Psychpathologie: Angststoornissen en OCD bij Kind en Jeugdige

Angststoornissen

Definitie
Angst (anxiety) is een complexe gesteldheid van psychologische stress, die zich uit in emotionele, gedrags-, psychologische en cognitieve reacties op bedreigende stimuli. Angst beïnvloedt dus zowel de interne als externe gesteldheid van de mens.

Twee typen angst: fear en worry

Angst kan worden onderverdeeld in twee typen: vrees (fear) en zorgen (worry). Fear is een gedrags- of psychologische reactie op een directe bedreiging, bijvoorbeeld vluchten of vechten. Worry daarentegen is een cognitieve reactie op een bedreiging. Iemand kan zich bijvoorbeeld zorgen maken over het aankomende tentamen of over het vinden van vakantiewerk. Dit is nauwelijks objectief vast te stellen. Worry is vooral een subjectieve beleving van angst.

(Mal)adaptieve angst

In veel gevallen is angst gunstig (gezond/adaptief): het bereid ons voor op toekomstig gevaar. Angst zorgt er bijvoorbeeld voor dat je alert bent tijdens het autorijden. Tegenover deze gezonde vorm van angst staat maladaptieve angst. Maladaptieve angst onderscheidt zich van gezonde angst op de volgende drie punten:

1. Intensiteit

2. Duur (chroniciteit)

3. Mate van belemmering

Maladaptieve angst is intens en niet in verhouding tot de bedreiging (buiten proportie). Daarnaast is maladaptieve angst vaak chronisch: af en toe zenuwachtig zijn voor een tentamen(week) is normaal, maar bij maladaptieve angst is iemand het hele jaar door zenuwachtig voor de tentamens. Daarnaast belemmert maladaptieve angst de persoon erg in zijn functioneren: hij of zij is bijvoorbeeld helemaal niet meer in staat om auto te rijden.

Continuüm
Angst kan worden gezien als een continuüm: aan de ene kant staat de gezonde, adaptieve angst, die mensen alert maakt en het dagelijks functioneren ondersteunt. Aan de andere kant staan de maladaptieve angst en de angststoornissen, die mensen belemmeren in hun dagelijks functioneren en (zeer) intens en chronisch zijn. De meeste mensen bevinden zich ergens tussen deze twee extremen.

Angst in de kindertijd

Angst komt dus bij iedereen voor. Toch kan angst zich op verschillende manieren uiten. Voor kinderen is een (ontwikkelings)schema opgesteld waarbij voor iedere leeftijdscategorie staat aangegeven welke angsten te verwachten zijn. Zo is het bijvoorbeeld te verwachten dat peuters en kleuters angst hebben om van hun ouders te worden gescheiden. Dit valt dus in principe binnen de natuurlijke ontwikkeling van een kind. Pas wanneer er sprake is van aanhoudende (chronische) angst of wanneer de angst intens is en/of het dagelijks functioneren erg belemmerd, is er mogelijk sprake van een stoornis. Onderstaand schema geeft aan welke angsten te verwachten zijn binnen iedere leeftijdsfase. In de derde kolom wordt vermeld welke DSM-5 stoornis eventueel overeenkomt met afwijkingen in iedere leeftijdsfase: de separatie angststoornis correspondeert met name met de eerste levensjaren. Vanaf het einde van de basisschool spelen de sociale en gegeneraliseerde angststoornis een grotere rol.

Prevalentie van angststoornissen

Ongeveer 15 tot 20% van de kinderen en adolescenten ontwikkelt een angststoornis voor het bereiken van de volwassenheid (life time prevalentie). De puntprevalentie ligt op 5%. Angststoornissen zijn daarmee één van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten. Bij adolescenten is de prevalentie zelfs nog hoger dan bij kinderen. De meest voorkomende angststoornissen zijn dan ook (in overeenkomst met bovenstaand schema) (1) sociale angststoornis (2) specifieke fobie en (3) gegeneraliseerde angststoornis. Daarnaast is de prevalentie hoger bij meisjes dan bij jongens: meisjes hebben vaker internaliserende problemen, terwijl jongens vaker kampen met externaliserende problemen. Bovendien is gender van invloed op dit verband: bij jonge kinderen is de ratio ongeveer 1:2, terwijl bij adolescenten de ratio ongeveer 1:3 is (dus drie keer zoveel meisjes als jongens).

Angststoornissen zijn vrij consistent tijdens de kinder- en adolescentietijd. Angststoornissen vertonen een matige homotypische continuïteit (25-30%) en een sterke heterotypische continuïteit (70%). Dat wil zeggen dat 25-30% van de kinderen 10 jaar later nog steeds voldoet aan de criteria voor die specifieke angststoornis. Daarnaast voldoet 70% van de kinderen 10 jaar later aan een (niet per se dezelfde) angststoornis. Daarnaast blijken angststoornissen een voorspeller te zijn voor het ontwikkelen van een depressie.

Risicofactoren

Er zijn grofweg drie risicofactoren te onderscheiden voor het ontwikkelen van een angststoornis. Dit wordt ook wel het “triple vulnerability model” van David Barlow genoemd.

