Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 4 – Oedeem en nefrotisch syndroom

Oedeem is een ophoping van vocht (water en zout) in het interstitium. Patiënten presenteren zich vaak met problemen, zoals een dik been of een dikke arm. Oedeem kan worden onderverdeeld in lokaal en gegeneraliseerd oedeem.

• Lokaal. Dit kan veroorzaakt worden door een obstructie van de lymfevaten of door een obstructie van de venen.

• Gegeneraliseerd. Dit kan veroorzaakt worden door nierziekte of ziekte van een ander orgaan (longen, hart of lever). De nieren zijn de belangrijkste organen voor de water- en zoutbalans. Oedeem komt voor bij chronische nierinsufficiëntie en bij nefrotisch syndroom. Als oedeem gegeneraliseerd is uit het zich aan het begin van de dag vaak als een dik hoofd en dikke ogen en naarmate de dag vordert als zwelling van de onderste extremiteiten. Het vocht verdeelt zich dus over het lichaam afhankelijk van de houding.

In een capillair heersen verschillende krachten: de naar buiten gerichte hydrostatische kracht (bloeddruk) en de naar buiten gerichte oncotische kracht, en de naar binnen gerichte hydrostatische en oncotische kracht (op grond van eiwitconcentratie). Aan het begin van het capillair zijn de drukverhoudingen zo georganiseerd dat er filtratie plaatsvindt, aan het einde zijn de drukverhoudingen zo dat er resorptie van vocht terug naar het capillair plaatsvindt. Een teveel aan filtraat wordt geresorbeerd via de lymfebanen naar het veneuze systeem.

Lokaal oedeem

Bij een blokkade van de lymfebanen ontstaat oedeem, omdat het vocht dat in het interstitium is gelekt niet meer wordt afgevoerd. Bij een veneuze obstructie ontstaat er een verhoogde druk in de capillairen, waardoor de naar buiten gerichte krachten overheersen. Hierdoor treedt vocht uit de bloedvaten wat leidt tot lokaal oedeem.

De nieren spelen altijd een rol bij oedeemvorming, ook bij lokaal oedeem. Obstructie van de lymfebanen leidt tot lokaal oedeem, hierdoor daalt het bloedvolume wat leidt tot activatie van RAAS waardoor de nieren water en zout vasthouden. Hierdoor wordt het bloedvolume weer op peil gebracht en heeft de rest van het lichaam geen last van de bloedvolumedaling.

Gegeneraliseerd oedeem

Oorzaken van gegeneraliseerd oedeem zijn:

• Longziekten (COPD, emfyseem, longembolie). Capillairen lopen in de septae. Wanneer er een obstructie zit ter hoogte van de longslagader of wanneer er sprake is van longemfyseem of COPD gaan de septa verloren waardoor het capillaire vaatbed afneemt. Hierdoor gaat de longvaatweerstand omhoog, is er retrograad een druk verhoging in het rechter atrium. Als gevolg hiervan faalt het rechter ventrikel. Hierdoor neemt de preload op het linker ventrikel af waardoor ook het slagvolume afneemt en de bloeddruk daalt. Hierdoor worden in de nier RAAS en de sympathicus geactiveerd. Dit leidt tot retentie van water en zout en een verhoging van de veneuze druk waardoor het slagvolume weer stijgt. Tot een bepaald niveau is deze cirkel nuttig. Omdat de veneuze druk stijgt, stijgt deze ook aan de veneuze kant van de longcapillairen. Omdat hier geen sfincters zitten neemt de hydrostatische druk toe in het capillair en blijft de naar buiten gerichte kracht groter dan de naar binnen gerichte kracht waardoor er oedeem ontstaat.
  Bij deze vorm van oedeem is er geen sprake van een laag albumine gehalte of proteïnurie.
  

• Hartfalen. Door het falen van het linkerventrikel stijgt de veneuze druk. Dit leidt direct al tot oedeem. Daarnaast zal door het falen van het linker ventrikel het slagvolume dalen. Dit wordt door je baroreceptoren opgemerkt en RAAS en de sympathicus worden geactiveerd wat leidt tot water en zout retentie door de nieren. Door retentie van water en zout is er een toename van de preload en dus het slagvolume. Het negatieve effect hiervan is oedeem, omdat de veneuze druk stijgt door de water en zoutretentie. Er is hier geen sprake van een laag albuminegehalte in het bloed of proteïnurie.
  
   

• Levercirrhose. Bij levercirrhose krijg je vaak ascites en je krijgt perifeer oedeem. De pathogenese van met name dat perifere oedeem is niet helemaal duidelijk. Vroeger werd gedacht dat bij levercirrose vasodilatatie optreedt. Hierdoor daalt de bloeddruk, wordt het RAAS systeem en de symphaticus geactiveerd, waardoor retentie van water en zout optreedt. Dit zou leiden tot oedeem. Een andere verklaring is dat door de hoge druk in de levercapillairen ascitis optreedt. Als gevolg hiervan treedt hypovolumie op, wat via de RAAS activatie tot volumeretentie leidt. Wat de werkelijke verklaring is voor de oedeemvorming is echter niet bekend.

• Nierinsufficiëntie. Nierschade leidt tot verbindweefseling van het nierweefsel wat kan leiden tot ischemie van de nefronen. Hierdoor worden het RAAS en de sympathicus geactiveerd waardoor de nefronen beter doorbloed worden. Er vindt tubulaire resorptie plaats van water en zouten wat leidt tot hypertensie en oedeem.

Nefrotisch syndroom.
Het nefrotisch syndroom wordt gedefinieerd als renaal eiwitverlies van meer dan 3,5 gram/dag dat leidt tot een verlaagd bloedeiwit gehalte (met name albumine, afhankelijk van de ernst van het defect gaat het om kleine of grotere eiwitten) in combinatie met oedeem en hypercholesterolemie.
 

Microalbuminerie is een belangrijk signaal dat er wat aan de hand is. Bij microalbuminerie verlies je tussen de 30 en 300 miligram eiwit per dag. Onder de 30 miligram per dag noem je het normoalbuminerie. Wanneer er meer dan 300 miligram eiwit per dag via de urine het lichaam verlaat is er sprake van proteïnurie.
 

De basaalmembraan is negatief geladen, dit zorgt ervoor dat de permeabiliteit van negatieve stoffen veel lager is dan die van ongeladen stoffen. Ook kunnen kleine stoffen beter passeren dan grote.
 

Het nefrotisch syndroom komt in feite op alle leeftijden voor. Patiënten presenteren zich vaak met oedeem en schuimende urine omdat het eiwit in de urine de oppervlaktespanning verlaagt. Soms komen er ook algemene klachten voor. In het bloed wordt een laag eiwitgehalte gemeten, een sterk afgenomen albumine (normaal tussen de 35 en 45) en een proteïnurie die over het algemeen hoog is. Het urinesediment toont hyaliene cilinders maar geen tekenen van een –itis (beschadiging van de capillairen). Het plasma cholesterol is vaak gestegen en de GFR is vaak normaal.
 

Voor het ontstaan van oedeem bestaan twee theorieën:

• • • De ondervullingstheorie, dit is de oudste theorie. Hierbij gaat men ervan uit dat de afname in de eiwitconcentratie door het weglekken via de urine leidt tot een daling in de oncotische druk. Hierdoor zou de uitredende kracht in de capillairen overheersen, waardoor meer vocht naar het interstitium gaat. Dit leidt dan tot een hypovolemie die op zijn beurt weer leidt tot retentie van water en zout. Ook is er sprake van een verhoogde afgifte van ADH. Op grond van deze theorie kon echter niet verklaard worden waarom patiënten goed reageerden op een behandeling met diuretica of een ACE-remmer aangezien terwijl zij ondervuld zijn. Ook zou verwacht worden dat deze patiënten een hoge bloeddruk hebben, maar ook dit is niet het geval. Het bloedvolume bij deze patiënten blijkt niet laag te zijn. . Daarnaast blijkt dat de eiwitconcentratie in het interstitium bij patiënten met het nefrotisch syndroom wel daalt, maar de plasma-eiwitconcentratie, in gelijke mate meedaalt. De transcapillaire oncotische druk blijft dus hetzelfde. De ondervullingstheorie klopt dus niet.

    • De overvullingstheorie. Deze gaat uit van ziekte van de nieren. Zieke nieren houden water en zout vast, dit leidt tot overvulling en uiteindelijk tot hypertensie en oedeem. In een proefdiermodel werd PAN toegediend, deze stof zorgt ervoor dat één nier nefrotisch wordt. Daarna werd ANP toegediend. De gezonde nier reageerde met een toegenomen zoutuitscheiding en de nefrotische nier reageerde niet en blijft zout vasthouden. Met de proteïnurie komen allerlei eiwitten mee, maar ook proteases. De protease tast dit Na-eiwitkanaaltjes in de verzamelbuis aan waardoor deze geactiveerd worden. Hierdoor gaan de nieren zout resorberen.

De oorzaken nefrotisch syndroom kunnen worden onderscheiden in:

• • • Geen –itis en wel-itis.

      • Geen-itis. Dit is vooral een kwestie van het tekortschieten van de lading van de membranen. Het zijn vaak ziekten van de podocyten. Er zijn een aantal voorbeelden waarvan alleen de minimal lesions nefropathie gekend moet worden. Dit is de meest voorkomende oorzaak van het nefrotisch syndroom op de kinderleeftijd dat bijna altijd goed reageert op prednison. Het kind heeft een normaal creatinine omdat de capillairlissen gewoon open zijn en niet beschadigd, alleen de membranen zijn ziek waardoor ze teveel eiwitten doorlaten. Microscopisch zijn echter geen afwijkingen te zien. FSGS (focale segmentale glomerulosclerose) is een voorbeeld dat voorkomt op de volwassenleeftijd en berust op verbindweefseling. Niet alle capillairlissen staan even mooi open, er is een combinatie van nefrotisch syndroom en een creatininestijging. Membraneuze glomerulopathie is ook een voorbeeld wat voorkomt op de volwassenleeftijd. De capillairen worden hierbij dichtgedrukt door bindweefselvorming in de basaalmembraan. Er zijn daardoor een soort membraneuze verdikkingen in de capillairen. Daarnaast kan het nefrotisch syndroom zonder itis ontstaan als gevolg van diabetes mellitus.

      • Wel –itis. Het betreft ziektes zoals SLE of bepaalde vormen van glomerulonefritis waarbij de capillairen echt ziek worden zoals bij mesangiocapillaire GN. De filtratie gaat echt achteruit.

    • Onderscheid in primair en secundair.

      • Primair: hierbij wordt het nefrotisch syndroom veroorzaakt door minimal lesion, focale sclerose, membraneuze GN of mesangiocapillaire GN.

      • Secundair: hierbij wordt het nefrotisch syndroom veroorzaakt door diabetes mellitus, SLE of amyloidose.

Het soort ziekte dat aanleiding geeft tot het nefrotisch syndroom hangt af van hoe oud de patiënt is. Bij kinderen gaat het vaak om minimal lesions, hierbij hoeft nooit een biopt te worden afgenomen. Bij volwassenen wordt dit wel altijd gedaan omdat het type nierziekte van belang is voor de behandeling. De klinische presentatie is vaak hetzelfde.
 

Door de hypo-albuminemie veroorzaakt door het nefrotisch syndroom gaat de lever extra eiwitten aanmaken. Dit leidt tot een dyslipidemie omdat er ook nieuwe lipoproteïnen worden aangemaakt. Deze bevatten ook cholesterol waardoor er een hypercholesterolemie wordt veroorzaakt. Daarnaast gaat HDL verloren in de urine. Ook wordt er meer fibrinogeen aangemaakt en is er verlies van stollingsremmers in de urine, dit veroorzaakt een tromboseneiging. Een derde complicatie is infectie door verlies van immuunglobulines via de urine. Deze patiënten hebben veel bacteriële infecties.
 

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak van het nefrotisch syndroom. Een primair nefrotisch syndroom gaat soms vanzelf over of wordt behandeld met corticosteroïden wel of niet in combinatie met cytostatica. Sommige patiënten reageren op steroïden, maar het nadeel is dat de patiënten steroïd afhankelijk kunnen worden. Bij een secundair nefrotisch syndroom als gevolg van diabetes of amyloidose wordt geen therapie gegeven. Bij SLE wordt een behandeling met corticosteroiden eventueel in combinatie met cytostatica gestart.

Symptomen kunnen als volgt behandeld worden:

• • • Oedeem: zoutbeperkt dieet met of zonder diuretica.

    • Hypercholesterolemie: HMG-CoA reductase-remmers (statines).

    • Trombose preventie: coumarine derivaten.

    • Proteïnurie: zoutbeperking, ACE-remmers, een NSAID of cyclosporine. ACE-remmers remmen de intrarenale productie van ANG II. ANG II zorgt er normaal voor dat de GFR verhoogd wordt omdat het vas efferens contraheert, hierdoor wordt de druk groter. Deze druk beïnvloedt ook de mate van proteïnurie, en door deze omlaag te brengen neemt dus ook de proteïnurie af. Ook hebben ACE-remmers een gunstig effect op de bloeddruk. NSAID’s remmen de prostaglandine synthese. Prostaglandines gaan normaal vasoconstrictie van het vas efferens tegen waardoor de GFR op peil blijft. Wanneer dit geremd wordt treedt er een constrictie op van het vat waardoor er met een minder hoge druk bloed doorheen stroomt. Hierdoor wordt de proteïnurie verminderd.

HC 5 – Acute en subacute nierinsufficiëntie

Men spreekt van een acute nierinsufficiëntie bij een plasma creatinine concentratie die stijgt in uren tot dagen en van een subacute nierinsufficiëntie bij een plasma creatinine concentratie die stijgt in weken tot maanden. Van een chronische nierinsufficiëntie wordt gesproken bij een plasma creatinineconcentratie die stijgt in maanden tot jaren.

De indeling in acuut, subacuut en chronisch is nuttig omdat er bepaalde ziektebeelden mee geassocieerd zijn.

Acute nierinsufficiëntie

De nierinsufficiëntie kan een prerenale, renale of postrenale oorzaak hebben. De renale groep wordt verder onderverdeeld in aandoeningen met een glomerulaire of tubulaire oorzaak. De verschillende oorzaken kunnen echter ook in elkaar overgaan. Bijvoorbeeld kan een prerenale probleem als hartfalen uiteindelijk leiden tot een renaal probleem als ischemie van de tubuluscellen. Voorbeelden van de verschillende oorzaken zijn:

Oorzaken:

• Pre-renaal.

  • Stenose van de a. renalis

  • Hypovolumie

  • Hartfalen

• Renaal.

  • Glomerulair.

    •  

    • Acute glomerulonefritis.

    • Vasculitis.

  • Tubulair.

    • Tubulaire ischemie (b.v. door Langdurige renale ischemie (ATN bij sepsis en shock) of toxische geneesmiddelen (aminoglycosiden, b.v. tobramycine of gentamycine),.

• • • Acute tubulo-interstitiële nefritis (b.v. door geneesmiddelen allergie (NSAID’s), infectie of een systemische ziekte).

• Postrenaal.

  • Acute obstructie van de urineafvoer. Dit is vaak op een echo te zien als uitzetting van de blaas of het nierbekken.

De meest voorkomende oorzaak van nierfalen is acute tubulaire necrose. Hiermee hebben de meeste gevallen van nierfalen een renale oorzaak. Hiervan is slechts 3% primair renaal. Verder is er in 21% van de gevallen sprake van een pre-renale oorzaak en in 10% van de gevallen van een obstructieve (postrenale) oorzaak.

Om iets te kunnen zeggen over de prognose van de patiënt met nierfalen wordt gebruik gemaakt van de RIFLE criteria. Hierbij wordt er gekeken naar de stijging van de creatinineconcentratie in het bloed en de urineoutput. Een hogere concentratie creatinine in combinatie met een lagere urineoutput geeft een slechtere prognose.

Acuut nierfalen

Acuut nierfalen ontstaat in uren tot dagen. Het komt veel voor. Bij acuut nierfalen is er geen erytrocyturie en proteïnurie aanwezig. In de meeste gevallen wordt er geen biopt genomen. De behandeling bestaat in de meeste gevallen uit ondersteuning. Acuut nierfalen kan veroorzaakt worden door:

• Acute tubular necrosis (ATN)

Dit vormt 45% van de gevallen met acuut nierfalen. De patiënten presenteren zich vaak met een episode van hypotensie door bijvoorbeeld bloeding, sepsis of hartstilstand. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese. Daarnaast kan gekeken worden hoe de patiënt reageert op vloeistof repletie, kan de concentratie natrium en de osmolariteit van de urine worden gemeten en kan gekeken worden naar het urine sediment. Bij ATN wordt een abnormaal urine sediment gezien, is de osmolariteit laag (40 mmol/L). De vloeistof repletie wordt toegepast om te differentiëren tussen een renaal probleem of een prerenaal probleem. Wanneer er een reactie is op het toedienen van extra vloeistof is er nog sprake van een prerenaal probleem. De behandeling bestaat uit het optimaliseren van de circulatie en het ondersteunen van de patiënt met eventueel dialyse.

De nier kan zich lang handhaven in een lage bloeddruk. De renale doorbloeding kan constant blijven gedurende een grote range aan bloeddrukken. De nier is dus in staat zich aanpassen. Dit doet het door aanvoerende vat en afvoerende vat te beïnvloeden. Het vas afferens zal onder invloed van prostaglandines verwijden. Om dit te voorkomen kunnen NSAID’s worden toegediend. Het vas efferens zal onder invloed van angiotensine II vernauwen. Om dit te voorkomen kunnen ACE-remmers worden toegediend.

• Acute tubulo-Interstitial Nephritis (TIN)

Deze aandoening vormt 2% van alle gevallen van nierfalen. Het kan veroorzaakt worden door een allergie voor bijvoorbeeld antibiotica of NSAIDs, een infectie of een auto-immuunreactie. De patiënt presenteert zich vaak met koorts en huiduitslag. In de urine zijn eosinofielen en leukocyteen terug te vinden. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische presentatie en het urine sediment. Als bevestiging kan een biopt worden genomen. Wanneer de TIN veroorzaakt wordt door een allergische reactie, moet het medicament dat deze reactie veroorzaakt direct gestopt worden. Bij infectie of auto-immuunreactie worden vaak steroïden gegeven.

• Thrombotic MicroAngiopathies (TMA)

De incidentie is 11 / 1.000.000 per jaar. De patiënten presenteren zich vaak met haemolytische anemie, trombocytopenie en eindorgaanschade. De diagnose wordt gesteld met behulp van laboratoriumonderzoek. Er wordt gekeken naar het haemoglobine, het aantaal trombocyten, lactaatdehydrogenase (LDH), de complement cascade en de coaggulatie cascade. Het LDH komt vrij wanneer rode bloedcellen kapot gaan. Er zijn verschillende oorzaken voor het optreden van TMA:

• • HUS: de schade aan de vaatwand ontstaat door endotoxines van een voorafgaande infectie. Door de schade zal het complement worden geactiveerd en zal de trombocyten aggregatie worden aangezet. Er ontstaat stolsel in het bloedvat die de rode bloed cellen zullen beschadigen. Dit leidt dus tot hemolyse. De behandeling bestaat uit ondersteuning.

  • Maligne hypertensie: de schade aan de vaatwand ontstaat door verhoogde druk. Er is dus een mechanisch probleem. Door de schade zal het complement worden geactiveerd en zal de trombocyten aggregatie worden aangezet. Er ontstaat stolsel in het bloedvat die de rode bloed cellen zullen beschadigen. Dit leidt dus tot hemolyse. De behandeling bestaat uit bestrijden van de hypertensie met antihypertensiva.

  • aHUS: De schade aan de vaatwand ontstaat door een ontregeling van het complementsysteem. Hier is een genetische factor aanwezig. De behandeling bestaat uit plasmaferese en infusie van gezond plasma.

  • TTP: De schade aan de vaatwand ontstaat door activatie van de stolling. Hier is een genetische factor aanwezig. De behandeling bestaat uit plasmaferese en infusie van gezond plasma en het toedienen van steroïden.

Subacuut nierfalen

Onder subacute nierinsufficiëntie vallen allemaal vormen van glomerulonefritis die progressief zijn tot een nierfalen binnen enkele dagen tot weken. In alle gevallen is er sprake van disruptie van de basaalmembraan. Hierdoor zullen eiwitten en cellen in het kapsel van Bowman lekken. Het cellen in het kapsel van Bowman reageren hierop door te gaan delen. Er wordt een crescent gevormd. Uiteindelijk kan dit gaan verbindweefselen. Bij tijdige therapie kan de crescentvorming echter reversibel zijn. De diagnose wordt gesteld met behulp van een biopt. Daarnaast wordt urineonderzoek gedaan. Er worden in de urine erytrocyten en proteïnen aangetroffen. Ook wordt er serologisch onderzoek gedaan om de betrokken antistoffen aan te tonen. De behandeling bestaat uit toedienen van steroïden, cyclophosphamide en plasmaferese.

Door middel van immuunfluorescentie zijn deze aandoeningen te verdelen in 3 typen:

• Anti-Glomerular Basement Membrane glomerulonefritis. Er zijn antistoffen aanwezig die gericht zijn tegen het basaalmembraan. Bij immuunfluorescentie is dit te zijn als een lineaire aankleuring. De incidentie is 0.7 / 1.000.000 per jaar. Het komt het meest voor bij mannen tussen de 20 en 40 jaar. De diagnose wordt gestaal aan de hand van urinesediment, onderzoek van een renaal biopt en serologisch onderzoek naar aGBM antistoffen. Er zijn twee vormen:

  • Anti-GBM nefritis. Hierbij is de aandoening beperkt tot de nieren.

  • Syndroom van Goodpasture. Hierbij zijn zowel de longen als de nieren aangedaan. Er zijn dus ook klachten van de longen, doordat bloed zich ophoopt in de alveoli.

De behandeling bestaat uit het toedienen van steroïden. Daarnaast worden er cytostatica (Cyclophosphamide) gegeven om de productie van deze anit-GBM antilichamen te remmen en er kan plasmaferese worden toegepast om de anti-GBM antilichamen zo snel mogelijk te verwijderen.

• Aanwezigheid van immuuncomplexen die neerslaan in de nieren.Bij immuunfluorescentie wordt dit gezien als een ‘patchy’ neerslag.

  • IgA nefropathie: imuuncomplexen slaan neer in het mesangium. Bij kinderen komt het syndroom van Henoch Schönlein. Het kind maakt teveel IgA aan wat een complex vormt en neerslaat in de gewrichten, de nieren, in de huid (purpura) maar soms ook in de bloedvaatjes van de darmen. Hierdoor hebben de kinderen buikpijn en soms ook bloedverlies met de ontlasting. Vaak zijn er ook symptomen van het CZS, koorts en anemie. De klassieke combinatie van symptomen leidt tot deze diagnose. Daarnaast kan urine sediment worden bekeken en kan een nierbiopt bijdragen aan de diagnose. De behandeling bestaat uit toedienen van steroiden en cyclophosphamide.

  • Membraneuze nefropathie: immuuncomplexen slaan neer in de baaalmembraan.

  • Postinfectieuze nefropathie: de immuuncomplexen slaan neer aan de buitenkant van de basaalmembraan.

  • Lupus nefritis. De immuuncomplexen bevinden zich door de gehele glomerulus heen.

