekt onbelangrijk. Mevrouw is niet cardiaal belast.
Resectie leversegment, met bloedverlies van 170 cc (voor leveroperatie is dit heel weinig).
Postoperatieve bespreking, hierin wordt de PA uitslag besproken. Hieruit moet naar voren komen de radicaliteit (afstand tot aan het resectievlak is 5 mm), de grootte (diameter max. 2 cm), de classificatie (adenocarcinoom met centrale necrose).

Wordt er nog adjuvante chemotherapie gegeven? Er is een indicatie voor chemotherapie, maar hier hangt vanaf of er in het verleden al chemotherapie is toegediend en of hier respons op was. Mevrouw speelt hier zelf een belangrijke rol in, omdat zij natuurlijk al een hogere leeftijd heeft. Er zal met adjuvante chemotherapie ongeveer 5% hogere 5 jaarsoverleving zijn. Leeftijd zelf mag geen reden zijn om het niet te doen, de winst moet afgewogen worden tegen de kwaliteit van leven. Wel wordt het schema aangepast en kan een orale vorm worden voorgeschreven.  Mw is begonnen met de hepaticastudie (capecitabine en oxaliplantin met of zonder bevacizumab). Ze is hier wel aan begonnen maar vanwege toxiciteit is ze vroegtijdig gestopt.
Wanneer mevrouw een operatie had geweigerd, waren andere opties palliatieve chemotherapie, radiofrequente ablatie (met een naaldje percutaan in de tumor prikken en zo radiogolven toedienen), stereotactische bestraling of niets doen.
De CEA waarden bleven evengoed binnen de normaalwaarden. Ze blijft na de metastasectomie wel in de follow-up. Op de CT waren geen aanwijzingen voor longmetastasen.
ZSO 4:
Mevrouw van 79 jaar met in de voorgeschiedenis een mammacarcinoom links, neo-adjuvant behandeld.
Mevrouw had buikpijn, al een paar dagen geen ontlasting gehad. Geen eetlust. Bij lichamelijk onderzoek een soepele buik, spaarzame peristaltiek. Bij rectaal toucher zijn geen weerstanden palpabel. Waarschijnlijk is dit een ileus, dit heeft niets te maken met het mammacarcinoom.
Op de CT is een defect in de buikwand te zien, met daaromheen het peritoneaal vet (hernia umbilicalis). Daarnaast is geen contrast te zien in de darmen, de darmwanden zijn diffuus heel erg gedilateerd. In de lever is een hypo-dense afwijking te zien. (kan een metastase van mammacarcinoom zijn). Ter hoogte van de flexura hepatica is er een intraluminale massa met dilatatie van het colon ascendens en dunne darm pakket. Dit is de oorzaak van haar klachten.
Op het acute moment is een hemicolectomie rechts uitgevoerd. Iemand met zulke verwijdde darmlissen worden vaak geopereerd, de obstructie moet opgelost worden. Uitkomsten van acute operaties zijn minder goed dan van electieve operaties.
In het PA verslag staat dat er een proces is met een massa van 2,7 cm dat exofytisch (intraluminaal) groeit. Het is een matig gedifferentieerd adenocarcinoom. De circumferentie en eindstandige resectieranden zijn vrij. In totaal worden 11 lymfeklieren gezien, waarbij geen tumorlokalisatie wordt gevonden (0/11).
De operatie is ongecompliceerd verlopen. Het was T3N0M? De afwijking van de lever kan een metastase van het mammacarcinoom of van het coloncarcinoom zijn. Dit maakt uit omdat de resectie geen voordeel zou hebben als het van het mammacarcinoom zou zijn. Daarnaast kan er eventueel hormonaal behandeld worden als het van het mammacarcinoom zou zijn. Om hier achter te komen moet een biopt genomen te worden (terwijl dit normaal niet wordt gedaan!). Een andere optie is postoperatief het CEA bepalen. Er is een leverpunctie genomen, dit was niet conclusief. Het CEA in maart was laag, later ging dit snel stijgen, daarom is het aangeduid als een M+ coloncarcinoom.
Mevrouw heeft palliatieve chemotherapie gekregen (capecitabine monotherapie).

