Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Current Geriatric Diagnosis and Treatment

Voeding

Het lichaam bestaat uit vetvrij lichaamsgewicht (35-50% totaal gewicht), bot en bindweefsel (10-15%), vet(20-30%) en extracellulaire vloeistof (20%). Bij mannen stijgt het gewicht op de leeftijd van 30-60 jaar, blijft gelijk voor 10-15 jaar en daalt dan langzaam, voor vrouwen geldt hetzelfde alleen dan ±10 jaar later in het leven. Op de middelbare leeftijd begint het vetvrije lichaamsgewicht (vooral de spieren) af te nemen door verschillende factoren: een leeftijdsgerelateerde daling in hormonen, minder beweging, minder spiereiwit aanmaak, minder α motoreenheden en metabolisme. Zelfs in korte perioden van bedrust kan spiermassa bij oudere volwassenen snel verlagen. Tot 60-70 jaar stijgt de vetmassa om vervolgens langzaam te dalen, zelfs als er geen verandering in het gewicht zijn, stijgt de vetmassa, terwijl de vetvrije massa daalt. Het vet bevindt zich met name in de buik en het subcutane weefsel van de torso. Zowel bij oudere mannen als vrouwen daalt de botmassa, maar bij vrouwen vindt dit versnelt plaats in de jaren na de menopauze. De dagelijks energiebenodigdheden dalen met de leeftijd, met name door spiermassaverlies, maar ook door minder fysieke activiteit. Er is een verminderd vermogen om voedselinname te reguleren bij oudere volwassenen, er is dus een kleinere kans dat ze hun inname normaliseren na teveel of te weinig gegeten hebben. De caloriebehoefte kan geschat worden met de Harris-Benedict formule: mannen; 66+ 13,7 x gewicht in kg + 5 x lengte in cm – 6,8 x leeftijd, vrouwen; 665 + 9,6 x gewicht in kg + 1,7 x lengte in cm – 4,7 x leeftijd. Dit kan ook met de WHO formules: mannen: 13,5 x gewicht in kg + 487, vrouwen: 10,5 x gewicht in kg + 596. Voor een snelle schatting kun je 30 kcal/kg per dag aanhouden. De schattingen moeten wel gecorrigeerd worden voor de ernst van de ziekte en activiteit niveau. Vervolg correcties zijn afhankelijk van de verandering in klinische reactie en gewicht. Het is belangrijk om niet te overvoeden.

Voedingsstoffen

Bij het normale verouderingsproces hoort een verminderde vochtiname door verhoogde serumosmolaliteit, een verminderd vermogen om de urine te concentreren na vochtgebrek en een verminderd dorstgevoel. Dit alles leidt tot een verhoogd risico op uitdroging. De meeste volwassenen hebben 30 ml/kg lichaamsgewicht nodig om balans te houden, de minimale totale benodigde dagelijkse hoeveelheid is 1,5-2 L. Mensen met een overmatig waterverlies hebben meer nodig (diarree, koorts). Een verminderde mobiliteit, chronische ziekte en cognitief verval kan de vochtinname ook belemmeren. Er zijn mensen die de vochtinname expres minderen tegen urinecontinentie. Een koortsende ziekte of een hittegolf kan al snel leiden tot levensbedreigende uitdroging, het is vaak nodig om actief vochtinname te stimuleren en direct te observeren bij oudere personen in instellingen en die aan het bed gekluisterd zijn. In vele klinische settings zijn de vochtinname en uitscheiding metingen incorrect. Het is vaker effectiever om specifieke volumedoelen te stellen en dit schriftelijk voor te schrijven in plaats van te vragen aan de zorgverleners/verpleegkundigen om de vochtinname te stimuleren. Aan de hand van de ureum stikstof gehaltes in het bloed kan uitdroging en de reactie na rehydratie gevolgd worden (dit kan niet bij maagdarmbloedingen of ernstig eiwitgebrek). Volwassenen die kunnen meewerken en een acute ziekte dienen gestimuleerd te worden om te drinken totdat hun urine bijna kleurloos is, om uitdroging te voorkomen of te behandelen. Als iemand oraal niet genoeg vocht in kan nemen, dan kan een hypodermoclyse toegepast worden als bruikbaar alternatief voor i.v. hydratie. De naald van de clyse wordt in de buik of rug subcutaan in gebracht, dit is niet zo moeilijk als i.v. en behoefd minime training. Het kan ziekenhuisopname voorkomen. Het stimuleren van vochtinname bij volwassenen kan als volgt: biedt een namiddag sociale snack tijd aan, ga rond met een kar met een variatie aan drinken, probeer verdikkingsmiddelen als pudding mix en yoghurt, biedt alternatieven als ijs of gelei, herinner de patiënt gedurende de dag eraan om te drinken en verhoog de hoeveelheid vloeistof die gegeven wordt bij de medicatie.

De hoeveel benodigde eiwit is voor oudere volwassenen 1-1,25 g/kg per dag, de hoeveelheid wordt beïnvloedt door medicatie, het niet eiwit gedeelte van het dieet, gezondheidsniveau, leeftijd en mate van activiteit. Het hoeveel benodigde eiwit om de stikstof balans te handhaven stijgt wanneer de totale energie inname minder wordt, daarom is calorie-inname erg belangrijk. Het verhoogt ook bij hogere fysieke activiteit. De kans op een negatieve stikstof balans stijgt bij infectie, ontsteking, verwonding, corticosteroïden en bedrust. Een negatieve balans kan leiden tot een versneld verlies van vetvrije massa, met name skeletspieren. Een adequate eiwitinname wordt moeilijker bij medische aandoeningen, waarbij eiwitrestrictie vereist is (nier- en leverziekten). Meer weerstand spieroefeningen wanneer een lagere eiwitinname nodig is kan de stikstof balans verbeteren. Oudere patiënten in het ziekenhuis die erg ziek zijn of herstellen van een grote operatie of trauma hebben 1,5 9/kg per dag nodig.

De huidige richtlijnen voor een gezond dieet zijn 25-30% van de totale calorieën dienen van vet te komen en 300 mg cholesterol per dag. Voor de absorptie van vetoplosbare vitamines (K, A, D, E) is vet nodig in het dieet. Essentiële vetzuren moeten gegeten worden, omdat het lichaam ze zelf niet aanmaakt. Er zijn globaal 2 groepen essentiële vetzuren: de omega-6 en de omega-3 typen. De omega-6 is pro-inflammatoir en substraten voor thromboxanen, leukotrieënen, prostaglandinen en arachidonzuur. Omega -3 type zijn anti-inflammatoir, verminderen vasocontrictie en plaatjesaggregatie, hiertoe behoren prostacycline, DHA (docosahexaeenzuur) en EPA (eicosapentaeenzuur). Vet heeft meer calorieën (9 kcal) per gram dan eiwit of koolhydraten (4 kcal). Er is nu overeenstemming dat bepaalde vetten beschermend voor het hart zijn en hoge inname van andere schadelijk. Noten en plantaardige oliën bezitten veel mono-onverzadigde en polyonderzadigde vetten, die erg gezond zijn. Met name lijnzaad bevat veel omega-3, hetzelfde geldt voor vette vis (vooral makreel, zalm). Het verminderen van cytokine gemedieerde ontsteking kan door omega 3 oliën verlaagd worden. Dit kan een aandeel hebben in het beheer van chronische ontstekingsziekten. Het risico op coronaire hartziekte vermindert met 25-39% door meer dan 5x per week noten te eten. Dit geldt zelfs voor mensen met coronairziekte en ouderen. Het totale cholesterol en LDL cholesterol kan stijgen door verzadigde vetten en transvetzuren. Ze zouden ook het HDL cholesterol verlagen. Uit onderzoek blijkt een kleine vermindering in cardiovasculaire problemen en mortaliteit daardoor wanneer vetinname wordt veranderd of verminderd, maar dit was alleen bij studies van tenminste 2 jaar lang. Een sterke voorspeller van het risico op coronair hartziekte zijn de serumlipiden niveaus. Het vernauwen van de coronair arteriën bij mensen met al bestaande coronaire ziekte wordt verminderd bij een erg lage vet (10% van de totale calorieën) vegetarisch dieet, het is voor de meesten geen praktisch dieet, vanwege de beperkingen. Bij niet kwetsbare volwassenen van iedere leeftijd behoort de vetinname ≤30% van de totale calorie-inname te zijn, verzadigde vetten en transvetten dienen verminderd te worden en met name mono-onverzadigde en polyonverzadigde vetten gegeten te worden. Bij kwetsbare ouderen, met een hoog risico op gewichtsverlies, wordt juist vetinname van elke soort aangemoedigd om de totale calorie-inname omhoog te krijgen. Daarna worden er verruild voor gezondere vetten.

Elke dag dienen er 50-100 gram aan koolhydraten gegeten te worden om ketose te voorkomen. Bij lage calorie diëten vindt er incomplete oxidatie van vetzuren plaats, leidend tot ketose en anorexie. Het kan goed voor je zijn om voedsel met een lagere glycemische index (voedsel dat langzamer verteerd wordt, waarbij bloedglucose langzaam stijgt) te eten en het eten van ongeraffineerde heel graan producten zou bevorderd moeten worden, met minder simpele suiker inname. ±55% van het dieet bestaat uit koolhydraten.

1 theelepel tafelzout (NaCl) bevat ±2,3 gram natrium. Laag zout diëten houden ±2 gram aan, dit bereik je dus al snel. Bij gezonde middelbare volwassenen (met en zonder hoge bloeddruk) leidt een dieet rijk aan groeten en fruit en lage vet zuivelproducten tot een significante vermindering van de bloeddruk vergeleken met een typisch Westers dieet. En natrium restrictie doet de bloeddruk nog meer dalen naar dosis. Het is onbekend of dit resultaat ook naar oudere volwassenen verlengd kan worden. Zolang voedselinname goed blijft kan het minderen van de natrium inname goed zijn zowel voor volwassenen met hoge bloeddruk en zonder. Met name bij mensen die een familiegeschiedenis van hypertensie hebben of overgewicht hebben. Mensen met een slecht gereguleerde congestief hartfalen kunnen ook een vermindering in natriuminname nodig hebben. Er is geen specifieke aanbeveling qua inname bekend.

Het wordt aanbevolen om elke dag 25-35 gram vezels te eten. Vezels zijn het deel van het dieet dat slecht verteerd wordt in de dunne darm maar bacteriële afbraak ondervindt in de dikke darm. Een verbeterde darmfunctie en een verlaagd risico op cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus type 2 en diverticulaire ziekte wordt geassocieerd met een hogere vezelinname. Het is niet duidelijk of de vezels zelf of de fytochemicaliën en mineralen het belangrijkst zijn. Een beweert voordelig effect bij het voorkomen van dikke darmkanker, maar er is uit verscheidene studies geen effect qua preventie gevonden dus dit wordt erg betwijfeld. Oplosbare vezels verlagen totaal serum cholesterol en LDL cholesterol ratios waardoor cardiovasculair risico verlaagd wordt, doordat het ook de maagleging en darmabsorptie verlaagd, kan het de bloed glucose en insuline niveau verlagen. Onoplosbare vezels wordt slecht of deels afgebroken en verbetert de gezondheid van de dikkedarm door laxatie te verbeteren, de passagetijd te verminderen en het poepgewicht te verhogen. Het risico op diverticulaire ziekten kan verlaagd worden door de bijgaande verlaging van de druk in de dikke darm. De afbraak van de vezels in de dikkedarm kan voor gas zorgen, maar ook voor korteketen vetzuren. Deze vetzuren kunnen als de bacteriële translocatie, de darmwand integriteit en de lokale voeding van darm mucosa bewerkstelligen. Een hoge vezelinname kan de absorptie van bepaalde mineralen (calcium, ijzer, zink etc.) verminderen, maar toch blijkt dat de voordelen veel meer zijn dan de nadelen. Om de vezelinname te verhogen worden groenten, fruit en producten met hele granen aanbevolen. Volgens de voedselpiramide dient er elke dag 3-4 groenten, 2-3 stuks fruit en 6 porties graan. Het verhogen van de vezelinname dient gradueel te gebeuren. Anders kan men veel flatus en een opgeblazen gevoel krijgen. Een goede vochtinname is ook van belang, anders kan de constipatie verergeren.

Ondervoeding

Een vage term om een verslechterende toestand aan te geven, gekenmerkt door gewichtsverlies en een hiermee gepaard gaande functieverlies en verlies van psychologische onafhankelijkheid, is failure to thrive. Cachexie is het versnelde verlies van spiermassa bij een chronische ontstekingsreactie van het lichaam. Er hoeft geen anorexie bij te ontstaan. Failure to thrive heeft waarschijnlijk een multifactoriële oorzaak, het kan uitgelokt worden door bijv. een heupbreuk of acute ziekte, die bovenop leeftijdsgerelateerde veranderingen of comorbide ziekte ontstaat. Het kan ook geleidelijker ontstaan. Mogelijke bijdragende factoren zijn: katabole cytokines (TNF), veranderingen in trofische signalen van de hersenen naar de spieren, hormonale veranderingen (groeihormoon, oestrogeen, androgenen), verminderd vermogen van de spieren om zichzelf te beschermen van vrije radicalen en minder α motor neuronen en veranderingen in de neuromusculaire overgang. De interactie tussen fysieke activiteit en spier en gewichtsverlies behoren tot de extrinsieke factoren. Er zijn veel ziekten die tot sarcopenie, failure to hrive en gewichtsverlies kunnen leiden, bijv. aids, kanker, tuberculose. Het spierverlies bij cachexie is meer dan er bij gewone uithongering ontstaat. Alleen de voedinginname verhogen heeft weinig effect op de failure to thrive, als de achterliggende oorzaak niet wordt aangepakt. Zowel dementie en depressie kunnen leiden tot failure to thrive, ieder van hen kan voor meer beperkingen en verminderde eetlust zorgen, waarvan ieder op zichzelf al tot malnutritie kan leiden. Sommige antidepressiva worden meer geassocieerd met anorexie dan anderen, mirtazapine en tricyclische antidepressiva leiden eerder tot het aankomen in gewicht, SSRI’s, met name bupropion en fluoxetine zijn verhoogd geassocieerd met gewichtsverlies. De acetylcholinesterase remmers die bij dementie gegeven worden kunnen geassocieerd worden met diarree en gastro-intestinale problemen. Het is goed om het gewicht en eetlust goed bij te houden, elke keer wanneer een nieuwe medicatie wordt gestart, omdat elke reactie van een patiënt op deze medicatie anders kan zijn. Zo kun je de malnutritie snel opsporen en het medicijn veranderen of stoppen.

Negatieve emotionele en fysieke effecten kunnen geassocieerd zijn met zorg ontvangen en zorgverlenen. Dit verhoogt het risico op failure to thrive. Emotionele reacties bij zorgverleners kunnen schuldgevoelens, geen tijd voor zichzelf en het gezin, een verstoring in de familiebanden, woede etc zijn. Er is een sterker verband van depressie met functionele beperkingen dan leeftijd. Het gevoel van controle daalt, wanneer de afhankelijkheid steeds groter wordt. Vrouwelijke verzorgers beoordelen hun stress en fysieke gezondheid slechter dan vrouwen die geen zorg verlener, dochters die (hun ouders) verzorgen hebben meer kans op een burnout en stress dan zonen. Een beoordeling van de thuissituatie kan leiden tot aanbevelingen die de last van de verzorgers vermindert en onafhankelijkheid verhoogt.

Een belangrijke rol speelt chronische ontsteking bij cachexie en failure to thrive. De effecten hiervan zijn: aanmaak van verschillende eiwitten in de lever (CRP, opsoninen etc.). Het eiwit dat hiervoor nodig is komt van spierafbraak. De aanmaak van andere eiwitten, als prealbumine en albumine daalt juist. Er ontstaat een negatieve stikstofbalans en dat leidt tot gewichtsverlies. Ook is het zo dat de aanmaak van vetten afneemt en de vetafbraak toeneemt. Het triglyceriden niveau en VLDL verhoogt, HDL, totale cholesterol en lipoproteïne lipase daalt. Er worden meer vrije vetzuren vrijgemaakt uit vetopslag. Qua koolhydraten, ontstaat er perifere insuline resistentie, glucose intolerantie en hyperinsulinemie. Bij cachexie ontstaat er hypermetabolisme met een verhoogde basaal metabolisme, in tegenstelling tot bij uithongering. Het vrijwillige energiegebruik daalt door moeheid, malaise en apathie, dat gepaard gaat met cachexie. Dit balanceert de verminderde calorie-inname en verhoogde basaal metabolisme niet. Cytokines reguleren cachexie en de acute fase reactie, IL-1, IL-6 en TNF zijn het meest onderzocht. Het effect van verscheidene cytokinen is een veranderde maaglediging, veranderingen in de dunne darm motiliteit, verminderde bloed toevoer in de darmen en anorexie. Er is een verband met verhoogde ontstekingsmarkers in het bloed en morbiditeit en mortaliteit, zelfs bij erg goed functionerende oudere volwassenen.

Er wordt vaak aan verband gezien tussen veroudering en een verhoogd risico op chronische aandoeningen, acute aandoeningen en daaropvolgende medicatiegebruik. Dit kan bijdragen aan anorexie. Cytokines, anorectische mediatoren en humorale factoren spelen ook een rol bij anorexie. Een eiwitenergie ondervoeding of malnutritie (te weinig eiwit en calorieën tot je nemen) komt veel voor, tot 13% van de oudere buiten het verpleeghuis hebben ongewenste gewichtsverlies en 30-80% van de verpleeghuisbewoners. Veelvoorkomende oorzaken zijn psychosociale oorzaken, zoals isolatie, armoede, alcoholmisbruik, depressie en ouderenmishandeling of verwaarlozing en fysieke oorzaken zoals kanker, xerostomie, chronische aandoeningen, metaboolziekten, geheugen en aandachtsstoornissen, inflammatoire darmziekten, verminderd sensorisch plezier (minder smaak/reukgevoel) etc. Voor de gehele lijst zie tabel 38-3. Ten gevolge van het energiegebrek, breekt het lichaam spierweefsel af en vermindert het, het metabolisme in individuele weefsels. Organen en bloed worden relatief gespaard, zo ontstaat er compensatie. Maar de nadelen zijn verminderde functioneel zijn en een verminderde spiermassa, ook van de longspieren en het hart. Samen leidt dit tot beperkingen en zwakte. Vaak wordt een eiwitenergie malnutritie niet herkend, dit komt om de klachten niet specifiek zijn, langzaam verergeren en lijken op het normale verouderingsproces. Een ernstige, langdurige verhongering mineraal- en vitaminegebreken en een katabolische cytokine gemedieerde stress (infectie) voorkomen een goede aanpassing naar een ongecompliceerde eiwitenergie malnutritie.

Voor de diagnose bestaat er geen gouden standaard. Het gewichtsverlies is een van de meest zichtbare kenmerken. Het meest voorkomende gewichtsverlies, dat je echt niet mag missen zijn: gewichtsverlies van 5% in 1 maand, van 7% in 3 maanden en van 10% over 6 maanden. Een langzamer gewichtsverlies (bijv. 5% over 6-12 maanden) wordt ook geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Veranderingen in het gewicht door vochtveranderingen (diuretica, verergering congestief hartfalen) kan het echte gewichtsverlies maskeren. Regelmatig wegen kan nodig zijn om een patroon te ontdekken, maar het wegen van patiënt verloopt erg slecht in zorginstellingen. De werknemers die de patiënten wegen dienen getraind en aangemoedigd te worden om de patiënten consistent en correct te wegen, namelijk telkens in dezelfde hoeveelheid kleding, zelfde tijdstip per dag in relatie tot de genuttigde maaltijden met geijkte weegschapen.

Het beoordelen van de voedingstoestand

De belangrijkste meting die je aan een mens kan doen om de voedingstoestand te meten is het gewicht meten. Het BMI toont gewicht in relatie tot de lengte aan, hoe langer iemand is, hoe meer die zou moeten wegen. Gezond BMI bij jongvolwassenen is 20-25 kg/m2, een BMI van 25-30 betekent overgewicht en >30 is obesitas. Een BMI van <20 is niet per se schadelijk, maar veel mensen die dit hebben in Amerika roken, hebben kanker of chronische ziekten die de levensverwachting doen dalen. Ouderen met lage BMI’s hebben slechtere uitkomsten, dan de gemiddeld of zwaarwegende, wanneer ze een ernstige ziekte krijgen. Andere metingen hebben een beperkte klinische toepasbaarheid. Deze zijn voorgesteld, omdat vet op bepaalde plekken schadelijker zou zijn dan op anderen, bijv. centrale obesitas (buik), dit zou anders gemetaboliseerd worden en schadelijkere gevolgen hebben. Een voorstel was om de buikomtrekken te meten. Huidplooimetingen dienen vooral als onderzoekshulpmiddel en zorgen voor veel meetfouten. Het kan zijn dat bioelektrische impedantie een betere manier is om de lichaamsbouw te meten.

Het beginnend aanvullend onderzoek bij gewichtsverlies, behoort lab: glucose, elektrolyten, een complete bloedcel tellinng, TSH, leverfunctie en nierfunctie te bevatten, een X-thorax en urineonderzoek. Serumalbumine niveaus hebben een slechte sensitiviteit en specificiteit als een meting voor de voedingstoestand. Door uitdroging, insuline en corticosteroïden kan albumine stijgen. Door hydratie, malabsorptie, door ontstekingscytokinen, verandering van een staande tot een liggende positie, lever en nierziekte kan albumine dalen. Iemand kan sterven van een langzame verhongering met een normale albumine gehalte, door compensaties als spierafbraak. Een ernstige en acute trauma kan weer juist snel voor een daling van albumine zorgen, ook in goed gevoede mensen. ±3 weken is de halfwaardetijd van albumine, hervoeden leidt langzaam tot een verhoging en kan nooit normaliseren als een ontsteking aanhoudt, intraveneuze albumine vervanging verbetert de prognose niet. Een laag serum albumine kan wel een goede voorspeller van de ernst van een ziekte en mortaliteit zijn. Andere serumeiwitten zijn gebruikt als markers van de voedingstoestand. Serum transferrine wordt erg beïnvloedt door andere factoren, los van voeding. Serum cholesterol van <160 mg/dL is een marker van een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, maar het meet de voedingstoestand niet goed. Transthyrine, oftewel prealbumine is een acute fase eiwit (zoals albumine), een laag gehalte kan gebruikt worden als bevestiging van de klinische indruk van een slecht voedingstoestand, als er geen ontsteking is. Wanneer het prealbumine gehalte niet stijgt, wanneer men zeker weet dat de patiënt de gestelde voeding ontvangt/binnenkrijgt, dient er onderzocht te worden op een ontstekings- of occult katabolisch proces.

Er bestaan een aantal beoordelingshulpmiddelen. Zoals de Subjective Global Assessment (zie figuur 38-1) en de Mini-Nutritional Assessment (zie figuur 38-2), ze zijn veelbelovend, maar nog niet uitbundig onderzocht.

Het bepalen van wat de patiënt eet en drinkt is vaak moeilijk precies te bepalen, thuis kan een patiënt of hun naasten een voedingsdagboek bijhouden. Door psychiatrische ziekten, dementie, delier, analfabetisme en gewone vergeetachtigheid, wordt dit niet altijd correct bijgehouden. In zorginstellingen zijn de calorieberekeningen ook vaak verkeerd, bijv. door een verkeerde inschatting van de voedingsinname door het personeel, eten wordt deels gegeten door familieleden etc.

Therapie

Er moet een duidelijke strategie bestaan voor de periodieke evaluatie van de voedingstoestand, zodra er met behandeling begonnen is, om te kijken of er verbetering plaatsvindt. Er zijn een aantal manieren om patiënten meer aan het eten te krijgen, zoals drinken aanbieden als ‘happy hour’ met leuke uitziende en voedingsrijke dranken (smoothies), meer beweging, geluid en afleiding verminderen (tv/radio uit), ‘finger food’, vermijd diarree en constipatie, geef 1 voedingsbron tegelijk en haal onnodige dingen weg, bied kleine maaltijden gedurende de dag aan, moedig samenhorigheid bij het klaarmaken van de maaltijd en het voeden, maximaliseer de calorie-inname tijdens de favoriete maaltijd van de dag, bied comfort voedsel aan (thee, kippensoep, ei op toast) en laat de medicatie met de maaltijden innemen om anorexie en misselijkheid te verminderen. Vaak eten patiënten meer en beter, wanneer ze door familieleden gevoed worden (o.a. doordat ze veel tijd besteden en de patiënten aanmoedigen), een dagelijkse wandeling kan de eetlust bij sommigen al verbeteren. Bij anorexia patiënten dienen er meerdere fronten aangepakt te worden, zoals de sociale ondersteuning verbeteren, realistische doelen stellen en pijn behandelen. Het weigeren van eten of slikken moet men niet toewijden aan een vrijwillige doodswens, totdat er een adequate psychiatrische beoordeling heeft plaatsgevonden en een adequate behandeling voor een mogelijke depressie. Er zijn verscheidene poeder en vloeistof supplementen beschikbaar die men kan gebruiken, wanneer patiënten geen normaal voedsel kunnen of willen eten. Ze zijn het meest effectief als ze tussen maaltijden worden gegeven, door tijdsgebrek wordt dit vaak niet volbracht. De geblikte eiwit supplementen bevatten ±70% water, dit dien je te weten voor het inschatten van waterinname. Het is nog onzeker de rol is van voedingsupplementen bij de behandeling van decubitus. Supplementen voor specifieke patiëntenpopulaties kunnen bruikbaar zijn, maar kosten meer. Er is een aantal medicamenten beschikbaar die zouden helpen om de eetlust te verbeteren en gewicht te verhogen, geen daarvan is bruikbaar gebleken bij ouderen. Voorbeelden: megestrolacetaat, dit verbetert het gewicht en eetlust bij AIDS patiënten en verbetert de morbiditeit bij kwetsbare ouderen, maar recent is er aangetoond dat er met name vetweefsel vermeerder, terwijl spierweefsel vermindert, dronabinol leidt tot dysforie, wat de meest ouderen niet tolereren, cyproheptadine is er niet bewezen dat het effectief is bij oudere volwassenen, insuline-like groeifactor en groeihormoon zijn erg duur en geven vaak bijwerkingen, testosteron zorgt ook voor veel bijwerkingen en blijft nog in de experimentele fase, antiontsteking behandelingen die de cytokine afgifte en arachidonzuur metabolisme beïnvloeden (en de omega-3 vetzuur afgifte) worden onderzocht, hetzelfde geldt voor antikatabolische stoffen. Patiënten met aanhoudende anorexie zouden baat kunnen hebben bij een antidepressieve proefbehandeling.

Wanneer een anorectische patiënt, ook nadat er voldoende tijd genomen wordt om ze met de hand te voeden, nog te weinig eet, dient de zorgverlener de risico’s en voordelen van andere interventies te bespreken. De voorkeur gaat uit naar voedingstoediening via het maag-darmkanaal in plaats van parenteraal, als het maag-darmkanaal nog functioneert. Bij patiënten die via een sonde voeding krijgen, komt diarree vaak voor, dit komt vaak door de bijwerkingen van medicatie, sorbitol wordt namelijk vaak gebruikt als een oplosmiddel voor medicijnen. Het gebruiken van antidiarree middelen en vezelrijke supplementen kan ervoor zorgen dat er geen vloeibaar ontlasting langs de impactie loopt. Het periodiek beoordelen van overblijfsels in de maag is handig bij het starten van sondevoeding. Veel overblijfsels zijn in verband gebracht met een hoger aspiratierisico. Na operatie en bij kwetsbare bedlegerige patiënten is de darmmotiliteit vaak verminderd. Het vroeg beginnen van orale voeding postoperatief leidt niet altijd tot een verbeterde darmfunctie, hetzelfde geldt voor mobilisatie op zich. Opoïden zorgen altijd voor een aanzienlijke obstipatie. Om de motiliteit omhoog te krijgen, kan er metoclopramide gegeven worden, maar dit heeft meestal bijwerkingen. Daarom moet het met lage dosis toegediend worden en zodra het mogelijk is, gestopt. Het routineus toedienen van erytromycine om de motiliteit om gang te brengen, wordt niet aanbevolen. Vaak wordt er sondevoeding overwogen, vanwege dysfagie en terugkerende aspiratie. Het helpt alleen deels om het hoofdeinde van het bed tot 30º hoog te houden.

Bij het bespreken van alternatieve voedingsmethoden met de patiënt en familie, dienen ze geïnformeerd te worden dat alle voedingsmethoden via een buis geassocieerd is met een significant risico voor aspiratie en longontsteking. Sondevoeding via de neus wordt vaak per ongeluk eruit getrokken, ze kunnen voor neus irritatie en erosie zorgen, voor het vervangen van een buis moet er gekeken worden of het juist geplaatst is, d.m.v. radiografie. Het plaatsen van een PEG (percutane endoscopische gastrostomie) sonde heeft enige risico, ze kunnen uit de patiënt getrokken worden. Als een PEG sonde verplaatst is dient het meteen vervangen te worden of een katheter erin gedaan te worden, want de doorgang kan snel sluiten. Continu voeden is meestal beter dan in porties bij een bedlegerige patiënt, er kan verder ’s nachts gevoed worden, als de voeding overdag niet adequaat was. Parenterale voeding is een bruikbare interventie, wanneer het meteen gestart wordt, anticiperend op een orale voedinginname die waarschijnlijk voor verscheidene dagen slecht zal zijn. Het wordt te weinig toegepast. Het onderhouden van een enige voeding via het maag-darmkanaal vermindert het risico op bacteriële verplaatsing, peritonitis en vermindert de mucosa atrofie. Het vertragen van ondersteunende voeding verhoogt de morbiditeit.

Het overvoeden van een verzwakte patiënt kan voor een dodelijk refeeding syndrome zorgen. De eiwitinname dient de 1,5 gram/kg lichaamsgewicht niet te overstijgen, wanneer de nieren en lever werken. De WHO en Harris-Benedict formules kunnen gebruikt worden om de hoeveelheid benodigde calorieën in het begin vast te stellen. Bij overvoeden ontstaat er hyperglycemie, wat leidt tot hyperinsulinemie, wat een schadelijk effect heeft op de natriumafgifte (leidend tot vochtretentie) en de bloedvaten. Er is een hoog risico op longoedeem, omdat het hart meestal ook atrofisch is en de overload aan vocht niet aan kan. Het is daarom belangrijk om te beginnen met een voedingsinname van 100% tot niet meer dan 120% van de Harris-Benedict of WHO berekeningen. Het is ook belangrijk om de elektrolyten en mineralen te meten (kalium, fosfaat, magnesium) en de hartconditie. Een verhoging van de hartslag kan een subtiele indicatie van een vocht overload zijn. Een gewichtstoename van meer dan 1 kg/week dient als vochtretentie aangezien te worden en vermeden te worden.

Obesitas

Bij jongvolwassenen wordt obesitas geassocieerd met de hoogste mortaliteit. Bij ouderen lijkt het prognostisch minder significant te zijn. Obesitas kan als buffer dienen bij acute ziekte en kan beschermend zijn tegen valverwondingen, aan de andere kant is obesitas ook geassocieerd met een verhoogd risico op heup en knie artritis en verminderde fysieke functies. Centrale obesitas wordt geassocieerd met een verhoogde cardiovasculaire ziekte, hypertensie en diabetes mellitus bij blanken. Wellicht ook bij negroïde mannen. Bij de meeste ouderen dient er geen sterk gewichtsverlies geprobeerd of aangemoedigd te worden. Bij ouderen die een slecht gecontroleerde hypertensie hebben, obesitas, diabetes mellitus, artritis van de benen of functionele beperkingen kunnen baat hebben bij een geleidelijke gewichtsvermindering (onder toezicht). Een relatief kleine gewichtsverlies (bijv. 5-10%) kan het reguleren van de diabetes of hypertensie verbeteren, desondanks wordt onvrijwillig gewichtsverlies bij elke oudere (ook obese ouderen) geassocieerd met een hogere morbiditeit en mortaliteit. Negeer het dus niet!

De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor vitamines en mineralen is de hoeveelheid die genoeg is om bij 98% van gezonde mensen aan de voedingsstofbehoefte te voldoen. Zie tabel 38-6 voor de ADH van een aantal vitaminen en mineralen en tabel 38-7 voor interacties met andere middelen. Mensen met een aandoening hebben meer of minder van de ADH nodig. De maximale aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, is de hoeveelheid die bij de meesten weinig risico op bijwerkingen geeft. De ideale inname van vitaminen en mineralen wordt nog steeds onderzocht en het zou hoger dan de ADH kunnen zijn. De meeste mensen die ondervoed zijn hebben ook meerdere vitaminen en mineralen gebreken. Geïsoleerde vitamine/mineraal gebreken kunnen ook voorkomen, met name door interactie tussen medicijnen en de voedingsstof. Het snel bepalen van vele vitamine/mineraal concentraties is moeilijk, daarbij komt dat de concentraties in het bloed geen goede reflectie van de concentraties in de weefsels en opslagplaatsen is, dat te weinig eiwit, invloed heeft op de vitaminen/mineralen die aan eiwit gebonden zijn. Geïoniseerde fracties kunnen handiger zijn bij het beoordelen van bepaalde vitaminen/mineralen, bijv. calcium, als er sprake is van hypoproteïnemie. Specifieke vitaminen worden gesupplementeerd op basis van individuele risicofactoren, want wateroplosbare vitaminen worden gewoonlijk niet gemeten (behalve vitamine B12 en foliumzuur).

Voeding en immuniteit of cognitie

De immuniteit bij ouderen wordt verslechterd door malnutritie (met name eiwit-energie-malnutritie). Sommige vitaminen lijken een rol te spelen bij immuniteit. Een sterkere lymfocyten proliferatie in reactie op T en B cel mitogenen is te zien bij vitamine B6 suppletie bij ouderen en het verhoogt de IL- 2 productie. De vertraagde type overgevoeligheidsreacties verhoogde na suppletie van gezonde ouderen met vitamine E en betacaroteen, hetzelfde gold voor de lymfocyten proliferatie. Het is nog niet bewezen of vitamine C, ascorbinezuur, een belangrijke rol bij de immuniteit speelt. Bij foliumzuurgebrek kan de cel immuniteit ook verminderen. Zink kan de immuniteit beïnvloeden, alleen zink kan niet goed gemeten worden. Een laag zinkgehalte betekent meestal een acute fase reactie met lever sekwestratie en de opname van wondweefsel. Ouderen hebben meestal een lage zinkinname. Dit is gecorreleerd met een slechte weefselheling en immuniteit. Suppletie met de ADH van zink wordt aanbevolen, hoge innames (>100-150 mg/dag) zal de koper absorptie en immuniteit onderdrukken. Daarom moet hier niet meer dan een aantal weken mee doorgegaan worden. Bij patiënten met voldoende zink wordt er geen verbeterde wondheling gezien bij hoge dosis zink suppletie. Een hoge zinkinname kan voor anorexie en buikklachten zorgen.

Er is nog geen duidelijke directe relatie tussen vitamine-inname en dementie bekend. Traditioneel wordt er naar foliumzuur en vitamine B12 gekeken bij het aanvullend onderzoek naar een omkeerbare oorzaak voor dementie. Maar het bewijs hiervoor is zwak. Mensen met lage vitamine B12 of foliumzuur gehalten blijken een hoger risico op de ziekte van Alzheimer te krijgen. Al komen deze gebreken vaak voor bij kwetsbare ouderen, suppletie verandert de cognitieve verslechtering niet. Uit studies blijkt een mogelijke rol weggelegd voor antioxidanten als vitamine E om het beloop van de ziekte van Alzheimer te veranderen, een rol voor carotenoïd inname als bescherming tegen cognitieve beperkingen zijn weggelegd. Wellicht door het verminderen van ziekte van de kleine vaten in het brein.

Cobalamine

Bij ouderen zou er een prevalentie van 10-15% van vitamine B12 gebrek bestaan. Bij ouderen komt pernicieuze anemie niet zo vaak voor als oorzaak van het gebrek, malabsorptie van cobalamine in voedsel is waarschijnlijker. Vaak komt dat door hypochloorhydria en atrofische gastritis. Als een aandoening interfereert met de enterohepatische absorptie (bijv. een operatie), dan zal dat sneller tot een gebrek leiden. De enterohepatische recirculatie kan niet meer plaats vinden namelijk, waardoor de vitamine met de ontlasting verdwijnt. Oorzaken van vitamine B12 gebrek kunnen zijn: metformine, pernicieuze anemie, strenge vegetarisme, parasietinfecties in de dunne darm, bacteriële overgroei syndromen, chronisch antaciden gebruik, atrofische gastritis en hypochloorhydrie, operatie aan het ileum, dunne darm en terminale ileum ziektes (Crohn), pancreasinsufficiëntie, aids en aids therapie en H.pylori infectie. Klinisch kan een vitamine B12 gebrek zich op 2 manieren uitten, als een bloedaandoening met macrocytose, megaloblastose en anemie en als een aparte neurologische aandoening met perifere neuropathie, doof gevoel, paresthesieën, vibratiegevoel- en proprioceptie verlies, ledemaatzwakte, neuropsychiatrische klachten (o.a. delier, depressieve klachten), ruggenmerg laesies, sensorische ataxie, plantaarextensorreacties en orthostatische hypotensie. Veel patiënten met een lage vitamine B12 gehalte hebben geen klachten. Veel mensen met een laagnormaal gehalte in het serum hebben verhoogde methylmalonzuur (wat normaliseert na suppletie van vitamine B12), een aanwijzing op een vitamine B12 gebrek. Het gaat dus waarschijnlijk om vroege preklinische fasen. Ieder met een vitamine B12 serumgehalte van <200 pg/ml (150 pmol/L is deficiënt, iemand zit op de grens bij 200-350 pg/ml (150-260 pmol/l)). Suppletie vindt oraal of intramusculair plaats, alternatieve toedieningsmethoden zijn nog niet goed genoeg getest en zijn duur. Het voorschrijven van vitamine B12 voor regulair gebruik wordt niet aangeraden. De neurologische klachten van een vitamine B12 kunnen blijvend zijn, behalve als de behandeling erg vroeg wordt ingezet. Een progressieve dementie verbetert alleen in hele zeldzame gevallen in dit geval. Bij ouderen en mensen met langer bestaande of ernstige klachten lijkt een slechtere kans op herstel te bestaan. Zie tabel 38-9 voor aanbevelingen qua screening bij vitamine B12 gebrek bij ouderen.

Foliumzuur

Foliumzuurgebrek kan zich ook klinisch presenteren als een megaloblastische anemie. De deficiëntie wordt geassocieerd met alcoholmisbruik, algemene malnutritie en gebruik van foliumzuurantagonisten (methotrexaat, sulfasalazine, primidone, triamtereen, fenobarbital, fenytoïne). Bij een gecombineerde vitamine B12/foliumzuur gebrek kan foliumzuur suppletie het bloedbeeld verbeteren, zonder dat de neurologische aandoening gecorrigeerd wordt. Er lijkt een verband te zijn tussen foliumzuur en cognitieve beperkingen Om een idee van het foliumzuurgehalte bij een patiënt te krijgen, kun je het foliumzuur gehalte in het serum bepalen, als de inname recent niet veranderd is. Off door het foliumzuur van de rode bloedcellen te bepalen, als er wel een recente verandering in de inname is. Langzame mentale verwerking en depressieve klachten zijn bij foliumzuurgebrek aangetoond in sommige studies, anderen vonden een verband tussen hyperhomocysteïnemie (wat kan ontstaat door foliumzuurgebrek) en vasculaire dementie of de ziekte van Alzheimer.

Voeding en vasculaire ziekten,  kanker, oogaandoeningen en botten

Hyperhomocysteinemie wordt in verband gebracht met vasculaire ziekte en trombogeniciteit in het hele lichaam. Dit gehalte kan met foliumzuur (en in mindere mate B6 en B12) verlaagd worden, door het verrijken van het graan met foliumzuur in 1998 in de VS, is het gehalte verlaagd in de algemene populatie. Na een coronaire angioplastie, bij patiënten van gemiddeld 61 jaar, zorgt toediening van een combinatie van vitamine B12, foliumzuur en pyridoxine voor 6 maanden lang, voor een significant verlaagde homocysteïne gehalte. Als foliumzuurbron dient een dieet vol met groenten en fruit aanbevolen te worden. Extra suppletie van 400-1000 microgram kan erbij genomen worden. Antioxidanten worden al jaren gepromoot als beschermend tegen cardiovasculaire aandoeningen, uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat er een lagere prevalentie is van sterven door een hartaandoening bij mensen die de antioxidanten vitamine C, E en de carotenoïden tot zich nemen. Een hoog gehalte van carotenoïden wordt in verband gebracht met een lager risico op periventriculaire wittestofafwijkingen op MRI, met name bij rokers. Diëten met veel antioxidanten bevatten ook veel vezels, minder cholesterol en verzadigd vet, dus de interpretatie van het resultaat is moeilijk. Uit sommige studies is er een hogere mortaliteit bij vitamine E en betacaroteen gebruik, vitamine E zou het risico op een bloedige beroerte vergroten. Kortom, het bewijs is onvoldoende om te concluderen dat antioxidant vitamine suppletie klinisch significante oxidatieve schade verminderd bij mensen.

Uit observationele studies blijkt dat populaties die voedsel met het hoogste gehalte aan antioxidanten tot zich nemen, lagere prevalentie van kanker hebben. Het is moeilijk te bepalen of dit komt door de antioxidanten op zich of andere gezond gedrag. Sommige vitamines en mineralen lijken veelbelovend. Voorbeelden: vitamine E bij prostaat- en colonkanker, selenium bij prostaat-, long- en colorectaal kanker, vitamine E, selenium en betacaroteen bij maagkanker. Een verhoogde kans op kanker bij betacaroteen suppletie blijkt weer uit andere studies. Ook dat vitamine de effectiviteit van de behandeling tegen kanker kunnen verminderen, door kankercellen te beschermen gedurende radiotherapie. Er is nog geen bewijs dat vezelinname tegen darmpoliepen of -kanker zou beschermen i(het heeft wel andere voordelen). Er wordt nog onderzoek gedaan naar de beschermende rol van andere voedingsstoffen.

Zink zou een rol spelen bij het voorkomen van leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie of het vertragen van de progressie, hieraan gerelateerde studies zeggen dat een antioxidantrijk dieet en niet vitaminesupplementen leeftijdsgerelateerde aandoeningen wellicht voorkomen. Roken is een van de sterkte omgevingsrisicofactoren voor leeftijdsgerelateerde macula-aandoeningen.

Bij veel ouderen komt een lage botdichtheid voor en wordt het geassocieerd met wervel- en heupbreuken. Een veelvoorkomende oorzaak is osteoporose. Dit is een multifactoriële ziekte die voor broze botten zorgt, een andere oorzaak is osteomalacie, dit komt door vitamine D gebrek. Bij ouderen komen ze vaak samen voor. Na de pubertijd dient de dagelijkse inname van calcium ±1200-1500 mg zijn. Veel mensen komen hier niet aan en hebben suppletie nodig. Calciumcarbonaat is als pil het minst duur, calciumcitraat wordt beter geabsorbeerd, maar kost meer. Bij sommigen leidt calciumsuppletie tot meer constipatie. Mensen die calciumoxalatanierstenen krijgen zouden geen laag calcium dieet moeten volgen, omdat calcium uit het dieet kan binden met oxalaat en oxalaat absorptie kan verminderen en zo juist het risico op steenvorming verminderen. Voor calcium absorptie is vitamine D nodig. De dichtheid van vitamine D receptoren vermindert naarmate we ouder worden, hetzelfde geldt voor het vermogen van de huid om vitamine D aan te maken als reactie op zonlicht. Zonnebrand vermindert dit ook. Voor vele ouderen is daarom suppletie van vitamine D nodig. Het wordt aanbevolen om een vitamine D-calcium suppletie te geven. Mensen die glucocorticoïden innemen hebben ook vitamine D en calcium suppletie nodig om het botverlies te verminderen. Vitamine D kan toxisch zijn, daarom is het belangrijk niet over het maximum van 2000 IU te gaan! Een hogere incidentie van heupbreuken, bij postmenopauzale vrouwen die geen oestrogeen nemen, wordt geassocieerd met erg hoge inname van vitamine A. Het wordt aanbevolen het maximum van 3000 microgram vitamine A niet te overstijgen.

Supplementen

Voor veel ouderen geldt, zowel de gezonden als de kwetsbaren, dat ze risico lopen op subtiele vitamine/mineraal gebreken. Veel volwassenen eten de aanbevolen groenten en fruit niet op een consistente wijze. Een dagelijkse inname van een vitamine/mineraal supplement, als suppletie van de ADH, kan worden aanbevolen worden voor alle ouderen, volgens huidig bewijs. Er zijn geen significante slechte effecten hierbij. Voor bepaalde subgroepen zou er een hoger risico op bijwerkingen door suppletie kunnen bestaan (rokers). Het is onduidelijk of een inname boven de ADH met gezondheidswinsten is geassocieerd en de hoge inname van sommige mineralen/vitaminen is juist toxisch. Maak patiënten duidelijk dat ze de maximale hoeveelheid niet moeten overschrijden, behalve onder medisch toezicht. Ze moeten er ook aan herinnerd worden dat een betere gezondheid meer gerelateerd is aan duidelijkere factoren zoals roken, hoge bloeddruk, verzadigde vetinname, beweging etc. Als arts dien je te vragen naar supplementen wanneer er medicatie met een patiënt besproken wordt. Ten slotte, is suppletie van vitaminen en mineralen geen vervanging van een gezonde voeding!

Mishandeling van ouderen

Een brede definitie van ouderen mishandeling is elke actie of gebrek aan actie die leidt tot schade of een dreigende schade van het welbevinden of gezondheid van de oudere. Onder ouderen mishandeling valt verwaarlozing (door zichzelf of de zorgverlener), financiële uitbuiting en fysieke of psychologische mishandeling. De prevalentie is 1,3-5,4% (in de VS), het kan zijn dat dit een onderschatting is, omdat dit vaak om zelfgerapporteerde cijfers gingen. Bijna 80% van de zaken worden niet gerapporteerd, blijkt uit een andere studie. Oorzaken hiervan kunnen zijn: sociaal isolement, angst bij de ouderen om de relatie met de verzorger te verpesten, angst dat er niets tegen gedaan kan worden, weinig bewustzijn erover (met name bij zorgverleners). Het is niet altijd zichtbaar dat er sprake is van mishandeling en vaak bestaan er meerdere typen van mishandeling naast elkaar. Een groot gedeelte van de mishandelaars zijn familieleden. Voor verpleeghuisbewoners gelden dezelfde risicofactoren voor mishandeling als voor ouderen die thuis wonen, hier bovenop komt dat ze vaak cognitief beperkt zijn (niet kunnen rapporteren) en fysiek beperkt (zichzelf niet kunnen verdedigen). 1 op de 5 meest voorkomende klachten in verpleeghuizen was fysieke mishandeling, op nationaal niveau in de VS. Meer dan 1700 zaken van seksuele mishandeling werden gerapporteerd gedurende 2 jaar.

Van alle mishandelingszaken komt verwaarlozing het meest voor: 70% van de zaken. Verwaarlozing is, als zorgverlener, niet adequaat voorzien in de behoeften van de oudere. Verwaarlozing kan door de zorgverlener komen, bewust of onbewust. Wanneer de oudere basistaken die nodig zijn voor zelfverzorging niet kan uitvoeren, dan is er sprake van zelfverwaarlozing. Wanneer een oudere in een isolement en viezigheid heet en hulp van anderen weigert, heet het diognenes syndroom. Onder fysieke mishandeling valt o.a. slaan, schoppen, onjuist gebruik van vrijheidsbeperkende handelingen, onder psychologische mishandeling valt o.a. bedreigingen, mondelinge agressie. Mishandeling kan ook seksueel zijn. Verder kan seksuele, fysieke of psychologische behandeling onderdeel zijn van een geweld door iemands partner. Wanneer het vermogen van een oudere illegaal of incorrect gebruikt word voor persoonlijke of financiële winst, is er sprake van financiële uitbuiting. Als er geld of goederen aan een zorgverlener wordt geboden, dan dient de arts te bepalen of er sprake is van een expliciete overeenkomst tussen de twee.

Aanwijzingen

Als er een vermoeden is op mishandeling, dient de arts te letten op specifieke klinische bevinden. Red flags zijn: veelvuldige bezoeken aan de eerste hulp, steeds herhalende verwondingen, therapieontrouw qua medicatie, afspraken missen of doctor shopping, niet overeenkomende verhalen van patiënt en zorgverlener, een vertraging in het opzoeken van medische zorg na een verwonding of ziekte. De interactie tussen patiënt en zorgverlener dient door de arts geobserveerd te worden. Kwetsbaar zijn is een kenmerk dat bij mishandeling, uitbuiting en verwaarlozing. Vaak komt de kwetsbaarheid door een neuropsychiatrische ziekte (een groot percentage van de mishandelde ouderen hebben een neuropsychiatrische aandoening). De meest voorkomende neuropsychiatrische aandoeningen zijn: depressie, dementie, alcoholmisbruik en psychose. De geassocieerde gedragspatronen en verlies van beslissingsvermogen leidend tot zelfverwaarlozing, maakt oudere personen kwetsbaar om slachtoffers van criminelen te worden.

Tekenen van seksueel misbruik kunnen zijn: orale SOA afwijkingen, een gekneusde huid/gehemelte en de grens van het hard gehemelte kan wijzen op geforceerde orale seks, blauwe plekken en het bloeden van het anogenitaal gebied of andere gebieden (met name de buik), nieuwe SOA’s, urineweginfecties in ongewone clusters, problemen met lopen of zitten bij oudere vrouwen en bepaald gedrag, zoals: angst, depressie, boosheid, insomnia, een verhoging in agressief en seksueel gedrag en een verhoogde interesse in seksuele dingen. Mogelijke aanwijzingen en klachten passend bij verwaarlozing moeten overwogen worden samen met comorbiditeit, voedingstoestand, functionele status en algemene gezondheid. Uitdroging, decubituswonden en malnutritie zijn vaak aanwijzingen van verwaarlozing door de zorgverlener, maar ze kunnen ook ziekte en immobiliteit komen. Het ontstaan van malnutritie of meerdere decubituswonden en uitdroging in situaties waarbij er zorg verleend zou moeten worden, kunnen als klinische bevindingen van verwaarlozing gezien worden. Patiënten die hunzelf verwaarlozen zoeken meestal geen medische zorg op, wanneer ze wel naar de arts gaan, is er sprake van vergaande medische aandoeningen en slechte hygiëne. Het komt vaak voor de huid van de patiënten vol luizen, vlooien, scabiës zitten, dat er meerdere excoriaties zijn door het krabben en vieze kleding dragen met ongewassen haar. Uit meerdere woningen uitgezet zijn kan door uitgebuite ouderen gemeld worden. Er kan sprake zijn van slechte voedingsstatus of therapieontrouw qua medicatie (door te weinig geld), ondanks adequaat inkomen. Het kan zijn dat patiënten hun zorgverzekering niet kunnen behouden of de rekeningen niet betalen. Het kan zijn dat een nieuwe zorgverlener op komt dagen die de financiële zaken regelt.

Bij het lichamelijk onderzoek hoort huid, spier/skelet en orale evaluatie, door labonderzoek en lichamelijk onderzoek dient voedings- en volumestatus beoordeeld te worden. Een huisbezoek is van belang voor een complete beoordeling van de functionele mogelijkheden van een patiënt. Het onderhoud van het huis, hoe schoon het is, hoeveel eten er is en de interactie tussen patiënt en zorgverlener kan bekeken worden. Risicofactoren voor mishandeling bij ouderen zijn: vrouw zijn, hogere leeftijd, cognitieve of functionele beperkingen, depressie, van een ethnische of raciale minderheid zijn en armoede. Risicofactoren bij de zorgverleners zijn: externe stress door een plotselinge verandering in de economische status, middelenmisbruik, een voorgeschiedenis van geweld en afhankelijkheid zijn aan de oudere voor woning en geld en depressie.

Screening

Het screenen van ouderen op ouder mishandeling zou onderdeel moeten zijn van de routineuze gezondheidsbeoordeling bij alle ouderen. Ouderen vertellen meestal niet dat er sprake is mishandeling. Dit komt bijv. door schaamte of doordat men zich schuldig voelt, doordat ze de relatie met de zorgverlener niet willen verpesten of ze willen geen zaak aanspannen tegen hun eigen familieleden. 72% van de slachtoffers van oudermishandeling klaagde niet over hun mishandeling op het moment dat ze bij de eerste hulp kwamen, volgens een studie. De patiënt en de zorgverlener dienen apart ondervraagd te worden. Je zou kunnen beginnen met algemene opmerkingen over de veiligheid in het huis en zorgen die er zijn qua zorgverlening. Daarna dienen er directe vragen over verwaarlozing, uitbuiting en mishandeling gevraagd te worden, op een niet-veroordelende en niet-confrontationele manier. Voorbeelden van vragen: heeft u vaak meningsverschillen/onenigheid met uw zoon of dochter?, heeft iemand u ooit bedreigd of bang doen voelen?, bent u ooit geslagen/geschopt? Zie tabel 40-2 voor meer. Als er sprake is van een verwonding of beschadiging, dient de locatie, ernst en frequentie bepaald te worden. Een gedetailleerde sociale anamnese dient afgenomen te worden, dit is belangrijk voor het vervolg. Als uit een screeningstest blijkt dat er sprake is van mishandeling dan zijn er hulpmiddelen om een uitgebreidere beoordeling te krijgen. Uitgebreide screening is soms niet mogelijk (eerste hulp bijv.), hierbij kan een 1 vraag of een 3 vragen screening gebruikt worden. Bij te weinig tijd kan het helpen om gewoon vragen of de oudere verwaarloosd of mishandeld wordt. De 3 vragen die belangrijk zijn, zijn: voelt u zich veilig waar u woont?, wie maakt uw maaltijden klaar?, wie beheert uw financiële balans?

DD

De DD van de symptomen passend bij mishandeling zijn: huidscheuringen, blauwe plekken, decubitus, dehydratie, spontane breuken en malnutritie. Bij ouderen die niet mishandeld zijn komen huidscheuringen vaal voor, vaak op de voorarmen en soms op de benen. De meeste mensen hebben niet meer dan 1-2 scheuringen in een keer. Ze helen meestal zonder littekens. Blauwe plekken komen vaker voor en verdwijnen vaker bij ouderen dan bij jongere mensen, ze kunnen maanden aanhouden i.p.v. de normale 1-2 weken. De botdichtheid van ouderen is minder en hun botten zijn dunner. Dit maakt ze kwetsbaarder voor fracturen. De botten worden nog brozer door de ziekte van Paget, osteomalacie, kanker en chronisch steroïden gebruik. Botten waarvan bekend is dat ze spontaan breken zijn: wervels bij oudere vrouwen met osteoporose en de heup. Wanneer men ouder wordt, nemen de smaak en reuk af, waardoor er minder eetlust ontstaat, wat kan bijdrage aan malnutritie. Een slechte gezondheid, waaronder depressie, slechte tanden, malabsorptie syndromen en dementie kunnen ook bijdragen. Velen met kanker verliezen gewicht, ondanks goede voeding. Parkinson, ALS, slokdarmstoornissen, beroerte o.a. kunnen ook tot malnutritie leiden. Ouderen zijn gevoeliger voor dehydratie bij een minieme uitlokking, dan jongere mensen. Het dorstgevoel is minder en het water reserves ook. Zelfs na 12 uur of 1 dag zibder water, kan de behoefte aan water verlaagd zijn. De waterregulatie door het centrale zenuwstelsel is veranderd. ADH wordt goed gesecreteerd als reactie op volume depletie, maar de oudere nier reageert minder goed op de veranderingen in ADH en blijkt water afgeven, terwijl er sprake van dehydratie is. Het is met name moeilijk om bij ouderen de waterstatus te bepalen, want ouderen kunnen snelle veranderingen in hun waterstatus ervaren zonder veel veranderingen qua symptomen. Meestal komen decubituswonden voor bij zieke of cognitief beperkte mensen. Perifere vaatziekten, neurologische ziekte, acute ziekte, slechte voedingsstatus en incontinentie zorgen voor een hoger risico. Het verbeteren van de voedingsstatus keert de aandoening niet altijd om of voorkomt het niet altijd. Het kan weken tot maanden duren voordat de ulcera helen (afhankelijk van de ernst en de onderliggende comorbiditeiten).

Elke vorm van botte trauma kan voorkomen bij fysieke mishandeling (bijv. gebroken benen, peritoneale bloeding, orgaanverwonding, intracraniale bloeding of subdurale hematomen). Door een gebrek aan medische zorg, hebben verwaarloosde patiënten vaak onbehandelde chronische ziekten (diabetes, hoge bloeddruk), dit kan leiden tot uitgebreide functionele beperkingen en beroerte. Decubituswonden, brandwonden en malnutritie zijn andere klinische bevindingen die complicaties van verwaarlozing kunnen zijn. Met de insecten plagen bij verwaarloosde patiënten kunnen ook daarbovenop geïnfecteerde gebieden met excoriaties bestaan. Bij verwaarloosde patiënten wordt vaak delier, sepsis en diabetische ketoacidose gezien.

Artsen dienen de principes van goede geriatrische zorg te begrijpen, mishandeling herkenning te herkennen wanneer het voorkomt, het rapporteren via de wet en met de medewerkers van de instellingen werken om problemen te corrigeren. Ouderen mishandeling is een complex medisch probleem waarmee meerdere gebieden samenhangen (gezondheid, sociale ondersteuning) en waarbij dus ook op meerdere gebieden interventie nodig is.

Interventies

De medische interventies bestaan als eerste uit het herkennen van mishandeling door screening, goede anamnese en lichamelijk onderzoek om te zoeken voor klinische bevindingen. Bij een vermoeden dienen er radiologisch onderzoek en bloedtesten gedaan te worden. Delier dient uitgesloten te worden. Uit het lab kan elektrolyten disbalans, uitdroging, anemie (aanwijzing malnutritie), serum gehalte van medicatie kan erg laat/niet te detecteren (het kan zijn dat een zorgverlener het niet geeft). Een hoog gehalte van toxische middelen kunnen bij een toxicologische screening naar voren komen. Uit radiografie kunnen onvermoede breuken blijken.

Er is complete documentatie nodig, ongeacht de medische setting. Een complete medische en sociale anamnese dient er in opgenomen te worden, bij verwondingen: het type, het aantal, locatie enz., een mening dien toegevoegd te worden of een trauma door de anamnese verklaard kan worden, alle labwaarden en beeldvorming dient gedocumenteerd te worden. Kleur foto’s zijn behulpzaam. Als de politie wordt ingeschakeld, dient de naam van de politiemedewerker, de acties die genomen zijn, tijd, datum etc. allemaal gedocumenteerd worden. In de lijst van medische problemen dient de diagnose oudermishandeling opgenomen te worden.

Artsen dienen zaken van oudermishandeling te rapporteren aan (in de VS) de APS (Adult Protections Services) of een gelijkwaardige instantie. Alleen de basis qua demografische data, informatie over het soort mishandeling, de demografieën en de namen van de andere partijen, ook van de verdachte mishandelaar, als dat van toepassing is. Artsen dienen op de hoogte zijn van de wetgeving rond het rapporteren.

De arts moet bij ontslag uit het ziekenhuis er zeker van zijn dat aan de medische en veiligheidsbehoeften van een ouder zijn voldaan. Als een patiënt niet voldoet aan de criteria voor ziekenhuisopname, dan dient de arts er zeker van te zijn dat de omgeving thuis veilig is en dat er ondersteuning thuis is voor patiënten met functionele beperkingen. Een consultatie met een maatschappelijk werker of een APS specialist kan nodig zijn om een veiligheidsplan op te stellen, vóór ontslag. De mishandeling van ouderen is een chronisch probleem en de patiënt dient verwezen te worden naar een arts of medisch team met wie ze een lange relatie kunnen hebben, de problemen worden het best aangepakt door een team van specialisten om te gebied van geneeskunde, sociale voorzieningen en rechten. Een uitgebreide geriatrische beoordeling en interventie zou de ideale interventie voor kwetsbare mishandelde of verwaarloosde ouderen zijn. Het opbouwen van een relatie met andere zorgmedewerkers en lokale bureaus zal nodig zijn voor adequate verwijzingen, als een geriatrische consultatie niet mogelijk is. Het is meestal behulpzaam om de patiënt naar huis te laten gaan met zoveel mogelijk services.

Een gebrek aan beslissingsvermogen is vaak de reden waardoor een mishandelde oudere kwetsbaar is. Een verminderde beslissingsvermogen kan ernstige medische gevolgen hebben, wanneer iemand bijv. een benodigde operatie weigert. Deze mensen hebben hulp en bescherming nodig. Het verschil tussen verwaarlozing en slechte keuzes hangt af van het vermogen van de ouderen om mee te doen in hun eigen zorg, er zijn geen standaard hulpmiddelen om dit vermogen te bepalen, de gouden standaard is een psychiatrische anamnese, maar daarvoor is een psychiater en tijd nodig. Als een geriatrische of psychiatrische consultatie niet mogelijk zijn, dan dient de arts er zeker van te zijn dat de patiënt de risico’s en voordelen van elke beslissing die invloed heeft op haar/zijn leefsituatie of gezondheid. APS of een gelijkwaardige instantie verzorgt de sociale interventies in bijna elke staat in de VS, ze verzorgen meestal rapportages, doen onderzoek en coördineren de sociale interventies. Ze consulteren andere maatschappelijk werkers, verpleger en artsen, ze halen input van familieleden en vrienden van de patiënt. Hun doel is om een service te verzekeren dat het minst restrictieve alternatief biedt, dat past bij de behoeften van de patiënt en onafhankelijkheid maximaliseert. Ze zijn gebonden aan de wet en kunnen bepaalde services als medische zorg niet opleggen, als iemand in staat is om beslissingen te maken. De politie, officiers van justitie, advocaten, juristen zijn betrokken bij de wettelijke zaken. Forensische pathologen werken samen met hen om de doodsoorzaak te bepalen bij een vermoede moord door verwaarlozing of misbruik.

Het vervolg

Er is weinig bekend over het natuurlijk beloop van mishandelde ouderen, uit studies blijkt wel dat ouderenmishandeling geassocieerd met verwaarlozing (van hunzelf en door zorgverlener) en fysieke mishandeling een verhoogde mortaliteit kent. Ieder van deze soorten is een onafhankelijke risicofactor. De mortaliteit bij ouderen die mishandeld zijn en zichzelf verwaarlozen is significant (bijna 3x) hoger dan bij niet-mishandelde ouderen.

Palliatie

Vroeger (een eeuw geleden) stierven Amerikanen snel en jong door trauma’s en infecties. De dood komt nu vaker op een oude leeftijd en door 1 of meer chronische ziekte, na maanden of jaren van een afnemende gezondheid. Nu dienen artsen dan ook in staat te zijn de levensverwachting in te schatten, lijden herkennen en behandelen, patiënten helpen om prioriteiten te stellen voor hun levensfase en ervoor zorgen dat de zorginterventies aansluiten bij deze prioriteiten. Er zijn 3 trajecten qua eindfase beschreven. De eerste is die bij kanker, na de diagnose is er een variabele periode waarin iemand stabiel is, daarna vindt er een vaste verslechtering plaats en de dood. Het 2e traject is een langzame, vaste verslechtering met daarboven op dramatische, onvoorspelbare exacerbaties, waarvan 1 daarvan leidt tot de dood. Dit zie je bij hartfalen of COPD. Het 3e traject omvat een langzame, vaste, onverbiddelijke verslechtering over de jaren, gekenmerkt door een functionele afhankelijkheid. Dit zie je meestal bij dementerenden. De zorg voor de laatste 2 trajecten kan erg moeilijk zijn.

Confrontatie met belangrijke beslissingen tijdens de laatste levensfase komen vaak voor bij geriatrische patiënten en hun naasten (bijv. wel of niet reanimeren). Op een crisismoment is de patiënt meestal niet in staat om hier over te discussiëren. Een zorgplanning vooraf maakt het mogelijk om hun autonomie in de toekomst te kunnen bepalen, jammer genoeg hebben minder dan 25% van de oudere Amerikanen dit opgesteld. Deze vooraf bepaalde planningen kunnen worden onderverdeeld in proxy en instructie richtlijnen. Bij de proxy richtlijn wordt iemand door de patiënt aangewezen die beslissingen zal nemen, wanneer hij of zij dat zelf niet kan. Bij de instructionele richtlijn stelt de op wat voor behandeling ze willen onder welke omstandigheden. Het meest bruikbaar is als beiden van te voren opgesteld en aangewezen zijn. Artsen dienen patiënten te adviseren om te praten met de aangewezen persoon over hun doelen en voorkeuren en niet alleen hun naam aan de arts door te geven. Instructies kunnen weinig bruikbaar zijn als er te weinig inzet in de voorbereiding wordt gezet en er weinig specifieks in staat. In de eerste bezoeken bij elke oudere patiënt buiten het ziekenhuis dient er gevraagd te worden of er eerder een richtlijn is opgesteld door de oudere, zo ja, dient dit document verkregen te worden, besproken met de patiënt en een kopie ervan opgenomen in het medisch dossier. Zo niet, dan dient de arts actief de discussie over de planning te beginnen. Tijd is essentieel bij ouderen met dementie. Samenvattingen van de discussies dienen in het medisch dossier opgenomen te worden. Het is verder cruciaal om te communiceren over deze van te voren opgestelde richtlijnen naar andere artsen in het ziekenhuis. Ze worden vaak niet naar het ziekenhuis overgebracht of ze worden daar niet herkend. Iedere keer dat er een significante verandering in de gezondheidsstatus plaatsvindt en gewoon periodiek, dienen deze richtlijnen weer bekeken te worden. De discussies met de patiënt kunnen moeilijk zijn, maar er zijn een aantal tips beschikbaar (zie tabel 44-1). De vragen leggen meer de nadruk op de waarden en doelen van de patiënt en minder op een specifieke behandeling, er zijn steeds meer verschillende behandelingen beschikbaar en het wordt onmogelijk om voor elke behandeling een beslissing te bedenken, het is ook niet realistisch. M.b.v. van de doelen en waarden van de patiënt kan de arts wanneer het moment daar is samen met de door de patiënt aangewezen persoon bepalen wat het beste is.

Het ideaal is dat artsen voor palliatie van klachten zorgen gedurende het leven van de patiënt en continu de behandelingsdoelen heraanpassen op basis van frequente consultaties met patiënt en naasten, maar in de praktijk verandert de focus op curatieve en levensverlengende zorg pas als er een duidelijke verandering heeft plaatsgevonden, waarbij iedereen grote veranderingen in de doelen overwegen. Er zijn een aantal richtlijnen voor een gesprek met de familie:

• Herken dat er een belangrijke verandering plaatsvindt (indicaties kunnen een belangrijke verandering in de prognose zijn, zoals een nieuwe ernstige diagnose of de patiënt geeft iets aan, zoals ik ben het zat).

• Verzamel belangrijke informatie over prognose, behandelingsopties, voordelen en nadelen daarvan en schattingen van de verscheidene uitkomsten.

• Identificeer en verzamel iedereen voor de wie het proces het erg belangrijk is, met hulp van de patiënt.

• Zorg ervoor dat alle partijen de diagnose en prognose van de patiënt begrijpen.

• Corrigeer misvattingen, het gebruiken van ‘ik had gewenst’, vermijdt numerieke schattingen, het is beter om bijv. te zeggen ‘ik denk dat we het hebben over weken tot maanden’.

• Probeer waarden, doelen, waar men op hoopt, te ontlokken. Hoopt iemand zijn kleinkind zijn/haar diploma te zien halen? Als uw moeder nu bij ons zou zitten, want had ze dan gewild hebben?

• Bespreek de behandelingsopties die overeenkomen met de waarden en doelen van de patiënt. Als het geschikt is, beveel dan een optie aan: ‘Gebaseerd op wat u me heeft verteld, denk ik dat het het beste is, als..’

• Vat de resultaten van de discussie samen en schrijft er een kort stuk over in het medisch dossier.

Klachtenverlichting

Het verlichtten van de klachten bij terminale ziekte is belangrijke voor humane redenen en ook om de patiënt zich te laten concentreren op belangrijke dingen zoals afscheid nemen aan het einde. Het ethische principe van het dubbele effect zegt dat het acceptabel is om een behandeling in te zetten die lijden verlicht, zelfs als een bekende of onbedoelde gevolg ervan is dat het de dood van de patiënt versneld.

Pijn komend van niet-neurale weefsel is nociceptieve pijn, de meeste pijn door metastasen is bijv. nociceptief. Paracetamol kan milde nociceptieve pijn behandelen, gematigde of ernstige pijn moet met opoïden behandeld worden. In bijzondere gevallen dat pijn alleen sporadisch voorkomt, kan een ‘zo nodig’ voorschrijving helpen, maar vaker is de pijn op een constant niveau in de achtergrond met exacerbaties die wel of niet te voorspellen zijn. De beste behandeling hiervoor met een basale toediening van opoïd met extra medicatie zo nodig bij doorbraakpijn. Een hoeveelheid van 100% de basale hoeveelheid in een dag aan medicatie dient de patiënt beschikbaar te hebben. Bijv. als iemand 30g 2x/dag langwerkende morfine inneemt, dan dient er een kortwerkend morfine elke 4 uur oraal 10 mg gegeven te worden (60 mg/dag) bij doorbraakpijn. Veel gebruikte opoïden zijn: morfine (o: 15 mg/p:5 mg), oxycodon (o:10 mg/P: --), levorphanol (o: 2 mg/p: 1 mg), meperidine (o: 150 mg/p: 50 mg), codeïne (o: 100 mg/p: 60 mg), fentanyl (o:--/p: 0,1 mg), hydrocodon (o:15 mg/p:--), methadon (o: 10 mg/p: 5 mg) en hydromorfone (o: 4mg/p:1,5 mg). O staat voor oraal en p voor de gelijkwaardig potente parenteral dosis. Meestal maakt het niet veel uit welk middel gebruikt wordt, kijken naar de beste toedieningsmanier en kosten kan helpen bij de keuze. Meperidine dient vermeden te worden, omdat het een korte halfwaardetijd heeft en er significant risico is op insulten en delier bij ouderen. Morfine metabolieten stapelen zich op bij patiënten met een slechte nierfunctie. De bijwerkingen van opoïden zijn: delier, misselijkheid, somnolentie, constipatie, pruritis, urine retentie en myoclonus bij gebruik in hoge doses.

Constipatie houdt aan, elke patiënt die een opoïd krijgt, dient iets voor de darmen te krijgen, bijv. senna 1 tablet voor het slapen gaan. Somnolentie kan bij een stabiele dosis na 2-3 dagen verdwijnen. Het lageren van de dosis kan andere bijwerkingen verhelpen, is dit niet mogelijk dan kunnen artsen proberen om de klacht te behandelen of een ander opoïd te gebruiken. Bij een beschadiging van de zenuwen, ontstaat er neuropathische pijn, zoals bij inklemming door een tumor. Opoïden bieden alleen een gedeeltelijke verlichting van neuropathische pijn. Het geven van nortryptiline (begin:10 mg elke nacht of titratie elke 2-3 dagen langzaam tot 150 mg per nacht, zo nodig), gabapentine (begin: 100 mg elke nacht en titreer langzaam tot 1200 mg 3x/dag) of desipramine werkt beter. Bij botpijn of pijn waarbij ontsteking een rol speelt kan verlicht worden door NSAIDS, het kan de opoïd dosis ook verminderen. Bij maag-darm klachten bij NSAID gebruik kan een protonpompremmer erbij helpen. Als oedeem rond de tumor bij kanker bijdraagt aan de pijn, dan kan prednison helpen, als de levensverwachting dermate is, dat de zorgen over de bijwerkingen van corticosteroïden verminderd zijn. Zuinige toepassing van radiotherapie is het beste bij pijn door botmetastasen, patiënten die een levensverwachting van meer dan een paar dagen hebben en voor wie transport naar een behandelingscentrum voordeel heeft kan een consultatie met een stralings oncoloog voordeel hebben.

Chronische kortademigheid wordt het beste behandeld met opoïden, alle eerder genoemde kanttekeningen zijn hier ook van toepassing. Extra zuurstof kan verlichtend zijn, zelfs bij patiënten waarbij de zuurstofsaturatie niet laag is. Dyspneu aan het einde van het leven komt vaak voor bij laatste fase longaandoeningen en hartziekten. Een open raam of ventilator zou op eenzelfde wijze ook kunnen helpen. Het verminderen van kortademigheid door bezorgdheid kan met lorazepam. Medicatie gebruikt bij congestief hartfalen (ACE remmers..etc.) hoeft niet per se gestopt te worden, wanneer het doel puur palliatief wordt, omdat deze medicatie ook de kortademigheid kan verlichten.

Door de ziekte of door medicatie kan er misselijkheid en braken voorkomen bij patiënten. Een veelvoorkomende oorzaak is constipatie (wat je vaak ziet bij terminale, opoïden gebruikende, bedlegerige patiënten). Zelf kunnen opoïden misselijkheid bewerkstelligen door stimulatie van receptoren in de chemoreceptor trigger zone, via dezelfde route kunnen andere medicatie en metabolische disbalansen tot misselijkheid leiden. Door de veranderingen in het opoïde gehalte in het bloed te verkleinen kan deze oorzaak van misselijkheid verminderd worden. Lukt dit niet, dan kan haloperidol werken (start: 0,5 mg oraal 3x/dag). Prochlooperazine kan hebben als eerste middel, wanneer de oorzaak van de misselijkheid niet goed gevonden kan worden (5-10 mg oraal 3x/dag of 25 mg rectaal elke 12 uur). Aanvullende medicatie kan toegevoegd worden, als de klachten aanhouden. Als de bovenste maag-darmkanaal motiliteit minder is, dan kan metoclopramide (10 mg 4x/dag oraal half uur voor slapen of een maaltijd) helpen. Ten slotte kan dexamethason misselijkheid verlichten, met name als het door een druk op de buik door een tumor komt (1-4 mg oraal of elke 6 uur subcutaan).

Voorkomen van constipatie is makkelijker dan genezen. Er kan senna (start 8,6 mg tablet bij slapen met doses tot 3 tabletten 2-3x/dag gegeven  worden zo nodig) gegeven worden. Hier kan sorbitol bijgevoegd worden (30-150 ml van een 70% oplossing). Sommigen vind het opgeblazen gevoel bij sorbitol irritant. Als de orale route onbetrouwbaar is, kunnen er bisacodyl zetpillen gegeven worden (5-10 mg/dag zo nodig). Docusaat werkt als verzachter van de ontlasting, maar heeft geen laxerende werking.

Dicht bij het levenseinde komt acute verwardheid/delier vaak voor bij ouderen, in hoeverre de achterliggende oorzaak onderzocht moet worden is afhankelijk van de kans dat een omkeerbare oorzaak op tijd gevonden en behandeld kan worden en de levensverwachting. Een patiënt met hallucinaties, angst geïnduceerde wanen en distorties in de perceptie hebben op zijn minst geruststelling nodig en een neurolepticum moet overwogen worden. Onrust van psychotische klachten kan verminderd worden door haloperidol (start: 0,5 mg 3x/dag). Chloorpromazine kan ook effectief zijn en kan erbij ook een potentieel bruikbaar sedatief effect hebben (start: 10 mg 2x/dag oraal). Sommigen worden nog verwarder door de anticholinergische werking van het middel. Benzodiazepinen verergeren delier en dienen vermeden te worden.

Verdrietig zijn hoort bij stervende patiënten, maar depressie niet. Als de stemming van een patiënt wordt gekenmerkt door een verlaagde eigenwaarde, hopeloosheid en gedachten van zelfmoord dan hebben ze waarschijnlijk een depressie. Gedachten aan de dood, huilen, zich wat somber voelen past bij het acceptatieproces dat men sterft. Bij stervende patiënten met een levensverwachting van meerdere weken kan een proefbehandeling met een antidepressivum werken, methylfenidaat of dextroamfetamine kan helpen bij patiënten met een kortere levensverwachting. Bij de meesten die voordeel hebben aan psychostimulantia treedt een effect op in 1-2 dagen na start van het medicijn.

De mond levert vaak ongemak op bij stervende patiënten, in de laatste dagen/uren van het leven wordt het mondslijmvlies erg droog. Dit kan leiden tot moeite met slikken en praten, halitose en pijn. De droogheid kan verminderd worden met artificieel speeksel, aandacht voor de mondverzorging en vochtige watten gebruik. Een kunstgebit helpt bij kauwen, maar ook voor esthetische ondersteuning van het lagere gezicht, er is dagelijkse schoonmaak nodig om pijnlijke Candida infecties te voorkomen. Bij uitgedroogde patiënten kunnen hydraterende crèmes helpen om de vochtigheid van de huid te behouden. Het smeren kan ook fijn zijn voor de patiënten. Er is controverse over het behandelen van decubitus ulcera in de laatste dagen van hun leven. Vaak is de meest menselijke aanpak de pijnlijke wond verzorging te miniem te maken en in plaats daarvan voor chronische pijnstilling te gaan.

Voeding

Vaak is een verminderde eetlust en interesse in eten een natuurlijk gevolg van het stervensproces. De afname is een normaal onderdeel van sterven, niet de oorzaak daarvan. Uit data blijkt dat zulke patiënten typisch geen significante dorst of honger ervaren. Bij mensen met een goede functionele status die een verminderd vermogen om te eten hebben, vanwege maag-darmkanaal problemen, kan artificiële voeding en vocht geschikt zijn. Maar er niet bewezen dat dit het comfort verhoogd, het gewicht verhoogd, de functies verbeterd, aspiratie pneumonie voorkomen en het leven verlengen. Er is een risico op longoedeem of natte secreties uit de luchtwegen bij patiënten die dicht op sterven staan, als vocht toegediend wordt. De aanbevelingen voor voeding en vocht bij zorg in de laatste fase zijn: beoordeel de zorgen van de patiënt en familie over voeding, beschrijf het natuurlijke overlijdensproces, wees empathisch tegen de familie, leg de risico’s en voordelen van voeding uit (en corrigeer misvattingen), probeer de voorkeuren van de patiënt en familie te weten te komen, doe een aanbeveling, moedig voorzichtig voeden met een lepel aan, wanneer dat geschikt is; overweeg artificiële voeding en vocht bij mensen die functioneel goed zijn met maag-darm obstructies, beperk de voeding en vocht bij de bijna terminale patiënten voor een beter comfort.

Emotionele verandering

Sterven is minder mate een biomedische gebeurtenis dan een sociale, psychologische en existentiële. De 5 psychologische stadia die stervende personen doormaken, volgens Kubler-Ross zijn: ontkenning, woede, onderhandelen, depressie en acceptatie, alleen niet iedereen ondergaat elk stadium of in die volgorde, angst voor het onbekende en bezorgdheid zijn gevoelens die vaak genoemd worden. Door te luisteren en informatie en geruststelling te geven kan een arts emotionele ondersteuning bieden. Die laat zien dat je patiënt niet in de steek laat. Patiënten kunnen zich zorgen maken over onafgemaakte familiare of sociale zaken. Existentiële en spirituele zorgen die men heeft kan een arts uitlokken door op de goede momenten open vragen te stellen, zoals: Vraagt u zich weleens af wat het doel van dit alles is? Speelt geloof of spiritualiteit een belangrijke rol in uw verleden? Doet dat het nu? Op tijd verwijzen naar een pastor of geestelijke kan goed zijn voor de patiënt.

Hospice

De diensten die er bestaan voor mensen met een ongeneeslijke ziekte, waarbij er een multidisciplinair team zich richt op het verminderen van de fysieke klachten, psychologische en spirituele steun, helpen bij verdriet van de familie, heet hospice zorg. Om in aanmerking te komen voor hospice zorg bij mensen met een Medicare zorgverzekering is het volgende nodig: een levensverwachting kleiner dan 6 maanden, vastgesteld door de arts en de zorgdoelen dienen palliatief en dus niet curatief te zijn. De prognose vaststellen bij patiënten die geen kanker hebben is moeilijk. Medicare denkt de volgende diensten voor hospice zorg: symptoomverlichting, medische hulpmiddelen, verpleegkundigen, sociale voorzieningen, zorghulp voor thuis, psychologische consultatie, pastorale zorg en spirituele ondersteuning, vrijwilligers, rouw voorzieningen voor familieleden na de dood en respijtzorg (max. 5 dagen verblijf ) om de familie de zorg even af te nemen. Er zijn 2 soorten groepen die speciale overweging nodig hebben: die met terminale dementie en die sterven van ouderdom.

Een dementerende ziekte is vaak een terminale aandoening, toch kan de terminale fase lang duren, waardoor vele hospice instellingen patiënten met deze terminale diagnose niet op willen nemen. Kenmerken van een levensverwachting kleiner dan 6 maanden bij demente patiënten zijn: vorming van decubitus ulcera, terugkerende pneumonie, niet kunnen lopen, objecten niet met ogen kunnen volgen, een vocabulaire van minder dan 6 woorden, progressief gewichtsverlies, terugkerende urineweginfectie. Hierbij is er meteen opname is een hospice nodig. Bij sommige zwakke ouderen met een combinatie van beperkingen en ziekten er de kwetsbaarheid zo progressief, dat er duidelijk een terminaal proces in gang is gezet. Ze hebben vaak continue gewichtsverlies en verminderde eetlust en worden steeds meer afhankelijk voor hun ADL. De ICD code is ‘zwakheid, ongespecificeerd’. Hospice instellingen accepteren deze terminale diagnose als er genoeg bewijs geleverd wordt. Bewijs omvat: klinische progressie van ziekte/handicap met meerdere eerste hulp visites en ziekenhuisopnames, multipele cormorbide condities (met name van de long, cardiale en centraalzenuwstelsel systemen), sepsis, progressieve vermindering in functionele status (afhankelijkheid in tenminste 3 ADL gebieden of een Karnofsky vermogen status <50%), recente beperking in de voedingsstatus (ongewild gewichtsverlies >10% over de vorige 6 maanden) en doorbroken huid (bijv. ulcera). Ziekenhuisopnames worden afgeraden, want dit is zelden nodig voor puur palliatieve zorg, het kan wel nodig zijn voor acute klachtenverlichting.

Cultuur

Bij veranderingen in het leven speelt cultuur een belangrijke rol, artsen die meer weten over de culturen van hun patiënten kunnen beter voor empathische palliatieve zorg zorgen. Cultuur bestaat uit opleidingsniveau, religie, etniciteit, generatie, geografie en sociaal economische status. In Amerikaanse bio-ethische traditie speelt autonomie van de patiënt een grote rol, maar voor veel patiënten en hun naasten kan dit een onbekend begrip zijn. Vaak willen families de patiënt de last van het beslissingen maken tijdens een ernstige ziekte wegnemen. Een manier om aan deze culturele vraag te voldoen, maar autonomie te respecteren, is door de patiënt de gelegenheid te bieden om discussies over diagnose/prognose/behandeling over te dragen aan iemand anders. Bij levenseinde zorg zijn er een aantal vlakken die geëxploreerd kunnen worden: Heeft u bepaalde zorgen wat betreft verlies of rouw?, Hoe moeten we rekening houden met uw religieuze of spirituele overtuigingen, terwijl we u verzorgen? Hoe voelt u en familie zich bij palliatieve zorg of een hospice? Zie verder tabel 44-6. De drempel om een vertaler in te schakelen als de eerste taal van de patiënt anders is dan die van de arts, dient laag te zijn. Familieleden die vertalen kunnen slechte nieuws verbloemen en taboe’s ontwijken. Als de kans groot is op een culturele miscommunicatie, dan kan het helpen een staflid in te schakelen die dezelfde cultuur deelt als de patiënt.

De dood

De eerste taak van een arts bij het streven is de dood vaststellen, daarna om de familieleden te informeren en hun condoleances te bieden. Een autopsie kan de familieleden en arts informeren over de oorzaak en een gevoel van afsluiting geven. Sommige weigeren dit, omdat ze bang zijn dat het lichaam gemutileerd zal worden, wanneer de optie van autopsie aangeboden wordt, dient dan ook erbij gezegd te worden dat de autopsie beperkt kan worden uitgevoerd en dat de procedure uitgevoerd kan worden zonder dat het uiterlijk van de patiënt of de begrafenisplannen beïnvloedt hoeven te worden. Een brief of telefoontje van de arts na het overlijden gericht aan de familie van de patiënt wordt vaak erg gewaardeerd. De arts kan dan ook navraag doen over het rouwproces. Moeite met slapen, huilen, tijdelijke gedachten aan de dood zijn normale rouwreacties. Maar aanhoudend zichzelf de schuld geven, zelfmoordgedachten en –plannen, verminderde zelfverzorging zijn indicaties van een gecompliceerde of depressie. Deze mensen hebben snel een verwijzing naar een therapeut of psychiater nodig.

Druk ulcera

Druk ulcera zijn het zichtbare bewijs van pathologische veranderingen in de bloedtoevoer in dermale weefsels. Vooral immobiliteit of verminderde weefselpersfusie vergroten het risico op druk ulcera.

De behandeling van druk ulcera is problematisch omdat er multipele comorbiditeiten zijn, chronische duur. Het is belangrijk om goed gevoed te zijn.

Van de personen met druk ulcera is 57-60% in het ziekenhuis. de incidentie verschilt per afdeling, op de intensive care unit en de orthopedie is de incidentie het grootst.

Karakteristieken die geassocieerd zijn met druk ulcera zijn functionele verslechtering, incontinentie en een vorige druk ulcer.

De braden scale bekijkt 6 items: sensitieve perceptie, blootstelling aan vocht, fysieke activiteit, mobiliteit, voeding en frictie/schuur-kracht. Elk item krijgt een cijfer van 1 (slechtst) tot 4 (beste). Een score van minder dan 16 is een groot risico.

Deze score heeft een goede sensitiviteit en specificiteit maar lage voorspellende waarde.

Er zijn dus veel personen die onnodig en duur behandeld worden.

Op de intensive care zijn 5 factoren die bijdragen aan het risico van een druk ulcer: norepinephrine infuus, APACHE II score, fecale incontinentie, anemie, en de duur van het verblijft in de ICU. Na een chirurgische ingreep zijn er nog een aantal andere factoren die bijdragen: leeftijd, dagen in bed, en dagen zonder voeding.

Risicofactoren die bijdragen bij het binnenkomen van een ziekenhuis zijn aanwezigheid van een fractuur (verhoogt de kans 5keer) fecale incontinentie (verhoogt de kans met 3 keer), verlaagde serum albumine (Verhoogt het risico met 3keer).

In functioneel gelimiteerde (bed of stoel begrensde patiënten) waren er 9 factoren die bijdragen: niet wegdrukbaar erytheem (7keer vergroot risico), lymfopenie (5keer vergrote kans), immobiliteit, droge huid, verminderd lichaamsgewicht).

Preventie

Druk ulcera worden ook wel gebruikt als indicatoren van de kwaliteit van zorg, ook al blijft het controversieel of drukulcera vermijdbaar zijn of niet. Druk ulcera ontstaan vooral blij terminaal zieke patiënten en ernstig zieke patiënten zoals orthopedische patiënten op de ICU.

Drukverlaging

De belangrijkste preventie is mobiliteit verbeteren en de effecten van druk, frictie en schuren te verminderen. Het theoretische doel is om weefseldruk beneden een capillaire ‘sluitdruk’ van 32mmHg te verminderen. Als dit doel niet te behalen is moet de druk in etapes worden verminderd zodat er tijd is voor weefselherstel. Het best is om de patiënt steeds van positie te veranderen en te laten draaien. Er bestaat dan ook een 2 uurs draai schema voor patiënten met spinale schade.

Omdat er kosten en limieten aan draai schema’s zijn, zijn er bepaalde apparaten ontwikkeld om drukschade te voorkomen. Ze kunnen onderverdeeld worden in statisch en dynamisch. Statische oppervlakten proberen om de lokale druk de verdelen over een groter lichaamsoppervlak. Bijvoorbeeld schuimmatrassen en materialen gevuld met water, gel of lucht. Dynamische toepassingen gebruiken een kracht om de luchtstromen te veranderen en promoten uniforme druk verdeling over lichaamsoppervlakten. Voorbeelden zijn veranderende druk pads, lucht toevoeging en lucht0-vocht oppervlakten.

Voedingsinterventies

Een van de meest belangrijke reversibele factoren die bijdragen aan wondheling is de voedingsstatus. Dagelijkse inname van vooral eiwitten is belangrijk in het genezen van drukulcera. Een optimale dagelijkse eiwit inname bij patiënten met druk ulcera is onbekend maar moet veel hoger zijn dan de gemiddelde dagelijkse inname van 0.8 gram per kilogram per dag bij een volwassene. De helft van de chronisch zieke ouderen is maar in staat om deze nitrogeen balans op dit niveau te houden. Een inname van 1.5 gram per kilogram per dag kan zorgen voor dehydratie, daarom is een goede inname rond de 1,2 – 1.5 g per kilogram per dag.

Er is nog niet genoeg bewijs om aan te tonen dat dagelijkse vitamine C supplementen helpen voor het helen van wonden.

Het toevoegen van zink heeft alleen zin als het patiënten zijn met een te laag zink niveau.

Klinische bevindingen

Het eerste respons van de epidermis op druk is hyperemie. Wegdrukbaar erytheem ontstaat als capillairen zich hervullen na een lichte druk. Niet wegdrukbaar erytheem bestaat als de druk van een capillair niet zorgt voor het hervullen. Een stadium 1 druk ulcer is gedefinieerd door niet wegdrukbaar erytheem van de intacte huid. Er wordt gezegd dat niet wegdrukbaar erytheem een extravasatie van bloed uit de capillairen aangeeft. Er is dan altijd sprake van onderliggende schade.

Bij klasse I ulcera gaan door de epidermis of dermis. Het ulcer is oppervlakkig en laat klinisch een schuring,  blaar of smalle kraters. Bij stadium 3 is er een volle dikte van huid verlies waarbij schade of necrose van subcutaan weefsel bij betrokken is. Het kan doorgaan tot de fascie maar dit is er nog niet bij betrokken. Het ziet er dan uit als een diepe krater zonder het aangrenzend weefsel aan te tasten.

Bij klasse IV drukulcers zijn het hele dikke wonden met destructie, weefselnecrose of schade van spier, bot of ondersteunende weesfels. Klasse 1 drukulcera ontstaan het meest, namelijk 47%.

Klinische stagering is niet accuraat tenzij alle korsten zijn verwijderd. Ook is het moeilijk om progressie aan te tonen. Ze genezen niet via stadium IV terug naar I maar door contractie en littekenweefsel vorming.

Complicaties

Colonisatie van chronische wonden met bacteria gebeurt vaak en is onvermijdbaar. Vooral met huidbacteriën en gram negatieve bacteriën. Deze colonisatie ontstaat al na 48 uur. De aanwezigheid van bacteria in het ulcer hoeft niet te betekenen dat er een infectie is. De primaire bron van bacteriële infecties in chronische wonden lijken het resultaat van supra-infecties te zijn resulterend door contaminatie. Daarom is bescherming een belangrijk doel van de behandeling.

De diagnose van infectie in chronische wonden moet gebaseerd zijn op klinische tekenen, dus meer erytheem, oedeem, odor, koorts, purulent exudaat. Als er bewijs is van klinische infectie, dan zijn topische of systemische antimicrobiële middelen geïndiceerd. Systemische antibiotica zijn geïndiceerd als het lijkt alsof er verspreiding is naar de bloedbaan.

Behandeling

Het behouden van een vochtige omgeving van de wond bevordert het helen.

moisture vapor transmission rate (MVTR) van lager dan 35 gram water vapor/m2/h is nodig om de wond vochtig te houden.

De topische verbanden kunnen worden onderverdeeld in polymeerfilms, polymeerschuimen, hydrogels, hydrocolloïden, alginaten en biomembranen.

Polymeerfilms zijn impermeabel voor vocht maar permeabel voor gas en waterdamp. Ze zijn dus niet dehydrerend. Polymeer films zijn niet absorberend en kunnen lekken, vooral als de wond heel exuderend is. Ook hebben deze verbanden adhesieve achterkand waardoor er epitheel kan worden meegenomen als het verband wordt verwisseld.

Hydrogels zijn 3 lagige hydrophile piolymeren die onoplosbaar zijn voor water maar wel waterachtige oplossingen kunnen absorberen. Het zijn slechte bacteriele grenzen en adheren niet aan de wond. Door hun temperatuur verkoelen ze de huid, helpen tegen pijn en verminderen ze inflammatie.

Hydrocolloïde verbanden zijn impermeabel voor waterdamp en gas (maar ook voor zuurstof dus dat is weer onhandig). Ze zijn heel adhesief aan de huid en hebben een bacteriële weerstand. Ze beschadigen het epitheel niet bij het verwisselen. Deze verbanden kunnen niet gebruikt worden bij pezen of wonden met korstvorming.

Alginaten zijn complexe polysaccharide verbanden die heel absorberend zijn in exudatieve wonden. Het plakt niet aan de wond

Biomembranen hebben weerstand aan bacteriën maar zijn erg duur en niet altijd beschikbaar.

Door saline doordrenkte gazen hebben het zelfde effect als een occlusief achtig verband.

Phentytoine therapie is geassocieerd met een kortere tijd voor complete genezing en vorming van granulatieweefsel.

Groeifactoren

Er zijn een aantal groeifactoren zoals transforming growht factor I1 en I2, epidermale growth factor, platelet-derived growth factor, fibroblas growth factor, interleukine 1 en interleukine 2, tumor necrose factor. Een effectieve therapie hierbij is nog onder ontwikkeling.

Alternatieve voor adjunctieve therapieën zijn electromagnetische therapieen, ultrasound therapie, low-level light therapie of laser therapie en vacuum sluiten.

Necrotische debris vergroot de mogelijkheid van bacteriele infectie en vertraagt de wondheling. Er zijn verschillende methoden bij behandeling van debris: mechanisch met droge gazen, autolytisch met occlusieve verbanden, het toedienen van exogene enzymen of scherpe chirurgische behandeling. Bij infectie wordt het chirurgisch behandeld. En mechanisch en chirurgische behandeling kan ook gezond weesfel aantasten.

Chirurgische sluiting van de wond zorgt vaak voor snellere resolutie van de wond. Problemen zijn frequente herhaling van ulcera en zwakke patiënten die dit niet kunnen ondergaan. Het effect is op korte termijn goed maar lange termijn niet echt verbetering ten opzichte andere methode.

Prognose

Druk ulcera zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit in acute en lange termijn zorg settings. Er bij acute hospitalisatie gaat 15% van de patiënten dood zonder ulcera en 67% bij de patiënten met ulcera. Als patiënten een ulcer ontwikkelen binnen 6 weken na hospitalisatie is de kans op overlijden drie maal verhoogd.

Patiënten met klasse II druk ulcer hebben gelijke kans om te sterven als de personen met klasse IV. In de afwezigheid van complicaties is het moeilijk om je voor te stellen hoe de ulcera kunnen bijdragen aan sterven.

Therapeutische aanbevelingen voor behandeling van druk ulcera:

Urine incontinentie

De prevalentie van urine incontinentie stijgt met de leeftijd. De prevalentie van urine-incontinentie is 15%-30% bij thuiswonende patiënten tot 50% in verpleegtehuizen. De prevalentie van mannen is lager tot een leeftijd van 85 jaar, daarna is de prevalentie het zelfde.

Risicofactoren voor incontinentie zijn zwangerschap, geboorte van een kind, longziekten van wegen de geassocieerde hoest, hysterectomie, obesitas, lower urinary tract symptomen (LUTS), neurologische aandoeningen (delier, stroke, parkinson, aandoeningen aan tractus corticospinalis), diabetes en functionele en cognitieve achteruitgang. Bij mannen is prostatitis, dementie en verminderde mobiliteit een risico.

Continentie hangt niet alleen af van LUT (lower urinary tract) maar ook van intacte mobiliteit, cognitie. Urinaire incontinentie is dus multifactorieel.

Leeftijd gerelateerde LUT veranderingen

Invulotie van de detrusor (blaasspier) contracties, verhoogde nocturne diurese, verminderde , beschadigde detrusor contractiliteit, verminderde urine flow ratio, urethrale verkorting en verminderde elasticiteit in vrouwen of prostaathyperplasie en hypertrofie bij mannen.

Comorbiditeit

Hiermee worden neurologische condities bedoeld (delier, parkinson, dementie) of musculosekeletale condities die de mobiliteit verslechteren, stoornissen in het volume (hartfalen, oedeem, polyurie), kanker (blaas en prostaat),  fecale incontinentie, depressie.

Medicatie:

Anticholinergica, antihistaminergia, antiarrhytmica, spasmolytica, antiparkinsonmedicatie zorgt voor veslechterde leging van de blaas, retentie, delier en fecale invloed.

Loopdiuretica zorgt voor polyurie, frequentie en drang.

Antidepressiva hebben anticholinergische effecten en sederende effect.

Antipsychotica hebben een anticholinerg effect, sedatie, immobiliteit en stijfheid.

Sedatieve hypnotica zorgen voor sedatie, delier, immobiliteit

Narcotica zorgen voor urinaire retentie , sedatie en delier.

Alfa-adrenerge agonisten zorgen voor obstructie.

Alfa adrenerge blokkers zorgen voor lekken bij stress bij vrouwen.

Calciumkanaal blokkers zorgen voor verslechterde detrusorcontractiliteit, retentie, oedeem waardoor snachts naar de wc moet worden gegaan.

ACE remmers zorgen voor hoest waardoor er stressincontinentie ontstaat

Alcohol zorgt voor verhoogde frequentie, drang, sedatie, delier en immobiliteit.

NSAIDs zorgen voor oedeen waardoor nocturne enurese.

Thiazolidinediones zorgen voor oedeen waardoor nocturne enurese.

Er zijn verschillende subtypen incontinentie

-Transient incontientie: dit zijn vooral factoren buiten de LUT

-Urge incontinentie. Dit is een sterke drang om de blaas te legen. Het ontstaat vooral bij ouderen met detrusorhyperactiviteit met beschadigde contractiliteit (DHIC), het lekt een beetje en er blijft een residu aanwezig.

-Stressinconinentie: dit is incontinentie bij momenten waarop de intra-abdominale druk is verhoogd.

-Overflow incontinentie: dit is door beschadigde detrusor contractiliteit, obstructie van de blaas of een combinatie van beiden. Hierbij is er urgentie,frequentie en nocturie met of zonder urge incontinentie.

Preventie

Er zijn geen evidence based benaderingen om urineweginfectie te voorkomen. Voorkoming en behandeling van risicofactoren en infectie kan hulpvol zijn.

Klinische bevindingen

Patiënten moeten een hele fysieke examinatie ondergaan omdat er heel veel oorzaken van urineweginfecties bij oudere personen zijn. Deze examinatie moet gaan over cardiovasculaire, abdominale, neurologische systemen en mobiliteit en cognitie.

Perineale innervatie moet geëvalueerd worden door het checken van rustende en de bewuste anus sfincter tonus en perineale sensatie. De integriteit van de sacrale wortels S2-S4 (mictiecentrum), worden geëvalueerd door de anale en bulbocaverneuze reflexen. De anale wink wordt gedaan door 1 cm van de anus te aaien. Dit wordt aan beide kanten van de anus gedaan. De bulbocaverneuze reflex wordt verkregen door een beetje te knijpen/duwen p de clitoris of glans penis. Er kan een fout negatieve uitkomst ontstaan als de patient niet compleet gerelaxeerd is. Als het onduidelijk is of de anus contraheert kan de vinger in de anus geduwd worden zodat het effect gevoeld kan worden. Prolaps bij vrouwen wordt het best bekeken met een speculum als de patient de spieren spant. Tekenen van prolaps zijn een beweging naar voren van de urethra (uretra hypermobiliteit), prilaps van de anterieure vaginale wand naar de vagina, introïtus, en prolaps van posterieure vaginale wand (rectocele0.

Bimanueel onderzoek moet gedaan worden om pevische massa’s te ontdekken. Rectaal onderzoek wordt gedaan om massa’s te bekijken en bij mannen om prostaat noduli te ontdekken. prostaat grootte onderzoeken is niet heel exact.

Laboratorium bevindingen

Er zijn geen specifieke laboratorium bevindingen die geassocieerd zijn met urineweginfectie.de renale functie en urine-analyse kan gedaan worden. Er moeten geen bacteriën of pyurie (pus in de urine) gevonden worden tenzij de urineweginfectie heel recent is en geassocieerd met koorts, dysurie, gestegen witte bloedcellen.

Specifieke testen

Vrouwen met stresssymptomen zouden een stress-test hebben. Dit kan het best gedaan worden met volle blaas. Nadat je ziet dat de patiënte gerelaxeerd is moet gevraagd worden om te hoeste. Onmiddellijk lekken is er bij stressincontinentie.

Een residue kan gemeten worden met de postvoiding residual urine test (PVR).. Deze test wordt vooral gedaan bij ouderen, bij vrouwen met grote cystocele die zorgt voor uretraobstructie, patiënten met medicatie die de detrusoractiviteit onderdrukt,  patiënten met neurologische problematiek, met pelvische operatie of straling in de voorgeschiedenis en bij mannen met antimuscarinaire medicatie.

Urodynamische studies  moeten alleen overwogen worden bij vrouwen met stress urine incontinentie die chirurgie wensen, mannen met verhoogde PVR die prostraatchirurgoe ondergaan, patiënten met complexe neurologische ziekten. Bij deze test wordt de urine flow ratio bekeken, cystometrische druk en vullen en leggen, de uretrale functie en contrusor contractiliteit.

Een renaal ultrasonogram wordt aangevraagd voor mannen met h oge PVR, vooral als ze daarbij een verslechterde renale functie hebben.

Differentiaal diagnose

UI kan het symptoom zijn van een onderliggende ziekte. Belangrijke condieties om te overwegen zijn abdominale en pelvische maligniteiten ( vooral in de setting van hematurie en pelvische pijn), blaasstenen (met terugkerende urine tract infecties en pelvische pijn). Ruggenmerg aandoeningen als het neurologisch onderzoek abnormaal is. Denk ook aan fistels (met vaginale lek van urine of defecatie). Overflow incontinentie is verdacht bij mannen met onderliggende prostaat stoornis en bij vrouwen met een grote cystocele.

Vrouwen met niet maligne pelvische pijn, dysurie en vaak kleine plasjes doen kunnen een interstitiele cystitis hebben.

Complicaties

Morbiditeit geassocieerd met UI zijn vallen (fracturen) huidinfecties en druk ulcera. Het belangrijkste gevolg is eigenlijk de kwaliteit van leven. Lager zelfvertrouwen, verminderde sociale interacties en limieten van activiteiten.

Behandeling

Het begint met de behandeling van precipiterende of verzwarende factoren (comorbiditeit, immobiliteit, medicatie) gevolgd door lifestyle verandering, gedragstherapie, medicatie en uiteindelijk operatie.

-Levenswijze veranderingen: modificatie van het volume en type vocht inname. Personen moeten diuretische drankjes voorkomen met koffie (koffie, thee, cola) en als noctrie een probleem is moet laat in de middag drinken voorkomen worden.

-Gedragsbehandeling: blaastraining, express legen, en gewoonte training om drang en stress te voorkomen door regelmatig naar de wc te gaan zodat het volume laag blijft. Patiënten worden ook geïnstrueerd om drang te remmen door stil te zitten of te staan. Pelfic muscle exercises (PME) versterkt de spier die de urethra versterkt bij het sluiten. PME helpt bij urge en stress incontinentie. Electrische stimulatie is een alternatief voor patiënten die het moeilijk hebben om de spieren voor PME te contraheren. Het is een tubulaire sensor met elektroden geplaatst in de vagina of rectum en een lage electricale stroom veroorzaakt rhytmische pelvic spier contracties

-Medicatie: antimuscarine verlaagt de parasympathische activatie van de detrusor en wordt gebruikt voor urge urine incontinentie. Middelen met effectiviteit zijn oxybutynine en tolterodine. Ze zijn allebei beschikbaar in immediate release en extended release. Anticholinerge bijwerkingen in oude personen zijn droge mond, constipatie, verslechterd zicht en verwardheid.

-Andere middelen voor behandeling van urge incontinentie zijn imipramine, hyocyamine, probanthine en flavoxate. Ze hebben geen bewezen effectiviteit in oude patiënten. Het antidiuretische desmopressine is soms gebruikt om nocturie te behandelen maar ook moet je hierbij oppassen voor vochtretentie, hyponatriemie.

-Estrogeen werd gebruikt bij postmenopausale vrouwen met stress en urge ui. Oestrogeen is effectief in het verminderen van UTIs in vrouwen.

-Operatie: er zijn verschillende operaties mogelijk om stress urine incontinentie te behandelen. Gegevens over lange term uitkomst zijn gering.

-Pessarium: pelvische prolaps die uretrhale obstructie veroorzaakt met overflow urine incontinentie,  of stress urine incontinentie kan responderen op een pessarium

-Katheters: deze zorgen voor morbiditeit, bacteriurie binnen 30 dagen en verhoging van het aantal infecties met resistente organismen, chronische pyelonefritis en urethrale meatus schade. Katheters moeten alleen gebruikt worden patiënten met sacrale of lagere extremiteit wonden, met aandoeningen waarbij chronische retentie absoluut niet handig zijn of palliatieve fase

-Palliatieve maatregelen: absorbeerbare pads moeten alleen gebruikt worden als andere methoden hebben gefaald of als de incontinentie persisteert ondanks adequate gepaste behandeling.

Prognose

Het grootste gedeelte van de personen met UI zullen verbeteren met behandeling. Verdere data zijn niet beschikbaar. Onvrijwillige detrusor contracties in gezonde continente oudere personen leidt tot de mogelijkheid dat detrusor overactiviteit kan zorgen voor progressie over de tijd.

Slaapstoornissen

Meer dan 50% van de oudere personen hebben slaapmoeilijkheden. Deze personen gebruiken slaapmedicatie.

Er zijn twee slaapstatussen, de nonrapid eye movement (NREM)slaap en rapid eye movement sleep (REM). NREM bestaat uit 4 stadia. Stadium 1 en 2 bestaan uit lichte slaap. Stadium 1 is een transitie periode tussen waken en slapen. Diepe slaap gebeurt in stadium 3 en 4. Een normale slaapnacht begint met NREMslaap. De eerste REM periode gebeurt na 80 minuten of langer. NREM en REM  wisselen elkaar af door de nacht met langere REM slaap perioden later in de nacht.

Met de leeftijd is er meer stadium 1 en 2 slaap. Stadium 3 en 4 vermindert. Veranderingen in REM slaap met de leeftijd zijn controversieel.  De slaaptijd efficiëntie (tijd in slaap gedeeld door tijd in bed). Er is een verminderde totale slaaptijd en een verlengde slaap latencie (tijd nodigom in slaap te vallen). Er is eerdere bedtijd en eerder wakker worden ’s ochtends.

Patiënten klagen niet altijd over slaapproblemen.

Symptomen : insomnia is vaak geassocieerd met dagritme symptomen zoals moeheid, geïrriteerdheid en problemen met concentratie. Er zijn 4 gebruikelijke typen klachten: moeilijkheden om in slaap te vallen, wakker worden s nachts, vroeg wakker worden s ochtends en niet werkende slaap.

Insomnia wordt verder onderverdeeld in de duur: acute insomnia bestaat maximaal 1 week. Subacute insomnia 1 week tot 3 maanden. Langer durende insomnia wordt gezien als chronische insomnia.

Differentiaal diagnose

Vaak zijn de oorzaken van insomnia psychiatrisch/psychologische problemen. Of symptomen gerelateerd aan onderliggende medische zoekt, effecten van medicatie of problemen in slaap waak cyclus. Eigenlijk kunnen heel veel factoren bijdragen aan insomnia. Stress, depressie, angst, een sterfgeval resulteren in vroeg wakker worden, verhoogde slaap latentie en meer nachtelijk wakker zijn.

Medische condities kunnen interfereren met slaap, neuropathische pijn, nheumatologische condities, maligniteiten, pijn syndromen, dyspnoe, cardiale of pulmonaire zoekte, gastro-oesofageale reflux.

Medicatie die zorgt voor insomnia zijn corticosteroiden, respiratoire medicaties, cardiovasculaire medicatie, andidepressiva.

Vaak zijn patiënten zich niet bewust van koffie gebruik tot laat op de dag dat kan zorgen voor niet slapen. Laat alcoholgebruik kan zorgen voor slaap, maar het is een lichtere slaape n kortere REM slaap.

Behandeling

Niet farmacologisch:

-Slaap hygiëne: regelmatige tijden van opstaan, vermijden van slaapjes overdag of maximaal 1 uur slapen. Sporten overdag maar niet in de avond en voor bedtijd. Vermijd caffeine, nicotine en alcohol ’s avonds. Vermijd veel vochtinname ’s nachts, om nycturie te voorkomen. Vermijd grote maaltijden voor het naar bed te gaan. Een lichte snack kan slapen promoten. Volg een bedtijd routine of voorbereiding om naar bed te gaan en draag gemakkelijke bedkleding.  Zorg ervoor dat de omgeving comfortabel is. Minimaliseer licht en geluid en zorg dat de temperatuur comfortabel is.

-Gedragstherapie: stimulus control therapie leert patiënten het slechte slaapgedrag te reconditioneren. Slaap restrictie therapie zorgt voor verbeterde slaap efficiëntie door een lichte slaapdeprivatie te veroorzaken door verminderde slaaptijd, en vervolgens de slaaptijd te vermeerderen als de efficiëntie verbetert. Cognitieve interventies zijn het begrip rondom slaap van patiënten verbeteren. Relaxatie technieken leren patiënten om angst te herkennen en verminderen. Gedragstherapie lijkt even effectief te zijn als medicatie voor korte termijn insomnia. Chronische insomia wordt het best behandeld met gedragsinterventie omdat er een grotere waarschijnlijkheid van lange tijd effectiviteit is en een lager risico van bijwerkingen.

-Bright light therapy (blootstelling aan zonlicht of licht boxen) worden gebruikt om het circadiane ritme te verbeteren. Er kunnen wel bijwerkingen optreden zoals hoofdpijn door interacties met medicijnen als amiodarone en hydrochlorthiazide.

Farmacologische interventie:

-Benzodiazepinen en gerelateerde medicijnen worden vaak voorgeschreven voor slaap. Lang werkende benzodiazepinen (flurazepam) moeten niet gebruikt worden bij oudere paienten omdat er een risico is van sedatie tijdens de dag. Let bij kortwerkende benzodiazepines op voor tolerantie en hypnotisch effect .

-Niet benzodiazepine hypnotica (zolpidem en zaleplon) hebben een beter bijwerkingsprofiel. Zolpidem met een serum halfwaardetijd van 2,5 uur kunnen gebruikt voor mensen die moeite hebben om in te slapen. Zaleplon met een serum halfwaardetijd van 1 uur kan gebruikt worden voor mensen met een wakker word probleem snachts.

-Antidepressiva met sederende bijwerkingen worden ook vaak gebruikt als slaapmedicatie. Sederende antidepressiva worden vaak voorgeschreven voor depressieve patiënten met daarbij slaapproblemen. Amitriptyline is sedatief maar moet niet gebruikt worden bij oudere patiënten omdat het sterk anticholinerge bijwerkingen heeft.

Niet voorgeschreven medicatie

-Vaak sederende antihistamine of in combinatie met analgetica.  Diphenhydramine is niet aanbevolen bij ouderen omdat er een anticholinergisch effect kan zijn en er is kans op tolerantie.

-Alcohol wordt ook wel gebruikt om in slaap te komen. Alcohol kan helpen om in slaap te vallen. Het geeft initiele slaperigheid maar interfereert met slaap later en kan de slaapproblematiek juist verergeren.

-Melatonine wordt ook wel gebruikt om slaap te bevorderen. In het algemeen is er een vermindering vn melatonine niveaus met de leeftijd en in individuen met de ziekte van alzhiemer. Melatonine therapie blijkt effectief te zijn in oudere insomniacs met gedemonstreerde melotonine deficiëntie.

Als er problemen zijn met slaperigheid overdag kan er een serieus onderliggende slaapstoornis zijn. Deze slaperigheid is niet alleen slaperigheid en moeheid. Excessieve slaperigheid impliceert een niet bedwingbare wens om te slapen en niet in staat zijn om wakker te blijven, zelfs als het echt niet gepast is om in slaap te vallen. twee aandoeningen die hiertoe kunnen leiden zijn slaap apneu en periodic lomb movement disorder (PLMD). Restless legs syndroom (RLS).

Slaap apnea

Slaap apneu is een stilstand of een vermindering van luchtstroom. Het onderbreekt slaap. Het is geassocieerd met een collaps van het oropharyngeale structuren met voortgaand ventilatoire effort in de ribbenkas en abdomen

Klinische bevindingen

Verhoogd BMI is de meest belangrijk voorspeller van slaap apnoe. Andere risicofactoren zijn mannelijk geslacht, hogere leeftijd en dementie. De grootste klacht is de slaperigheid overdag en hoofdpijn ’s ochtends.

Klinische consequenties van slaap apnoe zijn gerelateerd aan slaap fragmentatie, hypoxie en hypercapnie.  Het is geassocieerd met cardiovasculaire ziekten en verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Andere consequenties zijn cognitieve verslechtering en hogere aantal motorongelukken.

Screening methoden

SNORED staat voor insomnia snoring not breathing/nocturnal choking, obesity, restorative sleep, excessive daytime hypersomnolence and drugs.

De gouden standard om obstructief slaapapneu te diagnostieseren is nocturnale polysomnografie.

Behandeling.

Niet chirurgisch benaderling incluceert gwichtsverlies, vermijding van alcohol en sedativa, vermijding van achteroverliggnde slaappositie. Ook zijn er orale dentale apparaatjes die zorgen dat de kaak of tong gerepositioneerd worden.

Continuous positive airwau pressure (CPAP) is effectief. Sommige patienten kunnen CPAP onconfortabel vinden. Als het faalt kan er chirurgie worden toegepast, maar hierover zijn gemengde resultaten gerapporteerd.

Periodic limb movement disorder % restless legs syndrome

De prevalentie hiervan wordt onder ouderen van 20-60% geschat.

PLMD kan aanwezig zijn als insomnia of excessieve slaperigheid overdag. Frequente slaap onderbrekingen als resultaat van :PLMD zorgen voor niet oplaadbare slaap, slaperigheid overdag en moeheid.

RLS wordt van 2-15% gerapporteerd. Het veroorzaakt insomnia, rusteloosheid snachts en disfomfort.

RLS en PLMD bestaan vaak samen en de prevalentie wordt steeds groter naarmate de leeftijd.  Er is geen oorzaak bekend, maar het is geassocieerd met leeftijd, positieve familie geschiedenis, zwangerschap, uremie en lage ijzerwaarden.

Klinische bevindingen

PLMD is gekarakteriseerd door terugkerende episoden van stereotypische ritmische bewegingen tijdens slaap, vooral van de benen.

RLS isgekarakteriseerd door een oncomfortabele onweerstaanbare drang om de benen te bewegen. Vaak is het geassocieerd met paresthesias en motor rusteloosheid. De symptomen worden erger in rust en verdwijnen met motor activiteit. De symptomen zijn het ergste voor het in slaap vallen.

Behandeling

RLS kan verbeteren door het rekken van het been en andere manoeuvres.

Dopaminerge  middelen zijn het best bestudeerd voor RLS en PLMD. Behandeling rond bedtijd met carbidopa-levodopa of dopamine agonisten kunnen effectief zijn voor RLS en PLMD. Oxycodone en provoxyphene zijn ook effectief voor beide vormen maar er zijn meer bijwerkingen

Clonazepam is effectief voor e behandeling van PLMD en mogelijkheid van RLS maar er is zorg over risico’s van bijwerkingen met chronisch gebruik in oudere mensen

Voor RLS wordt wel eens gabapentine of ijzer suppletie gebruikt.

Narcolepsie

Dit is een stoornis van de terugkomende oncontrolleerbare korte pepisoden van slaap die vaak zijn geassocieerd met slaap inducerende hallucinaties, cataplexie  (acute verslapping van de skeletspieren tijdens bewustzijn) en slaap paralyse.

Polysomnografie laat verkorte slaap latentie zien, slaap begin REM (REM snel na het begin van het slapen), verhoogd stadium 1 slaap en verlaagde slaap efficiëntie met verhoogde aantal arousals en wakker worden.

Differentiaal diagnose

Narcolepsie kan gecompliceerd zijn door comorbiditeit  door andere slaapstoornissen zoals slaap apneu, periodic limb movement, REMP slaap behaviour disorder.

Behandeling

Nonfarmacologische interventies zijn de slaap snachts maximaliseren, eventueel bijvullen door slaapjes overdag. Emotionele situaties vermijden die aanvallen van narcolepsie precipiteren.

Vaak hebben patiënten farmacologische behandeling nodig met stimulantia zoals methylphenidate of niet stimulantia als modafinil en anticataplexie middelen als TCA (protriptyline, clomipramine0 of SSRIs (fluoxetine, cenlafaxine, paroxetine)

Circadiane ritme stoornissen

Bij oudere patiënten is er een steeds vroeger patroon van naar bed gaan en wakker worden. Bij aan bed gebonden personen is de interne clock compleet gedesynchronisserd. De slaapwaak cycli worden irregulair met slaap gedurende de dag en wakker zijn snachts

Een polysomnografie kan geindiveerd zijn als een persisterend circadiane ritmestoornis verdacht wordt.

Behandeling:

Blootstelling aan helder licht in de avond of late middag is aanbevolen als behandling voor een vervroegde slap fase. Melatonine wordt gebruikt om  bij het zone change syndroom

REMsleep behaviour disorder

REM sleep behaviour disorder (RBD) is een REM parasomnia. Het kan ontstaan bij ouderen en meer bij mannen dan bij vrouwen.

De normale spier atonie tijdens REMslaap verdwijnt. De personen handelen op de manier waarop ze dromen, heel veel bwegen. Ze zoeken vaak hulp omdat ze zichzelf of bedpartners pijn doen. RBD is geassocieerd met multipele centrale zenuwstelsel stoornissen zoals dementie, parkinson, progressieve supranucleaire palsy.

Polysomnografie wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen en om andere oorzaken als slaap apneo syndroom uit te sluiten.

Behandeling

RBD wordt succesvol behandeld met verwijderen van overtredende middel of innemen van clonazepam. De gebruikelijke startdosis van clonazepam is 0,5 mg bij bedtijd. Er verschijnt geen tolerantie.

Slaapproblemen in specifieke groepen

Patiënten met dementie hebben vergeleken met personen zonder dementie meer onderbrekingen en verstoringen van slaap. Daarbij meer stadium 1 en minder stadium 3 en 4 slaap.

Ook zie je bij deze patiëntengroep meer sundowning (onrust en bewegelijkheid bij het ondergaan van de zon en erna).

Diabetes van de ouderen

Ouder worden is geassocieerd met vermindering van de betacell functie en relatieve insulinopenie afhankelijkheid van insuline en insulineresistentie. Ook stijgt het risico van diabetes type 2 met de leeftijd, verminderde fysieke activiteit, en verlies van spiermassa. Oorspronkelijk Amerikanen, Iberiërs en zwarte personen hebben een hoger risico. De prevalentie daalt na het 75e jaar ten opzichte van 65-74 jaar.

Pathogenese

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte die een bimodale distributie heeft (dus een verhoogde incidentie in hele jonge en oude personen). Betacellen van de pancreas zijn kapot. Dit resulteert in absolute insulinopenie en hyperglyceme. Ook kan ketoacidose ontstaan. Ook kunnen andere autoimmuunziekten zoals vitamine B12, vitiligo, thyroid ziekte of rheumatoide arthritis ontstaan. exogene insuline is nodig om te overleven en glucose te controlleren.

Diabetes type 2 is het gevolg van insulinopenie secundair aan insuline resistentie in perifere weefsels. In het begin is de insuline productie verhoogd naar niveaus hoger dan de normale glucose. Dit wordt ook wel het dysmetabool syndroom genoemd. Geassocieerde kenmerken zijn acanthose nigricans, centrale obesitas, hypertensie, dyslipidemie en vergrote kans op coronaire hartziekte. Na een tijd is het resultaat insulinopenie met hyperglycemie. Oefening, koolhydraat controle, orale glucose verlaging met of zonder insuline zijn nodig om de glucose te controlleren.

Secundaire oorzaken van diabetes type2 zijn pancreatische ziekte (zoals pancreas carcinoom), endocrinopathie (thyrotoxicose), infectie, medicijnen (glucocorticoiden, niacine, phenytoine, thiaziden, protease remmers en nieuwe atypische antipsychotica en immunosuppressiva).

Preventie

In het diabetes preventie programma staat dat er 7% gewichtsverlies, minimaal 150 minuten fysieke activiteit per week zorgt voor een reductie van 58% vergeleken met placebo. Toedienen van metformine 850 mg twee maal daags vermindert de incidentie van diabetes met 31%, maar bij patiënten ouder dan 60 jaar is het voordeel van metfomrine groter.

Klinische bevindingen

De klassieke symptomen van diabetes mellitus zijn polyurie, polydipsie, vraatzucht bestaan vooral bij een plasmaglucose van minimaal 200 mg/dL. Gewichtsverlies, slecht zicht en dehydratie kunnen ook aanwezig zijn. Patiënten met in mindere mate van hyperglycemie kunnen asymptomatisch zijn of gewichtsverlies hebben of symptomen van chronische infectie, vooral in de tractus genitourethralis, huid of mond. Diabetes is geassocieerd met verminderde cognitieve functie in oudere patiënten. Autoimmuunziekten kunnen aanwezig zijn bij patiënten met diabetes type 1. dysmetabolisch syndroom kan ook aanwezig zijn bij mensen met diabetes type 2. patiënten kunnen ook last hebben van macrovasculaire complicaties zoals atherosclerose of symptomen van microvasculaire complicaties zoals retinopathie of neuropathie.

Er moet actief gevraagd worden naar symptomen van adrenerge (zweten, palpitaties, tremor) en neuroglycopenische (verwardheid, nachtmerries, geweld) symptomen omdat ze minder vaak worden gerapporteerd door oudere patiënten.

Hypoglycemie kan leiden tot hemiparese of coma. Ernstige hypoglycemie kan ook angina precipiteren.

De diagnose diabetes mellitus kan gesteld worden bij een symptomatische patiënten met een random glucose van 200 mg/dL of een nuchtere glucose van hoger dan 126 mg/dL. Ook kan hyperglycemie, hyponatremie, dehydratie en hypomagenesemie en hupokaliemie (door osmotische diurese) aanwezig zijn.

Hemoglobine (HbA1c) moet gebruikt worden als een basis waarde. Vaak is het totale cholesterol gestegen. Vaak verhoogde tricglyceriden en lage niveaus van high density lipoproteinen (HDLs).

Osteoporose en heupfracturen

De prevalentie van osteoporose stijgt met de leeftijd: 15% van de vrouwen van 50 heeft het, 70% van 80 jaar en ouder. De kans op fracturen stijgt ook met de leeftijd. Een osteoporotische fractuur is een fractuur door een gering trauma waarbij je geen fractuur zou verwachten. Omdat de prevalentie van osteoporose stijgt, stijgt ook die van deze fracturen.

5% van de 50-54 jarige vrouwen heeft een wervelfractuur, en 35% van die van 80-85. Bekken-, humerus en heupfracturen komen ook vaak voor. 33% van de osteoporosepatiënten is man. Risicofactoren zijn lage botdichtheid (BMD) in de femurnek, quadricepszwakte, ondergewicht, roken, lage oestrogeenspiegels en vallen of fracturen in het laatste jaar. Er is nog geen richtlijn voor osteoporose preventie bij mannen, al zouden lichaamsbeweging, stoppen met roken en drinken en vitamine D  en calcium suppletie aanbevolen moeten worden. Er wordt veel onderzoek gedaan naar hormoonsuppletie. In hypogonadale mannen kan testosteron preventief werken.

Osteoporose presenteert zich pas als er een fractuur is, het meest in de heup of de rug. Vertebrafracturen zijn meestal asymptomatisch, maar kunnen met acute pijn gepaard gaan die uiteindelijk in doffe chronische pijn overgaat. Het kan zorgen voor krimpen en kyfose, orgaanverdrukking en dyspneu, nekspierpijn en chronische pijn en dus depressie. 15% van de vrouwen en 5% van de mannen heeft bij 80 jaar een heupfractuur gehad. Het been is dan korter en naar buiten geroteerd, soms kunnen ze er wel op lopen. Een intratrochantair fractuur gaat gepaard met bloedverlies. De mortaliteit is hoger bij mannen, ouderdom en comorbiditeit.

Risicofactoren voor osteoporose zijn vrouw of blank zijn, oestrogeendeficiëntie, ondergewicht, positieve familie-anamnese of voorgeschiedenis, roken, alcohol en te weinig calcium of vitamine D. Opgenomen patiënten in verzorgingstehuizen hebben ook een hogere kans. Laag BMD is bij vrouwen een sterke voorspeller voor heupfracturen, maar andere factoren zoals leefstijl, slecht zien, slecht opstaan, versterken dit. 95% van de heupfractoren wordt door vallen veroorzaakt. Oorzaken voor vallen zijn weinig bewegen, zwakheid en balansstoornissen, dementie,           medicatie en omgevingsfactoren. Het is dus altijd een combinatie van persoonlijke en omgevingsfactoren.

Botmineraal dichtheid meting (BMD meting) wordt gedaan omdat osteoporose op röntgen moelijk te zien is. Er is een indicatie bij vrouwen van boven de 65 of postmenopauzale vrouwen onder de 65 met risicofactoren. De gouden standaard voor BMD meting is de DEXA-scan. De belangrijkste meetplaatsen zijn dan de heup en de rug, al kunnen perifere metingen ook een voorspelling voor fracturen doen. De DEXA wordt uitgedrukt in T-scores, het aantal standaarddeviaties van het gemiddelde BMD van een jongvolwassene (gebruikt door de WHO voor diagnose stellen), en Z-scores,  het aantal sd van het gemiddelde van een vrouw van dezelfde leeftijd. Het interval tussen de follow-up scans moet 2 jaar zijn, maar korter bij corticosteroïden gebruik.

Qua labtests kun je resorptiemarkers in de urine meten, want verhoogd zijn ze een onafhankelijk risico voor fracturen. Verder moeten secundaire oorzaken uitgesloten worden (vooral bij mannen komen deze vaak voor). De meest voorkomende zijn hypogonadisme, alcoholisme, hypercalciurie en malabsorptie ziekten.

Het doel van preventie van osteoporose is het verminderen van fracturen en het verhogen van de botdichtheid. Niet-medicamenteuze therapie is het vermijden van de risicofactoren en suppleren van vitamine D en calcium. Er moet gestopt worden met roken en alcohol. Lichaamsbeweging versterkt de botten en vermindert het risico op vallen, al heeft wandelen weinig invloed op de BDM. Bij ouderen moet de nadruk liggen op spierversterking en balans, niet botversterking. Daarnaast moeten medicijnen met osteoporose als bijwerking gestopt worden, huizen worden aangepast tegen vallen en heupbeschermers gedragen worden.

Veel ouderen hebben osteoporose door calciumtekort waardoor ze secundaire hyperparathyreoidie krijgen. Vitamine D en calcium werken bij jongere (vroege menopauze) vrouwen niet preventief, maar bij ouderen wel heel goed. Bijwerkingen van calciumsuppletie zijn miniem: constipatie, reflux en dyspepsie. Ze geven verhoogd risico op nierstenen, en dus hebben deze mensen meer controle nodig en heeft calciumcitraat de voorkeur.

De optimale dosis vitamine D is 400-800 IU per dag, van calcium 1500 mg per dag (1000 in combinatie met hormoontherapie). Bij ouderen wordt lactose vaak niet verdragen, dus calcium uit melkproducten krijgen ze al niet binnen, vandaar de suppletie. Er is niet voorkeur over welke vorm suppletie, maar calciumcitraat wordt het beste getolereerd.

Bisfosfonaten
Als farmacologische therapie bestaan er bisfosfonaten, die binden aan het hydroxyapetiet op het bot en zo de botresorptie remmen. Ze zijn zeer effectief bij patiënten met een hoog korte-termijn risico op fracturen.

Alendondronaat voorkomt botverlies in de rug en de  heup met 10% en wordt goed getolereerd. Ook herstellen mensen sneller van een fractuur. Je kan het wekelijks of dagelijks geven, maar wekelijkse doseringen verdienen de voorkeur vanwege minder gastro-intestinale bijwerkingen (maagbloedingen, -perforaties en –ulcers en erosieve oesofagitis). Daarom moet het ’s ochtends met veel water ingenomen worden. Het is gecontraindiceerd bij patiënten met slokdarmstricturen, motiliteitstoornissen of nierinsufficiëntie. Het is niet duidelijk hoe lang het middel gebruikt moet worden, maar na stoppen werkt het nog zo’n 1 à 2 jaar door.

Risedronaat zorgt voor een verhoogde BMD in de lumbaire wervels. De bijwerkingen zijn hetzelfde als bij alendondronaat, contraindicaties ook, al komt hypocalciemie erbij.

Verder werkt cyclisch etidronaat heel goed, al is het niet geaccepteerd door de FDA, het wordt wel beter getolereerd dan andere bisfosfonaten en is goedkoper. Verder worden zoledronic zuur en pamidronaat gebruikt, maar er is nog weinig over bekend.

Hormoontherapie
Oestrogeen therapie verhoogt de BMD tot wel 6% in 3 jaar. Progesteron helpt niet, maar medroxyprogesteron wel. Er is geen consensus over wanneer te beginnen met de therapie, maar wel is bekend dat het effect afzwakt na stoppen, en dus zal je voor altijd door moeten slikken. De therapietrouw is laag vanwege bijwerkingen en angst voor kanker. Er is een verhoogde kans op trombose en galstenen en onregelmatig bloedverlies, en verder is er hoofdpijn, borstpijn en vochtretentie, waar het geven van lagere doses tegen helpen.

Raloxifeen is een selectieve oestrogeen receptor modulator (SERM) en activeert oestrogeen receptoren waardoor het overal andere effecten heeft. Het vermindert wervelbreuken. Bijwerkingen zijn trombose, flushing en beenkramp. Het vermindert de kans op borstkanker en wellicht ook op hartziekten. Het is gecontraindiceerd bij trombose.

Calcitonine is een lichaamseigen hormoon uit de schildklier dat osteoclasten remt. De neusspray vermindert vertebrale fracturen, maar niet de non-vertebrale. Bijwerkingen van de injecties zijn misselijkheid, flushes en lokale ontsteking. Contraindicatie is hypersensitiviteit. In sommige patiënten werkt het pijnstillend, wat handig is bij patiënten met een fractuur die geen bisfosfonaten mogen.

Phytooestrogeen is een natuurlijk middel dat schijnt te werken tegen osteoporose, maar dit is niet bewezen. Anabolen stimuleren de botaanmaak (de rest vermindert botafbraak), net als PTH. PTH wordt ook gebruikt tegenwoordig, maar kan misselijkheid en hoofdpijn geven.

Sommigen hebben combinatietherapie nodig. Bisfosfonaten en hormoonpreparaten verhogen de BMD nog meer, maar over de afname van fracturen is niks bekend. PTH geven na bisfosfonaten stopt de verhoging van de BMD, andersom kan wel.

 Na behandeling moeten patiënten gemonitord worden op therapietrouw en werking van de behandeling. Biochemische markers kunnen geprikt worden, en verder moet na 2 jaar een nieuwe DEXA-scan worden gedaan. Als de patiënt therapietrouw is en de DEXA is goed, hoeft dit na twee jaar niet nog eens.

Depressie en andere geestesziekten

Depressie

Veel ouderen hebben last van depressie, 1-2% in het algemeen, 12-43% in opgenomen setting. Sommigen hebben niet alle criteria, maar wel belastende symptomen. Vrouwen hebben een 2 keer zo hoge kans, en andere risicofactoren zijn positieve familieanamnese, geen sociale steun, middelen misbruik en sommige somatische aandoeningen. Het leidt tot slechte zelfverzorging, cognitieve achteruitgang en langzame genezing. Depressie heb je als je 2 weken lang 5 DSM-IV criteria hebt waarvan minstens 1 hoofdcriterium. Therapie helpt soms ook in patiënten die niet 5 criteria hebben maar wel last ondervinden.

Het diagnosticeren van depressie bij ouderen is moeilijk vanwege de comorbiditeit: Dementie, delier, rouw, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis en andere psychiatrische comorbiditeit kan allemaal depressieve symptomen geven, dit moet dus uitgevraagd worden. Gewichtsverlies en slaapstoornissen kunnen ook vele lichamelijke oorzaken hebben.

Qua onderzoek is er daarom ook een complete anamnese en lichamelijk onderzoek nodig en moeten alle medicatie die depressie kunnen veroorzaken en middelenmisbruik uitgevraagd worden. Labtests zijn alleen nodig wanneer een lichamelijke ziekte als oorzaak voor de symptomen wordt vermoed.

Qua behandeling is voorlichting aan de patiënt en zijn omgeving belangrijk, en leefstijlaanpassingen, zoals meer bewegen. Het betrekken van familie in het proces is belangrijk voor de diagnose en voor de prognose, maar ook omdat zorg voor een (depressieve) oudere vaak voor stress en depressie bij de mantelzorgen zorgt.

Bij de farmacotherapeutische behandeling zijn bijna alle antidepressiva even effectief, maar worden MAO-remmers, tertiaire amino TCA’s en fluoxetine vanwege het bijwerkingsprofiel in ouderen niet gebruikt. Uit de overige middelen wordt gekozen door te kijken naar de comorbiditeit en de nier- en leverfunctie. Eerste keuze is vaak een SSRI, omdat overdosis ongevaarlijk is en er geen hartafwijkingen door ontstaan. Verder is mirtazipine goed voor de slaap en de eetlust, en bupropion voor stoppen met roken. Secundaire amine TCA’s zijn goed tegen neuropathische pijn en slapeloosheid. Venlafaxine behandelt pijn en angst. De doses moeten laag beginnen en afhankelijk van de bijwerkingen en werking per week worden opgehoogd. Er moet na 6 weken effect te zien, anders moet er worden geswitched. Het volledige effect wordt na 8-12 weken bereikt. Serumspiegels moeten bij TCA’s bijgehouden worden.

Bijwerkingen verschillen per soort middel, maar nemen meestal na 4 weken af. Bij SSRI’s heb je vooral misselijkheid en sexuele dysfunctie (waartegen viagra helpt), bij TCA’s meer anticholinerge bijwerkingen (droge mond, orthostase). TCA’s kunnen orthostatische hypotensie en ritmestoornissen geven, waarvoor eerst een ECG nodig is.Venlafaxine geeft een hypertensie. De meeste antidepressiva, vooral nefadozon, worden via de lever geklaard en dus moet de leverfunctie gemeten worden. TCA’s en SSRI’s kunnen verwardheid geven, buproprion insulten. Overdoses van TCA’s zijn dodelijk.

Soms worden psychostimulantia (zoals methylfenidaat) gegeven bij ouderen die depressie met vooral vegetatieve klachten hebben en geen 4-6 weken kunnen wachten tot er effect is.Bijwerkingen zijn agitatie, slapeloosheid en tachycardie. Kruidenmiddelen, zoals Sint Janskruid en valeriaan hebben nog te weinig evidence over of het werkzaam is tegen depressie. Sint Janskruid is gevaarlijk in combinatie met een SSRI omdat het samen serotonerg syndroom kan veroorzaken, en het vermindert de effecten van andere medicijnen.

Psychotherapie, zoals cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie en probleem-oplossende therapie kunnen, met of zonder medicatie, helpen tegen een depressie. Het nut van psychoanalyse en psychodynamische therapie in ernstige depressie is nog niet bewezen.

Electroconvulsie therapie (ECT) is in ouderen erg effectief. Bijwerkingen zijn anterograde amnesie en verwardheid voor 6 maanden. Het is eerstekeus bij melancholische of suicidale patiënten, of patiënten die geen medicatie kunnen of mogen slikken.

Een psychiatrisch consult is geïndiceerd bij patiënten met psychiatrische comorbiditeit, combinatietherapie, ECT of suiciderisico. Risico voor suicide zijn man zijn, leeftijd, alleenstaand zijn zonder kinderen, middelenmisbruik, angst, ziekte,  en een specifiek suicide plan.

De follow-up bij medicatie moet hoog zijn, omdat er veel therapieontrouw is en ouderen veel bijwerkingen hebben. Als de bijwerkingen niet overgaa na 4 weken, of er is geen effect na 6, dan kan er gewisseld worden van medicijn, binnen of tussen de soorten. Snel stoppen kan zorgen voor tinnitus, vertigo en paresthesie. Als de patiënt op twee verschillende middelen niet reageert, is consultatie van ee psychiater geïndiceerd. Na remissie moeten de medicijnen 6 maanden geslikt blijven worden, maar bij een hoog relapse risico twee jaar tot altijd. Follow-up moet elke 3-6 maanden. Als de medicijnen gestopt kunnen worden, moet elke maand gecontroleerd blijven of de symptomen wegblijven en zonodig opnieuw gestart worden. Als de patiënt niet op twee middelen reageert, moet de diagnose heroverworden worden en worden nagegaan of de patiënt zijn medicatie wel heeft afgehaald en juist heeft ingenomen. Patiënten die psychotherapie krijgen moeten ook frequent hun eigen huisarts blijven zien, omdat therapieontrouw erg hoog ligt.

Suicide

Veel depressieve ouderen denken aan suicide. Je zult dan eerst moeten uitvragen of ze overwegen zichzelf te doden of verwonden, dan of ze al een plan hebben en vervolgens of ze de medicatie of wapen al in huis hebben. Dit alles bepaalt de ernst, en de indicatie van snelle behandeling.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornis komt bij ouderen niet vaak voor. Vaak hebben ze comorbiditeit en reageren ze slecht op psychiatrische medicatie. De oorzaak is vaak neurologisch of een CVA, de 10-jaarsoverleving ligt lager dan bij depressie.

Bij bipolaire stoornis zijn ernstige depressie en manieën aanwezig. Dit is belangrijk voor het onderscheid met een gewone depressieve stoornis. Bizar gedrag lijkend op een manie kan komen door frontotemporale dementie, CVA’s, insulten, delier, medicatie gebruik (methylfenidaat, thyroxine en glucocorticosteroide, maar ook benzo’s), en middelenonttrekking.

Qua behandeling hebben de stemmingsstabilisatoren valproinezuur en carbamazapine de voorkeur over lithium vanwege de bijwerkingen en het smalle therapeutische raam. De nieuwe generatie antipsychotica werken als er psychotische kenmerken zijn. Olanzapine werkt goed tegen een acute manie, maar niet als profylaxe. Antidepressiva worden als onderhoudsbehandeling gebruikt, maar nooit alleen omdat het een manie kan veroorzaken.

Angststoornissen

Angststoornissen komen bij 1-4% van de ouderen voor, vaak in combinatie met depressie en een verhoogd suicidecijfer. Paniekstoornissen gaan vaak gepaard met agorafobie.

Een paniekaanval is een korte periode van angst gepaard gaan met minstens 4 symptomen zoals hyperventilatie, palpitaties en derealisatie. Een paniekstoornis is een terugkomende paniekaanval, met angst en vermijdingsgedrag. Bij ouderen zijn veel lichamelijke aandoeningen die lijken op een paniekstoornis: hart- en vaataandoeningen, bronchospasme, hyperthyreoidie, een feochromocytoom en middelenonttrekking en stoppen met sommige medicatie. Vaak hebben deze mensen psychiatrische comorbiditeit.

De behandeling bestaat vooral uit cognitieve gedragstherapie, maar ook uit SSRI’s, TCA’s of benzodiazepinen, al moet lange behandeling met de benzo’s voorkomen worden. Het belangrijkst is misschien wel voorlichting voor de patiënt en de familie.

Sociale en specifieke fobie

Fobiën lijken op een paniekstoornis maar komen bij specifieke situaties voor. Als het op latere leeftijd op komt, komt het meestal door een life-event. Sociale fobie leidt tot sociale isolatie. Een sociale fobie is volgens de DSM een extreme angst voor sociale situaties, waarvan de patiënt zich bewust is dat het overdreven is, wat zorgt voor vermijdingsgedrag en verminderde relaties. Een specifieke fobie is hetzelfde maar dan voor een specifieke situatie of object.

De behandeling bestaat uit gedragstherapie, waaronder relaxatie therapie, cognitieve restructurering en exposure. Verder kunnen SSRI’s, beta-blokkers (propanolol) en benzo’s gegeven worden. De meeste patiënten komen uiteindelijk over hun angst heen.

Gegeneraliseerde angststoornis

Dit ontstaat meestal op vroege leeftijd en heeft een beloop van relapses en remissies. De life-time prevalentie is 5%. Bij ouderen kan het verergeren. De DSM-IV zegt dat er extreme angst over meer dan twee levensomstandigheden is, langer dan 6 maanden, de bezorgdheid moeilijk te beheersen is en er minstens 3 angstequivalenten bij aanwezig zijn. Je moet er rekening mee houden dat veel symptomen ook van andere ziekten kunnen komen en van middelenonttrekking. Ouderen zijn ook veel gevoeliger voor medicijnen die je zonder recept kunt krijgen. Bij twijfel is psychiatrische consultatie geïndiceerd.

Cognitieve gedragstherapie is het meest effectief, verder kun je antidepressiva geven tegen de angst. Als depressie en angst samen voorkomen moet eerst de depressie behandeld worden. Buspirone en benzodiazepinen werken ook goed.

Post-traumatische stressstoornis

PTSS heeft een life-time prevalentie van 1,2% in vrouwen en 0,5% in mannen. Het kan op alle leeftijden voorkomen of terugkomen en getriggerd worden door life-events. De oudere leeftijd en sociale steun beshermen tegen het ontstaan.

De DSM zegt dat de patiënt een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt, die zorgen voor herbeleving van het trauma, ontwijking van siuaties of gedachten en constante arousal symptomen. In je DD staan depressie en aanpassingsstoornissen, andere angststoornissen, psychotische syndromen, delier en middelen onttrekking. Hersenbeschadiging kan zorgen voor op PTSS lijkende symptomen, maar vaak zijn er ook visuele hallucinaties die het onderscheid maken. Er is veel comorbiditeit met middelenmisbruik en andere psychiatrische stoornissen.

Antidepressiva en cognitieve gedragstherapie worden gebruikt als behandeling, vaak in combinatie met elkaar. Anti-adrenerge medicijnen werken tegen de arousalsymptomen, maar hebben veel bijwerkingen. Benzodiazepines zijn gecontraindiceerd omdat ze de symptomen versterken. Soms zijn antipsychotica nodig.

Schizofrenie en psychotische stoornis

Psychotische symptomen kunnen komen door een al lang bestaand psychotische stoornis, maar ook later pas ontstaan door onderliggende medische oorzaak zoals dementie. 50% van de Alzheimer patiënten krijgt binnen 3 jaar na de diagnose een psychose.

De criteria voor schizofrenie zijn het hebben van minstens 2 positieve of negatieve symptomen voor minimaal 1 maand. Patiënten zullen niet makkelijk erover vertellen als ze geen goede band met de behandelaar hebben. Bij verdenking op psychose moet er in de (hetero)anamnese worden gevraagd naar wanen, hallucinaties en paranoide denkbeelden. Visuele hallucinaties hebben vaak een lichamelijke oorzaak.

De DD van psychose is bij ouderen heel groot, namelijk medicatie, omgevingsveranderingen en dementie en een cognitieve screening is belangrijk. Visuele hallucinaties treden vaak op bij Lewy-body dementie. Alzheimer patiënten hebben vaak wanen, Parkinsonpatiënten vaak negatieve symptomen. Verder zorgen veel centrale zenuwstelsel ziekten voor psychosen, maar ook zware depressie of bipolaire stoornis, hormoonstoornissen, infecties en medicatie.

De nieuwe antipsychotica werken goed bij psychosen, al is over de werking van ziprasidon bij ouderen weinig bekend. De nieuwe hebben minder extrapiramidale bijwerkingen dan de oudere antipsychotica, zoals haloperidol. Halodol is in het ziekenhuis wel nog de eerstekeus behandeling, want het kan als enige IV gegeven worden. De nieuwe antipsychotica behandelen de positieve en negatieve symptomen. Bijwerkingen zijn sedatie en duizeligheid en minder vaak acathisie, parkinosonisme en tardieve kinesie. Ziprazidon zorgt niet voor toename van gewicht, maar wel voor een verlengde QT-tijd. Clozapine wordt bij resistente psychose gegeven, maar kan voor agranulocytose zorgen en het bloed moet dus gemonitord worden. Verder zorgen clozapine en olanzapine voor deregulatie van de suikerspiegels. Doses bij patiënten met dementie of delier zijn lager dan bij andere psychotische aandoeningen.

In 1987 is er door de OBRA een richtlijn ontwikkeld voor antipsychotica gebruik, waarin onder andere staat dat de symptomen en bijwerkingen goed gedocumenteerd moeten worden.

Nadat een stabiele situatie is ontstaan, kan gedragstherapie helpen. Een stabiele leefomgeving is belangrijk. Therapietrouw is moeilijk zonder actieve begeleiding. Dagopvang zorgt ervoor dat patiënten langer buiten het verzorgingstehuis kunnen blijven.

Delier

Voor het stellen van een diagnose zijn de volgende elementen essentieel:

-Klinische diagnose: anamnese, fysiek en neurologisch lichamelijk onderzoek, cognitieve beoordeling

-Veranderingen in mentale status

-Fluctueren van de symptomen over 24 uur: aandachtsproblemen, incoherent denken, verandering van bewustzijn

-Stoornissen in de waarneming

-De oorzaak is organisch of fysiologisch

 =differentieel diagnose: dementie, depressie en psychose

-Gebruik maken van de DSM-VI en Confusion Assessment Method

Een delier kan het enige symptoom zijn van een ernstige ziekte. Er zijn drie vormen: hyperactief-hyperalert (geagiteerd, hallucinerend, tegendraads), hypoactief-lethargisch (snel gemist en heeft een slechtere prognose), en een combinatie.

De oorzaak voor een delier is multifactorieel: predispositie (kwetsbaarheid) en precipiterende factoren (uitlokkend). Er is interactie tussen deze factoren, dus alle factoren moeten worden aangepakt.

Risicofactoren

De grootste risicofactor is pre-existente cognitieve beperking (met name dementie). Daarnaast: hogere leeftijd, ernstige ziekte, comorbiditeit (aantal en ernst), functionele beperking, chronische nierinsufficiëntie, slechte visus of gehoord, alcohol abusus (ook in de voorgeschiedenis), malnutritie, dehydratie, slaapdeprivatie.

Geassocieerde ziekten

-Centraal zenuwstelsel aandoeningen: Parkinson, cerebrovasculair, trauma, infectie

-Infectie, metabole veranderingen, cardiale, pulmonale, endocriene en renale ziekten

Precipiterende factoren

Medicatie is in 40% de oorzaak van een delier, met name psychoactieve en anticholinerge medicatie. Hoe meer medicatie, hoe groter het risico. Andere precipiterende oorzaken zijn immobilisatie, orgaanfalen, metabole veranderingen, infectie, omgevingsfactoren (lawaai).

Preventief moeten kwetsbare patiënten en risicofactoren worden opgespoord en ‘behandeld’.

In de kliniek

Om de patiënt te kunnen volgen moet aan het begin van de opname een baseline cognitieve functie (mental status) worden bepaald, en gedurende de opname worden herhaald. De symptomen ontstaan acuut en zijn fluctuerend gedurende 24 uur, veroorzaakt door een medische oorzaak. Symptomen:

-Cognitieve veranderingen: testen afnemen en het gedrag tijdens de test volgen

-Aandachtsproblemen: gesprek niet kunnen volgen, afgeleid, opdrachten niet begrijpen/uitvoeren

-Ongeorganiseerd denken: spraak, geheugen, disoriëntatie

-Veranderd bewustzijn: geagiteerd of lethargisch

-Overig: psychomotorische agitatie of remming, stoornissen in perceptie, wanen, verstoorde slaap-waak cyclus

Lichamelijk onderzoek: de onderliggende oorzaak opsporen door middel van de vitale functies, infecties en neurologisch onderzoek.

Laboratoriumonderzoek kan je overwegen als je de oorzaak van het delier niet kunt vinden: o.a. bloedbeeld en -kweek, elektrolyten, nier- en leverfunctie, urineanalyse en kweek.

Ook kan er eventueel beeldvormend onderzoek worden gedaan: X-thorax voor pneumonie, CT of MRI.

Differentiaal diagnose

In de differentiaal diagnose staan dementie, depressie, manier en schizofrenie, maar deze ziekten ontstaan vaak niet bij een ziekte. Het is belangrijk dat er een baseline mental status is vastgelegd, omdat er moeilijker kan worden bepaald of er sprake is van een verergering van reeds bestaande cognitieve beperkingen of toch een delier. Voor een delier pleiten: inattentie, veranderd bewustzijn, verergering van verwardheid boven het normale niveau bij dementie. Bij twijfel aan de diagnose kan er beter over- dan onderbehandeld worden.

Complicaties

Delier is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, afname van het functioneren en immobiliteit. Er zijn ook andere complicaties als aspiratiepneumonie, decubitus, diep veneuze trombose, embolie, urineweginfectie.

Behandeling

Er zijn twee onderdelen in de behandeling van een delier: ten eerste de onderliggende oorzaak behandelen en ten tweede de symptomen van het delier behandelen. De non-farmacologische behandeling heeft de voorkeur. Hieronder vallen reoriëntatie (kalender, klok), verbale reoriëntatie en simpele instructies door het personeel, sensorische gebreken verbeteren (gehoorapparaat), mobiliteit, zelfverzorging en slaappatroon verbeteren, en zo min mogelijk fysieke vrijheidsbeperkingen.

De farmacologische behandeling moet worden toegepast bij ernstig geagiteerde patiënten en als het delier de behandeling ernstig in de weg zit. Alle medicatie die je geeft om te behandelen kan het delier ook erger maken, dus je moet zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk behandelen. In principe geef je neuroleptica: haloperidol, zo veel mogelijk oraal. Adverse effecten zijn sedatie, hypotensie, acute dystonie, extrapyramidale en anticholinerge bijwerkingen. Bij alcohol- of sedativa-onttrekkingsdelier kunnen bezodiazepinen gegeven worden: lorazepam vanwege de korte halfwaardetijd, geen actieve metabolieten en parenterale toediening.

Prognose

Vaak zijn de uitkomsten slecht in het functioneren, mortaliteit en vaker wordt op een later tijdstip dementie gediagnostiseerd.

Dementie

De prevalentie van dementie bij mensen van 85 jaar en ouder is 25-45%. 60-70% van alle dementiën worden veroorzaakt door de ziekte van Alzheimer (AD). Wat is het verschil tussen normale verouderingsvergeetachtigheid en dementie? Bij normale vergeetachtigheid herinnert de persoon de informatie later wel, heeft geen problemen met leren en de problemen zijn subtiel, stabiel over de tijd en veroorzaken geen functionele problemen. Mild cognitive impairment (MCI) is een stoornis in de cognitieve functies, die ernstiger is dan normale ouderdom, maar nog niet zo erg dat het onder dementie valt. De klachten zijn subjectief en objectief meetbaar, maar er zijn geen beperkingen in het functioneren. MCI geeft een hogere kans op AD (10-15% per jaar), en andere vormen van dementie.

Voor de diagnose dementie moeten er meerdere problemen zijn met de cognitie (geheugen en 1 andere), er moet een significante verandering zijn ten opzichte van de baseline en het dagelijks functioneren moet beperkt worden.

Risicofactoren voor AD zijn leeftijd, vrouw zijn, positieve familieanamnese en een trauma aan het hoofd. Risicofactoren voor vasculaire dementie zijn cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus, roken, hogere leeftijd en man zijn.

DSM-IV criteria Alzheimer:

1.      Het ontstaan van cognitieve beperkingen:
1. Geheugen: slechter nieuwe informatie kunnen leren of net geleerde informatie kunnen herinneren
2. Eén of meer van de volgende:

a.     Afasie: stoornis in taal

b.     Apraxie: verslechterde motoriek ondanks goede motorfunctie

c.     Agnosie: voorwerpen niet kunnen herkennen

d.     Stoornissen in executieve functies (o.a. plannen, organiseren)

2.      Significante beperking in het sociale functioneren met een significante daling ten opzichte van een eerder niveau van functioneren.

3.      Geleidelijk ontstaan en continue afname van de cognitie.

4.      De cognitieve beperkingen ontstaan niet door:
1. Andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel die dezelfde klachten kunnen geven: cerebrovasculair, Parkinson, Huntington, subduraal hematoom, tumor
2. Systemische oorzaken die dementie kunnen veroorzaken: hypothyreoïdie, vitamine B12 of foliumzuur deficiëntie, hypercalciëmie, neurosyfillis, HIV infectie

5.      De cognitieve beperkingen zijn niet alleen aanwezig tijdens een delier.

6.      De stoornis kan niet beter onder een andere As I stoornis worden geplaatst: ernstige depressie, schizofrenie.

Pre-seniele familiaire AD is een zeldzame vorm die autosomaal dominant overerft. Er ontstaat dementie tussen het 40ste en 50ste levensjaar. Er zijn mutaties gevonden in het PSEN1-gen, het PSEN2-gen en het APP-gen. Dit kan belangrijk zijn voor de familieleden van de patiënten. Bij seniele AD zijn er geassocieerde genetische afwijkingen, maar geen autosomaal dominant overervende mutaties.

Kliniek

Anamnese

In de anamnese en heteroanamnese vraag je naar hoelang de symptomen bestaan, of ze plotseling of geleidelijk zijn ontstaan en hoe het beloop is geweest (continue of stapsgewijs). Om het geheugen te testen vraag je naar de geschiedenis van de patiënt, zoals hun kindertijd, hun eigen kinderen, en hun medische geschiedenis. Daarnaast focus je op het leren van nieuwe dingen, problemen met taal en complexe taken, verdwalen, veranderingen in de persoonlijkheid, gedragsproblemen en psychiatrische symptomen (wanen, hallucinaties en paranoia). Ook wil je het functioneren bepalen: ADL en IADL (instrumental ADL: koken, boodschappen doen), en de sociale situatie in verband met het opstellen van een behandelplan. Een belangrijk deel van de anamnese bestaat uit het onderzoeken of er behandelbare oorzaken van de dementie zijn: alcohol, drugsgebruik.

Symptomen

Vroege symptomen van dementie zijn: vaak dezelfde vragen stellen of verhalen vertellen, verminderde interesse en activiteiten, meer ongelukjes en het missen van afspraken. De klassieke trias van Alzheimer is: verminderd geheugen met name in het leren en herinneren van nieuwe informatie, visuospatiele problemen (verdwalen), en taalproblemen. Hierdoor kunnen patiënten slecht sociaal functioneren. Vaak is er geen ziekte inzicht. Vaak komt de ziekte pas aan het licht als het al gevorderd is, omdat de geheugenklachten worden toegeschreven aan ouderdom. De desoriëntatie begint in tijd, dan plaats en als laatste persoon. Vaak raken de patiënten verdwaald. De taalproblemen beginnen met afasie en veroorzaken uiteindelijk mutisme. De ziekte is langzaam progressief. Vaak ontstaan er ook gedragsveranderingen: apathie, irriteerbaarheid, depressie. Verder in de ziekte ontstaan agitatie en psychotische symptomen als wanen, hallucinaties en paranoia.

Bij vasculaire dementie (VaD) wordt de diagnose gesteld op basis van de aanwezigheid van cerebrovasculaire ziekten bij patiënten met dementie. Vaak ontstaat het plotseling na een beroerte of nemen de problemen stapsgewijs, niet continue, toe. Ook focale neurologische bevindingen kunnen bijdragen aan de diagnose. Soms komen VaD en AD tegelijk voor. De geheugenproblemen zijn minder erg dan bij AD. Ze kunnen beter herkennen en bij herinneren duurt het lang maar met een beetje hulp komen ze er toch. De executieve functies zijn ook verminderd. Ook bij VaD ontstaan gedragsproblemen en psychiatrische symptomen en depressies.

De symptomen bij Lewy Body dementie (DLB) zijn parkinsonisme, fluctuatie in de cognitieve beperkingen en visuele hallucinaties (30-60% van de patiënten). De parkinsonistische symptomen ontstaan tegelijk met of na het ontstaan van de dementie. Bij dementie geassocieerd met Parkinson ontstaat de dementie pas later in de ziekte. De parkinsonistische symptomen manifesteren zich met rigiditeit en bradykinesie. De aandoening is progressief, maar de klachten verschillen van dag tot dag: alertheid, cognitief functioneren en functionele status. De visuele hallucinaties zijn erg levendig en niet bizar. De patiënt kan de hallucinaties onderscheiden van de realiteit en stoort zich er niet aan. Bij het gebruik van antipsychotica kunnen de patiënten erg snel (levensbedreigende) extrapyramidale symptomen krijgen.

Frontotemporale dementie is een heterogeen syndroom binnen het Pick complex. Onder het Pick complex vallen ook primaire progressieve afasie en corticobasaal degeneratie syndroom. Het ontstaat meestal voor het 50ste levensjaar. Bij deze vorm van dementie ontstaan vroeg veranderingen in persoonlijkheid en gedrag, en blijft het geheugen redelijk intact. Specifiek voor frontotemporale dementie zijn: hyperoraliteit (veel eten), vroege veranderingen in persoonlijkheid en gedrag, disinhibitie (verlies van sociale ‘awareness’), compulsief of repetitief gedrag, vroeg progressieve reductie in spraak en sparen van visuospatiële inzicht. In de vroege fase zijn de MMSE scores normaal. Er zijn wel deficits in frontale taken: vloeiend praten, abstractie en executieve functies.

Andere vormen van dementie zijn: dementie door de ziekte van Huntington, dementie door de ziekte van Parkinson, dementie door HIV, dementie door chronisch alcohol misbruik. De dementie bij de ziekte van Parkinson ontstaat laat in het beloop, er is verminderde herinnering maar een goede herkenning, executieve dysfunctie en visuospatiële beperkingen.

In de eindstadia van dementie (MMSE < 10) zie je dat patiënten bijna niks meer zelf kunnen, geen ADL, parkinsonistische symptomen (rigiditeit) hebben en aan het bed gekluisterd raken. Ze kunnen nauwelijks niet meer praten (mutisme) en taal begrijpen. Daarnaast raken ze incontinent voor urine en faeces en raken ondervoed, krijgen decubitus en infecties. Er kunnen zelfs epileptische aanvallen optreden. De meest voorkomende doodsoorzaak is een pneumonie.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op het zoeken naar mogelijke oorzaken van dementie, comorbide aandoeningen, condities die de dementie erger kunnen maken (alcoholisme) en tekenen van misbruik of verwaarlozing. In het neurologisch onderzoek wordt gekeken naar focale neurologische symptomen, parkinsonistische symptomen, balans en looppatroon. Er moet een cardiovasculair risicoprofiel worden opgesteld en sensorische gebreken moeten worden onderzocht en gecorrigeerd.

Screening

Het wordt aangeraden om bij patiënten boven de 80 te screenen voor dementie. Een belangrijke screeningmethode is de MMSE (minimal-mental state examination). Dit is 82% sensitief, 99% specifiek. Er wordt gescoord op een schaal van 30 punten: oriëntatie, herinnering, uitgestelde herinnering, concentratie, taal en visuospatiële domeinen. Als de test elke 6-12 maanden herhaald wordt kan een afname van de cognitieve functies worden opgespoord. Bij AD neemt de MMSE score af met 3 punten per jaar, bij gezonde ouderen neemt de score nauwelijks af. Een score van meer dan 26 is normaal, tussen 24 en 26 kan wijzen op mild cognitive impairment en een score lager dan 24 wijst op dementie.

Een andere kortere screeningsmethode is de clock draw test (een klok tekenen met een bepaalde tijd) in combinatie met de 3-item recall. Als de patiënt deze testen goed uitvoert is er geen sprake van dementie, als de testen niet goed worden uitgevoerd moet verder onderzoek worden gedaan.

Cognitief onderzoek

Behalve de MMSE kan er tijdens het lichamelijk onderzoek gekeken worden naar de cognitieve functies: taal (afasie), motoriek (apraxie), herkenning (agnosie), executieve functies.

Er kunnen nog verder diepgaande onderzoeken worden gedaan met neuropsychologische testen om een compleet beeld te krijgen, maar dit is niet altijd nodig. De Kohlman Evaluation of Living Skills (KELS) is een test om na te gaan of de patiënt veilig zelfstandig kan wonen.

Lab- en beeldvormend onderzoek

Labonderzoek wordt gedaan om te kijken of er speciale oorzaken zijn voor de dementie (vitamine B12 deficiëntie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie, zware metalen, neurosyfillis, HIV).

Beeldvormend onderzoek wordt alleen in speciale situaties toegepast en is niet erg nuttig als de patiënt duidelijk klinisch is gediagnostiseerd. Wat je ziet op CT of MRI bij AD is diffuse cerebrale atrofie en ventriculomegalie. Soms zijn de hippocampus en de mediale temporale kwabben extra aangedaan. Voor VaD geldt dat bij het grootste deel van de ouderen afwijkingen te zien zijn die wijzen op vasculaire ziekte. Voor VaD moeten er daarom, naast grote CT/MRI afwijkingen, klinische aanwijzingen voor dementie zijn. Bij frontotemporale dementie is er een asymmetrisch volumeverlies in de frontale of temporale kwabben.

Differentiaal diagnose bij dementie:

1.      Dementie door: vitamine B12 deficientie, hypothyreoïdie, hypercalciëmie, subduraal hematoom, normal pressure hydrocephalus, hersentumor, drugs, zware metalen

2.      Depressie: met name als de klachten subjectief en objectief sterk verschillen. Een depressieve patiënt heeft veel subjectieve klachten, een demente patiënt niet. Vaak komen dementie en depressie tegelijk voor.

3.      Delier: delier is abrupt, een veranderd niveau van bewustzijn en fluctuerend. Dementie is een grote risicofactor voor delier.

4.      Medicatie en sensorische deficits: opiaten, benzo’s, neuroleptica. Bij patiënten met ernstige sensorische deficits kan soms onterecht het label dementie geplakt worden.

5.      Alcohol abusus: alcohol kan op korte termijn symptomen geven die lijken op dementie en op lange termijn kan het cognitieve beperkingen (dementie) veroorzaken.

6.      Psychiatrische aandoeningen als schizofrenie en bipolaire stoornis. Patiënten met chronische schizofrenie hebben ook een grotere kans op dementie.

Andersom hebben demente patiënten een grote kans op delier als ze worden opgenomen. Andere veelvoorkomende complicaties vallen onder gedrags- en psychologische problemen: agitatie en agressie, vocalisatie, psychotische symptomen, depressieve symptomen, apathie, slaapproblemen, dwalen, tegenwerken bij ADL, incontinentie.

Behandeling

Cognitieve achteruitgang: acetylcholinesteraseremmers (tacrine, donepezil, rivastigmine en galantamine) werken bij milde tot matige AD (MMSE 10-24) en vertragen de achteruitgang enigszins. De werking kan gecontroleerd worden met een MMSE score. Als deze stabiel is over 6-12 maanden is het effectief. NMDA-antagonist memantine kan ook gebruikt worden.

Bij vasculaire dementie moeten risicofactoren voor hart- en vaatziekten worden aangepakt: roken, hyperlipidaemie.

Probleemgedrag: begrijpen wat het gedrag representeert, omdat de patiënt vaak niet verbaal kan uitleggen wat hij of zij nodig heeft. Dit kan gedaan worden door een dagboek bij te houden om patronen te herkennen. Wat mogelijk helpt is muziek, huisdieren, wandelingen in de buitenlucht. Pas zo min mogelijk vrijheid beperkende maatregelen toe.

Als er toch medicatie nodig is omdat de patiënt onhandelbaar is, kunnen antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en acetylcholinesteraseinhibitors worden gegeven. Deze geven echter maar een kleine verbetering. Geen medicijn is beter dan de andere bewezen. Geef wel liever atypische antipsychotica dan klassieke antipsychotica, vanwege de grotere kans op extrapyramidale symptomen bij klassieke antipsychotica.

Het is belangrijk om van te voren, als de patiënt nog redelijk helder is, vast te stellen wat de patiënt wil als hij of zij niet meer helder genoeg is om zelf te beslissen.

Prognose

De mediane overleving bij AD is 3-15 jaar. de doodsoorzaak is vaak pneumonie bij de degeneratieve dementiën, en cardiovasculaire events bij vasculaire dementie. 90% van de patiënten komt uiteindelijk in een verpleeghuis terecht.