• Pauci-immuun glomerulonefritis. De antistoffen binden aan ontstekingscellen. Hierbij zijn weinig tot geen immuuncomplexen aantoonbaar bij immuunflourescentie.

  • Granulomatose poly angitis (voorheen Morbus Wegener) (c-ANCA geassocieerd). Ook hierbij zijn vrijwel geen immuuncomplexen aantoonbaar. Deze vorm is geassocieerd met een bepaald antilichaam in het bloed gericht tegen de neutrofiele granulocyten: ANCA. De ziekte van Wegener wordt gekenmerkt door een aantal orgaanfunctiestoornissen:

    • Glomerulonefritis in de nieren die immunofluorescentie negatief is.

    • Symptomen in de bovenste luchtwegen: loopneus, purulent en bloedig secreet, sinusitis, oorpijn en doofheid.

    • Symptomen van de longen: hoesten, bloed ophoesten, dyspnoe en pleuritis.

    • Symptomen aan de ogen: conjunctivitis, uveitis en scleritis.

    • Symptomen aan de huid: purpura.

    • Symptomen van het zenuwstelsel: mononeuritis multiplex. Hierdoor kan de n. peroneus uitvallen en kan er een klapvoet ontstaan.

    • Symptomen van de gewrichten: arthralgie, artritis.

Vier diagnostische criteria zijn:

• • • Ontsteking van neus of mond.

    • Afwijkende bevindingen bij radiologisch onderzoek van de thorax.

    • Granulomateuze ontsteking in een biopt van een arterie of een perivasculair gebied.

    • Actief urinesediment.

Vroeger stierven patiënten aan deze aandoening, de mortaliteit is nu 35% in 10 jaar. De behandeling gaat met behulp van corticosteroïden, cytostatica en plasmaferese.

HC 7 – Voorbereiding interactief college

Hyperkaliëmie

De concentratie kalium heeft effect op de rustmembraanpotentialen. Hyperkaliemie en hypokaliemie leiden hierdoor tot neuromusculaire en cardiale problemen.

In een normale situatie is de concentratie kalium in de cel hoog en buiten de cel laag. Door dit concentratieverschil lekt er een beetje kalium naar buiten de cel, waardoor het membraan aan de buitenkant een licht positieve lading krijgt. Uiteindelijk stelt zich een evenwicht in, waarin er netto geen verandering meer optreedt. Dit evenwicht wordt de rustmembraanpotentiaal genoemd. De waarde van de rustmembraanpotentiaal is te berekenen met de Nernst-vergelijking. De vergelijking is gebasseerd op de verhouding van kalium intracellulair en extracellulair.

Wanneer de kaliumconcentratie extracellulair toeneemt (hyperkaliemie) zal de rustmembraanpotentiaal stijgen. Deze komt nu dichter bij de drempelwaarde voor de actiepotentiaal te liggen. Er vindt een snelle reporalisatie plaats, maar een langzame depolarisatie. De snelle repolarisatie zorgt voor hoge, smalle T-toppen en verkorte ST-segmenten op het ECG en de langzame depolarisatie voor lange PR-intervallen. Ook kan er ventrikelfibrilleren optreden en een myocardinfarct.

Wanneer de concentratie extracellulair afneemt (hypokaliemie) zal de rustmembraanpotentiaal juist dalen, waardoor de drempelwaarde minder snel wordt bereikt. Aan het hart worden daardoor de volgende ECG-veranderingen waargenomen: ST-segment depressie, vlakke of negatieve T-toppen en een verhoogde U-golf. Er komen allerlei supraventriculaire tachycardieën voor.

Wanneer iemand met een extracellulair volume van 15 L heel snel 60 mmol K in vruchtsap drinkt, zal de extracellulaire kalium concentratie snel stijgen.

Deze stijging zou tot ritmestoornissen kunnen leiden. Dit gebeurt echter niet door de interne kaliumbalans. Hierbij wordt kalium snel in de cellen opgenomen doordat de Na-K-ATPase sneller gaat werken. Deze pomp wordt gestimuleerd door insuline en catecholamines. Veel voedingsbestanddelen die veel kalium bevatten, bevatten namelijk ook koolhydraten die de productie van insuline stimuleren wat op zijn beurt weer catecholamines stimuleert. Hierdoor wordt K uitgewisseld met Na waardoor het teveel aan kalium wordt opgeslagen in de cel. De hoge K concentratie in de niercellen maakt het makkelijker om K renaal uit te scheiden. Hierbij spelen twee factoren een rol: de plasma K concentratie zelf en het aldosteron. De kalium concentratie wordt vooral gereguleerd in de cellen van de proximale tubulus. In het basolaterale membraan van deze cellen bevindt zich een natrium kalium pomp. Aan de luminale zijde van het membraan bevindin zich natrium en kalium kanaaltjes. Wanneer de plasmaconcentratie kalium hoog is wordt de Na-K-ATPase geactiveerd en wordt er kalium de cel ingepompt tegen inwisseling van natrium. Hierdoor wordt de natrium concentratie in deze cellen laag. Uit de urine zal daardoor natrium de cel in diffunderen door het natriumkanaaltje. Door de instroom van natrium krijgt de buitenkant van het membraan een negatieve lading. Hierdoor zal kalium onder een elektrische en concentratie gradiënt de cel uit diffundeert naar de urine. De plasma kaliumconcentratie is dus van belang omdat deze als hij hoog is de Na-K-ATPase activeert en dus zijn eigen secretie bevordert. In de bijnieren zitten ook receptoren die de kaliumconcentratie meten, wanneer deze stijgt vindt er een toename van de aldosteronsecretie plaats. Aldosteron zal dit transportmechanisme ook stimuleren. Dit systeem is wel afhankelijk van het natriumaanbod in de urine en de stroomsnelheid van de urine. Bij volume deplete mensen zal dit systeem niet werken.

Hyperkaliëmie kan ontstaan door een hogere inname van kalium dan uitscheiding. Deze situatie bestaat eigenlijk alleen als er nog maar weinig niermassa over is. Het kan ook ontstaan door een verminderde renale excretie door bijvoorbeeld nierfalen, volumedepletie, hypo-aldosteronisme of medicijnen: kaliumsparende diuretica of ACEremmers. Ook het proces van kaliumopname in de cellen kan gestoord zijn door bijvoorbeeld metabole acidose (H+ wordt uitgewisseld met intracellulair K), insuline deficientie (minder actieve Na-K-ATPase) of een overdosis digitalis (remming Na-K-ATPase)

Hyperkaliëmie veroorzaakt problemen met het neuromusculaire systeem door een vermindering van de membraanprikkelbaarheid waardoor de cel dichter bij de drempelwaarde komt te liggen. Hierdoor ontstaat er toegenomen spierzwakte en paralyse. Daarnaast is er in het hart een snelle reporalisatie, maar een langzame depolarisatie. De snelle repolarisatie zorgt voor hoge, smalle T-toppen en korte QT-intervallen op het ECG. De langzame depolarisatie voor wijde QRS-complexen, een verminderde amplitude en het gebrek aan een P-golf. Uiteindelijk kan er ventrikelfibrilleren optreden en een myocardinfarct.

De behandeling van hyperkaliëmie bestaat uit het geven van een infuus met insuline en/of glucose waardoor de Na-K-ATPase beter gaat werken. Dit kan ook worden bereikt door het toedienen van catecholamines. Er kan ook een bicarbonaat infuus worden gegeven waardoor de H⁺ concentratie daalt waardoor H⁺ uit de cellen diffundeert en er kalium naar binnen gaat. Ook kan er calcium worden toegediend, om snel alle ECG afwijkingen te laten verdwijnen. Calcium zal de drempelwaarde verhogen, waardoor de prikkelbaarheid weer hersteld wordt. Dit werkt echter maar heel kort omdat de botten het calcium uiteindelijk opnemen. Er kunnen ook poeders (resonium) worden gegeven die in de darm de uitwisseling van Na en K beïnvloeden. Ook kan er hemodialyse toegepast worden. Er wordt dan een hoge diffusiegradiënt opgewekt in een kunstnier waardoor heel veel kalium verwijderd kan worden.

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie kan ontstaan door een hele lage inname. De inname moet hierbij wel drastisch verlaagd zijn. Het komt dan ook niet zo vaak voor, behalve in een aantal gevallen van anorexia nervosa. Ook kan een hypokaliëmie ontstaan door verlies kalium. Dit verlies kan gastro-intestinaal zijn (bijvoorbeeld door diarree), of renaal (door diuretica, hyperaldosteronisme of een niet-resorbeerbaar anion). Aldosteron beïnvloedt de kaliumsecretie. Bij een teveel aan aldosteron raakt de patiënt dus kalium kwijt. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren in omstandigheden van volumetekort. Over het algemeen moet bij een patiënt met een hypokaliëmie in het bloed, maar een teveel aan kalium in de urine worden gedacht aan hyperaldosteronisme.

Een acute hypokaliemie kan ook worden veroorzaakt door een shift van kalium over de basaalmembraan heen. Dit kan optreden als gevolg van alkalose, omstandigheden met veel insuline of omstandigheden met overmatige activatie van de sympathicus (acute stress). Deze laatste twee kunnen ervoor zorgen dat de Na-K-ATPase geactiveerd wordt.

Een hypokaliëmie veroorzaakt ook klachten van het neuromusculair systeem, het hart en van de nieren. In de nieren ontstaan echter pas heel laat klachten, onder andere diabetes insipidus. Neuromusculaire klachten omvatten spierzwakte van het opstijgende type, krampen, tetanus, darmklachten en als het heel ernstig is gaan de gladde spiercellen kapot en ontstaat een rhabdomyolyse. In het hart veroorzaakt hypokaliemie een verhoogde automatie, waardoor ritmestoornissen kunnen ontstaan. Daarnaast is er ook sprake van een vertraagde repolarisatie, waardoor een re-entry aritmie kan ontstaan. Aan het hart worden de volgende ECG-veranderingen waargenomen: ST-T depressie, vlakke of negatieve T-toppen, een verhoogde U-golf en een verhoogd QT-interval. Er komen allerlei supraventriculaire tachycardieën voor.

HC 8 – Bekken en vrouwelijke genitaliën

Benig bekken

De bekkeningang is een vlak in de bekkengordel dat het bekken in twee delen verdeeld: een gedeelte boven het vlak, namelijk het pelvis major en een gedeelte onder het vlak, namelijk het pelvis minor. Het kleine bekken bevat de bekkenorgaan: de blaas, de inwendige genitaliën (baarmoeder en prostaat) en het rectum. Het grote bekken bevat de darmen. Het grote bekken hoort qua ruimte bij de buikholte.

Het ligt voor de hand dat er ook een bekkenuitgang is, de contour hiervan is enigszins ruitvormig. De uitgang ligt eigenlijk niet in één vlak, maar in twee vlakken die bij het tuber ischiadicum een hoek met elkaar maken.

De holte in het kleine bekken wordt de cavitas pelvis genoemd. Deze holte loopt niet helemaal door tot de bekkenuitgang. Het loopt door tot het niveau van de bekkenbodemspieren.

Er zijn verschillen tussen een vrouwelijk en een mannelijk bekken. De dimensies van de vlakken zijn bij de vrouw iets anders dan bij de man. Bij de vrouw is het bekken laag en breed en bij de man is het hoog en smal. De bekkeningang is bij de vrouw ovaalvormig terwijl deze bij de man meer hartvormig is. Deze verschillen hebben te maken met de functie die het bekken heeft bij het baren van een kind. Een ovaalvormige bekkeningang geeft makkelijkere doorgang aan een kind.

In het bekken zijn veel ligamenten en spieren aanwezig om de aanwezige gaten af te sluiten.

Bekkenbodem

We maken onderscheid in spieren van de bekkenwand en spieren van de bekkenbodem (het diafragma pelvis). Tot de spieren van de bekkenwand behoren:

• De m. piriformis. Deze loopt van het sacrum naar de trochanter major van het femur en zorgt voor exorotatie in de heup. Het is een wandspier maar hij werkt ook op het heupgewricht.

• De m. obturatorius internus. Deze spier verlaat het kleine bekken en loopt naar de trochanter major van het femur. Ook deze spier is een exorotator van de heup.

De bekkenbodem is een soort schot in het bekken. Het is een heel dynamisch geheel omdat het de bekkenuitgang gedeeltelijk af moet sluiten maar ook steun moet geven aan de bekkenorganen. Het wordt ook gepasseerd door een aantal structuren: de urethra, de overgang van het rectum naar het canalis analis (ano-rectale overgang) en de vagina (zeker van belang bij een baring). De bekkenbodem bestaat uit de volgende twee spieren:

• De m. coccygeus. Deze spier verloopt van het os coccygeus naar de spina ischiadicum.

• De m. levator ani. Dit is een grotere spier die zijn origo op de arcus tenineus levatorius heeft. Dit is de verdikking van de fascie van de m. obturatorius. Vervolgens loopt de m. levator ani naar medio-caudaal en komt uit bij de passerende structuren door de bekkenbodem. De insertie ligt op de spina ichiadica. De beide mm. Levatores anii vormen een soort trechtervorm in het bekken.

De hoofdfuncties van de bekkenbodem zijn:

• Ondersteunen van de bekkenorganen. Bij het baren van een kind kunnen de bekkenspieren worden aangetast, waardoor er een verzakking op kan treden (voorbeeld: een uterus prolaps).

• Weerstaan van intra-abdominale drukstijgingen. De buikholte is een hogedruksysteem. Dit is nodig om de buikorganen op hun plek te houden. Op het moment dat de buikspieren aanspannen om de druk te verhogen zal ook de bekkenbodem aanspannen om deze druk te weerstaan.

De bekkenbodumspieren kunnen niet de gehele bekken afsluiten omdat er ook structuren doorheen moeten (rectum, ureter, vagina) en moet ook flexibel zijn voor passage van verschillende substanties. Dit zijn relatief zwakke plekken in het bekken. Van onderaf worden er versterkingen aangelegd.

Perineum

Het perineum is in feite gedefinieerd als het gedeelte van het bekken dat zich caudaal van de bekkenbodem bevindt. Je zou een denkbeeldige lijn kunnen trekken van het ene naar het andere tuber ischiadicum. Deze lijn verdeelt het perineum in het het trigonum anale en het trigonum urogenitale. Het membrane perinealis vormt de versterking in de urogenitale driehoek. Dit membraan heeft spieren aan weerszijden van zich liggen. De spieren boven dit membraan zijn de diepe perineale spieren. Hieronder vakt het sfinctercomplex rond de ureter. Oppervlakkig van het membraan liggen de spieren die de zwellichamen bekleden.

Tussen de vagina en het anale kanaal ligt een corpus perineale. Dit kennen we als een fibromusculaire massa, dit betekent dat het een bindweefsel- en een spiercomponent heeft. Het corpus perineale is heel belangrijk voor de stevigheid van het perineum, er hechten allerlei spieren aan waaronder de externe anale sfincter en de mm. Levatores anii. Ht heeft dus een belangrijke rol bij stevigheid.

Wanneer er tijdens de baring ingeknipt moet worden, moet deze structuur gespaard blijven.

De fossa ischioanalis is voornamelijk gevuld met vet. Deze fossa bevat een vaat-zenuwstreng waaronder de belangrijke n. pudendus. Deze zenuw innerveert het hele perineum, zowel motorisch als sensibel. Het is mogelijk om de stam van deze zenuw te bereiken en daar een anasteticum neer te leggen waardoor het hele perineum verdoofd kan worden.

Interne genitaliën vrouw + steunapparaat

De interne genitaliën van de vrouw bestaan uit de uterus en de adnexen (tuber uterina en ovaria). De uterus ligt niet helemaal los in het bekken, het is bedekt met peritoneum. Aan de zijkant van de uterus komen de twee peritoneale lagen samen en vormen een dubbelblad. Dit dubbelblad heet het ligamentum latum uteri (in moore wordt het broadligament genoemd). Het bevestigd ook de eileiders. Dit is een breed ligament. De ovaria liggen achter het lig. latum uteri. Het ligamentum latum is een redelijk slappe structuur. Het ligament zorgt alleen voor bevestiging. Het fixeert de uterus niet. De uterus is hierdoor een heel mobiele structuur.

De peritoneale bladen moeten omklappen naar de blaas en naar het rectum. Het voorste blad van het ligamentum latum uteri gaat verder naar de blaas en het achterste blad slaat om naar het rectum. Hierdoor ontstaat twee nissen: het excavatio visicouterina (tussen de blaas en de baarmoeder) en het excavatio rectouterina (tussen de baarmoeder en het rectum). Het excavatio rectouterina wordt ook wel het cavum Douglasi genoemd, de inhoud hiervan kan belangrijk zijn voor diagnostische doeleinden. Het vormt het laagste punt van de peritoneale holte.

De uterus is een vrij mobiele structuur, ook omdat het ligamentum latum uteri weinig biomechanische ondersteuning geeft. De ondersteuning komt dus van de bekkenbodemspieren en iets wat ter plaatse van de cervix gevonden kan worden. Onder de omslag van het peritoneum, maar boven de spieren van de bekkenbodem ligt een bindweefselmatrix. In dit hoeveelheid bindweefsel liggen een aantal sterkere peilers. Deze lopen vanaf de cervix en hechten aan de omgeving van de bekkenwand. Er kan een drietal worden onderscheiden: het lig. pubocervicale (naar ventraal), het lig. cardinale (naar lateraal) en het lig. Sacrouterinum (naar dorsaal). In het lig. Cardinale verloopt ook de bloedvoorziening naar de uterus. Omdat de baarmoeder ook op de blaas ligt geeft deze vaak ook enige ondersteuning. De uterus kent dus drie vormen van ondersteuning:

• De bekkenbodemspieren.

• De bindweefselmatrix.

• De blaas (de uterus steunt op de blaas).

Er kan natuurlijk iets mis gaan waardoor de ondersteuning verminderd en de kans op een prolaps of verzakking groter wordt. De bindweefselmatrix staat onder invloed van oestrogenen. Na de menopauze krijgen veel vrouwen dus een verzwakking van de bindweefselmatrix wat ook de kans op een prolaps iets verhoogt.

Een gedeelte van de cervix puilt uit in de vagina. Dit gedeelte kan gezien en gevoeld worden bij speculumonderzoek. Dit wordt de portio vaginalis cervicis genoemd. De baarmoeder kan verschillende vormen hebben:

• Een ronde mond is typisch voor iemand die nog niet gebaard heeft: nulli para.

• Een baarmoedermond die enigszins streepvormig is duidt op de baring van één kind: uni para.

• Wanneer een vrouw meerdere kinderen gebaard heeft is de streep heel breed: multipara.

IC 2 – Hypo- en hyperkaliëmie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Hyponatriëmie (vervolg IC1)

Casus 1

Vrouw, 17 jaar, duizelig, last van prikkelingen in handen en voeten en rond de mond. Ze drinkt veel en plast 5 tot 6 liter per dag. Het lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op. Serum Na concentratie is 135 mmol/L. De meegebrachte 24-uurs urine heeft een volume van 5600 ml en bevat geen glucose.

Er zit geen glucose in de urine, hierdoor kan diabetes mellitus uitgesloten worden. In de DD staan diabetes insipidus of psychogene polydipsie. Bij diabetes insipidus is er iets mis met de productie van ADH (centrale diabetes insipidus) of met de gevoeligheid van de nier voor ADH (nefrogene diabetes insipidus).Ppsychogene polydipsie houdt in dat mensen veel drinken en daardoor ook veel plassen. Bij diabetes insipidus vindt er een renaal verlies van water plaats waardoor de patiënt hypertoon wordt en dorst krijgt. Bij psychogene polydipsie wordt het tegenovergestelde verwacht: het plasma natrium zal laag zijn en door onderdrukking van ADH gaat de patiënt veel plassen. ADH zorgt ervoor dat de patiënt selectief water laat lopen waardoor de urine hypotoon wordt en het lichaam hypertoon. Bij deze persoon is er dus sprake van psychogene polydipsie. De therapie bestaat uit uitleg dat zij minder moet gaan drinken.

Casus 2

Vrouw, 45 jaar oud, laag Na dieet en thiazide diureticum wegens hypertensie. Na een week begint ze te klagen over slapheid, spierkrampen en duizeligheid bij opstaan. De bloeddruk is 130/85 mm Hg. De huidturgor is verminderd en de nekvenen collaberen. Bloedonderzoek toont een serum Na concentratie van 119 mmol/L, K 2,1 mmol/L, Cl 71 mmol/L, bicarbonaat 34 mmol/L, osmolariteit 252 mosm/kg, urine osmolariteit 540 mosm/kg.

Een thiazide diureticum remt het vermogen van de nier om verdunde urine te maken. Door dit diureticum vindt er namelijk geen resorptie meer plaats van Na en Cl in de distale tubulus.

De volumedepletie wordt door de baroreceptoren opgemerkt waardoor de ADH afgifte gestimuleerd wordt. De volumeregulatie gaat nu boven de osmoregulatie. Er is dus sprake van een appropriate ADH afgifte op basis van volumedepletie. De patiënt verliest nu relatief meer Na dan water en ontwikkelt daardoor een hyponatriëmie. Er is daarbij ook sprake van een hypokaliëmie omdat het Na-aanbod aan de verzamelbuis verhoogd is, waardoor meer Na tegen K wordt uitgewisseld.

Omdat de patiënt volumedepleet raakt wordt ook het RAAS geactiveerd. Er is een sterke dorstprikkel, waardoor ook nog eens veel water wordt gedronken.

De vrouw kan behandeld worden met een Na-oplossing (zoutinfuus). Er moet primaire volume terug worden gegeven omdat de prikkel een volumetekort is. Het diureticum wordt natuurlijk ook stop gezet.

Casus 3

Bij een patiënt wordt een longtumor vastgesteld, patiënt is geestelijk veranderd, er wordt gedacht aan hersenmetastasen, maar die worden op de CT niet gezien. Serum Na is 118 mmol/L, bloeddruk is normaal en geen perifeer oedeem, urine osmolariteit is 350 mosm/g en urine Na concentratie 100 mmol/L.

De urine van deze patiënt is veel te geconcentreerd voor de afgenomen plasmaosmolariteit. Hierbij wordt dus gedacht aan het syndroom van inappropriate ADH secretie. Hierbij is er een constante afgifte van ADH. De hyponatriëmie ontstaat doordat je zout laat lopen door onderdrukking van RAAS en door water vasthouden door ADH. In dit geval wordt ADH waarschijnlijk afgegeven door de longtumor. Bepaalde tumoren kunnen ADH produceren, voornamelijk kleincellige longtumoren. Ook bepaalde geneesmiddelen kunnen deze afgifte induceren. Belangrijk is om te herkennen dat het hier gaat om een hyponatriëmie in de euvolemische groep.

De diagnose kan worden bevestigd door de hoeveelheid ADH in het bloed te bepalen. Deze meneer wordt niet overvuld, doordat de nieren ongevoeliger worden voor ADH. Er is geen oedeem, omdat de grootste hoeveelheid water in de cellen gaat zitten.

Deze patiënt kan behandeld worden met waterbeperking. Hierdoor ontstaat een negatieve waterbalans die de hyponatriëmie corrigeert. Wanneer er ernstige verschijnselen zijn wordt een hypertoon zoutinfuus gegeven of een diuretica. Ook moet natuurlijk de bron van het ADH verwijderd worden, in dit geval is dat de longtumor.

Casus 4

Man, 75 jaar, bekend met ernstige decompensatio cordis. De bloeddruk is chronisch te laag met een waarde van zo’n 100/60 mm Hg. De nierfunctie is al langer gestoord (creatinine 180 μmol/L). Bij opname wegens een toename van de kortademigheid wordt bij onderzoek een serum Na concentratie gevonden van 123 mmol/l.

Het ADH is gestimuleerd omdat het ECV te laag is, maar door de overvulling kan het slechte hart toch geen hoge bloeddruk maken waardoor de productie van ADH verder toeneemt. De bedoeling van het lichaam is om door water en zout vast te houden de preload en daarmee het slagvolume. Door het afgenomen ECV zal ook de GFR gedaald zijn. Het RAAS systeem wordt dus geactiveerd. Hierdoor zal de proximale Na en Cl resorptie toenemen. Het aanbod van tubulusvloeistof aan het verdunnende segment is hierdoor afgenomen, waardoor er een onvermogen is om verdunde urine te maken. Door het verhoogde ADH zullen de nieren maximaal water gaan retineren. Daarnaast veroorzaakt angiotensine II ook nog een dorstprikkel. Het onvermogen om verdunde urine te maken in combinatie met de verhoogde water inname leidt tot een verdunningsnatriëmie.

In eerste instantie moet hier geprobeerd worden de hartfunctie te verbeteren. Soms worden er ACE-remmers gegeven om de afterload naar beneden te brengen, maar door de lage bloeddruk gaat dat hier niet zo makkelijk. Met behulp van diuretica kan geprobeerd worden wat vocht kwijt te raken zodat hij misschien weer in een beter gebied terecht komt, maar de behandeling van deze patiënten is moeilijk.

Bij het aanvullend onderzoek wordt vaak het urinezuur bepaald in het plasma. Urinezuur wordt gefiltreerd in de glomerulus. In de proximale tubulus wordt het weer geresorbeerd en ook weer uitgescheiden. Uiteindelijk wordt 90% geresorbeerd. Proximale tubulus resorptie kan variëren naar volume. Bij volumedepletie wordt er meer geresorbeerd. Laag urinezuur duidt dus op volumeexpansie. Dit is het geval bij inappropriate ADH afgifte. Hoog urinezuur duidt op volumedepletie. Dit is het geval bij appropriate ADH secretie. Het urinezuur is dus een maat voor de tubulusresorptie.

Hypokaliëmie

Casus 1

Meisje, 1,5 jaar, groeit slecht (failure to thrive), drinkt slecht, wisselende obstipatie, bij lichamelijk onderzoek m.u.v. matige voedingstoestand geen afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek wordt een serum Na concentratie van 140 mmol/l gevonden en een serum K van 2.1 mmol/l. Er is tevens een uitgesproken metabole alkalose met een arteriële pH van 7.52 en een serum bicarbonaat van 32 mmol/l.

Een hypokaliëmie kan verschillende oorzaken hebben:

• De patiënt krijgt te weinig kalium binnen (maar dan ook echt heel weinig, bij anorexia nervosa bijvoorbeeld).

• Kaliumverlies:

  • Via het maag-darmkanaal (Dit is niet waarschijnlijk, aangezien de patiënt geen last heeft van diarree)

  • Met de urine. (dit kan aangetoond worden door kaliumverlies in de urine)

• Kalium shift de cellen in. Dit zal in deze casus echter niet het geval zijn omdat het om iets chronisch gaat.

Hier is dus waarschijnlijk sprake van een renaal probleem. Er zijn twee mogelijke syndromen:

• Syndroom van Bartter: In de lis van Henle (in het opstijgende dikke been) zit een Na2-Cl-K-transporter. Bij dit syndroom is mutatie in deze co-transporter. Hierdoor blijven deze elektrolyten achter in het lumen van het distale tubulus en worden met de urine uitgescheiden. Door teveel zoutverlies ontstaat dan een volumedepletie waardoor RAAS geactiveerd wordt. Hierdoor gaat ook het aldosteron omhoog wat ervoor zorgt dat er veel Na terug wordt geresorbeerd in de distale tubulus in uitwisseling met kalium. Hierdoor wordt er dus extra veel kalium uitgescheiden. Er ontstaat dus een hypokaliëmie. Daarnaast ontstaat ook een alkalose omdat er voor elke K+, ook een H+ wordt uitgescheiden (compenseren samen voor Na). Als gevolg van de volumedepletie worden prostaglandinen aangemaakt.

• Syndroom van Gitelman: dit syndroom is gerelateerd aan het syndroom van Bartter. Er is hier een mutatie in een co-chloortransporter in de distale tubulus. In het algemeen leidt deze mutatie tot een mindere volumedepletie en een mindere hypokaliëmie. De volumedepletie die optreedt is hier ook minder ernstig. Er worden daarom geen prostaglandinen aangemaakt.

Om aan te tonen dat hier sprake is van een renaal probleem, kan een teveel aan uitscheiding van kalium in de urine worden aangetoond.

De behandeling bestaat uit:

• Kaliumsupplementen

• Aldosteronreceptorblokker

• NSAID

Casus 2
Een 60-jarige man wordt opgenomen op de coronary care met een groot myocardinfarct waarbij hij veel pijn heeft en aanvankelijk ook een lage bloeddruk. Hij werd wegens hypertensie behandeld met een thiazide diureticum. Bij een controle een paar weken geleden was de serum K concentratie 4,2 mmol/l. bij opname bedraagt deze waarde nu echter 3,0 mmol/l.

Het gaat hier waarschijnlijk om een hypokaliëmie als gevolg van kaliumshift de cellen in door sympathicusactivatie. Er zijn immers geen tekenen van diarree of verlaagde intake. Waarschijnlijk wordt de sympathicus geactiveerd door de pijn en de lage bloeddruk (door een pompfunctiestoornis). Hierdoor gaat kalium de cel in (kaliumshift). Dit is niet prettig omdat de ontstane hypokaliëmie predisponeert tot extrasystolieën en de kans op ritme- en geleidingsstoornissen verhoogd. Daarnaast gebruikt deze patiënt een diureticum, waardoor er een hogere kans is op een hypokaliëmie.

Meneer kan behandeld worden met een β-blokker omdat hiermee de sympathicus geblokkeerd wordt. Wat makkelijker is om te doen, is pijnstillende middelen geven zoals morfine. Dit is namelijk de voornaamste oorzaak waardoor de symphaticus bij deze patiënt word geactiveerd. Stoppen met het diureticum is hier niet goed genoeg omdat het probleem hier niet door veroorzaakt wordt, bovendien duurt het lang voordat hier een effect van ondervonden wordt.

Casus 3

Tijdens een practicum op school meten de leerlingen bij elkaar de bloeddruk. Een 16-jarig meisje blijkt een bloeddruk van 180/120 mm te hebben. Alhoewel de leraar twijfels heeft aan zowel de meetmethode als de gebruikte apparatuur, adviseert hij om de huisarts te consulteren. Deze bevestigt het bestaan van ernstige hypertensie. Bij bloedonderzoek blijkt een serum K concentratie van 2.9 mmol/l. Navraag leert dat zij dagelijks een half pond drop eet.

Drop bevat glyccerinezuur. Dit is een stof die de omzetting van cortisol naar cortison remt waardoor deze een hogere concentratie cortisol in het bloed aanwezig is. Cortisol stimuleert de afgifte van aldosteron. Het aldosteron zet de nier aan tot natriumretentie om water vast te houden. Hierdoor ontstaat de hoge bloeddruk. De natrium absorptie wordt gecompenseerd door inwisseling tegen kalium, waardoor de hyponatriëmie ontstaat. Er wordt ook een deel ingewisseld tegen H+ ionen, waardoor een alkalose ontstaat.

De patiënt dient geïnformeerd te worden over het gevaar van de grote hoeveelheid drop die zij eet en dient hiermee te stoppen.

Van hyperaldosteronisme bestaan er twee vormen:

• Primair. Dit is een vorm waarbij de bloeddruk hoog is, er is blijkbaar primair iets aan de hand met aldosteron. Hoe hoger het kalium, hoe meer aldosteron er is. Vaak is er ook een hogere concentratie ANG II omdat dit de aldosteronsecretie beïnvloedt. Er zijn situaties waarin aldosteron autonoom is, dan trekt het zich niks aan van het RAAS, bijvoorbeeld bij een aldosteronproducerende tumor. Dit zijn vaak benigne tumoren. Het renine zal bij zulke patiënten waarschijnlijk laag zijn. Ze raken volume geëxpandeerd en onderdrukken het RAAS. Bij iemand met een volumedepletie en een teveel aan aldosteron is er veel renine. Dit compenseert de lage bloeddruk.

• Secundair. Deze vorm ontstaat als gevolg van RAAS activatie door een lage bloeddruk. Hier is het renine dus hoog

Casus 4

Een 22-jarige vrouw klaagt over vermoeidheid en zwakte. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen bijzonderheden en de bloeddruk is normaal. Bij laboratoriumonderzoek zijn er de volgende bevindingen: Na 141 mmol/l, K 2.1 mmol/l, Cl 85 mmol/l, bicarbonaat 45 mmol/l. De urine Na uitscheiding is 80 mmol/dag, die van K 170 mmol/dag.

Als de kaliumconcentratie in het bloed heel laag is, reageert de nier normaal door kalium vast te houden. De kaliumsecretie is hier echter veel te hoog. Het gaat dus om renaal kaliumverlies. Passend hierbij is er ook een metabole alkalose. Aldosteron is bij deze mevrouw dus sterk actief. Bij primair aldosteronisme is de bloeddruk te hoog en bij secundair aldosteronisme is hij te laag of normaal. Hier betreft het dus waarschijnlijk een secundair hyperaldosteronisme. Dit kan ontstaan als iemand volumedepleet raakt (door diureticagebruik of volumedepletie door het syndroom van Bartter of Gitelman). Het komt veel voor bij vrouwen, vooral bij vrouwen in de gezondheidszorg. Ze gebruiken diuretica om gewicht kwijt te raken. De diuretica kunnen in de urine worden aangetoond. Hier gaat het waarschijnlijk om een vrouw die diuretica gebruikt om af te vallen.

Hyperkaliëmie

Casus 1

Een 10-jarige jongen wordt door de schoolarts naar de huisarts verwezen i.v.m. bleekheid. Er zijn weinig klachten, hooguit is de jongen wat sneller vermoeid bij het sporter dan zijn leeftijdgenoten. De huisarts constateert een bloedarmoede (Hb 4,8 mmol/l) en verwijst het kind voor verdere diagnostiek en therapie naar de kinderarts. Deze verricht aanvullend laboratoriumonderzoek: ureum 38 mmol/l, creatinine 850 mol/l, bicarbonaat 16,8 mmol/l.

Hier lijkt het het meest waarschijnlijk dat de nier het kalium niet kan uitscheiden. Een kind heeft een normaal creatinine van 60, dus deze jongen heeft minder dan 10% van de nierfunctie over. Er zijn maar weinig distale tubuluscellen over die het kalium uit moeten scheiden.

Een hoog kalium stimuleert de aldosteronafgifte, dus het aldosteron zal hoog zijn in het bloed. In het colon zitten ook cellen die gevoelig zijn voor aldosteron. Mensen kunnen daardoor heel veel kalium via hun ontlasting uitscheiden. Pas heel laat in het proces van nierinsufficiëntie ontstaan er dan klachten omdat de darm veel kaliumexcretie voor zijn rekening kan nemen.

Dit kan behandeld worden met een kaliumbeperkt dieet en een harspreparaat (poeders die kalium binden en uitwisselen met Na waardoor K met de ontlasting het lichaam verlaat).

Stel dat de patiënt ook een hoge bloeddruk heeft en er een ACE-remmer gegeven wordt, dan moet er goed worden opgelet dat er geen ernstige hyperkaliëmie ontstaat. Het door ANG II gestuurde deel van de aldosteronproductie valt dan weg waardoor de nier en het colon minder goed in staat zullen zijn kalium uit te scheiden. De hyperkaliëmie zal in dit geval nog geen ritme- en geleidingsstoornissen veroorzaken.

Casus 2

Een 62-jarige man met een lichte nierinsufficiëntie en normokaliëmie begint met een flink Na beperkt dieet wegens hypertensie. Twee weken later merkt hij dat hij op een gegeven moment niet meer uit de stoel kan opstaan. Bij lichamelijk onderzoek is de huidturgor slecht en is er extreme spierzwakte. Het ECG toont spitse, hoge T toppen en verbreding van de P top en het QRS complex. Bij laboratoriumonderzoek: serum Na 130 mmol/l, K 9,8 mmol/l, Cl 98 mmol/l, bicarbonaat 17 mmol/l, creatinine 180 mol/l en arteriële pH 7.32.

Door het zoutbeperkte dieet is meneer een beetje volumedepleet geworden waardoor het Na-aanbod de beperkende factor kan worden. Er komt te weinig Na aan om onder invloed van aldosteron K uit te scheiden in de distale tubulus. Dit kan voorkomen bij mensen die al een nierstoornis hebben, maar ook bij een afgenomen GFR door volumedepletie en een sterk toegenomen retentie van Na door activatie van het RAAS.

Er is ook een acidose en dus blijkbaar een onvermogen om H⁺ uit te scheiden. Dit past in het beeld. De hyponatriëmie kan verklaard worden door appropriate ADH afgifte door een volumedepletie. Het is een uiting van een ernstig volumetekort.

Behandeling gaat met behulp van een zoutinfuus. Er moet volume worden toegevoegd tot de GFR weer toeneemt en het distale Na-aanbod weer toeneemt. Bij een ernstige situatie zoals deze wordt ook Ca²⁺ toegevoegd. Om het risico op ernstige ritmestoornissen te verlagen. Ook insuline en glucose worden gegeven om K de cellen in te jagen. Ook kan er bicarbonaat worden gegeven om H⁺ de cel in te jagen. Vanwege de ernstige ECG afwijkingen moet er haast zijn.

Casus 3

Een 54-jarige man klaagt over chronische vermoeidheid. Zijn bloeddruk is 100/60 mm en de huid is opvallend gepigmenteerd. Bij laboratoriumonderzoek: serum Na concentratie 130 mmol/l, K 6,8 mmol/l, Cl 100 mmol/l, bicarbonaat 20 mmol/l. In de urine zijn de concentraties van Na en K respectievelijk 50 en 34 mmol/l en de osmolariteit is 550 mosm/kg.

Het gaat hier om hypoaldosteronisme: een tekort aan aldosteronproductie in de bijnier. Dit is het geval bij de ziekte van Addison. De afwezigheid van aldosteron leidt tot renaal zoutverlies, lage bloeddruk, hyperkaliëmie en metabole acidose.

Omdat er geen aldosteron aanwezig is kan kalium niet worden uitgewisseld voor natrium. De nier is daardoor niet in staat voldoende kalium uit te scheiden. Er ontstaat hyperkaliemie. Er wordt veel water uitgescheiden. Hierdoor zal het RAAS-systeem worden geactiveerd.

Casus 4

Een 60-jarige man heeft een lichte nierinsufficiëntie (serum creatinine 175 mol/l) en verhoogde bloeddruk. Hij wordt hiervoor behandeld met een thiazide diureticum. Aan deze medicatie werd wegens het ontstaan van hypokaliëmie een K-spaarder (triamtereen) toegevoegd. Omdat de bloeddruk te hoog bleef werd vervolgens ook nog een ACE-remmer aan de medicatie toegevoegd. Hierop daalde de bloeddruk fraai en werd zelfs een beetje aan de lage kant (105/65 mmHg). Omdat de patiënt hier geen last van had werd de situatie even geaccepteerd. Tien dagen later collabeert de patiënt op straat en wordt door het ambulancepersoneel met succes gereanimeerd (ventrikelfibrilleren). Bij opname is er op het ECG en enzymatisch geen myocardinfarct. Bij laboratoriumonderzoek bedraagt de serum K concentratie 8.6 mmol/l en is er een metabole acidose (bicarbonaat 16 mmol/l).

Meneer heeft een lage bloeddruk waardoor het RAAS actief is. Hij heeft een laag distaal aanbod waarbij ook nog eens een kaliumsparend diureticum wordt toegevoegd en vervolgens ook nog eens een ACE-remmer. Hierdoor wordt kaliumexcretie eigenlijk onmogelijk. Aldosteron is ook een trofische factor voor het hart. Bij hartfalen vindt RAAS activatie plaats waardoor er ook hoge aldosteronspiegels ontstaan. Het is belangrijk te weten dat een combinatie van een kaliumsparend diureticum (ook spironolacton) en een ACE-remmer hyperkaliëmie kan induceren.

Deze patiënt moet behandeld worden door te stoppen met de medicamenten die dit probleem veroorzaken. Hij heeft dan echter nog steeds een te hoog kalium, dit kan weer behandeld worden op dezelfde manier als bij casus 2. Bij een intraveneus calciumpreparaat is te zien dat het ECG weer normaal wordt, maar het wordt ook snel weer abnormaal omdat het calcium snel verdwijnt. Dit kan een aantal malen herhaald worden totdat de andere stoffen zijn gaan werken. Ook moet er volume worden teruggegeven.

IC 3 – 6-STEP hypertensie

Patiënte met diabetes type II, 62 jaar. Een jaar geleden heeft de arts DM II gediagnosticeerd, na niet-medicamenteuze maatregelen wordt gestart met een oraal antidiabeticum (metformine). De bloeddruk is 175/105 mmHg. Na een week heeft zij een bloeddruk van 170/110 mm Hg. Gemiddeld over verschillende thuismetingen (1 week): 165/100 mmHg.

1. Probleem van de patiënt.

   1. Werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen).

      1. We hebben een slecht gereguleerde diabetes ondanks de niet-medicamenteuze en medicamenteuze maatregelen: HbA1c = 8,5% (boven normaal). HbA1c zegt iets over de glucosespiegel de afgelopen 3 maanden (de overleving van de rode bloedcellen)

      2. Hypertensie: P_syst > 160 mm Hg (streefwaarde = 130 mm Hg).

      3. LV-hypertrofie: eindorgaanschade. LV-hypertrofie is een uiting van een verhoging van de afterload en hypertensie. Dit houdt dus in dat het al een tijdje gaande is waardoor er een reactief moment ontstaat in de hartspiercel. De afterload is verhoogd, de hartspier gaat groeien: hypertrofiëren.

      4. Matige nierinsufficiëntie (GFR 48 mL/min/1.73m²). De grens waar je je zorgen gaat maken is 60 ml/min/1.73 m². Daarnaast is er proteïnurie. Er is dus glomerulaire schade (eindorgaanschade).

      5. Cardiovasculair risicoprofiel is hoog. (hypertensie, roken, drinken, hoog BMI, diabetes)

Werkdiagnose: diabetische nefropathie met hypertensie en eindorgaanschade met een hoge SCORE-risicofunctie.

1. 2. Evaluatie bestaande therapie (effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw).
      Effectiviteit:

      1. Therapie met oraal antidiabeticum (metformine) onvoldoende werkzaam.

      2. Adviezen met betrekking tot:
         Bijwerkingen: n.v.t.
         Therapietrouw: n.v.t.

Roken en drinken: niet opgevolgd

2. Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief):
   Dus het doel van de behandeling is: (secundaire) preventie van micro- en macrovasculaire complicaties (atherosclerose) en remming van de progressie diabetische nefropathie. Dit kan door:

   1. Behandeling van de hypertensie.

   2. Aanpakken van andere risicofactoren (roken, alcohol, cholesterol).

   3. Het optimaliseren van de instelling voor diabetes mellitus.

3. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht).

   1. Niet-medicamenteus:

      1. Stoppen met roken.

      2. Verminderen overmatig alcoholgebruik.

      3. Beperking zoutinname.

      4. Oppassen bij overmatig dropgebruik. Drop kan hypertensie veroorzaken.

      5. Gewichtsreductie: bewegen/sporten.

   2. Medicamenteus:

      1. Hypertensie: Mogelijkheden zijn:

ACE-remmers (verlaging perifere weerstand door minder vasoconstrictie (verlaging ANG-II) en vermindering circulerend volume (aldosteron).

AT₁-receptorantagonisten

(thiazide)diuretica (vocht afdrijven en verlagen van de perifere weerstand door vasodilatatie)

Ca-antagonisten (remmen instroom van Ca in de cellen, waardoor de vaten relaxeren waardoor de perifere weerstand wordt verlaagd)

β-blokkers (hartfrequentie verlagen en vasodilatatie).

De eerste keuze zijn de ACE-remmers. Deze hebben een antihypertensieve werking en een renoprotectieve werking (remming progressieve van de nieraandoening door verlaging intraglomerulaire druk)

1. 1. 1. Beleid therapie diabetes aanpassen: nu niet van toepassing. Wel is het belangrijk om te weten dat het gedaan moet worden. De dosis metformine moet worden verhoogd en er moeten andere middelen ingezet worden.

      2. Cardiovasculair risico reductie: een statine en ASA (acetylsalicylzuur), nu niet van toepassing. Cholesterol versterkt immers het atherosclerotische proces. ASA is een trombocytenaggregatieremmer.

2. Selecteer de geschikte behandeling gericht op de patiënt (selecteer uit de groep een middel en ga na of dit middel geschikt is voor deze patiënt (contra-indicaties, bijwerkingen) en kies vorm, dosis en doseerfrequentie).

   1. Keuze geneesmiddel: lisinopril, enalapril en ramipril hebben de voorkeur bij langdurige secundaire preventie en hypertensiebehandeling. De kosten zijn vergelijkbaar. Ramipril heeft een lichte voorkeur, omdat deze minder afhankelijk is van de nierfunctie.

   2. Doseringsfrequentie: deze is niet afhankelijk van de plasma T_1/2­ of de duur van de plasma ACE remming maar van ACE remming in het weefsel. Het is gebasseerd op de binding van de ACEremmer aan ACE. Deze binding is langdurig. Alle ACE remmers worden daarom in een dosering van 1 d.d. gegeven.

   3. Dosering: ramipril capsules/tabletten 1,25 mg per dag (begindosering, vanwege de slechte nierfunctie). Het langzaam beginnen met een lage dosis is van belang vanwege het first-dose fenomeen. Een te sterke daling van het circulerend formule moet voorkomen worden.

3. Definitieve behandeling en patiënteninformatie.

   1. Recept:
      Dr. X
      Afdeling Nefrologie
      UMC Utrecht
      Tel 088-75xxxxx
      Datum: xx-maand xxxx
      R/ ramipril 1,25 mg capsule
      Capsules dtd 15
      S. 1 d.d. 1 tablet. In de avond capsule met water innemen.
      Voor: Mevr. D. Mellitus.
      Adres: Nierstraat 2, Utrecht Paraaf: Q
      Het medicament moet ’s avonds worden ingenomen vanwege het risico op hypotensie, de patiënt heeft ’s avonds minder risico op flauwvallen omdat hij toch gaat slapen.

   2. Informeer patiënt (gewenste werking, mogelijke bijwerkingen, inname instructie):

      1. Levenslange toediening (reductie risico vaatschade): therapietrouw! Het moet duidelijk zijn dat de patiënt deze middelen levenslang moet gebruiken en dat het ook van belang is dat dit goed gebeurd vanwege het risico op cardiovasculaire aandoeningen.