We willen palliatieve comfort bereiken, dit is niet alleen voor de zieken maar ook voor de mensen daar omheen. Ieder mens is uniek en ieder mens heeft een heel ander ziektetraject. De laatste decennia is er een enorme ontwikkeling in de palliatieve zorg, omdat de mensen tegenwoordig ook ouder worden en de curatieve geneeskunde zijn grenzen bereikt. Er is tegenwoordig meer aandacht voor de kwaliteit van leven, autonomie van de patiënt en medisch/ethische aspecten. Voor de palliatieve zorg zijn geen protocollen, wel richtlijnen die worden aangepast op de wensen van de specifieke patiënt.
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwende aard. Je kijkt dus niet puur somatisch, maar vaak zit er juist een groot angst component bij.
Doelstellingen hiervan zijn:
- zo lang mogelijk de patiënt regie te laten houden over eigen leven
- (palliatieve) zorg op maat in eigen omgeving
- beperken ziekenhuis (dag) opnamen en polibezoeken
- ondersteuning mantelzorg
De basisprincipes voor de zorgprofessionals die omgaan met palliatie:
- anticiperen, voorbereid zijn op problemen die gaan komen. Dit gebeurd op basis van kennis en ervaring.
- continue professionele werkhouding. Men mag zich niet laten meeslepen in zijn eigen emoties, hier moet een weg in gevonden worden.
- respect voor de autonomie van de patiënt.
- het besef dat palliatieve zorg teamwork is en ook niet door één iemand uitgevoerd kan worden vanwege onder andere de mentale druk.
Bij een levensbedreigende ziekte zit de patiënt eerst in de fase van de curatieve fase (= behandeling is gericht op genezing). Als dit niet lukt of als er een recidief is komt de patiënt in de palliatieve fase ( = behandeling is gericht op kwaliteit van leven en de tumor te onderdrukken). Vervolgens komt de patiënt in de terminale fase (= behandeling is gericht om kwaliteit van sterven).
In de curatieve fase kan al een basis gelegd kan worden voor de palliatieve fase laten (vertrouwen!). In het begin is de palliatieve zorg vooral tumorpalliatie, later kunnen de symptomen nog wel behandeld worden. Op een gegeven moment kom je in de fase van terminale zorg, hierna is de nazorg ook zeer belangrijk. Als professional ben je nog steeds betrokken bij de mantelzorg. De palliatieve fase kan erg sterk wisselen tussen verschillende patiënten: van weken tot jaren.
Casus 1:
Mevrouw, 70 jaar, weduwe. Zij is sociaal actief, zeer levenslustig en heeft 4 kinderen. Zij komt eigenlijk nooit bij de huisarts, maar bezoekt deze toch vanwege hoestklachten. Bij het lichamelijk onderzoek wordt echter ook een knobbel in de borst gevonden. Dit wist mevrouw zelf al lang, maar haar moeder heeft ook borstkanker gehad met vele complicaties, dus ze heeft het verdrongen. Zij wordt verwezen naar het ziekenhuis en belandt in de curatieve fase (er is nog geen metastasering). Er wordt gestart met neo-adjuvante chemotherapie: 38% op curatie. In eerste instantie ging dit goed en verdwijnt het grootste deel van de tumor, later kreeg ze veel klachten (misselijkheid, obstipatie) en werd ze afhankelijk van de thuiszorg. Aansluitend amputatie en okselklier dissectie, er is goed herstel en de uitslag is heel goed. Mevrouw krijgt wel nabestraling, dit vind ze wel erg moeizaam. Ze heeft veel huidklachten en lymfoedeem. Wel houdt mevrouw vol omdat haar verteld is dat de kans op recidief met de radiotherapie veel kleiner wordt. Later adjuvante hormonale therapie met tamoxifen.
Ze weet heel goed dat de kans op een recidief aanwezig is, maar kiest ervoor in haar eigen huis te blijven wonen. 1,5 jaar later komt mw. bij de huisarts met acute spit, uitstraling naar het been en bij een botscan zijn er hotspots door het gehele skelet. De tamoxifen wordt vervangen door een aromatase remmer en bisfosfonaten, daarnaast krijgt ze langwerkende morfine. Ze heeft slechte kwaliteit van leven en komt in de palliatieve fase terecht. Op de palliatieve behandeling reageert ze goed, heeft een pijnstilling meer nodig en is geheel opgeknapt. ’ s Morgens heeft ze gewrichtsklachten en de huisarts schrikt van de situatie thuis, mevrouw lijkt wel depressief. Na aanpassing van de medicatie verandert haar stemming. 8 maanden later komt ze bij de huisarts met een bronchitis verhaal, ze blijkt pleuravocht te hebben en de lever is palpabel. Er zijn dus longmetastases en lymfangitis carcinomatosa. Mevrouw krijgt toch nog chemokuren, waarop een goed respons is. 8 Maanden later heeft mevrouw plots hevige pijn in haar rug en bovenbuik. Mevrouw heeft op eigen initiatief de chemotherapie gestopt en is veel afgevallen. Ze is geheel afhankelijk van haar dochter en is heel erg ziek. Er zijn veel problemen, ze heeft een korte levensverwachting en dit is zeer oncomfortabel. Ze wilt niet meer en is erg ziek. Hiermee is ze in de terminale fase beland. Orale pijnstilling werkt niet dus ze krijgt hier een pompje voor. Mevrouw overlijdt binnen een paar dagen in het bijzijn van haar familie.
Dus palliatieve zorg bevestigd het leven en beschouwt sterven als een normaal proces. De dood wordt niet bespoedigd, maar ook niet meer vertraagd. Er wordt gezorgd voor verlichting van pijn en andere belastende symptomen. Er wordt gebruik gemaakt van psychologische, fysieke en spirituele aspecten van de patiëntenzorg. Het biedt een ondersteunend systeem aan patiënten om tot het einde zo actief mogelijk te leven. Daarnaast is het ondersteunend voor familie om tijdens de ziekte vol te houden en om het rouwproces aan te kunnen.
In de palliatieve zorg maakt men gebruik van geregistreerde geneesmiddelen voor niet-geregistreerde indicaties en/of toedieningswegen. Er wordt eigenlijk gebruikt gemaakt van de bijwerkingen van medicatie:

