Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Er kan een onderscheid worden gemaakt in genezing (cure) en zorg (care) in het geneeskundig proces. Het onderscheid is niet scherp en als arts moet je weten dat beiden nodig zijn. Begeleiding van een patiënt vereist empathie en een grote betrokkenheid van de arts. Empathie is de mentale activiteit waarmee je een andere probeert te begrijpen en leren kennen, het is waarnemen met de bedoeling de binnenwereld van een ander via de verbeelding te leren kennen. De arts heeft aandacht voor de behoeften en wensen van de patiënt en zijn omgeving. Een goede begeleiding vereist maximale betrokkenheid zonder de professionele distantie te verliezen. Hierdoor wordt begeleiden een taak waarbij de eigen persoon van de arts met name de invulling bepaald. In dit opzicht moet de arts zich bewust zijn van zijn eigen grenzen. Continuïteit is ook belangrijk bij het begeleiden van een patiënt, het duurt meestal lang. Huisartsen zien begeleiden expliciet als hun taak. Mensen met een chronische aandoening hebben bijna allemaal contact met de huisarts, in 2006: 90% van hun, veel meer dan in de algemene bevolking: 74%. Specialisten in het ziekenhuis krijgen ook te maken met een lange begeleiding van hun patiënten. Chronische patiënten hebben meer poliklinische contacten en hadden meer ziekenhuisopnames (1 op de 6) in 2006, dan de algemene bevolking. Begeleiden kent 3 aspecten: 1. emotionele steun, 2. praktische organisatie van de zorg en 3. monitoring (onder controle houden). Begeleiding is vooral belangrijk in de terminale fase.
Emotionele steun behoort gebaseerd te zijn op empathie en professionaliteit, hierbij hoort de arts ook enige distantie te houden. Dit is om oog te houden op de realiteit en de gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving te overzien. Emotionele steun vereist ook kennis (bijv. over de fasen van emotionele verwerking na slecht nieuws) van de arts, naast empathie. Betrokkenheid zorgt ervoor dat de arts mee kan gaan in de emotionele reactie op het slechte nieuws, distantie zorgt ervoor dat de arts het vervolgbeleid kan bespreken en uitplannen. Na een hartinfarct is emotionele steun ook erg belangrijk, naast klachten/medicatie etc. vraag je ook angst, psychosociale problemen en depressieve symptomen uit en hoe dat effect heeft op het dagelijks leven van de patiënt. Het doel is een nieuw emotioneel evenwicht te bereiken. Emotionele steun aan de naasten van de patiënt is ook belangrijk. Twee punten zijn belangrijk bij emotionele steun: 1. Is een patiënt in staat en wil hij praten over zijn ziekte en gevoelens of is hij daar niet aan toe? 2. Komt het behandelplan van de artsen overeen met wat de patiënt wil?
Een belangrijk onderdeel van de begeleiding is de organisatie van de zorg. Er bestaan voor verschillende ziekten richtlijnen van het NHG over de samenwerking die nodig is in de begeleiding. Heldere afspraken en goede onderlinge afstemming zijn van belang en één persoon coördineert de zorg. Eerst moet worden bepaald wat een patiënt nodig heeft, dan wat kan en wil de patiënt? In de meeste gevallen zal de huisarts met de thuiszorg coördinator het zorgplan opstellen. Hierin staat de taakverdeling van de hulpverleners, de hulpdoelstellingen en de werkafspraken zo nauwkeurig mogelijk vastgesteld, De samenwerking tussen disciplines wordt steeds beter, er worden netwerken opgezet.
±10% van de Nederlandse bevolking heeft 1 of meer chronische aandoeningen, de meesten zitten in de leeftijdscategorie 55-80 jaar oud en maar 4% van de mensen hierin zijn ernstig hulpbehoevend. Zie voor de prevalentie van chronische ziekten aan de hand van zelfrapportage en presentatie bij de huisarts in één jaar bij personen van 25 jaar en ouder, tabel 8.1. De meeste patiënten met een chronische ziekte zijn zelfstandig en functioneren normaal. In welke mate het beloop door controles en afspraken in de gaten gehouden moet worden is erg afhankelijk van de behandeling en de aard van de ziekte. Chronische aandoeningen kennen een aantal stadia. Fase 1: de eerste klachten van de ziekte, deze vormen de aanleiding tot diagnostiek en behandeling, fase 2: functiebeperkingen, als gevolg van de ziekte, waarbij revalidatie en behandeling nog mogelijk zijn, fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.
Monitoring bestaat uit: 1. Afspraken over controles, 2. Zorgen voor de continuïteit van zorg, 3. Letten op de zelfzorg van de patiënt en de eigen verantwoordelijkheid. Of vervolgafspraken en controles nodig zijn is erg afhankelijk van de ziekte. Het kan zijn dat controle niet zinvol is (artrose, vaak is er alleen controle nodig op basis van de symptomen), controle kan de ziekte niet meer beïnvloeden, maar de kans op een recidief verkleinen (CVA), de afspraken en controle wisselen per periode (COPD, astma, als het stabiel is weinig controles, anders weer meer) of systematische controle is nodig om complicaties op termijn te voorkomen (diabetes mellitus). Voor diabetes mellitus wordt er in de NHG Standaard type aanbevolen de patiënt per 3 maanden te controleren en 1x per jaar extra aandacht te geven aan specifieke aspecten. Tijdens de driemaandelijkse controle besteedt de huisarts of praktijkondersteuner aandacht aan het welbevinden van de patiënt, het opvolgen van de voeding- en bewegingsadviezen, het gebruik van de medicijnen en symptomen die wijzen op hypoglycemie of hyperglycemie. De bloedglucose, het lichaamsgewicht en bloeddruk wordt gemeten. De voeten worden elke 3 maanden onderzocht op een ulcus en neuropathie. De gegevens worden in het huisartseninformatiesysteem (HIS) opgeslagen. 1x per jaar wordt er ook gekeken naar angina pectoris, visusproblemen, claudicatio intermittens, verlies van sensibiliteit in de benen, hartfalen, leefstijl en seksuele problemen. Het lichaamsgewicht, bloeddruk, de conditie van de voeten, de nuchtere glucose, creatinineklaring, lipidenspectrum, het HbA1c en de albumineconcentratie in de urine worden bepaald.
De praktijkondersteuner begeleidt bepaalde patiëntgroepen, diabetes patiënten bijv. Deze functie is in het leven geroepen om de monitoring van belangrijke groepen patiënten structureel te organiseren en om de taken van de huisarts te verlichten. In ziekenhuizen worden steeds vaker verpleegkundigen ingezet om mensen te begeleiden, niet alleen bij diabetes, ook bij hartfalen, mensen met een stoma, Parkinson etc. Er wordt veel steun ervaren aan deze verpleegkundigen. Er is wel enig gevaar dat de arts gaat denken dat begeleiden zijn taak niet (meer) is. De arts kan m.b.v. de computer monitoren, hiermee kan ook de zorgkwaliteit voor een groep mensen met dezelfde ziekte zichtbaar gemaakt worden. Door de zorgverzekeraars en de overheid wordt dit steeds meer als voorwaarde voor goede zorgverlening gezien. Er zijn kwaliteitsindicatoren gesteld door wetenschappelijke verenigingen van specialisten en huisartsen om de kwaliteit van zorg transparant te maken, hier horen praktijkvisites onder. De verdeling 1e, 2e en 3e lijn en de monitoring en organisatie van de zorg voor chronisch zieken gaan niet goed samen. Patiënten hebben het meest aan zorg rond hun ziekte die goed aansluit bij hun probleem. Hiervoor is een vorm van ketenzorg nodig waarbij de inhoud en organisatie van de zorg goed op elkaar afgestemd zijn.
Continuïteit in persoon, dus dezelfde arts over de jaren, maakt de arts-patiënt relatie veel persoonlijker, dit is alleen niet altijd mogelijk. Er kan voor continuïteit gezorgd worden door in het medisch dossier goed het beloop en bijzonderheden vast te leggen.
De arts heeft ook als taak bij patiënten met een chronische aandoening de eigen verantwoordelijkheid te stimuleren: wat wil en kan iemand doen en hoe onafhankelijk van anderen wil men zich opstellen? Er is actieve participatie van de patiënt gewenst, omdat de chronische aandoening een aanpassing van de leefstijl vraagt. Als de patiënt andere normen en waarden heeft dan de arts, dan wordt het begeleiden moeilijker. De zelfzorg van een patiënt kan ook door educatie via lotgenotencontact gestimuleerd worden.
Begeleiding van artsen en andere experts kan erg nuttig zijn voor mensen met schizofrenie, persoonlijkheidsstoornis, angststoornissen, verslaving of depressie. In sommige gevallen is de begeleiding zwaar, omdat de therapietrouw slecht is en er zijn meestal maatschappelijke problemen (werkloosheid, criminaliteit). Mensen met somatisatiestoornissen, conversiestoornissen en hypochondrie komen vaak bij de arts. Het kan bij deze patiënten moeilijk zijn zowel betrokken als de professioneel distant te zijn, maar ook bij deze mensen is steun en begrip erg belangrijk. Hetzelfde geldt voor veeleisende en claimende patiënten. De hulpverlening wordt in niet altijd goed geregeld, er wordt de komende jaren naar gestreefd om de hulpverlening rond patiënten met ingewikkelde psychiatrische of psychosociale problemen beter te regelen. Van belang hierbij zijn sociaal-psychiatrische verpleegkundigen en praktijkondersteuners-GGZ. Een aantal tips voor het begeleiden van mensen met psychische problematiek zijn: 1. Al gedragen ze zich soms merkwaardig, aan hun intelligentie mankeert in sommige gevallen niets, je kunt dus zoals normaal afspraken maken en informatie geven en ze daarop aanspreken. 2. Zorg zo veel mogelijk voor continuïteit (dezelfde hulpverleners), dit voorkomt misverstanden. 3. Nog belangrijker is consistentie qua beleid, afspraak is afspraak, een toezegging is een toezegging. 4. Houd contact met andere behandelaars, want in sommige gevallen spelen chronisch psychiatrische patiënten behandelaars tegen elkaar uit.
Meestal vinden artsen het moeilijk om tegen patiënten te zeggen dat er geen curatie meer mogelijk is en ze binnenkort zullen sterven. Erkennen dat er geen genezing mogelijk meer is, maar het intensieve contact met de patiënt niet ineens afsluiten is beter. Het behandeldoel verandert bij een levensbedreigende ziekte die niet meer te genezen is, naar het zo lang mogelijk behouden van een goede kwaliteit van leven. In deze fase is de zorg met name gericht op het verlichten (palliatie=verzachten) van de klachten die de kwaliteit van leven minderen. De definitie van palliatieve zorg van de WHO wordt het meest gebruikt: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkómen en het verlichten van lijden d.m.v. een vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
Palliatieve zorg is niet hetzelfde als terminale zorg. Mensen met een niet te genezen aandoening zijn in sommige gevallen nog jaren vitaal en functioneren normaal. Aan het eind van de palliatieve fase worden mensen pas terminaal. De arts dient die overgang geleidelijk te laten verlopen.
In de terminale fase kunnen veel klachten voorkomen die de kwaliteit van leven verslechteren, zoals: anorexie, dorst, vermoeidheid, misselijkheid, angst, benauwdheid en pijn. Verricht zorgvuldige diagnostiek voor de juiste klachtenbestrijding. Noodzakelijk is een duidelijke uitleg over de behandeling, de prognose en de oorzaak. Bespreek de angst van de patiënt en zijn omgeving, pijn geeft angst maar angst kan ook de pijn verergeren.
De confrontatie met de dood speelt in de terminale fase een belangrijke rol. Het is niet aan te geven hoe lang een terminale fase duurt, de arts zal dan ook nooit stellige uitspraken doen over hoeveel tijd er nog over is.
Meestal zijn patiënten bezig met zingevingvragen en existentiële vragen. Als arts is het van belang deze signalen op te vangen. Sommige artsen en mensen in de omgeving van de patiënt kunnen over deze vragen met de patiënt spreken en daarmee tot steun zijn. In sommige gevallen kunnen de patiënt en de familie de zorg thuis niet meer aan, dan kunnen er vrijwilligers voor de terminale zorg ingeschakeld worden. Zij zijn opgeleid in het waken over de terminale patiënt, zodat de familie kan rusten. Er zijn ook hospices, reden voor een verwijzing hierheen is met name als er geen familie is of wanneer de familie het niet meer aankan.
Alle aspecten van de terminale fase vragen van de arts een goede balans tussen betrokken zijn en professionele distantie, aandacht en tijd om de problemen rond het overlijden te bespreken, kennis over de medisch-technische kant van terminale zorg, kennis om de zorg rond de patiënt goed te organiseren/laten organiseren en eventueel ook buiten kantooruren beschikbaar zijn. Dit laatste betekent dat de familie de arts op de privételefoon kan bereiken.
Een aantal adviezen, voor de begeleiding in de terminale fase: bespreek de uitval en het verlies van lichaamsfuncties en levensbehoeften (eten, vrijen), wees bereikbaar en beschikbaar of zorg voor continuïteit via collega’s, wees als arts niet altijd somber; het wordt gewaardeerd om te praten over alledaagse dingen en humor te gebruiken, anticipeer; geef de patiënt en familie informatie over het te verwachten verloop (bijv. over klachten) en doe geen voorspellingen over het tijdstip van sterven.
Palliatieve zorg beperkt zich niet tot medische zorg, aangezien de behoeften van de patiënt en zijn naasten centraal staan. Palliatieve sedatie is een optie, als met maximale inzet van iedereen de gebruikelijke klachtenbestrijding niet genoeg effect heeft en de klachten onbehandelbaar blijken. Palliatieve sedatie betekent dat het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase met opzet wordt verlaagd om verlichting van het lijden te bieden. Eerst worden hiervoor benzodiazepinen gegeven. Het blijkt dat palliatieve sedatie met name toegepast wordt bij benauwdheid, delier en onbeïnvloedbare pijn. De toepassing vereist wel een goed doordachte afweging van allen die betrokken zijn, met name ook de naasten van de patiënt.
Een patiënt kan in de terminale fase om euthanasie vragen. Het is in Nederland sinds 1 april 2002 niet meer strafbaar voor een arts om euthanasie uit te voeren, zolang de zorgvuldigheideisen voor euthanasie worden gevold. De zorgvuldigheidseisen zijn: er moet sprake zijn van een weloverwogen, vrijwillig en duurzaam verzoek van de patiënt, de arts moet overtuigd zijn van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden bij de patiënt, de arts is met de patiënt tot de overtuiging gekomen dat er voor zijn situatie geen redelijke andere oplossing is en er is minstens 1 andere, onafhankelijke arts geconsulteerd die de patiënt gezien heeft en die schriftelijk zijn oordeel geeft over de eisen. Dit laatste wordt de laatste tijd door SCEN-artsen gedaan: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland. Een patiënt kan al eerder aangeven dat ze in een bepaalde situatie voor euthanasie willen kiezen, dit wordt dan meestal schriftelijk vastgelegd. Het is erg belangrijk om met de patiënt de reikwijdte van dat verzoek te bespreken en aan te geven onder welke voorwaarden en op welke manier men als arts bereid is om euthanasie verrichten. Meestal geeft het patiënten rust om te weten dat er een uitweg als euthanasie bestaat bij ondraaglijk lijden. Een gesprek over euthanasie hoeft dus niet altijd te leiden tot daadwerkelijke euthanasie. Voor de arts zijn adviezen bij euthanasie: beloof niet te snel euthanasie toe te zullen passen en geef goed aan onder welke voorwaarden dit voor u mogelijk is, volg de wettelijke procedures en schakel altijd een onafhankelijke 2e beoordelaar in het, het liefst een SCEN arts; wees overtuigd van de motivatie van de patiënt, betrek de familie bij de voorbereiding en uitvoering, als de patiënt dat toestaat; bespreek met de patiënt en familie hoe de euthanasie wordt verricht (de aard en werking van de middelen en het verwachte resultaat), zorg ervoor dat de uitvoering volgens plan verloopt (Zijn de middelen op tijd beschikbaar? Zijn de aderen geschikt?) en zorg voor eigen opvang en evaluatiemoment (euthanasie is moeilijk voor de arts die het uitvoert). Goede begeleiding is bij euthanasie noodzakelijk.
De nabestaanden van een patiënt vallen na het sterven vaak in een gat. Na alle zorg, de begrafenis etc. is er ineens niets, waarbij verscheidene klachten kunnen optreden die met het rouwproces te maken hebben. Denk aan: emoties (woede, huilen), eetproblemen, slaapproblemen, schuldgevoelens. De arts kan de nabestaanden actief begeleiden door naar de rouwreacties te vragen en ze te bespreken. Als arts kun je zelf initiatief nemen door aan te geven bij de nabestaanden wat ze in de periode na het overlijden van de arts kunnen verwachten.
Artsen en andere medische disciplines hebben elkaar nodig om de klachten van de patiënt op te kunnen lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme ingeschakeld moet worden. Aan de andere kant moet vanwege het belang van continuïteit niet zomaar een andere arts ingeschakeld worden wanneer dit niet noodzakelijk is. De arts moet het probleem zelf echt niet op kunnen lossen en de ander moet dus meer te bieden hebben dan de arts zelf. Uit onderzoek is echter gebleken dat ongeveer 30 procent van de onderlinge verwijzingen niet zo nodig of zinvol is.
Samenwerken tussen artsen zal steeds meer nodig zijn in de toekomst, in de vorm van steeds hechtere specialistenmaatschappen en huisartsgroepen. Samenwerken vraagt wel om organisatorische aanpassingen en artsen zullen een stuk van hun autonomie moeten opgeven. Het vraagt dat men elkaars werkterrein kent en goed met elkaar kan communiceren.
Vormen van samenwerking
Verwijzen en terugverwijzen
Dit is de meest voorkomende en best gedocumenteerde vorm van samenwerking. Het is het minst problematisch wanneer de artsen beide een duidelijk taakgebied hebben en er dus geen overlap en competentiestrijd ontstaat.
Er is vaak een verschil in mening over de behandeling van chronisch zieken. Wanneer na verwijzing de diagnose gesteld is en de therapie het gewenste resultaat geboekt heeft moet gekeken worden of de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. De voorkeur van de patiënt of de competentie van de huisarts kunnen redenen zijn om de patiënt niet terug te verwijzen maar bij de specialist te laten lopen. Wanneer er geen afwijkingen gevonden worden dan zijn beide partijen het er over eens dat de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts.
Een bijzondere vorm van verwijzen is de “instrumentele” verwijzing naar diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog en de microbioloog.
Consulteren en consultatief verwijzen
Bij deze vorm van verwijzen worden in het ziekenhuis en in groepspraktijken intercollegiale consulten ingepast in de dagelijkse routine. Hierbij blijft één dokter verantwoordelijk maar de expertise van een andere arts wordt tijdelijk ingeschakeld. Binnen de eerste lijn zie je steeds meer huisartsen die gespecialiseerd zijn in een bepaalde ziekte waardoor deze ingeschakeld kunnen worden.
Consultatie tussen de eerste en de tweede lijn gebeurt maar weinig. Telefonische consultaties zijn alleen mogelijk wanneer een patiënt niet gezien hoeft te worden of wanneer de patiënt bij beide artsen bekend is. Veel problemen kunnen echter wel telefonisch behandeld worden zoals dat al gedaan wordt in gebieden met een kleine dichtheid van artsen.
Intradisciplinaire samenwerking
Doordat de scheiding tussen werk en privé belangrijker aan het worden is en omdat steeds meer vrouwen in de geneeskunde werkzaam zijn en zo meer parttimers aan het werk komen is het steeds belangrijker dat er een goede intradisciplinaire samenwerking ontstaat. Artsen moeten zich hierdoor ook meer gaan scholen in management en samenwerking.
Interdisciplinaire samenwerking
Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen vaak te maken hebben met veel verschillende disciplines. Soms kan de patiënt zelf de coördinator zijn maar soms is het ook nodig dat een arts optreedt als casemanager. Om dit proces makkelijker te maken, zijn een aantal samenwerkingsvormen ontstaan in het ziekenhuis, en in de eerste lijn zijn er hometeams ontstaan.
Transmurale samenwerking
In de jaren negentig zijn allerlei ideeën ontwikkeld die de samenwerking tussen de eerste en de tweedelijnszorg positief beïnvloeden. Dit gebeurt op verschillende manieren:
De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.
De gemeenschappelijke behandeling
Transitie van de zorg
Plaatselijke samenwerking
Voor ernstige en chronisch zieken zijn er nog meer ontwikkelingen aan de gang. Dit komt doordat de zorg voor hen tot in de jaren tachtig absoluut gescheiden was in eerste of alleen tweedelijns zorg.
Verschillen tussen eerste en tweede lijn
De diagnostische fase
Huisartsen hebben een brede populatie die nog niet onderhevig is geweest aan al te veel voorselectie. Specialisten hebben echter een populatie die al vooraf is geselecteerd door bijvoorbeeld de huisarts. Door dit verschil in epidemiologie ontstaat ook een verschil in werkwijze. Tests hebben bij beide lijnen verschillende waarden door het verschil in incidentie, prevalentie en de voorselectie van de aandoeningen in de verschillende lijnen. Specialisten komen maar een beperkt aantal problemen tegen in vergelijking tot de huisarts.
Door een verschil in de incidentie van aandoeningen in de verschillende lijnen zijn een aantal wetmatigheden ontstaan die onthouden moeten worden:
In de huisartsenpraktijk is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag. Voor een specialist is dit juist andersom. Specialisten zullen ook meer en uitgebreider onderzoek doen dan huisartsen.
Een klacht of symptoom heeft bij een huisarts een veel grotere probleemruimte dan bij een specialist. Een klacht kan dus bij een huisarts een uiting zijn van een groot aantal verschillende aandoeningen terwijl dit bij de specialist veel minder divers is.
Door de grote probleemruimte gebruikt de huisarts bij de diagnosestelling vaak een meersporenbeleid en de hypothetico-deductieve methode. Specialisten gebruiken daarentegen sequentieel onderzoek om tot een diagnose te komen.
De therapeutische fase
Een huisarts kan een aandoening met een lage prevalentie niet altijd een volledige professionele therapie leveren en daarom is het beter om deze patiënten naar de specialist te verwijzen.
Wanneer de problemen van verschillende aandoeningen overeenkomen ontstaat er een common clinical pathway. Wanneer een arts dan weet hoe hij in één situatie moet handelen, weet hij ook hoe hij in de vergelijkbare situatie moet handelen, ook al is de incidentie van die aandoening veel lager.
Paramedische disciplines spelen in deze fase ook een grote rol doordat zij meer tijd voor de patiënten hebben en een minder grote sociale kloof hebben ten opzichte van de patiënten. Ook hebben zij vaak meer en andere informatie die van belang kunnen zijn bij de behandeling.
De begeleidingsfase
Deze fase is zo verschillend en onvoorspelbaar dat het een actieve en flexibele werkinstelling van de hulpverleners vraagt. Er zijn patiënten die geen uitgebreid hulpverlenercircuit nodig hebben doordat zij zelf enorm veel kunnen en een grote kennis over de aandoening hebben. Aan de andere kant zijn er echter ook patiënten die enorm veel hulp nodig hebben.
Samenwerken en communicatie: het overbruggen van verschillen
Voorwaarden voor een goede samenwerking
Er zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen die nodig zijn voor een goede samenwerking:
geen ijdeltuit zijn
niet denken dat je alles kunt
tegen kritiek kunnen en kritiek kunnen leveren
flexibel zijn
durven delegeren
verantwoordelijkheden durven nemen, geven en durven delen
kunnen samenvatten
kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie.
De kunst van het communiceren
Het belangrijkste aan communicatie is dat het verhaal helder moet zijn, je moet het verhaal helder in je hoofd hebben en degene moet het verhaal verhelderen door ook te vertellen wat hij wel en niet weet. Het is belangrijk dat alleen de hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Ook moet het verhaal aangepast zijn aan de luisteraar.
