De kennis die men vroeger over rouw dacht te hebben, blijkt inmiddels achterhaald. Men ging er vanuit dat verschillende rouwfasen doorgewerkt moesten worden. Echter, inmiddels is gebleken dat bepaalde vermijdingsstrategieën ook effectief kunnen zijn. Hoe het dus werkelijk zit met rouwverwerking is nog onduidelijker geworden.
Pathologische rouw wordt ook wel gecompliceerde rouw genoemd. Er bestaat geen DSM-classificatie wat goed onderzoek naar de problematiek moeilijk maakt. Er bestaan wel interventies waarbij onderscheid gemaakt kan worden in rouwbegeleiding door lotgenoten en rouwtherapie als behandeling.
Gecompliceerde rouw kan zich uiten in onderreacties en overreacties. Bij een onderreactie wordt er door de nabestaande nauwelijks of niet gereageerd op het overlijden. Bij een overreactie is de nabestaande na lange tijd nog intensief bezig met het overlijden.
Wat betreft interventies is de aanvankelijke psychoanalytische therapie aangevuld met gedragstherapeutische, cognitieve en directieve methoden. Vanwege de definitiekwestie zijn er weinig gecontroleerde effectstudies naar interventies en bestaan er dan ook weinig evidence based interventies.
Het boek wil een duidelijkere definiëring geven van gecompliceerde rouw en geeft een pleidooi voor erkenning ervan als stoornis. Hiernaast wordt aandacht besteed aan de interventiemethoden.
Rouw: verschijnselen
Iedereen krijgt te maken met rouwverwerking. Volgens onderzoek leidt het in een op de vijf gevallen tot ernstige problemen in de aanpassing aan het overlijden. Na een overlijden is er vaak de reactie van rouw. Dit is ‘het geheel van reacties dat optreedt na een verlies van een persoon met wie een betekenisvolle relatie bestond’. Rouw kan dus alleen bestaan als er een band met de overledene bestond, dit hoeft niet per se een positieve band te zijn, maar minstens een betekenisvolle.
Er wordt aangenomen dat rouwreacties niet universeel zijn. Er zijn samenlevingen waarin verdriet de meest voorkomende reactie is, maar in andere kan dit juist kwaadheid zijn. Uit verschillende reacties zijn de meest voorkomende beschreven: kort na het overlijden gaat het vaak om shock en ongeloof. De realiteit dringt door, waarna enige tijd het dagelijks leven in het teken staat van het overlijden. Er is vaak sprake van verdriet, wanhoop, somberheid, woede en boosheid (tegen zichzelf, anderen en de overledene). Hiernaast kan ook juist dankbaarheid en levenslustigheid optreden, hoewel deze gevoelens soms nog taboe blijken.
Rouwstadia
In het verleden is rouwverwerking vaak beschreven in termen van fasen. Echter, door de variëteit aan reacties kan er niet gesproken worden van afgebakende fasen, hooguit van zeer globale (zoals begin, midden en eind).
De rouwarbeid-hypothese
Volgens eerdere literatuur zou rouw doorgewerkt moeten worden. De nabestaande moet veel bezig zijn met het verlies en zichzelf confronteren met de realiteit. Door zo het verlies te verwerken kan de nabestaande loskomen van de overledene en nieuwe banden aangaan. Uit empirisch psychologisch onderzoek blijkt inmiddels dat het zich bezig houden met verlies wordt geassociëerd met minder welbevinden. Ook bestaat er geen verband tussen het uiten van emoties en welbevinden. Hieruit blijkt dus dat niet voor iedereen geldt dat een verlies moet worden doorgewerkt.
Echter, nog veel interventies zijn gebaseerd op dit idee. Dit hoeft niet vreemd te zijn, als je bedenkt dat therapie alleen wordt geboden aan degenen met gecompliceerde rouw. Deze vorm komt vaak voort uit het onvoldoende doorwerken van het verdriet. Mensen die het verlies niet doorwerken en deze strategie als effectief ervaren, komen niet bij hulpverleners terecht.
Naast de opvatting over het doorwerken, is ook de opvatting dat de band met de overledene moet worden doorgesneden onjuist. De band met de overledene kan blijven bestaan terwijl er nieuwe banden worden opgebouwd.
Wanneer is een verlies verwerkt?
Het is moeilijk af te bakenen wanneer een verlies is verwerkt. De nabestaande kan namelijk na lange tijd nog (negatieve) emoties over het overlijden ervaren. Dit is gebruikelijk en blijft over het algemeen aanwezig.
De vele vormen van normale rouw
Er bestaat een standaardbeeld over rouw: de eerste uren, dagen en soms weken heerst er ongeloof (het gevoel in een boze droom te zijn beland). Hierop volgend wordt intens verdriet ervaren en is men nog ‘op zoek’ naar de overledene. Later treden gevoelens als somberheid, depressiviteit, protest en soms kwaadeid op. Het dringt door dat de geliefde dood is waardoor het verlies ‘verwerkt’ wordt. Parallel daaraan wordt de intensiteit van de negatieve gevoelens minder. Uiteindelijk wordt het dagelijks leven hervat en gaat men nieuwe banden aan.
Echter, het standaardbeeld is geen goede visie op het rouwproces, want deze is niet voor iedereen hetzelfde. De genoemde visie kan voor een grote groep kloppen, maar er zijn ook mensen voor wie het rouwproces anders verloopt: normale rouw bestaat niet. De beweringen uit het standaardbeeld zijn rouwsluiers: sluiers die het zicht op wat rouw is, hebben vertroebeld.
Bij een ander reactiepatroon is er ook eerst sprake van langdurig onwelbevinden wat langer duurt dan volgens de dominante visie. Dit wordt ook wel chronische rouw genoemd. Hoewel dit vroeger per definitie als pathologisch werd bestempeld, is het ook een vorm van normale rouw. Echter, er bestaat chronische rouw die als pathologisch of gecompliceerd kan worden gezien.
Weer een ander reactiepatroon kan er niet of nauwelijks sprake zijn van rouwreacties. Ook dit werd als pathologisch beschouwd, aangezien men het zag als uitgestelde rouw. Ook hier geldt dat dit pathologisch kan zijn, maar het kan ook voorkomen dat ook later in de tijd geen problemen meer ontstaan.
Al met al blijkt dat de grenzen van normale rouw de afgelopen tijd verbreed zijn. Helaas wordt er door veel hulpverleners nog wel gebruik gemaakt van rouwsluiers, wat nadelige consequenties kan hebben voor rouwenden. Een andere rouwopvatting moet niet direct als afwijkend worden beschouwd.
Taken bij rouw
Een huidig populair interpretatiekader voor rouwreacties is die van de rouwtherapeut Worden. Hij gaat uit van vier taken waar de rouwende voor staat. Deze hoeven niet opvolgend te worden volbracht, maar er lijkt wel een tijdsfasering in te zitten. Het model doet geen uitspraken over het proces, maar benadrukt de taken die verricht moeten worden. Ook de term ‘taak’ heeft een actievere klank dan de term ‘fase’.
Taak 1: De realiteit van het verlies aanvaarden
In eerste instantie is er vaak sprake van ongeloof: de realiteit dringt pas geleidelijk door. Men weet rationeel dat de dierbare overleden is, maar weet dit gevoelsmatig nog niet. Het aanvaarden van de realiteit gaat vaak via meerdere lagen. Men verschuift op de dimensie aanvaarden versus ontkennen (van de realiteit van het verlies).
Taak 2: De pijn en het verdriet doorleven
Bij het verwerken van verlies gaan pijn en verdriet gepaard. Nabestaanden kunnen hieraan ontvluchten door pijn te ontkennen of gedachten te vermijden. Dit moet doorleefd worden omdat men anders de pijn altijd zal meedragen. Vaak gaat dit samen met wanhoop, depressiviteit en lichamelijke klachten, zoals vermoeidheid en slapeloosheid. Er bestaan ook situaties waarin geen sprake is van veel verdriet of pijn, zoals wanneer iemand een hoge leeftijd heeft bereikt. De tweede taak hoeft dan niet uitgevoerd te worden. In andere gevallen gaan de eerste twee rouwtaken vaak samen: pas door het ervaren en doorleven van de pijn kan het verlies uiteindelijk aanvaard worden.
Taak 3: Zich aanpassen aan een nieuw leven waarin de overledene niet meer aanwezig is
Alle veranderingen die het verlies van een dierbare met zich mee brengt, moeten worden verwerkt door de rouwende. Hierbij gaat het niet alleen om het dagelijks leven, maar ook het beeld dat de rouwende van zichzelf of de wereld heeft.
Taak 4: De overledene emotioneel een plaats geven en de draad van het leven oppakken
De relatie met de overledene blijft na het overlijden bestaan, alleen de aard van de relatie verandert. De overledene moet een plaats krijgen waarmee de nabestaande kan verder leven.
Het rouwtakenmodel van Worden kan in therapie als heuristisch model gebruikt worden. Het brengt helder in kaart naar welke eindtoestand gestreefd moet worden, maar het blijft een model en geen richtlijn.
Enkele specifieke verliessituaties
Er zijn omstandigheden en factoren die van invloed zijn op het rouwproces. Hier wordt in Hoofdstuk 4 uitgebreid op ingegaan, nu volgen enkele algemene opmerkingen.
Een deel van de sterfgevallen is verwacht, waardoor de betrokkenen zich kunnen voorbereiden op de dood. Men wil vaak thuis of in hospices overlijden, wat eventueel kan gaan door middel van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Hoe dit voor nabestaanden van invloed is, is nog niet bekend. Hiernaast suggereert onderzoek dat de gevolgen van orgaandonaties niet noemenswaardig zijn voor de nabestaanden. Tot slot wordt AIDS apart vermeld, omdat de omgeving vaak te maken krijgt met meervoudige verliezen.
Bij een onverwacht overlijden kunnen nabestaanden zich niet voorbereiden. Soms vindt dit plaats onder traumatische omstandigheden, zoals een auto-ongeluk. Wanneer de nabestaande hierbij betrokken was, is er sprake van een dubbele taak: het verwerken van het overlijden en van de traumatische ervaring. Dit kan ook voorkomen wanneer iemand hoort over de schokkende omstandigheden rondom het overlijden van de dierbare.
Rouw en de omgeving
Confrontatie met de ontreddering van een nabestaande leidt tot een besef van eigen kwetsbaarheid, waardoor hulp van vrienden en familie nog wel eens uitblijft. Hiernaast voelen omstanders zich hulpeloos en lopen negatieve gevoelens op in hun contact met de nabestaande. Dit wordt niet geuit omdat de nabestaande het al moeilijk genoeg heeft, waardoor een innerlijk conflict ontstaat (negatieve gevoelens vs. hulp bieden).
Rouw en de multiculturele samenleving
In vrijwel alle samenlevingen gaat het overlijden van een dierbare gepaard met hevige emotionele reacties. De aard en de vorm kan verschillen, zoals boosheid en verdriet, wat ingetogen of heftig kan worden geuit. Ook maakt het verschil of mensen het overlijden zien als een roep van God om de overledene, of juist als straf.
Hiernaast kan de expressie van rouw verschillen. Allochtone rituele zijn over het algemeen rijker en meer uitgewerkt qua symboliek. Hiernaast duren ze langer (het uitvaartritueel is een onderdeel van alle rouwrituelen terwijl dit bij autochtonen vaak het enige ritueel is) en is er een duidelijkere afsluitingsfase. Voor allochtonen kan rouwen een eenzame en moeilijke fase betekenen doordat men moeilijk begrepen wordt of doordat er geen contact is met de eigen gemeenschap.
Gecompliceerde rouw
Het onderscheid tussen normale en gecompliceerde rouw is nog niet duidelijk, maar ook het onderscheid tussen gecompliceerde rouw en andere psychische stoornissen moet nog uitgekristalliseerd worden. Eventueel zou gecompliceerde rouw als aanpassingsstoornis kunnen worden gekenmerkt, maar dan mogen de symptomen geen uiting zijn van een rouwreactie. Met deze definitie is het belangrijk om te weten wat een normale rouwreactie is en dit is vooralsnog onbekend.
Er blijven reacties die als pathologisch kunnen worden gezien. Er zjin veel varianten beschreven, die in Hoofdstuk 3 aan bod komen. Ook is het zo dat een rouwreactie in sommige gevallen niet te onderscheiden is van een depressieve episode omdat depressieve verschijnselen inherent zijn aan rouw.
Interventies bij normale en gecompliceerde rouw
Hulp bij rouw kan bestaan uit het geven van informatie en raad aan nabestaanden, bijvoorbeeld door psycho-educatie. Hierdoor ziet de nabestaande dat de emotionele reactie gebruikelijk is.
Tegenwoordig wordt er vaker rouwbegeleiding gedaan. Dit komt vaker voor doordat men minder met de dood wordt geconfronteerd doordat mensen langer leven. Daarnaast overlijden mensen vaker in ziekenhuizen en steunbronnen zijn minder hecht en vanzelfsprekend. Rouwbegeleiding volgt vaak de vier rouwtaken. Dit kan individueel (door hulpverleners, pastores, psychologen, etc.) en in groepsverband (zelfhulpgroepen of professionele hulpverlening). In Hoofdstuk 5 wordt hier verder op ingegaan.
Rouwtherapie wordt gegeven bij gecompliceerde rouw en wordt uitgevoerd door psychotherapeuten. Hier wordt verder op ingegaan in Hoofdstuk 6 en 7. Aangezien het onderscheid tussen normale en gecompliceerde rouw onduidelijk is, geldt hetzelfde voor het onderscheid in rouwbegeleiding en rouwtherapie. Er wordt vaak gewerkt met het takenmodel van Worden, waarbij men de realiteit moet aanvaarden en zich confronteert met de pijn van het verlies. De nabestaande leert verder leven met het verlies als gegeven (het hoeft niet verdrongen te worden) en accepteert dit als deel van het eigen levensverhaal.
Bij alle psychotherapeutische benaderingen worden de vermijdingsreacties aangepakt. Ten eerste kan het gaan om vermijding van de realiteit van het overlijden, zoals wanneer iemand de tafel blijft dekken voor de overledene. Hiernaast kan het gaan om vermijding van gevoelens wanneer men denkt de intensiteit van de gevoelens niet aan te kunnen, wanneer men denkt geen recht te hebben op verdriet (bijvoorbeeld wanneer er geen sprake was van een volwaardige partnerrelatie), of wanneer men gevoelens van schuld of boosheid heeft. Ten derde kan er sprake zijn van vermijding van bepaalde situaties of voorwerpen die het verlies onder de aandacht brengen. Tot slot bestaat er ook vermijding van praten over het geleden verlies omdat het mogelijk teveel wordt, maar hierdoor besteden omstanders geen aandacht meer aan het verlies waarna de nabestaande zich verder terugtrekt.
Zoals eerder besproken kan er sprake zijn van een overreactie of een onderreactie. Bij een onderreactie reageert de persoon nauwelijks op de gebeurtenis, maar kan andere aanwijzingen van een verwerkingsstoornis vertonen, zoals irritaties, slecht slapen, stemmingsschommelingen, etc. Deze symptomen komen voort uit het op afstand houden van het verdriet en de energie die dit kost.
Bij een overreactie is iemand geobsedeerd bezig met het verlies. Ook hier is sprake van vermijding: doordat men zich voortdurend bezig houdt met het verlies, kunnen belangrijke zaken rond het verlies op afstand gehouden worden (zoals in fotoboeken kijken of het graf bezoeken).
In therapie worden de vermijdingsreacties aangepakt door cliënten te stimuleren zich te confronteren met zaken rondom het geleden verlies. De ene vorm van therapie is directiever dan de andere. De band wordt niet verbroken maar er wordt geleerd de draad van het eigen leven weer op te pakken zonder dat de overledene altijd in gedachte is.
Inleiding
Volgens velen hoort rouwen niet en depressie wel in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) thuis. Dit onderscheid wordt gemaakt vanwege de duidelijke oorzaak die rouwen heeft en omdat depressie zich ogenschijnlijk los van specifieke gebeurtenissen voorkomt. De GGZ is er voor de behandeling van zieke mensen en niet voor mensen met levensproblemen.
De discussie over het voorkomen van rouwproblematiek in de GGZ wordt samengevat in drie beweringen:
De overtuiging bestaat dat gewone rouw onvoldoende reden is voor behandeling. Pathologische rouw wordt wel behandeld maar komt niet vaak voor en is niet belangrijk (aangezien het niet in de DSM staat).
Ten tweede worden mensen met ‘alledaagse rouw’ verwezen naar algemene voorzieningen, zoals Algemeen Maatschappelijk Werk of andere eerstelijnsvoorzieningen.
Tot slot wordt pathologische rouw in de praktijk focaal benaderd met psychotherapeutische technieken, waarbij met name directe technieken worden gebruikt (zoals afscheidsrituelen, schrijfopdrachten, etc.).
Dit hoofdstuk is een verslag van een exploratief onderzoek naar het voorkomen van rouw in de RIAGG. Bij 200 cliënten ging men na wat de mate van ernst, de mate van (h)erkenning door hulpverleners en de gestelde indicaties waren. Hieruit bleek dat de voorgaande beweringen geen stand houden. Rouwklachten komen veel voor in de GGZ en een overlijden van een dierbare verhoogt de kans op behandeling binnen de RIAGG. Tot slot vormt het voorkomen van rouw binnen de RIAGG een contra-indicatie voor een psychotherapeutische behandeling.
Methode
Er werden verschillende vragenlijsten bij de cliënt en bij de spreekuurhouder afgenomen. Bij de spreekuurhouder werd ook een DSM-classificatie en een indicatiestelling gevraagd. Rouwproblematiek werd apart gemeten bij de cliënten en spreekuurhouders. Rouw werd geoperationaliseerd met drie items: ‘rouwklachten’, ‘problemen naar aanleiding van het overlijden van een dierbare’ en de vraag in hoeverre het overlijden van een dierbare ad bijgedragen aan de klachten. Deze samengestelde variabele is vervolgens ingedeeld in de klassen geen, matige en veel rouwproblematiek.
Uiteindelijk deden er 139 cliënt-spreekuurhouder koppels mee. Voor demografische kenmerken van de steekproef, zie bladzijde 19 van het boek. Meest voorkomende klachten bij de cliënten waren depressieve klachten (43 procent), nervositeit/angst (35 procent) en interpersoonlijke sensitiviteit (30 procent). In 70 procent van de gevallen werd door de spreekuurhouders een as 1 classificatie gegeven, namelijk stemmingsstoornis (20 procent), aanpassingsstoornis (14 procent) en posttraumatische stressstoornis (7 procent).
Meegemaakte overlijdens, rouwproblematiek en verstoorde rouw
Er zijn aanwijzingen dat RIAGG-cliënten vaker een recent overlijden hebben meegemaakt dan de doorsnee bevolking. Wat betreft de ernst van de klachten geeft 12,5 procent van de cliënten aan veel tot heel veel rouwklachten te hebben (volgens de hulpverleners is dit bij 6 procent), 13 procent zegt ernstige problemen naar aanleiding van een overlijden te hebben (volgens hulpverleners is dit bij 8 procent) en 20 procent is van mening dat de huidige klachten in direct verband staan met een overlijden (volgens hulpverleners is dit bij 8 procent). De eerste bewering dat er binnen de RIAGG geen cliënten met rouwproblemen zijn klopt dus sowieso niet. Wat betreft de herkenning van rouwproblematiek door de hulpverlener, blijkt dat er waarschijnlijk een verschil in opvatting over de definitie van gecompliceerde rouw tussen cliënt en hulpverlener.
De tweede opvatting gaat over het doorverwijzen van cliënten met normale rouwproblemen. Twaalf procent van de onderzochte cliënten worden door- of terugverwezen naar de eerstelijn en ook 12 procent van de cliënten die zelf aangeven rouwklachten te ervaren. Het ervaren van rouwklachten blijkt dus niet van belang bij de beslissing tot verwijzing of behandeling. Binnen de groep met verstoorde rouw is er meer kans op een behandeling binnen de RIAGG en de groep die een overlijden heeft meegemaakt wordt vrijwel altijd in behandeling genomen.
Het zou kunnne dat het overlijden van een dierbare ervoor zorgt dat andere psychische problemen aan het licht komen en deze geschikt zijn voor behandeling in de RIAGG. Een andere hypothese is dat een overlijden een stoornis veroorzaakt en de RIAGG deze kan behandelen. Een derde mogelijkheid is dat de hulpverlener onvoldoende oog heeft voor rouwproblematiek en deze ten onrechte als depressie beschouwt. Tot slot kan het zijn dat hulpverleners zeggen dat ze rouw niet behandelen, maar dit feitelijk toch doet.
Toch wordt er bij cliënten met verstoorde rouw vrij weinig aandacht aan de rouw besteed binnen de therapie. Voorgestelde behandelvormen zijn psychotherapie (18 procent), begeleidingsgesprekken (44 procent), farmacotherapie (2 procent) en een gecombineerde medicamenteuze en begeleidende therapie (15 procent).
Als er rouwproblematiek aanwezig is, blijkt de kans op het verkrijgen van psychotherapie lager te liggen. Cliënten met rouwklachten krijgen in minder dan 20 procent van de gevallen psychotherapie aangeboden, terwijl dit iets meer dan 20 procent is als de spreekuurhouder deze diagnose ook stelt. De kans op begeleidingsgesprekken neemt wel sterk toe bij rouwproblematiek. De aanwezigheid van rouwklachten verkleint de kans op psychotherapie en vergroot de kans op medicamenteuze therapie. Dit laatste gaat tegen de aanbevelingen van Hendriks en Hoogduin in.
Discussie
Binnen de RIAGG heerst de opvatting dat rouwproblematiek bij hen niet voorkomt. Uit de resultaten van deze studie blijkt juist van wel. Rouwproblematiek wordt door een derde van de cliënten gerapporteerd terwijl hulpverleners dit bij een kwart rapporteren. Bij 10 procent van de cliënten wordt door de hulpverlener verstoorde rouw herkend.
Een recent overlijden verhoogt de kans op een positieve indicatie voor een RIAGG-behandeling aanzienlijk. Rouwklachten en verstoorde rouw blijken niet vaker tot een indicatie voor psychotherapie te leiden, maar geven wel aanleiding tot ondersteunende gesprekken in combinatie met medicamenteuze therapie. Dit is opmerkelijk en tegengesteld aan de gangbare opvattingen over het voorkomen van rouw in de RIAGG.
Kanttekeningen zijn de mogelijke methodologische tekortkomingen (steekproeftrekking, representatie van de algemene bevolking), het feit dat de rouwklachten niet per se de hulpvraag van de cliënten betroffen (misschien ervaren ze de rouw niet als problematisch) en de interpretatie van het gevonden verband tussen rouwproblematiek en kans op behandeling. Misschien wordt een rouwende cliënt gezien als depressieve patiënt en is het verband met medicamenteuze behandeling niet op rouwproblematiek maar op depressie gericht.
Inleiding
Dit hoofdstuk is een betoog voor de erkenning van gecompliceerde rouw als psychische stoornis. Er worden criteria voor de stoornis gegeven en een afbakening met andere stoornissen. Vervolgens worden zes vormen van gecompliceerde rouw beschreven, er wordt aandacht besteed aan de belangrijkste differentiële diagnoses en de diagnostische stappen en instrumenten worden besproken.
Aan de hand van een casus wordt aangegeven dat hoewel er belangrijke rouwproblemen op de voorgrond staan, vaak de diagnose depressieve stoornis, posttraumatische stressstoornis of aanpassingsstoornis wordt gegeven omdat gecompliceerde rouw niet in de DSM is opgenomen. Er wordt dan een V-code toegevoegd (V62.82: ‘ten gevolge van een rouwreactie’), terwijl dit niet toereikend is om de psychische stoornis te beschrijven.
Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw
Gecompliceerde rouw heeft unieke eigenschappen die niet met andere diagnoses te vatten zijn. Zo heeft rouwproblematiek altijd te maken met emotionele pijn ten gevolge van het verbreken van een band. Er kunnen bijvoorbeeld wel depressieve verschijnselen optreden, maar er zijn kenmerken van een depressie die hier niet bij horen (zoals zich minderwaardig en afgewezen voelen). Een verkeerde diagnose komt een behandeling van de problemen niet ten goede.
Het is dus belangrijk om goede criteria te beschrijven voor de diagnose gecompliceerde rouw en dit te onderbouwen met onderzoeksresultaten. Er bestaat enige consensus over drie voorgestelde criteria voor de diagnose, namelijk:
De persoon heeft het verlies geleden van een betekenisvolle dierbare
Er is sprake van emotionele, fysieke en/of gedragssymptomen in reactie op het verlies, of juist totale afwezigheid van symptomen in reactie op het verlies
Deze symptomen beperken de persoon in belangrijke mate in sociaal en/of beroepsmatig functioneren en/of het functioneren op andere belangrijke terreinen
Deze criteria zijn nog algemeen en abstract. In onderzoek wordt gebruik gemaakt van meer uitgewerkte criteria en er zijn twee belangrijke onderzoeksgroepen die dit gedaan hebben. Echter, zij verschillen wat betreft de invulling van criterium 2.
Horowitz (en zijn groep) pleiten voor een categorie (los van angst- en depressieve stoornissen) met de volgende kenmerken:
Mensen met compliceerde rouw hebben ten minste 14 maanden na het overlijden van een dierbare in ernstige mate hinder van ten minste drie van de volgende symptomen:
Automatische gedachten of indringende fantasieën over de overledene
Periodes of golven van intense emoties, gerelateerd aan het verlies
Sterk verlangen naar de aanwezigheid van de overledene
Gevoelens van eenzaamheid of leegte
Extreme vermijding van mensen, plaatsen en activiteiten die aan de overledene doen denken
Ongebruikelijke verstoring van de slaap
Verlies van interesse in werk, sociale activiteiten, verzorging of ontspannende bezigheden
Het gaat dus om een persoon, niet om verlies van werk, dier, lichaamsdeel, etc. Hiernaast is de grens van 14 maanden opgenomen om de invloeden van de verjaardagsreactie te beperken. De ernst van de symptomen wordt bepaald door de mate van verstoring van het dagelijks functioneren. Probleem met deze criteria is dat ze nogal breed zijn opgezet en er daardoor een risico van overdiagnosticeren bestaat.
Prigerson komt op basis van onderzoek tot de volgende criteria:
Criterium A
De persoon heeft het overlijden van een belangrijke ander meegemaakt
De reacties omvatten ten minste drie van de volgende vier symptomen: preoccupatie met de overledene, verlangen naar de overledene, zoeken naar de overledene, eenzaamheid ten gevolge van het overlijden
Criterium B
Als reactie op het overlijden zijn ten minste vier van de acht volgende symptomen onmiskenbaar en duurzaam (minimaal gedurende drie maanden) aanwezig:
Doelloosheid, of gevoelens van nutteloosheid over de toekomst
Subjectief gevoel van verdoofdheid, onthechting, of emotieloos reageren
Problemen met onder ogen zien van het overlijden (bijvoorbeeld ongeloof)
Het gevoel dat het leven leeg of zonder betekenis is
Het gevoel dat een deel van zichzelf samen met de ander gestorven is
Beeld van de wereld is stukgeslagen (bijvoorbeeld geen gevoel van veiligheid, vertrouwen of controle)
Neemt symptomen of schadelijk gedrag over van de overledene of gedrag dat met hem/haar verband houdt
Excessieve prikkelbaarheid, verbittering of boosheid in verband met het overlijden
Criterium C
De genoemde symptomen veroorzaken gedurende minimaal drie maanden onmiskenbaar en aanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op andere belangrijke gebieden.
Bij de diagnose van gecompliceerde rouw sluiten de schrijvers van het boek zich aan bij de definitie van Prigerson. Dit komt omdat veel uiteenlopende symptomen zijn beschreven, zoals cognitieve symptomen (B1, B4 en B6), gedragsidentificatie (B7) en onderreacties (B2 en B3) (in tegenstelling tot andere definities die met name overreacties beschrijven).
Differentiële diagnostiek
Depressieve stoornis
Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 40 procent van de weduwen en weduwnaars in de eerste maand voldoet aan de criteria voor een depressieve episode. Ook in een latere periode kunnen nabestaanden nog voldoen aan deze criteria. Echter, er kan onderscheid gemaakt worden tussen een gecompliceerde rouwfactor en een depressiefactor. Een gecompliceerde rouwfactor bestaat uit verschijnselen zoals zoekgedrag, preoccupatie met de overledene, huilen en niet kunnen geloven dat de dierbare dood is. Een depressiefactor bestaat uit meer algemene zaken als apathie, slapeloosheid en eenzaamheid.
Een andere aanwijzing voor onderscheid tussen rouw en depressie is dat er bij rouw sprake is van een ander klinisch beloop en andere neuro-endocrine reacties. Ook zijn er ook andere EEG-slaapprofielen te vinden en zijn de reacties op een farmacologische behnadeling verschillend.
Aanpassingsstoornis
Voor gecompliceerde rouw wordt vaak de diagnose aanpassingsstoornis gebruikt. Echter, deze stoornis mag officiëel geen uiting van een rouwreactie zijn, tenzij de reactie heviger is of langer duurt dan men zou verwachten. Bij dit laatste criterium is onduidelijk welke reactie men onder welke omstandigheden kan verwachten en hiernaast moet een aanpassingsstoornis zes maanden nadat de stressor is beëindigd, afgelopen zijn.
Posttraumatische stressstoornis
Gecompliceerde rouw is het gevolg van de spanning en pijn van het losmaken en PTSS is het gevolg van blootstelling aan een traumatische gebeurtenis. Het overlijden kan op een traumatische wijze hebben plaatsgevonden waardoor dit bij de getuige tot PTSS kan leiden, maar dan zou er van beide stoornissen sprake kunnen zijn. Wanneer de beelden van de gebeurtenis en de vermijdingsreacties van PTSS angst en onrust veroorzaken om met het verlies bezig te zijn, kan een vorm van gecompliceerde rouw ontstaan, namelijk getraumatiseerde rouw.
Vormen van gecompliceerde rouw
Gecompliceerde rouw kan zich in verschillende klinische beelden presenteren, daarom is het belangrijk om dit goed te kunnen diagnosticeren. Hiernaast is dit onderscheid belangrijk voor behandeling.
Vroeger ging men uit van de duur van de rouw: als de rouw langer dan een jaar aanhield, was er sprake van gecompliceerde rouw. Inmiddels wordt de intensiteit benadrukt, welke bepalend zou zijn voor het beloop.
Daarnaast is dynamiek belangrijk, waarin twee blokkades kunnen optreden (Bowlby, 1980). Bij chronische rouw is vaak sprake van wisselende emotionele belevingen (afwisselend schuldgevoel, zelfverwijt, boossheid, verdrietig, hevig verlangen). Deze vorm zou voorspeld kunnen worden door de intensiteit van de reactie in de eerste periode na het verlies. Bij ontkende rouw worden de gevoelens van gemis verdrongen en komt de nabestaande tot een schijnaanpassing.
Hiervolgend worden naast deze twee genoemde vormen, ook nog vier andere vormen van rouwreacties beschreven.
Ontkende rouw
Bij deze vorm worden de emoties en gedacten die met het overlijden te maken hebben, onderdrukt. Dit treedt vaak op als het overlijden beangstigend is, als de nabestaande de overledene niet meer heeft kunnen zien (bijv. door verminking) of wanneer de overledene een tijd buiten bewustzijn was.
Ontkende rouw is anders dan de adequate aanpassingsstrategie die bestaat uit het enige tijd vermijden van pijnlijke emoties. Dit onderscheid is lastig, maar een belangrijk verschil is dat mensen met een ontkende rouwreactie bij confrontatie angstig worden, terwijl bij strategische vermijding de confrontatie verdriet en pijn met zich mee brengt. Vaak komen mensen met ontkende rouw met hulpverlening in aanraking door hun depressieve klachten of neiging tot verslaving aan sederende middelen. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 33 van het boek.
Chronische rouw
Bij deze vorm wordt de intensiteit van de rouwreacties na lange tijd niet minder. De rouwreacties die normaal direct na overlijden plaatsvinden (huilen, somberheid, angst, protest, piekeren), houden dan zeer lange tijd aan. Je zou daarom ook kunnen spreken van chronische acute rouw (Rando, 1993).
Chronische rouw is volgens Parkes en Weiss een hechtingsstoornis, welke plaatsvindt doordat de relatie met de overledene werd gekenmerkt door angstige afhankelijkheid. Hiernaast kan het onder andere omstandigheden ook optreden, zoals wanneer iemand meerdere verliezen in korte tijd heeft geleden. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 34 van het boek.
Getraumatiseerde rouw
Deze vorm van rouw kan optreden als het overlijden onverwacht kwam en hiernaast onder traumatische omstandigheden plaatsvond. Het verlies kan moeilijk verwerkt worden door de traumatische herinneringen. Deze kunnen angst en paniek oproepen waardoor iemand het overlijden nauwelijks kan verwerken. Of iets een traumatische ervaring is geweest, kan alleen subjectief door de nabestaande worden beoordeeld.
Bij traumatische overlijdens kan secundaire victimisatie optreden. In de nasleep van de primaire victimisatie (namelijk het traumatische overlijden) kunnen gebeurtenissen optreden die ook traumatiserend zijn, zoals juridische procedures of confrontaties na een dodelijk ongeluk door mensen uit de omgeving. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 35 van het boek.
Uitgestelde rouw
Bij uitgestelde rouw vertoont iemand in de eerste periode na het verlies geen reacties, maar later treden deze wel op. Men kan dus pas stellen dat er sprake is van uitgestelde rouw (i.p.v. afwezige rouw) als de rouwreacties uiteindelijk wel optreden. Wat de duur is van de uitgestelde rouw is onduidelijk, maar in principe is de term uitgestelde rouw ook van toepassing wanneer pas na maanden of jaren rouwreacties optreden. Een nabestaande kan er ook zelf voor kiezen om de rouw uit te stellen, zoals bij een ongeval wanneer hij eerst zelf moet herstellen en dan pas kan rouwen.
Het onderscheid met ontkende rouw is te maken doordat men bij ontkende rouw vermijdt door angst en bij uitgestelde rouw is dit niet zo. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 36 van het boek.
Gesomatiseerde rouw
Bij gesomatiseerde rouw blijft een emotionele reactie op het verlies uit, maar worden er veel lichamelijke klachten geuit waarvoor geen oorzaak wordt gevonden. De nabestaande wil vaak erkenning van de lichamelijke klachten en heeft geen behoefte aan een psycholoog. De psycholoog kan een tweesporenbeleid voorstellen: uitgaan van de somatische klacht en hier onderzoek naar doen. Indien geen medische oorzaak wordt gevonden, zoekt men naar een psychische oorzaak. Deze vorm van rouw lijkt op ontkenning, maar op cognitief niveau zijn er belangrijke verschillen. Somatiseerders richten zich op hun lichamelijke klachten en zien het als oplossing wanneer deze verdwijnen en ontkenners zijn bang de realiteit niet aan te kunnen. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 37 van het boek.
Systeemgeblokkeerde rouw
Wanneer iemand op jonge leeftijd een overlijden meemaakt, leeft hij vaak nog in gezinsverband. De rollen van troosten en getroost worden, lopen dan door elkaar. Er is sprake van systeemgeblokkeerde rouw als de individuele rouwproblematiek van een gezinslid overheerst of in stand gehoduen wordt door problemen op het niveau van het systeem. Er kan sprake zijn van rivaliteit (wie lijdt het meest) of verkeerde communicatie. Ook kan het zijn dat sommige leden niet genoeg ruimte krijgen voor hun eigen verwerking. Zie voor een voorbeeldcasus bladzijde 38 van het boek.
Comorbiditeit
Onderzoek naar comorbiditeit is lastig en beperkt omdat gecompliceerde rouw geen officiële stoornis is. Uit onderzoek van Horowitz blijkt dat 10 procent van mensen met gecompliceerde rouw ook een depressieve stoornis heeft. Bij een angststoornis zijn de bevindingen uiteenlopend, van minder dan 10 procent (Horowitz, 1997) tot meer dan 30 procent (Jacob, 1990).
Uit onderzoek naar PTSS en gecompliceerde rouw bleek dat er weinig comorbiditeit was (Prigerson, Kupfer & Beery, 1998). Dit wijst erop dat PTSS en gecompliceerde rouw tamelijk verschillende syndromen zijn.
Persoonlijkheidsstoornis en gecompliceerde rouw
Ook hier is goed onderzoek naar het verband tussen beide stoornissen beperkt. Rando stelt dat alle persoonlijkheidsstoornissen in verband kunnen worden gebracht met gecompliceerde rouw, maar dit is nauwelijks empirisch te onderbouwen met uitzondering voor cluster A stoornissen (paranoïde, schizoïde en schizotypische stoornissen).
Voor cluster B stoornissen (anti-sociaal, borderline, theatraal en narcistisch) is er enige informatie bekend. Extreme voorbeelden van anti-sociale reacties naar aanleiding van een overlijden zijn suïcide, moord en kindermishandeling. Mensen met theatrale persoonlijkheidstrekken kunnen hun rouwreactie dramatiseren en een sterk beroep doen op de omgeving. Mensen met een borderline- en narcistische persoonlijkheidsstoornis kunnen in een zelfdestructieve toestand terecht komen. Mensen met borderline voelen zich vaak persoonlijk in de steek gelaten en ervaren daarom veel woede. N.B.: deze kennis is gebaseerd op klinische indrukken en empirische onderbouwing mist.
Bij cluster C stoornissen (vermijdend, afhankelijk en dwangmatig) loopt men door de ambivalente relaties grote kans op problemen in de verwerking. Bij nabestaanden met afhankelijke en vermijdende persoonlijkheidstrekken is er met name sprake van chronische rouw, waarbij men zich voortdurend naar beneden haalt. Nabestaanden met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kunnen moeite hebben met de typische rouwreacties (zoals onevenwichtigheid van emoties) waardoor ze zich storten op het rituele gedrag.
Somatische co-morbiditeit
Het verlies en de daarmee gepaard gaande stress is van invloed op het lichamelijk functioneren. Ook zijn er enkele indirecte verklaringen voor somatische aandoeningen, zoals het wegvallen van sociale steun en verandering van levensstijl na het verlies.
Diagnostiek bij gecompliceerde rouw
Er worden enkele stappen beschreven die kunnen worden gebruikt bij de diagnostiek, met bijbehorende meetinstrumenten. Zie paragraaf ‘Diagnostische criteria voor gecompliceerde rouw’ voor de diagnostische criteria.
Anamnese en inventarisatie van hulpvraag en klachten
Vaak verwoordt de cliënt zijn klachten op symptoomniveau (eenzaamheid, hoofdpijn, somberheid, etc.) maar in feite is de hulpvraag dan gericht op verwerking van het verlies. Wanneer er sprake is van overlijden van een dierbaar persoon kan een zelfrapportagevragenlijst worden gebruikt ter indicatie van rouwproblematiek en de ernst ervan. Dit is de Inventory of Complicated Grief-Revised en is als Vragenlijst Rouw in bijlage 1a van het boek opgenomen. Deze vragenlijst bevat een grensscore waarbij mogelijk sprake is van gecompliceerde rouw.
Vaststellen van de diagnose gecompliceerde rouw
Wanneer er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van gecompliceerde rouw, kan worden bepaald of de cliënt voldoet aan de voorgestelde criteria van deze stoornis. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van het Klinisch Interview Gecompliceerde Rouw (zie bijlage 2 van het boek).
Vaststellen van de vorm van gecompliceerde rouw
Als de diagnose ‘gecompliceerde rouw’ is gesteld, moet worden nagegaan van welke vorm van rouw sprake is. Een klinisch interview om dit te doen is in ontwikkeling.
Co-morbiditeit
Wanneer er vermoeden is van comorbide stoornissen kunnen deze op de gebruikelijke manier worden vastgesteld (zoals de Beck Depression Inventory, Schok Verwerkings Lijst of een klinisch interview).
Inleiding
In dit hoofdstuk worden risicofactoren genoemd die ervoor kunnen zorgen dat rouw kan overgaan in gecompliceerde rouw. Voor de behandeling en het onderscheid tussen de verschillende vormen van rouw is het zinvol om zicht te krijgen op welke risicofactoren bij een cliënt spelen.
Er is al enkel onderzoek gedaan naar risicofactoren bij rouw maar hier zijn enkele kanttekeningen bij te plaatsen. De eerste is dat de resultaten moeilijk te generaliseren zijn, omdat de steekproef bestaat uit een klein deel van de nabestaanden (zoals alleen volwassenen die een partner hebben verloren). Hiernaast zijn er niet altijd vergelijkbare controlegroepen gebruikt. Sommige factoren, zoals leeftijd, sekse en sociale steun kunnen namelijk ook los van een verlies invloed hebben op de psychische en fysieke gezondheid. Tot slot zijn er weinig betrouwbare meetinstrumenten en criteria om symptomen van rouw en de gevolgen van een verlies te meten en te classificeren.
Kenmerken van de rouwende
Leeftijd
Uit onderzoek blijkt dat de rouwreacties bij jonge mensen vaak intenser en langduriger zijn. Dit lijkt tegenstrijdig, maar mogelijk komt dit doordat oudere mensen meer sociale steun ervaren doordat meer mensen in hun omgeving hetzelfde doorgemaakt hebben. Ook is het verlies bij jonge mensen mogelijk meer onverwachts en voortijdig. Het verloop van het rouwproces lijkt wel verschillend te zijn. Jonge mensen hebben intense reacties waarna significante verbetering plaatsvindt. Bij ouderen is de reactie minder heftig, maar ontwikkelt men angst, gevoelens van eenzaamheid en hulpeloosheid. Ook lijken jongeren vooral te lijden onder psychische problematiek en ouderen onder fysieke problematiek.
Sekse
Onderzoek wijst uit dat bij mannen de psychische en fysieke gezondheid sterker verslechterd na het verlies van de partner, dan vrouwen. Dit komt mogelijk door de sociale ondersteuning, die normaal gesproken via de vrouw loopt. Mannen beschikken over minder steunbronnen en zoeken vaak elders afleiding (zoals in hun werk).
Persoonlijkheid
Over de relatie tussen specifieke persoonlijkheidskenmerken en omgaan met een verlies is weinig bekend. Het kan zo zijn dat mensen die onzeker, aanhankelijk en angstig zijn meer kans hebben op problemen in het rouwproces (Parkes & Weiss, 1993). Bowlby (1980) onderscheidt twee soorten persoonlijkheden die ook meer kans hebben op gecompliceerde rouw, namelijk mensen die ambivalente relaties aangaan en mensen die geneigd zijn tot de dwangmatige verzorging van de ander. Een lage emotionele stabiliteit leidt tot een slechte aanpassing aan het verlies en ook een lage locus of control zorgt bij een onverwacht verlies tot meer depressieve kenmerken (Stroebe & Stroebe, 1987).
Over persoonlijkheidsstoornissen is helemaal weinig bekend. Rando (1993) stelt dat de cluster B- en C stoornissen uit de DSM-III-R in verband staan met gecompliceerde rouw. Afhankelijkheid (afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) en verlatingsangst en hechtingsproblematiek (borderline persoonlijkheidsstoornis) worden gezien als belangrijke factor bij het ontstaan van gecompliceerde rouw.
Fysieke en psychische gezondheid
Mensen met een slechte fysieke en psychische gezondheid voorafgaand aan het verlies, hebben meer kans op gecompliceerde rouw. Andersom is een verslechtering van de conditie ook mogelijk door de problemen bij het verlies. Hierdoor hebben mensen in het eerste jaar na het verlies een verhoogd sterfterisico.
Eerdere verlieservaringen
De invloed van eerdere verlieservaringen is afhankelijk van wanneer dit verlies plaatsvond, wie de overledene is en hoeveel verliezen men heeft meegemaakt. De beïnvloeding is vooral sterk wanneer het een belangrijke hechtingsfiguur betrof, zoals een ouder. Dit komt doordat een dergelijk verlies van invloed is op de persoonlijkheidsontwikkeling, maar ook omdat zich hierdoor psychische problemen kunnen ontwikkelen.
De aard van de relatie met de overledene
Ambivalentie
Bij een ambivalente relatie overheersen negatieve gevoelens bij de beide partners en is er sprake van veel ruzie. Een sterke hechting en een grote afhankelijkheid kunnen in combinatie met een geringe veiligheid en zekerheid van de hechting, leiden tot gecompliceerde rouw. Parkes en Weiss (1983) onderscheiden daarom ook de vorm conflictueuze rouw welke het gevolg is van het verlies van een ambivalente relatie. Hierbij is sprake van intens verdriet, boosheid, schuldgevoelens, zelfverwijt en de wens om de band te herstellen zodat alles opgelost kan worden. Schuld en spijt wisselen zich af met opluchting en bevrijding.
Afhankelijkheid
Ook afhankelijkheid binnen een relatie kan bijdragen aan het ontstaan van gecompliceerde rouw. Afhankelijkheid gaat vaak samen met weinig zelfvertrouwen in de eigen vaardigheden en kwaliteiten. Doordat men niet op eigen benen kan staan, voelt de nabestaande zich intens hulpeloos. Men heeft een intens verlangen naar de overleden dierbare, omdat deze de bron van veiligheid was. Het is moeilijk voor deze nabestaanden om zich aan te passen aan de nieuwe situatie.
De aard van het overlijden
Verlies van een kind
Het verlies van een kind wordt doorgaans als meest heftige verlies ervaren. Een ouder houdt er geen rekening mee dat dit kan gebeuren en heeft zich vaak alleen maar op de toekomst van het kind gericht. Als dit wegvalt, verandert dit belangrijke opvattingen over het zelf, de wereld en de toekomst. Ouders hebben de indruk dat zij de controle over het leven en het vertrouwen in de wereld verloren hebben. Naast depressiviteit, boosheid en wanhoop heeft een ouder vaak ook te kampen met schuldgevoel. De dood van het kind wordt vaak toegeschreven aan het eigen falen en men denkt dat het voorkomen had kunnen worden. Hiernaast kan het rouwproces de relatie tussen de ouders beïnvloeden doordat de manier van omgaan met het verlies anders kan zijn.
Een miskraam (verlies van een vrucht voor de 16e week van de zwangerschap) of een perinatale sterfte (verlies tussen de 28e zwangerschapsweek en de zevende dag na de geboorte) worden door de omgeving niet altijd als verliezen gezien. Een dergelijk verlies voelt vaak onwerkelijk omdat de ouders het kind nog niet kennen maar er al wel verwachtingen van hebben. Ook kan men zich eenzaam voelen doordat de familie of vrienden het kindje niet gekend hebben, maar de ouders er zelf wel om rouwen. Tot slot kan het voorkomen dat ouders zelf hebben gekozen om de zwangerschap te beëindigen (door afwijkingen of andere omstandigheden). Vaak overheerst dan schuldgevoel naar het kind toe.
Ook in het geval van wiegendood is er grote kans op gecompliceerde rouw. Bij wiegendood overlijdt het kind tijdens de slaap zonder dat er een verklaring voor kan worden gegeven. De kans op gecompliceerde rouw is groter omdat het verlies onverwacht en traumatisch is. Ook kan er sprake zijn van secundaire victimisatie, waarbij ouders te maken krijgen met politie-onderzoek of roddels vanuit de omgeving.
Bij verlies van een ouder kind (ouder dan een jaar) komen vaak dezelfde reacties die eerder genoemd zijn, maar er lijkt meer kans te zijn op gecompliceerde rouw dan bij de dood van jong kind. Oudere kinderen hebben een eigen persoonlijkheid en karakter en spelen een rol in het leven van de ouders. Er zijn veel herinneringen en de ouders moeten een ingrijpende aanpassing doormaken. Ook hier zijn de omstandigheden van het overlijden van belang, zoals of de ouders voor het overlijden zelf voor het kind hebben kunnen zorgen of dit moesten overlaten aan anderen.
Een onverwacht overlijden
Onderzoeksresultaten wijzen erop dat een onverwacht overlijden eerder leidt tot gecompliceerde rouw dan een verwacht overlijden. De resultaten zijn niet eenduidig aangezien de definitie van onverwacht niet overal hetzelfde is. Het zou kunnen zijn dat een onverwacht verlies zorgt voor een plotseling doorbreken van het dagelijks leven. Hierdoor is de shock en het ongeloof groot en herstelt men moeilijker dan bij een overlijden dat men heeft zien aankomen.
Traumatische omstandigheden
Traumatische omstandigheden zijn omstandigheden die niet bij de normale menselijke ervaring horen (zoals een verkeersongeval, natuurramp, moord of suïcide). Vaak is er sprake van geweld en willekeur, waardoor nabestaanden een gevoel van machteloosheid en controleverlies ervaren. Bij een traumatisch verlies gaat het niet alleen om de gevoelens over het overlijden, maar ook over de confrontatie met de gebeurtenis. Hierbij kan getraumatiseerde rouw optreden en kan er ook sprake zijn van survivor guilt.
Overlijden na een langdurige ziekte
Vaak is er meer kans op gecompliceerde rouw na een onverwachts overlijden, maar ook na een langdurige ziekte kunnen er problemen optreden. Vaak leidt de intensieve verzorging tot fysieke en emotionele uitputting, ook al is er hoop op verbetering. De sociale steun is niet altijd stabiel, aangezien de primaire steungroep (gezin en familie) uit elkaar kan vallen en er voor andere sociale steun geen tijd is. Ook kan het zijn dat de omgeiving niet met de ziekte geconfronteerd wil worden (zoals bij AIDS).
Suïcide
Suïcide wordt vaak in verband gebracht met gecompliceerde rouw. Het overlijden hoeft niet onverwacht te zijn en kan soms zelfs leiden tot gevoelens van opluchting. Toch kan men zich afgewezen of verlaten voelen en schuldgevoelens zijn vaak sterk. De nabestaande kan zich af gaan vragen hoe hij heeft bijgedragen aan de situatie of hoe men de suïcide had kunnen voorkomen. Ook blijkt de omgeving vaak negatiever te reageren op nabestaanden van mensen die suïcide hebben gepleegd en kan men te maken krijgen met secundaire victimisatie (verwikkeling met de politie of verzekeringen, etc.).
Meervoudige verliezen
Als men met meerdere verliezen kort na elkaar of tegelijkertijd wordt geconfronteerd, wordt gesproken van een meervoudig verlies. Men voelt zich vaak hulpeloos en depressief, verliest het gevoel van controle over het leven en wilt geen nieuwe banden meer aangaan uit angst (bindingsangst, welke leidt tot sociale isolatie en depressie). Er kan sprake zijn van uitgestelde rouw omdat iemand de verliezen afzonderlijk verwerkt.
Omstandigheden in de nasleep van het overlijden
Sociale steun
Sociale steun blijkt erg belangrijk voor emotionele en praktische steun, erkenning van het verlies en de rouw, en ondersteuning bij de aanpassingen die noodzakelijk zijn. Hierbij gaat het om subjectieve tevredenheid over de sociale steun. Na een verlies is een sociaal netwerk niet meer altijd stabiel, bijvoorbeeld doordat de contacten vooral via de overledenen gingen of door de nieuwe maatschappelijke positie. Ook kan het zo zijn dat de omgeving niet weet hoe ze de rouwende kunnen troosten. Soms kan sociale steun zelfs bijdragen aan gecompliceerde rouw, doordat de nabestaande niet rouwt op een manier die voldoet aan de verwachtingen en hij hierop wordt aangesproken.
Niet-erkende verliezen en niet-erkende rouw
Het kan zijn dat iemand geen sociale steun krijgt, omdat de omgeving het verlies niet erkent. Dit kan voorkomen wanneer men de relatie niet erkent (omdat deze niet gebaseerd is op verwantschap, of omdat het gaat om een buitenechtelijke- of exrelatie). Ook kan het zijn dat de omgeving de betekenis van het verlies niet erkent, zoals bij een miskraam, perinatale sterfte of het overlijden van een oud persoon. Tot slot kan het zo zijn dat de nabestaande zelf niet wordt erkend als rouwende (zoals bij kinderen, ouderen, of mensen met een verstandelijke handicap). De kans op complicaties blijkt groter als sociale steun wordt onthouden vanwege de voorgenoemde redenen, dan als sociale steun totaal niet beschikbaar is.
Secundaire verliezen
Bij het verlies van een persoon komen ook secundaire verliezen kijken. Alle rollen en verantwoordelijkheden van de overledene moeten worden overgenomen of men moet leren leven met het feit dat de rollen niet vervuld kunnen worden. Ook de eigen rol van de nabestaande verandert: iemand is geen echtgenoot meer, maar weduwe of weduwnaar. Andere secundaire verliezen zijn veranderingen in het sociale netwerk, de sociale status en positie, etc. Secundaire verliezen kunnen bijdragen aan complicaties bij het rouwen.
Individuele risicofactoren
Bij een individuele behandeling is het zinvol om zicht te hebben op de individuele risicofactoren waarvan bij iemand sprake is.
Diagnostiek
Het bespreken van risicofactoren kan helpen bij het in kaart brengen van de problematiek en het onderscheiden van de vorm van gecompliceerde rouw. De rouwreacties kunnen namelijk samenhangen met de risicofactoren.
Behandeling
Bij behandeling kan het gaan om psycho-educatie waarbij iemand leert wat de invloed is van bepaalde factoren op het ontstaan van de problematiek. Dit biedt zowel inzicht als erkenning. Ook kunnen de individuele risicofactoren meebepalen over welke behandeling geschikt is. Bijvoorbeeld kan men, wanneer er sprake is van eerdere verlieservaringen, bespreken wat de betekenis is van deze ervaringen en onderzoeken of er resterende verwerkingsproblemen zijn. Wanneer er sprake is van afhankelijkheid kan worden gewerkt aan het zelfvertrouwen en de zelfwaardering. Zie voor meer voorbeelden bladzijde 57 en 58 van het boek.
Inleiding
Het is belangrijk dat er een match is tussen de vorm van hulp (van sociaal netwerk tot professionele hulpverlening) en de mate waarin de rouw gecompliceerd is. Naast het feit dat te weinig hulp voor zware problemen verkeerd is, kan ook veel hulp voor lichte problemen verkeerd zijn. Dit hoofdstuk gaat in op vormen van ondersteuning bij niet-gecompliceerde verliesverwerking, namelijk lotgenotencontact (ookwel zelfhulp genoemd) en non-directieve individuele rouwbegeleiding.
Het belang van contacten met lotgenoten
Er bestaan veel organisaties die mensen verbinden die een vergelijkbare situatie hebben meegemaakt. Een voorbeeld is de Vereniging Ouders van een Overleden Kind (zie voor andere organisaties Bijlage 3 van het boek). Een dergelijke vereniging is het ontmoetingspunt voor lotgenoten en organiseert vaak verschillende activiteiten. Ook worden er vaak zelfhulpgroepen georganiseerd waarbij het voornamelijk gaat om het uitwisselen van ervaringen en gevoelens omtrent de gebeurtenis. Juist doordat iedereen iets vergelijkbaars heeft meegemaakt, wordt de steun uit een zelfhulpgroep vaak erg gewaardeerd. Toch kan het zo zijn dat het als een lastenverzwaring wordt ervaren en een zelfhulpgroep niet geschikt is voor sommigen. Dan kan een individueel lotgenotencontact worden voorgesteld.
Een zelfhulpgroep is anders dan een ondersteuningsgroep in die zin dat er geen professionele hulpverleners aan te pas komen (of alleen voor de opstart van een groep). Ook is het anders dan een cursusgroep, waarbij het voornamelijk gaat om informatie-overdracht, oefeningen, opdrachten en het leren van vaardigheden. Ook bij cursusgroepen is vaak een professionele hulpverlener aanwezig.
Rouwbegeleiding
Ook rouwbegeleiding kan een goede ondersteuning zijn voor nabestaanden die een normaal rouwproces doormaken. Net als bij het lotgenotencontact ligt de nadruk op het steunen van de nabestaanden en niet primair op verandering, zoals in therapie.
Ten eerste kan onderscheid gemaakt worden tussen individuele en groepsbegeleiding. Individuele begeleiding wordt vaak gedaan door maatschappelijk werkers, pastores of getrainde lotgenoten. Groepsbegeleiding is vaak rond een doelgroep georganiseerd.
Hiernaast kan onderscheid gemaakt worden tussen professionele en niet-professionele begeleiding. Bij professionele begeleiding wordt gewerkt met een beroepscode en een methodiek en bij niet-professionele begeleiding is dit niet het geval. Het kan wel zo zijn dat de vrijwillige begeleiders worden getraind in professionele methoden.
Nu wordt een voorbeeld uitgewerkt van een methode van individuele professionele begeleiding voor nabestaanden die bestaat uit psycho-educatie, de verliesladder en non-directieve begeleiding.
Psycho-educatie en gebruik van herkenningsliteratuur
Door te leren over mogelijke rouwreacties leren cliënten hun eigen reacties beter begrijpen. Ook als men leest over ervaringen van lotgenoten kunnen cliënten vaak gemakkelijker praten over hun eigen ervaringen.
Opstellen van een verliesladder
In de methodiek wordt geïnventariseerd met welke emoties en situaties de cliënt moeite heeft. Deze krijgen een cijfer van 0 tot 10, welke de mate van last uitdrukt. Hierdoor ontstaat de verliesladder die de leidraad vormt voor de verdere begeleiding en die gaandeweg kan worden bijgesteld. Hieronder een voorbeeld van een cliënte van wie haar man aan een hartafwijking is overleden:
Het missen van haar man (9)
Zorgen om de toekomst van haar kinderen (8)
Ruzie met twee vriendinnen ten gevolge van het verlies (8)
Bang om zich te laten gaan (7)
Kwaad op behandelaars van haar man (6)
Er wordt begonnen met het minst erge probleem en langzaam wordt de aandacht verschoven naar de zwaardere problemen.
Non-directieve begeleiding
Bij non-directieve begeleiding worden de begeleiders in hun gespreksvaardigheden getraind volgens het model van micro-counseling (Ivey & Simek-Downing, 1980). Hierbij staat de hulpverlener open in het gesprek en gaat op een niet-sturende manier te werk. Vaardigheden die hierbij belangrijk zijn, zijn aandacht geven (verbaal en non-verbaal), een open uitnodiging tot praten (bijvoorbeeld door open vragen te stellen), luisteren en selecteren (van onderwerpen die voor de begeleiding van belang zijn). Men kan selecteren door te reflecteren en samenvatten van gevoelens (puur gericht op de emoties) en te parafraseren (dit is gericht op de inhoud van wat de cliënt zegt). Tot slot moet de begeleider goed kunnen interpreteren (de betekenis achterhalen van wat de cliënt zegt). Zie voor een voorbeeld bladzijde 64 en 65 van het boek.
Richtlijnen voor rouwbegeleiding
Ondanks dat er veel verschillende vormen van rouwbegeleiding zijn, bestaan er bepaalde kenmerken voor goede opvang en begeleiding. Er worden zeven richtlijnen gegeven.
Bied ruim gelegenheid om het verhaal over het overlijden en de overledene te vertellen
Sommige nabestaanden hebben de behoefte om hun verhaal zo vaak te vertellen, dat er irritaties ontstaan bij de eigen sociale omgeving. Daarom is het belangrijk dat de cliënt bij het begeleidingscontact de mogelijkheid krijgt om zijn verhaal te vertellen. De eerste rouwtaak moet hierbij in de gaten gehouden worden: de nabestaande moet zich confronteren met de realiteit van het verlies. Er moet op verschillende niveau’s acceptatie komen dat de dierbare persoon echt dood is. Zeker bij plotselinge, traumatische overlijdens is het belangrijk om te vragen naar de omstandigheden en details, zodat de gebeurtenis een deel wordt van het levensverhaal van de persoon en daarmee sneller verwerkt wordt. Zelfs als de cliënt niet over het overlijden wil praten, is het belangrijk te zorgen dat de persoon zich toch uit.
Bied gelegenheid om de gevoelens over het verlies te verwoorden
Sommige cliënten kunnen feitelijk wel vertellen wat er gebeurd is, maar vertellen niets over hun gevoelens. Het is belangrijk hier toch naar te vragen, en ook naar gevoelens waarvan iemand vindt dat hij ze eigenlijk niet mag hebben. Het kan bijvoorbeeld gaan om gevoelens van kwaadheid tegenover de overledene of jaloezie ten opzichte van andere stellen (die elkaar nog wel hebben). Ook schuldgevoel kan voorkomen, bijvoorbeeld omdat de nabestaande vindt dat hij iets had moeten doen of juist nalaten.
Wees alert op bronnen van secundaire victimisatie
Secundaire victimisatie houdt in dat er in de nasleep van een overlijden dingen kkunnen gebeuren die op zichzelf weer schokkend kunnen zijn (zoals politiecontact, juridische verwikkeling, negatieve reacties uit de omgeving, etc.). Het is belangrijk om deze bronnen te herkennen en secundaire victimisatie te voorkomen.
Geef de nabestaande de tijd om het overlijden te verwerken
De omgeving is vaak van mening dat het verlies na een jaar of anderhalf jaar wel verwerkt moet zijn. Echter, er blijkt een grote variatie in deze herstelperiode te bestaan. Sommigen zijn na enkele dagen of weken weer de oude, terwijl dit bij anderen jaren kan duren. Ook kunnen verdrietige gevoelens altijd blijven bestaan, maar staan ze niet meer op de voorgrond zoals vlak na het overlijden het geval is.
Mobiliseer het sociale netwerk van de nabestaande
Voor de sociale steun is het belangrijk om gebruik te maken van het sociale netwerk. De begeleider kan tips geven over informatie over te verwachten reacties van anderen.
Benadruk dat allerlei ‘vreemde’ verschijnselen doorgaans normaal zijn
Doordat rouwen in de Westerse cultuur vaak achter gesloten deuren plaatsvindt, kan de nabestaande zijn eigen reacties vreemd vinden, terwijl ze veel voorkomen. Het is belangrijk om over de ervaringen van anderen te vertellen en te benadrukken dat iedereen op zijn eigen manier rouwt. Uiteraard is niet elke rouwreactie normaal, maar het uitgangspunt is dat je een reactie vaker het voordeel van de twijfel geeft, dan deze als merkwaardig of afwijkend bestempelt.
Maak suïcidale gedachten bespreekbaar
Soms ervaart de nabestaande de situatie als uitzichtloos en ervaart dusdanig ondraaglijke problemen dat hij zelfdoding als beste middel ziet om hier een einde aan te maken. Als er tekenen zijn dat iemand met deze gedachten rondloopt (zoals een opvallende verandering in prestaties, extreem terugtrekgedrag of sterk wisselende gemoedsstemmingen), of iemand geeft het zelf aan, moet dit bespreekbaar gemaakt worden. Het is belangrijk om duidelijk te hebben in welk stadium de plannen zijn zodat mogelijke vervolgstappen gemaakt kunnen worden.
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de psychotherapeutische behandeling van gecompliceerde rouw met behulp van cognitieve therapie en exposure. Cognitieve therapie gaat in op de emotionele componenten van de problematiek door cognities en opvattingen uit te dagen en aan te passen. Exposure is vooral gericht op het doorbreken van vermijdingsreacties. Beide typen behandeling kunnen los van elkaar worden gegeven, maar komen ook vaak samen voor. Welk accent wordt gelegd, is afhankelijk van de vorm van rouw.
Voordat er met de technieken wordt gewerkt, is het belangrijk om eerst aandacht te schenken aan het verhaal van de cliënt. Dit is belangrijk omdat de cliënt de directievere methodieken meer zal accepteren en omdat het al veel informatie biedt over de onderliggende opvattingen. Ook is het goed voor de therapeutische relatie om eerst het verhaal te bespreken en het helpt de gestagneerde verwerking op gang.
Cognitieve therapie
Het verlies van een dierbare is van invloed op de cognities en opvattingen die de nabestaande heeft over zichzelf, de wereld en de toekomst. Dit is van invloed op de emotionele en gedragsmatige reacties en levert problemen op als de cognitieve processen gekenmerkt worden door negatieve en disfunctionele gedachten. De emotionele problemen worden dus veroorzaakt door de betekenis die aan het verlies wordt toegekend, door disfunctionele cognities en door interpretaties van situaties en gebeurtenissen in de nasleep van het verlies. Het gaat hierbij om emotionele problemen die zwaar subjectief lijden veroorzaken, zoals depressie, schuldgevoel en angst. De ‘normale’ emotionele problemen, zoals somberheid, verdriet en bezorgdheid worden hier buiten beschouwing gelaten.
Rationale
Bij cognitieve therapie is het uitgangspunt dat emotionele problemen niet direct ontstaan door een situatie of gebeurtenis, maar dat ze ontstaan door cognities of opvattingen hierover. Er worden twee niveau’s van denken onderscheiden. Het eerste niveau wordt gevormd door de automatische negatieve gedachten. Zij geven de interpratie en betekenis weer die aan een bepaalde situatie wordt toegekend. Deze gedachten komen voort uit kernopvattingen, dit zijn algemene opvattingen die iemand heeft over zichzelf, anderen en de wereld. Bij psychische problemen zijn de kernopvattingen disfunctioneel: ze zijn inflexibel en rigide en leiden tot een vertekende informatieverwerking, wat weer leidt tot excessieve emoties en gedrag.
Bij rouwproblemen kan onderscheid gemaakt worden tussen opvattingen over de betekenis van het verlies en dieper liggende disfunctionele basisopvattingen. De basisopvattingen zijn al latent aanwezig en kunnen worden geactiveerd door het verlies (zoals ‘Ik kan niet overleven zonder de hulp van een ander’ of ‘Iedereen verlaat mij uiteindelijk’).
De cognitief-therapeutische benadering is vooral gebaseerd op de technieken van Beck, maar ook technieken van Ellis kunnen worden gebruikt. Ellis ontwikkelde de Rational Emotive Behavior Therapy (REBT) die ervan uitgaat dat irrationele cognities aan de basis van emotionele problematiek liggen. Er bestaan vier irrationele kerncognities, namelijk eisen stellen, lage frustratietolerantie, catastrofiseren en totale beoordeling. Eisen stellen is de belangrijkste irrationele cognitie waar de andere drie uit voortkomen.
Uitvoering van cognitieve therapie
Eerst probeert men de disfunctionele cognities te herkennen en vervolgens worden deze uitgedaagd om de houdbaarheid te onderzoeken. Dan worden alternatieve gedachten geformuleerd die leiden tot minder intense emotionele rouwreacties. Later worden de algemene disfunctionele basisopvattingen opgespoord en bewerkt als deze een rol spelen in de problematiek. Hieronder volgt een beschrijving van de stappen die worden genomen.
Informeren en motiveren
In de eerste fase wordt uitgelegd dat de emotionele reactie niet direct wordt veroorzaakt door het verlies, maar door de opvattingen met betrekking tot dit verlies. Er wordt benadrukt dat het niet de bedoeling is om een positieve kijk te creëren, maar om de intensiteit van de gevoelens af te laten nemen en een meer realistische kijk aan te nemen. Er wordt van de cliënt een actieve inzet verwacht en er dienen ook huiswerkopdrachten gemaakt te worden om zelf de gedachten op te kunnen sporen (zie bijlage achterin het boekhoofdstuk voor een huiswerkformulier).
Identificeren van disfunctionele cognities
In deze fase worden de automatische negatieve gedachten en opvattingen geïdentificeerd. Dit wordt gedaan aan de hand van situaties waarin de cliënt last had van de negatieve gevoelens. Eerst wordt het gevoel benoemd (bedroefd, bang, boos, blij, schuld, schaamte). Hiervan wordt de sterke bepaald (van 0 tot 100) en er wordt concreet beschreven in welke situatie ze optraden. Dan probeert de cliënt in de vorm van stellingen te verwoorden welke automatische negatieve gedachten aan dat gevoel ten grondslag liggen. Tot slot drukt de cliënt de subjectieve geloofwaardigheid van de gedachte uit in een percentage.
Uiteindelijk is het de bedoeling dat de kernopvattingen die ten grondslag aan de automatische negatieve gedachte liggen snel worden geïdentificeerd. Hierdoor zal men een groter effect bereiken. Ook is het belangrijk om te letten op emotionele reacties die veel voorkomne, omdat deze een belangrijk aanknopingspunt vormen voor het opsporen van meer algemene opvattingen (zoals een pessimistische kijk op de toekomst).
Men kan ook gebruik maken van de verticale pijltechniek om de dieper liggende opvattingen te achterhalen. Hierbij stelt de therapeut vragen over de automatische negatieve gedachte zodat er uiteindelijk een algemene opvatting kan worden geformuleerd. Er zijn veelvoorkomende basisopvattingen die een rol kunnen spelen bij emotionele rouwproblematiek:
Overgeneralisatie waarbij een algemene conclusie wordt getrokken op basis van één aspect van een situatie (‘Het zal mij nooit lukken om over het verlies heen te komen’).
Selectieve abstractie is het trekken van een verregaande conclusie op basis van één aspect van een situatie (‘Dat ik maar weinig huil, betekent dat ik niet normaal ben’).
Willekeurige gevolgtrekking is het trekken van een conclusie op grond van willekeurig bewijsmateriaal (‘Mensen zullen het belachelijk vinden als ik ineens in huilen uitbarst’).
Personalisatie is het toeschrijven van oorzaken van negatieve gebeurtenissen aan de eigen tekortkomingen (‘Het is mijn schuld dat hij dood is’).
Bij gedachten lezen denkt de cliënt te weten wat anderen denken (‘Anderen denken dat ik schuldig ben aan het overlijden’).
Bij een ramp voorspellen wordt een extreem negatieve uitkomst voorspeld (‘Als ik minder aan haar denk, zal ik haar vergeten’).
Catastrofiseren is het extreem negatief evalueren van een gebeurtenis (‘Het is verschrikkelijk dat ik nog steeds niet over het verlies heen ben’).
Bij eisen stellen worden wensen, voorkeuren en verlangens in absolute eisen vertaald (‘Ik moet me over het verlies heen zetten en de draad weer oppakken’).
Totale beoordeling is een doorgaans negatieve totale beoordeling (‘Ik ben een waardeloos mens omdat ik niet goed voor haar gezorgd heb’).
Uitdagen van disfunctionele cognities
Het uitdagen is erop gericht om de logica van disfunctionele cognities te onderzoeken. In deze cognities zitten vaak de voorgenoemde denkfouten die de interpretatie van een situatie kleuren. De denkfout in de cognitie moet worden opgespoord en daarna wordt de cognitie uitgedaagd met socratische vragen en aanvullende uitdaagtechnieken. Als de cliënt inziet dat de gedachte onhoudbaar is, kan een alternatieve gedachte worden geformuleerd.
Socratische vragen brengen de cliënt aan het twijfelen over de disfunctionele gedachte. Er kan worden gevraagd naar voor- en tegenbewijzen, naar de logica van de gedachte en naar de gevolgen van de gedachte. Zie enkele technieken bij de genoemde denkfouten:
Overgeneralisatie: voorwaartse projectie in de tijd (‘Hoe ziet uw leven er over een jaar uit?’)
Selectieve abstractie: zoeken naar een alternatieve interpretatie (‘Wat kan het nog meer betekenen dat u niet zo vaak hoeft te huilen?’)
Willekeurige gevolgtrekking: zoeken naar bewijsmateriaal (‘Welke bewijzen hebt u dat een rouwproces maar één jaar mag duren?’)
Personalisatie: wijzen op de oversschatting van de eigen verantwoordelijkheid (‘Welk aandeel hebt u daarin?’)
Gedachten lezen: wijzen op het belang van het eigen oordeel ten opzichte van het oordeel van anderen (‘Hoe denkt u er zelf over?’)
Ramp voorspellen: kansberekening (‘Hoe groot is de kans dat er werkelijk gebeurt wat u vreest’, ‘Wat is het ergste dat zou kunnen gebeuren?’)
Catastrofiseren: confronteren met de extreme evaluatie (‘Hoe verschrikkelijk is de situatie waarin u nu zit in vergelijking met de grootste ramp die u kunt bedenken?’)
Eisen stellen: wijzen op foutieve logica (‘Het is begrijpelijk dat u liever hebt dat het verdriet u minder zou belemmeren. Maar er is geen reden waarom u zich over het verlies heen móet zetten en u de draad op móet pakken.’)
Totale beoordeling: wijzen op foutieve logica (‘U haalt twee dingen door elkaar: hoe u zich op dat momenten gedragen hebt en hoe u zichzelf in totaal beoordeelt.’)
Naast de socratische methoden zijn er nog andere methoden. Met de twee-kolommentechniek worden voor- en tegenbewijzen voor een gedachte gezocht. Met de taartpunttechniek worden allerlei alternatieven voor een situatie bedacht (naast de interpretatie van de cliënt) die van een percentage worden voorzien. Ook kan men informatie verzamelen om de juistheid van de gedachte te onderzoeken. Met een gedragsexperiment wordt de houdbaarheid van gedachten onderzocht door ervaringen op te doen.
Modificeren van disfunctionele cognities
Na het uitdagen van de disfunctionele gedachte wordt deze opnieuw bekeken in het licht van de nieuwe informatie. Vervolgens wordt een alternatieve gedachte geformuleerd die houdbaar, logisch en in overeenstemming met de realiteit is. Het is belangrijk dat de cliënt dit zelf probeert zodat deze achter de gedachte staat. De alternatieve gedachte moet enige tijd actief en bewust worden ingewisseld voor de disfunctionele gedachte, voordat deze automatisch wordt.
Opsporen en uitdagen van algemene disfunctionele basisopvattingen
Soms zijn er algemene disfunctionele basisopvattingen door het verlies geactiveerd. Ze waren al latent aanwezig en kunnen voor het verlies eventueel ook al voor problemen hebben gezorgd. Indien dit het geval is, moeten deze ook worden opgespoord. Dit gaat globaal volgens het stappenplan dat geldt voor automatisch negatieve gedachten.
Doordat het om impliciete leefregels gaat, is het opsporen van basisopvattingen lastiger. Men kan gebruik maken van enkele technieken. Dit zijn het zoeken van algemene thema’s (zoals minderwaardigheid, angst voor afwijzing), de verticale pijltechniek (doorvragen naar de diepere betekenis), herinneringen aan eerdere ervaringen (deze kunnen de basis hebben gevormd voor sommige opvattingen) en terugkerende denkfouten (hier kan dan een basisopvatting aan ten grondslag liggen).
De opvattingen kunnen worden uitgedaagd met socratische vragen of de eerder genoemde uitdaagtechnieken. Aanvullende technieken zijn het benoemen van voor- en nadelen van de basisopvatting (helpt de opvatting bij het bereiken van doelen voor de cliënt?), het opsporen van de oorsprong van de basisopvatting (in de leergeschiedenis van de cliënt) en gedragsexperimenten.
Vervolg
De behandeling vervolgt totdat de emotionele problematiek van de cliënt verminderd is. Het is belangrijk dat het normale functioneren niet langer wordt verhinderd door de emoties. Als de cliënt zich de principes voldoende heeft eigen gemaakt, kan hij de cognities zelfstandig opsporen aan de hand van een Dagboek voor het bijhouden van gedachten.
Exposure
Exposure is gericht op stimuli die vermeden worden omdat ze met het verlies geassocieerd worden. Vermijdingsreacties komen bij verschillende vormen van gecompliceerde rouw voor, zoals bij onderreacties (ontkende en uitgestelde rouw), maar ook overreacties (chronische rouw). Met exposure wil men de angst- en vermijdingsreacties doorbreken door blootstelling aan deze stimuli.
Rationale
De theorie van exposure is gebaseerd op de leertheoretische principes van de klassieke conditionering. Er is een associatie gelegd tussen een aversieve stimulus die angst oproept en een neutrale stimulus die (aanvankelijk) een neutrale reactie oproept. Door de associatie leidt de neutrale stimulus uiteindelijk ook tot de angstrespons. Men vermijdt deze omdat dit op korte termijn leidt tot angstvermindering maar op lange termijn houdt de angst aan. Als iemand veelvuldig wordt blootgesteld aan de angststimulus neemt de angstreactie af. Dit kan komen door gewenning of doordat de associatie tussen de twee stimuli doorbroken wordt.
Iemand kan ook gevoelens, herinneringen en gedachten vermijden, omdat hij bang is dat het toelaten ervan tot catastrofale gevolgen zullen leiden. De cliënt voorspelt dus dat er iets heel ergs zal gebeuren als hij deze niet vermijdt. Exposure bestaat uit herhaaldelijke blootstelling aan deze voorspellers. Hierdoor leert de cliënt dat de gedachten, emoties en externe stimuli niet worden gevolgd door een catastrofe waardoor de angst daalt en de vermijding doorbroken wordt.
De uitvoering van exposure
De schrijvers stellen een alternatief op een exposure-behandeling voor, in die zin dat ze vinden dat de exposure een onderdeel moet zijn van de rouwtherapie (en niet de gehele behandeling vormt). Ten tweede pleiten zij van een stapsgewijze benadering waarin de cliënt geleidelijk wordt blootgesteld, in plaats van in een keer (flooding). Tot slot vinden zij dat de achterliggende cognities eerst moeten worden opgespoord en onderzocht voordat de exposure plaatsvindt. Hieronder wordt het stappenplan beschreven.
Informeren en motiveren
In de eerste fase wordt de basis van de theorie uitgelegd en dat vermijding niet alleen kan gaan om situaties, maar ook gedachten, gevoelens, activiteiten, etc. die verband houden met het verlies. Ook wordt uitgelegd dat vermijding er op de lange termijn voor zorgt dat men niet went aan de emoties en dat men niet leert dat emoties beter te verdragen zijn dan men denkt. Hiernaast wordt de procedure uitgelegd en dat men geleidelijk aan en onder begeleiding in contact wordt gebracht met wat de cliënt vermijdt. Door deze confrontatie wordt de verwerking op gang gebracht en nemen de angst- en vermijdingsreacties af.
In kaart brengen van de vermijdingsreacties
Er bestaan verschillende vermijdingsreacties:
Vermijding van de realiteit van het verlies (ontkenning)
Vermijding van externe stimuli of situaties (die bijvoorbeeld herinneringen oproepen)
Vermijding van gedachten en herinneringen met betrekking tot het verlies
Vermijding van emoties
Samen met de cliënt wordt onderzocht van welke vermijdingsreacties sprake is. Soms is dit voor de cliënt lastig, dan kan de therapeut ideeën voorleggen.
Opstellen van een exposure-hiërarchie
De stimuli die worden vermeden, worden geordend naar de mate waarin zij angst oproepen (door middel van een cijfer van 0 tot 100). Ook bij verschillende vermijdingsreacties (herinneringen, plaatsen, gevoelens) kan er een hiërarchie worden gemaakt.
Sommige cliënten weten niet welke stimuli ze precies vermijden, maar hebben in het algemeen moeite om het verlies onder ogen te zien. Ook hier kan exposure helpen om de confrontatie aan te gaan met het verlies. Er worden dan voorwerpen, situaties of emotionele prikkels aangeboden om de cliënt het verlies onder ogen te laten zien.
Exposure
Nu begint de stapsgewijze blootstelling. De cliënt moet het laagste item aandurven, maar ook enige angst ervaren. Hierdoor kan de cliënt geleidelijk wennen aan de confrontatie. Er zijn enkele hulpmiddelen en opdrachten die bij exposure gebruikt kunnen worden.
De eerste is exposure aan pijnlijke herinneringen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van imaginaire exposure, waarbij de cliënt herinneringen aan de pijnlijke gebeurtenissen ophaalt. Door een gedetailleerde beschrijving te geven, ervaart de cliënt de emoties opnieuw totdat de gebeurtenis volledig is doorgewerkt en de herinneringen minder emotionele respons opleveren.
Er kan ook exposure aan externe stimuli plaatsvinden, zoals het bekijken van foto’s of het gebruiken van kernsymbolen (zoals een kledingstuk, brief, ring). Hierbij wordt aandacht besteed aan de betekenis van het voorwerp en de emoties die ermee gepaard gaan kunnen op den duur worden benoemd. Als cliënten niet kunnen geloven of aanvaarden dat de dierbare niet meer leeft, kan een bezoek aan het kerkhof of crematorium zinvol zijn, wel onder begeleiding. Ook kan de cliënt met anderen praten, zoals herinneringen ophalen met de familie.
De derde groep is exposure aan emotionele prikkels. Dit kan gebeuren door te praten over de overledene, waardoor vermeden emoties eenvoudig worden opgeroepen. Ook kan men herinneringen ophalen, waardoor men wordt geconfronteerd met de pijn en realiteit van het verlies. Ook kan de therapeut de cliënt confronteren met een pijnlijke situatie en de daaraan verbonden emoties. Hierbij is het belangrijk dat de therapeut niet suggestief te werk gaat, zodat de cliënt geen gevoelens aangepraat krijgt. Met focusing haalt de cliënt gevoelens over een situatie of probleem op en verwoordt deze.
Vervolg
Het proces van exposure duurt voort totdat de koppeling tussen verschillende stimuli en de angst- en vermijdingsreacties doorbroken zijn. Het is de bedoeling dat de cliënt ervaart dat na blootstelling de gevreesde gevolgen van de confrontatie uitblijven en dat de pijn beter te verdragen is dan men dacht. Tijdens de therapie kan het voorkomen dat cliënten de confrontatie proberen te vermijden. De therapeut moet dit goed in de gaten houden en de cliënt weer op het juiste spoor brengen, of een stapje lager op de angst-hiërarchie gaan.
Exposure en cognitieve therapie
Het is zinvol om exposure en cognitief-therapeutische technieken samen aan te bieden. Cognitieve therapie kan gelden als voorbereiding op de exposure. Vaak houden cognities de vermijdingsreacties in stand. Een cliënt die denkt dat hij ‘gek’ zal worden van verdriet als hij een foto van de overledene bekijkt, zal niet tot exposure over willen gaan zolang deze gedachte bestaat. In therapie kunnen dus eerst de disfunctionele cognities worden opgespoord en uitgedaagd voordat wordt overgegaan aan blootstelling. Hierdoor wordt duidelijk wat de cliënt vermijdt en waar hij bang voor is.
Exposure kan ook worden gebruikt als uitdaagtechniek. De negatieve voorspellingen kunnen in de praktijk worden getoetst en die ervaring kan ook leiden tot cognitieve veranderingen. De exposure vormt dan een gedragsexperiment waarin de cliënt de cognitie toetst. Om dit te doen, wordt eerst bepaald aan welke stimulus de cliënt zal worden blootgesteld en welke cognities achter de vermijding schuilgaan. Er wordt dan een als…dan-voorspelling gedaan over de gevreesde gevolgen. Vervolgens vindt het experiment plaats, waarbij voorafgaand en opvolgend de subjectieve geloofwaardigheid wordt gescoord (als percentage).
Bij een gedragsexperiment is het belangrijk om van tevoren te bepalen welke vorm de blootstelling krijgt en wat de criteria zijn voor het verwerpen of aanhouden van de voorspelling. Als niet duidelijk is wat de gevreesde catastrofe is (en dus ook niet getest kan worden of deze uitblijft of niet), wordt er aan uiteenlopende stimuli blootgesteld om de vastzittende rouw op gang te brengen.
Inleiding
Wanneer cognitieve therapie en exposure onvoldoende werken, of vanwege de voorkeur van cliënt of therapeut, kunnen aanvullende technieken bij gecompliceerde rouw gebruikt worden. Ook kunnen ze gebruikt worden als aanvulling op een cognitief-gedragstherapeutische aanpak. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste interventiemogelijkheden (naast cognitieve therapie en exposure) besproken.
Schrijfopdrachten
Over schrijven is bekend dat dit een positief effect heeft na een traumatische ervaring. De effecten van schrijven bij rouw zijn niet bekend, maar heeft toch een brede klinische toepassing met drie functies: exposure, cognitieve verandering (inzicht door schrijven) en zelfonthulling (zich verbaal kunnen uiten). Voor sommige mensen is schrijven geen goede optie omdat ze bang zijn om te falen (ondanks geruststelling van de therapeut), dan moeten andere technieken worden gebruikt.
Bij het schrijven bestaan gestructureerde en ongestructureerde opdrachten. Gestructureerde opdrachten hebben meestal als doel dat de cliënt de overledene loslaat of tot zelfonthulling komt. Dit kan gedaan worden met een (doorlopende) afscheidsbrief waarin de cliënt alles aan de overledene schrijft wat hij nog kwijt wil. Het schrijven gaat in meerdere etappes. De therapeut kan de brief wel of niet lezen, als hij dit niet doet kan hij vragen naar de betekenis van de brief voor de cliënt. De brief kan in therapie gebruikt worden als symbool, bijvoorbeeld wanneer ouders elkaars brief kunnen lezen of om je te verbeelden wat de overledene zou vinden van de brief.
De drie brieven methode kan gebruikt worden wanneer er sprake is van ambivalente gevoelens ten opzichte van de overledene. Doordat de haat-liefdegevoelens elkaar afwisselen, stagneert de verwerking. Er wordt dan een brief geschreven met alle positieve gevoelens en herinneringen, en een met alle gevoelens van kwaadheid en gemiste kansen. Het is belangrijk dat de cliënt deze gevoelens daadwerkelijk toelaat en uit. Het komt voor dat de cliënt zich voor deze brief schaamt, dus begrip en steun van de therapeut is van groot belang. De derde brief is een balans tussen de positieve en negatieve gevoelens.
Ook kan men gebruik maken van het bijhouden van een dagboek en een schrijfopdracht. Er kunnen bepaalde instructies gegeven worden, zoals het centraal stellen van de ingrijpende gebeurtenis.
Bij ongestructureerd schrijven schrijft een cliënt zonder gerichte opdracht over zijn emoties en gedachten. Dit heeft een zelfonthullende en ontdekkende functie. De betekenis van het verlies wordt duidelijk en op welke wijze hij met het verlies omgaat.
Rituelen
Rituelen zijn van grote sociale en therapeutische waarde, omdat ze helpen afscheid te nemen. Waar vroeger de gemeenschap meedeed met het rouwritueel is dit nu verschoven naar privéterrein. De handelingen hebben nog maar voor één individu of een beperkte groep betekenis. Een ritueel is een gebruik waarin op voorgeschreven en symbolische wijze uiting wordt gegevens aan gevoelens en gedachten. Zo is er het rouwritueel waarin uiting wordt gegeven aan gevoelens en gedachten over het verlies. Het afscheidsritueel is gericht op het loslaten van hetgeen de persoon aan de overledene bindt en het afsluiten van een bepaalde periode. De deelnemer wordt hierdoor geholpen bij de rouwtaken. Een bezoek aan het graf of een schrijfopdracht kunnen dus ook als rituelen gezien worden.
Het doel van een therapeutisch ritueel is om symbolisch uiting te geven aan gevoelens en gedachten binnen een vaste en veilige context. Wanneer dit plaatsvindt is afhankelijk van het rouwproces en andere factoren, zoals de culturele, religieuze en spirituele achtergrond van de cliënt. De cliënt kan iets gaan doen met de opdrachten uit de therapie, zoals de afscheidsbrief.
Rituelen werken niet voor mensen met ontkende rouw en voor mensen die niet gevoelens zijn voor rituelen (die het als poppenkast beschouwen). Het is vooral bedoeld voor mensen die niet voldoende afscheid hebben kunnen nemen en dit als het ware over willen doen. De therapeut heeft dan een ondersteunende rol.
Voor de uitvoering van een therapeutisch afscheidsritueel heeft Van Der Hart (1987) een model ontwikkeld met vier fasen. Hoeveel aandacht er wordt besteed per fase is afhankelijk van het moment van uitvoering en het belang van het ritueel.
Voorbereidingsfase: introductie en motivering
Er wordt besproken dat er gewerkt kan worden met symbolen. Het gebruik van symbolen wordt gemotiveerd met het pars pro toto principe: als een deel verandert, verandert het geheel. Er wordt afgesproken over hoe het ritueel eruit komt te zien en wat ieders rol inhoudt.
Herordeningsfase: innerlijke verwerking en creëren van symbolen
De cliënt kan symbolen creëren, zoals schilderijen of beeldjes, een brief schrijven of een kernsymbool gebruiken (een symbool dat de overledene ‘in leven houdt’, zoals een ring of foto). Dit kan gepaard gaan met heftige emoties.
Afrondingsfase: voorbereiding en uitvoering
Als het doel en de concrete boodschap van het ritueel duidelijk zijn, kan worden bepaald wie de betrokkenen zijn, welke symbolen worden gebruikt en welke rituele handelingen worden uitgevoerd. Er moet ongeveer duidelijk zijn wat verwacht kan worden, maar het is ook belangrijk dat er ruimte is voor spontane emotionele ervaringen. Er kan gebruik gemaakt worden van meerdere ervaringen (geluid, reuk, smaak) en verschillende soorten activiteiten (schrijven, eten, muziek maken): een multi-dimensioneel ritueel.
Het moment voor het ritueel is geschikt als er geen nieuwe onderwerpen naar voren komen en de intensiteit van de emoties verminderd is. Hierdoor heeft men alle concentratie voor het ritueel. Na het ritueel afscheid nemen, kan men volgens joodse traditie ook een reinigingsritueel uitvoeren (lichaam of kleding wassen, of zelfs kleding verbranden). Ook kan er een verenigingsritueel plaatsvinden, door na het afscheid een sociale activiteit te ondernemen met één of meerdere dierbare personen.
Follow-up fase: omzien en verder gaan
Follow-up gesprekken bieden ruimte aan evaluatie. Er kan worden beproken of de cliënt een vervolg heeft gegeven aan het proces van losmaking en verwerking. Dit kan soms nodig zijn, bijvoorbeeld als de cliënt er tijdens het ritueel achterkomt dat hij nog meer onverwerkte verliezen heeft. Ook is het mogelijk dat het ritueel niet het beoogde doel heeft bereikt of dat er sprake is van andere problemen.
Een voorbeeld van een afscheidsritueel staat beschreven op bladzijde 104 van het boek.
Beeldende creatieve therapie
Beeldende technieken kunnen worden gebruikt om afgesloten ervaringen op een veilige gecontroleerde manier op te halen. Ook kan een verlies hiermee worden gereconstrueerd waardoor verwerking kan plaatsvinden. Beeldende therapie kan een ontladende functie hebben, maar ook als communicatie fungeren voor mensen die zich moeilijk verbaal kunnen uiten (zoals kinderen of vluchtelingen). In beeldende creatieve therapie zitten verschillende elementen, zoals cognitieve elementen (erkenning van de betekenis van het verlies), gedragsmatige elementen (de activiteit) en emotionele ontlading (woede en verdriet uiten). Beeldende creatieve therapie kan als aparte therapievorm worden aangeboden of in combinatie met cognitieve gedragstherapie.
Empty chair
Bij deze vorm van therapie is er een lege stoel in de ruimte aanwezig, waarover de cliënt zich inbeeldt dat de overleden dierbare hier in zit. Hierdoor kunnen onderwerpen die nog niet afgesloten waren op het moment van overlijden, worden besproken en afgehandeld. Het gaat om positieve en negatieve gevoelens. De cliënt wordt aangemoedigd om een dialoog aan te gaan door rolomkering. Deze techniek blijkt effectief te zijn. Ook bij systeemtherapie kan dit zeer effectief zijn, zeker in gezinnen waarin het verlies wordt doodgezwegen. De stoel fungeert dan als confrontatiemiddel.
Imaginatie
Als het vermijden van pijnlijke emoties zo sterk is dat exposure en cognitieve therapie onvoldoende werken, kan imaginatie of hypnose worden gebruikt. In de grief-resolution therapy van Melges en DeMaso (1980) wordt obstakels verwijderd die de rouw hebben verhinderd op het moment van het verlies, waardoor een normaal rouwproces werd tegengehouden (zoals een sterke identificatie met de overledene, onuitgesproken problemen, etc.).
Een belangrijk deel van de therapie is guided imagery die volgens drie stappen loopt. De eerste is herbeleven waardoor de cliënt wordt geconfronteerd met het verlies en de obstakels naar boven komen die toen verhinderd hebben dat hij zijn emoties kon ervaren. De volgende stap is herzien waarbij de cliënt de obstakels moet verwijderen. Tot slot is er de stap herhalen onder herziene omstandigheden waarin de onuitgesproken gedachten en gevoelens alsnog kunnen worden ervaren en verwoord. Tot slot kan de cliënt een dialoog aangaan met de overledene om de laatste zaken uit te spreken en de onomkeerbaarheid van het verlies onder ogen te zien.
Hypnose
Een aan imaginatie verwante techniek is hypnose. Dit kan zinvol zijn voor cliënten die moeite hebben met een meer directieve benadering, maar wel open staan voor de indirecte benadering van hypnose. Hypnosetechnieken kunnen ook gebruikt worden als hulpmiddel bij exposure, zoals de drie schermen techniek. De drie schermen techniek houdt in dat men tijdens hypnose teruggaat naar een moeilijk moment en zich dan drie schermen inbeeldt, voor het verleden, heden en de toekomst (zonder het oude verdriet en de pijn). Als het gevoel te heftig wordt, zet de cliënt het tweede scherm uit en zapt naar het toekomstscherm, zodat hij weer rustiger wordt. Hierna kan er weer gewisseld worden tussen de schermen en kunnen alle bijbehorende gevoelens geuit worden.
Systeeminterventies
Vaak worden diagnostiek en behandeling gericht op individuele cliënten, maar systeeminterventies kunnen nodig zijn als deze individuele problematiek wordt overheerst of in stand gehouden wordt door problemen binnen het gezin. Dit is de eerdergenoemde systeemgeblokkeerde rouw. Er bestaan problemen zoals gecompliceerde gezinssituaties (overlijden van een gezinslid), communicatie- en grensproblemen (gezinnen die zich isoleren, die de realiteit niet onder ogen durven zien of illusies over de overledene in stand houden).
Bij een systeeminterventie is het belangrijk dat alle gezinsleden uitleg krijgen over rouw, zodat men weet wat voor reacties er bestaan en wat men kan verwachten van elkaar. Ook erkenning van de moeilijke positie en het onderstrepen van de eigen kracht van het gezin is van belang. In de uitleg ligt vooral de nadruk op het verschil in rouwproces per individu en het veranderen van de gezinsorganisatie (een vader- en moederrol in één of de rol van het ‘vervangkind’).
Na het geven van uitleg, richt de hulp zich op de onderlinge communicatie. Als men niet gewend is om over gevoelens te praten, moet men eerst leren het gevoel onder woorden te brengen. Ook gespreksregels moeten duidelijk zijn (elkaar niet in de rede vallen).
Belangrijke hulpmiddelen bij gezinnen met verwerkingsproblemen zijn het circulair interview en rolomkering. In een circulair interview vraagt de therapeut aan een gezinslid de relatie tussen twee andere gezinsleden te beschrijven. Op deze manier krijgen de therapeut en het gezin informatie over de onderlinge verhoudingen en loyaliteiten wat minder weerstand oproept dan als de therapeut dit rechtstreeks zou vragen. Bij de relatie met een overleden gezinslid wordt eerst de relatie voor het overlijden beschreven en daarna de huidige relatie (hoe er wordt omgegaan met het verlies).
Rolomkering wordt gebruikt om tot gedragsverandering te komen. Door zich in de rol van de ander te verplaatsen, ervaart de cliënt de beperkingen van de eigen positie maar ook waarom hij in die rol terecht is gekomen (namelijk door het gedrag van de ander).
Inleiding
Verschijnselen die zich kunnen voordoen bij rouw zijn emotionele en cognitieve verschijnselen, copingstrategieën ten aanzien van emotionele pijn, in stand houden van de relatie met de overledene, veranderingen in functioneren en veranderingen in de relaties met familieleden en bekenden.
Wanneer de verschijnselen zo intens zijn dat het dagelijks functioneren tekortschiet, is cognitieve gedragstherapie gericht op verwerking en vergroting van de adaptatie geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is volgens de auteurs alleen geïndiceerd bij complicaties die als psychopathologische entiteit worden gediagnosticeerd, zoals depressie, angst, suïcide en alcoholmisbruik.
Depressieve stoornissen
Voor gecompliceerde rouw is medicamenteuze behandeling niet geïndiceerd. Daarom is het belangrijk om een rouwreactie te kunnen onderscheiden van een depressieve stoornis. Volgens de DSM-IV zijn er bepaalde verschijnselen die niet passen bij normale rouw, namelijk:
Schuldgevoel over iets anders dan handelingen rond het overlijden
Suïcidale ideaties, anders dan het gevoel dat de nabestaande beter had kunnen overlijden of samen met de overledene had moeten terven
Intense gevoelens van en piekeren over waardeloosheid
Duidelijke psychomotore vertraging
Langdurige en duidelijke functionele beperkingen
Hallucinatoire belevingen niet betrekking hebbend op de overledene
Deze symptomen moeten na twee maanden nog steeds onverminderd aanwezig zijn. Een depressieve stoornis komt veel voor als complicatie van rouw. Er zijn slechts enkele pilot-studies gedaan naar de medicamenteuze behandeling van rouwgerelateerde depressieve stoornissen. Bij een daalde de gemiddelde score op een depressieschaal maar er werd in beide studies geen verbetering van rouwsymptomen gemeld. Uit een derde dubbelblind placebo-gecontroleerd onderzoek komen aanwijzingen dat zowel medicatie als interpersoonlijke psychotherapie de ernst van de depressieve symptomen verminderd.
Angststoornissen
Stressverschijnselen komen veel voor bij rouwenden, maar onderzoeksbevindingen over de gevolgen van het angstniveau zijn niet eenduidig. De enige angststoornis die relatief frequent (9 procent) als complicatie bij rouw kan voorkomen, is de posttraumatische stressstoornis maar hier is medicamenteuze behandeling niet bij geïndiceerd.
Mocht er bij gecompliceerde rouw ook een paniekstoornis worden gediagnosticeerd, wordt aangeraden deze met cognitieve gedragstherapie te behandelen. Als dit niet beschikbaar is, kan medicamenteuze behandeling worden overwogen, namelijk met benzodiazepinen en SSRI’s. Echter, als wordt gestopt met de behandeling is de kans op terugval groot.
Indien er sprake is van een angststoornis en depressiviteit hebben antidepressiva de voorkeur. Met benzodiazepinen moet worden opgepast, aangezien het risico op afhankelijkheid groot is.
Andere psychiatrische complicaties
Er zijn geen gegevens bekend over rouw bij patiënten met psychiatrische stoornissen. Deze patiënten zijn wel extra kwetsbaar, dus bij een ingrijpende gebeurtenis kan het stressniveau dusdanig stijgen dat er problemen optreden. De lopende behandeling kan dan worden geïntensiveerd.
Conclusies en aanbevelingen
Gecompliceerde rouw opzich biedt geen reden tot medicamenteuze behandeling. Hier kan alleen sprake van zijn als zich een andere psychiatrische aandoening ontwikkelt, zoals bij een depressieve stoornis die langer dan twee maanden aanwezig is, bij een paniekstoornis als cognitieve gedragstherapie niet voorhanden is of als een bekende psychiatrische stoornis verergert.
Inleiding
De vraag of kinderen kunnen rouwen, kan op twee manieren worden opgevat: zijn kinderen zelf in staat om te rouwen en worden ze door volwassenen in staat gesteld om te rouwen. Er is weinig bekend over de belevingswereld van jongeren met een verlieservaring, maar door verschillende informatiebronnen te koppelen, willen de auteurs dit thema behandelen zodat rouw bij jongeren onder de aandacht wordt gebracht. Belangrijk hierbij is dat ieder kind op een unieke manier rouwt, dus dat de weergave in het hoofdstuk versimpeld is.
Het rouwen van jeugdigen
Rouw bij jeugdigen verloopt in grote lijnen hetzelfde als bij volwassenen, ook al herkennen volwassenen dit rouwproces vaak niet als zodanig. Doordat een kind niet veel pijn kan verdragen, houdt hij het rouwproces niet voortdurend vol en kan afleiding zoeken door te gaan spelen. Voor volwassenen is dit soms moeilijk te begrijpen. Het verdriet dat tijdelijk op een zijspoor is gezet, kan op een ander moment in alle hevigheid weer terugkomen. Ook bij kinderen gelden de vier rouwtaken:
Taak 1 Beseffen dat iemand echt dood is
Kinderen moeten leren begrijpen dat de overledene voor altijd weg is. Ook al wil je een kind beschermen tegen deze pijn, het is nodig dat hij begrijpt wat er gebeurd is en afscheid kan nemen. Dit kan door de overledene te zien en door vragen te stellen. Als dit niet gebeurt, kan een kind moeilijker aanvaarden dat de ander er niet meer is en heeft dan ook moeite met het afronden van de eerste taak.
Taak 2 Omgaan met de gevoelens
Een kind moet leren omgaan met de pijn van het verlies. Volwassenen willen ze hier vaak voor beschermen, maar dit maakt het proces alleen maar langer. Soms zijn de emoties bij een kind moeilijk te zien, omdat hij ze wegstopt, zich terugtrekt of zijn best doet om niets te voelen. Ook blijkt uit onderzoek dat kinderen hun gevoelens vaak met niemand delen. Dit is verwarrend voor volwassenen, omdat zij denken dat het goed gaat met het kind, terwijl dit niet zo is.
Taak 3 Leren te leven zonder dat de ander lijfelijk aanwezig is
In de eerste periode na het overlijden zijn er gebeurtenissen die het kind confronteren met het verlies. Het duurt een tijd voordat een kind daadwerkelijk beseft dat hij alleen verder moet, waarna het rouwproces nog niet is afgelopen. Zeker bij een slechte relatie kan het rouwproces langer duren, want de toekomst waarin alles goed zou komen, bestaat niet meer. Ook het wegvallen van bepaalde rollen moet overgenomen worden zodat alles een plek kan krijgen.
Taak 4 De overleden persoon emotioneel een plek geven
Pas als hetk ind de overledene een plaats heeft gegeven in zijn emotionele leven, kan hij nieuwe relaties aangaan. Dit kan nog veel moeite kosten omdat het kind zich schuldig kan voelen ten opzichte van de overledene.
Als de rouwtaken voltooid zijn, wordt het kind minder in beslag genomen door het verdriet en lijkt er een nieuw evenwicht gevonden te zijn.
Verschillen in rouwen van jeugdigen en volwassenen
Gezien de rouwtaken lijken de processen voor volwassenen en jeugdigen aardig gelijk. Toch zijn er enkele gebieden waarin verschillen bestaan, namelijk de ontwikkelingsfase, het denken, het voelen en het gedrag.
De ontwikkelingsfase: een kind ontwikkelt zich voortdurend en kan niet even een pauze inlassen om te rouwen, zoals een volwassene dit wel kan. Het rouwproces en de psychologische groei vinden daarom tegelijkertijd plaats. Zeker als het verlies van een ouder betreft, is het zwaar om door te ontwikkelen in afwezigheid van een ouder. Dit is vooral voor jongeren tijdens de adolescentie een zeer ingrijpende gebeurtenis aangezien dan de identiteitsontwikkeling plaatsvindt. Het is een turbulente periode, waarin ze zich normaal gesproken afzetten van de ouders. Dit is lastig als je ouders verdriet hebben. Hiernaast is het lastig voor een jongere om hulp en steun te zoeken, omdat hij net een imago heeft opgebouwd van onafhankelijkheid en controle. Jongeren willen bewijzen dat ze het zelf kunnen en ontkennen de pijn. Ook in het contact met leeftijdsgenoten hebben ze het idee dat ze continu geobserveerd worden waardoor ze zich niet durven uiten. Ze willen zo normaal mogelijk zijn, ook al vergroot dit de eenzaamheid.
Het denken: het denken bij kinderen is nog niet zo ontwikkeld, waardoor ze dingen zeer concreet zien en uitspraken vaak letterlijk oppakken. Dit heeft gevolgen voor de manier waarop je een kind vertelt over de dood. Kinderen moeten erachter komen wat dood betekent en wat het voor henzelf inhoudt. Een kind moet goed worden ingelicht en moet de ruimte krijgen om de greep op de werkelijkheid weer terug te krijgen, door te denken, vragen, uit te spelen, te tekenen, etc. Ook kan het kind betrokken worden bij beslissingen die genomen moeten worden.
Het voelen: kinderen kunnen hetzelfde voelen als volwassenen, maar zijn nog niet in staat om dit te uiten en te beschrijven. Kinderen hebben ook nog niet het perspectief dat deze gevoelens kunnen veranderen, wat beangstigend kan zijn. Ook hebben kinderen nog nauwelijks geleerd hun gedrag te reguleren, waardoor hun gevoelens explosief naar buiten kunnen komen.
Het gedrag: rouw treedt bij kinderen voornamelijk via het gedrag naar buiten, waar te nemen als angst en agressie, gedrag- en slaapstoornissen, eet- en zindelijkheidsproblemen, buitensporig huilen, scheidingsangst, teruggetrokkenheid en lichamelijke symptomen. Ouders herkennen vaak niet dat deze reacties horen bij het rouwproces van hun kind. Het kan ook voorkomen dat een kind zijn rouwproces uitstelt totdat de ouders weer in staat zijn hem te ondersteunen. Doordat de rouwreactie dan vertraagd is, leggen ouders niet meer de link tussen het gedrag en het verlies. Hierdoor wordt het kind op zijn gedrag aangesproken in plaats van getroost.
Normale en gecompliceerde rouw
Doordat rouwsymptomen erg lijken op signalen die kunnen voortkomen vanuit ontwikkelingsproblemen of andere stressfactoren, is het moeilijk te onderscheiden wanneer er sprake is van rouw. Toch is er gedrag herkenbaar dat bij veel kinderen en jongeren voorkomt. Vaak stellen zij hun rouwreacties uit totdat de ouders over hun ergste verdriet heenzijn en er een basisveiligheid is. In sommige gevallen denkt men ook dat er sprake is van uitgestelde rouw, terwijl het rouwproces niet herkend is bij het kind. Ook wordt een wisselend beeld gezien, van rouw en afleiding, waardoor het lijkt alsof het rouwproces afgerond was maar er ineens weer een heftige reactie komt. In reactie op het verlies kan een kind ook terugvallen in de ontwikkeling. Bedplassen of duimzuigen kan dan weer terugkomen.
Er zijn omstandigheden die de verliesverwerking kunnen compliceren, zoals dramatische omstandigheden rondom het overlijden. Kinderen kunnen dan posttraumatische reacties ontwikkelen, zoals chaotisch of geagiteerd gedrg, herhaalde spelletjes waarin de verlieservaring terugkeert, angstdromen zonder herkenbare inhoud en regressief gedrag, lichamelijke klachten en scheidingsangst.
Naast de omstandigheden, kan ook de aard van de relatie een rol spelen. Een adolescent die veel ruzie had met zijn ouder zal meer kampen met schuldgevoelens dan een kind dat een goede relatie had met de ouder. Ook sociale ondersteuning en erkenning spelen een rol. De gedragingen van kinderen kunnen tot zorgen voor de omgeving leiden, maar zijn vaak gezonde en normale uitingen van het aanpassingsproces.
Thuis en school
Het gezin zoals het voor het overlijden functioneerde, is veranderd. Er is een gat gevallen en de vanzelfsprekendheid van voorheen bestaat niet meer. Kinderen weten niet meer waar ze aan toe zijn, wat onzekerheid en angst kan oproepen. Ouders hebben hun eigen verdriet en kinderen durven zich vaak niet te uiten uit angst om hun ouders nog meer te belasten. Vooral wanneer er sprake is van de dood van een broertje of zusje kunnen kinderen het gevoel krijgen als overlevende minder belangrijk te zijn geworden. Ze kunnen last hebben van overlevingsschuld omdat ze hun broer of zus zijn voorbij gestreefd. Ook kan het zijn dat ouders op een andere manier aandacht geven aan hun kinderen, zoals meer bezorgdheid. Soms wordt van kinderen verwacht dat ze voor hun ouders zorgen, maar dit is voor een kind veel te zwaar. Een kind moet zoveel mogelijk kind kunnen blijven.
De school kan in een dergelijke situatie een belangrijke functie krijgen, omdat hier niets veranderd is. Dit kan houvast bieden aan het kind. De school kan drie sleutelfuncties vervullen. De eerste is zorg en continuïteit. De structuur en houvast die school biedt, kan een kind erg helpen in de moeilijke omstandigheden. De tweede functie is liefde en begrip. Doordat het rouwproces van een kind sterk kan wisselen, is het belangrijk dat ze niet altijd worden aangesproken op hun gedrag, maar dat de leerkracht herkent dat het kind het moeilijk heeft. Dit wil niet zeggen dat het rouwende kind zich niet aan de regels moet houden, maar in sommige omstandigheden kan hier van afgeweken worden. Tot slot is er de functie accepteren en delen van gevoelens. De leerkracht kan een manier proberen te vinden waarop het kind zijn gevoelens kan uiten zonder zichzelf of anderen schade toe te brengen (zoals bij agressie, jaloezie en schuldgevoel). Het is belangrijk dat de gevoelens geaccepteerd worden door de omgeving en dat deze niet aan de kant worden geschoven.
Juist in moeilijke tijden kan het netwerk van het kind of de jongere erg veranderen. Ze ontvangen steun van anderen van wie ze het niet hadden verwacht, terwijl sommige vrienden het laten afweten. Dit kan een harde leerschool zijn.
Ouders kunnen samenwerken met school als zij het zelf niet kunnen opbrengen om genoeg aandacht te besteden aan het rouwende kind. Er kan bijvoorbeeld op school een herinneringsboek worden gemaakt.
Interventiemogelijkheden
Om een kind goed te kunnen ondersteunen, is het ten eerste belangrijk om de ‘taal’ waarin kinderen rouwen, te begrijpen.
Interventies bij normale rouwprocessen
Kinderen kunnen via spel hun verlies verwerken, bijvoorbeeld door ‘begrafenisje’ te spelen of tekeningen te maken over de gebeurtenissen. Ook kinder- en jeugdliteratuur kan een belangrijk hulpmiddel zijn omdat er woorden worden gegeven aan de gevoelens die ze zelf nog niet kunnen benoemen. Wanneer het kind zich herkent in de hoofdpersoon kan dit de eenzaamheid verkleinen. Bij het (voor)lezen van een verhaal kunnen er verschillende processen afspelen. Het kind kan zich gaan identificeren met de karakters, hun gevoelens op de karakters in het verhaal te projecteren, hun spanning ontladen of inzicht krijgen in de eigen problemen door het meeleven met de hoofdpersoon.
Oudere kinderen kunnen zelf verhalen schrijven, gedichten schrijven, muziek maken of sporten. Wanneer kinderen niet over hun gevoel kunnen praten, is het belangrijk om het vertrouwen op te bouwen. Kinderen houden hun gevoelens verborgen uit angst voor wat er gebeurt als ze zich ontladen, dus het is belangrijk om niet aan te dringen op een gesprek. Via diverse werkvormen kan er gewerkt worden aan het leren uiten van wat ze bezighoudt.
Een werkvorm is het werken met de vier gezichtjes. Hier kan goed mee gewerkt worden bij kleine kinderen (3-8 jaar). Een kind dat moeilijk zijn emoties laat zien, kan deze vaak wel tekenen. In een vraaggesprekje worden de vier basisemoties langsgegaan (bang, bedroefd, blij en boos) waar het kind een gezichtje bij tekent. Bijvoorbeeld: ‘Als ik jou zou vragen of je zin hebt een dagje mee naar de Efteling te gaan, hoe zou je dan kijken?’, waarna het kind een blij gezichtje kan tekenen. ‘En hoe zie je eruit als je je zin niet krijgt?’, waarna het kind in het tweede rondje een boos gezichtje kan tekenen. Een kind kan eventueel ook een verhaal proberen te vertellen bij een gezichtje. Zie voor de uitwerking bladzijde 131 van het boek.
Een andere werkvorm is zinnen afmaken. Hierbij vult het kind een afgebroken zin aan, zoals ‘Ik zou nu nog tegen…willen zeggen…’.
Interventies bij gecompliceerde rouw
Als het rouwproces stagneert of er verwerkingsproblemen zijn naar aanleiding van eerdere verliezen, kan therapie geïndiceerd zijn. Er zijn enkele interventies die dan gebruikt kunnen worden.
De eerste interventie is verhaaltjes afmaken. Hierbij krijgt een kind de vraag of hij het begin van een verhaal of sprookje wil afmaken (vertellen of schrijven). Daarna kan weer worden aangesloten bij de tekst. Het afmaken van een verhaal werkt op zichzelf, dus de tekst hoeft niet geanalyseerd te worden.
Ook kan men gebruik maken van vertraagd afscheid. Als kinderen nog iets hadden willen zeggen tegen degene die ze verloren hebben, kan een brief of tekening helpen welke bijvoorbeeld in een fles de zee in kan worden gelaten. Ook kan een speelgoedtelefoon worden gebruikt om naar de hemel te bellen, etc.
De derde methode is de tijdlijn. Als er veel gebeurd is in korte tijd of de geschiedenis van een kind is gecompliceerd, kan een tijdlijn worden gemaakt. Men kan een waslijn spannen waar het kind samen met de therapeut voorwerpen, tekeningen of foto’s in chronologische volgorde aan kan hangen.
Er kan ook systeemtherapeutisch worden gewerkt, waarbij via een ouder wordt gewerkt aan de rouwbegeleiding van de kinderen. Er hoeft hierbij geen sprake te zijn van gecompliceerde rouw. Zie voor een casusbeschrijving bladzijde 133 van het boek.
Tot slot
Van kinderen wordt vaak gedacht dat bepaalde omstandigheden aan ze voorbij gaan. De signalen die ze uitzenden worden niet herkend als tekenen van worsteling. Jongeren hebben vaak een houding die uitstraalt dat ze het zelf op willen lossen. Dit is begrijpelijk vanwege hun streven naar autonomie en onafhankelijkheid, maar dit betekent niet dat ze geen steun nodig hebben om door de moeilijke periode heen te komen.
Inleiding
In de derde levensfase wordt men het meest geconfronteerd met verliezen. Het verlies van de partner wordt over het algemeen beschouwd als een van de belangrijkste verliesgebeurtenissen in een mensenleven. Een dergelijk verlies treft vooral oudere vrouwen omdat zij gemiddeld langer leven dan hun man, die vaak ook nog eens ouder is. Hoewel er steeds meer aandacht komt voor de bevolkingsgroep is er nog zeer weinig onderzoek naar gedaan.
Verschillen tussen jong en oud
Uit de literatuur blijkt dat ouderen minder lijden onder het verlies van de partner dan mensen uit jongere leeftijdsgroepen. Het blijft een zeer stressvol proces, maar ouderen beschikken over veel veerkracht en aanpassingsvermogen. Toch is het zo dat een deel (18 procent) na twee jaar nog grote verwerkingsproblemen heeft. Dit wordt het beste voorspeld door de manier waarop de oudere in de eerste twee maanden na het verlies reageert. Ouderen die veel huilen of doodswensen hebben, lopen meer risico om het moeilijk te krijgen.
Een ander verschil is dat jongeren vaak veel moeite hebben na het verlies van een ambivalente relatie. Bij ouderen blijkt er juist meer kans op moeilijkheden na een gelukkige, harmonieuze relatie.
Een derde verschil is de mate waarin het overlijden verwacht kon worden. Bij jongeren heeft een onverwacht overlijden grote impact, bij ouderen is dit minder. Mogelijk is dit omdat het overlijden vanwege de leeftijd al enigszins verwacht wordt. Dit is namelijk anders als een (klein)kind overlijdt, wat een zeer traumatisch verlies kan zijn. Hier wordt later nog op ingegaan.
Verlies door dementie
Bij dementie vindt er een toenemend geheugenverlies plaats, een achteruitgang van intellectuele vermogens en verandering van persoonlijkheid. Iemand verliest dus eigenlijk al zijn partner voordat de feitelijke dood intreedt. Er zijn vijf factoren die dit extra zwaar maken:
De lichamelijke en geestelijke uitputting ten gevolge van de langdurige verzorging van de demente (waardoor men geen tijd en energie heeft om het rouwproces door te maken)
De aard van de ziekte die een voortdurende aanslag doet op de menselijke waardigheid (wat gevoelens van schaamte of afkeer oproept)
Het gebrek aan geformaliseerde rituelen om afscheid te nemen (het verlies wordt door de maatschappij niet erkend waardoor de partner geen gepast afscheid kan nemen)
De geleidelijke en tegelijkertijd onvoorspelbare aard van de achteruitgang (het functieverlies stapelt zich op waardoor de partner in de verwerking hiervan achter de feiten aanloopt)
De enorme omschakeling die nodig is na het overlijden (hoe drastischer het leven verandert na het overlijden, hoe moeilijker de verwerking)
Hiernaast kan het gebeuren dat men tijdens de verzorging geen tijd meer heeft gehad voor sociale activiteiten waardoor men een belangrijk deel van de contacten heeft verloren die na het overlijden juist van grote waarde zou zijn.
Verlies van een volwassen kind
Het verlies van een kind is op zichzelf al zeer traumatisch, maar zeker voor een oudere kan de vraag opspelen waarom zijn eigen leven is gespaard en dat van het kind is weggenomen.
Rando (1986) noemt een aantal redenen waarom de dood van een volwassen kind voor ouderen extra moeilijk te verwerken is. Ten eerste is het zo dat ouderen minder mogelijkheden hebben om na het verlies in andere relaties te investeren. Hiernaast hebben ze minder afleiding, zoals werk, om de pijn tijdelijk te verlichten. Ook kan het moeilijker zijn voor ze om deel te nemen aan rouwgroepen of andere ondersteuning door gezondheids- en vervoersproblemen. Ouderen hebben vaak een krimpend netwerk en worden over het algemeen niet als belangrijkste nabestaanden gezien (de aandacht gaat vaak uit naar partner en kinderen van het overleden kind). Hiernaast worden ouderen ook weinig betrokken bij rituelen rondom het verlies, zoals regelen van de begrafenis. Ook is het zo dat ouderen vaak sederende medicatie krijgen voor hun verdriet, terwijl dit juist interfereert met de verwerking. Tot slot hebben ouders vaak minder kracht en uithoudingsvermogen om met het ingrijpende verlies om te gaan.
In sommige gevallen fungeren de kinderen als mantelzorgers voor hun ouders. Wanneer het kind komt te overlijden, kan dit voor de ouder betekenen dat hij moet verhuizen naar een verzorgings- of verpleegtehuis. Hiermee wordt de verwerking nog zwaarder.
Verlies van een kleinkind: de grootouders als vergeten rouwenden
Voor grootouders symboliseert de geboorte van een kleinkind een soort onsterfelijkheid omdat de genen en familienaam aan volgende generaties wordt doorgegeven. Het verlies van een kleinkind leidt tot een drievoudig rouwproces: de voortijdigheid van het verlies (het te jong gestorven kleinkind), de rouw van het volwassen kind en het eigen verlies en verdriet.
De grootouders worden vaak vergeten als rouwenden: ze worden later ingelicht over de dood dan andere naaste familieleden. Ook zitten ze met ambivalente gevoelens over het verlies, omdat ze enerzijds sterk willen zijn voor het eigen kind maar anderzijds hun eigen verdriet moeten verwerken. Soms kan er sprake zijn van boosheid op het eigen kind, bijvoorbeeld wanneer men van mening is dat hun kind niet goed genoeg heeft opgelet of gezorgd voor het kleinkind. Ook kan er sprake zijn van schuldgevoel over wat men zelf anders had moeten doen.
Interventies
Ondanks het tekort aan aandacht dat er bestaat voor deze groep, zijn er wel initiatieven gericht op ouderen. Zo zijn er rouwgroepen, begeleidingsactiviteiten en cursussen. Vaak ligt het accent op de toekomst en dan in het bijzonder de herinrichting van het leven (de derde rouwtaak: het aanpassen aan een nieuw leven waarin de overledene niet meer aanwezig is).
Bij individuele rouwtherapie worden veel dezelfde interventiemethoden gebruikt als in de behandeling van jongere volwassenen. Er zijn wel twee technieken specifiek voor ouders ontwikkeld, namelijk reminiscentie en life review.
Bij reminiscentie (Butler, 1963) wordt de oudere uitgenodigd om door vrije associatie over prettige ervaringen van vroeger te vertellen. Omdat hiermee de balans over het leven kan worden opgemaakt, zou dit een voorwaarde zijn voor een goede afsluiting van het leven. Dit kan eventueel ook schriftelijk worden toegepast.
Life review (Ebersohle, 1978) is meer gestructureerd dan reminiscentie en hier komen ook onplezierige ervaringen aan bod waardoor over het hele leven kan worden gereflecteerd. Door deze methoden kan er worden verzoend met onopgelost kwesties rondom een verlies. Reminiscentie is passender bij milde verstoringen van het rouwproces en life review heeft de voorkeur bij gecompliceerde rouw.
Zie voor een casusbeschrijving bladzijde 141 van het boek.
Een veelvoudig fenomeen
Hulpverleners komen zelf ook in aanraking met verlies. Dit kan komen doordat een cliënt suïcide pleegt of omdat een therapie faalt. Ten tweede kan een therapeut te maken krijgen met een overbelasting aan rouwervaringen. Doordat het rouwen een zaak is dat steeds meer van publiekelijk- naar de privésferen verschuift, worden steeds meer verlieservaringen bij hulpverleners gebracht. Ten derde zijn er verlieservaringen uit het eigen leven van de zorgverleners. Tot slot krijgt de hulpverlener te maken met verliezen in het leven van collega’s.
Niet-erkend verdriet
Hulpverleners worden geacht anderen op te vangen en te begeleiden, maar er wordt zelden bij stilgestaan dat een hulpverlener zelf ook verliezen lijdt die aanleiding geven tot een rouwproces. Meestal gaat het om niet-erkend verdriet. Er zijn drie redenen waarom een verliessituatie maatschappelijk niet als verlies wordt erkend.
De eerste reden is dat men de relatie niet als betekenisvolle relatie erkent. Een cliënt of collega kan een belangrijke rol spelen in het leven van een hulpverlener maar er wordt geen kans geboden om te rouwen. Met bepaalde problematiek kan een therapeut zich goed identificeren, waardoor het aftakelen van de cliënt tot verdriet kan leiden. Er zijn in deze omstandigheden echter geen rouwgebruiken waarmee hulpverleners hun gevoelens tot uiting kunnen brengen.
Een tweede reden om verlies niet te erkennen, is als de maatschappij het verlies niet als betekenisvol beschouwt. Dit kan voorkomen bij een miskraam of perinatale sterfte.
Tot slot is een reden dat men de persoon niet erkent als iemand die een verlies geleden heeft. Hulpverleners worden over het algemeen niet beschouwd als iemand die een verlies geleden heeft.
Het kan ook nog zo zijn dat de persoon zichzelf niet toelaat om verdriet te voelen. Dit wordt vaak veroorzaakt door schaamte over de eigen reacties.
Als rouw niet erkend wordt, ontbreekt de kans voor mensen om zich te uiten. De gevoelens van agressie, schuld, droefheid, eenzaamheid en hopeloosheid worden versterkt door het niet erkennen van rouw. Echter, dat iemand een hulpverlener is, maakt hem niet immuun voor verdriet.
Een eigen levensverhaal
De reactie van een zorgverlener op een verliessituatie wordt niet alleen bepaald door de band met de persoon, maar ook door het eigen levensverhaal. Men moet zich hier bewust van zijn en zijn eigen problemen kunnne begrijpen. Ook zijn er situaties waarin men zich als hulpverlener totaal machteloos kan voelen, zoals bij een ongeneeslijke ziekte. Confrontatie met een patiënt en zijn familieleden herinnert aan de eigen sterfelijkheid en kan angst en onzekerheid oproepen.
Hiernaast kan het zijn dat iemand eigen verlieservaringen met zich meedraagt. Dit kan maken dat de hulpverlener extra betrokken wordt, of zich er juist voor afsluit. Ook kan het verhaal van een cliënt confronterend zijn wanneer het herkenbaar is. Dit geldt zelfs ook nog voor ervaringen uit de eigen kinderjaren of tijdens een stage. Ook is de houding vanuit het team in de werksituatie belangrijk voor hoeveel ruimte iemand kan nemen voor verwerking van het verlies.
Aandachtspunten voor leidinggevenden
In arbeidssituaties is het belangrijk om aandacht te besteden aan de psychohygiëne van werknemers. Als er aandacht bestaat voor vreugde en verdriet kan men meer energie richten op creativiteit en constructieve actie. Daarom zijn er enkele aandachtspunten opgesteld.
Organiseer een emotionele debriefing na een stressvolle verlieservaring (met als doelen het verbeteren van de psychohygiëne, het verhogen van ervaringsdeskundigheid door te leren van collega’s en het creëren van een cultuur waarin het uitwisselen van ervaringen belangrijk is)
Neem contact op met iemand die met een moeilijk te verwerken verlies wordt geconfronteerd
Geef de persoon ruimte en erkenning om te rouwen (veroordeel hem niet als de werknemer zijn verdriet wil uiten)
Ga na of de rouwende niet geïsoleerd raakt (sociale ondersteuning is van groot belang)
Zorg ervoor dat het verlies bezien wordt vanuit het unieke perspectief van de rouwende
Als een collega wegvalt en deze plek opgevuld moet worden door een nieuwe collega, kan dit op heftige reacties stuiten. Het is goed om dit bespreekbaar te maken en ruimte te geven voor de rouwreacties.
Aandachtspunten voor de medewerker zelf
Bij het werken met mensen in verdriet en rouw wordt inzicht gevraagd en de bereidheid om zichzelf te verkennen. De hulpverlener leert hierbij veel over zichzelf maar gaat ook een intieme relatie aan met de ander. Ook kan het verhaal van de ander eigen pijn en verdriet aanspreken. De hulpverlener moet goed in de gaten houden dat hij zelf ook behoeften heeft. Er zijn enkele richtlijnen voor hulpverleners opgesteld.
In de hulpverlening aan anderen is het ook van groot belang voor het eigen welzijn te zorgen. Een steungevende sociale omgeving en een afwisselend persoonlijk leven buiten het werk zijn belangrijk. Hiernaast moet men tijdens het werk concrete en haalbare doelen stellen, zodat er successen geboekt kunnen worden. Iemand optimale zorg willen verlenen die perfect beantwoordt aan alle behoeften van de cliënt is niet haalbaar en niet motiverend.
Ook is het belangrijk dingen niet persoonlijk te nemen en ook positieve ervaringen te accentueren. Hiernaast moeten de eigen beperkingen duidelijk zijn en het is belangrijk om bij een steunend team te horen. Een hulpverlener mag zichzelf toelaten verdriet te hebben en te verwerken. Tot slot is het belangrijk om feedback van anderen te aanvaarden, om ervaringen te delen en bij te scholen om goede zorg te blijven verlenen.
De tijd geneest geen wonden
De tijd geneest uit zichzelf geen wonden, maar doet dit alleen als de rouwende deze tijd gebruikt om bezig te zijn met het verdriet, niet als hij ontkent, wegduwt of uitstelt. Medewerkers die zich hiervan bewust zijn, kunnen een belangrijke rol vervullen om de tijd voor de rouwende constructief te gebruiken.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Ben jij secuur, zelfstandig en op zoek naar een bijbaan die flexibel naast je studie past?
Kom dan JoHo ondersteunen bij de administratie van de internationale verzekeringen en activiteiten
Interesse? Meld je dan hier aan
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution