2.1.3. Samenvatting verplichte stof - o.a. Mim's Medical Microbiology

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Mim's Medical Microbiology

1. Microben, parasieten en bacteriën

Allereerst dient onderscheid te worden gemaakt tussen virussen en de andere micro-organismen. Virussen bestaan niet zoals alle andere organismen uit cellen; ze hebben geen celmembraan, cytoplasma en machinerie voor het maken van eiwitten en andere celproducten (hiervoor gebruiken ze de gastheercellen). Alle andere organismen kunnen worden ingedeeld in prokaryoten en eukaryoten. Dit onderscheid wordt gebaseerd op de volgende criteria:

• aanwezigheid van een kern
• vorm waarin DNA in de cel aanwezig is
• of er gelijktijdig transcriptie en translatie kan plaatsvinden

Parasieten kunnen worden onderverdeeld in micro- en macroparasieten. Dit heeft niet alleen met de grootte van de parasieten te maken. Microparasieten (virussen, bacteriën, schimmels en protozoa) planten zich in de gastheer voort. Macroparasieten kunnen dit niet en leven meestal extracellulair, terwijl de microparasitaire pathogenen meestal intracellulaire mechanismen hebben om te overleven in de gastheer. De ernst van de infectie bij een macroparasitaire infectie is dus afhankelijk van het aantal organismen dat de gastheer is binnengedrongen.

Classificatie van micro-organismen

Het identificeren van pathogenen is van essentieel belang voor de behandeling van de infectie. DNA-sequencing is een belangrijke ontwikkeling geweest bij de identificatie. Bij bacteriën wordt bijvoorbeeld gekeken naar de kleuring (grampositief/gramnegatief), de vorm (cocci/bacilli), of de bacterie aeroob/anaeroob is en naar de manier van voortplanting.

Bij de classificatie van virussen wordt gekeken naar de aanwezigheid van genetisch materiaal, structuur van het virale deeltje (aanwezigheid van een envelop) en de symmetrie.

2. Bacteriën

Celwand: Bacteriën kunnen grampositief of gramnegatief zijn afhankelijk van de opbouw van hun celwand. Bacteriën hebben een peptidoglycaanlaag die dik (20-80 nm) of dun (5-10 nm) kan zijn. Grampositieve bacteriën hebben een dikke wand waardoor de stof die gebruikt wordt voor de kleuring waarschijnlijk beter hecht. Gramnegatieve bacteriën hebben daarnaast een lipoproteïnenlaag met lipoproteïnen en lipopolysacchariden.

Grampositieve bacteriën kunnen de werking van gal in de darmen weerstaan omdat ze sterk hydrofiel zijn. Dit is een gevolg van de dikke peptidoglycaanlaag; deze bevat namelijk veel geladen aminozuren die de bacterie hydrofiel maken. Het is essentieel dat er hydrofiele deeltjes worden opgenomen voor de voeding van het organisme (suikers en aminozuren). Bij gramnegatieve bacteriën gaat dit via speciale kanalen en poriën.

Flagellen: Bacteriën kunnen flagellen bevatten. Dit is belangrijk voor de motiliteit van de bacterie. Daarnaast bestaan de flagellen uit antigenen en daarom belangrijke targets voor reacties door antilichamen.

Pili: deze zijn stijver dan de flagella, en dienen vooral voor de aanhechting aan andere bacteriën of gastheercellen.

Bacteriën consumeren kleine eiwitten, oligosacchariden en aminozuren. Gramnegatieve bacteriën kunnen ook grotere deeltjes opnemen. Oxidatieve metabolisme vindt plaats in het membraancytoplasma. Niet alle bacteriën vereisen O₂ voor hun metabolisme. Anaerobe metabolisme van een anorganisch product geeft meer ATP dan anaerobe metabolisme van een organisch product. De voedingstoestand van de bacteriën bepaalt de manier van voortplanting en groei. Het DNA van bacteriën is altijd circulair en de deling begint dan ook met het verdubbelen van het DNA. Dit gebeurt vanaf OriC (bepaalde plek op het DNA die “het begin” vormt) een replicatiecomplex splitst de twee ketens. Elke keten fungeert als template waarlangs een nieuwe streng DNA gemaakt kan worden onder invloed van DNA-polymerase. Celdeling wordt gekenmerkt door 3 processen: allereerst vindt er segregatie van de gerepliceerde ketens plaats, daarna wordt een septum gevormd en tot slot de daadwerkelijke deling.

Transcriptie: initiatie door promotors (sequenties in het DNA). Ook de terminatie van de transcriptie wordt door specifieke sequenties geregeld (termination sites). de activiteit van promotors kan worden beïnvloed door eiwitten. Een voorbeeld is de sigma factor die vooral belangrijk is bij de vorming van sporen in grampositieve bacteriën . Bij bacteriën codeert een gen voor meerdere eiwitten.

Translatie: initiatie door mRNA, het ribosoom, tRNA met formylmethionione. Deze bestanddelen vormen samen een initiatiecomplex voor de translatie.

Genexpressie wordt gereguleerd door de mate van transcriptie te veranderen. Bacteriën kunnen zich makkelijk aan hun omgeving aanpassen. Wanneer ze bijvoorbeeld een nieuwe bron van voedingsstoffen vinden, zullen ze makkelijk kunnen switchen naar een andere vorm van metabolisme. Daarnaast zijn er regulatie-eiwitten die in 2 groepen onder te verdelen zijn:

• activatoren
• inhibitoren

Veel bacteriën zijn bij positieve regulatie onderhevig aan een regulator die uit twee onderdelen bestaat. Het eerste onderdeel werkt als sensor en het tweede deel werkt als activator.

Sommige bacteriën bevatten naast het circulaire DNA soms extra DNA in de vorm van plasmiden. Dit zijn onafhankelijke, delende circulaire stukjes DNA in het cytoplasma. Plasmiden bevatten over het algemeen transcriptiegenen, maar kunnen soms ook DNA bevatten om zichzelf naar andere cellen (tra genen) te transporteren. Bacteriofagen zijn bacteriële virussen die zowel binnen als buiten de cel kunnen overleven. Wanneer ze zich voortplanten leidt dit tot de dood van de bacterie.

Bacteriën zijn in staat om zich te beschermen tegen mutaties via bepaalde DNA-repair-mechanisms. De bacterie kan zowel direct actie ondernemen, bijvoorbeeld door het beschadigde deel te verwijderen. Daarnaast kan een bacterie ook een zogenaamde reparatieve excisie uitvoeren waarbij het beschadigde deel wordt weggeknipt en opgevuld door een intact complementair deel. De bovengenoemde voorbeelden zijn allebei deel van de “first line defense”. Second line defense houdt in dat het proces van DNA replicatie wordt geblokkeerd omdat de schade aan het DNA te groot is.

Uitwisseling van DNA kan op verschillende manieren plaatsvinden:

• transformatie: DNA-fragmenten worden vanuit de omgeving opgenomen, en wordt in het eigen DNA ingebouwd. Dit kan alleen wanneer er sprake is van enige homologie tussen het vreemde DNA en het eigen DNA. Als het opgenomen DNA niet opgenomen kan worden, wordt het afgebroken.
• transductie: vooral van toepassing bij bacteriofagen. Wanneer deze vrijkomen kunnen ze zich in een andere cel inbouwen.
• conjugatie: afhankelijk van de tra- genen die ervoor zorgen dat DNA uitgewisseld kan worden tussen verschillende bacteriën. Hiervoor moeten de twee cellen eerst contact met elkaar maken.

3. Hoofdstuk Informatie over virussen

Classificatie

Een aantal karakteristieken van virussen zijn:

·        Het genetische materiaal (DNA of RNA, enkelstrengs of dubbelstrengs, lineair of circulair en wel of niet omgeven door een capside dat is opgebouwd uit capsomeren)

·        Polariteit

·        Het geheel van genetisch materiaal en capside noemt men een nucleocapside Eventueel kan het virusdeeltje een extra laag hebben die het geheel omgeeft.

·        Manier van replicatie

Virussen die geen envelop bevatten zijn vaak meer resistent en zullen in de buitenwereld beter kunnen overleven. Dit heeft effect op de manier waarop het virus wordt overgedragen. Dit kan op verschillende manieren:

·        inhalatie van druppels (niezen hoesten etc.)

·        via besmet voedsel of water (norovirussen)

·        nauw contact

·        beten en steken

Het virus moet eerst hechten aan het celoppervlak van de gastheercel. Dit eerste contact is afhankelijk van intermoleculaire krachten. Meestal is er een interactie met een specifieke gastheercel. Deze fungeert dan ook als een soort receptor. Vervolgens wordt het virusdeeltje door het membraan van de gastcel getransporteerd. Op dit moment is het virus niet meer infectieus.

Nadat het virus is binnengedrongen moet het zich gaan repliceren. Een virus dat DNA als genetisch materiaal heeft kan polymerase van de gastheercel gebruiken. Het DNA van het virus is soms verpakt met histonen, om het DNA meer stabiliteit te geven. Wanneer een virus echter RNA als genetisch materiaal met zich meedraagt, moet het eigen polymerase-eiwitten maken. Dit kan op verschillende manieren:

·        wanneer het RNA een positieve configuratie heeft kan het direct als mRNA worden gebruikt

·        wanneer het RNA een negatieve configuratie heeft moet er eerst transcriptie optreden onder invloed van virale polymerase.

Retrovirussen nemen een andere route:

ssRNA (+) wordt omgezet in ssDNA (-). Vervolgens wordt dsDNA gemaakt dat in het DNA van de gastheer wordt geïntegreerd.

Translatie van het mRNA vindt plaats op de ribosomen van de gastheer. Het virus moet het genetische materiaal kunnen repliceren om zichzelf te kunnen voortplanten. Retrovirussen en het Hepatitis B- virus zijn de enige virussen die reverse transcriptase gebruiken bij het repliceren van hun genetische materiaal.

De laatste stap is het combineren van de verschillende geproduceerde delen tot een viraal deeltje. Dit gebeurt in het cytoplasma of in de kern van de gastheercel. Vervolgens wordt er eventueel een envelop toegevoegd aan het virusdeeltje. Het afscheiden van virussen met een envelop kan zonder dat de gastcel wordt gedood, waardoor deze cel verder kan gaan met het uitscheiden van virussen.

Virale infecties kunnen leiden tot celdood, ze kunnen persistent en latent optreden. Celdood is vaak het gevolg van replicatie van het virusdeeltje in de gastcel. Dit is kenmerkend voor polio of influenzavirussen. Bij hepatitis blijft de gastcel in leven. Dit noem je een persistente infectie, omdat iemand ongemerkt nog steeds drager kan zijn van het virus. In een lytische en persistente infectie ondergaat het virus nog steeds replicatie. Bij een latente infectie is dit niet het geval. Het genetische materiaal kan in het cytoplasma aanwezig zijn of ingebouwd zijn in het DNA van de gastcel (retrovirussen). Replicatie gaat niet vanzelf maar moet eerst worden gestimuleerd.

Oncogenen

Sommige virussen maken van de gastcel een tumorcel: transformatie. Hierbij treden veranderingen op in de morfologie, het gedrag en de biochemische eigenschappen van de cel. Voorbeelden van dergelijke virussen zijn:

·        Papillomavirussen 16 en 18

·        Humaan T-cel lymfotrope virus (HTLV)

·        Epstein-Barr virus

·        Hepatitis B – virus

Deze virussen ontregelen vooral de groeiregulerende processen in de cel door het inbouwen van een oncogen in het DNA van de gastcel, die bijvoorbeeld het deel dat codeert voor enzymen die groei reguleren, fosforyleren. Tot nu toe zijn er meer dan 20 retrovirale oncogenen bekend. Echter, niet alle virussen werken op deze manier. Het HTLV werkt niet op deze manier maar kan wel tot kanker leiden.

Oncogenen zijn bij verschillende organismen gevonden. Hieruit kan men concluderen dat deze sequenties om de één of andere reden bewaard zijn gebleven in het DNA. Gastceloncogenen bevatten introns, virale oncogenen hebben geen introns. Verder is de plek op het chromosoom in de gastcel vast, maar bij virussen is dit niet zo. Ook hieruit kan men concluderen dat de oncogenen van de gastcel er eerder waren dan de oncogenen van het virus.

Oncogenen kunnen worden overgedragen van de ene gastcel naar de andere, bijvoorbeeld door verticale transmissie van moeder op kind, via de geslachtscellen, placentair of via de moedermelk.

Transformatie treedt op wanneer het virale oncogen in het genoom van de gastcel is ingebouwd ( Rous sarcoma virus). Hierbij spelen mutaties in de virale sequentie een belangrijke rol. Ook kan transformatie optreden wanneer viraal DNA wordt ingebouwd in de buurt van een oncogen van de gastcel. Hierbij wordt normale expressie van het oncogen verstoord. Normaal geproken zorgt het oncogen ervoor dat cellulaire proliferatie wordt gereguleerd, maar bij een mutatie, of virale oncogenproducten wordt dit systeem verstoord en treedt ongecontroleerde celdeling op.
 

7. Wat zijn prionen?

Prionen zijn kleine, eiwit deeltjes. Ze zijn minder dan 100 nm groot en hebben geen genoom. Ze kunnen tegen hitte, desinfectie middelen en straling. Ze kunnen niet tegen hoge concentraties fenol, periodaat, natriumhydroxide en natriumhypochloride. Ze delen zich langzaam, waardoor een ziekte door prionen zich pas laat uit. Daarnaast veroorzaken prionen ook geen immuun- of ontstekingsreactie. Prionen veroorzaken spongiform encefalopathie: grote vacuoles in het centrale zenuwstelsel. In mensen zijn dit kuru en Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), in runderen bovine spongiforme encefalopathie (BSE) en in schapen scrapie.

Prionen zijn lichaamseigen moleculen. Dit is ontdekt bij onderzoek naar scrapie. Het ontstaat uit een glycoproteïne PrP^c wat verandert in PrP^Sc. De eiwitten zijn in volgorde gelijk, maar verschillen van structuur. De normale structuur is een alfa-helix, maar deze verandert in een bèta-plaat. Geïnfecteerde cellen maken meer PrP^c, wat resulteert in meer PrP^Sc. PrP^Sc accumuleert in de cel en vormt amyloïde fibrillen en plaques. Er zijn sterke genetische invloeden.

Ontwikkeling van ziekte

Door mutatie van PrP^c kunnen spontaan prionen ontstaan, dit komt echter zeer weinig voor. Het grootste deel van ziekte ontstaat door infectie. Men kan geïnfecteerd worden door besmet voedsel, medische producten als bloed en aan medische instrumenten zoals scalpels. Prionen kunnen het lichaam inkomen via besmet voedsel, doordat ze alle aanvallen van het maag-darm kanaal overleven en opgenomen kunnen worden. De besmetting kan ook van dier op mens. BSE werd zo overgegeven aan mensen en men ontwikkelde Creutzfeldt-Jakob disease (CJD).

Kuru is een ziekte door prionen die ontstaat door kannibalisme wat in Papua Nieuw Guinea voorkomt. De incubatieperiode is 34 tot 56 jaar.

Prionen in de kliniek

Prionen kunnen niet gekweekt worden, waardoor ze pas post mortum echt aangetoond kunnen worden. Ook is de ziekte nog niet te genezen.

23. Obstetrische en perinatale infecties

Tijdens de zwangerschap is er sprake van zekere immuunsuppressie omdat de foetus niet afgestoten mag worden door de moeder. De moeder heeft bijvoorbeeld geen/weinig MHC-antigenen op placentaire cellen. Ook de hormonale veranderingen dragen bij aan de verlaagde weerstand van de moeder. De foetus heeft zelf ook nog geen volledig ontwikkeld immuunsysteem en is daarmee nog meer vatbaar voor infecties. Pas in de tweede helft van de zwangerschap worden IgM en IgA geproduceerd, er is nog geen IgG en er worden nog niet voldoende cytokines geproduceerd. Een infectie kan leiden tot een spontane abortus of tot afwijkingen (malformaties).

Rubella

De foetus is vooral erg vatbaar voor Rubella in de eerste drie maanden van de zwangerschap. In deze periode worden het hart, de hersenen, de ogen en oren aangelegd en een Rubella-infectie kan deze ontwikkeling onderbreken. Bij de geboorte zijn de kinderen vaak te licht, en vertonen ze afwijkingen aan hart en ogen. 80% van de aangedane kinderen is/wordt doof. Verder kan er ook hypogammaglobulinemie optreden (te weinig/geen aanmaak immuunglobulinen) De foetus maakt IgM aan. Ook maternale IgG kan worden aangetoond. Het virus zelf kan worden aangetoond in de keel of de urine van het kind.

Cytomegalievirus

Wanneer de moeder tijdens de zwangerschap geïnfecteerd raakt met CMV raakt 40% van de foetussen geïnfecteerd. Hoe later de infectie optreedt in de zwangerschap, des te kleiner is de kans dat de foetus ermee geïnfecteerd raakt. Klinische manifestaties bij het kind zijn onder andere mentale retardatie, spasticiteit, oogafwijkingen, afwijkingen aan het gehoor, anemie en purpura.

Syfilis (treponema pallidum)

Klinische manifestaties bij het kind zijn onder andere rhinitis (ontsteking van de neusslijmvliezen), afwijkingen aan de huid en mucosa, hepatosplenomegalie, lymphadenopathie, afwijkingen aan de botten, tanden en het kraakbeen. De zwangerschap verbergt de ziekte bij de moeder maar bij serologisch onderzoek is het al wel aan te tonen.

Toxoplasmose

Klinische manifestaties bij het kind zijn onder andere microcefalie, hepatosplenomegalie, geelzucht, hydrocefalus, mentale retardatie. In de navelstreng kan IgM worden aangetoond. Er is geen vaccin, en het voorkomen van infectie kan dus alleen door contact met toxoplasmose te vermijden.

HIV

Klinische manifestaties bij het kind zijn onder andere een laag geboortegewicht, vatbaarheid voor sepsis, vertraagde ontwikkeling, vergrote lymfeknopen, diarree, longontsteking, encefalopathie, AIDS na 1 jaar. IgG is aanwezig in het neonatale bloed en kan afkomstig zijn van de moeder.

Listeriose

Listeria monocytogenes is gram-positief, en wordt vooral overgedragen door dieren (feces en nauw contact), door consumptie van ongepasteuriseerde melk, ongewassen groenten en zachte kaassoorten. Bij zwangere vrouwen geeft deze infectie griepachtige verschijnselen of verloopt deze asymptomatisch. Wanneer de placenta geïnfecteerd raakt en later ook de foetus kan dit leiden tot een miskraam. Het kind kan ook kort na de geboorte geïnfecteerd raken. Het wordt behandeld met ampicilline.

Veel infecties kunnen ook pas later in de zwangerschap optreden of tijdens de bevalling. Vooral wanneer de vliezen langdurig gebroken zijn, is de kans op een infectie groter. Bacteriën die hierbij betrokken zijn:

• E.coli
• Klesbiella
• Proteus
• Baterioiden
• Stafylokokken
• Mycoplasma hominis

De bovenstaande ziekteverwekkers kunnen ook na de bevalling voor infectie zorgen. Bij herpes simplex kan de infectie zich bijvoorbeeld binnen de eerste paar weken post partum manifesteren. Het kan zijn dat het kind verschijnselen heeft rondom de ogen, mond en op de huid (1), encefalitis met of zonder infectie van de huid (2), en het kan ook zijn dat andere organen zoals longen, nieren, bijnieren, lever en CZS aangetast zijn (3).

Gonokokken, chlamydia en stafylokokken kunnen de ogen infecteren en zo voor ophtalmia neonatorum zorgen.

Via de moedermelk kunnen rubella, CMV, HIV en HTLV (human T-cell lyphotrophic virus) worden doorgegeven.

Basisboek Jeugdgezondheidszorg

1. Informatie over de Jeugdgezondheidszorg in Nederland

Historie

In de 1ste helft van de 19^de eeuw heerste er grote armoede in Nederland. Wat de gezondheidszorg betreft was er sprake van o.a. hongersnood, geremde groei en ontwikkeling en extreem hoge kindersterfte.

In de tweede helft van de 19^de eeuw zijn de sociaal-economische omstandigheden verbeterd en is de kindersterfte gaan dalen.

Consultatiebureau (CB)

De slechte gezondheid en slechte hygiëne, met als gevolg een hoge kindersterfte, zijn de aanleiding geweest voor de ontwikkeling van gezondheidszorg voor jeugdigen. In 1901 is het eerste consultatiebureau voor zuigelingen geopend.

De 1^ste helft van de 19^de eeuw werd de zorg voor het schoolkind verzorg door de schoolmeester. Deze lette op de hygiëne van het kind en die van de school. Na intreding van de Onderwijswet gingen artsen ook een rol spelen. In 1904 zijn de eerste schoolartsendiensten van start gegaan.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ)

De jeugdgezondheidszorg is een verzamelnaam voor gezondheidsactiviteiten die gericht zijn op het bevorderen en beschermen van de gezondheid, groei en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jeugdigen (t/m 18 jaar). Dit bestaat in de praktijk uit gezondheidsbevordering en de preventie ziekte, stoornissen en afwijkingen. Het gaat om het behouden van de gezondheid en het vroeg opsporen van aandoeningen om vroegtijdig te kunnen starten met behandeling door een curatieve arts. Jeugdgezondheidszorg (JGZ) signaleert somatische, psychosociale en psychiatrische problemen en kan dan verwijzen naar 1^ste en 2^de lijnszorg.

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 0-4 jaar

De jeugdgezondheidszorg voor 0-4 jarige wordt geregeld door het consultatiebureau (CB). Tegenwoordig wordt dit ook wel integraal aangeboden door middel van Jeugdgezondheidszorg-aanbod (0-19 jaar) via de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD’s) of zelfstandige jeugdgezondheidszorg-organisaties.  

Het consultatiebureau-team bestaat uit: Consultatiebureau-artsen, verpleegkundigen en assistenten (soms ook logopedist en dietist). De bedoeling is dat deze actief zorg aanbieden en ongevraagde ondersteuning.