Veel communicatie gaat per brief. Goede brieven bevatten een communicatief en een informatief gedeelte die van elkaar gescheiden zijn. In het communicatieve gedeelte staat de tekst die de arts wil meedelen zoals de verwijsvraag, diagnose, beleid en de argumentatie. Het informatieve gedeelte bevat de voorgeschiedenis van de patiënt.
Specialisten vinden vooral een goede leesbaarheid, gegevens uit de voorgeschiedenis, psychosociale informatie, laboratoriumuitslagen en de voorgeschreven medicatie belangrijke punten van een verwijsbrief.
Een huisarts mist vooral een antwoord op de verwijsvraag, een helder beleidsplan en een heldere argumentatie in de verwijsbrieven die hij terug krijgt van de specialist.
Doordat het in Nederland de gewoonte is dat patiënten een open verwijsbrief meekrijgen moet goed gelet worden op hoe een arts de verwijsbrief schrijft en welke informatie hij er in schrijft.
Het is ongewenst om een andere therapie voor te schrijven dan door de verwijzer is voorgeschreven.
De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden. Telefonisch contact is ook vaak gewenst voor een goede communicatie.
De communicatie tussen verschillende artsen wordt tegenwoordig ook makkelijker gemaakt door communicatiemiddelen zoals het logboek, het medicijnpaspoort, de “smartcard” en de communicatie tussen verschillende EMDs.
Verwijzen
De redenen van verwijzen
In essentie verwijzen artsen met de vraag om diagnostiek, een vraag naar therapie of een combinatie van beide. In 70 procent van de verwijzingen roept de huisarts de hulp in van specialisten om een diagnose te bevestigen of uit te sluiten. In ongeveer de helft van de verwijzingen moet de specialist de diagnose bevestigen. De huisarts is dan niet voldoende zeker van een diagnose om het beleid uit te stippelen.
Wanneer de huisarts vraagt om een diagnose uit te sluiten gaat dit vaak om diagnoses waarbij de consequenties groot zijn wanneer de patiënt deze heeft.
In 40 procent verwijst de huisarts de patiënt omdat de specialist de patiënt dan kan behandelen en hij zelf de behandeling niet uit kan voeren.
Het verwijsgedrag van huisartsen kan veranderen door de invloed van technische ontwikkelingen en door nieuwe medische ontdekkingen.
De verwijsreden naar paramedische disciplines zijn vaak op therapeutische basis en vragen haast nooit om diagnostiek.
Contextuele invloeden op verwijzen
Er zijn veel verschillende contextuele invloeden die invloed hebben op de manier waarop samengewerkt wordt.
Ten eerste, de inbreng van de patiënt. Wanneer er sprake is van een goed arts-patiënt contact, komen de wensen van de patiënt vaak overeen met die van de arts. Soms vindt de arts echter dat een patiënt naar een specialist verwezen moet worden maar heeft de patiënt hier geen behoefte aan. Vaker komt het echter het omgekeerde voor. Het is lastig wanneer artsen defensief gaan verwijzen zonder dat er een duidelijk conflict aan ten grondslag ligt. Patiënten die ter geruststelling verwezen worden blijken vaak druk uitgeoefend te hebben om verwezen te worden. Een patiënt zal ook aandringen op verwijzing wanneer behandeling door de huisarts onvoldoende resultaat oplevert. Het wil dan niet altijd zeggen dat de specialist de patiënt wel kan helpen. Er moet dus ook goed gewezen worden op het feit dat sommige klachten niet verholpen kunnen worden. Soms hebben patiënten ook opvattingen over de competentie van huisartsen en specialisten die ze hebben verkregen op basis van kennis uit de media en vorige ervaringen.
Ten tweede, de invloed van de verwijzer. Artsen met een beperkte taakopvatting, die onzeker zijn en artsen met persoonlijke problemen verwijzen vaker dan artsen die het tegenovergestelde van hen zijn.
Ten derde, relationele problemen. Wanneer er sprake is van een goede arts-patiënt relatie, zal er minder snel de neiging bestaan om een patiënt door te verwijzen. Patiënten hebben dan ook minder de neiging om een andere arts om hulp te vragen.
Ten slotte de invloed van de structuur van de gezondheidszorg. De specialistendichtheid en de nabijheid van een ziekenhuis bepaalt voor een deel hoeveel naar specialisten verwezen wordt. Ook is het zo dat de geneeskundige “cultuur” in verschillende regio’s verschilt van elkaar. Ook de wachtlijsten kunnen zorgen voor een verandering in het verwijsgedrag van artsen.
Het gehele geneeskundig proces leidt tot een grote hoeveelheid gegevens die over een patiënt beschikbaar zijn. Deze gegevens dienen vastgelegd te worden om bij een volgend contact benut te kunnen worden.
Verslaglegging is te beschouwen als een schriftelijke vastlegging van datgene wat er gebeurd en/of besproken is. Natuurlijk kan niet alles worden vastgelegd en artsen nemen selectief waar. Registratie betreft het bijhouden van specifieke zaken waarvoor een arts of een wetenschappelijk onderzoeker speciale belangstelling heeft. Met geregistreerde gegevens kan men rekenen. Om de ordening van de geregistreerde gegevens goed te laten verlopen, wordt gebruik gemaakt van een classificatie: een ordeningssysteem met gelijksoortige groepen, bijvoorbeeld diagnoses, en elkaar uitsluitende categorieën.
Het doel van verslaglegging en registratie
Ten eerste kan de verslaglegging als een geheugensteuntje voor de arts worden beschouwd. In het dossier staan allerlei gegevens die de arts heeft verzameld in het verleden en wellicht belangrijk zijn voor de huidige situatie.
Daarnaast is het een communicatiemiddel tussen artsen. Gegevens over de patiënt kunnen zo dus onder artsen onderling worden uitgewisseld om zo over de patiënt te communiceren.
Ook wordt de verslaglegging gebruikt om de kwaliteit van zorg achteraf vast te stellen. Echter staat het verband tussen de volledigheid van de verslaglegging en de kwaliteit van de zorg niet vast.
Verder is het voor wetenschappelijk onderzoek, de overheid, zorgverzekeraars en onderzoekers van belang om te weten wat er in de gezondheidszorg gebeurt. Per netwerk verschilt natuurlijk het accent dat gelegd wordt op de registratie doordat zij verschillende interesses hebben.
Ook is een goede verslaglegging van belang bij intercollegiale toetsing zodat het vastgelegde handelen vergeleken kan worden met protocollen en standaarden. Bij beoordelingen door de inspecteur van Volksgezondheid of het Medisch tuchtcollege is een goede verslaglegging ook enorm van belang.
Eisen aan verslaglegging
Een aantal eisen moet gesteld worden aan een goede verslaglegging. Dit zijn onder andere dat de verslaglegging snel en gemakkelijk beschikbaar moet zijn voor invoer en opzoeken van informatie. Ook moet de inhoud leesbaar, volledig betrouwbaar en inzichtelijk zijn. De vormgeving moet beknopt, gestructureerd en toegankelijk zijn. En als laatste moet het dossier veilig worden opgeslagen en vertrouwelijk behandeld worden.
De structuur van verslaglegging
De verslaglegging moet ten eerste onderverdeeld worden in plekken voor medische en niet-medische gegevens van de patiënt. De niet-medische gegevens zijn persoonsgegevens en achtergrondgegevens die soms ook van belang kunnen zijn bij de behandeling.
De medische gegevens van de patiënt kunnen onder verdeeld worden in vier categorieën:
Probleemlijst: Hierin staan de relevante medische problemen van de patiënt in het heden en het verleden. Er worden alleen problemen opgenomen in de lijst die een langere tijd of in een ernstige mate consequenties hebben voor de patiënt en zijn prognose. De probleemlijst kan bestaan uit diagnoses, klachtenpatronen, afwijkende uitslagen/bevindingen, risicofactoren en overige problemen zoals allergieën.
Journaal/decursus: Van elk arts-patiënt contact worden ten minste de datum, verrichting, de klacht of hulpvraag, de anamnese, het onderzoek, de diagnose en het beleid vastgelegd.
Medicatieoverzicht: Van de medicatie moet de generieke naam, dosering, voorgeschreven hoeveelheid en datum van voorschrijven in het verslag worden gezet.
Medische basisgegevens/(diagnostisch) archief: Uitslag van onderzoek moet op de goede plaats vastgelegd worden zodat er niet onnodig herhaaldelijk dezelfde test verricht wordt bij de patiënt.
Verslaglegging van de huisarts
Het NHG heeft voor huisartsen een groene lijst gemaakt voor de verslaglegging. Arts-patiënt contact kan hiermee geordend worden onder verschillende letters (SOEP):
Subjectieve gegevens: de klacht, de hulpvraag en de anamnesegegevens.
Objectieve gegevens: resultaten van lichamelijk en aanvullend onderzoek.
Evaluatie: de diagnose en het denkproces van de arts.
Plan: bestaande uit verdere diagnostiek, therapie, voorlichting en het beleid.
Om te voorkomen dat het verslag onsamenhangend wordt moet de verslaglegging aan elkaar gekoppeld worden in een episoderegistratie. Hierbij worden contacten met de patiënt die over dezelfde ziekte gaan bij elkaar gezet.
Huisartsen kunnen gebruikmaken van een huisartsen informatie systeem (HIS) waarvan het elektronisch medische dossier (EMD) onderdeel is. De voordelen hiervan zijn bijvoorbeeld dat gegevens direct gekopieerd kunnen worden naar een verwijsbrief of dat belangrijke gegevens snel opgehaald kunnen worden. Een nadeel is dat er nog veel gedaan moet worden aan de gebruiksvriendelijkheid van het programma. Ook kan er altijd een stroomuitval of een storing komen waardoor gegevens niet beschikbaar zijn. Ook wordt er minder gecommuniceerd met de patiënt wanneer er meer aandacht is voor de computer. Ook is er veel angst over het verlies van de privacy door het gebruik van computers.
Verslaglegging van de specialist
De structuur van de klinische status is sterk afhankelijk van het specialisme waarbij het gebruikt wordt. De verslaglegging zoals bij de huisartsen heeft weinig weerklank gevonden maar wordt wel vaak als een apart vel bij de status toegevoegd. Ook in het ziekenhuis is er een ontwikkeling van het Ziekenhuis informatie systeem (ZIS) waarbinnen de gegevens per patiënt oproepbaar zijn en gekoppeld worden aan verschillende onderdelen van het EMD.
Registratie en classificatie
Gegevens moeten eerst worden geclassificeerd voordat er registratie plaats kan vinden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van medische nomenclatuur. Gebruikte termen moeten zo duidelijk mogelijk omschreven worden en onder gebracht worden in een classificatie.
Een classificatie is een systeem waarin de gebruikte termen op geordende en hiërarchische wijze zijn ondergebracht en de termen elkaar wederkerig uitsluiten. Een diagnose is dus uniek, kan maar op een manier worden vastgesteld en kan maar op een manier worden ondergebracht in de classificatie. Ook moet een aandoening voldoen aan inclusieregels voor een diagnose gesteld mag worden.
Er zijn drie belangrijke classificatiesystemen waarin alle voorkomende diagnoses in onderverdeeld kunnen worden: de international classification of disease, de international classification of primary care en de diagnostic and statistical manual of mental health. De ICD wordt vooral gebruikt voor de doodsoorzaken en de medische registratie in ziekenhuizen. De ICPC bestaat uit veel meer symptoom en syndroomdiagnoses dan de ICD maar is wel minder specifiek. De ICPC geeft ook gegevens over contactreden, evaluatie en plan weer. De DSM is een classificatiesysteem voor de geestelijke gezondheidszorg en is puur fenomenologisch.
Door het gebruik van classificatiesystemen wordt een arts gedwongen om de klachten van de patiënt specifieker te definiëren. Daardoor ontstaan discussies en zo ontstaat onderlinge toetsing. Er treedt wel altijd vertekening op wanneer een classificatiesysteem gebuikt wordt.
Een classificatie heeft ook specifieke kenmerken die samenhangen met de beroepsgroep. Er zijn dus verschillen in het classificatiegebruik bij huisartsen en bijvoorbeeld specialisten.