• Scopolaminepleister bij hoesten: deze pleiser wordt anders gebruikt bij reis- of wagenziekte. Ook bij mensen met KNO-slikproblematiek wordt deze pleister gebruikt.
• Fentanyl wordt in de palliatieve zorg met een paar druppeltjes in de mond gegeven, de patiënt kan dan ongeveer 10 minuten verzorgd worden zonder dat het pijn doet. Dit mag allemaal, als het maar gedaan wordt volgens de richtlijnen.

Casus 2:
Meneer komt bij de huisarts vanwege misselijkheid en braken, dit blijkt pancreascarcinoom te zijn met lokale doorgroei. Er was een open-dicht OK. De heer had last van de hik maar dit kreeg men onder controle. Hij wordt toenemend misselijk en braakt en wordt geel. Aanvankelijk met aangepaste medicatie en monitoren defecatie is het redelijk onder controle. Inmiddels is hij bedlegerig, drinkt en eet bijna niet meer. De mantelzorg kan het niet meer aan en komt bij de huisartsenpost terecht in het weekend. Vervolgens naar het ziekenhuis, dhr. Krijgt een maagsonde tegen de misselijkheid en het braken en de pijnmedicatie wordt aangepast. Meneer gaan snel achteruit, de pijn is beter onder controle maar misselijkheid/braken niet. Er wordt gepraat over een ‘slaap infuus’ ( = palliatieve sedatie). Dit wordt gebruikt bij een levensverwachting van maximaal 2 weken en wanneer alles gedaan is wat kon. Het mag absoluut niet leiden tot versneld overlijden.
Op verzoek van meneer wordt ziekteverzalving door de geestelijk verzorging toegepast, dit geeft meneer heel veel rust (deze dag heeft heel veel voor hem opgebracht). De familie was in het proces van afscheid nemen en er waren nog veel vragen.
De volgende dag is gestart met palliatieve sedatie, hij overlijdt na 2 dagen in het bijzijn van zijn familie.
Palliatieve sedatie is proportionele toepassing van sedativa in de laatste fase om ondraaglijke klachten te bestrijden, waarvoor geen effectieve, acceptabele of voldoende snelle symptoom-behandeling meer voorhanden is. Het uiteindelijke doel hiervan is COMFORT, niet zoals de naam slaap-infuus doet vermoeden het in slaap brengen van de paitënt. Het is het opzettelijk verlagen van het bewust zijn. Voorwaarden zijn een levensverwachting van maximaal 2 weken en de aanwezigheid van refractaire symptomen. Het verkort of verlengd het leven niet en beïnvloed het stervensproces niet. In principe is het reversibel. Palliatieve sedatie wordt vaak thuis toegepast. Er mag niet gesedeerd worden met morfine, hier worden patiënten heel delirant van en dit is een afschuwelijk sterfbed (voornamelijk voor nabestaanden). Patiënten mogen zelf beslissen wanneer, op welke tijdstippen, ze de sedatiepomp aan willen hebben staan. Het kan echter gebeuren dat iemand niet meer wakker wordt, maar in subcomateuze toestand blijft. Dit komt doordat het ziekteproces ook door blijft gaan. De patiënt en de familie moeten hier goed van op de hoogte zijn, zodat ze op tijd afscheid kunnen nemen, zelfs als dit uiteindelijk te vroeg bleek te zijn en iemand nog niet overlijdt.

Palliatieve radiotherapie is ongeveer effectief bij 70% van de behandelde patiënten. Het wordt onder andere gedaan bij pijn, bloedingen en stenoses. Bij voorkeur is de palliatieve radiotherapie zo kort mogelijk: of éénmalig of meerdere malen een kortdurende bestraling, zodat mensen zo min mogelijk tijd in het ziekenhuis hoeven door te brengen. Het is weinig belastend voor de patiënt. Omdat radiotherapie erg ongrijpbaar is, is goede voorlichting essentieel.

Mensen hebben een bepaalde verwachting van radiotherapie:

• Je wordt er heel ziek van: meestal niet, maar soms wel
• Je wordt er kaal van: soms wel
• Het is besmettelijk: nooit bij uitwendig, maar bij inwendig kan dit wel
• Het kan maar 1 keer: bijna altijd vaker mogelijk

Radiotherapie is een 3^e lijns specialise. Verwijzing gaat via de huisarts naar een specialist en vervolgens pas naar de radiotherapeut. Er is een nauwe samenwerking met de huisarts bij palliatieve radiotherapie.

