3.2.1. Samenvatting verplichte stof deel 3

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Pharmacology - Neurotransmitters en andere mediatoren (h38)

Noradrenaline

De cellichamen van noradrenerge neuronen liggen in groepjes in de pons en de medulla. De grootste groep is de locus coeruleus in de pons. Vanuit hier lopen axonen naar de cortex, hippocampus, thalamus, hypothalamus en cerebellum. De neuronen zijn inactief tijdens slaap. Overdag zijn de neuronen actief. Bij een depressie is er een mogelijk een noraddrenaline tekort, waardoor men passief en vermoeid wordt. Bij mania zou precies het omgekeerde gebeuren.

Er zijn verschillende noradrenaline receptoren, verspreid over ht hele centrale zenuwstelsel. De α1 receptoren zitten door het hele centrale zenuwstelsel verspreid, maar het is onbekend waar deze receptor precies voor dient. α2 receptoren zijn belangrijk in het reguleren van de bloeddruk, sedatie en analgesie. β1 receptoren zitten in de cortex, striatum en hippocampus. β2 receptoren in het cerebelum. De β3 receptor is de enige receptor die zich niet in het centrale zenuwstelsel bevindt.

Noradrenaline wordt afgebroken door monamine oxidase, aldehyde reductase en catechol-O-methyl transferase.

Dopamine

Dopamine wordt gevormd uit tyrosine, dat wordt omgezet in dopa en vervolgens in dopamine. Dopamine kan bij aanwezigheid van β hydroxylase worden omgezet naar noradrenaline. Dopamine wordt afgebroken in dihydroxyfenylacetyl zuur (DOPAC) en homovanillezuur (HVA). Het gehalte van HVA in de urine wordt gebruikt om de dopamine turnover te meten.

Hoge concentraties dopamine worden gevonden in het corpus striatum, frontale cortex, limbische systeem en hypothalamus. Hierdoor is dopamine betrokken bij verschillende hersenfuncties, en kan een afwijking in het dopamine systeem ook verschillende aandoeningen veroorzaken, zoals Parkinson, schizofrenie en ADD. Ook speelt dopamine een rol in de afhankelijkheid van middelen en enkele endocriene stoornissen.

Er zijn vier dopaminerge pathways in de hersenen:

• De nigrostriatale pathway. Deze bevat 75% van de dopamine. De cellichamen zitten in de substantia nigra met de axonen naar het striatum.

• De mesolimbische pathway. Hierbij zitten de cellichamen in het ventrale tegmentale gebied met axonen naar de nucleus accumbens en de nucleus amygdaloideum in het limbische systeem.

• De mesocorticale pathway. De cellichamen liggen in het ventrale tegmentale gebied en de axonen lopen naar de frontale cortex.

• Het tuberohypofyse systeem. Hierbij lopen neuronen van de ventrale hypothalamus naar de mediane hypofyse. Deze pathway is betrokken bij de prolactine uitscheiding.

Er zijn vijf verschillende dopamine receptoren. D2, D3 en D5 zijn vooral farmacologisch belangrijk. D2 receptoren zorgen voor inhibitie van uitscheiding van dopamine uit een zenuw. Een antagonist van deze receptor zorgt dus juist wel voor uitscheiding. D1 receptoren zitten in alle gebieden in de hersenen met dopaminerge innervatie, maar ook in de periferie. Daar zorgen ze voor renale vasodilatatie en verhoogde contractiliteit van het hart.

Veel antipsychotische medicatie blokkeert de D2 receptor, maar stimuleert hiermee de prolactine uitscheiding. Ook wordt de productie van groeihormoon gestimuleerd. Daarnaast is de D2 receptor in de medulla waarschijnlijk van belang bij het ontstaan van misselijkheid en braken. Agonisten van deze receptor hebben misselijkheid en braken dan ook als bijwerking.

5-Hydroxytryptamine

5-HT, of serotonine, is betrokken bij verschillende fysiologische processen (slaap, eetlust, thermoregulatie en pijnperceptie), maar ook bij verschillende ziektebeelden (migraine, depressie, angst, obsessief compulsieve aandoeningen, schizofrenie en middelenmisbruik.

De cellichamen voor de neuronen liggen in de pons en de bovenste medulla, in de raphe nuclei. Vanuit hier verspreiden zich axonen over een groot deel van de hersengebieden (cortex, hippocampus, basale ganglia, limbische systeem, hypothalamus, cerebellum, medulla en ruggenmerg).

Ook voor 5-HT zijn er weer verschillende receptoren: 5-HT_1-7. De groepen 1 en 2 zijn ook weer onderverdeeld in subgroepen. De 5-HT_1A receptor is autoinhiberend. De receptoren zitten op neuronen en in het limbische systeem. Hierdoor zijn ze een aangrijpingspunt voor medicatie tegen angst en depressie (een agonist: buspirone). De 5-HT_1D receptoren zijn een aangrijpingspunt voor de behandeling in migraine. Er worden agonisten gebruikt, omdat ze inhiberend werken. Een voorbeeld is sumatriptaan. De 5-HT_2A/C reguleren de GABA en glutamaat afgifte. Antagonisten van deze receptoren worden gebruikt in de behandeling van migraine. De 5-HT₃ receptor is betrokken bij het ontstaan van misselijkheid en braken. Antagonisten (ondansetronn) van deze receptor zijn anti-emetisch. De 5-HT₄ receptor zit in de tractus gastro-intestianlis en verschillende delen van de hersenen. Ze stimuleren de acetylcholine afgifte, waardoor ze het cognitieve functioneren indirect stimuleren. Van de 5-HT_5/6/7 receptor is nog weinig bekend. Waarschijnlijk spelen de 5-HT₇ receptoren een rol in de regulatie van temperatuur, endocriene functies, gedrag, cognitieve functie en slaap.

Acetylcholine

Acetylcholine komt overal in de hersenen voor, behalve in het cerebellum. Deze neuronen spelen een rol in de pathofysiologie van de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Parkinson en de ziekte van Huntington.

Er zijn twee verschillende receptoren: nicotinerge en muscarinerge receptoren. mutaties in de nicotinerge receptor spelen een rol in het ontstaan van sommige vormen van epilepsie, schizofrenie, ADHD, depressie, angsstoornissen, de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson. De muscarinerge receptoren spelen een rol bij verschillende vormen gedrag: opwinding, leren en korte termijn geheugen.

Purines

Purines zijn adenosine en ATP. Deze komen zowel in het centrale als in het perifere zenuwstelsel voor. Adenosine wordt intracellulair gevormd uit ATP. Het wordt na de productie direct uitgescheiden. In hoge concentraties kan ATP celschade geven, terwijl adenosine juist beschermend werkt.

Voor adenosine zijn er verschillende receptoren: 1, 2A, 2B en 3.

Adenosine heeft meestal een inhiberend effect en zorgt voor sufheid en sedatie, motorische gestoordheid, analgesie en het werkt anti-convulsief. Een 2A receptor antagonist werkt juist stimulerend en verhoogd de alertheid en opwinding. Een bekend voorbeeld is caffeïne.

Voor ATP zijn er twee receptoren: P2X en P2Y.

Histamine

Histmaine neuronen vertonen een circadiaan ritme, waardoor ze ’s nachts passief zijn en overdag actief. Ze spelen een rol in het wakker worden en blijven. Daarnaast hebben ze een regulerende functie in de voedsel- en waterinname.

Melatonine

Melatonine wordt geproduceerd in de pijnappelklier. Deze klier bevat een enzym dat nergens anders in het lichaam zit. Dit enzym kan 5-HT omzetten naar melatonine. De uitscheiding van melatonine is ’s nachts hoog en overdag laag. Er is een circaadiaan ritme, dat mede wordt bepaald door informatie vanuit de retina.

NO

NO is anders dan alle andere neurotransmitters, omdat het een gas is. Hierdoor is de verspreiding veel diffuser en is de werking niet zo gelokaliseerd als bij andere neurotransmitters. Waarschijnlijk speelt NO een rol bij het ontstaan van Parkinson, seniele dementie en ALS.

Pharmacology - Aandoeningen met zenuwcelverval (h39)

Eiwitten, die door normale genexpressie tot stand komen, kunnen toch abnormale vormen gaan aannemen: misvouwing, genaamd. Dit leidt tot een grote, onoplosbare opeenhoping van eiwit. De eiwitvouwing, die het eiwit zijn ruimtelijke structuur geeft, is van belang om een functioneel eiwit te produceren. Deze stap gaat gemakkelijk verkeerd met misvouwing als gevolg. Misvouwde eiwitten kunnen niet terugkeren in hun correcte staat en hun functie is verloren gegaan. Vaak houdt de misvouwing in dat de hydrofobe delen die normaal in het midden van het eiwit verborgen liggen, nu aan het oppervlak liggen. Dit leidt ertoe dat moleculen gaan samenklonteren, eerst tot oligomeren en vervolgens tot onoplosbare aggregaten. Dit leidt tot intracellulaire en extracellulaire afzettingen. In het zenuwstelsel ontstaan er vaak amyloïd afzettingen. Deze afzettingen of hun voorgangers zijn neurotoxisch. Het is niet duidelijk hoe ze tot zenuwcelsterfte leidden. Amyloïd afzettingen zijn dan ook kenmerkende microscopische bevinden bij degeneratieve zenuwziekten. Misvouwingen kunnen spontaan ontstaan op een langzaam pitje, gedurende een mensenleven. Mogelijk worden ze bevorderd door prioninfecties of mutaties van het eiwit. Hoe ouder iemand wordt, hoe meer afzettingen hij of zij heeft. Er zijn ook processen in de hersenen die de vorming van de afzettingen tegengaan. Twee belangrijke mechanismen zijn de aanmaak van chaperone-eiwitten en de ubiquinatie-reactie. Chaperone-eiwitten binden aan nieuw gevormde of misvouwde eiwitten en zetten hen er aan toe om op de juiste wijze te vouwen. De ubiquinatie-reactie bereidt eiwitten voor op hun destructie binnen de cel.

Voorbeelden van ziekten waarbij eiwit afzettingen en misvouwingen ontstaan zijn: ALS, Alzheimer, Parkinson, Creutzfeld-Jacob en Huntington.

Zenuwcelbeschadiging

Wanneer cellen acuut beschadiging ondergaan, leidt dit tot necrose. Er is celzwelling, vacuole vorming en uiteindelijke lysis. Er is vaak sprake van een calcium overdosis in de cellen en membraanschade. De celinhoud komt in het omringende weefsel terecht. Dit zorgt voor een ontstekingsreactie. Apoptose, geprogrammeerde celdood, verloopt langzamer en is essentieel voor de ontwikkeling, weefselhermodellering en immuunregulatie. In vele neurodegeneratieve aandoeningen is er apoptose én necrose aanwezig. Of apoptose of necrose tot de degeneratie van zenuwcellen leiden is niet goed te onderscheiden. Daarom zijn beiden mogelijke doelen voor farmacologische interventie. Tegenwoordig is men vooral gericht op de necrose en het compenseren voor zenuwcelverlies met farmacologie.

Glutamaat is erg toxisch voor zenuwcellen, ookal is het een belangrijke neurotransmitter. Glutamaat zorgt voor excitotoxiciteit. Dat verloopt zo:

1. De N-metyl-D-asparaginezuur receptor (NMDA receptor), de 2-amino-3-(3-hydroxy-5-methyl-isoxazol-4-yl)proprionzuur receptor (AMPA receptor) en de metabotropische glutamaat receptor (MGluR) in het neuron worden door glutamaat geactiveerd. AMPA receptor activatie leidt tot celdepolarisatie. Dit opent de NMDA kanalen, wat calcium influx mogelijk maakt. Voltage calciumkanalen openen ook door de depolarisatie. De MGluR zorgt ervoor dat de intracellulaire calciumvoorraad uit het endoplasmatisch reticulum vrijkomt. Natrium influx stimuleert de calcium influx via de uitwisseling van natrium voor calcium (natrium eruit, calcium erin). De depolarisatie draait de glutamaat opname in de synaps terug of remt het. Hierdoor stijgt de extracellulaire concentratie van glutamaat.

2. Het endoplasmatisch reticulum en de mitochondriën reguleren normaliter de calcium concentratie, doordat ze als calciumreservoiren dienen. Als de mitochondriën overvol raken, wordt hun functie belemmerd. De ATP productie daalt, er is minder energie voor calcium verzameling door het endoplasmatisch reticulum en voor de membraanpompen. Er worden ook meer zuurstofradicalen aangemaakt.

3. Door voorgaande processen stijgt de calciumconcentratie in de cel drastisch. Dit leidt tot een verhoogde glutamaat afgifte, verhoogde arachidonzuurafgifte, protease en lipase activatie en activatie van NO synthase. De verhoogde arachidonzuur afgifte leidt tot remming van de glutamaat opname in de synaps en voor vrije radicaal aanmaak. De lipasen en proteasen beschadigen het celmembraan. Lage concentratie van NO is zenuwbeschermend. Hoge concentratie met zuurstofradicalen niet, er worden hydroxyl vrije radicalen en peroxynitriet gemaakt. Deze stoffen beschadigen het DNA, membraanlipiden, eiwitten en andere belangrijke moleculen. Excitotoxiciteit heeft een aandeel in ischemische hersenschade. Men gelooft dat het ook een rol speelt bij andere neurodegeneratieve aandoeningen.

Bij apoptose wordt de cel stap voor stap afgebroken en de resten door macrofagen opgeruimd. Er is geen ontstekingsreactie. Apoptose kan op verschillende manieren geïnitieerd worden, maar de eindcascade is altijd de activatie van de caspasen (een protease familie). Neurotrofe factor uit de hersenen (brain derived neurotrofic factor) en zenuwgroeifactor zijn voorbeelden van zenuwgroeifactoren die apoptose van zenuwcellen vóórkomen. Ze reguleren de genexpressie van twee genproducten Bcl-2 (remt de apoptose) en Bax (stimuleert apoptose). Mogelijke farmacologische aangrijppunten voor zenuwbeschermende medicijnen zijn elementen in de apoptose cascade, waardoor apoptose geblokkeerd wordt. Hier zijn alleen nog geen resultaten van.

Oxidatieve stress ontstaat als er teveel vrije zuurstofradicalen (reactieve oxygen species, ROS) gemaakt worden. Ze kunnen als bijproduct ontstaan door arachidonzuur stofwisseling, NO synthese en de gemengde functie oxidase systeem. Ze ontstaan ook bij de oxidatieve fosforylering in de mitochondriën, waarbij ATP wordt gemaakt. De hersenen hebben een hoge energiebehoefte, die bijna geheel door dit proces worden vervuld. Vrije zuurstofradicalen vallen belangrijke moleculen, zoals het DNA en de celmembraan aan. Antioxidanten (glutathion, vitamine E, ascorbinezuur) en bepaalde enzymen (catalase, superoxide dismutase) houden de zuurstofradicalen onder controle. Sommige cytokinen, zoals TNFα hebben ook een beschermend effect, gedeeltelijk door stimulatie van de superoxide dismutase aanmaak. Bij ALS, een degeneratieve aandoening met verlamming en de dood als gevolg, is het superoxide dismutase gen gemuteerd. Mutaties in de mitochondriële zuurstofketen kunnen mogelijk leiden tot een leeftijdsgerelateerde of congenitale verhoogde gevoeligheid voor oxidatieve stress. Dit laatste is bij verschillende erfelijke (Huntington o.a.) en leeftijdsgerelateerde neurodegeneratieve aandoeningen te vinden. Riluzol is een medicijn dat glutamaatafgifte remt en de postsynaptische activiteit van glutamaat ook afremt. Gebruikt bij ALS. Memantine is een zwakke NMDA receptor antagonist, gebruikt bij Alzheimer.

Zoals eerder aangekaart, speelt excitotoxiciteit een belangrijke rol bij ischemische hersenschade. Als de bloedvoorziening naar de hersenen in de problemen komt, dan wordt de excitotoxiciteit cascade in gang gezet. Er ontstaat daardoor ontsteking en oedeem, wat ook voor hersenschade kan zorgen. Na reperfusie treedt er ook schade op door vrije zuurstofradicalen, nu de zuurstofvoorziening weer gecorrigeerd is. Als een arterie dicht zit, dan ontstaat er een centrale kern van onomkeerbare zenuwcelnecrose. Hieromheen is er weefsel (penumbra) dat het moeilijk heeft, waar in een aantal uren apoptose en ontsteking plaats zal vinden. CVA is de derde meest voorkomende doodsoorzaak in Noord Amerika en Europa, ongeveer 85% van de infarcten is ischemisch. Het enige medicijn dat goedgekeurd is ter behandeling van een CVA is weefsel plasminogeen activator i.v. Dit moet binnen 3 uur bij een trombose toegediend worden. Contra-indicatie is beroerte door bloeding. Differentiatie is alleen mogelijk met een hersenscan, dus eigenlijk ontvangt maar 1-2% van de beroertepatiënten het medicijn. Aangezien dit niet zo optimaal is, is er veel onderzoek gedaan naar zenuwbeschermende medicijnen. Voorbeelden zijn: NMDA receptor antagonisten (eliprodil, selfotel) en calcium/natrium kanaal blokkers (nimodipine). Alle geteste medicijnen hadden in klinische trials geen effect. Tot nu toe is er meer te halen in de preventie van CVA’s (aspirine) dan de behandeling.

Alzheimer

De ziekte van Alzheimer is een dementie waarvan de prevalentie stijgt met de leeftijd. Het heeft geen aanleidende oorzaak, zoals een hersentrauma, alcohol of een CVA. Er werd vroeger gedacht dat leeftijdgeassocieerde dementie ontstond door het verlies van zenuwcellen gedurende een mensenleven, maar onderzoek heeft uitgewezen dat specifieke mechanismen Alzheimer veroorzaken.

Bij Alzheimer is er hersenatrofie aanwezig (het brein is gekrompen) en focaal cholinerg zenuwverlies in de basale frontale hersenen en hippocampus. Er wordt gedacht dat deze laatste twee kenmerken verantwoordelijk zijn voor het verlies van het korte-termijn-geheugen en cognitie. De ziekte van Alzheimer wordt in de hersenen op microscopisch niveau gekenmerkt door: extracellulaire amyloïd plaques (β-amyloïd afzettingen) en intracellulaire neurofibrillaire tangles (bestaande uit gefosforyleerd Tau eiwit). Het Tau eiwit is betrokken bij de microtubuli. Misvouwing van eiwitten leidt tot deze plaques en tangles. Gezonde hersenen hebben deze afwijkingen ook, maar in veel mindere mate. Een alternatieve verwerking van het amyloïd precursor eiwit (APP), wordt nu gezien als het hoofdprobleem bij Alzheimer. Het APP gen ligt op chromosoom 21, bij Down zie je dan ook een vroege dementie die op Alzheimer lijkt.

APP is een celmembraaneiwit. APP wordt in kleinere peptiden ‘geknipt’ door drie proteasen: de α-,β-,γ- secretases. Alle drie de enzymen knippen APP af van het celmembraan, maar doen dit op verschillende manieren. De peptiden die ontstaan wanneer α-secretases knippen, zijn oplosbaar. De β- en γ- secretase zorgen door hun knippen voor het β-amyloïd 40 en β-amyloïd 42 eiwit. Het β amyloïd 40 wordt in de normale situatie in kleine hoeveelheden geproduceerd. Het β amyloïd 42 bestaat uit 42 aminozuren, bij een APP gen mutatie wordt dit overgeproduceerd. Het heeft ook een grotere neiging om te aggregeren. Aß-42 zorgt dus met name voor de plaques, de Aß-40:Aß-42 ratio verandert met meer Aß-42. De overproductie komt doordat γ- secretase op andere plekken gaat knippen, wat Aß-42 formatie bevordert. Preseniline genen mutaties zorgt voor een hogere activiteit van het γ- secretase. Het is onbekend hoe de amyloïd plaques exact zorgen voor neurodegeneratie. Een hogere gevoeligheid voor schade, ontsteking en apoptose spelen mogelijk een rol. Het is ook onduidelijk hoe de neurofibrillaire tangles voor neurodegeneratie zorgen, het is wel bekend dat fosforylering van Tau snelle axonale transport (afhankelijk van microtubuli) vermindert.

Medicatie

Memantine en cholinesterase remmers zijn hiervoor geregistreerd. Bij de cholinesterase remmers is het idee dat het bevorderen van het cholinerge transport, het verlies van cholinerge zenuwcellen compenseert. Bij Alzheimer is de acetylcholine hoeveelheid, choline acetyl transferase activiteit, de hoeveelheid nicotinerge receptoren en het cholinerge transport, allemaal verlaagd. De muscarinerge receptor dichtheid is intact. Tacrine is een cholinesterase remmer en het eerste Alzheimer medicijn. Cognitie en geheugen bij Alzheimer patiënten verbeterde in 40% van de gevallen, in studies naar dit medicijn, maar kwaliteit van leven niet. Bijwerkingen zijn: buikkrampen, misselijkheid en het is bij sommigen hepatotoxisch. Het moet 4x per dag ingenomen worden en werkt rond de 6 uur. Donepezil, galantamine en rivastigmine geven ook enige verbetering van de cognitie, maar zijn effectiever dan tacrine in het verbeteren van de kwaliteit van leven. Memantine is een NDMA receptor antagonist met als doel excitotoxiciteit te remmen. Uit studies blijkt het voor een lichte, maar significante verbetering van de cognitie te zorgen. Er zijn alleen milde bijwerkingen. Indicatie voor acetylcholineremmers of memantine is een milde tot matige Alzheimer.

Het ultieme medicijn moet de neurodegeneratie afremmen. Een aantal ontwikkelingen op dit gebied zijn: immunisatie tegen het amyloïd ß eiwit, bepaalde NSAIDS (ibuprofen en indometacine) verkleinen de kans op Alzheimer, cellen die zenuwgroeifactor afgeven, metaalbinders (amyloïd ß binden koper en zink, verwijder je ze dan lossen de plaques op).

Parkinson

Kenmerken van de ziekte van Parkinson zijn: spierrigiditeit, hypokinesie (onderdrukking van bewuste bewegingen) en rustremoren. Het komt met name bij ouderen voor. Het starten of stoppen van een beweging gaat moeizaam. Het ontstaat meestal zonder achterliggende oorzaak, hoewel het kan ontstaan door bijv. encefalitis, ischemie of medicatie (dopamine remmers). Twee belangrijke genen, die gemuteerd zijn bij familiare gevallen, zijn: parkin en synucleïne. De basale ganglia en andere delen van de hersenen zijn aangedaan. Dat laatste is waarschijnlijk de reden dat Parkinson vaak met dementie geassocieerd is. De dopamine hoeveelheid in het striatum en substantia nigra is verlaagd. Dit verlies ontstaat over jaren. Pas als het dopamine gehalte onder de 20-40% komt, treden er klachten op. Er is een duidelijk verband tussen hypokinesie en dopaminegebrek. In de gezonde situatie zorgt activiteit van de nigrostratiale dopamine zenuwcellen voor stimulatie van de striatonigrale zenuwcellen en remming van de striatumzenuwcellen die naar het globus pallidus lopen. Activiteit van de GABA zenuwcellen is geremd, de remming op de cortex en thalamus valt weg en zo ontstaat er stimulatie van de motorische zenuwcellen. De dopaminerge verbinding tussen het striatum en substantia nigra is verbroken bij Parkinson. Cholinerge interneuronen in het striatum spelen ook een rol bij Parkinson (ook bij Huntington). Dopamine remt acetylcholine, dopaminegebrek leidt dus tot overactiviteit, bij Huntington gebeurt het omgekeerde.

Met name omgevingsfactoren zouden Parkinson veroorzaken. In zeldzame gevallen is het familiair/erfelijk. Schade ontstaat door misvouwing, opeenhoping samen met de bekende factoren als oxidatieve stress, apoptose en excitotoxiciteit.

1-methyl-4-fenyl-1,2,3,5,-tetrahydropyridine (MPTP) zorgt voor onomkeerbare destructie van de nigrostratiale dopamine zenuwcellen. Het wordt omgezet in een toxische metaboliet, MPP+ genaamd, door monoamine oxidase (MAO). Het wordt opgenomen door dopaminerge zenuwcellen en remt mitochondriële oxidatiereacties. Dit zorgt voor oxidatieve stress en zo destructie. Dit MPTP model wordt gebruikt om nieuwe therapieën te testen. Een selectieve MAO-blokker is selegiline en wordt bij de behandeling van Parkinson gebruikt. Rotenon remt de mitochondriën en zorgt voor een syndroom dat op Parkinson lijkt bij dieren. Slechter werkende mitochondriën is ook bij menselijk Parkinson aanwezig, toxinen uit het milieu kunnen dus mogelijk ook een rol spelen.

Lewy bodies ontstaan bij Parkinson in de zenuwcellen. Dit is een misvouwing (bevorderd door milieufactoren of mutaties) van het α-synucleïne (een synapseiwit), die zich in de cel ophoopt. Het parkin gen maakt een eiwit die verkeerde eiwitten afbreekt in de cel, mutatie hiervan is ook gerelateerd aan Parkinson. De zo ontstane Lewy bodies zorgen voor een verminderde celfunctie. Als oxidatieve stress dan wordt verhoogd door bijv. mitochondriële eiwit mutaties of ischemie leidt dat tot celsterfte.

Medicatie

Hoofdmedicatie ter behandeling bij Parkinson zijn: levodopa en andere dopamine agonisten. Andere medicijnen zijn: muscarinerge acetylcholine receptor antagonisten, (benztropine), dopamine afgevers (amantadine) en MAO-B remmers (selegiline). Levodopa (halfwaarde tijd: 2 uur) wordt met een perifere dopadecarboxylase remmer (benserazide of carbidopa) gegeven. Dit om de bijwerkingen in de periferie te verlagen (levodopa decarboxyleert zo pas in de hersenen) en om een lagere dosis levodopa te kunnen geven. Het is onduidelijk of de werkzaamheid veroorzaakt wordt doordat de synapsen veel exogeen dopamine ontvangen of door verhoogde afgifte van dopamine door dopaminerge zenuwcellen. Bij patiënten met motorische veranderingen in klachten als de dosis uitwerkt, kun je levodopa met dopadecarboxylase remmer en entacapon geven. Initieel ontstaat er met levodopa bij veel (80%) patiënten verbetering van de klachten (met name van de hypokinesie en rigiditeit), maar de effectiviteit neemt af bij langer gebruik. Het verlengt het leven van de patiënt, maar sommige klachten (afname cognitie) verbeteren niet. Er zijn twee hoofdbijwerkingen: snelle verandering van klachten (de ene keer verergering, dan verlichting) en dyskinesieën (onvrijwillige bewegingen). Dyskinesie ontstaat als de plasmawaarde zijn piek bereikt en ontstaat binnen 2 jaar van behandeling. Acute bijwerkingen die binnen een paar weken weggaan zijn: verlaagde bloeddruk, misselijkheid en anorexie en psychologische klachten (20% desoriëntatie, insomnia).

MAO-B remming (selegiline) beschermt dopamine van afbraak in de zenuwcellen. MAO-B komt alleen in het centraal zenuwstelsel voor, dus perifere bijwerkingen ontstaan niet.

Dopamine receptor agonisten als bromocriptine werken langer dan levodopa (halfwaardetijd 6-8 uur). Bijwerkingen zijn: braken, misselijkheid en zelden peritoneale fibrose (ernstig!). Het remt ook prolactine. Nieuwere agonisten zijn: cabergoline, ropinirol, pergolide, pramipexol en lisuride. Ook zij werken langer dan levodopa. Ook zorgen ze minder vaak voor de klachtenverandering en dyskinesie die je bij levodopa ziet. Bijwerkingen zijn: slaapverstoring, verwardheid en soms wanen.

Vroeger werden acetylcholine antagonisten gegeven, maar de bijwerkingen (obstipatie, droge mond) zijn hinderlijk. Nu worden ze amper gebruikt.

Transplantatie van stamcellen die voor nieuw zenuwcelaanmaak moeten zorgen wordt nog experimenteel onderzocht. Het is mogelijk effectief, maar de resultaten verschillen.
 

Huntington

Bij de ziekte van Huntington valt de GABAerge verbinding tussen globus pallidus en striatum weg. Hierdoor ontstaat het tegenovergestelde effect van Parkinson. Klachten zijn: dyskinesie en dementie. Het is autosomaal dominant erfelijk. De trinucleotide CAG wordt vaak herhaald, hoe langer de herhalingen, hoe eerder er klachten ontstaan. Huntingtin is het ziekte van Huntington gen, het eiwit dat hieruit gemaakt wordt interacteert met één van de caspasen (die een rol heeft in apoptose en excitotoxiciteit). Behandeling bestaat uit: GABA agonisten (baclofen) en dopamine antagonisten (chloorpromazine). Ze stoppen de vooruitgang niet en dementie ook niet.

Prionziekten

Deze ontstaan ook door misvouwing van een eiwit. Hierbij ontstaat een spongiforme encefalopathie. Ze worden door een infecterende prion overgebracht, maar in het algemeen is er geen transmissie tussen soorten. Mensen kunnen de ziekte van Creutzfeld-Jakob en kuru (in Papua Nieuw Guinea bij kannibalistische stammen) krijgen. Klachten bij deze ziekten zijn: motoriekcoördinatieuitval en dementie, die toeneemt en soms erg snel kan optreden. PrPc is een normaal eiwit dat zich in de hersenen bevindt, maar na misvouwing ontstaat PrPsc. Uiteindelijk ontstaan er opeenhopingen van onoplosbare PrPsc vezels. Dit zorgt voor zenuwcelverval. Chloorpromazine en quinacrine kunnen PrPsc ophoping in muizen remmen, wellicht kunnen ze ook bij mensen helpen.

Pharmacology - Anti-epileptica (h44)

Epilepsie

Epilepsie is een veelvoorkomende aandoening die gekarakteriseerd wordt door insulten die zich op verschillende manieren kunnen uiten. Deze insulten ontstaan door een episodische neuronale ontlading. De uiting van het insult is afhankelijk van het gebied in de hersenen dat is betrokken bij de ontlading. Meestal is er geen duidelijke oorzaak, hoewel het na bijvoorbeeld trauma kan ontstaan. Epilepsie wordt vooral medicamenteus behandeld. In sommige gevallen is hersenchirurgie effectief. Anti-epileptica worden gelimiteerd gebruikt omdat ze veel bijwerkingen hebben.

Abnormale elektrische activiteit in de hersenen kan gemeten worden met een EEG. Hierbij worden elektroden op de scalp geplakt. Verschillende typen insulten kunnen op een EEG herkend worden.

Typen epilepsie

Er zijn verschillende typen epilepsie. Ten eerste is er een verschil tussen partiële en gegeneraliseerde insulten. Bij iedere vorm kan ook weer onderscheid gemaakt worden tussen simpele (bewustzijn is niet gedaald) en complexe insulten (bewustzijn is wel gedaald). Bij een partiëel insult begint de ontlading lokaal en blijft ook gelokaliseerd. De symptomen hangen af van het betrokken hersengebied. Meestal is de EEG van slechts één hersenhelft afwijkend.

Bij gegeneraliseerde insulten is het hele brein betrokken. Een acuut verlies van bewustzijn is typisch voor een gegeneraliseerde aanval. Er zijn twee belangrijke categorieën: tonisch-clonische insulten en absence epilepsie. Een tonisch-clonische aanval bestaat uit een hevige contractie van alle spieren. Dit kan samengaan met een schreeuw. Dit wordt de tonische fase genoemd. Vervolgens begint de clonische fase waarbij de patiënt hevig schokt. Na de aanval voelt de patiënt zich ziek en verward.

Absence insulten komen vooral bij kinderen voor. Ze zijn minder dramatisch als de tonisch-clonische insulten maar komen wel vaker voor (meerdere aanvallen per dag is mogelijk).De patiënt stopt acuut met wat hij/zij aan het doen was (bijvoorbeeld spreken). De patiënt is even niet bewust van de omgeving. Het insult houdt abrupt op en de patiënt ervaart geen na-effecten.

De status epilepticus is een langdurig insult (>30 minuten) waardoor snel medische behandeling noodzakelijk is. Herhaalde epileptische ontlading kan neuronale dood veroorzaken.

De huidige medicamenteuze therapie voor epilepsie is bij 75% van de patiënten effectief.

Mechanismen van anti-epileptica

Er zijn drie hoofdmechanismen waarop anti-epileptica kunnen werken. Ten eerste kunnen ze de elektrische exciteerbaarheid verlagen door een use-dependent blokkade van natriumkanalen. Ten tweede kunnen anti-epileptica de werking van GABA stimuleren. Ook kunnen anti-epileptica werken door inhibitie van de calciumkanalen. Dit laatste mechanisme is vooral belangrijk bij de behandeling van absence epilepsie. Er zijn ook anti-epileptica waarvan het werkingsmechanisme nog niet goed bekend is.

Anti-epileptica

Meestal moeten patiënten gedurende langere periodes de anti-epileptica slikken. Om deze reden is het belangrijk om de bijwerkingen in te perken.

Carbamazepine

Dit is een van de meest gebruikte anti-epileptica. Het lijkt chemisch gezien veel op tricyclische antidepressiva. De werking lijkt op die van fenytoïne alleen heeft carbamazepine minder bijwerkingen. Het wordt gebruikt voor vele vormen epilepsie, behalve voor absence epilepsie. Het is vooral effectief als behandeling van complexe partiële insulten, zoals psychomotorische epilepsie. Het wordt ook gebruikt bij neuropathische pijn en depressies.

Carbamazepine kan de volgende bijwerkingen hebben: sufheid, duizeligheid, ataxie en ernstigere mentale en motorische verstoringen. Ook kan het water retentie als bijwerking hebben. De incidentie en intensiteit van de bijwerkingen is relatief laag. De behandeling begint met een lage dosis waarna deze wordt opgebouwd. Dit om dosisgerelateerde toxiciteit te voorkomen.

Carbamazepine kan over het algemeen gesproken niet met andere anti-epileptica gegeven worden omdat het invloed heeft op de hepatische microsomale enzymen, waardoor het het metabolisme verhoogd van andere medicijnen. Ozcarbazepine lijkt qua werking erg op carbamazepine maar heeft minder effect op de drug-metaboliserende enzymen.

Fenytoïne

Dit middel wordt ondanks de sterke bijwerkingen en het onvoorspelbare farmacokinetische effect veel gebruikt bij verschillende vormen partiële en gegeneraliseerde epilepsie. Het werkt niet bij absence epilepsie, het kan dit zelfs erger maken.

Het wordt goed geabsorbeerd wanneer het oraal wordt ingenomen. Fenytoïne heeft interacties met andere medicatie zoals salicylaten, fenylbutazon en valproaat. Deze beïnvloeden de werking van fenytoïne op een zeer onvoorspelbare manier.

Wanneer de plasmaconcentratie van fenytoïne te hoog wordt kunnen bijwerkingen optreden. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn vertigo, ataxie, hoofdpijn, nystagmus, verwardheid en intellectuele achteruitgang. Deze bijwerkingen ontstaan acuut en zijn reversibel. Ook overgevoeligheidsreacties ontstaan niet zelden.

Valproaat

Valproaat lijkt chemisch gezien niet op andere anti-epileptica. Het geeft een verhoging van de hoeveelheid GABA in de hersenen. Het remt de enzymssystemen die GABA afbreken. Daarnaast inhibeert het de T-type calcium kanalen, waardoor het effectief is bij absence epilepsie.

Valproaat heeft relatief weinig bijwerkingen. Bijwerkingen zijn kaalheid, teratogeniciteit (spina bifida bijvoorbeeld) en leverschade.

Ethosuximide

Dit is het anti-epilepticum dat vooral werkt tegen absence epilepsie. Het kan echter wel andere vormen van epilepsie uitlokken. Het werkt door de inhibitie van T-type calciumkanalen.

De bijwerkingen die kunnen optreden zijn vermoeidheid en duizeligheid. Hypersensitiviteit komt zelden voor.

Fenobarbital

Fenobarbital is een erg sedatief middel. In de kliniek wordt het hetzelfde gebruikt van fenytoïne, maar fenytoïne heeft toch de voorkeur omdat het minder sederend werkt.

Benzodiazepines

Ook enkele benzodiazepines kunnen als anti-epilepticum werken. Diazepam (intraveneus of rectaal) wordt gebruikt bij de behandeling van een status epilepticus. Het werkt heel erg snel vergeleken met andere middelen. Bij de meeste benzodiazepines is het sederende effect te groot om ze als onderhoudstherapie te gebruiken.

Nieuwere anti-epileptische middelen

Vigabatrine zorgt voor hogere GABA spiegels in de cerebrospinale vloeistof. Het remt het enzym GABA transaminase irreversibel, waardoor de werking lang is. Bijwerkingen op de lange termijn zijn verlies van het perifere gezichtsveld en depressie.

Lamotrigine is werkzaam bij verschillende vormen van epilepsie, ook bij absence epilepsie. Belangrijke bijwerkingen zijn misselijkheid, duizeligheid, ataxie en hypersensitiviteit.

Felbamaat heeft slechts een lichte werking door het blokkeren van natriumkanalen. De bijwerkingen zijn over het algemeen mild, maar aplastische anemie en hepatitis zijn serieuze bijwerkingen.

Gabapentine is werkzaam tegen partiële aanvallen. Bijwerkingen en interacties zijn er niet. Gabapentine wordt ook gebruikt bij neuropathische pijn.

Tiagabine zorgt ervoor dat GABA langer in de synapsspleet blijft. Het wordt alleen gebruikt bij partiële epilepsie en in combinatie met andere medicatie.

Topiramaat werkt volgens alle werkingsmechanismen. Het wordt zelden gebruikt.

Levetiracetam blokkeert de ontlading van neuronen.

Zonisamde werd bij toeval als anti-epilepticum ontdekt. Het blokkeert zowel natrium als T-type calcium kanalen. Als bijwerking onderdrukt het de eetlust en zorgt het voor gewichtsverlies. Om deze reden wordt het ook gebruikt bij overgewicht.

Rufinamide wordt gebruikt in de behandeling van het Lennox-Gastaut syndroom (geassocieerd met afname van intellectuele functie) en werkt bij partiële aanvallen.

Klinische toepassing

Voor tonisch-clonische insulten worden de volgende middelen gebruikt: carbamazepine (heeft een gunstig effectiviteit:risico ratio), fenytoïne en valproaat. Bij voorkeur wordt één middel gebruikt om interacties te voorkomen.

Bij partiële insulten worden de volgende middelen gebruikt: carbamazepine en valproaat. Als alternatief kunnen clonazepan of fenytoïne voorgeschreven worden. Ook de nieuwe middelen gabapentine, regabaline, lamotrigine, topiramate, levetircetam en zonisamide zijn werkzaam.

Bij absence epilepsie wordt ethosuximide, valproaat of lamotrigine gebruikt. Valproaat wordt gebruikt wanneer de absence insulten samen voorkomen met tonisch-clonische insulten omdat de meeste medicatie gebruikt voor tonisch-clonische epilepsie absense epilepsie kunnen verergeren.

Voor myoclonische aanvallen en status epilepticus wordt diazepam gebruikt, voor neuropathische pijn carbamazepine of gabapentine.

Anti-epileptica kunnen ook voor andere aandoeningen gebruikt worden zoals cardiale arytmie (fenytoïne), bipolaire stoornis (valproaat, carbamezepine, oxcarbazepine, lamotrigine, topiramaat), migraine profylaxe (valproaat, gabapentine), angststoornissen (gabapentine) en neuropathische pijn (gabapentine, carbamazepine, lamotrigine).

Spierspasmes en spierrelaxantia

Veel aandoeningen van de hersenen en van het ruggenmerg verhogen de spiertonus. Dit kan zeer invaliderend zijn. De hoofdgroepen medicatie die worden gebruikt om de spiertonus te controleren zijn: baclofen, benzodiazepines, botuline toxine, tizanidine en dantroleen.

Klinische neurologie - Neuromusculaire- en spieraandoeningen (h12)

Neuromusculaire aandoeningen kunnen sensibel, motorisch en autonoom zijn. Bij alledrie is er sprake van krachtsverlies. Bij een motorisch probleem kan de aandoening in het cellichaam (motorneuronziekten), axon (neuropathie), neuromusculaire overgang (myasthenie) en het spierweefsel (myopathie) zitten. Bij motorneuronziekten, myopathie en myasthenie zijn er geen gevoelsstoornissen. Perifere zenuwen bestaan vaak uit motorische en sensorische axonen, vandaar dat bij neuropathieën wel sprake is van gevoelsstoornissen. Er zijn twee typen symptomen: uitvalsverschijnselen en prikkelingsverschijnselen. Uitval klachten zijn: hyporeflexie in het begin bij neuropathie, laat bij myopathie en krachtsverlies bij myasthenie (gaat meestal gepaard met atrofie). Prikkelingsverschijnselen zijn: myotonie (een spiercontractie, na bewuste aanspanning of bij percuteren, die 3-10 seconden duurt), kleine spiertrekkingen (fasciculaties), myokymie en kramp (bijv. bij mitochondriële myopathie en spierdystrofie van Becker). Denk bij spiertrekkingen aan een aandoening van het cellichaam of zenuw.

Is het klinische beeld in het begin normaal, maar ontstaan er later klachten, bij een congenitale myopathie, dan wordt het een spierdystrofie genoemd. Bij sommige congenitale spieraandoeningen staat de myotonie (spier ontspant niet geheel na inspanning) op de voorgrond, veelal ligt hierbij het probleem in de ion kanalen van het spiervezelmembraan. Congenitale spieraandoeningen zijn chronischer dan verworven spierziekten en komen veelal voor iemands 30^e levensjaar tot uiting. Spieren van de nek doen pas laat mee bij congenitale myopathieën, maar ontstaan eerder in het beloop bij de verworven spieraandoeningen. Verworven spieraandoeningen worden veroorzaakt door schade aan de spier door hormonale stoornissen, intoxicatie of een inflammatie (veelal auto-immuun). Myasthenie is vaak een auto-immuun probleem die mensen later in hun leven ontwikkelen. Het typische klinisch beeld van een spieraandoening is: zwakheid aan de proximale kanten van het lichaam, waarbij de benen de armen overheersen. Zelden komen er distale spierdystrofiëen voor. Het zal vaker gaan om een neuropathie in dit geval, maar als sensorische afwijkingen ontbreken, wijst het toch richting een spieraandoening. Bij spieraandoeningen als inclusie-body-myositis en FSHD kan worden herkend aan het patroon van spierzwakte. De spieren van het hoofd zijn aangedaan bij mitochondriële myopathie, bij anderen blijven ze veelal goed.

Aanvullend onderzoek

Met de anamnese en lichamelijk onderzoek kun je sterke waarschijnlijkheidsdiagnosen vormen, waardoor gericht aanvullend onderzoek mogelijk is. Met een EMG en spierechografie kun je vaststellen of het om een zenuw- of spieraandoening gaat. Een CK bepaling in het serum wordt meestal gedaan als de diagnose nog niet bekend is. CK is bijv. bij myasthenie nooit hoog, bij zenuw afwijkingen niet of licht verhoogd en bij spieraandoeningen niet, licht of fors verhoogd. CK is ook hoog bij andere beschadigingen van de spier. Bij rabdomyolyse (veel afbraak van spieren) heeft iemand een hoog myoglobine gehalte in de urine (urine is rood zonder ery’s). Dit kan wijzen op bijv. een intoxicatie of metabole myopathie. Voor congenitale metabole afwijkingen zijn er enzymfunctietesten. Lukt het niet om een diagnose te stellen of mag je de diagnose niet fout hebben, vanwege gevolgen voor de behandeling, dan moet je een spierbiopt doen. Met immunohistochemie kunnen spiereiwit gebreken opgespoord worden, met biochemie metabole stoornissen en met een elektronenmicroscoop mitochondriële en congenitale spierziekten. Verder kun je met een biopt inflammatie opsporen (myositis) dat zich zowel in de spieren als bloedvaten bevind en je kunt de typische verschijnselen van een spieraandoening bekijken.

Congenitale myopathieën

Dystrofine is een eiwit dat zich recht onder het membraan van de spierbevindt.. Een genmutatie op het X-chromosoom (Xp21) leidt tot een gebrek. Het erft X-gebonden recessief over. Bij ongeveer 1/3de van de patiënten is er een nieuwe mutatie ontstaan.

Bij de ziekte van Duchenne is de motorische ontwikkeling vertraagd en tonen de patiënten een langzaamaan ontstane waggelgang met hyperlordose. Het teken van Gowers (patiënten vallen vaak, waarna met de handen opdrukken en op de knieën steunen met de handen nodig is om omhoog te komen) en dikke kuiten zijn kenmerkende symptomen. De ernst van de ziekte neemt toe met de leeftijd, patiënten worden niet vaak ouder dan 40. Rond de 10-12 jaar zitten ze al in een rolstoel. Het diafragma, bulbaire spieren en spieren van het oog blijven voor een lange tijd goed, net als de onderarm- en hand spieren, relatief gezien. Sommige kinderen zijn ook zwakbegaafd. Dit ontstaat als een mutatie van dystrofine wat ook in de hersenen tot uiting komt. Voor de diagnose is een spierbiopt of genetisch onderzoek nodig. Bij bloedlab zal je een fors verhoogde (≥10.000 U/l) CK vinden. Qua medicatie zijn alleen corticosteroïden bruikbaar, andere immunosuppressiva werken niet. Fysiotherapie kan contracturen voorkomen en lange beenbeugels kunnen er ook voor zorgen dat een patiënt langer (jaren) nog kan staan. Gentherapie is nieuwe therapie die veel goeds belooft, maar waarbij alsnog niet veel dystrofine wordt geproduceerd. Het verlengen van het leven wordt met name bewerkstelligd door ondersteuning van de ademhaling ’s nachts of continue. De mutatie kan in het X-chromosoom liggen, maar ook in de vrouwelijke kiemcellen, waardoor niet alle, maar een deel van de eicellen afwijkt: mozaïcisme. De kans om hierbij een zoon met Duchenne te krijgen is gemiddeld 15%, i.p.v. de 50% bij het X-chromosoom. Genetische counseling is nodig om andere drager te vinden in de familie. Verder heeft een meerderheid (90%) van de vrouwelijke draagsters geen klachten. Ze kunnen wel cardiomyopathie en zwakte van de spieren proximaal hebben.

Ziekte van Becker

De ziekte van Becker wordt door dezelfde genmutatie als Duchenne veroorzaakt, maar hierbij wordt er nog wel wat dystrofine gemaakt. Het beloop is hierbij dan ook minder progressief. Ongeveer rond hun 30^e hebben patiënten een rolstoel nodig. Patiënten hebben last van krampen in de kuiten en zwakte in de beenspieren proximaal. Het CK-gehalte is hier ook hoog en je stelt de diagnose net zoals bij Duchenne.

FSH spierdystrofie

Van alle erfelijke spierziekten is facioscapulohumerale spierdystrofie de enige met zeer asymmetrische klachten. Er is sprake van een 4q35 deletie. In het begin hebben mensen meestal last van zwakte van de schoudergordelspieren, meestal eerst eenzijdig. Na verloop van tijd ontstaat er zwakte in de spieren die de voeten heffen en zwakte in de m.orbicularis oris en m.orbicularis oculi. Niet kunnen fluiten is een klacht die vroeg ontstaat. Cardiomyopathie krijg je nooit bij deze aandoening, 75% heeft wel gehoorverlies voor hoge tonen en 60% een retinopathie zonder klachten. CK-gehalte is iets hoger of normaal.

Ziekte van Curschmann-Steinert

Ook wel myotone dystrofie type I genoemd is een multisysteemziekte. De klachten verschillen erg per individu, cataract is vaak een eerste klacht. Qua zenuw klachten ontstaat er myotonie van de handspieren, ook bij de m.orbicularis oculi na het dichtknijpen van de ogen. Er is sprake van een percussiemyotonie. Klapvoeten en zwakte van de kleine spieren en extensoren van de hand, de kauwspieren en m.sternocleidomastoideus treden langzaamaan op. Een milde symmetrische ptosis, gezichtsspierzwakte, farynxspierzwakte en later gedeeltelijke verlamming van de spieren proximaal horen er ook bij. Bij myotone dystrofie kan glad spierweefsel ook meedoen, leidend tot passage klachten in het gastro-enterisch systeem. Je stelt de diagnose met behulp van genetisch onderzoek: herhalende trinucleotiden op chromosoom 19. Het op tijd vaststellen van de diagnose is belangrijk, omdat er bij operatie ernstige complicaties kunnen optreden en omdat controle van het hart nodig is. Er kunnen namelijk hartritmestoornissen met een fatale afloop ontstaan. Heeft een vrouw myotone dystrofie, al is die mild, dan kan de baby een aangeboren myotone dystrofie krijgen met ernstige klachten. Echo waarbij er teveel vruchtwater aanwezig is en het kind niet veel beweegt, wijst in deze richting. Penetrantie van de aandoening is ook binnen een familie verschillend per individu. Als de trinucleotiden herhaling langer is, dan heeft iemand meer klachten, van generatie op generatie neemt de keten toe, waardoor de klachten ook erger worden (anticipatie). Myotone dystrofie type II oftewel proximale myotone myopathie bestaat uit –meestal- minder erge zwakte van de spieren proximaal. Hartklachten komen minder vaak voor dan bij type I. Er kan ook myotonie distaal zitten.

Bekkengordel dystrofie

Langzaamaan toenemende zwakte beginnend in de beenspieren proximaal en na een tijd in de armspieren proximaal en spieren van de romp wijst op de limb-girdledystrofie. Dit is een groep syndromen waarbij dit de typische klachten zijn. Het uit zich meestal in het 20^ste jaar, maar het kan op elke leeftijd ontstaan. Duchenne is het meest bekend. Er zijn autosomaal recessieve, dominante en plotseling ontstane genetische ziekten. Is het autosomaal dominant, dan krijgt de helft een cardiomyopathie. Qua diagnose stel je vast dat er eiwitten van het spierskelet ontbreken m.b.v. immunohistochemie.

Myotonica congenita

Dit is een aangeboren ziekte waarbij myotonie op de voorgrond staat, het doet geen pijn, maar het is wel belemmerend. Je kunt immers moeilijk een beweging starten na rust. Na verloop van tijd ontstaat er spierzwakte in de heffers van de voet met percussiemyotonie. Aan het begin is er veelal geen atrofie of verlamming. Het is aandoening van de ion kanalen, de natrium en chloor kanalen zijn verstoord.

Stofwisselingsspieraandoeningen

Als er iets mis is met de glycogenese kunnen er spieraandoeningen ontstaan, zoals bij de ziekte van McArdle en ziekte van Pompe. Bij de ziekte van McArdle heeft iemand met name krampen in de spieren bij inspanning, het wordt veroorzaakt door een gebrek aan fosforylase. Als iemand zich nog langer inspant, verbeteren de klachten, omdat de vetstofwisseling meedoet (second-wind fenomeen). Bij teveel inspanning kan iemand myoglobine uitscheiding in de urine krijgen. De ziekte van Pompe is een gebrek aan zuremaltase. Het grootste probleem hierbij is het stapelen van het glycogeen. Als jong kind kun je al ernstige syndromen met lever-, neuromusculaire en hartklachten krijgen. De volwassenen vorm komt pas na je 30^e tot uiting en geeft een bekkengordel syndroom beeld met problemen bij de ademhaling. Therapie bestaat uit het zure maltase geven. Als de mitochondriën niet goed werken, dan moet er meer anaeroob verbrand worden, waardoor veel melkzuur wordt gemaakt. Vermoeidheid en kramp van de spieren ontstaan er uiteindelijk. Centraal zenuwstelsel stoornissen, problemen met de ogen of van andere organen met een sterke behoefte aan energie treden meestal ook op. Vetmetabolisme stoornissen kunnen ook tot stapeling in de spieren leiden, zoals een carnitinepalmitoyltransferase gebrek (door lange inspanning myoglobine in de urine en spierkramp) of carnitine gebrek (met name langzaamaan toenemende zwakte van de spieren proximaal).

Overige congenitale spieraandoeningen

Er zijn nog een aantal spieraandoeningen;de oculofaryngeale spierdystrofie, distale spierdystrofie (vooral distale extremiteiten gestoord), periodieke paralysen (ionkanaalziekte) en nog twee bekkengordelsyndromen, zoals Bethlem myopathie en Emery-Dreyfuss dystrofie. De periodieke verlammingen kunnen bij kou, na een maaltijd met veel koolhydraten, na inspanning leiden tot spierzwakte. Kalium gehalten in het bloed zijn meestal verstoord. Preventie bestaat uit acetazolamide.

Later in het leven verkregen spieraandoeningen

Typisch hierbij is een zwakte van de spieren die langzaamaan toeneemt in weken/maanden of zeldzaam: jaren. Therapie is meestal mogelijk. Het maken van onderscheid tussen de overerfbare spieraandoeningen is daarom belangrijk!

Ontstekingsspieraandoeningen

Bij een myositis ontwikkelt iemand in dagen tot weken een proximale spierzwakte. Er ontstaat ook algemene malaise, koorts (enigszins) en spierpijn. Ook heeft een aantal patiënten last van huidaandoeningen, zoals exantheem, Raynaud en dermatomyositis. Problemen met slikken en pijn in de gewrichten kan ook, meestal is er lange rugspier en nekspierzwakte. Je stelt de diagnose met een spierbiopt waarin bijv. infiltraten en vasculitis in te zien is. 25% van de patiënten heeft autoantistoffen, 25% een hoog BSE en 75% een hoog CK. Oorzaken van de ontsteking kunnen zijn: systemische aandoeningen (SLE, Besnier-Boeck, reuma), infecties (virus, parasiet, bacterie) en carcinoma bij ouderen met dermatomyositis. Soms worden er ook hartaandoeningen en interstitiële longziekten gevonden. Er kan ook helemaal geen oorzaak gevonden worden.

Overige oorzaken van verkregen spieraandoeningen

Je kunt ook een myopathie krijgen door hormonale stoornissen (Cushing, hyper/hypothyreoïdie), elektrolytstoornissen en medicatie (chloroquine, statines en corticosteroïden). Vaak ontstaat dit op middelbare en oudere leeftijd.

Inclusion-body-myositis

Prevalentie is 5-10/1000.000. Inclusie-body-myositis is een aandoening die gekenmerkt wordt door een in een periode van jaren toenemende proximale spierzwakte. Het gaat met name om zwakte in de extensoren van de knie. Flexoren van de vingers en spieren die betrokken zijn bij de slikbeweging doen ook mee. Het uit zich op 50^e jarige leeftijd. Je stelt de diagnose met een biopt, hierin zie je amyloïddébris en de “inclusion bodies”. CK is licht verhoogd tot normaal. Bij het EMG ontdek je meestal denervatie, er kan ook re-innervatie optreden. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en er is geen behandeling voor.

Reumatische polymyalgie

Qua klachten kan dit lijken op polymyositis. Het komt met name voor bij vrouwen ouder dan 60. De precieze oorzaak is onbekend. Pijn aan de spieren ontstaat door een ontsteking van de gewrichten of bursa in de schouders of heup. Bijkomende klachten zijn bloedarmoede, algemene malaise, een hoog BSE en gewichtsverlies. De pijn is het hevigst na 2 weken. In sommige gevallen hebben mensen ook arteriitis cranialis of -temporalis. Na verloop van tijd krijgen sommigen polyarteriitis nodosa of reuma. Behandeling bestaat uit 10-20 mg corticosteroïden per dag voor een lange periode.

Neuromusculaire aandoeningen

Bij myasthenie ontstaat er afwisselend verlies van kracht. Dit hangt af van hoe moe iemand is.Alle willekeurige dwarsgestreept spieren zijn verstoord. Onder de myasthene syndromen vallen met name auto-immuunaandoeningen, een aantal zeldzame genetische ziekten en intoxicaties. Het meest bekend is het Lambert-Eaton myastheen syndroom en myasthenia gravis.

Myasthenia gravis

Het kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt met name bij vrouwen tussen de 20-30 jaar voor, de verdeling man: vrouw is 1:2. De prevalentie is 1/10.000. Er is met name afwisselend spierzwakte bij de spieren van het gezicht, oog, armspieren proximaal en de bulbaire spieren. De spieren van de romp, benen en ook de ademhalingspieren kunnen ook aangedaan zijn. Als er inspanning wordt geleverd treedt de spierzwakte op (na een periode lezen bijv. kan iemand dubbel gaan zien), na een korte rustperiode komen de klachten weer. Klachten komen meer op de voorgrond naarmate de dag verloopt. Factoren als stress kunnen ook een rol spelen. Je kunt laten zien dat de spieren uit te putten zijn door herhalende EMG neuronstimulatie of door de patiënt herhaaldelijk dezelfde spier te laten gebruiken. In het begin is het verloop van de ziekte erg afwisselend, later ontstaat er meer stabilisatie. Uiteindelijk kan het vanzelf verdwijnen bij ongeveer 10% van de gevallen in 10 tot 15 jaar. De oorzaak van myasthenia zijn de a-acetlycholine receptor antistoffen. Er ontstaat een netto gebrek aan werkende acetylcholinereceptoren. De kans dat een actiepotentiaal wordt opgewekt is hierdoor kleiner, met name na moeheid is de transmissie niet te vertrouwen. In het grootste deel van de gevallen is er een ontsteking in de thymus. De hypothese is dat de thymus een rol speelt bij de auto-immuun reactie, maar er zijn ook argumenten die hier tegen pleiten. Een thymoom kan ook bij een aantal (10-15%) patiënten voorkomen, het beloop is hierbij heviger. De eerste stap in de behandeling zijn cholinesteraseremmers, zoals prostigmine, de acetylcholine afbraak wordt hiermee tegengaan, waardoor het langer in de synaps kan blijven zitten en er alsnog receptorengeactiveerd kunnen worden. De tweede stap in de behandeling is het verwijderen van de thymus, als de ziekte zich voor het 50^e levensjaar heeft geopenbaard. De kans dat er een gehele remissie optreedt in 3 jaar tijd, is vermoedelijk 30-50%. Thymomen moeten altijd verwijderd worden. Het kan namelijk gaan infiltreren. Maar het leidt niet tot vermindering van de klachten en bij ouderen wordt de operatie niet aanbevolen. De helft van de mensen reageert niet op voorgaande behandelingen. Er is indicatie voor immuunmodulerende therapie bij klachten die levensbedreigend zijn of invaliderend zijn. Dit moet in hoge doses en voor een lange periode toegediend worden. Eerst dien je corticosteroïden toe, azathioprine kan erbij gegeven worden om de totale hoeveelheid corticosteroïden te stoppen of te verminderen. Bij nood kan er menselijk immunoglobuline IV of plasmaferese toegepast worden. Dit werkt maar voor 10-20 dagen. Gedeeltelijk contra-indicatief zijn medicatie als tetracyclinen, β-blokkers en op kinine lijkende stoffen, doordat ze de signaaltransmissie verstoren. D-penicillamine en α-interferon kunnen het immuunsysteem actief maken en zijn daardoor ook gecontra-indiceerd.

Myasthenie kan ook komen door antistoffen tegen het postsynaptisch gelegen spierspecifieke kinase (muscle-specific kinase, MuSK). De bouw van de eindplaat klopt hierdoor niet meer en de acetylcholinereceptoren kunnen hierdoor niet goed meer werken. Kenmerkend bij deze type myasthenia is spierzwakte in de keel, mond, diafragma en schouder.

Lambert-Eaton

Dit is een myastheen syndroom, waarbij er minder acetylcholine wordt afgegeven door de uiteinden van de zenuwen. De prevalentie is 2-3/1.000.000, de verdeling man:vrouw is 3:2 en de eerste klachten kunnen op elke leeftijd voorkomen. Klachten zijn afwisselende spierzwakte met name in de ledematen, lopen kan zo bemoeilijkt worden. Patiënten hebben ook last van autonome disregulatie, zoals orthostatische hypotensie en een droge mond. Veelal hebben mensen antistoffen tegen de voltage-gated-calciumkanalen. In de helft van de gevallen hebben mensen last van een kleincellig longcarcinoom. Je stelt de diagnose aan de hand van de antistoffen en een EMG. Therapie bestaat uit 3-4-diaminopyridine en immunomodulatie, zoals bij myasthenia gravis (alleen geen thymus verwijdering). Een minderheid heeft last van afwijkingen in de kleine hersenen, het kan verder tegelijkertijd voorkomen met andere paraneoplastische ziekten (sensorische neuropathie).

Overige oorzaken van afwisselende zwakte in de spieren

Moeheid heeft een slecht effect op elke spierzwakte, bij de myasthene syndromen staat dit alleen wat meer op de voorgrond. Andere oorzaken van afwisselende spierzwakte kunnen zijn: te weinig kalium (nierinsufficiëntie), mitochondriale myopathie, periodieke paralyse, hyperthyreoïdie, aangeboren myasthenie (zelden), intoxicatie (spierrelaxers en cholinesteraseinhibitors), botulisme en een andere auto-immuunmyasthenie waarvan de antistoffen nog onbekend zijn.

Krampen in de spieren

Een hevig pijnlijke contractie van de spier, die onbewust optreedt en kort duurt, kan ontstaan bij spierspanning zonder dat de spier zijn normale lengte in rust heeft. Rek je de spier uit, dan kan de kramp gestopt worden. Oorzaken van spierkrampen kunnen neurologisch en niet-neurologisch zijn. Neurologische aandoeningen zijn: myasthenie, voorhoornziekten, stofwisseling myopathieën, neuropathie van de axonen, tetanus, spierkrampfasciculatiesyndroom en radiculopathie. Niet-neurologisch zijn bijv. oorzaken als zwangerschap, teveel alcohol, uremie, hypothyreoïdie, medicatie en een calcium en magnesium gebrek.

Chronisch moe

De klacht chronische moeheid komt ook soms bij de neuroloog terecht. Meestal komt de patiënt eerst bij de huisarts en internist terecht voordat de pt bij de neuroloog komt. De oorzaak is vrijwel nooit neurologisch. Vraag goed naar de slaap, pijn, restless legs, gevoelsstoornissen, spontane onwillekeurige bewegingen, ademstops bij het slapen, stemmingsafwijkingen en medicatie (benzodiazepinen). Meestal kom je geen oorzaak tegen, er is dan sprake van het chronischevermoeidheidssyndroom. Slapen lukt niet of men slaapt veel, bij wakker worden zijn ze al moe. Na activiteiten hebben ze een aantal dagen nodig om weer te kunnen functioneren. Klachten als keelpijn, veel zweten, duizeligheid, hoofdpijn en concentratiestoornissen kunnen voorkomen. Het is onduidelijk hoe het ontstaat, de beste behandeling is gericht op het gedrag die de moeheid laat blijven bestaan (problemen met de slaap).

Klinische Neurologie - Radiculopathie, perifere zenuw- en voorhoornziekten (h13)

Je kunt neuropathieën indelen naar symptomen, oorzaak, karakter, lokalisatie en microscopische of fysiologische eigenschappen. Bij stoornissen in een perifere zenuw, kan het probleem in een efferente of afferente zenuwcel zitten. Negatieve klachten die bij stoornissen van de afferente zenuwcel passen zijn: gevoelsstoornissen, verminderde reflexen en afwezigheid van reflexen. Positieve klachten van een afferente zenuwcel zijn onrustige bewegingen, tintelingen en pijn. Negatieve klachten van stoornissen aan een efferente zenuwcel zijn: spieratrofie en krachtsverlies. Positieve klachten van een efferente zenuwcel zijn: spierkramp en kleine spiertrekkingen (fasciculaties).

Atrofie kan ontstaan bij klachten >1-2 weken, atrofie hoeft niet samen te gaan met verlies van kracht. Spieren hebben meestal namelijk een reserve. De positieve klachten ontstaan door een gebrek aan perifere stimulus (deafferentiatie) en een verhoogde exciteerbaarheid.

Een ongecontroleerde onrust in de beweging kan ontstaan door een gebrek aan sensorische gnostische stimuli. Gnostische stimuli zijn nodig voor controle van bewegingen. Bij een tekort kun je bijv. restless legs krijgen (maar restless legs hoeven niet door neuropathie te komen). Het willekeurig aanpassen van de houding lukt niet meer bij hevig gnostische uitval (proprioceptie valt weg), zo ontstaan asthetotische bewegingen (langzame wringende beweging van de mond of ledematen). In dit geval wordt het ook wel pseudoathetose genoemd, want athetose associeert men met name met extrapyramidale aandoeningen. De gevolgen van deafferentiatie (bijv. spontane branderige pijn) heten ook wel perifere neuropathische klachten. Let hierop, want deze klachten zijn meestal te behandelen en zijn onaangenaam voor de patiënt.

Polyneuropathie kan leiden tot autonome stoornissen, zoals: orthostatisch hypotensie bij Guillain Barré of bij polyneuropathie door diabetes mellitus en alcohol, huidskleurveranderingen, verhoogde zweetafgifte met een koude huid bij neuropathie door alcohol, een verlaagde zweetafgifte met een warme huid bij neuropathie door diabetes mellitus en trofische afwijkingen (ulcus, skeletafwijking en als het ernstig is Charcot-gewrichten) bij neuropathieën waarbij het pijngevoel verminderd is. Verder kunnen er autonome stoornissen van de viscera optreden, denk aan seksuele functiestoornissen, maagdarm peristaltiek stoornissen. Dit laatste zie je met name bij neuropathieën door toxische stoffen, amyloïd en diabetes mellitus.

Het EMG is bruikbaar om een neurogene aandoening van een spieraandoening te onderscheiden. Verder kan het in sommige gevallen zenuwafwijkingen aantonen die nog niet klinisch manifest zijn. Hiermee kun je beter in kaart brengen hoe ver de aandoeningen zijn. Bij demyeliniserende polyneuropathiëen zie je op het EMG blokkades van de geleiding in de zenuwen en langzamere snelheden van de geleiding. Bij polyneuropathie van de axonen, vind je normaal tot enigszins langzamere geleidingssnelheden, een lagere opgetelde spieractiepotentiaal (compound muscle action potential) en zenuwstoornissen bij onderzoek met de naald. Na differentiatie in axon/demyeliniserende aandoeningen, kan er verdere differentiatie met bloedonderzoek plaatsvinden. Diabetes mellitus komt het meest voor als oorzaak. Blijft de oorzaak onverklaard, dan kan er –met een erg goede indicatie (!)- een biopt van de zenuw genomen worden. Het biopt moet namelijk wel informatie opleveren, aangezien je er een zenuw voor beschadigt. Veelal kiest met voor de n.suralis.
 

Voorhoornziekten

Dit zijn aandoeningen van de perifere motorische zenuwcel(lichamen) oftewel motorische neuronopathie. Hieronder vallen poliomyelitis anterior, spinale spieratrofie en amyotrofische laterale sclerose. Ze hebben meestal een ernstig verloop en bij erge spierzwakte door atrofie kan iemand ook sterven.
 

Poliomyelitis anterior

Het ontstaat door een infectie met het poliovirus. Je moet vooral bij niet gevaccineerde mensen aan poliomyelitis denken. Het komt in Nederland, dankzij vaccinatie zelden voor.

ALS

Languit: amyotrofische laterale sclerose. 2-3/100.000 nieuwe gevallen per jaar, man-vrouw ratio is 3:2. Er is verval van de perifere motorische zenuwcellen in de voorhoorn en medulla oblongata. De centrale motorische zenuwcellen (in de motorische cortex) vervallen ook. Het gevolg is: verval van de pyramidebanen, met name lateraal (laterale sclerose) en spieratrofie (a-myotrofie). In sommige gevallen gaan ALS en frontale dementie samen. Krachtsverlies vormt meestal de eerste klacht, atrofie en kleine spiertrekkingen worden vaak niet door de patiënt opgemerkt, maar wel ontdekt bij onderzoek. Vaak is er sprake van een kortgeleden ontstane spierkramp. Later pas ontstaan er klachten van de pyramidebanen, zoals hyperreflexie van de atrofische spieren. Hierbij hebben patiënten meestal geen spastisch verhoogde spiertonus. Voetzoolreflexen zijn meestal pathologisch. De klachten beginnen veelal in één van de volgende spieren: de tong en keelspieren (slikproblemen, moeizame articulatie, tongatrofie, tongfasciculaties), kleine handspieren aan één hand (fijne motoriek) of de strekspieren aan één voet. Begint het met de bulbaire spieren, dan zijn de pyramidebanen vaak ookal aangedaan. Hierdoor kan de stem hees worden. Patiënten kunnen ontremmingsklachten vertonen, als huilen en lachen zonder controle (dwanghuil). Primitieve reflexen zijn dan ook meestal op uit te lokken (vooral de masseterreflex). Op de spieren van de oogbeweging en de m.levator palpebrae na, kunnen alle dwarsgestreepte spieren aangedaan zijn. Blaas en rectumsfincters blijven goed. Hoe ALS zich verder uitbreidt (over welke spieren) verschilt per patiënt. Vaak neemt ALS wel zo snel toe dat 80% in 3-4 jaar na begin van de ziekte sterft. De oorzaak van sterfte is het te kort komen van de ademhaling en een aspiratiepneumonie. Om de diagnose te stellen sluit je allereerst radiculopathieën, mononeuropathieën en multifocale motorisch neuropathie (zeldzaam, goede behandeling mogelijk) uit. Je voert daarom een EMG uit, bij ALS horen uitgebreide zenuwafwijkingen met een normale snelheid van de zenuwgeleiding. Nog niet manifeste stoornissen kan het EMG aantonen. Hebben patiënten vooral klachten aan de armen, dan moet een MRI van het cervicale spinale myelum gedaan worden. Hiermee kun je bijv. cervicale myelopathie uitsluiten.

De oorzaak van deze ziekte is onbekend. 5-10% is familiar. 20% van de patiënten superoxidase-dismutasegen mutatie op chromosoom 21. Vermoedelijk spelen intoxicaties, oxidatieve stress, stoornissen in de calciumhomeostase in cellen en in de aminozuurstofwisseling (glutamaat) van zenuwcellen een rol. Behandeling gericht op de oorzaak is niet mogelijk, wel kun je het leven verlengen met riluzol (remt glutamaat) en kun je de klachten aanpakken. Opties zijn een PEG sonde tegen ondervoeding, anticholinergica/botulinetoxine/bestraling van de speekselklieren bij veel speeksel uit de mond door het verminderde slikken en bespreek met de longarts of thuisbeademing ’s nachts mogelijk is. Chronische beademing via een tracheotomie verlengt het leven, maar de levenskwaliteit gaat achteruit. Een minderheid leeft meer dan 10 jaar, na het begin van de ziekte. Zijn er alleen klachten van de perifere motorische zenuwcel, dan heet het progressieve spinale spieratrofie. Er zijn ook niet-erfelijke voorhoornaandoeningen die segmentaal zijn en niet zo ernstig. Monomele amyotrofie is een aandoening waarbij je spieratrofie en –zwakte alléén in één arm en in sommige gevallen in één been zit. Het gaat met name om jonge mannen. Andere oorzaken moet je allereerst uitsluiten.
 

Spinale spieratrofie

Dit is erfelijk (chromosoom 5 afwijkingen) in de meeste gevallen, maar kan ook verworven zijn. Bij de erfelijke vormen kan een ander gen op chromosoom 5 compenseren voor het verlies aan functie. Klachten bestaan uit: spieratrofie, kleine spiertrekkingen en spierzwakte. Spinale spieratrofie komt weinig voor. Voor de diagnose is EMG onderzoek van belang, daarna genetisch onderzoek, als er gedacht wordt aan spinale spieratrofie type 1 t/m 3. De spinale spieratrofieën worden ingedeeld aan de hand van in welke mate de ziekte vordert en de leeftijd waarop de ziekte manifest wordt.

Spinale spieratrofie type 1

Ook wel ziekte van Werdnig-Hoffmann genoemd. Het erft recessief over. Vóór een baby’s vierde maand zie je nauwelijks spontane bewegingen van de extremiteiten en een gegeneraliseerde verlaagde spierspanning (hypotonie), een floppy infant. Het begint vermoedelijk al in de baarmoeder. De gezichtsuitdrukking is normaal, oogvolgbewegingen zijn normaal; mentaal is alles in orde. Er treedt hoe ouder ze worden meer parese van de spieren van de nek, romp en uiteindelijk van de proximale ledematen op. Volledige verlamming is het eindstadium, wat leidt tot problemen met de ademhaling en slikken. Voordat de leeftijd van 2 jaar bereikt wordt, sterven de kinderen daaraan.

Spinale spieratrofie type 2

In de eerste levensmaanden kan de motorische ontwikkeling goed zijn. Maar in de tweede helft van het eerste jaar, stopt dit, de kinderen lopen niet. Ze worden tetraplegisch (alle extremiteiten zijn verlamd) met contracturen en hevige kyfoscoliose. Door is de kyfoscoliose is later ondersteuning van de ademhaling nodig.

Spinale spieratrofie type 3

Ook wel de ziekte van Kugelberg-Welander genoemd. Het begint ergens in de eerste jaren van het leven tot 30 jaar. Het begint met spierzwakte van de bovenbenen en het bekken, daarna de boven arm en schouderspieren, vervolgens de nek en romp. Met name in laatste fase doen de bulbaire spieren, zoals de tong, en de spieren van de distale ledematen mee. Deze spieren wijken niet zo veel af. 30% van de mensen heeft vingertremoren (kun je ook bij type 1 zien). Afhankelijk van op welke leeftijd het ontstaat zijn de patiënten niet in staat om te lopen, moeten ze in een rolstoel of kunnen ze op zich lang op been blijven. Het erft recessief over.

Spinale spieratrofie type 4

Dit start na de leeftijd van 30 jaar. Het heeft een variabel beloop. Het kan zeer snel toenemen (zoals je ziet bij ALS) of zeer langzaam, in sommige gevallen maar in één extremiteit. Het heet ook wel progressieve spinale spieratrofie.

Overige erfelijke spinale spieratrofieën

De ziekte van Kennedy (bulbaire spinale spieratrofie, scapuloperoneale spinale spieratrofie en distale spieratrofie.
 

Zenuwwortelziekten

Typisch voor een zenuwwortelaandoening zijn: uitval van het bijpassende myotoom, dermatoom en hyporeflexie of areflexie als de zenuwwortel voor een reflex zorgt. Verder is pijn in het beloop van de zenuw kenmerkend. Het kan zijn dat er alléén krachtverlies is of alléén sensibiliteitsstoornissen (afhankelijk lokalisatie). Oorzaken van zenuwwortel aandoeningen zijn vooral: verdrukking door een hernia, infectie en trauma waarbij afscheuring van een cervicale wortel. Ontsteking van meerder zenuwwortels, polyradiculitis kan door een maligniteit of infectie. Ontsteking van één zenuwwortel door herpes zoster or neuroborreliose.
 

Het syndroom van Guillan-Barré

De incidentie is 0,8-2/100.000. Dit is een ontsteking van de myeline die de perifere zenuwen en zenuwwortels omhult, in sommige gevallen alleen het axon. Het kan op elke leeftijd voorkomen. De klachten zijn spierzwakte die snel toeneemt. In twee weken is de het maximum aan uitval veelal bereikt, maat het kan nog erger worden tot 4 weken na het begin van de spierzwakte. De armen en benen raken verlamd met hyporeflexie of areflexie. Het begint meestal aan de distale benen en gaat dan naar de armen. Het aangezicht en romp kunnen ook aangedaan zijn. In sommige gevallen zijn ook de slikspieren en spieren van het oog aangedaan. 20-25% moeten voor een tijd beademd worden, omdat de ademhalingsspieren te zwak geworden zijn. Het komt niet vaak voor dat alleen de benen verzwakt zijn. Meestal hebben patiënten pijn, sensibiliteitsstoornissen en in sommige gevallen een blaasfunctiestoornis aan het begin (denk dan ook aan: cauda equina probleem of myelitis!) of klachten die passen bij prikkeling van de zenuwwortel. Autonome stoornissen kunnen ook voorkomen, zoals levensbedreigende hartritmestoornissen, sterke schommelingen in de bloeddruk, lichtstijve pupillen en problemen met de darmmotoriek. Vóórdat de zwakte zich manifesteert, zijn ongeveer 2/3 van de mensen enkele weken voor de spierzwakte ziek met diarree of een bovenste luchtweginfectie. 15% van de gevallen is het een cytomegalovirus, 30% van de gevallen een Campylobacter jejuni. Minder vaak dan de eerder genoemde, gaat het om een Mycoplasma of Epstein-Barr. Er kan een immunologisch kruisreactie ontstaan tussen het perifere zenuwstelsel en het micro-organisme. Dit is bewezen. Er is een gelijkenis tussen de lipopolysacchariden van de campylobacterstam en de complexe lipiden (gangliosiden) in de perifere zenuwen. Factoren van de gastheer spelen ook een rol, immers niet iedereen die geïnfecteerd is met een bepaalde campylobacterstam krijgt Guillan-Barré. Een liquorpunctie is nuttig, om een pleiocytose uit te sluiten. Meestal is het eiwitgehalte bij Guillain-Barré verhoogd, maar als je een duidelijke reactie van de cellen ziet, moet er ook gedacht worden aan andere diagnoses, zoals een cytomegalie infectie, Lyme en een maligniteit. Met het EMG vind je na een tijd zenuwstoornissen in de spieren, je kunt ook een langzamere geleidingssnelheid en een lokale blokkade van de geleiding vinden. Vaak herstellen patiënten –langzaam- in weken tot maanden, in sommige gevallen in 1-2 jaar. Dit geldt niet voor iedereen: rond de 20% kan na 6 maanden na het begin van de ziekte nog niet zelf lopen. Rond de 25% houdt wat klachten over. Velen blijven voor een lange tijd moe. De eerste keus behandeling is antistoffen IV (het herstel gaat sneller hierdoor bij een aantal patiënten). Plasmaferese heeft ook effect, verder is pijnstilling van belang. Revalidatie en fysiotherapie zijn erg belangrijk. Bij het Guillain-Barré syndroom gaat het in Nederland om een acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP). In het Verre Oosten, met name in Japan, komt acute motorische axonale neuropathie (AMAN) voor. Hierbij zijn alléén de motorische zenuwcellen aangedaan. Het Miller-Fisher syndroom is een Guillain-Barré syndroom die de hersenzenuwen aantast, vaak hebben de patiënten antilichamen tegen ganglioside GQ1b. Klachten die hierbij passen zijn: ataxie, areflexie van de ledematen en dubbelzien. Differentiatie kun je maken m.b.v. het EMG en het klachtenpatroon.
 

Perifere zenuwlaesie

Bijna alle perifere zenuwen zijn deels sensorisch en deels motorisch. Uitval van een dergelijke zenuw leidt dus tot spierverlamming en uitval van gevoel in een bepaald gebied op de huid. Doordat zenuwen van de huid elkaar overlappen, is er meestal een kleine gevoelloos gebied met daarom heen een gebied waar het gevoel minder is. Je kunt perifere zenuw laesies in 3 groepen indelen: neurotmesis, axonotmesis en neuropraxie. Bij neuropraxie is het axon (zenuwvezel) heel en het endoneurium (bindweefsel omhulsel van de zenuwvezel) ook heel. Dit geneest vanzelf in minuten tot dagen. Bij axonotmesis, wat de naam al weggeeft, is het axon doorbroken en is het endoneurium heel. Dit geneest ook vanzelf. Bij neurotmesis is zowel het axon als het endoneurium verbroken, dit geneest niet vanzelf. Hierbij kan een operatie helpen. De oorzaak van een perifere zenuwlaesie (mononeuropathie) is meestal verdrukking. Een lichte vorm hiervan merk je als je lang met je benen over elkaar zit, je krijgt een slapende voet. De eerste symptomen van een verdrukking zijn sensibiliteitsstoornissen (paresthesieën), zoals tintelingen. Wordt er niet van houding veranderd, dan kan er uitval optreden. Entrapmentneuropathie is wanneer een perifere zenuw verdrukt wordt door een lichaamsstructuur die normaal aanwezig is. Andere oorzaken zijn: iatrogeen (operatie, biopt), direct trauma (snee, steekwond, botbreuk), bloedvatafsluiting (bekend zijn: n.femoralis en n.oculomotoris), vasculitis en overige systeemaandoeningen bij meerdere monolaesies (multipele mononeuropathie).

Is een perifere zenuw doorgebroken, dan dient er een operatie plaats te vinden. Het verbinden van twee zenuweinden d.m.v. een huidzenuw is het meest effectief voor een goed herstel. De operatie wordt een paar weken na de laesie verricht, zodat wonden in de omgeving genezen zijn. Er wordt ook wel acuut geopereerd, bij een scherpe wond. Bij een entrapmentneuropathie kan er operatief een verdrukkend ligament doorgenomen worden, als de initiële behandeling niet werkt. In sommige gevallen kan een zenuw los worden gemaakt of op een ander plek gelegd. Let altijd op factoren als vitamine B1 gebrek en diabetes mellitus, die voor neuropathie kunnen zorgen. Dit kan de zenuwen namelijk sensitiever maken voor druk.
 

Brachialislaesie

Er zijn twee soorten syndromen te onderscheiden bij een plexus brachialis laesie: de bovenste en onderste wortel uitval. Bij de bovenste zijn C5 t/m C7 aangedaan en bij de onderste C8 en Th1. Bij een uitval van de bovenste wortels hebben mensen meestal last van een ‘winged scapula’ (scapula lata) en exorotatorspierzwakte. Gevoelsstoornissen kunnen optreden of afwezig zijn als de laesie niet compleet is. Bij een Erbse parese (schouderbeklemming bij baby’s tijdens de gang door het geboortekanaal) en afscheuring door trauma (avulsietrauma) bij mensen die motorrijden ontstaat een uitgebreidere uitval van de plexus op.

Vallen de onderste zenuwwortels uit, dan zijn er gevoelsstoornissen in de ulnaire zijde van de onderarm en hand, de fijne handmotoriek valt uit en de flexoren van de handen en vingers ook. De oorzaak is bij volwassenen trauma of verdrukking door bijv. longtoptumor invadering of een halsrib. Bij baby’s kan het weer een trauma opgelopen bij de geboorte zijn. Een neuralgische schouderamyotrofie heeft als oorzaak een ontsteking. Patiënten hebben ineens last van hevige schouderpijn. Na een paar dagen tot weken gaat de pijn weg en blijft een verlamming van de schoudergordel spieren over. Later ontstaat er spieratrofie. Twee soorten amyotrofieën zijn mogelijk: geïsoleerd (vermoedelijk door immuunprocessen) en erfelijk. Bij de erfelijke soort komt de uitval telkens terug. Bij de geïsoleerde versie kan er provocatie optreden door koude, overgevoeligheidsreactie antigeen (vaccinatie), veel inspanning en infectie. Uitval is meestal proximaal, in 1/3 van de patiënten heeft ook gevoelsstoornissen (2/3 dus niet), het is met name unilateraal, maar kan ook bilateraal aanwezig zijn. Er kan ook distale uitval ontstaan. Pijn kan in sommige gevallen weinig zijn of geheel afwezig. Herstel kan een tijd duren, maar de prognose is meestal goed. Sommigen houden wel krachtsverlies.
 