Wanneer een pasgeborene wordt ingeschreven bij de gemeente in het geboorteregister neemt het regionale consultatiebureau-team contact op. De verpleegkundige bezoekt het kind thuis in de eerste 7 dagen van het eerste levensjaar. De verpleegkundige neemt dan een uitgebreide anamnese af, geeft voorlichting, doet een gehoorscreening en neemt bloed af voor de hielprik. In de hielprik zijn vele erfelijke/congenitale, (goed) behandelbare aandoeningen in opgenomen. Door vroege detectie van deze aandoeningen kan veel schade bij de aangedane kinderen worden voorkomen. Het kind zal verder vervolgd worden op het consultatiebureau. Het kind zal bij het consultatiebureau minimaal 15 contactmomenten hebben. Deels met de arts en deels met de verpleegkundige). Bezoek aan het consultatiebureau is niet verplicht, maar het wordt wel als vreemd ervaren als ouders geen gehoor geven aan de oproepen. Hier wordt dan actief achterheen gebeld door de consultatiebureau arts. Circa 95% maakt gebruik van de jeugdgezondheidszorg via het consultatiebureau.  

4-19 jaar

Het team van de gemeentelijke gezondheidsdienst bestaat uit: artsen, verpleegkundigen en assistenten ondersteund door functionarissen gezondheidsbevordering (GB) en epidemiologen (soms ook diëtisten, logopedisten, psychologen en (ortho)pedagogen). Het aantal gemeentelijke gezondheidsdiensten daalt door fusies.

De kinderen worden minimaal 3 keer uitgenodigd voor een gezondheidsonderzoek, screening van spraak-taalstoornissen en voor vaccinaties. Ook worden er jeugdgezondheids activiteiten aangeboden.   

Preventief gezondheidsonderzoek

De jeugdgezondheidszorg richt zich op jeugdigen van 4-19 jaar. Op belangrijke ontwikkelingsmomenten worden ze uitgenodigd voor preventief gezondheidsonderzoek. Grote verschillen in de jeugdgezondheidszorg en de curatieve zorg zijn samengevat in de volgende tabel:

Groei

Gedurende de jeugd is groei een belangrijke parameter van het welzijn van het kind. Deze groei wordt opgedeeld in lengte groei, gewichtsgroei, hoofdomvang en secundaire geslachtskenmerken. Bij het consultatiebureau en later door de gemeentelijke gezondheidsdienst worden periodiek de lengte, het gewicht, de hoofdomvang gemeten en andere lichamelijke kenmerken geëvalueerd. De lengte, het gewicht en de hoofdomvang worden ingevuld in de groeidiagrammen. In deze groeidiagrammen wordt het gemiddeld in de populatie aangegeven. Als een kind 2 standaard deviaties (SD) afwijkt van het gemiddelde is dit een mogelijk teken van pathologie en dient de consultatiebureau arts het kind in te sturen. Op deze manier wordt nagegaan of het kind achterblijft/voorloopt op het gemiddelde van diens leeftijd. Hierdoor wordt preventief ingrijpen bijvoorbeeld bij groeistoornissen mogelijk gemaakt.

Ontwikkeling

Naast de groei wordt ook gekeken naar het motorisch, psychisch en sociaal niveau van het kind. Met behulp van het Van Wiechenschema kunnen de mijlpalen van een kind gecontroleerd worden en gekeken worden wanneer een kind achterblijft. In het van Wiechenschema is terug te vinden welke vaardigheden 95% van de kinderen beheerst bij het bereiken van een bepaalde leeftijd. Deze vaardigheden zijn opgedeeld in drie categorieën, namelijk fijne motoriek, communicatie en grove motoriek. Wanneer een kind een bepaalde mijlpaal niet heeft bereikt terwijl in het van Wiechenschema is af te lezen dat het kind hiervoor de leeftijd al is gepasseerd is er sprake van het vertraagd bereiken van deze mijlpaal en is er mogelijk spraken van een ontwikkelingsachterstand. Het consultatiebureau controleert tot het kind 4 jaar oud is bij ieder contactmoment of de ontwikkeling normaal verloopt door het kind te observeren en de ouders te ondervragen. Jeugdgezondheids-medewerkers maken een inschatting; zo nodig adviseren of verwijzen zij.

Doelstelling Jeugdgezondheidszorg:

“De JGZ stelt zich ten doel binnen het netwerk van welzijnszorg en gezondheidszorg de jeugdigen van 0 t/m 18 jaar zodanig longitudinaal sociaal-medisch te begeleiden, dat ieder individu als jeugdige en als volwassene een optimaal niveau van individueel en maatschappelijk functioneren kan bereiken.”

1.       Sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen en iedereen gelijke kansen

2.       op gezondheid te bieden. Zowel individuele als collectieve preventie.

Samenwerking andere instellingen

Op regionaal niveau werkt jeugdgezondheidszorg samen met het volgende type instellingen:

- die een taak hebben op gebied van preventie bij de jeugd (ook lokale overheid)

- instanties waar kinderen met klachten/afwijkingen naar toe verwezen worden.

De Jeugdgezondheidszorg signaleert en verwijst naar de huisarts. De huisarts is een poortwachter (verwijst naar 2^de lijns zorg) zo ook bij verwijzing van jeugdarts naar kinderarts. Samenwerking is dus van belang. Sterke kanten van de jeugdgezondheidszorg:

·        Systematisch aanbod van preventie aan alle jeugdigen van 0-18 jaar

·        Actieve benadering van de doelgroep

·        Longitudinale benadering, gegevens in integraal dossier

·        Laagdrempelig en onafhankelijk

·        Hoge bereik van de doelgroep >90%

·        Vroegtijdige onderkenning

·        Groeps- en individugerichte activiteiten

·        Multidisciplinaire benadering van de zorg

Financiering

Kosten voor de jeugdgezondheidszorg worden vergoed via het gemeentefonds (zoals vastgelegd in de Wet publieke gezondheid.. Alleen het rijksvaccinatieprogramma en de screening direct na de geboorte (hielprik) wordt betaald door de rijksoverheid. Jeugdgezondheidszorg valt onder de wet Kwaliteitswet zorginstellingen. Hierin staat beschreven hoe de zorg gegeven dient te worden. De artsen en verpleegkundigen vallen onder de Wet BIG. Hierin staat beschreven wie de zorg mag leveren. Zowel de artsen als de instellingen vallen onder het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Model van Lalonde

De jeugdgezondheidszorg is geëvalueerd omdat diverse instanties zich afvroegen wat het profijt van de jeugdgezondheidszorg zou zijn (kosteneffectiviteit en prestaties ed.). Het resultaat was een beschrijving van het basistakenpakket (BTP). Bij de ontwikkeling hiervan  is uitgegaan van het model van Lalonde. 

Volgens Lalonde is gezondheid in te delen in de volgende determinanten:

1.     Het individu zelf (biologische en genetische factoren dus ook de psychische en lichamelijke aanleg van het kind)

a.     Focus BTP o.a. gehoorstoornis, hielprik en  heupdysplasie  vroegtijdig onderkennen en behandelen invloed op gezondheid

2.     Zijn leefomgeving (de fysieke en sociale omgeving), deze bestaat uit 3 milieus:

a.     1^ste = woonhuis en gezin

b.     2^de = buurt en familie

c.      3^de = milieuomstandigheden en sociaal-culturele omgeving

3.     De leefstijl

4.     Het gezondheidszorgsysteem

Basistakenpakket

De basistaken staan in Besluit JGZ (zie voor artikelen in boek blz.27-29). Het basistakenpakket (BTP) bestaat uit een uniform deel en een maatwerkgedeelte. Het uniforme gedeelte is het gedeelte dat aan ieder kind in Nederland wordt aangeboden. Het maatwerk gedeelte is het gedeelte dat door de gemeente zelf ingevuld kan worden op basis van het lokale jeugd- en gezondheidsbeleid en de problematiek die speelt binnen de gemeente. (denk aan antidrugs campagnes, voorlichting over overgewicht, etc)Het basistakenpakket (BTP) bestaat uit:

1.     Monitoring en signalering: Periodiek bepalen van de gezondheid.  Centraal is het volgen van de groei en ontwikkeling. Groei via lengte, hoofdomvang, gewicht en andere lichamelijke kenmerken. Hulpmiddelen zijn de groeidiagrammen. Ontwikkeling d.m.v. observatie + ondervragen ouders. Zo nodig verwijzen.

2.     Inschatten van de zorgbehoefte: Sommige kinderen hebben meer zorg nodig en sommige ouders kunnen meer zorgtaken aan dan andere. Jeugdgezondheidszorg maakt een inschatting hiervan en adviseert/verwijst. Dit is met name van belang voor kinderen in een achterstandsituaties.

3.     Screening en vaccinaties: Door divers contact met elk kind worden stoornissen en problemen vroegtijdig opgespoord. Deze zijn o.a.: fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), adrenogenitaal syndroom (AGS), gehoor- en visusproblemen, niet-scrotale testis, aangeboren hartafwijkingen, dysplastische heupontwikkeling en spraak-taalontwikkelingsstoornissen. Door middel van het rijksvaccinatieprogramma (RVP) wordt een groot deel van de ziektes die vroeger vooral bij kinderen leidde tot sterfte en restverschijnselen nu voorkomen. Vaccinaties zijn gratis/ worden betaald door de rijksoverheid. Door de jeugdgezondheidszorg is de vaccinatiegraad zeer hoog. 

4.     Voorlichting, advies, instructie en begeleiding ter verbetering van het gezondheidsgedrag: Tijdens voorlichtingen is er aandacht voor het stimuleren van borstvoeding, het geven van vitamine D, het tegengaan van blootstelling aan sigarettenrook, het afraden van de buikligging bij zuigelingen en het tandenpoetsen met fluoridetandenpasta. Ouders met opvoedings/psychosociale problemen worden ondersteund. Ook is er voorlichting over onder andere veiligheid in en om het huis ter preventie van ongevallen. 

5.     Onderkenning en beïnvloeding van gezondheidsbedreigende factoren van de sociale en fysieke omgeving: Mishandeling is een belangrijke bedreiging (50 sterfgevallen per jaar). De jeugdgezondheidszorg doet onderzoek naar preventie van kindermishandeling en het vroeg signaleren hiervan. Een andere bedreiging zijn ongevallen. Oorzaken zijn het gedrag van ouder of kind of onveilige (verkeers)situaties.

6.     Ondersteuning van het zorgsysteem, netwerken en samenwerking: De activiteiten van de jeugdgezondheidszorg leiden tot het inschakelen van andere zorgverleners. Dat kunnen verschillende disciplines zijn onder andere  kinderartsen, psychiaters of kinderbescherming.

Doelmatige programma’s

De jeugdgezondheidszorg biedt de volgende preventie programma’s aan:

• De hielprik: screening voor fenylketonurie, congenitale hypothyreoïdie en androgenitaal syndroom. In 2007 zijn hier nog 15 ziektes aan toegevoegd.
• Basisvaccinatie
• Onderkenning aangeboren hartafwijkingen en dysplastische heupontwikkeling
• Vroege vaststelling van testisdaling
• Voorlichting over voeding, met name borstvoeding
• Voorlichting vitamine D en K
• Preventie van cariës (fluoridetandenpasta) en wiegendood (slaaphouding en roken)
• Gehoorscreening bij pasgeborenen

Andere interventies die aangeboden worden zijn onder andere.preventie van overgewicht. De programma’s wegen op tegen de totale kosten.

Toekomst

De jeugdgezondheidszorg moet ervoor zorgen dat de opbrengst van de programma’s hoog blijft. Het motto is goede preventieprogramma’s beter uitvoeren. Daarom is monitoring belangrijk. Ook wordt er gewerkt aan nieuwe programma’s zoals programma’s voor taalscreening, antipesten, preventie van groep-B-streptokokkeninfecties en vaccinatie tegen waterpokken.

Centra voor jeugd en gezin (CJG)

De centra voor jeugd en gezin zijn bedoeld om jongeren in hun gezondheid en ontwikkeling te stimuleren, om ouders te ondersteunen bij de opvoeding en om problemen te signaleren en te voorkomen. Het doel is om snel, goed en gecoördineerd advies en hulp opmaat te geven. Een belangrijke activiteit is de ondersteuning van ouders bij opvoedvragen. Van belang is het signaleren van zorgwekkende situaties en deze gezinnen vervolgens met interventies te ondersteunen.

De centra voor jeugd en gezin (CJG) moeten gebruik maken van een Digitaal Dossier JGZ (DDJGZ= digitale versie integrale JGZ-dossier) en van de Verwijsindex risicojongeren (VIR= geeft signalen van hulpverleners over jongeren in risicosituaties bij elkaar tot 23 jaar).

Programmeringstudie en richtlijnen jeugdgezondheidszorg

Eerst wordt de omvang van het probleem in kaart gebracht. Dan wordt nagegaan of de jeugdgezondheidszorg bereid en instaat is om wat te doen. Vervolgens wordt een preventieprogramma ontwikkeld. Programmeringsstudies zijn verricht om na te gaan welke jeugdgezondheidszorg- activiteiten nodig zijn en zorgen voor meer evidence-based activiteiten.

Richtlijnen jeugdgezondheidszorg zie boek blz. 31-32. 

Ook moet er meer aandacht worden besteed aan specifieke groepen onder meer allochtonen, asielzoekers, bijstandsouders en pre- en dysmaturen.

Uitdagingen

Ondanks dat de jeugdgezondheidszorg voor grote veranderingen heeft gezorgd en veel gezondheidswinst heeft opgeleverd, zijn er nog steeds uitdagingen onder andere:

·        Afname van sterfte bij ongeboren kinderen neveneffect is meer kinderen met een handicap of chronische aandoening.

·        Jeugd heeft vaker langdurige aandoeningen en er is een toename van medicijn gebruik.

·        Prevalentie van overgewicht en obesitas neemt toe.

·        Ongezond gedrag neemt toe (roken, drugs en alcohol)

·        Verschuiving somatische ziekte naar psychosociale problemen

·        Suïcide is belangrijke doodsoorzaak onder de jeugd.

Conclusie

Grootste gedeelte van de Nederlandse bevolking is gezond en de kindersterfte is laag. Maar er zijn nieuwe gezondheidsbedreigingen zoals overgewicht, alcohol- en drugsgebruik. Deze gezondheidsbedreigingen in de jeugdjaren zijn de oorzaak van gezondheidsproblemen op latere leeftijd. Dus investeren in de jeugdgezondheidszorg is ook investeren in de toekomst.

2. Kindersterfte

Inleiding

Sterftecijfers en inzicht in doodsoorzaken voor JGZ aanknopingspunten beiden voor preventie. Velen omvatten het begrip kindersterfte op een andere manier. De JGZ richt zich op kinderen van 0-19 jaar. Derhalve is er (in dit hst) gekozen om gebruik te maken van de volgende definitie: alle levendgeborenen die voor hun 20^ste verjaardag overlijden.

Doodsoorzaak heeft verschillende dimensies. Primaire/onderliggende doodsoorzaak is de ziekte of de gebeurtenis waarmee de keten van processen in gang gezet is die uiteindelijk  leidt tot de dood. Secundaire doodsoorzaak zijn de gevolgen of complicaties hiervan en andere ziekten die bij het overlijden aanwezig waren en daaraan soms kunnen hebben bijgedragen.

Doodsoorzaak en doodsoorzaakverklaring

B-verklaring: de opgave van de doodsoorzaak. De wetgever neemt aan dat behandelend arts tot een betrouwbare inschatting kan komen over de doodsoorzaak.

Natuurlijk overlijden: overlijden door spontane ziekte of ouderdom (ook een complicatie van een lege artis uitgevoerde medische behandeling).

Niet-natuurlijke dood: ieder overlijden dat mede het gevolg is van uitwendig (fysisch of chemisch) geweld, ook wanneer dit niet door menselijk toedoen is veroorzaakt, alsmede overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld (van overlevende of anderen).

Doodsoorzaken worden ingedeeld in categorieën  aan de hand van International Classification of diseases (ICD-10). Doodgeborenen worden niet ingedeeld in deze categorieën maar worden door CBS apart geregistreerd.

Zuigelingensterfte sterfte van burgerlijke stand aangegeven levendgeborenen die overlijden vóór de eerste verjaardag.

Kindersterfte sinds 1969

De daling van de kindersterfte sinds 1969 is te verklaren door de daling van de zuigelingensterfte. Sterfte als gevolg van natuurlijke dood in de perinatale periode is gedaald. De sterfte als gevolg van congenitale afwijkingen neemt nog steeds af.  Sterfte als gevolg van niet-natuurlijke dood is gedaald door een afname in het aantal (vervoers)ongevallen.

Van 1996-2008 daalde de sterfte van kinderen van 0-19 jaar. Het grootste gedeelte van de sterfte kan door een natuurlijke dood. Zie tabel 2.1 voor een overzicht van alle doodsoorzaken.

Sterfte door natuurlijke dood

1.     Infectieziekten: gedaald vooral van 0-5 jaar.

2.     Nieuwvormingen: circa 100 kinderen per jaar overlijden aan kanker. Deze blijft constant. Onder zuigelingen komt dat weinig voor. 1-14 jaar belangrijkste doodsoorzaak (voornamelijk leukemie en hersenmaligniteiten).

3.     Sterfte door psychische stoornissen: meestal ‘niet gespecificeerde zwakzinnigheid’ als primaire oorzaak.

4.     Ziekten van het zenuwstelsel: constant. Meestal aan primaire spieraandoeningen, spinale spieratrofie en epilepsie.

5.     Hart- en vaatziekten: constant 52 per jaar. 50% door hartziekten (meeste cardiomyopathie) grootste sterfte zuigelingen en van 15-20 jaar.

6.     Perinatale oorzaken en aangeboren afwijkingen: 600-800 sterftegevallen door infecties, endocriene, respiratoire, cardiovasculaire problemen of door mal- en deformaties en chromosomale afwijkingen.

7.     Onvolledig omschreven of onbekende doodsoorzaak: 40-100 per jaar. Ook wiegendood valt hieronder.

Sterfte door niet-natuurlijke dood

1.     Vervoersongevallen: meestal 10-19 jarige. geleidelijke daling

2.     Overige ongevallen: ongevallen en verdrinking (vooral 1-4 jaar)   

3.     Zelfdoding: 40-50 per jaar. Vooral 15-19 jaar. 2.5 keer meer bij jongens. 

4.     Overige niet-natuurlijke doodsoorzaken: moord, fatale kindermishandeling en doodslag.

Beschouwing

De totale sterfte onder 0-19 jarige is de afgelopen jaren sterk gedaald. Dit komt voornamelijk door de afname van het aantal verkeersongelukken, perinatale aandoeningen en aangeboren afwijkingen.

Het is belangrijk om met een kritische blik te kijken naar de verdeling van doodsoorzaken. Het overlijden van een kind komt niet  vaak voor, daarom kan et zijn dat de arts weinig ervaring heeft in het vaststellen van de primaire doodsoorzaak en te bepalen of het een natuurlijk of niet-natuurlijk dood is. Dit zal veranderen door de invoering van NODO-procedure (=Nader Onderzoek DoodsOorzaak bij minderjarigen). Sinds 2010 moet een behandelend arts eerst overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer om een verklaring te geven.  Wanneer de lijkschouwer niet kan bepalen of het een natuurlijke of niet-natuurlijke dood is zonder opheldering van de doodsoorzaak (=onverklaard overlijden) dan start de NODO-procedure. Wanneer het een niet-natuurlijke dood blijkt te zijn dan wordt OM op de hoogte gesteld.

Kindersterfte 80% door een natuurlijke dood. De meeste kinderen t.g.v. pre- en perinatale aandoeningen.

Conclusie

In de periode  1969-2008 is er een daling te zien van het aantal kindersterfte. De JGZ kan ook weer  in de toekomst voor een afname zorgen door preventie van vermijdbare sterfte. Ook kan de JGZ een rol spelen bij de invoering van een systeem die de achtergronden van kindersterfte bijhoudt. Zo kan de JGZ aan de hand daarvan preventie maatregelingen nemen.

3. Groei

De jeugdgezondheidszorg zorgt voor preventieve zorg voor kinderen tot en met 19 jaar. Vaak uit ziekte zich in een verstoring in het gewicht, de lengte of de omvang van het hoofd. Gezondheid en geluk hangen nauw samen. Ook psychische en fysieke gezondheid hebben een vervlochten relatie.

De groei

De beste parameters voor de gezondheidstoestand en de ontwikkeling van een kind zijn het gewicht, de lengte en de hoofdomvang. Sommige ziekten veroorzaken een achterstand in één van de parameters, sommigen in alle drie de parameters. Voor een diagnose is het belangrijk te bepalen of het groeipatroon stabiel of veranderend is. Om dit te kunnen bepalen zijn er meerdere meetmomenten nodig. Een verandering heet een afbuiging.

Definities van de normale groei

De lengte en het gewicht bij de geboorte worden bepaald door genetische, foetale en maternale determinanten, zoals de intra-uteriene omstandigheden. Binnen twee jaar na de geboorte veranderen de kinderen richting de doellengte van zijn/haar genetische aanleg. Dysmature kindjes hebben een forse inhaalgroei van het gewicht. Premature kindjes hebben een forse inhaalgroei van alle drie de parameters. Ook het geven van borstvoeding bepaald de groei: de borstvoedingscurve is een groeicurve waarbij het kind in de eerste paar levensmaanden boven de SD-lijnen uitstijgt en daarna weer daalt. De groei na de geboorte is afhankelijk van genetische aanleg, adequate voeding, het neurohormonale systeem en groeifactoren.

Om de groei bij te houden moet het kindje gewogen en gemeten worden. Tot twee jaar oud, of tot wanneer het kindje goed kan staan, wordt de lengte in een meetbak liggend gemeten. Het hoofdje wordt door iemand gefixeerd en de beentjes uitgerekt, waarna de meting kan plaatsvinden. De afronding is tot op de laatste volledige millimeter. Wanneer een kindje goed kan staan, wordt het gemeten met een meetlat die aan de muur vast zit. Het kind gaat eronder staan met hoofd, rug, bekken en hielen tegen de muur, voeten in een hoek van 45 graden en sokken en schoenen uit. Op een babyweegschaal wordt het kindje gewogen. Het wordt bij baby’s naar beneden afgerond tot de laatste volledige tien gram, bij staande kinderen tot op de laatste volledige honderd gram. Bij wegen mag ondergoed aangehouden worden. De meetapparatuur moet goed ingesteld zijn en bij voorkeur wordt steeds dezelfde apparatuur gebruikt. De hoofdomtrek wordt gemeten met een niet-elastisch meetlint. De grootste omtrek wordt aangehouden. Afronding is tot de laatste volledige millimeter.

De diagrammen met SD-lijnen zijn in Nederland vervaardigd door een representatieve steekproef uit 2010. Het ging om blanke Nederlandse kinderen. Voor kleine allochtone kinderen worden ook wel de groeidiagrammen voor Marokkaanse en Turkse kinderen in Nederland uit 2010 gebruikt. Er zijn allerlei verschillende groeidiagrammen, die verschillende parameters tegenover elkaar zetten. Bijvoorbeeld: leeftijd tegenover lengte, of lengte tegenover gewicht. Ook is er nu een BMI-curve die ontwikkeld is door het International Obesity Task Force.

De hoofdomtrek wordt voornamelijk bepaald door de groei van de hersenen. Bij de geboorte hebben à terme geboren baby’s een omtrek van 35 centimeter. De omtrek is ook genetisch bepaald. Er is een correlatie met het gewicht.

De lengte bij de geboorte is afhankelijk van de zwangerschapsduur, de genetische aanleg en de intra-uteriene omstandigheden. De doellengte (Target Height: TH)van een kind wordt door middel van een formule bepaald.

Jongens: 44,5 + 0,376 x lengte vader + 0,411 x lengte moeder.

Meisjes: 47,1 + 0,334 x lengte vader + 0,364 x lengte moeder.

De marges waarin de doellengte valt zijn:

Jongens: TH – 11 TH +11

Meisjes: TH -10 TH+10

Een lengte meer dan 2 SD van de doellengte af (naar boven of naar beneden) kan wijzen op een afwijking van de lengtegroei.

Definities van de afwijkende groei

Kinderen met een groot hoofd kunnen dit hebben als een stabiel groeipatroon of als een afbuiging. Een afbuiging naar een snelle toename komt door vochtophoping in de hersenen. Dit kan komen door een hydrocefalus,hydroanencefalie, subduraal hematoom, abnormale stofwisselingsproducten of een tumor cerebri.

Een kind met een klein hoofd kan klein en licht zijn of het kan een genetische aanleg zijn. Genetische oorzaken zijn geïsoleerd of bij een syndroom. Niet-genetische oorzaken kunnen een congenitale infectie zijn, toxische invloeden van maternaal alcoholgebruik en meningo-encefalitis. Ook kan de oorzaak primaire craniosynostose zijn. Dit is een vroegtijdige verbening van de schedelnaden, waardoor het hoofd niet kan uitdijen.

Groeistoornissen kunnen primair en secundair zijn. Oorzaken van primaire groeistoornissen zijn congenitale infectie, extreme prematuriteit of dysmaturiteit, skeletanomalieën (osteogenesis imperfectie) of syndromen. Oorzaken van secundaire groeistoornissen zijn hormonale afwijkingen. Hypothyreoïdie geeft een vermenderde lengtegroei en een toenemend gewicht. Hypercortisolisme heeft een verminderde lengtegroei met toegenomen gewicht, rompadipositas, moon fase, striae en hypertensie. Groeihormoondeficiëntie geeft een verminderde lengtegroei maar met een normaal gewicht. Ernstige groeihormoondeficiëntie veroorzaakt een hoge stem, zeer fijn gelaat en relatief veel subcutaan vet.

Behalve organische aandoeningen kunnen ook emotionele deprivatie een verminderde groei veroorzaken.

Wanneer een kind zich presenteert met verminderde groei, kan dit komen door een te geringe voedselinname, verlies van nutriënten (braken), verhoogd metabolisme (chronische infectie) of negatieve psychosociale invloeden (verwaarlozing). Inhaalgroei kan optreden indien het kind op tijd wordt verlost van zijn aandoening. Om een diagnose te stellen neemt men eerst een gerichte anamnese af, doet een lichamelijk onderzoek en gebruikt de groeicurven van het kind. Een voedingsanamnese moet afgenomen worden met vragen naar verlies van voedingsstoffen, huilen, slaapproblemen en onverklaarde koortsperioden. Ook moeten de psychosociale problemen in het gezin bekend zijn. Het moment waarop de groeivertraging optreedt, geeft vaak ook een aanwijzing voor de oorzaak.

Failure to thrive kan komen door een palatoschisis, sterke hypertrofie van de ring van Waldeyer en cardiorespiratoire afwijkingen. Er kan organomegalie zijn of andere aanwijzingen voor aandoeningen in de buik. Ook is belangrijk om te weten wat de precieze hoeveelheid voedsel en de samenstelling van het voedsel is. Voeding weigeren, slikproblemen en geen energie voor eten geven ook aanwijzingen.

Tijdens het gesprek moet ook gelet worden op aanwijzingen voor misbruik of verwaarlozing. Dit kan door te kijken naar interactie tussen ouders en kind, verzorging, blauwe plekken of littekens. Een kind heeft warmte en liefde nodig om te kunnen groeien.

Een grote lengte is vaak genetisch. Wanneer er sprake is van een afwijking van de doellengte, problemen met de psychomotorische kennis of dysmorfologie kan er pathologie gevonden worden zoals het Syndroom van Marfan of het Syndroom van Klinefelter. Bij een groeiversnelling kan het ook zijn dat het kind vervroegd in de puberteit is. Bij meisjes is dit voor acht jaar, bij jongens voor negen jaar. Een te grote lengte kan psychische problemen geven.

Overgewicht en obesitas zijn ook een steeds groter wordend probleem. De Body Mass Index (BMI) is een maat voor het gewicht. Bij kinderen tussen twee en achttien jaar oud zijn er BMI-criteria opgesteld die staan in het Signaleringsprotocol Overgewicht. Overgewicht ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans. Het wordt beïnvloed door genetische, biologische, psychosociale en omgevingsfactoren. Er zijn vier actiepunten gemaakt om overgewicht tegen te gaan en te voorkomen. Minimaal één uur per dag bewegen, elke dag ontbijten, geen gezoete dranken drinken en maximaal twee uur per dag televisie kijken.

6. De werking van vaccinaties

Naast schoon drinkwater is vaccinatie de grootste interventie voor de gezondheid van de mens. Eén op de vijf pasgeborenen kan echter de basale kindervaccinaties niet ontvangen, waardoor 2,5 miljoen kinderen komen te overlijden door infectieziekten.

Vaccinaties zijn zeer effectief en veilig. Dit komt omdat er zeer hoge eisen aan worden gesteld door de overheid. Maar vaccinaties zijn ook niet zonder bijwerkingen. De bijwerkingen vallen in het niet tegenover de gezondheidswinst op populatieniveau.

Het principe van vaccineren, dus het immuun maken door contact met onschadelijk microorganisme, bestaat al duizenden jaren. Eerst was er sprake van variolatie: materiaal uit pokpuisten werd bij gezonde mensen aangebracht. Vervolgens werd vaccinatie geïntroduceerd: Edward Jenner ontdekte dat door het inenten van gezonde mensen met het koepokvirus, men niet ziek werd. Louis Pasteur en Robert Koch ontdekten voor het begin van de twintigste eeuw hoe een vaccin echt werkt, en konden op grote schaal vaccinaties ontwikkelen tegen rabiës, tyfus, cholera en pest. Vanaf de twintigste eeuw werd er ook gevaccineerd tegen tuberculose, difterie, kinkhoest, tetanus en gele koorts. Ook nu nog worden vaccinaties tegen nieuwe infectieziekten gemaakt, waaronder een aantal die kanker veroorzaken.

Het micro-organisme in het vaccin wordt verzwakt of geïnactiveerd (gedood), zodat het geen ziekte veroorzaakt. Gedode micro-organismen brengen echter niet een sterk genoege reactie op gang, waardoor een hulpstoffen (adjuvantia) toegevoegd moeten worden.

Efficacy, effectiveness en efficiency

Een producent van een vaccin moet overtuigend kunnen aantonen dat het vaccin werkt en dat het veilig is. De werking van het vaccin kan gemeten worden aan de hoogte van de antistofreactie. Dit wordt gedaan door middel van efficacystudies. Maar iets wat goed werkt in een laboratorium kan in de praktijk minder goed werken (effectiveness). Om de effectiveness te onderzoeken worden effectiviteitsstudies gedaan, dit is observationeel onderzoek naar de vaccinatiegraad en de incidentie van de ziekte. De efficiency is de vraag of de financiële inspanningen minder zijn dan de gezondheidswinst.

Eliminatie van het pathogeen uit de populatie treedt op wanneer 80% van de populatie immuun is. De niet-gevaccineerde personen hebben zo een lage kans op aanraking met het pathogeen dat zij bij wijze van spreken ook immuun zijn (groepsimmuniteit). Zie tabel 6.

Veiligheid

Vaccins worden vaak door middel van injecties toegediend, waardoor de plek van injectie als bijwerking pijnlijk, gezwollen en rood kan zijn. Ook kunnen er systemische reacties als koorts optreden. Ernstige verschijnselen komen zelden voor, maar wanneer ze voorkomen is het belangrijk om te weten of het verschijnsel door of na de vaccinatie is ontstaan. De veiligheid van een vaccin wordt grondig onderzocht. De producent moet een verslag doen van het hele proces en dit verslag aan de European Medicines Agency (EMEA) geven. Met toestemming van de EMEA mag het vaccin gebruikt worden.

De ontwikkeling van één vaccin duurt tien tot vijftien jaar. Eerst moet het ontwikkeld worden, vervolgens moet het bij duizenden proefpersonen uitgeprobeerd en de bijwerkingen gevolgd worden.

Praktische uitvoering

In Nederland is er het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Hierin worden twaalf van de twintig beschikbare vaccinaties toegediend, vanaf de geboorte tot de leeftijd van twaalf jaar. Deze vaccinaties zijn tegen difterie, kinkhoest, tetanus, drie typen poliomyelitis, haemophilus influenzae type b (Hib), zeven typen pneumococcen, bof, mazelen, rodehond, meningococcen type C, hepatitis-B en baarmoederhalskanker. Deze worden in series toegediend, omdat het geïnactiveerde pathogenen zijn. In tabel 6.2 staat een overzicht. Om niet te veel prikken te moeten geven worden veelal combinatievaccins gegeven. Combinatievaccins bevatten meerdere pathogenen in één vaccin.

De inhoud van het RVP is een politieke beslissing. De politiek laat zich hierbij leiden door het wetenschappelijke advies van de Gezondheidsraad, maar ook door de kosteneffectiviteit.

Het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM houdt het RVP continu in de gaten. Het controleert de incidentie, morbiditeit en mortaliteit van de infectieziekte voor, tijdens en na de invoering van het vaccin. Verder controleert het CIb de vaccinatiegraad (% gevaccineerde personen), de beschermingsgraad (% personen met een voldoende hoge titer antistoffen) en de postvaccinale verschijnselen.

Goede uitvoering

Voor een vaccin wordt toegediend, moet er gekeken worden of er een indicatie voor is. Indien er een indicatie is, moet er gekeken worden of er contra-indicaties aanwezig zijn. Tijdens de vaccinatie moet de vaccinateur controleren of hij het juiste vaccin heeft gekozen, of het op de juiste manier bewaard is (koud) en of het nog niet over datum is. Vervolgens moet hij zeker zijn van de juiste toedieningsvorm.

De voorkeursplekken bij de zuigeling zijn in de musculus vastus lateralis van het bovenbeen en bij personen ouder dan één jaar in de musculus deltoideus. De bilspier wordt afgeraden vanwege ten eerste praktische bezwaren en ten tweede een mogelijke onvoldoende immuunrespons.

De huid hoeft niet gedesinfecteerd te worden. De ontvanger van het vaccin voelt de minste pijn wanneer de injectie intramusculair is, het vaccin niet ijskoud is, de spier niet aangespannen is, de huid resoluut wordt doorboord en het vaccin langzaam wordt ingespoten. Er kunnen zoveel vaccinaties tegelijk worden gegeven als gewenst is, want het immuun systeem kan niet overbelast raken.

Een vaccin wat uit een serie vaccinaties bestaat moet zo goed mogelijk het aanbevolen schema volgen.

7. Wiegendood

In Nederland is er de laatste jaren een spectaculaire afname geweest van wiegendood. Dit is gekomen door effectieve preventie. Wiegendood komt zelden door kindermishandeling, maar dit moet toch altijd overwogen worden.

Wiegendood is het plotseling en onverwacht overlijden van een gezonde baby, zonder duidelijke verklaring. Dit kan echter wel bijvoorbeeld een na obductie gevonden pneumonie zijn. Vaak is het tijdens een slaapperiode. Sudden infant death syndrome (SIDS) is een soort wiegendood, namelijk een gezonde baby die onderwacht overlijdt zonder dat er na obductie een oorzaak voor wordt gevonden. Het is een natuurlijke doodsoorzaak. SIDS mag als diagnose pas gegeven worden als alle andere oorzaken zijn uitgesloten.

Wiegendood is een ingrijpende gebeurtenis en leidt tot posttraumatische stressreacties. Posttraumatische stressstoornis kan wel voorkomen worden door goede opvang en begeleiding.

Oorzaken

Er zijn bepaalde risicofactoren voor wiegendood. De belangrijkste risicofactor is slaapligging op de buik. Ook het beddengoed, de kwaliteit van de lucht en roken zijn risicofactoren.

Risicogroepen zijn moeders onder de 24 jaar of moeders ouder dan 35 jaar, moeders die niet in Nederland zijn geboren en alleenstaande moeders. Ook ouders met een laag opleidingsniveau en werkeloze ouders zijn risicogroepen. Deze risicogroepen hebben vaker dat ze de risicofactoren (onbewust) niet vermijden.

Kindermishandeling

Kindermishandeling is elke vorm van een voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, in relatie van onafhankelijkheid of van onvrijheid, actief of passief, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend in de vorm van fysiek of psychisch letsel (Wet op de jeugdzorg, kindermishandeling). Concreet zijn dit: lichamelijke en emotionele mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik.

Infanticide

Infanticide is het doden van een zuigeling. Dit kan onder andere door verstikking. Wanneer wiegendood vaker voorkomt binnen één gezin kan dit duiden op infanticide, maar dit hoeft niet. Het kan ook komen doordat het gezin vele risicofactoren heeft. Anamnese en onderzoek op de plaats van overlijden geven meer inzicht dan obductie.

Shaken-baby syndroom

Wanneer het kind veel huilt en de ouders wanhopig worden, kunnen ze het kind door elkaar gaan schudden. Dit is het shaken-babysyndroom. Het is een onbedoelde vorm van kindermishandeling die kan leiden tot overlijden. Aanwijzingen zijn te halen uit de anamnese, retinabloedingen, botbreuken, CT-scan of MRI-scan. De risicofactoren voor wiegendood ontbreken.

Münchhausensyndroom-by-proxy

Ouders mishandelen het kind langdurig om ziekteverschijnselen op te wekken, bijvoorbeeld een armpje breken. Hiermee gaan ze vervolgens naar de arts en manipuleren de arts door over te komen als zorgzame ouders.

Preventie van wiegendood

De JGZ heeft een aantal preventieve adviezen beschreven in de richtlijn Preventie van wiegendood. Deze adviezen zijn:

De baby op de rug laten slapen.

Niet roken tijdens de zwangerschap en in de buurt van de baby.

Geen dekbed gebruiken om oververhitting te voorkomen.

Gebruik in plaats van een dekbed een trappelzak.

Het kind pas bij de ouders laten slapen na vier maanden.

De wieg in de kamer van de ouders plaatsen.

Borstvoeding geven.

Een fopspeen geven bij het inslapen.

Geen hoesmiddelen geven met slaperigheid als bijwerking.

Preventie van kindermishandeling

Op dit moment is men bezig preventieve maatregelen te ontwikkelen met behulp van de NODO-procedure. Wanneer een kind overlijdt, moet altijd de NODO-procedure (Nader Onderzoek naar Doods Oorzaken) worden uitgevoerd door de gemeentelijke lijkschouwer. De omstandigheden op de plaats van overlijden moeten worden vastgesteld, het kind moet helemaal onderzocht worden en de medische voorgeschiedenis moet helemaal uitgevraagd worden. De kleding en het beddengoed van het kind moeten onderzocht worden en er moet een familieanamnese worden afgenomen.

Men hoopt dat de uitkomsten van deze onderzoeken kunnen leiden tot inzichten in het ontdekken van kindermishandeling. Met behulp van deze inzichten wil men vervolgens preventieve richtlijnen opstellen.

Ethiek

Volgens het Verdrag voor de Rechten van het Kind heeft ieder kind het recht op overleven. Kindermishandeling kan niet voorkomen worden, maar preventie is wel mogelijk. Artsen moeten bijscholen om niet-natuurlijke doodsoorzaken te herkennen. Ouders zitten vaak al met de shock van hun overleden kindje, en vervolgens wordt er ook nog onderzoek gedaan naar kindermishandeling. De ouders moeten daarom goed uitgelegd krijgen dat dit standaard procedure is. Verder is terughoudendheid en voorzichtigheid zeker tegenover de pers zeer belangrijk.

8. Zuigelingen en peuters: voeding

In de eerste 6 maanden is melkvoeding de enige noodzakelijke voeding. Om de hoeveelheid te bepalen wordt gebruik gemaakt van de volgende regel: 150 ml/kg/24 uur. Bij een volwassene is deze hoeveelheid: 33 ml/kg/24 uur. Tussen de 6 en 12 maanden verschuift de verhouding van vloeibaar-vast voedsel steeds meer naar vast voedsel. Hierbij moet rekening worden gehouden met de nierbelasting, en er moet worden gelet op de voedingsstoffen die het kind binnenkrijgt. Het kind kan op dit moment fruit, groente pap etc. toegediend krijgen. Glutenbevattende granen en groenten die rijk zijn aan nitraat worden nog niet gegeven tot de leeftijd van 6 maanden. Vanaf 9 maanden moeten kinderen ook andere samenstellingen van voedsel leren eten (variatie in geur, kleur, smaak, textuur etc.). Meestal krijgen de kinderen op deze leeftijd nog 2-5 keer per dag borstvoeding met maximaal 200 ml per fles.

Peuters kunnen in principe gewoon alles eten, maar eten wel minder dan zuigelingen. In het eerste levensjaar groeien de kinderen ongeveer 7 kg in gewicht, daarna (de volgende drie jaar) gemiddeld met 2 kg per jaar. Het is belangrijk dat de ouders zowel op de calorische inname als de inname van voldoende voedingsstoffen letten. Vaak eten peuters niet voldoende fruit, vlees en groenten en hebben daardoor sneller een ijzergebrek. Wanneer een peuter ondanks voldoende voedselinname toch niet voldoende groeit, moet er worden gezocht naar een medische verklaring (failure to thrive overwegen). Ook een te grote gewichtstoename is een probleem.

Spugen

Spugen is een normaal verschijnsel na het geven van borst- of flesvoeding. Dit wordt veroorzaakt doordat de overgang van slokdarm naar maag bij een zuigeling nog niet optimaal is. Bij 4 maanden geeft ten minste 70% van de zuigelingen 1x per etmaal wat voeding terug. Wanneer ouders zich zorgen maken, of het kindje zoveel spuugt dat het de groei belemmert, kan worden gedacht aan een verdikkingsmiddel (amylopectine, rijstzetmeel, johannesbroodboompitmeel). Het nadeel van johannesbroodboompitmeel is echter wel dat het een laxerend effect kan hebben omdat het niet-resorbeerbare koolhydraten zijn. Wanneer ook deze maatregelen niet helpen dient uiteraard nader medisch onderzoek te worden verricht. Een pylorushypertrofie kan bijvoorbeeld het spugen verklaren. Medicatie hiervoor is onder andere: prokinetica, H₂-receptorantagonisten, protonpompremmers. Vaak zijn de refluxziekten niet blijvend en verdwijnen ze na 6 maanden.

Huilen

In de eerste 3 maanden komt dit veel voor. Vanaf de tweede tot zesde levensweek komen darmkrampjes vaak voor en het huilen kan dus ook wat toegenomen zijn. Er zijn erg veel methoden/zalfjes/middeltjes die dit tegen beweren te gaan, maar dit blijft maar de vraag, aangezien het tot nu toe nog niet bewezen is. Gedragstherapie op basis van methoden om het kind rust te geven (instoppen, masseren, muziek) en het uitleggen en adviseren van de ouders kan nuttig zijn.

Rond de derde en vierde maand neemt het huilen meestal af omdat de krampjes dan afnemen en het kind meer aandacht krijgt voor zijn omgeving.

Obstipatie en diarree

Obstipatie komt zelden voor bij kinderen die borstvoeding hebben gehad. De verschillen in ontlastingspatroon tussen kinderen die borstvoeding hebben gehad en kinderen die kunstvoeding hebben gehad hangen samen met de verschillende lactosegehalten in beide typen melk. Naast het frequentiepatroon en de consistentie van de ontlasting moet vooral gekeken worden of het kindje pijn heeft bij de ontlasting. Obstipatie in de peutertijd kan familiair bepaald zijn. Er wordt meestal een voedingsadvies gegeven: voldoende vocht, niet te fijn gemalen, vezelrijk en voldoende bewegen. Als dit niet helpt kan er lactulose worden toegevoegd aan het dieet.

Acute diarree is meestal het gevolg van gastro-enteritis. Bij de behandeling van deze aandoening moet men bedacht zijn op dehydratie. Naast rehydratie gaat men ook door met het geven van voeding (moedermelk/ kunstvoeding/ normale voeding). Daarnaast wordt ORS gegeven. Medicatie is zelden noodzakelijk. Peuterdiarree: niet-infectieuze diarree bij verder goed groeiende peuters. De frequentie is hierbij minimaal drie keer per dag (alleen overdag). De ontlasting heeft een doordringende geur en bevat nog herkenbare voedingsresten. Er kan bij chronische darmklachten bij peuters nog gedacht worden aan coeliakie.

Voedselovergevoeligheid

Th-cellen kunnen zich in een hygiënische omgeving, maar ook onder invloed van tabaksrook en weinig borstvoeding, makkelijker ontwikkelen tot Th2-cellen ontwikkelen. Hierbij worden er dus relatief minder Th1-cellen gevormd. Pas wanneer er meerdere orgaansystemen betrokken zijn wordt gedacht aan voedselovergevoeligheid. De diagnose kan op jonge leeftijd alleen worden gesteld door eliminatie (geven van hypoallergeen dieet aan de moeder of aan het kind), belasting (opnieuw normale voeding geven) en hernieuwde eliminatie om vast te stellen of de klachten weer verdwijnen.