Juridische aspecten van verslaglegging
Het KNMG heeft uitgebreide richtlijnen over het beheer van patiënt gegevens en het uitwisselen daarvan. Ook het WGBO geeft aan dat een arts zorgvuldig aantekeningen moet maken over zijn handelen bij de patiënt. Er staat niet aangegeven welke gegevens opgeschreven moeten worden.
Van de wet moet het dossier minimaal 10 jaar bewaard worden nadat de gegevens worden vastgelegd. De arts mag de gegevens langer bewaren wanneer dat redelijkerwijs uit de zorg van een goede zorgverlening voortvloeit. Een patiënt heeft het recht om (een deel van) het dossier te vernietigen tenzij wettelijke regels of andere belangen dat niet toestaan.
Een patiënt mag zijn gegevens ook inkijken zolang de privacy van anderen hierbij niet worden geschonden. Persoonlijke werkaantekeningen van de arts vallen niet onder deze wet. Dit zijn de weergaven van de gedachten van de arts in het proces van medisch denken.
Een arts mag vanwege het beroepsgeheim geen gegevens verstrekken aan anderen. Dit mag alleen wanneer een patiënt nadrukkelijk toestemming gegeven heeft of als een andere arts die bij de behandeling betrokken is, de gegevens nodig heeft. Een patiënt moet eerst schriftelijk toestemming geven wanneer een instantie zoals een verzekeringsmaatschappij gegevens van de patiënt nodig heeft.
Ook mogen alleen feitelijke gegevens in de verslaglegging staan en niet het oordeel van de arts.
Door het toenemende aantal ouderen en toename van chronische ziekten zijn er meer patiënten met gezondheidsproblemen.
Met multimorbiditeit wordt bedoeld dat een patiënt meerdere ziektes tegelijkertijd heeft. Meestal gaat het om chronische ziektes (somatisch en psychisch), maar het kan ook gaan om een acute aandoening. De schatting varieert van twee derde van de patiënten tussen 65 en 74 jaar tot 85% van de patiënten van 85 en ouder.
De meest voorkomende combinaties van chronische ziekten zijn:
hypertensie en artrose
hypertensie en obesitas
artrose en cataract
hypertensie en diabetes mellitus
hypertensie en vetstofwisselingsstoornissen
Polyfarmacie is het gelijktijdig en langdurig gebruik van drie of meer geneesmiddelen. 35% van de zelfstandig wonende ouderen gebruikt drie of meer geneesmiddelen.
Polyfarmacie verhoogt het risico van ongewenste bijwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen, verminderde therapietrouw en zelfs acute ziekenhuisopname.
Multimorbiditeit verhoogt de kans op minder goed functioneren, complicaties van medische behandelingen, ziekenhuisopnamen en sterfte.
Voor de behandeling van veel chronische ziekten zijn evidence-based richtlijnen beschikbaar, maar hierin wordt zelden rekening gehouden met multimorbiditeit omdat hier nauwelijks evidence over bestaat.
De meest gebruikte geneesmiddelgroepen bij polyfarmaciepatiënten zijn:
antitrombotica
bètablokkers
statines
maagzuurremmers
ACE-remmers
orale bloedglucoseverlagende middelen
hypnotica en sedativa
diuretica
anxiolytica
calciumantagonisten
Bloedverdunnende middelen geven vooral vaak interacties met andere medicijnen. Bij polyfarmacie is het ook belangrijk de werking van nier en lever in acht te houden, maar ook de verdeling van het geneesmiddel over het lichaam, bijvoorbeeld door toename van vetweefsel of veranderingen in de receptoren waarop geneesmiddelen aangrijpen.
Periodieke heroverweging van het voortzetten van de behandeling is van belang om polyfarmacie te voorkomen.
Polyfarmacie kan ook leiden tot onderbehandeling. Naarmate oudere patiënten meer geneesmiddelen gebruiken is de kans op onderbehandeling groter omdat de arts terughoudend is om nog meer geneesmiddelen of geneesmiddelen in een hoge dosering voor te schrijven.
Polyfarmacie leidt vaak tot therapie ontrouw, vooral als op verschillende tijdstippen van de dag medicatie moet worden ingenomen. Hoe minder inname momenten hoe hoger de therapietrouw en hoe kleiner de kans op fouten.
In theorie staat het EPD (elektronisch patiënten dossier) garant voor doseringen, interacties en comorbiditeit van ziekten.
Veel huisartsen in Nederland nemen deel aan FTO (Farmacotherapieoverleg) en gestructureerd overleg tussen een groep huisartsen en een of meer apothekers. Hier kunnen onderwerpen besproken worden waarbij ook gekeken wordt naar voorschrijfcijfers.
Door veel bijwerkingen is het vaak belangrijk de patiënt te betrekken bij de keuze van behandeling. Wat vindt de patiënt erger, de klachten of bijwerkingen.
De huidige zorg is niet ingesteld op multimorbiditeit. De verantwoordelijkheid voor de zorg voor patiënten met multimorbiditeit ligt momenteel nog niet in de handen van een zorgverlener. De huisarts is hier de meest geschikte persoon voor. Hij zorgt voor de patiënt, zowel organisatorisch als inhoudelijk.
De dagelijkse zorg van patiënten valt niet onder de functie van artsen maar van de patiënt zelf of familie. Als deze mensen dit niet kunnen wordt dit geregeld door een casemanager.
De huisarts maakt in zijn huisartsinformatiesysteem (HIS) gebruik van een episodelijst met overzichtelijk de verschillende aandoeningen van de patiënt. Dit heeft alleen geen inzicht in de ervaren last van de aandoening en eventuele beperkingen in het functioneren van de patiënt.
Een manier om problematiek in de huisartsenpraktijk te verhelpen is het zorgplan. Dit is een hulpmiddel om een overzicht te hebben van de verschillende actuele probleemgebieden, de bijbehorende behandeldoelen, de verschillende hulpverleners en hun aanpak.
Bij het SFMPC-model worden de problemen onderverdeeld in vaste aandachtsgebieden: het somatische, functionele, maatschappelijke, psychische en communicatieve domein. De belangrijkste problemen worden in het zorgplan opgenomen, waarna de behandeldoelen, de acties en het tijdstip voor evaluatie worden vastgelegd.
Oudere patiënten zijn complexer dan jongere patiënten. Er een afzonderlijke tak in de geneeskunde ontstaan omdat de meeste artsen hier niet in onderwezen zijn.
Oudere mensen zijn kwetsbaarder om ziekten te krijgen, wat kan zorgen voor een verminderde mogelijkheid om dingen te doen en uiteindelijk ook tot de dood kan leiden. Ouder worden gaat meestal gepaard met een verminderde vitaliteit en een verlaagde weerstand. De mate waarin achteruitgang plaatsvindt, verschilt per persoon, maar meestal begint de afname van de fysiologische capaciteit na het 30ste levensjaar. Uiteindelijk kunnen hele gewone dingen zoals boodschappen doen en een brief schrijven moeilijker worden.
Een veel voorkomende manifestatie van deze achteruitgang zijn de zogenaamde geriatrische syndromen. Wanneer je ouder wordt, kan een kleine factor al grote gevolgen hebben.
Er zijn een aantal klinisch belangrijke consequenties van deze verlaagde fysiologische reserves:
Ouderen hebben vaak een atypische presentatie.
Er is meestal sprake van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. De behandeling moet dus meestal gericht worden op meerdere factoren.
Er is meestal sprake van verzwakte compensatoire capaciteit.
Het herstel verloopt trager.
Een aantal preventieve maatregelen (bijv. vaccinaties voor influenza) zijn nuttig omdat ze focale gebieden van een verlaagde reserve aanpakken.
Ouderen hebben een groter risico op iatrogene schade.
Ouder worden wordt geassocieerd met een hogere prevalentie van hersenziekte (bijv. dementie en beroertes). Ook treden er vaker veranderingen op in de cognitie, persoonlijkheid en stemming. Onder ouderen bestaat dus een breed spectrum aan intellect en vitaliteit. Neuropsychiatrische problemen worden over het algemeen geassocieerd met fysieke kwetsbaarheid en sociale isolatie. Neuropsychiatrische aandoeningen en somatische co-morbiditeit hebben ook een interactie. Een pneumonie bij iemand met dementie heeft een slechtere prognose dan bij iemand zonder dementie.
Het feit dat ouderen dichter bij het einde van het leven zijn dan jongeren speelt een rol bij het maken van medische beslissingen. De doelen van de gezondheidszorg veranderen wanneer iemand ouder wordt. Bij jongere patiënten is het doel meestal genezen (‘cure’) terwijl bij ouderen de nadruk ligt op comfort, functie en onafhankelijkheid (‘care’).
Doordat ouderen heel erg variëren in de behoefte voor zorg wordt deze zorg geleverd in veel meer verschillende instellingen dan bij jongere patiënten. Instellingen als ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorg, hospices etc. spelen allemaal een rol in de ouderengeneeskunde. Onderhandelen over de transitie tussen de verschillende instellingen is ook een belangrijk onderdeel van de geriatrie.
Vooral voor ouderen is het belangrijk dat ze een stabiele financiële en sociale situatie hebben. De kosten van de zorg stijgen met de leeftijd voor de meeste patiënten, terwijl het inkomen niet stijgt. Hierdoor ontstaat een disbalans tussen inkomsten en uitgaven. Ouderen moeten hierbij dus ondersteund worden. Meestal ligt de sleutel tot de diagnose en de behandeling in een moeilijke situatie in de sociale geschiedenis.
De zorg wordt ingewikkelder naarmate de populatie ouder wordt en in verschillende soorten woonsituaties gaat leven. Per definitie wordt iemand een ‘’oudere’’ genoemd wanneer hij/zij boven de 65 jaar is. Echter, hierbij wordt geen rekening gehouden met de heterogeniteit van de groep boven de 65 jaar. De artsen die de ouderen behandelen moeten rekening houden met verschillende doeleinden van de zorg bij verschillende patiënten.
De hoofdbehandelaar houdt de verantwoordelijkheid over de oudere patiënt ook al wordt deze door meerdere behandelaren behandeld. De hoofdbehandelaar moet de patiëntzorg coördineren. Hij moet belangrijkste kwesties eruit sorteren, helpen bij het maken van belangrijke beslissingen en geeft steun aan de patiënt en familie tijdens het gehele proces.
Het zorgproces begint bij de eerste ontmoeting tussen patiënt en hoofdbehandelaar. In deze eerste ontmoeting moet vertrouwen gecreëerd tussen die twee.
Wanneer patiënten ouder worden, is er een transitie van primaire preventie en curatieve interventies naar secundaire preventie en management van chronische ziekte. Er is ook steeds meer samenwerking nodig tussen zorgverleners en familie.
Om zorgdoelen te bereiken van oudere patiënten moet de hoofdbehandelaar bekend zijn met de persoonlijke waarden, verwachtingen en prioriteiten van de patiënt. Om deze factoren te verhelderen kunnen gesprekken van familie een uitkomst bieden.
Ook al is de angst om dood te gaat groot, soms zijn patiënten meer bang om hun autonomie te verliezen door fysieke invaliditeit en doordat ze het gevoel hebben een financiële, emotionele en fysieke last worden voor de familie. Sommige patiënten vinden langer leven belangrijker dan hun kwaliteit van leven in deze periode. Voor andere patiënten is dit weer anders. Het is dus belangrijk om de waarden van de patiënt goed te weten.
Deze waarden veranderen ook over de tijd. Het is dus nuttig om dit regelmatig met de patiënt te bespreken. Het stellen van open vragen helpen bij het verhelderen van de waarden van de patiënt.
De hoofdbehandelaar moet de medische informatie over de patiënt updaten. Dit is nodig om de juiste diagnose te stellen en om de juiste adviezen te kunnen geven. Er moet een geriatrische beoordeling gedaan worden om de patiënt objectief te kunnen beoordelen. Deze beoordeling helpt bij het in kaart brengen van de medische, psychosociale en omgevingsfactoren die de gezondheid en het niveau van functioneren beïnvloeden.
Het is ook nuttig om de functionele status van de patiënt bij te houden. Hierbij kan gegeven worden naar de volgende zaken: veranderingen in de domeinen van de zorg, stand van zaken omtrent ADL en IADL, cognitie, looppatroon en mobiliteit, valincidenten, voedingstoestand, sociale steun en woonsituatie. Een verandering in de functionele status geeft een daling van het functioneren aan en kan leiden tot nog verdere daling.
De keuzes die de patiënt maakt betreffende de zorg zijn vaak beïnvloed door de mening van de familie. Verschillen tussen meningen van patiënt, familie en behandelaar kunnen worden opgelost door middel van onderhandelen. Het proces van onderhandelen duurt lang.
Het doel van patiëntzorg is ziekte en invaliditeit voorkomen en het ondersteunen van de patiënt bij het ouder worden met een zo goed mogelijke kwaliteit van leven.
Voor de ‘’jonge-ouderen’’ is het zorgdoel hetzelfde als die van de patiënten van middelbare leeftijd. De jonge-ouderen hebben weinig invaliditeit waardoor het doel sterk gericht is op het behouden van de onafhankelijkheid. Ook kunnen ingrijpende behandelingen of onderzoeken aangeboden worden net als bij patiënten van middelbare leeftijd.
Voor ‘’oude-ouderen’’ geldt dat de tijd dat zij nog te leven hebben korter is. Dit beïnvloedt de mate waarin belastende onderzoeksmethoden en behandelingen worden toegepast evenals het zorgdoel. Er wordt vooral aandacht besteed aan de kwaliteit van leven.
Voor ‘’zeer-oude-ouderen’’ moet er meer voorzichtigheid worden geboden bij het toepassen van onderzoeksmethoden en interventies. Bij het maken van een beslissing moeten de voordelen afgewogen worden tegen de ongemakken of schade die aangericht kan worden.
De hoofdbehandelaar speelt een centrale rol in het plannen van de toekomstige zorg. Er moet gedacht worden aan end-of-life care en voedingsondersteuning gedurende de eindstadia van het leven. De doelen van deze vormen van zorg moeten besproken worden.
Wilsverklaringen en volmachten maken het mogelijk voor de patiënt om keuzes te maken over de zorg voor een periode in de toekomst wanneer de patiënt onbekwaam wordt.
‘Geriatric assessment’ is een onderzoek van ouderen dat meer inhoudt dan de medische geschiedenis en het lichamelijk onderzoek. Er wordt gebruik gemaakt van het biopsychosociaal model. Het doel is om veelvoorkomende ziektebeelden eerder te herkennen en de quality of life (QOL) te verbeteren.
De assesment kan interdisciplinair uitgevoerd worden, waarbij verschillende specialisten bijeenkomen en samen een behandeling bedenken, of multidisciplinair, waarbij specialisten de patiënt apart onderzoeken en apart behandelen.
Functionele problemen zijn veel voorkomend: veel ouderen hebben hulp nodig bij de ADL. Observatie van de functies is nuttig maar niet altijd praktisch, vandaar dat zelfbeoordelingslijsten over de ADL worden ingevuld door de patiënt. Afname van de instrumentele ADL en ADL duiden op een beginnende of verergerende ziekte of comorbiditeit. Sommige patiënten moeten worden opgenomen in een verzorgingstehuis.
Bij goed functionerende ouderen zijn kleine afnames in functioneren moeilijk op te merken. Je kunt dan vragen of hij zijn hobby’s (advanced ADL) nog kan uitvoeren of uitvoert.
Er is een gecombineerd screeningsinstrument, dat bestaat uit een aantal algemene vragen en bij abnormale antwoorden wordt er dan extra onderzoek verricht. Ze zijn snel en makkelijk.
Geriatric assessment neemt veel tijd in beslag, en bijvoorbeeld niet-artsenhulp inschakelen of instrumenten gebruiken, verbetert dit.
Specifieke diagnoses
Vallen is de grootste oorzaak voor verwondingen en de dood bij ouderen; daarom moet je er altijd naar vragen. Een gait (looppatroon) assessment is handig om de oorzaak te achterhalen en zelfs nuttiger dan neurologisch onderzoek. Bij de ‘get up and go’-test moet een patiënt opstaan en drie meter lopen en weer terug. Hierbij kan balans, gait, kracht, etc. geobserveerd worden. Bij de ‘time up and go’-test wordt de tijd gemeten. Bij 15 seconden of langer is de ADL afgenomen. Bij een slechte ‘Tinetti Gait and Balance Evaluation’ heb je een hoog risico op vallen. Hij wordt gebruikt om verandering te monitoren, patronen te herkennen voor de diagnose en voor objectieve Gait evaluatie.
Oogproblemen komen bij ouderen veel voor, maar eerstelijns artsen kunnen moeilijk onderzoek vaak niet uit voeren. Daarom is controle door een optometrist of oogarts geïndiceerd, vooral voor risicopatiënten voor glaucoom of met diabetes. De Snellen oogkaart en Jaeger oogkaart zijn nuttig voor screening, het nut van vragenlijsten over de ogen is nog niet bekend.
Gehoorproblemen komen veel voor en hangen samen met depressie en sociale problemen. De optimale screening is niet bekend, maar de fluistertest en audiometrie worden veel gebruikt, al is de kwaliteit ervan afhankelijk van de arts en omgeving. Vragenlijsten zoals de ‘Hearing Handicap for Elderly-Screening’ zijn nuttig om de impact van het gehoorprobleem op de ADL in kaart te brengen.
Dementie komt veel voor maar wordt in de eerstelijn vaak gemist, al is vroege diagnose belangrijk. De Mini-Mental State Exam (MMSE) brengt het cognitief vermogen in kaart, maar dit duurt lang. Vaak volstaat het laten tekenen van een klok en het onthouden van 3 woorden. Lukt dit niet, dan is verder onderzoek geïndiceerd, vanwege de eventuele kans op dementie.
Ook incontinentie wordt veel gemist. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en ook ernstiger. Er simpelweg naar vragen wordt gezien als een goede screeningmethode.
Depressie komt bij 25% van de zieke ouderen voor en wordt vaak gemist. Een positief antwoord bij vragen naar anhedonie en somberheid is een indicatie voor het verder uitvragen van mogelijke depressie.
Gewichtsverlies of ondervoeding kan komen door functionele achteruitgang, dementie of somatische ziekte. Qua screening kunnen in de eerstelijn het gewicht, BMI en tekenen van ondervoeding bepaald worden. Onbedoeld meer dan 5%, 5% van het totale gewicht in een maand of 10% in zes maanden afvallen is een indicatie voor verder onderzoek.
Het is belangrijk bij de zorg van ouderen om aandacht te hebben voor de patiënt, maar ook voor de mantelzorger. Let hierbij op burn-out, boosheid, schuldgevoeld en mishandeling, want mantelzorg is stressvol werk. Bij problemen kan maatschappelijk werk ingeschakeld worden.
Bij de mogelijkheid van mishandeling moet de patiënt individueel geïnterviewd worden en er direct naar gevraagd worden. Denk aan mishandeling bij hoge druk die ligt op de mantelzorger, veranderd gedrag van de patiënt bij aanwezigheid van de mantelzorger, vertraging tussen wonden krijgen en hulp zoeken en slechte hygiëne.
Veel ouderen hebben last van sociaal isolement en financiële problemen. Screening hierop kan een betere behandeling en het inschakelen van maatschappelijk werk versnellen.
Per jaar valt ongeveer 30% van de ouderen van 65 jaar of ouder. Dit geeft een verhoogd risico op opname in het ziekenhuis of verpleeghuis. Er zijn vele risicofactoren voor vallen, die per soort populatie verschillend zijn. In de algemene (thuiswonende) populatie zijn risicofactoren: visusstoornissen, spierzwakte, perifere neuropathie, stoornissen in balans en lopen, gebruik van antidepressiva, benzodiazepines, antipsychotica en andere sedatieve hypnotica (psychotrope medicatie), bijwerkingen van anti-epileptica, antihypertensiva of anticholinerge middelen, cognitieve stoornissen, afwijkingen aan de voeten, artritis van onderste extremiteiten, neurologische aandoeningen (beroerte, ziekte van Parkinson), orthostatische hypotensie en een recente ziekenhuisopname.
Risicofactoren voor vallen bij ouderen die zijn opgenomen in een verpleeghuis zijn: gebruik van psychotrope medicatie (zie boven), gevallen in de afgelopen 180 dagen, recente vermindering in functie, mannelijk geslacht, voorgeschiedenis met ronddwalen, gebruik van een hulpmiddel bij het lopen, onafhankelijk de transfer naar de rolstoel maken en cognitieve stoornissen.
Voor patiënten in het ziekenhuis zijn risicofactoren: cognitieve stoornissen, zwakte, urine incontinentie, stoornissen in de mobiliteit, comorbiditeit en gebruik van psychotrope medicatie.
Voor alle drie de situaties geldt dat psychotrope medicatie een risicofactor is. Dit komt omdat deze medicatie de aandacht en alertheid mogelijk verlaagt, waardoor men sneller struikelt en het risico om te vallen verhoogt. Neuroleptica kan door extrapiramidale bijwerkingen, een sederend effect of een anticholinerge werking het valrisico verhogen. Ook andere medicatie, zoals antihypertensiva of medicatie die op het hart aangrijpt, kan het risico om te vallen verlagen. Dit komt omdat ze vaak de bloeddruk verlagen, waarbij bijvoorbeeld orthostatische hypotensie of postprandiale hypotensie kan ontstaan.
Veel voorkomende oorzaken kunnen worden verdeeld in extrinsieke factoren, intrinsieke factoren en situationele factoren. Extrinsieke factoren zijn omgevingsfactoren, zoals de staat van de weg, de hoeveelheid licht en de obstakels. Intrinsieke factoren zijn afwijkingen in één van de drie systemen die betrokken zijn bij het houden van balans en beweging. Hiervoor zijn sensorische input, centrale verwerking van de input en de effector output belangrijk. De sensorische input bestaat uit prikkels vanuit de ogen, het vestibulum en de propriosepsis (somatosensorische input). Bij de centrale verwerking zijn on andere de sensorische, frontale en motorische cortex betrokken, net als de hersenstam, basale ganglia en het cerebellum. De effector output bestaat uit een beweging, waarvoor neuronen, spieren en gewrichten nodig zijn.
Situationele factoren zijn bijvoorbeeld of de patiënt op dat moment zijn bril op had, of op dat moment zijn wandelstok bij zich had, of moest haasten voor de telefoon.
Preventie
In de preventie wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling voor hoog-risico patiënten en voor laag-risico patiënten. Hoog-risico patiënten krijgen individuele therapie, die speciaal voor hen is samengesteld en zich concentreert op risicofactoren die bij de individuele patiënt aanwezig zijn. De behandeling voor laag-risico patiënten bestaat uit groepstherapie en kan bijvoorbeeld bestaan uit het volgen van Tai-Chi lessen. Dit verhoogt de balans en mobiliteit, waardoor het risico om te vallen daalt.
Naast de preventieve therapie, kunnen nog enkele andere maatregelen worden genomen:
Correctie van visusstoornissen. Soms kan het nodig zijn om een bifocale bril te vervangen door een bril die alleen voor veraf is. Omdat ouderen soms moeite hebben met het buigen van de nek om naar beneden te kijken, kijken ze door het leesgedeelte van de bril, waardoor het risico om te vallen toeneemt.
Behandelen van cardiovasculaire afwijkingen. Orthostatische hypotensie moet behandeld worden. Soms ligt de oorzaak in een sinus carotis syndroom. De behandeling hiervan bestaat uit een pacemaker.
Reduceren van psychotrope medicatie. Het is belangrijk slaapmedicatie zoveel mogelijk af te bouwen, en waar mogelijk medicijnen te gebruiken met een korte halfwaardetijd.
Vitamine D suppletie bij ouderen met een deficiëntie verlaagt het risico op vallen.
Gebruik van hulpmiddelen bij het lopen, zoals een stok of een rollator.
Veiligheid in huis. De grond moet schoon zijn, zodat men niet kan struikelen over rommel. Bij spierzwakte moeten stoelen en toilet verhoogd worden etc. Er kan een alarm geïnstalleerd worden in huis voor het geval de oudere valt.
Goede schoenen. De schoenen moeten vast zitten aan de voeten, dus geen slippers. De zool moet stevig, maar niet te dik zijn en de hak niet te hoog.
