Collegeaantekeningen Interculturalisatie van de Gezondheidszorg

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1 Vluchtelingen, cultuur en trauma

In dit eerste college wordt de vluchtelingenproblematiek in Nederland belicht. Ook wordt een achtergrond gegeven over de situatie waarin vluchtelingen zich bevinden.

Vluchtelingen in Nederland

Allereerst is het van belang te definiëren wat een ‘vluchteling’ precies is. Een vluchteling is iemand die ‘gegronde vrees heeft voor vervolging’.

Vluchtelingen hebben vaak een lange reeks van gebeurtenissen achter de rug. Ze hebben eerst veel meegemaakt in hun land van herkomst en daarna tijdens de vlucht veel stress ondervonden. Meestal komen ze niet snel in Nederland aan, maar zijn ze gedurende een lange en moeilijke periode onderweg geweest.

Als ze in Nederland aankomen, is er sprake van ambivalentie: ze hebben niet specifiek het doel om in Nederland te willen leven, maar om weg te zijn uit het land van herkomst. In Nederland lopen ze tegen allerlei dingen aan omdat ze zich moeten aanpassen. Ze zijn alleen bezig met het hier en nu, omdat ze geen toekomstperspectief hebben en losgerukt zijn uit hun vertrouwde wereld.

Vooral de tussenliggende fase tussen de aankomst in Nederland en toestemming om te blijven brengt dit met zich mee. Factoren die meespelen zijn verlies van status omdat vluchtelingen vaak geen diploma’s hebben die erkend worden in Nederland, daardoor zonder werk zitten, het wonen in een asielzoekerscentrum (AZC), en moeite met contact leggen met anderen.

Contact met anderen is lastig vanwege de taalbarrière. Daarnaast hebben vluchtelingen vaak moeite met het vertrouwen van anderen, door wat ze hebben meegemaakt. Ook is er sprake van een gebrek aan continuïteit: hun leven is als het ware in stukken gebroken en dit is een situatie die anderen vaak niet begrijpen.

Veelvoorkomende problemen bij vluchtelingen zijn lichamelijke klachten, gebrek aan slaap, middelenmisbruik, agressie, angst en depressie en maatschappelijke problemen (zoals werkloosheid).

Toch beschikken veel vluchtelingen ook over veerkracht en is er vaak sprake van herstel. Klinisch psychologen hebben de neiging om zich op het negatieve te richten, maar het is ook belangrijk om in acht te nemen dat het in veel gevallen ook goed gaat.

In de GGZ lopen vluchtelingen, en ook migranten, tegen een aantal problemen aan. Er zijn culturele verschillen in opvattingen over psychische problemen, de oorzaken hiervan en therapeutisch contact. Ook de vorm van behandeling verschilt tussen culturen. Mensen uit andere culturen hebben andere normen.

Achtergrondinformatie

Wanneer je met vluchtelingen werkt, of erover leert, is het belangrijk om te weten hoe de procedure voor vluchtelingen in Nederland is.

Allereerst komen vluchtelingen in het AZC in Ter Apel. Daar wordt snel beslist of iemand mag blijven of niet. Zo ja, dat gaat de vluchteling door naar een ander AZC voor tijdelijk verblijf.

Daar begint de algemene asielprocedure die acht dagen duurt. Binnen die acht dagen moet beslist worden of iemand in aanmerking komt voor een verblijfsvergunning.

Als een verblijfsvergunning wordt verleend, krijgt de vluchteling eerst een tijdelijke. Pas na 5 jaar mag Nederlanderschap aangevraagd worden, wat dus inhoudt dat de vluchteling een definitieve verblijfsvergunning krijgt.

Het verkrijgen van een verblijfsvergunning zou binnen 1 jaar moeten gebeuren. In de praktijk duurt het echter vaak veel te lang.

Er zijn veel organisaties die betrokken zijn bij vluchtelingen. De belangrijkste is de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND), die beslist of iemand een verblijfsvergunning krijgt. Daarnaast is er het Centraal Orgaan Opvang Asielzoeker (COA), die nauw samenwerkt met de IND en zorgt voor opvang en bijvoorbeeld huisvesting. Pharos en de GGD zijn er voor medische zorg. Daarnaast is Vluchtelingenwerk een organisatie voor begeleiding, ondersteuning en belangenbehartiging voor vluchtelingen.

Hulpverleningsorganisaties op het gebied van psychische problematiek die zich richten op vluchtelingen, zijn bijvoorbeeld Phoenix voor zware psychische problematiek; Centrum ’45 voor traumaproblematiek; Sinai Centrum waar veel vluchtelingen en veteranen behandeld worden; en de Dagbehandeling GGZ in Den Bosch voor traumaproblematiek.

Onderzoek naar cultuur en psychopathologie

Onderzoek naar culturele diversiteit is lastig. Bevindingen zijn ook lastig te interpreteren, omdat er veel verschillende methoden gebruikt worden en er vanuit verschillende disciplines gewerkt wordt. Iedere discipline heeft een eigen kijk op culturele diversiteit. Zo wordt er vanuit de psychiatrie en psychologie vaak gewerkt vanuit een universalistisch perspectief: psychopathologie is overal hetzelfde. Hiertegenover staat het relativistisch perspectief, waar de nadruk op diversiteit tussen culturen wordt gelegd. Met name binnen de antropologie wordt het relativisme gebruikt. De visie is dus afhankelijk van de discipline van de onderzoeker. Vaak wordt er echter een integratie van de visies gebruikt: er zijn universele kenmerken van specifieke problematiek, maar er zijn verschillen per cultuur in bijvoorbeeld frequentie en intensiteit van de symptomen en uitingsvormen.

Trauma

Het begrip ‘trauma’ wordt op veel verschillende manieren gebruikt. Vooral in kranten komt het woord vaak voorbij, meestal wanneer het eigenlijk niet passend is. Trauma zou in principe alleen gebruikt moeten worden om te verwijzen naar een heel heftige gebeurtenis, waarbij er sprake is van machteloosheid en ontwrichting. Dit wil zeggen dat iemand overvallen wordt door de gebeurtenis, geen grip heeft op de situatie en het idee over hoe het leven in elkaar zit teniet wordt gedaan. Een voorbeeld is de gijzeling van de trein in Drenthe een aantal jaar geleden; de reizigers in deze trein wisten plotseling hun leven niet veilig. Bij trauma is er sprake van lichamelijke en psychische ontregeling, basale ideeën worden verwoest, controle over het leven en het vertrouwen in anderen verdwijnen. Dit wordt ook wel omschreven met het begrip ontworteling als het om vluchtelingen gaat, omdat een vluchteling volledig wordt losgerukt uit de vertrouwde omgeving en alles om zich heen verliest.

