Samenvatting collegeaantekeningen deel 4

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC ‘Patient casus en competenties van de arts’ (14 oktober 2013)

De 7 canMeds rollen van de arts zijn:

Medisch deskundige

Communicator

Samenwerker

Organisator

Gezondheidsbevorderaar

Academicus

Beroepsbeoefenaar

Als medisch deskundige moet je weten waar je eigen grenzen liggen. Je moet evidence-based werken, doeltreffend werken en goed communiceren met collega’s en de patiënt. De rol als communicator is misschien één van de moeilijkste rollen van de arts, het gaat daar ook vaak mis. Het is een kunst om goed te communiceren (denk aan de motiverende gespreksvoering!). Als samenwerker moet je goed kunnen werken met collega’s en alle andere werkers in de gezondheidszorg. In de rol van organisator moet er gekeken worden naar onder andere de financiële-aspecten. Als gezondheidsbevorderaar focus je vooral op het voorkomen van ziektes/aandoeningen door middel van preventiemaatregelen. Deze maatregelen kunnen gegeven worden voor een individu, een groep of voor de hele maatschappij. Als academicus lever je een wetenschappelijke bijdrage in het onderwijs. De beroepsbeoefenaar is eigenlijk al deze rollen in één: het totaal-plaatje.

In de toekomst veranderen er een hoop factoren in de gezondheidszorg; toename in digitalisering, toename zelfredzaamheid, meer samenwerking, meer focus op financiën, gezondheid en het algemeen welzijn (kwaliteit van leven) komen boven de diagnose te staan ook zal de verantwoordelijkheid van de burger toenemen.

De rol als arts verandert daardoor ook. De volgende canMeds rollen zullen de belangrijkste rollen worden: Gezondheidsbevorderaar (er wordt immers veel aandacht besteed aan preventie!) – samenwerker – communicator – organisator.

HC ‘Het gebruik van standaarden’ (14 oktober 2013)

Het is erg ingewikkeld om als hulpverlener constant up to date te blijven. Dit komt doordat er continu nieuwe ontwikkelingen plaatsvinden op het gebied van de gezondheidszorg.

Evidence-based medicine (EBM) moet de variatie in het handelen tussen zorgverleners verminderen. Ook kan er door EBM transparanter worden gewerkt. Kortom door EBM wordt klinisch handelen meer gebaseerd op wetenschappelijk bewijs dan op meningen en ervaringen.

EBM wordt omschreven als: Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste wetenschappelijke bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten'. EBM werkt echter niet altijd, er zijn uitzonderingen waarbij je van de richtlijnen af moet wijken en je eigen intuïtie moet volgen.

Bij richtlijnen is het belangrijk om op de volgende dimensies te letten: Veiligheid, efficiënt, acceptatie, de toegankelijkheid en het moet bij de behoefte van de patiënt aansluiten.

Richtlijnen zijn niet bindend, maar wanneer je er als arts van afwijkt moet je goed kunnen uitleggen (beargumenteren) waarom je als arts niet aan de protocol hebt gehouden. Richtlijnen worden door en voor de beroepsgroep bepaald.

In de loop der jaren zijn er steeds meer richtlijnen bijgekomen. Het maken van richtlijnen wordt ook steeds complexer. Artsen houden zich echter niet altijd aan deze richtlijnen.

In de toekomst wordt er veel meer gekeken naar: internationale uitwisseling van richtlijnen, meer gericht op de patiënt zelf (individueel), de patiënt heeft een nauwer contact met de arts zelf (kan dus zelf meebeslissen over de behandelingen) en richtlijnen worden multidisciplinair nageleefd. Ook zal er steeds meer communicatie via elektronica plaatsvinden.

PD ‘Opnieuw een patiënt met acute buikpijn’ (14 oktober 2013)

Op 50-jarige leeftijd kreeg deze patiënt, in haar vakantie, uit het niets een hevige pijn boven in haar buik. Het voelde alsof er een riem om haar ribben steeds strakker werd getrokken. Ook werd mevrouw misselijk en moest overgeven. Dit gevoel van pijn had zij nog nooit gehad. Mevrouw had normaal gegeten, had geen last van diarree en had geen koorts.

Mevrouw kon de pijn niet meer verdragen en belde een kennis die huisarts was. Deze huisarts nam een ‘telefonische’ anamnese af. Er werd gevraagd naar de 7 dimensies; kwaliteit, kwantiteit, tijdsverloop, lokalisatie, factoren van invloed, context en begeleidende verschijnselen. Mevrouw gaf aan een bewegingsdrang te hebben, dat de pijn continu aanwezig is, een normale stoelgang te hebben (1x per dag) en dat de pijn na het eten is ontstaan. De huisarts dacht gelijk aan galstenen. Hierop besloot mevrouw naar de huisartsenpost te gaan.

Op de huisartsenpost werd er naar haar buik gekeken (inspectie – auscultatie – percussie – palpatie) ook werd er bloed afgenomen en kreeg mevrouw pijnstillers. Uit het lichamelijk onderzoek en de anamnese bleek het inderdaad om galstenen te gaan. De volgende dag was het resultaat van het bloedonderzoek beschikbaar, daarin bleken geen ontstekingswaarden aanwezig te zijn en kon dus een mogelijke ontsteking uitgesloten worden. De patiënt kreeg medicijnen mee, wanneer zij opnieuw last zou hebben van galstenen zouden deze medicijnen de pijn verzachten.

Mevrouw heeft hierna nog 1x last gehad van galstenen. Toen had zij echter op een andere plek een vervelende/stekende pijn, namelijk bij haar borst. Zij nam toen de medicatie die haar gegeven was en na 10 minuten was de pijn over.

Galstenen extra informatie:

Bij galstenen is het van belang om te kijken of de patiënt geel ziet. Wanneer er sprake is van geelzucht kunnen de galzouten niet naar de darmen doorstromen. Hierdoor komt het bilirubine (afbraakproduct van Hemoglobine) in het bloed terecht en ziet de patiënt geel. Ook zal de urine dan een donkere ‘cola’ kleur hebben.

HC ‘ Expert en expertise I’ (15 oktober 2013)

In dit college vertelde een neurochirurg over haar beroep.

Als neurochirurg heb je vooral te maken met de hersenen en de ruggenmerg. Als neurochirurg moet je binnen 15 minuten in het ziekenhuis aanwezig kunnen zijn, dit is belangrijk voor noodsituaties. Nederland telt 130 neurochirurgen, 10 daarvan zijn vrouw. In Nederland werken dus relatief weinig neurochirurgen, zij voeren echter relatief veel operaties uit.

Bij de hersenen komen vooral tumoren, bloedingen, aangeboren afwijkingen en hydrocephalus (waterhoofd) voor. Bij de wervelkolom komen vooral tumoren, fracturen, aangeboren afwijkingen en afwijkingen door slijtage voor.

Neurochirurgie valt onder de 3^e lijn zorg. De meeste neurochirurgen werken in een kliniek, ook zijn er veel neurochirurgen actief als academicus.

Bij veel operaties wordt er gebruikt gemaakt van neuronavigatie. Dit is een soort ‘tomtom’ voor de chirurg. Met dit apparaat wordt er een heel klein gat gemaakt in de schedel en wordt er dus van afstand geopereerd. Hierdoor is er nauwelijks een litteken waarneembaar.

Bij een verwijderde tumor, wordt een stuk weefsel naar de patholoog gestuurd. Daar wordt het weefsel onderzocht naar de kwaadaardigheid van de cellen.

Bij hernia’s wordt er meestal geopereerd, hernia’s genezen in 80% van de gevallen zelf. Maar wanneer de hernia genezen is kan niet gezegd worden, daarom wordt er vaak gekozen voor een operatie.

HC ‘ Expert en expertise II’ (15 oktober 2013)

In dit college verteld een chirurg over de chirurgische ingrepen die plaatsvinden bij obesitaspatiënten.

Bariatrische chirurgie is chirurgie die plaatsvindt bij obesitaspatiënten. Het is een kosteneffectieve ingreep.

Obesitas is in Amerika, na roken, doodsoorzaak nummer 2. Ook in Nederland overlijden er steeds meer mensen ter gevolgen van obesitas. Ook is obesitas een risicofactor voor verschillende ziekten.

Bij maagchirurgie wordt er veel gebruik gemaakt van labroscopische chirurgie. Het voordeel van deze chirurgie is dat er een heel klein litteken overblijft. Ook wordt er in de toekomst steeds meer gebruik gemaakt van de robot chirurgie.

Bariatrische chirurgie vindt plaats bij mensen met een BMI hoger dan 40, of een BMI tussen de 35 – 40 met comorbiditeit, waarbij een dieet nauwelijks/geen resultaat heeft opgeleverd.

De meest voorkomende ingrepen zijn: een maagband (de maag wordt kleiner gemaakt), bypass, omleiding van de maag en het uitschakelen van de dunne darm.

