College-aantekeningen bij Psychological Consequences Child Abuse aan de Universiteit Leiden - 2015/2016

College 1: Inleiding van het vak

Waarom zou men zich niet verdiepen in de gevolgen van kindermishandeling?

Er zijn een heleboel redenen te bedenken waarom men zich zou moeten verdiepen in de gevolgen van kindermishandeling. Echter, er zijn ook een aantal argumenten van sceptici die vinden dat men zich hier niet in zou moeten verdiepen. Zo vinden sommige mensen dat we niet te lang stil moeten blijven staan bij het verleden. Daarnaast zeggen sommigen dat alles al vastligt in het brein en hier geen veranderingen meer aan toe te brengen zijn. Ook zegt men dat er genoeg nieuwe ervaringen zijn die de oude ervaringen overschrijven. En als laatst houdt de focus op het verleden persoonlijke ontwikkeling tegen.

Waarom zou men zich wel verdiepen in de gevolgen van kindermishandeling?

Allereerst zei Freud in zijn psychoanalyse al dat in de kinderjaren de basis voor bijvoorbeeld neuroses wordt gelegd en dat de vroege ervaringen daarom van groot belang zijn. Daarnaast waren Bowlby, Ainsworth en Harlow voorbeelden van personen die zich bezig hielden met hechting en de consequenties van een verstoorde hechting. Bowlby zei: ‘ Een kind moet een warme, intieme en continue relatie hebben met zijn moeder (of permanente vervanger van de moeder) waarin beide satisfactie en plezier vinden. Wanneer dit niet gebeurd kan dit significante gevolgen hebben voor onomkeerbare mentale gezondheidsproblemen.’

DSM

De DSM is het classificatiesysteem van stoornissen binnen de psychopathologie. In vergelijking met de DSM IV voegt de DSM V niet veel meer toe, de focus ligt nog steeds op het objectief beschrijven van de klachten op dat moment. Dit is zonder een theoretisch kader wat men ook wel de etiologie noemt. Er is weinig aandacht voor hoe de stoornissen nou eigenlijk ontstaan zijn. Er is één stoornis waarin traumatische ervaring een grote rol speelt, namelijk: Posttraumatische stressstoornis. Een posttraumatische stressstoornis kent onder andere de volgende symptomen: herbeleven, vermijden van prikkels, verhoogde prikkelbaarheid en waakzaamheid. Daarnaast blijkt dat kindermishandeling ook in verband kan worden gebracht met tal van andere stoornissen.

Onderzoeksvragen

Er wordt dus onderzoek gedaan naar de lange termijn consequenties van kindermishandeling en verwaarlozing. In deze onderzoeken staan twee vragen centraal:

1. Wat zijn de oorzaken van mentale gezondheidsproblemen in volwassenen?

Je kan hierbij denken aan recente stressoren, genetische kwetsbaarheid, maar ook aan mishandeling of verwaarlozing in de kindertijd. Uit onderzoek is dan ook gebleken dat negatieve gebeurtenissen, zoals mishandeling, sterk gerelateerd kunnen worden aan depressieve symptomen in de volwassenheid.

2. Hoe kunnen gebeurtenissen die 25 jaren geleden zijn gebeurd zo’n sterke impact hebben op het emotionele, cognitieve en sociale gezondheid?

Het gaat er dus om waarom symptomen pas later opkomen. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat kindermishandeling of verwaarlozing kan leiden tot veranderingen in de hersenen of de stressreactie.

Kindermishandeling

De definitie van kindermishandeling luidt: elke actie van commission of omission door een ouder of andere verzorger die resulteert in schade, mogelijke schade of het risico tot schade bij het kind. De schade hoeft niet intentioneel te zijn.

De definitie van kindermishandeling is op te splitsen in 2 onderdelen, namelijk: commission en omission. Met commission wordt het mishandelen op zichzelf bedoeld en dus een actie die het kind schade toebrengt in fysieke, emotionele of seksuele vorm bijvoorbeeld. Tegenwoordig wordt het intimate partner syndrome ook als een vorm van kindermishandeling gezien, hierbij ziet het kind geweld tussen de ouders. Aan commission wordt meestal gedacht wanneer men het over kindermishandeling heeft. Omission is het nalaten van een actie en wordt gezien als verwaarlozing. Bij verwaarlozing worden fysieke, emotionele en educatieve verwaarlozing onderscheiden.

Er zijn 5 soorten kindermishandeling te onderscheiden, namelijk:

• emotional neglect: het niet voldoen aan de emotionele behoefte van het kind en het falen in de bescherming van het kind tegen geweld in het huishouden of de buurt.

• Fysical neglect: het niet voldoen in de lichamelijke behoefte van het kind (hieronder vallen ook medische of gebitsbehoefte). Het falen in het voorzien van voldoende voeding, hygiëne en onderdak.

• Emotional abuse: intentioneel gedrag waardoor het kind het idee krijgt dat hij waardeloos, gebrekkig, ongeliefd of ongewild is.

• physical abuse: intentioneel gebruik van fysieke kracht of voorwerpen tegen het kind die resulteert in fysieke schade of potentiële fysieke schade

• sexual abuse: elke voltooide of intentionele seksuele actie, contact of non-contact seksuele interactie met een kind door een zorggever.

Deze definities staan niet vast. Zeker bij emotionele verwaarlozing of mishandeling speelt de culturele context een grote rol bij de definitie.

Uit de NPM, een studie die onderzoek deed naar de prevalentie van kindermishandeling, is gebleken dat 30 per 1000 kinderen jaarlijks mishandeld worden. Uit de SOM, een studie die onderzoek deed bij scholieren, bleek dat 37% van de 12-16 jarigen rapporteerden in aanraking te zijn geweest met mishandeling. Hierin werden emotionele en fysieke mishandeling het vaakst gerapporteerd.

De prevalentie schatten is lastig. Uit verschillende onderzoeken komen dan ook vaak verschillende cijfers. De prevalentie hangt bijvoorbeeld af van de soort meting of de onderzochte populatie. Er is een groot dark number, alleen de minderheid van de kindermishandeling komt aan het licht.

Methoden van onderzoek

Onderzoek kan zowel observationeel als experimenteel. Bij experimenteel wil men een causaal verband leggen, maar door ethische beperkingen wordt echter vooral gebruik gemaakt van dieronderzoek. Bij observationeel onderzoek manipuleer je geen variabele. Bij observationeel onderzoek kan men epidemiologisch, longitudinaal of cross- sectioneel onderzoek doen.

Ook zijn prospectief en retrospectief onderzoek van elkaar te onderscheiden. Bij prospectief onderzoek wordt een kind vanaf de kindertijd gevolgd en gekeken wat er dus gebeurt met een kind. Er zijn wel een aantal nadelen aan prospectief onderzoek, namelijk dat het onethische kan zijn om kinderen te volgen die mishandeld worden en er niets aan te doen. Bij retrospectief onderzoek wordt een volwassene ondervraagd over de jeugd. Ook zijn er een aantal nadelen aan retrospectief onderzoek, ondanks dat het minder tijdrovend en goedkoper is. Het geheugen van volwassenen is namelijk feilbaar. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een recall bias. Bij een retrospectief onderzoek vraag je naar mishandeling op hetzelfde moment als dat je naar de gevolgen kijkt, er kan dus geen oorzaak-gevolg relatie worden getrokken. Het beste is om in je onderzoek meerdere methoden samen te gebruiken.

Resultaten uit onderzoek

De consequenties van kindermishandeling/verwaarlozing kunnen heel breed zijn. en er worden dan ook veel psychische stoornissen geassocieerd met kindermishandeling/verwaarlozing.

Uit de NESDA studie uit 2010 is gebleken dat elke stoornis een verband heeft met een psychische stoornis. Emotionele verwaarlozing en psychologische mishandeling leveren het hoogste risico. Bij deze vormen is de dader in meer dan 90% van de gevallen een ouder. Bij seksueel misbruik is in de meeste gevallen de dader iemand van buiten de familie.

Nadat in deze studie werd gecontroleerd voor demografische factoren, comorbiditeit en cluster adversity werd zichtbaar dat emotionele verwaarlozing als enige nog een sterk verband vertoont met psychische stoornissen. Seksueel misbruik alleen nog met depressie. En wanneer je controleert voor emotionele verwaarlozing heeft fysieke mishandeling geen verband meer met psychische stoornissen.

Het is belangrijk om te onthouden dat niet iedereen die mishandeld is als kind een psychische stoornis ontwikkeld. Het is dus ook belangrijk om te kijken waardoor sommige wel en andere geen stoornis ontwikkelen.

Heather en collega’s deden onderzoek naar de verbanden tussen kindermishandeling, emotie regulatie en depressie. Uit hun onderzoek bleek dat er vele verbanden zijn tussen verschillende aspecten die kunnen leiden tot depressie. Op sheet 27 staat hierover een schematisch model.

Wanneer men onderzoek doet naar de gevolgen van kindermishandeling moet er rekening worden gehouden met comorbiditeit. Niet alleen comorbiditeit van stoornissen die ontwikkeld kunnen worden als gevolg van de mishandeling, maar ook comorbiditeit binnen de vormen van mishandeling.

Gastcollege door Hameeda Lakho

In het gascollege werd de documentaire ‘Hidden violence.. then what?’ laten zien.

Verder vertelde Lakho over de redenen achter het geheimhouden van mishandeling en verwaarlozing:

• Schaamte over de situatie

• Laag zelfvertrouwen of de mishandeling

• Loyaliteit/liefde voor ouders/partner

• Schuldgevoelens

• Angst voor de consequenties wanneer de mishandeling bekend wordt.

• Een gebrek in vertrouwen in mensen.

Daarnaast werd duidelijk dat praten over de mishandeling erg belangrijk is voor slachtoffers. De mishandeling wordt als taboe gezien en dat idee moet doorbroken worden.

