Boeksamenvatting bij Handboek Gezondheidsrecht van Gevers en Leenen - 5e druk

Wat is gezondheidsrecht nou eigenlijk? - Chapter 1

Wat voor een aspecten van het gezondheidsrecht zijn er?

De rechten van de patiënt vormen een eerste aspect van het gezondheidsrecht. Deze rechten zijn een signaal van wat de paradox van de gezondheidszorg kan worden genoemd. Deze houdt in dat de patiënt beschermd moet worden tegen de gezondheidszorg die tot doel heeft het oplossen van gezondheidsproblemen van de burgers.

Een tweede aspect wordt gevormd door erkenning van het recht op zorg voor gezondheid. Dit aspect speelt een belangrijke rol in het gezondheidsrecht. Het kan worden onderverdeeld in het recht op gezondheidszorg en het recht op gezondheidsbescherming en –bevordering. Art. 22 Gw draagt de overheid op maatregelen op dit gebied te nemen.

Het doel van het gezondheidsrecht is de rechten van mensen te beschermen en evenwichtige verhoudingen in en ten aanzien van de zorg te scheppen. Het gaat om een goede en humane zorg en een rechtvaardige verdeling van de beschikbare mogelijkheden. Hierbij zijn naast medische oordelen ook ethische en juridische normen in het geding. Het gezondheidsrecht legt dus aan de ene kant verhoudingen vast en garandeert de handhaving ervan, terwijl het aan de andere kant de hefboom voor verandering is.

Juridisering wordt vaak in verband gebracht met de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, afdeling 5, boek 7 BW). Deze wet is in 1995 in werking getreden. Toch heeft de WGBO in juridisch opzicht weinig verandering gebracht. De meeste regels uit deze wet golden namelijk al voordat de WGBO tot stand was gekomen. Ook sloot de WGBO in belangrijke mate aan bij gangbare inzichten in de literatuur, medische beroepscodes en de jurisprudentie. Daarom kan niet worden gezegd dat de WGBO tot juridisering van de arts-patiënt relatie heeft geleid.

Hoe kan het gezondheidsrecht omschreven worden?

Gezondheidsrecht kan worden omschreven als: het geheel van rechtsregels dat betrekking heeft op de zorg voor de gezondheid en de toepassing van overig burgerlijk, bestuurs- en strafrecht in dat verband. Naast het van buitenaf opgelegde, heteronome recht, fungeert zelfregulering, recht in eigen kring. Dit wordt ook wel autonoom recht genoemd. Het eigen object van het gezondheidsrecht is het geheel van rechtsregels dat op de gezondheid is gericht. Dit geheel is van grondwettelijke, internationaal verdragsrechtelijke, civiel-, bestuurs- en strafrechtelijke aard. Het gezondheidsrecht is daarmee een horizontaal specialisme.

Wat is de verhouding tussen gezondheidsrecht en gezondheidsethiek?

Tot op zekere hoogte overlappen gezondheidsrecht en gezondheidsethiek elkaar. Het gaat steeds om de fundamentele beginselen, om individuele en maatschappelijke waarden en om de onderlinge verhouding tussen beide, ook al zijn rechtsbeginselen niet in alle opzichten gelijk aan morele beginselen.

Het terrein van het gezondheidsrecht is breder dan dat van de gezondheidsethiek, omdat het gezondheidsrecht zich ook nog bezig houdt met wettelijke en andere juridische regelingen, met rechten en plichten, contractuele en andere verhoudingen, met rechtsprocedures, jurisprudentie, etc.

Een ander onderscheid ligt in het feit dat ethische opvattingen verschillen, terwijl het recht tot taak heeft de ethische verschillen in het rechtssysteem een plaats te geven.

Verder normeert ethiek weliswaar gedrag, maar die norm is niet altijd juridisch bindend en kan niet door maatregelen of procedures worden gecorrigeerd. Dit kan bij juridische normen wel. Dit betekent echter niet dat ethische normen geen doorwerking in het recht krijgen. Dit gebeurt wel, en met name indien de wetgever zogenoemde blanket-termen heeft gebruikt. Dit zijn begrippen als redelijkheid, billijkheid, goede trouw, goede zeden, zorg als een goed huisvader, e.d. Verder is er ruimte voor ethiek waar het recht niet regelt.

Wat voor een rechtsbeginselen spelen een rol bij het gezondheidsrecht? - Chapter 2

Waarom zijn rechtsbeginselen belangrijk?

Rechtsbeginselen spelen in het gezondheidsrecht een belangrijke rol. Hierbij gaat het voor een deel om algemene rechtsbeginselen en voor een deel om meer op de gezondheidszorg toegesneden principes. Voorbeelden hiervan zijn het recht op zorg voor gezondheid, het zelfbeschikkingsrecht over eigen leven, het recht op lichamelijke integriteit, het gelijkheids- en non-discriminatiebeginsel, het exceptiebeginsel, etc.

Rechtsbeginselen zijn van groot belang. Zij kunnen het rechtvaardigheidsgehalte van het recht toetsen en aanwijzingen geven voor toekomstig recht. Rechtsbeginselen zijn niet gelijk te stellen aan morele beginselen, hoewel zij niet los staan van de ethiek. Als zodanig geven rechtsbeginselen geen rechtstreekse juridische aanspraken. Ze moeten hun juridische uitwerking vinden binnen het rechtsgebied waar zij werkzaam zijn, in grondwettelijk, civiel-, straf- en bestuursrechtelijk kader. Wel spelen rechtsbeginselen een rol bij de toepassing van rechtsregels, zoals bijvoorbeeld blijkt uit art. 3:12 BW. Positivering van rechtsbeginselen kent zowel voor- als nadelen. Een voordeel is concretere kenbaarheid en mogelijk ook afdwingbaarheid. Daar tegenover staat als nadeel dat door formulering beperking plaatsheeft; er wordt verloren aan inhoud en flexibiliteit.

Wat zijn grondrechten?

Grondrechten zijn een juridische vormgeving van de fundamentele plaats van de mens in de samenleving. Ze zijn juridische regels, die soms beginselachtig zijn geformuleerd. Grondrechten zijn door de Franse revolutie als grondslag van de rechtsstaat erkend.

Er kan op verschillende manieren een onderverdeling worden gemaakt binnen grondrechten. Eén daarvan is het onderscheid tussen individuele en sociale grondrechten. Individuele grondrechten beogen bescherming van een individueel vrijheidsgebied tegenover overheid en, bij horizontale werking, ook tegenover anderen. Bij sociale grondrechten (bijv. het recht op zorg voor de gezondheid) gaat het om het bieden van ontplooiingskansen aan de mens en zijn deelhebben aan de maatschappelijke verworvenheden. De inhoud van een sociaal grondrecht is afhankelijk van de welvaart van een land. Dit is bij individuele grondrechten in principe niet het geval.

Sociale grondrechten leggen de overheid een inspanningsverplichting op. Ze worden in het algemeen geformuleerd als instructienormen voor de overheid. Dit leidt er toe dat er doorgaans slechts een aanspraak bestaat voor zover het recht is gepositiveerd of in beleid is vertaald. Echter ook dan nog kent het sociale recht limieten omdat het wordt beperkt door de feitelijk beschikbare goederen en diensten.

Bij individuele grondrechten gaat het om afscherming van een eigen gebied ten opzichte van de overheid, en bij horizontale werking, ook ten opzichte van anderen. In principe staan hier geen plichten tegenover. Dit is anders bij sociale grondrechten. Tegenover de aanspraak op een sociaal goed staat vaak wel een plicht. In de gezondheidszorg bijvoorbeeld premiebetaling en een eigen bijdrage.

Ongeschreven beperkingen zijn niet toegelaten bij individuele grondrechten. Uit het legaliteitsbeginsel vloeit voort dat alleen in de grondwet geschreven beperkingen mogelijk zijn. Dit is zo omdat inbreuken op individuele grondrechten zware argumenten vergen. Gronden daarvoor mogen niet te gemakkelijk worden aangenomen. Noodzaak van de onvrijwillige inbreuk, afwezigheid van andere mogelijkheden (subsidiariteit) en proportionaliteit zijn daarbij criteria.

Er wordt een horizontale werking aangenomen van de grondrechten uit art. 10 (eerbiediging persoonlijke levenssfeer) en 11 (onaantastbaarheid van het lichaam) van de grondwet. Dit betekent dat zij ook werking hebben in relaties tussen burgers.

Grondrechten kunnen in horizontale (privaatrechtelijke) verhoudingen juridisch op verschillende manieren worden verwerkelijkt. Eén van die manieren is de wettelijke weg. Voorbeelden hiervan zijn de wettelijke regeling in de WGBO en de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen. Verder kunnen ook internationale verdragen een beschermingsplicht van grondrechten in horizontale verhoudingen inhouden. Dit geldt bijvoorbeeld voor art. 8 EVRM. Criterium is dat de bescherming door de overheid noodzakelijk is voor de effectieve bescherming van het recht.

Waarom zijn rechtsbeginselen belangrijk?

Rechtsbeginselen spelen in het gezondheidsrecht een belangrijke rol. Hierbij gaat het voor een deel om algemene rechtsbeginselen en voor een deel om meer op de gezondheidszorg toegesneden principes. Voorbeelden hiervan zijn het recht op zorg voor gezondheid, het zelfbeschikkingsrecht over eigen leven, het recht op lichamelijke integriteit, het gelijkheids- en non-discriminatiebeginsel, het exceptiebeginsel, etc.

Rechtsbeginselen zijn van groot belang. Zij kunnen het rechtvaardigheidsgehalte van het recht toetsen en aanwijzingen geven voor toekomstig recht. Rechtsbeginselen zijn niet gelijk te stellen aan morele beginselen, hoewel zij niet los staan van de ethiek. Als zodanig geven rechtsbeginselen geen rechtstreekse juridische aanspraken. Ze moeten hun juridische uitwerking vinden binnen het rechtsgebied waar zij werkzaam zijn, in grondwettelijk, civiel-, straf- en bestuursrechtelijk kader. Wel spelen rechtsbeginselen een rol bij de toepassing van rechtsregels, zoals bijvoorbeeld blijkt uit art. 3:12 BW. Positivering van rechtsbeginselen kent zowel voor- als nadelen. Een voordeel is concretere kenbaarheid en mogelijk ook afdwingbaarheid. Daar tegenover staat als nadeel dat door formulering beperking plaatsheeft; er wordt verloren aan inhoud en flexibiliteit.

Wat voor een rol speelt zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg? - Chapter 3

Het zelfbeschikkingsrecht als beginsel geeft een normatief kader voor toetsing van de (rechts)positie van de mens in de gezondheidszorg en ten aanzien van medisch handelen buiten de gezondheidszorg. Hoewel de staat beperkingen op het zelfbeschikkingsrecht van de mens kan aanbrengen, wordt de oorspronkelijkheid van het recht niet aangetast. De mens heeft zelfbeschikkingsrecht als mens, en daarbij is het niet relevant in welke mate hij dit zelfbeschikkingsrecht kan uitoefenen.

Het principe van de vrije, autonome mens die een inherente waardigheid heeft die onvoorwaardelijk respect verdient, ligt ten grondslag aan het zelfbeschikkingsrecht. Zelfbeschikking is verder nauw gerelateerd aan vrijheid die als rechtsbeginsel van dezelfde aard is. Echter bij het vrijheidsbeginsel ligt het accent op het nalaten door anderen. Het zelfbeschikkingsrecht veronderstelt vrijheid, maar binnen dit kader wordt meer nadruk gelegd op het recht van de mens om naar zijn eigen levensconcept te leven. Door zelfbeschikking is de mens bovendien verantwoordelijk.

Zelfbeschikkingsrecht houdt een eigen keuze in van normen en waarden met betrekking tot het eigen leven. Dit kan een afwijking betekenen van de normen en waarden die op dat moment in de samenleving gangbaar zijn. Zou men de in de samenleving geldende normen en waarden moeten volgen, dan zou er immers van een zelfbeschikkingsrecht geen sprake zijn.

Hulpverlening in de gezondheidszorg moet de zelfbeschikking van mensen bevorderen, al kunnen tijdelijke inperkingen aan de aard van de hulpverlening inherent zijn. Hierbij valt onder meer te denken aan narcose, bedrust en ingrepen in het lichaam. Deze beperkingen mogen echter niet verder gaan dan door de aard van de hulp strikt genomen noodzakelijk is. De hulpverlener heeft verder niet het recht om zijn morele opvattingen, zoals over abortus en euthanasie, aan de patiënt op te leggen. Een onbehoorlijke morele beïnvloeding van de patiënt is in strijd met diens zelfbeschikkingsrecht.

Het zelfbeschikkingsrecht van de mens vangt aan met diens geboorte en eindigt met diens dood.

Wat is de rol van de overheid?

De overheid heeft als taak het zelfbeschikkingsrecht van de burgers te beschermen. Dit wordt gedaan via de individuele grondrechten, waaraan het zelfbeschikkingsrecht ten grondslag ligt. Naast bescherming van het zelfbeschikkingsrecht kan de overheid dit recht ook inperken. Voor begrenzing moeten zware gronden aanwezig zijn. Verder mag de mens niet worden beroofd van wat zijn wezen uitmaakt; hij moet de mogelijkheid houden volgens eigen opvatting te leven.

Zelfbeschikking kan worden beperkt op grond van het zelfbeschikkingsrecht van anderen. De ruimte van ieder individu wordt beperkt door de rechten van anderen. Verder mag de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht niet leiden tot schade bij anderen.

Bij beperking van het zelfbeschikkingsrecht zijn er drie mogelijkheden: ten eerste kan het een beperking zijn met een algemeen karakter, die gericht is op alle burgers. Hiernaast kan een beperking ook samenhangen met een bepaald kenmerk van groepen van burgers (bijv. militairen), en tenslotte kan het voortvloeien uit een individuele specifieke dispositie, waarbij een individuele burger in een uitzonderingspositie wordt gebracht (bijv. gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege een psychische stoornis).

De uitzondering op het zelfbeschikkingsrecht moet in duidelijke relatie staat tot de bijzondere dispositie. Verder mag de zelfbeschikking niet meer dan nodig worden aangetast. Daarnaast moet de maatregel zijn gericht op herstel van de zelfbeschikking en moet de procedure voor de toepassing van de exceptie zoveel mogelijk gelijk zijn aan de procedure voor handhaving van het individuele recht zelf. Tenslotte moet de periode waarin de exceptie geldt tot het onvermijdelijke worden beperkt.

Wat voor een bezwaren zijn er tegen het zelfbeschikkingsrecht?

Tegen het zelfbeschikkingsrecht zijn verschillende bezwaren aangevoerd. Ten eerste wordt genoemd dat het zelfbeschikkingsrecht niet voorkomt in de Grondwet. Verder wordt gesteld dat het gaat om een te algemeen begrip, dat als zodanig te weinig concrete inhoud heeft. Ook wordt wel gezegd dat het zelfbeschikkingsrecht enkel zelfontplooiing najaagt, bereidheid tot zelfopoffering mist en egoïstisch is. Tenslotte komen afwijzingen uit kringen die een hoger wezen als heer van het leven aanwijzen, waarbij zelfbeschikking niet past. Dergelijke opvattingen verdienen respect, maar legitimeren geen afwijzing van het zelfbeschikkings-recht.

Wat is de verhouding tussen het zelfbeschikkingsrecht en het gezondsheidrecht?

Het recht op onaantastbaarheid van het menselijk lichaam (art. 11 Gw) moet als gepositiveerd deel van het zelfbeschikkingsrecht worden gezien. Het recht omvat twee terreinen: het recht om te worden gevrijwaard van schendingen van en inbreuken op het lichaam door anderen, en het recht om zelf over het lichaam te beschikken. Het rechtsbeginsel is verder zichtbaar in de gepositiveerde rechten, in rechterlijke uitspraken, en ook in internationale documenten, zoals de Universele verklaring van de rechten van de mens (1948), het IVBPR en het EVRM. Hiernaast zijn er twee international documenten die specifiek zijn toegesneden op de gezondheidszorg: de Declaration on the Promotion of Patient’s rights in Europe van het WHO en de Convention on Human Rights and Biomedicine (1996) van de Raad van Europa.

Voor het zelfbeschikkingsrecht in de gezondheidszorg zijn ook een aantal in de Grondwet opgenomen bepalingen van belang. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan art. 15 Gw.

Wat is lichamelijke integriteit?

Art. 11 Gw handelt over de lichamelijke integriteit. Voor de interpretatie van dit artikel is de parlementaire discussie over de volgende drie onderwerpen van belang: a) de beperking tot het menselijk lichaam, b) de inhoud van het nieuwe recht, en c) milieufactoren.

Op grond van het Kamerdebat lijkt de volgende interpretatie met betrekking tot punt a verantwoord: het gaat om het menselijk lichaam. De geestelijke integriteit wordt weliswaar beschermd, maar in principe door het artikel betreffende de persoonlijke levenssfeer. Geestelijke integriteit wordt ook beschermd door het artikel betreffende lichamelijke onaantastbaarheid, maar alleen wanneer de aantasting van de geestelijke integriteit ook lichamelijke aanrakingspunten of effecten heeft.

Wat betreft de inhoud van het nieuwe recht kan worden gezegd dat hieronder zijn begrepen: ingrepen in en aangrijpingen aan het lichaam, inclusief toevoegingen aan voedsel en drank. Wel wordt door de regering het standpunt ingenomen dat niet iedere toevoeging aan voedsel en drank onder de fysieke integriteit valt. Toevoegingen om voor menselijk gebruik zonder schadelijke effecten geschikt te maken of te houden, vallen niet onder de bepaling. Tenslotte is er gediscussieerd over milieufactoren. Over de vraag of milieuverontreiniging tot aantasting van de lichamelijke integriteit kan leiden, geven de Kamerstukken onvoldoende uitsluitsel.

Is er zoiets als een recht op eigen lichaam hebben?

Kan het menselijk lichaam worden gezien als stoffelijke zaak die voorwerp van eigendom zou kunnen zijn? De analogie met eigendom blijkt uit het feit dat de mens over zijn eigen lichaam kan beschikken door bijvoorbeeld bloed of sperma af te staan, door donatie van organen voor transplantatie tijdens het leven of na de dood, en door verkoop van haren. Tenslotte kan een mens na zijn dood zijn lichaam schenken aan een anatomisch laboratorium voor wetenschappelijke doeleinden.

Het levende lichaam kan niet worden gezien als een zaak in de zin van het BW. De conceptie eigendom is geen geëigende manier om de levende menselijke persoon in zijn stoffelijkheid te definiëren. Immers: zonder lichaam is er in het recht geen persoon. Doordat het levende lichaam geen zaak is in de zin van het BW, leidt het zonder toestemming verrichten van ingrepen door een medicus ook niet tot een actie uit schending van eigendom en wordt strafrechtelijk vervolgd. Niet wegens zaaksbeschadiging, maar wegens mishandeling.

Voor niet-lichaams eigen materialen in het lichaam is dit anders: verpleegmaterialen die tijdelijk in het lichaam worden aangebracht geldt dat zij hun zelfstandigheid als zaak behouden en eigendom blijven van degene die er eigenaar van is. Dit geldt ook voor hulpstukken zoals een kunstbeen. Zij worden geen intrinsiek deel van het lichaam en blijven hun zelfstandig zaakskarakter behouden.

Nog weer anders is het wanneer het gaat om apparaten, zoals een beademingsapparaat. Dergelijke apparaten zijn nooit als deel van het lichaam aan te merken. Door aansluiting van de patiënt op het apparaat ontstaat een overeenkomst met de patiënt voor behandeling met het apparaat. Deze kan door het ziekenhuis niet worden opgezegd, behoudens gewichtige redenen (art. 7:460 BW). De overeenkomst eindigt wanneer de patiënt het apparaat niet meer nodig heeft of overlijdt, en kan worden beëindigd wanneer de betreffende medische behandeling van de patiënt medisch zinloos is geworden.

In het lichaam van de mens functionerende kunstorganen en ingebrachte materialen delen wel in de bescherming van de lichamelijke integriteit van art. 11 Gw.

Wat zijn de rechten van lichaamsmateriaal wat niet meer aan het lichaam vast zit?