Voedselaversie: kinderen weigeren te eten. Hieraan kan een allergie of intolerantie ten grondslag liggen.

Ouders en afwijkende eetpatronen

Allochtone ouders: er moet gelet worden op andere voedingspatronen die per cultuur kunnen verschillen, genetische afwijkingen die vaker voorkomen in een bepaalde etnische groep.

Ouders met een alternatief eetpatroon: vegetarische voeding (geen producten van gedode dieren), veganistische voeding (geen producten die van dieren afkomstig zijn) , ecologische voeding (vlees in beperkte mate), antroposofische voeding (biologisch-dynamische voeding), macrobiotische voeding (granen vormen belangrijkste bestanddeel). Vitamine D- deficiëntie kan in het eerste halfjaar tot rachitis leiden en een vitamine K-deficiëntie kan leiden tot (hersen)bloedingen.

9. Lactatie

Door het WHO en UNICEF wordt geadviseerd ten minste 6 maanden borstvoeding te geven. Het is aangetoond dat kinderen die borstvoeding hebben gehad zowel direct als op lange termijn een verlaagde kans hebben op verschillende ziektes. Verder verbetert de borstvoeding de motorische en cognitieve functies. Kinderen zijn overtuigend beschermd tegen maag-darminfecties, middenoorontstekingen, overgewicht, hoge bloeddruk, reumatoïde artritis (RA). Ook voor de moeders is het geven van borstvoeding gunstig. Ze hebben minder risico op RA, premenopauzale borstkanker en ovariumkanker. Dit gezondheidseffect lijkt samen te hangen met het aantal maanden dat er borstvoeding wordt gegeven.

In de praktijk

Huid-op-huidcontact is belangrijk voor een goede start van de borstvoeding. Na de geboorte moet het kind dan ook zo snel mogelijk bloot op de buik van moeder worden gelegd. De baby mag zo vaak en zo lang mogelijk aan de borst drinken, maar in ieder geval eens in de drie uur (ook s’nachts). In het begin heeft de zuigeling gemiddeld 8-12 keer per etmaal voeding nodig. Het kind moet goed aangelegd worden om ervoor te zorgen dat hij goed kan drinken en om de kans op ontstekingen bij de moeder te verkleinen. Juiste houding: het kind ligt met hoofd en lichaam in een lijn met de buik tegen de moeder aan. De tong van de baby ligt onder de tepelhof, de lippen zijn naar buiten gekruld en een groot stuk van de tepelhof ligt in de mond van de baby. De kin van de baby ligt stevig tegen de borst aan. Belangrijk is ook dat de moeder geen pijn voelt.

Hormonen en reflexen

Bij het toeschieten van melk spelen de volgende hormonen een belangrijke rol:

• prolactine (adenohypofyse)
• oxytocine (neurohypofyse)

Een belangrijke reflex is de toeschietreflex:

Het kind zuigt aan de tepel waardoor de tepelhof wordt gestimuleerd en een signaal afgeeft aan de hypothalamus. De hypothalamus stimuleert de hypofyse tot afgifte van oxytocine en prolactine. 2 tot 3 weken na de bevalling is deze reflex goed geconditioneerd. Een baby zuigt ongeveer 40-90 keer per minuut.

Het is normaal dat het kind in de eerste week afvalt (tot 10% acceptabel). Naast het gewicht dient men ook te letten op de conditie van het kind. Risicofactoren op failure to thrive (FTT):

• prematuriteit/dysmaturiteit
• geelzucht (langdurig)
• downsyndroom
• afwijkingen in keel en/of mond
• slechte groei

Het kan ook aan de moeder liggen. Meestal is dit het gevolg van allerlei problemen die rondom het geven van borstvoeding optreden. Kinderen met FTT zijn vaak sloom of apathisch, ze groeien nauwelijks, hebben en geringe turgor en hebben weinig natte luiers.

Regeldagen: het kind heeft een grotere behoefte aan voeding dan de moeder kan produceren. Meestal komen deze voor rond de leeftijd van 6 weken en bij 3 maanden. Uitleg en advies aan de moeder is hierbij belangrijk.

Kolven

Kolven kan om verschillende persoonlijke (medische) redenen. Het effectiefst is om dubbelzijdig te kolven omdat op deze manier de hoeveelheid prolactine stijgt en er dus meer melk wordt geproduceerd. Afgekolfde moedermelk kan worden bewaard in schone bakjes in de koelkast. Er geldt dat de melk op deze manier 72 uur te bewaren is voor het kind bij een temperatuur van maximaal 5 graden Celsius. Na 48 uur treedt wel wat bacteriegroei op. Invriezen is ook mogelijk, en op deze manier is de melk 10-12 maanden te bewaren voor het kind.

Problemen bij kolven

Spruw wordt veroorzaakt door een schimmel (candida albicans) die in het baringskanaal aanwezig is. Er treedt hierbij een infectie op van de tepel, mond, vagina of penis. Spruw is geen reden om te stoppen met de borstvoeding. Moeder en kind worden behandeld met daktarin of nystatine gedurende 2 weken.

Mastitis: ontsteking van borstklierweefsel. Moeder heeft koorts boven de 38,5 graden Celsius. Er is een rode en pijnlijke plek aanwezig. Mastitis wordt behandeld met antibiotica gedurende 7 dagen. Het wordt veroorzaakt door een bacteriële infectie. Meest voorkomende veroorzakers zijn:

• Stafylococcus aureus
• E.coli
• Streptococcus epidermis

13. Interventies bij overgewicht

Steeds meer kinderen krijgen overgewicht. Veelbelovende interventies zijn het stimuleren van gezonde voeding en beweging. De belangrijkste factor hierin zijn de ouders. Er zijn vijf interventiestrategieën.

Het stimuleren van borstvoeding is een primaire preventieve maatregel. Vooral tijdens de eerste drie maanden moet borstvoeding gestimuleerd worden. Uit retrospectieve onderzoeken is gebleken dat kinderen die borstvoeding krijgen een lagere kans op overgewicht hebben.

Ook het gebruik van gezoete dranken moet teruggebracht worden. Kinderen die meer dan drie glazen frisdrank per dag drinken hebben een hoger BMI dan leeftijdsgenootjes die dit niet drinken. Ook is het een preventiemaatregel tegen tanderosie.

Kinderen moeten gestimuleerd worden te bewegen. Belangrijk is dat de kinderen niet te veel televisie kijken en computerspelletjes spelen.

Buiten spelen is een goede manier om meer te bewegen.

Ontbijten met graanproducten die een hoge energetische waarde hebben een laag vetgehalte werkt preventief tegen overgewicht.

14. Ontwikkelingsonderzoek

Het Van Wiechenonderzoek wordt gebruikt in de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Het is een referentiekader voor individueel ontwikkelingsonderzoek van een jong kind. Het bevat een onderzoeksschema waardoor de ontwikkeling eenvoudig kan worden geregistreerd. Belangrijk is dat het geen diagnostisch middel is, maar een indicatie geeft en een leidraad is voor de individuele ontwikkeling.

Ontwikkeling wordt tegenwoordig gezien als een interactie tussen de biologische (endogeen) aanleg en omgevingsfactoren (exogeen). In het ontwikkelingsonderzoek wordt gestreefd naar individueel onderzoek van alle kinderen. Het consultatiebureau is hier uitermate beschikbaar voor. Ontwikkelingsstoornissen kunnen ontstaan door zowel biologische- als omgevingsfactoren. Een achterstand in de ontwikkeling kan éénmalig zijn, het hoeft niet meteen een stoornis te zijn.

Van Wiechenonderzoek

De doelstellingen van het Van Wiechenonderzoek zijn het begeleiden van de ontwikkeling van zuigelingen, peuters en kleuters, en het vroegtijdig opsporen van ontwikkelingsproblemen. De eerste doelstelling is preventief, de tweede is gericht op signalering van problemen. Het eenvoudige onderzoeksschema bevat een subdoelstelling, namelijk het bevorderen van het systematische onderzoek en een landelijk uniforme registratie. Met behulp van het Van Wiechenonderzoek kan de onwikkeling van het kind systematisch in kaart gebracht worden. Met deze gegevens en de gegevens van andere bevindingen kan er een ordeel gevormd worden over de ontwikkeling.

De beoordeling van verschillende gedragingen is op basis van zowel het tempo als de kwaliteit. Het tempo wordt bepaald met behulp van de P90 leeftijd. Van een bepaalde gedrag is de P90 leeftijd de leeftijd waarop 90% van de kinderen dit gedrag vertonen. De beoordeling van de kwaliteit van een gedraging is veel gecompliceerder.

De eisen aan een Van Wiechenonderzoek zijn de mogelijkheid tot standaardisatie, reproduceerbaarheid en validiteit. Verder mag het onderzoek niet belastend zijn voor ouder of kind, onderzoeker en organisatie.

Ontwikkelingskenmerken

In het Van Wiechenonderzoek worden verschillende ontwikkelingskenmerken onderscheiden. Deze worden verdeelt in vijf velden: grove motoriek, fijne motoriek, adaptatie, taal en spraak, en persoonlijkheid en sociaal gedrag:

Grove motoriek: de musculatuur van romp en extremiteiten, met name de hoofdbalans, omrollen, stand van het lichaam, zitten, kruipen, staan en lopen.

Fijne motoriek: de fijne bewegingen van handen en vingers, handvaardigheid en de hand- en oogcoördinatie.

Adaptatie: de manier waarop het kind in de praktijk zijn motoriek gebruikt.

Spraak-taalontwikkeling: alle communicatie, zowel verbaal als non-verbaal.

Persoonlijkheid en sociaal gedrag: de ontwikkeling van de eigen persoonlijkheid, wat gezien kan worden aan zaken als doorzettingsvermogen, interesse voor mensen en dingen etc. Onder sociaal gedrag vallen ook nog de communicatieve vaardigheden en aanpassing aan de cultuur.

Aan het onderzoek worden ook twee algemene kenmerken toegevoegd, die van belang zijn voor de uitkomst van het onderzoek. Dit zijn de gedragstoestand van het kind, en de interactie met de onderzoeker. Deze worden respectievelijk aan het begin en aan het einde van het onderzoek genoteerd.

Er zijn bepaalde alarmsymptomen waar de onderzoeker tijdens het onderzoek op bedacht moet zijn. Dit zijn bepaalde neurologische symptomen die op geen enkele leeftijd tot normaal worden gerekend. Hieronder vallen asymmetrie, persisteren van vroegkinderlijke reflexen, teken van Gowers, stereotypieën en dwangstanden. Een retardatie verschilt van de alarmsymptomen, omdat het gedrag wel normaal is, maar behoort tot een lagere leeftijdsfase.

Registratie

In figuur 14.1 is een onderzoeksschema te zien. Er worden twee schema’s gebruikt, voor zuigelingen (4 weken – 15 maanden) en peuter/kleuter (15 maanden – 4,5 jaar). Op het schema wordt de exacte kalenderleeftijd geschreven en de gedragstoestand van het kind. Bij peuters en kleuters wordt na het onderzoek ook de interactie met de onderzoeker becijferd aan de hand van een vijf-puntsschaal. Ieder kenmerk kan beoordeeld worden met een plusje (+), een minnetje (-), of een M als volgens de ouders het kenmerk vertoond is.

De onderzoeker beoordeelt het gedrag aan de hand van het tempo, de kwaliteit, de gedragstoestand, de interactie, het periodiek gezondheidsonderzoek, vragen indrukken en observaties van ouders, een familieanamnese en een heteroanamnese. Door al deze factoren te betrekken kan er een goede beoordeling worden gemaakt, rekeninghoudend met de omgevingsfactoren.

Achterlopen op één kenmerk is geen reden om verontrust te zijn. Wanneer er meerdere kenmerken zijn, moet men kijken hoe deze over de verschillende onderzoeksvelden verdeeld zijn. Hoe de verdeling is, geeft een aanknopingspunt voor wat er aan de hand kan zijn. Wanneer er alarmsymptomen aanwezig zijn, is dit wel een reden tot verontrusting.

Vervolg

De JGZ arts vormt een oordeel over het kind. Vervolgens moet er actie ondernomen worden. Bij problemen heeft het vaak een positief effect om al vroeg de ouders te informeren over de mogelijkheden en beperkingen bij bepaalde leeftijdsfasen. De ouders kunnen advies krijgen hoe ze de normale ontwikkeling kunnen bevorderen. Soms kan extra zorg nodig zijn, zoals een extra consult of huisbezoek. Wanneer het probleem nog onduidelijk is voor de JGZ arts kan deze ook informatie inwinnen. Belangrijk is ook het overleg met de huisarts en terugrapportage heen en weer. Soms is het nodig dat de JGZ arts informatie inwint bij gespecialiseerde instellingen.

Het kan ook nodig zijn dat het kind doorverwezen moet worden naar een specialist of paramedicus.

21. Niet-scrotale testes

Niet-scrotale testes zijn testes die niet zijn ingedaald in het scrotum. In Nederland worden te veel jongens ten onrechte hieraan geopereerd. Niet-scrotale testes kunnen ingedeeld worden in een aantal klassen.

1.     Retractiele testes: volledig ingedaald en ontwikkeld, maar door een sterke contractie van de musculus cremaster worden ze uit het scrotum getrokken.

2.     Retentio testes: de testes liggen in het normale indalingsgebied, maar niet in het scrotum. Ze kunnen eventueel manueel in het scrotum gebracht worden, maar blijven daar niet liggen.

3.     Ectopische testes: liggen buiten het indalingsgebied, bijvoorbeeld in het perineum.

Retractiele testes kunnen nog worden ingedeeld in hoog-scrotaal zonder stabiele ligging en echte retractiele testes met stabiele scrotale ligging. De hoog-scrotale testes kunnen manueel in het scrotum worden gebracht, maar veren weer terug omhoog. Dit komt door een te kort ophangapparaat. Echte retractiele testes blijven na manuele manipulatie netjes in het scrotum liggen, tot de musculus cremaster weer samentrekt.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek moet in een kamer op kamertemperatuur zijn en de onderzoeker moet warme handen hebben. Eerst wordt er in liggende houding geïnspecteerd. Vervolgens drukt men met de duim en wijsvinger van de linkerhand op de lieskanalen, zodat de testes niet meer kunnen wegtrekken uit het gebied onder de liezen. De uitwendige genitaliën (scrotum) worden gepalpeerd. Wanneer de testes niet gevonden worden, moet het kind in zijligging liggen en wordt er geprobeerd de testes in het lieskanaal te vinden. Wanneer ze ook dan niet gevonden worden moet gezocht worden naar ectopische testes in het dijbeen, het perineum en het dorsum van de penis.

De registratie van het lichamelijk onderzoek moet in ieder geval de locatie van de gepalpeerde testes bevatten, en of de testes retractiel waren. De locatie van de testes moet vanaf de geboorte worden bijgehouden, dit in verband met toekomstige diagnostiek/behandeling. Dit wordt gedaan door middel van een ballenkaartje.

Behandeling

Het juiste tijdstip van behandeling staat nog open voor discussie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een vroege behandeling (jonger dan twee jaar) en een late behandeling.

Na het tweede levensjaar is er vrijwel nooit sprake van een spontane indaling. Ook is de temperatuursverhoging in het lichaam mogelijk slecht voor het spermatogenetische epitheel. Verder is het voor de psychosociale ontwikkeling van het kind beter om vroeg te behandelen.

Een vroege operatie is echter moeilijker en heeft meer risico’s. Tussen de leeftijd van twee jaar en de puberteit is er sprake van een plateau: er zijn geen progressieve histologische afwijkingen. Ook kan een vroege operatie (orchidoplexie) leiden tot atrofie van de testes en een maligne ontaarding van tumoren.

De behandelingen zijn expectatief, hormonaal of chirurgisch.

·        Hormonaal: de hormonale behandeling bestaat uit een intranasale toediening van LHRH: luteinizing hormone-releasing hormone. Het exacte werkingsmechanisme is nog onbekend.

·        Chirurgisch: orchidoplexie. Alleen nooit ingedaalde testes mogen chirurgisch behandeld worden. Er zijn complicaties: hematomen, necrose en de algemene operatie risico’s.

Tussen het tweede levensjaar en de puberteit is er geen aanleiding voor behandeling, omdat de ontwikkeling dan op een plateau staat. Ectopische testes moeten echter wel onmiddellijk chirurgisch behandeld worden. Echte retractiele testes hoeven niet behandeld te worden, hoog-scrotale retractiele testes worden expectatief behandeld. Wanneer in de puberteit de testes niet-scrotaal worden, moet alsnog doorverwezen worden. Retentio testes moeten, indien ze nooit scrotaal waren, voor de tweede verjaardag chirurgisch behandeld worden. Zie afbeelding 21.4 voor een compleet overzicht.

Illustrated Textbook of Paediatrics

3. Normale ontwikkeling

De ontwikkeling van een kind behelst alle vaardigheden die het opdoet tussen geboorte en 5 jaar oud. Normale ontwikkeling wordt in de gaten gehouden door de ouders, het consultatiebureau en professionals in de gezondheidszorg. De ontwikkeling in de gaten houden is nodig om vroegtijdig problemen op te sporen.

Ontwikkeling is afhankelijk van de biologische aanleg en omgevingsfactoren. De biologische aanleg bepaald wat een kind kan bereiken, en de omgevingsfactoren bepalen tot hoever een kind bereikt wat hij kan bereiken. Voor een optimale ontwikkeling moet de omgeving alle behoeften van het kind vervullen.

Ontwikkelingsvelden

Er zijn vier velden van ontwikkeling te onderscheiden.

1.     Grove motoriek.

2.     Zicht en fijne motoriek: deze worden samen genomen omdat fijne motoriek niet kan bestaan zonder goed zicht.

3.     Horen, spreken en taal: spreken en taal kunnen niet goed ontwikkelen zonder gehoor.

4.     Sociale, emotionele en gedragsontwikkeling: psychologische ontwikkeling.

De vaardigheden worden gedurende de ontwikkeling door alle kinderen in dezelfde volgorde geleerd, maar het tempo van leren verschilt per kind. Een achterstand in één vaardigheid kan gevolgen hebben voor andere vaardigheden.

Mijlpalen

Alle kinderen moeten bepaalde vaardigheden ontwikkelen. De median age is de gemiddelde leeftijd waarop kinderen een bepaalde vaardigheid ontwikkelen. De limit age is de leeftijd waarop 97,5% (2 standaarddeviaties van de mean) van de kinderen een bepaalde vaardigheid ontwikkelen. Veel kinderen die een bepaalde vaardigheid bij de limit age nog niet kunnen zijn gewoon langzamer, maar een aantal kinderen heeft een achterliggende pathologie.

De manier waarop kinderen ontwikkelen verschillen. Kinderen gaan op een gegeven moment lopen. De weg hiernaartoe verschilt: kinderen kunnen eerst kruipen, tijgeren of op hun billen schuiven voordat ze gaan staan. Verder moet de ontwikkeling bij te vroeg geboren kinderen gecorrigeerd worden voor het aantal weken of maanden dat ze te vroeg zijn geboren.

Hoe bepaal je wat normale ontwikkeling is?

Door de onderstaande stappen te volgen kun je systematisch bepalen of de ontwikkeling van het kind normaal of abnormaal is.

1.     Concentreer je eerst op elk ontwikkelingsveld apart.

2.     Bepaal longitudinaal (dus door de tijd) voor elk veld hoe de ontwikkeling is.

3.     Bepaal het niveau per veld.

4.     Vergelijk de verschillende velden met elkaar.

5.     Bekijk of de ontwikkeling past bij de leeftijd.

Normale ontwikkeling is een voortdurende toename in vaardigheden voor de limit age. Global delay is een achterstand in alle velden. Specific delay is een achterstand in één veld.

Het bovenstaande is een gedetailleerde manier van onderzoeken. Maar in de normale kliniek is het handiger om het onderzoek wat oppervlakkiger te maken. Hierbij wordt er aan de hand van de leeftijd van het kind gekeken op welk niveau het zou moeten zitten. Er worden gerichte vragen gesteld op ieder veld.

Tijdens beide soorten onderzoek is het belangrijk om het kind te observeren tijdens het onderzoek. Tijdens het onderzoek kunnen nodig zijn: kubusjes, een bal, een boekje en dergelijke om het kind spelenderwijs te onderzoeken.

Screenend ontwikkelingsonderzoek is om opportunistisch te checken hoe het gaat met het kind. Beoordelend ontwikkelingsonderzoek is gedetailleerd onderzoek naar aanleiding van afwijkingen bij het screenend onderzoek.

Cognitieve ontwikkeling

Kleine kinderen zien zichzelf als het middelpunt van de wereld, zien levenloze voorwerpen als levendig, ze zien magie in dingen die ze niet begrijpen en alles heeft een doel.

Kinderen die naar school gaan kunnen praktisch denken, maar het denken is nog wel gebonden aan het hier en nu. Adolescenten kunnen abstract denken, met hypothesen en abstracte redenatie.

De cognitie kan onderzocht worden met behulp van IQ testen. Hier zijn wel een aantal nadelen aan verbonden (cultuur, staat van het kind). Verbale intelligentie testen zijn voornamelijk voor jonge kinderen, waarbij voornamelijk naar de taal gekeken wordt en er een algemeen beeld geschetst wordt. Performance testen geven een beeld van de begaafdheden onafhankelijk van taal.

Onderzoek van het gehoor

Een kind kan al in de baarmoeder horen. Het gehoor is echter pas later in de ontwikkeling optimaal. Er zijn een aantal screeningsmomenten om te controleren of het kindje kan horen. Hier zijn verschillende methodes voor.

De zuigeling kan getest worden met EOAE of ABR. EOAE is evoked otoacoustic emission: er wordt een geluidspuls op het trommelvlies losgelaten en er wordt geregistreerd of er een reflectie terug is. ABR is auditory brainstem response: er worden geluidspulsjes het oor in gestuurd en er wordt vervolgens met een EEG gemeten of er reactie is in de hersenen.

Tussen 10 en 18 maanden kan het gehoor met behulp van visuele versterkingen getest worden. Er wordt een geluidje gemaakt waardoor het kind zijn hoofd draait en daarbij een visuele bekrachtiging krijgt (zoals een lichtgevend speelgoed).