College 2: Gevolgen van kindermishandeling

Mishandeling kan stress-gevoeligheid chronisch verhogen. Deze stress gevoeligheid kan je bekijken op het cognitieve/emotionele niveau en op het neurobiologische niveau. Bij het cognitieve/emotionele niveau zijn het de ouders die de kinderen negatieve attitudes meegeven, die het kind meeneemt in het zelfbeeld. Bij het neurobiologische niveau kijkt je naar veranderingen in de hersenfunctie netwerken die belangrijk zijn voor emotionele reactiviteit, emotionele herinneringen en emotie regulatie. Je kunt ook kijken naar de HPA-as die het stress niveau van mensen laat zien, om veranderingen in de gevoeligheid voor hormonale stressreacties te onderzoeken.

Cognitieve/ emotionele gevolgen van kindermishandeling

Een belangrijk model wat de gevolgen van kindermishandeling beschrijft is het cognitieve stress sensitizatie model van Beck. Hierin worden cognitieve kwetsbaarheid en stressvolle gebeurtenissen geziens als de oorzaak voor depressieve en angstige symptomen. Door de cognitieve kwetsbaarheid komen sneller negatieve gedachtes naar boven wat zorgt voor een grotere kans op angst- en depressie stoornissen. Emotionele mishandeling speelt in het model van Beck een grote rol. Mishandeling zorgt, volgens het model, voor cognitieve kwetsbaarheid.

In het onderzoek van Van Harmelen en collega’s is aangetoond dat emotionele mishandeling de sterkste voorspeller is van negatieve gedachtes over jezelf. Volgens onderzoek van Pollak kunnen vroege ervaringen van kinderen de zintuiglijke drempel zo veranderen dat het de effectieve emotie regulatie kan verminderen. Hiermee wordt bedoeld dat vroege ervaringen ervoor kunnen zorgen dat kinderen bijvoorbeeld gevoeliger zijn voor het identificeren van boze gezichten. Deze kinderen zien in een neutraal gezicht eerder negatieve emoties.

Hersengebieden

Het idee is dat de ervaring van kindermishandeling het neurale netwerk van emotie regulatie beïnvloed. De hersenen zijn plastisch en dus gevoelig voor invloeden vanuit de omgeving, zeker in de kindertijd wanneer de hersenen nog volop in ontwikkeling zijn.

De amygdala is erg van belang voor gezichtsidentificatie en emotionele regulatie. Daarnaast is de amygdala ook belangrijk voor emotionele herinneringen en klassiek conditioneren. Uit een onderzoek van Van Hamelen is gebleken dat kinderen die emotioneel mishandeld zijn een verhoogde activiteit hebben van de amygdala bij het zien van gezichtsuitdrukkingen, zowel bij positieve als negatieve uitdrukkingen. Daarnaast bleek uit deze studie dat de kinderen die mishandeld zijn eerder boze gezichten identificeren dan de controlegroep. Zoals hiervoor ook al is verteld, wordt er gedacht dat de drempel voor het identificeren van negatieve emoties lager is bij kinderen die mishandeld zijn. Men weet alleen niet hoe dit gerelateerd kan worden met de amygdala.

Bij soldaten die uitgezonden zijn geweest werd ook een verhoogde activiteit van de amygdala gevonden als reactie op boze en angstige gezichtsuitdrukkingen. Het verschil tussen deze soldaten en kinderen die mishandeld zijn, is dat nadat de soldaten een paar maanden in een rustige omgeving waren de activiteit van de amygdala weer normaal werd.

Het is niet zo dat de mensen zelf zeggen dat ze gezichtsuitdrukkingen meer negatief beoordelen, je ziet het wel in de activiteit van de hersenen. Ook blijkt de mediaal prefrontale cortex (mPFC) van belang bij mishandeling. Deze lijkt actief bij zelfregulatie en stressregulatie. Uit onderzoek bij mishandelde kinderen is gebleken dat de mPFC kleiner is, ook wanneer zij geen depressie ontwikkelen.

De mediaal prefrontale cortex zorgt ervoor dat er angst wordt uitgedoofd, affectieve gemoedstoestanden worden gereguleerd en dat informatie die betrekking op jezelf heeft wordt verwerkt. Ook bij een posttraumatische stress stoornis is er sprake van een verminderde activiteit en grootte in de prefrontale cortex. In het onderzoek van Shin werd er aangetoond dat er een negatieve correlatie is tussen de werking van de amygdala en de werking van de prefrontale cortex. Wanneer de amygdala werd geactiveerd vertoonde de mPFC minder activiteit, en andersom.

Werkgeheugen

Het werkgeheugen zorgt voor de inhibitie van irrelevante informatie. De Sternberg Working Memory Task is een taak die het werkgeheugen meet. Eerst worden een aantal letters laten zien. Dan een leeg scherm, of een afleidend plaatje. Tot slot worden weer een aantal letters gepresenteerd en wordt gevraagd of men die eerder al heeft gezien. Mensen die afgeleid zijn op deze taak, maken meer fouten en ook blijkt dat mensen die kindermishandeling hebben meegemaakt meer fouten maken. Bij deze taak zal de activiteit in de amygdala bij een bedreigend plaatje toenemen en de activiteit in de prefrontale cortex zal afnemen. Het gebied in de PFC wat hieraan gelinkt kan worden is de dorsolaterale prefrontale cortex. Dit hersengebied is belangrijk voor het updaten van informatie in het werkgeheugen. En hoe actiever de amygdala is hoe minder actie de dlPFC is en hoe minder goed mensen de informatie in hun werkgeheugen kunnen updaten. Dit wordt gebruikt als verklaring voor waarom de participanten slechter presteren op de Sternberg working memory task wanneer er emotioneel geladen plaatjes worden gebruikt als afleiding. Daarnaast bleek dat personen met borderline trager waren op deze taak, wanneer er negatieve emotionele plaatjes werden laten zien als afleiding. Daarnaast bleek ook dat neutrale afbeeldingen eerder als negatief werden beoordeeld door de personen met borderline.

Dissociatie

Er is ook onderzoek gedaan naar dissociatie, bij dissociatie probeert men zich emotioneel te ontkoppelen van wat er op dit moment gebeurd. Dit komt voor bij mensen met vroege trauma’s of vaak herhalende trauma’s. Uit onderzoek bleek er geen verschil te zijn in de reactietijd tussen personen met borderline die zich dissocieerde of niet. Zij reageerden allemaal slecht op negatieve plaatjes.

Er bleek wél een verschil te zijn in hersenactiviteit tussen personen met borderline die zich dissocieerde of niet. Wanneer men zich dissocieerde tijdens de taak, was er een minder sterke activiteit waarneembaar van de amygdala en de insula en een verhoogde activiteit van de mediale prefrontale cortex en de anterior cingulate cortex. Bij patiënten die niet gedissocieerd zijn was het tegenovergestelde activatiepatroon te zien.

Tijdens een dissociatie fase leer je niks over de situatie, je kan er dus ook niet mee leren omgaan. Dit kan nadelig zijn voor bijvoorbeeld de behandeling van een traumatische ervaring. Het nadelige effect hangt wel af van de frequentie van dissociatie.

Autonome zenuwstelsel en HPA as

Het autonome zenuwstelsel bestaat uit het parasympathisch zenuwstelsel en het sympathisch zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel maakt bij stress heel snel adrenaline vrij, zowel in je lichaam als in je hersenen (vooral in de amygdala en prefrontale cortex).

De HPA as is het systeem wat stresshormonen reguleert, zoals cortisol. Via de trier social stress test wordt je cortisol niveau gemeten bij een stress test.

Mensen die vroeg in het leven kindermishandeling hebben meegemaakt en depressief zijn laten zien dat er een hogere cortisolreactie is, en dat het langer duurt voordat het normale niveau is teruggekeerd. Ook mensen met een sociale fobie en kindermishandeling laten een verhoogd cortisolniveau zien.

Er was een opvallende ontdekking bij een vergelijking tussen twee groepen. Participanten met depressie, maar zonder een verleden van kindermishandeling en participanten met depressie die mishandeld waren als kind. Hier was zichtbaar dat er geen verschil was tussen de participanten met depressie en geen verleden met mishandeling en de controle groep. Belangrijk om te onthouden bij dit soort onderzoeken is dat veel studies cross-sectioneel zijn. Uit dit soort studies kunnen geen oorzaak-gevolg relaties worden getrokken.

Daarnaast moet er onderscheidt gemaakt worden tussen mensen met depressieve en/of angstklachten die wel of niet mishandeld zijn. De mensen met een verleden van kindermishandeling hebben namelijk vaak meer ernstige klachten, zijn de klachten meer chronisch, is er vaker sprake van comorbiditeit, andere neurobiologie en ze reageren vaak slechter op behandeling.

College 3: Stress in vroege levensfasen (middels dieronderzoek)

Waarom maken we gebruik van dieronderzoek?

In het onderzoek naar de gevolgen van stressoren in de jeugd, zoals kindermishandeling, maakt men gebruik van dieronderzoeken. Hier zijn verschillende redenen voor:

• Dieren hebben een kortere levenspan. Dit is met name handig voor longitudinaal onderzoek.

• Je maakt gebruik van objectieve criteria. Bij mensen wordt vaak gebruik gemaakt van zelfrapportages en die kunnen een bias bevatten. Bij dieren heb je hier geen last van.

• Je hebt de mogelijkheid om stressoren in de jeugd van het dier toe te voegen. Bij mensen is dit niet ethisch verantwoord. Op deze manieren kan je oorzaak-gevolg relaties onderzoeken.

• Je kunt onderliggende hormonale en hersenveranderingen bestuderen. Bij dieren kan je werkelijk de hersenen bekijken. Bij mensen kan je alleen gebruik maken van scans, dat is minder nauwkeurig.

• Je kunt controleren voor genetische achtergrond.

• Je kunt bij dieren nieuwe biologische behandelingen testen. Ook dit is niet ethisch verantwoord bij mensen.

Het onderzoek bij dieren wordt gebruikt om causaliteit vast te stellen en onderliggende mechanisme te definiëren. Dit is nodig om effectieve preventie en therapeutische interventie te ontwikkelen.

Dieronderzoek is ‘ translational research’, je verkregen gegevens van de studie worden vertaald naar de mens. Je kunt hierbij denken aan stressmechanismen, het meten van de gevolgen van stress. Het moet alleen wel bi-directionaal opgezet zijn. Hiermee wordt bedoelt dat je niet alle verkregen gegevens vanuit dieronderzoek, er moet wel bewijs zijn dat er een soort gelijk mechanisme bestaat in de mens.