Wanneer de verbinding tussen de persoon en een stoffelijk deel van zijn lichaam wordt verbroken, dan wordt dat stoffelijk deel een zelfstandigheid die op zichzelf bestaat. Het ligt voor de hand om de eigendom daarvan toe te kennen aan degene van wie het lichaamsmateriaal afkomstig is. Juridisch gezien zou de persoon dan zijn lichaamsmateriaal kunnen verkopen. Dat dit als ongepast wordt beschouwd is van andere orde. Het zaakskarakter van afgescheiden lichaamsmateriaal blijkt ook uit de mogelijkheid van een octrooi op een uitvinding met menselijk lichaamsmateriaal.

Lichaamsmateriaal heeft wel een bijzondere positie. Hierdoor hoeven eigendom en zeggenschap niet samen te vallen. Een ziekenhuis, in het bezit van lichaamsmateriaal, mag bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend over de in de cellen opgeslagen genetische informatie beschikken. De in het lichaamsmateriaal opgeslagen informatie valt onder het geheim. In die zin werken de artt. 10 en 11 Gw dus toch door.

Lichaamsmateriaal zonder waarde, dat na een operatie overblijft (zoals bijv. verwijderde galstenen), wordt als res derelicta beschouwd. Het is geen gebruik dat de patiënt daar de eigendom van claimt, hoewel hij dat theoretisch wel zou kunnen doen. Dergelijk materiaal wordt veelal vernietigd. De nadruk ligt bij de ‘res derelicta’-benadering op ‘zonder waarde of betekenis’. Zo vallen overblijvende preëmbryo’s na ivf en dode foetussen er niet onder. Bij donatie van bloed of sperma blijft de eigendom niet in het bezit van de verstrekker. De bestemming is namelijk niet het gebruik bij de donor, maar bij een ander. Na donatie wordt het materiaal eerst eigendom van de bloedbank, dan wel spermabank. De menselijke lichamelijkheid houdt op te bestaan bij de dood.

Verandert de beschikking over het eigen lichaam bij transseksualiteit?

Met betrekking tot transseksualiteit rijst de vraag of beschikking over het eigen lichaam ook betekent dat men het recht heeft over de eigen geslachtelijkheid te beschikken. Hierbij is van belang dat uiterlijke geslachtskenmerken slechts één van de factoren vormen op grond waarvan een geslacht kan worden vastgesteld. Als factoren kunnen worden genoemd: het genetisch criterium, het gonadale criterium (testikels en eierstokken), het genitale criterium (primaire en secundaire uit- en inwendige geslachtskenmerken), het psychische criterium (gevoel of overtuiging) en een sociaal criterium (rolgedrag).

Na een geslachtsveranderende operatie is wijziging van de geboorteakte mogelijk bij een samenstel van subjectieve en objectieve factoren. Zo moet de betrokkene ongehuwd en niet meer tot voortplanting in staat zijn. Dit laatste is bepaald met het oog op het belang van het kind.

Een wijziging van het geslacht heeft juridisch gezien geen terugwerkende kracht. Zij werkt vanaf de dag van inschrijving van de wijziging in het register door de ambtenaar van de burgerlijke stand. Ook worden door de wijzigingen geen veranderingen aangebracht in de bestaande familierechtelijke betrekkingen. Hieruit volgt dat na inschrijving van de wijziging geen onwettige kinderen meer kunnen worden erkend.

Het zelfbeschikkingsrecht als beginsel geeft een normatief kader voor toetsing van de (rechts)positie van de mens in de gezondheidszorg en ten aanzien van medisch handelen buiten de gezondheidszorg. Hoewel de staat beperkingen op het zelfbeschikkingsrecht van de mens kan aanbrengen, wordt de oorspronkelijkheid van het recht niet aangetast. De mens heeft zelfbeschikkingsrecht als mens, en daarbij is het niet relevant in welke mate hij dit zelfbeschikkingsrecht kan uitoefenen.

Wat is abortus provocatus? - Chapter 4

Wat staat er in de wet over abortus provocatus?

In beginsel is er voor de zwangere vrouw ruimte de zwangerschap af te breken tot het moment waarop de vrucht zelfstandig levensvatbaar is. Dit neemt niet weg dat er altijd principiële verschillen van opvatting zijn geweest en gebleven ten aanzien van wetgeving welke abortus mogelijk maakt. Abortus provocatus is geen normale medische handeling. Het verschilt wezenlijk van medische ingrepen zoals een blinde darm operatie. Sommige abortussen zijn medisch geïndiceerd, maar het merendeel is dat niet. Normen voor de geoorloofdheid van abortus provocatus worden dan ook niet door de medische professie gesteld, maar door de samenleving. Daarom wordt dit ook, net als euthanasie, door de wetgever geregeld. Er bestaan hiervoor namelijk geen medisch-professionele criteria.

In de WAZ, de Wet Afbreking Zwangerschap, is abortus provocatus niet strafbaar, wanneer de handeling wordt verricht door een geneeskundige in een ziekenhuis of kliniek waar een zodanige handeling volgens de WAZ verricht mag worden (art. 296 lid 5 Sr). Het vervallen van de strafbaarheid is gekoppeld aan de eisen van de WAZ.

Medische behandelingen met afbreking van de zwangerschap als nevengevolg, zijn niet ‘gericht op’ afbreken van de zwangerschap en behoeven dan ook niet in een WAZ-kliniek te worden verricht. Ook overtijdsbehandeling wordt niet geacht te zijn gericht op het afbreken van de zwangerschap. Hierdoor behoeft de wachttijd van vijf dagen niet in acht te worden genomen. Voor overtijdsbehandeling is wel bepaald dat deze uitsluitend in een kliniek of ziekenhuis met WAZ-vergunning mag plaatsvinden (art. 296 lid 1 Sr).

Wat zijn de regelingen rondom toelaatbaarheid van abortus?

De WAZ kent geen termijnregeling voor toelaatbare zwangerschapsafbreking. Alleen een uiterste termijn in art. 82a Sr. Hierin wordt onder van het leven beroven ook begrepen het doden van een vrucht die redelijkerwijze verwacht mag worden buiten het lichaam van de moeder zelfstandig in leven te kunnen blijven. In de MvT wordt gesteld dat bij de huidige stand van de wetenschap een vrucht van minder dan 24 weken niet als levensvatbaar beschouwd kan worden. Bij de conventionele methoden van zwangerschapsvaststelling is er een marge van vier weken, waardoor de uiterste termijn 20 weken wordt. Wordt bij zwangerschapsvaststelling gebruik gemaakt van geavanceerde diagnostische hulpmiddelen dan kan de marge van onnauwkeurigheid worden teruggebracht naar twee weken, waardoor de uiterste abortustermijn in dat geval 22 weken is.

Is de vrucht zodanig aangedaan dat hij ‘naar redelijkerwijze verwacht mag worden’ niet in staat is buiten het lichaam van de moeder in leven te blijven, dan is er geen zelfstandige levensvatbaarheid in de zin van art. 82a Sr. Late zwangerschapsafbreking van een niet-levensvatbare vrucht valt onder art. 296 Sr en onder de WAZ.

Het criterium voor de geoorloofdheid van abortus provocatus is gelegen in de aanwezigheid van een noodsituatie bij de vrouw. Deze noodsituatie moet abortus onontkoombaar maken (art. 5 WAZ). Abortus van enkele vruchten bij een meerlingzwangerschap (bijvoorbeeld na IVF) is binnen de WAZ mogelijk Voor de wet is er geen verschil tussen abortus van drie vruchten van een vrouw die in verwachting is van een vijfling en een enkelvoudige abortus, ook al wordt in het eerste geval niet de gehele zwangerschap afgebroken.

In art. 3 WAZ wordt een beraadstermijn voorgeschreven. Eigenlijk is dit merkwaardig, want de begrippen noodsituatie en beraadstermijn verdragen zich nauwelijks met elkaar. Op de beraadstermijn kan een uitzondering worden gemaakt indien er sprake is van een dreigend gevaar voor het leven of de gezondheid van de vrouw. Hieronder vallen zowel de lichamelijke als de psychische toestand.

Op grond van art. 5 lid 2 sub b WAZ moet de arts zich ervan vergewissen dat het verzoek van de vrouw om abortus vrijwillig is, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkheid.

Wanneer een zwangerschap langer dan dertien weken heeft geduurd, dan mag afbreking in abortusklinieken slechts worden verricht wanneer aan speciale bij AMvB te stellen eisen van medische en verpleegkundige aard is voldaan (art. 6 lid 2 WAZ, Besluit WAZ art. 21-24).

Art. 20 WAZ bepaalt dat niemand abortus provocatus behoeft uit te voeren of daaraan medewerking moet verlenen. Bij gemoedsbezwaren moet een arts de vrouw daarvan onmiddellijk in kennis stellen. Tevens moet hij inlichten geven aan andere geneeskundigen, uiteraard met toestemming van de vrouw.

Wat staat er in de wet over abortus provocatus?

In beginsel is er voor de zwangere vrouw ruimte de zwangerschap af te breken tot het moment waarop de vrucht zelfstandig levensvatbaar is. Dit neemt niet weg dat er altijd principiële verschillen van opvatting zijn geweest en gebleven ten aanzien van wetgeving welke abortus mogelijk maakt. Abortus provocatus is geen normale medische handeling. Het verschilt wezenlijk van medische ingrepen zoals een blinde darm operatie. Sommige abortussen zijn medisch geïndiceerd, maar het merendeel is dat niet. Normen voor de geoorloofdheid van abortus provocatus worden dan ook niet door de medische professie gesteld, maar door de samenleving. Daarom wordt dit ook, net als euthanasie, door de wetgever geregeld. Er bestaan hiervoor namelijk geen medisch-professionele criteria.

In de WAZ, de Wet Afbreking Zwangerschap, is abortus provocatus niet strafbaar, wanneer de handeling wordt verricht door een geneeskundige in een ziekenhuis of kliniek waar een zodanige handeling volgens de WAZ verricht mag worden (art. 296 lid 5 Sr). Het vervallen van de strafbaarheid is gekoppeld aan de eisen van de WAZ.

Medische behandelingen met afbreking van de zwangerschap als nevengevolg, zijn niet ‘gericht op’ afbreken van de zwangerschap en behoeven dan ook niet in een WAZ-kliniek te worden verricht. Ook overtijdsbehandeling wordt niet geacht te zijn gericht op het afbreken van de zwangerschap. Hierdoor behoeft de wachttijd van vijf dagen niet in acht te worden genomen. Voor overtijdsbehandeling is wel bepaald dat deze uitsluitend in een kliniek of ziekenhuis met WAZ-vergunning mag plaatsvinden (art. 296 lid 1 Sr).

Wat voor een rechten hebben minderjarigen? - Chapter 5

Mensenrechten beginnen te werken op het moment van geboorte en zijn dus ook van toepassing op minderjarigen. De rechten van het kind zijn op internationaal niveau verder uitgewerkt. Zo namen de UN in 1959 de Declaration on the rights of the child aan, en in 1989 werd de UN Convention on the rights of the child aanvaard. In 1992 nam het Europees Parlement een Europees Handvest voor de rechten van het kind aan. Tenslotte stelden Europese verenigingen voor kind en ziekenhuis in 1988 een Handvest Kind en ziekenhuis vast.

Het bestaan van ouderlijk gezag betekent niet dat het kind geen rechten heeft. Doel van het ouderlijk gezag is het begeleiden van de kinderen naar eigen zelfbeschikking. Het is gericht op bescherming en hulp, niet op beknotting. Ouderlijk gezag is er omwille van het kind en niet ter wille van de ouder. Rechten die ouders aan het ouderlijk gezag kunnen ontlenen, zijn steeds te relateren aan de zorgplicht en de bevordering van de zelfbeschikking van het kind (art. 1:245 jo 247 BW). Beslissen over leven en dood van hun kind, behoort niet tot het ouderlijk gezag.

Een minderjarige met het oordeel des onderscheids, is bekwaam rechtshandelingen te verrichten met toestemming van zijn wettelijke vertegenwoordiger. Betreft het een rechtshandeling ten aanzien waarvan in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is dat minderjarigen van zijn leeftijd deze zelfstandig verrichten, dan wordt toestemming aan de minderjarige verondersteld te zijn verleend (art. 1:234) BW).

In de gezondheidszorg en in het gezondheidsrecht is een grotere mate van zelfstandigheid van minderjarigen vrij algemeen aanvaard. Zij kunnen beslissingen nemen over medische handelingen zonder dat de ouders daarbij zijn betrokken. Dit is terug te vinden in de WGBO. Art. 7:447 BW bepaalt dat een minderjarige van zestien jaar of ouder, bekwaam is een behandelingsovereenkomst ten behoeve van zichzelf aan te gaan, alsmede rechtshandelingen te verrichten die met de overeenkomst onmiddellijk verband houden. De meerderjarigheidsgrens wordt daarmee in feite verlaagd van achttien jaar tot zestien jaar. Toestemming voor het aangaan van een medische overeenkomst is niet hetzelfde als toestemming voor de medische handeling zelf. Dit laatste is geregeld in art. 7:450 BW. De minderjarige van 16 of 17 heeft geen toestemming van de ouders nodig. Dit is alleen anders wanneer de jeugdige niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen te komen (art. 7:465 BW). Is een kind jonger dan twaalf jaar, dan wordt de behandelingsovereenkomst ten behoeve van het kind gesloten door de ouders. Voor de behandeling is dan ook alleen de toestemming van de ouders nodig. Wel mag zonder toestemming van de wettelijke vertegenwoordigers worden gehandeld wanneer de tijd voor het vragen van toestemming ontbreekt omdat de verrichting onverwijld uitgevoerd moet worden (art. 7:466 BW).

Weigeren ouders toestemming voor een medisch dringend noodzakelijke behandeling, dan kan aan de rechter worden gevraagd een kinderbeschermingsmaatregel uit te spreken, zoals (voorlopige) ondertoezichtstelling. Op grond van art. 1:264 BW kan de kinderrechter vervangende toestemming geven wanneer het gaat om een kind beneden de twaalf jaar en medisch ingrijpen noodzakelijk is om gevaar voor diens gezondheid af te wenden. Andere opties in dit verband zijn het toepassen van voorlopige voogdij of benoeming van een bijzonder curator (art. 1:250 BW).

Voor kinderen tussen twaalf en zestien jaar is naast de toestemming van het kind ook de toestemming van de ouders of wettelijke vertegenwoordigers vereist. De laatste toestemming is niet nodig wanneer de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen of als de minderjarige ook na weigering van de toestemming van de wettelijke vertegenwoordiger de verrichting weloverwogen blijft wensen (art. 7:450 lid 2 BW).

In art. 7:457 lid 3 BW is ten aanzien van het verstrekken van inlichtingen en het inzagerecht de zorgplicht van goed hulpverlener als exceptie opgenomen. De hulpverlener mag op grond van deze bepaling de wettelijke vertegenwoordiger geen informatie of inzage geven als hij dat niet in overeenstemming acht met zijn plicht als goed hulpverlener.

Mensenrechten beginnen te werken op het moment van geboorte en zijn dus ook van toepassing op minderjarigen. De rechten van het kind zijn op internationaal niveau verder uitgewerkt. Zo namen de UN in 1959 de Declaration on the rights of the child aan, en in 1989 werd de UN Convention on the rights of the child aanvaard. In 1992 nam het Europees Parlement een Europees Handvest voor de rechten van het kind aan. Tenslotte stelden Europese verenigingen voor kind en ziekenhuis in 1988 een Handvest Kind en ziekenhuis vast.

Wat zijn de rechten van de patiënt? - Chapter 6

In de WGBO zijn de algemene rechten van de patiënt neergelegd. Deze wet is te vinden in afdeling 5 van boek 7 van het BW. Het doel van de WGBO is juridische voorwaarden voor een goede samenwerking tussen patiënt en arts te creëren. De WGBO is op 1 april 1995 in werking getreden.

Rechten van de patiënt zijn ook te vinden in de Wet bescherming persoonsgegevens, de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, de Wet op het mentorschap ten behoeve van meerderjarigen, de Wet inzake medische experimenten, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, de Wet medische keuringen en, in een iets ander kader, de Wet orgaandonatie.

Voor de ontwikkeling van de rechten van de patiënt is verder de opname van de artikelen 10 en 11 in de Grondwet belangrijk. Deze artikelen gaan over eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en de onaantastbaarheid van het lichaam.

Aan de nationale ontwikkelingen gingen internationale ontwikkelingen vooraf. Zo zijn in de Universele verklaring van de rechten van de mens (1948) en in het BUPO (= IVBPR) verdrag van 1966, verschillende in termen van mensenrechten geformuleerde patiëntenrechten te vinden. Verder zijn de Nuremberg-rules die na de WO II zijn ontwikkeld in het kader van de processen tegen Duitse oorlogsmisdadigers van belang. Hiernaast zijn er nog privaat-rechtelijke internationale organsiaties die declaraties met betrekking tot patiëntenrechten hebben vastgesteld. Zo is in 1995 bijvoorbeeld de Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient aangenomen. Op Europees niveau is vooral het EVRM van 1950 van belang. In jurisprudentie zijn bepalingen uit dit verdrag op de patiënt toegesneden.

Specifiek op de gezondheidszorg toegesneden zijn de Convention on Human Rights and Biomedicine (1996) en de Declaration on the Promotion of the Rights of Patients in Europe (1994), waarin Principles of the Rights of Patients in Europe zijn neergelegd.

Wat is het juridische kader?

Patiëntenrechten kunnen soms worden afgeleid uit algemene regels, maar dit is lang niet altijd het geval. Een nadeel van afleiden uit algemene regels is bovendien dat de op patiënten toegespitste jurisprudentie voor artsen en patiënten niet gemakkelijk toegankelijk zijn, en de interpretatie ervan voor leken soms niet eenvoudig is. Verder kan bij het terugvallen op algemene regelingen onvoldoende worden voorzien in de behoefte aan voor de gezondheidszorg specifieke regels met betrekking tot de rechten van de patiënt. Wetgeving van patiëntenrechten gaat langs verschillende wegen. Er is een algemene regeling, maar daarnaast is het soms aangewezen dat patiëntenrechten in een specifieke regeling worden opgenomen. Wetgeving langs verschillende wegen kan leiden tot de vraag welke wet bij een bepaald onderwerp bij gelijktijdige toepasbaarheid van verschillende wetten geldt. In het algemeen geldt dat de lex specialis boven de lex generalis gaat. Is er geen specialis/generalis verhouding, dan is de vraag moeilijker te beantwoorden. Bij onduidelijkheid geldt als algemene grondregel dat de regeling die de patiënt de meeste waarborgen biedt, voorrang heeft.

Naast wettelijke regelingen met patiëntenrechten, zijn er ook particuliere regelingen. Deze kunnen eenzijdig zijn opgesteld door organisaties van beroepsbeoefenaren (interne zelfregulering). Hiernaast bestaat er externe zelfregulering: regelingen die zijn overeengekomen tussen de organisaties van bijvoorbeeld artsen en patiënten. De afdwingbaarheid van dergelijke modelregelingen in het individuele geval is zwak. Verder moeten de regelingen wijken voor de WGBO wanneer zij daarmee strijdig zijn.

Wat is de WGBO?

De algemene rechten van de patiënt zijn neergelegd in de WGBO, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. De overeenkomst gaat uit van onderling vertrouwen tussen patiënt en hulpverlener. Dat er een verschil in deskundigheid is, staat aan een overeenkomst waarin beide partijen gelijkwaardig zijn, niet in de weg.

De bepalingen uit de WGBO hebben een dwingendrechtelijk karakter (art. 7:468 BW). Hiervan kan niet ten nadele van de patiënt worden afgeweken. Verder gelden de algemene regels van het BW voor zover er geen specifieke WGBO-regels zijn (omdat de WGBO in het BW is opgenomen).

De WGBO heeft werking ten aanzien van handelingen op het gebied van de geneeskunst, die rechtstreeks betrekking hebben op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde (art. 7:446 lid 1 BW). Welke handelingen dat precies zijn, is vastgelegd in art. 7:446, lid 2 en 3 BW. De geneeskundige handelingen moeten worden verricht in de uitoefening van een geneeskundig beroep of bedrijf.

