Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

1. Vormen van altruïsme bij kinderen en chimpansees

Warneken, F., & Tomasello, M. (2009). Varieties of altruism in children and chimpanzees. Trends in Cognitive Sciences, 13(9), 397-402.

Recente studies suggereren dat jonge kinderen al zeer vroeg in de ontwikkeling een biologische predispositie hebben om anderen te helpen hun doelen te bereiken, om middelen te delen en om anderen te informeren over behulpzame dingen. Chimpansees lijken alleen op mensen in het helpen van anderen om hun doelen te bereiken.

Er is een eeuwenoud debat waarin onderzoekers zich afvragen of mensen van nature altruïstisch zijn, of dat mensen van nature egoïstisch zijn en altruïsme hebben aangeleerd. In de afgelopen decennia is er regelmatig onderzoek geweest naar het empathisch vermogen (het troosten van mensen met emotionele stress) bij jonge kinderen. Ook is er veel onderzoek geweest naar het moreel redeneren van wat oudere kinderen. De laatste jaren is er meer onderzoek gekomen wat ons helpt te begrijpen waar het menselijk altruïsme ontstaat. Een belangrijk punt hierbij is dat altruïsme geen homogene trek is, maar gezien moet worden als een dimensie: het ene organisme laat meer altruïstisch gedrag zien dan het andere organisme. Drie belangrijke en veel onderzochte domeinen zijn het helpen van anderen hun doelen te bereiken, het delen van waardevolle goederen met anderen en het informeren van anderen over dingen die ze nodig hebben of willen weten.

Helpen

Kinderen tussen de veertien en achttien maanden zullen behulpzaam gedrag laten zien wanneer je iets laat vallen en het vervolgens wilt gaan pakken, zonder dat je ze aanspoort of prijst. Ook andere situaties laten behulpzaam gedrag zien bij deze kinderen (bijvoorbeeld het openen van een kastdeurtje wanneer je handen vol zijn). Deze peuters laten dit gedrag zelfs zien wanneer ze een voor hen leuke activiteit ervoor moeten verlaten. Om de hulp te bieden in voorgenoemde situaties, moeten peuters het doel van de ander begrijpen en gemotiveerd zijn om te helpen dit doel te bereiken. Dit gedrag kan worden vergeleken met het gedrag van chimpansees. In sommige situaties zullen ook chimpansees behulpzaam gedrag laten zien. Ook zij hebben geen beloning nodig voor het aanbieden van hulp. Omdat zowel jonge kinderen vroeg in hun ontwikkeling als nauw verwante dieren (chimpansees) behulpzaam gedrag laten zien, kan dit dienen als bewijs voor een biologische basis om hulp te bieden aan iemand die een doel wilt bereiken. Er is zelfs gevonden dat baby’s van zes maanden onderscheid maken tussen geometrische figuren die mensen helpen en geometrische figuren die mensen niet helpen.

Toch moet de mogelijkheid dat ouders hun kinderen in het verleden hebben beloond voor behulpzaam gedrag niet worden vergeten. Het kan dus ook zo zijn dat beloningen de oorzaak zijn van het laten zien van behulpzaam gedrag. Hierom is een studie uitgevoerd bij zowel kinderen als chimpansees, waaruit bleek dat een materiële beloning de hoeveelheid geboden hulp bij beide groepen niet verhoogde. Een studie met peuters van twintig maanden oud heeft zelfs aangetoond dat een materiele beloning de hoeveelheid geboden hulp na de beloning doet afnemen. De beloning ondermijnt dus de intrinsieke motivatie die jonge kinderen hebben om iemand te helpen.

Delen

Kinderen lijken meer waardevolle middelen te willen delen met anderen dan chimpansees. Er zijn vier verschillende manieren van delen:

1. De natuurlijke houding van chimpansees is het concurreren over voedsel. Toch geven ze voedsel aan anderen in sommige situaties, bijvoorbeeld wanneer de ander de gewenste seksuele partner is. Toch is het geven en nemen principe dat meer menselijk is, niet teruggevonden in chimpansees: zij lijken niet het risico te willen nemen dat ze nu voedsel geven en er later iets minder waardevols voor terug krijgen.

2. Chimpansee moeders (en soms ook andere chimpansees) tolereren het dat anderen voedsel bij hen wegnemen, ook als er niets terug wordt verwacht (passief delen). Dit gebeurt voornamelijk wanneer het voedsel van lage kwaliteit is of wanneer het lastig is dit voor zichzelf te houden. Moeders delen het voedsel ook met kinderen, maar vaak zijn dit de restjes. Bij de mensen wordt dit gedrag niet gezien; zelfs relatief jonge kinderen delen voedsel en andere middelen met anderen.

3. Ook vinden chimpansees het moeilijk om een gezamenlijke buit te delen. Wanneer de buit wordt verdeeld in tweeën en ieder één kant van de buit krijgt, gaat alles goed. Maar wanneer de buit in het midden op één hoop ligt, zorgt dit voor competitie. Bij jonge kinderen is dit niet gevonden: zij delen het voedsel gemakkelijk, ook als het op één hoop ligt.

4. Daarnaast kan het chimpansees verbazend weinig schelen hoeveel middelen een partner krijgt, zelfs wanneer het de chimpansee in kwestie niets kost. Bij kinderen wordt tegengesteld gedrag waargenomen; zij nemen eerder iets wanneer een ander ook iets krijgt.

Bovengenoemde verschillen tussen chimpansees en jonge kinderen zijn vrij duidelijk. De oorzaak van die verschillen is dat niet. Eén theorie is dat het gaat om de sociaal-cognitieve verschillen omdat altruïstische hulp vaker wordt gevraagd in een situatie zoals beschreven onder het kopje ‘helpen’. Een andere verklaring kan zijn dat er in de evolutie een andere stap is in het al dan niet delen van voedsel: bij de mensen zijn vroeg in de evolutie overgegaan van individueel jagen en verzamelen naar samen jagen en verzamelen. Eten zou een domein kunnen zijn waarin mensen meer tolerant (en meer altruïstisch) zijn geworden omdat ze samen moeten leven.

Informeren

De vrije manier van het delen van informatie in de communicatie van mensen kan ook worden gezien als altruïstisch gedrag. De menselijke communicatie wordt gezien als een coöperatieve handeling: in de communicatie moet informatie worden gedeeld die niet relevant is voor de spreker maar wel voor de luisteraar. Een voorbeeld hiervan is dat de spreker de luisteraar de weg wijst. De luisteraar steekt hier iets van op: hij weet waar hij heen moet, terwijl de spreker hier niets voor terug krijgt. Een oorzaak hiervan kan zijn dat het relatief zeer weinig energie kost om een ander te informeren. Toch wordt dit zelfs bij organismen die heel dicht bij het menselijke soort staan niet teruggevonden. Ongeveer elke dierlijke communicatie leidt ertoe dat juist de spreker er iets aan overhoudt: de luisteraar moet iets doen voor de spreker. Uitzonderingen hierop zijn voedselroepen en alarmroepen. Toch lijkt hier ook een soort egoïsme in verborgen te zijn: wanneer een chimpansee alleen eet, is hij veel kwetsbaarder voor gevaar dan wanneer een chimpansee met andere chimpansees eet. Bij een alarmroep zorgt een chimpansee ook voor bondgenoten voor de verdediging. Ook in de communicatie tussen chimpansees en mensen zijn chimpansees (ook apen die taal hebben geleerd) er in 95% van de gevallen op uit de mens iets voor hen te laten doen.

In vergelijking: jonge kinderen laten vanaf hun eerste doelgerichte communicatie zien dat ze andere mensen over iets behulpzaams willen vertellen (bijvoorbeeld wanneer een peuter een volwassene naar een object ziet zoeken). Onderzoek toont aan dat peuters dit doen ongeacht of ze het object zelf willen hebben of dat ze willen dat de volwassene iets doet met het object.

Een verklaring voor de verschillen tussen mensen en chimpansees kan zijn dat mensen vroeg in de evolutie samen verzamelden en naar een gezamenlijk doel toewerken, terwijl chimpansees dit niet doen (of hebben gedaan).