Voordat radiotherapie kan plaatsvinden, vindt er een uitgebreid gesprek plaatst waarbij informatie wordt gegeven, lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd en zowel het bestralinsplan als de bijwerkingen worden besproken. Vervolgens wordt er een speciale CT-scan uitgevoerd, om de exacte locatie van bestraling te bepalen. Dit wordt ook afgetekend op de patiënt. Vervolgens wordt de locatie nog met de computer nagerekend om het definitieve bestralingsplan vast te stellen.

Radiotherapie werkt door schade aan het DNA te veroorzaken. Normale cellen hebben een goed reparatievermogen, waardoor ze zichzelf na de radiotherapie te kunnen herstellen. Kankercellen kunnen dit niet. Bij palliatie is het doel om een groot deel van de maligne cellen te verwijderen om zo de druk te verlichten. Bij curatie is het doel echt om alle maligne cellen uit te schakelijk. Palliatie gaat echt om het verminderen van de symptomen, het verbeteren van de conditie, de behandeling zo kort mogelijk te houden en de acute bijwerkingen zo gering mogelijk te houden.

Er zijn verschillende keuzen voor palliatieve radiotherapie:

• Uitwendig: conventioneel of stereotactisch en met fotonen, electronen of protonen
• Inwendig: brachytherapie

Acute bijwerkingen van radiotherapie zijn:

• Haaruitval
• Mucositis
• Huidreacties
• Misselijkheid en braken
• Buikkrampen en diarree
• Mictieklachten
• Klare up pain

Deze bijwerkingen kunnen van te voren worden verwacht en verdwijnen vaak weer spontaan. Chronische bijwerkingen van radiotherapie zijn:

• Radiatie-proctitis
• Darmverklevingen
• Xerostomie
• Cardiale schade
• Myelum schade
• Plexus schade
• Osteo-radionecrose
• Huidulceratie
• Lymfe oedeem

Bij palliatieve radiotherapie worden de chronische bijwerkingen meestal niet verwacht, omdat de levensverwachting vaak niet lang genoeg is. Dit moet echter wel van te voren worden vastgesteld, om te voorkomen dat patiënten door palliatieve behandelingen nog extra klachten krijgen.

De uiteindelijke overleving is afhankelijk van de primaire tumor.

De grootste groep patiënten met palliatieve radiotherapie wordt behandeld vanwege botmetastasen: zowel ongecompliceerd vanwege de pijn als gecompliceerd vanwege neurologische verschijnselen of dreigende fracturen. Standaardbehandeling bij botmetastasen is eenmalig 8Gy: het effect zal optreden bij 70% van de patiënten en pas na ongeveer 3 weken. Bij gecompliceerde botmetastasen wordt behandeld met een hogere dosis van 5 maal 4Gy if 10 tot 13 maal 3Gy. De bijwerkingen zijn erger: misselijkheid, diarree en slikklachten. Verbetering treedt hier ook pas op 3 weken na de behandeling.

Hersenmetastasen geven vaak veel klachten aan de patiënt en komen met name voor bij mamma- en bronchuscarcinomen. Mensen hebben vaak een erg slechte prognose, omdat het wijst op een zeer uitgebreide ziekte. Belangrijkste motivatie om radiotherapie te geven is te voorkomen dat mensen zeer lang dexamethason moeten gebruiken en hier veel bijwerkingen van krijgen. Mensen worden enkel kaal op gebied van bestraling zelf.

Bij ernstige dyspneu en hemoptoe wordt ook palliatief bestraald als er een longmetastase is van een andere primaire tumor. Bij een matige prognose wordt 2 maal 8Gy bestraald, bij een redelijke prognose meerdere keren met een lagere dosis.

Bij het vena cava superior syndroom wordt palliatieve radiotherapie gedaan in combinatie met dexamethason behandeling.

Communicatie kan als volgt worden ingedeeld:

• Non-verbaal = houding, oogcontact en zowel bewust als onbewust
• Verbaal = open en gesloten vragen

Met het type vragen dat je stelt als dokter kan het gesprek goed gestuurd worden. Soms lukt dit echter niet en moet je toch meer autoritair zijn. Het is belangrijk om als arts duidelijk te zijn, maar ook empathie te tonen.

De communicatie tussen arts en patiënt vindt plaats in de anamnese en bij het voorlichting geven over de behandeling en het ziekte-inzicht. Hierbij moet goed rekening worden gehouden met het niveau in inzicht tussen de arts en de patiënt. Snapt de patiënt ook echt wat je bedoeld? Specifieke situaties zijn:

• Slechts nieuws gesprek
• Niet reanimeren beleid
• Seksualitieit
• Euthanasie en palliatieve sedatie
• Behandeling weigering

De mate van agitatie varieert met schommelingen over de tijd. Vaak zit men in het zogeheten window of tolerance. In deze toestand zijn emotioneel en cognitief functioneren mogelijk. Als er plotseling iets gebeurd kan men in staat van hyper- of hypoarousal komen. De hersenen blokkeren dan als het waren, waardoor de grote hersenen niet meer kunnen helpen en men terugvalt op de hersenstam. De reflexen zijn dan fight, flight of fright. Als mensen in hypo- of hyperarousal toestand zijn, heeft het geen zin om te proberen het gesprek voort te zetten. Mensen moeten tijd krijgen om weer in het window of tolerance te komen. Bij slecht nieuws gesprekken dringen nuances dan ook niet door en is er een beperkte opname van informatie mogelijk. Vervolgafspraken zijn dan ook erg belangrijk: ook als er een naasten bij is.

Er zijn echter natuurlijk veel verschillende soorten mensen en dus ook verschillende soorten patiënten:

• Pro-actieve: willen alles weten, willen houvast hebben
• Onbevangen: willen juist weinig weten
• Sociale: betrekken veel op de omgeving
• Vertrouwende: gaan erg makkelijk met de arts mee
• Rationele: tonen weinig emoties

Al deze mensen reageren op een andere manier.

Slecht nieuwsgesprekken verlopen volgens een vast stramien van 4 stappen:

1. Breng het slechte nieuws snel, duidelijk en begrijpelijk.
2. Maak gedachten en gevoelens bespreekbaar: ga er ook op in wat het voor de patiënt zelf betekend.
3. Vat samen, maak vervolgafspraken en rond af: stuur mensen niet in verwarring weg en laat mensen niet naar de balie gaan voor het maken van een afspraak. Regel dit duidelijk en zelf.
4. Het vervolggesprek

Het is van groot belang om een slecht nieuwsgesprek goed voor te bereiden en te checken wat de patiënt al weet. Als het mogelijk is moet ook de pieper worden weggelegd, om meer rust te creëren.

Verder informeren van patiënten kan via websites, patiëntenvoorlichting met boekjes en folders, een oncologieverpleegkundige of het op papier meegeven van wat er gemeld is. Als patiënten het erg lastig vinden om te communiceren of om met hun emoties te dealen, kan er gebruik gemaakt worden van vragenlijsten waarop patiënten allerlei symptomen kunnen scoren.

Wat met name bereikt wordt met goede voorlichting en communicatie is het voorkomen van latere problemen in het latere ziekteproces.

Prevalentie van palliatieve symptomen zijn moeheid (74%), pijn (71%, in de laatste 2 weken is dit iets minder frequent), energiegebrek (69%) en zwakte (60%)
Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging. Deze definitie laat zien dat er pijn aanwezig kan zijn zonder dat er een duidelijke oorzaak aan te wijzen valt. Een andere definitie is : pijn is dat wat de persoon die pijn ervaart zegt dat het is en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is.
Pijn wordt doorgegeven door nociceptieve pijnmechanismen, het waarschuwt voor een eventueel beschadiging. Via het ruggenmerg stijgen de pijnsignalen op naar de sensibele hersenschors, waar het verder bewerkt wordt. Er zijn echter veel meer gebieden die een rol spelen bij pijn. Het model van Loeser laat zien dat er allerlei invloeden zijn van pijn en dat men zich daar anders naar gedraagt. Het model bestaat uit:

• nociceptie, de basis
• pijngewaarwording
• pijnbeleving, de uitkomst voor de patiënt zelf
• pijngedrag, de uitkomst voor de buitenwereld

Pijn leidt vaak tot slaapstoornissen, wat leidt tot depressieve klachten en dat weer tot emotionele pijn. Dit is een vicieuze cirkel die steeds sterker kan worden, men moet proberen dit te doorbreken.

De pijn neuromatrix bestaat uit de thalamus, primaire somatosensore cortex (S1), secundaire somatosensore cortex (S2), insula, prefrontale cortex (PFC) en anterior cingulate cortex (ACC). Op het gebied van palliatieve zorg kan het zijn dat de patiënt met pijn komt, maar er heel veel andere factoren een rol spelen die ervoor zorgen dat pijn in stand wordt gehouden. Als je hier aandacht voor hebt, kan de pijnstilling ook een stuk beter gaan. De distress van de patiënt wordt beïnvloed door de familie distress maar ook door de distress van de hulpverlener. De patiënt voelt bijv. dat jij als arts onzeker wordt.
Nociceptieve pijn is pijn zoals het bedoeld is om ons te behouden voor schade aan het lichaam. Het wordt veroorzaakt door activatie van de nocireceptoren door onder andere bradykinen en prostaglandinen. Kenmerken zijn:
- lokalisatie: huid, bot, spieren, viscera
- oorzaak: beschadiging lichaamsweefsel (operatie, trauma)
- karakter: scherp, stekend, kloppend (spieren, bot scherp gelokaliseerd)
                 drukkend krampend, dof (viscera, niet scherp gelokaliseerd)
- pijnbestrijding: paracetemol, NSAID’s, opiaten
Neuropatische pijn ontstaat doordat zenuwen beschadigd raken. Kenmerken zijn:
- lokalisatie: plexus brachialis, lumbosacrale plexus, dermatoom gebied
- oorzaak: ingroei, beschadiging, druk zenuw
                 operatie, radiotherapie, chemotherapie
- karakter: tintelend, brandend, schietend, messcherp
                 bijkomende verschijnselen
- pijnbestrijding: TCA, anti-epileptica, opiaten
 

