Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 6

Developmental Psychopathology (Wenar en Kerig, 2012) Hoofdstuk 11 Schizofrenie

Hallucinaties, wanen en negatieve symptomen

Net zoals het geval is bij autisme, is het bij schizofrenie ook zo dat er sprake is van ernstige, vaak blijvende psychopathologie. Vanaf het begin van de twintigste eeuw zijn er verschillende perspectieven geweest op het gebied van schizofrenie. Een tijd werd bijvoorbeeld geloofd dat autisme en schizofrenie in de kindertijd dezelfde stoornissen waren. Kolvin (1971) en Rutter (1972) hebben echter door middel van onderzoeken bewezen dat het om twee verschillende stoornissen gaat. De DSM maakt tegenwoordig onderscheid tussen drie typen symptomen:

·         positieve symptomen (gedachtestoornissen, wanen en hallucinaties)

·         negatieve symptomen (weinig sociaal gedrag, weinig affect en weinig plezier)

·         gedesorganiseerd gedrag (warrige spraak, bizar gedrag en slechte concentratie). Volgens de ICD-10 moeten symptomen minimaal een maand aanwezig zijn, terwijl de DSM-IV uitgaat van zes maanden.

Van hallucinaties is sprake wanneer zintuiglijke percepties (dingen zien, horen, ruiken) aanwezig zijn terwijl er feitelijk geen externe stimuli aanwezig zijn. Ongeveer 80% van de mensen van schizofrenie heeft last van hallucinaties. In niet-westerse landen worden hallucinaties vaak verklaard door te zeggen dat iemand bezeten is of contact met een geest heeft. In westerse landen wordt uitgegaan van een mentale ziekte wanneer hallucinaties optreden. De inhoud van hallucinaties verschilt per leeftijdsgroep. Jonge kinderen kunnen hallucinaties over spoken hebben, terwijl tieners hallucinaties over seks kunnen hebben. Hallucinaties komen niet alleen voor bij schizofrenie; ze kunnen ook ontstaan door het gebruik van drugs. Wanen zijn gedachtestoornissen die niet op de realiteit gebaseerd zijn. Ongeveer 50% van de kinderen met schizofrenie heeft last van wanen, maar vaak ontstaan deze wel na het tiende levensjaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen achtervolgingswanen (‘persecution ‘ze willen mij’  vergiftigen’), somatische wanen (‘er zitten beestjes in mijn lijf’) en grootheidswanen (‘grandeur’, ‘ik ben God’). Van gedesorganiseerde spraak is sprake wanneer iemand onlogische zinnen maakt die weinig met elkaar te maken hebben. Mensen met schizofrenie kunnen taal niet goed in de sociale context inzetten, spreken op monotone wijze en vinden het lastig onderscheid te maken tussen relevante en irrelevante verbale informatie. Voorbeelden van gedesorganiseerd gedrag zijn het aannemen van vreemde lichaamsposities en een vreemde manier van kleden waarbij iemand veel lagen kleding draagt op een warme dag. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn affectieve vervlakking (geen emoties tonen), alogie (weinig spreken) en avolitie (een taak niet kunnen afronden of niet aan een taak kunnen beginnen).

Subtypen van schizofrenie

Op basis van de aanwezigheid van verschillende symptomen wordt onderscheid gemaakt tussen de onderstaande typen van schizofrenie.

·       ‘Paranoid type’: de persoon heeft wanen en soms ook auditieve hallucinaties op het gebied van achtervolging en grootheid. Mensen met dit type van schizofrenie hebben de beste prognose.

·       ‘Disorganized type’: deze vorm van schizofrenie heeft de minst goede prognose en komt het meest voor bij kinderen. De persoon toont geen of ongepaste emoties en de spraak is bizar te noemen.

·       ‘Catatonic type’: er is vooral sprake van psychomotorische problematiek, zoals extreme stijfheid, mutisme en het constant papegaaien van de woorden die anderen uitspreken.

·       ‘Undifferentiated type’: in dit geval zijn de bovenstaande symptomen uit andere subtypen niet aanwezig.

·       ‘Residual type’: de persoon heeft minstens één psychotische episode in het verleden ervaren, is momenteel niet psychotisch, maar heeft nog wel wat restverschijnselen.

Leeftijd, sekse, sociaal-economische status, etniciteit en comorbiditeit

Er wordt onderscheid gemaakt tussen schizofrenie die voor het veertiende levensjaar ontstaat (‘child onset’) en schizofrenie die later ontstaat (‘adolescent onset’). De eerste variant komt zeer zelden voor, waardoor we weinig over dit type schizofrenie weten. In de meeste gevallen ontstaan symptomen tijdens de adolescentie. De gemiddelde leeftijd waarop schizofrenie ontstaat is 25 voor vrouwen en 18 voor mannen. Uit onderzoek blijkt dat schizofrenie vaker bij mannen voorkomt dan bij vrouwen, al geldt dat voornamelijk voor de ‘child onset’ variant en minder voor de ‘adolescent onset’ variant van schizofrenie. Verder blijkt dat mensen met een lagere sociaal-economische status meer kans hebben op het ontwikkelen van deze stoornis. Het lijkt niet zo te zijn dat deze stoornis meer voorkomt bij specifieke etnische groepen. Symptomen van schizofrenie zijn in verschillende culturen soortgelijk gebleken, al wordt wel per cultuur anders gekeken naar deze symptomen. Verder blijkt dat bijna 70% van de kinderen en adolescenten met schizofrenie tegelijkertijd gediagnosticeerd wordt met nog een andere stoornis. In de meeste gevallen gaat het om depressie (37%), gedragsstoornissen (31%) en obSESsief-compulsieve stoornis (26%). Ook blijkt dat kinderen met schizofrenie zelfmoord vaak idealiseren. Deze idealisatie komt vaak tijdens een psychose voor. Het is belangrijk te onthouden dat autisme en schizofrenie niet dezelfde stoornissen zijn. Autisme komt vaak veel eerder in de kindertijd voor dan schizofrenie. Daarnaast gaat schizofrenie gepaard met symptomen die niet voorkomen bij kinderen met autisme. Bij mensen met schizofrenie worden de symptomen vaak erger met de tijd, terwijl de symptomen van autisme redelijk stabiel blijven. Ook gaat schizofrenie minder vaak gepaard met ernstige intellectuele problemen en taalproblemen dan bij autisme het geval is. Schizofrenie is niet de enige stoornis waarbij psychotische symptomen voorkomen. Verder noemt de DSM bijvoorbeeld ernstige depressie met psychotische kenmerken en ook bipolaire stoornis. Ook noemt de DSM schizoaffectieve stoornis. Deze stoornis heeft kenmerken van zowel een stemmingsstoornis als een psychotische stoornis. De prognose is beter dan bij schizofrenie, maar slechter dan bij een stemmingsstoornis. Verder is het belangrijk stil te staan bij ‘multidimensionally impaired disorder’ (MDI). Kinderen met deze stoornis hebben niet alle kenmerken van schizofrenie, maar wel een aantal. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met MDI vaak vroeger in de kindertijd problemen hebben dan kinderen met schizofrenie en dat ze ernstigere cognitieve en gedragsmatige problemen hebben.

Schizofrenie in de kindertijd

Uit onderzoek blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie, ‘adolescent onset’ schizofrenie en schizofrenie in de volwassenheid allemaal dezelfde kenmerken delen en daarom door middel van dezelfde criteria kunnen worden gediagnosticeerd. Wel blijkt dat ‘child onset’ schizofrenie vaak ernstig van aard is, gepaard gaat met erg zwakke cognitieve en sociale vaardigheden en een slechte prognose heeft. Schizofrenie bij kinderen ontwikkelt zich vaak gradueel en soms lijken de eerste symptomen op symptomen die bij ADHD horen. Wanen komen daarnaast minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen met schizofrenie. Het is lastig om kinderen op jonge leeftijd met deze stoornis te diagnosticeren, omdat kinderen vaak aan het begin nog niet alle symptomen hebben en omdat ze niet voldoende taalvaardigheden hebben waarmee ze hun denkprocessen kunnen uiten.

Onderzoek

Wat betreft de ontwikkeling van schizofrenie wordt onderscheid gemaakt tussen de ‘pre-morbid’ fase (de fase voordat de stoornis zich nog niet voordoet), de ‘prodromal’ fase (de fase waarin de eerste symptomen van de stoornis duidelijk worden en de ‘acute’ fase (de fase waarin de stoornis geheel aanwezig is). Het is lastig om de oorzakelijke factoren behorend bij schizofrenie te onderzoeken, omdat de stoornis zeer zelden voorkomt dat wanneer er een groep kinderen door de jaren heen gevolgd zou worden, dat de kans erg klein is dat een van de kinderen schizofrenie zal ontwikkelen. Daarnaast zijn er veel verschillende subtypen van schizofrenie, waardoor het lastig is uitspraken te doen over de oorzaken van deze stoornis. Binnen de groep van symptomen is er ook variatie: het kan door de jaren voorkomen dat sommige symptomen steeds meer op de voorgrond treden, terwijl andere symptomen naar de achtergrond verdwijnen of minder heftig worden ervaren.

De vroege kindertijd

In de vroege kindertijd kan aanleg voor schizofrenie geuit worden door afwijkingen op het gebied van motorisch en zintuiglijk functioneren. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat kinderen afwijkende lichaamshoudingen aannemen. Ook kan sprake van passiviteit zijn: het kind reageert weinig op externe stimuli, is weinig alert en kan zich niet goed oriënteren. Het spreken gaat ook vaak langzaam bij kinderen met aanleg voor deze stoornis en communicatie verloopt daarom moeizaam. Verder blijkt dat voor kinderen met aanleg, het gescheiden worden van de ouder(s) in het eerste levensjaar de kans vergroot op de stoornis. Tot slot blijkt dat kinderen met schizofrenie in de kindertijd een voorkeur hebben voor alleen zijn en soms bizar op de sociale omgeving reageren.

De latere kindertijd

In de latere kindertijd kunnen neuro-motorische afwijkingen, in de vorm van trillen en onvrijwillige bewegingen, beginnen op te vallen. Ook beginnen aandachtsstoornissen vaker voor te komen in deze periode. Kinderen vinden het bijvoorbeeld lastig om getallen te herhalen en de ‘juiste’ letters te detecteren in onderzoeken waar verschillende letters worden laten zien op een scherm. Afwijkingen op het gebied van sociaal functioneren worden in deze fase van de kindertijd ook steeds duidelijker. Soms lijken kinderen met schizofrenie in deze periode dan ook te functioneren zoals kinderen met autisme of het syndroom van Asperger. Het IQ van kinderen die uiteindelijk schizofrenie ontwikkelen ligt vaak lager dan bij andere kinderen en vooral op het gebied van lezen en rekenen zijn er moeilijkheden.

Adolescentie

Afwijkingen op het gebied van selectieve aandacht komen vaak voor bij jongeren met schizofrenie. Ook worden deze jongeren op motorisch gebied als klungelig omschreven. Het IQ-niveau gaat in deze periode vaak verder omlaag. De gemiddelde IQ-score van kinderen met ‘early onset’ ligt vaak tussen de 70 en 80, terwijl voor een derde van de kinderen geldt dat het IQ onder de 70 ligt. Op het gebied van geheugen zijn ook afwijkingen: het lange termijn geheugen functioneert niet optimaal waardoor informatie bijvoorbeeld niet goed uit het geheugen opgehaald kan worden.

De ‘prodromal’ fase

Bij kinderen met schizofrenie, ontstaat deze stoornis vaak op graduele wijze voordat sprake is van een psychose. Er kunnen bijvoorbeeld steeds meer moeilijkheden ontstaan op het gebied van sociaal gedrag, zelfzorg, eetlust en slaappatroon. De positieve symptomen in de ‘prodromal’ fase duren ongeveer een jaar. Deze symptomen worden in dat jaar steeds intenser en heftiger, waardoor de kans op een psychose vergroot wordt.

De ‘acute’ fase

Wanneer dan uiteindelijk sprake is van een psychose in de kindertijd, zijn er meer negatieve symptomen en gedesorganiseerde gedragingen dan bij volwassenen met schizofrenie het geval is. Deze fase duurt vaak één tot zes maanden of zelfs langer. De duur hangt af van hoe het kind reageert op behandeling.

De ‘recovery’ fase en de ‘chronic’ fase

In de maanden na de acute fase is vaak sprake van minder ernstige problematiek, maar ervaren kinderen wel een gebrek aan energie en wil om sociale activiteiten te ondernemen. Bij andere kinderen kan het voorkomen dat ze niet reageren op behandeling waardoor ze chronisch door de bovenstaande fasen blijven gaan waarna het functioneren steeds slechter en slechter wordt.

De biologische context

Het ‘diathesis-stress’ model gaat ervan uit dat schizofrenie bij individuen tot uiting komt door een combinatie van kwetsbaarheid voor de stoornis en de aanwezigheid van stressoren. Uit onderzoek blijkt dat er zeker sprake is van een genetisch component bij schizofrenie. Wanneer bij een-eiige tweelingen de één last heeft van schizofrenie, heeft de ander 48% kans om deze stoornis ook te ontwikkelen. Bij twee-eiige tweelingen gaat het om 14% kans. Ouders van kinderen die al in de kindertijd schizofrenie hebben, hebben zelf vaak ook last van schizofrenie. Het ‘child onset’ type van schizofrenie heeft waarschijnlijk een groter genetisch component van het type schizofrenie dat pas in de volwassenheid voorkomt. Het is nog niet duidelijk welke genen species een rol spelen bij de ontwikkeling van de stoornis. Het is belangrijk te onthouden dat specifieke gen-omgeving interacties een rol spelen bij het ontstaan van schizofrenie. In dit verband valt te denken aan een combinatie van genetische aanleg en disfunctionele gezinsdynamiek. Uit onderzoek blijkt dat wanneer kinderen met genetische aanleg voor schizofrenie in niet-verstoorde gezinnen worden opgevoed, ze vaak geen schizofrenie ontwikkelen. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat individuen met schizofrenie een kleiner celebraal volume hebben. Dit komt waarschijnlijk door het verlies van grijze materie in de hersenen, vooral in de cerebrale en frontale hersengebieden. Wanneer grijze materie vermindert, worden de ventrikels in de hersenen groter. Er blijken sekseverschillen te zijn wat betreft het verlies van grijze materie in de hersenen. Vrouwen die op jonge leeftijd schizofrenie ontwikkelen hebben vaak een kleinere rechter hersenhelft, terwijl bij mannen vaak sprake is van asymmetrie van de linker hersenhelft. Het lijkt zo te zijn dat het verlies van grijze materie voorafgaat aan de stoornis en dat dit proces verergerd wordt wanneer de stoornis geheel aanwezig is. White et al. (2003) hebben verder gevonden dat de corticale gebieden minder dik zijn bij mensen met schizofrenie wanneer ze vergeleken worden met mensen zonder schizofrenie. Kinderen met schizofrenie blijken ook een kleine splenium (onderdeel van de corpus collosum) te hebben dan kinderen zonder deze stoornis. Verder blijkt dat dopamine als neurotransmitter een belangrijke rol speelt bij deze stoornis. Antipsychotica worden ingezet om de transmissie van dopamine in de hersenen te verminderen, want wanneer deze neurotransmitter te veel wordt uitgescheiden in de hersenen, leidt dit tot een verergering van psychotische symptomen. Walker en Walder (2003) stellen dat stress leidt tot een verhoogde uitscheiding van cortisol, wat weer het niveau van dopamine doet stijgen, waardoor de kans op psychotische verschijnselen groter wordt. Uit onderzoek blijkt verder dat kinderen met schizofrenie het minder goed doen op het gebied van selectieve aandacht en ook dat ze de aandacht minder lang kunnen volhouden. Ook wordt informatie niet op een snelle en efficiënte manier verwerkt en zijn visueel-motorische vaardigheden onderontwikkeld. Daarnaast functioneren hun frontale hersengebieden niet optimaal, waardoor ze rigide zijn in hun denkpatronen en niet goed kunnen werken met informatie in het werkgeheugen. Weinberger (1987) stelt met zijn ‘neurodevelopmental hypothesis’ dat vroeg in de ontwikkeling een hersenafwijking ontstaat in het limbisch systeem en de prefrontale cortex, maar dat deze afwijking pas duidelijk wordt wanneer de hersenen zich verder ontwikkelen, waardoor schizofrenie later pas echt als stoornis naar voren komt. Hij vermoedt dat er afwijkingen in de hersenen bestaan op het gebied van de regulatie van dopamine. Er is bewijs voor deze hypothese gevonden. Het ‘executive functioning risk model’ stelt dat een abnormale ontwikkeling van de hersenen interactie heeft met gedrag en de omgeving. Dit model stelt dat hoe groter de afwijkingen op het gebied van executieve functies in de hersenen zijn, hoe eerder psychotische symptomen zullen ontstaan.

De individuele context

De gedesorganiseerde spraak bij mensen met schizofrenie is een uiting van het gedesorganiseerde denken. Bij kinderen zonder schizofrenie komen gedachtestoornissen ook voor, maar deze verdwijnen vaak na het zevende levensjaar. Het onlogische en losse denken bij kinderen met schizofrenie is waarschijnlijk een gevolg van vertraging in de ontwikkeling. Onlogisch denken komt vaak tot uiting in het leggen van causale relaties die eigenlijk niet aanwezig zijn. Sommige wetenschappers denken dat het onlogische denken een vorm van regressie in de ontwikkeling is, terwijl andere wetenschappers denken dat de oorzaak een aandachtsstoornis is.

De familiecontext

Een disfunctionele gezinssituatie is een risicofactor voor schizofrenie bij een kind dat al aanleg voor de stoornis heeft. Wynne (1984) heeft onderzocht op welke manier disfunctionele gezinspatronen samenhangen met de ontwikkeling van schizofrenie. Hij spreekt in dit verband van ‘diffuse’ communicatiepatronen (patronen van interactie worden gekenmerkt door onduidelijke ideeën, door irrelevante informatie en warrigheid) en ‘fragmented’ communicatiepatronen. Bij de laatste variant springen gezinsleden steeds van de hak op de tak tijdens de communicatie (‘overinclusiveness’). Wynne spreekt daarnaast ook over het feit  dat gezinsleden niet goed psychologische grenzen (‘boundaries’) kunnen bewaren, waardoor soms weinig aandacht voor het individu is, en soms juist harde kritiek wordt geleverd. De gezinsleden doen echter alsof er een sterk gevoel van eenheid is, terwijl dat niet het geval is (‘pseudo-mutuality’). Uit onderzoek blijkt dat de genoemde gezinsstructuren vaker voorkomen bij ouders van schizofrene kinderen dan bij ouders van andere kinderen. Wynne stelt dat de onduidelijke en gefragmenteerde communicatiepatronen binnen het gezin tot uiting komen in gedachtestoornissen die samen kunnen hangen met schizofrenie. Verder blijkt uit onderzoek dat individuen met schizofrenie vaker een terugval ervaren wanneer familieleden hoog scoren op ‘expressed emotion’ (EE) wat bestaat uit de domeinen kritisch zijn en overmatig betrokken zijn. Vooral het component kritisch zijn, zou een belangrijke rol spelen op het gebied van terugval van het individu. Uit onderzoek blijkt verder dat trauma’s in de kindertijd in de vorm van bijvoorbeeld seksuele en fysieke mishandeling, de kans op schizofrenie vergroten.

De culturele context

Uit onderzoek blijkt dat een lage sociaal-economische status relatief vaak samenhangt met schizofrenie in de volwassenheid, maar deze relatie is nog niet duidelijk gevonden voor schizofrenie in de kindertijd. Het zou goed kunnen dat kinderen die al aanleg voor de stoornis hebben, de stoornis gaan ontwikkelen wanneer ze blootgesteld worden aan stressvolle levensomstandigheden als armoede en onveiligheid.

Een geïntregreerd model

Asarnow en Asarnow (2003) hebben een transactioneel model bedacht om de ontwikkeling van schizofrenie inzichtelijker te maken. In dit model bespreken zij kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Verder noemen ze drie oorzakelijke factoren en bespreken ze de interacties tussen deze factoren en kwetsbaarheden, stressoren en beschermingsfactoren. Met dit model wordt gesteld dat genetische risicofactoren samenhangen met omgevingsfactoren, zodat de stoornis wel of niet tot uiting komt. Kwetsbaarheden (‘vulnerabiliies’) zijn kenmerken van het individu die aanleg vormen voor de stoornis. In dit verband kan gedacht worden aan genetische invloeden, afwijkingen in het zenuwstelsel en verstoorde communicatie binnen het gezin. Stressoren zijn factoren binnen het individu zelf of uit de omgeving die de draagkracht van het individu te boven gaan. Voorbeelden zijn het ervaren van een trauma, maar ook de langdurige blootstelling aan armoede. Beschermingsfactoren (‘protective factors’) zijn kenmerken van de omgeving of de persoon die de kans op schizofrenie verkleinen. In dit verband kan gedacht worden aan intelligentie, sociale steun en gezonde communicatiepatronen binnen het gezin.

Prognose

Uit onderzoek blijkt dat de prognose voor kinderen met schizofrenie slechter is dan voor volwassenen met dezelfde stoornis. Wel blijkt dat de kans op volledige remissie het grootst is binnen drie maanden nadat de eerste symptomen tot uiting zijn gekomen. Kinderen die na zes maanden nog steeds klachten ervaren, hebben nog maar 15% kans op volledige remissie. Over het algemeen kunnen we stellen dat de prognose voor schizofrenie in de kindertijd slecht is. Er is vaak sprake van continuïteit en kinderen met deze stoornis hebben vaak later moeite met intieme relaties, werken en zelfstandig wonen. Wanneer vroeg wordt ingegrepen, er relatief weinig negatieve symptomen zijn en de eerste psychotische episode kort duurt, is de prognose beter.

Interventies

Hieronder wordt een opsomming gegeven van de behandelmethoden die ingezet kunnen worden om de symptomen behorend bij schizofrenie te verminderen.