1. Genen / erfelijkheid (30-40%)

2. Vroege sociaal-emotionele ervaringen (temperament: inhibitieproblemen, gebrek aan controle of juist hoog in neurocitisme: gevoelig voor negativiteit).

3. Specifieke omgevingsfactoren (negatieve interacties in de klas, pesterijen)

Op groepsniveau zijn gemiddelde verschillen gevonden in twee hersengebieden: de amygdala is vaak hypersensitief bij mensen met een angststoornis en de ventromediale prefrontale cortex toont onderactiviteit

• Amygdala: verantwoordelijk voor aangeleerde angst (fight of flight) response

• Ventromediale prefrontale cortex: regelt angst en controleert gedrag

Let goed op dat het gaat om gemiddelde verschillen op groepsniveau. Niet iedere persoon met een angststoornis heeft dus een hypersensitieve amygdala en een onderactieve ventromediale prefrontale cortex.

Angststoornissen volgens de DSM-5

In 1980 werden angststoornissen opgenomen in de DSM (DSM-3). Daarvoor werd angst bij kinderen als normaal beschouwd. Tegenwoordig worden in de DSM-5 zes angststoornissen onderscheiden:

1. Separatieangststoornis

2. Specifieke fobie

3. Sociale angststoornis

4. Paniekstoornis

5. Agorafobie

6. Gegeneraliseerde angststoornis

De eerste drie stoornissen komen vooral tijdens de vroege en midden kindertijd voor, waarbij de sociale angststoornis relatief constant is: een lineaire lijn van twee tot en met zestien jaar. Dat betekent dat ongeveer evenveel tweejarige als zestienjarige kinderen deze stoornis ontwikkelen. De andere twee stoornissen corresponderen met name tijdens de vroege kindertijd. De paniekstoornis en agorafobie komen veel minder voor bij kinderen.

De gegeneraliseerde angststoornis komt met name tijdens de adolescentie voor en kenmerkt zich door hardnekkige zorgen (worries) in plaats van angst of paniek. Deze zes stoornissen worden later in dit hoofdstuk meer uitgebreid besproken.

Noot: OCD is geen angststoornis in de DSM-5, maar kinderen met OCD ervaren wel vaak angst en hebben vaak eerder een angststoornis of angst gerelateerde problemen gehad.

Behandeling angststoornissen

86% van de kinderen met een angststoornis komt niet in contact met medische zorg en van de kinderen die wel medische zorg ontvangen, wordt 70% niet behandeld voor de angststoornis. De reden van deze onderdiagnose heeft onder andere te maken met het feit dan internaliserende problemen minder in het oog springen dan externaliserende problemen. Bijna elke therapie is een vorm van “exposure therapy” waarbij de cliënt (meestal geleidelijk, stapsgewijs) wordt blootgesteld aan de stimuli die de angst veroorzaken.

• De separatieangststoornis, de sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornissen worden vaak behandeld met cognitieve gedragstherapie, waarbij gedachten worden veranderd om zo het gedrag en de gevoelens aan te passen. Bijvoorbeeld met het programma FEAR (feelings, expectations, attitude, results). Het is niet de bedoeling om positieve gedachten te creëeren en de wereld door een roze bril te zien, maar om meer realistische gedachten en verwachtingen te hebben en om betere cognitieve oplosvaardigheden te ontwikkelen (leren omgaan met gedachten). CBT is het meest effectief wanneer niet alleen het kind, maar ook de ouders worden behandeld. Bovendien zijn de effecten ook op de lange termijn goed.

• Voor een specifieke fobie zijn er drie veelvoorkomende behandelvormen, die in de betreffende alinea worden toegelicht.

• Voor de paniekstoornis en agorafobie zijn (nog) geen evidence-based interventies beschikbaar, maar er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie ook voor deze stoornissen effectief kan zijn. CBT bestaat dan uit vier componenten:

1. ontspanningsoefeningen, training in ontspannen (relaxen)

2. nteroceptive exposure (uniek voor paniekstoornis): de cliënt leert om zelf enkele symptomen van paniek op te roepen (bijvoorbeeld door te blazen in een zak) en deze vervolgens te controleren met ontspanningstechnieken.

3. cognitief herstructureren: met name de catastrofale denkwijze veranderen

4. geleidelijke blootstelling, stapsgewijs (graded in vivo exposure)

1. Separatieangststoornis (SAD)

DSM-criteria:

1. Excessieve (= overdreven) angst om gescheiden te worden van personen aan wie ze erg gehecht zijn (bijvoorbeeld ouders), zoals geuit wordt in minimaal drie van de acht criteria.

2. Hardnekkigheid: minimaal vier weken bij kinderen en zes maanden bij volwassenen.

3. Belemmerd het sociaal, schools of dagelijks functioneren (klinisch significant).

4. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis (zoals ASS)

Excessieve angst kan er voor zorgen dat een kind niet meer naar school wil gaan en alleen maar thuis wil blijven. Wanneer een kind dit gedrag vertoont omdat het bang is te worden gescheiden van zijn of haar ouders, spreken we van een separatieangststoornis. Maar ditzelfde gedrag (niet naar school willen en thuis blijven) kan ook veroorzaakt worden doordat het kind bijvoorbeeld bang is in plaatsen waarin het niet zomaar weg kan (de bus of grote menigte op het schoolplein) en is het gedrag waarschijnlijk een uiting van agorafobie.