Sociale selectiviteit en normen

Omdat kinderen zo jong in hun ontwikkeling al bovenstaand altruïstisch gedrag laten zien, is het onwaarschijnlijk dat dit gedrag cultuurafhankelijk is. Toch is er steeds meer culturele en sociale invloed op de ontwikkeling van kinderen. Ongeveer twee jaar na het ontstaan van altruïstisch gedrag worden kinderen selectiever. Ze zijn bijvoorbeeld vaker altruïstisch naar iemand die waarschijnlijk ook iets terug gaat doen (wederkerigheid). Peuter van drie delen een pop vaker met kinderen die eerder al iets met hen hebben gedeeld. Dit lijkt evolutionair gezien diepgeworteld te zitten, omdat ook chimpansees gevoelig zijn voor wederkerigheid. Ook chimpansees helpen een ander eerder als die ander hen al heeft geholpen.

Kleuters vormen hun altruïstische gedrag naar de sociale normen en regels van hun culturele groep. Vroeg in de kleutertijd kunnen kinderen conventionele normen onderscheiden van morele normen. Morele normen hebben een emotionele basis, conventionele normen hebben dat niet. Er is geen bewijs dat chimpansees of andere niet-menselijke organismen worden beïnvloed bij welke sociale normen dan ook. Hier ligt het verschil tussen mensen en chimpansees: beiden worden altruïstisch op een selectieve manier (op basis van wederkerigheid), maar mensen passen hun gedrag aan aan de sociale normen van de culturele groep, terwijl chimpansees dit niet doen. Cultuur is bij mensen dus niet de oorzaak van het ontstaan van altruïstisch gedrag, maar speelt wel een grote rol in de ontwikkeling ervan.

Conclusie

Vanaf een vroege leeftijd laten kinderen empathisch, behulpzaam, genereus en informatief gedrag zien. De achterliggende mechanismen voor zulk altruïstisch gedrag komen pas later in beeld: wederkerigheid, reputatie en sociale normen. Dit geeft aan dat inductief ouderschap (de ouder legt het kind uit wat de effecten zijn van zijn of haar acties) zeer effectief is bij het bevorderen van altruïstisch gedrag.

Daarnaast kan altruïsme niet worden gezien als één enkele trek. Er is sprake van een dimensie waarop het ene individu meer altruïsme laat zien dan het andere.

2. Ouders met beperkingen: wat is het probleem?

Reinders, H. S. (2008). Persons with disabilities as parents: What is the problem? Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 21, 308-314.

Intellectuele beperkingen worden in dit artikel omschreven als intellectual disabilities / ID.

Introductie

In het debat over ouders met intellectuele beperkingen in Nederland is er een belangrijke vraag gesteld: zouden mensen met intellectuele beperkingen kinderen mogen hebben? Dit artikel wil laten zien dat deze vraag misplaatst is. De vraag suggereert namelijk dat anderen mogen bepalen of je ouder wordt. Het is fout om goed ouderschap primair af te laten hangen van de intellectuele vermogens van de ouders. In plaats hiervan, zou moeten worden gekeken naar sociale, economische en psychologische factoren.

Achtergrond

In 2002 werd er een rapport gepubliceerd door de Nederlandse nationale gezondheidsraad over het gebruik van anticonceptie bij mensen met intellectuele beperkingen. Het doel hiervan was het voorkomen van zwangerschap bij vrouwen met verminderde intellectuele vermogens als wens van de familie. De belangrijkste vraag die dit oproept is of ouders het recht hebben hun dochter anticonceptiva toe te laten dienen, zelfs als die dochter dat niet wilt. Mogen dokters beslissen of iemand al dan niet competent is om een kind op te voeden? De gezondheidsraad wilde aangeven dat we allemaal gelijke burgers zijn met gelijke rechten, en dat ook mensen met verminderde intellectuele vermogens het recht hebben om hun seksualiteit te ontdekken, om hun eigen mening te vormen over anticonceptiva en om aan te geven dat ouderschap niet automatisch mag worden ontnomen aan mensen met intellectuele beperkingen.

In Nederland was de kennis over het ouderschap van mensen met intellectuele beperkingen zeer gelimiteerd, terwijl internationale literatuur veel meer informatie bood. In 2004 werd er een onderzoek gehouden door het ministerie van gezondheid, welzijn en sport om empirische data te kunnen verzamelen en om indicatoren te kunnen vinden voor het al dan niet slagen van ouderschap bij mensen met intellectuele beperkingen.

Het onderzoek. Het sample bestond uit vijftienhonderd Nederlandse gezinnen waarvan ten minste één ouder een intellectuele beperking had. 33% Van deze ouders functioneerde in de classificatie good enough parenting (goed genoeg ouderschap). Hiervoor waren drie criteria:

• Geen signaal van mishandeling of verwaarlozing.

• Geen tussenkomst van bureau Jeugdzorg.

• Geen plaatsing van de kinderen in de pleegzorg op last van de rechtbank.

De helft van de gezinnen lieten insufficient parenting (ontoereikend ouderschap) zien en de overige zestien procent zweefde tussen deze twee classificaties in.

De conditie en de ernst van de intellectuele beperking zijn geen sterke indicatoren voor succes of falen wat betreft het ouderschap. Inadequate support van professionals is wel een sterke indicator van het falen en een goed sociaal netwerk dat de ouders ondersteund is een goede indicator voor succes. Wanneer de ouders geen support en hulp willen ontvangen, zorgt dit voor onaangename familiecondities.

De antwoorden. De antwoorden binnen het debat over ouderschap met intellectuele beperkingen kwamen grofweg uit drie groepen: de media, de regering en de professionals. De media publiceerden de resultaten op een negatieve manier. Zij gaven aan dat 66% van de uitkomsten ‘desastreus’ waren, zonder aandacht te besteden aan de groep van ouders die wel goed genoeg ouderschap lieten zien (33%). Daarnaast bracht de media horrorverhalen over kinderen die opgroeiden bij intellectueel beperkte ouders (mishandeling, verwaarlozing) waarmee ze suggereerden dat deze verhalen representatief waren voor de 66% van de ouders die (nog) niet in de categorie goed genoeg ouderschap vielen. Hieruit ontstond het statement dat ouderschap met intellectuele beperkingen veel vaker wordt gezien als een probleem dan als een positieve levensgebeurtenis.

De Nederlandse overheid nam de mening van de media over. Ze startten met het ontmoedigen van ouderschap bij mensen met intellectuele beperkingen. Alleen gefocust op 66% van de gezinnen, wilden ze aandacht voor de toekomst van de kinderen die in deze gezinnen worden geboren.

Deze reacties zorgden voor teleurstelling bij zowel de professionals als bij de gezinnen die hadden deelgenomen aan het onderzoek. De verwachting van de laatste groep, voordat ze deelnamen aan het onderzoek, was een brede discussie over het vergroten van support voor intellectueel beperkte ouders vanwege de problemen die ze onderweg tegenkomen. Internationale literatuur wijst uit dat ouders met verminderde intellectuele vermogens vaak problemen hebben op het gebied van een laag inkomen, meer dan gemiddelde gezondheidsproblemen en negatieve publieke reacties. Ook is er een extra risicofactor voor ouders die in hun jeugd zijn mishandeld en misbruikt: de kans is groter dat zij dit ook gaan doen bij hun kinderen.

Discussie

‘Goed genoeg’ ouderschap. Terwijl de gezondheidsraad koos voor een benadering in de vorm van ‘kwaliteit van leven’, kwam het onderzoek met de classificatie ‘goed genoeg ouderschap’. Het probleem met deze classificatie is dat er ontzettend veel verschillende meningen zijn over wat goed genoeg ouderschap nu eigenlijk is. Deze classificatie is dus ontzettend gevoelig voor morele controverse. Hiermee moeten ouders dus voldoen aan een liberale standaard: je kunt je kinderen opvoeden zoals je dat zelfs wenst, zolang je voldoen aan een paar minimale vereisten. Zolang je je aan deze vereisten houdt, mag niemand je ouderschap (wettelijk) in twijfel trekken. Goed genoeg ouderschap is dus eigenlijk ouderschap waarbij de rechterlijke macht je niets kan maken.

Drie opmerkingen. De algehele opinie gebaseerd op de media is dat het geen goed idee is wanneer mensen met intellectuele beperkingen kinderen krijgen. De argumenten hiervoor zijn echter voornamelijk gebaseerd op vooroordelen. Wat betreft de maatschappij in het geheel, moeten we terugdenken aan de gedwongen sterilisatie in Amerika (eugenetica). De reden die zij hanteerden was het beschermen van de maatschappij tegen morele degeneratie en onacceptabele sociale kosten. Tegenwoordig wordt de waarheid hierover overal onderkend, wat een sterk punt is wat betreft het beschermen van de burgerrechten: iedereen is gelijk.

De problemen in een gezin waar minimaal één ouder een intellectuele beperking heeft, zijn meestal toe te schrijven aan socio-economische omstandigheden en niet aan individuele karakteristieken. Je moet dus focussen op de sociale en economische factoren in plaats van het probleem te zoeken in het individu.

Support voor gezinnen zou gelijk moeten zijn voor alle gezinnen die vallen onder de noemer ‘goed genoeg ouderschap’. De 33% succes rate die gevonden is onder ouders met intellectuele beperkingen, is hoger dan de 30% succes rate die ouders ondervinden bij IVF pogingen. In beide gevallen is (financiële) support door de overheid gewenst, en waarom zou je de ene groep dit wel geven en de andere niet? Dat is discriminatie.

Kritiek voor het onderzoek was ook dat mensen met intellectuele beperkingen tegen zichzelf in bescherming moesten worden genomen op het moment dat ze een gezin wilden stichten. De taak die ouderschap met zich meebrengt zou te veeleisend voor het zijn. Volgens de Nederlandse overheid hebben inwoners met verminderde intellectuele vermogens, net als iedere andere burger, het recht op een eigen leven. Zij moeten voor zichzelf opkomen en hun eigen levenskeuzes kunnen maken. Soms houden die keuzes in dat ze een gezin willen stichten en niemand zou hen mogen vertellen of ze dat wel of niet kunnen of mogen doen.

Daarnaast geldt het volgende: mensen met intellectuele beperkingen wonen steeds vaker zelfstandig en niet meer in instituties. Ze doen wat ieder ander mens doet: vrienden maken, verliefd worden en kinderen krijgen.

Intellectuele beperkingen op zich zijn nooit de bepalende factor voor ontoereikend ouderschap.

Wanneer we gezinnen met minstens één ouder met een intellectuele beperking gaan zien als risico-gezinnen, veeg je alle gezinnen op één hoop, ook de 33% van de gezinnen die het wel goed doen.

Discriminatie betekent dat je mensen anders behandelt terwijl daar geen relevantie voor is. Wetenschappelijk gezien is de correlatie tussen ontoereikend ouderschap en het hebben van een intellectuele beperking niet significant, waardoor het anders behandelen van mensen met een intellectuele beperking discriminatie is. Er moet één lijn getrokken worden. Wanneer je ouders die niet scoren op goed genoeg ouderschap aan wilt pakken, moet je het bij elke ouder doen en niet alleen bij ouders met intellectuele beperkingen.

3. Interventies gebaseerd op gehechtheid om de sensitieve discipline bij moeders te verhogen

Van Zeijl, J., Mesman, J., Van Ijzendoorn, M. H., Bakermans-Kranenburg, M. J., Juffer, F., Stolk, M. N., Koot, H. M., & Alink, L. R. A. (2006). Attachment-based intervention for enhancing sensitive discipline in mothers of 1- to 3-year-old children at risk for externalizing behavior problems: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(6), 994-1005.

Externaliserende problematiek bij peuters voorspellen verschillende problemen later in de kindertijd. Er is weinig bekend over de rol van ouders bij het ontstaan van externaliserende problematiek bij zeer jonge kinderen. Ook weten we weinig over de mogelijkheden tot preventie in de eerste paar levensjaren. Onderzoek heeft zich voorheen voornamelijk op twee domeinen gericht: de gehechtheidstheorie (attachment theory) en de dwangtheorie (coercion theory). Volgens de gehechtheidstheorie hebben kinderen een biologische aanleg om hun ouder(s) te zien als een veilige haven waar ze comfort en bescherming kunnen zoeken. De gehechtheidstheorie richt zich op de kwaliteit van de ouderlijke zorg (sensitiviteit en responsiviteit). Een veilige gehechtheidsrelatie voorspelt positieve uitkomsten in het verdere leven, terwijl een onveilige gehechtheidsrelatie leidt tot een minder goede ontwikkeling van het kind. Externaliserende problemen in de kindertijd en later in het leven kunnen volgens eerder onderzoek veroorzaakt worden door een onveilige gehechtheid en te weinig ouderlijke warmte in de vroege kindertijd.

De dwangtheorie is gebaseerd op het sociale leren en gaat over het niet-effectief ouderlijk disciplineren. Externaliserende problemen komen vaker voor wanneer het kind is aangeleerd om op een negatieve manier te reageren op ouderlijke vragen of eisen. Het kind wil de ouder dwingen de vraag of eis niet meer te stellen, waarna de poging van de ouder het kind te laten gehoorzamen, resulteert in steeds moeilijker gedrag. Wanneer de ouder hierdoor uiteindelijk de vraag of de eis opgeeft, wordt het gedrag van het kind beloond en versterkt (negative reinforcement) voor een volgende keer. Deze processen zijn belangrijk in de ontwikkeling van externaliserend probleemgedrag bij kinderen in de schoolleeftijd.

De overeenkomst tussen bovengenoemde theorieën is het belang van niet-tegenwerkende interacties en onvoorziene dingen in het socialisatieproces. Daarnaast bestaat er volgens beide theorieën een transactioneel ontwikkelingsproces dat zich richt op de reacties van de ouders richting het gedrag van hun kinderen.

Vanuit het ontwikkelingsperspectief wordt de manier waarop ouders hun kind disciplineren steeds belangrijker om het gedrag van de kinderen in de hand te houden tijdens de kleuterjaren. Na het eerste levensjaar maken kinderen een zeer snelle ontwikkeling door op cognitieve, taal- en motorische vaardigheden. Dit vraagt in de peuterjaren heel wat ouderschapsvaardigheden.

Eerder onderzoek laat zien dat externaliserend probleemgedrag vaak al begint voor de eerste verjaardag en redelijk stabiel blijft over de eerste jaren. Bij de meeste kinderen neemt externaliserende problematiek af wanneer ze naar school gaan. Bij de groep kinderen waar dit niet gebeurt, zorgen de externaliserende problemen voor heftige klinische problematiek en levenslange zorgen.

Gehechtheidsgebaseerde interventies

Deze interventies zijn gericht op positief ouderschap (positive parenting). De interventies willen meestal de sensitiviteit verhogen. Sensitiviteit is het juist kunnen oppikken van de gehechtheidssignalen van kinderen en om hier op een snelle en adequate manier op te reageren.

Uit een meta-analyse (88 verschillende interventies) blijkt dat interventies die zich expliciet op positief ouderschap focussen de sensitiviteit van de ouders verhogen. Ook veranderen deze interventies een onveilige gehechtheidsrelatie in een veilige. Hierop gebaseerd is de volgende interventie ontwikkeld: VIPP (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting). Gedurende dagelijkse situaties worden de ouder-kind interacties thuis op de video gezet. Met video-feedback kun je de moeder leren bewust te worden van de interacties en van de signalen die het kind afgeeft. Hierdoor worden zowel de observatievaardigheden als empathische gevoelens voor het kind bij de moeder verhoogd. Ook wordt positief gedrag van de ouders bekrachtigd. Onderzoek heeft aangetoond dat deze interventie positieve effecten heeft op de ouderlijke sensitiviteit en op de gehechtheidsrelatie. Het probleem met de VIPP is het ontbreken van een focus op ouderlijk disciplineren, terwijl er een groep kinderen is die dat nodig heeft. Hiervoor is de VIPP uitgebreid naar de VIPP-SD (SD staat voor Sensitive Discipline). Met de VIPP-SD wordt niet alleen de sensitiviteit en gehechtheidsrelatie aangepakt, maar ook het disciplineren van het kind.

Differentiële effectiviteit

Eén interventiestudie heeft aangetoond dat de VIPP grotere resultaten boekt in gezinnen met een kind met een moeilijk temperament. Dit ondersteunt de theorie van Belsky wat betreft differentiële gevoeligheid: afhankelijk van het temperament van het kind is het kind meer of minder gevoelig voor de opvoeding die de ouders hanteren. In deze studie wordt daarom onderzoek gedaan of het temperament van het kind de effectiviteit van de interventie modereert op ouder- of kinduitkomsten. Ook het effect van de leeftijd van het kind wordt onderzocht. Bij jongere kinderen wordt een groter interventiesucces verwacht. Ook gezinsomstandigheden worden meegenomen in het onderzoek.

Hypothesen

De VIPP-SD wordt onderzocht binnen een grote groep gezinnen met kinderen die hoog scoren op de dimensie externaliserend probleemgedrag. Het is een randomized controlled trial. De hypothesen zijn:

1. Er wordt verwacht dat de interventie moederlijke houdingen verandert: er is meer acceptatie voor sensitiviteit en sensitief disciplineren.

2. Er wordt verwacht dat de sensitiviteit en de sensitive disciplinering bij de moeder wordt verbeterd wat betreft alledaagse bezigheden.

3. Er wordt verwacht dat de VIPP-SD het externaliserend probleemgedrag bij kinderen vermindert (voornamelijk de meest voorkomende en minst heftige gedragingen).

4. Er wordt verwacht dat de interventie effecten op het gedrag van het kind worden gemodereerd door de houding en het gedrag van de ouders.

5. Er wordt verwacht dat de invloed van gezins- en kindkarakteristieken het grootst is bij jonge kinderen en kinderen met een moeilijk temperament.

6. Er wordt verwacht dat gezinnen die veel ondersteuning nodig hebben het meeste profiteren van de interventie.

Methode

Steekproefselectie. Deelnemers zijn geworven uit het bevolkingsregister van verschillende westerse Nederlandse steden. Kinderen geboren tussen mei 2001 en december 2002 werden geselecteerd om groepen van één, twee en drie jaar oud te creëren. De culturele achtergrond van de kinderen was Nederlands. Ruim 4600 ouders ontvingen een mail met vragenlijsten. Van de primaire verzorgers kwamen ruim 2400 vragenlijsten terug (response rate is 52%). Er bleek geen verschil te zitten tussen de kinderleeftijd en de kindersekse wat betreft de gezinnen die wel en niet meededen. Alleen kinderen die leefden met de biologische moeder en de biologische of stiefvader namen deel aan het onderzoek. Hierdoor kwam het dataverzamelingssample uit op zo’n 1950 kinderen. Kinderen die boven het 75^e percentiel scoorden op de CBCL externaliserende probleemschaal deden mee aan de interventiestudie. De ouders werd verteld dat de studie ging over moeilijk kindgedrag en hoe ouders hiermee omgaan bij verschillende vormen van ondersteuning. Bijna 440 gezinnen werden geselecteerd voor de interventie. Hiervan deden 246 gezinnen mee met de uiteindelijke interventie (respons rate is 56%). Na uitval gedurende de interventie hebben 237 kinderen en hun moeders deelgenomen aan de gehele interventie. 56% Van de deelnemende kinderen was jongen en bijna zestig procent had een broer(tje) of zus(je). De gemiddelde leeftijd van de moeders was 33 en er was een oververtegenwoordiging van een hoge opleiding bij één of beide ouders.

Procedure. Eerst was er een laboratorium pretest (anderhalf uur). Er zaten bijna vier maanden tussen de hierboven beschreven screening en de pretest en de gemiddelde leeftijd van de kinderen op de pretest was 27 maanden. Tijdens de pretest voerden moeder en kind een aantal taken uit die werden opgenomen op video en moesten de moeders vragenlijsten invullen. Hierna maakte de computer geheel willekeurig (alleen ingedeeld op leeftijd) controle- en interventiegroepen. Gezinnen in de interventiegroep kregen zes huisbezoeken en gezinnen in de controlegroep kregen zes telefoontjes. Ongeveer één jaar na de pretest namen de moeders en kinderen deel aan de posttest (dezelfde procedure als de pretest).

Interventieprogramma. Een vrouwelijke onderzoeker bracht huisbezoeken aan de gezinnen om het opgenomen materiaal persoonlijk te feedbacken. Hiervoor waren tien vrouwen uitputtend getraind. Elk huisbezoek duurde ongeveer anderhalf uur. De eerste vier maanden was er een maandelijkse interventiesessie, de laatste twee sessies vonden plaats om de twee maanden. Er is een gedetailleerde handleiding gebruikt. Vanuit het opgenomen materiaal voorziet de onderzoeker de moeder van feedback en tips. De eerste vier interventies gebeurde dat in thema’s: exploratie versus gehechtheid (en het belang van inductie en niet-dwangmatige reacties), spreken voor het kind (en beloning), adequate en snelle reacties op de signalen van het kind (en een sensitieve time-out) en het belang van delen en empathie laten zien (en consistente en adequate disciplinering en het stellen van limieten). De twee laatste sessies richtten zich op het consolideren van de interventie-effecten door alle voorgaande sessies in de feedback en tips te integreren. Bij deze twee laatste sessies werden ook de vaders uitgenodigd.

Controle conditie. De zes telefoontjes die de moeders kregen fungeerden als dummy-interventie. Tijdens de telefoontjes werden de moeders gestimuleerd te praten over de ontwikkeling van hun kind in een semigestructureerd interview. Er werd geen advies of informatie gegeven over de ontwikkeling van het kind of over probleemgedrag.

Instrumenten. Er werden vragenlijsten gebruikt om de volgende domeinen te kunnen scoren: dagelijks problematiek, huwelijksproblemen, welzijn, temperament, externaliserende problemen, moederlijke houding ten opzichte van sensitiviteit en sensitief disciplineren, moederlijke sensitiviteit en moederlijke discipline.

Statistische analyses. Om de interventie-effecten te meten werd er gebruik gemaakt van MANOVA’s.

Resultaten

Vooranalyses. Middels een onafhankelijke t-toets is gevonden dat er geen significante verschillen bestaan tussen de interventie- en controle groepen en de screening en de pretest variabelen. De pre- en posttest waren significant gecorreleerd bij zowel de interventie- als de controlegroep. Er zijn in beide groepen geen sterke relaties gevonden tussen moeder- en kindgedrag.

Interventie-effecten. Univariate testen toonden aan dat moeders na de interventie positievere houdingen hadden tegenover sensitiviteit en sensitief disciplineren dan moeders uit de controlegroep. De effectiviteit van de behandeling bleek niet te zijn gerelateerd aan de kindkarakteristieken sekse, leeftijd en temperament en ook niet aan de familiekarakteristieken dagelijkse problemen, huwelijksproblemen en welzijn. Ook het trainingsniveau van de onderzoeker had geen invloed.

Univariate testen lieten zien dat moeders in de interventiegroep over de tijd steeds meer positieve disciplinering lieten zien in vergelijking met de moeders uit de controlegroep. Met covariantieanalyse toonde aan dat de interventie effectief was in het verminderen van overactief kindgedrag.

Discussie

De VIPP-SD heeft bewezen effectief te zijn. Moederlijke houdingen ten opzichte van sensitiviteit en sensitieve disciplineren bleken te zijn verbeterd. Daarnaast was er een vermindering te zien in overactief kindgedrag bij gezinnen met meer dagelijkse problemen en met meer huwelijksproblemen. Toch is ook gebleken dat een verandering in de houding van de moeder geen verandering in het gedrag naar het kind toe hoeft te betekenen. De VIPP-SB heeft wel het gebruik van positieve disciplineringsstrategieën verbeterd. Het aantal negatieve disciplineringsstrategieën werd niet heel effectief verminderd.

Het VIPP-SD programma bleek het meest effectief te werken bij gezinnen die veel ondersteuning nodig hadden. Het overactieve probleemgedrag bij kinderen verminderde, maar dit gebeurde niet bij oppositionele of agressieve problematiek. Dit kan komen doordat de gegeven interventie uit slechts zes sessies bestond, waardoor de heftigere problemen niet genoeg konden worden aangepakt. Dit zou verder moeten worden onderzocht.

Het is niet duidelijk wat er precies heeft gezorgd voor een vermindering in overactief kindgedrag.

De effectiviteit van de interventie varieerde niet significant voor kindkarakteristieken zoals leeftijd, sekse en temperament. Een belangrijke opmerking hierbij is dat de steekproef bestond uit een redelijk homogene leeftijdsgroep (één tot drie jaar) waardoor het zou kunnen dat er geen leeftijdsgerelateerde effecten zijn gevonden.

Een grote tekortkoming in dit onderzoek wordt veroorzaakt door het sample. De hoger opgeleide ouders zijn oververtegenwoordigd en er hebben alleen gezinnen met een Nederlandse achtergrond deelgenomen aan het onderzoek. Hierdoor kunnen de gevonden resultaten niet zomaar worden gegeneraliseerd naar gezinnen met een lagere sociaaleconomische status en naar gezinnen met een andere culturele achtergrond.

Om ouders en kinderen niet teveel te belasten, is er een scheiding gemaakt in het testen van verschillende domeinen uit het onderzoek. Zo is het temperament alleen tijdens de screening gemeten en zijn de ouderlijke houdingen alleen tijdens de posttest gemeten. Dit is een tweede limitatie aan het onderzoek.

Een ander belangrijk punt is dat de pretest in het laboratorium plaatshad en er dus geen thuisobservatie was.

De mogelijkheden de VIPP-SD te gebruiken zijn goed door de relatief korte duur, de gedetailleerde handleiding en de relatief gezien simpele training van de onderzoekers om de interventie uit te voeren.

4. Adoptie-onderzoek: trends, onderwerpen en uitkomsten

Palacios, J., & Brodzinsky, D. (2010). Review: Adoption research: Trends, topics, outcomes. International Journal of Behavioral Development, 34(3), 270-284.

Introductie

Adoptie van kinderen die geen biologische relatie met de ouder hebben is eeuwenoud. In elk tijdperk en in alle culturen wordt dit gezien. Ook bij dieren is dit een bekend fenomeen. Onderzoek naar adoptie is van veel recentere aard en richt zich op twee dingen: het perspectief van sociaal werk en het welzijn van het kind en het perspectief van ontwikkelingspsychologie en psychopathologie. Dit artikel richt zich op onderzoek naar ontwikkelings- en klinische problemen. Drie historische trends vanaf het midden van de twintigste eeuw tot nu worden besproken.

Antecedenten en voorlopers van adoptieonderzoek

In Noord-Amerika en Europa waren er aan het begin van de twintigste eeuw steeds meer weeskinderen in grote stedelijke gebieden. Hierdoor ontstond de moderne vorm van adoptie. Hiervoor werden veel kinderen geplaatst bij niet-gerelateerde gezinnen, vaak op het platteland zodat de kinderen een stabiel leven zouden krijgen. Andere kinderen werden opgevoed binnen instituties. Er kwamen steeds meer zorgen wat betreft het welzijn van beide groepen kinderen. Ook om zwarte markt adopties tegen te gaan kwamen er wetten om adoptie in goede banen te kunnen leiden. Dit zorgde ook voor wetenschappelijke interesse in het adoptiefenomeen. Er was aandacht voor de psychologische en sociale correlaties wat betreft alleenstaande moeders (vaak een reden om het kind af te staan voor adoptie), psychologische en demografische karakteristieken van adoptiefouders, unieke problemen die ontstaan in de opvoeding van adoptiekinderen, mentale gezondheidsrisico’s bij adoptiekinderen, pleegzorg en opvoeden in instituties en de voordelen die adoptie kunnen brengen aan een kind.

De eerste trend in adoptieonderzoek: zijn adoptiekinderen normaal of afwijkend?

De eerste trend van systematisch onderzoek begon aan het einde van de jaren vijftig. Er was een piek aan publicaties te zien rond 1990. Drie belangrijke onderzoeksvragen vormden de rode draad:

• Zijn adoptiekinderen duidelijk vaker aanwezig in klinische settings?

• Wat zijn de unieke psychische problemen en klinische symptomen bij adoptiekinderen en zijn die anders dan bij niet-adoptiekinderen?

• Hebben adoptiekinderen een vergroot risico op psychologische en schoolse problemen in vergelijking met leeftijdsgenootjes die niet zijn geadopteerd?

De eerste onderzoeken binnen deze trend waren voornamelijk beschrijvend van aard, gebaseerd op formele en psychoanalytische theorieën. Veel onderzoeken waren kleinschalig en onderhevig aan allerlei methodologische tekortkomingen. Er was relatief weinig onderzoek naar oudere adoptiekinderen, adoptie tussen verschillende landen, adoptie tussen verschillende afkomsten en open adoptie.

Sechter was één van de eerste onderzoekers binnen het adoptietopic. Hij vond relatief veel adoptiekinderen binnen zijn klinische praktijk en dacht dat adoptiekinderen een groter risico liepen op emotionele verstoringen, voornamelijk gerelateerd aan het weten dat je geadopteerd bent. Ander onderzoek toonde aan dat de aantallen adoptiekinderen binnen klinische settings in Groot-Brittannië lagen tussen de drie en dertien procent, met een range-gemiddelde van vier tot vijf procent. Dit is twee keer zoveel als wat in de algemene populatie wordt gevonden. De prevalentie van adoptiekinderen in psychiatrische centra en residentiele behandelcentra lag tussen de negen tot 21 procent. Adoptiekinderen bleken dus een significant risico te lopen op verschillende psychische problemen in vergelijking met niet-adoptiekinderen. Dit geldt ook voor kinderen die heel jong waren ten tijde van de adoptie. Er werd meer recent echter ook een andere verklaring gevonden voor bovengenoemde cijfers: adoptieouders lijken sneller gebruik te maken van mentale gezondheidsdiensten, ook wanneer emotionele en gedragsproblemen nog relatief onschuldig lijken.

De meeste klinische symptomen van adoptiekinderen bleken te vallen onder externaliserende problematiek, zoals ADHD, oppositionele, deviante en conductiestoornissen en middelenmisbruik. Er bleken ook relatief veel adoptiekinderen te zijn met leerproblemen. Wat betreft internaliserende problematiek zoals depressie en angststoornissen, bleken er weinig verschillen te zijn tussen kinderen die geadopteerd zijn en kinderen die bij hun biologische ouders zijn opgegroeid. Andere statistieken (in vergelijking met niet-adoptiekinderen):

• Adoptiekinderen zijn jonger bij hun eerste psychiatrische aanmelding.

• Adoptiekinderen hebben vaker een geschiedenis van opname.

• Adoptiekinderen en –tieners verblijven vaak langer in het ziekenhuis.

Toch kwam er al snel het idee in opkomst dat de hierboven beschreven statistieken niet representatief zouden zijn voor alle adoptiekinderen. Het meeste onderzoek was namelijk gedaan onder adoptiekinderen in klinische settings en niet onder adoptiekinderen die niet te maken hadden met klinische problematiek. Er kwam hierdoor in de jaren tachtig en negentig meer onderzoek onder adoptiekinderen in de algemene maatschappij. Hier ontstond inconsistentie: sommige studies vonden inderdaad dat adoptiekinderen een groter risico lopen, andere studies vonden geen verschillen met niet-adoptiekinderen. De grootste problemen werden ook in de algemene maatschappij gevonden op externaliserend gedrag.

Longitudinale studies bij kinderen die vroeg in hun leven waren geadopteerd toonden vaker aanpassingsproblemen aan in de vroege adolescentie, maar niet in de late adolescentie en vroege volwassenheid (in relatie met niet-geadopteerde kinderen).

De grootste verschillen die gevonden worden tussen vroeg en laat adoptieonderzoek, hebben een methodologische oorzaak. In later onderzoek werd meer aandacht besteed aan grotere onderzoeksgroepen, verschillen wat betreft adoptie tussen landen (kinderen die uit het ene land geadopteerd waren bleken veel minder problemen te hebben dan kinderen die uit een ander land geadopteerd werden), er kwam aandacht voor het kind voor de adoptie (welke kansen had het kind toen, was er bijvoorbeeld sprake van mishandeling of juist helemaal niet) en de meta-analytische technieken werden verbeterd.

De tweede trend in adoptieonderzoek: herstel volgt op eerdere tegenspoed

Deze trend kwam op gang na de toename van interlandelijke adoptie van Roemeense kinderen die hun eerste levensjaren in instituties hadden doorgebracht. Daar waren de kinderen vaak ondervoed, er was zeer weinig aandacht voor de hygiëne en gezondheidszorg, er was extreem weinig (niet-)sociale stimulatie, er waren zeer scheve verzorger-kind ratio’s (veel te veel kinderen onder de hoede van één verzorger) enzovoorts. Dit zorgde voor een zeer slechte start van het leven van deze kinderen.

Onderzoek naar kinderen die eerst zijn opgegroeid in instituties voordat ze werden geadopteerd, is niet nieuw. Conclusies uit een studie van Dennis waren dat kinderen die opgegroeid waren in een institutie en voor hun tweede levensjaar werden geadopteerd konden herstellen van de slechte start en dat kinderen uit instituties die na hun tweede levensjaar werden geadopteerd, dit herstel niet konden doormaken. Hun ontwikkeling bleef achter en het IQ bleef lager.

Er is een grote studie gedaan naar de adoptie van Roemeense adoptiekinderen in Engeland. Deze studie (ERA) focuste op kinderen die tot 42 maanden in een institutie hadden gezeten en vervolgens in Engeland werden geadopteerd. Ze werden vergeleken met een groep binnenlandse adoptiekinderen. De gevonden data heeft betrekking op de eerste aanpassingen en later herstel wat betreft fysieke groei, intelligentie, taal, sociaal gedrag en conductieproblemen. Bij de aankomst van de Roemeense kinderen was zowel de groei als de psychologische ontwikkeling ernstig vertraagd. Er was veel herstel te zien, maar bij sommige kinderen waren er nog problemen door hun geïnstitutionaliseerde opvoeding. Volhardende problemen waren quasi-autisme, gedisinhibeerde gehechtheid, aandachtsproblematiek, overactiviteit en cognitieve tekortkomingen. Bij bijvoorbeeld conductieproblemen en emotionele problemen waren er op sommige leeftijden wel, en op andere leeftijden geen problemen. Er was sprake van continuïteit: een Roemeens adoptiekind dat op de leeftijd van bijvoorbeeld zes jaar geen stoornis had, had ook geen stoornis op de leeftijd van elf jaar. Kinderen die wel problemen hadden op een bepaalde leeftijd, hadden die vaak ook nog op een latere leeftijd. Er waren wel grote verschillen: sommige kinderen hadden totaal geen problematiek, terwijl andere kinderen juist ernstige problemen hadden. Er was dus sprake van zowel continuïteit als heterogeniteit. Er bleek een duidelijke grens te zijn: kinderen die geadopteerd waren en maximaal zes maanden in een institutie hadden gezeten, hadden veel betere kansen dan kinderen die na zes maanden institutieopvoeding werden geadopteerd. Het maakte vervolgens niet uit of die kinderen zeven maanden of bijvoorbeeld twintig maanden in een institutie hadden gezeten wat betreft de problematiek die ze op latere leeftijd ervoeren. De grens van zes maanden is niet in alle studies teruggevonden. Een reden hiervoor kan zijn dat de kinderen in de ERA studie onder zeer ernstige omstandigheden in instituties zaten, terwijl dit in andere studies vaak niet het geval was.

De proportie van gedesorganiseerde gehechtheid is bij kinderen die in instituties opgroeien (en niet worden geadopteerd) twee keer zo groot als kinderen die in een institutie gestart zijn en vervolgens wel zijn geadopteerd.

De derde trend in adoptieonderzoek: onderliggende processen en factoren in de aanpassing na adoptie

Voor deze (meest recente) trend is onderzoek nodig op neurobiologische, ontwikkelings- en relationele gebieden. Een belangrijk onderzoeksgebied is de impact van verschillende gezinsstructuren op het gezinsfunctioneren en het aanpassingsvermogen van geadopteerde kinderen. Onderzoek wijst uit dat adoptiefouders hun kinderen meer persoonlijke, economische, culturele en sociale middelden geven dan biologische ouders.

Wat betreft gezinsinteractie blijken er meer gelijkheden dan verschillen te zijn wanneer adoptiegezinnen worden vergeleken met biologische gezinnen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de hoeveelheid warmte, ondersteunende communicatie en ouderlijke controle. Er is wel een verschil wat betreft conflicten: geadopteerde adolescenten hadden vaker conflicten met hun ouders en ze waren ook minder warm en lieten meer conflictzoekend gedrag zien.

Verdere studies die besproken worden richten zich op open adoptie. Bij open adoptie blijft er contact bestaan tussen de biologische familieleden en het adoptiegezin.

De mate van het verlangen naar contact met de biologische familie verandert met de leeftijd van het kind en door persoonlijke en gezinsomstandigheden. Er zijn vaak verschillen in de contactbehoefte wat betreft de biologische moeder/ouders en de adoptiefouders. Wanneer het kind bijvoorbeeld net geadopteerd is, willen de biologische ouders vaak graag weten of het goed gaat met het kind terwijl de adoptieouders vaak lang hebben gewacht op het kind en hun eerste prioriteit ligt bij het veiligstellen van de gezinssituatie. Zij willen vaak meer contact als de gezinssituatie stabiel is en het kind vragen gaat stellen over zijn of haar afkomst. Op dit moment kan het zijn dat juist de biologische familie minder contact wil, omdat zij nieuwe relaties zijn aangegaan of andere kinderen hebben gekregen.

Er is binnen het onderzoeksveld steeds meer aandacht voor de communicatie over de adoptie. Een belangrijke taak voor adoptieouders is het delen van informatie over de adoptie met het kind. Wanneer deel je wat? Het begint met een simpel verhaal in de vroege voorschoolse jaren en dit wordt uitgebreid en meer complex als het kind ouder wordt, meer kan begrijpen en meer emotioneel stabiel is.

Onderzoek heeft aangetoond dat het aanpassingsgedrag van het adoptiekind beter wordt voorspeld door de communicatieve houdingen en het gedrag van de adoptieouders dan de adoptievorm (open of vertrouwelijk).

Vanaf de middenkindertijd gaan bijna alle adoptiekinderen op zoek naar hun ‘ik’ en hebben ze meer behoefte aan informatie over de biologische familie. Onderzoek naar dit onderwerp laat veel inconsistente en soms tegenstrijdige resultaten zien.

Een ander belangrijk onderwerp in de wetenschappelijke literatuur is gehechtheid onder adoptiekinderen. Nieuwe en positieve ervaringen in het adoptiegezin kunnen gehechtheidsgerelateerde representaties van mishandeling aanpassen. De impact van vroege slechte ervaringen kan echter niet helemaal worden weggevaagd. Er is meer sprake van een competitie tussen de nieuwe goede ervaringen en de bestaande slechte ervaringen in plaats van het vervangen van de slechte ervaringen door goede.

Onderzoek richt zich ook op de emotionele context van de gezinsomgeving en veranderingen in de gehechtheidspatronen van adoptiekinderen. Hiervoor zijn verschillende constructen van belang: moederlijke sensitiviteit, de gehechtheidsrepresentatie van de verzorger, veilige gehechtheid scripts en het reflectief functioneren van de ouders wat betreft hun relatie met het kind.

Vanuit gehechtheidsonderzoek ontstaan ook nieuwe onderzoeksvragen op het gebied van de invloed van specifieke genetic markers op de karakteristieken van het adoptiekind. Er blijkt bijvoorbeeld een significante relatie te zijn tussen de korte variant van het 5-HTTLPR allel en onopgeloste volwassen gehechtheid.

Er wordt ook gekeken naar het verschil tussen het tweelingparadigma en het adoptieparadigma: tweelingen die opgroeien bij hun biologische ouders delen dezelfde genen en dezelfde omgevingsfactoren. Adoptiekinderen delen niet de genen van de adoptieouders, maar wel de omgevingsfactoren die de adoptieouders bieden. Hierdoor kan in onderzoek worden bepaald of kindkarakteristieken afhankelijk zijn van de genen of van de omgeving. Zo toonde onderzoek aan dat kinderen die een biologische aanleg hadden voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis vaker aanverwant gedrag zoals agressie lieten zien als er problemen waren in het adoptiegezin. Eenzelfde verhaal geldt voor kinderen met een biologische aanleg voor een schizofrenie-spectrum stoornis.

Onderzoek naar de neurochemische processen die zijn geadopteerd na opvoeding in een institutie laat zien dat zelfs jaren na de institutieopvoeding de niveaus van hormonen als oxytocine, vasopressine (beiden gerelateerd aan positief sociaal gedrag) en cortisol (gerelateerd aan het stress-systeem) verstoord zijn.

Onderzoek naar het executief functioneren (plannen, mentale flexibiliteit, abstract redeneren, activatie/inhibitie van acties en selectie van relevante sensore informatie) van adoptiekinderen die in het begin in instituties zaten laat zien dat er negatieve effecten zijn van de tehuisopvoeding op het executief functioneren. Dit kan weer leiden tot aandachts- en gedragsproblematiek.

Ten slotte wordt onderzoek naar de theory of mind besproken: onderzoekers hebben gevonden dat geadopteerde kinderen die eerst in een institutie hebben gezeten, meer moeite hebben met het interpreteren van de denkwijze en emoties van andere mensen. Dit kan relationele problemen bij adoptiekinderen verklaren.

Kijken naar de toekomst

Toekomstig onderzoek moet zich blijven richten op de derde trend die hierboven is besproken. Ook moet er meer aandacht komen voor het adoptie verwantschapssysteem. Deze twee onderzoeksdomeinen zijn belangrijker dan de eerste twee trends die eerder zijn besproken. Een onderzoeksgebied waar nog heel weinig informatie over bestaat, is de aanpassing van volwassenen die zijn geadopteerd. Hoe zouden geadopteerde kinderen bijvoorbeeld functioneren als ze zelf volwassen zijn en kinderen krijgen? Een ander belangrijk deelgebied is de reflectie van volwassenen op het geadopteerd zijn.

Onderzoek naar culturele aspecten van adoptie ontbreekt. Het zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat geadopteerde mensen in verschillende landen anders tegen hun adoptie aankijken. Ook moet er meer aandacht komen voor de identiteitsontwikkeling van geadopteerden. Dit geldt vooral voor kinderen die geadopteerd zijn in een gezin met een andere afkomst. En hoe zit het eigenlijk met de sociale integratie met de leeftijdsgroep, op school en in de gemeenschap?

Uiteindelijk moeten de twee grote deelgebieden van betreft adoptieonderzoek worden geïntegreerd (zie introductie): aandacht voor het welzijn en aandacht voor de psychische problematiek.

5. Het veranderen van de houding over zorg voor kinderen in het ziekenhuis

Horst, C. P. van der, & Veer, R. van der (2009). Changing attitudes towards the care of children in hospital: A new assessment of the influence of the work of Bowlby and Robertson in the UK, 1940-1970. Attachment & Human Development, 11(2), 119-142.

Introductie

Bowlby schreef een nu beroemd rapport voor de WHO (World Health Organisation) en samen met Robertsons film A two-year-old goes to hospital zorgde dit voor een bewustwording van de verre van ideale ziekenhuispraktijken. Veel veranderingen in de ziekenhuispraktijk werden dan ook veroorzaakt door het rapport van Bowlby en de film van Robertson. Vooral het effect van de separatie van kind en ouder werd onder de loep genomen. Toch zijn veel onderzoekers voorzichtig met het toewijzen van de ‘eer’ voor deze veranderingen aan Bowlby en Robertson.

In dit onderzoek is gekeken naar publicaties in de tijdschriften the British Medical Journal en the Lancet vanaf ongeveer 1940 tot 1970.

Gehechtheidservaringen: vroege vindingen

Bowlby stelde de mogelijk schadelijke effecten van een ziekenhuisverblijf aan de kaak wanneer dit verblijf betekende dat er een separatie van tussen het kind en de moeder(figuur).

Observaties in Child Guidance Clinics. Hier kwamen de eerste systematische indicaties dat ouder-kind separatie schadelijk zou kunnen zijn vandaan. Veel probleemkinderen bleken een onzekere gehechtheid te hebben, wat gedeeltelijk bleek te komen door eerdere ziekenhuisverblijven. Veel kinderen die tijd doorbrachten in het ziekenhuis voelden zich later verlaten en ongewild. Hierdoor ontstond, zeker bij jonge kinderen, vaak separatieangst.

Observaties in connectie met evacuatie. Door de Tweede Wereldoorlog kwamen er veel kinderen bij die gescheiden werden van hun ouders. Heel veel Londense kinderen werden bijvoorbeeld geëvacueerd naar het platteland. Hierdoor werden de kinderen gesepareerd van hun ouders wat zorgde voor allerlei psychologische en daaruit volgende lichamelijke problemen. Juist in tijden van oorlog hebben kinderen hun ouderlijke steun hard nodig. Dit zou volgens wetenschappers uit die tijd kunnen leiden tot een persoonlijkheidsverstoring en levenslange psychopathologie. Zij dachten dat dit vooral zou gelden voor kinderen die gescheiden werden voor hun vijfde levensjaar.

Observaties in residentiële instellingen. Kinderen die hun ouders verloren door de oorlog belanden in residentiële instellingen. Anna Freud kondigde hierover aan dat het van groot belang is voor de persoonlijkheidsformatie dat kinderen gehechtheid met volwassenen ontwikkelen. De belangrijkste volwassenen voor deze kinderen zijn de verzorgers in de instellingen. Wanneer deze afstandelijk en niet altijd beschikbaar zijn, kan er geen permanente gehechtheid worden gevormd en kan dit grote schade aanrichten.

Hospitalisatiestudies. Om kindersterfte door cross-infectie te voorkomen werden ziekenhuizen getransformeerd: open zalen werden vervangen door kleine en besloten kamertjes met gemaskerde dokters en zusters. Ouders mochten vrijwel niet langskomen en de kinderen werden zo min mogelijk benaderd door het personeel. Er werd echter ontdekt dat kinderen die in het steriele ziekenhuis wegkwijnden thuis zeer snel opknapten. Hieruit ontstond het idee dat dit kwam door een gebrek aan warmte en veiligheid in het ziekenhuis. Na de suggesties en de opvolging van het vaker oppakken en knuffelen van het kind, het aanmoedigen van ouders het kind te bezoeken en de ‘één zuster per kind regeling’, ging het kindsterftecijfer van dertig tot 35 procent omlaag naar minder dan tien procent.

Kinderen in het ziekenhuis: de Tweede Wereldoorlog en haar nasleep

Aan het begin van de Tweede Wereldoorlog werd gedacht dat niet het kind het oudercontact nodig had, maar dat de overbezorgde moeder niet zonder dit contact kon. Bowlby dacht echter dat, zeker voor het jonge kind, het langskomen van de ouders in het ziekenhuis essentieel was. Als dit niet gebeurde zou dit kunnen leiden tot levenslange delinquentie. Hoe jonger het kind, hoe meer ziekenhuisbezoeken nodig zijn. Toch had deze noot van Bowlby geen effect op de ziekenhuispraktijken. Vaak moesten ouders wegblijven vanwege bacteriën die ze meebrachten, vanwege het van streek maken van de kinderen enzovoorts. Het kind voelde zich vaak snel thuis in het ziekenhuis en het waren de neurotische ouders die het ziekenhuisbezoek nodig hadden was de algemene opinie. Dokters droegen daarnaast aan dat het nog altijd beter was een verdrietig kind te hebben dan een dood kind (door de bacteriën van de ouders). Ouders hadden vaak geen keus en moesten het ziekenhuisbeleid accepteren. Er waren echter ook dokters die wel openstonden voor het idee van Bowlby. Wat in Groot-Brittannië pas later bekend was, dat veel andere landen andere ziekenhuisregels hanteerden. Een succesformule was die van Pickerill en Pickerill: om ziekenhuisinfecties tegen te gaan, werden kinderen vaak thuis behandeld. Dit pakte niet altijd goed uit, vooral niet wanneer de ouders arm waren. Om dit op te lossen, zochten de Pickerills naar een omgeving waar het kind beschermd kon worden tegen infecties. Hiervoor werd een ziekenhuisunit opgezet met accommodaties voor twaalf moeder-kind paren. Het kind werd met de moeder geïsoleerd. Het contact tussen het kind en de medici was, na operatie, minimaal en de moeder was de primaire verzorger.

Een belangrijke mijlpaal was een ingezonden brief van een niet-wetenschapper: Lady Russell. Haar zoon werd opgenomen met ernstige koorts in het ziekenhuis en ze mocht niet bij hem blijven, wat ze wel wilde. Toen ze weg was geweest voor de nacht hoorde ze dat de zusters haar zoon dreigden te slaan als hij om zijn moeder vroeg en dat ze zijn teddybeer weghaalden. Toen de medische staf doorhad wie Lady Russell was, werd ze ineens wel met groot respect behandeld. Dus haar observatie was dat onbeleefdheid, nalatigheid en geforceerde separatie alleen voorbehouden was aan de lagere klasse. Dit zorgde voor veel reacties. Sommigen geloofden de brief niet, maar anderen, waaronder de redacteuren van the Lancet, ondersteunden haar juist. Dokters zouden zichzelf moeten verplaatsen in het kind en de moeder. Een moeder moet door het ziekenhuis altijd de mogelijkheid krijgen om er op een comfortabele manier te kunnen verblijven en de bestaande bezoekregels moeten veel flexibeler worden.

Spence stelde voor dat ieder ziekenhuis een aantal kamers speciaal voor de moeder en het kind zou moeten hebben. Moeders moeten toegelaten worden tot het ziekenhuis om voor hun eigen kinderen te zorgen. De meeste kinderen onder de drie jaar hebben hier voordeel van. In zijn eigen gestichte babyziekenhuis voerde Spence dit beleid al uit sinds 1925. Toch lag hier een kanttekening: Spence was heel begaan met moeder en baby’s/peuters. Maar voor oudere kinderen was hij meer strikt; zo mochten zij maar twee keer per week worden bezocht. De reden die Spence had om de moeders toe te laten bij hun baby’s, was alleen voor de moeders en niet voor het welzijn van de kinderen. Toch hebben Spence’s ideeën voor zorg voor het jonge kind wel de fundamenten gelegd voor de latere kinderzorg in ziekenhuizen.

Commentaar op het verblijven van de moeder in het ziekenhuis was onder andere dat dit lang niet voor iedere moeder weggelegd was: moeders hadden er geen tijd voor, ze hadden andere kinderen om voor te zorgen enzovoorts. De oplossing die de Pickerills hiervoor bedachten was dat de plaats van de moeder in het ziekenhuis ook kon worden ingenomen door de oma.

Maclennan schreef eind jaren veertig een artikel waarin ze aan de orde stellen dat het handhaven van de regels in ziekenhuizen veel te streng was. Zusters wisten weinig van kinderpsychologie en de emotionele behoeften van het kind werden genegeerd. Zij vond dat kinderen niet te vaak alleen mochten zijn, dat ze de mogelijkheid moesten hebben om te spelen, zusters zouden meer moeten leren over kinderpsychologie, angsten van het kind zouden besproken moeten worden en daarnaast moesten de werknemers samenwerken met de ouders. De ouders moesten worden aangemoedigd om hun kind op te zoeken en ze moesten de mogelijkheid krijgen bij hun kind te blijven.

Kinderen in het ziekenhuis: het WHO rapport van Bowlby en verder

Het WHO rapport van Bowlby verscheen in 1951. Het rapport ging over moederlijke deprivatie en was gebaseerd op Europese en Amerikaanse expertmeningen. Zijn conclusie was dat aanhoudende deprivatie van het jonge kind van moederlijke zorg ernstige gevolgen en verregaande effecten kan hebben op het karakter van het jonge kind en dus op zijn of haar hele leven. Bowlby’s aanbevelingen waren gebaseerd op de wetenschappers hierboven:

• Moeder en kind (tot drie jaar) leven samen in het ziekenhuis

• Kinderen (drie tot zes jaar) moeten frequent worden bezocht (het liefste dagelijks)

• Eén zuster per kind

• Er moet een gezinsstructuur worden gecreëerd

• Afdelingen zijn klein

• De regelnaleving is relaxed

• Kinderen worden voorbereid op hospitalisatie

• Et cetera.

Andere onderzoekers volgden dit voorbeeld. Soms gebaseerd op Bowlby’s rapport, soms zelfstandig. Moncrieff en Walton waren bijvoorbeeld van mening dat de moeder elke dag langs moest komen en moest doen wat ze normaal ook deed met het kind. Als het kind verdrietig was als de moeder wegging, zou ze moeten proberen te blijven tot het kind slaapt. De moeders moesten dagelijks langskomen, maar dit hoefde maar een uur te zijn. Wat had het namelijk voor zin als de relatie met moeder en kind goed bleef, maar het gezinsleven ontwricht werd? In die tijd raakten mannen natuurlijk nog getraumatiseerd van het wegblijven van hun vrouw.

In 1952 werd de film van Robertson voor het eerst gespeeld. De hoofdpersoon in die film is de tweejarige Laura die moest worden geopereerd aan een navelbreuk. Ze verbleef negen dagen in het ziekenhuis. In de film was duidelijk te zien dat Laura ongelukkig was en dat dit mogelijk voorkomen had kunnen worden. Het probleem met het gebruiken van filmmateriaal is dat het geen goed argumentatiemiddel is: anderen kunnen altijd zeggen dat Laura een afwijkend kind was, dat er iets mis was met Laura’s ouders of opvoeding enzovoorts.

Keith vond dat je kinderen voor de operatie zoveel mogelijk moest uitleggen wat ze konden verwachten en dat kinderen met respect behandeld moesten worden. Veel kinderen zijn bang voor de anesthesie en de operatie zelf, maar hebben ook last van de separatie van hun ouders. Bij baby’s is het volgens hem altijd goed om er dag en nacht bij te blijven en oudere kinderen moeten dagelijks worden bezocht.

In 1955 werd een empirisch artikel gepubliceerd dat kritiek had op het idee dat kortdurende separaties permanente schade op zouden kunnen leveren. Andere onderzoekers vonden echter dat jonge kinderen niet zonder hun ouders konden. Hierbij werd onder meer de suggestie gedaan dat alle zusters Robertsons film zouden moeten zien.

Toch was eind jaren vijftig de wenselijkheid van het dagelijks bezoeken van kinderen door hun ouders nog niet bij alle dokters geaccepteerd. Er werd bijvoorbeeld gedacht dat de nadelen van ouderbezoeken niet opwogen tegen de voordelen.

In 1958 vertoonde Robertson een nieuwe film: Going to hospital with mother. Sally (twintig maanden oud) werd opgenomen in het ziekenhuis om geopereerd te worden en haar moeder mocht mee. Deze film liet een veel positiever scenario zien dan de film over Laura: Sally had weinig last van angsten door de aanwezigheid van haar moeder.

Gebaseerd op de films van Robertson schreef Sir Platt een rapport (the Platt report) waarin hij alle aanbevelingen die gedaan zijn van grofweg 1940-1960 beschreef:

• Onbeperkt bezoeken van kinderen tot vijf jaar

• Isolatie moet altijd worden vermeden

• Kinderen moeten niet beperkt blijven tot hun bed

• Er moeten speelfaciliteiten zijn

• Et cetera

Kinderen in het ziekenhuis: verdergaan na het rapport van Platt

Begin jaren zestig kwam het startschot voor een breder publiek debat over de zorg van kinderen in het ziekenhuis. Ook kranten, televisieprogramma’s enzovoorts die toegankelijk waren voor het niet-wetenschappelijke publiek besteedden hier nu aandacht aan. Robertson verzamelde 250 brieven van ouders over hun ziekenhuiservaringen in een boek. Natuurlijk ondersteunden al deze brieven zijn opinie.

Toch was er begin jaren zestig nog steeds weerstand bij artsen en zusters.

In 1965 publiceerden MacCarthy en Mac Keith een artikel gebaseerd op een moeder van een driejarig meisje. Zij mocht haar in het ziekenhuis opgenomen dochter één uur per dag bezoeken, terwijl ze herhaaldelijk om meer bezoekuren vroeg en het niet goed ging met haar dochter. Uiteindelijk werd haar verteld dat haar dochter was overleden. Moeder gaf aan dat haar dochter onophoudelijk huilde en dat ze dacht dat dat de dood van haar kind had veroorzaakt. Haar aanwezigheid had het huilen kunnen stoppen en dan zou haar dochter nog hebben geleefd. MacCarthy en Mac Keith deelden deze mening.

Robertson ging door met het produceren en vertonen van films die zich met dit onderwerp bezig hielden. Begin jaren zeventig was er zoveel onomstotelijk bewijs dat ouder (moeder) en kind niet konden worden gesepareerd, dat het steeds meer common practice werd om moeders met hun kind op te nemen en soepele bezoekuren te hanteren.

Conclusies

Het debat over separatie van ouders en kind bij ziekenhuisopname heeft veertig jaar geduurd. Eerst alleen in wetenschappelijke tijdschriften, later werd het een publiek debat. Aan het begin van het debat waren er al wetenschappers bezig op de manier die pas in de jaren zeventig en tachtig normaal zou worden.