·         Psychofarmacologie: antipsychotica worden vaak ingezet om volwassenen met schizofrenie te behandelen, maar het is nog niet duidelijk in hoeverre deze middelen ook effectief voor kinderen zijn. Middelen als haloperidol en loxapine lijken ook voor kinderen effectief te zijn, al zouden jongere kinderen meer bijwerkingen kunnen ervaren dan oudere kinderen. Voorbeelden van deze bijwerkingen zijn trillen, angst, stress en paranoïde gedachten. Ook lijkt clozapine een goed middel te zijn, al is de effectiviteit niet goed onderzocht. Wel lijkt dit middel minder bijwerkingen te hebben.

·         Individuele psychotherapie: omdat kinderen met schizofrenie vaak sociaal geïsoleerd zijn en een verstoord realiteitsbeeld hebben, kan individuele psychotherapie worden ingezet. De therapeut probeert dan een band met het kind op te bouwen en een gevoel van veiligheid te bieden. De therapeut benoemt dat de wanen en hallucinaties die het kind noemt, wel in zijn of haar leven echt zijn, maar niet in de wereld van de therapeut bestaan. Vervolgens wordt geprobeerd om op constructieve wijze met de denkfouten van het kind om te gaan. Ook leert het kind sociale vaardigheden, zodat hij of zij niet meer sociaal geïsoleerd is.

·         Familietherapie: uit onderzoek blijkt dat het werken aan communicatiepatronen binnen het gezin de kans op terugval verkleint. Wanneer het gezin bij de therapie wordt betrokken, blijkt  dat medicatie ook met meer regelmaat wordt geslikt door het kind. Uit onderzoek blijkt dat familietherapie, in combinatie met medicatie, op korte termijn vaak effectief is, maar dat de gevonden effecten op langere termijn vaak minder worden. Dit geldt voornamelijk voor kinderen die opgroeien in gezinnen die hoog scoren op ‘emotional expression’.

·         Cognitieve rehabilitatietherapie: omdat kinderen met schizofrenie vaak gebrekkige cognitieve vaardigheden hebben, is het belangrijk hier met de behandeling aandacht voor te hebben. Helaas zijn er tot nu toe maar weinig pogingen gedaan om deze cognitieve gebreken te behandelen en het is niet duidelijk in hoeverre ze effectief zijn.

Developmental Psychopathology (Wenar en Kerig, 2012) Hoofdstuk 13 Hersenbeschadiging en chronische ziektes

Hersenbeschadiging

Definitie

Hersenbeschadiging kan op drie verschillende manieren gedefinieerd worden, de neurologische definitie heeft betrekking op de aard, plaats en grootte van de schade. De gedragsdefinitie heeft betrekking op de functies die verstoord zijn door de schade. De etiologische definitie betreft de manier waarop de hersenbeschadiging is ontstaan.

Assessment

Autopsie is de meest zeker techniek voor het vaststellen van hersenbeschadiging, maar dit kan natuurlijk niet bij een levend kind. De diagnose van hersenbeschadiging is afhankelijk van de geschiedenis van het kind (complicaties tijdens zwangerschap, ziekte enz.). Hoewel er geen directe relatie is tussen deze informatie en hersenschade, is de ontwikkelingsgeschiedenis paradoxaal genoeg de minst bruikbare maar de meest gebruikte diagnostische procedure.

Neurologisch onderzoek

Neurologisch onderzoek dekt klassieke tekenen van het falen van reflexen, restricties van het zicht en verlies van gevoel en functies in lichaamsdelen. Hierbij wordt de staat van het sensorisch en motorisch functioneren en de 12 hersenzenuwen vastgesteld. Grote neurologische tekorten kunnen zo geïdentificeerd worden, maar subtiele abnormaliteiten zijn moeilijker te achterhalen.

Neuroimaging technieken

Er is veel vooruitgang in technieken die de hersenstructuur en functie visualiseren. Zo is er de elektro-encefalogram (EEG), waarbij elektrische activiteit in de hersenen en grote schade gemeten kan worden. Dit is echter niet specifiek. Hieruit volgend is de event-related potential (ERP), waarbij elektrofysiologische reacties op gelicht of geluid worden gemeten. Hiermee kunnen visuele en auditieve stoornissen gedetecteerd worden bij kinderen waarbij de gebruikelijke technieken niet toepasselijk zijn. Ook zijn er computerized axial tomography (CAT) scans, voor gedetailleerde beelden van de hersenen. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft een nog duidelijker beeld, hiermee kan een driedimensionaal beeld van verschillen hersenstructuren gecreëerd worden. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) kijkt naar subtiele toenames en afnamen van zuurstof bij het uitvoeren van een taak. Hieruit komt naar voren in welke gebieden van de hersenen de meeste activiteit plaatsvindt bij het uitvoeren van die taak. Positron-emmission tomography (PET) scans produceren statische beelden van de hersenen die structurele of anatomische verstoringen tonen.

Neuropsychologische testen

Neuropsychologische testen worden gebruikt voor het beschrijven van specifieke cognitieve tekorten bij kinderen met hersenbeschadiging. Testen kijken naar belangrijke cognitieve processen die verstoord worden door hersenbeschadiging, zoals aandacht, geheugen, spraak en executieve functies.

Psychopathologie bij hersenbeschadiging

Er is bewijs dat hersenbeschadiging het risico op psychologische stoornissen vergroot. Dit betekent niet dat alle kinderen met hersenbeschadiging risico lopen. De functies die het meest worden beïnvloedt door hersenschade zijn de cognitie, sensorische en motorische functies en de aanvang van aanvallen. Twee mechanisme die kunnen bijdragen aan herstel zijn ‘’sprouting’’ en plaatsvervangend functioneren. Bij sprouting maken onbeschadigde neuronen contact via de synapsen met neuronen buiten het bereik van beschadigde gebieden. Bij plaatsvervangend functioneren (vicarious functioning) neemt een onbeschadigd hersengebied de functies van een beschadigd gebied over. Effecten van hersenbeschadiging zijn niet specifiek, maar verschillend per individu.

Traumatische hersenbeschadiging

Definitie en karakteristieken

Traumatische hersenbeschadiging (Traumatic brain injury, TBI) wordt verkregen door verwonding aan de hersenen als gevolg van een externe fysieke kracht, resulterend in totale of gedeeltelijke functionele afwijkingen. TBI heeft hoge sterfte- en ziektecijfers al gevolg. Vaak is dit mild van aard, maar deze milde afwijkingen worden op de lange termijn vaak onderschat. Veel kinderen herstellen helemaal, maar een klein deel lijdt aan symptomen die maandenlang blijven, zoals hoofdpijn en duizeligheid of cognitieve moeilijkheden als slechte concentratie en geheugen. Er zijn twee soorten TBI: diepe open hoofdverwonding (penetrating open head injury), waarbij sprake is van penetratie van de schedel. Van gesloten hoofdverwonding is sprake wanneer een klap tegen het hoofd geen penetratie van de schedel veroorzaakt. Deze twee soorten verwondingen hebben verschillende effecten op de hersenen. Open hoofdverwonding heeft vaak specifieke gevolgen, terwijl gesloten hoofdverwonding van dezelfde ernst meer extensieve neurologische verstoringen als gevolg kan hebben die ook serieuzer zijn. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld contra coup verwonding, waarbij de hersenen tegen de andere kant van de schedel aankomen als gevolg van een klap. De ernst van de verwonding is proportioneel aan het niveau van bewustzijn en geheugenverlies van het kind. De Glasglow Coma Scale is een systeem voor het classificeren van de ernst van TBI, afhankelijk van het niveau van bewustzijn. TBI kan ook geclassificeerd worden aan de hand van pathologische kenmerken, of als mild, gemiddeld of ernstig. De meeste TBI’s worden als mild geclassificeerd.

Prevalentie

The Centers for Disease Control and Prevention schatten dat er meer dan 1 miljoen nieuwe TBI’s zijn bij kinderen per jaar, het is de meest voorkomende neurologische conditie bij kinderen en de grootste oorzaak voor overlijden of permanente handicap.

Geslacht, ras en sociaal economische status

Mannen hebben twee keer zoveel kans om hoofdverwondingen als vrouwen. Minderheden en individuen met een lage sociale economische status lijken kwetsbaarder te zijn voor TBI’s.

Leeftijd

Aangezien kinderen een grotere capaciteit van neurale organisatie hebben, is het principe dat hoe jonger het kind is ten tijde van de verwonding, hoe beter de uitkomst (Het Kennard principe). Aan de hand hiervan is de ‘’crowding’’ hypothese gevormd, welke stelt dat de hersenen zich op de best mogelijke manier herorganiseren zonder rekening te houden met toekomstige ontwikkeling. Het herstel van de taalontwikkeling (komt eerder) zou daarom bijvoorbeeld makkelijk kunnen gaan, terwijl er wel sprake is van ruimtelijke tekorten (komt later). Tegenwoordig wordt het tegenovergestelde van het Kennard principe als waar aangenomen: hoe jonger het kind, hoe kwetsbaarder. Dit is vanwege deformatie en het breken van de schedel. De twee groepen die het hoogste risico lopen op TBI’s zijn kinderen van 0-4 en adolescenten van 15-19 jaar.

Pre- en post-TBI gedrag

Bij kinderen kunnen neurologische tekorten zich nog vele jaren na het trauma manifesteren, doordat een bepaald gebied zich nog niet ontwikkeld had ten tijde van de TBI.

TBI en psychopathologie

Pre- verwonding functioneren

TBI komt niet toevallig voor, daarom is het belangrijk te kijken naar de karakteristieken van het kind en de familie die voorafgaan aan de verwonding. Actieve, risiconemende kinderen met academische moeilijkheden en veel levensstress lopen meer risico op hersenbeschadiging. Ook is er een hoog niveau van psychopathologie voor de verwonding (vooral ADHD). Binnen de families is vaak sprake van een minder goed functioneren en minder adequate supervisie. Ook eerdere TBI is een risicofactor.

Post- verwonding psychopathologie

Onderzoek laat een hoog niveau van nieuwe psychiatrische diagnoSES zien volgend op de TBI. Psychopathologie is gerelateerd aan de ernst van de verwonding, een diagnose wordt drie keer meer gesteld bij kinderen met een ernstige verwonding. Depressie en ADHD zijn de meest voorkomende diagnose na TBI, en deze stoornis zijn vaak persistent over tijd. Ook is er een hoge prevalentie van disruptieve gedragsstoornis volgend op TBI. Ook lopen kinderen risico op het ontwikkelen van angststoornissen en kunnen zij symptomen van posttraumatische stressstoornis vertonen. Persoonlijkheidsverandering wordt ook vaak gezien als gevolg van TBI, dit wordt gekarakteriseerd door een persistente persoonlijkheidsverstoring gerelateerd aan de directe fysiologische effecten van de TBI. Deze diagnose wordt alleen gegeven als er geen andere mentale stoornis geïdentificeerd kan worden.

De biologische context

Er zijn drie primaire fysieke krachten waarmee TBI zijn negatieve effecten uitoefent: spanning (het schuren van weefsel), druk (samendrukken van weefsel) en schuring (het wrijven en schuren van weefsel tegen elkaar). Een andere belangrijke dimensie is of de verwonding resultaat is van acceleratie (het bewegende hoofd raakt een vast/statisch object), deceleratie (het hoofd wordt geraakt door een bewegend object), rotatie (het hoofd draait rond) of verbrijzeling. Bovendien is er sprake van selectieve kwetsbaarheid van hersengebieden, het ene gebied is gevoeliger voor verwonding dan het andere. Ook kan trauma biochemische veranderingen als gevolg hebben. Ook secundaire hersenbeschadigende effecten moeten meegenomen worden, zoals zwelling en bloeding.

De individuele context

Cognitieve ontwikkeling

Wat betreft intelligentie, laten kinderen met hoofdverwonding vaak een afname in prestatie op intelligentietesten zien, passend bij de ernst van de verwonding. Non-verbale vaardigheden worden hierbij vaak meer aangetast dan verbale vaardigheden, waarschijnlijk omdat verbale schalen van intelligentietesten oudere, beter gerepeteerde kennis vaststelt (crystallized intelligence). Ook is de mentale verwerking vaak langzamer, wat de IQ score weer beïnvloedt. IQ scores kunnen met de tijd verbeteren, maar keren zelden terug naar het aanvankelijke niveau. Kinderen hebben na een TBI ook vaak moeite met het behouden van hun aandacht en concentratie, wat kan bijdragen aan moeilijkheden op school. Verder is vaak sprake van globale en/of specifieke moeilijkheden met de taal en spraak, zoals moeite met het benoemen van objecten, verbale vloeiendheid, woord- en zinrepetitie en geschreven taal. Daarnaast zijn geheugenproblemen een van de meest voorkomende problemen na TBI, vooral wat betreft net geleerde informatie. Bovendien kan TBI zorgen voor reducties en de grote en fijne motorische coördinatie, visuele en tactiele problemen en hoofdpijn. Dit is weer van invloed op de probleemoplossing, schoolprestaties en stemming. Ook is vaak sprake van tekorten in het executief functioneren, zoals problemen met organisatie, beoordeling, het maken van besluiten, planning en impulscontrole.

Emotionele ontwikkeling

Zelfs milde TBI’s kunnen veranderingen in de emoties van het kind als gevolg hebben. Vaak is sprake van geïrriteerdheid en een lage frustratie tolerantie. Ernstig verwonde kinderen laten langer durende en meer significante negatieve emoties en gedragsproblemen zien. Vaak is er ook sprake van een depressieve affect, terugtrekking en apathie. De negatieve stemming kan gerelateerd zijn aan het bewustzijn van de gevolgen van de verwonding, of resultaat zijn van de locatie van de verwonding zelf.

Het zelf

Het inzicht van kinderen op de verwonding en de effecten daarvan op het zelfgevoel, is afhankelijk van leeftijd. Jonge kinderen ontkennen de TBI en de gevolgen daarvan vaak, terwijl kinderen ouder dan 9 jaar vaak een negatiever zelfconcept en groter bewustzijn van de TBI en de gevolgen op hun leven rapporteren.

De familie context

De familie kan toegenomen stress ervaren als gevolg van de worstelingen betreffende hoe te reageren op de nieuwe en moeilijke uitdagingen van het gedrag van het kind. Adaptieve en warme families overkomen deze stress, maar onbuigzame en onverzoenlijke families kunnen disfunctioneel worden.

De sociale context

TBI is geassocieerd met tekorten in Theory of Mind en moeilijkheden met probleemoplossing, wat weer kan interferon met de psychologische ontwikkeling en vriendschappen. Toegenomen impulsiviteit, geïrriteerdheid en agressie kunnen relaties met leeftijdsgenoten op het spel zetten. Er is dus een toegenomen risico van sociale isolatie, wat een impact kan hebben op sociale uitkomsten op de lange termijn.

Het ontwikkelingspad

ER zijn vele bronnen van variëteit in de uitkomst van hersenbeschadiging, waarbij vooral de ernst en het type verwonding een rol spelen. Er zijn echter nog meer bronnen van variëteit, zowel organisch als psychologisch. Zo zijn de leeftijd en de ontwikkelingsstatus van het kind ook belangrijke factoren. Vaardigheden die in het proces van ontwikkeling zitten, zijn kwetsbaarder voor schade dan vaardigheden die al helemaal ontwikkeld zijn. Ook de snelheid van herstel is van belang, hoe sneller een functie verbeterd, hoe groter de kans dat deze terugkeert naar het niveau van voor de TBI. Daarnaast moeten intra- en inter-persoonlijke variabelen meegenomen worden, zoals de aanpassing van het kind en de familie.

Interventie

Interventies met overlevenden van TBI’s moeten divers zijn en meerdere facetten bevatten, net als de effecten van de verwonding. Er wordt begonnen met zorgvuldige assessment. Het is belangrijk dat de interventie ook op school plaatsvindt, zodat de transitie van het kind terug naar de klas gemakkelijk verloopt. Psycho-educatie, counseling en sociaal steunende diensten zijn geadviseerd. Ook is het belangrijk dat het kind leert omgaan met de veranderingen die gevolg zijn van de TBI, hiervoor zijn gedragsinterventies effectief.

Chronische ziektes

Ongeveer 10 miljoen kinderen in de USA hebben een chronische ziekte, wat serieuze stress met zich meebrengt. Er moet echter ook naar protectieve factoren en weerstand gekeken worden. De kindergezondheidszorg ziet zowel ziekte als gezondheid als resultaat van samenspel tussen biologische, psychologische, sociale en culturele factoren – een transactioneel model.

Definitie en karakteristieken

Chronische ziekten verschillen van acute ziektes: een acute ziekte is te genezen, maar een chronische ziekte blijft maanden, jaren of levenslang voortduren (minimaal 3 maanden). Medisch personeel verzorgt vaak een acuut zieke, maar bij een chronisch ziek kind zijn de ouders verantwoordelijk voor een groot deel van de omgang met de conditie. Chronische ziektes bestaan uit een erg diverse groep van stoornissen, met verschillende implicaties voor de psychologische ontwikkeling.

Prevalentie

De prevalentie van chronische ziektes is erg verschillend in een normale of klinische steekproef, ook maakt het verschil of prevalentie is gebaseerd op ouderrapportage of medische bestanden, en hoe ze worden gedefinieerd. Prevalentie varieert hierdoor van 5 tot 30%. Prevalentie cijfers van chronische ziektes nemen toe, door een toegenomen levensduur van chronisch zieke kinderen door betere medische zorg.

Veel voorkomende chronische ziektes bij kinderen

·         Astma: Astma is een stoornis van de ademhalingsorganen en de meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen in de USA. Bovendien is het de meest frequente oorzaak van hospitalisatie en afwezigheid op school.

·         Cystic Fibrosis (taaislijmziekte): Cystic Fibrosis (CF) si een genetische ziekte, vaak voorkomend bij blanken. CF wordt veroorzaakt door een defect gen, waardoor het lichaam abnormaal dik en plakkerig slijm produceert. Dit bouwt zich op in ademdoorgangen van de longen en in de alvleesklier. Dit kan resulteren in levensdreigende problemen als longinfecties en spijsvertering problemen. Onderhoud van een kind met CF eist veel van een familie.

·         Cerebral Palsy: Cerebral palsy (hersenverlamming, CP) is een groep stoornissen veroorzaakt door schade aan het ontwikkelende brein in de baarmoeder of tijdens de geboorte. Deze kinderen maken rare en slecht gecontroleerde bewegingen, hebben moeilijkheden met vrijwillige bewegingen maken en hebben last van stijfheid. Vaak is ook de spraak aangetast en soms is sprake van mentale retardatie. De prevalentie van CP is de laatste jaren toegenomen. Uitdagingen die samengaan met deze stoornis verschillen naar gelang het niveau van aantasting.

·         Diabetes Mellitus: Type 1 diabetes is een de meest voorkomende endocriene stoornissen in de kindertijd en kan op elke leeftijd voorkomen, maar heeft een incidentie piek rond de puberteit. Diabetes is een levenslange chronische stoornis, ontstaan doordat de alvleesklier niet genoeg insuline produceert. Als hier niet goed mee wordt omgegaan, kan dit een risico zijn voor blindheid, nier disfunctie, zenuwbeschadiging, hartziekten en koudvuur. Voor behandeling is veel ouderlijke betrokkenheid nodig, bloed glucose moet in de gaten gehouden worden en insuline doSES moeten juist gegeven worden.

·         Sikkelcelanemie: Sikkelcelanemie (Sickle cell disease, SCD) is een recessieve erfelijke aandoening die al aanwezig is bij de geboorte en abnormale hemoglobine veroorzaakt. Dit zorgt voor kwetsbaarheid voor infecties en terugkerende episodes van intense pijn in de botten en gewrichten als gevolg van blokkades van de kleine bloedvaten. Symptomen beginnen vaak in het eerste levensjaar en zijn verschillend voor ieder persoon.

·         Jeugdreuma: Jeugdreuma (juvenile rheumatoid arthritis, JRA) veroorzaakt zwelling, gevoeligheid, warmte of acute pijn in de gewrichten en is een hoog erfelijke stoornis. Dit kan grote effecten hebben op de ontwikkeling, het is niet levensbedreigend maar kinderen hebben vaak last van chronische pijn.

·         Kanker: Kanker betreft een heterogene groep van condities met als overeenkomstige karakteristiek de proliferatie van kwaadaardige cellen. Acute leukemie wordt het meest gezien. Ondanks lage prevalentie cijfers is kanker verantwoordelijk voor een groot aantal sterftegevallen. Behandeling is vaak pijnlijk en langdurig.

·         Obesitas: obesitas is geassocieerd met een hogere kans op premature sterfte en afwijkingen in de volwassenheid. Kinderen met obesitas ervaren moeilijkheden met de ademhaling, verhoogd risico op botbreuken, hypertensie, hartziekten, insuline resistentie en psychologische effecten. Kinderen uit familie met lage of gemiddelde inkomens lopen meer risico op verkeerde voeding. Overgewicht en obesitas zijn grotendeels te voorkomen.

Er is sprake van etnische en sociale verschillen bij chronische ziektes. Behandeling voor chronische gezondheidscondities zijn niet gelijk verdeeld, kinderen uit minderheden hebben grotere gezondheidslasten en slechtere uitkomsten dan blanke kinderen.

Risico voor psychopathologie

Verschillende onderzoeken laten zien dat kinderen met chronische ziektes verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van psychopathologie. Vooral depressie en angst komen vaak voor. Ook is er verhoogde kans op het ontwikkelen van sociale en academische problemen en een slecht zelfconcept, wat het risico op ernstigere psychopathologie weer vergroot. Er is minder bekend over ziekte specifieke representaties van emotionele en gedragsproblemen (welke psychopathologie gaat vaak samen met welke chronische ziekte?).

DSM0-IV-TR diagnose

Het samenspel tussen een chronische ziekte en psychopathologie kan op drie manieren overwogen worden in de DSM. Eerst moet de ziekte zelf als algemene medische conditie gedocumenteerd worden, vervolgend moet geëvalueerd worden of het kind voldoet aan de criteria voor een comorbide klinische stoornis. Ten slotte moet overwogen worden of een Axis 1 diagnose gegeven wordt betreffende een psychologische factor van invloed op een medische conditie. Deze diagnose reflecteert de aanwezigheid van psychologische of gedragsfactoren die een significant aversief effect hebben op het verloop of de uitkomst van de medische ziekte.

Ontwikkelingspad van psychopathologie bij chronische ziekte

Longitudinale studies suggereren dat cijfers van psychologische onaangepastheid redelijk stabiel zijn bij kinderen met een chronische ziekte. Wel kunnen chronische ziekte verschillende effecten hebben gedurende verschillende faSES in het leven, gezien hierbij verschillende uitdagingen komen kijken.

De ontwikkelingsdimensie

Pre- kleutertijd

Medisch kwetsbare kleuters hebben levensbedreigende problemen gedurende de eerste maanden van hun leven, als resultaat van vroeggeboorte en/of complexe chronische ziekte. Hierbij komen veel uitdagingen kijken, tegelijk met de kritische periode van het vaststellen van de ouder-kind relatie. Uit onderzoek blijkt dat moeders van vroeg geboren kleuters moederlijke rolidentiteit verwarring en vertragingen in het bereiken van ouderlijke competentie ervaren.

Kleuter- en peutertijd

Medisch management van chronische ziekte betreft vaak frequente scheidingen van de ouders en pijnlijke procedures die kunnen interfereren met de ontwikkeling van een veilige hechting, inter-persoonlijk vertrouwen en zelfregulatie bij de kleuter. Kinderen tussen 1 en 4 jaar oud laten de meeste heftige reacties zien. Bij de overgang naar de peutertijd kan de chronische ziekte ook interfereren met socialisatie buiten de familie.

Midden kindertijd

Chronisch zieke kinderen van schoolleeftijd zijn erg kwetsbaar voor negatieve effecten op de academische- en leeftijdsgenoten context. Frequente afwezigheid kan interfereren met de ontwikkeling van sociale en academische competentie. Het niveau van de cognitieve ontwikkeling kan hierbij een protectieve factor zijn.

Adolescentie

Chronische ziekte kan ook problemen met zich meebrengen voor het ontwikkelen van autonomie, een positief zelfbeeld, romantische relaties en relaties met leeftijdsgenoten in de adolescentie. Vergroot zelfbewustzijn betreffende de eigen fysieke verschijning en het anders zijn dan anderen kan interfereren met de ontwikkeling van relaties. Ook is er toenemend bewijs dat adolescenten met chronische ziekte deelnemen aan risicovol gedrag, wat juist aversieve gezondheidsuitkomsten als gevolg kan hebben. Sommige adolescenten proberen onafhankelijk te worden door zich af te zetten tegen hun ziekte en medische hulp te weigeren. Cognitieve ontwikkeling kan als protectieve factor en dienen en samengaan met meer ontwikkelde coping strategieën.

De biologische context

Er is geen consistente relatie tussen een type ziekte en psychologische aanpassing, met de uitzondering van condities waarbij het centraal zenuwstelsel betrokken is of bij hersenbeschadiging. In dit geval laten kinderen meer gedragsproblemen, slechtere relaties met leeftijdsgenoten en schoolmoeilijkheden zien. Normaal is de ernst van de ziekte niet geassocieerd me toegenomen gedragsproblemen, behalve de ernst van ziektes waarbij het centraal zenuwstelsel betrokken is.

De individuele context

Cognitieve ontwikkeling: het begrip van de ziekte

De aanpassing van een kind aan zijn/haar ziekte wordt beïnvloedt door het begrip van de ziekte, waardoor het wordt veroorzaakt en hoe het komt dat pijnlijke behandelingen behulpzaam zijn. In de pre-operationele periode is denken gebaseerd op naïeve perceptie, de oorzaak van de ziekte wordt gezien als externe gebeurtenissen. Ook het idee van besmetting beginnen ze te begrijpen in de ze periode. Bovendien kunnen oorzaken worden verward met consequenties (dat je buikpijn krijgt door overgeven bijv.). In de concrete operationele periode wordt het kind zich ervan bewust dat er iets is dat de ziekte veroorzaakt. Later in deze periode verklaart het kind de ziekte in termen van internalisatie (iets doorslikken of inademen dat het lichaam van binnenuit beïnvloedt). In de formele operationele periode begrijpen adolescenten interne oorzaken op twee niveaus: ze begrijpen psychologische oorzaken in termen van het functioneren van de lichaamsorganen maar begrijpen ook psychologische staten zoals angst als oorzaak. Ziekte wordt nu dus door meerdere dingen bepaald.

Cognitieve ontwikkeling: het begrip van pijn

De reactie van een kleuter op pijnlijke stimuli is globaal, diffuus en langdurig. De kleuter lokaliseert de plek van de stress niet en vertoont ook geen zelfbeschermend gedrag. In het tweede levensjaar worden kleuters competenter in het reageren op pijn, ze schreeuwen minder lang en richten zich op de plek van de pijn, waarna ze zichzelf proberen te beschermen en taal gebruiken om hun gevoelens te communiceren. Tijdens de voorschoolse periode ziet het kind pijn meer als een vervelende fysieke entiteit, als een ‘’ding’’ dat pijn doet en veroorzaakt wordt door externe gebeurtenissen. Kinderen zijn nog passief in het omgaan met pijn en gaan vaak naar hun ouders.  In de midden kindertijd wordt pijn meer gezien als echt een gevoel, dan als een ‘’ding’’ dat iemand heeft. Pijn wordt nu gedifferentieerd in termen van intensiteit, kwaliteit en duur. Ook wordt de plek van de pijn beter gedifferentieerd. Bovendien nemen kinderen meer initiatief in het omgaan met pijn. Adolescenten kunnen ontwikkelde beschrijven van pijn en de oorzaken van pijn geven, waarbij fysieke analogieën gebruikt worden. Oorzaken kunnen zowel psychologische als fysieke factoren zijn en adolescenten begrijpen het adaptieve doel van pijn.

De familie context

Chronische ziekte confronteert de familie met verschillende uitdagingen en problemen. Familieroutines moeten aangepast worden en ouders zijn verantwoordelijk voor de interactie met medische systemen. Er moet een goede balans worden gevonden tussen het geven van sympathie en het aanmoedigen van coping strategieën. Ook financiële kosten kunnen problemen geven, net als angst, frustratie en zorgen van de ouders zelf. De meeste families gaan goed met deze uitdagingen om.

Ouderlijke bijdragen aan de aanpassing van het kind

Ouderlijke reacties kunnen bijdragen aan het verlichten of verergeren van een stoornis, zo kan ouderlijk gedrag bijvoorbeeld leiden tot leeftijdsongepaste afhankelijkheid van de ouders, isolatie van leeftijdsgenoten en toegenomen gedragsproblemen. Dit kan zorgen voor een causale cirkel.

Ouderlijke stress

Tegemoet komen aan de benodigdheden van een kind met een chronische condities creëert uitdagingen voor de meeste families, waardoor families overweldigd kunnen worden. Zo kunnen ouders bijvoorbeeld een burnout krijgen, het is dan ook belangrijk dat ouderlijke stress niet onderschat wordt. Ouderlijke stress is ook van invloed op het welzijn van het kind en is een beter voorspeller van de ontwikkeling van gedragsproblemen dan velen andere variabelen.

Ouderlijke aanpassing

Omdat moeders de meerderheid van de tijd de verzorger van het kind zijn, kunnen vooral zij hoge niveaus van stress ervaren, zoals gevoelens van depressie en een gevoel van gebrek aan emotionele en praktische steun. De perceptie van de moeder over de eigen competentie in het oplossen van problemen, sociale steun van anderen en het niveau van hoop zijn protectieve factoren voor ouderlijke aanpassing.

Sociale steun

Sociale isolatie vergroot het risico op psychologische verwarring bij families met kinderen met chronische ziekte. Sociale steun fungeert echter als een protectieve factor. De familie ervaart vaak veel steun van de omgeving wanneer de diagnose net gegeven is, maar gedurende de tijd neemt dit steeds meer af. Ook is er sprake van etnische verschillen: Afrikaans Amerikaanse families hebben meer behoefte aan instrumentele steun, terwijl Europees Amerikaanse families meer behoefte blijken te hebben aan emotionele steun.

De sociale context

Chronische ziekte kan een negatief effect hebben op relaties met leeftijdsgenoten, ernstige ziekte kan de mogelijkheden tot sociale interactie van het kind begrenzen. Familie samenhang, steun en expressiviteit zijn echter protectieve factoren. Het hebben van vrienden kan een belangrijke rol spelen in het minimaliseren van problemen.

Interventie

Psychotherapeutische interventies voor kinderen met chronische ziektes zijn net zo divers als de effecten van de stoornis en comorbide psychopathologie. Interventies kunnen zich richten op het kind, maar ook de ouders erbij betrekken, het hele familiesysteem en zelfs het medische personeel.

Interventie gericht op het familiesysteem

Behandeling gericht op het familiesysteem voor families met kinderen met chronische ziekte, heeft drie grote taken: leren omgaan met vervelende gevoelens betreffende duitdagingen die de ziekte met zich meebrengt, het ontwikkelen van vertrouwde relaties die samenwerken bevorderen en het leren omgaan met conflicten tussen de familieleden en tussen de familie en het medische personeel.

Omgaan met pijn

Kinderen met een chronische ziekte ervaren twee bronnen van pijn: die van de ziekte zelf en pijn van de behandeling.

·         Behandeling gerelateerde pijn. Er zijn verschillende cognitieve gedragstherapie die succes hebben bij het verminderen van behandeling gerelateerd pijn, zoals ademhalingsoefeningen, relaxatietechnieken (bijv. spierrelaxatie), beeldspraak (een verhaal bedenken over een superheld bijvoorbeeld), afleiding (spelletjes spelen), cognitieve copingvaardigheden (zoals zelfpraat) en bekrachtiging voor medewerking.

·         Ziekte gerelateerde pijn. Pijn gerelateerd aan de behandeling is vaak van kortere duur en gepland, waardoor het kind de mogelijkheid krijgt management strategieën te oefenen. Pijn gerelateerd aan de ziekte is echter onvoorspelbaar en komt herhaaldelijk voor. Ook komt deze pijn op meerdere plekken voor, hierom heeft het kind meer vaardigheden nodig om te kunnen omgaan met deze pijn. Cognitieve gedrag pijn management interventies hebben hier enig succes in.

Betrokkenheid van de ouders

Betrokkenheid van de ouders kan het gebruik van coping strategieën van kinderen in het alledaagse leven vergroten. Ouders en familie kan het gebruik van adaptieve coping promoten. Het is dus belangrijk met de hele familie te werken om de ontwikkeling van psychologische problemen te voorkomen.

Steun van leeftijdsgenoten

Programma’s die zich richten op steun van leeftijdsgenoten hebben verschillende voordelen: ze creëren mogelijkheden om elkaar te steunen tijdens activiteiten en discussies en leeftijdsgenoten kunnen een unieke rol spelen in empathie.

Developmental Psychopathology (Wenar en Kerig, 2012) Hoofdstuk 14 Risico’s in de familiecontext: kindermishandeling en huiselijk geweld

De gemiddelde acceptabele omgeving verwijst naar de basisbehoeften voor het welzijn waar elk kind recht op heeft. Dit gaat over een levensstandaard die adequaat is voor de fysieke, mentale, spirituele, morele en sociale ontwikkeling van het kind. Deze standaard wordt het meest geschaad wanneer sprake is van een thuis als bron van angst in plaats van een plek van troost. De ‘ontdekking’ van kindermishandeling heeft pas laat plaatsgevonden, fysiek en seksueel misbruik van kinderen werd grotendeels ontkend tot begin 1960. De graduele blootstelling van de prevalentie van kindermishandeling was een grote schok. Er werd gezocht naar manieren om kinderen te beschermen voor verder misbruik en gezocht naar oorzaken om zo preventief te werk te kunnen gaan. Dit is moeilijk gebleken. Kindermishandeling wordt nu gezien als bepaald door meerdere oorzaken waarbij de interactie tussen verschillende variabelen van allerlei contexten betrokken zijn. Bovendien komt mishandeling in verschillende vormen voor, waarbij niet altijd lichamelijke sporen worden nagelaten.

Het definiëren van mishandeling

Het definiëren van mishandeling brengt moeilijkheden met zich mee. Er bestaat helaas geen universeel geaccepteerde definitie. De meeste professionals baseren hun definities op de bestaande wetten, maar locale wetten kunnen nogal verschillend zijn per plaats. Bovendien zijn er openlijke vormen van mishandeling (met zichtbare effecten) maar ook meer subtiele vormen, waarbij de effecten pas na enige tijd zichtbaar zijn. The World Health Organization Consultation on Child Abuse Prevention geeft de volgende definitie: kindermishandeling of misbruik zijn alle vormen van fysieke en/of emotionele ziekmakende behandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing of nalatigheid of commerciële of andere uitbuiting, resulterend in echte of potentiële schade voor de gezondheid, overleving, ontwikkeling of eigenwaarde van het kind in de context van een relatie of verantwoordelijkheid, vertrouwen of macht.

Typen mishandeling

Een andere complicatie bij het definieren van mishandeling is dat er verschillende soorten mishandeling zijn die verschillende effecten hebben op de ontwikkeling van het kind. Barnett en collega’s (1993) maken onderscheid tussen fysiek misbruik, seksueel misbruik, verwaarlozing (falen in de basisbehoeften te voorzien of een gebrek aan supervisie) en psychisch/emotioneel misbruik (falen in het voorzien van emotionele benodigdheden als veiligheid enz.). Deze typologie is wijds geaccepteerd. Verder onderzoek suggereert echter de toevoeging van een vijfde categorie: blootstelling aan huiselijk geweld. Kinderen hoeven niet perse het doelwit van huiselijk geweld te zijn om getraumatiseerd te worden, zeker wanneer het kind getuige is van geweld richting een geliefde zoals een ouder. The World Health Organization houdt onder zijn definitie ook nog de categorie uitbuiting aan, wat het gebruik van kinderen voor het vervullen van volwassen rollen indiceert, zoals kinderarbeid en kinderen als soldaten. Hoewel typologieën handig zijn, wordt het identificeren van de vorm van mishandeling vaak in de weg gezeten doordat verschillende vormen van mishandeling vaak samen voorkomen. Dit heet polyslachtofferschap, wat volgens Finkelhor en collega’s (2010) bij 66% van de mishandelde jeugdigen het geval is. 30% hiervan heeft vijf of meer vormen van mishandeling ervaren.

Het vaststellen van mishandeling

Bij het vaststellen van mishandeling moet rekening worden gehouden met verschillende bronnen: zaken gerapporteerd door kinderbescherming instellingen, zaken waargemaakt door autoriteiten en zelfrapportage door kinderen of ouders.

De ontwikkelingsdimensie

Het is noodzakelijk mishandeling in een ontwikkelingscontext te plaatsen. Het ontwikkeling psychopathologie perspectief legt de nadruk op behoeften die kinderen en elke fasen van ontwikkeling hebben. Hierom is het belangrijk mishandeling te definiëren in termen van de potentiële impact van ouderlijk gedrag op de aanpassing van een kind een bepaalde leeftijd en fase.

Prevalentie van mishandeling

De meest recente data vanuit de USA laat zien dat in 2010 6 miljoen kinderen zijn mishandeld (wanneer naar alle 50 staten samen wordt gekeken). 78,3% was verwaarloosd, 17,8% fysiek mishandeld, 9,5% seksueel misbruikt en 7,6% emotioneel mishandeld. Per 100000 kinderen zijn 2,3 kinderen overleden als gevolg van mishandeling. Er zijn echter ook veel niet gerapporteerde zaken van mishandeling. In de grote meerderheid van lle gevallen (80,9%) zijn de ouders de daders.

Het globale perspectief

Bij het verzamelen van internationale data betreffende kindermishandeling komt men moeilijkheden tegen vanwege de grote crossculturele verschillen in hoe misbruik wordt gedefinieerd en ontvangen. Lichamelijke straffen zijn in 16 Europese landen bijvoorbeeld gedefinieerd als lichamelijke mishandeling, terwijl dit niet het geval is in de USA en Canada. The World Health Organization heeft opgeroepen tot een wereldwijde dataverzameling betreffende kindermishandeling (precieze cijfers op pagina 505). Cijfers van overlijden na mishandeling en verwaarlozing liggen twee tot drie keer hoger in landen met een lage inkomst. Verschillen in mishandeling tussen verschillende worden veroorzaakt door meerdere dingen. Waar cijfers van mishandeling lager zijn, zijn ook lagere cijfers gevonden van gewelddadige misdaad, gevangenschap en armoede. Bovendien wordt hier ook meer geïnvesteerd in het ondersteunen van gezinnen en zorg. Ook uitoefeningen van de cultuur kunnen van invloed zijn op het rapporteren van kindermishandeling. In culturen waar bijvoorbeeld gehoorzaamheid erg belangrijk is, vertellen kinderen misschien minder snel over de mishandeling. Officieel gerapporteerde incidenten kunnen dus ook een misleidend plaatje geven van de echte cijfers van mishandeling.

Etnische verschillen

Binnen elke natie is er ook weer sprake van subculturele verschillen gerelateerd aan etniciteit. De correspondentie tussen sociale klasse en ras kan etnische verschillen in de prevalentie van misbruik verklaren. Armoede en correlaten daarvan (alleenstaand ouderschap, lage educatie enz.) kunnen de kans op mishandeling vergroten, dit zijn juist vaak de omstandigheden waarin veel etnische minderheden leven. Verschillen in prevalentie kunnen echter ook het gevolg zijn van verschillen in rapportage. Een andere verklaring is de cultureel afgeleide preconcepties van onderzoekers. Het is dan ook noodzakelijk dat onderzoekers cultureel competent zijn om accuraat te kunnen oordelen over de bedoeling en impact van verschillende opvoedingsvaardigheden op het kind.

Fysieke mishandeling

Definitie

Fysieke mishandeling is een gedraging resulterend in echte of potentiële schade voor het kind en de dader is een verzorger waarvan redelijkerwijs verwacht kan worden dat hij/zij in controle is van deze acties. Fysiek misbruik kan erg variëren in termen van ernst en fysieke schade. Een zeldzame vorm is het Munchausen by proxy syndrome, waarbij ouders een ziekte bij het kind creëren en herhaaldelijk en onnodig medische procedures ondergaan.

Prevalentie

Prevalentie cijfers variëren erg tussen verschillende studies. Fysiek misbruik betreft 16,!% van alle kindermishandeling in de USA.

Kindkarakteristieken

De meerderheid van fysiek mishandelde kinderen is jong; 51% is 7 jaar of jonger. Adolescenten beslaan ongeveer 20% van de mishandelde kinderen. De leeftijd interacteert met het geslacht; jongens tussen de 4 en 8 jaar lopen de meeste kans op fysiek misbruik, bij meisjes is de kans het grootst in de leeftijd van 12 tot 15 jaar. Kinderen met moeilijkheden en speciale behoeften lopen een groter risico op fysiek misbruik, net als premature kinderen en kinderen met een vertraagde ontwikkeling. Ook kinderen met gedragsstoornissen hebben een verhoogd risico.

Ontwikkelingspad

Bij het kijken naar de effecten van mishandeling moet rekening mee worden gehouden met dat onderzoeken alle kinderen die fysiek misbruik hebben ervaren hebben meegenomen, maar dat deze kinderen vaak meerdere vormen van mishandeling hebben ervaren.

De biologische context

Onderzoek in de neuro-ontwikkeling bevestigd dat kindermisbruik significante aversieve effecten heeft op de ontwikkeling van het brein. MRI (magnetic resonance imaging) heeft laten zien dat consequenties van mishandeling onder andere een kleiner volume van de hippocampus, een kleinere corpus callosum en amygdala en minder witte stof in de prefrontale cortex als gevolg kan hebben. Dit heeft waarschijnlijk invloed op het executief functioneren en de communicatie tussen verschillende delen van het brein, waardoor het interfereert met emotieregulatie, impuls controle en redeneren. Deze structurele verschillen zijn gerelateerd aan de leeftijd waarop het misbruik begint; een vroege start is geassocieerd met de meest negatieve consequenties. Dit komt waarschijnlijk door verhoogde afscheiding van cortisol, wat uiteindelijk een giftig effect op de hersenontwikkeling heeft.

Cognitieve ontwikkeling

Jonge mishandelde kinderen laten een significante vertraging in de cognitieve- en taalontwikkeling zien (vooral in de uitdrukking van taal). Bovendien zijn mishandelde kinderen over gerepresenteerd in de groep kinderen met leerstoornissen. Ook is de ervaring van fysiek misbruik geassocieerd met moeilijkheden in de Theory of Mind.

Emotionele ontwikkeling

95% van de mishandelde kinderen hebben een onveilige hechting met hun ouders. Fysiek misbruikte kinderen laten vaak een patroon van vermijdende hechting zien, waarbij ze zich terugtrekken van het zoeken van aandacht of contact wanneer ze stress ervaren. Hierdoor hebben veel mishandelde kinderen moeilijkheden met aspecten van emotionele verwerking, zoals de herkenning, expressie, het begrijpen en reguleren van emoties. Misbruikte kinderen hebben een bias voor het ontvangen van boosheid en de expressies van anderen (emotieherkenning). Ook hebben zij minder woorden om hun emotionele staat te kunnen beschrijven (begrijpen van emoties) en is er vaak sprake van het onder- of over controleren van hun emoties (emotieregulatie). Daarnaast blijkt fysieke mishandeling te interfereren met de ontwikkeling van het zelf in de vroege jaren, visuele zelfherkenning is bijvoorbeeld vertraagd. Vaak hebben deze kinderen ook een onrealistisch, meestal onderschat maar soms ook juist opgeblazen zelfvertrouwen (als defensie). Bovendien is kindmisbruik een significante voorspeller van depressie, laag zelfvertrouwen, conduct disorder en antisociaal gedrag.

Sociale ontwikkeling

Mishandelde kleuters reageren om dezelfde manier richting leeftijdsgenoten als het gedrag van hun eigen ouders. Fysiek misbruikte kinderen zijn agressiever in vergelijking tot verwaarloosde, psychologische misbruikte en niet-misbruikte kinderen. Een significante en een van de meest consistente consequenties van fysiek misbruik is vijandigheid en agressie richting anderen, deze kinderen hebben slechte probleemoplossing vaardigheden en demonstreren een vijandige bias. Dit draagt bij aan een negatieve reputatie bij leeftijdsgenoten en afwijzing; dit leidt tot een vicieuze cirkel. In de adolescentie zijn vriendschappen van fysiek misbruikte kinderen gekenmerkt door minder positieve affect, hogere niveaus van conflicten en agressie. Ook is er een link met delinquentie.

Veekracht bij mishandelde kinderen

Tegen alle verwachtingen in, laat onderzoek ook veerkracht onder mishandelde kinderen zien. Onderzoek suggereert dat er biologische markers zijn die kinderen beschermen van het ontwikkelen van psychopathologie in de context van mishandeling. Andere intra-individuele variabelen die van belang zijn, zijn de interne locus of control, een positief gevoel van het zelf, ego veerkrachtigheid en ego controle. Veerkrachtigheid is echter een dynamisch construct en veranderd gedurende de ontwikkeling. Waar een kind voordeel uithaalt verschilt op verschillende punten in het leven.

Etiologie: de fysiek misbruikende ouder

Omdat moeders de primaire verzorgers van het kind zijn, zijn zij de meest frequente dader van het misbruik. Vaders zijn echter verantwoordelijk voor de meerderheid van het overlijden van kinderen na misbruik.

De individuele context

Wat gezegd kan worden over de typisch misbruikende moeder, is dat zij jong is en haar eerste kind vaak in haar tienerjaren al had. De levensstress is hoog en zij heeft vaak weinig sociale steun en leeft in armoede. Daarnaast kan ook nog sprake zijn van depressie of middelenmisbruik. Dukewich en collega’s (1996) concluderen dat een gebrek aan voorbereiding op ouderschap de sterkste voorspeller voor misbruik is. Ook hebben fysiek misbruikers vaak een lage impulscontrole en frustratie tolerantie. Ook hun cognitieve verwerking is vaak problematisch, zo is er vaak sprake van cognitieve vertekeningen betreffende hun kinderen (gedrag wordt bijvoorbeeld vaak als intentioneel gezien).

De culturele context

Hoewel misbruik voorkomt in alle lagen van de bevolking, is er vaak sprake van een lage socio-economische status. Armoede, familie desorganisatie, drukke huizen en frequente verstoringen in leefregelingen vergroten de kans op misbruik.

Een integratief model

Net als bij de meeste andere psychopathologie, is het meest geziene scenario er een van meerdere determinanten zodat risico’s in verschillende contexten met elkaar interacteren en er dus sprake is van een cumulatief risico model. Het is de accumulatie van risicomarkers die een significante voorspeller van kindermisbruik zijn.

Protectieve factoren en veerkracht

Intergenerationele transmissie van misbruik houdt in dat degenen die zelf zijn misbruikt, ook gaan misbruiken. Dit is ongeveer 30%. Veel ouders zijn echter veekrachtig en beschikken over protectieve factoren als een steunende relatie met een niet misbruikende ouder tijdens het opgroeien, een steunende volwassen relatie, ervaren zij minder stressvolle gebeurtenissen en zijn zij opener over het ervaren van boosheid over het misbruik.

Verwaarlozing

Definitie

De definitie van verwaarlozing betreft het falen van het zorgen voor de fysieke of mentale gezondheid, educatie, voeding, onderdak of veilige leefcondities waarvan de verzorger de bronnen heeft om ze te verschaffen. Erickson en Egeland (2011) beschrijven vijf typen van verwaarlozing: fysieke, medische, mentale, educatieve en psychologische verwaarlozing. Verwaarlozing is meer een verzuim dan een actieve bijdrage en daarom moeilijk te detecteren (‘per ongeluk’ overlijden doordat kinderen geen supervisie hebben bijv.).

Prevalentie en kindkarakteristieken

Prevalentie cijfers zijn gecompliceerd vanwege de vage en gevarieerde definitie van verwaarlozing, uit een review blijkt dat ongeveer 1,5% van de kinderen in de USA verwaarlozing heeft ervaren in het afgelopen jaar, en 3,6% ooit verwaarloosd is. Alle leeftijden en beide geslachten lopen risico op verwaarlozing. De sociale klasse speelt een rol in het risico op verwaarlozing, kinderen die in armoede leven of ouders hebben met een laag inkomen lopen meer risico.

De biologische context

Hetgeen dat is genoemd bij fysiek misbruikte kinderen, geldt ook voor de meerderheid van verwaarloosde kinderen. Wat specifiek is bij verwaarlozing, is de differentiële associatie met reducties in het corpus callosum in vergelijking met andere vormen van misbruik.

Cognitieve ontwikkeling

De cognitieve- en taalontwikkeling worden meer beïnvloedt door verwaarlozing dan de andere vormen van mishandeling. Dit is niet verassend, omdat verwaarlozing vaak plaatsvindt in een omgeving van weinig stimulatie en responsiviteit en ouders die weinig interesse in de prestaties van hun kinderen tonen.

Emotionele ontwikkeling

Verwaarloosde kinderen hebben moeilijkheden met het verwerken van emotiegerelateerde informatie. Ze zijn minder goed in het onderscheiden van emotionele expressies, waarschijnlijk vanwege de gelimiteerde affecties waaraan ze zijn blootgesteld in de ouder-kind relatie. Onveilige hechting is ook bij verwaarlozing een grote consequentie. In vergelijking met andere mishandelde kinderen, laten verwaarloosde kinderen relatief meer internaliserende problemen zien.

Sociale ontwikkeling

Verwaarloosde kinderen zijn vaak passiever richting hun moeders. Zij worden vaak beschreven als vermijdend, teruggetrokken, niet assertief, met een gebrek aan sociale competentie en niet kunnen omgaan met uitdagende inter-persoonlijke situaties. Ze hebben een gebrek aan doorzettingsvermogen en enthousiasme, demonstreren een negatieve affect en zijn erg afhankelijk van verzorgers. Ze zijn vaak geïsoleerd van en passief in de omgang met leeftijdsgenoten.

Etiologie: de verwaarlozende ouder

Er is minder bekend over daders van verwaarlozing dan daders van andere vormen van misbruik. Het beschikbare onderzoek legt de focus op moeders, waarschijnlijk omdat zij de primaire verzorgers zijn.

De individuele context

Net als bij fysiek misbruik, zijn moeder de meest frequente daders. Ook zij zijn gekarakteriseerd door hoge niveaus van stress, weinig sociale steun, middelenmisbruik en impulsiviteit. Zij verschillen van misbruikende ouders, zo ervaren zij een hoger niveau van globale distress en komt verwaarlozing vaak voor in een context van chronische niet adequaat zijn. Ook gebruiken zij vaak coping stijlen die gebaseerd zijn op strategieën van terugtrekking en passiviteit. Ook is er vaak sprake van een negatieve kijk op relaties en het belang daarvan. Bovendien hebben deze moeders persoonlijkheidskarakteristieken die interfereren met de sensitiviteit voor signalen van emotionele stress van kinderen.

De socio-culturele context

Verwaarlozing is het sterkst voorspelt door economische distress, families hebben vaak een laag inkomen en laag niveau van educatie. De overlap met armoede moet overwogen worden bij het evalueren van etnische verschillen.

Psychologisch misbruik

Definitie

Hart en collega’s (1987) heb een wijds geaccepteerde definitie van psychologisch misbruik; gedragingen van nalatigheid of actieve gedragingen die psychologische schade toebrengen. Deze gedragingen worden uitgevoerd door individuen in een positie van differentiële macht, waardoor het kind kwetsbaar is. Deze gedragingen hebben onmiddellijk of uiteindelijke schade als gevolg op het gedrags-, cognitieve, affectieve of psychische functioneren van het kind. Zulke gedragingen kunnen bijvoorbeeld terroriseren, isoleren, afwijzing, uitbuiting en het niet geven van emotionele responsiviteit. 

Prevalentie en karakteristieken

Omdat psychologische mishandeling de meest moeilijke vorm van mishandeling is om te achterhalen, zijn cijfers relatief laag. Ongeveer 7% van de mishandeling zijn zaken van psychologisch misbruik. Hoewel psychologisch misbruik vaak voorkomt met andere vormen van mishandeling, heeft het specifieke en onafhankelijke consequenties.

Cognitieve ontwikkeling

Er is een correlatie tussen psychologische mishandeling en cognitieve vertragingen bij jonge kinderen. Net als bij kinderen die op andere manieren zijn mishandeld, demonstreren psychologisch mishandelde kinderen lagere scores op prestatie testen en hebben zij slechtere schoolprestaties in vergelijking met niet mishandelde kinderen.

Emotionele ontwikkeling

Er zijn twee ouderstijlen die onder psychologische mishandeling vallen; verbaal misbruik en psychologische onbereikbaarheid. Deze vormen hebben verschillende effecten dan fysiek misbruik en verwaarlozing. Psychologisch onbereikbaar moederschap is geassocieerd met de meest ernstige ontwikkelingsconsequenties door de jaren heen, zoals afname in competentie en toename in zelfbeschadigend gedrag. Vaak ontwikkelen kinderen onveilige hechting, vooraal het gedesorganiseerde type. Psychologisch misbruik is gerelateerd aan de ontwikkeling van depressie in de midden kindertijd en internaliserende problemen in de adolescentie. Impulscontrole stoornissen als middelenmisbruik en eetstoornis volgen ook vaak na psychologisch misbruik.

Sociale ontwikkeling

Psychologisch mishandelde kinderen laten een slechte sociale competentie zien, zij trekken zich vaak terug van interactie en reageren vijandig op anderen.

Seksueel misbruik

Definitie

Seksueel misbruik wordt gedefinieerd als de betrokkenheid van een kind bij een seksuele activiteit die het kind niet begrijpt, geen geïnformeerde toestemming aan kan geven of qua ontwikkeling niet op is voorbereid, of dat in strijd is met de wet en sociale normen van de gemeenschap. De dader kan een volwassen of een ouder kind zijn. De seksuele daad kan variëren van penetratie tot daden waarbij geen fysiek contact vereist is, zoals pornografie bekijken. De context kan plotselings en gewelddadig zijn, of een langere periode van verleiding zijn, zowel acuut of chronisch. Een meer recente vorm van seksueel misbruik is die via het internet.

Prevalentie en kindkarakteristieken

 Seksueel misbruik beslaat 9,5% van de mishandelzaken in de USA. De meest voorkomende dader van seksueel misbruik is een bekende van het slachtoffer buiten de familie. Ook bij seksueel misbruik zijn de prevalentie cijfers van waarschijnlijk zwaar onderschat aan de werkelijke cijfers, doordat slachtoffers vaak niet voor het misbruik uitkomen. Het grootste verschil tussen seksueel misbruik en andere vormen van mishandeling is het sekse ratio, meisjes hebben drie keer zoveel kans slachtoffer te worden. Wat betreft leeftijd, lopen oudere kinderen en adolescenten meer risico. De leeftijd heeft ook invloed op het sekse ratio; hoe ouder kinderen zijn, hoe groter het risico op seksueel misbruik wordt voor meisjes, terwijl het afneemt voor jongens. In de USA rapporteren latino adolescenten hoge niveaus van seksueel misbruik. Andere risicofactoren zijn fysieke en cognitieve kwetsbaarheden.

Ontwikkelingspad

Er zijn verschillende factoren die deze vorm van mishandeling uniek maken. Zo zijn er hele grote verschillen in de ervaringen van slachtoffers, geassocieerd met verschillende uitkomsten.

Biologische ontwikkeling

Veel acute symptomen van seksuele mishandeling zijn in de vorm van een stressreactie, vooral tijdens de onmiddellijke nasleep van de mishandeling. Uit longitudinaal onderzoek blijkt dat seksueel mishandelde meisjes een patroon van verminderde cortisol respons laten zien op de lange termijn. Asymmetrie bij indicatoren van het sympathisch zenuwstelsel en de HPA-as activiteit zijn geïmpliceerd in de ontwikkeling van depressie en antisociaal gedrag na seksueel misbruik. Bij meisjes kan bovendien sprake zijn van een eerdere aanvang van de puberteit. 

Cognitieve ontwikkeling

Ook kinderen die seksueel misbruikt zijn hebben een slechte academische competentie. De cognitieve attributies die kinderen vormen over het misbruik zijn van belang. De resulterende attributies als gevolg van machteloosheid, een externe locus of control en zelfschuld voorspellen de ernst van de symptomen van seksueel misbruikte meisjes. Ook attributies geassocieerd met stigma’s en schaamte dragen bij aan de ontwikkeling van psychologische en gedragsproblemen.

Emotionele ontwikkeling

Veel studies laten zien dat er vaak sprake is van internaliserende problemen bij seksueel misbruikte kinderen, met als meest frequente symptomen angst en terugtrekking. 1/3 van de seksueel misbruikte kinderen voldoen aan de criteria voor posttraumatische stressstoornis (PTSS), PTSS komt bovendien vaker voor na seksuele mishandeling dan andere vormen van mishandeling. Ook kan er na seksueel misbruik sprake zijn van dissociatie. Verder komen depressie, eetstoornissen, middelenmisbruik, weglopen van huis en suïcidale gedachten vaak voor.

Sociale ontwikkeling

Een gedragsteken specifiek voor seksueel misbruik is ongepast seksueel gedrag, dit komt vooral voor voordat het kind naar school gaat en neemt af in de midden kindertijd. Het kan tijdens de adolescentie weer voorkomen in andere vormen, zoals risicovolle seksuele gedragingen. Seksueel misbruikte kinderen hebben een grote kans op het ontwikkelen van een intern werkmodel van anderen als onbetrouwbaar en zichzelf als beschamend en slecht, dit heeft een negatief effect op het zelfvertrouwen en de capaciteit tot het vormen van relaties.

Lange termijn

Bij ongeveer een derde van de kinderen zijn op de lange termijn geen symptomen meer te zien na seksueel misbruik. Factoren die leiden tot het grootste aantal symptomen zijn een hoge frequentie en een lange duur van de seksuele contacten, het gebruik van macht, een hechte relatie met de dader en orale, anale en vaginale penetratie. Verder is er een fenomeen dat het ‘’slaap effect’’ wordt genoemd: de impact van de gebeurtenis komt dan pas later. Er is echter ook bewijs voor langdurige effecten van seksueel misbruik als suïcide, angst, conduct disorder, depressie, middelenmisbruik en PTSS.

Een integratief model

Finkelhor & Browne (1988) conceptualiseren de effecten van seksueel misbruik in vier traumatische dynamieken:

·         Traumatische seksualiteit: de seksualiteit van het kind wordt op een ontwikkelingsongepaste en inter-persoonlijk disfunctionele manier gevormd (bijvoorbeeld agressief seksueel gedrag). De dader kan misconcepties over seksueel gedrag en seksuele moraliteit overbrengen.

·         Verraad: het kind voelt zich verraden door een persoon waarin hij/zij vertrouwen had, zoals de dader zelf maar ook familieleden die het kind niet voldoende beschermd hebben. Dit kan leiden tot affectieve reacties als depressie, rouw of boosheid en wantrouwen in anderen.

·         Machteloosheid: omdat de wensen, verlangens en initiatieven van het kind continue tegengewerkt of onderschat worden (binnendringen van het lichaam tegen de wil in), gaat het kind zich machteloos voelen. Hierdoor kan het kind zich gaan identificeren met de agressieve misbruiker of een overdreven nood voelen te domineren en in controle te zijn in elke situatie.

·         Stigmatisatie: stigmatisatie refereert naar negatieve associaties als slechtheid, schaamte en schuldgevoelens die richting het kind gecommuniceerd worden en deel worden van het zelfbeeld van het kind. Dit kan leiden tot eenzaamheid of zelfs suïcide, het gevoel anders te zijn en afgewezen te worden.

Protectieve factoren en veerkracht

De meest geïdentificeerde protectieve factor voor seksueel misbruikte kinderen is een steunende relatie met de moeder die niet de dader is.

Etiologie: de seksuele misbruiker

De grote meerderheid van seksuele misbruikers is man, in contrast tot daders van andere vormen van misbruik. Ook bij seksueel misbruik is echter geen specifiek type dader en ook geen enkele simpele oorzaak. Bovendien kan seksueel misbruik bij kinderen ook voorkomen uit een meer algemene staat van pedofilie. Een significant deel van de daders van seksueel misbruik zijn andere jeugdigen.

De individuele context

Seksueel misbruikers zijn een heterogene populatie. Er zijn echter wel een aantal risicofactoren zoals problemen op het gebied van psychologie, familie, leeftijdsgenoten en school. Zij hebben meer kans op slechte sociale vaardigheden en een lage impulscontrole. Ook taal- een leerproblemen komen vaak voor. Vaak is er sprake van depressie, gerelateerd aan de eigen geschiedenis van seksueel of fysiek misbruik. Ook hebben zij een hoger niveau van psychopathische kenmerken.

De familie context

Karakteristieken van de families van seksueel misbruikte kinderen zijn vaak een afstandelijke moeder-kind relatie, de aanwezigheid van een niet biologische ouders, gebrek aan cohesie, algemene disfunctie, slechte ouderlijke coalitie, geen aanmoediging van autonomie, ouders zijn vaak emotioneel onbereikbaar en blootstelling aan geweld is veel voorkomend.

Een integratief model

Finkelhor (2008) identificeert vier voorspellers die de kans op seksueel misbruik vergroten:

·         Motivatie voor seksueel misbruik: volwassenen die geblokt zijn van andere, meer gepaste seksuele uitingen zijn gemotiveerder om over te gaan op seksueel misbruik. Ook volwassenen met emotionele nodigheden als macht en controle over een ander, zijn gemotiveerder.

·         Disinhibitie van interne beperkingen: karakteristieken van daders die zorgen voor interne beperkingen zijn cognitieve beperkingen, impulsiviteit, een gebrek aan empathie, gebruik van alcohol en een familie overtuiging dat incest of het gebruik van kinderen voor seksuele doeleinden goedkeurt.

·         Disinhibitie van externe beperkingen: de grootste factor hierbij is de toegankelijkheid van het kind voor de misbruiker. Kinderen die het meest kwetsbaar zijn voor misbruik zijn degenen die weinig supervisie hebben.

·         Het overkomen van de weerstand van het kind: behalve fysiek kracht worden vaak ook psychologische strategieën gebruikt om de weerstand van het kind te overkomen. De macht van de misbruiker is vergroot wanneer hij/zij zich in een positie van vertrouwen en verantwoordelijkheid bevindt.

Blootstelling aan huiselijk geweld

Definitie

Er is nog geen universeel geaccepteerde definitie van blootstelling aan huiselijk geweld, bovendien is het überhaupt nog geen universeel erkende vorm van mishandeling. Huiselijk geweld kan vele vormen aannemen, zoals fysieke agressie, verbale dreigingen, seksueel misbruik en psychologisch misbruik. Het kind hoeft geen visuele ooggetuige te zijn om beïnvloedt te worden door huiselijk geweld.

Prevalentie en kindkarakteristieken

Prevalentie cijfers van huiselijk geweld blijken wereldwijd hoog te liggen. Cijfers van een kind als getuige van huiselijk gewed liggen nog hoger in klinische steekproeven dan in gemeenschapsproeven. In de USA worden etnische verschillen gevonden, bij in Amerika geboren vrouwen ligt de prevalentie van huiselijk geweld het hoogst. Er is comorbiditeit tussen blootstelling aan huiselijk geweld en andere vormen van mishandeling. Kinderen die zowel getuige als slachtoffer van mishandeling zijn

Cognitieve ontwikkeling

Hoewel kinderen die opgroeien in een gewelddadig thuissituatie niet consistent cognitieve tekortkomingen vertonen, hebben zij vaak wel academische problemen. De cognitieve verwerking van het geweld speelt ook een rol in hoe kinderen hierdoor beïnvloedt worden. De waarderingen van kinderen over de frequentie, intensiteit en dreiging van het geweld zijn van invloed op de mate waarin ze zichzelf beschuldigen.

Emotionele ontwikkeling

Kinderen blootgesteld aan huiselijk geweld laten een range aan emotionele en gedragsproblemen zien. Bij jongeren kinderen uit zich dit vooral in onveilige hechting en internaliserende en externaliserende problemen zoals agressie, depressie, angst en een laag zelfvertrouwen. Ook posttraumatische stressstoornis komt vaak voor. In de adolescentie zijn gedragsproblemen intenser en vaak gecombineerd met delinquent gedrag en suïcidale gedachten.

Sociale ontwikkeling

Blootstelling aan huiselijk geweld heeft negatieve effecten op de inter-persoonlijke relaties van kinderen, waarbij vaker agressie wordt geuit in interactie met anderen, inter-persoonlijk wantrouwen en gewelddadige dating relaties in de adolescentie.

Veerkracht en protectieve factoren

Een significant deel van de kinderen die blootgesteld zijn aan huiselijk geweld ervaren geen significante gedrags- of emotionele problemen. Deze kinderen zijn vaak blootgesteld aan minder ernstig geweld tussen de ouders en minder kindermisbruik. Ook de waarderingen van het kind betreffende de conflicten kunnen differentiëren (geweld als wel of niet dreigend ervaren). Ook de kwaliteit van de relatie met de moeder en de mogelijkheid van de moeder om structuur, warmte en een prosociaal model van relaties te vormen zijn protectieve factoren.

Etiologie

Het klinische profiel van de misbruikende man is erg gelijk aan dat van een slachtoffer van trauma in de kindertijd. Er is vaak sprake van symptomen van posttraumatische stressstoornis en deze mannen hebben moeilijkheden met affect regulatie, inter-persoonlijke probleemoplossing, maladaptieve waarderingen en verwachtingen en agressie. Een onderliggend mechanisme hierbij is onveilige hechting. Agressie kan een product zijn van individuele persoonlijkheidskarakteristieken (interne werkmodellen), de onmiddellijke sociale context (acute stressoren), gemeenschapskarakteristieken (armoede) of culturele factoren (culturele overtuigingen).

Vergelijking van mishandeltypen

Ondanks tekortkomingen (onderzoek dat zich richt op een specifieke vorm van mishandeling, terwijl verschillende vormen vaak samengaan bijv.), kunnen unieke effecten worden gevonden voor specifieke vormen van mishandeling. Zo is fysiek misbruik geassocieerd met agressie en is verwaarlozing het meest geassocieerd met sociale terugtrekking. Verwaarloosde kinderen laten ook de meest ernstige achterstanden in de ontwikkeling en cognitie zien. Seksueel misbruik wordt geassocieerd met seksueel gedrag en internaliserende stoornissen zoals depressie. Blootstelling aan geweld is gerelateerd aan intergenerationele transmissie van geweld in relaties.

Interventie en preventie

Interventies voor misbruikte en verwaarloosde kinderen

Volgens Friedrich (2002) moeten interventies zich richten op drie ontwikkelingsdomeinen; hechting, emotieregulatie en zelfperceptie. Op het domein van hechting komen problemen als differentiatie tussen het zelf en de ander, de tendens een slachtofferrol in te nemen, wantrouwen en vertekende percepties van anderen aan bod. Emotieregulatie heeft betrekking op de overweldigende negatieve emoties die worden ervaren. Ten slotte moet een accurate perceptie van het zelf ontwikkeld worden.

Interventies voor misbruikende ouders

De meeste interventies betrekken de fysiek misbruikende ouder bij de interventie en richten zich niet enkel op het misbruikte kind.

Ouder-kind interventies

Ouder-kind interactie therapie (parent-child interaction therapy; PCIT) maakt gebruik van sociale leerprincipes om ouders te leren hoe ze positievere kunnen interacteren met hun kinderen, en hoe goed gedrag beloond kan worden. In de eerste fase wordt een positiever relationeel klimaat bewerkstelligd, de tweede fase is op de ouders gericht en richt zich op meer effectieve, niet-coercieve ouderstrategieën. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat na PCIT significant minder mishandeling en betere ouder-kind interacties worden gerapporteerd.

Preventie van misbruik

Primaire preventieprogramma’s richten zich op risico-ouders gedurende de zwangerschap of geboorte en geven steun en assistentie op verschillende niveaus. De meest succesvolle programma’s zijn thuisgebaseerde interventie. Ook de hierboven beschreven PCIT kan ingezet worden als preventieprogramma voor risicofamilies.

Interventies voor seksueel misbruikte kinderen

Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft het sterkste bewijs als behandeling voor seksueel misbruikte kinderen, en richt zich op misbruikgerelateerde waarderingen zoals zelfbeschuldiging en machteloosheid. Traumagerichte cognitieve gedragstherapie is een behandeling ontwikkeld voor seksueel misbruikte kinderen, en sindsdien uitgebreid voor kinderen blootgesteld aan verschillende traumatische gebeurtenissen. Meerdere onderzoeken ondersteunen de effectiviteit van traumagerichte cognitieve gedragstherapie als behandeling bij seksueel misbruikte kinderen. Kinderen laten na de behandeling minder posttraumatische stresssymptomen zien en lagere niveaus van schaamte. De ouders rapporteren lagere stressniveaus betreffende de misbruik van hun kind.

Interventies met seksuele misbruikers

Er zijn verschillende thema’s in de doelen van behandeling van seksuele misbruikers; het confronteren van ontkenning, het identificeren van risicofactoren, het verminderen van cognitieve vertekeningen, het vergroten van empathie voor het slachtoffer, het vergroten van sociale competentie en het adresseren van de geschiedenis van slachtofferschap van de dader zelf. Multisysteemtherapie is een voorbeeld van een interventie die effectief is gebleken in het verminderen van seksuele recidive. 

Preventie van seksueel misbruik

De meeste preventieprogramma’s richten zich op het leren van bepaalde sleutelconcepten en vaardigheden, bijvoorbeeld dat kinderen controle over hun eigen lichaam hebben. Preventieprogramma’s blijken effectief in het vergroten van de kennis van kinderen betreffende seksueel misbruik en zelfbeschermende concepten. Vooral jongere kinderen hebben veel baat bij preventieprogramma’s.

Interventies voor huiselijk geweld, met misbruikte moeders en hun kinderen

Kids Club is een behandeling die parallelle interventies voor moeders en kinderen verschaft. In de groepssessies voor het kind worden maladaptieve overtuigingen en attitudes enz. aangepakt. Bij de interventie voor moeders wordt educatie gegeven over de effecten van geweld op de ontwikkeling van hun kinderen, ouderschapsvaardigheden en steun om het zelfvertrouwen te vergroten. Deze interventie is effectief gebleken.

Preventie van huiselijk geweld

Groepsbehandeling is een machtig instrument in de preventie van inter-persoonlijk geweld. The Youth Relationships Project is bijvoorbeeld een preventie om de ontwikkeling van gewelddadige relaties bij risicojongeren te voorkomen.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 1 Introductie

1.1 Problematiek

Migratie is voor allochtonen of etnische minderheden een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van psychische stoornissen, met name voor vluchtelingen en asielzoekers. Zij zijn vaak gedwongen uit hun land vertrokken en hebben vaak psychotraumatische ervaringen. Hier in Nederland moeten zij een nieuw bestaan opbouwen in een vreemde cultuur.

Voor allochtonen van de tweede en derde generatie is het leven in Nederland ook problematisch, omdat zij tussen twee culturen hun weg moeten vinden en hierbij worden bekritiseerd. Hulp zoeken levert vaak opnieuw problemen op vanwege de ontoegankelijke Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Problemen kunnen ontstaan door de taalbarrière en een verschil in normen en waarden, wat contact met autochtone hulpverleners bemoeilijkt. Ook hebben hulpvrager en hulpverlener een verschillend cultureel referentiekader en kunnen de voor ogen gestelde doelen verschillen. Hierdoor verlopen behandelingen soms moeizaam of worden voortijdig beëindigd.
 

Naast autochtone hulpverleners hebben ook veel allochtone hulpverleners moeite in het contact met allochtone hulpvragers, zeker wanneer allochtone hulpverleners zelf al langere tijd in Nederland wonen en een hogere sociaaleconomische status (SES) hebben. Behalve problemen in het contact en de omgang met allochtonen hulpvragers hebben hulpverleners ook te maken met vakspecifieke problemen. Allochtone hulpvragers kunnen op een andere manier hun klachten presenteren of hebben andere ideeën over de oorzaak van hun ziekte (bovennatuurlijke krachten), en andere ideeën over passende hulp. Hulpverleners dienen hier rekening mee te houden om de hulpvragers met het behandelaanbod aan te spreken en zo de therapietrouw te houden. Het diagnostisch proces zal hierdoor anders verlopen dan bij autochtone hulpvragers. Hulpverleners noemen vaak het cultuurverschil als belangrijkste factor bij het mislukken van een behandeling maar zien daarbij andere factoren zoals armoede, werkeloosheid, slechte huisvesting en sociaal isolement over het hoofd.

Ook copingmechanismen (de manier waarop iemand omgaat met problemen), sociodemografische (bevolkingskenmerken) en somatische gezondheidskarakteristieken (lichamelijke aandoeningen) zijn belangrijke indicatoren.

1.2 Problematiek op twee fronten

De transculturele hulpverlening is tussen nu en vijf jaar geleden nog niet veel veranderd; er worden nog steeds veel meer behandelingen van allochtone patiënten voortijdig gestopt dan van autochtone patiënten. Hulpverleners vinden het vaak lastig om aan te geven waar het aan ligt en daardoor ook om het te veranderen.

Problemen kunnen ontstaan op twee fronten:
- algemene relationele problemen: problemen in de werkrelatie doordat hulpvrager en hulpverlener afkomstig zijn uit verschillende culturen en elkaar niet goed begrijpen;
- professionele problemen: als de hulp onvoldoende professioneel is volgens de standaarden van de psychiatrie en onvoldoende zinvol en acceptabel is voor de hulpvrager.

Er is geen duidelijke grens tussen relationele en professionele problemen in de praktijk en beiden beïnvloeden elkaar (omgangsproblemen kunnen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door psychopathologie). Dit houdt in dat professionele kennis en vaardigheden moeten zorgen voor relationele betrokkenheid en oog voor de cultuur van de ander.

1.3 Van praktijk naar theorie

Transculturele psychiatrie neemt meer dan vroeger een centrale plaats in vanwege de huidige multiculturele samenleving die zeer divers is. Als evidence based wetenschap moet de transculturele psychiatrische hulpverlening:

1. gebruik maken van het best beschikbare bewijs voor effectieve en veilige behandelopties;
2. value based zijn: aansluiten bij de wensen en voorkeuren van de patiënt;
3. gebruik maken van de klinische expertise van professionals.

Hulpverleners moeten kunnen terugvallen op resultaten uit wetenschappelijk onderzoek en de mate van professionele hulpverlening is afhankelijk van de sterkte van de bewijsvoering (zie 1). De sterkte van de bewijsvoering kan getypeerd worden in verschillende niveau’s (van sterk tot zwakker):

·         type 1: gebaseerd op ten minste één randomised controlled trial (RCT) en ten minste één systematische review;

·         type 2: gebaseerd op ten minste één randomised controlled trial;

·         type 3: gebaseerd op ten minste één goed opgezette interventiestudie, zonder random toewijzing;

·         type 4: gebaseerd op ten minste één zorgvuldig uitgevoerde casestudy;

·         type 5: gebaseerd op de mening van een expert of van zorggebruikers en zorgverleners, verwoord in good practices (praktijkvoorbeelden).

Binnen de transculturele psychiatrie is de wetenschappelijke onderbouwing vooral gebaseerd op type 4 en 5. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek en theoretische modellen ontbreken. De auteur van dit boek heeft relationele- en professionele problemen in kaart gebracht en geanalyseerd en een theoretisch model ontwikkeld waar de concepten ‘communicatief universalisme’ en ‘communicatief relativisme’ centraal staan (hoofdstuk 6).

Bij een professionele aanpak levert de hulpverlener ‘zorg op maat’, wat betekent dat hij/ zij werkt volgens de ‘state of the art’ (vastgelegd in protocollen en richtlijnen van de beroepsgroep), maar ook een behandeling biedt die acceptabel en zinvol is volgens de patiënt (value based). De transcultureel werkende hulpverlener moet beschikken over de volgende eigenschappen:

·         flexibiliteit bij het zoeken van een gepaste en acceptabele manier van omgang voor beide partijen (zorg op maat);

·         antropologische gerichtheid op de betekenis en de context van het verhaal en het gedrag van de patiënt;

·         professionaliteit en behandeling volgens de ‘state of the art’;

·         creativiteit bij het bieden van een zinvolle en acceptabele behandeling voor de patiënt.
 

1.4 Alle psychiatrie is transculturele psychiatrie

Elke vorm van hulpverlening heeft te maken met cultuurverschillen: niet alleen verschillen tussen autochtoon en allochtoon, maar ook verschillen in leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, sociale klasse, politieke overtuiging, religie en inkomen. Er is altijd een cultuurverschil tussen de hulpvrager en de hulpverlener. Eigenlijk gaat het boek over ‘gewone’ psychiatrie omdat elke vorm van psychiatrie transculturele psychiatrie is.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 2 Problemen uitgewerkt

2.1 Inleiding

Door etnocentrisme (de neiging om eigen normen, waarden en gewoonten te gebruiken als maatstaf om anderen te beoordelen) kunnen mensen uit verschillende culturen problemen ervaren in de omgang met elkaar. Door wederzijdse vooroordelen en negatieve overdrachtsgevoelens (projecteren van gevoelens op de ander) wordt het contact tussen patiënt en hulpverlener bemoeilijkt, zijn zij minder goed in staat empathisch op elkaar te reageren en komt een hulpverleningsrelatie moeilijker tot stand. Naast deze algemene relationele problemen kunnen zich meer specifieke professionele problemen voordoen. Een hulpverlener kan te maken krijgen met in zijn ogen vreemde klachten en voorbij gaan aan belastende leefomstandigheden die invloed hebben op een stoornis en een behandeling kan niet voldoen aan de verwachtingen van de patiënt.

2.2 Casus

Aangeraden wordt de casus geheel te lezen voor een volledig begrip.

Dhr. Demir is een Turkse man van vijftig jaar. Hij heeft lichamelijke klachten, maar lichamelijk onderzoek levert niets op. Hij wordt geadviseerd naar een psychiatrische polikliniek te gaan maar dhr. Demir begrijpt dit niet: ‘Ik ben toch niet gek!’. Zijn vrouw gaat mee omdat zij beter Nederlands spreekt. Ze komen te laat en worden hier op een directe manier op aangesproken. Dhr. Demir wordt achterdochtig als hij een vragenlijst moet invullen die in zijn ogen niets met zijn klachten te maken heeft. De psychiater is informeel gekleed en ziet er niet uit als een echte dokter. Dhr. Demir stelt zich afwachtend op, hij verwacht een negatieve houding van de dokter omdat hij overal gediscrimineerd wordt. Dhr. Demir begrijpt de vragen niet goed en de psychiater begrijpt de klachten niet goed omdat ze niet aansluiten bij zijn gebruikelijke diagnostische werkwijze. De vrouw van dhr. Demir probeert alles te verduidelijken maar dat lijkt dhr. Demir te irriteren. De psychiater weet niet goed wat hij er mee aan moet, hij denkt aan echtpaargesprekken, en vraagt dhr. Demir over twee weken terug te komen. Dhr. Demir wilt een recept, de psychiater schrijft, tegen zijn zin in, toch iets voor. De medicatie verergert de klachten juist en dhr. Demir komt niet meer terug.

2.3 Achtergrond

Dhr. Demir woont vijfentwintig jaar in Nederland maar spreekt gebrekkig Nederlands en kan het amper lezen. Momenteel is hij werkloos en ze moeten rondkomen van een uitkering. Hij voelt zich al zijn hele leven in Nederland gediscrimineerd, hij wordt gezien als profiteur, en hij krijgt steeds meer heimwee naar Turkije. Dit wordt versterkt door het politieke klimaat in Nederland dat steeds vijandiger wordt tegenover allochtonen. Dhr. Demir heeft vier kinderen. De jongste twee jongens kijken veel tv en worden veel geconfronteerd met de negatieve mediaberichten over allochtonen. Zij verwijten hun vader dat hij de kansarme maatschappelijke positie van migranten lijkt te accepteren en tonen weinig respect voor hem. Dhr. Demir kan zijn zoons fysiek niet meer aan. Dit zorgt voor spanningen binnen het gezin. Zijn vrouw wil de sfeer goed houden en geeft daarom veel toe. Dhr. Demir richt zijn boosheid nu vooral op haar en hun relatie lijdt hier onder. Hij schaamt zich voor zijn familieproblemen en praat er met niemand over, alleen soms met zijn oudste broer in Turkije.

2.4 Condición migrante

Naast persoonlijke factoren zijn er drie groepen factoren die het leven van veel migranten in Nederland bemoeilijken:

1. Migratiespecifieke factoren:

·         taalbarrière;

·         de grote afstand tussen Nederland en het land van herkomst zorgt er voor dat er meestal veel geld uitgegeven wordt aan telefoontjes en bezoeken aan achtergebleven familie in het land van herkomst. Voortkomend uit bezorgdheid en medeleven;

·         de familie oefent vaak druk uit op de migrant in Nederland om de overkomst van nog meer familieleden te regelen;

·         veel migranten van de eerste generatie hebben te maken met remigratiedilemma’s (terugkeer naar het land van herkomst).

2. Cultuurspecifieke factoren:

·         de verschillen in normen en waarden ten opzichte van het gastland, zoals gebaren, kleding, andere man-vrouwverhoudingen, schaamte en schuldcultuur, collectivisme versus individualisme, religie en tijdsbeleving etc.;

3. Gastlandspecifieke factoren:

·         blootstelling aan racisme en discriminatie;

·         de vreemdelingenwetgeving met betrekking tot echtscheiding, huwelijk, diplomawaardering, exporteerbare uitkeringen en verzekeringen.
 

De combinatie van deze factoren zorgt er voor dat veel migranten zich gedwongen voelen te kiezen voor de condición migrante, wat inhoudt dat migranten zich instellen op een ‘permanent tijdelijk verblijf’ en voortdurend het gevoel hebben dat ze ergens logeren. Vaak is de migrantencultuur gebaseerd op angst voor persoonlijke en sociale desintegratie.

2.5 Analyse van de problemen

Een patiënt heeft twee behoeften wanneer hij/ zij bij een hulpverlener binnenstapt:

·         need to know and understand: de patiënt wil weten en begrijpen wat voor ziekte hij heeft;

·         need to feel known and understood: de patiënt wil gekend en begrepen worden door zijn arts.

Dhr. Demir werd niet wijzer over zijn ziekte doordat hij geen diagnose kreeg, hij voelde zich onvoldoende gehoord en gerespecteerd door de psychiater en het klikte niet tussen hen. De problemen die naar voren kwamen in de casus hadden betrekking op het relationele vlak, er was er een taalprobleem en een cultuurprobleem waardoor beiden verschillende betekenissen gaven aan wat er gebeurde. Zo realiseerde dhr. Demir zich niet dat de vragenlijsten onder het beroepsgeheim vallen en voelde zich er door overvallen. De psychiater verwachtte een actieve houding en stelt directe vragen, dhr. Demir vond dit vreemd en onbehoorlijk. Doordat beiden zich steeds meer aan elkaar gingen ergeren ontstond er geen goede werkrelatie. Op het professionele vlak ontstonden problemen doordat de psychiater de klachten van dhr. Demir niet kon duiden en het lukte hem niet een diagnose en behandelplan op te stellen. De psychiater wilde dat dhr. Demir inzicht kreeg in de achterliggende oorzaken van zijn klachten terwijl dhr. Demir een lichamelijk onderzoek wilde en recept om zijn klachten te verlichten, ook om aan de buitenwereld te tonen dat hij echt ziek is.

2.6 Waar wringt de schoen?

Hulpverleners kunnen vaak niet goed aangeven waar het spaak loopt binnen een behandeling. Hierdoor is het moeilijk om een gericht verbetertraject uit te stippelen.
Er worden drie fasen onderscheiden om te analyseren waar het fout gaat:

1.      De elementaire sympathieke fase: hierin probeert de hulpverlener een authentieke, empathische werkrelatie aan te gaan met zijn patiënt;

2.      De diagnostische fase: de hulpverlener gaat over op een meer afstandelijke, objectiverende werkrelatie omwille van de diagnostiek en het opstellen van een evidence based behandelplan;

3.      De persoonlijke fase: de hulpverlener gaat terug naar de empathische werkrelatie om de behandeling uit te voeren in ‘zorg op maat’; afgestemd op de ideeën en verwachtingen van de patiënt.

In elke fase doen kunnen zich specifieke moeilijkheden voordoen:

1. Er komt geen goede werkrelatie tot stand omdat het wederzijdse vertrouwen ontbreekt. Een goede werkrelatie is essentieel voor een effectieve hulpverlening en therapietrouw;
2. Het wederzijdse vertrouwen is er wel, maar de hulpverlener is niet in staat om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. Dit komt doordat het ziekte-idioom van de patiënt ver afstaat van de professionele ziekteomschrijvingen en diagnostische referentiekaders;
3. Het wederzijdse vertrouwen is er, maar de patiënt heeft moeite met de behandeling omdat hij vanuit zijn culturele achtergrond een andere verklaring heeft voor zijn ziekte en vindt de behandeling daarom weinig zinvol of acceptabel. Hierdoor vermindert de therapietrouw.
    

2.7 Universalistisch en relativistisch

Het is de vraag of psychiatrische hulpverlening aan patiënten uit niet-westerse culturen mogelijk is aangezien de psychiatrie gebaseerd is op klinische ervaringen en wetenschappelijk onderzoek uit West-Europa en Noord-Amerika. De World Health Organisation pleit voor de invoering van westerse gezondheidszorg in derdewereldlanden. Een voorbeeld van de bruikbaarheid van westerse psychiatrie in een niet-westerse cultuur staat in het boek; hieruit blijkt dat een westerse, humanere, genezing van agressief gedrag door middel van medicatie net zo goed werkt als de traditionele geneeswijze.
Criteria m.b.t. psychiatrische ziekten verschillen per cultuur. Wat in de ene cultuur ziek is, is in de andere cultuur normaal. Er zijn ook verschillen in de verschijningsvorm van wat psychiatrische ziekten worden genoemd. Classificatiesystemen en behandelingen zoals psychotherapie en psychofarmaco moeten daarom afgestemd worden op de doelgroep en psychiaters moeten hierin een goede middenweg vinden tussen inspelen op andere culturen en hun vak uitoefenen volgens de state of the art.

2.8 Omvang van de doelgroep

Er zijn drie groepen allochtonen:

·         Migranten van de eerste generatie; zij zijn buiten Nederland geboren en naar Nederland verhuisd;

·         Migranten van de tweede generatie; zij zijn in Nederland geboren en hebben tenminste één ouder die in het buitenland is geboren;

·         Migranten van de derde generatie; zij zijn kinderen van migranten van de tweede generatie.

Veel migranten van de derde generatie blijken psychische problemen te hebben, maar worden zelden meegenomen in transcultureel onderzoek omdat zij niet vallen onder de definitie van allochtoon. Allochtonen zijn onder te verdelen in verschillende subgroepen die bijvoorbeeld verschillen in de mate van aanpassing aan de Nederlandse cultuur of verblijfsduur.
 

2.9 Prevalentie en oorzaken van ziekten

Om transcultureel onderzoek te doen naar de prevalentie van het aantal psychisch zieken is zowel een biomedische als antropologische benadering nodig. Dit omdat in niet-westerse landen een ziekte soms anders omschreven wordt en er een vertaalslag gemaakt moet worden om te komen tot een diagnose of classificatie.

Geschat wordt dat het percentage allochtonen met een psychiatrische stoornis hoger ligt dan dat van de gehele Nederlandse bevolking.
De ene mens is meer vatbaar voor het ontstaan van een psychiatrische aandoening dan de ander en allochtonen lijken in verhoogde mate vatbaarder. Daarvoor zijn een aantal redenen:

een slechte lichamelijke gezondheid zorgt eerder voor psychiatrische problemen;

·         de psychische gezondheid van mensen met een lagere sociaaleconomische status is gemiddeld slechter dan die van mensen met een hogere sociaaleconomische status;

·         mensen uit stedelijke gebieden lopen meer risico op een psychische aandoening dan mensen op het platteland;

·         jongeren lopen meer risico dan oudere mensen.

De hogere prevalentie van psychiatrische ziekten onder allochtonen kan het gevolg zijn van:
genetische factoren;

·         blijvende schade door omgevingsfactoren in het land van herkomst die de gezondheid blijvend beschadigd kunnen hebben;

·         selectie van kwetsbare individuen voor migreren naar Nederland
schadelijke effecten van migratie op de gezondheid;

·         blootgesteld worden aan omgevingsfactoren in Nederland zoals het gezondheidsondermijnende effect van discriminatie;

·         relatief gezonde mensen gaan als remigrant terug naar het land van herkomst.

Bij etniciteit spelen zowel biologische, als culturele kenmerken een rol. Etniciteit kan een oorzaak zijn voor een ongelijke verdeling van ziekten, maar de precieze relatie is niet duidelijk. Vanwege de complexe culturele factoren worden allochtonen vaak uitgesloten van epidemiologisch onderzoek (onderzoek naar het vóórkomen en de verspreiding van ziekten). Dit is aan het veranderen en uit onderzoek naar het vóórkomen van psychiatrische stoornissen onder allochtonen blijkt dat:

·         Turken en Marokkanen in Amsterdam hebben significant vaker stemmingsstoornissen dan autochtone Amsterdammers;
de incidentie van schizofrenie is hoger bij Surinamers en Marokkanen dan bij autochtone Nederlanders;

·         een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van migratie en discriminatie is een risicofactor voor schizofrenie;

·         bij eerste en tweede generatie Marokkaanse mannen in Den Haag wordt vijf tot zeven keer vaker de eerste episode van een psychose vastgesteld dan bij autochtone Hagenaars;

·         een voorgeschiedenis van migratie en familieproblemen vergroot de kans op psychotische symptomen bij kinderen en adolescenten;

·         de duur van de asielprocedure van Iraakse asielzoekers is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van psychiatrische problemen;

·         er is een hogere incidentie van lichtere psychiatrische stoornissen bij Turken in Nederland dan bij autochtone Nederlanders;

·         depressies en zelfdoding lijken minder vaak voor te komen bij Surinamers dan bij autochtone Nederlanders;

·         zelfdoding onder Hindoestanen in Den Haag is vier keer zo hoog dan onder autochtone Hagenaars.

Onderzoek naar de prevalentie onder etnische minderheden blijft lastig. Het ontbreekt vaak aan gevalideerde screeningsinstrumenten en vaak worden alleen mensen opgenomen die de Nederlandse taal goed beheersen en waarschijnlijk een relatief hoge sociaaleconomische status hebben.
 

2.10 Hulpzoekgedrag

Vanuit de eerstelijn (huisartsen) is er weinig informatie beschikbaar over hoeveel migranten hulp zoeken voor psychische problemen. Uit een onderzoek in Amsterdamse huisartspraktijken blijkt dat Turken, Marokkanen en Surinamers hun arts vaker consulteren dan autochtonen, dat Surinamers en autochtonen meer psychosociale en psychosomatische klachten hebben dan Turken en Marokkanen en dat er hogere psychiatrische ziektecijfers onder allochtonen zijn dan onder autochtonen.

Vanuit de tweede- en derdelijn (GGZ) weten we iets meer over de verwijzingen van allochtonen, omdat daar alles geregistreerd wordt in het landelijke registratiesysteem ‘Zorgis’:

·         in 2003 kwamen relatief meer allochtonen (bijvoorbeeld 55 van de 1000 uit Iran en 32 uit de 1000 uit Afghanistan) in aanraking met de GGZ, dan autochtone Nederlanders (22 van de 1000);

·         allochtone hulpzoekenden waren relatief jong;
Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse mannen kwam vaak met psychotische stoornissen waarbij wellicht sprake is van overdiagnostisering door gebruik van de DSM;

·         allochtonen waren vaker afkomstig uit eenoudergezinnen;

·         Antillianen, Marokkanen en Surinamers waren vaker dakloos;

·         mannen uit de Antillen, Marokko of Suriname en vrouwen uit Indonesie, de Antillen of Suriname werden vaker opgenomen in de GGZ dan autochtone Nederlanders.
 

Er is een groei in het aantal aanmeldingen van allochtonen in de GGZ maar er zijn twee kanttekeningen:

·         allochtonen hebben vaker een eenmalig contact met de hulpverlener en hulpverleningscontacten worden vaker voortijdig beëindigd;

·         de groep allochtonen die de Nederlandse taal redelijk spreken en voldoende kennis hebben van de Nederlandse samenleving kan de weg naar de GGZ steeds beter vinden, de groep die traditioneler is ingesteld en een lagere opleiding heeft kan dit vaak niet of wordt minder goed opgemerkt of behandeld. Onder hen zijn veel ouderen en vrouwen. Deze groep krijgt waarschijnlijk minder snel GGZ-hulp, terwijl deze groep een verhoogd risico loopt op psychische problemen vanwege de lage SES.

2.11 Conclusie

De toegenomen aanmeldingen van allochtonen in de gezondheidszorg is positief te noemen, maar naar alle waarschijnlijkheid is dit wel de groep allochtonen die beter Nederlands spreekt en meer is ingeburgerd dan andere allochtonen. Extra inspanning van de GGZ is nodig om de andere groep te bereiken. Daarnaast is het een interessante uitdaging voor professionals in de GGZ om relationele en professionele problemen te erkennen en ruimte te bieden aan niet-westerse patiënten binnen de diagnostiek en behandeling.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 3 Het begrip cultuur verklaard

3.1 Inleiding

Mensen uit verschillende culturen hebben hun eigen normen, waarden, gewoonten en opvattingen. Cultuurverschillen ervaar je niet als je je in gezelschap van gelijken verkeert, maar kan ze wel ervaren in een ander land; mensen begrijpen elkaar niet omdat ze dingen anders interpreteren. Zo blijkt uit het voorbeeld in het boek dat in de Ethiopische cultuur eer boven eerlijkheid gaat. Doordat je als Nederlander uitgaat van eerlijkheid, kan er een conflict ontstaan.

3.2 Het begrip cultuur

Wat er onder het begrip cultuur wordt verstaan is niet eenduidig. In de Romantiek had het een statische betekenis; wat verwees naar de vastomlijnde raciale, biologische en beschavingskenmerken van een gesloten traditionele gemeenschap. De kenmerken van bepaalde groepen mensen werden gezien als inferieur tijdens de kolonisatie en de Tweede Wereldoorlog. Door de associatie met racisme omvat een cultuur nu de sociologische kenmerken van mensen en verdween het onderzoek naar biologische verschillen tussen mensen van de agenda.

Er wordt nog wel onderscheid gemaakt tussen individualistische en collectivistische culturen, ik- en wij-culturen of culturen die gekenmerkt worden door een grote mate van onafhankelijkheid (independent) of juist onderlinge afhankelijkheid (interdependent). In een ik-cultuur hebben persoonlijke belangen voorrang op de belangen van de groep. In principe heeft iedereen gelijke rechten en worden eerlijkheid, openheid en directheid meer gewaardeerd dan sociaal wenselijke antwoorden. In een wij-cultuur wordt het leven bepaald door groepsnormen, gedragsregels, beleefdheid en de eer van de familie of de groep gaat voor individuele eerlijkheid. De rol en positie van mannen en vrouwen verschillen sterk en er is groot respect voor ouderen. Het eigenbelang is ondergeschikt aan de groep en sociaal wenselijke antwoorden worden in moeilijke situaties gegeven om zaken te verbloemen.

Het verschil tussen een individualistische en collectivistische cultuur in een tabel:
 

Het nadeel van een wij-cultuur is de inperking van ontplooiingsmogelijkheden, het voordeel is dat het gemakkelijker is het hoofd boven water te houden onder moeilijke omstandigheden. Wij-culturen zijn er vooral in economisch zwakkere, veelal niet-westerse, landen waar men van elkaar afhankelijk is om te overleven. In ik-culturen bepaalt het individu zelf hoe hij/ zij wilt deelnemen aan de maatschappij en kunnen mensen zich ontplooien in overeenstemming met hun talenten. Ik-culturen zijn vooral te vinden in economisch sterkere westerse landen. Er is een nadeel voor mensen met minder talenten en capaciteiten, vooral als ze ouder en meer afhankelijk worden, en voor mensen met psychiatrische ziekten en handicaps. Het leven is voor hen moeilijker omdat ze de steun en structuur van anderen missen en zullen eerder terugvallen op anonieme instanties in plaats van familie of vrienden. De zwakkeren komen in de verdrukking in de ik-cultuur. Allochtonen uit een collectivistische cultuur kunnen veel moeite hebben met de individualistische Nederlandse cultuur.

3.3 Elementaire menselijke activiteiten

Hall (1959) beschreef tien categorieën menselijk gedrag aan de hand waarvan groepen mensen getypeerd kunnen worden: the primary message systems. Hierdoor kan de eigen cultuur vergeleken worden met andere culturen.

·         De directe interactie tussen mensen. Hierbij kan men denken aan verschillende betekenissen die bepaalde gebaren hebben in verschillende culturen. Maar ook begroetingen en de manier van oogcontact maken kan verschillen per cultuur.

·         De onderlinge verbonden. In niet-westerse landen zijn verticale relaties (bijvoorbeeld tussen ouders en hun volwassen kinderen) belangrijker. In westerse landen zijn horizontale relaties (bijvoorbeeld tussen broers en zussen of tussen echtgenoten) belangrijker.

·         Het levensonderhoud. Meer of minder op een directe manier bezig zijn met de zorg voor het eigen levensonderhoud, bijvoorbeeld zelf een koe melken in plaats van melk kopen in een winkel.

·         Het onderscheid tussen geslachten. In westerse landen is er minder onderscheid tussen beide geslachten, te zien in bijvoorbeeld uniseks kleding en gelijke berechting van man en vrouw, dit worden ook wel feminiene culturen genoemd. In niet-westerse landen is er meer onderscheid tussen man en vrouw; masculiene culturen genoemd.

·         Het territoriumgedrag
In westerse landen is de openbare ruimte duidelijk verdeeld (bijvoorbeeld het afscheiden van fietspaden en autowegen met borden of strepen). In niet-westerse landen is de privéruimte sterk afgebakend van de buitenwereld en is er een scheiding tussen man- en vrouwvertrekken. De fysieke ruimte die men inneemt op straat (pericorporele ruimte, bijvoorbeeld de ruimte die je inneemt in een wachthokje voor de bus ten opzichte van de mensen om je heen) lijkt kleiner hoe dichter je bij de evenaar komt en is dus groter in noordelijke landen, waar men meer afstand van elkaar lijkt te willen houden.

·         Het tijdsbesef. Een lineair versus cyclisch tijdsbesef. Lineair betekent dat je denkt in verleden, heden en toekomst. Cyclisch houdt in dat je denkt in voorspelbare herhalingen: dag en nacht, zaaien en oogsten, zomer en winter. Ook het houden aan tijdsafspraken valt hieronder, in zuidelijke landen is men hier minder strikt in.

·         Het leren. In westerse landen leert men op formele wijze, van mensen die daarvoor zijn opgeleid. In niet-westerse landen gebeurt dit vaak in het dagelijkse leven, al doende leert men.

·         Het spel. In westerse landen zijn spelletjes vaak bedoeld om prestaties (intellectueel en fysiek) te benadrukken, zoals sport. In niet-westerse landen houdt men meer van immateriële spelletjes waar fantasie een grotere rol speelt, bijvoorbeeld bij raadsels, gokken en woordspelletjes.

·         De verdediging. Collectivistische Afrikaanse culturen verschillen van westerse culturen in de manier waarop ze hun familie, hun eigendommen en hun land verdedigen. Eergevoel speelt hierin een belangrijke rol.

·         Het gebruik van de omgeving. Mensen uit westerse culturen zijn volledig afhankelijk van water- en stroomvoorzieningen en andere technisch complexe structuren. Meestal zijn ze zelf niet in staat om de dingen te repareren, maar wordt er gebruik gemaakt van experts. Mensen uit niet-westerse culturen leven vaak meer autonoom.

3.4 Cultuur als kennis, spel en model

Cultuur als kennis

Het kennen van de werkelijkheid duidt erop dat men weet op welke manier men zich dient te gedragen om door de ander geaccepteerd en begrepen te worden. Als deze kennis ontbreekt, kunnen er problemen ontstaan in de communicatie. Een voorbeeld hiervan: een Japanner glimlacht als hij boos is. Een Nederlander snapt dat niet. Een ander voorbeeld: Wanneer een taxichauffeur in Iran zijn klant duidelijk maakt dat hij niet hoeft te betalen, betekent dat niet dat de rit gratis was, maar dat het een beleefde taxichauffeur is. In Iran is driemaal nee pas definitief nee, terwijl in Nederland eenmaal nee genoeg is.
Als hulpverlener moet je je verdiepen in de leefwereld van allochtone patiënten om empathisch te kunnen reageren. Hoe beter je de achtergrond van een patiënt kent, hoe beter je met hem mee kan voelen.
 

Cultuur als spel
Bij cultuur in de betekenis van spel speelt interactie en reflectie een rol. Het gaat om dynamiek en inbreng van beide partijen. Een voorbeeld: mooie woorden en een goede sier zijn in de Italiaanse zakencultuur minstens zo belangrijk als de boodschap zelf; kleed uzelf modieus en zorg voor een mooi relatiegeschenk. De Italiaanse zakenman is expressief; reken op heftige discussies waarin veel emoties en handgebaren worden gebruikt. Ook interrumperen is gebruikelijk.

Mensen moeten naar zichzelf en de ander kijken om te kijken welke spelregels men gebruikt in het contact met elkaar of hoe ze overkomen. Zo kom je tot een vruchtbare interactie. Waarheid, gelijkheid, planning en individualisme is kenmerkend voor Nederlanders. Buitenlanders zien ons als betrouwbaar, solistische, koel, direct, betweterig etc. Bij cultuur als spel gaat het over serieuze levensvragen; over waar het leven echt om gaat. Het is van belang elkaars uitgangspunten, doelen en spelregels te kennen in het leven. Bijvoorbeeld wat mensen doen om status te bereiken of respect af te dwingen. Uit de democratie blijkt dat het van belang is dat een spel alleen gespeeld kan worden als de spelers de spelregels de moeite waard vinden en zich eraan houden; in de democratie is één van de spelregels dat de minderheid de beslissing van de meerderheid accepteert.

Mensen met macht maken vaak misbruik van deze spelregels om zo anderen naar hun hand te zetten. De Sloveense filosoof Zizek introduceert in een analyse van de huidige positie van allochtonen in westerse samenlevingen de term interpassiviteit. Dit is het tegenovergestelde van interactiviteit, waarbij allochtonen en autochtonen als gelijkwaardige partijen met elkaar omgaan. Bij interpassiviteit krijgt de alllochtone partij van de andere partij als regel opgelegd dat ze passief moeten zijn ten opzichte van de meerderheid. De verhouding tussen beide partijen is dus niet gelijkwaardig. In de praktijk blijkt dat minderheden slechts in beperkte mate getolereerd worden door westerse landen.

Cultuur als model
Mensen gedragen zich voor een groot deel naar het idee of model wat ze hebben over de werkelijkheid. Een dergelijk model kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op religie. In geïsoleerde samenlevingen blijven modellen soms lang onveranderd bestaan. In open samenlevingen zijn er meer invloeden van buitenaf waardoor modellen sneller veranderen en er spanningen ontstaan tussen overgeleverde modellen voor de werkelijkheid en de feitelijke werkelijkheid. In de psychiatrie zien we dat oude modellen op een gegeven moment niet meer voldoen en er nieuwe modellen ontstaan. In de eerste helft van de vorige eeuw hanteerde men het invaliditeitsmodel wat inhield dat patiënten na opname de rest van hun leven in een inrichting doorbrachten. Als reactie hierop ontstond het autonomiemodel waarin patiënten terug moesten naar de samenleving. In de behandeling van schizofrenie hanteerde men in de jaren zeventig het interactiemodel waarbij de ziekte werd toegeschreven aan een gestoorde gezinsinteractie met high expressed emotions waarbij de moeder haar kind gek maakte. Momenteel wordt het medisch model gehanteerd waarbij de ziekte voor een groot deel toegeschreven wordt aan genetische stoornissen in de hersenen en er geneesmiddelen worden gebruikt om de symptomen van psychiatrische stoornissen te verminderen.

3.5 Van een statisch naar een dynamisch cultuurbegrip

Waarden en normen veranderen van generatie op generatie en culturen veranderen in een snel tempo. Door migratie, verstedelijking en toenemende communicatiemogelijkheden komen mensen uit verschillende culturen makkelijker met elkaar in contact en nemen dingen van elkaar over. Dit kan zo snel gaan dat men het moeilijk vindt om hun culturele identiteit te benoemen. Binnen de culturele dynamiek lijkt de westerse cultuur dominant. Sommigen pleiten voor het behoud van de eigen cultuur in plaats van dat niet-westerse culturen verwesterlijken, maar moeten opletten deze culturen niet op te sluiten in exotische bijzonderheden. Cultuur is meer interactief en wordt gevormd door de dagelijkse activiteiten van mensen; het is niet zozeer het product als wel het proces dat zich tussen mensen afspeelt. Cultuur wordt zichtbaar in alles wat er bij mensen op een bepaald moment aan de orde is en manifesteert zich in verschillende settings.

De culturele identiteit wordt steeds minder verworven door waar iemand geboren is maar door omgevingsinvloeden in het latere leven.

           
3.6 Het gevaar van stereotypie

De indeling van culturen in ik- en wij-culturen heeft een ideaaltypisch karakter. In werkelijkheid ligt het veel complexer en genuanceerder Je kunt niet spreken over de westerse ik-cultuur; het ene land in het westen is heel anders dan het andere land in het westen. Dit geldt ook voor de psychiatrie als we het hebben over de stereotypering van allochtone patiënten. Door stereotiep denken kan een vicieuze cirkel ontstaan die de hulpverlening aan allochtonen meer kwaad dan goed doet. Deze vicieuze cirkel wordt omschreven in het ‘mechanisch interactiemodel’ van Shadid (1998): culturalistische benadering > uitgesproken differentiatie wij-zij > overmatige generalisering > stereotypen en vooroordelen > verwaarlozing andere factoren > gebrekkige hulpverlening. Shadid is van mening dat er binnen de interculturele hulpverlening een te statisch cultuurbegrip is en dit kan tot blikvernauwing leiden. Door uit te gaan van een stereotiep beeld ziet de hulpverlener alleen dingen die dit beeld bevestigen. Het definiëren van het begrip cultuur en een indeling in culturele groepen levert het gevaar van stereotypering op. Dit kan worden omzeild door een geïndividualiseerd cultuurbegrip: ‘cultuur is een samenhangend geheel van betekenissen dat de mens oriënteert op de werkelijkheid waarin hij leeft, dat hem inzicht geeft in de dingen waar het in het leven om gaat en aangeeft welke normen zijn leven richting dienen te geven.’

3.7 Conclusie

Culturen zijn niet statisch, veranderen in de tijd, cultuur en macht kunnen niet van elkaar losgekoppeld worden en culturele grenzen zijn lastig te bepalen. Met betrekking tot de omgang met cultuurverschillen in de hulpverlening kan gezegd worden dat:

·         cultuurverschillen vaak minder duidelijk of stereotiep zijn dan men denkt;

·         veel van de cultuurbepaaldheid in het denken en handelen van mensen voortkomt uit het streven naar (politieke) macht, belang en identiteit;

·         culturen voortdurend blijven veranderen.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 4 Relationele kwesties

4.1 Inleiding

Zoals Hippocrates al zei is een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener een basisvoorwaarde voor effectieve hulp. Positieve ervaringen van de patiënt zijn voorspellers voor een gunstig effect van de hulpverlening en er is een direct verband tussen het begrip van de hulpverlener en de therapietrouw. Een patiënt wil zijn gezondheid kennen en begrijpen en ook als persoon gekend en begrepen worden. Door interesse van de hulpverlener groeit het vertrouwen van de patiënt. In het hulpverleningsproces inspireert de lijdende mens zijn medemens tot verantwoordelijkheid. Naarmate de hulpverlener meer bekend is met de cultuur van de patiënt kan hij meer empathisch reageren.

4.2 Onvoldoende kennis

Onbekendheid met de manier waarop de patiënt in de wereld staat en tegen de dingen in en om hem heen aankijkt leidt tot een gebrek aan invoelend vermogen. Ethiopiërs hebben een ‘overdreven’ manier van het presenteren van hun ziekte, wat Nederlanders kan irriteren. Maar wanneer een Nederlander naar de dokter gaat wordt hij geacht zich flink te houden en het ziektegevoel te onderdrukken, misschien is dat nog vreemder.

De relationele problemen kunnen ontstaan door wederzijdse irritatie en de professionele problemen kunnen hier ontstaan doordat de ernst van de ziekte verkeerd wordt ingeschat door de manier van presenteren. Ook onder autochtone Nederlanders kan een gebrek aan kennis van de leefwereld van de patiënt tot problemen in de hulpverleningsrelatie leiden. Hierbij gaat het om de verschillen tussen mannen en vrouwen, bijvoorbeeld in het uiten van gevoelens, en om verschil in leeftijd. Hulpverleners blijken patiënten van hun eigen geslacht beter te begrijpen en dit geldt ook voor hulpverleners die ongeveer dezelfde leeftijd als hun patiënt hebben.

YAVIS-patiënten (Young, Attractive, Verbalising, Intelligent, Sensitive) bleken het meest kansrijk te zijn in een behandeling omdat ze vaak uit dezelfde culturele laag als de therapeut komen. Daarom wordt hulp aan allochtonen soms aangeboden door louter allochtone therapeuten, of krijgen verslaafden therapie van ex-verslaafden, omdat zij de denkwereld en het jargon van deze patiënten kennen. De kwaliteit van de hulpverleningsrelatie neemt ook toe wanneer patiënten kennis hebben van hoe men binnen de hulpverlening denkt over ziekte en behandeling (protoprofessionalisering).

4.3 Verschil in spel en spelregels

De hulpverlening kan opgevat worden als een spel met als doel het genezen van ziekten en het verminderen van lijden. De hulpverlener stelt grotendeels de spelregels vast, zoals begroeten, afscheid nemen en het bewaken van de tijd. De spelregel voor Nederlandse hulpverleners is op efficiency gericht en de spelregel voor Nederlandse patiënten is dat zij hun problemen open en eerlijk vertellen. Allochtonen hebben hier soms moeite mee en dat kan een reden zijn om het hulpverleningstraject voortijdig te beëindigen.

4.4 Verschil in model voor de omgang met de werkelijkheid

Het hanteren van verschillende modellen voor de omgang met de werkelijkheid kan ook het tot stand komen van een hulpverleningsrelatie bemoeilijken. Tot voor kort had de geneeskunde mannelijke eigenschappen als maatstaf. Vrouwelijke eigenschappen werden hierdoor vaak geassocieerd met psychische problemen. In de gezondheidszorg bestaan twee modellen die op gespannen voet staan met elkaar: het bestwilmodel en het autonomiemodel. Het eerste is gericht op het primair handelen naar de bestwil van de patiënt. Het tweede heeft als uitgangspunt het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie van de patiënt. In de huidige medische cultuur kunnen artsen werken volgens het medisch-fysicalistisch model, waarbij zij zich vooral bezig houden met diagnostiek en behandeling, of het sociale model, waarbij zij meer begeleider en raadsman van de patiënt zijn.

4.5 Conclusie

Hulp is effectief wanneer er sprake is van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener waarbij het van belang is dat de hulpverlener de denk- en leefwereld van de patiënt en diens systeem kent en interesse daar in toont. Hoe meer vertrouwd met de leefwereld, hoe beter de hulpverlener zich kan verplaatsen daarin en hoe empatischer hij kan reageren. Voor een goede werkrelatie is het van belang dat beide partijen op een lijn zitten wat betreft het doel en de spelregels van de hulpverlening. Goede voorlichting is in beide gevallen van groot belang.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 5 Professionele kwesties

5.1 Inleiding

Psychiatrie vraagt om afstemming op de cultuur van de patiënt en dat houdt in dat het vakmatig handelen van hulpverleners verschillende kanten heeft; de universalistische kanten komen naar voren in de materiewetenschappelijke of natuurwetenschappelijke benadering van patiënten. Hierbij gaat het erom dat de psychiater psychische stoornissen vaststelt en verklaart aan de hand van waarneembare afwijkingen in de structuur van de hersenen, stoornissen in de functie van de hersenen of andere lichamelijke stoornissen. Psychiatrische diagnostiek die gebaseerd is op lichamelijke afwijkingen wordt universeel bruikbaar geacht. Dit geldt ook voor psychofarmaca; epilepsie bijvoorbeeld kan altijd met anti-epileptica behandeld worden.
 

De cultuurrelativistische kanten komen naar voren in de betekeniswetenschappelijke of geesteswetenschappelijke benadering van patiënten. Hierbij gaat het erom dat de psychiater of hulpverlener stoornissen in psychische functies begrijpt binnen de context waarin ze zich voordoen. Uitgangspunt is de manier waarop mensen de situaties waarin ze verkeren interpreteren, er betekenis aan geven en zich er ernaar gedragen. De hypothese van de alternatieve emotionele reactievormen van Carr (1985) houdt in dat dezelfde pathogene (ziekteverwekker van biologische oorsprong) prikkel in verschillende culturen een andere betekenis kan hebben. Verschillende interpretaties kunnen verschillende psychologische en gedragsmatige reacties oproepen. Dit is bewezen door het feit dat het ziekte-idioom van Chinezen die veel in contact zijn geweest met mensen uit de westerse cultuur geleidelijk verandert. Psychiatrische diagnostiek en behandelingen die gebaseerd zijn op een meer betekeniswetenschappelijke benadering zijn minder universeel en meer cultuurgebonden.

5.2 Materiewetenschappelijke én betekeniswetenschappelijke benadering

Methodisch dualisme is kenmerkend voor de psychiatrie en betekent dat twee uitersten samen gaan. Hierbij gaat het om: verklaren (erklären) en begrijpen (verstehen), materiewetenschappelijk en betekeniswetenschappelijk, farmacotherapie en psychotherapie, lichaam en geest, neurobiologisch en psychologisch. Vroeger werden lichaam en geest en de daaraan gekoppelde concepten los van elkaar gezien. Er was sprake van pendelbewegingen waarbij er wisselend belangstelling was voor het biologische of psychologische. Tegenwoordig is er groeiende belangstelling voor een gecombineerde aanpak.

Kendler ontwierp een model voor de psychiatrie waarin de interactie tussen lichaam en geest centraal staat. Hij heeft daarvoor acht stellingen, waarvan hier de vijf meest relevante voor de psychiatrie:

·         psychiatrie is in iedere cultuur gebaseerd op individuele mentale ervaringen van de patiënt, ook al verschilt het per cultuur hoe mentale ervaringen worden aangeduid;

·         het westerse idee dat lichaam en geest gescheiden zijn, mag niet het uitgangspunt zijn van de psychiatrie; in niet-westerse culturen hanteert men soms dualiteit zoals ziekten veroorzaakt door natuurlijke of bovennatuurlijke krachten;

·         mentale ervaringen moeten niet als een nevenverschijnsel van hersenprocessen gezien worden. Zowel hersenprocessen als mentale processen kunnen invloed hebben op het ontstaan van psychopathologie;

·         psychiatrische stoornissen zijn zeer complex en niet te verklaren vanuit één-op-één relaties. Daarom gaat de voorkeur uit naar pluralistische verklaringsmodellen in plaats van monistische verklaringsmodellen. Omgevingsfactoren spelen bijna altijd een rol in het ontstaan en in stand houden van ziekten en dus ook in de behandeling;

·         bij het zoeken naar verklaringen voor stoornissen moet men streven naar patchy reductionism: tot een integratie van afzonderlijke bouwstenen komen.

5.3 Het domein van ziekten

Het is moeilijk om de grens van het begrip ziekte aan te geven. Het kan omschreven worden als een discontinuïteit in iemands bestaan of een afwijking van de populatienorm. Er zijn vier wegen waarlangs men komt tot een onderscheid tussen normaliteit en ziekte:

·         artsen omschrijven een bepaald verschijnsel als ziekte (bijv. longontsteking);

·         een bepaalde afwijking van het gemiddelde in een populatie wordt ziekte genoemd (bijv. te hoge bloeddruk);

·         gedrag wat een belemmering is in het functioneren, noemt men soms ziekte (bijv. hyperactiviteit bij kinderen);

·         de samenleving bestempelt bepaald gedrag soms als ziekte (bijv. homoseksualiteit).

Sociale en culturele factoren beïnvloeden wat ziek of niet-ziek wordt genoemd. Als voorbeeld: in de westerse cultuur ziet men de huidaandoening vitilligo (waarbij witte vlekken op de huid te zien zijn vanwege het gebrek aan pigment) als ziekte. In bepaalde indianenstammen in Zuid-Amerika komt dit echter zo vaak voor dat de afwezigheid van vitilligo als ziekte wordt gezien. Ziekten ontstaan, verdwijnen en worden uitgebreid binnen de context van een cultuur. Voor de Tweede Wereldoorlog behoorden slechts ernstige klinische beelden tot psychiatrische ziekten, terwijl na de Tweede Wereldoorlog de psychiatrische ziekten werden verbreed tot ook lichtere beelden. Rond 1900 zag men alcoholverslaving als slecht gedrag en werd men daarvoor gestraft, tegenwoordig zien we alcohol als verslavingsziekte. Dit noemen we een verschuiving van bad naar mad. Tussen culturen kunnen verschillen bestaan in het beoordelen en kwalificeren van bepaald gedrag als zijnde een stoornis of niet.

In de westerse ik-cultuur gelden de heersende normen en waarden als ijkpunt om psychische stoornissen vast te stellen. Iemand is geestelijk gezond als hij vrij, zelfbewust en autonoom is. Iemand met bijvoorbeeld een depressie is niet in staat zijn leven op eigen kracht richting te geven en verliest hij zijn autonomie. In de westerse cultuur getuigt het tonen van onafhankelijk en autonoom gedrag van ik-sterkte. Voor migranten uit een collectivistische cultuur is het vaak moeilijk zich staande te houden in de Nederlandse cultuur, dit kan leiden tot psychiatrische problemen en een mechanisme van blaming the victim waardoor de samenleving zichzelf buiten schot houdt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen cultuurafhankelijke en cultuuronafhankelijke psychiatrische ziekten.

Cultuuronafhankelijke ziekten ontstaan door biologische verstoringen, cultuurafhankelijke factoren zijn bijvoorbeeld de hoge eisen die men in westerse culturen aan zichzelf stelt. De ik-cultuur versterkt het sociale isolement, maar ook een rigide wij-cultuur kan leiden tot psychische problemen.
 

5.4 Ziekte-idioom en verklaringsmodellen

Mensen uit alle culturen beschikken waarschijnlijk over hetzelfde potentieel aan emoties, maar reageren niet allemaal hetzelfde op gebeurtenissen wat betreft emoties. Bij de beoordeling van het uiten van emoties is de culturele context betrokken. In deze context spelen de gebeurtenis, de waardering daarvan, de actiebereidheid van de betrokkene en de feitelijke emotionele uiting een rol. Wanneer de eer in een collectivistische cultuur wordt aangetast is de actiebereidheid groter en de feitelijke emotionele reactie heftiger dan van iemand uit een individualistische cultuur. Elke cultuur heeft een eigen ziekte-idioom (idioms of distress). Een voorbeeld hiervan is een Marokkaanse vrouw die haar ziekte beschreef als: ‘Ik draag mijn sieraden niet meer. Ik heb geen zin om henna in mijn haar te doen. Mijn lichaam is lui. Mijn bloed is weg. Mijn hart is leeg. Alsof ik dood ben. Ik hoop dat Allah mij gauw komt halen.’.
 

Er zijn verschillen in ziektebeleving en ziektegedrag tussen culturen. In het Westen wordt een depressie als psychisch lijden gezien terwijl het in andere culturen als somatisch lijden wordt gezien. Allochtonen drukken psychische problemen vaker uit in lichamelijke klachten. Het beoordelen van een ziekte is afhankelijk van hoe een patiënt uit een bepaalde cultuur zijn ziektegedrag en ziektegevoel presenteert. Taal en cultuur beïnvloeden emotionele uitingen van patiënten; in Ethiopië ben je ‘somber’ als er iemand overleden is, hier kan ‘somber’ duiden op een depressie. Een ander voorbeeld is de klacht van een Ethiopiër dat hij een schrapend en krioelend gevoel in zijn hoofd heeft. Het verklaringsmodel (explanatory model) zou kunnen zijn dat er letterlijk wormen in het hoofd van een (dood)zieke zitten omdat bij een overledene vaak wormen uit de neus of mond komen die in het lichaam zaten.

Beck (1971) ontwikkelde een theoretisch model om het verschil in klachten en ziektegedrag van patiënten uit verschillende culturen te verklaren. Het begint met de blootstelling aan een bepaalde pathogene prikkel. Deze prikkels roepen psychobiologische reacties op, de primaire affecten. Enkele daarvan dringen door tot het bewustzijn. Daar worden ze voorzien van een cognitief label dat past bij de cultuur en de gemoedstoestand. De affectieve ervaring wordt nu bewust beleefd en voorzien van een verklaring, zoals pech of invloed van boze geesten. Het gedrag zal aansluiten bij de ernst van zijn eigen inschatting.

5.5 Diagnostiek en classificatie

Wanneer een hulpverlener een patiënt wil behandelen moet er eerst een diagnose gesteld worden. Vroeger verschilde de diagnoSEStelling tussen landen maar ook binnen landen. De verschillen gaven grote communicatieproblemen bij het uitwisselen van kennis en ervaring binnen de psychiatrie. Tegenwoordig zijn er gestandaardiseerde diagnostische interviewprotocollen, uniforme classificatiesystemen zoals de ICD en de DSM, en gevalideerde meetinstrumenten. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is het bekendste classificatiesysteem voor psychiatrische ziektebeelden. De eerste en tweede editie waren gebaseerd op psychoanalyse en kregen weinig aandacht. De derde editie van de DSM was echter meer beschrijvend en polythetisch van aard. Dat houdt in dat een patiënt aan meerdere criteria moet voldoen voordat een bepaalde diagnose gesteld kan worden. Patiënten kunnen meerdere stoornissen opgeplakt krijgen omdat er veel overlap is tussen de omschrijvingen. Sommige psychiaters pleiten voor een meer dimensionale benadering waarbij een variatie in genetische kwetsbaarheid wordt verondersteld. De DSM-omschrijvingen bevatten ook culturele waardeoordelen zoals ‘bizar’. Daarnaast is de DSM cultuurgebonden. In ik-culturen kan iemand een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hebben (omdat die persoon niet autonoom is en afhankelijk van anderen), maar in wij-culturen is het volstrekt normaal dat je afhankelijk bent van anderen en wordt je als abnormaal beschouwd wanneer je onafhankelijk van anderen leeft. Daarom erkennen wij-culturen afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen niet, maar is daar eerder het begrip onafhankelijke persoonlijkheidsstoornis bruikbaar.

5.6 ‘Old transcultural psychiatry’ en ‘new cross-cultural psychiatry’

Het is de vraag of gestandaardiseerde classificatiesystemen wel bruikbaar zijn binnen de transculturele psychiatrie omdat er voortdurend aanpassingen zijn, gebaseerd op nieuwe wetenschappelijke inzichten en veranderende opvattingen in de westerse cultuur. Elke keer zijn ziekten weggelaten, nieuwe opgenomen of criteria gewijzigd.

De ‘new cross-cultural psychiatry’, bedacht door Kleinman (1977), richt zich op illness. Met illness bedoelt hij het antropologische perspectief van de patiënt op zijn subjectieve gevoel van onwelbevinden dat een patiënt ervaart als hij ziek is. Old transcultural psychiatry richt zich rechtstreeks op diseaSES vanuit een causaal analytisch gezichtspunt van een medicus. Met disease wordt de vertaling van illness door de arts aan de hand van professionele diagnostische criteria bedoeld. Het onderscheid tussen illness en disease wordt teruggevonden in de termen emic en etic. Emic komt van phonemic, waarmee klanken worden aangeduid die uniek zijn voor een bepaalde taal. Etic komt van phonetic, waarmee naar klanken wordt verwezen die in elke taal voorkomen. Van Oudenhoven (2002) beschrijft het verschil tussen de emic- en etic-benadering in de hulpverlening:

Er is geen absolute scheiding tussen beide benaderingen. Volgens aanhangers van de new cross-cultural psychiatry is het gebruik van westerse instrumenten in niet-westerse landen wetenschappelijk onverantwoord omdat:

·         uitingen van psychisch onwelbevinden die niet voorkomen in de westerse cultuur, maar karakteristiek zijn binnen een niet-westerse cultuur, bij het gebruik van westerse diagnostische instrumenten kunnen onopgemerkt blijven;

·         vormen van onwelbevinden die in niet-westerse culturen niet als illness worden opgevat, door westerse diagnostische instrumenten toch aangemerkt kunnen worden als psychopathologisch.

De aanhangers van de new cross-cultural psychiatry vinden ook dat het gebruik van westerse instrumenten gemakkelijk leidt tot selffulfilling prophecy. De universaliteit van ziekten berust voor een groot deel op category fallacy (categoriebedrog). Illness is onderdeel van een symbolische en interactionele context en kan niet zomaar vertaald worden in westerse psychiatrische diagnostische termen. Het hebben van antropologische kennis van het ziekte-idioom dat gebruikt wordt in de cultuur van de patiënt is een vereiste om in te schatten of de illness ondergebracht kan worden in een (westers) psychiatrisch classificatiesysteem. De discussie wordt nog steeds gevoerd.
 

5.7 Universaliteit en cultuurgebondenheid van de DSM

In de ziekteleer (nosologie) onderscheidt men natuurlijke soorttermen van kunstmatige soorttermen. Kunstmatige soorttermen wijzen op waarneembare lichamelijke of psychische verschijnselen (bijv. koorts of psychose). Natuurlijke soorttermen verwijzen naar de namen van prototypische ziektegevallen die gegeven zijn door experts en gezaghebbende onderzoekers (bijv. schizofrenie of anorexia). Natuurlijke soorttermen zijn niet altijd volledig wetenschappelijk gestaafd. Soms verkeren zulke termen nog in het pretheoretische stadium, dat houdt in dat er nog geen doorslaggevende kenmerken zijn gedefinieerd aan de hand waarvan de diagnose met zekerheid gesteld kan worden. Met behulp van neurofysiologisch en chromosomaal onderzoek kan er meer richting gegeven worden aan de kenmerken van natuurlijke soorttermen.

In de DSM staan voornamelijk pretheoretische natuurlijke soorttermen. De diagnostische bruikbaarheid is daarom beperkt; de hulpverlener is afhankelijk van subjectieve informatie van de patiënt. De praktische bruikbaarheid is echter wel groot; zowel binnen als buiten de westerse cultuur blijkt dat de behandelingen van psychiatrische stoornissen effectiever zijn geworden sinds de DSM wordt gebruikt. Er zitten echter nog wel wat haken en ogen aan het universele gebruik van de DSM; deze haken en ogen zijn nauw verbonden met het type aandoening:

·         type 1: pathologische diagnoSES, er is veel zekerheid over de diagnose; de ziekten hebben een kenmerkend organisch substraat. Bijv.: dementie van het Alzheimertype;

·         type 2: pathofysiologische diagnose, de diagnose kan gesteld worden met fysiologische parameters. De overgang tussen ziekte en gezondheid is vloeiend. Bijv.: onthoudingsdelirium;

·         type 3: symptoomdiagnoSES, de diagnose wordt gesteld op basis van een kernmerkend symptoom. Bijv.: depressie;

·         type 4: syndroomdiagnoSES, het is moeilijk om een exacte diagnose te stellen, omdat er complexe clusters zijn van symptomen met een polythetisch karakter. Bijv.: schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis of posttraumatische stress stoornis;

·         type 5: onder deze diagnoSES valt psychosociaal bepaald probleemgedrag. De kenmerken zijn niet exact te omschrijven en de grens tussen ziekte en gezondheid is onduidelijk. Voorbeeld: aanpassingsstoornis met angstige of depressieve stemming ten gevolge van een verstoorde werkrelatie of huwelijksproblemen.

Vroeger werd er een indeling gemaakt tussen organische stoornissen en functionele stoornissen. De functionele stoornissen zouden dan niet-organische stoornissen zijn; die dus niet veroorzaakt worden door een bepaald hersensubstraat. Dit is strikt genomen onjuist, want aan elk gevoel en aan elke gedachte gaat hersenactiviteit vooraf. Functionele stoornissen bevatten bijna alle vormen van psychiatrische stoornissen. Organische stoornissen noemt men in de DSM ‘psychiatrische stoornissen door een somatisch aandoening’. Cultuur heeft minder grip wat betreft de fenomenologie van organische psychiatrische aandoeningen. Transculturele psychiatrische diagnostiek is in de ambulante sector vaak moeilijker dan in de klinische sector omdat in de ambulante GGZ vaak lichte vormen van functionele stoornissen (bijv. aanpassingsstoornis) te zien zijn terwijl in de klinische psychiatrie vaak ernstigere beelden of organische stoornissen te zien zijn (bijv. schizofrenie).

5.8 Diagnosis en assessment

Tseng (2001) maakt onderscheid tussen diagnosis en asSESsment. Met diagnosis worden de stoornissen bedoeld van het type 1 en 2, waarin illnes (de ziektebeleving van de patiënt) relatief gemakkelijk te onderscheiden is van disease (de ziekteomschrijving door de arts of hulpverlener). Met asSESsment (inschatting) wordt pathologie van type 3, 4 en 5 bedoeld. Omdat er geen gouden standaard is om pathologie vast te stellen, moet de hulpverlener de interpretatie van de patiënt zelf interpreteren. Beide interpretaties zijn cultuurgevoelig en subjectief. Het verschil is weergegeven in een tabel:

Het blijkt dat niet alleen patiënten uit verschillende culturen hun eigen ziekte-idioom hebben, maar ook hulpverleners.

Tussen de klachten van de patiënt en het diagnostisch oordeel van de dokter zitten verschillende stappen en filters:

1.      de patiënt heeft zijn eigen persoonlijkheid, vroegere ervaringen en sociaal-culturele achtergrond;

2.      de patiënt wordt door interne en/of externe stressoren getroffen;

3.      onlustgevoelens worden bepaald door omgang met de stressor (coping-stijl, bijv. internaliseren of externaliseren) en de manier waarop hij de stressor ervaart;
of de patiënt zijn onlustgevoel aan anderen laat zien, hangt af van zijn conceptualisering van het probleem, zijn oriëntatie op de mogelijkheden voor hulp, zijn motivering voor hulp en zijn verwachting van het effect ervan;

4.      de manier van hulp vragen hangt af van de klachtenpresentatie;

5.      als er om hulp gevraagd wordt, hangt het van de hulpverlener af of die de hulpvraag begrijpt;

6.      de hulpverlener of clinicus heeft zijn eigen persoonlijkheid, sensitiviteit voor en affiniteit met psychiatrische en psychosociale hulpvragen, zijn sociaal-culturele achtergrond, zijn vooroordelen en zijn bekendheid met de soort problemen van de patiënt;

7.      de kans dat de hulpverlener het ziektebeeld categoriseert hangt af van de mate van scholing en klinische ervaring, het classificatiesysteem dat de hulpverlener hanteert, de opvattingen over grenzen tussen normaliteit en ziekte en de kennis van de cultuur van de patiënt en de mate van etnocentrisme.
 

5.9 Cultuurgebonden syndromen

In de DSM-IV werd er voor het eerst aandacht gegeven aan cultuurgebonden syndromen. Er zijn er 25 opgenomen in de DSM. Deze cultuurgebonden syndromen zijn stoornissen die uitsluitend in bepaalde delen van de wereld voorkomen.

Een aantal voorbeelden hier van is:

·         Latah: een heftige schrikreactie van sommige Indonesische vrouwen die gepaard gaat met schuttingtaal en het vertonen van bizar gedrag;

·         Koro: panische angst van mannen in Zuid-Oost Azië voor het terugtrekken van de penis in de buikholte.

Er zijn twee vragen die opkomen; ten eerste vraagt men zich af wie er beoordeelt of een syndroom universeel of lokaal voorkomt. Deze vraag deed zich voor over het volgende syndroom; het Japanse taijin kyofusho-syndroom: sociale fobie, maar de oorzaak is anders dan bij de westerse vorm. Het taijin kyofusho-syndroom is het gevolg van angst om het welbevinden van anderen te verstoren door hen te confronteren met bijvoorbeeld een slechte adem of een misvormd lichaamsdeel. In de westerse vorm wordt de angst veroorzaakt door angst voor het kritisch oordeel van anderen. De tweede vraag gaat over het feit of er überhaupt een verschil tussen universele en cultuurgebonden syndromen binnen de groep van functionele beelden bestaat. Het onderscheid tussen universele en cultuurgebonden psychiatrische beelden in de DSM wordt verkleind door de kanttekening bij de universele symptomen dat deze beïnvloed worden door lokaalculturele factoren.

5.10 Conclusie

Psychiatrie is geworteld in de westerse cultuur, maar het vak wordt ook succesvol bij niet-westerse patiënten beoefend. In de westerse wereld werd een gemeenschappelijke diagnostische taal en manier van classificeren van psychiatrische ziekten ontwikkeld om klinische ervaringen uit te wisselen en wetenschappelijk onderzoek te doen. Het is de vraag in hoeverre men in de transculturele psychiatrie gebruik kan maken van het ziekte-idioom van patiënten die verschilt per cultuur. Bij organisch psychiatrische stoornissen zorgt een universalistische benadering voor weinig problemen omdat deze stoornissen op basis van lichamelijke afwijkingen worden vastgesteld. Het grootste deel van de psychiatrische ziekten kan uitsluitend op basis van het cultuurgebonden verhaal en gedrag van de patiënt worden vastgesteld. In de transculturele diagnostiek kan dit tot professionele problemen leiden.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 6 Oplossingen

6.1 Inleiding

Door cultuurverschillen kunnen er professionele problemen ontstaan door verschillen in opvattingen over wat ziek en niet-ziek is, de presentatie van ziekten, de verklaringsmodellen en een passende behandeling. Dit kan de vorming van een werkrelatie bemoeilijken.

In de psychiatrie is er sprake van een combinatie van relativisme en universalisme. Dit roept een tweetal vragen op:

·         In hoeverre kun je universalistisch handelen ten opzichte van niet-westerse patiënten en tegelijk voldoen aan de eisen van het professionele handelen (evidence-based, protocollen, richtlijnen en standaarden)?

·         In hoeverre mag je relativistisch handelen in de transculturele psychiatrie om zo niet-westerse patiënten hulp te bieden die volgens hen zinvol en acceptabel is, met het oog op therapietrouw?

6.2 Theoretische opties

Procee (1991) stelt dat men universalisme en relativisme tegelijkertijd kan aanhangen en onderscheidt beiden in een absolute en communicatieve variant. Hierdoor ontstaan er vier conceptuele varianten:

·         absoluut universalisme

·         communicatief universalisme

·         communicatief relativisme

·         absoluut relativisme

Absoluut universalisme

Fundamentalistische vorm van universalisme, waarbij wordt uitgegaan van een stabiel stelsel van waarheid en normaliteit. Deze waarheid wordt bijvoorbeeld gebaseerd op de Bijbel of de Koran. Het stelsel van normaliteit, moraliteit en waarheid staat niet ter discussie, iedereen moet dit kunnen inzien en begrijpen. Het wordt ook wel ‘universalisme vooraf’ genoemd.

Communicatief universalisme

Er wordt vanuit gegaan dat de waarheid niet objectief vaststaat, maar dat mensen er steeds naar op zoek zijn. Het is mogelijk dat er een algemeen stelsel van waarheid en normaliteit bestaat. De universele waarheid en normaliteit worden alleen zichtbaar tijdens een dialoog, waarbij de deelnemers elkaar niet onder druk zetten, oprecht en eerlijk zijn en consensus bereiken. Communicatief universalisme wordt door Procee ook wel ‘universalisme achteraf’ genoemd. Een voorbeeld is de ‘Universele verklaring van de rechten van de mens’.

Communicatief relativisme

Omdat elk individu codes en regels heeft opgelegd gekregen vanuit de eigen cultuur, moeten de begrippen waarheid en normaliteit in de context gezien worden. Deze begrippen zijn daarom relatief en men moet de ideeën over de werkelijkheid van andere mensen respecteren. Culturele gelijkwaardigheid staat dus centraal. Procee noemt deze vorm van relativisme ook wel ‘afhankelijk relativisme’. Als mensen uit verschillende culturen met elkaar in dialoog gaan over de waarheid en normaliteit zullen zij waarschijnlijk nooit tot consensus komen, maar meestal wel tot een compromis.

Absoluut relativisme

De meningen van mensen over de waarheid en normaliteit verschillen fundamenteel en principieel van mensen uit andere culturen. Meningsverschillen op basis van cultuurverschillen zijn meestal onoverbrugbaar. Meestal kan er in een dialoog tussen twee partijen noch tot consensus noch tot een compromis gekomen worden. Een ander woord voor absoluut relativisme is ‘divers relativisme’ en een voorbeeld is eerwraak of vrouwenbesnijdenis wat sterk controversiële cultuurgebonden kwesties zijn.
 

6.3 Theoretische benadering van relationele problemen

Welke van de vier concepten bruikbaar zijn voor de benadering van problemen in de transculturele hulpverlening wordt duidelijk aan de hand van een voorbeeld: in Jemen is het gebruikelijk iemand een hand te geven, elke keer als je hem ziet. Het is een teken van respect.

Maar als een man een vrouw een hand geeft zijn er vrouwen die dit niet willen of juist vrouwen die vinden dat dit in de huidige tijd normaal is.

We kunnen hier niet spreken van absoluut universalisme of relativisme omdat beide benaderingen fundamentalistisch zijn. Bij communicatief universalisme zou consensus bereikt moeten worden. Die kans is klein, omdat of de man, of de vrouw, zijn/ haar idee over het schudden van de hand zou moeten aanpassen aan de ander. Vanuit een communicatief relativisme kan er een compromis ontstaan, wat in dit geval inhoudt dat de man het wel of niet geven van een hand af laat hangen van de voorkeur van de vrouw.
 

6.4 Theoretische benadering van professionele problemen

Eerst een voorbeeld: de auteur van dit boek heeft les gegeven aan Ethiopische medische studenten waarbij een handboek uit 1971 werd gebruikt. Daarin staat homoseksualiteit als ziekte aangeschreven. De docent geeft aan dat dit gedeelte overgeslagen mag worden omdat homoseksualiteit sinds 1980 als ziektecategorie uit de DSM is gehaald. In Ethiopië vinden ze echt nog steeds dat homoseksualiteit een ziekte is.

Een absoluut universalistische houding is hier niet aan de orde omdat het niet mogelijk is de studenten ervan te overtuigen dat homoseksualiteit geen ziekte is, ook in de westerse wereld heeft men dit lang aangehouden. Vanuit een absoluut relativistische houding zou de docent als westerling niet eens naar Ethiopië hebben moeten gaan. Vanuit een communicatief relativistische houding moet er op basis van culturele gelijkwaardigheid en wederzijds respect tot een compromis gekomen worden. In dit geval is dat professioneel gezien niet relevant. Vanuit het communicatief universalisme moest er tot een consensus met de state of the art gekomen worden waarbij men het erover eens was dat homoseksuelen welkom waren in de polikliniek om te leren om te gaan met hun seksuele geaardheid.

In Ethiopië kwamen soms mensen aan bij de polikliniek met littekens van brandwonden in hun gezicht. Hierdoor wist je dat zij epilepsie hadden; wanneer zij vuur maakten in hun hut werd er een insult uitgelokt door het flikkerende licht.

Zij vielen dan voorover en werden er door omstanders niet uitgetrokken omdat zij ervan overtuigd waren dat de duivel geslachtsgemeenschap had met de patiënt en dat de duivel hen, als zij de patiënt aanraakten, de volgende keer uitkoos.

Een absoluut universalistische of absoluut relativistische houding is hier niet aan de orde, omdat communicatie uitgesloten wordt vanwege het fundamentalistische karakter. Een communicatief relativistische compromis is ook geen optie, omdat de westerse professional geen compromis ziet zitten omdat hij sterke argumenten voor zijn verklaringsmodel voor epilepsie heeft en weinig voelt voor de ideeën die Ethiopiërs er op nahielden. Met een communicatief universalistische houding kon er een consensus bereikt worden en informatie verschaft worden over het nut van anti-epileptische medicatie.

De oplossingen voor professionele problemen zal een psychiater vanuit een communicatief universalistische houding moeten zoeken. Een psychiater zal eerder consensus bereiken over zijn aanpak in (niet-) westerse culturen wanneer een stoornis eenduidig vastgesteld kan worden (type 1- en 2-aandoeningen) en dat het duidelijk is dat de behandeling bewezen effectief is. Het is moeilijker voor een hulpverlener en een hulpvrager uit verschillende culturen om een consensus te bereiken als het psychisch onwelbevinden cultuurgebonden is (type 4- en 5-aandoeningen).
 

6.5 Conclusie

Er is een theoretisch model ontwikkeld voor het benaderen van relationele en professionele problemen in de transculturele hulpverlening, waar bij communicatie een centrale plek inneemt. Bij professionele problemen is de communicatie op consensus gericht en bij relationele problemen is de communicatie op compromis gericht. Soms is er echter een onoverbrugbare kloof tussen hulpverlener en patiënt.

Transculturele psychiatrie; van praktijk naar theorie (Kortman, 2010) Hoofdstuk 7 Oplossingen voor relationele problemen

7.1 Inleiding

Relationele problemen kunnen tegemoet getreden worden met een communicatief relativistische houding om tot een compromis te komen. Communicatie staat centraal.

Vanaf paragraaf 7.3 staat de casus van dhr. Demir weer centraal.

7.2 Taal en tolken

Grote problemen kunnen zich voordien als patiënt en hulpverlener niet dezelfde taal spreken; geschreven taal is nog lastiger dan gesproken taal. Een voorbeeld van een Nederlandse uitdrukking die bij anderen tot verwarring kan leiden: een hulpverlener begeleidt een patiënt naar de uitgang van de polikliniek. Daar aangekomen geeft hij de patiënt een hand en zegt ter bemoediging: ‘Als u er niet uitkomt, dan belt u maar.’ De patiënt snapt dit niet; hij is toch al bij de uitgang?
 

Appel doet een aantal aanbevelingen voor het voeren van gesprekken met anderstaligen:

1. maak duidelijk wat het onderwerp is waar je het over wil hebben;
2. maak duidelijk wanneer je van onderwerp gaat wisselen;
3. pas je snelheid van spreken aan;
4. het taalgebruik mag niet te complex of hypothetisch zijn;
5. check regelmatig of jij en de ander elkaar begrepen hebben.

In communicatie met anderstaligen is vaak een tolk nodig, het volgende is dan van belang:

1. een tolk is geen vertaalmachine;
2. structureer het gesprek en bespreek dit van tevoren met de tolk;
3. er kunnen positieve en negatieve overdrachtsgevoelens ten opzichte van de tolk een rol gaan spelen, wanneer de tolk uit dezelfde regio komt als de patiënt kan dat een gevoel van veiligheid maar ook van angst oproepen, vooral bij asielzoekers;
4. bij een gesprek met zijn drieën kan paarvorming plaatsvinden wat kan leiden tot het gevoel van twee tegen een;
5. men mag een tolk formeel niet naar zijn mening vragen, wel of de patiënt coherent of leeftijdsadequaat praat.
    

Bot (2005) pleit voor het inschakelen van professionele tolken in plaats van familieleden, om loyaliteitsgevoelens te voorkomen. Een familielid vertaalt vaak samenvattend, is gespreksdeelnemer en kan (on)bewust zijn eigen mening in zijn vertaling invoegen. Een tolk is neutraal en heeft geheimhoudingsplicht. De tolkenservice voor de GGZ bestaat uit de tolkentelefoon direct binnen twee minuten, het reserveren van een tolkendienst op locatie en schriftelijke vertalingen.
 

7.3 Omgangsproblemen

Gebrek aan kennis

Gebrek aan kennis was de belangrijkste oorzaak van het omgangsprobleem in de casus. Dhr. Demir wist niet hoe psychiaters denken en werken en de psychiater kende de leefwereld van dhr. Demir onvoldoende. Hierdoor voelden zij elkaar niet goed aan en ontstonden er relationele problemen.

Verschillende doelen en spelregels

Ook door verschillende doelen ontstonden er problemen. Dhr. Demir verwachtte een lichamelijk onderzoek en een behandeling met medicatie. De psychiater wilde de psychische spanningen, die volgens hem de klachten veroorzaakten, boven tafel halen en een psychosociale behandeling te starten. Beide partijen hanteerden verschillende spelregels; dhr. Demir kwam te laat terwijl de psychiater de tijd nauwkeurig bewaakt. Hierdoor trok hij weinig tijd uit voor de begroeting, terwijl dhr. Demir een formele begroeting verwachtte. De psychiater ergerde zich aan de passief afwachtende houding van dhr. Demir en dhr. Demir ergerde zich aan de persoonlijke en intieme vragen van de psychiater. Dhr. Demir gaf sociaal wenselijke antwoorden om zo niet aan gezichtsverlies te lijden.

Verschillende modellen

Beide partijen gingen uit van verschillende modellen voor goede hulpverlening. Dhr. Demir ging er vanuit dat de psychiater het medische model hanteerde en hem uitgebreid lichamelijk zou onderzoeken.

De psychiater hanteerde een interactiemodel omdat de patiënt al vaker lichamelijk was onderzocht en omdat hij vermoedde dat de gezinsproblemen de oorzaak van de klachten waren. Dhr. Demir en de psychiater kenden elkaars werelden onvoldoende en hadden uiteenlopende verwachtingen van elkaar. Door wederzijdse irritaties, misverstanden en onbegrip kwam er geen goede werkrelatie tot stand.
 

7.4 Oplossingen

Vergroten van kennis

Door het vergroten van kennis hadden veel problemen voorkomen kunnen worden. De psychiater moest het doen met wat algemene informatie over de Turkse cultuur. Hij had ook iets geleerd kunnen hebben over de condición migrante van minderheden in Nederland en de discriminatie waar deze mensen mee te maken krijgen. De eerste algemene informatie die iemand krijgt over de patiënt, ook uiterlijkheden bij binnenkomst, hoeft niet valide te zijn. Door af te gaan op algemene kennis dreigt het gevaar van stereotypen. Algemene informatie is het uitgangspunt maar dit moet verfijnd worden door informatie van de patiënt zelf of uit diens omgeving. Hier kan de psychiater gewoon naar vragen, dit is de simpelste manier om betrouwbare informatie in te winnen. Een andere, wat uitgebreidere, manier is om aan het begin van het consult een kort gesprek te hebben met algemene vragen. Nog een manier is om een genogram (getekende stamboom) te maken met de patiënt.

Daarnaast kan er nog een inventarisatie van de cultuur van de patiënt gemaakt worden:

de culturele identiteit van de patiënt aan de hand van de Culturele Formulering (APA):

·         referentiegroepen;

·         taal;

·         culturele factoren in de ontwikkeling van de patiënt;

·         betrokkenheid bij de eigen cultuur;

·         betrokkenheid bij het gastland.
zijn culturele ziekteverklaringen:

·         op de voorgrond tredende ziekte-idiomen en lokale ziektebeschrijvingen;

·         betekenis en ernst van de symptomen, afgestemd op de eigen culturele normen;

·         beleefde oorzaken en verklaringsmodellen;

·         hulpzoekervaringen.
culturele factoren, gerelateerd een het functioneren van de patiënt en diens psychosociale omgeving:

·         sociale stressoren;

·         sociale steun;

·         niveau van functioneren.
culturele aspecten in de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener
een algemene inschatting van culturele elementen, in relatie tot de diagnose en behandeling.
 

Hierbij ontbreekt een handleiding hoe hiermee omgegaan moet worden in de praktijk, daarom bestaat er ook het Culturele Interview, hierbij blijven veel gastlandspecifieke factoren echter onderbelicht. Rekening moet nog gehouden worden met gevoeligheden zoals de man-vrouw verhouding, opvoedingskwesties of seksualiteit. Men kan hier beter op een indirecte manier naar vragen. Wanneer een patiënt kennis heeft van het vak psychiatrie en de manier waarop er in de GGZ gewerkt wordt kan er een stabielere en krachtigere hulpverleningsrelatie ontstaan. Daarnaast is een goede patiëntenvoorlichting heel belangrijk en draagt bij aan de therapietrouw.

Overbruggen van verschillen in doel, spelregels en model
Naast het vergroten van kennis moeten ook verschillen in doel, spelregels en model worden overbrugd. Hiervoor is de inbreng van beide partijen noodzakelijk. Het is belangrijk dat de hulpverlener weet hoe anderen tegen de Nederlandse cultuur aankijken en het is heel belangrijk dat de hulpverlener de vraag van de patiënt serieus neemt. Verschil van mening over doelen, spelregels en modellen kan leiden tot botsingen tussen hulpvrager en hulpverlener. Omdat de impact van botsingen kan verschillen, onderscheiden enkele auteurs (Struijs e.a. 1996) drie botsingen die kunnen leiden tot spanning, conflicten en dilemma’s.

Spanningen: er ontstaan spanningen bij relatief milde botsingen. Meestal is het vrij gemakkelijk om vanuit de communicatief relativistische grondhouding tot een compromis te komen. Men moet bereid zijn om geconstateerde verschillen te relativeren. Enkele voorbeelden van botsingen die tot spanning leiden zijn:

·         de hulpverlener voelt zich ongemakkelijk wanneer deze bij een huisbezoek zijn schoenen uit moet trekken;

·         de hulpvrager voelt zich ongemakkelijk wanneer de hulpverlener vraagt om even alleen met de cliënt te mogen spreken of over intiemere zaken te spreken;

·         de hulpverlener vindt het vervelend als zijn cliënt hem niet aankijkt tijdens het gesprek;

·         de cliënt die liever een hoofdknikje krijgt dan een hand.

Conflicten: bij een conflict houden beide partijen meer voet bij stuk en is de oplossing voor de botsing veel moeilijker. De standpunten liggen verder uit elkaar dan bij situaties die tot spanningen leiden. Het is echter wel zo dat de basis voor een oplossing eveneens een communicatief relativistische grondhouding is waarop men vanuit culturele gelijkwaardigheid en wederzijds respect met elkaar in dialoog gaat.

Enkele voorbeelden zijn:

·         de hulpvrager wil perse een verwijzing naar een somatische specialist, terwijl de hulpverlener het nut daarvan niet inziet;

·         de hulpvrager wil perse medicatie krijgen, terwijl er volgens de hulpverlener geen medicatie bestaat voor de klachten.

Er bestaat een grijs gebied tussen conflicten en spanningen. Waar de grens wordt getrokken hangt nauw samen met de waarde die de verschillende partijen hechten aan hun opvatting ofwel hoezeer ze voet bij stuk houden. Hulpverleners doen er goed aan om meer te geven dan te nemen, net als bij spanningen, al moeten de hulpverleners ook hun grenzen kennen. Ook patiënten moeten bereid zijn meer te geven dan te nemen om tot een compromis te komen.

Dilemma’s: bij dilemma’s is er sprake van een ‘niet-vrije kwestie’. De botsing is van dien aard dat het voor beide partijen onmogelijk is om tot een oplossing te komen. De standpunten liggen daarvoor te ver uit elkaar en vaak is er sprake van verschil in moraliteit.

Enkele voorbeelden zijn:

·         een vrouwelijke patiënt verkeert in levensgevaar maar mag niet lichamelijk onderzocht worden door een mannelijke arts. Zonder onderzoek kan en mag de arts echter geen geneesmiddel/ redmiddel toeschrijven. Er is ook geen vrouwelijke arts beschikbaar;

·         een Nederlandse arts mag (wettelijk en moreel gezien) niet meewerken aan vrouwenbesnijdenis, terwijl de andere cultuur de hulp inroept van de Nederlandse arts.

7.5 Culturele matching

Een manier om botsingen tussen culturen te verminderen is het matchen van hulpvrager en hulpverlener met eenzelfde culturele achtergrond. Voordelen hiervan zijn dat beide partijen dezelfde taal spreken waardoor de kans op communicatieproblemen afneemt. Ook het risico op negatieve overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens door racistische vooroordelen wordt verkleind. Matching is niet altijd realistisch vanweg de de 150 verschillende talen en culturen in Nederland, en wordt ook niet altijd gewenst door de allochtone hulpvrager. Bijvoorbeeld uit angst voor roddels of politieke verwikkelingen.

Nadelen van matching zijn dat de kans op een verfrissende uitwisseling tussen twee partijen van verschillende culturen wordt verkleind. Ook voelen patiënten zich soms fijner bij een autochtone hulpverlener omdat zij een minder vooroordelende en veroordelende houding verwachten. Daarnaast is de kloof tussen hoog opgeleide en laag opgeleide allochtonen vaak groot waardoor ook allochtone hulpverleners relationele of professionele problemen kunnen ervaren in de hulpverlening. Soms meer dan autochtone hulpverleners omdat ze niet willen toegeven iemand uit hun eigen cultuur niet goed aan te voelen of te begrijpen.

7.6 Conclusie en aanbevelingen

Een hulpverlener kan de volgende stappen zetten om relationele problemen in de transculturele hulpverlening op te lossen:

1. De hulpverlener vergroot zijn kennis van de cultuur van zijn patiënt door het raadplegen van algemene kennisbronnen. Algemene kennis is een startpunt in elke interculturele ontmoeting, maar niet het eindpunt. De hulpverlener moet zijn algemene kennis verfijnen door met de patiënt en zijn omgeving te praten over diens opvattingen, normen en waarden. Dit kan ook door het maken van een genogram of het afnemen van het Culturele Interview.
2. Hij vergroot ook de kennis van de patiënt betreffende doel en werkwijze van de GGZ door uitleg en voorlichting.