Tussen 18 maanden en 4 jaar kan het gehoor getest worden met stimuli van verschillende frequenties en spraak. Dit wordt gedaan met behulp van kleine speelgoedjes.

Audiometrie kan gedaan worden bij kinderen ouder dan vier jaar. Er wordt een pure toon door een koptelefoon laten horen en het kind geeft aan of het iets hoort.

Onderzoek van het zicht

Een zuigeling ziet op zes meter wat een volwassene op 200 meter kan zien. Om het zicht te kunnen ontwikkelen moeten en scherpe beelden op het netvlies vallen. Zo kan het zenuwsysteem rijpen.

Zuigelingen kunnen een voorwerp volgen als het heen en weer wordt bewogen. Vaak moeten ze wel met hun ogen knijpen. Rond 6 weken moeten ze een lichtje kunnen volgen. Bij 12 maken zou er niet meer met de ogen geknepen moeten worden. Langzaamaan kunnen ze steeds beter accommoderen. Rond 3-4 jaar kunnen kinderen net zo goed zien als volwassenen.

4. Ontwikkelingsproblemen

Een kind met een vertraagde ontwikkeling moet onderzocht worden om de oorzaak te achterhalen en de behandeling te bepalen. Oorzaken kunnen neurologisch van aard zijn, maar kunnen ook het gevolg zijn van ziekte of ontstaan wanneer er niet voldaan wordt aan de fysieke of psychologische behoeften. Tijdens het onderzoek is het belangrijk om het kind goed te observeren. Maak een spelletje van het onderzoek. Aan het einde van het onderzoek beschrijf je wat het kind wel en niet kan doen.

Andere klinische aanwijzingen die kunnen helpen bij de diagnose zijn de groeicurves, dysmorfologieën, de conditie van de huid, neurologisch onderzoek, zicht, gehoor en cognitie.

Terminologie

1.     Delay: vertraging, langzame verwerving van vaardigheiden. Bij vertraging op alle gebieden wordt er gesproken van een globale vertraging, bij vertraging in één gebied wordt er gesproken van specifieke vertraging.

2.     Learning difficulty: moeite met leren.

3.     Disorder: stoornis, niet goede ontwikkeling van een vaardigheid.

4.     Impairment: handicap of abnormaliteit van een fysiologisch proces of een anatomische structuur.

5.     Disability: handicap, door de handicap veroorzaakte restrictie van vaardigheden.

6.     Disadvantage: nadeel dat het gevolg is van de handicap.

Het patroon van ontwikkeling kan gecatagoriseerd worden in:

·        Langzaam maar gestaag

·        Plateau: geen verbetering maar ook geen verslechtering

·        Regressie: verslechtering

De ernst kan in toenemende mate van ernst worden gecatagoriseerd in: mild, matig, ernstig, zeer ernstig.

Vertraagde ontwikkeling

Een vertraagde ontwikkeling kan gekarakteriseerd worden door een aantal dingen. Het gat tussen normaal en abnormaal wordt met de tijd steeds groter. Het kan genetisch zijn of door hersenschade worden veroorzaakt. Bij hersenschade bepaalt de ernst van de schade de vertraging in de ontwikkeling.

Een globale ontwikkelingsachterstand is een vertraagde ontwikkeling op alle ontwikkelingsvelden. Het gaat vaak gepaard met cognitieve problemen. Wanneer er sprake is van een globale ontwikkelingsachterstand moet er altijd gezocht worden naar een onderliggende oorzaak.

Een specifieke ontwikkelingsachterstand is een vertraagde ontwikkeling in één ontwikkelingsgebied.

Motorische ontwikkeling

Een motorische ontwikkelingsachterstand wordt vaak ontdekt tussen de leeftijd van drie maanden en twee jaar, omdat dan de grootste motorische ontwikkelingen plaatsvinden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Enkele voorbeelden zijn: Een centrale motorische afwijking, congenitale spierziekte, dwarslaesies en een globale ontwikkelingsachterstand. Een alarmsymptoom is asymmetrie van de vaardigheden.

Cerebrale parese (CP) is een centrale motorische afwijking, een afwijking in de hersenen. Er wordt een abnormale ontwikkeling gezien van de bewegingen en houding die niet progressief is. Vaak is er sprake van comorbiditeiten zoals een cognitieve achterstand. Het kan antenataal, tijdens de bevalling en postnataal ontstaan. In 80% van de gevallen ontstaat het antenataal door een dicht bloedvat of verkeerde vorming van de hersenen. In 10% van de gevallen ontstaat het tijdens de bevalling door zuurstoftekort. De overige 10% ontstaat postnataal door een encefalitits, trauma of metabole ziekte.

Symptomen bij kinderen met een cerebrale parese zijn: een abnormale stand en tonus van de ledematen en romp , vertraagde motorische ontwikkeling, problemen met eten, raar lopen en asymmetrisch handgebruik, daarnaast kunnen primitieve reflexen persisteren.

Er zijn drie soorten cerebrale parese:

1.     Spastisch: 90% van de gevallen is spastisch, met schade aan de bovenste motor neuronen. De spiertonus is verhoogd en er is sprake van hyperreflexie. Bij hemiplegie is één ledemaat aangedaan en het gezicht gespaard. Bij quadriplegie zijn alle ledematen en de romp aangedaan en is er slechte hoofdbalans. Bij diplegie zijn alle ledematen aangedaan, maar de benen veel ernstiger dan de armen.

2.     Dyskinetisch: 6% van de gevallen is dyskinetisch, waarbij de basale ganglia zijn aangedaan. Bewegingen worden onwillekeurig en zonder controle uitgevoerd. Primitieve reflexen blijven sterk aanwezig.

3.     Ataxie: 4% van de gevallen is atactisch, dit is genetisch. Er is sprake van hypotonie in de romp en ledematen, slechte balans en vertraagde motorische ontwikkeling.

Taal en spreken

Wanneer er een verstoring in de spraak-taal gevonden wordt, kan er sprake zijn van een vertraagde ontwikkeling of een stoornis. Het kan receptief of expressief zijn. Vertragingen ontstaan door gehoorsverlies, anatomische afwijkingen of verwaarlozing. Aandoeningen kunnen problemen zijn in taal begrijpen, taalexpressie (wel weten wat gezegd wil worden maar lukt niet), spraakproductie, problemen met sociale of communicatieve vaardigheden.

Sociale en communicatieve vaardigheden

Achterstand in communicatieve en sociale vaardigheden komt vaak door autisme. Er wordt gesproken van autistic spectrum disorders/autistisch spectrum: autisme is er namelijk in vele vormen. Vaak wordt het ontdekt tussen het tweede en vierde levensjaar, wanneer de taalontwikkeling en sociale ontwikkeling het grootst is. De diagnose kan alleen gesteld worden door observatie van het gedrag. Het kind kan geholpen worden verder te ontwikkeling door ABA: applied behavioural analysis. Het kind leert taal, sociale vaardigheden, spelen en het leert ritualistisch gedrag af.

Cognitieve ontwikkeling

Een achterstand in de cognitieve ontwikkeling wordt vaak gemeten aan de hand van het IQ. Mild is een IQ van 70-80, matig van 50-70, zwaar van 35-50 en zeer ernstig  lager dan 35. Kinderen kunnen ook een specifieke leer probleem hebben, denk aan dyslexie.

Dypraxie is een probleem met het plannen en uitvoeren van motoriek, zoals schrijven en knoopjes dichtdoen. Dyslexie is een aandoening van leesvaardigheid die niet in proportie staat met het algehele IQ. Dyscalculie is hetzelfde als dyslexie maar dan met rekenen. Dysgrafie is hetzelfde als dyslexie maar dan met schrijven.

Gehoorproblemen

Gehoorproblemen bij kinderen zijn een groot probleem. Gehoorverlies kan perceptief of geleidingsverlies zijn. Bij perceptief gehoorsverlies komt door een laesie is de cochlea of gehoorzenuw. Een gehoorapparaat kan voldoende zijn, maar er kan ook een cochlear implantaat nodig zijn. Gepoogd wordt om zo lang mogelijk met gehoorapparaten te werken omdat een cochleair implantaat moet zeer goed begeleid worden, omdat horen hiermee zeer lastig kan zijn en veel oefening nodig heeft. Het gehoorverlies kan zo ernstig zijn dat het kind naar een speciale school moet.

Geleidingsverlies komt door problemen in het gehoorkanaal of het middenoor. Bij kinderen komt dit vaak door een ontsteking is het middenoor, zoals in het geval van een otitis media met effusie (OME) of otitis media acuta (OMA). Het komt vaker voor dan perceptieverlies.

Visusproblemen

Visusproblemen hebben allerlei oorzaken. Het kan zich uiten in geen oogcontact met de ouders, niet lachen, geen rode reflex in het oog door staar.

Strabismus is scheelzien. Wisselend scheelzien met beide ogen kan tot drie maanden normaal zijn. Scheelzien met één oog of na drie maanden kan pathologisch zijn. Vaak kunnen de ogen geen gelijk beeld vormen door problemen met de refractie, waardoor één oog “uitgezet” wordt. Dit is concomitant (niet paralytisch). Paralytisch komt weinig voor en ontstaat door paralyse van de motorische zenuwen van het oog. Door middel van een reflectie test kan de stand van de ogen bepaald worden. Er wordt met een lichtje in de ogen geschenen en de reflectie hiervan moet op dezelfde plaats in de pupil vallen.

Refractie problemen zijn verziendheid, bijziendheid, astigmatisme en amblyopia. Verziendheid (hypermetropie) komt veel voor bij kinderen, deze kunnen dichtbij minder goed zien. Bijziendheid (myopie) komt minder voor, deze kinderen kunnen objecten die veraf liggen minder goed zien. Astigmatisme is een abnormale kromming van de cornea waardoor er een vertekent beeld ontstaat. Amblyopia (lui oog) kan een permanent verlies van zicht veroorzaken in het aangedane oog. Door een refractieprobleem, strabismus, astigmatisme, staar, of iets dergelijks wordt het beeld raar dus schakelen de hersenen één oog uit. Dit is het luie oog. Dit oog moet weer aan het werk gezet worden, dus wordt het goede oog afgeplakt waardoor het luie oog wel actief moet worden. Behandelen van een lui oog is nuttig t/m het 10^de levensjaar. .

Zelfs bij ernstig zichtverlies moet het vroeg gedetecteerd worden. Ouders kunnen dan de juiste ondersteuning en adviezen krijgen, het kind kan naar een speciale school en Braille leren lezen.

7. Ongelukken en Vergiftiging

Kinderen hebben een veilige, gezonde omgeving nodig om te kunnen bloeien. Het risico op ongelukken, vergiftigingen en misbruik wordt vergroot door armoede en incompetente ouders.

Ongelukken

Ongelukjes bij kleine kinderen komen zeer veel voor. Deze kunnen variëren van blauwe plekken tot overlijden. Ernstige ongelukken hebben invloed op het geestelijke welzijn van kinderen. Het soort ongeluk wat vaak voorkomt hangt af van de leeftijd van het kind. Ongelukken voorkomen is erg belangrijk. Deze taak ligt primair bij de ouders, maar artsen en verpleegkundigen kunnen adviezen geven voor preventie.

Verkeersongelukken zijn de grootste oorzaak van overlijden in de categorie ongelukken. Vaak is dit als voetganger. Ook kinderen in de auto die geen riem om hebben lopen groot risico. Ook ongelukken op de fiets zijn gevaarlijk als het kind geen helm op heeft.

Ongelukken met het hoofd komen ook zeer frequent voor. Vaak is het mild, maar er kan ook sprake zijn van een hersenschudding, een hematoom of een intracerebrale kneuzing.

Ernstig intern letsel kan ontstaan door een ernstig ongeluk. Dit kan abdominaalletsel zijn (lever, milt, etc.) of letsel in de thorax (pneumothorax)

Brandwonden komen ook veel voor bij kinderen. Belangrijk is om misbruik uit te sluiten. Men moet nagaan of de luchtwegen vrij zijn, het kind goed kan ademen en de circulatie nog goed is. Men moet kijken of het kind rook heeft ingeademd. De diepte en het oppervlak van de wond moet bepaald worden, waar de wond zich bevindt en hoeveel procent van het lichaamsoppervlak deze bedraagt (om eventuele uitdroging op het spoor te komen). De behandeling is gericht op drie dingen: pijnbestrijding, shock voorkomen/ behandelen (via de brandwonden kan veel vocht verloren worden, dit kan een eventuele shock veroorzaken) en de wonden behandelen.

Kinderen kunnen ook makkelijk verdrinken, daarom moet er altijd supervisie zijn. Het kind moet meteen reanimatie krijgen en warm gehouden worden. Wanneer het kind water heeft ingeademd moet tot 72 uur daarna de ademhaling in de gaten gehouden worden, in verband met oedeem in de longen en pneumonie.

Kinderen kunnen stikken in speeltjes, eten of braaksel, of zichzelf wurgen met een speeltje. Oudere kinderen/adolescenten kunnen zichzelf ophangen.

Honden beten komen ook voor bij kinderen. De wond moet goed gedesinfecteerd worden. Ook moeten ze antibiotica krijgen, bij voorkeur co-amoxiclavulaanzuur.

Vergiftiging

Vergiftiging komt bij kinderen vaak per ongeluk voor. Maar het kan ook expres zijn bij adolescenten of als een vorm van misbruik. Ongelukken gebeuren doordat kinderen medicatie of gevaarlijke stoffen binnen krijgen, wanneer de ouders even niet opletten. Het kind weet niet hoe gevaarlijk het is. In tabel 7.3 staat welk vergif welke symptomen veroorzaakt en wat het beleid is.

Opzettelijke vergiftiging is een uiting van ernstig psychisch leiden van de adolescent en mogelijk een verstoorde gezinssituatie. Een psychiater en een maatschappelijk werk(st)er moeten worden ingeschakeld.

Chronische vergiftiging kan ook ontstaan. Het kind krijgt dan lange tijd schadelijke stoffen binnen. Vroeger zat er bijvoorbeeld lood in verf, maar denk ook aan rook van sigaretten. Van lood krijgen kinderen anorexia, koliekpijn, ze worden prikkelbaar en bleek door anemie. Ernstige vergiftiging leidt tot neurologische symptomen, zoals coma. Blootstelling aan sigarettenrook geeft een verhoogde kans op chronische bronchitis, longkanker en cardiovasculaire aandoeningen.

12. Voeding van het kind

Ondervoeding

Kleine kinderen zijn kwetsbaarder voor ondervoeding dan volwassenen. Dit heeft een aantal redenen:

·        Voornamelijk baby’s hebben nog veel te weinig voorraden van voedingsstoffen in hun lichaam.

·        Kleine kinderen verbruiken veel, voornamelijk voor groei. Dit geldt voornamelijk voor de eerste zes maanden.

·        De hersenen ontwikkelen zich, iets wat veel energie verbruikt. Zonder deze energie kunnen de hersenen niet goed ontwikkelen.

·        Ziekte en chirurgie kosten veel energie, zowel doordat het kind minder trek heeft in eten als dat het kind meer energie nodig heeft om beter te worden.

Ondervoeding heeft gevolgen voor de lange termijn. Wanneer een hele populatie ondervoed is, is dit te zien aan de lengte in de populatie. Hoe beter de voeding wordt, hoe langer de mensen worden. Ook zijn er duidelijke associaties met intra-uterine groeirestrictie en ziektes wanneer het kind ouder wordt. Er zijn associaties met coronaire hartziektes, beroertes, diabetes mellitus type 2 en hypertensie. De exacte mechanismen zijn nog onbekend, maar het zou kunnen komen door de inhaalgroei die de kinderen doormaken of door de veranderingen in bloeddistributie of foetale hormonen.

Voeding

De beste voeding die je een baby kan geven is borstvoeding. De WHO zegt dat een baby voor de eerste zes maanden exclusief borstvoeding zou moeten krijgen.

De voordelen van borstvoeding zijn:

·        Minder kans op gastro-intestinale infecties door besmet eten.

·        Er wordt een intiemere band gecreëerd tussen moeder en kind.

·        Verminderde kans op diabetes mellitus, obesitas en hypertensie op latere leeftijd.

·        Verminderde kans op borstkanker bij de moeder.

Er zijn echter ook nadelen verbonden aan borstvoeding. Er kan niet worden vastgesteld hoeveel een baby precies drinkt, dus moet het kind steeds gewogen worden. Ook is het moeilijker om twee- en drielingen en te vroeg geboren kindjes borstvoeding te geven. Borstvoeding kan ook moeilijk zijn wanneer de moeder niet veel geld heeft en moet werken. Het kind moet dan met de fles gevoed worden door iemand anders. Ook kan het bewerkstelligen van borstvoeding niet altijd lukken, wat een psychische aanslag op de moeder kan geven.

De eerste voeding moet zo snel mogelijk na de bevalling gegeven worden. In de eerste paar dagen geeft de moeder colostrum. Dit heeft een groter percentage eiwitten en immunoglobulinen dan melk. Ook is het volume minder dan van moedermelk. Colostrum wordt gegeven tot de melkproductie van de moeder goed op gang is gekomen. Het kindje laten spenen aan de borst helpt om de melkproductie te stimuleren door hormonen.

Wanneer er geen borstvoeding gegeven kan worden, wordt er flesvoeding gegeven. Dit is op basis van koemelk, maar het is gemodificeerd. Koemelk is namelijk niet geschikt voor baby’s. Het heeft te veel eiwitten en elektrolyten en te weinig ijzer en vitamines. Koemelk kan pas vanaf 12 maanden gegeven worden, maar het moet volvet en gepasteureerd zijn. Tenzij het kind goed gevarieerde vaste voeding krijgt, moet er ook een supplement van vitamine A, C en D gegeven worden.

Sommige kinderen kunnen geen flesvoeding op basis van koemelk krijgen, bijvoorbeeld omdat ze lactose intolerant zijn. Deze kinderen krijgen speciale flesvoeding op basis van gehydrolyseerd melkeiwit, aminozuren of soja, met een glucosepolymeer als koolhydraat en vet in de vorm van medium- en langeketen triglyceriden.

Het wordt aangeraden om pas na zes maanden met vaste voeding te beginnen. Het moet langzaamaan gepureerd worden gegeven en vervolgens opgebouwd.

Slechte groei (failure to thrive)

Failure to thrive is wanneer een kindje niet adequaat aankomt. Het wordt gedefinieerd als een gewicht onder het tweede percentiel (milde failure to thrive) en onder het derde percentiel (ernstige failure to thrive). Eén enkele meting is echter niet genoeg om een conclusie aan te hangen, het kindje moet in de tijd gevolgd worden. Het is moeilijk om een gezonde maar kleine baby te onderscheiden van een failure to thrive baby. Gezonde baby’s zijn alert, blij en ontwikkelen goed.

De oorzaken van failure to thrive kunnen organisch en niet-organisch zijn. Niet-organische oorzaken zijn psychosociaal en sociaaleconomisch. Voorbeelden zijn verwaarlozing of tekort aan voedsel. De meest voorkomende oorzaken van failure to thrive zijn niet-organisch. Organische oorzaken komen uit het kind zelf. Failure to thrive kan worden opgedeeld in vijf algemene oorzaken: onvoldoende inname, onvoldoende opname, malabsorptie, voedingsstoffen niet kunnen gebruiken en verhoogd verbruik.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de groeikaart van het kind, anamnese en lichamelijk onderzoek. Belangrijk bij de anamnese is vragen naar het dieet van het kind, hoe het voeden precies gaat, is het kind alert en energiek, heeft het problemen als diarree en overgeven, had het kind een intra-uteriene groeirestrictie of is het te vroeg geboren, zijn er in de familie mensen die te klein zijn, ontwikkelt het kind zich goed, en zijn er problemen thuis? Ook kan er bloed afgenomen worden om te kijken of er sprake is van anemie.

Bij de behandeling kunnen er verschillende disciplines betrokken zijn. Een kinderdiëtiste kan het dieet controleren, een klinisch psycholoog en maatschappelijk werk kunnen betrokken worden en thuishulp kan nodig zijn om stress te verminderen en te helpen met voeden. In onderzoek wordt gezien dat kinderen die niet-organische failure to thrive vertonen vaak altijd te weinig blijven eten.

Ondervoeding

Ondervoeding komt overal ter wereld voor. Er kan sprake zijn van te weinig voedsel voor handen, verwaarlozing, specifieke overtuigingen van ouders, maar ook opname in ziekenhuizen zijn oorzaken.

Om te kijken of er sprake is van ondervoeding, moeten een aantal zaken onderzocht worden. Ten eerste moet er door de ouders bijgehouden worden wat de voedselopname van het kind is gedurende een aantal dagen. Vervolgens moet de hoeveelheid subcutaan vet gemeten worden. Dit wordt gedaan door de bovenarmomtrek te meten. Ook kunnen er laboratoriumonderzoeken gedaan worden.

Ondervoeding heeft ernstige gevolgen. Het kind heeft een verminderde afweer, slechtere wondgenezing en slechtere genezing over het algemeen. Ook is het kind minder actief en onderzoekend.

Een ernstig ondervoed kind moet goed gevoed worden. Soms kan het kind dit niet zelf. Wanneer het maag-darm kanaal nog goed werkt, wordt het liefst voeding zo gegeven dat het lichaam van het kind zelf aan het werk gezet wordt. Dit kan door voeding te geven via een buisje in de maag. Wanneer dit niet kan, moet er intraveneus voedingsstoffen gegeven worden. Dit heet parenteraal.

Ondervoeding wordt door de WHO gesteld als: het gewicht voor de lengte is te laag, de bovenarm omtrek is te smal en/of de lengte voor de leeftijd is te klein. Marasmus ontstaat wanneer het dieet van het kind te weinig eiwitten bevat. De kinderen hebben een te laag gewicht voor de lengte en een uitgemergeld lichaam. Ook hebben ze een te smalle bovenarm omtrek en zijn apathisch.

Kwashiorkor ontstaat ook wanneer het dieet van het kind te weinig eiwitten bevat. Deze kinderen hebben gegeneraliseerd oedeem en zijn ook uitgemergeld. Ze hoeven niet een te laag gewicht te hebben voor de lengte vanwege het oedeem. Ze hebben vaak een dikke buik en vergrote lever, weinig en gedepigmenteerd haar, diarree, hypothermie, bradycardie en hypotensie.

De behandeling bij acute ondervoeding is het direct stabiliseren van de glucose bloedspiegel, het kind opwarmen, vocht toedienen, elektrolytenbalans verbeteren en vitamines geven.

14. Pathogenen en vaccinatie

Koorts bij kinderen

Een koortsig kind heeft vaak een onschuldige infectie. Het is echter belangrijk om zeker te zijn dat het geen ernstige infectie is. Bij het onderzoeken van een koortsig kind moet je jezelf een aantal vragen stellen: hoe is de koorts vastgesteld, hoe oud is het kind, zijn er risico factoren voor infectie (zieke familieleden, immuundeficiëntie), hoe ziek is het kind (hoogte van de koorts, kleur), heeft het kind uitslag, kan er een locatie voor infectie aangewezen worden?

Het behandelen van koortsige kinderen, wanneer deze niet ernstig ziek zijn, kan gewoon door het kind thuis uit te laten zieken. De ouders moeten wel instructies krijgen bij welke alarmsymptomen ze terug moeten naar de arts. Ernstig zieke kinderen moeten goed onderzocht worden door een arts in een ziekenhuis en er moet een septische screen gemaakt worden. Onder een septische screen vallen een bloedkweek, een bloodcount met differentiële telling van de witte bloedcellen, acute-fase eiwitten (CRP) en een urinemonster. Er moet onmiddellijk antibiotica gegeven worden. Het kindje moet kleding aanhouden. Koortswerende middelen moeten niet gegeven worden tenzij het kind door de koorts onwel wordt.

Levensbedreigende infecties

Er zijn een aantal infecties die levensbedreigend zijn meningitis, encefalitis, toxic shock syndrome en necrotising fasciitis.

Meningitis

Meningitis is een ontsteking van de hersenvliezen. Vaak is dit een virale infectie die niet zo ernstig is. Een bacteriële infectie is zeer ernstig. Kinderen met immuundeficiënties hebben grote kans op infectie met ongewone pathogenen, zoals schimmels. De diagnose kan bevestigd worden door een kweek te maken van de hersenvloeistof.

Bacteriële meningitis

De ernst van een bacteriële meningitis ligt in de reactie van het eigen lichaam op het pathogeen en niet zozeer in het pathogeen zelf. In tabel 14.1 staan de meest voorkomende bacteriën voor meningitis.

Kinderen die oud genoeg zijn presenteren zich vaak met hoofdpijn, nekstijfheid en lichtschuwheid. Er kunnen ook tekenen van shock zijn, zoals tachycardie, tachypneu en hypotensie. Purpura bij een koortsig kind wijzen op een meningococcen sepsis.

Met een lumbale punctie kan het pathogeen geïdentificeerd worden en kan bepaald worden welk antibioticum gegeven moet worden. Bij contra-indicaties voor een lumbaalpunctie kan ook een bloedkweek gemaakt worden.

De behandeling is meteen antibiotica toedienen, het liefst afgesteld op het pathogeen. De duur van de kuur is afhankelijk van het pathogeen. Vaak wordt ook dexamethason geven om te voorkomen dat er langtermijn complicaties blijven. Cerebrale complicaties kunnen zijn gehoorverlies (door ontstekingsschade), locale vasculitis, locale infarct van de hersenen, subdurale effusie, hydrocephalus en een cerebraal abces. Profylaxe wordt ook vaak gegeven aan iedereen die in nauw contact is gekomen met de patiënt, ter voorkoming van verspreiding.

Virale meningitis

Virale meningitis is milder dan bacteriële. Veelvoorkomende oorzaken zijn enterovirussen, het Epstein-Barr virus en adenovirussen. Virale meningitis geneest gewoonlijk helemaal.

Encefalitis

Encefalitis is een ontsteking van het hersenweefsel. Het kan veroorzaakt worden door een neurotoxisch virus (herpes simplex virus HSV), zwelling van de hersenen door een immuunreactie op een antigeen en door een langzame virusinfectie.

Symptomen zijn koorts, verlaagd bewustzijn en stuiptrekkingen. De meest voorkomende oorzaken zijn enterovirussen, virussen uit de longen en herpesvirussen. Het HSV is zeer ernstig. Kinderen geïnfecteerd met dit pathogeen moeten een hoge dosis intraveneus aciclovir gedurende drie weken krijgen. Op een MRI kan atrofie van het hersenweefsel gezien worden.

Toxic shock syndrome

Toxine-producerende pathogenen veroorzaken dit syndroom. Symptomen zijn koorts van meer dan 39 graden Celcius, hypotensie en een diffuse erythemateus, maculaire uitslag. Het toxine werkt als een superantigeen en veroorzaakt verder ook orgaandisfuntie. Er ontstaat mucositis, overgeven, diarree, lever en nierfalen en een verminderd bewustzijn. Vaak ligt het kindje op de intensive care. De delen van het lichaam waar de infectie zit moeten chirurgisch verwijderd worden. Ook moet er intraveneus immunoglobulinen gegeven worden om de toxines op te ruimen.

Necrotiserende fasciitis

Necrotiserende fasciitis is een necrotiserende infectie van de fasci over de spieren. Er is een ernstige subcutane infectie vanaf de huid tot in de spieren. De infectie verspreidt zich zeer snel. Behalve antibiotica moet al het necrotiserende weefsel chirurgisch ruim verwijderd worden.

Bacteriële infecties

Meningococcen

Meningococcen meningitis kan omslaan in een sepsis. Dit gaat gepaard met purpura wat ergens op het lichaam begint en vervolgens verspreid. Een kind met purpura moet meteen intramusculair antibiotica krijgen en naar het ziekenhuis gebracht worden.

Pneumococcen

Pneumococcen zitten vaak in de neus van gezonde kinderen. Het kan allerlei infecties veroorzaken, zoals pharyngitis, otitis media, maar ook een pneumonie en meningitis.

Haemophilus influenza

Influenza is een belangrijke veroorzaken van systemische ziekten als otitis media.

Staphylococcen en streptococcen

Deze bacteriën kunnen zowel door invasie als door toxines ziekte veroorzaken. Toxines binden aan een specifieke locatie op de T-cel receptor waardoor deze heel veel gaan prolifereren en cytokines gaan uitscheiden. Een superantigeen kan binden aan heel veel verschillende T-cellen door die specifieke locatie.

Impetigo is een ander woord voor krentenbaard. Het is een huidinfectie vaak in het gezicht, de nek of op de handen gelokaliseerd. Het is zeer besmettelijk en komt vaak bij kleine kinderen voor. Het begint als erythemateuze maculae die vesciculair/pustulair kunnen worden. Vervolgens ontstaan er crusta.

Het verspreidt zich snel over het eigen lichaam. Antibiotica moeten worden gegeven en het kindje mag niet naar school omdat het zeer besmettelijk is.

Staphylococcus aureus veroorzaakt infecties van haar follikels of zweetklieren. Er wordt systemisch antibiotica gegeven en soms is chirurgisch ingrijpen nodig.

Periorbital cellulitis is een ontsteking rond het oog. Er is koorts, erytheem, gevoeligheid en oedeem. Het is altijd unilateraal. Het moet meteen behandeld worden met intraveneuze antibiotica zodat het niet het oog in gaat.

Scalded skin syndrome ontstaat door een staphylococcen toxin dat de epidermis van de granulaire cellaag los laat komen. Het teken van Nikolsky is wanneer je lichtjes op de huid drukt en deze loskomt. Het kind heeft koorts en malaise. Er moet meteen intraveneus antibiotica worden gegeven en de vochtbalans moet in de gaten worden gehouden.

Virale infecties

Virale infecties zijn er van allerlei verschillende incubatieduren en ziekteduren.

Er zijn acht verschillende herpes virussen: herpes simplex virus 1 en 2, varicella zoster virus, cytalomegalovirus, Epstein-Bar virus en human herpesvirus 6, 7 en 8. herpes virussen blijven lang in het lichaam. Na een eerste infectie veroorzaken ze vaak na bepaalde stimuli opnieuw infecties.

Infectie met herpes simplex is vaak asymptomatisch. Herpes simplex virussen veroorzaken infectie op muceuze membranen en op de huid, zoals rond de mond, lippen en de genitaliën. Behandeling is met aciclovir. Aciclovir is een DNA polymerase inhibitor. Herpes simplex veroorzaakt gingivostomatitis, ulcererende ontstekingen in en rond de mond. Ook kan het conjunctivitis in de ogen veroorzaken wat door kan gaan naar de cornea en blindheid kan veroorzaken. Ook kan het infecties geven in het centraal zenuwstelsel, zoals encephalitis.

Infectie met varicella zoster veroorzaakt de waterpokken. Het is over het algemeen niet ernstig, maar er kunnen een aantal zeldzame complicaties voorkomen. Een secundaire bacteriële infectie kan toxic shock syndrome of necrotiserende fasciitis veroorzaken. Er kan encephalitis optreden of cerebellitis. Wanneer op latere leeftijd de varicella zoster uit de latente periode komt en zich opnieuw uit, uit zich dit in gordelroos.

Het Epstein-Barr virus veroorzaakt mononucleosis syndroom, Burkitt lymfoom, lymfeproliferatieve ziekte en nasofaryngeaal carcinoom. Symptomen zijn koorts, malaise, tonsillopharyngitis en in de helft van de gevallen splenomegalie. In het bloed kunnen vele grote T-cellen gezien worden, de Monospot test is positief en antistoffen tegen het virus zijn positief. De ziekte kan 1 tot 3 maanden duren maar gaat uiteindelijk vanzelf over. De behandeling is symptomatisch.

Het cytomegalovirus (CMV) veroorzaakt milde infecties in gezonde kinderen en volwassenen. Weinig voorkomend kan het mononucleosis syndroom, pharyngitis en lymphadenopathy veroorzaken. Een moeder kan het virus transplacentaal aan het kind doorgeven en er kan een congenitale infectie ontstaan. Ook is het erg belangrijk om op te letten dat CMV geen infectie veroorzaakt bij transplantaties.

Herpesvirus 6, 7 en 8. Herpesvirus 8 veroorzaakt Kaposi sarcoom bij AIDS patiënten. Herpesvirus 6 en 7 veroorzaken eigenlijk dezelfde infecties. Vaak veroorzaakt het exanthem subitum, met hoge koorts en malaise, en later een maculaire uitslag.

Parvovirus B19 infecteert de erythroblastoïde rode bloedcel voorlopers in het beenmerg. Vaak is de infectie asymptomatisch. Het kan verder erythema infectiosum geven, dit is koorts, malaise, hoofdpijn en myalgie, met een karakteristieke uitslag op het gezicht.

Enterovirussen (onder andere coxsackie, echovirussen en polio) geven vaak een asymptomatische infectie. Er kan sprake zijn van koorts met een uitslag op de romp. Vanwege de mogelijke gevolgen moet er wel 48 uur parenteraal antibiotica worden gegeven. Enterovirussen kunnen veroorzaken: hand, voet en mondziekte; herpangina; meningitis; encephalitis, Bornholm ziekte; myocarditis en pericarditis.

De mazelen kunnen ook ernstige gevolgen hebben, waaronder encephalitis en subacute scleroserende panencephalitis. De behandeling is enkel symptomatisch. Er kan wel tegen de mazelen worden ingeënt.

Mumps is de bof. Door vaccinatie komt dit nog maar weinig voor. Er is sprake van koorts, malaise en parotitis. Beide kanten van het gezicht raken gezwollen. Ook kan er sprake zijn van oorpijn.

Rubella verloopt vaak rustig. Er is een milde koorts en een maculopapulaire uitslag die geleidelijk aan over het hele lichaam verspreidt. Zeldzame complicaties zijn arthritis, encephalitis, myocarditis en thrombocytopenia. Er is een vaccin beschikbaar voor rubella.

Vaccinatie

Vaccinatie wordt gebruikt om mensen te immuniseren tegen bepaalde infectieziekten. In Engeland geldt het volgende vaccinatie programma. Bij twee, drie en vier maanden wordt een vaccin gegeven tegen difterie, tetanus, kinkhoest, H. influenzae type b (Hib) en polio. Bij drie en vier maanden wordt gevaccineerd tegen meningococcen groep C. Bij 12 maanden wordt er een tweede Hib, meningococcen C en de MMR gegeven. MMR staat voor mazelen, bof en rubella.

Er zijn een aantal complicaties en contra-indicaties bij vaccinaties. Complicaties kunnen zijn zwelling en lichte koorts, bij sommige ziektes een milde vorm van de ziekte. Heel zeldzaam zijn anafylactische reacties. Contra-indicaties zijn acute ziekte bij het kind. Kinderen met immuundeficiëntie mogen geen vaccin krijgen met levende pathogenen.

15. Allergieën

Een allergische reactie is een immunologische reactie van het lichaam op een onschuldige stof uit de omgeving. Allergieën bij kinderen zijn voedselallergie, eczeem, rhinitis en conjunctivitis, astma, utricaria, insectenbeet en anafylaxis. Bij allergie zijn een aantal genen gekoppeld, maar het is nog niet bewezen.

Allergische reacties kunnen IgE gemedieerd zijn, of niet-IgE gemedieerd zijn. IgE gemedieerde reacties hebben een vroege fase en een late fase. In de vroege fase, binnen enkele minuten na contact met het allergeen, ontstaan utricaria, angioedeem, niezen en bronchospasmen. Dit komt door histamine en andere mediatoren. De late fase ontstaat 4 tot 6 uur na contact met het allergeen. De neus zit dicht, er is hoest en bronchospasme in de lage luchtwegen. Het risico op allergie is groter wanneer er meer sprake is van hygiëne.

Verschillende allergieën volgen elkaar vaak op: de allergic march. Eerst is er sprake van eczeem en voedselallergie, vervolgens rhinitis, conjunctivitis en astma.

Er is nog geen preventie gevonden voor allergie. Bij het lichamelijk onderzoek kan het volgende gezien worden: ademen door de mond (verstopte neus), gezwollen binnenkant van de neus, opgezette borstkas, Harrison sulcus, atopisch eczeem en conjunctivitis.

De behandeling bestaat ten eerste uit het allergeen zo veel mogelijk vermijden en immuuntherapie. Immuuntherapie is het toedienen van kleine hoeveelheden allergeen via een subcutane injectie of sublinguaal. Dit wordt regelmatig gedaan gedurende 3 tot 5 jaar, waarbij geprobeerd wordt om een tolerantie te veroorzaken. Dit kan alleen bij rhinitis, conjunctivitis, insectbeten, anafylaxis en astma.

Voedselallergie

Voedselallergie ontstaat tegen bepaalde eiwitten. Dit is vaak IgE gemedieerd. Vaak is het een primaire allergie, waarbij er geen tolerantie is voor het eiwit. Secundaire allergie is wanneer het kind eerst wel tolerantie had voor een bepaald voedingsmiddel, maar later allergisch wordt voor een bepaald eiwit dat ook in het voedsel zit, waardoor het kind ook dat voedsel niet meer kan verdragen. Een secundaire allergie veroorzaakt vaak jeuk in de mond maar geen systemische reactie.

Een IgE gemedieerde voedselallergie veroorzaakt een aantal minuten na het eten utricaria of zwelling. Niet-IgE gemedieerde allergie veroorzaakt diarree, overgeven en buikpijn.

De diagnose IgE gemedieerde voedselallergie kan gesteld worden met behulp van een huid-prik test of een RAST test. Bij de huid-prik test wordt er allergeen op de huid gesmeerd en er wordt vervolgens op een aantal plaatsen met een naald in de huid geprikt. Een RAST test is een meting van de specifieke IgE antilichamen in het bloed. Een niet-IgE gemedieerde voedselallergie is moeilijk te diagnostiseren.

Voor beide diagnosen is de gouden standaard het verwijderen van het voedsel uit het dieet. Vervolgens het voedsel dubbelblind placebo weer integreren in het dieet en kijken wat de reactie is. Dit moet altijd onder professionele supervisie gebeuren.

Een kind met voedselallergie moet het voedsel ten alle tijden vermijden. Als het kind een allergische reactie krijgt moet er adequaat ingegrepen kunnen worden door zowel ouders of op latere leeftijd door het kind zelf. Bij een ernstige reactie moet er een intramusculaire injectie met adrenaline worden gegeven door middel van een auto-injector.

Eczeem

Eczeem kan atopisch en niet atopisch zijn. Atopische mensen hebben IgE antilichamen in het bloed. Vaak komt het in de familie voor en ontwikkelt het kind meerdere allergieën.

Rhinitis en conjunctivitis

Ook rhinitis en conjunctivitis kunnen atopisch of niet-atopisch zijn. Er zijn verschillende classificaties: constant of onderbroken, seizoensgebonden of gedurende het hele jaar. Het kan zich uiten als een gewone rhinitis en conjunctivitis, maar ook als hoesten (door post-nasal drip), een chronisch verstopte neus of voornamelijk oogklachten.

Astma

Astma is vaak atopisch, met IgE antistoffen tegen lucht-gebonden allergenen. Het vermijden van allergeen is daarom zeer lastig.

Utricaria en angioedeem

Utricaria is een reactie van de huid op een allergeen. Wanneer deze reactie dieper gaat is er sprake van angioedeem wat een anafylaxis kan veroorzaken. Chronische utricaria langer dan zes weken is vaak niet-allergisch. Het kan behandeld worden met antihistamine.

Medicatie allergie

Vaak is medicatieallergie tegen antibiotica.

Insectenbeet

Een insectenbeet allergie is vaak tegen bijen of wespen, maar kan ook tegen mieren zijn. Het kan mild zijn met alleen locale zwelling, matig met gegeneraliseerde utricaria of ernstig met systemische symptomen en shock. Mensen met een ernstige allergie moeten altijd een adrenaline auto-injector bij zich dragen.

19. De genitalia van het kind

Afwijkingen aan de genetalia kunnen zowel bij jongens als bij meisjes voorkomen. Bij jongens zijn ze echter veel voorkomender.

Jongens

Wanneer de testes tijdens de foetale periode in de buik naar beneden migreren, gaat er een stukje peritoneum mee. Dit stukje heet de processus vaginalis. De processus vaginalis ligt inferior van de testes. Normaal gesproken moet de processus vaginalis verdwijnen.

Lies hernia

Wanneer de processus vaginalis niet verdwijnt, kan er een lies hernia ontstaan. Het manifesteert zich als een zwelling in het kruis of het scrotum, wanneer er druk op de buik staat (huilen, buikspieren aanspannen). Ook kan het zich uiten als een bult in het kruis of het scrotum. De bult is stevig en gevoelig. Door de hernia zijn delen van de darm in het kruis of het scrotum terecht gekomen. Er moet meteen geopereerd worden, om zo schade aan darm en testes te voorkomen.

Hydrocele

Wanneer de processus vaginalis niet verdwijnt, maar de opening zo nauw is dat er geen darm doorheen kan komen, kan zich een hydrocele ontwikkelen. Hierbij lekt en peritoneum vocht richting de testes. Deze zijn vaak niet pijnlijk, maar kunnen een blauwe verkleuring geven. Het kan spontaan genezen, maar wanneer het na 18-24 maanden niet weg is moet er geopereerd worden.

Niet ingedaalde testes

Het kan zijn dat een testes tijdens de daling ergens niet verder is gekomen. Ook kan het voorkomen dat de testes wel was ingedaald, maar weer ging ascenderen. Het jongentje moet zo comfortabel mogelijk onderzocht worden, in een warme ruimte en met warme handen. Bij het onderzoek wordt geprobeerd om de testes te palperen.

De testes kunnen op drie manieren niet ingedaald zijn:

retracteerbaar: de testes zijn palpeerbaar en kunnen het scrotum in getrokken worden. Ze trekken zich echter terug omhoog door de musculus cremasterius. Dit komt vanzelf goed.

palpeerbaar: de testes zijn palpeerbaar in het kruis, maar zijn niet het scrotum in te trekken.

niet palpeerbaar: de testes kunnen niet gevoeld worden.

Door middel van echoscopisch onderzoek of laparoscopy (geprefereerd) kunen de testes in beeld gebracht worden. Men kan met hormonaal onderzoek kijken of er überhaupt testiculair weefsel aanwezig is. Dit kan door een beetje HCG intramusculair te injecteren en vervolgens te meten of er een verhoging is van de testosteron bloedspiegel.

De behandeling bestaat uit het chirurgisch terugplaatsen van de testes. Dit heet orchidopexy. Dit wordt gedaan voor vruchtbaarheidsredenen, ter voorkoming van maligniteiten en voor cosmetische en psychologische redenen.

Acute scrotum

Er kan acute pijn optreden in het scrotum. Dit kan komen door torsie van de testes, torsie van het testiculaire aanhangsel (testicular appendage) en door een epididymitis.

Torsie van de testes ontstaat door een anatomische aanleg. Het komt het meest voor bij adolescenten. De pijn wordt acuut gevoeld in het kruis of de onderbuik. Vaak is er een atypische presentatie. De testes zijn gevoelig bij palpatie. De torsie moet binnen twaalf uur chirurgisch worden hersteld. Beide testes moeten goed gefixeerd worden zodat het niet nog eens gebeurd.

Het testiculaire aanhangsel (hydatide van Morgagni) is een overblijfsel uit de embryoale periode bovenop de testes. Een torsie van dit aanhangsel komt voornamelijk voor bij jongens vlak voor de puberteit. Er is pijn die in één à twee dagen verergerd. Er kan een “blue dot sign” gezien worden. Het moet chirurgisch behandeld worden.

Hypospadie

Eén op de tweehonderd pasgeboren jongetjes heeft een hypospadie. Een hypospadie is een verplaatsing van de opening van de urethra (zie afb. 19.10). De opening van de urethra zit niet op de top van de penis, maar verder proximaal, bijvoorbeeld op de schacht. Er is sprake van een ventrale opening, de voorhuid is ventraal niet gefuseerd en de schacht van de penis heeft een buiging naar ventraal (chordee). Hoe meer proximaal de hypospadie zit, hoe erger de functionele problemen zijn.

De hypospadie wordt chirurgisch behandeld. De opening wordt op zo een positie gezet dat het jongetje staand kan plassen, de erectie recht staat en de penis er normaal uit ziet.

