Psychopathology 2 - Utrecht - Notes

Hoorcollege 1 Week 1

Algemene inleiding op psychopathologie

In deze cursus gaan we het hebben over de praktijk van de GGZ. Dit verloopt volgens bepaalde stappen. 1) Eerst meldt de patiënt zich aan. 2) Dan volgt er een intake/psychiatrisch onderzoek. 3) Daarna wordt een behandelplan opgesteld. 4) En als laatste volgt de behandeling. In deze cursus komt vooral stap 2: Het psychiatrisch onderzoek aanbod. Dit bestaat uit exploratie (een anamnese), observatie en psychodiagnostiek.

Door exploratie en observatie komt men tot een diagnose en classificatie. Een diagnose gaat over de aard, ‘oorzaken’ en gevolgen van de stoornis of symptomen. Een classificatie houdt in het toekennen van een descriptief label met de DSM. In de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) staan descriptieve labels van alle gedragsstoornissen. Belangrijk om hierbij te weten is dat een psychische stoornis een cluster symptomen is van verstoringen in psychische functies die samen gaan met lijden (distress) en disfunctioneren (disability). Soms zijn psychische stoornissen lastig te onderscheiden van lichamelijke stoornissen. Zo kan er een evidente lichamelijke oorzaak zijn die samengaat met psychische symptomen. Een delirium door hersenbeschadiging is hier een voorbeeld van. Ook kan er een potentiële lichamelijke oorzaak zijn met psychische symptomen bijvoorbeeld bij hypothyreoïde (tekort aan schildklier hormoon, waardoor geestelijke processen vertragen). Vervolgens kan er ook een psychische oorzaak zijn die samen gaat met lichamelijke symptomen, zoals bij de conversiestoornis.

Voor een psychische stoornis moeten dus ten eerste verstoringen in psychische functies zijn. Dit kan op verschillende vlakken. Ten eerste kan er een verstoring zijn in cognitief functioneren, het informatie verwerken. Dit heeft te maken met aandacht, geheugen en waarneming. Bij psychotische stoornissen uit zich dit bijvoorbeeld in wanen, bij depressie door verminderde concentratie en bij angst door piekeren. Ten tweede kan er een verstoring zijn in de affectieve functies, het voelen. Dit heeft te maken met emotie, stemming en regulatie affect. Dit kan zich bij psychotische stoornissen uiten in een vlak affect, bij depressie in anhedonie en bij angst in paniek. Ten derde kunnen er verstoringen zijn in conatieve functies, het doen. Dit heeft te maken met de psychomotoriek. Bij psychotische stoornissen treedt bijvoorbeeld bizar gedrag op, bij depressie lethargie en bij angst dwanghandelingen. Verder is het dus van belang om te bedenken in welke mate er sprake is van lijden, hoeveel last is er van de verstoringen in psychische functies, en van disfunctioneren, in welke mate wordt het functioneren gehinderd door de verstoringen.

Het psychiatrisch onderzoek heeft als doel om 1) de aard van de psychische symptomen vast te stellen, 2) de ernst en gevolgen van de symptomen te bekijken en 3) mogelijke etiologische factoren vast te stellen. Van dit laatste, de etiologische factoren, weten we niet veel. Deze doelen dragen bij aan het maken van een diagnose, een uitspraak over symptomen, kwetsbaarheidsfactoren, luxerende factoren (zoals een relatie conflict) en de gevolgen.

Intermezzo 1: Het is belangrijk om het verschil tussen verklaren en begrijpen te weten. Verklaren is het systematisch verkennen van klachten met gerichte vragen. Het gaat erom wat de patiënt gemeen heeft met anderen. Dit brengt men tot een classificatie en de patiënt krijgt begrip voor de aandoening. Begrijpen is het invoelen en empathie hebben voor de patiënt. Het gaat erom wat er uniek is aan de patiënt en wat de diagnose is. Zo is er begrip voor de patiënt met zijn/haar aandoening.

Intermezzo 2: Psychische stoornissen kunnen min of meer verklaard worden. Maar psychische stoornissen verklaren geen symptomen. (dus niet: Mijn kind is druk wánt hij heeft ADHD, ADHD is geen verklaring voor drukte). Binnen de psychopathologie is het onmogelijk om een DSM stoornis te hebben zonder symptomen. Hierbij wordt een stoornis gedefinieerd door de symptomen. Dit is anders dan bij de somatische geneeskunde waarbij het bijvoorbeeld mogelijk is om een hersentumor te hebben zonder symptomen.

Om een goede classificatie te kunnen doen is er een afsprakensysteem over het labelen van problemen. Namelijk de DSM dit is het startpunt voor het bestuderen en behandelen van een patiënt. De DSM is een categoriaal systeem en is descriptief, er staan geen uitspraken over etiologie (behalve bij PTSS). In Nederland is de DSM erg invloed rijk. Zo is de structuur van de GGZ gekoppeld aan de DSM en ook het vergoedingssysteem. Hier zitten veel voordelen aan namelijk dat dit systeem een hoge betrouwbaarheid en predictieve validiteit heeft, het zorgt ervoor dat onderzoeken vergeleken kunnen worden en de DSM is gebaseerd op een empirische basis. Toch is er ook kritiek, namelijk dat psychopathologie slecht te categoriseren is door veel comorbiditeit, onduidelijke afbakening en variatie binnen categorieën. Ook is de predictieve validiteit beperkt doordat specifieke oorzaken niet gevonden zijn, er per stoornis een verschillend beloop is en er weinig specifieke behandelingen zijn.

Een andere manier dan het categoriaal systeem zou zijn de dimensionele benadering. Dit heeft als voordeel dat de etiologie beter te onderzoeken is en het zou realistischer zijn. Echter zijn hier ook nadelen aan verbonden zoals dat de positionering op grove dimensies te weinig specifiek is.

Hoorcollege 2 Week 1

Persisterende complexe rouwstoornis en klachten van posttraumatische stress en depressie: na verlies van een of meerdere dierbaren onder gewelddadige of traumatische omstandigheden. 

Traumatisch verlies is het verlies van een naaste in de context van gewelddadige omstandigheden. Traumatische rouw treedt hierna op. Dit staat niet op zich is de DSM V. Gecompliceerde rouw treedt op na verlies onder normale omstandigheden. Er zijn verschillende stoornissen die te maken hebben met rouw of hier een gevolg van kunnen zijn.

Een daarvan is de persistent complex breavement disorder (PCBD). Hierbij moet het gaan om het verlies van iemand waarmee het individu een nabije relatie had en het is traumatisch door moord of zelfmoord. Er zijn een aantal kernsymptomen van PCBD namelijk een kwellend verlangen naar de overledene, intens verdriet en steeds bezig zijn met het verleden. Daarnaast zijn er ook subsymptomen. Een daarvan is een negatieve betekenisgeving, bijvoorbeeld door boosheid, schuldgevoel of het lastig vinden te accepteren. Ook is er sprake van vermijding, moeite met herinneringen of bepaalde plekken. Daarnaast is er moeite met het vertrouwen van anderen, men is gevoeliger in het contact met anderen. Twaalf maanden na het verlies van een dierbare kunnen mensen deze diagnose krijgen. Bij kinderen kan dit al na zes maanden.

Een andere stoornis is PTSD hierbij is een persoon blootgesteld aan een van de volgende gebeurtenissen: Dood of bedreiging met de dood, serieuze verwondingen of seksueel geweld. Deze blootstelling kan op verschillende manieren plaatsvinden. Ten eerste door het direct meemaken van deze traumatische gebeurtenissen. Ten tweede door er getuige van te zijn dat dit gebeurt bij anderen. Ten derde door te horen te krijgen dat dit is gebeurt bij een familielid of goede vriend. En ten vierde door herhaalde of extreme blootstelling aan de details van een traumatische gebeurtenis. Kenmerken van PTSD zijn een negatieve verandering in cognitie en stemming, opdringen herinneringen/nachtmerries, overdreven negatieve verwachtingen over zichzelf of de wereld, het vermijden van gebeurtenissen, gedachten of gesprekken en een verhoogde stressgevoeligheid, vaak ook te zien aan schrikreactie. Een maand na het verlies van een dierbare kan deze stoornis worden toegewezen.

