Behandeling van dyscalculie van Ruijssenaars et al. - 2021 - Chapter 10

In dit hoofdstuk wordt er ingegaan op het continuüm van zorg en deskundigheid en wordt er ingegaan op een aantal thema’s. Dan worden de verschillende stappen van de behandelingscyclus toegelicht en worden er twee manieren besproken om relevante empirische kennis uit interventiestudies in kaart te brengen. Ten slotte wordt er nog ingegaan op individuele behandelingen.

Hoe verloopt behandeling op het continuüm van zorg en deskundigheid?

Er zijn verschillende beslismomenten ten aanzien van het geven van hulp. Voorbeelden hiervan zijn: aangepaste instructie door de leerkracht, de inschakeling van een deskundige remedial docent, een gespecialiseerde behandeling dat is afgestemd op de context van school en gezin, continue bijstelling van de behandeling, evaluatie en follow-up van de verdere voortgang. Al deze vormen van hulp of interventie zijn te plaatsen op een continuüm met hun eigen kenmerken en moment van toepassing. Zo komen aangepaste instructie door de leerkracht en begeleiding vóór remedial leren (RT). RT gaat weer vooraf aan een meer individuele en gespecialiseerde behandeling. Het zijn echter geen losse interventies en daarom is samenwerking en wederzijdse afstemming een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit. Er zijn drie niveaus van instructie waarin de verschillende stappen op het continuüm van zorg en deskundigheid worden ingedeeld:

1. Het programma in de klas met een methode dat afgestemd kan worden op verschillende niveaus
2. Een goed gevalideerd en opgebouwd remediëringsprogramma in kleine groepen binnen de school
3. Individuele interventie door een gespecialiseerde professional

Wat is remedial teaching (RT) en behandeling?

Er zijn overeenkomsten tussen RT en behandeling. Beide zijn namelijk taakgericht, onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en vereisen deskundigheid. Voor dyscalculie wordt deze deskundigheid aangetoond door middel van een beroepsbekwaamheidsregistratie. Het beroep van orthopedagoog-generalist wordt sinds 2020 opgenomen in de Wet BIG. De verschillen tussen RT en gespecialiseerde behandeling hebben betrekking op de ernst, complexiteit en de aard van het proces van diagnostiek en interventie. Complexiteit van problematiek komt erg veel voor. Op het continuüm van zorg en deskundigheid wordt behandeling pas ingezet na een periode van RT.

RT is een vorm van leerlingbegeleiding met als doel om een zorgvuldig gesignaleerd of stagnerend schools leerproces weer goed te laten verlopen. Het is afgestemd op het groepsleerplan en is gebaseerd op goed ontwikkelde orthodidactische programma’s en methoden die individueel of in kleine groepen, binnen of buiten de klas door een gespecialiseerde leerkracht kunnen worden toegepast. Het is een intensieve vorm van didactisch handelen, wat is afgestemd op de sociaal-emotionele conditie van de leerling. De begeleiding kan zowel direct op de leerling gericht zijn als indirect via begeleiding of ondersteuning van de groepsleerkracht. Dit wordt bepaald aan de hand van didactisch onderzoek. Een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van RT is dat het probleem samenhangt met de tot nu toe gegeven instructie, de door de leerling gehanteerde manier van leren en/of diens aandacht, concentratie en motivatie. RT gaat in principe vooraf aan een meer gespecialiseerde behandeling, maar het kan ook deel uitmaken van een gespecialiseerde behandeling.

Wanneer kan men RT inzetten?

Idealiter maakt een RT docent gebruik van goed ontwikkelde programma’s en methoden. Effectiviteitsonderzoek kan gebruikt worden om programma’s met elkaar te vergelijken. Van de meeste programma’s is echter geen effectiviteit bekend. RT’s worden vaak op de markt gebracht zonder dat de effectiviteit bewezen of beschreven is. Hierdoor is het van belang dat behandelaars bijhouden welke resultaten zij hebben geboekt met RT’s.

Voorafgaand aan de beslissingen voor het inzetten van een programma in RT moeten de volgende drie vragen positief beantwoord worden:

1. Is het probleem helder omschreven?
2. Heeft de aanpak van dit probleem prioriteit?
3. Zijn signalering en onderkenning adequaat doorlopen?

Vervolgens is er een voorkeursvolgorde bij het inzetten van RT programma’s. Dit is de volgorde van wenselijk naar niet-wenselijk:

1. Programma’s of methoden die in experimenteel onderzoek bij een relevante vergelijkingsgroep of in een single subject design bij gelijkaardige problematiek herhaaldelijk effectief zijn gebleken
2. Programma’s of methoden waarvan de resultaten nog niet voldoende vaststaan of een aanpak waarmee in eigen systematische en goed gedocumenteerde ervaring positieve resultaten zijn bereikt zonder wetenschappelijke toetsing. Het programma moet in ieder geval berusten op verantwoorde principes.
3. Het is niet wenselijk om hulp te bieden zonder een bestaand programma, zonder systematische ervaringskennis en zonder gerichte toetsing op effectiviteit.

Wat zijn effectieve remediëringprincipes?

Er zijn dus niet voor alle programma’s empirische resultaten die de effectiviteit kunnen onderbouwen. Daarom is men aangewezen op kennis over effectieve remediëringsprincipes. Dit gaat over kennis over remediëring op het tweede niveau: remediërende hulp in individuele of kleine groepen. Er zijn twee consequenties hieraan:

1. De twee niveaus vormen een op elkaar aansluitend geheel. De remediërende hulp moet dus aansluiten op wat er op het eerste niveau in de klas/methode gebeurt en wat na afloop van de hulp gaat gebeuren.
2. Verschillende remediëringsprincipes zijn effectief, maar niet voor alle soorten problematiek. Voor de meest extreme gevallen binnen dyscalculie is er gespecialiseerde en individuele behandeling nodig. Die behandeling vindt in nog kleinere stappen dan voorgaande niveaus plaats en is ook nog sterker afgestemd op het verbeteren van de kwaliteit van het individuele leerproces en past beter bij de belemmerende en/of faciliterende factoren.

Wat zijn de kenmerken van effectieve remediëring?

De kenmerken van effectieve remediëring zijn:

• Vroegtijdige inzet in plaats van afwachten tot er een opeenstapeling van problemen is
• Effectieve instructie vindt plaats in een kleine groep of individueel
• Er moet een precieze volgorde worden gehanteerd in de gebruikte voorbeelden en instructies, vooral in het aanleren van nieuwe kennis/vaardigheden, met een minimale of liever geen kans op het maken van fouten. Deze opbouw moet gebaseerd zijn op een gedegen inhoudelijke proces- en taakanalyse met een indeling in kleine stappen waarna synthese plaatsvindt.
• De opbouw vindt plaats van concreet naar gevisualiseerd (schema, model, stappenplan) naar verbaal naar symbolisch of abstract. Indien mogelijk moet er gebruik worden gemaakt van een combinatie van verschillende stimulus-combinaties.
• De opbouw van het leerproces moet toewerken naar toepassing van het geleerde in meer en ook nieuwe problemen. Het heeft geen nut als nieuwe kennis niet aan het eerder geleerde wordt gekoppeld. Uiteindelijk gaat het om de consolidatie van al het geleerde.
• Er moet gebruik worden gemaakt van een vaste oplossingsprocedure en een eenduidig, vast model. Pas ns volledige beheersing van het geleerde is dit eventueel uit te breiden.
• De procedures bevatten declaratieve kennis. In de opbouw moet hier rekening mee worden gehouden. Het moet ook bekend zijn wat de declaratieve kennis van een procedure is.
• Er moet georiënteerd worden op nieuw te leren kennis, bijvoorbeeld door vooraf vragen te stellen over het wat en waarom. Het bewust laten worden van het waarom van de te leren kennis en oriënteren zijn dus een belangrijk startpunt voor welk moment waarop iets nieuws aan bod komt.
• Waar mogelijk moet er geverbaliseerd worden. Dit ondersteunt het richten van aandacht.
• Er moet een visuele representatie van oplossingsprocedures zijn bij voorkeur in combinatie met een van de andere principes. De visuele representatie past in een opbouw van concreet naar een grafische weergave en naar abstracte symbolen. Hier kunnen technologische middelen behulpzaam zijn.
• Fouten wijzen er op dat er een stap in de opbouw is overgeslagen of dat er een kleinere tussenstap nodig is.
• Er moet een transitie plaatsvinden van begeleid oefenen naar zelfstandig oefenen. Dit kan worden uitgebreid naar opdrachten buiten de instructiebijeenkomst, bijvoorbeeld thuis. Herhaald oefenen is nodig voor zo wel declaratieve als voor procedurele kennis.
• Er moet veel oefening en herhaling plaatsvinden. Het heeft pas zin om te stoppen met oefenen, herhalen en versnellen wanneer er geen fouten meer gemaakt worden bij het voor- en nadoen. Frequentie is dus een van de meest effectieve principes en het geldt zowel voor declaratieve als voor procedurele kennis. Men kan gebruik maken van technologische hulpmiddelen.
• Het is van belang om het expliciet oefenen met tussenpozen te spreiden over de tijd.
• Continue feedback is belangrijk. Niet alleen degene die instructie geeft is gebaat bij het krijgen van feedback via formatieve toetsing, maar ook de leerling of de cliënt. Vooral positieve feedback is belangrijk, want hierdoor raken mensen gemotiveerd om zich te blijven inspannen. Feedback moet gericht zijn op de taak die uitgevoerd wordt en moet niet gericht zijn op een verder weg gelegen doel.
• Een onderdeel van het geven van hulp is continue diagnostiek. Voorbeelden hiervan zijn observeren, een diagnostisch gesprek en doorvragen.
• Men moet bedacht zijn op negatieve factoren zoals rekenangst, demotivatie en het toeschrijven van slechte prestaties aan zichzelf.
• Men moet het geleerde afstemmen op en overdragen naar de reguliere context zoals de school en dagelijks leven, waarin de verdere toepassing plaatsvindt.

Uit onderzoek blijken de volgende behandelingen geen zinvolle remediëring te zijn in het geval van rekenproblemen zoals dyscalculie:

• Op zichzelf staande aandachttraining
• Op zichzelf staande training van executieve functies
• Op zichzelf staande werkgeheugentraining
• Op zichzelf staande neurotraining
• Op zichzelf staande cogmed-training
• Psychomotorische training
• Training van de ruimtelijke oriëntatie
• Stimulering van neurale netwerken
• Intelligentietraining

Gerichte rekentraining kan soms wel een positief effect hebben op functies die voor het rekenen van belang zijn. Wanneer men beter leert te rekenen, weet men ook beter waar tijdens het rekenen de aandacht op gericht moet worden. Een andere verklaring is dat door een toename van het automatiseren het werkgeheugen minder belast wordt en wordt de kans op het vergeten van tussenuitkomsten kleiner. Een laatste verklaring is dat neurale verbindingen in bepaalde hersengebieden gestimuleerd en versterkt worden door het automatiseren van basiskennis.

Hoe vindt de overgang van diagnostiek naar behandeling plaats?

In de diagnostische stap van de probleemanalyse heeft onderkenning plaatsgevonden. De verklarende analyse heeft daar gegevens over factoren die het probleem hebben opgeroepen of in stand houden toegevoegd. De indicatieanalyse leidde dit tot een uitspraak over de best passende interventie voor het behandelingsdoel. Daarbij wordt de behandeling niet gedetailleerd ingevuld door de diagnosticus. In plaats daarvan wordt er aangegeven met welke type interventie het globale doel zo goed mogelijk te bereiken is. Voorbeelden hiervan zijn:

• Cognitieve training, met als doel het automatiseren van rekenfeiten
• Cognitieve training, gericht op het flexibel kunnen gebruiken van een model/voorstelling bij het verwerking van kwantitatieve informatie

Als er verschillende passende mogelijkheden zijn, kan de diagnosticus in overleg met de betrokkenen een kosten-batenanalyse maken, en de kans van slagen inschatten. Uiteindelijk volgt er dan een advies. De behandelaar bepaalt zelf de concrete invulling en de specifieke tussendoelen. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus de informatie kan koppelen aan wetenschappelijke kennis over de behandeling van rekenstoornissen.

Wat zijn de stappen in een behandelingscyclus?

De behandelingscyclus bevat vier hoofdstappen. Deze sluiten aan bij de diagnostische cyclus en zijn gericht op de oplossing van een onderkend probleem. De uitkomst van de indicatieanalyse en het advies vormen de input van de cyclus. Deze twee cycli samen vormen de klinische cyclus.

De volgorde is:

1. Verkennende behandelingsanalyse
2. Voorspellen van reacties
3. Toetsende behandeling
4. Evaluatie ten opzichte van het doel
5. Afsluiting, nazorg en follow-up

Wat is een verklarende behandelingsanalyse?

Een behandeling begint niet pas bij de eerste sessie. Voor een behandeling wordt er zo nauwkeurig mogelijk in kaart gebracht welke factoren een rol spelen bij verandering. Er wordt geprobeerd om positieve invloeden te maximaliseren en negatieve invloeden te minimaliseren. In de stap van de indicatiestelling wordt een idee gevormd over welke indicaties en contra-indicaties bekend zijn. Zo kan men afzien van een verbale strategietraining als iemand een taalstoornis heeft. De taalstoornis is dan een contra-indicatie, terwijl als iemand een sterke verbale competentie heeft juist zo’n behandeling zou moeten krijgen. Er zijn dus factoren die de behandeling kunnen faciliteren of juist een belemmering kunnen vormen. Deze factoren bepalen samen de kans op het slagen van de behandeling. Deze factoren zijn erg belangrijk. Zo kan het zijn dat een optimale interventie faalt, omdat er te veel risicofactoren zijn.

Deze verkennende behandelingsanalyse is dus behandelingsgericht en diagnostisch van aard. De nadruk ligt niet op een verklaring vanuit het verleden, maar op factoren die het probleem ook tijdens de behandeling in stand kunnen houden of die juist faciliterend werken. Als er problemen zijn, is het belangrijk om een pauze te houden en na te gaan of er een of meer factoren zijn die een aanpassing van de behandeling vragen. Ook is er aandacht nodig voor de interacties die tussen de verschillende factoren kunnen optreden. Factoren kunnen elkaar versterken, maar ook opheffen. Het kan soms voldoende zijn om rekening te houden met een factor (bijvoorbeeld beperkte intelligentie), maar soms is het nodig om factoren eerst aan te pakken (afleidbaarheid).

Wat wordt er bedoeld met toetsende behandeling?

Het principe van toetsende behandeling is voortdurende reflectie over alternatieven en over de bruikbaarheid van empirisch-wetenschappelijke kennis. Ook is het belangrijk dat er heldere criteria worden geformuleerd en dat er aan de hand hiervan kan worden nagegaan in hoeverre de uitkomst voldoet aan deze criteria. De diagnostische cyclus geeft inzicht in de factoren die het probleem oproepen of in stand houden, en de behandelingscyclus is gericht op het beïnvloeden van deze factoren. Daarom wordt er voortdurend getoetst tijdens een behandeling. Dit is een formatieve toetsing, terwijl het in de vierde stap vooral om een summatieve toetsing gaat.

Tijdens de behandeling vinden er twee typen van toetsing plaats:

1. Voortdurende toetsing of de aanpak zowel op korte als op lange termijn aan de evaluatiecriteria beantwoordt. Dit kan op meerdere manieren. Men kan gebruik maken van het prestatieniveau en de kwaliteit van kennis in kortdurende leerproeven toetsen met als opzet: voormeting – instructie – nameting – follow-up. Men kan ook gebruik maken van een N=1 design, waarbij op meerdere tijdstippen een vaardigheid wordt gemeten. Er ontstaat zo een basislijn: het niveau van vaardigheid zonder dat er een behandeling is gegeven. Zo ontstaat er experimentele controle.
2. Toetsing van de geldigheid van de conclusies uit de stappen in de diagnostische cyclus. Wanneer men bijvoorbeeld een algemeen beperkt werkgeheugen als verklarende conditie voor de ernstige rekenproblemen aanneemt, dan kan dit helpen om de behandeling verder te specificeren.

Wat gebeurt er tijdens de afsluiting, nazorg en follow-up?

Vaak vindt er na het afsluiten van een behandeling geen follow-up plaats, terwijl dit wel belangrijk is. Hierdoor ontbreekt er vaak kennis over effecten op langere termijn. Dit komt niet alleen voor in de klinische praktijk, maar ook vaak in wetenschappelijk onderzoek. Het is daarom nodig dat een controle in de vorm van een follow-up na bijvoorbeeld zes en twaalf maanden als organisatorische voorwaarde in de hulpverlening wordt ingebouwd en dat de gegevens daarover systematisch worden bijgehouden.

Er zijn nog twee belangrijke voorwaarden aan een behandeling. Een belangrijke methodologische voorwaarde is dat de effecten van hulp toetsbaar moeten zijn aan de hand van vooraf opgestelde criteria. Dit moet betrouwbaar en valide vast te stellen zijn. Het moet dus bij de start van een behandeling al duidelijk zijn wanneer en hoe de evaluatie gaat plaatsvinden en met welk resultaat men tevreden is. Dit kunnen scores op een toets zijn, maar ook observaties. Een belangrijke professionele voorwaarde is dat de behandelaar zich bewust is van mogelijke oordeelsfouten. In de stap van de toetsende behandeling moeten er daarom gegevens verzameld worden die de voorspelling steunen of juist weerleggen. Vaak rapporteren behandelaars alleen positieve resultaten en overschatten zij hierdoor hun werkwijze. Andere fouten zijn dat:

• Men vasthoudt aan de eigen mening en dat er sprake is van over-interpreteren van resultaten;
• Men zoekt naar positieve informatie;
• Men uitsluit dat gunstige resultaten een andere oorzaak hebben dan de uitgevoerde behandeling;
• Exotische oplossingen zoals neuro-linguïstisch programmeren worden overgewaardeerd;
• Men het eigen voorspellend vermogen overschat.

Wat wordt er bedoeld met voorspellen van reacties?

In deze stap van de cyclus gaat het om het inschatten van de effecten van de behandeling, zowel op korte als op lange termijn. Een bron voor zulke voorspellingen is de literatuur over effectiviteitsonderzoek, waarin men nagaat wat de invloed is van onafhankelijke variabelen zoals oefentijd op afhankelijke variabelen zoals leessnelheid. Een probleem hierbij is wel dat deze onderzoeken vaak uitgevoerd zijn met groepen waarin er voor zoveel mogelijk variabelen is gecontroleerd. Bij een individuele behandeling spelen juist deze factoren een grote rol. Als men deze kennis gebruikt voor een individuele behandeling, wordt er dus een soort hypothese getoetst. Het kan dan blijken dat een aanpassing in de behandeling nodig is.

Er zijn vier thema’s waarbinnen inhoudelijke keuzes gemaakt kunnen worden:

1. Typen kennis en de kwaliteit ervan
2. Instructieprincipes
3. Variaties in stimuli, responsen en processen
4. Typen feedback

Type kennis en kwaliteit van kennis

In literatuur over instructie en leren worden verschillende indelingen beschreven. Zo is er een onderscheid tussen taakspecifieke of domeinspecifieke kennis en niet-taakspecifieke kennis. Voorbeelden van taakspecifieke rekenkennis zijn de uitkomsten van tafels van vermenigvuldigen. Voorbeelden van niet-rekenspecifieke kennis zijn begrippen als verdelen, overhouden of splitsen. Deze begrippen komen namelijk ook buiten het rekenen veelvuldig voor. Een andere indeling is die in declaratieve feitenkennis, procedurele kennis en metacognitieve kennis. Feiten zijn bedoeld om te onthouden. Ze zijn niet altijd logisch en zijn dus soms willekeurig. Voorbeelden zijn cijfers en tijd-ruimtelijke begrippen. Andere feiten, zoals 3x5 = 15 zijn het resultaat van een procedurele oefening en vereisen een stap-voor-stap aanpak. Pas na frequente herhaling en oefening zijn ze direct beschikbaar. Binnen een procedure kan er wel feitenkennis nodig zijn, bijvoorbeeld over de telrij. Metacognitie verwijst naar kennis over de eigen kennis en het eigen leerproces.  Leren verwijst naar een proces van kwalitatieve verandering in de verschillende typen van kennis. De kwaliteit van kennis is te observeren aan de hand van verschillende kenmerken, zoals:

• Abstractieniveau waarop kennis kan worden gebruikt (concreet, schematisch, verbaal, mentaal)
• Mate waarin kennis in dezelfde situatie flexibel wordt gebruikt (bijvoorbeeld snel kunnen wisselen van abstractieniveau)
• Mate waarin kennis in andere situaties inzetbaar is (wendbaarheid, transfer, generalisatie)
• Mate waarin tussenstappen in het gebruik van kennis nodig zijn (bijvoorbeeld voor handig rekenen)
• Mate waarin kennis geautomatiseerd wordt toegepast (kennis snel en zonder fouten toepassen, uitkomsten direct paraat hebben)

Deze kenmerken kunnen gebruikt worden om leerprocessen te analyseren.

Wat zijn instructieprincipes?

Tijdens het leerproces kan instructie variëren van impliciet uitlokkend tot expliciet voorschrijvend, van het stimuleren van eigen inbreng tot directe instructie. Instructieprincipes die veelvuldig in de literatuur voorkomen bij leerstoornissen zijn:

1. Oriënteren op inhoud en doel
2. Het voor- en nadoen via het bieden van een model
3. Het bieden van herhaling en oefening
4. Het aanleren van manieren om het aantal stappen te reduceren
5. Het leren herkennen van de toepassing
6. Het leren controleren (via feedback)
7. Versnellen door aanpassing van de stimulus-/responstijd

De instructieprincipes bevatten vijf hoofdstappen, waarvan de eerste (bewust laten worden) en de laatste (consolideren) voorafgaan en volgen op de specifieke inhoudelijke instructie in de stappen isoleren, integreren en generaliseren. De stappen kunnen cyclisch doorlopen worden.

Wat wordt er bedoeld met type stimulus, respons en gevraagd proces?

Bij het aanleren van kennis en vaardigheden worden stimuli aangeboden en bepaalde typen responsen gevraagd. Er is sprake van leren wanneer er in de responsen kwalitatieve veranderingen optreden. Tussen het proces van aanbieding en respons vinden cognitieve processen plaats, die men bewust kan uitlokken. Naast het kiezen van de vorm of de modaliteit van de stimulus en respons is er nog een keuze te maken voor de tijdsduur ervan. Zo kan men in een oefening via het beeldscherm cijfers aanbieden en vragen om deze direct te benoemen. Wanneer men het doel heeft om het direct weten uit te lokken, dan kan de stimulusduur zó kort worden gemaakt dat tellen vanaf het scherm niet mogelijk is. Men moet dan een mentale representatie maken (mentaal) en mentaal tellen. Zowel stimulus als respons zijn te variëren in tijd, van onbegrensd tot zeer kort. Dit is afhankelijk van wat nodig en individueel mogelijk is. Met deze variaties worden er cognitieve responses uitgelokt. Als voorbeeld wordt nu de som 37+16 genomen en wordt er een onderscheid gemaakt tussen de procedurele en declaratieve kennis die daarin besloten ligt

Wat wordt er bedoeld met type feedback?

Een belangrijk onderdeel van het instructieproces is het geven van feedback op observeerbare responses in het leerproces. Het is één van de krachtigste manieren voor gedragsverandering en leren. Feedback beïnvloedt namelijk de kans dat het gedrag weer optreedt. Dit is gebaseerd op behavioristische principes en wordt ook wel Thorndike’s wet van het effect genoemd. Er zijn verschillende principes, zoals bekrachtigen (positief of negatief reageren), negeren en straffen (wat minder effectief blijkt). Feedback kan extern zijn (vanuit anderen), als intern (iemand is trots op zichzelf). Er is vaak een overgang van externe naar interne feedback en zelfregulatie. Het is ideaal als een leerling zichzelf feedback geeft. Dit is een aspect van metacognitie.

Hoe vindt analyse van effectstudies plaats?

De stappen in het model van de behandelingscyclus kunnen dienen als richtlijn om interventiestudies systematisch te analyseren en op basis hiervan in kaart te brengen welke relevante actuele kennis besloten ligt of nog ontbreekt. Bij het bespreken van voorspellen van reacties kwamen vier thema’s aan bod (typen kennis en de kwaliteit ervan, instructieprincipes, typen stimulus, respons en uit te lokken proces en feedback). Bij experimenteel onderzoek gaat het bij de laatste drie om onafhankelijke variabelen. Men kan gebruik maken van wetenschappelijke literatuur over de effecten van onafhankelijke variabelen op afhankelijke variabelen bij vergelijkbare groepen en over de factoren die daarbij een faciliterende of belemmerende invloed kunnen uitoefenen. In een behandeling zijn onafhankelijke variabelen vaak de duur, de gebruikte instructieprincipes, type stimulus en stimulustijd en type output en toegepaste feedback. Afhankelijke variabelen zijn vaak de responstijd en kwaliteit van de respons.

Er is een model beschreven voor de analyse van effectstudies, met als voorbeeld een artikel:

Het analyseren van empirische effectstudies zoals hier bijvoorbeeld is gedaan is tijdrovend, maar het leidt op den duur wel tot een gesystematiseerd kennisbestand waarop de keuze voor een bepaalde aanpak of behandeling kan worden gebaseerd.

Wat toont onderzoek naar rekenproblemen in het leren optellen en aftrekken aan?

Een belangrijk kenmerk van dyscalculie zijn hardnekkige problemen met het leren en vlot of accuraat toepassen van rekenfeiten. Vooral opvallend is dat basisfeiten niet geautomatiseerd raken. Hierbij kan directe training van de basisfeiten effectief zijn. Een andere behandeling is individuele, computerondersteunde training van de basisfeiten voor optellen en aftrekken. De belangrijkste kenmerken van deze trainingen zijn:

• Basisfeiten (declaratieve kennis) staan centraal en worden geïsoleerd geoefend.
• Bij het isoleren van de basisfeiten ligt als instructieprincipe een sterke nadruk op oefenen en herhalen en indien nodig met voor- en nadoen.
• De stimuli zijn visueel, de respons is talig en symbolisch. Er is een beperking van de stimulustijd en van de responstijd.
• Als processen worden vooral analyseren, zelf uitvoeren en direct weten uitgelokt.
• De feedback komt van het computerprogramma en van degene die begeleidt. Het is vooral proces- en resultaatgericht, uitgesteld en is zowel inhoudsgericht als sociaal.

Het is echter nog niet duidelijk op welke leeftijd training van de basisfeiten wenselijk en haalbaar is. Er moet ook meegewogen worden dat het einddoel niet ligt in automatisering van geïsoleerde feitenkennis, maar dat ook het volgende moet voorkomen: integratie met wat er al bekend is, generalisatie naar nieuwe taken en contexten en uiteindelijk komen tot geconsolideerde kennis die deel uitmaakt van het vaste cognitieve repertoire.

De kans dat feiten aangeleerd kunnen worden hangt af van:

• Frequentie
• Recentheid
• Spreiding. Hoe langer de herinneringen zijn uitgespreid over de tijd, des te groter de kans is dat het feit nog in het geheugen zit.
• Tegengaan van fouten. Het is belangrijk dat er geen foute associaties ontstaan.
• Overhoren.
• Van goed naar goed en sneller. Het laten toenemen van de snelheid mag niet gepaard gaan met een grotere kans op fouten. Fouten zijn namelijk contraproductief.
• Van geïsoleerd naar geïntegreerd, gegeneraliseerd en geconsolideerd. Integratie en generalisatie van het geleerde gaat niet vanzelf, maar vereist instructie en oefening die hier op gericht is.

Wat kan er worden geconcludeerd?

Keuzes bij het bieden van behandelingen kunnen worden onderbouwd met twee perspectieven: een analyse vanuit de behandelingscyclus en een analyse van effectstudies op specifieke probleemgebieden. Een professional moet in staat zijn om relevante en actuele wetenschappelijke literatuur te zoeken en op bruikbaarheid voor individuele behandeling te beoordelen.

Bulletpoints

Hoe verloopt behandeling op het continuüm van zorg en deskundigheid?

• Er zijn verschillende beslismomenten ten aanzien van het geven van hulp. Voorbeelden hiervan zijn: aangepaste instructie door de leerkracht, de inschakeling van een deskundige remedial docent, een gespecialiseerde behandeling dat is afgestemd op de context van school en gezin, continue bijstelling van de behandeling, evaluatie en follow-up van de verdere voortgang. Al deze vormen van hulp of interventie zijn te plaatsen op een continuüm met hun eigen kenmerken en moment van toepassing. Zo komen aangepaste instructie door de leerkracht en begeleiding vóór remedial leren (RT). RT gaat weer vooraf aan een meer individuele en gespecialiseerde behandeling. Het zijn echter geen losse interventies en daarom is samenwerking en wederzijdse afstemming een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit. Er zijn drie niveaus van instructie waarin de verschillende stappen op het continuüm van zorg en deskundigheid worden ingedeeld:
  1. Het programma in de klas met een methode dat afgestemd kan worden op verschillende niveaus
  2. Een goed gevalideerd en opgebouwd remediëringsprogramma in kleine groepen binnen de school
  3. Individuele interventie door een gespecialiseerde professional

Wanneer kan men RT inzetten?

• Idealiter maakt een RT docent gebruik van goed ontwikkelde programma’s en methoden. Effectiviteitsonderzoek kan gebruikt worden om programma’s met elkaar te vergelijken. Van de meeste programma’s is echter geen effectiviteit bekend. RT’s worden vaak op de markt gebracht zonder dat de effectiviteit bewezen of beschreven is. Hierdoor is het van belang dat behandelaars bijhouden welke resultaten zij hebben geboekt met RT’s.
• Voorafgaand aan de beslissingen voor het inzetten van een programma in RT moeten de volgende drie vragen positief beantwoord worden:
  1. Is het probleem helder omschreven?
  2. Heeft de aanpak van dit probleem prioriteit?
  3. Zijn signalering en onderkenning adequaat doorlopen?
• Vervolgens is er een voorkeursvolgorde bij het inzetten van RT programma’s. Dit is de volgorde van wenselijk naar niet-wenselijk:
  1. Programma’s of methoden die in experimenteel onderzoek bij een relevante vergelijkingsgroep of in een single subject design bij gelijkaardige problematiek herhaaldelijk effectief zijn gebleken
  2. Programma’s of methoden waarvan de resultaten nog niet voldoende vaststaan of een aanpak waarmee in eigen systematische en goed gedocumenteerde ervaring positieve resultaten zijn bereikt zonder wetenschappelijke toetsing. Het programma moet in ieder geval berusten op verantwoorde principes.
  3. Het is niet wenselijk om hulp te bieden zonder een bestaand programma, zonder systematische ervaringskennis en zonder gerichte toetsing op effectiviteit.

Wat zijn de stappen in een behandelingscyclus?

• De behandelingscyclus bevat vier hoofdstappen. Deze sluiten aan bij de diagnostische cyclus en zijn gericht op de oplossing van een onderkend probleem. De uitkomst van de indicatieanalyse en het advies vormen de input van de cyclus. Deze twee cycli samen vormen de klinische cyclus.

De volgorde is:

1. Verkennende behandelingsanalyse
2. Voorspellen van reacties
3. Toetsende behandeling
4. Evaluatie ten opzichte van het doel
5. Afsluiting, nazorg en follow-up