      2. Uitleg over eventuele bijwerkingen: prikkelhoest en orthostatische hypotensie zijn de belangrijkste. Als deze bijwerkingen optreden gaan we over naar de AT₁-receptorantagonisten. Deze lijken heel erg op de ACE-remmers maar het voordeel is dat ze geen werking hebben op bradykinine. ACE breekt namelijk ook bradykinine af. Als dit geremd wordt hoopt bradykinine zich dus op. Dit veroorzaakt de prikkelhoest. Zodra prikkelhoest optreedt moet de persoon weer terugkomen naar de dokter vanwege het risico op angio-oedeem.

4. Plan controle en vervolg (werking, bijwerking, therapietrouw). Na twee weken laten we mevrouw op controle komen en hier controleren we:

   1. De bloeddruk, het plasmacreatinine en de plasma K⁺. Aldosteron geeft K⁺-excretie, bij remming zou hyperkaliëmie kunnen optreden.

   2. Controle therapietrouw en bijwerkingen.

   3. Eventueel de dosering van ramipril ophogen (tot max 5 mg d.d.).

   4. Overwegen van het toevoegen van een thiazide diureticum. Het zou kunnen dat mevrouw een thiazide diureticum nodig heeft. Dit omdat de nierfunctie verder kan zijn afgenomen waardoor overvulling optreedt. Dit vocht moet afgevoerd worden en dit kan met een thiazide diureticum.

Na drie maanden vindt een volledige controle plaats met daarin controle van de de nierfunctieparameters, de bloeddruk, het gewicht, de therapietrouw, etc. Het bepalen van de nierfunctieparameters is van belang om de progressie van de diabetische nefropathie in de gaten te houden.

WG 3 – Acute nierinsufficiëntie en snel progressieve (subacute) nierinsufficiëntie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Zoals de naam al aangeeft is tubulonecrose een tubulaire aandoening. Probeer een aantal verklaringen te geven voor het feit dat bij een primair tubulaire afwijking toch juist de glomerulaire filtratie (GFR) is afgenomen.

• Tubulaire obstructie. Dit kan ontstaan doordat de tubulaire cellen na ischemische of toxische beschadiging loslaten van de onderliggende matrix en de basaalmembraan. Een deel van de losgekomen cellen zal samenkleven met een tubulair eiwit (Tamm-Horsfall-eiwit) en obstructieve cilinders vormen. Boven de obstructie, en dus ook in het kapsel van Bowman, ontstaat dan drukverhoging waardoor de GFR afneemt.

• Tubulaire backleak. Hierbij vindt er terugdiffusie van stoffen uit de urine plaats door de beschadigde tubuluscellen heen. De GFR is hierdoor veel minder effectief.

• Activatie van het tubuloglomerulaire feedback systeem. In de proximale tubulus wordt normaal het meeste water en zout geresorbeerd. Wanneer deze beschadigd is, wordt er onvoldoende water en zout geresorbeerd. Er wordt daardoor teveel filtraat aangeboden aan de distale tubulus. De macula densa meet de verhoogde flow en zoutconcentratie in de distale tubulus en als reactie hierop zorgt het juxtaglomerulaire apparaat voor afferente vasoconstrictie waardoor de GFR afneemt.

Opdracht 2

Casus 1

Een 14-jarige jongen leent de bromfiets van zijn vriendje. Helaas slipt hij bij het iets te snel nemen van een bocht en belandt onder een vrachtauto. Hij wordt opgenomen op de intensive care afdeling van het plaatselijk ziekenhuis met een bekkenfractuur en een miltruptuur. Bij opname is de plasma creatinineconcentratie 69 μmol/L. Er worden een miltextirpatie en een operatieve bekkenstabilisatie verricht. Het geschatte bloedverlies bedraagt 3 liter, waarvoor de patiënt een aantal bloedtransfusies krijgt. Een dag later is de urineproductie nog maar 150 ml per dag. De plasma creatinineconcentratie is nu 142 μmol/l. Vandaag loopt de diurese nog verder terug. De bloeddruk is 105/70 mmHg. Laboratoriumonderzoek:

• Bloed: ureum 16 mmol/l, creatinine 212 μmol/l, kalium 6,0 mmol/l.

• Urine: Na concentratie 80 mmol/l, osmolariteit 200 mosm/kg.

Het ureum is dus verhoogd (normaal 2,5-7,0 mmol/L), het creatinine is te hoog (normaal man 70-105 mmol/L) en het kalium is te hoog (normaal 3,5-5,0 mmol/L). Dit alles duidt op een verstoorde nierwerking. Ook het de gemeten waarden in de urine duiden op een nierinsufficiëntie. De natrium concentratie is te hoog (normaal 20-40 mmol/L). Daarnaast is de osmolariteit van de urine aan de lage kant. Dit duidt erop dat er weinig water wordt geretineerd.

Het gaat hier om acute tubulusnecrose, dus het probleem zelf is renaal. Waarschijnlijk is er ischemie opgetreden als gevolg van de 3L bloedverlies (de oorzaak is dus prerenaal). Je doet geen echo omdat je al weet dat er sprake is van ANI en er kan weinig uit de echo worden afgeleid.

De oorzaak kan niet worden weggenomen en dus moet ervoor worden gezorgd dat het volume goed is. De bloeddruk is redelijk voor zijn leeftijd. De labwaarden moeten in de gaten worden gehouden om optijd in te kunnen grijpen, wanneer deze waarden gevaarlijk worden. Denk bijvoorbeeld aan een te hoog kalium, waardoor ritmestoornissen kunnen ontstaan of een veel te hoog ureum, waardoor het uremisch syndroom kan ontstaan . Wanneer dit gebeurt zou kort gedialyseerd kunnen worden. Op dit moment is er nog geen dialyse nodig.

Casus 2

Een 25-jarige vrouw ontwikkelt een furunkel in de bilstreek. Na incisie door de huisarts op vrijdag krijgt zij hoge koorts en koude rillingen. Wegens hevige pijn in de bilstreek en in een poging de koorts te onderdrukken gebruikt zij in het weekend 6 tabletten Ibuprofen per dag. Maandag merkt zij echter dat zij steeds minder gaat plassen. De huisarts laat bloedonderzoek doen en vindt een ureum van 30 mmol/liter en een creatinine van 150 μmol/liter. Bij opname in het ziekenhuis is de bloeddruk laag (95/55 mmHg). Onderzoek van de urine die gelukkig net kon worden opgevangen laat een Na concentratie zien van 8 mmol/L. De urine osmolariteit bedraagt 700 mosm/kg.

Het bloedonderzoek toont een verhoogd ureum en een verhoogd creatinine zien. Onderzoek van de urine toont een verlaagd natriumgehalte en een verhoogde osmolariteit van de urine. De duidt op een pre-renaal probleem. Door de verminderde nierdoorstroming is er een daling van de GFR. Als gevolg hiervan is er een verhoogde Na-retentie, een verhoogde tubulaire terugdiffusie van ureum en een verhoogde urineosmolariteit.

De primaire oorzaak bij deze mevrouw is echter een sepsis (hoge koorts, koude rillingen en hypotensie zijn karakteristiek). Deze is ontstaan door infectie met S. Aureus (uit het furunkel). Als gevolg van de sepis, is vasodilatatie opgetreden en zal de bloeddruk zijn gedaald. Er gaat minder bloed naar de nieren, waardoor de GFR daalt. Het effect van de sepsis nog eens versterkt door Ibuprofen. Ibuprofen is een prostaglandine-esterase remmer. Bij een verminderd ECV zorgen prostaglandines normaal voor vaatverwijding van de afferente arteriole. Bij remming zal er dus vasoconstrictie optreden waardoor de GFR daalt.

Er wordt geen aanvullend onderzoek verricht. Het beeld is duidelijk.

Er moet worden gestopt met ibuprofen en er kunnen antibiotica gegeven worden wanneer de sepsis nog niet behandeld is. Ook kan vocht gegeven worden (in de vorm van een zoutinfuus met een osmolariteit gelijk aan het interne milieu) om de bloeddruk te verhogen. Als de sepsis verholpen is stijgt de bloeddruk vanzelf weer. Er is geen dialyse nodig omdat de nieren wel goed werken, ze krijgen alleen geen bloed. Zodra het volume hersteld is wordt ook verwacht dat het ureum weer zakt en dat de afwijkingen die nu worden gezien ook weer verdwijnen.

Extra vragen

• Van welke twee hormonen ziet u het effect op de niertubuli weerspiegeld in de geproduceerde urine?
  ADH en aldosteron. Deze zorgen voor een hele geconcentreerde urine, wat bij mevrouw het geval is.

• Tot welke categorie geneesmiddelen behoort Ibuprofen? Wat zou de rol van dit middel kunnen zijn bij het ontstaan van de acute nierinsufficiëntie?
  Ibuprofen is een NSAID en remt de synthese van prostaglandines, waaronder ook de synthese van de prostaglandines die werken op het vas afferens van de nier. Normaal zorgen deze voor vasodilatatie van het vas afferens om de GFR te laten stijgen. Door remming zal deze juist contraheren en de GFR sterk verlaagt.

Casus 3

Een voorheen altijd gezonde jongen van 6 jaar oud heeft 2 weken geleden flinke keelpijn en koorts gehad. Hij komt nu met zijn moeder naar het spreekuur omdat zij gemerkt heeft dat hij dikke ogen heeft gekregen en de urine ‘donker is verkleurd’. Verder is opgevallen dat hij weinig plast. Bij lichamelijk onderzoek is er enig oedeem peri-orbitaal en aan de enkels. De bloeddruk is met 130/90 mmHg verhoogd. De urine ziet er vleesnatkleurig uit en bevat bij microscopisch onderzoek veel erytrocyten en ook erytrocytencilinders. De eiwit reactie met een stickje is sterk positief. De plasma creatinine is met een waarde van 131 μmol/liter verhoogd.
 

De erytrocytencilinders wijzen hier op een renale oorzaak, waarschijnlijk is er iets mis met de glomeruli, omdat erytrocyten alleen bij beschadigde glomeruli te zien zijn in de urine. Ook de proteïnurie wijst hierop. Waarschijnlijk is er sprake van een glomerulonefritis.

Het kind heeft een keelinfectie gehad met waarschijnlijk streptokokken. Bij streptokokken infecties van de keel bij kinderen moet altijd goed opgelet worden omdat er een post-streptokokken glomerulonefritis op kan treden. Het gaat hier om een proliferatieve glomerulonefritis, er worden dan immuuncomplexen gevolgd in navolging op de streptokokkeninfectie. Deze immuuncomplexen slaan om onbekende reden neer in de glomerulus waardoor daar een ontsteking ontstaat. Deze vorm van glomerulonefritis komt steeds minder voor, omdat kinderen tegenwordig worden ingeënt tegen de belangrijkste streptokokken.

Op de echo zouden misschien iets vergrote nieren gezien kunnen worden omdat het om een acute reactie gaat, maar in principe is de diagnose zeker en voegt het niet veel toe. Wel zou er serologisch onderzoek kunnen wordne gedaan om de antistoffen aan te tonen.

De jongen heeft waarschijnlijk al antibiotica gehad en de verwekker is waarschijnlijk al verdwenen. Het heeft dus geen zin om nog een keer antibiotica te gaan geven. De behandeling is symptomatisch, meestal herstelt het restloos. Er moet dus alleen een periode overbrugd worden. Meestal is dialyse niet nodig. De labwaarden moeten wel goed in de gaten gehouden worden.

De prognose is goed met in de meeste gevallen restloze genezing en herstel van de nierfunctie. Wel is het verstandig de jongen op te nemen in het ziekenhuis om de waarden goed te kunnen controleren. Hij heeft bijna geen diurese meer, dus als de bloeddruk te hoog wordt kan er begonnen worden met dialyse.

Casus 4

Op een mooie zomeravond in augustus geniet een 1-jarig meisje van haar eerste barbecue. De volgende dag heeft zij ernstige diarree, met bloedbijmening. Drie dagen later is zij ernstig ziek: zij wordt in toenemende mate suf. Daarnaast is zij opvallend bleek. Tevens valt op dat zij veel minder is gaan plassen. Gezien de ernstige ziekteverschijnselen wordt het meisje in het ziekenhuis opgenomen. Bij opname blijkt de diurese de afgelopen 12 uur nihil te zijn geweest. Laboratoriumonderzoek (bloeduitslagen): ureum 12 mmol/l (normaal 3.0-7.5), creatinine 350 μmol/l (normaal 18-35), kalium 3.8 mmol/l (normaal 3.6-6.1), hemoglobine 4.0 mmol/l (normaal 7.4-8.7), reticulocyten 210x10⁹/l (normaal 25-120), thrombocyten 12x10⁹/l (normaal 150-450), LDH 3000 U/l (normaal

Het ureum is verhoogd, het creatinine is verhoogd, het kalium is normaal/verlaagd, het hemoglobine is verlaagd, de reticulocyten zijn sterk verhoogd (dus de bloedaanmaak wordt sterk gestimuleerd) en de trombocyten zijn verlaagd. Het LDH gehalte is sterk verhoogd.

Vanwege de verhoging van het LDH gehalte (lactaat dehydrogenase: LDH komt vrij als cellen kapot gaan, met name erytrocyten en myocardcellen (veel zuurstofcellen)), de verhoging van reticulocyten (voorlopers van erytrocyten) en de verhoging van de trombocyten is de verdenking op het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) groot. Ook vanwege de hemolytische anemie en de tekenen van acute nierinsufficiëntie. HUS komt vooral voor op de kinderleeftijd en is gebonden aan seizoenen (vooral de zomer en de herfst). Dat beeld klopt hier dus wel. Het is dus een prerenale oorzaak.

Waarschijnlijk ging hier een gastro-enteritis met E.coli aan vooraf. Deze bacterie kan een endotoxine afgeven dat aan receptoren bindt die in de darmen en nieren aanwezig zijn. Deze binding leidt tot glomerulaire beschadiging. Er ontstaan thrombi die die capillairen afsluiten, er wordt oedeem gevormd en er komt een ontstekingreactie op gang. De micro-trombi sluiten de capillairen af waardoor een nierinsufficiëntie kan ontstaan. De trombocytopenie ontstaat puur door het verbruik van trombocyten, ze raken als het ware op (doordat er dus overal kleine . De GFR neemt af en er treedt hemolyse op doordat de rode bloedcellen kapotslaan op de trombi.. De reticulocyten zijn voorlopers van de erytrocyten en representateren dus een heel snel compensatiemechanisme. De trombi’s worden systemisch gevormd maar de niercapillairen zijn zo kwetsbaar dat daar eerst de symptomen optreden.

Er wordt geen aanvullend onderzoek gedaan. Op de echo kan te zien zijn dat de nieren vergroot en oedemateus zijn, maar dat is logisch aangezien het een acute aandoening is. Een echo draagt dus niet bij aan de therapie.

De behandeling bestaat uit ondersteuning tot de toxines uit het lichaam verdwenen zijn en de nierfunctie weer hersteld is. Als het heel ernstig verloopt kan een overbruggingsdialyse overwogen worden. In principe wordt er niks gedaan tenzij er een kans is op ernstige overvulling, een hoog ureum, hartritmestoornissen, etc. In dit geval ga je ervan uit dat E. coli al weg is, anders zou eventueel nog een tweede antibioticakuur gegeven kunnen worden. Je verwacht dat dit in de loop van een week of twee weken weer helemaal opgeknapt is. De prognose is goed, 90-95% van de kinderen herstelt spontaan zonder restverschijnselen.

Casus 5

Een verder gezonde 40-jarige man verstuikt zijn enkel en krijgt van zijn huisarts Indocid (indomethacine, een NSAID, non steroidal anti-inflammatory drug) voorgeschreven. Na een paar dagen krijgt hij een jeukende huiduitslag en subfebriele (matig koortsig) temperatuur. Hij bemerkt dat zijn enkels opzetten. Bij lichamelijk onderzoek is de bloeddruk verhoogd (155/105 mm) en wordt enkeloedeem gevonden. Er is een urticariële huiduitslag. Bij laboratoriumonderzoek bedraagt de plasma creatinine concentratie 190 μmol/l. In het urinesediment worden 250 leukocyten per μl urine gezien (normaal 0-25/μl), waaronder opvallend veel eosinofiele granulocyten. Ook zijn er leukocytencylinders. Het bloedbeeld laat ook een eosinofilie zien.

Urticariële huiduitslag: netelroos. Dit kan wijzen op een overgevoeligheidsreactie op geneesmiddelen (NSAID’s).

Er zijn geen erytrocyten in de urine gevonden, dus gaat het niet om een glomerulaire oorzaak. De leukocytencilinders wijzen op een tubulaire oorzaak. In combinatie met de eosinifilie en de huiduitslag kan het een acute tubulo-interstitiële nefritis zijn als gevolg van een allegerische reactie op het NSAID.

Er zijn ook systemische verschijnselen zoals oedeem, een verhoogde bloeddruk, urticariële huiduitslag en een subferiele temperatuur. De eosinofilie in het bloed past bij de allergische reactie. Het oedeem kan optreden door de afgenomen GFR. Doordat de tubulus niet meer goed functioneert, wordt er minder natrium geresorbeerd uit de urine. De macula densa registreert daardoor een verhoogde flow. Als reactie hierop geeft het signalen die de afferente arteriole laten contraheren. Dit verklaart de daling van de GFR. Het oedeem ontstaat vervolgens door de verminderde filtratie en uitscheiding.

Er zou een echo gedaan kunnen worden. Er worden symmetrisch opgezwollen nieren verwacht. In theorie kan ook een nierbiopt genomen worden als het niet duidelijk is wat de oorzaak is.

De behandeling bestaat uit het stopzetten van de NSAID’s en onder controle blijven en kijken of de nierfunctie normaliseert. Er zijn twee manieren:

• Symptomatisch en wachten op herstel.

• Een kuur met corticosteroïden om de allergische reactie snel aan te pakken. Dit zou het herstel versnellen.

Dialyse wordt pas toegepast als hier indicaties voor zijn. Uremische verschijnselen zijn: misselijkheid (gastro-digestieve klachten), pericarditis (cardiaal), uremisch coma en longklachten. Dit komt allemaal door een verhoogd ureum.

Casus 6

Een 50-jarige vrouw is bekend met recidiverend niersteenlijden. Zij heeft al een paar dagen hevige koliekpijnen in de rechter flank, uitstralend naar de lies. Zij wordt nu opgenomen omdat zij sinds een dag hoge koorts en koude rillingen heeft gekregen. Bij opname is zij flink ziek, heeft een leukocytose en de bloeddruk die meestal eerder aan de hoge kant is, bedraagt nu 100/60 mmHg. De plasma creatinineconcentratie bij opname is 160 μmol/l. Onder verdenking van een urosepsis krijgt patiënte antibiotica toegediend, waaronder gentamycine in een intraveneuze dosering van twee maal daags 2 mg/kg. Patiënte knapt de eerste dagen niet erg op: zij houdt koorts en de bloeddruk blijft aan de lage kant. Bij echografie blijkt er een afsluitsteen in de rechter ureter te zijn met een hydronefrose. Deze steen wordt gelukkig spontaan geloosd, waarop de patiënte geleidelijk weer opknapt. Achteraf blijken de bloedkweken allemaal negatief te zijn. Bij bloedonderzoek één week na opname blijkt patiënte echter onverwacht (patiënte heeft de eerste dagen wat weinig geplast, maar produceerde de laatste dagen nogal veel urine, zo’n 3-4 liter per dag) een flinke nierfunctiestoornis te hebben (serum creatinine concentratie 550 μmol/l).

In aanvang zijn de klachten waarschijnlijk het gevolg van een urosepsis. Ze is hypovolemisch en heeft hypotensie. De klachten waarmee de patiënt zich nu presenteert kunnen verschillende oorzaken hebben.

Acute tubulusnecrose na sepsis of hypovolemie kan een mogelijkheid zijn. Door de lage bloeddruk is er te weinig bloed naar de nieren gegaan en is er ischemie opgetredenEen andere mogelijkheid is dat de klachten veroorzaakt worden door de gentamycine nefrotoxiciteit. Het zou natuurlijk ook een combinatie van beiden kunnen zijn.

Gentamycine wordt renaal geklaard. Ten tijde van de behandeling was slechts één nier werkzaam door de afsluiting in de rechter ureter. De schade aan de linkernier is ontstaan doordat de gehele dosis Gentamycine alleen via de linkernier geklaard werd. Deze schade kan zelfs irreversibel zijn. De dosering had moeten worden aangepast. Als gevolg van de gentamycine is er tubulusnecrose opgetreden.

Echografie is al gedaan. Er zou een gentamycine spiegel bepaling kunnen worden verricht. Hier kan dan worden bepaald of deze spiegel inderdaad veel te hoog is. Op die manier kan eventueel onderscheid worden verricht tussen gentamycinetoxiciteit en tubulusnecrose als gevolg van de sepsis.

De behandeling bestaat uit het staken van de Gentamycine en een ondersteunend beleid.

Extra vraag: Is het toeval dat de plasma creatinineconcentratie bij opname ongeveer het dubbele is van normaal?
Nee, er bevond zich een steen in de ureter waardoor er sprake was van postrenale nierinsufficiëntie. Hierdoor werkte de rechter nier niet meer waardoor de plasma creatinineconcentratie verdubbelde. Alles kwam immers aan op de linker nier.

Casus 7

Een 55-jarige man is al een paar maanden aan het sukkelen. Hij voelt zich niet goed en heeft vage gewrichtsklachten. De laatste weken heeft hij een paar keer ontstekingen van de bijneusholten gehad. Hij heeft nu nog last van een verstopte neus en hij snuit bloederig slijm uit. Hij komt nu met spoed naar uw spreekuur omdat hij de afgelopen dagen steeds minder ging plassen. Hij plast nu bijna helemaal niet meer en is toenemend kortademig. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een zieke man met een hoge bloeddruk (180/115 mmHg) en fors oedeem aan de benen. Het kleine beetje urine dat nog geproduceerd wordt zit vol met erytrocyten (dysmorf!) en er zijn ook erytrocytencylinders. De eiwitreactie in de urine is sterk positief. Bij bloedonderzoek vindt u een ureum concentratie van 65 mmol/l en een creatinine concentratie van 950 μmol/l (twee maanden geleden verrichte de huisarts wegens de algemene malaise klachten nog bloedonderzoek: de serum creatinine concentratie was toen 85 μmol/l).

Meneer heeft een nierprobleem maar hij heeft ook allerlei andere klachten. Hierbij moet gedacht worden aan een systeemziekte. Zeker de gewrichtklachten spelen vaak mee bij systemische aandoeningen. De aandoening is bij meneer snel progressief en het wordt dan een snel progressieve nierinsufficiëntie genoemd op basis van glomerulonefritis. Oorzaken van dit betrekkelijk zeldzame beeld zijn vasculitiden. Dit zijn auto-immuunaandoeningen waarbij de bloedvaten aangedaan zijn. Voorbeelden daarvan zijn de ziekte van Wegener en polyarteritis nodosa.

Morbus Wegener komt het meeste voor en daarbij worden vaak ook extrarenale antistoffen gezien waardoor er gewrichtsklachten en symptomen van de bovenste luchtwegen kunnen ontstaan (zoals die ontstekingen in de bijneusholten). Het is niet bekend hoe de vasculitiden ontstaan. Er ontstaat in ieder geval een proliferatieve glomerulonefritis waardoor er een afsluiting van de glomeruli plaatsvindt. Deze kunnen niet meer filtreren waardoor er een afname van de GFR ontstaat. Het gaat hier dus om een subacute aandoening.

Om onderscheid te maken tussen andere auto-immuun aandoeningen kan serologisch onderzoek worden verricht. In principe wordt vaak ook een biopt verricht omdat dit sneller is. Dit wordt via de rug genomen. Het serologisch onderzoek is dan vaak al ingezet.

De behandeling bestaat uit immunosuppressiva en corticosteroïden. Ook kan plasmaferese worden toegepast. In de acute fase is bijna altijd dialyse nodig, maar niervervangende therapie (niertransplantatie) niet omdat er hoop is op reactie op de corticosteroïden en immunosuppressiva. Hoe minder iemand plast, hoe slechter de prognose.

Casus 8

Een 65-jarige forse roker die bekend is met angina pectoris wordt voor het ondergaan van een femoro-popliteale bypass aan het rechterbeen wegens claudicatie klachten preoperatief onderzocht. Naast een flinke hypercholesterolemie en een serum creatinine concentratie van 155 μmol/l wordt ook een sterk verhoogde bloeddruk gevonden (220/125 mm Hg). Hiervoor gebruikte patiënt al een diureticum (chloortalidon 50 mg), maar erg effectief was deze behandeling kennelijk niet. Bij lichamelijk onderzoek zijn er systolische soufles te horen over de carotiden, de rechter a. femoralis en ook links naast de navel. De in consult gevraagde internist vindt de bloeddruk te hoog. Hij voegt een ACE-remmer aan de medicatie toe en stelt voor de patiënt over 14 dagen terug te zien. Een week later al wordt de patiënt echter ’s avonds op de eerste hulp gezien omdat hij bijna niet meer plast en erg kortademig is geworden. De bloeddruk is nu 130/75 mmHg. Op de thoraxfoto is er duidelijk sprake van overvulling en de serum creatinine concentratie is 788 μmol/l.

Links naast de navel zou je de a. renalis kunnen horen. Bij preoperatief onderzoek werd een te hoog creatinine gevonden (toen was er waarschijnlijk al sprake van CNI). Meneer heeft erg diffuus atherosclerotisch lijden waardoor er waarschijnlijk ook te weinig bloed aan de nieren aangeboden wordt. Waarschijnlijk zit er in de aanvoerende nierarterie ook een stenose, omdat er ook daar een souffle te horen is.

Door de stenose is er een verminderde bloedtoevoer naar de nieren. Daarnaast is de druk achter de stenose laag. Hierdoor is de GFR verminderd. De nier registreerd door de stenose een verlaagde bloeddruk. Hij gaat dit compenseren door het RAAS te activeren. Door de bloeddruk te verhogen zal de GFR weer iets stijgen. Doordat de patiënt nu ook een ACE-remmer krijgt, zal dit compensatiemechanisme wegvallen. Hierdoor zal de GFR dalen. De nieren krijgen te weinig bloed, waardoor ischemie optreedt.

Er wordt een echo verricht omdat men erachter wil komen hoe groot het percentage is van het lumen dat nog open is. Dit kan alleen met behulp van contrast goed worden bekeken. Het probleem is echter dat dit contrast wordt uitgescheiden door de nieren. Ddit is hier nog nauwelijks mogelijk. Er is dus een contrastnefropathie risico dat je niet wilt nemen (is een contra-indicatie). Een andere methode om de nierarteriën af te beelden is de MRI. Dit wordt echter niet acuut gedaan.

Acuut wordt gestopt met de ACE-remmer en wordt gezorgd voor ontwatering (lisdiuretica). De dosis moet eventueel verhoogd worden. Als het mogelijk is kun je een bèta-blokker geven. Daarna wordt de afbeelding met de MRI gemaakt om te bekijken of er nog gedotterd kan worden.

Opdracht 3

De patiënt uit werkgroep 2 (opdracht 2), onze college verpleeghuisarts, is 4 jaar met hemodialyse behandeld. U wordt gebeld dor Eurotransplant met de mededeling dat er eindelijk een post-mortale nier voor hem beschikbaar is gekomen. Het betreft een zogenaamde non-heart beating procedure. De implantatie van de nier verloopt goed, hoewel het leggen van de arteriële vaatnaad door adipositas van de patiënt wel wat moeilijk is. Hoewel de urineproductie aanvankelijk wel op gang komt, daalt de plasmacreatinine concentratie niet echt en ook de diurese neemt in de volgende dagen weer af. Er is dus eigenlijk sprake van een acute nierinsufficiëntie (de nier deed het tot vlak voor het overlijden van de donor, ekele dagen tevoren, immers nog goed).

• Geef de mogelijke oorzaken van het niet functioneren van het transplantaat. Gebruik hierbij, zoals altijd, ook hier de indeling in prerenaal, renaal en postrenaal.
  Problemen in de eerste 6 maanden zijn:

  • Prerenaal:

    • Een trombose in de renale arterie.

    • Veel bloedverlies

    • Een sepsis

  • Renaal:

    • Een acute afstoting (renaal). Dit is goed behandelbaar met een hoge dosis prednison.

    • Ischemisch probleem.

    • Schade door gebruik medicatie (nefrotoxisch)

  • Postrenaal:

    • Ureterstenose (postrenaal). Met de nier wordt ook de ureter meegenomen en die moet ook op de blaas gehecht worden waardoor daar een trombus op kan treden. Er ontstaat dan al snel een hydronefrose. Dit veroorzaakt schade aan de nier.

• In tegenstelling tot de gevallen bij opdracht 2 is er nu tenminste één extra diagnose bij gekomen, welke is dit?
  Afstoting/rejectie, één van de vromen van transplantaatafstoting.

• Welke aanvullende onderzoeken zou u voorstellen?
  Er zou een echo verricht kunnen worden, het liefste een echo-doppler om te kunnen zien of er bloedstroom naar de nieren gaat. In dit geval wordt er ook een biopt gedaan om de ernst te bepalen maar ook om te kijken wat de oorzaak is.

• Welke behandelingsmogelijkheden hebt u, al naar gelang de gestelde diagnose?

  • Bij een trombose kun je weinig doen. Vaak is dit moeilijk te behandelen.

  • Bij acute afstoting geef je immunosuppressiva, je verhoogt de dosis.

  • Veroorzakende medicamenten: stoppen of minderen.

  • Postrenaal kun je een ontlastende nefrostomie aanleggen. Dan kun je ervoor kiezen om de urine een periode door de huid naar buiten te laten komen om de stenose op te heffen.

  • Bij ischemie moet een slechte nier eruit gehaald worden.

  • Bij sepsis geef je antibiotica en ga je de hypovolemie behandelen.

  • Afstoting: cyclosporine. Hierdoor wordt het risico op afstoting aanzienlijk kleiner (40 naar 15%). Maar het heeft ook een vervelende bijwerking: constrictie van het vas afferens. Hierdoor ischemische glomerulus en dit leidt uiteindelijk tot nierschade.

WG 4 – Oedeem en het nefrotisch syndroom

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU 2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht 1

Bespreek de krachten die in een weefselcapillair de vloeistofstromen over de capillairwand bepalen. Geef aan welke verstoringen in deze krachten kunnen leiden tot het ontstaan van oedeem. Vergeet hierbij niet de rol van de lymfevaten! Geef twee oorzaken van lokaal oedeem, bijvoorbeeld in één arm of één been.

In een weefselcapillair heersen aan beide zijden van de capillairwand een hydrostatische en een oncotische druk. Normaliter overheersen de uitwaartse krachten (hydrostatische druk in het capillair en de oncotische druk van het interstitium) aan het begin van het capillair en overheersen de inwaartse krachten (de hydrostatische druk van het interstitium maar vooral de oncotische duk in het capillair) aan het eind van de weefselcapillair. Omdat de uitwaartse krachten in het begin overheersen treedt er vloeistof de capillair uit. Normaliter wordt een groot deel van deze vloeistof later weer teruggeresorbeerd, omdat de oncotische druk in het capillair is gestegen (er is immers veel vloeistof uitgetreden waardoor de eiwitconcentratie verhoogd is). Niet al het uitgetreden vocht wordt echter weer terug geresorbeerd. Het overgebleven vocht in het interstitium wordt door de lymfebanen afgevoerd naar het veneuze systeem. In principe is de oncotische druk in het capillair altijd hoger dan in het interstitium, maar deze wordt pas later van belang wanneer de hydrostatische druk in het capillair voldoende gedaald is.

Een verstoring in deze drukken, bijvoorbeeld bij hypertensie of eiwitverlies, leidt ertoe dat er meer vocht in het interstitium terecht komt en/of minder vocht wordt teruggeresorbeerd in de circulatie. Hierdoor ontstaat oedeem, omdat dit overtollig vocht niet meer kan worden afgevoerd. Ook de barrière functie van de bloedvatwand is van belang.

Oorzaken van lokaal oedeem zijn een obstructie van de lymfevaten of een obstructie van de venen. Hierdoor treedt vocht uit de vaten waardoor oedeem optreedt. In de arm kan dit bijvoorbeeld gaan om de v. axillaris of de ductus thoracicus.

De hydrostatische druk in de glomerulaire capillairen is veel hoger dan in de weefselcapillairen waardoor er veel filtratie plaatsvindt. In de longen is de hydrostatische druk juist heel laag omdat de arteriële druk altijd lager is dan de oncotische druk. Hierdoor vindt alleen resorptie plaats, het is belangrijk de longen droog te houden voor diffusie van O₂ en CO₂. Een andere factor die bijdraagt aan de mate van filtratie en resorptie is de intrinsieke permeabiliteit van de capillairwand.

Opdracht 2

Een 57-jarige man die al jarenlang werkloos is meldt zich op uw spreekuur omdat hij in toenemende mate dikke benen krijgt. Ook is hij in een paar weken tijd 6 kilo in gewicht aangekomen. Hij is een forse roker en is bij de longarts in het plaatselijke ziekenhuis bekend met COPD. De voorgeschreven pufjes gebruikt hij echter nauwelijks. Zijn al jaren bestaande kortademigheid bij inspanning is mogelijk iets verergerd. Sinds hij werkloos is heeft hij een fors alcoholprobleem.

• Wat is de differentiaaldiagnose van het oedeem bij deze patiënt? Geef ten minste vijf mogelijkheden.

  • Nierziekten.

    • Nefrotisch syndroom. Oedeem ontstaat op grond van twee theorieën :

      • De ondervullingstheorie. Deze berust op een daling van de oncotische druk door het eiwitverlies via de urine waardoor er een hypovolemie optreedt. Deze zorgt dan voor retentie van water en zout. Deze theorie lijkt op basis van de kliniek niet te kloppen.

      • De overvullingstheorie. Deze berust op ziekte van de nieren waardoor deze water en zout vasthouden. Hierdoor ontstaathypervolumie en hypertensie en daardoor oedeem.

    • Chronische nierinsufficiëntie. Bij schade aan de nier wordt het RAAS en de symptahicus geactiveerd. Dit zorgt voor oedeem en hypertensie.

  • Hartziekte (hartfalen). Door falen van het linker ventrikel neemt de veneuze druk toe. Dit leidt tot oedeemvorming. Daarnaast zal bij falen van het linker ventrikel het slagvolume dalen. De daling van de bloeddruk die hiermee gepaard gaat, wordt geregistreerd, waardoor het RAAS-systeem en de symphaticus worden geactiveerd. Dit zal de bloeddruk herstellen maar de oedeemvorming verergeren.

  • Longziekte. Door een obstructie(longembolie), COPD of longemfyseem gaan de septa verloren waardoor de longvaatweerstand toeneemt. Als gevolg hiervan zal rechter ventrikel falen ontstaan. Hierdoor neemt het slagvolume af en is er een daling in de bloeddruk te zien. Hierdoor worden het RAAS en de sympathicus geactiveerd. Dit leidt tot retentie van water en NaCl. Door het rechter ventrikel falen zal daarnaast de veneuze druk juist stijgen. Dit leidt tot oedeemvorming. De water en zout retentie zorgt voor een versterking.

  • Leverziekte (levercirrhose). Het is niet duidelijk waardoor de oedeem bij levercirrose precies veroorzaakt worden.

• Welke diagnose stelt u in onderstaande gevallen als u wat extra informatie krijgt?

  • De vena jugularis is beiderzijds sterk gestuwd. Op de thoraxfoto ziet u, behoudens laagstaande longgrenzen, geen afwijkingen. De arteriële pCO₂ is duidelijk verhoogd.

    • Longziekte. Deze meneer is bekend met COPD waardoor de vaatweerstand in de longen toeneemt. Dit leidt tot falen van het rechter ventrikel. De veneuze druk stijgt, waardoor er stuwing in de v. jugularis te zien is. Door de verhoogde veneuze druk ontstaat kan uiteindelijk oedeem ontstaan. Bij COPD kunnen mensen de lucht in de longen niet goed uitblazen waardoor er een toegenomen residuvolume in de longen achterblijft. Dit verklaard de laagstaande longgrenzen. Er is waarschijnlijk ook nog geen linker decompensatio cordis aangezien er dan een vergroot hart gezien zou worden in combinatie met toegenomen vaattekening, alveolair oedeem (longoedeem) en pleuravocht. De arteriële pCO₂ is verhoogd omdat er minder oppervlak is voor diffusie vanwege de COPD.

  • De plasma albumineconcentratie is sterk verlaagd. De eiwitconcentratie in de urine is 0,3 gram per liter.

    • Er is sprake van een proteïnurie. Hierdoor is ook het albuminegehalte in het bloed gedaald. Het eiwitverlies is echter niet hoog genoeg om te kunnen spreken van een nefrotisch syndroom. Er zou dan meer dan 3,5 gram eiwit per dag verloren moeten gaan met de urine. Dat is hier niet het geval. Het lage albumine gehalte kan ook ontstaan doordat het in mindere mate wordt aangemaakt. Er is dan dus sprake van een syntheseprobleem als gevolg van levercirrose. Het eiwitverlies ontstaat door glomerulaire schade door de combinatie van atherosclerotische vaatschade, hypertensie, roken en diabetes mellitus.

  • De plasma albumineconcentratie is normaal. De bloeddruk is 90/60 mmHg en de hartfiguur op de thoraxfoto is sterk vergroot. Over de basale longvelden hoort u crepitaties.

    • Er is hier waarschijnlijk sprake van hartfalen. Het gaat om een primair probleem van het hart omdat het LV minder goed uit kan pompen waardoor er een hogere druk in de v. pulmonalis en longcapillairen ontstaat. Door deze hogere druk ontstaat oedeem. Dit verklaart de crepitaties. Door het falen van het linker ventrikel, is het slagvolume verminderd en daalt de bloeddruk. Het hart gaat dit compenseren door te hypertrofiëren.

  • Er bestaat een hypercholesterolemie en de 24-uurs uitscheiding van eiwit in de urine is 11.2 gram.

    • Er is hier sprake van een proteïnurie en een hypercholesterolemie. Omdat de proteïnurie hoger is dan 3,5 gram per dag en er sprake is van hypercholesterolemie en oedeem gaan we uit van het nefrotisch syndroom. Naar verwachting is het albumine gehalte in het bloed ook te laag is. De lever gaat meer albumine aanmaken, maar ook aspecifiek andere eiwitten waaronder lipoproteïnen om de oncotische druk weer te verhogen. Hierdoor ontstaat een hypercholesterolemie. Ook ontstaat er een verhoogde tromboseneiging door een hogere productie van fibrinogeen. Voor de oncotische druk in het bloed is albumine het belangrijkste.

  • De plasma creatinineconcentratie is 503 μmol/l en u vindt erythrocyten en erythrocytencilinders in de urine. Echografisch vindt u grote, gezwollen nieren.

    • Dit beeld lijkt op een acute of subacute glomerulonefritis. Hierdoor treedt een acute nierinsufficiëntie op. Het leidt tot ischemie van de nefronen waardoor het RAAS en de sympathicus geactiveerd worden. Er vindt ook tubulaire resorptie plaats van water en zouten wat leidt tot hypertensie en uiteindelijk ook tot oedeem. Bij ziekte van de nier wordt het nauwkeurige proces van concentratie van de urine verstoord. Het nefron resorbeert te weinig waardoor er een volumedepletie optreedt, of er treedt ischemie op waardoor de resorptie in relatie tot de filtratie zodanig verstoord raakt dat dit leidt tot overmatige retentie en dus tot oedeem en hypertensie.
      Bij patiënten met oedeem moet dus altijd rekening worden gehouden met snel progressieve nieraandoeningen. Er kan een thoraxfoto gemaakt worden en de labwaarden moeten getest worden.

Opdracht 3

Een 18-jarige man heeft gemerkt dat hij de afgelopen weken dikke benen kreeg, waarbij hij bijna 10 kg aankwam. Opvallend was dat de urine schuimde. Bij lichamelijk onderzoek is er duidelijk oedeem aan de onderbenen en enkels. De bloeddruk is normaal. Bij bloedonderzoek zijn de concentraties van creatinine, albumine en cholesterol respectievelijk 80 μmol/l (normaal 74-120), 19 g/l (normaal 34-50) en 9,1 mmol/l (streefwaarde

• Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Kijk hierbij naar tabel 12-1 op blz. 222 van het leerboek (die u overigens niet hoeft te kennen). Lees ook de paragraaf over deze aandoening in hoofdstuk 18 in het leerboek.
  Er moet gedifferentieerd worden tussen een ‘minimal change’ glomerulopathie, de focale segmentale glomerulussclerose en hyalinose (FSGH), de membraneuze glomerulopathie (MGP) en fibrillaire en immunotactoïde glomerulopathie. Omdat er geen afwijkingen in het microscopisch beeld voorkomen is een minimal change glomerulopathie het meest waarschijnlijk. Ook omdat het creatinine normaal is en omdat de patiënt nog vrij jong is, is de verdenking op een minimal change nefropathie het grootst.

• Verklaar de pathogenese van het oedeem en de hypercholesterolemie bij deze patiënt.

  • Oedeem: er komen proteasen mee in de urine waardoor ze de Na-kanalen in de tubuli actief kunnen maken. Deze gaan Na resorberen waardoor ook water passief mee komt. Hierdoor raakt de patiënt overvuld en kan oedeem ontstaan.

  • Hypercholesterolemie. Er is sprake van een proteïnurie waardoor de lever nieuwe eiwitten gaat maken om het tekort aan te vullen. Dit om de oncotische druk in het bloed op peil te houden. Er worden ook lipoproteïnen gemaakt. Deze bevatten cholesterol waardoor er een hypercholesterolemie wordt veroorzaakt.

• Welke behandeling zou u bij deze patiënt instellen? Onderscheid hierbij oorzakelijke (de ziekte genezende) en de symptomatische behandeling.

  • Oorzakelijk: corticosteroïden. Vooral kinderen reageren hier goed op, maar volwassenen vaak ook na een langere periode. De behandeling wordt ten minste 6 weken gegeven en wordt voortgezet tot ten minste 4 weken na het verdwijnen van de proteïnurie.

  • Symptomatisch: de proteïnurie, de hypercholesterolemie, de tromboseneiging en het oedeem wordt behandeld:

    • Proteïnurie: met ACE-remmers (en AT₁-antagonisten of aldosteronblokkers eventueel), een eiwitbeperkt dieet, renineblokkers (deze zouden effectiever moeten zijn dan ACE-remmers, maar wordt nog onderzocht) en NSAID’s. NSAID’s werken via constrictie van het vas afferens waardoor de druk in de glomeruli verlaagd wordt. Hierdoor daalt de GFR. Het is dus een vorm van bescherming. Ze hebben echter veel bijwerkingen zoals maagklachten en worden dus niet langdurig geslikt.

    • Hypercholesterolemie: statins (HMG-CoA reductase remmers).

    • Tromboseneiging: coumarinederivaten.

    • Oedeem: zoutbeperkt dieet en diuretica.

• Patiënt heeft geen hypertensie. Zou er toch plaats kunnen zijn voor een behandeling met een ACE-remmer? Wat zou dan de indicatie zijn?
  Een ACE-remmer werkt beschermend voor de nieren, omdat het de GFR verlaagt en daarmee de proteïnurie vermindert. Een ACE-remmer zou dus zeker gebruikt kunnen worden, hoewel de bloeddruk dan wel zal dalen dus die moet op een andere manier goed gereguleerd worden.

Opdracht 4

U wordt op maandagochtend gebeld door een collega-internist uit het ziekenhuis waar geen dialyse-afdeling is. Zijn collega zag op vrijdagmiddag een 44-jarige vrouw met door de huisarts moeilijk goed te behandelen hypertensie (ACE remmer, β-blokker, diureticum). De bloeddruk was 150/110 mmHg. De medische voorgeschiedenis is blanco, met uitzondering van snellere vermoeibaarheid sinds drie maanden. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen bijzonderheden, hoewel patiënte wel wat traag reageerde. Er werd bloed geprikt, doch de uitslagen werden niet gecontroleerd. Maandagochtend liet zijn secretaresse hem verschikt de uitslagen zien: creatinine 1722 μmol/l, ureum 73 mmol/l! Patiënte wordt opgeroepen en met spoed naar de eerste hulp afdeling van uw ziekenhuis gestuurd. Om logistieke redenen wordt daar, alvorens verder onderzoek plaatsvindt, eerst een echografisch onderzoek van de nieren verricht. Er zijn 3 mogelijke scenario’s.

Geef voor elk van de situaties in grote lijnen aan wat uw verdere diagnostische en therapeutische beleid is. Hoe is de prognose ten aanzien van mogelijk herstel van de nierfunctie?

1. Beide nieren zijn klein (7.2 cm lang) met een smalle, echogene schors.

   1. Hierbij is sprake van een CNI. Qua diagnostiek moet de creatininewaarde worden gemeten, maar dat is hier al gedaan. Verder kan een combinatie van de volgende laboratoriumwaarden voorkomen: anemie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie en verhoogd PTH. Therapie kan door middel van een eiwitbeperkend dieet (hoewel dit bij cystenieren geen effect heeft) en qua medicamenten is adequate bloeddrukregulatie nodig. Dit kan met ACE remmers (renoprotectie, antifibrotische effecten en bloeddrukverlaging). Ook kunnen er AT₁-antagonisten worden gegeven. Uiteindelijk zal nierfunctievervangende therapie nodig zijn. Hiermee wordt gestart bij een klaring van 10 ml/min. De prognose is slecht, de nierfunctie komt niet meer goed.
      Als de behandeling eenmaal is gestart moet de oorzaak achterhaald worden. Het is niet interessant voor het beleid maar wel belangrijk voor een eventuele niertransplantatie omdat het misschien kan recidiveren. Dit kan vrijwel alleen worden gedaan op grond van oude gegevens, familieanamnese en bloedonderzoek omdat in een biopt niet veel meer te zien is. Daarnaast geeft biopteren een risico op bloeding. Bij mevrouw wordt de ACE-remmer gecontinueerd en wordt de dosering van het diureticum verhoogd (deze is vaak veel te laag gedoseerd). De ACE-remmer blijft omdat dit de bloeddrukvermindering makkelijker maakt.

2. Beide nieren hebben een duidelijk uitgezet kelken/bekken systeem met een goed naar distaal te vervolgen ureter. Er is beiderzijds nog wel duidelijk schors aanwezig.