Bijkomende verschijnselen zijn:
Positieve symptomen:
- hyperalgesie: pijn wordt als heviger ervaren als mag worden verwacht
- hyperaesthesie: een pijnlijke prikkel wordt als heviger ervaren dan mag worden verwacht
- allodynie: een niet-pijnlijke prikkel wordt als pijnlijk ervaren (kleding of deken op huid)
- paraesthesie: spontane of opgewekte onaangename en abnormale sensatie
- dysaesthesie: spontane of abnormale niet-pijnlijke sensatie
Negatieve symptomen:
- hypaesthesie: verminderd gevoel bij aanraking of pijnprikkel
Pijnanamnese neem je af om te bepalen of het nociceptische pijn, neuropatische of psychische pijn is. De 7 dimensies van een klachten worden afgenomen (lokatie, karakter, intensiteit, tijd, verergerende factoren, verlichtende factoren, bijkomende verschijnselen). Om de intensiteit van de pijn te bepalen kan je de numerical rating scale (NRS) gebruikt worden (0-10).
 

Pijn bij kanker:
DOOR kanker: direct door ingroei, druk van de kanker
BIJ kanker: niet direct samenhangend met ziekte (herpes zoster), helemaal niet samenhangend met de ziekte of behandeling (hernia)
NA kanker: na operatie, chemotherapie of door bestraling.
Oncologische pijn is vaak gemengd, dus bevat zowel nociceptische als neuropatische componenten. Deze moeten apart behandeld worden.
Behandeling:
Symptoombestrijding. Het belangrijkst hierbij is farmacologische beïnvloeding. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van invasieve technieken (coeliacus blokkade, chordotomie, spinaal catheter), TENS (Transcutane Elektrische Zenuw Stimulatie), psychosociale interventies (psycholoog), fysiotherapie en verpleegkundige interventies (ontspanningsoefeningen, wondverzorging).
Bij plexus coeliacus blokkade (bv. bij pancreascarcinoom) wordt een neurolytische blokkade ingespoten. Dit kan eventueel herhaald worden en geeft enorme reductie van pijn (en dus ook medicatie).
Bij chordotomie wordt de belangrijkste pijnbaan op niveau C2 onderbroken d.m.v. verhitting van de zenuw, dit wordt gedaan bij eenzijdige pijn (bv. bij mesothelioom). Er kleven veel nadelen/complicaties aan dus worden echt niet zomaar uitgevoerd, bij een levensverwachting van ongeveer een half jaar.
Bij een epidurale/spinale catheter gaat de patiënt met een ‘pijnpomp’  naar huis.
Hoe sterker de medicatie, hoe hoger het niveau van werking. Zo werken NSAID’s perifeer en opiaten centraal.
Medicamenten:
- Niet- opioïden (paracetemol, NSAID’s)
- zwakke opiaten (codeine, tramadol)
- sterke opiaten (morfine, oxycodon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfine)
Adjuvante medicatie bij neuropatische pijn. Deze zijn vaak ontwikkeld voor hele andere doeleinden. (bv. TCA)
Stap 1: non- opioïden
Stap 2: zwak opiaat eventueel gecombineerd met non- opioïden
Stap 3: sterk opiaat evt. gecombineerd met non- opioïden
Stap 4: invasief / sterk opiaat / non- opioïden
Daarnaast adjuvante medicatie voor de neuropatische pijn en eventueel radiotherapie (effect na 2-3 weken), chemotherapie of zenuwblokkade.
Bij de behandeling van pijn bij kanker voegt stap 2 niet veel toe aan de behandeling, als non- opioïden niet voldoende zijn gaat men eigenlijk meteen naar de sterke opiaten. Van stap 1 wordt dus in de praktijk direct over gestapt naar stap 3.
Belangrijk is toediening op vaste tijden, behalve bij zogenoemde escape-medicatie. Ook moet de toedieningsweg gekozen worden (oraal, sublinguaal, rectaal, transdermaal, intramusculair, subcutaan, intraveneus, intrathecaal/epiduraal).
Stap 1:
Paracetemol: 3 dd 1 gram of 4-6 dd 500 mg. Toedieningswijze is oraal of rectaal, contra-indicatie is een zeer slechte leverfunctie. Paracetamol kan eventueel gecombineerd worden met opiaten, maar dan moet de dosering van de opiaten wel aangepast worden.
NSAID’s (naproxen, ibuprofen, diclofenac): reversibele remming COX-1 en COX-2, er is geen kruisgevoeligheid. Bijwerkingen zijn nierfunctiestoornissen, maagbloedingen, leverfunctiestoornissen en remming van de stolling. Een selectieve COX-2 remmer (celecoxib, etoricoxib) zorgt voor minder GI bijwerkingen en mogen niet worden toegediend bij een cardiovasculaire voorgeschiedenis.
Stap 2:
Als je de dosis verhoogt, krijg je op een gegeven moment niet meer effect maar de bijwerkingen kunnen dan nog wel toenemen.
Codeïne: prodrug van morfine en heeft 10% van de werkzaamheid van morfine.
Tramadol
Stap 3:
Er is een 1 op 1 relatie, als de dosis wordt verhoogd is het effect ook 2x zo hoog. Als je opiaten voorschrijft moet je voor de basispijnstilling iets vaststellen op vaste tijdstippen. Dit is met name van belang voor de langwerkende middelen. Bv. orale slow-release preparaten (morfine, oxycodon, hydromorfon), de langwerkende vorm wordt 2dd voorgeschreven. Daarnaast heb je transdermale toedieningsvormen (Fentanyl pleister, er bestaan geen morfine pleisters!!!), deze wordt 1 x per 3 dagen gegeven.
 

Naast de basis pijnstilling hebben patiënten vaak doorbraakpijn:
- spontane pijn: plotseling zonder enige aanleiding optreden, duurt 30-60 minuten.
- incidente pijn: willekeurig bij bv. bewegen / toiletgang. Onwillekeurig bij hoesten en geïnduceerd bij wassen.
- end-of-dose pijn: pijn neemt toe voordat volgende dosering wordt toegediend.
Vroeger werden hier orale preparaten toegediend, deze werkten vrij snel voor 2-4 uur. Patiënten mogen in principe 1 maal per dag een kortwerkend opiaat nemen voor doorbraakpijn. Als ze meer nodig hebben, betekend dit eigenlijk dat het als basis voorgeschreven opiaat niet goed genoeg werkt. Het probleem is dat ze 30-60 minuten nodig hebben voordat ze werken, terwijl de doorbraakpijn binnen 10 minuten op zijn hoogste punt is gekomen en vaak maar 60 minuten duurt. De medicijnen blijven tot 10 uur doorwerken terwijl dit helemaal niet meer nodig is. Daarom worden nu “ Fentanyl lolly” gebruikt, deze toedieningsvorm werkt veel sneller. Het wordt langs het wangslijmvlies gehaald, de patiënt mag er niet op zuigen. Het heeft een snelle opname omdat de wang goed doorbloed is, dit is 25 %, daarnaast wordt 75% door de darm opgenomen. Uiteindelijk wordt ongeveer 50% opgenomen. Dit mogen alleen patiënten gebruiken die al opiaten gebruiken. Nog sneller werkt een neusspray.  Het wordt opgenomen door het neusslijmvlies, dat heel goed doorbloed is (bijna net zo snel als intraveneus). Deze middelen zijn heel erg duur!
Patiënten zijn vaak angstig voor opiaten vanwege bijwerkingen, gewenning, vroegtijdig bereiken van maximale dosering, misbruik, levensverkorting, verminderde kwaliteit van leven, verslaving en niet-werkzaamheid. Bijwerkingen van de opiaten zijn:

• sufheid
• misselijkheid
• braken
• obstipatie
• jeuk
• droge mond
• Urineretentie, hallucinaties, verwardheid / delirium, orthostatische hypotensie, ademhalingsdepressie, myoclonieen: maar dezen treden zelden om wanneer de dosering langzaam opgebouwd wordt.

Vanwege de misselijkheid en obstipatie krijgen de patiënten iets tegen de misselijkheid voorgeschreven met een laxantia tegelijkertijd met de opiaten. Er is eigenlijk geen maximale dosering van het opiaat: deze wordt in feite bepaald door de bijwerkingen.  
Antineuropathica
Neuropatische pijn behoeft een andere behandeling dan nociceptieve pijn:
- antidepressiva (amitryptilline, nortryptilline)
- anti-epileptica (gabapentine, pregabaline)
- overigen (clondine, capsaicine-creme, lidocaine-creme, S-ketamine, corticosteroiden)

Adjuvante medicatie:
- corticosteroïden: kan de pijn verminderen doordat de zwelling minder wordt, werkt tegen misselijkheid en braken, bevorderd de eetlust en verbeterd het welzijn. Wordt met name gebruikt in de palliatieve zetting
- spierrealaxantie: indien mensen last hebben van spierspasmen.
- bisfosfonaten: stoffen die de osteoclasten in de botten remmen, zodat er minder bot afgebroken wordt. Deze kunnen bij botmetastasen tevens pijnvermindering geven.

- invasief: intraveneus, sympathicolytische blokkade, neurodestructieve methoden, neuraxiale technieken en perifere zenuwblokkade.

- radiotherapie

Bij het aanvullend lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan de lymfeklieren, moet de lever gepalpeerd worden en moeten de longen worden geausculteerd.

Bij het eerste consult op de mammapoli worden de volgende onderzoeken gedaan:

• mammografie
• echo van de mamma en eventueel de oksel
• cytologisch onderzoek, kan worden aangevuld met histologie indien verdacht.

De algemene behandelopties bij een mammacarcinoom zijn mastectomie eventueel met lymfeklierdissectie, hormonale therapie voor 5 jaar, chemotherapie. Chemotherapie is minder effectief in combinatie met hormonale therapie, omdat de cellen in de G0-fase worden gebracht. In het geval van deze patiënte is chemotherapie niet aangewezen, omdat de mammacarcinomen op oudere leeftijd minder gevoelig zijn voor chemo en er meer bijwerkingen komen in verband met de geriatrische kenmerken.

De kans op een recidief van de ziekte bij deze patiënte zonder adjuvante therapie is ongeveer 50%. Met adjuvante therapie is dit afhankelijk van de therapie:

• hormonale therapie: 19,3% winst
• chemotherapie: 3,4% winst
• gecombineerde therapie: 21,5% winst

Op basis hiervan kan met de patiënte worden besproken of ze de winst groot genoeg vind om de behandeling aan te gaan, met alle nadelen van dien. Hoe groter de comorbiditeit van de patiënte, hoe minder groot de winst is van adjuvante therapie ter voorkoming van een recidief borstkanker.

Indien de patiënte Er- en PR- is, heeft hormonale therapie geen zin. De adjuvante behandeloptie is in dit geval chemotherapie, mits de patiënte in goede lichamelijk conditie verkeerd.

Als het bekend is dat de patiënte een metastase heeft, maar veel comorbiditeit heeft, is het niet geïndiceerd om verder onderzoek te doen naar andere metastasen omdat hier dan niet voor behandeld zal worden. Als mevrouw nog systeemtherapie krijg of behandeld zal worden voor metastasen, tumorgericht palliatief, is het wel geïndiceerd om vervolgonderzoek te doen naar de metastasen:

• Botscan
• X-thorax
• Echo van de lever
• Sommige ziekenhuizen gebruiken een PET-scan
• CT-scan abdomen indien al bekend is dat er metastasering is

Indien er sprake is van alleen een ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom zal er lokaal bestraald worden tegen de pijn. Ook als er geopereerd is vanwege een pathologische fractuur, wordt er nabestraald. Dit heeft er mee te maken dat het een betere verwachting geeft voor de botprothese. Daarnaast kan medicamenteus behandeld worden met bisfosfonaten. Op zo’n moment kan de hormonale therapie ingeruild worden naar een andere therapie: liever geen chemo, omdat de tumor hormoongevoelig is en chemo meer bijwerkingen geeft.

Levermetastasen bij een mammacarcinoom wijzen op uitgebreide hematogene metastasering. Daarom is lokale behandeling niet geïndiceerd en wordt er systemisch behandeld. Chemotherapie wordt gegeven als er progressie is onder hormonale behandeling en er viscerale metastasen aanwezig zijn. hormonale therapie werkt pas na een aantal maanden, terwijl chemotherapie al binnen een paar weken aanslaat. Als het gaat om een oudere patiënte wordt er bij voorkeur behandeld met monotherapie, bijvoorbeeld capecitabine, paclitaxel of liposomaal doxorubicine.

Vrouw, 63 jaar. Klachten moeheid, kortademigheid, algehele malaise en gewichtsverlies. 4 jaar geleden radicale mastectomie en 2 lymfekliermetastasen. Nu in de labwaarden een afwijking: verhoogd ureum, verhoogd CA en verhoogde leverwaarden. De verhoogde leverwaarden kunnen duiden op een levermetastase, maar ook op occlusie van de galwegen of hepatitis. Een sterk verhoogd LDH wijst op celverval: door een maligniteit of bijvoorbeeld hemolytische anemie. Indien de lever verdacht is voor metastasen wordt een CT gemaakt van het abdomen. Bij verdere verdenking op metastasering van een mammacarcinoom wordt een botscan gemaakt en een CT van de thorax.

Een bekende bijwerking van tamoxifen is een verhoogde kans op tromboembolische processen.

Gewenste behandeldoelen van hormoontherapie en chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte zijn het verminderen van de klachten en het verlengen van de levensverwachting. Lymfangitis carcinomatosa kan symptomatisch behandeld worden met zuurstof en eventueel prednison, maar ook systemisch op de oorzaak: bijvoorbeeld op het mammacarcinoom. 

Bijwerkingen van taxanes zijn: allergische reactie, spierpijn en neuropathie.
Bijwerkingen van bevacuzimab: hypertensie en geringe proteïnurie. Mensen hebben hier dus nauwelijks last van, maar er kunnen wel enige complicaties van komen als verhoogde bloedingskans en verminderde wondheling.
Daarnaast zijn er bij beiden algemene bijwerkingen als misselijkheid, braken, haartuival en malaise.

Als de beenmergtoxiciteit na een kuur niet voldoende hersteld is zijn er drie opties:

• Uitstelling van de kuur
• Dosisreductie
• G-CSF bij leukopenie