Euthanasie valt niet onder de WGBO. De HR heeft namelijk bepaald dat euthanasie geen gewoon medisch handelen is. Een verzoek om euthanasie kan voorts niet worden aangemerkt als een opdracht, tot welke categorie de WGBO in het BW behoort. Tenslotte kan een aantal bepalingen van de WGBO naar inhoud en formulering niet op euthanasie van toepassing zijn. Art. 7:464 BW is in dit geval dan ook niet van toepassing.

In art. 7:453 BW is neergelegd dat de hulpverlener de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en moet handelen volgens de professionele standaard. Door deze opname in de WGBO heeft de patiënt een op de geneeskundige behandelingsovereenkomst gegronde aanspraak op goed hulpverlenerschap gekregen.

Het onderscheid tussen de medisch-professionele en de professionele standaard is van belang bij het goed hulpverlenerschap. De medisch-professionele standaard betreft het medisch handelen volgens de inzichten van de medische wetenschap en ervaring. De professionele standaard omvat hiernaast nog het voldoen aan de rechten van de patiënt en aan andere maatschappelijke normen, waaronder wettelijke regelingen. Het goed hulpverlenerschap in de WGBO is het voldoen aan de medisch-professionele standaard. Kan op grond van het goed hulpverlenerschap inbreuk op de WGBO worden gemaakt, dan is dit uitdrukkelijk geregeld (art. 7:454 lid 3, 7:457 lid 3, 7:459 lid 3 en 7:465 lid 4 BW).

De hulpverlener is niet aansprakelijk wanneer iets misgaat door bijvoorbeeld een gebrek aan inlichten van de patiënt. Verder zal onder omstandigheden het gebrek aan medewerking van de patiënt een gewichtige reden zijn om de overeenkomst op te zeggen (7:460 BW).

Is er een recht op informatie?

In de rechten van de patiënt staat het recht op informatie centraal. Dit recht is bijvoorbeeld nodig voor een goede uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht. Ook heeft het recht op informatie een sterk symbolische waarde voor de patiënt. Informatie is tenslotte van belang in verband met het geven van toestemming voor bepaalde handelingen. Men kan geen toestemming geven voor een handeling waarover men niet is geïnformeerd. De hulpverlener is verantwoordelijk voor de juiste en op de patiënt toegesneden informatie.

Het recht op informatie is neergelegd in art. 7:448 BW. De patiënt moet door de hulpverlener duidelijk, desgevraagd schriftelijk, worden ingelicht. De informatie betreft het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt.

In art. 7:448 lid 2 BW wordt bepaald dat de hulpverlener zich laat leiden door dat wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van: a) de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die noodzakelijk wordt geacht en van de uit te voeren verrichtingen, b) de gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt die daarvan te verwachten zijn, c) andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen, d) de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling.

De omvang van de informatie hangt niet af van de zwaarte van de ingreep. Het gaat erom dat de patiënt voldoende informatie heeft om verantwoord tot een beslissing te komen. Bij niet medisch noodzakelijke ingrepen (zoals cosmetische ingrepen) ligt het verstrekken van meer informatie soms voor de hand. Het recht op informatie betekent voorts het recht op antwoord op vragen.

Bij het verstrekken van informatie zal ook op het taalgebruik moeten worden gelet. De patiënt begrijpt over het algemeen geen medische vaktaal en hoeft dit ook niet te begrijpen. Blijkt het bevattingsvermogen van een patiënt beneden het gemiddelde te liggen, dan moet de voorlichting daarop worden afgestemd. De arts moet zich ervan vergewissen dat de patiënt de informatie voldoende heeft begrepen. Schriftelijke ondersteuning kan hierbij van belang zijn. Echter: informatie aan de patiënt mag niet door schriftelijke voorlichting worden vervangen.

Het recht op informatie houdt niet in de plicht om informatie te ontvangen. Wenst de patiënt van bepaalde informatie verschoond te blijven, dan is dat zijn goed recht. Wordt tegen zijn wil in toch mededeling gedaan over zijn gezondheidstoestand, dan wordt het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt aangetast. Verder wordt zijn recht op de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer geschonden.

Art. 7:449 BW kent het recht om niet te worden geïnformeerd. De patiënt moet de wens daartoe kenbaar maken, nu de arts de plicht heeft tot informeren, ook wanneer daarom niet wordt gevraagd. Heeft de patiënt dit kenbaar gemaakt, dan mag toch informatie worden verstrekt wanneer het belang van de patiënt bij het niet-informeren niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. Hierbij valt te denken aan het vinden van een ernstige ziekte met een goede genezingskans, of het vinden van een ziekte met nadelige invloed op de rijvaardigheid.

Zijn er uitzonderingen op het recht op informatie?

Buiten de patiënt om, kunnen uitzonderingen bestaan op het recht op informatie. Zo behoeft een patiënt niet te worden geïnformeerd wanneer hem in het kader van een therapie een placebo wordt voorgeschreven. Het informeren van de patiënt hierover, zou de therapeutische werking ervan wegnemen. Omdat het gebruik van een placebo kan worden gezien als het toepassen van een doelmatige therapie, en de behandelingsovereenkomst daarop is gericht, mag worden aangenomen dat het nalaten van informatie in dit geval geen schending is van de informatieplicht.

Informatie kan ook worden achtergehouden in het geval van therapeutische exceptie (art. 7:448 lid 3 BW). Dit mag alleen worden toegepast voor zover het verstrekken van de informatie ‘kennelijk ernstig nadeel’ voor de patiënt zou opleveren en pas nadat een andere hulpverlener is geconsulteerd. Zodra het nadeel niet meer te duchten is, moet de informatie alsnog worden gegeven. Het mogelijk weigeren van een behandeling door de patiënt is niet voldoende voor de therapeutische exceptie. Dit zou namelijk het recht van de patiënt om medische behandeling te weigeren aantasten. Volgens de MvT moet het bij toepassing van de therapeutische exceptie gaan om schade die in een individueel geval zonder de therapeutische exceptie niet kan worden voorkomen. Bij een eventueel conflict rust op de hulpverlener de bewijslast dat in het concrete geval de informatie kennelijk ernstig nadeel zou aanrichten.

Bij toepassing van de therapeutische exceptie moet een ander dan de patiënt worden ingelicht wanneer het belang van de patiënt dat vereist (art. 7:448 lid 3). Volgens de MvT is in dat geval gedacht aan de echtgenoot of kinderen die de patiënt opvangen of verzorgen en daarvoor bepaalde gedragsregels behoeven, en aan de huisarts.

De therapeutische exceptie heeft naar zijn aard alleen een plaats in de medische behandelingssituatie. Daarbuiten niet. Een therapeutische exceptie hoort niet bij niet-therapeutische medische handelingen en als derdenbelangen in het geding zijn, zoals bij keuringen, orgaandonatie en medische experimenten.

Het niet informeren van de patiënt kan tenslotte voortvloeien uit een conflict van plichten van de hulpverlener. Hiervan kan bijvoorbeeld sprake zijn wanneer een hulpverlener belangrijke informatie voor de patiënt heeft verkregen van familieleden, terwijl deze geen toestemming geven de patiënt in te lichten. (Denk aan genetische gegevens).

In de WGBO zijn de algemene rechten van de patiënt neergelegd. Het doel van de WGBO is juridische voorwaarden voor een goede samenwerking tussen patiënt en arts te creëren.

Rechten van de patiënt zijn ook te vinden in de Wet bescherming persoonsgegevens, de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, de Wet op het mentorschap ten behoeve van meerderjarigen, de Wet inzake medische experimenten, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, de Wet medische keuringen en, in een iets ander kader, de Wet orgaandonatie.

Wat is het toestemmingsvereiste? - Chapter 7

Het toestemmingsvereiste valt uiteen in twee delen: a) toestemming voor het aangaan van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en b) toestemming voor de medische handelingen zelf. Het sluiten van de overeenkomst tussen arts en patiënt houdt dus niet ook toestemming voor het verrichten van de medische handelingen in.

Informatie en toestemming hangen nauw samen. Toestemming kan in principe niet verder reiken dan de informatie zich heeft uitgestrekt. De beslissing van de patiënt bepaalt de grenzen van het handelen van de arts. Zelfs de hoogste deskundigheid van de arts kan niet in de plaats treden van de wil van de patiënt. Een arts heeft geen eigen behandelingsrecht. Het vragen van toestemming is een plicht van de arts. Deze toestemming hoeft op grond van de WGBO niet meer schriftelijk. Wel kan de patiënt, op grond van art. 7:451 BW verlangen dat schriftelijk door de hulpverlener wordt vastgelegd voor welke verrichtingen van ingrijpende aard toestemming is gegeven.

Kennis over algemeen bekende bijkomende handelingen mag worden verondersteld. Hiervoor is geen expliciete toestemming nodig. Gedacht kan worden aan het geven van injecties ter voorbereiding op een operatie. Art. 7:466 lid 2 BW bepaalt verder dat toestemming mag worden verondersteld voor verrichtingen van niet-ingrijpende aard. Strikte regels zijn hiervoor niet te geven. De hulpverlener doet er goed aan de toestemming niet te snel te veronderstellen, mede omdat de bewijslast voor verkregen toestemming op de hulpverlener rust.

Blijkt tijdens een operatie waarvoor toestemming is gegeven dat een andere ingreep nodig is waarover de toestemming zich niet uitstrekt, mag in bepaalde gevallen toch worden overgegaan tot die ingreep. Als criterium zou kunnen worden aangehouden dat de ingreep mag worden uitgevoerd als het gaat om een ingreep waarvoor een redelijke patiënt onder soortgelijke omstandigheden toestemming zou geven.

Door de patiënt gegeven toestemming kan weer worden ingetrokken en de patiënt kan de behandeling weigeren. Medische handelingen moeten dan worden stopgezet. De arts moet de patiënt wel informeren over de gevolgen hiervan. Zeker nu weigering soms kan ontstaan door onvoldoende communicatie met de patiënt.

Ook als een patiënt een schriftelijke verklaring omtrent het weigeren van handelingen heeft gemaakt, kan hij deze te allen tijde weer intrekken. Een latere verklaring vervangt een eerdere, ook al is de eerste op schrift gesteld.

Tenslotte heeft het toestemmingsvereiste niet alleen betrekking op de medische handelingen, maar ook op hetgeen daar omheen gebeurt, zoals het maken van foto’s.

Wat is de schriftelijke wilsverklaring?

Nu de vergrijzing en ook de mogelijkheden van levensverlenging toenemen, groeit de behoefte aan schriftelijke voorafgaande verklaringen omtrent toekomstige medische behandeling in geval van wilsonbekwaamheid. De schriftelijke verklaring dient dan om het zelfbeschikkingsrecht op termijn uit te oefenen. Deze verklaring geldt alleen wanneer de patiënt zijn wil niet meer kan bepalen. Tot die tijd gaat de voorkeur uit naar mondelinge wilsuiting.

Schriftelijke verklaringen die weigering van (bepaalde) medische handelingen inhouden, zijn rechtsgeldig (art. 7:450 BW). De hulpverlener kan wel van de verklaring afwijken wanneer hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht. Hiervan kan sprake zijn wanneer de weigering is gebaseerd op verouderde gegevens.

In een schriftelijke wilsverklaring kunnen ook wensen met betrekking tot de behandeling kenbaar worden gemaakt. Deze binden de hulpverlener niet zonder meer, omdat deze moet handelen conform de medisch-professionele standaard.

De schriftelijke wilsverklaring moet duidelijk omschrijven voor welke medische handelingen en in welke omstandigheden zij geldt. Ten aanzien van de wilsbekwaamheid geldt dat deze aanwezig wordt verondersteld tenzij het tegendeel blijkt.

Is er sprake van een acute situatie, dan kan het zijn dat de wilsverklaring niet tijdig beschikbaar is. Blijkt een arts achteraf in strijd met de wilsverklaring te hebben gehandeld, dan kan hem dat niet worden verweten.

Wat zijn de regelingen rondom wilsonbekwame meerderjarigen?

Wilsonbekwame meerderjarigen zijn juridisch niet bevoegd toestemming te geven en/of feitelijk niet of niet volledig in staat dat te doen. Wanneer in een dergelijk geval medische handelingen moeten worden verricht, dan moet een ander namens de patiënt optreden. Deze ander moet dan de zorg van een goed vertegenwoordiger betrachten en de patiënt zo veel mogelijk bij de vervulling van zijn taak betrekken (art. 7:465 lid 5 BW).

Er zijn drie verschillende categorieën te onderscheiden met betrekking tot vertegenwoordiging van onbekwame meerderjarigen: a) de door de rechter benoemde wettelijke vertegenwoordiger, b) de niet-benoemde plaatsvervanger op grond van de WGBO, c) de persoonlijk gemachtigde.

Onder wettelijke vertegenwoordiging vallen curatele, mentorschap en beschermingsbewind. Dit laatste is uitdrukkelijk beperkt tot vermogensrechtelijke zaken en kan een of meer goederen betreffen. Curatele en mentorschap kunnen niet tegelijk naast elkaar bestaan.

Curatele (art. 1:378 e.v. BW) maakt de onder curatele gestelde geheel handelingsonbekwaam, tenzij de wet anders bepaalt. De curator kan onder meer beslissingen nemen over medische handelingen, echter niet alle beslissingen. Een beslissing over euthanasie valt bijvoorbeeld niet binnen de competentie van de curator, en ook zijn er grenzen gesteld door het belang van de patiënt.

Mentorschap is niet vermogensrechtelijk en beoogt de behartiging van specifieke belangen op het persoonlijke vlak. Beslissingen van een mentor kunnen gaan over verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding (art. 1:453 lid 1 BW). De mentor bevordert dat de betrokkene zelf rechtshandelingen en andere handelingen verricht voor zover deze tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden geacht (art. 454 BW). Bij rechtshandelingen is de mentor de vertegenwoordiger, en bij andere handelingen de plaatsvervanger. Rechtshandelingen die zijn verricht in strijd met de regels voor het mentorschap, zijn vernietigbaar (art. 1:457 BW). De mentor wordt door de kantonrechter benoemd, of door de rechter als deze laatste een verzochte of gevorderde curatele te zwaar vindt. De benoeming tot mentor kan tijdelijk zijn (art. 1:452 lid 2 BW).

Alleen natuurlijke personen kunnen mentor worden. Echter: niet alle natuurlijke personen. Personen die behoren tot de leiding of het personeel van de instelling waar de betrokkene verblijft kunnen geen mentor zijn (art. 1:452 lid 5 sub e BW). Is er een bewindvoerder, dan is er voorkeur voor combinatie van het mentorschap met het beschermingsbewind (art. 1:452 lid 5 BW).

Een hulpverlener mag handelen zonder de vereiste toestemming wanneer de tijd voor het vragen hiervan ontbreekt, aangezien onverwijlde uitvoering van de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Verder mag toestemming worden verondersteld als de verrichting niet van ingrijpende aard is (art. 7:466 BW).

Art. 7:465 lid 3 BW gaat over de persoonlijk gemachtigde. Deze constructie geeft de beste vorm aan het zelfbeschikkingsrecht, omdat de patiënt zelf beslissingsbevoegdheid aan een door hem gekozen persoon geeft, voor het geval hij zijn wil niet meer kan bepalen.

Verzet de patiënt zich tegen een behandeling of ingreep, ondanks de toestemming van de vertegenwoordiger, niet-benoemde plaatsvervanger of persoonlijk gemachtigde, dan ontstaat een moeilijke situatie. Art. 7:465 lid 6 BW bepaalt dat wanneer een patiënt zich verzet tegen een verrichting van ingrijpende aard, de verrichting alleen kan worden uitgevoerd wanneer deze nodig is ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

Is er conflict tussen een persoonlijk gemachtigde en een wettelijk vertegenwoordiger, dan is de stem van de curator of mentor doorslaggevend. Dit is in de WGBO vastgelegd.

Wat is dwang en drang?

Elke medische behandeling bevat een element van onvrijwilligheid. De patiënt kan door ziekte worden gedwongen tot het doen en laten van dingen die hij eigenlijk liever niet zou willen. Ook kan er in de onderzoeks- en behandelingsfases feitelijke drang voorkomen. De patiënt wordt dan naar een bepaalde therapie toegewerkt, terwijl er alternatieven aanwezig zijn. Drang kan ook worden opgeroepen door onvrijheid in de leefsituatie, zoals in verpleegtehuizen.

Dwang en drang houden niet hetzelfde in. Van dwang is sprake wanneer iemand met fysiek geweld tegen zijn wil gedwongen wordt een onderzoek of behandeling te ondergaan. Er is sprake van drang wanneer via indirecte middelen mensen tot onderwerping aan dergelijke handelingen worden bewogen. Drang kan echter zo hevig zijn dat zij dwang benadert.

Art. 11 Gw beschermt tegen fysieke dwang. Uitzonderingen hierop zijn alleen mogelijk wanneer zij berusten op een wet. Dwang en drang op de mens zijn strafbaar gesteld in het Wetboek van strafrecht, bijvoorbeeld in art. 284 en art. 81 Sr.

Het zonder legitimatie onder dwang toepassen van medische handelingen is mishandelen en eventueel het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel. Ook het doorzetten van een behandeling tegen de wil van de patiënt valt daaronder.

Handelingen onder dwang zijn alleen toegestaan wanneer zij noodzakelijk zijn voor de bereiking van het doel, betrekkelijk gevaarloos en betrekkelijk pijnloos zijn. Verder moet de kwantiteit van de handelingen binnen redelijke grens blijven en moeten de sociale gevolgen redelijk aanvaardbaar zijn. Tenslotte moet de patiënt een redelijk beraden beslissing kunnen nemen. Gaat het om medische behandelingen, dan kan nog worden toegevoegd dat zij in de kring van de beroepsgenoten op grond van de medisch-professionele standaard gebruikelijk moeten zijn. Verder dient herhaling van onderzoek alleen plaats te vinden wanneer dat absoluut noodzakelijk is voor diagnostiek en moet er een reële kans zijn op succes en uitzicht op een wezenlijke verbetering.

Wat valt er onder beroepsgeheim?

Het beroepsgeheim is een geheim dat toebehoort aan de patiënt. Dit geheim moet door de beroepsbeoefenaar worden bewaard door te zwijgen. De zwijgplicht en het verschoningsrecht kunnen naast het individuele belang ook nog het algemene belang dienen. Hierbij valt te denken aan vrije toegang tot de gezondheidszorg. Het gaat er om dat patiënten erop moeten kunnen vertrouwen dat hun gegevens geheim gehouden worden. In het kader van het beroepsgeheim moet onderscheid worden gemaakt tussen zwijgplicht en verschoningsrecht. De zwijgplicht geldt voor iedere zwijgplichtige ten opzichte van iedereen, behalve de patiënt. Het verschoningsrecht staat tegenover de getuigplicht van art. 192 Sr, en komt slechts toe aan degene die zich hierop op grond van wet of jurisprudentie kan beroepen.

Zijn er ook andere personen betrokken bij de behandeling van de patiënt, dan mag de arts ten aanzien van hen de zwijgplicht doorbreken. Er ontstaat dan een gedeelde zwijgplicht. Anderen die bij de behandeling betrokken zijn, zoals assistenten, co-assistenten en medisch studenten bezitten een afgeleide geheimplicht. Een verpleegkundige heeft een zelfstandig verschoningsrecht.

De geheimhoudingsplicht betreft in de eerste plaats het toevertrouwd geheim. Hierbij gaat het om een bewust vertrouwelijk gedane mededeling. Hieronder valt verder hetgeen de arts ter kennis komt vanwege het feit dat de patiënt zich tot hem wendt. Ook niet-medische zaken vallen onder het geheim. Zo heeft de HR bepaald dat onder zwijgplicht ook feiten vallen waarvan de arts in zijn hoedanigheid kennis heeft gekregen en waarvan de openbaarmaking het vertrouwen zou beschamen dat patiënten met het oog op zijn hulpverlenende taak in hem moeten kunnen stellen (HR 23-11-1990, TvGR 1991/19).

De zwijgplicht geldt in beginsel ten opzichte van iedereen, behalve ten opzichte van de patiënt zelf. Dit betekent dat de geheimhoudingsplicht ook geldt ten opzichte van de echtgenoot, levensgezel en familieleden van de patiënt. Een uitzondering hierop is toepassing van de therapeutische exceptie (art. 7:448 lid 3 BW). De zwijgplicht van een arts geldt ook ten opzichte van andere artsen. Intercollegiale loslippigheid kan tot een vervolging op grond van art. 272 Sr leiden.

Wanneer een arts voor de rechter moet verschijnen kan hij zich op zijn verschoningsrecht beroepen. Volgens de letter van de wet gaat het om een recht van de arts, geen plicht. Laat een arts het echter na zich op zijn verschoningsrecht te beroepen, dan loopt hij de kans tuchtrechtelijk te worden aangesproken. Hij moet het geheim van de patiënt beschermen. In de praktijk is er dus eerder sprake van een plicht.

Bij veroordeling op grond van schending van het beroepsgeheim is het noodzakelijk dat de schending opzettelijk is geschied. Is dit niet het geval geweest, dan kan niet worden vervolgd op grond van art. 272 Sr.

Degenen met een verschoningsrecht zijn vrijgesteld van de plicht tot het doen van aangifte van bepaalde ernstige misdrijven (art. 160 Sr). De wetgever heeft geheimhouding hier belangrijker geacht dan de mogelijkheid tot vervolging.

Verder is art. 98 Sv van belang. Hierin wordt bepaald dat bij personen met verschoningsrecht geen brieven of andere geschriften tot welke hun geheimhouding zich uitstrekt, in beslag mogen worden genomen, tenzij daartoe toestemming is gegeven. Deze bepaling is gemaakt in verband met het geheim van de patiënt, maar in bepaalde gevallen kan zij ook leiden tot bescherming van de arts. Bijvoorbeeld wanneer deze zelf verdachte is van een strafbaar feit.

Het verschoningsrecht geldt ook ten opzichte van de Inspectie van de Volksgezondheid. Die heeft bijvoorbeeld geen inzage in dossiers. Uitzonderingen hierop zijn art. 63 lid 4 BOPZ en het recept in een apotheek.

Wat zijn de beperkingen van beroepsgeheim?

Het beroepsgeheim is niet absoluut. Het kan worden doorbroken op grond van een wettelijk voorschrift of een conflict van plichten. Ook de betrokkene zelf kan toestemming geven voor de doorbreking van het geheim. Art. 7:457 lid 1 BW regelt de toestemming van de patiënt voor het verstrekken van inlichten aan anderen dan de patiënt. Bij de verstrekking mag de persoonlijke levenssfeer van een ander niet worden geschaad. De toestemming van de patiënt dient een vrije te zijn en hij moet de draagwijdte ervan overzien. De patiënt kan de arts niet ontslaan van zijn wettelijke verplichting voor zover deze een aspect van algemeen belang heeft. Tenslotte mag toestemming niet zonder meer worden aangenomen wanneer een patiënt op een aanvraagformulier van een verzekering een algemene machtiging tot het verstrekken van inlichtingen aan de verzekeraar heeft ondertekend.

De zwijgplicht vindt zijn grond in de wet, en de wet kan in het algemeen belang deze plicht opheffen. De arts kan zijn zwijgplicht ook doorbreken zonder wettelijke verplichting of toestemming van de patiënt. Dit kan in het geval er sprake is van een conflict van plichten. Voor een dergelijke situatie kunnen de volgende criteria worden gehanteerd: alles moet in het werk zijn gesteld om toestemming tot de doorbreking van het geheim te krijgen, en het niet doorbreken van het geheim levert ernstige schade op voor en ander. Verder moet de zwijgplichtige verkeren in gewetensnood door het handhaven van zijn zwijgplicht en mag er geen andere weg dan doorbreking van de zwijgplicht zijn om het probleem op te lossen. Tenslotte moet het vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt en moet het geheim zo min mogelijk worden geschonden. Ook een verzekeringsgeneeskundige en andere medische adviseurs zijn zwijgplichtig. Dit neemt echter niet weg dat de aard van hun functie de omvang van hun zwijgplicht beperkt. Zij mogen niet meer meedelen dan strikt noodzakelijk is voor het doel waarvoor het onderzoek werd gedaan. Daarbuiten hebben zij een zwijgplicht als alle andere artsen. De aard en omvang van de inlichtingen die voor het doel noodzakelijk zijn, kunnen per situatie verschillen. Wel behoren geheime persoonlijke gegevens steeds buiten de rapportage te blijven.

Voor informatie-uitwisseling tussen behandelend artsen en verzekeringsgeneeskundigen, is toestemming van de patiënt vereist (art. 7:457 lid 1 BW). Het moet hierbij gaan om relevante, feitelijke informatie in schriftelijk antwoord op gerichte vragen. Toestemming van de patiënt mag niet worden verondersteld.

Ten aanzien van het overleggen van medische gegevens in bestuursrechtelijke geschillen is art. 8:42 Awb van belang.

Een behandelend arts, en personeel in dienst van het ziekenhuis, mogen in beginsel geen inlichtingen aan de politie verstrekken, ook niet over de aanwezigheid van iemand in het ziekenhuis. Patiënten moeten zich namelijk ongehinderd tot artsen en ziekenhuizen kunnen wenden, zonder vrees voor arrestatie. Het geheim prevaleert hier boven de opsporing. Een arts die gegevens verstrekt kan dat alleen doen op grond van een conflict van plichten.

Is er sprake van een ongeval dan mag de behandelend arts op verzoek van de politie de vragen op een vastgesteld formulier beantwoorden, mits de naam reeds op het formulier is vermeld. Hij is hiertoe echter niet verplicht. De arts mag de identiteit van een persoon aan de politie bekend maken ter wille van de hulpverlening en het waarschuwen van familie. Dit mag niet indien het gaat om de opsporing van een gezocht persoon.

De geheimhoudingsplicht geldt niet ten aanzien van de patiënt zelf. Op grond hiervan zal een arts ook inlichten moeten verstrekken aan een advocaat die door de patiënt is gemachtigd.

Bij therapie in groepen worden verschillende patiënten tegelijk behandeld. Men kan soms zelfs spreken van onderlinge hulpverlening door patiënten. De therapeuten hebben zwijgplicht en verschoningsrecht, maar bij de groepsleden ligt dat anders. Ze hebben een zwijgplicht op grond van algemeen geldende maatschappelijke normen en bij schending is een schadevergoedingsactie uit onrechtmatige daad mogelijk. Zij vallen echter niet onder art. 272 Sr en hebben geen verschoningsrecht.

Is er een recht op privacy?

Het recht op privacy is neergelegd in diverse wetten en verdragen, zoals in art. 12 van de Universele verklaring van de rechten van de mens, in art. 8 EVRM, art. 10 Gw en in art. 10 van de Convention on Human Rights and Biomedicine en in de Convention for the protection of individuals with regard to automatic processing of personal data. Verder zijn er nog regels te vinden in de WPR, de WGBO (artt 7:449, 7:455-459 en 7:467 BW) en art. 23 en 56 lid 4 BOPZ.

Het recht op privacy heeft een breed bereik en bestrijkt vrijwel alle levensterreinen. Een belangrijk aspect ervan is de bescherming van de grote hoeveelheden persoonsgegevens die in de moderne samenleving worden verzameld bewerkt, bewaard, uitgewisseld en voor verschillende doeleinden worden gebruikt.

Door de ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie en de toenemende complexiteit van de samenleving is een onoverzienbare reeks mogelijkheden tot inbreuken op privacy ontstaan. Daardoor is het recht op privacy steeds belangrijker geworden. Privacy hangt ook samen met de maatschappelijke status. Publieke personen hebben vaak minder privacy. Ook lage maatschappelijke status kan privacy-beperking met zich meebrengen, vanwege allerlei regelingen waarvoor de persoonlijke situatie moet worden blootgelegd.

Ten aanzien van de wijze waarop het recht op privacy in de gezondheidszorg in het geding is, zijn drie aspecten te onderscheiden: a) de inbreuk op de private sfeer die medische handelingen noodzakelijkerwijze met zich meebrengen; b) ruimtelijke privacy bij onderzoek en verblijf in instituten; en c) informationele privacy die persoonsgegevens betreft. Het accent ligt op het derde aspect.

Eén van de problemen bij persoonsgegevens is dat o.a. door cumulatie van gegevens in databanken een beeld van mensen kan ontstaan dat niet (meer) met de werkelijke persoon hoeft overeen te stemmen. Dit kan leiden tot fouten in de behandeling of beoordeling. Ook kunnen mensen hierdoor worden gestigmatiseerd. Verder verandert en veroudert een mens in een databank niet, in tegenstelling tot de werkelijkheid. Ook worden gegevens niet vergeten, zoals in het normale leven wel gebeurt. Gegevens kunnen een mens op deze manier blijven achtervolgen.

Het recht op privacy in de gezondheidszorg heeft wortels in het beroepsgeheim. Hierdoor werken normen met betrekking tot het beroepsgeheim door in het recht op privacy. Hiernaast zijn er verschillen, zo heeft het beroepsgeheim betrekking op de relatie van patiënten met individuele beroepsbeoefenaren. Verder houdt het verzamelen en opslaan van persoonsgegevens in vaak geautomatiseerde systemen een specifieke bedreiging in van de persoonlijke levenssfeer. Tenslotte wordt door opslag in databanken de toegankelijkheid van persoonsgegevens voor derden vergroot. De belangen van derden bij persoonsgegevens en medische gegevens zijn groot; bezit van informatie over mensen is macht. Echter, de mens heeft het recht zelf over zijn gegevens te beschikken.

Er mag niet meer worden gevraagd, onderzocht en geregistreerd dan voor het doel noodzakelijk is. De inbreuk op de privacy moet zo klein mogelijk worden gehouden.

Wat zijn de regelingen rondom persoonsgegevens?

Een persoonsgegeven is een gegeven dat herleidbaar is tot een individuele natuurlijke persoon (art. 1 WBP). Is er een onevenredige hoeveelheid tijd, geld en mankracht nodig om herleiding tot een individueel natuurlijk persoon mogelijk te maken, dan is er volgens de kamerstukken van de Tweede Kamer geen sprake van een herleidbaar gegeven. De WPR heeft betrekking op verzamelingen van op verschillende personen betrekking hebbende persoonsgegevens die langs geautomatiseerde weg wordt gevoerd of met het oog op een doeltreffende raadpleging van die gegevens systematisch is aangelegd. De reikwijdte van de wet wordt omschreven in art. 2 lid 1 WBP. De wet is van toepassing op de geheel of gedeeltelijk geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens, alsmede de niet-geautomatiseerde verwerking van persoonsgegevens die in een bestand zijn opgenomen of die bestemd zijn om daarin te worden opgenomen.

Voor de gezondheidszorg resp. medische gegevens, kent de WBP bepalingen die verder gaan dan de algemene privacyregels. Het speciale regiem van art. 16 e.v. WBP is van toepassing. Dit betekent dat persoonsregistraties in de gezondheidszorg alleen mogen worden aangelegd wanneer dit noodzakelijk is voor een goede vervulling van de taak van de houder en slechts persoonsgegevens mogen bevatten die voor het doel van de registratie nodig zijn.

De WBP voorziet in een afzonderlijk regiem voor een aantal bij voorbaat als gevoelig beschouwde gegevens (artt. 17-24). Tot deze gegevens behoren onder meer gegevens betreffende iemands gezondheid. Voor dergelijke gegevens geldt een verbod van verwerking (art. 16), tenzij één van de daarop volgende bepalingen, die zien op de verwerking van bepaalde soorten bijzondere gegevens (voor gezondheidsgegevens art. 21), dan wel de algemene restbepaling van art. 23 dat verbod opheft.

Op registraties van patiëntengegevens die onder de WBP vallen, is ook de WGBO van toepassing.

Een nieuwe vorm van registratie van persoonsgegevens is de medische chipcard (smartcard). Hierop aangebrachte informatie kan worden gewijzigd, en de patiënt beschikt zelf over de kaart. Nadelen die hieraan kleven: de patiënt heeft de kaart misschien niet altijd bij zich, en als een patiënt bewusteloos is kan deze geen pincode intoetsen, waardoor geen toegang kan worden verkregen tot relevante medische gegevens.

Geleidelijk wordt het EPD, het elektronisch patiëntendossier ingevoerd. Dit biedt mogelijkheden tot verhoging van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Verder kan daarin opgenomen medische informatie in vergelijking met conventionele dossiers beter beveiligd worden. Nadelen zijn vereenvoudigde toegankelijkheid en verspreidingsmogelijkheden. Het EPD is in de reguliere zorgpraktijk nog niet ingevoerd.

Wat zijn de regelingen rondom medische gegevens, eigendom en inzage?

Relaties met betrekking tot medische gegevens zijn drieërlei: de gegevens betreffen de patiënt, de arts (of andere hulpverlener) componeert de gegevens, voegt daaraan zijn deskundigheid toe en is er jegens derden geheimplichtig en verschoningsgerechtigd over, terwijl bij instellingsdossiers en –registraties de instelling in het algemeen de materialen verschaft en de gegevens beheert. Er is dus een complex van relaties aan de orde, waarbij het eigendomsrecht niet de belangrijkste is. Belangrijker is welke beschikkingsrechten patiënt, arts en instelling toekomen.

De patiënt heeft recht op inzage van zijn medische gegevens en heeft er recht op dat zijn gegevens geheim worden gehouden. De arts mag de gegevens gebruiken en moet ze beschermen op grond van zijn beroepsgeheim. Hij mag de gegevens niet meenemen. De instelling heeft geen rechten ten aanzien van de inhoud van de gegevens, maar is wel houder in de zin van de WBP.

Op grond van art 7:454 BW heeft de hulpverlener dossierplicht. Dit houdt in dat in het dossier aantekening moet worden gehouden van alle gegevens die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. Een patiënt heeft recht om vernietiging van in het dossier opgenomen gegevens te verzoeken (art. 7:455 BW). Worden er meer gegevens geregistreerd dan voor de hulpverlening noodzakelijk is, dan is voor het meerdere de instemming van de patiënt vereist. Op grond van de WBP kan de patiënt verder verwijdering van niet-relevante gegevens eisen.

Het inzagerecht is met name sinds het midden van de jaren zeventig van de twintigste eeuw tot ontwikkeling gekomen. Het berust deels op het recht op informatie, maar is vooral een uitvloeisel van het recht op bescherming van de persoonlijk levenssfeer. Het is dan ook neergelegd in art. 10 lid 3 Gw (recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer).

Bij het inzagerecht is gezien de aard van het recht geen plaats voor een therapeutische exceptie of iets dergelijks. De therapeutische exceptie in de hulpverlening staat los van het inzagerecht. Wel kan inzage achterwege blijven voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Ook omvat het inzagerecht niet de persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener.

Kan de patiënt het recht op inzage niet zelf uitoefenen, dan is zijn vertegenwoordiger daartoe gerechtigd. Dit plaatsvervangende inzagerecht is echter niet onbeperkt. Art. 7:457 lid 3 BW bepaalt dat de hulpverlener van inzage kan afzien wanneer dit op gespannen voet zou staan met de zorg van een goed hulpverlener.

Verstrekking van persoonsgegevens aan derden mag slechts geschieden voor zover dit voortvloeit uit het doel van de registratie, wordt vereist ingevolge een wettelijk voorschrift, of geschiedt met schriftelijke toestemming van de geregistreerde.

Zijn er uitzonderingen voor wetenschappelijk onderzoek?

Voor de gezondheidszorg is wetenschappelijk onderzoek van groot belang. Hiervoor zijn persoonsgegevens en lichaamsmateriaal nodig. Die vallen onder geheim en privacy.

Worden persoonsgegevens die geanonimiseerd en niet meer tot de persoon herleidbaar zijn gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, dan levert dit geen problemen op met het recht op privacy. Zijn gegevens herleidbaar, dan is de privacy wel in het geding. In de literatuur is bepleit dat patiënten over de mogelijkheid van secundair gebruik van hun gegevens geïnformeerd worden en in staat worden gesteld daartegen bezwaar te maken. Worden gegevens op naam of herleidbare gegevens gebruikt door andere onderzoekers, dan mag instemming van de patiënt niet worden aangenomen.

In de WGBO is een specifieke regeling getroffen met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek. Uitgangspunt is dat ook voor het door hulpverleners verstrekken van herleidbare medische gegevens aan onderzoekers toestemming van de patiënt is vereist (art. 7:457 BW). Is het vragen van toestemming niet mogelijk (bijvoorbeeld door overlijden, of doordat het gaat om enorme aantallen patiënten), dan kent de WGBO een exceptieregeling voor verstrekking van herleidbare persoonsgegevens voor wetenschappelijk onderzoek en statistiek op het gebied van de volksgezondheid zonder toestemming van de patiënt (art. 7:458 BW).

Medische persoonsgegevens zijn ook van belang voor postmarketing surveillance. PMS omvat het toezicht op en het wetenschappelijk onderzoek naar (bij)werkingen van geneesmiddelen nadat deze op de markt zijn gebracht. Meestal kan dit worden gedaan met anonieme gegevens.

Bij lichaamsmateriaal is, evenals bij gegevens op grond van art. 7:458 BW, de algemene norm dat, als wetenschappelijk onderzoek met niet-herleidbaar materiaal kan worden verricht, het met niet herleidbaar materiaal moet worden gedaan. Voor gebruik van herleidbaar of indirect herleidbaar (gecodeerd) opgeslagen lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek is geen aparte wettelijke voorziening getroffen. Aangenomen moet worden dat voor secundair gebruik toestemming vereist is van degene van wie het lichaamsmateriaal afkomstig is.

Bij lichaamsmateriaal kan zich, net als bij persoonsgegevens, de omstandigheid voordoen dat de toestemming van de betrokkene niet meer kan worden gevraagd. In dergelijke situaties is onder omstandigheden een analoge toepassing bij lichaamsmateriaal van art. 7:458 BW met de daarbij geldende voorwaarden, als uitzondering op het toestemmingsbeginsel te rechtvaardigen.

Voor de rechtsgang bij handhaving van privacyrechten gelden de artt. 45-46 WBP. Is er sprake van conflicten met de houder of verantwoordelijke dan kan de betrokkene ook eerst het College bescherming persoonsgegevens benaderen met een verzoek om tussenkomst (art. 47 WBP). Tevens is in art. 75 WBP een beperkt aantal verplichtingen van de houder of verantwoordelijke strafrechtelijk gesanctioneerd. Ook kent de WBP in bepaalde gevallen de mogelijkheid van een bestuurlijke boete, op te leggen door het College bescherming persoonsgegevens (art. 66 e.v.).

Wat regelt het klachtrecht?

Naast de materiële rechtspositie is de procedurele bescherming van de patiënt van belang. Dit krijgt een speciaal accent in gevallen of situaties waarin adequate materiële omschrijving van normen niet goed mogelijk is. Hierbij valt te denken aan de bejegening van mensen en de dagelijkse gang van zaken in bijvoorbeeld verpleeghuizen. Het gaat hier vooral om houding, zorgvuldigheid in de omgang en fatsoen. Onrecht bestaat namelijk niet alleen uit aperte schendingen van rechten, maar vaak ook uit een accumulatie van ‘klein onrecht’.

Ten aanzien van de aard kunnen de volgende klachten worden onderscheiden: a) klachten met betrekking tot de medisch-technische, verpleegkundige en andere behandelingstechnische aspecten van de zorg; b) klachten met betrekking tot de relationele aspecten van de zorg; c) klachten betreffende de organisatorische aspecten van de zorg; en d) klachten die gaan over de financiële aspecten van de zorg.

Formele juridische procedures voor klachten zijn te vinden in het straf-, bestuurs- en civiele recht én in het medisch tuchtrecht. Een specifieke regeling van het klachtrecht is te vinden in art. 41 BOPZ.

Klachten op het gebied van het gezondheidsrecht kunnen ook worden ingediend bij de Nationale Ombudsman. Diens competentie is echter beperkt tot organen, diensten en instellingen van de overheid en de politie.

Naast de formele juridische procedures en regelingen en voorzieningen in de overheidssfeer, is door de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie (NPCF) de KNMG en de Nederlandse Zorgfederatie (NZF) in 1992 de Stichting Ondersteuning Klachtenopvang Gezondheidszorg opgericht. Hieraan is ook het landelijk informatiepunt voor patiënten (LIP) verbonden. Verder hebben organisaties eigen klachtvoorzieningen. Dit soort klachtvoorzieningen heeft een ondersteunende functie en resulteert niet in een bindende beslissing.

In 1995 is de wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) totstandgekomen. Het doel van deze wet is te waarborgen dat voorzien is in een regeling voor de opvang van klachten die voldoet aan bepaalde minimumeisen. De wettelijke eisen waaraan de door de zorgaanbieder te treffen klachtregeling moet voldoen, zijn te vinden in art. 2 WKCZ. De zorgaanbieder moet jaarlijks een openbaar verslag opstellen over het functioneren van de klachtregeling en dat toezenden aan de inspectie. Een klacht kan worden ingediend door patiënten/cliënten of, namens hen, door hun vertegenwoordigers of nabestaanden. De wet voorziet niet in een beroepsmogelijkheid tegen het oordeel van de klachtencommissie respectievelijk de beslissing van de zorgaanbieder naar aanleiding van dat oordeel. Wel kan de klager zich uiteraard naar aanleiding van die beslissing nog tot de rechter wenden.

Wat zijn de plichten van de patiënt en rechten van de hulpverlener?

Naast rechten heeft iedere mens verantwoordelijkheden. Deze verantwoordelijkheden kunnen soms worden gejuridiseerd tot rechtsplichten. Drang kan verder ontstaan door het scheppen van zo niet juridische dan toch feitelijk dringende plichten van mensen ten aanzien van hun zorg voor de eigen gezondheid. Voorbeelden hiervan zijn pleidooien voor sancties op ongezond gedrag via verhoogde premies voor ziektekostenverzekeringen.

Er zijn bezwaren tegen het opleggen van plichten ten aanzien van de eigen gezondheid. Een aantal gedragsnormen en gezondheidsgedragsnormen zijn namelijk maatschappelijk bepaald. De dominante opvattingen daarbij zijn mede afhankelijk van machts- en statusverschillen, waardoor zij soms een selectief karakter hebben. Een ander bezwaar is dat andere rechtsnormen, zoals de plicht om iemand in nood te helpen, zouden worden geschonden. Hiermee kunnen de ethisch-juridische grondslagen van de samenleving worden aangetast. Tenslotte zou de controle op de burgers vanwege het vaststellen van ongezond gedrag leiden tot massale inbreuken op privacy.

Verder is van belang dat gezondheidsverschillen ook ontstaan uit sociaal-economische verschillen, milieufactoren en uiteenlopende arbeidsomstandigheden.

Wat financiële overwegingen betreft, en dan met name hogere ziektekosten als gevolg van ongezond gedrag, moet worden overwogen dat de samenleving ook financiële voordelen van ongezond gedrag heeft, zoals meer accijnzen op sigaretten, op den duur minder ziektekosten en lagere pensioenuitkeringen wegens eerder overlijden, e.d.

De maatschappelijke tendentie tot het opleggen van plichten aan mensen heeft ook uitlopers naar de relatie tussen patiënt en hulpverlener. Zo wordt wel gesteld dat de overeenkomst met de hulpverlener ook voor de patiënten plichten inhoudt. Nu deze overeenkomst op grond van plaatsing in het BW onder ‘opdracht’ valt, heeft i.c. de patiënt de verplichting tot betaling en de hulpverlener de verplichting de opdracht uit te voeren. Andere verplichtingen dan die tot betaling heeft de patiënt niet. Verbintenissen uit deze overeenkomst ontstaan, afgezien van de betaling, alleen aan de zijde van de hulpverlener.

De hulpverlener heeft naast de plichten die uit de overeenkomst voortvloeien, ook rechten. Zo heeft hij het recht hulp te verlenen conform de medisch-professionele standaard. De patiënt kan geen andere hulp dan op basis van die standaard verlangen en de hulpverlener dient geen medisch onprofessionele hulp te verstrekken. Verder hoeft de hulpverlener geen hulp te verlenen waartegen hij gewetensbezwaren heeft. De overeenkomst vervalt dan niet, de hulpverlener hoeft alleen de betreffende handeling niet uit te voeren. De overige hulpverlening is hij wel verschuldigd. De hulpverlener mag er voorts op vertrouwen dat de patiënt bij klachten over de dienstverlening zich eerst tot haar of hem wendt, alvorens een klacht elders in te dienen. Tenslotte mag de hulpverlener verwachten dat de patiënt zijn individuele rechten respecteert.

Het toestemmingsvereiste valt uiteen in twee delen: a) toestemming voor het aangaan van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en b) toestemming voor de medische handelingen zelf. Het sluiten van de overeenkomst tussen arts en patiënt houdt dus niet ook toestemming voor het verrichten van de medische handelingen in.

Informatie en toestemming hangen nauw samen. Toestemming kan in principe niet verder reiken dan de informatie zich heeft uitgestrekt. De beslissing van de patiënt bepaalt de grenzen van het handelen van de arts. Zelfs de hoogste deskundigheid van de arts kan niet in de plaats treden van de wil van de patiënt. Een arts heeft geen eigen behandelingsrecht. Het vragen van toestemming is een plicht van de arts. Deze toestemming hoeft op grond van de WGBO niet meer schriftelijk. Wel kan de patiënt, op grond van art. 7:451 BW verlangen dat schriftelijk door de hulpverlener wordt vastgelegd voor welke verrichtingen van ingrijpende aard toestemming is gegeven.

Kennis over algemeen bekende bijkomende handelingen mag worden verondersteld. Hiervoor is geen expliciete toestemming nodig. Gedacht kan worden aan het geven van injecties ter voorbereiding op een operatie. Art. 7:466 lid 2 BW bepaalt verder dat toestemming mag worden verondersteld voor verrichtingen van niet-ingrijpende aard. Strikte regels zijn hiervoor niet te geven. De hulpverlener doet er goed aan de toestemming niet te snel te veronderstellen, mede omdat de bewijslast voor verkregen toestemming op de hulpverlener rust.

Blijkt tijdens een operatie waarvoor toestemming is gegeven dat een andere ingreep nodig is waarover de toestemming zich niet uitstrekt, mag in bepaalde gevallen toch worden overgegaan tot die ingreep. Als criterium zou kunnen worden aangehouden dat de ingreep mag worden uitgevoerd als het gaat om een ingreep waarvoor een redelijke patiënt onder soortgelijke omstandigheden toestemming zou geven.

Door de patiënt gegeven toestemming kan weer worden ingetrokken en de patiënt kan de behandeling weigeren. Medische handelingen moeten dan worden stopgezet. De arts moet de patiënt wel informeren over de gevolgen hiervan. Zeker nu weigering soms kan ontstaan door onvoldoende communicatie met de patiënt.

Ook als een patiënt een schriftelijke verklaring omtrent het weigeren van handelingen heeft gemaakt, kan hij deze te allen tijde weer intrekken. Een latere verklaring vervangt een eerdere, ook al is de eerste op schrift gesteld.

Tenslotte heeft het toestemmingsvereiste niet alleen betrekking op de medische handelingen, maar ook op hetgeen daar omheen gebeurt, zoals het maken van foto’s.

Wat voor rechten hebben psychiatrische patiënten en onbekwamen? - Chapter 8

De psychiatrische patiënt verkeert in het geheel van de patiënten populatie in een bijzondere positie. Bij deze categorie patiënten is gedwongen opname mogelijk en kunnen zij onder bepaalde voorwaarden aan gedwongen handelingen worden onderworpen. Hiernaast zijn er patiënten die hun wil niet (meer) kunnen bepalen en voor wie opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of in een verpleeghuis aangewezen is.

Voor onvrijwillige opname van mensen is een wettelijke regeling vereist (art. 15 Gw; art. 5 EVRM). Deze is te vinden inde Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Deze wet beoogt het individu te beschermen en legt de in acht te nemen criteria en procedures vast.

In het maatschappelijk verkeer wordt ervan uitgegaan dat mensen hun wil kunnen bepalen, tenzij het tegendeel blijkt (veronderstelling van bekwaamheid). Bij psychiatrische patiënten wordt dat vaak niet aangenomen.

Een psychiatrische ziekte kan inderdaad een zodanige vorm hebben dat de mogelijkheid tot wilsvorming is aangetast en niet meer of niet meer in alle opzichten van de uitingen van de patiënt kan worden uitgegaan. Probleem daarbij is op welke criteria en door wie onbekwaamheid wordt vastgesteld.

Bij beperking van rechten is het exceptiebeginsel van belang. Bij een dergelijke beperking wegens de individuele specifieke dispositie komt iemand ten aanzien van fundamentele rechten in een ongelijke positie te verkeren in vergelijking met anderen. Uitgangspunt is dat de uitzondering wordt beheerst door de norm waarop zij een uitzondering is; die norm moet zoveel mogelijk worden gehandhaafd. Verder moet de maatregel voldoen aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit en moeten de rechten van de patiënt, ondanks de getroffen maatregel, zoveel mogelijk worden gehandhaafd.

De juridische positie van de al dan niet gedwongen opgenomen psychiatrische patiënt verschilt. Zo is een vrijwillig opgenomen patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis op grond van een behandelingsovereenkomst (art. 7:446 e.v. BW). Voor een onvrijwillig opgenomen patiënt geldt dat niet.

Wat als iemand een vrijwillig opgenomen patiënt is?

De meeste patiënten die verblijven in psychiatrische ziekenhuizen, zijn daar vrijwillig. Vrijwilligheid betekent volgens de BOPZ het blijk geven van de nodige bereidheid tot opneming en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis (art. 2 lid 3 BOPZ). De rechtspositie van vrijwillig opgenomen patiënten is gelijk aan die van niet-psychiatrische patiënten.

Het verschil tussen vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten is juridisch groot, maar in de praktijk kleiner. Ook bij vrijwillig opgenomen patiënten kan dwang soms niet geheel worden vermeden. Hiervan valt te denken aan een patiënt die in een situatie is komen te verkeren waarin hij een direct gevaar voor zichzelf of anderen oplevert.

Het uitgangspunt is dat over de behandeling afspraken worden gemaakt, zoals dat ook gebeurt in de algemene gezondheidszorg. In de psychiatrie worden hiervoor behandelingsplannen gebruikt.

Vrijwillig opgenomen patiënten kunnen in principe niet tegen hun wil worden vastgehouden in het psychiatrische ziekenhuis. Uitzonderingen zijn wel denkbaar, bijvoorbeeld als de patiënt ten gevolge van zijn ziektetoestand een onmiddellijk dreigend, ernstig gevaar oplevert voor zichzelf of voor zijn omgeving, en dit gevaar niet op een andere wijze kan worden afgewend.

Naast dwang met betrekking tot het verblijf in het ziekenhuis kan de vrijwillig opgenomen patiënt ook worden geconfronteerd met dwang ten aanzien van zijn persoon. Hierbij kan het gaan om dwangbehandeling en dwangmiddelen en –maatregelen. De rechtbank in Assen heeft in een zaak hierover bepaald dat voor zover in noodsituaties met dwangmiddelen mag worden opgetreden, dit a) slechts geldt voor acute, dus niet-permanente noodsituaties, en b) de dwang slechts mag zijn gericht op het bezweren van de acute problemen.

Wat zijn de regelingen voor gedwongen opgenomen patiënten?

De rechtspositie van de patiënt verandert ingrijpend bij gedwongen opname. Er wordt inbreuk gemaakt op fundamentele rechten. Hiervoor eist de Gw een wettelijke basis. Deze is te vinden in de BOPZ. De regeling van de BOPZ ten aanzien van de gedwongen opname, valt uiteen in vier delen: inbewaringstelling, voorlopige machtiging, machtiging tot voortgezet verblijf en machtiging op eigen verzoek. Op grond van een lastgeving van de burgemeester kan plaatshebben bij een persoon van twaalf jaren of ouder die geen blijk geeft van de nodige bereidheid zich in een psychiatrisch ziekenhuis te doen opnemen, en die gevaar veroorzaakt, waarbij het vermoeden bestaat dat een stoornis van de geestvermogens hem dat gevaar doet veroorzaken. Het gevaar moet zo onmiddellijk dreigend zijn dat de procedure voor een voorlopige machtiging niet kan worden afgewacht en het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend (art. 20 e.v.). Verder is nog een verklaring nodig van een bij voorkeur niet-behandelend psychiater of arts.

Art. 2 e.v. regelt de voorlopige machtiging. Deze heeft een geldigheidsduur van maximaal zes maanden na dagtekening. De rechter verleent de machtiging op vordering van de OvJ. Zij kan worden verleend wanneer stoornis van de geestvermogens de patiënt gevaar doet veroorzaken en het gevaar niet door tussenkomst van anderen kan worden afgewend. Onder gevaar moet worden verstaan: een gevaar voor een of meer personen, de patiënt daaronder begrepen, of voor de algemene veiligheid van personen of goederen (art. 1 lid 1 sub f). De machtiging moet binnen twee weken ten uitvoer worden gelegd. Is dat de eerste week niet gebeurd, dan kan een bevel tot opname aan een psychiatrisch ziekenhuis worden gegeven. Een machtiging tot voortgezet verblijf kan slechts worden verleend wanneer de stoornis nog aanwezig is en de patiënt gevaar zal doen veroorzaken en dat gevaar niet op andere wijze kan worden afgewend. De machtiging heeft een geldigheidsduur van maximaal een jaar. Er kan telkens een nieuwe machtiging tot voortgezet verblijf worden verleend. Is iemand zonder onderbreking vijf jaren gedwongen opgenomen geweest, dan kan de machtiging een geldigheidsduur krijgen van twee jaren.

Is een patiënt bereid tot behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis, maar is er gerede kans dat hij of zij die behandeling voortijdig zal willen afbreken, dan kan worden gekozen voor een rechterlijke machtiging op eigen verzoek. Ook hier is een voorwaarde dat de betrokkene gevaar veroorzaakt en dat dat gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend. De regeling van inbewaringstelling en rechterlijke machtiging geldt vanaf de leeftijd van twaalf jaren (art. 2 lid 3a en art. 20 lid 1). Beneden die leeftijd wordt beslist door de wettelijke vertegenwoordigers.

Wat is het gevaarscriterium en waarom is het van belang voor gedwongen behandelingen?

De gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis wordt gerechtvaardigd door de aanwezigheid van gevaar als gevolg van een geestelijke stoornis. Het gaat hierbij slechts om ernstige stoornissen. Naast het gevaarscriterium is er het bestwilcriterium. Zo is gevaar voor de patiënt zelf niet alleen criterium voor gedwongen opname, maar het legitimeert ook dwangbehandeling, mits deze volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar af te wenden (art. 38 lid 5 BOPZ). Deze elementen van bestwil vinden hun rechtvaardiging in de noodsituatie. Het gevaarscriterium verdient de voorkeur, maar het is geen absoluut criterium.

Wordt een persoon gedwongen opgenomen dan betekent dit nog niet dat hij of zij ook gedwongen behandeld wordt. Wel ontstaat een recht op behandeling. Bij wijze van uitzondering kan een gedwongen behandeling worden gerechtvaardigd door de ernstige schade die de patiënt kan oplopen of veroorzaken. De maatregel moet dan wel voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit. Dwangmaatregelen en –middelen ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties die de patiënt in het ziekenhuis veroorzaakt, moeten worden onderscheiden van dwangbehandeling.

Ook op grond van art. 38 BOPZ is voor behandeling toestemming van de patiënt vereist. De situatie die tot gedwongen opname leidde, is op zichzelf niet voldoende grond voor dwangmedicatie. Toestemming wordt gegeven door middel van een behandelplan, dat erop gericht is de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen (art. 38 lid 3). In het behandelplan moet onder meer een regelmatige toetsing worden opgenomen (art. 2 Besluit rechtspositieregelingen BOPZ). Het behandelplan kan zonder toestemming worden toegepast voor zover dit volstrekt noodzakelijk is om ernstig gevaar voor de patiënt of anderen voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden (art. 38 lid 5). Hierbij gaat het niet om het gevaar dat tot de onvrijwillige opname leidde, maar om gevaar dat de patiënt in het ziekenhuis veroorzaakt.

Wat zijn dwangmaatregelen en –middelen?

Dwangmaatregelen en –middelen ex art. 39 moeten worden onderscheiden van dwangbehandeling. Dwangmaatregelen en –middelen dienen ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie die door de patiënt in het ziekenhuis als gevolg van de stoornis van de geestvermogens wordt veroorzaakt. Zij beogen de veiligheid van de inwoners van het ziekenhuis en moeten niet verder reiken dan de oplossing van het acute probleem.

Een probleem is dat dwangmiddelen en –maatregelen ook in een behandelingsplan kunnen zijn opgenomen. Hierdoor wordt het onderscheid tussen maatregelen ex art. 38 en ex art. 39 vaag. Het verschil zal vooral tot uitdrukking moeten worden gebracht in de toepassingsregeling. Hierbij kan voorrang van het behandelingsplan boven middelen en maatregelen als leidraad dienen.

De middelen en maatregelen zijn aangewezen in het Besluit middelen en maatregelen BOPZ. Genoemd worden: afzondering, separatie, fixatie, medicatie en toediening van vocht of voeding. De toepassing mag maximaal zeven dagen duren. Van toepassing van middelen en maatregelen moet kennis worden gegeven aan de inspecteur en aan de echtgenoot, de wettelijke vertegenwoordiger, of bij het ontbreken daarvan, de naaste (familie)betrekkingen. De maatregelen van art. 39 moeten in het dossier (art. 56 lid 1f) en in een apart register (art. 57) worden vastgelegd.

Huisregels mogen geen maatregelen in de geest van art. 39 bevatten; zij mogen de vrijheid van handelen van de patiënt niet verder beperken dan nodig is voor een ordelijke gang van zaken in het ziekenhuis.

Art. 41 BOPZ biedt een bijzondere voorziening voor behandeling van klachten in de sfeer van de onvrijwillige opneming. Het bestuur van het psychiatrisch ziekenhuis moet voor de behandeling van die klachten een klachtencommissie instellen.

De BOPZ heeft ook betrekking op opneming in bepaalde instellingen in de verstandelijk gehandicaptenzorg en de verpleeghuiszorg (met name psychogeriatrische verpleeghuizen).

De psychiatrische patiënt verkeert in het geheel van de patiënten populatie in een bijzondere positie. Bij deze categorie patiënten is gedwongen opname mogelijk en kunnen zij onder bepaalde voorwaarden aan gedwongen handelingen worden onderworpen. Hiernaast zijn er patiënten die hun wil niet (meer) kunnen bepalen en voor wie opname in een instelling voor verstandelijk gehandicapten of in een verpleeghuis aangewezen is.

Voor onvrijwillige opname van mensen is een wettelijke regeling vereist (art. 15 Gw; art. 5 EVRM). Deze is te vinden inde Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ). Deze wet beoogt het individu te beschermen en legt de in acht te nemen criteria en procedures vast.

In het maatschappelijk verkeer wordt ervan uitgegaan dat mensen hun wil kunnen bepalen, tenzij het tegendeel blijkt (veronderstelling van bekwaamheid). Bij psychiatrische patiënten wordt dat vaak niet aangenomen.

Een psychiatrische ziekte kan inderdaad een zodanige vorm hebben dat de mogelijkheid tot wilsvorming is aangetast en niet meer of niet meer in alle opzichten van de uitingen van de patiënt kan worden uitgegaan. Probleem daarbij is op welke criteria en door wie onbekwaamheid wordt vastgesteld.

Bij beperking van rechten is het exceptiebeginsel van belang. Bij een dergelijke beperking wegens de individuele specifieke dispositie komt iemand ten aanzien van fundamentele rechten in een ongelijke positie te verkeren in vergelijking met anderen. Uitgangspunt is dat de uitzondering wordt beheerst door de norm waarop zij een uitzondering is; die norm moet zoveel mogelijk worden gehandhaafd. Verder moet de maatregel voldoen aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit en moeten de rechten van de patiënt, ondanks de getroffen maatregel, zoveel mogelijk worden gehandhaafd.

De juridische positie van de al dan niet gedwongen opgenomen psychiatrische patiënt verschilt. Zo is een vrijwillig opgenomen patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis op grond van een behandelingsovereenkomst (art. 7:446 e.v. BW). Voor een onvrijwillig opgenomen patiënt geldt dat niet.

Wat voor een rol speelt zelfbeschikkingsrecht bij euthanasie? - Chapter 9

Bij euthanasie en hulp bij zelfdoding lopen de opvattingen uiteen. Deze verschillen dienen te worden gerespecteerd. In zaken die behoren tot de persoonlijke levenssfeer en persoonlijke overtuiging, mag niet één ethische opvatting het rechtssysteem beheersen. Dat zou in strijd zijn het het vrijheidsbeginsel dat erop gericht is dat allen in de samenleving gelijke mogelijkheden hebben naar eigen opvatting te leven, met gewetensvrijheid en zelfbeschikking.

Euthanasie is niet in strijd met art. 2 EVRM. Het gaat bij individuele grondrechten als deze om bescherming tegen de overheid en, bij aanneming van horizontale werking, ook tegen andere derden. Individuele grondrechten strekken er niet toe het beschikkingsrecht van de mens over zichzelf in te perken.

Het zelfbeschikkingsrecht van de mens vormt de basis van euthanasie. Sommigen aanvaarden het zelfbeschikkingsrecht aan het einde van het leven niet. Dat moet worden gerespecteerd. Het is een wijze van uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht. Maar aan die opvatting kan geen recht worden ontleend haar aan anderen op te leggen.

Omdat bij euthanasie een derde, i.c. de arts, het leven beëindigt, gaat het niet alleen om zelfbeschikking. Hierom is euthanasie door de wetgever geregeld. De uitvoering van euthanasie valt niet onder de WGBO; het is geen gewoon medisch handelen. Pijnbestrijding en begeleiding vallen wel onder de WGBO.

Het woord euthanasie betekent ‘een goede dood’. Voor de juridische definitie zijn de volgende elementen van belang: Het moet gaan om een handelen waarvan de dood het gevolg is. Door dit handelen moet het leven worden verkort. Het leven had uit zichzelf of met gebruik van medische mogelijkheden in stand kunnen blijven. Verder moet worden gehandeld door een andere dan de betrokkene. Doet de betrokkene het zelf, dan is er namelijk sprake van zelfdoding. Tenslotte moet er een verzoek van de betrokkene zijn. De wet spreekt in art. 293 Sr van een uitdrukkelijk en ernstig verlangen. Een ander ongevraagd van het leven beroven is in principe doodslag of moord (art. 287, 289 Sr). Op grond van deze elementen kan de volgende definitie worden gegeven: “Euthanasie is een opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek”.

Bij euthanasie en hulp bij zelfdoding lopen de opvattingen uiteen. Deze verschillen dienen te worden gerespecteerd. In zaken die behoren tot de persoonlijke levenssfeer en persoonlijke overtuiging, mag niet één ethische opvatting het rechtssysteem beheersen. Dat zou in strijd zijn het het vrijheidsbeginsel dat erop gericht is dat allen in de samenleving gelijke mogelijkheden hebben naar eigen opvatting te leven, met gewetensvrijheid en zelfbeschikking.

Euthanasie is niet in strijd met art. 2 EVRM. Het gaat bij individuele grondrechten als deze om bescherming tegen de overheid en, bij aanneming van horizontale werking, ook tegen andere derden. Individuele grondrechten strekken er niet toe het beschikkingsrecht van de mens over zichzelf in te perken.

Het zelfbeschikkingsrecht van de mens vormt de basis van euthanasie. Sommigen aanvaarden het zelfbeschikkingsrecht aan het einde van het leven niet. Dat moet worden gerespecteerd. Het is een wijze van uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht. Maar aan die opvatting kan geen recht worden ontleend haar aan anderen op te leggen.

Omdat bij euthanasie een derde, i.c. de arts, het leven beëindigt, gaat het niet alleen om zelfbeschikking. Hierom is euthanasie door de wetgever geregeld. De uitvoering van euthanasie valt niet onder de WGBO; het is geen gewoon medisch handelen. Pijnbestrijding en begeleiding vallen wel onder de WGBO.

Het woord euthanasie betekent ‘een goede dood’. Voor de juridische definitie zijn de volgende elementen van belang: Het moet gaan om een handelen waarvan de dood het gevolg is. Door dit handelen moet het leven worden verkort. Het leven had uit zichzelf of met gebruik van medische mogelijkheden in stand kunnen blijven. Verder moet worden gehandeld door een andere dan de betrokkene. Doet de betrokkene het zelf, dan is er namelijk sprake van zelfdoding. Tenslotte moet er een verzoek van de betrokkene zijn. De wet spreekt in art. 293 Sr van een uitdrukkelijk en ernstig verlangen. Een ander ongevraagd van het leven beroven is in principe doodslag of moord (art. 287, 289 Sr). Op grond van deze elementen kan de volgende definitie worden gegeven: “Euthanasie is een opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek”.

Wat is het belang van het eigen verzoek?

Het verzoek is het centrale element in de definitie van euthanasie. Zonder verzoek is er sprake van ongevraagde levensbeëindiging. De eis van het eigen verzoek betekent dat familieleden of ouders voor hun kinderen geen toestemming voor euthanasie kunnen geven. Vertegenwoordiging is hierbij niet mogelijk.

Informatie is een voorwaarde voor een goede wilsbepaling bij de patiënt. Informatie door de arts is een deel van de stervensbegeleiding. Ook is het van belang dat de arts kenbaar maakt hoe hij zal handelen als de tijd daarvoor gekomen is. De toezegging euthanasie te zullen geven, leidt vaak tot rust bij de patiënt. De angst voor een ellendig sterven wordt erdoor verminderd. Het is van belang dat de beslissing van de patiënt onafhankelijk tot stand is gekomen en weloverwogen is. Druk op patiënten is onaanvaardbaar. Een geestelijke stoornis staat niet zonder meer in de weg aan een euthanasiebeslissing door de betrokkene. Wel moet goed worden gekeken of de euthanasie aanvraag geen gevolg is van de geestelijke stoornis. In dat geval moet het beleid worden gericht op het behandelen van de stoornis. Het beoordelen van euthanasieverzoeken door psychisch gestoorden vraagt speciale bekwaamheid.

Een arts is niet verplicht tot het toepassen van euthanasie. Wel moet hij de patiënt zoveel mogelijk helpen, bijvoorbeeld door het verstrekken van informatie over instanties of collega’s die wel hun medewerking willen geven.

Ongevraagde levensbeëindiging door actief ingrijpen van de arts kan soms worden gerechtvaardigd. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een onaanspreekbare patiënt die ernstig lijdt en geen uitzicht op verbetering heeft, terwijl er ook geen alternatief is om de pijn te bestrijden. Er moet in zo’n geval een conflict van plichten zijn bij de arts. Hij moet een beroep doen op art. 40 Sr. Voor deze gevallen is in de meldingsprocedure een aparte toetsingscommissie. Het wettelijk toelaten van levensbeëindiging zonder verzoek is namelijk niet mogelijk.

Ouders kunnen niet beslissen over levensbeëindiging van hun kinderen. Zo ver reikt de ouderlijke macht niet. Levensbeëindiging van minderjarigen op verzoek of met toestemming van de ouders is dus levensbeëindiging zonder verzoek. Een minderjarige die inzicht heeft in zijn situatie en de gevolgen van zijn verzoek, kan wel om euthanasie verzoeken. Wel is bij het beslissen over euthanasie door minderjarigen grote zorgvuldigheid geboden.

Wat voor schriftelijke verklaringen zijn van belang?

Schriftelijke verklaringen met betrekking tot het einde van het leven, omvatten drie categorieën: a) de verklaring van weigering van medische behandeling; b) de verklaring met het verzoek euthanasie toe te passen onder de in de verklaring aangegeven omstandigheden; c) de verklaring tot aanwijzing van een gemachtigde voor beslissingen rond het levenseinde. De verklaringen krijgen pas gelding wanneer de betrokkene zijn of haar mening niet meer kan uiten. Zolang iemand zijn wil nog kan uiten, geldt deze persoonlijke uiting. Een verklaring van weigering van een (bepaalde) medische behandeling (zoals bijvoorbeeld en non-reanimatieverklaring) is rechtsgeldig. Deze moet door de arts worden opgevolgd (art. 7:450 BW). Niet opvolgen van een dergelijke verklaring leidt tot behandeling zonder toestemming. Wel kan een hulpverlener van de verklaring afwijken wanneer hij daartoe gegronde redenen aanwezig acht (art. 7:450 lid 3 BW). Hierbij moet bijvoorbeeld worden gedacht aan het beschikbaar komen van een doelmatige therapie voor een ziekte die ten tijde van het opmaken van de verklaring nog onbehandelbaar was. De euthanasieverklaring heeft juridisch een ander karakter dan de verklaring weigering behandeling. In een euthanasieverklaring wordt een arts namelijk gemachtigd tot levensbeëindigend handelen, maar hij hoeft het niet te doen. De euthanasieverklaring krijgt bovendien pas gelding nadat de patiënt zelf zijn wil niet meer kan bepalen. Het verdient aanbeveling euthanasieverklaringen regelmatig te hernieuwen. Hierdoor wordt het tijdsverschil tussen het opmaken van de verklaring en het moment waarop zij actueel wordt, zo klein mogelijk gehouden. Is een verklaring niet vernieuwd, dan verliest zij niet haar geldigheid, tenzij door de opsteller zelf aan de verklaring een bepaalde tijdsduur is gegeven. De gemachtigde die in de euthanasieverklaring wordt aangewezen zal niet zelfstandig voor de patiënt een verzoek om euthanasie kunnen doen. Wel is hij van belang bij het interpreteren van de euthanasieverklaring en de verklaring van weigering van behandeling. De gemachtigde is namelijk door de patiënt zelf aangewezen en kent diens beweegredenen en overwegingen. De arts kan op deze manier in concrete omstandigheden op concrete vragen een antwoord krijgen als hij dat niet uit de verklaring kan aflezen.

Wat voor belangrijke jurisprudentie bestaat er over euthanasie?

In de rechtspraak is een ontwikkeling te zien. De houding ten opzichte van euthanasie wordt steeds coulanter. Zo heeft de HR bepaalt dat levensbeëindiging op verzoek onder bijzondere omstandigheden toelaatbaar was. De eis die werd gesteld was dat het moest gaan om ondragelijk lijden door de patiënt (geestelijk en somatisch). Verder heeft de HR een aantal zorgvuldigheidseisen geformuleerd en heeft het een grondslag voor straffeloosheid gegeven: noodtoestand in de zin van conflict van plichten (art. 40 Sr).

Een aantal significante gevallen uit de rechtspraak zullen hieronder worden besproken:

HR 27 nov. 1984, TvGR 1985/16 = Euthanasie I

In dit arrest werd gezocht naar de juiste strafrechtelijke legitimatie. Er werd een beroep gedaan op noodtoestand (conflict van plichten; de wet tegenover de wens van de patiënt). Het moest gaan om een spanningsveld waarin een gerechtvaardigde keuze werd gemaakt. Noodtoestand was de enige situatie waarin de daad als straffeloos kon worden gezien.

HR 31 okt. 1986, TvGR 1987/2 = Euthanasie II

Hier werd een beroep gedaan op de medische exceptie. De hulpverlener handelt toelaatbaar met toestemming van de patiënt. Volgens de HR kon dit niet gelden voor euthanasie. Hiermee zou professioneel handelen zo ver buiten het recht worden gebracht dat daarmee de perfecte moord zou kunnen worden gepleegd. Het doden van een patiënt valt bovendien niet onder medisch handelen. Het dient geen behandelingsdoel en kan daarmee niet onder de medische exceptie vallen. De HR verwerpt het beroep op medische exceptie als legitimatie voor euthanasie en bevestigt het beroep op noodtoestand.

HR 21 juni 1994, TvGR 1995/47 = Chabot

Dit arrest is erg belangrijk. Het heeft een grote impact gehad op de aard van het lijden. Niet alleen fysiek lijden, maar ook psychisch lijden kan uitzichtloos en ondragelijk zijn. Ook is aan de arts een verplichting gegeven: de arts moet een collega-arts consulteren over de mate van het lijden.

Hof Leeuwarden, 21 sept. 1995, NJ 1996/61 = Van der Weerd

Dit arrest gaat over een verpleegkundige die euthanasie had gepleegd. Dit is niet toegestaan nu euthanasie en hulp bij zelfdoding voorbehouden zijn aan een medicus. Een verpleegkundige kan dus nimmer toelaatbaar euthanasie plegen. Er werd een beroep gedaan op de verlengde arm-constructie, maar dit bood geen soelaas. Wel werd een onderscheid gemaakt tussen uitvoeringshandelingen en voorbereidingshandelingen. De voorbereidingshandelingen mogen door een verpleegkundige worden uitgevoerd.

HR 24 dec. 2002, TvGR 2003/29 = Brongersma

Het gaat hier om het geval waarin iemand zogezegd ‘klaar’ was met het leven. Er bestond angst voor verder fysiek en psychisch aftakelen. Hierdoor was er sprake van lijden, maar het lijden was niet medisch gerelateerd. De HR heeft daarom bepaald dat een medicus hier geen euthanasie mag verrichten, omdat hij daarmee buiten zijn beroepsdomein treedt.

Wat zegt de wetgeving over euthanasie?

Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn strafrechtelijk verboden in art. 293 en 294 Sr. Wordt het leven zonder verzoek beëindigd, dan is er in principe sprake van doodslag (art. 287 Sr) of moord (art. 289 Sr).

Op 1 april 2002 is de ‘Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding’ (Wtl) in werking getreden. Deze wet biedt een bijzondere strafuitsluitingsgrond in het wetboek van Sr in de artt. 293 lid 2 en 294 lid 2 Sr.

Art. 293 lid 2 bepaalt dat lid 1 niet strafbaar is, indien de arts voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, en melding doet aan de gemeentelijk lijkschouwer. Art. 294 lid 2 bepaalt dat art. 293 lid 1 ook geldt in gevallen van hulp bij zelfdoding.

De zorgvuldigheidseisen waar een arts aan moet voldoen zijn neergelegd in art. 2 Wtl.

• er moet sprake zijn van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt;

• er moet sprake zijn van uitzichtloos en ondragelijk lijden;

• de patiënt moet geïnformeerd zijn over de eigen situatie en de prognose;

• er mag geen redelijk alternatief zijn;

• consultatie van een onafhankelijk arts is vereist;

• er moet sprake zijn van een medisch zorgvuldige uitvoering.

Ook is de meldingsprocedure gewijzigd. Er moet verplicht worden gemeld aan de gemeentelijk lijkschouwer, via een formulier met daarbij een verslag inzake naleving van art. 2 Wtl. De gemeentelijk lijkschouwer schouwt het lijk, licht de OvJ en de ambtenaar van de burgerlijke stand in en rapporteert aan regionale toetsingscommissies. De regionale toetsingscommissie beoordeelt op basis van het verslag van de arts of er is gehandeld conform de zorgvuldigheidseisen uit art. 2 Wtl. Dit oordeel komt alleen ter kennis van het College van Procureurs-Generaal indien de arts onzorgvuldig heeft gehandeld of wanneer de OvJ geen verklaring van geen bezwaar tegen lijkbezorging kan afgeven (= vangnet). Bijzonder aan de nieuwe is dat er specifiek regelingen zijn opgenomen met betrekking tot minderjarigen. Een minderjarige vanaf zestien jaar mag met betrokkenheid van de ouders verzoeken om euthanasie. Voor kinderen van twaalf t/m vijftien jaar is toestemming van de ouders nodig. De Wtl geldt niet voor levensbeëindiging zonder verzoek, en ook niet voor behandelingsbeslissingen die de dood tot gevolg hebben. Kritiek op de nieuwe wet richt zich voornamelijk op de regionale toetsingscommissies en de juridische status van hun oordelen. Ook is er kritiek op de regeling met betrekking tot de positie van minderjarigen.

Wat is hulp bij zelfdoding precies?

Naar analogie van de definitie van euthanasie kan hulp bij zelfdoding worden omschreven als: het opzettelijk verlenen van hulp bij levensbeëindigend handelen door de betrokkene op diens verzoek. Het doel is hetzelfde als bij euthanasie. De methode verschilt echter. Bij euthanasie handelt een derde levensbeëindigend, bij hulp bij zelfdoding doet de betrokkene dit zelf, met een door een derde verstrekt middel. Bij euthanasie kan de betrokkene na toediening van het middel het proces van levensbeëindiging niet meer beïnvloeden. Bij hulp bij zelfdoding is er na verstrekking van het middel nog een eigen handelen noodzakelijk. Hulp bij zelfdoding bij psychiatrische patiënten komt nauwelijks voor. Een psychische ziekte sluit vrije wilsbepaling ten aanzien van hulp bij zelfdoding niet uit, maar bij deze patiënten moet er uiteraard wel worden onderzocht of de vraag om hulp bij zelfdoding niet voortvloeit uit het psychiatrische ziektebeeld.

Er zijn ook mensen die bij het ontbreken van levensperspectief of het vooruitzicht op dementie hun leven willen beëindigen. Voor deze categorie mensen heeft H. Drion aandacht gevraagd. Volgens hem zouden deze mensen middelen moeten kunnen krijgen om een einde aan hun leven te maken. Deze gevallen zijn echter van heel andere aard dan euthanasie of hulp bij zelfdoding wegens ernstige ziekte of actuele ontluistering.

Kan een patiënt toestemming voor medisch handelen weigeren?

Voor medisch handelen is toestemming van de patiënt vereist. Zonder die toestemming mag geen handelen worden ingezet of voortgezet. Toestemming voor het handelen kan voorts door de patiënt worden ingetrokken. Komt de patiënt door het niet geven of het intrekken van de toestemming voor medisch handelen te overlijden, dan is er geen sprake van ‘levensbeëindiging door nalaten’ van de arts.

Heeft een patiënt toestemming voor medische behandeling geweigerd, dan moet hem de normale verzorging en pijnstilling worden gegeven. Door het weigeren van toestemming voor een medische handeling vervalt namelijk niet de gehele overeenkomst. De patiënt mag niet hulpeloos worden achtergelaten. Dit zou in strijd zijn met art. 255 Sr.

De weigering van medische handelingen kan zijn neergelegd in een schriftelijke verklaring.(art. 7:450 lid 3 BW, WGBO). Deze verklaring krijgt gelding wanneer de patiënt zijn wil niet meer kan bepalen.

Wat zijn de regelingen rondom medische beslissingen met mogelijk levensbeëindigend effect?

Medisch handelen kan worden gestaakt wanneer het zinloos is geworden. Geneeskunde heeft zijn grens. Tot het zinloze is niemand gehouden, de arts is dus ook niet gehouden tot zinloze medische handelingen. Als tegen het einde van het leven medisch zinloos handelen wordt gestaakt, en de patiënt daardoor overlijdt, dan is er geen sprake van levensbeëindiging maar van een natuurlijke dood. Het doorgaan met medisch handelen zou enkel lijdensverlening of verlening van het stervensproces opleveren.

Voor beantwoording van de vraag wanneer medisch handelen zinloos is geworden, kunnen de volgende criteria worden gebruikt: Het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch probleem, respectievelijk de instandhouding of verbetering van de medische toestand van de patiënt, dan wel zal daaruit redelijkerwijze niet kunnen resulteren. Verder staan de middelen niet in redelijke verhouding tot het doel en tenslotte kan een bepaald minimumniveau niet meer worden bereikt. Het gaat bij deze criteria niet om strikt medische of objectief medische oordelen. Wel moeten deze oordelen passen in een medisch referentiekader.

Kwaliteit van leven is geen zelfstandig criterium bij het oordeel over medisch zinloos handelen. Wel kan de kwaliteit van het leven in de marge van de medische beslissingen aan de orde zijn.

Is handelen medisch zinloos geworden dan moet het worden gestaakt. In ethische zin omdat doorgaan moreel onaanvaardbaar is tegenover de patiënt, en in juridische zin omdat dergelijk handelen niet meer aan de eisen voor materiële niet-wederrechtelijkheid voldoet. Voor het ontbreken van materiële wederrechtelijkheid is namelijk vereist dat het handelen medisch is geïndiceerd met het oog op een concreet behandelingsdoel en dat de handeling volgens de regels van de kunst wordt uitgevoerd.

Medisch zinloos handelen kan op verzoek van de patiënt niet worden voortgezet. Het handelen wordt niet zinvol door het verzoek van de patiënt. De arts kan wel om een andere redenen dan medische redenen in gaan op de vraag van de patiënt, tenzij hij kan voorzien dat daardoor een ellendige situatie zal ontstaan.