   1. Het gaat hier om een hydronefrose (oorzaak: postrenale obstructie). De nieren blijven urine produceren, maar dit kan niet wegstromen, waardoor de nieren zullen uitzetten.Door de obstructie ontstaat tubulo-interstitiële schade door een ontstekingsreactie als gevolg van drukverhoging en reflux van urine. In dit geval moet eerst gezorgd worden, dat de geobstrueerde urine wordt verwijderd. Dit wordt gedaan door de radioloog.De radioloog prikt dan echografisch een naald, voert een voerdraad in en daarover een katheter. Omdat er nog duidelijk wat nierschors over is gaan we ervan uit dat er waarschijnlijk nog wel nierfunctie over is. Met behulp van de katheter is er tijd om uit te zoeken waar de obstructie zich precies bevindt en deze te verwijderen. De meeste obstructies ontstaan geleidelijk, de enige die acuut ontstaat is een niersteen. Het kan bijvoorbeeld gaan om een gynaecologische tumor (ovariumcarcinoom) of om een uretercarcinoom, een perineumcarcinoom of een blaascarcinoom. Ook retroperitoneale fibrose kan dit veroorzaken. Na de drainage wordt dus een CT-scan aangevraagd om de anatomie goed in beeld te brengen. Dit wordt het liefst zonder contrast gedaan omdat het om een nierfunctiestoornis gaat. Het huidige contrast is echter zo weinig toxisch dat als het nodig is, het gewoon gedaan kan worden. Daarna moet de onderliggende ziekte, zo mogelijk, behandeld worden. De prognose is afhankelijk van de oorzaak.
       

3. Beide nieren hebben een normale grootte (12.4 en 11.9 cm) of zijn voor deze niet al te grote vrouw misschien zelfs wel enigszins aan de grote kant. De schors is gezwollen.

   1. Zwelling duidt op een acuut (ontstekings)proces, een glomerulonefritis. Om de glomerulonefritis te bevestigen kan gezocht worden naar dysmorfe erythrocyten en erythrocytencilinders. Het kan zowel een acute als een subacte glomerulonefritis betreffen. Waarschijnlijk gaat het hier om een subacute oorzaak waardoor gedacht moet worden aan bijvoorbeeld het syndroom van Goodpasture. Er kan een thoraxfoto van de longen genomen worden. Ook kan er in het bloed naar antilichamen worden gezocht. Ook kan er een biopt genomen worden om de diagnose te kunnen stellen. Als de nierfunctie al zodanig achteruit is gegaan als in deze casus, is de kans heel groot dat ze dialyseafhankelijk wordt.

Practicum 2 – Bekken en genitaliën

Wat wordt bedoeld met os coxae?

- Heupbeen. Deze bestaat uit het os ischii, het os pubis en het os ilium.

Wat is het foramen ischiadicum majus en het foramen ischiadicum minus?

- Deze forami worden gevormd door het ligamentum sacrospinale en sacrotuberale.

Hoe kunnen een mannelijk en een vrouwelijk bekken van elkaar onderscheiden worden?

- Het os ilium van bekken van de man is smal en hoog. Bij de vrouw is dit breed en laag.

- De bekkeningang bij de man is hartvorming. Bij de vrouw is deze ovaal.

- De subpubische hoek is bij de man ongeveer 60 graden en bij de vrouw 90 graden.

- De cavitas pelvis is bij de man trechtervormig en bij de vrouw cilindervormig.

Welke hiaten zijn er in het diafragma pelvis en wat passeert hierdoor?

- Hiatus urogenitalis (hierdoor passeren de urethra en de vagina) en de hiatus ani (hierdoor passeert de ano-rectale overgang, ofwel het rectum).

Waarom is de m. obturatorius internus bij een craniaal aanzicht van het bekken met zijn spieren slechts gedeeltelijk zichtbaar?

- Omdat de m. levator ani hierop aanhecht en er gedeeltelijk overheen ligt.

Invulvragen man:

• De glandula bulbourethralis (ook wel klier van Cowper genoemd) geeft een smerende substantie af aan de urethra.

• De epididymis is een opgerolde buis van 6 m. en zorgt voor opslag en rijping van de spermatozoën.

• De ductus deferens vervoert zaadcellen van de epididymis naar de ductus ejaculatorius.

• De vesicula seminalis produceert ongeveer de helft van de zaadvloeistof.

• De prostaat omgeeft de urethra en produceert een melkachtige vloeistof.

• Het corpus cavernosum is een zwellichaam dat de urethra omgeeft.

Invulvragen vrouw:

• Het ligamentum teres uteri (round ligament) verloopt door het lieskanaal.

• De tuba uterina vervoert de eicel naar de uterus.

• Het cavum Douglasi is het laagste deel van de buikholte.

• De cervix uteri is zichtbaar bij speculum onderzoek.

• De glandula vestibularis major (klier van Bartholin) geeft een smerende substantie af aan het vestibulum.

Wat wordt verstaan onder de vulva?

- Uitwendige genitaliën van de vrouw.

Welke componenten kent de vulva?

- De labia majora, de labia minora, het mons pubis (vetlaag boven het os pubis), de clitoris, de bulus vestibuli en de glandula vestibularis.

Het ligamentum cardinale en het ligamentum sacrouterinum hebben een ondersteunende functie voor de uterus. Het ligamentum teres uteri en het lig. latum uteri hebben dat niet.

Welke 3 factoren zijn van belang voor de ondersteuning van de uterus?

• De bekkenbodemspieren.

• De bindweefselmatrix.

• De blaas.

Wat kan een consequentie zijn van het falen van deze ondersteuning?

- Een prolaps of verzakking. De bindweefselmatrix staat onder invloed van oestrogenen. Na de menopauze krijgen veel vrouwen dus een verzwakking van de bindweefselmatrix wat ook de kans op een prolaps iets verhoogt.

Verplichte literatuur: Acute insufficiëntie van de nier

Acute nierinsufficiëntie (ANI) wordt gekenmerkt door een snelle daling van de glomerulaire filtratiesnelheid. Met behulp van RIFLE wordt acute nierinsufficiëntie ingedeeld in 3 klassen van ernst en twee klassen met betrekking tot de klinische uitkomt. Klinisch kan men twee categorieën patiënten met acute nierinsufficiëntie onderscheiden: de eerste groep ontwikkelt een ANI meestal buiten het ziekenhuis en de tweede groep ontwikkelt een ANI als onderdeel van multipel orgaanfalen. Deze laatste groep vormt momenteel de meerderheid en deze vorm ontstaat meestal in het ziekenhuis bij patiënten die zijn opgenomen op intensive-careafdelingen. De prognose hierbij is vaak ongunstig en de behandeling multidisciplinair.

De meest voorkomende ziektebeelden zijn prerenale acute nierinsufficiëntie en acute tubulusnecrose (ATN). Deze twee oorzaken vormen samen tweederde van alle gevallen van acute nierinsufficiëntie. ATN is een syndroom dat optreedt ten gevolge van een of meerdere ischemische en/of nefrotoxische insulten. Kenmerkend is dat het herstel van de nierfunctie niet gelijk optreedt nadat de uitlokkende factor wordt weggehaald. Er is sprake van een intrinsieke cellulaire beschadiging die wordt gevolgd door een proces van celregeneratie waarbij tijd nodig is voor herstel van de nierfunctie.

Prerenale acute nierinsufficiëntie

Hierbij is de oorzaak meestal gelegen in de bloeddoorstroming door de structureel intacte nier, waardoor de nier faalt. De nierdoorstroming is verminderd en daardoor daalt de GFR. De oorzaken voor de verminderde bloeddoorstroming zijn meestal veranderingen in de systeemcirculatie zoals een hypovolemie, een vergroting van het vaatbed of een te lage cardiac output. De nier gaat compenseren om de nierdoorbloeding te waarborgen door vasoconstrictie met behulp van RAAS, de sympathicus en andere vaatvernauwers. Vaatverwijdende stoffen gaan dit deels tegen. De regulatie van de GFR wordt gedaan door efferente vasoconstrictie door ANG II. Het extracellulair volume wordt verhoogd door een toegenomen zout- en waterretentie door een toegenomen tubulaire zout- en waterterugresorptie. Als de nier heel ernstig beschadigd is, wordt de krachtige vaatvernauwer endotheline lokaal geproduceerd. Dit zorgt voor acute nierinsufficiëntie. De pathogenese berust dus op een daling van de nierdoorbloeding met als gevolg veranderingen in de systeemcirculatie, waarbij de renale compensatiemechanismen van autoregulatie worden overruled.

Acute tubulusnecrose

De daling van de glomerulaire filtratiesnelheid bij acute tubulusnecrose kan met de tubulaire theorie en met de vasculaire theorie worden verklaard. Waarschijnlijk is er sprake van een combinatie van beide mechanisme. In de ontstaansfase speelt een afname van de nierdoorbloeding door renale vaatvernauwing een belangrijke rol. Door afname van de nierdoorbloeding daalt de GFR. Tubulaire schade kan ook een afname van het GFR veroorzaken door middel van de tubuloglomerulaire feedback, medullaire congestie of tubulaire obstructie. De pathogenese berust op een combinatie van ischemische en/of toxische beschadigingen aan het epitheel van de tubulus, waarbij tubulusobstructie en terugdiffusie van urine (backleak) door het epitheel optreden. Bij onherstelbare celbeschadiging verliest het tubulusepitheel haar polariteit en treedt celdood op ofwel door necrose ofwel door apoptose.

Acute tubulusnecrose kan dus verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is ischemie: ongeveer 50% van alle gevallen van acute nierinsufficiëntie berust op postischemische acute tubulusnecrose. Andere mogelijkheden zijn nefrotoxische letsels zoals bij bepaalde antibiotica, cytostatica en immunosuppressiva en kristalgeïnduceerde letsels. Bij een acute tubulusnecrose zie je een daling van de GFR omdat de tubuluscel na een chemische of toxische beschadiging in apoptose of in necrose zal gaan. Als de tubuluscellen loskomen, kunnen ze tubulaire cilinders vormen die het lumen van de tubulus verstoppen. Omdat de druk voor deze tubulaire obstructie oploopt, neemt de GFR van dit individuele nefron af. Daarnaast kan er dus backleak optreden omdat de tubuluscellen niet meer netjes een afsluitende epitheellaag vormen. Deze mechanismen zouden vooral in de onderhoudsfase kunnen verklaren waarom de GFR laag blijft. Ook door hemodynamische factoren (renale vasoconstrictie) wordt de GFR verlaagd.

De oorzaken van acute nierinsufficiëntie

Ten eerste maak je een onderverdeling bij de oorzaken van acute nierinsufficiëntie in prerenaal, (intra)renaal of postrenaal. De renale oorzaken omvatten vaataandoeningen, glomerulaire aandoeningen, interstitiële nefritis en acute tubulusnecrose. Soms zijn er echter meer oorzaken aanwezig: vooral bij patiënten die zijn opgenomen op een intensive-careafdeling kunnen verschillende oorzaken in het spel zijn. Het is belangrijk snel te differentiëren tussen prerenale acute nierinsufficiëntie en acute tubulusnecrose, omdat een snelle correctie van de renale hypoperfusie in de prerenale fase de nierfunctie zal herstellen en daardoor het ontstaan van acute tubulusnecrose kan voorkomen.

Prerenale oorzaken

Verminderd hartvolume

Myocardinfarct

Hartritmestoornissen

Ernstige hartinsufficiëntie

Harttamponnade

Longembolie

Positievedrukbeademing

Hypovolemie met/zonder hypotensie

Verminderde vochtinname

Extern verlies van extracellulair vocht

• Renaal verlies (polyurie)

• Gastro-intestinaal verlies (diarree, braken)

• Vochtverlies via de huid (verbrandingen)

Intern verlies, redistributie in ‘derde ruimte’

• Hypoalbuminemie

• Levercirrose

• Nefrotisch syndroom

• Pancreatitis

• Weefseltrauma

• Peritonitis

• Darmobstructie

• Verbrandingen

Perifere vasodilatatie

• Sepsis

• Shock

• Leverinsufficiëntie

• Antihypertensieve medicatie

• Intoxicaties

Onderbreking renale autoregulatie

• Prostaglandineremmers

• ACE-remmers

Naar de Jong, Koomans, Weening, Klinische Nefrologie, Elsevier Gezondheidszorg, 4^e herziene druk 2009, blz. 232, tabel 13.1

Renale oorzaken

Vaataandoeningen

Maligne hypertensie

• Vasculitis

• Hemolytisch-uremisch syndroom en trombotische trombocytopenische purpura

• Cholesterolembolieën

Glomerulaire aandoeningen

• Acute postinfectieuze glomerulonephritis

• Syndroom van Goodpasture

• Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

• Lupusnefritis

• IgA-nefropathie

Interstitiële nefritis

• Infectieuze oorzaken

• Infiltratieve oorzaken

• Medicamenteuze oorzaken (onder andere bij bepaalde antibiotica, NSAID’s, thiazidediuretica)

• Onbekende oorzaken

Tubulaire aandoeningen

• Ischemische letsels (onder andere bij geprolongeerde prerenale ischemie, shock, postoperatieve renale ischemie, ernstige traumata)

• Renale vaatocclusie (onder andere bij embolie, trombose, vasculitis, vatcompressie)

• Nefrotoxische letsels (onder andere bij antibiotica (aminoglycosiden), contraststoffen, anesthetica, chemotherapeutica, immunosuppressiva)

• Pigmentletsels

• Kristalgeïnduceerde letsels

• Metabole oorzaken

Naar de Jong, Koomans, Weening, Klinische Nefrologie, Elsevier Gezondheidszorg, 4^e herziene druk 2009, blz. 233, tabel 13.3

Postrenale oorzaken

• Intra-uretrale obstructie zoals bloedstolsels en stenen.

• Extra-uretrale obstructie zoals door tumoren en afbinden van de ureter.

• Lage-urinewegobstructies, onder andere bij prostaataandoeningen, blaas- en cervixcarcinomen.

Naar de Jong, Koomans, Weening, Klinische Nefrologie, Elsevier Gezondheidszorg, 4^e herziene druk 2009, blz. 233, tabel 13.2

Symptomen

Bij verdenking op prerenale acute nierinsufficiëntie moet worden gelet op de volumestatus van een patiënt: je kijkt naar tekenen van volumdepletie zoals een verminderde huidturgor, een ingevallen v.jugularis, orthostatische hypotensie, tachycardie en tekenen van perifere vasoconstrictie zoals een klamme huid en perifere cyanose. Indien mogelijk moeten de vochtbalans en het lichaamsgewicht van de patiënt in de periode voor de nierbeschadiging worden nagegaan. De aanwezigheid van oedeem sluit een prerenale oorzaak zeker niet uit, er kan immers sprake zijn van een verminderd effectief circulerend volume.

Acute tubulusnecrose moet je onderscheiden van andere ziektebeelden die leiden tot acute nierinsufficiëntie zoals glomerulonephritis, vasculitis en interstitiële nefritis. Hypotensie ten gevolge van operatie, trauma of sepsis is een veelvoorkomende risicofactor voor tubulusnecrose. Occlusies van de nierarteriën ten gevolge van vaatwanddissecties of renale embolieën kunnen een nierinfarct met tubulusnecrose veroorzaken.

Een postrenale acute nierinsufficiëntie ontwikkelt zich alleen bij bilaterale obstructie of bij een unilaterale obstructie van de urinewegen bij een patiënt die slechts 1 nier heeft. Er bestaan veel verschillende oorzaken, het ontstaan is vaak sluipend, maar het is een belangrijk symptoom wanneer polyurie en anurie wisselend optreden en uiteindelijk leiden tot totale anurie.

Een zeldzame maar zeer ernstige vorm van acute nierinsufficiëntie is het gevolg van een volledige of gedeeltelijke vernietiging van alle corticale structuren door acute bilaterale schorsnecrose. Meestal ontstaat dit als een complicatie van zwangerschap of hypovolemische of septische shock, die vaak worden veroorzaakt door intravasale stolling. Klinisch vindt men hierbij volledige anurie die enkele weken kan duren.

Diagnostiek

Kijk naar de beslisboom (figuur 13-2, diagnostische en therapeutische benadering van een patiënt met acute nierinsufficiëntie. Eerst doe je de anamnese, vervolgens een internistisch onderzoek met rectaal en/of vaginaal toucher. Het klinische onderzoek moet gericht zijn op zowel de beoordeling van de volumestatus als op de oorzakelijke ziekten die tot de acute nierinsufficiëntie konden leiden.

Het urinevolume kan een aanwijzing geven voor het onderliggende ziektebeeld.

• Bij volledige anurie (

• Als anurie en polyurie elkaar afwisselen, moet je denken aan obstructie van de urinewegen.

• Oligurie (een urine-volume van 50-400 ml/dag) is een van de belangrijkste kenmerken van ATN, maar kan ook bij andere renale, postrenale en prerenale oorzaken passen. Daarnaast worden er steeds vaker niet-oligurische vormen van acute tubulusnecrose gezien.

Het urinesediment kan je ook goed helpen bij het stellen van de diagnose. Rode bloedcellen wijzen richting een glomerulaire oorzaak zoals glomerulonefritis en kunnen ook passen bij vasculitits, interstitiële nefritis en ATN. Tubulaire epitheelcellen, leukocyten en eosinofielen wijzen richting ATN.

Als je kijkt naar de samenstelling van de urine kan je differentiëren tussen een prerenale oorzaak en ATN. Bij een prerenale oorzaak wordt er minder urine gevormd, maar de urine die wordt gevormd is in principe van goede kwaliteit. Doordat de tubulus nog intact is, wordt er nog veel zout en water teruggeresorbeerd, waardoor de urine is geconcentreerd en weinig Na+ bevat. Bij acute tubulusnecrose echter reageert de nier niet meer goed op ADH en aldosteron en ontstaat urine met een te lage osmolariteit en een te hoog Na+: de kwaliteit van de urine is afwijkend, omdat uit het ultrafiltraat niet of nauwelijks meer terugresorptie plaatsvindt.

In het bloed zie je bij ATN een acute stijging van creatinine en ureum in het plasma. Van het beeldvormend onderzoek is vooral renale echografie belangrijk bij acute nierinsufficiëntie: je kan er postrenale obstructie mee uitsluiten of bevestigen en de grootte en de symmetrie van de nieren is te zien.

In ongeveer 20% van de gevallen is na de bovenstaande onderzoeken de oorzaak van de acute nierinsufficiëntie nog niet duidelijk en dit geldt vooral bij een aantal intrarenale oorzaken. Er kan dan nog een nierbiopt genomen worden.

Therapie en preventie

Bij het voorkomen van acute nierinsufficiëntie (bijvoorbeeld door toxische stoffen) is het vooral belangrijk dat er een optimale volumestatus van de patiënt wordt bereikt. Als iemand een oligurische ATN heeft en je lisdiuretica en mannitol toedient binnen twee dagen, kan de diurese toenemen. Dit maakt het vochtbeleid van de patiënt makkelijker, maar geeft geen betere prognose. Diuretica mogen alleen worden gegeven wanneer adequaat is gehydreerd en wanneer het verlies van vocht en elektrolyten zorgvuldig wordt gecompenseerd.

Het nut van dopamine, calciuminstroomblokkers, aminozuren en parenterale voeding bij de patiënten met ATN staat ter discussie.

Wanneer de besproken maatregelen niet snel genoeg resulteren in herstel van de nierfunctie, moet er worden gestart met conservatieve therapie. De conservatieve behandeling bij acute nierinsufficiëntie bestaat uit:

• Een dagelijks accuraat vochtbeleid op basis van het gewicht en de volumestatus van de patiënt.

• De voeding moet veel calorieën bevatten, maar niet te veel eiwit.

• Behandeling van de hyperkaliemie: bij hyperkaliëmie geef je intraveneus calciumgluconaat of (als het acuut is) glucose en insuline

• Behandeling van de acidose middels bicarbonaat

• Bij hyperfosfatisme geef je de patiënt fosfaatbinders

Wanneer deze maatregelen onvoldoende zijn om de symptomen van het uremisch syndroom te voorkomen, moet een patiënt tijdig gaan dialyseren.

De complicaties

De belangrijkste bedreiging voor oligurische patiënten is acute overvulling, leidend tot longoedeem. Er kan respiratoire insufficiëntie ontstaan en wanneer dit ernstig is, wordt de patiënt afhankelijk van kunstmatige beademing. Dit leidt tot een slechtere prognose. Een andere complicatie is ontsteking, bijvoorbeeld via de katheter. Preventie van infecties is vaak niet gemakkelijk gezien de soms immuungecomprimiteerde toestand van de patiënten. Acuut uremische patiënten reageren daarnaast vaak atypisch op infecties. Als je een patiënt dan antibiotica geeft, dien je rekening te houden met de veranderde klaring hiervan. Er kan verder anemie ontstaan ten gevolge van bloedverlies of hemolyse. Daarnaast kan een verlengde bloedingstijd voorkomen.

De prognose

De prognose hangt af van de oorzaak en van het al dan niet samengaan met multipel orgaanfalen. Prognostisch ongunstige factoren zijn naast multipel orgaanfalen ook langdurige oligurie, de aanwezigheid van sepsis, de noodzaak tot kunstmatige beademing, een hoge leeftijd en een slechte gezondheidstoestand voor het ontstaan van acuut nierfalen. Wetenschappelijk onderzoek heeft geen overtuigende argumenten geleverd dat intermitterende of continue dialyse de prognose van de patiënt significant verbeteren.

De kaliumhuishouding: regulatie en stoornissen

Algemeen

De normale inname van kalium via de voeding omvat 80-100 mmol per dag, dat bijna volledig uit de darm wordt opgenomen. Normaal wordt ongeveer 90% hiervan via de nier en 10% via de darm uitgescheiden. Kaliumretentie kan alleen het gevolg zijn van een nierziekte, maar kaliumverlies kan zowel via de nier als via de darm optreden.

Kalium bevindt zich voor het grootste deel intracellulair. De concentratie intracellulair bedraagt ongeveer 140 mmol/l en extracellulair ongeveer 4,0-4,5 mmol/l. Beide kaliumpools bevinden zich in een dynamisch evenwicht. Deze verhouding tussen intracellulair en extracellulair kalium is bepalend voor veel celfuncties, voornamelijk van exciteerbare cellen.

Kalium speelt namelijk een belangrijke rol bij het ontstaan van de rustmembraanpotentiaal van de celmembraan. Deze berust voornamelijk op de verhouding tussen de kaliumconcentraties binnen en buiten de cel. Omdat deze rustmembraanpotentiaal essentieel is voor de ontwikkeling van actiepotentialen, is kalium van groot belang voor het goed functioneren van de spierkracht, de contractiekracht en het hartritme. Daarnaast is kalium van belang voor het celmetabolisme. De regulatie van de kaliumbalans kent twee componenten:

• De externe balans: regulatie van het totale lichaamskalium door kaliumexcretie

• De interne balans: regulatie en distributie van het kalium over de intra- en extracellulaire ruimte, onafhankelijk van de externe balans.

De interne kaliumbalans

Voor de interne kaliumbalans zijn twee factoren van belang: de activiteit van de Na+/K+-pomp en de membraanpermeabiliteit voor kalium. Doordat de Na+/K+-pomp actief drie natriumionen de cel uitpompt voor elke 2 kaliumionen die de cel ingepompt worden en doordat K+ gemakkelijker de cel kan verlaten, ontstaat een membraanpotentiaal van -90mV. De ontstane gradiënt en daarmee de distributie van kalium over de intra- en extracellulaire ruimte kan acuut en chronisch worden beïnvloed.

