Boeksamenvatting bij de 3e druk van Leerboek Gezondheidsrecht van Engberts en Kalkman-Bogerd

Leeswijzer bij Leerboek Gezondheidsrecht van Engberts e.a.

Over het boek

Opbouw van het boek

• In de dagelijkse praktijk hebben artsen regelmatig te maken met verschillende juridische vraagstukken. Wat zijn de regels op het gebied van de relatie tussen arts en patiënt? Hoe juridisch te handelen bij gedwongen opname, levensbeëindiging of orgaantransplantatie? Deze en overige onderwerpen worden uitgebreid behandeld in het boek.

• Inhoudelijk komen onderwerpen aan bod als: de soorten wetgeving binnen de gezondheidszorg, de relatie arts-patiënt, de opname en behandeling van psychiatrische patiënten en onbekwamen, juridische vraagstukken rond het begin en het einde van leven, orgaantransplantatie en bloedtransfusie, de belangen van derden en de wettelijke regeling van de beroepsuitoefening.

• De auteurs bieden met Gezondheidsrecht een gedegen theoretisch kader, dat zij door het bespreken van casuïstiek verbinden met de praktijk van alledag.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 4e druk:

• Auteur(s): D.P. Engberts, L.E. Kalkman-Bogerd

• ISBN: 9789036817790

• Jaar van uitgave: 2017 (verschijnt half augustus)

• Aantal pagina's: 423 pagina's

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voorgaande drukken: Deze vierde druk bevat een nieuw hoofdstuk over geneesmiddelenrecht. Ook is er aandacht voor nieuwe thema’s, zoals de elektronische uitwisseling van medische gegevens. Het spreekt voor zich dat de nieuwe druk gebaseerd is op de actuele stand van de wetgeving en rechtspraak.

Gegevens bij de 3e druk:

• Auteur(s): D.P. Engberts, L.E. Kalkman-Bogerd

• ISBN: 9789031361489

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal hoofdstukken: 13 hoofdstukken

Gezondheidsrecht: gezondheidszorg en recht - Chapter 1

Het juridische domein is verweven in de medische beroepsuitoefening en heeft invloed op de structuur van de gezondheidszorg, het medisch handelen en de grenzen waar een arts zich aan dient te houden. De grenzen hebben betrekking tot respect voor autonomie (de eigen, weloverwogen keuze) en maken het niet behandelen van ziekte geoorloofd als dit tegen de wens van de patiënt is. Wanneer de patiënt niet in staat is zijn wens kenbaar te maken, gebeurt dit via een vertegenwoordiger. Ook zijn bevoegdheden begrenst waarbij naast de formele beperkingen ook geldt dat onbekwaam onbevoegd maakt. De structuur van de gezondheidszorg is een enorm complex netwerk van regels m.b.t. financiering, marktwerking, kwaliteitsbeleid, bouw van voorzieningen, fusies etc. Het nadeel van de juridische invloed uit zich onvermijdelijk in defensieve geneeskunde waarbij niet geïndiceerde geneeskunde plaatsvindt om nalatigheid te voorkomen. Dus, er wordt meer aanvullend onderzoek gedaan dan eigenlijk nodig is, omdat artsen zichzelf in willen dekken.

De regelgeving neemt steeds meer toe. Ondanks dat oude wetten vaak geïnactiveerd worden, leidt het toch tot een doolhof aan regels. De nieuwe regelgeving is vaak gecompliceerd en het betreft een groter gebied dan de oude regels. Naast de wettelijke regelgeving bestaan er ook veel richtlijnen, protocollen en standaarden gemaakt door de beroepsgroep zelf. Deze zijn onmisbaar voor het medisch handelen, maar vaak niet gericht op vernieuwing of ordening.

De Wet BOPZ heeft betrekking op psychiatrie, psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten. De wet onderscheidt de externe rechtspositie waarbij onvrijwillige opname geoorloofd is bij sprake van gevaar voor de patiënt zelf of de samenleving en waarbij in mindere mate wordt gekeken naar het belang van de patiënt. Ook is er de interne rechtspositie, welke de rechten en plichten van de patiënt na onvrijwillige opname omvat. De Wet BIG (beroepen in de individuele gezondheidszorg) regelt de wettelijke uitoefening van de geneeskunst.

Typen van recht

De onderverdeling van het recht in de drie klassieke deelgebieden, privaat- of burgerlijk recht, publiekrecht en strafrecht, is niet van toepassing in de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is daarom een horizontaal specialisme. Het privaatrecht regelt de rechtsverhouding tussen burgers onderling, organisaties (vennootschappen, stichtingen en verenigingen) of de overheid (Staat er Nederlanden, gemeenten, provincies, waterschappen). Het burgerlijk wetboek (BW) beschrijft het privaatrechtelijke systeem. Afwijken van de regelgeving is relatief makkelijk – bij goedkeuring door beide partijen – omdat er sprake is van veel aanvullend of regelend recht. Om personen in zwakke posities te beschermen zijn er ook regelingen met dwingend recht waarvan niet afgeweken kan worden. Privaatrecht kenmerkt zich doordat de benadeelde partij zelf actie moet ondernemen om het recht te verkrijgen.

Het publiekrecht bestaat o.a. uit staats- en bestuursrecht. Het staatsrecht beschrijft de inrichting van Nederland en regelt de staatsinstellingen en overheidstaken zoals wetgeving, bestuur en rechtspraak. Voor de gezondheidszorg is vooral de grondwet art. 1 (recht op gelijke behandeling), art. 10 (recht op bescherming persoonlijke levenssfeer), art. 11 (recht op bescherming integriteit lichaam) en art. 22 (plicht van de overheid om volksgezondheid te bevorderen) belangrijk. Het bestuursrecht beschrijft de verhouding tussen overheid en burger, waaronder ook de gezondheidszorg valt. Ten opzichte van het staatsrecht werkt het bestuursrecht meer verbiedend waarbij vaak vergunningen (met bijhorende voorwaarden) nodig zijn. Er wordt dus actief toegezien op naleving van de normen in de gezondheidszorg o.a. door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Wet BOPZ en Wet BIG worden gerekend tot het bestuursrecht.

Het strafrecht is een sanctierecht dat bestaat uit dwangmiddelen en straffen en is om deze reden ook een uitzonderingsrecht waarbij niets strafbaar is tenzij het tegendeel bewezen wordt. Het strafrecht heeft als functie de bestuursrechtelijke regelingen te handhaven en heeft toepassingen in de gezondheidszorg bij overtreden van bijvoorbeeld de Wet BIG of Wet BPOZ.

Het tuchtrecht heeft een privaatrechtelijk en publiekrechtelijke vorm en is altijd een sanctierecht waar de betrokkenen zelf actief op moet toezien. Het doel van het tuchtrecht is de bewaking, bevestiging en de actualisering van de specifieke professionele normen door het sanctioneren van normoverschrijdingen van beroepsbeoefenaars. Het privaatrechtelijke deel is alleen van toepassing op organisaties waarbij enkel de leden zich aan bepaalde normen moeten houden en zich hier dus aan kunnen onttrekken door opzegging van lidmaatschap. Het publiekrechtelijke tuchtrecht is niet op vrijwillige basis en van toepassing op alle personen in de betreffende groepering. De Wet BIG verbindt vier beroepsgroepen aan het tuchtrecht, de gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Het tuchtrecht beoordeelt het handelen van de beroepsbeoefenaar d.m.v. professionele normen, juridische normen en morele normen.

De wetgeving in de gezondheidszorg kan dus allerlei verschijningsvormen hebben waarbij er hier drie wettelijke regelingen worden toegelicht.

• De kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) legt plichten op aan de zorgaanbieder op een beknopte toegankelijke manier met ruimte voor eigen beleid en creativiteit.

• De Wet BIG daarentegen is erg gecompliceerd. Sinds de 19e eeuw is de uitoefening van geneeskunst beperkt tot artsen en verpleegkundigen aangevuld met een bepaling in het Wetboek van Strafrecht (art. 436). Deze wetgeving leverde veel problemen op aangezien beoefenaren van alternatieve geneeswijzen veelal zeer gewaardeerd werk verrichtten. Daarbij konden verpleegkundigen hun werk wettelijk niet meer uitoefenen aangezien vele handelingen gekwalificeerd zijn als medische handelingen. Tegenwoordig is er sprake van duidelijke afbakening van het deskundigheidsgebied van de verschillende beroepsgroepen. De acht beroepsgroepen die aan het publiekrechtelijke tuchtrecht zijn onderworpen hebben een register waardoor de beroepstitel beschermd is. Een minder zware variant zonder inschrijving in registers geldt voor de opleidingstitelbescherming van paramedische beroepen (logopedist, diëtist, fysiotherapeut). Tevens is in art. 36 een dertiental handelingen beschreven - de voorbehouden handelingen - die nog steeds alleen uitgevoerd mogen worden door artsen. In de praktijk mogen verpleegkundigen deze handelingen wel in opdracht uitvoeren onder strikte eisen. Tot slot stelt de Wet BIG in art. 96 personen strafbaar die schade of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt hebben, bij beoefening buiten het deskundigheidsgebied of terwijl er geen sprake is van inschrijving in een register. Met uitzonderingen bij handelen in noodsituaties en strafverzwaring bij bewust handelen.

• De Wet WGBO betreft de rechten van patiënten vermeld als plichten van de hulpverlener. De hoofdlijn is goed hulpverlenerschap waarbij geen verrichtingen mogen worden uitgevoerd zonder toestemming van de patiënt. Dit betekend dat ook al is er een uitgesproken wens van de patiënt, er geen handeling mag plaats vinden die in tegenstrijd is met goed hulpverlenerschap. In het geval van wilsonbekwame patiënten is het lastig wie de vertegenwoordiger is, maar met name wat deze vertegenwoordiger mag inbrengen. Ditzelfde geldt voor de groep minderjarigen van 12 jaar en ouder, aangezien deze groep in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen. Deze zaken worden beschreven in de WGBO evenals informed consent, inzagerecht, schriftelijke wilsverklaringen en bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Ook belangrijke onderdelen zijn wetenschappelijk onderzoek met patiëntgegevens of -materiaal en de privaatrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Gezondheidsrecht: onderlinge verhouding tussen arts en patiënt - Chapter 2

2.1 Vooraf

Sinds de jaren 70 speelt de discussie over de aard van de arts-patiënt relatie. Deze discussie speelt zich niet alleen af binnen de medische beroepsgroep, maar ook binnen de medische ethiek. Groeiende emancipatie en meer medische mogelijkheden maakten het eind jaren 60 dat de patiënt mondiger werd en steeds vaker als het ware gedwongen wordt om uiteenlopende keuzes te maken op gezondheidszorggebied. Daardoor kwamen al snel de patiëntenrechten meer in opkomst en werd nagedacht over de ethische aspecten van de arts-patiëntrelatie.

Overeenkomstige toepassing WGBO zonder contract

De WGBO kan ook van toepassing zijn op situaties waarbij niet perse sprake is van een overeenkomst tussen arts en patiënt. Te denken valt aan gedetineerden of personen die verblijven in een justitiële inrichting, maar ook aan een keuring door een Arbo-arts in het kader van een arbeidsovereenkomst. De bepalingen van de WGBO kunnen dan ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn. Dat wil zeggen dat dezelfde regels gelden als ware er wel een overeenkomst geweest tussen partijen.

Algemene beginselen in het kader van de arts-patiëntrelatie

Artikel 453 WGBO -> beginsel van goed hulpverlenerschap

Artikel 448, 450 en 456 WGBO -> beginsel van respect voor de keuzevrijheid van de patiënt

(NB: artikel 468 WGBO bepaalt dat de WGBO bepalingen van ‘dwingend recht’ bevat, hetgeen wil zeggen dat daarvan niet ten nadele van de patiënt kan worden afgeweken).

2.2 De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt

Ontstaanswijze

Er is bij de behandelingsovereenkomst – net zoals bij de meeste reguliere private overeenkomsten – sprake van een overeenkomst gesloten door twee partijen. Dat zijn namelijk aan de ene kant de medische hulpverlener en aan de andere kant de patiënt.

Belangrijk om je daarbij te realiseren is het volgende:

• Wordt de overeenkomst gesloten met een zelfstandige hulpverlener (deze werkt voor zichzelf en niet in loondienst), dan is deze hulpverlener als natuurlijke persoon de directe contractspartij. De hulpverlener werkt dan vaak op basis van een toelatingscontract in het ziekenhuis. Er wordt dan wel gebruik gemaakt van de gemeenschappelijke voorzieningen, maar verder is de hulpverlener geheel zelfstandig.

• Wordt de overeenkomst echter gesloten met het ziekenhuis of andere instelling, waar de hulpverlener wel in loondienst werkt, dan is niet de hulpverlener de directe contractspartij, maar het ziekenhuis of de instelling zelf.

Dit verschil kan een rol gaan spelen wanneer er sprake is van een klacht, de patiënt moet dan weten tot wie hij zich met de klacht kan wenden.

De wederpartij is in de meeste gevallen de patiënt zelf, maar dit hoeft echter niet. Het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld in geval van minderjarigheid een overeenkomst wordt gesloten met diens ouders ten behoeve van een medische behandeling die de minderjarige betreft.

Opgemerkt dient te worden dat de patiënt geen recht heeft op de totstandkoming van een behandelingsovereenkomst. De patiënt kan dit dus niet bij een hulpverlener afdwingen. Het is wel zo dat de hulpverlener in kwestie niet al te gemakkelijk het aangaan van een behandelingsovereenkomst met een patiënt, die daarom verzoekt, kan weigeren. In geval van spoed is de hulpverlener overigens verplicht de patiënt de nodige hulp te verlenen.

Rechten omtrent het verkrijgen dan wel verstrekken van informatie

Art. 448 Wgbo bevat de kern van het recht op informatie. Kort weergegeven dient de patiënt voordat hij een medische (be-)handeling ondergaat te weten:

• Wat het doel ervan is en de aard

• De mogelijke gevolgen en eventuele risico’s

• Alternatieven die in aanmerking komen

• De gezondheidssituatie van de patiënt en de toekomstvisie van de arts daarop.

Informatie wordt verstrekt aan de patiënt zelf. In geval van vertegenwoordiging kan er ook informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de vertegenwoordiger worden gegeven indien dit overeenkomt met de eisen van goed hulpverlenerschap (art. 465 lid 4 Wgbo).

Aan patiënten jonger dan 12 jaar moet ook informatie worden gegeven, voor zover zij deze informatie kunnen begrijpen (ook al geven zij zelf geen toestemming voor een medische behandeling, maar diens vertegenwoordiger(s)).

Verzwijgen van informatie voor de patiënt door de hulpverlener

Dit heet in juridische termen ook wel de “therapeutische exceptie”. De hulpverlener kan informatie voor de patiënt achterwege laten als hij van mening is dat dit de patiënt onnodig zou schaden en niet ten goede komt (het moet gaan om een ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt). Dit mag wel alleen bij hoge uitzondering plaatsvinden. Het voornemen om van de exceptie gebruik te maken dient de hulpverlener bovendien te bespreken met een collega. In sommige situaties kan het verder van belang zijn dat de naasten van de patiënt wel worden ingelicht.

Inhoud van de te geven informatie

Als norm geldt dat de hulpverlener die informatie geeft aan de patiënt die hij/zij in alle redelijkheid behoort te weten. Daarbij valt te denken aan de duur van een behandeling, de meest voorkomende complicaties en risico’s, bijwerkingen en mogelijke negatieve uitkomsten. Voorts geldt dat er hogere eisen aan de informatieplicht worden gesteld wanneer het gaat om een behandeling zonder strikt medische noodzaak (te denken valt aan sterilisatie).

Wijze van informatie geven

Het geven van informatie vindt doorgaans mondeling plaats, tenzij de patiënt verzoekt om een afschrift, dan is de hulpverlener verplicht daaraan mee te werken. Verder dient de informatie op ‘duidelijke wijze’ te worden verstrekt, waarbij dus rekening dient te worden gehouden met de taal die de patiënt spreekt. (Zie art. 448 Wgbo).

Geen informatie willen ontvangen

Als patiënt kun je er ook voor kiezen om bewust geen informatie te willen ontvangen. Kan bijvoorbeeld gaan om kwesties als erfelijke aandoeningen. Dit recht geldt niet wanneer het recht om ‘niet te weten’ ernstig nadeel voor hem of anderen tot gevolg heeft. (Zie art. 449 Wgbo). Bij de gelding van dit recht zal er bijna altijd een belangenafweging moeten plaatsvinden.

Vereiste van toestemming

Art. 450 lid 1: voordat er een medische (be-)handeling plaatsvindt is de toestemming van de patiënt nodig.

Zelfbeschikking (autonomie van de patiënt) -> art. 11 Gw

De patiënt mag zelf bepalen wie er aan zijn lichaam zit als het ware, zijn lichamelijk integriteit mag niet worden geschonden.

De professionele verplichting van de arts werd al in 400 voor Christus beschreven in de Eed van Hippocrates, maar pas vanaf de jaren zeventig kwamen ook de patiënten rechten en de arts-patiënt relatie aan bod (vooral door niet-medici). De oorzaak hiervan lag in het proces van ontvoogding en emancipatie in de jaren zestig. Na de Tweede Wereldoorlog vond een drastische verandering van geneeskunde plaats door beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen, nieuwe behandelingen en nieuwe chirurgische mogelijkheden. Dit leidde weliswaar tot betere behandelingen maar ook tot meer gevallen van uitzichtloos lijden. Hierdoor werden artsen maar vooral ook patiënten gedwongen om op basis van de toereikende informatie keuzes te maken m.b.t. het behandelplan.

De eerste wettelijke regeling voor de rechten van de patiënt was de WGBO (1995). De aard van deze wet is een privaatrechtelijke regeling i.p.v. een publiekrechtelijke regeling zodat de nadruk ligt op de keuzevrijheid van het individu. Echter wordt hiernaast ook getracht de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar hoog te houden aangeduid als goed hulpverlenerschap.

De WBGO heeft drie opmerkelijke punten.

1. Het maakt ten eerste deel uit van het BW en valt onder het vermogensrecht. Dit terwijl het financiële deel van de behandelingsovereenkomst via de zorgverzekeraar loopt, welke niet onder de werking van de WGBO valt.

2. Tevens is de WGBO van toepassing op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is zoals bij verkeersslachtoffers, verplichte medische keuring, dwangverpleging in tbs-kliniek etc.

3. Tot slot is de verhouding van de twee beginselen van de WGBO opmerkelijk, de professionele standaard van de hulpverleners (art. 453) en het respect voor de eigen, welbewuste keuze van de patiënt (art. 448, 450, 456). Wordt de nadruk gelegd op het eerste beginsel dan wordt gesproken van codificatie van bestaand recht terwijl wanneer het tweede beginsel centraal staat, dan zal de WGBO worden aangemerkt als modificatie van de bestaande verhoudingen.

Het slotartikel van de WGBO (art. 468) bevat bepalingen van dwingend recht. Hiervan mag niet worden afgeweken ten nadele van de patiënt. Deze bepalingen beogen de zwakkere partij, de patiënt, te beschermen. Maar er mag dus wel vanaf worden geweken wanneer de afspraak in het voordeel van de patiënt is.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst vindt plaats tussen twee partijen, meestal de hulpverlener en de patiënt of vertegenwoordiger. De eerste partij kan naast de hulpverlener ook de instelling zijn, dit is het geval wanneer de hulpverlener in loondienst is. De WGBO is ook van toepassing op situaties waar wel medische hulp is verleend maar geen overeenkomst heeft plaats gevonden (keuring, voorlichting, raadgeving, diagnostiek, behandeling etc.), evenals alle overige handelingen m.b.t. de patiëntenzorg zoals de verpleging of de werkzaamheden van apothekers.

De hulpverlener (huisarts/ziekenhuis) mag patiënten weigeren op basis van objectieve toetsbare criteria. Wanneer de hulpverlener niet capabel is de patiënt te behandelen dan staat deze in zijn recht en is de zorgverzekeraar verantwoordelijk de nodige zorg te verschaffen. De arts of spoedeisende-hulpafdeling is verplicht patiënten te beoordelen die zich op de SEH presenteren. Dit onderzoek dient door de arts zelf (en niet door de verpleegkundige) te worden uitgevoerd. Huisartsen zijn niet verplicht patiënten te zien of een huisbezoek af te leggen wanneer dit niet conform de professionele standaard is.

Recht op informatie

Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, heeft de patiënt recht op informatie (art. 448 WGBO). De inhoud van de informatie dient het volgende te bevatten; het doel van de behandeling, de mogelijke gevolgen en risico’s, andere mogelijkheden en de gezondheidstoestand en vooruitzichten van de patiënt. Wanneer er sprake is van een vertegenwoordiger wordt de informatie aan deze verschaft mits dit niet de hulpverleningsrelatie schaad (art. 465 WGBO).

Dit artikel vermeldt ook de plicht van de vertegenwoordiger om de patiënt zoveel mogelijk te betrekken bij de besluitvorming. Therapeutische exceptie is de mogelijkheid van hulpverleners vermoedelijk schadelijke of belastende informatie te verzwijgen. Tegenwoordig is de regel dat hier alleen beroep op gedaan kan worden wanneer er sprake is van ernstig nadeel. Het moet zeer duidelijk en voor de hand liggend zijn dat de schade die de informatie aanricht een reële dreiging is voor de patiënt. Gevoelens spelen hierbij geen rol. Daarbij moet de hulpverlener de situatie hebben overlegd met een collega. Het is mogelijk dat de familie of vertegenwoordiger wel wordt ingelicht. Mocht er in de loop van de tijd geen sprake meer zijn van het ernstige nadeel, dan moet de patiënt alsnog worden ingelicht. Deze regelgeving maakt duidelijk dat er vrijwel geen gebruik meer wordt gemaakt van therapeutische exceptie.

Bij het inlichten van een patiënt voorafgaand aan een behandeling dienen regelmatig voorkomende complicaties, bijwerkingen en mogelijk negatieve uitkomsten besproken te worden. Zelden voorkomende gevolgen hoeven niet besproken te worden tenzij het ernstige gevolgen betreft of wanneer de behandeling niet dringend/noodzakelijk is. De informatie moet op duidelijke wijze en kan mondeling gegeven worden mits de patiënt niet om schriftelijke informatie vraagt (art. 448 WGBO). Is dit wel het geval dan mogen standaard folders gebruikt worden of kan de hulpverlener een beknopte samenvatting op papier meegeven. De hulpverlener is niet verplicht informatie in iedere taal over te brengen, wanneer een patiënt geen Nederlands spreekt. Wel wordt enige inspanning verwacht om de informatie over te brengen via een andere taal of via een tolkencentrum. Een familielid is geen gewenste tolk aangezien het mogelijk het beroepsgeheim schaad en de informatie vaak niet ongekleurd overkomt.

Patiënten hebben het recht geen informatie te willen ontvangen tenzij het belang dat de patiënt heeft bij het niet weten niet opweegt tegen het voortvloeiende nadeel voor de patiënt of anderen (art. 449 WGBO). Lastig is het geval wanneer familieleden erfelijke testen ondergaan die invloed hebben op het vooruitzicht van andere leden terwijl deze de informatie niet willen ontvangen. Wiens belang zwaarder weegt, is niet duidelijk, mocht de reden van de informatiezoekende partij het behoeden van nakomelingen bevatten, zouden de rechten van deze personen ook mee kunnen wegen.

Toestemmingsvereiste

Art. 450 van de WGBO stelt dat voor verrichtingen na een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger nodig is. Samen met de hiervoor genoemde informatie plicht wordt vaak gebruik gemaakt van de term informed consent. Dit artikel heeft een relatie met art. 11 van de grondwet, maar wanneer in de gezondheidszorg autonomie ter sprake komt, wordt vaak verwezen naar de WGBO. Toestemming wordt niet genoteerd in het dossier d.m.v. een handtekening maar kan afgeleid worden uit het gedrag van de patiënt. Hoe ingrijpender de verrichting hoe meer notatie van toestemming en informatie verstrekking gewenst is (art. 466 WGBO).

Wanneer de patiënt vastlegging verzoekt, bepaalt art. 451 WGBO dat de hulpverlener dit dan wel verplicht is. Vaak geschiedt dit om aan te tonen dat er geen toestemming is voor andere verrichtingen. Op deze wet is later een bepaling toegevoegd waarin staat dat een schriftelijke verklaring met weigering van een bepaalde behandeling gerespecteerd moet worden wanneer de persoon nadien niet meer wilsbekwaam is. Een ‘niet reanimeren’ penning met persoonsgegevens kan als een schriftelijke verklaring worden beschouwd. De wet laat ruimte open voor de hulpverlener om de verklaring buiten wegen te laten wanneer er gegronde redenen voor zijn. Zoals het niet tijdig kunnen identificeren van de persoon. Na een suïcidepoging wordt vaak aangenomen dat dit een uiting is van de onderliggende psychiatrische stoornis wanneer er sprake is van een dergelijke verklaring. Zo is het bij ambulance personeel ook niet de gewoonte om conform deze verklaringen te handelen.

Dossierplicht en recht op inzage

De hulpverlener is verplicht een dossier bij te houden waarin hij de anamnese, lichamelijk onderzoek, resultaten (ook beeldmateriaal), beloop van ziekte en behandeling, beslismomenten en gedachtewisselingen met de patiënt noteert, alsmede de correspondentie met collega’s of adviezen en bevindingen van geconsulteerde specialisten. Het landelijke EPD (elektronische patiënten dossier) heeft als doelstelling de medische fouten terug te dringen en de gegevensuitwisseling tussen hulpverleners te verbeteren. Het is nog onduidelijk welke plek het beroepsgeheim hierin heeft. Zorgvuldige statusvoering is van belang voor de kwaliteit van de behandeling en ook eventueel voor bewijsrechtelijke zaken. De patiënt zelf kan ook stukken toevoegen aan het dossier zoals toestemmings- of wilsverklaringen. Persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener of correspondentie omtrent gerechtelijke procedures behoren niet tot de status. De patiënt heeft ten allen tijde recht op inzage van het dossier en alle stukken die daarbij horen. De hulpverlener mag geen selectie maken van het aan de patiënt te tonen deel (art 456 WGBO), zelfs niet wanneer het therapeutische exceptie betreft. Mochten er onjuistheden van derden vermeld worden dan dienen deze stukken niet ingevoerd te worden. Uitzondering geldt wanneer er stukken bijgevoegd zijn die ook betrekking hebben op een ander dan de patiënt. Vertegenwoordigers zullen niet altijd zonder meer de status mogen inzien, bijvoorbeeld niet wanneer de problematiek samenhangt met de gezinssituatie en de vertegenwoordiger een gezinslid is.

Geheimhouding

Het is duidelijk dat de relatie tussen arts en patiënt in het teken van vertrouwen staat. De plicht tot geheimhouding t.o.v. iedereen behalve de patiënt zelf, is een plicht van de hulpverlener. De geheimhouding geldt echter niet voor de vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt.

Via artikel 459 WGBO is er sprake van de plicht tot het bieden van ruimtelijke privacy. Verrichtingen mogen niet zonder toestemming van de patiënt in het bijzijn van derden (mits deze derden niet noodzakelijk zijn voor de verrichting), vertegenwoordigers uitgezonderd. Een uitzondering is ook gemaakt voor de werkzaamheden van apothekers.

Het beroepsgeheim brengt de zwijgplicht met zich mee. Dit valt naast art. 457 WGBO, art. 88 Wet BIG, art. 9, 12, 16, 21 WBP ook onder art. 272 van het Strafrecht. Hiernaast bestaat ook het verschoningsrecht, dit houdt in dat bijv. een arts zich in de rechtbank kan verschonen (afzien) van het afleggen van een getuigenverklaring. De arts bepaald logischerwijs zelf wanneer zijn beroepsgeheim en zwijgplicht in het geding zijn en dient dit persoonlijk aan de rechter te melden. Het verschoningsrecht heft dus niet de plicht op om als getuige te verschijnen. Tevens is het verschoningsrecht een professionele verplichting, en niet zoals de naam wellicht suggereert een vrije keuze van de arts. De betekenis van afgeleid verschoningsrecht is dat elke persoon die de arts in zijn taken ondersteunt zich ook moet wenden tot het verschonen van getuigen (de doktersassistent bijv.). Wanneer een arts buiten werktijden een patiënt een misdaad ziet plegen, is hij niet verplicht aangifte te doen maar zal hij dit wel mogen. Wanneer hij als getuige opgeroepen wordt, kan hij zich niet beroepen op het verschoningsrecht. Opmerkingen die de arts maakt tijdens huisbezoek vallen wel onder het beroepsgeheim maar alles wat hij ziet als automobilist onderweg naar de patiënt niet.

Het beroepsgeheim mag in drie gevallen doorbroken worden:

1. wanneer een wettelijke regel anders bepaald

2. bij toestemming van de patiënt

3. wanneer de arts in een conflict van plichten verkeerd.

Een voorbeeld van het eerste geval, welke bij twijfel bepaald wordt door de wetgever, is de Wet op publiekelijke gezondheid. Deze wet bepaald dat een persoon met een geconstateerde infectieziekte aangemeld dient te worden bij de GGD. In het tweede geval bepaalt de patiënt, maar ook bij toestemming dient de arts voorzichtig te zijn aangezien de beroepsgeheimhouding als doel heeft de medische hulpverlening toegankelijk te houden voor iedereen. Kiest hij ervoor alsnog te zwijgen uit angst voor schade aan het groter belang dan kan de patiënt op eigen beweging zijn dossier opvragen en spreken.

Het laatste geval is het lastigst, een voorbeeld is wanneer de arts weet heeft van een SOA en de patiënt na herhaaldelijk aandringen zijn of haar partner niet op de hoogte wilt stellen, of wanneer een patiënt plannen heeft die anderen kunnen schaden. In het geval van kindermishandeling is er een aparte wet (art. 53 Wet op jeugdzorg) die duidelijk maakt dat wanneer er mogelijk sprake is van kindermishandeling de arts een meldrecht heeft maar geen meldplicht. In dit laatste geval bepaald dus de hulpverlener welke plicht belangrijker is, wel is hierbij zorgvuldigheid absolute noodzaak.

Burgers hebben een wettelijke aangifteplicht (art. 160 Sv), maar deze geldt alleen voor ernstige misdrijven zoals mensenroof, verkrachting of vermoording. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat deze plicht niet geldt voor personen die zich kunnen beroepen op het verschoningsrecht. Het in beslag nemen van (delen van) patiëntendossiers is ook niet mogelijk (art. 98 SV). In zeer uitzonderlijke gevallen, wanneer andere belangen zo zwaarwegend zijn, kan dit doorbroken worden.

Na overlijden van een patiënt blijven het beroepsgeheim, het verschoningsrecht en de overige wettelijke bepalingen van kracht. Het inzagerecht van de patiënt wordt niet overgedragen aan de erfgenamen, deze kunnen het dossier dus niet opvragen. Wel wordt er gebruik gemaakt van veronderstelde toestemming. Personen waarvan verwacht wordt dat de overledene geen bezwaar heeft tegen inzage kunnen, bij duidelijke motivatie, de gegevens inzien. Dit kunnen nabestaanden zijn die specifiek zijn gemachtigd of die een duidelijke verantwoordelijkheid hadden voor de patiënt tijdens het leven, zoals ouders, een mentor of (gemachtigde) vertegenwoordiger. Wanneer overige nabestaanden zoals familie en naasten betrokken zijn geweest tijdens het overlijdensproces mag toestemming worden verondersteld en zal de doodsoorzaak en dergelijke besproken kunnen worden.

De keuze omtrent deze zaken ligt bij de arts. Tevens mag medische informatie gegeven worden wanneer er mogelijk sprake is van een erfelijke aandoening en de familieleden van de patiënt hiernaar vragen. Wanneer de motivatie van nabestaanden is om de laatste testamentaire beschikking ongedaan te maken, wordt geen toestemming gegeven. De notaris is verantwoordelijk voor het beoordelen van het begrip ten tijden van de aanvraag.

Minderjarige patiënt

De groep minderjarige patiënten wordt onderverdeeld in drie categorieën:

1. kinderen onder de 12 jaar

2. kinderen van 12 tot 16

3. kinderen van 16 of 17 jaar oud.

Voor de eerste groep geldt dat beide ouders, in het geval van gezamenlijk gezag, of de voogd toestemming moeten geven voor een verrichting (art. 465 WGBO). In de praktijk zal dit met name voor kleine verrichtingen niet heel nauw genomen worden. Wanneer één van de ouders geen gezag heeft, heeft deze wel het recht op informatie. Net zoals het kind, naar het bevattingsvermogen gerelateerd, recht heeft op informatie (art.448 WGBO). De tweede groep is lastiger. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht geldt voor hen hetzelfde als voor de eerste groep (art. 465 WGBO). Wanneer de patiënt wel wilsbekwaam wordt geacht, is naast de toestemming van de ouders ook toestemming van de patiënt zelf nodig (art. 450 WGBO). In dit geval is het mogelijk dat maar één van beide toestemming geeft en wanneer de jongere weigert zal de verrichting niet worden uitgevoerd. Wanneer de ouders weigeren zal de verrichting wel worden uitgevoerd indien deze nodig is om ernstig nadeel te voorkomen of wanneer de patiënt weloverwogen de wens op behandeling blijft houden. In deze groep wordt in art. 465 WGBO nog eens extra beschreven dat goed hulpverlenerschap het zwaarst telt. Ook het inzicht of de patiënt wilsbekwaam is, ligt bij de hulpverlener, wettelijk heeft deze in geval van conflict de mogelijkheid zich dominant op te stellen. De laatste groep heeft dezelfde rechten en plichten als volwassenen mits deze wilsbekwaam worden geacht (art. 447 en 465 WGBO). Verschillend is dat zij niet zelf d.m.v. schriftelijke machtiging een vertegenwoordiger kunnen aanwijzen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Potentiële vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten hebben een wettelijke rangorde; curator/mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/geregistreerde partner/levensgezel en tot slot ouder/kind/broer/zus.

Curatele is geregeld in art. 378-391 BW. Wanneer een persoon als gevolg van een geestelijke stoornis of verkwisting door de rechter handelingsonbekwaam wordt verklaard, wordt deze tevens onder curatele gesteld. Dat wil zeggen dat een curator al zijn rechtshandelingen overneemt en dus ook de rechten beschreven in de WGBO. Een mentor wordt ook door de rechter aangesteld (art. 450-462 BW) maar is niet bevoegd om financiële aangelegenheden te regelen. Een bewindvoerder daarentegen kan enkel de financiële zaken regelen en zal dus nooit medisch vertegenwoordiger zijn (art. 431-449 BW). Wanneer bijvoorbeeld een verstandelijk gehandicapt kind meerderjarig wordt en een curator krijgt, kan niet ook een mentor aangesteld worden. Willen beide ouders toch gezag behouden dan kan gekozen worden voor een mentor (ouder 1) en een bewindvoerder (ouder 2).

Iedereen die wilsbekwaam is, kan iemand anders schriftelijk machtigen om de rechten volgens de WGBO namens hem te vertegenwoordigen. De machtiging moet schriftelijk zijn, gedateerd en ondertekend. Tevens moet duidelijk vermeld zijn wie de vertegenwoordiger is.

Als derde in deze ranglijst staat de echtgenoot of geregistreerde partner volgens de WGBO. De term levensgezel is minder formeel en duidelijk maar geeft aan dat ook al bestaat er een formele partner, deze gepasseerd kan worden wanneer de patiënt zijn leven daadwerkelijk met iemand anders deelde.

Wanneer er geen sprake is van een vertegenwoordiger in één van de eerste drie categorieën dan zal een ouder, kind, broer of zus de patiënt kunnen vertegenwoordigen. De keuze wie dit zal zijn, is aan de familie zelf. De arts is niet verplicht maar wel geacht deze keuze te respecteren. Gezamenlijke vertegenwoordiging is niet mogelijk. Met uitzondering van de curator en mentor zijn de vertegenwoordigers niet verplicht zich tot de belangen van de patiënt te wenden. Wanneer er geen vertegenwoordiger is, zal de hulpverlener zelf of eventueel een andere betrokken derde moeten optreden als zaakwaarnemer. Deze hebben echter niet de rechten volgens de WGBO namens de patiënt.

Een vertegenwoordiger hanteert in eerste instantie naar de (verwachte) wensen van de patiënt. Wanneer deze niet bekend zijn, zal de vertegenwoordiger handelen op basis van zijn eigen waarden in combinatie met waarden vanuit de samenleving. Wanneer een patiënt een schriftelijke weigering heeft opgesteld (art. 450 WGBO), dan is de vertegenwoordiger hieraan gebonden. Daarbij is het ook zaak dat de vertegenwoordiger de patiënt betrekt in de besluitvoering voor zover dat mogelijk is (art. 465 WGBO). Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling is dwang gerechtvaardigd wanneer de behandeling ‘kennelijk nodig’ is. De noodzaak dient zonder twijfel te zijn. Bovendien moet het niet behandelen duidelijk leiden tot ‘ernstig nadeel’. Het gebruik van dwang in de psychiatrie wordt in de Wet BPOZ besproken. Deze heeft in plaats van ‘ernstig nadeel’ het gevaar criterium. Er is hierbij geen sprake van wilsonbekwame patiënten, maar een stoornis van het geestvermogen. Binnen de kaders van het WGBO is geen extra documentatie nodig bij gebruik van dwang. Dit komt omdat de WGBO als privaatrecht werkt en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hierin geen taak heeft.

Plichten van de patiënt

In de WGBO wordt weinig aandacht geschonken aan de plichten van de patiënt. In art. 461 WGBO wordt de plicht tot betaling genoemd, maar dit is vaak niet het geval in ons zorgstelsel waarin ook bijvoorbeeld de bedrijfsarts bezocht wordt. De patiënt is wel verplicht zijn medewerking en de benodigde informatie te geven (art. 452 WGBO). Deze wetten hebben als functie de aansprakelijkheid van de hulpverlener te beperken. Zodanig kan ook een gegronde reden ontstaan tot het eenzijdig verbreken van de behandelingsovereenkomst.

Patiëntrechten in overige wetgeving

In overige wetgeving zijn ook algemene regels te vinden die betrekking hebben op patiënten. Wanneer in een situatie meerdere wetten van toepassing zijn, geldt altijd de meest specifieke wet. Enkele wetten waarin patiëntenrechten worden vermeldt zijn de Wet op medische keuringen (WMK), de Wet op de orgaandonatie (WOD), en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Deze laatste wet kent zwaardere eisen dan de WGBO en beperkt de mogelijkheden om wilsonbekwame personen als vrijwilliger te laten deelnemen. Tevens zijn door deze wetgeving een netwerk aan commissies ontstaan, zoals de medisch-ethische commissie. Deze commissie moet toestemming geven voordat de meeste wetenschappelijk onderzoeken met mensen mogen plaatsvinden.

Toekomstperspectief

In mei 2008 is er een voorstel ingediend waarin sprake is van een compleet nieuw systeem. Het privaatrechtelijke WGBO zal vervangen worden door een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de IGZ zal moeten toezien en waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken. Er zullen tweezijdige algemene voorwaarden komen van zowel de cliënt als de zorgaanbieder. De patiëntenrechten zullen worden vervangen door cliëntenrechten die ook van toepassing zijn op de periode na de behandeling zoals de verpleging en de begeleiding. Dit maakt een eind aan de noodzaak tot een behandelingsovereenkomst. Daarbij zal de verplichting van zorginstellingen om over een klachtencommissie te beschikken, vervallen en de mogelijkheid gecreëerd worden voor cliënten om bij een extern bedrijf, laagdrempelig hun klacht te melden. Dit bedrijf zal dan de klacht beoordelen en schadevergoedingen tot €25.000 kunnen eisen. Of deze veranderingen doorgevoerd zullen worden is nog onduidelijk.

Aantekening in medisch dossier van toestemming

Bij ingrijpende behandelingen is het van belang dat de toestemming uitdrukkelijk wordt verleend en daarvan een aantekening wordt gemaakt in het medisch dossier van de patiënt. Bij behandelingen van minder ingrijpende aard kan de toestemming op meer impliciete wijze worden verleend (stilzwijgende toestemming).

Sommige standaard wijzen van informatie geven worden niet opgenomen in het medisch dossier omdat dit zo vanzelfsprekend is, dat ervan mag worden uitgegaan dat dit is gebeurd. Te denken valt aan het meegeven van een informatiefolder. Dit soort zaken worden meestal op protocollair niveau geregeld en iedere hulpverlener dient zich daaraan te houden.

Vooraf opgestelde verklaring inhoudende weigering van behandeling

Kortweg: de niet-behandelverklaring. Een patiënt kan met het oog op een toekomstige situatie in een schriftelijk document laten vastleggen dat hij in de toekomst, wanneer hij bijvoorbeeld wilsonbekwaam is geworden, een bepaalde behandeling of ingreep niet wenst te ondergaan. Denk aan een non-reanimatieverklaring. Dit komt vaak voor bij oudere patiënten die andere aandoeningen hebben en bijvoorbeeld bij een hartstilstand niet meer willen worden gereanimeerd. (Zie art. 450 lid 3 Wgbo).

Als er getwijfeld wordt aan de authenticiteit van het document of dat getwijfeld wordt dat het document de daadwerkelijke wil van de patiënt weergeeft, kan het document in sommige situaties terzijde worden geschoven. Men moet dan wel goede argumenten hebben. Maar ambulancepersoneel zal niet zo snel in noodsituaties zulke verklaringen opvolgen. (Zie ook de uitspraak van CTG op pagina 36).

Veronderstelde toestemming

Bij minder ingrijpende medische (be-)handelingen zal er sprake zijn van veronderstelde toestemming van de patiënt. Gelet op de aard van de verrichting is het dan niet noodzakelijk dat er sprake is van expliciete toestemming van de patiënt. Doorgaans zal deze verrichting dan gepaard gaan met weinig risico’s (zie art. 466 lid 2 Wgbo).

Bijhouden dossier (statusvoering)

Art. 454 lid 1 Wgbo geeft aan dat de hulpverlener verplicht is het dossier van zijn patiënten bij te houden. Het gaat om gegevens als de diagnose, onderzoeksuitslagen, overzicht van het ziekteverloop, foto’s indien aanwezig. Het doel daarvan is het bevorderen van de kwaliteit van de behandeling en dat er sprake is van een zekere continuïteit in de behandeling (zie uitspraak Hoge Raad (HR) op pagina 37). Ook de patiënt kan stukken doen opnemen in het dossier, zoals bijvoorbeeld de eerder genoemde niet-behandelverklaring. Persoonlijke aantekeningen van de hulpverlener of gegevens die de hulpverlener zelf betreffen horen niet in het dossier (zie ook uitspraak van het Gerechtshof Leeuwarden op pagina 38).

De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier wanneer hij daarom verzoekt , art. 456 Wgbo.

Geheimhoudingsplicht hulpverlener

Er is sprake van een vertrouwensrelatie tussen de medisch hulpverlener en de patiënt. Alle informatie die de hulpverlener in het kader van zijn beroepsuitoefening te weten komt blijft geheim en mag niet worden vrijgegeven. De hulpverlener heeft een zogeheten medisch beroepsgeheim (zie uitspraak HR op pagina 39).

Medisch beroepsgeheim en recht zich te verschonen

Het medisch beroepsgeheim is neergelegd in art. 457 Wgbo, maar zie ook de strafbepaling art. 272 Sr en de overige bepalingen: art. 88 Wet BIG en art. 9, 12, 16 en 21 Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).

Het verschoningsrecht houdt kortweg in dat de hulpverlener mag weigeren om een verklaring voor de rechter af te leggen indien dit een schending van het beroepsgeheim en de zwijgplicht betekent. Daarbij zijn drie opmerkingen op zijn plaats:

• De verschoningsgerechtigde bepaalt zelf of het beroepsgeheim dan wel zwijgplicht in het geding zijn.

• Het beroep op het verschoningsrecht dient te worden gedaan voor een rechter in persoon. Dus niet op afstand.

• Het betreft een verplichting van professionele aard om zich als arts op het verschoningsrecht te beroepen (dit is dus niet geheel vrijblijvend).

Uitbreiding van het verschoningsrecht

“Afgeleid verschoningsrecht” genoemd. Dat houdt in dat het verschoningsrecht zich ook uitstrekt tot andere hulpverleners die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn . Te denken valt aan verplegend personeel.

Doorbreking van het beroepsgeheim

Ook het beroepsgeheim kent zijn grenzen. Soms prevaleert een ander belang boven het belang van het medisch beroepsgeheim. Het belang wat met het medisch beroepsgeheim wordt gediend is een vrije toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen. In sommige situaties kan bijvoorbeeld een strafrechtelijk belang in het kader van opsporing en vervolging prevaleren. Het beroepsgeheim kan worden doorbroken indien:

• Een wettelijke regeling dat bepaalt

• De patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven

• De arts in een zogeheten ‘conflict van plichten’ terecht komt.

Bij een conflict van plichten is er een situatie aan de orde die onverenigbaar is met de geheimhouding. Te denken valt aan een SOA bij een partner van een andere patiënt. Voor de ene patiënt geldt normaal gesproken dat deze kwestie onder het beroepsgeheim valt, maar de andere patiënt kan door deze situatie in gevaar komen. Door dit gevaar voor de andere patiënt mag het beroepsgeheim worden doorbroken en mag deze patiënt op de hoogte worden gesteld van de SOA van zijn partner.

De voorwaarden voor doorbreking van het beroepsgeheim op pagina 43:

• Alles is in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te krijgen.

• Het niet-doorbreken van het beroepsgeheim levert voor een ander ernstige schade op.

• De zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht.

• Er is geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen.

• Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt.

• Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

In sommige situaties kunnen ook nabestaanden de gegevens van een overleden patiënt inzien. Namelijk wanneer:

• De nabestaande door de patiënt bij leven daarvoor is gemachtigd.

• De nabestaande tijdens het leven van de patiënt een bijzondere verantwoordelijkheid had voor diens verzorging.

• Aannemelijk is dat de overleden patiënt geen bezwaar ertegen zou hebben dat anderen zijn dossier inzien na diens overlijden.

Minderjarige patiënten

De Wgbo kent drie categorieën minderjarigen:

(1) kinderen < 12jr, (2) 12 – 16jr en (3) 16 – 17 jr.

Voor de eerste categorie geldt dat de behandelingsovereenkomst moet worden nagekomen jegens de ouders van het kind (art. 465 lid 1 Wgbo). Indien beide ouders bekleed zijn met het ouderlijk gezag, moeten zij beiden toestemming geven voor een behandeling (Zie ook uitspraak RTC Adam). Ook hier geldt dat voor niet-ingrijpende verrichtingen toestemming in de meeste gevallen wordt verondersteld.

Voor de tweede categorie geldt dat indien de minderjarige wilsbekwaam kan worden geacht, zelf toestemming kan en mag geven, naast de ouders. Indien sprake is van wilsonbekwaamheid dienen de ouders alleen toestemming te geven. Voor de derde categorie geldt dat er vanuit wordt gegaan dat zij zelfstandig een behandelingsovereenkomst kunnen aangaan.

Meerderjarige patiënten die wilsonbekwaam zijn

Omdat deze patiënten niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen, worden zij geacht daarom ook niet in staat te zijn een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Deze patiënten kunnen worden bijgestaan door de volgende vertegenwoordigers, in volgorde van belangrijkheid:

• Curator: de persoon wordt de rechter als gevolg van een geestelijke stoornis handelingsonbekwaam verklaard en de rechter stelt dan een curator aan die namens die persoon in het vervolg rechtshandelingen verricht (art. 378 – 391 Boek 1 BW).

• Mentor: mentorschap wordt ingesteld wanneer iemand als gevolg van een tijdelijke of duurzame geestelijke aandoening niet in staat is zijn niet-vermogensrechtelijke belangen te behartigen. Dus financiële aangelegenheden vallen hier niet onder, wel medische beslissingen (art. 450 - 462 Boek 1 BW). Curatele en mentorschap kunnen niet naast elkaar bestaan. Wel kan naast mentorschap een bewindvoerder zijn aangesteld die over de financiële belangen gaat.

• Schriftelijke gemachtigde: elke patiënt kan, wanneer hij nog wilsbekwaam is, iemand anders machtigen die zijn belangen behartigt in het kader van de Wgbo voor het geval hij in de toekomst wel wilsonbekwaam mocht worden. Daarbij geldt: schriftelijke vastlegging, duidelijke aanwijzing van een bepaalde persoon, gedateerd en ondertekend document.

• Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel

• Ouder, kind, broer of zus van de patiënt.

Het gaat erom dat de vertegenwoordiger de belangen van de patiënt altijd in acht neemt en bij beslissingen rekening houdt met diens wensen.

2.3 De patiënt en diens plichten

Naast de rechten van de patiënt heeft deze zelf ook een aantal plichten richting de hulpverlener. Eén van die plichten is dat de patiënt volledig moet zijn in de informatie die hij aan de hulpverlener heeft in het kader van de behandeling (art. 452 Wgbo). Voor een optimaal behandelingsresultaat is het immers noodzakelijk dat alle gegevens omtrent de medische toestand van de patiënt bekend zijn. Vanzelfsprekend dient de patiënt zich ook naar de hulpverlener toe te gedragen, agressie en dergelijke zijn niet toegestaan (zie uitspraak Rb Den Haag en van de Kg Alkmaar).

2.4 Voorrangsregel m.b.t patiëntenrechten in andere regelingen

Patiëntenrechten komen naast de Wgbo ook voor in andere wetten. Zoals de WBP, Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). De Wgbo bevat de algemene regelingen als het gaat om patiëntenrechten. De voorrangsregel is dat de specifieke regeling boven de algemene regeling gaat. De bepaling die de patiënt de meeste rechtsbescherming biedt dient altijd te prevaleren.

2.5 Regelingen in de toekomst

Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening zorg zijn er veel aanpassingen geweest in de structuur van ons gezondheidszorgsysteem. Om die reden ligt er een wetsvoorstel om ook de rechten van de patiënt zodanig aan te passen zodat deze meer aansluiting vinden bij het nieuwe systeem. Het voorstel is om een alle patiëntenrechten onder te brengen in een nieuwe wet: de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz). Deels zullen bepalingen uit de Wgbo dan ook komen te vervallen. De belangrijkste veranderingen:

• Er komt een systeem waarin 7 cliëntenrechten centraal zullen staan.

• De patiënt wordt ‘cliënt’ genoemd.

• De positie van cliënten zal worden versterkt onder meer door het formuleren van tweezijdige algemene voorwaarden door cliëntenorganisaties en zorgaanbieders.

• De toepasselijkheid van cliëntenrechten zal niet meer op de behandelingsovereenkomst rusten, maar voortvloeien uit de wet. De cliëntenrechten worden ook van toepassing wanneer er geen behandeling plaatsvindt, bijvoorbeeld in het kader van verpleging en verzorging.

• Het systeem dat de zorginstellingen een klachtencommissie moeten hebben wordt vervangen door de invoering van een klachtenfunctionaris die belast is met de afhandeling van klachten. Deze klachtenfunctionaris zou ook schadevergoedingseisen kunnen behandelen tot een bedrag van € 25.000,- .

Het zal echter nog wel even duren voordat dit wetsvoorstel door de kamer wordt aangenomen. Critici pleiten ervoor om de Wgbo op bepaalde plaatsen aan te passen in plaats van een geheel nieuwe wet in te voeren.

Gezondheidsrecht: opname en behandeling in de GGZ - Chapter 3

Sinds zijn introductie in 1994 heeft de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) niet in rustig vaarwater gezeten. Na enkele evaluaties en herzieningen wordt de wet op dit moment toch niet toekomstbestendig geacht, waardoor het hoogstwaarschijnlijk vervangen zal worden door een wet gericht op psychogeriatrische patiënten en een wet gericht op patiënten met een verstandelijke beperking.

De Wet BOPZ biedt de mogelijkheid om patiënten met een psychiatrische aandoening of gebrekkige ontwikkeling van de geestesvermogens gedwongen op te nemen als er sprake is van een gevaarlijke situatie voortvloeiend uit de stoornis (voor anderen of de patiënt zelf) en dit gevaar op geen andere, redelijke wijze afgewend kan worden. Dwangopname en dwangbehandeling is in principe een inbreuk op de grondrechten van iedere Nederlander, maar onder bepaalde omstandigheden kan dit dus toch geschieden.

De Wet BOPZ is niet van toepassing als de patiënt vrijwillig in het psychiatrisch ziekenhuis verblijft. Als er sprake is van een crisissituatie die onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk acht, dan wordt er vaak een procedure tot inbewaringstelling (IBS) gevolgd. Als de crisis niet zo acuut is, maar opname wel noodzakelijk is, wordt er een procedure tot rechterlijke machtiging (RM) gevolgd. Als opname in principe niet noodzakelijk is, maar wel als stok achter de deur kan worden gebruikt om patiënt te laten voldoen aan sommige voorwaarden, kan er een procedure tot voorlopige rechterlijke machtiging worden gevolgd. Als de procedures bij deze mogelijkheden niet adequaat worden gevolgd, bestaat altijd de mogelijkheid tot schadevergoeding.

Voorlopige rechterlijke machtiging

Om een voorlopige rechterlijke machtiging te kunnen afgeven, dient aan verscheidene voorwaarden te worden voldaan. Zo moet er sprake zijn van een ernstige stoornis van de geestesvermogens (ofwel verstandelijke handicap, ofwel psychiatrische ziekte). Het handelen moet voortvloeien uit deze stoornis en dit moet gevaar opleveren, ofwel voor de patiënt zelf, ofwel voor zijn/haar omgeving. Als dit niet het geval is, kan er geen RM worden afgegeven. Gevaar kan bestaan uit de volgende zaken: gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat, gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, etc.

De derde voorwaarde voor een voorlopige machtiging is dat het gevaar niet zonder redelijke tussenkomst van andere personen kan worden afgewend. In beginsel wordt een machtiging slechts afgegeven als patiënt niet vrijwillig kan worden opgenomen. Tot slot moeten de rechtsbeginselen van proportionaliteit (tussen middel en doel), subsidiariteit (minst ingrijpende maatregel moet gekozen worden) en doelmatigheid (wordt het doel bewerkstelligd?) worden meegenomen in de rechtsgang.

Bij omzetting van een vrijwillig in een onvrijwillig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of anderszins een instelling gekenmerkt als BOPZ-instelling moet er een voorlopige machtiging worden aangevraagd als patiënt gedwongen opgenomen dient te blijven. De personen die een voorlopige machtiging kunnen indienen, zijn echtgenoot, levensgezel of geregistreerde partner van de patiënt, bepaalde familieleden en de voogd, curator of mentor van de betrokkene. Zij moeten hun verzoek indienen bij de officier van justitie, die vervolgens zal bepalen of hij/zij dit doorstuurt naar de rechter. Bij indiening van het verzoek hoort een geneeskundige verklaring die is opgesteld door een psychiater. Als de patiënt reeds verblijft in een psychiatrisch ziekenhuis, dient deze geneeskundige verklaring te worden opgesteld door de geneesheer-directeur. Het onderzoek dient dan wel te geschieden door een onafhankelijke psychiater. Voor de onafhankelijkheid geldt als vuistregel dat tenminste één jaar geen behandelcontact heeft plaatsgevonden. De rechter dient zo spoedig mogelijk uitspraak te moeten doen. Als patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, is hier de wettelijke termijn van drie weken aan gekoppeld.

Een voorlopige rechterlijke machtiging kan worden afgegeven voor de duur van maximaal zes maanden. Opname dient maximaal binnen twee weken na afgifte van de machtiging plaats te vinden. Betrokkene kan tegen de beslissing van de rechter geen hoger beroep aantekenen, maar cassatieberoep bij de Hoge Raad is wel mogelijk. Na afloop van de voorlopige machtiging kan een machtiging worden verlengd voor de duur van maximaal één jaar.

De inbewaringstelling (IBS)

Als er niet op het oordeel van de rechter kan worden gewacht en er sprake is van een crisissituatie kan direct ingrijpen noodzakelijk zijn. Hiervoor is de inbewaringstelling (IBS) ontwikkeld. Deze maatregel wordt uitgevoerd op last van de burgemeester en niet op last van de rechter. Voordat een IBS kan worden afgegeven, dient aan enkele voorwaarden te zijn voldaan. Zo moet er sprake zijn van onmiddellijk dreigend gevaar met het ernstige vermoeden dat dit gevaar wordt veroorzaakt door een stoornis van de geestesvermogens. In verband met tijdsdruk hoeft de stoornis niet daadwerkelijk te zijn aangetoond door een psychiater. Daarnaast moet er een geneeskundige verklaring worden afgegeven, bij voorkeur door een niet-behandelende psychiater. Alleen in een noodsituatie mag de burgemeester hiervan afwijken. Het uitvoeren van de lastgeving wordt opgedragen aan de politie, die zich hierin laat bijstaan door geschoold GGZ-personeel. De Inspectie en de officier van justitie moeten op de hoogte worden gebracht van de uitgevoerde IBS-maatregel. De officier van justitie moet vervolgens de rechter op de hoogte brengen en die kan beslissen tot verlenging van de IBS-maatregel. Hiervoor moet de patiënt gehoord worden en uitspraak dient binnen drie dagen na indiening van het verzoek te geschieden. De IBS-maatregel na machtiging door de rechter een duur van maximaal 3 weken.

De voorwaardelijke machtiging

Bij een voorwaardelijke machtiging wordt er geen RM afgegeven als er wordt voldaan aan bepaalde voorwaarden. Deze wordt alleen verstrekt in het kader van psychiatrische patiënten en niet in de psychogeriatrie of verstandelijke gehandicaptenzorg. De maatregel is vooral van belang bij patiënten met enig ziekte-inzicht, maar die een voorwaardelijke machtiging nodig hebben als stok achter de deur om bijvoorbeeld medicatietrouw te blijven. Het gevaar kan dan buiten de instelling worden afgewend. De minimumleeftijd om in aanmerking te komen voor een voorwaardelijke machtiging is 12 jaar. Hiervoor moet er een geneeskundige verklaring en een behandelplan worden opgesteld. Dit zijn voorwaarden voor afgifte van de voorwaardelijke machtiging. De maximale duur van de voorwaardelijke machtiging is zes maanden. Bij overtreding van de voorwaarden kan een voorwaardelijke machtiging worden omgezet in een voorlopige rechterlijke machtiging.

Rechtspositie van de onvrijwillig opgenomen patiënt

De behandelingsgegevens van de patiënt moeten worden opgenomen in een patiëntendossier. De gegevens dienen te worden bewaard tot vijf jaar na opname van de patiënt. Als een goede zorgplicht vraagt om de gegevens langer te bewaren, dient daaraan te worden voldaan.

Een behandelplan dient samen met de patiënt te worden opgesteld. Behandeling kan slechts plaatsvinden met toestemming van de patiënt! Als de patiënt niet in staat is om een beslissing te nemen (wilsonbekwaam), kan er een vertegenwoordiger worden aangesteld. Deze kan dan vervangende toestemming geven over het behandelplan. In aflopende volgorde van belangrijkheid zijn dit de vertegenwoordigers die kunnen worden aangesteld: curator, mentor, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot/levensgezel/geregistreerde partner, ouder/kind/broer/zus.

Het uitgangspunt voor de behandeling is dat een patiënt niet behandeld dient te worden als hij/zij daar niet mee instemt, ongeacht de wilsbekwaamheid. Het bijzondere is dus dat het er in principe niet toe doet of een patiënt wilsbekwaam is of niet. Slechts onder bepaalde voorwaarden is dwangbehandeling toegestaan: het moet zijn opgenomen in het behandelplan en het moet gericht zijn op het wegnemen van het gevaar door het verbeteren van de stoornis. Verder moet de toepassing van de dwangbehandeling aan de inspecteur voor de gezondheidszorg (IGZ) zijn gemeld.

Tijdelijk kunnen middelen en maatregelen uitkomst bieden als er sprake is van een noodsituatie zonder behandelplan. De volgende interventies worden hierbij onderscheiden: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van voeding of vocht. De maximale duur is zeven dagen. Langere depotmedicatie is dus niet toegestaan. Inzet van middelen en maatregelen dient te worden gemeld aan de Inspectie en aan de vertegenwoordiger van de betrokkene.

Een patiënt of vertegenwoordiger kan zich ook beroepen op het klachtrecht, geregeld in de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). De klacht moet schriftelijk worden ingediend bij het bestuur van het psychiatrisch ziekenhuis en deze stuurt de klacht door naar een speciale commissie. De commissie kan wettelijk bindende uitspraken doen. Zo kunnen beslissingen worden gewijzigd of ongedaan worden gemaakt.

Over verlof en ontslag uit een psychiatrische instelling beslist de geneesheer-directeur. Verlof kan worden verleend voor korte duur (maximaal zestig uur) of lange duur (maximaal twee dagen). Het maximale aantal keer dat lang verlof kan worden verleend, is tweemaal per jaar. Ook kan er voorwaardelijk ontslag worden verleend door de geneesheer-directeur. Volledig ontslag dient te worden verleend als:

1. De patiënt niet langer gestoord is in zijn/haar geestesvermogens en/of het gevaar voortvloeiend uit de stoornis ook buiten de psychiatrische instelling kan worden afgewend.

2. De duur van de rechterlijke machtiging is verstreken

3. Er een afwijzing van de rechter is over verstrekking van een voorlopige rechterlijke machtiging

4. Er een bevel is van de rechter tot ontslag

In de WGBO is ook een bepaling opgenomen over noodsituaties. Als een wilsonbekwame patiënt niet in staat is om toestemming te geven voor een behandeling en het antwoord van de vertegenwoordig kan niet worden afgewacht, mag behandeling plaatsvinden om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Wilsonbekwaamheid is hierbij een vereiste. Op dit moment wordt er gewerkt aan implementatie van twee nieuwe wetten: de Wet Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (VGGz) en de Wet Zorg en Dwang (WZD).

Gezondheidsrecht: het recht aan het begin van het leven - Chapter 4

4.1 Vooraf

Wanneer het gaat om juridische vraagstukken aan het begin van het leven, moet worden gedacht aan kwesties als zwangerschap, abortus, draagmoederschap en onderzoek met embryo’s. Maar ook sterilisaties en zaad- of eiceldonaties. Het gaat vaak om ethische vraagstukken die hun uitwerking inmiddels in de wet hebben gekregen.

4.2 Steriliseren

Men kan om verschillende redenen besluiten om tot sterilisatie over te gaan. Belangrijk voor een arts is hierbij het beginsel van ‘informed consent’. Sterilisatie heeft in beginsel namelijk een definitief karakter, maar het kan altijd voorkomen dat men desondanks toch weer op de natuurlijke manier vruchtbaar wordt. Er kunnen geen 100% garanties worden gegeven. Het is belangrijk dat de patiënt zich dit voorafgaand aan de ingreep goed realiseert.

Verder is sterilisatie persoonsgebonden en kan de partner dus geen invloed op deze keuze uitoefenen. Wel wordt de opvatting van de partner meegenomen in het gesprek tussen arts en patiënt. De arts is niet verplicht om op het verzoek in te gaan. Er zal namelijk niet altijd een medische noodzaak (zoals ernstige erfelijke aandoening waardoor een kind ongewenst is) bestaan en soms kan de verzoeker nog erg jong zijn. De arts zal ook hier rekening dienen te houden met de wilsbekwaamheid van de patiënt.

Verstandelijk gehandicapten en sterilisatie

Een belangrijke juridische kwestie die hier aan de orde is, is of verstandelijk gehandicapten gesteriliseerd kunnen worden wanneer vaststaat dat zij niet voor een kind kunnen zorgen. Dit is inderdaad mogelijk op grond van de Wgbo. Het verzoek daartoe dient dan door de vertegenwoordiger te worden ingediend. Ook dient de gehandicapte persoon zich niet tegen de ingreep te verzetten. Gebeurt dat wel, dan kan alleen sterilisatie plaatsvinden om ernstig nadeel voor de persoon in kwestie te voorkomen.

In het geval de gehandicapte persoon wel wilsbekwaam wordt geacht ten aanzien van de sterilisatie dan is op grond van de huidige wetgeving gedwongen sterilisatie niet mogelijk. Ten aanzien van dit vraagstuk spelen verschillende belangen een rol, waaronder het belang van de persoon in kwestie om net als iedere burger zich te kunnen en mogen voortplanten en het recht op lichamelijke integriteit.

Fout bij sterilisatie en recht op schadevergoeding

Zoals reeds aangegeven, kan het om verschillende redenen voorkomen dat de patiënt na een sterilisatie later toch zwanger wordt. Dit kan spontaan gebeuren, maar ook is mogelijk dat de arts een fout heeft gemaakt. In het eerste geval kan de arts moeilijk aansprakelijk worden gesteld (tenzij er niet goed geïnformeerd is), in het tweede geval mogelijk wel. Mocht een arts aansprakelijk kunnen worden gesteld, dan is het noodzakelijk dat het causale verband tussen de schade en de fout van de arts wordt aangetoond. Dit bewijs is vaak niet gemakkelijk te leveren. Indien het bewijs wel wordt geleverd dan kan de patiënt aanspraak maken op een schadevergoeding.

4.3 Afbreking van de zwangerschap

Zwangerschapsafbreking vormt nog altijd een groot ethisch dilemma. Gecompliceerd is het dat het belang van de vrouw in kwestie tegenover het belang van het kind staat. Bovendien kan er binnen verschillende geloven en culturen verschillend worden gedacht over dit onderwerp, waardoor gehele maatschappelijke aanvaarding nog altijd moeilijk te bereiken is. Ondanks het recht op leven, zoals vastgelegd in het EVRM (Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens), is het aan elke lidstaat om zelf tot regelgeving te komen ten aanzien van dit onderwerp.

Strafrechtelijke bepalingen

In artikel 296 lid 1 Wetboek van Strafrecht (Sr) wordt bepaald dat zwangerschapsafbreking een strafbaar feit is. Maar de bepaling kent ook een lid 5 waarin wordt bepaald dat een arts wel gerechtigd is tot het uitvoeren van een abortus in een kliniek of ziekenhuis waarin zo’n ingreep volgens de Wet afbreking Zwangerschap mag worden verricht. Daarvoor is volgens die laatst genoemde wet namelijk een vergunning vereist.

Ook bestaat er artikel 82a Sr, welke bepaalt wat de termijn voor abortus is. De grens ligt nu op 24 weken. Voordat de wet tot stand kwam werd namelijk gedacht dat de ongeboren vrucht minimaal 24 weken moet zijn om buiten de moeder in leven te kunnen blijven. Eventueel kan ook na deze termijn zwangerschapsafbreking plaatsvinden wanneer vaststaat dat de vrucht niet in staat is om in leven te blijven na 24 weken. Het uitdragen van de zwangerschap kan dan een belasting zijn voor de vrouw. Dus bij medische noodzaak kan het geoorloofd zijn om na 24 weken alsnog tot abortus over te gaan. Er zijn overigens 2 categorieën late zwangerschapsafbreking te onderscheiden:

1. De zwangerschap heeft langer dan 24 weken geduurd, maar de vrucht is niet levensvatbaar. De vrucht zal tijdens of direct na de geboorte komen te overlijden. Zwangerschapsafbreking is dan toegestaan. Omdat hier geen sprake is van natuurlijk overlijden, dient de gemeentelijke lijkschouwer te worden ingeschakeld en de officier van justitie te worden ingelicht.

2. De ongeboren vrucht heeft aandoeningen die leiden tot ernstige en onherstelbare functiestoornissen, waardoor een geringe kans op overleven bestaat. Wanneer naar medisch inzicht vaststaat dat levensverlengend medisch handelen na de geboorte van de vrucht zinloos is, kan vanwege deze medische noodtoestand alsnog zwangerschapsafbreking plaatsvinden.

De zwangerschapsafbreking uit de categorie 1 en 2 dienen te worden gemeld aan de Centrale Commissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindigend handelen bij pasgeborenen. Deze commissie zal de abortus beoordelen en bezien of alle zorgvuldigheidseisen in acht zijn genomen. De IGZ is voorts belast met het toezicht daarop (zie ook voorbeeldcasus m.b.t. illegale abortus in Spanje).

Wet afbreking zwangerschap (WAZ)

De wet bepaalt de voorwaarden waaronder zwangerschapsafbreking door een vrouw is toegestaan. Men spreekt in het kader van deze wet van een zwangerschap zodra de bevruchte eicel zich heeft genesteld in de baarmoederwand. Overtijdbehandelingen vallen ook onder de reikwijdte van de wet. De WAZ is met name gericht op het afbreken van ongewenste zwangerschappen en niet zo zeer op het afbreken van zwangerschappen vanuit medisch oogpunt.

Ziekenhuizen of klinieken die abortussen willen uitvoeren bij patiënten moet volgens de WAZ daarvoor een vergunning aanvragen bij de minister van VWS. Voor klinieken geldt daarbij als vereiste dat zij geen winstoogmerk mogen hebben. Soms kunnen ook aanvullende voorwaarden worden gesteld. (Zie ook bekende casus “Women on Waves” op pagina 87 van het boek).

Bedenktijd en noodsituatie

Voordat de arts overgaat tot het uitvoeren van de behandeling, zal eerst een periode van 5 dagen bedenktijd in acht moeten worden genomen. Verder dient er sprake te zijn van een noodsituatie waardoor voor de vrouw de enige uitweg een zwangerschapsafbreking is. Vanzelfsprekend dient de arts een goed gesprek aan te gaan met de vrouw die abortus wenst. Zo dient te worden gesproken over de motieven van de vrouw. De arts mag slechts tot abortus overgaan wanneer hij dit op grond van zijn onderzoek verantwoord acht. De verwekker van het kind kan daarnaast geen invloed uitoefenen op de beslissing van de vrouw, niet in juridische zin in ieder geval. De vrouw beslist. Na de abortus dient er de beschikking te zijn over voldoende nazorg (psychologische hulp eventueel).

Een selectieve abortus is verder ook mogelijk op grond van de WAZ, bijvoorbeeld wanneer de vrouw in verwachting is van een meerling en denkt dit absoluut niet aan te kunnen. Of wanneer de vrucht niet van het gewenste geslacht is en dit een noodsituatie voor de vrouw oplevert.

Alle uitgevoerde abortussen dienen door de betrokken arts te worden geregistreerd en daar dient verslag van te worden gedaan aan de geneesheer-directeur. Artsen kunnen verder niet worden verplicht om een abortus uit te voeren. Het kan zelfs voorkomen dat een arts zelf gewetensbezwaren heeft. Hij dient de vrouw daarvan meteen in kennis te stellen zodat zij tijdig op zoek kan gaan naar een andere arts.

4.4 Draagmoederschap en fertiliteit

Draagmoederschap kan tot veel ethische en juridisch dilemma’s leiden. Vragen die zich onder andere voordoen zijn: wie heeft de zeggenschap over bijvoorbeeld sperma, eicellen of een embryo , zodra dit van het lichaam is gescheiden? Hoe zit het met de rechtsbescherming van het embryo? Een deel van de antwoorden hierop vinden we terug in de Embryowet, waarin regels zijn opgenomen die gaan over de zeggenschap over geslachtscellen en embryo’s.

Embryo’s en geslachtscellen ter beschikking stellen

De ter beschikking stelling van embryo’s en geslachtscellen kan voor:

• donatie
• wetenschappelijk onderzoek.

Degene die de geslachtscellen afstaat heeft daarover ook de zeggenschap (art. 5 lid 1 Embryowet). Voor embryo’s geldt dat de zeggenschap ligt bij degenen ten behoeven van wie de embryo tot stand is gebracht (bijvoorbeeld de wensouders die zelf geen kind kunnen krijgen).

Voor de terbeschikkingstelling van geslachtscellen of embryo’s dient een schriftelijke overeenkomst te worden opgesteld en dient te geschieden ‘om niet’ (zonder betaling, want commercieel draagmoederschap is bijvoorbeeld verboden).

Gezondheidsrecht: De juridische aspecten van het overlijden - Chapter 5

Procedure na overlijden

In onze samenleving is bij wet bepaald wat er met een overledene moet gebeuren. Hierbij kunnen nabestaanden kiezen uit verschillende eindbestemmingen, zoals begraven, cremeren, of terbeschikkingstelling aan de wetenschap. De regels hierover zijn vastgelegd in de Wet op Lijkbezorging (WLb). In deze wet staan ook regels wat betreft het vaststellen van de doodsoorzaak. Zo moet na het overlijden door de behandeld arts of de gemeentelijke lijkschouwer worden vastgesteld of er sprake is van een natuurlijke of niet-natuurlijke dood. Ziekte en ouderdom zijn voorbeelden van natuurlijke doodsoorzaken. Ook wanneer medische behandeling wordt gestaakt en de patiënt overlijdt aan de gevolgen van de ziekte waarvoor behandeld werd, spreekt men van een natuurlijke doodsoorzaak. Een ongeval, misdrijf of zelfmoord zijn voorbeelden van niet-natuurlijke doodsoorzaken. Ook euthanasie en hulp bij zelfdoding vallen hieronder.

Bij een natuurlijke doodsoorzaak stelt de schouwend arts een verklaring van overlijden op. Dit staat op het A-formulier. De verklaring van de doodsoorzaak staat op het B-formulier. Pas wanneer de ambtenaar van de burgerlijke stand deze formulieren heeft goedgekeurd, kan verlof tot begraving of verbranding worden gegeven.

Wanneer de schouwend arts niet overtuigd is van natuurlijk overlijden, roept hij de hulp in van een gemeentelijk lijkschouwer. Deze kan alsnog bepalen dat het om een natuurlijk overlijden gaat, en een verklaring van overlijden afgegeven, of deze is ook overtuigd van een niet-natuurlijk overlijden en informeert de officier van justitie.

Medisch handelen in de laatste fase

De patiënt kan ervoor kiezen om de behandeling die hij krijgt te staken, waardoor hij zal overlijden aan de gevolgen van de ziekte waarvoor hij behandeld wordt. Wanneer er geen sprake is van een ziekte waaraan de patiënt zal overlijden, kan deze ervoor kiezen om te versterven. Dit houdt in dat de patiënt weigert te eten en te drinken, waardoor de patiënt binnen enkele weken zal overlijden

In het geval van medisch zinloos handelen, kan de arts ervoor kiezen de behandeling te staken. Dit kan alleen wanneer er van de behandeling geen voordeel meer is te verwachten. Deze beslissing wordt uitvoerig met de patiënt en diens naasten besproken, maar de beslissing hangt niet af van hun toestemming.

Als curatieve behandeling geen optie meer is, kan worden gekozen voor palliatieve behandeling. Deze behandeling richt zich op het verlichten van symptomen als pijn, benauwdheid, angst en verwardheid. Een bijzondere vorm van palliatieve behandeling is de palliatieve sedatie. Dit kan worden toegepast wanneer wordt verwacht dat de patiënt binnen twee weken een natuurlijke dood zal sterven. Hierbij wordt het bewustzijn van de patiënt verlaagd, omdat er sprake is van ernstige klachten die niet meer te behandelen zijn. De patiënt overlijdt aan de gevolgen van de ziekte.

In Nederland hebben patiënten de mogelijkheid om te kiezen voor euthanasie en hulp bij zelfdoding, wanneer er sprake is van ondraaglijk lijden zonder vooruitzicht. Het verschil zit hem in de uitvoering. Bij euthanasie dient de arts het dodelijke middel toe, terwijl bij hulp bij zelfdoding de patiënt het dodelijke middel zelf tot zich neemt. De arts kan het wel aanreiken. In 2002 is voor deze behandeling de Wet toetsing levensbeëindiging ingesteld. In deze wet staan zorgvuldigheidseisen voor de arts, waar aan voldaan moet worden om strafrechtelijke vervolging te voorkomen. De zorgvuldigheidseisen:

• De arts moet de overtuiging hebben gekregen dat de patiënt een vrijwillig en weloverwogen verzoek heeft gedaan.

• De arts moet de overtuiging hebben dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden voor de patiënt.

• De arts moet de patiënt hebben voorgelicht over de situatie en de handelswijze.

• De arts en patiënt hebben de overtuiging dat er geen andere redelijke oplossing is voor de situatie.

• Ten minste één andere arts is geraadpleegd. Deze onafhankelijke arts heeft de patiënt gezien en heeft schriftelijk zijn oordeel gegeven dat voldoet aan de zorgvuldigheidseisen.

• Er wordt tijdens de euthanasie en hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig gehandeld.

Na de euthanasie of hulp bij zelfdoding wordt geen verklaring van overlijden afgegeven, maar moet de gemeentelijk lijkschouwer worden ingelicht. Deze licht de regionale toetsingscommissie en de officier van justitie in. De toetsingscommissie bekijkt of er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Een aantal speciale gevallen valt buiten het bestek van de Wet toetsing levensbeëindiging. Voorbeelden zijn patiënten die wilsonbekwaam zijn en geen schriftelijke toestemming hebben gegeven, of patiënten die nooit wilsbekwaam zijn geweest. In deze laatste categorie vallen verstandelijk gehandicapten en pasgeborenen met een ernstige handicap. Omdat in sommige van deze gevallen toch euthanasie ‘moet’ worden toegepast, is er een toetsende centrale commissie ingesteld. Deze onderzoekt of er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Toch is het in dit geval nog steeds mogelijk om strafrechtelijk vervolgd te worden.

Gezondheidsrecht: belangen van derden - Chapter 7

Informatie over de geneeskundige verklaring

Een geneeskundige verklaring is een verklaring over de medische toestand van de patiënt die wordt afgegeven door de arts. Belangrijk hierbij is dat deze verklaring niet afgegeven wordt door de behandelend arts.

Informatie over medische keuringen

Een medische keuring is een beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt. Er zijn verschillende soorten medische keuringen:

• Aanstellingskeuringen: hierbij gaat het om een keuring die meestal onderdeel is van een sollicitatieprocedure. Deze keuring mag niet worden gebruikt om de kans op arbeidsongeschiktheid in te schatten. Verder mag deze keuring alleen worden opgenomen in de sollicitatieprocedure wanneer de functie bijzondere eisen stelt aan de gezondheid.

• Verzekeringskeuringen: dit is een onderzoek die voorafgaat aan een acceptatie van een verzekering. Het doen van een HIV-test is hierbij toegestaan. Er worden ook beperkingen gesteld met vragen die betrekking hebben op erfelijkheid. Er mag gevraagd worden naar ernstige erfelijke ziekten die op dat moment in het lichaam aanwezig zijn. Ook mag er gevraagd worden naar niet-ernstige erfelijke ziekten bij de aspirant-verzekerde en zijn bloedverwanten.

• Tot slot zijn er nog keuringen in het kader van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.

Er is voor het uitvoeren van medische keuringen een wet opgesteld, de wet medische keuringen (WMK). In de wet worden een aantal eisen aan de uitvoering van de keuring gesteld. In de wet wordt onder andere omschreven welke vormen van onderzoek verboden zijn. Hierbij gaat het om onderzoek naar ongeneeslijke/onbehandelbare ziektes, of onderzoek naar ongeneeslijke ziektes die nog niet aanwezig zijn, danwel onderzoek dat zware belasting voor de patiënt met zich meebrengt. Aan de wet kan de persoon die onderzocht wordt ook een aantal rechten ontlenen: zo heeft hij/zij recht op informatie, mag hij/zij de keuring weigeren, en tot slot heeft de persoon in kwestie recht op een herkeuring.

Bij een medische keuring wordt over het algemeen geen behandelingsovereenkomst gesloten, zoals dat in een normale behandelsituatie wel gebeurt. Ondanks dat dat een voorwaarde is in de wet WGBO, zijn er een aantal specifieke bepalingen opgenomen in de wet WGBO die van toepassing zijn op keuringen. Zo staat er omschreven dat de keurinsgegevens niet langer bewaard mogen worden dan voor het doel van het onderzoek noodzakelijk is. Verder mag de keurling rapportage van de verkregen resultaten tegenhouden.

Informatie over de bedrijfsgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde

Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van geneeskundig onderzoek. De patiënt heeft het recht om deze te weigeren, maar dit kan resulteren in het stopzetten van de uitkering.
In de sociale geneeskunde is men wel verplicht om deel te nemen aan het onderzoek. Tevens wordt bepaald dat de verzekerde zich onder behandeling moet stellen en de voorschriften van de arts moet opvolgen. Wanneer we kijken naar onderzoek in de bedrijfsgezondheidszorg is de verplichting tot meewerken niet wettelijk bepaald en mag de werknemer zelf beslissen welke behandelwijze hij/zij kiest.

De bedrijfsarts heeft een beroepsgeheim die vastgelegd is in de arbowet. Uitzondering hierbij is wanneer er sprake is van seksuele intimidatie, agressie en geweld. In dat geval mag de arts de persoon bij naam en toenaam vermelden bij de werkgever. Wanneer de bedrijfsarts gegevens nodig heeft van een behandelaar moet daarvoor altijd vooraf toestemming worden gevraagd aan de werknemer.

Een van de taken van de bedrijfsarts is het verrichten van aanstellingskeuringen. Op de aanstellingskeuringen zijn zowel de WMK (Wet op de medische keuringen) als de WGBO van toepassing. Een van de regels die hierin is opgenomen, is het blokkeringrecht. Wanneer de bedrijfsarts de keuring heeft afgerond, zal hij de aspirant werkgever informeren. De keurling heeft het recht om de publicatie van de gegevens tegen te houden.

De bedrijfsarts is ook betrokken bij ziekteverzuimbegeleiding. Hierop is de WMK niet van toepassing, maar de WGBO wel. Bovendien is de wet Suwi van toepassing.
Een andere taak van de bedrijfsarts is het uitvoeren van verplicht arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Bij dit onderzoek heeft de keurling geen blokkeringsrecht.

Rondom arbeidsongeschiktheid is er nogal eens sprake van geschillen tussen de verschillende partijen. Ook hiervoor zijn regels opgesteld. Zo is vastgesteld dat bij een geschil over de loondoorbetaling door de rechter een deskundige wordt toegewezen, die vervolgens een oordeel geeft over de arbeidsongeschiktheid.
Wanneer er een geschil is over de WIA-uitkering wordt er door de rechtbank een artsdeskundige toegewezen die onderzoek gaat doen.

Ook de verzekeringsgeneeskundige heeft een geheimhoudingsplicht. Hierbij zijn de WGBO-bepalingen van kracht, maar is er geen sprake van een blokkeringsrecht. De WMK is hierop niet van toepassing. Daarnaast moet er vaak informatie verkregen worden om te bepalen of de persoon in kwestie recht heeft op een uitkering. In de wet Suwi is bepaald dat wanneer er met dit doel informatie opgevraagd wordt, dit nooit geblokkeerd mag worden.

Gezondheidsrecht: preventie - Chapter 8

Het doel van preventie is de optimale gezondheid van mensen behouden (zowel fysiek als mentaal) door deze te verbeteren of te beschermen.

De Nederlandse overheid heeft een preventiebeleid. Dit wordt onderverdeeld in drie punten:
1. Ziektepreventie
2. Gezondheidsbescherming
3. Gezondheidsbevordering.

Maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van ziekte vallen onder ziektepreventie. Gezondheidsbescherming houdt in dat de bevolking beschermd wordt tegen factoren als straling, chemische verontreiniging e.d. Gezondheidsbevordering richt zich op het tot stand houden en verbeteren van een gezonde levensstijl. Preventie kan ingedeeld worden in bepaalde groepen, volgens de nieuwe of de klassieke indeling.

Nieuwe indeling

Universele preventie is gericht op de algemene bevolkingsgroep zonder een verhoogd risico op de ziekte. Selectieve preventie is gericht op dat deel van de bevolking met een verhoogd risico op de ziekte. Geïndiceerde preventie is gericht op individuen die alleen risicofactoren en/of vroege symptomen hebben, maar de ziekte nog niet hebben.

Zorggerelateerde preventie houdt in dat de personen met de ziekte worden geholpen om beter met de ziekte om te gaan, meer zelfredzaamheid te krijgen en morbiditeit wordt voorkomen.

Klassieke indeling

Primaire preventie is het wegnemen van de ontstaansoorzaak. Hierdoor kan een ziekte voorkomen worden, voordat deze is ontstaan (bijvoorbeeld een vaccin). Secundaire preventie heeft als doel de ziekte in een vroeg stadium op te sporen, zoals bij screening. Tertiaire preventie is individuele zorg bij mensen met een reeds gediagnosticeerde ziekte. Dit lijkt op de nieuwe zorggerelateerde preventie.

Preventie is een taak van de overheid. De wet- en regelgeving op het gebied van beschermen en bevorderen van de gezondheid staat of valt met de handhaving ervan. De voedsel en Waren Autoriteit/Keuringsdienst van Waren (VWA/KvW) en de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) zijn onderdelen van het staatstoezicht. De VWA/KvW ziet erop toe dat de wettelijke regels worden nageleefd voor eet- en drinkwaren en consumentenproducten, zoals Warenwet, tabakswet en drank- en horecawet. Toezicht van de IGZ bestrijkt het gehele domein van de gezondheidszorg.

Wetten

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) maakt meer individuele preventie mogelijk, zoals screening die per persoon aangevraagd kan worden. Dit soort individuele preventie wordt, naast collectieve preventie van de overheid, steeds vaker toegepast. Openbare gezondheidszorg is een verantwoordelijkheid van de overheid, maar ze stimuleert de zorgverzekeraars en zorgaanbieders om preventie aan te bieden. De preventie wordt uiteindelijk uitgevoerd door de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD).

De GGD werkt met sociaal geneeskundigen, tandartsen, huisartsen en andere medici om de preventie uit te voeren. Ook geeft de GGD voorlichtingen. Deze worden vaak gegeven voor paramedici (mondhygiënisten, diëtisten e.d.). Intermediaire partijen, zoals leraren en leeftijdsgenoten, worden soms ook gebruikt om bepaalde doelgroepen te informeren.

Een aantal belangrijke wetten zijn de Wet Publieke Gezondheid (WPG), de Wet op het Bevolkingsonderzoek, de Tabakswet, de Drank- en horecawet en de Warenwet. Door de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), kunnen mensen met een chronische ziekte geholpen worden om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen.

De WPG

De WPG (Wet Publieke Gezondheid) bestaat sinds 2008 en omvat de infectieziektebestrijding, de collectieve preventie en de quarantainewet. De centrale verantwoordelijkheid voor de infectiebestrijding ligt volgens de WPG ook bij de World Health Organisation (WHO). De WPG wordt voornamelijk uitgevoerd door de nationale coördinatiepunten van de rijksoverheid: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Centrum voor Infectiebestrijding (Cib). Deze instanties hebben ook een meldplicht tegenover de WHO. De WPG wordt als volgt onderverdeeld op landelijk en regionaal niveau:

1. Het zetten van zeer besmettelijke en dodelijke ziekten op een A- lijst (polio, pokken, SARS),

2. De rijksoverheid heeft de regelende rol in de verdeling van vaccins,

3. Lokaal heeft de burgemeester de leidende rol bij infectieziekten,

4. Wanneer ziekte het maatschappelijke leven ontwricht, worden daar andere diensten voor ingezet door de overheid.

Een arts is verplicht een melding te doen bij bepaalde infectieziektes. Wanneer de betreffende patiënt dan niet meewerkt aan de maatregelen die genomen moeten worden om de bevolking te beschermen, kan de burgemeester toestemming geven om de patiënt te laten opnemen ter isolatie, medisch onderzoek te laten ondergaan en in quarantaine te plaatsen, door het RIVM.

In de WPG staat dat collectieve preventie uitgevoerd wordt door de GGD. De GGD verwerft inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking, let op gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen, maakt preventieprogramma’s, bevordert de zorg. Om de vier jaar worden de prioriteiten voor de collectieve preventie opnieuw onderzocht door de rijksoverheid. Voorbeelden: overgewicht moet omlaag, mensen moeten minder roken, er moet meer hulp komen voor depressieve mensen e.d.

De WBO

De WBO (Wet op het Bevolkingsonderzoek) komt uit 1996 en beschermt mensen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen zijn voor hun lichamelijke of geestelijke gezondheid. De WBO geldt voor onderzoeken met een ioniserende straling, onderzoek naar kanker, of naar ziekten waarbij geen behandeling of preventie mogelijk is. Voor deze onderzoeken is een vergunning nodig en kan door de onderzoekende partij aangevraagd worden bij de minister van Volksgezondheid. Als de vergunning er door is, zal de Inspectie voor de Gezondheidszorg de situatie controleren. Er zijn ook niet- vergunningspichtige bevolkingsonderzoeken, zoals de hielprik. Voor zowel vergunningspichtige als niet- vergunningspichtige bevolkingsonderzoeken, zijn de eisen van Wilson en Jugner van kracht, waarbij de voordelen tegen de nadelen van het onderzoek en de kosteneffectiviteitverhouding tegen elkaar worden afgewogen.

Gezondheidsrecht: Wetten bij onderzoek in de wetenschap - Chapter 9

Tijdens de Tweede Wereldoorlog zijn er experimenten uitgevoerd met gevangenen, waarbij deze gevangenen geen toestemming hebben gegeven. De artsen die dit deden zijn vervolgd. In het vonnis van het Tribunaal van Neurenberg zijn regels opgesteld waaraan medisch-wetenschappelijk onderzoek moet voldoen. Een deel hiervan staat bekend als de Code van Neurenberg. Hierin staat o.a. dat informed consent vereist is en dat het risico voor de proefpersoon afgewogen moet worden tegenover het voorspelde voordeel. Alleen na toestemming kan het onderzoek verricht worden.

De code van Neurenberg is verwerkt in praktische regels in de Verklaring van Helsinki in 1964 door de World Medical Assocation. Deze verklaring is nog steeds van kracht en wordt met regelmaat vernieuwd. In Nederland worden door medisch-ethische toetsingscommissies al jaren onderzoeken getoetst, maar er bestonden o.a. verschillen in criteria en de manier waarop ze werkten. Om proefpersonen verder te beschermen is de praktijk van medisch-ethische toetsing in een wet vastgezet: de wet medisch-wetenschappelijke onderzoek met mensen (WMO) (1 december 1999). Het doel van deze wet is bescherming van proefpersonen die meedoen aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. WMO is van toepassing op ‘medisch wetenschappelijk onderzoek waarbij het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze deel uitmaakt’.

Het onderscheid tussen medisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch behandelen is dat bij het eerste, het voornaamste doel van het onderzoek meer wetenschappelijke kennis verkrijgen is, terwijl bij het tweede, het belang van de patiënt voorop staat. Een experimentele behandeling uitvoeren als laatste optie (ultimum refugium-behandeling) bij een patiënt valt niet onder medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het voornaamste doel is immers het verbeteren van de patiënt zijn gezondheid.

Een erkende medische-ethische toetsingscommissie (METC) dient een wetenschappelijk onderzoek goed te keuren voordat het verricht mag worden. De METC toetst het onderzoeksprotocol. Meestal gaat het om een lokale METC, soms de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). De toetsing wordt gedaan aan de hand van normen genoemd in artikel 3 van de WMO. De normen zijn:

• het moet redelijk aan te nemen zijn dat het onderzoek zal leiden tot het vaststellen van nieuwe inzichten op het gebied van de medische wetenschap.

• het moet redelijk aan te nemen zijn dat het onderzoek niet op een minder ingrijpende manier verricht kan worden om op dezelfde resultaten en nieuwe inzichten te komen.

• het moet redelijk aan te nemen zijn dat het met het onderzoek te dienen belang van de proefpersonen en andere huidige of toekomstige patiënten evenredig is met de bezwaren en het risico voor de proefpersoon.

• het onderzoek moet methodologisch accuraat zijn opgesteld.

• het onderzoek wordt verricht in daarvoor geschikte instellingen en de onderzoeken moeten deskundig zijn op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en op het gebied van de verrichtingen die bij de proefpersonen zullen worden gedaan.

• de vergoeding aan de proefpersoon mag niet onevenredig hoog zijn, oftewel de hoogte van de vergoeding mag de beslissing om wel/niet aan het onderzoek deel te nemen niet beïnvloeden.

• de vergoeding aan de onderzoeker en de instelling mag niet onevenredig hoog zijn, dus de hoogte van de vergoeding staat in verhouding tot de aard, de omvang en het doel van het onderzoek.

• in het protocol moet duidelijk aangegeven zijn in welke mate het onderzoek aan de betrokken proefpersoon ten goede kan komen.

• in het protocol moeten de criteria voor de werving van de proefpersonen zijn opgenomen.

• het onderzoek moet verder aan de overige redelijke eisen voldoen.

In artikel 6 van de WMO komt het informed consent aan bod en het feit dat de proefpersoon in alle vrijheid informed consent kan geven. De onderzoeker dient volgens de WMO de proefpersoon schriftelijk én mondeling voor te lichten. De duur, doel, aard, belasting en risico’s van het onderzoek bij deelname door de proefpersoon dienen hierbij besproken te worden.

Na de inlichting, dient er na gegaan te worden dat de proefpersoon de informatie begrepen heeft en zich bewust is van het verloop en de bedoeling van het onderzoek. Als laatste moet de proefpersoon na een redelijke bedenktijd een schriftelijke verklaring van toestemming tekenen. Onderzoeken die alleen uitgevoerd kunnen worden in noodsituaties, mogen desondanks zonder eerst toestemming te vragen , worden uitgevoerd (bijv. reanimaties), maar meedoen aan het onderzoek dient ten goede te komen aan de proefpersoon (in de noodsituatie). Ook dient er zo snel mogelijk toestemming worden gevraagd.

Bijzondere groepen

Het verrichten van wetenschappelijk onderzoek met wilsonbekwame mensen of minderjarigen is eigenlijk verboden, behalve

• als het onderzoek alleen bij deze categorie verricht kan worden, de bezwaren miniem zijn en de risico’s te verwaarlozen

• of als het onderzoek goed is voor de proefpersonen zelf.

Bij mensen die qua juridische of feitelijke verhoudingen verminderd of niet in staat zijn in vrijheid te kunnen beslissen over deelname (denk aan mensen die qua hiërarchie onder de onderzoeker staan en gevangenen) zijn er ook aanvullende voorwaarden vereist voordat ze met medisch-wetenschappelijk onderzoek mee mogen doen.

Er is sprake van wilsonbekwaamheid als de proefpersoon geen redelijke waardering van zijn belangen ter zake kan maken, dit dient per geval bepaald te worden door de arts-onderzoeker. Een onderzoek dient meteen gestopt te worden, als een minderjarige of wilsonbekwame proefpersoon zich verzet tegen onderzoek verrichtingen. Er zijn 3 gedragscodes betreffende de handelswijze bij verzet van een wilsonbekwame patiënt opgesteld. Hierin is vastgesteld hoe vervangend toestemming gekregen moet worden en wanneer er gesproken kan worden van verzet.

Wanneer de proefpersoon wilsbekwaam, minderjarig, maar 12 jaar of ouder is, is toestemming van de ouders én de proefpersoon nodig. Als de proefpersoon minderjarig, jonger dan 12 jaar of wilsonbekwaam is, dan dienen de ouders/voogd toestemming te geven. Bij een meerderjarig wilsonbekwaam persoon hoort eerst toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger, iemand die hiervoor door de proefpersoon schriftelijk gemachtigd is of de partner van de proefpersoon verkregen te worden. Ontbreken deze personen, dan is toestemming van de ouders van de proefpersonen nodig, anders van de redelijkerwijs bereikbare meerderjarige kinderen van de proefpersoon of van de meerderjarige zussen en broers.

Artikel 7

Een verzekering moet afgesloten worden om door het onderzoek veroorzaakte schade bij de proefpersoon door letsel of dood te dekken, volgens art. 7 van de WMO. De proefpersoon dient aan te tonen dat er een causaal verband is tussen de schade en deelname aan het onderzoek. In het besluit verplichte verzekering bij medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen staan:

• de vastgestelde bedragen die door de verzekering moet worden gegarandeerd

• welke soorten schade niet onder de dekking van de verzekering vallen (denk aan schade bij het nageslacht)

Algemene aansprakelijkheidsregels blijven gelden, ook wanneer het letsel niet door de bedoelde verzekering wordt gedekt. Er moet een arts zijn, naast de onderzoeker, die direct bij het onderzoek betrokken is, naar wie de proefpersoon toe kan komen voor advies en informatie. Dit is de onafhankelijke arts.

Onderzoek naar medicijnen

De EU richtlijn Good Clinical Practice is sinds 1 maart 2006 in de WMO toegepast, dit heeft vooral invloed op onderzoek naar geneesmiddelen. Geneesmiddelenonderzoek is wetenschappelijk onderzoek met de bedoeling om de farmacologische, klinische of andere farmacodynamische effecten van ≥1 geneesmiddelen voor onderzoek te bekrachtigen of vast te stellen of eventuele bijwerkingen van ≥1 geneesmiddelen voor onderzoek te signaleren of de resorptie, distributie, metabolisme en uitscheiding van ≥1 geneesmiddelen voor onderzoek te bekijken om de werkzaamheid of veiligheid van deze geneesmiddelen vast te stellen.’

Voor onderzoek naar geneesmiddelen is ook een verklaring van geen bezwaar nodig, van een bevoegde instantie, in Nederland de CCMO. Voor dit onderzoek geldt ook dat er meer informatie bij de METC moet worden ingeleverd, namelijk de Investigational Medicinal Product Dossier (IMPD), hierin staat o.a. informatie over bereiding, kwaliteit, pre-klinische farmacologie, toxicologie, chemische samenstelling en een risk benefit analyse. Alle bijwerkingen van het medicijn dat tijdens het onderzoek naar voren komt, moet geregistreerd worden in een Europese database.

Onderzoek in meerdere centra

Dit heet multicenteronderzoek. Het hoofdoordeel van zo’n onderzoek wordt door de lokale METC van één van de centra of de CCMO gegeven. Hiernaast moeten de directies of raden van bestuur van de andere centra advies geven over in hoeverre het onderzoek lokaal uitgevoerd kan worden..

De CCMO erkent o.a. de METC’s en bewaakt het werk van de METC’s. Hiervoor kunnen ze richtlijnen stellen. Er zijn bepaalde typen onderzoeken die niet door een lokale METC mogen worden getoetst en alleen door de CCMO, bijvoorbeeld gentherapie- en vaccinonderzoek, celtherapie, embryo-onderzoek en ook niet-therapeutisch interventieonderzoek met wilsonbekwamen of minderjarigen.

Evaluatie WMO

In de praktijk is de reikwijdte genoemd in art.1 over wat valt onder medisch-wetenschappelijk onderzoek niet altijd duidelijk. Over de informatie voor proefpersonen is gebleken dat de informatie in de praktijk niet altijd voldoet. Hiervoor is een werkgroep proefpersoneninformatie in het leven geroepen. De extra voorwaarden bij wilsonbekwame personen biedt genoeg bescherming, maar het aantal personen waaraan eerst toestemming gevraagd bleek te klein te zijn, dit is uitgebreid naar een regeling te vergelijken met de WGBO.

Onderzoek met menselijk lichaamsmateriaal

Denk aan onderzoek naar infectieziekten, stamcelonderzoek, genetisch onderzoek en immunologie. Er zijn 2 manieren van afname van lichaamsmateriaal: speciaal voor wetenschappelijk onderzoek of door het overblijven van lichaamsmateriaal bij de normale patiëntenzorg (bijv. placenta). Het WMO is van toepassing bij lichaamsmateriaal dat alleen met het doel van wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd.

De WGBO is van toepassing op het later gebruik van restmateriaal, in art. 467 van het WGBO staat dat anoniem restmateriaal voor medisch-wetenschappelijk onderzoek kan worden gebruikt, als de patiënt van wie het materiaal is, geen bezwaar maakt tegen het gebruik. Er is een Code Goed Gebruik in het leven geroepen met voorwaarden voor het gebruik van restmateriaal. Er wordt onderscheid gemaakt tussen herleidbaar, indirect herlaadbaar (code systeem) en onherleidbaar materiaal.

Bij indirect herleidbaar of onherleidbaar materiaal is er sprake van het geen bezwaar systeem, de patiënt wordt ingelicht met het feit dat zijn materiaal later mogelijk kan worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Hier tegen kan bezwaar worden gemaakt. Bij herleidbaar materiaal is expliciete toestemming van de patiënt nodig.

Onderzoek met medische gegevens

Wanneer er gegevens over personen worden verzameld voor medisch-wetenschappelijk onderzoek, wordt er onderscheid gemaakt tussen gegeven die worden verzameld voor onderzoek dat onder de WMO valt en ander onderzoek waarbij gegevens worden gebruikt. In art.458 van het WGBO staat dat van het beroepsgeheim mag worden afgeweken en zonder toestemming medische gegevens aan anderen worden gegeven in een aantal gevallen. Het 1^e geval is als de mogelijkheid op het vragen van toestemming in redelijkheid niet te doen is. Het 2^e geval is als het vragen van toestemming vanwege het doel en aard van het onderzoek in redelijkheid niet kan worden verlangd en de onderzoeker de gegevens op een redelijke wijze niet naar het individu kan terugleiden.

Er bestaat een Gedragscode Gezondheidsonderzoek als uitwerking van deze bepaling en van wat er in de Wet bescherming persoonsgegevens staat, hiermee zijn er regels gesteld voor het verrichten van onderzoek met gegevens waar geheimhoudingsplicht op geldt. Er worden in deze code 4 soorten gegevens aan de hand van privacygevoeligheid onderscheiden, namelijk: geheel anonieme gegevens, indirect identificeerbare gegevens, indirect identificeerbare en gecodeerde gegevens en direct identificeerbare gegevens. De definitie van indirect identificeerbare gegevens zijn gegevens die niet direct terug te leiden zijn naar een patiënt, maar die door de onderzoeker met die middelen die hij heeft de identiteit van de patiënt terug kan leiden. De indirecte identificeerbare en gecodeerde gegevens zijn gegevens die indirect identificeerbaar zijn en waar een code aan is toegevoegd die alleen door een andere persoon dan de onderzoeker naar de identiteit van diegene kunnen worden teruggeleid (de houder van de sleutel van de code).

Bij geheel anonieme gegevens is er geen toestemming van de patiënt en geen geen bezwaarsysteem nodig. Bij indirect identificeerbare en gecodeerde gegevens geldt het geen bezwaarsysteem wel. Bij indirect identificeerbare gegevens en direct identificeerbare gegevens is de toestemming van de patiënt vereist. Alleen geheel anoniem onderzoek hoeft niet aan het METC te worden voorgeleidt. Onderzoeken waarbij de uitkomsten gevolgen kunnen hebben voor een bepaalde identificeerbare groep en alle andere onderzoeken met andere soorten gegevens kunnen pas verricht worden, na een positieve beoordeling van een METC.

Onderzoek met dieren

De Wet op de Dierproeven gaat over het verminderen van het aantal dierproeven en verantwoord proefdierengebruik. Er is een vergunning nodig om dierproeven te doen en om proefdieren te fokken en af te leveren. Er is ook een ethisch toetsingssysteem ingevoerd: dierexperimentencommissies (DEC’s) Pas na een positieve beoordeling door een DEC mag een dierproef verricht worden, evaluatie vindt plaats aan de hand van een voorgelegd onderzoeksplan. Uit het plan moet blijken dat aan de drie V’s is voldaan: Vervanging, Vermindering en Verfijning. Ook moet blijken dat het belang van het doel van de proef tegen het lijden van de proefdieren opweegt. Sinds de invoering van de wet is het aantal dierproeven verminderd en het aantal proefdieren dat hiervoor nodig was ook.

Gezondheidsrecht: Klachten - Chapter 10

Patiënten met onvrede

Elke arts zal in zijn carrière met ontevreden patiënten te maken krijgen. Een geïrriteerde houding is hierbij wellicht menselijk, maar verstandig is het niet. De arts behoort met de patiënt in gesprek te gaan en daarbij de onvrede te bespreken en proberen op te lossen. Hierbij is het geven van de juiste informatie van groot belang. Ook in het Burgerlijk wetboek geregelde overeenkomst inzake geneeskundige behandelingen (WGBO) staat dat patiënten recht hebben op informatie inzage fouten en complicaties. De arts hoort deze uit zichzelf bespreekbaar maken. Fouten en complicaties moeten gescheiden gehouden worden van aansprakelijkheid en eventuele schadevergoedingen. De arts mag in geval van tuchtklachten of aansprakelijkstelling alle medische informatie delen met zijn advocaat (hulpverlener), de advocaat mag op zijn beurt alle informatie delen met zijn aansprakelijkheidsverzekeraar.

Het Klachtrecht

Het wetsvoorstel democratisch functioneren zorginstellingen is onderverdeeld in twee wetten: de wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) en de wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Hierin wordt één uniforme regeling met betrekking tot klachtbehandeling geformuleerd. Recht doen aan de individuele patiënt is primair het belangrijkst, het handhaven van een hoog kwaliteitsniveau van de gezondheidszorg secundair, hiernaast is het herstellen van de relatie en het verminderen van machtsongelijkheid belangrijk. Patiënten kunnen naast gebruik van het klachtrecht ook een tuchtklacht indienen, aangifte doen bij het openbaar ministerie en een civiele schadevergoeding aanvragen. De inspectie gezondheidszorg (IGZ) is er nu om misverstanden te melden. Hiervoor is de Leidraad Meldingen opgesteld die meldingen behandelen waar mogelijk de veiligheid van patiënten of gezondheidszorg wordt bedreigt. Voor de komst van de WKCZ behandelde de IGZ de klachten en handelde als hogere beroepsinstantie. Iedereen die in de zorg werkzaam is valt binnen de reikwijdte van de WKCZ. De wet is niet van toepassing als de verleende zorg niet in de Zorgverzekeringswet (Zvw) of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) valt (bijvoorbeeld een fysiotherapeut werkzaam in een sportschool). Onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten vallen niet onder de WKCZ, zij hebben een eigen wet: de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet BOPZ).

De verplichtingen van de zorgaanbieder

Ten eerste moet de zorgaanbieder de klachtenwet bekend maken d.m.v. folders of posters in de wachtruimte. Daarnaast moet zij erop toezien dat de klachtencommissie haar werk verricht, moet de zorgaanbieder reageren op de klachtencommissie met de mogelijk te nemen maatregelen en moet een openbaar jaarverslag geschreven worden met al het voorgaande daarin beschreven. Dit jaarverslag moet voor 1 juni van het volgende jaar worden toegestuurd aan de minister, de inspectie en de regionale patiëntenorganisatie.

De klachtencommissie

De klachtencommissie bestaat uit ten minste drie leden waarvan de voorzitter niet voor de zorgaanbieder werkzaam is. De rest van de samenstelling is vrij, ook kan bijvoorbeeld een vertegenwoordiger van de patiëntenorganisatie betrokken worden. Een cliëntenraad van de instelling kan toezien op het goed naleven van de wet evenals de minister van VWS kan doen. Wanneer de klachtencommissie een oordeel heeft waar de zorgaanbieder het niet mee eens is kan het gebeuren dat de zorgaanbieder de klachtencommissie aanspoort het oordeel te veranderen. Hiermee komt de geloofwaardigheid van de klachtencommissie in het geding. Ook kan de zorgaanbieder gaan twijfelen of de klacht commissie goed functioneert, dit kan het oordeel ook beïnvloeden.

Het indienen van een klacht

Klachten indienen kan worden gedaan door de cliënt zelf of door een gemachtigde vertegenwoordiger. Een ander of de IGZ kan dit niet, in tegenstelling tot bij het tuchtcollege. Wel kunnen nabestaanden een klacht indienen jegens behandeling van een inmiddels overleden familielid. Vertegenwoordiging van een wilsonbekwame patiënt is niet opgenomen in de WKCZ. De kring van vertegenwoordigers is in dit geval: de door de cliënt zelf aangewezen vertegenwoordiger, een wettelijk vertegenwoordiger en de zaakwaarnemer. Dit is anders dan bij de WGBO. Na het indienen van een klacht kunnen de partijen zichzelf schriftelijk of mondeling toelichten bij de klacht commissie, hierbij kunnen betrokkenen hen bijstaan. Wanneer de klacht gaat over een werknemer van een zorgaanbieder, kan de zorgaanbieder zich niet toelichten of reageren op de toelichting van de cliënt. Dit is vreemd want hij moet wel reageren op het oordeel.

De geheimhouding van patiëntengegevens

De geheimhouding van patiëntengegevens is vastgelegd in de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP). De geheimhouding mag worden geschonden als in dienst van de klacht deskundigen of anderen ingelicht moeten worden, daar moet echter nadrukkelijke toestemming voor gevraagd worden. Gegevensverstelling door degene over wie is geklaagd kan echter alleen met toestemming van de klager. Mocht de beklaagde de geheimhouding wet schenden door het verstekken van informatie aan de klachtencommissies en andere personen of instanties, kan hij zich beroepen op het rechtvaardigheidsgrond, waar hij het belang kan aankaarten dat het recht om zichzelf te verdedigen zwaarder weegt. De klachtencommissie heeft geen grote financiering en moet daardoor spaarzaam deskundige en onderzoek inzetten. Vaak zal de klachtencommissie aan de klager voorleggen of het niet beter is de klacht ergens anders voor te leggen. Als de cliënt toch wil doorzetten zal dit gebeuren. De zorgaanbieder hoeft de aanbevelingen en het oordeel van de klachtencommissie niet op te volgen maar moet er wel op reageren. Als de klager het niet eens is met het oordeel kan hij overstappen op een tuchtklacht.

De WKCZ voorzag eerst geen regeling van meldingsplicht voor de klachtencommissie aan de IGZ. Het mocht zelfs niet i.v.m. de geheimhoudingsplicht.

De wet is nu aangepast, wanneer er ernstige situaties voordoen met een structureel karakter die na waarschuwing niet is aangepast behoort de klachtencommissie dit aan te geven. Ook voorziet de WKCZ geen regeling van bemiddeling, dit wordt door veel zorgaanbieders vanuit huis geregeld om de relatie te herstellen. Vaak worden klachten middels bemiddeling opgelost en worden zij niet meer aan de klachtencommissie voorgelegd. De WKCZ is opgezet om de mogelijkheden tot het indienen van klachten te verruimen en daarmee de tuchtzaken te verkleinen. Echter blijkt merendeel van de klagers niet tevreden met de uitkomsten van de WKCZ en stelt alsnog een tuchtzaak op of stelt de zorgaanbieder civielrechtelijk aansprakelijk. Onvrede ontstaat doordat cliënten verwachtingen hebben van de klachtencommissie die niet worden waargemaakt. Bij voorbaat uitleggen wat de mogelijkheden en mogelijke uitkomsten zijn zou hier een verschil in maken.

Het Tuchtrecht

De wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) krijgt veel kritiek maar is ook van uiterst belang: het toets de beroepsuitoefening aan speciaal daarvoor ontwikkelde regels en bewaakt daarmee de kwaliteit van de beroepsuitoefening. In het Tuchtrechtbesluit BIG wordt vastgelegd waar regionale tuchtcolleges zijn gevestigd, wat hun ambtsgebied is, wat het klaadschift moet bevatten en op welke wijze betrokkenen, getuigen en deskundige gehoord worden. Onder het tuchtrecht vallen alle BIG-geregistreerde zorgverleners, co-assistenten vallen hier dus niet onder en arts-assistent daarentegen wel. Voorheen vielen fysiotherapeuten, verpleegkundige, psychologen en psychotherapeuten niet onder het tuchtrecht. Tegenwoordig is dat anders, criteria die hierbij onder andere een rol gespeeld hebben zijn de mate van afhankelijkheid van de patiënt en werkt de beroepsbeoefenaar zelfstandig of zijn er andere die hem hebben kunnen corrigeren.

Instellingen zijn niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, alleen personen. Persoonlijke verwijtbaarheid is lastig omdat artsen soms in teams werken waarbij verantwoordelijkheid voor zaken verdeeld wordt. Gedragingen die betrekking hebben op de individuele gezondheidszorg kunnen tuchtrechtelijk worden getoetst. Handelingen in de privé sfeer vallen hier buiten (relaties met patiënten valt niet binnen de privé sfeer). De tuchtnormen worden gevormd door de wetten en regels die voor het betreffende beroep bestaan, de regels die de beroepsgroep heeft opgesteld (protocollen, richtlijnen) en normen die de gezondheidsraad heeft geformuleerd. Vergelijkbare tuchtrechtelijke zaken worden meegenomen in het oordeel, alsmede eerdere tuchtzaken naar de beroepsbeoefenaar.

Twee tuchtnormen worden gehanteerd. De eerste betreft tekortkomingen in de zorgvuldigheid jegens de patiënt of zijn naaste (m.b.t. onder andere informatie verschaffen en beroepsgeheim). De tweede betreft alle gedragingen die niet onder de eerste vallen maar wel een nadelig effect op het algemene belang van de patiënt heeft (frauderen van ziektekostenverzekeraars of negatieve uitlatingen jegens collegae of behandelingen).

Een directeur patiënten zorg kan niet tuchtrechtelijk worden aangesproken omdat hij geen individuele handelingen uitoefent, terwijl hij mogelijk wel de tweede tuchtnorm schaadt. Dit soort zaken (tekortkomingen in de organisatie en structuur van de zorg) vallen onder de kwaliteitswet zorginstellingen.

Wanneer een klacht gegrond bevonden wordt, zal een straf opgelegd worden. Soms beperkt deze straf zich tot een maatregel zoals een waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing of afnamen van de BIG-registratie. Ernstige maatregelen kunnen onmiddellijk na het opleggen van kracht gaan. In het BIG-register worden de actuele schorsingen en afnames van BIG-registraties opgenomen. Dit wordt Europees gedeeld zodat een zorgbeoefenaar niet naar een ander Europees land kan gaan om zijn beroep uit te oefenen. Ook wordt het BIG-registratie niet-geanonimiseerd publiek gemaakt in de Staatscourant. Het oordeel kan ongedaan gemaakt worden wanneer de beroepsbeoefenaar dusdanig overtuigend geleerd heeft van de situatie dat een recidief onwaarschijnlijk maakt.

De procedure begint met een klacht. het tuchtcollege bestaat uit een voorzitten (jurist), een lid-jurist en drie leden-beroepsgenoten. Zij worden bijgestaan door een secretaris (jurist). Klachten worden in werking genomen wanneer de klager klachtgerechtigd is dit zijn ten eerste rechtstreeks belanghebbende (de patiënten zelf, nabestaande van overleden patiënten, naaste betrekkingen van patiënten). Naaste betrekkingen zijn belanghebbende van minderjarigen of handelingsonbekwame patiënten of wanneer de patiënt instemt met de klacht. Ten tweede opdrachtgevers (arts en verpleegkundige). Ten derde kunnen ziekenfondsen of ziekenhuizen een ingeschreven/ werkzame medewerker aanklagen en ten vierde de inspectie. Na de inzending van de klacht kunnen de partijen zich voorbereiden met behulp van een advocaat of iemand anders. Hierna volgt het vooronderzoek waarin de partijen zichzelf kunnen laten horen. Een eindbeslissing kan worden genomen wanneer de klacht niet gegrond lijkt tijdens het vooronderzoek. Hierna wordt de klacht behandeld tijden een zitting. Met het ingaan van de tuchtzaak behoort de klager de geheimhoudingsplicht op te heffen zodat de beklager zich kan weren. Hoger beroep kan binnen 6 weken worden aangevraagd. Door de klager kan alleen hoger beroep worden aangevraagd jegens afgewezen klachten of delen van de klacht, niet over de maatregel die genomen is jegens beklager.

Civielrechtelijke aansprakelijkheid

Civielrechtelijke aansprakelijkheid wordt gebruikt wanneer er een geschil is tussen hulpverlener en patiënt. Dit is vaak op grond van een schade vergoeding of een volgens de patiënt niet nageleefde verplichting van de hulpverlener. Kleine financiële geschillen kunnen door de geschillencommissie zorginstellingen worden behandeld. Een arts moet zijn fouten erkennen en informatie verschaffen maar mag geen uitspraken doen over aansprakelijkheid en schadevergoeding omdat hij hiermee zijn verzekering schaadt. Aansprakelijkheid kan op contractuele gronde plaatsvinden, ook wel wanprestatie genoemd of op gronde van de onrechtmatige daad. Bij medische fouten is vaak sprake van beide. De primaire vordering wordt gebruikt bij wanprestaties en de subsidiaire vordering op grond van onrechtmatige daden.

In de WGBO zijn wetten vastgelegd jegens de relatie tussen arts en patiënt. de centrale aansprakelijkheid stelt dat in ieder geval het ziekenhuis aansprakelijk te stellen is wanneer de behandelaar zelfstandig werkzaam is in het ziekenhuis. Voor aansprakelijkheid moet er een medische fout gemaakt zijn en schade geleden ten gevolge van deze fout. Contractuele aansprakelijkheid slaat op een toerekenbare tekortkoming tijdens de uitvoering. Niet contractuele aansprakelijkheid wordt gebruikt bij onrechtmatige daden. Bij een inspanningverbindtenis is de arts verplicht zich in te spannen terwijl het resultaat niet wordt gegarandeerd, dit is anders bij de resultaat verbintenis. Voorbeelden van het laatste zijn, het niet achterlaten van materiaal in de patiënt en de juiste operatie uitvoeren, een resultaat verbintenis lijdt vaker tot aansprakelijkheid. Bij afwijken van de norm moet een hulpverlener zich kunnen beargumenteren. Een civiel rechter kan maar deels gemotiveerd afwijken van het oordeel na een tuchtcollege. Het civiel recht bestaat naast persoonlijke gemaakte fouten ook uit fouten door van anderen die betrokken zijn geweest bij behandeling of fouten door gebrekkige apparatuur (hierbij kan ook de producent aansprakelijk gesteld worden).

Schade bestaat uit materiële (ziektekosten, inkomensderving) en immateriële schade (toegebracht leed). Immateriële schade in de vorm van affectieschade (schade door verdriet van een overleden naaste) zal in de toekomst ook uitgekeerd worden. Shockschade is de schade die iemand oploopt door confrontatie met een ongeval. Het causale verband tussen een medische fout en de schade wordt bij medische schade vergoeding vrij breed genomen. Een depressie ontstaan na een medische fout ten aanzien van een traumatische ervaring in de jeugd is bijvoorbeeld in het verleden vergoed. Over het algemeen wordt aangenomen dat degene die aansprakelijkheid stelt de toegebrachte schade moet bewijzen. Een hulpverlener zal zich kunnen verdedigen door goed te documenteren in het medisch dossier. Ook zal een hulpverlener moeten kunnen bewijzen dat de gelede schade ook zou zijn ontstaan zonder zijn ingrijpen (omkeringsregel). Als het niet duidelijk is of de schade komt door een medische fout wordt gebruik gemaakt van de gemiste kans-theorie / proportionele aansprakelijkheid. Dit houdt in dat als er een diagnose gemist wordt en de patiënt schade leidt, er in acht genomen wordt dat de patiënt ook schade geleden had wanneer de diagnose niet gemist was.

Strafrechtelijke aansprakelijkheid

Strafrechtelijke aansprakelijkheid komt weinig voor in de medische wereld, meestal wordt het door middel van tuchtrecht of civiele aansprakelijkheid geregeld. Bij de strafrechtelijke procedure bepaalt het openbaar ministerie (OM), mochten zij bepalen dat er niet tot vervolging over gegaan wordt, kan men in hoger beroep gaan bij het gerechtshof in Amsterdam. Het OM en de IGZ bepalen samen of een zaak niet beter tuchtrechtelijk behandeld kan worden ondanks dat het strafrechtelijk is. De straf is meestal een boete van beperkte omvang maar kan in zeldzame gevallen een gevangenis straf zijn. De strafrechtelijke veroordeling bestaat uit drie eisen. De eerste is dat het moet vallen binnen de wettelijke delictsomschrijving, de tweede is het niet kunnen aantonen van een rechtvaardige handel wijze, ten derde moet er schuld te verwijten zijn.

De verdachte van een strafbaar feit heeft het recht te zwijgen en voor alsnog zijn geheimhoudingsplicht, echter mag deze doorbroken worden om zichzelf te beschermen in de rechtszaak.

Gezondheidsrecht: Beroepswetgeving - Chapter 11

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZI), beide in de jaren negentig ingevoerd, zijn kwaliteitswetten gericht op het waarborgen van de kwaliteit van de zorg. Sinds hun invoering worden het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de zorg geacht de verantwoordelijkheid te zijn van de zorgaanbieders zelf. De overheid richt zich daarbij vooral op het houden van toezicht.

Het reguleren van de beroepsuitoefening

Vóór het invoeren van de Wet BIG was de Wet uitoefening geneeskunst (WUG) van kracht voor het reguleren van de beroepsuitoefening. Volgens de WUG was de uitoefening van de geneeskunst (genees-, heel- en verloskunde) alleen toegestaan ‘aan wie de bevoegdheid daartoe volgens de wet is toegekend’. Het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst werd volgends het Wetboek Strafrecht gestraft met een boete. De WUG kende twee nadelen:

• De vrijheid om zelf te kiezen door wie men zich wil laten behandelen werd hierdoor beperkt

• Het begrip ‘bevoegdheid’ was lastig te omschrijven

Daarnaast ontstonden er steeds meer nieuwe beroepsgroepen (zoals de verpleegkundigen) die buiten de WUG vielen. Hiervoor werden aparte wetten opgesteld, met als gevolg dat de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg door een (te) groot aantal wetten werd gereguleerd. In 1993 werd daarom de Wet BIG ingevoerd en werd de WUG, samen met een aantal andere wetten, ingetrokken.

Onder de WUG bestond er een systeem van beroepsbescherming. Dit werd vervangen onder de Wet BIG door een systeem van titelbescherming. Dit heeft voor meer vrijheid gezorgd voor zowel de patiënten, die kunnen kiezen voor een behandelaar met of zonder beschermde titel, en voor de behandelaren, die niet allemaal een titel hoeven te hebben.

Uitoefening van de individuele gezondheidszorg

Onder het begrip individuele gezondheidszorg vallen alle handelingen die rechtstreeks betrekking hebben op een individu en ernaar streven zijn gezondheid te verbeteren of te beschermen. Het onderzoeken en het geven van raad vallen dus ook onder de individuele gezondheidszorg, maar het maken van een afspraak niet omdat dit niet rechtstreeks betrekking heeft op een patiënt.

De Wet BIG heeft dus betrekking op de reguliere alsook de alternatieve behandelwijzen. Van belang is de aard van de handelingen en niet de persoon die deze verricht. De geneeskunst ( = handelingen op het gebeid van de preventieve, curatieve, en verloskundige zorg, het afnemen van bloed, het wegnemen van weefsel bij een individu en het wegnemen van weefsel bij een overledene, het uitvoeren van een sectie, het beoordelen van de gezondheidstoestand van een individu) valt uiteraard onder de Wet BIG.

De drie beroepsgroepen onder de Wet BIG

De Wet BIG maakt onderscheid tussen drie beroepsgroepen: hulpverleners met beroepstitels, hulpverleners met opleidingstitels en overige hulpverleners. Iedere groep heeft zijn eigen specialismen.

1. Beroepstitels

Voor acht beroepen (arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorg psycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige) geldt het zware regime van constitutieve registratie. Dit houdt in dat het gebruiken van een dergelijke beroepstitel alleen is toegestaan na inschrijving in het BIG-register, welke door de overheid wordt ingesteld en beheerd. De minister van VWS behandelt alle verzoeken tot inschrijving en kan deze weigeren als de aanvrager niet voldoet aan de vereiste opleidingseisen.

Na inschrijving is het toegestaan de betreffende beroepstitel te voeren, werkzaam te zijn op bepaalde vlakken van de gezondheidszorg en geldt de verplichting om verantwoorde zorg te bieden. Ook is de hulpverlener dan onderworpen aan het tuchtrecht. Na het afronden van de opleiding tot een van de hierboven genoemde beroepen is men niet verplicht tot (her)registratie. Dit betekent wel dat de betrokkene niet de betreffende titel mag gebruiken en niet bevoegd is zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten.

De Wet BIG geeft tevens aan welke verrichtingen tot een bepaald vakgebied behoren. Het is verboden voor hulpverleners om buiten de grenzen van hun vakgebied handelingen te verrichten.

In overeenstemming met de Wet BIG hebben de beroepsgroepen die onder het beroepstitelregime vallen de bevoegdheid om erkenning en bescherming van de specialistentitels te vragen aan de minister van VWS. De KNMG wordt door de minister van VWS erkend als representatieve beroepsorganisatie van artsen en heeft toestemming om regelingen op te stellen om deze bescherming uit te voeren. Drie KNMG-colleges zijn verantwoordelijk voor het opstellen van de eisen van specialismenopleidingen en het afbakenen van vlakken van de geneeskunde als specialisme. Deze colleges zijn het Centraal College Medische Specialismen (CCMS), het College voor Huisartsengeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten (CHVG) en het College voor Sociale Geneeskunde (CSG). Het instellen van de specialistenregisters en het behandelen van de aanvragen tot (her)inschrijving worden uitgevoerd door drie KNMG-registratiecommissies: de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC), de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) en de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC).

(Her)registraties voor de basisberoepen gebeuren dus apart van de (her)registraties voor specialismen en worden ook uitgevoerd door verschillende organen (BIG-register voor de basisberoepen en KNMG-registratiecommissies voor specialismen). Om een specialisme uit te oefenen moet de betrokkene dus geregistreerd staan in het register voor zijn specialisme EN het register voor het bijbehorende basisberoep. Ook voor verpleegkundigen bestaan er specialistentitels en –registers.

Wanneer basisartsen zijn opgeleid tot een niet-erkend specialisme (bijvoorbeeld SEH-arts, forensisch arts) dan hebben zij een zogenaamd ‘profiel’, met de bijbehorende door de KNMG ingestelde profielregistraties. Profielen zijn bedoeld om uiteindelijk uit te groeien tot erkende specialismen.

2. Opleidingstitels

Mensen die een (door de minister van VWS geregeld of aangewezen) opleiding tot een bepaald beroep met goed gevolg hebben afgerond mogen de betreffende opleidingstitel voeren. Voor opleidingstitels geldt een licht regime. Dit wil zeggen dat het zelfstandig verrichten van voorbehouden handelingen niet is toegestaan en men niet is onderworpen aan het tuchtrecht. Ook is er geen registratiesysteem. Om in aanmerking te komen voor een beschermde opleidingstitel moet het beroep een zekere eenheid en professionele zelfstandigheid hebben.

3. Overige beroepen

Omvat personen zonder beroeps- of opleidingstitel die individuele gezondheidszorg aanbieden (zoals homeopathie, accupunctuur etc.). Geen verplichting tot verantwoorde zorg, registratie of onderworpenheid aan het tuchtrecht. Wel is het voor deze beroepen verboden om beschermde titels te gebruiken.

Kwaliteit waarborgen

De Wet BIG stelt eisen met betrekking tot de bevoegdheid, de deskundigheid en de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren.

1. Bevoegdheid

a. Eisen voor de opleiding

Om een erkende opleidingstitel te mogen voeren moet de betrokkene kunnen bewijzen dat de bijbehorende opleiding met succes is afgerond. Voor het gebruiken van een beroepstitel is het niet alleen noodzakelijk te kunnen bewijzen dat de opleiding met succes is voltooid, ook moet de betrokkene geregistreerd staan in het BIG-register. Een diploma uit een land van de EER (Europese Economische Ruimte) of Zwitserland dat op de lijst van aangewezen diploma’s staat geeft volgens de richtlijn 2005/36/EG het recht op inschrijving in het Nederlandse BIG-register. Nederland maag aan de personen die over een dergelijk diploma beschikken geen extra eisen stellen. Dit is ter bevordering van het vrije verkeer van personen en diensten.

b. (Her)registratie

Zoals eerder vermeld is registratie in het BIG-register een vereiste voor het voeren van een beroepstitel. Voor goedkeuring van de aanvraag tot registratie moet de betrokkene bewijzen dat de bijbehorende opleiding succesvol is afgerond; hierover beslist de minister van VWS. Een aanvraag kan worden afgewezen als de aanvrager onder curatele staat vanwege psychische problemen (onder anderen).

c. titelbescherming

Opleidings- en beroepstitels zijn beschermd, bij de eerste is geen registratie nodig, bij de tweede wel. Onterecht gebruik maken van een beschermde titel is strafbaar.

2. Deskundigheid

Registratie in het BIG-register wil zeggen dat die persoon op het betreffende gebied deskundig is. De Wet BIG geeft aan op welk gebied van de gezondheidszorg een beroepstitelberoep deskundig is, zodat patiënten weten wat ze van een hulpverlener kunnen verwachten.

3. Bekwaamheid

Bevoegdheid en deskundigheid staan niet gelijk aan bekwaamheid. Bekwaamheid wordt verkregen door scholing en praktijkervaring.

Een aantal handelingen zijn voor volgens de Wet BIG uitsluitend uitvoerbaar door bepaalde beroepstitelhouders. Dit zijn met name handelingen die veel risico’s met zich meebrengen, zoals heelkundige en verloskundige handelingen, endoscopieën etc. Het is wel zo dat de Wet BIG alleen het beroepsmatig verrichten van deze handelingen reguleert. Een patiënt mag dus wel een katheterisatie bij zichzelf uitvoeren. Ook in noodsituaties komen de restricties voor voorbehouden handelingen te vervallen.

Het is daarnaast ook toegestaan voor zelfstandig bevoegden om anderen (met of zonder opleidingstitel) opdracht te geven om een voorbehouden behandeling uit te voeren. Dit kan alleen als:

• aanwijzingen worden gegeven

• er toezicht is

• mogelijkheid van tussenkomst is verzekerd

De opdrachtnemer mag zo’n opdracht uitvoeren uitsluitend wanneer hij over de nodige bekwaamheid beschikt.

1. Overige waarborgen

Het gebruiken van een opleidings- of beroepstitel verplicht tot het uitvoeren van verantwoorde zorg. Hierbij gaat het om het dusdanig organiseren van de zorg dat er zo min mogelijk mis kan gaan. Dit geldt ook voor instellingen (in overeenkomst met de KZI).

Voor alle hulpverleners in de gezondheidszorg geldt ook de geheimhoudingsplicht. Dit beschermt de privacy van patiënten en zorgt ervoor dat de zorg zo toegankelijk mogelijk blijft.

Opleiding tot arts

De opleiding (bachelorfase van 3 jaar + masterfase van 3 jaar) wordt afgerond met een artsexamen. Hierna is de student basisarts. Pas na inschrijving in het BIG-register mag de artsentitel worden gebruikt. Het gebruiken van specialistentitels mag na inschrijving bij de verantwoordelijke registratiecommissie. Herregistratie (iedere vijf jaar) wordt goedgekeurd indien is voldaan aan de scholingsvoorwaarden.

Tijdens de coschappen kunnen studenten bekwaam zijn voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen maar zijn ze nog niet zelfstandig bevoegd. Deze handelingen mogen wel verricht worden indien:

1. opdracht is gegeven door een arts

2. de aanwijzingen van een arts worden gevolgd

3. de student bekwaam is

Een opleidingsplek tot specialist kan verkregen worden na de basisopleiding. De arts draagt dan de titel van assistent in opleiding tot specialist (aios). Als aios is de arts bevoegd om voorbehouden handelingen te verrichten maar dit betekent niet per se dat hij over de noodzakelijke bekwaamheid beschikt. Net als coassistenten kan de aios deze handelingen wel verrichten als dit in opdracht van de opleider, onder bovengenoemde voorwaarden gebeurt. De aios dient rekening te houden met het feit dat hij wel zelfstandig tuchtrechtelijk aansprakelijk kan worden gesteld.

Opleiding tot verpleegkundige

Deze opleiding kan op MBO- of HBO-niveau, met daarna eventueel een vervolgopleiding. Het verschil tussen deze trajecten ligt in de professionele competentie en de mogelijkheid om een vervolgopleiding te doen, niet in de mate van zelfstandigheid. Verder gelden voor de verpleegkundige in opleiding dezelfde regelingen als voor de arts in opleiding.

Gediplomeerden uit het buitenland

Nederland heeft de plicht, als lidstaat van de EU, om artsentitels van gereglementeerde opleidingen in andere lidstaten, te erkennen. Dit betekent dat gediplomeerden uit het buitenland recht maken op rechtstreekse inschrijving in het BIG-register. Deze regeling geldt alleen voor EER burgers en burgers uit Zwitserland, wanneer het diploma is behaald in deze landen. Voor andere buitenlandse gediplomeerde geldt dat zij eerst een verklaring van geen bezwaar tegen inschrijving in het BIG-register van de minister van VWS moeten vragen. De Commissie buitenlands gediplomeerden volksgezondheid (CBGV) kan de minister bijstaan bij de beslissing over de waardering van een buitenlands diploma.

Nieuwe beroepen

Voor steeds meer beroepen in de gezondheidszorg geldt dat er nieuwe taken bij komen. Zo kunnen verpleegkundigen de triage doen op de spoedeisende hulp. Om te voorkomen dat de Wet BIG steeds opnieuw moet worden aangepast is een zogenaamd experimenteel artikel aan de wet toegevoegd. Het nieuwe artikel 36a geeft bepaalde hulpverleners de bevoegdheid om gedurende een proefperiode voorbehouden handelingen te verrichten. Er kan worden overgegaan tot definitieve erkenning als blijkt na deze periode dat het doeltreffend was.

Kwaliteitswetgeving

Hulpverleners met een opleidingstitel of beroepstitel zijn volgens de Wet BIG verplicht om verantwoorde zorg te leveren. Hieronder wordt verstaan zorg dat doeltreffend, doelmatig en afgestemd op de behoeften van de patiënt is. De plicht tot het leveren van verantwoorde zorg geldt, op basis van de KZI, ook voor zorginstellingen. Een zorginstelling wordt daarbij gedefinieerd als een ‘organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg’.

Zorginstellingen zijn verplicht, op grond de de KZI, een intern kwaliteitssysteem op te stellen en calamiteiten en seksueel misbruik te melden aan de IGZ. Ieder jaar moet ook een kwaliteitsverslag verschijnen.

Melding van incidenten in de patiëntenzorg (MIP) of van fouten of near accidents (FONA) is verplicht bij een MIP/FONA-commissie, maar in de praktijk gebeurt dit helaas niet altijd. Om de meldingsbereidheid te doen toenemen is het belangrijk de vertrouwelijkheid van de meldingsprocedure te waarborgen.

Toezicht

De IGZ heeft als taak het toezien op de naleving van de wetten in de gezondheidszorg. Naast toezicht zijn er ook een aantal strafrechtelijke bepalingen opgenomen in de Wet BIG. Hiermee kunnen boetes en hechtenis worden opgelegd, bijvoorbeeld in geval van onterecht gebruik maken van een beroepstitel

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) zijn wetten die dienen ter bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg. De handhavende bevoegdheid vormt in dit kader de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In de Wet BIG is er sprake van ‘voorbehouden handelingen’: dit zijn handelingen die alleen door bepaalde, gekwalificeerde zorgverleners uitgevoerd mogen worden. De Wet BIG ziet hierbij toe op zowel de reguliere als de niet-reguliere gezondheidszorg.

De Wet BIG onderscheidt drie groepen: hulpverleners met een beroepstitel, hulpverleners in opleiding, en overige beroepsbeoefenaren. Voor acht beroepen in de gezondheidszorg is het noodzakelijk om ingeschreven te staan in het BIG-register voordat er een wettelijk beschermde titel gedragen mag worden. Dit is een systeem van constitutieve registratie. De acht beroepen die in het BIG-register worden ingeschreven, zijn als volgt: arts, tandarts, apotheker, gezondheidspsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. De Wet BIG biedt ook bescherming aan specialistentitels, na goedkeuring door de minister van VWS. De Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) helpt de minister van VWS hierbij doordat ze registratiecommissies hebben opgericht.

Een opleidingstitel resulteert niet in het zelfstandig uitvoeren van ‘voorbehouden handelingen’. Echter, iemand die in opleiding is, kan ook niet onderworpen worden aan het publieke tuchtrecht. De Wet BIG omschrijft veertien ‘voorbehouden handelingen’ en geeft tegelijkertijd aan welke beroepsbeoefenaren tot het verrichten daarvan bevoegd zijn. Voorbeelden hiervan zijn: heelkundige handelingen, katheterisaties, en het voorschrijven van op recept verkrijgbare geneesmiddelen. Zelfstandig bevoegden kunnen ook anderen een opdracht geven om een ‘voorbehouden handeling’ uit te voeren, maar dan blijft de zelfstandig bevoegde verantwoordelijk.

Het openbaar ministerie (OM) kan bij ernstige nalatigheid van een zorgverlener besluiten tot vervolging. Hierbij kan er ook door de rechter besloten worden om een zorgverlener uit het BIG-register te schrappen.

Wet BIG

De wet BIG bevat regels over zorg door individuele beroeps beoefenaars terwijl de kwaliteitswet zorginstellingen (KZI) zich richt op de zorg geleverd door insellingen. Beide zijn kwaliteitswetten en vallen onder het bestuursrecht, welke de verhouding tussen burger en overheid regelt. De overheid behoort de burgers te beschermen, de instellingen zorgen voor kwaliteit van de zorg en de burgers toetsen deze in levende lijven.

In de wet BIG wordt men vrijgelaten een eigen zorgverlener te zoeken (met of zonder bevoegde titel) daartegenover zijn er wel strengere regels omtrendt de bescherming van de bevolking. Hieronder valt dat de wet BIG de opleiding, de titel en (her)registratie van zorgverleners regelt, het toelaten van buitenlandse gediplomeerden, voorbehouden handelingen, verplichten tot verantwoordelijkheid, toezicht en handhaving.

Individuele gezondheidszorg wordt onder andere geregeld in de wet BIG. Alle handelingen die rechtstreeks gericht zijn op de gezondheid van een persoon (alternatieve geneeswijzen ook) vallen hieronder, van aanvullend onderzoek tot informatie verschaffen.

In de wet BIG worden drie beroepsgroepen onderscheiden; hulpverleners met beroepstitels, hulpverleners met opleidingstitels en andere beroepsbeoefenaren. acht beroepsgroepen worden in de wet meegenomen, dit zijn artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. Zij mogen zich inschrijven na het succesvol behalen van hun opleiding en krijgen daarmee de bevoegdheid de titel te dragen, zij zijn daarmee ook verplicht tot het leveren van verantwoordelijke zorg. Men hoeft zich niet verplicht te registreren na het behalen van de opleiding, maar kan dan ook niet werken.

Vijf specialismen zijn geregistreerd, waar de KNMG de representatieve beroepsorganisatie van artsen is en de specialistentitels beschermd. Medisch specialist, huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten en sociale geneeskunde. Elk specialisme heeft zijn eigen college, register en registratiecommissie. Zoals het centraal college voor sociale geneeskunde (GSC) en medische zorg voor verstandelijke gehandicapten (CHVG). Naast specialistentitels voor artsen zijn die er ook voor verpleegkundigen, waar Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) verantwoordelijk over is.

De KNMG wil naast erkende specialisten een aantal niet-erkende uitwerken aan de hand van profielregistraties. Zodat ook hier de competenties en vaardigheden van artsen beter beschreven worden, al is dit geen wettelijke erkenning.

Artsen in opleiding die succesvol een opleiding hebben afgerond krijgen een opleidingstitel zodat patiënten weten dat de arts kennis van zaken heeft. Met een opleidingstitel is een zorgverleners niet zelfstandig bevoegd te behandelen of tuchtrechtelijk aansprakelijk te stellen. Voor alle opleidingstitels is een algemene maatregel van bestuur (AMvB) opgesteld met de opleidingseisen en deskundigheidsgebieden.

Overige beroepen bevat het uitvoeren van alternatieve geneeswijzen. De wet BIG bevat geen geboden, enkel verboden jegens deze overige beroepen (het dragen van een titel). De overheid mag een niet-reguliere beroepsbeoefenaar zijn handelingen verbieden wanneer deze strafrechtelijk niet in orde blijken te zijn. Artsen die niet-reguliere behandelwijzen gebruiken worden streng aangepakt door het tuchtcollege.

Kwaliteit waarborgen

De kwaliteit wordt gewaarborgd door te letten op de bevoegdheid (geslaagd afronden van de opleiding), de deskundigheid en de bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar. De EU bepaalt samen wat de richtlijnen zijn voor de bevoegdheid van artsen en delen de BIG-register gegevens. Het niet herregistreren van een beroepsbeoefenaar wordt bepaalt in de wet BIG, dit kan gebeuren wanneer iemand aan een geestelijke stoornis lijdt, door een rechtelijke uitspraak of wanneer het voortvloeit uit een maatregel. De arts kan hiertegen in beroep gaan bij de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Door iedereen kunnen de gegevens uit het BIG-register worden opgevraagd, een arts is verplicht zijn BIG-registratie nummer aan patiënten te geven. Beroepsdeskundigheid impliceert dat men ten alle tijden zelf blijven nadenken over de te verstrekken zorg. Bekwaamheid krijgt iemand door ervaring of door specifieke scholing (ervaring onder toezicht).

Voorbehouden handelingen zijn handelingen die enkel door geregistreerde bekwame beroepsbeoefenaars uitgevoerd mogen worden (o.a. endoscopieën en katheterisaties). Wet BIG voorziet controle op voorbehouden handelingen in de medische zorg, echter mag een patiënt zichzelf of door een naaste laten behandelen thuis. Een opleidingstitelhouder mag voorbehouden handelingen uitvoeren onder controle van een beroepstitelhouder zonder dat hij/zij fysiek aanwezig is. De beroepsgroepen kunnen zelf invullen wat de verantwoordelijke zorg is die artsen verplicht zijn te leveren na registreren in het BIG-register. Ook KZI bevat deze regeling jegens instellingen.

Artsen in opleiding worden ingeschreven in het register na een getuigschrift waarin staat dat ze voldoen aan de door AMvB gestelde opleidingseisen. Het raamplan artsenopleiding is opgesteld door het Disciplineverlegorgaan Medische Wetenschappen (DMW) van de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten (VSNU).

Voor een opleiding tot specialist moet een basisarts worden geregistreerd bij de bijbehorende registratiecommissie. Een coassistent mag alleen in opdracht van een arts en met de juiste kennis handelingen verrichten. Een geregistreerde arts mag alleen met een praktijk opleiding voorbehouden handelingen verrichten. Opleiding tot specialist geschiedt door middel van sollicitatie, assistent in opleiding (AIOS). Het opleidingstraject onder supervisie van een erkend opleider leidt tot medisch specialist, huisarts en verpleegkundige. Naar mate de opleiding vordert zal de AIOS meer verantwoordelijkheden krijgen. Toch kan de opdrachtgever juridisch aansprakelijk gesteld worden door fouten. Er is een regeling opgesteld waarin de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van artsen zijn beschreven.

Verpleegkundigen vallen onder het regime van artikel 3 Wet BIG en zijn net als artsen onderworpen aan het publiekrechtelijke tuchtrecht. Een verpleegkundige die specialist wenst te worden moet zich in het RSV-specialistenregister inschrijven. Deskundigheid van verpleegkundigen houdt in dat hij in staat is te observeren, begeleiden, verplegen en verzorgen. En als hij bekwaam geacht wordt kan hij opdracht krijgen meer handelingen uit te voeren. De opleiding kan op MBO en HBO niveau gevolgd worden wat geen verschil maakt voor de functionele afhankelijkheid maar wel voor mogelijke vervolgopleidingen.

Buitenlands gediplomeerden kunnen zich in het BIG-register invoeren als de getuig schiften gelijk bevonden zijn aan die in Nederland. Nederland is echter verplicht Europese artsen de toegang niet te bemoeilijken. Mocht een arts niet van een EER land komen of geen diploma hebben zal hij eerst de minister van VWS om toestemming moeten vragen. De minister laat zich bij deze keuze bijstaan door de commissie buitenlands gediplomeerden volksgezondheid (CBGV). De geneeskunde, de specialisten en de taken binnen instellingen veranderen voortdurend waardoor taakherschikking nodig is, dit geeft een toegankelijkheid en verhoogde kwaliteit van zorg echter bemoeilijkt het ook het vaststellen van regels en wetten in de zorg (zoals de BIG). Nieuwe beroepen zijn bijvoorbeeld het physician assistant en de nurse practitioner, waar de overheid veel geld en moeite in stopt. Echter concurreren deze beroepen wel met de leermomenten voor geneeskunde studenten.

De KZI

De KZI staat voor verantwoorde zorg vanuit de instellingen (een organisch verband dat strekt tot de verlening van zorg). De instelling moet zijn werknemers kwantitatief en kwalitatief van materiaal voorzien dat verantwoorde zorg bieden mogelijk is. Hiervoor zijn instellingen verplicht een intern kwaliteitssysteem te creëren en verplicht calamiteiten te melden aan de IGZ. Meldingen over medische fouten worden niet vaak gedaan uit angst negatieve gevolgen te ondervinden, de instelling zou de medische fouten enkel moeten gebruiken om de patiënt veiligheid ten goede te komen en niet het bestraffen van individuele medewerkers (niet meld-veilig). Toezicht vormt de eerste stap in handhaving van het naleven van wettelijke voorschriften. De IGZ ziet toe op de naleving van de BIG en KZI wetten. IGZ kan mensen wettelijk verplichten mee te werken en heeft toestemming tot het betreden van ruimtes.

De IGZ kan een beroepsbeoefenaar een schriftelijk bevel geven, als deze niet nageleefd worden kan de minister van VWS overgaan tot het toepassen van bestuursdwang. De toezicht en handhavingsfuncties worden uitgebreid in de wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving (Wubhv).

Gezondheidsrecht: Stelsel van de gezondheidszorg - Chapter 12

Vroeger werd de geleverde medische zorg direct door de patiënt aan de arts betaald. Als iemand zorg behoefde ging hij bijvoorbeeld naar de chirurgijn en betaalde hij direct voor de ingreep. Voor de minder rijken betekende het dat zij geen toegang hadden tot de zorg, waardoor ze in een kwetsbare positie terecht kwamen. Ambachtsgilden gingen daarom collectieve kassen opstellen, waaruit onder anderen medische zorg gefinancierd werd. Veel beroepsgroepen gingen in de achttiende en negentiende eeuw hetzelfde doen, waardoor een groot aantal fondsen tot stand kwam. Pas in 1941 zorg de overheid voor eenheid met het Ziekenfondsbesluit. Sinds 2006, met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw), zijn alle bewoners van Nederlands onderworpen aan hetzelfde verzekeringsregime.

Uitgangspunten voor een nieuw gezondheidszorgstelsel

Langere tijd waren er behoorlijke wachtlijsten voor bepaalde vormen van zorg en gebrek aan kostenbeheersing. Door het invoeren van de ‘gereguleerde marktwerking’ wil de overheid hier verandering in brengen. De keuze voor een bepaald stelsel van de gezondheidszorg is gebaseerd op kennis van dergelijke stelsels in andere landen.

In het verenigd koninkrijk is het planmatig (=sociale) stelsel van kracht. De bekostiging van de gezondheidszorg vindt plaats via belastingen die de overheid op verschillende manieren int. De inhoud en prijs van de te leveren diensten worden door de overheid bepaald. De National Health Service verstrekt vervolgens deze diensten. Voordeel hiervan zijn de toegankelijkheid en gelijke zorg voor iedereen. Nadeel is dat wanneer er bezuinigt moet worden, de gezondheidszorg met andere uitgavenposten van de overheid moet concurreren waardoor de toegankelijkheid juist weer beperkt kan worden.

In de Verenigde Staten is het marktgerichte stelsel van kracht. De overheid bemoeid zich weinig met de zorg, waardoor burgers zich zelf moeten verzekeren tegen eventuele ziektekosten. Omdat verzekerden en zorgaanbieders baat hebben bij maximale zorg, is de zorgconsumptie hoog en zijn de premies hierdoor ook hoog. Het gevolg is een beperkte toegankelijkheid van de zorg en een groot aantal onverzekerden.

In Nederland werd gekozen voor een gemengd stelsel met een gereguleerde marktwerking. Hierin kunnen zorgverzekeraars zorg inkopen en onderling concurreren op prijs, kwaliteit en pakketinhoud. Door de nadruk op vraag te leggen wordt de positie van de patiënt versterkt. Beoogd zijn goedkopere en kwalitatief goede zorg.

De Zorgverzekeringswet

Alle bewoners in Nederland zijn verplicht een verzekering af te sluiten bij een particuliere zorgverzekeraar. Daarnaast kan iedereen ook een (niet-verplichte) aanvullende verzekering afsluiten voor de zorg dat buiten het basispakket valt. De overheid ziet dat iedereen recht heeft op dezelfde basisverzekering, toegang krijgt tot een zorgverzekeraar naar keuze, ieder jaar van zorgverzekeraar mag wisselen en recht heeft op zorgtoeslag. Met de aanvullende verzekeringen bemoeit de overheid zich verder niet.

De basisverzekeringspremie is voor iedereen even hoog (risicosolidariteit) en iedereen heeft gelijke toegang tot zorg, ongeacht het inkomen (inkomensolidariteit).

Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren voor de basisverzekering. Burgers zijn omgekeerd ook verplicht zichzelf te verzekeren voor het basispakket bij een zorgverzekeraar naar keuze. Voor mensen met lage inkomens is het mogelijk om zorgtoeslag te krijgen.

De inhoud en omvang van het basispakket wordt bepaald door de overheid. Deze dekt circa 90% van de op genezing gerichte (curatieve) zorg. Sommige zorgverzekeraars moeten door de acceptatieplicht een groot aantal mensen met een hoog gezondheidsrisico verzekeren. Om te compenseren voor de extra kosten is het risicovereveningsfonds opgezet.

Wetten in de gezondheidszorg

In de wetgeving van de gezondheidszorg worden vier soorten hulpverlening onderscheiden:

• Preventie: dit is gericht op het voorkomen van ziekten. De Wet publieke gezondheid (WPG) vormt het wettelijke kader voor het nemen van maatregelen.

• Curatieve zorg (cure): de Zvw heeft sinds 2006 betrekking hierop. Voor alle verzekerden geldt een verplicht eigen risico. Verzekerden hebben daarnaast ook de keus tussen verschillende verzekeringsvormen: naturaverzekering (kosten rechtreeks door de zorgverzekeraar betaald), restitutieverzekering (achteraf kosten declareren bij zorgverzekeraar) en gemengde verzekering.

• Care: langdurige en kostbare zorg verleend door verpleeghuizen, GGC-instellingen, instellingen voor gehandicapten etc. De AWBZ vormt hiervoor het wettelijke kader en is een verzekering in natura waarvoor door middel van inning op belastingen

• Maatschappelijke ondersteuning: voor mensen die niet zelfstandig zijn. De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) vormt hiervoor het wettelijke kader.

De uitvoering van de AWBZ kost veel geld en zal daarom de komende jaren een aantal veranderingen ondergaan. Alle curatieve zorg zal onder de Zvw komen te vallen, en alle vormen van begeleiding en ondersteuning op maatschappelijk gebied zullen onder de Wmo komen te vallen.

Drie partijen en markten

I. Drie partijen

Patiënten

Burgers verzekeren zich tegen eventuele ziektekosten bij particuliere zorgverzekeraars.

Zorgaanbieders

Dit zijn individuele hupverleners of zorginstellingen die zorg bieden. De eerstelijnszorg (huisartsenzorg, verloskundige zorg etc.) is direct toegankelijk voor patiënten. In de tweedelijnszorg wordt specialistische hulp verleend. Toegang tot de tweedelijnszorg is mogelijk wanneer de patiënt een verwijzing uit de eerstelijnszorg bezit. Individuele beroepsbeoefenaren zijn op grond van de Wet BIG verplicht tot verantwoorde zorg. Hetzelfde geldt voor zorginstelling, op grond van de KZI.

Om zorg te bieden dat vergoed kan worden hebben zorginstellingen toelating nodig van de minister van VWS. De in ziekenhuizen aangeboden zorg wordt onderscheiden in routinezorg, topklinische zorg en topreferente zorg.

Routinezorg = basiszorg die in alle ziekenhuizen verleend kan worden

Topklinische zorg = hoog technologische zorg die vanwege complexiteit en/of zeldzaamheid gecentraliseerd is

Topreferente zorg = zeer specialistische patiëntenzorg waarvoor geen doorverwijzing mogelijk is (last resort)

Met de Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV) kan de overheid de verspreiding van dergelijke verrichtingen regelen.

Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars kopen zorg in bij zorgaanbieders en streven ernaar de beste prijzen en kwaliteit te hanteren.

II. DBC’s

Een diagnose-behandelingcombinatie (DBC) is een geheel van verrichtingen en activiteiten die antwoord geeft op de zorgbehoefte van patiënten en waaraan een code is toegekend. Elke DBC heeft een vastgestelde prijs. DBC’s zorgen voor meer transparantie en hormonisatie van inkomsten tussen specialisten.

III. De drie markten

Zorgverleningsmarkt

Sinds 2006 is de zorg vraaggerichter aan het worden. Patiënten krijgen hiermee de mogelijkheid om bewust te kiezen voor een bepaalde behandeling. Zodat dit ook daadwerkelijk kan gebeuren is goede verstrekking van informatie door zorgaanbieders noodzakelijk. Ook is transparantie over het aanbod en de kwaliteit van zorg van belang. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft daarom prestatie-indicatoren opgesteld.

Zorginkoopmarkt

Zorgverzekeraars beogen de door zorgaanbieders aangeboden zorg zo goedkoop mogelijk in te kopen, zodat ze zoveel mogelijk patiënten kunnen verzekeren.

Zorgverzekeringsmarkt

Patiënten mogen ieder jaar van zorgverzekering wisselen. Deze mogelijkheid werkt marktwerking in de hand. Na het invoeren van de Zvw zijn in het eerste jaar 18% van de verzekerden van zorgverzekeraar veranderd, waarna dit percentage tot 4,5% en 3,5% daalde in jaar 2 en 3. Dit komt waarschijnlijk door het gebrek aan belangstelling van patiënten voor het vergelijken van polissen en het feit dat er maar weinig verschil bestaat tussen zorgverzekeraars. Hierdoor komt de marktwerking onder druk te staan.

Sturing door de overheid

Op grond van de Wet BIG en de KZI moeten individuele beroepsbeoefenaren en zorginstellingen verantwoorde zorg bieden. De overheid moet daarnaast ook de toegangkelijkheid tot zorg garanderen. Kosten, reisafstand, wachttijden, aansluiting bij de vraag van burgers zijn aspecten die de toegankelijkheid tot zorg beïnvloeden. In Nederland zijn er gelukkig maar weinig onverzekerden (ongeveer 1,5%).

Advies en toezicht

De IGZ is onderdeel van het staatstoezicht op de volksgezondheid en heeft de volgende taken:

• Toezicht houden en opsporen van overtredingen

• De minister van VWS inlichten en advies uitgeven

• Onderzoek doen naar de volksgezondheid en deze bevorderen

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) moet toezien op de Nederlandse zorginkoopmarkten en het handelen van de zorgverzekeraars en zorgaanbieders op deze markten.

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft verschillende taken:

• Beheren van het fonds voor risicoverevening

• Basispakket beheer

De Gezondheidsraad (GR) bestaat uit circa 200 leden afkomstig uit de wetenschap en gezondheidszorg en is belast met het voorlichten van ministers en het parlement over volksgezondheidskwesties.