Gebruik van heupbeschermers bij hoog-risico patiënten, waardoor de kans op heupfracturen lager wordt.
Monitoren van de botdichtheid. Osteoporose moet behandeld worden bij een dichtheid van -1,5 of minder.
Visusbeperking
Visusbeperking (gedefiniëerd als een gecorrigeerde visus tussen de 20/40 en 20/200 in het goede oog) wordt na het 75e jaar snel erger en heeft grote impact op het sociaal en functioneel leven. Blindheid is een gecorrigeerd zicht van minder dan 20/200. Ziekten die ouderdoms-gerelateerde visusachteruitgang kunnen veroorzaken zijn bij blanken vooral degeneratieve maculopathie en bij negroïden meer staar, diabetische retinopathie en glaucoom. Veel refractaire afwijkingen zorgen ook voor slecht zicht. Correctie verbetert veel. Hypermetropie wordt vaak erger bij veroudering.
Leeftijdsgerelateerde visusklachten kunnen zich op verschillende manieren presenteren. Presbyopie komt op na het 45e jaar en zorgt voor het progressief slechter zien van dichtbije voorwerpen. Visusonderzoek wordt gedaan met een Snellenkaart of een hand-vastgehouden kaart en fundoscopie. Er moet gelet worden op de discus n. opticus, bloedingen, vernauwingen, stuwingen, maculaverkleuring en exsudaat. Verder is pupilonderzoek en ooglidonderzoek nodig.
Cataract
Staar (cataract) is leeftijdsgerelateerd en de grootste oorzaak van blindheid en veel auto-ongelukken. De pathogenese van staar is onbekend, maar risicofactoren zijn ouderdom, zonlicht, roken en trauma’s en steroïdengebruik. Suppletie van anti-oxidanten werkt niet preventief, maar zonnebrillen, stoppen met roken en beschermingsbrillen tegen trauma’s wel.
Symptomen van staar zijn visusdaling, visusscherptedaling, contrastverlaging en veranderd kleurenzicht. De rood-reflex van de retina verandert bij staar. Bij corticale staar zitten donkere plekken aan de rand, bij subcapsulaire staar in het midden. Bij kernstaar is de reflex goudkleurig. Screenen op staar kan door een routine oogonderzoek. Doorsturen is geïndiceerd als slecht zich ondanks refractiecorrectie slecht blijft. In de DD van ouderdomsstaar staat een glasvochtbloeding en uveïtis, glaucoom en retinaloslating gaan vaak aan staar vooraf. Complicaties van staar zijn glaucoom en ‘lens-induced’ uveïtis, en visuele hallicunaties bij Alzheimerpatiënten.
De chirurgische behandeling van staar is geïndiceerd in patiënten bij wie het erdoor kan verbeteren, die 30 minuten kunnen liggen en die geen levensbedreigende aandoeningen hebben. Het kan eventueel poliklinisch geschieden. Phacoemulsificatie (ultrasone vergruizing van de kern) is de gangbare procedure, met een herstel in 2-3 weken en een zicht dat beter wordt dan 20/40. Chirurgie is vooral geïndiceerd bij patiënten met een zicht van 20/50 of slechter en waarbij het beter kan worden, maar ook bij mensen met beter zicht maar andere oogziekte, zoals diabetische retinopathie. Patiënten met cognitieve problemen die niet meer lezen of tv kijken (dementie), hoeven meestal geen operatie. Verder moet er gelet worden bij de noodzaak voor operatie op valgevaar en balans bij het slechte zicht.
De preoperatieve zorg omvat onderzoek van de patiënt zijn/haar medische behoeftes, de mogelijkheid om 30 minuten te liggen en levensbedreigende aandoeningen. Routine preoperatief onderzoek voor normale operaties is niet nodig. Postoperatief moet er gelet worden op complicaties zoals endolphtalmitis of netvliesloslating, waarna direct een oogarts ingeschakeld moet worden, en lensvertroebeling (nastaar), waarvoor gelaserd kan worden.
De prognose is dat veel mensen met leeftijdsgerelateerde staar door de langzame progressie nooit behandeling nodig zullen hebben.
Macula degeneratie
Leeftijdsgerelateerde maculadegeneratie (LMD) is de grootste oorzaak van blindheid bij ouderen, vooral boven de 70. De oorzaak is onbekend, maar risicofactoren zijn Kaukasische oorsprong, vrouw zijn, familiegeschiedenis, roken en hypertensie. Er is een non-exudatieve (atrofische) vorm en een exudatieve (neovasculaire) vorm, die het ernstigst is. Preventie kan door stoppen met roken en bloeddrukverlaging en suppletie van anti-oxidatieve vitaminen, al werkt dit in een gevorderd stadium niet meer. Gezichtsscherptedaling door exudaat kan met lasertherapie behandeld worden.
Bij LMD is er centraal gezichtsveldverlies, maar blijft de periferie intact. Het is vaak bilateraal en symmetrisch, en symptomen zijn een centraal scotoom, veranderde kleurperceptie en vervorming van lijnen (zoals gevonden wordt bij gebruik van de kaart van Amsler). De eerste bevindingen bij fundoscopie zijn stippen onder de maculaire retina (Drusen). Vervolgens ontstaan chorioretinale atrofie en in de neovasculaire vorm natte exudaten uit de nieuwe vaten, die via fluorescentie angiografie (FAG) in beeld gebracht kunnen worden.’
Complicaties zijn dus beeldvervorming en centraal visusverlies en bij verandering in visus moet direct een arts gewaarschuwd worden. Patiënten met drusen moeten vaak op een Amslerkaart kijken, waarbij de kaart normaal gezien wordt als de patiënt geen afwijkingen heeft.
Er is geen effectieve therapie voor LMD, behalve lasertherapie. Dit kan ook bij neovasculaire LMD maar alleen als de laesies ver van het midden van de macula zitten, omdat anders een permanent scotoom ontstaat. Het doel van lasertherapie is om de visus te stabiliseren, maar bij veel patiënten komen de neovascularisaties terug. De prognose is dat veel patiënten met Drusen nooit een scotoom krijgen. Het is niet aangetoond dat preventief onderzoek beter werkt dan onderzoeken wanneer klachten optreden. De tijd waarin LMD tot blindheid leidt, is variabel.
Diabetische retinopathie
Diabetische retinopathie (DR) is de derde grootste oorzaak van blindheid bij ouderen. Hoe langer je diabetes hebt, hoe groter het risico (ontstaan vaak na 20 jaar). Het begint met de non-proliferatieve vorm (NDR), met verlies van pericyten, capillaire dilatatie met aneurysmata en daardoor vorming van exsudaat en macula-oedeem. Dit gaat over in de proliferatieve vorm (PDR) met neovascularisaties, preretinale bloedingen en vaatcontractie.
DR is een progressieve microangiopathie die voor schade zorgt. De oorzaak is onbekend, maar hyperpermeabiliteit van de vaten speelt waarschijnlijk een rol. Bij PDR ontstaat er retinale ischemie waarna nieuwe vaten vormen en eiwit gaat lekken. Goede glucosecontrole helpt DR te voorkomen in DM type 1 en intensieve insulinetherapie, goede glucosecontrole en bloeddrukcontrole in type 2. Screening is effectief. De richtlijnen zeggen dat elk jaar screenen nodig is, maar eigenlijk is het juiste interval nog niet bewezen. In de hogere risicogroep voor DR (patiënten met een HBA1c van >10%) is jaarlijks goed, bij andere patiënten is elke 2 à 3 jaar nodig.
Symptomen van DR zijn verlaagde blikscherpte, donkeradaptatie, contrastgevoeligheid en blauw-geel onderscheiding en scotomen. De verandering over de tijd heen kan met een gespecialiseerde retinacamera in beeld gebracht worden, met hulp van fluorescine-angiografie.
De DD van DR is heel groot: hypertensieve retinopathie, vaatocclusies, inflammatoire processen, toxinen en medicatie. Hypertensieve retinopathie lijkt het meest op DR. Complicaties van DR zijn een glasvochtbloeding of maculaoedeem, wat respectievelijk zorgt voor gezichtsverlies of blikscherpteverlies.
De behandeling bestaat bij NDR uit focale lasertherapie na flurescineangiografie, wat in veel patiënten de visus verbetert. Patiënten met NDR moeten elke 3-6 maanden door de oogarts gecontroleerd worden. Matig tot ernstige PDR wordt behandeld met perifere panretinale lasertherapie, die voor regressie van de neovascularisaties zorgt en extreem visusverlies voorkomt. Ernstige PDR met glasvochtbloedingen, fibrose of netvliesloslating wordt behandeld met een posterieure vitrectomie. Bij patiënten met tegelijk NDR en PDR, moet eerst de NDR behandeld worden en aanvullend de PDR.
De prognose is dat bijna iedereen met type 1 diabetes DR uiteindelijk ontwikkelt, bij type 2 is dat 1 op de 5.
Glaucoom
Glaucoom wordt gedefiniëerd door een triade: verhoogde oogdruk, gezichtsveldverlies en cupping van de discus n. opticus. Er zijn secundaire en aangeboren vormen, maar de openkamerhoek glaucoom (90%) en geslotenkamerhoek glaucoom (10%) komen het meest voor. Het risico voor openkamerhoekglaucoom is groter bij een positieve familieanamnese en Hispanische mensen. De schade van glaucoom is irreversibel, maar preventie door vroege opsporing bij risicogroepen is effectief.
Symptomen van glaucoom beginnen wanneer er genoeg zenuwaantasting is. Openkamerhoekglaucoom start subtiel met nasaal gezichtsverlies, terwijl acuut geslotenkamerhoekglaucoom met hoofdpijn, misselijkheid, halo’s en verwijde pupil begint.
Met tonometrie kan de oogdruk gemeten worden. Een hoge IOD (intra-oculaire druk) toont niet per se glaucoom aan, al verhoogt het zeker het risico. Een normale oogdruk zit tussen de 10 en 21 mmHg, al kan bij een normale druk ook glaucoom aanwezig zijn. Met een onderzoek van de optic disc kan glaucomateuze discatrofie aangetoond worden, wat wijst op glaucoom. Gonioscopie meet of er sprake is van een open of gesloten voorstekamerhoek. Via gezichtsveldonderzoek kan de progressie van de ziekte bijgehouden worden.
In de DD van acuut glaucoom staan andere pijnlijke oogaandoeningen met visusverlies, zoals ontstekingen, die allemaal aangetoond kunnen worden met spleetlamponderzoek. Het kan ook conjunctivitis zijn, maar dat doet geen pijn.
Onbehandeld glaucoom zorgt voor progressief visusverlies; het tempo hangt af van het type glaucoom. Er zijn 2 groepen patiënten met openkamerhoekglaucoom: die met langzaam progressieve klachten zonder behandeling, of die met snelle progressie ondanks goede behandeling.
De behandeling bestaat uit het verlagen van de oogdruk en stoppen van progressie van de klachten. De medicijnen zijn gericht op het verhogen van de outflow of verlagen van de aanmaak van kamervocht. Voorbeelden zijn beta-blokkers, alfa-agonisten, muscarine-agonisten, carbo-anhydraseremmers, prostaglandineremmers of combinaties. Er kunnen systemische complicaties optreden, wat verminderd kan worden door de traanbuis dicht te drukken na toeniening van oogdruppels. Chirurgische therapie bestaat uit laser trabeculoplastie, eventueel met aanvullende medicatie of filterende chirurgie zoals iridectomie of trabeculectomie.
De prognose van glaucoom is dat het zonder behandeling tot blindheid leidt, maar als je op tijd de behandeling start, is de prognose goed.
Oculaire vasculaire aandoeningen
Vasculaire aandoeningen zoals retinale vasculaire occlusies of ischemische optische neuropathie nemen toe met de leeftijd en kunnen leiden tot extreem visusverlies. Arteriitis temporalis geeft meestal ook systemische klachten, maar de occulte vorm niet. Je moet hieraan denken bij visusverlies met posterieure of anterieure ischemische neuropathie of centrale retinale arterie occlusie. Behandeling is dan met corticosteroïden en follow-up met een temporaal arterie biopt en meten van het C-reactive protein.
