Hoorcollege 4: Human Error - Toegepaste Cognitieve Psychologie (TCP, UU)

De barcode technologie heeft human error verminderd: je scant de barcode en je weet gelijk wat het is. Zo voorkom je verwarring.

Een systeem heeft physical system variables (subsystemen, complexiteit van het systeem, etc.) en operator variables (ervaring, vaardigheid, grootte van het team etc. ). De operator is een deel van een mens-machine systeem. Als een systeem zijn doel niet haalt, faalt het systeem (dus ook als het een menselijke fout is).

Een taxonomie van de human error:

• Error of omission: iets is niet gedaan
• Error of commission: iets is fout gedaan
  
  • Timing error
  • Sequence error
  • Selection error
  • Quantative error

Systeemontwerpers en systeemmanagers houden vaak geen rekening met menselijke component in het systeem. Er is een blinde vlek voor de operator en de gebruiker. Vaak nemen ze zichzelf als voorbeeld voor de gebruiker.

Als een ramp is gebeurd of fout is gemaakt is de menselijke reactie om de ‘schuldige’ te straffen. Het is slimmer om het hele systeem onder de loep te nemen.

Maar hoe kom je er als operator achter als je een fout maakt? Daar kom je achter als je feedback krijgt. Bijvoorbeeld:

De three stages of cognitive processing voor taken:

• Planning: a goal is identified and a sequence of actions is selected to reach the goal (de wat en hoe)
• Storage: the selected plan is stored in memory until it is appropriate to carry it out
• Execution: the plan is implemented by the process of carrying out the actions specified by the plan

Soorten fouten:

• Mistake: fout in de planning
• Lapse: verborgen fout, heeft vaak met geheugen te maken (is een error of ommission)
• Slip: fout in de uitvoering (a good plan, but poor execution)

GEMS (generic error-modeling system): een poging om menselijke fouten te begrijpen

• Skill based (automatic): gewoonte, dit is meestal low level (slips and lapses)
• Rule based (semi-consious): gebruik een regel (recept) om een herkend probleem op te lossen (bijv een protocol wordt uitgevoerd door een politieagent) (mistake)
  
  • Symptoom X betekent dat het systeem in toestand Y zit, doe dan Z om het op te lossen.
• Knowledge-based (consious): als regels niet werken, probeer dan te beredeneren welke oplossing gekozen moet worden. (mistake)

Fouten zijn vaak het gevolg van het verkeerde niveau: mensen weigeren vaak van rule-based naar knowledge-based level te gaan.

Slip fouten mechanismen:

• Capture slips: zonder intentie een toegepaste actie uitvoeren (op zaterdag naar je werk fietsen)
• Description slips: de verkeerde (maar sterk gelijkende) actie uitvoeren (duwen tegen een duur, ipv trekken)
• Associative activation slips: extern getriggerde foute actie (telefoon opnemen terwijl de deurbel gaat
• Loss of activation slips: de intentie om iets te doen vergeten omdat je onderbroken werd door een telefoontje

Slechte management beslissingen kunnen indirect leiden tot dodelijke ongelukken. Door de slechte management beslissingen dalen/falen de algemene condities, wat leidt tot een psychologische precursors zoals slechte gewoonten. Hierdoor ontstaan onveilige handelingen, en als dit door de defense mechanism komt, leidt het tot ongelukken. 

Een ramp wordt vrijwel nooit door één actie van één iemand veroorzaakt. Als er meerdere dingen op meerdere plekken fout gaan krijg je pas een ramp.

Betrouwbaarheid analyse: je hebt een apparaat dat voor 95% betrouwbaar is, en een operator die voor 95% betrouwbaar is. De combinatie is dan:

R = 0.95 x 0.95

R = 0.9025.

Dus als elementen in serie zijn geschakeld vermenigvuldig je alle betrouwbaarheden met elkaar.

Als de elementen parallel zijn geschakeld bereken je dit anders. Als alle componenten gelijk zijn:

Als alle componenten verschillend zijn:

Automatisering zou tot een lagere workload moeten leiden. Maar voor een supervisor leidt het tot een aantal andere dingen:

• Meer verantwoordelijkheid
• Meer systeemkennis nodig
• Grotere systemen
• Minder ruimte voor improvisatie
• Teveel vertrouwen
• Minder false alarms
• Minder user errors, meer design errors

Automatisering kan leiden tot minder bewustzijn (als je fietst ben je niet onbewust de lantaarnpalen aan het ontwijken).

Daarom: SA (situation awareness). Dit is weten wat er om je heen gebeurt. Het probleem is alleen niet dat er te weinig informatie is, maar juist te veel waardoor het moeilijk wordt de relevante informatie te vinden.

Je hebt 3 levels van fouten. Voorbeeld: 76% van de fouten:

• Level 1: Perceptie van de huidige situatie
• Level 2: Begrip van de huidige situatie
• Level 3: Voorspelling kunnen maken

Bij piloten blijken 76% van de fouten level 1 fouten, 20% zijn begripsfouten maar level 3 kunnen ze juist heel goed: dit is de vakkundigheid.

Het blijkt echter dat het nemen van beslissingen en SA niet zo strak gekoppeld zijn als initieel werd gedacht. Er zijn genoeg voorbeelden van goede SA en slechte beslissingen. Het probleem is dat het mentale model die nodig is voor SA van veel ‘problemen’ afhangt, zoals: de wereld is extreem ingewikkeld, cognitieve impenetrabele processen, aandacht, cognitie, etc.

Vragen? Laat het vooral hieronder weten en ik probeer ze te beantwoorden!

Vond je deze samenvatting interessant en wil je op de hoogte blijven van mijn nieuwe bijdragen? Volg dan snel mijn Worldsupporter account! Dit kan door rechts naast deze samenvatting op '+ Follow' te klikken! Wordt erg gewaardeerd :)