Na een maaltijd stijgt het kalium in het bloed, kalium wordt dan snel in de de cellen opgeslagen (vooral in de spieren) en vervolgens wordt het langzaam aan de nier afgegeven en uitgescheiden. De stijging van het [K+] in het plasma stimuleert de nier tot een verhoogde K+ secretie. Na ongeveer 6 tot 8 uur is de gehele kaliumdosis uitgescheiden. De tijdelijke opslag (voornamelijk in spieren) behoedt het lichaam voor gevaarlijke hyperkaliemie. Er zijn naast de plasmaconcentratie van kalium zelf nog een aantal andere factoren die de cellulaire opslag bevorderen.

• Insuline dat wordt afgegeven na een maaltijd stimuleert de Na+/K+-pomp en zo de opslag van kalium. Dit gebeurt vooral in de lever en later in de spieren.

• Catecholaminen (β-adrenerge prikkels) kunnen ook zorgen voor stimulatie van de Na+/K+-pomp en dus voor K+ opslag in cellen. Stimulatie van de alfareceptor vermindert juist de cellulaire opslag van kalium en versterkt daardoor het hyperkaliemische effect van K+-toediening.

• Mineralocorticoïden lijken de opslag van K+ in cellen te stimuleren. Bovendien stimuleert K+-inname acuut het vrijkomen van aldosteron vanuit de bijnieren waardoor de cellulaire opslag verder wordt bevorderd. Waarschijnlijk stimuleert aldosteron ook chronisch de opslag van kalium.

• Een toename van de plasma-osmolaliteit zorgt ervoor dat water uit de cellen wordt gehaald naar het plasma. Daarbij gaat K+ mee, omdat de concentratie kalium hierin erg hoog is.

• Het zuurbase-evenwicht speelt tot slot ook een rol bij de interne kaliumbalans. Bij een acidose is er te veel H+ in het bloed aanwezig en de H+-ionen moeten in de cel worden opgeslagen. Om de elektronegativiteit van de cel op peil te houden, moet K+ de cel uitgaan. Acidose en hyperkaliëmie gaan daarom samen. Andersom zal bij een alkalose H+ uit de cel gaan en moet K+ juist de cel in. Alkalose gaat dus samen met hypokaliëmie.

Ontregelingen van de genoemde factoren gaan gepaard met stoornissen van de intra/extracellulaire kalium-distributie en dus ook met stoornissen van de plasma-[K+].

De externe kaliumbalans

Directe en efficiënte regulatie van de K+-excretie vindt alleen plaats in de nier. Wanneer je te veel kalium binnenkrijgt, zal dit voor 90% renaal uitgescheiden worden. De overige 10% zal via de darm worden uitgescheiden, maar deze excretie kan niet goed worden gereguleerd. Pathologische K+-retentie (hyperkaliëmie) kan daarom alleen het gevolg zijn van een nierziekte.

De kaliumterugresorptie in de nier is passief in de proximale tubulus (hier wordt 60-70% van het gefiltreerde kalium passief teruggehaald) en actief in de lis van Henle. Het passief transport gaat gesamelijkmet water en Na+, waardoor de concentratie gelijk blijft aan het plasma. De feitelijke regulatie van de renale kaliumuitscheiding vindt plaats in de verbindingsbuis en de verzamelbuis van het nefron. In dit segment kan kalium worden gesecerneerd (via hoofdcellen) of geresorbeerd (via intercalaire cellen). Netto-secretie en dus renale kalium uitscheiding wordt bevorderd door een stijging van de concentratie kalium in het plasma, door aldosteron, luminaal natriumaanbod en door daling van de concentratie van H+ in het plasma. Voor netto-terugresorptie geldt het omgekeerde.

Kaliumsecretie vindt plaats in de hoofdcellen van de corticale verzamelbuizen en verbindingsbuizen. Deze cellen nemen aan de luminale zijde Na+ op en scheiden K+ uit. Hierop zijn een aantal factoren van invloed:

• Een stijging van de concentratie kalium in het plasma stimuleert direct de basale Na+/K+-pomp en de K+ permeabiliteit van de hoofdcellen en indirect door stimulatie van de aldosteronafgifte. Dit leidt tot meer Na+ terugresorptie en meer uitscheiding van K+.

• De plasma-aldosteronconcentratie stimuleert eveneens de basale Na/K-pomp en de luminale permeabiliteit van Na+ en K+.

• De waterstroomsnelheid in het lumen. Als het filtraat in het lumen sneller stroomt, is er een snellere wegstroom van het kalium en kan er meer kalium gesecerneerd worden.

• De hoeveelheid Na+ in het lumen. Als er weinig Na+ is geresorbeerd in de proximale tubulus, komt er veel Na+ langs de verzamelbuis en kan er veel K+ tegen Na+ worden uitgewisseld.

• De Na/Cl-verhouding in het lumen. Hoe meer Na+ zonder Cl- aankomt, des te meer Na+ wordt uitgewisseld met K+

• Plasma[H+]. Bij acidose is er weinig K+ intracellulair en dus weinig K+-secretie. Bij alkalose is er veel K+ intracellulair en dus veel secretie.

• Plasma-AVP. AVP stimuleert K+-afgifte

K+-terugresorptie vindt plaats in de intercalaire cellen in de verbindingsbuis en de verzamelbuizen. K+ wordt samen met Cl- opgenomen of uitgewisseld tegen H+. Dit wordt bevorderd door:

• Een hoge [K+] in het lumen

• Een lage [K+] in het plasma

• Een hoge [H+] in het plasma. (Dit zorgt voor een lage cel [K+] en zo voor luminale K+-opname).

• Een hoog plasma-aldosteron. Dit stimuleert vooral de luminale H+-secretie en daarmee de K+-terugresorptie.

De resultante van de K+-secretie door de hoofdcelen en K+-resorptie door de intercalaire cellen bepaalt het netto-effect: bij hoge concentratie kalium in het plasma overheerst de secretie en bij een lage concentratie juist de resorptie. Bovendien ontstaat hier de samenhang tussen de K+- en H+-excretie: een lage plasma-[K+] veroorzaakt H+-verlies en vise versa. Bovendien veroorzaakt een hoge plasma-[K+] een retentie van H+ en vise versa.

Regulatie K+ uitscheiding door de nier

De nier reguleert de kaliuminname in een aantal situaties. Hier volgen de belangrijkste drie:

1. Situatie 1: variatie in de kaliuminname.

Als iemand veel K+ binnenkrijgt, stijgt de plasma kalium concentratie ne gebeuren er drie dingen: De tubulaire K+ excretie wordt bevorderd. Daarnaast zorgt het voor een toename van water en Na+ aanbod in het distale deel (waarschijnlijk door remming van NaCl absorptie in de lis van Henle), dit effect wordt echter bijna volledig teniet gedaan door toegenomen Na+ resorptie in het distale nefron. Tenslotte wordt de aldosteron afgifte door de bijnieren gestimuleert. Het effect van deze factoren is een versterkte kaliurese

2. Situatie 2: variatie in de natriuminname.

Als de plasma-[Na+] toeneemt, moet er meer Na+ worden uitgescheiden en wordt er dus minder Na+ geresorbeerd. Meer Na+ zal daardoor aankomen bij de verbindings- en verzamelbuizen. Je verwacht daardoor meer Na+ resorptie en K+ secretie, maar het hoge plasma-[Na+] remt ook de afgifte van renine en aldosteron, waardoor ook de kaliumsecretie wordt geremd. Deze tegengestelde effecten heffen elkaar op, zodat normaal gesproken veranderingen in de natriuminname niet of nauwelijks effect op de kaliumbalans.

3. Situatie 3: variatie in waterinname

Veel waterinname zorgt voor onderdrukking van ADH. Je verwacht dus een geremde K+secretie. De vloeistofstroom in de tubulus neemt echter ook toe en daarmee ook de diffusiegradiënt voor K+. Dit heft elkaar dus op en de K+-balans blijft gehandhaafd. Hierdoor kan het lichaam over een groot bereik van waterinname de wateruitscheiding aanpassen zonder dat dit gevolgen heeft voor de kaliumbalans.

Dit systeem is bijna maar niet geheel perfect: een extreme Na+-beperking gaat wel gepaard met K+-retentie en een extreem hoge Na+-inname gaat gepaard met enig verlies van kalium. Veranderingen in de kaliuminname gaan gepaard met geringe en kortdurende (gelijkgerichte) veranderingen in de Na+-excretie. Vrijwel alle ontregelingen in de renale K+-excretie ontstaan door een verstoring van de normale relatie tussen het distale Na+-aanbod en plasma-aldosteron.

Pathofysiologie: hypokaliëmie

Je spreekt van hypokaliëmie bij een daling van het plasmakalium beneden een waarde van 3,5mmol/l. Hypokaliëmie kan het gevolg zijn van een K+-shift (van extra- naar intracellulair) of van een K+-tekort. Acute hypokaliëmie ontstaat altijd spontaan door een shift van extra- naar intracellulair. Oorzaken zijn acute stress (door adrenaline), periodieke paralyse, toediening insuline of B2-sympathimimetica. Chronische hypokaliëmie kan ontstaan door kaliumdeficiënte voeding of door renaal of enteraal (diarree) kaliumverlies.

Hieronder worden enkele oorzaken van hypokaliëmie besproken:

• Alkalose: veroorzaakt een inwaartse shift van K+, waarbij H+ de cel wordt uitgepompt.

• Insuline: vooral bij langer bestaande hyperglykemie. Wanneer insuline wordt toegediend kan de plasma concentratie snel dalen.

• Verhoogde sympathicus tonus (stress) verlaagd het plasma K+ tijdelijk. Dit lever meestal geen problemen op. Bij mensen met een recent doorgemaakt myocardinfarct vormt dit wel een gevaar, omdat dit de kans op ventrikelfibrillatie vergroot. Toedienen van B2-sympathimimetica veroorzaken ook een daling van het plasma K+.

• Periodieke paralyse (zeldzaam): hierbij is de normale K+ shift versterkt. De oorzaak is niet bekend. Patiënten presenteren zich met spierzwakte en verlammingen. De aanvallen gaan vanzelf over, maar brengen wel gevaren met zich mee.

• Versnelde celaanmaak: vooral bij het begin van de behandeling van anemie.

• Renaal K+ verlies: ontstaat wanneer de uitscheiding de dagelijkse inname overtreft. Ondanks de hypokaliëmie is de renale kalium uitscheiding normaal. Als de oorzaak niet-renaal is, dan is de [K+] in de urine laag. Vaak wordt de verhoogde renale uitscheiding veroorzaakt door een te hoog Na+ aanbod bij de verzamelbuis en/of door een te hoog plasma-aldosteron gehalte t.o.v. het luminale natrium aanbod.

• Primair hyperaldosteronisme: hierbij produceert de bijnier spontaan te veel aldosteron. Dit versterkt de Na+-resorptie in het distale nefron, waardoor ook volumeretentie optreedt. Deze volumeretentie onderdrukt de Na+-resorptie in de proximale tubuli, waardoor er weer meer Na+ aan het distale nefron zal worden aangeboden. Hierdoor ontstaat er een combinatie van een verhoogd distaal Na+-aanbod en gestimuleerd aldosteron. Beide zorgen voor een verhoogd renaal K+- en H+-verlies. De Na+-retentie heeft hypertensie maar meestal geen oedeem tot gevolg. Er bestaan verder een metabole alkalose, hoog plasma-aldosteron en een laag plasma-renine. Primair hyperaldosteronisme kan het gevolg zijn van bijnierschorshyperplasie of van een eenzijdig adenoom.

• Hoog plasmacortisol. Dit zie je bij de ziekte van Cushing en bij overmatig dropgebruik. Cortisol bindt ook aan de aldosteronreceptoren in de nier en heeft daardoor hetzelfde effect als aldosteron op de nier. In tegenstelling tot bij primair hyperaldosteronisme zijn bij deze oorzaken niet alleen de concentratie van renine maar ook de concentratie van aldosteron in het plasma laag.

• Secundair hyperaldosteronisme kan voorkomen bij gebruik van diuretica, het syndroom van Bartter, metabole alkalose, magnesiumdeficiënties en renale tubulaire acidose. Alle diuretica die de Na+-resorptie remmen, veroorzaken een verhoogd Na+-aanbod aan het distale nefron. Na+ wordt uitgewisseld tegen kalium. Het kan ook voorkomen bij het syndroom van Bartter, wat een zeldzame oorzaak is van hypokaliemie. Patiënten hebben hierbij een aangeboren defect in het Na-2Cl-K-transportsysteem in de lis van Henle, waardoor de NaCl-resorptie in de lis van Henle chronisch wordt onderdrukt. Tot slot bestaat er het syndroom van Gitelman. Hierbij is er een defect in de NaCl-cotransporter in de distale tubulus.

Tot slot kan hypokaliëmie langzaam ontstaan door K+-verlies via het maagdarmkanaal.

Symptomen, diagnostiek en therapie bij hypokaliëmie

Bij hypokaliëmie kunnen spierzwakte, krampen en paresthesieen optreden. De reden hiervoor is de toegenomen rustmembraanpotentiaal (meer negatief, hyperpolarisatie). Het kost daardoor meer moeite om de drempelwaarde voor een actiepotentiaal te halen. Hyperpolarisatie treedt alleen op als de hypokaliemie het gevolg is van redistributie van K+ en er zich dus veel K+ intracellulair bevindt. Als ook intracellulair de hoeveelheid K+ is gedaald, kan de rustmembraanpotentiaal bij hypokaliemie namelijk normaal zijn. Daarom wordt chronisch verlies van kalium veel beter verdragen. Bij extreme hypokaliemie kan rabdomyolyse voorkomen.

Hypokaliëmie kan zorgen voor hartritmestoornissen. De depolarisatie is versneld en de automaticiteit van het geleidingssysteem is toegenomen. Op het ECG zijn vlakke T-toppen en versterkte U-golven zichtbaar.

Hypokaliëmie kan ook nierfunctiestoornissen tot gevolg hebben. Een K+ tekort zorgt voor een metabole alkalose, doordat K+ de cel uit en H+ de cel in wordt gevoerd. In de nier wordt ook meer H+ uitgescheiden. Een kaliumtekort vermindert daarnaast het concentrerende vermogen van de nier, omdat het de opbouw van de osmolaire gradiënt in het merg remt. Er kan oedeem of juist een volume tekort optreden, omdat tijdens hypokaliemie de NaCl-excretie niet maximaal meer kan worden gevarieerd. Langdurige hypokaliemie gaat daarnaast gepaard met interstitiële nefritis en uiteindelijk met nierfunctieverlies.

Bij de anamnese van een patiënt met hypokaliëmie zijn de voorgeschiedenis en gebruik van medicatie vooral belangrijk. Bij het lichamelijk onderzoek let je vooral op de volumestatus. In het bloed bepaal je de concentraties HCO3-, Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+, glucose en creatinine. Daarnaast bepaalt men de urineconcentraties van K+, Na+ en Cl-.

Acute symptomatische (paralyse of ritmestoornissin) hypokaliëmie moet direct worden behandeld. Een snelle correctie is echter gevaarlijk, daarom moet het plasma K+ maar een klein beetje worden verhoogd. De therapie bestaat uit intraveneus of (bij voorkeur) oraal K+. Bij chronische hypokaliëmie kun je ook K+ toedienen. Therapie met K+ toediening wordt vooral gebruikt bij patiënten met een risico toegepast. Dit is wel effectief bij intestinaal verlies, maar niet erg effectief bij renaal verlies van kalium. Alleen verhoging van de drempel voor renale K+-excretie is hierbij effectief. Hiervoor worden spironolacton, amiloride, triatereen, soms ACE-remmers en NSAIDs gegeven. Daarnaast moet het gepaard gaande Mg++ tekort worden aangevuld. Je kiest daarnaast voor KCl als een patiënt een alkalose heeft en voor KHCO3 als een patiënt een acidose heeft.

Pathofysiologie: hyperkaliëmie

Je spreekt van een hyperkaliëmie bij een waarde van het plasmakalium boven de 5,5mmol/l. Acute hyperkaliëmie ontstaat als gevolg van een verschuiving van kalium uit. Een verschuiving van kalium uit de cel komt voor bij metabole acidose, insulinetekort, inspanning bij β-blokkers, digitalusintoxicatie (digitalis remt de Na+/K+-pomp) en versterkte weefselafbraak door trauma, rabdomyolyse en snelle tumorlysis. Soms kan acute hyperkaliëmie ontstaan ten gevolge van een overmatige kaliumtoediening. Binnen een paar uur hebben normaal functionerende nieren voldoende kalium uitgescheiden en zal er geen chronische hyperkaliëmie optreden. Er bestaat namelijk een grote overcapaciteit van de renale K+-excretie. Bij (chronische) hyperkaliemie is er dus altijd sprake van een renale K+-excretiestoornis. Deze berust ofwel op een verminderde GFR ofwel op een discrepantie tussen het distale Na+-aanbod en het plasma-aldosteron. Dit kan het gevolg zijn van:

• Nierinsufficiëntie: een verminderde GFR zorgt voor minder kaliumsecretie.

• Bij een mineralocorticoïddefficiëntie. Hierdoor wordt K+-secretie niet meer gestimuleerd en bestaat er tegelijkertijd de neiging tot Na+-verlies. Dit laatste stimuleert de proximale NaCl-resorptie. De retentie van kalium is dus het gevolg van zowel een tekort aan aldosteron als een laag distaal Na+-aanbod. Er bestaat de neiging tot acidose.

• Door het gebruik van aldosteronreceptorantagonisten en ACE-remmers. Deze remmen het effect van aldosteron en de aanmaak van aldosteron, waardoor de K+ secretie wordt verminderd.

• Bij hyporeninemisch hyperaldosteronisme. Hierbij is er sprake van een mindere reninesecretie dan je verwacht bij een bepaalde volumestatus.

• Een sterk verminderd circulerend volume door hartfalen, levercirrose en Na+-tekort. Hierdoor is er heel weinig Na+ aanbod distaal door proximale Na+-resorptie, waardoor er weinig K+ kan worden uitgescheiden.

Symptomen, diagnostiek en therapie bij hyperkaliëmie

Spierzwakte kan alleen ontstaan bij sterke hyperkaliemie, omdat daarbij de rustpotentiaal gedaald kan zijn tot voorbij de drempelpotentiaal. Ook kunnen hartritmestoornissen ontstaan. Kenmerkend hierbij zijn een snelle repolarisatie een trage depolarisatie. Op het ECG zijn verkorting van de QT-tijd, hoge spitse T-toppen en verbreding van de QRS-complexen zichtbaar. Uiteindelijk kan een hartstilstand optreden.

De diagnostiek bestaat uit het uitvragen en testen van dezelfde dingen als bij een hypokaliëmie. Kenmerkend voor een chronische hyperkaliemie is dat de renale kaliumuitscheiding altijd te laag is ten opzichte van de plasma-[K+].

De behandeling hangt af van de ernst van de hyperkaliemie en de ontstaanswijze hiervan. Een eventuele metabole acidose of hyperglykemie moet eerst worden gecorrigeerd. K+-verhogende medicijnen en K+-toevoer moeten worden gestaakt.

De therapie bij ernstige hyperkaliëmie bestaat uit toediening van calcium, dit is het snelste effectief. Dit heeft geen effect op de K+ plasmaconcentratie, maar verlaagt de drempelpotentiaal van exciteerbare cellen, waardoor het effect van de hyperkaliëmie op de rustmembraanpotentiaal wordt geneutraliseerd. Door glucose toe te dienen, wordt endogene afgifte van insuline gestimuleerd, waardoor de cellulaire glucose- en kaliumopname worden versneld. Dit effect is echter maar tijdelijk.

Er is bijna altijd sprake van een kaliumoverschot: een K+-overschot kun je alleen definitief corrigeren als je K+ verwijderd. Dit kan met Na+/K+-uitwisselende harsen. Deze binden kalium in de darm. Hemodialyse is een goed alternatief, maar peritoneale dialyse blijkt weinig effectief.

Bij chronische hyperkaliemie is de behandeling primair gericht op het verbeteren van de renale K+-excretie door verhoging van het distale Na+-aanbod en/of stimulatie van de aldosteronsecretie. Belangrijk voor het bepalen van het beleid hierbij zijn de nierfunctie en het effectief circulerend volume. Bij hyporeninemisch hyperaldosteronisme (nierfunctie is vrijwel normaal en de bloeddruk is licht of sterk verhoogd) kun je een diureticum geven en bij primair hypoaldosteronisme (nierfunctie vrijwel normaal met een lage bloeddruk) corrigeer je tevens het plasmakalium. Bij een verminderde nierfunctie geef je iemand een kaliumbeperkt dieet of een harspreparaat.

Nefrotisch syndroom

Het nefrotisch syndroom is een symptomencomplex dat de volgende symptomen omvat:

• Proteïnurie (>3,5 g per dag). Deze mate van proteïnurie wijst bijna altijd op een glomerulaire aandoening en het kan gepaard gaan met de andere kenmerken van het nefrotisch syndroom, die echter niet altijd obligaat aanwezig hoeven te zijn.

• Hypoalbuminemie

• Oedeem

• Hyperlipidemie

• Hypercoagulabiliteit

• Verhoogde infectiegevoeligheid

Pathogenese

Proteïnurie

Het nefrotisch syndroom ontstaat ten gevolge van ernstige proteïnurie. De glomerulaire capillairwand vormt normaal een goede maar niet volledige barrière voor plasma-eiwitten, zodat deze niet/nauwelijks naar de ruimte van Bowman kunnen. Er bestaat een selectieve permeabiliteit, die afhankelijk is van molecuulgrootte en lading (negatief geladen capillairwand). Een deel van de doorgelaten moleculen worden in de nier gemetaboliseerd. Wanneer de glomerulus is aangetast, kunnen er echter zoveel eiwitten in de voorurine komen, waardoor de resoprtiecapaciteit tekort schiet en proteïnurie ontstaat. Door tubulointerstiële schade zou de verwerking van eiwitten kunnen worden aangetast, waardoor ook proteïnurie ontstaat.

Door de selectiviteitsindex te bebalen, wordt er een indruk verkregen van de glomerulaire en tubulaire schade die ontstaan is. Er is sprake van selectieve proteïnurie wanneer de ratio tussen de klaring van IgG en albumine kleiner is dan 20%. Dit past dan bij een vroege fase van glomerulaire nierziekte. Een ratio van boven de 20% of een uitscheiding van >250 mg IgG per dag duidt op de aanwezigheid van grote poriën en is prognostisch ongunstig.

Bij het nefrotisch syndroom berust de toegenomen glomerulaire eiwitpassage op pathologie van het glomerulaire filter, meestal door toxische of immunologische aantasting van de podocyten.

Hypoalbuminemie

Bij het nefrotisch syndroom kan hypoalbuminemie worden verklaard door de proteïnurie in combinatie met een verhoogd tubulair katabolisme van albumine. De glomerulaire filtratie van albumine neemt sterk toe, met potentieel meer tubulaire resorptie en afbraak. De albuminesynthese in de lever is ter compensatie verhoogd, maar niet voldoende om het ontstane tekort te compenseren met dat wat er verloren gaat. De lever verhoogd de eiwit synthese als reactie op de verlaagde coloïd osmotische druk, die door albumine verlies ontstaat. Naast albumine gaat de lever ook meer globulinen en lipoproteïnen produceren. Hierdoor hebben patiënten met een nefrotisch syndroom verhoogde concentraties van sommige eiwitten.

