Samenvatting bij de colleges bij Gezonde & Zieke Cellen 2 (GZC), week 3

Deze samenvatting van de colleges is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 6 – Urologische tumoren

Van de urologische tumoren komt prostaatkanker het meest voor. In de onderstaande tabel staan de urologische tumoren op volgorde van voorkomen.

Een prostaat heeft ongeveer de grootte van een walnoot en weegt ongeveer 20-25 gram. Vaak zal de prostaat bij oudere mannen vergroten. Dit verschijnsel wordt benigne prostaat hyperplasie genoemd. Er kunnen dan obstructieve en irritatieve klachten ontstaan. Onder obstructieve klachten vallen: moeite met op gang komen (hesitatie), slappe straal, onderbroken mictie, gevoel niet helemaal leeg te plassen. Onder irritatieve klachten vallen: toegenomen frequentie mictie (vaker dan om de 2 uur), imperatieve drang (moeite om uit te stellen) en nycturie (’s nachts naar de wc moeten).

Andere oorzaken waarbij deze klachten van de lagere urinewegen kunnen ontstaan zijn: sclerose van de blaashals, strictuur van de urethra of meatus urethra stenose.

De prostaat bestaat uit een centraal gebied met fibreus weefsel en een perifeer gebied met vooral klierbuisjes. Deze klierbuisjes maken vloeistoffen die in de urethra kunnen worden uitgestoten (bijmenging voor bevruchting). Bij vergroting van de prostaat zal de urethra vernauwen. Hierdoor moet de blaas meer kracht leveren om de urine te lozen. Er ontstaat blaashypertrofie. Later kan urineretentie ontstaan.

Er is een centrale zone, een perifere zone, een transitionele zone of peri-urethrale zone en een anterieure zone. Carcinomen ontwikkelen zich met name in de perifere zone. Hierdoor ontbreken bij carcinomen in eerste instantie de mictie klachten. Er is niet direct obstructie van de urethra. In een later stadium kan dit echter wel optreden. In de transitionele zone ontstaat met name hyperplasie.

Wanneer een patiënt zich op het spreekuur meld met klachen van de lagere urine wegen kunnen de volgende testen zinvol zijn:

• Urine sediment/kweek

• Rectaal toucher

• Plasdagboek

• Flow meting en residu na meting

• PSA

• Serum creatinine

De behandeling van BNP hangt af van de mate van klachten. Wanneer er matige klachten zijn, wordt een afwachtende houding aangenomen. Dit gebeurd ook wanneer de klachten matig tot ernstig zijn zonder hinder. Wanneer de klachten echter wel hinder veroorzaken kan worden overgegaan op behandeling. Meestal wordt begonnen met een medicamenteuze behandeling. Er kan ook TURP worden toegepast. Hierbij wordt de urethra in de prostaat uitgehold.

PSA staat voor prostaat specifiek antigen. Hiermee wordt het serine protease bedoeld. Dit enzym wordt in de normale en de neoplastische prostaatcellen geproduceerd. In een normale situatie wordt het PSA in de urethra uitgescheiden. Er lekt echter altijd een deel door de basaal membraan heen, waardoor er ook PSA in het bloed te meten is. Bij prostaatkanker zullen er meer cellen zijn die PSA produceren. Daarnaast is de basaalmembraan beschadigd, waardoor er meer PSA weglekt naar de bloedbaan. Bij prostaatcarcinoom zal de concentratie PSA in het bloed zijn verhoogd. Een verhoogd PSA is echter niet specifiek voor prostaatcarcinoom. Ook bij bijvoorbeeld ontsteking en benigne prostaat hyperplasie kan het PSA verhoogd zijn. Daarnaast heeft ook een deel van de mannen met prostaatcarcinoom geen verhoogd PSA. Standaard wordt bij een PSA hoger dan 3-4 ng/ml een biopt genomen.

Prostaatkanker is in Nederland de meest voorkomende tumor bij mannen. Per jaar zijn er ongeveer 10.000 nieuwe gevallen. Bij 30% van alle mannen boven de 50 jaar is een prostaatcarcinoom aanwezig. Slechts 10% van alle mannen zal een een klnische significant prostaatcarcinoom ontwikkelenn. 3-4% van alle mannen zal overlijden aan prostaatkanker. Uit deze getallen blijkt dat meer mannen met prostaatcarcinoom overlijden dan dat er mensen aan prostaatcarcinoom overlijden.

De behandeling van prostaatcarcinoom hangt af van het stadium van de tumor. Wanneer de tumor tot de prostaat beperkt is, wordt een curatieve behandeling gestart. De curatieve behandeling bestaat uit radicale prostatectomie, uitwendige bestraling of inwendige bestraling (brachytherapie). Wanneer er metastasen op afstand zijn wordt hormonale behandeling toegepast. Bij deze behandeling wordt het mannelijk hormoon onderdrukt, waardoor de groei van de tumor wordt geremd.

Prostectomie wordt tegenwoordig uitgevoerd met behulp van robotchirurgie.

Bij de niertumoren kan onderscheid worden gemaakt tussen goedaardige en kwaadaardige tumoren. Onder de goedaardige tumoren vallen: simpele cyste, oncocytoom en angiomyolipoom. Complexe cysten met verdikkingen in de wand, verkalking en weefselschotten zijn vaak wel kwaadaardig. Onder de kwaadaardige tumoren vallen:

• Heldercellige niercelcarcinoom (75%)

• Papillair niercelcaroom (15%)

• Chromophoob niercelcarcinoom (5%)

• Urotheelcelcarcinoom (5%)

Tegenwoordig wordt meer dan 50% van de niercelcarcinomen incidenteel ontdekt bij echografie, CT of MRI. Vroeger werd het niercelcarcinoom vaak pas in een laat stadium ontdekt waarbij de patiënten met klachten van hematurie, pijn en een palpabele massa naar de dokter gingen. Tegenwoordig komt dit bijna niet meer voor.

Het niercelcarcinoom staat bekend om de paraneoplastische syndromen die ermee gepaard kunnen gaan:

• Hoge BSE (55%)

• Hypertensie (37%)

• Anemie (36%)

• Gewichtsverlies, cachexie (35%)

• Afwijkende leverfunctie (14%)

• Hypercalcemie (5%)

• Polycythemie (hoog Hb) (3%)

Het niercelcarcinoom wordt met behulp van CT en/of MRI goed in beeld gebracht.

Het niercelcarcinoom komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Ongeveer 30% van de patiënten heeft ten tijde van de diagnose al metastasen. Nog eens 30-50% zal binnen 5 jaar metastasen hebben.

Het niercelcarcinoom wordt als volgt gestadieerd:

• T1: tumor < 7 cm diameter en beperkt tot de nier

• T2: tumor > 7 cm diameter en beperkt tot de nier

• T3: tumor met uitbreiding naar de grote vaten of de bijnier

• T4: tumor buiten de fascie van Gerota

De behandeling van het niercelcarcinoom is afhankelijk van de stadiering. In een vroeg stadium zonder metastasen wordt radicale nefrectomuie uitgevoerd. Bij hele kleine tumoren (<4 cm) kan een niersparende tumorresectie een optie zijn. Bij een tumor in een later stadium met metastasen wordt metastasectomie uitgevoerd of wordt immunotherapie gegeven met eventueel nefrectomie.

Bij de behandeling van niercelcarcinoom wordt chirurgie dus voor verschillende doeleinden gebruikt:

• Curatieve radicale nefrectomie (de gehele nier, de bijnier, lymfeknopen en het omliggende weefsel wordt verwijderd)

• Curatieve niersparende nefrectomie (de tumor wordt verwijderd met een bepaalde marge, de rest van de nier blijft gespaard)

• Palliatieve nefrectomie

Wanneer de tumot kleiner is dan 4cm of wanner de patiënt in een te slechte conditie verkeerd voor operatie, kan thermo-ablatieve behandeling van de tumor worden verricht. Dit kan door middel van radio-frequency ablastion, waarbij de tumor als het ware wordt gekookt of door middel van cryotherapie waardoor de tumor wordt bevroren. Beide methoden zullen de cellen doden.

De prognose van het niercelcarcinoom is afhankelijk van het stadium waarin de tumor verkeert:

• T1 = 90-95%

• T2 = 85-90%

• T3 = 60%

• T4 = 20%

Blaascarcinomen zijn in veruit de meeste gevallen urotheelcelcarcinomen (90%). In de overige gevallen kan er sprake zijn van een pleveiselcelcarcinoom (3-7%) of een adenocarcinoom (2%).

Bij een urotheelcarcinoom van de blaas is er vaak sprake van een field disease. Dit wil zeggen dat het gehele urotheel ‘ziek’ is. Hierdoor treden er na een primaire blaastumor vaak recidieven op.

De stadiëring van het blaascarcinoom is als volgt:

• Ta = Niet-invasieve papillaire tumor

• Tcis = Carcinoma in situ (vlakke tumor)

• T1 = Invasie in lamina propria (muscularis mucosae)

• T2 = Invasie in de spier (muscularis propria)

• T3 = Invasie tot in perivesicale vet

• T4 = Invasie tot in omliggende organen

• N1 = één positieve lymfeklier; ≤ 2 cm

• N2 = meer dan één positieve lymfeklieren van 2 tot 5 cm

• N3 = positieve lymfeklier(en) > 5 cm

• M0 = Geen metastasen op afstand

• M1 = Wel metastasen op afstand

• G1 = Goed gedifferentieerd

• G2 = Matig gedifferentieerd

• G3 = Slecht gedifferentieerd

Zie afbeelding 1

Blaaskanker komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (3:1). In 75% van de gevallen is er sprake van een (nog) niet invasieve tumor. Van deze tumor zal 10-15% progressief worden. Wanneer een tumor spierinvasief is, is er een grote kans op metastasen.

Mensen die uiteindelijk de diagnose blaascarcinoom krijgen, komen vaak in eerste instantie met de klacht macroscopische hematurie naar de dokter. Daarnaast kunnen pollakisurie, overmatige aandrang en pijn bij mictie voorkomen. Bij deze personen wordt urine sediment afgenomen en er wordt cytologie verricht. Daarna kan cystoscopie worden verricht. Hierbij wordt met een starre buis in de blaas gekeken. Aan de hand van TUR wordt een blaasbiopt genomen. Ook kan een CT worden gemaakt.

De behandeling van het blaascarcinoom is afhankelijk van het stadium:

• Niet spierinvasieve urotheelcarcinomen:

Volledige resectie tumor aan de hand van TUR-BT. Om de kans op een recidief te verminderen wordt er intravesicale therapie gegeven. Mogelijkheden zijn een behandeling met mitomycine, adriamycine en BCG.

• Spierinvasieve urotheelcarcinomen (T2-3-4)

Bij T2 en T3 tumoren wordt radicale cystectomie uitgevoerd. Bij T4 tumoren of T2-3 tumoren met veel comorbiditeit wordt radiotherapie toegepast.

• Gemetastaseerde tumoren

Behandeling met chemotherapie

Bij radicale cystectomie wordt de gehele blaas verwijderd. Voorheen kreeg men dan een stroma om de urine op te vangen. Tegenwoordig is men in staat om met een stukje darm een nieuwe blaas te maken.

De prognose van het urotheelcarcinoom in de blaas na radicale cystectomie gekeken naar de 5 jaarsoverleving:

• T1 90-95%

• T2 65-75%

• T3 35-45%

• T4a 25-35%

• N+ 20-30%

HC 6 – Pathologie van prostaat en ovarium

Prostaat

De prostaat is opgebouwd uit een centrale zone, een perifere zone, een transitionale zone/peri-urethrale zone en een anterieure zone. De plaatsen van de verschillende zones zijn op afbeelding 2 te zien.

De prostaat bestaat uit stroma en klierweefsel. Het stroma is opgebouwd uit bindweefsel, glad spierweefsel en bloed/lymfevaten en het klierweefsel uit secretoire cellen, basale cellen en neuroendocriene cellen.

De functie van de prostaat is het produceren van suikers en nutriënten voor het sperma. De prostaat en de fasciculae seminales zijn eigenlijk alleen aanwezig ter ondersteuning van het sperma. Naast voeding en ondersteuning van de zaadcellen beschermd het secreet van de prostaat de zaadcellen tegen de hoge PH in de vagina.

Afwijkingen die aan de prostaat kunnen voorkomen zijn:

• Ontsteking (prostatitis).

• Hyperplasie: benigne prostaat hyperplasie (BPH).

• Tumoren.

Het normale prostaatweefsel bestaat uit in lobjes gelegen klierbuisjes. Daaromheen ligt fibromusculair stroma. De prostaat is opgebouwd uit lobjes. De heldere cellen die in een histologisch preparaat te zien zijn, zijn de secretoire cellen en daaromheen liggen de basale cellen. Deze zijn erg belangrijk aangezien ze verdwijnen bij een carcinoom.

Acute bacteriële prostatitis

De oorzaak wordt gevormd door micro-organismen, net als bij een urineweginfectie. Het gaat met name om gram-negatieve bacteriën. Deze kunnen in de prostaat terecht komen via de lymfe (lymfogeen) of via het bloed (hematogeen). Ook kan een infectie worden veroorzaakt door reflux van urine. Als laatste kan de infectie ontstaan door het inbrengen van een katheter door de urethra en de prostaat, of door het nemen van een blaasbiopt (manipulatie). De acute bacteriële prostatitis geeft koorts en pijn bij het plassen.

Bij een chronische bacteriële prostatis gaat het om een infectie met dezelfde bacteriën als bij een acute bacteriële prostatits. De symptomen zijn echter in mindere mate aanwezig. Bij een chronische abacteriële infectie is er wel sprake van een ontsteking, maar kan er geen micro-organisme gekweekt worden. Bij een chronische prostatitis verdwijnt al het klierbuisbekledende epitheel, er zijn ook allemaal lymfocyten en plasmacellen te zien. Bij een acute bacteriële prostatitis worden met name neutrofiele granulocyten gevonden.

Nodulaire hyperplasie

Nodulaire hyperplasie is hetzelfde als benigne prostaat hyperplasie (BPH). Er is sprake van een toename van het stroma (fibromusculair) en in mindere mate ook een toename van de klierbuizen. De vergroting vindt met name plaats rond de urethra (in de periurethrale zone) en in de transitionele zone. De aandoening komt veel voor en het voorkomen stijgt met de leeftijd: op een leeftijd van 40 jaar heeft 20% van de mannen BHP, op een leeftijd van 60 jaar al 70% en op een leeftijd van 70 jaar wel 90%.

Door de hyperplasie wordt de urethra dichtgedrukt, hierdoor kan de urine niet goed weg uit de blaas en ontstaat stase van de urine (cystitis). Hierdoor kunnen blaasstenen ontstaan. Uraat slaat neer in de blaas omdat het er te lang in aanwezig is. Door de dichtgeknepen urethra moet de blaas ook veel mer contraheren om de urine te lozen. Er ontstaan hierdoor hypertrofie van de blaas. In de blaas is dit zichbaar doordat er zich allemaal spierbalkjes vormen.

BHP heeft microscopisch een nodulair aspect: er zijn hele grote en hele kleine buizen. Deze groeien niet net als bij een carcinoom kriskras door elkaar.

De oorzaak van de hyperplasie is testosteron. Dit wordt geproduceerd in de bijnier en in de cellen van Leydig in de testis. Testosteron wordt in de stromale cellen omgezet in DHT (dihydrotestosteron) door 5-alfa-reductase. DHT zorgt voor stimulatie van de kern, waardoor de groeifactoren gaat produceren. Deze stimuleren de proliferatie van de cellen. Dit zorgt er niet alleen voor dat de stroma-cellen in aantal toenemen maar het werkt ook op epitheliale cellen.

Klinische symptomen zijn compressie van de urethra, moeilijker starten met plassen, dysurie, (acute) retentie van de urine in de blaas (dit kan een cystitis veroorzaken), hypertrofie en hypertrofie van de blaas (trabekelblaas) of een nierinfectie (hydronefrose of pyelonefritis). Het komt ook voor dat de patiënt helemaal geen klachten ervaart (asymptomatisch).

PIN = prostaat intraepitheliale neoplasie

Dit is een pre-maligne afwijking. Er is sprake van neoplasie, maar er is nog geen invasie groei. De laag met basale cellen is nog intact. Er is een toename van de microangiogenese. De afwijking is echter niet te vinden met rectaal toucher of met echografie. Het veroorzaakt ook geen stijging van PSA.

Er zijn vier histologische vormen PIN te onderscheiden:

1. Verheven

2. Micropapillair

3. Vlak

4. Criboform

Afbeelding 3

Overeenkomsten tussen PIN en prostaatcarcinoom is dat de de afwijkingen beide meer voorkomen naarmate de leeftijd stijgt. De afwijking komen beide periferer en multifocaal voor. Daarnaast zijn bij beide afwijkingen dezelfde moleculaire veranderingen aanwezig.

Prostaatcarcinoom

Een prostaatcarcinoom is macroscopisch meestal niet te zien. Je moet er altijd van uitgaan dat het multifocaal voorkomt (in >85% van de gevallen), en dan met name in de perifere zone. Microscopisch worden kleine buizen gezien (adenocarcinoom), prominente nuclei en vrijwel geen mitosen. Daarnaast zijn er geen basale cellen meer aanwezig.

De meeste prostaatcarcinomen zijn adenocarcinomen (95%). De overige 5% kunnen endometroidcarcinomen, mucineuscarcinomen, zegelringcelcarcinomen, kleincellige carcinomen, plaveiselcelcarcinomen, overgangsepitheelcarcinomen of atrofische carcinomen zijn.

In principe is één kankerbuis genoeg om de diagnose kanker te stellen. Soms is het moeilijk om na te gaan of het nou wel of geen kankerbuis betreft. Er kan dan een speciale immunohistochemische kleuring gedaan worden met behulp van p63. Deze stof kleurt de basale cellen aan. Kankerbuizen hebben geen basale cellen, en kleuren dus niet aan. Dit kan dus als hulpmiddel worden gebruikt bij het stellen van de diagnose.

Een prostaatcarcinoom kan in een vroeg stadium pijn geven, dit omdat er perineurale groei kan plaatsvinden tussen de prostaatkankerbuisjes. De buisjes groeien dan rond een zenuw, dit kan veel pijn veroorzaken.

Door te kijken naar de differentiatie van de buizen kan de tumor gestadieerd worden. Dit gebeurd aan de hand van de gleason score. Hierbij worden de differentatie graad van de twee meest voorkomende weefsel bij elkaar opgeteld. Er zijn vijf mogelijke differentiatie graden:

• Graad 1: goed gedifferentieerd (tumorbuizen zijn goed herkenbaar en liggen dicht bij elkaar

• Graad 2: redelijk gedifferentieerd (de tumorbuizen zijn goed herkenbaar maar liggen verder van elkaar af)

• Graad 3: matig gedifferentieerd (er zijn buisjes te onderscheiden, maar deze liggen ver van elkaar en hebben een atypische vorm)

• Graad 4: bijna niet gedifferentieerd (velden met cellen, waar maar weinig buisjes in te onderscheiden zijn)

• Graad 5: ongedifferentieerd (velden met cellen, waarin geen buisjes te onderscheiden zijn)

De klinische score varieert dus van 2 tot 10. Hoe hoger de score, hoe slechter de prognose.

Complicaties die kunnen optreden bij een prostaatcarcinoom:

• Invasie in de vesicula seminalis en/of de blaasbodem

• Hydroureter (verwijding van de ureter door obstructie van de uitstroom van urine)

• Hydronefrose (uitzetting van de nierkelken en het nierbekken door obstructie van de uitstroom van urine)

• Hypertrofie en trabecularisatie van de blaas

• Metastasering

Metastasering van het prostaatcarcinoom kan hematogeen en lymfogeen gebeuren. Hematogene verspreiding gaat met name naar het bot (wervelkolom), long en lever. Lymfogene verspreiding vindt plaats naar de lymfeklieren in de volgende gebieden: obturatorius, presacraal, para-aortaal, perivesicaal, hypogastrisch en iliacaal.

Ovarium

Pathologie van het ovarium kan veroorzaakt worden door een ontsteking , cysten (deze kunnen benigne of maligne zijn) en door tumoren. Nu wordt alleen ingegaan op de tumoren. 80% van de tumoren is benigne (20-45 jaar), 20% is maligne (met name bij vrouwen tussen de 45 en de 65 jaar). Hoe ouder de vrouw dus is, hoe groter de kans op een maligniteit.

Het ovarium bestaat uit epitheel, dit vormt het oppervlak van het ovarium. Onder het epitheel ligt een stroma, dit is de basis van elk orgaan. Natuurlijk zijn er daarnaast kiemcellen aanwezig. Een tumor kan uitgaan van het epitheel, van het stroma (sex-cord-stroma is hier een andere naam voor) of van de kiemcellen. Ook kunnen er metastasen voorkomen. De kiemceltumoren die bij het ovarium optreden kunnen natuurlijk ook allemaal bij de testis ontstaan.

Epitheliale tumoren (65-70%)

De epitheliale tumoren vormen het grootste deel van alle ovariumtumoren. De andere vormen zijn relatief zeldzaam. Andere vormen zijn metastasen, het kiemcelcarcinoom en het sex-cord-stroma-carcinoom.

Het kiemcelcarcinoom komt in 15-20% van de gevallen voor. Er wordt onderscheid gemaakt in een dysgerminoom, een endodermale sinustumor, een choriocarcinoom, een embryonaal carcinoom, of een termatoom. De endodermale sinustumor kan worden aangekleurd met AFP. Het choriocarcinoom kan worden aangekleurd met β-HCG.

Het sex-cord-stroma-carcinoom maakt 5-10% van de gevallen uit en kan een fibroma of thecoma geven, of een tumor van de granulosacellen. Ook een Sertoli-Leydig cel tumor valt hieronder.

Epitheliale tumoren kunnen worden opgedeeld in twee grote groepen: de sereuze en de mucineuze tumoren. Deze kunnen allebei weer benigne en maligne voorkomen, of in de vorm van een borderline tumor.

• Sereuze tumoren. Deze maken 30% van alle ovariumtumoren uit en het tumor epitheel lijkt op het tuba uterina epitheel in verband met de trilhaartjes.

  • De benigne tumoren zijn vaak cysteus, vandaar de naam sereus cystadenoom. De benigne vormen komen vaak op jonge leeftijd (20-45 jaar) en bilateraal voor (25%). Het gaat om een tumor met een glad oppervlak. De cyste is gevuld met helder vocht. De therapie bestaat uit het verwijderen van het ovarium, verder hoeft er niks gedaan te worden. 60%van de sereuze tumoren is benigne.

  • Borderlinetumoren worden ook wel low malignant potential tumoren genoemd. De leeftijdsverdeling is ongeveer gelijk aan die van de benigne vorm, het komt met name voor bij vrouwen tussen de 20 en 50 jaar. 30% komt bilateraal voor. Er kan papillaire groei en dysplasie van het epitheel optreden, maar er is geen infiltratie. Verder zijn er vaak celatypie en vele mitosen te zien. Een deel kan overgaan in een maligne sereuze tumor, maar het grootste deel blijft altijd als sereus bestaan en wordt niet invasief. Macroscopisch zijn er papillaire tumoren te zien. Onder de microscoop is te zien dat deze niet invasief groeien in het onderliggend stroma. De cellen zijn wel atypisch. 15% is een borderline tumor.

  • Het sereus adenocarcinoom is de meest voorkomende maligne aandoening van het ovarium (45%). Deze vorm komt met name bij oudere dames voor (40-65 jaar). Het grootste percentage is bilateraal (65%). De tumor dringt door zijn kapsel heen en is dus invasief. Dat betekent ook dat er vrij tumorweefsel in de buik kan voorkomen. Daarnaast zijn er ook psammoma bodies aanwezig, dit zijn tumorcellen die zijn gaan hyaliseren en calcificeren. 25% is maligne.

• Mucineuze tumoren. Deze maken 25% van alle ovarium tumoren uit. Het epitheel van de tumor lijkt op het epitheel van de endocervicale klierbuizen (deze produceren slijm). Ook de tumor produceert dik slijm.

  • De benigne vorm is een mucineus cystadenoom. Deze tumoren komen minder vaak bilateraal voor (slechts 5%). De tumor heeft een glad oppervlak en is gevuld met dik mucineus vocht. Deze tumoren zijn vaak multicysteus (en dus erg groot). 80% van de mucineuze tumoren is benigne.

  • De borderline vorm (low malignant potential) komt met name voor in de leeftijdsgroep van 20-60 jaar. 10% komt bilateraal voor. Er is meestal een papillaire bouw. De cellen vertonen atypie en er zijn veel mitosen aanwezig. Er is echter geen infiltratie. Het preparaat wordt voor histologische bepaling ingesmeerd met inkt om te kijken of de tumor niet door het kapsel groeit. Er zijn echt dikke slijmerige partijen te zien. 10% van de mucineuze tumoren is een borderline tumor.

  • Maligne tumoren van het mucineuze typen maken 5% deel uit van alle ovariele maligniteiten. Ze groeien invasief en komen met name voor bij oudere dames (40-65 jaar). Een klein percentage (5%) komt bilateraal voor en het is belangrijk de tumoren goed te differentiëren. 10% van de mucineuze tumoren is maligne.

Daarnaast heb je nog het heldere cellen carcinoom en het endometrioïd carcinoom.

Metastasen naar de ovaria vind plaats vanaf adenocarcinomen in de maag en het colon. Een metastasen hiervan wordt een krukenberg tumor genoemd. Verder metastaseren carcinomen van de uterus, de tuba uterine, de mamma en de pancreas naar de ovaria.

HC 7 – Gynaecologische tumoren

Gynaecologische tumoren vormen ongeveer 12,5% van alle carcinomen bij vrouwen. In de gynaecologie wordt geen classificatie volgens TNM, maar een classificatie volgens FIGO gebruikt. Een aantal tumoren wordt klinisch gestageerd en een aantal chirurgisch. Dit laatste komt het meeste voor. Het is belangrijk om goede kennis te hebben van het lokale proces en het gezonde weefsel om de tumor heen. Wanneer de tumor weg moet worden gesneden moet er immers rekening worden gehouden met een marge, ook worden de eerste lymfeklierstations meegenomen. Er liggen belangrijke structuren rond de uterus die niet beschadigd mogen worden. Er moet dus ook kennis zijn van de anatomie.

De uterus heeft een nauwe relatie met de blaas aan de voorzijde en het rectum aan de achterzijde. De vagina grenst aan de blaas en de urethra en aan het rectum. Als er geopereerd gaat worden moet de chirurg weten hoe deze structuren los geprepareerd kunnen worden van elkaar, soms is het nodig om aanliggende organen mee te nemen in de operatie. Alle bloedvaten en zenuwen bevinden zich retroperitoneaal, dus achter het buikvlies. De ovaria krijgen bloed uit de a. ovarica en in de veneuze afvloed is een kleine verandering aan de linkerzijde: de v. ovarica mondt uit in de v. renalis en niet in de v. cava. De arterie ontspringt wel uit de aorta.

Vulvacarcinoom

Het vulvacarcinoom komt met name bij oudere vrouwen voor en is erg zeldzaam. Er zijn circa 406 vrouwen per jaar die de diagnose vulvacarcinoom krijgen. De klachten zijn voornamelijk pruritus/jeuk, brandigerheid, zwelling en pijn. Pijn treedt vaak pas later op. Er is een grote patient delay van 10 maanden. Dit betekend dat er veel tijd zit tussen het moment waarop de patiënt de afwijking opmerkt en het moment waarop hij/zij naar de dokter gaat. Dit kan verklaard worden omdat de vrouwen zich er vaak voor schamen, of gewoon simpelweg niet meer goed kijken naar die plek vanwege de leeftijd. Ook is er nog eens een doctor delay van ongeveer 3 maanden, omdat de arts hier vaak niet aan denkt in verband met de lage incidentie en de klachten (jeuk bijvoorbeeld, dan wordt eerder gedacht aan een schimmelinfectie). Doctor delay staat dus voor de tijd tussen het moment waarop de patiënt naar de dokter gaat en het moment waarop de diagnose wordt gesteld.

Als er een tumor is gevonden wordt meestal een stansbiopt gedaan, soms een kleine excisie, en een uitstrijkje voor cytologisch onderzoek. Ook wordt er een echo gedaan om te kijken of het vulvacarcinoom is uitgezaaid naar de liezen. De metastasering van het vulvacarcinoom is met name lymfogeen en gaat als eerste naar de liesklieren. Daarnaast kan een X-thorax worden gemaakt.

De behandeling van het vulvacarcinoom is primair chirurgisch door middel van een radicale excisie met een marge van 2 cm. Hier kan een sentinal node procedure of een liesklierdissectie aan beide kanten aan worden toegevoegd. In de meeste gevallen wordt gekozen voor een sentinal node procedure. Wanneer de tumor groter is dan 4 cm of de schildwachtklier niet gevonden kan worden, wordt liesklierdissectie beiderzijds uitgevoerd. De sentinal node procedure werkt net als bij de mamma. Er wordt in vier kwadranten een radioactieve stof gespoten rond de tumor. Hier worden foto’s van genomen door een nucleair geneeskundige (elke 5 minuten een dynamische foto en na 2,5 uur een statische scan om de klier de markeren). Ook wordt er op de OK een blauwe kleurstof ingespoten rond de tumor waardoor de lymfeklier makkelijk kan worden gevonden bij operatie. Met een Geigenteller kan de radioactieve klier worden opgespoord.

De therapie kan verschillende complicaties tot gevolg hebben. Bij vulvachirurgie kan een gestoorde wondgenezing optreden (nat gebied, maar het uiteindelijk geneest het altijd wel goed), mictieproblemen, problemen met betrekking tot de seksualiteit, problemen met zitten en lymfoedeem.

Als chirurgie niet mogelijk is kan de patiënt radiotherapie (chemoradiatie) krijgen. Dit wordt ook een optie wanneer de tumor terugkomt na chirurgie of niet meer is op te lossen met chirurgie. Het probleem met radiotherapie is dat een bestraalde huid er uit gaan zien als een soort verbranding: de huid laat los en gaat open. Dit maakt het een lastige therapie. Er kan een nattende dermatitis ontstaan enop de lange termijn Zal verlittekening optreden.

De prognose is over het algemeen goed als je er op tijd bij bent. Stadium I en II zijn vaak goed te opereren en met de schildwachtklierprocedure is de morbiditeit redelijk beperkt.

De 5-jaarsoverleving bij stadium I is 90%, bij stadium II 80%, bij stadium III 70% en bij stadium IV 25%.

Cervixcarcinoom

Per jaar zijn er in Nederland 749 nieuwe patiënten met carvixcarcinoom in Nederland. De sterfte bedraagt ongeveer 189 gevallen per jaar. Het cervixcarcinoom is eigenlijk altijd HPV-gerelateerd. 70% houdt verband met HPV type 16 of 18.

In Europa overlijd elke 20 minuten een vrouw aan baarmoederhalskanker. Wereldwijd veroorzaakt het jaarlijks 275.000 doden. 80% hiervan zijn vrouwen uit ontwikkelingslanden.Wereldwijd vormt het cervixcarcinoom de 2^e meest voorkomende maligniteit bij vrouwen. Borstkanker staat op nummer 1 en komt 2 keer zo vaak voor. Men schat dat voor 2050 meer dan 1 miljoen nieuwe gevallen van cervixcarcinoom per jaar er zullen zijn.

In Nederland is 55% van de vrouwen met cervixcarcinoom jonger dan 50 jaar. De leeftijdspiek ligt 35 en 45 jaar. In nederland is een screeningsprogramma opgezet om het cervixcarcinoom in een vroeg stadium op te sporen. Dit programma loopt voor vrouwen tussen de 30 en 60 jaar die iedere 5 jaar een uitstrijkje kunnen laten maken.

Een cervixcarcinoom kan zich sluipend ontwikkelen nadat het normale cervix epitheel besmet is geraakt met HPV. Het virus veroorzaakt veranderingen in het epitheel, waardoor het steeds atypischer wordt. Er ontstaan dysplasie. Uiteindelijk kan zich hieruit een infiltrerend carcinoom ontwikkelen. De mate van dysplasie wordt geclassificeerd met behulp van het CIN-systeem. CIN I: lichte dysplasie (alleen de onderste 1/3 laag vertoont dysplasie), CIN II: matige dysplasie (2/3 van de laag is aangedaan), CIN III: ernstige dysplasie (de hele laag is aangedaan). CIN III staat gelijk aan het carcinoma in situ (CIS) en hierna volgt het carcinoom. Er is genoeg tijd om mensen in dit interval te screenen. Vanaf de matige dysplasie behandelen we alle voorstadia. Zo worden er heel veel mensen weggevangen, alle stadia zijn nog reversibel, behalve het carcinoom.

Symptomen van de lage stadia zijn: abnormaal bloedverlies, fluorklachten en contactbloedingen. Verder zijn er echter niet heel veel klachten en deze klachten komen ook lang niet altijd voor. Klachten die in de latere stadia optreden zijn dezelfde klachten als in de lage stadia met daarbij ook nog mictie- of defecatieklachten, pijn in de rug, flanken, onderbuik of been en lymfoedeem. De tumor kan op de ureter drukken (mictieklachten), stuwing geven in de nier (pijn in de flank) en op de vaten drukken (dit veroorzaakt stuwing en kan lymfoedeem geven).

Er is vaak een afwijkende uitstrijk/portio waardoor de patiënt naar de gynaecoloog wordt gestuurd. Deze verricht een colposcopie. Hierbij wordt er met een vergroting naar de baarmoedermond gekeken. Er wordt een biopt genomen voor histologisch onderzoek. Ook kan er een onderzoek onder narcose worden uitgevoerd om het klinisch stadium van de tumor te bepalen.

Om te kijken of er metastasen zijn kan er laboratoriumonderzoek, een X-thorax, een echo van de bovenbuik en eventueel nog een MRI of PET-scan (beide op indicatie) worden uitgevoerd.

Lymfkliermetastasen vinden met name plaats richting in kleine bekken naar het parametrium en de fossa obturatorius, langs de iliacale vaten en vervolgens omhoog naar de a. iliaca communis en daarna naar de para-aortale lymfeklieren. Deze klieren worden weggehaald bij operatie.

Therapie is met name operatief. In de meeste gevallen wordt een radicale hysterectomie met pleviene lymfadenectomie uitgevoerd. Hierbij wordt de baarmoeder verwijderd, maar ook het steunweefsel.Andere chirurgische opties zijn conisatie, trachelectomie en excenteratie (bij een recidief). Bij conisatie wordt een deel van de baarmoederhals verwijderd.

Een andere grote groep krijgt chemoradiatie (een combinatie van chemotherapie en radiotherapie), dit wordt met name in een later stadium gegeven. Andere mogelijkheden zijn radiotherapie in combinatie met hyperthermie, IMRT, brachytherapie (geleid door MRI) en neo-adjuvante chemotherapie.

De behandeling is natuurlijk afhankelijk van het stadium van de tumor.

• FIGO IBI of een kleine IIA: deze tumor is beperkt tot de cervix en kleiner dan 4 cm, en beperkt tot de proximale vagina. De therapie bestaat uit radicale hysterectomie in combinatie met pelviene lymfadenectomie. Dit is de standaard therapie. Er kan eventueel een trachelectomie worden verricht waardoor de patiënt in de toekomst nog zwanger zou kunnen worden. Wanneer er geen operatie mogelijk is, kan worden overgaan op radiotherapie of chemoradiatie. Complicaties van de chirurgie van het cervixcarcinoom zijn te redeneren vanuit de chirurgie die wordt verricht. Er kunnen mictiestoornissen, lymfoedeem (bij 10% van de patiënten), defaecatiestoornissen, hormonale stoornissen of algemene chirurgische complicaties (wondgenezing, infecties) optreden.

• Hoog stadium, FIGO stadium IB2, bulky 2A en 2B-IVA: hier is de standaard therapie chemoradiatie. Eventueel zou nog radiotherapie en hyperthermie kunnen worden gegeven, neo-adjuvante chemotherapie, alleen radiotherapie of palliatieve therapie.

Chemoradiatie is een behandeling die al sinds 2000 standaard is voor tumoren vanaf stadium IB-2 (tumoren groter dan 4 cm). Daarvoor werd altijd alleen radiotherapie gegeven. Bij toevoegen van de chemotherapie bleek een betere overleving te ontstaan. De chemotherapie wordt gebruikt als een sensibilisator van de tumor: deze wordt er gevoeliger door voor radiotherapie. Het wordt niet in een hoge dosis toegepast waardoor er geen sprake is van ernstige bijwerkingen zoals kaalheid. Er wordt dagelijks radiotherapie gegeven gedurende 6 weken en aan het eind nog 2 keer 24 uur brachytherapie. De chemotherapie vindt 1 keer per week plaats in de vorm van cisplatin. De brachytherapie is voor de patiënten vaak zwaar, omdat ze 24 uur lang op hun rug moeten blijven liggen en niet mogen draaien. Er kunnen ook complicaties optreden: een radiatie enteritis of procititis, mictiestoornissen, stenosering en fibrosering van de vagina, fistelvorming of ovariële dysfunctie (vervroegde menopauze). De belangrijkste is de stenosering en fibrosering van de vagina. De huid laat dan los waardoor vergroeiingen kunnen ontstaan. Met vaseline tampons moet de vagina opengehouden worden.

Tegenwoordig bestaan er steeds meer technieken om de dosis per gebied aan te passen om bijwerkingen te voorkomen en omliggende structuren te sparen.

Het cervixcarcinoom heeft over het algemeen een goede prognose als je er op tijd bij bent, maar in een later stadium wordt het snel slechter.

Ovariumcarcinoom

In Nederland zijn er per jaar 1257 vrouwen waarbij de diagnose ovariumcarcinoom wordt gesteld. 5-10% van de vrouwen met een ovariumcarcinoom heeft dit gekregen op basis van een erfelijke component.

Er zijn twee vormen: epitheliale en niet-epitheliale tumoren (kiemceltumoren, stromacel tumoren en mesenchymale tumoren) waarvan de epitheliale vorm het meeste voorkomt (80% van alle ovariumcarcinomen). De epitheliale tumoren ontstaan uit het coeloomepitheel, dit komt voor in het ovarium, maar ook in de tuba en het peritoneum. De epitheliale tumoren worden ook wel ‘silent killers’ genoemd aangezien ze pas laat klachten geven en daardoor vaak pas in een stadium III of hoger worden ontdekt (in 70% van de gevallen). De tumor groeit immers in de buikholte en geeft dus weinig obstructie of iets dergelijks. Het ovariumcarcinoom wordt lastig gevonden in een vroeg stadium, omdat er vaak geen klachten zijn. Als en ovariumcarcinoom in een vroeg stadium wordt ontdekt is dit vaak als een toevalsbevinding als een solitaire cyste. Dan blijkt opeens dat die cyste kwaadaardig is. Het merendeel van de ovariumcarcinomen wordt gevonden in een hoog stadium wat zich presenteert met een opgezette buik en ascites (vocht in de buik). De tumor verspreidt zich intraperitoneaal maar zaait eigenlijk weinig uit naar buiten de buikholte. Het verspreidt zich over de buikorganen. Soms metastaseert het naar de lymfeklieren.

Er zijn een aantal opties voor chirurgie:

• Debulking laparotomie. Al het tumorweefsel in de buikholte wordt weggehaald. Dit gaat tussen twee 3 kuren durende chemobehandelingen door. Het doel is het reduceren van de tumorload, het liefst tot nul. Bij complete debulking zijn geen macroscopische tumorresten meer te vinden, bij een optimale debulking zijn alle tumoren groter dan 1 cm verwijderd. Bij een incomplete debulking zijn er nog wel tumoren groter dan 1 cm aanwezig. Dit is de internationale norm die gehanteerd wordt.

• Stagering laparotomie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van spoelvocht en kan een omentectomie plaatsvinden. Ook een lymfadenectomie iliacaal of para-aortaal kan plaatsvinden. Verder worden er biopten genomen van de blaaskoepel, de ruimte van douglas, paracolisch en ter hoogte van het diafragma omdat je ervan uit gaat dat je niets ziet met het blote oog. Dit wordt nagekeken door de patholoog en op grond daarvan wordt het stadium bepaald. Ook de uterus en eierstokken worden verwijderd. Dit wordt gedaan bij een tumor met geen zichtbare metastasen.

Chemotherapie is de hoeksteen in de therapie van het ovariumcarcinoom. Chirurgie is overigens wel belangrijk, omdat het de prognose verbetert. Er wordt gebruik gemaakt van Platinum en Taxol. Er worden 6 kuren van 3 weken gegeven. In principe in dagbehandeling.

Na chemotherapie wordt de patiënt niet vervolgd. Er wordt dus geen tumormarker geprikt. Dit heeft namelijk geen effect op de overleving en creeërt alleen maar onrust.

Als er een recidief optreedt na een periode van 6 maanden kan chemotherapie gestart worden met platinum, gemcitabine en bevacuzimab.

Tegenwoordig is chemotherapie ook intraperitoneaal mogelijk. Er wordt dan vocht met chemotherapie in de buik achtergelaten. Op die manier worden de minuscule haardjes ook beter benaderd door de chemotherapie en worden er betere resultaten verkregen. Lang niet alle patiënten komen hiervoor in aanmerking, het geeft ook meer bijwerkingen.

De prognose van een laag stadium ovariumcarcinoom (stadium I-IIa) is vrij goed: zo’n 90-100%, wanneer het carcinoom matig tot slecht gedifferentieerd is echter nog maar 78-85%. Ovariumcarcinomen met een hoog stadium (IIB – IV) hebben een prognose van 20-60 % en overall gezien 30%.

Vagina carcinoom

Het vaginacarcinoom is een zeldzame tumor. Slechts in 2% van de gynaecologische tumoren is er sprake van een vaginacarcinoom. Dit zijn er 68 per jaar in Nederland. De behandeling bestaat uit primaire radiotherapie eventueel met chemoradiatie of chirurgie.

Familiaire gynaecologische tumoren

• Heriditair mamma/ovarium syndroom. Deze aandoening erft autosomaal dominant over en komt voor bij 5-8% van de mammacarcinomen en 5-10% van de ovariumcarcinomen. Het gaat met name om BRCA1 en BRCA2-mutaties. BRCA1 ligt op chromosoom 17 en geeft een verhoogd risico van 50-85% op mammacarcinomen en van 40-60% op ovariumcarcinomen. BRCA2 ligt op chromosoom 13 en zorgt voor een verhoogd risico van 50-85% op mammacarcinomen en 15-20% op ovariumcarcinomen. Tegenwoordig worden er steeds meer families gediagnosticeerd en gecontroleerd. Het ovariumcarcinoom heeft eigenlijk een hele slechte controle in vergelijking met het mammacarcinoom. Het mammacarcinoom wordt immers jaarlijks gescreend, halfjaarlijks gecontroleerd door de chirurg, en kan door de vrouw zelf ook in de gaten worden gehouden met zelfonderzoek. Er kan een preventieve mastectomie worden gedaan vanaf het 25e levensjaar met een restrisico van minder dan 10%. Voor het ovariumcarcinoom wordt bij een verhoogde kans jaarlijks een echo gemaakt en een CA-125 bepaald vanaf het 35^e levensjaar. Ook kunnen de eierstokken en de eileiders preventief worden verwijderd (preventieve adnexextirpatie). De vrouw komt dan vroegtijdig in de overgang, het restrisico is minder dan 5%. Dit wordt geadviseerd vanaf het 40^e levensjaar of wanneer het gezin compleet is. Vrouwen zijn vaker geneigd in te stemmen met deze ingreep wanneer het in de familie voorkomt.

• Endometriumcarcinoom. Dit carcinoom is het gevolg van een HNPCC mutatie en wordt ook wel het Lynchsyndroom genoemd. Ook deze aandoening erft autosomaal dominant over. Het geeft een verhoogde kans op colon, endometrium, maag en ovariumcarcinoom. Screening kan door middel van coloscopie vanaf 20-25 jaar, elke 2 jaar. Daarnaast kan er elk jaar een gynaecologisch echo worden gemaakt en kan het ca-125 bepaald worden.. Ook hier zijn verschillende mutaties mogelijk met verschillende kansen op het endometriumcarcinoom. Voorbeelden zijn MLHI/MSH2 waarbij 30-40% kans en MSH6 70% kans op een endometriumcarcinoom.
   

Overige tumoren

Deze komen pas in blok 4.1. aan bod en vallen dus niet onder de stof. Het endometriumcarcinoom is de meest voorkomende gynaecologische tumor met ongeveer 1700 nieuwe gevallen per jaar. Het endometrium is de binnenbekleding van de baarmoederholte. Daarbuiten zit spier (myometrium), hier kunnen vleesbomen in ontstaan. Verder zijn er nog trofoblast tumoren. Dit kunnen partiële en complete mola zijn (150-200 per jaar). Mola betekent druiventros en dat is ook hoe deze tumor eruit ziet. Verder vallen onder de trofoblasttumoren de persisterende trofoblast (15%) en de choriontumor (2-3%)

IC 3 – Urologie

Casus

Er komt een 61 jarige man naar de huisarts. Hij heeft in de afgelopen dagen een aantal keren bloed bij de urine gezien. Hij heeft geen pijn bij het plassen. Verder gebruikt hij ascal vanwege cardiovasculaire redenen.

Hematurie kan verschillende oorzaken hebben. Dit kan worden opgedeeld in urologische oorzaken, nefrologische oorzaken en en systemische oorzaken. On de urologische oorzaken vallen: ontstekinge/infecties, stenen van de urinewegen, maligne en benigne tumoren van de blaas, ureteren, urethra, nier en prostaat, aangeboren afwijkingen of trauma.

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen macroscopische hematurie en microscopische hematurie. Bij macroscopisc he hematurie is de urine zichtbaar rood door het bloed. Bij microscopische hematurie is het bloed met het blote oog niet waarneembaar. Er wordt gesproken over microscopische hematurie wanneer er 3 of meer rode bloedcellen per hpf in het urinesediment van 2 of 3 urinemnsters te vinden zijn of wanneer er bij 2 of 3 urinemonsters een positieve dipstick test wordt verkregen.

De verschillende oorzaken van hematurie kun je aan de hand van de anamnese, het urine onderzoek en het bloedonderzoek proberen te onderscheiden.

Bij de anamnese vraag je naar:

• Pijn (maakt een ontsteking of steenlijden als oorzaak van de hematurie waarschijnlijker. Bij een tumor wordt er vaak geen pijn waargenomen)

• Familie (erfelijke nierziekten)

• Beroep (blaaskanker komt vaak voor bij een beroep in de chemische industrie waarbij gewerkt wordt met alanine kleurstoffen. Ook lijkt er een verband te zijn met het kappersberoep)

• Antistolling (gemakkelijker bloed bij beschadiging)

• Timing (Wanneer er alleen aan het begin van het plassen bloed bij de urine zit is het waarschijnlijker dat de oorzaak in de urethra of de prostaat ligt. Wanneer het bloed alleen aan het eind komt denk je aan een granulomateuze ontsteking van de blaas)

• Kleur (de kleur zicht iest over de hoeveelheid bloed in de urine. Ook zegt de kleur iets over het tijdstip van de bloeding)

• Stolsels

• Slierten (maakt een oorzaak hoger in de urinewegen met name van de ureter waarschijnlijker)

Bij het urineonderzoek wordt het sediment microscopisch beoordeeld en wordt er een kweek gemaakt. Wanneer er onder de microscoop cylinders, dysmorfe erythrocyten en proteïnuie wordt gezien, wijst dit op glomerulaire oorzaak. Er is dan dus een nefrologische/systemische aandoening.

Bij het bloedonderzoek wordt het Hb, Ht, BSE, CRP, Ureum en Creatinine bepaald.

Na de anamnese onderzoekt u de patient. Aan de buik zijn geen afwijkingen. Bij het rectaal toucher worden geen bijzonderheden gevonden. Misschien wordt er een wat vergrote prostaat gevonden, maar zonder knobbels. De penis heeft geen afwijkingen. Scrotaal wordt er rechts een vast elastische pijnloze zwelling gevonden, waarbij de testis en epidydimis niet goed te scheiden zijn. Aan de linker testis en epidydimis zijn geen bijzonderheden.

Macroscopische of microscopische hematurie kan het enige symptoom zijn van een ernstige pathologie van de urinewegen. Wanneer er sprake is van een pijnloze macroscopische hematurie, moet er altijd verwezen worden. Van de patiënten van middelbare leeftijd met initeel of macrohematurie of positieve dipstick, maar geen bevestiging bij urine sedement blijkt toch 14% een urologische maligniteit te hebben. Ook bij patiËnten met een positieve dipstisch maar geen bevestiging bij sediment blijkt 5-6% toch een urologische maligniteit te hebben.

Afhankelijk van het probleem verwijs je naar een uroloog (macroscopische/microscopische hematurie), nefroloog (gematurie en nierinsufficientie) of naar de gynaecoloog (wanneer het bloedverlies vaginaal blijkt te zijn).

Bij de uroloog wordt cytologie verricht. Vervolgens kan met beeldvorming een maligniteit aangetoond/uitgesloten worden. Er kan CT-urografie, MRI, cystoscopie of echografie worden verricht.

Wanneer onder de microscoop naar een biopt van de blaas wordt gekeken kunnen drie lagen worden onderscheiden. Bovenin ligt het epitheel van de blaas: het urotheel. Hieronder ligt de lamina propria en daaronder de musculus detrusor. Het epitheel van de blaas is overgangsepitheel. Het wordt gekenmerkt door de paraplucellen die er aanwezig zijn. Dit zijn platte cellen met breed cytoplasma, die over meerdere onderliggende cellen heen liggen. Deze cellen hebben contractiele eigenschappen. Ze kunnen groter en kleiner worden. Het epitheel van de blaas vertoond geen verhoorning.

Er kunnen verschillende soorten afwijkingen in de blaas worden aangetroffen:

• Papillair carcinoom

• Invasief papillair carcinoom

• CIS

• Vlak invassief carcinoom

Afbeelding 4

Een carcinoma in situ van de blaas is een vlakke laesie, die vaak multifocaal voorkomt. Er is een uitgesproken celatypie aanwezig, maar geen invasieve groei. Het komt vaak tezamen voor met een invasief carcinoom. Daarnaast ontwikkelt het zelf ook frequent tot een invasief carcinoom.

De urotheelcelcarcinomen worden als volgt gegradeerd:

• Graad 1: (papillair urotheelcelcarcinoom of low malignant potential) Er is geringe atypie aanwezig en er worden geen mitosen gezien.

• Graad 2: (low grade papillair urotheelcelcarcinoom) Er is matige atypie aanwezig en er worden mitosen gezien.

• Graad 3: (high grade papillair urotheelcelcarcinoom) Er is sterke atypie aanwezig en er worden frequent mitosen gezien.

Een invasief urotheelcelcarcinoom infiltreerd door de basaalmembraan van lamine propria heen (pT1). Het kan zelf infiltreren tot in de muscularis propria (pT2).

Waarschijnlijk heeft de scrotale zwelling niet met de hematurie te maken. De patiënt heeft een pijnloze macroscopische hematurie en een pijnloze scrotale zwelling.

Om de scrotale zwelling verder te onderzoek wordt lichamelijk onderzoek verricht. Er wordt een bimanueel onderzoek van de testis en epidydimis uitgevoerd, Hierbij wordt gelet op de zwelling, de consistentie en de harheid. Er wordt vergeleken met de contralateraal testis. Dit is moeilijk, wanneer er sprake is van hydrocele (vochtophoping binnen de tunica vaginalis rond het testikel). Daarnaast wordt het abdomen onderzocht op metastasen. Ook worden de tepels geïnspecteerd. Testistumoren kunnen namelijk gynaecomasthie veroorzaken.

De differentiaal diagnose bij scrotale zwelling is als volgt:

• Testistumor

• Hydrocele/spermatocele

• Varicocele (spatader rond de zaadstreng)

• Epididymitis/orchitis

• Torsio testis (afdraaiing van de testis, waardoor de bloedvoorziening stopt)

• Hernia inguinalis

• Lymfoom

Een testistumor is een maligniteit uitgaande van het testisweefsel. De life-time prevalentie is 0,4%. Het treedt meestal op bij een leeftijd tussen de 15 en 35 of bij mannen ouder dan 60 jaar. Het komt voornamelijk voor bij het carcasische ras. Het heeft de hoogste cure rate van alle maligniteiten.

Er zijn verschillende soorten testistumoren, waarvan de incidentie afhankelijk is van de leeftijd. Dat is in tabel 1 te zien.

95% van de testistumoren zijn kiemceltumoren. Er kan onderscheid worden gemaat tussen seminomen en non-seminomen. De non-seminomen komen vaak op jongere leeftijd voor. Deze groeien sneller en zijn lastiger te behandelen.

De overige 5% zijn leydig/sertolicel tumoren of lymfomen.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van testistumoren zijn:

• Cryptorchisme (niet ingedaalde testikels)

• Testiculaire dysgenesie (aanlegstoornis testikels (Klinefelter))

• Atrofie

• Infertiliteit

• Positieve familie-anamnese

• Contralaterale tumor

Het testistumor presenteerd zich als een pijnloze nodulaire zwelling van de testis. Soms is er een onduidbare pijn of een raar gevoel in de onderbuik aanwezig. De overige presentatie is afhankelijk van de metastasering:

• Massa hals

• Hoesten

• Anorexie

• Rugpijn

Bij een verdenking op een testistumor wordt aanvullend onderzoek verricjt. Er wordt in het lap AFP, bHCG en LDH bepaald. Dit zijn tumormarkers van het testicarcinoom. AFP staat voor alfa-foetoproteïne. Het is afkomstig van dooierzakelementen in de tumor. De halfwaardetijd is 5-7 dagen. Het AFP is echter niet verhoogt bij het seminoom. Bèta-HCG is afkomstig van syncytiotrofoblastair weefsel. De halfwaardetijd is 18-24 uur. LDH kan verhoogd zijn bij seminomen. Het heeft echter een beperkte sensitiviteit. Er is een relatie met de tumormassa. Daarnaast kan een echo van het scrotum worden gemaakt. Om eventuele metastasen aan te tonen kan een CT-thorax en CT-abdomen worden gemaakt. Indien dit niet mogelijk is wordt een echo van het abdomen en een X-thorax gemaakt.

Het metastasenpatroom van een testitstumor rechts is in de lymfeklieren inter-aortocavaal. Het metastasenpatroom van een testitstumor links is in de lymfeklieren para-aortaal.

IC-4 Gynaecologie

Maligne tumoren die gepaard kunnen gaan met bloedverlies zijn:

• Endometriumcarcinoom

• Cervixcarcinoom

• Vulvacarcinoom

• Vaginacarcinoom

Benigne tumoren met bloedverlies:

• Poliepen van het endometrium (intermenstrueel bloedverlies)

• Poliepen van de cervix (postcoïtaal bloedverlies)

• Leiomyoom (hypermenorroe = hevige en langdurige menstruatie, menorragie = toegenomen hoeveelheid bloedverlies bij menstruatie)

De belangrijkste oorzaken van postcoïtaal bloedverlies bij premenopausale vrouwen zijn: ectropion, chlamydia infectie, poliep, zwangerschap en cervixcarcinoom. Bij postmenopausale vrouwen is dit: vaginale atrofie, poliep en cervixcarcinoom.

Ectropion is een fysiologische situatie waarbij de endocervix sterk naar buiten ligt. Hierdoor treedt er sneller mechanische beschadiging op van de endocervicale cellen. Deze zijn gevoeliger voor beschadiging dan de de ectocervicale cellen en gaan dus sneller bloeden.

De differentiaal diagnose bij postmenopauzaal bloedverlies:

• Atrofie zonder verdere afwijkingen (51%)

• Poliep endometrium (21%)

• Poliep cervix (8%)

• Endometrium hyperplasie (8%)

• Endometrium carcinoom (7%)

• Submuceus leiomyoom (4,5%)

• Cervix carcinoom (0,5%)

Als aanvullend onderzoek bij postmenopauzaal bloedverlies zal de gynaecoloog cervix cytologie en vaginale echografie verrichten. Bij postcoïtaal bloedverlies wordt naast de eerder genoemde onderzoeken ook een chlamydiakweek afgenomen.

Het bevolkingsonderzoek naar premaligne afwijkingen van de cervix wordt geregeld met uitstrijkjes voor vrouwen tussen de 30 en de 60 jaar, elke 5 jaar. De screening is een kostenbaatanalyse en een keuze die de overheid maakt. Het wil dus niet zeggen dat buiten die leeftijdsklasse geen afwijkingen voorkomen. Nadelen van de screening zijn dat het een lage sensitiviteit heeft en de deelname slechts 70% is.

De cervix heeft twee soorten epitheel: de endocervix bevat cylinder epitheel en de ectocervix bevat plaveiselepitheel. Deze twee soorten gaan langzaam in elkaar over in de transformatiezone. De transformatiezone ligt niet gedurende het hele leven van de vrouw op een vaste plaats. Bij een jong kind zit de overgang vrij hoog in het endocervicale kanaal en bij jonge vrouwen na de geboorte van het eerste kind zit het vaak veel verder naar buiten. Het éénlagige cilinderepitheel is vrij dun en kan een bloederig aspect hebben omdat de bloedvaatjes goed te zien zijn. Dit is de zone waarin de carcinomen aan de cervix ontstaan. Daarom wordt het uitstrijkje altijd op deze plaats genomen.

Het materiaal dat met behulp van het uitstrijkje is verkregen wordt nu bekeken onder de microscoop. Er zijn allemaal losse cellen die gekleurd worden met de PAP-kleuring. Deze worden beoordeeld met behulp van de KOPAC-B beoordeling

K = kwaliteit (er moeten zowel cellen van het endometrium als van het ectometrium aanwezig zijn)

• O = ontstekingsverschijnselen

• P = plaveiselepitheel

• A = andere afwijkingen van het endometrium

• C = cilinderepitheel afwijkingen.

De cellen worden geclassificeerd aan de hand van de PAP-score

PAP I: geen afwijkingen

PAP II: abnormale plaveiselcellen.

PAP III: atypische squameuze metaplasie.

PAP IIIa: geringe dysplasie.

PAP IIIa: matige dysplasie.

PAP IIIb: ernstige dysplasie.

PAP IV: carcinoma in situ.

PAP V: invasief carcinoom.

De grotere kernen wijzen niet altijd op dysplasie. Soms zijn er strengen te zien, dit wijst op candida. Hierdoor gaan cellen ook veranderen. Het is belangrijk dat alle cellen doorgekeken worden op zoek naar een schimmel. Soms zijn er ook hele grote cellen met hele grote prominente kernen en weinig cytoplasma. Dit is een infectie met herpes simplex.

Na cytologie kan aanvullend microscopisch onderzoek van de cervix worden verricht met behulp van colposcopie. Hierbij wordt de transformatiezone (SCJ) verder beoordeeld. Dit gaat met behulp van een azijnzuur 3% applicatie. Hierdoor kleurt het pathologische epitheel wit. Een andere mogelijkheid is het gebruik van de schillertest, waarbij een jodiumoplossing wordt ingebracht. Hierdoor kleurt het gezonde epitheel bruin. Aan de hand van de colposcopie kunnen gerichte biopten worden genomen.

Het biopt gaat naar de patholoog. Deze classificeerd de afwijking met CIN. CIN I betreft normaal plaveiselepitheel maar de uitrijping klopt niet helemaal, er liggen nog kernen bovenaan. Er is sprake van lichte dysplasie. CIN II bevat dysplastisch epitheel en is opgebouwd uit atypische cellen met grote, afwijkende en donkere kernen. De kernen worden naar boven toe kleiner maar onderin zijn ze veel te groot. De mitosen liggen hoog in het preparaat. Er is sprake van matige dysplasie. Bij CIN III worden hele grote kernen bovenin gezien. CIN III is hetzelfde als een carcinoma in situ (CIS)/ernstige dysplasie. Als het door de basale membraan heen gaat, dan heb je een invasief carcinoom.

Afbeelding 5

Om de kernen bevindt zich soms een heldere ruimte. Dit zijn tekenen van een HPV-infectie. Als je dit niet zeker weet kan er immunohistochemisch onderzoek gedaan worden. De kernen verkreukelen ook.

• Door de transformatiebuizen kunnen klierbuizen groter worden waardoor ze lijken op een cyste of een tumor, terwijl het om een benigne tumor gaat. Deze worden ook wel de eieren van Nabot genoemd. Het is een geheel fysiologisch proces, er kan een biopt van genomen worden.

De therapie is afhankelijk van het CIN stadium

• CIN I: expectatief, follow up

• CIN II: lis excisie van de transformatiezone of eventueel exprectatief

• CIN III: lis excisie van de transformatie zone of conisatie

• Humaan papilloma virus

• HPV is wereldwijd aanwezig in 100% van de cervixcarcinomen. Echter niet alle HPV infecties leiden tot een cervixcarcinoom. Het cervixcarcinoom wordt daarom gezien als een zeldzame complicatie van een HPV-infectie.

• HPV is één van de vele species in het genus papillomavirus in de papovaviridae familie. HPV is een relatief klein virus dat dubbelstrengs DNA bevat in een bolvormige mantel, dat een capside genoemd wordt. Er zijn meer dan 100 types HPV, maar voor het cervixcarcinoom zijn type 16 en 18 het belangrijkst (70% van alle cervixcarcinomen).
• De kans op besmetting met HPV is eigenlijk heel groot: 90%. De prevalentie is het hoogst bij mensen tussen de 20 en 24 jaar (10-15%) en wanneer de vrouw ouder is dan 30 jaar is de prevalentie nog maar 3,5%. Een infectie met HPV duurt ongeveer 6 tot 8 maanden en je merkt er niks van. 80% van de HPV infectes zullen vanzelf wee verdwijnen, zonder cervixafwijkingen. 20% van de HPV infecties zullen persisteren.
• Transmissie van HPV gaat eigenlijk heel gemakkelijk, het is één van de makkelijkst overdraagbare virussen. Geslachtsgemeenschap is niet nodig, genitaal huid-op-huid contact is voldoende. Condooms beschermen wel, maar ze bieden geen volledige bescherming.
• Het cervixcarcinoom is niet het enige carcinoom dat gerelateerd is aan HPV, ook het anuscarcinoom (>70%), het vulvacarcinoom (>50%), het vaginacarcinoom (>50%), het peniscarcinoom (>50%) en het orofarynxcarcinoom(+/- 25%) lijken gerelateerd te zijn aan HPV. Deze carcinomen komen echter veel minder frequent voor dan het cervixcarcinoom dus het niet kosteneffectief om hier ook tegen te vaccineren.
• De HPV-vaccins bevatten geen virus, het zijn virus-like-particles (VLP’s). Deze bevatten alleen onderdelen van het manteleiwit. Het is een soort fopspeen die het lichaam aanzet tot het maken van antistoffen. Door de antistoffen wordt de kans op een infectie geminimaliseerd. Normaal is de ontwikkeling van antistoffen tegen HPV door het lichaam zelf heel langzaam of komt helemaal niet voor. Een eerdere infectie hoeft dus geen antistoffen op te leveren. Het optimale tijdstip om een populatie te vaccineren is voordat het merendeel seks heeft gehad. Als individu echter, blijft het altijd zin hebben je te laten vaccineren. De afweerrespons komt dan op gang, er komen antistoffen in het bloed die via het cervixslijm naar buiten komen waardoor HPV geen kans meer heeft. In Nederland is het HPV-vaccin opgenomen in het rijksvaccinatieprogramma. Dit is in 2009 van start gegaan. Meisjes in de leeftijd van 12 jaar worden gevaccineerd.

WG 5 – Urogenitaal stelsel

Casus 3.1.1.

Man, 63 jaar, last met plassen. Hij moet vaker, hij moet er ’s nachts uit, de straal is slapper en het duurt langer omdat het moeilijk op gang komt. Bij deze meneer denk je in eerste instantie aan de prostaat, met name aan prostaathypertrofie. Het zou ook eventueel veroorzaakt kunnen worden door een urineweginfectie, maar dit zou ook pijn moeten doen en is hier dus minder waarschijnlijk.

Bij het lichamelijk onderzoek is bij het rectaal toucher een vergrote hobbelige prostaat te voelen die vast-elastisch aanvoelt zonder harde partijen. Een prostaat hoort eigenlijk glad te zijn en niet al te hard. De prostaat is eigenlijk altijd te voelen, dus niet alleen wanneer hij vergroot is. Zowel bij een hyperplasie als bij een maligniteit kan de prostaat hobbelig aanvoelen. Hyperplasie komt echter heel diffuus voor, en een tumor kan slechts aan één kant voorkomen. Het rectaal toucher is echter wel beperkt, doordat de prostaat slechts aan één kant beoordeeld kan worden,

Nu wordt het PSA (prostaat-specifiek-antigeen) in het bloed gemeten. Deze is bij meneer 6 ng/ml (normaal tussen de 0 en 4 ng/ml). Wanneer het PSA hoger is dan 4 ng/ml kan dit wijzen op allerlei aandoeningen. PSA is een stof die door de prostaat wordt geproduceerd. Er lekt altijd een beetje van deze stof naar de bloedbaan. Als er meer prostaatcellen zijn of wanneer de basale laag beschadigd is, kan er meer PSA naar de bloedbaan lekken. Oorzaken voor een verhoging van het PSA zouden kunnen zijn:

• Hyperplasie. Hierbij zijn er meer cellen waardoor dus ook meer productie van PSA.

• Ontsteking. Er komt meer PSA vrij omdat de cellen kapot gaan.

• Carcinoom. Er vindt een overproductie van PSA plaats omdat er meer cellen zijn. Er is ook necrose in de tumor. Bovendien groeit de tumor overal doorheen, ook door de basaalmembraan. Hierdoor kunnen stofjes in de prostaat veel beter in de bloedbaan komen en daar wordt het immers gemeten.

• Prostaatoperatie

Bij meneer is de PSA dus verhoogd, dit is reden om een transrectale echo te maken en biopten te nemen, daarna kan een transurethrale resectie (TUR) worden verricht van de prostaat. Bij een transrectale echo wordt er via het rectum een echoscopie gemaakt van de prostaat waardoor een beeld van de prostaat verkregen wordt waardoor beter te bepalen is waar het biopt precies genomen moet worden. Het biopt wordt ingestuurd voor pathologisch onderzoek.

Bij een TUR worden er stukjes van de prostaat geschraapt waardoor de urethra wijder wordt. Van deze stukjes worden tenminste 3 coupes gemaakt om te bekijken. Wanneer er een TUR wordt verricht ga je er in principe vanuit dat het goedaardig is, dit moet dus door de pathologie bevestigd worden. Als uit het biopt blijkt dat het toch kwaadaardig is moet de hele prostaat verwijderd worden.

15 jaar later komt meneer terug met sinds enkele maanden bestaande pijnklachten laag in de rug. Ook het plassen gaat weer moeilijker. Bij rectaal toucher voelt de prostaat nu hard en onregelmatig aan. Pijn laag in de rug kan wijzen op metastasen van de wervelkolom. Bij oude mannen met pijn in de rug moet eigenlijk altijd gedacht worden aan metastasen van prostaatkanker. Deze man is inmiddels 78 en dat is dus met recht een oude man. Het rectaal toucher is niet erg gunstig, zeker weten doe je het echter natuurlijk nooit.

In de laboratoriumuitslagen is een verhoogd alkalisch fosfatase van 386 U/L te zien (referentiewaarde 38-126 U/L , het PSA was 103 ng/ml. Alkalisch fosfatase is een enzym dat onder andere wordt geproduceerd door osteoblasten. Het wordt daarom gezien als maat voor de osteoblastenactiviteit. Bij bepaalde botziekten, waaronder maligniteiten, zal het alkalisch fosfatase daarom verhoogd zijn. Het wordt echter ook door de lever geproduceerd, dus een verhoging kan ook duiden op een leveraandoening. Bij deze meneer moet gedacht worden aan botmetastasen. Prostaatcarcinoom geeft namelijk vaak uitzaaiingen naar het skelete en met name naar de lumbale wervelkolom.

Er wordt een transrectale biopsie van de prostaat genomen (met behulp van echo) waarin een adenocarcinoom wordt gevonden. De botscan (botscintigrafie) laat verscheidene ‘hot spots’ zien en röntgenonderzoek van de wervelkolom toont talrijke bot laesies. Er wordt opnieuw een TUR van de prostaat gedaan, gevolgd door een beiderzijdse orchidectomie. De TUR wordt met name verricht om de klachten te verminderen en niet perse om de oorzaak weg te halen. Het heeft geen zin om de prostaat te verwijderen want het carcinoom bevindt zich niet meer alleen daar. Ze doen een orchidectomie: het verwijderen van de testikels. Dit wordt gedaan om de invloed van testosteron uit te schakelen, dit hormoon stimuleert namelijk de groei. De tumoren in het bot zijn ook gevoelig voor testosteron.

De invloed van testosteron zou natuurlijk ook met medicijnen platgelegd kunnen worden. Met anti-androgenen of LHRH-agonisten. Agonisten omdat de hypofyse dan soort van overgestimuleerd wordt waardoor de cellen niet meer gevoelig zijn voor LHRH en er dus uiteindelijk minder testosteron gaan produceren. Voor de rugpijn kan nog radiotherapie gegeven worden. Het is een behandeling om de klachten te verminderen en om te zorgen dat hij nog zo lang mogelijk leeft: palliatieve therapie.

Leeropdrachten

1. Recapituleer de anatomie van de urinewege. Zorg ervoor dat je de essentiële aspecten van deze anatomie kun uitleggen aan jouw medestudenten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de hogere en de lagere urinewegen. Bij de hogere urinewegen behoren de nieren en de urineleiders (urethers). Bij de lagere urinewegen horen de blaas en de urinebuis (urethra). De nieren liggen retroperitoneaal. Bovenop de nieren liggen de bienieren. Om de nier ligt het kapsel van gerota. De nieren worden van bloed voorzien door de a. renalis. De v. renalis voert het bloed weer af. De lymfevoorziening van de nieren gaat via de lnn. Iliaca externa. Vanaf de nieren gaan de urethers naar de blaas. Deze monden aan de onderkant van de blaas uit. Bij de vrouw ligt de baarmoeder op de blaas. De urinewegen zijn bekleed met overgangsepitheel (urotheel).

2. Geef de meest gebruikelijke of veronderstelde oorzaken en/of verwekkers van acute bacteriële prostatitis, chronische bacteriële prostatitis en chronische abacteriële prostatitis.

De verwekkers van de acute bacteriële en chronische prostitis zijn: E. coli, proteus, klebsiella, pseudomonas, micro-organisme

Meestal wordt een chronische prostatitis veroorzaakt door: reflux urine, chirurgische complicaties, soa of een chronische urineweginfectie. Bij een abacteriële prostatitis kan er geen verwekker worden aangetoond.

3. Beschrijf de pathologische en klinische verschijnselen van nodulaire hyperplasie of benigne prostaat hyperplasie. Beschrijf de rol 5-alpha-reductase in de pathogenese van benigne prostaathyperplasie.

Bij benigne prostaat hyperplasie is er sprake van een toename van het stroma en in mindere mate van de klierbuizen. De hyperplasie bevindt zich voornamelijk in de periurethrale zone en de transitionele zone.

Klinisch kan er een vergrote prostaat worden gevoeld bij rectaal toucher, een verhoogd PSA worden gemeten en hypertrofie van de blaas worden gezien.

Symptomen zijn: moeilijk op gang komen mictie, zwakke urinestraal, frequente mictie, nadruppelen, s’nachts meerdere malen moeten plassen, incontinentie, urineretentie.

5-alpha-reductase is een enzym dat aanwezig is in de stromale cellen. Het zorgt voor de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron. Dit kan de eigen celkern of de epitheliale celkern stimuleren tot de productie van groeifactoren. Bij benigne prostaathyperplasie zijn er meer cellen, waardoor er in de prostaat meer testosteron omgezet in de dihydrotestosteron. Hierdoor ontstaat een overmatige celproliferatie.

4. Beschrijf de incidentie, de pathologisch en de klinische verschijnselen van prostaatcarcinoom en betrek daarbij het belang van gradering en stagering met het oog op de prognose.

De incidentie van prostaatcarcinoom is 104 per 10000 mannen per jaar. Jaarlijks zijn dit 9500 nieuwe patiënten.

Pathologische verschijnselen: Er is in de meeste gevallen sprake van een acinair adenocarcinoom uitgaande van de kliercellen in het prostaatweefsel. De aandoening is vaak multifocaal (70-80%). Er kunnen meer differentiatiegraden naast elkaar voorkomen.

In een vroeg stadium verloopt het prostaatcarcinoom vrijwel altijd asymptomatisch. Soms zijn er symptomen van de lagere urinewegen gerelateerd aan obstructie. Vaak komt er pas een vermoeden op prostaatcarcinoom bij een verhoogd PSA of afwijkend rectaal toucher. Heel zelden is er hematurie en hemospermi. Verder kunnen metastasen symptomen geven. Dit treedt pas laat in het ziekteproces op.

Gradering wordt weergegeven met de Gleason score. Deze komt tot stand door de waarde van de twee meest voorkomende groeipatronen bij elkaar optellen.

Bij T1-T2 tumoren is de vijfjaars ziektevrije overleving 80-90%. Met uitgebreide metastasen is de overleving 24-48 maanden.

5. Verklaar de waarde van het rectaal toucher, de transrectale echo, PSA en botscan bij het diagnosticeren en stageren van prostaatcarcinoom.

Rectaal toucher: geeft een minimale indruk van de grootte van de prostaat, omdat deze van slechts één kant gevoeld kan worden. Het heeft een lage sensitiviteit en een beperkte voorspellende waarde. Als er een afwijkende prostaat wordt gevoeld, is er vaak al sprake van een ver gevorderd stadium.

Transrectale echo: het prostaatcarcinoom heeft geen typische kenmerken bij transrectale echografie. De positief voorspellende waarde van de biopten, die tijdens de echo worden genomen, is daarom laag.

PSA: PSA wordt ook geproduceerd door normale prostaatcellen. Het is dus wel specifiek voor de prostaat, maar niet specifiek voor prostaatcarcinoom. Bij prostaatcarcinoom kan er een verhoging van het PSA zijn. Ook bij benigne prostaathyperplasie en ontsteking kan een verhoogd PSA worden gemeten. Daarnaast hoeft een prostaatcarcinoom geen verhoogd PSA te geven.

Botscan: kan worden gebruikt voor het aantonen van botmetastasen.

6. Verklaar de waarde van PSA-gestuurde screening op prostaatkanker

De waarde wordt op dit moment onderzocht door middel van groot bevolkingsonderzoek. Het zorgt voor een reductie van 20% aan prostaatkankersterfte. Er moeten echter 48 mensen worden behandeld om er 1 te redden. Er werd een prostaatbiopt verricht bij een PSA hoger dan 3,0 ng/ml. De screening heeft echt ook nadelen. Er worden ook mannen gediagnosticeerd, die nooit klachten van het prostaatcarcinoom zullen krijgen gedurende hun leven. Behandeling heeft invloed op hun kwaliteit van leven. Een laag PSA geeft daarnaast ook geen garantie dat er geen prostaatcarcinoom aanwezig is.

7. Beschrijf de betekenis van hormonale therapie bij de behandeling van het prostaatcarcinoom.

Hormonale therapie is alleen palliatief werkzaam en wordt ingezet bij tumoren met stadium T4. Het kan gedurende lange tijd verlichting geven van de pijnklachten door metastasen en vermindering van de mictiestoornis. Door middel van hormonale therapie kan bij een klachtenvrije patiënt ook de klachten vrije periode worden verlengd.

Nadeel zijn de cardiovascualiare bijwerkingen.

Hormonale therapie kan bestaan uit chirurgisch of medicamenteus castratie. De werking van de androgenen wordt weggenomen. Medicamenteus wordt dit gedaan met LHRG-agonisten. LHRH wordt geproduceerd in de hypothalamus. Normaal gesproken stimuleert het de productie van LH door de hypofyse. Dit stimuleert de testis tot de afgifte van testosteron. Testosteron geeft een negatieve feedback naar de hypothalamus. Door LHRH agonisten toe te dienen krijg je eerst een piek testosteron gehalte. Door de negatieve feedback zal zich daarna een lage testosteron spiegelinstellen. De duur van de hormonale behandeling is 2-3 jaar. Na deze periode is de behandeling niet meer werkzaam.

8. Beschrijf de argumenten die een rol spelen bij de besluitvorming om wel of geen behandeling in te stellen bij een tot de prostaat beperkt carcinoom.

Bij patiënten van oudere leeftijd (>75 jaar) met een laag risico carcinoom (T1-2a, gleason score < 7, PSA <10 ng/ml) is actief volgen van de patiënt de behandeling van voorkeur. De levensverwachting in deze groep wordt namelijk niet bepaald door het prostaatcarcinoom. Dit wordt ook gedaan bij mensen me een hoger risico carcinoom met een comorbiditeit die de levensverwachting negatief beïnvloed. Redenen hiervoor zijn: de behandelingen zijn zwaar en ingrijpend, terwijl er geen verlenging van leven wordt veroorzaakt. Er kunnen vervelende complicaties optreden (irrectiele disfunctie, incontinentie, infectie en retrogarde ejaculatie)

9. Verklaar waarom in sommige situaties in plaats van radicale prostectomie wordt gekozen voor uitwendige of inwendige radiotherapie bij patiënten met prostaatcarcinoom.

Uitwendige radiotherapie wordt toegepast bij mannen met een goede levensverwachting en een hoog risicoprostaatcarcinoom (T3, gleascore 8-10, PSA>20 ng/ml). Als de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt het toelaten, wordt gekozen voor radicale prostectomie. Het is dus afhankelijk van de grootte en de uitbreiding van de tumor, de leeftijd van de patiënt en de algemene status van de patiënt.

10. Beschrijf welke urogenitale afwijkingen bloedverlies geven. Welke komt het meest frequent voor?

Hematurie kan veroorzaakt worden door urineweginfecties, urinewegstenen, maligniteit in de urinewegen (prostaatcarcinoom in principe niet), trauma, SOA’s of nierziekten.

Casus 3.1.2.

Man, 63 jaar, microscopische hematurie in de urine. Verder worden er geen afwijkingen vastgesteld. Meneer heeft ook helemaal geen klachten: geen koorts, geen gewichtsverlies, geen pijn, malaise, moeheid of klachten van de tractus urogenitalis.. Je denkt in dit geval niet aan een ontsteking omdat hij geen klachten heeft, bij een ontsteking ervaren de patiënten vaak pijn. Sommige mensen klagen echter niet veel of slikken stiekem al diclofenac vanwege de pijn. Er zou sprake kunnen zijn van een maligniteit in de nier of blaas. Er zou eventueel ook nog een maligniteit in de prostaat kunnen zitten, deze is dan niet obstructief maar kan wel de wand een beetje beschadigen. De prostaat zit immers heel dicht bij de urethra en doorgroei in de urethra kan dan hematurie geven.

Bij hematurie moet altijd onderzoek gedaan worden naar de onderliggende oorzaak omdat er een ernstige oorzaak voor zou kunnen zijn, namelijk een maligniteit. Er wordt laboratoriumonderzoek verricht: Hb 19 g/dL (normaal 13,2 – 16,2 g/dL), Ht (hematocriet) 57% (normaal 40-52%), elektrolyten + creatinine normaal, leukocyten aantal normaal met een normale differentiatie, urine-cytoologie is negatief. Meneer heeft veel rode bloedcellen. Bij een ontstekingsproces is het Hb vaak te laag en bij bloedverlies ook, dus dit is eigenlijk best raar. De nieren produceren EPO en dat stimuleert de groei van rode bloedcellen in het beenmerg, er zou ook iets mis kunnen zijn met de nier. Elektrolyten en creatinine zijn echter normaal, dit betekent dat de nierfunctie goed is (anders zou creatinine te hoog zijn). Ook het leukocytenaantal is normaal, hier wordt naar gekeken in verband met het beenmerg en een ontsteking.

Overal waar urotheel zit geldt dat als een tumor of ontsteking heel dicht bij het urotheel komt dat het stuk gaat en dat er cellen loslaten. Deze cellen komen in de urine terecht. Als het atypische cellen moet je bedacht zijn op een maligniteit. Je weet nog niet of het invasief is of dysplasie. Bij een ontsteking worden er leukocyten in de urine gevonden (neutrofiele granulocyten). Dit is een hele prettige, niet-invasieve methode om te kijken wat er aan de hand is. Nu denken we in de richting van een maligniteit of een onsteking.

Er moet standaard onderzoek worden gedaan bij hematurie: een echo van de nieren en een CT-urogram. Dit zijn niet-invasieve methoden, het orgaan wordt niet binnengegaan maar slechts bekeken. Bij een CT-urogram wordt er een contrastvloeistof waardoor op een CT de nieren goed zichtbaar worden. Hierop zou je dan bijvoorbeeld een vernauwing kunnen zien van bepaalde structuren of een tumor. Met een echo zou je de omtrek van een tumor kunnen zien.

Bij beide onderzoeken wordt een ruimte innemend proces gezien in de linker nier. Dit zegt nog steeds niet veel over wat het precies is. Er wordt een nefrectomie verricht. In deze casus mist eigenlijk de histologie, bij niercarcinomen gebeurd dit eigenlijk zelden. Dit omdat je de nier kan missen en vaak kan de tumor er zelfs zo uitgehaald worden dat er nog een deel van de nier overblijft als de tumor mooi in de onder- of bovenpool zit. Goedaardige tumoren die in de nier voorkomen zijn cysten (maar die zien er anders uit op een echo, dus dan is de arts al gerustgesteld), een adenoom (de nier bestaat immers vrijwel alleen maar uit buisjes), een angioom en een lipoom (tumor uitgaande van het steunweefsel/bindweefsel). Een tumor van de nier is eigenlijk altijd een adenoom of een adenocarcinoom. De patiënt ondergaat nefrectomie.

Leeropdrachten

1. Beschrijf in grote lijnen de verschillende pathologische typen van het niercelcarcinoom.

• Heldercellig niercelcarcinoom (m. von hippel lindau 75%)

Dit is een adenocarcinoom. Dit is een renale corticale tumor uitgaande van de epitheelcellen in de proximale tubulus, gekarakteriseerd door ronde epitheliale cellen met helder cytoplasma. Ze hebben een compact acinair groeipatroon met daarin vele kleine vaatjes.

• Papillair niercelcarcinoom (HPRCC 15%)

Dit is een urotheelcelcarcinoom. Het is een renale corticale tumor uitgaande van de epitheelcellen in de proximale tubulus. De tumor wordt gekarakteriseerd door papillen. De cellen zijn ongeorganiseerd, eosinofiel (roze), met weinig cytoplasma.

• Chromophoob niercelcarcinoom (m. birt-hogg-dubé 5%)

Dit is een tumor die ontstaat uit de corticale verzamelbuisjes. De tumorcellen zijn bleek met een kring van eosinofiel cytoplasma (roze). De cellen vormen compacte structuren.

2. Zorg dat je vertrouwd raakt wat betreft niercelcarcinoom betreffende:

• Morfologische verschijning: in de meeste gevallen (80%) is er sprake van een heldercellig niercelcarcinoom. Daarnaast komt een pappilair niercelcarcinoom (10-15%) en een chromophoob niercelcarcinoom (3-5%) voor. Niercelcarcinoom is een vaak geel gekleurde tumor, het kan lang groeien voordat er klachten optreden. Grotere tumoren geven grotere kans op metastase (>3 cm). Een niercelcarcinoom wordt vaak bij toeval ontdekt.

• Typische klinische verschijning: meestal verloopt het niercelcarcinoom asymptomatisch. Pas in een vergevorderd stadium kan de klassieke trias voorkomen met flankpijn, macroscopische hematurie en een palpabele massa. Dit komt echter maar 10% van de gevallen voor. Het is echter zeldzaam dat een niercelcarcinoom door deze symptomen wordt ontdekt. De meeste worden bij toeval ontdekt, zonder dat er symptomen aanwezig zijn. Eventueel kan er gewichtsverlies, malaise en een verhoogd BSE aanwezig zijn. Het verhoogde BSE wordt veroorzaakt door een verhoogde productie van EPO in de nier.

• Lichamelijk onderzoek: Er kan extra gelet worden op flankpijn en palpabele massa ter hoogte van de nierloge.

• Diagnostiek: Door middel van echografie kan onderscheid gemaakt worden tussen een niercelcarcinoom, niercyste en nierabces. Voor bevestiging van de diagnose wordt een meerfase contrast CT urografie gemaakt. Hierbij kan een obstructie worden aangetoond. De kans dat een verdachte massa op een CT-scan inderdaad een niercelcarcinoom is, is 90%. Gezien de hoge sensitiviteit van het radiologisch onderzoek zijn biopten meestal niet nodig. Daarnaast kunnen met de CT-scan of de MRI scan lymfekliermetastasen worden aangetoond. Een CT-thorax wordt gemaakt als screening op longmetastasen. Er wordt ook bloedonderzoek uitgevoerd om het BSE te controleren.

• Metastaseringspatroon: de metastasen kunnen lymfogeen of hematogeen ontstaan. Ongeveer bij 1/3 van de patiënten zijn er bij de diagnose al metastasen aanwezig. Hematogene metastasering treedt voornamelijk op naar de longen, de lever, de hersenen en het bot (wervelkolom, bekken, schedel, lange pijpbeenderen). Voorafgaande aan de hematogene metastasen is er vaak tumoringroei in vena renalis of vena cava.

• Mogelijke bijbehorende paraneoplastische syndromen (indirect door de tumor veroorzaakt): een van de mogelijke paraneoplastisch sundromen bij niercelcarcinoom is polycythemie. Dit is een verhoogd aantal erytrocyten. In dit geval produceren de tumorcellen het hormoon EPO. Hierdoor wordt de aanmaak van rode bloedcellen gestimuleerd. Er is daardoor een verhoogde hoeveelheid rode bloedcellen. Andere paraneoplastische syndromen die kunnen optreden zijn: hyperglykemie en hypercalciëmie.

• Prognostische factoren: de prognose wordt in hoge mate bepaald door de mate van doorgroei van de tumor in het kapsel en in de bloedvaten. Daarnaast is ook de mate van metastasering van invloed. Ook tumorgrootte, leeftijd en status van de patiënt zijn van invloed.

• Differentiaal diagnose: cyste, maligniteit, goedaardige tumor.

• Therapie: Bij afwezigheid van aantoonbare metastasen wordt radicale nefrectomie uitgevoerd. Bij een kleine tumor kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. In het algemeen werkt chemotherapie niet voor niercelcarinomen. Radiotherapie werkt alleen op de metastasen. Immunotherapie met interferon alfa. Dit geeft wel remissie, maar geen genezing. Nieuw zijn de tyrosine kinase remmers.

• Overleving: patiënten met geen doorgroei in het kapsel en geen metastasen (T1-T2) is de 5 jaarsoverleving 70-80%. Wanneer er wel doorgroei in het kapsel is neemt de 5 jaarsoverleving af tot 30-40%. Bij metastasen is de overleving 6-12 maanden.

3. Zorg dat je vertrouwd raakt wat betreft blaascarcinoom betreffende:

• Morfologische verschijning: 95% van de blaastumoren zijn urotheelcarcinomen. Deze kan in veel verschillende vormen voorkomen. Daarnaast kunnen nog plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen voorkomen. De tumoren worden ingedeeld naar aan- of afwezigheid van ingroei in het m. detrusor. Histologisch wordt onderscheid gemaakt naar differentiatiegraad (goed-matig-slecht). Er is sprake van Field desease. (wanneer er één blaastumor gezien is, is er grote kans dat er meer maligniteiten in de urinewegen zitten)

• Typische klinische verschijning: het eerste teken van het blaastumor is meestal macroscopische hematurie. Meestal is dit pijnloos. Later kunnen ook bekkenpijn en obstructieve klachten optreden.

• Lichamelijk onderzoek: levert meestal weinig bijzonderheden op. Bij lokaal gevorderde tumoren kan er soms bij rectaal of vaginaal toucher een massa in het kleine bekken worden gevoeld. Wanneer er obstructie van de urinewegen is zal een ronde dikke buik worden gezien.

• Diagnostiek: De diagnose wordt bevestigd door cytologisch onderzoek op de urine. Dit heeft een hoge specificiteit en een lage sensitiviteit. Daarnaast wordt er urethorcystoscopie uitgevoerd. Hierbij wordt er met een flexibele of starre cystoscoop in de blaas gekeken. Er kan ook CT of MRI worden gedaan.

• Metastaseringspatroon: naar de regionale en juxtaregionale lymfeklieren (para-iliacaal en para-aortaal), de lever, de botten en de longen.

• De specifieke eigenschappen van het carcinoma in situ: dit is een niet infiltrerende tumor met hoge maligniteitsgraad. Onbehandeld zal het carcinoom in situ in een zeer variabele tijd maanden tot jaren) uitgroeien tot een invasieve tumor. Cis heeft atypische cellen.

• Risicofactor: roken (voor urotheelcelcarcinomen in het algemeen)

• Prognostische factoren: aantal tumoren, tumorgrootte, eerdere recidieven, T-categorie, aanwezigheid van CIS en tumorgraad.

• Differentiaal diagnose: ontsteking, stenen, trauma.

• Therapie: Bij een niet invasieve tumor wordt TURT uitgevoerd. De recidiefkans is echter hoog (60-70%). Om dit te reduceren (met 39%) wordt na TURT intravesicale chemotherapie of radiotherapie. Bij een niet gemetastaseerde spierinvasieve tumor bestaat de behandeling uit volledige verwijdering van de blaas (cystectomie) met uitgebreide lymfeklierdissectie. Bij mannen wordt eveneens de prostaat verwijderd. Er wordt een blaasvervanging aangelegd met behulp van een stukje darm. Wanneer de patiënt wegens lokale tumoruitbreiding, comorbiditeit of slechte performance status niet in aanmerking komt voor cystectomie wordt brachytherapie (=inwendige radiotherapie) of uitwendige radiotherapie gegeven. Wanneer er bij de primaire diagnose al metastasen aanwezig zijn wordt systemische chemotherapie gegeven (palliatief).

• Overleving: de vijfjaarsoverleving van Ta-1G1-2N0M0 tumoren is 90%. De vijfjaarsoverleving van Ta-1G3N0M0 tumoren is 60-75%. Sterk afhankelijk van T status. Het is minder dan 10% voor T4 tumoren.

4. Zorg dat je bekent bent met de klinische verschijnselen van het nierbekkencarcinoom. Zo kunnen urotheliale tumoren (overgangsepitheelcel carcinomen) van het nierbekken gepaard gaan met multipele tumoren in de ureteren en/of de blaas.

Het nierbekkencarcinoom is een carcinoom in het trechtervormige gedeelte van de nier (verbinding met de urethers). Dit is een overgangscelcarcinoom (urotheliale tumoren). Veel van de patiënten hebben ook een carcinoom in de urineleider en/of blaas.

Verschijnselen die kunnen optreden zijn: hematurie, meestal zonder pijn. Bij obstructie door de tumor kan koliekachtige pijn optreden.

De diagnose wordt gestel met behulp van CT, urineanalyse (aanwezige kankercellen), cysto-uretheroscopie en biopsie.

De behandeling bestaat in een vroeg stadium uit chirurgie (verwijdering nierbekken, urether en deel van de blaas). In een later statdium wordt radiotherapie en chemotherapie meer van belang.

5. Beschrijf de meest voorkomende aandoeningen bij een patiënt met pijnloze haematurie. Idem bij haematurie met pijn.

Pijnloze haematurie:

- Maligniteit

Haematurie met pijn

- Nierstenen

- Trauma

- Ontsteking

6. Weet dat het voorschrijven van een antibioticakuurtje bij een oudere patiënt die kortdurend een pijnloze haematurie heeft gehad, een kunstfout is en ken de argumenten.

De kans is klein dat het om een infectie gaat, omdat dit meestal gepaard gaat met pijn. Je zou eerder denken aan een maligniteit.

WG 6 – Gynaecologie

Casus 3.3.1. een vrouw met contactbloedingen

Vrouw, 37 jaar, heeft de laatste maanden vaginaal bloedverlies in aansluiting op de coïtus. Oorzaken hiervan kunnen zijn het ectropion, een cervixcarcinoom, een poliep, chlamydia of een zwangerschap (miskraam). Het ectropion is een fysiologische afwijking waarbij het éénlagig cilinderepitheel van de endocervix meer naar buiten ligt. Dit epitheel is heel kwetsbaar en kan gemakkelijk bloeden. Ectropion is de meest voorkomende oorzaak van postcoïtaal bloedverlies, daarna volgt Chlamydia.

Ook heeft ze een verhoogde vaginale afscheiding, verder heeft ze geen klachten, met name geen pijnklachten. Een verhoogde vaginale afscheiding hoeft op vruchtbare leeftijd niet heel veel te zeggen, het kan gewoon fysiologisch zijn..

De voorgeschiedenis van mevrouw is blanco, zij is getrouwd en heeft 2 kinderen van 3 en 5 jaar. Het laatste cervixuitstrijkje is 7 jaar geleden en was normaal. Mevrouw heeft een nieuwe oproep gehad, 1 jaar geleden, maar heeft nog geen uitstrijkje laten afnemen. Het is nu dus wel handig om een cervixuitstrijkje te maken. Als huisarts hoef je dit normaal eigenlijk vrijwel nooit te doen vanwege de landelijke controles. Indicaties voor een uitstrijkje buiten het bevolkingsonderzoek om zijn: abnormaal bloedverlies, afwijkende fluor, onderbuikpijn, verdachte portio en een herhalingsuitstrijkje vanwege een vorige uitslag (onduidelijk of afwijkend). Het overslaan van een controle is ook een indicatie om het bij de huisarts alsnog te doen.

Abnormale fluor is een aspecifieke klacht, eigenlijk wordt het eerste aan een SOA gedacht. Het kan ook bij het cervixcarcinoom voorkomen maar hier denk je niet als eerste aan.

Bij onderzoek worden geen afwijkingen aan de uitwendige genitalia of de vulva gevonden. Bij het speculumonderzoek vind je wat gelige fluor over de cervix, welke gemakkelijk bloedt bij het afnemen van een uitstrijkje.

Er wordt een chlamydia kweek genomen van de cervix. Bij vaginaal toucher is de uterus klein en mobiel en er is geen sprake van slinger- of opstootpijn. Slinger- of opstootpijn wijst op een infectie, het is echter geen specifieke bevinding.

De uitslag van het uitstrijkje is PAP IV, dit betekent dat er best wat afwijkingen in gevonden zijn. PAP IV staat gelijk aan P7 van de KOPAC-classificatie. Er is dan een bepaalde vorm van dysplasie in het epitheel, het gaat om ernstige dysplasie of een CIS. PAP is een indicatie voor de mate van dysplasie. KOPAC is een beschrijving van wat er gezien is, de systematische uitleg. CIN is een histologische uitslag, deze wordt hier dus niet gebruikt want het gaat om cytologie. Wanneer de PAP-uitslag hoog genoeg is wordt er ook histologisch onderzoek verricht (uitgedrukt in CIN). CIN kan alleen met histologie bepaald worden omdat alleen dan de cellen in hun verband kunnen worden gezien en hoe ver de dysplastische cellen rijken.

Je maakt je zorgen bij PAP III en PAP IV. Bij PAP II en PAPIIIa herhaal je het uitstrijkje na een paar maanden. Bij PAP IIIb en IV verwijs je naar de gynaecoloog. PAP II kan zich soms nog herstellen naar PAP 0, daarom wordt er vaak nog even afgewacht. Wanneer het toch niet verdwijnt wordt er alsnog naar de gynaecoloog verwezen.

De chlamydiakweek is negatief. We stellen nader onderzoek voor, een colposcopie door de gynaecoloog. Er wordt met een vergroting naar de cervix gekeken en deze kan worden aangestipt met azijnzuur 3%. Azijnzuur zorgt ervoor dat afwijkende gebieden wit kleuren, van deze gebieden kunnen biopten worden genomen.

Na het aanstippen is er bij mevrouw een door azijnzuur witverkleurd gebied te zien van 9 tot 6 met een afwijkend vaatpatroon. 9 tot 6 is een benaming op grond van de klok, dus driekwart van de cervix.

De biopsie levert de diagnoses plaveiselcelcarcinoom van de cervix op. Dit komt dus overeen met de PAP-uitslag. Je ziet wel dat het al iets erger is, CIS is immers niet hetzelfde als een plaveiselcelcarcinoom (deze is namelijk invasief). Nu moeten we dus spreken van een PAP V.

Leeropdrachten

1. Recapituleer de anatomie van de uterus en adnexen

De uterus is gelegen in het bekken. Het ligt bovenop de blaas en voor het rectum. Het bestaat uit een corpus en een cervix. Aan de onderkant komt de vagina uit. Aan de voorkant van de vagina ligt de blaas. De urethra lopen vlak langs de vagina. Aan de achterkant van de vagina loopt het rectum. Aan elke zijde van de uterus is een ovarium aanwezig. De ovaria worden hoog in de abdominale wand aangelegd en zullen voor de geboorte indalen tot in de bekkenholte. Om de ovaria liggen de fimbriae van de eileiders. De fibriae zitten niet vast aan de ovaria. Via de eileiders komen de eicellen in de baarmoeder terecht. De ovaria hangen in het mesenterium.

Tussen de ovaria en de uterus ligt een dubbelblad van het visceraal peritoneum: ligamentum latum. Daarnaast zitten de uterus aan de buikwand vast met het ligamenum rotondum. Dit loopt door foramen Inguinalis. Echte steun zit echter alleen bij de cervix zelf. Dit is logisch als je kijkt naar de functie. Als kind groeit, moet de uterus ook groeien en alleen bij de cervix gefixeerd blijven. De ovaria zitten aan de baarmoeder vast met het lig. Suspensori ovarica.

De ovaria worden van bloed voorzien door de a. ovarica. Dit is een aftakking van de aorta abdominalis. Deze loopt in het ligamentum suspensori ovari. Hierin loopt ook de v. ovarica. De baarmoeder en de eileiders worden van bloed voorzien door de a. uterina, een aftakking van de a. iliaca interna. Ook de a. vaginalis, die het bovenste gedeelte van de vagina van bloed voorziet ontspringt uit de a. iliaca interna.

De lymfe drainage van de eileiders, eierstokken en corpus baarmoeder gaat naar de lnn. Para-aortaal. De gehele baarmoeder en het bovenste 2/3 deel van de vagina draineren op de lnn. Iliaca interna. Het onderste 1/3 deel van de vagina draineert op de lnn. Inguinales.

De baarmoeder wordt symphatisch en parasympatisch geïnnerveerd door vezels uit het lumbale en sacrale gedeelte van het ruggenmerg.

2. Behandel de oorzaken van postcoïtaal bloedverlies.

Premenopausaal: ectropion, chlamydia infectie, poliep, zwangerschap, cervixcarcinoom

Door gebruik van hormonen kan een hormonale disbalans ontstaan. Dit kan ook een mogelijke oorzaak zijn van bloedverlies.

Postmenopauzaal: vaginale atrofie (door gedaalde oestrogeenspiegel is het weefsel kwetsbaarder), poliep, cervixcarcinoom

3. Wat is de overgangszone van de cervix, wat is de betekenis en de indeling van de uitslag van het cervixuitstrijkje?

De overgangszone van de cervix is de plek waar het cilindrisch epitheel van het endometrium overgaat in het plaveiselepitheel van het ectometrium. Het uitstrijkje dient in dit gebied gemaakt te worden. Hier ontstaan namelijk de meeste carcinomen.

Het uitstrijkje door de patholoog beoordeeld volgens het KOPAC-B-systeem. Dit staat voor:

• Kompositie (cellulaire samenstelling om te beoordelen of het uitstrijkje daadwerkelijk in de transformatiezone is genomen. Er moeten plaveiselcellen en endocervicale cellen aanwezig zijn. Ook wanneer er squameuze metaplasie aanwezig is, is dit goed)

• Ontsteking

• Plaveiselcelepitheel (er wordt gekeken naar de mate van dysplasie. Vanaf matige dysplasie wordt doorverwezen naar de gynaecoloog)

• Andere afwijkingen

• Cilinderepitheel

• Beoordeelbaarheid (kan beïnvloed worden door teveel bloed, teveel ontstekingscellen en te weinig epitheelcellen)

  • B1: goed beoordeelbaar

  • B2: beperkt beoordeelbaar

  • B3: niet beoordeelbaar

Kan ook aan de hand van PAP worden beschreven:

• 0 = niet beoordeeld

• 1 = geen afwijkingen

• 2 = abnormale plaveiselcellen (metaplasie)

• 3a = geringe en matige dysplasie (CIN I)

• 3b = ernstige dysplasie (CIN II)

• 4 = carcinoma in situ (CIN III)

• 5 = invasief carcinoom

4. Behandel de symptomen, de diagnostiek en de behandeling van het vulvacarcinoom

Een vulvacarcinoom is in 90% van de gevallen een plaveiselcelcarcinoom. In de andere gevallen is er sprake van een melanoom (5%), adenocarcinoom (2%) of een basaalcelcarcinoom (2%). Het vooral voor bij vrouwen boven de 65 jaar. Het plaveiselcercarcinoom heeft in 50% van de gevallen relatie met HPV infectie.

De dieptegroei is van belang voor de prognose. Ook de aanwezigheid van lymfekliermetastasen speelt een rol (30-60% van de patiënten heeft lymfekliermetastasen).

Symptomen: in het begin geen klachten, later puritis (jeuk), branderigheid en pijn. Er kan ook een knobbeltje gevoeld worden of het kan (bloederige) afscheiding geven.

Diagnostiek: de diagnose wordt gesteld aan de hand van histologisch onderzoek op een biopt.

Behandeling: Bij invasieve tumoren wordt er radicale excisie van de primaire tumor uitgevoerd. Daarnaast wordt een schildwachtklierprocedure uitgevoerd. Er wordt gestreefd naar macroscopisch vrije marges van 1,5 cm. Bij een multifocale tumor of een recidief kan een vulvectomie uitgevoerd. Dit is echter een hele morbide ingreep. Wanneer er sprake is van lymfekliermetastasen of onvoldoende radicale resectie wordt er radiotherapie gegeven. Primaire radiotherapie kan een alternatief zijn bij uitgebreide tumoren. Eventueel wordt dit in combinatie met chemotherapie gedaan.

5. Behandel de symptomen, diagnostiek, indeling en behandeling van het cervixcarcinoom

In de beginfase van het cervixcarcinoom zijn er geen klachten. De diagnose in een beginstadium is dan ook vaak bij toeval tijdens het bevolkingsonderzoek. Wanneer een later stadium aanwezig is kunnen de volgende klachten ontstaan:

• Abnormaal (intermenstrueel) vaginaal bloedverlies

• Contactbloedingen

• Abnormale fluorklachten

Later kunnen ook de volgende symptomen optreden:

• Mictiestoornissen

• Defecatiestoornissen

• Pijn in de onderbuik of rug

• Lymfeoedeem

Er wordt een uitstrijkje gemaakt. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vaginaal toucher en een rectovaginaaltoucher (beoordelen cavum van douglas) gedaan.

Wanneer bij cytologie een afwijking wordt ontdekt moet histologisch onderzoek worden gedaan. Dit wordt aan de hand van colposcopie gedaan. Bij colposcopie wordt de cervix bekeken met een microscoop op statief. Hierdoor is met een 6-20 maal vergroting de gehele transformatie zone te inspecteren. Eventueel kan de cervix gedept worden met een oplossing van 3%-azijnzuur, waardoor pathologisch epitheel wit kleurt. Hierdoor is het mogelijk om gericht biopten te nemen. Ook kan de schillertest worden toegepast waarbij met een waterige jodiumoplossing het normale epitheel van de cervix bruin wordt gekleurd. Het pathologisch epitheel blijft ongekleurd. Zowel aan de hand van de schillertest als met colposcopie kunnen excissies worden genomen.

Er wordt eventueel een cystoscopie en rectoscopie gemaakt om te kijken naar de doorgroei van de tumor. Hiervoor is ook een MRI van het kleine bekken geschikt. Er wordt een thoraxfoto gemaakt om longmetastasen vast te stellen. Daarnaast kan een echo van de nieren en de lever worden gemaakt.

Stadiëring

De FIGO stadiëring wordt klinisch gedaan en geldt alleen voor gynaecologische maligniteiten.

Behandeling

• Bij een CIN II of CIN III word teen Lisbiopt uitgevoerd

Onder lokale anesthesie wordt de transformatiezone met behulp van een diathermische lis reepvormig verwijderd.

• Bij kleine (enkele milimeters) maligniteiten wordt conisatie gedaan. Dit gebeurd onder algehele narcose. De gehele overgangszone met het normale epitheelweefsel daaromheen op geleide van colposcopie of de schillertest weggesneden. Nadelen zijn de klinische opname en complicaties als nabloedingen, granulaties, cervixstenose, kans op partus prematurus en ontsluitingsproblemen bij een nog gewenste zwangerschap. Het wordt echter wel toegepast bij blijvende discrepantie tussen cytologie en histologische eigenschappen bestaat, bij verdenking op micro-invasie in de biopten, om de juiste infiltratiediepte vaststellen en bij positieve endocervixbiopten.

Bij een invasief cervixcarcinoom hangt de therapie af van het stadium van de tumor.

• Stadium I-IIa: radicale uterus extirpatie. Als dit niet mogelijk is wordt radiotherapie toegepast. Bij radicale uterus extirpatie wordt de uterus, het parametrium, het paracervicale weefsel en een voldoende ruime vagina manchet verwijderd. Daarnaast worden bilateraal een pelviene lymfadenectomie uitgevoerd langs de a. iliaca communis, de v. iliaca externa, de a. hypogastrica en in de fossa obturatoria. Er wordt eerder gekozen voor operatie omdat dit betere informatie geeft over de tumoruitbreiding, de ovaria gespaard blijven en minder complicaties veroorzaakt op seksuologisch gebied. Wanneer er na de operatie blijkt dat er ingroei was in het parametrium, er geen vrije snijranden of lymfekliermetastasen zijn wordt er alsnog radiotherapie gegeven.

• Stadium IIb en III: radiotherapie met chemotherapie. De tumoren zijn groter, waardoor het moeilijker is om de tumor met genoeg marge te kunnen verwijderen met chirurgie. Er wordt een combinatie van inwendige en uitwendige radiotherapie gegeven. Bij de uitwendige therapie wordt een dosis van 45-50 Gy in 5 weken op de primaire tumor, de parametria en het regionale lymfekliergebied gegeven. Daarna wordt inwendige bestraling gegeven in een aantal sessies. Door middel van holle aplicatoren in de uterus en vaginatop wordt een gerichte bestraling van de primaire tumor gegeven tot een totale dosis van 80 Gy. Tegelijk met de radiotherapie wordt chemotherapie gegeven (cisplatine).

• Stadium IV: palliatieve chemotherapie en bestraling

6. Wat is de relatie van HPV met het cervixcarcinoom?

Er is een zeer sterke associatie met het humaan papilloma virus (HPV) bij het ontstaan van een cervixcarcinoom (vrijwel 100%). Maar een klein deel van de infecties met HPV veroorzaakt echter cervixcarcinoom. Vooral de typen 16 en 18 (31 en 45) worden in relatie gebracht met het ontstaan van cervixcarcinoom.

HPV kan bij coïtus worden overgebracht. Het kan daarna de cellen in de cervix infecteren. In de geïnfecteerde cellen gaan zij virale eiwitten produceren. Deze eiwitten interfereren met de tumor supressor genen. De regulerende functie van deze eiwitten op de celgroei en differentiatie gaat verloren. Er ontstaat genetische instabiliteit. Hierdoor kan cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) of cervixcarcinoom ontstaan.

7. Noem 2 overeenkomsten en 2 verschillen tussen het vulva- en het cervixcarcinoom

Overeenkomsten: Beide hebben een relatie met het humaan pappiloma virus. Bij beide is er meestal spraken van een epitheelcelcarcinoom. Ook metastaseren ze beide voornamelijk lymfogeen.

Verschillen: leeftijd presentatie (cervix 30-44, vulva >65), klachten (vulva jeuk, cervix contact bloedingen)

Casus 3.3.2. een vrouw met een opgezette buik

Vrouw, 62 jaar, Gravida 1 Para 1. Gravida staat voor het aantal zwangerschappen en Para voor het aantal kinderen dat gebaard is. Soms wordt er nog het woord Mater achter gezet, dit houdt het aantal kinderen in dat in leven is gebleven. Iedereen die bij de gynaecoloog komt wordt op die manier beoordeeld.

Mevrouw heeft sinds enige tijd last van een opgeblazen gevoel. Ze heeft regelmatig last van zuurbranden en/of opboeren en het is of het eten niet wil zakken. Verder is de defecatie bemoeilijkt, maar er is geen bloed- of slijmbijmenging. De mictiefrequentie lijkt te zijn toegenomen. Regelmatig plast ze kleine niet pijnlijke plasjes, maar ze heeft wel het gevoel dat ze goed kan uitplassen.

Mevrouw heeft geen pijn bij het plassen. Verder heeft mevrouw geen eetlust is en is ze afgevallen. De buik is dikker geworden en haar rokken passen niet meer.

Wanneer de buik dikker is geworden terwijl de patiënt is afgevallen denk je meteen aan een ascites. Je wilt bij mevrouw nu eigenlijk een onderzoek van de buik verrichten. Ze is meer afgevallen dan dat er vocht in de buik is gaan zitten, als de ascites weg wordt gehaald blijkt waarschijnlijk dat ze nog meer is afgevallen.

In de familieanamnese is het belangrijk te vragen naar darmtumoren of borst- en ovariumtumoren. Ze heeft 1 nicht die bekend was met borstkanker op 59-jarige leeftijd, verder komt er geen kanker voor in de familie.

• Bij inspectie wordt een bolle en opgezette buik gezien. Dit past bij een ascites of een obstructie.

• Bij auscultatie wordt een uiterst spaarzame peristaltiek gehoord.

• Bij percussie wordt een demping in de flanken en onderbuik gehoord en kan er een ruime hoeveelheid vocht worden gepercuteerd.

• Bij palpatie lijkt boven de symfyse een weerstand palpabel evenals een vage weerstand in de bovenbuik.

• Bij speculumonderzoek wordt een gaaf vaginaslijmvlies gezien en een gave portio die geheel naar links is afgeweken. Dit betekent dat er een massa tegen de uterus aanduwt, waardoor de portio ook iets gaat draaien.

• Bij vaginaal toucher wordt een grote, weinig mobiele tumor in de onderbuik gepalpeerd. De uterus is niet meer als zodanig te herkennen in een palpabele weerstand.

• Bij rectaal toucher worden in Douglas (cavum Douglasi (het diepste punt in kleine bekken) waarin tumoren de mogelijkheid hebben om in te groeien) hobbelige weerstand palpabel, het rectum slijmvlies is glad en van buitenaf drukt er een tumor op het rectum. Er zit geen bloed aan de handschoenen na rectaal toucher. Douglas is een holte tussen de uterus en het rectum: de interperitoneale ruimte. Als daar weerstanden gepalpeerd worden zijn dat waarschijnlijk metastasen van een ovariumcarcinoom. Dit is een van de eerste dingen waar je aan moet denken, het is heel typisch.

Je stelt naar aanleiding van de bevindingen een vaginale echografie voor. Hierop worden grote echodense gebieden gezien die afgewisseld worden met echolucente cysten. Uit het laboratoriumonderzoek blijkt dat het bloedbeeld normaal is en dat de CA 125 sterk verhoogd is (987 IU/l terwijl 0 tot 35 IU/L normaal is). Met het bloedbeeld worden Hb, leukocyten, trombocyten, hematocriet, etc. bedoeld. CA 125 is een tumormarker die specifiek is voor het ovariumcarcinoom. Het komt ook in de tuba voor, maar dit is erg zeldzaam. Het CA 125 is verhoogd bij ovariumkanker van de epitheliale cellen (80%).

Er wordt een ascitespunctie voor cytologie verricht. Deze is positief voor een adenocarcinoom en er worden ook enkele psammoon lichaampjes gevonden. De ascites laat je meteen aflopen in een zak. Psammoom lichaampjes zijn tumorencellen die hyaliniseren en verkalken.

De patiënte wordt doorgestuurd naar de gynaecoloog met de diagnose ovariumcarcinoom. Er wordt een laparotomie verricht waarbij een grote tumor van het rechter ovarium wordt aangetroffen. Daarnaast is er een peritonitis carcinomatosa en een ‘omental cake’. Een laparoscopie is een kijkoperatie, er wordt dan via gaatjes in de buik met instrumenten op een stokje in de buik gekeken en geopereerd. Bij een peritonitis carcinomatosa zitten allemaal uitzaaiingen van kanker op het peritoneum.. Een omental cake is meer een klinische stelling: dat de buikholte vol zit met uitzaaiingen.

Er wordt een uterusextirpatie met beide adnexen, een omemtectomie en debulking van alle intraperitoneale tumorhaarden verricht. Er is sprake van een complete debulking (de tumorresten zijn allemaal kleiner dan 1 cm). Er zijn zoveel mogelijk tumorstukjes weggehaald om de patiënt zo lang mogelijk te laten leven (palliatief)). Wanneer er nog grote stukjes aanwezig zouden zijn zou het een incomplete debulking worden genoemd.

De PA laat een sereus adenocarcinoom uitgaande van het rechter ovarium zien. Er is dus sprake van een FIGO-stadium IIIC ovariumcarcinoom.

Drie weken na de laparotomie wordt gestart met de chemotherapie, er worden 6 kuren Carboplatin en Paclitaxel gegeven.

Leeropdrachten

1.Welke verschillende soorten ovariumtumoren zijn er en waar ontstaan ze uit?
Er kunnen verschillende tumoren in de ovaria voorkomen: epitheliale tumoren (80%), seks-cord tumoren, kiemceltumoren en metastasen. De meeste ovariumtumoren zijn epitheliale tumoren. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen goedaardige, borderline en kwaadaardige tumoren. De borderline tumoren hebben een duidelijk grotere celproliferatie dan goedaardige tumoren, maar groeit nog niet invasief. Binnen de groep epitheliale tumoren kan er sprake zijn van sereuze, mucineuze, endometrioïde, clear cell en brenner tumoren.

2. Noem enkele tumormerkstoffen die gebruikt worden bij ovariumtumoren.

De belangrijkste tumormarker is CA-125. Dit is een oppervlakte eiwit van het coeloomepitheel. Het komt alleen niet tot uiting bij mucineuse epitheliale tumoren. Andere tumormerkstoffen zijn:
Kiemceltumoren: bèta-HCG (zwangerschapshormoon), LDH, AFP
Granulosatumor (sexcordtumor): inhibine
 

3. Noem globaal de verschillende stadia van het ovariumcarcinoom. Wat zijn de behandelingsmogelijkheden en de prognoses?
 

Ovariumcarcinoom wordt het meest ontdekt in stadium III

Stadium I - IIa: verwijderen uterus en adnexen, lymfeklierdissectie

Stadium III: verwijderen van de uterus en de adnexen in combinatie met het verwijderen van het omentum en zo veel mogelijk tumorweefsel. Dit wordt debulking genoemd. Vervolgens wordt postoperatief chemotherapie gegeven.

De prognose is afhankelijk van het stadium waarin de tumor wordt ontdekt. Bij een stadium I ovariumcarcinoom is de vijfjaarsoverleving 60-85%. Bij laterale stadia daalt dit naar 30-35%.

4. Bespreek het principe van een debulkingslaparotomie en van een stagiëringslaparotomie.
Bij debulkings laparotomie wordt er zo veel mogelijk tumorweefsel verwijderd. Dit gaat in combinatie met het verwijderen van de uterus en de adnexen (tuba, ovaria en ligamenten) en het omentum. Het doel is om allee individuele tumorlokalisaties te verkleinen, waardoor de postoperatieve chemotherapie beter werken.

Bij stagiëringslaparotomie wordt gezocht naar kleine metastasen in de buikholte en de lymfeklieren. Het doel is om deze uit te sluiten. Op deze manier kan het juiste stadium worden vastgesteld.

5. Hoe wordt het tubacarcinoom behandeld?
Het tubacarcinoom is zeer zeldzaam. Er is ook sprake van een epitheliale tumor. De behandeling is identiek aan het ovariumcarcinoom.
 

6. Bespreek het erfelijke mamma-ovarium carcinoom syndroom.
BRCA 1 heeft een hogere kans op een ovariumcarcinoom, ruim genomen 30-60 lifetimerisico.
BRCA 2 heeft 5-20% lifetimerisico op mamma-ovariumcarcinoom.
 

Bij BRCA vind vanaf het 35 levensjaar jaarlijks screening plaats. Dit bestaat uit gynaecologisch onderzoek, echo, bepaling van de serummerkstof CA125, borstonderzoek en mammografie. De effectiviteit van dit screeningsprogramma is echter niet hoog. Daarom wordt veelal ovariëctomie verricht.

Practicum 3

Adenocarcinoom van de prostaat

Het normale prostaatweefsel bestaat uit stroma waarin klierbuisjes in lobjes liggen. De normale klierbuizen worden aan de kant van het lumen bekleed met hoogcilindrische epitheelcellen met een opmerkelijk helder cytoplasma. Deze cellen maken het prostaatvocht. Hieronder liggen de basale cellen. Deze hebben vrij platte, ovaalvormige kernen en de cytoplasmatische grenzen zijn niet zo duidelijk zichtbaar. Het gaat om een fibro-musculair stroma. Het is een combinatie van bindweefsel en spierweefsel. De cellen van het stroma hebben rond tot ovale kernen en het cytoplasma is roze gekleurd, ofwel eosinofiel.

Een adenocarcinoom van de prostaat toont over het algemeen kleinere tumorbuizen die onregelmatig tussen de normale buizen gerangschikt zijn en dus niet in lobjes liggen.

Het cytoplasma van de tumorcellen is roze (eosinofiel) tot licht helder. De kernen zijn groter en donkerder van kleur (hyperchormatisch) en hebben vaak een prominente nucleolus. Er worden zelden mitosen aangetroffen. De basale cellen zijn in de tumorbuizen niet meer terug te vinden en de tumorbuizen bestaan slechts uit één laag cellen.

Tumorbuizen kunnen ook perineuraal gaan groeien, dit houdt in dat ze rondom een zenuw groeien. Hier kunnen klinisch pijnklachten van worden ervaren. Er kan plaatselijk ook een ontstekingsinfiltraat gezien worden. Dit bestaat uit lymfocyten en plasmacellen die rondkernig zijn.

De kliercellen (dus de secretoire cilindrische cellen) in de prostaat produceren het PSA.

Het prostaatcarcinoom ontwikkeld zich met name perifeer en komt multifocaal voor.

Adenocarcinoom van de nier

Een adenocarcinoom van de nier is vaak bolvormig en kan afgegrensd worden van het normale weefsel door een dunne laag bindweefsel. De tumor heeft vaak een gelig aspect.

Het normale nierweefsel bestaat uit een cortex en medulla. In de cortex zijn glomeruli en tubuli te vinden en de cortex heeft een korrelig aspect. In de medulla zijn alleen tubuli te vinden, dit heeft een gestreept aspect. Er kan af en toe een gescleroseerde glomerulus gezien worden (dit is een gefibroseerde glomerulus).

Het adenocarcinoom is opgebouwd uit nestjes van tumorcellen. Deze worden van elkaar gescheiden door dunne bindweefselschotten. Tussen de tumornestjes liggen talrijke dunwandige bloedvaten met een wisselende diameter. De tumorcellen variëren in grootte en er zijn kernafwijkingen te zien (kernatypie). Mitosen zijn vrijwel niet te vinden. Het cytoplasma is helder en bevat soms wat korrelig materiaal. Het endotheel van de bloedvaten ligt tegen de celwand van de tumorcellen aan. Door de bewerking van de coupes lost het glycogeen in de tumorcellen op waardoor deze een helder aspect krijgen.

Het adenocarcinoom van de nier ontstaat uit de (proximale) tubulus.

Overgangsepitheelcarcinoom van de blaas

Het normaal blaasslijmvlies is opgebouwd uit een mucosa met daaronder een spierlaag. Deze laatste kan heel goed prolifereren waardoor hij dicht onder het oppervlak kan komen te liggen wanneer de blaas de urine niet goed kwijt kan. Er ontstaan dan balkjes, dit wordt een balkenblaas genoemd. De oppervlakkig bekleding bestaat uit urotheel (overgangsepitheel). Dit urotheel is meerlagig en bevat aan de oppervlakte zogenaamde paraplucellen waarvan het cytoplasma meerdere cellen bedekt. Deze kunnen kleiner en groter worden ter bescherming van het urotheel. Er vindt geen verhoorning plaats.

Er zijn twee soorten carcinomen: de papillaire en de flat carcinomen. Beide kunnen invasief worden. De overige fragmenten van het weefsel in het preparaat worden bekleedt door papillair gebouwd tumorweefsel. Deze bekleding is meerdere cellagen dik. De cellen van het epitheel vertonnen kernatypie: grote, iets onregelmatig gevormde kernen. Er zijn geen mitosefiguren te vinden. Het gaat om een papillair overgangsepitheelcarcinoom. In het stroma onder de papillaire structuren zijn bloedvaatjes terug te vinden en kan er plaatselijk een ontstekingsinfiltraat zijn. Het overgangsepitheelcarcinoom wordt ook wel urotheelcarcinoom genoemd. Het urotheel vormt niet alleen de bekleding van de blaas, maar ook van het nierbekken (pyelum, de urthers en de urthra.

Seminoom van de testis

De tunica albuginea is een bindweefselkapsel dat normaal het testisweefsel omgeeft. In het preparaat gaat dit over in tumorweefsel. Het normale weefsel van de testis is opgebouwd uit tubuli seminiferi (buisjes) waarin cellen van de spermatogenese liggen. In een tumor kan een deel van deze buisjes een verdikte basale membraan vertonen, dit noemt men gefibroseerde tubuli seminiferi. Hierbij verdwijnen de cellen van de spermatogenetische reeks.

Tussen de buisjes liggen groepjes cellen van Leydig, deze hebben een roze, eosinofiel cytoplasma. Hun functie is het produceren van mannelijk hormoon: testosteron. De rete testis is een netwerk van buisjes met een wisselende diameter die de tubuli seminiferi met de epididymis verbinden.

De tumor laat een vrij monotoom beeld zien. Er zijn nestjes en velden van tumorcellen te zien met goed herkenbare celgrenzen. Het cytoplasma van de tumor heeft een helder en fijnkorrelig aspect. De kernen zijn vrijwel rond en hyperchromatisch (donker). Tussen de nestjes tumorcellen liggen bindweefselstrengen met grote aantallen lymfocyten. Tussen de tumorcellen ligen groepjes histiocytaire cellen. Deze hebben een ovale kern en roze cytoplasma. Histocytair is een oude benaming voor dendritische cellen en macrofagen.

Bij een testiscarcinoom wordt vaak een verhoging van het beat-HCG gevonden. Bij een seminoom is dit licht verhoogd en bij een non-seminoom type is dit sterk verhoogd.

Plaveiselcelcarcinoom van de cervix

De normale bekleding van de ectocervix bestaat uit meerlagig niet verhoornend plaveiselepitheel. De normale bekleding van de endocervix bestaat uit hoogcilindrisch, slijmvormend, eenlagig cilinderepitheel. De squamo-columnar junction (SCJ) is de overgang van plaveiselepitheel naar cilinderepitheel, ofwel de overgang van ectocervix naar endocervix. In de endocervix liggen endocervicale klierbuizen die worden bekleed door hoogcilindrische, slijmvormende heldere epitheelcellen.

Het plaveiselcelcarcinoom is opgebouwd uit verschillende velden tumorcellen met een wisselende diamter. Tumorcellen van een plaveiselcelcarcinoom kunnen op bepaalde plekken verhoorning laten zien. Dit geeft een aspect van hoorparels, deze zijn te herkennen aan hun felrode kleur. Mitosefiguren worden veel gezien en de tumor kan gepaard gaan met proliferatie van bindweefsel (desmoplastisch stroma). Hieran kan een ontstekingsinfiltraat aanwezig zijn met opvallend veel eosinofiele granulocyten. Deze ontstekingscellen komen bij veel tumoren voor. HPV type 16 en 18 spelen vooral een rol bij het ontstaan van een plaveiselcarcinoom in de cervix.

Adenocarcinoom van het ovarium

Een tumor van het ovarium is vaak multicysteus en de cysten hebben een wisselende grootte. Er kan sereus of mucineus vocht/slijm in de cysten zitten. In dit geval gaat het om sereus, roze vocht. De stromacellen van het ovarium zijn gerangschikt in golvend verlopende bundels. De wand van tumorcysten bestaat uit bindweefsel. De binnenzijde uit papillair gebouwd tumorweefsel. Aan het oppervlak vertonen de kernen duidelijk zichtbare nucleoli. Het cytoplasma is helder tot eosinofiel en er kunnen caclificaties (psammoma lichaampjes) gevonden worden. Hierin is een soort werveling te zien. Psammomateuze calcificaties kunnen behalve bij sereuze adenocarcinomen van het ovarium ook worden aangetroffen bij niertumoren, mammatumoren, meningiomen en tumoren van de schildklier.

Verplichte literatuur

Het prostaatcarcinoom

Algemeen

Hoe ouder een man is, hoe groter de kans is dat hij prostaatkanker heeft. Het is de tumor met de grootste incidentie bij de man: vanaf het 40^ste levensjaar neemt deze geleidelijk toe. Een positieve familieanamnese is de belangrijkste risicofactor: ongeveer 15% van alle prostaatcarcinomen is erfelijk of familiair. Men spreekt van erfelijk wanneer er sprake is van drie of meer naaste familieleden met een prostaatcarcinoom of bij het voorkomen van een prostaatcarcinoom in drie opeenvolgende generaties of bij twee eerstegraads of tweedegraads familieleden met een diagnoseleeftijd van 55 jaar of jonger. Wanneer er meerder gevallen van prostaatkanker in de familie voorkomen maar er niet wordt voldaan aan deze criteria, spreekt men van een familiair prostaatcarcinoom. Het risico wordt steeds hoger, naarmate er meer aangedane verwanten zijn. Men vermoedt dat hormonale factoren (androgenen), groeifactoren, milieufactoren en een Westers voedingswijze bijdragen aan het ontstaan van een prostaatcarcinoom. Er wordt ook wel gesuggereerd dat het doormaken van een SOA of prostatitis een risico vormt.

In de meeste de gevallen is er sprake van een acinair adenocarcinoom dat uitgaat van de kliercellen in de prostaat. Vaak komt de tumor multifocaal voor en zijn er meerdere differentiatiegraden naast elkaar. Daarom wordt de gleasonscore gebruikt: de patholoog telt de waarde van twee meestvoorkomende groeipatronen bij elkaar op.

Hooggradig prostaat intra-epitheliaal neoplasia (PIN) is het voorstadia van prostaatkanker. Wanneer dit in meerdere biopten wordt aangetoond, moeten er herhaalbiopten worden uitgevoerd om een carcinoom vast te stellen.

De symptomen

In een vroeg stadium geeft het prostaatcarcinoom geen symptomen. Een klein gedeelte van de patiënten heeft echter symptomen van de lage urinewegen. Deze klachten zijn gerelateerd aan obstructie. Bij de meeste mannen wordt het carcinoom vermoed op basis van een verhoogd PSA of een afwijkend rectaal toucher. Lokale verschijnselen zoals mictieklachten zullen pas in een vergevorderd stadium optreden en verschillen niet van de symptomen die voorkomen bij een goedaardige prostaatvergroting.

Metastasering treedt bij een prostaatcarcinoom relatief laat op. Het treedt vaker op wanneer de tumor buiten de (kapsel)begrenzing van de prostaat groeit. Metastasering gaat dan meestal lymfogeen naar de regionale lymfeklieren (obturatorius en hypogastrica). Hematogene metastasen zitten vooral in het bot, met name in het bekken, de (lumbale) wervelkolom en de lange pijpbeenderen. De pijn die hierdoor wordt veroorzaakt, kan zeer ernstig zijn. Er zullen zich in sommige gevallen neurologische verschijnselen voordoen en er bestaat een kans op een dwarslaesie. Uitzaaiingen naar weke delen zijn zeldzaam.

De diagnostiek

• Rectaal toucher: prostaatcarcinomen zitten vaak perifeer en zijn daarom soms met rectaal toucher al te lokaliseren. Bij een afwijkend rectaal toucher is er vaak sprake van een meer gevorderd stadium.

• Transrectale echografie: dit dient ertoe om kleinere, meer centrale prostaatcarcinomen te kunnen lokaliseren. Ook kan de echo dienen ter geleiding bij het nemen van een prostaatbiopt.

• Prostaatspecifiekantigeen (PSA): PSA is een eiwit dat wordt geproduceerd door normaal en door kwaadaardig weefsel van de prostaat. Hoewel de kankercellen minder PSA zullen maken, lekt deze wel meer waardoor er een verhoging van het PSA in het serum optreedt. PSA wordt bepaald in het serum en een verhoging is specifiek voor prostaataandoeningen. Het is echter niet specifiek voor kanker. Als het verhoogd is, doe je verder onderzoek om onderscheid te maken tussen de verschillende mogelijke oorzaken. Als bekend is dat het gaat om een prostaatcarcinoom, dan wordt PSA gebruikt als prognostische factor en bij follow-up: het wordt gebruikt om het effect van de therapie te controleren en de progressie te voorspellen. Mannen met een positieve familieanamnese komen in aanmerking voor screening. Over het algemeen geldt dat hoe hoger het gehalte PSA in het serum is, hoe groter de kans is dat er prostaatkanker wordt aangetoond

• Een urinetest op PCA3 lijkt zeer specifiek te zijn voor prostaatcarcinoomcellen in de urine na een prostaatmassage. Het wordt tegenwoordig ingezet bij een verhoogd PSA in combinatie met negatieve biopten.

• De uroloog zal in alle gevallen van verdenking op een prostaatcarcinoom de diagnose moeten bevestigen middels prostaatbiopten. Deze kunnen worden genomen op geleide van transrectale echografie.

• In de differentiaal diagnose van een prostaatcarcinoom staan chronische prostatitis (onderscheidbaar met behulp van histologisch onderzoek) en prostaatstenen (onderscheidbaar met behulp van een echo).

• Screening gebeurt alleen bij mannen met een familiaire belasting en bestaat uit een jaarlijks rectaal toucher en PSA-bepaling.

• Stadiering van de tumor gaat via TNM. Belangrijk voor de behandeling is het verschil tussen een tumor beperkt tot de prostaatkwabben (T2) en doorgroei in het kapsel en vesiculae seminales (T3) en doorgroei naar en fixatie aan omliggende weefsels (T4).

De therapie

Therapie is bij T1- en T2-tumoren in opzet curatief. Vaak zijn er meerdere behandeling mogelijk, waardoor dit goed met de patiënt overlegd moet worden. bij patiënten met een hoge leeftijd (>75 jaar) en een laag-risicoprostaatcarcinoom is actief volgen de behandeling van voorkeur. De overleving wordt in deze groep namelijk niet bepaald door prostaatcarcinomen. Ook bij hogere risico prostaatcarcinomen wordt actief volgen overwogen, indien er naast de hoge leeftijd ook een comorbiditeit aanwezig is, die de overleving beïnvloed.

Als curatieve therapie kan radicale prostatectomie, brachytherapie en uitwendige bestraling worden toegepast. Radicale prostatectomie is het chirurgische verwijderen van de prostaat en de vesiculae seminales. Risico’s van de operatie zijn impotentie en inconitentie. Vaak wordt er ook een lymfeklierdessectie uitgevoerd, voorafgaand aan radiotherapie, wanneer de patiënt een hoog risico heeft op lymfkliermetastasen

Uitwendige radiotherapie bestraald de prostaat van buitenaf. Door nauwkeurige bestraling wordt er minder schade aan blaas en rectum aangericht. Bijwerkingen zijn radioproctitis, later kan ook impotentie optreden.

Bij brachytherapie worden onder geleide van echografie radioactieve I-zaadjes in de prostaat gebracht. Bijwerkingen zijn verhoogde mictiefrequentie gedurende enkele maanden of erectiele dysfunctie. Incontinentie is zeldzaam.

De therapie bij T3-tumoren (hoog-risico) bij mannen met een goede levensverwachting is uitwendige radiotherapie de standaard, eventueel (afhankelijk van de prognostische factoren) gecombineerd met adjuvante hormoonbehandeling. Soms kan er ook nog curatieve chirurgie gedaan worden.

De therapie bij T4 en alle stadia met metastasen op afstand is niet meer curatief. Er wordt palliatieve hormoontherapie gegeven met LHRH-agonisten, via depotinjecties. Dit zorgt voor 2 a 3 jaar minder pijn door metastasen en vermindering van mictieklachten, samenhangend met de vergrote prostaat. Door de lage testosteronlevels ontstaan bijwerkingen als impotentie, opvliegers, osteoporose, spierzwakte en gynaecomastie.

Castratie is de standaardbehandeling om de invloed van androgenen weg te nemen, patiënten kiezen echter steeds vaker voor medicamenteuze castratie (LHRH-agonisten).

Wanneer het prostaatcarcinoom hormoononafhankelijk wordt kan chemotherapie overwogen worden. dit geeft overleving van 2-3 maanden.

Prognose en follow up

Bij behandelde T1- en T2-prostaatcarcinomen is de 5jaarsoverleving 80-90%. De chirurgisch behandelde patiënten hebben een iets betere 10jaarsoverleving dan diegenen waarbij er radiotherapie is toegepast. Operabele T3-prostaatcarcinomen geven in 60% van de gevallen een ziektevrije 10jaarsoverleving. T4-tumoren met metastasen geven 10-20% 5jaarsoverleving. De follow-up bestaat uiteindelijk uit een halfjaarlijkse bepaling van het gehalte PSA in het serum voor 10-15 jaar.

Testiculaire kiemceltumoren

Algemeen

Testistumoren zijn zeldzaam, maar het kiemcelcarcinoom van de testis is wel het meest voorkomende carcinoom bij jonge mannen. Het is een zeer maligne tumor die snel metastaseert. Desondanks kan het overgrote deel van de patiënten curatief worden behandeld. De behandeling is gebaseerd op de histologie, prognostische factoren van de primaire tumor, lokalisatie van de metastasen en het gehalte aan tumormerkstof in het serum.

Testistumoren nemen 1 tot 2% van de maligniteiten in bij de man en komen vooral op jonge leeftijd voor. 95% van de testiscarcinomen zijn kiemceltumoren, de overige 5% zijn vooral lymfomen en leydig-celtumoren. Testisatrofie en cryptorchisme (niet ingedaalde testikels: 30x grotere kans) zijn risicofactoren voor het krijgen van een testistumor. Het oorzakelijke verband is niet geheel duidelijk, maar er wordt gedacht dat er een genetische factor bij betrokken is en niet zozeer de afwijkende ligging van de testikel. Naast genetische factoren spelen ook omgevingsfactoren een belangrijke rol. Bij 2-3% van de patiënten wordt meestal na verloop van een aantal jaar een tweede kiemceltumor in de andere testikel gevonden.

Pathologie

Kiemceltumoren van de testis worden histologisch verdeeld in seminomen en niet-seminomen. Ze ontstaan dus wel beide uit dezelfde cellen: de kiemcellen. De seminomen lijken qua differentiatierichting op primitieve kiemcellen, terwijl de niet-seminomen zich gedragen als een soort pluripotente embryonale cellen. Onder de niet-seminomen vallen:

• het embryonaalcelcarcinoom (geen duidelijke differentiatie richting)het dooierzakcarcinoom (gelijkenis met de dooierzak)het choriocarcinoom (gelijkenis met villeuze trofoblast)het (vaak benigne) teratoom (bestaat uit een mengeling van somatische weefsels zoals verschillende typen kraakbeen, epitheel, spier- en zenuwweefsel en dat afkomstig is van de verschillende embryonale kiembladen)

• Matuur teratoom = de differentiatierichting van het weefsel is goed herkenbaar en volledige uitgerijpt. De tumor laat normale structuren zien.

• Immatuur teratoom = de differentiatierichting van het weefsel is goed herkenbaar, maar niet volledige uitgerijpt.

Een non-seminoom bestaat vrijwel altijd uit diverse componenten, omdat deze een uiting zijn van verschillende differentiatierichtingen van de pluripotente embryonale cellen. Kiemceltumoren kunnen soms ook van een gecombineerd niet-seminoom enseminoom type zijn. De prognose wordt bepaald door de meest maligne component (het niet-seminoom), ook wanneer deze slechts een klein deel van de totale tumormassa inneemt. Je behandelt deze als niet-seminomen.

Kiemceltumoren van de testis ontstaan uit getransformeerde intratubulaire kiemcellen. Het gaat hierbij om een carcinoma in situ van de testis en wordt dan ook beschouwd als een voorloperstadium van een maligne kiemceltumor.

Kiemceltumoren brengen vaak het isochromosoom 12p tot uiting, terwijl carcinoma in siut dit nog niet doen. De genen van het 12p gebied spelen dus mogelijk een rol bij de overgang naar invasief carcinoom. Tumorcomponenten in niet-seminoom tumoren kunnen daarnaast stoffen produceren die gebruikt worden als tumormarkers. Zo produceren dooierzaktumoren AFP (alfa-1-foetoproteïne). Chorioncarcinomen en trofoblastaire reuzencellen producerenveel HCG (humaan choriongoadotrofine). Het seminoom kan soms ook een kleine hoeveelheid trofoblastaire cellen, die HCG produceren. Het HCG is dan slechts licht verhoogd. Deze stoffen spelen een belangrijke rol bij de diagnose, stadiering en follow-up van de behandeling.

De metastasering

De lokale lymfeklieren van de testis zitten naast de wervels L2 t/m L4 (en dus niet in de liezen). Wanneer er metastasering optreedt zijn dan ook in ongeveer 80% van de gevallen deze lymfeklieren aangedaan. Lymfogene metastase kan via de ductus thoracicus verder gaan naar het mediastinum en de linker supraclaviculaire lymfeklieren. Hematogene metastasering gaat via de bloedbaan vaak naar de longen. De snelheid van metastasering blijkt een relatie te hebben met het subtype. Seminomen metastaseren langzaam en vooral naar de paralumbale lymfeklieren. Niet-seminomen zijn agressiever en metastaseren snel via de bloedbaan.

De kiemceltumoren van de testis kunnen ook doorgroeien tot in het scrotum. Vanaf daar kan wel lymfogene metastasering naar de inguïnale klieren plaatsvinden.

De symptomen

De symptomen kunnen zijn: een pijnloze harde massa in de testikel, vergroting van de testikel, verschijnselen passend bij een testikelontsteking of torsio testis, klachten van metastasen (long, rug) of gynaecomastie (door productie van HCG door de tumor). Wanneer er sprake is van een uitgebreide gemetastaseerde ziekte presenteren patiënten zich vaak met flink gewichtsverlies.

Diagnostiek en differentiaal diagnose

Voor orchidectomie (het chirurgisch verwijderen van de testikels) plaatsvindt, kan het beste eerst laboratoriumonderzoek gedaan worden. In het serum worden bepaald: HCG (soms licht verhoogd bij seminoom, of sterk verhoogd bij niet-seminoom), AFP (verhoogd bij niet seminoom) en LDH (verhoogd bij alle kiemceltumoren). Als de diagnose kiemceltumor is gesteld, moet er stadiering plaatsvinden middels lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek (CT).

De differentiaal diagnose van een kiemceltumor van de testikel bestaat uit epididymitis en orchitis, torsio testis, hydrokele, varicokele, spermatokele, epididymiscyste en een scrotale breuk.

De testikel kan tijdens de operatie uit het scrotum worden geluxeerd voor inspectie. Bij twijfel over de diagnose kan een incisiebiopt worden genomen. In de meeste gevallen zal direcht orchidectomie plaatsvinden. Een punctie of biopsie via het scrotum moet worden vermeden.

De stadiering van kiemcelcarcinomen is afhankelijk van het metastasepatroon, dus van de lokalisaties van de metastasen. De stadia zijn:

• Stadium 1: geen aantoonbare metastasen. HCG en AFP zijn niet aantoonbaar of gedaald na orchidectomie.

• Stadium 2: retroperitoneale lymfekliermetastasen

• Stadium 3: lymfekliermetastasen boven het diafragma

• Stadium 4: metastasen in longen, lever, hersenen of bot.

Tegenwoordig wordt er een classificatiesysteem gebruikt dat gebaseerd is op prognostische factoren. Het gaat hierbij om de histologie, lokalisatie van de primaire tumor en lokalisatie van de metastasen en de hoogte van de spiegels aan LDH, AFP en HCG in het serum. Op grond hiervan kunnen patiënten in prognostische groepen worden ingedeeld. Dit heeft consequenties voor de behandeling. Wanneer er sprake is van een extragonadale primaire tumor, is er sprake van een slechte prognose. Deze ontstaan meestal in het mediastinum of retroperitoneum.

De therapie

De therapie is in opzet altijd curatief en hangt af van het type maligniteit en het stadium.

Seminomen zijn stralingsgevoelig. Daarom wordt er na orchidectomie bij stadium 1 en stadium 2 seminomen bestraling van de regionale lymfeklieren toegepast. Stadium 1 tumoren hebben drie behandelingsopties: radiotherapie op regionale lymfeklieren, volgen met frequente controle door CT of één chemokuur. Tegenwoordig heeft het volgen en controlen van de patiënt de voorkeur. Bij Stadium 3 en 4, (retroperitoneale kliermetastasen boven het diafragma, groter dan >5 cm of hematogene metastasen) wordt chemotherapie gegeven.

Niet-seminomen. Bij stadium 1 is de tumor beperkt tot het testikel. Bij deze tumor wordt in dit geval orchidectomie uitgevoerd, gevolgd door frequente controle (wait-and-see policy). Tijdens de controle worden tumormerkstoffen bepaald en beeldvormend onderzoek uitgevoerd. Als er een tumorrecidief plaatsvindt (in 25% van de gevallen) kan optijd curatieve chemotherapie gegeven worden.

Als er metastasen zijn aangetoond, geeft men polychemotherapie, waarna restafwijkingen chirurgisch verwijderd moeten worden. patiënten met ongunstie prognotische factoren krijgen een zwaardere behandeling dan patiënten met gunstige prognotische factoren.

De prognose is met name afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte. Daarnaast is de behandelingsuitkomst afhankelijk van een adequate behandeling in centra met voldoende ervaring. De prognose van testistumoren is relatief goed. In de beste groep (stadium 1 en 2 seminomen) is de 5jaarsoverleving 99%, in de slechtste prognostische groep (slechtprognostische niet-seminomen) 48%.

In het eerste jaar vindt er maandelijks controle plaats, dit wordt afgebouwd tot 1 keer per jaar in het 6^e tot 10^e jaar. Bij de follow-up moet er speciale aandacht worden besteed aan de tumormerkstoffen in het serum, de contralaterale testis en de lymfeklierstations. Daarnaast moet er radiologisch onderzoek van de longen en abdomen worden verricht en er moet aandacht worden besteed aan de fysieke en psychosociale lange termijneffecten van de behandeling.

Het niercelcarcinoom

Tumoren van de urinewegen komen vaak voor, vooral bij mannen. In de top tien van meest voorkomende maligne tumoren bij de man staat het prostaatcarcinoom op de eerste plaats, het carcinoom van de blaas op de vijfde plaats en het niercelcarcinoom op de tiende plaats. Bij vrouwen zijn tumoren van de urinewegen zeldzamer. De incidentie zal toenemen door de vergrijzing en door omgevingsfactoren zoals roken, voeding en overgewicht.

Algemeen

Het niercelcarcinoom is een maligne tumor die ontstaat in de proximale tubulus. Er wordt gedacht dat roken, overgewicht en het gebruik van antihypertensiva een rol spelen bij het ontstaan ervan. Daarnaast zijn er enkele familiaire niercelcarcinoomsyndromen bekend, die berusten op genetische afwijkingen. Op het moment van diagnose zijn er bij 25% tot 30% van de patiënten al macroscopische metastasen aanwezig, deze patiënten leven gemiddeld nog 6 tot 12 maanden.

Verschillende vormen van niercelcarcinomen zijn het papillaire niercelcarcinoom (10-15%), chromofobe tumoren (3-5%)en heldercellige of conventionele niercelcarcinomen (80%). Deze indeling heeft prognostische waarde. De Niercelcarcinomen worden ook in het TNM-systeem geclassificeerd met behulp van echo, MRI en CT:

• T1 tumor <7 cm en bepert tot de nier

• Ta <4 cm

• Tb 4-7 cm

• T2 tumor >7 cm en beperkt tot de nier

• T3 ingroei in de bijnier, perirenaal vet, vena renalis of vena cava, maar niet in de fascia Gerota

• T4 tumorgroei door de fascia Gerota

• N0 geen metastase in regionale lymfeklier

• N1 één regionale lymfekliermetastase

• N2 meerdere regionale lymfekliermetastasen

• M0 geen afstandsmetastase

• M1 afstandsmetastasen

Niercelcarcinomen zijn histologisch vaak heterogeen. De groeiwijze kan papillair, solide, cysteus of tubulair zijn. De cellen kunnen clearcellen, granularcellen, polymorfe-, spoelvormige-, of reuzencellen zijn. Tussen (pseudo)carcinomateuze gebieden kan ook necrose of fibrosering te zien zijn.

De symptomen

Door de retroperitoneale ligging van de nieren is het niercelcarcinoom meestal niet te palperen en gaat het niet gepaard met symptomen. De niercelcarcinoom-trias die bij 10% van de patiënten voorkomt, omvat pijn in de flanken, hematurie en een palpabele massa. Wanneer er sprake is van constante zeurende pijn is er meestal al sprake van doorgroei in de omgeving. Vaak is de tumor ook dan pas palpabel. Soms kan er ook heel acuut pijn ontstaan door een bloeding van de tumor en stolsels kunnen koliekpijn geven. Haematurie wordt pas gezien wanneer de tumor in het nierbekken is gegroeid. Daarnaast kunnen er symptomen ontstaan door paraneoplastische syndromen: hypercalciëmie, hypertensie, polycythemie, stauffersyndroom.

Vroege diagnostiek van een niercelcarcinoom is moeilijk en kan per toeval plaatsvinden als deze wordt gezien op een echo: ongeveer de helft van de tumoren wordt bij toeval ontdekt bij routinematige echografie. Als mensen met hematurie bij een arts komen, moet deze verder denken dan alleen een urineweginfectie. Bij hematurie tijdens coumarine- of aspirinegebruik moet er urologisch onderzoek gedaan worden. Constante zeurende pijn kan duiden op doorgroei van de tumor. Acute persisterende pijn kan duiden op een bloeding in een tumor. Koliekpijn kan ontstaan door stolsels. Palpabele tumoren zijn vaak doorgegroeid. Hematurie treedt pas op wanneer de tumor is doorgegroeid in het nierbekken. Een palpabele massa is pas laat in het ziekteproces aanwezig. Ook algemene symptomen als koorts, moeheid, anemie en gewichtsverlies komen voor. De symptomen kunnen te wijten zijn aan een lokale ingroei van de tumor, bloeding, metastasen en paraneoplastische syndromen. Ook kan er doorgroei naar de lever, bijnieren of colon worden gezien.

Diagnostiek

IVP, CT of echo leiden vaak tot de diagnose. Op een echo kan al onderscheidt worden gemaakt tussen een nier cyste of abces en een carcinoom. Na de diagnose moet een tumor gestadieerd worden, waarbij met MRI of CT lymfekliermetastasen en de v.renalis en de v.cava inferior worden bekeken. Bloedonderzoek kan anemie, hyperglobulinemie en een verhoogde bezinking laten zien. Deze afwijkingen zijn vrij specifiek zijn voor een niercelcarcinoom. Ook kan het Syndoom van Stauffer, een paraneoplastisch syndroom dat een nefrogene leverfunctietstoornis veroorzaakt, worden aangetoond. Dit wordt gekenmerkt door een een combinatie van hypercalciëmie, hoge leverenzymen (ASAT en ALAT), hyperbilirubinemie en verhoogd alkalisch fosfatase aan het licht komen. Urineonderzoek is weinig zinvol, er kan erytrocyturie worden aangetoond, maar tumorcellen kunnen slechts zelden worden aangetoond. Ook het nemen van biopten is wegens de hoge sensitiviteit van radiologisch onderzoek meestal niet nodig.

Metastasen

Ongeveer een derde van de patiënten heeft ten tijde van het stellen van de diagnose metastasen en in de loop van het ziekteproces zal 40-50% van de patiënten metastasen ontwikkelen. Lymfogene metastasering gaat naar de regionale lymfeklieren. Hematogeen zaaien niercelcarcinomen meestal uit naar longen, lever, hersenen, skelet en soms subcutaan. Voorafgaand aan metastasering is er vaak ingroei en ontstaan van trombose van de tumor in de v.renalis en/of de vena cava inferior. Door tumrogroei in de vena renalis kan ook een varciokèle ontstaan, doordat ook de cena spermatica wordt afgedrukt. Vaak wordt er multifocale tumorgroei waargenomen. Soms is er sprakeeen bilateraal niercelcarcinoom (in 10-15% van de gevallen).

De therapie

M0 en N1-2 tumoren (dus bij afwezigheid van aantoonbare metastasen) worden behandeld met radicale nefrectomie. De bijnier wordt mee verwijderd wanneer deze afwijkend is op de CT of wanneer de niertumor zich in de bovenpool bevindt. Radicale nefrectomie kan door middel van een openbuik operatie of laproscopisch. Lymfeklierdessectie heeft alleen diagnostische waarde, waardoor een lymfeklierdessectie niet standaard wordt uigevoerd. Er wordt aanbevolen om vergrote lymfeklieren wel te verwijderen. Bij tumorgroei die beperkt blijft tot 1 nier, kleiner is dan 4 cm en gunstig is gelegen, kan soms partiele nefrectomie gedaan worden.

Radiotherapie is geen alternatief voor het primair niercelcarcinoom. Ook postoperatief heeft het geen bewezen effect op de overleving. Radiotherapie kan wel worden toegepast als palliatieve zorg bij metastasen.

Soms kan radicale nefrectomie bij een gemetastaseerd niercelcarcinoom verlichting gevan van de volgende klachten: pijn ter plaatsen van de tumor, persisterende hematurie, niet controleerbare paraneoplastische syndromen. Wanneer er een solitaire metastasen wordt gevonden, kan deze ook worden verwijderd.

Bij klachten van metastasen kan radiotherapie palliatief worden toegepast. Bij metastasen kan chemotherapie tijdelijk effect hebben. Het is echter niet effectief als monotherapie bij gemetastaseerde ziekte, maar wel na een radicale nefrectomie.

Bij heldercellige niercelcarcinomen is ook de medicamenteuze angiogenese remming van belang. De medicatie (bv: bevacizumab en sunitinib gericht tegen VEGF) richt zich tegen verschillende groeifactoren. Daarnaast kan worden ingegrepen op singaaltransductie van de tumorcellen. Patiënten met een goede prognose zullen met een van beide behandeld worden. ook bij gemetastaseerde ziekten zijn dit behandelopties.

De prognose wordt sterk bepaald door de mate van ingroei van de tumor in het kapsel en bloedvaten. De follow-up is bedoeld om metastasen, recidieven en de ontwikkeling van een tumor in de overgebleven nier op te sporen. Totaal wordt de patiënt vijf tot tien jaar gevolgd door lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek, X-thorax, echo abdomen en CT scan. De frequentie is 1 tot 2 keer per jaar.

Carcinomen van de blaas

De incidentie van blaascarcinomen neemt toe op oudere leeftijd (>60 jaar). Roken is een risicofactor, het verhoogd de kans met factor 3. Ook beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen (verf en rubber industrie) vormt een risicofactor. Door irritatie van de blaas door chronische infectie, langdurige verblijfscatheter of stenen kan een plaveiselcelcarcinoom ontstaan.

Het nierbekken, urehters, blaas en uretrha wordt bekleed door urotheel (overgangsepitheel). Tumoren van het epitheel kunnen dan ook op al deze plaatsen ontstaan. Urotheelcelcarcinomen vormt het grootste deel van de blaastumoren (in mindere mate adenocarcinomen en plaveiselcelcarcinomen).

Blaascarcinomen worden ingedeeld volgens en TNM-syteem:

Ta, T1 en CIS = tumoren zonder invasieve groei in de musculus detrusor (niet spierinvasief). Vaak een papillair groeiaspect Er zijn vaak meerdere haarden over de blaasverspreidt.

T2 en hoger = spier invasief met ingroep in de musculus detrusor. Vaak een solide groeiaspect en slechter gedifferentieerd.

• Ta = niet invasief papillair carcinoom

• Tis = carcinima in situ (vlakke tumor), niet invasief. Na verloop van tijd kan deze tumor overgaan in een infiltrerend carcinoom.

• T1 = tumor in de submucosa

• T2 = tumor groeit in de musculus detrusor

• T3 = tumor groeit in het perivesicaal weefsel

• T4 = tumorinvasie naar andere organen (prostaat, uterus, vagina, bekkenwand of buikwand).

Urotheelcelcarcinomen worden volgens het WHO ingedeeld in:

• Graad 1 = goed gedifferentieerd

• Graad 2 = matig gedifferentieerd

• Graad 3 = slecht gedifferentieerd

symptomen

het eerste symptoom van blaascarcinomen is meestal macroscopische hematurie, vaak pijnloos. Bij lokaal gevorderde tumoren kan er ook sprake zijn van bekkenpijn of klachten door ubstructie van de hogere urinewegen. Lichamelijk onderzoek levert vaak weinig bijzonderheden op. Bij gevorderde tumoren kan bij een rectaal of vaginaal toucher een massa in het kleine bekken worden gevoeld. De diagnose wordt bevestigd door cytologisch urine onderzoek (hoge specificiteit, lage sensitiviteit). Bij een negatieve cytologie kan een carcinoom dus niet worden uitgesloten. Bij verdenking op een blaascarcinoom (bij hematurie) moet een urethercytoscopie worden uitgevoerd.

Met een transurethrale resecite (TURT) wordt direct gediagnosticeerd en behandeld. Hiermee is complete resectie van een niet-spierinvasie tumor mogelijk. Het wordt onder regionale of gehele anesthesie uitgevoerd. Hierbij moet spierweefsel van de blaaswand en CIS-verdachte plaatsen worden gebiopteerd, CIS wordt goed herkend met behulp van fluorrescentiecytoscopie (HAL/5-ALA), waardoor CIS-plaatsen bij blauw licht oplichten.

Bij spierinvasie blaastumoren moet er onderzoek worden gedaan naar tumoren in het pyelum, urether en metastasen. Dit wordt veel gedaan met behulp van een CT van het abdomen. Voorkeur van lymfeklier metastasen zijn para-iliacaal en parap-aortaal. Daarnaast komen er metastasen voor in de lever, botten en long.

Behandeling

Niet spier invasieve tumoren worden met een TURT volledig verwijderd. Veel van deze tumoren recidiveren echter als inviltrerend blaaskanker. Deze kans wordt verminderd door intravesicale chemo- of immuuntherapie. Hierdoor worden circulerende tumorcellen, die bij TURT zijn vrijgekomen, en achtergebleven tumorcellen gedood. Een intravesicale chemo-spoeling van de blaas binnen 24 uur na TURT reduceerd de kans op recidieven met 39%. Bij verdenking op blaasperforatrie door TURT kan dit echter niet worden toegepast. Aanvullende adjuvante intravesicale chemo-spoeling is afhankelijk van de prognose. Er wordt hierbij geledt op de volgende factoren: aantal tumoren, tumorgrootte, eerdere recidieven, T-categorie, aanwezigheid van CIS en tumorgraad.

Niet gemetastaseerde spierinvasieve carcinomen worden behandeld met verwijdering van de blaas en lymfeklierdessectie. Pre-operatieve immuuntherapie kan de kans op een lokaal recidief verminderen, maar heeft geen bewezen effect op de overleving. Ook neoadjuvante chemotherapie is geen standaard. Bij mannen wordt bij radicale cystectomie ook de prostaat weggehaald, bij de vrouw ook de uterus, tubae, ovaria, urehtra en de vagina voorwand. Risico’s zijn erectiele stoornissen en incontinentie. Na verwijdering van de blaas wordt vaak een uretero-ileocutaneostomie aangelegd. Ook kan met darm een nieuw urinereservoir worden gemaakt, die wordt aangesloten op de niet-verwijderde uretrha.

Alternatieve behandelingsopties zijn brachytherapie (inwendige radiotherapie) en uitwendige radiotherapie. Hiervoor kan worden gekozen wanneer de patiënt vanwege slechte conditie of comorbiditeit niet geopereerd kan worden of wanneer de patiënt kiest om de blaas te willen behouden (alleen mogelijk bij T1-T2). Tumoren die te groot zijn voor brachytherapie, worden uitwendig bestraald.

Wanneer er al metastasen aanwezig zijn is de prognose slecht. Er kan palliatief chemotherapie of chemocombinatie therapie worden gegeven. Soms wordt er complete recessie van metastasen gezien. Overlevingswinst is 12 tot 14 maanden.

Het niet spierinvasief carcinoom moet jarenlang goed gecontroleerd worden. bij een hoogrisico tumor wordt 2 jaar om de drie maanden controle uitgevoerd met cytoscopie, vervolgens in het 3^e jaar om de vier maanden en in het 4^e en 5^e jaar halfjaarlijks. Om de één tot twee jaar wordt ook een CT uitgevoerd.

Na blaasvervanging moeten de nieren en urinewegen levenslang jaarlijks met een echo of CT worden gecontroleerd.

Tumoren van het vrouwelijke geslachtsorgaan

Na het mammacarcinoom, coloncarcinoom, longcarcinoom en melanoom staan tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen op de nummer vijf van sterfte aan kwaadaardige tumoren. Bij vrouwen tussen de 30 en 44 jaar is de frequentie van een cervixcarcinoom hoog. Onder de 40 jaar zijn endometriumcarcinoom en epitheliale ovariumtumoren zeldzaam. Endometriumtumoren komen vooral voor tussen 60 en 85 jaar, en zijn vaak het gevolg van een erfelijke syndroom De incidentie is in de afgelopen jaren afgenomen door screening, behandeling van pre-maligne afwijkingen en het gebruik van orale anticonceptiva.

De ontwikkeling van tumoren van het vrouwelijke geslachtsorgaan is het beste te begrijpen vanuit de ontwikkeling. De tractus genitalis (vagina, endocervix, endometrium) ontstaat voor het grootste gedeelte uit de buizen van Muller, instulpingen van het coeloomepitheel. Ook het bekledende epitheel van het ovarium en tuba is ook afkomstig vanuit dit coeloomepitheel. Deze weefsels hebben dus eenzelfde oorsprong, waardoor hier histologisch vergelijkbare tumoren worden gezien. Daarom is het vaak ook moeilijk het orgaan van origine van een tumor vast te stellen indien er meerdere tumorlokalisaties aanwezig zijn. De histologische diagnose heeft consequenties voor de behandeling en evaluatie van deze behandeling. In de rest van de samenvatting worden verschillende maligne tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen behandeld.

Cervixcarcinoom

Sinds een aantal jaren is de frequentie van het cervixcarcinoom gedaald. De gemiddelde leeftijd van vrouwen met een cervixcarcinoom is vooral tussen 30-44 jaar, terwijl het endometrium carcinoom juist op oudere leeftijd voorkomt. Omdat er sprake is van vergrijzing nemen de absolute aantallen van het endometriumcarcinoom sterker toe. en is de verhouding tussen de verschillende tumoren verandert. Daarnaast is door cytologische screening en behandeling van voorstadia van cervixcarcinomen de incidentie van cervixcarcinomen afgenomen. Ook de verhoudingen tussen de verschillende stadia van cervixcarcinomen is hierdoor veranderd: Stadium I is van 19% gestegen naar 45%. Een lager stadium heeft een betere prognose. Dus deze vermindering van hoge stadia leidt tot een verbetering van de vijfjaarsoverleving.

Van invloed op de ontwikkeling van cervixtumoren zijn een lager sociaaleconomisch milieu, huwelijk en kinderen op jonge leeftijd, duidelijke relatie met de eerste coitus en promiscuïteit. In etiologische zin bestaat er een zeer sterke relatie met het humaan papillomavirus, vooral de typen 16, 18, 33 en 45 zijn hierbij van belang. HPV wordt seksueel overgedragen en speelt zowel een rol bij het ontstaan van cervixcarcinomen als de voorstadia (dysplasie) hiervan. De expressie van virale eiwitten in geïnfecteerde cellen leidt tot chromosomale instabiliteit en een gestoorde regulatie van de groei. Deze virale eiwitten interfereren met tumorsuppressorgenen. Alleen een CIN-laesie met persisterend HR-HPV is een risico voor het ontwikkelen van cervixcarcinomen. Wanneer HPV door het lichaam geklaard wordt, zullen de cytologische afwijkingen verdwijnen.

Net als bij andere vormen van kanker zijn er meerdere genetische veranderingen in de cel noodzakelijk voordat een normale cel uiteindelijk een kankercel zal worden. Ook roken is van belang omdat dit lokaal in de cervix de werking van het immuunsysteem remt.

Morfologie

De cervix is met twee soorten epitheel bekleed: distaal en op de ectocervix bevindt zich niet-verhoornend plaveiselepitheel en meer naar craniaal en op de endocervix ligt cilinderepitheel. De grens tussen deze beide soorten epitheel is niet scherp en verschuift met de leeftijd. Het gebied van overgang heet de transformatiezone en de (pre)maligne afwijkingen van het plaveiselepitheel ontstaan in dit gebied.

De premaligne afwijkingen van de cervix ontstaan door squameuze metaplasie van endocervicaal cylindrisch eptiheel. In principe is dit een fysiologisch proces, maar de cellen kunnen ook gestoord gaan uitrijpen (dysplasie). Dit uit zich in verbreding en atypie van cellen, grote kernen (die niet afplatten) en mitosen. Er wordt gesproken van een carcinoma in situ (ernstige dysplasie) als de dysplasie aanwezig is over de gehele diepte van het epitheel. Hiervoor wordt ook wel de term CIN (cervicale intra-epitheliale neoplasie) gebruikt. CIN beschrijft histologisch de mate van dysplasie. Vooral de mate van differentiatie en de hoogte tot waar mitosen voorkomen in het epitheel zijn parameters voor het vaststellen van de graad, maar daarnaast is ook kernatypie belangrijk. CIN-I is lichte dysplasie, CIN-II is matige dysplasie en CIN-III is ernstige dysplasie en carcinoma in situ. Het gaat in alle gevallen om premaligne afwijkingen.

Een Adenocarcinoma in situ wordt gekenmerkt door veranderingen van de endocervicale cellen in atypische epitheelcellen met een toegenomen grootte van de kernen, meerlagigheid, mitotische activiteit en verlies van polariteit. Het afwijkende epitheel gaat abrupt over in het normale weefsel en een belangrijk kenmerk is dat het patroon van klierbuisjes behouden blijft. Wannneer de klierbuisjes geen normale structuur meer hebben, spreken we van een adenocarcinoom. Deze zijn histologisch meestal van het endocervicale type. Ook hier kunnen verschillende differentiatievormen worden aangetroffen zoals mucineus, papillair, endometrioïd en clear cell.

Van de cervixcarcinomen is ongeveer 75% een plaveiselcelcarcinoom. Bij toename van de invasie diepte, wordt de prognose steeds slechter. Tot een invasie diepte van 7mm (micro-invasief stadum Ia) is er een goede prognose en is radicale chirurgie niet noodzakelijk. Het groeipatroon, celtype en differentiatiegraad kunnen sterk wisselen.

Cytologisch onderzoek kan door middel van uitstrijkjes van de cervix (d.m.v. een spatel of brush). Een uitstrijkje van de baarmoederhals wordt verricht wanneer er klachten zijn die wijzen op de mogelijkheid van een (pre)maligne afwijking van de cervix (afwijkend vaginaal bloedverlies, afwijkende fluor, onderbuikpijn, verdachte portio). Daarnaast wordt er iedere 5 jaar bij alle vrouwen van 30-60 jaar een uitstrijkje gemaakt om vroege baarmoederhalsafwijkingen op te sporen (bevolkingsonderzoek). Bij het uitstrijkje moet materiaal vanuit de transformatiezone en endocervix worden verkregen. Het uitstrijkje wordt dan beoordeeld volgens het KOPAC-B-systeem. KOPAC-B staat voor: kompositie, ontsteking, plaveiselepitheel, andere afwijkingen, cilinderepitheel en beoordeelbaarheid.

• Beoordeelbaarheid: is het mogelijk om het uitstrijkje goed te beoordelen. Er zijn 3 klassen: B1 is goed beoordeelbaar, B2 is beperkt beoordeelbaar en B3 is niet beoordeelbaar, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van te veel bloed, veel leukocyten of (te) weinig epitheelcellen.

• Kompositie: dit is de cellulaire samenstelling als indicatie voor het uitstrijken van de transformatiezone.

• Ontsteking: deze is onderverdeeld in de 9 groepen, waarin de meest voorkomende ziekteverwekkers zijn ondergebracht.

• Plaveiselepitheel, andere afwijkingen en cilinderepitheel: elk type cel kan een scala van afwijkingen en van reactieve en niet-neoplastische veranderingen tonen.

Vroege diagnostiek en screeningsonderzoek

Wanneer histologisch onderzoek aangewezen is, kan het weefsel op verschillende manieren worden verkregen:

• Multipele biopsieën op geleide van colposcopie en/of Schiller-test: de cervix wordt met een sterke vergroting bekeken en dan wordt er een biopt genomen. De classificatie geeft de verschillende bevindingen van het biopt weer. De voorkeur gaat uit naar de colposcopie in plaats van naar de Schillert-test.

• Lisbiop: via een lis wordt de transformatiezone verwijderd. Dit kan dan bekeken worden, maar helaas zijn de snijranden hierbij niet goed te controleren.

• Conisatie: dit wordt uitgevoerd onder narcose. Hierbij wordt de volledige overgangszone en al het abnormale epitheel daarbuiten conisch omsneden.

De PAP classificatie is gebasseerd op de afwijkingen van epitheliale cellen in het uitstrijkje (PAC-deel van KOPAC).

Weefsel voor histologisch onderzoek kan worden verkregen door:

• Multiple biopsieën met behulp van colposcopie (schillertest). Coloscopie is voor screeningonderzoek minder geschikt, maar wordt ingezet bij cytologisch positieve uitstrijkjes. Met een microscoop op statief kan in de cervix worden gekeken. Hierbij wordt met name op de transformatie zone gelet. Door deppen met azijnzuur wordt het atypische epitheel wit. Biopten kunnen worden genomen met een excisietang of diathermische lis.

• Schillertest = met en waterige jodiumoplossing wordt het normale epitheel onderscheiden van het pathologische epitheel (blijft ongekleurd).

• Lisbiopt
  Onder lokale anesthesie wordt de transformatiezone met een diathermische lis reepvormig verwijderd. Er kan meer weefsel worden onderzocht dan bij biopten. De snijranden zijn echter niet goed beoordeelbaar.

• Conisatie
  Onder algehele narcose wordt onder geleide van colposcopie de volledige overganszone en al het abnormale epitheel weggesneden. De snijranden kunnen hierbij goed door de patholoog worden beoordeeld. Dit wordt steeds minder gedaan, doordat biopten steeds betrouwbaarder worden. indicaties voor conisatie zijn: blijvende discrepanties tussen cytologische, histologische en colposcopische bevindingen, verdenking op micro-invasie, vastellen van de infiltratiediepte, positieve endocervix biopsieën, niet-adequate colposcopie.

Diagnostiek

In de beginfase van een cervixcarcinoom bestaat er de mogelijkheid dat de patiënte nog geen klachten heeft en de diagnose bij toeval door het bevolkingsonderzoek wordt gesteld. In een latere fase kunnen er als gevolg van necrose en proliferatieve veranderingen van het cervixweefsel de volgende klachten optreden: abnormaal vaginaal bloedverlies, contactbloedingen, abnormale fluor vaginalis, mictiestoornissen (dysurie), defecatiestoornissen, pijn in de onderbuik of rug/uitstralende pijn en lymfoedeem.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op zwelling van supraclaviculaire lymfeklieren aan de linkerkant, inguinale lymfeklieren en leververgroting.

Er moet speculumonderzoek plaatsvinden. Hierbij wordt er een uitstrijkje gemaakt en er wordt een zorgvuldige macroscopische inspectie van de portio onder verlichting uitgevoerd. Het is van belang voor de kwaliteit, het aantal en de soort van de aanwezige epitheelcellen in het preparaat, dat men het cervixslijm rustig verwijderd. Het cytologische materiaal moet afkomstig zijn vanuit de transformatiezone. Naast speculumonderzoek wordt er ook een vaginaal toucher gedaan.

De differentiaal diagnose kan verschillend zijn. Als abnormaal bloedverlies op de voorgrond staat, moet er gedacht worden aan hormonale oorzaken, cervixpoliepen, afwijking in het corpus uteri en een ovariumcarcinoom. Ook moet er gedacht worden aan afwijkingen aan de urethra, blaas en rectum die de oorzaak van de bloedingen kunnen zijn. Bij jongere patiënten kan tevens een abortus, extra-uteriene zwangerschap en erosie van de cervix de oorzaak zijn.

Stadiumindeling

Uitbreiding van het infiltrerende cervixcarcinoom vindt plaats langs 3 wegen;

• Per continuitatem: de tumor groeit door in de vagina, septum rectovaginale en de blaasbodem.

• Lymfogeen: vooral paracervicaal in het parametrium en in de klierstations in het kleine bekken.

• Hematogeen: als laatste treedt er pas hematogene uitbreiding op naar lever, longen en botten.

Over het algemeen geldt dat bij het toenemen van de invasiediepte de prognose verslechterd en er meer radicale chirurgie gewenst is.

Er wordt gebruik gemaakt van de FIGO-indeling. Hieronder staat de indeling kort uitgelegd:

• Stadium 0: carcinoma in situ

• Stadium I: carcinoom beperkt tot cervix

• Stadium II: carcinoom breidt zich uit buiten de cervix, maar nog niet tot aan de bekkenwand.

• Stadium III: carcinoom heeft zich uitgebreid tot de bekkenwand

• Stadium IV: doorgroei van de tumor in omringende organen of metastasen op afstand

Therapie

Voordat er tot behandeling wordt overgegaan, is het belangrijk de patiënte goede informatie te verschaffen over de aard en het doel van de behandeling en de eventuele bijwerkingen.

Bij een micro-invasief carcinoom en CIN-III kan er worden volstaan met verwijdering van het pathologisch weefsel. CIN-III (ernstige dysplasie en carcinoma in situ) kan worden behandeld met cryochirurgie, lasertherapie, conisatie of diathermische lis. Bij een micro-invasief carcinoom vindt er uterusextirpatie plaats.

Bij een invasief cervixcarcinoom hangt de therapie heel erg af van het stadium van het carcinoom. Bij stadium I en IIa worden er radiotherapie en radicale uterusextirpatie gebruikt. Dit geeft goede resultaten (de voorkeur gaat naar chirurgische behandeling). Radicale operatieve behandeling houdt het volgende in: extirpatie van de uterus, het parametrium en het paracervicale weefsel, verwijderen van een voldoende ruim vaginamanchet en bilaterale pelviene lymfadenectomie. Over het algemeen worden de ovaria bij premenopauzale vrouwen in situ gelaten, omdat de kans op uitbreiding van het cervixcarcinoom naar de ovaria zeer klein is.

De voordelen van chirurgie boven radiotherapie bij stadium I en IIa tumoren zijn: beter zicht op de tumoruitbreiding en dus op de prognose, sparen van ovaria, behoud van meer functionele vagina (minder coïtus problemen), ook vergrote lymfeklieren kunnen worden verwijderd.

Indicaties voor postoperatieve radiotherapie zijn ingroei van de tumor in het parametrium, niet vrije snijranden en metastasen in lymfeklieren. Bij grotere tumoren (>4cm) is het moeilijker om een voldoende grote vrije marge te verkrijgen. Bovendien is de kans groot dat er indicaties voor postoperatieve therapie aanwezig zijn. Gezien de gelijkwaardige kans op genezing bij radiotherape i.p.v. chirurgie wordt daarom bij de stadia Ib2, IIb en III gekozen voor primaire radiotherapie. Hierbij wordt een combinatie van inwendige (brachytherapie) en uitwendige bestraling gegeven. Bij inwendige bestraling wordt met behulp van holle naalden het gebied van de primaire tumor selectief bestraald. Tevens is bekend dat toevoeging van wekelijks chemotherapie aan de bestraling betere kansen op overleving en lokale controle geeft. Inmiddels is dit dan ook de standaardbehandeling. Neo-adjuvante therapie met cytostatica kan bijdragen aan het beter technisch uitvoeren van de chirurgische of radiotherapeutische behandeling van grote tumoren in een vroeg stadium.

Chemotherapie wordt ook gebruitk als palliatieve therapie bij gemetastaseerd cervixcarcinoom.

De prognose voor een micro-invasieve carcinoom stadium Ia is goed: 98% van de patiënten leeft nog na vijf jaar. Voor de rest geldt:

• Stadium I: 75-90%.

• Stadium II: 45-60%.

• Stadium III: 20-25%.

• Stadium IV: 5-10%.

Bij de nacontrole moet er goed rekening worden gehouden met complicaties zoals cervixstenose, granulaties en complicaties bij volgende zwangerschappen. De nacontrole van patiënten met een invasief carcinoom wordt meestal 5 tot 10 jaar voortgezet. Men dient dan te vragen naar complicaties van de behandeling, mictie, defecatie, bloedverlies, lymfeoedeem en lage rugpijn. Er moet gynaecologisch onderzoek worden verricht. Er moet veel aandacht worden besteed aan begeleiding, voorlichting en preventieve maatregelen en rehabilitatie na afloop van de behandeling.

Maligne tumoren van het ovarium

Maligne tumoren van het ovarium zijn niet het meest voorkomend, maar ze hebben wel de slechtste prognose en het hoogste sterftepercentage van de gynaecologische tumoren. Er zijn ongeveer 12 per 100.000 nieuwe gevallen in West-Europa per jaar. Het merendeel van maligne ovariumtumoren is epitheliaal van oorsprong. Het ontstaat uit het oppervlakteepitheel dat het ovarium bekleed (oorspronkelijk coeloomepitheel). Over de etiologie is niet veel met zekerheid bekend. In sommige gevallen bestaan er familiaire predisposities (vaak in combinatie met een mammacarcinoom en dan gaat het om mutaties van het BRCA1 of BRCA2 gen) en tevens lijkt er een verband te bestaan met het aantal ovulaties, zodat orale anticonceptiva en hoge pariteit beschermend zouden werken. De preventie bestaat uit het verwijderen van de ovaria of orale anticonceptiva.

Hieronder staat een onderverdeling van de verschillende typen ovariumcarcinomen:

• Epitheliale tumoren: onder deze groep vallen verschillende tumoren, namelijk de sereuze, mucineuze, endometrioïde, clear-cell-tumoren en Brenner-tumoren. In deze groep komen naast goedaardige ook borderline-tumoren en kwaadaardige tumoren voor. De goedaardige muceuze en sereuze tumoren zijn meestal uniloculaire cyste.

  bordelinetumoren groeien niet invasief, waardoor zij worden onderscheiden van maligne tumoren. Er worden verschillende type bordeline tumore onderscheiden, door hun verschillend klinisch beloop:

• Epitheliale borderline-tumoren worden gekenmerkt door celproliferatie die duidelijk groter is dan bij goedaardige tumoren. Er is echter nog geen sprake van invasieve groei. Deze sereuze bordeline tumoren komen in 25-35% van de gevallen bilateraal voor. Meestal is er ook sprake van ‘implants’ op het peritoneum. Het klinisch beloop is gunstig wanneer deze implants niet-invasief zijn.

• Mucineuze borderline-tumoren zijn zelden bilateraal of buiten het ovarium gelokaliseerd. Differentiaaldiagnostisch kan gedacht worden aan een metastase van een mucineuze carcinoom (uit de tractus digestivus) of een mucineus adenocarcinoom van het ovarium stadium I.

• Borderline-tumoren van de overige typen zijn allen zeer zeldzaam. De prognose van deze typen is goed. Uit tumorgenetisch onderzoek is gebleken dat maligne tumoren en borderline-tumoren ontstaan langs onafhankelijke routes.

De epitheliale overiumcarcinomen worden ook onderscheiden in sereus, endometrioid, mucineus, clear-cell, maligne brenner-tumoren, mengvormen en ongedifferentieerde tumoren. Vooral sereuze en endometrioide tumoren komen veel voor. De tumoren groeien erg invasief. Door slechte differentiatie is vaak moeilijk te onderscheiden om welk type het gaat. Bij diagnostiek is van belang om de diameter, tumor type, tumorgraad en aan/afwezigheid van tumorcellen op het buitenoppervlak te bepalen. Voor ovariumcarcinomen wordt het Silverberg graderingssysteem gebruikt. Hierbij worden op basis van 3 kenmerken, punten toegerekend aan de tumor:

• Architectuur: glandulair =1, papillair =2, solide =3

• Kernpolymorfie: gering =1, matig =2, sterk =3

• Mitosen: 0-9 =1, 10-24 =2, >25 =3.

De totale puntne worden bij elkaar opgeteld: Graad I (3-5 punten), Graad II (6 of 7 punten), Graad III (8 of 9 punten).

• Sex-cordstromatumoren: deze groep bestaat uit granluosaceltumoren, thecofibromen en Sertoli-Leydig-celtumoren. Het microscopische beeld varieert. Het biologische gedrag is niet gecorreleerd aan een bepaald histologisch beeld.

• Kiemceltumoren: deze groep tumoren kan zowel in gedifferentieerde vorm als ongedifferentieerde vorm voorkomen. Hierbij bestaan er de volgende vormen: De zuivere vorm is het dysgerminoom. Deze soort tumor komt vooral tussen het 10^e en het 30^e levensjaar voor. Het zijn solide tumoren die zeer groot kunnen worden. Microscopisch is er een monotone woekering van cytoplasmarijke cellen die sterk op primordiale kiemcellen lijken. In het stroma van de tumoren komen dichte infiltraten van lymfocyten voor. De tumorcellen verspreiden zich vooral via de lymfebanen, maar ook hematogene verspreiding en doorgroei in andere organan is mogelijk. Hierdoor kan er verspreiding door de gehele buik plaatsvinden. Dysgerminomen zijn erg gevoelig voor chemotherapie en bestraling. Bij meer uitgebreide ziekten heeft de behandeling met chemotherapie de voorkeur, omdat hierbij fertiliteit kan worden behouden.

Daarnaast bestaan er ook de teratomen. Dit zijn cysteuze of solide tumoren die worden gekenmerkt door het naast elkaar voorkomen van diverse weefselsoorten, die veelal een geheel normale uitrijping tonen. Er kan onderscheid worden gemaakt in rijpe (mature), onrijpe (immature) en monodermale teratomen. De rijpe tumoren zijn meestal cysteus en goedaardig. Rijpe solide tumoren komen vrijwel niet voor. Goedaardige cysteuze teratomen zijn meestal opgebouwd uit goed gedifferentieerde weefsels van ectodermale afkomst zoals tanden, plaveiselepitheel, zenuwweefsel, zweetklieren en haren. Er kunnen echter ook structuren uit andere kiembladen aangetroffen worden zoals kraakbeen, vet en beenweefsel. Het treedt vooral op tijdens de geslachtsrijpe periode. In 20% van de gevallen komt het dubbelzijdig voor. Wanneer een van de weefsel in het teratoom malige ontaard, is de prognose slecht. Onrijpe teratomen zijn veelal solide en opgebouwd uit embryonale structuren die afkomstig zijn van alle drie de kiembladen. Ze zijn altijd kwaadaardig en de prognose wordt vooral bepaald door de mate van uitbreiding en de differentiatiegraad. Het monodermale teratoom komt weinig voor en bestaat vrijwel geheel uit een enkel hoog-gedifferentieerd celtype.
 

Daarnaast bestaan er ook de endodermale sinustumoren (dooierzaktumor). Deze komen niet vaak voor (meestal tussen de 10-30 jaar). Op het microscopische beeld is er een netwerk van buisvormige structuren bekleed met een laag embryonale dooierzakcellen te zien. Deze tumoren groeien snel en gaan gepaard met doorgroei in de omgeving en uitgebreide metastasering. De prognose is dan ook slecht.

Als laatste bestaan er ook choriocarcinomen. Dit is een kiemceltumor van het extra-embryonale type. Het is erg maligne en opgebouwd uit woekerende trofoblastelementen. Het komt zelden in zuivere vorm voor, maar meestal in combinatie met andere kiemceltumortypen. Het is gevoelig voor chemotherapie. De mogelijkheden van behandeling zijn sterk verbeterd, waardoor de prognose toch gunstig is. Meestal komt het voor op 20 jarige leeftijd.

• Uitbreiding van ovariumcarcinomen (metastasen)

Ovarium tumoren breiden zich uit in de tuba, uterus en lymfogeen naar het andere ovarium. Wanneer de tumor door het kapsel groeit, ontstaan metastasen in de serosa. Dan kunnen tumorcellen gemakkelijk meegevoerd worden door peritoneaal vocht, waardoor er metastasen ontstaan in de gehele buikholte. Vooral het omentum en he driafragma zijn voorkeursplekken voor metastasen. Lymfogeen draineren de ovaria op de lymfeklieren paraortaal en paracavaal. Ook hier kunnen metastasen worden gezien. Er kan zichtbare ascites optreden, deels door verstopping van lymfevaatjes.

• Metastatische tumoren in het ovarium: 10-15% van de maligne ovariumtumoren wordt veroorzaakt door metastasen. Vaak zijn dit metastasen van een coloncarcinoom, mammacarcinoom of maagcarcinoom.

Diagnostiek

De slechte prognose is voornamelijk te wijten aan het gegeven dat de tumor in het vroege stadium vrijwel geen klachten geeft, waardoor ongeveer 70% van de patiënten pas onder behandeling komt in een al vergevorderd stadium. De belangrijkste klachten die de arts aan een ovariumcarcinoom moeten doen denken, zijn een opgezette buik of vage buikklachten en abnormaal bloedverlies. In een later stadium vindt men anorexie, vermageringen, soms rugpijn en klachten bij de mictie en defecatie. Bij het lichamelijk onderzoek worden de mammae gepalpeerd (omdat er een duidelijk verband bestaat tussen tumoren van de mamma en het ovarium). Zeer belangrijk is het onderzoek van de buik. Alle ovariumgezwellen veroorzaken een demping bij percussie. Bij het gynaecologisch onderzoek wordt naar adnexzwellingen gevoeld en er kunnen bij metastasen in het cavum Douglasi vaste en irregulaire weerstanden achter de uterus worden gevoeld.

Bij tumoren in het kleine bekken is de differentiatie met een tumor van de uterus het belangrijkste. Een belangrijke aanvullende diagnostische methode is vaginale echografie. Ook de mogelijkheid van metastasen vanuit andere tumoren moet overwogen worden. Cysteuze tumoren zijn bij echoscopisch onderzoek goed vast te stellen. De overige diagnostiek is vooral gericht op het uitsluiten van andere afwijkingen en het vaststellen van metastasen. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van een CT-scan, MRI, een thoraxfoto en een X-colon. Het belangrijkste blijven echter de bevindingen bij laparotomie. Spoelvocht en buikvocht moeten cytologisch worden onderzocht.

Helaas geeft vroege diagnostiek op dit moment nog niet voldoende resultaat om de toepassing op grote schaal te gebruiken.

Voor de therapie en de prognose is de chirurgische stadiering van het ovariumcarcinoom heel erg belangrijk.

Stadiumindeling

Bij de maligne ovariumtumoren wordt de stadiering uitgevoerd op basis van de bevindingen tijdens de operatie en op basis van het histologische onderzoek. De stadiumindeling van deze tumor is als volgt:

• Stadium Ia: groei beperkt tot 1 ovarium, het kapsel is intact en er is geen ascites

• Stadium Ib: groei beperkt tot beide ovaria, het kapsel is intact en er is geen ascites

• Stadium Ic: stadium Ia of Ib met ascites, tumor op het ovariumoppervlak of kapselruptuur of met spoelvocht waarin maligne cellen aanwezig zijn.

• Stadium IIa: groei in 1 of beide ovaria met uitbreiding naar uterus en/of tubae.

• Stadium IIb: idem met uitbreiding naar andere structuren in bekken.

• Stadium IIc: stadium IIa of IIb met tumor op het ovariumoppervlak of kapselruptuur of met ascites/spoelvocht met maligne cellen.

• Stadium III: groei in 1 of beide ovaria met uitbreiding in de buikholte buiten het bekken of uitbreiding van de tumor binnen het kleine bekken naar dunnedarmlissen of het omentum.

• Stadium IIIa: negatieve lymfeklieren en uitbreiding buiten het bekken slechts microscopisch.

• Stadium IIIb: negatieve lymfeklieren en uitbreiding buiten het kleine bekken kleiner dan 2cm in diameter.

• Stadium IIIc: uitbreiding buiten kleine bekken meer dan 2cm in diameter en/of positieve retroperitoneale of inguinale lymfeklieren.

• Stadium IV: metastasen buiten de buikholte of parenchymateuze levermetastasen, het aanwezige pleuravocht dient maligne cellen te bevatten.

Therapie

De therapie hangt af van de leeftijd en conditie van de patiënte en van de aard, de uitbreiding en de differentiatiegraad van de tumor. De meeste ovariumcarcinomen zullen op het moment van ontdekken al uitgebreid zijn in de buikholte (stadium III en IV). De juiste behandeling bestaat dan over het algemeen uit het verwijderen van de uterus en beide adnexa, in combinatie met het verwijderen van het omentum en zoveel mogelijk tumorweefsel dat verder nog aanwezig is. Dit noemen we cytoreductieve chirurgie of debulking. Het doel van deze operatie is het verkleinen van tumorlaesies, zodat chemotherapie een beter resultaat geeft. Kleinere tumorlaesies zijn over het algemeen beter doorbloed en hebben een hogere groeifractie. Deze beide factoren maken deze laesies gevoeliger voor chemotherapie. Naast operatie is het optimaal gebruik van chemotherapie essentieel in de behandeling van patiënten met een ovariumcarcinoom. De kans op overleving is gelijk bij adjuvante en neo-adjuvante chemotherapie. Wanneer er bij de eerste operatie niet voldoende tumorweefsel is verwijderd, is het zinvol een nieuwe operatie uit te voeren na drie kuren chemotherapie. Patiënten uit stadium IIb, III en IV ondergaan een cytoreductieve operatie in combinatie met chemotherapeutische behandeling.

Tijdens de behandeling is de tumormerkstof CA125 in het serum van belang voor de activiteit van niet-mucineuze epitheliale tumoren. Het bijhouden van deze tumormerkstof geeft dus informatie over het succes van de behandeling en geeft tijdens de follow-up informatie over het optreden van eventuele recidieven.

De behandeling van vroege stadium ovariumcarcinomen bestaat uit adequate en complete chirurgische stadiëring, zodat kleine tumordeposities in de lymfeklieren en buikholte kunnen worden uitgesloten.in principe wordt hierna geen adjuvante chemotherapie gegeven. Pas wanneer stadiëring niet goed mogelijk is, wordt adjucante chemo gegeven.

De prognose is slecht, omdat het grootste deel van de patiënten (ongeveer 70%) pas in een laat stadium ontdekt wordt en onder behandeling komt. Hieronder de vijfjaarsoverleving:

• Stadium I: 60-85%.

• Stadium II: 50%.

• Stadium III en IV: 30-35%.

Controle van de behandelde patiënten zal ten minste vijf jaar en het liefste tien jaar worden voortgezet. Er moet palpatie van de lymfeklierstations, lever en abdomen plaatsvinden. Ook moet er gynaecologisch onderzoek worden verricht. Bij verdenking op een recidief zijn aanvullend beeldvormend onderzoek en cytologische puncties van betekenis. Bij een recidief na primaire behandeling kan er in het algemeen geen genezing meer worden bereikt. Begeleiding en palliatieve therapie spelen bij ovariumcarcinomen daarom ook een grote rol. Zo kunnen regelmatige ascitespuncties verlichting geven en kunnen er met cytostatica aanzienlijke en vaak langdurige remissies worden bereikt.

Het tubacarcinoom

Deze tumor is erg zeldzaam: er zijn in Nederland maar 10 tot 20 nieuwe gevallen per jaar. De etiologie is niet bekend. Morfologisch is er vrijwel altijd sprake van een papillair adenocarcinoom dat uitgaat van het epitheel in de tuba. Het onderscheidt met een endometrium of ovaria carcinoom is moeilijk. De symptomen en palpatoire bevindingen lijken sterk op die van het ovariumcarcinoom, vandaar dat het tubacarcinoom vaak pas tijdens een operatie ontdekt wordt. Klachten zijn intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik en geel-waterige vaginale afscheiding. Meer dan 15% van de tubacarcinomen komt bilateraal voor, zodat conservatief opereren dus geen optie is. De prognose van dit carcinoom is slecht.

Naast deze tumoren, bestaan er ook tumoren van de vulva, vaginatumoren en choriocarcinomen.

Tumoren van de vulva

Dit is typisch een tumor die bij oudere vrouwen voorkomt: ongeveer 80% van de patienten is ouder dan 65 jaar. Ondanks dat de vulva gemakkelijk toegankelijk is voor diagnostische handelingen, is de periode tussen het ontstaan van de klachten en het verrichten van onderzoek vaak lang. Dit komt zowel door patiënt’s delay (60% van de gevallen) en door docter’s delay van meer dan drie maanden (30% van de gevallen). Risicofactoren voor het ontwikkeling van een vulvacarcinoom zijn roken, dystrofie van de vulva, vulvaire of cervicale intra-epitheliale neoplasie (VIN, CIN), immuundeficiëntie en het doormaken van een HPV infectie. Het lijkt dat er twee onafhankelijke ontstaanswijzen bestaan: de eerste is gerelateerd aan mucosale infecties met HPV (vooral bij jongere vrouwen) en de tweede is gerelateerd aan een chronische ontsteking van de vulva (dystrofie, vooral bij oudere vrouwen). De etiologie echter is niet met zekerheid bekend, maar uitwendige en chronische prikkeling zijn waarschijnlijk de belangrijkste factoren. Preventieve maatregelen zouden het voorkomen en doelmatig behandelen van geslachtsziekten, een goede hygiëne zonder gebruik van middelen en het tijdig behandelen van dystrofieen met bijvoorbeeld corticosteroïden kunnen zijn. De invasieve carcinomen van de vulva zijn voornamelijk plaveiselcelcarcinomen. Soms treden ze multifocaal op en groeien ze per continuitatem door in het rectum, de vagina en urethra. Dieptegroei treedt meestal pas veel later op. Metastasering is vrijwel volledig lymfogeen en metastasen buiten het bekken zijn relatief zeldzaam.

Premaligne afwijkingen

Premaligne afwijkingen komen vaak voor bij vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. Er is sprake van dystrofie van de vulva wanneer er een sterk verbrede of smallere epitheellaag dan normaal aanwezig is. De hyperplastische vorm (verbrede epitheellaag) kan gepaard gaan met atypie.

In de vulva worden er twee vormen van intra-epitheliale neoplasmata onderscheiden. De klassieke vorm heeft overeenkomsten met de premaligne afwijkingen van de cervix en de term VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie) wordt hiervoor gebruikt. Men maakt onderscheid tussen VIN-I (lichte dysplasie), VIN-II (matige dysplasie) en VIN-III (ernstige dysplasie of carcinoma in situ). Een carcinoma in situ toont een histologisch beeld dat zich slechts van een carcinoom onderscheid door het ontbreken van invasie. In ongeveer 5-10% van de gevallen gaat het om in een invasief carcinoom. De klassieke vorm is sterk gerelateerd aan HPV en komt vaak bij jonge vrouwen voor. De tweede vorm betreft de zogenoemde gedifferentieerde VIN. Deze afwijking toont atypie in de basale lagen, rijpt goed uit en is meestal HPV-negatief. Het komt vaker bij oudere vrouwen voor.

De ziekte van Paget van de vulva is een carcinoma in situ die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van talrijke grote en bleke cellen. In ongeveer een kwart van de gevallen gaat het gepaard met een vaak vrij diep gelegen adenocarcinoom, uitgaande van de zweetklieren. Het kan ook samengaan met meerdere andere adenocarcinomen in de tractus genitalis.

Maligne tumoren

Ongeveer 2-5% van de maligne tumoren van de geslachtsorganen is gelokaliseerd op de vulva. In 90% van de gevallen betreft het een plaveiselcelcarcinoom, soms een maligne melanoom (5%), een adenocarcinoom (2%) of een basaalcelcarcinoom (2%). De andere overige tumoren zijn nog zeldzamer. Daarnaast (10%) komen er nogal eens metastasen voor in de vulva.

Plaveiselcelcarcinomen zijn meestal hoog gedifferentieerd en verhoornend. Ongeveer de helft wordt veroorzaakt door oncogene HPV-typen en dit is dan ook vaak aanwezig in plaveiselcelcarcinomen bij jongere vrouwen. Het aangeven van de dieptegroei van het carcinoom is van belang vanwege de toenemende kans op lymfekliermetastasen bij verdere groei. 30-60% van de patiënten met een vulvacarcinoom heeft metastasen in regionale lymfeklieren.

Het verruceus carcinoom is een variant van het plaveiselcelcarcinoom en microscopisch toont deze tumor een papillaire opbouw. Het bestaat uit hooggedifferentieerd epitheel met geringe atypie en oppervlakkig uitgebreide hoornafzetting. Infiltratieve groei is vaak moeilijk waarneembaar. Lymfekliermetastasen treden zeer zelden en laat op in vergelijking met het plaveiselcelcarcinoom. Radiotherapie kan een gunstige invloed hebben op het beloop.

Melanomen van de vulva zijn erg zeldzaam. Voor onderscheid met andere tumoren is in het geval van amelanotische tumoren immunohistologisch onderzoek aangewezen. De belangrijkste parameter voor het voorspellen van het biologische gedrag is de dieptegroei van maligne melanomen.

FIGO stadiëring van het vulvacarcinoom:

• Stadium I: tumor is beperkt tut de vulva en/of het perineum. Er zijn geen lieskliermetastasen.

• Stadium II: de tumor breidt uit naar perineale structuren (urethra, vaigna en anus). Er zijn geen lieskliermetastasen.

• Stadium III: er zijn lieskliermetastasen. De tumor breidt mogelijk ook uit naar perineale structuren.

• Stadium IV: de tumor invaseert andere regionale structuren of er zijn metastasen op afstand.

Diagnostiek

In volgorde van voorkomen zijn de klachten: jeuk, een voelbaar knobbeltje, (bloederige) afscheiding en pijn. Vooral bij pijn bij de mictie bij oudere vrouwen moet men aan deze tumoren denken. Ook palpatie van de liesklieren is hierbij belangrijk.

De inspectie en palpatie zijn belangrijk. Vaste knobbels die soms slecht te verschuiven zijn, ulceratie en een bloemkoolachtig aspect moeten de arts doen denken aan een vulvacarcinoom. Voor een carcinoma in situ zijn pigmentverschuiving en papelvorming de beste aanwijzingen.

De diagnose kan slechts middels een biopt worden gesteld. Er moet worden vastgesteld hoe ver de tumor reikt ten opzichte van de vagina, urethra en het rectum. Er moet een vaginaal toucher worden verricht, waarbij men in ver gevorderde gevallen metastasen tegen de bekkenwand zal kunnen vinden. Meestal treedt er dan ook lymfestuwing op in het been. De beeldvorming is gericht op de organen waarin de meeste metastasen zich voordoen. Daarom worden er een X-thorax en een CT-scan of MRI van het abdomen, kleine bekken, liezen en vulva gemaakt.

De stadiumindeling berust op histologisch onderzoek. De meest recente classificatie is de FIGO-classificatie

Therapie

Wanneer is sprake is van een VIN-III kan de behandeling volstaan met lokale excisie of een simpele vulvectomie. Ook kan worden behandeld met lastertherapie, 5-FU-zalf of imiquimod. Bij invasieve tumoren (stadium I-III) wordt er meestal een radicale excisie van de primaire tumor uitgevoerd, waarbij er gestreefd wordt naar macroscopische vrije marges van 1,5 cm. Indien er sprake is van een multifocale tumor, een tumor in een verder ook sterk afwijkende vulva of in het geval van een recidief valt het te overwegen om een vulvectomie uit te voeren. Daarnaast wordt het aangeraden een deel van het vetweefsel en de liesklieren te verwijderen. Bij stadium I tumoren is een radicale lokale resectie van de tumor voldoende. Postoperatieve radiotherapie kan worden uitgevoerd bij lymfkliermetastasen in de lies en bij onvoldoende radicale resectie van de tumor. Met name de verwijdering van de liesklieren leidt tot veel bijwerkingen, zowel op de korte als de lange termijn. Daarom wordt er vaak een schildwachtklierprocedure verricht.

Radiotherapie kan een alternatief vormen bij zeer vergevorderde tumoren waarbij anders een zeer ingrijpende operatie zou moeten plaatsvinden. Dit gaat echter vaak gepaard met mucositis, blaarvorming en pijnlijke ontvelling van de vulva. Soms wordt er hierbij ook chemotherapie gegeven, om het effect te versterken. Vervolgens wordt de eventuele resttumor chirurgisch verwijderd.

In het geval van een basaalcelcarcinoom kan er worden volstaan met lokale excisie.

Prognose en follow-up

De vijfjaarsoverleving is als volgt: stadium I: 85-95%, stadium II: 65-80%, stadium III: 25-40% en stadium IV: 25%. Aanwezigheid van lymfekliermetastasen verslechtert de prognose, maar maakt deze niet uitzichtloos.

Postoperatieve complicaties betreffen vooral wondinfecties en een gestoorde wondgenezing. Het is belangrijk aandacht te bieden aan de behandeling van lymfeoedeem aan de benen. Dit komt in 50% de gevallen voor. Bij een lokaal of regionaal recidief kan er opnieuw een operatie worden uitgevoerd. Bij een lymfeklierrecidief en een lokaal uitgebreid proces kan (postoperatieve) radiotherapie aangewezen zijn. Ook psychologische begeleiding van de patiënte is heel belangrijk.

Testis en epididymis

Voor de epididymis geldt dat de meest voorkomende en belangrijkste aandoeningen inflammatoire ziekten zijn. Bij de testis echter komen tumoren het vaakste voor.

Aangeboren anomalie

Met uitzondering van het niet indalen van de testes (cryptorchisme) zijn aangeboren afwijkingen extreem zeldzaam. Zo kunnen de testes zijn gefuseerd (synorchisme) of kunnen een of allebei de testes afwezig zijn.

Cryptorchisme komt voor bij 1% van de jongens van 1 jaar oud. Hierbij zijn de testis niet goed ingedaald in het scrotum. Meestal komt het unilateraal voor, maar in een kwart van de gevallen is het bilateraal. De ontwikkeling stagneert en uiteindelijk blijft er kraakbenig bindweefsel over met verdikking van de basaalmembraan. Meestal komt het geïsoleerd voor, maar het kan samengaan met andere malformaties van de tractus genitalis. Normaal gesproken vindt de afdaling in twee fasen plaats: eerst de transabdominale fase, gemedieerd door een hormoon dat mullerian-remmende substantie wordt genoemd en daarna de fase dat de testis afdaalt in het inguinale kanaal tot in het scrotum, gemedieerd door androgenen. In veruit de meeste gevallen gaat er iets mis in de tweede fase. Ondanks dat het indalen wordt gemedieerd door hormonen, is cryptorchisme slechts zelden geassocieerd met een hormonale aandoening.

Het is asymptomatisch, maar kan gepaard gaan met steriliteit en expositie aan trauma tegen ligamenten en botten. Er kan zich een inguinale hernia voordoen en daarnaast bestaat er een grotere kans op testiculaire kanker.

Regressieve veranderingen

Atrofie is een regressieve verandering met verschillende oorzaken: progressieve atherosclerotische vernauwing van de bloedtoevoer op oudere leeftijd, inflammatie, cryptorchisme, ondervoeding en cachexie, straling en anti-androgenen. Ook komt het voor bij het Syndroom van Klinefelter. Het is het eindstadium van testiculaire verwonding. Het leidt tot een vermindering van de vruchtbaarheid.

Inflammatie

Inflammatie komt vaker voor in de epididymis dan in de testis. Het meest voorkomend in de epididymes zijn: Gonorroe (gepaard gaande met veel destructie) en tuberculose (begint in de epididymis en kan zich verspreiden naar de testis). Syfilis tast als eerste de testis aan. Inflammatie van de epididymis en testis kan ook voorkomen bij infecties van de urinewegen, waarbij de pathogenen de epididymis en de testes bereiken via de vas deferens of lymfevaten. Daarnaast kan het voorkomen als auto-immuunaandoening en bij de bof.

Vasculaire aandoeningen

Draaiing van de veneuze vaatstreng zorgt ervoor dat de veneuze afvloed van de testis stagneert. De arteriën echter blijven nog wel open. Hierdoor ontstaat er een bloedophoping, gevolgd door een infarct. Er zijn twee vormen van testiculaire torsio bekend: neonatale torsio treedt op in de baarmoeder of kort na de geboorte. Er is hierbij geen sprake van een anatomisch defect. Torsio op oudere leeftijd komt ook voor. Het gaat dan gepaard met plotselinge testiculaire pijn bij adolescenten. Dit gaat wel gepaard met een anatomisch defect. Het is een noodgeval: wanneer er binnen 6 uur wordt behandeld bestaat er een goede kans dat de testis levensvatbaar blijft.

Tumoren van de zaadstreng en paratesticulaire tumoren

Lipomen komen het meeste voor in de zaadstreng. Meestal gaat het hierbij niet om een echt neoplasma, maar om retroperitoneaal vetweefsel dat in het inguinale kanaal terecht is gekomen ten tijde van een hernia.

De meest voorkomen goedaardige paratesticulaire tumor is de adenomatoide tumor. Deze gaat uit van het mesotheel en komt voor aan de bovenpool. Maligne tumoren zijn juist vaker aan het distale einde gelokaliseerd.

Testiculaire tumoren

Er zijn veel verschillende tumoren mogelijk en deze worden onderverdeeld in twee grote groepen: tumoren van de geslachtscellen (ongeveer 95%, agressief maar meestal wel te genezen) en tumoren van het sex-cord-stroma (meestal goedaardig).

Tumoren van de geslachtscellen (kiemcellen): hierbij spelen omgevingsfactoren een belangrijke rol en het is geassocieerd met een spectrum aan aandoeningen zoals cryptorchisme. Daarnaast bestaat er een sterke familiaire predispositie. Er wordt bij deze groep onderscheid gemaakt in seminomen en niet-seminomen. De seminomen lijken qua differentiatierichting op primitieve kiemcellen, terwijl de niet-seminomen zich gedragen als een soort pluripotente embryonale cellen.

• Seminomen komen het meeste voor met een piekincidentie rond de 30 jaar. Het zijn tumoren die bestaan uit cellen die lijken op primordiale geslachtscellen of vroege gonocyten.

• Spermatocytische seminomen komen niet veel voor. De patiënten zijn meestal ouder dan 65 jaar. Het is een langzaam groeiende tumor zonder metastasering. Hierdoor is de prognose zeer goed.

• Embryonale carcinomen komen het meeste voor bij patiënten van 20 tot 30 jaar. Deze tumoren zijn agressiever dan seminomen.

• Dooierzaktumoren staan ook wel bekend als endodermale sinustumoren. Dit is de meest voorkomende testiculaire tumor bij kinderen tot drie jaar. De prognose is goed. Bij ouderen komt de pure vorm niet vaak voor: meestal wordt het gezien in combinatie met een embryonaal carcinoom.

• Choriocarcinomen zijn zeer maligne testiculaire tumoren. Het gaat om kleine tumoren, die vaak leiden tot necrose en bloedingen.

• Onder de teratomen valt een groep complexe testiculaire tumoren met verschillende cellulaire en organoide componenten. Het ontstaat uit meer dan een kiemblad, waardoor het heterogene tumoren zijn. Het kan voorkomen op vrijwel elke leeftijd. Soms wordt er een maligne component binnen het teratoom aangetroffen.

• Ongeveer 60% van de testiculaire tumoren bestaat uit meer dan een van de genoemde typen. We spreken in dat geval van gemengde tumoren.

Pijnlijke vergroting van de testis is een karakteristiek kenmerk van neoplasmata van de geslachtscellen. Elke solide testiculaire massa moet worden beschouwd als een neoplasma, totdat het tegendeel is bewezen. De standaard behandeling bestaat uit radicale orchiectomie.

Lymfogene metastasering komt veel voor bij alle vormen. Als eerste worden over het algemeen de retroperitoneale paraaortale lymfeklieren aangedaan,omdat deze draineren op de testis. Hematogeen metastaseert de primaire tumor naar de longen, lever, hersenen en botten.

Niet-seminomen vertonen in vergelijking met de seminomen een agressiever gedrag en hebben over het algemeen ook een slechtere prognose.

Er worden drie stadia onderscheiden:

• I: de tumor blijft beperkt tot de testis, epididymis en zaadstreng

• II: is er sprake van verspreiding op afstand naar retroperitoneale klieren onder het diafragma

• III: er is sprake van metastasering naar klieren buiten de retroperitoneale klieren boven het diafragma

Tumoren van de geslachtscellen geven vaak polypeptide hormonen en verschillende enzymen af, die kunnen worden gedetecteerd in het bloed. Voorbeelden zijn HCG, LDH en AFP. Deze zijn van waarde bij de diagnostiek en monitoring van behandeling van de tumoren.

De prognose hangt in grote mate af van het klinische stadium en het histologische type. Seminomen hebben de beste prognose: ze zijn extreem gevoelig voor radiotherapie en blijven vaak gelokaliseerd.

Tumoren van het sex cord-gonadale stroma

De belangrijkste typen zijn de Leydig cel tumoren en de Sertoli cel tumoren:

• Leydig cel tumoren kunnen zich voordoen op elke leeftijd, maar worden meestal gezien bij patiënten tussen de 20 en 60 jaar. Zoals bij andere testiculaire tumoren is de meest voorkomende presentatie testiculaire zwelling. Bij sommige patiënten is gynaecomastie echter het eerste symptoom.

• De meeste Sertoli cel tumoren zijn hormonaal niet actief. Ze presenteren zich als een testiculaire massa. Het gaat meestal om goedaardige tumoren.

Gonadoblastomen zijn zeldzame neoplasmata, bestaande uit een mix van geslachtscellen en gonadale stroma elementen. In sommige gevallen wordt de component van de geslachtscellen maligne en geeft dan aanleiding tot een seminoom.

Een andere niet veel voorkomende tumor van de testis is een testiculair lymfoom. Hierbij is het zenuwstelsel vaker betrokken.

Diverse laesies van de tunica vaginalis

De tunica vaginalis is een mesotheel oppervlak aan de buitenkant van de testis. Er kan accumulatie van sereuze vloeistof plaatsvinden (hydrocele), wat leidt tot een vergroting van de scrotale zak. Hematocele duidt op de aanwezigheid van bloed in de tunica vaginalis. Chylocele refereert naar de accumulatie van lymfe in de tunica en dit wordt bijna altijd gevonden bij patiënten met elefantiasis. Spermatocele duidt de aanwezigheid van cystische accumulatie van zaad aan in de gedilateerde efferente ducten van de rete testis. Ten slotte bestaat er ook varicocele. Dit is een gedilateerde vene in de zaadstreng.

De prostaat

De prostaat is een retroperitoneaal gelegen orgaan. Het omringt de nek van de blaas en urethra. Het parenchym van de prostaat kan worden onderverdeeld in vier afzonderlijke biologische en anatomische zones of regio’s: de perifere zone, centrale zone en overgangszone en de regio van de anterieure fibromusculaire stroma. De type proliferatieve laesies zijn voor elk van deze zones verschillend. Zo ontstaan de meeste carcinomen vanuit de perifere zone en de meeste hyperplasieen ontstaan vanuit de overgangszone.

Histologisch bestaat de prostaat uit klieren, omgeven door twee cellagen: een basale laag van lage kubische epitheelcellen bedekt met een laag van secretoire cellen (clinidrische epitheelcellen). De klieren zijn van elkaar gescheiden door fibromusculair stroma. Testiculaire androgenen controleren de groei en overleving van de cellen van de prostaat. Castratie leidt dan ook tot atrofie van deze cellen door apoptose.

Er zijn drie pathologische processen die de prostaat regelmatig aandoen: inflammatie, benigne nodulaire vergroting (komt veruit het meeste voor en wordt ook wel eens als een normaal verouderingsproces gezien) en tumoren.

Inflammatie

Ontsteking van de prostaat (prostatitis) kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën: acute en chronische bacteriële prostatitis, chronische abacteriële prostatitis en granulomateuze prostatitis.

• Acute bacteriële prostatitis is meestal het gevolg van bacteriën die urineweginfecties veroorzaken. De meest voorkomende verwekker is dan ook E. coli, maar ook stafylokokken, enterokokken en gram-negatieve bacteriën kunnen de verwekker zijn. Meestal komen deze pathogenen in de prostaat terecht door middel van reflux van urine de prostaat in. Vaak ook zijn de bacteriën afkomstig van een andere focus elders in het lichaam. Soms zijn cystoscopie en katheterisatie de oorzaak. Klinisch gaat acute bacteriële prostatitis gepaard met koorts, dysurie en koude rillingen. De diagnose wordt gesteld op urinekweken en het klinische beeld. Morfologisch kunnen er meerdere verspreide abcessen te zien zijn, gebieden met necrose of diffuus oedeem.

• De diagnose chronische bacteriële prostatitis is moeilijk te stellen en ook moeilijk te behandelen. Klinisch kan het zich voordoen met lage rugpijn, dysurie en perineaal en suprapubisch ongerief. Het kan echter ook asymptomatisch zijn. Patiënten hebben vaak een voorgeschiedenis van herhaaldelijke urineweginfecties, veroorzaakt door hetzelfde organisme. De meeste antibiotica penetreren de prostaat slecht, waardoor de bacteriën relatief veilig zijn op deze plek. De verwekkers zijn hetzelfde als bij de acute bacteriële prostatitis.

• De meest voorkomende vorm is echter chronische abacteriële prostatitis. Klinisch is dit niet te onderscheiden van de chronische bacteriële prostatitis. Er is echter geen sprake van een voorgeschiedenis met herhaaldelijke urineweginfecties.

• Granulomateuze prostatitis kan zowel specifiek (pathogeen kan worden geïdentificeerd) als aspecifiek zijn. De non-specifieke variant komt relatief vaak voor. Het representeert een reactie op secreties van geruptureerde ducten en acini van de prostaat. Schimmelinfecties kunnen voorkomen bij mensen die immuungecompromitteerd zijn. De meest voorkomende oorzaak is echter het inbrengen van BCG in de blaas bij de behandeling van superficiële blaaskanker. BCG is een mycobacterie. Er ontstaat een histologisch beeld dat niet te onderscheiden is van systemische tuberculose.

Goedaardige vergroting van de prostaat

Dit komt heel erg vaak voor bij mannen ouder dan 50 jaar. De pathofysiologie is complex. Het wordt gekenmerkt door hyperplasie van stroma en epitheliale cellen, resulterend in de formatie van grote, tamelijk discrete nodules in de periurethrale regio van de prostaat. Wanneer deze nodules te groot worden, kunnen ze het urethrale kanaal vernauwen. Dit kan leiden tot obstructie van de urethra, wat mictieklachten veroorzaakt. Ook contractie van gladde spiercellen draagt hieraan bij. Bovendien ontstaat er hypertrofie en zwelling van de blaas, doordat de urine outflow wordt belemmerd. door de urineretentie kunnen er makkelijker infecties optreden. Patiënten merken dan ook dat ze vaker naar het toilet moeten, hebben nycturie (het verschijnsel waarbij iemand 's nachts moet opstaan om te plassen) dysurie en moeite met starten en stoppen van de urinestroom. Ze lopen een verhoogde kans op bacteriële infecties van de blaas en nieren.

In milde gevallen kan worden behandeld met verminderde inname van drinken en vermindering van alcohol- en cafeïnegebruik. Vaak worden alfa-blokkers voorgeschreven, omdat deze de contractie van gladde spiercellen doen verminderen. Ook kan er een operatie worden gedaan.

De oorzaak is waarschijnlijk een verminderde celdood. Dit resulteert in de accumulatie van verouderde cellen in de prostaat. Stromale cellen zijn verantwoordelijk voor androgeen-afhankelijk groei van de prostaat. Hierdoor ontstaat er de combinatie van verminderde celdood met cellulaire proliferatie. Het is geen premaligne afwijking.

Tumoren

Het adenocarcinoom van de prostaat is de meest voorkomende soort kanker bij mannen. Het kent een verscheidenheid aan klinische gedragingen, variërend van agressieve dodelijke vormen tot incidenteel ontdekte klinisch niet significante tumoren. Lokale uitbreiding van de tumor betreft meestal het weefsel rondom de prostaat, seminale blaasjes en de basis van de blaas. Dit laatste kan leiden tot obstructie. Metastasering vindt aanvankelijk lymfogeen plaats. Hematogeen zaait het zich meestal uit naar botten, voornamelijk van de wervelkolom. Er kunnen echter ook laesies voorkomen in andere organen, maar dit komt niet zo vaak voor.

Het komt vooral voor bij mannen ouder dan 50 jaar. Screening begint bij mannen met een verhoogd risico op een leeftijd van 40 jaar. Over de oorzaak van prostaatkanker is nog veel niet bekend. Verschillende factoren zoals leeftijd, ras, familiegeschiedenis, hormonale levels en omgevingsfactoren spelen waarschijnlijk een rol. Naast erfelijke factoren speelt de omgeving een belangrijke rol. De groei en ontwikkeling van veel prostaatcarcinomen is afhankelijk van androgenen. Dit geldt ook voor de normale cellen van de prostaat. Androgenen binden aan de androgeen receptoren en induceren dan de expressie van pro-groei en pro-overleving genen. Het belang van deze hormonen komt ook naar voren uit het gegeven dat castratie of behandelingen met anti-androgenen meestal leiden tot regressie van de ziekte. Helaas zullen de meeste tumoren (door verschillende mechanismen zoals mutaties) resistent worden voor deze androgeen blokkade.

Daarnaast bestaat er veel interesse naar de rol van een positieve familieanamnese. Deze mannen hebben namelijk een verhoogde kans op het ontwikkelen van prostaatkanker en ze ontwikkelen prostaatkanker op een jongere leeftijd. Een belangrijk gen dat hierbij betrokken is BRCA2. Dit is een tumorsuppressor gen en wanneer deze gemuteerd is, is de kans op het ontwikkelen van prostaatkanker 20 keer verhoogd. Er zijn echter ook veel andere loci bekend en tevens kunnen zich somatische mutaties voordoen. Verschillende genen worden stilgelegd. Deze kunnen ervoor zorgen dat normale epitheelcellen meer invasief worden. Naast PSA zijn er verschillende genen en eiwitten die kunnen dienen als biomarkers voor prostaatkanker. Sommige hiervan spelen een directe rol in de biologie van de ziekte. Zo is er relatief vaak sprake van verlies aan E-cadherine.

PIN is de voorloper van een invasief carcinoom. Het systeem dat gebruikt voor de gradering van prostaatkanker is het Glaeson systeem. Hierbij bestaan er vijf graden op basis van differentiatie en glandulaire patronen van het prostaatweefsel. Meestal komen er meerdere graden weefsels voor in één prostaat. De graden van de twee meest voorkomende differentiatieweefsels worden bij elkaar opgeteld. Wanneer er dan bijvoorbeeld sprake is van een graad 3 in combinatie met graad 4, wordt de Glaeson score 7. Wanneer er slechts sprake is van een patroon, wordt deze behandeld alsof de primaire en secundaire graad hetzelfde zijn en wordt het nummer dus verdubbeld. De Glaeson score loopt dan dus van 2 (beste gedifferentieerd) tot en met 10 (slechts gedifferentieerd). Gradering is belangrijk omdat graad en stadium de beste prognostische voorspellers zijn. Daarnaast is het belangrijk om de juiste therapie te kunnen kiezen.

Gelokaliseerde prostaatkanker gaat niet gepaard met symptomen en wordt vaak ontdekt door een verdachte knobbel bij rectaal toucher of door verhoogde levels PSA in het serum. De meeste tumoren komen voor in de periferie (verder weg van de urethra) zodat symptomen hiervan pas laat zullen optreden. Patiënten met een vergevorderde tumor kunnen zich presenteren met deze klachten van de urinewegen zoals moeite met het starten en stoppen van de urinestroom, dysurie, vaker naar het toilet moeten en hematurie. Slechts heel zelden presenteren patiënten zich als eerste met lage rugpijn ten gevolge van metastasen in de wervelkolom. De prognose is in dat geval slecht.

Middels digitale screeningsonderzoeken kunnen prostaatcarcinomen soms in een vroeg stadium worden ontdekt, maar de sensitiviteit en specificiteit zijn laag. Een transrectale naaldbiopsie is nodig voor het stellen van de diagnose. Meting van het PSA in het serum is de meest belangrijke test voor de diagnose en controle van de prostaatkanker. PSA is een product dat wordt gemaakt door het epitheel. Normaal wordt dit afgegeven in sperma. Normaal is het niveau van PSA in het serum erg laag. Verhoging komt echter voor bij zowel gelokaliseerde als vergevorderde kanker, omdat er dan meer PSA naar het bloed kan lekken. PSA is orgaan-specifiek, maar niet kanker-specifiek.

Veel kleine tumoren gelokaliseerd in de prostaat zullen nooit overgaan in een klinisch significante invasieve kanker. Daarom bestaat er nog veel onduidelijkheid over wat er hiermee gedaan moet worden. Prostaatkanker wordt behandeld middels chirurgie, radiotherapie en hormonale manipulaties. Meestal wordt er een radicale prostatectomie uitgevoerd.

Diverse tumoren en op tumor-lijkende aandoeningen

Adenocarcinomen van de prostaat kunnen ook uitgaan van de ducten. Ductale adenocarcinomen in de perifere ducten kunnen zich op gelijke wijze voordoen als de normale prostaatkanker. Wanneer het zich voordoet in de grotere periurethrale ducten kunnen er symptomen aanwezig zijn die gelijk zijn aan de symptomen bij urotheliale kanker. De symptomen zijn dan hematurie en obstructie. Ductale adenocarcinomen zijn geassocieerd met een relatief slechte prognose.

Wanneer er sprake is van veel mucineuze secretie, is er sprake van een colloïdcarcinoom. De meest agressieve vorm is de kleincellige kanker. In bij alle gevallen is het beloop dan snel fataal. Slechts een enkeling zal overleving door middel van agressieve combinatie chemotherapie.

De meest voorkomende tumor die secundair de prostaat aandoet, is urotheliale kanker.

Tumoren van de nieren

Zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren kunnen zich voordoen in de nieren. Met uitzondering van de oncocytomen veroorzaken de goedaardige tumoren zelden klinische problemen. Van de kwaadaardige tumoren komt het niercelcarcinoom het meeste voor, gevolgd door de Wilms tumor bij kinderen.

Goedaardige tumoren

Verschillende goedaardige tumoren zijn:

• Renale papillaire adenomen: dit zijn kleine en discrete adenomen die uitgaan van het renale tubulaire epitheel. Het wordt vrij vaak aangetroffen bij een autopsie.

• Angiomyolipomen: dit zijn goedaardige tumoren bestaande uit vaten, gladde spiercellen en vetweefsel. Het komt voor bij 25-50% van de patiënten met tubereuze sclerose, veroorzaakt door mutaties in tumorsuppressorgenen. Het wordt gekenmerkt door laesies van de cerebrale cortex, leidend tot epilepsie en mentale retardie, een variëteit aan huidafwijkingen en soms door goedaardige tumoren op andere plekken in het lichaam. Klinisch kan het zorgen voor vatbaarheid voor spontane bloedingen.

• Oncocytomen: dit zijn epitheliale tumoren bestaande uit grote eosinofielen met kleine kernen en grote nucleoli.

Maligne tumoren

Niercelcarcinomen (adenocarcinomen van de nier) zijn het meest voorkomend, meestal bij oudere patiënten tussen de 60-70 jaar. Roken is de meest belangrijke risicofactor. Andere risicofactoren zijn obesitas, hypertensie, oestrogeen therapie en blootstelling aan asbest, pretoleum en zware metalen. Ook komt het vaker voor bij patiënten met chronisch nierfalen. Meestal is het sporadisch, maar soms is er sprake van een familiaire variant (meestal bij jongere mensen).

Niercelcarcinomen kunnen in alle gebieden van de nier voorkomen, maar meestal worden ze gezien in de polen. De classificatie van de niercelcarcinomen is gebaseerd op cytogenetische, genetische en histologische studies van zowel sporadische als familiaire tumoren. De belangrijkste typen zijn:

• Clear cell carinoom: dit type komt het meeste voor. De tumoren bestaan uit heldere of granulaire cellen en zijn niet-papillair. In de meeste gevallen zijn het sporadische tumoren, maar in 5% van de gevallen komt het familiair voor.

• Papillaire carcinomen: wordt gekenmerkt door een papillair groeipatroon. Het kan zowel sporadisch als familiair voorkomen. In tegenstelling tot clear cell carcinomen is dit type vaak multifocaal.

• Chromofobe niercarcinomen: deze tumoren bestaan uit cellen met prominente celmembranen en bleek cytoplasma. Er is verlies van chromosomen en extreme hypodiploidie. Histologisch kan het onderscheid met oncocytomen moeilijk zijn: beide gaan uit van de intercalated cellen van de verzamelbuizen. De prognose is gunstig.

• Carcinomen van de verzamelbuizen: zijn zeldzaam. Ze ontstaan vanuit cellen van de verzamelbuizen in de medulla.

De drie klassieke diagnostische kenmerken van een niercelcarcinoom zijn costovertebrale pijn, een palpabele massa en hematurie. Deze kenmerken worden echter slechts in 10% van de gevallen waargenomen. Wanneer het proces zich doorzet, kunnen meer gegeneraliseerde symptomen zich voordoen zoals koorts, malaise, zwakte en gewichtsverlies. Daarnaast kunnen verschillende paraneoplastische syndromen optreden. Vaak heeft er al wijdverspreide metastasering opgetreden voordat er enige lokale symptomen of signalen van de tumor zijn opgetreden. Metastasen zijn meestal aanwezig in de longen en botten, gevolg door lymfeklieren, lever, bijnieren en hersenen. De eerste keuze van behandeling is nefrectomie, maar soms wordt er ook slechts een gedeelte van de nier weggehaald.

Urogenitale tumoren van de renale pelvis

Ongeveer 5-10% van de primaire renale tumoren ontstaat uit het epitheel van de renale pelvis. Het kan zowel goedaardig als invasief zijn. Meestal worden ze binnen korte tijd opgemerkt omdat ze snel voor hematurie zorgen. Daardoor zijn de tumoren nog klein op het moment dat ze worden ontdekt. De tumoren kunnen zorgen voor obstructie en leiden tot pijn in de flanken. Het kan multipel voorkomen met betrokkenheid van de pelvis, ureters en blaas. In 50% van de gevallen is er sprake van een voorafgaande of gelijktijdige urotheliale tumor van de blaas. Ook kan er een carcinoma in situ aan vooraf zijn gegaan. De prognose is niet goed: er kan namelijk infiltratie plaatsvinden.

De vulva

Veel inflammatoire dermatologische aandoeningen die elders op de huid kunnen voorkomen zoals eczeem en psoriasis, kunnen zich ook voordoen op de vulva. De vulva is gevoeliger voor infecties, omdat het constant wordt blootgesteld aan secreties en aanslag. De kans op niet-specifieke vulvitis is het grootste bij mensen die immunosuppressiva gebruiken. Ook de meeste cysten en tumoren van de huid kunnen voorkomen op de vulva.

Bartholin cyste

De klier van Bartholin is een slijmklier. Infecties van deze klier leiden tot een acute inflammatie in de klier (adenitis) en kunnen resulteren in een abces. Cysten van de ducten van deze klier komen vrij vaak voor op alle leeftijden. Dit resulteert in obstructie van de ductus door een inflammatoir proces. De cysten kunnen groot worden en zorgen voor pijn en lokaal ongemak.

Niet-neoplastische epitheliale aandoeningen

Een heterogene groep laesies van de vulva presenteert zich als een witte, ondoorschijnende en plaque-achtige verdikking die kan leiden tot jeuk en aanslag. Hieronder vallen zowel benigne, premaligne en maligne aandoeningen zoals inflammatoire dermatosis, de ziekte van Paget, VIN, epitheliale aandoeningen met onbekende oorzaak en invasieve carcinomen. Niet-neoplastische aandoeningen met een onbekende oorzaak worden onderverdeeld in twee categorieën:

• Lichen sclerosus: hierbij wordt de epidermis dunner, er is degeneratie van de basale cellen, fibrose, oppervlakkige hyperkeratose, verlies van rete pegs en infiltratie van mononucleaire immuuncellen. Het is een aandoening waarbij de huid plaatselijk elasticiteit verliest en wittig verkleurt. Het komt voor op alle leeftijden, maar wordt het meeste gezien bij postmenopauzale vrouwen. Het kan ook elders op de huid voorkomen. De precieze oorzaak is onbekend, maar er wordt gesuggereerd dat het gaat om een auto-immuun reactie. De laesie zelf is niet premaligne, maar toch hebben deze vrouwen een iets hogere kans op een carcinoom.

• Squameuze cel hyperplasie: dit is een niet-specifieke aandoening die het resultaat is van wrijven en krabben van de huid waardoor er pruritus optreedt. Er ontstaat verdikking van het epitheel, expansie van het stratum granulosum en hyperkeratose. Klinisch ontstaat er een plek met leukoplakie. In het epitheel kan een verhoogde mitotische activiteit worden waargenomen, maar er is geen sprake van atypie. Over het algemeen geeft het geen verhoogde kans op de ontwikkeling van kanker.

Deze twee komen vaak samen voor en de laesies zijn veelal multipel.

Goedaardige naar buiten groeiende laesies

Goedaardige laesies of wratachtige aandoeningen van de vulva kunnen worden veroorzaakt door een infectie of ontstaan door een onbekende oorzaak. Condyloma acuminatum is een seksueel overdraagbare goedaardige laesie. Het kan zowel solitair als multipel (dat is vaker het geval) voorkomen. Deze laesies worden veroorzaakt door het HPV virus, vooral door de typen 6 en 11. De aandoening representeert een productieve virale infectie waarin HPV repliceert in de squameuze cellen. Het is geen premaligne aandoening.

Squameuze neoplastische laesies

Een carcinoom van de vulva is vrij zeldzaam: het representeert ongeveer 3% van alle genitale kankers bij vrouwen. Ongeveer 2/3^e van de carcinomen komt voor bij vrouwen ouder dan 60 jaar. Het squameuze cel carcinoom is het meest voorkomende histologische type. Op basis van etiologie, pathogenese en histologie kun je dit type weer onderverdelen in twee groepen: aan de ene kant basaloide en wratcarcinomen die zijn gerelateerd aan HPV infecties en aan de andere kant de keratineserende squameuze cel carcinomen die niet gerelateerd zijn aan infecties met HPV. De invasieve basaloide en wrat carcinomen ontstaat vanuit een voorloperstadium, dat VIN wordt genoemd. VIN is een intra-epitheliale neoplasie van de vulva. Er is sprake van nucleaire atypie, aanwezigheid van veel mitosen en de afwezigheid van cellulaire maturatie. Het komt het meeste voor bij vruchtbare vrouwen. Ook VIN is gerelateerd aan HPV infecties. Meestal is het multicentrisch en 10-30% van de mensen met VIN heeft tevens vaginale of cervicale laesies gerelateerd aan HPV. Er bestaat kans op progressie naar een invasief carcinoom en de kans hierop is groter bij vrouwen ouder dan 45 jaar en bij vrouwen die immunosuppressiva gebruiken.

Niet-HPV gerelateerde keratiniserende squameuze cel carcinomen komen frequent voor bij patiënten met een lang bestaande lichen sclerosus of squameuze cel hyperplasie. De gemiddelde leeftijd van optreden is 76 jaar. Het wordt ook wel VIN simplex of gedifferentieerde VIN genoemd. Er is hierbij sprake van atypie in de basale laag met normale maturatie en differentiatie in de oppervlakkige lagen. De etiologie is niet bekend.

Het risico op de ontwikkeling van kanker is vooral afhankelijk van de leeftijd, de immuun status en het voortduren van de laesies. Wanneer er eenmaal een invasieve kanker is ontstaan, is de metastase gelinkt aan de diepte van invasie, de grootte van de tumor en de betrokkenheid van lymfevaten. Aanvankelijk zal de tumor zich uitzaaien naar de lymfeklieren in de lies, bekken, rond de iliacale vaten en rond de aorta. Uiteindelijk kunnen ook metastasen worden gevonden in de longen, lever en andere interne organen.

Neoplastische laesies van het klierweefsel

Net als de mammae bevat de vulva gemodificeerde zweetklieren. In de vulva kunnen zich twee tumoren voordoen die ook in de mamma worden gezien: papillaire hidranomen (zweetkliergezwellen met scherp omgrensde nodules en de neiging tot ulceratie) en de ziekte van Paget (vrij zeldzaam met een gelijke presentatie als bij mamma. Het wordt behandeld middels lokale excisie maar het komt vaak terug. Intra-epidermaal kan de ziekte van Paget jarenlang bestaan zonder invasie en metastase. Wanneer dit wel optreedt, is de prognose slecht.)

Maligne melanomen

Melanomen zijn zeldzaam: ze representeren minder dan 5% van de kankers aan de vulva en 2% van alle melanomen bij vrouwen. Het komt het meeste voor bij vrouwen rond de 60-70 jaar en kent dezelfde kenmerken als melanomen elders in de huid. Ze zijn in staat tot wijdverspreide metastasering en de 5jaarsoverleving is dan ook minder dan 32%. De prognose is afhankelijk van de diepte van invasie.

De cervix

De cervix is zowel gevoelig voor infecties van de bovenste genitale tractus en een doelwit voor virussen en andere carcinogenen die kunnen leiden tot een invasief carcinoom. Wereldwijd is het cervicale carcinoom de een na meest voorkomende kanker bij vrouwen.

Inflammatie

Oestrogenen stimuleren de maturatie van de squameuze mucosa van de cervix en de vagina en de formatie van intracellulaire glycogeen vacuoles in deze cellen. Dit glycogeen kan ook als substraat dienen voor pathogenen zoals e. coli, enterokokken, stafylokokken en streptokokken. De normale flora van de vagina en cervix wordt echter gedomineerd door lactobacillen, die lactaatzuur produceren waardoor de pH in de vagina lager dan 4,5 blijft. Hierdoor wordt de groei van pathogenen onderdrukt. Wanneer de pH stijgt, ontstaat er de kans voor de pathogenen om te groeien, wat zal resulteren in vaginitis of cervicitis. Ook gonokokken, het herpes simplex virus, mycoplasma’s en chlamydia kunnen de oorzaak zijn.

Endocervicale poliepen

Dit zijn benigne laesies die voorkomen in 2-5% van de volwassenen vrouwen. De meeste komen voor in het endocervicale kanaal, zijn zacht en kunnen leiden tot bloedingen. Behandeling bestaat uit een simpele curettage of chirurgische excisie.

Premaligne en maligne neoplasmata

Door screening, vroege diagnostiek en curatieve therapie is de mortaliteit van cervixcarcinomen sterk afgenomen. Dit komt veelal door de Pap test, waarmee voorloperstadia kunnen worden opgespoord, en door colposcopie en biopsie.

In de pathogenese speelt HPV een belangrijke rol. HPV typen met een hoog oncogene risico worden vaak als de meest belangrijke factor in de oncogenese van de cervix beschouwd. De typen 16 en 18 zijn het belangrijkste. De risicofactoren zijn zowel gerelateerd aan kenmerken van de gastheer als van het virus zoals blootstelling, virale oncogeniteit, inefficiëntie van de immuunrespons en de aanwezigheid van co-carcinogenen zoals roken, immuunsuppressie en meerde bedpartners. Genitale HPV infecties komen heel erg vaak voor, maar de meeste zijn asymptomatisch, veroorzaken geen veranderingen van het weefsel en worden dan ook niet ontdekt bij de Pap test. De meeste infecties zijn van voorbijgaande aard en worden door het immuunsysteem geëlimineerd. HPV tast alleen de niet-rijpe cellen aan: ze kunnen rijpe oppervlakkige cellen niet aandoen. Er moet dus een laesie aanwezig zijn zodat het virus toegang krijgt tot deze onrijpe cellen. HPV wordt wel beschouwd als de oorzakelijke factor van kanker van de cervix, maar dit kan niet de enige factor zijn: er zijn namelijk vrouwen bekend die vaak een infectie hebben doorgemaakt, maar geen kanker zullen ontwikkelen. Andere carcinogenen, het immuunsysteem en hormonale en andere factoren hebben dus ook invloed. Naast de squameuze cellen kan HPV ook de kliercellen en neuroendocriene cellen in de cervicale mucosa aantasten en leiden tot maligne transformatie: adenocarcinomen, neuroendocriene tumoren en adenosquameuze tumoren. Deze tumoren komen niet zo vaak voor, omdat HPV in de neuroendocriene cellen en kliercellen niet goed kan delen.

Cervicale intra-epitheliale neoplasie is een voorloperstadium voor kanker. Er is sprake van CIN I bij milde dysplasie, CIN II bij matige dysplasie en van CIN III bij ernstige dysplasie. In het laatste geval spreken we ook wel van een carcinoma in situ. Bij CIN I (ook wel low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) bestaat er een relatie met HPV, maar de celcyclus van de gastheercellen is niet verstoord. Meestal gaat het vanzelf over. Soms echter ontstaat er een high-grade squamous intraepithelial lesion HSIL (gelijk aan CIN II en III). Hierbij bestaat er een verhoogde proliferatie van cellen en een verminderde of afwezige epitheliale maturatie.

Het squameuze cel carcinoom is het meest voorkomende histologische subtype van cervicale kanker en komt voor in 80% van de gevallen. HSIL is een directe voorloper. Het een na meest voorkomende type is het cervicale adenocarcinoom, wat voorkomt in ongeveer 15% van de gevallen. De voorloperlaesie is in dit geval een adenocarcinoma in situ. Zeldzame tumoren zijn neuro-endocrine en adenosquameuze carcinomen. De tumoren kennen een slechtere prognose, omdat screening van deze tumoren minder effectief is. Al deze tumoren worden veroorzaakt door HPV typen met een hoog oncogenetisch risico. De piekincidentie ligt rond de 45 jaar.

Meer dan de helft van de invasieve cervicale kankers wordt ontdekt bij patiënten die niet deelnemen aan regulaire screening. Terwijl vroeg invasieve kankers kunnen worden behandeld met een biopsie, bestaat de behandeling van de meeste invasieve kankers uit hysterectomie en dissectie van de lymfeklieren en soms uit bestraling. De prognose en overleving hangen sterk af van het stadium en het type carcinoom. Zo kennen sommige kleincellige neuro-endocrine tumoren een slechte prognose.

Preventie en controle kunnen worden onderverdeeld in twee componenten: aan de ene kant uit cytologische screening (effectief omdat in de meerderheid van deze gevallen kanker wordt voorafgegaan door langdurige voorloperlaesies, die zorgen voor abnormale cellen bij het cytologische onderzoek) en aan de andere kant uit histologische diagnostiek en het verwijderen van voorloperlaesies. Ook operatieve verwijdering van de tumor met adjuvante radiotherapie en chemotherapie is een optie. Nieuw is het HPV vaccinatieprogramma.

De ovaria

De meest voorkomende afwijkingen in de ovaria omvatten functionele of benigne cysten en tumoren. Ontstekingen komen niet vaak voor, maar meestal zijn de tuba hierbij aangedaan. Het ovarium bestaat uit drie belangrijke histologische compartimenten: het oppervlakte epitheel, de geslachtscellen en de cellen van het sex-cord stroma. Elk van deze gebieden geeft aanleiding tot verschillende (niet)-neoplastische veranderingen.

Niet-neoplastische en goedaardige cysten

Cystische follikels komen zo vaak voor dat ze als vrijwel normaal worden beschouwd. Ze ontstaan in niet geruptureerde Graafse follikels of in follikels die wel open zijn gegaan, maar vrijwel direct zijn afgesloten. Meestal komen ze multipel voor en zijn ze gevuld met een heldere sereuze vloeistof. Ze worden omgeven door een grijzige en glinsterende membraan.

Polycystische ovarium ziekte (PCOD) komt voor in 3-6% van de vruchtbare vrouwen. Er zijn meerdere folliculaire cysten aanwezig en het is vaak geassocieerd met oligomenorroe. Vrouwen hebben vaak obesitas, persisterende anovulatie, overbeharing en soms hebben deze vrouwen mannelijke kenmerken. De ovaria zijn meestal twee keer zo groot als normaal met een zachte witgrijze cortex met meerdere subcorticale cysten. Vaak zijn er geen corpora lutea aanwezig. Het onderliggende mechanisme is niet geheel bekend, maar er wordt aangenomen dat verschillende enzymen die betrokken zijn bij de biosynthese van androgenen slecht gereguleerd zijn bij PCOD.

Stromale hyperthecosis wordt voornamelijk gezien bij postmenopauzale vrouwen. Er is hierbij een uniforme vergroting van de ovaria, vaak bilateraal.

Tumoren van het ovarium

De verschillende soorten tumoren kunnen worden onderverdeeld in goedaardige, borderline en kwaadaardige categorieën. Ongeveer 80% van de tumoren is benigne en deze tumoren worden voornamelijk gezien bij jonge vrouwen tussen de 20 en 45 jaar. Maligne tumoren komen juist meer voor bij oudere vrouwen op een leeftijd van 45-65 jaar. Ongeveer 3% van de kankers bij vrouwen zijn kankers van het ovarium. De meeste ovarium kankers worden pas ontdekt in een laat stadium, wanneer er al uitzaaiingen zijn opgetreden. De sterfte is dan ook hoog.

De tumoren ontwikkelen zich vanuit een van de drie volgende componenten van het ovarium: oppervlakte epitheel (ontstaan vanuit het coeloomepitheel), geslachtscellen en het stroma. Daarnaast komen ook metastasen vanuit elders in het lichaam voor in het ovarium. Sommige specifieke tumoren hebben bijzondere kenmerken en zijn hormonaal actief, maar de meeste zijn niet functioneel en geven slechts milde symptomen totdat ze erg groot zijn geworden. Maligne tumoren zijn dan ook al heel vaak uitgezaaid ten tijde van het stellen van de diagnose. De meest voorkomende symptomen zijn vaginaal bloedverlies, pijn in de buik en symptomen aan de tractus urogenitalis en gastro-intestinalis ten gevolge van compressie en invasie van de tumor. De goedaardige vormen kunnen geheel asymptomatisch zijn en worden vaak onverwachts ontdekt tijdens een operatie. Sommige tumoren, en dan voornamelijk de epitheliale tumoren, komen vaak bilateraal voor.

Tumoren van het oppervlakte (mulleriaan) epitheel

De meeste primaire neoplasmata van het ovarium vallen onder deze categorie. De classificatie van deze tumoren is afhankelijk van de differentiatie en de uitgebreidheid van proliferatie van het epitheel. De drie belangrijkste histologische typen op basis van differentiatie zijn sereuze, mucineuze en endometrioide tumoren. De uitgebreidheid van proliferatie is geassocieerd met het biologische gedrag van de tumor en wordt geclassificeerd als benigne (minimale epitheel proliferatie), borderline (matige epitheel proliferatie) of maligne (sterke epitheel proliferatie met stromale invasie). De pathogenese is niet geheel bekend, maar de meest geaccepteerde theorie is dat er sprake is van transformatie van het coeloomepitheel. Verschillende studies suggereren dat carcinomen van het ovarium kunnen worden onderverdeeld in twee verschillende typen gebaseerd op de pathogenese: tumoren die ontstaan in associatie met borderline tumoren en tumoren die ontstaan als de novo carcinomen.

• Sereuze tumoren: deze veel voorkomende cystische neoplasmata zijn bekleed met hoge, columnaire en eventueel trilhaardragende epitheelcellen en ze zijn gevuld met heldere sereuze vloeistof. De goedaardige, borderline en kwaadaardige tumoren samen omvatten 30% van alle tumoren van het ovarium en ongeveer 50% van de epitheliale tumoren. Ongeveer 30% hiervan is maligne. Sereuze carcinomen zijn daarmee de meest voorkomende kankers van het ovarium. Er is slechts weinig bekend over de risicofactoren, maar familiegeschiedenis, mutaties (BRCA 1 en 2) en geen kinderen hebben gebaard spelen een rol in de ontwikkeling. Orale anticonceptie geeft een beschermend effect. De carcinomen kunnen worden onderverdeeld in goed gedifferentieerd (lage graad, soms in combinatie met borderline tumoren, mutaties in KRAS en BRAF oncogenen) en slecht gedifferentieerd (hoge graad, meestal de novo zonder herkenbare voorloperlaesies, mutaties in het P53 gen) op basis van nucleaire atypie. Het is gecorreleerd met de overleving van de patiënt. Bij bijna alle vrouwen met een BRCA 1 of 2 mutatie die een ovariumcarcinoom ontwikkelen, is er sprake van een sereus carcinoom van een hoge graad. Zowel tumoren met een hoge als een lage graad kunnen uitzaaien naar peritoneale structuren en omentum en zijn vaak geassocieerd met ascites. Het biologische gedrag is afhankelijk van de mate van differentiatie, uitbreiding en karakteristieken van de ziekte in het peritoneum.

• Mucineuze tumoren: mucineuze tumoren komen minder vaak voor dan sereuze tumoren en betreffen ongeveer 30% van alle neoplasmata van het ovarium. Het komt het meeste voor op middelbare leeftijd en is zeldzaam voor de pubertijd en na de menopauze. Ongeveer 15% is maligne. Ze zijn relatief zeldzaam en betreffen 5% van alle ovariële kankers. Over de pathogenese is ook niet veel bekend, maar recente studies suggereren dat roken een rol speelt (dit geldt niet voor sereuze tumoren). Wel komen mutaties in KRAS vaak voor aan het begin van de ontwikkeling van deze tumoren. De oppervlakte is slechts bij uitzondering in het proces betrokken en de tumoren komen niet zo vaak bilateraal voor. Ze produceren grote cystische massa’s met een kleverige en gelatineuze vloeistof die rijk is aan glycoproteïnen, vaak ook op meerdere plekken. Wanneer het carcinoom zich buiten de ovaria heeft verspreid, is het beloop meestal fataal, maar dit komt niet zo vaak voor.

• Endometrioid tumoren: goedaardige (endometrioide adenofibromen) en borderline tumoren zijn zeldzaam. De carcinomen echter betreffen ongeveer 20% van alle kankers van het ovarium. Er kunnen tubulaire klieren worden aangetoond, die een gelijkenis vertonen met het benigne of maligne endometrium. In 15-30% van de gevallen gaan deze tumoren samen met carcinomen van het endometrium.

• Clear cell carcinomen: benigne en borderline tumoren van dit type zijn bijzonder zeldzaam en carcinomen zeldzaam. Ze worden gekenmerkt door grote epitheelcellen met veel helder cytoplasma. Ze kunnen grotendeels solide of cysteus zijn.

• Cystadenofibromen: hierbij is er een meer uitgesproken proliferatie van het fibreuze stroma dat onder het epitheel ligt. Deze goedaardige tumoren zijn meestal klein en op meerdere plaatsen aanwezig. Borderline laesies met cellulaire atypie zijn zeldzaam en metastasering is zeer zeldzaam.

• Brenner tumoren: dit zijn adenofibromen waarin de epitheliale component bestaat uit nesten van overgangstype epitheelcellen gelijkend op de cellen die voorkomen in de blaas. Ze kunnen solide of systeus zijn en komen meestal unilateraal voor. De meeste zijn goedaardig, maar ook borderline en maligne tumoren komen voor.

Alle epitheliale carcinomen geven aanleiding tot dezelfde klinische manifestaties. Meest voorkomend hierbij zijn pijn laag in de buik en vergroting van de buik. Ook dysurie, klachten van de tractus gastro-intestinalis, vaak moeten plassen, druk in de pelvis en andere symptomen kunnen echter voorkomen. Goedaardige laesies kunnen gemakkelijk worden verwijderd en genezen. De maligne tumoren geven aanleiding tot progressieve zwakte, cachexie en gewichtsverlies. Wanneer de tumor doorhet kapsel breekt en zich uitzaait naar de peritoneale holte is massieve ascites een veelvoorkomend beeld. Deze vloeistof bevat meestal tumorcellen. De regionale lymfeklieren zijn vaak in het proces betrokken en metastasen kunnen voorkomen in de lever, longen, tractus gastro-intestinalis en op andere plekken. Veel carcinomen worden pas in een laat stadium ontdekt. De tumoren zijn dan al groot en vaak is er dan al metastasering opgetreden. De prognose is dan ook niet goed. Vroege diagnostiek en preventie zijn dus belangrijk. Hiervoor kan de specifieke marker CA-125 worden gebruikt. Ook wordt het gebruikt voor het monitoren van de ziekte.

Tumoren van de geslachtscellen

15-20% van alle tumoren aan het ovarium zijn tumoren die uitgaan van de geslachtscellen. De meeste zijn goedaardige cysteuze teratomen. Maligne tumoren worden vaker gevonden bij kinderen en jong volwassenen. De overeenkomsten tussen tumoren van de geslachtscellen bij mannen en vrouwen zijn groot. Verschillende tumoren zijn:

• Teratomen: deze kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: rijp (benigne), niet rijp (maligne, solide structuur met gebieden van hemorragie, necrose en eventueel calcificaties, snelgroeiend en vaak met penetratie van het kapsel) en monodermaal of hoog gespecialiseerd. De meeste goedaardige teratomen zijn cysteus. Ze worden met name gevonden in jonge vrouwen tijdens de vruchtbare periode. Ze kunnen onverwachts worden ontdekt maar ook gepaard gaan met paraneoplastische syndromen zoals inflammatoire limbische encefalitis. Soms komt het bilateraal voor. In ongeveer 1% van de gevallen zullen de cellen maligne transformatie ondergaan. Er bestaan ook speciale teratomen, waarvan de meest voorkomende de carcinoiden en struma ovarii (rijp schildklierweefsel in het ovarium) zijn. Deze komen altijd unilateraal voor.

• Dysgerminomen: deze zijn opgebouwd uit grote vesiculaire cellen met helder cytoplasma, goed beschreven grenzen en centrale kernen. Het zijn meestal solide tumoren en vaak komen ze unilateraal voor. Ze vormen slechts 2% van alle tumoren van het ovarium, maar wel de helft van alle maligne tumoren uitgaande van de geslachtscellen. De meeste tumoren hebben een endocriene functie. Alle dysgerminomen zijn maligne maar de mate van histologische atypie kan verschillen en slechts een derde van de tumoren is agressief, zodat de prognose toch erg gunstig kan zijn (wanneer er geen doorbraak geeft plaatsgevonden). Ze zijn gevoelig voor chemotherapie.

• Endodermale sinus tumoren (dooierzaktumoren): deze tumor is zeldzaam, maar is toch de op één na meest voorkomende maligne tumor die uitgaat van de geslachtscellen. De meeste patiënten zijn kinderen of jonge vrouwen die zich presenteren met abdominale pijn en een snel ontwikkelende massa in de pelvis. Meestal is 1 ovarium aangedaan, maar de groeiwijze is snel en agressief. Behandeling met chemotherapie verbetert de uitkomst.

• Choriocarcinomen: het is net als de dooierzaktumor een voorbeeld van extra-embryonale differentiatie van maligne geslachtscellen. Meestal komt het voor in combinatie met andere tumoren uitgaande van de geslachtscellen. Het zijn agressieve tumoren die vaak wijdverspreide metastasen opleveren in longen, lever, botten en andere organen ten tijde van het stellen van de diagnose. Choriocarcinomen in het ovarium zijn niet gevoelig voor chemotherapie en het beloop is vaak fataal.

• Andere tumoren: hieronder vallen embryonale carcinomen, polyembryomen en gemengde tumoren die uitgaan van de geslachtscellen.

Tumoren van het sex-cord stroma

Deze neoplasmata ontstaan vanuit het stroma van het ovarium, wat op zijn beurt is ontstaan vanuit de sex-cords van de embryonale gonade. Verschillende tumoren zijn:

• Granulosa-theca cel tumoren: deze kunnen zijn opgebouwd uit vrijwel alleen maar granulosacellen of uit een combinatie van granulosa en theca cellen. Deze tumoren omvatten 5% van alle tumoren in het ovarium. Ze kunnen voorkomen op elke leeftijd, maar worden het meeste aangetroffen bij postmenopauzale vrouwen. Meestal is de tumor unilateraal gelokaliseerd, variërend van microscopische plekken tot grote solide en cysteuze ingekapselde massa’s. Granulosaceltumoren zijn klinisch belangrijk om twee redenen: ze kunnen grote hoeveelheden oestrogeen produceren en maligniteit vertonen (in 5-25% van de gevallen). Alle granulosaceltumoren zijn namelijk potentieel kwaadaardig. Het is moeilijk om het biologische gedrag van de tumor aan de hand van histologie te voorspellen. Tumoren die vooral bestaan uit theca cellen zijn echter vrijwel nooit maligne. Verhoging van de levels aan inhibine (afgegeven door de granulosaceltumoren) kunnen worden gebruikt voor identificatie en monitoring van de behandeling.

• Fibromen, thecomen en fibrothecomen: tumoren die ontstaan uit het stroma bestaan uit fibroblasten (fibromen) of cellen met lipiden erin (thecomen) en komen vrij vaak voor. Veel tumoren bestaan uit een mix van deze twee cellen en worden dan fibrotecomen genoemd. De meeste tumoren zijn fibromen en deze zijn hormonaal niet actief. Ze komen meestal aan het licht door een massa in de pelvis die gepaard kan gaan met pijn en ascites. De genese is niet bekend. De meeste tumoren van deze typen zijn goedaardig.

• Sertoli-Leydigcel tumoren (androblastomen): ook deze tumoren kunnen in een ovarium voorkomen. Ze komen voor bij vrouwen van alle leeftijden (meestal rond de 20-30 jaar) en kunnen aanleiding geven tot vermannelijking. De tumoren zijn unilateraal en kunnen lijken op granulosa-theca cel neoplasmata.

• Andere tumoren: hieronder vallen hilus cel tumoren, niet-hilaire Leydigceltumoren, zwangerschaps luteoma en gonadoblastomen (bestaande uit derivaten vanuit geslachtscellen en het sex-cord stroma).

Metastasen

De meeste metastasen zijn afkomstig van tumoren van mulleriane origine en zijn dus afkomstig uit de uterus, tuba uterina, het contralaterale ovarium en peritoneum van de pelvis. De meest voorkomende andere tumoren die kunnen metastaseren naar het ovarium zijn tumoren van de mamma en tractus gastro-intestinalis (colon, maag, pancreas en galwegen).

bijlage_week_3.pdf