Een major depressive disorder is ook vaak van toepassing bij rouw. De kernsymptomen hiervan zijn een depressieve stemming of verlies in plezier. Subsymptomen zijn concentratieverlies, vermoeidheid, een vertraagde beweging en gevoelens van waardeloosheid of schuld. Verder kan er sprake van bezorgdheid over de dood of zelfdood. Binnen twee weken nadat mensen een dierbare zijn verloren kunnen mensen volgens de DSM 5 deze diagnose krijgen.

Concluderend bestaat PTSD vooral uit angst en vermijding, PCBD vooral uit het zoeken naar cues m dicht bij de naaste te zijn en MDD uit depressiviteit en passiviteit.

Traumatische rouw bestaat uit seperation distress en traumatic disstress. Er zijn drie processen die dit in stand houden namelijk 1) een onvoldoende integratie van het verlies in het levensverhaal, 2) een negatieve betekenisgeving en 3) het vermijden van disstress. Aan deze drie processen voegt een verhoogde stressgevoeligheid zich toe en ook achtergrond factoren zoals de karakteristieken van het verlies spelen een rol bij het in stand houden van seperation distress and traumatic disstress.

Er is veel onderzoek gedaan naar traumatisch verlies, zowel bij allochtonen als bij inlanders. Hieruit blijkt dat traumatisch verlies bij vluchtelingen veel vaker voor komt.

De behandeling voor traumatische rouw bestaat uit verschillende fases. Bij de eerste fase staat uitleg, psycho-educatie, en vertrouwen centraal. In de tweede fase bestaat uit het vinden van een betekenis en blootstellen. Bij de derde fase resocialisatie belangrijk.

Een behandeling is brief eclectic psychotherapy for traumatic grief (BEP-TG). Hierbij wordt begonnen met informatie en motivatie. De patiënt leert de gevoelens van rouw en verdriet toestaan waardoor uiteindelijk meer acceptatie is over de dood van de naaste. De volgende stap is grief focus exposure. Hiervan zijn vier varianten.

1. General exposure: De patiënt is bang om het echt te voelen en gaat in het algemeen de gevoelens uit de weg. Het doel is deze gevoelens toe te laten (cognitie verandering)

2. Imaginal exposure: De patiënt is bang voor een specifieke herinnering. Het doel is deze gebeurtenis na te vertellen in tegenwoordige tijd met de ogen gesloten. (Habituation)

3. Stimulus exposure: De patiënt vermijdt situaties of objecten. Het doel is dat de patiënt blootgesteld wordt aan deze objecten. Zo wordt de relatie tussen de geconditioneerde en de ongeconditioneerde stimulus verbroken (extinction)

4. Diminish grieving behavior: De patiënt heeft disfunctioneel rouwgedrag. Het doel hierbij is om het rouwgedrag te verminderen

Hierna komt de stap van schrijfopdrachten. Voorbeelden hiervan zijn een afscheidsbrief naar de overledene of een woede brief naar de daders. Als laatste is er een vaarwel ritueel. Dit gebeurt in afwezigheid bij van de behandelaar en bestaat vaak uit het creëren of bezoeken van een plek door de patiënt.

Hoorcollege 1 Week 2

Angststoornissen en OC gerelateerde stoornissen

Bij een angststoornis is niet de aard van de angstrespons zelf abnormaal maar juist de intensiteit van de respons die niet in verhouding staat tot de ernst van de dreiging. Om de diagnose angststoornis te kunnen stellen moet er subjectief lijden of hinder zijn. Co-morbiditeit bij angststoornissen is hoog, vooral met andere angststoornissen of depressie.

De cruciale elementen bij een angststoornis zijn de voorspeller van gevaar (geconditioneerde stimulus), het gevreesd gevaar (ongeconditioneerde stimulus), safety behavior (om de ongeconditioneerde stimulus te voorkomen) en emotie, in het bijzonder subjectieve angst (als een reactie op de geconditioneerde stimulus).

Er zijn verschillende soorten angststoornissen:

• Separatie angst: kinderstoornis waarbij kinderen bang zijn gescheiden te worden van hun ouders. Dit gaat vaak samen met schoolfobie

• Selectief mutisme: Kinderen die in bepaalde situatie niet durven of kunnen spreken

• Specifieke fobie: Hier bij is vaak weinig co-morbiditeit

• Sociale angststoornis: Als anderen naar je kijken (geconditioneerde stimulus) bang voor afwijzing (ongeconditioneerde stimulus). Patiënt is bang dat anderen tekenen van angst zien

• Paniek stoornis: Bang om bij een aanval flauw te vallen, een hartaanval te krijgen of de controle te verliezen. Deze mensen vermijden publieke situaties. Belangrijke vragen om hierbij te stellen zijn: Waaraan merkt u dat er een aanval komt (geconditioneerde stimulus) & Als u in de situatie bent, wat is dan het ergste dat er kan gebeuren (ongeconditioneerde stimulus)

• Gegeneraliseerde angststoornis: Bestaat uit piekeren. Hierbij is het lastige de geconditioneerde en ongeconditioneerde stimulus in kaart te brengen.

Er zijn ook OCD gerelateerde stoornissen:

• OCD: Patiënt is bang dat anderen iets overkomt door hun schuld, door onverantwoordelijk gedrag.

• Body dismorphic disorder: Patiënt is bezorgd dat er iets raars met het lichaam is

• Hoarding: Het dwangmatig verzamelen, begint vaak op later leeftijd. Deze mensen willen niet graag van hun stoornis af

• Tichotillamnie: Haren uit het hoofd trekken

• Skin picking: Plukken aan de huid

Trauma en stress gerelateerde stoornissen zijn: Reactive attachment disorder, disinhibited social engagement disorder, PTSD (catastrofale misinterpretatie van gevolgen trauma en de betekenis van het trauma), acute stress disorder en adjustment disorders. Beschrijvingen van deze stoornissen zijn in het boek en in de DSM te vinden.

Neuroticisme is een persoonlijkheidstrek die gerelateerd is aan angststoornis en verwante stoornissen zoals depressieve stoornissen, OCD gerelateerde stoornissen en trauma en stress gerelateerde stoornissen.

De stoornissen zijn geen ziekte die de symptomen verklaard maar een samenvatting van symptomen. Co-morbiditeit komt vaak voor omdat de symptomen overlappen. Bij angststoornissen houden symptomen zichzelf in stand door safety behavior. Hierdoor ontstaat er geen disconformatie tussen de geconditioneerde stimulus en de ongeconditioneerde stimulus. Dit is cruciaal voor behandelingsgerichte diagnostiek. De fenomenen die belangrijk zijn bij de instandhouding van de stoornis zijn de situatie en cognitie (als situatie A, dan gebeurt catastrofe B) en safety behavior. Weinig relevant bij de in stand houding zijn: persoonlijkheid, opvoeding, vroeg kinderlijke ontwikkeling. In de behandeling kan de behandelaar navragen hoe sterk de, als A dan B, overtuiging is en of hier twijfels over kunnen bestaan. De therapeut kan zich ook afvragen of hij/zij zelf angstig zou zijn als die zou geloven als A dan B. Dit is een empathie-check. Ook dient men erachter te komen waar het safety behavior uit bestaat. Dit kan zijn avoidance, escape of actieve maar subtiele vermijding.

Wees voor goede diagnostiek dus duidelijk in de als A dan B overtuiging en in de safety behaviors. Check of de patiënt de diagnostiek onderschrijft en laat de als A dan B overtuiging scoren op geloofwaardigheid.

Hoorcollege 2 Week 2

Face to face psychotherapie vs. E-health: Mythes en bevindingen

eMental health is een nieuwe manier van psychische hulpverlening. Hierbij wordt een behandeling niet face to face gegeven maar online. Nu zijn deze behandelingen vaak nog blended. Dat betekent dat iemand eerst naar de huisarts gaat en dan een online behandeling krijgt. Om alles volledig online te doen is ook mogelijk alleen mag er dan geen diagnose gesteld worden. Dit mag alleen als je iemand echt ziet.

Waarom is eMental health ontwikkeld? Dit is omdat iedereen digitaliseert dus zo ook de zorg. Daarnaast is het makkelijker qua afstand, zo hoeven mensen de deur niet uit en kunnen ze vanuit hun huis de behandeling volgen. Op deze manier wordt de toegang tot therapie verbeterd.

eMental health is nog niet zo lang ontwikkeld en veel dingen die online te vinden zijn, zijn nog niet onderzocht zijn. Vooral bij jongeren is het een probleem om goed onderzoek te doen naar eMental health omdat er dubbel informed constent nodig is, zowel van de ouder als van het kind. Wel is uit onderzoek gebleken dat begeleiding bij een online behandeling te effectiviteit hiervan verhoogd. De implementatie van de eMental health is nu nog niet hoog, het is dus nog niet veel ingevoerd.

Toen cognitieve gedragstherapie online werd aangeboden leek dit niet effectief. Echter waren er een aantal aanmerkingen op dit onderzoek. Niet iedereen heeft namelijk deze interventie gevold, maar 15% van de personen die het aangeboden hebben gekregen. Daarnaast was er ook huisartszorg toegevoegd. Het kan zijn dat hier meer gefocust is dan op de online interventie.

Voor een aantal patiënten zal het makkelijker zijn om therapie te nemen als dit online is, maar een hoop patiënten vinden het ook juist fijn om wel een therapeut te zien.

De smartphone creëert ook nieuwe opties om de behandelplannen te verbeteren. Zo hoeft er bijvoorbeeld niet retrospectief gevraagd te worden ‘hoe voelde u zich vorige week maandag’, maar kan dat nu op dit moment buiten de behandelkamer. Bijvoorbeeld door elke dag een berichtje naar de smartphone te sturen hoe de patiënt zich op dat moment voelt. Zo kan er veel meer data worden verzameld en wordt een beter beeld gecreëerd van bijvoorbeeld een depressie. Andere voorbeelden zijn dat met de smartphone de slaapcyclus kan worden gemeten of de lichamelijke activiteit van een patiënt.

Hoorcollege 1 Week 3

Stemmingsstoornissen en Trauma en stress gerelateerde stoornissen

Bij een depressieve episode moet er spraken zijn van óf een depressieve stemming óf verminderde interesse/gebrek aan plezier. Verder moeten er in totaal meer dan 5 symptomen zijn van het volgende rijtje: Vermoeidheid, slaapproblemen, concentratieverlies, gewichtsverlies/toename, rusteloosheid, retardatie (langzamer bewegen en praten), een gevoel van waardeloosheid of suïcide gedachten. Deze symptomen moeten meer dan twee weken aanwezig zijn. Je kijkt altijd naar de symptomen ook in de gevallen van een ‘major life event’ of het net hebben verloren van een naaste.

Een aanpassingsstoornis bestaat uit een maladaptieve reactie op een geïdentificeerde stressor. Dit kan men dus alleen krijgen als er een trigger is geweest in de afgelopen periode. Symptomen hiervan zijn een depressieve stemming, huilen en het gevoel van hopeloosheid. Deze stoornis duurt niet langer dan zes maanden, anders is het een depressie.

Bij een persisterende stoornis van minimaal twee jaar zijn er twee opties. Dysthymie en chronische depressie. Dysthymie is de mildere vorm en hierbij hoeven maar 3-4 symptomen aanwezig te zijn. Chronische depressie is de zwaardere vorm en hierbij moeten 5 symptomen aanwezig zijn. Depressie NAO (niet anders omschreven) bestaat uit hele korte episoden.

De prevalentie van een major depressive disorder is 5-17%. Het risico op een poging tot suïcide is 20 keer zo hoog bij mensen die depressief zijn. 15% overlijdt aan suïcide. De beste voorspeller voor een geslaagde poging zijn pogingen in het verleden en of dit op jonge leeftijd geprobeerd is. In Nederland is er geen toename in het aantal depressies geweest de afgelopen 30 jaar. Wel neemt de impact die een depressie op het leven heeft toe. De best bekende voorsteller voor depressie zijn traumatische levensgebeurtenissen.

Een depressie kan zich uiten in verschillende vormen. Een daarvan wordt gekenmerkt door verdriet en kan worden omschreven door de zin: ‘They are better off without me’. De ander wordt gekenmerkt door juist het verlies in gevoel en eigenlijk niks meer voelen en kan worden omgeschreven door de zin: ‘I am the living death’.

Bij depressie komt vaak veel comorbiditeit voor. Een groot deel van de patiënten heeft eerst een angststoornis gehad. 60% zelfs in het jaar voor de depressie. Het hebben van een angststoornis en een depressieve stoornis in dezelfde periode verhoogt de kans op suïcide. Vaak komen een aantal condities gelijktijdig voor met een major depressive disorder. Namelijk: 1) Alcoholmisbruik of verslaving, 2) Paniekstoornis, 3) OCD, 4) sociale angststoornis, 5) andere stoornissen zoals PTSD of persoonlijkheidsstoornissen. Een conditie die vaak gelijktijdig voorkomt met angststoornissen is een major depressive disorder.

Voor het behandelen van een major depressive disorder wordt in alle gevallen medicatie gebruikt. Als aanvullen kan cognitieve gedragstherapie, social rythm therapy of psycho-educatie worden gegeven. Soms kan er gebruik worden gemaakt van elektroshock therapy. Chronische groepen hebben een slechtere prognose.

Hoorcollege 1 Week 4

Seksuele disfuncties en gender dysforie

Op verschillende gebieden kunnen problemen optreden met seksualiteit namelijk:

• Belevingsproblemen: beloof je de gedachten/gevoelens die je wilt?

• Houdingsproblemen: Mag ik voelen en doen wat ik wil? (gaat om de norm)

• Vaardigheidsproblemen: Kan ik doen wat ik wil?

• Interactievaardigheden: Als er sprake is van seks met een ander

Oorzaken van de meeste seksuele problemen komen neer op: Geen of weinig aandacht voor de beleving en/of de partner, een gebrek aan adequate psychische en/of lichamelijke stimulatie of een negatieve interpretatie van seksuele prikkels. Hiervoor zijn verschillende behandelingen: Psycho-educatie, cognitieve technieken, gedragstherapeutische technieken of sensate focus oefeningen.

Het doel van psycho-educatie is: Inzicht te verwerven en de patiënt verbanden te laten zien, onvoldoende of onjuiste kennis bij te schijven en duidelijk maken dat er niet altijd sprake is van een abnormaliteit. Verder is aandacht voor seksuele anatomie en fysiologie, dat seks geleerd moet worden, voorwaarden die nodig zijn voor verlangen (lekker in je vel zitten, ontspannen), irrationele verwachtingen aantonen en mythen ontkrachten. Dit wordt gedaan door gesprekken en het tonen van afbeeldingen, het maken van een probleemanalyse en het aanraden van boeken en video’s.

Een ander behandelmethode is cognitieve technieken. Hierbij is het doel: Het herformuleren van de klacht en dit meer in perspectief zien, het verminderen van remmende en afleidende gedachten en herstructurering van normen. De werkwijze is om gedachtes te beoordelen op realiteitsgehalte en bij te stellen door vragen en gesprek.

Bij gedragstherapeutische technieken is het doel om aandacht te leren richten op lichamelijke gevoelen en de verbeelding te gebruiken voor seksuele fantasieën. Dit wordt gedaan door lichaamsbewustwording door ontspanningsoefeningen concentratie oefening gericht op voelen en verbeelden. Andere punten waar aandacht aangegeven wordt zijn: Elkaar leren versieren, masturbatie oefeningen, assertiever worden in de relatie en het verbeteren van communicatievaardigheden op het gebied van seksualiteit. (Het uiten van wensen en praten met elkaar).

Daarnaast is er een behandeling door sensate focus oefeningen. Hierbij wordt geleerd de eigen of gezamenlijke seksualiteit weer op een positieve manier te zien, de aandacht te richten op de eigen lichamelijk beleving en te communiceren over gewenste en niet gewenste aanrakingen. Verder is de bedoeling om in samenspel te genieten van lichamelijk contact, vermijdingsgedrag te doorbreken en onderliggende factoren te onthullen. Belangrijk is dat naar aanleiding van deze oefening geen seks mag ontstaan. Pas een half uur na de oefening mag dat. Anders kan er misschien weer een negatieve associatie ontstaan voor een van de twee.

Lichamelijke interventies kunnen ook een oplossing zijn. Er is dan een nauwe samenwerking met de arts, huisarts of gynaecoloog. Eventueel kan het bestaan uit het aanpassen van pijnlijke gedeeltes. Daarnaast kan er een samenwerking zijn met fysiotherapeut, bijvoorbeeld voor de bekken. Ook kan er sprake zijn van een medicamenteuze behandeling zoals met testosteron of androgenen (denk aan viagra). Als laatste kan er gebruik gemaakt worden van glijmiddel, verdovingscrème, implantaten of een vacuümpomp.

In de DSM V werd de seksuele responscyclus als leidraad genomen. De seksuele responscyclus ziet er als volgt uit: Verlangen (orientatie op seksuele activiteit, geen specifieke fysiologische reacties)  Opwinding & Verlangen (fysieke en psychische opbouw naar seksuele activiteit en orgasme)  Orgasme (Bevrijding seksuele spanning)  Ontspanning en herstel.

In de DSM V worden seksuele stoornissen voornamelijk opgevat als verstoring in het vermogen om seksueel te responderen of seksueel plezier te ervaren.

Verlangen en opwinding zijn beide constructen die het gevolg zijn van seksuele prikkels. Seksueel is de leiding tot toenadering. Opwinding is het lichamelijk geactiveerd zijn. (een groot deel van de vrouwen ervaart wel eens een gebrek aan lubricatie). Als er geen seksuele prikkels zijn dan kan er geen diagnose gesteld worden in dit spectrum.

Bij vrouwen kan er sprake zijn van seksuele interesse stoornis of een opwindingsstoornis. Dit heeft beide te maken met de subjectieve beleving. Bij mannen kan er sprake zijn van hypo-actief seksueel verlangen stoornis of een erectiestoornis. De eerste heeft te maken met een subjectieve beleving. De tweede heeft te maken met een objectieve beleving.

Bij een orgasme is het nodig om de aandacht op zichzelf te kunnen richten. Het kunnen krijgen van een orgasme heeft onder andere te maken met de adequaatheid van de stimulatie.

Bij vrouwen kan er sprake zijn van een orgasme stoornis. Bij mannen kan er sprake zijn van vertraagde ejaculatie of voortijdige ejaculatie.

Vrouwen kunnen ook een genitopelvienepijn/penetratiestoornis hebben (GPPPS). Hierbij is er pijn tijdens de geslachtsgemeenschap.

Er is geen sprake van disfunctie als:

• Gebrek aan adequate seksuele stimulatie

• Somatische oorzaken of medicatie

• Adaptieve reactie op levensomstandigheden

• Als de (emotionele) relatie met de partner een grote rol speelt bij het probleem

Volgens de DSM 5 disfunctioneren mannen niet zolang ze maar kunnen penetreren en kunnen ejaculeren. Vrouwen disfunctioneren daarentegen al als ze geen seksuele belangstelling hebben en niet fantaseren over seks en geen initiatief nemen.

Bij genderdysforie is er een duidelijk incongruentie tussen het ervaren /geuite gender het toegewezen gender (gedurende minstens 6 maanden). Discrepantie kan zich op verschillende manieren manifesteren en meer of minder extreem zijn. (A-criterium). Het B-criterium is dat de aandoening gepaard gaat met klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of schoolse functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Bij behandeling is het belangrijk duidelijkheid te krijgen over geslachtsidentiteit. Het is lastig te beslissen of er wel of niet moet worden ingegrepen met hormonen en operatie. De fysieke, psychische, relationele en sociale gevolgen van lichamelijk ingrijpen zijn groot. Er moet worden afgevraagd hoe de zelfacceptatie en acceptatie door anderen is.

Hoorcollege 2 Week 4

Het forensische veld en zedendelinquentie

Discrepantie tussen prevalentie en de heersende opvattingen ideeën over plegers zoals: Als je zoiets doet dan ben je per definitie zwaar (seksueel) gestoord of dat gaat natuurlijk nooit meer over en dus ligt recidive voor de hand.

Normaal is seks voor de voortplanting is 1) met dezelfde soort, 2) met iemand die de vruchtbare leeftijd heeft bereikt, 3) met het andere geslacht 4) met een tegelijk 5) vrijwillig.

Het strafbaar om seks te hebben met iemand die geen instemming heeft gegeven of niet in staat wordt geacht om instemming te gegeven

Niet normaal zijn afwijkende interesses of deviante interesses (interesse in dingen die strafbaar zijn is niet hetzelfde als delictgedrag!) of seksueel deviante voorkeur.

Bepalend voor delictgedrag is de geneigdheid/bereidheid de belangen van anderen te schaden voor het eigen gerief. Heeft vooral te maken antisociaal gedrag. Een seksueel delict plegen betekent niet seksueel deviante voorkeur. Maar seksueel deviante voorkeur is wel een risicofactor voor seksueel delict.

Wat correleert er zoal niet met seksuele recidive: Ontkenning van seksueel delict, gebrek aan empathie met slachtoffer, ernst van het delict (intrusiviteit/geweld) en weinig motivatie voor behandeling. Wat correleert er bijvoorbeeld wel met seksuele recidive: Eerdere seksuele delicten, hands-off delicten naast hands-on , jongetjes als slachtoffer. (verwijzen naar seksuele deviantie). Ook impulsiviteit/zelfregulatieproblemen, geschiedenis van criminaliteit/geweld en het schenden van voorwaarden correleren (verwijzen naar antisociale tendensen).

De behandeling is lastig omdat deviante voorkeuren en interesses moeilijk te beïnvloeden zijn. Het inzicht op zichzelf helpt niet. Omconditioneren is wel mogelijk naar een andere deviante voorkeur. Aversieve conditionering is beperkt. Ook kan geleerd worden de prikkel te vermijden door CGT.

Als behandeling is psychotherapie mogelijk : CGT, VERS, SFT. Of mediacatie zoals mood stabilizers (SSR, atypische antipsychotica) of middelen (antabus naltrexon). Bij anti-socialiteit helpt geen medicatie maar wordt psychotherapie gebruikt.

TBS werkt vooral bij matig tot hoge geweldsdelicten. Volgens het Risk, Need, Responsibility model (RNR): Hoe hoger het risico hoe intensiever de behandeling.

Hoorcollege 1 Week 6

Psychotische stoornissen

Een psychose is een toestand waarin men de werkelijkheid niet van fantasie kan onderscheiden en waarin men een nieuwe realiteit creëert (volgens Kaplan en Sadock, 2003). Het betreft meestal wanen (irrationeel geloof) en hallucinaties (sensorische ervaring in afwezigheid van een externe gebeurtenis.). Echter is de definitie van een psychose niet zo eenduidig. Volgens Barlow en Durand (2005) bestaat het uit wanen en/of hallucinaties en volgens Griez et al (2003) Uit wanen en/of hallucinaties en/of desorganisatie.

Het meest kenmerkende symptoom van schizofrenie is een psychose, echter heeft niet iedereen die een psychose heeft doorgemaakt heeft schizofrenie.

In de DSM 5 staat dat voor de diagnose schizofrenie iemand twee van deze kenmerken moet hebben: Wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd spreken, ernstig gedesorganiseerd/katatoon gedrag of negatieve symptomen (zoals affectieve vervlakking). Daarnaast moet er sprake zijn van sociaal beroepsmatig disfunctioneren bij werk, relaties of zelfverzorging. Deze symptomen moeten ten minste gedurende zes aanwezig zijn.

1% van de mensen ontwikkeld schizofrenie. Mannen ontwikkelen dit 1,5 keer zo vaak als vrouwen. Bij mannen ontstaat het ook eerder, gemiddeld rond het 20^e levensjaar. Bij vrouwen ontstaat het gemiddeld pas rond het 25^e levensjaar. Schizofrenie is chronisch en niet te genezen. Het is wel te behandelen zodat de symptomen verminderen. Doordat bepaalde factoren blijvend zijn valt men vaak weer terug in een psychose.

Er zijn een aantal verschillen tussen de DSM IV-tr en de DSM V:

• In de DSM V zijn subtypes komen te vervallen (paranoïde type, catatone type etc)

• De ernst van de symptomen kan in de DSM V ook in kaart worden gebracht. Dit gebeurt op een 4-puntsschaal

• Een kernsymptoom moet volgens de DSM 5 een van deze symptomen zijn: Wanen, hallucinaties of onsamenhangende spraak

• Volgens de DSM V moet er sprake zijn van 2 kernsymptomen. In de DSM V-tr was 1 kernsymptoom genoeg.

Schizofrenie kan worden weergegeven over een continuum. Dit gaat van functioneel tot disfunctioneel en alle stoornissen die tussen het normale denken en schizofrenie zitten zijn hierin weergeven.

Uit een studie van Aleman blijkt dat 5% van de studenten in een collegezaal aan gaven dat ze zeker wel eens een stem gehoord hebben die er niet was en dat 25% misschien wel eens een stem gehoord heet die hij/zij niet kon thuisbrengen.

Bij schizofrenie patiënten geeft 40% aan het grootste deel van de tijd psychotisch te zijn geweest. Een psychose kan dus heel ernstig zijn. 10% van de mensen is dakloos, 12% van de mensen zit in de gevangenis (vaak door opdrachten van stemmen), 75% heeft geen structurelere dagelijkse activiteit en maar 13% heeft betaald werk. Bij andere psychotische stoornissen zijn deze percentages iets beter. Uit een andere studie lijkt dat 25% leeft bij een familielid en het lukt maar 34% om onafhankelijk te leven. 18% woont in een woongroep.

De diagnostische stabiliteit van schizofrenie is hoog over tijd. Na 2.5 jaar hebben de meeste mensen nog steeds de diagnose schizofrenie. De diagnostische stabiliteit van de schizofrenieforme stoornis is laag over een periode van 2.5 jaar. Het is vaak een voorloper van andere stoornissen.

De risico’s voor het ontwikkelen van schizofrenie zijn het hoogst voor een eeneiige tweelingbroer of zus van een patiënt met schizofrenie (48%). Daarna voor andere eerstegraads verwanten van patiënten met schizofrenie (ouders 6%, broer/zus of kind 17%). Voor patiënten met het 22q11-deletiesyndroom is de kans 25%

Andere risicofactoren zijn: een mannelijk geslacht, hoge urbanisatiegraad van de plaats van opgroeien, obstetrische complicaties (bij bevalling of geboorte bijvoorbeeld zuurstoftekort), migratie (vooral tweede generatie uit niet westers land naar Europa), het gebruik van drugs en trauma tijdens kindertijd

Marokkaanse kinderen hebben 6% meer kans op een psychose, geldt vooral voor mannen. maar als deze migranten bij elkaar in een woonplaats zitten is deze kans lager.

Trauma is ook een grote risicofactor voor het ontwikkelen van een psychose. De relatie tussen trauma en het ontwikkelen van een psychose is causaal. Hierbij speelt het doses effect een rol. Hiermee wordt bedoeld: Hoe meer trauma, hoe meer kans om een psychose te ontwikkelen.

Bij migranten is er dus ook een groter risico. Het risico is verhoogt bij de eerste, maar met name ook bij de tweede generatie van niet westerse migranten. Hoe lager de leeftijden waarop men emigreert hoe hoger de kans dat een psychotische stoornis zich ontwikkelt. Hiervoor zijn verschillende verklaringen:

• De emigratie op zich. Dit neemt veel stress met zich mee en het is lastig zich aan te passen aan het nieuwe land

• Social defeat: Het gevoel op te groeien in een familie die wordt buitengesloten of minderwaardig is

• Voor degene die op zeer jonge leeftijd zijn geëmigreerd (1 jaar) kan stress in de baarmoederlijke omgeving een rol hebben gespeeld

• Vitamine D tekort.

Morfologische afwijkingen:

• Vergrotingen van de ventrikels: Bij schizofrenie patiënten zijn deze groter dan bij controle groep. (effect size = 0.7)

• Hippocampus volume-links is kleiner bij schizofrenie patiënten, het hippocampus volume rechts ook.

• Frontaal kwab is kleiner bij schizofrenie patiënten dan bij controle groep. De frontaal grijze stof lijkt kleiner te zijn.

• Het thalamus volume ook kleiner bij schizofrenie patiënten.

De vraag is of deze afwijkingen een gevolg of een oorzaak zijn. Het kan een gevolg zijn van bijvoorbeeld medicijnen of het use it or lose it systeem omdat men bijvoorbeeld teruggetrokkener gaat leven. De verkleinde hippocampus is een gevolg van schizofrenie en niet de oorzaak. De thalamus is zowel bij patiënten als bij gezonde broers en zussen kleiner dan bij controle patiënten. Deze was dus waarschijnlijk al kleiner voor de ziekte begon en zou goed een oorzaak kunnen zijn.

Cognitieve afwijkingen

Dit kunnen zijn: Verbaal geheugen (moeilijker verhaaltjes te onthouden), psychomotorisch functioneren is minder, performaal IQ is lager, concentratie minder goed en vloeiend taal gebruik ook. De effectgroottes van deze afwijkingen zijn vele mate groter dan bij de morfologische afwijkingen

Concluderend kan hier over gezegd worden dat bij patiënten met schizofrenie cognitieve, neurologische (op reflex gebied) en morfologische afwijkingen zijn gevonden. Morfologische en cognitieve afwijkingen lijken gerelateerd aan een familiaire en genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie. Neurologische afwijkingen zijn niet gevonden bij familieleden. Geen van de cognitieve, neurologische of morfologische afwijken zijn geschikt als diagnostische marker.

In de multidisciplinaire richtlijnen staan de behandeling voor schizofrenie. Het beste is natuurlijk om schizofrenie te voorkomen dan behandelen. Er zijn vijf voorspellers die de kans op schizofrenie voorspellen:

• Als je een ouder hebt met schizofrenie en je loopt dan vast in je even

• Als je paranoïde ideeën hebt

• Als je rare gedachten hebt zoals betrekkingsideeën (bijv: Het idee dat iemand alleen tegen jou praat ipv tegen de hele collegezaal)

• In een isolement raken

• Drugs gebruiken

Jongeren die schizofrenie ontwikkelen zijn 1 a 2 jaar van te voren te herkennen. Het is nog te vroeg om een risicosyndroom op te nemen in de DSM.

Er zijn verschillende vormen van behandelen. Een daarvan is objectieve behandeling, zoals de psychotische symptomen, sociale belemmeringen, kennis over de ziekte, suïcide, terugval preventie. Een ander is subjectief behandelen: Praten over tevredenheid van de zorg over de sociale identiteit en kwaliteit van leven. Het behandelen van de macro-omgeving kan door belangenbehartiging en maatschappelijke acceptatie

Stemmen horen wordt doorgaans behandeld met psychotherapie (hebben meestal geen medicijnen en dit is goed te behandelen).Als mensen een volledige psychotische stoornis hebben dan wordt er medicatie gegeven en dit wordt aangevuld met psychotherapie. De psychoses(positieve symptomen) zijn makkelijk te behandelen. De cognitieve achteruitgang en de negatieve symptomen zijn moeilijker te behandelen of zelfs niet te herstellen.

Biologische therapieën zijn:

• Farmacotherapie

• rTSM (Repetitive transcranial magnetic stimulation)

• Electroconvulsive therapie (shock therapie)

Psychosociale therapieën zijn:

• Psycho-educatie

• Sociale vaardigheidstraining

• Cognitieve gedragstherapie (onder andere virtual reality therapy)

• Familietherapie

• Coaches

Klassieke antipsychotica blokkeren dopamine receptoren in het brein met name invloed op positieve symptomen. Atypische antipsychotica hebben invloed op verschillende receptoren (dopamine, serotonine, glutamaat, histamine en noradrenaline receptoren). Deze reduceren positieve en negatieve symptomen. Schizofrenie patiënten zijn hun hele leven afhankelijk van medicijnen, een grote groep stopt te vroeg met slikken door negatieve bijwerkingen. Soms zijn de stemmen resistent tegen medicatie. Bij 75% van de schizofreniepatiënten reageren stemmen goed op therapie maar bij 25% worden de stemmen chronisch. Dit leidt tot concentratie verlies, sociaal isolement, sombere stemming en suïcidaliteit

Bij fmri gestuurde rTMS wordt door fMRI de hersengebieden die actief zijn tijden stemmen gelokaliseerd dan vindt de neuro navigator de juiste plek op het hoofd, boven de hallucinatie-activiteit. Met rTSM wordt de hersenactiviteit dan focaal verlaagd Bij negatieve symptomen is de rTMS wel zinvol, maar helpt niet bij medicatie resistente stemming.

Het precieze mechanisme van ECT (shock therapie) is nog onbekend en het wordt nog niet veel toegepast alleen als alle andere behandelingen niet mogelijk zijn,

Psycho-educatie wordt ook vaak aan familie of patiënt gegeven. Het bestaat uit 20 sessies: 1-5) Informatie over psychose en psychotische stoornissen. 6-10) Informatie over behandelingen en omgaan met psychotische stoornis. 11-20) ervaring uitwisselen met de groep. Door psycho-educatie krijgen mensen meer kennis over de ziekte en konden zij hier beter mee omgaan.

Socialevaardigheid training is belangrijk omdat een goed functionerend sociaal netwerk behoed voor terug val.

Patiënten vallen het minst vaak terug bij een combinatie van medicijnen en therapie.

Bij cognitieve gedragstherapie wordt gebruik gemaakt van de ABC formule: Er is een activerende gebeurtenis, daar wordt een betekenis aan gegeven en dit heeft een consequentie voor hoe iemand zich gedraagt of zich voelt. Door een andere betekenis te geven wordt geprobeerd de overtuigingskracht van wanen te reduceren. Virtuele reality therapie is een nieuwe toepassing van cognitieve gedragstherapie

Familietherapie wordt vooral informatie geven. Er was een mythe dat een ‘koele moeder’ zou zorgen voor schizofrenie. Deze wordt verlegd en communicatie vaardigheden moeten worden aangeleerd (EE).

Coaches helpen aangepast werk zoeken. In India is het beloop van schizofrenie beter en dit komt waarschijnlijk omdat het daar makkelijker is om je werk functie te houden als je schizofreen bent.

Er is veel te doen rondom de diagnose schizofrenie. Dit komt ook naar voren op de site: Schizofrenie bestaat niet.nl. Er is gespeculeerd of er een nieuwe term nodig zou zijn voor schizofrenie, zoals: Saillantie syndroom (verwijst naar toestand van vertekende waarneming) of disfunctionele perceptie syndroom. De kritiek was dat deze termen de lading niet helemaal dekken en dat ze de hallucinaties en negatieve symptomen niet verklaren.

Hoorcollege 2 Week 6

Vroegdetectie en psychologische behandeling van psychotische stoornissen

In de multidisciplinaire richtlijnen schizofrenie staat dat cognitieve gedragstherapie is geïndiceerd bij patiënten met schizofrenie, zowel in de acute fase (tijdens opname) als in later stadium. Individuele therapie geniet de voorkeur, waarbij minimaal zestien sessies geprotocolleerd aangeboden moeten worden.

Eerst was voornamelijk aandacht voor de stemmen en achterdocht bij schizofrenie. Nu is ‘gedachten uitpluizen’ een transdiagnostische interventie geworden. De aandacht ligt nu meer op de psychotische klachten die bij meerdere stoornissen aanwezig kunnen zijn.

Het natuurlijke beloop van dopamine sensitisatie is dat rond de adolescentie er meer dopamine vrij komt en dit in de volwassenheid weer afneemt. Bij mensen met schizofrenie neemt dit niet af in de volwassenheid. Dopamine versterkt cognitieve tendensen, roept actie op en zorgt ervoor dat triviale informatie in het centrum van de aandacht komt te staan.

Er is hierbij sprake van een bottom up proces: Dopamine verhoogt de betekenisvolheid van ervaringen (geluiden vallen ineens op, voorwerpen verplaatsen) en sprake van een top down proces: Cognitieve interpretaties die congruent zijn met het referentiekader (samenzwering) (Het geluid komt van microfoons, er zijn weer mensen binnen geweest)

Antipsychotica stopt afwijkende betekenisvolle ervaringen. Maar de samenzweringsverklaring houdt stand. Dopamine zorgt er voor dat neutrale stimuli emotioneel geladen worden dit heeft invloed op wanen en hallucinaties.

Cognitieve gedragstherapie doe je samen met de patiënt. Hierbij is de therapeut zowel leek als coach als expert. Als een cliënt geen ziekte-inzicht heeft, heeft het geen zin om je op te stellen als expert. Voor cognitieve gedragstherapie moet de hulpvraag moet verandert worden in concrete doelen. Obstakels bij de behandeling van een psychose zijn alcohol- en drugsmisbruik, cognitieve problemen, geen ziekte-inzicht, rigiditeit, wantrouwen van therapeut, motivatie problemen, gebrek aan sociale steun, co-morbide stoornissen.

Er zijn 7 protocollen bij psychose:

• Overmatige achterdocht

• Stemmen die angst oproepen

• Stemmen die somberheid oproepen

• Stemmen die schaamte oproepen

• Geesten, djinns en magie

• Ultrahoog risico

• Demoralisatie / negatieve symptomen

Het basis protocol ziet als volgt uit: 1) Introductie en voormeting: Hierbij wordt uitleg gegeven over de behandeling afhankelijk van het ziekte-inzicht. Benadrukt dat het gericht is op lijdensdruk en coping. Probeert duidelijk te maken dat er huiswerk gedaan moet worden. Vertelt dat er een actieve samenwerking is. 2) Door middel van verschillende vragenlijsten worden er een voormeting en uiteindelijk een nameting gedaan. 3) Daarna worden klachten en gedachten geïnventariseerd 4) Probleemformulering: deze maak je op basis van registraties. Je kan interviews doen. Het steunsysteem kan geraadpleegd worden. De observaties die je ziet tijdens de sessies neem je ook mee. Aan de hand hiervan worden doelen gesteld. De probleemformulering wordt samen gevat en het doel is verminderen van klachten of sociaal-maatschappelijk functioneren. Deze doelen moeten SMART zijn. 5) Interventie: Bestaat uit psycho-educatie, cognitief uitdagen, gedragsexperimenten en exposure, negatieve zelfgedachten of piekeren en slaapproblemen. 6) Hierna volgt de nameting. Het protocol eindigt met 7) consolidatie en 8) boosterzittingen.

Springen naar conclusies is de neiging om in onzekere situaties met verschillende mogelijke verklaringen op grond van erg weinig informatie te komen tot een conclusie. Er vindt geen secundaire betekenisgeving of overleg met een ander plaats. Wordt vooral geassocieerd met wanen en achterdocht. Bijvoorbeeld een patiënt heeft het idee dat hij wordt geachtervolgd en er staat al een aantal dagen een KPN busje in zijn straat dan springt hij gelijk naar de conclusie dat hij dus in de gaten wordt gehouden en hij staat niet meer open voor andere verklaringen.

De bronmonitoring tendens is de tendens om eigen gedachten en uitspraken toe te schrijven aan een externe bron. Dit is versterkt bij emotioneel beladen toestand bij op zichzelf gerichte aandacht. Bronmonitoring tendens vorm kwetsbaarheid voor hallucinatoire ervaringen.

Selectieve aandacht verwijst naar vermogen om voorrang te geven aan belangrijke informatie en onbelangrijke stimuli te negeren. De selectieve aandacht is verstoord bij alle as 1 stoornissen. Naast aandacht voor dreiging in de omgeving, is er verhoogde selectieve aandacht voor zichzelf en verhoogde vermijding van sociale stimuli in de omging. Selectieve aandacht is vooral van belang bij consolidatie.

Covariatie tendens is de neiging om toeval te ontkennen en gebeurtenissen systematisch met elkaar in verband te brengen

De conformatietendens is de neiging om informatie te zoeken, te interpreteren en te onthouden die de eigen veronderstellen bevestigd. Bewijzen die de veronderstelling ontkrachten worden genegeerd of foutief geïnterpreteerd. Bijvoorbeeld: Een jongetje gaat naar de dokter omdat hij denkt dat hij een lijk is. Dan vraagt de dokter: Kunnen lijken bloeden? ‘Nee’ zegt het jongentje. Dus de dokter snijdt in zijn vinger en het jongetje begint te bloeden. Wat zegt het jongetje dan: ‘Lijken kunnen wel bloeden’. Hij past zijn gedachten aan om zijn eigen veronderstelling te bevestigen.

CGt interventie. Het uitdagen van disfunctionele cognities.Kernopvattingen en intermediaire assumpties spelen hierbij een rol zoals:

• Anders zijn niet te vertrouwen

• Ik ben een mislukkeling

• Als ik me niet beveilig, dan ga ik dood (intermediaire assumptie)

• Ik mag niet falen

Disfunctioneel gedrag wijzingen: Je wilt vermijding en beveiligingsgedragingen doorbreken. Dat de patiënt afstand neemt van buitengewone gedragingen en op een andere manier leert reageren

Voorbeelden van gebruikte technieken:

• G-schema’s

• Taart punttechniek (andere verklaringen door patiënt laten verzinnen en de waarschijnlijkheid van deze verklaringen laten bepalen)

• Kansrekening

• Meerdimensionaal evalueren

• Historische toets; Hoe vaak is het voorgekomen dat .. (gebeurtenis waar patiënt bang voor is) in de afgelopen 10 jaar.

• Gedragsexperimenten en exposure

• Aanvullende technieken zoals EMDR

Op het moment dat iemand meer gaat twijfelen aan zijn overtuiging kan je gedragsexperimenten gaan doen. Beleven is geloven dus de patiënt moet het mee maken. Bijvoorbeeld: Iemand heeft een gedachte dat ‘de stem’ alles weet. De alternatieve opvatting is dan dat de ‘stem’ niet alles weet. Dan kan de patiënt voorspelling vragen aan ‘de stem’ zoals: Hoeveel uur gaat het regenen vandaag. Zo ervaart de patiënt dat de stem niet alles weet.

Stadiëring van stoornissen:
Hoe eerder hoe beter de prognose,
Hoe eerder des te geringer de interventie
Dus goedkoper en succesvoller

Stadia bij psychose:

0: Sprake van verhoogd risico, eerstegraads familielid met psychose
1: Verhoogd risico met milde symptomen, cognitieve problemen en milde achteruitgang functioneren (Ondersteunende gesprekken)
1b: matige psychotische symptomen, maar iemand is nog niet psychotisch (GAF
2: Eerste psychotische episode (antipsychotica, IPS gericht op werk of opleiding

In een onderzoek zijn psychotische stemmenhoorders met gezonde stemmenhoorders vergeleken. De locatie van de stemmen, het aantal stemmen, de luidheid en de personificatie was in beide gevallen hetzelfde. Er is wel verschil gevonden in emotionele inhoud, de frequentie en de mate van controle die men ervaart over de stemmen.

Onder de algemene bevolking hebben veel mensen één psychotisch kenmerk (17% Nederlandse bevolking, 28% Amerikaanse bevolking. Onder de algemene bevolking heeft 1.5% schizofrenie of een bipolaire stoornis. 2% heeft per jaar een ultrahoog stadium om psychotisch te worden. 60% daarvan komt weer in volledige remissie. 40% heeft binnen 5 jaar een psychotische episode

Preventie is belangrijk omdat: De oorzaak van schizofrenie en psychoses onbekend is. Het is een ernstige en traumatiserende stoornis. Er zijn matige resultaten bij behandeling. Er is prodromale periode van 1 tot 5 jaar. Hierbij zijn wel milde klachten maar niet psychotisch. Hoe langer de duur onbehandelde psychose duurt hoe slechter dit is voor de prognose. Je wilt reductie van traumatisering en verbeteren van toegang tot GGZ en de kwaliteit van leven van persoon en diens omgeving te verbeteren.

Interventie vindt klaart in prodromale fase, voor patiënt psychotisch is. Patiënten die hierin vallen zijn mensen met eerstegraads familielid of patiënten die schizotypisch zijn én slecht functioneren. Of patiënten die milde psychotische symptomen hebben of die psychose korter dan een week hebben gehad

Bijzondere buitengewone ervaringen zijn: Gedachten lezen, gedachten zijn niet van mij, lichte betrekkingsideeën, achterdochtig naar andere mensen, het idee dat je in de gaten wordt gehouden, jaloezie, gedachten hardop horen, gefluister en naam horen roepen.

Conclusies EDIE (doel: voorkomen dat mensen psychotisch worden): Maatschappelijke deelname is nog niet verloren maar staat wel onder druk. Voorkomen verlies van vrienden en kennissen. Voorkomen van afbreken van schol en werk. Aantal transities kan gehalveerd worden met een aanvullende interventie zelfs vergelijken met actieve behandeling

Vroeg detectie en geïndiceerde preventie staan op het punt een evidence-based interventie te worden.

Hoorcollege week 7

Netwerkbenadering van psychopathologie

Er is veel kritiek op de DSM V onder andere door Allen Frances. De DSM V had als doel om ook biologische tests te gebruiken en dit is totaal niet gebeurt. Er is geen eenduidig biologisch mechanisme dat leidt tot een psychiatrische stoornis. Dit is heel anders dan het klassieke ziektemodel waarbij een oorzaak zorgt voor allemaal symptomen. Hier wordt een oorzaak gezocht voor de symptomen en niet voor de oorzaak. Het is daarom de vraag of dit klassieke model voor somatisch ziekten ook voor psychiatrische stoornissen geldt. Somatische ziekten zijn vaak heel duidelijk te onderscheiden. Men gaat ervanuit dat dat bij psychische stoornissen ook zo is, echter is dit niet de klinische praktijk. Binnen de DSM V overlappen stoornissen. Er is heel veel heterogeniteit binnen diagnoses, er zijn veel verschillen binnen patiënten met eenzelfde diagnose. De grenzen van een diagnose binnen de DSM zijn ook vaag, er is een hoge co-morbiditeit. Van alle mensen met psychiatrische stoornissen heeft de helft er 2, en daar weer de helft van 3 stoornissen. De praktijk wordt dus niet goed gerepresenteerd in het classificatie systeem van de DSM . De symptomen van de verschillende stoornissen hebben verschillende risicofactoren.

Symptomen kan je ook zien in een netwerk. Specifieke symptoompaden van verschillende stoornissen kunnen een connectie met elkaar hebben. Dit is een hele andere benadering dan dat er 1 oorzaak is voor de symptomen. In de netwerkstructuur van stoornissen zie je eilandjes ontstaan van de symptomen. Bij de netwerkstructuur van problemen zie je dat veel minder. De netwerkstructuur doet meer recht aan de psychopathologie dan de classificatie. Een vraag is of je op basis van netwerkstructuur ook kan voorspellen of het beter of minder goed met iemand gaat. De hypothese is dat bij de aanwezigheid van een symptoom dat centraal staat in het netwerk, het beloop slechter is. Dit schijnt volgens het onderzoek ook zo te zijn. De belangrijkheid van een symptoom in een netwerk heeft klinische waarde. De symptomen in een netwerk kunnen ook de vorm hebben van een vicieuze cirkel.

Hoorcollege week 8

Eetstoornissen en verslavingsstoornissen

Eetstoornissen zijn aandoeningen die het lichaam en de geest bevatten. Om dit te kunnen behandelen moet men dus zowel de geest als het lichaam aanpakken. Sinds de middeleeuwen bestaan gevallen van ‘vasten heiligen’. Waarbij heiligen werden ingemetseld.

Anorexia is al bekend van de 18^e eeuw. Risicogroepen zijn modellen of mensen die doen aan topsport waarbij gewicht belangrijk is. Bij ballet is anorexia meer voorkomend en bij andere sporten meer boulimia.

In de tweede wereld oorlog is een studie gedaan waarbij mannen werden uitgehongerd. De minnesota semistarvation studie. Om te zien hoe het was hoe de honger in de tweede wereldoorlog was. Na afloop bleek een deel van die mannen nog tijden problemen te hebben met eten en sommigen kwamen hier nooit meer vanaf. Het ontstaan van eetstoornis komt vaak doordat mensen raar gaan eten om zich te conformeren aan de groep.

Er is ook onderzoek naar neuropsychologische veranderingen bij eetstoornissen. Hierbij werden veranderingen ontdekt bij mensen die ziek zijn maar ook bij mensen die hersteld zijn. We weten niet of het voor of na de eetstoornis is ontstaan. Een voorbeeld van een neuropsychologische bijzonderheid is een slechte set-shifting. Dit is het vermogen om flexibel mee te gaan in verschillende oplossingen. Een ander voorbeeld is een slechte centrale coherentie, hierbij wordt niet gefocust op de grote lijn maar op details.

Eetstoornissen hebben een erfelijke component. Het risico is veel hoger bij een eeneiige tweeling waarvan één van de twee al een eetstoornis heeft. Daarnaast wordt het risico ook verhoogd als ouders of broers of zussen een eetstoornis hebben. Door erfelijk materiaal is men kwetsbaar maar de omgeving geeft de aanleiding om aan de lijn te gaan. Bijvoorbeeld omdat ouders gaan lijnen.

Tijdens de pubertijd ontstaan vaak een eetstoornissen. De aangelegde trekken die het risico op lijnen verhogen kunnen samen met druk van leeftijdsgenootjes, lichamelijk veranderingen en stress zorgen voor een eetstoornis. Bij mensen met anorexia nervosa is het effect van honger verdwenen. Normaal zorgt het hebben van honger ervoor dat je wat gaat eten en je je daarna weer beter voelt. Bij mensen met anorexia nervosa werkt dat niet zo. Hij hun ontstaat juist door het eten een angstreactie.

Er zijn verschillende soorten eetstoornissen. Bijvoorbeeld pica. Dit is het aanhoudend eten van niet voor consumptie bestemde substanties. De ruminatie stoornis, het herhaal regurgiteren van voedsel langer dan een maand. Het voedsel wordt herkauwd, opnieuw ingeslikt of uitgespuugd. Dit is dan niet verklaarbaar door lichamelijke aandoening. Deze aandoening wordt geassocieerd met gewoonte gedrag. Ook is er de vermijdende restrictieve voedsel innamestoornis. Hierbij is geen sprake van een verstoord lichaamsbeeld. Patienten zien zelf dat ze te mager zijn en willen hier zelf verandering in brengen. Het probleem is dat zij niet kunnen eten.

Mensen met anorexia nervosa denken dat ze meer ruimte innemen dan ze doen. Veel bewegen staat niet als criteria in de DSM maar komt wel heel vaak voor ,vooral bij jonge patiënten. De verhouding mannen:vrouwen bij anorexia nervosa is 1:10. Bij boulimia is sprake van een normaal gewicht, abormaal eten en een negatief lichaamsbeeld. Ze zien zichzelf wel goed maar zijn niet gelukkig. Ze ervaren zichzelf vaak als mislukte anorexia patiënten. De binge eating disorder bestaat uit recidiverende vreetbuien (grote eetbuien en controle verlies). De grote van de eetbuien moet goed worden uitgevraagd. Voor iemand met anorexia is het eten van 3 koekjes namelijk al een eetbui en voor iemand anders ligt deze grens hoger.

Obesitas is niet opgenomen in de DSM V. Een groot deel van de mensen met overgewicht heeft een hoog lectine gehalte maar eet wel gewoon door. Obesitas heeft een hele hoge prevalentie 15%. Mannen met obesitas hebben vooral last van eetbuien.

Anorexia nervosa heeft een lage prevalentie, maar het is toch een groot probleem omdat het vooral bij jonge mensen voorkomt en het een langdurige ziekte is. Daarnaast heeft het de grootste moraliteit en het is toch nog toe niet goed te behandelen. De leeftijd zakt steeds. De jongere categorieën nemen toe in aanmeldingen. Er lijkt geen verschuiving te zijn naar meer mannen. Opvallend is dat je bij mannen met anorexia meer andere aandoeningen ziet zoals gender dysforie of seksuele identiteitsstoornissen, of laag begaafd. Jongste patiënten zijn 9/10/11. Het treedt steeds jonger op omdat er op lagere scholen steeds meer gepraat wordt over gezond eten en veel bewegen. Sommige kinderen die daar gevoelig in zijn schieten hierin door, vooral op scholen met kinderen van een hoge sociaal economische afkomst is dit het geval.

Hoe eerder je er bij bent, hoe groter de kans dat je er van af komt. Bij jonge kinderen speelt dit vooral een cruciale rol en kunnen weken al verschil uitmaken. Onderkenning ontstaat vaak doordat de patiënt het niet uit zichzelf zegt. De omgeving kan vaak niet geloven dat het zo is, vooral bij jonge patiënten. Ook in de hulpverlening treedt vaak vertraging op. De kinderarts ontdekt vaak de ziekte. Er is een grijs gebied tussen de kinderarts en het psychiater/psycholoog. Bij de intake wordt een anamnese gedaan en een heteroanamnese. Verder is er een eating disorders examination. Hierbij wordt gevraagd wat de patiënt de afgelopen week heeft gegeten. Normaal zou je dat misschien niet meer precies weten maar iemand met anorexia weet dat precies. Daarnaast is er een lichamelijk onderzoek en een adviesgesprek.

Comorbiditeit komt vaak voor bij boulimia nervosa. Hierin kan een verdeling tussen twee typen patiënten worden gemaakt: overgereguleerde mensen (angstig) of gedysreguleerde mensen. Hoe meer comorbiditeit hoe lastiger het is om ervan af te komen. Vooral dwangstoornissen maken de behandeling lastig.

Ongeveer 1/3 van de patiënten doet aan automutilatie (zelfbeschadiging). Dit is vaak bestraffend als ze hebben gegeten. In het geval van sterfte ligt bij boulimia meer nadruk op zelfmoord dan sterfte door een lichamelijke oorzaak. Maar ook bij anorexia sterft een groter percentage door zelfmoord, maar ook lichamelijke oorzaak komt hierbij regelmatiger voor.

Een eetstoornis zorgt voor complicaties. Het beïnvloed bijvoorbeeld de groei van je botten. Een groot deel van het lichaam is bij jonge mensen nog niet af, waaronder het brein. Hierdoor ontstaan brein afwijkingen als het lichaam zich niet goed kan ontwikkelen door een eetstoornis. De behandeling is van groot belang. Anorexia nervosa wordt erger bij geen of onjuiste behandeling. De behandelopzet is niet settingspecifiek. Dit kan verschillen per patiënt sommige moeten worden opgenomen andere niet. Qua medicatie kunnen bij boulimia SSRI’s werken omdat er dan meer serotonine wordt aangemaakt. Voor anorexia nervosa is weinig medicatie. Het is de vraag of er misschien iets met leptine gedaan kan worden maar dat is nog niet duidelijk. Therapie is de belangrijkste behandelmethode. Een vorm hiervan is IRB. Hierbij worden kleine doelen gekozen. Eten kan hierin zitten maar dat hoeft niet. Vaak wordt er ook gebruik gemaakt van MFT (multi family therapy) waarbij ouders gaan oefenen op elkaars kind. Er wordt bijvoorbeeld met z’n alle geluncht en de kinderen gaan bij een ander paar ouders aan tafel zitten. Zo kunnen de ouders beter uitvoeren wat er is besproken omdat dit makkelijker is bij een ander kind. Een nieuw iets is de mandometer. Dit is een computer gestuurd biofeedback systeem dat automatisch vraagt om je verzadigingsniveau.