Armzenuwlaesies

n.suprascapularis (C4-C5)

Hierbij treedt er musculus supraspinatus en m. infraspinatus atrofie op. De bovenarm kan niet meer exoroteren of tot 15 graden abduceren. Er zijn geen gevoelsstoornissen.

n.axillaris (C5-C6)

Deze zenuw wordt vaak bij een luxatie or terugzetting van de humerus beschadigd. Er treedt m.deltoideus atrofie op. De bovenarm kan niet meer tussen 15 en 120 graden geabduceerd worden. Ook zijn er gevoelsstoornissen aan de buitenzijde van de bovenarm.

n.thoracalis longus (C5-C7)

Er is geen spieratrofie te zien. De m.serratus anterior die deze zenuw innerveert verbindt de scapula met de thorax. Uitval leidt dus tot een winged scapula (scapula lata). Er zijn geen gevoelsstoornissen.

n.musculocutaneus (C5-C7)

De m.biceps atrofieert, er kan geen exorotatie of flexie in de elleboog plaatsvinden. Er zijn gevoelsstoornissen aan de voorzijde en binnenzijde van de onderarm.

n.radialis (C5-C8)

Beschadiging van n.radialis ontstaat bij druk op de bovenarm (Saturday night palsy, paralyse de amants) en een humerusbreuk. De onderarm-, pols- en vingerstrekkers zijn aangedaan. De supinatie van de hand ook. Kenmerkend is de ‘dropping hand and fingers’. De buitenzijde van de onderarm atrofieert (m.triceps en m.brachioradialis als de uitval hoger ligt). Er zijn gevoelsstoornissen aan de radiale zijde van de arm, de strekzijde van de duim, de wijsvinger, middelvinger en de helft van de ringvinger. Als de laesie op een hoog niveau zit, dan valt de tricepspeesreflex uit en alle arm- en handstrekkers. Er zijn gevoelsstoornissen aan de strekzijde van de onder- en bovenarm, wijs-, middelvinger en duim. Is de uitval meer distaal, dan zijn er alleen ‘dropping fingers’ (geen dropping hand) en geen gevoelsstoornissen. De ramus superficialis van n.radialis is dan namelijk intact. Bij druk op een eindtak in de duimmuis kan een plaatselijke gevoelsstoornis ontstaan, cheiralagia paraesthetica genoemd.

n.medianus (C5-Th1)

Oorzaken hiervan zijn venapunctietrauma’s, verdrukking handwortel met name bij wielrenners, polswond door glas, bij een hoge humerusbreuk of druk op de bovenarm. Er is atrofie van de binnenzijde van de onderarm en gedeeltelijke duimmuisatrofie. De oppositie van de duim, vinger grijpen en onderarm pronatie gaat niet meer. Kenmerkend is dat de wijsvinger en duim een rond voorwerp niet kunnen omhullen. De predikershand is ook typisch. Bevindt de laesie zich op een hoog niveau, dan vallen de wijsvingerflexoren altijd uit. Er zijn gevoelsstoornissen aan de binnenzijde van de duim tot de helft van de ringvinger en nagels van de eerste tot en met de vierde vinger.

n.ulnaris (C8-Th1)

Druk op de n.ulnaris leidt snel tot een n.ulnaris laesie, zoals bij het cubitaletunnelsyndroom. Oorzaken hiervan kunnen zijn: artrose, verdrukking bij bedlegerige mensen, verdrukking tijdens een operatie (je bent immobiel) en als je op je elleboog leunt. Bij verdrukking van de handpalmaftakking kan er alleen uitval van de motoriek plaatsvinden: het pizzasnijdersyndroom. Bij wielrenners komt het polstunnelsyndroom weleens voor. Er is atrofie van de m.interosseus 1. Er zijn gevoelsstoornisen van de ulnaire zijde van de ringvinger en de pink. De duimadductie, flexie van de grondphalanx en extensie van de distale phalangen van de vierde en vijfde vinger vallen uit. Kenmerkend is de ‘klauwhand’. De vingers kunnen ook niet meer gesloten of gespreid worden. De proef van Froment kan helpen bij de diagnose. Je laat de patiënt een stuk papier tussen wijsvinger en gestrekte duim vasthouden. De duim zal flecteren in de articulatio interphalangeale en endoroteren. Dit gebeurt doordat de m.flexor pollicus (n.medianus) compenseert voor de uitgevallen duimadductoren.

CTS
Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende aandoening van de n.medianus. Het komt met name voor tijdens een zwangerschap. 5% van de vrouwen heeft ooit CTS gehad, mannen krijgen het minder vaak. Kernsymptomen zijn: doofheid in de handpalm en tintelingen. Meestal bilateraal. Klachten zijn er met name ’s nachts. Mensen hebben niet echt last van de motorische uitval. In het ergste geval is er minder kracht in de m.opponens pollicis en m.abductor pollicus. Vaak laten patiënten voorwerpen uit hun handen vallen, dit komt niet door krachtsverlies, maar minder gevoel. Uitlokkende testen zijn de proef van Tinel met percussie op de carpale tunnel en de proef van Phalen bij geforceerd strekken of buigen van de pols, maar ze bieden geen bewijs voor de diagnose CTS. De diagnose is te bevestigen als er langere geleidingstijden gevonden worden van de n.medianus in de pols. De symptomen kunnen vanzelf weggaan, meestal kunnen ze ook recidiveren. In sommige gevallen helpt een corticosteroïdinjectie in de carpale tunnel (vaak tijdelijk). Het operatief vergroten van de carpale tunnel is het meest effectief.
 

Been

Diabetische amyotrofie is de meest belangrijke lumbale plexuslaesie (L2-L4). Het gaat meestal om oude patiënten met diabetes type 2. De heupflexoren en knie-extensoren zijn verzwakt. In sommige gevallen is er ook een klapvoet bij een uitgebreide laesie. Het gevoel is relatief intact. Er is pijn aan de mediale kant van het onderbeen en de voorkant van het bovenbeen. Er is geen kniepeesreflex. In dagen tot weken kan de andere zijde aangedaan worden. Vaak is er volledige genezing in een paar maanden tijd. Neem een verdrukking van de plexus, hernia, een maligniteit of leptomeningeale inflammatie in je DD op. Denk vooral aan de laatste twee diagnoses als het beiderzijds is.
 

Beenzenuwlaesies

n.cutaneus femoris lateralis (L2-L3)

Een laesie hiervan is veelvoorkomend. Het heet meralgia paraestetica. Man:vrouw ratio is 3:1. Klachten zijn: een verminderd gevoel aan de buitenvoorzijde van het bovenbeen en gevoelsstoornissen (paresthesieën) die pijn doen. De oorzaak is verdrukking of verrekking van de zenuw in de fascia lata een stukje onder het ligamentum inguinale (ligament van Poupart). Oorzaken hiervan kunnen zijn: strakke kleding, snelle verandering van gewicht (zwangerschap), sporten als schaatsen en te lang staan. De laatste twee komen zelden voor. Meer proximale verdrukking kan voorkomen bij een metastase in L2, een bekkentumor en artrose lumbaal. Ter verlichting kan lokale anesthetica met of zonder corticosteroïden gegeven worden. Na1-2 jaar gaat het vanzelf weg bij 2/3 van de patiënten. Neurolyse met verlegging van de zenuw kan na een tijd geïndiceerd zijn.

n.femoralis (L2-L4)

Er is atrofie van de m.quadriceps. De heupflexoren en knie-extensoren vallen uit. Er zijn gevoelsstoornissen aan de voorzijde van het bovenbeen en in de regio van de n.saphenus: de voorbinnenzijde van het onderbeen. Je kunt met de klinische verschijnselen niet altijd goed een onderscheid maken tussen een specifieke n.femoralislaesie of plexus lumbosacralis laesie. Oorzaken van een plexus lumbosacralis laesie zijn: bestraling, diabetes (zoals eerder genoemd), operatie, tumor en verdrukking door de baby bij zwangerschap. De oorzaken van een n.femoralislaesie komen hiermee overeen. specifiek voor de n.femoralis moeten een lieswond en hyperextensie in de heup toegevoegd worden.

n.obturatorius (L2-L4)

Er treden atrofie en gevoelsstoornissen op aan de binnenzijde van het bovenbeen. Het bovenbeen kan niet meer geadduceerd worden.

n.ischiadicus (L4-S2)

Bij een laesie kan de knie niet meer gebogen worden en er treedt hamstringatrofie op. Het is de langste perifere zenuw in het lichaam. De zenuw treedt uit en gaat via het foramen ischiadicum majus naar achteren, het loopt verder naar de knieholte. De zenuw splitst op boven de knieholte in de n.peroneus (voor) en n.tibialis (achter). De zenuwvezels die bij elke zenuw horen, lopen al vóór hun splitsing samen. Hierdoor is bij een incomplete proximale laesie alleen de n.peroneus aangedaan.

n.peroneus (L4-S2)

De zenuw kan makkelijk verdrukt worden onder het kniegewricht, aan de laterale kant. Verdrukking kan ontstaan bij hurken, de benen over elkaar, een herstelde fibulabreuk met enige verplaatsing, een langdurig gestrekte knie (coma). Deze zenuw verzorgt de dorsiflexie van de voeten. Uitval zorgt dan ook voor een klapvoet. Er zijn gevoelsstoornissen aan de buitenvoorzijde van de onderbeen en voetrug. Bij uitval van een superficiële tak voelt de voetrug doof aan. Bij een complete verlamming krijgen patiënten een hanentred (het been wordt hoger opgetild dan normaal, zodat ze niet struikelen). Een L5 parese kan ook voor een klapvoet zorgen.

n.tibialis (L4-S3)

Laesies ontstaan door verdrukking na trauma, enkeldistorsies, enkelbreuken. Tarsaletunnelsyndroom ontstaat door verdrukking van een aftakking van de n.tibialis (n.plantaris medialis) bij de interne malleolus. Mensen hebben last van paresthesie en pijn aan de voetzool, met name na het lopen. Typische symptomen zijn: verlamming van de teenbuigers, uitval van het gevoel, zweetafgiftestoornis. Het kan ook alleen pijn doen. Met een operatieve ingreep kan de druk verlicht worden. Bij verdrukking van de aftakkingen n.plantares 3 en 4 ontstaat er een brandende pijn onder de voetzool, dit heet het neuralgie van Morton (metatarsalgie). Je kunt het provoceren door tegen de voorvoet te drukken, mediaal en lateraal.

n.gluteus superior (L4-S1)

Er is bilatrofie en uitval van de bovenbeenexorotatoren en –abductoren.

n.gluteus inferior (L5-S2)

Er is bilatrofie en de bovenbeenextensoren in de heup vallen uit.

n.cutaneus femoris posterior (S1-S3)

Er is een gevoelsstoornis van de bil en aan de achterzijde van de bovenbeen.
 

Symmetrisch gegeneraliseerde zenuwaandoeningen

Dit worden polyneuropathieën genoemd. Het is van belang een neuronopathie (zie eerder), mononeuropathie, multipele mononeuropathie en polyneuropathie van elkaar te kunnen differentiëren. Er is vooral distaal perifere zenuwuitval bij polyneuropathie, de lange zenuwen zijn het eerst aangedaan. Dit leidt tot motorische, sensorische en af en toe autonome klachten. Allereerst ontstaan er prikkeling, doofheid en in sommige gevallen pijn in de tenen. Er is verspreiding naar de voeten en onderbenen, hierna ontstaat er voet- en teenspierzwakte. Er is vaak meer verlamming in de strekkers dan de buigers. Breidt de uitval zich verder uit, dan treden er ook gevoelsstoornissen in de onderarmen, hangen, en vingers. Daarna ontstaat er onderarm- en handspierzwakte. Zijn de n.intercostales uitgevallen, dan kan er in het midden van de romp sensorische uitval ontstaan. Nagels die afbrokkelen, orthostatische hypotensie, hartritmestoornissen, slechte wondgenezing, een droge, warme huid en darmproblemen zijn voorbeelden van autonome klachten. Het kan zijn dat de gnostische (dikke vezels aangedaan) of vitale (dunne vezels met weinig myeline) stoornissen prominenter zijn. Als een neuropathie snel optreedt, dan is er snel verwijzing nodig voor neurologisch onderzoek. Small fiber neuropathie (dunnevezel neuropathie) is een ziekte van de dunne zenuwvezeluiteinden, die geen myeline hebben. Met name de voeten zijn aangedaan, maar het kan in het gehele lichaam voorkomen. Klachten: tintelende, brandende pijn (hyperpathie) mét een verminderd gevoel voor pijn (hyperalgesie). Vibratiegevoel en reflexen zijn goed. Een klacht die bekend staat voor deze aandoening zijn de burning feet, maar deze klacht is niet specifiek voor deze aandoening. Je stelt de diagnose aan de hand van de klachten en anamnese. Bij EMG met geleidingsmeting en naaldonderzoek vind je geen abnormaalheden. De kleine aantal onderhuidse dunnezenuwvezels kun je met een huidbiopt aantonen, maar het wordt alleen in specifieke centra gedaan.

Bij bepaalde soorten van polyneuropathie zijn met name de axonen beschadigd: axonale polyneuropathie. Oorzaken zijn: intoxicaties, metabool, gebreken en paraneoplastische aandoeningen, afsterven van het cellichaam bij herpes zoster en poliomyelitis. Bij demyeliniserende polyneuropathie zijn met name de Schwanncellen aangedaan, er ontstaat een segmentale demyelinisatie. Veelvoorkomend is de axonale polyneuropathie.

De oorzaak en therapie van deze typen polyneuropathie verschilt, een onderscheid is dus belangrijk. Bij aantasting van de axonen is er een stoornis van het pijngevoel. De reflexen blijven goed voor een lange tijd. Bij de demyeliniserende versie is er in vele gevallen krachtsvermindering, stoornissen van het gnostische gevoel, hyporeflexie en areflexie. Het kan in een periode van dagen, weken of maanden ontstaan. De meeste oorzaken zijn te behandelen. Een derde soort is veranderingen in het endoneurium: dunnevezelneuropathie en bindweefselaandoeningen vallen hieronder. Oorzaken: vasculitiden (polyarteriitis nodosa), inflammatie (lepra, syfilis), granulomen (sarcoïdose) en opstapeling van abnormale metabole producten (amyloïdose).

Bij onderzoek zoek je eerst naar de meest voorkomende oorzaken, komt daar niets uit, dan doe je verder onderzoek. Het EMG is belangrijk voor differentiatie tussen axon of demyeliniserende polyneuropathie. Bij uitzondering wordt een zenuwbiopt gedaan, ze zijn met name bruikbaar bij granulomen.

Oorzaken

Vaak komen diabetes (hormonaal), medicatie en alcohol als oorzaak van polyneuropathie voor.

Diabetes

In de westerse wereld is diabetes mellitus type 1 én 2 het vaakst de oorzaak van neuropathie. De helft van de patiënten krijgt het na verloop van tijd, bij 5-10% zijn er lichte klachten diagnose van diabetes type 2. Er zijn verschillende uitingen: distaal symmetrisch (met name paresthesie en pijn), autonoom (diarree, tachycardie), mutipele mononeuropathie (vooral n.femoralis en n.oculomotoris) en dunne vezels (stoornis vitale gevoel bij de voeten). De diabetes dient goed gereguleerd zijn voor een goede prognose. De oorzaak van een mononeuropathie is vermoedelijk vasculair, de andere oorzaken metabool én vasculair. Complicatie is een neuropathische diabetische voet: een sterk doorbloede, warme huid met een lage zweetafgifte. Het is met name een verstoring van het autonome en vitale gevoel.

Toxische stoffen

Bij een terminale nierinsufficiëntie zijn er meestal neuropathie klachten. Dit heet een uremische polyneuropathie, als is niet met zekerheid te zeggen of uremie of andere stoffen aan de grondslag liggen. Is het ureum verhoogd en is iemand niet bekend met nierstoornissen, dan zal ureum waarschijnlijk niet de oorzaak zijn. Er is medicatie waarbij neuropathie voorkomt. Cytostatica als adriamycine, taxolderivaten, vinca-alkaloïd, cisplatine zijn bekende veroorzakers. Furadantine is neurotoxisch. Soms kan een neuropathie na stop van het geneesmiddel beter worden (vincristine). De neuropathie is namelijk afhankelijk van de dosis. Critical illness polyneuropathie, motorische polyneuromyopathie, ontstaat bij mensen die voor een lange tijd beademd worden. Exacte oorzaak is onbekend. Patiënten hebben vooral last van distale ledemaatzwakte met spieratrofie en areflexie. Complete ledemaatzwakte treedt op als het ernstig is. Factoren die vermoedelijk een aandeel hebben zijn: veel corticosteroïden, cytokinen, antibiotica, medicatie. Volledig herstel is mogelijk, maar gaat langzaam.

Vitaminegebrek

Je krijgt een vitamine B1 gebrek bij malresorptie in de dunne darm of gebrekkige voeding. In het lichaam is de voorraad van deze vitamine beperkt. Meestal komt het gebrek met een slechte voeding en alcoholabuses. Alcohol remt daarbij de vitamine B1 metabolisme en is toxisch voor de zenuwen. Een plotselinge erge vitamine B1 gebrek zorgt voor het Wernick-Korsakov syndroom. Therapie bij vitamine B1 gebrek is multivitaminen en vitamine B1. Bij vitamine B12 gebrek krijg je vaak polyneuropathie mét myelopathie. Daardoor ontstaat areflexie én pathologische voetzoolreflexen. Vitamine B6 gebrek zie je bij sommige mensen die isonicotinehydrazide (INH) slikken als tuberculosetherapie. Een overdosis van vitamine B6 zorgt ook voor polyneuropathie, klachten zijn: diepe gevoelsstoornissen.

Paraneoplastische aandoeningen

Bij verscheidene tumorsoorten kan paraneoplastisch neuropathie ontstaan. Er drie belangrijke soorten: subacute motorische neuronopathie, subacute sensomotorische neuronopathie en sensorische neuronopathie. De sensorische versie is vaak asymmetrisch, met pseudoathetose, lopen in het donker gaat moeilijk. In sommige gevallen zijn de armen meer aangetast dan de benen. In 50% van de gevallen vind je anti-Hu-antilichamen in het bloed. De subacute motorische neuronopathie komt zelden voor. Het komt voor bij het kleincellig longcarcinoom en lymfomen (Hodgkin). Het kan na een tijd stabiliseren. Anti-Hu-antilichamen zijn hier ook aanwezig. De link tussen tumoren en subacute sensomotorische neuronopathie is niet zo duidelijk. Er kan bij sommigen anti-Hu-antilichamen gevonden worden, maar ook andere antineurale antilichamen. Als er geen verklaring is voor de sensomotorische neuronopathie dan is het niet nodig om naar een maligniteit te zoeken. Wel als je bij het lichamelijk onderzoek, anamnese, bloedonderzoek aanwijzingen in die richting vindt.

Infectieziekten

In Nederland zijn met name HIV en borreliose belangrijke infecties die zenuwschade kunnen veroorzaken. In derde wereldlanden is het de belangrijkste oorzaak van neuropathie. Lepra komt van de behandelbare polyneuropathieën het meest voor. Met name in Afrika, Azië en Zuid-Amerika. Lepra zorgt voor een chronische granulomateuze infectie. Het tast de huid, cellen van Schwann en de neusmucosa aan. Men krijgt last van wel omschreven gebieden in de huid waarin de zweetafgifte stopt en het gevoel van pijn en temperatuur verloren gaat. Uitval van de motoriek komt meestal voor in n.medianus, n.peroneus en n.ulnaris. Gnostisch en reflexen blijven intact. Denk aan lepra bij mensen die uit endemische gebieden komen en de eerder genoemde afwijkingen hebben. De ziekte van Lyme, neuroborreliose, wordt door een spirocheet veroorzaakt. Die wordt verspreid via tekenbeten. De gevolgen zijn zenuwortelpathiëen, met name aan de romp (hyperpathie en pijn) en ledematen (ook motoriekuitval). Hersenzenuwuitval komt ook voor, met name bij de n.facialis (vaak beiderzijds). Gaat het om een symmetrisch axonale polyneuropathie dan is de oorzaak nooit een neuroborreliose. Vraag altijd naar een rode huidafwijking en een tekenbeet. Difteriebacterie toxinen kunnen voor demyelinisatie zorgen, rond 10 dagen is er n.glossopharyngeus uitval. Na 6 weken is er polyneuropathie. Verschillende soorten neuropathie treden op bij aids, ze kunnen voor pijn zorgen.

Collageenaandoeningen

Reumatoïde artritis, SLE, Wegener, Churg-Strauss syndroom, Sjögren en polyarteriitis nodosa. Bij sarcoïdose is het probleem eigenlijk infiltratie door reuzencellen en niet het collageen, maar het valt ook in deze categorie. Ze leiden tot multipele mononeuropathie. Een vasculitis vermoeden, is een indicatie voor een zenuwbiopt. Therapie bestaat uit corticosteroïden, in sommige gevallen worden cytostatica of immunosuppressiva erbij gedaan.

Paraproteïnemie

Bij paraproteïnemie (multipel myeloom, Waldenström) is er een monoklonaal antilichaam in het serum te vinden. De klachten ontstaan meestal nog voor de diagnose, ze treden langzaam op. Je noemt het een monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), als er een monoklonaal antilichaam aanwezig is, maar er zijn geen verdere bloedafwijkingen. Het komt vaker voor bij oudere mensen. Een IgG-MGUS is met name een sensorische polyneuropathie. Het neemt langzaam toe. Lijken de symptomen op CIDP (zie verder) en heeft iemand IgG-MGUS, dan kan i.v. antilichaam toediening worden uitgeprobeerd als behandeling. Vind je bepaalde EMG afwijkingen, dan is het een waarschijnlijk een IgM-MGUS. Dit zie je vooral als er ook anti-myeline-associated-glycoproteïne-antilichamen in het serum zitten. Soms kan immunotherapie de polyneuropathie beter maken. Bij POEMS (polyneuropathie, organomgealie, endocrinopathie, monoklonale gammopathie en skin laesies) en cryoglobulinemie komen ook paraproteïnemie en polyneuropathie voor. Multifocale motorische neuropathie (MMN) en chronische inflammatoire demyeliniserde polyneuropathie (CIDP) kunnen maanden tot jaren duren. Ze geven krachtsverlies, wat tot een handicap kan leiden. CIDP kun je zien als een chronische Guillain-Barré, CIDP neemt alleen langzamer toe en de maximale krachtsverlies ontstaat pas na minstens twee maanden. Er gaat meestal geen infectie aan vooraf, CIPD patiënten hebben bijna nooit beademing nodig; krachtverlies is vaak minder ernstig. Corticosteroïden (goedkoop, maar bijwerkingen), antilichamen i.v.(duur, weinig bijwerkingen, snelwerkend) en plasmaferese (nooit eerste keus, invasief) zijn effectieve therapieën. Prognose is veelal goed. Werkt IV antilichaam of corticosteroïden niet, start dan een andere therapie. De een knapt niet op van de ene therapie, maar wel bij een andere therapie. MMN zorgt voor een langzaam toenemende spierzwakte die asymmetrisch is. Het begint vaak in het verloop van een perifere armzenuw. MMN is te behandelen, mis de diagnose daarom niet! Zit ALS en SMA type 4 in je DD, let dan op zenuwgeleidingsafwijkingen met geleidingsblokkade. Is dit aanwezig, dan wijst het namelijk op MMN en niet op SMA type 4 of ALS. Soms zijn er anti-ganglioside GM1-antilichamen te vinden. Therapie bestaat uit antilichamen i.v.

Erfelijk

De ziekte van Charcot-Marie-Tooth oftewel hereditaire motorische sensibele neuropathie (HMSN) hoort hierbij. Ze zorgen vooral voor motoriek klachten, het zijn perifere zenuwaandoeningen. Vanaf 5-20 jaar krijgt men klachten. Prevalentie is ongeveer 10/100.000. Ziekte van Charcot-Marie-Tooth type 1 (HMSN type 1/CMT1) komt het meest voor. De myeline aanmaak is verstoord. De meesten hebben een mutatie op de korte arm van chromosoom 17. Op 10-15 jarig leeftijd ontstaat er voet-en teenstrekkerzwakte. Dit leidt tot een holle voet, een pes cavus. Later kan er vingerstrekkerszwakte en kleine handspierzwakte optreden en ook atrofie in deze spieren. HMSN type 2/CMT2 komt minder vaak voor. Er is een axonstoornis, er treedt een axonale polyneuropathie op die erg langzaam toeneemt. De klachten komen op een oudere leeftijd dan 10-15 jaar voor, in sommige gevallen op volwassene leeftijd. Motorische klachten lijken op die van CMT1. Sensorische stoornissen zijn meer aanwezig dan bij CMT1. Vooral aan de voeten. Reflexen zijn blijvend beter te provoceren. DNA-diagnostiek helpt nog niet veel ter diagnose. Erfelijke drukneuropathie, is een erfelijke ziekte waarbij lichte druk al zorgt voor uitval van de plexus brachialis of een perifere zenuw. Het is in Nederland niet zelden voorkomend. Er is een deletie op dezelfde plek waarbij CMT1 een duplicatie zit. Het erft dominant over. Overige zeldzame erfelijke zenuwaandoeningen zijn: leukodystrofieën, familiare amyloïdose, ziekte van Refsum en porfyrie.
 

Aanvullend onderzoek

Differentieer aan de hand van de snelheid waarin klachten toenemen en ernst, vraag je ook af of het beloop past bij een bekend beloop. Is dat niet zo, doen dan aanvullend onderzoek. Indicaties waarbij je altijd aanvullend onderzoek moet doen zijn: ernstige asymmetrie, veel te veel pijn, hevige autonome stoornissen, abnormaal beloop dan verwacht, acute polyneuropathie en ernstige polyneuropathie. Herken klinische beelden en bepaal welk/of je aanvullend onderzoek moet dan m.b.v. de diagnose die erbij past. De oorzaak blijft onbekend bij een kwart van de patiënten. Af en toe is het toch erfelijk. Een langzaam toenemende afbraak van de axonen treedt op bij een groot deel van de patiënten ouder dan 50. Het wordt chronische idiopathische axonale polyneuropathie genoemd. Ze hebben last van sensorische klachten in de onderbenen, motoriek is minder aangedaan, het is vaak alléén de voeten. Orthese (peroneusveer) kunnen hierbij helpen.
 

Therapie

Is de oorzaak bekend, dan behandel je de oorzaak. Pijnstilling is nodig bij sommigen, amitriptyline en carbamazepine (bij paroxysmale pijn) zijn effectief. Is er verminderde pijn- en temperatuurgevoel, dan moeten vooral wonden vermeden worden. Orthese kan een voetheffersverlamming corrigeren. Revalidatie en fysiotherapie zijn nuttig bij hevigere polyneuropathie.

Klinische neurologie - Zenuwpijn (h14)

Artsen worden vaak met de klacht pijn geconfronteerd. De ernst van de pijn is afhankelijk van de aard van de pijn en hoe de patiënt de pijn beleeft. Er is geen objectieve maat voor. Het hoeft niet altijd te ontstaan door prikkeling van een zenuw of schade. Bij het uitvragen, kun je de pijn relateren aan bekend gevoel, zoals een verbranding of kiespijn. Wat een arts onder pijn verstaat, hoeft niet hetzelfde te zijn als wat een patiënt onder pijn verstaat.

Er zijn verschillende typen pijn, namelijk nociceptieve pijn en neuropathische pijn. Nociceptieve pijn betekent stimulatie van de pijnreceptoren. Het heeft de functie je te waarschuwen. Het is vaak een scherpe pijn die goed te lokaliseren is. Bij referred pain uit een visceraal orgaan is de pijn minder goed te lokaliseren. Bij druk op de pijnlijke regio of beweging van het beschadigde weefsel wordt de pijn uitgelokt. Het treedt acuut op. De oorzaak is schade aan een weefsel. Er wordt niet goed bij geslapen en het reageert goed op NSAID of paracetamol gebruik. Het reageert slecht of niet op neurotrope medicatie (anti-epileptica, gabapentine). Er is verder geen zenuwuitval.

Neuropathische pijn is branderig, elektrisch en kan spontaan ontstaan. De oorzaak is schade aan het centralezenuwstelsel of perifere neuron. Het kan ook uitgelokt worden door rek of aanraking. Het heeft een intermitterend verloop. Pijnsensatie met een speldenprik is meestal verminderd en kou wordt beter dan warmte verdragen. Goede bedrust verschilt per individu en deze pijn reageert enigszins of goed op neurotrope medicatie. Er kan uitval van de zenuwen zijn. Er wordt slecht tot niet gereageerd op NSAIDs en paracetamol. Hypotheses achter neuropathische pijn zijn o.a.: teveel prikkeling van zenuwvezels naast de beschadigde zenuwvezels (overspraak), niet normale prikkeling uit de beschadigde zijde van een zenuw en uit zichzelf ontstane stimulatie centraal, doordat er geen signalen uit een beschadigd zenuwgebied komen (deafferentiepijn). Allodynie betekent dat binnenkomende sensaties in bijv. een dermatoom van een zenuw eerst geen pijn deden, maar nu wel. Het teken van Tinel wijst op een hevige pijnscheut bij een tik op de plek van de zenuwschade. Neuropathische pijn heeft geen functie als waarschuwing.

Pijn kan ook in géén van beiden categorieën liggen. Deze pijn is moeilijk te benoemen. Toont iemand pijngedrag bij psychische problemen, dan kan het gaan om een psychogene pijn. Heeft iemand last van een chronische pijn, waarvoor niet voldoende oorzaak kan worden gevonden, dan heet het: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

Als therapie zet je dus NSAIDS en paracetamol in bij nociceptieve pijn en voor neuropathische pijn neurotrope medicijnen. Neurotrope medicatie heeft invloed op de elektrische stabiliteit van een zenuw door in te werken op de voltage-gated calcium kanalen. Carbamazepine een bekend voorbeeld, gebruikt bij neuralgie. Serotonine werkt in de pijnregulerende systemen in het CZS. Medicatie als antidepressiva (amitryptyline) versterken serotonine. Beiden typen pijn reageren om opoïden.

Arm en nek pijnsyndromen

Nek en arm pijnsyndromen worden cervicobrachiale syndromen genoemd. Oorzaken hiervan zijn meestal in de botten (osteogeen) en de weke delen, met name door een verkeerde houding, verkeerde toepassing of teveel belasting. Er kan ook sprake zijn van neurogene pijn door beklemming door een botuitsteeksel of HNP (meestal C6/C7). Denk aan een tumor bij mensen met een hoger risico hierop. Een neuritis of trauma aan de zenuw geeft ook pijn.

Als een patiënt last heeft van een pijn die uitstraalt in de gang van een zenuw met of zonder uitvalssymptomen van deze zenuw, dan noem je dat een radiculair syndroom (zie tabel 14.2 Klinische neurologie voor specifieke radiculaire syndromen). Dit wordt vaak veroorzaakt door een hernia. Bij een cervicaal gelegen radiculair syndroom heeft een patiënt last van nekpijn en nekstijfheid, die uitstraalt naar de bovenarm en schouder. Dit kan een paar uur tot dagen aanhouden. In de acute fase kan de pijn erg heftig zijn en kan men er niet van slapen. De pijn wordt erger bij bewegingen van de arm naar achter en naar de zijkant, gestrekt. Ook bij bewegingen van de nek. Verhoging van de druk (hoesten) geeft veelal geen pijnversterking. Er kan ook sensorisch uitval zijn. Je let bij het lichamelijk onderzoek op de bewegingen die men met de nek kan maken (zonder de schouder te bewegen!), schouderbeweging met het hoofd in de mediale stand en de houding. Bij functie onderzoek let je op de sensibiliteit, reflexen, kracht en een eventueel syndroom van Horner. Je kunt een provocatie uitvoeren door het hoofd naar achter zijwaarts te laten buiten naar de kant die pijn doet (radiculaire prikkelingsproef). Er ontstaat dan uitstraling in de arm voorbij de elleboog en prikkels op het dermatoomeinde (symptoom van Spurling). Je kunt ook de Lasègue proef uitvoeren door de arm, gestrekt, naar achteren te bewegen, terwijl het hoofd naar de gezonde kant zijwaarts buigt. Je hoort dan dezelfde klachten te zien. De Lasègue proef is alleen minder specifiek voor een radiculair syndroom. Je stelt de diagnose op het klinisch beeld. Als er waarschijnlijk een operatie uitgevoerd moet worden bij een cervicale HNP, is een MRI geïndiceerd. Vaak is er geen operatie nodig en een MRI scan dus ook niet. Als therapie pas je pijnstillers en een halskraag (halfhard) toe. Hiermee is de pijn na 3 weken te doen, maar complete genezing duurt langer. Voor de halskraag is het wel nodig dat je zeker bent van je diagnose, een spieraandoening wordt daar alleen slechter van. Hierna kun je doorverwijzen voor fysiotherapie. Als symptomen aan blijven houden kan een operatie ter decompressie helpen.

Bij een compressie van de plexus cervicobrachialis tussen een spier, de clavicula of halsrib ontstaat het thoraxapertuursyndroom. Patiënten hebben last van prikkels in de vingers, een doof gevoel en uitstralende pijn in de arm. De symptomen zijn afhankelijk van de houding. Het is een zeldzame aandoening. Als er ook een vaatstreng bekneld wordt ontstaan er trofische afwijkingen in de hand. Tijdens neurologisch onderzoek vind je geen stoornissen, alleen af en toe milde aanwijzingen van onderste plexusschade. Je kunt een aantal testen doen, zoals pulsaties van de a.radialis voelen in verschillende armhoudingen, maar ze hebben weinig diagnostische waarde. Meer zekerheid biedt plethysmografie. De eerste behandelingsoptie is fysiotherapie gericht op verbetering van de houding. Operaties werden vroeger nog wel gedaan, maar zorgden vaak voor nieuwe aandoeningen.

Been en rug pijnsyndromen

Een aantal voorbeelden zijn het tarsale tunnelsyndroom, metatarsalgie van Morton en diabetische amyotrofie (zie samenvatting H13). Vooral de L4/L5 wervels zijn gevoelig voor druk van bovenaf en beweging. Er kan in de rug een HNP en spondylose (additionele botvorming, sclerose en woekering van de randen bij erg belaste wervels) ontstaan. Spit is een pijn in de rug die ineens erin schiet bij een onverwachte beweging. Lumbago is chronische pijn van de rug. Met name problemen van de houding en beweging zijn factoren bij rugpijn. 5% van de Nederlandse bevolking heeft spondylolithesis (een naar ventraal glijdende wervel met spondylolyse) of spondylose. Een correlatie tussen deze bevinding en de klachten is niet altijd aan te geven. Straalt de pijn van de rug naar het been uit, dan noem je dat een ischias. Pseudoradiculaire pijnen zijn pijnen uit de bekken die doortrekken naar het been en niet komen door zenuw(wortel)pijn, maar heup- en spieraandoeningen.
 

Een HNP is een uitzakking van het middelste deel van een discus intervertebralis in het wervelkanaal (hernia nuclei pulposi) die leidt tot de verdrukking van ≥1 ruggenmergwortels. Een HNP wordt krijgt haar naam van de boven en onderliggende wervel, bijv. HNP L4-L5. De zenuwwortel die op bij het volgende segment naar buiten loopt wordt verdrukt (hierbij zenuw L5). Bij een infraforaminale HNP wordt de zenuw op hetzelfde niveau verdrukt, dus in dit voorbeeld L4 (gebeurt minder vaak). In 90% van de gevallen gaat het om een L4-L5 of L5-S1 HNP. De rest op L3-L4 of zelden op een nog hoger niveau. Het komt 2x vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Veelal bij 25-50 jaar. In de acute fase er alleen een omkeerbare uitzakking in een verzwakte annulus, maar later scheurt de annulus (scheurt met name aan achterkant), waarna de nuclei in het wervelkanaal uitpuilt. Dan ontstaat er ischias vanaf de bil voorbij de knie naar lateraal of de achterkant van het onderbeen. HNP patiënten hebben in ¾ van de gevallen ≥1 perioden met lage rugpijn gehad. De ischias neemt in de loop van dagen tot weken toe, het is maximaal bij veel inspanning en vermindert na rust in bed. Typische kenmerken van HNP zijn: verergering van de pijn bij hogere druk (hoesten, niezen, persen). Met name bij voorover buigen ontstaat er ook pijn. Er kan ook neurologisch uitval zijn. Loopt de rugpijn via de voorzijde van het bovenbeen naar de binnenzijde van het onderbeen dan is vermoedelijk iets mis met de n.femoralis, L4 of plexus lumbalis. Bij lichamelijk onderzoek let je op: bewegingen (beperkte anterieure flexie), houding (typisch: lumbale scoliose gezonde kant), hakken/tenenlopen (L5/S1), gevoel (rijbroekgebied, L4, L5, S1 dermatoom), kracht (meestal niet erg uitgesproken) en de proef van Trendelenburg (op één been laten staan, waardoor bij bilspierzwakte de tegenoverliggende zijde inzakt).

Je test ook de pijn. Dit doe je met de proef van Lasègue, die is positief als er pijn ontstaat voorbij de knie bij het optillen van de been, je noteert het aantal graden waarbij dit optreedt. Hierna kun je de proef van Bragard doen: been optillen net iets onder het aantal graden waarbij bij Lasègue pijn werd aangegeven en dan de voet dorsoflexeren. Dan kan de pijn weer ontstaan. Bij de gekruiste Lasègue proef krijgt iemand ook pijn in het ene been bij optillen van het andere been. Dit wijst vermoedelijk op een grote HNP. Is er nog twijfel dan kun je de proef van Kemp doen: buig de patiënt, terwijl die staat, naar achter en daarna naar de kant van de ischias. Er ontstaat pijnuitstraling aan de achterkant, voorbij de knie. Met de omgekeerde Lasègue proef (in buikligging) kun je pijn bij een L4 verdrukking doen uitstralen. Het nadeel aan deze radiculaire testen is dat ze weinig specifiek en sensitief zijn, de gekruiste Lasègue wijst wel in de richting van een radiculair syndroom.

Als de patiënt verdrukkingspijn in het bekken heeft, rotatiepijn in de heup, pijn bij rek van de SI-ligamenten en drukpijn heeft in bepaalde spieren, dan is er geen sprake van een radiculair syndroom. Je moet dan stoppen met onderzoek doen daarnaar. Past de anamnese bij een HNP, maar blijkt dit niet uit de lichamelijk onderzoek, dan is er reden om aanvullend onderzoek te doen. Een MRI is het meest geschikt. Is hier een contra-indicatie voor, dan een CT-scan. Onthoudt dat een gevonden afwijking niet de oorzaak van de klachten hoeft te zijn. Een radiculair syndroom kan ook andere oorzaken hebben, zoals: spondylartrose, spondylolithesis, neurinomen, maligne tumor, ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis en spondylodiscitis of spondylitis door een bacterie (S.aureus, tbc). Bij spondylarthrosis deformans heeft iemand met name startpijn ’s ochtends en de pijn straalt vaak niet voorbij de knie.

Behandeling van een HNP bestaat uit: pijnstilling en rustiger aan doen. In 8 weken verbetert ¾ van de gevallen uit zichzelf. Daarom worden er minder vaak meteen operaties uitgevoerd. Meteen opereren is wel geïndiceerd bij een caudasyndroom of bij zeer hevige pijn. Operatie bestaat uit partiële laminectomie met microdiscectomie. Op korte termijn is ¾ van zijn klachten af, ook op lange termijn van de beensymptomen, maar na 2 jaar is er in een grote populatie geen verschil tussen patiënten die een operatie ondergaan hadden en die dat niet hadden gehad gevonden. Complicaties na operatie zijn: steriele lokale arachnoïditis (!!). Infecties en zenuwlaesies komen praktisch niet voor. Bij een grote hernia of een acute ruptuur van een annulus kunnen er meerdere zenuwwortels beklemd raken, leidend tot verlamming van de kuit, klapvoet en verlamming van een deel van de bilspieren. Er kan ook een caudasyndroom ontstaan, waarbij mictieproblemen ontstaan. Elke(!) patiënt met een radiculair syndroom moet weten dat ze moeten letten op klachten als: veranderen of weggaan van de uitstralende pijn. Dit treedt veelal op vóór de verlammingen. Iemand kan een vernauwd wervelkanaal hebben door een aangeboren aandoening, zoals het syndroom van Verbiest of door verworven aandoeningen zoals facetartrose, een discus verzakking, uitstekende botjes en een verdikt ligamentum flava. Patiënten hebben last van uitstralende pijn, vaak in beide benen en de klachten zijn afhankelijk van de houding (vooral een holle rug; heuvel afdalen). De pijn ontstaat na een stukje lopen en heet daarom neurogene claudicatio, binnen een kwartier is het weg. Er kan verlies van kracht optreden met een slepend onderbeen als gevolg. De pijn wordt niet erger bij drukverhoging en Lasègue is negatief. Behandeling bestaat uit laminectomie met een deel van de facetgewrichten. Claudicatio kan ook vasculair zijn of door het compartimentsyndroom (pijn bij inspanning, doordat de druk in het onderste been toeneemt en zo vaten en zenuwen afknelt). Behandeling hiervoor is klieving van de spierfascie.

Bij het restless legs syndroom hebben patiënten last van een kriebelig onprettig gevoel in de benen, waarbij ze erge bewegingsdrang hebben. Nachtrust wordt erdoor verstoord. Het komt vaak voor, met name het toenemen van de leeftijd. Het is meestal familiair. Het kan ook secundair ontstaan bij polyneuropathie, ijzertekort, uremie en bloedarmoede. Behandeling bestaat uit dopaminergica (levodopa). Anti-epileptica, benzodiazepinen en bij ernstige gevallen, opiaten, kunnen ook helpen.
 

Romppijn

Als een n.intercostalis geprikkeld wordt of schade ondervindt, dan ontstaat er een branderig gevoel in het dermatoom dat er bij hoort op de romp of pijnscheuten in de baan van de zenuw. Dit laatste is in sommige gevallen te provoceren met wervelkolom bewegingen en druk op de ribben. Test het gevoel en let op de houding en huidafwijkingen bij onderzoek. De DD van pijn in de n.intercostalis bestaat uit: ontstekingen (herpes zoster, tbc, pleuritis), tumoren (intraspinale tumor, wervelmetastase, leptomeningeale metastase) en benige anatomische afwijkingen (thoracale HNP, ribfractuur, spondylitis). Postherpetische neuralgie hoort ook in de DD. Er is hier sprake van een irriterende pijn in de weg van de zenuw. Na een paar dagen ontstaat huiduitslag en vesikels in het dermatoom wat bij de zenuw hoort. In een paar weken drogen ze in en vermindert de pijn. In 20% van de gevallen blijft de pijn als een postherpetische neuralgie. In een jaar gaat dit weg. Aciclovir kun je toedienen voor minder klachten en om de herpesinfectie korter te laten duren. De postherpetische neuralgie voorkom je hiermee niet.

Klinische neurologie - Ruggenmergaandoeningen (h15)

Het ruggenmerg loopt van het foramen magnum tot aan wervel L1. Ruggenmergsegmenten worden benoemd naar de wervel waar de zenuwwortels langskomen, wanneer ze naar buiten treden. Een ruggenmergsegment ligt altijd op een hoger niveau dan de wervel die erbij hoort. Rond L1 begint het sacrale gedeelte, de conus medullaris. Onder de conus loopt de cauda equina. Belangrijk bij klinisch onderzoek in het ruggenmerg zijn: de pyramidebanen, tractus spinothalamicus, voorhoornen en de achterstrengen.

Dwarslaesies

Als er een permanente dwarslaesie van het ruggenmerg plaatsvindt, in een specifiek segment, dan ontstaat er:

• schade aan de achterstreng met gnostische gevoelsuitval vanaf het dermatoom dat bij het segment hoort en alles daaronder

• tractus spinothalamicus schade met vitale gevoelsuitval in dezelfde regio,

• reflexbooguitval van dat segment,

• zijhoorn schade met sympathische cellen en banen met disregulatie van de bloeddruk en zweetsecretie

• mictie- en seksuele stoornissen door parasympatische uitval in de cauda equina en sympathicus uitval. De rest van de parasympathicus werkt wel, omdat de nervus vagus niet uit is gevallen.

• pyramidebaan schade met hyperreflexie onder het bijbehorend niveau en een pathologische reflex van de voetzool (Babinski) en krachtsuitval op hetzelfde niveau en alles eronder

• voorhoorn schade met atrofie van de spieren op hetzelfde niveau door motorische uitval

Is de dwarslaesie incompleet, dan kan de uitval erg asymmetrisch en willekeurig optreden; bijv. vanaf het ene niveau vitale uitval en de ander gnostisch.

Beeldvormend onderzoek

MRI wordt het meest ingezet om het ruggenmerg te onderzoeken. Röntgen wordt nog wel toegepast bij wervelproblemen. Er wordt een AP en zij X-wervelkolom gemaakt, ¾ opname kunnen gemaakt worden van de lumbale en cervicale wervelkolom om de foramina goed te kunnen onderzoeken. Er wordt gekeken naar: of de achterzijden van de wervellichamen één lijn vormen, de stand van de wervelkolom, vernieling van het bot, botneoplasmata (botscan is beter), afwijkingen in de vorm, vernauwing van de ruimte tussen de wervels, tussenwervelschijf vernieling en vernieling van de regio hierom heen. Soms zijn foto’s in bepaalde standen nodig en bij trauma’s aparte foto’s van de dens. Bedenk dat een vernauwing van de ruimte tussen de wervels wijst op degeneratie van de discus, maar een normale ruimte het niet uitsluit. MRI’s van het ruggenmerg geven een goed beeld van de zenuwen en disci intervertebrales, ze worden meestal transversaal en sagittaal genomen. Een groot oppervlak kan afgebeeld worden en het is erg patiëntvriendelijk.

Aandoeningen door trauma

Aandoeningen van het ruggenmerg kunnen door trauma’s ontstaan. Deze trauma’s kunnen ontstaan wanneer er kracht in de wervelkolom as (compressiefractuur) wordt gezet, loodrecht op de lengterichting van de wervelkolom en door gedwongen extensie of flexie. Vaak (60%) is er beschadiging van de wervel én beschadiging van het ruggenmerg (contusio medullae). Er kan ook alléén ruggenmerg schade zijn (20%) of werveltrauma zonder zenuwafwijkingen (20%). Na traumatische wervelschade kan het ruggenmerg meteen permanent verkneld (compressio medullae) raken leidend tot uitval (compleet of gedeeltelijk). Tijdens het trauma kan er voor een korte tijd een beknelling ontstaan. In het gunstigste geval ontwikkelt zich dan een kortdurende uitval, een commotio medullae met paresthesie en mogelijke parese van de ledematen gedurende minuten tot uren. Op het eerste gezicht lijkt de schade af en toe wel mee te vallen, terwijl er later uitval optreedt, door bijv. bloedingen. Dit zie je bij centrale hematomyelie en spinale epidurale bloeding. Als iemand een smal wervelkanaal (reuma, arthrosis derformans) heeft, dan kan een licht ongeluk (naar voren vallen) al voor een gedeeltelijke dwarslaesie zorgen. Vaak is het cervicaal. Meteen een MRI doen is bij ruggenmergtrauma’s meestal geïndiceerd.

Gehele dwarslaesie door trauma

Hierbij heeft de patiënt in de eerste weken onder het laesie niveau last van een spinale shock. Daarna hyperreflexie onder het niveau en dan het beeld eerder beschreven is bij een dwarslaesie. Met pijnprikkels kun je het niveau bepalen. Zoek het werveltrauma iets hoger dan het niveau van de uitval (het ruggenmergsegment dat bij een bepaalde wervel hoort ligt immers hoger). Cervicaal gaat het vaak om een uitval van het ruggenmergsegment C6, C7 doordat de C5 wervel van C6 afschiet. Een complete dwarslaesie boven segment C5 leidt tot de dood (nervus phrenicus is C3-5; diafragmaparese).

Syndroom van Brown-Séquard

Als de schade aan het ruggenmerg aan één helft zit, dan krijgt iemand dit. Hierbij heb je op het niveau van de beschadiging aan dezelfde zijde geen pijngevoel of af en toe overgevoeligheid voor pijn en verlies van kracht en spieratrofie. Onder het niveau heb je aan dezelfde zijde een centrale verlamming en gnostische afwijkingen, terwijl er aan de tegenovergestelde zijde sprake is van vitale afwijkingen. Dit komt door hoe de gnostische, vitale en pyramidebanen lopen in het ruggenmerg. Vaak ontstaat het tegenwoordig door verdrukking van het ruggenmerg door tumoren of door een vasculaire beschadiging van het ruggenmerg. Onthoud dat bij een eenzijdige parese van het been door ruggenmerg trauma, ipsilateraal vitale gevoelsuitval niet past.

Centraal myelumsyndroom

Dit leidt tot klachten, die een tijdje na het letsel optreden door oedeem en bloeding. Klachten zijn: krachtverlies met verlaagde spanning in de armen, verlamming in de benen met verhoogde spanning, afwezigheid van reflexen in de armen, vitale gevoelsuitval van de armen in het beschadigde segment, een beetje gnostische gevoelsafwijkingen en relatief behoud van het gevoel in de S2-S5 dermatomen. Het ontstaat doordat er schade optreedt in het centraal gelegen grijze stof in het cervicale gedeelte van het ruggenmerg. Als dit fors is, kan ook de witte stof meedoen. De sacrale sparing komt doordat deze oplopende zenuwbanen meer aan de buitenkant zitten. Het heet ook wel man-in-the-barrel-syndrome.

Cervicalis posterior contusio

Trauma van de cervicale wervelkolom kan leiden tot een tijdelijke contusio cervicalis posterior, hierbij zijn er geen afwijkingen met radiologische beeldvorming te ontdekken. Symptomen zijn: forse branderige pijn in de schouders en nek, af en toe in de armen en handen, beiderzijds. Met name lichte aanraking doet pijn, er is overgevoeligheid voor pijn en abnormale gevoelssensaties. De pijn gaat weg in een paar uur of paar dagen.

Bij uitval uren-dagen na een trauma moet je denken aan een spinale epidurale bloeding. Krachtsverlies en met name gnostische gevoelsafwijkingen horen hierbij. Iemand kan ook last hebben van hevige radiculaire prikkeling op hetzelfde niveau van de bloeding. Het komt niet veel voor. Antistolling vormt een risico om dit te krijgen.

Conus/cauda uitval

Uitval van de conus en cauda (onder wervel Th11, vaak rond L1/L2) zorgt voor: seksuele-, rectale- en blaas functie afwijkingen, vitale en gnostische gevoelsuitval in het rijbroekgebied (S2-S5) en uitval van de anale reflex. Verder kan er afhankelijk van het niveau van de laesie het volgende optreden: verlamming van de benen met lage spierspanning, meer gevoelsverlies, afwezigheid van de beenreflexen. Verder is specifiek voor een conuslaesie dat het symmetrisch is en geen pijn doet. Terwijl een caudalaesie pijn doet (spontaan en bij rekking; Lasègue) en asymmetrisch is. Oorzaken zijn fracturen van de wervel, hernia’s en uitzaaiingen.

Behandeling en prognose

Acute operatie van een trauma beïnvloedt de complete dwarslaesie niet. Een complete cauda laesie kan wel beter worden door operatieve drukverlichting. Andere indicaties voor operaties zijn: een HNP trauma, epiduraal hematoom en radiculaire pijn. Veel corticosteroïden om oedeem tegen te gaan heeft ook geen zin. Dwarslaesie boven C5 hebben de slechtste prognose, zitten ze lager en zijn de laesie sinds het begin compleet, dan is verbetering zeldzaam. Of men zal kunnen leven, hangt af van in hoe verre complicaties (UWI’s, longproblemen) in het beginstadium tegen gegaan kunnen worden. Hoe ouder de patiënt wordt, hoe meer deze complicaties zullen optreden. De blaas wordt niet meer hetzelfde bij een complete caudalaesie, men krijgt een atone blaas met incontinentie en retentie van urine. Het beginstadium duurt 6-8 weken, dan is er een revalidatie van 1-2 jaar, waarbij gelet moet worden op neuropathische pijn en disregulatie van het autonome zenuwstelsel. In maanden en jaren kan nog meer uitval ontstaan door een secundaire syrinx.

Een stijve nek, waarbij beweging in elke richting pijn doet, kan ontstaan na een trauma van het hoofd. Na een aanrijding van achteren kan een whiplashlaesie ontstaan. Symptomen ontstaan uren-dagen na het trauma. Het houdt een paar weken tot maanden aan, het kan ook langer duren (whiplash-associated disorder). Sommige patiënten krijgt last van hoofdpijn, duizeligheid, concentratie problemen, overgevoeligheid voor prikkels van de zintuigen en wazig zicht. Het is niet duidelijk waardoor dit ontstaat en hoe het behandeld moet worden. Voor een lange tijd een halskraag dragen moet in elke geval niet toegepast worden.

Niet-traumatische aandoeningen

Het hoogste niveau waar geen neurologische stoornissen zijn is hierbij het best te bepalen door gevoelsonderzoek, zoals tast en pijn, eventueel temperatuur. Plotselinge pijn en pijn die bij drukverhoging optreedt, kan je een idee geven over de regio waar het probleem zit. Hetzelfde geldt voor uitval van de motoriek op een cervicale of lumbale hoogte. Als je een idee hebt waar de laesie zit, moet je goed zoeken naar asdrukpijn, drukpijn en kloppijn.

De hele bovenste of onderste half van de wervelkolom kan met sagittale MRI in beeld worden gebracht. Het deel van het ruggenmerg, waar de symptomen wijzen dat de laesie zit, moet afgebeeld worden en wat hoger, vanwege bloedvoorzieningsstoornissen of het myelumsyndroom, die kunnen zijn ontstaan. De sagittale MRI zorgt er dus voor dat je een reserve gebied kan zien. X-thorax en/of CT-thorax hoort er ook bij i.v.m. bijv. metastasen bij een longcarcinoom. Een algehele skeletisotopenscan kan handig zijn als skeletuitzaaiingen worden vermoedt. Een MRI kan verder het verschil tussen intramedullaire stoornissen en een compressio medullaire aangeven. Is er sprake van compressie dan zijn er afwijkingen in het signaal wat wijst op myelopathie. Syringomelie, een ruimte innemend proces, vasculaire misvorming, schade aan de bloedvaten en MS plekken kun je met MRI ook ontdekken. Bepaalde lab uitslagen kunnen je helpen om de oorzaak van de ruggenmergaandoening op te sporen, denk aan hoge PSA, hoge AF, hoge BSE, abnormaal eiwitspectrum bij multipel myeloom (Kahler), koper deficiëntie, luesreacties en een hyperchroom anemie bij een vitamine B 12 gebrek. Het liquor kan verder meer eiwit gaan bevatten onder het laesieniveau, als de passage ervan moeilijker wordt. Het liquor kan zelfs geel worden.