Bij vluchtelingen wordt gesproken van sequentiële traumatisering. Dit houdt in dat het trauma zich opbouwt. Zoals in het begin genoemd, is er allereerst de situatie in het land van herkomst. Het begint bijvoorbeeld met politieke onderdrukking, wat veel stress met zich meebrengt. Vervolgens kan er een groot trauma voorvallen, zoals opgepakt worden of marteling. Daarna is er de stress van het vluchten en de migratie, en tot slot de onzekerheid en stress omtrent aanpassing in een nieuw land.

Posttraumatische stressstoornis

Vluchtelingen krijgen vaak de diagnose PTSS. Een vraag die hierbij gesteld moet worden, is of dit concept wel toepasbaar is. Het is in het Westen ontwikkeld, oorspronkelijk voor de problematiek van oorlogsveteranen. De vraag is dus of het specifiek een stoornis is voor de Westerse cultuur.

De criteria voor PTSS zijn veranderd in de DSM-5:

1. Blootstelling aan een traumatische ervaring

2. Aanwezigheid van herbelevingen

3. Vermijding van met trauma geassocieerde stimuli

4. Toename van negatieve gevoelens

5. Toegenomen arousal en reactiviteit

6. Duur van minimaal 1 maand

7. Het veroorzaakt significant klinisch lijden

8. Het is niet toe te schrijven aan andere pathologie

Onderzoek onder vluchtelingen wijst uit dat 10% gediagnosticeerd kan worden met PTSS, 5% met depressie en dat er veel sprake is van comorbiditeit.

Kanttekeningen bij de diagnose voor PTSS zijn er ook. Het is bijvoorbeeld onduidelijk wat de definitie van een ‘traumatische ervaring’ of ‘stressor’ is. Bij vluchtelingen wordt ook vaak vergeten dat de sterke stressreactie niet pathologisch hoeft te zijn, omdat het normaal is dat zoveel stress niet meteen verwerkt wordt en dat de situatie ‘na’ het vluchten stressvol blijft. Het voorvoegsel ‘post’ is dus niet juist. Tot slot is het gebaseerd op een individualistisch perspectief, dat niet in alle culturen geldt.

Voordelen van de diagnose zijn dat er erkenning is voor het probleem, een concreet uitgangspunt voor behandeling gedefinieerd is, en de behandeling goed contextualiserend in plaats van individualiserend toegepast kan worden.

Hoorcollege 2 Interculturalisatie van de Gezondheidszorg

Tijdens dit college vertelt Robert May, voormalig coördinator intercultureel management bij Altrecht, over zijn ervaringen met het leven tussen twee culturen en het belang van intercultureel management in de GGZ. Aan de hand van anekdotes en interactieve gesprekken beantwoordt hij de vragen hoe het is om allochtoon te zijn in Nederland en hoe de GGZ omgaat met allochtonen.

Persoonlijke ervaringen en voorbeelden

Robert May heeft zelf een Indische afkomst. Toen hij in Nederland naar school ging, moest hij leren over de Nederlandse geschiedenis, het Wilhelmus zingen, de Nederlandse topografie leren. Indirect kreeg hij de boodschap dat de geschiedenis van zijn eigen land niet belangrijk was, maar de Nederlandse wel.

Hij vraagt de zaal zich voor te stellen hoe het is om liever bij de autochtonen dan bij de allochtonen te horen. Het negatieve waarde-oordeel dat aan de term ‘allochtoon’ kleeft en aan alles wat mensen aan allochtonen doet denken, leidt ertoe dat veel allochtonen zo min mogelijk willen laten merken dat ze allochtoon zijn. Hun eigen naam zouden ze misschien het liefst veranderen, van Hassan in Hans of van Amina naar Mien.

Hij stelt de vraag: tot wat voor problemen zou dit kunnen leiden voor een persoon?

Zelf kreeg Robert May een lager advies voor de middelbare school vanwege zijn afkomst. ‘Indiërs zijn traag, dus die kunnen het gymnasium niet aan’.

Hij benadrukt het belang om iedere persoon als uniek individu te zien, in plaats van een oordeel te vellen op basis van een stereotype beeld. Het is belangrijk om verschillen tussen culturen te herkennen, maar de nadruk daarop moet niet zodanig groot worden dat het belemmerend wordt in het contact. Voor hulpverleners in de GGZ is dit vooral belangrijk.

Contrasten

Een boekje over de verschillen tussen Oosterse en Westerse culturen laat een aantal interessante voorbeelden zien.

Zo staat afgebeeld hoe men een mening uit: in het Westen direct, in het Oosten via omwegen.

Het omgaan met tijd is ook een bekend fenomeen: punctueel bij Westerlingen, flexibel en standaard met een kwartier uitloop bij Oosterlingen.

Op het gebied van zelfbeeld staat in de Westerse cultuur individualisme, zelfvertrouwen, eigenwaarde centraal. In de Oosterse cultuur is bescheidenheid veel belangrijker en zal men zichzelf zeker niet op een voetstuk zetten.

Bij het uiten van emoties is een belangrijk verschil dat mensen in een Westerse cultuur daadwerkelijk boos kijken wanneer ze boos zijn, terwijl het de Oosterse cultuur gebruikelijk is om blij en vriendelijk te blijven kijken wanneer men boos is.

Aanleiding voor intercultureel management

Intercultureel management is volgens Robert May het integreren van cultuurverschillen in de gezondheidszorg.

De aanleiding voor de opkomst hiervan is de situatie omtrent allochtonen in de GGZ: een groot aandeel van de allochtonen zit in crisiscentra, zorg begint al op intensief niveau doordat allochtonen niet snel uit zichzelf naar de GGZ stappen en de eerstelijnszorg wordt overgeslagen, er zijn veel onvrijwillige opnames en er is een hoge drop-out onder allochtonen.

Dit wordt mede veroorzaakt doordat de reguliere zorg niet aansluit op interculturele vraag. Er zijn wel organisaties die rekening houden met interculturalisatie, zoals Ipsy, waar cliënten worden gekoppeld aan een hulpverlener die hun eigen taal spreekt en dezelfde culturele achtergrond heeft. Deze organisaties zijn echter zeldzaam. Het aanbod is te klein.

In de DSM wordt gelukkig steeds meer aandacht besteed aan culturele aspecten van stoornissen. Toch is het belangrijk dat onderzoek hiernaar voortgezet wordt. Volgens de Raad van de Volksgezondheid is het interculturalisatieproces blijven hangen; het is wel begonnen, maar het heeft nog niet voldoende geleid tot structurele veranderingen.

De invloed van het leven tussen twee culturen is lastig voor psychologen om te begrijpen, dus is het nodig ernaar te vragen. Het is ook belangrijk om te bedenken dat de invloed niet per definitie altijd problematisch hoeft te zijn; dit is afhankelijk van hoe een individu met de situatie omgaat. Bij diagnostiek is het dus raadzaam om dezelfde vragen als in iedere situatie te stellen, maar aangevuld met vragen naar interculturele aspecten.

Hoorcollege 3 Cultuur en trauma in de GGz

Dit college wordt gegeven door dr. Boris Drozdek, psychiater in een centrum voor psychotrauma, waar hij veel met vluchtelingen te maken krijgt. Zelf is hij ook allochtoon, waardoor hij zich kan verplaatsen in de ervaring die andere allochtonen doormaken.

Diverse perspectieven op trauma

Trauma wordt door clinici in de GGz meestal geassocieerd met PTSS. Andere mensen kunnen echter een ander concept hebben. Een slachtoffer heeft vooral te maken met de eigen lijdensdruk, terwijl de familie zich gestigmatiseerd kan voelen omdat ze iemand in hun midden hebben die naar de GGz moet. In de maatschappij zijn er andere visies vanuit iedere cultuur. Trauma is dus een individuele en collectieve ervaring tegelijk. Het belangrijkste punt is dat trauma niet los gezien kan worden van de context.

Ook op praten over trauma bestaan verschillende ideeën. De westerse consensus is dat praten, of ervaringen delen, therapeutisch werkt. Zwijgen, daarentegen, wordt als problematisch gezien: het zou een vorm van vermijding zijn. In andere culturen kan echter sprake zijn van een sociaal stigma, waardoor zwijgen juist beter is. Slachtoffers hebben last van angst voor de sociale gevolgen, praten niet uit respect voor voorouders – praten over een overledene bijvoorbeeld is niet juist in hun visie, dat zorgt voor onrust bij de ziel van diegene.

Behandeling

Voor de behandeling van PTSS wordt vaak een standaardprotocol gevolgd, bijvoorbeeld door EMDR voor te schrijven. Prioriteiten van de patiënt zijn vaak echter anders. De top drie van prioriteiten is:

1. Collectieve erkenning van het kwaad doen (het trauma)

2. Restitutie van schade, om een basis te hebben om het leven op te bouwen

3. Existentiële veiligheid

Deze context kan dus beter meegenomen worden in de behandeling.

Tegenwoordig is evidence-based psychiatrie de norm, net als het gebruik van DSM-classificaties. De voordelen hiervan zijn dat er gewerkt wordt vanuit bewijs uit empirisch en klinisch onderzoek, en dat dit reproduceerbaar is. Er kleven echter ook nadelen aan deze werkwijze. Ten eerste bestaat er de aanname dat de classificaties universeel zijn. Er is te weinig oog voor verscheidenheid. Daarnaast ligt de focus op de ziekte in plaats van op het individu, wat een cultuursensitieve benadering niet stimuleert. Tot slot is de kennis gebaseerd op statistiek in plaats van klinische ervaring en oorzaak-gevolgrelaties.

Gevolgen hiervan zijn dat er regelmatig verkeerde diagnoses worden gesteld en dat er een gebrek aan begrip voor het individu bestaat.

Het is belangrijk om met een kritische blik naar empirisch onderzoek te kijken. In randomized controlled trials (RCT’s) wordt veelal gebruik gemaakt van geselecteerde en daardoor weinig representatieve steekproeven. De studies vinden plaats in gespecialiseerde klinische omgeving, wat afwijkend is van de praktijk. De focus ligt op ‘easy to study’ interventies. Bovendien wordt de wetenschap vaak gemanipuleerd door de farmaceutische industrie. Het blinde vertrouwen in evidence-based psychiatrie is dus niet terecht.

De DSM-classificatie moet ook kritisch bekeken worden. Gaat het bij psychopathologie echt om categorieën of is het beter te conceptualiseren als continuüm of spectrum? Is er wel voldoende steun van onderzoek, als je bedenkt dat 1/3 van de symptomen bij alle DSM-stoornissen voorkomt? Is het systeem wel voldoende nauwkeurig, aangezien er zoveel comorbiditeit voorkomt en veel categorieën een NAO kennen?

Specifiek met betrekking tot cultuur is het belangrijk om te denken aan de ‘category fallacy’: het zoeken naar een westers concept in een andere cultuur, op een bevestigende manier.

Perceptie van cultuur

De manier waarop cultuur gezien wordt, is onderhevig aan misconcepties. Cultuur verandert over de jaren heen: het is niet statisch zoals wel gedacht wordt, maar dynamisch. Transitionele mengvormen kunnen ontstaan, zeker in een multiculturele samenleving.

Cultuur beïnvloedt uitingen van stress en lijden. Ook dit is dus dynamisch.

Stereotypen over niet-westerse cliënten zijn:

• Ze willen niet praten over hun verleden (of extremer: zijn er niet toe in staat)

• Ze somatiseren in plaats van psychologiseren

Het punt is dat dit wel gezien wordt in de praktijk, maar niet hoeft te liggen aan een onvermogen om te praten of te psychologiseren. Het betekent waarschijnlijk dat de patiënten er niet mee bekend zijn, omdat hun cultuur deze uitingsvorm niet stimuleert.

Context van migratie

Migratie leidt tot intense emoties, zoals pijn en verlies; opwinding over nieuwe kansen; angst en onzekerheid; emoties omtrent adaptatie en transformatie van de identiteit.

De psychoanalytische theorie kent vier dimensies van regressie na migratie:

1. Emoties en driften: een ambivalent gevoel ten opzichte van het nieuwe land, tussen liefde en haat in

2. Psychische en interpersoonlijke ruimte: de optimale emotionele afstand tot het thuisland moet nog gevonden worden

3. Tijd: in het begin is er vaak sprake van preoccupatie met verleden of toekomst, pas later is er meer oog voor het hier en nu

4. Sociale binding: in het begin zien migranten nog niet zoveel als gemeenschappelijk, pas later binden ze meer met de autochtonen

PTSS in een contextueel perspectief

Er zijn universele aspecten van posttraumatische reacties. Neurobiologische symptomen zoals dysregulatie van affect, veranderingen in de rechter hemisfeer, en ‘kindling’ worden overal gezien. De kernsymptomen van PTSS (vermijding, hyperarousal, herbeleving en emotionele bevriezing) komen ook altijd voor.

Het is echter belangrijk om posttraumatische reacties in een contextueel perspectief te plaatsen. Zo’n perspectief kan aangenomen worden door gebruik te maken van een ecologisch model en een ontwikkelingsbenadering.

Een ecologisch model bestaat uit een macrosysteem (cultuur, geloof, ideologie, politiek), exosysteem (participatie in de maatschappij), mesosysteem (relaties met naasten) en een microsysteem (intrapsychisch niveau van het individu).

In de ontwikkeling van een migrant kan rekening gehouden worden met drie fases: premigratie-periode, gedwongen migratie, en postmigratie-periode.

De systeemniveaus kunnen vervolgens gekoppeld worden aan de ontwikkelingsperiodes. In ieder deel heeft het individu eigen kwetsbaarheden en krachten. Interventies kunnen hierop afgestemd worden. Door de pijn en veerkracht van het individu te gebruiken, gebruik te maken van alle systemen en veranderingen in de tijd, kan culturele sensitiviteit bereikt worden.

Hoorcollege 4 Interculturalisatie van de Gezondheidszorg: Interculturele diagnostiek

In het kader van interculturele diagnostiek wordt ingegaan op de ‘cultural formulation’ (CF) en het Cultureel Interview (CI).

Daarnaast wordt ingegaan op verklaringsmodellen voor psychopathologie.

DSM-classificatie en culturele aspecten

In de eerste versies van de DSM werd weinig rekening gehouden met culturele diversiteit; de benadering was universalistisch. Cross-culturele variatie in ziektebeelden werd niet erkend.

Het blijft zo dat de DSM gericht is op classificatie, en diagnostiek op specificatie. Diagnostiek is veel meer dan alleen het bepalen van de DSM-classificatie – die laatste is er vooral voor zorgverzekeraars en het vergemakkelijken van communicatie. Het probleem van cultuur en diagnostiek kan daarom buiten de DSM worden verhelderd.

Toch is het ook belangrijk dat culturele aspecten worden erkend in het alom gebruikte classificatiesysteem. Bij de ontwikkeling van de DSM-IV is dan ook veldonderzoek gedaan in veel verschillende culturen. Hieruit zijn onder andere cultuurspecifieke stoornissen naar voren gekomen, zoals amok en koro, maar ook anorexia nervosa zou hieronder moeten vallen omdat dit een stoornis is die specifiek in westerse culturen voorkomt.

Naast het opnemen van cultuurspecifieke stoornissen, wordt aanbevolen om een CF te gebruiken. Een CF is een beschrijving van de culturele achtergrond van de cliënt.

Cultural Formulation

De CF is gebaseerd op theoretisch kaders, waaruit een aantal clusters volgen die beschreven moeten worden:

1. Culturele identiteit is een complex begrip, dat de expressie van emoties en de arts-patiënt-relatie beïnvloedt. Voor de CF moet de culturele identiteit in kaart gebracht worden, welke meerdere vormen kan omvatten. De culturele identiteit kan namelijk verschillen per context. Dit houdt verband met de culturele referentiegroep waartoe iemand zich acht te behoren; er kan ook sprake zijn van conflicterende of dubbele referentiegroepen.

2. Ziekte-idiomen, verklaringen en hulpzoekgedrag worden beïnvloed door de culturele achtergrond. Verklaringsmodellen, de ernstinschatting naar culturele norm en betrokkenheid bij de eigen cultuur en het thuisland zijn factoren waar rekening mee gehouden moet worden bij de behandelindicatie.

3. Sociale interacties zijn belangrijk: er is namelijk een sociaal aspect van ‘officieel’ ziek zijn. Pas wanneer een cliënt naar de omgeving uitdraagt ziek te zijn, is hij of zijn officieel ziek. Ook sociale stressoren, steun en het niveau van functioneren worden in kaart gebracht. Dit toont gelijkenis met de GAF-score

4. Hulpbronnen en mate van functioneren worden vaak gemisinterpreteerd. Het is belangrijk om culturele elementen in de relatie tussen hulpverlener en cliënt duidelijk te identificeren, net als verschillen in status en taal. Deze kunnen problemen vormen in de relatievorming en diagnostiek.

5. Tot slot wordt er een algehele culturele vaststelling gedaan om de diagnose en behandeling op af te stemmen.

Het Cultureel Interview

Het CI is een semigestructureerd interview dat ontwikkeld is op basis van de CF. Het is dus een hulpmiddel bij het opstellen van de CF. De oorspronkelijke versie duurt 1 tot 1 ½ uur en bestaat uit 40 vragen. Uit een pilot study onder 30 patiënten bleek dat dit goed ervaren werd. Later is er toch nog een verkorte versie van ½ uur geïntroduceerd, waarmee ongeveer dezelfde informatie verkregen blijkt te worden. De langere versie heeft dus geen groot voordeel in informatiewinning ten opzichte van de korte.

Er is niet veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het gebruik van de CF en het CI, maar de weinige studies die gepubliceerd zijn tonen wel een verschil in behandeleffect aan. Dat wil zeggen: rekening houden met de culturele achtergrond door middel van CF en CI heeft een positief effect op de behandeluitkomst.