Bariatrische chirurgie heeft ook invloed op de voeding en de ontlasting van de patiënt. Daarnaast leidt deze chirurgie tot 50% gewichtsverlies.

Bariatrische chirurgie heeft ook risico’s. In 10% van de gevallen leidt deze operatische-ingreep tot complicaties (bloedingen). De kans op sterfte is 0,1 – 1,1%. Na de operatie kan de patiënt last hebben van haaruitval, een depressie en huidsurplus (overtollig vel).

Kortom; Bariatrische chirurgie is een effectieve behandeling om bij patiënten met een ernstige vorm van obesitas gewichtsverlies te verkrijgen. Deze vorm van chirurgie leidt tot daling van obesitascijfers en de bijbehorende ziektes. Hierdoor stijgt de levensverwachting.

HC ‘ De evolutie van obesitas’ (16 oktober 2013)

Er is een duidelijke evolutionaire relatie tussen voeding en obesitas. Darwin zag al dat honger en voeding belangrijke factoren zijn geweest in het sturen van de evolutionaire ontwikkeling van de mens. Er zijn in de geschiedenis van de mens drie belangrijke revoluties geweest die een grote impact hebben gehad op het voedselpatroon en het genoom van de mens.

Eerste revolutie
Onze voorouders woonden in Afrika. Zij waren herbivoren en kregen dus voornamelijk koolhydraten, noten, planten en vruchten binnen. Toen veranderde het klimaat; het werd koud en droog. De bossen verdwenen en er ontstonden open vlakten. Onze voorouders gingen vlees en vis eten, waardoor hij meer eiwitten binnenkreeg. Dit zorgde onder andere voor de groei van de hersenen van gemiddeld 500 cc naar 1350 cc, doordat de voeding meer energie en onverzadigd vet bevatte. Onverzadigd vet kan de mens niet zelf maken, je hersenen hebben echter dit vet nodig (het brein bestaat voor de helft uit onverzadigd vet). De herbivoren kregen deze vetten niet binnen, maar de vlees- en viseters wel. De groei van de hersenen was de eerste belangrijke “revolutie”.

De stijging in intelligentie ten gevolge van de eerste revolutie, maakte de tweede en derde revolutie mogelijk.

Tweede revolutie
Vanuit Afrika migreerde onze voorouder naar andere werelddelen. Tijdens deze uittocht uit Afrika kwam de tweede revolutie: de landbouwrevolutie. Dit was in de “vruchtbare driehoek” van Syrië, Turkije en Irak. Er werden vooral granen verbouwd: de voeding veranderde opnieuw. Van een voedselpatroon met veel onverzadigd vet en eiwitten ging de mens terug naar het eten van koolhydraatrijk voedsel. Daarnaast startte men met het houden van vee. Hierdoor ging men minder vis eten, meer vlees en kreeg men melkproducten binnen. Deze voeding bevatte meer verzadigd vet. In totaal was de calorie-inname hoger dan voorheen.

Hippocrates was de eerste die uitdrukte dat het slecht was om meer te eten dan dat je verbruikt.
Derde revolutie
Vanaf 1800 vond de Industriële Revolutie plaats. Op het gebied van voedsel betekende dat, dat er gemotoriseerde arbeid verricht kon worden, dat voedselconservering mogelijk werd en dat transport nog maar weinig inspanning kostte: ook dat werd gemotoriseerd. Er was voldoende voedsel voor iedereen. Men at meer geraffineerde voedselproducten en het energieverbruik van de mens nam enorm af. De inname van suikerhoudende voeding nam toe. Mensen werden dik.

De eerste die inging op het onderwerp “te zwaar zijn” was de geneticus James Neel. Hij had door dat zwaarlijvigheid vooral voorkwam in families, en trok de conclusie dat obesitas een genetische grondslag heeft. Zijn idee: onze hele geschiedenis wordt gekenmerkt door lange perioden van voedselgebrek. Door selectie heeft de mens die efficiënt energie opslaat overleefd. Inmiddels zijn de genen die voor die efficiënte opslag zorgen niet meer voordelig. James Neel dacht dat het verschil tussen wel of niet dik-zijn lag bij de genetische bepaling van de mate van insulineproductie. Deze aanname was incorrect.

Een nieuwe theorie over de reden dat niet alle mensen te dik zijn kwam van John Speakman. Alles in het menselijk lichaam wordt door het fysiologisch systeem binnen bepaalde grenzen gehandhaafd. Dit geldt ook voor gewicht. Zowel de onder- als bovengrens van het gewicht moeten worden bewaakt door verdedigingsmechanismen. Niet alleen ondergewicht (door ondervoeding), maar ook overgewicht waren vroeger nadelig. Jagers en verzamelaars die te zwaar waren, werden aangevallen en opgegeten door roofdieren. Toen men leerde om roofdieren te bevechten en vuur te controleren, was het minder belangrijk dat de natuur de genen uitselecteerde die ervoor zorgden dat men niet te dik werd. De verdedigingsmechanismen die overgewicht tegengingen, werden niet meer weggeselecteerd.

Allerlei verschillende hormonen zorgen ervoor dat de energiebalans in evenwicht blijft. Het vetweefsel in het lichaam geeft leptine af. Bij leptine-deficiëntie geeft het lichaam dus geen signaal af aan de hersenen dat het “genoeg” vetweefsel bevat. Dikke mensen zijn niet alleen minder gevoelig voor leptine, maar ook voor de andere signalen die aangeven dat men genoeg vetweefsel heeft. Die resistentie voor zogenoemde “balanssignalen” zorgt ervoor dat men veel meer moet eten voordat het lichaam het signaal geeft dat de voedselinname voldoende is.

Niet iedereen heeft dezelfde genen. Sommige mensen hebben genen die ervoor zorgen dat ze dik worden. In combinatie met een voedseloverschot en een bewegingstekort zorgt dit voor overgewicht.

HC ‘ Overgewicht bij kinderen’ (16 oktober 2013)

Een jeugdarts is een specialist ‘van de normale ontwikkeling van kinderen’. Een jeugdarts bevordert en borgt een gezonde ontwikkeling van een kind. Het is een echt communicatie vak.

De grootste taak van een jeugdarts is het signaleren en de vroegtijdige opsporing van een gezondheidstoestand. Hij doet dit doormiddel van preventieve gezondheidsonderzoeken, screening, onderzoeken op indicatie, vaccinatie en door deelname van multidisciplinaire overleggen op scholen.

De werkwijze van een jeugdarts kijkt naar het totaal-pakket: de fysieke, psychische, maatschappelijke en sociale omgeving.

Het werk van de jeugdarts levert veel gezondheidswinst op. Er worden veel patiënten met een lui oog opgespoord (3000 per jaar) en ruim 200 patiënten met gehoorproblemen.

Een jeugdarts gaat doelmatig te werk, hij maakt een gestructureerd plan van aanpak. Eerst maakt hij een epidemiologische analyse, vervolgens een determinanten analyse, daarna maakt hij een interventie ontwikkeling, een implementatie en tot slot maakt hij een evaluatie.

Bij het vaststellen van overgewicht bij ouderen wordt er vooral gekeken naar de BMI. Bij kinderen wordt er vooral gekeken naar de afkapwaarden en wordt er met een klinische blik naar het kind gekeken. Wanneer een kind al overgewicht heeft, is de kans groot dat hij dit later nog steeds of opnieuw heeft.

Velen ziektes, psychosociale problemen en maatschappelijke problemen ontstaan door overgewicht.

De beste manier om overgewicht tegen te gaan is: Begeleiding, gedragsverandering en tot slot het aannemen van een gezonder leefpatroon.

Bij hindostanen wordt overgewicht onderschat en ondergewicht overschat. Dit komt doordat hindostanen bij dezelfde BMI een hoger vetpercentage hebben en een grotere buikomvang hebben. Daarom wordt er bij hindostanen bij een BMI van 23 gesproken van overgewicht en een BMI van minmaal 27,5 wordt obesitas genoemd.

RC ‘Wat moet je leren voor het tentamen?’ (16 oktober 2013)

De volgende onderdelen komen waarschijnlijk terug in het tentamen:

• Anamnese (speciële, algemene en de tractus)

• De hulpvraag (Waarom komt een patiënt eigenlijk?)

• De 7 dimensies van de anamnese

• De SCEGS

• Soorten diagnoses

• Soorten onderzoeken

De volgende colleges zijn belangrijk:

• Glucose homeostase

• De evolutie van obesitas

• Juridische en ethische aspecten

• Protocollen

• De canMeds rollen

Ook moet je de NHG-standaarden van obesitas en diabetes type 2 goed kennen. Daarnaast moet je over acute buik en PDS de grote lijn weten.

Over de begrippen sensitiviteit, specificiteit, DALY, HALE, PAF, geboorte & sterftecijfers komen waarschijnlijk openvragen.

De vaardigheden die terugkwamen in de werkgroepen zoals de motivational interviewing, feedback geven en rekensommen maken moet je goed beheersen.