Interventies voor mensen met slecht zicht kunnen sociale isolatie verminderen en de toekomst van de patiënten verbeteren. Een slecht zicht evaluatie door een arts is aanbevolen. Hulpmiddelen en rehabilitatie zorgen voor een verbeterde quality of life. Er zijn ‘optical devices’ zoals vergrootglazen en ‘non-optical devices’ zoals boeken met vergrote letters. Kurzweil machines zijn in sommige bibliotheken verkrijgbaar en deze lezen tekst hardop voor. Informatie over de mogelijkheden voor hulp voor slechtzienden helpt ook al een hoop.
Gehoorsverlies
33% van de ouderen boven 65 jaar heeft gehoorverlies, mannen meer dan vrouwen. De meest voorkomende oorzaken zijn presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid), een sensorineuraal verlies van gehoor van hoge tonen, en centraal gehoorsverlies, wat begint vanaf je 60e. Ook spraakdiscriminatie neemt af met de leeftijd, dit is het fenomeen dat mensen vanaf hun 40e progressief minder goed moeilijk pratende mensen kunnen verstaan.
Qua preventie moeten patiënten worden gescreend op een voorgeschiedenis met hard geluid en worden voorgelicht. Schade is irreversibel, maar voorkomen is makkelijk. Gehoorsverlies begint tussen de 3000-6000 Hz maar wordt steeds erger. Gehoorsverlies door ototoxische medicijnen kan door juiste dosering en patiënt profielen worden gereduceerd en is permanent.
De ernst van gehoorsverlies wordt gemeten door de functionele beperkingen, zoals sociale isolatie. Dit moet je uitvragen, en een heteroanamnese doen. Sommigen schamen zich namelijk en zullen gehoorsverlies ontkennen. Er is geen ideale screeningmethode, maar de fluistertest, ‘finger rub’ en stemvorkproeven worden gebruikt. Een vragenlijst, de HHIE-S is wel goed en verdienen de voorkeur. Nog betrouwbaarder is de draagbare audiometrie.
Belangrijk bij ooronderzoek is het vinden van reversibele aandoeningen, zoals OMA (otitis media acuta), cerumen of een osteoom, onderzoek van het trommelvlies en stremvorkproeven (van Rinne, Weber en Swabach). Als gehoorsverlies is aangetoond, moet er doorgestuurd worden naar de audioloog, die het soort gehoorsverlies aantoont, of het uni-of bilateraal is en welke frequenties zijn aangedaan. Bij een audiogram is de vertikale as voor de dB, de horizontale voor de frequenties (belangrijk zijn: 500, 1000, 2000 en 3000), en de 0dB staat voor de normaallijn voor adolescenten. Het audiogram meet lucht- en botgeleiding in beide oren apart, om onderscheid te maken tussen perceptiegehoorsverlies of geleidingsgehoorsverlies. Daarnaast wordt een spraaksensitiviteitstest gedaan om de spraakreceptie drempel (SRT) te meten. Er worden woorden ingefluisterd waarbij op 10dB op verschillende frequenties 50% verstaan moet worden. De spraakdiscriminatie wordt gemeten door de patiënt woorden in te fluisteren en te laten herhalen, uitgedrukt in procenten (90-100% is normaal). Hoe hoger de spraakdiscriminatie, hoe beter de prognose na een gehoorapparaat. Als na het onderzoek een ergere (centrale) oorzaak voor de doofheid wordt vermoed, moet worden doorgestuurd naar de KNO-arts voor gespecialiseerder onderzoek. Cochleaire of N. VIII laesies worden door meting van de stapediusreflex gemeten, acoustische tumoren gediagnosticeerd door hersenstam evoked potentials (brain-stem evoked potentials) te meten.
In de DD bij gehoorverlies staat presbyacusis bovenaan. Verder worden de aandoeningen ingedeeld in perceptieverlies (binnenoor), geleidingsverlies (buitenoor) of een gemengde vorm. Oorzaken in het buitenoor zijn infectie (otitis externa met oedeem) of tumoren, zoals plaveiselcelcarcinomen. Middenoor oorzaken zijn infecties (OMA), en tumoren. Het cholestheatoom is goedaardig en gaat uit van het trommelvlies. Het is geassocieerd met trommelvlies trauma of slechte buis van Eustachius functie. Het kan zorgen voor boterosie van de gehoorsbeentjes en het mastoïd, waardoor vertigo, hersenabces en gehoorsverlies ontstaan. Chirurgie is geindiceerd. Otosclerose zorgt voor botovergroei van de stapes, waarna hij verwijderd moet worden of een gehoorapparaat nodig is. Het kan komen door morbus Paget of reuma. Een trommelvliesperforatie kan voorkomen na trauma of infectie. De ernst van het gehoorsverlies hangt af van de plaats en grootte van het gat. Er moet gelet worden op mogelijke vorming van cholesteatomen. Als vasculaire oorzaak zijn er goedaardige paragangliomen in het middenoor, die boterosie en zenuwaantasting kunnen veroorzaken.
Qua binnenoor oorzaken zijn er presbyacusis, geluidsoverlast en infectie (virale cochleitis of bacteriële meningitis die de haartjes in de cochlea aantasten). Verder kan de ziekte van Menière periodieke gehoorsverlies met vertigo en tinnitus geven, die uiteindelijk permanent kan worden. Traumata kunnen ook het binnenoor aantasten. Tumoren van het binnenoor zijn vooral benigne, zoals het akoesticusneurinoom van N VIII. Endocriene oorzaken kunnen diabetes zijn (cochleaire ischemie), schildklieraandoeiningen of syphilis. Iatrogene oorzaken zijn bijvoorbeeld medicatie, vooral de aminoglycosiden. Neurogene oorzaken zijn bijvoorbeeld CVA, TIA of MS.
Complicaties van gehoorverlies zijn emotioneel (depressie), sociaal, functioneel of cognitief.
Rehabilitatie van ouderen met gehoorverlies is moeilijk en vraagt om een holistische aanpak op vier domeinen: communicatief, fysiek, psychisch en sociaal. De belangrijkste behandeling is het gehoorapparaat en deze verbetert de levenskwaliteit sterk. De patiënt heeft een maand nodig om te wennen. De audioloog helpt de patiënt met het vinden van een gehoorapparaat, de uitleg en de follow-up. Het aanmeten wordt steeds moeilijker omdat de apparaten steeds moderner worden. Ze zijn er allemaal op gebouwd om geluid sterker naar het oor te brengen. Body-gehoorapparaten zijn het grootst. Achter-het-oor apparaten hebben de body achter de oorschelp. In-het-oor en in-de-gehoorgang apparaten zijn populair door het gemak en omdat je ze niet ziet. Ze zijn voor niet-flexibele patiënten moeilijk in te brengen. Semi-implantabele gehoorapparaten worden gebruikt bij mensen wiens gehoorgang open moet blijven (recidiverende otitis). Je hebt programmeerbare, non-programmeerbare en digitale apparaten, waarvan de programmeerbare de voorkeur genieten. Gehoorapparaten kosten tussen de 500-3000 dollar.
Cochleaire implantaten worden gebruikt bij mensen met een sensorineuraal gehoorsverlies bij wie een gehoorapparaat niet werkt. Het is veilig, ook bij ouderen, kosteneffectief en verbetert communicatie, en psychologische en sociale gevolgen.
In situaties waarbij horen moeilijk is (drukte) kunnen ‘assistive hearing devices’ gebruikt worden, waarbij via een microfoon geluid van bijvoorbeeld de tv direct naar de luisteraar wordt gebracht. Verder zijn er deurbellen die lichten laten flitsen, of smstelefoons.
Daarnaast kan een patiënt nog communicatieve strategieën leren, zoals spraak lezen. Hierbij lees je de lippen en lichaamstaal als ondersteuning voor de spraak. De persoon moet volledig in beeld zijn, niet schreeuwen, rustig praten en goed articuleren en soms parafraseren.
De incidentie van syncope stijgt snel met de leeftijd. Op 60-jarige leeftijd is de incidentie 6 per 1000 en op 70-jarige leeftijd is dit 11 per 1000. Op 80-jarige leeftijd is dit respectievelijk 17 en 20 per 1000 voor mannen en vrouwen.
Het pathognomische kenmerk van een syncope is een plotseling verlies van bewustzijn en posturale tonus als gevolg van een vermindering van cerebrale bloedtoevoer. Het verlies van bewustzijn is snel en het herstel is snel en spontaan. Een patient die duizeligheid en een episode van zwakte heeft doorgemaakt, heeft een syncopisch event meegemaakt.
Bij de voorgeschiedenis moet worden gevraagd naar andere syncopes, medicatieproblemen, activiteiten net voor de syncope en geassocieerde symptomen. Cardiale oorzaken moeten worden uitgesloten. Alle patiënten moeten ondervraagd worden naar pijn op de borst, snelle hartslag en dyspnoe. Een heteroanamnese geeft vaak bruikbare informatie. Verwardheid achteraf wordt niet vaak gezien bij syncope. Lang aanwezige verwardheid wordt vooral gezien bij een (epileptische) aanval.
Niet-cardiale oorzaken van syncope komen minder voor bij oudere personen maar kunnen ook leiden tot morbiditeit door de val. Om achter cardiale problematiek te komen moet er gevraagd worden naar hoesten, urineren/defeceren of eten, een emotioneel stressvol moment net voor de syncope, vasovagale oorzaken van de syncope. Een geassocieerde warm gevoel, zweten, gastrointestinale symptomen als nausea ondersteunen deze diagnose.
Cardiomyopathie wordt waarschijnlijker als er afwijken zijn aan de carotispuls. Als er een vertraagde puls is of weinig volume kan er gedacht worden aan aortastenose. Ook extra harttonen moeten in de richting van een cardiale oorzaak doen denken.
Op het ECG wijzen acute veranderen of Q-golven op acute of voorafgaande myocardinfarcten. Een abnormaal ritme wijst op tachy- of bradycardie of het sick sinus syndroom. Een abnormaal interval kan wijzen op QT-verlenging. Een abnormale geleiding wijst op een hartblokkade of een bundeltakblokkade.
In het laboratorium moeten een aantal dingen getest worden. Het hematocriet, elektrolyten en de renale functie moet getest worden om te kijken naar anemie of volumedepletie.
ECG wordt alleen gedaan bij patiënten met een duidelijke indicatie zoals onbegrepen syncope met vindingen die suggestief zijn voor klepabnormaliteiten.
Een holter (24-uurs ECG) wordt gebruikt bij patiënten met geschiedenis van consistente arrhytmieen zoals plotseling verlies van bewustzijn zonder prodromen.
Door continuous-loop event recording kunnen een verhoogd aantal arrhytmieen gediagnosticeerd worden.
Tilt-table testing kan geïndiceerd zijn bij patiënten die verdacht worden van een non-cardiale (neurologische) syncope. Plotselinge hypotensie en bradycardie zijn positieve responsen. Men denkt dat dit een reactie is op een vagaal mechanisme.
Elektrofysiologische studies worden aanbevolen voor patiënten met onbekende oorzaak van syncope en ECG-abnormaliteiten of een structurele hartziekte. EP studies hebben weinig complicaties. Ze worden positief gezien als er ventriculaire tachycardie, verlengde sinushersteltijd, verlengde of His-ventriculaire intervallen zijn. Neurologische testen zijn meestal niet geïndiceerd.
Brain imaging, carotis ultrasonografie en magnetische resonance angiografie worden gedaan als er verdenking is op CVA of TIA.
Psychiatrisch onderzoek wordt overwogen bij patienten met een psychiatrische voorgeschiedenis, frequente syncopische episoden die niet zorgen voor verwondingen. Een hyperventilatie manoeuvre kan bruikbaar zijn bij de diagnose.
De eerste stap in diagnose van syncope is het onderscheid met duizeligheid. Cardiovasculaire problemen worden het vaakst gezien als oorzaak. TIA en strokes stijgen in frequentie met de leeftijd maar deze condities leiden meestal niet tot verlies van bewustzijn tenzij er een bijkomende aanval is. Een syncope kan geassocieerd zijn met verschillende bewegingen. Orthostatische hypotensie moet overwogen worden als syncope ontstaat na opstaan of na een lange tijd staan.