Bij een beslissing over het staken van een medisch zinloze behandeling doet de arts er goed aan een andere ter zake competente arts te consulteren, vanwege het vitale karakter van de beslissing.

Bij euthanasie en hulp bij zelfdoding lopen de opvattingen uiteen. Deze verschillen dienen te worden gerespecteerd. In zaken die behoren tot de persoonlijke levenssfeer en persoonlijke overtuiging, mag niet één ethische opvatting het rechtssysteem beheersen. Dat zou in strijd zijn het het vrijheidsbeginsel dat erop gericht is dat allen in de samenleving gelijke mogelijkheden hebben naar eigen opvatting te leven, met gewetensvrijheid en zelfbeschikking.

Wat is er geregeld in de wettelijke regelingen rondom beroepsbeoefening ?- Chapter 10

Voor de kwaliteit van de gezondheidszorg is de regeling van beroepsbeoefening van groot belang. Hierbij neemt de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) een belangrijke plaats in. Ook zijn er regelingen in EU-verband. Zo kan toelating tot de beroepsuitoefening in een andere lidstaat worden geweigerd na een in de lidstaat van herkomst uitgesproken schorsing of (tijdelijke) ontzetting uit het recht het beroep uit te oefenen.

In de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) wordt de verantwoordelijkheid van instellingen van gezondheidszorg voor de kwaliteit van de geregelde zorg geregeld. Hierbij is ook de Wet BIG van belang, omdat de instelling geen verantwoorde zorg verleent als een in de instelling werkzame beroepsbeoefenaar niet voldoet aan de eisen van die wet. Kwaliteit wordt verder bewaakt door art. 7:453 BW, waarin wordt bepaald dat de beroepsbeoefenaar de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen. Dit betekent dat hij aan de medisch professionele standaard dient te voldoen.

Wat is de Wet BIG?

De Wet BIG is gedeeltelijk als raamwet ontworpen en nadere invulling en actualisering geschiedt bij AMvB. De Wet BIG is gericht op beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Hiertoe worden gerekend: alle verrichtingen, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken diens gezondheid te bevorderen of te bewaken (art. 1 lid 1). Ook preventieve zorg valt binnen de definitie.

Voor acht beroepen is er een stelsel van constitutieve registratie en titelbescherming, gekoppeld aan publiekrechtelijk tuchtrecht in het leven geroepen (artt. 3 en 4). Het gaat om: arts, tandarts, apotheker, gezondheidspsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Er worden eisen aan de opleiding gesteld bij of krachtens de wet, en alleen degenen die een vereiste opleiding met goed gevolg hebben afgesloten, kunnen zich in het door de overheid beheerde, bij het beroep horende register inschrijven. Door inschrijving ontstaat recht op het voeren van de beroepstitel (art. 4 en art. 6 sub a). De inschrijving is niet van onbeperkte duur. Bij AMvB wordt bepaald dat na een bepaalde periode de inschrijving in het register wordt doorgehaald indien men geen bijscholing heeft gevolgd of beroepswerkzaamheden heeft verricht (art. 8). Verder is degene die zonder daartoe bevoegd te zijn een titel voert, strafbaar, evenals degene die een misleidende titel voert (art. 4 lid 2 jo artt. 99 en 100). Door inschrijving in het register geeft men er blijk van de rechten en verplichtingen die behoren bij de uitoefening van het beroep, te aanvaarden. De registers van art. 3 Wet BIG worden door de minister van VWS ingesteld en beheerd. Op de inschrijving zijn de bepalingen uit de AWB van toepassing. Inschrijving vindt plaats door een door de overheid verstrekt registratieformulier in te sturen. Voldoet iemand niet aan de opleidingseisen of is hij ontzet uit het recht het betrokken beroep uit te oefenen, dan vindt registratie niet plaats. Dit is ook het geval wanneer de aanvrager onder curatele is gesteld of als er sprake is van een in art. 6 van de Wet BIG genoemde maatregel. Komt een reeds geregistreerde beroepsbeoefenaar in één van de zojuist genoemde omstandigheden te verkeren, dan wordt de inschrijving doorgehaald. Doorhaling kan eveneens plaatsvinden op schriftelijk verzoek van de geregistreerde en in geval van overlijden (art. 7).

Art. 8 Wet BIG schrijft voor bij AMvB aangewezen beroepen periodieke herregistratie voor. Dit betekent dat de inschrijving na een zekere periode doorgehaald wordt wanneer niet aan bepaalde vereisten wordt voldaan. Voortzetting van inschrijving is alleen mogelijk bij voldoende vakbekwaamheid die is verkregen door werkervaring of (bij)scholing (art. 8 lid 2). Met de regeling van herregistratie wordt beoogd dat de vakkennis en –bekwaamheid van geregistreerden die bij directe patiëntenzorg betrokken zijn, op peil blijft.

Behalve in titelbescherming en registratie van beroepen op grond van art. 3, voorziet de Wet BIG in de mogelijkheid specialistentitels wettelijk te beschermen (artt. 14-17). Het regelen van de specialismen wordt aan de beroepsgroepen overgelaten, maar de voorwaarden waaraan de regelingen moeten voldoen, zijn in de wet aangegeven (art. 14 lid 2).

Bepaalde potentieel riskante handelingen mogen alleen door daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren zelfstandig worden verricht. Men spreekt dan van voorbehouden handelingen. De wet regelt om welke handelingen het gaat en wie deze zelfstandig bevoegd is te verrichten (art. 36). Treedt iemand buiten zijn deskundigheid dan is hij of zij strafbaar indien daarbij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade wordt veroorzaakt. Wie wist of ernstige reden had te vermoeden dat hij schade zou veroorzaken, begaat een misdrijf (art. 96 lid 2 jo art. 102). Gegeven toestemming voor behandeling heft niet de schuld op van het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel.

Het begrip ‘handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg’ dient ruim te worden verstaan. Daardoor kan ook het geven van een verkeerd advies strafrechtelijke gevolgen hebben als door het opvolgen van het advies schade is ontstaan.

Er is een verschil tussen wel en niet in instellingen werkende beroepsbeoefenaren. Dit verschil is namelijk bepalend voor de vraag welke regeling (BIG of KWZ) van toepassing is. De wetten kunnen echter ook samenlopen. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een solistisch werkende verloskundige die zowel extra- als intramuraal werkzaam is. Zij valt afwisselend onder de BIG en onder de KWZ. Is een verloskundige bij een groepspraktijk aangesloten, dan is de KWZ van toepassing, ook wanneer hij of zij een thuisbevalling leidt.

Art. 87a Wet BIG bepaalt dat de inspecteur voor de gezondheidszorg een schriftelijk bevel kan geven aan de individuele beroepsbeoefenaar die bij of krachtens art. 40 Wet BIG gestelde regels niet of onvoldoende naleeft. De minister heeft bij overtredingen van het bevel de bevoegdheid bestuursdwang toe te passen en kan bovendien bepalen dat de betrokkene een dwangsom verbeurt (artt. 100a en 100b).

Beroepsbeoefenaren moeten hun kennis en vaardigheden op peil houden. Een arts die gedurende meerdere jaren zijn vak niet heeft uitgeoefend of de ontwikkelingen op dit gebied niet heeft bijgehouden, kan niet voldoen aan het criterium van goed hulpverlener. Indien hij werkzaam is in een instelling, kan die instelling geen verantwoorde zorg verlenen. Daarom is art. 8 Wet BIG periodieke herregistratie als mogelijkheid neergelegd. Ook in een specialistenregeling van een organisatie van beroepsbeoefenaren kan herregistratie worden opgenomen (art. 15). Periodieke registratie is voor specialisten echter niet verplicht gesteld. Nadruk ligt op zelfregulering door de desbetreffende beroepsgroep.

Verlies van de registratie als specialist houdt niet ook verlies van de beroepstitel in. De persoon mag zich arts blijven noemen en mag voorbehouden handelingen blijven verrichten. Raakt hij ook de registratie in het basisregister kwijt, dan kan dit niet meer. Bij verlies van registratie als arts wordt van rechtswege tevens de erkenning als specialist verloren (art. 15 lid 5 Wet BIG).

Om de kwaliteit van beroepsopleidingen te bevorderen is art. 34 in de Wet BIG opgenomen. De overheid stelt zich terughoudend op bij het regelen of aanwijzen van opleidingen. Inmiddels zijn in het kader van art. 34 Wet BIG de volgende beroepen geregeld of aangewezen: diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthopist, podotherapeut, verzorgende in de individuele gezondheidszorg, tandprotheticus, apothekersassistent, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant.

De Wet BIG bevat voor beoefenaren van art. 34-beroepen geen systeem voor registratie. Registratie kan wel door de organisaties van beroepsbeoefenaren in het leven worden geroepen.

Wat zijn voorbehouden handelingen?

Het verbod op uitoefeningen van de geneeskunst voor anderen dan artsen is in de Wet BIG niet volledig opgeheven; het is partieel gehandhaafd voor de zogenaamde voorbehouden handelingen. Worden deze handelingen verricht door niet-gekwalificeerden, dan kunnen zij onverantwoorde risico’s in het leven of in de gezondheid van de patiënt opleveren. De voorbehouden handelingen zijn opgesomd in art. 36 Wet BIG.

De arts is in beginsel bevoegd tot het verrichten van elk van de voorbehouden handelingen. Het begrip bekwaamheid speelt een grote rol. Artsen, tandartsen en verloskundigen zijn namelijk slechts bevoegd voor zover zij ook de vereiste bekwaamheid beschikken (art. 36 lid 14 Wet BIG). Dit geldt zowel voor de indicatiestelling als voor de uitvoering van de handeling. De bekwaamheid tot indicatiestelling is niet los in de wet te vinden, maar vormt een onderdeel van het medisch handelen.

Op de regel dat alleen de bevoegde en bekwame arts een voorbehouden handeling mag verrichten, bestaan uitzonderingen. Zo blijkt uit art. 35 lid 1 Wet BIG dat de wetgever alleen het ‘beroepsmatig’ verrichten van deze handelingen op het oog heeft gehad. Verder geldt het verbod op het verrichten van voorbehouden handelingen alleen voor zover het gaat om buiten noodzaak verrichten van de handeling. Het is niet van toepassing in noodsituaties als plotseling geneeskundige hulp noodzakelijk is en er geen bevoegde beschikbaar is.

Om in te kunnen spelen op ontwikkelingen in de gezondheidszorg is in art. 37 Wet BIG bepaald dat andere dan de in art. 36 genoemde handelingen bij AMvB als voorbehouden handelingen kunnen worden aangewezen en dat bij AMvB wijzigingen van art. 36 kunnen worden gerealiseerd. De AMvB moet worden ingetrokken wanneer niet binnen zes maanden na de inwerkingtreding daarvan een wetsvoorstel is ingediend met de strekking art. 36 te wijzigen in de zin van de bedoelde AMvB.

Wat is de regeling rondom een opdracht van voorbehouden handelingen aan een ander?

Een arts heeft niet altijd de tijd of vaardigheid om een voorbehouden handeling zelf uit te voeren. Daarom is er een regeling nodig om dergelijke handelingen op te dragen aan andere beroepsbeoefenaren. In de Wet BIG zijn voorwaarden opgenomen waaronder een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar een ander de opdracht mag geven een voorbehouden handeling te verrichten. De artt. 35 lid 1 en 38 zijn spiegelbepalingen; art. 35 betreft de bevoegdheid van degene die de handeling uitvoert, art. 38 die van de opdrachtgever. Indien redelijkerwijs nodig, moet de opdrachtgever aanwijzingen geven en moet deze eventueel toezicht kunnen houden. Verder moet de opdrachtgever redelijkerwijs mogen aannemen dat de opdrachtnemer beschikt over de bekwaamheid om de handeling behoorlijk te kunnen verrichten. Art. 35 lid 2 bepaalt dat de opdrachtnemer, als aan de wettelijke voorwaarden is voldaan, de handeling bevoegd verricht.

Met het Besluit functionele zelfstandigheid (1997) is aan een aantal beroepsgroepen een zelfstandige bevoegdheid gegeven de voorbehouden handelingen uit te voeren (art. 39). Hierbij moet met name worden gedacht aan verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten. Deze kunnen namelijk in een situatie komen waarin zij zelf voorbehouden handelingen moeten verrichten, zonder voorafgaande indicatiestelling door een arts. Een beroep op een noodsituatie is eveneens niet mogelijk, omdat van tevoren te voorzien was dat zij in hun functie bepaalde voorbehouden handelingen regelmatig zullen verrichten.

De arts is aansprakelijk voor de diagnose, de indicatiestelling en de therapiekeuze, maar ook voor de opdracht en het voldoen aan de voorwaarden. In geval van een opdracht voor verrichtingen door een specialist in een ziekenhuis geldt naast de aansprakelijkheid voor de arts ook de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis (art. 7:462 BW). Vindt de verrichting niet in een ziekenhuis plaats, dan berust de aansprakelijkheid op grond van art. 6:76 BW bij de arts die de opdrachtnemer als hulppersoon bij de uitvoering van zijn overeenkomst gebruikt.

Beroepsbeoefenaren uit de artt. 3 en 34 Wet BIG zijn strafbaar wanneer zij buiten hun deskundigheidsgebied tredend, buiten noodzaak (een aanmerkelijke kans op) schade aan de gezondheid van hun patiënten veroorzaken (art. 96). Dit is een ernstige aangelegenheid en zal voor beroepsbeoefenaren die op grond van art. 3 zijn geregistreerd, leiden tot tuchtrechtelijke vervolging.

Hoe werkt schorsing en ontzetting?

Op grond van art. 28 Sr kan de strafrechter iemand uit zijn beroep ontzetten. Dit kan bijvoorbeeld op grond van art. 309 Sr of als bijkomende straf op grond van art. 96 lid 3 Wet BIG. Gaat het om een beroep waarvoor een register is ingesteld, dan wordt de inschrijving in het register doorgehaald (art. 7 sub c Wet BIG). Ook de tuchtrechter kan de inschrijving in het register laten doorhalen. Bovendien kan de betrokkene de bevoegdheid het beroep uit te oefenen gedeeltelijk worden ontnomen. Schorsing van de inschrijving is mogelijk voor maximaal een jaar, eventueel onder voorwaarden met een proeftijd van maximaal twee jaar (art. 48 Wet BIG). Degene die ondanks een schorsing of (gedeeltelijke) ontzetting door de tuchtrechter toch de titel voert of zich niet houdt aan de opgelegde beperkingen, maakt zich schuldig aan een overtreding en is strafbaar op grond van de artt. 98 of 99 Wet BIG.

Wat zijn de wettelijke bepalingen rondom artsen?

De arts is deskundig handelingen te verrichten op het gebied van de geneeskunst (art. 19 Wet BIG). Deze handelingen worden gedefinieerd in art. 1 lid 2 Wet BIG. Het gaat om alle, rechtstreeks op een persoon betrekking hebbende, verrichtingen die ertoe strekken hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn gezondheidstoestand te beoordelen dan wel verloskundige bijstand te verlenen. Onderzoeken en het geven van raad zijn onder de verrichtingen begrepen. Verder vallen onder handelingen op het gebied van de geneeskunst ook het afnemen van bloed en het wegnemen van weefsel voor andere dan de zojuist genoemde doeleinden. Tenslotte vallen hieronder nog het wegnemen van weefsel bij overledenen en het verrichten van sectie.

De opleiding tot arts moet voldoen aan de EG-eis van minimaal zes studiejaren of 5500 uren aan of onder toezicht van een universiteit. De opleidingseisen zijn neergelegd in het Besluit opleidingseisen arts (1997). Na het met goed gevolg afsluiten van het artsexamen als bedoeld in art. 18 Wet BIG, kan men zich registreren als (basis)arts. De basisarts is niet voldoende bekwaam om alle voorbehouden handelingen binnen zijn deskundigheid zelfstandig te verrichten.

Voor de specialistenopleidingen is in art. 26 e.v. van de EG-richtlijn 93/16/EEG de vereiste minimumduur neergelegd. Tijdens de opleiding tot specialist is de assistent-geneeskundige in opleiding (agio) veelal krachtens arbeidsovereenkomst of ambtelijke aanstelling in dienst van het opleidingsziekenhuis. De aankomend specialist moet tijdens zijn opleiding worden betaald om zich geheel aan zijn studie te kunnen wijden. De opleider heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de begeleiding van de agio, deze heft de straf- en tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de agio echter niet op.

Wat zijn de wettelijke bepalingen rondom tandartsen en andere tandheelkundige beroepen?

Het tandartsenberoep is opgenomen in art. 3 Wet BIG. Wie het tandartsexamen met goed gevolg heeft afgelegd, kan zich laten inschrijven in het tandartsenregister en is dan bevoegd tot het voeren van de titel tandarts (art. 20 Wet BIG). Het deskundigheidsgebied omvat de handelingen op het gebied van de tandheelkunst (art. 21). De opleiding tot tandarts moet voldoen aan de eisen gesteld in de desbetreffende EU-richtlijnen. De opleidingseisen zijn in het kader van de Wet BIG neergelegd in het Besluit opleidingseisen tandartsen (1997).

De tandarts is bevoegd tot het zelfstandig verrichten van heelkundige handelingen, het geven van injecties, het geven van narcose en het gebruik van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden, voor zover deze handelingen tot zijn deskundigheidsgebied behoren (art. 36 Wet BIG).

Voor tandartsen bestaan er twee erkende specialismen: dat van orthodontisten en dat van de specialisten mondziekten en kaakchirurgie.

Het beroep van tandprotheticus is aangewezen als art. 34-beroep. Dit houdt in dat er sprake is van een beschermde opleidingstitel. Hetzelfde geld voor het beroep van mondhygiënist. Voor de mondhygiënist is op basis van art. 39 Wet BIG een regeling van toepassing voor het geven van lokale anesthesie door het geven van injecties. In deze regeling wordt de mondhygiënist een functionele uitvoeringsbevoegdheid gegeven voor de betreffende voorbehouden handeling. Dit betekent dat voor uitvoering opdracht van een tandarts voldoende is.

Wat zijn de wettelijke bepalingen rondom apothekers?

Voor registratie op grond van art. 3 Wet BIG als apotheker, is een getuigschrift van het met goed gevolg afgelegde apothekersexamen vereist. De betreffende opleidingseisen zijn neergelegd in het Besluit opleidingseisen apotheker (1997).

Tot het deskundigheidsgebied van een apotheker wordt gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van de artsenijbereidkunst (art. 23 Wet BIG). De Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WG) verstaat hieronder zowel het bereiden als het afleveren van geneesmiddelen (art. 1 sub j). De apotheker, apotheekhoudende huisarts of apothekersassistent mag van zijn bevoegdheid geen gebruik maken dan na inschrijving door de inspecteur in het desbetreffende register van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (art. 14 WG). Deze verplichting geldt niet voor apothekers of apothekersassistenten in dienstbetrekking bij de zeemacht en de landmacht en voor apothekers in dienst van de industrie en groothandel binnen de grenzen van de aan laatstgenoemde verstrekte vergunningen.

De inschrijving geschiedt niet alleen op naam van de apotheker, maar ook voor een bepaalde apotheek, gevestigd in een bepaald perceel (art. 14 lid 1 slot WG). Bij overlijden, schorsing of ontneming van bevoegdheid vervalt de inschrijving van rechtswege (art. 16). Het recept speelt in de geneesmiddelen voorziening een belangrijke rol. Een recept is een schriftelijke aanwijzing nopens de bereiding of de aflevering van een geneesmiddel, afgegeven door een arts, tandarts of een verloskundige ten behoeve van één of meer met name genoemde dan wel met cijfers of letters aangeduide personen (art. 1 lid 1 sub l WG). Het recept moet zijn voorzien van datum, naam en woonplaats van de arts, naam van de patiënt of een code ter vervanging daarvan, de wijze van het gebruik van het middel en een handtekening of paraaf. Voor bepaalde middelen zoals opiaten worden aan het recept bijzondere eisen gesteld.

Voor een fout in het recept is de arts aansprakelijk. Als de apotheker in het recept een vergissing vermoedt of als het recept onvolledig, onleesbaar of verminkt is, dient hij de arts daarvan onmiddellijk kennis te geven en gaat hij niet tot aflevering over voordat hij zekerheid over het recept heeft verkregen (art. 29 BUA). Hij mag het recept niet eigenmachtig wijzigen. Hij is gehouden tot het leveren van het voorgeschreven middel, tenzij hij zich ervan heeft vergewist dat zowel arts als patiënt met de aflevering van een vervangend middel akkoord gaan.