Oedeem

Over het ontstaan van oedeem bij het nefrotisch syndroom bestaan twee theorieën: de overvullingstheorie en de ondervullingstheorie.

• Overvulling kan het gevolg zijn van primaire zoutretentie door de zieke nier. De tubulaire natriumresoprtie neemt toe door de grote hoeveelheden eiwitten in de urine. De gevoeligheid voor ANP neemt af en er worden meer Na+ transporters geactiveerd. De bloeddruk en het bloedvolume zijn hierdoor normaal/verhoogd. Het oedeem ontstaat door verhoogde permeabiliteit van de endotheelcellen. Er is geen verlaagde plasma osmotische druk, doordat het albumine zich herverdeeld vanuit de weefsels. De gradiënt tussen intravasculaire en interstitiële coloïd-osmotische druk blijft gelijk als het nefrotisch syndroom geleidelijk ontstaat.

• Ondervulling ontstaat door een sterk verlaagde colloid-osmotische druk (COD) door hypoalbuminemie. Hierdoor zou er veel verlies van vocht uit de bloedbaan naar de interstitiële ruimte zijn, door verminderde terugresorptie naar de bloedbaan. Hierdoor daalt het bloedvolume en ontstaat hypovolumie en hypotensie, In de nier wordt hierdoor RAAS, sympathicus en ADH geactiveerd, waardoor water en zout retentie optreedt. ., met renale zoutretentie als secundair fenomeen.

Hyperlipidemie

Het verband tussen het nefrotisch syndroom en afwijkingen in het lipidenspectrum is al lange tijd bekend. Verhoging van het cholesterol staat hierbij het meeste op de voorgrond. Het LDL-cholesterol kan sterk verhoogd zijn en het HDL-cholesterol is meestal verlaagd. Tevens bestaat er meestal een milde hypertriglyceridemie, welke bij mensen met ernstige proteïnurie meer uitgesproken kan zijn. Ten gevolge van de lage osmotische druk in het plasma (albumine verlies), gaat de lever de eiwit synthese verhogen, waaronder ook lipoproteïnen. Door de toegenomen lipoproteïneproductie neemt ook het cholesterol gehalte in de lever toe. Daarnaast is er mogelijk verlies in de urine van een enzym dat VLDL afbreekt. Het HDL is verlaagd als gevolg van het verhoogde VLDL en door verlies in de urine van het enzym dat nodig is voor de maturatie van HDL.

Hypercoagulabiliteit

Ook dit wordt multifactorieel bepaald. Het gaat zowel om een toename van stollingsbevorderende factoren als om een afname van stollingsremmers. De lever gaat meer stollingsfactoren produceren als reactie op de hypoalbuminemie. Verlies met de urine van plasminogeen en antitrombine III (remmers van de bloedstolling) kan bijdragen aan de hypercoagulabiliteit.

Secundair aan het nefrotisch syndroom bestaat ook een activatie van bloedplaatjes, dat geassocieerd is met hypoalbuminemie en hyperlipidemie. Ook kan de hypercoagulabiliteit een uiting zijn van systemische endotheeldisfunctie.

Symptomen en complicaties

Oedeem

Het nefrotisch syndroom kent in de beginfase vaak een schommelend en geleidelijk beloop. Er is dan onbegrepen gewichtstoename, ’s morgens gelaatoedeem en/of ’s avonds enkeloedeem. Later breidt dit oedeem zich uit. Het oedeem is afhankelijk van de zoutinname en kan uiteindelijk oplopen tot soms meer dan 20 liter. Dit wordt anasarca genoemd. Hoewel dit oedeem niet direct levensbedreigend is, zoals wel het geval is bij longoedeem, leidt het vaak tot moeheid en mechanische problemen. Oedeem is daarom voor veel patiënten het lastigste symptoom.

Nierinsufficiëntie

Het nefrotisch syndroom gaat soms gepaard met acute nierinsufficiëntie. Dit is te zien door ‘minimal change’- of membraneuze nefropathie. Dit wordt vaak geduid op prerenaal op basis van de ondervullingstheorie. Vaker is de nierinsufficiëntie te verklaren door tubulaire obstructie ten gevolge van masale tubulaire proteïnurie of door een gestoorde glomerulaire permeabiliteit als gevolg van een directe aantasting van de podocyten.

Chronische nierinsufficiëntie ontstaat als de ziekte, die aan het nefrotisch syndroom ten grondslag ligt, laat wordt ontdekt of met de behandeling onvoldoende onder controle is gekomen. Histologisch uit zich dit als globale glomerulosclerose, tubulusatrofie en interstitiële fibrose. Daarnaast bestaan er aanwijzingen dat een langer bestaande proteïnurie niet alleen een indicator is voor glomerulaire schade, maar op zichzelf ook tubulotoxisch is. Er is namelijk gebleken dat proximale tubuluscellen onder andere door activatie van het gefiltreerde complement cytokinen en chemokinen gaan produceren. Deze ontstekingsreactie kan uiteindelijk leiden tot interstitiële fibrose. Andere factoren die het nierfunctieverlies bevorderen zijn hypertensie en hyperlipidemie.

Trombo-embolische complicaties

Bij het nefrotisch syndroom bestaat er een sterk verhoogd risico op trombo-embolische complicaties, zowel veneus als arterieel. Diepe veneuze trombosen in de onderste en bovenste extremiteiten komen het meeste voor, maar zijn door aanwezigheid van oedeem weinig symptomatisch en dus moeilijk te herkennen. Daardoor is de kans op longembolie sterk verhoogd. Niervenetrombose is opvallend sterk geassocieerd met het nefrotisch syndroom, niet als oorzaak maar als gevolg. De symptomen waarmee een patiënt zich presenteert, zijn erg variabel.

Hart- en vaatziekten

Door toename van het aantal cholesterolbepalingen komt het nefrotisch syndroom steeds vaker aan het licht bij een adequate analyse van ernstige hyperlipidemie. Het cardiovasculaire risico is bij deze patiënten flink toegenomen, vooral indien er sprake is van een nierfunctiestoornis. Dit wordt bepaald door een verhoogde prevalentie van de risicofactoren hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, diabetes, anemie, hyperfosfatemie, sympathicusactivatie, hyperhomocysteïnemie en oxidatieve stress.

Infecties

Patiënten met het nefrotisch syndroom zijn verhoogd vatbaar voor infecties. Bij forse proteïnurie is er namelijk verlies van gammaglobulinen in de urine, waarbij de hoeveelheid kan dalen tot 20% van de uitgangswaarde. Vooral de waarde van IgG in het plasma is verlaagd. Infecties komen vooral voor bij kinderen in de vorm van een spontane bacteriële peritonitis of bacteriemie door pneumokokken of gramnegatieve micro-organismen. Bij fors oedeem bestaat een verhoogd risico op cellulitis.

Metabole veranderingen

Door verlies van transporteiwitten voor cortisol en thyroxine in de urine kunnen verlaagde spiegels voor deze stoffen worden aangetroffen. De vrije hormoonfracties en het TSH zijn daarbij echter normaal, waardoor er geen sprake is van hypocorticisme en hypothyreoïdie. De forse hypocalciemie die ontstaat, is primair het gevolg van hypoalbuminemie. Het gehalte aan actief vitamine D kan verlaagd zijn. Ook komt bij het nefrotisch syndroom een verlies van aan transferrine gebonden ijzer voor, maar meestal geeft dit geen aanleiding tot klinische symptomen.

Differentiaaldiagnose

Het nefrotisch syndroom kan worden ingedeeld naar primaire en secundaire oorzaken. Bij ongeveer de helft van de patiënten is het nefrotisch syndroom ontstaan ten gevolgen van een andere aandoening of door het gebruik van geneesmiddelen. We spreken dan van secundair nefrotisch syndroom. De andere helft heeft een primair nefrotisch syndroom.

Primair:

• Minimal change-nefrotisch syndroom (MCNS).

• Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS).

• Membraneuze glomerulopathie (MGP).

• Membranoproliferatieve glomerulonefritis (MPGN).

• IgA-nefropathie.

Secundair:

• Diabetes mellitus leidend tot diabetische nefropathie, meestal in combinatie met diabetische retinopathie.

• Plasmaceldyscrasie zoals AL-amyloidose, monoklonale immunoglobulinedepositieziekte, fibrillaire/immunotacoide glomerulopathie en de ziekte van Waldenstrom (MPGN).

• Auto-immuunziekten zoals SLE, primair antifosfolipidensyndroom, ziekte van Sjogren, mixed connective tissue disease, microscopische polyangiitis, ziekte van Henoch-Scholein en anti-GBM-nefritis.

• Infecties zoals poststreptokokken-glomerulonefritis, endocarditis, HIV-nefropathie, hepatitis B en hepatitis C.

• Maligne aandoeningen zoals bij solide tumoren, ziekte van Hodgkin en het non-Hodgkin-lymfoom/CLL.

• Geneesmiddelen zoals NSAID’s en goud (MGP).

• Overig zoals AA-amyloidose, congenitaal nefrotisch syndroom, adipositas (FSGS) en transplantglomerulopathie.

Diagnostiek

Het diagnostisch plan bij een patiënt met oedeem en proteïnurie richt zich enerzijds op het nefrotisch syndroom en anderzijds op de oorzaak hiervan. Om de oorzaak te kunnen behandelen, moet deze eerst worden opgespoord. Meestal is hiervoor een nierbiopsie nodig. Bloedonderzoek kan informatie geven over de nierfunctie., daarnaast kunnen er soms aanwijzing worden gevonden voor een secundaire oorzaak.

De ernst van het nefrotisch syndroom kan blijken uit de snelheid van ontstaan van het oedeem en de toename van het gewicht in relatie tot de zoutinname. Ook kan er gevraagd worden naar schuimende urine. Verder is de anamnese gefocust op de aanwezigheid van andere ziekten en het gebruik van geneesmiddelen, waarbij vooral NSAIDs belangrijk zijn. Het lichamelijk onderzoek richt zich op de bloeddruk, het gewicht, de aanwezigheid van pitting oedeem en aanwijzingen voor trombo-embolische complicaties.

De behandeling van het nefrotisch syndroom is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en deze moet dus eerst opgespoord worden. Er is vaak een nierbiopsie nodig om dit precies vast te stellen. Hierbij moeten de therapeutische consequenties worden meegewogen. Daarnaast spelen bloedonderzoek en urineonderzoek een rol. Voor de diagnostiek van het primair nefrotisch syndroom zijn geen specifieke testen beschikbaar. Bij een primair nefrotisch syndroom helpen het al dan niet aanwezig zijn van hypertensie, nierinsufficiëntie, erytrocyturie en de selectiviteit van de proteïnurie bij de differentiatie tussen de verschillende vormen van glomerulonefritis.

Therapie

Primair staat de behandeling van de onderliggende nierziekte. Het behandelen van de oorzaak leidt echter vaak niet tot een snel resultaat, zodat ook een symptomatische behandeling nodig is.

Oedeem

De indicatie en de methode van de behandeling van oedeem hangen vooral samen met de ernst en/of de begeleidende hypertensie. Ter bestrijding van oedeem bij het nefrotisch syndroom zijn lisdiuretica in combinatie met een zoutbeperkt dieet het meest effectief. Vanwege diuretica-resistentie is vaak een combinatie van diuretica met een verschillend aangrijpingspunt nodig.

Proteïnurie

Omdat proteïnurie de primaire gebeurtenis is die aan de andere componenten van het nefrotisch syndroom ten grondslag ligt, is het rationeel om deze te bestrijden. Om de proteïnurie te halveren, kan je ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers gebruiken: deze verlagen de proteïnurie door afname van de glomerulaire druk en doorlaatbaarheid voor eiwit. Hiervoor is het essentieel dat een volumeoverschot met zoutbeperking en lisdiuretica is bestreden.

Hyperlipidemie

De behandeling van hyperlipidemie bestaat uit het aanpakken van de onderliggende ziekte, dieetmaatregelen en medicatie. Statines zouden een gunstig effect kunnen hebben op het nierfunctieverlies, de proteïnurie en de ontstekingsparameter CRP. Fibraten remmen de synthese van cholesterol en triglyceriden in de lever en bevorderen de activiteit van lipoproteinelipase. Een combinatie van beide klassen lipidenverlagers verhoogt het risico op spiertoxiciteit.

Trombo-embolische complicaties

De behandeling hierbij bestaat uit heparine en anticoagulantia. De antistollingstherapie moet worden gecontinueerd zolang er sprake is van een hypoalbuminemie. Bij een acute niervenetrombose kan trombolyse worden overwogen, maar ook met alleen orale antistolling zal de nierfunctie vrij snel herstellen. Profylactische toediening van orale antistolling is aangewezen bij patiënten met een hoog risico op complicaties. Bij een minder ernstige proteïnurie kan er ook een aspirinepreparaat toegediend worden ter preventie van een hartinfarct en een CVA.

Prognose

De prognose van het nefrotisch syndroom wordt bepaald door de mate en duur van de proteïnurie en het optreden van chronische nierinsufficiëntie. Dit hangt vooral af van de onderliggende oorzaak en het succes van de behandeling. De uiteindelijke renale prognose wordt bepaald door het moment waarop de ziekte wordt ontdekt en het in remissie komen van het nefrotisch syndroom. Bij een secundair nefrotisch syndroom bepaalt de onderliggende ziekte de prognose.

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) en hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)

Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door een Coombs-negatieve hemolytische anemie, trombocytopenie, koorts, purpura en psychische veranderingen, met of zonder focale neurologische verschijnselen en nierfunctiestoornissen.

Het hemolytisch syndroom (HUS) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door het optreden van een acute nierinsufficiëntie, Coombs-negatieve hemolytische anemie en trombocytopenie. Meestal treedt HUS op na een infectie van de bovenste luchtwegen of darmen.

TTP en HUS zijn lastig van elkaar te onderscheiden. Het komt soms zelfs voor, dat beide ziektebeelden tegelijk voorkomen. De ziekten lijken eenzelfde pathogenese te hebben en bij pathologisch-anatomisch onderzoek zijn de vaatafwijkingen evenmin van elkaar te onderscheiden. De ziekten lijken alleen te verschillen door het overheersen van de symptomen, die toe te schrijven zijn aan de betrokkenheid van een bepaald vaatbed, namelijk de hersenen bij TTP en de nieren bij HUS.

De incidentie van TTP is 0,1 per 100.000 per jaar. Het kan in principe op elke leeftijd voorkomen, maar het wordt het meeste gezien tussen het 3^e-4^e decennium. De incidentie van HUS is het hoogste bij kinderen met een incidentie van 2,7-3 per 100.000 per jaar. Daarna daalt de incidentie snel. E. Coli speelt hierbij een belangrijke rol bij, door het veroorzaken van bacteriële infecties op jeugdige leeftijd. Vooral op volwassen leeftijd komt een sporadische of atypische vorm van HUS voor.

Pathogenese

Bij TTP is er vaak geen uitlokkend moment of geassocieerde aandoening aanwijsbaar. Bij HUS op kinderleeftijd is bij het merendeel van de gevallen een (vaak bacteriële) infectie in het spel. Soms spelen erfelijke factoren een rol.

Zowel bij TTP als bij HUS staat microangiopathie centraal, variërend van arteriële beschadiging in diverse organen tot glomerulaire microangiopathie. De typische glomerulaire afwijkingen zijn: meerdere thrombi, die de capillairen afsluiten en gepaard gaan met een zwelling van de endotheelcellen ter plaatse. Oedeemvorming kan hierbij leiden tot expansie van het mesangium en zelfs tot mesangiolyse. In de acute fase kunnen necrose, een influx van ontstekingscellen en crescentformatie worden gevonden. De arteriële afwijking berust opoedeem van de intima van arteriolen, die afgesloten zijn geraakt. Groeifactoren afkomstig uit deze bloedplaatjes en het beschadigde endotheel zijn vermoedelijk verantwoordelijk voor de chronische arteriële afwijkingen. Het is echter nog niet duidelijk of de initiatie van de trombose plaatsvindt op het niveau van de bloedplaatjes of het endotheel. Directe endotheelbeschadiging zou vooral bij HUS een rol spelen.

Symptomen

Klinisch tonen HUS en TTP een grote overlap. De aandoeningen worden gekenmerkt door Coombs-negatieve hemolytische anemie, fragmentocyten in de perifere bloeduitstrijk, trombocytopenie en meestal een normale plasmatische stolling. Wel wordt er bij het overheersen van een nierfunctiestoornis meestal gesproken van een HUS en bij neurologische manifestaties juist vooral van TTP. Onder deze neurologische symptomen vallen hoofdpijn, verwarring, uitvals- of prikkelingsverschijnselen, insulten of coma. Deze symptomen kunnen snel veranderen, vermoedelijk als uiting van het verspringende karakter van de microvasculaire beschadigingen. Bij HUS zijn er vaak prodormale verschijnselen zoals darmklachten en/of symptomen van de bovenste luchtwegen aanwezig. Bij ruim 30% van de patiënten met HUS komt een acute nierinsufficiëntie voor, die enkele dagen tot weken kan duren. Ook bij ruim 11% van de patiënten met TTP komt acute nierinsufficiëntie voor. Andere klachten die kunnen voorkomen zijn: koort, purpura, buikpijn, gastro-intestinale bloedingen, geelzucht, spierpijn en gewrichtsklachten.

Diagnostiek

Als de bovengenoemde symptomen worden vastgesteld en er bij laboratoriumonderzoek Coombs-negatieve hemolytische anemie, trombocytopenie en vrijwel ongestoorde parameters voor plasmatische stolling worden vastgesteld, kan er gesproken worden van TTP of HUS. Het feit dat de verschillende stollingsparameters vrijwel ongestoord zijn, is een belangrijk kenmerk dat HUS en TTP onderscheidt van diffuse intravasale stolling. Weefselonderzoek is meestal niet nodig. Een tijdelijk of permanent tekort aan vWF-proteaseactiviteit onderscheidt TTP van HUS.

Therapie en prognose

Bij het behandelen van TTP speelt, naast de ondersteunende maatregelen zoals bloedtransfusies, het bestrijden en voorkomen van insulten, bloeddrukregulatie en nierfunctievervangende behandeling, een combinatie van plasmaferese en infusie van versbevroren plasma een belangrijke rol. De therapie is ook bruikbaar om recidieven te voorkomen. De effectiviteit van deze behandeling berust mogelijk op het verwijderen van plaatjesaggregerende stoffen middels plasmaferese en het herstellen van de proteaseactiviteit door infusie. Bij patiënten die hier niet goed op reageren (bij ernstige TTP), kan soms het versbevroren plasma vervangen worden door cryosupernatant. Dit bevat wel veel proteaseactiviteit, maar de grote vWF-multimeren ontbreken. In lichtere gevallen lijken corticosteroïden alleen voldoende effectief. Therapie met heparine, fibrinolytica en antiplaatjestherapie zijn waarschijnlijk niet van waarde.

Bij kinderen met een typische HUS volstaat ondersteunende therapie en heeft onderzoek nog geen bewezen effectiviteit van plasmatherapie laten zien. Bij volwassenen met HUS, recidiverende vormen van HUS en wanneer er neurologische symptomen zijn, wordt er wel plasmatherapie toegepast. Dit heeft een nuttig effect op de hematologische afwijkingen, maar het is onduidelijk of plasmatherapie invloed heeft op het nierfunctieherstel.

Bij de vormen van HUS en TTP waar een duidelijk uitlokkend moment is aan te tonen, richt de primaire behandeling zich ook hierop. De prognose van de typische vorm van HUS is goed. De atypische vorm heeft een duidelijk somberdere prognose: deze vorm recidiveert vaker en leidt nogal eens tot nierinsufficiëntie.

Ziekte van de nier: tubulo-interstitiële nefritis

Tubulo-interstitiële nefritis is een ontstekingsreactie ter hoogte van het interstitium, waardoor de tubuli worden beschadigd. De glomeruli en vaten worden hierbij niet aangetast. We kunnen onderscheidt maken tussen acute en chronischen tubulo-interstitiële nefritis.

Acute tubulo-interstitiële nefritis:
er treden plotseling symptomen op van acute nierinsufficiëntie, soms met oligoanurie. Hypertensie en oedeem worden niet vaak aangetroffen bij de acute vorm. Steriele pyurie en leukocytcilinders worden vaak aangetroffen. De urine heeft geen goede samenstellening: glucosurie, aminoacidurie, uricosurie, verminderde fosfaatterugresoprtie, natriumverlies en verminderde kaliumexcretie. De verminderde GFR wordt verklaard door een toegenomen druk in het interstitium, waardoor de filtratie wordt tegengegaan (terugvloeien van filtraat, beschadigde tubuli en toegenomen tubuloglomerulaire feedback).
 

De diagnose kan alleen worden bevestigd met een nierbiopt, waarin ontstekingsinfiltraat en oedeem wordt gevonden, maar geen interstitiële fibrose (kenmerk van de chronische vorm). De tubuli worden ernstig beschadigd, meestal is er ontstekingsinfiltratie door het epitheel, necrose en celproliferatie. Acute tubulo-interstitiële nefritis is veel voorkomend, en is meestal geassocieerd met het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Andere oorzaken zijn: infectieziekte, systeemaandoeningen en rejectie van een niertransplantaat. Op de echo zijn meestal homogeen grote nieren te zien.
 

Acute tubulo-interstitiële nefritis wordt gezien als een overgevoeligheidsreactie op een bepaald geneesmiddel. Vaak is er sprake van een cellulaire immuunrespons, waarbij ontstekingscellen het interstitium infiltreren. Begeleidende symptomen vak koorts, huiduitslag, perifere eosinofilie en artralgieën passen bij een geneesmiddelenreactie.

Therapie: als het mogelijk is wordt de oorzakelijke factor aangepakt. Eventueel kunnen corticosteroïden het herstel voorspoedigen (het effect is nog niet helemaal duidelijk). Acute tubulo-interstitiële nefritis heeft een goede prognose. Na enkele maansen kan de nierfunctie volledig herstellen. Soms kan er verslechtering naar chronische tubulo-interstitiële nefritis plaatsvinden. Hierbij kan geen totale herstel meer optreden.

Chronische tubulo-interstitiële nefritis

Bij chronische tubulo-interstitiële nefritis ziet men infiltratie, oedeem en interstitiële fribrose. Het ontstekingsinfiltraat is langdurig aanwezig en gaat gepaard met atrofie van de tubulus en fibrose. Er is daarnaast verlies van epitheliale celadhesie, doorbreken van het tubulaire basaalmembraan en verhoogde celmigratie. Het klinisch beeld van chronische pyelonefritis is traag en sluimerend. Er is een verminderd concentrerend vermogen van de nier, met verlies van water en zout, verminderde K+ secretie en acidose. De diagnose kan worden bevestigd door radiologisch onderzoek en pathologische bevindingen. Hieronder staan verschillende oorzaken:

• Toxische stoffen en geneesmiddelen

• Analgetica-nefropathie
  Het gaat om combinatie preparaten van pijnstillers en verslavingsverwekkende stoffen. Deze kunnen een trage nieraantasting met papilnecrose geven.

• Infecties en obstructieve nieraandoeningen
  obstructieve aandoeningen zijn onder andere vesico-ureterale reflux, obstructie van de urinewegen, analgeticanefropathie.
  Bij infectie zijn er symptomen die lijken op lage urineweginfectie, flank- en buikpijn, asymptomatische bacteriurie en lichte temperatuurstijging.