Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Week 1

26-03-2013 - Openingscollege 1 - Oogklachten

Dr. Meenken & Dr. Elferink

Patiënt

Patiënt is een meneer van 47, meneer is niet meer werkzaam. Hiervoor was hij manager in de gezondheidszorg tot 2007. Meneer heeft een vlek op zijn rechteroog, waar hij niet door heen kan kijken. Deze vlek is zomaar komen opzetten, hij werd er wakker mee. Meneer had daarbij ook een vage hoofdpijn. Meneer heeft geen trauma mee gemaakt. De vlek zit er nu sinds 2005. De hoofdpijn is geleidelijk aan verdwenen. Meneer had hier voor geen paracetamol genomen, meneer werd door verwezen naar de oogarts. Meneer gebruikt HIV-remmers, bloedverdunners, anti-bacteriële middelen, in totaal 28 medicijnen. Meneer is in juni 2005 opgenomen met een acute HIV-infectie. Hiervoor lag hij 9 weken in het ziekenhuis en daardoor kreeg hij ook trombose in zijn been. De vlek in zijn oog is in de loop der tijd steeds zwarter geworden, er komt nog wel licht doorheen. Meneer kan met zijn rechter oog geen vingers tellen en ziet armbewegingen maar heel vaag. Het linker oog van meneer is geleidelijk ook achteruit gegaan. Vroeger had meneer nergens last van. Bij het donders-onderzoek wordt het gezichtsveld getest. Als iemand niet alleen een probleem in zijn centrale visus heeft kan dat met deze test ontdekt worden. Meneer ziet kleuren heel slecht. Hij ziet het verschil tussen felle/harde kleuren, maar niet tussen donkere kleuren. Er waren ontstekingsreacties in het oog en afwijkingen op het netvlies. Er is geen diagnose gesteld, waarschijnlijk komt het door de HIV.

Visus meten en refractie

De Nederlandse professor Snellen bedacht de leeskaart met letters waarmee je je ogen kan testen. Je kunt hierbij een score behalen tussen de 2,0 en 0,1. Het netvlies bestaat uit fotoreceptoren die het licht registreren. Je kunt het verschil tussen twee details zien als er om en om fotoreceptoren worden geactiveerd, zodat er verschil in lichtval is. Als iemand een score van 0,1 (100%) heeft kan hij op 60 meter afstand vingers tellen. Als je dit maar kan vanaf 1 meter dan heb je 1/60e zicht. Als iemand dit ook niet ziet, kan je armbewegingen meten. Iemand met 100% zicht kan op 300 meter handbewegingen zijn, iemand die dit pas ziet op 3 meter afstand heeft 3/300e zicht. Hierna kan je nog lichtperceptie gaan meten. Als dit niet lukt dan is een persoon blind.

Oogafwijkingen

Als je brandpunt achter de lens valt zie je niet scherp. Als je hier een bolle lens met een +werking achter zet zie je weer scherp. Dit heet hypermetropie/verziendheid. Als je een te lang oog hebt, en je brandpunt te kort is, zie je ook onscherp. Hiervoor kan je een bril dragen met een -glas, want het brandpunt divergeert. Hierdoor ga je weer scherp zien. Dit heet myopie. Een jong iemand kan vaak nog accommoderen, maar bij ouder lukt dit vaak niet en dus moeten ze een leesbril hebben. Dit heet ouderdomsverziendheid (presbyopie).Tegenwoordig kan je ook in je gewone bril een leesbril (+) zetten. Dit zit dan onderaan je glas. Als je 'myoop' bent ben je dus bijziend (myopie), je kan dan goed dichtbij kijken maar niet goed ver weg.

Astigmatisme is als je oog een beetje wordt afgeplat, zodat je lens niet in elke richting dezelfde sterkte heeft. Als je hiervoor een lens plaatst die in de ene richting wel een werking heeft maar in de andere richting niet, zoals een cilinderfiguur. Hierdoor wordt astigmatisme ook wel cilinder genoemd. Uit zo'n cilinder kun je een stukje snijden en dit voor een brillenglas zetten, zodat precies de goede afwijking wordt aangepakt. Cilinders worden in Nederland in - gerekend, maar je kan ze ook in + rekenen, omdat het om verschillende richtingen gaat. Als iemand minder goed ziet, en je houdt er een stenopeïsche opening is voor, en iemand ziet dan beter dan gaat het om een fractieprobleem.

26-03-2013 - Openingscollege 2 - Anatomie oog

Dr. Wouterlood

Embryologie oog

De oogblaasjes ontstaan als laterale divertikels van het diencephalon. Deze uitstulpingen groeien verder naar lateraal, en terwijl dit gebeurt nemen de oogblaasjes een beker-achtige vorm aan: de oogbekers. Tussen het buitenblad en het binnenblad van een oogbeker bevindt zich het spatium intraretinale dat via de holle oogbekersteel in verbinding staat met het derde ventrikel van de zich ontwikkelende hersenen. De oogbekers komen vervolgens in contact met het kopectoderm. Het ectoderm verdikt ter plaatse van het contact en vormt de lensplacode, die vervolgens invagineert en het lensblaasje vormt. Dit blaasje snoert geheel af van het ectoderm en komt in de oogbeker te liggen. Het vormt de lens van het oog. Uit de oogbeker ontwikkelt zich de retina en uit de oogbekersteel de nervus opticus. De oogbeker bezit een groeve die doorloopt in de oogbekersteel, de fissura choroidea. In deze groeve loopt de a. hyaloidea, een tak van de a. ophthalmica, die het lensblaasje van bloed voorziet. Als de lens gevormd is, wordt de a. hyaloidea gereduceerd tot de a. centralis retinae die niet verder loopt dan het binnenblad van de oogbeker. De fissura choroidea verstrijkt. Persistentie van de fissura resulteert in een coloboma iridis.

Het buitenblad van de oogbeker ontwikkelt zich tot het pigmentblad van de retina, en het binnenblad ontwikkelt zich tot de eigenlijke retina. De rand van de pupil is de omslagplooi waar het buitenblad van de oogbeker overgaat in het binnenblad. Het achterste en grootste (4/5) gedeelte van het binnenblad vormt de pars optica van de retina (met de zintuigcellen). Het resterende gedeelte van het binnenblad vormt de pars caeca van de retina (het 'blinde' gedeelte), rondom de pupil. Vanwege de getande vorm wordt de overgang van de pars optica naar de pars caeca van de retina de ora serrata genoemd. Let op dat de oogbeker zich ontwikkelt met een buitenblad en een binnenblad die van elkaar gescheiden worden door een fysieke ruimte, het spatium intraretinale. Deze ruimte blijft ook na de ontwikkeling latent aanwezig tussen het pigmentblad en de pars optica van de retina. Hierdoor kan het gebeuren dat de pars optica van de retina loslaat van het pigmentblad. De pars caeca van de retina ontwikkelt zich verder tot de pars ciliaris retinae die het corpus ciliare bekleedt, en de pars iridis retinae die het binnenblad van de iris vormt. De inhoud van de oogbeker bestaat uit hetcorpus vitreum, een gelachtige substantie (99% water, voor het overige hyaluronzuur en glycoproteïnen). Rondom het complex van oogbeker en lensblaasje ontstaan vanuit het kopmesenchym twee lagen die samen met de oogbeker en de lens de definitieve bulbus oculi gaan vormen.

De buitenste van deze lagen is de tunica fibrosa (op dezelfde wijze gevormd als de dura mater van de hersenen, en ook daarmee verbonden). De binnenste laag is de tunica vasculosa (homoloog met de arachnoidea en de pia mater van de hersenen).
Uit het ectoderm dat aan de voorzijde van de ogen tegen het complex van oogbeker en lensplacode aan ligt, worden de oogleden en de conjunctiva gevormd.

Samengevat:

Uit het ectoderm ontstaat: de lens, de huid van de oogleden en de conjunctiva

Uit het mesenchym ontstaat: sclera, cornea, choroidea, corpus ciliare en de voorste oogkamer

Uit het oogbekertje ontstaat: pars caeca en pars optica retinae, en het pigmentblad van de retina

Oogbekertje

Het oogbekertje ontstaat dus als een uitstulping van de neurale buis (diencephalon, oorspronkelijk ectodermaal). De lens ontstaat uit de ectodermale lensplacode door inductie vanuit het vanuit het diencephalon groeiende oogbekertje. In de steel van het oogbekertje groeien vezels vanuit de retina richting de hersenen, die later de nervus opticus wordt. De buitenste en binnenste laag van het oogbekertje hebben een stevige adherentie, ze plakken aan elkaar. De verbinding is wel zwak en dus kan de retina makkelijk losmaken van het substraat. In de binnenste laag ontwikkelen zich de staafjes en kegeltjes.

Choroidea 

Het vaatvlies of choroidea wordt veel gebruikt zorgt voor aan- en afvoer van stoffen voor het oog. Het ligt tussen de sclera (oogrok) en de retina(netvlies). Aan de voorkant gaat het vaatvlies over in de iris (regenboogvlies). Deze laag zet zich ook voort aan de voorzijde van het oog. In die laag komt een lacune, een holte, en die voorste laag van de holte komt tegen de cornea aan, de achterste laag verdwijnt. Er komt een ruimte tussen de achterzijde van de cornea en de lens, wat de eerste oogkamer is. De cornea bestaat uit het oude ectoderm tegen de cornea, de cornea (het stroma) en dan een dunne laag wat men het endotheel noemt. Dit dunne laagje is afkomstig uit de choroidea. De buitenste laag van het oog is een harde laag, de sclera van het oog. Deze sclera zet zich voort langs de oogzenuw. Uit het ectoderm aan de buitenzijde ontwikkelen zich ook nog de oogleden.

Congenitale afwijkingen.

Als de iris niet dicht groeit ontstaat er een sleutelvormige pupil die men coloboom noemt. Als de choroidea zich niet op een nette manier ontwikkelt en de achterste laag niet goed verdwijnt, kan er een persisterende membrana iridopupillaris ontstaan.

Tranen

Om het oog heen zitten de musculari orbicluaris oculi. Dit een kringspier, die ook gedeeltelijk in de oogleden zelf zit (de palpabele) delen. Deze zorgen voor bescherming maar helpen ook bij het vochtig houden. Tarsale klieren scheiden een vettige substantie af, die voorkomt dat traanvocht uit je oog loopt zonder werking. Als moet huilen, bij emotie of veel traanvocht, is de barrière van de tarsale klieren niet genoeg om de vloed tegen te houden en moet je huilen. Het traanbuisje loopt ook in de neus waardoor je als je moet huilen ook een snotterige neus krijgt. Achter het ooglid zid een conjunctivaalzak. Het bevat veel bloedvaten. De glandula lacrimalis is de traanklier. De canaliculi lacrimales zijn kleine kanalen in elk ooglid die samen komen bij de puncta lacrimalis. De sacculus lacrimalis is het bovenste gedeelte van de ductus nasolacrimal is waar de twee canaliculi lacrimales zich in legen. De ductus nasolacrimalis is de traanbuis en is bestand tegen traanvocht.

Orbita

In de orbita zitten extraoculaire, intraorbitale structuren zoals de vagina bulbi en periost, checkligamenten, het corpus adiposum, extraoculaire spieren, annulus tendineus van Zinnius, tarsi, glandula lacrimalis, takken van 5 craniale zenuwen, bloedvaten en het traanapparaat.

Je hebt meerdere extrinsieke oogspieren, 6 stuks. Ze zijn gemaakt van dwarsgestreepte skeletspieren. Je hebt de M. recutus superior, inferior, medialis en lateralis, en de m. obliquus superior en inferior. Deze spieren bewegen het oog. De m. levator palpebreae superior wordt niet helemaal als oogspier gezien. Deze spier zorgt voor de heffing van het bovenste ooglid. Het oog ligt in de bulbus oculi. Door vocht en vet kan het oog zich vrij roteren en bewegen.

In de iris zit ook glad spierweefsel, wat we de intrinsieke oogspieren noemen. Ze staan onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Het corpus ciliare is een ringvormige verdikking van de tunica vasculosa. Aan de binnenzijde van het oog wordt deze verdikking bekleed met de pars ciliaris van de retina (een deel van de pars caeca) en het pigmentblad van de retina. In het corpus ciliare is de lens opgehangen.

Kanaal van Schlemm

Het kanaal van Schlemm (sinus venosus sclerae) is een circulair kanaal dat ligt op de scheidingslijn tussen cornea en sclera, daar waar zich ook de iridocorneale hoek bevindt. Het neemt het kamerwater afkomstig uit de voorste oogkamer op en brengt het terug in de bloedcirculatie.

Oogonderzoek

Een oogspiegel, voorhoofdspiegel, funduscoop of oftalmoscoop is een hulpmiddel waarmee een arts het netvlies kan inspecteren. Het oog werkt als een retroreflector en daardoor is het inwendige alleen zichtbaar als het oog van de arts en de lichtbron langs dezelfde lijn op het oog van de patiënt worden gericht.

Papiloedeem

De papil is de kop van de oogzenuw die zichtbaar is aan de binnenkant van de oogbol. Papiloedeem betekent een gezwollen of verheven oogzenuwkop (papil) met onscherpe papilranden of een vochtophoping rondom de papil (perpipapillair oedeem) met een verdwenen fysiologische excavatie (de kuil in de papil (excavatie) is verdwenen door de zwelling. Soms zijn er ook kleine bloedinkjes te zien op de papil. Papil oedeem kan gepaard gaan met waziger zien, maar er kunnen ook helemaal geen oogklachten zijn.

Handige websites

http://www.anatomie-amsterdam.nl/sub_sites/anatomie-zintuigen/zintuig_2003_eye_vision/oog_startpagina.htm

http://www.oogartsen.nl/oogartsen/zenuwen_oogkas/afwijkingen_oogzenuw/

26-03-2013 - Openingscollege 3 - Fysiologie van de Retina

Dr. Musters

Met een fluorescentie angiografie en een fundoscopie kan je het oog bekijken. De gele vlek is te herkennen door veel bloedvaten.

Staafjes en Kegeltjes

Met staafjes kan je vooral nacht zien. Ze hebben meer fotopigment en vangen dus meer licht. Ze zijn er met een grotere hoeveelheid dan de kegeltjes, namelijk met 120 miljoen. De convergentie is heel sterk, er zijn meerdere staafjes gekoppeld aan 1 neuron. Staafjes zorgen voor een beperkte gezichtsscherpte, hebben een hoge gevoeligheid maar zijn niet kleurgevoelig. Ze zijn perifeer gelegen. Kegeltjes zijn juist centraal gelegen, namelijk in de fovea. De kegeltjes zijn gespecialiseerd in het kijken overdag, en hebben dan ook minder fotopigment. Ze zijn er in een kleine hoeveelheid, slechts 6 miljoen. Ze hebben een minder sterkte convergentie en een grote gezichtsscherpte. Ze hebben een lage gevoeligheid, maar zijn wel kleurgevoelig.

Reacties overdag/’s nachts

Lamellen zitten in het uiteinde van de zintuigcellen. Het bovenste gedeelte van het plaatje weergeeft het donker, de onderkant de lichtreactie van de ogen. Centraal zie je een kanaal, het Natrium/Calcium kanaal dat geopend/gesloten kan worden onder invloed van cyclisch GMP. Bij veel cyclisch GMP blijven de kanalen open, waardoor er in het donker een influx van natrium en calcium is, waardoor er depolarisatie in de lamelcel is. In het licht zorgt phoshodiesterase ervoor dat cGMP wordt omgezet in GMP, waardoor er minder cGMP is, waardoor de influx van natrium en calcium stopt.

Retina pathofysiologie

Het OMD is ouderdoms macula degeneratie. Dit komt voor bij mensen ouder dan 75 jaar, en hierbij is er degeneratie door apoptose van de macula lutea (gele vlek). Bij een glaucoma zijn er beschadigingen aan de retina door een verhoogde oogbaldruk. Bij diabetische retinopathie zijn er beschadigingen aan de retina door (haar)vaatafwijkingen.

28-03-2013 - Tussencollege - Zenuwstelsel Anatomie

Dr. Groenewegen

Verdeling zenuwstelsel

Bij verdenking op een aandoening in het zenuwstelsel moet altijd worden gekeken of het in het centrale zenuwstelsel of het perifere zenuwstelsel zit. De grote hersenen hebben een contralaterale controle over het lichaam. Een prikkel in je linkerhersenhelft werkt dus uit in de rechterkant van je lichaam. Dit heet ook wel gekruiste controle van de sensibiliteit en motoriek. Het visuele systeem heeft ook een gekruiste representatie. In de rechter hemisfeer komt het gezichstveld dat je aan de linkerkant waarneemt.

Er zijn verschillende manieren hoe je het zenuwstelsel kan indelen. Dit kan bijvoorbeeld via het perifere (pzs) versus het centrale zenuwstelsel (czs). Dit is geen absolute scheiding. Je kan het zenuwstelsel ook verdelen tussen autonoom/vegatatief versus somatisch. Dit is zowel motorische en als sensorisch. Je kan bijvoorbeeld niet bewust worden van het kloppen van je hart. Als laatste kan je het zenuwstelsel ook delen in grijze versus witte stof. Dit is pure anatomie.

Centrale en perifere zenuwstelsel

Het centrale zenuwstelsel wordt overal beschermd/omgeven door vliezen en benig weefsel: bot. Hersenen en ruggenmerg hebben namelijk een hele weke en kwetsbare structuur. Het perifere en centrale zenuwstelsel hebben geen absolute scheiding, omdat de perifere uitlopers alsnog het centrale zenuwstelsel in moeten. Bij de ziekte ALS zijn de motorische neuronen in het centrale zenuwstelsel aangedaan. Dit uit zich echter als een perifere aandoening.

De indeling van de hersenen is ontstaan in de embryonale ontwikkeling. Het is begonnen als een buisstructuur met een wand. De wand wordt zenuwweefsel en de holte wordt ventrikelweefsel. De pons is de brug tussen de grote en kleine hersenen.

Op basis van de vroege ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel zijn er zes grote onderdelen:

1. Telencephalon = grote hersenen (hemisferen)

2. Diencephalon = tussenhersenen (thalamus/hypothalamus)

3. Mesencephalon = middenhersenen (hersenstam)

4. Metencephalon = pons + cerebellum (kleine hersenen)

5. Myelencephalon = verlengde merg = medulla oblongata (achterhersenen)

6. Medulla spinalis = ruggenmerg

(verwijzing: http://www.medicinfo.nl/%7B1ae2fd3c-fdc0-48b1-b765-80606ffe2ed3%7D)

Ontwikkeling van de hersenen in de embryonale fase

De ontwikkeling van de hersenen begint in de 3e/4e week van het intra-uteriene leven. Het zenuwstelsel ontwikkelt zich uit het ectoderm. De neurale plaat wordt ongeveer op de zestiende dag zichtbaar. In deze plaat ontwikkelt zich een groeve, waaruit rond de eenentwintigste dag de neurale buis ontstaat. Het bovenste (craniale) deel van de neurale buis ontwikkelt zich tot de hersenen, terwijl uit het onderste (caudale) deel het ruggenmerg ontstaat. In het craniale deel van de neurale buis vormen zich tegen de vierde week de volgende drie onderdelen van de hersenen: de voorhersenen, de middenhersenen en de achterhersenen. Bij elkaar worden deze uitbreidingen van de neurale buis primaire hersenblaasjes genoemd. In de vijfde week van de zwangerschap splitsen twee van de drie primaire hersenblaasjes zich nogmaals, zodat er vijf secundaire hersenblaasjes ontstaan. In elk hersenblaasje zit een kanaal, het neurale kanaal geheten, dat uitgroeit tot een structuur die een primair ventrikel wordt genoemd. Deze primaire ventrikels ontwikkelen zich verder tot de definitieve hersenventrikels. Uit de hersenblaasjes zelf ontwikkelen zich de verschillende delen van de hersenen.

Deze verschillende delen van de hersenen beginnen zich te vormen in de zesde week van de zwangerschap. De twee hersenhelften ontstaan, de tussenhersenen splitsen zich en verschillende onderdelen (o.a. de hersenzenuwen, de hersenstam en de kleine hersenen) worden gevormd. In de zevende week vormen zich de pijnappelklier en de plexus choroideus, een vlechtwerk van gespecialiseerd zenuwweefsel. De plexus choroideus bevindt zich in het dak van de tussenhersenen, waarvan de gespecialiseerde cellen hersenvocht (cerebrospinale vloeistof) maken. Dit hersenvocht gaat circuleren in de gevormde hersenkamers.

Ontwikkeling van de hersenen in de foetale fase

De primaire ontwikkeling van de hersenen is grotendeels voltooid aan het einde van de embryonale fase. Tijdens de foetale fase krijgen de verschillende delen van de hersenen steeds specifiekere functies. Er ontstaan cellen en weefsels die onmisbaar zijn voor de controle van verschillende delen van het lichaam vanuit het zenuwstelsel. Het ontstaan van de verbindingen tussen de zenuwcellen binnen de hersenen is een belangrijk deel van de hersenontwikkeling. In de derde maand van de foetale fase zet de ontwikkeling van de hersenen zich voort. Er voltrekt zich een ingewikkeld plooiingsproces waardoor ze zich in een aantal kleinere delen (kwabben) splitsen. Dit proces gaat tijdens de hele foetale fase door, met als gevolg dat de hersenschors (cortex, het buitenste deel van de grote en kleine hersenen) een groter oppervlak krijgt.

In de vierde maand van de foetale fase ontwikkelen de verschillende onderdelen van de kleine hersenen (cerebellum) zich. In die maand vindt nog een proces plaats, namelijk de complexe plooiing van de hersenhelften. Hierbij krijgen verschillende kwabben binnen die hersenhelften een specifiekere functie. De temporaalkwab differentieert zich in de vierde maand van de foetale fase, terwijl de frontaalkwab, de pariëtale kwab en de occipitaalkwab tegen de zesde maand hun definitieve vorm krijgen. De banen zenuwvezels die de twee hersenhelften met elkaar verbinden en commissuren worden genoemd, vormen zich in de zevende en negende week van de zwangerschap. Uit de grote hersenen ontstaat tijdens de foetale fase verder de bulbus olfactorius, de structuur die de ontwikkeling van de reukzin verzorgt.

Ontwikkeling van de hersenen in de neonatale fase

Bij de geboorte is de ontwikkeling van de hersenen grotendeels voltooid. Verdere specialisatie voltrekt zich met grote snelheid tijdens de neonatale fase. De verschillende delen van de hersenen ontwikkelen zich verder door toename van het gewicht, het aantal zenuwcellen (neuronen) en steuncellen (gliacellen) en het tot stand komen van verbindingen (synapsen) met bepaalde delen van het lichaam. De flexura cephalica (mesencephalica) blijft in het volwassen brein bestaan, de andere flexuren verstrijken. Voor elke onderdeel van het centrale zenuwstelsel vind je ook een holte in het ventrikelsysteem. Zo is de amandelkern belangrijk voor de emoties

Foramen magnum

Het foramen magnum ofwel achterhoofdsgat is een opening in de menselijke schedel. Hierdoor verlaat het ruggenmerg de schedel en loopt het in het ruggenmergkanaal in de wervelkolom. Het ligt vlak onder de ruimte waar de kleine hersenen en hersenstam zich bevinden, in het midden van de schedelbasis.

Grijze en Witte hersenstof

De volgende manier waarop je het zenuwstelsel kan bekijken is grijze en witte hersenstof. Grijze stof heeft kern (nucleus) en schors (cortex) gebieden. De witte stof bestaat uit vezelbanen (Tractus, funiculus, capsula, lemniscus en commissuur). Een tractus is een zenuwbaan die ergens ontspringt en naar het ruggenmerg gaat. Cellichamen van zenuwcellen liggen vaak bij elkaar in een rondje (basale kernen/nucleus), omgeven door witte stof. Ze kunnen ook aan de zijkant van de hersenen liggen en dan noem je dat de cortex. De grote hersenen en het cerebellum bestaat uit grijze stof aan de buitenkant (cortex) en witte stof aan de binnenkant. De hersenstam en het ruggenmerg bestaan juist aan de binnenkant uit grijze stof en hebben witte stof aan de buitenkant.

Corpus calosum

Het corpus calosum is een verbinding tussen links en rechts. De vezelbanen in de hemisfeer lopen hier naar toe. Deze vezelbanen zijn tegenwoordig met DTI-techniek met de computer de vezelbanen zichtbaar.

Tractus corticospinalis

De tractus corticospinalis, beter bekend als de piramidebaan, wordt gevormd door de axonen van het centraal motorisch neuron (CMN). De baan doorloopt achtereenvolgend de volgende structuren:

• de corona radiata (in de hemisfeer)

• de capsula interna (langs de thalamus)

• de pedunculi cerebri (in het mesencephalon)

• de basis pontis

• de pyramis medullae oblongatae (waaraan de structuur zijn naam piramidebaan te danken heeft)

• het ruggenmerg

De axonen van de tractus corticospinalis eindigen zowel op interneuronen als op motorische neuronen in de motorische voorhoorn. De signalen uit deze baan zijn verantwoordelijk voor al onze bewuste, willekeurige bewegingen.

28-03-2013 - Tussencollege 2 - Histologie CZS

Dr. Horssen

Celtypen hersenen

Er is maar heel weinig extracellulaire matrix in de hersenen. Er zijn wel heel veel celtypen. Zoals neuronen, in vele soorten en maten. Je hebt ook astrocyten, stervormige cellen die zorgen voor het milieu interieur van het CZS en ook steun geven. Oligodendroxyten vormen myeline, microglia zijn een soort beveiligingscellen. Dit zijn de macrofagen van het brein, en kunnen ook fagocyteren. De cellen van Schwann maken myeline in het perifere zenuwstelsel. Het ependym (epitheel) en plexus choroideus (zorgen voor filtratie). Ook komen er soms lymfocyten, granulocyten en wat plasmacellen in het CZS voor.

Pathologie van hersenen

Bij Alzheimer treedt er atrofie van de hersenen op. Hierbij zijn de sulci zeer verwijd. De neuronen in de grijze stof sterven hier af. Het hersenweefsel kan wel van 1,5 kg tot 800 gram afsterven. Bij de ziekte van Huntington ook, waar ook de neuronen in de basale ganglia en de cortex wordt aangetast. Dit is een genetische ziekte. De ziekte van Parkinson komt door een fout in de neuronen in de substantia nigra (pigmentcellen) in de hersenstam. Later krijgen deze patiënten ook vaak dementie. Bij leasies in de witte stof is er vaak sprake van MS. Meningen zijn bindweefselstructuren om de hersenen heen met vaatstructuren erin.

Met de 'luxol fast blue' kleuring zie je dat de myeline structuren blauw aankleuren, omdat myeline een vettige stof is. Dendrieten zijn niet zichtbaar onder de microscoop maar axonen wel.

Neuronen

Neuronen hebben een groot cellichaam met veel dendrieten. Hij heeft een nucleus dus is metabool actief en maakt veel eiwitten voor neurotransmissie. Het axon kan communiceren met andere zenuwcellen of eindigen op een spier. Je hebt verschillende soorten neuronen. Bijvoorbeeld bipolaire neuronen, waar er vanuit het cellichaam twee takken ontspringen. Bij unipolaire neuronen is er maar 1 vertakking uit het cellichaam, die zich vervolgens kan opsplitsen in meerdere vertakkingen, zoals het ganglionen langs het ruggenmerg. De meest voorkomende zijn multipolaire neuronen met veel aftakkingen. De kleine hersenen bevatten veel cellen van Purkinje. In het perifere zenuwstelsel heb je veel ganglionneuronen die als een streng langs het ruggenmerg lopen. Ze hebben een takje naar de periferie en een takje naar het ruggenmerg. Een van de belangrijkste functies van neuronen is de transmissie van signalen. Met behulp van neurotransmitters wordt er onderling gecommuniceerd.

Neurodegeneratieve aandoeningen

Hieronder vallen onder andere de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson, Amyotrofe laterale sclerose en de Ziekte van Huntington. De ziekte van Alzheimer is ongeveer 100 jaar geleden beschreven door een Duitse Dr. van Alzheimer. Hij beschreef voor het eerste het ziekteproces. Hij nam een patiënt op in zijn kliniek en beschreef wat er met haar gebeurde. Nadat ze overleed heeft hij haar hersenen onderzocht en beschreef daarover de eerste klassieke veranderingen, zoals ophopingen van eiwitten tussen de zenuwcellen, maar ook in de zenuwcellen waardoor het neuron niet goed kon functioneren en in apoptose ging. Meestal begint Alzheimer in de hippocampus. Het korte termijn geheugen wordt hier vaak als eerste aangetast. Hierna kunnen al hun functies uitvallen. Uiteindelijk eindigen deze mensen in een foetus houding en weten ze alleen nog dingen van heel lang geleden. Onder de microscoop kan je plaques van eiwitten vinden die zijn neergeslagen. Waarom dit allemaal gebeurt is nog onbekend.

De ziekte van Parkinson zorgt voor degeneratie van dopaminerge neuronen. Dit gebeurt in de substantia nigra, bij de pigmentkorrels. Hier zijn foutief gevouwen eiwitten in de neuronen. Bij de ziekte van Huntington zijn er ook ophopingen van foutief gevouwen eiwitten.

Oligodendrocyten

Een oligodendrocyt kan meerdere gemyeliniseerde axonen vormen. Cellen van Schwann kunnen maar 1 axon tegelijk myeliniseren. De functie van myeline is het zorgen voor een snelle geleiding. Bij MS worden signalen niet meer goed doorgegeven en sterven er axonen af. Aandoeningen met oligodendrocyten in de hoofdrol zijn de ziekte van MS en vanished white matter.

Multiple sclerose

MS vindt plaats in het hele centrale zenuwstelsel. Er is multiple sclerose, meerdere bindweefselvorming, vooral rond de ventrikels. De oorzaak van MS is nog niet helemaal bekend. Tijdens het ziekteproces zijn er monocyten en T-cellen, ontstekingscellen, die over de bloedhersenbarrière naar het parachym gaan en macrofagen worden. Ze eten de myeline van de axonen af. De macrofagen gaan na het opeten van de myeline naar de rand en stoppen daar met fagocyteren. Ze hopen zich op aan de rand. Op een MRI zie je kleine witte rondjes als de macrofagen aan het eten zijn. Als ze zijn gestopt met fagocyteren zie je in het witte rondje een holte, waar er geen ontstekingscellen meer zijn (ring light leasion). Dit kan weer een chronisch actieve of inactieve lesie worden. Bij een chronisch inactieve lesie komen er allemaal astrocyten in het litteken. Zij maken matrix moleculen, die hard aanvoelen. Hierom heet het sclerose. Na het komen van de astrocyten zie je op de MRI black holes, zwarte gaten. Dit alles is een soort vorm van weefseldestructie.

Astrocyten

Astrocyten hebben uitlopers die projecteren op de hersenvasculatuur. Ze zorgen voor de integriteit van de bloedhersenbarrière. Daarnaast zogen ze ook voor de structuur/stevigheid. Ze hebben ook een buffercapaciteit (onschadelijk maken van toxische stoffen). Ze maken ook voedingsstoffen en groeifactoren voor onder andere oligodendrocyten. Het is de meest voorkomende cel in het humane brein. Het is een cel die reageert als er iets mis gaat, zoals hierboven beschreven bij MS. De astrocyten activatie hierbij is secundair. Maar er zijn ook primaire aandoeningen van de astrocyten, zoals Alexander's disease, MLC-1 en astrocytoma's. Bij MLC-1 zit er een fout bij de eindvoetjes van de astrocyten. De voetjes zorgen ook voor de water en zout huishouding. Hierdoor wordt de bloedhersenbarrière bescherming aangetast en hierdoor komen er cysten.

Microglia

Microglia zijn hele actieve cellen die continue het brein screenen op veranderen. Als er iets mis is grijpen ze heel snel in. Ze zijn afkomstig van de monocyten. Ze zorgen voor een antigeen presentatie, en ruimen afval op door fagocytose.

Ependym

Het ependym bekleed de ventrikelholtes. Het is een soort kubisch epitheel en is ook afkomstig van het epitheel. Op het ependym zit microvilli die voor de stroming van cerebrospinale vloeistof door de holtes heen.

Neuronale stamcellen

Neuronale stamcellen zijn nu in ontwikkeling en zijn zelfvernieuwend over een lange periode. Er is differentiatie in alle neuronale celtypes. Dit werkt in de subventriculaire zone, de bulbus olfactorius en de hippocampus, waarvan de laatste een rol in het leren heeft. Voor Alzheimer en de ziekte van Parkinson zijn op het moment nog geen medicijnen. Onderzoekers proberen via stamcellen hiervoor medicijnen te vinden.

Samenvatting

In het centrale zenuwstelsel zijn er neuronen, ependymcellen en drie soorten gliale cellen: astrocyten, oligodendrocyten en microglia. Diverse hersenaandoeningen zorgen voor degeneratie van neuronen/oligodendroxyten en actievatie van astrocyten en microglia.

02-04-2013 - Slotcollege 1 - Patiënt gehoorschade

Patiëntcollege

Patiënt is een meneer van 33 jaar. Hij is muzikant, hij drumt in twee hardcore bands. Op zes jarige leeftijd is hij met een fietswedstrijd gevallen. Hierbij liep hij een schedelbasisfractuur op en braken in zijn rechteroor zijn gehoorbeentjes af. Hij hoort nu nog maar 20% met zijn rechteroog. Hij heeft vanaf zijn 12e twee keer een operatie gehad, zonder resultaat. Hierbij probeerden ze de gehoorbeenketen te herstellen. Nu is hij weer in het ziekenhuis voor een nieuwe operatie. Na de val is zijn gehoor steeds meer achteruit gegaan. Hij kan niet tegen veel geluid. Hij heeft het meeste last van zijn gehoorverlies tijdens de communicatie. Hij is vader geworden, maar hoort als hij op zijn linkeroor ligt zijn baby niet huilen. In het verkeer is het gehoorsverlies onhandig, hij oriënteert op zicht. Hij interpreteert geluid verkeerd, hij hoort niet van welke kant het geluid komt. Meneer heeft geen gehoorapparaat, omdat hij denkt dat hij zich hieraan gaat irriteren. Duizeligheid en gehoorverlies komen vaak samen, omdat de oorzaak hiervan allebei in het binnenoor ligt. Dus bij een patiënt met gehoorverlies of duizeligheid altijd naar de andere klacht vragen.

De patiënt had een trauma capitis en als gevolg hiervan gehoorverlies. De oorzaak hiervan is een gehoorbeenketen luxatie. De gehoorbeenketen bestaat uit een malleus (hamer), incus (aambeeld) en de stapes (stijgbeugel). Lichamelijk onderzoek bestond uit een otoscopie. Bij een acute situatie is er een bloeduitstorting achter het trommelvlies. Dit heet een haematotypanum.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek gehoorbeenketen luxatie

Ander lichamelijk onderzoek zijn ook de stemvorkproeven. Je hebt de proef van Rinne en de proef van Weber. Rinne vergelijkt de luchtgeleiding met de beengeleiding. De proef van Weber is een test om te bepalen of er sprake is van perceptie of van geleidingsgehoorverlies. De proef van Rinne is een test om te bepalen of er sprake is van geleidingsslechthorendheid. Bij een eenzijdig conductief gehoorsverlies vind je een negatieve uitslag bij het aangedane oor met de proef van Rinne.

Ook kan er een toonaudiogram worden gemaakt. Het toonaudiogram maakt duidelijk in hoeverre je tonen van verschillende luidheid en hoogte kunt horen.

Je kan ook een tympanogram maken. Bij tympanometrie wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies gemeten en daarmee de weerstand die het middenoor geeft om een geluid door te geven aan het binnenoor. De uitslag hiervan kan bij een gehoorbeenluxatie normaal zijn, maar ook hypermobiel. Als hij vlak is is er sprake van een trommelvliesperforatie. Een vlak tympanogram is altijd afwijkend. Je kan een vlak tympanogram hebben met een groot volume. Hierbij is sprake van een perforatie of een buisje. Bij een vlak tympanogram met een klein volume is er sprake van een OME of een luchtlekkage (testfout). Wanneer bij tympanometrie tevens gekeken wordt naar de weerstand van het trommelvlies bij verschillende frequenties spreekt men van impedantiemetrie.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een CT-scan. Hierbij kan je de fractuur en de dislocatie goed zien.

Behandelopties ketenluxatie

De eerste optie is niets doen. Het is niet gevaarlijk, alleen vervelend. Ook is een hoortoestel mogelijk, dit kan alleen wel vervorming van het geluid horen. Dit kan voor irritatie zorgen met het andere, wel werkende oor. Een operatie is ook een optie. Hierbij wordt er een gehoorbeenketenreconstructie gedaan met behulp van de eigen keten(resten). Tegenwoordig kan je ook kunstbeentjes inbrengen. Deze zijn gemaakt van titanium.

Eenzijdig gehoorverlies

In de communicatie merk je vaak veel van eenzijdig gehoorverlies. Het spraakverstaan is sterk verminderd. Het lokaliseren van geluid is heel belangrijk. Maar als je eenzijdig doof/slechthorend bent is lokalisatie van een geluidsbron horizontaal heel lastig. Dit is gevaarlijk in bijvoorbeeld verkeerssituaties. Signaleren is een belangrijke functie van gehoor, maar bij gehoorsverlies lukt dit niet goed meer. Je oren zorgen natuurlijk ook voor luistergenot. Bij gehoorsverlies heb je een verminderd stereo horen.

02-04-2013 - Slotcollege 2 - Anatomie gehoororgaan

Dr. Wouterlood

Bij een humaan embryo van 28 dagen vind je drie placodes; de reukplacode, de lensplacode en de labyrintplacode. Het ectoderm van de labyrintplacode zorgt voor de vorming van een blaasje, en dat zorgt later voor het vliezig labyrint. Uit het faryngeale gebied ontstaan kieuwspleten (aan de buitenzijde). Aan de binnenkant zit de kieuwzak. Je hebt ook twee kieuwbogen. Uit de eerste kieuwspleet ontstaat het buitenoor en de buitenste laag van het trommelvlies. De bodem van de kieuwspleten en zakken worden een gespecialiseerd orgaan. Vanuit de pharynx/de kieuwzak ontstaan de cavum tympani en de tuba auditiva (buis van Eustachius).

Een kippenembryo van 60 uur komt overeen met ongeveer 28 dagen van een humaan embryo.

Het buitenoor wordt de auris externa genoemd, het binenoor de auris media en het binnenoor de auris interna. De auris externa bestaat uit de auricula, meatus acusticus externus en de membrana tympani. De auris media is het cavum tympani met gehoorbeentjes. De auris interna bestaat uit het cochlea, de sacculus, de utriculus en de canales semicirculares.

Lamina Spiralis

De lamina spiralis is een dunne, deels benige, deels membraneuze plaat die de cochlea in de lengte in twee compartimenten verdeelt. Deze twee compartimenten heten respectievelijk de scala vestibuli (de opstijgende trap van de cochlea) en de scala tympani (de afdalende trap van de cochlea). De scala vestibuli is een voortzetting van het vestibulum. Aan de top van de cochlea houdt de lamina spiralis op en is er een overgang, het helicotrema, van de scala vestibuli naar de scala tympani. De lamina spiralis bestaat uit een benig gedeelte (de lamina spiralis ossea) en een vliezig gedeelte dat onder het orgaan van Corti ligt (de lamina spiralis membranacea = membrana basilaris). Het membraneuze gedeelte van de lamina spiralis wordt in verhouding met het benige gedeelte breder naar het helicotrema toe.

Afbeeldingen: orgaan van Corti

Afbeelding: rechter trommelvlies

Afbeelding: cochlea

Afbeelding: oor

Afbeelding: vlezige labyrint

Afbeelding: benige en vlezige labyrint

02-04-2013 - Slotcollege 3 - KR - Glaucoom & Dyspnoe

Dr. de Vries

Patiënt - oogklachten

Patiënt is een mevrouw van 71 jaar. Mevrouw heeft glaucoom, en een vernauwing in beide ogen. Vanaf 2000 heeft ze elke dag een oogdruppel. Ze heeft sinds een jaar of 6 ook betablokkers. Nu is mevrouw weer bij de dokter, het irisvlies moet nu gelaserd worden, de vernauwing is toegenomen. Werkt de irislasering niet, dan moet er een vervroegde staaroperatie worden gedaan. Mevrouw heeft een chronisch glaucoom en dit komt heel veel voor, zeker bij een hoge bloeddruk.

Patiënt - dyspnoe klachten

Vorige week maandag is mevrouw bij de huisarts in de praktijk gekomen. Ze kwam met de klacht kortademigheid. Ze kan dan niet praten of lopen, ze moet wachten tot ze weer rustig kan ademen. Dit duurt al ongeveer een half jaar. Het weekend voor dat ze naar de arts ging moest ze elke 5 stappen stoppen. Mevrouw was bang voor hartklachten. De huisarts heeft haar polsslag opgenomen, haar longen na gekeken. Mevrouw had ook hele snelle hartkloppingen. Deze kwamen constant met een hoge frequentie. Na een diepe zucht nam het soms even af maar daarna werd het weer erger. Bij een patiënt met toenemende dyspnoe moet je ook vragen naar pijn op de borst in verband met hartfalen. Maar mevrouw had niet echt pijn op de borst, het was niet duidelijk. Bij een hartinfarct is de pijn vaak wel duidelijk. Reflux is niet waarschijnlijk. Bij lichamelijk onderzoek vond de huisarts dat de veneuze druk niet verhoogd was. Er is dus waarschijnlijk geen sprake van oedeem. Bij hartfalen moet je ook altijd letten op vegatatieve verschijnselen in verdenking van een hartinfarct. Mevrouw heeft echter nooit veel gezweet of erg misselijk geweest. Je moet ook altijd letten op crepetaties in de longen. Er waren bij mevrouw ook geen crepetaties. Mevrouw had een sinus tachycardie met een dyspnoe. Dan moet je kijken naar een psychische oorzaak. Mevrouw werd wel bang van de hartkloppingen maar de hartkloppingen kwamen niet door angst. Haar huisarts zocht naar hyperthyreoïdie, omdat dat ook kan voorkomen bij hartkloppingen. Maar de TSH was normaal. Shock is niet waarschijnlijk omdat je dan heel ziek bent. Als iemand plots bloedarmoede krijgt wordt je bleek maar kan je ook dyspnoe en hartkloppingen krijgen. Hierbij is er ook vaak zwarte ontlasting door een bloeding in de darm. Bij mevrouw was er echter geen zwarte ontlasting. Bleek was mevrouw ook niet. De huisarts heeft mevrouw toen naar de cardioloog verwezen.

Mevrouw heeft toen na het bloedonderzoek naar de praktijk gebeld, maar het bloedonderzoek was allemaal goed. Mevrouw kon echter nog steeds niet lopen door dyspnoe, mevrouw had nergens meer energie voor, zelfs niet voor het aantrekken van haar schoenen. Toen heeft ze de praktijk gebeld, toen heeft mevrouw het spoednummer gebeld. Mevrouw vertelde toen dat ze heel erg kortademig was en pijn tussen haar schouderbladen had. Het spoednummer dacht toen aan hartaanval. Mevrouw haar vader is ook overleden aan een hartaanval, en haar oma ook. Er werd niet meteen gedacht aan een aorta dissectie, maar huisarts de Vries wel en hij ging er heen. Hij ontdekte geen klachten van een aortadissectie, alleen een hoge hartfrequentie. Nog meer mogelijke diagnoses van pijn tussen de schouderbladen kan een verrekte spier zijn. Mevrouw had zich echter niet ingespannen, bewogen en was ook niet gevallen dus dit is niet waarschijnlijk.

Na longonderzoek bleek mevrouw ook geen pneumothorax te hebben, ze had gewoon schone longen. Mevrouw had geen koorts, maar 37.5 en dat is verhoging. Bij de longen was niks te horen, dus longontsteking of pleuritis ook niet waarschijnlijk. Een pericarditis geeft wel pijn, en kan met vocht ook kortademigheid geven maar het is niet aan te tonen. Pericarditis was niet waarschijnlijk met de anamnese. Mevrouw gebruikte alleen maar betablokkers en oogdruppels. Een bijwerking van de medicatie kan het niet zijn geweest. Mevrouw is niet afgevallen en rookt niet. De pijn was constant, zat niet vast aan de ademhaling. Mevrouw had ook heel veel spataderen, hierin heeft ze ook een ontsteking gehad. Mevrouw heeft wel in 2008 een trombosebeen gehad. Dit werd met toeval ontdekt voor een operatie. Hiervoor heeft ze 3 maanden antistolling gehad. Mevrouw hoestte geen bloed op. Huisarts heeft meteen de internist gebeld; de patiënt had een longembolie. Dedimeren zijn afbraakproducten van fibrine en zitten in het bloed als je een embolie hebt. Bij mevrouw is toen een thoraxfoto gemaakt, een CT-thorax met contrast. Hier zag je dat er rechts en links een grote longembolie zat. Mevrouw was opgelucht omdat ze bevestiging kreeg dat er wel iets mis was en omdat ze nu wist wat het was. Een stolsel in de vena cava kan niet doorschieten naar de hersenen. Een longembolie zorgt er voor dat er een slagader in je long wordt afgesloten, waardoor een deel kan gaan necrotiseren, waardoor het weefsel dood gaat en je een longinfarct kan krijgen. Hierdoor kan je heel benauwd worden. Een longembolie/trombosebeen kan ontstaan door hormonen, maar mevrouw heeft geen hormonen geslikt. Mevrouw had ook niet een te hoog cholesterol. Lange immobilisatie kan ook zorgen voor trombose, maar mevrouw loopt veel. Mevrouw heeft ook geen orthopedische, buik of kraambedoperatie gehad. Het kan ook komen door obesiteit, maar mevrouw is slank. Mevrouw had een chronische insufficiënte veneuze terugstroom.

Week 2

23-04-2013 – Openingscollege 1 – Slaapstoornis

Dr. Strijers &Dr. Musters

OSAS

OSAS staat voor Obstructief Slaap Apneu Syndroom. Slaapapneu is een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden van ademstilstand of ernstig verzwakte ademhaling voorkomen. Symptomen van OSAS verschillen tussen overdag en de nacht. ’S Nachts snurkt een patiënt met adempauzes, en kan hij benauwd wakker worden. Ook heeft hij vaak een onrustige slaap, last van nycturie en hoofdpijn. Nycturie is het verschijnsel waarbij iemand 's nachts moet opstaan om te plassen. Overdag heeft een patiënt met OSAS vaak hoofdpijn, is hij vermoeid en slaperig en heeft hij cognitieve stoornissen en een slechte concentratie. Het is tot op zekere hoogte normaal dat mensen tijdens hun slaap oppervlakkig ademen of de adem helemaal stilhouden. Het wordt abnormaal wanneer de adem langer dan 10 keer per uur wordt ingehouden (apneu) met een duur van minstens 10 seconden, of dat de som van het aantal apneus en oppervlakkige ademhalingen (hypopneus) meer dan 15 keer per uur bedraagt. Elke aandoening die een vernauwing (indirect obstructie) geeft van de bovenste luchtwegen is een risicofactor voor OSAS. Voorbeelden hiervan zijn overgewicht, grote tonsillen, anatomische afwijkingen, grote lymfeklieren en slappe farynxklieren.

Risicofactoren

Factoren die niet te veranderen zijn:

• Leeftijd (>30 jaar)

• Mannelijk geslacht (>3 keer meer kans)

• Voorkomen in bepaalde families

• Etniciteit (minder vaak bij blanken)

• Gedeformeerd skelet zoals ernstige kyfose of aangeboren afwijkingen van het gelaat

Factoren die te veranderen zijn:

• Obesitas

• Brede nek omtrek

• Blokkade bovenste luchtwegen door te veel (vet)weefsel in de neus, mond of keel

• Gebruik van alcohol of bepaalde medicatie

• Te vaak op de rug slapen en de invloed van bepaalde kussens

• Roken

• Slechte slaapgewoonten (bijv. te laat naar bed gaan)

• Ziekten van bepaalde klieren (bijv. te trage schildklierwerking)

Diagnose OSAS
De diagnose OSAS kan je stellen door bij de anamnese te vragen naar snurken, apneus en overmatige slaperigheid (ESS). Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op het gewicht, de nekomtrek, de bloeddruk en de keel/de mond van de patiënt. Ook kan er en slaapendoscopie worden gedaan, of een poly(somno)grafie (slaaponderzoek).

Epworth Sleepiness Scale (ESS)

Met de ESS kan worden getest hoe slaperig iemand is, en hoe makkelijk iemand wegdoezelt. Hierbij worden vragen gesteld zoals: doezelt u makkelijk weg bij het TVkijken, in de bioscoop of in de auto?

Poly(somno)grafie

Bij het maken van een slaapgram, of te wel een polysomnografie, zijn er meerdere stadia. De eerste is het stadium waak. Hierbij is er een alpha-ritme, en is er enige spieractiviteit. In stadium I zijn er dwalende oogbewegingen en is er een traag achtergrond ritme. In stadium II is er een K-complex en een slaapspoel te zien op de polysomnografie. In stadium III (SWS) zie je delta activiteit in minder dan 20% van de polygram. In stadium REM zie je snelle oogbewegingen en een laaggevolteerd achtergrond patroon.

Mogelijke links met slaapapneu

Behandeling OSAS

Het is van belang OSAS te behandelen vanwege medische en sociale gevolgen. Medische gevolgen kunnen zijn; een hoge bloeddruk, een hartinfarct, hartritmestoornissen of zelfs een herseninfarct. Sociale gevolgen kunnen zijn; overmatige slaperigheid, verminderde concentratie en werkprestatie, een depressieve stemming en ongelukken op het werk of in de auto. OSAS kan je behandelen, in het geval van obesitas, door gewichtsreductie of een maagverkleining. Ook kan de vermindering van alcohol en roken werken, en het stoppen met het gebruik van slaapmiddelen. Als laatste speelt de houding ook een rol. OSAS is ook te behandelen nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Hierbij wordt er hoge druk in de neus gespoten zodat de nasale gangen open blijven. Behandeling vermindert het risico van auto-ongelukken, dat OSAS met 15% verhoogd, tot normaal.

ARAS

ARAS staat voor het ascenderende reticulaire activerende systeem en ligt in de reticulaire formatie. Ascenderende serotonerge banen met een exiciterende invloed werken op de cortex cerebri, de basale ganglia, de thalamus en de hypothalamus. Via de sensibele systemen komt informatie binnen in de reticulaire formatie bij ARAS, waarnaar de informatie naar de thalamus gaat, die het verstuurd naar de cortex cerebri. De cortex cerebri stuurt het vervolgens via de thalamus weer terug naar ARAS. ARAS-stoornissen kunnen bewustzijnsveranderingen zijn in kwantitatieve zin, zoals het verlies van alertheid. Het kan ook leiden tot bewustzijnsverlies (coma).

Reticulaire formatie (verwijzing: http://nl.wikipedia.org/wiki/Formatio_reticularis)

De formatio reticularis, of reticulaire formatie, bestaat uit een netwerk van onderling nauw verbonden zenuwcellen. Dit netwerk ligt voor het grootste deel in de hersenstam. Zij begint in het onderste deel van het myelencephalon en strekt zich over de pons uit tot in het diencephalon. De formatio reticularis is verantwoordelijk voor de regulatie van de activatietoestand van het zenuwstelsel, ook wel arousal genoemd. De formatio reticularis speelt een belangrijke rol bij het regelen van het bewustzijnsniveau en het slaap-waakritme. Ook is zij betrokken bij de regulatie van motivationele processen, spierrekkingsreflexen en de coördinatie van autonome functies als ademhalen, hartslagfrequentie en pijnbeleving. De formatio reticularis heeft een nauwe anatomische relatie met veel hersenzenuwkernen. Wanneer een hersenstamaandoening leidt tot daling van het bewustzijnsniveau, gaat dit vaak gepaard met andere hersenstamverschijnselen. Zij ontvangt via collataralen van afferente zintuigbanen prikkels van de buitenwereld. Ook ontvangt zij prikkels van binnen uit het lichaam, via interosensoren van diverse organen (hart, bloedvaten, darmen, longen), in lichaamsholten (urineblaas, uterus) en in bijzondere vorm: nocisensoren ("pijn") en propriosensoren (voor registratie van beweging en houding in evenwichtsorgaan, spieren, gewrichten en pezen).

Slaap

Slaap is geen verlaagd bewustzijn waarvan coma het laagste stadium is. Het is ook geen algehele inactiviteit van het reticulaire systeem. Slaap is wel een specifieke activiteitstoestand van de hersenen die verschillende stadia heeft. ARAS zorgt voor een slaap-waakcyclus. Zo is er verlaagde activiteit tijdens de slaap (het laagst tijdens de REM-slaap) en bij Arousal komt er een overgang van de relaxe staat naar een alerte staat (desynchonisatie EEG).

Biologische klok/ritme

23-04-2013 – Openingscollege 2 – Aandacht en executieve functies

Dr. M. Klein

ARAS

Het ARAS systeem staat voor ascenderende reticulaire activerende systemen. Het zorgt voor het bewustzijn. ARAS-stoornissen zorgen voor bewustzijnsveranderingen in kwantitatieve zin (zoals alertheid). De reticulaire formatie speelt een belangrijke rol. Er zijn axonale connecties met de hypothalamus, thalamus, het cerebellum en het ruggenmerg. Van de ARAS gaan prikkels naar de cerebrale cortex, die zorgen voor alertheid en de filtering van herhaalde en zwakke stimuli. De thalamus is het eerste station waar de filtering van prikkels plaats vindt.

Aandacht en verwerking

Waarom is aandacht belangrijk? Door aandacht ga je om met beperkte hersencapaciteit. Je faciliteert de stimulus detectie en de perceptie. De relevante hersenprocessen worden geactiveerd (geheugen) en zo wordt je klaargemaakt om in actie te komen. Informatieverwerking kan automatisch en gecontroleerd gaat. Automatisch is dit stimulus gestuurd - wat je ziet, zorgt ervoor dat de informatie wordt verwerkt (Bottom up). Gecontroleerde informatieverwerking werkt motivatiegestuurd. Voor automoatische vewerking is er een onbeperkte capaciteit, het gaat ook snel. Er is hiervoor geen aandachtsinspanning nodig, en als het eenmaal is aangeleerd, is het moeilijk te veranderen. Gecontroleerde verwerking heeft een beperkte capaciteit en werkt traag. Hiervoor is aandachtsinspanning nodig. Het kan willekeurig worden aangewend. Dit is echter wel afhankelijk van de omstandigheden, en persoonlijke belangen. Je hebt verschillende soorten aandacht; gerichte aandacht, verdeelde aandacht en volgehouden aandacht/vigilantie (waakzaamheid). Vooral dat laatste is afhankelijk van ARAS. Kernbegrippen hier zijn intensiteit en selectiviteit via de ARAS (locus ceruleus), de thalamus en de cortex. Dit is afhankelijk van ervaring - automatismen.

Visuele informatie wordt door je visuele cortex opgenomen, en gaat hierna naar je inferotemporale en je posterior parietale cortex. Vanuit hier gaat de informatie naar je prefrontale cortex, die het verdeeld over je motoriek en andere systemen, je geheugen en cognitie en naar je superior colliculus, die zorgt voor oogbeweging.

Executieve functies

Executieve functies reguleren onze waarneming, en beslissen wat we zien. Het uitvoeren van plannen heeft 3 componenten betrokken. Eerst moet je het doel vaststellen en de subdoelen ontwikkelen. Hierna moet je vaststellen wat nodig is om de subdoelen te bereiken. Als derde moet je rekening houden met de consequenties. Dit hangt sterk samen met de frontale hersengebieden.

Frontale subcorticale circuits

Je hebt 5 frontale subcorticale circuits; motorisch, oculomotorisch, dorsolateraal prefrontaal, lateraal orbitofrontaal en anterieure cingulate. Bij de laatste 3 circuits (dorsolateraal prefrontaal, lateraal orbitofrontaal en anterieure cingulate) spreekt de prefrontale cortex een rol. Dit is een grootschalig netwerk, met meerdere verbindingen. Je hebt verbindingen in de motorische, perceptuele en limbische gebieden, maar ook verbindingen tussen de pariëtale en temporale cortex. De subcorticale structuren projecteren indirect naar de prefrontale cortex via de thalamus. Vanuit de prefrontale cortex gaat er feedback naar de meeste van deze subcorticale structuren. Er zijn drie regionale prefrontale syndromen; dorsolateraal, orbitofrontaal en mesiaal frontaal. Frontale dysfuncties kunnen komen door traumatisch hersenletsel, door tumoren, door vasculaire laesies en door neuropscyhiatrie zoals schizofrenie en frontaalkwab dementie.

Het mediale (meer naar binnen gelegen) deel van de premotorische schors wordt ook wel supplementaire motorische schors (of area) genoemd (afgekort: SMA). Het motorische circuit begint bij de SMA, het premotorische en het motorische deel, gaat vervolgens naar het putamen, hierna naar de VL globus pallidus, en hierna naar de VL, VA, CM en de thalamus. De supplementaire motorische en premotorische schors zorgen voor planning, initiatie en opslag van motorieke programma, en voor de fijne motorische bewegingen. Het motorisch circuit is het laatste station voor de uitvoering van beweging volgens plan.

Het oculomotorische circuit gaat via vrijwillige oogbewegingen en is onafhankelijk van visuele stimuli. Het begint in het frontale oogveld, gaat naar de centrale caudatus, vervolgens naar de globus pallidus en de substantia nigra en eindigt in de VA, MD en de thalamus.

Het derde dorsolaterale prefrontale circuit begint lateraal prefrontaal en gaat daarna caudaal (dorsolateraal). Vervolgens gaat ze naar de globus pallidus en de substantia nigra, en eindigt in de Thalamus, VA en MD. Mensen met het dorsolaterale syndroom (in het dorsolaterale prefrontale circuit) hebben problemen met hun oordeelsvermogen, concreet denken, cognitieve flexibiliteit/planning, executieve functies; motorplanning, aandacht en hun aandachtsspanne en werkgeheugen.

Het vierde circuit is het laterale orbitofrontale circuit. Deze begint infero-lateraal prefrontaal en orbitofrontaal. Dan gaat hij naar de VM caudatus, dan naar de DM globus pallidus en de substantia nigra en eindigt weer in de VA, MD en de thalamus. Mensen met het orbitofrontale syndroom hebben moeite met sociaal aangepast gedrag, impulscontrole, emotionele labiliteit, stimulus gestuurd gedrag, arousal, motivatie en affect. De orbitofrontaalkwab zorgt er voor dat je je ergens bewust van bent.

Het 5e circuit is het anterior cingulate circuit en begint bij de anterior cingule gyrus. Dan gaat hij naar het ventrale striatum, om naar het RL globus pallidus en de substantia nigra en eindigt in de MD thalamus. Het mesiale frontaal syndroom zorgt voor initiatiefverlies, verminderde verbale output en motoriek, een akinetisch mutisme en kan ook voor incontinentie zorgen.

Frontaalkwab

De frontaalkwab is met 21 maanden in staat op informatie op te slaan en terug te halen. Daarvoor hebben kinderen geen geheugen? Het geheugen voor handelingen ontstaat 4 maanden later. Het geheugen valt samen met rijpen van de frontaalkwab. Hun ouders worden herkend door spiegelneuronen. Ze herkennen hun ouders wel maar ze kunnen de informatie niet terug halen. De frontaalkwab ontwikkelt zich met leeftijd. De ontwikkeling loopt parallel aan object constante. Bij de rijping van de frontaalkwab is er minder afhankelijkheid van omgevingsprikkels en meer van representaties van objecten.

Functies van de prefrontale cortex

De PFC is het werkgeheugen, het zorgt voor de representatie van de omgeving die het gedrag stuurt. De representatie van LTG wordt geactiveerd in het werkgeheugen om het huidige gedrag aan te passen. Dit vereist uitwisseling van huidige perceptuele informatie met opgeslagen informatie.

23-04-2013 – Openingscollege – Delier

Psychiatrisch onderzoek

Bij een psychiatrisch onderzoek vallen de anamnese en het onderzoek grotendeels samen. Een status mentalis vorm je door eerste indrukken, cognitieve functies, affectieve functies, conatieve functies en persoonlijkheid van de patiënt. De patiënt moet snappen wat je aan het doen bent en wie je bent. Eerste indrukken vorm je door uiterlijk, contact en houding te observeren. Onder cognitieve functies verstaan we het bewustzijn, de aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, waarneming en het denken. Onder affectieve functies verstaan we de stemming en het affect. Onder conatieve functies verstaan we psychomotoriek en gedrag. Bij een psychiatrische patiënt is het contact met de familie ook heel belangrijk. Deze weten vaak veel over het tijdsbeloop van de ziekte van de patiënt.

Mensen met een delier beleven meerdere werkelijkheden door elkaar. Als mensen gaan hallucineren, hallucineren ze over dingen die ze kennen. Delirantheid is een wisselende toestand, in een soort droomachtige beweging.

Delier

Een delier (Latijn: delirium) is een psycho-organische stoornis. De oorzaak is lichamelijk (het disfunctioneren van de hersenen), maar de verschijnselen zijn psychisch. Deze uiten zich door verwarring, cognitieve problemen of door aandachtsstoornissen. De symptomen ontwikkelen zich in een korte periode en fluctueren in sterkte. Naast aandachts- en concentratieproblemen kunnen ook amnesie, waanideeën en hallucinaties optreden. Een delier komt vaker voor bij ouderen. Ook mensen met dementie zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een delier. Een delier kan veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening zoals een infectie, bijwerkingen van bepaalde medicijnen of ontwenningsverschijnselen (van alcohol of drugs). Een bekend voorbeeld van het laatste is het delirium tremens. Maar ook bij overmatig alcoholgebruik kan een delier ontstaan. Verder kan een delier zich voordoen na een operatie of tijdens de terminale fase van ziekten als kanker en aids. En velen kennen het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, als 'ijlen' (koortsdelirium).

DSM-IV

Het DSM-IV geeft de volgende diagnostische criteria voor een delirium:

• Een verminderd vermogen om de aandacht op externe prikkels gericht te houden en de aandacht te verleggen naar nieuwe externe prikkels, dus een van de twee volgende criteria:

1. Vragen moeten worden herhaald, omdat de aandacht verdwijnt

2. Herhaald antwoorden op eerdere vragen

• Gedesorganiseerd denken

• Verwarring die zich ontwikkelt gedurende een korte periode

• Fluctuerend niveau van verwarring

• Minimaal twee van de volgende criteria:

1. Verminderd bewustzijnsniveau

2. Perceptuele verstoringen

3. Verstoring van het slaap-waakritme

4. Toegenomen of afgenomen psychomotorische activiteit

5. Desoriëntatie met betrekking tot tijd, plaats of persoon

6. Geheugenproblemen

• Een van de volgende criteria:

1. Bewijs dat een organische factor de oorzaak van de verwarring is of deze in stand houdt

2. De verwarring kan niet worden verklaard door een niet-organische psychische aandoening

Week 3

09-04-2013 - Openingscollege 1 - Patiënt met evenwichtsprobleem

Dr. Hensen

Patiënt

Patiënt is een vrouw van 55 jaar en ze werkte als verpleegkundige. Ze kreeg een jaar geleden last van slecht horen en duizeligheid. De duizeligheidsaanvallen duurden lang, ze moest gaan liggen en ze moest er soms van braken. Alles draaide dan, ze kon niet meer lopen dus moest gaan liggen, ze is ook een paar keer omgevallen. Ze kon deze aanvallen nooit voelen aankomen, hij kwam ineens. Ze had ook een drukkend gevoel in het oor, met een ruis en ze had last van oorsuizen. Tijdens de aanvallen was ze te beroerd om op haar oren te letten. In het begin duurde de duizeligheidsaanvallen ongeveer 20 minuten, maar het misselijke gevoel hield een paar uur aan. In het begin kwamen deze aanvallen een keer in de drie maanden voor, daarna vaker. Ze had verder geen onstabiele klachten buiten de aanvallen over. Mevrouw had geen pijn in het oor. Ze had geen oorontsteking. Ze was niet ziek, had geen koorts. Ze had wel gehoorverlies. Suizen werd erger tijdens aanval. Het oorsuizen was altijd aan 1 oor. Het meest hinderlijk in haar dagelijks leven waren de aanvallen, ze werd onzeker omdat ze telkens omviel. Mevrouw kon haar werk niet meer doen, is afgekeurd om te werken toen. Ze kon ook niet meer autorijden. Als een patiënt last heeft van aanvallen die ze niet voelt aan komen mag ze volgens de wet niet meer autorijden. Dit moet je als patiënt zelf beslissen. Ze is doorgestuurd naar de KNO-arts. In het ziekenhuis is een CT/MRI gemaakt. De dokters konden haar toen verder niet helpen. Mevrouw had toen een evenwichtsonderzoek gehad, dit was niet plezierig. Mevrouw bleek de ziekte van Ménière te hebben. De Ziekte van Ménière kenmerkt zich door een drietal symptomen: duizelingen, tinnitus (oorsuizen) en gehoorverlies. Daarna heeft mevrouw een behandeling gehad met een medicijn, het oor werd eerst verdoofd met drie prikjes waarna langzaam de antibiotica werd ingespoten. Daarna mocht ze weer naar huis. Na 3 maanden is ze teruggekomen omdat ze nog vee klachten had. Toen is de behandeling herhaald en nu gaat het heel erg goed. Ze heeft nauwelijks meer duizeligheidsaanvallen. Ze is nog wel licht in haar hoofd en vooral bij drukte/stress. Ze rijdt nog steeds geen auto.

Evenwichtsklachten

Bij een probleem met het evenwichtsorgaan heb je duizeligheidklachten, heb je vaak een balansverstoring en heb je problemen met de coördinatie van de oogbewegingen. Bij een probleem met het evenwichtsorgaan zie je vaak willekeurige en spastische oogbewegingen.

Ziekte van Ménière

De ziekte van Ménière is ontdekt door Prosper Ménière. Een bekend persoon die de ziekte van Ménière had was Vincent van Gogh. Hij heeft zijn oor eraf gesneden tijdens een aanval. De ziekte van Ménière wordt gedefinieerd door aanvallen van een trias aanklachten. Ten eerste heb je last van draaiduizeligheid, ten tweede van gehoorverlies en ten derde van oorsuizen. Als je deze drie symptomen tegelijk in aanvallen hebt heb je de ziekte van Ménière. Als klachten kan je ook een vol gevoel in het oor en braken ervaren. In een gevorderd stadium nemen de aanvallen van draaiduizeligheid vanzelf af. Je houdt wel een persisterend eenzijdig perceptief gehoorverlies. Het oorsuizen blijft ook, en uiteindelijk zie je vaak een eenzijdige uitval van het evenwichtsorgaan. De pathogenese is onduidelijk. De meest gangbare theorie is een endolymfatische hydrops. Hydrops van het labyrint, ook wel endolymfatische hydrops genoemd, is een aandoening van het binnenoor waarbij er sprake is van een overmatige ophoping van vloeistof (lymfe) in de endolymfatische ruimte (binnenruimte van het labyrint). Er treedt zwelling en ontsteking op van het aangedane gebied.

Onderzoek

De ziekte van Ménière is lastig om te diagnosticeren omdat je tussen de aanvallen in er niks te vinden is bij de patiënt. Met behulp van de stemvorktest en audiometrie kan de aard van het gehoorverlies vastgesteld worden. Een CT- of MRI-scan kan de afwijking van het labyrint zichtbaar maken. Aanvullend onderzoek gebeurt tussen aanvallen in, en bij een gevorderde ziekte is dan eenzijdig (bas)perceptief gehoorverlies te vinden. Ook is er dan vaak calorisatie te vinden, dat is prikkeling van het evenwichtsorgaan.

Behandeling

De ziekte is niet voorkombaar maar ook niet te genezen. Je kan wel de klachten behandelen met geneesmiddelen en/of een operatieve ingreep. De geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt zijn prochlorperazine en cinnarizine tegen de misselijkheid, braken en vertigo, en diuretica (plastabletten) als furosemide, amiloride en hydrochloorthiazide om de ophoping van vocht in de endolymfatische ruimte te verminderen. Met betahistine worden de aanvallen van vertigo onderdrukt. Rechtsstreeks injecteren van antibiotica in het binnenoor helpt de zwelling en ontsteking van het labyrint verminderen. Dit is intratympanaal (in het middenoor) toedienen van gentamycine (ototoxisch). Ondanks de giftigheid voor het oor zorgt het voor een definitieve uitval van het evenwichtsorgaan. Het versnelt het natuurlijke beloop van de ziekte van Ménière. Hierdoor nemen de vertigo klachten af. Een nadeel is dat de kans op doofheid hierbij toeneemt. Dit wordt alleen gedaan bij uitzonderlijke invaliderende vertigo.

Beloop

Het natuurlijke beloop van de ziekte van Ménière is een wisselend perceptief gehoorverlies, met uiteindelijk doofheid. Ook heb je een wisselende evenwichtsfunctie met uiteindelijke uitval van het evenwichtsorgaan.

09-04-2013 - Openingscollege 2 - Het Vestibulaire Systeem

Dr. Musters en Dr. Wouterlood

Vestibulaire systeem

Het vestibulaire systeem bestaat uit de utriculus en de sacculus (maculae) en halfcirkelvormige organen zoals de sacculae en de cupulae. In het benige labyrint drijft het vliezige labyrint. De sacculus zijn gespecialiseerde groepjes cellen met een macula. Er zijn drie verbonden halfcirkelvormige kanalen, de ductus semicircularis anterior, lateralis (horizontaal) en posterior. De utriculus ligt horizontaal en de sacculus verticaal. De utriculus en de sacculus bevatten groepjes zintuigcellen en steuncellen. De cilia eindigen in een plaat van gelatineus materiaal waarop de otolieten (calciumcarbonaat korreltjes) liggen. DIt is het otolietmembraan. Bij een beweging (statisch) worden deze otolieten door de massa in het membraan geduwd, waardoor beweging/zwaartekracht kan worden gedetecteerd. Het otolietmembraan bevat de otolieten/statolieten/statocoriën. De kaliuminflux leidt tot depolarisatie. Door de calciuminflux komen er neurotransmitters vrij. HIerdoor komt er postsynaptisch een actiepotentiaal vrij via de afferente neuronen.

Ductus semicirculares

De ductus semicirculares zijn organen van dynamische evenwichtszin. Rotaties van het lichaam/hoekversnellingen worden hierdoor geregistreerd. De ductus semicirculairis anteroir en posterior bevatten een klein gezamenlijk gedeelte, het crus commune genoemd. Elke ductus semicircularis heeft een verwijding (ampulla) met daarin een crista ampullaris waarop een cupula staat.

Nystagmus

Een nystagmus is een onwillekeurige beweging van de ogen. De optokinetische nystagmus is als je bijvoorbeeld in een trein zit en je blijft een voorwerp volgen, tot je het niet meer ziet waarnaar je ogen terugschieten met een corrigerende beweging naar de andere kant. Er is dan dus eerst een trage beweging naar de ene kant en dan volgt een snelle beweging naar de andere kant. Hierbij is het evenwichtsorgaan niet betrokken.

De draaistoel nystagmus is als je op een draaistoel zit en wordt rondgedraaid, met een blinddoek en een koptelefoon. De nystagmus is tegenovergesteld aan de draaiingrichting. Je hebt dan een snelle corrigerende beweging (nystagmus). Als je geen koptelefoon en blinddoek hebt is er geen nystagmus. Bij visuele of auditieve informatie wordt er gecompenseerd dus is er geen nystagmus. Bij een calorische (warmte) nystagmus wordt er warm en koud water ingespoten, waardoor er breking van het evenwichtsorgaan ontstaat en er een nystagmus en een draaigevoel optreedt. Er is een opwarming van de endolymfen. Als de nystagmus hier afwezig is, is er sprake van een pathologie van het rechter labyrint en/of de rechter nervus vestibularis.

Anatomie

Een embryo heeft met 28 dagen drie placodes, de reuk-, lens- en labyrintplacode. In de auris interna heb je de cochlea, de sacculus en utriculus en de canales semicircularis en het vestibulum. In het benig labyrint, in de perilymfen drijft het vliezig labyrint met de ductus semicircularis.

Je hebt vlekken in de crista, en dat zijn de macula. De twee macula in het vestibulum van het binnenoor voelen lineaire bewegingen- bijvoorbeeld wanneer we in een auto rijden of in een lift staan- en de plaats van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht. Dit helpt ons om bijvoorbeeld onmiddellijk te weten welke kant boven is wanneer we in diep water duiken

09-04-2013 - Openingscollege 3 - Cerebellum en basale ganglia

Dr. Groenewegen

Motoriek

De willekeurige motoriek gaat via de piramidebaan. Via de gekruiste piramidebaan gaan de onafhankelijke bewegingen van de extremiteiten. Via de ongekruiste piramidebaan en de fasciculus longitudinalis medialis (deze ligt mediaal in de witte stof) gaan de houding, balans, tonus en reflexen. Er zijn meerdere hersenstructuren die bijdragen aan motoriek en gedrag. Via de basale ganglia gaan de planning en programmering van de motoriek en het gedrag. Via het cerebellum gaan de coordinatie en de timing van de bewegingen.

Piramidebaan

De basale ganglia zenden via de thalamus naar de cortex en heeft zijn invloed op de afdalende corticospinale baan. Informatie uit het cerebellum gaat ook via de thalamus naar de cortex en dan naar de afdalende corticospinale baan. Een laesie van de corticospinale baan leidt tot parese, minder kracht in je handen en uitval van motoriek. Paralyse is meer met het perifere stelsel, een parese is een verzwakking. Laesie van de ganglia geven geen pareses maar verstoringen van de motoriek.

Anatomie

De fasciculus longitudinalis medialis is een bundel vezels uit de colliculus superior met vestibulaire kernen en is een reticulaire formatie die de houding, het evenwicht en de spiertonus beïnvloedt. De vestibulaire kernen met informatie uit het evenwichtsorgaan zorgen voor het evenwicht. De kernen geven vezels af die naar het mediale gedeelte van de hersenstam gaan, en die daarna lateraal naar de ongekruiste piramidebaan gaan. Het visuele systeem werkt ook mee aan je houding en evenwicht. De colliculus superior krijgt informatie uit alle delen van je gezichtsveld. Op het dak van het mesencephalon zit deze colliculus superior. Via de colliculus superior krijg je een oriëntatie reflex. De reticulaire formatie bestaat uit losse kernen en ontvangt informatie uit het cerebellum. Vezels uit de formatie hebben invloed op de tonus van de spieren. Als je een laesie hebt van de FLM krijg je een hypotonie en kan je door je been zakken. De tonus van je spieren wordt dus erg bepaald door de reticulaire formatie. Proprioceptis is dat de informatie uit je spieren en pezen (gnostische sensibiliteit, via de achterstreng omhoog) naar je hersenen gaan en je zo weet waar bijvoorbeeld je arm is.

Decenderende vezelbanen

Projecties uit de cortex cerebri en de hersenstam beinvloeden de a-motorneuronen, de y-motorneuronen en de interneuronen in de RM. De a-motorneuronen zorgen voor de contractie van spieren. Daaromheen liggen de y-motorneuronen die de tonus beinvloeden. In de motorische voorhoorn heb je een poel van cellen die verbinden vormen met deze neuronen. De neuronen hebben ook invloed op de reflexcircuits die voor reflexen zorgen. Alleen de fijne vingerbewegingen (en hand) komen direct uit de cortex, de rechter hemisfeer, deze gaan rechtstreeks naar de spieren. Alle andere bewegingen gaan via de interneuronen in het RM. Deze fijne bewegingen van de vingers en de hand zijn hierom lastig te revalideren.

Cerebellum

De basale ganglia zijn een groep kernen in de voorhersenen en beïnvloeden de motoriek en het gedrag via de thalamus en de premotorische cortex. Het cerebellum beïnvloeden de motoriek via de thalamus en de primaire motorische cortex. Het heeft vooral invloed op de timing en coördinatie van de spiercontracties.

In het cerebellum heb je de arbor vitae, de folia en fissuren. De folia is een lobus. De fissura prima ligt vrij ver voor in het cerebellum en hij scheidt de lobus anterior en de lobus posterior. De oriëntatie van de fissuren is dwars op de lengte richting (transversaal). De flocculus en nodulus krijgen heel veel informatie uit het vestibulaire systeem en zijn dus belangrijk voor houding en evenwicht. De input vanuit de pons gaat naar de cerebellaire schors. Vandaar uit ontstaan vezels die naar beneden lopen en eindigen in de centrale cerebellaire kernen.

Pedunculi

Je hebt 3 soorten pedunculus (voet), de pedunculus cerebellaris superior, medius en inferior. De medius ontspringt in de pons. De pons krijgt informatie uit de grote hersenen. De informatie gaat naar het cerebellum. Het cerebellum krijgt ook informatie uit de perifere, zoals de stand van de gewrichten en de spierspanning. Dit gaat via de pedunculus cerebellaris inferior. De superius is efferent (thalamus en hersenstam), hij gaat vanuit het cerebellum naar buiten. De medius is afferent naar de pons en gaat via de cortex cerebri. De inferior is afferent (aanvoerende vezels voor het cerebellum) met vezels vanuit de hersenstam en het ruggenmerg.

Lobussen

De kleine hersenen zijn onderverdeeld in drie delen. De lobus cerebelli anterior (voorkwab), de lobus cerebelli posterior (achterkwab) en de lobus flocculonodularis. De voorkwab en de achterkwab worden door een diepe groeve gescheiden: de fissura prima. De lobus flocculonodularis wordt van de achterkwab gescheiden door de fissura posterolateralis. Het is niet mogelijk de kwabben vanaf de buitenkant van elkaar te onderscheiden. Hiervoor is het nodig het weefsel door te snijden. De voorkwab wordt onderverdeeld in vijf kwabjes. Deze zijn genummerd van één tot vijf. De achterkwab is onderverdeeld in kwabje zes tot en met negen. De lobus flocculonodularis bestaat geheel uit kwabje nummer tien. Uit het ruggenmerg komen vezels omhoog via de p. c. inferior, in het lobus anterior. De vezels uit de cortex cerebri eindigen in de pons, via de p. c. medius naar de hemisfeer.

Functionele delen cerebellum

Het cerebellum bestaat uit een drietal functioneel verschillende delen, het spinocerebellum, het cerebrocerebellum (of ponto- of neocerebellum) en het vestibulocerebellum.

Het spinocerebellum coördineert de bewegingen van de proximale spiergroepen. Het ontvangt voornamelijk aanvoerende verbindingen uit het ruggenmerg en kernen in het myencephalon. Het bestaat uit de lobus anterior (de vermis en een daarnaast gelegen intermediair deel van de hemisfeer) en een caudaal deel van de vermis. Het spinocerebellum zorgt voornamelijk voor de controle van in gang zijnde bewegingen, zoals lopen. Het werkt vooral op de spieren in de schouder en de bekkengordel.

Het vestibulocerebellum is betrokken bij de oogbewegingen en het evenwicht. Het bestaat uit de flocculus en de nodulus, die samen de lobus flocculonodularis vormen. Dit gedeelte heeft voornamelijk als functie het rechtstreeks ontvangen van informatie uit het vestibulaire apparaat, en wordt als het oudste gedeelte van het cerebellum gezien. Ook gaat visuele informatie hierheen. Daarnaast is het betrokken bij de axiale spieren die voor houding en evenwicht zorgen.

Het cerebrocerebellum (of ponto- of neocerebellum) coördineert de bewegingen van de distale spiergroepen van de extremiteiten en de spraak. Het cerebrocerebellum bestaat uit de cerebellaire hemisferen. Dit deel van het cerebellum ontvangt vrijwel uitsluitend informatie uit de cerebrale cortex via de ponskernen en de oliva inferior. Ook is het cerebrocerebellum betrokken bij de fijnregulatie van geplande en geprogrammeerde gecompliceerde bewegingen die plaatsvinden in verschillende gewrichten, vooral in de distale delen van de extremiteiten (acra) en van de larynx (spraak).

Een laesie van 1 helft van het cerebellum heeft invloed op de motoriek aan de zelfde kant van het lichaam, dit heet ipsilaterale representatie. In de grote hersenen is het wel gekruist.

Motoriek en Coördinatie

Het cerebellum beïnvloedt de motoriek via de thalamus en de primaire motorische cortex en deels via de hersenstam (reticulaire formatie). Het cerebellum zorgt voor de coördinatie en timing van snelle aangeleerde bewegingen (precieze afstemming spiercontractie). Mensen met een cerebellaire aandoening hebben vaak dysmetrie (van evenwicht, grote motoriek (zoals lopen) tot het maken van fijne bewegingen en spraak). Dit is ook dat je bijvoorbeeld wiebelt op je benen, of niet met twee vingers je neus kan aanraken. Als je een alcoholintoxicatie hebt heb je dit ook. Een voorbeeld van de invloed van het cerebellum op de motoriek is de vestibulo-oculaire reflex (VOR). Dit is dat je je focus op iemand kan houden als je met je hoofd beweegt. Je ogen maken dus een tegengestelde beweging aan je hoofd. Dit gaat via de oogspierkernen. Er is dus een directe en nauwe relatie tussen de halfcirkelvormige kanalen en de oriëntatie van de oogspieren (via de oogspierkernen). Het uiteindelijk doel is stabilisatie van het beeld op het netvlies.

Functie van het cerebellum

De functies van het cerebellum zijn onder andere dus de coördinatie en timing van snelle aangeleerde bewegingen, en de maat van deze bewegingen.

Bij een dysfunctie van het cerebellum kan je een dysmetrie krijgen. Het is een voorbeeld van een ataxie. Ataxie is een samenvattend begrip voor verschillende verstoringen van het evenwicht en de bewegingscoördinatie. Een dysmetrie kan ontstaan van het evenwicht, van grove motoriek zoals lopen tot fijne motoriek en spraak. Alcoholintoxicatie kan dit tot gevolg hebben.

15-04-2013 - Slotcollege 1 - Proprioceptoren

Spierspoeltjes

Spierspoeltjes zijn intrafusale vezels met een kap. Ze worden omringd door de extrafusale normale spiervezels. `die worden geïnnerveerd door de motorneuronen. Ze geven informatie richting het centrale zenuwstelsel over de spierlengte. De afferente neuronen zijn omwikkeld om het intrafusale vezeltje. De wendingen van het afferente neuron worden gerelaxeerd. Hierdoor gaan er minder stretchkanalen open, komt er minder signalen binnen, minder depolarisatie en dus minder actiepotentialen. De oprekking zorgt uiteindelijk voor de afvuur-frequentie.

-motorneuronen

Behalve de afferente de zenuwuiteinden heb je ook -motorneuronen. De functie van deze neuronen is de tonus. Als er eenmaal een lengte verandering heeft plaatsgevonden, dan zorgen de -motorneuronen voor een nieuwe instelling van de lengte van het spierspoeltje. Hierdoor kan je je constant aanpassen aan tonusveranderingen. Dit gebeurt onbewust. Ze zorgen bijvoorbeeld voor het aanpassen van de tonus als je een voorwerp vasthoudt.

Proprioceptie

Golgi-peeslichaampjes zijn proprioceptieve receptoren die zich bij skeletspieren bevinden rondom de overgang van spierweefsel naar pees. Peeslichaampje van Golgi zorgen voor de spierspanning. De gewrichtsstand wordt door detectiestrengen in de gaten gehouden. Dit zorgt voor proprioceptie. Proprioceptie is het willekeurig genereren van veel gewrichtshoekscombinaties en perceptueel vaststellen waar de eindeffector (hand, voet) zich bevindt.

15-04-2013 - Slotcollege 2 - Centrale banen

Dr. Groenewegen

Traceren centrale banen

Je kunt de centrale banen traceren door te peuteren, te markeren of te rekenen. Als je, na het peuteren, de banen uitgeprepareerd hebt zie je gevezelde banen. Je kunt de banen ook markeren met fluorescerende tracers. Via scans, in vivo, kan je met bijvoorbeeld diffusion tensor imaging (MRI-DTI) berekenen dat vezels die op een bepaalde plek lopen in een bepaalde richting zullen lopen. Reciproke verbindingen zijn verbindingen die in beide richtingen lopen.

Afwijkingen

Door via de pupil het netvlies te bekijken kan je al een deel van de conditie van bijvoorbeeld de bloedvaten zien en hiermee een beeld krijgen van de conditie van het centrale zenuwstelsel. Bij diabetes zie je bijvoorbeeld vaak retinopathie en dit kan ook wijzen op afwijkingen in het centrale zenuwstelsel.

Multiple Sclerose komt alleen in het centrale zenuwstelsel voor en heeft met de gliacellen te maken. Gliacellen van perifere weefsels zijn andere gliacellen dan die van het centrale stelsel, en er zal dus nooit MS komen in perifere weefsels. Er kunnen dus verschillen in perifere en centrale onderdelen zijn.

Corpus geniculatum laterale

Het corpus geniculatum laterale (CGL, nucleus geniculatus lateralis, buitenste knievormige kern) is een kerngebied in de thalamus waar visuele informatie via de tractus opticus binnenkomt. De zenuwcellen van het CGL projecteren op hun beurt weer naar de primaire visuele schors via de radiatio optica (gezichtsstraling). De informatieverwerking in het CGL baseert zich vooral op het sorteren van visuele informatie voor doorvoering naar de primaire visuele schors. De mens bezit twee corpora geniculata lateralia: één in elke hemisfeer van de hersenen. In het CGL is er bovendien sprake van een opdeling van de signalen van de oogzenuwen. De linker- en rechtergezichtsvelden projecteren daarbij respectievelijk naar rechter- en linkerdelen van het corpus geniculatum laterale. De zes schorslagen van het CGL ontvangen hierbij alternerend input van zenuwbanen die afkomstig zijn van het linker- en rechteroog. De lagen 1, 4 en 6 ontvangen input van de contralaterale (tegenovergestelde) oogzenuw, terwijl de lagen 2, 3 en 5 input ontvangen van de ipsilaterale (aan dezelfde kant gelegen) oogzenuw. Laag 1 en 2 zijn de magnocellulaire lagen. Deze lagen krijgen voornamelijk input over verschillen tussen licht en donker. Laag 3 t/m 6 zijn de parvocellulaire lagen. Deze lagen zijn erg gevoelig voor input die aan kleur gerelateerd is. Bovendien ontvangen schorslaag 1 en 2 informatie van zogeheten Y- of magnobanen en laag 3, 4, 5 en 6 informatie van zogeheten X- of parvobanen. In het corpus geniculatum laterale is er sprake van een retinotope organisatie. Dit principe houdt in dat neuronen die in het corpus geniculatum laterale naast elkaar liggen ook op de retina naast elkaar liggen. Het gaat te ver om van een directe symmetrie te spreken, men zou het hier wel mee kunnen vergelijken.

Gebied van Brodmann

Een gebied van Brodmann of brodmanngebied is een gebied in de cortex cerebri. De indeling in brodmanngebieden is gebaseerd is op de cytoarchitectuur van de cortex cerebri. In gebied 17 (area striata) komen de vezels uit het CGL binnen. Deze ligt in de Sulcus calcarinus/Gyrus lingualis/Cuneus. Dit is de primaire visuele cortex, deze is van essentieel belang voor bewust zien. Als je die niet hebt ben je corticaal blind.

Radiato optica

De radiato optica (gezichtsstraling, geniculostriate route) is de afferente zenuwbaan in het visuele systeem die loopt van het netvlies via het corpus geniculatum laterale van de thalamus naar de primaire visuele schors. Aan elke hersenhelft heb je hier een van. Deze zenuwvezels projecteren naar verschillende delen van de visuele schors binnen dezelfde hersenhelft. Bij een laesie heeft dit tot gevolg dat niet de helft maar een kwart (linker bovenste kwadrant) van het gezichtsveld uitvalt. Bovendien geldt de uitval voor het veld dat aan de tegenovergestelde kant van de laesie ligt. Met noemt dit daarom ook wel een bovenste contralaterale kwadrantanopsie.

Meyer’s loop

Vezels van de retina inferior (Meyer’s loop) passeren door de temporale kwab door een looping te maken om de inferior hoorn van het laterale ventrikel. Deze vezels vervoeren informatie het superieure gedeelte van het gezichtsveld. Een laesie in de temporale kwab die schade aan de Meyer’s loop als gevolg heeft zorgt voor gezichtsverlies in een superieure quadrant (quadrantanopie).

Baum’s loop

Vezels van de retina superior (Baum’s loop) gaan terug door de parietale kwab naar de occipitale kwab in het retrolenticulaire deel van de capsula interna naar de visuele cortex. Deze vezels hebben informatie van het inferieure deel van het gezichtsveld. Omdat deze vezels een korter pad hebben is het onwaarschijnlijker dat ze schade oplopen.

Tectum mesencephali

De tectum mesencephali (vierheuvelenplaat) is een deel van de middenhersenen. Het bestaat uit vier uitstulpingen aan de bovenkant van de hersenstam. Het tegmentum wordt niet tot de tectum mesencephali gerekend.

De vier uitstulpingen van de tectum mesencephali zijn de volgende:

• Twee colliculi superiores. Dit zijn de bovenste uitstulpingen. Ze worden rechtstreeks gevoed door de ganglioncellen uit de retina, in het bijzonder daar de Magnocellulaire cellen, die de verwerking doen van het zwart-wit licht. Vanuit hier worden twee gebieden gevoed met bewerkte visuele informatie. Allereerst is dat het pulvinar, een onderdeel van de thalamus. Daarnaast wordt er informatie doorgestuurd naar gebieden in de hersenstam, die de oogspieren aansturen.

• Twee colliculi inferiores. Dit zijn de onderste uitstulpingen. De cellen in deze gebieden zijn verantwoordelijk voor de doorschakeling van auditieve informatie.

Laesies

Bij een laesie aan de nervus opticus zie je alles, behalve misschien wat minder in het perifere gezichtsveld. Het niet aangedane oog kan minder ver lateraal kijken. Bij MS gaat de nervus opticus door een klein kanaal waar ontsteking optreedt en er geen impulsen door kunnen; hierbij ontstaat er blindheid van één oog; aumarosis. Amaurosis fugax is het verschijnsel dat mensen plotseling en kortdurend met één oog niet meer kunnen zien.

Bij een mediale laesie van het chiasma opticum (bijvoorbeeld bij hypofysetumor) krijg je een bitemporale (aan de temporale kant) hemianopsie. Hemianopsie, ('half niet-zien'), oftewel uitval van een gedeelte van het gezichtsveld, houdt in dat men blind is voor de linker- of rechterhelft van het gezichtsveld. Als het voor beide ogen optreedt, spreekt men van bilaterale hemianopsie. Hierbij is sprake van een afwijking waarbij verschillende delen van het gezichtveld wegvallen: dit noem men ook wel heteronieme hemianopsie

Bij een laterale laesie van het chiasma opticum, bijvoorbeeld bij een aneurysma in de a. carotis interna heb je een eenzijdige nasale hemianopsie.

Bij een laesie van de tractus opticus krijg je last van homonieme hemianopsie. Hierbij zijn dus de dezelfde delen van het gezichtsveld zijn aangetast.

Bij een laesie van de radiatio optica zit deze vaak in de 'meyers loop'. Hierbij is er sprake van homonieme kwadrant hemianopsie, er is dan een ‘hapje weg’ uit de radiatio optica.

Corticale laesies

Bij een corticale laesie, bijvoorbeeld een occlusie van de a. cerebri posterior gevolgd door infarct, is er sprake van een homonieme kwadrant hemianopsie met sparing van het centrale zien. Met corticale of cerebrale blindheid wordt een verlies van het gezichtsvermogen bedoeld dat wordt veroorzaakt door een laesie in het cerebrale gedeelte van het visuelebaansysteem. Corticale gezichtsvelddefecten kunnen ontstaan door een doorbloedingsstoornis in de a. cerebri posterior of een ruimte-innemend proces zoals een tumpr. Bij een dubbelzijdige afsluiting van de a. cerebri posterior blijft alleen het centrale zien (deel van de primaire cortex) gespaard en is er sprake van ‘kokerzien’.

Bron: http://www.ioo-vumc.nl/zintuigen-reuk-smaak/

Reuk

Door inhalatie komt de lucht terecht in de neusholte. Hiervan gaat slechts een klein deel over het olfactoir epitheel (het reukepitheel) heen, dat zich bevindt aan de bovenzijde van de concha nasalis superior, het dak van de neusholte (de recessus spheno-ethmoidalis) en op een klein deel van het aanliggende neusseptum. Om te kunnen ruiken moeten geurstoffen waargenomen worden. Deze reukstoffen moeten gasvormig zijn, wateroplosbaar (om in de slijmlaag van het reukepitheel door te dringen) en enigszins vetoplosbaar (om door de celmembraan te kunnen).

In het olfactoire epitheel liggen neuroepitheliale cellen (receptorcellen) ingebed tussen steuncellen (slijmproducerende cellen) en basale cellen (nieuwe receptoren). Olfactoir epitheel vernieuwt zich voortdurend. De celen zijn mitotisch actief en elke generatie receptorcellen wordt na ongeveer 60 dagen vervangen door een nieuwe generatie. Receptorcellen bezitten één uitloper die uitsteekt in de slijmlaag die het epitheel bedekt. Deze uitloper heeft een verdikking aan het eind waaraan olfactoire cilia ontspringen die in de slijmlaag verlopen. De slijmlaag bevat ook antilichamen omdat olfactoire cellen een directe route kunnen vormen waarlangs sommige virussen (rabiës) en bacterien de hersenen kunnen binnendringen.

Als de reukstoffen door de mucuslaag op de receptoren komen, wordt gebruik gemaakt van een receptoreiwit en een 'second messenger' (cAMP), waardoor versterking van het signaal plaatsvindt. Via G-proteine (Gs) en Adenylcyclase (Ac) wordt ATP omgezet naar cAMP. Dit opent Na+-kanalen waardoor de natriuminflux toeneemt, wat depolarisatie geeft.

Het elektrische signaal gaat via de fila olfactoria (korte bundeltjes zenuwvezels) naar de bulbi olfactorii van de hersenen, die onmiddellijk boven de zeefplaat (lamina cribrosa) van het os ethmoidale liggen. De fila olfactoria verlopen door de openingen in deze zeefplaat en vormen samen rechts en links de nervus olfactorius(n1). De fila olfactoria eindigen in de bulbus olfactorius in de z.g. glomeruli, alwaar ze overschakelen op de mitraalcellen. Per glomerulus schakelen zo'n 25000 sensorcellen over op zo'n 25 mitraalcellen. De axonen daarvan vormen de tractus olfactorius.

Het reuksysteem is het enige sensibele systeem dat, althans gedeeltelijk, niet in de thalamus wordt onderbroken. Men onderscheidt evolutionair gezien drie systemen:

• een erg oud systeem dat de basale olfactoire reflexen bewerkstelligt

• een oud systeem dat de aangeleerde controle van voedselinname of weigering regelt

• een nieuw systeem dat dient voor de bewuste reukperceptie

De beide oude systemen behartigen de vitale functies en verlopen zonder inschakeling van de thalamus langs een subcorticale route. Het nieuwe systeem vertegenwoordigt de discriminatieve functie en schakelt in de thalamus over op de corticale route.

De verwerking van de geursensaties vindt ook via het limbisch systeem plaats en leidt tot een bepaalde preferentie van de geur (positief of negatief). Deze preferentie is ten dele aangeleerd maar er kan ook niet aangeleerde preferentie zijn. De reuksensoren adapteren vrij snel ongeveer 50%. Toch weten we dat we binnen een minuut vrijwel niets meer ruiken van een bepaalde geur in de ruimte. Aangenomen wordt dat een bepaalde mate van centrale adaptie optreedt. Dit zou verlopen door negatieve feedback van de mitraalcellen in de bulbus olfactorius.

Smaak

Bij vertebraten worden smaaksensoren gevonden op de tong en farynxwand.

Er zijn verschillende smaakpapillen bekend, o.a. de papillae vallatae, papilla foliatae en de papillae fungiformes. De smaakknop is dus de functionele eenheid van de smaakzin. De cellen van zo'n smaakknop zijn differentiaties van het epitheel. Er kunnen zintuigcellen, steuncellen en basale cellen worden onderscheiden. Het lumen van de smaakknop staat via een smaakpore in verbinding met de mondholte of de keelholte. Net als reukepitheel hebben smaakreceptiecellen een groot regeneratievermogen. Bij dierproeven werd een gemiddelde levensduur van 10 dagen vastgesteld.

Smaak is een complexe sensatie. Toch worden er basissmaken onderscheiden, welke gebonden zijn aan een bepaalde lokalisatie op de tong. Detectie van de verschillende smaken is gebaseerd op verschillende mechanismen en gevoeligheid voor de smaken verschilt sterk:

• Zout: opent Na+ - kanalen, Na+ -permeabiliteit neemt toe en dit geeft depolarisatie; (geen receptor); gevoeligheid circa 10 mM. Receptoren bevinden zich aan de zijkant van de tong.

• Zuur: De H+-ionen gaan door de celmembraan (geen receptor) en sluiten de K+-kanalen, K+ -permeabiliteit neemt af en dit zorgt voor depolarisatie; gevoeligheid circa 1 mM. Receptoren bevinden zich aan de zijkant van de tong.

• Bitter: molecuul op receptor, second messenger (IP3 ) geeft toename intracellulaire Ca2+ en dit heeft depolarisatie tot gevolg; gevoeligheid circa 0,001 mM. Receptoren bevinden zich achterop de tong

• Zoet: molecuul op receptor; second messenger (cAMP), K+ -kanalen sluiten, permeabiliteit voor K+ neemt af en dit resulteert in depolarisatie; gevoeligheid circa 10 mM. Receptoren bevinden zich op het puntje van de tong.

Smaaksensorcellen hebben geen axonen en schakelen in de smaakknop rechtstreeks over op sensibele vezels van de n. VII en n. IX. De smaakknoppen gelegen in het voorste twee-derde gedeelte van de tong worden geïnnerveerd door de chorda tympani (tak van de n. facialis, n.VII). . De smaakknoppen van het achterste een-derde gedeelte van de tong en die van de pharynxwand worden geinnerveerd door de n. glossopharyngeus (n.IX).

De epiglottale gedeelten worden geinnerveerd door n. X (n. vagus). De smaakknoppen van het gehemelte worden geinnerveerd door de n. petrosus major (een tak van n. VII). Alle smaakvezels synapteren in de nucleus tractus solitarius en de secundaire neuronen gaan vervolgens naar de thalamus, vanwaar de tertiaire neuronen naar de gyrus postcentralis doorschakelen en naar het limbisch systeem voor affectieve verwerking t.b.v. voedingsgedrag.

De receptoren voor de bittere smaak worden geïnnerveerd door n. IX, de andere door n. VII. Bij blok of beschadiging van de n. IX is er geen waarneming van bitter en bij blok of beschadiging van n. VII is er alleen waarneming van bitter mogelijk. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat een vezel het beste reageert op een specifieke submodaliteit, maar toch ook in mindere mate gevoelig is voor andere submodaliteiten. Het gaat hier dus om voorkeur en niet om exclusiviteit. 
De herkenningsdrempel (het optreden van de gewaarwording) voor de verschillende basis- smaken komt aardig overeen met de waarnemingsdrempel (het optreden van actie- potentialen) voor die smaken. De smaakgewaarwording adapteert vrij snel. De adaptatie blijkt voor de helft perifeer plaats te vinden en voor de rest gebeurt dat centraal. Smaakvoorkeur wordt veroorzaakt door een mechanisme in het centrale zenuwstelsel (en niet in de smaakreceptoren).

15-04-2013 - Slotcollege 3 - Basale ganglia

Dr. Groenewegen

Hersenstructuren basale ganglia

De basale ganglia bestaan uit de nucleus caudatus (staartkern), het putamen (schil) en de globus pallidus (bleke kern). De nucleus subthalamicus (kern van Luys) en de substantia nigra (zwarte kern) worden vaak tot de basale kernen gerekend. De substantia nigra is in tegenstellingen tot andere gebieden van de basale kernen, dieper in de hersenen gelegen in de hersenstam als onderdeel van de pedunculus cerebri (hersensteel). De basale kernen maken juist deel uit van de grote hersenen (telencephalon). In functioneel opzicht rekent men de substantia nigra echter toch tot de basale kernen. De drie grote kerngebieden (nucleu caudatus, het putamen en de nucleus accumbens) hebben de zelfde kernen en worden gezien als het striatum. Het pallidum bestaat uit de globus pallidus en het ventrale pallidum). De substantia nigra bestaat uit de pars reticulata en de pars compacta. Hierin liggen de cellen dicht op elkaar, en zij produceren dopamine. Het afbraakproduct van dopamine is melanine, waardoor de substantia nigra zijn donkere kleur heeft.

Dopaminerge systeem

Dopamine is een catecholamine die fungeert als neurotransmitter (en soms als hormoon). Dopamine ontstaat door decarboxylatie uit L-DOPA, dat wordt gevormd door oxidatie van het aminozuur tyrosine. Het komt in het menselijk en dierlijk organisme ook voor als een precursor van de hormonen adrenaline en noradrenaline, dat daaruit door hydroxylering kan ontstaan. Het speelt een grote rol bij het ervaren van genot, blijdschap en welzijn. In de hersenen zijn zenuwbanen aanwezig die gevoelig zijn voor deze transmitter zoals de voorhoofdskwab en de basale ganglia. Er zijn in de hersenen acht dopaminerge circuits gevonden. De belangrijkste zijn achtereenvolgens:

• Het nigrostriatale circuit. Dit circuit is vooral betrokken bij de regulatie van motoriek. Het loopt van de substantia nigra en het dorsale deel van het striatum naar de frontale hersengebieden.

• Het mesolimbisch circuit. Dit circuit heeft vooral een functie bij de regulatie van emotioneel gedrag, in het bijzonder gedrag dat bepaald wordt door beloning en straf. Het ontspringt in kerngroepen van het tegmentum en projecteert via het ventrale deel van het striatum (de zogehetennucleus accumbens) naar structuren in de frontale hersen die deel uitmaken van het limbisch systeem (zoals de cortex cingularis anterior).

• Het mesocorticaal circuit. Ook dit circuit heeft zijn oorsprong in het tegmentum, en projecteert naar de cortex orbitofrontalis en de cortex cingularis anterior in de frontale hersenen.

• De orbitofrontale schors is eveneens onderdeel van het limbisch systeem, en speelt een rol bij motivatie en emotionele reacties.

Dopamine is goed voor je beweging, hoe meer dopamine je hebt hoe beter je beweegt, hoe minder dopamine hoe geringer en stijver je bewegingen zijn. Dit is bijvoorbeeld aan de hand bij de ziekte van Parkinson, waar de oorzaak in de substantia nigra ligt.

Corpus striatum

Het corpus striatum, ook wel het striatum genoemd, is een gebied in de grote hersenen wat onder cortex cerebri ligt. Het corpus striatum vormt een belangrijk onderdeel van de basale kernen en is daarmee onderdeel van de regelkring voor het versterken, afremmen en bijsturen van de motorische activiteit die uitgaat van de cortex cerebri. Het corpus striatum is op te delen in het striatum dorsale, bestaande uit de nucleus caudatus en het putamen, en het striatum ventrale, bestaande uit de nucleus accumbens en delen van hettuberculum olfactorium. Bepaalde delen van de nucleus caudatus en het putamen worden ook tot het striatum ventrale gerekend. Het stratium ontvangt projecties uit alle delen van de cortex cerebri (sensorimotorische, associatieve en limbische cortex). Het projecteert via het pallidum en de thalamus naar de premotorische en prefrontale cortex.

Stoornissen basale ganglia

De basale ganglia zijn ook betrokken bij meerdere neurologische en psychiatrische stoornissen. Een voorbeeld van een motorische aandoening is de ziekte van Parkinson, waarbij er sprake is van dopamine gebrek. Voorbeelden van cognitieve aandoeningen zijn ook de ziekte van Parkinson, schizofrenie, dwangstoornissen (OCS) en het tourette syndroom. Emotioneel/ motivationeel gedragsaandoeningen zijn bijvoorbeeld verslaving en depressie.

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een neuropathologische ziekte waarbij er sprake is van degeneratie van het dopaminerge systeem. Klassiek zijn de lewy bodies en a-synucleine pathologie. Lewy bodies zijn ophopingen van neergeslagen eiwitten die betrokken zijn bij neurotransmissie in de substantia nigra. Er is sprake van bewegingsarmoede (hypokinesie), een verhoogde spiertonus (rigiditeit) en beven (tremor van 5,7 Hz). Maar de ziekte van Parkinson zijn meer dan een alleen motorische stoornis. In het begin van de ziekte komen er autonome stoornissen en reukstoornissen in de caudale hersenstam. Enkele jaren lager ascendeert de degeneratie in de substantia nigra en is er sprake van DAdepletie, en beginnen de klassieke symptomen als hierboven genoemd; de klassieke trias. In het laatste stadium komt er degeneratie van de voorhersenen, en kan de patiënt dement worden, stemmingswisselingen en hallicunaties krijgen. Tegenwoordig wordt er deep brain stimulation toegepast via de subthalamicus.

Ziekte van Huntington

De ziekte van Huntington of Huntingtons chorea is een ongeneeslijke erfelijke aandoening die bepaalde delen van de hersenen aantast. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later in het leven optreden. Bij de ziekte van Huntington is er atrofie van de nucleus caudatus waardoor de patiënt onwillekeurige grove bewegingen gaat maken. In het latere stadium van de ziekte kan er ook dementie optreden. De ziekte van Huntington wordt veroorzaakt door een afwijkend gen op het 4e chromosoom, namelijk een abnormaal lange trinucleotide herhaling (CAG) op 4p16.3.

Samenvatting

De basale ganglia hebben via de thalamus voornamelijk invloed op de(pre)frontale cortex, maar via de hersenstam ook op de tonus, houding en balans. De ganglia zijn betrokken bij motorische, cognitieve en emotionele/motivationele functies, en zorgen voor de planning en programmering van de motoriek en het gedrag. Bij aandoeningen aan de basale ganglia krijg je een overmaat of gebrek aan beweging/gedrag. Paresen zijn geen aandoening via de basale ganglia.

Week 4

16-04-2013 – Openingscollege 1 – Hersenzenuwen

Dr. Van Oosten – Neuroloog

Anosmie

Anosmie is het gebrek aan reukzin, of de afwezigheid van de mogelijkheid te kunnen ruiken. De aandoening kan zowel van tijdelijke aard zijn als permanent. Anosmie betekent niet altijd dat men in zijn geheel niet meer kan ruiken. Het is ook mogelijk anosmie te ontwikkelen voor enkele specifieke geuren. Anosmie kan postinfectieus ontstaan en is een degeneratieve aandoening. Het kan ook ontstaan door een trauma of door compressie.

Pijn aangezicht

Afwijkingen in de positie van de bloedvaten waardoor er druk op hersenzenuwen kan optreden (neurovasculaire compressie). De beknelde zenuw kan verschillende klachten geven, zoals aangezichtspijn (trigeminusneuralgie) , halfzijdige verkramping van het gezicht (hemi-faciale spasmen), of oorsuizen (tinnitus). Pijn in het aangezicht kan ook komen door demyelinisatie. Demyelinisatie is verlies van myeline, de stof die als een isolerende laag om veel zenuwvezels aanwezig is en die de geleiding van impulsen door die zenuwvezels versnelt. Dit is meestal het gevolg van een demyeliniserende ziekte zoals multipele sclerose of MLD. Er zijn aanwijzingen dat het ook optreedt bij de normale veroudering. Demyelinisatie treedt acuut op bij koolstofmonoxidevergifitiging.

Bell’s Parese

De aangezichtsverlamming van Bell, ook wel Bellse parese genoemd, is een plotseling optredende perifere verlamming van de zevende hersenzenuw, de nervus facialis, de belangrijkste motorische aangezichtszenuw.

Neuritis Optica

De nervus opticus of oogzenuw is de tweede craniale- of hersenzenuw. Neuritis optica is een ontsteking van de nervus opticus. In gevallen waarin het intraoculaire gedeelte van de nervus opticus niet betrokken is, spreekt men van neuritis retrobulbaris. Bij dit type is er geen sprake van papiloedeem, bij neuritis optica strictu sensu wél. De aandoening wordt ook wel neuritis axialis genoemd, omdat met name de middelste (axiale) zenuwvezels van de oogzenuw zijn aangedaan. Deze zenuwvezels vormen de verbinding van de gele vlek met de hersenen, waardoor patiënten met een neuritis optica een sterke visusdaling krijgen in het midden van het gezichtsveld, waarbij de gezichtsscherpte erg laag kan zijn. Naast de visusdaling hebben patiënten ook problemen met het kleuren zien.

Neuromyleitis optica

De ziekte van Devic, ook wel bekend als het syndroom van Devic of neuromyelitis optica (NMO), is een auto-immuunziekte, ontstekingsziekte waarbij het immuunsysteem van het eigen lichaam de oogzenuw en het ruggenmerg aantast. Het resultaat hiervan is een oogzenuwontsteking (neuritis optica) en een ruggenmergontsteking (myelitis). Hoewel er ook in de hersenen ontstekingen kunnen ontstaan zijn deze toch anders dan die worden gevonden bij multiple sclerose.

AION

AION is de afkorting voor een infarct van de oogzenuw (Anterieure Ischemische Optico Neuropathie). Bij het grootste deel van de patiënten ontstaat dit infarct door een tijdelijke of blijvende afsluiting van de kleine bloedvaatjes die de oogzenuw van bloed voorzien. Bij een infarct van de oogzenuw komt er te weinig zuurstof in de zenuw en zenuwvezels. Hierdoor functioneren de zenuwvezels niet goed meer.

Arteriitis temporalis

Arteriitis temporalis (AT) is een vasculitis (subtype: reuscelarteriitis, RCA) van de grote en middelgrote arteriën, vooral van de halsslagader (arteria carotis) en de vertakkingen daarvan (onder andere de arteria temporalis). Het is geassocieerd met polymyalgia rheumatica (spierreuma).

Solitaire perifere nervus facialis parese (N.VII)

16-04-2013 – Openingscollege 2 – Cortex Cerebri
Dhr. Groenewegen

Bij de grote en kleine hersenen zit de grijze stof aan de buitenkant en de witte stof aan de binnenkant. Bij de grote hersenen zie je maar 50% van het totale oppervlakte. De andere 50% van de corticale oppervlakte zit dus in de diepte van de sulci. Bij het cerebellum is maar 10% van de totale oppervlakte zichtbaar aan de buitenkant, de andere 90% zit in de fissuren. De oppervlakte van de kleine hersenen is dus eigenlijk groter dan die van de grote hersenen.

Kwabben

In de grote hersenen heb je een frontale kwab die geschieden is vna de pariëtale kwab door de sulcus centralis. De sulcus lateralis/fissura lateralis scheidt de pariëtale kwab van de temporale kwab. Een 5e kwab zit in de diepte, in de insula (eilandsschors}, op de bodem van de laterale sulcus en wordt ook wel de insulaire cortex/schors genoemd. Hier liggen de frontale, pariëtale en temporale kwabben overheen. Die zijn daar door de uitgroei van de hersenen over heen gegroeid. De functie van de insulaire cortex is vooral met interne processen in ons lichaam, zoals de visceromotoriek en de viscerosensibiliteit.

Embryologie

De ontwikkeling van het brein begint met een glad brein, zonder windingen. De insulaire cortex ligt in het begin nog aan de buitenkant, tot de andere kwabben er over heen groeien. Bij de geboorte ziet het brein er al uit als een volwassen brein met gyri en sulci. Deze verdiepen en breiden zich nog wel uit, de neuronen zijn wel allemaal al aanwezig. Na de geboorte is er geen celdeling meer. De verbindingen nemen wel mee, dus er komt nog wel volumetoename door uitbreiding van dendrieten en zo.

Limbische kwab

Een 6e kwab is het gebied rondom het diencephalon, aan de buitenkant van het corpus callosum. Deze ring van cortex wordt ook wel de limbische schors/kwab genoemd. Dit is de cortex die direct boven en voor het corpus callosum ligt, bij de gyrus singuli. Als je achter het callosum langs gaat kom je in de temporale kwab, kijk je tegen de mediale kant van de temporale kwab aan. De gyrus aan de binnenkant is de parahippocampalis, parallel aan de hippocampus. De hippocampus zorgt voor het geheugen. De limbische kwab heeft vooral met emotische functies te maken.

Lagen cortex cerebri

De indeling in hersenkwabben geeft maar een beperkt inzicht in de functionele aspecten van de cortex cerebri. Histologische verschillen en verbindingen geven een gedifferentieerder beeld. Zo kan je zien dat in de witte stof gliacellen zitten. Deze hebben een functie met de myelinisatie. In de grijze stof (2-4 mm dik) zitten de neuronen. De neocortex (buitenkant van de hemisfeer) heeft 6 lagen. De tweede cellaag zijn bijvoorbeeld kleine piramidale cellen. Laag 5 heeft grote piramidale cellen. De hippocampus is een primitief stuk hersenschors en heeft maar 3 lagen. Primitieve dieren hebben dan ook maar alleen een hippocampus. Iedere laag heeft verschillende celtypen en verbindingen. In een Nissl-kleuring (laat ER zien, eiwitproductie (bij neuronen in het cellichaam)) kan je goed de grote piramidale neuronen zien. De eiwitten worden hier vervolgens getransporteerd naar de dendrieten en axonen. Met een golgikleuring kleur je maar 1 op de 100 cellen, maar de cellen worden wel helemaal gevuld waardoor ze totaal zichtbaar zijn, zo kan je dus ook goed de axonen en dendrieten zien. De dendrieten reiken vaak helemaal tot het oppervlakte van de cortex. Dendrieten vangen informatie van andere neuronen op.

De cortex bestaat uit 50 verschillende gebieden (van Broca). De primaire motorische cortex ligt in de gyrus precentralis. Als je daar een doorsnede door maakt zie je alle verschillende lagen. Laag 5 is in de motorische cortex vol met grote motorneuronen die helemaal doorlopen naar bijvoorbeeld de hersenstam, waardoor ze heel groot moeten zijn. Laag 5 is dus de laag die de output van de cortex verzorgt. Een ander type cortex, zoals de sensibele cortex heeft juist een hele grote laag 4, omdat hier informatie binnenkomt en verwerkt wordt. Een voorbeeld hiervan is de visuele cortex. Dat wordt uitgewisseld met andere cortexgebieden. Associatiegebieden, zoals in de prefrontale cortex, hebben een veel uitgebreidere laag 3. Hier wordt de informatie uit de verschillende corticale gebieden uitgewisseld. Al die 50 gebieden van Broca hebben verschillende kenmerken hiervan. Broca geeft ook een functionele indeling, tussen motorisch, sensibel of beide.

De verbindingen tussen de verschillende lagen zijn aanvoerend of afvoerend. Laag 1 is de moleculaire laag, de buitenste laag. De externe granulaire laag is laag 2, externe pyramidale laag is laag 3, interna granulaire laag is de 4e laag, de 5e laag is de interna pyramidale laag en laag 6 is de multiforme laag. Die lagen hebben verschillende verbindingen. Afferentie (informatie van buiten af, sensibele informatie die altijd via de thalamus binnenkomt, aanvoerend naar de cortex) komt vooral binnen in laag 4. Laag 4 is de ontvangende laag. Laag 5, met de grote pyramidale cellen, is de output laag, en heeft een verbinding naar het ruggenmerg, de hersenstam en de basale ganglia. De thalamus is reciproke verbonden met de cortex, input komt in laag 4, de output naar de thalamus komt uit de diepste laag, uit laag 6. De derde laag is de laag waarmee je corticocorticale verbindingen maakt, associatieverbindingen, verbindingen tussen verschillende sensibele gebieden om informatie van associatie te krijgen, of verbindingen tussen de linker en de rechter hemisfeer. Deze verbindingen ontspringen in laag 3, en eindigen in een andere corticaalgebied in ook laag 3. De buitenste laag, laag 1, ontvang modulerende input, van bijvoorbeeld het dopamine systeem, of van het acetylcholinesysteem, die als het ware het activiteitsniveau van de cortex als geheel kunnen beïnvloeden. De cellen in deze laag steken hun dendrieten uit de oppervlakkige laag, waardoor ze de informatie kunnen ontvangen.

Functionele kolommen

De lagen werken echter ook samen, omdat alle lagen samen in een soort kolommen liggen. Hierbij wordt informatie tussen de lagen uitgewisseld. Je hebt dus de laagsgewijze opbouw, en de integratie van de verschillende lagen in corticale kolommen. Je hebt dus intensieve interactie tussen de thalamus en de Cortex. De activiteit van deze twee zijn afhankelijk van elkaar. Iedere kern in de thalamus heeft een eigen stukje van de cortex waarmee hij informatie deelt. De thalamus en de cortex zijn reciproke verbonden. De corticale lagen in kolommen zijn 200-400 micrometer in doorsneden zijn. De informatieuitwisseling is het duidelijkst te zien in de primaire visuele cortex, hier is afwisselend informatie uit het linker/rechteroog te vinden in dezelfde cortex, maar het blijft wel gescheiden. In de primaire visuele cortex heb je stroken van cellen, die weer bestaan uit kolommen waar informatie uit het rechter/linker oog naast elkaar gerepresenteerd wordt. Informatie uit een bepaald punt in het visuele veld, dat gezien wordt door het rechter oog, ligt precies naast het gebiedje dat over hetzelfde gezichtsveld uit het linkeroog gaat. Dit is dus heel precies georganiseerd. Dit zijn corticale oculaire dominatiekolommen. De informatie uit de verschillende typen receptoren is tot op de cortex om en om gescheiden. Functionele kolommen heb je ook in de primaire somatosensibele cortex, bijvoorbeeld tast, temperatuur, pijn, vibratie worden hier ook in kolommen gepresenteerd. De informatie van wat je waarneemt komt uiteindelijk bij elkaar door associatieverbindingen naar andere corticale gebieden (associatiegebieden). Hierbij wordt de informatie over de aspecten van een voorwerp bij elkaar gevoegd, en hier wordt het beeld gevormd. Ook al zie je iets niet, je kan je er hierdoor toch een beeld van vormen.

Integratie informatie

In primaire sensibele/sensortische schorsgebieden is de informatie dus sterk gefragmenteerd. Via cortico-corticale verbindingen (associatievezels) wordt deze informatie geïntegreerd en ontstaat er een volledig beeld van de buiten- en binnenwereld. De informatie moet binnen een corticale kolom worden geassocieerd en via een corticocorticale projectie/associatie/integratie informatie die binnen komt tussen de twee hemisferen via een commisuur, via het corpus callosum, met elkaar worden geassocieerd.

Modaliteit

Als je redeneert vanuit de primaire sensibele cortex, de integratie van pijn/temperatuur/vibratie, vindt dit in de eerste instantie plaats via cortexgebieden die nabij zijn gelegen, sensibele associatiegebieden. Informatie vanuit het visuele systeem gaat naar die somatosensibele verbindingen waardoor je kunt weten wat je waarneemt. Dit zijn unimodale associatiegebieden, waar maar één modaliteit (somatosensibiliteit of visueel) binnen komt. Tussen die gebieden liggen heteromodale gebieden. Dit zijn gebieden waar in twee of meer kanalen/modaliteiten met elkaar worden geassocieerd. Je hebt kleine en grote associatievezelsverbindigen. Bijvoorbeeld tussen parietaal/occipitaal, die verbindingen zijn heel lang. Het gaat erom dat het perceptieve gedeelte van je grote hersenen, waarmee je waarneemt, visueel/somatisch/sensibel/auditief, dat dat via die vezels naar het juiste gebied gaat zodat je weet dat en wat je waarneemt en je deze informatie kan integreren.

De primaire motorische- en somatosensorische cortex, en de primaire auditieve en visuele cortex zijn primair en krijgen als eerste de informatie binnen (behalve motorisch, die geeft output). De motorassociatiecortex, de somatosensorische associatie cortex, de primaire auditieve en visuele associatie cortex zijn unimodale associatie cortexen. De frontale heteromodale associatiecortex (prefrontale cortex) en de laterale pariëtale en temporale heteromodale associatiecortex zijn heteromodale associatiecortexen. Als laatste heb je ook nog de limbische (supramodale) cortex. Limbische gebieden zijn boven de modaliteiten. Hier is heel hoog geassocieerde informatie, over het totaal dat je in de buitenwereld waar neemt. Het achterste gedeelte van het brein heeft vooral te maken met de waarneming van de buitenwereld, de voorzijde van het brein; de (pré-)frontale cortex; bepaalt je cognitieve functies, je gedrag en je reactie op die waarneming.

Vanuit de primaire visuele cortex via unimodale visuele associatiegebieden zijn er twee stromen; de ‘wat’ (analyse van vorm en kleur) en de ‘waar’ (analyse van beweging en ruimtelijke relaties) stroom. Verbindingen boven de sulcus lateralis, van occipitaal naar pariëtaal, en verbindingen van occipitaal naar temporaal. Informatie vanuit de visuele cortex (achterin het brein) gaat naar voren en zo wordt via een dorsale stroom de vraag beantwoordt waar een voorwerp zich bevindt, en via de ventrale stroom wat een voorwerp is/wat je ziet, en of je het kent. Met de ‘wat’ vraagt wordt er ook gekeken of je iets herkent en het eerder hebt gezien/gevoeld. Deze stromen van vezels gaan naar de frontale kwab. De frontale kwab heeft vooral met motoriek, gedrag en werkgeheugen te maken. De prefrontale cortex zorgt vooral voor de hogere functies zoals gedrag, werkgeheugen. De pariëtale kwab zorgt voor ruimtelijke oriëntatie, in de buitenwereld en het lichaamsschema. Mensen met een aandoening in de rechterpariëtale kwab herkennen soms linker lichaamsdelen van zichzelf niet, bijvoorbeeld na hersenbloedingen. De occipitale kwab zorgt voor het zien, en de temporale kwab over het geheugen, de emoties en leerprocessen.

Taal

Het gebied rondom de laterale sulcus is ongelooflijk belangrijk voor communicatie, taal en spraak, het produceren en ontvangen van informatie van buitenaf. Dit gaat dwars door de frontale, pariëtale en temporale kwab heen. Het gebied van Broca zorgt voor motorische spraak en is expressief. Het gebied van Wernicke is sensorisch en receptief, bij een laesie hiervan kan je geen informatie ontvangen/intepreteren. Deze gebieden zijn in verbinding met de thalamus. Er zijn ook corticocorticale verbindingen tussen Broca en Wernicke. Deze gebieden liggen bij meer dan 95% van de mensen in de linkerhemisfeer, de linkerhemisfeer is hier dominant voor de spraak. Bij linkshandigen is de rechterhemisfeer dominant, maar vaak is de linkerhemisfeer ook bij hen voor taal dominant. Laesies in dit gebied zorgt voor afasieën (spraakstoornissen). Bij een laesie in het gebied van Broca kan je geen taal meer produceren, niet meer spreken, maar ook niet meer schrijven, ze kunnen zich niet uiten of uitspreken, ze spreken vaak heel langzaam en brokkelig of helemaal niet. Een laesie in het caudale deel, het gebied van Wernicke zorgt er voor dat iemand niet meer kan lezen of taal kan begrijpen. Taal is dus vooral gelokaliseerd in de linkerhemisfeer, waar Wernicke en Broca liggen. In de rechterhemisfeer wordt de taal emotioneel gekleurd, zodat je iets met emotie kan uitdrukken. Dit heet prosodie (kleur van de taal). Mensen met een rechterhemisfeer laesie kunnen dus geen emotie uitdrukken, maar begrijpen ook niet dat anderen iets met een emotionele lading tegen hen zeggen.

Phrenologie

Phrenologie is de hersenbouwleer/schedelleer, en het aangeven van karaktervorming en toekomst uit de vorm van het hoofd. Voor de complexe functies die de hersenen moeten uitvoeren zijn uitgebreide hersencircuits cruciaal. Hersenfuncties komen tot stand op basis van dynamische interacties tussen verschillende hersengebieden.

18-04-2013 – Tussencollege – Neuroradiologie

Dr. Groenewegen

Beeldvormend onderzoek

Er zijn verschillende beeldvormende modaliteiten. Röntgenopnames maken gebruik van een 2D projectie techniek, en hebben hierdoor een beperkte sensitiviteit. CT staat voor computed tomography en maakt een doorsnede. Dit gebeurt met behulp van röntgen, en hiermee kan je bijvoorbeeld goed bloedingen zien. Een MRI staat voor magnetic resolution imaging en werkt met een magneetveld en RF-golven, waardoor het contrast van weke delen goed zichtbaar wordt. Met een MRI kan je goed vet zien, en het verschil tussen witte en grijze hersenstof. Hierdoor kan je met een MRI goed MS herkennen. Bij de ziekte van MS heb je ook vaan een optische neuritus (STIR). Met een echografie (ultrasound) kan je via echogolven goed kijken hoe de fontanel in de schedel van een kindje is. Functionele MRI (fMRI) is een speciale MRI-techniek die wordt gebruikt in het moderne hersenonderzoek waarbij de activiteit van de hersenen door middel van een computer zichtbaar wordt gemaakt in een driedimensionaal beeld.

Contrast onderzoek

Caudografie is een onderzoeksmethode waarbij de cauda equina in beeld wordt gebracht door het onderste deel van het ruggenmergskanaal met contrastvloeistof te vullen d.m.v. een lumbale punctie en dan röntgenfoto's te nemen. Op deze manier kan meestal de oorzaak van een caudasyndroom in beeld gebracht worden. Angiografie is een afbeeldingstechniek in de geneeskunde waarbij bloedvaten en hartkamers met behulp van contrastvloeistof worden afgebeeld met röntgenfoto's. De afbeelding die ontstaat heet angiogram. Digitale subtractie-angiografie (DSA) is een angiografische techniek die wordt gebruikt in de interventieradiologie. Met deze techniek worden duidelijke afbeeldingen gemaakt van bloedvaten in een omgeving met veel botstructuren of andere weefsels met een hoge dichtheid.

Bloedingen

Een epidurale bloeding kan alleen een arteriële bloeding zijn en is op een beperkte plek, hij kan zich niet verspreiden zoals een subepidurale bloeding dat wel kan. Een epidurale bloeding is bolvormig (convex). Een sub arachnoidale bloeding kan ontstaan door een PICA aneurysma (posterior inferior cerebellar artery), een van de grote arterien naar het cerebellum. Dit is met een angiografie/DSA aan te tonen, maar ook met een CT. Angiografie wordt ook wel als therapie gebruikt.

Gyrus van Heschl’s

De gyri transversus temporaal (ook wel de gyrus van Heschl’s genoemd) liggen in het gebied van de primaire auditieve cortex, in de laterale sulcus van het brein, waar Brodmann’s area 41 zit. Het is de eerste corticale structuur die binnenkomende auditieve informatie verwerkt. De gyri lopen mediolateraal richting het centrum van het brein.

Overige

Bij mediotemporale sclerose is er vaak sprake van linkszijdige epilepsie.

Bij rechtshandigen zit het Broca gebied links.

22-04-2013 – Slotcollege – Hersenzenuwen

Dr. Groenewegen

Hersenzenuwen zijn sensorisch, motorisch of gemengd. De N. olfactorius (1) en de n. opticus zijn gerelateerd aan het telencephalon en het diencephalon. De nervi 3-12 zijn gerelateerd aan de hersenstam. De organisatie hiervan is deels vergelijkbaar met de spinale zenuwen en het ruggenmerg.

Localisatie kernen hersenzenuwen

De localisatie van de kernen van de hersenzenuwen zit in de caudale hersenstam (myelencephalon). De somatomotirische kernen zitten mediaal in de hersenstam. De somatosensorische kernen liggen lateraal in de hersenstam. Na de somatosensorische kernen liggen de viscerale sensorische kernen, en hierna de viscerale motorische kernen, waarna je in het midden komt er de somatische motorische kernen er weer liggen. De kernen zijn lang uitgerekt en verspreiden zich zo over het zenuwstel. In de motorische kolom ligt nog een rijtje kernen. Deze kernen vormen de oorsprong van de nucleus en nervus facialis. Deze spieren in het gelaat ontstaan uit de kieuwbogen. Dit is gerelateerd aan de branchiomotorische kolom (nucleus ambiguus).

Extrinsieke oogspieren

De nervi 3 (oculomotorisch), 4 (trochlearis) en 6 (abducens) zorgen voor de 6 extrinsieke oorspieren en daarmee voor oogbewegingen. De 3e hersenzenuw doen drie extrinsieke oogspieren. Deze innervatie is somatisch motorisch. De nervus oculomotorius is parasympatisch.

Nervus trigeminus

De N. trigeminus (5) heeft 3 takken; de n. ophthalmicus (V1), n. maxilaris (V2)en de n. mandibularis (V3). Deze 3 samen heten de portio major. Dit is het somatische sensibele deel. De portio minor bestaat uit de n. mandibularis (kauwspieren) en zorgt voor de brachiomotoriek. De gnostische kwaliteiten van de N. trigenminus gaan via de nucleus principalis. De vitale kwaliteiten gaan via de nucleus spinalis, die vergelijkbaar en continue met de achterhoorn is.

Nervus fascialis

De nervus fascialis (7) doet brachiomotorisch de mimische spieren (gelaatsuitdrukking) en de innvervatie van de m. stapedius, die voor de demping van geluiden zorgt. Visceraal sensibel zorgt hij voor smaak in het voorste 2/3e deel van de tong. Het visceraal motorische deel zorgt voror de innervatie van de speeksel- en traanklieren.

Corticonucleare banen

Corticonucleaire banen ontspringen lateraal in de schors en liggen mediaal in de hersenstam. De hersenzenuwkernen worden als regel dubbelzijdig (eventueel echter asymmetrisch) beïnvloed (één hersenzenuw kan dus vanuit beide hemisferen gestuurd worden). Een uitzondering hierop vormt het onderste deel van het gelaat: dit wordt alleen vanuit de gekruiste hemisfeer beïnvloed. Door deze situatie ontstaat een bulbairparese (dysfagie, dysmasesie en dysarthrie = slik-, kauw- en spraakstoornis) wél bij een eenzijdige perifere (bijv. lesie 9), maar niet bij eenzijdige centrale lesies. Ook het vaak voorkomende scheve gelaat (m.n. onderzijde) bij CVA’s is een uiting van deze situatie.

Week 5

23-04-2013 – Openingscollege 1 – Slaapstoornis

Dr. Strijers & Dr. Musters

OSAS

OSAS staat voor Obstructief Slaap Apneu Syndroom. Slaapapneu is een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap perioden van ademstilstand of ernstig verzwakte ademhaling voorkomen. Symptomen van OSAS verschillen tussen overdag en de nacht. ’S Nachts snurkt een patiënt met adempauzes, en kan hij benauwd wakker worden. Ook heeft hij vaak een onrustige slaap, last van nycturie en hoofdpijn. Nycturie is het verschijnsel waarbij iemand 's nachts moet opstaan om te plassen. Overdag heeft een patiënt met OSAS vaak hoofdpijn, is hij vermoeid en slaperig en heeft hij cognitieve stoornissen en een slechte concentratie. Het is tot op zekere hoogte normaal dat mensen tijdens hun slaap oppervlakkig ademen of de adem helemaal stilhouden. Het wordt abnormaal wanneer de adem langer dan 10 keer per uur wordt ingehouden (apneu) met een duur van minstens 10 seconden, of dat de som van het aantal apneus en oppervlakkige ademhalingen (hypopneus) meer dan 15 keer per uur bedraagt. Elke aandoening die een vernauwing (indirect obstructie) geeft van de bovenste luchtwegen is een risicofactor voor OSAS. Voorbeelden hiervan zijn overgewicht, grote tonsillen, anatomische afwijkingen, grote lymfeklieren en slappe farynxklieren.

Risicofactoren

Factoren die niet te veranderen zijn:

• Leeftijd (>30 jaar)

• Mannelijk geslacht (>3 keer meer kans)

• Voorkomen in bepaalde families

• Etniciteit (minder vaak bij blanken)

• Gedeformeerd skelet zoals ernstige kyfose of aangeboren afwijkingen van het gelaat

Factoren die te veranderen zijn:

• Obesitas

• Brede nek omtrek

• Blokkade bovenste luchtwegen door te veel (vet)weefsel in de neus, mond of keel

• Gebruik van alcohol of bepaalde medicatie

• Te vaak op de rug slapen en de invloed van bepaalde kussens

• Roken

• Slechte slaapgewoonten (bijv. te laat naar bed gaan)

• Ziekten van bepaalde klieren (bijv. te trage schildklierwerking)

Diagnose OSAS
De diagnose OSAS kan je stellen door bij de anamnese te vragen naar snurken, apneus en overmatige slaperigheid (ESS). Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op het gewicht, de nekomtrek, de bloeddruk en de keel/de mond van de patiënt. Ook kan er en slaapendoscopie worden gedaan, of een poly(somno)grafie (slaaponderzoek).

Epworth Sleepiness Scale (ESS)

Met de ESS kan worden getest hoe slaperig iemand is, en hoe makkelijk iemand wegdoezelt. Hierbij worden vragen gesteld zoals: doezelt u makkelijk weg bij het TVkijken, in de bioscoop of in de auto?

Poly(somno)grafie

Bij het maken van een slaapgram, of te wel een polysomnografie, zijn er meerdere stadia. De eerste is het stadium waak. Hierbij is er een alpha-ritme, en is er enige spieractiviteit. In stadium I zijn er dwalende oogbewegingen en is er een traag achtergrond ritme. In stadium II is er een K-complex en een slaapspoel te zien op de polysomnografie. In stadium III (SWS) zie je delta activiteit in minder dan 20% van de polygram. In stadium REM zie je snelle oogbewegingen en een laaggevolteerd achtergrond patroon.

Mogelijke links met slaapapneu

Behandeling OSAS

Het is van belang OSAS te behandelen vanwege medische en sociale gevolgen. Medische gevolgen kunnen zijn; een hoge bloeddruk, een hartinfarct, hartritmestoornissen of zelfs een herseninfarct. Sociale gevolgen kunnen zijn; overmatige slaperigheid, verminderde concentratie en werkprestatie, een depressieve stemming en ongelukken op het werk of in de auto. OSAS kan je behandelen, in het geval van obesitas, door gewichtsreductie of een maagverkleining. Ook kan de vermindering van alcohol en roken werken, en het stoppen met het gebruik van slaapmiddelen. Als laatste speelt de houding ook een rol. OSAS is ook te behandelen nasal Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Hierbij wordt er hoge druk in de neus gespoten zodat de nasale gangen open blijven. Behandeling vermindert het risico van auto-ongelukken, dat OSAS met 15% verhoogd, tot normaal.

ARAS

ARAS staat voor het ascenderende reticulaire activerende systeem en ligt in de reticulaire formatie. Ascenderende serotonerge banen met een exiciterende invloed werken op de cortex cerebri, de basale ganglia, de thalamus en de hypothalamus. Via de sensibele systemen komt informatie binnen in de reticulaire formatie bij ARAS, waarnaar de informatie naar de thalamus gaat, die het verstuurd naar de cortex cerebri. De cortex cerebri stuurt het vervolgens via de thalamus weer terug naar ARAS. ARAS-stoornissen kunnen bewustzijnsveranderingen zijn in kwantitatieve zin, zoals het verlies van alertheid. Het kan ook leiden tot bewustzijnsverlies (coma).

Reticulaire formatie (verwijzing: http://nl.wikipedia.org/wiki/Formatio_reticularis)

De formatio reticularis, of reticulaire formatie, bestaat uit een netwerk van onderling nauw verbonden zenuwcellen. Dit netwerk ligt voor het grootste deel in de hersenstam. Zij begint in het onderste deel van het myelencephalon en strekt zich over de pons uit tot in het diencephalon. De formatio reticularis is verantwoordelijk voor de regulatie van de activatietoestand van het zenuwstelsel, ook wel arousal genoemd. De formatio reticularis speelt een belangrijke rol bij het regelen van het bewustzijnsniveau en het slaap-waakritme. Ook is zij betrokken bij de regulatie van motivationele processen, spierrekkingsreflexen en de coördinatie van autonome functies als ademhalen, hartslagfrequentie en pijnbeleving. De formatio reticularis heeft een nauwe anatomische relatie met veel hersenzenuwkernen. Wanneer een hersenstamaandoening leidt tot daling van het bewustzijnsniveau, gaat dit vaak gepaard met andere hersenstamverschijnselen. Zij ontvangt via collataralen van afferente zintuigbanen prikkels van de buitenwereld. Ook ontvangt zij prikkels van binnen uit het lichaam, via interosensoren van diverse organen (hart, bloedvaten, darmen, longen), in lichaamsholten (urineblaas, uterus) en in bijzondere vorm: nocisensoren ("pijn") en propriosensoren (voor registratie van beweging en houding in evenwichtsorgaan, spieren, gewrichten en pezen).

Slaap

Slaap is geen verlaagd bewustzijn waarvan coma het laagste stadium is. Het is ook geen algehele inactiviteit van het reticulaire systeem. Slaap is wel een specifieke activiteitstoestand van de hersenen die verschillende stadia heeft. ARAS zorgt voor een slaap-waakcyclus. Zo is er verlaagde activiteit tijdens de slaap (het laagst tijdens de REM-slaap) en bij Arousal komt er een overgang van de relaxe staat naar een alerte staat (desynchonisatie EEG).

Biologische klok/ritme

23-04-2013 – Openingscollege 2 – Aandacht en executieve functies

Dr. M. Klein

ARAS

Het ARAS systeem staat voor ascenderende reticulaire activerende systemen. Het zorgt voor het bewustzijn. ARAS-stoornissen zorgen voor bewustzijnsveranderingen in kwantitatieve zin (zoals alertheid). De reticulaire formatie speelt een belangrijke rol. Er zijn axonale connecties met de hypothalamus, thalamus, het cerebellum en het ruggenmerg. Van de ARAS gaan prikkels naar de cerebrale cortex, die zorgen voor alertheid en de filtering van herhaalde en zwakke stimuli. De thalamus is het eerste station waar de filtering van prikkels plaats vindt.

Aandacht en verwerking

Waarom is aandacht belangrijk? Door aandacht ga je om met beperkte hersencapaciteit. Je faciliteert de stimulus detectie en de perceptie. De relevante hersenprocessen worden geactiveerd (geheugen) en zo wordt je klaargemaakt om in actie te komen. Informatieverwerking kan automatisch en gecontroleerd gaat. Automatisch is dit stimulus gestuurd - wat je ziet, zorgt ervoor dat de informatie wordt verwerkt (Bottom up). Gecontroleerde informatieverwerking werkt motivatiegestuurd. Voor automoatische vewerking is er een onbeperkte capaciteit, het gaat ook snel. Er is hiervoor geen aandachtsinspanning nodig, en als het eenmaal is aangeleerd, is het moeilijk te veranderen. Gecontroleerde verwerking heeft een beperkte capaciteit en werkt traag. Hiervoor is aandachtsinspanning nodig. Het kan willekeurig worden aangewend. Dit is echter wel afhankelijk van de omstandigheden, en persoonlijke belangen. Je hebt verschillende soorten aandacht; gerichte aandacht, verdeelde aandacht en volgehouden aandacht/vigilantie (waakzaamheid). Vooral dat laatste is afhankelijk van ARAS. Kernbegrippen hier zijn intensiteit en selectiviteit via de ARAS (locus ceruleus), de thalamus en de cortex. Dit is afhankelijk van ervaring - automatismen.

Visuele informatie wordt door je visuele cortex opgenomen, en gaat hierna naar je inferotemporale en je posterior parietale cortex. Vanuit hier gaat de informatie naar je prefrontale cortex, die het verdeeld over je motoriek en andere systemen, je geheugen en cognitie en naar je superior colliculus, die zorgt voor oogbeweging.

Executieve functies

Executieve functies reguleren onze waarneming, en beslissen wat we zien. Het uitvoeren van plannen heeft 3 componenten betrokken. Eerst moet je het doel vaststellen en de subdoelen ontwikkelen. Hierna moet je vaststellen wat nodig is om de subdoelen te bereiken. Als derde moet je rekening houden met de consequenties. Dit hangt sterk samen met de frontale hersengebieden.

Frontale subcorticale circuits

Je hebt 5 frontale subcorticale circuits; motorisch, oculomotorisch, dorsolateraal prefrontaal, lateraal orbitofrontaal en anterieure cingulate. Bij de laatste 3 circuits (dorsolateraal prefrontaal, lateraal orbitofrontaal en anterieure cingulate) spreekt de prefrontale cortex een rol. Dit is een grootschalig netwerk, met meerdere verbindingen. Je hebt verbindingen in de motorische, perceptuele en limbische gebieden, maar ook verbindingen tussen de pariëtale en temporale cortex. De subcorticale structuren projecteren indirect naar de prefrontale cortex via de thalamus. Vanuit de prefrontale cortex gaat er feedback naar de meeste van deze subcorticale structuren. Er zijn drie regionale prefrontale syndromen; dorsolateraal, orbitofrontaal en mesiaal frontaal. Frontale dysfuncties kunnen komen door traumatisch hersenletsel, door tumoren, door vasculaire laesies en door neuropscyhiatrie zoals schizofrenie en frontaalkwab dementie.

Het mediale (meer naar binnen gelegen) deel van de premotorische schors wordt ook wel supplementaire motorische schors (of area) genoemd (afgekort: SMA). Het motorische circuit begint bij de SMA, het premotorische en het motorische deel, gaat vervolgens naar het putamen, hierna naar de VL globus pallidus, en hierna naar de VL, VA, CM en de thalamus. De supplementaire motorische en premotorische schors zorgen voor planning, initiatie en opslag van motorieke programma, en voor de fijne motorische bewegingen. Het motorisch circuit is het laatste station voor de uitvoering van beweging volgens plan.

Het oculomotorische circuit gaat via vrijwillige oogbewegingen en is onafhankelijk van visuele stimuli. Het begint in het frontale oogveld, gaat naar de centrale caudatus, vervolgens naar de globus pallidus en de substantia nigra en eindigt in de VA, MD en de thalamus.

Het derde dorsolaterale prefrontale circuit begint lateraal prefrontaal en gaat daarna caudaal (dorsolateraal). Vervolgens gaat ze naar de globus pallidus en de substantia nigra, en eindigt in de Thalamus, VA en MD. Mensen met het dorsolaterale syndroom (in het dorsolaterale prefrontale circuit) hebben problemen met hun oordeelsvermogen, concreet denken, cognitieve flexibiliteit/planning, executieve functies; motorplanning, aandacht en hun aandachtsspanne en werkgeheugen.

Het vierde circuit is het laterale orbitofrontale circuit. Deze begint infero-lateraal prefrontaal en orbitofrontaal. Dan gaat hij naar de VM caudatus, dan naar de DM globus pallidus en de substantia nigra en eindigt weer in de VA, MD en de thalamus. Mensen met het orbitofrontale syndroom hebben moeite met sociaal aangepast gedrag, impulscontrole, emotionele labiliteit, stimulus gestuurd gedrag, arousal, motivatie en affect. De orbitofrontaalkwab zorgt er voor dat je je ergens bewust van bent.

Het 5e circuit is het anterior cingulate circuit en begint bij de anterior cingule gyrus. Dan gaat hij naar het ventrale striatum, om naar het RL globus pallidus en de substantia nigra en eindigt in de MD thalamus. Het mesiale frontaal syndroom zorgt voor initiatiefverlies, verminderde verbale output en motoriek, een akinetisch mutisme en kan ook voor incontinentie zorgen.

Frontaalkwab

De frontaalkwab is met 21 maanden in staat op informatie op te slaan en terug te halen. Daarvoor hebben kinderen geen geheugen? Het geheugen voor handelingen ontstaat 4 maanden later. Het geheugen valt samen met rijpen van de frontaalkwab. Hun ouders worden herkend door spiegelneuronen. Ze herkennen hun ouders wel maar ze kunnen de informatie niet terug halen. De frontaalkwab ontwikkelt zich met leeftijd. De ontwikkeling loopt parallel aan object constante. Bij de rijping van de frontaalkwab is er minder afhankelijkheid van omgevingsprikkels en meer van representaties van objecten.

Functies van de prefrontale cortex

De PFC is het werkgeheugen, het zorgt voor de representatie van de omgeving die het gedrag stuurt. De representatie van LTG wordt geactiveerd in het werkgeheugen om het huidige gedrag aan te passen. Dit vereist uitwisseling van huidige perceptuele informatie met opgeslagen informatie.

23-04-2013 – Openingscollege – Delier

Psychiatrisch onderzoek

Bij een psychiatrisch onderzoek vallen de anamnese en het onderzoek grotendeels samen. Een status mentalis vorm je door eerste indrukken, cognitieve functies, affectieve functies, conatieve functies en persoonlijkheid van de patiënt. De patiënt moet snappen wat je aan het doen bent en wie je bent. Eerste indrukken vorm je door uiterlijk, contact en houding te observeren. Onder cognitieve functies verstaan we het bewustzijn, de aandacht, concentratie, oriëntatie, geheugen, waarneming en het denken. Onder affectieve functies verstaan we de stemming en het affect. Onder conatieve functies verstaan we psychomotoriek en gedrag. Bij een psychiatrische patiënt is het contact met de familie ook heel belangrijk. Deze weten vaak veel over het tijdsbeloop van de ziekte van de patiënt.

Mensen met een delier beleven meerdere werkelijkheden door elkaar. Als mensen gaan hallucineren, hallucineren ze over dingen die ze kennen. Delirantheid is een wisselende toestand, in een soort droomachtige beweging.

Delier

Een delier (Latijn: delirium) is een psycho-organische stoornis. De oorzaak is lichamelijk (het disfunctioneren van de hersenen), maar de verschijnselen zijn psychisch. Deze uiten zich door verwarring, cognitieve problemen of door aandachtsstoornissen. De symptomen ontwikkelen zich in een korte periode en fluctueren in sterkte. Naast aandachts- en concentratieproblemen kunnen ook amnesie, waanideeën en hallucinaties optreden. Een delier komt vaker voor bij ouderen. Ook mensen met dementie zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een delier. Een delier kan veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening zoals een infectie, bijwerkingen van bepaalde medicijnen of ontwenningsverschijnselen (van alcohol of drugs). Een bekend voorbeeld van het laatste is het delirium tremens. Maar ook bij overmatig alcoholgebruik kan een delier ontstaan. Verder kan een delier zich voordoen na een operatie of tijdens de terminale fase van ziekten als kanker en aids. En velen kennen het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, als 'ijlen' (koortsdelirium).

DSM-IV

Het DSM-IV geeft de volgende diagnostische criteria voor een delirium:

• Een verminderd vermogen om de aandacht op externe prikkels gericht te houden en de aandacht te verleggen naar nieuwe externe prikkels, dus een van de twee volgende criteria:

1. Vragen moeten worden herhaald, omdat de aandacht verdwijnt

2. Herhaald antwoorden op eerdere vragen

• Gedesorganiseerd denken

• Verwarring die zich ontwikkelt gedurende een korte periode

• Fluctuerend niveau van verwarring

• Minimaal twee van de volgende criteria:

1. Verminderd bewustzijnsniveau

2. Perceptuele verstoringen

3. Verstoring van het slaap-waakritme

4. Toegenomen of afgenomen psychomotorische activiteit

5. Desoriëntatie met betrekking tot tijd, plaats of persoon

6. Geheugenproblemen

• Een van de volgende criteria:

1. Bewijs dat een organische factor de oorzaak van de verwarring is of deze in stand houdt

2. De verwarring kan niet worden verklaard door een niet-organische psychische aandoening

25-04-2013 – Tussencollege 1 – Delier

Dr. Kupka

Cognitieve functies: bewustzijn

Bewustzijn is de toestand van besef van zichzelf en de omgeving. Normaal is deze helder. Bij een verminderd bewustzijn kan er worden gesproken van omneveld/licht gedaald, somnolent (slaperig), soporeus (langwijlig, slaapverwekkend), subcomateus (voorafgaand aan coma) en comateus. Een veranderd bewustzijn kan vernauwd of verruimd betekenen.

Cognitieve functies: Aandacht

Bij een delier kunnen er meerdere cognitieve functies verminderd/veranderd zijn. Zo kan de aandacht ook veranderen. Verminderd richten van de aandacht wordt hypovigiliteit genoemd, verhoogde waakzaamheid hypervigiliteit. Verminderde vasthoudendheid wordt hypotenaciteit genoemd, verminderde flexibiliteit hypertenaciteit. Verhoogde afleidbaarheid is vooral objectief waarneembaar, verminderde concentratie is vooral subjectief waarneembaar.

Cognitieve functies: Oriëntatie

Bij een delier kan de oriëntatie van de patiënt veranderen.

- In tijd (uur, dag, maand, jaar)

- in plaats

- in persoon (Zelf en ander)

Cognitieve functies: Geheugen

Bij een delier kan het geheugen van de patiënt veranderen. Bij een amnesie van het korte termijngeheugen is er sprake van onvermogen om nieuwe informatie op te nemen en te reproduceren. Bij een lange termijngeheugen fout is er onvermogen om opgeslagen informatie op te roepen of uit te voeren.

Cognitieve functies: Waarneming

Bij een delier kan de waarneming van de patiënt veranderen. Een hallucinatie is iets waarnemen dat er niet is. Je kan visuele (optische) hallucinaties hebben, auditieve (akoestische) hallucinaties, reuk (olfactorische) hallucinaties of gevoel (haptische) hallucinaties. Een illusie is een illusionaire vervalsing.

Cognitieve functies: Denken (vorm)

Bij een delier kan de vorm van het denken van de patiënt veranderen. Vertraagd denken wordt bradyfrenie genoemd, versneld denken tachyfrenie. Verwardheid is incoherentie, en bij een gedachte vlucht is er sprake van een verhoogd associatief.

Cognitieve functies: Denken (inhoud)

Bij een delier kan de inhoud van het denken van de patiënt veranderen. Je kan wanen hebben, zoals paranoïde wanen (achterdocht). Ook kunnen er preoccupaties zijn, dwanggedachten en twijfelzucht. Hallucinaties gaan over waarnemen, zien, horen, voelen, ruiken, wanen gaan denkend.

Delier

Volgens DSM-IV:

1. Bewustzijnsstoornis: verminderde helderheid van het besef van de omgeving met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen

2. Verandering van de cognitieve functie (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (geen dementie)

3. Stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (uren tot dagen) en neigt ertoe om in de loop van het etmaal te fluctueren

4. Aanwijzingen voor een directe, fysiologische somatische oorzaak, intoxicatie, onthoudingssyndroom (of combinaties van deze)

Cognitieve functie stoornissen

Klinische kenmerken van delier

• Bewustzijn: wisselend gedaald bewustzijn

• Aandacht: hypervigiliteit of hypovigiliteit

• Oriëntatie: desoriëntatie in tijd, plaats, (andere) personen

• Geheugen: vooral anterograde amnesie, soms confabulaties (verhaal wat niet klopt, maar geen leugen)

• Waarneming: illusionaire vervalsingen en hallucinaties. Vooral visueel, ook akoestisch en tactiel. Misidentificatie van vertrouwde personen.

• Denken (vorm): onvermogen tot logisch denken, incoherentie (Verwardheid). Vertraagd of versneld denken

• Denken (inhoud): achterdocht, paranoïde wanen

• Intellectuele functies: gestoord realiteitsbesef. Oordeels- en kritiekstoornissen. Afwezig ziektebesef. Uitvoerende (Executieve) functies.

• Stemming: angst, radeloosheid, somberheid, prikkelbaarheid

• Affect: labiel

• Psychomotoriek: onrust, plukkerigheid (beestjes), ongericht agressief gedrag, apathie, teruggetrokkenheid, stil gedrag.

• Verandering slaap/waak patroon: slapeloosheid 's nachts, sufheid overdag. nachtmerries.

• Somatische functies: incontinentie, sympathische overactiviteit; tremoren, tachycardie, hypertensie, transpiratie

Oorzaken van een delier

Een delier kan vele oorzaken hebben. De meestvoorkomende zijn intoxicaties, onthouding, hoge leeftijd en ziekte. Een leeftijd boven de 70 jaar wordt als een oorzaak gezien, even als bestaande cognitieve stoornissen zoals dementie). Ernstige lichamelijke ziekte. Visus- en gehoorstoornissen. Stoornissen in dagelijkse activiteiten. Gebruik van psychoactieve middelen (Alcohol, opiaten).

Luxerende factoren zijn: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytenstoornissen, cerebrale hypoxie, CVA, tumor/ontsteking intercraniaal, epilepsie, lever- en nierfunctiestoornissen, endocrienestoornissen, polyfarmaci, gebruik van psychoactieve geneesmiddelen, postoperatief, intoxicatie van alcohol en drugs en sommige geneesmiddelen. onthouding van alcohol en benzodiazepinen.

Beloop van een delier

Een delier ontstaat acuut (uren tot dagen) en heeft een fluctuerend beloop (nachtelijke onrust en verwardheid). Het kan dagen tot weken duren. Het cognitief herstel bij ouderen is niet altijd volledig, en de mortaliteit is afhankelijk van onderliggend onderzoek.

Eerste signalen (prodromen) van een delier

De eerste signalen van een delier zijn veranderingen in het slaap/waakpatroon: slapeloosheid 's nachts en sufheid overdag, en levendige dromen of nachtmerries. Ten tweede cognitieve stoornissen; voorbijgaande desoriëntatie, illusionaire vervalsingen en concentratiestoornissen/moeite met denken. Ten derde affectieve stoornissen; prikkelbaarheid, angst en gespannenheid. Ten vierde conatieve stoornissen; rusteloosheid of teruggetrokkenheid.

Behandeling van een delier

Bij de behandeling van een delier gaat het om opsporing en behandeling van onderliggende oorzaken. Algemene maatregelen trek je ter bevordering van de oriëntatie en sensorische input (Zien en horen), het slaap/waakritme door goed te zorgen voor licht overdag en donkerheid 's nachts. Ook moet je zorgen voor veiligheid zodat de patiënten zichzelf niet in gevaar kunnen brengen. Medicijnen die je gebruikt bij een delier zijn bij somatisch zieke patiënten zijn haloperidol. Bij alcholonthoudingsdelieren geef je benzodiazepinen, ook preventief. Ook is het belangrijk dat je suppletie van B-vitamines geeft bij alcoholisme en ondervoeding.

25-04-2013 – Tussencollege 2 – Geheugen

Dr. M. Klein

De lokalisatie van het geheugen bevindt zich voornamelijk in de neocortex, en dan vooral in de temporaalkwab. De hippocampus is betrokken bij de opslag van het geheugen, maar het meeste geheugen wordt opgeslagen in de cortex. In de hippocampus is het vooral korte termijngeheugen.

Netwerken

Je hebt verschillende netwerken in je hersenen. ZO heb je een herkenningsnetwerk, een strategisch netwerk en een affectief netwerk. Het herkenningsnetwerk (‘wat’?) is hoe we feiten verzamelen en catogoriseren wat we zien, horen en lezen. Ook letters, worden of een auteursstijl identificeren valt hieronder. Het strategisch netwerk (‘hoe’?) gaat er om hoe we taken plannen en uitvoeren, hoe we onze ideeën organiseren en uitvoeren. Hier onder valt ook een essay schrijven of een wiskundeprobleem oplossen. Het affectieve netwerk (‘waarom’?) is hoe je gebonden en gemotiveerd blijft tijdens het leren. Maar ook hoe je uitgedaagd, verheugd of geïnteresseerd raakt.

Soorten geheugen

Sensorisch geheugen

Het declaratief geheugen (expliciet leren) kan je op delen in een semantische geheugeninhoud en een episodische geheugeninhoud. De opslag van geheugen is de kern van geheugen, hiermee haal je informatie terug. Je hebt drie soorten geheugenopslag; het sensorisch geheugen, het werkgeheugen en het lange termijngeheugen. Voor het het sensorisch geheugen geldt: hoe langer de delay, des te groter het geheugenverlies. De duur van het sensorisch geheugen is afhankelijk van zintuigen. Visueel blijft informatie een halve seconde bewaard, auditieve info blijft 3-4 seconden hangen, en tactiele informatie minder dan een seconde.

Werkgeheugen

Het werkgeheugen en aandacht hangen sterk samen. Je kunt aandacht schenken zien als iets in het werkgeheugen houden. Aandacht is noodzakelijk voor herhalen, voor het interne herhaalproces. Het langer je aandacht schenkt aan iets, hoe groter de kans dat het zal worden onthouden. De capaciteit van het werkgeheugen is beperkt. De meeste mensen kunnen ongeveer 7 items onthouden en zijn dit na 20 seconden weer kwijt.

Encoderen

Je kunt encoderen op grond van betekenis, op grond van beelden of op grond van organisatie. Een voorbeeld van structurele encodering is: begon iets met een hoofdletter? Een voorbeeld van fonemische encodering is: rijmde het woord op '...'? Een voorbeeld van semantische encodering is: zou het woord in de zin passen?

Vergeten & leren

Sterke emoties (stress-gerelateerd of anders) zorgen voor sterkere herinneringen. Continue stress kan het geheugen juist verstoren. Er is ondanks meer dan 100 jaar onderzoek nog steeds geen theorie die afdoende verklaard waarom we dingen vergeten. Vergeten lijkt strikte wetten te volgen, maar welke is onbekend. Er wordt wel gesteld dat zeer sterk geleerde informatie nooit meer wordt vergeten (permastore). Regelmatige leerperioden geven steeds minder extra resultat. Als leerperioden te dicht op elkaar volgen is het resultaat minder dan wanneer ze voldoende gespreid zijn. Dit wordt het zogenaamde ‘massed versus spaced’ effect genoemd. Expanding rehearsal wordt vaak genoemd als meest efficiënt leerschema (hierbij worden leermomenten van te voren gepland. Eerst snel achter elkaar, daarna steeds meer gespreid. Geheugen wordt beter als je regelmatig studeert (boos lange termijn recall). Herhalen en actief over de stof nadenken, en de leerstof betekenisvol maken (semantisch) zorgen er ook voor dat je meer onthoudt. Ook mnemonics, als je iets koppelt aan iets dat je al geleerd hebt werkt. Als je retrieval cues activeert haal je de situatie en stemming waarin je leerde terug, en als je de leert als de informatie vers is onthoud je het het beste. Ook interferentie minimaliseren en extra aandacht voor het deel in het midden van het lijstje werkt.