NVOG richtlijn - Geneeskunde - Postmenopauzaal bloedverlies

Ieder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zonder logische verklaring is abnormaal. Menopauze: laatste vaginale bloeding als gevolg van fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan alleen retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van twaalf maanden.

De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op een endometriumcarcinoom als oorzaak van het bloedverlies juist toeneemt met de leeftijd. Daarom is het belangrijk hoe abnormaal vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen met een (pre-)maligniteit zo goed mogelijk gediagnosticeerd kan worden.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek hoort het zoeken naar andere oorzaken van bloedingen zoals hemorroïden, caruncula urethrae of hemorragische atrofische colpitis.

• Transvaginale echoscopie met/zonder infusie van contrast in het cavum uteri: meet dikte van het endometrium in het midsagittale vlak. Met 'endometriumdikte' wordt de totale dikte bedoeld. Hoe dikker het endometrium, hoe groter de kans op een intracavitaire afwijking. Bij een endometriumdikte van 4 mm of minder lijkt de kans op een endometriumcarcinoom klein te zijn. Door met contrastvloeistof (fysiologisch zout) in te spuiten kan de wand van de uterus worden beoordeeld omdat het cavum uteri uitzet.

• Cytologie: beperkte waarde.

• Histologisch onderzoek: gefractioneerde curettage (hoge trefzekerheid maar niet voor gesteelde afwijkingen in het cavum uteri) wordt tegenwoordig niet meer verricht, hysteroscopie, aspiratie met curette of pipelle (beide hoge sensitiviteit en specificiteit).

Postmenopausaal vaginaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door progestativa gebruik bij een oestrogeenbehandeling. Dan is de bloeding niet abnormaal maar is er sprake van onttrekkingsbloeding. De drie meest voorkomende abnormale oorzaken van bloedingen zijn: maligniteit, poliep van het endometrium, atrofie van het endometrium. Zoals gezegd neemt de kans op het vinden van endometriumcarcinoom relatief sterk toe naar mate de patiënte ouder wordt (van nihil bij een 50 jarige tot 25% bij een 80 jarige vrouw). Aanvullend onderzoek is daarom juist bij oudere vrouwen van groot belang.

Minimaal vereiste zorg:

Bij eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies: expectatief beleid indien dikte van het endometrium 4 mm poliklinische endometriumaspiratie. Hierna kan in dezelfde sessie en met dezelfde katheter een contrast-(SIS)-echo worden verricht. Bij persisterend of recidiverend bloedverlies in de postmenopauze: diagnostische hysteroscopie, tevens wordt materiaal voor histologisch onderzoek afgenomen.