Collegeaantekeningen bij Medische diagnostiek, preventie en behandeling van kindermishandeling (UL, 1415)

College 1: Kindermishandeling en verwaarlozing, hoe vroeg kan het beginnen?

- Anne Marie Oudesluys-Murphy

Bij een verdenking op kindermishandeling of verwaarlozing, door de arts, psycholoog, pedagoog of leerkracht heeft het kind meestal geen lichamelijke letsels.

Bij de geboorte van een kind zijn verschillende hormonen van belang. De hypothalamus heeft invloed op de hypofyse en vervolgens op de eileiders. Eicellen worden hierdoor afgegeven, die door middel van hormonen oestrogeen en progesteron, naar de baarmoeder getransporteerd wordt. Hormonen zijn ook belangrijk bij de bevalling. In de eerste twee maanden na de laatste bevalling stijgt het HCG hormoon enorm. Oestrogeen en progesteron stijgen geleidelijk in deze maanden. Bij de geboorte vallen alle hormonen weg.

Na de geboorte start de melkproductie in de borst. Een kind wordt vrij vroeg in de ontwikkeling geboren, omdat het hoofd van het kind anders te groot wordt om geboren te kunnen worden. Ze zijn volledig van hulp afhankelijk. Melk is hierbij belangrijk. Dit ontstaat door het prolactine hormoon.

Kindermishandeling kan op veel verschillende momenten plaatsvinden: preconceptie, conceptie, zwangerschap, bevalling, kraamperiode, zuigeling leeftijd, peuter en kleuter leeftijd, school leeftijd en adolescentie.

Risicofactoren ouders

Verstandelijke beperking. Een definitie hiervoor is: een IQ-score tussen 50 en 85, een beperkt sociaal aanpassingsvermogen en bijkomende problematiek, zoals leerproblemen, een psychiatrische stoornis, lichamelijke problemen en problemen in het gezin. Professionele hulp is nodig bij de opvoeding.

Het is niet bekend hoeveel ouders er zijn met een licht verstandelijke beperking of handicap.

16% van de bevolking heeft een IQ tussen de 55 en 85, maar ze hebben niet allemaal bijkomende beperkingen en problemen, zoals bij een lvb. Ook zullen ze niet allemaal kinderen krijgen.

Er is een debat gaande of verstandelijk beperkten wel of niet een kind mogen krijgen. Maar ook verstandelijke beperkten hebben een natuurlijk instinct om kinderen te krijgen en te verzorgen. Ze zijn echter niet in staat tot verzorging van een kind. Volgens de Gezondheidsraad mag het recht niet ontnomen worden om een kind te krijgen. De Federatie van Ouderverenigingen zegt geen structurele ontmoedigingsbeleid aan te raden. Het KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) zegt dat het volgende belangrijk is:

• Informeren van verstandelijke beperkte mensen over, en aanbieden van, anticonceptie

• Ontmoedigen van ouderschap indien vastgesteld wordt dat geen ‘goed genoeg ouderschap’ mogelijk is. Maar wat is ‘goed genoeg ouderschap’?

• Reageren op mislukte ontmoedigen

• Ondersteuning van risicogezinnen en bij zorgen nodige stappen ondernemen

Verslaving. Veel mensen gebruiken weleens middelen, zoals alcohol en tabak of cannabis. Ze zijn natuurlijk niet allemaal verslaafd. Als mensen veel middelen gebruiken of ernstigere middelen, zoals harddrugs of medicijnen zonder medische indicatie, kan dit leiden tot een verslaving. Zolang er sprake is van matig gebruik, hoeft er nog niets ernstigs aan de hand te zijn voor het kind. Men is verslaafd als men meer gebruikt dan men wil, niet kan stoppen, het gebruik niet meer in hand heeft en als men een groot deel van de dag bezig is met het gebruik. Bij een verslaving komen psychische, lichamelijke en sociale verschijnselen voor.

Verslaving aan alcohol, tabak en medicijnen komt het meeste voor. Er is echter maar een klein deel die hulp zoekt. Gevolgen van verslaving tijdens de zwangerschap voor het kind kunnen zijn dat de moeder niet weet dat ze zwanger is, of hoe lang; gebrek aan medische zorg; slechte voedingstoestand; risico op SOA’s; risico op miskraam, overlijden in baarmoeder, groeiachterstand (laag geboortegewicht) en vroeggeboorte; geen materiële voorbereidingen voor komst baby; geen woonplaats, geen inkomsten; aangeboren afwijkingen, vooral hersenafwijkingen of beschadigingen; neonatale abstinentie syndroom; verwaarlozing; en latere ontwikkelingsproblemen

Psychische problemen. Jaarlijks zijn er 864.000 ouders met psychische en/of verslavingsproblemen in Nederland, zoals schizofrenie, depressie of angststoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen zijn niet meegerekend, waardoor het totale aantal kinderen met psychisch zieke ouders in NL nog hoger ligt. Er zijn 1,6 miljoen kinderen onder de 22 met psychisch zieke ouders, KOPPers genoemd. Een derde deel ontwikkelt zelf ernstige psychische problemen. 40% van de kinderen maakt een depressieve periode door voor 18 jaar.

Chronische ziektes. In Nederland zijn er momenteel 4,5 miljoen mensen met chronische ziekte. Dit is 28% van de bevolking. Het kind krijgt dan vaak de rol van een volwassene, want hij/zij moet boodschappen doen en daarvoor eerder van school komen bijvoorbeeld. Het RIVM voorspelt dat het aantal mensen met een chronische ziekte de komende decennia nog flink zal toenemen. De grootste toename zal komen in suikerziekte (diabetes mellitus). Circa 28% van mannelijke bevolking en 33% van vrouwelijke bevolking in EU heeft chronische ziekte.

Financiële problemen. Er is een financieel probleem wanneer het niet meer lukt om aan financiële verplichtingen te voldoen, zoals wanneer huur, energierekening of verzekering niet meer betaald kunnen worden. Echter is iedere financiële situatie die zonder hulp als onoplosbaar ervaren wordt een financieel probleem. De meeste mensen ervaren langdurige financiële problemen als zeer bedreigend. Financiële problemen en schulden kunnen leiden tot enorm veel stress, met grote onzekerheid, machteloosheid en moedeloosheid. Een uitzichtloze financiële situatie kan leiden tot depressieve klachten

Relatie problemen. Het aantal echtscheidingen is verhoogd over de jaren. In 2013 was het 38,1%. Het aantal echtscheidingen met minderjarige kinderen is redelijk stabiel, maar neemt ook niet af. Naast de officiële huwelijksontbindingen zijn er ook ongehuwde paren die uit elkaar gaan, wat voor de kinderen natuurlijk geen verschil maakt. Naar schatting maken ong. 70.000 thuiswonende kinderen per jaar een (echt)scheiding van ouders mee.

Het aantal stiefgezinnen in Nederland is 184.000. De meeste kinderen wonen bij de eigen moeder (84%), 13% bij de eigen vader en 3% is samengesteld gezin, waarin zowel kinderen van de vader als van de moeder leven. In ongeveer 33% van stiefgezinnen krijgen ouders ook gezamenlijke kinderen.

Alleenstaande ouder. In Nederland is 1 op 6 gezinnen een eenoudergezin. Dit kan komen door scheiding, het stuklopen van de relatie, het overlijden van de partner of het per ongeluk zwanger worden, waarbij de vader het laat afweten. Het kan echter ook een bewust keuze zijn. BAM-moeders zijn Bewust Alleenstaande Moeders. Het zijn vaak single 30-plussers met een goede baan, die de ware nog niet zijn tegengekomen. Ze nemen het weloverwogen besluit alleen een kind te krijgen.

Tiener ouder. Tegenwoordig zijn er veel minder tienermoeders in Nederland dan in de jaren ’70. Ook in vergelijking met andere landen kent Nederland weinig tienermoeders. In Europa zijn alleen in Zwitserland en Denemarken de geboortecijfers onder tieners nog iets lager.

Migranten. De afkomst van tienermoeders is vaak niet-westerse allochtoon, Surinaams of van de Nederlandse Antillen en Aruba. In verhouding wordt het aantal allochtonen in NL steeds hoger. Veel niet-westerse allochtonen leven in Rotterdam en Amsterdam en Den Haag.

Nare jeugdervaringen. Wordt gemeten met de ACE, waarbij een hogere score duidt op meer nare jeugdervaringen. Gevolgen kunnen zijn alcoholisme, alcohol misbruik, depressie, overlijden van foetus, leverziekte, etc. Aversieve jeugdervaringen kunnen leiden tot problemen op sociaal, emotioneel en cognitief gebied. Daarnaast ook gezondheidsrisico’s, ziektes, beperkingen en sociale problemen, met als eindgevolg vroege dood.

Beschermende kind factoren zijn gewenste zwangerschap, goede gezondheid (lichamelijk en mentaal) en intelligentie. Beschermende ouder factoren zijn intelligente ouders met een goede stabiele relatie; ouders die zich thuis voelen in hun omgeving met steun van familie, vrienden en omgeving; stabiele psychische toestand van ouders, zonder verslaving of misbruik van middelen; goede gezondheid mentaal en lichamelijk; voldoende financiële middelen; en vooral ouders met veel liefde voor hun kind, al is dit niet voldoende.

College 1: Preventie van kindermishandeling rondom zwangerschap en bevalling - ouderbegeleiding

- Monique Duijvestijn

Iedereen kan ouder worden, terwijl we hier niet op voorbereid zijn. We volgen geen cursus en we weten niet altijd wat wel en niet mag tijdens de zwangerschap. De definitie van ouderschap is: tijdloos en onvoorwaardelijk besef van het verantwoordelijk zijn voor een kind.

Ouderschap is 24/7 levenslang een ethische relatie met je kind hebben. Het gaat niet weg als het kind er niet is, zoals uit logeren, uit huis geplaatst of opgegroeid of zelfs overleden.

Opvoederschap is een rol, die door meerderen vervuld wordt (ook leerkracht, oppas, groepsleider, etc.) en is niet permanent, maar hangt af van aanwezigheid en behoefte van het kind.

