Samenvatting Medisch Handboek Kindermishandeling

Deze samenvatting bij het Medisch Handboek Kindermishandeling van Van de Putte is geschreven in 2015. Samenvatting geschreven bij het vak Medische Diagnostiek (minor Kindermishandeling, Universiteit Leiden).

Hoofdstuk 5: Differentiaaldiagnostiek van de huid

Doordat het huid het meest toegankelijke orgaan is wordt het makkelijk beschadigd bij trauma. Huidafwijkingen zijn daarnaast goed zichtbaar. Het is belangrijk om getraind te zijn om afwijkingen goed te kunnen beschrijven, typeren en interpreteren. Om vergissingen te voorkomen is samenwerking tussen de forensisch arts, (kinder)arts en kinderdermatoloog vereist. Huidaandoeningen kunnen lijken op kindermishandeling. De forensisch arts is er voor de diagnostiek en behandeling, maar ook voor een forensische interpretatie van de huidafwijkingen. Huidafwijkingen zijn vaak het eerste signaal van mishandeling, waardoor een goed beschrijving, typering en interpretatie kan voorkomen dat de mishandeling verergert. Huidafwijkingen kunnen bij alle vormen van kindermishandeling optreden.

Lichamelijke mishandeling

Lichamelijke mishandeling kan met behulp van een voorwerp, wapen of vreemde substantie zijn. Er kunnen verschillende huidafwijkingen ontstaan, zoals erytheem, hematomen, excoriaties, laceraties, brandwonden, littekens, en andere afwijkingen aan de haren, nagels en tanden. De ernst van de beschadigingen varieert enorm. Bij interpretatie is het belangrijk te kijken of de beschadigingen accidenteel of niet-accidenteel ontstaan zijn. Daarom moet men kennis hebben van huidziekten. Echter is de kennis bij kinderdermatologen en kinderartsen vaak beperkt. Daarom worden dermatologische aandoeningen nog wel eens onterecht aangezien voor kindermishandeling. Voorbeelden zijn het Ehlers-Danlos syndroom of afwijkende mongolenvlekken. Er moeten meer gespecialiseerde teams komen.

Stomp trauma: hematomen

Een hematoom is een onderhuidse bloeduitstorting en ontstaat na uitwendig mechanisch geweld. Hierdoor drukt de huid en het subcutane weefsel samen tegen een hart voorwerp. Bloedvaten kunnen beschadigd raken en er ontstaat bloedverlies in de lederhuid of in het subcutane losmazige bindweefsel, terwijl de huid intact blijft. Door extravasatie van het bloed en een inflammatoire respons op het trauma ontstaat een zwelling. Door beschadiging van de venulen ontstaan petechiën, ofwel puntvormige bloedingen.

Klinische aspecten

Als hematomen genezen veranderen ze van kleur, vorm en grootte. Ze verbleken niet onder druk. Daardoor kunnen ze onderscheiden worden van lijkvlekken bij post-mortem onderzoek. Hematomen kunnen zich uitbreiden vanaf de ontstaansplaats. De omvang van de hematoom kan wat zeggen over de hoeveelheid toegebracht geweld. De grootte wordt echter niet alleen bepaald door de hoeveelheid kracht, maar ook door de structuur en vaatvoorziening van het weefsel en van de onderhuidse structuren bij de contactplaats. Op plaatsen met veel subcutaan vet kan het zijn dat de bloeduitstorting kleiner blijft dan je verwacht met de hoeveelheid gebruikt geweld. Het is dus moeilijk om de hoeveelheid geweld te bepalen aan de omvang van een hematoom bij kinderen.

Het kan zijn dat een onderhuidse bloeduitstorting uitwendig niet te zien is. Dit is afhankelijk van de hoeveelheid uitgestort bloed, de aanwezigheid van harde onderliggende structuren, de diepte van lokalisatie en de structuur van de ruimte rondom de vaten en de losmazigheid van de omliggende weefsels.

De kwetsbaarheid van de vaten, de stollingsstatus, aanwezigheid van een ziekte of intoxicatie en gebruik van medicijnen bepaald ook mede de uitwendige zichtbaarheid. Direct na een gebeurtenis kan een oppervlakkig hematoom al zichtbaar worden, terwijl diepe hematomen vaak pas na dagen zichtbaar worden. Hematomen aan de achterzijde van de romp of bij een donkere huidskleur zijn vaak amper zichtbaar. Als iemand schedel-hersenletsel heeft toegebracht kunnen er vingerafdrukken te zien zijn door de manier van vasthouden bij schudden.

Dateren van hematomen

Er zijn veel wisselende resultaten bij het dateren van hematomen aan de hand van de kleur. Zo zouden rood, blauw of paarse hematomen recent zijn en geel, bruin of groene ouder zijn. echter blijkt uit ander onderzoek dat gele verkleuringen ook al na 18 of 24 uur kunnen ontstaan. De datering van hematomen kan dus niet zomaar plaatsvinden aan de hand van de kleur. Kleurveranderingen zijn hooguit indicatief voor de leeftijd van een hematoom. Het mag alleen gebruikt worden voor een benadering en te kijken of de verklaring van het ontstaanstijdstip zou kunnen kloppen. Het is belangrijker of de verklaring van de oorzaak overeenkomt met het uiterlijk van het hematoom.

Differentiaaldiagnostiek: accidenteel trauma

Hematomen ontstaan meestal accidenteel door sport of spel. Hierdoor ontstaan voornamelijk letsels aan de voorkant van het lichaam en op plekken waar bot vrij dicht achter de huid ligt. Meestal is het aantal hematomen beperkt en de verklaring adequaat. Blauwe plekken op het voorhoofd, de neus en in het periorbitale gebied ontstaan vaak bij kinderen die net leren lopen of klimmen. Bij een val op het voorhoofd kan een hematoom zich verplaatsen naar de oogkas, vooral het onderste ooglid.

Mishandelingshematomen ontstaat vaak op zachte lichaamsdelen. Ook hematomen in de hals ontstaan meestal niet door een ongeval. Er moet dan aan wurging gedacht worden. Bij letsel op de rug en onderarmen kan het zijn dat het kind zichzelf beschermd heeft tegen fysiek geweld. Seksueel misbruik kan het geval zijn bij hematomen in de anogenitale regio, op de binnenzijde van de boven- en onderarmen en de dijen. Als er problemen zijn met de zindelijkheid kan men ook mishandeld zijn en dit terug zien aan hematomen in de anogenitale regio en op de billen. Bij fingertip bruising op de borstkas kan het kind geschud zijn. Wat ook belangrijk is te bekijken is de mond voor petechiën op het gehemelte, inscheuring van het frenulum of brandwonden in de mond.

Bij een herkenbare of specifieke vorm kan het letsel door fysiek geweld ontstaan zijn. zo kunnen twee tot vier blauwe plekken naast elkaar ontstaan door fingerprinting en gripmarks. Door een stomp ontstaan drie tot vier ronde blauwe plekken naast elkaar, door de knokkels. Bij het slaan met een stok of riem kan tramline bruising ontstaan. Dit zijn streepvormige hematomen, doordat de huid door elasticiteit ingedrukt wordt op de plaats van het slaan. De huid eromheen blijft op gelijk niveau waardoor de haarvaten overrekken. Er kan ook sprake zijn van bijtwonden of herkenbare patronen als een gesp van een riem of een haarborstel.

Geslacht kan geen onderscheid maken tussen accidentele en niet-accidentele hematomen. Leeftijd en ontwikkelingsniveau wel. Bij oudere kinderen komen meer blauwe plekken voor, vooral op de schenen en knieën. Bij niet-mishandelde kinderen onder het jaar en bij niet-mobiele kinderen komen hematomen niet veel voor.

Als er dus wel hematomen zijn is dit verdacht voor kindermishandeling. Het aantal hematomen stijgt als ze mobiel worden en gaan lopen. Bij de beslissing of blauwe plekken accidenteel of niet-accidenteel zijn ontstaan moet men rekening houden met het ontwikkelingsniveau van het kind. Letsels komen ook vaker voor in de zomer en zijn te vinden op elk lichaamsdeel, maar vooral op de extremiteiten. Volgens Labbé is een vermoeden van kindermishandeling of een stollingsprobleem gerechtvaardigd bij een ongebruikelijke locatie, meer dan vijftien letsels, jonger dan negen maanden oud of letsels in koude seizoen en niet op de extremiteiten. De prevalentie, het aantal en de locatie van hematomen is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van niet-mishandelde kinderen. Over het algemeen zijn hematomen klein bij niet-mishandelde kinderen, bevinden ze zich aan de voorkant van het lichaam en meestal boven bony prominences. Mishandelde kinderen hebben juist vaak blauwe plekken op andere plaatsen dan de bony prominences, zoals het gezicht, het hoofd, de hals en nek, de billen, de romp en de armen. Als er meerdere hematomen zijn met een uniforme vorm of omvang kan een vermoeden van kindermishandeling ook aanwezig zijn.

Differentiaaldiagnostiek: stollingsstoornissen

De belangrijkste differentiaaldiagnose van niet-accidentele bloeduitstortingen na accidentele letsel is stollingsstoornis. Stollingsstoornissen komen echter minder frequent voor dan accidentele en niet-accidentele blauwe plekken. Een stollingsprobleem heeft vaak als eerste signaal uitwendig zichtbare bloeduitstortingen. Intracraniële bloedingen vinden maar bij een klein deel van de stollingsproblemen voor, vooral bij kinderen onder de 1 jaar. Vaak is er dan ook sprake van hematomen, petechiën of slijmvliesbloedingen. Blauwe plekken door kindermishandeling zijn goed te onderscheiden van blauwe plekken door stollingsstoornissen door een systematische evaluatie. Laboratoriumonderzoek is vaak zelfs niet nodig. Bij twijfel moet men overleggen met een kinderhematoloog.

Echter sluit een stollingsstoornis kindermishandeling niet uit. Kinderen, die stollingsproblemen hebben, lopen meer risico om door fysiek geweld ernstige bloedingen te krijgen. Er kunnen ook afwijkingen zijn in laboratoriumonderzoek door de uitgebreidheid van de blauwe plekken en bloedingen bij mishandelde kinderen. Ze leiden dan tot activering van het stollingssysteem en daardoor verlies van stollingsfactoren. Ondervoeding kan ook leiden tot deficiënties. En als laatste kunnen stollingsstoornissen door PCF actief veroorzaakt worden. Zie tabel 5.3 van het Medisch Handboek voor een stappenplan voor aanvullende diagnostiek.

Differentiaaldiagnostiek: dermatologische aandoeningen

Niet-accidentele hematomen kunnen ook ontstaan door dermatologische aandoeningen. Voorbeelden zijn pigmentafwijkingen: mongolenvlekken, café au lait maculae, secundaire hyperpigmentatie door een doorgemaakte huidaandoening, etc. Ook kunnen er allergische of toxische reacties ontstaan door inflammatoire huidziekten, zoals allergische periorbitale zwellingen, fytofotodermatitis of vasculitis allergica. Andere oorzaken kunnen gevonden worden op pagina 58 van het Medisch Handboek.

Differentiaaldiagnostiek: artificiële afwijkingen

De afwijkingen die door menselijk handelen ontstaan heten artificiële afwijkingen. Het kan bijvoorbeeld ontstaat door alternatieve geneeswijzen, door automutilatie of door PCF.

Voorbeelden van alternatieve geneeswijzen zijn munt wrijven, lepel wrijven, koppen zetten en tui na. Andere oorzaken kunnen zijn: purpura factitia bij automutilatie, hair tourniquet-syndroom en inkt, krijt, verf of kleurstoffen.

Bijtletsels

Bijtletsels kunnen herkend worden aan de halvemaanvormige hematomen, waarbij soms nog tandafdrukken te onderscheiden zijn. Het zijn de meest voorkomende patroonletsels. Als een kind dit soort letsels heeft is het altijd opzettelijk. Doordat het menselijk gebit erg kenmerkend is, net zoals vingerafdrukken, kan een bijthematoom vergeleken worden met de gebitsafdruk van de vermoedelijke dader. Echter vervormd de huid bij bijten, waardoor sommige karakteristieke kenmerken verschoven kunnen worden. Daardoor is het minder betrouwbaar om de dader aan te tonen. Bijtletsels worden op het hele lichaam aangetroffen, maar vaak zijn ze te zien op plekken waar geen kleding zat (bijv. wangen en armen). Wanneer ze gezien worden in de anogenitale regio, op billen of borsten, kan er gedacht worden aan seksueel misbruik. Vaak zien we dan ook purpura, ofwel zuigzoen plekken.

De leeftijd van de bijter kan achterhaald worden door de doorsnede van het hematoom te meten en het aantal tandafdrukken te tellen. Een melkgebit heeft een smallere en kleinere tandboog dan een volwassen gebit. De leeftijd kan bepaald worden aan de hand van de afstand tussen het midden van de hoektanden:

• Bij 3 tot 4,5 cm is de bijtwond waarschijnlijk door een volwassene gemaakt

• Bij 2,5 tot 3 cm is de bijtwond waarschijnlijk ontstaan door een kind met blijvend gebit of door een kleine volwassene

• Bij een bijtwond onder de 2,5 cm is het waarschijnlijk toegebracht door een kind met melkgebit

Daarnaast is onderscheid te maken tussen een menselijke en dierlijke beet. Bij een menselijke beet blijft de huid intact, maar door een dierlijke beet ontstaat er laceratie van de huid. Bovendien staan de tandafdrukken van een dierlijke beet dichter bij elkaar.

Stomp trauma: erytheem, excoriaties, laceraties

Erytheem

Erytheem berust op verwijding van de bloedvaten van de huid. Dit kan optreden als reactie op fysiek contact of door het aanbrengen van een irriterende of chemische stof. Een erytheem is alleen zichtbaar bij leven en de reactie verdwijnt binnen minuten tot uren. Het verschilt van een hematoom doordat het wegdrukbare roodheid betreft. Na kindermishandeling wordt erytheem bijna nooit ontdekt, tenzij het kind direct na het ontstaan van erytheem bij een arts komt en hij dit fotografisch vastlegt.

Excoriaties

Dit zijn oppervlakkige beschadigingen die ontstaan door stomp geweld, zoals frictie van de huid tegen een ruw oppervlak. In dieper gelegen epidermo-dermale defecten kunnen lichte puntvormige bloedingen ontstaan. Excoriaties ontstaan op de huid, in de slijmvliezen en bij plekken met niet-verhoornend epitheel. Tijdens leven zijn de excoriaties roodbruin en laten ze geen litteken achter na herstel. Na overlijden zijn ze geel van kleur en doorschijnend. Andere kenmerken zijn:

• Ze vormen op de plek waar de klap of stoot heeft plaatsgevonden, of waar het lichaam geschuurd heeft

• Ze kunnen een bepaald patroon hebben

• Ze vertonen een duidelijke richting van krachtsinwerking

• Het zijn aanwijzingen voor ernstig inwendig letsel

Excoriaties ontstaan bijna altijd door een ongeval en bijna nooit door lichamelijk geweld. Zie tabel 5.4 Medisch Handboek voor de datering van schaafwonden.

Laceraties

Een beschadiging van alle lagen van de huid heet een laceratie. Het ontstaat door de inwerking van stomp geweld op de huid in twee richtingen:

1. Loodrecht op de huid. Dit beschadigt de huid en het onderhuidse weefsel

2. Parallel aan de huid

Laceraties ontstaan vooral op plekken waar bot dicht onder de huid ligt en waar de huid vastzit aan de onderlaag, zodat de huid niet makkelijk kan verschuiven. Het presenteert zich als een rafelige, onregelmatige verwonding met gekneusde randen. De vorm van de laceratie verraad meestal niet welk voorwerp het letsel veroorzaakt heeft. Wat wel gezegd kan worden is dat lange, dunne voorwerpen lineaire laceraties maken en voorwerpen met een vlak oppervlak onregelmatige laceraties maken met een rafelige rand of Y-vormige of stervormige laceraties maken. Doordat arteriën samentrekken wordt het bloedverlies beperkt. Doordat er minder bloedverlies is, is de kans op secundaire infectie groter. De laceratie kan groter zijn dan het voorwerp dat het veroorzaakte.

Laceraties lijken op snijwonden, maar verschillen op verschillende punten. Zo zijn de wondranden van een laceratie onregelmatig en gekneusd. Bij een snijwond zijn er regelmatige, scherp begrensde en niet-gekneusde wondranden. Hematoomvorming komt voor bij laceraties en eventueel ook bij snijwonden. Weefselbruggen in de vorm van vaten en/of zenuwen ontstaan wel bij laceraties, maar niet bij snijwonden. Bij laceraties zijn de overliggende haren vaak intact. Als laatste is er geen sprake van lineair defect in het onderliggende bot bij laceraties, en eventueel wel bij snijwonden. Laceraties komen minder vaak voor bij fysiek mishandelde kinderen dan bij kinderen met een ander soort trauma.

Brandwonden

Brandwonden ontstaan door de inwerking van verschillende vormen van geweld op de huid. Het kan ontstaan door blootstelling aan oververhitting en onderkoeling, ofwel een thermisch trauma, door straling en elektriciteit, ofwel een fysisch trauma, door kinetische energie en door chemische stoffen. De metabole basis is verschillend en er zijn verschillende biologische gevolgen. De uiterlijk zichtbare afwijkingen zijn echter wel vergelijkbaar en de ernst is uit te drukken in verschillende gradaties.

Terminologie

Brandwonden worden ingedeeld naar diepte, uitgebreidheid en oorzaak. Diepte en uitgebreidheid kunnen gebruikt worden om de betrouwbaarheid van de anamnese te bepalen. Natte brandwonden zijn verbrandingen door hete vloeistoffen of verbrandingen door andere vloeistoffen. Kenmerkend zijn het spateffect, vervellen en verschillende verbrandingsgraden. Er kunnen verschillende oorzaken zijn. Zo kan het ontstaan door heet water, door een accidentele oorzaak of door lichamelijke mishandeling optreden.

Kan ook door incidenteel of structureel onvoldoende toezicht komen. Heet kraanwater kan geen derdegraads accidentele verbrandingen tot gevolg hebben. Verbranding door een waterachtige vloeistof ontstaat bijna nooit door lichamelijke mishandeling, maar vaak door incidenteel of structureel onvoldoende toezicht. Verbranding door dikkere vloeistoffen ontstaan bijna nooit door kindermishandeling, soms door verwaarlozing. Verbranding door chemicaliën kan doordat een zure of alkalische stof op de huid van het kind terecht komt of het kind de stof drinkt. Bij kindermishandeling kunnen beide vormen voorkomen.

De verbrandingstijd bij een watertemperatuur onder de 60⁰C is gelijk bij kinderen en volwassenen. Boven de 60⁰C is de verbrandingstijd bij kinderen een kwart van de verbrandingstijd bij volwassenen. Er moet altijd gevraagd worden naar de temperatuur van de vloeistof of het voorwerp en de duur van de blootstelling bij de anamnese, om te kijken of het overeenkomt met het letsel. Zie tabel 5.6 Medisch Handboek voor de verbrandingen per watertemperatuur.

Droge brandwonden worden veroorzaakt door vuur, open vuur, vlammen of vuurwerk. Het kunnen ook contactverbrandingen zijn, zoals aan een kachel of strijkijzer. Als laatste zijn het ook verbrandingen door diverse oorzaken, zoals door frictie en directe blootstelling aan elektriciteit. Droge brandwonden zijn scherp begrensd ten opzichte van de gezonde huid, met eventuele korstvorming rond de brandwond. Net nadat de brandwond ontstaan is, is de verbrande huid te ruiken.

Epidemiologie

Kinderen hebben regelmatig brandwonden. Deze ontstaan vooral in en om het huis. Hier zijn de verschillende redenen voor. Zo willen mensen een comfortabele temperatuur in huis door verwarmingen aan te zetten. Deze apparaten kunnen schade veroorzaken bij jonge kinderen. Daarnaast nuttigen mensen warme dranken en gerechten; gebruiken ze lucifers, aanstekers, strijkijzers en andere warme voorwerpen, die tot de verbeelding van jonge kinderen spreken en ze willen imiteren; en gebruiken ze heet water. Accidentele brandwonden treden vooral op, op de drukste momenten van de dag. Dit is ’s morgens bij het opstaan, ’s middags als de kinderen hongerig en moe zijn en hierdoor minder goed opletten, als ouders minder toezicht houden en ’s winters, omdat het gezin dan meer binnen is. 9 tot 26% van de verbrandingen van een kind ontstaan door lichamelijk geweld of verwaarlozing.

Klinische aspecten

Brandwonden kunnen het welzijn van kinderen ernstig bedreigen. Zo is het lastig om de brandwonden van jonge kinderen te graderen, waardoor derdegraadsverbrandingen over het hoofd gezien kunnen worden. Als brandwonden wel behandeld worden is dit vaak pijnlijk. De kans op infectie is ook groot bij jonge kinderen. Daarnaast kunnen brandwonden fataal zijn, afhankelijk van de diepte, uitgebreidheid en de leeftijd van het kind. De littekens en contracturen, die kunnen ontstaan als gevolg van brandwonden, kunnen het kind fysiek en psychisch ernstig beschadigen. Als de brandwond ontstaan is door mishandeling, zal het litteken het kind hier altijd aan herinneren.

Aan 30% van de verbrandingen door kindermishandeling, waarbij een klinische opname nodig is, gaat het kind dood. De oorzaak is vaak een longontsteking door de slechte voedingsstaat van het kind. Bij accidentele verbrandingen overlijdt slechts 2% van de kinderen.

Bij kinderen onder de één jaar zijn verbrandingen de op drie na meest voorkomende oorzaak van overlijden en bij kinderen tussen de één en veertien jaar de op twee na meest voorkomende oorzaak van overlijden. Brandwonden zijn verder moeilijk te dateren, omdat er vele factoren invloed hebben, zoals ernst, diepte, uitgebreidheid en af- en aanwezigheid van secundaire infecties.

Brandwonden bij kindermishandeling

Een groot deel van verbrandingen ontstaat dus door lichamelijk geweld over verwaarlozing. Van alle letsel door kindermishandeling is ook 10% brandwond. Deze niet-accidentele verbrandingen treden vaker op bij jongere kinderen, in eenoudergezinnen en met werkloze ouders. Daarbij zijn niet-accidentele brandwonden vaak ernstiger dan accidentele brandwonden. Kindermishandeling is waarschijnlijk de oorzaak als er meerdere verbrandingen zijn in verschillende fases of van verschillende aard.

Lichamelijke mishandeling

De meeste brandwonden bij lichamelijke mishandeling die, klinisch behandeld worden, zijn heet water verbrandingen. De verbrandingen zitten meestal aan de handen en voeten doordat heet water gegooid wordt of doordat een kind in heet water ondergedompeld. Bij een scherpe begrenzing is het bijna altijd veroorzaakt door kindermishandeling. De meeste heet water verbrandingen ontstaan door onbegrip en onbekendheid met de gevoeligheid van de huid van het kind. Er is bijna nooit sprake van kwade opzet. In de anamnese moet gevraagd worden naar de temperatuur van het water om te kijken of de verklaring tot het letsel geleid kan hebben.

Verbrandingen door sigaretten op de handen, voeten en billen komen het meest voor bij kindermishandeling. Hier is bijna nooit behandeling voor nodig. Ze verbrandingen hebben een duidelijke ronde vorm en zijn scherp begrensd. De diameter is tussen de 7 en 10 mm, maar kleiner bij zelf gedraaide sigaretten. Meestal zijn ze ook bij elkaar gelokaliseerd. Ze zijn vaak niet-accidenteel als ze op plaatsen gezien worden, waar normaal kleding zit. Soms hebben de verbrandingen een bekende vorm, zoals een strijkijzer. Wat weinig voorkomt bij kindermishandeling zijn vlam- en vuurverbrandingen doordat kinderen dichtbij vuur gehouden worden of gebrand worden met een aansteker.

In de anamnese wordt gekeken of een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel zou opleveren, of het verhaal past bij de ontwikkelingsfase van het kind, of de opgegeven temperatuur en de duur van blootstelling past bij het letsel, of de ouders adequaat gereageerd hebben en of er getuigen waren. Bij brandwonden wordt een kind van top tot teen onderzocht, ook het genitaal. Er wordt vaak, vooral bij kinderen onder drie jaar, aanvullend röntgenonderzoek uitgevoerd. Bij kinderen met niet-accidentele brandwonden zijn er namelijk in 35% nieuwe of oude fracturen.

Brandwonden bij verwaarlozing

In 85% ontstaan brandwonden door ongevallen, die echter wel vaak hadden kunnen worden voorkomen. Ze kunnen ontstaan zijn door verwaarlozing of onvoldoende begrip van de ouders over het ontwikkelingsniveau en het begripsvermogen van hun kinderen. Ze bieden dan onvoldoende veiligheid en zekerheid aan hun kinderen en denken dat hun kind de risico’s van het handelen zelf in kunnen zien om gevaren te ontwijken.

Differentiaaldiagnostiek

Niet-accidentele brandwonden kunnen komen door een ongeval, waarbij men wel moet kijken of het niet had kunnen worden voorkomen. In huis worden accidentele brandwonden vaak opgelopen door hittebronnen. Brandwonden door de zon kunnen een bepaalde vorm hebben door metalen in autostoeltjes, kinderfietsjes, e.d. waardoor het weleens wordt verward met niet-accidentele brandwonden. Door een goede anamnese en lichamelijk onderzoek zou de oorzaak echter achterhaald moeten worden. Niet-accidentele brandwonden kunnen verder ontstaan bij lichamelijke mishandeling en bij verwaarlozing. Men moet ook denken aan niet-accidentele brandwonden bij de volgende kenmerken:

1. Al vaker opgenomen voor ‘accidentele’ letsels

2. Onverklaard verschil in tijd tussen het ontstaan van de brandwond en het zoeken van medische hulp

3. De leeftijd en het ontwikkelingsniveau komen niet overeen met de verklaring van het letsel

4. Afwezigheid van getuigen bij het ontstaan van het letsel

5. Verklaring dat het broertje of zusje het heeft veroorzaakt

Opvallende bevindingen bij een lichamelijk onderzoek kunnen zijn:

1. Meerdere hematomen en/of littekens

2. Gelijktijdige letsels of aanwijzingen voor verwaarlozing

3. Brandwonden die ouder lijken dan in de verklaring verteld wordt

4. Onverschillig en overdreven gedrag van kind bij het onderzoek

5. Symmetrische derdegraadsbrandwonden aan de extremiteiten

6. Geïsoleerde brandwonden aan de billen, bilnaad en genitalia

Automutilatie kan de oorzaak zijn van brandwonden, als deze zich bevinden op plekken op het lichaam die makkelijk te bereiken zijn, vooral de armen, de hand, de benen en bepaalde plekken op de rug en het voorhoofd. Het zijn vooral verbrandingen door sigaretten of hete voorwerpen. Daarnaast kunnen er ook dermatologische aandoeningen leiden tot brandwonden. Het afnemen van een zorgvuldige anamnese kan dit echter ophelderen. Als dit niet voldoende is kan microbiologisch onderzoek helpen. Er zijn ook verschillende alternatieve geneeswijzen die tot brandwonden kunnen leiden. Zo is ‘moxibustio’ een Aziatische geneeswijze, waarbij ze een hete substantie op de rug of buik leggen. De verbranding heeft een doorsnee van 0,5 tot 1 cm. Er worden ook littekens gevormd. De plekken worden weleens verward met sigarettenverbrandingen, maar dit kan uitgesloten worden door een zorgvuldige anamnese.

Hoofdstuk 6: Fracturen bij kinderen

Breuken komen na hematomen, contusies van de huid en brandwonden het meest voor door kindermishandeling. Bij 20% van de slachtoffers is het, het eerste signaal van mishandeling. Bij breuken is er vaak sprake van een ernstige vorm van kindermishandeling. Ze kunnen op alle anatomische locaties voorkomen. Er zijn er vaak meerdere in verschillende genezingsfases. Meestal zijn er geen andere lichamelijke afwijkingen.

Fracturen

Breuken komen vaak voor bij kinderen, maar ze zijn niet allemaal even verdacht voor kindermishandeling.

Ribfracturen

Ribbreuken zorgen meestal niet voor ernstige klachten en meestal worden deze kinderen dus ook niet gezien in het ziekenhuis. Het zijn de meest voorkomende breuken door kindermishandeling, vooral posterieure ribbreuken. Een ribfractuur heeft een positief voorspellende waarde van 95% voor kindermishandeling bij kinderen onder de drie jaar. Bij jonge kinderen komen ribbreuken door statische belasting, oftewel er is geen impacttrauma, maar compressie op de ribben. Een oorzaak kan zijn het omvatten van de borstkas en samendrukken hiervan.

Ribbreuken zijn radiologisch alleen zichtbaar als de fractuurdelen ten opzichte van elkaar verplaatst zijn. Bij genezing ontstaat callus, waardoor de breuken wel zichtbaar zijn op een röntgenfoto. Als er na verloop van tijd remodellering optreedt, ziet men het normale anatomisch beeld weer en zijn de breuken dus niet meer zichtbaar. Het herhalen van de skeletstatus is nuttig, omdat ze na callus vorming wel zichtbaar kunnen worden. Het is belangrijk voor de diagnostiek van kindermishandeling.

Ribbreuken kunnen naast door kindermishandeling ook ontstaan door een geboortetrauma. Hierbij worden vooral breuken van het sleutelbeen gezien. Als de baby door het baringskanaal gaat, krijgt de ribbenboog veel kracht te verduren. Toch komen ribbreuken maar zelden voor bij de bevalling. Het ontstaat eerder door een trauma rond de bevalling of in de baarmoeder, van een starre borstkas of door aangeboren afwijkingen. Een andere reden van ribbreuken kan reanimatie zijn. Bij kinderen worden ribbreuken door reanimatie niet vaak gezien. Als ze wel worden gezien is dit vaak anterieur en anterolateraal, maar heel zelden wordt het posterieur gezien. Tegenwoordig gebruiken ze vaak two thumb-encircling hands chest compression, waarbij de borstkas omvat wordt met beide handen en het borstbeen en de wervels naar elkaar toegedrukt worden. Verder kunnen ribbreuken optreden door aandoeningen in de botopbouw, waarbij osteogenesis imperfecta het meeste voorkomt.

Metafysaire hoekfracturen

Metafysaire hoekfracturen zijn het meest specifiek voor kindermishandeling. Bij kinderen onder 18 maanden met een vermoeden van kindermishandeling worden ze bij 39 tot 50% gezien. Ze komen vooral voor in de distale dijbeen, proximale en distale scheenbeen en proximale bovenarmbot. De metafysaire hoekbreuken kunnen unilateraal en bilateraal voorkomen. Ze zitten op plekken van de overgang van de metafyse naar de groeischijf.

Er zijn twee manieren waarop ze zichtbaar kunnen zijn op een röntgenfoto: als een kleine hoekfractuur en, wanneer de fractuur perpendiculair op het fractuurvlak ligt, als een losliggende schrijf van botweefsel. Bij genezing vormen de fracturen weinig callusvorming. De datering is lastig te bepalen.

Metafysaire hoekbreuken kunnen ook ontstaan door medisch handelen, zoals door het overstrekken in het gewricht bij de behandeling van klompvoeten. Heel zelden treedt het op door geboortetrauma. Een aantal onderliggende ziektes brengen metafysaire afwijkingen mee die lijken op metafysaire hoekbreuken. Normale varianten zullen vooral problemen in de diagnostiek opleveren, zoals metaphyseal spurs.

Schedelfracturen

Bij 2 tot 20% van de kinderen, die na een trauma op de spoedeisende hulp komen, is er sprake van een schedelfractuur. Meestal is dit een lineaire pariëtale fractuur. Kinderen onder de één jaar hebben zes keer zoveel kans op een schedelfractuur. De fracturen komen ook vaker door een niet-accidentele verwonding dan bij oudere kinderen. Na het eerste jaar is er vaker accidenteel letsel.

Er zijn verschillende soorten schedelbreuken: lineaire, complexe en impressiefracturen. Bij een gecompliceerde fractuur is de overliggende huid ook beschadigd. Als een fractuur wijder is dan 3 mm, is er sprake van een diastatische fractuur. Zeldzaam is de groeifractuur. De schedelfractuur wordt dan steeds wijder door o.a. interpositie van weefsel in de fractuurspleet. Accidentele fracturen zijn vaak enkelvoudig, niet diastatisch, lineair, beperkt tot één pariëtaal bot en zonder intracranieel letsel. Niet-accidentele fracturen zijn vaak meervoudig of complex, impressie, diastatisch, uitgebreid tot meerdere schedelbotten en met intracranieel letsel.

Als een schedelbreuk onderzocht wordt moet men ook rekening houden met de ontwikkelingsfase van het kind, het werkingsmechanisme, de (hetero)anamnese en de aard van de breuk. De belangrijkste differentiaaldiagnose van schedelfracturen door niet-accidentele oorzaak zijn accidentele trauma’s. Er zal bijna nooit een schedelbreuk optreden na een val van kleine hoogte. De kans is echter groter bij grotere kinetische energie. Heel soms kunnen fracturen gesimuleerd zijn door accessoire suturen of wormian bones. Bij ongecompliceerde bevalling of keizersnede is de kans op schedelbreuken nihil. Echter bij vacuümextracties ontstaan breuken in 5%. Bij tangverlossingen komen impressiefracturen voor. Bij een cefaal hematoom komt in 10 tot 25% een fractuur voor. Schedelfracturen door een botziekte komen zelden voor.

Fracturen in extremiteiten

Dit zijn metafysaire hoekfracturen, schachtfracturen en fracturen door de groeischijf. Bij schachtfracturen van de extremiteiten is de leeftijd van het kind erg belangrijk. Bij jongere kinderen is de kans groter dat schachtfracturen aan de lange pijpbeenderen komen door niet-accidentele verwondingen. De fractuur wordt gezien als een doorschijnende lijn door het bot heen, vaak met verplaatsing van botdelen. Fracturen op de kinderleeftijd kunnen anders zichtbaar zijn. Het verloop van de fractuurlijn vertelt iets over het werkingsmechanisme van het trauma.

Dwarsfracturen ontstaan door buiging en compressie; schuine fracturen door compressie en buigen; spiraal fracturen door torsie; en avulsiefracturen door tensie. De genezing is te zien als periostale nieuwe botvorming.

Het is op zijn vroegst zichtbaar op de röntgenfoto na vijf dagen. Bij veel callus is de fractuur ouder dan twee weken. Een grote hoeveelheid callus kan ook ontstaan als de fractuur niet goed geïmmobiliseerd is. Standsafwijkingen kunnen door remodellering binnen één of twee jaar niet meer zichtbaar zijn. De genezing en het remodelleren gaat sneller bij jongere kinderen.

Bij fracturen moet rekening gehouden worden met de ontwikkelingsfase van het kind, de heteroanamnese en het beschreven mechanisme. Er moet onderzocht worden of het trauma wel ernstig genoeg was om de fractuur te verklaren en of het type fractuur overeenkomt met het voorgestelde werkingsmechanisme. Er moet ook rekening gehouden worden met congenitale en metabole botziekten die ontvankelijk maken voor fracturen. Het kan zijn dat er periostale nieuwe botvorming optreedt zonder trauma, waardoor de indruk gewekt wordt van genezende fracturen en vermoeden van kindermishandeling. Bij kinderen onder de zes maanden kan nieuw botvorming optreden als fysiologische remodellering.

Overige fracturen

Fracturen van het sleutelbeen, schouderblad, borstbeen, wervel en bekken komen niet vaak voor door kindermishandeling. Ook hier moet men altijd rekening houden met de ontwikkelingsfase van het kind en het beschreven mechanisme. Sleutelbeen fracturen kunnen door vele accidentele trauma’s optreden. Het vindt regelmatig plaats tijdens de bevalling. Accidentele sleutelbeenfracturen zijn meestal medioclaviulair. Als ze optreden aan de mediale en distale uiteinden kan het duiden op kindermishandeling, namelijk door het trekken aan de armen of gewelddadig schudden. Fracturen van het schouderblad treden bijna nooit op door accidentele trauma’s. Het schouderblad is namelijk redelijk goed beschermd en als het gebroken is, is er sprake van een hoogenergetisch trauma. De breuken hebben dus een hoge specificiteit voor kindermishandeling. Meestal zijn het acromionfracturen.

Breuken van borstbeen komen amper voor bij kinderen, zelfs niet bij reanimatie. Ze kunnen wel ontstaan door accidenteel trauma met direct stomp letsel of hyperflexie als werkingsmechanisme. Zonder adequaat trauma is het erg verdacht voor kindermishandeling. Wervelfracturen komen ook maar weinig voor bij kinderen. Ze ontstaan bij hoogenergetisch trauma en zijn compressiefracturen. Ze kunnen ontstaan bij kindermishandeling door extreme flexie en extensie of axiale kracht. Onderliggende botziekten gaan vaak samen met wervelinzakkingen en moeten dus worden uitgesloten. Specifiek voor kindermishandeling zijn fracturen van de processie spinosi. Bekkenbreuken zien we weinig bij kinderen, door hun flexibiliteit in het bekken. Als ze wel aanwezig zijn, moet men denken aan kindermishandeling of een onderliggende botziekte.

Hoofdstuk 7: Toegebracht schedelhersenletsel bij kinderen

Er wordt gesproken van toegebracht schedel-hersenletsel (SHL), omdat ‘shaken baby/infant syndrome’ of ‘shaken/impact syndrome’ suggereert dat er maar één oorzaak is, namelijk schudden, bij één leeftijdsgroep, namelijk jonge kinderen (<1 jaar) met envtueel een contacttrauma (shaken - impact). In Amerika gebruiken ze de term ’abusive head injury’.

De triade bij schedel-hersenletsel

Er zijn een drietal bevindingen bij toegebracht SHL, die major signs worden genoemd. dit zijn subdurale bloedingen, retinabloedingen en encefalopathie. Ze kunnen door vele oorzaken ontstaan. De triade is een betrouwbare indicator voor trauma als oorzaak. Minor signs zijn fracturen en uitwendig waarneembare letsels. Als deze minor signs samen optreden met de triade is dit een betrouwbare indicator voor toegebracht SHL. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire schade. Primaire schade is een direct gevolg van een fysiek trauma. Secundaire schade komt door een reactie van het hersenweefsel op het fysieke trauma.

Primaire schade

De krachten van een fysiek trauma, die leiden tot SHL, zijn onder te verdelen in static loading en dynamic loading. Static loading is de inwerking van uitwendig mechanisch geweld. De krachten worden langere tijd op het hoofd uitgeoefend en het hoofd is in min of meer gefixeerde houding. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij SHL door een geboortetrauma. Het is een relatief traag verlopende gebeurtenis. Als SHL toegebracht is, is dit bijna nooit static loading, maar dynamic loading. Dit kan verdeeld worden in impact of impulse loading. Impact loading is de inwerking van uitwendig mechanisch geweld met een hoge snelheid en korte contactperiode. Impulse loading is een snel verlopende herhaalde beweging, vaak met rotatie door een onbeperkte en ongeremde beweging van het hoofd, zonder impact. Differentiatie tussen beide mechanismen is niet altijd mogelijk, zie tabel 7.1 van het Medisch Handboek. Zie tabel 7.2 in het Medisch Handboek voor de mogelijke oorzaken van letsels.

Secundaire schade

Secundaire beschadiging is een niet-specifieke reactie op primaire schade. Het ontstaat niet altijd direct na een trauma, maar kan ook na bepaalde tijd ontstaan. Een voorbeeld van een secundair verschijnsel is oedeemvorming. Dit leidt tot een toename in hersenweefsel volume. Dit is een negatief effect omdat het de intracraniële druk verhoogd. Dit kan leiden tot braken, bewustzijnsverlaging, uitvalsverschijnselen, een opbollende fontanel (nog niet verbeende plek in de schedel) en wijkende schedelnaden. Bovendien kan het de bloedtoevoer naar hersendelen negatief beïnvloeden, met alle schade daardoor. Ook kan er zuurstofgebrek ontstaan door spasmes in de vaten, wat leidt tot hypoxisch/ischemische encefalopathie.

Doordat de ruimte in de schedel beperkt wordt en intracraniële structuren verplaatsen ontstaan inklemmingsverschijnselen. De ernst van de hersenschade en de prognose worden bepaald door de primaire en secundaire schade.

Epidemiologie van schedel-hersenletsel

Over de leeftijd heen zijn er verschillende oorzaken voor schade aan de hoofdhuid, schedel of hersenen. Ongevallen zijn meestal de oorzaak bij kinderen onder twee jaar. Daarna komt het vaak door kindermishandeling en verwaarlozing. Bij oudere kinderen en adolescenten ontstaat het vaak door verkeersongevallen, ongevallen tijdens de sport of spel en vallen van grote hoogtes en projectielen. Zij ervaren minder vaak toegebracht letsel. De incidentie van toegebracht SHL is in Nederland niet bekend. Wat we wel weten is dat de kans op toegebracht SHL groter is naarmate de leeftijd lager is. Echter is er maar bij een klein deel sprake van klinische verschijnselen, die behandeling vereisen. Niet ieder schudincident leidt tot een situatie waarin medische hulp nodig is, gezocht wordt of verkregen wordt. In 31% wordt de diagnose gemist. Hierna is de kans op herhaling hoog (28%). Het duurt gemiddeld zeven dagen totdat de correcte diagnose gesteld is. Het wordt vooral gemist bij zeer jonge blanken kinderen, intacte gezinnen, als het kind geen ademhalings- of neurologische symptomen vertoont en als er geen uitwendig letsel is in het gelaat of op de behaarde hoofdhuid.

Verschijningsvormen

De klinische presentatie van toegebracht SHL kan erg verschillen. Er worden vier vormen onderscheiden.

Het hyperacute encefalopathische type of cervicomedullaire type

6% van de kinderen met toegebracht SHL heeft dit type, dat ontstaat door extreme whiplashingkrachten. Resultaat is acuut letsel aan de hersenstam en lokale axonale schade op de craniocervicale overgang, in de corticospinale banen en de cervicale wortels. Dit is hyperflexie-hyperextensie letsel, wat ook kan ontstaan door traumatische trombose van de arteria vertebralis in de foramina van de cervicale wervels. Andere gevolgen zijn vochtophoping in de hersenen, schade door zuurstofgebrek en subdurale hematomen. Het komt vaak voor bij kinderen van 2-3 maanden oud en leidt tot acuut ademhaling falen. Het loopt meestal dodelijk af.

Het acute encefalopathische type

Dit leidt tot verminderd bewustzijn, verhoogde intracraniële druk, insulten, apneu, verlaagde spierspanning of decerebratie, bloedarmoede, shock, bilaterale subdurale bloedingen en uitgebreide bloederige netvliesaandoeningen. Soms is er ander begeleidend letsel, zoals fracturen. Het komt bij 53% van de kinderen met toegebracht SHL voor. Er is sprake van veel vasculaire schade, hersenoedeem, hemorragische contusies en laceraties, verscheuring van de witte stof en vlekkige bloedingen op de overgang van grijze en witte stof en in het corpus callosum. In 60% van de kinderen is er sprake van lange termijn morbiditeit.

Het subacute niet-encefalopathische type

Bij 19% is er sprake van minder ernstige hersenbeschadiging, zonder hersenoedeem, diffuse cerebrale hypodensiteit en encefalopathie. Wel is er sprake van subdurale bloedingen, retinabloedingen, fracturen of onderhuidse bloeduitstortingen. De prognose is beter dan bij de eerder genoemde typen.

Het chronische extracerebrale type

Dit wordt gezien bij 22% en vooral bij jonge kinderen. De kinderen komen pas laat bij de arts door toenemende hoofdomtrek en symptomen die wijzen op verhoogde intracraniële druk. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor encefalopathie. Er is primaire extracerebrale schade, dat lang voor de diagnose is ontstaan. Soms ontstaat secundaire schade, namelijk vaatbeschadiging. De prognose is goed bij een tijdige ontdekking en adequate behandeling. Het is moeilijk te bepalen wanneer het letsel is ontstaan en waardoor.

Diagnostiek en differentiaaldiagnostiek

Er kunnen verschillende oorzaken zijn: aangeboren of verworven en traumatisch. De diagnostiek en differentiaaldiagnostiek bestaat uit twee delen, namelijk klinisch medisch en forensisch medisch (zie tabellen 7.6, 7.7 en 7.8 van het Medisch Handboek).

Klinisch medisch onderzoek

Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen aandoeningen en trauma door de volgende elementen: volledige anamnese; top-teen onderzoek; aanvullend onderzoek, zoals laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek, oogheelkundig onderzoek en liquoronderzoek. Het is belangrijk dat de bevindingen correct weergegeven worden. Het meest voorspellend voor toegebracht SHL zijn apneu, retinabloedingen en ribfracturen.

Forensisch medisch onderzoek

Als er geen adequate verklaring gevormd kan worden bij klinisch medisch onderzoek en dus het vermoeden van trauma blijft, volgt het forensisch medisch onderzoek naar de omstandigheden waaronder de aangetroffen afwijkingen zijn ontstaan. Er wordt een uitspraak gedaan over de waarschijnlijkheid dat deze omstandigheden tot de afwijkingen hebben geleidt, dus of het accidenteel of toegebracht letsel is.

Differentiaaldiagnostiek: oogheelkundig onderzoek

Retinabloedingen zijn niet-specifieke bevindingen en komen bij 75-90% van de kinderslachtoffers van schudden of hoofdtrauma voor. Voor het vaststellen van de specificiteit van de bloedingen moet het adequaat beschreven worden. Dat wil zeggen het aantal bloedingen, het type en het distributiepatroon van de bloedingen is van belang. Indicaties van shaking zijn talrijke preretinale, intraretinale en subretinale bloedingen, tot aan de rand van de retina en/of splitting van de retina. Retinale bloedingen ontstaan door het schudden zelf en is geen secundaire schade. Oogartsen zijn belangrijk bij het diagnosticeren van toegebracht SHL.

Differentiaaldiagnostiek: aandoeningen

Subdurale en netvliesbloedingen kunnen ontstaan door aangeboren en verworven aandoeningen. De belangrijkste hierin zijn stollingsstoornissen en metabole aandoeningen. De eerste symptomen van een stollingsstoornis zijn vaak onderhuidse bloeduitstortingen. Heel soms ontstaan intracraniële bloedingen als eerste symptoom. Retinabloedingen kunnen voorkomen, maar zijn zeer zeldzaam. Bij vitamine-K-deficiëntie, hemofilie en de ziekte van von Willebrand. De anamnese, het lichamelijk onderzoek en het laboratoriumonderzoek kunnen het onderscheiden van kindermishandeling.

De belangrijkste stofwisselingsstoornis als differentiaaldiagnose is glutaaracidurie type 1 (GA-type 1). Kinderen worden hier kort na de geboorte op getest. Het enige verschijnsel bij geboorte is soms een abnormaal grote omvang van de schedel. De stoornis zorgt voor een geleidelijke achteruitgang van de hersenen met een ontwikkelingsachterstand, achteruitgang van eerder verworven vaardigheden en functies, extrapiramidale bewegingsstoornissen en epilepsie. Het wordt zichtbaar tussen de zesde en achttiende maand. Intracraniële bloedingen komen vaak voor, retinale bloedingen zijn zeldzaam.

Het syndroom van Menkes wordt ook onderzocht. Het kan zorgen voor een vertraging in de ontwikkeling en verlies van eerder verworven vaardigheden, evenals hypotonie en convulsies. Daarnaast kan er failure to thrive zijn. Verder zijn er afwijkingen van de behaarde hoofdhuid, wimpers en wenkbrauwen. Ook zijn er groeiproblemen, metaphyseal spurs, ribafwijkingen aan de voorzijde en wormian bones. Er kunnen fracturen optreden, waardoor het weleens verward wordt met kindermishandeling. Er kunnen ook oogafwijkingen ontstaan, maar meestal geen netvliesbloedingen. Kinderen met benigne extracerebrale hydrocefalus (BEH) hebben een grote hoofdomtrek. De diagnose wordt gesteld met echografie en de behandelend arts. Kinderen met BEH hebben een grotere kans om een subduraal hematoom te ontwikkelen. Het verslechtert niet acuut, dus wanneer dit wel het geval is, moet er onderzoek gedaan worden naar kindermishandeling.

Differentiaaldiagnostiek: trauma

Een verklaring voor subdurale en retinale bloedingen kan een geboortetrauma zijn. In 26% van de bevallingen worden subdurale bloedingen gerapporteerd. Bloedingen zijn vaak klein en gelokaliseerd. Ze hebben vaak geen klinische gevolgen en zijn verdwenen na vier weken. Bij een geboortetrauma of prematuriteit kunnen symptomatische bloedingen ontstaan, die vaak binnen 24 uur na de geboorte aanwezig zijn, maar soms duren de eerste verschijnselen langer. Het wordt bijna ooit verward met kindermishandeling. Retinale bloedingen door geboorte ontstaan binnen de eerste zes weken. Accidenteel SHL ontstaat na bijvoorbeeld een val of bij sport en spel. Er is vaak geen twijfel over de oorzaak van een hoog energetisch trauma als de anamnese en het verhaal bij de ontwikkeling van het kind passen. Na een ongecompliceerde val op het hoofd van beperkte hoogte is er (bijna) nooit sprake van ernstige intracraniële bloedingen of levensbedreigend letsel. Bij een ernstig ongeval met hoofdtrauma kunnen retinabloedingen ontstaan. Deze komen niet vaak voor bij een val van beperkte hoogte. Onderscheid met schudden of hoofdtrauma is te maken doordat het type, de locatie en het aantal retinabloedingen anders is en minder uitgebreid.

Beeldvormende technieken bij verdenkingen van toegebracht SHL

Bij een vermoeden van toegebracht SHL moet een schedelfoto gemaakt worden om alle letsels vast te leggen. Voor de interpretatie van deze foto moet men genoeg kennis hebben van het verloop van de schedelnaden en mogelijke accessoire schedelnaden. Echografie is niet noodzakelijk bij een vermoeden van SHL, omdat het alleen kan bij jonge kinderen bij wie de voorste fontanel nog niet gesloten is, de achterste schedelgroeve niet meer te visualiseren is met toenemende leeftijd en omdat er niet goed onder de convexiteit van de schedel gekeken kan worden. Hierdoor kan een klein, maar klinisch/forensisch relevant subduraal of epiduraal hematoom gemist worden. Echografie kan een subduraal hematoom waarnemen bij kinderen met toegenomen schedelomvang, zonder toegebracht SHL.

Er wordt altijd een CT-scan gemaakt bij een vermoeden van SHL. Het is geschikt voor een snelle evaluatie van de schedel en de inhoud. Belangrijk zijn de volgende punten:

• Subdurale ruimte: ontstaat vaak na een trauma doordat de dura mater splijt en de dura bloedt. Deze bloeding verspreidt zich langs de convexiteit van de schedel

• Epidurale ruimte: bij een trauma kan er een bloeding optreden, vaak bij een schedelfractuur. Ze zijn zichtbaar op een CT als lensvormige vochtophoping

• Subarachnoïdale ruimte bevat vele bloedvaten, die kunnen beschadigingen door een trauma, met als resultaat subarachnoïdale bloedingen. Deze zijn herkenbaar op een CT, omdat ze gyri volgen

Een CT kan ook een afwijkende afbakening tussen de witte en grijze stof laten zien, wat kan wijzen op een hypoxisch-ischemisch accident. Er kan zelfs sprake zijn van het white cerebellar sign of het reversal sign, waarbij het cerebellum en de basale kernen een hogere densiteit hebben dan de omliggende cerebrale structuren. Dit duidt op ernstige beschadiging van het cerebrum. Met 3D-constructies kunnen schedelfracturen worden weergegeven.

MRI wordt in de acute fase van diagnostiek van SHL niet gebruikt. Later bepaalt het de omvang van de schade en de potentiële langetermijngevolgen. Diffusie gewogen figuren zijn hierbij belangrijk, omdat deze sensitief zijn voor breinschade. Vaak wordt ook de wervelkolom afgebeeld.

Anamnese

Belangrijk zijn de verklaringen van ouders, medisch personeel en anderen, incl. politie. Dit zijn verklaringen over de gebeurtenissen die naar hun mening tot de traumatische afwijkingen en de klinische verschijnselen hebben geleid. Er moeten dus geen suggestieve vragen gesteld worden tijdens de anamnese over de manier waarop het letsel is ontstaan. Een gedetailleerde anamnese is nodig als er sprake kan zijn van een trauma.

Er wordt gevraagd naar wat er is gebeurd en hoe laat en of er ooggetuigen waren. Verder over de houding van het kind bij het ongeval, de afstand van de val, hoe het kind lag na het ongeval, of het op het hoofd terecht kwam en of er een voorwerp bij betrokken was. Ook reacties van het kind na het incident en bij het medisch hulpverlenen worden bevraagd evenals wat daarna gebeurde.

Een aantal voor SHL zouden een vermoeden van toegebracht letsel rechtvaardigen, namelijk dat het kind viel van beperkte hoogte, met het hoofd op de vloer kwam, zich verslikte of blauw werd en daarom werd geschud, agressief of onervaren werd gereanimeerd, een traumatische gebeurtenis ervoer voor overlijden, struikelen van de verzorger die het kind vasthield, veroorzaakt door broertje of zusje of door zichzelf of vallen van de trap. Het ontbreken van een verklaring over het trauma heeft een hoge specificiteit (0,97), een hoge positieve voorspellende aarde (0,92) en een sensitiviteit van 0,69 voor mishandeling. Het ontbreken van een trauma of low-impact trauma in de anamnese bij kinderen met blijvend neurologisch letsel komt vaker voor bij kinderen met toegebracht SHL dan bij kinderen met accidenteel letsel. Men probeert altijd vast te stellen wanneer het letsel is ontstaan, vooral bij een vermoeden van kindermishandeling en geen verklaring voor het letsel. Er wordt ook altijd gevraagd of er een symptoomvrije interval was tussen het ontstaan van het letsel en het ontstaan van klinische verschijnselen. Deze vragen zijn belangrijk voor het strafrecht, maar ook voor bescherming van het kind. Bevindingen van het laboratoriumonderzoek, beeldvormend onderzoek en oogheelkundig onderzoek moeten geëvalueerd worden, evenals anamnestische gegevens en klinische verschijnselen.

Met de huidige onderzoeken kunnen intracraniële letsels (nog) niet gedateerd worden. De bevindingen van de MRI zijn alleen indicatief door de uitgebreide marges van de datering en het ontbreken van specifieke gegevens bij kinderen onder 1 jaar. Netvliesbloedingen kunnen niet gedateerd worden, alleen indicatief. Ook na overlijden is de datering niet mogelijk. De datering is wel mogelijk met anamnestische gegevens, vooral bij ernstig hersenletsel. Bij gemiddeld tot ernstig diffuus hersenletsel ontstaan onmiddellijk symptomen van verminderd bewustzijn, zowel bij accidentele hoofdletsels als bij toegebracht SHL. Hoe erger het hoofdletsel, hoe erger de klinische verschijnselen.

Prognose toegebracht SHL

Toegebracht SHL is de meest voorkomende oorzaak van blijvende handicaps en overlijden bij jonge mishandelde kinderen. Meer dan 85% van de kinderen onder één jaar, die overleden door kindermishandeling, overleden door toegebracht SHL. Bij kinderen onder twee jaar komt 80% van het overlijden aan hoofdtrauma door een niet-accidentele oorzaak. Er zijn ernstige problemen op de lange termijn, zoals gedeeltelijk of volledig verlies van het gezichtsvermogen, gehoorstoornissen, epilepsie, cerebrale (hemi)parese, en zuig- en slikstoornissen. Andere stoornissen die voorkomen zijn ontwikkelingsstoornissen, verstandelijke handicaps, leerstoornissen, stoornissen in de spraak-/taalontwikkeling, ernstige gedragsproblemen, emotionele labiliteit en contact stoornissen. De beste indicator bij retinaebloedingen en intracranieel letsel is de afbuigende groeicurve van de hoofdomtrek. De prognose kan pas vijf jaar na het initiële letsel gegeven worden. Bij sommige kinderen wordt vertraging of stoppen van hersengroei pas gezien na vier maanden. Na 6 tot 12 maanden worden beschadigingen van de lange banen in het centrale zenuwstelsel zichtbaar en epilepsie pas na twee jaar. Gedragsproblemen en neuropsychologische problematiek ontstaan na drie tot zes jaar. De langetermijngevolgen, doordat de acute fase niet herkend is, zijn niet bekend. Van de driejarige kinderen met letsel scoorde 60% één standaarddeviatie of meer onder de normale score voor cognitieve ontwikkeling en 40% één standaarddeviatie of meer onder de normale score voor adaptieve ontwikkeling in een onderzoek van Keenan et al. Bij kinderen met toegebracht letsel bleek ook sprake van ernstiger letsel en slechtere scores op cognitief en adaptief niveau dan bij kinderen met accidenteel letsel.

Hoofdstuk 10: Seksueel misbruik

De definitie van seksueel misbruik is: ‘seksuele contacten met minderjarigen, tegen hun zin in, zonder dat het kind als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld - het gevoel heeft deze seksuele contacten te kunnen weigeren. Hierdoor ontstaat schade of kan er verwacht worden dat er schade zal ontstaan.’ De definitie is onafhankelijk van culturele en sociale normen en waarden, leeftijd, tijdsduur of frequentie. Seksueel misbruik kan voorkomen als gedwongen aanwezigheid bij seksuele handelingen van derden; seksuele uitbuiting van kinderen, zoals kinderprostitutie en -pornografie; en seksueel misbruik in engere zin, zoals betasten, strelen, penetratie.

Epidemiologie

Uit onderzoek in 2009 van de Rutger Nisso-groep bleek het volgende:

• Ruim 30% van de vrouwen en 5% van de mannen hebben ook seksueel geweld meegemaakt

• 12% van de vrouwen en 3% van de mannen is ooit verkracht

• 20% van de vrouwen en 4% van de mannen heeft seksueel geweld meegemaakt voor hun 16^e jaar

• Plegers zijn meestal een bekende van het slachtoffer

• Maar 1 op de 6 vrouwen en 1 op de 16 mannen doet aangifte bij de politie

Onderzoek uit 2010 laat zien dat 0,8 per 1000 kinderen seksueel misbruikt wordt. Volgens zelfrapportage maakt 91 per 1000 kinderen seksueel misbruik mee.

25-35% van de seksueel misbruik slachtoffers is onder de zeven jaar oud, maar dit is waarschijnlijk een onderschatting. Zowel mannen als vrouwen zijn plegers. Het komt voor in alle gezinsvormen, in alle sociale klassen, religies en binnen en buiten familieverband. In 80-90% is de dader een bekende, vaak een familielid. De pleger is vaker de vader dan een vreemdeling, maar de kans dat de biologische vader zijn kind misbruikt is kleiner dan dat de stief- of pleegvader de pleger is. Jongens worden vaker misbruikt door een man buiten de familie.

Tegenwoordig komt seksueel misbruik online voor door:

• Laster/bezemen: beledigingen bij onschuldige foto’s

• Grooming: een kind klaarmaken voor ontmoeting en seksuele daad

• Webcamgebruik: confrontatie met materiaal waar kinderen niet aan toe zijn. Onschuldig materiaal opgenomen door anderen, dit verspreiden op internet en chanteren. Of hacken van de webcam, waardoor de gebruiker niet weet dat hij aanstaat.

• Sexting: seksuele boodschappen via de mobiele telefoon

Medische evaluatie

De arts heeft verschillende rollen:

1. Vermoeden van seksueel misbruik en betrokken lichamelijke, emotionele en gedragsmatige aspecten beoordelen op aanvraag van het AMK, huisarts of andere zorgprofessional

2. Slachtoffer van mogelijk seksueel misbruik beoordelen op aanvraag van de politie

3. Kind beoordelen vanwege vermoeden van seksueel misbruik voor de ouder/verzorger

4. Kind onderzoeken door eigen vermoedens van seksueel misbruik

5. Beoordeling van de veiligheid

De arts houdt zich bezig met signalering en medische en psychosociale hulpverlening. Echter loopt er ook een juridisch traject, dat goed afgestemd moet worden op het medische traject. De medische evaluatie is een uitgebreide anamnese en een lichamelijk onderzoek. Aanvullend onderzoek kan zijn onderzoek naar soa’s, inventarisatie van gedragssignalen en de psychoseksuele ontwikkeling van het kind. er wordt ook naar de risicofactoren gekeken om te kijken of de situatie veilig is. Gegevens uit verschillende onderdelen van de evaluatie kunnen leiden tot een waarschijnlijkheidsdiagnose. Deze geeft de mogelijke bedreiging van het kind aan. Van hieruit worden de behoeften van het kind en gezin bepaalt voor een optimaal opvoedings- en ontwikkelingsklimaat.

Gevolgen

Seksueel misbruik kan enorme impact achterlaten. Vaak doordat de pleger een bekende is, waarvan het kind afhankelijk is en die autoriteit heeft. Het herhalingsrisico is hierdoor hoog, ook omdat het vaak geheim blijft. Het kind krijgt schuld- en schaamtegevoelens. Dreiging van de pleger speelt ook een rol. Slachtoffers ontwikkelen psychische en lichamelijke klachten, zie hoofdstuk 44 Medisch Handboek.

Hoofdstuk 11: Normale en zorgelijke seksuele ontwikkeling bij kinderen tot en met 12 jaar

Om seksueel misbruik te diagnosticeren moeten de signalen herkend worden. Echter praten jonge kinderen er vaak niet over, omdat ze de verbale mogelijkheden nog niet hebben of omdat ze het moeilijk vinden erover te praten door schaamte of onbegrip. De dader dwingt ook weleens tot geheimhouding door ernstige gevolgen te noemen van het vertellen. Het kind kan zich daarnaast ook schuldig voelen, doordat ze denken dat alles komt door hun gedrag.

Het proces tot seksueel misbruik verloopt geleidelijk door ‘grooming’, namelijk het isoleren, vertrouwen winnen, bevoorrechten en geheimhouding afdwingen van de pleger om het kind medeverantwoordelijk te laten voelen. Andere redenen dat het kind niet over het misbruik praat zijn:

• Onwetendheid over de toegankelijkheid van hulpverleningsinstellingen

• Angst niet geloofd te worden

• Loyaliteit tegen ouders, die plegers zijn

De omgeving moet dus alert zijn op signalen.

Deskundigen moeten erkennen dat seksueel misbruik voorkomt en vervolgens de signalen herkennen. Dit is lastig, want het is fysiek vaak niet zichtbaar. Bovendien kunnen signalen ook gevolg zijn van andere oorzaken. Eerst werd zorgelijk seksueel gedrag als het meest indicatieve signaal gezien. Tegenwoordig is dit zorgelijke seksuele kennis. Men moet wel weten wat zorgelijk is en wat dus normaal is.

Seksuele levensloop

In de kinderjaren is natuurlijk en gezond seksueel gedrag het verwerven van informatie door te exploreren, aan te raken en sekserollen te spelen. Er is veel debat over of kinderen ook seksuele lustgevoelens worden. Kinderen tot en met 12 jaar verbinden seksueel gedrag in elk geval nog niet met een orgasme. Dit gebeurt past vanaf hun 13^e jaar.

Kinderen ontdekken hun eigen lichaam en gevoelens, maar ook de lichamen van anderen, door bijvoorbeeld doktertje en vadertje en moedertje te spelen. Dit is normaal en komt uit de wil om te leren. Het is nieuwsgierigheid. De lichamelijke exploratie komt vooral voor tussen 3 en 6 jaar en door schaamte en omgevingsreacties wordt het hierna minder, in elk geval in het openbaar. Natuurlijk zijn er individuele verschillen in het seksuele gedrag. Seksueel gedrag wordt beïnvloed door:

• Seksueel gedrag van volwassenen thuis

• Hoe het gezin met bloot omgaat

• Of ze porno kunnen of mogen zien

• De behuizing van het gezin

• De omgeving van het kind

• Cultuur- en godsdienstige verschillen

Normaal seksueel gedrag en normale seksuele kennis

Het is normaal als kinderen hun genitaliën betasten om zichzelf te ontdekken. Andere kenmerken van normaal seksueel gedrag zijn:

• Kinderen van dezelfde leeftijd, in dezelfde ontwikkelingsfase en ongeveer even groot

• Vrijwilligheid

• Beperkt van aard en frequentie en in korte perioden

• Het seksuele spel en de nieuwsgierigheid komt overeen met spel en nieuwsgierigheid over andere levensaspecten

• Vaak tussen vriendjes

• Nadat ouders hen betrapt hebben en hen erop aangesproken hebben, houdt het op, in elk geval in hun zicht

• Het is een spannend en spontaan spel, niet doelbewust, het stopt vanzelf en kinderen raken niet van streek

Kinderen van drie tot tien jaar hebben kennis over sekseverschillen, geslachtsidentiteit, primaire geslachtsdelen en de functies van genitaliën. Vanaf vijf jaar beginnen ze iets te leren over bevruchting. Deze beperkte kennis komt doordat ze geen referentiekader hebben en door het ontbreken van seksuele begeerte en verlangen doordat de hormonale huishouden dit niet toelaat.

Fase 0 t/m 4 jaar

Baby’s van nul en één jaar (ontdekken) willen de wereld ontdekken via hun zintuigen. Ze ontdekken toevallig de genitalia en leren het benoemen. Peuters van twee en drie jaar ontwikkelen een (sekse)-identiteit, hebben een onbevangen interesse in hun eigen en andermans lichaam, gaan de eigen geslachtsdelen bewust aanraken of masturberen en hebben beperkte kennis van de ‘seksuele’ anatomie, en dus van de seksuele functie.

Fase 4 t/m 6 jaar

Op school leren kinderen nieuwe regels over hoe ze zich moeten gedragen. Ze gaan geslachtsdelen minder openlijk aanraken, door de afkeuring van volwassenen. Ze spelen seksuele spelletjes om het eigen lichaam en dat van anderen te ontdekken en zitten in de ‘vieze woorden’-fase, waarbij kinderen ontdekken dat sommige woorden een reactie teweegbrengen. Daarnaast hebben ze interesse in het voortplantingsverhaal; beginnen de eerste schaamtegevoelens, waardoor ze grenzen trekken; worden ze zich bewust van genderrollen; ontwikkelen ze vriendschappen; en gaan ze mensen lief vinden of verliefd zijn, al is dit niet gerelateerd aan seksualiteit. Ze hebben echter nog zeer geringe kennis over de seksualiteit.

Fase 7 t/m 9 jaar

In deze fase ontwikkelt een beginnend schaamtegevoel om niet meer naakt willen zijn bij anderen. Er worden minder vragen gesteld over seks, maar onder vrienden wel vieze moppen en rijmpjes gemaakt. Jongens en meisjes gaan meer apart van elkaar spelen en de eerste verliefdheden beginnen. De kinderen krijgen ook steeds meer kennis van het lichaam, de voortplanting en seksueel gedrag.

Fase 10 t/m 12 jaar

Dit is het begin van de puberteit, met lichamelijke en emotionele veranderingen door geslachtshormonen. Er is sprake van een toename van interesse in volwassen seksualiteit, toename van verliefde gevoelens en de kennis van het lichaam, de voortplanting en seksueel gedrag neemt nog meer toe.

Zorgelijk seksueel gedrag en seksuele kennis

Seksueel gedrag is zorgelijk als het niet meer normaal is voor het onderzoekend gedrag dat hoort bij de ontwikkeling, maar obsessief of pijnlijk wordt. Seksueel spel is zorgelijk als er geen dwang of geweld plaatsvindt, wanneer er sprake is van chantage of geheimhouding of als het tussen kinderen wordt uitgevoerd die meer dan drie jaar verschillen. Er moet ook gekeken worden of het gedrag normaal is voor de leeftijdsfase.

Bij een onderzoek naar de verschillen in kennis over seksualiteit tussen wel- en niet misbruikte kinderen met tekeningen, werd duidelijk dat seksueel misbruikte kinderen vaker angstig waren en vermijdend reageerden. De niet-misbruikte kinderen waren bevangen over seksualiteit en intimiteit.

Fase 0 t/m 4 jaar

Zorgelijk seksueel gedrag in deze fase is bijvoorbeeld een preoccupatie met de genitalia en/of anus, excessief of dwangmatig auto-erotisch gedrag of auto-erotisch gedrag met voorwerpen, angst voor lichamelijk contact of juist op zoek naar seksueel getint lichamelijk contact, veel publiekelijk auto-erotisch gedrag, proberen anderen te betrekken bij seksueel gedrag dat niet klopt met de leeftijd van het kind, vroegrijp of duidelijk provocerend seksueel gedrag en erg verleidend of seksueel agressief zijn, vragen om seksuele stimulans van anderen of het nadoen van orale, anale en vaginale geslachtsgemeenschap. Voor andere signalen zie p. 157 van het Medisch Handboek.

Fase 4 t/m 12 jaar

In deze fase zijn de volgende signalen zorgelijk: seksueel agressief en dwingend gedrag tegenover andere kinderen, angst voor zwangerschap en veelvuldig rijden, wippen, schuren of auto-erotisch gedrag.

Behandeling

Artsen krijgen kinderen te zien met zorgelijk seksueel gedrag doordat ze doorverwezen worden of doordat ze tijdens een consult zulke signalen laten zien. Het is belangrijk actief en alert te zijn voor signalen. Met gespecialiseerde deskundigen, zoals een psycholoog of orthopedagoog, kan de psychoseksuele ontwikkeling in kaart gebracht worden. Een multidisciplinaire samenwerking is belangrijk bij het vermoeden van kindermishandeling.

Hoofdstuk 12: Anamnese en lichamelijk onderzoek bij een vermoeden op seksueel misbruik

Een vermoeden van seksueel misbruik kan komen door gedragssignalen, onthulling van het kind of andere zorgprofessionals vragen om een deskundig oordeel. Een arts kan zelf ook signalen herkennen. Bij de aanpak moet het medisch model gevolgd worden (zie hoofdstuk 4).

Tijdstip onderzoek

Voor het medisch onderzoek moeten de volgende vragen gesteld worden:

• Is acute medische hulp noodzakelijk?

• Is het kind veilig?

• Is er aangifte gedaan?

• Is er forensisch onderzoek mogelijk en noodzakelijk?

• Wie hebben het ouderlijk gezag? Is toestemming van hen nodig voor verder onderzoek?

• Vraag een volwassene mee om bij het kind te blijven als er met de ouders gesproken wordt

De verschillende hulpverleners moeten goed op elkaar afgestemd worden. De medische noodzakelijke zorg en veiligheid van het kind gaan voor, maar contaminatie van forensisch en politieonderzoek moet voorkomen worden. Medisch onderzoek moet zo snel mogelijk plaatsvinden als het seksueel misbruik korter dan 72 uur geleden heeft plaatsgevonden. Is het langer geleden, is er geen acuut letsel of bloedverlies of pijn, dan moet er gekeken worden of het kind momenteel veilig is. Zo ja, dan wordt het medisch onderzoek binnenkort gepland. Indien mogelijk vindt politieonderzoek dan eerst plaats.

Anamnese

Voor de anamnese bij het kind, waarbij de ouders vaak aanwezig zijn, wordt eerst met de ouders gepraat om te voorkomen dat ze emotioneel reageren. De anamnese bestaat uit verschillende onderdelen:

Ouderlijk gezag, zorg en hulpverlening. Informatie over en toestemming van de gezaghebbende ouders is nodig. Men moet vastleggen wie er bij het gesprek is, wie zorgt voor het kind en wie er bij het kind wonen. Ook moet er contact gelegd worden met de betrokken hulpverleningsinstanties

Speciële anamnese met ouders en kind. Met de ouders wordt besproken waar het vermoeden vandaan komt en hoe het kind de geslachtsdelen benoemd. Daarnaast wordt gevraagd naar levensgebeurtenissen. Bij een melding van een incident moet dit uitgevraagd worden. Met het kind worden de feiten, genoemd door de ouders, besproken. Suggestieve vragen moeten ontweken worden. Een arts hoeft geen uitgebreid gesprek te voeren. Dit wordt gedaan door gespecialiseerde professionals. Maar de arts moet wel een indruk krijgen van de veiligheid.

Tractusanamnese. Er zijn drie onderdelen:

1. Tractus urogenitalis. Vragen naar pijn/jeuk, afscheiding, bloedverlies en zindelijkheid. Afhankelijk van de leeftijd ook vragen naar menstruatie, seksuele activiteit, zwangerschap(preventie) en seksueel overdraagbare aandoeningen.

2. Tractus digestivus: pijn, obstipatie, zindelijkheid, encopresis/soiling en bloedverlies

3. Gedragssignalen: algemeen welbevinden, regressie, slapen, automutilatie, agressie, angst, seksueel getint gedrag, masturbatie, gedragsveranderingen en roken, alcohol- en drugsgebruik

Voorgeschiedenis. Bekend zijn met de groei en ontwikkeling van het kind en eerdere medische behandelingen. Ook vragen naar eerdere letsels en ziekenhuisbezoeken.

Risicofactoren. Uitvoeren van een ontwikkelingsanamnese, familieanamnese en psychosociale anamnese om een beeld te krijgen van de levensomstandigheden en risicofactoren.

Lichamelijk onderzoek

Ouders moeten weten dat lichamelijk onderzoek vaak geen aanwijzingen van misbruik aangeeft. Het is echter wel belangrijk, omdat eventueel letsel vastgelegd wordt; een somatische ziekte ontdekt kan worden, die verward wordt met seksueel misbruik; en omdat het geruststellend is te weten dat het genitaal niet beschadigd is.

Voor de setting is het belangrijk dat het kind zich prettig voelt. Neem dus de tijd en creëer juiste omstandigheden. De behandeltafel moet goed gepositioneerd zijn met goede verlichting. Het kind mag beslissen wie er aanwezig zijn bij het onderzoek. Zorg dat je niet gestoord wordt. Richt je op het kind en leg in begrijpelijke taal uit wat er gaat gebeuren. Geef het kind de controle om mee te denken. Laat het kind zich stapsgewijs ontkleden. Je kan het kind een rol geven tijdens het onderzoek. Als het kind erg bang is en weigert, moet dit gerespecteerd worden en een nieuwe afspraak gemaakt worden.

Narcose gebeurt alleen bij bloedverlies en mentale retardatie. Nadelen zijn dat het kind geen controle heeft en dat de bekkenbodem anatomie veranderd door relaxatie.

Bij een top-teenonderzoek moet men alert zijn op hematomen of letselaanwijzingen op de dijen, bovenarmen en in en rond de mond. Het genitale onderzoek komt als laatst. Hierbij worden de genitaliën en anus met handschoenen bekeken. Hiervoor is goede anatomische kennis en gestructureerde aanpak nodig. Er wordt gelet op erytheem, zwelling, hematomen, laceraties en littekens.

Genitaal onderzoek

Er zijn twee onderzoek houdingen bij een pre puberaal meisje. Bij de ene houding ligt het kind op de rug. Bij een jong kind onder vier jaar kan dit op de schoot van de verzorger zijn. Vertel het kind wat je gaat doen. Inspecteer de labia, daarna het vestibulum door de labia majora te spreiden. Tractie aan de labia majora wordt gegeven om de fourchette posterior, fossa naviculare en hymen te onderzoeken. Dit is het lateraal, vervolgens richting de anus en daarna naar de onderzoeker bewegen. Er ontstaat gemakkelijk een scheur in de fourchette posterior, dus moet men voorzichtig zijn. De hymen moet volledig ontplooit zijn om er een uitspraak over te kunnen doen.

In de knie-/borsthouding zakt het hymen omlaag, waardoor het goed ontplooid en dus te beoordelen is. Als in de rugligging een afwijking gezien is, moet de knie-/borsthouding gebruikt worden om het te bevestigen. Verder worden de labia majora gespreid voor goed zicht, soms tot op de cervix. Vaginaal of rectaal toucheren of inwendig onderzoek gebeurt niet bij een pre puberaal meisje. Als er wel een indicatie voor is gebeurt het onder narcose.

Het verschil bij een post puberaal meisje is dat het hymenweefsel is toegenomen, waardoor er plooien invallen, het hymen is bleker en het vestibulum vochtiger. Een gynaecoloog zal bij het onderzoek zijn. Soms wordt bij inspectie van het hymen een vochtig wattenstokje gebruikt, een ballon opgeblazen of fysiologisch zout in de vagina gespoten om de randen te zien. Dit gebeurt alleen als er expertise is, omdat het anders tot schade aan het hymen kan leiden. Een colposcoop, een binoculair met felle lichtbron, kan gebruikt worden om heel gedetailleerd de hymenrand en andere genitale structuren te bekijken. Het kan worden aangesloten op een camera voor foto’s.

Bij jongens worden de billen, anus, penis en scrotum geïnspecteerd op erytheem, hematomen, laceraties, littekens, bijtwonden en afscheiding. Onderzoek van de anus en het perineum kan in linkerzijligging met opgetrokken knieën of bij meisjes in de knie-/borsthouding. De billen worden gespreid om zicht te hebben op de anus. Er wordt gekeken naar ontsteking, infectie, letsel, littekens, huidafwijkingen, afscheiding of bloedverlies.

Fotodocumentatie

Het anogenitale gebied kan worden gefotografeerd om het later rustig te bekijken. Het kind moet worden uitgelegd dat dit alleen mag in een medische situatie om met andere dokters te overleggen, waarbij het kind onherkenbaar is. Men moet inschatten of het traumatisch is voor het kind. Als fotograferen niet kan, moet een tekening gemaakt worden. Beoordeling van de bevindingen is lastig, omdat er vele anatomische variaties zijn die als trauma littekens gezien kunnen worden. Daarom altijd met een collega overleggen.

Hoofdstuk 13: Bevindingen bij het genitaal onderzoek

Een arts moet voldoende kennis hebben van de normale genitale anatomie, want het onjuist interpreteren van bevindingen kan kwalijke gevolgen hebben. Een ervaren collega kan helpen bij twijfel. Daarom is fotografisch vastleggen belangrijk. Door wetenschappelijk onderzoek is interpretatie beter geworden. Bij 90% van de seksueel misbruikte kinderen zijn geen lichamelijke afwijkingen te zien. Onderzoek moet zo snel mogelijk plaatsvinden (binnen 24 uur) bij vermoedens van recent seksueel misbruik, door het afnemen om DNA- en andere sporen te kunnen vaststellen en de vlotte genezing van letsel in de anogenitale zone.

Hymen

De beoordeling van het hymen is belangrijk in genitaal onderzoek. Ieder meisje wordt met een hymen geboren en er zijn altijd restanten te zien. Als er dus geen hymen gezien wordt, is er niet goed gekeken. De vagina begint in de embryogenese als gesloten ‘koker’. In de vijfde maand is de kanalisatie compleet. Het hymen wordt gevormd uit sinovaginale uitstulpingen en is voor of kort na de geboorte geperforeerd.

Het hymen wordt beïnvloed door oestrogenen. Het is dik, bleek, met meerdere plooien bij de geboorte, waardoor de introïtus (vaginaopening) lastig te zien is. Bij een schoolgaand kind is het hymen dun, glad, rood, snel te beschadigen en bijna doorschijnend. In de puberteit wordt het bleker en elastischer, met meer plooien door oestrogenen. Er zijn vele anatomische varianten (zie figuur 1, p. 176 Medisch Handboek).

Introïtus

De afmeting van de introïtus is weinig van belang bij een vermoeden op seksueel misbruik. De diameter is afhankelijk van levensfase, body mass index, onderzoekshouding, mate van ontspanning en mate van tractie van de labia majora. De breedte van de hymenrand is ook niet van belang. Deze kan minder dan 1 mm breed zijn bij niet-misbruikte pre puberale meisjes.

Bevindingen

Bevindingen moeten goed gedefinieerd worden. De locatie wordt gerelateerd aan de klok in rugligging: bevinding aan de bovenzijde is 12 uur, rechterzijde 3 uur, onderzijde 6 uur en linkerzijde 9 uur. Als een andere houding gebruikt wordt moet aangegeven worden welke klokaanduiding een bevinding krijgt als het kind in rugligging had gelegen. Acuut hymenletsel moet als laceratie worden aangeduid, onafhankelijk van de letseldiepte. Daarnaast zijn er transsecties. Dit zijn niet-acute hymenletsels die doorlopen tot aan de hymenbasis, waarbij er geen hymendelen aan beide zijden van het letsel met elkaar verbonden zijn. Inkepingen (‘notches’) zijn niet-acute letsels die niet tot aan de hymenbasis doorlopen. Deze inkepingen kunnen oppervlakkig en diep zijn. de grens van 50% van de hymenrand wordt aangehouden. Inkepingen en transsecties worden in het Engels samen ‘cleft’ genoemd.

Een knobbel is een enkele, ronde verdikking van het hymen. Het is lastig te onderscheiden van een uitstulping, wat een vaginale plooit of richel is die tot op het hymen doorloopt. Vanaf de adolescentie plooit het hymen meer door oestrogenen, waardoor knobbels en aanhangsels niet goed te herkennen zijn. Knobbels en uitstulpingen komen in gelijke mate voor mij niet-misbruikte en misbruikte meisjes. Zie tabel 13.1, p.178, Medisch Handboek voor een overzicht.

Richtlijnen

De Adams-richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwd en wereldwijd erkend. Het maakt onderscheid in volgende categorieën:

• Normale bevindingen

• Bevindingen die mogelijk het gevolg zijn van trauma en/of seksueel contact

• Bevindingen bewijzend voor trauma en/of seksueel contact

Normale bevindingen

Bevindingen zijn normaal als ze bij pasgeborenen en niet-misbruikte kinderen gezien worden. Het zijn normale varianten en regelmatig voorkomende huid- en slijmvliesbevindingen.

Voorbeelden van normale varianten zijn:

• Periurethrale en vestibulaire bandjes zijn slijmvliesplooien aan weerzijde van de urethra en vaginaopening. Dit is aangeboren en er is dus geen littekenweefsel. Het komt bij 50-90% voor.

• Inkepingen in de hymenrand als U- of V-vorm. Het komt vooral voor in de bovenzijde van het hymen, tussen 9 en 3 uur. Het is niet betekenisloos als er ook een recente verwonding te zien is. Bij zuigelingen zijn ze vaak zichtbaar doordat oestrogeen minder invloed heeft. Inkepingen in het onderste hymendeel komen ook vaak voor als U-vorm.

• Longitudinale intravaginale plooien zijn slijmvliesplooien in de vagina, die vanaf het hymen doorlopen tot aan de cervix. Als het in de lengte loopt is het geen littekenweefsel. Dit is het wel bij dwars lopende plooien. Het komt bij 25-89% voor.

• Linea vestibularis is een platte, avasculaire mediane fusielijn die intra-uterien ontstaan is en wordt gevonden bij 25% van de meisjes.

• Een diastasis ani is een glad, in de middellijn boven of onder de anus, wigvormig gebied zonder huid-/slijmvliesplooien met een ‘ingedeukt’ zicht. Het kan verward worden met littekens en komt bij 25% van de kinderen voor.

Regelmatig voorkomende huid- en slijmvliesbevindingen kunnen komen door een medische aandoening en verward worden met seksueel misbruik. Hieronder worden wat voorbeelden genoemd.

Erythema of roodheid van het vestibulum is normaal door oestrogeentekort. Het hymen wordt dikker en bleker door oestrogenen. De pijnlijke infectie met een groep-A-bètahemolytische streptokok zorgt dat de vulva of andere anogenitale gebieden rood worden.

Scheurtjes in de fourchette posterior door spreiding van of tractie aan de labia majora kunnen leiden tot licht bloeden en een branderig gevoel. Dit moet medisch gedocumenteerd worden. Infecties en schuren kunnen het slijmvlies ook beschadigen

Vaginale afscheiding kan komen door slechte of juist overmatige hygiëne, infecties, corpora aliena en seksueel overdraagbare infecties.

Verklevingen van de labia minora zijn onschuldig en kunnen het vestibulum en het hymen geheel of gedeeltelijk verbergen. Het komt voor bij 5% van de pre puberale meisjes. De oorzaak is oestrogeentekort met chronische huid- en slijmvliesprikkeling. Het kan soms ontstaan na seksueel misbruik. Verklevingen kunnen verdwijnen tijdens spel, wrijving of medisch onderzoek door tractie, wat gepaard kan gaan met enig bloedverlies. Door de hogere oestrogeenspiegels in de puberteit verdwijnen de verklevingen.

Urethraprolaps kan leiden tot genitaal bloedverlies, dysurie en frequentie mictie. De meatus urethra is gezwollen en rood. Dit maakt het kwetsbaar voor beschadiging en ontsteking. Soms verwart men het met hymenbeschadiging. Het komt alleen voor bij meisjes. Oorzaken kunnen zijn urineweginfecties, verbrandingen en stomp, niet-penetrerend trauma. Een zalf of crème is voldoende behandeling.

Lichen sclerosus is een chronische inflammatoire aandoening. De oorzaak is onbekend, maar het is waarschijnlijk een auto-immuunziekte. Kenmerkend zijn witte maculae, papels die gehypopigmenteerde plaques vormen. Het komt vooral tussen 50 en 60 jaar voor, bij 10-15% tussen drie en zeven jaar, vooral bij meisjes. Andere kenmerken zijn huidafwijkingen in een acht vorm, jeuk en bloedblaren.

Anale fissuren ontstaan door obstipatie, perianale infecties of huidbeschadigingen. Door de ziekte van Crohn kan fistelvorming rond de anus en het genitaal vormen, met verkleuring en beschadiging van de huid.

Perianale middenlijn fusiedefecten lijken op een ernstige fissuur, maar hebben een regelmatig en glad uiterlijk. Als ze aangeboren zijn, blijven ze er hetzelfde uit zien. Anuslaceraties genezen binnen 10 dagen tot twee weken.

Veneuze stuwing rond de anus, door obstipatie of in bepaalde onderzoek houdingen, zorgt dat de uitgezette venen blauw door de huid heen komen. De intensiteit van de kleur en grootte kan tijdens het onderzoek veranderen. Het heeft geen relatie met seksueel misbruik.

Bevindingen die mogelijk het gevolg zijn van trauma en/of seksueel contact

Bevindingen worden ingedeeld onder ‘mogelijk gevolg van trauma en/of seksueel contact’ bij onvoldoende wetenschappelijk onderzoek, conflicterende uitkomsten van dit onderzoek of geen consensus onder experts. Oppervlakkige hymeninkepingen komen voor bij zowel niet-misbruikte als misbruikte meisjes. Diepe inkepingen daarentegen houden wel verband met seksueel misbruik. De anus kan dilateren door relaxatie van de externe sfincter, door de aanwezigheid van ontlasting in het rectum, door een neuromusculaire aandoening en door anesthesie. Als de dilatatie twee centimeter is, direct optreedt en er geen bijkomende factoren zijn, is het passend bij seksueel misbruik.

Trauma en/of seksueel contact bewijzende bevindingen

Het vermoeden van seksueel misbruik wordt door deze bevindingen ondersteund. Als er geen goede verklaring gegeven wordt, zijn ze zeer suggestief voor seksueel misbruik. Er is onderscheid in acuut letsel, littekens, letsel passend bij stomp, penetrerend trauma, infecties via seksueel contact en bewijs van seksueel contact. Bevindingen worden vastgelegd en herbeoordeeld door een arts met expertise.

Laceraties van het hymen komen bij 33% van de prepuberale seksueel misbruikte of actieve meisjes voor in acute vorm (binnen 24 uur na misbruik) en niet bij niet-misbruikte meisjes. Bij puberale meisjes komt het weinig in acute vorm (binnen 72 uur na misbruik) voor. Laceraties komen weinig voor in niet-acute vorm. Soms wel en dan wordt een deel transsectie. Transsecties van het hymen tussen vier en acht uur worden alleen bij seksueel misbruikte meisjes gezien. Het is penetratieletsel. Het ontstaat door een blijvende laceratie over de breedte van de hymenrand. Ze hebben een V-vorm. De ontstaansgeschiedenis van traumatisch genitaal letsel wordt vaak duidelijk na anamnese. Meestal betreft het de labia majora, labia minora en clitoris. Heel soms dieper gelegen structuren.

Zie tabellen 13.3, 13.4 en 13.5 van het Medisch Handboek voor een overzicht van de bevindingen.

Overige differentiaal diagnostische overwegingen

Bloedverlies in het genitaal gebied kan komen door seksueel misbruik, maar er zijn vele andere oorzaken mogelijk. De diagnose is afhankelijk van de locatie. Bloedverlies uit de urethra kan komen door urethraprolaps, urineweginfectie, poliep, papilloom of hemangioom. Vaginaal bloedverlies kan komen door vaginitis, premature menarche of corpus alienum. Bloedverlies kan ook verklaard worden door hemangiomen en vaatmalformaties van het hymen, schaamlippen of vulva. Een hemangioom groeit in het begin erg snel en is rood. Een vaatmalformatie is congenitaal, maar is niet direct zichtbaar bij de geboorte. Ze zijn stabiel en groeien mee inde ontwikkeling. Klachten komen pas later in de ontwikkeling. Een infectie ervan kan leiden tot oedeem, zwelling en roodheid. Voor meer oorzaken van bloedverlies zie tabel 13.6 van het Medisch Handboek.

Bij 30% van de kinderen wordt in het perianale gebied veel pigment aangetroffen. Dit kan lijken op een hematoom, maar mist andere tekenen van trauma. Na een follow-up is makkelijk te beslissen wat het was, want een hematoom verdwijnt en een pigmentatie blijft. Er kan een donkere verheven fusielijn zichtbaar zijn op de scrotum of de schacht van de penis en onder de glans kan een bruine rand aanwezig zijn na besnijdenis.

Mongolenvlekken komen veel voor: bij 70-90% van de donkere kinderen en 5-13% van de blanke kinderen. Het lijkt op een blauwe plek. Als de mongolenplek wordt vastgelegd in het medisch dossier voorkomt dit latere verwarring. Een mongolenvlek is niet pijnlijk en verandert niet in een paar dagen. Het verdwijnt vaak na het tweede of derde jaar, maar soms blijven ze tot na de schoolleeftijd. Moeilijk te onderscheiden van kindermishandeling zijn purpura. Bij Henoch-Schönlein-purpura is vaak vooraf een infectie geweest en verschijnselen als artralgie en buikpijn en huidafwijkingen. Kinderen met hemorragische oedeem hebben vaak huidafwijkingen op de scrotum en hebben koorts, zonder verder ziek te zijn.

Hoofdstuk 14: Seksueel overdraagbare aandoeningen

Door seksueel misbruik worden soa’s meestal niet overgedragen. Bij de aanwezigheid van een soa moet seksueel misbruik echter wel overwogen worden. Een soa kan vele gevolgen hebben voor de gezondheid van het kind. Soa’s zijn infectieziekten die tijdens seksuele contact overgedragen kunnen worden. Het kan ook via een niet-seksuele weg:

• Verticale transmissie, zoals intra-uteriene of transplacentaire transmissie of perinatale transmissie (tijdens de geboorte)

• Via borstvoeding of tijdens de dagelijkse verzorging

• Bij contact met omstanders

• Door de dagelijkse omgang met een geïnfecteerde persoon

• Medische ingrepen

Bij het vaststellen van een soa moeten de volgende regels gehanteerd worden: correcte diagnose en behandeling; contacttracering en behandeling van contacten of partner; en counseling en educatie of uitleg.

Seksueel overdraagbare aandoeningen en seksueel misbruik

Voor soa’s is een correcte diagnostiek belangrijk voor een adequate behandeling. He tis daarna noodzakelijk dat er getraceerd wordt met wie het kind in contact is geweest vanwege de mogelijkheid van niet-seksuele overdracht. Bij seksueel misbruik moet er een zorgvuldig onderzoek naar het overdrachtsmechanisme plaatsvinden met een multidisciplinaire aanpak. ook onderzoek naar andere fysieke afwijkingen of psychosociale problematiek wordt verricht. Dit onderzoek is belangrijk voordat de ouders geconfronteerd worden met het vermoeden van seksueel misbruik als overdrachtsmechanisme.

Soa’s worden gezien bij 3 tot 30% van de seksueel misbruikte kinderen, afhankelijk van de populatie, het land, de leefomstandigheden en het moment van onderzoek. In Nederland is het minder dan 3%, vooral papillomavirussen en CT. Condylomata acuminata komen regelmatig voor bij kinderen, maar zijn meestal niet seksueel overgedragen. Er is een kleine kans op transmissie van syfilis, hiv of HBV bij seksueel misbruik, maar toch moet er adequate diagnostiek, behandeling en preventie door vaccinatie of postexpositieprofylaxe overwogen worden.

Zie tabel 14.1 voor seksueel overdraagbare aandoeningen en de waarschijnlijkheid van seksuele misbruik als overdrachtsmechanisme. 25% van de pubers en adolescenten loopt ooit een soa op bij vrijwillig seksueel contact. Het risico op transmissie is afhankelijk van de aard van het contact (zie tabel 14.2 Medisch Handboek).

Syfilis

Syfilis is een infectieziekte, veroorzaakt door spirocheet Treponema pallidum. Syfilis kan congenitaal of verworven zijn, maar beide komt het weinig voor in Nederland onder kinderen. Verworven syfilis bij pre puberale kinderen komt vrijwel altijd door contact met een besmette volwassene en bijna altijd door seksueel misbruik. Besmetting vindt plaats door direct contact met vochtige syfilitische ulcera of mucosa. Het kan ook via een primair ulcus aan de lippen of borst.

Primaire syfilis wanneer ouder dan 4 maanden, of secundaire syfilis wanneer ouder dan 2 jaar komt waarschijnlijk door een verworven infectie. Een kind heeft dezelfde symptomen als volwassenen. Binnen de eerste 9 tot 90 dagen ontstaat een primair affect. Hierna ontwikkelen maculopapuleuze gedissemineerde huidlaesies. Hierna wordt de aandoening latent. Het kan vroeg latente (<1 jaar) of laat latente (>1 jaar) syfilis zijn.

Als de moeder niet of onvoldoende behandeld wordt voor syfilis tijdens de zwangerschap kan de baby een syfilitische infectie oplopen via de placenta. De kans op besmetting is groter als de moeder in een vroeger stadium van syfilis zit. Het kan ook via bloedtransfusies worden overgedragen. Gevolgen kunnen zijn: hydrops foetalis, doodgeboorte of premature geboorte. Vroege symptomen zijn te vinden op p. 197 van het Medisch Handboek. Late symptomen (>2 jaar) zijn botafwijkingen, oogafwijkingen en doofheid.

De diagnostiek bestaat uit het aantonen van Treponema pallidum door donkerveldmicrosopie, directe immunofluorescentietest of de PCR-test. Er wordt ook serologisch onderzoek uitgevoerd bij een vermoeden van seksueel misbruik, omdat in de latente vorm klinische verschijnselen kunnen ontbreken. De TPHA en FTA-abs-test kunnen levenslang positief blijven, dus kunnen niet gebruikt worden voor het in tijd plaatsen van een eventuele primaire infectie. Daarom moet een differentiaaldiagnose worden overwogen. De VDRL-test wordt gebruikt bij het vervolgen van het beloop van de activiteit van de infectie. Bij een vermoeden van seksueel misbruik moet ook verder onderzoek naar andere soa’s plaatsvinden.

Differentiaaldiagnoses van een primaire ulcus durum kunnen zijn therapieresistente bacteriële huidaandoeningen, HSV en zeldzamere oorzaken. Differentiaaldiagnoses voor secundaire syfilis kunnen andere aandoeningen met papulosquameuze huidafwijkingen zijn, acne of pityriasis lichenoides chronica. Bothaarden bij congenitale syfilis worden weleens verward met infecties van het skelet of genezende fracturen bij kindermishandeling. Congenitale en verworven syfilis wordt behandeld met medicatie (zie p. 198 Medisch Handboek). De moeder moet behandeld worden als ze zwanger is. Syfilis kan een lange nasleep hebben, maar vroege en goede behandeling kan dit voorkomen. Follow-up van serologie en symptomen moet 2-3 jaar aanblijven.

Gonorroe

Het wordt veroorzaakt door een infectie met Neisseria gonorrhoeae. Het is een acuut of subacuut verlopende infectieziekte. Het kan ontstaan door verticale transmissie of later verworven worden, vrijwel altijd door seksueel contact. De bacterie wordt overgebracht via direct contact met slijmvliezen of excreta. Kinderen kunnen tijdens de bevalling besmet worden door besmetting van het oogslijmvlies of van de keelholte. De infectie manifesteert zich na twee tot vijf dagen.

De incubatietijd van verworven infecties is drie tot zeven dagen en ontstaan door besmetting in de urethra, endocervix, oogslijmvlies, mondkeelholte, pre puberale vagina, vulva of rectum. 15 tot 44% van de genitale infecties verloopt asymptomatisch. Ook infecties van de keelholte en in het rectum verlopen vaak asymptomatisch. Pre puberale kinderen krijgen hierdoor vaak infecties aan de vulva of vagina met sterke of stinkende vaginale afscheiding. Hierbij ontstaat ook weleens jeuk, vulvaire roodheid en pijn. Soms ook pijn bij het plassen. Er is heel soms sprake van pijn in de onderbuik of koorts. Jongens ontwikkelen vaak urethrale afscheiding en ontsteking van de urinebuis (urethritis). Verspreiding kan leiden tot ontsteking van de bijbal, infecties aan de vrouwelijke voortplantingsorganen en huid- en gewrichtsontstekingen.

Bij kinderen boven één jaar is verworven gonorroe waarschijnlijk ontstaan door een seksueel overgedragen infectie. Het kan overgedragen worden door kind-kind contacten en volwassen-kind contacten op een niet-seksuele manier als er contact is geweest met geïnfecteerd slijmvlies. Via besmette voorwerpen kan er uitzonderlijk ook een infectie ontstaan. Gonorroe is bij 2 tot 36% van de misbruikte kinderen gevonden.

Voor de diagnostiek wordt een uitstrijkpreparaat gebruikt en een kweek op Neisseria gonorrhoeae. Vaak worden PCR-technieken gebruikt. Dit is gevoeliger dan kweek. Kweek wordt afgenomen van de keel en het rectum bij jongens en meisjes, de urethra bij jongens en de urethra en vagina bij meisjes. De kweek is doorslaggevend in de diagnosestelling (van seksueel misbruik). De kweken worden bewaard voor eventuele herbeoordeling in juridisch verband. Diagnostiek op CT moet ook worden ingezet.

Ontstekingen van het bindvlies van het oog (conjunctivitis) moeten worden gedifferentieerd van oogslijmvliesontstekingen door andere bacteriën of virussen. Bij verworven gonorroe moeten andere oorzaken van urethritis, ontsteking van de rectum en anus (proctitis) of keelontsteking worden uitgesloten. Het is moeilijk te onderscheiden van chlamydia. Er wordt behandeld met ceftriaxon. De conjunctivitis wordt behandeld door te spoelen met fysiologisch zout (4-6x daags). Profylactische toediening van een bepaalde zalf is direct na de geboorte effectief gebleken. Bij een goede behandeling is de prognose uitstekend. Er kunnen complicaties optreden als de diagnostiek en behandeling niet goed genoeg zijn.

Chlamydia trachomatis (CT)

Dit is een bacteriële infectie veroorzaakt door chlamydia trachomatis. Het kan ontstaan door verticale transmissie tijdens de geboorte of door gewild of ongewild seksueel contact. Het is de meest voorkomende seksueel overgedragen infectieziekte in Nederland. De aangeboren versie kan leiden tot ontstekingen aan de ogen, neus- en keelholte en de bronchi. Na 5 tot 14 dagen ontstaan de eerste symptomen van neonatale conjunctivitis. Na drie weken tot drie maanden kan een ontsteking van de longkwab (pneumonitis) voorkomen.

De incubatietijd van verworven infecties is 7 tot 14 dagen, maar leidt niet altijd tot klinische verschijnselen. Het kan leiden tot pussende ontstekingen aan de urethra, rectum, epididymis, cervix, vagina en ovaria. 40% heeft last van vaginale afscheiding, bloedverlies of rectale klachten. CT-infectie komt bij twee tot vijf procent van de seksueel misbruikte kinderen voor. 4,2% van de seksueel actieve puberale en jongvolwassen vrouwen in Nederland heeft het. 7,3% van de jongens onder 20 jaar, vooral van Antilliaanse, Arubaanse of Surinaamse achtergrond.

De kweek is doorslaggevend bij kinderen, maar het is technisch lastig en wordt nauwelijks meer gedaan. Bij volwassenen is een nucleïnezuuramplificatietest, zoals de PCR, de gouden standaard. Of de PCR betrouwbaar is bij kinderen, is onbekend. Het wordt wel vaker verricht op de urine tegenwoordig. Een vagina- of cervixuitstrijk kan ook gedaan worden. Bij jongens wordt de PCR verricht op afscheiding uit de. Bij anaal contact is een uitstrijk van wang- of anusslijmvlies nodig. Er moeten twee testen worden afgenomen, die beide positief moeten zijn voor de diagnose van CT. Het materiaal moet bewaard worden om juridische redenen. Er moet ook getest worden op gonorroe.

De belangrijkste differentiaaldiagnose is gonokokkenconjunctivitis of banale conjunctividen. De behandeling bestaat uit antibiotica (zie p. 201 Medisch Handboek). CT is goed te behandelen. Als het onbehandeld wordt kan het leiden tot complicaties.

Genitale herpessimplexvirus (HSV)-infecties

Het wordt meestal veroorzaakt door HSV type 2 en soms door type 1. Het veroorzaakt genitale en slijmvliesinfecties. Het kan overgedragen worden intra-uterien, tijdens de bevalling, na de bevalling door seksueel contact en door niet-seksueel contact. Er moet direct contact zijn. Voorbeelden van overdracht door niet-seksueel contact zijn:

• Nauw contact met een geïnfecteerd persoon vanuit actieve laesies, slijmvlies of secreet

• Auto-inoculatie via vingers vanuit de mond naar de genitalia

• Contactsporten

• Via een speculum, glaasje, rubber of plastic. Maar dit gebeurt bijna nooit

Neonatale HSV-infecties kunnen leiden tot ernstige morbiditeit en hoge mortaliteit. De incubatietijd van een HSV-infectie is twee tot twaalf dagen. Symptomen zijn pijnlijke vesiculaire of ulcerende laesies van de huid of de slijmvliezen, vaak met koorts en soms met jeuk. Bij kinderen komt het vooral voor in de mond of op de vingers, maar bijna nooit genitaal.

Voor de diagnostiek wordt er een uitstrijk genomen van de blaarbodem, blaasjesvocht, cervix of urethra door een PCR of virale kweek. Dit kan herpes pas aantonen na enkele dagen. HSV-antigenen kunnen echter eerder aangetoond worden door middel van type specifieke monoklonale antilichamen. Een differentiaaldiagnose kan zijn syfilis, banale infecties of afteuze ulcera. Huidlaesies moeten worden onderscheiden van impetigo.

Ongecompliceerde genitale herpessimplexinfecties worden meestal niet behandeld. Infecties met ergere symptomen worden klinisch intraveneus behandeld. Zowel behandelde als niet-behandelde herpesinfecties kunnen recidiveren.

Condylomata acuminata (CA)

Infectie met het humane papillomavirus zorgt voor deze anogenitale wratten. Er zijn meerdere HPV-typen, die allemaal kunnen leiden tot infectie van het epitheel van het anogenitale gebied, de muceuze membranen van de mond en de aangrenzende huid. HPV-infecties komen het meeste voor op kinderleeftijd, maar niet door seksuele overdracht. Het ontstaat vaak door verticale besmetting tijdens de geboorte. Boven de drie jaar ontstaat het bij 1 tot 3 op de 10 kinderen door seksuele transmissie. Zij hebben meeste HPV-type 2 verwekker. Het HPV-virus kan ook overgedragen worden via vingers en handdoeken, dus door dagelijkse verzorging of manueel seksueel contact.

CA komt de laatste jaren steeds vaker voor. Het is vaker zichtbaar bij meisjes en vooral bij kinderen onder de drie jaar. De incubatietijd is gemiddeld drie maanden. Kinderen hebben vaak geen klachten en daardoor wordt het bij toeval opgemerkt door ouders of bij onderzoek bij de arts. De wratten zijn rood, roze of huidkleurig en in bloemkoolvorm, maar soms ook vlak. Perinatale besmetting van CA kan zorgen voor infecties in de luchtwegen, wat leidt tot heesheid of ademhalingsproblemen.

De diagnose wordt vaak gesteld bij lichamelijk onderzoek. Het ontstaat vaak niet door seksuele misbruik. Lichamelijk onderzoek kan niet altijd duidelijk een HPV-infectie identificeren. Daarom is differentiaaldiagnostiek nodig. Typen 6, 11, 16, 18, 31 of 35 van de HPV-infecties ontstaan vaak door seksueel contact. Maar op basis van de typering mag geen uitspraak gedaan worden over het waarschijnlijke overdrachtsmechanisme. Differentiaaldiagnostiek kan zijn: mollusca contagiosa, psoriasis, ziekte van Fabry, condylomata lata bij syfili, lichen planus en pleveiselcelcarcinoom.

Behandeling is niet altijd noodzakelijk. Indien wel behnadeld wordt, gebeurt dit met vloeibaar stikstof (cryotherapie). Dit is echter pijnlijk. Het kan ook chirugisch verwijderd worden of met een laserbehandeling worden bewerkt. CA verdwijnt na twee tot drie jaar, waardoor afachten wordt aanbevolen.

Trichomoniasis

Veroorzaakt door besmetting met Trichomonas vaginalis. Het komt alleen voor in de urinewegen en geslachtsorganen. Bij volwassenen komt de infectie bijna altijd door seksuele contact. Bij kinderen kan besmetting van de neus-keelholte en van de vagina tijdens de bevalling plaatsvinden. Het wordt bijna niet verworven. Zo wel dan is dit suggestief voor seksueel contact. De incubatietijd is 5 tot 28 dagen. Bij pre puberale kinderen kan een kortdurende ontsteking van de schaamspleet en schede ontstaan. Bij meisjes in de puberteit ook afscheiding, baarmoederhalsontsteking, ontsteking van de urinebuis en blaasontsteking. Er kunnen ook plasproblemen en onderbuikspijn ontstaan. De vulva kan rood en gezwollen zijn. Bij jongens kan een ontsteking van de bijbal optreden.

Het wordt aangetoond door een direct preparaat van exsudaat met fysiologisch zout. De sensitiviteit is matig, maar de specificiteit hoog. Een kweek van TV heeft een sensitiviteit van 95%. Ook mogelijk zijn directe immunofluorescentietests, enzymimmunoassays en PCR op urine. Andere oorzaken van vulvovaginitis moeten worden uitgesloten. Behandeling kan met metronidazol. de infectie verdwijnt vaak vanzelf bij prepuberale kinderen.

Hepatitis B

Dit is een infectie van de lever door het hepatitis-B-virus (HBV). Het ontstaat door bloedtransmissie of geïnfecteerde lichaamsvloeistoffen. Het kan via seksueel contact of perinataal worden overgedragen, maar ook via een geïnfecteerd persoon. De incubatietijd is zes weken tot zes maanden. Symptomen zijn acute buikpijn, koorts, braken met geelzucht en vergroting van de lever en milt. De eetlust wordt verminderd en er kan uitslag, gewrichtsontsteking en gewrichtspijn ontstaan. Jonge kinderen ontwikkelen vaak een chronische hepatitis van langer dan zes maanden aantoonbaar. Het betekent continue besmettelijkheid en risico van progressie tot cirrose en leverfalen. Zuigelingen worden gevaccineerd tegen HBV.

HBV kan worden aangetoond met PCR, maar screening vindt plaats met serologie. Anti-HBs is een teken van genezing en betekent immuniteit. HBeAg wijst op actieve replicatie van het virus. Maternale antistoffen verdwijnen na gemiddeld 18 maanden. Differentiaaldiagnoses zijn hepatitis A, EBV, CMV en andere virussen. Acute hepatitis B wordt niet behandeld, chronische alleen door expertcentra. Preventie na contact met HBV kan door actieve vaccinatie of passieve immunisatie, door antistoffen tegen HBV toe te dienen. Immunisatie is zinvol tot zeven dagen na contact. Een pasgeboren kind van een hepatitis B moeder krijgt binnen twee uur na geboorte hepatitis-B-immuunglobuline toegediend. Actieve vaccinatie bij neonaten van hepatitis dragende moeders en slachtoffers van seksueel misbruik met de kans dat HBV is overgedragen. Het start binnen 48 uur en bestaat uit drie vaccinaties in zes maanden. Bij jonge kinderen wordt in 90% van de gevallen een acute infectie chronisch. Bij volwassenen is dit maar 2 tot 6%.

Humaan immunodeficiëntievirus (hiv)

Een besmetting hiermee kan leiden tot aids. Het kan verticaal worden overgedragen, via borstvoeding, via bloed en via seksueel contact, niet via speeksel en handen. Zie tabel 14.4 van het Medisch Handboek voor de kans op transmissie van hiv bij seksueel contact. Hiv valt cellen die belangrijk zijn voor immuniteit aan en inactiveert ze. Dit leidt tot schadelijke infecties. Symptomen ontstaan pas na jaren. Als een hiv-infectie niet via verticale transmissie of bloedtransfusie is gekomen, komt het vrijwel altijd door seksueel misbruik.

Er zijn immunologische gevolgen en uiteindelijk kan aids ontstaan. Hiervan wordt gesproken bij aanwezigheid van aids defining conditions, zoals wasting, extreme veramgering, opportunistische infecties, achteruitgang in hersenwerking en maligniteiten. De eerste symptomen zijn aanhoudende gengeraliseerde afwijkingen aan de lymfeknoppen, vergroting van de lever en milt, chronische diarree en een afbuigende groeicurve. Er kunnen infecties van de huid en slijmvliezen optreden, evenals bacteriële infecties en gordelroos. Het kan ook leiden tot een vermindering van het aantal bloedcellen.

Er wordt serologisch gescreend door antistoffen te meten en er wordt een bevestigingstest uitgevoerd. Dit kan alleen in de eerste 18 maanden. Daarna blijft alleen directe detectie van hiv over. Serologische testen worden positief 3 tot 7 weken na infectie. Serologie en PCR wijken vaak al af voor de eerste klinische verschijnselen. Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard getest op hiv. Behandeling vindt plaats in daarvoor aangewezen centra. Zuigelingen starten nagenoeg altijd. Het wordt behandeld door antiretrovirale middelen. Postexpositieprofylaxe wordt toegediend tussen 2 en 72 uur na de besmetting. Als een hiv-infectie onbehandeld blijft kan het leiden tot aids met ernstige symptomen.

Hoofdstuk 15: Aanpak bij recent seksueel misbruik

Bij een acute situatie is het nodig om sporen veilig te stellen met forensisch onderzoek. Daarnaast moet de postexpositieprofylaxe tegen hiv, hepatitis B, chlamydia trachomatis en gonorroe overwegen worden en kijken of eventuele zwangerschap voorkomen moet worden. Een acute situatie is binnen 24 uur na seksueel misbruik. Binnen die termijn moet geprobeerd worden DNA-sporen veilig te stellen. De kans om DNA-sporen veilig te stellen wordt met de tijd steeds kleiner. Bij jongere kinderen verdwijnen de sporen ook sneller. DNA-sporen worden vaker op kleding en beddengoed aangetroffen dan op het lichaam.

De kans om bewijs te vinden voor penetrerend trauma neemt ook af met de tijd. De kans is laag bij pre puberale kinderen na 24 uur en bij puberale kinderen na 72 uur. Bevindingen moeten met foto’s of een videocolposcoop worden vastgelegd om later nogmaals te bekijken en te overleggen met collega’s. men moet genoeg kennis hebben van de anatomie en terminologie. Soms is onderzoek naar seksueel overdraagbare aandoeningen noodzakelijk.

Onderzoek na melding van seksueel misbruik

De arts moet weten wanneer het mogelijke misbruik heeft plaatsgevonden. Het is in het belang van het kind om snel te beoordelen, vooral bij een presentatie binnen 72 uur en bij ernstig letsel of bloedverlies. De arts moet samenwerken met een rechercheur van de politie en een forensisch arts om DNA-sporen veilig te stellen, ook als er geen aangifte gedaan wordt. De mogelijkheden om sporen veilig te stellen zonder aangifte worden besproken met de forensisch arts, de politie en eventueel het AMK. De politie bewaart het afgenomen materiaal. Ze hebben ook zonder aangifte de mogelijkheid om een onderzoek te starten.

Elke regio moet afspraken vastleggen tussen behandelend artsen, politie en forensisch artsen over de aanpak bij een vermoeden van acuut seksueel geweld. Als er wel aangifte gedaan wordt, gebeurt dit door het slachtoffer, de ouders of het AMK. Bij uitzondering kan een behandelend arts dit doen. Ouders en het kind moeten geïnstrueerd worden het kind niet te wassen of schone kleding aan te trekken, zodat het DNA-materiaal niet wordt vernietigd. Zie tabel 15.1 van het Medisch Handboek voor de aanwezigheidsduur van spermatozoa en ander celmateriaal na seksueel misbruik. Na het afnemen van DNA-sporen, wordt door de behandelend arts diagnostiek naar soa’s gedaan.

De minderjarige houdt controle over het onderzoek, ook als dit leidt tot het niet of niet adequaat afnemen van sporen. Onderzoek onder narcose moet worden voorkomen. Het kan wel voorkomen bij ernstig letsel met veel bloedverlies. Voor kinderen vanaf de basisschoolleeftijd is het fijner om zich maar gedeeltelijk uit te kleden voor het onderzoek. De arts draagt handschoenen bij het genitale onderzoek, ook om contaminatie van de sporen te voorkomen. Om sporen op kleding veilig te stellen wordt het op twee op elkaar gelegen papieren gelegd. Het wordt later onderzocht op vezels, beschadigingen en DNA.

DNA-sporen veilig stellen op het lichaam kan door wattenstokjes in de mond, vagina, penis en anus. Bij pre puberale meisjes is bemonstering van het vestibulum vaak voldoende, omdat daar vaker DNA wordt aangetroffen. Daarnaast wordt het lichaam bemonsterd op letsels. In elk geval op de borst, waar men vaak wordt vastgehouden of gelikt, met de double swab-methode: een licht bevochtigd wattenstaafje en daarna een droog wattenstaafje. Verder worden de nagels bemonsterd en worden haren veilig gesteld.

Onderzoek naar seksueel overdraagbare aandoeningen

Dit onderzoek wordt verricht bij een serieus vermoeden van seksueel misbruik, met een reële kans op overdracht of bij symptomen van een soa, zoals afscheiding, vulvitis, anale infectie of ulcera. Het medische doel is om een infectie vast te stellen en een adequate behandeling te starten, maar het draagt ook bij om een vermoeden van seksueel misbruik te bevestigen en voor de juridische bewijsvoering. Of een seksueel misbruikt kind een soa heeft is afhankelijk van de wijze van misbruik en de prevalentie van soa’s. De kans een soa te vinden bij seksueel misbruikte kinderen is klein (3-8%), hoger bij meisjes en vaker bij vaginale afscheiding. Bij een soa moet men achterhalen wat mogelijke transmissies zijn geweest.

Een soa door recent seksueel misbruik is door een incubatietijd pas na vele dagen aan te tonen. Het afnemen van kweken kan in de acute fase overwogen worden om een soa door eerder misbruik of vrijwillig seksueel contact uit te sluiten. Deze moeten dan na twee weken herhaald worden. Bloedafname voor hepatitis B, hepatitis C en hiv worden na zes weken, drie maanden en zes maanden na het misbruik afgenomen door de incubatietijd.

Bij een vermoeden van seksueel misbruik moeten bepaalde materialen worden afgenomen. Bij meisjes zijn dit PCR voor CT en gonorroe. Beter is een vaginale kweek, maar dat is moeilijk af te nemen. Verder worden er bacteriekweken afgenomen, een banale kweet en direct preparaat bij vaginale afscheid en een virale kweek en HSV bij vesikels, ulcera en/of perianale laesies. Bij hoog risico op overdracht wordt er serologie op hiv en HBV en eventueel syfilis uitgevoerd. Bij jongens worden dezelfde dingen afgenomen en daarbij ook specifieke PCR-swab voor Trichomonas en gonorroe bij afscheiding uit de meatus.

Bij afname in acute fase moet dit herhaald worden na veertien dagen. Serologieonderzoek bij hoog risico moet plaatsvinden na zes weken, drie maanden en zes maanden. Na vier weken kan een viral load worden bepaald. Bij een vergroot risico op hiv en misbruik dat minder dan 72 uur geleden heeft plaatsgevonden moet postexpositieprofylaxe (PEP) overwogen worden. Ook een vaccinatieserie tegen hepatitis B en antibiotica tegen CT en gonorroe moeten overwogen worden. Een PCR-bepaling van de urine is niet 100% sensitief voor diagnose van gonorroe. Een vaginale kweek is beter, maar wel erg belastend. Dan kan er preventief antibiotica gegeven worden.

Daarnaast moet er binnen 72 uur na het misbruik zwangerschapspreventie plaatsvinden. Binnen 24 uur werkt levonorgestrel het beste. Als het langer dan 72 uur geleden is kan ulipristalacetaat worden voorgeschreven of een spiraaltje geplaatst worden.

Zie p. 218 van het Medisch Handboek voor een overzicht van forensisch en medisch onderzoek.

Anamnese bij acute zedenzaken

Het verhaal van de kinderen is het belangrijkst. Het moet op adequate, niet-sturende wijze verkregen worden. Men moet weten of er een studioverhoor wordt afgenomen. Het is belangrijk te weten wat er gevraagd is tijdens het onderzoek, hoe de vragen gesteld zijn en wat het kind geantwoord heeft. Een arts neemt een anamnese af en lichamelijk onderzoek. Een rechercheur doe taan waarheidsvinding en wil zoveel mogelijk informatie verkrijgen. Deze twee werkwijzen moeten op elkaar worden afgestemd voor het belang van het kind.

Hoofdstuk 16: Verwaarlozing

Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van kindermishandeling, maar het is vaak moeilijk te herkennen. Fysieke mishandeling heeft zichtbare gevolgen die de arts kan zien. De signalen bij verwaarlozing zijn meer verborgen en subtieler. De gevolgen van verwaarlozing zijn alleen groot en het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan de herkenning en aanpak van verwaarlozing.

Terminologie

Er is geen eenduidige definitie van verwaarlozing en daardoor is het lastig om cijfers te vergelijken. De laatste jaren richt de definitie zich meer op het welzijn van het kind in plaats van op de acties van de dader. Het is belangrijk om te kijken of het gaat om een incident, patroon, de ernst en de duur van de verwaarlozing. Uiteraard is de schade of bedreiging ervan ook van belang.

Definitie: er is sprake van verwaarlozing als de ouders/verzorgers niet voldoen aan de basisbehoefte van een kind, resulterend in schade of risico op schade (van de Putte, Lukkassen, Russel & Teeuw, 2003).

Er zijn verschillende vormen van verwaarlozing:

• Lichamelijke verwaarlozing

• Emotionele verwaarlozing

• Verwaarlozing van onderwijs

• Huiselijk geweld

• Weigering van medische behandeling

Men moet onthouden dat deze vormen vaak samen voorkomen en dat er vaak een overlap is tussen emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling.

Epidemiologie

60% van de gevallen van kindermishandeling betreft verwaarlozing. Het grootste aandeel hiervan is emotionele verwaarlozing. Tabel 6.1 op pagina 225 van het boek laat de cijfers zien over het voorkomen van mishandeling in Nederland.

Diagnose

Het stellen van een diagnose is lastig omdat dit niet kan aan de hand van de definitie. Er is een groot grijs gebied. Het is dus belangrijk om goed door te vragen en inzicht te krijgen in de sociale context en voor geschiedenis van het kind en het gezin. Een multidisciplinaire benadering is vaak noodzakelijk.

Hoofdstuk 17: Lichamelijke verwaarlozing

Lichamelijke verwaarlozing wordt gezien als een passieve vorm van kindermishandeling, omdat het gaat om het nalaten van zorg. Het is moeilijk los te zien van emotionele verwaarlozing en in het buitenland wordt het ook vaak samen genomen tot een begrip. Het is lastig om lichamelijke verwaarlozing te definiëren, want wat heeft een kind precies nodig? Je moet hierbij ook denken aan het normenkader van de ouders. Hebben ze de kennis, de aandacht of de interesse wel of niet? Bij lichamelijke verwaarlozing moet je ook denken aan het bieden van veiligheid.

Terminologie

Definitie: van lichamelijke verwaarlozing is sprake wanneer de verzorger van het kind niet in staat of bereid is tot het verschaffen van minimale zorg ten aanzien van de lichamelijke behoeften van het kind (van de Putte, Lukkassen, Russel & Teeuw, 2013).

De Amerikaanse Federal Child Abuse Prevention and Treatment Act heeft de verschillende vormen van lichamelijke mishandeling onderverdeelt in verschillende categorieën:

• Onachtzaamheid: onvoldoende aandacht voor het kind op het gebied van voeding, hygiene, veilige huisvesting, lichamelijke noden.

• Ontoereikend toezicht: er is een terugkerend patroon van onvoldoende toezicht.

• Weigering van zorg: weigering van de zorg voor het kind door het kind voor lange tijd alleen te laten, illegale wijzigingen in de voogdij.

• Weigering van medische zorg: weigeren om de noodzakelijke zorg te verlenen of toe te staan dat andere dat doen, onverantwoordelijk uitstel van noodzakelijke zorg of de afwezigheid van het inschakelen ervan.

Armoede is een groot risico voor verwaarlozing. Daarnaast moeten de vormen van verwaarlozing altijd bekeken worden in de context van de middelen die een ouder tot zijn beschikking heeft.

Epidemiologie

Het is niet precies bekend hoeveel kinderen lichamelijk verwaarloosd worden in Nederland. Verschillende studies vinden verschillende prevalenties.

Diagnose

Voor een diagnose is een goede anamnese nodig. Deze wordt beschreven op pagina 230 van het boek.

Bij het lichamelijk onderzoek moet een top-teenonderzoek worden uitgevoerd waarbij gelet moet worden op de volgende punten:

• Antropometrische parameters (lengte, gewicht en hoofdomtrek) en beloop in de tijd (construer een groeicurve met behulp van historische gegevens van de jeugdgezondheidzorg).

• Lichamelijke verzorging (kleding, haar, nagels en huid).

• Huid: litteken van (on)verklaarde letsels, onverzorgde wondjes.

• Gebit: cariës kan een teken van verwaarlozing zijn.

• Ontwikkeling

• Gedrag van het kind: is het leeftijdsadequaat en passend bij de situatie? Let op gedrag dat kan passen bij verwaarlozing of mishandeling, zoals apathisch, depressief, angstig, agressief of juist te amicaal en vragend om aandacht.

• Observatie van de kwaliteit van het contact tussen de ouders/verzorgers en het kind en het contact tussen de ouders/verzorgers.

Zodra het vermoeden van verwaarlozing aanwezig is of zelfs is vastgesteld moet er een plan van aanpak worden gevormd. Het is hierbij belangrijk dat alle informatie concreet en duidelijk met de ouders wordt besproken zonder beschuldigend te zijn. Het is van belang dat de ouders alles goed begrijpen en dat er tussen behandelaars/onderzoekers en ouders/verzorgers geen communicatieproblemen zijn geen communicatieproblemen zijn. Eventueel moet de culturele achterond van het gezin worden meegenomen in de advisering. Het plan van aanpak wordt samen met de ouders gemaakt met respect voor de keuzes van de ouders. Bij het team moeten de noodzakelijke disciplines van de problematiek betrokken worden en hier moet goed mee samengewerkt worden.

Bijzondere vormen van lichamelijke verwaarlozing

Failure to thrive (FTT)

FTT is een te geringe toename of zelfs stilstand van de groei bij een kind in de eerste levensjaren. Ook kan er sprake zijn van een groeiachterstand. FTT wordt veroorzaakt door psychosociale factoren, maar soms in combinatie met organische factoren. Om deze reden wordt er geen onderscheid gemaakt tussen organische en niet-organische FTT.

De lichamelijke basis van FTT is ondervoeding waarbij de volgende indeling gemaakt kan worden:

• Onvoldoende inname van voedingsstoffen

• Onvoldoende resorptie van voedingsstoffen

• Verhoogd energieverbruik

De 2^e en 3^e optie kunnen ook andere oorzaken hebben dan verwaarlozing, maar een goede anamnese en een lichamelijk onderzoek kunnen de overige oorzaken vaak uitsluiten.

Bij onvoldoende inname van voedingsstoffen moet ook gedacht worden aan:

• Kindfactoren: is het kind wel instaat om voldoende voeding tot zich te nemen

• Ouder factoren: zijn de ouders wel in staat om de juiste voeding te bereiden, voor te schotelen. Of geven ze het kind express te weinig voeding.

• Verstoorde ouder-kindrelatie dit is in Nederland de belangrijkste groep.

• Sociale en omgevingsfactoren: er is onvoldoende voeding beschikbaar door bijvoorbeeld armoede.

Het is dus heel belangrijk om te onthouden dat er bij FTT nooit sprake is van enkel een lichamelijke oorzaak, er spelen altijd psychosociale factoren mee.

Kenmerkend voor FTT bij verwaarlozing is een normalisatie van de groei wanneer er voldoende voeding wordt gegeven.

Multiprobleem-kinderen

Bekijk pagina 233 van het boek voor een voorbeeldcasus.

Onveiligheid

Het waarborgen van fysieke veiligheid is een van de kernpunten van ouderlijke zorg. Het kan alleen lastig te zijn om vast te stellen wanneer ouders hierin nalatig zijn. Kinderen van 0-4 jaar zijn het kwetsbaarst voor ongevallen door nalatig toezien van ouders. Jaarlijks sterven er door nalatigheid 12 kinderen binnen deze leeftijdscategorie en worden er 71 opgenomen.

Primaire preventie is in dit geval essentieel en mogelijk. Vooral het consultatiebureau speelt hier een belangrijke rol in. Voor het inschatten van nalatigheid kunnen er enkele vragen worden gesteld, deze staan weergegeven op pagina 235 van het boek, maar het blijft een afweging van de professional.

Behandeling

De behandeling dient zich allereerst te richten op het probleem waarmee het kind komt. Het kind kan zo nodig (tijdelijk) uit huis worden geplaatst om de veiligheid te waarborgen. Ook moet er gekeken worden naar eventuele kindfactoren die mee kunnen spelen. Behandelbare risicofactoren bij de ouders dienen zo gericht mogelijk aangepakt worden. Als er problemen zijn in de ouder-kindrelatie zijn er meerdere behandelvormen nodig, zoals ouder-baby-interventieprogramma’s, Stevig Ouderschap, VoorZorg, Wijkgerichte Intensieve Gezinsbegeleiding, Infant Mental Health, Triple P, Parent Child Interaction Therapy.

Preventie en behandeling liggen bij verwaarlozing vaak dicht bij elkaar. Er is vaak sprake van onkunde en onmacht en er is ook vaak onvoldoende sociale en/of praktische steun. Het is dus belangrijk dat de hulp zich hierop richt.

Hoofdstuk 18: Emotionele verwaarlozing

Emotionele verwaarlozing wordt ook wel de verborgen vorm van mishandeling genoemd omdat het geen uiterlijk zichtbare sporen achterlaat. Het kan op zichzelf staand voorkomen, maar meestal komt het voor samen met andere vormen van kindermishandeling.

Terminologie

Er worden twee soorten verwaarlozing onderscheiden: pedagogische en affectieve verwaarlozing. Bij pedagogische verwaarlozing voldoen de ouders niet in de basisbehoefte van het kind maar zijn ze wel betrokken en warm. Bij affectieve verwaarlozing lijken de ouders voorbeeldig maar ontbreekt het juist warmte en betrokkenheid. In dit hoofdstuk maken we gebruik van de indeling van de FCAPTA: verwaarlozing van onderwijs, emotionele verwaarlozing en lichamelijke verwaarlozing.

Definitie: emotionele verwaarlozing wordt omschreven als een merkbaar gebrek aan aandacht voor de behoeften van het kind aan genegenheid, emotionele steun, aandacht, bevestiging en controle; het blootstellen van het kind aan huiselijk geweld en het bewust toestaan van onaangepast gedrag. Verwaarlozing van onderwijs wordt omschreven als het bewust toestaan van schoolverzuim en/of onvoldoende gehoor geven aan signalen van school (van de Putte, Lukkassen, Russel & Teeuw, 2003). Van beide staan voorbeelden op pagina 239 van het boek.

Epidemiologie

Het is lastig vast stellen hoe vaak emotionele verwaarlozing precies voorkomt. Je moet ook rekening houden met de opvoed stijl van de ouders en de kwetsbaarheid van het kind. Verschillende studies vonden verschillende percentages.

Diagnose

Bij onderzoek worden ouders vaak als informant gebruikt om informatie over het kind te verkrijgen. Bij vermoedens van verwaarlozing wordt daarbij niet alleen over het kind gepraat, maar ook over het functioneren van de ouders zelf.

De ouders

Er bestaan geen gestandaardiseerd instrument voor klinisch gebruik. Er bestaan wel instrumenten die zich richten op het functioneren van ouders maar die zijn niet bruikbaar voor het herkennen van verwaarlozing in individuele gevallen. Om een goed onderbouwde diagnose te stellen zijn de anamnese, het onderzoek van het kind (zowel door arts als psycholoog) en eventuele gezinsdiagnostiek nog steeds het belangrijkste. Er kan dan bij de ouders gelet worden op de volgende signalen:

• Geen kennis van de omgeving/leefwereld van het kind

• Negatieve affectie bij het spreken over het kind

• Geen blijk geven van de behoeftes van het kind

• Kind als volwassene zien en het kind als dusdanig behandelen

Als het kind en de ouders tegelijk worden gesproken kan gelet worden op de interactie tussen hen. Soms kan verwaarlozing tot stand komen doordat de problemen van de ouder zelf in de weg staan om voldoende aandacht aan het kind. Deze problemen kunnen bijvoorbeeld psychisch van aard zijn.

Het kind

Een kind in een institutionele zorgzetting ervaart meestal de meest extreme vorm van verwaarlozing. Deze kinderen krijgen namelijk geen warmte in de opvoeding en dat is erg belangrijk. Een kind kan namelijk voldoende lichamelijke zorg krijgen, maar bij een gebrek aan warmte in de opvoeding kunnen er nog steeds problemen ontstaan. De volgende gevolgen voor het kind kunnen ontstaan door emotionele verwaarlozing:

• FTT

• Verstoorde emotieregulatie

• Achterblijvende cognitieve ontwikkeling

• Achterblijvende spraak- en taalontwikkeling

• Verstoorde relationele ontwikkeling

• Verstoorde ontwikkeling van zelfbesef en zelfwaardering

• Psychische stoornissen (vooral hechtingsstoornissen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, gedragsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Elk kind is anders en reageert anders op de omgeving, hierdoor is het moeilijk te voorspellen welke mate van verwaarlozing leidt tot welke gevolgen.

Hechtingsstoornissen en problemen

De interactie tussen ouder en kind is belangrijk voor de vorming van een hechtingsrelatie. Wanneer in de vroege jeugd hierin tekort wordt geschoten, kan een reactieve hechtingsstoornis ontwikkeld worden. Hierbij vormt het kind geen gehechtheidrelatie. Deze vorm wordt alleen gezien bij extreme verwaarlozing, zoals die is te zien in massale kindertehuizen. Er worden twee type onveilige gehechtheidsrelatie onderscheiden: een geremde en een ongeremde vorm. Bij mildere vormen ontwikkelt zich meestal een gedesorganiseerde gehechtheid. Dit kan je herkennen aan de volgende gedragskenmerken:

• Tegenstrijdig gedrag op hetzelfde moment

• Tegenstrijdig gedrag na elkaar

• Ongerichte bewegingen en gezichtsuitdrukkingen in contact met opvoeder

• Stereotypen

  • Asymmetrische bewegingen

  • Bewegingen met verkeerde timing

  • Afwijkende houdingen

  • Verstarren, stilhouden, zeer langzame bewegingen

  • Tekenen van angst voor de ouder

  • Gedesoriënteerde gedragingen.

Deze hechtingsstoornis vormt een belangrijke risicofactor voor verschillende psychische stoornissen.

Behandeling

De ouders

Zoals bij elke vorm van mishandeling is het belangrijk de overweging te maken of het kind niet beter af is buiten het gezin. Wanneer de tekortschietende zorg berust op mogelijk beïnvloedbare factoren of het bieden van ondersteuning voldoende is zal dit eerder worden toegepast.

Het kind

De behandeling van het kind kan pas gestart worden als de verwaarlozing ten einde is. Pleegzorg kan een optie zijn. In sommige gevallen kan de problematiek van een kind het vinden van een juist pleeggezin alleen in de weg staan. Het is dan van belang pleegouders een goede voorbereiding en begeleiding te geven om het kind toch te kunnen plaatsen. Ook moet bij de behandeling rekening worden gehouden met eventuele traumatische ervaringen.

Verwaarlozing van onderwijs

Verwaarlozing van onderwijs komt vaak samen voor met andere vormen van verwaarlozing. Het is belangrijk om goed samen te werken met de school en de jeugdgezondheidszorg. Onder verwaarlozing van onderwijs wordt bijvoorbeeld schoolverzuim verstaan.

Preventie

Het liefst zouden we elk risicogezin begeleiding aanbieden, dit is ook effectief gebleken. Daarnaast is het Promote Positive Parenting Programma effectief. Hierbij worden de ouders geconfronteerd met videobeelden van het eigen functioneren.

Hoofdstuk 19: Kinderen als getuige van huiselijk geweld

Er is tegenwoordig meer aandacht voor kinderen die getuige zijn van huiselijk geweld, omdat het schadelijke effecten heeft op de lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling. Daarnaast zijn ze vaak ook slachtoffer van kindermishandeling. Getuige zijn van huiselijk geweld is emotionele of psychische verwaarlozing. Bij deze vorm is de pleger iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer. Er zijn verschillende vormen van geweld: lichamelijk, seksueel en psychisch. Kinderen kunnen direct slachtoffer zijn of indirect door getuige te zijn.

Het is onduidelijk wanneer er gesproken mag worden van kindermishandeling bij getuigenis van huiselijk geweld. Zo is de relatie tussen de pleger en het kind, de aard van de mishandeling en de wijze van blootstelling niet gespecificeerd. Men weet niet of het kind aanwezig moest zijn en het geweld gezien moet hebben, of dat aanwezigheid in een andere ruimte of het zien van verwondingen ook voldoende is. Wellicht is het een beter idee om het ‘exposure to’ te noemen in plaats van ‘getuige zijn van ‘. Ook de frequentie van het geweld is niet omschreven, oftewel herhaaldelijke interacties of eenmalig incident.

Epidemiologie

Om te onderzoeken hoe vaak kindermishandeling voorkomt is gewerkt met adviezen, consulten en meldingen bij het AMK, registratie door overige overheidsinstanties, professionals die met kinderen werken en zelfrapportage. De prevalentie wordt lager naarmate de bron verder van het gezin afstaat. 0,8% van de kinderen in Nederland zijn volgens AMK’s, overheidsinstanties en professionals slachtoffer van emotionele verwaarlozing. Hieronder valt ook getuige zijn van huiselijk geweld. Een schatting op basis van de gegevens van het AMK en professionals is dat er 12 per 1000 kinderen jaarlijks getuige zijn van huiselijk geweld. Er wordt ook gekeken naar geregistreerde misdaden. Zo worden er jaarlijks 63.000 meldingen gedaan van huiselijk geweld, wat waarschijnlijk maar 12% van alle incidenten is. Er zouden dus 500.000 incidenten van huiselijk geweld zijn per jaar, waarbij in 58% kinderen aanwezig zijn en in 25% de kinderen echt getuige waren. Onder middelbare scholieren zegt 3% in het afgelopen jaar fysieke agressie tussen de ouders meegemaakt te hebben en 8% ooit in het leven. 1% heeft in het afgelopen jaar psychische agressie tussen hun ouders meegemaakt en 2% ooit in het leven. De incidentie van emotionele verwaarlozing in de VS lig tussen de 0,3 en 1,6%.

Getuige zijn van huiselijk geweld komt in de helft van de gevallen voor met andere vormen van kindermishandeling, vooral fysieke en emotionele mishandeling en seksueel misbruik. Echter is de helft van de kinderen die mishandeld is geen getuige geweest van huiselijk geweld. Wanneer het kind getuige is van huiselijk geweld, is de kans op problemen met de sociale ontwikkeling of gedragsproblemen hoger, evenals problemen met de emotionele ontwikkeling en posttraumatische stressstoornis.

Diagnose

Er is geen eenduidige definitie voor getuigenis van huiselijk geweld. Tegenwoordig is er een nieuw beleid voor het signaleren van kindermishandeling aan het gedrag van ouders. Als ouders zich melden met zorgwekkend gedrag in het Medisch Centrum Haaglanden mogen de kinderen gemeld worden aan het AMK, zonder dat zij gezien worden door een hulpverlener. Men kan denken aan slachtoffers van huiselijk geweld, een zelfmoordpoging of ernstige psychiatrische problemen of een alcohol- of drugsintoxicatie.

In Amsterdam worden ouders en kinderen uitgenodigd voor een bezoek aan de polikliniek kindergeneeskunde bij hetzelfde type presentaties. Hierbij wordt de lichamelijke en sociale situatie van kinderen onderzocht, wordt er lichamelijk onderzoek uitgevoerd, de hulpvraag verheldert en vindt er navraag bij andere instanties plaats. Als er zorgen zijn wordt er een afspraak gemaakt bij Vangnet Jeugd. Het AMK wordt ingeschakeld als ouders hulp weigeren.

Behandeling

Er zijn verschillende dingen belangrijk in een behandeling voor getuige van huiselijk geweld. Zo moeten risicofactoren, beschermende factoren en individuele behoeftes van de gezinsleden in kaart gebracht worden. De ouders moeten uitleg krijgen over de schadelijke effecten en over opvoedingsprincipes. Kinderen moeten uitleg krijgen over de emoties die geweld oproepen en hoe ze hiermee om kunnen gaan. Soms moeten traumasymptomen behandeld worden. De behandeling is gericht op kinderen en ouders.

Er zijn verschillende hulpprogramma’s per gemeente. Een voorbeeld is ‘Let op de kleintjes’, dat bestaat uit negen bijeenkomsten van psycho-educatie voor kinderen en moeders. De kinderbijeenkomsten hebben een vaste structuur, waarna deze thema’s ook in de moedergroep behandeld worden. Het blijkt dat gedragsproblemen na dit programma afnemen. Helaas krijgen veel van deze kinderen geen hulpverlening. Zo vallen er vele uit tussen diagnose en behandeling.

Alle centrumgemeenten hebben een Advies- en Steunpunt Huiselijk Geweld om advies en ondersteuning te bieden aan slachtoffers, daders en omstanders. Er zijn verschillende soorten hulp, zoals telefonisch advies, ambulante hulpverlening of reguliere hulpverlening. De steunpunten adviseren professionals en lichten ze voor. De steunpunten krijgen vooral meldingen van de politie en weinig van de betrokken gezinnen. Sinds 2008 mag de burgemeester een pleger van huiselijk geweld het tijdelijk huisverbod opleggen. Hij mag dan tijdelijk niet zijn eigen woning binnen. Het slachtoffer kan wel thuis blijven, waarna hulpverlening gestart wordt. Het huisverbod geldt tien dagen, waarin de dader het slachtoffer en de kinderen niet mag contacteren.

Hoofdstuk 22: Pediatric condition falsification (PCF)

Münchhausen-syndroom is een psychiatrische stoornis waarbij de person symptomen verzint, vervalst of induceert om een ziekenrol in te kunnen nemen. Het Münchhausen by proxy syndroom is het induceren van klachten bij een andere persoon. Vaak doet de moeder dit bij een kind. Vroeger zeiden ze dat het moest voldoen aan de volgende voorwaarden:

1. Een gesimuleerde of geproduceerde ziekte in een kind door een ouder of verzorger

2. Tijdens medisch onderzoek en behandeling wordt het gepresenteerd

3. De pleger ontkent de etiologie van de ziekte

4. Als het kind gescheiden is van de pleger verdwijnen de symptomen

Deze voorwaarden gaan niet in op de motivatie van de pleger. Daarom zijn er nu twee sub diagnoses:

1. Diagnose bij het kind: pediatric condition falsification (PCF)

2. Specifieke diagnose bij de ouder of verzorger: factitious disorder by proxy (FDP)

Epidemiologie

PCF lijkt niet zo zeldzaam als eerst gedacht werd. Er wordt wel weinig onderzoek naar gedaan. Bovendien wordt het onder gesignaleerd en gerapporteerd. Dit komt doordat het een complexe en moeilijk herkenbare vorm van kindermishandeling is. Bij een diagnose van PCF is er ook een groot risico voor de andere kinderen in het gezin. Bij 61% van de broertjes of zusjes kan PCF een verklaring zijn voor hun symptomen. Een kwart van de gezinsleden is overleden zonder duidelijke oorzaak. PCF heeft een hoge mortaliteit, tussen zes en negen procent.

PCF-spectrum

Een gezond kind wordt door de ouder(s) als ziek of gehandicapt gepresenteerd in het medische circuit of een probleem van een ziek kind wordt overdreven, met schade tot gevolg. Er zijn vier mogelijkheden:

1. Een overbezorgde angstige verzorger, gebrekkige kennis en interpretatie van normale symptomen als ziekteverschijnselen. Hierdoor ondervindt het kind meestal geen schade. Probeer de symptomen door de verzorger te interpreteren

2. Als verzorger denken dat je kind ziek is doordat de ouder een psychiatrische ziekte heeft, zoals een psychose

3. Een verzorger met een ander ziekteconcept van de oorzaken van de symptomen

4. Een verzorger die symptomen falsificeert of induceert

Meestal is kindermishandeling anders te omschrijven dan PCF, zoals emotionele verwaarlozing. Er is alleen sprake van PCF bij doelgerichte presentatie van het kind aan het medisch circuit. Als het niet doelgericht is, of als er sprake is van mishandeling zonder het aan het medisch circuit te presenteren is er dus geen sprake van PCF. Bij PCF probeert de pleger een suggestie te wekken die niet strookt met de werkelijkheid. Kenmerkend is de herhaalde presentatie. Andere diagnoses die gesteld zouden kunnen worden zijn: somatisch ziektebeeld, psychiatrisch ziektebeeld, functioneel somatisch syndroom, fysieke kindermishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik of nagebootste stoornis door het kind zelf.

Bekende manieren om PCF te presenteren zijn: convulsies die niet goed reageren op medicatie; vergiftiging; diarree, braken; koorts; huiduitslag; manipulatie met voeding; en infectie van de lange lijn. In meer dan 60% van de gevallen zijn er meerdere klachten aanwezig, gemiddeld drie tot vier. Bij 30% van de kinderen met PCF is er ook een objectief vastgestelde medische aandoening. Falsificatie van symptomen kan op drie manieren:

1. Verzinnen, aanpraten of verergeren van symptomen

2. Simuleren van symptomen, zoals bloed in de urine of luier

3. Induceren, meestal verstikking of vergiftiging

Medisch-somatische symptomatologie kan acuut of chronisch zijn. Hieronder valt ook manipulatie met de voeding. Psychiatrische ziektebeelden worden ook vaak gepresenteerd, zoals obsessief compulsieve stoornis of ADHD. Leerstoornissen worden ook gepresenteerd. Een andere categorie van presentatie zijn gefalsificeerde signalen van seksueel misbruik. Dit kunnen bijvoorbeeld problemen zijn met de urinelozing of vaginale of anale klachten, waarbij de pleger aangeeft seksueel misbruik te vermoeden. De pleger wil herhaald onderzoek en reageert niet positief op geruststellende uitkomsten.

Het plaatsen van een centrale lijn of PEG-katheter is niet de beste ingreep, omdat het de lichamelijk integriteit aantast en meer mogelijkheden geeft voor manipulatie. In 25% van de gevallen komt renale problematiek voor. Dit kan zich presenteren als artificieel bloed in de urine, hardnekkige urineweginfecties, dysfunctional voiding, perianale irritatie en teveel suiker in de urine. PCF komt vaak samen voor met failure to thrive, andere vormen van kindermishandeling en onjuiste toediening van medicatie.

Zie tabel 22.2 van het Medisch Handboek voor methoden van vervalsing en diagnostische strategieën bij de meest voorkomende presenterende symptomen bij PCF.

Diagnose factitious disorder by proxy (FDP)

De criteria voor FDP volgens de DSM-IV zijn:

1. Intentionele inductie van fysieke symptomen in een andere persoon die meestal onder de zorg van de pleger staat

2. De motivatie van de pleger is om een ander de ziekenrol te geven

3. Externe incentives, zoals economische motieven, zijn afwezig

4. Het gedrag kan niet verklaard worden door een andere mentale aandoening

FDP is maar één motief voor PCF. Andere motieven kunnen zijn:

• Geldelijk gewin

• Bij scheiding en gezag strijd en strijd om de omgangsregelging het kind presenteren als zijnde seksueel misbruikt

• Maskeradesyndroom, ofwel het kind thuishouden van school door extreme separatieproblemen tussen de ouder en het kind

• Mothering to death, wat inhoudt dat het kind sociaal geïsoleerd wordt en van school gehouden wordt op grond van een vermeende ziekte

Andere redenen voor het zoeken van medische hulp kunnen zijn vulnerable child syndrome, psychose bij de pleger, obsessief compulsieve stoornis bij de pleger, symbiose (separatiestoornis), hysteria by proxy of hypochondria by proxy, ‘hulpzoeker’ via het kind of overbezorgde dokter-shoppers.

De pleger is vaak de moeder, ongelukkig gehuwd met een passieve man, medisch geschoold, slachtoffer van kindermishandeling, met een somatisatiestoornis of Münchhausen syndroom. De pleger lijkt een voorbeeldige ouder, maar is manipulatief in gedrag. Ze hunkeren naar aandacht van een arts, die misleid wordt door de presentatie van het zieke kind. Het kind wordt in de ziekterol gehouden om zelf aandacht te krijgen, the need to be needed. Natuurlijk zijn vaders ook weleens pleger (zie tabel 22.3 Medisch Handboek voor de kenmerken).

Diagnose MBPS

PCF kan bestaan zonder FDP. Het kan zijn dat een kinderarts niet de motivatie van de pleger onderzoekt, maar wel een diagnose stelt. De motivatie is niet van belang voor de diagnose van PCF, maar wel om de prognose en behandeling van het kind in te kunnen schatten. MBPS heeft een slechte prognose met hoge morbiditeit en mortaliteit. Bescherming van het kind is nodig tot volwassen leeftijd. Er moet onderscheid gemaakt worden in de diagnose bij het kind en de pleger, omdat er niet geoordeeld kan worden over de intenties van de ouder, maar alleen gesteld kan worden dat het falsificeren van een aandoening tot ernstige schade heeft geleid.

De pleger misleid de behandelend arts opzettelijk, terwijl deze diagnostisch onderzoek bij het kind doet en hem behandeld. Deze relatie tussen pleger en arts is kenmerkend. Het kind is zich meestal niet bewust van de mishandeling, maar is slachtoffer van onnodige ziekenhuisopnames, testen, procedures en behandeling. De behandelaar is ongewild medemishandelaar door het uitvoeren van onnodige behandelingen.

Signalen die in een anamnese kunnen wijzen op PCF zijn:

• Onverklaarde, langdurige, terugkomende ziekteperioden leidend tot meerdere opnames en medische procedures

• Discrepantie tussen anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek

• Een slechte reactie op gebruikelijke behandeling

Daarnaast zijn er signalen bij de medische interesse van de ouder:

• Erg medisch onderlegd

• Alle details willen weten en genieten van de ziekenhuisomgeving

• Medische details van andere patiënten willen weten

• Werken in de gezondheidszorg of hierin willen werken

Daarnaast kan een ouder zeer oplettend zijn en haar kind niet alleen willen laten. Soms is de ouder overbezorgd en beperkt hij/zij de activiteiten en sociale contacten van het kind. Daarnaast is de ouder zichtbaar tevreden als het kind opgenomen wordt en verandert het ziektebeeld door aan- of afwezigheid van de ouder. De ouder heeft vaak een sterke neiging om behandelaars te vereren en diskwalificeren. Bij goed nieuws lijkt de ouder niet opgelucht, maar ze verzetten zich juist tegen ontslag. De ouder wil meer onderzoek, procedures of een second opinion. Vaak gaat de ouder van ziekenhuis naar ziekenhuis met dezelfde problemen en zijn ze goed in pathologisch liegen en manipuleren, zijn ze emotioneel labiel en hebben ze een grote overtuigingskracht.

Binnen de familieanamnese zijn er ook signalen van PCF:

• Vergelijkbare ziektegeschiedenissen of onverklaarbare door binnen het gezin

• Eerdere diagnose van het Münchhausen-syndroom bij een ander familielid

• Een uitgebreide, maar niet altijd consistente, medische voorgeschiedenis van de ouder

• Rapportage van dramatische en onrealistische levensgebeurtenissen door de ouder

• Ouder met psychiatrische voorgeschiedenis

• Een afstandelijke relatie tussen ouder en echtgenoot

• Een weinig betrokken vader, of ‘afwezige’ vader

Het stellen van de diagnose

Er zijn verschillende regels waarbij PCF met zekerheid als diagnose gesteld kan worden:

1. Het kind wordt herhaaldelijk gepresenteerd in het medisch circuit

2. Er is een positief testresultaat dat past bij de symptomatologie van het kind

3. Dit positieve testresultaat komt niet door misinterpretatie, miscommunicatie of het verwisselen van monsters

4. Er zijn geen andere verklaringen voor de positieve test dan ziektevervalsing

5. Er zijn geen bevindingen die ziektevervalsing uitsluiten

6. Wanneer het kind gescheiden wordt van de dader verdwijnen de symptomen

Er moeten testen worden uitgevoerd voor differentiaaldiagnostiek om criterium 4 te checken. Als dit niet mogelijk is, kan het kind gescheiden worden van de pleger of van school of het kinderdagverblijf. Als symptomen verdwijnen kan dit criterium 6 ondersteunen. Echter zijn er ook vormen van PCF waarbij de symptomen na scheiding niet verdwijnen. Dit zijn bijvoorbeeld alcoholintoxicatie, loyaliteit van het kind aan de ouder, internalisatie van de ziektesymptomen en het zelf ontwikkelen van een somatoforme of nagebootste stoornis door het kind. onomstreden bewijs kan zijn het rapporteren van een incident, het vastleggen door videomateriaal, het aantonen van voedingsmanipulatie of het aantonen van intoxicatie in het bloed, de urine of de feces.

Meestal wordt de diagnose echter gesteld door het uitsluiten van andere mogelijke oorzaken. Er zijn verschillende dingen nodig om een diagnose te kunnen stellen:

• Goed bestuderen van de medische voorgeschiedenis van het kind en de gezinsleden

• Advies vragen aan een deskundige vertrouwensarts van het AMK

• Overleg met huisarts, jeugdgezondheidszorg en betrokken specialisten

• Observeren van de interactie tussen ouder en kind, het gedrag van de ouder en de verandering in symptomen bij afwezigheid van de ouder

• Separatietest in een vroeg stadium

• Materiaal opslaan

• Uitgebreide heteroanamnese, met beide ouders apart en andere familieleden. Betrokkenen buiten het gezin worden door het AMK onderzocht. Bij oudere kinderen kunnen zij ook apart gesproken worden

• Verborgen videoregistratie

• Een multidisciplinair team

Het is belangrijk rekening te houden met de juridische en ethische dilemma’s en dit te bespreken in het team.

Wanneer en hoe praten met de ouder(s)?

Een goede voorbereiding is nodig voor het gesprek met de ouders bij een ernstige vorm van PCF. De diagnose moet ondersteund worden met feiten. Van te voren moet ook nagedacht worden over de maatregelen om het kind veilig te stellen en over de mogelijke reacties van de ouders. Bespreek daarnaast met het AMK de diagnose en laat het volgende aan bod komen: mededelen van de diagnose, onderbouwen hiervan, differentiaaldiagnose, behandelplan, prognose, ondersteuning van de ouders, directe psychiatrische zorg en verdere afspraken. Van dit gesprek moet een verslag in het dossier gemaakt worden.

Bij een chronische vorm van PCF, met onenigheid over het ziekteconcept, maar wel duidelijke bedreiging van het kind en mogelijkheden om dit af te wenden, kan er wel met de ouders gepraat worden voor een plan van aanpak. Het AMK speelt dan een belangrijke rol als motivator voor de ouders. Zij bekijken wat acceptabel is voor het kind. belangrijk is dat de regie terugkomt bij het kind, dat er doelen geformuleerd worden over het functioneren en de bedreigde ontwikkeling, ,dat er een plan gemaakt wordt om deze doelen te bereiken, dat er een systeemaanpak is met aandacht voor de angsten en zorgen bij de ouders en het kind en dat er psychiatrische behandeling is indien nodig.

De rol van verborgen videoregistratie bij het stellen van de diagnose

Ze noemen dit covert video surveillance (CVS). Het gebruik is controversieel door medisch-ethische en juridische dilemma’s. Het mag gebruikt worden bij een sterk vermoeden van PCF met levensbedreigend aspect, bij sterk vermoeden van PCF doordat de diagnostiek door exclusie ver gevorderd is, wanneer er geen andere manier is om de diagnose PCF te stellen of doordat de handeling die tot PCF leidt vastgelegd kan worden door CVS. Er zijn enkele voorwaarden aan CVS:

• Het kind is opgenomen in een hiertoe uitgerust ziekenhuis (technisch, personeel en financieel)

• Het AMK is betrokken en medeverantwoordelijk voor het besluit tot CVS

• Er is gelijktijdige monitorregistratie met geheugenfunctie

• De behandelend verpleegkundige kan direct ingrijpen door direct contact met de observator, 24 uur per dag

• Observatoren worden na maximaal drie uur afgelost

• Bewaking is ingelicht en ‘stand by’

• De behandelend arts is direct beschikbaar voor beoordeling van de oorzaak van incidenten

• Bij PCF kan het kind veiliggesteld worden door scheiding van de pleger

• Het AMK en de Raad voor de Kinderbescherming worden direct ingelicht en er is overleg gepleegd hoe het kind veilig te stellen

• De pleger wordt geconfronteerd met de diagnose. Indien mogelijk is er een psychiater bij voor hulpverlening of aanbod voor opname

• De videobanden en verslagen worden overgedragen voor diagnostiek. Het is niet meer op te vragen voor strafrechtelijk onderzoek, omdat het materiaal zonder medeweten van de ouder is verkregen, waardoor het een inbreuk is op de privacy. Er is eigenlijk een strafbaar feit uitgelokt en de patiënt is opzettelijk in een potentieel gevaarlijke situatie gebracht

Opnames maken zonder mededeling aan de ouders is strafbaar, en mag alleen als er ene rechtvaardigingsgrond is, zoals noodtoestand. Dit kan bijvoorbeeld een levensbedreigende PCF zijn. In het dossier moet de motivatie duidelijk verklaard worden. Bij een opname hoort dit bij het medisch dossier. Het videomateriaal kan overgedragen worden aan het AMK bij een melding om afspraken te maken over wat er met het materiaal gaat gebeuren. Zonder afspraken kan het AMK vrij beschikken over het materiaal. Als het videomateriaal niet aan het AMK wordt overgedragen, maar ze wel weten dat het bestaat, kan het bij de politie komen. Vervolgens kan het door het OM gebruikt worden in het strafrechtelijk onderzoek.

Opnames kunnen door het OM gebruikt worden in het strafproces als ze gemaakt zijn na eigenmachtig onrechtmatig optreden. Het mag niet gebruikt worden als het OM de arts aanzette tot strafbaar gedrag. Het kan ook zijn dat justitie wil dat er video-opnames gemaakt worden voor strafrechtelijk onderzoek. De opnames horen dan bij justitie, de arts mag ze wel zien, maar justitie mag ermee doen wat ze willen.

Dossier voorbereiden voor civiel- of strafrecht

Er zijn richtlijnen voor voorbereiding van het dossier met een vermoeden van PCF voor de Raad voor de Kinderbescherming of voor het strafrecht. Er moet namelijk toegang zijn tot alle informatie over het kind. Stel vervolgens alleen een diagnose voor het kind en niet voor de pleger, want hier is onvoldoende kennis voor. De informatie moet overzichtelijk in een tabel komen.

De volgende vragen moeten beantwoord en onderbouwd worden:

• Is er bewijs voor kindermishandeling? Zo ja, voor welke vorm?

• Hoe ernstig is het kind beschadigd door de mishandeling?

• Is familievereniging mogelijk? Hoe wordt het kind dan beschermd?

• Wat zijn de aanbevelingen voor behandeling?

• Wat is de prognose na behandeling?

Behandeling

Het kind wordt vaak gescheiden van de pleger. Dit ondersteunt ook de diagnose, omdat dan de symptomen verdwijnen. Andere kinderen in het gezin lopen risico vervolgens mishandeld te worden. Het kan zijn dat een slachtoffer bij een familielid uithuisgeplaatst wordt, maar dan moeten er goede afspraken gemaakt worden over aanwezigheid van de pleger. Als de pleger geconfronteerd wordt, stopt FDP niet noodzakelijkerwijs. Het slachtoffer moet ook behandeld worden, omdat ze risico lopen op internaliserend of externaliserend gedrag, hechtingsproblematiek, posttraumatische stressstoornis, angststoornis of depressie. De kinderarts kan duidelijkheid geven over de eventueel voortdurende lichamelijke klachten.

De pleger moet ook behandeld worden, want deze loopt risico op suïcide na het stellen van de diagnose. Het patroon van FDP kan zich ook verschuiven naar een Münchhausen-syndroom bij zichzelf. Het is niet duidelijk of de behandeling effectief is. De pleger kan een nieuw gezin stichten, waarbij deze kinderen ook risico lopen op PCF.

Hoofdstuk 24: Meisjesbesnijdenis

Meisjes besnijdenis heet officieel vrouwelijke genitale verminking (VGV) en wordt door de World Health Organization ook wel gedeeltelijke of volledige verwijdering of elke andere beschadiging van de vrouwelijke genitaliën zonder medische noodzaak genoemd. Er zijn verschillende manieren waarop de besnijdenis kan gebeuren:

• Type 1: Gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris en/of preptium clitoridis.

• Type 2: Gedeeltelijke of totale verwijdering van clitoris en labia minora, met of zonder verwijdering van de labia majora.

• Type 3: Vernauwen van de vaginale opening door het wegsnijden en aan elkaar hechten van de labia minora en/of labia majora, met of zonder verwijdering van de clitoris.

• Type 4: alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen voor niet-medische redenen.

De complicaties tijdens en na de ingreep zijn groot. Er kunnen zelfs psychische problemen optreden. In Nederland is VGV een vorm van kindermishandeling en bij wet verboden.

Er worden verschillende termen gebruikt als er gesproken wordt over vrouwelijke genitale verminking. Sunna, Defribulatie, her-/reïnfïbulatie en reconstructie. Sunna is een verzamelbegrip voor alle verschillende vormen van VGV. Defribulatie is het vergroten van de opening van de vagina of het opheffen van de obstructie. Dit wordt meestal gedaan voor het huwelijk of een bevalling. Her-/reïnfibulatie is het opnieuw verkleinen van de opening van de vagina nadat het open is gemaakt voor bijvoorbeeld een bevalling. Bij een reconstructie worden de delen van de vagina hersteld die zijn weggesneden.

Epidemiologie

Besnijdenis vindt meestal plaats bij jonge meisjes, maar kan ook vlak voor het huwelijk. De WHO schat dat er tussen de 100 en 140 miljoen meisjes en vrouwen in de wereld zijn besneden en elk jaar open 3 miljoen meisjes het risico. De leeftijd en manier van besnijden is afhankelijk van lokale tradities en omstandigheden. Cijfers hierover zijn te vinden op pagina 315 van het boek.

Waar komt het voor?

Tabel 24.1 op pagina 315 van het boek geeft de prevalentiecijfers weer van VGV in 29 Afrikaanse landen. De cijfers zijn afkomstig van Demographic and health surveys (DHS) and Multiple indicator cluster surveys (MICS). Andere onderzoeken vonden ook andere landen waar VGV voorkomt zoals, India, Indonesië en de Verenigde Arabische Emiraten.

Redenen voor besnijdenis

Besnijdenis bij meisjes in een complexe traditie die aan veel grote thema’s raakt, zoals mensenrechten, man-vrouwverhoudingen, religie, cultuur, integratie, Noord-Zuidverhoudingen. De herkomst van dit gebruik is duidelijk. Het is belangrijk als hulpverlener om de culturele achtergrond te kennen en de redenen van de besnijdenis te begrijpen. Op deze manier kan er een gesprek gestart worden en is het makkelijker om eventueel actie te ondernemen. Meisjesbesnijdenis berust op een sociale norm, niet-besneden meisjes zijn niet huwbaar en kunnen niet gerespecteerd worden. Een familie kan hier niet zomaar afstand van doen, de kans is dan te groot dat ze geïsoleerd raken. Het besnijdenisritueel wordt als een feestelijke gebeurtenis gezien.

Diagnose

Er zijn verschillende signalen die erop kunnen wijzen dat een meisje zal worden besneden of besneden is. Bij een dreigende VGV kunnen de volgende signalen voorkomen:

• Er circuleren geruchten over een komende besnijdenis

• Er is een buitenlandse reis gepland

• Er is een verhuizing aanstaande

• Het meisje laat voorzichtig zelf iets los.

Bij een meisje dat al besneden is kunnen de volgende signalen gezien worden:

• Het meisje is ziek geweest tijdens de vakantie

• Er is sprake van schoolverzuim

• Het meisje ziet er moe, uitgeput of vaal uit

• Ze gaat lang naar het toilet

• Ze klaagt over buikpijn

• Ze kan zich niet goed concentreren

• Ze is stil en teruggetrokken

• Ze reageert gesloten of afstandelijk

• Ze blijft weg van gezondheidsonderzoeken

Voor de jeugdgezondheidszorg is een standpunt opgesteld ten aanzien van VGV. Hierin staan onder andere afspraken over contactmomenten waarop het thema VGV met ouders uit risicolanden besproken wordt en worden handvatten gegeven voor gespreksvoering en het inschatten van de kans dat het meisje besneden wordt. De mate van het risico dat een meisje loopt kan bepaald worden op basis van de volgende co-inventarisatie:

1. Land van herkomst van de moeder is een risicoland voor VGV

2. Land van herkomst van de vader is een risicoland voor VGV

3. De moeder van het meisje is besneden

4. De zusjes zijn besneden

5. De partner en directe familieleden staan positief tegenover besnijdenis

6. Omgevingsdruk

7. Regelmatig (familie) bezoek buitenland: gezin dat regelmatig op (familie) bezoek gaat in het buitenland, vooral het land van herkomst.

8. Het gezin is niet op slecht geïntegreerd: spreekt geen Nederlands, geeft geen of weinig sociale contacten, is werkloos.

Vooral punt 3 en 4 zijn zwaarwegende punten.

Diagnostiek

De meeste vrouwen of meisjes leggen niet de link tussen VGV en hun klachten. Een open houden en gesprek is dus belangrijk en er moet rekening worden gehouden met een eventuele migratiegeschiedenis. Zeker bij jonge meisjes is het belangrijk om te weten hoe het genitaal hoort te zijn en wat eventuele ‘ normale afwijkingen’ zouden kunnen zijn door bijvoorbeeld hormonale afwijkingen of aangeboren problemen.

Medische en psychosociale gevolgen

Op pagina 317 van het boek staan de medische en psychosociale gevolgen opgesomd.

Behandeling

In de acute fase moet allereerst gezorgd worden dat de patiënt stabiel is en dat de urine normaal kan afvloeien. Daarnaast is het ook belangrijk dat er geen ontsteking of infectie optreedt. De acute fase is de fase vlak nadat de besnijdenis heeft plaatsgevonden. In een latere fase hangt de zorg van de klacht af. Eventueel kan een herstellende operatie gedaan worden. Over het algemeen wordt de keuze gegeven om te kijken tijdens het lichamelijk onderzoek met een spiegel. Zelden wordt er gekozen voor een onderzoek onder narcose. De reden hiervoor is dat de vrouw of meisje geen controle heeft over de situatie.

Op pagina 318 van het boek staat een casus.

Hoofdstuk 27: Ongeborenen

Er wordt al voor de geboorte voor het kind gezorgd: de intra-uteriene groei wordt gemonitord, de gezondheid van het kind wordt bevorderd en de partus wordt begeleid. Echter is dit niet altijd het geval. Als een moeder al niet voor zichzelf kan zorgen, kan ze ook geen zorg dragen voor de lichamelijke gezondheid van haar kind. Het kan ook zijn dat de belangen van moeder en kind uiteen lopen. Bedreigingen van het kind kunnen ook van buitenaf komen, door geweld bijvoorbeeld.

Juridische aspecten

De foetus wordt juridisch beschermd, zowel op supranationaal als op nationaal niveau. Er wordt een evenwicht gezocht tussen de belangen van de ouders en het kind. Er wordt vooral op de moeder gericht, en weinig op de vader in juridisch opzicht.

Supranationaal

Gameten, embryo’s en foetussen worden met de ‘Europe Convention on Human Rights and Biomedicine’ beschermd tegen gebruik voor medische experimenten. Het Eruopees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) is ook belangrijk. Echter is juridische bescherming van een ongeborene ingewikkeld. Het is namelijk niet duidelijk of een ongeborene kan worden beschouwd als mens. Echter vindt men in het algemeen dat het ongeboren kind beschermd dient te worden. Door de schade aan de foetus te beschouwen als schade aan het kind als het geboren wordt kan ingrijpen en opkomen voor de belangen van de ongeborene gerechtvaardigd worden.

Rechtsbescherming van de ongeborene

Een belangrijke regel is art 1:2 BW: ‘Het kind waarvan een vrouw zwanger is, wordt als reeds geboren aangemerkt, zo dikwijls zijn belang dit vordert, komt het dood ter wereld, dan wordt geacht nooit te hebben bestaan.’ Hiermee wil men zeggen dat de rechten uit het Burgerlijk Wetboek op ongeboren kinderen van toepassing zijn, als dit in het belang is van het kind. het is gebruikt om een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) in te voeren op de ongeborene. Het lastige aan een VOTS voor een ongeborene is dat zwangere vrouwen zelfbeschikkingsrecht hebben. ze mogen zelf beslissen over hun lichaam en over de controle van de zwangerschap. Het beperken van dit zelfbeschikkingsrecht is moeilijk te bewerkstelligen.

Een oplossing wordt gezocht in de Wet bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen. Dit stelt dat psychiatrische patiënten, die en gevaar voor zichzelf of anderen zijn, gedwongen opgenomen kunnen worden in een psychiatrische instelling. Bij een acute situatie kan dit via de burgemeester. Dan heet het een inbewaringstelling. Als het een langere opname moet zijn, gaat het via de rechter, een rechtelijke machtiging. Een gedwongen plaatsing kan worden opgelegd doordat de zwangere verslaafd is, en dus een psychische stoornis heeft. Dit zorgt voor gevaar voor de ongeborene, die via art. 1: 2 BW als persoon beschouwd kan worden. Het is een uiterst redmiddel, en kan niet gebruikt worden als de zwangere niet verslaafd is en geen andere stoornis heeft, maar de zwangerschap niet wil laten controleren.

Strafrechtelijke bescherming van de ongeborene

De afbreking van een zwangerschap is strafbaar in het Wetboek van Strafrecht als bescherming voor de vrouw, zodat een arts een zwangerschap niet zomaar kan afbreken. De plaats van de zwangerschapsafbreking wordt geregeld in de Wet afbreking zwangerschappen, maar stelt hierbij geen maximale duur voor het termineren van de zwangerschap. Art. 82a Sr geeft hier de basis voor: ‘Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van een leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’ Het artikel beweegt mee met de stand van de wetenschap. Als een kind van 24 weken in leven gehouden kan worden, ligt de termijn hierop en mag de zwangerschap na 24 weken niet meer worden beëindigd. Dit beschermt de ongeborene.

Late zwangerschapsbeëindiging mag alleen bij ernstige aangeboren afwijkingen of ernstige bedreiging van de moeder door de zwangerschap. Er zijn hierin drie categorieën:

1. Kinderen met een afwijking, waardoor ze niet levensvatbaar zijn bij geboorte

2. Kinderen die levensvatbaar zijn, maar zeer ernstig gehandicapt zullen zijn

3. Kiezen tussen het leven van het kind en van de moeder, waarbij de zwangerschap beëindigd wordt om de moeder te redden

Late zwangerschapsafbrekingen worden gemeld bij de forensisch arts. Categorie-I-gevallen worden overlegd met de officier van justitie. Categorie-II-gevallen worden voorgelegd aan een toelatingscommissie, die advies geeft. Hiermee beoordeelt het Openbaar Ministerie de zaak.

Volgens het art. 82a Sr is een opzettelijke handeling die leidt tot de dood van een ongeborene van 24 weken of ouder, moord of doodslag. Handelingen die zorgen voor schade aan de ongeborene, maar niet tot dood leiden, zijn niet strafrechtelijk vervolgbaar. Het is de vraag of met de redenering dat schade aan de ongeborene gelijkstaat aan schade aan een toekomstig kind, dit toch vervolgd zou moeten worden. Echter is nog nooit een verslaafde moeder, die een kind met een foetaal alcoholsyndroom of NAS-baby (neonataal abstinentiesyndroom) ter wereld gebracht heeft, vervolgd.

Protocollen

De eerste stap in het protocol ‘KNOV meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. Stappenplan voor verloskundigen’ is de herkenning van signalen, die het ongeboren kind wellicht zouden kunnen bedreigen. De rest van de verplichte meldcode staat onder par. 41.7. Voor de zorg van verstandelijk gehandicapte ouders tijdens de zwangerschap is een protocol ontwikkeld waarin MEE, de woonvoorziening Amerpoort, de regionale ziekenhuizen en het AMK/Bureau Jeugdzorg samenwerken. Als laatste is er in de meeste ziekenhuizen een zorgpad aanwezig voor aan middelen verslaafde zwangere, om schade voor pasgeborenen te beperken.

Hoofdstuk 28: Overleden kinderen

Bij onverwacht overlijden van een kind moet de doodsoorzaak achterhaald worden, omdat het gevolgen kan hebben voor andere kinderen in het gezin en de ouders. Daarnaast kunnen er preventieve maatregelen worden aangescherpt door casussen. Er kan sprake zijn van natuurlijk overlijden, maar ook niet-natuurlijk overlijden, zoals door een auto-ongeluk of kindermishandeling. De dader van kindermishandeling is vaak een ouder. In Nederland overlijden gemiddeld 15 kinderen per jaar aan kindermishandeling. Dit is echter het topje van de ijsberg.

Tegenwoordig moet men bij het overlijden van een minderjarige overleggen met een gemeentelijke lijkschouwer, voordat een natuurlijk overlijden verklaring afgegeven mag worden. Ook geldt de NODO (nader onderzoek doodsoorzaak)-procedure om de doodsoorzaak te achterhalen bij onverklaard overlijden. Bij de procedure zijn een forensisch arts, kinderarts en patholoog betrokken. De NODO-casuïstiek kan helpen tot het ontwikkelen van preventieve maatregelen en inzicht in het aantal overlijdens door mishandeling.

Hoofdstuk 29: Natuurlijke en niet-natuurlijke oorzaken van kindersterfte

Jongere kinderen zijn kwetsbaarder, vooral onder de vijf jaar. Boven de tien jaar loopt het sterftecijfer weer op, met meer niet-natuurlijke overlijdens bij adolescenten. Sterfte bij jonge kinderen komt vaak door perinatale aandoeningen. Daarbij is een kind kwetsbaarder bij een kortere zwangerschap. De ondergrens voor actief handelen is een zwangerschapsduur van 24 weken en een geboortegewicht van 500 gram. Overlijden kan verwacht en onverwacht zijn met een natuurlijke of niet-natuurlijke oorzaak. De oorzaak wordt met uitvoerig onderzoek achterhaald, maar soms blijft het onzeker, waardoor het uiteindelijk als natuurlijke doodsoorzaak wordt afgegeven.

Epidemiologie zuigelingensterfte

Zuigelingensterfte is afgenomen in Nederland. In 2004 had Nederland van alle West-Europese landen het hoogste vroege neonatale sterftecijfer. Echter heeft Nederland lage late neonatale en postneonatale sterfte. Nederland heeft bovendien weinig tienermoeders en aangeboren afwijkingen komen gemiddeld evenveel voor als andere Europese landen. Sterfte treedt vooral op bij kinderen van allochtone vrouwen in de grote steden en bij kinderen van autochtone vrouwen in sociaal gedepriveerde wijken.

Verwacht overlijden zuigelingen

De meeste zuigelingen sterven door perinatale aandoeningen.

Oorzaken kunnen zijn vroeggeboorte onder de 27 tot 32 weken, ernstige aangeboren afwijkingen, laag geboortegewicht, perinatale asfyxie, infectie, respiratoire insufficiëntie en intracraniële bloedingen. Binnen de aangeboren afwijkingen ligt dit voornamelijk aan afwijkingen aan het hart en de vaten.

Onverwacht natuurlijk overlijden zuigelingen

Niet-natuurlijk overlijden kan komen door indirecte of directe geweldsinwerking. De meeste onverwachte sterftegevallen van voor het eerste levensjaar zijn door natuurlijke oorzaken. Zorgvuldig onderzoek is belangrijk, omdat men overtuigd moet zijn van een natuurlijke dood voordat de overlijdenspapieren ingevuld mogen worden en omdat men een verklaring voor het overlijden moet vinden. Dit is nodig voor het rouwproces en of er erfelijke aspecten een rol spelen. Bij onverwacht onverklaard overlijden start de NODO-procedure. Er zijn drie veelvoorkomende oorzaken van onverwacht natuurlijk overlijden, namelijk congenitale afwijkingen, wiegendood en cardiale afwijkingen. Een zorgvuldig postmortaal onderzoek is belangrijk.

Wiegendood

Wiegendood is het plotseling en onverwacht overlijden van een kind onder twee jaar. Vaak gebeurt dit tijdens de slaap, zonder duidelijke oorzaak na het onderzoek. Sudden infant death syndrome (SIDS) is het onverwacht overlijden onder het jaar, zonder verklaring na pediatrisch onderzoek, inspectie van de plek van overlijden en postmortaal onderzoek.

Het onderscheid tussen oorzaken zoals SIDS, accidentele verstikking en opzettelijke verstikking is lastig en vereist een volledig onderzoek, inclusief informatie over de medische voorgeschiedenis, het gezin en de omstandigheden van de plek van overlijden.

Wiegendood kan ontstaan door een hartafwijking, apneu, sepsis, metabole stoornis of intoxicatie, al dan niet opzettelijk. De diagnose wiegendood of SIDS blijft als er geen afdoende verklaring van de dood is. Het is een erkende natuurlijke doodsoorzaak in het eerste levensjaar volgens de ICD-codering. Het komt weinig voor in de eerste levensmaand, heeft een piek tussen de tweede en vierde maand en neemt dan af. De meeste wiegendoodgevallen vinden plaats in de eerste zes maanden. De incidentie van wiegendood is afgenomen in de laatste jaren doordat het slapen op de buik werd afgeraden en door adviezen over veilig bed materiaal en passief roken. Aanbevelingen zijn de baby op zijn rug laten slapen, borstvoeding geven en op de ouderlijke kamer laten slapen, maar niet in het ouderlijk bed. Een fopspeen en trappelzak kunnen ook helpen. Wat voorkomen moet worden zijn dekbedden en kussens gebruiken, het kind op een zachte matras te leggen en alcohol of drugs gebruiken of roken tijdens de zwangerschap of in het bijzijn van het kind.

Het triple-risk model legt de pathogenese. Een uitlokkende factor kan fataal worden in de kwetsbare ontwikkelingsfase. Hersenstamafwijkingen verklaren een deel van deze kwetsbaarheid. Sommige zuigelingen zijn extra kwetsbaar voor wiegendood, bijvoorbeeld bij een vroeggeboorte. Daarbij zijn ze ook kwetsbaarder voor andere risicofactoren. 25% van de kinderen overlijden aan wiegendood doordat ze bij een volwassene slapen. De wieg voldoet aan de voorschriften van veilig slapen, maar het ouderlijk bed niet. Het risico op wiegendood is nog hoger als de ouders alcohol gebruikt hebben, en dus minder waakzaam zijn. Dit geldt ook voor blootstelling aan roken. 55% van de kinderen overlijdt door slapen op de buik.

Cardiale plotselinge dood

Dit is, na wiegendood, de grootste oorzaak van onverwacht natuurlijk overlijden. Het kan ontstaan door aangeboren hartafwijkingen, cardiomyopathie, myocarditis of ritmestoornissen. Baby’s kunnen ook overlijden na succesvolle operaties voor aangeboren hartafwijkingen door ritmestoornissen. Cardiomyopathie ontstaat bij 60% tijdens het eerste levensjaar, vooral gedilateerde cardiomyopathie. Het kan ook optreden bij syndromale afwijkingen. Myocarditis ontstaat vaak door virale infectie en is erg onverwacht. Het kan alleen vastgesteld worden na obductie. De kinderen zijn vaak acht maanden of ouder.

Zuigelingen kunnen ook overlijden aan ion-kanaal ziekten. Een afwijking in het ion-kanaal kan leiden tot abnormale functie door gewijzigde repolarisatie. Dit leidt tot kwetsbaarheid voor ventriculaire ritmestoornissen en plotselinge dood. Bij 10 tot 20% van de kinderen die overleden waren aan wiegendood waren er mutaties in het SCN5a-gen. Deze doodsoorzaak wordt vastgesteld door een postmortaal genetisch onderzoek (molecular autopsy), maar niet door obductie.

Niet-natuurlijk overlijden

Zuigelingen kunnen niet-natuurlijk overlijden aan ongelukken of door opzettelijk geweld. Een zuigeling is erg afhankelijk en dus kwetsbaar voor ongelukken en geweld. Risicofactoren zijn laag geboortegewicht, tienermoeders, slechte prenatale zorg en verwaarlozing. Wat ook kan bijdragen is onvoldoende toezicht of zorg voor veiligheid. Jongens lopen meer risico op sterfte door ongevallen en door kindermishandeling als meisjes. Het aandeel van ongelukken in zuigelingensterfte is laag in Nederland. De meeste ongevallen zijn verstikking of aspiratie.

Als het eigen kind binnen 24 uur gedood wordt heet dit neonaticide. Het wordt vaak door moeders gepleegd, die de geboorte en de zwangerschap proberen te ontkennen. De moeder bevalt in het ouderlijk huis en houdt de baby na overlijden in de buurt. Vaak zijn ze zelf in hun jeugd mishandeld. Er zijn zo ongeveer 0,23 per 10.000 baby’s die hier aan overlijden. Het doden van het eigen kind, dat tussen de 1 dag en 1 jaar oud is, heet infanticide. Mortaliteit na opzettelijk geweld is het hoogst bij zeer jonge kinderen. Vaak is het kind eerst mishandeld. Een risicofactor is huilen. In meer dan 90% van de gevallen is de dader de verzorger, vaak de ouder. Het gebeurt altijd thuis en betrof vaak wurgen, slaan en/of schudden. De dader zocht zelf vaak hulp, waarbij het verhaal veranderd werd. Het geweld is vaak niet gepland, maar impulsief. De meeste daders zijn mannen.

Epidemiologie sterfte 1-18 jaar

Het percentage niet-natuurlijke overlijdensgevallen wordt groter na het eerste levensjaar. In de laatste 50 jaar is er sprake van een daling van sterfte onder kinderen, door minder infectieziekten. De sterfte voor kinderen onder vijf jaar is sinds 1990 afgenomen met 35%. Sterfte door ongelukken, suïcide en geweld neemt echter relatief toe. De voornaamste doodsoorzaak bij mannen tussen de 10 en 24 jaar is ongelukken. Zie tabel 29.3 voor doodsoorzaken in Nederland

Verwacht overlijden 1-18 jaar

Er is een klein percentage van verwachte overlijdens na het eerste levensjaar. De kans om kanker te overleven is sterk gestegen. De meest voorkomende kwaadaardige ziekte is acute lymfatische leukemie, maar ook hierbij is het overlevingspercentage sterk gestegen. Natuurlijk overlijden ontstaat echter vaak door kwaadaardige ziekten en soms door aangeboren afwijkingen of afwijkingen van het centraal zenuwstelsel.

Onverwacht natuurlijk overlijden 1-18 jaar

Pediatrische ziektebeelden kunnen fataal zijn, maar zelden geheel onverwacht. Bij infectieziekten kan er een plotse dood optreden. Wat een rol speelt is het ziekteverwekkend vermogen van een micro-organisme en de immunologische staat van het kind. risicofactoren zijn niet-gekende afwezigheid van de milt of afweerstoornissen. De dood kan komen door snelle multiorgan failure, ritmestoornissen, elektrolytafwijkingen en/of zuurstofgebrek. Stollingsstoornissen en metabole ziekten kunnen ook plotseling overlijden veroorzaken, maar dit is een zeldzaam verschijnsel. Wat snel fataal kan zijn is een cerebrovasculair infarct. Gastroenterale oorzaken van overlijden kunnen invaginatie en volvulus zijn.

Cardiale plotselinge dood 1-18 jaar

Cardiale oorzaken van een plotseling overlijden kunnen natuurlijk en niet-natuurlijk zijn. natuurlijke oorzaken zijn myocarditis, endocarditis, acuut reuma, cardiomyopathie, myocardinfarct, aangeboren afwijkingen aan het hart en de grote vaten, geleidingsstoornissen en ion-kanaal ziekten, tumoren en elektrolytafwijkingen. Niet-natuurlijke oorzaken zijn contusio cordis, harttamponnade, elektrocutie, vergiftiging of medicatieoverdosering en penetrerend letsel. Op elke leeftijd kunnen deze oorzaken leiden tot plotseling overlijden. Een deel wordt ontdekt door obductie, maar ritmestoornissen en ion-kanaal ziekten laten geen sporen achter in het hart.

Myocarditis kan optreden bij infecties, acuut reuma en de ziekte van Kawasaki. Endocarditis kan leiden tot plotselinge dood door een embolus. Er zijn verschillende cardiomyopathieën, bijv. gedilateerde en hypertrofische cardiomyopathie. Hypertrofische cardiomyopathie ontwikkelt zich meestal na het tiende jaar en is de meest voorkomende oorzaak voor plotselinge cardiale dood bij jongvolwassenen. Bij arrythmogenic right ventricular cardiomyopathy treedt er progressieve atrofie op van de rechterventrikelwand, waardoor het een fibreus of vettig karakter krijgt, dat leidt tot hartfalen en geleidingsstoornissen.

Myocardinfarct is vaker een doodsoorzaak bij ouderen dan bij kinderen, maar heeft een hoge mortaliteit op kinderleeftijd. Ontstaat bij adolescenten door cocaïnegebruik. Een voorbeeld van een geleidingsstoornis is catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Het is een ventriculaire ritmestoornis, die ontstaat als catecholaminen vrijkomen. Er is vaak sprake van bewustzijnsverlies en dood bij inspanning. Het is zeer zeldzaam, maar een kwaadaardig beeld met de eerste presentatie op 7-9 jaar. Tumoren van het hart zijn zeldzaam bij kinderen. Niet-natuurlijke oorzaken kunnen voorkomen door (verkeers)ongelukken en opzettelijk geweld. Contusio cordis is bijna altijd het gevolg van een trauma.

Sudden death in epilepsy (SUDEP)

Kinderen met epilepsie hebben een hogere mortaliteit door de onderliggende aandoeningen en non-compliance met de voorgeschreven anti-epileptica. Als er geen duidelijke oorzaak is heet het sudden unexplained or unexpected death in epilepsy. Het is het plotselinge, onverwachte overlijden van een patiënt met epilepsie, niet door trauma of verdrinking. De meeste sterfte komt door ademhalingsinsufficiëntie door een ernstige neurologische aandoening. Symptomatische epilepsie heeft de grootste kans te leiden tot sterfte. Andere risicofactoren voor overlijden zijn non-compliance met medicatie en het niet bereiken van remissie van convulsies. SUDEP komt minder vaak bij kinderen dan volwassenen voor, met schatting van 0,43 per 100 patiënten. De kans op SUDEP wordt verhoogd bij drie of meer convulsies per jaar.

Niet-natuurlijk overlijden 1-18 jaar

In westerse landen zijn ongelukken de belangrijkste doodsoorzaak van kinderen tussen de 1 en 19 jaar. Hieronder vallen vooral jongens. Belangrijk is de mate van toezicht en veiligheid voor onderscheid tussen ongeluk en verwaarlozing.

De meest voorkomende accidentele overlijdens zijn verkeersongevallen en verdrinking. Niet-westerse allochtonen lopen meer risico op verdrinking. Preventief kan het geven van zwemlessen zijn. Vaak vinden de ongevallen plaats in of nabij het ouderlijk huis. De kans op verdrinking is kleiner als men ouder wordt.

Suïcide onder adolescenten kan voorkomen door een psychische ziekte, zoals depressie. Vaak is zo’n ziekte niet onderkend of behandeld. Kwetsbare periodes zijn net na ontslag uit een psychiatrische kliniek en de overgang van de adolescenten naar volwassen hulpverlening. Kinderen lopen twee keer zoveel risico een zelfmoordpoging te doen, als één van hun ouders dit zelfmoord gepleegd heeft. Risicofactoren zijn middelenmisbruik, voorgeschiedenis van mishandeling en eetstoornissen.

Er wordt gevreesd dat artsen een vermoeden van niet-natuurlijk overlijden niet uit durven spreken en toch een verklaring natuurlijk overlijden geven. Als artsen twijfelen of geen onterechte beschuldiging willen doen gebeurt dit. Huisartsen hebben een drempel om actie te ondernemen, namelijk omdat ze de behandelaar van de mogelijke pleger zijn. Tegenwoordig is er meer aandacht voor signalering onder medici.

Hoofdstuk 30: Ophelderen en leren van sterfgevallen van kinderen

Sterfte van kinderen

Het is belangrijk om bij elk overlijden de doodsoorzaak, achtergrond en omstandigheden na te trekken, om vervolgens preventieve maatregelen te kunnen treffen. Het helpt ook op onopgemerkte gevallen van kindermishandeling en verwaarlozing te signaleren, onderzoeken en strafrechtelijk te vervolgen. Andere kinderen uit het gezin kunnen beschermd worden. Tegenwoordig is de NODO-procedure verplicht na het onverklaard overlijden van minderjarigen.

De behandelend arts bepaalt of het overlijden natuurlijk of niet-natuurlijk was. Dit is juridisch gezien belangrijk, omdat een begraving of crematie niet mag plaatsvinden zonder strafbaarheid en aansprakelijkheid na te trekken. Er is sprake van natuurlijk overlijden bij overlijden door een al dan niet aangeboren ziekte. Onder natuurlijk overlijden valt ook een te voorziene of verwachten complicatie tijdens een volgens voorschrift uitgevoerde medische behandeling. Niet-natuurlijk overlijden ontstaat door uitwendig geweld al dan niet door menselijk toedoen van de overledene zelf of van anderen. Wat ook onder niet-natuurlijk overlijden valt is overlijden door medische fouten, niet-voorziene en/of niet verwachten bijwerkingen of complicaties van een medische behandeling, falen van medische apparatuur, euthanasie of hulp bij zelfdoding en levensbeëindiging van een pasgeborene.

Een ziekte is een primaire doodsoorzaak van natuurlijk overlijden. De gevolgen van de ziekte zijn een secundaire doodsoorzaak. Bij niet-natuurlijk overlijden wordt de uitwendige oorzaak als primaire doodsoorzaak aangewezen. De medische gevolgen zijn dan een secundaire doodsoorzaak. De doodsoorzaak wordt naar het Centraal Bureau voor de Statistiek gestuurd. Cijfers van CBS zijn echter niet altijd betrouwbaar.

Omvang kindersterfte

Kindersterfte tussen 0 en 19 jaar is afgenomen van 1969 tot 2011. Dit komt voornamelijk door de afname in zuigelingensterfte. De daling in andere leeftijdsgroepen is minder expliciet. Er is ook een sterke daling van overlijden door (verkeers)ongevallen. Zes van de tien overlijdens in de leeftijd 0 tot 19 jaar vindt plaats voor het eerste jaar. Drie van de vier sterfgevallen van voor het eerste jaar zelfs in de eerste vier weken.

Leren van sterfgevallen

Het analyseren van factoren die tot het overlijden van een kind hebben geleid kan leiden tot aanbevelingen en interventies voor preventie of het uitstellen van overlijdens. Het geeft ook een kijk op de eerste opvang of begeleiding van ouders en of dit verbetert of verandert moet worden.

De Landelijke Werkgroep Wiegendood (LWW) verricht onderzoek bij onverklaard, onverwacht overlijden van zuigelingen. Het is belangrijk zorgvuldig onderzoek te doen naar het overleden kind en de omstandigheden, omdat er wellicht sprake kan zijn van kindermishandeling. De kans dat dit gevonden wordt is echter klein.

De Stichting Perinatale Audit Nederland doet onderzoek naar perinatale sterfte om factoren te identificeren die een rol spelen bij de sterfte en om aanbevelingen te geven om mortaliteit en morbiditeit te voorkomen. Preventie kan door zorgverleners betere inlichting te geven over de kwaliteit van de perinatale zorg en mogelijkheden om dit te verbeteren. Het gebruik van multidisciplinaire teams voor onderzoek naar de overlijdensomstandigheden en de doodsoorzaak heet child death review (CDR). Via het public health model probeert men met gegevens van alle sterfgevallen te komen tot preventie. Het doel van CDR is het identificeren van vermijdbare factoren en ondersteuning van het gezin, ouders en professionals.

Belangrijk voor preventie zijn de achtergrondkenmerken, omstandigheden en risicofactoren voor zelfmoord onder jongeren. Als de kennis hiervan groter wordt, kunnen risicogroepen beter geïdentificeerd worden en signalen eerder herkend worden. Het reviewen van zelfmoordgevallen valt onder het CDR-systeem in de VS, Groot-Brittannië, Australië en Canada. Het doel van de NODO-procedure is het achterhalen van de doodsoorzaak en de omstandigheden en factoren die bijgedragen hebben aan het onverklaard en onverwacht overlijden van kinderen.

Wetgeving rond overlijden

De Wet op de lijkbezorging (Wlb) zegt dat er een ‘lijkschouw’ moet plaatsvinden na overlijden om de aard van het overlijden vast te stellen en een verklaring van overlijden af te geven voor natuurlijk overlijden. Met deze verklaring kan verlof tot begraving of crematie verkregen worden en kan aangifte van overlijden gedaan worden. Als er sprake is van niet-natuurlijk overlijden mag de ambtenaar van de burgerlijke stand een verlof tot begraving of crematie pas afgeven na ontvangst van een verklaring van geen bezwaar van de officier van justitie.

De lijkschouw wordt verricht door een behandelend arts of gemeentelijke lijkschouwer. De lijkschouw moet snel na het vaststellen van overlijden plaatsvinden. Belangrijk hierbij zijn de omstandigheden en medische informatie opvragen. De doodsoorzaak en de aard van overlijden wordt bepaald. Een lijkschouw kan niet worden geweigerd of belemmerd door nabestaanden of een behandelend arts. De behandelend arts mag geen overlijdensverklaring afgeven bij duidelijk niet-natuurlijk overlijden of bij geen overtuiging van natuurlijk overlijden. Een forensisch arts moet dan worden ingeschakeld. Als deze arts ook niet overtuigd is van een natuurlijke oorzaak, beslist de officier van justitie met de politie en de forensisch arts of er nader onderzoek nodig is, eventueel met een strafrechtelijke sectie bij het Nederlands Forensisch Instituut. Bij de meeste zaken volgt geen nader onderzoek, omdat er geen noodzaak is tot vervolging.

Door wetswijzigingen moet nu bij elk overleden kind in Nederland duidelijk de oorzaak vastgesteld worden. De behandelend arts moet altijd met een forensisch arts overleggen voor dat hij een overlijdensverklaring mag afgeven. De behandelend arts geeft de forensisch arts zijn mening en ondersteunende argumenten over de doodsoorzaak en de forensisch arts gaat deze overtuiging na. Als de behandelend arts na overleg met de forensisch arts overtuigd is van natuurlijk overlijden geeft hij een verklaring af (A-verklaring). Bij aanwijzingen voor niet-natuurlijk overlijden wordt het overgedragen aan de forensisch arts. Wanneer de forensisch arts dit deelt wordt er verslag uitgebracht aan de officier van justitie.

Bij geen aanwijzingen voor niet-natuurlijk overlijden, geen kennis van de doodsoorzaak en onverklaard en onverwacht overlijden start de forensisch arts een NODO-procedure als een NODO-kinderarts dezelfde conclusie trekt. Figuur 30.2 op pagina 369 van het Medisch Handboek geeft deze wetswijzigingen gestructureerd weer. De gemeentelijke lijkschouwer mag de informatie over de overleden minderjarige inkijken om de doodsoorzaak vast te stellen zonder toestemming van betrokkenen. De lijkschouwer geeft na onderzoek een verklaring van overlijden af of vult een formulier in om verslag uit te brengen aan de officier van justitie en de ambtenaar van burgerlijke stand waarschuwt.

De NODO-procedure bij onverklaard overlijden

Met de NODO-procedure wordt de doodsoorzaak van minderjarigen achterhaald en geregistreerd met nader onderzoek. De bedoeling om de aard van het overlijden, ofwel een natuurlijke of niet-natuurlijke dood, vast te stellen. Een NODO-forensisch arts moet samen met een NODO-kinderarts kijken of het onverklaarde overlijden voldoet aan de criteria voor de NODO-procedure.

Er zijn tussen de 33 en 40 kinderen per jaar die in aanmerking komen voor de NODO-procedure, waaronder 2 of 3 zuigelingen. Zuigelingen onder 29 dagen oud, die overlijden in een zorginstelling, zonder langer dan een paar uur thuis geweest te zijn, blijven in de perinatale audits besproken worden.

Er zijn twee NODO-centra in Utrecht en Amsterdam met een NODO-kernteam bestaand uit een NODO-procedure opgeleide forensisch arts, kinderarts en NODO-patholoog. De dienstdoende forensisch arts draagt de lijkschouw over aan de NODO-forensisch arts. Elk kind onder de twee jaar wordt gemeld bij de Landelijke Werkgroep Wiegendood. De NODO-forensisch arts is verbonden aan een tot de NODO-regio behorende GGD.

Bij overlijden van het kind buiten het ziekenhuis, wordt op deze plek het gesprek aangegaan met de ouders, waarbij uitgelegd wordt dat het kind onderzocht zal worden en wat dit inhoudt. Wellicht is een obductie nodig, waarvoor toestemming gevraagd wordt. Er worden foto’s gemaakt van de plaats van overlijden en het aantreffen van het kind. Daarna gaat het kind naar een NODO-centrum. Het onderzoek loopt volgens de stappen van het handelingsprotocol:

1. Gezamenlijke uitwendige schouw

2. Aanvullende anamnese met de ouders over de medische en sociale voorgeschiedenis van het kind

3. Verzamelen van informatie bij professionele betrokkenen

4. Beeldvormend onderzoek

5. Afname van lichaamsmateriaal en een biopt van de huid

6. Obductie

Na elke ronde spreekt men met de ouders en kijkt men of verder onderzoek naar de doodsoorzaak noodzakelijk is.

Informatie wordt opgevraagd bij de huisarts, jeugdgezondheidszorg, Bureau Jeugdzorg, Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, Steunpunt Huiselijk Geweld, Raad voor de Kinderbescherming en politie.

Soms ook van andere professionals, zoals informatie over professionele zorg en opvang, verzorging en onderwijs. De geheimhoudingsplicht van de hulpverlener geldt dan niet en hij of zij mag informatie verstrekken zonder toestemming van de betrokkenen. Voor de obductie van een minderjarige moet wel toestemming zijn van beide juridische ouders. Wanneer het noodzakelijk is, maar de ouders niet toestemming, kan de NODO-forensisch arts vragen om vervangende toestemming bij de rechtbank. Dit kan hij krijgen tenzij de gevolgen van inwilliging van het verzoek voor de ouders te groot zouden zijn.

Uiteindelijk bepaalt het NODO-team de oorzaak en aard van het overlijden. Dit probeert men binnen drie dagen te doen. De definitieve conclusie volgt binnen één maand. Mogelijke uitkomsten zijn een natuurlijke dood met bekende doodsoorzaak; geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood en onbekende doodsoorzaak; aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood en onbekende doodsoorzaak; en niet-natuurlijke dood en bekende doodsoorzaak. Bij overtuiging van natuurlijk overlijden staakt de procedure en wordt een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven en mag het lichaam begraven of gecremeerd worden door de nabestaanden. Bij onbekende doodsoorzaken, zonder aanwijzingen voor niet-natuurlijke dood, wordt ook een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven. Bij niet-natuurlijk overlijden, ook bij onbekende doodsoorzaak, wordt er contact opgenomen met de officier van justitie. De ouders worden geïnformeerd over de resultaten van de NODO-procedure, evenals de behandelend arts.

Rouwbegeleiding

De eerste opvang na het overlijden van een kind is belangrijk in het rouwproces. Vaak komt de ambulance en politie en is er veel paniek. Daarom moeten de ouders goed worden opgevangen en de situatie gecontroleerd worden. De huisarts is belangrijk. De hulpverleners, ook de politie, moeten vanaf het begin betrokken zijn. Ze moeten aandacht geven aan de rouwverwerking van de nabestaanden, want dit verbetert het begrip en de acceptatie, waardoor de rouwverwerking beter is en langdurig psychosociaal isolement voorkomen wordt.

Wanneer ouders het idee hebben ‘verdacht’ te worden is rouwen erg moeilijk. Het leidt tot boosheid, onmacht, onbegrip en woede. Daarom moet de uitleg aan ouders tactisch zijn, ondersteund door kennis en empathie. Ouders kunnen zich ook machteloos voelen als zij de NODO-procedure weigeren, maar er vervangende toestemming komt van de rechter. De beleving van de ouders hangt af van hoe men vraagt om toestemming voor een obductie, wat de uitleg is, hoe lang de ouders erover mogen nadenken en of de vraag rustig opnieuw gesteld wordt.

Hoofdstuk 31: Gerechtelijke sectie op minderjarigen

Een gerechtelijke sectie omvat een post-mortem onderzoek volgens richtlijnen via een post-mortem protocol. Het wordt uitgevoerd wanneer een schouwarts niet overtuigd is van natuurlijk overlijden en er vermoedens zijn van een niet-natuurlijke dood, met mogelijke strafrechtelijke vervolging. Het doel is om geweld aan te tonen of uit te sluiten en dit te onderbouwen met onweerlegbare feiten. Daarvoor wordt een uitgebreid onderzoek uitgevoerd. De plek van de lijkvinding, de doodsoorzaak en alles wat van belang is wordt bekeken.; histopathologisch, metabool en microbieel onderzoek zoekt naar ziekelijke afwijkingen; en toxicologisch onderzoek naar de invloed van alcohol, drugs en medicatie. Hier is veel kennis voor nodig en dus moet de patholoog continue bijgeschoold worden. Kennis over juridische aspecten is ook van belang. Als laatste moet de patholoog om kunnen gaan met de maatschappelijke aandacht.

Terminologie

De internationale en landelijke richtlijnen van een klinische obductie op een minderjarige zijn gebundeld in een werkprotocol en worden ook gebruikt bij een gerechtelijke sectie. Er zijn echter enkele verschillen. Bij een klinische obductie wordt geen zedenbemonstering of bemonstering op DNA uitgevoerd. Een gerechtelijke obductie maakt gebruik van forensische lichtbronnen en anogenitaal onderzoek. Er wordt protocollair gewerkt, dus volgens eenzelfde manier met dezelfde aanvullende onderzoeken. Een minderjarige is tussen de 24 weken en 18 jaar oud. Wanneer er sprake is van onverklaard overlijden, is er geen doodsoorzaak bekend en weet men dus niet of het natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden is. Er wordt gewerkt via ‘state of the art’, oftewel de definities worden continue aangepast aan de internationale en nationale richtlijnen. Voor definities zie p. 377 van het Medisch Handboek.

Epidemiologie

Per jaar worden gemiddeld 49 gerechtelijke secties uitgevoerd door het NFI. Hierbij zijn er vier leeftijdscategorieën: tussen 24 weken zwangerschapsduur en 7 dagen na de geboorte, tussen 7 dagen en 1 jaar oud, tussen 1 jaar en 11 jaar oud en tussen 11 en 18 jaar oud. Hierbij was 65% niet-natuurlijk overleden, 20% natuurlijk overleden en 15% onverklaard overleden.

De gerechtelijke sectie

Het vooronderzoek van een gerechtelijke sectie bestaat uit onderzoek op de plaats van lijkvinding of de plaats delict, zedenbemonstering, forensisch lichtbrononderzoek en postmortaal radiologisch onderzoek. Postmortaal radiologisch onderzoek wordt bij elke minderjarige verricht. Het overige onderzoek alleen op indicatie. Voor de sectie wordt een intakegesprek gehouden tussen de politie en de patholoog om informatie uit te wisselen. Hierbij wordt een plan van aanpak opgesteld. De uitwendige schouw is uitgebreider dan bij een klinische sectie en fotografie is hier erg belangrijk bij. Door fotografie is contra-expertise en intercollegiale toetsing later mogelijk. Met bepaalde lichtbronnen kunnen letsels, contrasten en vezels beter zichtbaar worden.

Technische assistenten, de patholoog en de fotograaf zorgen voor de inwendige schouw en het veiligstellen van materiaal. Er zijn twee fasen in de sectie: lijkopening (dissectie) en orgaanpreparatie (evisceratie). De dissectie vindt plaats met een Y-vormige thoracoabdominale incisie. Daarbij wordt onderhuids bij de hals zo hoog mogelijk vrij geprepareerd.

Bij een vermoeden van geweld op de hals wordt de hals vrij geprepareerd en moet er gelet worden op bloeduitstortingen in de weke delen, in en rondom de (kraak)benige structuren van de hans en eventuele breuken. De hoofdhuid wordt geopend voor een schedelsectie en de rug en nek om bloeduitstortingen vast te leggen. De hersenen worden vaak uitgesneden en teruggelegd in het lichaam. Soms worden ze achtergehouden voor aanvullend neuropathologisch onderzoek. Bij aanwijzingen voor niet-accidenteel hersenletsel of destructie van de piramidebaan wordt het ruggenmerg en de oogbollen eruit gehaald.

Er zijn drie manieren van orgaanpreparatie. De techniek van Virchow verwijderd elk orgaan apart. De techniek van Ghon verwijderd het hals-thoraxdeel in één keer. De overige organen worden apart verwijderd. De techniek van Letulle verwijderd het hele orgaanpakket in één keer. Dit wordt voornamelijk toegepast bij minderjarigen. Na onderzoek worden de organen teruggelegd in het lichaam, tenzij er aanvullend orgaanonderzoek nodig is.

Aanvullende onderzoeken zijn de volgende. Bij histopathologisch onderzoek worden achtergehouden weefselstukjes door histoanalisten verwerkt tot coupes voor lichtmicroscopisch onderzoek. De patholoog verricht dit onderzoek. Met microbieel onderzoek worden er monsters genomen uit de keel, neus, rectum, anus, weefselstukjes, liquor en hartbloed. Het is gericht op banaal onderzoek en onderzoek naar virussen. Metabool onderzoek wordt verricht op fibroblasten, die zijn veiliggesteld en als kweek worden bekeken. Het is onderzoek naar vetzuurstofwisselingsstoornissen, omdat hierbij niet altijd objectiveerbare klinische verschijnselen aanwezig zijn. Radiologisch en toxicologisch onderzoek vindt ook plaats. Overig onderzoek alleen op indicatie.

De resultaten van de onderzoeken komen bij de patholoog terecht, die dit in het sectierapport verwerkt. De manner of death kan door een pediatrisch forensisch arts van het NFI worden gegeven op basis van sectiebevindingen, materiaal van het politieonderzoeksteam en de voorgeschiedenis. Hiermee is inzicht te krijgen in de manier waarop letsel is ontstaan en de wijze waarop iemand overleden kan zijn.

De gerechtelijke sectie bestaat uit rapportage, expertmeeting, optreden als getuige-deskundige en media-politieke-maatschappelijke aspecten. Rapportage vindt plaats direct na de sectie en enige tijd later. Bij de laatste rapportage zijn ook alle resultaten van de aanvullende onderzoeken verwerkt. Soms is een expertmeeting of oproeping als getuige-deskundige nodig om de bevindingen te verhelderen. Daarnaast komt het NFI veel in de media, en niet altijd positief. Het is belangrijk dat de deskundige geen zaakinhoudelijke informatie verschaft en hierin wordt gesteund door een professionele organisatie.

Kinderdoding

Er zijn jaarlijks gemiddeld vier gevallen van neonaticide aangeboden voor gerechtelijke sectie in Nederland. Hierbij zijn vier vragen van belang:

1. Wat is de leeftijd van de pasgeborene? Dit wordt vastgesteld voor de sectie door radiologisch onderzoek en tijdens de sectie door de voetlengte. Dit is erg belangrijk, want pas bij een zwangerschapsduur van 24 weken is er sprake van een lijk. De juridische gevolgen hangen van de leeftijdsbepaling af

2. Zijn er tekenen dat de pasgeborene zelfstandig heeft geleefd? Deze vraag heeft juridische gevolgen. Beantwoording is lastig door postmortale veranderingen. Als deze er niet of weinig zijn, kunnen levenstekenen door radiologisch onderzoek en sectie aangetoond worden. Bij matige tot sterke postmortale veranderingen is er geen betrouwbaar resultaat bij bovengenoemde onderzoeken door postmortale gasvorming. Hierdoor kunnen levenstekenen niet worden vastgesteld

3. Wat is de doodsoorzaak? De doodsoorzaak kan niet worden vastgesteld bij matige tot sterke postmortale veranderingen

4. Kan er materiaal afgenomen worden ten behoeve van DNA-diagnostiek? Zo ja, dan wordt dit tijdens de sectie veiliggesteld om vader- en moederschap van de pasgeborene te kunnen vaststellen, zoals bloed, monsters uit de placenta en navelstreng

Hoofdstuk 33: Signaleren van kindermishandeling

Een kind moet een veilige situatie krijgen door zorgorganisaties doordat zij signalen van kindermishandeling herkennen en doordat professionals weten welke stappen ze moeten ondernemen. Dit staat ook in het plan van aanpak Kinderen veilig. Actieplan aanpak kindermishandeling 2012-2016. Medische professionals kunnen weinig doen om kindermishandeling te voorkomen. Primaire preventie is het voorkomen van armoede en het verbeteren van onderwijs en de leefomgeving. Daarnaast moet er effectief ingegrepen worden als er risicofactoren of signalen aanwezig zijn (taak van JGZ en huisarts). Signalering is natuurlijk pas de eerste stap.

Voor de volgende stappen is er de meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. Melden is geen verplichting, maar als men meldt moet dit wel volgens de stappen van de meldcode. De melcode geldt voor professionals in gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en justitie. Het bevat een stappenplan bij vermoedens van kindermishandeling. Het verschil met de KNMG-meldcode is dat het hierbij noodzakelijk is om advies te vragen bij het AMK en bij de andere meldcode dit alleen hoeft indien nodig. De meldcode bestaat uit de volgende stappen:

1. In kaart brengen van de signalen

2. Overleg met collega’s en zo nodig advies vragen van het AMK of Steunpunt Huiselijk Geweld

3. Praten met de cliënt

4. Afwegen van het (vermoeden) van geweld of mishandeling

5. Hulp organiseren of melding doen bij het AMK

Signalering gaat tegenwoordig beter door vele protocollen en scholing. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg signalering en multidisciplinaire aanpak verplicht gemaakt voor ziekenhuizen en huisartsen.

Signalering van kindermishandeling

Er is altijd een ketenaanpak nodig bij kindermishandeling. Niemand kan het alleen aanpakken. Een professional start de keten zelf en zoekt vervolgens contact met andere professionals en wellicht het AMK.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ)

Omdat meer dan 95% van de kinderen en ouders gebruikmaken van de JGZ, is het onmisbaar in de keten van signalering. Ze leveren zorg aan alle kinderen tussen de 0 en 19 jaar in Nederland. Ze monitoren groei en ontwikkeling, ze voorkomen aandoeningen, signaleren ziekten en kunnen lichte interventies uitvoeren. JGZ-medewerkers werken bij de GGD of bij thuiszorgorganisaties. De organisaties hebben een integrale benadering, zodat alle kinderen tussen de 0 en 19 jaar bereikt worden. De medewerkers van de JGZ zijn jeugdarts, jeugdverpleegkundige en doktersassistent, soms verpleegkundige, specialist preventie, logopedist, diëtist, lactatiekundige en pedagoog. De JGZ wordt door de gemeente gefinancierd.

De JGZ ziet ouders en kinderen vooral in de eerste vier jaren vaker, waardoor zij de ontwikkeling van het kind goed in de gaten kunnen houden en een belangrijke rol spelen in het voorkomen van kindermishandeling. De JGZ speelt een rol in de centra voor jeugd en gezin en zorg- en adviesteams. De school is belangrijk in het signaleren voor de schoolgaande kinderen. De jeugdarts blijft echter in beeld. Onder de secundaire preventie van kindermishandeling valt de KNMG-meldcode. Deze geldt voor de betrokken beroepsverenigingen. In 2011 is het landelijk geïmplementeerd.

De JGZ is belangrijk in signalering en risico inschatting. Hiervoor kunnen risicotaxatie instrumenten gebruikt worden, het liefst valide instrumenten. Echter hebben de meeste instrumenten methodologische beperking, vooral omdat ze nog niet vaak onderzocht zijn in de populatie. Er worden wel enkele vragenlijsten aanbevolen door de richtlijn Secundaire preventie kindermishandeling voor de JGZ. Elke JGZ-instelling mag hier zijn eigen keuzes in maken. Belangrijk bij de signalering is het gesprek met de ouder, de observatie van het kind en de ouder-kind interactie. Daarnaast kan er informatie opgevraagd worden bij de ketenpartners en worden risico- en beschermende factoren met elkaar afgewogen.

De richtlijn geeft aan welke stappen er gezet moeten worden en op welke termijn, zodat het niet uitgesteld wordt. Zo moet een actie of handeling binnen twee tot vier weken te realiseren zijn bij een vermoeden van kindermishandeling. De aandachtfunctionaris van de JGZ-organisatie is belangrijk, omdat hij een specifieke expertise heeft en beschikbaar is voor overleg over kindermishandeling. Ook is adviesoverleg met het AMK belangrijk in het stappenplan. Ook bij overtuiging van mishandeling wordt het AMK om advies gevraagd. Als de JGZ het gezin gaat begeleiden stellen ze samen met de aandachtfunctionaris en ouders een zorgplan op. Hierin wordt genoemd hoe het gezin begeleid zal worden en welke activiteiten andere hulpverleners op zich nemen. De JGZ brengt het gezin in contact met deze hulpverleners. Zij hebben de rol van zorgcoördinator.

Wat de JGZ ook doet is het versterken van de opvoedingscompetenties van de ouders en het ondersteunen van de draagkracht van het gezin. Dit kan zorgen voor afname van de kans op kindermishandeling. De JGZ kan kortdurende, lichte opvoedingsondersteuning bieden. Bij ernstige opvoedingsproblemen verwijzen ze door naar andere hulpverlening. Volgens de richtlijn moeten bewezen effectieve of veelbelovende interventies gebruik worden. De doelen, doelgroep, inhoud, bruikbaarheid en het resultaat wordt beschreven in de richtlijn.

Spoedeisende hulp ziekenhuis

Voor de spoedeisende hulp is de signalering van kindermishandeling tegenwoordig verplicht volgens de ‘kwaliteitsindicatoren Nederlandse ziekenhuizen’ (2011) van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ). Sinds dit is ingevoerd is de signalering verbeterd, vindt er scholing plaats van medewerkers en worden er multidisciplinaire teams gevormd. Daarbij melden ziekenhuizen vaker bij het AMK. Het gebruik van multidisciplinaire teams is ook verplicht, waarbij een arts, gedragsdeskundige of maatschappelijk werkende, (kinder)chirurg of SEH-arts en/of orthopeed, verpleegkundige van de kinderafdeling, verpleegkundige van de SEH-afdeling en vertrouwensarts van het AMK samenkomen. Deze teams zijn vooral diagnostisch gericht en bespreken vermoedens van kindermishandeling. Ook moeten professionals die met kinderen werken geschoold worden.

Kinderen (0-18 jaar) die op de SEH komen worden in bijna alle ziekenhuizen gescreend op kindermishandeling. Ziekenhuizen signaleren vaak met Sputovamo. Veel ziekenhuizen hebben aanpassingen gedaan om het voor elke situatie toepasbaar te maken en voor een eenduidige uitkomst. De Sputovamo-R is te vinden in figuur 33.1 van het Medisch Onderzoek. Het bevat de volgende vragen:

• Soort letsel of klacht: pas het bij het verhaal en de leeftijd van het kind?

• Persistent hetzelfde verhaal?

• Uitstel in hulpzoeken zonder bevredigende verklaring?

• Top tot teen onderzoek verdacht?

• Onverklaard (ander) letsel of klacht?

• Vader of moeder en kind: is de interactie adequaat?

Het is nog niet bekend of de Sputovamo-R een valide instrument is. Er is een tweede vorm van screening volgens de ouderprotocollen.

Huisartsgeneeskunde

De huisarts is er voor laagdrempelige en toegankelijke algemene zorg voor iedereen. Hij werkt vraaggericht en is voor mensen met vragen en problemen over de gezondheid en ziekte het eerste aanspreekpunt. Hij helpt echter ook bij sociale en psychische zaken. De zorg van de huisarts is in een breder kader van de leefomgeving en sociale context. Hij weet meer van de achtergrond van het kind en de gezin en is 24/7 beschikbaar. Overdag kan je bij je eigen huisarts terecht en ’s avonds en in de weekenden werken ze via huisartsenposten, die later rapporteren aan de eigen huisartsenpraktijk. De huisarts richt zich op diagnostiek, behandeling en begeleiding. Deze drie factoren zijn met elkaar verweven. De huisarts heeft ook een poortwachtersrol in het zorgsysteem en beheert medische gegevens.

Omdat de huisarts kennis heeft over de leefsituatie, risicofactoren en manier van omgaan met ziekten en problemen binnen het gezin is hij belangrijk in het signaleren van kindermishandeling. Hij weet ook welke hulpverleners al bij het gezin betrokken zijn en heeft inzicht in risico- en beschermende factoren. Hij is vaak ook arts van de ouder, waardoor hij een dubbele loyaliteit heeft. Hierdoor kan het bespreken van kindermishandeling lastiger zijn, maar biedt de vertrouwensrelatie juist ook de mogelijkheid om dit soort complexe zaken te bespreken. De huisarts moet alert zijn op signalen van kindermishandeling en bij vermoedens optreden, na eventueel overleg met betrokken hulpverleners en de KNMG-meldcode en richtlijnen volgen. De kennis van de jeugdgezondheidszorg over de sociaalemotionele en fysieke ontwikkeling van het kind en de leefsituatie van het kind vult de kennis van de huisarts goed aan.

Doordat er in verhouding meer kinderen komen bij de huisartsenpost (HAP) dan in de dagzorg moet men hier erg alert zijn op signalen van kindermishandeling. De huisartsenpost is een manier om niet naar de eigen huisarts te hoeven en een anonieme omgeving te creëren. Echter worden signalen te weinig herkend op de HAP en melden ze te weinig bij het AMK. Om dit te verbeteren moeten ze tegenwoordig verplicht signalering van kindermishandeling invoeren en een protocol kindermishandeling en aandachtfunctionaris aanstellen. Triagisten zijn belangrijk in de signalering, omdat zij het eerste contact via de telefoon hebben. Hiervoor is een triagewijzer, zie figuur 33.2 Medisch Handboek. Bij zorgen kan het worden voorgelegd aan de huisarts, die de vervolgacties bepaald aan de hand van een stappenplan. Zo’n stappenplan is te vinden in figuur 33.3 Medisch Handboek.

Primaire Huisartsenposten is een samenwerking van negen huisartsenposten in Midden-Nederland. Zij verrichten de spoedeisende huisartshulp buiten kantooruren. Voor signalering werken de huisartsenposten met de Sputovamo. Bij de Huisartsenposten Primair werken ze met een tweetrapsraket. Dit houdt in dat ze eerst een set verplichte vragen over het kind stellen. De tweede set vragen wordt alleen gesteld als er een afwijkend antwoord bij de eerste set vragen zat. Volgens het protocol wordt de zaak overgedragen naar de eigen huisarts bij vermoedens van kindermishandeling. Deze overlegd in een multidisciplinaire bespreking met het AMK en een kinderarts-expert voor het verdere beleid.

Psychiatrie en tandartsenzorg

Psychiaters moeten een proactieve houding hebben en bij elke ouder een inschatting maken van de mogelijke gevolgen van het psychiatrische ziektebeeld voor opvoedingsvaardigheden. Als hij twijfelt wordt hierover gesproken met de betrokkenen om een oplossing te vinden voor een stabiele en veilige opvoedingssituatie. Als iemand een psychiatrische aandoening heeft, hoeft deze persoon natuurlijk niet onbekwaam te zijn in opvoeding. De belangen van alle betrokken partijen wordt afgewogen. Hierdoor kan men op een neutrale manier spreken over eventueel onvermogen van de ouders en/of een over vermoeden van kindermishandeling. Hierna probeert de psychiater de veiligheid van het kind zeker te stellen met gebruik van het stappenplan dat rekening houdt met medisch beroepsgeheim en de beginselen doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en vereiste van voortgang. Er zijn specifieke interventies voor kinderen met ouders die psychische problemen hebben, namelijk de psycho-educatieve gezinsbehandeling KOPP en de onlinecursus kopstoring.

Tandartsen volgen hun eigen meldcode: Meldcode Tandheelkunde betreffende kindermishandeling en huiselijk geweld. Hierbij wordt gekeken naar aanwijzingen voor huiselijk geweld door tandheelkundige afwijkingen of een verwaarloosd gebit. Het is echter lastig om tandheelkundige verwaarlozing in beeld te brengen. Als er zichtbaar letsel is bij het kind kunnen de ouders hem thuishouden. Als er dus afspraken worden afgezegd is het belangrijk dit te noteren, evenals de eventuele reden. Het kan zijn dat afspraken erg vaak worden afgezegd, waardoor de behandeling niet kan worden afgemaakt. Dit zou kunnen duiden op verwaarlozing met ingrijpende gevolgen, zoals pijn bij eten, vertraging in de groei of ontwikkeling en moeite met deelnemen aan dagelijkse activiteiten. kenmerken voor tandheelkundige verwaarlozing zijn de volgende:

• Medisch onverklaarbare pijnklachten

• Alleen naar de tandarts bij klachten

• Meerdere zichtbare onbehandelde carieuze laesies

• Ongezond voedingspatroon

Het signaleringsprotocol tandheelkundige verwaarlozing bevat de stappen die gevolgd moeten worden bij een vermoeden van tandheelkundige verwaarlozing. Onderdeel is het telefonisch contacten van de huisarts en/of doorverwijzen naar een kaakchirurg. Deze laatste kan weer overleggen met een kinderarts.

Hoofdstuk 34: Veiligheidstaxatie en interventie

Het is erg belangrijk om de veiligheid in te schatten bij een vermoeden van kindermishandeling. Het is lastig, omdat niet alle feiten die bijdragen aan veiligheid bijdragen bekend kunnen zijn. Daarnaast spelen eigen opvattingen mee in de professionele afweging. Een kind is veilig als het altijd kan rekenen op een volwassenen, die voldoet aan de fysieke en emotionele behoeften van het kind, hem beschermt tegen gevaar en continuïteit en voorspelbaarheid biedt.

De eerste verklaringsmodellen voor kindermishandeling hadden een eenzijdige blik. Tegenwoordig wordt het als een gezinsprobleem gezien met een complexe samenwerking van factoren op het niveau van het kind, de ouder, het gezin en de omgeving. Dit samen leidt tot de verstoorde en onveilig relaties tussen gezinsleden. Risicofactoren vergroten de kans op kindermishandeling en beschermende factoren verkleinen deze kans. Veiligheidstaxatie is het inschatten van de veiligheid en veiligheidsrisico’s voor kinderen en of het kind nu en straks veilig is thuis. Het inschatten van toekomstige veiligheidsrisico’s is risicotaxatie.

Veiligheidstaxatie

Bij een vermoeden van kindermishandeling is de veiligheid van het kind het belangrijkst, naast zorg en forensisch onderzoek. Men moet achterhalen of het kind nu en straks veilig is thuis door de actuele veiligheidssituatie en de veiligheidsrisico’s in te schatten en de onveilig situatie te verhelpen of verminderen. Uiteindelijk moet men weten of er ingegrepen moet worden om de veiligheid van het kind te waarborgen, hoe belangrijk dit is en waar de interventie zich op moet richten. Drie vragen staan centraal:

1. Is er sprake van een levensbedreigende situatie of van direct gevaar voor het kind?

2. Zijn de basale voorwaarden voor een gezonde en veilige ontwikkeling van het kind aanwezig?

3. Zijn er veiligheidsrisico’s voor het kind in de nabije toekomst?

Er moet gekeken worden welke kenmerken van ouders, kind, gezin en omgeving de onveilige situatie veroorzaken of in stand houden, omdat deze veranderd kunnen worden. Om de veiligheid te vergroten zijn de sterke en beschermende factoren ook erg belangrijk. Een veiligheidstaxatie moet up to date blijven, omdat gezinssituaties veranderen en er nieuwe informatie beschikbaar kan komen.

In kaart brengen van de actuele veiligheidssituatie

Het is belangrijk om de directe veiligheid van het kind in te schatten. Bij vormen als emotionele verwaarlozing, emotionele mishandeling en getuige zijn van huiselijk geweld is er vaak geen direct gevaar aanwezig, maar chronische onveiligheid. Het gaat erom om te kijken of er een levensbedreigende situatie is, door bijvoorbeeld de ouder of opvoeder, de jeugdige of een ander gezinslid. Het kan bestaan uit:

• Ernstige mishandeling

• Onvoldoende bescherming tegen gevaar of bedreiging door anderen

• Onvoldoende basiszorg, zoals toezicht, eten, kleding, medische zorg, woonsituatie

• Opvoeder is niet beschikbaar, door bijvoorbeeld verslaving, emotionele instabiliteit of fysieke afwezigheid

• De ouders belemmeren het zicht op of de toegang tot de jeugdige

Voorwaarden voor gezonde en veilige ontwikkeling van het kind

Om de chronische veiligheid te bepalen wordt gekeken naar de minimale condities waaronder een kind gezond en veilig kan opgroeien. Ontwikkelingsperspectieven voort het kind zijn hierbij van belang. Onder fysieke veiligheid valt lichamelijke integriteit en fysieke behoeften. Emotionele veiligheid omvat geborgenheid en het vertrouwen dat ouders goed voor hun kind zorgen. Problemen hierin kunnen wijzen op kindermishandeling of bijvoorbeeld getuige zijn van partnergeweld.

Er moet een concrete benadering zijn naar de ouders toe over wat er is gebeurd, waar de zorgen liggen en wat goed gaat en veiligheid biedt. Aandachtspunten voor veiligheidstaxatie zijn de volgende:

1. Afwezigheid van seksuele, fysieke en psychische mishandeling

2. Aanwezigheid van basale verzorging en bescherming

3. Affectieve relatie tussen de ouder en het kind en aandacht van de ouder voor het kind

4. Regelmaat, structuur en continuïteit

5. Voldoende toezicht van een volwassene

6. Gevoel van veiligheid van het kind

7. Veranderingsmogelijkheden van de ouder(s)

8. Steun uit het sociale netwerk

Zie tabel 34.1 Medisch Handboek voor uitgebreidere aandachtspunten.

Risicotaxatie

Veiligheidsrisico’s worden ingeschat door aandacht te besteden aan de risico- en beschermende factoren. Risicofactoren vergroten de kans op kindermishandeling. Beschermende factoren verkleinen de kans op kindermishandeling. Er zijn vele risicofactoren. Een risicofactor bij de ouder(s) is het functioneren als opvoeder, namelijk:

• Het kind als probleem ervaren

• Eerder een kind mishandeld, verwaarloosd of misbruikt hebben

• Ontoereikende pedagogische kennis en/of vaardigheden hebben

• Het minimaliseren of ontkennen van aangetoonde kindermishandeling

Daarnaast kan het persoonlijk functioneren een risicofactor zijn, namelijk psychiatrische problematiek, stress ervaren, verslavingsproblematiek, verstandelijke handicap, laag opleidingsniveau of langdurige werkeloosheid of arbeidsongeschiktheid. Ook als een ouder fysiek of emotioneel niet beschikbaar is voor het kind, is dit een risicofactor. De voorgeschiedenis van de ouder doet er ook toe: op jonge leeftijd ouder geworden, zelf slachtoffer van kindermishandeling, eerder geweld gebruikt tegen personen, slechte relatie met eigen ouders of eerdere bemoeienis door Bureau Jeugdzorg en/of Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Als laatste is een negatieve houding ten opzichte van interventies ook een risicofactor.

Fysieke kindermishandeling hangt sterk samen met persoonlijkheidsstoornissen bij de ouder, met onder andere agressie en/of impulsiviteit, een gewelddadige gezinssituatie en een slechte cohesie in het gezin. Bij verwaarlozing spelen deze factoren ook een rol, maar zijn de problematische interactie tussen ouder en kind, een negatieve opvatting van ouder ten aanzien van het kind, het stressniveau van ouders en het zelfbeeld van ouders belangrijker. Depressiviteit kan leiden tot persoonlijkheidsstoornissen, stress, verminderde eigenwaarde, vijandige, afwijkende houding tegenover het kind en verminderde responsiviteit en betrokkenheid en is daarom een belangrijke risicofactor.

Als een ouder zelf mishandeld is, is de kans 25-35% dat de ouder zelf gaat mishandelen. Dit kan komen door de aangeleerde negatieve opvoedingsstrategieën. Het risico is nog hoger als ouders al eerder een kind mishandeld hebben. 30 tot 50% recidiveert bij lichamelijke mishandeling en verwaarlozing, 4 tot 16% bij seksueel misbruik. Bij 30 tot 90% van de verwaarlozingsgevallen is er sprake van alcohol of drugsverslaving en bij ongeveer de helft van de fysieke mishandelingsgevallen. Het kan namelijk leiden tot controleverlies.

Mishandelende ouders interpreteren het gedrag en het karakter van hun kind vaker negatief. Ze hebben te hoge verwachtingen van hun kind en kunnen zich niet in hem inleven. Hierdoor kan gebrekkige aandacht of overmatige bescherming ontstaan, wat beide niet goed is voor het kind.

Risicofactoren bij het kind zijn: jonge leeftijd, belaste voorgeschiedenis, ziekte of handicap, gedragsproblemen, ontwikkelingsproblemen, moeilijk temperament of ongewenst. Kinderen zijn van nature al kwetsbaar, omdat ze van zorg afhankelijk zijn. Echter zijn de hiervoor genoemde kinderen nog kwetsbaarder, omdat het opvoeden van deze kinderen kan leiden tot meer stress en/of gevoelens van incompetentie bij de ouders.

Risicofactoren bij het gezin en/of de omgeving zijn: materiële of financiële problemen; eenoudergezin, stiefgezin of groot gezin; veel conflicten; huiselijk geweld; instabiel, ongeregeld leven; ingrijpende levensgebeurtenissen; sociaal isolement of sociaal conflict; en culturele aspecten. Nieuw-allochtone gezinnen lopen ook een groter risico op kindermishandeling.

Een belangrijke beschermende factor is praktische en emotionele steun vanuit het sociale netwerk, vooral in stressvolle omstandigheden. Andere beschermende factoren voor de ouder(s) zijn: gevoel van competentie, draagkracht; positief zelfbeeld; ondersteunende partner; kan eigen (negatieve) jeugdervaringen hanteren; positieve jeugdervaringen; kan steun vragen of profiteren van anderen; emotionele beschikbaarheid; flexibiliteit; en bereid en in staat om te veranderen.

Beschermende kindfactoren hebben vooral invloed op de gevolgen voor het kind. Voorbeelden zijn sociaal vaardig, positief zelfbeeld, bovengemiddelde intelligentie, aantrekkelijk uiterlijk, goede relatie met een belangrijke volwassene, egoveerkracht (stressresistentie) en bereid en in staat om te veranderen. Beschermende factoren vanuit het gezin en de omgeving zijn steun uit het informele en sociale netwerk, zowel praktisch, emotioneel als materieel en steun uit het formele netwerk. Ouders moeten de beschermende factoren herkennen en inzetten als het kind gevaar loopt.

Instrumenten in Nederland

Instrumenten kunnen professionele oordelen ondersteunen door te focussen op (on)veiligheid, explicitgeren van professionele intuïtie, voorkomen van tunnelvisie of andere valkuilen, stil te staan bij feiten en het meenemen van relevante aandachtspunten. Ze leiden niet direct tot een beslissing, maar zorgen wel voor fundering. Er zijn drie instrumenten die in de jeugdzorg gebruikt worden. Alle drie kijken ze naar fysieke veiligheid, maar ook naar dagelijkse verzorging, geborgenheid, emotionele en affectieve aandacht. Veiligheidsrisico’s worden vaak ingeschat met de child abuse risk evaluation (CARE-NL). Dit instrument zet risicofactoren voor lichamelijke mishandeling en verwaarlozing op een rij.

De drie instrumenten gebruikt in Nederland zijn:

1. De Delta Veiligheidslijst bevat veiligheidstaxatie en veiligheidsrisico-inschatting. Het is ontwikkelt voor een gestructureerde besluitvorming voor de gezinsvoogdij

2. Veilig Thuis?-checklist van het NIZW

3. De LIRIK-JZ bestaat uit een taxatie voor de huidige veiligheidssituatie en inschatting van de veiligheidsrisico’s op kindermishandeling

Het maken van een veiligheidsplan

Actuele onveiligheid

Bij direct gevaar voor het kind, moet actie ondernomen worden om het kind veilig te stellen. Dit kan op verschillende manieren:

• Tijdelijke aanwezigheid van een volwassene buiten het gezin, die de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de thuissituatie overneemt

• Het slachtoffer scheiden van de dader, door het kind op te nemen in het ziekenhuis, een instantie (AMK/BJZ) in te schakelen om een veiligheidsplan op te stellen of via de Raad van de Kinderbescherming een kinderbeschermingsmaatregel aanvragen (VOTS en uithuisplaatsing)

• De vermoedelijke dader scheiden van het slachtoffer, door de politie in te schakelen en zo een tijdelijk huisverbod te krijgen voor 10 dagen. Dit betekent dat de pleger zijn of haar woning niet in mag en geen contact mag opnemen met de partner of kinderen

Het maken van een plan

Een veiligheidsplan omvat alle beschermende acties om het kind en de zorg van het kind tijdelijk veilig te stellen in de onverantwoorde omstandigheden met zorg van de ouders of verzorgers. Het is een tijdelijke beschermingsmanier tegen geweld en verwaarlozing totdat de ouders dit weer zelf aan kunnen. Bij een hulpplan worden de risicofactoren aangepakt om een gedragsverandering bij de gezinsleden teweeg te brengen en om gunstigere omstandigheden voor een veilig opgroeien voor het kind te creëren. Het duurt lang voordat het hulpplan met ouders en hulpverleners goed wordt uitgevoerd en biedt geen garantie voor een veilige omgeving voor het kind. Daarom is er ook een veiligheidsplan.

Het veiligheidsplan is voor de korte termijn en het hulpplan voor de lange termijn. Bij het opstellen wordt gebruik gemaakt van de veiligheidstaxatie. Met Signs of Safety kan met de ouders, hun sociale netwerk en professionele netwerk gewerkt worden aan de veiligheid van de kinderen. Het ‘Signs of Safety assessment and planning form’ wordt gebruikt voor de veiligheidstaxatie. De betrokkenen geven hun oordeel over de bedreiging van de veiligheid van het kind. Op basis hiervan kunnen de ouders eigen oplossingen zoeken, eventueel onder toezicht van jeugdzorg of reclassering, bij hoge veiligheidsrisico’s. Een veiligheidsplan is ook nodig als een kind uithuisgeplaatst is, voor de terugkeer van het kind. Er wordt gekeken naar de zorgen, wat er goed gaat en wat er moet gebeuren.

Interventies

Het hulpplan moet gaan zorgen voor structurele veranderingen voor duurzame veiligheid. Het richt zich op de oorzaken en gevolgen en op alle gezinsleden. De aanknopingspunten voor interventies komen naar voren uit de veiligheids- en risicotaxatie met ouders, kind en hulpverleners. Dat kan bijvoorbeeld alcoholmisbruik zijn of depressie. Risicofactoren kunnen blijvend van aard zijn, waardoor ze beter hanteerbaar gemaakt moeten worden. Maar ze kunnen ook beïnvloedbaar zijn, zoals stressvolle omgeving door schulden of gedragsproblemen van het kind. er moet aandacht besteed worden aan de klachten en problemen in de sociale, emotionele en cognitieve ontwikkeling van de kinderen. Hulpverlening moet op het niveau van de pleger(s) en het slachtoffer in het gezin zijn, omdat ook de partner van de pleger wellicht slachtoffer was en getraumatiseerd kan zijn.

Hoofdstuk 35: Gespreksvoering

Bespreekbaar maken van kindermishandeling

Belangrijk in een gesprek is wat een persoon vertelt, maar vooral hoe dit vertelt wordt. De relatie van een arts tot de ouder is afhankelijk van non-verbale aspecten en of de boodschap als steunend of bedreigend ervaren wordt. In tabel 35.1 van het Medisch Handboek is te zien welke gesprekstechnieken wel en niet werken.

Het is belangrijk om een positieve grondhouding te hebben, al is dit lastig als gevolgen van kindermishandeling duidelijk zichtbaar zijn. Echter hoort dit bij de professionele werkhouding en werkt antipathie negatief in op de relatie. De arts moet niet-veroordelend zijn en de ouders een kans geven hun verhaal te vertellen. Het kan helpen om de ouder als persoon en diens gedrag apart te zien. Vaak is mishandeling uit onvermogen en wanhoop. Daarnaast moet een arts zich inleven in de ouder die geconfronteerd wordt met ernstig letsel van hun kind en de suggestie dat het is toegebracht.

De arts moet proberen ontspannen te zijn, omdat spanning zijn houding negatief beïnvloedt. Het kan helpen hier voor het gesprek aandacht aan te schenken. Belangrijk is een ontspannen en open lichaamshouding, rustige bewegingen en een vriendelijke toon in een rustig tempo. Te vriendelijk is echter ook niet goed. Verder is een goede voorbereiding belangrijk. Suggestieve vragen moeten vermeden worden. Vermijd daarnaast ook het woord ‘kindermishandeling’, want dit roept veel weerstand op. Als er een melding gedaan wordt bij het AMK is het het beste om dit voluit te noemen en uit te leggen aan de ouders. Het is beter om het direct te zeggen en daarna de emoties op te vangen, dan het slechte nieuws uit te stellen. Bovendien kunnen ouders wantrouwig worden voor hulpverlening als het achter hun rug om gedaan wordt, waardoor de kinderen in de toekomst minder veilig zijn. wat niet werkt is jezelf willen rechtvaardigen. Als de arts veel agressie verwacht door het AMK te benoemen, of dat zijn of andermans veiligheid hieronder zou lijden, is het wellicht handiger als het AMK zichzelf introduceert.

Als Jeugdzorg of AMK betrokken wordt zijn veel ouders bang voor een uithuisplaatsing, al komt dit weinig voor. Daarom reageren ze vaak verdedigend of agressief. Deze emoties zorgen ervoor dat informatie minder goed wordt opgenomen, verwerkt en teruggegeven. Ze zullen echter wel afzwakken. Daarom moet de arts proberen de ouder te helpen de emoties te uiten en deze te erkennen door gevoelsreflectie. Begrip tonen is ook belangrijk. Na een gevoelsreflectie moet men geen ‘maar’ inbrengen, omdat de eerdere opmerking dan niet geloofwaardig overkomt.

De basisvaardigheden van gespreksvoering zijn luisteren, samenvatten en doorvragen. Luisteren leidt tot relevante informatie en vertrouwen van de ouders in de arts. Het zorgt voor gelijkwaardigheid. Door te samenvatten komt er structuur in het gesprek en zien de ouders dat de arts hen hoort en begrijpt en dat ze serieus genomen worden. Het biedt ook de mogelijkheid tot correctie en aanvulling. Door nieuwsgierigheid en doorvragen wordt het verhaal verhelderd.

Het is belangrijk om duidelijk te zijn: naam, functie en het doel van het gesprek noemen. Daarnaast kan er naar de verwachtingen van de ouders gevraagd worden.

Wees duidelijk als informatie van derden komt en dat de veiligheid van kinderen belangrijk is op basis van het instellingsprotocol en wetenschappelijk onderzoek. Probeer te concretiseren. Dit kan lastig zijn als zorgen minder zichtbaar zijn (zoals wijze van presentatie bij de arts, geobserveerd gedrag in de wacht- of spreekkamer of belaste voorgeschiedenis). Benoem de zorgen en waarom, zodat ouders kunnen reageren en de arts aanvullende vragen kan stellen. Vermijd de ‘hang yourself’-methode waarbij de arts tracht de ouder zelf de negatieve boodschap te laten formuleren (‘Wat vindt u er eigenlijk zelf van dat uw zoontje nu op de Eerste Hulp zit?’).

Het ‘medisch model’ start met de anamnese en lichamelijk onderzoek. Hierna komt differentiaaldiagnose aan bod en dan aanvullend onderzoek en behandeling. Door de differentiaaldiagnose blijft kindermishandeling niet de enige werkhypothese. Hierdoor zal er minder snel geïnterpreteerd en geconcludeerd worden. Tunnelvisie wordt voorkomen (in vroeg stadium op één verklaring richten en onderzoek alleen richten op het onderbouwen daarvan). Neem de tijd voor het gesprek, anders dreigt men verkeerd begrepen te worden (kost veel tijd later te herstellen). Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden door meerdere gesprekken te voeren of met meerdere personen te praten. Daarnaast is het lang niet altijd nodig direct een AMK-melding te doen. De arts moet werken volgens de KNMG Meldcode en dus eerst, afhankelijk van de ernst van de zorg en risico’s voor het kind, proberen met de ouders de situatie te verbeteren. Een dubbelconsult is ook mogelijk als moeder komt vanwege relatieconflicten: eerst haar hulpvraag en daarna over kinderen. Bij een vervolgafspraak moet het gevolg genoemd worden van het niet nakomen hiervan.

Probeer niet alleen te focussen op de dingen die fout gaan, maar noem ook de positieve kanten. Hierdoor voelen ouders zich meer begrepen en dit bevordert de samenwerking. Het is ook belangrijk, omdat naast het wegnemen van gevaren, het versterken van krachten de veiligheid van kinderen vergroot. Het is een beschermende factor. Een zorg kan ook tegelijkertijd een kracht zijn, zoals een oma die voor het kind zorg (waar zijn ouders? Wellicht kan oma meer doen voor het kind?). Door het herkennen en benoemen van gezamenlijke doelen wordt de motivatie voor constructieve communicatie tussen ouder en arts vergroot. Een doel wat vaak overeenkomt is het kind veilig stellen en geen schade laten oplopen.

Om duidelijkheid te brengen kan ook deskundigheid op medisch of sociaal gebied gebruikt worden. Het helpt om uit te leggen waarom letsel niet bij een gegeven verklaring past en dat er bij deze symptomen in - bijvoorbeeld - 60% sprake is van kindermishandeling. Ook vertellen over de gevolgen van huiselijk geweld helpt de ouders. Vertrouwen kan behouden blijven als de arts duidelijk uitlegt wat een AMK-melding inhoudt. Echter moet niet teveel informatie gegeven worden en ook niet op emotionele, dus ongeschikte, momenten.

Samenwerking met de ouders is belangrijk voor de veiligheid van het kind op de korte en lange termijn. Als ze inspraak hebben wordt hun gevoel van competentie en motivatie ook vergroot. Echter is de basisveiligheid van het kind belangrijker dan de samenwerking. De Jeugdzorg werkt met de aanpak Signs of Safety (H 34.4.2). Dit helpt kindermishandeling en uithuisplaatsing te voorkomen.

Als het uit de hand dreigt te lopen

De veiligheid van alle betrokkenen is het belangrijkst bij een gesprek. Daarom is goede voorbereiding belangrijk: maak een inschatting van risico’s (wapenbezig, ernstige geweldsdelicten) en bekijk of er voorzorgsmaatregelen getroffen moeten worden met de politie of beveiliging van het ziekenhuis. Waak echter voor overdrijving van risico’s, want deze kunnen de situatie schaden.

Bij oplopende spanning moet de arts proberen te de-escaleren (figuur 35.1). Dit wordt gedaan door gevoelsreflectie, omdat een geuite emotie een zakkende emotie is. Daarnaast wordt de aanleiding kort samengevat, worden de gezamenlijke doelen genoemd en wat de ouders goed doen. Hierdoor kan de ouder beter nuanceren. De arts kan een time-out voorstellen. Als de stappen onvoldoende effect hebben of de agressie als grensoverschrijdend ervaren wordt benoemt de arts het gedrag dat hij niet accepteert en de gevolgen hiervan. Bij zware verbale dreigementen of fysiek worden, wordt het gesprek direct beëindigd. Collega’s, beveiliging of politie wordt ingeschakeld. Bij vervolging van het gesprek worden eerst nieuwe veiligheidsmaatregelen getroffen.

Hoofdstuk 36: Gespreksvoering met kinderen bij kindermishandeling

Men vraagt zich af of het nuttig is om met kinderen over kindermishandeling te praten. Het kan zijn dat men geen onverwerkt trauma wil opbrengen, omdat het kind overstuur kan raken, of omdat men denkt dat kinderen geen zinvolle, objectieve informatie kunnen geven met onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid. Daardoor is een handelingsverlegenheid ontstaan onder professionals. Voor kinderen is het echter goed om te praten over hun mishandeling. Hiermee geven ze aan wat er gebeurd is en kan de volwassene op zijn beurt vertellen dat het niet de schuld is van het kind. Vanaf vier jaar zijn kinderen goed in staat te vertellen over de mishandeling

Contact

Investering in het contact tussen de professional en het kind is erg belangrijk. Hierdoor zal de communicatie makkelijker verlopen. De professional moet het kind veilig en op zijn gemak laten voelen. Hierdoor zal een kind een gevoel van ondersteuning hebben en zich serieus genomen voelen, waardoor het makkelijker wordt om over moeilijke onderwerpen te praten. Non-verbale eigenschappen van de professional zijn ook belangrijk. Het is belangrijk dat de gezichtsuitdrukking in overeenstemming is met de stem en lichaamshouding. Oogcontact moet direct zijn, maar niet bedreigend. Het is handig om op dezelfde ooghoogte als het kind te zijn. Het kind en de ouders moeten warm worden ontvangen. Kinderen letten op de reacties van hun ouders op de professional en proberen te achterhalen of ze van hun ouders bepaalde informatie mogen delen. Als de professional verwacht het kind leuk te vinden en dat het kind hem leuk vindt, zal dit positief werken voor de non-verbale communicatie. Als een professional warm, ondersteunend en niet autoritair is, zijn kinderen minder suggestibel als ze praten over seksueel misbruik en is de nauwkeurigheid hoger. Belangrijk is dat je vriendelijk en verzorgend bent. De stijl van vragen stellen moet neutraal. Let daarnaast goed op hoe het met het kind gaat. Als de spanning oploopt stop je met vragen stellen of ga je over naar een minder stressvol onderwerp.

Steun bieden

Stel het kind op zijn gemak, luister, forceer niet en ben duidelijk over doelen en gevolgen van het gesprek. Het is ook belangrijk te zeggen dat hetgeen dat gebeurd is niet mag en dat het niet de schuld is van het kind. Om een kind op zijn gemak te stellen kan het nuttig zijn dat een ouder het kind expliciet toestemming geeft om te vertellen over hetgeen dat gebeurd is. Het doel van het gesprek wordt duidelijk benoemd en je stelt jezelf voor door aan te geven dat je vaker met kinderen praat en hen wilt beschermen. Het helpt om op dezelfde ooghoogte als het kind te zitten. Oogcontact mag niet te lang zijn, want dat is bedreigend. Om het kind op zijn gemak te stellen kan je je aansluiten bij de ontwikkeling en interesses van het kind. Interesse in de belevingswereld van het kind maakt contact makkelijker. Als het kind vertelt mag je niet oordelen en schrikken. Kinderen willen volwassenen namelijk niet teleurstellen. Stel dus ook geen waaromvragen, omdat dit kan overkomen als een veroordeling. Vul daarnaast het verhaal van het kind niet in. Een open houding laat zien dat je betrokken bent en interesse toont. Een warme en empathische houding is belangrijk. Geef niet toe aan je verwachtingen of veronderstellingen, zoals ‘ik weet dat je bang bent’, maar vraag hoe het kind zich voelt. Ook moet je niet te snel reageren, maar kan je na een vraag een stilte laten vallen, zodat het kind de tijd krijgt om te antwoorden.

Het kind moet weten dat het mag praten, maar dat het niet hoeft en dat er makkelijke en moeilijke vragen gesteld gaan worden en dat het kind mag bepalen waar hij wel of geen antwoord op geeft. Als het kind niet wilt praten kan gekeken worden of het met tekenen of spelen wel mogelijk is om over de mishandeling te praten.

Als je merkt dat een kind niet meer wil praten, moet je niet aandringen, omdat de informatie die daarop volgt niet betrouwbaar is. Als de aandacht van het kind weg is stopt het gesprek. Volg het tempo van het kind en geeft het kind het gevoel van controle door toestemming te vragen om vragen te mogen stellen. Benadruk dat het kind niet schuldig is aan wat er is gebeurd, maar dat degene die hem mishandeld is verantwoordelijk is. Laat het kind ook vrij om positieve gevoelens jegens de pleger te uiten. Kinderen krijgen graag een beloning en daarom doen complimenten het goed tijdens een gesprek, ongeacht de kwaliteit van de verklaring.

Vorm van het gesprek

Een kind heeft een kortere spanningsboog en moet dus anders benaderd worden dan een volwassene. Praten moet dus worden afgewisseld met spelen. Daarnaast moeten gesprekken niet te lang duren, vanwege deze spanningsboog. Men kan aan de lichaamstaal van de kinderen zien wanneer de aandacht weg is. Kinderen tussen de zes en tien jaar moeten maximaal 20 minuten bevraagd worden. Bij kinderen boven de tien jaar kan het een half uur of langer zijn. Als de kinderen heel jong zijn moet men nog meer afwisselen tussen spelen en praten. Maak niet teveel oogcontact, want dit komt bedreigend over. Je kan bijvoorbeeld naast elkaar een activiteit doen. Let ook goed op de reacties van het kind. Als het veel angst, verdriet of andere emoties oproept moet deze reactie erkend worden, verwoord worden en moet er aan het kind gevraagd worden hoe hij zich voelt. Als het kind dit gevoel kan benoemen kan men hier meer over vragen om de oorzaak te achterhalen. Hierbij kunnen keuzes aangeboden worden. Het kan helpen om op een minder beladen onderwerp oer te stappen.

Fantasie, suggestibiliteit en taalvaardigheid

Kinderen kunnen makkelijk schakelen tussen fantasie en werkelijkheid. Ze begrijpen minder goed de samenhang tussen ervaringen, waardoor ze herinneringen aanvullen met fantasie. Vanaf vijf jaar kan een kind vaste regels koppelen aan bepaalde gebeurtenissen, maar pas vanaf zeven jaar zijn de denkschema’s zodanig ontwikkelt dat informatie beter past en fantaseren afneemt. Het is dus belangrijk aan te geven dat het kind moet vertellen over wat er echt gebeurd is. Men is bij waarheidsvinding bang voor de suggestibiliteit van kinderen. Tot drie jaar blijken kinderen weinig gevoelig te zijn voor suggestie over een stressvolle gebeurtenis. De suggestibiliteit neemt af tussen vier en acht jaar en neemt toe vanaf dertien jaar. Tijdens een gesprek moet men alert zijn op suggestiviteit en moeten vragen voorzichtig gesteld worden. Het eigen taalgebruik moet het kind niet beïnvloeden. Geef het kind aan dat het ze het mogen zeggen als ze iets niet meer weten of herinneren, zodat het geen antwoord verzint. Suggestibiliteit van een kind kan getest worden door vragen over dingen die hij niet kan weten. Observeer de reactie van het kind en leg dit vast in het verslag.

Om suggestibiliteit te verminderen kan men benadrukken dat de professional er niet bij was en dat het kind geen fouten kan maken. Geef aan dat jij de antwoorden niet weet. Stel zoveel mogelijk open vragen en houd een neutrale opstelling. Als men open vragen stelt en de regels duidelijk uitlegt wordt er meer accurate informatie gegeven.

Het is belangrijk dat het kind en de professional elkaar begrijpen. Stem je dus af op het ontwikkelingsniveau van het kind. Kinderen geven vaak ook antwoord als ze een vraag niet begrijpen. Controleer dus of ze het wel begrijpen. Gebruik concrete woorden en geen abstracte of algemene woorden. Gebruik simpele en korte formuleringen. Vermijd ontkenningen. Het taalbegrip kan getoetst worden voor het gesprek, bijvoorbeeld de voorzetsels.

Afsluiting van het gesprek

Bedank het kind, of ze nou wel of niet over de mishandeling verteld hebben. Laat je waardering blijken, zodat het kind weet dat het belangrijk is wat hij verteld heeft. Je kan erkennen dat het gesprek moeilijk was, maar dat het knap was dat het kind toch geantwoord heeft.

Hoofdstuk 37: Het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling en Bureau Jeugdzorg

Sinds 2005 is Bureau Jeugdzorg de toegangspoort voor kinderen van 0 tot 18 jaar met ernstige opvoedings- en opgroeiproblemen, die extra hulp nodig hebben naast de vrij toegankelijke hulp van Centrum voor Jeugd en Gezin. Zij maken een indicatiestelling voor jeugdhulp, voeren AMK taken uit, evenals jeugdbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. De rechten van het kind zijn hierin het belangrijkst. Echter is het stelsel gewijzigd van de Wet op de Jeugdzorg naar de Jeugdwet. Hierbij is één financieringssysteem en zijn jeugdzorg taken van de provincies naar de gemeenten verschoven. Het AMK heeft de taak om kindermishandeling te laten stoppen. Dit gebeurt door het geven van adviezen, het ontvangen van meldingen en het onderzoeken van vermoedens. Tegenwoordig is er meer politieke-maatschappelijke aandacht voor kindermishandeling.

Er is een toename in het aantal meldingen en een verschuiving gaande van klassiekere vormen van kindermishandeling naar andere vormen, zoals verwaarlozing en emotionele mishandeling. Deze zijn meer een conditie dan een incident. Er worden ook meer kindermishandelingsgevallen gemeld door ouderproblematiek. Er is vanuit het AMK meer aandacht voor risico’s op mishandeling voor ongeboren kinderen bij verstandelijk beperkten, verslaafde aanstaande moeders en psychiatrische patiënten. Vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken kunnen er civielrechtelijke maatregelen ondernomen worden. Ook is het AMK actiever bij kindermishandeling buiten het gezin, waarbij samengewerkt wordt met de zedenpolitie, inspectie en werkgever. Dit komt omdat kindermishandeling in alle afhankelijkheidsrelatie voorkomen kan worden.

Verwijzing naar Bureau Jeugdzorg

Ouders kunnen zelf met een hulpvraag komen bij Bureau Jeugdzorg als er sprake is van opvoedings- en gedragsproblematiek. Vaak wordt het eerste verzoek om hulp afgegeven in de directe omgeving en bij intensieve hulp moet bij Bureau Jeugdzorg gezocht worden. Echter kan deze stap te groot zijn, waardoor een eerder geconsulteerde beroepskracht ook een ‘zorgmelding’ kan doen. Dit wordt van te voren met de ouders besproken, zodat ze toestemming kunnen geven. Ze worden hierna door Bureau Jeugdzorg uitgenodigd voor een aanmeldingsgesprek. Een beroepskracht kan ook een zorgmelding doen bij zorgen om een kind, waarvoor hulp nodig is, maar het twijfelachtig is of de ouders dit zullen accepteren. In het geval dat de ouders afhaken kan een melding bij het AMK gedaan worden.

Taken en doelstelling AMK

Vermoedens van kindermishandeling komen bij het AMK aan. Zij kunnen doorverwijzen bij zeer ernstige en acuut bedreigende situaties naar de Raad voor de Kinderbescherming. Vaak is contact met het AMK tegen de wil in of zonder medeweten van de betrokken kinderen en ouders. Het is dus afhankelijk van oplettendheid van personen in de directe omgeving. Er is maar een kleine groep kinderen die zelf contact opneemt met AMK over hun mishandeling.

Het aantal meldingen doordat kinderen onthullen aan vertrouwenspersonen in de directe omgeving neemt toe.

Veel verantwoordelijkheid ligt bij het AMK na de melding, maar ook andere mensen met het vermoeden van kindermishandeling moeten stappen voor het bedreigde kind ondernemen. Artsen gebruiken de KNMG-Meldcode als richtlijn. Zo moeten ze voor de melding kijken of ze het op kunnen lossen met de ouders en het kind. Verder hebben ze een toeziende taak op de gestopte mishandeling en of dit aanblijft houden.

Advies vragen bij AMK

Er wordt veel advies gevraagd bij het AMK. Er is weinig belemmering om bij vermoedens het AMK te bellen. Echter spelen wel emotionele drempels en gevoelens van loyaliteit een rol. Bij advies legt het AMK alleen de naam van de adviesvrager vast en geen persoonsgegevens van het kind of de ouders. Daarom is de adviesvrager niet verplicht informatie te verstrekken aan het kind en de ouders. Artsen zijn belangrijk in het signaleren van kindermishandeling, omdat zij het gezin vaker zien. Tegenwoordig zoeken ook meer artsen advies bij het AMK. Dit komt omdat het verplicht is volgens de KNMG-meldcode. Bovendien werken ziekenhuizen en vertrouwensartsen tegenwoordig intensiever samen binnen Teams Kindermishandeling. Ook is het bij complexe casussen goed dit te bespreken met betrokken behandelaren en een vertrouwensarts van het AMK om de onveiligheid van het kind aan te pakken, signalen te duiden en een plan van aanpak op te stellen.

Melden bij AMK

Particulieren kunnen anoniem een melding doen bij het AMK. Artsen kunnen dit echter slechts in uitzonderingssituaties doen, namelijk als de veiligheid van het kind of hemzelf ernstig bedreigd wordt of als de vertrouwensrelatie met het kind en de ouders ernstig bedreigd wordt. Bij een anonieme melding weet het AMK wie de melder is, maar de ouders en het kind niet. Doordat een arts zijn beroepsgeheim doorbreekt is een goede afweging nodig. De beginselen doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en vereiste van voortgang zijn belangrijk. De ondernomen stappen zijn afhankelijk van de ernst van de vermoedens. Bij weinig signalen of een niet-pluisgevoel moet men eerst binnen de eigen mogelijkheden onderzoeken of het vermoeden onderbouwd is. Men kan overleggen met collega’s, zowel binnen als buiten de instelling, al is het in het laatste geval noodzakelijk de ouders in te lichten. Bij ernstige en duidelijke mishandeling kan een melding bij het AMK de eerste stap zijn. In samenwerking met het kind en de ouders moet een oplossing gezocht worden. Dit is soms niet mogelijk vanwege mogelijk negatieve gevolgen voor het kind.

Een melding kan het best schriftelijk gedaan worden, omdat de inhoud dan duidelijk is. De genoemde informatie moet relevant, adequaat, uit eigen waarneming en objectief zijn. Het vermoeden van kindermishandeling moet goed onderbouwd zijn. Het omvat de conditie van het kind, reactie van de ouders en het kind, actuele en feitelijke informatie, uit eigen waarneming en bronvermelding bij informatie van derden. Bij melding ontvangt het AMK de persoonsgegevens van het kind en de ouders.

De melder heeft een informatieplicht naar het gezin toe. Het is belangrijk dit gesprek goed voor te bereiden met uitleg in meerdere gesprekken. Het belang van het kind komt vaak overeen met die van de ouder, omdat men vaak niet mishandeld uit bewust slechte intenties, maar uit eigen problematiek.

AMK-onderzoek na melding

Het onderzoek richt zich op meerdere vormen van kindermishandeling en bij alle kinderen in het gezin. Het belangrijkst hierbij is veiligheid. Soms is het nodig vooronderzoek te doen om deze veiligheid te realiseren door informaten te benaderen buiten de ouders om. Als men als arts benaderd wordt door het AMK moet men afwegen of men het beroepsgeheim doorbreekt zonder toestemming van de ouders. De eerste stap van het AMK is vaak een gesprek met ouders en kind. Daarna vraagt ben bij betrokken professionals bij het gezin informatie op. Het onderzoek wordt gedaan op grond van diagnostiek van professionals, gesprekken en observaties van kind en ouder en risicofactoren. Er zijn andere criteria voor een AMK-onderzoek dan voor een strafrechtelijk kader. Na ordenen en beoordelen van de verzamelde informatie wordt een eindconclusie geformuleerd. Als er kindermishandeling is moet men dit beëindigen. Als kindermishandeling niet bevestigd is, blijft het vermoeden bestaan. Hulp, steun en bescherming is afhankelijk van of de ouders de kindermishandeling erkennen.

Overdracht na AMK-onderzoek

Er worden tegenwoordig vaker bevestigde kindermishandelingsgevallen overgedragen aan hulpverlening of (geestelijke) gezondheidszorg. Een gezinsmanager start deze hulp en houdt toezicht. Ze kunnen de Raad voor de Kinderbescherming benaderen voor onderzoek in het civielrechtelijk kader. De overdracht van hulpverlening moet zorgvuldig zijn, waarbij het AMK aanwezig is bij het intakegesprek van de aansluitende hulpverleningsinstelling. Het AMK werkt intensief samen met de gezinsmanagers en gezinsvoogden.

Er worden maar weinig gevallen over gedragen aan de Raad en dit daalt ook nog eens de afgelopen jaren. Het doel van de raad is het aanstellen van een gezinsvoogd voor een ondertoezichtstelling. Deze gezinsvoogd verplicht hulp voor het kind en de opvoeding. In 13,2% van de AMK-onderzoeken wordt kindermishandeling niet bevestigd. Er kunnen risicofactoren of lichte zorgen aanwezig blijven, waardoor het netwerk het in de gaten moet houden. Bij 7% van de meldingen is er een andere verklaring. Dit is wat anders dan onterechte meldingen die voortkomen uit conflicten. Het AMK doet aangifte bij de politie als waarheidsvinding gewenst is voor strafrechtelijk onderzoek. Belangrijk hierbij is de ernst van het letsel en de erkenning hiervan. Aangifte wordt ook overwogen als het mishandelde kind niet op andere wijze beschermd kan worden.

Na afsluiten van een AMK-onderzoek

Als het AMK-onderzoek wordt afgesloten vindt feedback plaats aan de professionele melder. Ook professionele informanten worden geïnformeerd. Ze worden beide gevraagd alert te blijven op nieuwe signalen van kindermishandeling en als deze voorkomen het AMK weer te berichten. Als de zaak is overgedragen aan hulpverlening en/of gezondheidszorg doet het AMK na enkele weken tot maanden een ‘rappel’ om te kijken of de hulp voldoende resultaat oplevert. Als dit niet zo is, kan het AMK het onderzoek ambtshalve openen zonder melding.

Hoofdstuk 38: Kinderbeschermingsmaatregelen

Het is verboden om in de verzorging en opvoeding van een kind geestelijk of lichamelijk geweld toe te passen of een andere vernederende behandeling. Ouders mogen de veiligheid en het welzijn van het kind niet aantasten of bedreigen.

De verschillende vormen van ouderschap

Biologisch ouderschap wordt bepaald door de levering van gameten. De moeder levert het eitje en de vader het zaadje. Het is belangrijk bij erfelijke ziekten en het vinden van roots, wat vastgesteld kan worden met DNA onderzoek. De ouders die het gezag hebben zijn de gezag dragende ouders. Dit is belangrijk voor hulpverleners, omdat zij beslissingen nemen over de zorg van het kind. Het centraal gezag register kan worden geraadpleegd. De ouder die de feitelijke zorg over een kind heeft is de verzorgende ouder, oftewel waar het kind woont. Dit kunnen biologische, pleeg, stief of adoptieouders zijn en ook co-ouderschap bij gescheiden ouders. Het bepaalt wie de praktische instructies van verzorging krijgt.

Het juridisch ouderschap is belangrijk bij het vaststellen van de naam, erfenissen en in de NODO-procedure. Een kind kan 0 tot 2 juridische ouders hebben. De vrouw die het kind baart is de juridische moeder. Dit eindigt als de vrouw overlijdt of het kind afstaat ter adoptie. De juridische vader is de man die bij de geboorte van het kind met de juridische moeder getrouwd is of 306 dagen voor de geboorte met de juridische moeder getrouwd was. Als de ouders niet getrouwd zijn, maar er wel sprake is van geregistreerd partnerschap, is de man juridisch vader door erkenning van het kind. Alleen erkenning van het kind kan ook leiden tot juridisch vaderschap. Erkenning kan betwist worden door de moeder en het kind. Juridisch vaderschap kan ook worden ingesteld als de vader het kind adopteert. Het kind kan een juridische vader en juridische moeder hebben, maar ook twee juridische moeders of twee juridische vaders. Het kan ook zijn dat het kind één of geen juridische ouders heeft.

Kinderbeschermingsmaatregelen

Volgens het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) moet de overheid maatregelen nemen om het kind te beschermen. De Raad voor de Kinderbescherming bevoegd in Nederland de rechter voor deze kinderbeschermingsmaatregelen, bijvoorbeeld vanwege mishandeling. Het belang van het kind staat centraal. Voor de beslissing moet de rechter de ouders en het kind van 12 jaar of ouder horen. Het horen van kinderen onder 12 is niet verplicht. Er zijn verschillende kinderbeschermingsmaatregelen mogelijk, die hieronder besproken worden.

Ondertoezichtstelling

Een ondertoezichtstelling (OTS) is de lichtste maatregel, dat voor één jaar opgelegd wordt bij ernstige bedreiging van de ontwikkeling van het kind. Het kan met een jaar verlengd worden. Een gezinsvoogd van het Bureau Jeugdzorg begeleidt de ouders en het kind. Zij moeten verplicht de aanwijzingen van de gezinsvoogd opvolgen.

De ouders houden gezag over het kind en blijven verantwoordelijk voor de opvoeding en verzorging. Als het in het belang van het kind is, blijft het thuis wonen. Anders wordt het in een pleeggezin of tehuis geplaatst. Bij acuut gevaar kan een voorlopige OTS met uithuisplaatsing opgelegd worden.

Ontheffing uit het ouderlijk gezag

Ontheffing uit het ouderlijk gezag kan gebeuren als de ouders niet in staat zijn hun kind op te voeden en te verzorgen. Een ander krijgt dan voor onbepaalde tijd het gezag over het kind. Het kind wordt dan opgevoegd in een pleeggezin of tehuis. De ouders blijven zoveel mogelijk betrokken. In principe wordt de ontheffing uitgesproken als de ouders zich niet verzetten. Als dit wel gebeurt wordt een ‘gedwongen ontheffing’ uitgesproken. De ouders kunnen de rechter verzoeken het ouderlijk gezag te herkrijgen.

Ontzetting uit het ouderlijk gezag

Dit vindt plaats als de ouders zich verwijtbaar misdragen tegenover hun kind. gronden kunnen zijn: misbruik, grove verwaarlozing, slecht levensgedrag, veronachtzamen van aanwijzingen van Bureau Jeugdzorg en terugeisen van het kind met gegronde vrees voor verwaarlozing van zijn belangen. Ontzetting kan alleen als er grond is te geloven dat de belangen van het kind verwaarloosd zullen worden als het terugkomt bij de eigen ouders. Het kind wordt dan opgevoegd en verzorgd in een pleeggezin of tehuis en Bureau Jeugdzorg heeft het gezag. De ouders kunnen na verloop van tijd om gezag terugvragen.

Schorsing van het ouderlijk gezag en voorlopige voogdij

Ambtshalve spoedeisende maatregelen van de rechtbank zijn mogelijk als het noodzakelijk is voor het belang van het kind. De ouder kan geschorst worden van uitoefening van het ouderlijk gezag. Een voogdijinstelling krijgt dan voorlopige voogdij. Het kan worden uitgesproken bij onmiddellijk gevaar voor de minderjarige en geldt maar twee weken, tenzij de belanghebbenden binnen deze termijn hun mening kenbaar hebben kunnen stellen. Als spoedeisende hulp nodig is voor het kind kan de kinderrechter, op verzoek van de officier van justitie of de Raad, de ouders schorsen en gedwongen ontheffing of ontzetting opleggen, maar niet langer dan nodig. Een voogdijinstelling krijgt de voorlopige voogdij.

Invoering maatregel van opgroeiondersteuning en beëindiging van het ouderlijk gezag

Op het moment van schrijven is dit nog een wetsvoorstel. Het stelt dat de doelen van een ondertoezichtstelling en de taken van Bureau Jeugdzorg, de Raad en de kinderrechter duidelijker gesteld moeten worden. Het versterkt de positie van de verzorgende ouder en zorgt dat een deel van het gezag bij uithuisplaatsing bij Bureau Jeugdzorg gelegd kan worden. Bovendien is er een nieuwe maatregel: de maatregel van opgroeiondersteuning (MvO). Dit geldt in gevallen waarin de ontwikkeling van het kind wordt bedreigt, maar noodzakelijke zorg niet of onvoldoende geaccepteerd wordt. Bij het uitspreken van deze maatregel moet genoemd worden waarom de ontwikkeling bedreigd wordt en de duur moet hierop worden afgestemd. Het kan voor maximaal een jaar worden afgegeven en verlengd worden met maximaal een jaar.

Daarnaast worden de ontheffing en ontzetting uit het gezag samengevoegd tot beëindiging van het ouderlijk gezag. Als de minderjarige ernstig bedreigd wordt in de ontwikkeling en de ouders niet binnen een aanvaardbare termijn de verzorging en opvoeding op zich kunnen nemen mag gezagsbeëindiging worden opgelegd. Als ouders bereid zijn het kind in een pleeggezin te laten opgroeien mag alsnog een gedwongen gezagsbeëindiging worden opgelegd. De wetswijziging zal op 1 januari 2015 plaatsvinden.

Andere kinderbeschermingsmaatregelen

De pleegouders hebben een blokkaderecht. Dit houdt in dat zij onder voorwaarden kunnen voorkomen dat het kind wordt weggehaald als de ouder of voogd niet langer wil dat de minderjarige in het pleeggezin blijft. Het blokkaderecht geldt als er geen kinderbeschermingsmaatregel opgelegd is en de Raad het kind niet in het pleeggezin geplaatst heeft. Het kind moet minimaal één jaar bij het pleeggezin geweest zijn met instemming van zijn eigen ouders. De ouders kunnen de rechter verzoeken tot opheffing van de blokkade. Als het kind bij pleegouders mag blijven, mogen de ouders het verzoek na een half jaar herhalen. Het strafrecht kan worden ingezet door opsporing en vervolging door het Openbaar Ministerie. Het OM handelt volgens Aanwijzing opsporing en vervolging inzake kindermishandeling. Het introduceert een registratieplicht voor de politie en het OM, zodat men inzicht krijgt in de ernst, aard en omvang van kindermishandeling. Vervolging volgt bij voldoende bewijs.

De rechter-commissaris mag bij gerechtelijk vooronderzoek voor de vervolging van kindermishandeling voorwerpen in beslag nemen. Bij een strafvonnis kunnen ook voorwaarden opgelegd worden voor de verdachte en bevelen om in beslaggenomen zaken te onttrekken aan het verkeer. Dit kan alleen als het in beslag genomen voorwerp kan leiden tot soortgelijke feiten of tot belemmering van de opsporing ervan. Naast strafrechtelijke vervolging kan het zijn dat slachtoffers een ‘civielrechtelijk’ straatverbod wil. De gezagvoerder kan een contact- of straatverbod vragen voor de bedreiger als de minderjarige ernstig bedreigd wordt. Sinds 1 januari 2009 kan er een tijdelijk huisverbod opgelegd worden door de burgemeester. Als laatste is er een rechterlijk verbod om met kinderen te werken.

Hoofdstuk 41: Wetgeving en Meldcode

Kindermishandeling speelt zich af op privéterrein en daardoor is kindermishandeling niet alleen moeilijk te signaleren, maar ook moeilijk om aan te pakken.

Beroepsgeheim

Artsen hebben een beroepgeheim en alle informatie die zij verkrijgen via de geneeskundige behandeling moeten zij geheimhouden. De arts is in twee gevallen verplicht om het beroepsgeheim te doorbreken: de arts moet een besmettelijke ziekte verplicht melden en het overlijden van een kind moet verplicht worden gemeld aan de gemeentelijke lijkschouwer.

De arts kan het beroepsgeheim ook doorbreken bij toestemming van de patiënt of zijn vertegenwoordiger en op basis van een conflict van plichten. Een conflict van plichten bestaat alleen als is voldaan aan de volgende criteria:

• De arts moet alles hebben gedaan om toestemming te krijgen om informatie te verschaffen.

• Er moet sprake zijn van een acuut dreigend gevaar.

• De arts moet in gewetensnood zijn.

• Het gevaar moet kunnen worden opgeheven door het doorbreken van het beroepsgeheim.

• Het beroepsgeheim moet zo min mogelijk worden doorbroken. Als er dus informatie wordt doorgegeven, mag dit alleen de noodzakelijke informatie zijn.

De arts bepaalt zelf of er een conflict van plicht is. Of een belang zwaarder weeg dan het beroepsgeheim wordt bepaald door een rechter. Wanneer het beroepsgeheim wordt gebroken vanwege een conflict van plichten moet een arts dit goed kunnen onderbouwen en opnemen in het medisch dossier.

Verschoningsrecht

Het verschoningsrecht is het recht van een hulpverlener om geen verklaring af te leggen voor de rechter of het geven van antwoorder op de vragen van de rechter. De gewone burger heeft dit recht niet en is verplicht te antwoorden of een verklaring af te leggen. De beslissing om gebruik te maken van het verschoningsrecht ligt bij de hulpverlener zelf.

Informatieverstrekking

De informatieverstrekking in de zorg is geregeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Informatie mag niet worden doorgegeven aan een ander dan de patiënt of diens vertegenwoordiger zonder toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger. Informatie mag wel worden verschaft aan een direct bij de behandeling betrokken hulpverlener. Deze informatie moet dan wel relevant zijn voor diens bijdrage aan de behandeling.

Aan Veilig Thuis mag wel informatie worden verschaft zonder toestemming van de ouders of het kind. De arts moet in zo’n situatie altijd afwegen of het in het belang is van het kind. Er moet ook altijd eerst worden geprobeerd om toestemming te verkrijgen van de ouders. De relatie tussen arts en patiënt kan beschadigd raken wanneer ouders erachter komen dat het de arts was die een melding heeft gedaan bij Veilig Thuis. Het is dus van groot belang dat de arts (vrij) zeker van zijn zaak is voordat hij een melding doet.

Vertegenwoordiging en informatieverstrekking

Tot 12 jaar zijn de ouders of de verzorgers de vertegenwoordiger van het kind en beslissen zij over de informatieverstrekking. Van 12 tot 16 jaar beslissen het kind en de ouders/verzorgers samen, maar de mening van het kind weegt zwaarder. Vanaf 16 jaar is het kind zelfstandig in zijn medische beslissingen. Elke vertegenwoordiger moet handelen in het belang van het kind. Wanneer dit niet gebeurt kan de arts besluiten om af te wijken van de bestaande regels over informatieverstrekking. Het is dan belangrijk dat de communicatie met de ouders/verzorgers open blijft. Ook moet er een goede documentatie in het medisch dossier plaatsvinden. Bij acuut gevaar van het kind kan de communicatie overgeslagen worden.

De praktijk

Tabel 41.1 en 41.2 op pagina 487 van het boek laten de regels rondom geheimhoudingsplicht zien.

Het melden van kindermishandeling

Het melden van kindermishandeling is een schending van het beroepsgeheim en moet dus te rechtvaardigen zijn. De arts moet zich houden aan de richtlijnen die zijn opgenomen in de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde (KNMG) meldcode. Het meldrecht geldt voor alle minderjarigen, dus tot 18 jaar. Om te melden moeten er wel objectieve gegevens zijn die het vermoeden van kindermishandeling te ondersteunen, maar het hoeft niet bewezen te zijn. Figuur 41.1 op pagina 490 van het boek laat het stappenplan van de meldcode zien. Als eerste verzamelt de arts dus gegevens die het vermoeder ondersteunen. Daarna vraagt de arts advies aan een collega en Veilig Thuis. Dit advies vragen kan anoniem en zonder persoonlijke gegevens van het gezin te verstrekken. Hierbij wordt het beroepsgeheim dus niet geschonden. Het is belangrijk om vervolgens een gesprek met de ouders aan te gaan. Zij hebben het recht om te weten dat er een vermoeden is van kindermishandeling. Als er eventueel wordt overgegaan op een melding kan Veilig Thuis vervolgens als enige de politie inschakelen. Veilig Thuis kan ook besluiten om de Raad van de Kinderbescherming in te schakelen. Bij acuut gevaar kan de arts zelf de politie en de Raad van de Kinderbescherming inschakelen die het kind in veiligheid kunnen brengen.

Arts en politie

De arts kan dus bij acuut gevaar direct de politie inschakelen. Het wordt alleen geprefereerd als de arts melding maakt bij Veilig Thuis. Wanneer er melding wordt gemaakt bij de politie is het belangrijk om voldoende en juiste informatie te verschaffen aan de politie zodat zij de juiste beslissing kunnen nemen. Een arts kan nooit gedwongen worden om informatie te verschaffen, zelfs niet met een bevel. Hij kan ook dan een beroep doen op zijn verschoningsrecht. Wanneer er een conflict bestaat over het verschaffen van medische gegevens kan een rechter worden ingeschakeld. De arts kan gevraagd worden om een getuigenverklaring af te leggen, maar ook dit kan een arts weigeren. Wanneer hij alleen wordt opgeroepen door de rechter-commissaris of door de zittingsrechter dan is hij verplicht om te komen. Ook als een arts wordt opgeroepen en in de rechtszaal verschijnt, kan hij nog steeds een beroep doen op zijn verschoningsrecht. De arts is dus enkel verplicht om te verschijnen en niet om een verklaring af te leggen of vragen te beantwoorden.

Informatieverstrekking na het overlijden van een kind

Wanneer een kind overlijdt, moet overleg wordt gepleegd met de gemeentelijke lijkschouwer. Wanneer er sprake is van een vermoeden dat kindermishandeling de oorzaak is van het overlijden dan wordt de schouw verricht in aanwezigheid van de politie. Om de schouw goed te kunnen verrichten heeft de lijkschouwer informatie nodig van de behandeld arts. Het medisch dossier kan dan worden opgevraagd bij de arts, maar deze kan ook hier beroep doen op zijn verschoningsrecht. Aan de hand van de schouw en het medisch dossier van de behandelend arts vormt de forensisch arts (lijkschouwer) een oordeel over de aard van het overlijden en de oorzaak. De forensische arts is verplicht om relevante bevindingen te melden bij de officier van justitie. De officier van justitie kan vervolgens een gerechtelijke sectie opvragen. Dan wordt het gehele lichaam, inclusief de schedel, geopend. Dit kan zonder toestemming van de ouders. De informatie die daaruit voorkomt kan alleen worden verschaft aan de ouders of de behandeld arts met toestemming van de officier van justitie. Deze kan besluiten de informatie niet te verschaffen in het geval van een strafrechtelijk onderzoek. Indoen een kind is overleden als gevolg van kindermishandeling kan er een conflict ontstaan over het medisch dossier tussen het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en de officier van justitie. Een behandelend arts is niet verplicht het dossier te geven. De ouders kunnen om toestemming worden gevraagd en in de meeste gevallen geven zij dan ook toestemming. De arts kan er ook voor kiezen enkel noodzakelijke informatie te verschaffen in plaats van het hele dossier.

Een klacht na het melden

De ouders kunnen bij ontevredenheid over het melden een klacht over de arts indienen bij het tuchtcollege. Dit wil niet zeggen dat de arts iets fout heeft gedaan. Het is dus van groot belang dat een arts de stappen van het KNMG goed doorloopt, zijn stappen goed onderbouwt en alles goed documenteert in het medisch dossier. Het is belangrijk om te onthouden dat het tuchtcollege het professioneel handelen van de arts onderzoekt en niet zijn goede bedoelingen. Het gaat over het algemeen over de procedure van het melden en niet over of de melding terecht was.