Oorzaken

Dit zijn aandoeningen die zich intraspinaal epiduraal (abces, hematoom), intraduraal extramedullair (meningeoom, neurinoom, leptomeningeale uitzaaiing), medullair(syringomelie, uitzaaiingen, glioom) en spinaal (uitzaaiingen, hemangioom, Paget ziekte, kanaalvernauwing) bevinden. Is de aandoening extramedullair dan hebben patiënten meestal last van pijn. Gnostisch uitval komt het allereerst voor qua gevoelsstoornissen, het begin is meestal niet symmetrisch en het syndroom van Brown-Séquard kan ontstaan. Intraduraal extramedullaire aandoeningen zorgen voor radiculaire uitval en pijn. Dit vaker dan klachten van het ruggenmerg. Intramedullaire zwellingen ontwikkelingen zich toenemend, maar langzaam na jaren. Er ontstaat een centraal myelumsyndroom.

Kanaalvernauwing

Myelopathie wordt vaak veroorzaakt door cervicale arthrosis deformans; een osteochondrotische cervicale myelopathie. Het gaat met name om personen ouder van 50 jaar. Beklemming van het ruggenmerg en een chronische afwijking van de bloedvoorziening van het ruggenmerg hebben een aandeel in het ontstaan. Het gaat meestal om een vernauwing cervicaal door het uitsteken van disci intervertebrales en osteofyten, met name samen met een aangeboren vernauwing. Er ontstaan klachten van verlies van kracht en een doof gevoel in de vingers. Er kan in sommige gevallen pijn uitstralen in de armen, eenzijdig of beiderzijds. Ook kunnen mensen impotent worden, houterig gaan lopen en een onbedwingbare drang hebben om te plassen. De klachten ontstaan in maanden, de opgelopen schade ontstaat langzaam en neemt met de tijd toe. Afwijkingen van de achterstreng komt met name in de benen en handen voor. Segmentale afwijkingen in de armen en pyramidebaanafwijkingen ook in de benen. Klachten kunnen erg verschillen. Misvorming van de hoogste cervicale wervels kan in bijzonder gevallen komen door reumatoïde artritis. Een forste beklemming kan optreden bij vernauwing door de ontwikkeling van granulomen in het skelet en doordat de dens ontwricht. Het ruggenmerg kan weinig kanten op bij een cervicale kanaalstenose, waardoor lichte trauma tot vele klachten kan leiden, meestal ontstaat er een centraal myelumsyndroom. Myelumsyndromen worden niet veroorzaakt door lumbale vernauwing van het wervelkanaal en uitsteking van de disci.

Syringomelie

Hierbij ontstaat een pijp in het midden van het ruggenmerg, dat omringd wordt door woekerend gliaweefsel. Het bevindt zich met name cervicaal en neemt langzaam met de tijd toe. Een deel van de medulla oblongata kan ook meedoen, dan heet het een syringobulbie. In de meeste gevallen leidt het niet of pas in een heel laat stadium tot invaliditeit. Bij mensen van 20-45 jaar is de ziekte pas echt aanwezig, het gaat 2x vaker om mannen dan vrouwen. Af en toe is het een toevalsbevinding. Er wordt in feite is het geen erfelijke ziekte. De pijp in het ruggenmerg zorgt voor een centraal myelumsyndroom. Allereerst ontstaan er kleine brandwonden aan de vingers, omdat de temperatuur minder goed gevoeld wordt. Er zijn afwijkingen van de pijn en temperatuur zin in de handen, schouder en armen met arm areflexie. Gnostisch gevoel blijft goed. Wanneer de uitval richting de zijhoorn en het vitale gevoel trekt ontstaan er trofische gewrichts- en huidafwijkingen. Kraakbeen van de elleboog en schouder kan leiden tot een neurogene artropathie (gewricht van Charcot). Later ontstaat er armspier- en handspieratrofie met pyramidebaan afwijkingen en achterstreng afwijkingen in de benen. Ontstaat er syringobulbie, dan ontstaat er o.a. slikproblemen en tongatrofie. In 90% van de gevallen zijn er ook stoornissen in de overgang tussen hoofd en wervels, denk aan een Chiari-malformatie. Mogelijk ontstaat syringomelie dus doordat iets misgaat met de liquor. Syrinx vorming hoeft niet congenitaal te zijn, het kan ook na vasculaire schade van het ruggenmerg ontstaan, door een intramedullaire tumor en ten gevolge van een dwarslaesie door een trauma. Chiari-malformatie is een afwijking in de aanleg van de overgang tussen hoofd en wervels. De hersenstam en een gedeelte van het cerebellum zakt hierdoor in het canalis cervicalis. Het kan bestaan in verschillende mate van ernst. De dens kan best hoog zitten, waardoor er een afdruk in de medulla oblongata ontstaat, een basilaire impressie. Er ontstaan klachten rond de 10-30 jaar, bestaande uit: pyramidebaan oogbeweging afwijkingen, slikstoornissen, achterstreng afwijkingen, ataxie en de bijzondere hoesthoofdpijn. Hoesthoofdpijn ontstaat doordat de verhoogde intracraniële druk in het hoofd bij hoesten, leidt tot een verder verzakking van de kleine hersenen en uiteindelijk verhoging van de liquordruk. Dit is de Chiari-malforatie type 1. Gaat de malformatie gepaard met hydrocefalie of een meningomyelokèle dan noemen we het een Chiari-malformatie type 2.

Behandeling

De compressie zal meestal ontlast worden door een laminectomie in te zetten samen met het weghalen van het proces dat ruimte inneemt. Zie voor behandeling van spinale epidurale metastasen H22 of samenvatting daarvan. Bij syringomelie kan een shunt aangelegd worden van de syrinx naar de liquorruimte in het ruggenmerg, maat het is onbekend of dit echt effect heeft. Bij chiari-malformatie of basilaire impressie kan een operatieve decompressie helpen, om de liquorbalans weer goed te krijgen.

Myelopathie zonder verdrukking

Oorzaken hiervan kunnen zijn: infecties (bacteriën: tbc, borreliose, virussen: polio, rabiës, hiv en na vaccinatie), schade door toxinen of fysische elementen (bestraling, spinale anesthesie), vasculair, metabool (diabetes en gebrek aan vitamine B12 of koper), demyeliniserende ziekten (neuromyelitis optica, MS) en paraneoplastische aandoeningen.

Vasculair

Vasculaire afwijkingen in het ruggenmerg kunnen ontstaan door aorta dissectie of aneurysma, een arterioveneuze misvorming, vasculitis, aorta angiografie complicatie en arteriosclerose. Het komt zelden voor, vermoedelijk door de anastomosen van de ruggenmergarteriën. Een vasculaire afwijking bevindt die zich in de middelste thoracale delen van het ruggenmerg, deze liggen namelijk het verst van de a.radicularis magna en de a.radicularis van Th7 af. Er ontstaat acute uitval met een hevige pijn in de rug en/of pijn die uitstraalt in het anterieure 2/3 deel van het ruggenmerg. Gnostisch blijft goed, maar er ontstaat een slappe verlamming met areflexie. Er zijn ook sfincterafwijkingen. Meestal blijven er wel restsymptomen na genezing. Infarcten komen meestal voor bij mensen met arteriosclerose, met name met diabetes erbij. Bij een arterioveneuze malformatie ontstaat de uitval langzaam, toenemend in de tijd, het bevindt zich vooral in de conusregio. De eerste symptomen hierbij zijn afwijkingen van de sfincters. Stuwing van de venen bij een vaatmisvorming leidend tot ischemie is vermoedelijk de oorzaak van uitval klachten hierbij. Behandeling is operatieve resectie of embolisatie.

Vitamine B12 deficiëntie

Bij vitamine B12 gebrek ontstaat er langzaam gevoelsstoornissen en gnostische gevoelsstoornissen. Meestal is er ook polyneuropathie van de benen. Na verloop van tijd, ontstaan er pyramidebaan stoornissen en kun je het gecombineerde strengziekte noemen. Er kunnen ook psychische veranderingen plaatsvinden. Het bijzondere bij gecombineerde strengziekte is dat er bij spierrekking geen reflexen zijn, maar wel pathologische voetzoolreflexen. De bloedbeeldstoornissen ontstaan ook maar niet tegelijkertijd met de uitval klachten. De neurologische stoornissen kunnen alleen met parenteraal vitamine B12 in grote doses behandeld worden. Multivitaminen kunnen tegengaan dat het bloedbeeld pathologisch wordt.

Myelitis

Na infecties met een virus of bacterie, na een vaccinatie of bij een systemische aandoening als SLE kan er myelitis transversa ontstaan. Het kan ook zonder aanleiding (in 20% van de gevallen) ontstaan. Vóór de uitval is er sprake van zenuwwortelprikkeling en pijn, dan ontstaat er plotseling uitval op één dwarslaesie hoogte of de klachten kunnen met de tijd oplopen en na weken maximaal worden. Als ook één van de of beiden oogzenuwen beschadigd zijn, heet het een neuromyelitis optica. Vermoedelijk helpen corticosteroïden als behandeling, maar hier is geen bewijs voor. MS kan als een myelitis transversa beginnen. Het is een zeldzame ziekte.

Verlamming door HLTV-1

Het humaan T cel lymfotrophisch virus (HLTV-1) kan zorgen voor een chronische myelitis. Op middelbare leeftijd ontstaat er verlamming van de benen en stijfheid, waarna er stoornissen van de blaas optreedt. In de liquor vind je een hoog eiwitgehalte, hoog gammaglobine, een lichte lymfocytaire reactie en specifieke antistoffen. De antistoffen zijn ook te vinden in het serum. 5-20% van de mensen in gebieden waar het virus endemisch is hebben deze antistoffen (Caribbean en Noord-Afrika). Het is zeldzaam en er is geen gerichte behandeling.

Myelopathie bij aids

In het finale stadium van aids ontstaat er bij ongeveer 20% van patiënten witte stof beschadiging, met name op het thoracale gebied. Klachten zijn: mictieproblemen, spastische verlamming en gnostische afwijkingen in de benen.

Klinische neurologie - Hersenzenuwstoornissen (h16)

Alle hersenzenuwen lopen over de schedelbasis op weg naar en terug van hun effectororgaan. Op de n.olfactorius en n.opticus na, ontspringen de hersenzenuwen uit de hersenstam. Ze kunnen door verschillende aandoeningen beschadigd raken. Zoals basale meningitis en leptomeningeale metastasen: alle hersenzenuwen, intracraniële drukverhoging: n.oculomotoris, n.abducens, trauma: vooral n.olfactorius, n.opticus, n.trochlearis en n.facialis. Door plaatselijke aandoeningen kunnen de hersenzenuwen verdrukt worden. Denk aan: aandoeningen van de schedelbasis (zoals metastasen en chrondromen), meningeomen, nasofarynxtumoren en aneurysma’s. Er kunnen ook tumoren uit de hersenzenuwen ontstaan, zoals een opticusglioom en neurinomen (met name n.vestibulocochlearis, soms n.trigeminus). Herpesontstekingen kunnen, op de n.accesorius en n.vagus na, in elke hersenzenuw ontstaan. Suikerziekte komt met name in de n.oculomotorius, n.opticus en n.abducens voor. Af en toe komt het in de n.vagus en n.facialis voor. MS kan voorkomen in de n.trigeminus, n.opticus, n.abducens, af en toe in de n.facialis. Collageenaandoeningen en vasculitisziekten kunnen de n.oculomotoris, n.abducens, n.opticus, n.trigeminus en ook af en toe de n.facialis beschadigen.

I: Nervus olfactorius

Verlies van reuk kan ontstaan door beschadiging in het traject tussen de bulbus olfactorius en het reukslijmvlies. N. olfactoris aandoeningen kunnen veroorzaakt worden door: sarcoïdose, na meningitis, ziekte van Parkinson, olfactoriusmeningeoom, congenitale afwijking (bulbus olfactoriusatrofie), trauma aan de hersenen/hoofd en na een virale infectie/griep. Oorzaken buiten de zenuw kunnen familiair zijn, onbekend of door een chronische en acute neusontsteking (roken). Geursensaties kunnen door gedeeltelijke epilepsie ontstaan of vanuit de sinussen.

II: Nervus opticus

Visus kan verslechteren door glaucoom, amblyopie, trauma, verdrukking, neuropathie(erfelijk, metabool en toxisch), virale infecties, basale meningitis (die de n.opticus aantast), ischemie (retina of n.opticus), leptomeningeale metastasen en retinopathie/maculadegeneratie. Retina-ischemie kan blijvend zijn: een retina-infarct, of tijdelijk: amaurosis fugax. In dit geval moet je hetzelfde onderzoek doen, zoals bij een herseninfarct of TIA, aangezien de retina bloed ontvangt van een zijtak van de a.carotis interna. Ischemische neuropathie van de n.opticus leidt tot een acute visusverslechtering in één oog, die geen pijn doet. Binnen uren en dagen gaat de visus nog meer achteruit. N.opticusischemie heet een anterieure ischemische opticus neuropathie (AION) als er fundusafwijkingen te zien zijn, anders heet het een posterieure ischemische opticus neuropathie (PION). De oorzaak ligt in het plaatselijk afsluiten van kleine bloedvaten. Het komt niet door trombo-embolische factoren. Je hoeft hierbij dus geen onderzoek van de carotiden of hart te doen. Denk bij het eerder genoemde beeld ook altijd aan een arteriitis temporalis. Het kan ook door algemene vaataandoeningen ontstaan. Bij retinale migraine ontstaat er voor een tijd gezichtsvelduitval in één oog door migraine. Dit gebeurt gradueel en is wisselend. Het gaat snel weer over en het komt met name bij jong volwassenen voor.

Neuritis optica kan ontstaan bij een demyelinisatieziekte. Meer dan de helft van de mensen met een neuritis optica zal in de regel MS krijgen. Er ontstaat bij een neuritis optica een centraal scotoom in één oog, in een tijdspanne van uren tot een paar dagen. Hierdoor verslechtert de visus tot 1/10-1/60. Kleuren zien wordt meestal ook minder. Het oog doet pijn, met name als er druk op wordt gezet en bij bewegen. Er is een afferent pupildefect. Acuut zie je vaak geen n.opticus afwijkingen en heet het een neuritis retrobulbaris, af en toe zie je meteen papiloedeem. De visus herstelt na één tot een paar weken geleidelijk, bij week 3 tot 6 zal de visus weer normaal zijn bij de meesten. Het kan recidiveren, ook aan het andere oog. Het is nog niet duidelijk of met het oog op MS of er aanvullend onderzoek verricht moet worden en wanneer een behandeling voor de neuritis ingesteld moet worden. Neuropathieën kunnen ontstaan door toxische stoffen, zoals: methanol, medicatie (kinine, chlooramfenicol, chloroquine), lood, teveel nicotine, arseen en sommige insecticiden. Vitamine B12 en vitamine B1 tekort kan leiden tot verlies van zicht. Mitochondriële opticusneuropathie van Leder is een erfelijke aandoening. Patiënten hebben last van een centrale daling van de visus beiderzijds, het ontstaat langzaam in weken tot maanden en het kan acuut beginnen, zoals een neuritis retrobulbaris. Het zijn met name mannen van 18-25 jaar die het krijgen. Het kan wel eens bij vrouwen voorkomen en ook later in het leven ontstaan. De visus kan verbeteren. Maar meestal blijft er een visusdaling over van Zoals al eerder genoemd kan de n.opticus ook verdrukt worden. Infiltratie komt ook voor. Het kan ook bij het chiasma opticum voorkomen. Oorzaken zijn vaak: een hypofysetumor, een tumor in de fossa anterior (n.olfactorius neurinoom, meningeoom), opticusglioom (bij neurofibromatose type I bijv.). Overige oorzaken zijn: sarcoïdose, lymfomen, leptomeningeale metastasen en Wegener. Klachten zijn een daling van de visus binnen weken tot maanden. De daling neemt steeds meer toe. Gaat het met name om het chiasma opticum, dan is er een temporale hemianopsie.

III: Nervus oculomotoris

Uitval van de n.oculomotoris leidt tot verscheidene symptomen, vanwege de functies die de zenuw heeft: oogspiermotoriek, pupilvernauwing en het heffen van het ooglid. De parasympatische vezels die de pupil vernauwen zitten aan de buitenkant van de zenuw, dus bij druk van buiten, zal als eerste de pupilreactie verdwijnen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door een aneurysma van de a.carotis of a.communicans posterior. Een infarct van binnen is de pupilreactie juist intact. Valt de gehele zenuw uit, dan hebben patiënten last van: lichtstijve wijde pupil, ptosis, convergentie en verminderde oogspierbewegingen. Het oog staat iets naar beneden (n.trochlearis) en temporaal (n.abducens). Uitval kan veroorzaakt worden door: een aandoening bij de orbita, infarct/bloeding in het mesencephalon, herpes zoster ophtalmicus, basale meningitis, leptomeningeale metastasen, sinus cavernosus aandoeningen, oftalmoplegische migraine, verdrukking door een aneurysma (als eerder genoemd), transtentoriële verdrukking en vasculaire ziekten, als diabetes mellitus en hypertensie. Zijn de pupillen ongelijk, dan heet het aniscorie. Geef hierbij aan welk pupil het grootst is. Pupillen horen te vernauwen als er licht in de ogen valt of bij convergentie van de ogen. Vernauwing wordt verzorgd door de parasympathicus en verwijding door de sympathicus.

Een pupil kan wijd blijven door uitval van de n.oculomotoris, lues in de zenuwen, intoxicaties (cocaïne), tweezijdige n.opticus uitval, het beginstadium van het syndroom van Adie en als er druk op de middenhersenen staat (zoals bij een epifysetumor). Medicatie die voor pupilverwijding zorgt is: anticholinergica (atropine). Bij het syndroom van Adie is de pupil in het begin wijd en er is geen reactie op licht. Na verloop van tijd ontstaat er na convergentie een late vernauwing. Dit verdwijnt pas gradueel na afloop van de convergentie. De pupil wordt uiteindelijk nauw en lichtstijf. Een bijkomend symptoom dat vaak bij dit syndroom voorkomt is hyporeflexie of areflexie bij de spierrekkers van de benen. Het kan in één oog of beide ogen zitten. De oorzaak is vermoedelijk een verkregen neuropathie van de postganglionaire zenuwvezels van het ganglion ciliare. Er zijn ook andere aandoeningen waar bij de pupilreactie op licht slecht is, maar op convergentie goed, zoals: neuropathie bij diabetes, pretectale hersenstamstoornissen en het symptoom van Argyll Robertson bij lues. De pupil bij Argyll Robertson is verder nauw en niet perfect rond (en natuurlijk lichtstijf).

Een nauwe pupil kan veroorzaakt worden door: neuropathie bij diabetes (van de sympathische zenuwvezels), intoxicaties (alcohol, opiaat), het Horner syndroom, late stadium van het syndroom van Adie en lues in de zenuwen. Medicatie die voor vernauwing zorgen zijn: barbituraten, pilocarpine en opiaten.

Ptosis is een hangend ooglid, het kan aan één kant of beide ogen zitten. Oorzaken kunnen zijn een spieraandoening, bindweefselstoornis en een zenuwstoornis. Als de n.oculomotoris uitvalt, dan is de ptosis vaak zo erg, dat mensen weinig kunnen zien. Maar als de sympathische vezels uitvallen, zoals bij het Horner syndroom is de ptosis licht. Iemand kan ook helemaal geen ptosis hebben, maar de lidspleet kan vernauwd zijn. Andere specifieke oorzaken zijn: myasthenie, moeheid, mitochondriële myopathie, ooglidoedeem, enoftalmie, dystrofie myotonica, dermatochalasis, blefarospasme, m.musculus tarsalis superior pees beschadiging bij harde contactlenzen, familiar en pseudoptosis (door spanningsverlies van de m.frontalis of uitval n.facialis).

Als iemand dubbel ziet, moet je eerst bepalen of het weggaat als één oog wordt afgedekt. Gebeurt dit niet, dan heeft de patiënt mononucleair dubbelzien. Uitval van de n.oculomotoris zorgt voor gekruiste dubbelbeelden. Als iemand acuut dubbel ziet, gaat het meestal om een probleem in de bloedvoorziening. Met name bij oudere mensen met hoge bloeddruk of diabetes. De prognose is goed. Pupilreactie blijft goed, aangezien de pupil zenuwvezels aan de buitenkant zitten en van buiten bloed krijgen. Is er wel een verwijde pupil, dan moet er onderzoek verricht worden naar een ruimte innemend proces in de fossa media of een a.carotis of a.communicans posterior aneurysma of. Anders is er geen beeldvorming nodig.

IV: Nervus trochlearis

De hoofdklacht bij n.trochlearis uitval is dubbelzien, met name als men naar beneden kijkt (vaak klagen over trap afdalingen) of naar de neuspunt kijkt. Het oog waarin de uitval is opgetreden geeft een lager beeld. Ter compensatie wordt het hoofd naar het niet aangedane oog gekeerd, waarna het dubbelzien weggaat. Daarom kan iemand met een torticollis komen. Oorzaken van de uitval kunnen zijn: orbita pathologie, ontsteking van het etmoïd, sinus carvernosus pathologie, afwijkingen van de schedelbasis, trauma aan het hoofd/hersenen (meestal, als alléén trochlearis aangedaan), vasculair (diabetes) en het hersenstamsyndroom. Vaak wordt er geen oorzaak ontdekt.

V: Nervus trigeminus

Er kan uitval van deze zenuw en/of neuralgie optreden. Als iemand uitval heeft (neuropathie), waarbij andere neurologische stoornissen ontbreken, dan moet men denken aan een metastase en gemengde bindweefselziekte. Typisch bij een tumoruitzaaiing is het doof worden van de kin en onderlip, dat langzaamaan optreedt. Door trauma (vooral na thermocoagulatie therapie bij neuralgie van de n.trigeminus) en verdrukking kan er zwakte in de kauwspieren ontstaan. Trigeminusstoornissen leiden zelden tot zwakte in deze spieren. Gevoelsstoornissen in het gezicht en mond kunnen verder komen door: sinusitis, na verwijdering van tanden, postherpetische neuralgie, intoxicatie (trichlooretyhleen), neurinomen, syringobulbie, MS, meningeoom, sinus cavernosus aandoeningen, collageenaandoeningen, nasofarynxcarcinoom, gebitsprothese druk, psychogeen en stoornissen in de hersenstam of schedelbasis.

VI: Nervus abducens

Bij uitval zijn er meestal dubbelbeelden als er in de verte gekeken wordt. Ze zijn ongekruist en hebben geen verschil in hoogte (ze zijn perfect horizontaal). Oorzaken kunnen zijn: hoge intracraniële druk, liquor hypotensiesyndroom (na lumbaalpunctie bijv.), intoxicaties (streptomycine, choloquine, vincristine; meestal omkeerbare uitval), basale meningitis, acute vitamine B1 gebrek, lues, leptomeningeale metastasen, aandoening van/rond de orbita, letsel aan het hoofd/hersenen, vasculair (infarct), ponsbeschadiging (MS, vasculair, tumor) en polyradiculoneuritis. Bij verhoogde intracraniële druk kunnen de eerste klachten hoofdpijn en dubbelzien zijn. In 30-50% van de gevallen wordt er geen oorzaak gevonden bij een acute uitval en verdwijnt de klacht uit zichzelf.

VII: Nervus facialis

De n.facialis heeft meerdere functies: motorisch (gezichtsexpressie), parasympatische vezels naar de traanklieren en alle speekselklieren, behalve de parotis, sensibel (smaak van 2/3 voorste deel van de tong). Is er verzwakking van het aangezicht, dan moet men eerst bepalen of het om een centrale of perifere aandoening gaat. Centraal is de tractus corticobulbaris en perifeer is de facialis zenuw of nucleus. N.facialis uitval kan veroorzaakt worden door infecties, perifere tumoren, hersenstamaandoeningen, traumata en andere oorzaken als amyloïdose en kernaplasie. Bellse parese is een acute verlamming van het aangezicht. Een acute perifere aangezichtsparese komt het meest in deze vorm voor. Je kunt de diagnose stellen, als je alle andere oorzaken (vooral oorontsteking) hebt uitgesloten. Het kan acuut zijn of binnen uren tot dagen zich ontwikkelen. Vóór de uitval en in het begin heeft men meestal last van pijn achter het oor. Andere klachten zijn: smaakproblemen voorste 2/3 deel tong aan hetzelfde kant van de parese (de helft van gevallen) en af en toe mindering in traanaanmaak of pseudo-overaanmaak. Is de uitval tweezijdig, dan gaat het meestal om systemische ziekten: sarcoïdose, infecties(borreliose) en polyradiculoneuritis. Incidentie is 2/100.000 per jaar, met een piek rond de 20-60 jaar, hoewel het op elke leeftijd kan ontstaan. Denk bij kinderen met eenzijdig uitval ook aan borreliose in de zenuwen. 10% van de mensen krijgt een recidief. De oorzaak is vaak een reactivatie van een herpessimplex en af en toe varicella-zoster. Dit laatste heet het syndroom van Ramsay-Hunt of herpes zoster oticus. In 6-8 weken is het meestal (85%) geheel of bijna geheel genezen. Volledige uitval, comorbiditeit en ouder dan 60 zijn, betekent een slechtere prognose. Bij herpes zoster oticus is de prognose veel minder goed. Ter behandeling moet de cornea beschermd worden(oogdruppels/zalf, horlogeglasverband ’s nachts). Prednison voor 7 tot 10 dagen kan gegeven worden als er ernstig uitval is, dat zich binnen 3 dagen presenteert. Aciclovir heeft geen nut volgens nieuwe bevinden, wel bij vermoeden op herpes zoster oticus. Na genezing kunnen er geen klachten meer zijn, maar nog wel een lichte verlamming, contractuur of een trager knipreflex van het oog. Geneest het niet helemaal, dan kan men last hebben van tranen aan één kant bij het eten, mee bewegen van het oog (zenuwvezels regenereren verkeerd), forse verlammingen en contracturen. Bij revalidatie kan een logopedist worden ingeschakeld. Prikkeling van de n.facialis zorgt voor spasmen. Dit zijn forse contracties van het aangezicht aan één helft, die in aanvallen voorkomen en in series van een paar tot tiental seconden. Het hetenhemifaciale spasme. Het zit bijna altijd aan één kant. Bij 10% van de patiënten is het een restverschijnsel van een eerdere beschadiging. Anders is het meestal een verdrukking van de zenuw door de AICA, PICA, of een tak hiervan. Als behandeling kan de operatie van Jannetta ingezet worden, waarbij de zenuw van de druk ontlast wordt. Dit slaag meestal. Botuline-toxine is ook een optie. Medicatie en anti-epileptica hebben niet veel zin. Spiercontracties ergens in het gezicht, die subtiel zijn en niet altijd worden opgemerkt, heten faciale myokymieën. Bij moeheid of emotie kan je het krijgen. Dit is niets om je zorgen over te maken. Af en toe is er iets in de pons mis, zoals MS of een tumor. De oorzaak van onwillekeurige spiertrekkingen zijn vaak tics.

VIII: Nervus vestibulocochlearis

Klachten bij uitval zijn gehoorverlies en/of duizeligheid. D.m.v. audiometrie kan worden vastgesteld of de perceptiedoofheid veroorzaakt wordt door een aandoening achter de cochlea (n.acusticus) of in de cochlea. Bij acute perceptiedoofheid aan één kant is de oorzaak vaak onbekend. Incidentie is ongeveer 8/100.000 per jaar. Bijkomende symptomen zijn oorsuizen en een vestibulaire stoornis die komt en weer gaat. Een luchtweginfectie gaat er in 30% van de gevallen aan vooraf. Bij ongeveer 50% gaat het vanzelf weg, met name als de uitval niet zo erg was. Vermoedelijk is het een gehoororgaanprobleem. Oorzaken van doofheid door zenuwuitval zijn: intoxicaties, meningitis, trauma (geluid en mechanisch), schedelbasisfractuur, ziekte van Ménière, een mitochondriële ziekte, herpes zoster oticus, aangeboren dysplasie, bof, mazelen, brughoektumor en medicatie (kininiderivaten, aminoglycosiden, cytostatica, acetylsalicylzuur, bepaalde diuretica).