Separatieangst is normaal (adaptief) bij kinderen, vooral tussen de dertien en achttien maanden. Normaal gesproken neemt deze angst af tussen de drie en vijf jaar, maar nog steeds heeft 70% van de schoolkinderen af en toe angst om gescheiden te worden van bijvoorbeeld de ouders. De diagnose wordt zelden gesteld voor het zesde levensjaar.

Jonge kinderen met SAD zijn vaak bang voor fysiek gevaar bij zichzelf of hun ouders. Ze maken zich bijvoorbeeld zorgen om ontvoerd te worden. Oudere kinderen met SAD hebben vaak meer realistische angsten, bijvoorbeeld dat hun ouders een (ernstige) ziekte krijgen of dat ze betrokken raken bij een auto-ongeluk.

SAD tijdens de kindertijd is een voorspeller voor het ontwikkelen van een paniekstoornis tijdens de volwassenheid.

Mogelijke oorzaken van SAD zijn:

• Onveilige hechting (ze zijn wel gehecht aan hun ouders, maar er is sprake van een onveilige hechting; in tegenstelling tot kinderen uit een weeshuis waarbij er soms sprake is van geen hechting en een hechtingsstoornis)

• Temperament: gedragsinhibitie (erg gevoelig voor stress, onzeker, teruggetrokken)

• Ouders (zelf angstig, overbescherming)

• Traumatische gebeurtenis (ouder ernstig ziek geworden, ongeval)

Genetische factoren spelen een kleine rol bij de ontwikkeling van SAD (lage erfelijkheid).

2. Specifieke fobie

DSM-5 criteria:

1. Aanhoudende angst voor een specifiek object of situatie.

2. Dit specifieke object of deze situatie veroorzaakt bijna altijd onmiddellijk angst.

3. Het specifieke object of de situatie wordt actief vermeden.

4. De angst is buiten proportie voor het daadwerkelijke gevaar.

5. De angst is hardnekkig, minimaal zes maanden.

6. De angst belemmerd het sociaal of dagelijks functioneren.

7. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

De vijf meest voorkomende categorieën bij een specifieke fobie zijn:

1. Dieren (spinnen, slangen, vogels)

2. Natuurlijke omgeving (onweer, hoogte, water)

3. Bloed, injectienaalden en verwondingen

4. Specifieke situaties (vliegtuig, lift, afgesloten ruimtes)

5. Andere stimuli (slikken, kostuums)

Iemand die bang is voor bloed en daardoor horrorfilms vermijdt, maar verder geen problemen ervaart, heeft geen specifieke fobie. Maar als diezelfde persoon dokter wil worden en de angst voor bloed het dagelijks functioneren, dan is er wel sprake van een stoornis.

Angst voor dieren ontstaat meestal op 8- of 9-jarige leeftijd en angst voor bloed en injectienaalden meestal op 9- of 10-jarige leeftijd. Adolescenten hebben vaak een specifieke fobie voor alleen thuis zijn of examens. De prevalentie van specifieke fobieën is voor meisjes veel hoger dan voor jongens (91% van de specifieke fobie voor dieren zijn meisjes). Er is een hoge mate van comorbiditeit: ongeveer 75% van de kinderen met een specifieke fobie heeft nog een andere specifieke fobie of een andere angststoornis.

Een specifieke fobie duurt meestal één tot twee jaar en blijft vaak niet bestaan tijdens de volwassenheid. Wel kan een andere angststoornis ontstaan.

De invloed van genen (erfelijkheid) bij het ontwikkelen van een specifieke fobie is laag, alleen bij de derde categorie (bloed/naalden) lijkt erfelijkheid een rol te spelen. Bij deze specifieke fobie vindt een vasovagale respons plaats, dat is een snelle stijging en daling van de bloeddruk, die duizeligheid veroorzaakt en een licht gevoel in het hoofd geeft.

Daarnaast zijn er verschillende theorieën voor het verwerven van een specifieke fobie:

1. Klassieke conditionering: angst is aangeleerd (associatie: S(S)-R) waarbij met name de mediane raphe nucleus een rol speelt, die betrokken is bij het opslaan van angst).

2. Observatieleren: angst word verworven door te zien dat andere mensen angstig zijn of bepaalde specifieke objecten of situaties (uit angst) vermijden.

3. Informatie overdracht: wanneer een ander bijvoorbeeld een verhaal vertelt over een meisje dat ernstig letsel heeft opgelopen na een hondenbijt.

​Volgens de twee-factoren theorie van angst ontwikkelt iemand angst via klassieke conditionering, observatieleren of informatie overdracht en wordt deze angst in stand gehouden door operant conditioneren (negatieve reinforcement). Wanneer iemand is gebeter door een hond en een angststoornis ontwikkeld, dan zal diegene angst ervaren bij het zien van een hond (straf) en zich goed voelen wanneer hij of zij de hond vermijdt (beloning).

Hierop aansluitend zijn er drie veel voorkomende behandelvormen voor een specifieke fobie:

1. Contingentie management: gebaseerd op het operant conditioneren. Het kind wordt blootgesteld aan het enge voorwerp en beloond (positieve versterking) wanneer hij of zij hier goed op reageert en niet wegloopt of eronderuit probeert te komen.

2. Modelleren (voordoen): laten zien dat een ander (of therapeut zelf) niet bang is voor bijvoorbeeld honden door met een “enge” hond te spelen. Eventueel in de vorm van “participant modelleren”: de therapeut doet het gedrag voor en helpt vervolgens het kind om het gedrag na te doen.

3. Systematische desentisatie: gebaseerd op het klassiek conditioneren. Het kind wordt geleerd om dat specifieke voorwerp of die situatie te associeren met iets anders, dat geen angst oproept bij het kind.

3. Sociale angststoornis

DSM-5 criteria:

1. Angst voor één of meer sociale situaties waarin men mogelijk kritisch wordt bekeken door anderen (conversatie met iemand, eten aan tafel, presentatie geven). Bij kinderen moet de angst zich ook voordien bij leeftijdgenoten en niet alleen bij volwassenen.

2. Angst om negatief beoordeeld te worden.

3. De sociale situatie(s) veroorzaken bijna altijd angst. Bij kinderen kan deze angst zich uiten in huilen, zich vastklampen, freezing enzovoort.

4. De sociale situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst.

5. De angst is buiten proportie voor de daadwerkelijke dreiging.

6. De angst is hardnekkig, minimaal zes maanden.

7. De angst belemmerd het sociaal of dagelijks functioneren.

8. De angst kan niet worden toegeschreven aan de effecten van drugs of medicatie.

9. De angst kan niet worden verklaard door een andere stoornis.

10. Wanneer er een andere medische conditie (bijvoorbeeld obesitas of brandwonden) aanwezig is, dan staat dit los van de angst of is dit buitensporig.

Specificeren indien de angst alleen betrekking heeft op de performance, bijvoorbeeld het spreken in het openbaar.

Sociale angststoornis ontstaat meestal tijdens de late kindertijd en wordt meestal niet gediagnosticeerd voor het tiende levensjaar. De meest voorkomende angsten hebben betrekking op formele presentaties en ongestructureerde sociale interacties. De meeste kinderen voldoen drie jaar later niet meer aan de criteria.

Mogelijke oorzaken:

• Genen (50%)

• Temperament: gedragsinhibitie (terugtrekken in onbekende situaties)

• Omgevingsfactoren: klassiek conditioneren en negatieve reinforcement

• Ouder-kind interacties (te veel controle, overbescherming, vijandig of kritisch gedrag van ouders, aanleren om angstig te zijn in sociale situaties of door het vermijden van het praten over emoties)

Noot: ouder-kind interacties zijn bidirectioneel. Enerzijds zullen ouders aanleiding geven tot angst door bijvoorbeeld heel overbeschermend te zijn. Aan de andere kant is dat gedrag vaak ook weer een reactie op (eerder) gedrag van het kind dat bijvoorbeeld geneigd is om zich extreem terug te trekken in onbekende situaties (gedragsinhibitie).

4. Paniekstoornis

Paniekstoornis en agorafobie komen zelden voor bij kinderen, maar ontstaan meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid. Dit komt doordat metacognitie (denken over de eigen gedachten en gevoelens) bij kinderen nog niet volledig ontwikkeld is. Deze stoornissen komen vaak samen voor, waardoor agorafobie tot en met de DSM-4 niet als aparte diagnose gesteld kon worden. Agorafobie vormt pas een aparte stoornis sinds een DSM-5. Hoewel ze vaak samen voorkomen, kan bij een persoon dus ook maar één van deze stoornissen zich voordoen. Meestal ontwikkelt agorafobie zich na paniekaanvallen / een paniekstoornis.

Beide stoornissen leiden tot:

1. Meer psychologische alertheid (arousal)

2. Abnormale gevoeligheid voor bedreigingen of gevaar

3. Neiging tot catastrofaal denken (overal problemen, rampen zien)

DSM-5 criteria voor de paniekstoornis:

1. Herhaalde, onverwachte paniekaanvallen. Een paniekaanval is een plotselinge opwelling van intense angst of ongenoegen, die een piek bereikt binnen tien minuten en waarin 4 of meer van de volgende (13) symptomen voorkomen: hartkloppingen, zweten, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijk, duizelig, opvliegers, verdoving of tinteling, derealisatie/depersonalisatie, angst om controle te verliezen of gek te worden, angst om dood te gaan.

2. Daarnaast één van de volgende drie kenmerken:

1. Minimaal één maand zich zorgen maken over het krijgen van een nieuwe aanval

2. Minimaal één maand zich zorgen maken over de gevolgen van de aanval

3. Een significante verandering in de dagelijkse route (functioneren) door de aanval, bijvoorbeeld onbekende situaties proberen te vermijden en daardoor veel thuis blijven

3. Niet het gevolg van de effecten van drugs of medicatie of een medische conditie.

4. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis. Wel kan er worden gespecificeerd: “specifieke fobie met paniekaanvallen” of “posttraumatisch stress syndroom met paniekaanvallen.”

Noot: de dertien symptomen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën:

1. Cognitieve symptomen (angst om controle te verliezen of gek te worden)

2. Emotionele symptomen (depersonalisatie: gevoel buiten jezelf te treden en alles mee te maken vanuit de derde persoon)

3. Somatische symptomen: hartkloppingen, duizelingen, pijn op de borst

Het gaat vaak om onverwachte (“out of the blue”) aanvallen (type 1 en 2). De persoon heeft geen invloed op het ontstaan van zo’n paniekinval: het gebeurt onverwachts, plotseling, direct. De piek wordt ook binnen tien minuten al bereikt, vaak zelfs binnen 3 à 4 minuten al. Een gemiddelde paniekaanval duurt 12.6 minuten.

Er zijn drie typen paniekaanvallen

1. “Out of the blue” (meest voorkomend): eerst is de persoon kalm, tijdens de paniekinval is er sprake van intense paniek, daarna is de persoon weer kalm.

2. Eerst is de persoon kalm, dan is er intense paniek en na de paniekaanval blijft de persoon angstig (tussen kalm en paniekerig in).

3. De persoon is al angstig (bijvoorbeeld door PTSS), dan volgt de paniekaanval met intense paniek/angst. Na de paniekaanval is de patiënt kalm (dus beter dan ervoor).

Een paniekstoornis wordt vaak niet (juist) herkend: meestal worden de symptomen beschouwd als medische problemen en niet als (het gevolg van) een paniekaanval.

Paniekstoornis kent een hoge comorbiditeit. Een paniekstoornis gaat vaak samen met andere angststoornissen, zoals een separatieangststoornis. Ook hebben adolescenten met een paniekstoornis een verhoogd risico op depressie en suïcide. Daarnaast gebruiken veel jongeren alcohol om de angst te verlichten (voorspeller middelenmisbruik stoornis).

Zowel de paniekstoornis als agorafobie zijn in verband gebracht met drie componenten van risicofactoren:

• Erfelijkheid: 60% bij agorafobie

• Cognitie: personaliseren (negatieve gebeurtenissen aan zichzelf toeschrijven of catastrofaal denken (overal de meest rampzalige uitkomst verwachten, denken in problemen, overal problemen zien)

• Gedrag en omgeving (ouder-kind interactie, autoritaire opvoedingsstijl, hoge verwachtingen van ouders, negatieve interacties enzovoort)

5. Agorafobie

DSM-5 criteria:

1. Angst in tenminste twee van de volgende vijf situaties:

1. Gebruik van openbaar vervoer (bus, trein, schip, vliegtuig)

2. In open ruimtes zijn (markt, parkeerplaats, brug)

3. In gesloten ruimtes zijn (winkel, theater, bioscoop)

4. In de rij of in een menigte staan

5. Alleen buitenshuis zijn

2. Het individu is angstig in deze situaties vanwege de angst dat ontsnappen moeilijk is of dat hulp niet aanwezig is of kan zijn bij symptomen van paniek.

3. De situaties veroorzaken bijna altijd angst.

4. De situaties worden actief vermeden, vereisen de aanwezigheid van een partner of worden ondergaan met intense angst.

5. De angst is hardnekkig, ten minste zes maanden.

6. De angst belemmerd het sociale of dagelijkse functioneren.

7. Wanneer er een andere medische conditie aanwezig is, dan is de angst buitensporig.

8. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

Er is dus vaak sprake van zowel een paniekstoornis als agorafobie. Bijvoorbeeld wanneer iemand vliegtuigen en menigtes ontwijkt, omdat die persoon eerder één of meerdere paniekaanvallen heeft gehad en nu bang is dat hij of zij in deze situaties weer een paniekaanval zal krijgen en er geen hulp aanwezig kan zijn.

Let goed op het onderscheid tussen de stoornissen: iemand kan het vliegtuig vermijden vanuit een specifieke angst voor vliegen (specifieke fobie) en hierbij verder geen angsten hebben. Maar iemand kan ook het vliegtuig vermijden (en niet alleen buitenshuis durven te zijn) vanwege angst voor een paniekaanval (agorafobie / paniekstoornis).

6. Gegeneraliseerde angststoornis

De gegeneraliseerde angststoornis (GAD) verschilt van de andere stoornissen:

1. GAD gaat over zorgen (worries), de andere stoornissen over angsten of paniek. Bovendien maken mensen met GAD zich zorgen over ongeluk of problemen in het algemeen en is het niet gericht op specifieke situaties of objecten.

2. GAD is nauwer verbonden met depressie dan de andere angststoornissen.

DSM-5 criteria:

1. Buitensporige angst en zorgen (worries) over een aantal –vaak dagelijkse/gewone-(altijd meerdere) evenementen of activiteiten zoals werk, schooltaken of huishoudelijke taken, die meer dagen wel dan niet voorkomen voor ten minste zes maanden.

2. De persoon heeft moeite om de zorgen te controleren.

3. Ten minste 3 van de volgende 6 symptomen (voor kinderen ten minste 1):

1. Rusteloosheid

2. Snel vermoeid zijn

3. Concentratieproblemen of een black-out

4. Prikkelbaarheid

5. Spierspanning

6. Slaapproblemen (moeite met in slaap vallen, of blijven, of rusteloze slaap)

4. De zorgen belemmeren het dagelijks functioneren.

5. Niet toe te schrijven aan een middel (drugs/medicatie) of een medische conditie.

6. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis maken zich over dezelfde (dagelijkse) dingen druk (gezondheid, perfectionisme, school, wereldrampen, familieproblemen, relaties) als mensen zonder stoornis, maar er is een verschil wat betreft:

• Aantal / hoeveelheid zorgen

• Intensiteit

• Duur

Mensen met GAD maken zich dus vaker, meer intenser en langer zorgen. Daarnaast vertonen ze meer symptomen (zoals rusteloosheid en slaapproblemen).

GAD komt weinig voor bij jonge kinderen, omdat pas rond 8-10 jaar kinderen de capaciteit ontwikkelen om zich (ernstig) zorgen te maken. Bij de overgang van de DSM-4 naar de DSM-5 wilde men het criterium eruit halen dat de persoon in staat moet zijn om zijn zorgen te rapporteren (te uiten), omdat kinderen hier vaak (nog) niet toe in staat zijn. Uiteindelijk is ervoor gekozen om dit criterium toch te behouden.

Kinderen met GAD worden vaak “little adults” genoemd, omdat ze vaak erg perfectionistisch, zelfbewust en punctueel zijn en over (volwassen) cognitieve capaciteiten beschikken. Kinderen met GAD vertonen vaak een “illusion of maturity”: zij komen onterecht meer emotioneel competent (volwassen) over dan ze zijn. Vaak zijn ze juist erg onzeker.

GAD wordt mogelijk overgediagnosticeerd, vanwege twee redenen:

1. Iedereen maakt zich wel eens zorgen: het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen normale zorgen en symptomen van een stoornis, van GAD.

2. Veel andere stoornissen worden (onterecht) gediagnosticeerd als GAD. Wanneer een stoornis beter verklaard kan worden door één van deze stoornissen, kun je beter die stoornis diagnosticeren dan GAD. Een kind met een sociale angststoornis maakt zich bijvoorbeeld ook veel zorgen.

Er is weinig bekend over de etiologie van GAD. Wel is er een theorie, genaamd de cognitieve vermijdingstheorie, die stelt dat mensen zich zorgen maken om zodoende emotionele en fysieke arousal (opwekking) te vermijden. Zorgen zouden het dreigende, meer directe gevaar vervangen door meer abstracte, analytische gedachten over algemene rampen. Zich zorgen maken is dus een vorm van vermijding (negatieve versterking).

Bij GAD komen drie typen cognitieve vervormingen voor:

1. Catastroferen: overal rampen zien, de slechts mogelijke uitkomst verwachten

2. Overgeneraliseren: “als er één ding mis gaat, dan zal alles wel mis gaan”

3. Externe locus of control. Aan de ene kant worden negatieve gebeurtenissen toegeschreven aan persoonlijke/interne factoren. Aan de andere kant worden negatieve gebeurtenissen toegeschreven aan omstandigheden. Door de hoge externe locus of control is er een laaf gevoel van zelf-effectiviteit: dus ze hebben sterk het gevoel zelf weinig aan de negatieve gebeurtenissen te kunnen veranderen.

Test angst en schoolweigering

Twee veelvoorkomende problemen bij kinderen zijn testangst (faalangst) en schoolweigering. Vaak voldoen kinderen met deze problemen aan één van de hierboven beschreven angststoornissen, Let op dat testangst en schoolweigering zelf geen DSM-stoornissen zijn!

Kenmerken testangst (faalangst)

• Extreme angst om slecht te presteren op tests of andere vormen van toetsing

• Al voor de test ernstig zorgen maken

• Concentratie- en geheugenproblemen tijdens de test

• Soms: proberen tests te vermijden (bijvoorbeeld door steeds ziek te melden)

• Gevolgen: significant lagere prestaties, lag zelfbeeld, depressieve stemming

• Komt meer voor bij meisjes (die de problemen ook eerder toegeven) dan jongens

• Ongeveer 11% van de kinderen heeft significante problemen, waarbij behandeling gewenst.

• Testangst is geen aparte DSM categorie, maar overlapt vaak met de sociale angststoornis: 75% van de adolescenten met een sociale angststoornis heeft testangst.

Kenmerken schoolweigering

• Problemen met naar school gaan als gevolg van emotionele disbalans, bijvoorbeeld angst of depressie. Cruciaal is dat deze term verbonden is aan emotionele problemen en dus niet wordt gebruikt voor schoolproblemen als gevolg van spijbelen, gedragsproblemen of ruzie met ouders.

• Overlap met verschillende angst- en stemmingsstoornissen, zoals SAD en depressie.

• Evenveel jongens als meisjes, gemiddelde (begin)leeftijd is 11 jaar rond de periode wanneer kinderen de overstap maken naar de middelbare school.

• 81% van de kinderen met deze problemen heeft minimaal één ouder met een psychiatrische stoornis.

• Mogelijke oorzaken: (1) leertheorie met zowel negatieve versterking (niet naar school gaan betekent een onplezierige ervaring, zoals pesten, vermijden) als positieve versterking (beloning door bijvoorbeeld thuis te kunnen gamen (2) thuisomgeving en opvoedingsstijl: ouders zelf vaak psychiatrische problemen en zijn overbeschermend, te autoritair of juist emotioneel afstandelijk en onbetrokken.