Er is een driedeling van ouderschap. Allereerst de ouderlijke werkvloer, waarbij je de hele dag bezig bent met je kind. Belangrijk hierin is emotieregulatie. Vijf vaardigheden zijn van belang: zicht op het kind, verzorgen, veiligheid, eisen en grenzen stellen. Buffers in het ouderschap zijn een solidaire gemeenschap voor steun, een goede taakverdeling tussen ouders, de metapositie ten opzichte van de ouderlijke werkvloer (oftewel zelfreflectie) en ‘goede ouder ervaringen’ hebben en intrapsychische groei. Hierin kunnen hulpverleners helpen: wat hebben ouders nodig om goed op te kunnen voeden? Hierbij moet rekening gehouden worden met de omstandigheden: kind, ouders, broers/zussen, ziekte, werk, school, sociaal netwerk, huisvesting, financiële situatie, buurt en handicap

De ouder heeft een ‘reservelaagje’ (eelt op de ziel). Over het algemeen is dit laagje dik, maar ouders met veel problemen hebben een dunner laagje, waardoor alles meer impact heeft. Als hulpverlener moet je proberen het laagje dikker te maken, zodat je meer kan hebben. Het kan bijvoorbeeld komen door te hoge verwachtingen van de ouder zelf.

Het balansmodel van Bakker kijkt naar draaglast, zoals ontwikkelings-, opvoedings- en levenstaken en draagkracht, zoals kind-, ouder- en gezinsvaardigheden. Daarbij wordt ook gekeken naar de risicofactoren en beschermende factoren. Risicofactoren kunnen leiden tot risicoprocessen waarbij disbalans kan leiden tot mishandeling. Zie sheets voor een overzicht van de risico- en beschermende factoren van zowel het balansmodel als van de ouders en baby’s zelf.

Ouderlijke zorg is een continue proces, dus ook voor hulpverlening. Belangrijk hierin is het signaleren en overdragen. Men moet procesmatig denken en kijken wie wat doet op welk moment, oftewel taakdifferentiatie en wordt het intern of extern uitgevoerd.

Er zijn veel programma’s voor de preventie van kindermishandeling. Sinds 1/1/’15 ligt de regie bij het Jeugd en Gezinsteam. Als hulpverlener bepaal je dus niet meer welke behandeling nodig is, maar het Jeugd en Gezinsteam kijkt wat het beste aanbod is in de gemeente. De effectiviteit zal dus verschillen per gemeente. Goede zorg is ketenzorg. In het begin huisarts, verloskundige en kraamzorg. Daarna Jeugd en Gezinsteam, waarin vele disciplines samenkomen, zoals jeugdgezondheidszorg, bureau jeugdzorg, Veilig Thuis, consultatiebureau, kinderpsychiatrie en stevig ouderschap.

College 1: Prenataal medicatiegebruik en middelenmisbruik in de zwangerschap en de gevolgen voor het kind

- Mevrouw Rijntjes-Jacobs

De humane foetale ontwikkeling start met twee cellen. Er kan in dit proces tot baby van alles misgaan. De bevruchting is de versmelting van een spermacel met een eicel. De eicel groeit door deling en nestelt zich in de baarmoeder op dag 6-7. Organogenese is de vorming van de belangrijkste organen en gebeurt in de eerste acht weken. De belangrijkste organen zijn het hart, de ledematen, het centraal zenuwstelsel, de ogen en oren, etc.

Gedurende de hele zwangerschap kunnen toxische stoffen negatieve effecten hebben op de placenta en het kind. In de eerste twee weken postconceptie komt soms een miskraam voor. Tijdens verdere organogenese grootste risico op ernstige aangeboren afwijkingen. De meest kritische periode is tijdens de snelle cel differentiatie. De hersenen en het zenuwstelsel ontwikkelen zich gedurende de hele zwangerschap en ook nog erna.

In de eerste twee weken bij fouten in celdeling kan een miskraam ontstaan. Bij fouten in de ontwikkeling bij 3 tot 8 weken ontstaan grote morfologische abnormaliteiten. Bij fouten bij 9 tot 38 weken ontstaan functionele gebreken en kleinere morfologische abnormaliteiten.

Teratologie is de studie naar de oorzaak van afwijkingen. De placenta is doorlaatboor voor veel toxische stoffen. In de baarmoeder zijn alle functies nog in ontwikkeling, waardoor er een verminderd vermogen is om toxische stoffen af te breken. Zelfs een kleine hoeveelheid toxische stof kan leiden tot een abnormale ontwikkeling of zelfs de dood van het kind. Onderzoeksresultaten zijn vaak moeilijk te interpreteren door poly-drugsgebruik, psychiatrische comorbiditeit, psychofarmaca en sociaaleconomische status van de ouders.

Teratogenen zijn maternale medicatie, roken, alcohol, verdovende middelen, androgenen, virussen, straling en pesticiden/industriële chemicaliën.

Maternale medicatie

Bijna 80% van zwangere vrouwen gebruikt medicatie tijdens zwangerschap voor ziekte, tijdelijk gebruik of medicijnen die zwangerschap gerelateerd zijn. In 17,5% wordt in het eerste trimester een middel gebruikt dat teratogeen is. In 28% meerdere teratogene medicamenten waardoor de effecten cumulatief zouden kunnen zijn. Er is echter weinig onderzoek naar het risico van teratogene medicatie, doordat zwangere worden uitgesloten van pre-marketing klinische trials. Daarnaast zijn dierenstudies zijn niet altijd bruikbaar voor beoordeling van humane effecten. Gebruikte medicatie zijn psychofarmaca (antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, benzodiazepinen), anti-epileptica, antihypertensiva, schildkliermedicatie, etc.

Psychofarmaca

De zwangerschap en eerste de zes maanden postnataal vormen een kwetsbare periode bij vrouwen met een psychiatrische ziekte. Depressie/angst, psychotische en bipolaire stoornissen kunnen in ernst toenemen. Soms is er ook sprake van slechte zelfzorg en bijkomend middelenmisbruik, waardoor er meer risico is op problemen postpartum. Daarom is psychofarmaca nodig. Echter passeert dit de placenta en is het geassocieerd met vroege miskraam, vroeggeboorte en een lager geboortegewicht. Daarom moet men de nadelen van het niet behandelen van de psychiatrie afwegen tegen de nadelen van de medicatie voor het de vrucht.

Symptomen matige neonatale adaptatie zijn neurologisch (onrust, trillen, veel huilen, slaapproblemen), autonoom (zweten/hyperthermie), respiratoire (distress) en gastro-intestinale (voedingsproblemen/spugen, diarrhee). De meeste symptomen zijn mild en self-limiting, maar soms is behandeling nodig.

Antidepressiva

Dit wordt gebruikt bij depressieve- en angststoornissen. In de zwangerschap heeft 7-20% last van angst en stemmingsklachten. Er is in de laatste jaren een toename van antidepressivagebruik, waarbij de eerste keus SSRI’s zijn in verband met de werkzaamheid en minder bijwerkingen.

SSRI’s zijn geassocieerd met vroeggeboorte (>32-34 wkn) en geven een verhoogd risico op cardiale septumdefecten (alg bevolking 0.34%). Andere mogelijke bijwerkingen zie sheets. Paroxetine heeft wellicht de meeste associaties met de bijwerkingen afhankelijk van de dosis en moet dus liever niet preconceptioneel gebruikt worden, dan wel met een lagere dosis in het eerste trimester.

Vroege effecten op de neonaat zijn een lager geboortegewicht, opname op NICU, PPHN (ernstig zuurstof gebrek) en matige neonatale adaptatie (ademhalingsproblemen, tremoren/convulsies, hypotonie, voedingsproblemen, spugen, onrust, hoog huilen en slaapstoornissen). Late effecten op de neonaat zijn weinig onderzocht. Tot nu toe geen aanwijzingen voor belangrijke motorische, cognitieve en emotionele problemen. Wel subtiele effecten op gedrag, psychomotoriek en taalontwikkeling. Mogelijk is het pas vanaf de schoolleeftijd zichtbaar.

Het kind moet na geboorte minimaal 12 uur opgenomen worden op de kraamafdeling en hierna nog drie dagen geobserveerd worden thuis. SSRI’s gaan over in borstvoeding, maar er is weinig onderzoek gedaan naar de directe effecten hiervan. Tot op heden zijn er geen ernstige negatieve effecten gevolgen, maar de effecten op lange termijn zijn onvoldoende onderzocht. In principe is borstvoeding geven toegestaan.

Antipsychotica

Het wordt gebruikt bij schizofrenie, kraambedpsychose en bipolaire stoornis. Na een kraambedpsychose is het herhalingsrisico hoog. Er is een associatie met slechte zelfzorg, roken/alcohol/ middelenmisbruik en onttrekken aan zorg en mogelijk een verhoogd risico op vroeggeboorte, hoger of lager geboortegewicht

Er zijn verschillende soorten antipsychotica:

• Klassieke antipsychotica, zoals Haldol (haloperidol). Dit leidt niet tot congenitale afwijkingen wel matige neonatale adaptatie bij frequent gebruik in de laatste 2-4 weken voor de bevalling, wat gepaard gaat met tremoren, abnormale bewegingen, convulsies, hypotonie, sufheid, huilen en slecht drinken.

• Atypische antipsychotica, zoals risperdal. Er is weinig bekend over congenitale afwijkingen en neonatale onttrekkingsverschijnselen, lijkt tot nu toe mee te vallen. Er lijken weinig lange termijneffecten op de neurologische ontwikkeling te zijn.

Het kind moet na geboorte minimaal 24 uur opgenomen worden op de kraamafdeling als de antipsychotica dagelijks gebruikt zijn. Bij incidenteel gebruik is opname op de kraamafdeling afhankelijk van eventuele co-medicatie en de maternale psychiatrische conditie. Borstvoeding mag bij haloperidol en olanzapine, bij andere antipsychotica wordt borstvoeding afgeraden.

Stemmingsstabilisatoren

Ze worden gebruikt bij manische en depressieve episoden van bipolaire stoornis. De eerste keus is lithium. Verder heb je anti-epileptica en bepaalde antipsychotica.

Lithium

Lithium passeert heel gemakkelijk de placenta, waardoor de foetale spiegel gelijk is aan de maternale spiegel. Bij verandering in de lithiumklaring tijdens de zwangerschap is er een risico op intoxicatie. Er is een direct verband tussen lithiumspiegels van de placenta en complicaties postpartum. Het niet behandelen of acuut stoppen van lithium is geassocieerd met ernstige maternale psychiatrische problematiek en neonatale problemen.

De kans op cardiale septumdefecten en Ebstein anomalie wordt minimaal verhoogd. Vroege effecten op de neonaat zijn vroeggeboorte en hoger geboortegewicht, mogelijk symptomen van toxiciteit/matige adaptatie en het “floppy infant syndroom”, wat leidt tot geen eigen ademhaling en weinig hartactiviteit. Late effecten op de neonaat zijn normale cognitieve en sociale ontwikkeling.

Het kind moet minimaal 24 uur klinisch geobserveerd worden en er moet gekeken worden naar de lithiumspiegel, schildklierfunctie, nierfunctie en elektrolieten. Kindercardiologisch onderzoek gebeurt alleen op indicatie. Geen borstvoeding toegestaan in verband met wisselende en vaak hoge lithiumspiegels in de moedermelk, wat leidt tot risico op neonatale toxiciteit.

Benzodiazepinen

Gebruikt bij slaap- en angststoornis. Vaak tijdelijk gecombineerd met antidepressivum, stemmingsstabilisator of antipsychoticum. Bij voorkeur zo kort mogelijk gezien het risico op verslaving. Het heeft geen associatie met ernstige aangeboren afwijkingen, mogelijk wel met een verhoogd risico op hartafwijkingen als gecombineerd met SSRI’s. Vroege effecten op de neonaat zijn lager geboortegewicht, matige start, respiratoire problemen en soms ook ‘floppy infant syndrome’. De effecten zijn meestal voorbijgaand. Er is beperkte informatie over de late effecten op de neonaat. Wellicht ontwikkelen stoornissen in de cognitieve ontwikkeling.

Het kind moet na geboorte minimaal 24 uur opgenomen op de kraamafdeling bij gebruik van twee keer per week in het derde trimester. Borstvoeding wordt ontraden bij regelmatig gebruik, maar is toegestaan bij incidenteel gebruik.

Middelenmisbruik

Dit komt voor met roken, alcohol en verdovende middelen. Het is een wereldwijd probleem in alle sociale klassen. Vrijwel alle verdovende middelen en alcohol kunnen de placenta passeren en geven effecten bij de foetus. Cannabis wordt het meeste gebruikt.

Neonataal Abstinentie Syndroom

Dit is het plotseling staken van foetale blootstelling aan verdovende middelen gebruikt tijdens de zwangerschap, waardoor het kind ontwenningsverschijnselen krijgt. Dit komt vooral voor bij opiaten en cocaine. Roken, alcohol, cannabis, amfetaminen en psychofarmaca leiden tot mildere vormen. De symptomen worden genoemd in de sheets.

Om de mate van neonatale abstinentie te bepalen wordt de Finnegan score berekend. Bij een score van 4 tot 7 is er sprake van milde ontwenning en bij scores boven de 8 van ernstige ontwenning.

Roken

Tabaksrook bevat ongeveer 4000 stoffen, waarvan nicotine, koolmonoxide en cadmium schadelijk zijn. De exacte pathofysiologie van schade is nog onbekend. Men weet dus niet door welke stoffen de effecten komen. Theorieën zijn:

• Nicotine heeft een vasoconstrictieve werking, waardoor de bloedtoevoer naar de placenta verminderd

• Koolmonoxide bindt aan hemoglobine, waardoor er minder O₂ kan binden en er dus minder zuurstof naar de placenta en foetus gaat

• Verstoring van de vaatnieuwvorming bij de moeder en mogelijk ook bij de foetus

Roken verhoogd het risico op miskraam, vroeggeboorte en laag geboortegewicht. Er is een mild verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Soms is er sprake van neonatale ontwenningsverschijnselen in de eerste dagen na geboorte. Op de langere termijn is er meer risico op wiegendood, wheezen, oorontsteking en hart- en vaatziekten. Er is een associatie met gedragsproblematiek, aandachtsproblemen en impulsiviteit, crimineel gedrag en drugsgebruik en een mogelijke associatie met lager IQ en lager opleidingsniveau. Nicotine wordt uitgescheiden in de moedermelk, wat de expositie aan negatieve effecten verlengt.

Alcohol

Alcohol gaat gemakkelijk door de placenta en wordt traag afgebroken in de foetale lever. De uitkomst van de zwangerschap is slecht met beschadiging van het kind bij veel alcoholgebruik (40 g pure alcohol per dag). Geen bewijs voor negatieve effecten van licht-matig alcoholgebruik (1-1,5 glas per dag). Er is nog geen veilige ondergrens vastgesteld voor alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Men is wel bezig met de ontwikkeling van biomarkers om een betrouwbare bovengrens vast te stellen. Negatieve effecten kunnen zijn miskramen, groeivertraging, vroeggeboorte, laag geboortegewicht of foetaal alcoholsyndroom.

Tijdens de bevruchting en innesteling kan alcohol zorgen voor een miskraam. Tijdens de eerste 2 tot 9 weken kan alcohol leiden tot miskraam en aanlegstoornissen. Tijdens week 9 tot 40 tot groeivertraging en afwijkingen in het centraal zenuwstelsel. Alcohol heeft postnataal tot 12 jaar als gevolg motorische, emotionele en gedragsproblemen en postnataal tot 24 jaar gedrags- en cognitieve problemen.

Een gevolg van alcohol kan het foetaal alcohol syndroom (FAS) zijn. Het foetaal alcohol spectrum syndroom (FASD) heeft dezelfde symptomen, maar niet voldoende symptomen om het FAS te noemen. FAS komt in de EU voor bij 1 op de 1300 en FASD bij 1 op de 450. Symptomen zijn bijzondere gelaatskenmerken, lager geboortegewicht/-lengte, toenemende achterstand lengtegroei tijdens kinderleeftijd, kleine schedelomtrek/hersenen, epilepsie, laag IQ, tonusdisregulatie, ADHD, agressie, depressie, verslaving en delinquentie. Het gezicht ziet er vaak anders uit met korte ooglidspleten, vlak en lang filtrum, dunnen bovenlip, wijd uiteen staande ogen, vlak gelaat met ingevallen neusrug en opgewipte neuspunt, etc.

Het alcoholpercentage van maternaal bloed is vergelijkbaar met dat van de borstvoeding. Het alcoholpercentage in neonataal bloed is mogelijk lager dan in maternaal bloed. Alcoholomzetting door de neonatale lever gaat half zo snel als door de volwassen lever. Tot nu toe zijn er geen gegevens over de lange termijn effecten voor de borstvoeding, waardoor het advies is om geen borstvoeding te geven.

Verdovende middelen

• Stimulerend middel: maakt de gebruiker alert en energiek. Deze drugs worden vaak gebruikt op feestjes. Voorbeelden: cocaïne, ecstasy en amfetaminen.

• Verdovend middel: brengt gebruikers in een roes. Deze middelen werken ontspannend en kalmerend. Voorbeelden: heroïne en GHB.

• Bewustzijnsveranderend middel: laten gebruikers de wereld anders waarnemen en versterken emoties en kleuren. Voorbeelden: cannabis, ecstasy en LSD.

Sommige middelen hebben een gemengd effect

Cannabis

Komt van de cannabisplant als hasj en wiet. Het werkt bewustzijnsveranderend en verdovend door de werkzame stof THC en cannabidiol. Het is geestelijk verslavend en lichamelijk in mindere mate. Het is aantoonbaar in urine na enkele dagen bij eenmalig gebruik en na 2-3 weken bij regelmatig of dagelijks gebruik. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen dat het leidt tot aangeboren afwijkingen bij kinderen, maar mogelijk wel een lager geboortegewicht. Soms hebben de baby’s onttrekkingsverschijnselen, zoals tremoren, schrikachtigheid, slaapproblemen. Op zeer jonge leeftijd krijgen ze waarschijnlijk geen cognitieve of emotionele ontwikkelingsstoornissen. Vanaf de leeftijd 6 tot 10 jaar verhoogt wel de impulsiviteit, hyperactiviteit en delinquent gedrag en verminderen de executieve functies. Cannabis gaat over in de moedermelk, waardoor borstvoeding bij regelmatig gebruik wordt afgeraden.

Ecstacy

Dit is een partydrug en synthetisch middel. Het is stimulerend en bewustzijnsveranderend en werkt door middel van MDMA. Het is lichamelijk niet en geestelijk weinig verslavend en aantoonbaar in urine tot drie dagen. Er zijn maar weinig studies naar gedaan. Degene die gedaan zijn waren klein en resultaten zijn moeilijk te interpreteren door polydruggebruik. Aangeboren afwijkingen zijn beschreven in 15%. MDMA heeft een dosisafhankelijke relatie met een vertraagde motorische ontwikkeling. Er zijn geen effecten op taalontwikkeling en emotieregulatie. Het gaat over in moedermelk en dus wordt borstvoeding ontraden.

Cocaïne

Komt van de cocaplant en werkt opwekkend en stimulerend. Het wordt vaak gebruikt met andere drugs en alcohol. De werkzame stof is cocaïne-hydrochloride. Het is lichamelijk niet, maar geestelijk wel verslavend en is aantoonbaar in de urine voor 3 tot 8 dagen. Risico’s op de lange termijn zijn wanen en paranoia, agitatie en beschadiging van de longen en neusholten. Er is geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Wel meer op IUVD (intra-uteriene vruchtdood), placentaloslating, vroeggeboorte, lager geboortegewicht en intracerebrale bloedingen. Daarnaast ook meer congenitale infecties. Na geboorte ontstaan soms ernstige ontwenningsverschijnselen (NAS). Op de langere termijn zijn er geen consistente negatieve effecten op groei, cognitieve, motorische en/of taalontwikkeling. Mogelijk zijn er wel negatieve effecten op aandacht, geheugen en emoties.

Cocaïne komt snel in moedermelk terecht. Het leidt tot insulten, hypertensie, tachycardie, agitatie en prikkelbaarheid. Mogelijk is een kleine hoeveelheid al schadelijk voor de neonaat. Bij afhankelijkheid van cocaïne wordt borstvoeding ontraden.

Amfetaminen (speed)

Het is een synthetisch middel, dat stimulerend werkt met amfetamine. Het is zowel lichamelijk als geestelijk verslavend en aantoonbaar in de urine tot 3 dagen. Er is een risico op uitputting, oververhitting, en hartritmestoornissen. Tot nu toe zijn er geen aangeboren afwijkingen beschreven, maar wel een associatie met middelen/alcoholmisbruik en bijkomende stressvolle levensomstandigheden. Daarnaast vaker vroeggeboorte en lager geboortegewicht en placentaloslating en een risico op onttrekkingsverschijnselen. Het tast de witte stof aan op leeftijd 3 tot 4 jaar. De spiegel in de borstvoeding is soms hoger dan in het maternale bloed, waardoor borstvoeding geven afgeraden wordt.

Heroïne

Het is een opiaat van de papaverplant, met de werkzame stof opium en diacetylmorfine. Het is een pijnstillend en verdovend middel, dat angst vermindert. Het gebruik in de bevolking daalt. Het is lichamelijk en geestelijk zeer verslavend en aantoonbaar in urine tot 8 uur. Het heeft geen bekende aangeboren afwijkingen tot gevolg, maar wel verhoogd risico op foetale groeivertraging, vroeggeboorte, vroegtijdig breken vliezen, placentaloslating en IUVD. Er worden geen neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen ontwikkeld, maar wel ontwikkelingsstoornissen. Borstvoeding wordt afgeraden als gevolg van de afhankelijkheid bij de neonaat en sterk wisselende spiegels in maternaal bloed.

Acuut stoppen met heroïne geeft acute onthoudingsverschijnselen bij moeder en kind. Daarnaast is er risico op vroeggeboorte bij acuut stoppen. Daarom wordt tijdens de zwangerschap onder medische begeleiding vaak overgestapt op methadon. Het zorgt voor een verbetering van de leefstijl, minder risicovol gedrag, lagere incidentie vroeggeboorte en foetale groeivertraging. Het geeft een stabiele spiegel en hiermee geen gevaarlijke periodes van ontwenning.

LSD

Het is een synthetisch middel en werkt bewustzijnsveranderend. De werkzame stof lysergeenzuur-diethylamide heeft een hallucinogene werking. Het komt de laatste jaren meer in de belangstelling en is niet of nauwelijks verslavend. Het is aantoonbaar in urine tot 48 uur. Er zijn slechts oudere studies van matige kwaliteit naar gedaan. Hieruit zijn geen evidente aanwijzingen voor congenitale afwijkingen dan wel vroege/late effecten op de neonaat. Er zijn geen studies over borstvoeding. Gezien het risico om gevaarlijke situaties voor de neonaat niet goed in te schatten wordt borstvoeding ontraden.

GHB

Het is een lichaamseigen stof en een precursor van neurotransmitter GABA. De werkzame stof gammahydroxyboterzuur werkt verdovend en seksueel stimulerend. In hoge dosis zorgt het voor acute slaap of bewusteloosheid, waardoor het ook wel de verkrachtingsdrug genoemd wordt. Tegenwoordig is er sprake van toenemend gebruik, want het is goedkoop en makkelijk zelf te maken. Het is zowel lichamelijk als geestelijk verslavend en aantoonbaar in urine tot 12 uur. Tot nu toe zijn er geen betrouwbare gegevens over aangeboren afwijkingen of effecten op de ontwikkeling van het kind. Er is niet bekend of GHB in de moedermelk wordt uitgescheiden. Gezien de potentiële sufheid, voedingsproblemen en ademhalingsdepressie wordt borstvoeding ontraden.

Beleid bij psychofarmaca en middelenmisbruik

Belangrijk is een nauwe multidisciplinair samenwerking. Daarnaast het gebruik van zo veilig mogelijke medicatie en een zo laag mogelijke dosis. Drugsgebruik moet actief ontmoedigd worden en er moet op worden gecontroleerd. Als het toch gebruikt wordt moet er een noodplan zijn. Afhankelijk van de te verwachten postpartum problemen kan opname op de couveuse-afdeling, dan wel kraamzorg of thuiszorg nodig zijn. Daarnaast eventueel opname van de moeder en het kind op de Moeder-Baby-Unit centrum bij psychiatrische decompensatie. Ook is sociale ondersteuning thuis belangrijk en eventueel contact met Veilig Thuis.

College 2: Seksueel misbruik bij kinderen

- Anne Marie Oudesluys-Murphy

Seksueel misbruik bevat niet alleen fysiek misbruik, maar ook het kijken en naar gekeken worden valt hieronder. Seksuele handelingen variëren enorm. Het gaat van betasten, het tonen van pornografisch materiaal aan een kind tot verkrachten. Het is niet passend voor hun leeftijd of ontwikkeling en het kind kan zich niet onttrekken aan de seksuele handelingen, doordat hij/zij zich in een afhankelijke positie bevindt. Onder verkrachting wordt het binnendringen met geweld verstaan.

Seksueel misbruik ontstaat door ongelijkheid en misbruik van macht. Daarnaast misbruik van het vertrouwen dat het kind in de pleger heeft en de afhankelijkheid van de pleger. Het is grensoverschrijdend en het kind moet het geheim houden. Dit brengt veel stress mee. Er is sprake van manipulatie, vaak ook dreiging en/of mishandeling en isolement.

Seksueel misbruik komt vaker voor bij meisjes. Echter komt het ook bij jongens voor, maar het blijft een taboe om hierover te spreken. Hierdoor wordt het aantal wellicht onderschat. In een onderzoek van Rutgers Nisso Groep gaf een derde van de vrouwen en een op de twintig mannen aan ooit seksueel geweld (van kwetsende aanrakingen tot verkrachting) te hebben meegemaakt. Twaalf procent van de vrouwen en bijna drie procent van de mannen is ooit verkracht.

Arts

Hoe presenteert seksueel misbruik zich bij de arts? Kinderen komen vaak bij de arts voor andere klachten, waarbij de arts een ‘niet-pluis’ gevoel krijgt. Er is vaak geen duidelijk verhaal, maar vage klachten en een angst van de ouders. De reden dat ze naar de arts gaan kan zijn dat een kind iets heeft verteld, dat de ouders iets hebben gezien of iets hebben gehoord van anderen, bij scheidingsproblemen (waarbij ouders elkaar de schuld geven van misbruik) of na aangifte van een misdaad of zedendelict.

Wat kan een arts vinden? Er zijn geen specifieke signalen voor seksueel misbruik. De signalen die er zijn moeten beoordeeld worden aan de hand van de ontwikkelingsleeftijd en de gegeven context, namelijk wat het kind heeft meegemaakt en wat het kind weet. Een derde van de kinderen laat geen klachten zien. Onder verbale verhalen valt het verhaal van het kind. Het kind kan bijvoorbeeld over seksueel getinte spelletjes of het misbruik vertellen. Als het kind iets verteld heeft, moet de waarde van zijn of haar verhaal worden ingeschat. Er zijn wel veel gedragssignalen die ontstaan bij seksueel misbruik. Voorbeelden van gedragssignalen zijn: slaapproblemen, eetproblemen, prikkelbaarheid, overmatig alert zijn, terugtrekken, acting out gedrag, huilbuien, somberheid, agressie, concentratieproblemen, vermijding, seksualiserend gedrag en promiscuïteit. Echter zijn veel hiervan algemeen, waarvoor dus andere oorzaken kunnen zijn. Men moet wel altijd alert blijven. Fysieke signalen zijn zwangerschap, geslachtsziekten en letsel rondom de genitale streek, anus, mond of bovenbenen.

Belemmeringen om goed te kunnen signaleren zijn:

• Moeite om seksueel bespreekbaar te maken

• Angst om te beledigen of iemand vals te beschuldigen

• Twijfel of slachtoffer de waarheid spreekt

• Angst voor agressie

• Gevoelens van onmacht

• Eigen ervaringen met seksueel geweld

• Gebrek aan kennis en verwijsadressen

Waarom zwijgen kinderen? Dit kan komen door angst, schuld, schaamte, boosheid, afgedwongen geheimhouding, bedreiging en loyaliteit (als de pleger in de familie zit - vertellen leidt tot familieverstoring). Bij pubers zijn de redenen vaak angst om niet geloofd te worden, schaamte en angst om problemen in het gezin te veroorzaken.

Er zijn bepaalde gezinssituaties waarbij seksueel misbruik vaker voorkomt, al is het niet beperkt tot deze situaties:

• Zeer gesloten gezin. Dat wil zeggen sociaal geïsoleerd, vijandig tegenover de buitenwereld, geen echte vriendschapsrelaties

• Een overheersende vader, als pleger, en een onderdanige en zwakke moeder.

• Gebrek aan werkelijke betrokkenheid en genegenheid

• Kind draagt veel gezinsverantwoordelijkheid en krijgt veel volwassen taken

• Ongebruikelijke slaap- en bad/douche situaties

Anamnese bij kinderarts

Het is belangrijk om verschillende vragen te stellen om het vermoeden van seksueel misbruik te onderzoeken. Zo moet er gekeken worden wie er met het kind mee komt. Is dit de moeder, vader, een stiefouder of een tante bijvoorbeeld? Daarnaast vragen waarom ze naar de arts toe zijn gekomen. Heeft het kind iets verteld? Is er sprake van een gedragsverandering of zijn er wellicht lichamelijke klachten?

Er moet eerst duidelijkheid komen over de gezag situatie, omdat men moet weten wie toestemming moet geven voor het onderzoek bij het kind. De ouders die gezag hebben, hebben ook recht op informatie. Het is ook belangrijk om te weten of de ouders of het kind al aangifte gedaan hebben bij de politie of dat ze dit van plan zijn. Daarnaast moet men weten of er onderzoek moet worden uitgevoerd door een forensisch arts om sporen veilig te stellen. Ook moeten de artsen foto’s maken van de letsels.

De arts neemt een uitgebreide anamnese af. Hierbij komen bijvoorbeeld de onderwerpen zwangerschap, ontwikkeling, sociale omgeving, school en medicatie aan bod. Er wordt ook een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd met vooral veel aandacht voor het genitaal gebied, anus, mond en de huid. Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar soa’s (hiv/aids, gonorroe, chlamydia, syfilis, hepatitis B, hepatitis C) wanneer men er vrij zeker van is dat er sprake is geweest van seksueel misbruik. Er is soms een profylactische behandeling nodig uit voorzorg. Bij uitgebreid moet men, indien nodig, behandelen. Soms is overleg of onderzoek met de gynaecoloog nodig en moet er onderzoek gedaan worden naar zwangerschap. Als laatste is opvang en begeleiding voor psychisch trauma belangrijk en huisarts begeleiding voor de langere termijn.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijke onderzoek is in eerste instantie algemeen. Er wordt bijvoorbeeld gekeken naar groei en ontwikkeling. Er is speciale aandacht voor de reactie van het kind. Er wordt gekeken hoe het kind verzorgd is en hoe de ouders reageren op de kinderen (ouder-kind interactie). Er wordt een top tot teen onderzoek gedaan, waarbij gelet wordt op de genitalia, anus en mond en eventuele blauwe plekken, bijtwonden en brandwonden op de huid.

Er wordt bij meisjes vaak gekeken naar het hymen bij vermoedens van seksueel misbruik, maar dit wil niet altijd wat zeggen. Het uiterlijk van de genitalia verandert veel gedurende de ontwikkeling. Seksueel misbruik is erg moeilijk met zekerheid uit te sluiten. Vaststellen is ook lastig behalve bij zwangerschap en mogelijk bij een seksueel overdraagbare aandoening. Slechts in ong. 5% van de gevallen kan de arts een uitspraak doen dat er zeker sprake is van wel of geen seksueel misbruik.

Advies en Meldingen

Advies kan altijd gevraagd worden bij Veilig Thuis. Daarnaast moet soms de politie, de Raak voor de Kinderbescherming of de Inspectie Gezondheidszorg, als het misbruik in een instelling plaatsvond, worden ingeschakeld. Stappen die ondernomen kunnen worden bij seksueel misbruik zijn overleg met en een melding doen bij Veilig Thuis, aangifte bij de politie door de ouders en het kind en juridische hulp.

Psychotrauma begeleiding/behandeling

Er kan gebruikt worden gemaakt van ambulante hulp, zoals maatschappelijk werk, ambulante hulp van de GGZ, Bureau Jeugdzorg, psychiatrische poliklinieken, landelijk centrum voor vroegkinderlijke chronische traumatisering (PsyQ), medisch kinderdagverblijven en zelfstandig gevestigde therapeuten. De arts moet zorgen dat het kind in het juiste traject terecht komen voor steun en hulp. Niet alleen voor het kind zelf, maar ook voor de ouders.

Daarnaast is er cognitieve gedragstherapie, dat probeert negatieve en disfunctionele denkschema’s te bewerken en werkt met exposure. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing wordt ook vaak gebruikt. Als laatste wordt psychotherapie gebruikt bij langdurig misbruik en persoonlijkheidsproblematiek, dat lange behandeling vereist.

Soms is residentiële hulp noodzakelijk. Kinderen kunnen dan samen met hun moeder worden opgenomen in de vrouwenopvang. Daarnaast is er de intramurale psychiatrie, herstellingsoorden en (incest)opvanghuizen.

Plegers

De pleger/dader is meestal een man (98%). In 5% is er meer dan één pleger. In 5% is er een gemengde groep plegers. Bij 7 op de 10 gevallen is de pleger een bekende, zoals een buurtgenoot, familielid of medeleerling.

Op 16 jaar heeft 28% van de jongens en 18% van de meisjes geslachtsgemeenschap. Onder leeftijdsgenoten en met toestemming is dit geen probleem. Echter wel als het om een groot leeftijdsverschil gaat. 50% van de 18-jarigen heeft reeds geslachtsgemeenschap gehad. Van die 50% die seksueel actief is, is de gemiddelde leeftijd waarop de eerste maal aan geslachtsgemeenschap werd gedaan 15,5 jaar.

Voor actuele cijfers zie sheet 41

Kinderpornografie

Veel mensen vinden het normaal om te kunnen kijken naar kinderpornografie, omdat ze dan niets fout doen. Ze staan er echter niet bij stil dat hiervoor kinderen zijn misbruikt. In sommige gevallen kunnen mensen alleen toegang hebben tot kinderpornografie door zelf wat aan te leveren, dus zelf kinderen te misbruiken.

Seksueel misbruik via het internet

Ouders zijn hier vaak niet bekend mee. Er wordt vaak gechat met de webcam, waarbij ook weleens kledingstukken worden uitgetrokken. Er wordt vaak gewerkt volgens het principe van grooming. Dit is het geven van complimenten via internet. Hierna wordt afgesproken en door cadeaus te geven blijft de persoon loyaal. Daarna komt vaak de bedreiging. Door de schaamte die het slachtoffer voelt en de macht van de volwassene wordt er vaak niet over verteld.

Loverboys zoeken kwetsbare meisjes op. Ze geven veel aandacht en cadeautjes, zodat meisjes verliefd worden op hen. Ze isoleren meisjes van familie en vrienden zodat zij volledig afhankelijk zijn van de loverboy. Bovendien laten ze hen leningen afsluiten voor telefoons en dergelijke voor het gebruik van de loverboy. Ze eisen ook dat meisjes seksueel contact hebben met de vrienden van de loverboy. Daarna volgt geweld en inzet in de prostitutie. Dit kan leiden tot mensenhandel

Uithuwelijken en eer gerelateerde kwesties zijn niet altijd zichtbaar. Vaak worden meisjes uit Oosterse landen uitgehuwelijkt als ze op vakantie gaan. Volgens de Wereldgezondheidszorgorganisatie trouwen er iedere dag 39.000 meisjes die jonger zijn dan 18 jaar.

Ook in de hulpverlening komt veel seksueel misbruik voor. De slachtoffers zijn afhankelijk van zorg. Commissie Samson heeft hier onderzoek naar gedaan. Uithuisgeplaatste kinderen rapporteren gemiddeld bijna twee keer zo vaak (143 per 1000) slachtoffer te zijn geworden van seksueel misbruik in 2010 in vergelijking met gemiddelde Nederlandse kinderen (74 per 1000). Vooral kinderen in residentiële jeugdzorginstellingen rapporteren een verhoogde prevalentie (194 per 1000), terwijl dat voor kinderen in de pleegzorg niet geldt (55 per 1000). Meisjes zijn meer dan twee keer zo vaak slachtoffer als jongens (264 versus 126 per 1000), dit verschil is significant. Er zijn geen significante verschillen gevonden voor verschillende leeftijdsgroepen of etnische afkomst.

Opvallend is dat de bevraagde jongeren in een groot deel van de gevallen niet willen zeggen wie de pleger is. Waar slachtoffers dat wel willen, rapporteren zij dat in meer dan de helft van de incidenten de plegers jonger dan 21 jaar zijn. Ook uit andere onderzoeken blijkt dat iets meer dan de helft van de plegers uit leeftijdgenoten bestaat.

Onder toezicht gestelde kinderen met een verstandelijke beperking blijken ruim drie keer zo vaak (9,7 per 1000) slachtoffer te worden van seksueel misbruik als onder toezicht gestelde kinderen zonder verstandelijke beperking (3 per 1000). Analyses van de meldingen die bij de commissie zijn binnengekomen laten zien dat een substantieel deel van de slachtoffers al voordat zij 12 jaar werden seksueel misbruikt zijn.

Female genital mutilation is het operatief aanbrengen van fysieke veranderingen aan de vrouwelijke genitalia omwille van culturele en niet therapeutische redenen meestal bestaande uit het gedeeltelijk of volledig wegsnijden van schaamlippen en/of clitoris en soms gevolgd door het hechten van de weggesneden delen en het samentrekken en/of sluiten van de vulva.

Er zijn verschillende vormen, maar ze zijn allemaal niet toegestaan. Op sheet 60 staat aangegeven waar het veel voorkomt. De WHO schat het aantal besneden vrouwen wereldwijd op 100 à 140 miljoen. Per jaar komen er twee miljoen bij. Er zijn ongeveer 6000 incidenten per dag, 1 per 15 seconden. In Nederland tenminste 50 per jaar. Vrouwenbesnijdenis is bij de wet verboden. Redenen zijn vaak:

• Religieus: geen duidelijke aanknopingspunten binnen de Koran

• Seksualiteit en maagdelijkheid, met name vermindering seksuele gevoelens, onvruchtbaarheid, preoccupaties maagdelijkheid

• Esthetische redenen: openheid en onregelmatigheid zouden ‘niet mooi’ zijn

• Volksgeneeskundige motieven, gunstig effect op gezondheid

• Rite de passage: van meisje tot vrouw

• Huwelijksperspectief

College 2: Seksuele ontwikkeling, seksueel gedrag en seksueel misbruik

- Ingrid van Olden

Twee derde van de huisartsen denkt dat ze niet capabel zijn om met hun cliënten over seksualiteit te praten. Wat normaal seksueel gedrag is, is afhankelijk van je eigen grens en de grens van de ander.

Bij praten over seksualiteit is het vormen van een referentiekader belangrijk om vragen te stellen en signalen te interpreteren. De arts en de cliënt moeten hetzelfde referentiekader hebben Seks(ualiteit) is een terrein waarop mensen erg kwetsbaar zijn. Er is vaak sprake van gêne- en schaamtegevoelens onder de cliënt, maar ook onder de arts. Daarnaast kunnen er voyeuristische gevoelens spelen. Belangrijk zijn de eigen normen en waarden en die van de ander. Praten over seks(ualiteit) is te leren.

Voor 80% van de volwassenen wordt seks binnen een vaste relatie bedreven. De frequentie van seksueel contact ligt bij volwassenen op 1-2 keer per week. De definitie van wat seksueel contact is kan variëren. 97% van de mannen en 81% van de vrouwen doet aan soloseks. 40% van de mannen en 15% van de vrouwen minstens één keer per week. 17% van de mannen en 20% van de vrouwen heeft seksuele problemen. ± 1% van de volwassenen noemt zichzelf aseksueel.

Alle jongeren worden in hun leven weleens seksueel benaderd over internet. Dit hoeft niet direct seksueel grensoverschrijdend te zijn. 81% van de mannen en 40% van de vrouwen heeft het afgelopen half jaar porno gebruikt. 90% van de Margrietlezeressen vindt het gebruik van porno overspel. 10% van de jongens en 5% van de meisjes heeft het afgelopen half jaar cyberseks gehad. Ongeveer de helft van degenen met losse partners heeft onveilige seks. In de MSM groep ligt dit op 57%. 37% van de vrouwen en 22% van de mannen maakt wel eens gebruik van seksspeeltjes

Man-vrouw verschillen zijn genetisch, biologisch, aangeleerd en hormonaal. Seksueel gedrag is geen instinctmatig gedrag. Daarnaast wordt het bij vrouwen als normaal gezien als ze weinig aan seks denken, maar bij mannen zal dit eerder als een probleem gezien worden. Seks is geen zaak om aan vrouwen over te laten, want vrouwen nemen weinig initiatief.

Seksuele gevoelens in de ontwikkeling

In de periode van 2-4 jaar gaan kinderen hun eigen geslachtsdelen en seksuele gevoelens ontdekken. Vanaf 4-6 jaar ontdekken ze lichamelijke verschillen, namen en nieuwsgierigheid naar het lichaam van anderen. 6-8 jarige worden bekender met de gedragsregels en verliefdheden. Ze maken tekeningen met geslachtsdelen, schuine moppen en seksuele rijmpjes en spelen doktertje. De emoties worden intenser bij 8-12 jarigen. Ze verkennen hun seksuele voorkeur en doen dit door middel van seksuele spelletjes. Als iemand transseksueel is weet men dit vaak al op jonge leeftijd. Homoseksualiteit wordt vaak pas later ontdekt.

Onderzoek ‘seks onder je 25^e’

Voor vragen over seks wenden jongeren zich met name tot het Internet, met name jongens. Bij problemen ook vaak bij ouders m.u.v. Islamitische jongeren. Pornogebruik is hoog, met name bij jongens, ongeveer 2/3 gebruikt het. Er wordt met name veel geflirt via internet en zeer weinig jongeren maken foto’s en filmpjes en sturen deze rond. Dit door de verle voorlichtingen op scholen. Er is weinig druk van vrienden om seks te hebben. Informatie via school gaat met name over anticonceptie en soa’s, maar weinig over wensen en grenzen. Het uitbreiden van lespakken over empathie, emotionele ontwikkeling en relatievorming is wenselijk.

De eerste keer

Er zijn weinig hele jonge starters, deze lopen wel meer risico’s. Bij jongens is de eerste keer vaker onverwachts dan bij meisjes. Het gebruik van condoom en anticonceptie (double dutch) is hoog, en daardoor zijn er weinig ongeplande zwangerschappen. Er is weinig communicatie over soa’s en hiv. Condooms worden alleen in het begin van de relatie gebruikt, na stoppen test de meerderheid niet op soa’s. De prevalentie van grensoverschrijdend gedrag is hoog.

Onderzoek laat zien dat homoacceptatie gering is onder jongeren. 50% van de jongens vindt zoenende jongens niet oké. Meisjes zijn toleranter. Ongeveer 40% van de meisjes heeft minstens één seksueel probleem. Vaak is dit geen zin en pijn. 25% van de jongens heeft minstens één seksueel probleem, meestal te snel klaarkomen. Seks is geen instinct, je moet het leren. Laag opgeleiden lopen voor qua seksuele ervaring in vergelijking met hoogopgeleiden. Islamitische jongens hebben veel ervaring vergeleken met de meisjes, ¼ met een prostituee. 1/3 van de jongens en 1/5 van de meisjes gebruikt geen anticonceptie. De gemiddelde leeftijd waarop men voor het eerste seks heeft is 16,3 jaar.

Varianten op seksueel gedrag

Parafilieën zijn zogenaamde controversiële of minder gangbare seksuele verlangens, zoals: BDSM, pedofilie, hebefilie (11-14 jaar), efebofilie (15-19 jaar), fetisjisme (met objecten), travestie, exhibitionsime, zoöfilie (met dieren), asfyxofilie (wurgen), gerontofilie, necrofilie (lijken). Achttien procent van de mannen en een kleine 11% van de vrouwen hebben een afwijkende seksueel verlangen (parafilie).

Normen en waarden

14% van de mannen en 8% van de vrouwen vindt dat seksueel contact zonder een vaste relaties niet kan. 10% van de mannen en 7,8% van de vrouwen vindt dat zelfbevrediging niet goed te praten is. Ruim een vijfde van de Nederlanders heeft bedenkingen bij het homohuwelijk en 10% van de vrouwen en bijna het dubbele van de mannen vinden homoseksualiteit gewoonweg niet ‘prima’. Daarbij valt op dat mannen homoseksueel gedrag door hun seksegenoten sterker afwijzen dan lesbische seks .

Seksueel misbruik of seksueel geweld

Seksueel misbruik of seksueel geweld omvat alle seksuele handelingen die iemand gedwongen wordt uit te voeren, te ondergaan of getuige van te zijn. Seksueel misbruik van kinderen is seksueel contact van (jong) volwassenen met kinderen jonger dan 18 jaar. Daders zetten het kind emotioneel onder druk, dwingen het kind of weten door hun overwicht te bereiken dat het kind geen nee durft te zeggen tegen seksuele toenaderingen. Er is vaak geen kans om te ontkomen aan seksueel misbruik doordat grooming een geleidelijk proces is.

Seksueel gedrag is gezond als het vrijwillig is, met wederzijdse toestemming, gelijkwaardigheid, passend bij de leeftijd en passend bij de context. Daarnaast moet men zelfrespect blijven houden. Het vergt ervaring om hierover te oordelen.

1 op de 10 in elke beroepsgroep doet zich te buiten aan seksueel geweld.

4.4% van de jongens en 16.3% van de meisjes onder 25 jaar is zelf ooit gedwongen tot seksuele handelingen. 0.9% van de jongens en 2% van de meisjes heeft ervaring met seksuele dwang voor 12e jaar. 14.9 bij de jongens en 15.7 bij de meisjes is de gemiddelde leeftijd dat ze voor de eerste keer gedwongen werden. 4.3% van de jongens en 1.2% van de meisjes onder 25 jaar heeft ooit iemand anders gedwongen.

Vrouwen worden vrijwel uitsluitend slachtoffer van mannen of jongens. Mannen voor een deel ook van vrouwen of meisjes (18%). Vrouwen tussen de 35 en de 54 melden het meest ooit seksueel geweld te hebben meegemaakt. Mannen worden iets vaker slachtoffer van een groep. Het overgrote deel van de daders (ong. 70%) is een bekende van het slachtoffer

Hoe vaak komt het voor? In 1 op de 10 gezinnen komt seksueel misbruik voor. 39% van de vrouwen en 7% van de mannen heeft ooit in hun leven seksueel geweld meegemaakt. 19% van de vrouwen en 4% van de mannen heeft seksueel geweld meegemaakt voor hun 16e jaar. 11% van de vrouwen en 1% van de mannen heeft meerdere keren seksueel geweld meegemaakt, waarbij ze de eerste keer jonger waren dan 16 jaar. Naar schatting is 10% van alle vrouwen en 1% van de mannen ooit in hun leven verkracht

Daderprofielen kunnen zijn pedofielen en pedoseksuelen. Het verschil is dat pedofielen niets met hun verlangens naar kinderen doen pedoseksuelen wel. Verder zijn er gelegenheidsdaders, recidiverende daders en groepsverkrachters.

De informatie die daders over zichzelf geven is:

• 4,5% van alle volwassen mannen en 2,1% van de volwassen vrouwen hebben ooit iemand gedwongen

• Daders van seksuele dwang hebben niet méér last van psychische klachten of relatieproblematiek dan mensen die nooit seksuele dwang hebben gepleegd

• Daders van seksueel geweld hebben beduidend vaker ook zelf seksueel geweld meegemaakt (cyclus van geweld)

• Daders van seksuele dwang maken niet vaker gebruik van porno en hebben niet vaker seks via het internet dan de niet – daders. Wel meer betaalde seks

Seksueel geweld kan (ernstige) gevolgen hebben, zowel lichamelijk en psychisch als voor relaties en werk. De meeste slachtoffers hebben last van psychische problemen. Bijna een vijfde van de vrouwen en een tiende van de mannen heeft blijvende psychische klachten. Ook gezinsleden van misbruikte kinderen kunnen veel problemen ervaren. Eigen voorgeschiedenis, normen en waarden en houding spelen een rol bij het praten over seksueel misbruik

Zin in seks moet je leren. Het is een actief proces. Door seks te hebben krijg je ook meer zin. Het kan zijn dat obstakels uit het verleden het verhinderen. Hierover praten met een mogelijk slachtoffer kan op de volgende manier geschieden:

• Leid het gesprek in

• Schep een (veilig) kader. Er kan bijvoorbeeld een vertrouwenspersoon (geen ouders) meekomen en ze mogen zelf een locatie kiezen van het gesprek

• Ga direct naar het onderwerp: geen spanning opbouwen

• Houd rekening met grenzen

• Let op non-verbale signalen, zoals houding. Als ze misbruikt zijn geven ze vaak geen of weinig signalen af na het misbruik, door bedreigingen van de pleger

• Zorg voor een achtergrondteam en -informatie

Praten over seksueel misbruik met een mogelijke dader gaat als volgt:

• Leidt het gesprek in

• Houdt de regie over het gesprek. De dader wil het liefst dat je het gesprek beëindigd

• Vraag naar seksuele voorgeschiedenis, zoals de eerste seksuele contacten en of ze seksueel geweld hebben meegemaakt, en huidig seksueel gedrag.

• Vraag naar geleerde normen en waarden

• Zorg voor een achtergrondteam en -informatie: terugval is hoog bij daders

Het doel van Veilig Thuis is het kind veilig te stellen. Dit hoeft niet door middel van aangifte, maar kan ook hulpverlening zijn. Aangifte kan ook averechts werken, omdat het slachtoffer een schuldgevoel krijgt als de dader in gevangenis terecht komt.

1 op de 3 meisjes heeft seksueel grensoverschrijdend gedrag meegemaakt, 1 op 6 meisjes is misbruikt en 1 op 9 meisjes ernstig seksueel misbruikt.

College 3: Pediatric Condition Falsification - nagebootste stoornis bij kinderen

- Rian Teeuw

Er worden meerdere termen gebruikt voor hetzelfde syndroom. Bij het Münchhausen syndroom induceren volwassenen een ziektebeeld bij zichzelf of falsificeren ze symptomen. Wanneer ze dit bij een ander doet, heet het Münchhausen by proxy syndroom. Het gaat dan om het toedienen van symptomen of het falsificeren, aandacht zoeken bij medische autoriteiten en de symptomen verdwijnen bij scheiding van de pleger. Een andere veelgebruikte term is factitious disorder by proxy of factitious disorder imposed on another (FDIA). Dit is een stoornis van een pleger. Het gaat erom dat de pleger bewust is van zijn/haar handelen. Echter is dit lastig te achterhalen en daarom zijn de stoornissen voor pleger en kind gescheiden. De stoornis bij het kind heet pediatric condition falsification (PCF). Het is het nabootsen van een stoornis, waarbij de motivatie van de pleger niet bekend hoeft te zijn. In Amerika noemen ze het fabricated or induced illness by proxy en medical child abuse, omdat de artsen ook belangrijk zijn in deze stoornis, omdat zij als het ware medemishandelaars zijn van kinderen.

We gebruiken liever een diagnose voor het kind, omdat het onwaarschijnlijk is dat de behandelaar betrouwbaar kan vaststellen dat misleading, manipulatie of bedrog een rol spelen. De DSM-V criteria van factitious disorder zijn te vinden in de sheets. Bij Münchhausen syndroom by proxy moet zowel voldaan worden aan PCF en FDIA, oftewel zowel een stoornis bij het kind als bewuste motivatie van de pleger.

Bij een vermoeden van PCF is het belangrijk informatie op te vragen bij andere betrokken professionals. Een separatietest kan uitsluitsel geven. Hierbij hebben de ouders drie weken lang geen contact met het kind. Dit is echter moeilijk te realiseren. Als er al contact is geweest met bureau jeugdzorg, kan er gesproken worden met de gezinsmanager. De anamnese bij de vader is ook belangrijk, evenals het apart spreken van het kind. Bij ernstige vormen van PCF wordt het AMK ingeschakeld en soms zelfs de Raad van de Kinderbescherming.

Verklaringen gedrag pleger

Er zijn verschillende motieven van ouders om een ziektebeeld bij kinderen te falsificeren:

• Extreme angst of overbezorgdheid van de ouder leidt tot overdrijven van symptomen

• Hulpzoekend gedrag

• Om misvattingen en vaste overtuigingen te willen bevestigen

• Verleggen van de schuld van de moeilijkheden bij het kind (vaak gedragsproblemen)

• Separatieangst of ‘mothering to death’

• Materieel of geldelijk gewin

• Voogdijstrijd

• Aandacht van de medische autoriteiten

Er is niet één pleger profiel. In 76% van de gevallen is het de biologische moeder. 14-30% is werkzaam in de gezondheidszorg. Vroeger was dit meer, maar tegenwoordig kan je bijna alles opzoeken op internet. In 7% van de gevallen is het de vader. Soms is de grootmoeder betrokken. Indien de vader niet de pleger is, houdt deze vaak afstand en is hij niet echt betrokken. Een vrouwelijke pleger heeft vaak een nare kindertijd gehad met kindermishandeling of significant verlies geleden. Vaak hebben plegers somatoforme stoornis of FD (factitious disorder). Er is geen duidelijk verband met een bepaald type persoonlijkheidsstoornis. Er komen er vele voor: theatraal, antisociaal, borderline, vermijdend, narcistisch. Vaak hebben plegers kenmerken van hechtingsstoornissen.

Er is een spectrum van hulpzoekend gedrag bij de ouders van extreme verwaarlozing of geen hulp zoeken naar passend hulpgedrag naar te frequent hulp zoeken naar onjuiste anamnese door overdrijving, miskenning, valse beschrijvingen of opzettelijk bedrog naar dossier of materiaal vervalsing (bloed of suiker toevoegen) naar induced illness, zoals vergiftigen, over-medicatie, verstikken of uithongeren.

Er is altijd een drie eenheid: het kind, de moeder en de dokter. Het kind kan een ziekte of aandoening hebben. De moeder induceert een ziekte en bewerkt materiaal. Zij praat ook met de dokter. De dokter onderzoekt en behandeld. Er kan een symbiose ontstaan tussen de dokter en kind, waarbij het kind meegaat in de symptomen en hierin meepraat en soms zelfs de symptomen laat zien of materiaal bewerkt.

Rol van de dokter

De rol van de dokter is een centrale rol. De behandelend arts gelooft de moeder vaak het langst en verdedigt haar, terwijl het team eromheen vaak eerder door heeft dat PCF een verklaring zou kunnen zijn. Dokters zijn niet het enige doel. Vaak wordt er ook veel aan beleefd om een uitzonderlijk sporttalent bij een kind te fingeren (aandacht in sport) of een leerprobleem (aandacht bij psychologen)

De dokter staat in een lastige positie. Plegers zijn vaak van het doktershoppen. Ze vereren de nieuwe dokter en diskwalificeren van de vorige dokters. Er is vaak ook rol- en grensvervaging, doordat ze proberen in het privéleven van de dokter te komen. De patiënten zijn tijd- en energievretend. Er zijn vaak veel meningsverschillen in het behandelteam. Het is klachtgevoelig en conflictueus, vergt intercollegiaal overleg en kan lang duren: gemiddelde tijd van begin van de symptomen tot de diagnose is 21,8 maanden. De ‘separatietest’ ligt gevoelig en je moet ook aan de broertjes en zusjes denken. Veel dokters zien het grote geheel niet meer, maar zijn gespecialiseerd in een bepaald gebied. Ze zouden het geheel aan medische voorgeschiedenis moeten bekijken.

Een normale arts-patiënt relatie is gebaseerd op vertrouwen en vertrouwelijkheid. Echter is dit bij PCF niet meer zo, want je moet veel bespreken over de ouders en het kind achter hun rug om. Als zij hiervan af zouden weten kunnen ze van arts wisselen of de symptomen verergeren. Er is andersom ook geen vertrouwen, omdat de ouders symptomen falsificeren.

De dokter heeft angst om de diagnose te missen, is gewend aan de samenwerking met de ouders en moet de druk van de ouders weerstaan. Het kan zijn dat ze ingezogen worden in het gezinssysteem en de moeder geloven tegen het idee van het team in. Ze hebben angst voor een onterechte beschuldiging. Er zijn vaak communicatieproblemen en ze hebben een redders fantasie: ik ga dit uitzoeken, mijn collega’s hebben gefaald. Ze hebben zich vaak gespecialiseerd en overleggen slecht met collega’s waardoor ze geen overzicht hebben. Er is ook angst dat de ouder de ziekte-inductie gaat uitbreiden om te bewijzen dat het kind ziek is, angst voor klachten en onzekerheid over dossiervorming, want ouders kunnen de dossiers ook bekijken. Vaak is er tijdgebrek en als de artsen iets met het vermoeden van PCF doen hebben ze vaak geen vertrouwen in de jeugdzorg of Veilig Thuis (AMK).

Epidemiologie

Hoe vaak PCF voorkomt is onduidelijk. Het is afhankelijk van de striktheid van de criteria en verschilt daarom van 0,5 tot 89 per 100.000 per jaar. De moeder confronteren is belangrijk. Dit moet goed voorbereid worden, want het kan leiden tot ernstige reacties. Daarom is er een psychiater aanwezig, voor als de pleger suïcidaal wordt, en bewaking, want het kan leiden tot agressie. Dit gesprek moet ver van het kind vandaan gevoerd worden, zodat de moeder niet iets geks kan doen bij het kind. Een geïnduceerde ziekte is moeilijker te herkennen dan te bevestigen/bewijzen. Verzonnen symptomen zijn gemakkelijker te herkennen, maar moeilijker te bewijzen

Signaleren

Let op discrepanties tussen de anamnese en het lichamelijk onderzoek en de resultaten van de aanvullende diagnostiek. Vaak is er sprake van een inconsistente, selectieve of misleidende anamnese. De symptomen verschillen bij aanwezigheid/afwezigheid van ouders er is vaak een abnormaal beloop van de symptomen of een slecht effect van behandeling. Vaak ontstaan nieuwe symptomen na een goed nieuws gesprek over ontslag bijvoorbeeld. Er is een onwaarschijnlijke pathofysiologie, het kind is overal gevoelig/allergisch voor, er wordt geshopt van de ene dokter naar de andere, er wordt opvallend veel onderzoek gedaan voor een klein probleem. Er komt vaak ook fors schoolverzuim bij kijken, evenals onnodig gebruik van hulpmiddelen. Familie of professionals denken aan PCF. Er is sprake geweest van onverklaard overlijden in het gezin en het gezin voert publiekscampagnes, om media aandacht te zoeken.

Er moet gekeken worden naar de voorgeschiedenis, vooral of de ouder een factitious disorder of somatoforme stoornis heeft, of er broertjes of zusjes overleden zijn aan een onduidelijk ziektebeeld, of er een nagebootste leerstoornis of nagebootste problemen in de zwangerschap zijn of dat er een zwangerschap gefingeerd wordt.

Verder moet men letten op het gedrag van de ouder(s), bijvoorbeeld overbezorgdheid, een discrepantie tussen bezorgdheid en klinisch beeld, opvallend gedrag in de wachtkamer en op de afdeling en het aandringen om het kind zelf te verzorgen. Daarnaast accepteert hij/zij vaak gemakkelijk ingrijpende diagnostiek, is het een ogenschijnlijk voorbeeldige ouder, heeft hij/zij aandacht nodig en is er geen sprake van opluchting bij goed nieuws. Soms zijn ze deskundig op medisch gebied. Vaak is er een ‘afwezige vader’ en is er sprake van pathologisch liegen, bedriegen en manipuleren.

Presentatievormen

Dit kan medisch-somatisch, zowel acuut als chronisch, zijn, maar ook psychiatrisch of psychologisch en gefalsificeerde symptomen van seksueel misbruik. Moeilijkheden van de kinderarts is dat alles mogelijk is en de presentatievormen zeer divers zijn. Dus het is moeilijk de diagnose PCF te stellen. Wat vaak voorkomt zijn de volgende symptomen: apneu, anorexie/voedingsproblemen, diarree, convulsies, cyanose, astma, allergie, koorts en pijn. Gemiddeld hebben de kinderen drie tot vier symptomen voor de diagnose. Differentiaaldiagnoses zijn somatisch ziektebeeld, psychiatrisch ziektebeeld, fysieke kindermishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik en ‘moeilijke ouders’.

Mag je video-opnames maken zonder de ouders te informeren? Is dat geen schending van de privacy? En mag je informatie verstrekken aan derden? Hierbij is de gezondheidsrecht en medische ethiek van belang.

Gezondheidsrecht is het gebied van rechtsregels dat betrekking heeft op de zorg voor de gezondheid en de toepassing van overig burgerlijk , bestuur- en strafrecht in dat verband. Hieronder vallen familie- en jeugdrecht, de WGBO, het klachtenrecht, Wet BIG en Wet toetsing levensbeëindiging. Rechtsbronnen zijn wetgeving, jurisprudentie, beroepscodes en gedragsregels, vakinhoudelijke technische regels, standaarden, richtlijnen en protocollen en specifieke hulpverlenings-ethische regels. Relevante stukken zijn de WGBO, de Wet op de Jeugdzorg, de KNMG - Meldcode kindermishandeling en de richtlijnen PCF landelijke vereniging vertrouwensartsen. De hoofdlijn van de WGBO is:

• Ouders treden op als vertegenwoordigers van hun kinderen

• Ouders worden geïnformeerd

• Ouders geven toestemming voor behandeling

• Ouders hebben inzage in dossier

• Ouders kunnen vernietiging van het dossier vragen

De hulpverlener komt zijn verplichtingen na jegens de vertegenwoordiger, tenzij dit niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener. Wat daarbij doorslaggevend is, is het belang en de veiligheid van het kind. Ouders moeten het goed doen voor hun kind. Dit is een plicht. Als dit niet gebeurt mag het beroepsgeheim doorbroken worden en mag je informatie verstrekken aan derden. Daarbij mag je zorgen dat de ouders geen toegang hebben tot het medisch dossier. Normaal gesproken moet er toestemming gevraagd worden aan de patiënt. Daarom moet er goed overleg plaatsvinden voordat actie ondernomen wordt. Het kan bovendien leiden tot gevangenisstraf van hoogstens een jaar of een geldboete van de vierde categorie (€ 11.250).

Zorgvuldigheidscriteria zijn:

• Toestemming vragen is niet reëel;

• De hulpverlener is in gewetensnood of een conflict van plichten van privacy tegenover het belang van het kind. Bij reëel vermoeden van ernstige kindermishandeling zijn bijzondere methodes geoorloofd. Daarbij behoort altijd het belang van het kind het uitgangspunt te zijn

• Risico van ernstige schade voor het kind: medisch dilemma

• Ernstige schade aan het kind kan worden voorkomen

• De zwijglicht wordt zo min mogelijk geschonden; de persoonlijke levenssfeer van moeder en kind wordt zo min mogelijk geschonden

• Géén andere weg om het probleem op te lossen.

Beroepsgeheim mag geschonden worden door het AMK inlichtingen te verstrekken indien dit een situatie van kindermishandeling kan beëindigen of om een redelijk vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken. Aan de Raad voor de Kinderbescherming mogen ook inlichtingen verstrekt worden, als dit nodig is voor de uitoefening van de taken van de Raad.

Het is juridisch belangrijk dat er sprake is van een zorgvuldig proces, met consultaties, extra overleg, zorgvuldige uitvoering, bevindingen overleggen aan AMK/Raad en goede verslaglegging.

Medische ethiek

Ethiek gaat over morele noties in plaats van wetten en regels. Het is het rechtvaardigen van gedrag vanuit een moreel perspectief, de vraag of iets goed is. Een probleem moet van alle kanten bekeken worden. Het gaat om problemen die ons raken en het draait om waarden. Belangrijke principes in de medische ethiek zijn het weldoen, primum non nocere (geen kwaad doen) en respect voor mensen en gelijkwaardigheid.

CVS (covert video surveillance) kan de diagnose ondersteunen en verwerpen. Er is een toenemende noodzaak als indirect bewijs niet acceptabel is. Ethische vragen bij CVS zijn de privacybescherming van de moeder, het druist tegen de gangbare waarden in en wat doe je bij een negatief resultaat? Ga je de ouders vertellen dat je video registratie hebt uitgevoerd? Worden de banden vernietigd? Er zijn ook gevolgen voor de sociale beeldvorming van de geneeskunde: stel dat je negatief in het nieuws komt als ziekenhuis? Daar moet je niet heen met je kind. Het kan het vertrouwen in het ziekenhuis vergroten of verkleinen? Levert het genoeg bruikbare informatie op? CVS is als laatste redmiddel ethisch moeilijk maar acceptabel. Overleg of moreel beraad is noodzakelijk.

Behandelteam

Belangrijk is dat het behandelteam direct na de banden handelt bij gevaar voor het kind. Er is altijd inzet van bewaking en techniek. Daarnaast moet na elke drie uur de bewaking afgewisseld worden. Er moet een draaiboek in elkaar gezet worden. Als er iets ernstigs wordt opgenomen, moet er direct een psychiater aanwezig zijn en moet het kind in veiligheid gebracht worden. Er wordt een communicatieplan opgesteld. Hoe lang ga je dit doen? Je kan geen week video registreren. Dit kan je dus alleen doen bij PCF handelingen, die meerdere keren per week voorkomen. Er moet een actieplan per rol zijn, het gehele team moet geïnformeerd worden, ook hoofdverpleegkundigen van andere afdelingen en er is twee keer per dag een informatiebijeenkomst. Er moet een spreekverbod komen.

Het vraagt veel van het hele team, namelijk acceptatie, betrokkenheid, tijd, individuele emoties, zoals machteloosheid, ambivalentie en ongeloof, en reacties binnen het team, bijvoorbeeld splitsing (het ene deel van het team is het eens, het andere deel niet). Er is ook psychosociale begeleiding nodig, daarom een psycholoog betrekken vanaf het begin. Er moet psycho-educatie gegeven worden. Er moet ruimte zijn voor het uiten van heftige emoties. Ambivalentie en splitsing moet besproken worden en er moet gelegenheid geboden worden voor terugtrekken.

Na confrontatie van de moeder is weer psychosociale begeleiding voor het hele team nodig voor het verwoorden van ervaringen, reconstructie van het incident, uiten van emotie, informatie over mogelijke reacties en verschijnselen en het signaleren en aanbieden van individuele hulp.

Diagnostiek

Belangrijk in de diagnostiek is het volgende:

• Nauwkeurige bestudering van de medische voorgeschiedenis: alles opvragen bij alle professionals die ooit betrokken zijn geweest bij het gezin

• Aparte anamnese met het kind, als hij oud genoeg is en aparte heteroanamnese, met vader en moeder apart

• Spreek de bredere familiekring

• Betrek huisarts, jeugdarts, etc. en betrek vroeg de vertrouwensarts

• Vraag alle professionals of zij dachten aan PCF

• Sluit aandoeningen uit, maar vermijdt overdiagnostiek

• Materialen op slaan

• Inspectie van persoonlijke bezittingen

• CVS

Er moet een veiligheidsplan voor confrontatie opgesteld worden. Soms wordt een separatietest uitgevoerd. Daarnaast is actieve revalidatie en ondersteuning van het kind nodig, bijvoorbeeld als het kind altijd heeft gehoord dat hij/zij niet kan lopen en dus in rolstoel zit. Een idee kan zijn om het in een boekje weer te geven, zodat het kind dit kan lezen om te leren te begrijpen wat er gebeurd is. De pleger en het gezinssysteem moeten behandeld worden en er moet aangifte gedaan worden.

De kans op schade bij het kind is heel groot. 30% van de kinderen heeft daadwerkelijk een ziekte, die wordt uitvergroot. 6-9% van de kinderen gaat dood (door medische behandeling of door verstikking). 7% heeft lange termijn gevolgen of handicaps. 25% heeft broertjes of zusjes die overleden zijn. Bij 61% hebben broertjes of zusjes vergelijkbare ‘ziekten’. Schadedomeinen zijn lichamelijk, zoals herhaald, onnodig onderzoek en ziekenhuisopname en inductie van ziekte. Daarnaast is het schadelijk voor het dagelijks functioneren, zoals schoolverzuim, geen normale activiteiten, zoals sport, en ziekterol. Het tast ook het psychologische aan: gestoord lichaamsbesef en angstig, gepreoccupeerd met ziekte en symbiose.

De prognose is beter bij een vroege herkenning. Daarbij is de erkenning van de pleger belangrijk. Als de dader PCF kan erkennen en ook dat het schadelijk was, dan kan het verbeteren. Maar meestal zien de plegers hun kind als een voorwerp en kunnen ze zich niet verplaatsen in wat het betekent voor het kind. Dan is de behandeling van de pleger weinig effectief. Bij 40% is er sprake van recidief kindermishandeling bij terugplaatsing.