Acute uitval van het evenwichtsorgaan zorgt voor forse vertigo (draaiduizeligheid), misselijkheid, braken, vestibulaire nystagmus. Na verloop van tijd neemt de vertigo, duizeligheid en braken af, vanwege centrale aanpassing. Is het beiderzijds, dan beweegt de omgeving mee, wanneer het hoofd beweegt (oscillopsie) en is er onzekerheid. Oscillopsie wordt gewoonlijk door het vestibulo-oculair reflex voorkomen. Is de uitval (van nervus vestibularis of evenwichtsorgaan) geleidelijk en eenzijdig dan zal iemand niet veel symptomen hebben door de centrale aanpassing. Dit geldt ook voor centrale stoornissen met bewegingssensaties en duizeligheid. Benigne recurrente vertigo treedt op bij mensen met migraine, hierna hoeft niet altijd de hoofdpijn op te komen. Er zijn geen oorsuizen of gehoorverlies. Kinderen van 1-4, vooral uit families met migraine, krijgen soms korte aanvallen van vertigo (seconden tot minuten). Basilarismigraine gaat ook af en toe samen met vertigo.

Ziekte van Ménière

Prevalentie is 300/100.000, incidentie per jaar is 40-50/100.000 met een piek rond 30-50 jaar. Klachten zijn: acute vertigo aanvallen, vaak met misselijkheid, zweten, overgeven en zeer zeldzaam, syncope. De aanval duurt een paar uren. Het oor voelt vol aan, het gehoor wordt slechter en/of er ontstaan oorsuizen vóór en gedurende een aanval. Er is een nystagmus gedurende de aanval. De symptomen nemen binnen een aantal dagen af. Bij de meeste (80%) mensen verdwijnt de ziekte ineens na 5-10 jaar. Bijna altijd ontstaat er een toenemend hoge toon gehoorverlies eenzijdig of tweezijdig (1/3 van de gevallen). Het is nog onduidelijk wat de oorzaak is. Hypothese is dat het endolymfe te snel van de cochlea naar het labyrint stroomt, waardoor overvulling van de utriculus en teveel prikkeling van de canales semicirculaires. Therapie voor de oorzaak is er niet, betahistidine kan het optreden van het aantal aanvallen iets verminderen. Lokaal aminoglycosiden (maar!: ototoxisch) kan helpen bij patiënten die niet reageren op behandeling. Andere behandelingen hebben niet veel nut.

BPPD
BPPD komt vaak voor. Patiënten hebben last van acute draaisensaties bij verandering van positie (van staan gaan liggen, hoofd snel keren). 5-10 seconden na de positie verandering ontstaat de aanval en als men in die positie blijft, dan stopt de aanval in 10-30 seconden. Met de Hallpike manoeuvre kun je als arts een aanval provoceren. Herhaal je de manoeuvre een aantal keer, dan zal er geen aanval meer optreden. Er is sprake van een horizontale-rotatoire nystagmus, die niet altijd goed te zien is. In meer dan 50% van de gevallen is er geen oorzaak te vinden. Het kan optreden bij stress, lange bedrust, trauma aan de schedel en virale neuronitis. Bij de idiopatische gevallen gaat het meestal om oudere vrouwen (vrouwen 2x >mannen). Oorzaken zijn: stoornis van de endolymfe stroom door klonten, wat leidt tot teveel prikkeling van het evenwichtsorgaan en blijven hangen van overblijfsel in de cupula(komt niet veel voor). Geef uitleg en stel gerust. M.b.v. de manoeuvre van Epley kun je proberen om de symptomen voorgoed weg te krijgen. Blijven er nog wat klachten dan moet de patiënt elke dag een aantal keer, van zitten vlug op hun zij gaan liggen en dan, als er 30 seconden voorbij zijn, omhoog komen. Laat ze dit naar links en naar rechts doen. Na 1-4 weken verminderen de klachten meestal. Hierna kan men langzaamaan stoppen met de oefening. In weken tot maanden kunnen de aanvallen weg gaan, als er geen oefeningen worden gedaan. Medicatie heeft geen nut.

Neuronitis vestibularis

Bij een neuritis/neuronitis is er sprake van acute continue vertigo met vegetatieve symptomen, een horizontaal-rotatoire nystagmus van het oor met de aandoening Patiënten hebben de neiging om te vallen er is geen gehoorverlies of oorsuizen. De vertigo is nogal fors in het begin (3-5 dagen). In 4-6 weken vermindert het. Hierna kan er na vlugge bewegingen van het hoofd nog oscillopsie optreden. Rond de 50% houdt klachten, deze kunnen af en toe bijvoorbeeld op een boot optreden. In het begin is de nystagmus 2^e of 3^e graads. Na verloop van tijd is het er alleen bij kijken naar de niet-aangedane kant. Een infectie vooraf wordt in een deel van gevallen gevonden, het is nog onbekend om welk virus (EBV, herpes simplex?) het gaat en wáár precies de infectie zit. Bij het syndroom van Ramsay-Hunt kunnen eenzelfde klachten voorkomen. Behandeling is: anti-emetica, bedrust en anti-duizeligheid middelen aan het begin. Hierna moet de patiënt vlug weer gaan bewegen. Het zijn met name mensen tussen de 30-60 jaar. Het treedt vooral in de herfst en winter op. Als iemand met de klacht duizeligheid komt, moet je goed uitvragen (anamnese!) of het wel om een draaiduizeligheid gaat (wereld draait om je heen). Het kan ook gaan om een licht gevoel in het hoofd of bewegingsonzekerheid. Bewegingsonzekerheid kan komen doordat er meerdere sensorische stoornissen zijn (multisensorieel defect). Oorzaken van deze typen duizeligheid zijn: slecht gehoor, slechte visus, dubbelzien, gevoelstoornissen in de benen (gnostisch), paniekaanval/hyperventileren, centrale motoriek disregulatie, bloeddrukregulatie stoornis.

IX: Nervus glossopharyngeus en X: nervus vagus

N.glossopharyngeus en n.vagus spelen motorisch een grote rol bij het slikken. Als arts moet je letten op en vragen naar klachten als: minder eten, langzamer eten, meer speeksel in de mond, luchtweginfecties die telkens terugkeren, hoestbuien na drinken, voedsel en vloeistof dat door de neus terugkomt. Globusgevoel zonder verslikking heeft meestal geen zenuwaandoening als oorzaak. Zee moeten dan meestal wel verwezen worden voor onderzoek van het KNO gebied. Therapie is multidisciplinair met KNO-arts, logopedist, gastro-enteroloog en diëtist. Dun vloeistof zorgt voor veel problemen en halfvast voedsel wordt vaak snel geslikt. Koud voedsel wordt meestal ook beter geslikt (is beter te voelen dan warm). Het hoofd draaien kan helpen bij uitval aan één kant. Bij plotseling dysfagie wordt er meestal afzuigen van speeksel, geen eten via de mond en eten via de neus/infuus ingezet. Is het probleem chronisch, dan is een maagsonde via percutane gastrostomie de beste optie. Als de nervus glossopharyngeus teveel geprikkeld wordt ontstaat er forse pijn in de keel of gehoorgang (of beiden) bij slikken: neuralgie van de n.glossopharyngeus. Slikaandoeningen kunnen veroorzaakt worden door: beroerte, bewustzijnsdaling, extrapyramidale stoornissen, medulla oblongata stoornissen (Wallenberg), uitval van de 7^e, 9^e, 10^e en 12^e hersenzenuw, stoornis in de neuromusculaire overgang (myasthenia gravis), spierziekten, autonome plexusstoornis in de slokdarm (achalasie). Er kan ook geen oorzaak gevonden worden.

XI: Nervus accesorius

Als de n.accesorius uitvalt, leidt dat tot spierzwakte in de m.sternocleidomastoideus en m.trapezius.

XII: Nervus hypoglossus

Bij uitval van de n.hypoglossus ontstaat er meestal atrofie van de tong en kan men niet zo goed naar tegenovergestelde zijde bewegen. Uitval van de hypoglossus en accesorius komt meestal door operaties in de hals (iatrogeen), maar kan ook door verdrukking door een tumor of vaat dissectie (carotis), trauma en schedelbasis aandoeningen komen. Atrofie van de tong kan verder door specifieke oorzaken als: MS, polyradiculitis, hersenstamaandoening, nasofarynxcarcinoom, syringobulbie en aandoeningen van de voorhoorn, komen.

Combinatie van hersenzenuwen

Een combinatie van hersenzenuwuitval komt ook voor. Een aantal voorbeelden van dergelijke syndromen zijn:

1. het sinus cavernosus syndroom: hersenzenuw 3 t/m 6

2. brughoeksyndroom: hersenzenuw 5 t/m 8

3. medulla oblongata lateraal: hersenzenuw 5, 9 en 10

4. rotsbeenpunt: Horner syndroom, hersenzenuw 5 en 6

5. hersenzenuwuitval aan één kant: 5 t/m 12

6. fissura orbitalis superior: 3 t/m 6, van 5^e de 1^e tak

7. foramen jugularis: 9 t/m 11

8. syndroom van Ramsay-Hunt: 5, 7 en soms 9

9. parapharyngeale ruimten: 9, 10 en 12

Er zijn ook nog andere vasculaire syndromen, door hersenstaminfarcten en hersenzenuwinfarcten (vanuit de a.carotis interna, bijv. bij een dissectie van de carotis) veroorzaakt. Uitval van meerdere hersenzenuwen op verschillende plekken kan ook komen door neuropathie veroorzaakt door granulomatosen, vasculitisaandoeningen (SLE, sarcoïdose), infectie (lues, HIV, difterie), medicatie (cytostatica, nitrofurantoïne), paraproteïnemie en lymforeticulaire ziekten.

Klinische neurologie - Oncologische neurologie (22)

Inleiding

Primaire hersentumoren nemen zo’n twee procent van de totale hoeveelheid tumoren in. Wel ontstaan er later in het ziektebeloop van andere oncologische ziekten vaak neurologische problemen, bijvoorbeeld door metastasen, externe zenuwcompressie, paraneoplastische aandoeningen of complicaties van de behandeling. Zenuwcompressie kan komen door wervel-, bot of wekedelenmetastasen. Heel zeldzaam is een metastase in de meningen. Nasofarynxtumoren kunnen direct compressie geven op het centraal zenuwstelsel. Perifere zenuwcompressie komt door groei in een plexus. Complicaties van de behandeling kunnen komen door directe schade, door (neurale) infecties door de verminderde weerstand of door het veranderen van het interne milieu.

Ruimte-innemende processen in de hersenen

De symptomen van een cerebraal ruimte-innemend proces zijn vooral door hersenverplaatsing en intracraniale drukverhoging en soms door directe tumorbloeding of groei.

Bij de intracraniële drukverhoging zie je vaak gestuwde papillen bij fundoscopie, maar afwezigheid sluit hoge druk niet uit. De drukverhoging hoeft niet voor hoofdpijn te zorgen (kijk maar naar hoesten!), maar hoesten kan wel pijn verergeren als er al hersenverplaatsing of drukverhoging is. Je kunt dan gaan ochtendbraken door prikkeling van de hersenstam. Kenmerkend is dat het gaat om projectielbraken zonder eetlustvermindering.

Bewustzijnsdaling komt door compressie van het bovenste deel van de hersenstam. Psychische veranderingen door problemen met subcorticale verbindingen of beïnvloeding van de frontaalkwab. Processen in de achterste schedelgroeve kunnen obstructiehydrocephalie veroorzaken door ventrikelobstructie. Dubbelzien ontstaat door beklemming van de n. abducens en bij een aandoening van de temporaalkwab kan de n. oculomotorius aangedaan zijn.

Meestal ontstaan lokale symptomen het eerst, behalve als er in een vroeg stadium al obstructiehydrocephalie optreedt. De lokale symptomen ontstaan door verdrukking of ingroei en zijn langzaam progressief. Vervolgens kan extracellulair oedeem ontstaan door verslechtering van de bloed-hersenbarrière. Corticosteroïden gaan dit tegen. Acuut kan een CVA ontstaan.

Een hemisyndroom (hemiparese, hemihypesthesie, hemianopsie), focale epilpetische insulten en afasie duiden op een locatie in een hemisfeer. Epilepsie treedt meestal als enige symptoom op bij langzaam groeiende tumoren. Tumoren in de achterste schedelgroeve kunnen cerebellaire ataxie of hersenstamverdrukking opwekken. Psychische verschijnselen komen door tumoren frontaal of van de hersenbalk. Langzaam groeiende tumoren van de convexiteit of olfactoriusgroeve kunnen dementieverschijnselen geven. Frontale tumoren kunnen heel groot worden zonder klachten. Hypofysetumoren en craniofaryngiomen kunnen gezichtsveldbeperking en endocriene stoornissen veroorzaken.

Eenzijdige doofheid en oorsuizen komt door een acusticusneurinoom.

Bij ouderen komen cerebrale syndromen vaak door CVA’s, bij jongeren onder de 20 door tumoren. Bij sluipend optreden van de CVA is moeilijk onderscheid te maken en andersom bij een acuut optreden van symptomen van de tumor. Bij afsluiting van de a. Cerebri media kan secundair oedeem (maligne media-infarct) optreden.

Primaire hersentumoren

Hersentumoren zijn vaker metastasen dan primaire tumoren. De radiologische presentatie kan hier vaak al tussen differentiëren. Vaak hebben tumoren een leeftijdsvoorkeur, zo groeien bij volwassenen ze vaak boven het tentorium en bij kinderen er onder. De incidentie van primaire hersentumoren is 1/10 000 per jaar. De verdeling tussen goed- en kwaadaardig is niet goed te maken vanwege de vaak slechte afgrenzing en moeilijke verwijdering. Meningeomen, hypofysetumoren en neurinomen zijn redelijk goedaardig. Deze gaan echter allemaal niet van het echte hersenweefsel uit. De enige echte primaire hersentumoren gaan uit van het gliaweefsel en metasteren bijna niet, al is de prognose redelijk goed als ze dat wel doen. Ze groeien zeer infiltratief en zijn daardoor niet te verwijderen en dus ongeneeslijk. Het glioblastoom is de gevaarlijkste. MRI en PETscan kunnen de tumoren aantonen, maar een biopt is nodig voor de diagnose primaire tumor.

Gliomen

Als een neuroloog vaststelt dat het om een gliale tumor gaat, moet hij het weefsel typeren (astrocytoom, oligendroglioom of oligoastrocytoom) en graderen.

Astrocytomen zijn de meest voorkomende gliomen. Gliomen worden onderverdeeld in laaggradige (traag) en hooggradige (agressief) tumoren, waarvan de meest agressieve het glioblastoom is en mannen vaker zijn aangedaan. Astrocytomen hebben geen plaatsvoorkeur. Bij jongeren komen pons- en cerebellaire gliomen vaker voor. Sommige gliomen hebben kernnecrose of cystes en kunnen voor acute klachtenverergering. De mediane overleving van astrocytomen is 3-5 jaar en van glioblastomen 3-12 maanden. Laaggradige gliomen kunnen lang alleen epilepsie geven en later overgaan in hooggradige gliomen.

Verder zijn er nog oligodendrogliomen, die traag, verkalkt en infiltratief groeien en ependymomen, die vanuit het vierde ventrikel ependym expansief groeien en moeilijk te verwijderen zijn.

De WHO heeft de glioomgradering in laaggradig (graad 2), anaplastische gliomen (graad 3) en glioblastomen (graad 4) verdeeld.

Gliomen zijn zelden in zijn geheel te verwijderen, alleen bij kinderen als het in een hemisfeer zit. Verder wordt bij laaggradige gliomen volstaan met een afwachtend beleid en bij een glioblastoom een gedeeltelijke verwijdering tegen de verdrukkingen. Soms is de diagnose alleen maar via een biopt te stellen. Hooggradige gliomen worden daarna met radio-chemotherapie behandeld en (recidieve) oligodenrogliomen met chemotherapie.

Primitieve neuro-ectodermale tumoren (PNETs) zijn slecht gedifferentiëerde tumoren van onzekere origine. Debekendste PNET, het medulloblastoom, wordt tot de gliomen gerekend en komt vooral tussen de 5-15 jaar voor. Symptomen zijn oa malaise, overgeven en scheefstand van het hoofd naar achteren. Metastase gebeurt via het spinale kanaal en therapie is resectie en chemo-radiotherapie. Andere PNETs zijn het retinoblastoom en het neuroblastoom (komt uit bijniermerg) en kunnen het syndroom van Kinsbourne veroorzaken.

Meningeomen

Meningeomen zijn tumoren van arachnoideacellen die infiltreren in de dura en botnieuwvorming kunnen veroorzaken. Ze groeien langzaam en zijn vaak symptoomloos, waardoor ze post mortem pas opgemerkt worden. Het zijn vooral goedaardige in zijn geheel te verwijderen tumoren, al worden ze vanwege operatierisico’s tegenwoordig ook met stereotactische radiochirurgie behandeld. Ze zijn vaak vaatrijk en in de sinussen vergroeid zodat operatie onmogelijk is, en vaak treden recidieven op.

Neurinomen

Neurinomen (Schwannomen) gaan vooral van de n. Vestibularis uit en heten dan acusticusneurinoom of brughoektumor. Verschijnselen zijn eerst gehoorsverlies en evenwichtsklachten met duizeligheid. Vervolgens kunnen cerebellaire verschijnselen, hydrocefalie, nystagmus en facialispareses optreden. Chirurgie of stereotactische radiochirurgie werken goed.

Hypofyse tumoren

Er zijn endocrien actieve (75%) en inactieve (25%) hypofysetumoren. De meeste actieve vormen zijn prolactinevormende, somatoforme en corticoforme adenomen. 10% maakt meerdere hormonen, waaronder altijd prolactine. Vroege symptomen van prolactinomen zijn amenorroe en melkvloed bij vrouwen en potentie- en libidoverlies bij mannen. Corticotrofe adenomen veroorzaken Cushing’s syndroom. Hypofysetumoren groeien langzaam, allereerst in het Turkse zadel (sella). Vervolgens kan chiasma optica druk ontstaan met typerende gezichtsvelduitval.Dit kan asymmetrisch zijn en met bijkomende visusdaling door n. Opticuscompressie. Zelden ontstaat hypofysaire apoplexie door een bloeding.

Tumoren in de sella worden geremd door onderdrukking van hypofysestimulerende hormonen van de hypothalamus. Dit komt door bromocriptine, dat vooral groeihormoon en prolactine remt, waardoor de tumorgrootte afneemt. Voor tumoren buiten de sella die niet op endocriene therapie reageren is transsfenoidiale chirurgie nodig, dus via de neus, en stereotactische radiotherapie.

Craniofaryngeomen

Dit zijn goedaardige plaveiselceltumoren boven de hypofyse in het zakje van Rathke (derde kieuwboog). Het is vaatrijk verhoornd materiaal met olieachtige cystes met cholesterolkristallen erin en kan meestal in het geheel verwijderd worden.

Primair intracerebraal lymfoom

Primaire intracerebrale non-Hodgkinlymfomen komen voor bij immuungecompromitteede mensen of mannen tussen de 50 en 70. Ze kunnen multipel voorkomen in geheel het zenuwstelsel, vooral periventriculair. Locatie is soms in het oog. Bij 20% is voor diagnose een liquorpunctie voldoende en de meeste zijn B-celtumoren. Eigenlijk is locatie in de hersenen vreemd omdat daar helemaal geen lymfoïd weefsel is. Klinische en radiologisch lijken lymfomen op glioblastomen corticosteroiden geven kunnen daarom ernstige gevolgen hebben en wordt daarom metothrexaat gegeven. Chirurgie voegt niks toe. Bij jongere personen werkt methotrexaat met radiotherapie goed, maar ouderen hebben dan een slechtere prognose.

Hersenmetastasen

Door toenemende levensverwachting van kankerpatiënten neemt de prevalentie van hersenmetastasen nog steeds toe (nu 25%). Ze zijn meestal multipel, komen zelden in het ruggenmerg voor en zijn bij 10% het eerste teken van kanker. Als eerste symptomen zijn hoofdpijn, krachtsverlies, karakterveranderingen, epilepsie en gangataxie het meest voorkomend. De metastasen komen voor op de rand van grijze en witte stof en zijn scherp begrensd met oedeem eromheen. De bloed-hersenbarriëre is deels verstoort en kleurt dus aan bij een contrastfoto. Bij metastasen en glioblastomen zijn ringvormige aankleuringen te zien op CT en MRI. De mediane behandelingsloze overlevingsduur is 3-4 maanden. Behandeling is verwijdering, chemo, of stereotactische radiotherapie.

Leptomeningeale metastasen

Dit heette vroeger meningitis carcinomatosa en met leukemische achtergrond leukemische meningitis. Het is onduidelijk hoeveel mensen deze metastasen krijgen omdat de diagnose vaak niet wordt gesteld. De symptomen kunnen vanuit iedere plaats in de meningen ontstaan en kunnen daarom een obstructiehydrocefalie of communicerende hydrocefalie veroorzaken. Door ingroei kunnen epileptische aanvallen of corticale problemen ontstaan. Ook ontstaat zenuwverdrukking en – prikkeling. De klachten zijn erg aspecifiek. 50% heeft hoofdpijn, 25% karakterveranderingen. Hersenzenuwuitval zorgt voor dubbelzien, visusstoornissen, gehoorverlies en pareses. Een numb chin door trigeminusverlamming wordt vaker door botaantasting dan door leptomeningeale metastase veroorzaakt. Bij patiënten met uitval van meerdere zenuwwortels, moet met bedacht zijn op leptomeningeale metastasen en volledig neurologisch onderzoek verricht worden. Diagnose wordt gesteld door MRI met contrast, waarbij noduli en aankleuringen door aantasting van de bloed-hersenbarrière te zien zijn. Een specifiekere test is het aantonen van tumorcellen in de liquor. Behandeling bestaat uit chemo- en radiotherapie. Chemo kan ook in de liquorruimte aangebracht worden, via een Ommaya-reservoir. De prognose is heel slecht, onbehandeld sterft met binnen 2 maanden. Leukemische meningitis heeft een wat betere prognose.

Wervelmetastasen

Bij 25-75% komen wervelmetastasen voor. Wervelmetastasen beperken zich tot alleen de wervels, epidurale metastasen zijn uitgebreid tot de epidurale ruimte, dit laatste komt veel minder voor (1%). De helft van de patiënten met wervelmetastasen heeft mamma-, prostaat- of longcarcinomen. Meestal zitten de wervelmetastasen thoracaal. Ze blijven lange tijd asymptomatisch, het begint met rugpijn en kan in korte tijd tot neurologische uitval en dwarslaesie leiden door druk op zenuwen of voedende arteriën.Soms treedt het symdroom van Brown-Sequard op.

Bij myelumcompressie kan bij 90% met een röntgenfoto de aangedane wervel gevonden worden. Voor de uitbreiding van de compressie moet echter een MRI gemaakt worden. Een isotope botscan kan ook gedaan worden en bij een primaire epidurale tumor een biopt. Radiotherapie is voor wervelmetastasen de beste oplossing, vooral voor radiogevoelige tumorsoorten. Corticosteroïden zorgen voor een afname van de zenuwcompressie en pijn. Systemische medicijnen zijn zelden nodig. Chemotherapie wordt soms toegepast bij langzaam progressieve uitval door mamma- of kiemcelmetastasen. Bij goede prognose wordt binnen 24 uur chirurgisch behandeld waarbij decompressie van de zenuw en stabilisatie van de wervelkolom nagestreefd wordt, in combinatie met radiotherapie.

Paraneoplastische verschijnselen

Dit zijn immunologische verschijnselen die primair tegen de tumor zijn gericht maar vervolgens epitopen (zenuwweefsel) aanvallen en beschadigen. Deze paraneoplastische syndromen gedragen zich onafhanelijk van de primaire tumor, vaak wordt zelfs geeneens een tumor gevonden. Er kunnen in het hele centrale zenuwstelsel symptomen optreden, bijvoorbeeld limbische encefalitis (karakterveranderingen, amnesie, dementie, insulten). Cerebellaire degeneratie zorgt voor gangataxie, dysartrie, nystagmus en oscillopsie. Het paraneoplastische opsoclonus-myoclonussyndroom bestaat uit snelle oogbewegingen en spiertrekking. Bij het stiff man syndrome treedt pijnlijke hypertonie van eerst axiaal en daarna ook proximale spieren op. Deze paraneoplastische syndromen treden vooral op bij kleincellig longcarcinoom, lymfoom (hodgkin) en mammacarcinoom en gynaecologische tumoren. De diagnose wordt gesteld op klinisch beeld en antilichaam tests, zoals anti-Hu bij kleincellig longcarcinoom. Behandeling is symptomatisch. Soms gaat het syndroom zelf over, of juist nooit, soms wordt het beter na behandeling van de tumor. De overleving van kankerpatiënten met paraneoplastisch syndroom is langer dan die zonder.

Complicaties van de behandeling van kanker

Oncologische behandelingen hebben veel bijwerkingen, waaronder neurotoxiciteit, maar door meer kennis neemt de prevalentie steeds verder af.

Secundaire gevolgen van radiotherapie zijn sclerose van grote vaten (herseninfarcten), endocriene dysfunctie en radiogene tumoren. Chemotherapie is direct neurotoxisch en kan voor neuroinfecties zorgen bij immuunonderdrukking. Encefalopathie kan ontstaan en zorgen voor een dementioneel beeld met insulten. Vooral intrathecaal metothrexaat is gevaarlijk.

Klinische neurologie - MS en verwante aandoeningen (h24)

Multiple sclerose

MS is een ziekte van het CZS gekenmerkt door demyelinisatie waardoor de zenuwgeleiding wordt geblokkeerd. Er is ter plaatse een kortdurende verstoring van de bloed-hersenbarrière, te zien op een T1 gewogen MRI. Er kunnen dan macrofagen en lymfocyten het CZS in die helpen bij de demyelinisatie. Er volgt remyelinisatie met later gliose (een sclerotische plaque). Op een T2 gewogen MRI beeld is het moeilijk te zien. Verder is er een onomkeerbaar verlies van axonen, te zien op een T1 beeld als ‘black holes’. Er treden negatieve symptomen zoals uitvalsverschijnselen op en positieve symptomen als paresthesieën en neuralgische klachten. De exacerbaties en remissies komen door de demyelinisatie en remyelinisatie, de progressieve klachten door het onomkeerbare verlies van axonen.

De laesies kunnen in heel het CZS optreden, maar sommige plaatsen zijn typischer dan andere. Visusstoornissen ontstaan door neuritis optica of retrobulbaris, een eenzijdige pijnlijke, geleidelijke visusdaling. Er is een verlaagde visual evoked potential. De prognose is gunstig, maar 50% krijgt later MS. Verder zijn sensibele verschijnselen vaak een eerste symptoom van MS. Ze zijn vaak vluchtig en de klachten zijn zeer uitlopend en breiden zich snel uit. Als de achterstrengen aangedaan zijn ontstaan bij vooroverbuigen van het hoofd paresthesieën (teken van Lhermitte). Vitale sensibiliteit is minder aangedaan vanwege de ongemyeliniseerde vezels. Complete analgesie treedt nooit op. Qua motorische verschijnselen zijn vaak de benen aangedaan, en later pas, lichter, de armen. Kenmerkend is het ontbreken van de buikhuidreflexen. Hersenstamverschijnselen treden ook op, het gaat vaak om dubbelzien. Verder is kenmerkend de internucleaire oftalmoplegie, trigeminusneuralgie, bell’s parese, en duizeligheid. Slikstoornissen en emotionele aanvallen kunnen optreden bij pseudobulbair syndroom. Cerebellaire verschijnselen treden pas op in het chronische stadium, maar wel zie je vaak al eerder een nystagmus. Mictiestoornissen komen vaak voor door ontremde detrusoractiviteit, vooral het moeilijk ophouden van de mictie. In latere fase van MS kunnen seksuele stoornissen optreden. Abnormale moeheid is de belangrijkste klacht van MS, maar de oorzaak is nog onbekend. Depressie en cognitieve stoornissen treden ook vaak op. Andere neurologische klachten zijn zeldzaam en er moet dan ook aan een andere oorzaak gedacht worden. De invaliditeit van MS kan uitgedruk worden op een schaal van 1-10 (expanded disability scale/ Kurtzkeschaal).