OCD: Obsessief Compulsieve Stoornis en drie verwante stoornissen

OCD: Obsessief Compulsieve Stoornis

DSM-5 criteria:

1. Terugkerende en hardnekkige dwanggedachten / -beelden (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Jonge kinderen zijn vaak niet in staat om het doel van deze handelingen of gedachten te vertellen.

2. span style="line-height: 1.4; font-size: 13.0080003738403px;">

   De gedachten of handelingen kosten veel tijd (meer dan één uur per dag) en/of belemmeren het dagelijks functioneren.

3. Niet toe te schrijven aan een middel (drugs of medicijn) of een medische conditie.

4. De symptomen kunnen niet beter worden toegeschreven aan een andere stoornis.

Specificeren:

1. inzicht: wel/gedeeltelijk/niet

2. samen met een Tic stoornis (nu of in verleden)

Wanneer de persoon inziet dat de dwanggedachten of –handelingen niet noodzakelijk of waar zijn,, is de kans groter dat deze persoon open staat voor behandeling.

In de DSM-4 was OCD één van de angststoornissen vanwege de hoge comorbiditeit en erfelijkheid. Daarnaast bleek dezelfde behandelvormen aan te slaan bij mensen met OCD en mensen met een angststoornis. Nu, in de DSM-5, valt OCD niet meer onder de angststoornissen. OCD kent andere symptomen, een andere gender ratio (angststoornissen meer bij meisjes, terwijl OCD vaker voorkomt bij jongens), andere hersengebieden en andere cognitieve processen.

De prevalentie van OCD is naar schatting 1-2% en komt span style="line-height: 1.4; font-size: 13.0080003738403px;">–in tegenstelling tot angststoornissen- vaker voor bij jongens. Deze gender-ratio wordt meer gelijk tijdens de late adolescentie, waarin relatief veel meisjes OCD ontwikkelen. Maar liefst 90% van de kinderen met OCD krijgt geen behandeling. Veel voorkomende angst is angst voor ziektes (en daardoor bijvoorbeeld obsessief handen wassen).

De obsessies en compulsies van kinderen verschillen van die van volwassenen:

1. De obsessies en compulsies veranderen bij kinderen vaker na verloop van tijd.

2. De obsessies en compulsies van kinderen zijn vager, meer magisch of bijgeloviger.

3. Veel kinderen hebben moeite om hun obsessies te beschrijven.

4. Wanneer kinderen wel in staat zijn hun obsessies te omschrijven, durven ze dat vaak niet, omdat ze bang zijn dat de obsessie dan werkelijkheid wordt.

OCD is hardnekkig: 41% van de kinderen met OCD voldoet 5 jaar later nog aan de criteria.

Oorzakelijke factoren:

• Genen (erfelijkheid): iets hogere erfelijkheid bij obsessies dan bij compulsies

• Cognities

  • de neiging hebben om zichzelf de schuld te geven van de problemen (van een ander), bijvoorbeeld “mijn moeder heeft haar baan verloren, doordat ik zo lastig voor haar ben.”

  • gedachte-actie-fusie: geloven dat denken over een bepaalde gebeurtenis/ramp ervoor zorgt dat de kans groter is dat die gebeurtenis of ramp ook echt plaatsvindt (geloven dat jouw gedachten de externe wereld kunnen beïnvloeden).

• Persoonlijkheid (kinderen met OCD zijn vaak angstiger, neurocitisme, perfectionisme, minder flexibel in denken en handelen dan kinderen zonder stoornis).

• Pediatrische Autoimmune Neuropsychiatrische Stoornis geassocieerd met Streptococcus (PANDAS): kinderen met een streptococcus infectie (verminderde autoimmuniteit, waardoor het kind dus gevoeliger is voor infecties) ontwikkelen vaak OCD en tic-stoornissen.

• In stand houdende factor:

• Leerproces: dwanghandelingen (zoals handen wassen) worden negatief versterkt doordat ze de angsten bij die persoon verminderen. Er is dus sprake van operante conditionering.

Veel voorkomende afwijkingen in de hersenstructuur en –functioneren (groepsgemiddelden!) ook wel het “cortico-striatale-thalamische circuit” genoemd:

1. De orbito-frontale cortex: signaleert afwijkingen in de omgeving (bijvoorbeeld viezigheid op de handen) en geeft een respons om dit te corrigeren.

2. Nucleus caudatus: deze respons gaat via de nucleus caudatus naar de thalamus

3. Thalamus: in de thalamus geleid de responsen naar verschillende hersengebieden, waar een gedragsrespons wordt opgeroepen (handen wassen) en stuurt een feedback signaal terug naar de orbito-frontale cortex

Bij mensen met OCD heeft de nuclues caudatus (NC) vaak moeite met inhibitie: de caudatus reguleert normaliter welke signalen door worden gestuurd naar de thalamus, maar bij mensen met OCD worden vaak teveel signaleren doorgestuurd; de caudatus houdt onvoldoende signalen tegen.

Net als de meeste angststoornissen wordt OCD ook vaak met cognitieve gedragstherapie behandeld. Deze gedragstherapie bestaat bij OCD uit drie basiscomponenten:

1. Informatie verzamelen

2. Exposure and response prevention (EX/RP)

3. Generalisatie training en terugvalpreventie

Allereerst wordt zowel bij de ouders als het kind informatie verzameld over de symptomen, de aanvang, het verloop/de ontwikkeling en de (psychosociale) achtergrond van de familie. Daarna wordt het kind geleidelijk aan blootgesteld aan (steeds “engere”) stimuli volgens het principe van “uitdoving”. Daarna ligt de focus meer op ouders en wordt hun aangeleerd hoe ze deze training door kunnen zetten en kun kind kunnen ondersteunen met het uitdoven van de angsten.

Zoals eerder al is aangegeven is bij OCD sprake van een hoge comorbiditeit. De drie stoornissen die het vaakst samen met OCD voorkomen:

1. Tic stoornis en Gillis de la Tourette

2. Trichotillomania (haren eruit trekken)

3. Excoriation (skin picking: “ontvellen”)

Tic stoornissen en Gillis de la Tourette

Tics zijn plotselinge, snelle, niet-ritmische en stereotypische gedragingen. Tics kunnen zowel motorisch (bijvoorbeeld een hoofdbeweging) als vocaal (kattengeluid) zijn. Bovendien kan een tic simpel of complex zijn. Een simpele tic is kort (enkele miliseconden) en bestaat uit één typische motorische beweging of vocaal. Een complexe tic duurt enkele seconden en bestaat vaak uit een combinatie van meerdere simpele tics. Een tic is altijd zonder doel en is meestal niet vrijwillig (milde tics kunnen vaak enige tijd worden uitgesteld; ernstige tics niet).

Er zijn verschillende tic stoornissen. Eén van die stoornissen is Gillis de la Tourette. Deze stoornis wordt gekenmerkt door meerdere motorische en minimaal één vocale tic die minimaal een jaar voorkomen. De prevalentie van deze stoornis is het hoogst bij kinderen en adolescenten en de gemiddelde leeftijd waarop de stoornis ontstaat is dan ook vroeg (5.5 jaar). Daarnaast komt de stoornis (2 tot 10 keer) vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Tics komen vaak eerst voor in het gezicht en verspreiden zich later naar andere lichaamsdelen.

De comorbiditeit met OCD is hoog: 25 tot 50% van de kinderen met een tic stoornis ontwikkelt (later) OCD. OCD wordt vaak pas op een latere leeftijd ontwikkelt (meer cognitief). Deze hoge comorbiditeit kan mogelijk verklaard worden door een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak (gen en/of hetzelfde hersengebied: caudatus nucleus vertoont bij beide stoornissen gemiddeld een afwijking).

In onderstaande tabel staan de verschillen en overeenkomsten tussen OCD en tic stoornissen.

Tic stoornissen worden vaak behandeld door een combinatie van cognitieve gedragstherapie en medicatie. De cognitieve gedragstherapie bestaat uit twee componenten: (1) zelf-monitoring (2) habit reversal training. Eerst wordt aan de kinderen (en ouders) gevraagd om de tics in kaart te brengen: hoe vaak komen ze voor, hoe lang duren ze, wat gebeurt er precies enzovoort. Bij habit reversal training wordt het kind een bepaalde gedraging aangeleerd die het onmogelijk maakt om de tic uit te voeren (bijvoorbeeld met adem halen).

De meeste angststoornissen, OCD en tic stoornissen worden dus met cognitieve gedragstherapie behandeld. Wanneer kinderen hier niet goed of snel genoeg op reageren, dan kan er ook gekozen worden voor medicatie, bijvoorbeeld serotonine (SSRIs) voor angststoornissen en dopamine-antagonisten voor tic stoornissen (die de dopamine activiteit blokkeren). Alleen medicatie of alleen CBT geven ongeveer dezelfde (positieve) resultaten. Het beste effect wordt echter bereikt wanneer CBT en medicatie gecombineerd worden. Hierbij is niet vermeld of het gaat om effecten op de lange of korte termijn.

Trichotillomania

Bij trichotillomania trekt iemand herhaaldelijk haren uit zijn of haar hoofd. Er zijn twee typen:

1. Bewuste (focused) type: de persoon trekt bewust haren uit zijn of haar hoofd.

2. Automatische type: de persoon trekt uit gewoonte, onbewust haren uit het hoofd.

Mensen met trichotillomania zijn zich er vaak van bewust dat hun gedrag afwijkend is. Hoewel er een hoge comorbiditeit is met OCD is het opvallend dat medicatie die vaak werkt bij OCD niet werkt bij trichotillomania.

Excoriation stoornis (“ontvelling”)

Deze stoornis is nieuw in de DSM-5. Mensen met deze stoornis krabben zich en beschadigen daarmee hun huid. Dit krabben kan met de nagels, maar ook met bijvoorbeeld een schaar, naald of vijl. Dit krabben kan vele uren van de dag innemen. De co-morbiditeit met angststoornissen, OCD en depressie is hoog. De huid moet vaak behandeld worden door een dermatoloog of pediater. Soms is ook medicatie nodig, bij een (huid)infectie.