In dieronderzoek wordt het meest gebruik gemaakt van muizen, ratten en primaten. Er wordt gebruik gemaakt van ratten of muizen omdat zij relatief kort leven. Ratten leven ongeveer 2,5 jaar en bereiken de puberteit al wanneer ze 5-6 weken oud zijn en zijn met 5-6 maanden volwassen. In studies wordt de leeftijd vaak uitgedrukt in P-PND, dit betekent post natal days, dus het aantal dagen oud vanaf de geboorte. Muizen leven ongeveer 2 jaar, bereiken de puberteit na 4-6 weken en zijn met 3-5 maanden volwassen.

In de studies bij muizen en ratten lees je vaak over weaning: dit is het proces waarbij de pup stopt met het drinken van moedermelk. Bij dieren wordt dit moment bepaalt door de pup, bij mensen door de moeder.

Het bestuderen van stressoren in de jeugd is gebaseerd op natuurlijke variaties in het zorggedrag van de moeder. Dit wordt dan experimenteel gemanipuleerd. Het zorggedrag van de moeder uit zich bij muizen en ratten in likken, verzorgen en voeden. De natuurlijke variatie houdt in dat sommige moederraten van nature minder of meer zorggedrag vertonen.. De manipulatie van stressoren in de jeugd wordt gemanipuleerd door de moeder te scheiden van haar pups, het zorggedrag van de moeder te verminderen, mishandelend gedrag aanzetten of de zorg van de moeder meer gefragmenteerd laten verlopen. Met gefragmenteerd wordt bedoelt dat de zorg ongeorganiseerd en onvoorspelbaar is. Dit hoeft niet te betekenen dat de moeder minder zorggedrag vertoont.

Separatie van de moeder kan 1 keer of herhaaldelijk gebeuren. Op deze manier kan je een enkele traumatische gebeurtenis creëren of een chronische stressor. Separatie wordt een ernstige stressor genoemd wanneer de pup 24 uur van de moeder is gescheiden. Je kan ook de moeder gestrest maken door de mogelijkheden om een nest te bouwen te verminderen. Wanneer de moeder op deze manier gestrest is zie je dat moederratten meer mishandeld gedrag laten zien en minder verzorgend gedrag.

Je kunt de gevolgen van verminderde mogelijkheden om een nest te bouwen ook in een schema zetten. Gelimiteerde mogelijkheden om een nest te bouwen -> chronische stress in de moeder -> gefragmenteerde moeder-pup interactie -> chronische stress in pups -> blijvende veranderingen in de HPA-as activiteit en beperkte cognitieve functies. Op sheet 16 staat een schema van hoe gefragmenteerde zorg eruit kan zien. Wanneer de moeder kort van haar pups wordt gescheiden zie je dat ze bij terugkomst meer verzorgend gedrag naar haar pups.

In het college werd een experiment laten zien die chronische induceerde bij moederratten. Er werd een mannelijke rat bij de moeder en haar pups gezet voor een uur per dag en dat iedere dag van het onderzoek. Dit was de stressor. De moeder wil namelijk haar pups beschermen tegen deze indringer. De mate van het zorggedrag van de moeder werd gemeten, net zoals de mate van agressief gedrag, de preferentie voor melk en fysiologische uitkomsten. Wat de resultaten van het onderzoek waren is niet besproken, het is een voorbeeld van hoe een onderzoek opgezet kan worden.

HPA-as

De HPA-as bestaat uit de hypothalamus, pituary gland en adrenal gland. De HPA-as is het stresssysteem en geeft de stresshormomen adrenaline en cortisol vrij in het lichaam. Adrenaline komt snel vrij en is betrokken bij het vecht/vlucht mechanisme. Cortisol werkt langzamer en heeft lange termijn effecten.

Zoals in college 2 is verteld is er een verhoogd niveau van cortisol zichtbaar als reactie op een stressor bij mensen die stressoren hebben ervaren in hun jeugd. Het stresssysteem bij ratten en muizen lijkt sterk op die van de mens en bestaat ook uit een hyopthalamus, pintuary gland en adrenal gland. En ook ratten zijn gevoeliger voor stress wanneer ze als pup verwaarloosd zijn. Je ziet dat ze als pup minder gevoelig zijn voor stressoren en als volwassenen juist meer.

Effecten op hersengebieden

Wanneer gekeken wordt naar het effect van mishandeling in jeugd op hersengebieden wordt vooral gekeken naar de amygdala, hippocampus en naar neurogenesis. Zoals in college 2 is verteld is de amygdala gevoelig voor stressoren in de jeugd. Ook bij ratten is dit het geval. Cohen en collega’s hebben een onderzoek gedaan naar wat vergelijkbaar is met een experiment bij mensen. Mensen moesten op een knop drukken wanneer ze een neutraal gezicht zagen en niet drukken wanneer ze een andere uitdrukking zagen. Mensen met een geschiedenis van mishandeling hebben zijn trager bij het doen van de taak en de activiteit van de amygdala is bij hun hoger. De ratten moesten in een nieuwe kooi stappen in het experiment. Je zag dat de ratten die een verleden hadden met mishandeling trager de nieuwe kooi ingingen.

Bij mensen is aangetoond dat de hippocampus groter is in volume bij schoolgaande kinderen die niet zijn verwaarloosd. De hippocampus is belangrijk voor leren en geheugen en het levert negative feedback aan de HPA-as. Het is een belangrijke structuur in de regulatie van gedragsmetingen van angst en is plastisch. De hippocampus is plastisch omdat het een van de weinige hersengebieden is die nieuwe neuronen vormt gedurende het gehele leven. Abnormaliteit in de hippocampusstructuur is mogelijk de onderliggende oorzaak van gedragsverschillen die je ziet bij mensen die als kind zijn mishandeld of verwaarloosd.

Bij abnormaliteit in de hippocampus kijkt men bijvoorbeeld naar de complexiteit van de dendrieten. Hoe complexer de dendrieten zijn hoe meer verbindingen er zijn. De hippocampus functioneert dan beter en dingen kunnen beter onthouden worden. De complexiteit van de dendrieten in de hippocampus is beter bij muizen waarvan de moeder meer zorggedrag vertoonde. En bij gefragmenteerde zorg was er minder complexiteit van de dendrieten.

En ook de hippocampus is dus gevoelig voor stress in de jeugd. Je ziet bijvoorbeeld dat er minder neuronen overleven bij ratten die als pup minder zorg hebben gehad van de moeder. Samenvattend: stressoren in de jeugd beperkt hippocampus afhankelijk leren (zie het stuk over cognitie) en verminderd de neurogenesis later in het leven.

Cognitie

Long-term potentiation (LTP) wordt gerelateerd aan hippocampus afhankelijk leren. Je ziet dat wanneer een neuron in de hippocampus wordt gestimuleerd de activiteit van die neuron tijdelijk wordt verhoogd. In ratten die weinig zorg krijgen van de moeder zie je dat de activiteit na stimulatie minimaal is.

In een experiment om hippocampus afhankelijk leren te meten werden ratten in een zwembadje gedaan en moesten ze het platform erin vinden. Ratten die normale zorg van hun moeder hadden gehad konden de tweede keer dat ze in het zwembad gedaan werden het platform vrij snel vinden. Ratten die weinig zorg kregen van hun moeder waren de tweede keer nog steeds langzaam en nauwelijks sneller dan de eerste keer bij het vinden van het platform, ook bleven ze langer verwijderd van het platform in het zwembad. Hieruit blijkt dus dat het leren moeilijker gaat bij ratten die weinig zorg hebben ontvangen van hun moeder. Extra zorg van de moeder kan juist zorgen voor een beter werkend geheugen. Deze ratjes zwommen sneller naar het platform. Dit mechanisme is nog niet helemaal duidelijk bij mensen.

Emotie

Uit studies van knaagdieren is gebleken dat:

• Er meer depressief gedrag wordt vertoont bij minder verzorgd gedrag van de moeder. Dit was zichtbaar doordat de pups een verminderde voorkeur hadden voor melk.

• En versterkte schrikreactie. (angst kan vrij goed worden gemeten door de fysieke arousal)

• Meer agressief gedrag.

• Meer middelmisbruik, een sterkere voorkeur voor alcohol en cocaïne.

Samenvattend: de effecten van stressoren in de jeugd zijn een hyperactive HPA-as, verhoogde amygdala activiteit, verminderd volume van de hippocampus, cognitieve beperkingen en sterkere negatieve emoties.

PAR hypothesis

Tot nu toe hebben we alleen gekeken naar de gevolgen die worden gevonden in volwassenen, en die zijn negatief. MAAR door stressoren in de jeugd kan het zijn dat de hersenen op deze manier worden geprogrammeerd zodat deze optimaal kan reageren op stressvolle gebeurtenissen die men later in het leven tegenkomt. Dus misschien zijn alle veranderingen wel adaptief.

De predictive adaptive response hypothese gaat er vanuit dat de veranderingen die het gevolg zijn van de stressoren in de jeugd adaptief zijn en de kans op overleven vergroten. Het idee hierachter is dat stresshormonen, zoals cortisol, de hersenen in de vroege ontwikkeling programmeren en daardoor adaptatie aan de huidige en eventuele toekomstige situaties toestaan. Wanneer een toekomstige situatie waarin je dan leeft lijkt op de situatie waardoor de aanpassingen zijn gemaakt kunnen de aanpassingen adaptief zijn. Wanneer de situaties niet overeenkomen is het een mismatch en kunnen er problemen ontstaan. Dit wordt ook wel de match-mismatch hypothese genoemd.

Uit een experiment bij ratten is ook gebleken dat wanneer je cortisol toedient aan de hersenen vlak voor dat een LTP wordt opgewekt de LTP bij ratten die veel zorg van de moeder hebben gehad wordt onderdrukt en bij de ratten die weinig zorg van de moeder hebben gehad wordt de LTP versterkt. Dit kan duiden op een sterkere angstherinnering na een stressor bij ratten die weinig zorg hebben gehad. Die kan relevant zijn voor overleven.

Ook blijkt dat wanneer ratten met cortisol worden behandeld, net zoals in het vorige voorbeeld, de ratten die weinig zorg hebben gehad hogere contextuele angst conditionering hadden.

Het algemene idee van de PAR hypothese is dat ervaringen uit de jeugd kunnen het optimaal cognitief functioneren optimaliseren in verschillende omgevingen later in het leven. En kinderen/jonge dieren die in de jeugd negatieve ervaringen meemaken laten versterkt leren zien in stressvolle situaties, zodat ze op dat soort situaties beter kunnen reageren op latere leeftijd.

Sensitieve periode

Er is veel onderzoek gedaan naar sensitieve periodes bij mensen. Zo is gebleken dat de timing van het plaatsen in een pleeggezin heel belangrijk is. Plaatsing voor de leeftijd van 2 jaar wordt geassocieerd met een betere uitkomst. Daarnaast wordt de timing van een trauma gerelateerd aan het risico op depressie en veranderingen in de hersenen. Uit een experiment bij muizen bleek dat ze pas na 2 weken een reactie vertoonde op een milde stressor. Waarom het twee weken duurt is niet duidelijk.

De stress hypo-responsieve periode ontwikkeld zich bij mensen tussen de 6-12 maanden en duurt tot ongeveer het 4^e jaar. Er is weinig reactie op stress op deze leeftijd. Men is te weten gekomen dat de ontwikkeling afhankelijk is van psychosociale context. Dat wanneer er een volwassenen waar het kind aan is gehecht in de buurt is tijdens een stressvolle situatie de cortisolreactie wordt ‘gebufferd’. Door mishandeling kan deze ontwikkelingsperiode vroeg eindigen. Kwetsbare groepen zijn dan ook peuters en kleuters. Het vormt waarschijnlijk een beschermend mechanisme voor de ontwikkeling van de hersenen.

De vroege stadia van hechting benadrukken het zoeken van nabijheid van de verzorger. De verzorger is een bedreiging, maar biologisch gezien ook de verwachte bron van zorg. Dit kan verklaren waarom kinderen mishandeling door hun verzorger tolereren en zelfs aan de verzorger hechten.

Regina Sullivan heeft onderzoek gedaan bij ratten. Hieruit bleek dat de hersenen van de pups benaderingsreacties ondersteunen, onafhankelijk van de aard van de benadering (dus ook mishandelende benadering). Bij kinderen worden negatieve situaties dus benaderd terwijl die volwassenen die proberen te ontwijken.

In de sensitieve periode bij ratten zorgt cortisol voor het leren ontwijken. Zo bleek uit een experiment waarbij pups een schok toegediend kregen bij het ruiken van een geur dat ze als hun moeder in de buurt was ze de situatie niet wilden ontwijken. Het ontwijken van de situatie is logischer aangezien het een onprettige situatie is, ze krijgen een schok.

Ethiek in dierstudies

Het mag alleen wanneer het doel het gebruik van dieren rechtvaardigt en wanneer de voordelen van het onderzoek zwaarder wegen dan de schade die wordt toegebracht aan de dieren.

Wat we nieten kunnen leren van dierstudies

Er zijn dingen die we ook via dierstudies niet kunnen leren. Denk bijvoorbeeld aan het meten van subjectieve gevoelens, negatief zelfbeeld of mentale gezondheid. We kunnen ook geen seksueel misbruik of emotionele mishandeling induceren. En als laatste kunnen gedragsinterventies ook niet worden onderzocht bij dieren.

Dierstudies kunnen wel gebruikt worden, omdat er grote gelijkheden zijn tussen bepaalde dieren en mensen, de mogelijkheid voor experimenten is groter, dieren leven korter, vertalen naar de mens kan waardevol zijn, mechanisme kunnen bestudeerd worden en biologische interventies kunnen worden getest. Het is een bi-derectionale samenwerking, resultaten kunnen vertaalt worden richting de mens en nieuwe paradigma’s kunnen worden ontworpen.

College 4: Genetica

Introductie in genetica

In genetica wordt gebruik gemaakt van verschillende basisconcepten die voor dit college belangrijk zijn. In eerste instantie maken we onderscheid tussen genotype en fenotype. Het genotype is de genetische informatie in het DNA, in de celkernen, hiermee wordt je geboren. Het fenotype is de uiting van deze genetische informatie, dit is bijvoorbeeld de kleur van je ogen maar ook je gedrag. Het fenotype staat onder invloed van factoren vanuit de omgeving, zonder dat deze invloeden effect hebben op je genotype. Je hebt ook nog endofenotype, dit zijn de meetbare aspecten van het fenotype zoals hersenactiviteit.

Genen bestaan uit chromosomen en allelen. Chromosomen dragen het DNA. Allelen liggen op deze chromosomen en bevatten specifieke stukjes informatie. Je hebt bijvoorbeeld een specifiek allel voor de kleur van je ogen of de kleur van je haar. Allelen zijn varianties op genen. DNA bestaat uit nucleotiden die aangeduid worden met de letters G, C, T en A. Deze nucleotide vormen samen een keten en vormen zo DNA. Het zijn de bouwstenen van het DNA.

De mens bestaat uit dierlijke cellen. Deze dierlijke cellen hebben een celkern waar het DNA ligt opgeslagen. Elke cel bevat dezelfde DNA en toch heeft elke cel een andere functie. Dit komt doordat in elke cel een ander stukje DNA actief is. Dit actieve stukje DNA wordt afgelezen en herschreven tot mRNA(messenger RNA). mRNA wordt gevormd door de ribosomen in de cel. Aan de hand van het mRNA wordt vervolgens een proteïne gevormd, dit wordt translatie genoemd. Deze proteïnen zijn bijvoorbeeld hormonen, enzymen, receptoren, neurotransmitters of componenten van het immuun systeem. Het belangrijkste is dat transcriptie (het vormen van mRNA) een regulatieproces is. De transcriptie bepaalt wanneer, hoe lang en hoe actief de proteïne is.

Het aflezen van een stukje DNA begint bij de promotor regio. Dit is het begin van een gen.

De proteïnen geven ook weer feedback, en geven aan wanneer er genoeg zin en dan stopt het transcriptieproces.

Er zijn dus varianties in genen. Deze varianties zorgen ervoor dat mensen van elkaar verschillen. Varianties ontstaan door mutaties of door polymorfisme. Een polymorfie is een verandering in de nucleotide keten, dit kan door SNP, herhalingen, verwijderingen van stukjes uit de keten of bijvoorbeeld invoegingen in de keten. een SNP is een single nucleotide polymorfisme. dit houdt in dat er 1 nucleotide in de keten is verandert. Het is belangrijk om te onthouden dat niet elke SNP invloed heeft op het eindproduct, de proteïne, en dus niet altijd merkbaar/zichtbaar is. Het is afhankelijk van de plaats op het gen of de variatie zorgt voor een verschil in transcriptie en translatie. Als de SNP op een inactief deel van het gen zit, heeft dit bijvoorbeeld geen gevolgen. Wanneer de SNP in de promotor regio zit kan het bijvoorbeeld zijn dat het begin van het gen niet meer wordt herkent en er geen transcriptie meer plaatsvindt.

Genetisch materiaal wordt verzameld via bloedafname, de witte bloedcellen bevatten DNA. De laatste tijd wordt er ook veel gebruik gemaakt van speeksel. Vanuit de cellen van je speeksel kan je volledige genetische pakket geanalyseerd worden.

Genetische kwetsbaarheid

De vraag die hierbij centraal staat is: ‘Kunnen genen de verschillen tussen mensen verklaren?’

Er wordt veel onderzoek gedaan naar variaties in genen die gerelateerd kunnen worden aan hormonen en neurotransmitters die een rol spelen bij groei, ontwikkeling, stress en psychopathologie. Uit onderzoek is bijvoorbeeld gebleken dat bij sommige psychische stoornissen, zoals depressie, een genetisch component meespeelt. In onderzoek wordt veel gekeken naar serotine, cortisol, dopamine en oxytocine. Binnen de psychologie wordt onderzoek gedaan naar de oorzaken van stoornissen. Er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar een eventuele genetische oorzaak van depressieve en angststoornissen. Wanneer dit het geval is kunnen er mogelijk specifieke medicatievormen worden ontwikkeld.

Er is nog weinig succes in het vinden van specifieke genen. Het kan zijn dat er een enkel gen de oorzaak is van bijvoorbeeld depressie, maar het kan ook zijn dat het een samenwerking is tussen 2 of meerdere genen. Dat er vele genen samenwerken is de meest waarschijnlijke kans. Ook wordt gedacht aan de invloed van de omgeving.

Het ervaren van een trauma in de jeugd speelt een grote rol op de ontwikkeling van psychopathologie. Alleen niet iedereen ontwikkeld een stoornis. Wat bepaalt dan waarom iemand wel of geen stoornis ontwikkeld? Bij deze vraag gaat het om kwetsbaarheid en veerkracht. Mensen met een veerkrachtig genotype hebben minder kans op een stoornis te ontwikkelen dan de mensen die een kwetsbaar genotype hebben. Dit is alleen geen 1-op-1 relatie. Iemand met een veerkrachtig genotype kan nog steeds de stoornis ontwikkelen en iemand met een kwetsbaar genotype hoeft niet direct de stoornis te ontwikkelen. Er spelen nog vele andere factoren mee. Factoren die ook van invloed zijn, zijn bijvoorbeeld de zorg van de moeder, persoonlijke factoren en prenatale stress.

Genetische kwetsbaarheid voor depressie wordt teruggevonden in het serotine systeem. Voor serotine transporter heb je twee soorten allelen, een kort en een lang allel. Mensen kunnen dus twee korte allelen, een korte en een lange en twee lange allelen hebben. Deze transporter reguleert de afgifte en opname van serotine. Het lange allel zorgt voor 3 transcripties ipv 1, hierdoor is er 3x zoveel activiteit in de cel. Uit onderzoek van Capsi is gebleken dat mensen met een genotype met twee korte allelen veel meer depressieve symptomen rapporteerde dan mensen met twee lange of een lang en kort allel bij dezelfde hoeveelheid stressvolle gebeurtenissen. Het lijkt er dus op dat het gen voor serotine transporter gerelateerd kan worden aan de gevoeligheid voor stress. Hij lijkt gerelateerd te zin aan stress reacties (van hormonen en hersenactiviteit), depressie- en angst metingen van gedrag, depressieve fenotypes en negatieve affectiviteit. Maar alleen in stressvolle omgevingen komt dit tot uiting. Er is dus sprake van een genen-omgeving interactie.

Gen-omgeving interacties

Bij een genotype-omgeving interactie wordt er gekeken naar de endofenotype van psychopathologie. Bogdan en collega’s hebben onderzoek gedaan naar amygdala reactiviteit en dit wordt dan in verband gebracht met de gevoeligheid voor dreiging. Er werd gekeken naar de rol van genen die de HPA-as reguleren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee MR-allelen een val-allel en een iso-allel. Er is gebleken dat de mensen die het val-gen dragen een sterke amygdala reactie laten zien in vergelijking met de iso-gen dragers. De amygdala activiteit is gemeten bij het invullen van de Childhood Trauma Questionnaire Emotional Neglect subscole. De amygdala activiteit was hoger naarmate de subscore hoger was en de reactie bij de val-dragers was dus nog sterker dan de iso-dragers.

Het effect van verwaarlozing is alleen geuit in iso-MR polymorfisme. Er wordt gedacht dat het iso-genotype meer veerkrachtig is in lage stresscondities. Het verschil is alleen wel dat ondanks dat iso-dragers in het algemeen een lagere reactie laten zien van amygdala op stress, ziet men wel dat hoe stress er is hoe sterker de amygdala reactie is. Bij val-dragers zie je dat de amygdala reactie niet versterkt wanneer er meer stress is.

Als men kijkt naar het allel voor de serotine transporter heeft men dus een lang en een kort allel. De dragers van twee korte allelen rapporteren meer depressieve symptomen als reactie op veel stress dan dragers van twee langen of een keert en een lang allel. Dragers van twee korte allelen laten ook de minste symptomen van depressie zien wanneer er weinig tot geen stress is. Misschien staat het korte allel dus niet voor een slecht stresssysteem maar voor een hogere gevoeligheid voor de omgeving. Bakermans-Kranenburg en van IJzendoorn hebben hier een model over opgesteld.

Epigenetica

Epigenetica gaat over het effect van de omgeving op de expressie van genen. Er vinden geen veranderingen plaats in de volgorde van de nucleotide keten, maar veranderingen in de regulatie van de genen. Het heeft invloed op de transcriptie, dus de vorming van mRNA.

DNA ligt volledig opgerold in de celkern. DNA bindt zich aan een proteïnen, histonen, en die bindt het DNA samen. In volledig opgerolde vorm is DNA gesloten en kan er geen transcriptie plaatsvinden. DNA moet eerst actief worden geopend. Hier heeft methylation invloed op. Een methylgroep bindt zich aan het DNA en zorgt ervoor dat het DNA gesloten blijft. Zodra deze methylgroep het DNA loslaat kan het DNA actief geopend worden en kan de er transcriptie plaatsvinden. Deze binding van een methylgroep kan permanent of tijdelijk zijn.

Er zijn verschillende hypothesen over de manier waarop methylation de specialisatie op activiteit van cellen kan beïnvloeden:

• Trauma beïnvloedt de regulatie van het DNA via epigenetica (methylation)

• Trauma beïnvloedt de activiteit van vele verschillende cellen, weefsels, organen en systemen.

• DNA-methylation, door trauma, is mogelijk gelimiteerd aan bepaalde hersengebieden.

Methylation kan gemeten worden in hersenweefsel (dan wel post-mortem), bloed en misschien in de toekomst ook via speeksel.

We weten dat trauma de werking van de HPA-as verandert. Maar is dit misschien ook gemedieerd door epigenetische veranderingen in HPA-as gerelateerde genen? Om deze vraag te beantwoorden wordt gekeken naar GR-genen (glucocorticoide receptor genen). Onderzoek heeft aangetoond dat bij mensen die zelfmoord hebben gepleegd, de mensen die een verleden hebben met mishandeling een verhoogde methylation gehalte hadden in de GR-genen in de hippocampus.

In onderzoek hiernaar wordt voornamelijk gekeken naar de hippocampus en het DNA verkregen via bloedafname. Ook wordt er gekeken naar prenatale stress en de aanwezigheid van methylation GR-genen in de deze kinderen. Tijdens de ontwikkeling van cellen zijn veranderingen hierin namelijk vrij permanent. Ook naar epigenetica in PTSS-gevallen wordt onderzocht. Er wordt niet altijd naar een specifiek gen gekeken, zoals het vaak het geval is bij kindertrauma (gen 5-HTT), maar ook het hele genoom wordt wel eens bekeken.

Epigenetica wordt ook bekeken als mechanisme. Er wordt dan gekeken hoe de omgeving biologisch gezien de mens kan beïnvloeden. Ook wordt er gekeken of sommige polymorfismen gevoeliger zijn voor methylation dan andere. Belangrijk is om te onthouden dat er bijna geen specifieke genen zijn gevonden die invloed hebben op het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen.

College 5: Psychiatrische ziekten, mishandeling en gedrag

In dit college was er een gastspreker die wat heeft vertelt over delinquentie, gedrag en psychische gevolgen. Bij dit college wordt vooral ingegaan op de gevolgen voor  meisjes. Aan het begin werd een fragment getoonduit de documentaire Alexandra. En gaandeweg het college werden er nog 3 andere fragmenten uitgelicht. Elk van deze fragmenten toonde het verhaal van een meisje wat in huis Alexandra heeft gezeten. Huis Alexandra is onderdeel van een detentiecentrum in Nederland. Uit deze fragmenten werd duidelijk dat eenzelfde factor heel verschillend kan uitpakken voor mensen. Al deze meisjes hebben in huis Alexandra gezeten en elk van deze meisjes leidt nu een totaal ander leven. Er staat op blackboard ook een link naar de gehele documentaire.

Als iemand in een kliniek komt met problemen moet je altijd ervan uitgaan dat een kind uniek is, er is een combinatie van vier factoren die elk kind uniek maakt, namelijk: genen, omgeving, ontwikkeling en de intergenerationele factor (wat zich van de ene generatie naar de andere overdraagt). Al deze factoren zijn nodig om patiënten, en meisjes uit de documentaire, te begrijpen en te kunnen behandelen. Ook is het belangrijk om te onthouden dat je adolescenten niet kan behandelen als jong volwassenen. Tijdens de adolescentie zijn jongeren nog erg kwetsbaar op emotioneel gebied, met pieken en dalen in de ontwikkeling. Ze zijn dus niet erg stabiel, in vergelijking met volwassenen.

Psychosociale problemen bij jeugddelinquenten

De groep delinquente meisjes is relatief klein, in vergelijking met de groep jongens. De meisjes vertonen wel erger probleemgedrag en ook de gevolgen zijn erger. Bij meisjes zijn er ook meer intergenerationele gevolgen, zij geven de effecten van het probleemgedrag door aan hun kinderen. Achter het slechte gedrag van meisjes zit vaak veel emotie, en ook trauma. Bij jongens is dit minder het geval.

Delinquente meisjes hebben vaker last van PTSS dan jongens en vertonen meer antisociaal gedrag. Er vindt ook veel meer middelenmisbruik plaats in detentie in vergelijking met de normale populatie. Middelenmisbruik heeft een hoge voorspellende waarde voor antisociaal gedrag.

Meisjes die in detentie hebben gezeten zijn vaak gevoelig voor terugvallen, zeker wanneer ze geconfronteerd worden met oude gedragspatronen. De meisjes die een goede vorm van behandeling krijgen (wat deze vorm van behandeling is verschilt per persoon) hebben betere uitkomsten later in het leven. Zowel jongens als meisjes uit de groep delinquenten komen vaak uit een onstabiele thuissituatie. Hun ouders zijn vaker gescheiden, een van de ouders is vaker werkeloos (of beide), ze behoren vaker tot een minderheidsgroep en zijn vaker verhuisd in vergelijking met de normale populatie. Delinquente jongens en meisjes hebben meer last van PTSS, depressie, angst en somatische klachten dan de normale populatie. Deze klachten zijn erger bij meisjes dan bij jongens. Ook nadat de meisjes uit detentie zijn, hebben zij veel meer last van psychopathologie dan de normale populatie. Meisjes die in detentie hebben gezeten worden vaker en eerder zwanger. Hun kinderen staan vaak onder toezicht bij de kinderbescherming en ze hebben vaak gewelddadige relaties. Ook hebben ze vaak geen opleiding afgemaakt en hebben ze geen werk.

In de Pittsburgh girls study zijn moeders geïnterviewd over zichzelf en over het kind. Ook het kind is geïnterviewd. Er is onderzocht wat de meest belangrijke moederkenmerken zijn die voor gedragsproblemen bij kinderen zorgen. Het is ook belangrijk om te kijken of er een cumulatief effect is. Er werd onderscheid gemaakt tussen vroege en huidige factoren. Onder vroege factoren vallen de psychopathologie van de moeder en middelenmisbruik door de moeder. Huidige factoren zijn demografische factoren van de familie en de opvoeding.

Uiteindelijk blijken jonge leeftijd, demografische factoren, lage opleiding, misbruik van middelen, psychopathologie en opvoeding een rol te spelen bij het ontwikkelen van gedragsproblemen. Er is een cumulatief effect, naarmate er meer risicofactoren optreden zal er een grotere kans zijn voor het ontwikkelen van gedragsproblemen.

De hersenen

Ook het brein is heel belangrijk in de ontwikkeling. Het zijn niet alleen de genen, maar ook de omgeving die invloed uitoefenen op de ontwikkeling van de hersenen. Tegenwoordig wordt er veel gekeken naar epigenetica, de interactie tussen genen en omgeving. Epigenetica is uitgebreid behandeld in het vorige college en daarom is er in dit college verder niet te diep op ingegaan.

Voorbeelden van invloeden vanuit de omgeving zijn stress, drugs en ook de bevolkingsgroep waartoe men behoort. Stress triggert kwetsbare genen, drugs vergroten de kans op de ontwikkeling van een psychose in de adolescentie en minderheden hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van psychopathologie.

De jeugd is een cruciale periode voor de ontwikkeling. Het is daarom belangrijk om behandeling te geven aan kinderen/jongeren met psychopathologie. Behandeling kan namelijk de negatieve effecten doen verminderen. Een voorbeeld hiervan is dat de hippocampus kleiner wordt als gevolg van een trauma. Het behandelen van het trauma zorgt ervoor dat er normalisatie van de hippocampus plaatsvindt.

Myelinisatie zorgt voor het versterken van verbindingen in de hersenen, wanneer dit slechte verbindingen zijn kan de kwetsbaarheid voor bijvoorbeeld depressie vergroot worden.

Ontwikkeling van de adolescentie

Adolescenten zien risico’s op de lange termijn niet en denken dat ze alles wel kunnen, bovendien zijn ze meer egocentrisch ingesteld. De hersenen zijn nog niet volledig ontwikkeld en delen zoals de prefrontale cortex zijn nog volop in ontwikkeling.

Adolescenten hebben een goed vermogen om te leren, maar aan de andere kant zijn zij veel kwetsbaarder voor risico’s . Ook worden de beloningssystemen heel erg geactiveerden zijn hun inhiberende vaardigheden minder. Adolescenten zijn dan ook erg impulsief en vertonen vaak risicovol gedrag.

Uit onderzoek van Blakemore blijkt dat wanneer adolescenten het risico moeten inschatten van een auto ongeluk, zij zonder andere leeftijdsgenoten, dit risico even goed kunnen inschatten als volwassenen. Echter wanneer er leeftijdsgenoten aanwezig zijn reageren adolescenten heel anders op dit risico, ze doen het slechter.

College 6: Kindermishandeling, impact en verwaarlozen van gezondheid en ouder worden

Descartes (1596-1650) zei dat lichaam en geest gescheiden waren, als een dichotomie. Het lichaam is volgens hem ondergeschikt aan het lichaam. We weten nu dat dit niet het geval is. De geest beïnvloed het lichaam. In dit college wordt ingegaan op hoe slechte ervaringen in de jeugd, zoals kindermishandeling, de lichamelijke gezondheid kunnen beïnvloeden.

Slechte ervaringen en de invloed op gezondheid

Ervaringen beïnvloeden het denken over lichaam en geest. De subjectieve gezondheid is de gezondheid zoals men zelf denkt dat deze is. Volwassenen die in hun vroege leven kindermishandeling hebben meegemaakt, rapporteren vaker somatisatie klachten (bijvoorbeeld hoofdpijn, buikpijn, enzovoorts). De vraag is of hierbij het lichaam daadwerkelijk zwakker is of dat de perceptie is aangedaan.

‘Diseases of aging’ zijn de ziekten die normaal bij veroudering horen. Het gaat hierbij om hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, astma, en migraine. Voor mensen die vroeg in het leven kindermishandeling hebben meegemaakt verschilt de duur van deze ziekten en het risico erop. Zo is het risico op een dergelijke ziekte groter en is de duur van de ziekte vaak korter, ze sterven er eerder aan.

De Ace study is een grootschalige studie onder meer dan 17.000 mensen. De gevolgen van mishandeling voor de psychische en fysieke gezondheid zijn met deze studie gemeten.

De piramide geeft het risico aan. Een lager niveau op de piramide verhoogt de kans op een hoger niveau op de piramide. Dus: sociale en cognitieve schade verhoogt het risico op gezondheidsrisico gedrag. De wetenschappelijke openingen betekenen dat we de precieze relatie tussen de twee lagen (nog) niet weten. Uit deze studie blijkt dat er een algemeen hoger risico is voor het oplopen van ziekten na kindermishandeling. Aan de hand van deze studie zijn vele papers uitgebracht over verschillende onderwerpen, zoals leverziekten, longkanker en hoofdpijn.

Dieronderzoek

Uit dieronderzoek zijn dezelfde resultaten naar voren gekomen. Hierbij werden bijvoorbeeld bij ratten met vroege stress in het leven tumoren ingebracht. Het bleek dat ratten die vroegere stress hadden en een tumor ingebracht kregen, meer kans hadden om hieraan te overlijden dan ratten die minder/geen vroegere stress hadden, maar wel tumoren. Dit effect bleek ook zo te zijn met maagzweren.

Conclusie: een vroege blootstelling aan stress verhoogt het risico op lichamelijke gezondheidsproblemen. De vraag die hierover gesteld kan worden is: leidt stress tot een slechter immuunsysteem?

Beïnvloeding van stress

Er zijn 4 paden waarop mishandeling de gezondheid kan beïnvloeden:

Gedragsmatig (1)

Op gedragsgebied zie je dat mensen die zijn mishandelend meer schadelijk gedrag vertonen. Ze maken meer gebruik van middelen (drugs en alcohol), hebben vaker last van obesitas, plegen sneller zelfmoord, vertonen meer risicovol seksueel gedrag, roken meer en hebben meer slaapproblemen. Over het algemeen kan gezegd worden dat deze mensen meer risicovol gedrag vertonen. Er wordt aan twee verklaringen gedacht voor het vele middelengebruik. Aan de ene kant wordt gedacht dat de drugs en/of alcohol worden gebruikt om de eigen gevoelens/emoties te verdoven. Aan de andere kant wordt gedacht dat het inhibitie circuit minder goed werkt. Het is wel zo dat mensen die stressoren hebben meegemaakt in hun jeugd er meer impulsief zijn.

Sociaal (2)

Revictimisatie: mensen die vroeger mishandeld zijn zullen nu ook meer kans hebben om mishandeld te worden. Daarnaast blijken mensen die vroeg kindermishandeling hebben meegemaakt meer gevoelig te zijn voor de interacties met anderen. Ze zijn met name gevoelig voor vijandigheid, wraakzaamheid en wantrouwen. Ook in de hersenen is dit effect te zien. Zo blijkt de activiteit van de amygdala verhoogd te zijn, een gebied wat te maken heeft met angst. Daarnaast is ook de cortisol reactie versterkt bij mensen die verwaarloosd zijn. Deze verhoogde reactie is ook te zien bij kinderen die in een oorlogsgebied zijn opgegroeid en gescheiden zijn van hun ouders.

Mensen met een verleden van mishandeling/verwaarlozing hebben meer moeite met het aangaan van gezonde relaties. Ze hebben vooral een verhoogd risico op een vermijdende stijl (het zelf willen uitzoeken en geen hulp aanvaarden) en een intrusieve stijl (heel erg gedreven zoeken naar intieme relaties en excessieve behoefte aan nabijheid, die ze van hun ouders/verzorgers niet kregen). Beide stijlen verhogen de kans op minder sociale steun.

Sociale steun speelt een grote rol bij de fysieke gezondheid. Zo is gebleken dat mensen die sociale steun ervaren beter om kunnen gaan met ziektes en langer leven.

Daarnaast is uit een onderzoek van Eisenberger ook gebleken dat de cortiosol reactie van mensen die weinig sociale steun ervaren sterker is dan bij mensen die zich wel sociaal gesteund voelen. In dit experiment ging het echt om het gevoel van sociaal gesteund worden, er waren namelijk geen mensen aanwezig tijdens het experiment die sociale steun konden bieden. Dit is ook terug te zien in hersenactiviteit. Bij een experiment waarbij mensen online moesten overgooien en tijdens dit spel werden uitgesloten werd gevonden dat er meer activiteit was in de dACC dan bij mensen die weinig sociale steun ervaren in vergelijking met de mensen die wel/veel sociale steun ervaren.

Er is ook gekeken naar sekse verschillen. Uit onderzoek is gebleken dat bij mannen de cortisol reactie verminderde wanneer ze gesteund werden door hun echtgenote of door een vreemde vrouw. Vrouwen lieten alleen een verminderde cortisol reactie zien wanneer ze in fysiek contact stonden met hun echtgenoot. Ze lieten een verhoogde reactie zien wanneer zij verbaal werden gesteund door hun echtgenoot.

Ook oxytocine zorgt voor een verminderde stressreactie. De gedachte die nu speelt is of manualen therapieën, zoals massage, eventueel ook stressverlichtend zou kunnen werken.

Cognitief (3)

Hier bestaat een relatie tussen de vroegere sociale support. optimisme en de latere gezondheid. Cognities over zichzelf of de ander kunnen stress versterken. Hiernaar is ook onderzoek gedaan met de Nun study, hierbij moesten nonnen, wanneer zij het klooster introkken, een autobiografie inleveren. Het bleek dat de nonnen die positiever waren in hun biografieën langer bleven leven dan de nonnen die negatief waren. Hieruit blijkt dat optimisme een belangrijke rol speelt in de gezondheid. Bij deze studie is het belangrijk om te onthouden dat er geen fysieke metingen waren dus je alleen kan spreken van een associatie.

Emotioneel (4)

Bij dit pad wordt gekeken naar de relatie tussen psychische stoornissen en ziektes. Bijvoorbeeld: kan depressie of PTSS voor een verhoogd risico op ziektes zorgen? Er is aangetoond dat depressie zorgt voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Men is alleen nog niet te weten gekomen via wel mechanisme dit loopt. Er wordt gedacht aan de HPA-as, het immuunsysteem of mogelijk de slechte slaap en slechte zelfregulatie.In een documentaire van Sapolsky g wordt verteld over een onderzoek bij apen over stress. Uit dit onderzoek bleek dat apen die onderaan de hiërarchie stonden, meer gestrest, meer dichtgeslipte aderen hadden. Daarnaast waren ze meer vatbaarder voor plaques die aan de wanden van de aderen hechten.

Kindermishandeling en fysieke gezondheid

Er worden twee hoofdvragen gesteld in het onderzoek naar de invloed van kindermishandeling op de fysieke gezondheid:

1. Hoe kunnen jeugd stressoren ‘ onder de huid komen’, op het level van weefsels en organen en op deze manier het risico op ziektes beïnvloeden?

2. Hoe kunnen jeugd stressoren het lichaam incuberen en ziektes manifesteren vele jaren later?

Er zijn twee mogelijke onderliggende mechanismen: chronische inflammatie en telomeren.

Chronische inflammatie

Chronische inflammatie is de reactie van het immuunsysteem en de daaraan gerelateerde stress reactie (de HPA-as). Chronische inflammatie kan via het aangeboren en het aangeleerde systeem. Het aangeboren systeem is ontstaan vanuit de evolutie en is al aanwezig bij de geboorte. Een mechanisme van het aangeboren systeem is bijvoorbeeld epigenetica. De reacties van dit systeem kunnen versterkt worden door bijvoorbeeld risicovol gedrag en disregulatie van het hormoonsysteem.

Het immuunsysteem leert ook door ervaringen, dit is het aangeleerde systeem. Het immuunsysteem reageert op lichaamsvreemde stoffen. Er worden dan macrofagen geproduceerd om deze lichaamsvreemde stoffen te vernietigen. Het immuunsysteem onthoudt vervolgens de lichaamsvreemde stof. Wanneer de lichaamsvreemde stof opnieuw in het lichaam is kan het immuunsysteem sneller en beter reageren.

Dit aangeleerde systeem speelt een rol in het Biologische pro-inflammatie model van vroege stress. Bij dit model gaat het erom dat bij vroege stress in het leven, zoals mishandeling of misbruik, de macrofagen anders worden geprogrammeerd dan wanneer deze stressoren er niet zijn. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat het immuunsysteem minder gevoelig is voor inhiberende hormonen, zoals cortisol. Het imuunsysteem reageert ook minder adaptief op lichaamsvreemde stoffen. Hierdoor worden de lichaamsvreemde stoffen minder goed onthouden en kan het immuunsysteem er in de toekomst ook niet sneller en beter op reageren.

Cortisol is een stresshormoon en deze inhibeert het immuunsysteem in stressvolle situaties. Op deze manier kan alle energie in de vecht/vlucht reactie worden gestopt. Wanneer het stresssysteem alleen constant geactiveerd is, bij chronische stress, wordt het immuunsysteem constant onderdrukt en dat is schadelijk zijn voor het lichaam. Dit wordt als een mogelijke verklaring gebruikt voor de veelvoorkomende somatische klachten bij slachtoffers van kindermishandeling.

Het childhood adversity model

Dit model, wat wordt beschreven in een artikel van Miller, geeft goed aan dat in de gevoelige perioden van de ontwikkeling alle systemen ontwikkelen en geprogrammeerd worden, onder andere het immuunsysteem en de HPA-as.

Wanneer er stress plaatsvindt tijdens deze gevoelige periodes worden de systemen aangepast. Het idee hierachter is dat de het lichaam op deze manier optimaal kan reageren op de omgeving. Een PAR reactie. De Predictive Adaptive Response (PAR) zorgt ervoor dat het lichaam op de best mogelijke manier kan functioneren binnen het ecosysteem waarin het leeft. PAR zorgt ervoor dat een organisme zichzelf beter kan beschermen, beter bronnen kan benutten en zich meer succesvol kan voortplanten.

Bij mensen die kindermishandeling hebben meegemaakt is het lichaam dus aangepast op deze chronische stressvolle situatie. Wanneer iemand in deze situatie blijft leven is het lichaam dus goed aangepast en zullen er geen problemen zijn. In veel gevallen worden menen alleen uit de stressvolle situatie gehaald en daar is het lichaam niet op aangepast. Er is dan een mismatch met de omgeving waarin de persoon leeft. Het idee is dat er door deze mismatch problemen ontstaan, bijvoorbeeld gedrags-, emotionele of gezondheidsproblemen. 

Telomeren

Telomeren zijn belangrijke bestanddelen aan het eind van een chromosoom. Het zijn een soort beschermlaagjes. Iedere keer dat een chromosoom deelt, breekt er een beetje van het telomeer af. Ook worden ze kleiner wanneer men ouder wordt. Wanneer telomeren op zijn, kan DNA niet meer delen.

Uit onderzoek blijkt dat de lengte van telomeren afneemt op latere leeftijd, wanneer men vroeg in het leven kindermishandeling heeft meegemaakt. Uit een studie van Shalev bleek echter dat men dit niet kan beweren wanneer alleen op 1 moment naar de lengte van een telomeer wordt gekeken. Dit zou met longitudinale studies moeten worden gedaan. Uit deze longitudinale studie is gebleken dat telomeren in lengte afnemen tussen de leeftijd van 5 en 10 jaar. Bovendien bleek dat de afname sterker werd als men meervoudig werd blootgesteld aan trauma. Toch zijn er individuele verschillen in de gevoeligheid, waaronder genetische verschillen.

Telomarase is een enzym wat de afbraak van telomeren kan herstellen. Het hebben van sociale steun versterkt dit herstellende proces.

College 7: Seksueel misbruik, gevolgen en behandeling

Psychische gevolgen

Angststoornissen en depressie komen het meest voor bij kinderen. PTSS is een non-specifieke factor voor de ontwikkeling van psychopathologie. Je kan vanuit verschillende domeinen kijken naar PTSS. Er zijn vaak problemen bij emotieregulatie, zelfbeeld, cognitieve problemen (op dit gebied blijven vaak problemen bestaan zelfs na psychologische behandeling, mensen houden dan bijvoorbeeld nog steeds problemen met concentreren), problemen met interpersoonlijke relaties, negatieve cognities (zoals dat het de eigen schuld is dat slechte dingen gebeuren) en somatisatie (zoals middelen misbruik, hoofdpijnen, het zijn vaak vage klachten die veel invloed hebben op het dagelijks leven).

Diagnostiek

1) Post traumatische stress stoornis (PTSS): bij een post traumatische stress stoornis wordt er vanuit gegaan dat de oorzaak de traumatische gebeurtenissen zijn.

2) Er is sprake van comorbiditeit: naast de stress stoornis kan het voorkomen dat er nog andere stoornissen ontstaan, dit hoeft niet per se zo te zijn. Veelal zie je comorbiditeit met depressie (voornamelijk de chronische vorm), angststoornissen, verslavingen, eetstoornissen, conversie en dissociatie.

Complexe PTSS is een aanvulling van PTSS met nog een aantal symptomen. Het is een categorie uit de ICD-11. PTSS ontstaat vaak na kindermishandeling en brengt de volgende symptomen met zich mee: mensen voelen zich gevangen, fragmentatie (mensen hebben het idee dat ze uit verschillende delen ontstaan), verlies van een gevoel van veiligheid, negatief zelfbeeld, idee om wéér slachtoffer te worden en een verstoorde hechtingsstijl (je vindt het moeilijk om je aan iemand te hechten).

In de DSM-V worden de volgende symptoomgroepen onderscheiden:

1. Traumatische gebeurtenis: een traumatische gebeurtenis is de oorzaak van PTSS.

2. Herleven: het herleven van het trauma is een heel belangrijk symptoom. Het kan via nachtmerries maar ook bijvoorbeeld flashbacks. Er kan maar weinig nodig zijn om een flashback te triggeren, zoals een geur.

3. Vermijding

4. Negatieve gedachten/humeur

5. Hyperactiviteit: hierbij gaat het om een verstoorde balans tussen stress en ontspanning. Mensen met PTSS hebben vaak een verhoogde spanning wat kan leiden tot bijvoorbeeld concentratie of slaapproblemen.

Er worden twee subtypes onderscheiden: het subtype met dissociatieve symptomen en het subtype met vertraagde expressie. Bij vertraagde expressie gaat het erom dat mensen het een hele tijd goed doen en nergens last van hebben en dat een bepaalde trigger de PTSS oproept.

Voorspellers

De voorspellers van PTSS worden onderverdeelt in drie groepen: pre-trauam factoren, peri-trauma factoren en post-trauma factoren. Voorbeelden worden tijdens het college benoemd. In het college heeft de gastspreker DESNOS uit de ICD-10 kort aangestipt. Het is een categorie van PTSS, maar biedt geen verduidelijking voor categorisatie. Dit is geen leerstof.

PTSS met persoonlijkheidsstoornissen

Het lijkt veel op complexe PTSS, maar de specifieke persoonlijkheidsproblemen zorgen voor het verschil. Boderline persoonlijkheidsstoornis: het wordt gekenmerkt door een angst om verlaten te worden, het hebben van onstabiele relaties, een onstabiel zelfbeeld, impulsiviteit, schade aan de zelf toebrengen, humeurwisselingen, gevoel van leegheid, woede momenten, diassociatie/paranoia. Het is lastig te behandelen, ze maken vaak hun huiswerk niet, ze zijn impulsief en hebben vaak een verslaving.

Vermijdend persoonlijkheidsstoornis: patiënten hebben van een vermijdende levensstijl, leiden vaak een geïsoleerd leven. Vaak werken ze niet en hebben ze geen relaties, zeggen ook dat ze geen relaties nodig hebben. Ze zijn lastig te behandelen. Het idee van therapie is om het trauma bespreekbaar te maken en mensen met deze persoonlijkheidsstoornis willen ze vaak niet praten.

Treatment: Trimbos guidelines

In deze richtlijnen staat dat cognitieve-gedrags therapie de eerste keuze heeft voor de behandeling van PTSS, gevolgd door EDMR. Het is niet zeker of deze richtlijnen nou echt effectief zijn. Het is bij de wet vastgesteld dat ze gebruikt moeten worden door therapeuten.

Veel studies naar het effect van behandeling relateren naar trauma later in het leven. De behandeling van chronische depressie stagneert vaak in slachtoffers van kindermishandeling. Er is geen consensus tussen onderzoekers en clinici. Er is gevonden dat trauma georiënteerde CGT de meest effectieve behandeling is.

Patiënten met comorbiditeit worden vaak niet meegenomen in de onderzoeken. Ze zijn moeilijker in de omgang en om te behandelen denk bijvoorbeeld aan iemand met een zware verslaving. Er is dus niet veel data over deze groep patiënten.

Phase-based vs trauma-focused treatment

Hier is veel discussie over als het gaat om de behandeling van PTSS. De vraag in deze discussie is of men gelijk met de therapie voor het trauma moet beginnen of de behandeling eerst moet richten op bijvoorbeeld de emotionele problemen. Er is nog veel onderzoek nodig om dit vraagstuk te kunnen beantwoorden.

Tevredenheid patiënten

Uit een onderzoek van de Nederlandse politiek in 1996 bleek dat de behandelingen iet als positief beoordeeld werden. Patiënten vonden het een beschamende ervaring en hadden het idee dat ze niet over het trauma mochten praten.

Cognitieve gedragstherapie als behandeling van PTSS

1) Imaginaire exposure therapie: Bij deze therapie worden de gebeurtenissen opnieuw opgeroepen, door er over te praten en gedachten op te roepen in detail. In het begin zal de patiënt een  verergering van de klachten zien. Ook zal er exploratie zijn bij de eerste sessie waarbij je een hiërarchie van de erge gebeurtenissen maakt. Na deze exploratie gaat men alles nabespreken om de sessie wat te analyseren en wat controleerbaarder te maken voor de patiënt en als laatst zal je exposure in vivo hebben waarbij de gebeurtenis levendig wordt gemaakt. Aan de patiënt wordt door middel van de window of tolerance verteld dat het doel is van de therapie om een optimale arousal te bereiken. Alleen dan kan de therapie werken, omdat alleen dan alles in detail besproken kan worden.

2) Cognitieve therapie: gaat er vanuit dat gevoelens beïnvloed worden door de gedachten die je hebt en als je die gedachten verandert dat ook de gevoelens mee veranderen. Je gaat met deze therapie aantonen dat de patiënt denkfouten maakt en je gaat aan anderen mensen vragen hoe zij deze gedachten zien, zodat de patiënt leert te ontdekken dat de gedachtes die hij/zij heeft misschien wel niet waar zijn.

3) Schema therapie: dit wordt behandeld in het volgende college.

4) Eye movement desensitization and reprocessing (EDMR): wordt verder niet behandeld in dit college.

Praktijk

Er is in de praktijk veel discussie of men voor een behandeling eerst moet stabiliseren of niet stabiliseren. Het Trimbos-instituut zegt dat pharmacotherapie niet de beste behandeling is voor posttraumatische stress stoornis, eerst wordt er gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie.

In de praktijk is de drop out ook vaak hoog, dit komt omdat mensen het liefst nare gedachten willen vermijden, dus maar niet naar de therapie gaan. In de praktijk houdt men zich niet altijd aan de Trimbos richtlijnen. Er zijn hiervoor verschillende verklaringen. Er wordt gedacht dat het komt door de vele comorbiditeit, of doordat de therapeut zelf bang is om zo veel te weten te komen over het trauma, of dat de therapeut niet het idee heeft dat hij/zij goed genoeg opgeleid is om de behandeling uit te voeren. Het kan ook liggen aan eigenschappen van de patiënt, deze is misschien ongeorganiseerd en kan daardoor geen huiswerkopdrachten uitvoeren of heeft financiële problemen waardoor de therapie niet betaald kan worden.

Dissociatie

Dissociatie is het gevoel hebben dat je niet in contact staat met jezelf. Black outs, flashbacks en geheugenverlies komen ook soms voor bij dissociatie. Er zijn veel symptomen maar die zijn niet altijd specifiek te benoemen. Veel therapeuten passen geen CGT toe bij patiënten met dissociatie symptomen. Dit terwijl de therapie gewoon werkt bij deze patiënten. Het zou ook geen obstakel moeten vormen aangezien het een onderdeel van de stoornis is en geen stoornis op zich.

Innovatieve behandelingen

Er zijn verschillende innovatieve behandelingen zoals: intensieve blootstelling, schema therapie (hier wordt in college 8 op ingegaan), virtuele realiteit therapie, E-health, narratieve blootstelling therapie en mindfullness.

College 8: Langetermijneffecten van de kindermishandeling

Schematherapie

Schematherapie is ontwikkeld in de jaren 90 door Jeffrey Young. De behandeling integreert theorie en behandeling,  Bij schematherapie wordt er vanuit gegaan dat er niet wordt voldaan aan de kern emotionele behoeftes.  Deze kern behoeftes zijn benoemd door Young:

• Veilige hechting

• Autonomie, competentie en een gevoel van identiteit

• Vrijheid van uiting van behoefte en emoties

• Spontaniteit en spel

• Realistische limieten en zelfcontrole.

Wanneer aan deze behoeftes niet wordt voldaan ontwikkeld het kind disfunctionele schema’s.  Young: ‘ vroege maladaptieve schema’s zijn zelfvernietigende emotionele en cognitieve patronen die beginnen in de vroege ontwikkeling en zich herhalen door het leven. ‘  In het cognitieve model van depressie worden de negatieve cognities genoemd en volgens de schematheorie is er een schema die tot deze cognitie leidt. Schema’s worden ontwikkeld via interactie met de omgeving. Wanneer de schema’s gevormd zijn worden deze steeds bevestigd door ervaringen en zo worden de schema’s versterkt.  Je kan schematherapie op verschillende manieren inzetten, voor depressie ga je bijvoorbeeld opzoek naar een specifiek schema die leidt tot de negatieve cognities. Voor informatie werd verwezen naar het artikel van Renner uit de literatuurlijst.

Modes

Er zijn verschillende modes waar een persoon in kan zitten:

• Kind mode: dan voelt de patiënt zich zoals ze zich voelde toen ze kind was

• Ouder mode: stem van ouder als soort van innerlijke stem, hierbij moet je ook denken aan negatief praten tegen zichzelf en schadelijk tegen zichzelf praten. Alsof de ouder zegt dat je waardeloos bent of dat alles jouw schuld is. Het is alleen niet echt de stem van de ouder, maar ook niet helemaal eigen stem.

• Coping mode: manier om, om te gaan met emoties die te heftig zijn. Deze mode wordt ook wel de beschermende mode genoemd

• Gezonde volwassenen: de mode waarin je gewoon normaal functioneert.

Modes lijken erg op subpersoonlijkheden, het verschil is dat je bij modes je bewust blijft van de andere modes bij subpersoonlijkheden is men zich niet meer bewust van de andere subpersoonlijkheden. Het is belangrijk om aan de patiënt uit te leggen dat er tussen de modes geschoven kan worden en dat de patiënt dit ook doorkrijgt.

Doel

Het doel van schematherapie is dat de patiënt leert om te voorzien in de eigen basis emotionele behoefte in een gezonde en adequate manier. Patiënten moeten de schema’s leren herkennen om eraan te kunnen werken.

Behandeling

(Het volgende wordt ook altijd uitgelegd aan de patiënt voordat de behandeling start)

• Eerste fase: diagnose en informatie

Aan de hand het afnemen van schemavragenlijsten en het conceptualiseren van het probleem worden de schema’s van de patiënt in kaart gebracht. Daarnaast wordt ook gekeken hoe deze schema’s zijn ontstaan door terug te kijken op het leven. Er wordt ook uitleg gegeven over schema’s, modes en patronen voordat de therapie begint omdat wanneer een patiënt in een mode zit de patiënt niet echt in staat om naar de uitleg te luisteren en het te verwerken en op te slaan.

• Tweede fase: verandering/verwerking

In deze fase wordt er gewerkt aan de therapeutische relatie, cognitieve strategieën (werkt direct in op de cognitie zoals de gedachte ‘ ik ben waardeloos’ , en dus de patiënt laten nagaan waarom voel hij/zij zich waardeloos en daaraan werken), ervaringsgerichte strategieën (hierbij wordt ingegaan op de gevoelens tijdens de modes en zeker ook op de gevoelens tijdens de gebeurtenissen in de jeugd die de schema’s hebben gevormd. Vaak worden er dan meerdere stoelen neergezet die voor de verschillende modes staan waar de patiënt dan op kan zitten om te praten over die specifieke mode. Dit is dus echt op een emotioneel level), gedragspatroon-brekend (nadat de patiënt de verschillende schema’s kan herkennen in het dagelijks leven is het belangrijk dat het gedrag wordt verandert om uit de ‘slechte’ schema’s te blijven. Alleen de cognitie veranderen is niet genoeg).

De therapeutische relatie is erg belangrijk en vormt de basis binnen de therapie. De therapeut moet eerst worden vertrouwd voordat aan de behandeling kan worden begonnen. Veel mensen die behandeld worden aan de hand van schematherapie hebben een verleden met mishandeling/verwaarlozing/misbruik en hebben daardoor vaak problemen met vertrouwen. Na het leggen van deze basis wordt er verder gewerkt aan de hand van de overige technieken. Hier wordt de behandeling heel stapsgewijs uitgelegd, maar in de praktijk volgt de behandeling niet deze specifieke volgorde en is het meer gemixt.

DVD

Aan het eind van het gastcollege werd een filmpje laten zien over een patiënt die net is begonnen met de therapie. Uit het filmpje werd vooral duidelijk dat de verschillende technieken binnen de schematherapie door elkaar worden gebruikt. Wanneer de patiënt terughoudend en gesloten was werkte de therapeut meer aan de therapeutische relatie door de patiënt zich op haar gemak te laten voelen en zich meer open te stellen. Wanneer dit gebeurde werd er meer ingegaan op in welke mode de patiënt nu zit en hoe de patiënt zich hierbij voelt.

Responsie college

Voor het tentamen is het belangrijk dat je het idee van de papers begrijpt en niet de detail. Het gaat om de algehele resultaten en ideeën. De colleges van Tollenaar en Elzinga zijn stof voor het tentamen bij gastsprekers is dat in mindere mate het geval, de stof die daar is vertelt wijkt nog wel eens af van de literatuur. Daar is de literatuur meer leidend dan het college. Bij het boek How to raise a dog gaat het vooral om de theorie die er door het boek heen wordt uitgelegd. Methodologische kenmerken zijn alleen belangrijk wanneer ze in college behandeld zijn, zoals de moeilijkheden in dit gebied van onderzoek en wat daarvoor mogelijke oplossingen zijn. De biologische aspecten hoef je niet tot in detail te kennen, het gaat om de grote systemen die ook in de colleges zijn behandeld. Wanneer er op het tentamen wordt gevraagd naar een best mogelijke behandeling zal altijd context worden gegeven. Er bestaat namelijk geen algemene beste behandeling. Welke behandeling het beste is hangt sterk van de stoornis en de patiënt af.

Bron

Deze aantekeningen zijn gebaseerd op de colleges uit collegejaar 2015/2016.