De meest geaccepteerde definitie van orthostase is een vermindering van minimaal 20 mmHg systolische of 10 mmHg diastolische bloeddruk tussen achterover liggende en staande positie. Bloeddruk moet worden gemeten in liggende positie en daarna in staande positie op 1, 3, 5 minuten, omdat een daling in bloeddruk vertraagd kan zijn in de geriatrische populatie.
Carotishypersensitiviteit en subclavia steelsyndroom kan voorkomen na het draaien. Carotismassage kan gebruikt worden om een atrioventriclaire blokkade te detecteren, maar een recente CVA of myocardinfarct zijn contra-indicaties voor deze procedure.
Aan een seizure (aanval) moet niet snel gedacht worden als oorzaak van syncope omdat het begin van epileptische aanvallen ongewoon is na een leeftijd van 60 jaar.
Ook primaire neurologische oorzaken voor syncope zijn ongebruikelijk. TIA en stroke kunnen verlies van bewustzijn veroorzaken door een aanval en gegeneraliseerde neurologische symptomen en focale bevindingen.
Behandeling
Belangrijk is om te focussen op de onderliggende oorzaak.
Bewegingsafhankelijke oorzaken voor syncope zijn vaak moeilijk om te behandelen. Alleen educatie over valrisico en lifestyle veranderingen kunnen het risico verminderen.
Mensen met postprandiale hypotensie moeten grote maaltijden vermijden en fysieke activiteit na het eten.
Vasovagale voorvallen worden het best behandeld met het voorkomen van een trigger. Als symptomen voorkomen tijdens het naar de wc gaan, dan is het verstandig om een veiligheidsleuning te maken met armrust. Paroxetine kan symptomen verbeteren in vasovagale syncope. Pacemaker inplantatie kan overwogen worden.
Prognose
Patiënten met een cardiaal probleem hebben een slechtere prognose dan mensen met non-cardiale problemen.
Duizeligheid is een gebruikelijk symptoom dat toeneemt in prevalentie met de leeftijd. De meerderheid van de patiënten heeft minimaal 1 jaar last hiervan.
Duizeligheid is gedefineerd door 4 categorieën: 1. vertigo (een perceptie van beweging), 2. dysequilibrium of verlies van balans zonder een abnormale sensatie of beweging, 3. presyncope of gevoel van verlies van bewustzijn, 4. Vage symptomen die niet in de vorige drie categorieën passen.
Vertigo
Vertigo is vaak het gevolg van een stoornis van het perifere labyrint of de centrale connecties. Het wordt vooral veroorzaakt door een proces dat het perifere vestibulaire systeem aandoet. Een centrale oorzaak kan een CVA zijn, maar dit is erg ongebruikelijk.
Perifere vestibulaire aandoeningen remmen horizontale of rotatoire nystagmus, die zich ontwikkelt na verschillende seconden en verdwijnt bij herhaalde tests. Bij een centraal probleem is er direct een verticale nystagmus en geen uitdoving over de tijd. Een occlusie van het labyrint door de cerebrale arterien die de hersenstam beïnvloeden, kunnen resulteren in neurologische afwijkingen.
Perifere oorzaken van vertigo gaan vaak samen met misselijkheid, nystagmus en posturale instabiliteit.
De meest voorkomende oorzaken van vertigo zijn labyrinthitis, ziekte van Meniere en benigne paroxysmale positieveranderingsduizeligheid (BPPD). Vertigo die veroorzaakt wordt door labyrinthitis ontwikkelt zich over een periode van dagen en verdwijnt na 1 week.
De ziekte van Meniere wordt typisch gekarakteriseerd door lage en hoge frequentie gehoorverlies en tinnitus (oorsuizen). Episoden van gehoorverlies komen terug en het gehoorverlies fluctueert.
BPPD kan gescreend worden door de Dix-Hallpike manoeuvre. De patient moet zitten op de onderzoeksbank met het hoofd gedraaid naar één richting. De patient moet de ogen open houden tijdens de test, zelfs als er duizeligheid wordt gevoeld. Met hulp van de onderzoeker moet de patient snel gaan liggen zodat het oor naar beneden staat. Dan kijkt de onderzoeker of er een nystagmus optreedt. De test wordt vervolgens herhaald met het hoofd van de patient gedraaid naar de andere kant. Een positieve test is geïndiceerd bij horizontale of rotatoaire nystagmus en symptomen van vertigo.
Dysequilibrium
Patiënten beschrijven dit als een onstevigheid bij het staan of lopen zonder gevoel van duizeligheid. Patiënten klagen niet over moeilijkheden tijdens het zitten of liggen. Omdat oudere mensen vaak hulpmiddelen hebben om balans te houden zeggen ze dat oneven grond, onbekende omgeving dit dysequilibrium verergeren. Men denkt dat neurologische invloeden de motorcontrole aandoen. Ook visuele problemen kunnen bijdragen.
Presyncope.
Dit is een inadequate perfusie van het brein. Voor evaluatie kijk naar syncope.
Licht in het hoofd zijn
Dit is een vage term die patiënten gebruiken om een verscheidendheid van sensaties te beschrijven. De oorzaak van deze sensatie kan overlappen met de andere 3 categorieen, maar ook met anemie, hypoglycemie of hypocapnie.
Risicofactoren voor duizeligheid zijn cardiovasculaire- of cerebrovasculaire ziekten, orthostase, angst of depressie en multipele medicatie. Geassocieerde symptomen van tinnitus, gehoorveranderingen en misselijkheid kunnen helpen in de differentiaal diagnose. Dan moeten symptomen als oor-discomfort, sinuspijn, gehoorverlies en algehele malaise onderzocht worden.
Laboratoriumtests
Dit is vaak niet aanbevolen omdat het maar weinig waarde heeft. Als je anemie of volume depletie verwacht, kunnen de serum elektrolyten, bloedureum en creatinine bepaald worden.
Aanvullend onderzoek
Audiometrietesten: deze kunnen bekijken of er gehoorverlies is. Hoewel veel ouderen gehoorverlies hebben, is audiometrie bruikbaar bij flucturerend gehoorverlies.
Electronystagmografie gebruikt electroden om nystagmus tijdens hoofd en oog bewegingen te detecteren.
Cardiale evaluatie moet gereserveerd zijn voor patietnen met syncope of presyncope.
Neuroimaging: dit is geïndiceerd als er een acute intracraniale oorzaak wordt verwacht, zoals CVA of TIA, of als de bevindingen niet passen bij een perifere oorzaak. EEG is handig bij een epileptische aanval.
Differentiaal diagnose
Duizeligheid is niet specifiek en de meeste oorzaken zijn goedaardig en zelf limiterend. Patiënten met een presyncope met hoog risico op hartproblematiek moeten snel geëvalueerd worden op de manier als patietnen met een syncope. Een intracraniale of neurologische oorzaak zoals meningitis of intracraniale bloeding zouden overwogen moeten worden bij duizeligheid met hoofdpijn, vooral als er een infectueuze blootstelling of trauma aan vooraf ging. Ten slotte gaat koolstofmonoxide vaak gepaard met vage symptomen als duizeligheid.
Behandeling
Onderliggende oorzaak behandelen (depressie, polyfarmacie en dehydratie) en proberen om de compensatoire mechanismen te optimaliseren. Niet rijden is verstandig als de symptomen vaak voorkomen en onvoorspelbaar optreden.
De Epley procedure is de standaard therapie geworden in de behandeling van BPPD.
De procedure wil duizeligheid ontlokken die compensatie door het centrale zenuwstelsel bevordert. De patiënt moet op het bed zitten met het hoofd gedraaid in 45 graden. Een kussen wordt zo geplaatst dat als de patiënt gaat zitten het kussen onder de schouder komt. Dan gaat de patiënt snel liggen en wacht 30 seconden. Vervolgens wordt het hoofd naar de andere kant gedraaid. Daarna rolt de patiënt het lichaam in de richting waar het gezicht is en wacht weer 30 seconden. Dit moet 3 of meer keer gedaan worden per dag totdat de duizeligheid weg is.
Bij patiënten met chronische duizeligheid moet vestibulaire rehabilitatie overwogen worden. De patiënt moet een aantal oog, hoofd en lichaamsbewegingen doen die voor duizeligheid zorgen. Effectiviteit is nog niet volkomen aangetoond maar de procedure is niet invasief.
Vaak rapporteren patiënten angst over het dagelijks leven door zorgen over fysieke schade door vallen, sociale schaamte en angst dat symptomen een ernstige ziekte zijn. Deze oefeningen en het verzekeren van de patiënt zorgen voor vermindering van zorgen en verbeteren de functionaliteit.
Farmacotherapie
Meclizine, benzodiazepinen en diphenhydramine zijn aanbevolen voor behandeling van duizeligheid. Een tegenargument hiervoor is het risico van sedatie en vallen, dus moet je bij oudere patiënten beter opletten. Meclizine is hulpvol bij acute episoden.
Er is sprake van een hypertensie bij een bloeddruk van 90 mmHg of hoger diastolisch en 140 mmHg of hoger systolisch.
Hypertensie geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire en cerebrovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Vaak zijn er geen symptomen vooraf, en een beroerte, hartfalen of nierfalen kan het eerste symptoom zijn. Klachten die eerder kunnen voorkomen zijn duizeligheid, palpitaties en hoofdpijn.
Bij ouderen is er vaak sprake van comorbiditeit, waardoor de prognose slechter is. Kwetsbare ouderen met multimorbiditeit hebben een verminderde levensverwachting. Bij hen heeft farmacotherapeutische behandeling van de hypertensie minder effect in het verlagen van de risico’s van hypertensie. Bij heb wordt een hogere streefwaarde aangehouden en wordt minder sterke therapie gebruikt.
De behandeling van hypertensie bestaat in eerste instantie uit leefstijl adviezen. Deze houden in:
Afvallen bij overgewicht. 10kg gewichtsverlies leidt tot een bloeddrukverlaging van 10-8 mmHg.
Minder zout inname, minder dierlijke vetten en zuivel
Meer inname van fruit en groente
Mannen max 2 alcoholische drankjes per dag, vrouwen max 1 alcoholisch drankje per dag
Voldoende lichaamsactiviteit: 30-45 minuten 4 dagen in de week
Stoppen met roken.
De medicamenteuze behandeling heeft het grootste effect bij een bloeddruk van minstens 160/90 mmHg, mannen, patiënten van 70 jaar of ouder, bij eerdere cardiovasculaire complicaties en bij een hogere polsdruk. Het risico op een cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoening wordt kleiner. Medicamenteuze therapie bestaat uit diuretica, ACE remmers, ACE receptor blokkers, β-blokkers, calcium kanaal blokkers of α1-adrenerge antagonisten. Voor al deze medicatie bij ouderen geldt: go low and go slow. Bij ouderen worden lagere doseringen gebruikt die langzamer worden opgebouwd. De eerste voorkeur in de eerste lijn zijn diuretica. Vooral donkere mensen en zout-gevoelige hypertensie hebben profijt van deze behandeling. ACE remmers en ACE receptor blokkers worden vooral gebruik bij comorbiditeit met diabetes mellitus type 2. In dit geval werkt het protectief voor de nieren. Ook bij andere hoog-risico patiënten hebben ACE remmers de voorkeus. β-blokkers worden vooral gebruikt in de secundaire preventie van een myocard infarct, bij atrium fibrilleren en bij systolische disfunctie van de linker ventrikel. α1-adrenerge antagonisten zijn effectief bij hypertensie en benigne prostaat hypertrofie.
Pseudohypertensie
Bij pseudohypertensie is de bloeddruk perifeer significant hoger dan de bloeddruk die intra-arteriëel gemeten wordt. Vaak ligt de oorzaak in arteriële stijfheid van de vaten door atherosclerose, wat waar te nemen is op een röntgenfoto. Voor de diagnose is een intra-arteriële bloeddruk meting nodig, maar het teken van Osler kan al een aanwijzing zijn. Hierbij zijn er nog pulsaties voelbaar in de a. radialis bij een opgeblazen bloeddrukband. Men moet ook aan pseudohypertensie denken bij het symptomatisch worden van de hypertensie bij farmacologische behandeling, therapieresistentie en bij het ontbreken van afwijkingen aan de eindorganen.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution