Deze samenvatting bij het Handboek persoonlijkheidspathologie is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoofdstuk 1: Neurobiologisch perspectief op de ontwikkeling van borderline

De laatste jaren richt het meeste neurobiologische onderzoek omtrent persoonlijkheidstrekken zich op de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS). BPS is een zeer complexe stoornis, door de verscheidenheid in onder andere etiologie en symptomatologie. De prevalentie is ongeveer 2 % in de hele bevolking. De stoornis heeft een chronisch beloop en wordt gekenmerkt door suïcides en suïcidepogingen. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.  Opeenstapeling van chronische traumatische stress of negatieve jeugdervaringen kunnen blijvende neurobiologische veranderingen teweegbrengen. Deze veranderingen spelen  mogelijk een grote rol in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie, zoals BPS.

1.2 Etiologie: interactie van genetische factoren en omgevingsinvloeden
Vanuit het biopsychosociale model worden persoonlijkheidsstoornissen verklaard op grond van interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden. Hierbij komt de aard van de persoonlijkheidspathologie vaak voort uit biologische factoren, maar de versterking van de trekken uit omgevingsinvloeden tijdens de ontwikkeling. Bij deze laatste gaat het vooral om cumulatieve effecten van multipele risicofactoren, zoals verwaarlozing of mishandeling. Veel BPS-patiënten rapporteren traumatisering in de vroege kindertijd. Trauma is echter noch een voldoende, noch een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van BPS.

Genetische kwetsbaarheid speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie. De erfelijkheid van BPS en borderline-kenmerken is hoog. Hierbij spelen meerdere genen een rol, zogenaamde aanlegfactoren, zowel als omgevingsinvloeden. Een belangrijk voorbeeld van gen-omgevingsinteracties is de interactie tussen het MAO-A-gen en mishandeling in de jeugd bij het ontwikkelen van een antisociale stoornis. Ook bij BPS speelt een complexe interactie tussen aanleg en omgeving. Bij kinderen met hoge erfelijke belasting is er bijvoorbeeld relatief weinig nodig om de persoonlijkheidsontwikkeling te laten ontsporen. Extreem stressvolle factoren in de vroege kindertijd kunnen sterke invloed uitoefenen op expressie van het genotype en de vorming van de hersenen. Dit kan dus een grote bijdrage leveren bij het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie.
1.3 Vroegkinderlijke chronische stress, BPS-symptomatologie en comorbiditeit
Onderzoek onder BPS-patiënten laat zien dat de ernst van de vroegkinderlijke traumatisering sterk geassocieerd is met de ernst van de BPS-symptomatologie, het sociaal disfunctioneren en de psychiatrische comorbiditeit. BPS wordt vanuit biologisch oogpunt gekarakteriseerd door: verstoring in de affectregulatie, verstoring in impuls- en agressieregulering en verstoring in het waarnemingsvermogen onder stressvolle omstandigheden. BPS is bovendien een hogelijk comorbide stoornis; bij veel patiënten is ook een as-I-stoornis aanwezig. Er is ook een sterk verband gevonden tussen langdurige negatieve ervaringen in de jeugd en somatische klachten. Voor suïcidepogingen is ernstige mishandeling/misbruik in de vroege jeugd de belangrijkste voorspeller. Waarschijnlijk vormt vroege traumatisering een risicofactor voor het ontstaan van ‘trait’-impulsiviteit en agressie, wat de kans op suïcide vergroot. De risicofactoren voor suïcidaal gedrag en suïcidepogingen (pogingen met de intentie om daadwerkelijk te sterven) blijken te verschillen bij BPS-patiënten. Voor daadwerkelijke suïcidepogingen blijkt seksuele traumatisering in de vroege jeugd een sterke voorspeller te zijn bij BPS-patiënten.
 

1.4 Het effect van chronische stress op de functies en structuur van belangrijke hersengebieden
Uit onderzoek blijkt dat chronische traumatisering een veel ingrijpender effect  heeft op de anatomie van de hersenen dan eenmalige gebeurtenissen. Voor het begrijpen van de aan trauma gerelateerde  aspecten van BPS-symptomatologie worden hieronder de stresssystemen die verstoord zijn bij BPS  (de HHB-as en het centrale serotogene systeem) besproken.
De prefrontale cortex is betrokken bij cognitieve en emotionele functies en speelt een belangrijke rol in de regulering van de stressrespons (activatie inhibeert de amygdala). Bij blootstelling aan chronische stress wordt de communicatie tussen de prefrontale cortex en de amygdala verstoord, waardoor men problemen krijgt zoals impulsief gedrag. Het limbische systeem (de amygdala, hypothalamus en hippocampus) speelt een rol bij de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Als de prefrontale cortex onvoldoende in staat is om de limbische hersenstructuren (waaronder de amygdala) tot rust te brengen, kan dat tot angstsymptomen leiden. Beschadiging van de hippocampus kan leiden tot geheugenproblemen. Daarnaast moduleren een aantal receptoren het omgaan met nieuwe informatie en activiteit van de hippocampus. Als deze uit balans worden gebracht heeft dat gevolgen voor de hippocampus, zowel als voor de HHB-as. Dit laatste kan een verstoorde stressrespons tot gevolg hebben. Ook het centrale serotonerge systeem vervult een belangrijke rol in de regulatie van de stressrespons. Verstoringen in dit systeem, veroorzaakt door ernstige chronische stress, zijn aangetroffen bij angststoornissen, depressiviteit, suïcidaliteit en impulsieve agressie.
1.5 Neurobiologische aspecten van BPS
1.5.1 Vroegkinderlijke chronische stress, de HHB-as en BPS
Uit onderzoek met ratten is aangetoond dat veranderingen in 5-HT-receptoren als gevolg van vroege chronische stress het functioneren van de HHB-as kunnen verstoren. Bovendien is gevonden dat chronische hoge expressie van corticotropine-releasing hormoon (veroorzaakt door bijvoorbeeld langdurige mishandeling/misbruik) een belangrijke oorzaak is voor depressie. Depressie en PTSS zijn frequent voorkomende comorbide condities bij BPS. PTSS wordt gekenmerkt door lage cortisolspiegels in rust en verhoogde cortisolspiegels tijdens stress.
Bij het onderzoeken van het functioneren van de HHB-as bij getraumatiseerde BPS-patiënten moet rekening gehouden worden met complexe neuro-endocriene veranderingen die het resultaat kunnen zijn van: de BPs-pathologie, een comorbide depressie/PTSS, langdurige stress in de jeugd en neuro-endocriene interacties tussen deze factoren. Uit onderzoek blijkt dat vroege chronische traumatisering  tot gevolg heeft dat de corticotropine-releasing hormoon al bij een lichte stressprikkel aanzet tot een heftige stressrespons. Dat maakt langdurig getraumatiseerde borderlinepatiënten kwetsbaar voor stress en verhoogt het risico op symptomen die voorkomen bij angststoornissen en depressie. Traumatische ervaringen vroeg in het leven kunnen het HHB-systeem dus langdurig of blijvend veranderen. De HHB-as is dan hypergevoelig, wat een verhoogde kans geeft op stressgerelateerde stoornissen (voornamelijk depressie), maar ook metabole stoornissen en hart- en vaataandoeningen.
 1.5.2 Vroegkinderlijke chronische stress, serotonine en BPS
De relatie tussen verstoringen in het centrale serotonerge systeem en de impulsieve agressiviteit en suïcidaliteit is uitgebreid onderzocht. Omdat impulsiviteit een typerend syndroom van borderline persoonlijkheidsproblematiek is, vervult een ontregeling van het serotonerge systeem vermoedelijk een belangrijke rol in de stoornis. Uit onderzoek blijkt dat de 5-HT afwijkingen mogelijk kwetsbaarheidsfactoren zijn die de kans op impulsief, agressief en suïcidaal gedrag vergroten als het individu wordt blootgesteld aan chronische traumatische stress. Uit onderzoek blijkt dat het verband tussen ontregeling van het serotonerge systeem en impulsieve agressie meer geldt voor mannen dan voor vrouwen.
1.5.3 Vroegkinderlijke chronische stress, (functionele) neuroanatomische veranderingen en BPS
Er zijn verschillende hersenafwijkingen gevonden bij BPS-patiënten, maar vaak is het niet duidelijk of die moeten worden toegeschreven aan BPS-pathologie, de effecten van vroegkinderlijke chronische traumatisering of een comorbide PTSS of depressie. Onderzoek laat een verminderd volume van de hippocampus zien bij BPS-patiënten, maar dit wordt ook aangetroffen bij vroeg getraumatiseerde patiënten, patiënten met PTSS en depressie met vroege traumatisering. Het verminderd volume van de amygdala wordt naast bij BPS ook aangetroffen bij vrouwen met dissociatieve stoornis. Functioneel onderzoek wijst ook een verstoorde communicatie tussen de prefrontale cortex en de amygdala uit, waardoor er sprake is van een gebrek aan integratie van de twee primaire ervaringswijzen van de psychische realiteit. Die afwijking wordt als de basis van de emotionele disregulatie bij BPS beschouwd. Bovendien kan verminderde controle van de prefrontale cortex bijdragen aan de hyperactiviteit van de amygdala, waardoor symptomen van angst en hyperarousal ontstaan. De verminderde controle  kan ook bijdragen in snelle stemmingswisselingen, geïrriteerdheid en impulsief gedrag.
Uit dieronderzoek blijkt dat de groei van de onderdelen van het limbisch systeem afhankelijk is van sociaal contact en een liefdevolle omgeving. Stressvolle gebeurtenissen op jonge leeftijd kunnen bijdragen aan achtergebleven ontwikkeling van de hersengebieden, zoals een verkleinde amygdala. Mogelijk is het volumeverlies en hyperactiviteit van de amygdala bij BPS-patiënten gerelateerd aan de emotionele disfuncties die karakteristiek zijn voor de stoornis.

Hoofdstuk 2: Neurowetenschappen en kinderen

De DC 0-3 is een classificatiegebied van kinderen van nul tot drie jaar.

Emoties en de regulatie ervan spelen een belangrijke signalerende en regulerende functie in de homeostase van de baby. De moeder of verzorger en de baby interacteren constant om de vroege regulatie (van dag-nachtritme, huilen, voeding etc.) vorm te geven. Door neuronale systemen die snelle imitatie mogelijk maken wordt er steeds meer kennis uit meerdere vakgebieden geïntegreerd. Deze imitatie is veel sneller dan een stimulus-responsreactie. De mirror neuron systems maken een snel evenwicht tussen ouder en kind mogelijk. Emotie en regulatie daarvan blijken een cruciale rol te spelen bij het tot expressie brengen van de genetische opmaak door omgevingsinvloeden, de gen-omgevingsinteractie. De HPA-as speelt een rol bij emoties. Kwaliteit van moederlijke zorg blijkt de HPA-as fijn te doen afstemmen.

De regulatie van emoties in het vroege leven zijn van belang voor het beeld van de persoonlijkheidsstoornis. Bij cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van onderregulatie en bij cluster-A-en-C-persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van overregulatie.

Invloed van vroege ervaringen

In de neurobiologie heeft er een verschuiving plaatsgevonden van een genetisch predeterministisch beeld van ontwikkeling (genen op zichzelf bepalen de ontwikkeling) naar een probabilistische ontwikkeling (samenspel tussen genen en omgeving). De meeste genetische aandoeningen zijn polygenetisch of multifactorieel, wat inhoudt dat ze interacteren met omgevingsinvloeden. Genen kunnen de kans doen toenemen dat iets voorkomt, maar veroorzaken het niet alleen. Dit komt overeen met het additionele model: genen en omgeving dragen beide bij aan de ontwikkeling van het fenotype. De formule is G + E = 100. De epigenetische toestand houdt in dat genetisch materiaal in de loop van het leven vanwege de invloed van de omgeving verandert in hoe het zich uit. Er is sprake van een gen-omgevingrelatie wanneer genen de omgeving beïnvloeden. Over gen-omgevingsinteracties wordt gesproken wanneer de omgeving (de werking van) de genen beïnvloedt. Gene select environments is de omgeving die gemanipuleerd wordt door de genetische opmaak (dus door de gen-omgevingscorrelatie).De genen selecteren een omgeving die bij hen past. Dit epigenetische model vormt een interactief werkingsmodel, maar de kern is nog steeds pre-deterministisch.

Bij gen-omgevingsinteractie maakt de aanwezigheid van bepaalde genen het mogelijk dat een specifieke omgevingsfactor zijn werk kan doen. Dit epigenetische model is probabilistisch. Of de omgevingsfactor aanwezig is wordt mede door toeval bepaald. De som van de omgevingsfactoren, ofwel de ervaringen van het individu, leidt tot een bepaalde toestand waarin het genetisch materiaal zich bevindt: de epigenetische toestand ofwel het epigenoom. Genen kunnen aan of uit staan en de totale toestand waarin de genen zich bevinden bepaalt hoe het fenotype er uit ziet. Dus niet de aanwezigheid van specifieke genen zorgt voor de invloed van het fenotype (de predeterministische epigenese), maar het al of niet aanwezig zijn van de omgevingsfactor bepaalt of deze specifieke genen hun invloed op het fenotype kunnen uitoefenen (prohabilistische epigenese). Door deze verschuiving krijgt psychotherapie weer de aandacht die het verdient.

Wetenschappelijke onderzoeken naar gen-omgevingsinteracties

Meaney zag bij rattenonderzoek dat ook ratten verschillend gehecht kunnen zijn (veilig en onveilig). Bovendien vond hij dat het gedrag van de moeder bepalend was voor het moederlijke gedrag van de vrouwelijke ratjes op latere leeftijd. Als nakomelingen van low-care-moeders echter werden opgevoed door high-care-moeders werden deze nakomelingen high-care-moeders en vice versa. Francis et al. concludeerden dat de niet-genetische overdracht van gedrag naar de volgende generatie verschilt in kwaliteit van moederlijk gedrag. Verder bleek de stressgevoeligheid van de ratten een directe relatie te hebben met de kwaliteit van het ervaren moederschap. Nakomelingen van low-care-ratten waren gevoeliger voor stress dan nakomelingen van high-care ratten. Ook de stressgevoeligheid werd minder wanneer nakomelingen van low-care-ratten werden verzorgd door high-care-ratten. Deze invloed kan verklaard worden door moederlijke epigenetische programmering van de HBB-as. De remmende invloed van het stresshormoon cortisol kan, via feedback, op de afgifte van CRF vervormd worden door omgevingsinvloeden. Positief moederlijk gedrag kan voor een toename van de glucocorticoïdreceptorenexpressie zorgen door toegenomen serotoninereactiviteit in de hippocampus en intracellulaire enzymactiviteit die daarvan het gevolg is. Hoe meer receptoren, hoe sneller de afgifte van CRF afgeremd wordt door circulerend cortisol en des te sneller wordt de intensiteit van de stressrespons verminderd. Deze toegenomen aanleg van receptoren is dus het gevolg van een gen-omgevingsinteractie. Moederlijk gedrag leidt tot verandering van het epigenoom.

Wetenschappelijk onderzoek bij mensen

Caspi et al. hebben laten zien dat een genetische kwetsbaarheid in de vorm van een functioneel polymorfisme in de promotorregio van de serotoninereceptor, in combinatie met stressvolle gebeurtenissen vroeg in het leven, een verhoogde kans geeft op het ontstaan van depressies op latere leeftijd. Kaufman et al. concludeerden dat het niet alleen om de aanwezigheid van een gen gaat maar ook om de toestand waarin het gen verkeert. Mishandeling en genetische kwetsbaarheid lokken depressie uit op latere leeftijd, maar kunnen deels omkeerbaar zijn door sociale steun. MAO-A en het polymorfisme van serotininegenpromotor hebben hier mee te maken.

Neuroplasticiteit

Neuroplasticiteit is een essentieel kenmerk van het centrale zenuwstelsel. Het maakt veranderingen in gedrag door omgevingsinvloeden mogelijk. Deze plasticiteit kan relatief snel tot stand komen en aanleiding zijn tot omkeerbare veranderingen die een verandering in functie met zich meebrengen. Het is tevens een mediator van de expressie van het genotype naar fenotype. Er wordt gesproken over evolutionaire plasticiteit, reactieve plasticiteit, adaptieve plasticiteit en reparatieplasticiteit. Neuroplastische mechanismen zijn gebaseerd op de modulatie van de signaaloverdracht tussen neuronen. Long term potentials zijn neuronale banen, die door elektrische hoogfrequente stimulering veranderingen in de kracht tussen de synapsen teweeg kunnen brengen. Er kunnen veranderingen optreden in de communicatie tussen neuronen (synaptisch niveau), in de activiteit van lokale neuronale circuits (lokaal-circuitniveau) of in de relaties tussen individuele functionele hersensystemen (multimodulair niveau). Structurele veranderingen kunnen plaatsvinden wat betreft toename van het aantal cellen (celproliferatie), celdood (apoptose) en synaptische remodellering.

De hersenstam, kleine hersenen en grote hersenen, de substructuren hieronder en hun onderlinge verbindingen worden volledig bepaald door genetische sturing. Regelsystemen en de kracht van de onderlinge verbindingen tussen de verschillende neuronen zijn onderhevig aan omgevingsinvloeden. Bepaalde neuronale systemen zijn afhankelijk van informatie. Deze vorm van afhankelijkheid wordt ervaringsverwachtend (experience expectant) genoemd: het systeem ligt klaar om bepaalde informatie te verwerken en gebruikt die informatie om zelf tot ontwikkeling te komen. Ervaringsafhankelijk (experience dependent) houdt in dat de ontwikkeling van grote delen van het brein (vooral de prefrontale cortex) afhangt van de manier waarop informatie verwerkt wordt.

Kandel heeft laten zien dat de transcriptie van DNA op te vatten is als een gen-omgevingsinteractie die pas ophoudt wanneer we niet meer intellectueel actief zijn. Ramachandran heeft spiegelneuronen ontdekt. Spiegelactiviteit blijkt aanwezig te zijn in het motorische systeem en bij sociale signalen. Intersubjectiviteit en empathie worden door spiegelneuronen ontwikkeld; men ziet bepaalde emoties en neemt deze over. Dit mechanisme speelt ook een rol bij een moeder-kind-relatie. Er vindt een robuust regulatieproces plaats, waarbij men elkaar emotioneel volgt. Zowel de baby als de moeder hebben zelfregulatie maar ook wederzijdse regulatie. Bij wederzijdse regulatie reguleren moeder en baby elkaar; dit wordt ook wel interactieve regulatie, coregulatie, co-constructuering of wederzijdse invloed genoemd. Regulatie van emoties is in het begin van de ontwikkeling van het individu voornamelijk dyadisch. Dit kan wijzen op dat de evolutie het mogelijk heeft gemaakt om tot snelle aanpassing te komen aan belangrijke aspecten van de omgeving. Vanwege het interactieve deel van de regulatie van emoties van de baby is het vermogen van de moeder tot regulatie van haar eigen emoties direct van belang.

Emotieregulatie

De veerkracht van baby’s duidt op het vermogen een vloeiende overgang te maken van negatieve emoties naar positieve emoties. Daarbij wordt de baby geholpen door de ‘belangrijke ander’. Doordat de verzorger en kind in permanente interactie met elkaar staan is afstemming erg belangrijk. Belangrijk hierbij is de soepelheid in het heen en weer gaan tussen de emoties. Afstemming (attunement) wordt gevolgd door onderbrekingen in de afstemming (mis-attunement) en herstelmomenten (re-attunement) in de afstemming. In het eerste levensjaar is het een belangrijke taak van de verzorgers om arousal bij de baby tot een verdraagbaar niveau te beperken. Ze moeten ook hun eigen arousal controleren omdat ze anders overspoeld kunnen raken en de signalen van de baby niet meer kunnen begrijpen. Dit kan leiden tot chronische microtraumatisering.

Het relationele karakter van emoties

Emoties zijn altijd relationeel en essentieel voor het functioneren van het brein (door belangrijke van niet-belangrijke dingen te onderscheiden, geheugenopslag en voor sociale afstemming en bijbehorende genactivatie). In een normale ontwikkeling overheersen in het eerste jaar positieve emoties. Hoe beter de afstemming tussen moeder en kind, hoe beter de regulatie van de emoties en hoe beter de zelfregulatie tot ontwikkeling komt. Aan het einde van het eerste levensjaar doen de kinderen aan social referencing, waarbij signalen van de ander hun gedrag beïnvloeden.

Een baby kan zich op enkele manieren reguleren om teveel arousal te voorkomen:

• Wegkijken van het arousal opwekkende object/situatie.

• Wanneer dat niet lukt kan de baby het hoofd weg draaien, om wanneer de arousal verminderd is weer terug te keren naar de interactie

• Huilen; dit is een sociaal zeer krachtig signaal om iets in de omgeving van de baby te veranderen. De baby zal minder huilen als dit niet helpt de arousal te verminderen.

• Dissociatie; dit regulatiemechanisme is echter zeer schadelijk voor de psychische ontwikkeling. Het leidt ertoe dat delen van het psychisch functioneren niet meer toegankelijk zijn voor het bewuste leven.

• Motoriek; zowel hyperactiviteit als hyperextensie kan een reactie zijn op teveel arousal

• Voeding, het kind kan voeding en de voedingssituatie gebruiken om aan te geven dat er iets niet goed zit.

• Slapen; slaapproblemen kunnen ook een uiting zijn van dat er iets niet goed zit.

• Baby’s huilen het meest rond zes tot acht weken en er treedt een vermindering op rond de 12 en 16 weken. Baby’s van ouders die reageren op het huilen en die de betekenis achter het huilen zoeken, blijken gemakkelijker een overgang te kunnen maken naar andere manieren van communiceren. Zij lijken vaker gelukkiger en minder gestrest te zijn tijdens het eerste levensjaar. Heel veel huilen heeft bij 5% een somatische oorzaak. Het kan negatieve percepties tot gevolg hebben, die nadat het huilen gestopt is nog zichtbaar en meetbaar zijn. Wat alle regulatieve vormen gemeen hebben is de mate van zelfmonitoring en het afremmen van de primaire respons.

De remming van emoties

Het gebruik van mesocorticale banen leidt ertoe dat de verbindingen tussen de orbitofrontale corticale structuren en de mesolimbische structuren versterkt worden. Hierdoor is er meer remming van primaire reacties, meer aangepaste emotionele reacties en meer complexiteit in de emotie, waardoor zelfregulatie kan toenemen. Ouders en later andere belangrijke volwassenen zorgen in de dagelijkse omgang met het kind voor belangrijke omgevingsinvloeden die remmende structuren tot ontwikkeling doen komen. Schaamte kan bijvoorbeeld ontstaan door afkeuring in het gelaat van de moeder. Dit leidt tot heftige remming van het op dat moment vertoonde gedrag. Hierbij spelen energiesparende, parasympatische, noradrenerge systemen een rol. Temparament heeft een emotioneel component en een (zelf)regulatoir component. De emotie dient te worden gereguleerd en lokt remming uit, terwijl de remming ervoor zorgt dat de emotie wordt gereguleerd. De beschrijving en meting hiervan wordt temparement genoemd. Het wordt tevens sterk als een kindfactor gezien. Emotieregulatie en de kwaliteit van de gehechtheidsband gaan direct samen. Het is onmogelijk de emotionele ontwikkeling van het jonge kind los te zien van de (kwaliteit van de) ouder-kindrelatie. Zo kunnen kinderen van ouders die vaak emoties bespreken met hun kinderen, beter emoties herkennen en begrijpen. Onderwijs probeert kinderen ook steeds meer te reguleren. Het onderdrukken van een respons als het kind op een punt staat deze uit te voeren, effortful control genoemd, gaat deel uitmaken van het dagelijkse bestaan.

De wijze waarop het individu, in de dagelijkse interactie met de ouder, leert omgaan met negatieve ervaringen is bepalend voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Het kind heeft in eerste instantie slechts de beschikking over die delen van het emotionele bestaan die door de belangrijke ander zelf beleefd kunnen worden. Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich in de context van een veilige gehechtheid aan de ouder. Het interpersoonlijke interpretatieve mechanisme zorgt ervoor dat we automatisch de gelaatsexpressie van de ander kunnen lezen en kunnen weten wat de ander voelt, zonder daarvoor een expliciete bewuste actie hoeven uit te voeren. Het speelt een belangrijke rol bij de emotieregulatie van het individu. Het mentaliseren lijkt de ontbrekende schakel te zijn tussen de ervaren trauma’s en de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek op latere leeftijd.

Hoofdstuk 3: Persoonlijkheidpathologie in ontwikkeling
3.1 Inleiding
Het paradigma ontwikkelingspsychopathologie is een perspectief dat accent legt op het opsporen van geordende verandering. Het is een interdisciplinaire invalshoek waar ontwikkelingspsychologie, klinische (neuro)psychologie en psychiatrie bij betrokken zijn.
3.2 Het kader van de ontwikkelingspsychopathologie
3.2.1 De basisprincipes
Volgens Masten (2006) is er een aantal basisprincipes dat toegepast kan worden op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen:
1. Het ontwikkelingsprincipe: bij persoonlijkheidsstoornissen moet gekeken worden naar het ontwikkelingspatroon en voorlopers van de stoornis.
2. Het normatieve principe: psychopathologie moet gedefinieerd worden in relatie tot de normale ontwikkeling afhankelijk van leeftijd, context en cultuur.
3. Het systeemprincipe: er moet rekening gehouden worden met de interacties tussen de systemen binnen en buiten de mens. Persoonlijkheidsproblematiek is altijd meervoudig bepaald.
4. Het multi-levelprincipe: analyses moeten zich over verschillende niveaus uitstrekken (bijv. moleculair, genetisch of  maatschappelijk) en vereisen een multidisciplinaire aanpak.
5. Het agency-principe: het individu bepaalt deels zijn eigen ontwikkeling, dus moeten we kijken naar hoe het gedrag de stoornis in stand houdt, verergert of vermindert.
6. Het adaptieve-variatieprincipe: het onderzoek naar normale en pathologische ontwikkeling vult elkaar aan.
7. Het longitudinale principe: longitudinale studies zijn noodzakelijk om de ontwikkeling naar psychopathologie te begrijpen.
3.2.2 Ontwikkeling en persoonlijkheidspathologie
De DSM-groepering van persoonlijkheidsstoornissen is vanwege meerdere factoren geen goed uitgangspunt van analyse. Het is vruchtbaarder om de bovengenoemde basisprincipes als uitgangspunt te nemen. Ook is er veel te zeggen voor het vijf-factorenmodel (VFM), waarmee persoonlijkheidsstoornissen en de ontwikkeling daarvan benaderd worden vanuit de indeling in vijf factoren: extraversie, neuroticisme, zorgvuldigheid, aangenaamheid en openheid voor ervaringen.
3.3 Ontwikkeling van de persoonlijkheid
3.3.1 Stabiliteit, vormen van stabiliteit en variabiliteit
Er zijn verschillende vormen van stabiliteit van eigenschappen:
1. Stabiliteit van gemiddelden: Hierbij gaat het om de vraag of het gemiddelde van een bepaalde eigenschap in de populatie met de tijd toeneemt. Bij het kijken naar het VFM werd bijvoorbeeld opgemerkt dat mensen in de loop van hun leven steeds sociaal dominanter en zorgvuldiger worden.
2. Stabiliteit van individuele verschillen: hierbij draait het om de vraag of de rangorde op een bepaalde eigenschap voor een groep mensen constant blijft over de tijd. Bij onderzoek naar de VFM werd gevonden dat de stabiliteit van persoonlijkheid toeneemt tot de leeftijd van 50 jaar.
3. Ipsatieve stabiliteit: hierbij wordt gekeken naar de stabiliteit van de rangorde van kenmerken binnen een persoon ( blijft de vriendelijkheid van deze persoon door de tijd altijd meer opvallend dan zijn nervositeit).
3.3.2 Transsituationele consistentie en situatiespecificiteit
Het persoon-situatie-debat draait om de vraag of het gedrag van personen stabiel is over verschillende situaties heen. Onderzoek heeft uitgewezen dat zowel de persoon als de situatie belangrijk is voor het gedrag. Dit past binnen een ontwikkelingsperspectief.
3.3.3 Continuïteit en discontinuïteit in de ontwikkeling
Uit verschillende longitudinale studies blijkt een redelijke mate van stabiliteit in de ontwikkeling van temperament en persoonlijkheid. Het temperament van jonge kinderen is bovendien een voorspeller voor latere persoonlijkheid zowel als voor latere psychopathologie.
3.4 Perspectieven op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen
3.4.1 Persoonsgericht; de klinische traditie
Bleiberg (2004) stelt dat ook kinderen persoonlijkheidsstoornissen kunnen hebben, maar dat hier nog wel meer onderzoek naar nodig is. Zijn centrale these is dat kinderen met een persoonlijkheidsstoornis niet het vermogen hebben om te reflecteren over hun eigen functioneren. Daarom nemen zij rigide en niet-adaptieve omgangsvormen aan. De omgeving reageert hier op dusdanige wijze op dat de vicieuze cirkel van inter- en intrapersoonlijke problemen versterkt wordt. Voor kinderen met narcistische, antisociale en theatrale stoornis geldt dat (de illusie van) perfectie, macht en controle centraal staan. Voor kinderen met BPS geldt een gemeenschappelijk kenmerk van voortdurende honger naar de aandacht van anderen. Ook hebben zij problemen met impulscontrole. Wat betreft de etiologie stelt Bleiberg dat cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen de resultante zijn van een wisselwerking tussen biologisch bepaalde kwetsbaarheid en ongunstige omgevingsfactoren.
3.4.2 Variabelegericht; de dimensionale benadering (‘Big Five)
Verschillende onderzoekers hebben zich gericht op het voortkomen van persoonlijkheidsstoornissen uit persoonlijkheid en temperament. Zo stellen Shiner en Caspi (2003) dat psychopathologie een extreme manifestatie kan zijn van persoonlijkheid. Nigg (2006) stelt dat temperament gekoppeld is aan kwetsbaarheden voor bepaalde vormen van psychopathologie. Mervielde et al (2005) leggen een verband tussen (VFM-)persoonlijkheid en internaliserende en externaliserende pathologie. Zij concluderen onder andere dat lage vriendelijkheid en lage emotionele stabiliteit gekoppeld zijn aan persoonlijkheidsstoornissen. Zorgvuldigheid hangt negatief samen met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en positief met andere. Openheid voor ervaringen hangt nauwelijks samen met persoonlijkheidsstoornissen. Het verband met extraversie verschilt tussen volwassenen en adolescenten.
3.4.3 Persoon en variabele
Hoewel Bleiberg door zijn combinatie met empirisch-analytisch onderzoek premature generalisaties op basis van casuïstiek voorkomt, valt op dat hij zich niet richt op Cluster-A en -C-stoornissen. Het onderzoek van Mervielde laat wel het hele spectrum zien. Voor onderzoek naar etiologie is echter longitudinaal onderzoek nodig.
3.5 De empirische status van specifieke trajecten
Hoewel longitudinaal onderzoek vanaf de eerste levensjaren tot de vroege volwassenheid niet voorhanden is, komt de Children in the Community-studie dicht in de buurt. Hieronder staan een aantal hoofdpunten uit het onderzoek.
1. Voor alle typen persoonlijkheidsstoornissen geldt dat symptomen het meest voorkomen in de adolescentie, en vanaf daar dalen tot de leeftijd van 25-30 jaar. Een subgroep wijkt in de loop van de ontwikkeling echter steeds meer af van het gemiddelde symptoomniveau. Voor alle clusters geldt een hoge comorbiditeit met depressieve, disruptieve en angstklachten.
2. Het excentrieke traject (cluster A): Adolescenten met stabiele cluster-A-kenmerken hebben een verhoogde frequentie van as-I-stoornissen. Adolescenten met een cluster-A-stoornis besteden relatief veel aandacht aan liefdesrelaties.
3. Het antisociale/dramatische traject (cluster B): de adolescenten met cluster-B-stoornissen vertonen hoge cormobiditeit met disruptieve stoornis, angststoornissen en depressieve stoornis. Voorspellers voor de verschillende stoornissen waren: inconsistent opvoedersgedrag (borderline), overbetrokkenheid van de moeder (theatrale stoornis), seksueel misbruik (alle cluster-B-stoornissen), fysieke mishandeling (antisociale persoonlijkheidsstoornis) en comorbiditeit met depressie of depressieve stoornis (alle cluster-B-stoornissen).
4. Het angsttraject (cluster C): de vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is gerelateerd aan psychosociaal disfunctioneren vanaf de adolescentie. Comorbiditeit was het hoogste met angststoornis, disruptieve stoornis en depressieve stoornis. Voorspellers waren: angststoornis (alle cluster-C-stoornissen), depressie in de adolescentie (afhankelijke stoornis bij volwassenen), fysieke kindermishandeling (vermijdende en afhankelijke stoornis in adolescentie) en verbale kindermishandeling (obsessief-compulsieve stoornis).

Hoofdstuk 5: Internaliserende problematiek in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie

5.1 Inleiding
Persoonlijkheidsstoornissen worden vaak gezien als het domein van de volwassenenpsychiatrie. Een van de criteria voor het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis is dan ook de minimumleeftijd van 18 jaar. In de laatste decennia is er echter steeds meer aandacht voor voorlopers van persoonlijkheidsstoornissen. Veel theorievorming over persoonlijkheidspathologie bij volwassenen richt zich bovendien op de invloed van negatieve factoren in de vroege ontwikkeling. Hiernaar wordt zowel retrospectief (bij volwassenen) als prospectief (langere tijd volgen van kinderen) onderzoek gedaan. Inmiddels is hieruit duidelijk geworden dat misbruik/mishandeling een verhoogd risico oplevert op veel persoonlijkheidsstoornissen. Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld positieve ervaringen met anderen.
5.2 Ontwikkeling van de persoonlijkheid
Livesley (2003) beschrijft drie levenstaken die van belang zijn bij de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Persoonlijke adaptatie houdt in het ontwikkelen van een stabiel en geïntegreerd zelfbeeld en beeld van de ander. Interpersoonlijke adaptatie betekent in staat zijn tot het aangaan van intimiteit, gehechtheid en wederkerige, affiliatieve relaties. Sociale adaptatie is het vermogen tot sociaal gedrag en samenwerken. Livesley stelt dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis in het geval van disfunctioneren op deze drie gebieden.

Internaliserende psychopathologie wordt gekenmerkt door verstoord affect en angstig gedrag. Externaliserende psychopathologie wordt vooral gekenmerkt door gedragsstoornissen (bijv. agressie). Zowel internaliserende als externaliserende stoornissen kunnen de kans op zowel elkaar als op een persoonlijkheidsstoornis verhogen. Beide soorten stoornissen zijn hoog gecorreleerd met negatieve emotionaliteit. Bij internaliserende stoornissen wordt de ervaren emotionele pijn naar binnen gebracht, bij externaliserende stoornissen naar buiten.
5.3 Persoonlijkheidsstoornissen in de jeugd
De volgende stoornissen in de kindertijd vormen markers voor mogelijke persoonlijkheidspathologie: gedragsstoornis (NAO), oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, reactieve hechtingsstoornis, recidiverende depressieve stoornis en langdurende, recidiverende angststoornis. Deze stoornissen worden pas als persoonlijkheidsstoornis (in ontwikkeling) gesteld als ze recidiveren en minstens een jaar bestaan.
Bij kinderen met bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling is vaak sprake van problemen met impulscontrole, affectregulatie en disfunctioneren op sociaal en interpersoonlijk vlak. Bovendien zijn zij in de voorgeschiedenis vaak gediagnosticeerd met depressieve stoornis. In de behandeling van depressieve en angstklachten, seksueel/lichamelijk misbruik en PTSS wordt vaak te weinig aandacht besteed aan de ontwikkelende persoonlijkheidspathologie.

5.4 Risicofactoren voor de latere ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen
Uit recent onderzoek blijkt dat 15% van alle jongeren zou voldoen aan een as-II-diagnose. Bij kinderen van 9-16 jaar voldoet 9,6-16,7 % aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. De meest bekende voorspellers voor persoonlijkheidsstoornissen zijn gedragsproblemen, langdurige angststoornissen (vooral A-cluster), stemmingsstoornis (B/C-cluster) en depressiviteit (o.a. BPS). Omgekeerd verhoogt het voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis op jonge leeftijd het risico op ernstige depressie, angstklachten of middelenmisbruik in de volwassenheid.
5.5 Factoren die bijdragen aan persoonlijkheidsontwikkeling
1. Temperament: kinderen met extreem temperament zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychopathologie. Buss en Plomin (1984) onderscheiden emotionaliteit (psychologische instabiliteit en vatbaarheid voor negatieve emoties), activiteit (tempo, energie en uithoudingsvermogen) en sociabiliteit (neiging contact te zoeken en open te staan voor anderen). Ook is er groeiend bewijs voor een verband tussen internaliserend temperament en internaliserende psychopathologie. Temperament kan ook regulerend zijn. Aandachtcontrole (het richten en verplaatsen van aandacht) is gerelateerd aan internaliserende problematiek. Gedragscontrole (kunnen afremmen van gedrag) is gerelateerd aan externaliserende problematiek. Ook emotieregulatie speelt een rol bij de ontwikkeling van psychopathologie.
2. Hechting
Veilig gehechte kinderen zijn beter in het reguleren van emoties, leert vertrouwen op de eigen waarneming en ontwikkelt een positief beeld van zichzelf en van anderen. Onveilig vermijdend gehechte kinderen ontwikkelen gedragingen die beschermen tegen teleurstelling of afwijzing, hebben mogelijk concentratie- en affectregulatieproblemen, mentaliseren gebrekkig en hebben een negatief beeld van zichzelf en van anderen. Onveilig gehechte kinderen zijn sterk afhankelijk en hebben geen voldoende onderscheiden zelfbeeld. Ook hebben zij moeite met aandacht, concentratie en mentaliseren. Hun zelfbeeld is negatief, en hun beeld van anderen is als dwingend en eisend. Gedesorganiseerde kinderen vertonen gedissocieerd en tegenstrijdig gedrag. De mentalisatie verloopt gebrekkig. Bovendien zijn ze hyperalert voor gedrag van de opvoeder en extreem gevoelig. Gedesorganiseerde hechting correleert met het ontstaan en voortbestaan van psychopathologie.
3. Cognitieve ontwikkeling
Bij jonge kinderen is de zelfbeschrijving gekenmerkt door uiterlijkheden, gedrag of bezit. Hun denken is voornamelijk dichotoom. In de puberteit  ontwikkelen kinderen een groter bewustzijn van samenhang en het vermogen tot coherent en geïntegreerd denken. Verstoringen in deze ontwikkeling zijn een algemeen kenmerk van persoonlijkheidsstoornissen.
5.6 Risico- en beschermende factoren bij de persoonlijkheidsontwikkeling
Johnson et al (2005) beschrijven vier risicofactoren. Fysieke mishandeling leidt tot problemen met agressieregulatie en socialisatie. Seksueel misbruik en emotionele mishandeling zijn gerelateerd aan onder andere BPS. Emotionele/affectieve verwaarlozing is nog weinig onderzocht, maar draagt wel bij aan verschillende persoonlijkheidsstoornissen.
Beschermende factoren zijn empathie en steun van de ouders, een flexibele opvoedingsstijl, het hebben van een zorgende ander buiten de ouders en deelname aan gemeenschapsactiviteiten. Beschermende persoonlijkheidstrekken zijn veerkracht, productiviteit en optimisme. Ook het hebben van een interne locus of control is belangrijk.
 

Hoofdstuk 7: Comorbiditeit, verloop en categoriale classificatie

Persoonlijkheid werd gedefinieerd als een gesuggereerde, niet werkelijk bestaande buitenkant (een masker oftewel ‘persona’). Daarna werd het gezien als zichtbaar, observeerbaar gedrag behorende bij de ‘werkelijke persoon’. Vanaf de twintigste eeuw werden onderliggende structuren en processen als bepalend voor de persoonlijkheid gezien.

Volgens de DSM-IV bestaat persoonlijkheid uit persoonlijkheidstrekken (traits). Trekken worden gedefinieerd als duurzame patronen van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en de eigen persoon. Pathologische trekken hebben drie gemeenschappelijke kenmerken:

1.  Ze wijken af van de populatienorm, ofwel van de norm binnen (sub)culturele context van het individu.

2. Ze zijn inflexibel/star en leiden tot sociale en/of functionele beperkingen.

3. Bijna altijd betreffen pathologische trekken extreme variaties van persoonlijkheidstrekken die binnen de algemene bevolking aanwezig zijn. Het individu zelf beschouwt de pathologische treken vaak als egosyntoon, als ‘bij de persoon passend’ en niet als ziek of verstoord. As I-stoornissen zijn egodystoon.

DSM-IV-TR en ICD-10-classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

De DSM-IV-TR en ICD-10 verschillen op het gebied van benamingen voor stoornissen. Obsessief-compulsieve, antisociale en borderlinestoornis worden in de ICD-10 respectievelijk anankastische, dissociale en emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis genoemd. Bovendien vallen er onder het gebied ‘andere specifieke persoonlijkheidsstoornissen’ van ICD-10 diagnoses die niet in de DSM-IV-TR voorkomen (psychoneurotische en onvolwassen persoonlijkheidsstoornissen) maar ook borderline en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Bovendien is de DSM-IV-TR beperkter in diagnosticeren, aangezien zij alleen kijken naar een directe fysiologische consequentie van een lichamelijke aandoening en ICD-10 ook nog kijkt naar duurzame persoonlijkheidsveranderingen na de ervaring/ziekte. Er is een redelijke overeenstemming bij de diagnose tussen obsessief-compulsieve en anankastische persoonlijkheidsstoornis, maar weinig overeenstemming tussen antisociale en dissociale persoonlijkheidsstoornis. Dit komt vooral doordat er bij antisociale persoonlijkheidsstoornis meer gedragstermen worden gebruikt en bij dissociale persoonlijkheidsstoornis meer affectieve, interpersoonlijke termen.

Classificatie en kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV

In de DSM-IV-TR worden persoonlijkheidsstoornissen in tien specifieke categorieën en één restcategorie verdeeld. De categorieën zijn ingedeeld in vier clusters:

1. Cluster A (vreemd-excentrieke cluster): paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: paranoïde en schizoïde.

2. Cluster B (dramatische-impulsieve cluster): borderline, antisociaal, theatraal en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: emotioneel instabiel (impulsief subtype, borderline subtype), dissociaal en theatrale persoonlijkheidsstoornis.

3. Cluster C (angstig-vermijdende cluster): afhankelijk, ontwijkend en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: afhankelijk, angstig (ontwijkend) en anankastische persoonlijkheidsstoornis. Wat tevens bij persoonlijkheidsstoornissen hoort:

4. Overige cluster: overig-specifiek subtype, gemengd subtype en ongespecificeerd subtype. Bij ICD-10: overige specifieke persoonlijkheidsstoornissen (als borderline), gemengde persoonlijkheidsstoornis (kenmerken van specifieke stoornissen maar zonder een voorgrond staand symptoomcomplex) en persoonlijkheidsstoornis, niet gespecificeerd (karakterneurose NOS, pathologische persoonlijkheid NOS). Persoonlijkheidsveranderingen: persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening. Bij ICD-10: persoonlijkheidsstoornis en gedragsstoornis door ziekte, beschadiging en disfunctie van de hersenen, storende persoonlijkheidsverandering (door directe fysiologische consequentie), duurzame persoonlijkheidsveranderingen niet toe te schrijven aan hersenbeschadiging of –ziekte (na een catastrofale ervaring, na een psychiatrische ziekte en overig)

Het gaat hier om prototypische beschrijvingen: in praktijk zijn er vaak combinaties van verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Algemene definitie en kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen

Om iemand te diagnosticeren met een persoonlijkheidsstoornis moet er aan zes criteria voldaan worden:

 A: Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene

B: Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

C: Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

D: Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar tenminste de adolescentie of de vroege volwassenheid

E: Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis

F: Het duurzame patroon is niet het gevolg van de direct fysiologische effecten van een middel (drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening

Richtlijnen van criterium E en F staan in tabel 7.3 op bladzijde 97.

Bij criterium C kunnen een paar kanttekeningen worden geplaatst: bij sommige specifieke criteria kan als vanzelfsprekend worden aangenomen dat lijdensdruk aanwezig is. Ten tweede kan het ook zijn dat niet zozeer de persoon zelf als wel zijn omgeving last heeft. Ten slotte zijn veel persoonlijkheidsstoornissen egosyntoon en hebben ze dus geen inzicht in gestoorde en disfunctionele kenmerken.

In drie gevallen heeft het temporale stabiliteitscriterium extra aandacht nodig: bij personen tot ongeveer 25 jaar, personen met een leeftijd van 50 jaar of ouder en personen en die langdurig opgenomen zijn geweest of periodes in detentie hebben gezeten. Voor deze groepen zijn richtlijnen aanwezig:

1. Personen tot ongeveer 25 jaar: doordat er veel verandert in deze periode kan een duurzaam patroon nog niet worden vastgesteld. Een goede vuistregel is dat het gedrag minstens drie jaar onafgebroken aanwezig dient te zijn. Bij onvoldoende zekerheid: code 799.9

2. Personen met een leeftijd van 50 jaar of ouder: opvallende gedragsveranderingen kunnen het gevolg zijn van somatische of psychosociale condities. Als duurzame persoonlijkheidsverandering het gevolg zijn van medische condities dan is de code 310.1 en als het een gevolg is van een psychosociale situatie dan kan men ‘in remissie’ of ‘late aanvang’ toevoegen.

3. Personen met langdurige opnamen en/of detentieperiodes: er moet extra aandacht aan het duurcriterium worden gegeven aangezien veel criteria zich zelden duidelijk manifesteren in een dergelijke omgeving. Daarom moet men alert zijn op periodes tussen verschillende opnames/detentieperiodes en opmerkelijke verschillen in het gedrag binnen en buiten het verblijf. Gedrag dat binnen de gecontroleerde setting plaatsvindt mag alleen worden gescoord als het voor een duurzame verandering heeft gezorgd.

Specifieke persoonlijkheidsstoornissen

Cluster A

Kenmerken van cluster A zijn cognitief-perceptuele vervormingen in de waarneming en defecten op het gebied van vertrouwen en hechtingrelaties. In vergelijking met cluster B en C komt deze stoornis minder voor bij mensen die zich voor een behandeling aanmelden.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Bij deze stoornis vormen wantrouwen en achterdocht de twee meest essentiële kenmerken. De intenties van anderen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig. Het verschilt met ontwijkende en schizotypische personen dat paranoïde personen duidelijke ideeën hebben over andermans beweegredenen en ontwijkende en schizotypische personen niet.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met deze persoonlijkheidsstoornis worden omschreven als mensen ‘zonder persoonlijkheid’. Ze zijn graag sociaal geïsoleerd, aangezien ze geen tot weinig waarde hechten aan het aangaan en onderhouden van sociale relaties met anderen. Ze zijn emotioneel vervlakt en een Einzelgänger. Ze melden zich zelden voor behandeling vanwege hun geringe behoefte aan sociale contacten. Dit is vaak een voorloper van een psychotische stoornis.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Dit lijkt op een psychotische stoornis maar er hoeft geen sprake te zijn van hallucinaties of wanen. Er zijn belangrijke sociale en interpersoonlijke beperkingen. Ze hebben een verminderd vermogen tot het aangaan van intieme relaties en hebben vervormde percepties en cognities. Doordat ze in hun eigen wereld leven is het moeilijk een plek te vinden in de maatschappij. Dit is vaak de voorloper van schizofrenie.

Cluster B

De cluster B persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door instabiliteit die zich op diverse functionele domeinen (emotieregulatie, impulscontrole, relatievorming en zelfbeeld) kan manifesteren.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Iemand met deze stoornis kampt vanaf jonge leeftijd met gedragsproblemen, heeft op volwassen leeftijd weinig respect voor de medemens en houdt weinig tot geen rekening met de belangen van anderen. Ze kunnen slecht plannen en consequenties inschatten. Concrete gedragsmatige kenmerken zijn het plegen van strafbare feiten, gebruiken van valse namen, geweld plegen, impulsieve gedragingen en herhaaldelijk niet uitvoeren van (financiële) verplichtingen. Ze misleiden anderen of liegen als het in hun voordeel werkt.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

In het begin worden deze mensen vaak als charmant, zelfbewust en bewonderenswaardig gezien. Deze personen vinden dat zij bijzonder zijn, recht hebben op een bijzondere behandeling, op privileges en gunsten. Hierdoor worden ze steeds minder geliefd. Ze willen voortdurend bewondering oogsten, steun en erkenning krijgen en zijn niet of nauwelijks in staat lief te hebben of rekening te houden met anderen. Ze kunnen verder nog onrealistische fantasieën hebben.

Borderline- persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis is gekarakteriseerd door impulsiviteit en instabiliteit van stemming, relaties en zelfbeeld. Deze mensen zijn continu instabiel, ze hebben verlatingsangst en stemmingswisselingen. Op kleine dingen kunnen ze heftig reageren en bijvoorbeeld woedeaanvallen krijgen. Ze vinden zichzelf ook vaak een minderwaardig persoon en willen zichzelf dan straffen (door zelfbeschadiging of zelfmoord). Er is veel comorbiditeit met as I.

Theatrale/ histrionische persoonlijkheidsstoornis

Zij zijn opvallend en kleurrijk: ze presenteren zichzelf als uitbundig, met gevoel voor drama, verleidelijk en aandachtzoekend. Van iets kleins kunnen ze een groot, meeslepend drama maken. De emotionele uitbundigheid dient als maskering voor een oppervlakkig en labiel gevoelsleven en onvermogen tot diepgaande en stabiele gevoelens van affectie. Ze zijn niet loyaal, vaak flirterig en seksueel. Ze zoeken naar aandacht en willen zich onderscheiden van de massa. Waarin deze stoornis verschilt van de narcistische stoornis is dat narcisten aandacht zoeken zullen beperken tot bewondering verwerven en theatrale personen ook bereid zijn met vernederend gedrag aandacht te zoeken.

Cluster C

De wijze waarop angst zich manifesteert (vermijding, aanklampgedrag, controlegedrag en perfectionisme) verschilt per stoornis.

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Vermijding staat centraal bij deze mensen; ze zijn bang om in sociaal opzicht negatief beoordeeld te worden of te worden afgekeurd of vernederd. Zij hebben vaak minder sociale contacten en minderwaardigheidsgevoelens. Ze hebben echter wel een normale behoefte aan interpersoonlijk contact en intimiteit. Ze proberen een goede indruk te maken, geen kritiek te krijgen of te geven en persoonlijke risico’s uit de weg te gaan. Zij zijn angstig en overgevoelig. Hun onzekere houding roept vaak kritiek op bij anderen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Zij zoeken naar hulp en ondersteuning en willen nergens alleen voor staan. Omdat zij geen vertrouwen hebben in hun vermogen goede keuzes te maken leggen zij de verantwoordelijkheid voor dagelijkse beslissingen graag bij iemand anders. Tevens zijn zij bang niet voor zichzelf te kunnen zorgen. Zij zijn erg bang in de steek te worden gelaten door hun partner en dit stimuleert overdreven meegaand, opofferend en onderdanig gedrag richting anderen.

Obsessief-compulsieve/dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Zij zijn perfectionistisch, rigide, geordend en controlerend. Zij vertonen maatschappelijk gewaardeerde kenmerken: hard willen werken en oog voor detail. De drang tot perfectionisme, ordening en controle is echter zo doorgeschoten dat het ten koste gaat van flexibiliteit, openheid en doelmatigheid. Door hun hoge eisen aan zichzelf en anderen roepen ze vaak ergernis op. Ze werken liever alleen.

Persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven

Hieronder valt de depressieve stoornis, waarbij vanaf jongs af aan een laag zelfbeeld en gevoelens en cognities van waardeloosheid en inadequaatheid aanwezig zijn. Tevens valt hieronder de passief-agressieve/negativistische persoonlijkheidsstoornis waarbij personen zich op een passieve manier afzetten tegen werkgerelateerde taken en sociale verplichtingen. Ze voelen zich vaak miskend en onbegrepen en zijn snel beledigd. Ze worden vaak gezien als zelfverzekerd maar hebben meestal een intens conflict tussen innerlijke onzekerheid en afhankelijkheidgevoelens enerzijds en de verwachting door anderen teleurgesteld worden anderzijds. Zij roepen vaak weerstand en een vijandige houding op bij anderen.

Van een gemengde persoonlijkheidsstoornis is sprake als patiënten gekenmerkt worden door criteria van meerdere (wel en niet in de DSM genoemde) persoonlijkheidsstoornissen.

Bij een atypische persoonlijkheidsstoornis zijn er niet genoeg criteria voor een diagnose.

Nadelen onderscheiding As I en As II

As I en as II stoornissen zijn vaak moeilijk te onderscheiden. Tevens kan in twijfel worden getrokken of persoonlijkheidsstoornissen daadwerkelijk stabieler zijn, aangezien er bij een tweejarige follow-up van een onderzoek is gebleken dat angststoornissen stabieler zijn dan persoonlijkheidsstoornissen.

Voor- en nadelen van categorische classificatie

Het voordeel is dat het eenvoudig en bekend is, waardoor communicatie bevorderd kan worden. Er zijn drie basisassumpties:

1. Discontinuïteit: normale persoonlijkheid kan kwalitatief onderscheiden worden van persoonlijkheidspathologie

2. Homogeniteit binnen categorieën: de verschillen tussen individuen met dezelfde diagnoses zijn relatief klein

3. Exclusiviteit van categorieën: de kans dat het individu een bepaalde persoonlijkheidsstoornis heeft is onafhankelijk van de kans dat hij tegelijkertijd ook een andere persoonlijkheidsstoornis heeft.

Deze kunnen in twijfel worden getrokken. Er lijkt geen sprake te zijn van de eerste assumptie maar er komt steeds meer steun voor dimensionale modellen waarin abnormale en normale variaties van een persoonlijkheidstrek op dezelfde dimensie liggen. Tevens blijkt heterogeniteit juist klinisch relevant te zijn. Bepaalde trekken kunnen iemands uitkomst bepalen. Assumptie drie is ook twijfelachtig aangezien er een grote comorbiditeit is bij persoonlijkheidsstoornissen.

Uit de algemene populatie heeft 13,1% minstens één persoonlijkheidsstoornis. Bij verslaafden is dit 55,5% en bij psychiatrische patiënten 49%. Cluster B (vooral bij verslaafden) en C komen het meest voor. De meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis is de antisociale persoonlijkheidsstoornis, daarna obsessieve-compulsieve stoornis en theatrale persoonlijkheidsstoornis. Schizoïde, narcistische en schizotypische stoornissen komen het minst voor. Theatrale, afhankelijke, vermijdende en mogelijk zelfondermijdende persoonlijkheidsstoornis komen meer voor bij vrouwen. Sekseverschillen zijn plausibel omdat vrouwen op enkele maladaptieve trekken (neuroticisme, openheid, altruïsme en extraversie) hoger scoren en erfelijkheid weer meer een rol speelt bij mannen. Er blijkt ook een positieve associatie tussen leeftijd en schizoïde, obsessieve-compulsieve en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en een negatieve associatie tussen leeftijd en cluster B-stoornissen.

Comorbiditeit

Het aantal patiënten met één as II diagnose is kleiner dan de patiënten met meerdere as II diagnoses. Cluster A of B worden vaak gecombineerd met cluster C (borderline en afhankelijkheidsstoornis). Bij meer dan 80% van de patiënten met een as II diagnose kan er ook een as I diagnose worden gesteld. Bij patiënten met cluster A kunnen vaak psychotische stoornissen worden gesteld (en bij schizotypische patiënten angststoornissen). Bij cluster B kan vaak stemmingsstoornissen (vooral met borderline), angststoornissen en verslavingsstoornissen (vooral bij antisociale stoornis) worden vastgesteld. Bij cluster C kunnen vaak stemmingsstoornissen en angststoornissen worden vastgesteld.

Persoonlijkheidsmodellen

Het primaire persoonlijkheidsmodel veronderstelt dat er eerst sprake is van een persoonlijkheidsstoornis en vervolgens een as I stoornis optreedt. De kwetsbaarheidhypothese houdt in dat bepaalde as II stoornissen worden gezien als een bodem voor de ontwikkeling van bepaalde as I stoornissen, die zich ontwikkelen door stress/trauma’s. De continuïteitshypothese houdt in dat bepaalde persoonlijkheidstrekken of –stoornissen gezien worden als de vroege uitdrukking van bepaalde klinische as I-syndromen die het klinisch niveau nog niet bereikt hebben. Er is sprake van oorzakelijkheid. Het secundaire persoonlijkheidsmodel houdt in dat een as I aandoening voorafgaat aan een persoonlijkheidsstoornis. De complicatiehypothese beweert dat bepaalde persoonlijkheidstrekken of –stoornissen het gevolg zijn van eerder doorgemaakte psychiatrische stoornissen. Er zijn drie vormen:

1. Het optreden van schijnbare persoonlijkheidsverandering die zich beperkt tot de duur van de as I stoornis

2. Het optreden van interpersoonlijke aanpassingsproblemen die direct volgen op het verdwijnen van de as I stoornis

3. Echte, blijvende, persoonlijkheidsveranderingen ten gevolge van de doorgemaakte as I stoornis

Het gemeenschappelijke-etiologiemodel biedt een verklaring voor het gelijktijdig optreden van een as I en as II stoornis. Aan beide typen stoornissen ligt een bepaalde (biogenetische) risicofactor ten grondslag. Hiervoor is veel empirisch bewijs. De volgende relaties komen naar voren:

• Neuroticisme als markeerder voor stemmingsstoornissen, borderline, dysthemie en cluster B stoornissen

• Impulsiviteit of disinhibitie als markeerder voor verslavingen, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis

• Sociale angst als markeerder voor schizofrenie en schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Volgens Siever en Davis leiden extreme abnormaliteiten in vier psychobiologische dimensies (impulsiviteit/agressie, affectieve instabiliteit, angst/inhibitie en cognitief-perceptuele organisatie) tot as I stoornissen en symptomen. Dit kan leiden tot afweermechanismen of copingstrategieën die een basis kunnen vormen voor persoonlijkheidspathologie.

Hoofdstuk 9:  Diagnostiek van as II in de DSM-IV-TR

Bij as I gaat het om het ‘hier en nu’ en bij as II gaat het om lang bestaande, disfunctionele persoonlijkheidskenmerken. Het aanhoudende patroon van afwijkende innerlijke ervaringen en gedragingen bij persoonlijkheidsstoornissen moeten op minstens twee van de vier gebieden blijken: denken, voelen, handelen en impulscontrole. Ten tweede moet er een aanhoudend star, overheersend patroon in sociale en persoonlijke situaties zijn (transsituationele gedragsconsistentie). Verder zijn de voorwaarden: lijdensdruk, functionele beperkingen, een stabiel en langdurig patroon en een vroege aanwezigheid van symptomen (in adolescentie/kindertijd). Symptomen moeten niet verklaard worden door een andere mentale stoornis of drugs.

Subcategorieën in clusters worden gedefinieerd aan de hand van polythetische criteriasets. Dit houdt in dat de aanwezigheid van een stoornis een minimaal aantal kenmerken uit een groter aantal vereist (chineesmenubenadering). Als iemand een belangrijk aantal kenmerken van een stoornis heeft maar het scoringscriterium niet haalt dan spreekt men van trekken van die stoornis. Als iemand trekken heeft van meerdere stoornissen maar de drempelwaarde niet haalt, wordt er gesproken van een persoonlijkheidsstoornis NAO.

Informatie verkrijgen

Informatie om een stoornis te meten wordt behaald door zelfrapportages, gedragsobservaties, informanten in de nabije omgeving van de onderzochte en de eigen inschatting van de diagnosticus over de interpersoonlijke stijl van de patiënt. Door het egosyntone karakter van persoonlijkheidskenmerken kan de cliënt zich niet volledig bewust zijn van de stoornis waardoor zelfrapportages beïnvloed kunnen worden. Tevens beïnvloeden ernstige symptomen de zelfrapportages. Ten slotte zijn patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vaker geneigd vragen ontkennend of juist bevestigend te beantwoorden. Door informanten, dossiers en observaties erbij te betrekken kan het voorkomen dat de verzamelde informatie tegenstrijdig is of niet overeenkomt. Informatie van observaties moeten goed gedocumenteerd en gesystematiseerd worden. Collaterale gegevens (zoals informantoordeel, gedragsobservaties en dossiergegevens) zijn belangrijk voor narcistische, paranoïde, schizoïde en theatrale mensen omdat patiënteninterviews bij hen onbetrouwbaar zijn. De LEAD standaard (longitudinaal, expert, al data) houdt in dat de gouden standaard zo goed als onmogelijk te vinden is en men genoegen met nemen met een loden standaard. Clinici moeten consensus bereiken over de meerdere informatiebronnen en psychische toestand van de patiënt. Tevens is betrouwbaarheid belangrijk. Het is valide en stabiel maar het kost veel tijd.

Interviews

Bij klinische interviews worden anamnetische gegevens volop betrokken. Een nadeel is dat de gegevensverzameling onvoldoende gestructureerd is en de scoring onvoldoende gestandaardiseerd is. Clinici zijn geneigd diagnoses op as II te minimaliseren, terwijl gestructureerde interviews juist meerdere diagnoses vinden. Semigestructureerde interviewschema’s bestaan uit voorgestructureerde vragen die letterlijk aan de patiënt worden voorgelezen. De interviewer beslist zelf wat hij wel of niet vraagt. Het voordeel is dat er aandacht besteed kan worden aan duur, het egosyntone en gegeneraliseerde karakter van gedragingen en belevingen, aan de invloed op sociaal/beroepsmatig functioneren en aan het subjectieve welbevinden van de patiënt en eventuele invloed van het klinische syndroom op de antwoorden. In Nederland zijn er drie semigestructureerde interviewschema’s voor persoonlijkheidsstoornissen: SIDP(IV), IPDE en SCID-II. SIDP(IV) duurt 1,5-2 uur, meet 10 thema’s over een periode over 5 jaar, heeft 101 vragen gescoord op een vierpuntschaal, is categoriaal, beperkt dimensionaal en niet-commercieel. IPDE duurt 2-3 uur, meet 7 levensgebieden over een periode van 5 jaar, heeft 67 vragen van het ICD-10 en 99 van de DSM-IV gescoord op een driepuntschaal, is categoriaal en commercieel. SCID-II duurt 1-1,5 uur, meet de DSM-stoornis over het laatste paar jaar, heeft 119 vragen gescoord op een driepuntschaal, is categoriaal en commercieel. Door op thema’s of levensgebieden te ordenen (gespreksthemagericht onderzoek) zijn de vragen minder doorzichtig dan bij stoornisgerichtonderzoek. Een groot probleem van semigestructureerde interviews is dat de diagnostische overeenstemming tussen verschillende instrumenten en methoden betrekkelijk laag is.

SIDP bestaat het langst. IPDE is niet aan te raden voor gebruik bij typische patiëntengroepen of bij nauwelijks getrainde personen. SCID-II begint met een open vraag en vraagt hierbij om toelichting of voorbeelden.

Andere semigestructureerde interviews zijn:

• PCI-R meet de ernst van de psychopathie door de patiënt te interviewen en collaterale informatie te checken.

•  DIB meet de uiting van borderline op vijf gebieden van functioneren: sociale aangepastheid, impulsief gedragspatroon, stemming en affect, psychose en relaties.

• AUDADIS-IV meet alcoholisme met betrekking tot de aanwezigheid van DSM-IV-stoornissen. Er kan op remissie worden gescoord.

Zelfrapportagelijsten

Het voordeel van zelfrapportage is dat het nauwelijks tijd kost. Het nadeel is dat er geen rekening wordt gehouden met eventuele as-I-stoornissen en behandelgeschiedenis. Bovendien wordt er niet gekeken in hoeverre er voldaan wordt aan de diagnostische criteria. Bij individuen die mogelijk een persoonlijkheidsstoornis hebben moet een uitgebreid semigestructureerd interview worden afgenomen. De beste strategie lijkt nu het gebruik maken van een semigestructureerd interview en het genereren van onderzoekshypothesen op basis van een combinatie van screening, klinische indrukken en eventueel collaterale informatie. De verschillen wat betreft vragen naar tijdsbestek (5 jaar, afgelopen jaar etc.) dragen bij aan de methodevariantie: gelijksoortige screeners blijken tot verschillen in diagnostische resultaten te leiden, wat impliceert dat hun resultaten onvergelijkbaar zijn. Zelfrapportages zijn erg sensitief en kunnen leiden tot overschatting van een stoornis. Bij zelfrapportage zijn de betrouwbaarheids- of validiteitsgegevens beperkt. De vergelijkbaarheid van zowel betrouwbaarheid als validiteit van de instrumenten stuit op het probleem van methodevariantie, die vergelijking moeilijk maakt. Een persoonlijkheidsinterview wordt als gouden standaard genomen.

Er zijn verschillende zelfrapportagelijsten:

• De Personality Diagnostic Questionnaire bevat 155 items en sluit aan bij de structuur van de SCID-II interview. Het heeft een DSM versie en een experimentele versie. Het is sensitief en overschattend.

• Bij ADP-IV worden 94 DSM items op een zevenpuntschaal gescoord. Het heeft een dimensionale scoring en een aparte scoring voor last. Individuele scores worden vergeleken met normaal functionerende personen.

• VKP meet kenmerken van niet-overlappende persoonlijkheidsstoornissen en lijkt op de IPDE. De 212 vragen zijn geordend op thema’s.

• De SCID-II-screener bestaat uit 113 vragen over het afgelopen jaar. De vragen zijn gegroepeerd per stoornis.

• De DPI heeft 41 items die depressieve persoonlijkheidskenmerken meten.

• De IPDS is een erg korte screener gebaseerd op 11 vragen geselecteerd uit de SIDP-R.

• De WISPI-IV is gebaseerd op de DSM en op het persoonlijkheidstoornissenmodel van Benjamin, de SASB. De 214 items worden op een tienpuntschaal gescoord. Het heeft een hoge interne consistentie.

Een ipsatieve score is een gestandaardiseerde score waarbij de scores van de aparte as II-categorieën van de geteste persoon vergeleken worden met zijn eigen gemiddelde totaalscore.

Persoonlijkheidsmetingen gecontamineerd door toestandsbeeld

De context speelt een belangrijke rol bij metingen. Verder spelen toestanden ook een rol. De aard van klinische pathologie (van as I) gaat gepaard met veranderingen in perceptie en cognitieve en gevoelsmatige verwerking van de realiteit, waardoor vaak onterecht een persoonlijkheidspathologie wordt gesuggereerd. Zelfrapportagevragenlijsten of semigestructureerde interviews zijn gevoelig voor toestandsbeelden, vooral bij depressie en angst. Daarom moet men het meetmoment uitstellen totdat de acute as-I-symptomalogie onder controle is, om overscoring op as II te voorkomen. Bij alcoholverslaafden moeten ze wachten met diagnosticeren na de ontgiftigingsfase. Als as I chronisch is dan kan dit tevens voor problemen zorgen bij het diagnosticeren van een as II syndroom. Met behulp van een semigestructureerd interview kan de relatie van as II (traits) en as I (states) goed worden ontrafeld. Criteriumgedrag kan daarbij als stabiel of tijdelijk worden opgevat. Comorbiditeit zou ook nog een rol kunnen spelen.

Als bij as I iemand net niet voldoet aan de criteria spreekt men van een partiële stoornis. Als bij as II iemand net niet voldoet aan de criteria spreekt men van trekken van een stoornis. Als iemand meerdere stoornissen (net niet) heeft dan spreekt men van NAO. Dit komt op beide assen erg vaak voor en is daarom een probleem. Dit is een groot nadeel van een dimensionaal systeem.

Hoofdstuk 10: Dimensionale persoonlijkheidsmodellen

Beperkingen

De vier problemen van het categoriale model voor de diagnose van persoonlijkheidsstoornissen zijn excessieve onderlinge comorbiditeit, klinische heterogeniteit bij personen met dezelfde diagnose (iedereen is anders), afwezigheid van een betekenisvolle grens met normaal functioneren en onvoldoende dekking van alle persoonlijkheidsstoornissen.

Een oplossing van het probleem van meervoudige diagnoses is het invoeren van hiërarchische beslisregels. Deze kunnen bepalen welke diagnose voorrang krijgt. Het is echter zo goed als onmogelijk om te beslissen welke voorrang krijgt. Bovendien zou dit het comorbiditeitsprobleem slechts maskeren. Naast het probleem van excessieve onderlinge comorbiditeit is er het tegenovergestelde probleem van ontoereikende dekking. PSNAO is de meest voorkomende diagnose omdat de bestaande categorieën dus geen nauwkeurige dekking bevatten. Men zou dit kunnen oplossen door meer categorieën bij te voegen, maar dit kan excessieve comorbiditeit en andere problemen vergroten. Steun voor dimensionale modellen wordt deels geleverd door vele studies die aanwijzingen geven dat de persoonlijkheidsstoornissen maladaptieve varianten zijn van algemene persoonlijkheidskenmerken. Verder blijken emotionele ontregeling, dissociaal gedrag, inhibitie en compulsief gedrag aanwezig te zijn in zowel klinische als niet-klinische populaties, consistent met dimensionale representaties van persoonlijkheidsstoornissen. De dimensies die aan persoonlijkheidsstoornissen ten grondslag liggen lijken sterk op de dimensies van de normale persoonlijkheid. Andere metingen hebben ook een gemeenschappelijke onderliggende structuur bevestigd.

Dimensionale modellen

Hybride model

Dit houdt in dat er een dimensioneel profiel aanwezig is van diagnostische categorieën.

Wanneer een stoornis prototypisch is, wordt er aan alle criteria voldaan. Wanneer het subklinisch aanwezig is, dan liggen de symptomen net beneden de drempel. Symptomen zijn matig aanwezig wanneer ze één à twee criteria boven de drempel liggen. Wanneer één tot drie symptomen aanwezig zijn dan wordt er gesproken over kenmerken van de stoornis. De uitgebreide persoonlijkheidsstoornis bestaat uit drie of meer persoonlijkheidsstoornissen.

Bij een verhalende beschrijving van een prototypisch geval van elke persoonlijkheidsstoornis moet de clinicus op een vijfpuntschaal aangeven hoe veel deze beschrijving overeenkomt met de cliënt. SWAP-200 is hier een voorbeeld van.

Dimensionale reorganisatie van symptomen van persoonlijkheidsstoornissen

Men kan symptomen reorganiseren door middel van pseudodimensies waarbij elke categorie op een meer kwantitatieve manier beschreven wordt. Dit zou het comorbiditeitsprobleem kunnen verergeren. Men kan volgens Livesley ook reorganiseren door middel van een door clinici in elkaar gezette lijst van criteria van de mate waarin symptomen en kenmerken prototypisch zijn. DAPP-BQ meet op 18 dimensies. Clark vond dat men uit criteria, geordend door clinici, 12 dimensies kon halen. Deze waren in te delen in drie factoren: positieve affectiviteit, negatieve affectiviteit en zelfbeheersing. Het twaalffactorenmodel wordt gemeten door SNAP en de drie (hoofd)factoren door MPQ.

Klinische spectramodellen

Siever en Davis vonden vier onderliggende dimensies: cognitieve/perceptuele organisatie, impulsiviteit/agressie (externaliserend), affectie instabiliteit en angst/inhibitie (internaliserend).

Klinische spectramodellen zien bestaande persoonlijkheidsstoornissen als vroeg intredende, chronische varianten van bestaande as-I-stoornissen. Depressieve persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld een vroeg intredende dysthyme stoornis zijn en de paranoïde persoonlijkheidsstoornis een milde, vroeg intredende waanstoornis. Dit zou slechts vier persoonlijkheidsstoornissen (histrionische, narcistische, afhankelijke en passief-agressieve) onverklaard laten en deze moeten dan geschrapt worden. Hiervoor is echter te weinig empirisch bewijs gevonden. Bovendien is er veel empirisch bewijs voor de dimensies internalisatie en externalisatie, die hier niet volledig bij aansluiten.

Dimensionale modellen van het algemeen functioneren

Normaal functioneren en persoonlijkheidsstoornissen liggen op hetzelfde continuüm.

Het vijffactorenmodel

Verschillen in persoonlijkheid worden gemeten aan het aantal woorden dat in een taal beschikbaar is om de trek te beschrijven en de persoonlijkheidstrek wordt geformuleerd door een aantal aan elkaar gerelateerde begrippen. Deze lexicale benadering heeft tot vijf domeinen geleid: extraversie - intraversie, vriendelijkheid -antagonisme, conscientieusheid – impulsiviteit, neuroticisme – stabiliteit en openheid – traditionaliteit. Deze domeinen zijn weer verdeeld in facetten (zoals vertrouwen-wantrouwen bij antagonisme). Het heeft veel empirische steun en wordt vaak gebruikt.

Interpersoonlijk circumplexmodel

Interpersoonlijke relaties kunnen in twee dimensies worden ingedeeld: dominantie – onderwerping en affiliatie (liefde) – haat. Het IPC-model bestaat uit verschillende zelfrapportage-instrumenten: de IAS (gebaseerd op de big five) en de WPDI (gebaseerd op de DSM-IV-TR). Er is veel empirisch bewijs voor, maar sommige aspecten als affectieve ontregeling bij borderline en impulsiviteit bij antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen niet verklaard worden.

Zevenfactorenmodel van Cloninger

Er zijn drie fundamentele temparamentdimensies:

1. Novelty seeking (gedragsmatige activatie: blijdschap of opwinding door beloning of nieuwe prikkels);

2. Reward dependance (gedragsmatige instandhouding: reactie op beloning of verzet tegen extinctie van eerder bekrachtigd gedrag);

3. Harm avoidance (gedragsmatige inhibitie: intense reactie op aversieve prikkels)

Later kwam de dimensie persistence (vanuit reward dependence) erbij. Deze vier temperamentfactoren bepalen van welke persoonlijkheidsstoornis er sprake zou kunnen zijn. Er zijn individuele verschillen bij deze temparamenten. Deze zijn in te delen in drie karakterdimensies:

1. Self-directedness (verantwoordelijk en doelgericht tegenover onzeker en onhandig)

2. Cooperativeness (behulpzaam en empathisch tegenover vijandig en agressief)

3. Self-transcedence (fantasievol en open tegenover controlerend en materialistisch)

Een persoonlijkheidsstoornis gaat vaak samen met lage niveaus van deze karakterdimensies. Het zevenfactorenmodel wordt gemeten met TCI.

Integratie van alternatieve modellen

Modellen kunnen van elkaar worden onderscheiden gebaseerd op:

• Theorie of empirisch bewijs als uitgangspunt

• Mate waarin pathologische persoonlijkheidskenmerken worden gemeten (pathologisch of maladaptief)

• Mate waarin as-I-symptomen zijn opgenomen

• Hiërarchisch niveau van beschrijving

De meeste modellen kunnen toch geïntegreerd worden omdat ze meestal hetzelfde nastreven: het identificeren van de fundamentele dimensies van maladaptief persoonlijkheidsfunctioneren die aan de basis liggen van bestaande diagnostische categorieën.

Alle modellen bevatten het domein extraversie, sociabiliteit, activiteit, positieve emotionaliteit of inhibitie. Extraversie en positieve emotionaliteit zijn dezelfde domeinen. Alle dimensionale modellen bevatten ook kenmerken met betrekking tot agressieve, dissociale of antagonistische interpersoonlijke betrekkingen. Driedimensionale modellen bevatten deze kenmerken niet. Emotionele ontregeling komt ook bij alle modellen voor.

Persoonlijkheidsfunctioneren wordt door de modellen op vier domeinen beschreven: extraversie – introversie, antagonisme – vriendelijkheid, emotionele ontregeling – emotionele stabiliteit en zelfbeheersing – impulsiviteit. Sommige modellen leggen meer nadruk op normale varianten (NEO-PI-R en TCI) en sommige op abnormale varianten (DAPP-BQ en SBAP). Modellen variëren ten slotte in de breedte waarin ze elk domein definiëren. Drie modellen bevatten een vijfde domein (VFM: openheid voor ervaring, PSY-5: psychoticisme en Siever & Davis: cognitief-perceptuele afwijkingen). Modellen kunnen zich richten op één breed domein, maar de meeste richten zich op meer dan één domein. Persoonlijkheidsstoornissen worden duidelijker gerepresenteerd wanneer de lagere-ordefacetten van elk domein geformuleerd worden. Deze kunnen geordend worden naar de pool van de dimensie en de mate waarin deze adaptief en maladaptief manifesteren in de persoonlijkheidstrek. Van de vriendelijke pool zijn bijvoorbeeld afhankelijkheid en onderdanigheid (maladaptieve) lagere-ordefacetten. Op de dimensie emotionele ontregeling zijn veel persoonlijkheidsstoornissen maladaptief op emotionele ontregeling.

Klinische bruikbaarheid van dimensionale modellen

De diagnostische validiteit is groter voor dimensionale dan voor categoriale modellen. Men heeft echter nog niet voor dimensionale modellen gekozen omdat er nog twijfel bestaat over de klinische bruikbaarheid (de mate waarin het DSM-systeem de klinische besluitvorming ondersteunt bij het vervullen van verschillende klinische functies). Gebruikersvriendelijkheid, professionele communicatie, interbeoordelaars-betrouwbaarheid, diagnostische subtiliteit en klinische besluitvorming vallen hieronder.

Gebruikersvriendelijkheid

Gebruiksgemak en bekendheid zijn sterke punten van het categoriale systeem. Maar het systeem wijkt af van de methoden die clinici in de praktijk gebruiken (zij tellen namelijk geen symptomen op maar kijken naar interpersoonlijke interacties en observeren). Omdat het systeem gecompliceerd kan zijn, zijn algemene diagnostische criteria in de DSM-IV-TR ingevoerd om het onderscheid tussen klinisch betekenisvolle persoonlijkheidspathologie en opmerkelijke persoonlijkheidskenmerken met gedragsveranderingen te vergemakkelijken. Clinici nemen vaak één diagnose als primaire diagnose, terwijl meer diagnoses een betere beschrijving geven. Verder kan PSNAO verkeerd gebruikt worden.

Wanneer men het dimensionale systeem wil invoeren moet het systeem gemakkelijk door clinici aangeleerd kunnen worden en moet een correcte hantering van het systeem uitvoerbaar zijn. Voor prototypische gevallen bleek het diagnostisch vertrouwen significant hoger voor het categoriale model dan voor de hybride en dimensionale modellen. Voor niet-prototypische gevallen komt het overeen met hybride, categoriale en tweedimensionale modellen. Aangezien de meeste patiënten in de klinische praktijk niet prototypisch zijn, is er geen steun dat categoriale systemen gebruiksvriendelijker zouden zijn dan dimensionale systemen. De complexiteit van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV-TR heeft dus duidelijk een negatief effect op de gebruikersvriendelijkheid. De voorlopige onderzoeksuitkomsten wijzen erop dat dimensionale systemen niet noodzakelijk complexer zijn.

Professionele communicatie

Een classificatiesysteem moet effectieve communicatie binnen de beroepsgroep mogelijk maken. In zuivere dimensionale modellen is dit vaak moeilijker dan bij categoriale en hybride modellen, maar:

• De bevindingen kunnen gedeeltelijk verklaard worden door onbekendheid met de verschillende zuiver dimensionale modellen

• De communicatie vindt niet altijd plaats op het niveau van dataverzameling. Clinici vatten gedetailleerde informatie op facetniveau samen in hogere-orde-factoren of vertalen dimensionale informatie in categoriale diagnoses.

• In de praktijk richt men zich op gedetailleerde informatie.

• Veel patiënten vallen onder PSNAO.

Dus ondanks de kritiek is het de vraag of dimensionale modellen wel voor communicatieproblemen zorgen. Het is waarschijnlijk belangrijker dat clinici een systeem als klinisch bruikbaar beschouwen; de motivatie om aan dit systeem te wennen en ermee te communiceren volgt automatisch.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Onvoldoende betrouwbaarheid is een belangrijke handicap van het bestaande categoriale systeem. Hoe betrouwbaar dimensionale modellen zijn hangt af van het gebruik van gestructureerde meetinstrumenten. Dimensionale beoordelingen zijn niet altijd beter dan categoriale beoordelingen, tenzij de dimensionale beoordeling gebaseerd is op gestructureerde interviews. Kortom, de DSM-IV-TR classificatie van persoonlijkheidsstoornissen levert onbetrouwbare diagnoses op van clinici en in niet-prototypische gevallen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van dimensionale modellen zal sterk afhangen van de bereidheid om gestructureerde instrumenten te gebruiken. Deze bereidheid hangt er op zijn beurt van af of de toepassing in de werkelijke praktijk uitvoerbaar en geloofwaardig is.

Diagnostische stabiliteit

Dimensionale classificatiesystemen zijn over het algemeen beter in de subtiliteit van de diagnose vergeleken met categoriale classificatiesystemen. Men moet rekening houden met de dekking van het maladaptieve tegenover het adaptieve bereik, het insluiten van sterke of positieve kenmerken naast pathologische of negatieve kenmerken en de insluiting van lagere-orde naast hogere-ordefactoren. Het optimale niveau van detaillering dat door een classificatiesysteem wordt verschaft zal uiteindelijk gerelateerd zijn aan uitvoerbaarheid, het voorkeursniveau van communicatie, meerwaarde voor klinische besluitvoering etc.

Klinische besluitvorming

Klinische besluitvorming heeft betrekking op het vaststellen van noodzaak en nut van behandeling, het type behandeling dat doeltreffend en doelmatig is en het soort interventie dat het meest werkzaam is. Men moet onderscheid maken tussen patiënten die zouden verbeteren zonder behandeling, patiënten die waarschijnlijk niet op de behandeling reageren en patiënten die risico lopen negatief op de behandeling te reageren (hoge N, lage E en C). De besluitvorming is gebaseerd op vijf beslissingen op macroniveau met betrekking tot:

1. Setting

2. Formaat

3. Voornaamste strategieën en technieken

4. Duur

5. Frequentie van afspraken en medicatie

De ideale patiënt voor een korte behandeling scoort hoog op neuroticisme, vriendelijkheid, warmte en openheid (volgens VFM). Introverte mensen hebben meer behoefte aan gedragstherapie of gestalttherapie waarbij de therapeut een actieve rol speelt. Patiënten met een hoge openheid kunnen geschikt zijn voor gestalttherapie of psychoanalytische therapie.

Dimensionale modellen lijken goed toepasbaar te zijn op de relatie tussen individuele verschillen en behandelingsuitkomsten. Het VFM is het enige model die veel aandacht heeft ontvangen. Dimensionale modellen kunnen ook het maken van beslissingen en het therapeutisch maatwerk makkelijker maken. Het hoger-ordeniveau van dimensionale modellen zou een algemene therapeutische benadering en informatie over de dosering van de behandeling kunnen geven, terwijl lagere-ordeniveaus doelen voor verandering en belangrijke thema’s zouden kunnen identificeren.

De klinische literatuur en indirecte evidentie beweren dat dimensionale classificatie beter zou aansluiten bij de selectie, planning en doelstelling van behandeling dan categoriale systemen.

Strategieën voor gevalsidentificatie

Men is bang dat door dimensionale modellen de formele, gezaghebbende erkenning en fundering van persoonlijkheidsstoornissen ondermijnd zullen worden. Persoonlijkheidsstoornissen zouden hun geloofwaardigheid kunnen verliezen als iedereen in meer of mindere mate een persoonlijkheidsstoornis heeft. Voor klinische bruikbaarheid is de instandhouding van het categoriale systeem bovendien van belang omdat het anders erg moeilijk te bepalen is wanneer iets pathologisch is.

Er zijn alternatieven, maar die hebben ook verschillende klinische en organisatorische implicaties:

• Instandhouding van DSM-IV-TR: deze heeft de minste complicaties voor de geestelijke gezondheidszorg en kan de klinische relatie van de literatuur over persoonlijkheidsstoornissen in stand houden en persoonlijkheidsstoornissen geleidelijk veranderen. Hierbij kan men echter niet profiteren van de effectiviteit van het dimensionale systeem.

• Vervangen door een enkel diagnostische categorie: beperkt de complexiteit en overtolligheid. Bovendien spoort het aan tot verandering omdat dit totaal verschilt van het dimensionale model.

• Herplaatsen op as I: clinici moeten persoonlijkheidsstoornissen herdefiniëren of fuseren. Het voordeel is dat het een aandachtspunt op psychiatrisch onderzoek en klinische praktijk wordt.

Categorieën lijken dus belangrijk te zijn. Het is van belang dat dimensionale en categoriale systemen maximaal overeenstemmend en minimaal overbodig zijn. Er is onderzoek nodig naar de toepasbaarheid, uitvoerbaarheid en klinische en beleidsimplicaties van de vergelijking van deze systemen. Eén van de grootste handicaps van de meetinstrumenten is dat de relatie tussen patiëntkenmerken en klinische beslissingen onbekend is. Een dimensioneel systeem dient toegepast te worden wanneer het echt duidelijk is waarvoor het dient.

Hoofdstuk 13:  Veranderingen in persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheid wordt gedefinieerd als eigenschappen van de mens die duurzaam typerend voor iemand zijn. Als persoonlijkheid onveranderbaar is, betekent het dat persoonlijkheid niet alleen maar onveranderlijk is, maar dat deze persoonlijkheid ook na intensieve pogingen niet verandert. Uit onderzoek is gebleken dat persoonlijkheid wel veranderbaar is.
In 1937 introduceerde Allport persoonlijkheidstrekken als temporele en intersituationele stabiele trekken. In de jaren zestig en zeventig ging men hier tegen in en beweerde onder andere Mischel dat menselijk gedrag voornamelijk door situationele factoren werd bepaald en dat persoonlijkheid als construct niet bestond. Persoonlijkheid als construct had volgens hem alleen bestaansrecht als die persoonlijkheid zou worden gekenmerkt door situationele invariantie ofwel absolute intersituationele inconsistentie. Veel persoonlijkheidsdefinities beschikken echter niet over intersituationele inconsistentie. De plasterhypothesis of betonhypothese houdt in dat persoonlijkheid vanaf dertigjarige leeftijd vast of stabiel is. Of dit waar is blijft de vraag.
 

Volgens de DSM-IV-TR moet er bij persoonlijkheidsstoornissen sprake zijn van een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat stabiel en van lange duur is en waarvan het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.

Mispercepties en misinterpretaties

De boodschap dat behandelmogelijkheden bij persoonlijkheidsstoornissen beperkt zijn, is succesvol verspreid. Er spelen twee perceptuele illusies, oftewel waarnemingsfouten, mee aan het geloof in deze boodschap:

1. Illusie van de clinicus: veel clinici hebben de neiging het chronische karakter van condities te overschatten als gevolg van selectieve blootstelling aan ernstige patiënten die frequent terugvallen.
2. Self-fulfilling prophecies: uit onderzoek blijkt dat psychiaters een afkeurende en afwijzende attitude aannemen naar patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dit kan leiden tot klinisch pessimisme, waardoor de patiënt geen goede behandeling krijgt en uiteindelijk de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 1). Doordat de behandelaar zijn pessimistische houding overdraagt op de patiënt zal deze geen pogingen ondernemen om te veranderen, waardoor eveneens de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 2).

Bovendien overwegen sommige hulpverleners persoonlijkheidsstoornissen wanneer een patiënt onvoldoende therapietrouw toont, zich verzet tegen verandering of wanneer een behandeling stagneert. Hierdoor komt de verantwoordelijkheid van het falen van de behandeling ten onrechte bij de patiënt te liggen. Dit houdt het onveranderbaarheidsdenken in stand.

De stabiliteit van persoonlijkheidsstoornissen is tevens gebaseerd op een misinterpretatie uit gedragsgenetisch onderzoek. Volgens tweelingonderzoek is 40-50% van de persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsstoornissen genetisch bepaald. Bij borderline wordt 69% van de variantie bepaald door de genen. Omgevingsfactoren spelen steeds meer een rol naar mate de leeftijd toeneemt (rond de 50 jaar wordt 17% van de variantie nog verklaard door genen). Hierdoor beweert men dat als er verandering in traits (persoonlijkheidstrekken) optreedt, dit het gevolg is van intrinsieke biologische rijping en niet van psychosociale invloeden. Dit blijkt echter geen goede conclusie te zijn. Ten eerste lijkt persoonlijkheidsvariantie voor meer dan de helft door omgeving bepaald te worden. Ten tweede zijn genetische en omgevingsinvloeden vrijwel altijd gerelateerd. De invloed van erfelijkheid is ook verschillend in verschillende omgevingen. Religie reduceert bijvoorbeeld de invloed van genen op impulsiviteit, en mishandeling kan bepaalde genen triggeren.

Genen

Gen-omgevingscorrelaties en -interacties hebben met elkaar gemeen dat zij vraagtekens zetten bij deterministische interpretaties van genetische effecten.
Genen hebben twee functies:

1. Opslagfuncte: iedere cel in ons lichaam is voorzien van dezelfde genen waarin dezelfde informatie ligt opgeslagen. De functie hiervan is overerving van genetisch materiaal.
2. Afleesfunctie: Genen bepalen de structuur en functie van onze cellen door het aanmaken van bepaalde eiwitten. Daartoe moeten ze worden ingeschakeld of afgelezen. Dit wordt, in tegenstelling tot de opslagfunctie, sterk door de omgeving gereguleerd.
Het leervermogen van de mens is zo groot dat de mensheid meer verandert door culturele evolutie dan door biologische evolutie. Dit komt door een veranderde activatie van hetzelfde genetisch materiaal. Leren en ervaring leiden tot een enorme groei van het aantal verbindingen tussen bestaande hersencellen. Leerervaringen en omgeving kunnen dus de expressie van ons genetisch materiaal beïnvloeden, dus de invloed van onze genen kan door manipulatie van gedrag, denkprocessen en de omgeving worden veranderd.

Longitudinale studies

Er zijn twee typen stabiliteitsstudies:

1. Longitudinale studies naar individuele stabiliteit over de tijd. Hierbij wordt individuele (rangorde)stabiliteit gemeten.

2. Cross-sectionele studies naar gemiddelde waarden in de populatie per leeftijdscategorie. Hierbij wordt gemiddeld-niveaustabiliteit gemeten.
Individuele (rangorde)stabiliteit van de persoonlijkheid neemt sterk toe met de leeftijd. Vanaf de volwassenheid is er sprake van een grote individuele (rangorde)stabiliteit in de persoonlijkheid. Andere studies (naar gemiddelden) beweren echter dat volwassen persoonlijkheid niet gefixeerd is. De tegenstelling kan verklaard worden doordat sommige persoonlijkheidstrekken meer continuïteit vertonen dan andere. Psychopathische trekken als gebrek aan empathie, grootheidswaan en gevoelsarmoede zijn bijvoorbeeld redelijk resistent tegen verandering. Het blijkt dat continuïteit en discontinuïteit vreedzaam naast elkaar kunnen bestaan omdat relatieve individuele (rangorde)stabiliteit samen kan gaan met klinisch betekenisvolle en zelfs substantiële veranderingen in de gemiddelde niveaus van persoonlijkheidstrekken in de populatie.

Discontinuïteit is niet alleen bij gewone persoonlijkheidstrekken maar ook bij persoonlijkheidsstoornissen geobserveerd. Een CIC-studie laat zien dat manifestaties van persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd en adolescentie wellicht stabieler zijn dan voorheen is waargenomen, MSAD en CLPS laten echter overduidelijk zien dat volwassen manifestaties niet zo stabiel zijn als werd gedacht. Zowel persoonlijkheidstrekken als persoonlijkheidsstoornissymptomen blijken een grote individuele (rangorde)stabiliteit gedurende adolescentie en volwassenheid te hebben en een (lineaire) afname van persoonlijkheidspathologie tussen 9 en 27 jaar. Individuele (rangorde)stabiliteit lijkt op dimensioneel niveau groter te zijn dan op categoriaal niveau op korte termijn.

De meeste patiënten met verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen verliezen binnen een jaar hun diagnose. Bij anti-sociale persoonlijkheidsstoornis is er sprake van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling (per jaar 4%). Zowel CLPS als MSAD vonden dat de affectieve symptomen van borderline het meest stabiel zijn en de impulsieve symptomen het snelst verdwijnen. Men kan onderscheid maken tussen stabiele persoonlijkheidstrekken en symptomatische gedragingen (pogingen van mensen om zich aan te passen aan, om te gaan met of te compenseren voor deze maladaptieve trekken).
Er kunnen een aantal kanttekeningen worden geplaatst bij longitudinale studies. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die deelnemen aan longitudinale studies zouden vriendelijker en coöperatiever kunnen zijn dan individuen met persoonlijkheidsstoornissen die niet aan dergelijke studies meedoen en zich niet onder behandeling laten nemen.
 

Preventie en behandelinterventies

Er kan worden geconcludeerd dat persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen tot op zekere hoogte veranderlijk zijn. Hierdoor zouden preventieve interventies wellicht kunnen helpen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen primaire preventie (interventies gericht op de algemene populatie), secundaire preventie (interventies gericht op risicogroepen) en tertiaire preventie (interventies gericht op groepen bij wie de eerste ziekteverschijnselen zich al hebben voorgedaan). Een voorbeeld van een preventieprogramma is een stimuleringsprogramma waarbij de nadruk wordt gelegd op betere scholing, voeding en lichaamsbeweging (primair). Een ander voorbeeld is multisysteemtherapie, een interventieprogramma voor jeugdigen met antisociale persoonlijkheidsproblemen (tertiair). Dit richt zich op beïnvloeding van alle systemen rondom deze individuen.

Behandelinterventies reduceren symptomen, verstevigen de persoonlijkheid en verbeteren het sociaal functioneren. Vooral ambulante individuele psychotherapie is bewezen effectief. Hierbij moet men meerekenen dat effecten van spontaan herstel een vermindering in de behandeleffecten met zich mee zou brengen (netto-effect). Dit kan tegen evidence-based behandelingen in gaan. Verder moet men rekening houden dat er een sterk positief verband bestaat tussen het aantal zittingen en het herstelpercentage. Het effect is dus ook afhankelijk van het aantal zittingen. Verdere kritiek op behandelstudies is dat ze zich meer richten op borderline, ontwijkende, afhankelijke en NAO persoonlijkheidsstoornis en minder op de andere persoonlijkheidsstoornissen. De zoektocht naar effectieve en doelmatige behandelingen is nog lang niet voorbij.
 

Theorieën

Trait-psychologen zijn ervan overtuigd dat men niet kan genezen van een persoonlijkheidsstoornis, maar er alleen mee kan leren omgaan. In de Five Factor Theory maakt men onderscheid tussen trekken en cultureel bepaalde karakteristieke adapties (coping strategieën, zelfconcept). Trekken zijn biologisch bepaald, terwijl karakteristieke adapties veel meer op omgevingsinvloeden reageren. Vanuit dit standpunt heeft Paris een behandeling ontwikkeld waarbij de patiënt leert omgaan met de persoonlijkheidsstoornis. Men moet de patiënt helpen om zich aan te passen aan zijn eigen basale tendenties of disposities. Trekken zijn niet adaptief of maladaptief; de door de patiënt geselecteerde karakteristieke adapties bepalen of de fenotypische expressie van die trekken gezond of ongezond is. Verbeteringen door psychotherapie zijn aan deze adapties toe te schrijven. Dit is echter onbewezen.

Van genezing van persoonlijkheidsstoornissen kunnen we spreken als een patiënt gedurende vijf opeenvolgende jaren symptoomvrij is. Iedere persoon heeft wel kwetsbare elementen die door omgevingsinvloeden kunnen leiden tot forse ontregeling. Toch kennen we niet iedereen een persoonlijkheidsstoornis toe. Daarom lijkt een persoonlijkheidsstoornis iets wat je kunt krijgen en waar je ook van af kunt komen.

De transactionele theorie houdt in dat individuen zelf hun omgeving selecteren en vormen en dat deze omgeving op zijn beurt invloed uitoefent op de persoonlijkheidsontwikkeling. De dynamische systeem theorie houdt in dat de mens op te vatten is als een dynamisch en adaptief systeem, bestaande uit interactieve componenten die zich over tijd aanpassen aan veranderingen in de externe en interne omgeving. Het streeft naar een dynamisch balans tussen tegengestelde processen van stabiliteit en variabiliteit. Stabiliserende krachten dragen bij aan de coherentie en integriteit van het systeem, terwijl variabiliteit voor de flexibiliteit zorgt die groei en aanpassing bevordert. In een voorkeurstoestand werken de componenten van het systeem op een vaste, vertrouwde manier samen. De geschiedenis van het systeem bepaalt de huidige dynamiek en mogelijkheden voor verandering omdat voorkeurstoestanden stabiel zijn, vaak worden geactiveerd en het veel energie kost ze los te laten. Om deze reden neemt het behandelen van een persoonlijkheidsstoornis meer tijd in beslag. Volgens deze theorie is een psychische stoornis een dynamisch evenwicht waarbij de ingenomen voorkeurstoestand interfereert met het welzijn en functioneren van een individu. De toestand wordt aangenomen omdat deze voor veiligheid en structuur zorgt. Voor groei en behandeling is destabilisatie nodig. Men kan de voorkeurstoestand aanpassen of aanleren om tussen toestanden te switchen. Technieken om disfunctionele patronen te destabiliseren zijn het exploreren van de geschiedenis van het systeem, het confronteren met de huidige status van het systeem, de patiënt aanmoedigen zijn eigen gedrag te monitoren en het opvoeren van emotionele druk op de bestaande configuratie.
In intensieve psychotherapie kan in veel gevallen binnen drie tot achttien maanden structurele verbetering in de persoonlijkheid en het functioneren worden bereikt. Volledig herstel duurt vaak enkele jaren en bij ernstige gevallen vijf tot tien jaar.

De bevinding dat persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen veranderbaar zijn heeft een aantal belangwekkende theoretische implicaties:

• De definitie, met name de diagnostische criteria, van persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR is aan herziening toe.

• Er moet een integratie zijn van kinder- en jeugdpsychiatrische, volwassenpsychiatrische en ouderenpscyhiatrische visies op classificatie, aangezien de manifestaties van persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd en adolescentie stabiel zijn.
  Het heeft ook praktische implicaties:

• Patiënten hebben een goede evidence-based behandeling nodig. Persoonlijkheidspathologie zou moeten worden onderkend en er moet niet langer de nadruk worden gelegd op herkenning en behandeling. Er moet tevens voldoende behandelcapaciteit zijn.

• Er moet bij de bij- en nascholingsprogramma’s voor professionals in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg voldoende aandacht worden besteed aan deze nieuwe inzichten om het klinisch pessimisme te verminderen.

• Patiënten moeten goed geïnformeerd worden over verander- en behandelmogelijkheden.

Hoofdstuk 14: De werkzaamheid van psychotherapie

Effectiviteit van ambulante individuele psychotherapie

Zowel psychodynamische psychotherapie als cognitieve gedragstherapie blijken effectieve behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen te zijn. Ze verminderen symptomen, verstevigen de persoonlijkheid en verbeteren het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende clusters persoonlijkheidsstoornissen. Er is geen verschil in effectiviteit tussen deze therapieën aangetoond. Wel aannemelijk is dat er verschillen zijn in effectiviteit binnen de psychodynamische psychotherapie. Psychodynamische psychotherapie blijkt een ondersteunende variant en een interpretatieve variant te hebben. Bij de ondersteunende variant is er minder kans op drop-out. Er is geen verschil gevonden wat betreft de mate waarin de psychologen zich aan het theoretische referentiekader hielden. Bij manualized behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van een mengvorm van elementen uit verschillende theoretische oriëntaties. Er wordt vooral aandacht geschonken aan cognitieve herstructurering van de cognitieve gedragstherapie en zorgvuldig aandacht voor de interactie tussen cliënt en therapeut met interpretatie van afweermechanismen en overdrachtfenomenen van de psychodynamische psychotherapie. De nadruk die wordt gelegd op de verschillende types is afhankelijk van de fase van de behandeling. Lijdensdruk blijkt een belangrijke motiverende factor in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen te zijn. Functionele beperkingen spelen ook een belangrijke rol. Om bij patiënten aan hun stoornis te werken, moet de patiënt eerst bewust worden gemaakt tussen zijn persoonlijkheid en functionele beperkingen. Motiverende technieken kunnen tevens een positieve invloed hebben op de behandeling.

Effectiviteit van groepspsychotherapie

Er zijn aanwijzingen dat langdurige psychodynamische groepstherapie in ambulante toestand (dus niet in klinieken) een effectieve behandeling is voor mensen met de verschillende persoonlijkheidsclusters. Ook lijkt het een effectieve vervolgbehandeling na (dag)klinische psychotherapie voor mensen met verschillende persoonlijkheidsclusters te zijn.

Verschillende varianten van therapieën voor persoonlijkheidsstoornissen zouden moeten worden opgenomen in zorgprogramma’s. Hiervoor zijn twee belangrijke argumenten:

1. Zowel cognitieve gedragstherapie als psychoanalytische therapie helpt. Bij zowel individuele als dagklinische psychotherapie geldt dat een coherent en begrijpelijk theoretisch kader die consistent toegepast wordt belangrijk is voor de werkzaamheid.

2. Er is veel drop-out bij kortdurende, psychodynamisch georiënteerde, dagklinische psychotherapie bij bepaalde cliënten. Deze groepen kunnen beter langer durende programma’s volgen die een grotere nadruk leggen op supportieve elementen en/of gestructureerde vaardigheidstraining. Mentalization-Based Treatment is een achttien maanden durende dagklinische psychotherapie voor mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen.

Tijdens de vervolgbehandeling worden de behandelresultaten uit de dagklinische fase verdiept, verduurzaamd en gegeneraliseerd naar diverse functionele domeinen zoals werk en relaties.

Effectiviteit van klinische psychotherapie

Het lijkt erop dat zowel kortdurende (3 tot 6 maanden) als langer durende (6 tot 12 maanden) psychodynamisch georiënteerde, klinische psychotherapie effectieve interventies zijn voor de reductie van symptomen, het versterken van de persoonlijkheid en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende persoonlijkheidsclusters. Verder is er evidentie gevonden voor een step-downbenadering waarbij een kortere klinische fase wordt gevolgd door langer durende ambulante groepspsychotherapie effectiever is dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg.

Een milieutherapeutisch kader wordt als een noodzakelijk principe gezien. Verder lijkt het er op dat verschillende theorieën en de verschillende duur van behandelingen ten opzichte van elkaar een toegevoegde waarde hebben, hiervoor worden drie argumenten gegeven:

1. Behandelprogramma’s met een duur van zes maanden zijn effectief voor ernstige clusters van persoonlijkheidsstoornissen.

2. Een step-downbenadering is effectiever dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg.

3. Zowel cognitieve gedragstherapie en psychoanalytische psychotherapie op individuele en ambulante basis zijn werkzame interventies voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Hoewel klinische psychotherapie effectief lijkt te zijn, hebben veel mensen baat bij een intensieve ambulante vervolgbehandeling. Deze kan bestaan uit meerdere componenten als groepstherapie, farmacotherapie en interventies gericht op resocialisatie en arbeidsreëntegratie.

Medicijnen en psychotherapie

Bij borderlinepatienten verbeteren de symptomen van angst, depressie en impulsief/agressief gedrag meer wanneer psychotherapie plus een atypisch antidepressivum (olanzapine) wordt toegepast in plaats van alleen psychotherapie. Verder lijken er aanwijzingen te zijn dat fluoxetine geen toegevoegde waarde heeft boven psychotherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Verder hebben medicijnen bij persoonlijkheidsstoornissen over het algemeen een beperkte toegevoegde waarde naast psychotherapeutische behandeling. Medicijnen zijn minder effectief bij patiënten die naast hun stoornis nog een comorbide stoornis hebben. Bovendien zijn de richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen meer gericht op psychotherapie. Symptoomgerichte farmacotherapie lijkt wel een toegevoegde waarde te hebben op ‘kritieke momenten’ van een stoornis.

Dosering

Na 8 zittingen werd een klinisch significante verbetering gevonden bij 3% van de patiënten, na 13 zittingen bij 11%, na 26 zittingen bij 38%, na 52 zittingen bij 74% en na 104 zittingen bij 95%. De duur van de behandeling hangt dus sterk samen met de mate van verbetering. Wanneer patiënten klinisch betekenisvolle veranderingen ondergingen was de verblijfduur langer. Langer durende klinische psychotherapie lijkt niet effectiever te zijn dan dagklinische programma’s. Dagklinische programma’s zijn wel twee keer zo goedkoop (dus kosteneffectiever) dan klinische programma’s. De step-down benadering houdt in, zoals al eerder genoemd, dat een kortere klinische fase wordt gevolgd door langer durende ambulante groepspsychotherapie. Dit lijkt effectiever te zijn dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg. Hier zijn twee verklaringen voor:

1. Verschillen moeten worden toegeschreven aan effecten veroorzaakt door medische, langdurige behandelingen als het hospitalisatie-effect. Maar dit gaat in tegen de relatie tussen opnameduur en effectiviteit.

2. Een meer voor de hand liggende verklaring is dat de langdurige vervolgbehandeling in de step-downbehandeling deze verschillen kan verklaren. Langdurige groepstherapie is affectief na dagklinische psychotherapie. Tevens is de pure klinische variant duurder.

Verder kan men concluderen dat effectieve behandelprogramma’s een relatief hoge dosering, een hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame factoren gemeenschappelijk hebben. De dosering kan, naar mate van de ernstigheid van de persoonlijkheidsstoornis sterk oplopen. Er zijn drie principes die kunnen helpen bij het optimaal doseren van psychotherapie:

1. De patiënt wordt zo licht en intensief als mogelijk behandeld (stepped care). Dit heeft voordelen vanuit het patiëntenperspectief waarbij de patiënt zo veel mogelijk behoedt wordt voor behandelingen die onnodig ingrijpende gevolgen voor zijn leefwijze of zelfs schade door medische behandelingen kunnen meebrengen. Vanuit gezondheidseconomisch perspectief zijn de kosten van de behandeling direct gerelateerd aan de dosering, dus een hoge dosering moet goed worden onderbouwd. Hierbij moet men rekening houden dat dagklinische psychotherapie een sneller effect hebben. Om deze reden moet de patiënt geïnformeerd worden over zowel langdurige behandelingen als kortdurende alternatieven.

2. De dosering wordt vastgesteld op basis van patiëntenkenmerken (principe van de matched care). De optimale setting hangt af van de ernst van de problematiek en sociale rollen. Lichtere problematiek en de aanwezigheid van sociale rollen zou een ambulante behandeling rechtvaardigen en zware problematiek en de afwezigheid van sociale rollen zou (dag)klinische psychotherapie rechtvaardigen. Verder is optimale duur gerelateerd aan ernst en de aanwezigheid van psychologische functies (zoals kwaliteit van afweer). Lichte ernst en intacte psychologische functies zullen kortdurende behandelingen rechtvaardigen. Bij intacte psychologische functies kan snel gewerkt worden met confronterende en interpretatieve technieken, terwijl bij aangetaste psychologische functies een voorzichtige strategie met ondersteunende en structurerende technieken worden toegepast.

3. Subjectieve en praktische overwegingen kunnen ook een rol spelen. Motivatie is een belangrijke voorspeller van succes.

De resultaten van de voorgaande onderzoeken zijn zeer beperkt voor schizoïde, antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis.

Hoofdstuk 15: Mentalization-Based Treatment voor Borderlinestoornissen

Mentalization-Based Treatment (MBT) is een behandelprogramma voor mensen met borderline-persoonlijkheidsstoornissen.

Theorieën

De theorie van Fonagy beschrijft de nauwe samenhang tussen hechtingprocessen, de ontwikkeling van het mentaliseren en het effect van traumatische ervaringen hierop. De sensitiviteit van de verzorger bepaald of er een veilige hechting aanwezig is en het vermogen tot mentaliseren (gedrag van zichzelf en anderen kunnen begrijpen aan de hand van mentale toestanden). Het disfunctioneren in mentaliseren bij borderlinepatienten uit zich vaak in het onvermogen meerdere motieven te onderscheiden of onderscheid maken tussen eigen gedachten en realiteit. Voor hen is waarheid datgene wat zij direct waarnemen en dit betrekken zij vaak op zichzelf.

Mentaliseringsvermogen

Binnen een veilige hechtingsrelatie ontwikkelt een kind het besef van ‘ik’ en ‘ander’. Het leert dat zijn gedrag wordt bestuurd door gevoelens, motieven en verlangens. De ontwikkeling van mentalisering is voor een groot deel afhankelijk van het mentaliseringsvermogen van de verzorger. Het is belangrijk dat de verzorger min of meer de wensen en behoeften van het kind kan waarnemen. De ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren beschrijft Fonagy aan de hand van:

• Spiegeling door de verzorger

• ‘Psychische-equivalentiemodus’ en ‘alsof-modus’

• Het zelf als intentioneel en representationeel wezen

Spiegeling door de verzorger

De moeder spiegelt instinctief en onbewust de gevoelens die door het kind worden uitgedrukt. Gevoelige moeders stemmen hun gedrag af aan de behoeftes van het kind. De social biofeedback theory of parental affect-minoring van Gergely en Watston houdt in dat we in eerste instantie ons niet bewust zijn van verschillende emotionele toestanden. Door observatie leren baby’s dat interne patronen van fysiologische stimulering samengaan met verschillende emoties. Zo leert het kind zowel primaire als secundaire representaties van mentale toestanden te maken. De internalisaties van de reactie van de verzorger worden ook wel symbolische representaties genoemd. Dit is essentieel voor het kind om de ervaring als één specifieke emotie te zien. Het spiegelen van de verzorger moet congruent zijn met de gevoelens van het kind. Verder moeten reacties gemarkeerd zijn: de verzorger laat zien dat niet zijn gevoelens gespiegeld worden, maar de gevoelens van het kind (door imitatie of doe-alsofspelletjes etc.). Verder is contingent spiegelen belangrijk. Doordat de verzorger het kind op bepaalde momenten spiegelt, leert het kind dat zijn acties een bepaald gevolg kunnen hebben. Hierdoor kan het kind een verwachtingspatroon opbouwen. Het geeft tevens het kind een gevoel van controle over de reacties die hij bij de omgeving teweeg kan brengen en positieve gevoelens (rustig worden en gezien/begrepen worden). Het bevordert de self-soothing capacity: de emotionele zelfregulatie en het ervaren van het zelf als een regulerend, handelend persoon.

‘Psychische-equivalentiemodus’ en ‘alsof-modus’

Voordat de ontwikkeling gevorderd is waarbij een gedachte als gedachte ervaren kan worden en er onderscheid kan worden gemaakt tussen de binnen- en buitenwereld, zijn er twee ‘modi’ waarin de psychische realiteit beleefd kan worden. In de psychische-equivalentiemodus worden de binnen- en buitenwereld als identiek ervaren Tevens is het kind zich niet bewust van dat iemand iets anders kan voelen, denken of willen dan wat het kind zelf denkt, voelt of wilt. In de alsof-modus (pretend mode) wordt de binnen- en buitenwereld wel onderscheiden en tegelijkertijd afgesplitst van de rest van het ik. De omgeving wordt als weinig echt ervaren, omdat de innerlijke ervaring geen invloed heeft op de externe realiteit en andersom.

Deze twee modi worden geïntegreerd door samen spelen of samen fantaseren. De innerlijke ervaring kan dan worden ervaren als belangrijk maar niet hetzelfde als realiteit. Hierdoor leert het kind ook dat zijn innerlijke beleving anders kan zijn dan die van een ander. De ene modus (psychische-equivalentiemodus) is dus eigenlijk te echt en de andere modus (alsof-modus) is eigenlijk te onecht. Bij een normale ontwikkeling integreert het kind deze modi tot de reflectieve modus, waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden.

De evolutionaire functie van hechtingsrelaties is volgens Fonagy en Bateman de bescherming van het kwetsbare kind en het creëren van een omgeving waarin sociaal begrip gemakkelijk verworven kan worden. Mentaliseren is van belang voor affectregulatie, maakt gedrag voorspelbaar, bevordert het vermogen veilige gehechtheidrelaties aan te gaan, bevordert het onderscheid tussen fictie en werkelijkheid en versterkt de communicatie en relaties met anderen.

Borderlinepatiënten

Het MBT-ontwikkelingsmodel is gebaseerd op de evidentie dat individuen die constitutioneel kwetsbaar en/of onveilig gehecht zijn een verminderd vermogen tot mentaliseren hebben. Trauma’s kunnen hier ook invloed op hebben.

Onveilige gehechtheid

Door zowel fysieke als psychologische verwaarlozing is het mentaliserend vermogen van borderlinepatiënten verminderd. Het mentaliserend vermogen dient als een filter om emoties van anderen hanteerbaar te maken. Als een verzorger bijvoorbeeld boos is kan een kind denken dat dit komt door de situatie, maar bij kinderen waarbij dit niet goed werkt kan het kind denken dat de verzorger boos is op hem. Er spelen drie componenten een rol bij het ontwikkelingsproces van mentalisatie:

Het niet adequaat spiegelen en het ‘vreemde’ zelf

Wanneer de mentale toestand ongemarkeerd is, zal het kind geen onderscheid leren maken tussen eigen beleving en die van een ander, tussen binnen- en buitenwereld en zal er geen secundaire representatie van emotie mogelijk zijn. Hierdoor is er weinig zelfperceptie en zelfcontrole over de emotie en zal de persoon in de psychische-equivalentiemodus functioneren. Daarom zijn borderlinepatiënten extreem overgevoelig.

Wanneer het spiegelen door de verzorger niet congruent gebeurt, komen de gevoelens die gespiegeld worden niet overeen met de interne gevoelens van het kind en blijven daardoor losstaan van de innerlijke ervaring. Dan blijft de persoon in de alsof-modus; hij weet dat de emoties van hemzelf zijn maar ze worden niet als eigen ervaren. Dit zorgt voor een instabiel zelfbeeld en zelfgevoel. De ontwikkeling van het vreemde zelf (alien self) zorgt voor incoherentie en fragmentatie van zelfgevoel en identiteit en daarmee voor een gebrek aan integratie tussen denken, doen en voelen. Niemand krijgt een perfect congruente spiegeling (dus iedereen heeft vreemde delen) maar men kan het toch als een deel van zichzelf beschouwen.

Gebrek aan speelsheid

Bij gebrek aan speelsheid worden de modi psychische equivalentie en ‘alsof’ niet geïntegreerd. Hierdoor zal de persoon vaker terugvallen in primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven. Borderlinepatiënten vallen vaak terug in de psychische-equivalentiemodus (heel concreet begrijpen, extreem rigide denken, absolute overtuigingen etc.). Ze zien geen alternatieve perspectieven, want wat ze voelen is gelijk aan de werkelijkheid. Wantrouwende vijandigheid en agressieve acties kunnen hierdoor verklaard worden. De alsof-modus is gerelateerd aan dissociatie en ervaren van innerlijke leegte die worden opgevuld met risicovol gedrag. Bij deze modus hoort pseudomentaliseren: het lijkt alsof ze aan het mentaliseren zijn maar het voelt niet echt en betekenisloos aan. Ze begrijpen woorden wel maar zien de emotionele implicaties niet. In deze modi zal er weinig vordering in therapie worden geboekt omdat weten en voelen niet geïntegreerd worden.

Trauma

Vroege traumatische ervaringen kunnen ook het mentaliserend vermogen negatief beïnvloeden. Verminderd mentaliserend vermogen kan ook het impact van een later trauma vergroten. De psychische equivalentie treedt in werking wanneer de getraumatiseerde patiënt bang is voor zijn eigen gedachten en niet meer wil/kan denken over zijn eigen denken. Flashbacks horen hierbij. Dissociatie hoort bij de alsof-modus. Door een vroeg trauma en verwaarlozing kunnen borderlinepatienten over latere traumatische ervaringen minder goed mentaliseren.

Het vreemde zelf

Om controle te krijgen ontstaat er een vreemde zelf, waarbij de eigen mentale toestanden gekoloniseerd worden door de mentale toestanden van de mishandelaar. Hierdoor ziet het kind zichzelf als slecht, waarbij het een laag gevoel van eigenwaarde krijgt. Door externalisatie kan men met deze pijnlijke emotionele toestanden omgaan. Als het mentaliserend vermogen niet goed ontwikkeld is, kunnen controlerende en manipulatieve technieken worden toegepast om een coherent zelfbeeld te krijgen. De vreemde delen worden geëxternaliseerd naar de ander en die worden zo gemanipuleerd tot degene zich uiteindelijk ook zo gedraagt. Hierdoor ontstaat wantrouwen tegenover de wereld. Vaak zoeken borderlinepatiënten iemand die hen net zo slecht behandeld zodat ze de eigen pijnlijke ervaringen kunnen externaliseren. Bij verlating keren de vreemde delen weer bij het zelf terug, waardoor interpersoonlijke relaties dus nodig zijn om het zelf stabiel te houden.

Hyperactivatie van het gehechtheidsysteem

De kenmerken van BPS worden gezien als een gevolg van:

1. De verhindering van het mentaliseren in gehechtheidrelaties

2. Het terugvallen op meer primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven (in één van de twee modi)

3. Het (her)externaliseren van vreemde delen van het zelf (projectie, projectieve identificatie)

Wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd wordt, worden de hersengebieden die met sociale beoordeling en mentaliseren te maken hebben onderdrukt. Het mentaliseren lijkt door hyperactivatie van het gehechtheidsysteem (door nare ervaringen) onderdrukt te worden bij BPS. Hierdoor kunnen milde emotionele stimuli heftige emotionele reacties uitlokken. Ze kunnen wel mentaliseren maar het vermogen neemt snel af binnen de context van hechtingsrelaties.

Mentalization-Based Treatment (MBT)

Er bestaan verschillende vormen van MBT, waaronder de intensieve ambulante en de deeltijdvariant. Zij verschillen niet in inhoud en werkwijze maar wel in dosering. De intensieve ambulante behandeling bestaat uit een wekelijkse sessie van 50 minuten en een sessie groepstherapie van 90 minuten. Deze is bedoeld voor minder chaotische borderlinepatiënten die iets meer controle over hun gevoelens hebben.

Psychotherapeutische deeltijdbehandeling

Dit is een dagklinisch behandelprogramma van vijf dagen per week voor patiënten met een (complexe) borderline-persoonlijkheidsstoornis. Er zijn nauwelijks exclusiecriteria over de ernst en probleemgebieden van de stoornis. Er is sprake van low-level borderline- of psychotische persoonlijkheidsorganisatie. Er zijn veel patiënten met meerdere as I diagnoses en bijna alle patiënten hebben meerdere (mislukte) behandelingen en/of opnamen achter de rug.

In dit programma krijgen patiënten in een groep van acht à negen personen dagelijks een gevarieerd programma aangeboden voor maximaal 18 maanden. Groepspsychotherapie is erg belangrijk en vind elke ochtend, gedurende 5 dagen, voor 60 minuten plaats. De groep biedt een context waarin ze zichzelf kunnen mentaliseren in relatie tot anderen, peer interaction. Patiënten kunnen beter leren begrijpen hoe zij in een groep functioneren om zichzelf te stabiliseren. Verder worden perspectieven uitgevraagd. Eén keer per week krijgt de patiënt individuele psychotherapie. Hierin kan de patiënt een intiemere relatie ontwikkelen waarin persoonlijke thema’s worden geëxploreerd. Het richt zich verder op sociale en maatschappelijke problemen. De middag is gestructureerd en er wordt bijvoorbeeld huishoudelijke taken en medicatie besproken of creatieve therapie gegeven. Vrijdagmiddag worden er gezelschapspelletjes gedaan in het ‘sociaal uur’. Zo eindigt men de week ontspannen.

Algemene doelen van het behandelprogramma zijn:

• De patiënt aan de behandeling committeren

•  Algemene psychiatrische symptomen, met name depressie en angst, verminderen

• Zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen verminderen

• Sociaal en interpersoonlijk functioneren verbeteren

• De afhankelijkheid van de opnamen verminderen

• Deze doelen kunnen per patiënt verschillen

Behandelingsfases

Men probeert het mentaliseren te bevorderen bij patiënten. Verder proberen ze te exploreren hoe mentale toestanden reacties beïnvloeden en wat de functies zijn van deze acties. Er zijn drie behandelingsfases.

Beginfase: committeren aan behandeling

Dit is de moeilijkste en onrustigste fase waarin problemen verhelderd worden en de patiënt moet worden ‘binnengehaald’. Dit moet op zo’n manier gedaan worden dat de instabiele patiënt toch voor een langere tijd gemotiveerd blijft. Belangrijk hierbij is dat het MBT-team outreachend werkt, waarbij de patiënten indien nodig actief benaderd worden via bezoek aan huis of de telefoon. Zo weet de patiënt dat het team er voor hem is. Verdere aspecten zijn beoordelen van het mentaliseren van de patiënt, het bespreken van de diagnose en psycho-educatie over het werkmodel. Het is belangrijk dat hierbij de ideeën over mentaliseren worden uitgelegd. Men werkt ook aan het opstellen van een behandelplan waarin de problemen kort worden samengevat en doelen voor korte en lange termijn met betrekking tot sociaal en interpersoonlijk functioneren beschreven worden. Bij overdrachtssporen gaan de therapeut en de patiënt samen problemen definiëren die de patiënt in moeilijkheden kunnen brengen tijdens de therapie. Hierdoor wordt drop-out verkleind en structuur van begin af aan aangeboden. Ten slotte wordt er veel aandacht besteedt aan het stabiliseren van sociale en gedragsproblemen en aan het opstellen van een signaleringsplan. De patiënten moeten een vast adres en vast telefoonnummer hebben waarop ze bereikbaar zijn.

Beginfase - Crisis

Chronische en acute risicofactoren moeten in kaart worden gebracht. Er moet tevens een beeld ontstaan van de mentale toestand. Naar aanleiding van gesprekken komt er een signaleringsplan, waarin belangrijke emotionele triggers, de belangrijkste signalen en de acties die de patiënt en zijn omgeving kunnen ondernemen staan.

Middenfase

In deze fase vindt het meest actieve psychotherapeutische werk plaats. Breuken in de therapeutische relatie worden in deze fase hersteld om de motivatie hoog te houden. Het zwaartepunt ligt echter nog steeds bij het mentaliseren. Verder wordt er geëxploreerd door middel van (tegen)overdracht, waarbij acting-outgedrag en misvattingen worden uitgedaagd.

Eindfase

Deze begint vaak na twaalf maanden, zodra de symptomatische en gedragsproblemen voldoende verminderd zijn. De focus van de therapie ligt dan op interpersoonlijke en sociale aspecten van het functioneren en op het integreren en consolideren van wat er is bereikt. Men moet wel rekening houden met seperatie-angst die hierbij een rol kan spelen.

Nabehandeling

Bij MBT hoort een actieve en lange nabehandeling, waarbij men terugval probeert te voorkomen en verdere groei via dezelfde processen (verbetering van mentalisering) stimuleert. De nabehandeling wordt gegeven via het step-downprincipe: na de intensieve vijfdaagse deeltijdbehandeling beginnen de patiënten met een combinatie van één dag deeltijd per week en één ambulant contact per week. Dit wordt steeds meer beperkt.

Algemene kenmerken van het behandelmodel

Effectieve behandelingen voor borderline patiënten hebben de volgende gemeenschappelijke kenmerken:

1. Hoog niveau van structuur

2. Consistente en betrouwbare implementatie

3. Theoretische coherentie

4. Aandacht voor het probleem van constructieve relaties, inclusief het positief committeren van de patiënt aan de individuele therapeut en het behandelteam

5. Flexibiliteit

6. Intensiteit afhankelijk van de behoefte

7. Een individuele benadering

8. Goede integratie met andere instanties voor de patiënt

Structuur

Dit begint met het geven van informatie en het duidelijk weergeven van regels. De patiënten zijn aanwezig bij hun eigen evaluaties en hebben een actieve inbreng, waardoor het voor iedereen helder is. De structuur kan de therapeut helpen eerlijk en consistent te zijn.

Consistentie, continuïteit en coherentie

Consistentie is belangrijk omdat borderline patiënten inconsistenties kunnen signaleren en uitbuiten. Deze kunnen opgemerkt worden wanneer er in het team ‘gesplit’ wordt. Splitten kan een representatie zijn van interne processen van de patiënt of een gevolg van slechte communicatie of een onbewerkt overdrachtsfenomeen in het team. Om consistent te zijn moet men goed samenwerken, zorgen dat iedereen het behandelproces begrijpt, de achtergronden van interventies kent en ze kan implementeren. Twee programmaonderdelen die bijdragen aan het consistent en coherent toepassen van het MBT-model zijn groepssupervisie en groepsreflectie. Groepssupervisie (tweewekelijks) verdiept zich in de theorie en dit wordt verbonden met de praktijk. Na elke groepstherapie is er een groepsreflectie, waar er over de patiënten wordt gementaliseerd. Rollen, taken en verantwoordelijkheden van de therapeuten moeten goed worden afgesteld, hiervoor is outreachend werken essentieel. Ook is het belangrijk om zo weinig mogelijk te wisselen in hulpverleners en dat er continuïteit is tussen verschillende processen.

Focus op relaties

Relationele problemen en herhaalde destructieve patronen worden ook herhaald in de behandeling. Overdrachtsprocessen worden gementaliseerd en er wordt geprobeerd de kans te vergroten op veranderingen op lange termijn.

Flexibiliteit

Doordat borderline patiënten inflexibel zijn is flexibiliteit essentieel, anders zouden er allerlei eisen gesteld worden waaraan de patiënt niet kan voldoen. De voortdurende mentaliserende houding van de therapeut en team bevordert de flexibiliteit.

Intensiteit

Dit gaat over de frequentie van sessies, diepte van psychotherapeutisch werk en de behoefte aan een uitgebreid totaalpakket aan zorg. Deeltijdbehandeling en intensieve ambulante behandeling bieden waarschijnlijk een goede balans tussen enerzijds behoefte aan veiligheid en afhankelijkheid, en anderzijds aan autonomie, risico en eigen verantwoordelijkheid.

Individuele benadering

Iedere patiënt moet worden gezien als een individu met zijn eigen problemen en eigen manieren van reageren. De mentale toestanden van borderlinepatiënten zijn al vaak genegeerd of overgenomen door de mentale toestand van de ander. Hierdoor hebben zij een weinig ontwikkelde identiteitsbeleving en een weinig stabiel en coherent beeld van zichzelf en anderen. Individuele aandacht kan de verdere ontwikkeling hiervan stimuleren en is belangrijk voor het veranderingsproces van de patiënten.
 

Medicatie

De betekenis wordt bepaald door overdrachts- en tegenoverdrachtsrelaties. Overdrachtsfenomenen kunnen een rol spelen in de vraag naar of weigering van medicatie, ze kunnen bijvoorbeeld om medicatie vragen om onvrede over de therapie te uiten of medicatie weigeren omdat die de geest dan zal controleren. Tegenoverdrachtsfenomenen kunnen een rol spelen bij het voorschrijven van medicatie, zoals het verlangen een patiënt te redden of uit machteloosheid. Hierdoor moet er goed worden nagedacht over het uitschrijven van medicijnen. Bij een crisis wordt zelden medicatie uitgeschreven.

Belangrijke behandelstrategieën

Het hoofddoel van MBT is dat patiënten een stabiel zelfbeeld en zelfgevoel ontwikkelen zodat zij veiliger relaties kunnen vormen, hiervoor is mentaliseren nodig. Ze moeten vooral leren mentaliseren aan te houden wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd is.

Er worden vier kernstrategieën gebruikt om de behandeldoelen te bereiken:

1. Mentaliseren bevorderen

2. De kloof tussen affect en de representaties hiervan overbruggen

3. Grotendeels met actuele mentale toestanden werken

4. Rekening houden met tekorten van de patiënten

Bevordering van het mentaliseren

Een mentaliserende houding van de therapeut is het vermogen van de therapeut om zichzelf continu af te vragen wat de mentale toestand is van de patiënt en te verklaren wat er gebeurt. Het gaat hierbij om de onwetende therapeutische houding, waarin de therapeut de patiënt probeert te begrijpen. Door vragen te stellen worden externe gebeurtenissen aan krachtige mentale toestanden gekoppeld. Het mentaliserend vermogen van de patiënt over anderen wordt ook gestimuleerd. Bij MBT wordt er meer gefocust op het hier en nu. Een belangrijke indicator hierbij is het manifeste affect (zichtbare gevoel) van dat moment. Dit wordt geïdentificeerd en geëxploreerd binnen een interpersoonlijke context. Dit helpt weer om een mentaliserende houding te kunnen blijven aannemen.

De kloof tussen affect en de (mentale) representaties hiervan overbruggen

Het gevoel is vaak onduidelijk en ongedifferentieerd. Vaak vervangt actie het gevoel. Het onvermogen de affectieve ervaring mentaal te representeren veroorzaakt impulsiviteit. Om mentaal representeren te bevorderen wordt de patiënt geleerd zijn eigen gevoelens te begrijpen en benoemen en ze binnen een context te plaatsen. Hierbij zijn de interpretaties kort en concreet. Eerst moet er overeenstemming zijn over het gevoel, daarna kan men exploreren wat het te maken heeft met het hier en nu. Wanneer de kloof overbrugd is, zijn er ‘diepere’ interventies mogelijk.

Met huidige mentale toestanden werken

Terughalen van herinneringen kan risico’s met zich meebrengen (bijvoorbeeld terugkeer naar alsof-modus) en ze zijn weinig betekenisvol, daarom is het beter om gefocust te blijven in het hier en nu. Men exploreert de trigger van de ziekte en niet de herinnering. Hierdoor worden gevoelens steeds teruggebracht naar de huidige situatie.

Rekening houden met de tekorten van de borderline patiënt

Een tekort aan vermogen te mentaliseren kan gemaskerd worden door een hoog intelligentieniveau. Het mentaliserend vermogen neemt af wanneer er een hechtingsrelatie ontstaat. Een ander tekort is gebrek aan continuïteit van gedachten en consistentie in ervaring, dit zou als liegen ervaren kunnen worden. De patiënt kan het ene moment heel anders zijn dan het andere moment. In cognitieve gedragstherapie wordt dit ook wel zwart-wit denken genoemd en in psychoanalytische therapie splitting. De therapeut moet de continuïteit herkennen en niet afstraffen. Ten derde moet men er rekening mee houden dat de motivatie/intentie van anderen door borderlinepatiënten vaak beoordeeld wordt op basis van het zichtbare resultaat, dit heet teleologisch denken (teleological stance).

Gebruik van overdracht

Overdracht wordt als echt, nauwkeurig en actueel ervaren door de borderlinepatiënt en moet geaccepteerd worden door de behandelaars. Het wordt gezien als betekenissen en overtuigingen uitgelokt door de therapie. Het kan ook worden gezien als een positieve therapeutische kracht: een manier van het individu om bepaalde responsen uit te lokken van de therapeut of anderen, die essentieel zijn voor een stabiele representatie van het zelf.

Interventies

Interventies moeten kort en eenvoudig zijn. Er moet niet teveel gevraagd worden naar het beperkte vermogen van mentaliseren van de patiënt. Die capaciteit hangt nauw samen met het niveau van stimulering van het gehechtheidsysteem. Des te meer dit wordt gestimuleerd, des te minder de patiënt in staat zal zijn te mentaliseren. Interventies zijn bij voorkeur gericht op affect in plaats van op gedrag of inhoud.

Spectrum van interventies

Interventies die de therapeut kan gebruiken om het mentaliseren te bevorderen zijn:

• Steunend en empathisch reageren

• Verhelderen en uitwerken

• Basaal mentaliseren

• Interpretatief mentaliseren

• De overdracht mentaliseren

De behandelingen worden steeds complexer, dieper en intensiever. Steunende en empathische interventies zijn het minst complex, het meest oppervlakkig en het minst intensief. Het mentaliseren van de overdracht is het meest complex en emotioneel intensief en biedt de meeste diepgang.

Steunend en empathisch reageren

Geruststelling, bevestiging, steun en empathie zijn noodzakelijk. Reflectief luisteren en accurate empathie zijn fundamenteel voor MBT. Open vragen, niet bekritiseren en  parafraseren zijn steunende interventies. De onwetende houding houdt in dat de therapeut niet tegen de patiënt zegt hoe hij zich voelt. Dit heeft namelijk twee nadelen: het kan leiden tot passief accepteren wat de therapeut zegt en hem als alwetend beschouwen. Of het kan leiden tot een wel-nietes-discussie. Adviezen hebben ook nadelen: ze kunnen leiden tot misassumpties, ze kunnen het specifieke probleem voorbijgaan en ze kunnen leiden tot een passieve rol van de patiënt en probleemoplossende rol van de therapeut. Er moet een veilig en bevestigend klimaat in de therapie aanwezig zijn (met positieve aandacht). Hierdoor kan worden aangegeven dat het beter kunnen begrijpen van jezelf en anderen kan bijdragen aan emotionele tevredenheid, voldoening en een betere controle van wisselende stemmingen.

In steunende en empathische interventies worden positieve feedback en complimenten afgewisseld met het identificeren en aanspreken van duidelijk niet-mentaliserende uitspraken. Er wordt laten zien dat deze niet effectief zijn en helpen bij het vermijden of in stand houden van problemen.

Verhelderen en uitwerken van het affect

Verhelderen is het betekenis geven aan gedrag dat voortkwam uit falen van het mentaliseren. Dit moet binnen context begrepen worden en de belangrijke factoren van het perspectief van de patiënt moeten tevens begrepen worden. Hierdoor krijgt gedrag een betekenis en wordt het meer begrijpelijk voor de patiënt. Belangrijke technieken hierbij zijn open vragen, doorvragen en herformuleren. De therapeut moet zich niet laten afleiden door het affect. Sterke gevoelens stoppen het mentaliseren. Het identificeren van gevoelens en deze in context plaatsen, helpt de patiënt zichzelf beter te begrijpen, waarbij zowel zijn verwardheid afneemt als de kans dat zijn gevoelens destructief gedrag veroorzaken.

Basaal mentaliseren

Deze technieken worden ingedeeld in twee groepen (ingedeeld naar gedragingen van de therapeut):

1. Stop, luister en kijk: bij signalen van een verminderd vermogen tot mentaliseren. Hierbij wordt de sessie vertraagd en gaat het om mentaliseren van moment tot moment

2. Stop, ga terug en exploreer: teruggaan in tijd om het proces opnieuw te exploreren.

Het doel van beide technieken is het mentaliseren te hervatten en bij oplopende emoties het doorgaan met mentaliseren te bevorderen.

Interpretatief mentaliseren

Het gebruik van overdrachtssporen is noodzakelijk en leidt naar het mentaliseren van de overdracht. Overdrachtssporen zijn schakels; verbindingen van de inhoud en het proces van de sessie gericht op de patiënt-therapeutrelatie of naar het leven van de patiënt buiten de therapie. Het doel hiervan is bewegen naar het hier en nu van interpersoonlijke interacties. Als directe verbindingen zijn gelegd naar de relatie met de therapeut, is de volgende stap van het spectrum van interventies bereikt, namelijk interpretatief mentaliseren.

De overdracht mentaliseren

Directe interpretaties moet achterwege worden gelaten, anders wordt de patiënt in de alsof-modus geduwd. Overeenkomsten in relationele patronen worden vanuit de onwetende houding gebruikt als iets om over na te denken en over te mentaliseren. Bij het mentaliseren van de overdracht helpt de therapeut de patiënt na te denken over de relatie waarin hij zich op dat moment bevindt. De patiënt moet zich dan vooral richten op de mentale toestand van de ander. Vervolgens moet de patiënt zijn percepties vergelijken met die van de ander. Wanneer zij elkaar telkens proberen te interpreteren, zal het teleologische perspectief veranderen.

Timing van interventies

Hoewel de keuze voor bepaalde interventies meestal onbewust gemaakt wordt, zijn er wel een aantal algemene principes:

• Begin bij twijfel bovenaan, met steun en empathie

• Ga alleen naar ‘diepere’ niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet

• Ga, indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt, naar vroege interventies (hoger op de ladder)

Hoe emotioneler iemand is, hoe hoger op de ladder men moet kijken. Men moet bij het kiezen van een interventie ook rekening houden met het vermogen tot mentaliseren op dat moment. Er moet tevens een goede balans worden gevonden tussen het stimuleren van het gehechtheidsysteem en de capaciteiten van de patiënt om te mentaliseren. Dit is moeilijk, want zonder emotie is er geen betekenisvolle ervaring. Echter, met te veel emotie wordt de ervaring niet begrepen en is het ook weinig betekenisvol. MBT lijkt een effectieve behandeling te zijn voor borderlinepatiënten.

Hoofdstuk 16: TFP Transference Focused Psychotherapy

Deze behandeling is gebaseerd op de ideeën van Otto Kernberg, TFP werd ontwikkeld tot een systematische methode voor de behandeling van borderlinepatiënten. TFP is een gestructureerd handboek voor psychotherapeutische behandelingen. Kernberg onderscheidt drie persoonlijkheidsorganisaties:

1. Neurotische persoonlijkheidsorganisatie (neurotische/narcistische borderliners)

2. Borderline-persoonlijkheidsorganisatie

3. Psychotische persoonlijkheidsorganisatie (low-level borderliners)

BPO kan een BPS hebben maar dat hoeft niet per se. Voor de toewijzing aan persoonlijkheidsorganisaties wordt er gekeken naar het niveau van de bereikte objectrelaties, de kwaliteit van de afweer en de realiteitstoetsing:

• De neurotische organisatie wordt gekenmerkt door een relatief stabiele integratie van zelf- en objectrepresentaties, een gedifferentieerde en flexibele afweerconfiguratie met een stabiele realiteitstoetsing als resultaat

• In de borderline-organisatie is de gefragmenteerde binnenwereld, de afwezigheid van geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties, het centrale kenmerk. Dit wordt in stand gehouden door primitieve afweermechanismen (splijting, projectieve identificatie en ontkenning) waardoor ook de realiteitstoetsing niet erg stabiel is

• De psychotische organisatie wordt gekenmerkt door verdergaande fragmentatie en primitievere afweerconfiguraties, waardoor de realiteitstoetsing vergeleken met de borderline-organisatie verder is afgenomen

Positieve en negatieve object- en zelfrepresentaties worden door middel van splijting gescheiden gehouden. BPO wordt volgens Kernberg als bedreigend ervaren omdat de angst bestaat dat de destructieve kant van de representaties sterker is dan de liefdevolle kant.

Splijting van objectrelaties gaat gepaard met splijting van de zelfrepresentaties. De zelfrepresentaties liggen in het verlengde van objectrelaties en andersom. Door splijting ontstaan in de binnenwereld gefragmenteerde dyaden. Dyaden die bij BPO veel voorkomen zijn: de één slachtoffer en de ander beul, de één seksueel uitdagend en de ander verbiedend, afhankelijk en tiranniek, meegaand en dominant, verwaarloosd en onverschillig. Ze vormen een dynamische relatie en kunnen elkaar afweren (identiteitsdiffusie). Volgens Kernberg is fragmentatie, primitieve afweer en gebrekkige realiteitstoetsing de kern van BPO. Bij TFP wordt de integratie van de gefragmenteerde zelf- en objectrepresentaties bevorderd, waardoor ook realiteitstoetsing versterkt.

Een aantal factoren dragen bij aan het ontstaan van identiteitsdiffusie:

1. Een gebrekkige affectregulatie, waardoor vooral agressieve gevoelens onvoldoende worden geïntegreerd en de persoon dreigen te overspoelen.

2. Genetische factoren die in gebrekkige affectregulatie een rol spelen, zoals temperament.

3. Een achtergrond van emotionele verwaarlozing en ernstige hechtingsproblematiek in de kindertijd.

4. Veelvuldig traumatische inbreuken op de ontwikkeling en op de persoon.

Indicaties en contra-indicaties voor TFP

Contra-indicatie voor TFP lijkt erg op psychoanalytische therapie. Men moet goed kijken of het mogelijk is contact met de patiënt op te bouwen.

Contractfase

Dit is de eerste fase van TFP. Hier worden mondeling afspraken met de patiënt gemaakt over alles wat de behandeling kan bedreigen of beveiligen. Ook wordt afgesproken dat in de therapie alleen woorden worden gebruikt, dat de patiënt zijn afspraken probeert na te komen, over zichzelf praat en dat er geen andere relatie kan zijn met de therapeut dan de therapeutische relatie. Er kunnen ook afspraken worden gemaakt over middelengebruik, eten en automutilatie. Verder is het van belang dat de therapeut uitlegt wat een crisis inhoudt (een acute levensbedreigende situatie), aangezien veel borderliners het gevoel hebben dat ze in een crisis zitten.

Behandeling

Communicatie binnen TFP

De effectiviteit van TFP wordt toegeschreven aan het actualiseren en beter integreren van de gefragmenteerde binnenwereld in de therapeutische relatie. Overdracht wordt gestimuleerd en benoemd. De therapeut richt zich op drie soorten communicatie van de patiënt:

1. De verbale communicatie: wat vertelt de patiënt?

2. De non-verbale communicatie

3. Tegenoverdracht: hoe ernstiger de pathologie, hoe belangrijker tegenoverdracht wordt. Het is ook belangrijk voor primitieve afweervormen (splijting).

Hanteren van tegenoverdracht

Er zijn vier bronnen van tegenoverdracht:

1. Reactie op de overdracht van de patiënt

2. De realiteit van het leven van de patiënt

3. Tegenoverdracht-in-engere-zin op basis van eigen disposities

4. Realiteit van de therapeut

Clarkin, Yeomans en Kernberg onderscheiden twee vormen van tegenoverdracht:

1. Concordante tegenoverdracht: de therapeut kan zich identificeren en verplaatsen in de gevoelswereld van de patiënt.

2. Complementaire tegenoverdracht: de therapeut identificeert zich makkelijk met de afgesplitste binnenwereld en anderen uit het leven van de patiënt. Dit is erg behulpzaam om een indruk te krijgen over welke afgesplitste dyade in de overdracht tot leven komt.

Strategie van de behandeling

Een belangrijk bijkomend aspect van therapeutische vooruitgang is het verminderen van intense angst, waardoor minder primitieve afweer hoeft te worden ingezet om een innerlijk evenwicht te kunnen bewaren. De therapeut zal dominante objectrelaties proberen te achterhalen, vervolgens zal hij enkele dyaden benoemen en inschatten hoe de patiënt er op reageert. Wanneer het beter gaat worden rolomdraaiingen van de dyaden ook genoemd. Dan is de patiënt naast een slachtoffer ook een dader. TFP verschilt met psychoanalytische therapie in zoverre dat TFP actief op zoek gaat naar dyaden en deze tot leven probeert te brengen. Hierdoor worden intense angsten minder.

Tactiek van de behandeling

De therapeut bepaalt de volgorde van aandachtbesteding door het eerst aandacht te besteden aan onderwerpen die een bedreiging zijn voor de patiënt of de behandeling in gevaar brengen (A); vervolgens kijkt men naar onderwerpen die een uitdrukking zijn van de gefragmenteerde binnenwereld (overdracht en tegenoverdracht) (B). De therapeut geeft dus de hoogste prioriteit aan hindernissen om de overdracht te exploreren:

• Suïcidale en moordzuchtige plannen

• Dreigen met het afbreken van de behandeling (ook wanneer patiënt te laat komt)

• Oneerlijkheid en liegen zijn een directe bedreiging voor de therapeutische relatie

• Contactbreuken zijn ook een acute bedreiging voor de therapie

• Belemmeren van de zitting, zoals met dingen gooien of dingen stuk maken

• Automutilatie tussen zittingen

• Trivialiseren en dehumaniseren van de therapeutische relatie

Vervolgens, als de therapeutische relatie is veiliggesteld, wordt er gekeken naar uitingen van en verwijzingen naar de overdracht. De therapeut is hierbij alert op en maakt bespreekbaar:

• Opmerkingen over de therapeut

• De manier waarop de patiënt de therapeutische relatie vorm geeft, zoals verleidelijk verkleed gaan of een onvriendelijke ondertoon

• Opmerkingen die de therapeut in verband kan brengen met de overdracht, zoals verwijzingen naar andere behandelaars of autoriteiten

Interventies

Er worden in TFP geen andere interventies toegepast die in psychoanalytische psychotherapie bruikbaar zijn

• Het proces van interpretatie bestaande uit verhelderen, confronteren en interpreteren. De eerste twee zijn het belangrijkst.

• Analyse van overdracht die gericht is op systematische analyse van primitieve afweer die in de overdracht tevoorschijn komt. De dyaden worden hier geprobeerd onder woorden te brengen. Het opheffen van splijting in de therapeutische relatie bevordert de integratie.

• Management van technische neutraliteit: de therapeut probeert met alle aspecten van de binnenwereld van de patiënt empathisch te zijn.

• Integratie van tegenoverdracht in het proces van interpretatie. Men moet begrijpen waaraan de tegenoverdrachtgevoelens kunnen worden toegeschreven.

Signalen dat de therapie vordert

 Er zijn signalen die er op wijzen dat de integratie van de gefragmenteerde binnenwereld op gang komt:
 

• Het ageren van de patiënt neemt af en de relatie tussen therapeut en patiënt wordt emotioneel intensiever

• De patiënt gaat actief om met de interventies van de therapeut

• De patiënt is steeds beter in staat om zonder ageren negatieve gevoelens voor de therapeut te verdragen

• De patiënt is steeds beter in staat om over eigen gevoelens en fantasiewereld na te denken in plaats van direct te handelen

• De patiënt komt geleidelijk meer in contact met positieve en negatieve gevoelens voor de therapeut

• Primitieve afweervormen worden minder ten gunste van meer neurotische afweervormen

• De patiënt is geleidelijk meer in staat zijn tegenstrijdige gevoelens voor de therapeut te verdragen

• De fusie- en verlatingsangst neemt geleidelijk af

Beëindigen van een behandeling

Wanneer de patiënt minder afhankelijk wordt van de therapeut om in evenwicht te blijven, dan is het een geslaagde behandeling. Verder is het vermogen om separaties te verdragen en minder angstige fantasieën hebben ook een goed einde van een behandeling. Toch eindigt de behandeling vaak stormachtig, waarbij verlatingsangsten en catastrofale fantasieën een rol spelen. Ze reageren dan weer regressief of de behandeling wordt plotseling afgebroken.

Enkele kanttekeningen bij TFP vanuit de klinische praktijk

Het sterke punt van TFP is dat de psychoanalytische kennis erg systematisch en effectief wordt neergezet. Het is wel vaak moeilijk en tijdrovend. Enkele verbeterpunten zijn:

1. Wanneer men niet flexibel met de TFP-methode omgaat, kan dit leiden tot vroege uitval van patiënten tijdens de behandeling

2. De bewering van TFP dat de methode en therapeut de belangrijkste effectieve factoren zijn in de behandeling is inmiddels achterhaald.

3. TFP lijkt niet zo effectief te zijn als SFT

Hoofdstuk 17:  De werking van schemagerichte therapie

Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is er een matige slagingskans aanwezig bij ‘eerste generatie’ cognitieve therapie. Volgens McGinn en Young komt dit doordat de standaard cognitieve-therapieprotocollen er van uit gaan dat er binnen een paar sessies een goede therapeutische relatie aanwezig is en de patiënt al deels in staat is problemen, gedachtes en gevoelens te verwoorden. Verder wordt er vanuit gegaan dat ze rationeel kunnen nadenken. Van dit alles is echter geen sprake bij persoonlijkheidsstoornissen. Om deze reden heeft men zich nu gericht op ‘tweede generatie’, oftewel schemagerichte therapie (Beck en Young). Schema’s zijn kennisstructuren, bestaande uit algemene en diep verankerde thema’s over zichzelf, de anderen en de wereld. De standaard cognitieve therapie heeft een ‘bottom-up’-strategie, waarbij men begint bij identificatie en rationele toetsing van bij de stoornis horende gedachtes. De ‘tweede generatie’ richt zich op het ‘top-down’ patroon. Hierbij richt men zich op herkenning en erkenning van meer basale, vaak onconditionele overtuigingen, het begrijpen van hoe de stoornis is ontstaan en ontwikkeld, gevolgd door het bewerken van geïdentificeerde schema’s. Deze schema’s moeten doorleefd begrepen en actief veranderd worden.

Algemene kenmerken

Volgens Young zijn disfunctionele schema’s vroeg in het leven ontstaan door samenspel tussen temperament en negatieve, vaak terugkerende ervaringen. Deze kennis wordt schematisch opgeslagen in het geheugen en deze schema’s dienen vervolgens als blauwdruk voor het interpreteren van nieuwe ervaringen en het oplossen van problemen. Volgens hem zijn er drie algemene copingstijlen: overgave, overcompensatie en vermijding. Bij overgave handelt men congruent met het disfunctionele schema. Bij overcompensatie handelt men tegenovergesteld, met als doel de kern van het schema ongedaan maken. Bij vermijding probeert men te ontsnappen aan de hevige en pijnlijke emoties die samengaan met het disfunctionele schema. Bij heftigere vormen van persoonlijkheidspathologie is er sprake van schemamodi. Dit zijn momentane, steeds wisselende, maar allesoverheersende gemoedstoestanden waarin de cliënt kan verkeren. Waar schema’s en copingstijlen een stabiel, trait-gerelateerd karakter lijken te hebben, zijn modi juist kortdurende toestandsbeelden. Er zijn verschillende disfunctionele modi. Bij kindermodi geeft de cliënt zich over aan schema’s waarin de meest primaire, maar onvervulde behoeften zitten. Bij de oudermodi, neemt de cliënt schema’s aan van een kritische, straffende of veeleisende ouder. In de modus van zelfverheerlijker of overcontroleerder maakt de cliënt gebruik van overcompensatie. Tot slot is er nog een vermijdende ofwel beschermende modus als de onthechte beschermer of zelfsusser. Bij het dramatische cluster richt men zich op deze modi, gemeten door YAMI.

Fases van schemagerichte behandeling

Er zijn vier belangrijke fases:

Diagnostische fase: casusconceptualisatie en educatie

Het begint met casusconceptualisatie, waarin de huidige problemen van de patiënt omschreven worden en er wordt gekeken hoe deze zich ontwikkeld hebben en waardoor ze in stand gehouden worden. Wanneer er verschillende interventarisatietechnieken gestructureerd worden toegepast en intern consistent zijn is het zeer betrouwbaar.

In de diagnostische fase worden de huidige problemen en de levensgeschiedenis aangekaart en wordt eventueel de Multimodale Anamnese Psychotherapie afgenomen. Verder worden schema’s, eventuele schemamodi, copingstijlen en leefstijlen besproken. De levensgeschiedenis is in drie niveaus in het geheugen gerepresenteerd:

1. Stimulusinformatie: specifieke kenmerken van het object of de situatie, waargenomen via alle zintuigen. Verkregen door imaginatie.

2. Betekenisinformatie: gevolgtrekkingen die de persoon maakt, of de betekenis die de situatie voor deze persoon heeft. Verkregen door de neerwaartse-pijltechniek.

3. Responsinformatie: de verbale respons, de autonome reacties en de motorische respons. Verkregen door imaginatie.

In de startfase wordt er psycho-educatie over het schemagerichte model gegeven. Indien as I stoornissen op de voorgrond staan moet men het stepped-caremodel volgen en zorgen dat deze symptomen verminderd worden voordat de patiënt in behandeling gaat voor een persoonlijkheidsstoornis. Bij de behandelfase voor as II staat gedragsverandering centraal. De therapie wordt geëindigd met steeds groter wordende tussenpozen zodat de patiënt onafhankelijk van de therapeut wordt.

Belangrijkste therapeutische technieken

Een schemagerichte behandeling kent vier technieken: relatiegerelateerde, experiëntele, cognitieve en gedragstherapeutische technieken. In tabel 17.7 op bladzijde 304 staat een overzicht van schemagerichte technieken.

Relatiegerelateerde technieken

Een goede therapeutische relatie is een voorwaarde voor het centrale kenmerk van cognitieve therapie: collaborative empiricism, waarbij therapeut en patiënt samenwerken om de hypothesen van de patiënt te testen. Voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis gaat men er vanuit dat een therapeutische relatie voor een correctieve emotionele ervaring kan zorgen en als instrument kan fungeren om de overtuigingskracht van vroege disfunctionele overtuigingen te verminderen. Hiervoor worden bij schemagerichte therapie verschillende technieken ingezet:

• Limited reparenting (beperkt ouderschap): omdat de ouders niet goed op de emotionele behoeften van het kind zijn ingegaan, moet de therapeut een relatie aangaan alsof hij een ouder is, dus betrokken, meewerkend en steunend. Het begint met een veilige, accepterende, stabiele werkrelatie en wordt steeds meer confronterend, maar het blijft empathisch.

• Empathische confrontatie: wanneer de relatie veilig is, kan de therapeut op een empathische manier ingaan op de effecten van het gedrag van de cliënt. Het ‘oude’ disfunctionele gedrag wordt in historische context geplaatst.

• Grenzen stellen: dit zorgt ervoor dat de relatie zuiver is en verhoogt het gevoel van veiligheid bij de cliënt.

Het stappenplan voor grenzen stellen ziet er als volgt uit:

1. Haal de grensoverschrijding aan

2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding

3. Zeg dat dit de volgende keer gevolgen kan hebben

4. Leg uit dat de grens overschreden is en bestraf het. Kondig een ernstigere straf aan.

5. Leg uit dat de grens overschreden is en voer de ernstige straf uit. Kondig een onderbreking van de therapie aan

6. Voer een onderbreking uit. Kondig stoppen met de therapie aan.

7. Stop de therapie.

Experiëntele technieken

Veelvoorkomende experiëntele technieken in schemagerichte therapie zijn: imaginatietechnieken, rollenspel en twee- of meerstoelentechniek. Het doel is het ontstaan van schema’s te verhelderen en de conclusies die de cliënt daaraan heeft verbonden te veranderen. Men moet rekening houden dat deze technieken veel emoties kunnen losmaken.

Imaginatietechnieken

Dit is een fantasie- of verbeeldingsoefening waarin de cliënt zich in gedachten verplaatst naar een situatie die hij heeft meegemaakt of waar in hij zou willen zijn. De herbeleving wordt zo kort mogelijk gehouden omdat men niet wil dat de cliënt het weer opnieuw beleefd. Als de situatie en bijbehorende emotie duidelijk zijn stopt de therapeut met deze techniek. Er zijn meerdere aanleidingen tot imaginatie:

• Imaginatie van de veilige plek: hierbij kan de cliënt ervaren hoe het is om iets met je verbeelding voor te stellen. Bovendien is dit een plek waar de patiënt heen kan wanneer de emoties hem te hevig worden.

• Imaginatie bij het opsporen van de oorsprong van een schema: er wordt gekeken waar heftige gevoelens en disfunctionele gedachten vandaan komen en hoe die hebben geleid tot een disfunctioneel schema

• Imaginatie met rescripting: dit kijkt naar de verschuivingen in schema’s. Bij lichte tot matige persoonlijkheidspathologie bestaat dit uit drie fasen:

Fase 1: Gedeeltelijke herbeleving van de oorspronkelijke situatie. Wanneer er duidelijk is wat er speelt gaat men over op fase 2.

Fase 2: rescipting door de cliënt als volwassene. Er wordt aan de cliënt, als volwassene, gevraagd wat hij zou doen om zichzelf, als kind, te helpen.

Fase 3: beleving rescripting door het kind. Hierbij gaat de cliënt weer terug in de situatie, alleen nu geholpen door zijn volwassen zelf. Wanneer de cliënt zich veilig voelt is de fase afgerond.

Rollenspellen

Hierdoor krijgt de patiënt vaak een ander perspectief op dezelfde gebeurtenissen met andere conclusies. Hierdoor zouden zijn schema’s veranderd kunnen worden. Bovendien kan de cliënt nieuw gedrag uitproberen. Er zijn twee rollenspellen:

1. Historisch rollenspel: hier wordt geprobeerd de oorsprong van schema’s te veranderen. Daarna volgen drie rollenspellen om de situatie te onderzoeken en de interpretatie te veranderen:

Fase 1: oorspronkelijke gebeurtenis. De situatie wordt zo echt mogelijk nagespeeld, waarbij de cliënt zichzelf speelt en de therapeut de ander. Vervolgens wordt de situatie besproken.

Fase 2: rolomkering in oorspronkelijke gebeurtenis: hierbij speelt de therapeut de cliënt en de cliënt de ander. Hierdoor focust hij zich op de interpretatie van de ander.

Fase 3: oefenen van nieuw gedrag: hierbij kan de cliënt met zijn nieuwe interpretatie en kennis experimenteren met nieuw gedrag.

Elke fase wordt herhaald wanneer de cliënt ontevreden is over hoe het gespeeld is.

2. Rollenspel heden: deze gaat ook door middel van de drie fasen en helpt de gevolgen van zijn gedrag te overzien.

Twee- of meerstoelentechniek

Deze technieken worden gebruikt als verheldering van het verschil tussen gezonde en disfunctionele schema’s. De tweestoelentechniek helpt de cliënt het perspectief van de ander te zien en zichtbaar en voelbaar te maken dat het disfunctionele schema actief is. De eerste stap is het actief benoemen dat een disfunctioneel schema actief is dat het beeld van de cliënt vertekent. Vervolgens worden er twee stoelen tegenover elkaar gezet, waarbij de ene stoel de disfunctionele kant moet voorstellen en de andere stoel de gezonde kant. De cliënt moet het standpunt van een stoel verantwoorden, dan de schemavisie tegenspreken op de andere stoel. In het begin is het voor de cliënt nog moeilijk om het disfunctioneel schema tegen te spreken, maar dit wordt steeds beter. De meerstoelentechniek houdt in dat de cliënt niet één, maar twee ongezonde copingstijlen heeft die elkaar afwisselen. Dan komt er nog een extra stoel bij.

Cognitieve technieken

Belangrijke denkfouten die gepaard gaan met disfunctionele schema’s zijn:
 

• Overgeneraliseren

• Emotioneel redeneren: het gevoel als bewijs zien

• Personaliseren: alles aan jezelf toeschrijven

• Zwart-wit-denken

• Overdreven veel betekenis toekennen aan een gebeurtenis

• Gedachten lezen

• Moeten: denken dat alles meteen goed gedaan moet worden en dat het anders niets waard is

Visueel Analoge Schaal

Om zwart-wit-denken te achterhalen kan men de Visueel Analoge Schaal gebruiken. Hierbij worden twee uitersten van een eigenschap op een lijn weergeven waarin de cliënt zichzelf moet plaatsen.

Meerdimensionaal evalueren

Men kan ook meerdimensionaal evalueren toepassen, waarbij een overtuiging op een schaal van 0 tot 100 door de therapeut gescoord wordt. Eerst moet een globaal en abstract begrip concreet worden gemaakt. Vervolgens moeten anderen op dimensies worden geplaatst. Daarna moet de cliënt zichzelf scoren. Tot slot wordt de conclusie vertaald (d.m.v. gemiddelde scores).

Tweedimensionele weergave van een verondersteld verband

Wanneer een cliënt een sterk verband tussen twee factoren veronderstelt wordt een tweedimensionale weergave van dat verband gebruikt. Hierbij wordt een schuine lijn in een grafiek getekend en mensen op beide dimensies gescoord.

Taartdiagram

Als een cliënt een overdreven voorstelling heeft van zijn eigen aandeel in of verantwoordelijkheid voor een bepaalde situatie, is toepassen van een taartdiagram relevant. De aandelen van anderen worden eerst in de taartvorm gezet en als laatste de aandelen van de cliënt zodat hij een realistischere schatting kan krijgen.

Rechtbankmethode

Een andere manier is de rechtbankmethode, waarbij een lege stoel de zogenaamde cliënt moet voorstellen die ergens van beschuldigd wordt. De aanklager moet met zo veel mogelijk aanwijzingen en feiten komen en de advocaat levert argumenten waarom het niet waar is. De cliënt is de rechter.

Historische toets

Cliënten denken vaak dat problemen hun schuld zijn en onderschatten invloed van andere factoren. Met de historische toets, feiten die uit het verleden bekend zijn, probeert de therapeut deze ideeën tegen te gaan.

Positief logboek

In een positief logboek schrijft de cliënt alle ervaringen op die een nieuwe, functionele overtuiging kunnen versterken. Hierin komen selectieve waarnemingen waarin het wel lukt.

Dagboekvoorspellingen

De cliënt voorspelt hierin wat er in bepaalde situaties volgens hem zal gebeuren. Nadat deze situatie voorbij is, beschrijft hij wat er gebeurde en of zijn overtuiging ondersteund/verzwakt werd.

Dagboek evalueren dagelijkse gebeurtenissen

 Als de cliënt al wat meer twijfelt aan zijn disfunctionele overtuigingen kan hij dagelijkse gebeurtenissen gaan evalueren aan de hand van oude en nieuwe overtuigingen.

Geldigheid van assumpties vroeger en nu

Verder kan de cliënt onderzoeken of de overtuigingen die vroeger wel vaak opgingen nu nog gelden, aangezien de omstandigheden anders zijn en hij met andere mensen omgaat.

Kosten-batenanalyse

De cliënt kan op een rijtje zetten wat de disfunctionele overtuiging hem oplevert en wat de voor- en nadelen zijn van de nieuwe overtuiging.

Flashcards

De voorgaande cognitieve bewerkingen kunnen op flashcards weergeven worden, waarop de ene kant de oude overtuiging staat en op de andere kant de nieuwe overtuigingen. In moeilijke situaties kan de cliënt er op kijken.

Gedragstechnieken

Imaginatie bij gedragsverandering

Dit helpt blokkades bij het uitvoeren van het nieuwe gedrag duidelijk te maken. Nieuw gedrag wordt voorgesteld en er wordt gekeken of dit wel of niet lukt.

Tweestoelentechniek

Des te moeilijker de cliënt van zijn oude schema kan winnen, des te harder het nodig is eerst meer aan de verandering van schema’s te werken door middel van andere technieken.

Gedragstechnieken

Enkele gedragstechnieken zijn:

• Gedragsexperiment: een experiment, waarin de cliënt zich gedraagt alsof zijn inzichten waar zijn, kan verhelderend zijn. De cliënt kan conclusies trekken voor toekomstig gedrag.

• Rollenspel en sociale vaardigheden: de cliënt kan nieuw gedrag oefenen in een rollenspel. Verder kan het zinvol zijn om een aantal sociale vaardigheden één voor één te oefenen.

• Probleem oplossen: cliënten die te veel of amper beschermd zijn opgevoed, kunnen vaak slecht problemen oplossen. Zij moeten leren hoe men een probleem analyseert, opknipt in deelgebieden en hoe men brainstormt over mogelijke oplossingen.

Cliënten die overcompenseren of cliënten met een gevoelig temparement hoeven niet altijd een vaardigheidstekort te hebben, maar kunnen de neiging hebben om te snel of heftig op situaties te reageren. Zij hebben vooral behoefte aan technieken om hun emoties te reguleren:

• Ontspanningstechnieken: progressieve relaxatie, taakconcentratietraining en aandachtgerichte meditatie

• Zelfcontroletechnieken: structurering is belangrijk

• Blootstelling aan gevoelens: zinvol voor cliënten die zich afsluiten van hun gevoelens. Muziek en films kunnen hierbij helpen.

Voor cliënten met agressieproblemen is het zinvol om frustratie en woede te ervaren zonder bijgaand agressief gedrag. Ze zullen merken dat de woede daalt en dat hun idee dat agressie geuit moet worden, vermindert.

Onderzoek naar werkzaamheid en doelmatigheid

Vragenlijsten voor instrumenten

• PDBQ: Dit is de Nederlandse versie van de Beck vragenlijst voor cluster B en cluster C persoonlijkheidsstoornissen.

• Schema-vragenlijst: Deze vragenlijst gaat van de 16 factoren van Young uit.

• Schema-Modi Vragenlijst: Dit gaat over welke modi in de verschillende persoonlijkheidsstoornissen een rol spelen

Onderzoek naar de behandeling

Het focussen op het heden en op het verleden zijn beide even effectief, het exploreren van deze problemen heeft echter geen enkel effect (Weerman en Arntz). Stijgend optimisme is een belangrijke factor in de verbetering. Vermindering van de geloofwaardigheid van schema’s staat in verband met een vergroot optimisme (Hoffart en Sexton). Schemagerichte therapie is effectiever en kosteneffectiever dan psychodynamische therapie (Giesen-Bloo). De effectiviteit van schemagerichte therapie is dus groot. Een verbetering op symptoom- en persoonlijkheidsstoornisniveau hangt samen met een verbetering op het niveau van overtuigingen en schema’s.

Hoofdstuk 18: De werking van dialectische gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie roept in het algemeen verzet op bij borderlinepatiënten, omdat hier nadruk wordt gelegd op zelfkritiek, pijn en lijden. Het draagt verder bij aan therapieontrouw. Daarom is Dialectische Gedragstherapie (DGT), een therapie met veranderingsgerichte strategieën die afgewisseld worden met op acceptatie gerichte en validerende strategieën, geschikter. Het richt zich op de meervoudige ontwikkelingsstadia van BPS en de protocollen staan weergeven in de handleiding.

De biosociale theorie

Linehan ziet BPS als een stoornis in de regulatie van gedrag, cognitie, intermenselijke relaties en affect. De biosociale theorie, die belangrijk is in DGT, ziet disregulatie als gevolg van een aangeboren defect in het emotieregulatiesysteem en een invaliderende omgeving. Het emotieregulatiesysteem wordt gekenmerkt door een sterke reactie op stimuli, een sterke gevoeligheid voor emotionele stimuli en een trage terugkeer naar het basisniveau na een prikkeling. Dit gaat gepaard met het niet kunnen moduleren van de emotionele toestand. De invaliderende omgeving houdt in dat de ervaringen en gevoelens van het individu als ongepast en ongewenst worden gezien en bestraft worden. Hierdoor kan het individu niet leren zijn emotionele ervaringen te reguleren op een niet-destructieve wijze. Doordat de eigen ervaringen van het individu geïnvalideerd worden, leert het individu zijn eigen affectieve ervaringen te invalideren en naar anderen te kijken om een goed beeld te krijgen van de externe realiteit. Dit heeft walging en afkeer voor zichzelf en onrealistische doelen als gevolg. Doordat de omgeving later negatief reageert op de negatieve emoties, bestaat er een tweestrijd tussen de emoties onderdrukken en extreme emoties uiten. Zowel de omgeving als het individu worden als niet schuldig gezien bij DGT.

Disregulatiedomeinen

Volgens Linehan zijn er vijf disregulatiedomeinen van BPS:

1. Affectieve disregulatie: hoge emotionele reactiviteit en labiliteit, stemmingswisselingen, problemen met controleren van woede

2. Interpersoonlijke disregulatie: chaotische, instabiele interpersoonlijke relaties, hechtingsproblemen

3. Ontregeling van het zelf: een diep gevoel van leegte, identiteitsverwarring

4. Gedragsregulatie: parasuïcidale handelingen, middelenmisbruik, risicovol en problematisch impulsief gedrag

5. Cognitieve disregulatie: alle niet-psychotische vormen van disregulatie van denken

Leerprincipes

DGT wordt beschouwd als CGT maar verschilt hier ook veel van. CGT benadrukt de centrale rol van vervormde cognities, terwijl DGT zich meer richt op de rol van bekrachtigers die het disfunctionele gedag in stand houden en het verbreken van deze verbinding. Bovendien ziet DGT cognitie als gedrag. Cognitie is wel belangrijk, maar emotionele disregulatie is belangrijker. Functioneel gedrag moet veranderd worden door positieve bekrachtigers (operant) of door de verbinding tussen de CS en UCS te onderbreken (klassiek). Ook moet er naar gedragspatronen gekeken worden. DGT is ondersteunend en probeert gewenst gedrag te ontlokken en te bekrachtigen. De cliënt leert effectief gedrag door middel van vaardigheidstraining. Verder is er een DGT-consultatieteam dat een bron van steun en advies is voor de therapeut.

Zen: Mindfulness in praktijk

In DGT staat Zen voor acceptatie waarbij de cliënt zichzelf moet nemen hoe hij in werkelijkheid is, zonder oordeel. Acceptatie in DGT staat voor aanzet tot verandering, bovendien valideert het gevoelens, gedrag en gedachtes van de cliënt. Wanneer uitsluitend gefocust zou worden op acceptatie van de cliënt, ervaart deze opnieuw invalidatie, omdat door alleen acceptatie de problemen en negatieve gevolgen van het gedrag niet verdwijnen. Dit kan hopeloosheid en suïcidaliteit tot gevolg hebben. Daarom moet er een balans komen tussen zelfacceptatie en het controleren van gedrag. Dit kan voor spanning zorgen dat volgens DGT voor veranderingsmogelijkheden zorgt. Mindfulness helpt de cliënt zijn problemen onder ogen te zien en te accepteren dat er een probleem is, zo blijft de cliënt zich op het heden focussen. Het heroriënteren verminderd aanzienlijk de zelfbeschadiging. Volgens Zen zijn er drie gemoedstoestanden: ‘de emotionele geest’, de ‘redelijke geest’ en één die tussen beide in zit, de ‘wijze geest’. De BPS-cliënt verkeert in de emotionele geest. Om emotionele controle te hebben, dient de emotionele geestestoestand niet te worden uitgeschakeld maar aangevuld te worden met de redelijke geestestoestand.

Dialectiek

Dialectiek betekent in DGT: een filosofisch wereldbeeld en een vorm van overtuiging en dialoog. Het wereldbeeld komt terug in de therapeutische benadering en assumpties en de overtuiging in de behandelingsstrategieën. De werkelijkheid bestaat volgens DGT uit onafhankelijke delen die samengevoegd zijn. Daarnaast is het polariteitsprincipe een van de basisgedachten in DGT. De werkelijkheid bestaat uit tegenpolen die elkaar voortbrengen en aantrekken, versmelten en weer uit elkaar gaan: in gedrag is altijd een positief element aanwezig.

De assumpties vormen de basis van DGT. De eerste assumptie is dat cliënten willen verbeteren en hun uiterste best doen, maar tegelijkertijd meer hun best moeten doen om te veranderen. De tweede assumptie is dat cliënten misschien niet hun problemen gecreëerd hebben, maar het toch zelf moeten oplossen. Deze assumpties moedigen effectief probleemoplossend gedrag aan en een niet-veroordelende houding van de therapeut. Een verdere assumptie is dat cliënten niet kunnen falen in therapie. Dit verhoogt de inzet en waakzaamheid van therapeuten. Verder kan de therapeut de cliënt niet redden, maar de verantwoordelijkheid ligt wel bij de therapeut of therapie.

Behandelstadia en behandeldoelen

DGT kent vier behandelstadia waaraan pre-treatment en commitment vooraf gaat. Het doel van het eerste stadium van DGT is gedragscontrole, stabiliteit en het creëren van een effectieve relatie met de hulpverlening. Het heeft een vaste hiërarchie van behandeldoelen.

• Verminderen van suïcidaal, levensbedreigend en (zelf)destructief gedrag

• Verminderen van therapie-interfererend gedrag (al het gedrag van de cliënt en therapeut dat de therapie belemmert)

• Vermindering van gedrag dat met de kwaliteit van leven interfereert. Verder het toenemen van gedragsvaardigheden.

Tijdens het tweede stadium ligt de nadruk op het emotioneel ervaren en het verwerken van post-traumatische stress. Blootstellingtechnieken kunnen helpen het trauma te behandelen. In het derde stadium wordt verhoging van het zelfrespect en het bereiken van individuele doelen benadrukt. Voor degenen die een meer betekenisvol bestaan nastreven is er een vierde (transcendentie)stadium. Het richt zich op het laten toenemen van het vermogen om blijdschap te ervaren ondanks de wetenschap ‘niet compleet’ te zijn.

Behandelprogramma

In stadium 1 van DGT moeten er vijf functies vervuld worden voor het verminderen van disfunctioneel gedrag op alle gebieden, het verhogen van de effectiviteit van het gedrag en de levenskwaliteit. Deze functies zijn:

1. Vergroten van gedragsmatige vaardigheden

2. Verbeteren van de motivatie tot verandering

3. Zeker stellen dat nieuwe vaardigheden generaliseren naar de natuurlijke omgeving

4. Structureren van de omgeving op een wijze die noodzakelijk is om ervoor te zorgen dat de cliënt ondersteund wordt en de therapeut mogelijkheid krijgt te behandelen

5. Verhogen van de bekwaamheid van de therapeut en van zijn motivatie tot het effectief behandelen van cliënten

Deze functies komen terug in de individuele psychotherapie, groepsvaardigheidstraining, consultatieteam en indien nodig telefonische consultatie.

Individuele therapie

De sessie, die één uur per week is, wordt gestructureerd door de behandeldoelen. Vanaf het begin van de pre-treatment vraagt de therapeut aan de cliënt dagelijks een dagboekkaart bij te houden. Dit structureert de individuele therapiesessie en wordt bij aanvang van elke sessie met de cliënt doorgenomen. Op de kaart staan probleemgedragingen en gedragingen die het doel van de therapie kunnen beïnvloeden. Door deze kaart leert de cliënt zijn eigen gedrag te monitoren, te differentiëren naar ernst en mate van problemen en daardoor inzicht te krijgen in het verloop van het problematische gedrag. Het helpt hen ook onderwerpen bespreekbaar te maken waarvoor zij zich schamen. Bij het bespreken van de dagboekkaart wordt er begonnen met de dag waarop het meeste disfunctionele gedrag vertoond werd. Deze wordt aan een gedragsanalyse ontworpen, waarbij de kwetsbaarheid van de cliënt, samen met de gebeurtenissen die hieraan vooraf gaan en de gevolgen hiervan, geïdentificeerd wordt. Positieve gevolgen worden benadrukt en de gebeurtenissen worden daarna gereconstrueerd. Vervolgens worden er oplossingsstrategieën gekozen. Veranderingsgerichte strategieën worden afgewisseld met op acceptatie gerichte validatie. Zelfvalidatie moet geherstructureerd worden. Volgens Linehan zijn er vijf niveaus van validatie:

1. De therapeut probeert de cliënt oordeelsvrij te zien en te horen. Hij kijkt alleen naar datgene wat observeerbaar is en laat zich niet beïnvloeden door andere bronnen.

2. Accuraat reflecteren: de therapeut kan de cliënt verduidelijken in wat hij voelt, waarom hij dat voelt, wat zijn opvattingen zijn en van waaruit hij handelt.

3. De therapeut gaat de gedachten en gevoelens die de cliënt niet uit tussen de regels door lezen en geeft dit terug.

4. Gedrag wordt gevalideerd vanuit de biosociale theorie of vroege leerervaringen. Gedrag is zinvol in context, dus heeft vroeger blijkbaar een functie gehad.

5. De therapeut valideert het gedrag als begrijpelijk ’in het moment’.

Vaardigheidstraining

De vaardigheden worden door een trainer 150 minuten per week aangeleerd. De handleiding hiervan bevat werkbladen en huiswerkopdrachten. De training bestaat ui twee cycli van 24 bijeenkomsten, gegeven door twee trainers. De tweede cyclus is een herhaling van de eerste cyclus. Het trainingsprogramma bestaat uit twee delen: het eerste deel met huiswerkbespreking en het tweede deel met het bespreken van de theoretische leerstof voor de nieuwe huiswerkopdrachten. Het is gebaseerd op de leertheorie en gebruikt principes als shaping, modeling, gedragsrepetitie, huiswerk en bekrachtiging van sociaal effectief gedrag. Linehan onderscheidt vier specifieke groepen vaardigheden, gericht op verschillende gebieden van disregulatie:

• Kernoplettendheid: cliënten leren de werkelijkheid opnieuw zien zoals zij is en te doen wat effectief is. Zo ontwikkelen cliënten een bewustzijn, innerlijke verbondenheid en een goede leefstijl.

• Intermenselijke effectiviteit: dit combineert assertiviteitstraining met cognitieve herstructurering. Het zorgt voor het in balans brengen van doelen met de instandhouding van relaties en zelfrespect.

• Emotieregulatie: ze leren wat de waarde van emoties is en hoe zij deze kunnen beleven, reguleren en valideren. Ook worden er technieken aangeleerd om minder kwetsbaar te worden voor negatieve emoties en positieve emoties meer te gaan ervaren.

• Verdragen van crisis/frustratietolerantie: zij benadrukken de noodzaak van het kunnen verdragen en overleven van crises, zonder in zelfdestructief gedrag terug te vallen (zoals afleiding en het radicaal aanvaarden van het leven).

Therapeuten-consultatieteam

Omdat iedereen een eigen perceptie op de werkelijkheid heeft, is het belangrijk voor therapeuten om met elkaar te overleggen. Er komt een oplossingsgerichte analyse waarbij problemen die het effectieve beloop van de behandeling kunnen belemmeren aanspreekbaar worden gemaakt. Het consultatieteam is verplicht, vind wekelijks plaats, meestal duurt het een uur, of tweewekelijks 1 ½ uur. De bijeenkomsten worden gestart met een mindfulnessoefening

Telefonische consultatie: crisismanagement, coaching en contact tussen sessies door

De therapeut dient altijd bereikbaar te zijn. Dit kan crises voorkomen en het dient de mogelijkheid contact te herstellen en/of gevoelens van vervreemding op te heffen na een zitting. Tijdens de telefonische consultatie worden er directe adviezen en instructies gegeven. Zij zijn vaak kort en doelgericht, het is beperkt tot het coachen van vaardigheden en het herstel van de relatie. Wanneer de cliënt zelfbeschadigend gedrag vertoond heeft, mag hij 24 uur lang geen contact zoeken. Hierdoor wordt de cliënt aangemoedigd te bellen voordat hij zelfbeschadigend gedrag uitvoert.

Onderzoeksresultaten

DGT lijkt voor therapietrouw en reductie van zelfbeschadiging, woede, depressie, dissociatie, angst en zelfdestructief/suïcidaal gedrag te zorgen.

Ontwikkelingen van het DGT

DGT werd eerst alleen gebruikt voor het behandelen van verslavingen. Later werd het aangepast en werd het gebruikt om binnen forensische settingen agressie te verminderen en therapietrouw te verhogen. Het creëert een effectief behandelmilieu. Het lijkt verder effectief te zijn voor impulscontrolestoornissen.

Hoofdstuk 20: Zorgprogramma’s voor persoonlijkheidspathologie

20.1 Inleiding
In 1995 verscheen het fenomeen zorgprogramma voor het eerst in de Multifunctionele Eenheid. Een van de eerste zorgprogramma’s die werden ontwikkeld was dat voor persoonlijkheidsstoornissen. Sindsdien zijn er veel ontwikkelingen op dat gebied geweest.
20.2 Zorgprogrammering inde regio Utrecht
In 1996 werden de eerste zorgprogramma’s ontwikkeld in Utrecht. Ze waren gericht op stemmings- en angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen. Eind 1998 werd de samenwerking rond zorgprogramma’s verbreed tussen regionale partners. De zorgprogramma’s werkten volgens een conceptueel kader en structuurschema.
20.3 Totstandkoming van zorgprogramma’s
Binnen het regionale project is gestart met zes werkgroepen; Schizofrenie, Stemmingsstoornissen, Angststoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen en het organisatorisch gerichte Entreeprogramma. Elke werkgroep schreef verschillende conceptversies van de zorgprogramma’s.

20.4 Definities en uitgangspunten
Binnen het project is een zorgprogramma gedefinieerd als een systematisch omschreven, volledig en geïntegreerd hulpaanbod voor een groep cliënten met vergelijkbare hulpvraag, problematiek of zorgbehoefte. De belangrijkste doelen voor het weken met programma’s zijn: vraaggericht, transparant, doelmatig en doeltreffend werken, samenwerking, kwaliteitsverbetering, planning en financiering. De indeling van de zorgprogramma’s is stoornisgericht, met speciale paragrafen voor bijvoorbeeld seksespecifiek of intercultureel zorgaanbod.
20.5 Waarom een zorgprogramma voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: voordelen en dilemma’s
Een belangrijk punt bij de zorgprogramma’s was de nadruk op bewezen effectiviteit  van de behandelingen. Voor persoonlijkheidsstoornissen is dit echter een moeilijk punt; het aantal wetenschappelijke studies op dat gebied is beperkt. Het beschrijven van het zorgaanbod van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is hierbij een goede eerste stap. Het beschrijven van een zorgprogramma komt bovendien zowel de kwaliteit van behandeling als de transparantie van het behandelaanbod ten goede. Er zijn echter ook nadelen; zo is de doelgroep bij persoonlijkheidsstoornissen heel divers. Daarnaast wordt vaak de angst verwoordt voor verlies van autonomie van de behandelaar en een vermindering van keuzevrijheid door de patiënt. Deze angst blijkt echter grotendeels ongegrond.

20.6 Wetenschappelijke evidentie
In het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen staan naast de DSM-IV-classificatie en de subdoelgroepen bij alle behandelopties de volgende aspecten: wetenschappelijke evidentie (werkzaamheid), doeltreffendheid en doelmatigheid.
20.7 Theoretisch kader
20.7.1 Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Definities en classificatiesystemen
Persoonlijkheidsstoornissen zijn volgens de DSM-IV vaak te omschrijven als langdurige, onaangepaste patronen van denken, voelen en handelen op verschillende terreinen. Subjectief lijden is hierbij geen voorwaarde, want meestal lijdt alleen de omgeving. Deze definitie is voor de klinische praktijk vaak te globaal en heterogeen. Clinici leggen meer de nadruk op identiteitsdiffusie (problemen in de structuur van het zelf). Kernberg deelt persoonlijkheidspathologie in op basis van het niveau van functioneren van het ego. Hij onderscheidt hierbij drie niveaus: de psychotische, de borderline- en de neurotische persoonlijkheidsorganisatie.
20.7.2 Het biopsychosociale model
Tegenwoordig wordt een persoonlijkheidsstoornis meestal gezien als de uitkomst van interactie tussen genetische dispositie en omgevingsinvloeden (het biopsychosociale model). Hierbij is veel aandacht voor vroege traumatisering en de rol van hechtingsfiguren bij het ontstaan van persoonlijkheidspathologie. Er is dus sprake van gen-omgevingsinteractie, waarbij sprake is van wederzijdse beïnvloeding (zowel genen kunnen omgeving beïnvloeden als andersom). In het zorgproces, beschreven in een zorgprogramma, dient voor alle aspecten van de stoornis aandacht te bestaan.
20.8 Keuzes van subdoelgroepen
Omdat het onderscheid tussen mensen met persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblemen vaak moeilijk te maken is, is in de Utrechtse zorggroep een breed zorgprogramma ontwikkeld waar beide groepen binnen passen. Het zorgprogramma onderscheidt vier subdoelgroepen:
1. Symptoomstoornissen: persoonlijkheidspathologie met ernstige as-I-stoornis
2. Persoonlijkheidsproblematiek: patiënten met trekken van cluster A, B of C met neurotisch of hoog borderline onderliggende persoonlijkheidsstructuur.
3. Persoonlijkheidsstoornissen: patiënten met persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose en zonder as-I –stoornis. Deze groep bestaat uit de volgende subcategorieën: I (cluster-A-stoornissen), II (borderline-persoonlijkheidsstoornis), III (cluster-B en C-stoornissen).
4. Complexe posttraumatische stressstoornis: patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met complexe PTSS.
20.9 Aandachtspunten bij diagnostiek en indicatiestelling
In de intakefase moet onderzoek gedaan worden naar de aanwezigheid, aard en ernst van symptoomstoornissen. Als deze aanwezig is kan goed onderzoek naar de persoonlijkheidspathologie niet plaatsvinden. Als er zowel criteria zijn voor het stellen van een as-I-stoornis als voor een persoonlijkheidsstoornis moeten beide diagnoses gesteld worden. Ten slotte moeten de persoonlijkheidstrekken subjectief lijden of functionele beperkingen met zich meebrengen, ze moeten zich op verschillende terreinen manifesteren en moeten (redelijk) stabiel zijn.
Het klinische onderzoek bestaat onder andere uit een psychiatrische anamnese, heteroanamnese en op indicatie systeemonderzoek, dossieronderzoek, behandelvoorgeschiedenis en somatisch onderzoek. Voor het verbeteren van de kwaliteit van de diagnostiek kunnen verschillende psychodiagnostische instrumenten worden ingezet. Na toewijzing aan het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen kan ter ondersteuning van het opstellen van een passend behandelaanbod verder psychodiagnostisch onderzoek worden verricht. Hierbij komen bijvoorbeeld copingmechanismen en temperamentfactoren aan de orde. In fase 1 van de psychodiagnostiek wordt een standaard testbatterij gebruikt. Als dit niet volstaat kan besloten worden tot uitgebreider onderzoek. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij tegenstrijdige informatie, discussie over het beleid binnen een team of niet aanslaan van het ingezette behandelbeleid. Het uitgebreider onderzoek kan bijvoorbeeld bestaan uit specifieke as-I-instrumenten.
Het onderzoek dat aan het begin van het zorgprogramma plaatsvindt, moet leiden tot de volgende punten: vaststelling of er sprake is van persoonlijkheidsstoornis/-problematiek, beschrijving van de lijdensdruk en hulpvraag, beschrijving van speciale aandachtspunten, noodzaak voor psycho-educatie, inschatting van geschiktheid voor therapie en mogelijkheid tot evaluatie van de behandeling.

20.10 Effectieve ingrediënten van behandeling
20.10.1 Behandelvormen
Aangezien de groep patiënten uit deze doelgroep zeer heterogeen is, bestaat er een grote diversiteit aan behandelvormen. Onderzoek wijst zowel psychoanalyse als cognitieve therapie aan als effectieve behandelingen. Behandelstudies bij cluster-A-stoornissen ontbreken echter grotendeels. Ambulante psychotherapie met eventueel medicatie wordt hierbij als voorkeursbehandeling aangemerkt. In tegenstelling tot wat veel mensen denken blijkt uit onderzoek dat psychotherapie wel degelijk voor verbetering zorgt bij persoonlijkheidsstoornissen. Cluster-C-stoornissen verbeteren over het algemeen meer dan cluster-B-stoornissen. Bij een langere behandeling is er minder remissie. Verder onderzoek moet vooral inzicht geven in welke therapievorm bij welke patiënten het beste werkt. Ook is het inperken van drop-out een belangrijk therapiedoel; deze is namelijk gemiddeld 10-30%.
Als een patiënt niet in aanmerking komt voor psychotherapie wordt een vorm van sociaalpsychiatrische behandeling voorgesteld. Hierbij vormt psycho-educatie over diagnose, behandelmogelijkheden en behandelvoorwaarden een belangrijk onderdeel. Ook wordt er aandacht besteed aan crisisbeleid.
Onder andere de volgende behandelaspecten kunnen als effectief aangemerkt worden bij de behandeling: gestructureerde behandeling, aandacht voor therapietrouw, herkenbare focus, theoretisch kader en langdurige behandeling.
20.10.2 Crisisinterventie
De strategie in het geval van een crisis (suïcidedreiging, agressie, psychose, etc.) verschilt per therapievorm. Het is echter altijd belangrijk dat de therapeut de verantwoordelijkheid voor het welzijn van de patiënt niet overneemt en dat de interventie tot doel heeft de copingvaardigheden en het gevoel van competentie te vergroten. Het wordt aanbevolen voor de behandeling een crisisprotocol af te spreken met de patiënt. Ook is bij suïcideneigingen van belang de betekenis van de suïcidaliteit in te schatten.
20.11 Behandelorganisatie
De organisatie rondom persoonlijkheidsstoornissen/-problematiek valt uiteen in de functies basiszorg en specialistische zorg. Onder basiszorg valt ambulante, deeltijd- en klinische zorg, inclusief crisisinterventie. Hierbij is het belangrijk dat de behandelmodules in elke subregio worden aangeboden. Onder de specialistische zorg vallen bijvoorbeeld specifieke ambulante en klinische psychotherapieën. De mogelijkheden hiervoor moeten echter nog worden uitgebreid.
20.12 Implementatie van het zorgprogramma en nieuwe ontwikkelingen
Het regionale project onderscheidt twee fases; de ontwikkeling van de zorgprogramma’s en de implementatie ervan. Het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen heeft op verschillende plaatsen goed vorm gekregen. Toch zijn er enkele knelpunten bij de implementatie. Zo wordt door professionals een gemis ervaren in centrale coaching en sturing in de regio. Er is behoefte aan een regionaal afgestemde, volledige en vanuit eenvoudige methodiek plaatsvindende hulpverlening. Ook aan de samenwerking met as-I-programma’s moet nog hard gewerkt worden.
Momenteel wordt een richtlijn ontwikkeld voor de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Vanuit hier zullen nieuwe keuzes gemaakt kunnen worden. Ook dienen behandelingen in de gezondheidszorg in de toekomst volgens de diagnose-behandelcombinatie (DBC)-systematiek georganiseerd te worden. Bij het opstellen van de DBC’s voor persoonlijkheidsstoornissen is de persoonlijkheidsproblematiek helaas niet meegenomen. Bovendien moet er meer aandacht komen voor zorgverzwarende criteria. Ook is nog onduidelijk wat de consequenties van de invoering van de DBC’s voor de kwaliteit van de behandeling zullen zijn, aangezien het primair een bekostigingssystematiek is

Hoofdstuk 24: Comorbiditeit van verslavings- en persoonlijkheidsstoornissen

24.1 Inleiding
Hoewel verslaving en persoonlijkheidsstoornissen vaak samengaan, is hier door onderzoekers nog maar weinig aandacht aan besteed. Dit komt onder andere doordat onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen nog redelijk recentelijk in opkomst is. Ten tweede worden patiënten met een verslaving vaak van deelname aan programma’s voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen uitgesloten. Ten slotte is de financiering van onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen beperkt geweest.
24.2 Epidemiologie
Verslaving komt veel voor bij personen met as-II-stoornissen, vooral bij borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) (20%). Deze hoge cijfers worden echter mogelijk deels toegeschreven aan diagnostische criteriaoverlap voor persoonlijkheidsstoornissen en verslavingen.
24.3 Diagnostiek
Instrumenten voor de meting van persoonlijkheidsstoornissen zijn ongeveer even betrouwbaar als die voor as-I-stoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen worden echter wel overgediagnosticeerd bij zelfrapportagevragenlijsten. Dit geldt vooral voor verslavingen. Diagnostische interviews zijn specifieker. Een groot vraagstuk bij diagnose is of as-II-symptomen die in verband staan met middelengebruik moeten worden meegenomen in de diagnose. Als dit niet gebeurt dalen de prevalentiecijfers van persoonlijkheidsstoornissen sterk. Hierdoor kan echter wel secundaire of primaire persoonlijkheidspathologie over het hoofd worden gezien. Een betere methode is om alleen symptomen uit te sluiten als ze geheel afwezig waren voor het middelengebruik of tijdens langdurige onthouding.
Daarnaast is het onderscheid tussen symptomen in verband met middelengebruik en stabiele persoonskenmerken zowel voor de diagnosticus als de patiënt zelf moeilijk te maken. Als de symptomen wel worden uitgesloten moet voor de betrouwbaarheid per symptoom worden vastgesteld of het verband houdt met middelengebruik. Bovendien moeten criteria waarvan verslaving deel uitmaakt als een gevolg van middelengebruik worden gescoord, tenzij andere gedragsmatige indicatoren van het kenmerk aanwezig zijn. Ten slotte moeten de patiënten er aan herinnerd worden dat de vragen betrekking hebben op hoe ze normaliter zijn.
24.4 Causale verbanden
Waarschijnlijk staan middelengebruik en persoonlijkheidsstoornissen in causaal verband met elkaar. Er kunnen drie metamodellen van comorbiditeit worden onderscheiden: het primaire verslavingsmodel, het primaire persoonlijkheidsstoornismodel en het gemeenschappelijke-etiologiemodel.
24.4.1 Het primaire verslavingsmodel
Dit model suggereert dat middelengebruik bijdraagt aan de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie. Bernstein en Handelsman stellen drie mechanismen voor. Ten eerste vindt middelengebruik plaats binnen een deviante leeftijdsgroep, waarbinnen antisociale gedragingen gevormd en versterkt worden. Ten tweede kunnen bepaalde kenmerken gevormd worden door de eigenschappen van psychoactieve middelen. Ten slotte kunnen chronisch middelengebruik en onthoudingsverschijnselen de persoonlijkheid veranderen door effect op de hersenen. Op dit moment bestaan er geen studies die dit model ondersteunen, maar wel studies die tegen het model pleiten.
24.4.2 Het primaire persoonlijkheidsstoornismodel
Dit model beschrijft comorbide relaties waarin (pathologische) persoonlijkheidskenmerken bijdragen aan de ontwikkeling van verslaving. Dit zou volgens drie ontwikkelingspaden gebeuren: impulsiviteit, stressreactiviteit en beloningsgevoeligheid. Impulsiviteit zou voor een lagere drempel zorgen voor afwijkend gedrag zoals middelengebruik. Dit pad levert vooral voor ASP en in zekere mate BPS een verklaring. Dit wordt door verschillende studies ondersteund. Stressreactiviteit zorgt voor een verhoogde kwetsbaarheid voor stressvolle gebeurtenissen in het leven. Middelen werken hierbij als een copingmechanisme. Dit pad levert vooral voor BPS, vermijdende, afhankelijke en schizotypische persoonlijkheidsstoornis een verklaring. Dit is vooral voor alcoholproblemen met late aanvang door onderzoek bevestigd, en komt meer voor bij vrouwen dan mannen. Mensen die hoog scoren op beloningsgevoeligheid zijn vooral gemotiveerd om middelen te gebruiken vanwege de positief bekrachtigende eigenschappen ervan. Dit pad levert vooral een verklaring voor ASP, histrionische en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Aan de hand van onderzoek lijkt het erop dat dit pad voor een deel de rol van genetische kwetsbaarheid in de etiologie van alcoholisme medieert.
24.4.3 Het gemeenschappelijke-etiologiemodel
Dit model stelt dat zowel persoonlijkheidspathologie als middelengebruik in verband staan met een onafhankelijke derde factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van beide stoornissen. Dit pad zou vooral een verklaring bieden voor ASP en BPS. Dit wordt door onderzoek grotendeels niet ondersteund. Recent onderzoek duidt echter wel op een gemeenschappelijke biologische kwetsbaarheid die gerelateerd zijn aan een hoog risico van beide stoornissen.
24.5 Behandelresultaten
24.5.1 Resultaten van behandeling voor middelengebruik
Uit onderzoek blijkt dat persoonlijkheidspathologie geassocieerd is met de ernst van problematiek voor en na de behandeling van verslaving, maar geen sterke voorspeller is voor de mate van verbetering. Recente studies laten echter een kortere tijd tot terugval na behandeling van verslaving zien bij persoonlijkheidsstoornissen. Dit geldt vooral in combinatie met bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals een laag doorzettingsvermogen, een hoog niveau van prikkelbehoefte, neuroticisme en een laag niveau van nauwgezetheid. Ook de mate van motivatie blijkt de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en terugval te modereren.
24.5.2 Resultaten van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Zoals al eerder gezegd is er maar weinig onderzoek naar de invloed van middelengebruik op de behandelresultaten van patiënten met persoonlijkheidsstoornis. In één studie werd geen verschil in effectiviteit vastgesteld, maar wel een daling in alcoholgebruik.
24.5.3 Uitkomsten van behandelingen met een dubbele focus
Twee psychotherapieën die ontwikkeld zijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, schemagerichte therapie en dialectische gedragstherapie (DGT) zijn aangepast aan de specifieke behoeften van patiënten met zowel persoonlijkheidsstoornissen als verslavingsproblematiek. Dual Focus Schema Therapy (DFST) is een geïntegreerde behandeling voor het hele spectrum van as II. De resultaten voor deze therapie zijn tot nu toe positief.
DGT-S (substance), of in het Nederlands DGT-V, is een gemodificeerde versie van DGT. Dit programma bevat alle componenten van standaard-DGT, aangevuld met specifiek op verslaving toegepaste elementen (bijvoorbeeld toepassing van specifieke module van farmacotherapie en toevoeging van zes nieuwe en gemodificeerde vaardigheden). Er bestaat enige bewijs voor de effectiviteit van dit programma voor verslaafde borderlinepatiënten.
Er is nog veel behoefte aan ontwikkeling van programma’s zoals DFST en DGT(-S), maar de werkelijke effectiviteit moet nog worden aangetoond. Ook is aandacht nodig voor de praktische uitvoerbaarheid.
24.6 Richtlijnen voor behandeling
Richtlijnen voor psychotherapie:
1. Dubbele focus: het programma moet een geïntegreerd pakket van beide elementen (verslaving en persoonlijkheidsstoornis) vormen.
2. Klinische inbedding: psychotherapie bij verslaafden met persoonlijkheidspathologie kan het best worden aangeboden in een langdurige, gestructureerde en veilige behandeling (bijv. dagbehandeling).
3. Duur en doel van de behandeling: de behandeling zal waarschijnlijk langdurig zijn. Bovendien moeten doelen soms worden aangepast (bijv. de patiënten leren hoe zij hun persoonlijkheidskenmerken beter kunnen hanteren).
4. Vereiste training van therapeuten:  de therapeuten voor deze vorm van comorbiditeit zijn professioneel ingesteld, hoogopgeleid, hebben een uitvoerige scholing in psychotherapie, psychopathologie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en verslaving.
5. Essentiële ingrediënten: effectieve behandeling vereist bijzonder aandacht, nadruk op motivationeel interviewen, individuele counseling, directe aandacht voor maladaptieve persoonlijkheidskenmerken en een passend nazorgprogramma.
Richtlijnen voor farmacotherapie
Medicatie kan sommige symptomen van persoonlijkheidsstoornis verbetren en tegelijkertijd verbetering brengen in het verloop van de verslaving. Neuroleptica kunnen gunstige effecten hebben bij borderline, schizotypische of paranoïde persoonlijkheidsstoornissen. SSRI’s kunnen bij borderline en antisociale patiënten agressie/impulsiviteit terugdringen en hebben mogelijk enig positief effect op middelengebruik. Stemmingsstabilisatoren dringen agressief gedrag terug bij antisociale gedetineerden. Voor middelengebruik zijn de resultaten gemengd. Benzodiazepinen worden voor deze groep gecontra-indiceerd geacht vanwege het risico op verslaving en paradoxale reacties. BUspiron heeft een positief effect op ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Stimulantia kunnen bij borderline- en antisociale patiënten mogelijk impulsiviteit terugdringen, maar zijn verslavend en gevoelig voor misbruik. Naltrexon is effectief bij behandeling van afhankelijkheid van alcohol en opiaten en het voorkomen van zelfbeschadigend gedrag bij borderlinepatiënten.