Besnijding

Bij de geboorte zit de voorhuid nog vast aan de glans penis. Met een aantal jaar laat dit los, en kan de voorhuid naar achteren getrokken worden. Wanneer de voorhuid niet naar achteren getrokken kan worden, zwelt de penis tijdens het plassen op als een ballon. Besnijding is geen operatie die je licht moet opvatten, vaak duurt het 10 dagen tot het geheeld is en complicaties komen frequent voor. Er zijn een aantal medische aanleidingen voor besnijding.

Phimosis is het niet kunnen terugtrekken van de voorhuid. Deze wordt pathologisch als er littekensweefsel ontstaat op de voorhuid. Dit komt door een huidziekte die balanitis xerotica obliterans heet.

Terugkerende ontstekingen van de voorhuid, soms met een pussige uitscheiding (balanoposthitis).

Terugkerende urineweginfectie.

Paraphimosis

Wanneer de voorhuid vast komt te zitten proximaal van de gezwollen glans, heet dit paraphimosis.

Meisjes

Lies hernia’s komen veel minder voor bij meisjes. Wat bij meisjes wel kan ontstaan, is dat de labia minora aan elkaar vast zitten. Vaak lost dit spontaan op, maar soms moet het chirurgisch gedaan worden zodat de vagina vrij kan komen te liggen.

Verder kunnen meisjes last hebben van vulvovaginitis of een vaginale afscheiding. Dit kan komen door bijvoorbeeld infectie of slechte hygiëne.

26. Normale en abnormale posturen

Normale posturen

Bij kinderen wordt er een grote variatie gevonden in lichaamshouding. Sommige afwijkende lichaamshoudingen bij kinderen verdwijnen weer en worden dan niet direct als pathologisch gezien, terwijl andere wel direct wijzen op pathologie. Het is belangrijk deze uit elkaar te houden.

 O-benen (genu varum, ezelsbruggetje V(F)araO) zijn een buiging van de tibia naar lateraal. Op de kindertijd is dit normaal en groeit dit vanzelf recht. Rickets en Blount disease zijn wel pathologische oorzaken van O-benen.

X-benen (genu valgum) is te zien wanneer het kind met de knieën tegen elkaar aan staat en de voeten dan uit elkaar staan. Ook dit gaat vanzelf over. Kinderen die nog moeten leren lopen hebben platvoeten. Dit komt omdat ze nog geen mediale longitudinale welving hebben en een vetkussentje hebben. Dit vetkussentje verdwijnt met de leeftijd en de welving ontstaat.

Metatarsus varus is wanneer de voorvoet naar binnen staat. Medial tibial torsion is wanneer de tibia minder naar lateraal is geroteerd in relatie met de femur dan normaal. Persistent anteversion of the femoral neck is een naar binnen draaiing van de femur.

Houdingen die niet normaal zijn

Talipes equinovarus (klompvoet) is een complexe abnormaliteit van de voet, waarbij de voet inversie en supinatie vertoond. De voorvoet staat in adductie en de hiel is naar binnen gedraaid en staat in plantair flexie. De voet moet door middel van de Ponsetti methode in een gips en een brace voor meerdere maanden gestabiliseerd worden tot het weer goed staat.

Positional talipes ontstaat door intra-uteriene compressie. Het is een mildere vorm van de klompvoet.

Bij talipes calcaneovalgus staat de voet in dorsiflexie en eversie door intra-uteriene vorming. Het gaat vanzelf over.

Een rigide platvoet in oudere kinderen is pathologisch. Het kan komen door een tendo-Achilles contractuur, tarsale coalition of juvenile idiopathic arthritis.

Tarsale coalition is een gebrek aan segmentatie tussen botten in de voet. De fibreuze delen tussen de botten worden bot waardoor de voet niet meer goed kan bewegen en rigide wordt. Dit moet chirurgisch behandeld worden.

Een pes cavus is een voet met een hoge welving. In oudere kinderen is het geassocieerd met neuromusculaire aandoeningen. Bij een pijnlijke of stijve voet moet het behandeld worden.

Heupdysplasie kan een spectrum van aandoeningen zijn. Vroege detectie is belangrijk, daarom wordt er neonatale screening toegepast. Wanneer heupdysplasie aanwezig is moet worden doorverwezen naar een orthopeed. Het kind krijgt een harnas om de heup in de juiste positie te dwingen.

Scoliose is een laterale buiging van de wervelkolom. Vaak zijn ze mild, zonder pijn. Ernstige scoliose kan problemen geven met de longen en het hart. De oorzaak van scoliose kan zijn idiopathisch (uit het niets), congenitaal en secundair (na een andere aandoening). Bij het lichamelijk onderzoek is er eerst inspectie van de rug terwijl het kind staat. Vervolgens buigt het kind naar voren en wordt er een duidelijke bobbel zichtbaar op de rug. Milde scoliose geneest vanzelf, ernstige scoliose kan behandeld worden met een brace.

Torticollis is een scheve nek. Vaak komt dit door een zwelling van de sternocleidomastoïdeus. Vaak geneest het binnen zes maanden, passief strekken van de nek wordt aangeraden.

28. Adolescenten en geneeskunde

De adolescentie is de overgang van kind naar volwassene. Hier komen vele biologische, psychologische en sociale veranderingen bij kijken. Wanneer de veranderingen te vroeg of te laat komen kan dit problemen opleveren. Wanneer een adolescent specialistische zorg nodig heeft, kan de overgang van kinderarts naar “grote mensen” arts problemen geven. Het kan overweldigend zijn, de arts heeft minder tijd voor de adolescent dan de kinderarts.

Communicatie

Bij de communicatie met een adolescent moet er op een aantal zaken goed gelet worden. De adolescent moet de centrale persoon in het gesprek zijn, niet een ouder. Er moet hier goed op gelet worden. Ook moet je jezelf zijn, niet proberen cool te zijn of autoritair. Niet veroordelend zijn of autoritair zijn, omdat de adolescent dan gaat tegen werken. Samen tot een oplossing komen werkt het beste. Probeer moeilijke kwesties die veroordelend over zouden kunnen komen dan ook zo te formuleren, dat ze niet veroordelend zijn. Verder is het belangrijk uit te leggen wat de vertrouwelijkheid in houdt, dus dat de arts tegen niemand iets mag zeggen, tenzij het gevaarlijk is. Verwoord moeilijke zaken op het niveau van de adolescent. Pas op met de aanname dat de adolescent heteroseksueel is. Bij lichamelijk onderzoek is het zeer belangrijk rekening te houden met de privacy.

Vertrouwelijkheid is voor adolescenten zeer belangrijk, vooral bij zaken rond seksualiteit en geestelijk welzijn. De arts moet echter wel de adolescent proberen zo ver te krijgen dat hij/zij wel dingen aan zijn/haar ouders vertelt.

Gezondheidsproblemen

Adolescenten zijn de gezondste leeftijdsgroep. Wat vaker voorkomt bij adolescenten zijn veel voorkomende acute ziektes, chronische ziektes, somatische symptomen (moeheid), geestelijke klachten, problemen met gewicht en aandoeningen die samen gaan met risicovol gedrag (zoals roken, drinken, drugs). Somatische problemen lijken vaak samen te hangen met de adolescentie, in plaats van met een ziekte. Toch moeten de problemen voor de zekerheid worden onderzocht. Soms kunnen de somatische klachten eigenlijk psychologisch zijn. Geestelijke klachten komen bij 11% van de adolescenten (in Engeland) voor. Zelf-verwonding kan variëren van lichtelijk tot zelfmoord. Ook eetstoornissen komen vaak voor.

De mortaliteit onder adolescenten komt vaker door risicovol gedrag of zelfmoord. Vaak is er alcohol in het spel.

Chronische ziekte

Adolescenten met chronische aandoeningen hebben het extra zwaar. De ziekte kan de ontwikkeling in de weg zitten, maar andersom kan de ontwikkeling de ziekte moeilijker hanteerbaar maken. Vooral therapietrouw is lastig.

Wat therapietrouw bij adolescenten zo lastig maakt, is dat ze vaker geen controle van de ouders willen en andere zaken voorrang geven boven de gezondheid. Omgang met vrienden en uiterlijk staan vaker boven wat nodig is om gezond te blijven. Wanneer een bepaald medicijn bijvoorbeeld puistjes geeft, zullen ze deze niet snel willen gebruiken.

Wat ook nog een factor is, wanneer de ziekte op jonge leeftijd is gediagnosticeerd, is dat de adolescent vaak weinig weet van wat hij nou mankeert en waar al die medicijnen goed voor zijn. Het is dus raadzaam dit met de adolescent te bespreken.

Risicovol gedrag

Adolescenten gaan vaak volwassen gedrag vertonen, dus roken, drinken, drugs en seks. Maar vaak kunnen ze de risico’s van dit gedrag nog niet begrijpen, ze schatten het te laag in of denken “dat overkomt mij toch niet”.

Risico’s die op seksueel gebied genomen worden zijn onveilige seks. Bescherming tegen SOA’s (door middel van condooms) en ongewenste zwangerschap (de pil) is te weinig. Wanneer er met een adolescent gepraat moet worden over de mogelijkheid op een SOA, moet hier zeer voorzichtig mee omgegaan worden. Informatie over de morning after pill is ook belangrijk. De morning after pill kan genomen worden tot 72 uur na de onveilige seks. Er is dan 2% risico op een ongewenste zwangerschap. Deze pil kan boven de 16 jaar zonder recept (en onder de 16 jaar met recept) bij de apotheek worden gehaald. Adolescente moeders kunnen vaak niet goed een kindje opvoeden.

Preventie

Gezondheidsbevordering bij adolescenten is erg nuttig, niet alleen omdat ze op die leeftijd beginnen met risicovol gedrag. Risicovol gedrag gaat vaak verder op volwassen leeftijd, en gevolgen zoals een ongewenste zwangerschap hebben grote impact op hun verdere leven.

De velden waarop gezondheidsbevordering wordt toegepast is met name over risicovol gedrag, geestelijke gezondheid, agressie en gezonde voeding. Bij adolescenten komt de boodschap het beste over op een ‘user friendly’ manier, door de onderliggende oorzaak van het gedrag aan te pakken (pesten), of door één-op-één gesprekken met een arts.

Leerboek Psychiatrie kinderen en adolescenten

2. Ontwikkeling van het individuele kind

Er zijn allerlei ontwikkelingstheorieën. De ontwikkeling van een kind wordt vaak beschreven door middel van een fasenmodel. Fasenmodellen benadrukken de overeenkomsten tussen kinderen, elk kind doorloopt dezelfde fasen in dezelfde volgorde, hetzij in een ander tempo. De fasen overlappen elkaar. De ontwikkeling van kinderen verschilt sterk, zowel inter- als intra-individueel.

Er zijn verschillende factoren die de ontwikkeling van een kind beïnvloeden. Ten eerste de biologische aanleg, zoals uiterlijk, intelligentie, gevoeligheid voor straf en stressgevoeligheid. Een belangrijke factor is het temperament, een bepaalde kenmerkende stijl van reageren. Temperament bepaald hoe een kind reageert op nieuwe uitdagingen. Alexander Thomas en Stella Chess onderscheidden drie groepen baby’s: makkelijke, moeilijke of trage starter baby’s. Makkelijke baby’s zijn goed gemutst, hebben een regelmatig ritme en passen zich makkelijk aan. Moeilijke baby’s zijn juist vaker niet goed gemutst, zijn onregelmatig en passen zich moeilijk aan in een nieuwe situatie. Trage starters moeten eerst wennen maar kunnen uiteindelijk wel aanpassen.

Behalve de biologische aanleg speelt de omgeving ook een belangrijke rol. De psychologische ontwikkeling ontstaat doordat biologische aanleg tot ontplooiing komt door omgevingsfactoren. Er is een interactie heen en weer tussen de biologische aanleg en de omgevingsfactoren. Goodness of fit: een term die gebruikt wordt om aan te geven in hoeverre de aanleg en de omgevingsfactoren bij elkaar passen. De relatie tussen de twee factoren bepaald of er problemen ontstaan bij de ontwikkeling.

Ontwikkelingstheorieën

Er zijn door de jaren heen verschillende ontwikkelingstheorieën ontstaan. Hier worden besproken de cognitieve ontwikkeling, ontwikkeling met betrekking tot leerprocessen en emotionele en sociale ontwikkeling.

Cognitief

De cognitieve ontwikkeling is de ontwikkeling van verstandige of intellectuele vermogens.

De Zwitserse bioloog Jean Piaget (1896-1980) bedacht een cognitieve ontwikkelingstheorie op basis van survival of the fittest. Volgens Piaget is intelligentie het vermogen tot aanpassen. Er zijn twee soorten aanpassing. Assimilatie is passieve aanpassing, een bestaande vaardigheid wordt zonder wijzigingen toegepast in verschillende situaties. Accommodatie is actieve aanpassing, de bestaande vaardigheid wordt aangepast om aan de situatie te kunnen voldoen. Essentieel is dat de ontwikkeling tot stand komt doordat het kind handelt, zowel passief als actief. Piaget onderscheidt vier fasen.

1.     Sensomotorische fase: 0-2 jaar. Het kind leert de wereld kennen door zintuiglijke waarneming en de motorische reactie op de waarnemingen.

2.     Preoperationele fase: 2-7 jaar. Er is sprake van objectpermanentie: als iets niet zichtbaar is, betekent dit niet dat het niet bestaat. Het kind heeft een mentale voorstelling van de werkelijkheid. Het kan spreken zonder dat dit gekoppeld is aan een handeling en kan in taal denken. Er is een interesse in verbanden. Het denken is nog niet logisch. Het kind ziet alles vanuit zijn eigen perspectief en kan geen rekening houden met meerdere factoren.

3.     Concreet-operationele fase: 7-11 jaar. Het denken wordt logisch, minder egocentrisch en er kan rekening gehouden worden met meerdere aspecten. Het denken is nog wel gebonden aan het concrete, denken is gekoppeld aan dingen die tastbaar en zichtbaar zijn. Het conservatieprincipe is dan een kind begrijpt dat een hoeveelheid constant kan zijn ook al heeft het verschillende vormen.

4.     Formeel-operationele fase: het kind kan denken in abstracties en hypotheses. Het kind kan in gedachten logisch redeneren vanuit een hypothese en begrijpt het begrip waarschijnlijkheid.

Een aantal kritiekpunten op Piagets theorie zijn dat verschillende vaardigheden al eerder aanwezig zijn, de theorie is niet geldig in iedere cultuur en de grenzen van de fasen zijn niet zo scherp te trekken.

De Russische psycholoog Lev Vygotsky (1896-1934) had een andere theorie bedacht. Bij hem lag de nadruk op omgevingsfactoren.  De sociaal-culturele factoren zijn bepalend. Volgens Vygotsky is de cognitieve ontwikkeling een sociaal proces in interactie met anderen. Het leren wordt bepaald door het leren van anderen. Onderwijs gaat de ontwikkeling voor, dus het kind moet op een niveau onderwezen worden waarop het zou kunnen presteren indien het geholpen zou worden door een volwassene.

Leerprocessen

De leertheorie is geen ontwikkelingstheorie maar heeft betrekking op de vraag hoe gedrag tot stand komt. Het verklaart menselijk gedrag. Vrijwel elk menselijk gedrag is aangeleerd. Wat er binnen in het mens gebeurt bevindt zich in een black box, waar de leertheorie geen uitspraken over doet. De black box is echter wel belangrijk, omdat processen in de black box zoals cognitieve verwerking van stimuli en motivatie bijdragen aan het leren.

De Russische fysioloog Ivan Pavlov (1849-1936) heeft het principe van klassieke conditioneren ontdekt. Een normale gedraging op een bepaalde stimulus kan ook vertoond worden op een andere stimulus, wanneer het aan elkaar gekoppeld wordt. Beroemd is het experiment met de hond: wanneer een hond eten krijgt gaat hij kwijlen. Wanneer het eten wordt gepresenteerd, tegelijk met een andere stimulus (een lampje), gaat de hond op een gegeven moment ook kwijlen bij het zien van het lampje. Bij klassiek conditioneren verandert gedrag doordat er associatie optreedt tussen twee stimuli.

De Amerikaanse Burrhus Fredric Skinner (1904-1990) heeft het principe van operant conditioneren ontdekt. Met behulp van zijn Skinnerbox ontdekte hij hoe gedrag van dieren onder invloed stond van de gevolgen van dat gedrag. Wanneer gedrag wordt bekrachtigd, zal dit gedrag herhaald worden. Positieve bekrachtiging is het belonen van gedrag door iets positiefs. Negatieve bekrachtiging is een einde maken aan iets negatiefs. De conditioneren vindt echter alleen plaats wanneer er sprake is van contingentie. Het moet duidelijk zijn op welk gedrag de bekrachtiging betrekking heeft. Daarom is onmiddellijk bekrachtigen zo belangrijk.

De verschillen tussen klassiek en operant conditioneren zijn:

·        Klassiek is passief, operant is actief.

·        Bij klassiek is de stimulus belangrijk, bij operant is de relatie tussen gedrag en consequentie belangrijk.

Albert Bandura (1952) ontwikkelde nog een leertheorie, namelijk die van leren door observeren. Volgens Bandura kunnen mensen ook leren door anderen te observeren en vervolgens dit gedrag na te doen. Belangrijk hierbij is dat er gezien wordt dat het gedrag van de ander bekrachtigd wordt. Bij kinderen wordt dit leren vooral gedaan van mensen die belangrijk zijn, dus ouders.

Gedragstherapie veranderd gedrag op basis van dezelfde principes als waarop het is aangeleerd.

Emotioneel en sociaal

Over de emotionele en sociale ontwikkeling bestaat een psychoanalytische theorie, waarvan Sigmund Freud de grondlegger was. Volgens Freud is ontwikkeling een dynamisch proces tussen biologische driften en ervaringen. In de kindertijd wordt de basis gelegd voor het latere functioneren. Ook bedacht hij dat mensen een onbewuste hebben. In de kindertijd zijn er bepaalde behoeften en verlangens, waarop vaak een taboe rust waardoor deze onderdrukt worden. Deze gingen dus naar het onbewuste. De therapie voor psychologische problemen is volgens Freud de psychoanalyse. Ook Freud hanteert een fasenmodel voor de ontwikkeling.

1.     In de orale fase heeft het kind orale driften: plezier in zuigen en bijten.

2.     In de anale fase leert het kind zijn ontlasting op te houden en daarmee de baas te zijn over zijn ouders.

3.     In de fallische fase ontdekt het kind het geslachtsdeel als leuk speeltje en vind het prettig eraan te komen. Dit kan onderdrukt worden door taboe.

4.     In de oedipale fase ontdekt het kind dat de ouders iets hebben waar het kind helemaal buiten staat. Wanneer het kind hier overheen komt is het klaar voor school.

5.     De latente fase wordt de basisschool tijd genoemd tot aan de puberteit. Hierin zet het kind de driften aan de kant om te kunnen leren.

6.     In de puberteit begint het liedje van voor af aan.

De Britse kinderpsychiater John Bowlby (1907-1990) heeft ook een theorie gebaseerd op de psychoanalytische theorie, hetzij iets anders. Volgens Bowlby is de mens een sociaal wezen, gericht op andere mensen. Dit is aangeboren en is een overlevingsmechanisme. Bowlby heeft de gehechtheidstheorie ontwikkeld. Hechting van een baby aan zijn ouders is noodzakelijk om te kunnen overleven. Aanvankelijk is er een algemene gerichtheid op mensen in het algemeen. Na enkele maanden wordt er gericht op mensen die frequent gezien worden. Vanaf 8 maanden is de gerichtheid exclusief op de verzorger. Het kind vertrouwd de verzorgen, wil altijd in zijn nabijheid zijn en is bang bij scheiding. Er is op dat moment sprake van scheidingsangst en angst voor andere volwassenen. Het kind is gehecht aan zijn verzorger. Later leert het kind dat de verzorger altijd terugkomt wanneer deze weggaat, en wordt de scheidingsangst en angst voor vreemden overwonnen.

Belangrijk voor de hechting is dat de verzorger goed reageert op de behoeften van het kind. Een goed gehecht kind heeft zelfvertrouwen en gaat de wereld om zich heen verkennen. Het kind is dan veilig gehecht. Het kind ontwikkelt een positief beeld van de wereld en vormt hiermee het interne werkmodel. Het interne werkmodel reflecteert het beeld van de wereld en is de basis voor de latere ontwikkeling.

De Amerikaan Erik Erikson (1902-1994) legde de nadruk op de ontwikkeling van relaties, in tegenstelling tot Freud die de nadruk legde op seksualiteit. Erikson stelt dat de vroegkinderlijke ervaringen belangrijk zijn voor het latere functioneren. Hij stelt dat in iedere ontwikkelingsfase een conflict is wat bevredigend opgelost moet worden, om goed te kunnen ontwikkelen. Ook Erikson heeft een fasenmodel:

1.     0-1 jaar. Aan alle behoeften moet worden voldaan. Als dit lukt heeft het kind basic trust: een basaal vertouwen in de omgeving. Lukt dit niet dan heeft het kind een basaal wantrouwen.

2.     1-3 jaar. Conflict tussen autonomie en “schaamte en twijfel”. Het kind leert en kan steeds meer, waardoor het meer autonoom wordt. Het kind krijgt meer controle, maar er worden ook steeds meer eisen gesteld aan het kind. Het kind moet dus goed de ruimte krijgen om zich autonoom te ontwikkelen maar moet ook kunnen omgaan met regels van de omgeving.

3.     3-6 jaar. Conflict tussen initiatief en schuldgevoel. Het kind kan steeds meer initiatief nemen, zelf keuzes maken en meer verantwoordelijkheden op zich nemen. Het kind moet hierin gesteund worden maar ook wanneer het zichzelf overschat gesteund worden en er mogen niet te veel eisen aan het kind gesteld worden.

4.     7-11 jaar. Conflict tussen vlijt en minderwaardigheid. Het kind werft veel kennis en vaardigheden, en een gevoel van competentie.

5.     12-18 jaar. Er is zelfreflectie en herevaluatie van de eigen situatie, wat resulteert in een identiteitscrisis. Er komt een eigen identiteit tot stand.

Ontwikkelingskenmerken door de jaren heen

Baby en peuter

De baby en peutertijd is van 0 tot 3 jaar. Het kind krijgt (tot in de volwassenheid) steeds minder behoefte aan slaap en ontwikkelt na een aantal weken een dag-nachtritme.