De bepalingen van de WGBO gelden niet voor handelingen op het gebied van de artsenijbereidkunst indien verricht door de zelfstandig gevestigd apotheker (art. 7:446 lid 4 BW), maar wel voor de ziekenhuisapotheker. Ziekenhuizen boven een bepaalde omvang moeten een apotheker in dienst nemen. In een kleiner ziekenhuis moet de geneesmiddelenvoorziening geschieden door of onder toezicht van een gevestigd apotheker (art. 13 WG). De ziekenhuisapotheker is er tuchtrechtelijk voor verantwoordelijk dat de door hem beheerde apotheek zodanig is ingericht dat de kans op fouten zoveel mogelijk wordt vermeden. Verder wordt de ziekenhuisapotheker mede verantwoordelijk geacht voor de gang die het geneesmiddel maakt naar de verpleegafdeling en voor het distributiesysteem aldaar.

In art. 19 Wet BIG is een uitzondering gemaakt voor de scheiding tussen geneeskunde en de artsenijbereidkunst. Indien een arts bij of krachtens de WG bevoegd is tot het uitoefenen van de artsenijbereidkunst, dan wordt dit gebied tevens tot zijn deskundigheidsgebied gerekend. De apotheekhoudend huisarts moet zich eveneens als apotheker laten inschrijven door de inspecteur (art. 5 BUA). Art. 6 WG noemt de beperkingen waaraan deze artsen zijn onderworpen.

Voor de kwaliteit van de gezondheidszorg is de regeling van beroepsbeoefening van groot belang. Hierbij neemt de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) een belangrijke plaats in. Ook zijn er regelingen in EU-verband. Zo kan toelating tot de beroepsuitoefening in een andere lidstaat worden geweigerd na een in de lidstaat van herkomst uitgesproken schorsing of (tijdelijke) ontzetting uit het recht het beroep uit te oefenen.

In de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) wordt de verantwoordelijkheid van instellingen van gezondheidszorg voor de kwaliteit van de geregelde zorg geregeld. Hierbij is ook de Wet BIG van belang, omdat de instelling geen verantwoorde zorg verleent als een in de instelling werkzame beroepsbeoefenaar niet voldoet aan de eisen van die wet. Kwaliteit wordt verder bewaakt door art. 7:453 BW, waarin wordt bepaald dat de beroepsbeoefenaar de zorg van een goed hulpverlener in acht dient te nemen. Dit betekent dat hij aan de medisch professionele standaard dient te voldoen.

Wat zijn de regelingen voor de gezondheidspsycholoog en psychotherapeut? - Chapter 11

Het deskundigheidsgebied van de gezondheidspsycholoog is omschreven in art. 25 van de Wet BIG. Hieronder wordt gerekend het verrichten van psychologisch onderzoek, het beoordelen van de resultaten daarvan en het toepassen van bij AMvB aangewezen psychologische behandelingsmethoden. De opleiding tot gezondheidspsycholoog is een twee jarige postdoctorale opleiding die zowel voor psychologen als pedagogen openstaat.

Het deskundigheidsgebied van de psychotherapeut omvat het onderzoeken en het volgens bij AMvB aangewezen methoden beïnvloeden van stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon met een psychische stoornis, afwijking of klacht. Psychotherapie kan worden erkend als specialisatie van een of meer andere beroep(en) waarvoor een register is ingesteld. Psychotherapie is niet als voorbehouden handeling in art. 36 Wet BIG opgenomen.

Wat zijn de bepalingen voor overige beroepen?

Het beroep fysiotherapeut is opgenomen in art. 3 Wet BIG. Het deskundigheidsterrein wordt omschreven in art. 29 Wet BIG en wordt nader uitgewerkt bij AMvB. Met betrekking tot handelingen op het gebied van de geneeskunst is de deskundigheid van de fysiotherapeut op grond van art. 29 lid 1 beperkt tot handelingen waarvoor een arts een verwijzing heeft gegeven met inachtneming van de in het Besluit genoemde regels. Deze beperking geldt niet voor de zogenaamde aanverwante handelingen. Aanverwante handelingen zijn handelingen die niet op het gebied van de geneeskunst liggen, maar wel binnen het deskundigheidsgebied van de fysiotherapeut vallen.

Ook het beroep van verloskundige is opgenomen in art. 3 Wet BIG. Het deskundigheidsgebied is op grond van art. 31 Wet BIG geregeld bij AMvB. De reden hiervan is dat de omschrijving van de aard van de handelingen en van de in acht te nemen gedragsregels of restricties enigszins uitvoerig moet geschieden om voldoende houvast te kunnen bieden. In art. 36 Wet BIG wordt aan de verloskundige de bevoegdheid verleend om een aantal voorbehouden handelingen zelfstandig te verrichten, doch uitsluitend voor zover deze handelingen tot het deskundigheidsgebied behoren. Het gaat hierbij om het verrichten van verloskundige en heelkundige handelingen, het geven van injecties en het verrichten van katheterisaties en puncties.

De verpleegkundige behoort tot de beroepen die zijn geregeld in art. 3 Wet BIG. Het deskundigheidsgebied omvat het verrichten van handelingen op het gebied van observatie, begeleiding, verpleging en verzorging, alsmede het ingevolge opdracht van een beroepsbeoefenaar op het gebied van de individuele gezondheidszorg verrichten van handelingen in aansluiting op diens diagnostische en therapeutische werkzaamheden (art. 33 Wet BIG). De verpleegkundige moet handelen overeenkomstig de verpleegkundige standaard. Handelen in strijd met deze standaard kan leiden tot civiel- en tuchtrechtelijke aansprakelijkheid.

Wat zijn de regelingen voor deskundigen die in het buitenland zijn gediplomeerd?

Houders van buitenlandse getuigschriften kunnen in aanmerking komen voor registratie. De Wet BIG kent een aantal bepalingen met betrekking tot de toelating tot de beroepsuitoefening van buitenslands gediplomeerden. Deze bepalingen zijn in overeenstemming met de EU-richtlijnen betreffende de onderlinge erkenning van diploma’s en het recht van vestiging.

In art. 41 lid 1 aanhef en sub a Wet BIG is bepaald dat de minister in verband met de registratie ene buitenlands getuigschrift kan aanwijzen indien dit gelijkwaardig wordt geacht aan het Nederlandse diploma voor het desbetreffende beroep. Aan beroepsbeoefenaren die zich niet kunnen laten registreren op grond van de bovengenoemde regeling, kan de minister een verklaring van geen bezwaar afgeven (art. 41 lid 1 aanhef en sub b).

Bij de inschrijving van buitenslands gediplomeerden in het register, zijn de bepalingen met betrekking tot weigering en doorhaling van de registratie van overeenkomstige toepassing. Bij schorsing of ontzegging van de bevoegdheid in het buitenland, geheel of gedeeltelijk, tijdelijk of blijvend, wordt inschrijving geweigerd (art. 42).

Wat zijn de regelingen voor alternatieve behandelwijzen?

Door het loslaten van het stelsel van beroepsbescherming in de Wet BIG wordt ruimte geboden voor het toepassen van alternatieve behandelwijzen. Heeft een alternatieve behandelaar tevens een reguliere opleiding gevolgd en is hij uit hoofde daarvan in een van de registers ingeschreven, dan zal hij de voor dat beroep voorbehouden handelingen mogen verrichten en valt hij onder het publiekrechtelijk tuchtrecht. Ook zal hij de bijbehorende titel kunnen voeren.

Is beroepsbeoefening door alternatieve behandelaars dusdanig onverantwoord dat een aanmerkelijke kans op schade voor de patiënt aanwezig is, dan kan strafrechtelijk worden opgetreden op grond van art. 96 Wet BIG. Ook wanneer geregistreerde beroepsbeoefenaren alternatieve behandelwijzen toepassen buiten hun deskundigheidsgebied is art. 96 van toepassing. De (tucht)rechter laat zwaar wegen dat een alternatieve beroepsbeoefenaar die ook een reguliere titel voert, op grond van die titel het vertrouwen van het publiek wekt.

Het deskundigheidsgebied van de gezondheidspsycholoog is omschreven in art. 25 van de Wet BIG. Hieronder wordt gerekend het verrichten van psychologisch onderzoek, het beoordelen van de resultaten daarvan en het toepassen van bij AMvB aangewezen psychologische behandelingsmethoden. De opleiding tot gezondheidspsycholoog is een twee jarige postdoctorale opleiding die zowel voor psychologen als pedagogen openstaat.

Het deskundigheidsgebied van de psychotherapeut omvat het onderzoeken en het volgens bij AMvB aangewezen methoden beïnvloeden van stemmingen, gedragingen en houdingen van een persoon met een psychische stoornis, afwijking of klacht. Psychotherapie kan worden erkend als specialisatie van een of meer andere beroep(en) waarvoor een register is ingesteld. Psychotherapie is niet als voorbehouden handeling in art. 36 Wet BIG opgenomen.

Wat zijn de regelingen rondom strafrechtelijke aansprakelijkheid? - Chapter 12

De beroepsbeoefenaar die een strafbaar feit begaat, kan daarvoor aansprakelijk worden gesteld. Strafbare feiten worden onderscheiden in misdrijven en overtredingen. Een feit kan niet met terugwerkende kracht strafbaar worden gesteld (art. 1 Sr).

Voor strafrechtelijke aansprakelijkheid moet aan drie voorwaarden zijn voldaan: a) er moet sprake zijn van een handelen of nalaten dat valt binnen een wettelijke delictsomschrijving (art. 1 Sr); b) het strafbare feit moet wederrechtelijk zijn gepleegd; en c) de dader moet schuld kunnen worden verweten.

In de geneeskunde moet bij schuld in strafrechtelijke zin in het algemeen worden gedacht aan een ernstig verzuim. De strafrechtelijke schuld wordt mede bepaald door de persoon van de dader en diens bijzondere kwaliteiten.

Bij de vervolging van strafbare feiten kan de arts zich verschonen van het afleggen van getuigenis. In samenhang daarmee zijn regels gesteld ten aanzien van medewerking van verschoningsgerechtigden en aan de opsporing van strafbare feiten (bijvoorbeeld in verband met huiszoeking en inbeslagneming van documenten).

Wat is tuchtrechtelijke aansprakelijkheid?

Tuchtrecht kan zowel publiek- als privaatrechtelijk van aard zijn. In het laatste geval wordt ook wel gesproken van verenigingstuchtrecht. Dit houdt in dat een beroepsvereniging voor haar leden een eigen tuchtregeling in het leven roept. Private tuchtregelingen kunnen uiteraard alleen de bij de desbetreffende vereniging aangesloten leden binden en hebben naar buiten toe geen werking. Dit blijkt ook uit de sancties. Deze kunnen hooguit het schrappen van het lidmaatschap inhouden, en niet bijvoorbeeld schorsing of doorhaling in het BIG-register.

In de Wet BIG zijn beroepen onder het publieke, wettelijk tuchtrecht gebracht. Het publieke tuchtrecht heeft tot doel de kwaliteit van de beroepsbeoefening te bewaken en dient dus een openbaar belang.

Het tuchtrecht is in de Wet BIG opgenomen vanwege het kwaliteitsaspect van het tuchtrecht en de samenhang met de constitutieve registratie. Beroepen in art. 3 Wet BIG zijn aan het tuchtrecht onderworpen. Dat is bepaald in art. 47 lid 2 Wet BIG.

Voor het brengen van een beroep onder het publieke tuchtrecht zijn de volgende criteria gehanteerd: de afhankelijkheid van de patiënt van de beroepsbeoefenaar, het ontbreken van voldoende andere correctiemogelijkheden en de vraag of voor het beroep goed hanteerbare beroepsnormen tot ontwikkeling zijn gekomen.

In het stelsel van constitutieve registratie en titelbescherming van de Wet BIG wordt door middel van een aantekening of doorhaling in het register een tuchtmaatregel geëffectueerd die een wijziging van de rechtspositie van de beroepsbeoefenaar beoogt. Een beroepsbeoefenaar wiens inschrijving is geschorst of doorgehaald, blijft op grond van art. 47 lid 4 Wet BIG onderworpen aan tuchtrechtspraak voor het handelen gedurende de periode dat hij nog stond ingeschreven.

De tuchtnormen zijn opgenomen in art. 47 Wet BIG. Deze zijn: a) handelen of nalaten in strijd met de zorg die de geregistreerde in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van degene met betrekking tot wiens gezondheid hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen, ten opzichte van degene die in een noodsituatie hulp behoeft, alsmede ten opzichte van de naaste betrekkingen van deze personen; en b) enig ander handelen of nalaten, in de hoedanigheid van geregistreerde, in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg.

Wat zijn tuchtcolleges en wat voor maatregelen kunnen zij opleggen?

In de Wet BIG wordt bij AMvB het land opgedeeld in ambtsgebieden van regionale tuchtcolleges (vijf). De bevoegdheid van het tuchtcollege wordt bepaald door de woonplaats van de te berechten persoon (art. 54). Het tuchtcollege heeft vijf leden. Hiervan zijn twee juristen en twee of drie beroepsgenoten van de te berechten persoon. Het Centraal Tuchtcollege in Den Haag telt drie rechtsgeleerden en twee beroepsgenoten (art. 56).

De maatregelen die het tuchtcollege kan opleggen zijn uitgebreid en aangepast aan het stelsel van constitutieve registratie (art. 48). Zo is er de mogelijkheid van doorhaling van inschrijving in het register. Ook kan een geldboete worden opgelegd of kan een beroepsbeoefenaar een waarschuwing of berisping worden gegeven. Tenslotte is er de mogelijkheid van voorwaardelijke schorsing en gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid als geregistreerde het beroep uit te oefenen.

De beroepsbeoefenaar wiens inschrijving, al dan niet tijdelijk of gedeeltelijk, is doorgehaald, kan onder voorwaarden nog wel het beroep blijven uitoefenen. Dit kan echter niet meer op oude voet gebeuren nu de bevoegdheid om de titel te voeren is vervallen. Een homeopathisch arts wiens inschrijving in het register is doorgehaald, kan zich voortaan wel homeopaat noemen en in de oude praktijkruimte zijn beroep blijven uitoefenen en (niet-geregistreerde) homeopathische geneesmiddelen voorschrijven.

Klaagschriften kunnen worden ingediend door de rechtstreeks belanghebbende, door degene die een opdracht verstrekte aan degene over wie wordt geklaagd, door de inspecteur voor de gezondheidszorg, door de werkgever bij wie en het bestuur van de instelling waarbij de aangeklaagde werkzaam is of voor het verlenen van de individuele gezondheidszorg is ingeschreven (art. 65 Wet BIG). De klacht moet schriftelijk worden in gediend en moet voldoen aan de in het Tuchtrechtbesluit BIG gestelde eisen. Met elkaar samenhangende zaken kunnen gezamenlijk worden behandeld (art. 57). Voor klachten is in de Wet BIG een verjaringstermijn van tien jaar opgenomen. Hierna is een klager niet meer ontvankelijk.

Hoe verloopt het onderzoek ter terechtzitting?

Het onderzoek ter terechtzitting vindt in het openbaar plaats (art. 70). Wel kan het college om gewichtige redenen bepalen dat de zaak met gesloten deuren wordt behandeld. De klager en degene over wie is geklaagd kunnen zich laten bijstaan door een raadsman en zich laten vertegenwoordigen door een gemachtigde (art. 65 lid 9). Beide partijen krijgen tijdens de zitting de gelegenheid te worden gehoord (art. 67). Het tuchtcollege kan ook getuigen en deskundigen oproepen die verplicht zijn te verschijnen (art. 68 lid 1). Ook de klager en aangeklaagde hebben deze mogelijkheid.

De bepalingen met betrekking tot het verschoningsrecht en beroepsgeheim uit het wetboek van Sv zijn in een tuchtprocedure van overeenkomstige toepassing (art. 68 lid 5 Wet BIG jo artt. 217-219 Sv). Is een aangeklaagde arts van mening dat vanwege het openbare karakter van de terechtzitting geheimhouding van relevante gegevens betreffende de patiënt of anderen geboden is, kan hij het tuchtcollege verzoeken om behandeling met gesloten deuren.

Is de klacht ingetrokken, dan wordt de behandeling gestaakt, tenzij de aangeklaagde schriftelijk om voortzetting verzoekt, het college het in verband met het algemeen belang noodzakelijk acht dat de behandeling wordt voortgezet of wanneer het onderzoek ter zitting al is afgerond 9art. 65 lid 10).

Hoger beroep tegen de uitspraak van de regionale tuchtcolleges is mogelijk bij het Centraal Tuchtcollege. Tegen een beslissing van dit college staat alleen cassatie in het belang der wet open (art. 75).

Men kan niet vaker dan eenmaal voor hetzelfde feit door de tuchtrechter worden berecht (art. 51). Wel kan hetzelfde feit aanleiding zijn voor ook nog een strafrechtelijke en civiele procedure, omdat al deze rechtsgangen verschillend van aard zijn.

Zijn er ook mogelijke tot civielrechtelijke aansprakelijkheid?

Civielrechtelijke aansprakelijkheid kan in het kader van een geneeskundige behandelingsovereenkomst niet worden uitgesloten of beperkt (art. 7:463 BW). Aansprakelijkheid in civielrechtelijke zin vloeit voort uit een toerekenbare tekortkoming in de uitvoering van een overeenkomst of uit onrechtmatige daad. De geneeskundige behandelingsovereenkomst valt in het BW als bijzondere overeenkomst onder de opdracht in boek 7. Uit die overeenkomst vloeien in het algemeen inspanningsverbintenissen en geen resultaatsverbintenissen voort.

Voor aansprakelijkheid op grond van onrechtmatige daad (art. 6:162 BW) is de aanwezigheid van onrechtmatigheid, schade, schuld en causaliteit vereist. Ook geldt het relativiteitsvereiste van art. 6:163 BW. Dit houdt in dat er alleen een verplichting tot schadevergoeding bestaat als de geschonden norm strekt tot bescherming tegen de schade zoals de benadeelde die heeft geleden.

Vanwege problemen die zich voor de patiënt kunnen voordoen bij de vaststelling van wie in de instelling aansprakelijk is, is in art. 7:462 BW de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis neergelegd.

Behalve materiële- of vermogensschade komt ook immateriële schade voor vergoeding in aanmerking. Op grond van art. 6:106 BW heeft het slachtoffer niet alleen recht op vergoeding van dergelijke schade bij letsel, maar ook als hij in zijn eer of goede naam is geschaad of op andere wijze in zijn persoon is aangetast.

In een civiele procedure speelt het bewijs een belangrijke rol. Heeft de arts het medisch dossier niet of onvoldoende bijgehouden, en kan ook anderszins niet kan worden vastgesteld wat de ware toedracht van de gebeurtenissen is geweest, dan kan de bewijslast worden omgedraaid ten gunste van de eisend patiënt (aldus de HR in 1994).

De beroepsbeoefenaar die een strafbaar feit begaat, kan daarvoor aansprakelijk worden gesteld. Strafbare feiten worden onderscheiden in misdrijven en overtredingen. Een feit kan niet met terugwerkende kracht strafbaar worden gesteld (art. 1 Sr).

Voor strafrechtelijke aansprakelijkheid moet aan drie voorwaarden zijn voldaan: a) er moet sprake zijn van een handelen of nalaten dat valt binnen een wettelijke delictsomschrijving (art. 1 Sr); b) het strafbare feit moet wederrechtelijk zijn gepleegd; en c) de dader moet schuld kunnen worden verweten.

In de geneeskunde moet bij schuld in strafrechtelijke zin in het algemeen worden gedacht aan een ernstig verzuim. De strafrechtelijke schuld wordt mede bepaald door de persoon van de dader en diens bijzondere kwaliteiten.

Bij de vervolging van strafbare feiten kan de arts zich verschonen van het afleggen van getuigenis. In samenhang daarmee zijn regels gesteld ten aanzien van medewerking van verschoningsgerechtigden en aan de opsporing van strafbare feiten (bijvoorbeeld in verband met huiszoeking en inbeslagneming van documenten).