Op het CI is wel het commentaar geleverd dat het te sterk gestructureerd is. Sommige hulpverleners gebruiken het dan ook slechts als hulpmiddel in een flexibeler gesprek. Wanneer dit gedaan werd, bleek er meestal geen verandering in de diagnose te zijn.

De conclusie die getrokken wordt is dat het CI zinvol is als startpunt bij behandeling. Het is een belangrijke basis, maar flexibiliteit is toegestaan. Opgemerkt wordt dat de aandacht voor cultuur niet dient te verdwijnen nadat het interview is afgenomen.

Verklaringsmodellen in de interculturele psychotherapie

Verklaringsmodellen vormen een belangrijk fenomeen in de interculturele psychologie. De kwaliteit van de GGz is namelijk lager voor allochtonen dan voor autochtonen; psychotherapie blijkt wel effectief te zijn, maar in mindere mate dan voor autochtonen. Bovendien is de drop-out vaak hoger: bij interpersoonlijke therapie (IPT) blijkt deze zelfs twee keer zo groot te zijn.

Dit zou verklaard kunnen worden door een kloof tussen de opvattingen over psychopathologie van verschillende culturen.

Een verklaringsmodel (VM) is een complex geheel van opvattingen over een ziekte die doorgemaakt wordt. De opvattingen hebben betrekking op de oorzaak, timing, onderliggende pathofysiologie, verloop en geschikte behandeling.

Een cliënt komt bijna altijd aan met lekenkennis. De hulpverlener, daarentegen, heeft professionele kennis. De interactie tussen de twee soorten kennis is belangrijk: het kan soms leiden tot botsing, maar soms ook tot goede samenwerking. Wanneer goede samenwerking tot stand komt en sprake is van een goede alliantie, therapietrouw en betrokkenheid, leidt dit tot een betere behandeluitkomst.

In veel gevallen wordt uitgegaan van een medische verklaring. Ook externe attributies, oftewel het toeschrijven van de ziekte aan een factor buiten het zelf, worden veel gezien. Deze twee factoren zijn voorspellers voor een slechtere behandeluitkomst.

Met name in de interculturele psychologie is het belangrijk om te streven naar overeenkomst tussen VM van de cliënt en therapeut. Dit is gerelateerd aan meer patiënttevredenheid. Dit kan weer leiden tot de factoren die tot een betere behandeluitkomst leiden.

Hoorcollege 5 Cultuursensitieve CGT en tolken in de GGZ

Cultuursensitieve CGT

Op dit moment is cognitieve gedragstherapie (CGT) het belangrijkste en meestgebruikte model voor behandeling in de GGZ. Hierbij moet benadrukt worden dat er zowel cognitieve als gedragstherapeutische technieken gebruikt worden. Dat lijkt voor de hand liggend, maar het verschil met puur cognitieve therapie wordt vaak vergeten. Het is in de interculturele psychologie daarbij belangrijk om de therapie toe te passen op een cultuursensitieve manier.

De theorie over de samenhang tussen cultuur en cognitie is gering, maar een aantal bekende denkers hebben er voortbestaande bijdragen aan geleverd. Vygotsky, een ontwikkelingspsycholoog, had in zijn theorie centraal staan dat taal, denken en handelen elkaar sterk beïnvloeden. Die invloed vindt plaats in interactie met cultuur. Cultuur is dus vormgevend voor gedachten.

Pearce en Cronen laten in hun model naar voren komen dat betekenisgeving een cognitief proces is. Dit proces is voortdurend in verandering en wordt continu beïnvloed door ruimere contexten. Bij die ruimere contexten hoort dus ook cultuur.

Naast deze oudere theorieën zijn er ook nieuwe concepten in ontwikkeling. Een belangrijke is het concept van ‘sensation schemas’. Een sensation schema is een conceptueel cognitief model over de oorzaak van sensaties. De schema’s worden gevormd met metaforen en idiomen, geassocieerde herinneringen etc. Cultuur is van invloed op sensation schemas. Cambodjanen die de oorlog hebben meegemaakt, hebben bijvoorbeeld last van oorsuizen als trigger voor herbelevingen. Dit is uniek voor Cambodjanen. Met dit voorbeeld wordt geïllustreerd hoe het standaardmodel van de PTSS-behandeling met CGT aangepast kan worden aan de cliënt; in dit geval door het oorsuizen te incorporeren in het plan.

Een specifiek aspect dat van invloed is, is taal. Het geeft vorm aan sensatie, perceptie en cognitie. Zeker bij CGT is dit van belang, omdat gedachten verwoord worden door middel van taal. Als voorbeeld wordt de Arabische taal behandeld. De Arabische taal bestaat uit 28 klanken en kent drie klinkers. Wat betreft grammatica zijn er veel relaties binnen een woord. De taal kent geen tijdsaspecten; het is dus moeilijk om over het heden, verleden of de toekomst te praten. Wat in de interculturele psychologie veel naar voren komt, is dat er veel verschillende woorden met verschillende connotaties van ‘angst’ zijn. In het Nederlands is er maar één woord, voor een concept waar veel nuanceverschillen in bestaan. Arabische cliënten kunnen dus in hun eigen taal veel beter uitdrukken wat voor soort angst zij beleven dan in het Nederlands.

Concrete aanpassingen in het standaardmodel voor CGT bij PTSS zijn de volgende:

• Bij het uitleggen van de diagnoseis het raadzaam niet te veel terminologie te gebruiken, met het oog op taalbeheersing. Daarnaast is het goed om een holistische theorie samen met de cliënt op te stellen, en zo de eigen culturele verklaringsmodellen in kaart te brengen.

• Bij het aanleren van ontspanningstechnieken kan een religieuze component ingezet worden. Ademhaling reguleren met behulp van een gebedsketting is hier een voorbeeld van.

• Bij imaginatie kan de eigen cultuur heel goed ingebed worden in de therapie. Vraag bijvoorbeeld naar eigen metaforen. Bij jongeren werkt het vaak goed om muziek te gebruiken.

• Ontspanningstechnieken op basis van mindfulness worden in het standaardmodel al gebruikt, en passen ook heel goed bij Turkse en Marokkaanse cliënten. Let hierbij vooral goed op het verminderen van de spierspanning.

• Cognitieve herstructurering van angstnetwerken is de kern van cognitieve therapie. Zodra de cliënt ervoor open staat kan de standaard socratische dialoog gewoon worden ingezet (kritisch doorvragen zodat de cliënt zich bewust wordt van de eigen redeneringen en eventuele denkfouten).

• Introceptieve exposure aan angstgerelateerde sensaties is een stap die gezet kan worden wanneer een solide vertrouwensband is opgebouwd.

• Het opstellen van een emotie-protocol met G-schemas is het beste om meer in termen van uitdagingen dan van probleemgedrag te doen. Bij Turkse en Marokkaanse cliënten kan het aangepast worden door een holistische benadering te gebruiken. Ook kan het helpen om de cliënten gebruik te laten maken van gebedsmomenten als ze thuis opdrachten uit moeten voeren. Die momenten geven structuur en stimuleren het doen van ‘huiswerk’.

• Bij exposure aan het vertellen van het trauma, zijn een aantal punten belangrijk. De ruimte moet veilig zijn, de therapeut moet weten wanneer gestopt moet worden, de ontspanningstechnieken moeten gebruikt worden, nare gedachten zullen opgeroepen moeten worden en daarbij zullen de G-schema’s toegepast worden.

Concluderend worden een aantal aanbevelingen gedaan:

• Voor de therapeutische relatie is het vooral belangrijk dat de cliënt zich begrepen voelt. Het kennen van diens taal is hiervoor niet noodzakelijk, hoewel het behulpzaam kan zijn; het belangrijkste is de interesse voor de ander.

• Gebruik van bepaalde woorden of begrippen uit de taal van de cliënt is wel belangrijk. Tweetaligheid heeft immers altijd invloed op de therapie.

• Taal, bewustzijn en handelen hangen met elkaar samen, dus deze moeten allemaal geïntegreerd worden in de therapie.

• Context zoals familie, religie en cultuur spelen altijd een rol in cognitieve therapie.

Taalbarrières in de GGZ

Taal is een belangrijk instrument in de GGZ. Dit geldt voor zowel diagnose als behandeling. Om je werk als hulpverlener goed te kunnen doen, moet je de cliënt verstaan.

Waarom is dit zo belangrijk? Ten eerste heeft gebrekkige taal een negatieve invloed op het welzijn. Uit onderzoek blijkt dat het een regressief effect heeft, tot lager zelfvertrouwen en meer paranoïdie leidt. Als de cliënt de taal van het gastland spreekt werkt dit bevrijdend.

Taal is echter de grootste drempel voor allochtonen om naar de GGZ te stappen. Goed communiceren is de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Een manier om de GGZ toegankelijker te maken, is het inzetten van een tolk. Voorheen werden tolkdiensten vergoed door de overheid, tegenwoordig helaas niet meer. Hierdoor is de drempel weer hoger geworden. Een tolk inschakelen moet nu namelijk door de cliënt zelf betaald worden. De beslissing van de overheid om tolkdiensten niet meer te vergoeden, reflecteert de houding die in Nederland heerst: Nederland is ééntalig, allochtonen moeten Nederlands leren. Helaas gaat het leren van een taal niet zo snel, en hebben cliënten die de taal niet spreken toch echt een probleem. Zij zouden dus enorm geholpen zijn met de ondersteuning van een tolk.

Natuurlijk wordt er door hulpverleningsorganisaties naar oplossingen gezocht. Zo wordt er in het begin van de behandeling vastgesteld of er een tolk nodig is. Ook is het mogelijk om een telefonische tolk in te zetten, wat goedkoper is.

In de gespreksvoering geldt dat het inzetten van een professionele tolk veel voordelen heeft ten opzichte van een niet-professionele tolk (zoals een kennis of familielid van de cliënt). De professionele tolk is onpartijdig, terwijl een niet-professionele vaak belangen heeft. Bij een professionele tolk is de talenkennis getoetst, waardoor het zeker is dat de vertalingen zo goed mogelijk gedaan worden. Ook is er de geheimhoudingsplicht. Redenen om toch voor een niet-professionele tolk te kiezen, is dat het niets kost en dat de persoon die als tolk optreedt vertrouwd is in plaats van onbekend.

De aanwezigheid van een tolk versterkt bepaalde psychotherapeutische thema’s. De groepsdynamiek kan geobserveerd worden, net als wantrouwen bij de patiënt en het over- of onderschatten van de eigen (taal)vaardigheden. Ook kan gekeken worden in welke mate de cliënt ambivalentie kan verdragen. Wanneer de cliënt de taal een beetje beheerst, kan hij of zij meeluisteren met de tolk en soms onzeker zijn over de correctheid van de vertaling. Wordt de cliënt boos of gaat hij/zij er op een samenwerkende manier mee om? In sommige gevallen kan dit aanleiding geven tot een vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis.

Bij het inzetten van een tolk bestaat een continuüm waarop de rol van de tolk kan worden weergegeven. Aan het ene uiterste bevindt zich het vertaalmachinemodel: de tolk dient alleen als vertaler en heeft verder geen invloed op het gesprek. Dit gaat over in een interactief model, waarin de tolk wel enige invloed heeft op het gesprek, tot het andere uiterste waar de tolk een zelfstandige gesprekspartner is en veel inbreng heeft. De vraag is: hoe groot moet de invloed van de tolk precies zijn? Het antwoord is afhankelijk van de situatie. Waar rekening mee gehouden moet worden, is het ziektebeeld van de cliënt, de fase van behandeling, de stijl van de hulpverlener en de aansluiting tussen de stijl van de tolk en de hulpverlener. Het blijft in ieder geval van belang dat de regie bij de hulpverlener ligt. De inzet van een tolk komt namelijk enkel voort uit de noodzaak voor vertaling. De invloed van de tolk kan echter niet ontkend worden, en dus moet er gezocht worden naar een passend model.