Baby’s hebben primitieve reflexen, zoals de zoek- en zuigreflex. Deze reflexen zijn uniek voor deze fase en verdwijnen na verloop van tijd. Zintuiglijke waarnemingen zijn ook erg belangrijk. Vanaf de geboorte tot enkele weken neemt de kwaliteit van het gehoor, het zicht, smaak en de reuk toe.

Ook zijn baby’s gevoelig voor aanraking. De motoriek verandert vanaf de geboorte sterk. Zowel de grove als de fijne motoriek ontwikkelt zich goed. Dit komt door ervaring. Belangrijk is de ontwikkeling van de hoofdbalans, los zitten en los lopen. Na een maand zijn doelgerichte gedragingen waarneembaar, omdat eerder onwillekeurig gedrag interessant gevonden wordt en herhaalt wordt. Later gaat het kind ook handelingen verrichten om iets voor elkaar te krijgen. De eerste twee levensjaren zijn gebaseerd op waarnemen en handelen. Denken komt pas na twee jaar. Het kind gaat dingen uitproberen en experimenteren, en leren hoe te handelen om een probleem op te lossen.

Om te kunnen denken is de spraak-taal ontwikkeling zeer belangrijk. Taal begrijpen loopt voor op taal gebruiken. Het kind leert later symbolisch denken: woorden hebben een symbolische inhoud.

Belangrijk is dat het kind dingen kan en durft te doen, zodat het kan gaan exploreren.

In de eerste paar maanden leert het kind onderscheid tussen zichzelf en de omgeving, en tussen verschillende personen. Dit maakt de hechting mogelijk. Het kind leert de basisveiligheid, waarbij de eigenschappen van de ouders belangrijk zijn. Mary Ainsworth heeft hechting in drie soorten onderscheiden: veilige, angstig-vermijdende, en angstig-afwerende hechting. Veilig gehechte kinderen vinden een scheiding stressvol, maar kunnen snel getroost worden. Angstig-vermijdend gehechte kinderen worden makkelijk gescheiden en vermijden de ouder na terugkomst. Angstig-afwerend gehechte kinderen worden moeilijk gescheiden en zijn bij terugkomst ontroostbaar.

Peuters willen alles zelf doen. Het leert dat het weigeren van dingen een controle en macht uitoefent op anderen. Wanneer het kind niet voor elkaar krijgt wat het wil, kan het ontzettend driftig worden omdat het niet zichzelf nog niet kan beheersen.

Kleuter

De kleutertijd is van 4 tot 6 jaar. De motorische ontwikkeling is sterk. Tijdens spel wordt er veel bewogen. Ook de fijne motoriek en hand-oog coördinatie wordt ontwikkeld. Het kind kan ook al denken, zij het concreet, onlogisch en egocentrisch. Het kind leert conservatie. Het kind gaat veel op zoek naar antwoorden en verklaringen (waarom?). De spraak-taal ontwikkeling is inmiddels zo ver dan het kind goed kan communiceren en redeneren. Echter, fantasie en werkelijkheid lopen nog door elkaar en het tijdsbesef is gebrekkig.

Bij het spel komt naar voren constructief spel (iets maken) en fantasiespel. Vanaf 5 jaar wordt het kind meer gericht op leren in plaats van spelen. Er is een toegenomen taakgerichtheid. Het spel is echter ook van belang voor de sociale ontwikkeling en de vorming van het geweten.

Kleuters hebben vaak angsten, door het door elkaar lopen van fantasie en werkelijkheid. Het besef van de eigen identiteit wordt sterker, en het kind kan meer waardoor het zelfstandiger wordt. Een belangrijke mijlpaal is de zindelijkheid, omdat het kind dan autonomie ontwikkelt. Ook wordt het kind zich bewust van het eigen geslacht: genderidentiteit.

De kleuter wil ook aan de ene kant grenzen verkennen, maar ook niet de liefde van de ouders verliezen door zich niet aan de regels te houden. Het kind leert de regels, normen en waarden van zijn omgeving. Het kan dan ook zijn eigen gedrag beter controleren.

Basisschoolleeftijd

De vroegere basisschoolleeftijd was van 7-12 jaar. De motorische ontwikkeling is vooral gericht op de subtielere en complexere vaardigheden. Het kind verwerft veel kennis en kan logisch nadenken. Het begrijpt de wereld beter doordat het de alles gaat classificeren, ordenen en verbanden gaat leggen. Vaak worden vele verzamelingen aangelegd. Ze kunnen metaforen begrijpen en gebruiken, en goed lezen. Het kind kan steeds beter de aandacht op iets richten en concentreren. Het kan dingen steeds beter onthouden. Het denken is nog wel gebonden aan de eigen ervaringen en concrete zaken.

Er komt competitie met leeftijdsgenootjes opzetten. Hierdoor leert het kind rekening te houden met de gevoelens van andere kinderen. Er ontstaan intense vriendschappen. Het is belangrijk om erbij te horen, en de sociale contacten zijn vaak in groepjes en geslachtsgebonden.

Er ontstaat een morele ontwikkeling, die in drie stadia is te onderscheiden (Lawrence Kohlberg). Het eerste stadium is het preconventionele stadium: iets wat wordt gevolgd door straf is slecht. In het conventionele stadium bepaalt het kind zelf wat goed of slecht is (maar dit is wel afhankelijk van de norm van de groep). In het postconventionele stadium heeft het kind eigen opvattingen over normen en waarden.

In de persoonlijkheidsontwikkeling zijn competentie en zelfbeeld erg belangrijk. Prestatie wordt steeds belangrijker. Het kind vergelijkt zichzelf met anderen. Het zelfbeeld is vooral afhankelijk van uiterlijke kenmerken, genderidentiteit, naam, schoolklas, capaciteiten en kwaliteiten. Het kind leert nu ook de eigen psychologische kenmerken.

Adolescenten

De adolescentie is tussen kindertijd en volwassenheid. Er zijn grote fysiologische veranderingen, maar ook psychologische en sociale veranderingen. Ruwweg begint de adolescentie rond 12 jaar, met de puberteit waarin de fysiologische en uiterlijke veranderingen plaats vinden. De puberteit is de eerste twee tot vier jaar van de adolescentie. Meisjes lopen vaak voor op jongens. Het begin van de puberteit voor meisjes is de ontwikkeling van de borsten. Bij jongens is dit de toename in testikelvolume. Vanaf 21 jaar wordt gesproken van jongvolwassenen. De lichamelijke veranderingen hebben ook gevolgen voor de psychologie van het kind. De uiterlijke kenmerken worden steeds belangrijker voor het zelfbeeld en in de relaties met anderen. De belangstelling voor het andere geslacht neemt toe.

De adolescent kan optimaal logisch nadenken, kan zich losmaken van de eigen ervaringen en de concrete realiteit, kan denken in abstracties en hypotheses. Het kind heeft een eigen moraal ontwikkeld, kan nadenken over de toekomst en de eigen situatie.

De adolescent wordt meer gericht op zijn privacy, gaat minder met het gezin om en meer met leeftijdsgenoten. Vriendschappen zijn erg belangrijk. Het andere geslacht wordt ook belangrijk, en daarbij ook relaties en seksuele ervaringen.

Het zelfbeeld wordt gedifferentieerder, wat wil zeggen dat het zelfbeeld verschilt in verschillende situaties. Ook kan de adolescent zichzelf abstract kwalificeren. Het zelfbeeld wordt bepaald door vergelijking met anderen en reacties van anderen op zichzelf: social comparison. De adolescent mag op allerlei terreinen experimenteren zonder een keuze te hoeven maken.

De eigen identiteit wordt vastgesteld door middel van alle kennis en ervaring tot dan toe. De adolescentie is een zware fase voor zowel de adolescent als zijn ouders.

Het gezin

De ontwikkeling van het kind is het resultaat van de complexe interacties tussen het kind en de omgeving waarin het kind opgroeit. Belangrijk hierin is het gezin. Opvoeding is ouderlijk gedrag in de dagelijkse omgang met het kind. De twee dimensies hierin zijn ondersteuning en controle. De ondersteuning is het bevredigen van de affectieve behoeften van het kind en het creëren van een veilige omgeving. Controle is de overdracht van kennis, waarden en normen, en het bieden van structuur. Er zijn twee soorten controle: autoritair en autoritatief. Autoritair is het toepassen van macht om de eigen wil op te leggen aan het kind. Autoritatief is door middel van reden en uitleg het kind de controle laten begrijpen.

Er zijn vier verschillende opvoedingsstijlen. Autoritatief is warm en ondersteunen, maar ook controleren op een rationele en democratische manier. Zelfstandigheid maar ook gezamenlijk beslissingen nemen wordt gestimuleerd. Autoritair is het tegenovergestelde hiervan. Permissief is warm en steunend, maar nauwelijks controlerend. Ze zijn zeer tolerant, er is geen sprake van straf. Onverschillige ouders zijn niet ondersteunend en ook niet controlerend. Kinderen ontwikkelen zich het meest positief met autoritatieve controle. Te weinig ondersteuning geeft een negatief zelfbeeld, gebrek aan empathie en negatieve verwachtingen ten opzichte van anderen. Met te weinig controle ontwikkelen de kinderen zich onzeker met weinig controle over zichzelf, worden ongehoorzaam en agressief. Te strenge fysieke controle maakt dat het kind de normen en waarden niet begrijpt en de ouders niet in vertrouwen neemt. Ook kan het kind zich waardeloos en schuldig voelen. Het kind heeft geen initiatief, zelfstandigheid en autonomie. Psychologische controle over het kind veroorzaakt dat het kind niet goed psychosociaal kan functioneren. Het kind gaat problemen internaliseren, de autonomieontwikkeling wordt verstoord en het kind is bang om zichzelf te zijn.

Kinderen zijn echter geen passieve ontvangers van de opvoeding van de ouders, ze doen er actief aan mee. Kinderen met een moeilijk temperament ontlokken andere reacties van ouders dan makkelijke kinderen. Er is dus een transactionele beïnvloeding: door wederzijdse interactie en ervaringen ontwikkelen ouders en kind wederzijdse verwachtingen. Ook kan de betekenis van een bepaalde opvoedingsgedraging verschillen per ouder-kindrelatie.

De ouder-kindrelatie staat niet los van de verschillende relaties binnen het gezin. Deze hebben allemaal invloed op elkaar. Vaak komt binnen een gezin differential parental treatment voor. Dit is dat ouders verschillende kinderen binnen het gezin verschillend opvoeden. Ook zijn de invloeden van buiten het gezin, zoals werk en school, van invloed op de opvoeding.

15. Zindelijkheid

Zindelijkheid voor urine

Vanaf 2 tot 3 jaar worden de meeste kinderen vanzelf zindelijk, tot 5 jaar mogen ze af en toe nat zijn. Na vijf jaar oud kan het als pathologisch worden beschouwd. Er is een onderscheid in enuresis en incontinentie.

Enuresis is een onwillekeurige blaasontlediging op een ongewenst moment en een onjuiste plaats, maar wel met een verder normaal mictiepatroon. Enuresis kan worden onderscheiden in ’s nachts (enuresis nocturna) en overdag (enuresis diurna). De term enuresis diurna wordt niet meer gebruikt. De criteria die in de DSM-IV worden genoemd zijn: herhaalde urinelozing in bed of in kleding, tweemaal per week gedurende drie aaneengesloten maanden, aanwezigheid van significante beperkingen in sociaal, school of beroepsmatig functioneren, ten minste vijf jaar oud, en het is geen gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

Enuresis nocturna kan mono-symptomatisch en niet-monosymptomatisch zijn. Monosymptomatisch betekent dat het optreedt zonder urineverlies overdag. Het kan primair zijn, het kind is nooit zindelijk geweest, of secundair, het kind is tussentijds langer dan zes maanden zindelijk geweest. Niet-monosymptomatische enuresis nocturna betekent dat het optreedt tegelijk met urineverlies overdag. Het moet bij beide soorten minstens tweemaak per maand voorkomen. Het Richtsnoer Enuresis Nocturna is een set van anamnese lijsten waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen monosymptomatisch en niet-monosymptomatische enuresis nocturna. enuresis

Incontinentie is een zindelijkheidsstoornis op basis van anatomische afwijkingen, neurologische afwijkingen of functioneel (niet goed werkende blaaspier, sluitspier of bekkenbodemspieren).

Urineverlies overdag wordt voornamelijk veroorzaakt door functionele incontinentie. Het is voor een deel een aangeboren probleem en voor een deel een stoornis in het plasgedrag. Het kan ook ontstaan na seksueel misbruik. Comorbide stoornissen maken zindelijk worden nog moeilijker. Er wordt een mictieanamnese afgenomen en het genitale gebied wordt geïnspecteerd. Soms wordt ook urineonderzoek gedaan. Bij doorverwijzing kan er uroflowmetrie en echografie gedaan worden.

Functionele incontinentie heeft drie oorzaken:

Overactieve blaas: de blaasspier is overactief, waardoor er een plasdrang optreedt onafhankelijk van hoe vol de blaas is. Dit kan urineverlies tot gevolg hebben.

Dysfunctional voiding: door de overactieve blaas worden de bekkenbodemspieren sterk getrained. De spieren kunnen vervolgens niet meer ontspannen tijdens het plassen, waardoor het kind moet plassen door een bijna gesloten kringspier. De blaas kan niet helemaal legen. De spier raakt zo overrekt dat het kind vervolgens de aandrang niet kan voelen.

Hypoactieve blaas: de blaasspier is te slap en de blaascapaciteit is veel te groot. Verkeerd gebruik van de bekkenbodemspieren kan ook leiden tot obstipatie.

De behandeling kan plaats vinden wanneer er onderscheid is gemaakt tussen enuresis en incontinentie. Als na drie maanden nog geen resultaten zijn behaald moet het kind doorgestuurd worden naar een gespecialiseerde kliniek. Kinderen die ’s nachts niet wakker worden van het volle blaas signaal hebben baat bij een plaswekker. Deze maakt het kind wakker zodra het begint te plassen. Het kind wordt zo geconditioneerd. Dit kan vanaf zeven jarige leeftijd.

Droge Bed Training wordt gegeven in gespecialiseerde centra, voor kinderen die niet wakker worden van een plaswekker. Dit kan vanaf acht jarige leeftijd.

Kinderen die geen normaal dag-nacht ritme van vasopressine hebben, hebben baat bij desmopressine (medicatie). Kinderen met een te kleine blaascapaciteit kunnen met anticholinergica behandeld worden.

Incontinentie overdag wordt vrijwel altijd genezen. 1% van de kinderen met enuresis nocturna blijft hier last van houden. Alle soorten onzindelijkheid kunnen leiden tot psychotrauma als er niet goed mee wordt omgegaan.

Zindelijkheid voor faeces

Incontinentie voor faeces komt vaak door obstipatie. Er is sprake van obstipatie wanneer er minder dan drie maal per week kan worden ontlast, er een zeer grote hoeveelheid is of de faeces palpabel zijn in de buik. Een solitaire faecale incontinentie is niet een gevolg van obstipatie.

Er zijn twee oorzaken van faeces incontinentie. De organische oorzaak (neurologisch of gastro-intestinaal) en de functionele oorzaak (obstipatie of solitair).

De DSM-IV criteria zijn: herhaald defeceren op plaatsen die daar niet voor bedoeld zijn, gedurende drie maanden minstens één keer per maand, ouder dan vier jaar, en het is geen gevolg van fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

Door middel van de anamnese en lichamelijk onderzoek kan de oorzaak aangewezen worden. In 95% van de gevallen is de oorzaak functioneel. Zeldzame oorzaken zijn anatomische afwijkingen, de ziekte van Hirschsprung (geen ganglioncellen aanwezig), neuronale afwijkingen, en seksueel misbruik. Meisjes zijn sneller continent voor zowel urine als faeces.

De belangrijkste oorzaak voor obstipatie is het ophouden van de defecatie. Dit kan komen doordat het pijnlijk is, maar ook doordat het kind niet genoeg tijd neemt. Een kind wat de defecatie tegenhoudt kruipt vaak in een hoekje, benen stijf tegen elkaar en krijgt een rood hoofd. Het tegenhouden veroorzaakt een vicieuze cirkel: het rectum zet uit, defecatie gaat steeds moeilijker en pijnlijker en uiteindelijk leidt het tot een verlies van aandrang.

Educatie, dieetadviezen en toilettraining zijn als behandeling voldoende. Als laxeermiddel kan er polyethyleenglycol gegeven worden.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg

5. Secundaire preventie

5.1 Introductie

Screening is een voorbeeld van secundaire preventie die op grote schaal wordt toegepast. Toch heeft screening ook zijn nadelen; onder andere is het niet voordelig voor een patiënt om met onzekerheden te zitten na een screening. Op kleine schaal gebeuren vormen van secundaire preventie continu in het ziekenhuis: een arts is erop gebrand om een aandoening in een zeer vroeg stadium bij de patiënt te constateren, zodat de gevolgen nog beperkt zijn.

5.2 Een theoretische benadering van het begrip screening

Screenen betekent ongeveer ‘zeven’: het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek.

Een screeningstest moet van goede kwaliteit zijn en hij moet een scheiding kunnen aanbrengen in test-positieven die verder onderzocht moeten worden, en test-negatieven die niet in een vervolgtraject hoeven. De kwaliteit van een test wordt bepaald door de betrouwbaarheid en de validiteit ervan:

• Bij betrouwbaarheid leidt het uitvoeren van dezelfde test onder dezelfde omstandigheden continu tot dezelfde uitslag. Deze uitslag hoeft niet per se correct te zijn, maar de essentie ligt bij betrouwbaarheid in de herhaalbaarheid van de uitslagen.
• Bij validiteit gaat het om de vraag of de test daadwerkelijk meet wat hij moet meten. Vaak wordt er bij het ontwikkelen van een nieuwe test vergeleken met een ‘gouden standaard’-test, waarvan bekend is dat deze meet wat hij moet meten.

Sensitiviteit en specificiteit spelen in dit kader ook een belangrijke rol. Sensitiviteit is het percentage positieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal de ziekte hebben. Specificiteit is het percentage negatieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal niet de ziekte hebben. Idealiter zijn beide parameters, sensitiviteit en specificiteit, dus 100%.

Wilson en Jungner hebben enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan voordat er een bevolkingsonderzoek ingesteld wordt. Onder andere de behandelwijze van de ziekte, in welke mate de ziekte een volksgezondheidsprobleem vormt, en wat de testeigenschappen zijn van de screeningsmethode, zijn voorbeelden van deze criteria.

Screening heeft ook zijn nadelen: het brengt soms behoorlijke stress met zich mee voor degenen die eraan worden onderworpen. Daarnaast worden er soms bijkomende ziekten gevonden waarop niet werd gescreend, en dit kan een last met zich meebrengen. Ook kun je niet bepalen of een ziekte ernstiger was geworden als het niet was gevonden tijdens screening.

‘Lead time’ is de periode tussen het moment van detectie door screening, en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen, de diagnose zou zijn gesteld. ‘Length bias’ is het vertekenende beeld dat vroeg-gedetecteerde tumoren tot een verhoogde levensduur zou leiden, terwijl een niet-ontdekte tumor helemaal niet tot klachten of symptomen had hoeven leiden.

5.3 Systematische screeningsvormen in Nederland

Preconceptionele screening bestaat niet in Nederland, maar steeds meer toekomstige ouders vragen wel om advies naar bijvoorbeeld dragerschap van genetische afwijkingen. Tijdens de zwangerschap kan via een combinatietest het syndroom van Down bij de ongeboren foetus worden opgespoord. Een vruchtwaterpunctie kan de aanwezigheid vervolgens definitief vaststellen. Ook een echo kan worden gemaakt om neuralebuisdefecten vast te stellen.

Na de geboorte wordt er een hielprik gedaan om te testen op een scala van zeldzame ziektes, waaronder fenylketonurie. Vervolgens wordt via de jeugdgezondheidszorg veel aandacht besteed aan de monitoring van onder andere lengte en gewicht van kinderen. Daarnaast geschiedt er bij baby’s altijd een Van Wiechen-onderzoek om de algemene ontwikkeling te meten.

Tijdens de volwassen leeftijd worden veel mensen geconfronteerd met bevolkingsonderzoeken naar kanker. Het uitstrijkje dat iedere 5 jaar wordt gemaakt om voorstadia van baarmoederhalskanker (cervixcarcinoom) vast te stellen, is hiervan een voorbeeld. Tegenwoordig is HPV, humaan papilloma virus, als meest vóórkomende oorzaak van cervixcarcinoom enorm in de aandacht. De types 16 en 18 van HPV veroorzaken namelijk ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker.

Ook bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt tegenwoordig uitgevoerd bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar oud. Hierbij wordt er een mammogram gemaakt. Dikkedarm-kanker, oftewel colonkanker, is een ander type kanker waarvoor er een screeningsmethode is ontwikkeld. Deze screening heet de FOBT, fecal occult blood test, en deze test op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting. Dit kan de totale sterfte aan colonkanker met 30% verlagen. In 2013 wordt deze screeningsmethode langzaam ingevoerd.

5.4 Andere Nederlandse screeningsvormen

De routinematige controle van de bloeddruk kan beschouwd worden als een vorm van screening. Op basis van een multidisciplinaire richtlijn van cardiovasculair risicomanagement kan er met de bepaling van risicofactoren zoals roken, bloeddruk, cholesterol en leeftijd, een behandeling ingesteld worden.

Screening op depressie kan ook worden gepleegd door middel van vragenlijsten. Vervolgens is het nog steeds wel een inschatting van de arts of hij een patiënt doorverwijst op basis van de uitslag of niet. Doe-het-zelftests zijn tegenwoordig steeds meer op internet te verkrijgen, maar vaak zijn de testeigenschappen ervan zeer twijfelachtig.

Op basis van ‘ongunstige’ genetische factoren kan er ook verhoogde screening worden ingezet. Een bekend voorbeeld hiervan zijn de dragers van een BRCA1- of BRCA2-gen. Deze genen geven namelijk een sterk verhoogde kans op borstkanker.

5.5 Tot slot: autonomie

Ten slotte moet er worden opgemerkt worden dat autonomie van de patiënt een belangrijk uitgangspunt is. Het deelnemen aan een screening moet gaan op basis van geïnformeerde besluitvorming.