MS komt vaak op tussen de 20-40 jaar. Vrouwen zijn vaker en eerder aangedaan dan mannen, en opkomen in de zwangerschap of na infectie komt vaak voor. Symptomen kunnen variërend opkomen tussen enkele uren of weken, en verdwijnen daarna weer, al zijn er nog wel neurologische afwijkingen te vinden. Een exacerbatie wordt ook wel een schub of relapse genoemd. Deze kunnen opkomen bij warmte en weer overgaan bij afkoelen. 80% van de patiënten heeft een regelmatig terugkeerpatroon van de MS: relapsing-remitting MS (RRMS). De frequentie neemt geleidelijk af tot progressieve neurologische uitval ontstaat: secundair progressieve MS (SPMS), wat gemiddeld 15 jaar na de RRMS ontstaat. Benigne MS is een vorm waarbij SPMS nooit ontstaat. Maligne MS leidt in korte tijd tot de dood (de Marburg-variant). Bij tunefactive MS gedraagt de demyelinisatie zich als een ruimte-innemend proces en dit wordt vaak pas laat gevonden. Bij 15-20% is de MS meteen al geleidelijk progressief (primair progressieve MS) en dit wordt moeilijk ontdekt. Na 15 jaar is gemiddeld nog 20% van de MS patiënten in staat om te werken. De slechtste prognose hebben de patiënten met een hoge relapsefrequentie, met cerebellaire of piramidale verschijnselen, mictiestoornissen, een incompleet herstel of veel laesies. MS verkort het leven met 10 jaar, vaak door decubitus of sepsis.

Er is een genetische predispositie voor MS, omdat familieleden en eeneiïge tweelingen van MS patiënten een hogere kans hebben op MS. HLA-DR2 lijkt hiermee te maken te hebben. EBV lijkt de kans op MS te verhogen, terwijl parasitaire infecties er juist tegen lijken te beschermen. MS komt vaker voor in koudere klimaten dan in de Tropen, dit hangt samen met de breedtegraad. Er is dus mogelijk een verband met zonlicht (vitamine D!) en klimaat. Ook rokers hebben een verhoogde kans op MS.

De diagnose kan niet op symptomen gesteld worden maar op het beloop van optreden dat typisch is: het optreden van klachten in aanvallen die sowieso langer dan 24 uur duren maar ook weken tot maanden kunnen aanhouden. Er moet dissociatie van tijd en plaats. Dit staat in de diagnostische criteria van McDonalds. Dissociatie in plaats is als er neurologische verschijnselen zijn die niet door één laesie te verklaren zijn. Periventriculaire, juxtacorticale of infratentoriele laesies op de MRI zijn kenmerkend voor MS. Als MS wordt vermoed maar nog niet aan alle criteria wordt voldaan, heet het klinisch geïsoleerd syndroom (CIS). Bij PPMS wordt nog liquoronderzoek gedaan. IgG of oligoklonale banden pleiten dan voor, cellen of een hoog albumine pleiten tegen.

Leefstijladviezen voor MS omvatten het stoppen met roken en het vermijden van stress. Veel onderzoek wordt gedaan naar vitamine D suppletie, maar nog zonder bewezen resultaat.

Corticosteroiden bevorderen de snelheid maar niet de mate van herstel bij exacerbaties. Hoge doses methylprednisolon worden gegeven bij invaliderende exacerbaties.

Alle medicatie werkt via het onderdrukken van het immuunsysteem en zijn erop gericht de ernst van de exacerbaties en de progressie te remmen. Eerstelijns behandeling is vaak mild (glatirameeracetaat (GA)en Interferon-bèta), tweedelijns sterker maar met meer bijwerkingen (fingolimod, mitoxantron, natalizumab). Bij PPMS is geen van de middelen effectief. De medicijnen zijn duur.

Eerstelijns behandelingen werken goed maar hoeven niet meteen gegeven te worden omdat sommige MS vormen een goedaardig beloop hebben. Patiënten met CIS en RRMS worden daarom gecontroleerd met MRI en pas bij exacerbaties wordt overgegaan op behandeling. Bij behandeling vermindert het aantal exacerbaties en de snelheid van progressie van de laesies op de MRI. Er is geen aanwijzing voor de mate van vermindering van invaliditeit op lange termijn. IFN-beta wordt subcutaan of intramusculair ingespoten en heeft als bijwerking griep en spasticiteit en uiteindelijk gaat door gewenning het effect verloren. GA moet subcutaan worden gegeven en zorgt voor huidirritatie.

Natalizumab is een monoklonale antistof die de invasie van immuuncellen in het CZS blokkeert. Het wordt elke vier weken via een infuus toegediend en zorgt voor afname van exacerbaties, laesies en blijvende invaliditeit. Soms treden overgevoeligheidsreacties op en zeer zeldzaam progressieve multifocale leuko-encefalopthie, een infectie van oligodendrocyten met het JC-virus. Bij PML moet de behandeling direct gestaakt worden maar desondanks leidt het zeer snel tot de dood. Fingolimod is een oraal middel dat MS-gerelateerde lymfocyten verhindert de lymfeklieren uit te kunnen en vermindert twee jaar lang de kans op exacerbaties. Bijwerkingen zijn bradycardie, lichte hypertensie, leverstoornissen en maculaoedeem, over langetermijn gevolgen is nog niks bekend. Mitoxantron is een cytostatica dat het aantal exacerbaties, laesies en invaliditeit sterk verlaagt maar een dosisafhankelijke cardiotoxiciteit heeft, al wordt het op normale doses redelijk verdragen. Op lange termijn kan het zorgen voor een acute myeloide leukemie, dus het wordt nu steeds minder gebruikt.

Verder is er ook symptoombestrijding nodig. De spasticiteit moet verholpen worden door de oorzaak weg te nemen of door medicatie, oraal of intrathecaal, wat de loopfunctie doet afnemen, 4-aminopyiridine verbetert zenuwgeleiding bij demyelinisatie, maar het nut bij MS is nog niet bekend. Mictiestoornissen kunnen medicamenteus opgelost worden na een cystometrie. Urge-klachten worden opgelost door botox in de m. Detrusor. Urineretentie wordt behandeld met intermitterende katheters. Urologische controle is vereist. Sildenafil verbetert bij mannen de seksuele functie. Moeheid wordt behandeld met amantadine en ergotherapie.

Er is ook begeleiding van patiënten en familie vereist. Direct na diagnose is informatie nodig, verder zijn er gespecialiseerde verpleegkundigen, een multidisciplinair team, MS centra en patiëntenvernenigingen.

Overige ziekten met demyelinisatie

Acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM)is een ziekte die optreedt na vaccinaties of virale infecties en kan zorgen voor bewustzijnsstoornissen, epilepsie, koorts, neuritis optica en neurologische afwijkingen en het lijkt op MS. Naast op MS lijkende afwijkingen op de MRI zijn er ook laesies in de thalamus en basale ganglia en lymfocytaire pleiocytose en verhoogd eiwit in de liquor. De behandeling is corticosteroïden, en bij ernst immunoglobuline, cyclofosfamide en plasmaferese. 50% gaat in remissie, 8% overlijdt.

Myelitis transversa

Dit begint met paresthesieën, rugpijn en beenzwakte. In tegenstelling tot bij MS zijn hier alle functies van het myelum aangedaan. 40% gaat in remissie, 20% houdt ernstige uitval. Het komt alleen of in combinatie met SLE of Sjogren voor, of na sommige infecties.

Neuromyelitis optica

Neuromyelitis optica (syndroom van Dervic) is een auto-immuunaandoening, waarschijnlijk veroorzaakt door antistoffen tegen aquaporine-4, de waterkanaaltjes in astrocyten. Symptomen zijn neuritis optica en beenuitval, tegelijk of apart en met slecht herstellende aanvallen. Alleen in het ruggenmerg komen grote laesies voor. De liquor bevat leukocyten en verhoogd eiwit. Behandeling is corticosteroïden en plasmaferese, preventie kan door azathioprine of rituximab.

Ziekten lijkend op MS

Veel patiënten die voor een second opinion gaan voor MS met vage klachten blijken uiteindelijk geen MS te hebben. Je ziet dit bij rokende hypertensieve mensen boven de 40. Er zijn diepe witte stof afwijkingen en niet van het myelum.

Neurosarcoïdose

Neurosarcoïdose is een sarcoïdose van spieren, perifere zenuwen, ruggenmerg, hersenzenuwen (VII en II), meningen, hypofyse en cerebrale hemisferen. Onderscheid met MS is lastig maar op MRI aankleurende meningen en lang bestaande aankleuringen pleiten voor sarcoïdose. De liquor geeft pleiocytose, verhoogd albumine, IgG, en ACE. Diagnose wordt op biopt van laesies buiten het CZS gesteld. De prognose is, behalve voor n. Opticus uitval, goed. Behandeling is een langdurige hoge dosis corticosteroiden.

SLE

Dit is vaak goed van MS te onderscheiden, tenzij neurologische klachten zoals myelitis transversa of neuritis optica alleen optreden. Op de MRI zijn subcorticale laesies te vinden, en in het bloed ANA, als vind je dat bij MS soms ook.

Ziekte van Sjögren

Als een patiënt met MS klachten ook droge mond en ogen heeft, moet Sjögren (siccasyndroom) overwogen worden. Er kunnen aseptische meningitis, hersenzenuwuitval, myelitis transversa, en sensorische en perifere neuropathieën optreden.

Klinische neurologie - Spinocerebellaire aandoeningen (h25)

Bij geleidelijk opkomende cerebellaire ataxie (SCA) is er meestal sprake van een neurodegeneratieve aandoening. Degeneratieve aandoeningen van de piramidebaan worden vaak spinocerebellaire ataxie genoemd vanwege de gemeenschappelijke kenmerken met cerebellaire aandoeningen en het voorkomen daarvan in de familie. (spinocerebellaire) Ataxie is een coördinatiestoornis en er wordt een groep cerebellaire neurodegeneratieve aandoeningen mee bedoeld waarbij ook de piramidebaan en achterstrengen zijn aangedaan. Bij erfelijkheid heet het heredoataxie.

Het is een zeer zeldzame aandoening met diverse vormen, waar wel 30 genen bij betrokken zijn die een autosomaal dominante SCA kunnen veroorzaken. De diagnostiek is complex en er is nog geen behandeling, al kunnen fysio-, en ergotherapie en logopedie helpen.

Neurodegeneratieve aandoeningen

Deze kunnen gekarakteriseerd worden vanuit klinisch, pathologisch en moleculair oogpunt. Voor de kliniek is beginleeftijd, verloop en type erfelijkheid belangrijk. Door het sluipende karakter is het begin vaak moeilijk te benoemen, maar daarna nemen de verschijnselen langzaam toe. Een uitzondering is de opticusneuropathie van Leber, die ontstaat acuut. Meestal zijn neurodegeneratieve aandoeningen zeer invaliderend.

Vanuit pathologisch perspectief heeft elke ziekte een specifiek aangedaan deel van het CZS, zo is makkelijk tussen syndromen te differentiëren. Tekenen van ischemie, ontsteking of proliferatie ontbreken.

Er is altijd sprake van een verstoring van de interaneuronale machinerie. Dit kan door erfelijkheid, onbekende oorzaak of heel zeldzaam door toxines (mangaan bij Parkinson). Veel vormen kennen zowel erfelijke als losse vormen, zoals bij ALS, Parkinson of Alzheimer. Bij veel ziekten is er niet duidelijk wat het gendefect precies doet. Compleet familieonderzoek is nodig bij het vermoeden, waarbij speciaal op consanguiniteit gelet moet worden. Een vuistregel is dat recessieve aandoeningen op kinderleeftijd, dominante op volwassen leeftijd en losse (sporadische) degeneratieve aandoeningen op late leeftijd ontstaan.

Spinocerebellaire ataxie

Ataxie manifesteert zich door axiale ataxie (lopen), extremiteitsataxie, atactische oogmotoriek en dysartrie, afhankelijk van het aangedane deel van het cerebellum. Bij aandoeningen van een hemisfeer is eenzijdige arm- of beenataxie en dysartrie aanwezig. Bij aandoeningen van het bovenste deel van de vermis (alcohol) kan rostrale vermissyndroom optreden, met ataxie van romp en benen. Bij caudale vermissyndroom is er alleen rompataxie. Aandoeningen van het vestibulocerebellum zorgen voor balansproblemen en oogbewegingsstoornissen, met overshootsaccades.

Autosomaal dominante SCA is een over de jaren progressieve cerebellare ataxie. Hij heeft veel verschillende classificaties gehad.Na 1980 werd de term ADCA (autosomaal dominantie cerebellaire ataxie) met drie fenotypen. Tegenwoordig heet het SCA en is de classificatie op basis van genotype, waarvan de bekendste SCA3 en SCA6. Er zijn nog veel genotypen niet geclassificeerd. Vaak is er sprake van een repeatsequence van CAG, waardoor een polyglutamineketen vormt die per generatie langer wordt, zoals bij Huntington. Dit worden polyQ-aandoeningen genoemd. Er is waarschijnlijk een toxisch effect van het gemuteerde eiwit dat gemaakt wordt (toxic-gain-of-functionhypothese). Hoe langer de sequentie van CAG wordt, hoe eerder de ziekte optreedt (anticipatie). Bij SCA6 is de CAG lengte stabiel maar is er een puntmutatie in een calciumkanaalgen, waardoor episodische ataxie type 2 (hemiplegische migraine) ontstaat, zodat het tot de kanalopathieën behoort.

Bij negatieve familieanamnese van SCA moet toch genetische analyse naar een dominante vorm verricht worden. Bij patiënten tot 50 jaar.

Ataxie van Friedreich

Dit is een zeldzame ziekte die sluipend tussen 5-25 jaar begint met rompataxie en arexlexie en verminderde gnostische sensibiliteit van de benen. Babinski is positief maar peesreflexen afwezig. De ziekte is progressief tot uiteindelijk cardiomyopathie ontstaat die medicamenteus te bedwingen is, tot de patiënt daaraan overlijdt.

Er zijn veel varianten, bijvoorbeeld waarbij de peesreflexen intact blijven of de ziekte pas na 25 jaar begint. Soms worden extrapiramidale symptomen gezien.

De oorzaak is een verlengde GAA-repeat op beide allelen van het Friedrichgen (FRDA-gen) waardoor frataxine in de cellen is verlaagd (loss-of-function mechanisme). Hoe langer de GAA-repeat, hoe lager het frataxine, hoe eerder de ziekte zich manifesteert. Ongeveer 1/80 mensen is drager.

Niet-erfelijke vormen van ataxie

Bij patiënten met sporadische (niet-erfelijke) ataxie moeten alle oorzaken uitgesloten worden. Die lijst is lang dus moet veel onderzoek verricht worden, zoals een hersenMRI, schildklierfunctie bepaling, Vitamine B en –E spiegels, luesserologie en coeliakieantilichamen en op indicatie paraneoplastische antilichamen enm liquoronderzoek. Onder 50 jaar is DNA onderzoek geïndiceerd.

Progressieve idiopathische sporadische ataxie komt meestal door idiopathic late-onset cerebellar ataxia (ILOCA) of multisysteematrofie (MSA-c). ILOCA is een goedaardige cerebellaire ataxie met normale levensverwachting. Soms blijkt het toch MSA-c te zijn, of te worden. MSA-c is veel sneller progressief met Parkinsonnisme en autonome dysfunctie. De mediane overleving is ongeveer 9 jaar.

Hereditaire spastische paraparese en laterale sclerose

Hereditaire spastische paraparese (SPG) wordt gekenmerkt door langzaam progressieve spasticiteit van de benen met loopmoeilijkheid. De pure vorm geeft alleen beenklachten, de gecompliceerde vorm ook tal van andere klachten. Er zijn veel genetische vormen bekend, waarvan SPG4 het meeste voorkomt. Deze kan op alle leeftijden beginnen. Ook bij de pure vorm komen lichte sensibele stoornissen en blaasfunctiestoornissen voor (urge en incontinentie).

De diagnose SPG wordt gesteld op klinisch beeld met positieve familieanamnese en uitsluiting van andere oorzaken. DNA onderzoek geeft een zekere diagnose.

Een sporadisch voorkomende niet erfelijke piramidebaanafwijking is de primaire laterale sclerose, gekenmerkt door progressief dubbelzijdige spasticiteit van de armen en benen met pseudobulbaire klachten. Het perifeer motorische neuron is hier niet aangedaan.

Klinische Neurologie - Ziekten met dementie (h27)

Dementie is een verzamelbegrip dat verwijst naar een groep symptomen van combinaties van stoornissen in cognitie, stemming of gedrag. De term dementie is niet de diagnose zelf maar het startpunt voor verdere diagnostiek, al is bij heel oude patiënten verder onderzoek niet nodig.

De prevalentie van dementie neemt toe met de leeftijd. Ook neemt de prevalentie van dementie toe. Nu zijn er zo’n 250 000 patiënten, in 2050 zullen dat er 500 000 zijn.

Het is bij beginnende dementie moeilijk als dementie, fysiologische vergeetachtigheid van ouderdom of een hersenziekte (Alzheimer) te herkennen. Bij het verstoord zijn van meerdere cognitieve functies en persoonlijkheidsveranderingen en traagheid, wordt dementie wel waarschijnlijker. Het head turning sign (naar partner kijken voor hulp) pleit voor dementie terwijl alleen hulp zoeken tegen pleit. De belangrijkste ziekten die zich presenteren met dementie zijn Alzheimer, vasculaire cognitieve stoornis, frontotemporale dementie en Lewy-body dementie of combinaties hiervan. Zeldzamere oorzaken zijn de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, stofwisselingsziekten en normal pressure hydrocephalus.

De anamnese en vooral hetero-anamnese zijn heel belangrijk voor de diagnostiek. Hetero-anamnese kan je soms beter niet in bijzijn van de patiënt doen. Het beloop van de ziekte in de tijd moet goed uitgevraagd worden en vooral om voorbeelden worden gevraagd. Voor de hetero-anamnese is vooral de zorgbelasting (zorgdiagnostiek) belangrijk om uit te vragen.

Ziekte van Alzheimer
De ziekte van Alzheimer (ZvA) wordt opgedeeld in mogelijke, waarschijnlijke en zekere ZvA, waarvan de zekere alleen pathologisch of genetisch te stellen is. Verder zijn er nog de biomarkers die de diagnose meer of meer waarschijnlijk kunnen maken: Hippocampusatrofie op de MRI is een van de eerste kenmerken van ZvA. De liquormarkers B1-42-eiwit is bij ZvA verlaagd en tau-eiwitten verhoogd. Een PETscan van het hoofd naar glucosemetabolisme laat bij ZvA een verlaagd metabolisme zien in de parietaalkwab, de mediane temporaalkwab en de posterieure cingulaire cortex. Een normale scan sluit ZvA niet uit. Ook kan met PETonderzoek amyloidafzettingen gevonden worden in de hersenen. Dit is heel sensitief, maar niet zo specifiek.

Qua pathologie vind je bij ZvA corticale atrofie, ventrikel verwijding en afname van het hersengewicht en microscopisch zie je seniele plaques en tangles. De plaques bestaan voor een groot deel uit beta-amyloid en liggen tussen de neuronen in. Tangles zitten in neuronen en dendrieten en bevatten tauproteïne. Amyloid in de vaatwanden zorgt voor congofiele angiopathie. Deze afwijkingen komen door de amyloidcascade, waarbij de beta-amyloid precursor (APP) een fout heeft waardoor stapeling van amyloid optreedt, wat leidt tot een inflammatie met neuronverlies. Bij erfelijke cerebrale amyloidangiopathie, zoals bij het syndroom van Down, treedt op latere leeftijd ook dementie op.

Bij 45% van de ZvA patiënten heeft een eerstegraadsfamilielid het ook. Toch is maar bij 1% een mutatie aan te tonen op het APP-gen (chromosoom 21), presenilinegen (chromosoom 14 en 1) en het APOE-gen (chromosoom 19). De eerste drie zorgen voor vroeg ontstaan van de ziekte met een piramidaal syndroom. APOE is de meest voorkomende mutatie, maar DNA onderzoek is bij de ziekte nog niet geïndiceerd.

ZvA begint sluipend met problemen van het opslaan van informatie, executieve functies en soms taalstoornissen. De taalstoornis wordt steeds erger tot uiteindelijk echolalie (nazeggen) en perseveratie (Steeds respons herhalen). Apraxie komt in het begin van ZvA veel voor, het niet kunnen uitvoeren van alledaagse handelingen. Agnosie is het niet herkennen van gezichten of voorwerpen. Gedragsstoornissen kunnen optreden en gaan vaak vooraf aan andere cognitieve stoornissen. De helft van de patiënten heeft denk- en waarnemingsstoornissen, en dezen hebben een slechtere prognose. Na lange tijd kunnen elementaire neurologische verschijnselen optreden, zoals extrapiramidale stoornissen, epilepsie, piramidale verschijnselen en de terugkeer van primitieve reflexen (grijpreflex).

De gemiddelde ziekte duur van ZvA is 7 jaar. Belangrijkste reden voor opname in een verpleeghuis zijn psychiatrische problemen. Het eindstadium is heel ernstig; de patiënt is mutisch, apathisch en volledig ADL afhankelijk. Er is een verhoogde spiertonus en verstijfde gewrichten. Slikstoornissen kondigen het overlijden aan. De oorzaak van overlijden is meestal cachexie, aspiratiepneumonie of uremie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen preseniele (onset voor 65 jaar) en seniele ZvA. Bij de preseniele vorm zijn er vooral focale corticale syndromen (bijv progressieve afasie).

Behandeling is op dit moment gericht op de cholinerge hypothese, waarbij een vroeg celverval plaatsvindt in de hypothalamus (nucleus basalis van Meynert) door tekort aan choline-acetyltransferase. Daarom worden nu cholinesteraseremmers toegepast, al is het resultaat niet denderend. Verder wordt onderzoek gedaan naar het beta-amyloid systeem.

Dementie met vasculaire oorzaak
Cognitieve stoornissen met een vasculaire oorzaak heten vascular cognitive impairment (VCI), opgedeeld in vasculaire dementie (VaD) en vascular mild cognitive impairment (VaMCI). De klinische presentatie van VCI wordt bepaald door de locatie en ernst van de afwijkingen. Ze worden subcorticale verschijnselen genoemd voor het onderscheid met ZvA. Risicofactoren zijn ook de risicofactoren voor H&VZ. VIC kan komen door grotere infarcten of door kleine laesies (small vessel disease).

Een nieuw infarct kan plotseling een dementiesyndroom opwekken.’Strategische infarcten’, die hier een hoge kan op geven, zijn in de thalamus, nucleus caudatus of parietotemporo-occipitale overgangsgebied. Bij aandoeningen van kleine bloedvaatjes zijn er rondom de ventrikels witte plekken te zien, leukoariose. Met hypertensie als oorzaak is dit de ziekte van Binswanger. Het klinisch beeld ontstaat geleidelijk (60-80 jaar), met verlies van psychische spankracht, balansstoornissen, emotieproblemen en parkinsonnisme.

Frontotemporale dementie
Frontotemporale lobulaire degeneratie geeft afhankelijk van het overheersende gebied verschillende ziekten: Bij frontotemporale dementie staan gedragsstoornissen en uitvoerende functiestoornissen voorop. Er kan sprake zijn van het apathiesyndroom, ontremd gedrag, of stereotyp dwangmatig gedrag (rituelen vormen). Er is verlies van inleving in anderen (theory of mind) en spontane spraakreductie. Diagnose wordt gesteld door op de MRI in de aangedane gebieden atrofie en hypoperfusie. Bij progressieve niet-vloeiende afasie zijn er grammaticale en fonologische spraakfouten waar de patiënt zich van bewust is. Dit kan leiden tot dementie.

Bij semantische dementie is het semantische geheugen aangetast met verlies van betekenis van woorden. Er zijn benoemstoornissen, vaak gevolgd door gedragsstoornissen als egocentrisme.

De afwijkingen hebben vier soorten pathologische oorzaken:Taupathologie met de ontwikkeling van Picklichaampjes, TDP-43-pathologie met ubiquitine, TDP-43-negatief maar ubiquitine positeve vorm en een overige vorm.

Er bestaat een combinatievorm van frontotemporale dementie en motorisch voorhoornlijden, waarbij de gedragsproblemen gevolgd worden door motorische problemen.

Lewy-body dementie
Dementie met Lewy-bodies (DLB) bestaat uit progressieve cognitieve stoornissen en parkinsonnisme en ontwikkelt zich binnen enkele maanden. REM-slaapstoornissen gaan hieraan vooraf. Het is moeilijk te onderscheiden van ZvA en Parkinson. Als de motore verschijnselen meer dan 1 jaar eerder dan de cognitieve ontstaat, is er sprake van Parkinsondementie. Macroscopisch is bij DLB hypopigmentatie van de substantia nigra en locus caurelius (net als bij Parkinson) maar microscopisch worden in de hersenstam, limbische- en neocortex Lewy-bodies gevonden. Patiënten met DLB zijn vaak overgevoelig voor neuroleptica en dopaminemedicatie, daarom worden cholinesteraseremmers gebruikt.

Creutzfeld-Jakob(CJD)

Dit is een zeldzame hersenziekte met progressieve dementie, psychiatrische stoornissen, myoklonieën en corticale-, cerebellaire-, piramidale- en extrapiramidale verschijnselen. De overlevingsduur is ongeveer 6 maanden. Diagnose wordt gesteld door liquor met hoog Tau-eiwit en 14-3-3-liquor. De MRI laat hoge signaalintensiteiten zien en bij obductie is er spongioforme encefalopathie (zonder ontsteking). De verwekker is een prion (proteinaceous infectious particle), dus geen bacterie of virus, en heet PrPSc en lijkt lichaamseigen. Er zijn ook erfelijke vormen. Mens op mensbesmetting kan via weefseltransplantatie (cornea), diepte-elektroden en menselijk groeihormoon. Sinds kort is er een meldingsplicht voor CJD. Ook is er sinds kort in Engeland een variant van CJD bekend die waarschijnlijk te maken heeft met BSE (gekkekoeienziekte). Het is een progressieve neuropsychiatrische stoornis met een driemaal langere overleving dan de klassieke CJD. Op de MRI zijn symmetrisch verhoogde signalen in de thalamus. Het prion is ook in tonsilbiopten te vinden.

Aidsdementie

Bij de helft van de AIDS-patiënten ontwikkelt zich uiteindelijk dementie, met geheugen-, concentratiestoornissen en apathie en later ook neurologische verschijnselen tot een globale dementie is ontstaan. CT toont corticale atrofie en grote ventrikels, op de MRI zijn witte stof laesies te zien. Aangenomen wordt dat de hersenen direct geïnfitreerd worden door het HIV-virus. Vroeg gebruik van anti-aidsmiddelen stellen de dementie uit.

Dementie paralytica bij luespatiënten

1% van de luespatiënten krijgt na 10-20 jaar persoonlijkheidsveranderingen door een psychosyndroom. Er ontstaat verlies van decorumgevoel, gevolgd door geheugenproblemen. Typisch zijn de grootheidswanen en dadendrang. De diagnose moet overwogen worden bij iedereen met dementie en kans op lues. Het komt nog weinig voor en is goed met herhaalde penicillinekuren te behandelen, tot de liquor vrij is van lues.