Hoorcollege 6 Interculturalisatie van de Gezondheidszorg: Trauma in systeemperspectief en Religieuze geneeswijzen

Trauma in systeemperspectief

Wanneer er sprake is van traumatisering van een gezinslid, heeft dit invloed op de rest van het gezin. Vooral kinderen in het gezin kunnen last ondervinden wanneer een ouder getraumatiseerd is. Traumatisering heeft invloed op de relatie tussen kinderen en ouders. Als je bedenkt dat 1/3 van de asielzoekers jonger is dan 18 jaar, kun je je voorstellen dat er veel kinderen zijn die een getraumatiseerde ouder hebben. Daarnaast is er een groep kinderen van veteranen.

Moeilijkheden in gezinnen van veteranen zijn bijvoorbeeld:

• Agressieve reacties in de huiselijke sfeer

• Er is sprake geweest van alleenstaand ouderschap tijdens uitzending

• Het kind kan last hebben van de afwezigheid van een ouder

• Het kind kan zorgen hebben over de veiligheid van de uitgezonden ouder

• Bij thuiskomst is er sprake van herschikking van rollen in het gezin

Ervaringen van vluchtelingen kunnen worden ingedeeld naar de drie periodes (pre-, peri- en postmigratie) en verschillende niveaus in een ecologisch systeem. Hier is in eerdere colleges uitgebreid uitleg over gegeven.

Er zijn verschillende perspectieven op de invloed van een getraumatiseerd gezinslid op relaties.

Ten eerste kan het bekeken worden vanuit hechtingstheorie. Het gedrag dat voortkomt uit traumatisering kan een negatieve invloed hebben op hechting. De ouder heeft bijvoorbeeld minder aandacht voor het kind door de eigen problematiek, of reageert emotioneel afgevlakt.

Ten tweede kunnen er cognitieve boodschappen ontstaan, doordat het kind dingen internaliseert die de ouder zegt, zoals ‘je weet niet hoe het is om in de oorlog te leven’.

Tot slot kan het gedrag van ouders invloed hebben. Bij een PTSS kan de ouder bijvoorbeeld gedissocieerd raken bij cues die herbelevingen veroorzaken. Het kind krijgt dan geen enkele reactie.

Om de dynamiek in het gezin te verbeteren, kan er als behandeling Multi Family Therapy (MFT) ingezet worden. Het doel is dat alle gezinsleden beter leren mentaliseren. MFT vindt plaats in groepssetting. Dat wil zeggen dat er meerdere gezinnen met elkaar in behandeling zijn. Dit gebeurt onder begeleiding van twee therapeuten en een tolk. Het is de bedoeling dat er activiteiten gedaan worden die interacties in het dagelijks leven representeren. Tijdens deze activiteiten worden de interacties op significante momenten stilgezet om te leren mentaliseren. Het soort activiteiten wordt aangepast aan de leeftijd van de gezinsleden en de specifieke problematiek.

Religieuze geneeswijzen

Een deel van de cliënten in de GGZ maakt naast de reguliere behandeling gebruik van alternatieve geneeswijzen. Dit deel is even groot bij allochtonen en autochtonen: bij beide groepen ongeveer 10%. Bij allochtone groepen gaat het vaak om religieuze geneeswijzen, zoals gebedsgenezing.

Reguliere en alternatieve geneeswijzen sluiten elkaar niet uit. Daarom is het belangrijk om te erkennen dat cliënten mogelijk gebruik maken van alternatieve zorg en ervoor te zorgen dat ze op een zo goed mogelijke manier gecombineerd worden.

De effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen wordt slechts voor 15% bepaald door specifieke factoren, door eigenschappen die uniek zijn voor de behandeling dus. De rest wordt verklaard door een goede werkrelatie (30%), placebo-effecten (15%) en externe factoren (40%). Bij alternatieve geneeswijzen kan dus het placebo-effect een rol spelen, maar ook de werkrelatie is van belang. Daarom is het goed om als psycholoog te respecteren dat een cliënt alternatieve zorg gebruikt.

Als voorbeeld worden islamitische geneeswijzen uitgebreider uitgelegd. Veel van wat besproken wordt, is echter ook van toepassing op andere religieuze geneeswijzen. Er is bijvoorbeeld altijd onderscheid te maken tussen de ‘formele leer’ van de religie en het ‘volksgeloof’. Religieuze genezers gebruiken vaak methoden van het volksgeloof, wat door uitdragers van de formele leer gezien wordt als bijgeloof.

Bij islamitische geneeswijzen wordt uitgegaan van bovennatuurlijke oorzaken van ziekte: magie, boze geesten of het boze oog. De boze geesten worden ook wel ‘djinns’ genoemd, en een zieke zou bezeten zijn door zo’n djinn. Het boze oog betekent dat iemand door een ander aan te kijken iets slechts kan veroorzaken.

Belangrijke gangbare behandelingen zijn koranverzen met een genezende werking, amuletten, blauwe kralen tegen het boze oog, het handje van fatima en rituelen. Islamitische genezers voeren meestal gesprekken om de relaties en het karakter van de cliënt in kaart te brengen. Vervolgens worden er rituelen uitgevoerd en er wordt ook wel aan droomuitleg gedaan. Verder adviseren genezers het gebruik van amuletten en koranverzen.

De effectiviteit van religieuze geneeswijzen staat ter discussie. De voorstanders vinden dat het holistische standpunt van de genezers van belang is voor de cliënt, dat er sprake is van angstreductie door in te gaan op bijvoorbeeld boze geesten waar de cliënt in gelooft, dat het goed is dat de oorzaak aan bovennatuurlijke factoren wordt toegeschreven en dus buiten de cliënt zelf wordt gelegd, en dat genezers de cliënt nieuw perspectief weten te bieden. Aan de andere kant zijn er tegenargumenten: de vraag is of er daadwerkelijk sprake is van genezing, de cliënt kan zich afhankelijk gaan voelen van de genezer, cliënten kunnen buiten de GGZ worden gehouden, en door het oproepen van geesten kan er ook juist angst opgewekt worden. Een laatste punt is dat er totaal gebrek aan regulering is. In de GGZ is er een duidelijk beleid, maar religieuze genezers werken ieder op hun eigen manier. Hierdoor is het moeilijk vast te stellen of het effectief is.

College 7 Interculturalisatie van de Gezondheidszorg: Cultuursensitieve therapie

Onderzoek naar uitkomsten in de hulpverlening

Er is een aantal uitdagingen in het onderzoek naar uitkomsten in de GGZ bij etnische minderheidsgroepen:

• Onderzoek is langduriger en duurder, doordat het lastig is deze groep cliënten te benaderen, interesseren en motiveren voor deelname aan onderzoek.

• Indien nodig moeten er tolken of allochtone interviewers worden ingezet.

• Wat betreft de betrouwbaarheid en validiteit zijn er specifieke problemen. Het is bijvoorbeeld de vraag of de respondenten de vragen begrijpen zoals ze bedoeld zijn.

• Een andere vraag is wat er gemeten moet worden. Als verandering in psychische klachten als uitkomstmaat genomen wordt, is de grootte vaak gering. Misschien is het dus beter om andere veranderingen te meten, zoals mate van sociale integratie en maatschappelijke participatie of kwaliteit van leven. Hierin wordt wel vaak vooruitgang gezien.

Cliëntwaardering

Eén van de manieren om naar uitkomsten van de hulpverlening te kijken is tevredenheid van de cliënt over de zorg. Hier is redelijk veel onderzoek naar gedaan bij verschillende etnische groepen. Over het algemeen is 2/3 van de cliënten tevreden. Positieve punten die zij noemen zijn:

• Empathische benadering van de therapeut

• Verbetering door werking van voorgeschreven medicijnen

• Erkenning van hun klachten door de diagnose die ze krijgen

• Praten lucht op

Dat 2/3 tevreden is, betekent echter ook dat 1/3 nog ontevreden is. De klachten komen vooral bij Turkse en Marokkaanse cliënten vandaan; waarom dit het geval is, is niet duidelijk. Veelgehoorde klachten zijn:

• Het praten lost niets op

• De behandeling heeft een onduidelijk doel

• Onwetendheid van de therapeut over de achtergrond van de cliënt

Effectiviteit

Het is natuurlijk goed als cliënten tevreden zijn, maar hebben ze ook iets aan de therapie in de zin van verbeterd functioneren? Over de effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij specifieke etnische groepen is weinig bekend.

De gegevens over effectiviteit van therapieën uit RCT’s (randomized controlled trials) zijn niet zonder meer generaliseerbaar; ze zijn vooral gebaseerd op eerstejaars psychologiestudenten en de WEIRD-groep (Western, Educated, Industrialized, Rich, Democratic). De externe validiteit van deze RCT’s is dus gering.

Behandeling die bij etnische minderheidsgroepen wordt toegepast kan daardoor niet evidence-based genoemd worden.

Een gegeven dat wel veel gevonden wordt, is dat de drop-out hoog is.

Op sommige gebieden is er onderzoek naar cultuursensitieve aanpassingen bij de ‘best evidence-based treatment of choice’. Voor PTSS zijn traumagerichte CGT en EMDR de voorgeschreven behandelingen. Cultuursensitieve aanpassingen, die later in dit college aan de orde zullen komen, blijken te zorgen voor effectiviteit van deze behandelingen bij vluchtelingengroepen. Narrative Exposure Therapy (NET), een vorm van CGT, is hier een voorbeeld van. De traumatische ervaringen worden dan ingebed in het volledige levensverhaal, wat de achtergrond van de cliënt aan de orde doet komen en ook positieve naast negatieve gebeurtenissen naar boven haalt. Tot nu toe is er geen onderzoek naar cultuursensitieve EMDR gepubliceerd, maar er loopt een onderzoek bij Centrum ’45. Hierin is al gevonden dat cliënten bereid zijn de therapie aan te gaan, maar de drop-out is hoog en ook symptoomniveaus blijven hoog.

Cultuursensitieve aanpassingen

Wat zijn nu precies de aanpassingen die een behandeling cultuursensitief maken?

Een aanpassing die bijvoorbeeld bij i-Psy wordt gedaan, is ethnic matching. Dit houdt in dat de cliënt gekoppeld wordt aan een therapeut met dezelfde culturele achtergrond. Uit een meta-analyse van Cabral en Smith blijkt echter dat ethnic matching geen rol speelt in de effectiviteit van behandeling. Meer dan de helft van de cliënten blijkt echter wel behoefte te hebben aan een therapeut met dezelfde achtergrond. Dat is een voordeel aan ethnic matching. Toch is er dus ook een belangrijk deel dat dit juist niet wil.

Andere culturele aanpassingen zijn:

• De interventie baseren op culturele normen en geloofsystemen

• Rekening houden met etniciteit en taal, door te matchen met een therapeut of tolk

• Verhelderen van de therapeutische relatie

• Aandacht voor de culturele identiteit en mate van acculturatie

• Zorgen voor zoveel mogelijk overeenkomst tussen verklaringsmodellen.

Het laatste punt, de verklaringsmodellen, is de kern van een goede cultuursensitieve therapie.

Er bestaat geen protocol voor cultuursensitieve therapie, vanwege de grote diversiteit in specifieke culturele achtergronden. Het belangrijkste is om de therapie af te stemmen op het individu en het veklaringsmodel.

Wel is er een lijst met competenties van de therapeut. Ten eerste is het belangrijk dat de therapeut zich bewust is van zowel de eigen achtergrond als die van de cliënt en kan reflecteren over de invloed op de interactie.

Ten tweede is de attitude van de therapeut van belang. In principe geldt in de omgang met alle cliënten, allochtoon of autochtoon, dat nieuwsgierigheid, respect, flexibiliteit en creativiteit belangrijk zijn. In de omgang met cliënten met een andere culturele achtergrond ligt hier echter nog meer nadruk op.

Tot slot zijn er specifieke vaardigheden waar de therapeut over moet beschikken. De therapeut moet goed kunnen uitleggen en hier ruim de tijd voor nemen, de werkvorm voortdurend afstemmen met de cliënt, communiceren met weinig jargon en veel concrete voorbeelden, en in staat zijn te helpen met het valideren en reconstrueren van symptomen en cognities.

Een laatste punt is dat het gevaar om te gaan ‘culturaliseren’ vermeden moet worden. Hoewel het belangrijk is rekening te houden met de culturele achtergrond, is een valkuil om te stereotyperen. Sommige cliënten zijn juist heel sterk aangepast aan de Nederlandse cultuur. Blijf daar dus ook oog voor houden.