Behandeling Voorbereiding Hoorcollege 2 2018

Voorbereiding college 2:

Prins hfd. 1, 2 & 3:

1:

- Rousseau: leren door te doen

- De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie heeft zijn oorsprong in de jaren ’20 van de vorige eeuw met Watson en zijn conditioneringsprincipes (vreesreacties aan- en afleren)

- Ook in het onderwijs werden vanaf 1919 gedragstherapeutische principes gepropageerd, maar ook deze leken niet echt aan te slaan. Men bleef voornamelijk bij de psychoanalyse 

- Doorbraak kwam in de jaren ’60 bij het toepassen van operante conditioneringsprincipes van Skinner bij ontwikkelings- en gedragsgestoorde kinderen in residentiële centra

- Geleidelijk begon te kindergedragstherapie ook een plek te krijgen in de ambulante zorg, de opvoeding en het onderwijs (ook voor minder ernstig gestoorde kinderen)

- Drie generaties gedragstherapie:

- De eerste generatie gedragstherapie (1960-1980): vooral gericht op het uiterlijk waarneembare gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de basis van de gedragstherapeutische interventies, geen introspectie meer. Ook de theorie van Bandura over dat gedrag dat het model voordoet cognitief gerepresenteerd wordt, in het geheugen opgeslagen wordt en later gereproduceerd wordt, werd toegepast

- De tweede generatie gedragstherapie (1980-eind jaren ’90): ziet cognities (zoals gedachten of zelfspraak) niet als bijverschijnselen van gedrag, maar als functionele onderdelen in de gedragsketen. Vormen van cognitief leren (sociaal leren, regel-geleid gedrag, instructieleren, probleem-oplossen en het leren van betekenissen) doen hun intrede in de gedragstherapie. Denkfouten worden opgespoord en behandeld

- De derde generatie gedragstherapie (vanaf eind jaren ’90): nieuwe vormen van gedragstherapie (zoals acceptance and commitment therapy, mindfulness based cognitive therapy en dialectische gedragstherapie (DGT)) doen hun intrede. Ze richten zich minder op het direct veranderen van het denken of voelen, of op de inhoud en vorm van het denken, maar meer op de functie en context ervan. Er wordt veel gebruik gemaakt van ervaringsgerichte veranderingsstrategieën en integrerende technieken van uiteenlopende origine

- Gedrag heeft een ruimere betekenis gekregen, het omvat alle waarneembare motorische en sociale gedragingen en gedachten

- Gedragstherapie houdt zich via cognities en het waarneembare gedrag ook bezig met gevoelens als angst, woede, somberheid of met gevoelens van jaloezie en schuld

- Het problematisch functioneren moet bekeken worden vanuit een ontwikkelingsperspectief

- Cognities van ouders worden vaak voorwerp van interventie

- Kinderen leren meer door te doen dan door te praten

- Therapeut als coach: de therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind/de adolescent zelfstandig na te denken en naar oplossingen te zoeken

- Men kiest dikwijls voor gedragstherapie omdat men evidence-based wil werken. Hiermee wordt aangegeven dat de problematiek zinvol benaderd kan worden als iets dat door een leerproces tot stand is gekomen en/of in stand gehouden wordt, of als iets dat door het aanleren van nieuwe cognities en gedragingen verholpen kan worden

- Gedragstherapie levert de middelen om complexe problematiek uiteen te rafelen tot meer hanteerbare deelproblemen

- Zie bladzijde 23 voor schema van het gedragstherapeutische proces

- Holistische theorie en casusconceptualisatie: eerst de probleemstelling, dan de hypothesen over de centrale probleemgedragingen, vervolgens de behandeling ervan en het toetsen van de hypothesen, en ten slotte op basis van de resultaten het aanpassen van de probleemsamenhang

- Het kan soms verstandig zijn eerst te kiezen voor een doel dat op korte termijn effecten heeft. Dit kan om eerst een crisissituatie te verhelpen of om vertrouwen van de cliënt te winnen

- Staartproblematiek: als de problematiek gering toegankelijk is doordat de cliënt informatie verzwijgt of niet onderkent wat er werkelijk speelt, kan de therapeut kiezen voor behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en die direct aansluiten bij de klacht waarmee de ouders of jeugdige komen

- Vier behandelstrategieën: individuele behandeling, groepsbehandeling, mediatieve behandeling, gezinsbehandeling

- Er is altijd een spanningsveld tussen evidence-based werken en het kind behandelen als individu

- Protocollen kunnen wel degelijk maatwerk leveren. Ze zijn gebaseerd op algemene, gestandaardiseerde richtlijnen, maar kunnen cliënt-specifiek uitgewerkt worden

- Stagnatie bij de behandeling kan komen door: de cliënt, therapievariabelen en/of therapeutvariabelen

- In de laatste therapiefase wordt gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt, onder meer door generalisatie van het in de behandeling nieuw aangeleerde gedrag naar andere situaties te bevorderen

- Sleeper-effect: pas na verloop van tijd en veel oefenen blijkt in de follow-up het probleemgedrag verder te verminderen zonder bijkomende behandelingen

- Vooruitgang wordt binnen het gedragstherapeutische proces bij voorkeur kwalitatief en kwantitatief gemeten

2:

- Functieanalyse (FA): hoofdzakelijk gebaseerd op het operante paradigma

- Betekenisanalyse (BA): hoofdzakelijk gebaseerd op klassieke leerparadigma

- In beide analysevormen zoekt men naar factoren die een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van probleemgedragingen

- Twee redenen waarom het opstellen van een individugerichte gedragsanalyse vereist is om gedragstherapeut te worden: men moet qua kennis en vaardigheid boven een protocol kunnen staan en als het nodig is individuele aanpassingen kunnen uitvoeren en bij het merendeel van de stoornissen is slechts ongeveer 50% van de cliënten na het doorlopen van een protocol klachtenvrij

- Holistische theorie: klachtanamnese, voorlopige probleemsamenhang (+hypothesen), psychodiagnostisch onderzoek

- De holistische theorie is een soort integratief beeld en wordt opgesteld voor de functieanalyse en betekenisanalyse

- Casusconceptualisatie: het proces waarbij de therapeut en de cliënt gezamenlijk werken aan het beschrijven, verklaren en kiezen van doelgedragingen

- Bij aanvang wordt bij voorkeur voor de minst ingrijpende en minst tijdsintensieve interventie gekozen. Pas als deze onvoldoende blijkt gaat men over op uitgebreidere diagnostiek en behandeling

- Drie diagnostische trajecten: 

- Minimale diagnostiek: na een korte papieren screening worden problemen snel en oplossingsgericht geanalyseerd en behandeld

- Kortdurende diagnostiek: na een klachtanamnese en klinisch interview wordt na één tot twee gesprekken op basis van een eenvoudige probleemsamenhang een diagnose gesteld en DSM-classificatie bepaald. Vervolgens wordt er direct gekozen voor een specifiek daarvoor ontwikkeld behandelprotocol

- Waar nodig uitgebreidere diagnostiek: uitgebreidere vorm van psychodiagnostiek en gedragsassessment, volledig afgestemd op de individuele cliënt. Meerdere hypothesen en een complexe probleemsamenhang leiden tot een geïndividualiseerd behandelplan

- Commitmentfase: fase waarin overeenstemming wordt bereikt tussen hulpverlener en cliënt over doelen en werkwijze

- Vier niveaus beschermende factoren: organisch niveau (zoals gezondheid), intrapersoonlijk niveau ( zoals zelfvertrouwen), interpersoonlijk niveau (zoals voldoende steunende familie of vrienden) en hogere-ordeniveau (zoals voldoende inkomen en integratie na migratie)

- Bij verkorte diagnostiek kan beroepsmatig verworven kennis rond het werken met specifieke protocollen een voldoende leidraad vormen

- Met een betekenis- en functieanalyse als extra stap kan controle ingebouwd worden om niet ten onrechte een bepaald protocol te volgen

- Methoden om in gevallen van complexe problematiek hypothesen te genereren: meer tijd voor klinisch interview en klacht-specifieke vragenlijsten, het uitvoeren van gedragsobservaties, afname van een ontwikkelings- en biografische anamnese en het verrichten van psychodiagnostisch onderzoek

- Holistische theorie: verklarend model omtrent diverse probleemgebieden met hun onderlinge verbanden

- Het is belangrijk eerst een holistische theorie op te stellen voordat functieanalyses gedaan worden, omdat er vanuit deze HT beter gekozen kan worden waar de interventie begint en men weet dan van welke problemen men een functieanalyse moet maken

- Doelen collaboratieve casusconceptualisatie (CCC): de behandeling in goede banen leiden, verlichting van alle stress bij de cliënt en vergroting van diens weerbaarheid, met aandacht voor problematisch functioneren en veerkracht

- De mate waarin de HT de kwaliteit van het diagnostische proces verhoogt is nauwelijks onderzocht, wel lijkt training bij te dragen aan de verhoging van de kwaliteit

- Vijf criteria voor het kiezen van het eerste te bewerken probleem: 

- Centraliteit: in hoeverre heeft het probleem een sleutelpositie en hoe sterk beïnvloedt het andere problemen?

- Waarschijnlijkheidswaarde: hoe sterk zijn therapeut, ouders en kind overtuigd van het bestaan van een probleem?

- Problematische waarde: hoe belastend is het probleem voor ouder en kind, wil een kind er zelf ook aan werken?

- Concretiseerbaarheid: hoe concreet kan het probleem geformuleerd worden? 

- Behandelbaarheid: hoe haalbaar is de nagestreefde gedragsverandering en zijn er voldoende middelen (methoden en technieken) beschikbaar om op redelijke termijn resultaten te boeken?

- (Leeftijd van het kind): vanaf 16 jaar mag de jongere zelf beslissen (ouders wordt nog wel om hun mening gevraagd)

- Opstellen van een topografische analyse: therapeut en ouders/jongere maken samen een gedetailleerde beschrijving van het te bewerken doelgedrag, alsook de situatie waarin dat gedrag zich manifesteert. Het gedrag wordt filmisch verbeeld en zo nodig in deelgedragingen opgesplitst

- Functieanalyse (FA): een hypothese over een mogelijke (waargenomen) samenhang tussen gedrag en de consequenties op basis van het operante leerparadigma

- Een aantal gevolgen zijn niet contingent (direct) op het vermijdingsgedrag, maar langetermijngevolg en daardoor minder werkzaam

- Elementen van een functieanalyse:

1) De respons (R), het doelgedrag: vermijding van school.

  2) De Sr-representatie van de vermeende bekrachtigende stimuli.

3) De associatie (de pijl) van het door de cliënt veronderstelde verband tussen R en Sr.

4) De door de cliënt gepercipieerde discriminatieve stimulus, de Sd (hoofdpijnklacht), waarmee de context wordt begrensd waarbinnen het bovenstaande geldt.

5) De feitelijke (negatieve) consequenties die het doelgedrag juist zo problematisch maken.

- Een FA wordt gebruikt bij doelbewust uitgevoerd, problematisch gedrag

- Establishing operations (vroeger setting events): concrete contextuele stimuli die de waarde en dus de effectiviteit van een bekrachtiger in een FA kunnen beïnvloeden. Waarom wil iemand bepaalde consequenties bereiken? Kan gaan om algemene behoeften, lichamelijke toestanden en invloeden van drugs of medicatie

- Als problemen sterk samenhangen met emoties die uitgelokt worden door bepaalde gebeurtenissen, is dat gedrag vaak door klassieke conditionering tot stand gekomen

- Referentiële associaties: verwijst ergens naar, doet denken aan

- Sequentiële associaties: als x dan y

- Elementen van een betekenisanalyse:

1) de uitlokkende stimulusconstellatie, de voorwaardelijke stimulus (CS);

2) de cognitieve representatie van de onvoorwaardelijke stimulus en de onvoorwaardelijke respons (de UCS/UCR-representatie genoemd);

3) de associatie tussen CS en UCS/UCR-representatie;

4) de emotionele reactie zelf als representante van die associatie, de angst in dit geval.

- Occasion setters (OS): stimuli die de context vormen waarbinnen de CS via de UCS/UCR-representatie een bepaalde betekenis krijgt

- Een functie- en betekenisanalyse kunnen goed gecombineerd worden

- Eerste generatie gedragstherapie: gedragsassessment werd beschreven als een wijze van taxatie die oorspronkelijk los van de traditionele praktijk van psychodiagnostiek stond

- Tweede generatie gedragstherapie: leertheorieën en cognitieve theorieën werden geïntegreerd in het gedragsmatig denkkader

- Derde generatie gedragstherapie: nieuwe diagnostische methoden voor nieuwe domeinen. Voorbeelden: mindfulness-based cognitive therapy (MBCT ) , acceptance and commitment therapy (ACT ) , functional analytic psychotherapy (FAP ) en dialectische gedragstherapie (DGT). In deze benaderingen wordt meer waarde gehecht aan acceptatie van de eigen persoon en de eigen (probleem)situatie

- Drie trajecten voor assessment: 

1) Oplossingsgericht met minimale gedragsassessment

2) Verkorte diagnostiek, waarvoor in maximaal twee gesprekken een DSM-classificatie wordt opgesteld, gevolgd door een specifiek hiervoor bedoeld behandelprotocol

3) Zo nodig uitgebreidere gedragsdiagnostiek: individugericht functioneel gedragsassessment, inclusief uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek, om een geïndividualiseerde behandeling te kunnen indiceren

3:

- In de jaren ’60 en ‘70 zijn de gedragsveranderende operante technieken ontwikkeld en ze hebben hun geldigheid binnen de kindergedragstherapie duidelijk bewezen

- Belangrijkste principes binnen het operante leermodel (Skinner):

- Alle gedrag is voorspelbaar, 

- Gedrag dat op de omgeving inwerkt, instrumenteel gedrag, kan worden bestudeerd door situaties zodanig in te richten en te veranderen, dat doelgerichte resultaten het gevolg zijn

- In de klinische praktijk is er altijd sprake van een wisselwerking tussen het ‘probleemkind’ en zijn directe omgeving

- Grootste kans van slagen kan in de kindergedragstherapie worden bereikt met de medewerking van ouders of andere belangrijke opvoeders

- Willekeurig gedrag kan zodoende via het operante leerparadigma in frequentie, duur of vorm veranderd worden

- Meest simpele gedragsanalyse: ABC-benadering (antecedenten, behavior, consequenties)

- Wet van effect: proces waarin gedrag wordt versterkt wanneer het onmiddellijke gevolg op dat gedrag als prettig of aangenaam ervaren wordt en het beoogde gedrag in frequentie doet toenemen

- Bij interventies wordt het accent gelegd op het positief bekrachtigen van het gewenste doelgedrag

- Eerst alleen gedragsbekrachtigende technieken, als ongewenste gedragingen dan nog niet afnemen dan ook gedragsverzwakkende technieken

- Bekrachtigingsprocedures moeten op een consequente en consistente wijze worden uitgevoerd

- Token economy procedure (TE of puntensysteem): kind kan punten verdienen met gedrag en deze punten kunnen achteraf ingewisseld worden voor materiële bekrachtigers

- Inwisseling van de punten moet minstens op dagbasis plaatsvinden en er moet voortdurend geëvalueerd worden of nieuwe doelgedragingen kunnen worden toegevoegd en oude kunnen worden verwijderd

- Differentiële bekrachtiging: nauwgezet onderscheiden wat wel en niet bekrachtigd moet worden

- Shaping: systematisch worden die gedragingen bekrachtigd die het doelgedrag benaderen (approximatie) en tegelijkertijd moeten gedragsuitingen die daar helemaal niet op lijken worden genegeerd (uitdoving)

- Chaining: gedrag wordt opgesplitst in kleine stukjes (gedragsschakels). Je begint bij chaining met het aanleren van de laatste stap en werkt zo terug naar de eerste

- Een andere manier om ongewenst gedrag af te leren is door bekrachtiging van gedrag dat niet tegelijkertijd met het ongewenste gedrag kan optreden

- Stimuluscontrole (of discriminatieleren): enerzijds is het zaak dat (beroeps)opvoeders alleen dat gedrag (via differentiële bekrachtiging) stimuleren dat in een bepaalde omgeving sociaal passend is (het leren onderscheiden van discriminatieve stimuli, Sd’s). Anderzijds moet datzelfde gedrag in een andere context (Sdelta) genegeerd worden, waarbij tegelijkertijd het tegengestelde (concurrerende) gedrag, dat binnen die situatie wel vereist is, gestimuleerd moet worden

- Uitdoving (negeren): doet de frequentie van (ongewenst) gedrag afnemen door het achterwege laten van bekrachtiging. Het kan zo zijn dat er eerst een toename is van het negatieve gedrag

- Het is het meest effectief om het negeren van ongewenst gedrag te combineren met het bekrachtigen van het tegengestelde (gewenste) gedrag

- Intermittent: het af en toe bekrachtigen waardoor het af te leren gedrag resistenter wordt voor uitdoving

- Overcorrectie: ongewenst gedrag verzwakken door van het kind onmiddellijk gewenst gedrag te verlangen op het moment dat het ongewenste gedrag zich voordoet. Ook hier werkt het het beste als dit passende gedrag versterkt wordt

- Response cost (RC)/boete: ongewenst gedrag verzwakken door het kind als vorm van straf beloningen of privileges te onthouden

- Time-out (afzondering): het afzonderen van het kind bij bijvoorbeeld driftbuien. De maatregel moet wel vooraf duidelijk uitgelegd en besproken zijn. 

- Hoogste effectiviteit time out: stimulus-arme ruimte zonder enige bekrachtiging, straf volgt snel op regelovertreding, straf wordt consistent toegepast, straf is zo kort mogelijk

- Contingency contracting (CC): gedragsmanagementtechniek  waarin via onderhandeling contractuele afspraken tussen opvoeder en kind kunnen worden vastgelegd. Wat is er nodig: het specificeren van doelen voor elkaar, de bereidheid van beide kanten tot compromissen, positief reageren op gewenst gedrag

- Mediatietherapie: het inschakelen van opvoeders bij de gedragstherapeutische behandeling

- Consultatieve triade: consultgever (C), mediator (M) en kind (K)

- Met name bij externaliserende gedragsproblemen van kinderen jonger dan 12 jaar is mediatietherapie de eerste optie als behandelstrategie

- Bij het toepassen van verschillende interventies wordt met de ouders ook gekeken naar andere vaardigheden zoals bijvoorbeeld zicht en toezicht houden op hun kind

- Rollenspel is een goede manier om ouders inzicht te geven in hun gedrag en te leren hoe ze dit toepassen bij hun kind

- Als mensen meer complimenten krijgen gaan ze meer complimenten geven

- Verschil training en therapie: bij training wordt meestal minder tijd ingeruimd om ouders door het veranderingsproces te leiden en hindernissen te overwinnen

- Prompts: stimuli die de leerling bijvoorbeeld aanwijzingen geven voor specifiek taakgedrag

- Tegenwoordig zoekt men ook in het onderwijs naar manieren om niet alleen te straffen zoals selectieve aandacht, differentiële bekrachtiging en het werken met token economies

- Verschillende preventieprogramma’s: 

1) Universele preventieprogramma’s (primaire preventie), waarbij er nog geen sprake is van ernstige gedragsproblematiek.

2) Selectieve preventieprogramma’s (secundaire preventie), gericht op kinderen die al ernstige risico’s lopen voor het ontwikkelen van diverse vormen van gedragsproblematiek.

3) Geïndiceerde preventieprogramma’s (tertiaire preventie), waarbij er al wel sprake is van ernstige gedragsproblematiek.

- Schoolwide Positive Behavior Support (SWPBS): schoolbrede aanpak waarin vanuit gedeelde waarden concrete gedragsverwachtingen voor de kinderen worden geformuleerd, die vervolgens systematisch worden geoefend en bekrachtigd. Hierbij wordt alleen dat wat aantoonbaar werkt ingezet

- Het toepassen van mediatietherapie in residentiële inrichtingen is lastig omdat hier groepen van kinderen zitten die allemaal problemen hebben en zo ook elkaar wel of niet bekrachtigen en beïnvloeden