Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1 – Opfriscollege Ademhaling

Er is een ‘COPD epidemie’ en deze epidemie zal nog even blijven stijgen. Waarschijnlijk is rond 2030 COPD de 3^e doodsoorzaak. COPD speelt dus een heel belangrijke rol. De schade die ontstaat door roken ontstaat pas na 20-30 jaar, dus hoewel men minder is gaan roken zal de epidemie van COPD nog blijven stijgen.

Anatomie

De longen zijn omgeven door visceraal pleura blad en ze zijn verdeeld in kwabben, rechts drie en links twee. De kwabben zijn van elkaar gescheiden door fissuren: viscerale pleura. De kwabben zijn in segmenten verdeeld. Bij bronchoscopie ziet men de segmenten en die zijn van binnenuit makkelijk te benoemen door vertakkingen. Ze zijn van elkaar gescheiden door septa (schotten). In principe is er geen lucht- en bloeduitwisseling tussen de segmenten. De segmenten hebben een bloedvoorziening middels de a. pulmonalis en dit geeft de functionele eenheden perifeer in de long, die niet 100% met elkaar communiceren. Een bepaald gebied kan niet zondermeer bloed en gas uitwisselen met een ander gebied, want daar zitten anatomische structuren tussen. De poriën van Kohn zorgen ervoor dat er wel gas uitwisseling kan zijn tussen de alveoli, maar die poriën zijn heel erg klein. Dus er is wel microscopische uitwisseling tussen de alveoli. Binnen een longkwab zijn er kleine functionele eenheden en daarin zijn de poriën van Kohn slechts heel beperkt aanwezig. Collaterale ventilatie is daardoor niet echt mogelijk.

De fissura major/obliquus (de schuine fissuur) loopt niet horizontaal. Aan de achterzijde van de long bevindt zich voornamelijk de onderkwab en aan de voorzijde voornamelijk de bovenkwab. Bij de rechterlang bevindt ook de middenkwab zich voornamelijk ventraal. Bij standaard condities (dus niet bij maximale in- of expiratie) en een rustige ademhaling is de long aan de ventrale zijde aanwezig tot de 6^e rib. De lever begint dus ongeveer bij de 6^e rib. De pleura over de leverkoepel heen reikt dieper en daardoor ontstaat er een sinus, waar een pariëtale pleura overgaat in een viscerale pleura. Daar zit een puntje lege ruimte en dit geeft extra ruimte die bij normale ademhaling nog niet helemaal is opgevuld. Het diafragma is koepelvormig en bij percussie kan het verschil gevonden worden. Een stukje van de long hangt ventraal over het diafragma heen en dus ook over de lever. Als er hard of zacht gepercuteerd wordt, kan men een iets andere longlever grens vinden. Bij hard percuteren hoort men de lever achter de long. Bij zacht percuteren hoort men de long over de lever. Dorsaal vinden we de fissura obliquus. Bij rustige ademhaling rijken de lateraal gelegen longen ongeveer tot Th10-11. Centraal in het lichaam komen de longen niet zo diep.

De anatomie is soms heel goed te zien bij thoraxfoto’s. De fissura obliquus is voornamelijk goed te zien vanaf de zijkant. Bij auscultatie kan er een duidelijk verschil te horen zijn tussen het ademgeluid in de verschillende long kwabben.

De thorax in beweging

De longen moeten ook steeds van volume veranderen voor het ventilatie proces. Daarvoor moeten de ribben en de thorax ook in beweging komen. De belangrijkste spier is het diafragma, dat als een soort zuiger werkt. Daarnaast zijn er de tussenribspieren die de ribben naar boven of beneden kunnen trekken. Als de ribben naar boven gaan, wordt de diameter van de thorax groter en dus is er meer inhoud. Als het diafragma naar beneden gaat, neem de intramurale druk af en dan zuigt de long lucht naar binnen. Als het diafragma paralytisch wordt, dan staat het diafragma hoger. De externe tussenribspieren zorgen voor inspiratie en de interne tussenribspieren zorgen voor expiratie. Het scharnierpunt van de ribben is aan de achterkant van de wervels. De spieren werken van het verst gelegen punt naar het dichtst bij gelegen punt. Dat verklaart de werking van de tussenribspieren.

De lymfedrainage

BALT: bronchus associated lymphoid tissue. Er zijn allerlei lymfeverbindingen bij de longen. Vooral bij nieuwvorming zijn de lymfebanen van groot belang, omdat tumorcellen via de lymfebanen bij de klieren terecht kunnen komen. De verspreiding is vaak eerst lymfogeen en daarna hematogeen, maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. De lymfeklieren spelen ook een belangrijke rol bij infecties. Bij lymfoma zijn ook lymfeklieren aangedaan en vaak worden ook de intrathoracale lymfeklieren aangetast.

Structuur-functie

De anatomie en fysiologie zijn heel goed op elkaar afgestemd. Dit geldt voor de mechanica van de long en ook voor de gaswisseling. De luchtwegen krijgen van centraal naar perifeer een andere structuur, waarbij er centraal complexere wanden zijn met kraakbeen en submucosale klieren voor de productie van slijm. De grote en kleine bronchi hebben dit dus. De bronchioli (bronchus wordt bronchiolus) hebben geen kraakbeen en slijmkliertjes meer in de wand. Er is een minder complexe opbouw. Er is een bindweefsellaagje en een spierlaagje (spiraalvormig). Als een bronchus spier samentrekt, dan wordt de diameter van de bronchus kleiner. De bronchiolus is een functionele eenheid qua ventilatie en perfusie en heeft geen contact met de naastgelegen bronchiolus. Het is ingebed in het omliggende alveolaire weefsel. De bronchiolus zou kunnen samenvallen, maar hij wordt opengehouden door de samenhang in de anatomie: de elastische vezels zijn verbonden tot de pleura en de bronchiolus wordt opengehouden door de ligging in een elastisch netwerk. Dus het wordt opengehouden door het parenchym. Naast een bronchiolus loopt een takje van de a. pulmonalis.

Proximaal zijn er dus kraakbeenhoudende luchtwegen met submucosale kliertjes (bronchi). Daarna komen er luchtwegen omgeven door parenchym (1mm en kleiner) zonder kraakbeen en kliertjes. Naarmate de bronchioli een aantal keer vertakt zijn, komen ze in de buurt van de alveoli en daar komt dan ook alveolair weefsel in de bronchiolaire structuur. Dus een bronchiolus die een paar niveaus hoger een rondje is in doorsnede maakt plaats voor steeds meer alveolair weefsel wat in de wand van de bronchiolus is ingebouwd. Er is een respiratoire en membraneuze alveolus. De respiratoire alveoli vertakken in alveoli.

Mechanica

Collageen weefsel en elastische vezels zijn allebei goed vertegenwoordigd in de alveoli en in de alveolaire septa. De elastiekjes zorgen voor spanning als de alveoli groter wordt en die trekken de long terug naar de normale stand bij diafragma ontspanning. Een pneumothorax toont de elasticiteit en ruststand van de long en de thorax. De long heeft de neiging om een heel klein volume aan te nemen door de elastische vezels. Longweefsel staat, als het opgeblazen is, dus constant onder spanning. De thoraxwand wil eigenlijk vrij groot zijn. Als die twee aan elkaar verbonden zijn door de twee pleurabladen met ‘olie’ ertussen, dan is het bij een gezond persoon zo dat ze elkaar in bedwang houden. In rust trekt de long even hard naar een klein volume als de thorax naar een groot volume trekt. De pariëtale pleura wordt naar buiten getrokken en de viscerale pleura naar binnen, dus daartussen heerst er een negatieve druk. Bij ademhaling in rust is de intrapleurale druk altijd negatief. Het is niet zo dat deze druk altijd negatief is, want na extreme uitademing, dan is er een flink positieve druk. Als de vacuüm zegel verbroken wordt (pneumothorax) ziet men welke volumes de long en thorax willen aannemen. Een pneumothorax ziet men vaak maar aan één kant, want de linker en rechter pleura holtes zijn gescheiden door het mediastinum wat komt door de embryologie. Er zijn wel plekjes waar de pleuraholtes dicht bij elkaar komen, namelijk aan de voorkant en de achterkant. Bij een buffalo chest is er wel een verbinding tussen de linker en rechter holte. Dit is congenitaal ontstaan. Als er dan aan één kant een pneumothorax is, dan zal de andere kant ook gaan meedoen. Als iemand constant een pneumothorax heeft, dan kan er een pneumodese gedaan worden, waarbij de twee pleura’s gewoon aan elkaar geplakt worden, waardoor de pleuraholte opgeheven wordt.

Een acinus is een functionele eenheid. Er is een terminale bronchiolus die een groepje van alveolaire takjes voorziet van lucht. Er komt zuurstofarm bloed langs dat zuurstofrijk wordt gemaakt. De vena pulmonalis klimt weer naar boven, naar de hilus. De acinus is een functionele eenheid die qua gas- en bloedwisseling nauwelijks kan communiceren met de buren. Als er een ventilatie/perfusie verhouding van 1 is (gas- en bloedtoevoer en de uitwisseling zijn), dan is het goed. Er kan ook een slijmprop in de acinus zitten en dan kan de ventilatie 0 worden en de perfusie is dan gewoon nog goed. Het zuurstofarme bloed blijft dan zuurstofarm en het gaat zich dan mengen met het andere zuurstofrijke bloed. Dit noemt men een fysiologische shunt: de anatomie is er, maar de fysiologie is er niet. Een andere extreme is de dode ruimte, waarbij de ventilatie perfect is, maar er is een stop in de perfusie. Dit komt voor bij een long embolie, een tumor embolie of een vet embolie. Dit komt vaak voor. Dit is fysiologische dode ruimte: geen gaswisseling. Het kost extra energie, maar het is niet alleen pathologisch: het kan ook in een gezonde long optreden. Shunts en dode ruimtes komen ook voor in de gezonde long. De arteria bronchialis takt af van de aorta en dat bloed voorziet alle wandjes van de alveoli en dan wordt het zuurstofarm gemaakt, omdat de spiertjes van de bronchioli de zuurstof opnemen. Daarna mengt dat zuurstofarme bloed zich bij de vena pulmonalis, die eigenlijk zuurstofrijk is. Het is een shuntje, waardoor er zuurstofarm bloed komt bij het zuurstofrijke bloed. Er is iets wat meer verantwoordelijk is voor het zuurstofverval van alveolus naar het gemengde bloed: de zwaartekracht.

De intrathoracale organen zijn op een thoraxfoto heel goed zichtbaar, zoals de aortaboog, de aorta en het hart. Als je de anatomie beheerst, dan kan je heel veel structuren op een foto plaatsen. De hilus is eigenlijk vooral bloedvat (pulmonaal arteriën en veneuze takken). Op de CT-scan is er nog meer te zien. We kijken vanaf het voeteneinde van de patiënt ertegenaan. De fissuren kunnen erin herkend worden, net als de vertakkingen van de arteria en vena pulmonalis. Witte puntjes zijn voornamelijk bloedvaten.

In het mediastinum lopen de oesofagus, de grote luchtwegen, de grote bloedvaten, het hart en een restje van de thymus. Het mediastinum staat vooral in de aandacht bij de oncologie. Bij endo-echografie kan men niet alleen in de longen kijken, maar ook tegen de rand van de luchtwegen aanleggen, om ook de omgeving te bekijken (klieren etc.). Er kan dan een naald in een klier gestoken worden, om te zien of die pathologisch is of niet. Het aortapulmonaal venster wordt gevormd door de aorta en de a. pulmonalis.

HC 2 – Hoest en hemoptoë

Waar komt hoest eigenlijk vandaan? Wat is er nou zo gevoelig waardoor je gaat hoesten? Dat zijn onder andere de luchtwegen. Maar hoe zit het in de pleura en in het longweefsel? Er zijn meerdere mechanismen te onderscheiden, namelijk mechanisch (slijm, tumor, corpus alienum), chemisch (pH, irritant gas, osmolariteit) en inflammatoir (pneumonie, pleuritis, astma hyper reactiviteit). Er zijn dus stoffen die een chemische prikkeling geven, en dat kan ermee te maken hebben dat ze vrije zenuwuiteinden aanraken of door pH. Inflammatoir is qua ontstaanswijze heel anders dan chemisch. Een heel bekende ziekte die inflammatoir hoesten kan geven, is astma, want daarbij is er een steriel ontstekingsproces in de luchtwegen. Hoe zit het dan neurologisch in elkaar? De sensitiviteit is terug te vinden in de bovenste luchtwegen (bij een KNO probleem kunnen er hoestklachten zijn en soms valt het onder een frequente oorzaak, waarbij troep uit het KNO gebied naar beneden druppelt en een prikkel geeft), de geleidende luchtwegen tot de kleine luchtwegen (met steeds gevoeligere technieken onderzoekt men tot waar ongeveer) en pleura. Long parenchym heeft geen innervatie of zintuigjes die een hoestprikkel kunnen geven.

Er kan bij een hoest probleem iets ‘bijzitten’, zoals een piep of ademgeruis. Dit kan de arts op weg helpen naar de diagnose. Als er koorts bij is, dan is het bijna altijd een infectie zoals een bronchitis of bovenste luchtweg infectie. Als mensen er flink ziek bij zijn, dan kan het ook een pneumonie zijn. Afhankelijk van de bevindingen bij LO, kan men bepalen of het meer in het parenchym zit, in de geleidende luchtwegen of in de bovenste luchtwegen. Er is sprake van chronische hoest als het langer duurt dan 6 weken of als het telkens terugkomt (recidiverend). B-symptomen zijn malaise, anorexie en niet lekker voelen. Bij chronische hoest met B-symptomen moet men heel goed letten op twee belangrijke diagnoses: longcarcinoom en TBC. Deze diagnoses komen niet vaak voor, maar mogen niet gemist worden. Bij chronische hoest met niks erbij, zijn de meest voorkomende diagnoses astma, reflux en postnasal drip.

Frequente oorzaken van kort bestaande hoest zijn virale (bovenste) luchtweginfectie en bacteriële luchtweginfectie. Er kan niet altijd een diagnose gesteld worden. Bij recidiverende/>6 weken hoest zijn de frequente oorzaken postnasal drip (40%), astma (25%), reflux (20%) en COPD/bronchiectasie (10%). Ook hier geldt dat niet altijd een diagnose gesteld kan worden. Er zijn dus ook oorzaken die niet vaak voorkomen, afhankelijk van waar je naar kijk (longarts versus huisarts), maar die oorzaken kunnen wel belangrijk zijn omdat ze een heel andere aanpak vereisen dan ‘gewoon’ een inhalatie medicijn of een doxycycline kuur etc. Het gaat dan om een pneumonie, aspiratie, decompensatio cordis, tbc, longcarcinoom, astma en COPD. Bij kinderen en zwakbegaafde mensen moet men denken aan aspiratie. Ver kan hartfalen hoestklachten geven. Het gaat dan om het hartfalen zélf of om de medicijnen ervoor.

Hemoptoë is hoesten waarbij er bloed mee komt. Het is de kunst om te achterhalen waar het bloed vandaan komt. Het kan komen door een wondje in de mond en hetzelfde gebeurt bij een neusbloeding. Het is dus goed om te checken waar het vandaan komt. Frequente oorzaken van hemoptoë zijn longcarcinoom, bronchiëctasieën, hartfalen (in combinatie met luchtweginfectie), vaatanomalie en longembolie. Anticoagulantia kunnen op zichzelf geen hemoptoë veroorzaken. Wel kan er makkelijker een bloeding ontstaan.

Wat doet een dokter bij een patiënt met hoesten? Een thoraxfoto staat meestal centraal (zit er ergens iets wat er niet thuishoort?). Ook is er een longfunctie nodig. Komt daar niets uit, dan gaat men een CT-scan en/of een bronchoscopie doen. Bij hemoptoë schuift de beeldvorming iets verder naar de voorgrond en een longfunctie is er niet zo bij nodig. Het gaat erom of er ergens een ‘boosdoener’ zit, die verholpen moet worden. Men doet dan een thoraxfoto, CT-scan en/of bronchoscopie. Eigenlijk moet er altijd wel een bronchoscopie gedaan worden, tenzij het al heel vaak gedaan is bij patiënten met bijvoorbeeld taaislijmziekte of bronchiëctasieën.

Casus TBC

Jonge man van 16 jaar die oorspronkelijk uit Afghanistan komt. Hij hoest met pijn sinds twee maanden. Er is thoracale pijn rechts en hij rookt niet. Rechtsboven worden er crepitaties gevonden bij de auscultatie. Bij X-thorax wordt er een infiltraat gevonden, met een soort cyste erin. Welke diagnose wordt hier waarschijnlijker? TBC. Wil men een TBC bewijzen, dan moet men de bacterie ‘te pakken krijgen’ en dat kan gedaan worden door een sputum onderzoek. Het is goed te behandelen, als er maar genoeg medicijnen gebruikt worden en men op tijd begint. Gekeken naar de incidentie, dan zijn de Afrikaanse landen het ergst aangedaan. In Europa is er een TBC-arm milieu. Wereldwijd is het nog steeds een belangrijke doodsoorzaak en hierbij heeft de HIV epidemie ook invloed, want mensen met een immuun stoornis krijgen makkelijker TBC en ze kunnen het dan ook makkelijk aan elkaar doorgeven. MDR: Multi-drug resistant. XDR: extreme drug resistant. Dit zijn TBC’s die resistent zijn geworden voor de standaard medicijnen en dat komt doordat mensen te kort worden behandeld of met te weinig medicijnen. Men moet minstens 6 maanden behandeld worden en dan de eerste 2 maanden minstens 3 middelen en de overige 4 maanden minstens 2 middelen. Dit heeft ook te maken met de voorzieningen en de bereikbaarheid van de gezondheidszorg. Er was in het Westen een spectaculaire daling in de 20^e eeuw, in incidentie, prevalentie en mortaliteit. Sinds 10-15 jaar is er een lichte opleving, wat komt door AIDS, transplantaties en veel reizen naar afgelegen plekken.

Als je wordt blootgesteld aan bacillen, hoeft het niet altijd tot besmetting te komen. Er kan wel een Mantoux omslag zijn en het immuunsysteem zegt daarmee dat het TBC herkent. Als er een Mantoux omslag is, dan eindigt het bij 10-15% met TBC. Er is een klein ontstekingshaartje in de long met daarbij vergrote klieren in de hilus: primair complex. Als dat ontstaat, dan zoeken de bacteriën hun weg via het bloed naar allerlei plekken in het lichaam: bacteriëmie. In deze fase is men nog niet ziek, maar naderhand komt het tot een orgaan TBC, bijvoorbeeld op een moment van verlaagde weerstand. De slapende bacillen kunnen dan infecties gaan veroorzaken. Dit gebeurt meestal in de longen, want de bacterie houdt van zuurstof. Vooral bovenin de long, want daar is een hoge V/Q verhouding. Dit is postprimaire TBC, oftewel orgaan tuberculose. Dit kan een behoorlijke tijd na de besmetting plaatsvinden. Meest besmettelijk: caverneus, waarbij er gaten ontstaan. Er groeien bacteriën, waarna er necrose is en dan komt er een kapje omheen: caverne. Het kapsel breekt door en dan ontstaat er een fistel naar de luchtwegen. Er gaat dan materiaal door de bronchiën naar boven. Dit materiaal zit stampvol bacteriën en het wordt dan opgehoest.

Als het sputum van een patiënt wordt bekeken ziet men met ZN kleuring rode staafjes. Kan ook d.m.v. een auramine kleuring of via PCR. Het sputum wordt in kweek gebracht en daaruit blijkt dan welke bacterie het is en of hij goed gevoelig is voor de normale tuberculostatica of dat er sprake is van resistentie vorming. Als er weinig bacteriën zijn, kan het 6-12 weken duren tot er bacteriën zichtbaar zijn. Moleculaire technieken zijn in opmars.

Bij miliaire TBC groeien de ontstekingshaarden in de longen door naar de bloedvaten. De bacteriën gaan dan overal zitten, van netvlies tot gewrichten.

Casus longcarcinoom

Een 51 jarige man, die altijd gezond is geweest, heeft een nare hoest sinds twee maanden. Hij heeft sinds twee dagen bloed bij het sputum. Hij rookt een pakje bij dag. Bij LO vindt men niks bijzonders. Het eerste onderzoek wat er nu gedaan gaat worden is een X-thorax. Het bovenste mediastinum blijkt niet in orde te zijn en er wordt nog een afwijking gezien. Bij een CT-scan ziet men een lymfadenopathie, waarbij de lymfeknopen vergroot zijn. De rechter onderkwab is samengevallen. Er is grote kans dat deze patiënt longkanker heeft.

Longcarcinoom kent 9000 nieuwe gevallen per jaar en komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De mortaliteit is meer dan 8000 per jaar en daarmee is het bij mannen de nummer 1 mortaliteit van alle maligniteiten; bij vrouwen nummer 2. Er is een kleincellig en niet kleincellig carcinoom. Kleincellig is zeer agressief en op moment van vaststellen bijna altijd gemetastaseerd. Bij niet kleincellig kan er vaak een lokale behandeling gedaan worden, maar eerst moet er een stadiëring worden gedaan. Bij kleincellig: limited en extensive (gemetastaseerd). Bij niet kleincellig is de TNM classificatie en het is helaas zo dat het hoogste stadium het vaakst voorkomt. In stadium 1 en 2 gaat het vooral om resectabiliteit (is het resectabel of niet) en operabiliteit (kan de patiënt een operatie hebben?). Als er sprake is van gelimiteerde SCLC zijn de volgende gebieden aangedaan: mediastinum, supraclaviculaire lymfe gebied en één long. Is er tumor activiteit daarbuiten, dan is het extensive. De kansen gaan dan al snel naar beneden. De kans op genezing bij limited: 15-20% en bij extensive: 1-2%. NSCLC stadium I: alleen tumor; 2: met hilaire klieren; 3: mediastinale klieren; 4: metastasen op afstand (andere long of andere organen). Bij stadium I en II is de voorkeursbehandeling chirurgie. Bij III is het multimodaal: chemotherapie en radiatie. Bij IV is genezing niet mogelijk, dus de behandeling is palliatief met chemotherapie, biologicals en best supportive care.

Astma en COPD

Astma geeft een reversibele obstructie en COPD geeft een irreversibele obstructie, maar zo zwart-wit is het in de praktijk vaak niet. Allergische astma is de meest voorkomende astma en het start in de kindertijd. Deze soort astma is bij de grote meerderheid goed te behandelen. Niet-allergische astma is ‘intrinsiek’, dit is zeldzaam en start op middelbare leeftijd. Het komt meer voor bij vrouwen, op middelbare leeftijd, het is resistenter tegen therapie en er zijn weinig wetenschappelijke data. Bij COPD is allergie niet aan de orde en het heeft voornamelijk met roken te maken.

Astma: klinische, fysiologische en pathologische kenmerken. De longfunctie kent periodieke obstructie, met een reversibiliteit: er moet een toename van de FEV1 zijn met 12% en deze moet meer dan 200 ml zijn na acute bronchus verwijder of langdurige preventieve medicatie. Een normale longfunctie sluit astma niet uit. Een elementair kenmerk van astma is bronchiale hyperreactiviteit. Hiervoor wordt een test gedaan met methacholine. Bij deze test gebeurt het volgende: iemand begint met een FEV1 (de uitgangswaarde van 100%) en dan wordt er een prikkel toegediend in toenemende concentratie (histamine of methacholine). Als iemand gezond is, dan duurt het even voordat de FEV1 gaat dalen en het komt tot een maximale daling van 20%. Bij astma zijn er twee verschillen: er gebeurt al iets bij lagere concentratie en de daling is veel sterker. Het gaat om de waarde waarbij de FEV1 20% omlaag gegaan is en deze waarde geeft een indruk van de hyperreactiviteit van de patiënt. Hoe lager deze PC20 is, hoe hyperreactiever iemand is.

Wat is COPD? COPD is een niet (volledig) reversibele obstructie; meestal progressief en veroorzaakt door schadelijke gas/deeltjes (meestal roken); comorbiditeit. COPD bij FEV1/FVC80%; 2: 50-80%; 3: 30-50%; 4: BMI, obstructie, (long)vragenlijst en loopafstand (distance).

COPD heeft verschillende aangrijpingspunten. Fijnstof zorgt voor hypertrofie van de kliertjes in de centrale luchtwegen: chronische bronchitis. In de kleine luchtwegen: remodelling waardoor ze niet mooi openstaan en niet mooi open gaan staan (irreversibele obstructie). Het kan ook emfyseem geven in het longweefsel (alveoli). Het kan een mengeling zijn van deze drie uitingen. Oorzaken van COPD zijn fijnstof, roken, beroepsmatige expositie en een alfa1-antitrypsine deficiëntie (1 op 3000 mensen: het is genetisch; hierbij is vaak op jonge leeftijd al emfyseem).

Het onderscheid tussen astma en COPD kan gemaakt worden op klinisch profiel (roken – COPD; allergieën – astma), longfunctie (irreversibel of reversibel) en door een bedachtzaam clinicus.

Partiële reversibiliteit: FEV1 is behoorlijk te laag (41% van voorspeld). Daarna een bronchusverwijder en hij wint 200 ml erbij en dan zit dat ongeveer aan de 12% norm. Qua definitie voldoet het aan een reversibele obstructie en dus zou het astma moeten zijn. Maar na de bronchusverwijder is het nog lang niet wat het moet zijn, dus er is ook een stuk irreversibele obstructie. Partieel reversibel: COPD met partieel reversibel component of astma, met veel inflammatie waardoor er een irreversibel component bij is gekomen.

Bronchiëctasieën zijn een frequente oorzaak van hoest. Op de X-thorax ziet men parallelle ‘trambanen’ en verwijde luchtweg met een verdikte wand, waardoor parallel aan elkaar de luchtwegwand te zien is. Op een normale CT-scan is het normaal dat het kaliber van de luchtweg en de arterie op elkaar lijken, ze zijn ongeveer even breed. Op een CT-scan valt bij dit ziektebeeld op dat de luchtweg veel wijder is dan de arterie waar deze bij loopt. Er is luchtwegschade: vernauwde en verwijde trajecten. Longweefsel schade: gebieden met verlittekening. Vaak ontstaat er schade door iets. CF is de meest voorkomende oorzaak voor deze aandoening, in Nederland. Dan is er een afweerstoornis, waardoor er sputum klaring is die tekort schiet: het slijm komt niet omhoog. Dan ontstaan er recidiverende infecties en dat zorgt voor schade, die zich o.a. vertaalt naar bronchiëctasieën, die weer schadelijk zijn voor de sputumklaring: men raakt het slijm niet makkelijk kwijt. Behandeling gaat via verneveling (stoffen verneveling voor sputumklaring), antibiotica (recidiverende infecties behandelen) en sporten (voor klaren luchtwegen).

Patiëntdemonstratie 1

Mevrouw heeft last van hoesten en het komt soms terug en soms is het weg. Ze heeft er al een aantal jaren last van. Ze slikt er codeïne voor en dit werkt goed. Ze hoest productief (met sputum) en zonder bloed. Een aantal jaar terug is er een ernstige ziekte vastgesteld en daarvoor is ze behandeld, daarna is het hoesten begonnen. De patiënte heeft vroeger veel gerookt: een pakje per dag. Ze heeft ook een MI gehad.

Ze bleek een lichte vorm van COPD te hebben. Dit zou ook verantwoordelijk kunnen zijn voor de hoestklachten. Op een thoraxfoto was te zien dat rechts het diafragma hoger zit en het longvolume is rechts daardoor kleiner. Er zit ook een ‘blokje’ in de long, wat lijkt op een artefact. Dit is bestralingsfibrose rondom de rechter longhilus. Dat is de plek waar de tumor zat. De tumor wordt dus behandeld, maar het lichaam krijgt verlittekening van de bestraling.

In het aortapulmonale venster is er vaak sprake van lymfadenopathie. In dat venster is de aorta pulmonalis te vinden.

HC 3 – De stem en haar stoornissen

Wat heb je nodig voor stem? Stembanden, lucht uit de longen, tong, keel, tanden (om te articuleren) etc. Voelen vanaf de mandibula, in de middellijn. Daarna naar mondbodem. Eerste harde ding dat je tegenkomt: tongbeen. Daarna voel je de ruimte tussen hyoïd en thyroïd. Daarna komt de membrana cricothyroïdeus.

De larynx is heel ingewikkeld. Daar liggen onder andere de ware stembanden en de valse stembanden met een membraan ertussen. Er is een mondbodem met daarop een enorme tong. De larynx is opgehangen in het hoofdhalsgebied. De larynx staat als een pilaar in de voedselweg, om de luchtweg in de normale situatie open te kunnen houden. Het thyroïd en cricoïd aan de achterzijde (niet voelbaar) met twee arytenoidea. De stembanden worden grotendeels opgebouwd uit spierweefsel. Alleen het mediane gedeelte dat is het deel wat trilt en dat is het deel waar de sinusklanken gegenereerd worden. Drie functies van larynx: luchtweg openhouden, dichtmaken en stem geven. De larynx heeft allerlei spieren. Tongbeen: hyoïd. Daaraan zitten de suprahyoïdale spieren: van belang bij slikken en fixeren van larynx bij het spreken. Er zijn dus ook infrahyoïdale spieren. We hoeven de spieren niet uit ons hoofd te leren.

De larynx heeft een kraakbeenskelet. Aan de voorzijde zit alles dicht. Van boven naar beneden liggen er: hyoïd – membrana thyrohyoïdeus – thyroïd kraakbeen lamina – mediane cricothyroïdale ligament – cricoïd kraakbeen – trachea. De kortste weg naar de luchtwegen is via het mediane cricothyroïdeus ligament. Mocht er een probleem zijn met ademhaling: verticale incisie door de huid en dan door dat ligament een pen steken. De achterzijde van de larynx is open. Het postcricoïdale gebied geeft toegang naar de oesofagus. Het cricoïd is de enige kraakbenige cirkelvormige structuur in de luchtweg. Alles eronder of erboven is open. Tussen de kraakbeenringen zitten membraneuze stukken om ruimte te geven aan voedsel en de grote vaten. Er zijn twee kraakbeentjes die de stembanden aansturen. Het cricoïd is ventraal veel lager dan dorsaal: zegelringkraakbeen. Het kraakbeenskelet is er vooral voor insertie van de spieren. De musculus cricothyroïdeus is er voor het aanspannen van de stemband, waardoor de stem hoger wordt. Deze spier behoort tot de intrinsieke larynx musculatuur. De stemband is dus een spier: musculus thyroarytenoïdeus. Er zijn meerdere spieren die de larynx sluiten en daarmee ook de stembanden. Er is één spiergroep (m. cricoarytenoïdeus posterior/PCA) die de larynx openhoudt. De m. interarytenoïdeus, de m. thyroarytenoïdeus en de m. cricoarytenoïdeus lateralis (LCA) zorgen allemaal voor het dichtgaan van de stembanden. De PCA is de sterkste spier van allemaal. De larynx heeft dus intrinsieke larynxspieren, waarvan er slechts één niet gericht is op het sluiten van de stemband.

Het larynx skelet heeft zenuwen: n. recurrens (tak van de n. vagus). De n. recurrens is hetzelfde als de n. laryngeus inferior en deze zenuw is veruit het belangrijkst. Deze zenuw draait links om de aortaboog heen en rechts om de a. subclavia. Dit is van belang bij operaties. Als deze zenuw geraakt wordt, zorgt door voor het kwijtraken van de modulatie van de stem. De interne tak zorgt voor de sensibiliteit van de larynx. Er is een takje naar de PCA en er is een bundel naar voren, naar de intrinsieke adductoren (larynx sluiten). De zenuw heeft een broertje/zusje: n. laryngeus superior.

Bij inspiratoire stridor gaat de larynx niet open. Dan is het probleem extrathoracaal gelegen. 60% van de stemband is membraneus (spreek deel) en 40% is van kraakbeen (ademhalingsgedeelte). Een mannenstem trilt met 110 Hz., een vrouwenstem met 220 Hz. en een kinderstem met 300 Hz.

Als een stemband trilling een sinus trilling zou zijn en de stemband zou steeds op hetzelfde moment belicht worden, dan krijgt men een illusie. Als het steeds op een ander moment belicht zou worden, dan ontstaat er een samengesteld beeld. Keer op keer wordt er lucht door de stembanden geperst en die stembanden worden dan uit elkaar gezet. Elke keer dat ze bij elkaar komen, ontstaat er een impuls en dat gebeurt dus 110-300 maal per seconde – onder de voorwaarde dat de stem goed is. De mens is uniek wat betreft dit. De wand van de stemband is een spierwand, dan komt er een ligament (ligamentum vocale, met stuggere collageen en elastine vezels) en ten slotte is er de ruimte van Reinke. Deze ruimte wordt bedekt door 10-12 cellagen epitheel. Dat is van belang in de kliniek. Als er een zuivere stem is, dan betekent het dat die anatomie goed moet zijn. Dan is de trilling én de sluiting goed. Als aan één van deze voorwaarden niet voldaan wordt, dan is er een stem stoornis.

Wat heb je nodig voor een goede stem? Goede longen, twee stembanden die goed kunnen sluiten en trillen en vervolgens het ‘spraakorgaan’ (lippen, keel, neus). Het spraak gebied ligt tussen de 200 en 50 Hz. De grondtoon is bij een man 100 Hz, maar er zijn ook andere tonen en dit geeft de klank/kleur van onze stem. Klanken kunnen dan versterkt en verzwakt worden. Als een strottenhoofd eruit wordt gehaald, dan blijft iemand in een accent praten, want het articulatiesysteem wordt niet aangedaan. Zonder strottenhoofd kun je een stem hebben en de articulatie blijft hetzelfde.

Dus de geluidsbron zijn de stembanden waarin een basisfrequentie wordt gemaakt met boventonen. Het aanzetstuk is een versterker. De longen moeten een luchtstroom genereren. Het spraakorgaan fungeert als resonator. Stembanden geven de stem. Bij stoornis van welke aard dan ook, in de trilling of sluiting: stemstoornis. Is dat stuk goed, maar is er probleem in de spraak, dan is er een articulatie of resonantie stoornis: spraakstoornis. Bij een normale stem hoeft men niet naar het strottenhoofd te kijken.

Stemstoornissen hebben verschillende uitingsvormen, zoals:

• Afonie – stemloosheid (fluisteren).
• Dysfonie – afwijkend van de norm (heesheid, schorheid e.d.).
• Falsetstem – kopstem (heel hoog).
• Ventriculaire fonatie – praten met de valse stembanden.

Stemklachten – hoe vaak komt dat voor? Dat weet men eigenlijk niet zo goed. Wie houdt zich ermee bezig? KNO-arts en logopedist onder andere. Wat doen deze artsen ermee? Een foniatrisch spreekuur. Foniatrisch spreekuur: organisch en niet-organisch. Op basis van anatomie en fysiologie kan men beredeneren wat iemand heeft: is het organisch of niet-organisch. Organisch: morfologisch probleem (dus iets trilt niet goed – er is iets aan de stemband: (sub)epitheliaal) of neuro-musculaire systeem (de beweeglijkheid is niet goed – de stemband sluit niet). Dan is er nog een hele grote groep niet-organische oorzaken: mutationeel (puberteit: baard in de keel hoor je bij mannen en bij vrouwen hoor je niks), habitueel (‘onjuist stemgebruik’; waarschijnlijk een aanleg stoornis), psychogeen (psychosociale stressfactoren) of e.c.i. (oorzaak onbekend). Bij maligniteiten: je hoort een afwijking, maar je ziet niks. Dan moet men nog een keer onderzoeken. Als er niet naar de stembanden gekeken is en er een stemprobleem is, dan mag iemand niet naar de logopedist gestuurd worden, want er moet in elk geval één keer naar de stembanden gekeken zijn. De diagnose moet men dus stellen door luisteren én kijken. Mensen met een psychogene stemstoornis hebben bijvoorbeeld twee normale stembanden.

Stemverbeterende chirurgie:

• Inwendig: microlarynxchirurgie (MLC)
  • Structurele stembandafwijkingen: (sub)epitheliaal = eruit snijden.
  • Stilstaande stemband/massa verlies = opspuiten.
• Uitwendig: laryngeal framework surgery (LFS)
  • Stands- en/of spanningsprobleem van de stemband.

Benigne stembandafwijkingen:

• Stembandknobbeltjes/poliep/cyste: bolletje op een stemband. Dit zie je vaak bij zangers. Wat voor stemproblemen geeft dit? De stemband kan niet goed sluiten en de poliep interfereert ook met de trilling. Door een poliep op de ene stemband, kan er een laesie ontstaan aan de andere stemband. De chirurgie was tot 15 jaar terug het afknippen van de poliep, waarbij alleen de epitheellaag wordt geraakt. Wat nu vaak gedaan wordt, is het opensnijden van de epitheellaag en daarna het eruit halen van de poliep/cyste. Hierdoor wordt er niks van de epitheellaag weggeknipt.
• Reinkes oedeem: voornamelijk bij vrouwen die roken. Het komt ook voor bij mannen, maar die klagen er niet over. Dit geeft een verlaagde stem, door verminderde trilling. Hierbij is er dus massa toename van de stembanden. Het kan ook een ademhalingsprobleem geven.
• Contact granuloom: stukje op de processus vocalis en dat vormt een afwijking. Leidt voornamelijk tot een sluitingsdefect, want dat stukje zit ertussen.
• Vergeture
• Sulcus glottidis

Bij benigne stembandafwijkingen is er preoperatieve evaluatie/stroboscopie (diagnose en behandelplan), daarna expositie endolarynx (microscoop/instrumentarium). De stemband heeft een unieke structuur en er zijn standaard chirurgische principes.

(Pre)maligne afwijkingen – op basis waarvan komt iemand naar de arts? Voornamelijk met trillingsdefecten.

• Leucoplakie: kan in elk slijmvlies voorkomen en het is een witte plek. Er kan ook een erytroplakie zijn: een rode plek, of een erytroleucoplakie: roodwitte plekken. Een leucoplakie is op zichzelf geen diagnose. Men wil dan weten wat de histologische reden is van deze afwijking, dus er wordt een biopt genomen. Tumoren van de larynx zijn plaveiselcelcarcinomen.
• Stilstaande larynxhelft: kan komen door een maligniteit in de thorax waardoor n. recurrens stilvalt. Meestal heeft men geen flauw idee waardoor een stemband stilstaat. Klachten zijn een hese en zwakke stem, vermoeiende stemgeving, verslikken en minder krachtig ophoesten. Een behandeling is percutane injectie-augmentatie onder fiberscopisch zicht. Dit is een ‘quick-fit’ op de poli. De arts wil dat de stemband naar het midden gespoten wordt. Via de membrana cricothyroïdea men bij de stemband komen.

De stembanden zijn ongeveer 2 centimeter. Men kan onder plaatselijke verdoving aan de stembanden werken. LFS is laryngeal framework surgery. Het doel van LFS is stemverbetering, door een verhoogd trillingspatroon van de stembanden en een verlaagde turbulentie. Laryngoplastiek kan op verschillende manieren gedaan worden en bij verschillende indicaties: approximation (onvolledige glottissluiting), expansion (hyperadductie), relaxation (te hoge spanning) en tension (slappe stembanden). Het doel hiervan is stemverbetering. Er is een uitwendige benadering van de larynx en er is een correctie. Het kan een correctie van de stemband positie zijn (approximation en expansion) of een correctie van de stemband spanning (relaxation of tensioning).

HC 1 – Opfriscollege Ademhaling vervolg

In de alveoli is sprake van ventilatie en perfusie. De ventilatie kan gebeuren door de ademhalingsmusculatuur. De ventilatie is ook afhankelijk van de weerstand en de elasticiteit. De weerstand is omgekeerd evenredig met de 4^e macht van de straal. R = 8nl/πr⁴. Als je na 20 vertakkingen dus 2¹⁹ luchtwegen hebt klaarliggen om lucht te laten passeren, dan is elk buisje individueel dus een buisje met een hoge weerstand (want de straal daalt en dus stijgt de weerstand). Bij elkaar opgeteld is het totale stroomgebied van die kleine bronchioli na 19 vertakkingen toch groot en de totale weerstand van het gebied is daarmee dus heel laag. Er is een trompetmodel waarbij het stroomgebied alleen maar groter wordt en de weerstand alleen maar lager wordt. De middelgrote bronchi kennen de grootste weerstand. Bij obstructieve longziekten is er een grote impact op de weerstand in de kleine luchtwegen (neemt daar toe).

Perifere luchtwegobstructie

Die obstructie komt tot stand door een verdikking van de wand (COPD verlittekening) en er kan spasme bijzitten (astma – spier samentrekkingen). Daarnaast zijn de kleine bronchioli verstoken van kraakbeen en ze hebben dus geen stevigheid van zichzelf. Ze zijn afhankelijk van de alveoli eromheen die met elastische vezels eraan vastgeplakt zitten. De elasticiteit houdt de bronchioli open. Bij een proces zoals longemfyseem, waarbij er destructie is van alveoli, dan gaat het steunend netwerk van vezels kapot en dus gaat de luchtweg samenhangen (toename van weerstand door afname elasticiteit). Wanneer iemand met COPD/astma te veel sputum produceert en het zich ophoopt in kleine luchtwegen, dan is dat ook niet bevorderlijk voor de toegankelijkheid.

De bronchioli zijn dus opgehangen in het alveolaire netwerk. Als er een prikkel in de luchtweg komt, dan hangt het van de prikkel af wat de vernauwing is die optreedt. Dus: is er wel of geen vernauwing? Als de wand van luchtweg heel dik/stug/stijf is, dan zal het spierspasme die wand niet zo goed kunnen vernauwen. De mate van spier spasme is van belang: hoe krachtig trekt een spier nou samen? En belangrijk: wat zit er centraal van de spierlaag: astmatische luchtweg met veel oedeem en uitgezette capillairen of is het gewoon anatomisch correct? Als een spier samentrekt, dan leidt dat veel sneller tot een stijging van de weerstand. Verder is het van belang hoe de alveolaire aanhechtingen zijn. Dat bepaalt ook hoe makkelijk een luchtweg kan samentrekken.

Wat zijn gevolgen van bronchiolaire obstructie?

• Toename van weerstand en flowbelemmering (met name expiratoir: verhoogde ademarbeid).
• Air trapping met hyperinflatie: verhoogde ademarbeid. Het volume van de long neemt af en dan komt er een punt waarbij het zo ongeveer dicht zit en dat zal eerder gebeuren als de longwegen vernauwd zijn. Dat betekent dat als je een flow/volume curve maakt, of bij obstructie of bij hoge ademhaling: lucht gaat er makkelijk in en gaat er niet zo makkelijk uit, omdat bij de uitademing de longen op een bepaald punt dichtzitten. Dus bij elke uitademing blijft er een beetje lucht vastzitten: air trapping. Dit zie je vaak bij long emfyseem: een ton thorax.
• Verhoogd RV en FRC: er wordt de hele tijd een beetje lucht vastgehouden.
• Alveolaire hypoventilatie: de lucht wordt minder makkelijk ververst en de verversing leidt ertoe dat er alveolaire hypoventilatie is. CO₂ wordt niet makkelijk weggehaald en O₂ niet makkelijk aangevoerd.
• Ventilatie-perfusie mismatch – verdere verstoring van deze mismatch.

Normaal is de meeste weerstand in middelgrote bronchi, maar bij astma/COPD is er voornamelijk perifeer toename van de weerstand.

Pursed lip breathing is wat long emfyseem patiënten doen. De patiënt ademt tegen een weerstand uit en dan is er meer druk opbouw in de luchtwegen, waardoor de luchtwegen minder snel gaan samenvallen. Je drukt dus van binnenuit de luchtwegen een beetje open. Hierdoor kunnen deze patiënten vrijer, beter en langer uitademen.

Elasticiteit (stijfheid)

Elasticiteit is het tegenovergestelde van stijfheid. In een compliantie curve wordt de druk tegen het volume uitgezet. Er is een compliantie curve van long+borstwand en die kan ook uit elkaar gehaald worden in een borstwand curve en een long curve. Bij druk 0 is er een rust positie/streefvolume. Dan is te zien dat het streefvolume van de long heel klein is, want de elastische vezels zorgen ervoor dat de long samenvalt. Als de longen uit de thorax gehaald worden, dan is te zien dat de thoraxwand (ribben en diafragma) een groot volume nastreeft. Er is dus altijd elastische retractie kracht van de thoraxwand naar buiten en van de longen naar binnen. Bij rustige ademhaling is er een rustpunt, waarbij de thoraxwand even hard groter wil worden als dat de long kleiner wil worden. Ze houden elkaar dan in evenwicht. Om in te ademen is er kracht nodig om het hele systeem wat groter te maken en is voornamelijk energie nodig om de long op te rekken. De compliantie curve heeft een bepaalde vorm. Bij long emfyseem is er een heel slappe long en dan wordt de curve steiler. Bij long fibrose is er een heel stugge long, waarbij de curve vlakker wordt.

Alles wat van normaal afwijkt, leidt tot een toename van de ademarbeid en dat heeft een belangrijke rol bij kortademigheid.

Ventilatie/perfusie verhouding

Het contact tussen bloed en lucht moet ook heel goed verlopen, want anders heeft men niks aan de ademhaling. Hoe wordt zuurstof getransporteerd? Aan Hb gebonden. Een Hb saturatie/dissociatie curve is S-vormig, dus hoe meer O₂ er is, hoe hoger de saturatie. Binnen de fysiologische range van PO2, dan blijft de saturatie nog steeds behoorlijk intact. De hele curve kan heen en weer schuiven. Bij een hardwerkende spier is er veel CO₂ productie en dan gaat de pH dus omlaag. Dit zorgt voor een verschuiving naar rechts. Er is dan bij eenzelfde PO₂ een veel lagere saturatie en dat is goed, want het zuurstof moet naar de spier gaan. Bij een stijging van de pH en bij een daling in temperatuur is er een linksverschuiving. Deze verschuivingen zijn het Bohr effect.

Ideaal is een V/Q verhouding van 1. Als de ventilatie tekort schiet of als deze helemaal is afgesloten, dan is er een shunt effect. Omgekeerd kan er een dode ruimte effect zijn als er geen perfusie is. Dit is soms fysiologisch en soms anatomisch: hangt ervan af hoe de anatomie in een bepaald gebied is ingericht. Als een alveoli niet goed doorbloed wordt, dan is het fysiologisch, want de anatomie is intact maar fysiologisch gebeurt het niet. Hetzelfde geldt voor een shunt. Een anatomische shunt is bijvoorbeeld een gaatje in het hart of de shunt van zuurstofarm bloed van de bronchialis naar zuurstofrijk bloed van de v. pulmonalis. Zwaartekracht effect: helaas is V/Q niet 1 en dat komt door de zwaartekracht. In de apex (bovenin) heerst een sterker negatieve druk dan beneden (basis). In de apex wordt er meer aan het viscerale pleura getrokken, dus de transpulmonale druk (verschil in druk tussen alveoli en pleura) is apicaal groter dan basaal en dat betekent dat de alveoli bovenin verder worden open gezogen dan de alveoli onderin. Apicaal zijn er dus grote alveoli, maar ze ventileren slecht. De ventilatie neemt van basis naar apex af, want de alveoli zijn stijver. Hetzelfde verschil is er voor de perfusie, maar daar is er een groter verschil: basaal hoger dan apicaal, maar de helling van die curve is steiler. Ergens is er een kruispunt van V en Q en daar is de verhouding 1. In de apex is de V/Q verhouding dus wel hoog, want Q is nóg lager dan V.

Zuurstofspanning

De zuurstofdruk in de atmosfeer is 20 kPa. Alveolair (A): 11-16 kPa. Dit is  lager dan in de atmosfeer, wat komt doordat het gaat om partiële gastdrukken. De totale gasdruk wordt even groot in de alveolus, maar het aandeel van zuurstof wordt kleiner omdat in de alveoli ook CO₂ en H₂O te vinden is, dus de partiële druk neemt af. In gemengd arterieel bloed (a): 10-14 kPa. Die verdere verlaging (van alveolus naar arterie) heeft te maken met VQ mismatch (voor 2/3) en door een kleine shunt van de bronchiale circulatie (voor 1/3). Dit is het A-a verschil en het is normaal gesproken laag (P(A-a)O₂ zien? Hoe is de situatie bij de volgende problemen en wat gebeurt er bij toediening van extra zuurstof?

• Alveolaire hypoventilatie – er is te weinig ventilatie, dus weinig zuurstof komt binnen. De PO₂ daalt in de alveolus en dus ook in de arterie. De P(A-a)O₂ is normaal, want beide zuurstofdrukken dalen dan.
  Het effect van zuurstof toedienen is goed.
• Diffusiestoornis – barrière, zoals membraan te dik of klein. Dan is P(A-a)O₂ verhoogd, want in de alveolus is het hoger dan in de arterie.
  Bij zuurstof toedienen wordt de diffusie bevorderd, dus door toediening van extra zuurstof zal men de PO₂ vrij makkelijk kunnen repareren.
• Anatomische shunt en fysiologische shunt: P(A-a)O₂ verhoogd, want dan komt er nog zuurstofarm bloed bij het zuurstof rijke bloed, waardoor de PaO₂ daalt. Het toevoeren van extra zuurstof bij een shunt geeft maar een beperkte en moeizame correctie van de hypoxemie, want het probleem van de capillair die zuurstofarm bloed aanvoert blijft bestaan.

Ademregulatie – het regelsysteem in de hersenstam maakt een ritme voor de ademhaling en stuurt de spieren aan. In het lichaam zijn er centrale en perifere chemoreceptoren. De perifere chemoreceptoren (carotis/aorta etc.) zijn een beetje PCO₂ afhankelijk, maar vooral PO₂ afhankelijk. De andere chemoreceptoren (centraal; in medulla) meten vooral pH en de PCO₂. De centrale receptoren worden sterk geremd door analgetica en anasthetica. Een meting door de chemoreceptoren wordt vertaald naar wel of niet in orde en de ‘thermostaat’ zorgt dan dat de ventilatie wordt aangepast al naar gelang de metabole behoefte.

Er is een metabole hyperbool en die curve beschrijft de verhouding tussen ventilatie en de CO₂ die geldt voor het longstelsel. Bij meer ventilatie gaat de CO₂ omlaag en bij minder ventilatie omhoog. Als het verder dezelfde metabole toestand is, dan kan men de kenmerken van het geregelde systeem zien in de hyperbool. Als er dingen veranderen, zoals de inspiratoire CO₂ druk, dan is er een resetting waarbij men dan als het ware vanaf de normale situatie in een andere situatie terecht komt qua verhouding ventilatie en CO₂. De rechte lijn kunnen we construeren en deze zegt hoe de thermostaat is afgesteld. Ook zegt de rechte lijn hoe een andere metabole situatie door het regelsysteem opgevangen wordt.

In de kliniek ziet men voorbeelden van wat er fout kan gaan aan ademregulatie: obstructieve en centrale slaapapneu syndromen. Obstructief komt vaak voor bij adipeuze mensen en bij een bepaalde anatomie van de nek, waarbij in liggende houding de tong naar achter zakt en de boel afgesloten raakt. De regelaar is nog wel bezig om de ventilatie op gang te houden, dus er is beweging. Bij centraal apneu syndroom heeft het te maken met vertraagde perfusie, waardoor de circulatie tijd is afgenomen (zwak hart). Dat betekent dat bepaalde waardes van PO₂ en PCO₂ vertraging in hersencellen hebben. Dus als ze aan het dalen zijn, dan merkt het regelende systeem dat nog niet op en dan is het nog steeds aan het hypoventileren en ineens komt het met delay bij die regelaar, en dan is er even een ademstop. Dan PCO₂ oplopen en PO₂ dalen en die informatie komt weer te laat binnen en zo is er een systeem wat eigenlijk uit balans komt.

HC 4 – Van anatomie en fysiologie naar diagnostiek van longziekte

De diagnostiek van longziekten bestaat uit anamnese en LO. Het ene probleem wordt meer benaderd vanuit de fysiologische hoek; waarom functioneert een long niet goed? Dan gaat het om een verdenking op astma, COPD of een gastransportstoornis. Er is dan geen beeldvorming nodig. De longfunctie is diagnostisch voor astma en COPD. Er zijn ook dingen waar het meer gaat om hoe het eruit ziet: pathologie. Daarbij is wel beeldvorming nodig, want men wil weten hoe de long/bronchus eruit ziet. Het gaat dan om een verdenking op tbc, ILD, pneumonie en longcarcinoom. De longfunctie is niet diagnostisch maar kan wel anderszins van nut zijn. Een longfunctie test is soms handig om te kijken of een deel van de long eruit gehaald zou kunnen worden, want de longfunctie moet daarvoor op een bepaald niveau zitten.

De anamnese bestaat uit het uitvragen van de hoofdklacht (7 dimensies), allergie, bronchiale hyperreactiviteit (het fenomeen dat iemand de hoest- of benauwdheidsklachten door bepaalde stimuli krijgt zoals door iemand die net deodorant gespoten heeft in een ruimte), tractus anamnese, voorgeschiedenis, familie, woonomstandigheden, werk/hobby’s en huisdieren. Als het gaat om longklachten gaat het er ook om waar men aan blootgesteld wordt: werk/hobby’s en huisdieren. Astma en COPD klachten: het is goed om te kijken of iemand allergie heeft voor bepaalde dier- of plantensoorten etc. Allergenen moet men vaak opsporen en dan gaat het eerst om waar men mee te maken krijgt thuis/hobby/werk.

Laboratorium onderzoek: algemeen bloedonderzoek; IgE specifieke antilichamen (zeggen iets over allergie; meten in RAST of door huidtesten); IgG: precipiterende antilichamen – dan gaat het om type 2 of type 3 reacties; bij een aantal ziektebeelden is er ook een soort reuma serologie van belang en ACE/lysozyme (interstitiële beelden en sarcoïdose); sputum onderzoeken (banale infecties, TBC, cytologie voor longcarcinoom).

Een aantal ziektebeelden wordt vastgesteld door een longfunctie test en andere ziektebeelden hebben een longfunctie test nodig in de therapie.

Luchtweb obstructie kan reversibel of irreversibel zijn. Reversibel: spierspasme en ontsteking. Dit is bij astma. Het is r vanwege het spier spasme: een verkrampte spier kan men weer laten ontspannen. De ontsteking is ook reversibel. De obstructie kan ook irreversibel zijn, door bronchiolaire fibrose en bronchiolaire collaps. Verder kan er fibrosering zijn in de kleine luchtwegen, door chronische ontsteking. Omdat het te maken heeft met vernauwing van kleine luchtwegen zijn obstructieve aandoeningen vooral een probleem bij de uitademing.

Restrictieve longfunctie stoornissen zijn de tegenhanger van obstructie. De TLC is hierbij verlaagd, dus de longinhoud is te klein. Waar kan je dit bij voorstellen? Bij een stijve long (interstitiële longziekten en hartfalen), een stijve thoraxwand (long kan niet goed uitzetten), diafragma paralyse (één kant of beiderzijds en dan blijft het diafragma bovenin hangen, waardoor de gemeten longinhoud zal afnemen doordat de ruimte daalt) en kwab- of longresectie, want dan is de longinhoud ook kleiner geworden.

In de kliniek is het zo dat als er een histologisch beeld is met een bepaald CT beeld, dan kan men een diagnose krijgen. Dan noemt de patholoog een bepaald patroon dat hij ziet en met de kliniek erbij, maakt men een diagnose. Dus bij interstitiële longaandoening: klinisch beeld en een biopt met patholoog anatomisch substraat. De ernst van de aandoening kan vastgesteld worden door allerlei dingen en de oorzaak ook. Oorzaak komt men niet echt tegen door LO en longfunctie/gas. Een biopt is uiteindelijk de gouden standaard om een interstitieel beeld te diagnosticeren. Biopt en lab kan men niet gebruiken voor de ernst van de ziekte.

Interstitiële longziektes hebben veel verschillende oorzaken, waarvan de belangrijkste:

• Sarcoïdose
• Extrinsieke allergische alveolitis
• Idiopathische longfibrose
• BOOP: bronchiolitis obliterans organiserende pneumonie

Op een normale thoraxfoto kan je van alles herkennen. Bij een interstitieel beeld zie je er ineens een hele drukke tekening bij. Het kan soms de vorm hebben van kleine puntjes (noduli) en soms een heel netwerk van allerlei septa (reticulaire septum tekening). Bij een kyfoscoliose is de longinhoud beperkt. Diafragma hoogstand/paralyse leidt tot een hoger staand diafragma en daarmee neemt de longinhoud af.

Bij longfunctie onderzoek kan met obstructie en restrictie meten. Spirogram: VC is verschil tussen maximale inademing en maximale uitademing. FEV1: wat je in één seconde uitblaast. Wat gebeurt er bij obstructie? Dan loopt de long minder snel leeg, dus de leegloop lijn gaat vlakker lopen en dan wordt de FEV1 sterk lager en de VC is nog relatief normaal, of net iets verlaagd. Een spirometrie geeft de piekflow, de FEV1, de VC en de FEV1/VC. De vorm van de curve is voor een belangrijk deel niet inspanningsafhankelijk. Equal pressure point: bij een geforceerde manoeuvre (maximaal uitademen) loopt de druk in de luchtwegen geleidelijk af. Ergens komt het punt dat de druk de omvang heeft van de intrapleurale druk. Op het EPP is de druk precies gelijk. Meer richting de mond is de druk lager. Het geeft dus een samenpers effect van de luchtwegen. Het eerste stukje is afhankelijk van spierkracht en het tweede stukje van de elasticiteit van de long.

Reversibele obstructie: men moet meten voor en na bronchusverwijder. De VC is praktisch normaal, maar iets verlaagd, en neemt iets toe na bronchusverwijder. De FEV1 is te laag. Er moet ook gekeken worden naar FEV1 als percentage van de VC. Dit hoort rond de 80-85% te zijn en bij obstructie is dit percentage veel lager (>70%: sprake van obstructie). Waarom is dit belangrijk? Die volumes gaan ook omlaag bij een restrictief patroon, maar dan is de verhouding anders. Bij long fibrose is de VC sterk gedaald en FEV1 gedaald, maar ze zijn dan evenveel gedaald. Het herstelt met een bronchusverwijder.

Irreversibele obstructie: voor en na de bronchusverwijder is er geen verschil en dus doet het medicijn niks. De VC is iets te laag en de FEV1 is fors te laag. De FEV1%VC is sterk verlaagd.

Het kan gebeuren dat er een patiënt komt met een normale longfunctie. Bij toediening van een prikkeling wordt er dan gezocht naar hyperreactiviteit en dit gebeurt bij verdenking op astma en bij normale longfunctie. Men wil dan de ernst van de astma weten. Naarmate astma erger is en dus een ergere hyperreactiviteit heeft, dan gebeurt er bij lagere prikkel toediening iets. De FEV1 gaat dalen.

Restrictieve longfunctie: de VC en FEV1 zijn even sterk afgenomen, en de FEV1/VC zal dus normaal zijn. De curve zakt niet, maar de grafiek loopt wel weer heel snel af.

De FEV1/VC norm is leeftijdsafhankelijk. Het afkappunt van 70% en daaronder obstructie is niet slim en in de eerste lijn gebruikt men de 65-regel: boven de 65+ is het afkappunt 65%. Wat ook helpt is door te kijken naar de ondergrens en het normaal en dus niet alleen naar de voorspelde waarde. Reversibiliteit is alleen gedefinieerd naar de FEV1. Een toename van de VC betekent een afname van de RV. Er is dan minder hyperinflatie en dat merkt de patiënt bij zijn/haar ademhaling. Dus patiënten kunnen wel baat hebben bij bepaalde medicatie, ook al verbetert de FEV1 niet. Centrale obstructie geeft een heel kenmerkende curve.

Longfunctie onderdelen:

• Spirometrie (dynamische volumes) bij diagnostiek obstructie en bij ernst longfunctie daling bij obstructie/restrictie.
• TLC meting – nodig voor de diagnostiek van restrictie.
• Gastransport – CO-diffusie en bloedgassen.
• Compliantie meting

Voor een bronchoscopie zijn indicaties: bij een infiltraat/pneumonie die niet opknapt of bij een immuungecompromitteerde patiënt of bij een atelectase (samengevallen kwab of long). Er zijn verschillende methodes: fiberbronchoscopie of starre bronchoscopie. Het wordt gebruikt voor de diagnostiek van tumoren of infecties. Het werkt als therapie bij sputumplug/-retentie, corpus alienum en bij stenose. De starre scoop is behalve een scoop ook een instrument om te dilateren, stompe resectie te doen en te manipuleren. Het is een beademingspoort voor HFV en voor reguliere beademing.

Wat kan je doen bij een patiënt met een pleura effusie? Hierbij is er sprake van pleura vocht, dus vocht naast de long. Als het eenzijdig is, dan wil je ook weten waar het vandaan komt: infectie, tbc, tumorcellen etc.? Als iemand een mammacarcinoom gehad heeft, is het waarschijnlijk dat er tumorcellen in zitten. De diagnostiek kan gaan via echografie, pleurapunctie en een thoracoscopie. Bij een thorax echografie ziet men de longen niet goed, maar pleurale veranderingen wel. Op de echo zie je dan een echoarme ruimte (zwart) en dat duidt op vocht. Bij een pleurapunctie gaat men vaak over een rib heen en dan komt er vaak een diagnose uit het vocht. Als dit niet gebeurt, is er reden voor een thoracoscopie. Dan gaat men met een star kijkertje naar binnen en dan ziet men de oppervlakte van de long van binnen en ook de binnenkant van de thoraxwand. Dan kan men gericht kijken wat er nou zit. Met een happertje kunnen er dan biopten genomen worden en daaruit volgt dan vaak een diagnose.

HC 5 – Introductie anatomie: thorax

Thorax algemeen

De thoraxwand heeft een benig deel en een musculeus deel. Het benige deel bestaat dorsaal uit de wervelkolom en ventraal uit ribben en het sternum. De onderste thorax apertuur is de onderkant van de ribbenkooi en wordt afgesloten door het diafragma. Daardoorheen lopen de aorta, de VCI, de oesofagus, de n. vagus en de sympathische streng. De bovenste thorax apertuur wordt gevuld door veel vaatstructuren, zenuwen, de oesofagus en de trachea. Er is een interne verdeling: mediastinum (centraal) met aan weerzijde twee pleura holtes en een pericard holte.

De thorax holte zelf heeft organen van het respiratoir en het cardiovasculair systeem in zich en de thorax strekt zich zover naar beneden uit dat een deel van de buikorganen er ook nog binnen valt. Het skelet is een osteocartilagineuze structuur: benig en kraakbenig. De functies zijn het beschermen van organen; het vormen van een aanhechtingsplek voor spieren van nek, rug, bovenste ledematen en buik; het geven van mechanica aan de respiratie. Er zijn twaalf ribben paren, die aan de voorkant met kraakbeen aan het sternum vastzitten. Rib 1-7 zijn ware ribben: met eigen kraakbeen aan sternum. Rib 8-10 gebruiken het kraakbeen van bovengelegen ribben: valse ribben. Rib 11-12 zijn zwevende ribben: ze zitten niet vast aan het sternum. Ook zijn er 12 thoracale wervels met tussenwervelschijven en het sternum. Het sternum bestaat uit drie delen: manubrium, corpus en processus xyphoideus. De angulus sterni bevindt zich tussen de eerste twee delen. Deze structuur is palpabel en het vormt de aanhechting van de tweede rib. Het kan daardoor gebruikt worden om te beoordelen of het hart van een patiënt een vergrote apex heeft etc.

Er is een axiaal skelet en een appendiculair skelet. Het axiale skelet is dat wat binnen het thoraxskelet zelf valt en dus wat eraan vast hecht. Het appendiculaire skelet zijn de botten van de bovenste ledematen. De axioappendiculaire spieren zijn spieren met insertie zowel aan appendiculair als axiaal skelet: m. pectoralis major en minor en de m. serratus anterior. De belangrijkste functie is het bewegen van de bovenste ledematen, maar daarbij zijn het ook hulpademhalingsspieren. De m. pectoralis major heeft een brede insertie aan de clavicula, het sternum en de 6^e rib. De vezels insereren en lopen uit op de humerus. Daaronder zit de m. pectoralis minor en die loopt van rib 4-6 naar de processus coracoïdeus van het clavicula. De serratus anterior heeft allerlei uitlopers (9 tot 10) en ze ontspringen vanaf de ribben(rib 1-9). Vaak zijn er twee uitlopers vanaf de tweede rib en ze lopen uit naar achterkant, waar ze samenkomen en insereren op verschillende plekken van de scapula. Het zijn dus geen spieren die écht in de thoraxwand zitten. De echte thoraxwand spieren zijn: m. serratus posterior superior en inferior, m. intercostales externa, interna en intimi, m. subcostalis, m. thoracicus transversus en m. levator costarum. De m. serratus posterior superior gaat van de processus spinosus (Th1) naar de ribben en de spier heeft als functie het opheffen van de ribben (inspiratie). De m. serratus posterior inferior gaat van de processus spinosus (Th11) naar de ribben en deze spier helpt bij de geforceerde expiratie. Nu kijken we naar de m. intercostales. De interna en intimi horen een beetje bij elkaar, ook gekeken naar het vezelverloop. Van buiten naar binnen liggen er de: externa (vezelverloop is hetzelfde als de handen in de zakken steken), interna (vezelverloop omgekeerd aan externa) en intimi (zelfde vezelverloop als interna). Waarom wordt er dan toch onderscheid gemaakt tussen de intimi en interna? Tussen deze twee spierlagen liggen belangrijke structuren, namelijk de vena, arteria en nervus intercostales. Deze lopen aan de onderrand van de ribben. De externa lopen aan de voorkant en daar houden ze op, waarna ze overgaan in een soort membraan/vlies, terwijl de interna dit aan de achterkant hebben. Dit zijn de externe en interne intercostale membranen. De m. subcostalis zit aan de binnenkant en deze hecht aan op de ribben, maar ze passeren één of twee intercostaal ruimtes. Ze hechten dus over een langer deel aan. De m. levator costarum loopt van de processus transversus naar de ribben. De m. thoracicus transversus zit in ongeveer drie bundels en ze lopen van ribben naar sternum. Deze spier wordt vaak genoemd in relatie tot de arterie en vena die erachter lopen: de thoracica interna. Deze vaten worden vaak gebruikt voor bypass operaties. Ze lopen achter de spier langs en ontspringen beiderzijds uit de a./v. subclavia. Door uitgebreide collaterale bloedvoorziening kan die arterie opgeofferd worden voor een bypass. De meeste functie van al deze spieren is het heffen of dalen van de ribbenkast bij geforceerde respiratie. Expiratie is in feite passief, maar een paar van deze spieren kunnen er wel voor gebruikt worden.

De intercostaal arterie, vena en zenuw lopen dus parallel aan de ribben. De vaat- en zenuwstructuren lopen altijd aan de onderrand van de ribben. Dit is belangrijk, want bij het zetten van een drain/pleura punctie gaat men er dus aan de bovenkant van de rib langs. Van craniaal naar caudaal liggen er de venen, arteriën en zenuwen.

De vaatvoorziening van de thoraxwand loopt parallel aan de ribben. De arteriële voorziening is met name afkomstig van de thoracale aorta, de a. subclavia en de a. axillaris. De belangrijkste voorziening is door de anteriore en posteriore intercostale vaten. De anteriore ontspringen uit de thoracica interna en dus uit de a. subclavia. De posteriore intercostale vaten ontspringen uit de aorta descendens. Ze draineren allemaal via een veneus systeem, deels op de v. thoracica interna en deels op het hemiazygos systeem. Dit is een collateraal veneus systeem, dus een extra verbinding tussen de VCI en de VCS.

De innervatie van de thoraxwand gaat via de nervi intercostales. Deze zenuwen komen uit de spinale zenuwen, waarvan men er 12 heeft. De spinale zenuwen treden uit het ruggenmerg, gaan door het interventriculaire foramen en dan komen er een anteriore en posteriore tak die de innervatie verzorgen. De anteriore takken (aan de binnenzijde) vormen de intercostaal zenuwen en deze gaan dus langs de ribbenrand en doen de intercostaal spieren en de longvliezen. Bij Th12 hoort de 12^e rib, maar deze gaat niet naar het sternum. Daarom heet het vaatcomplex daar subcostaal, net als de zenuw. De posteriore ramus/tak is een deel van de spinale zenuw, maar deze voorziet de gewrichten, diepe rug spieren en de huid van de rug in de thoracale regio.

In de thoraxholte ligt het diafragma, waarop het hart rust op een asymmetrische wijze. Ventraal liggen namelijk het rechter atrium (RA) en het rechter ventrikel (RV). Dit komt doordat het hart asymmetrisch in de thorax ligt. Het linker atrium (LA) ligt verscholen achter het hart. Er is een veneuze pool: daar war de venen draineren. De vena jugularis interna en externe draineren het hoofdgebied en deze gaan naar de vena brachiocephalica (links en rechts). Er is maar één arterie tak van de brachiocephalicus, dus er draineert maar één v. brachiocephalicus op de VCS.

De nervus frenicus heeft zijn origine in C3-C5 en het is een perifere zenuw. Hij dient voor de motorische innervatie van het diafragma en de sensorische uitval van: pleura mediastinalis, pleura diafragmatica, fibreus en pariëtaal pericard, peritoneum diafragmatica en ‘referred pijn’. Als er dubbelzijdig uitval is van deze zenuw, dan kan men alleen nog maar ademen met behulp van een beademingsmachine. Bij referred pijn is er uitgestraalde pijn door prikkeling van de vliezen. Deze zenuw loopt over de m. scalenus anterior.

Er is ook innervatie vanuit het autonome zenuwstelsel en dat is heel belangrijk voor de regulatie van de functie van organen. Dit is verdeeld in sympathisch (n. splanchicus) en parasympathisch (n. vagus). Het is thoracaal lumbaal. Het zijn allemaal vezels die uittreden en dan gaan synapteren in ganglia, die liggen of in de cervicale ganglia of in de sympathische grensstreng. Vanuit de grensstreng gaan er vezels naar de eind organen waar het invloed uitoefent op de functie van het orgaan. De parasympathicus zorgt voor rust, het is cranio-sacraal en een groot deel gaat via de vagus. De linker vagus gaat onder de aortaboog door, daarna gaat er een tak terug: n. laryngis recurrens. Rechts gaat de vagus onder de a. subclavia door en deze is voor innervatie van de larynx.

In de longhilus liggen meerdere structuren: a. pulmonalis (above), bronchus (behind), v. pulmonalis (in vront). Achter de hilus ligt de n. vagus. Voor de hilus loopt de n. frenicus. Over de hilus loopt rechts de v. azygos en links de aortaboog.

Hart anatomie

Het hart ligt in het pericard. Van belang is dat de pericard holte de ruimte is tussen het pariëtale pericard en het epicard (op het hart). Dit is een virtuele ruimte, waarin soms een vochtophoping kan zijn. Normaal ligt de truncus pulmonalis iets voor en links van de aorta. De vaten kruizen elkaar om naar het juiste ventrikel te gaan. Het ligamentum arteriosum is een overblijfsel van de ductus arteriosum.

Het anteriore aangezicht van het hart: voornamelijk RV. Diafragma/inferior oppervlakte: voornamelijk LV, deels RV. Rechter pulmonale oppervlak: voornamelijk RA. Linker pulmonale oppervlak: voornamelijk LV.

Er is een verschil in morfologie van het linker en rechter atrium. Het rechter atrium heeft normaal gesproken mm. pectinati, terwijl het linkeratrium een gladde posteriore wand heeft. Het rechter atrium heeft ook crista terminalis (aan de buitenkant: sulcus terminalis) wat vaatplooien zijn tussen gladwandige delen en grote getrabeculariseerde delen. Het heeft een sinus venosus deel: gladwandig, wat uitkomt op VCS en VCI. Het hartoortje is een soort driehoekje. Het hartoortje van het linker atrium is opgekruld en er is een heel nauwe opening.

Er is ook een verschil in morfologie van het linker en rechter ventrikel. Het rechter ventrikel heeft grove trabecularisatie. In het RV liggen de tricuspidaal klep en de pulmonaal klep, waartussen allemaal spierweefsel zit: musculeus infundibulum. De twee bindweefselkleppen zijn dus gescheiden. Het LV heeft een glad septum en het bindweefsel van de mitralis klep gaat over in het bindweefsel van de aorta klep. De wand dikte van de LV is vaak veel dikker dan die van de RV, maar dit mag niet als morfologisch criterium gebruikt worden.

Het fossa ovalis is het primitieve septum primum, die later de valvula foraminis ovalis wordt en dat is een klepje dat het foramen afsluit. Dan is het de primitieve septum secundum. De sinus coronarius draineert ook op het hart in het RA.

Er zijn meerdere kleppen:

• Tricuspidaalklep: tussen RA en RV; drie slibben.
• Mitraalklep: tussen LA en LV; twee slibben.
• Aortaklep: tussen LV en aorta; semilunair klep; drie slibben.
• Pulmonaalklep: tussen RV en truncus pulmonalis; semilunair klep; drie slibben.

Er zijn ook nog een linker en rechter coronair arterie. De linker bestaat uit twee coronair arteriën, dus in feite zijn er drie coronair arteriën. De coronairen komen vanuit de aorta. De linker heeft een hoofdstam en een tak naar achter. De tak naar achteren is de ramus circumflex (RCx). Ook is er een andere tak: ramus descendens anterior (RDA). De RDA is ook wel de linker anteriore descendens (LAD). Deze loopt anterior naar het niveau van het interventriculaire septum. De rechter coronair arterie gaat via de rechter groeve naar achteren en geeft een takje naar de SA knoop (bij 60%) en naar de AV knoop (bij 80%). De rechter coronair geeft vaak aan de achterkant een equivalent af aan de RDA, namelijk de ramus descendens posterior (RDP). Deze loopt achter in de interventriculaire groeve en deze wordt meestal afgegeven door de rechter coronair. Dan is het hart rechts dominant. Dit is het geval bij 67% van de personen. 15% heeft een links dominant systeem (dus RDP vanuit RCx). De RDP bepaalt dus de dominantie van het hart. 18% heeft codominantie. Hierbij gaan takken van de RCA en de LCA naar de crux en daar geven ze takken af die in of dichtbij de posteriore interventriculaire groeve lopen.

Als het hart wordt uitgenomen, dan is zichtbaar waar de vaten heengaan: arteriële pool. Men kijkt dan op de kale ruimte van het pericard en als het hart er wel had gelegen, dan het het LA achter gelegen. Als men zijn/haar vingers tussen de het LA en het pericard doet, dan vindt men de sinus obliquus. Ook is er een sinus transversus: tussen de arteriële en veneuze pool. Daar kan zich vocht ophopen, maar verder heeft het klinisch weinig nut.

Long anatomie

De longen liggen ieder in een thorax holte, maar de pleura holte is de holte tussen de pleura pariëtalis (tegen lichaamswand) en de pleura visceralis (tegen orgaan zelf). De thoraxholte loopt uit tot buik nvieau en daar is een plek waar geen long zit: recessus diafragmaticus, waar zich vocht kan ophopen. Deze holte ligt dus op buik niveau.

De linker long bestaat uit twee kwabben met de fissura obliquus. De rechter long bestaat uit drie kwabben, een fissura obliquus en een fissura horizontalis. Het onderste deel van de bovenkwab is het equivalent van de middenkwab van de rechterlong. Perifeer liggen alveoli, maar die zijn met het blote oog niet te zien. Centraal liggen buizen en vezels. De longen bestaan uit bronchopulmonale segmenten, ongeveer 10 beiderzijds. Het zijn segmenten die worden voorzien door segmentale bronchi. Waarom zijn het segmentjes? Ze hebben een eigen septa, eigen bloedvoorziening en er is geen alveolair contact over septa, dat maakt dat ze de kleinste units zijn die een chirurg nog kan wegnemen in het geval van een longtumor.

De bronchiale boom ziet er als volgt uit: trachea – hoofdbronchus – lobaire bronchus – segmentale bronchus – terminale bronchus – terminale bronchiolus – respiratoire bronchiolus – ductus alveolus – alveolaire zak – alveolus. Vanaf de respiratoire bronchiolus is er sprake van ventilatie.

De longen hebben een dubbele circulatie, namelijk vanuit de a. bronchialis en de a. pulmonalis. De a. pulmonalis komt vanuit de truncus pulmonalis en is zuurstofarm. Deze truncus splitst in een linker- en een rechtergak en dan gaan ze de longen voorzien. Ze voorzien de capillairen van het alveolaire septum. De takken van de a. pulmonalis reizen mee met deze van de bronchi en bronchioli. Het zuurstofrijke bloed gaat vanuit de v. pulmonalis naar het LA en dan naar de circulatie. De a. bronchialis is een tak van de aorta en deze arterie voorziet al het longweefsel behalve de alveoli. De kleinste takjes komen ook uit in de pulmonale capillairen. Er zijn anastomoses tussen de bronchiale en pulmonale circulatie op het niveau van de junctie tussen geleidende en respiratoire delen. Hierdoor gaat het meeste bronchiale veneuze bloed de longen verlaten via de v. pulmonalis. Er gaat dus zuurstofarm bloed naar het zuurstofrijke bloed. Dit is een shunt.

Lymfatische systeem

Naast het veneuze en arteriële systeem, is er een lymfatisch systeem. De lymfe zorgt voor de afvoer van debris en allerlei stoffen die niet via het bloed worden afgevoerd. De lymfoïde organen zijn primair of secundair. Primaire organen zijn betrokken bij de formatie van immuuncellen (beenmerg en thymus). Secundaire organen worden bevolkt door die immuuncellen (milt, lymfeknopen, lymfe weefsel of mucosa/MALT, BALT, GALT). De milt is het enige orgaan, dat direct met de bloedbaan in contact staat.

De ductus thoracicus is het belangrijkste afvoer kanaal. In het hele lichaam zijn allerlei lymfeknopen (allemaal stationnetjes). Hoe gaat de afvoer? Bijna alles gaat via de ductus thoracicus. Deze begint op buikniveau en gaat naar de linker veneuze hoek (hoek tussen subclavia en jugularis) en is helemaal dorsaal gelegen. Het rechter bovenkwadrant van het lichaam draineert via de rechter lymfatische ductus naar de rechter veneuze hoek.

WC 1 – Lage luchtweginfecties

Infecties van de lagere luchtwegen gaan vaak gepaard met hoesten. Wat zijn de lagere luchtwegen? Dit zijn de luchtwegen vanaf onder de larynx.

Casus 1

Op het spreekuur komt een 17 jarige man, die voorheen gezond was. Hij heeft nu last van verkoudheid, keelpijn en heesheid. Daarna kwam een hoest, met groen sputum (groen is een ‘veilige’ kleur). De longen klinken sonoor en er is vesiculair ademgeruis (normaal), zonder bijgeluiden.

De verkoudheid kan komen door een rhinitis. De keelpijn kan komen door een pharyngitis of tonsillitis. De heesheid kan komen door een laryngitis. Hoesten met sputum kan komen door een acute bronchitis of door rhinitis/sinusitis met postnasal drip. De diagnose is een acute bronchitis. Wat kunnen verwekkers zijn van een acute bronchitis? Rhinovirus, adenovirus, influenza virus, para-influenza virus, overige respiratoire virussen of (secundair) bacterieel. Willen we hier nog meer weten of gaan we direct behandelen? Er wordt geen diagnostiek gedaan en de behandeling bestaat uit uitleg en instructie. Hoesten door een ongecompliceerde luchtweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over. Voor meer informatie: NHG standaard acuut hoesten.

Casus 2

Het gaat om een 21 jarige vrouw, die altijd gezond is. Ze heeft sinds 1 week last van keelpijn, moeheid en hoofdpijn. Ze heeft last van een hardnekkige, niet-productieve hoest en er is koorts (38-39 graden Celsius). Bij LO ziet u een matig zieke vrouw die dyspnoeïsch is. Er is vesiculair ademgeruis en er zijn geen afwijkingen.

De DD bestaat hier uit een pneumonie, bronchitis en longembolie. Er moet bij zulk soort klachten altijd gedacht worden aan een longembolie, ook als er wel of geen koorts is. Bij de aanvullende anamnese wordt er gevraagd naar pijn bij de ademhaling (nee), of andere personen ziek zijn (nee), specifieke exposities (geen contact met vogels, schapen en sauna bezoek) en de reisanamnese (geen recente reizen). Als aanvullend onderzoek wordt er een X-thorax gemaakt. Op een X-thorax is de hart contour normaal gesproken doorlopend te zien, maar bij deze vrouw is dat niet zo: het silhouet sign. Dit duidt op een pneumonie. De meest voorkomende verwekker is de streptococcus pneumoniae. Andere verwekkers zijn de bacteriën Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia (Psittacose), Coxiella (Q-koorts) en Legionella. Het kan ook viraal zijn, door influenza A/B of het adenovirus. De atypische verwekkers zijn de M. pneumoniae, Chlamydia en de Coxiella. Bij deze verwekkers is er over de longen weinig te horen, maar bij een X-thorax ziet men wel infiltraat. Bij deze vrouw zijn deze atypische verwekkers waarschijnlijk, want ze heeft geen sputum. Wel kan er een watje in de keel of neus-keelholte gedaan worden, om een sputum kweek te kunnen doen. Bij de behandeling moet er eerst nagedacht worden over of de patiënt opgenomen moet worden, wat bij deze patiënt niet hoeft te gebeuren. Welk antibioticum kan er voorgeschreven worden? Een penicilline/amoxicilline is niet geschikt voor de behandeling van de atypische verwekkers. Pneumococcen waren gram positieve coccen met celwand en de Mycoplasma heeft geen celwand en die zit intracellulair (net als de andere atypische verwekkers). Penicilline grijpt aan op de celwand, maar dit antibioticum werkt dus niet bij de atypische verwekkers. Macrolide, doxycycline of ciprofloxacine kunnen wel voorgeschreven worden. Wat is een contra-indicatie voor doxycycline? Een zwangerschap.

Casus 3

Het gaat om een 43 jarige vrouw met M. Hodgkin, waarvoor ze chemotherapie gehad heeft. Ze is sinds 10 dagen ziek met oplopende koorts, droge hoest en dyspnoe d’effort. Bij LO hoort men een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en inspiratoire crepitaties over alle longvelden (links gelijk aan rechts). Crepitaties klinken een beetje als klittenband dat uit elkaar getrokken wordt. Wat men verder wil weten is hoe de ademfrequentie is, of ze cyanotisch is, etc. Aan welke verwekkers moet men hier denken? Het cellulaire immuunsysteem (T-cellen) is verstoord bij deze patiënt, ten gevolge van de chemotherapie. Deze cellen zijn nodig als het complement systeem en de granulocyten het niet af kunnen. Vanwege de cellulaire immuunstoornis is er een verhoogd risico op intracellulaire bacteriën (Legionella pneumophila en Mycobacterium tuberculosis), (herpes)virussen (CMV, HSV, VZV, influenza virus en adenovirus), schimmels (Pneumocystis jirovecii en bijzondere schimmels) en protozoa (Toxoplasma gondii).

<

p>Bij een X-thorax is er in beide longen te veel ‘wit’: een dubbelzijdige interstitiële pneumonie. Men moet zich dan afvragen of het Legionella of tuberculose of iets anders is. Een interstitiële pneumonie wordt voornamelijk veroorzaakt door iets viraals of door Pneumocystis. Er wordt voor de diagnostiek een broncho-alveolaire lavage gedaan, waarbij de PCR op Pneumocystis positief is. De behandeling bestaat uit co-trimoxazol en prednison, vanwege een te lage PO₂ (

Bij een pneumonie hoort men vaak een verschil tussen links en rechts, maar als dit niet gehoord wordt, kan er toch sprake zijn van een pneumonie. Bij koorts kan de pols iets hoger zijn, maar bij mensen met een hoge koorts en ineens een hartslag van rond de 160/min, waarbij men geen verschil hoort aan de longen, dan moet men dus denken aan een pneumonie en dan moet men direct ingrijpen. Wat er dan gedaan kan worden is bloedonderzoek op CRP. Indien dat verhoogd is, dan duidt dat op een pneumonie.

DD bij lage luchtweginfecties

De DD bestaat uit acute bronchitis, exacerbatie COPD of pneumonie. Het is belangrijk om het verschil te maken, want bij pneumonie kan de situatie van een patiënt in korte tijd sterk verslechteren. Om het onderscheid te maken of het om een pneumonie gaat of niet, daarvoor moet men de ernst beoordelen, de verwekkers vaststellen etc.

Hoe gaat het voorspellen van een pneumonie/verwekker? Dit gaat op basis van de anamnese en LO (incl. sputum aspect, specifieke expositie en specifieke klinische verschijnselen), risicofactoren van de patiënt, de epidemiologie en een X-thorax. Gegeven dat de vooraf kans op pneumonie 5% is, wat is dan de kans op pneumonie bij een typische anamnese en LO? Dan wordt de kans 30-60%. Er is dus een voorafkans (a priori odds) en er wordt dan een diagnostische test gedaan. Deze test kan een LR hebben van 1, >1 of De post-test kans op pneumonie is dan voorafkans * LR. Losse symptomen helpen slechts een klein beetje, maar bij elkaar opgeteld geven ze wel een veel hogere LR.

Het sputum aspect kan heel verschillend zijn: geen of helder sputum, purulent sputum, roestkleurig sputum of bloederig sputum. De kleur van het sputum kan niet zeggen welke verwekker er is. Roze kleurig sputum (ruvum) wordt veroorzaakt door erytrocyten. Welke parameter geeft aan of sputum representatief is voor de lagere luchtwegen? De Q-score: verhouding van granulocyten (ontsteking van de patiënt) en plaveiselcellen. Bij veel plaveiselcellen is er een negatieve score en dan is het sputum niet representatief. Er kan specifieke expositie zijn, zoals contact met zieke mensen, contact met dieren (vogels, schapen, geiten), sauna’s, hotels, tentoonstellingen, beurzen, airconditioning en reizen.

Wat zijn specifieke klinische verschijnselen?

• Plots begin en koude rilling: kenmerkend voor pneumokok (ook bij influenza).
• Eerst een viraal beeld, waarna verslechtering: secundair bacterieel (pneumokok of S. aureus).
• Herpes labialis: pneumokok.
• Bij leverfunctiestoornissen: Q-koorts (Coxiella).
• Nierfunctiestoornis/thrombopenie: Legionella.
• Neurologische verschijnselen/CPK/nierinsufficiëntie: Legionella

Dit bovenstaande is niet pathognomonisch, maar ze helpen wel in de juiste richting.

Specifieke risicofactoren zijn een humorale afweerstoornis (risico op gekapselde bacteriën, zoals S. pneumoniae en H. influenza), cellulaire immuunstoornis (risico op intracellulaire micro-organismen, zoals PCP en L. pneumophila), chronische bronchitis (S. pneumoniae, H. influenza, Moraxella catarralis), alcoholisme (S. pneumoniae of Klebsiella species) en bewustzijnsverlies/verwardheid/epilepsie/neuro (aspiratie pneumonie ontstaan, door anaeroben).

De indeling van pneumonie kan klinisch, ethiologisch of radiologisch zijn. Er kan op grond van de foto een verwekker gekozen worden. Wat is de waarde van een thoraxfoto bij evaluatie? Het wordt vooral gedaan voor evaluatie bij de differentiaal diagnose.

Bepaalde verwekkers geven een typisch beeld op de X-thorax:

• Bacterieel
  • S. pneumoniae: lobair of vlekkig (patchy).
  • Atypische verwekkers: vooral vlekkig of interstitieel.
  • Legionella: vooral lobair of vlekkig.
• Viraal
  • Influenza AB: vlekkig of interstitieel.
  • Adenovirus en overig viraal: vlekkig of interstitieel.
• Schimmel
  • Pneumocystis: vlekkig of interstitieel
  • Aspergillus: knollen/noduli.

De foto helpt dus wel, maar er is geen diagnose mogelijk op basis van de thoraxfoto alleen.

In de 1^e lijn is de oorzaak vaker viraal dan bacteriën. In de 2^e lijn, in het ziekenhuis, is een groot deel viraal, maar daar worden heel veel pneumococcen gezien.

In de praktijk

Bij pneumonie blijft men heel vaak zitten met een situatie waarin men eigenlijk nog steeds geen zekerheid heeft. In de praktijk gaat het erom: is er pneumonie?, wat is de ernst?, wat is de therapie?, is er opname nodig of niet?, is er risico voor anderen? en is er een meldingsplicht?

Er is een pneumonia severity index (PSI), die de prognose van een patiënt bepaalt door het voorspellen van de 30 dagen mortaliteit. Als iemand een hoge kans heeft op overlijden, dan wordt de patiënt opgenomen. Het gaat in stap 1 om 11 parameters. Het gaat om de leeftijd, de aanwezigheid van co-existente omstandigheden en om de aanwezigheid van abnormaliteiten bij lichamelijk onderzoek. Bij 1 of meer punten gaat men naar stap 2. Daar gaat het bijvoorbeeld om de Ht, de saturatie, de nierfunctie, etc. Wat hebben we er nu aan? Bij klasse 1 is de mortaliteit in 30 dagen 0,1%. Bij klasse 2: 0,6%; klasse 3: 0,9%; klasse 4: 9,3%; klasse 5: 27%. Wie worden er nu opgenomen? Dat zijn in elk geval de patiënten in klasse 4 en 5. Wat is nu het nadeel van deze PSI? Het is een complexe maat, want het is veel rekenwerk. Er is een eenvoudigere manier, namelijk de CURB-65/AMBU-65. Het daarbij gaat om de mentale verwardheid, het ureum, de ademfrequentie, de bloeddruk en de leeftijd van 65+. Men krijgt hier 0-5 punten. Bij 0-1 punt: lage sterftekans. Bij 2 punten: 9% sterfte. Bij 3-5 punten: 15-40% kans op overlijden. Patiënten worden opgenomen bij 3 tot 5 punten.

Therapiebesluit

Er moet gezorgd worden voor het optimaliseren van de oxygenatie: luchtweg verwijden, sputum afzuigen en zuurstof/beademing. Er moet een doel zijn, zoals de ziekteduur bekorten, het verminderen van de morbiditeit, het verminderen van de mortaliteit, het voorkomen van complicaties en het voorkomen van verspreiding.

Er zijn 5 stappen bij het therapiebesluit:

1. Is er sprake van een infectie?
2. Wat is de verwekker?
3. Is er behandeling mogelijk?
4. Is behandeling zinvol?
5. Wat is het middel van keuze?
   1. Werkzaamheid (rekening houden met resistentie patronen).
   2. Veiligheid (allergie, bijwerkingen, interacties, breedte spectrum).
   3. Geschiktheid (oraal, i.v.).
   4. Kosten.

De behandeling van een CAP exacerbatie gaat via:

• Pneumokok: penicilline. Bij allergie: clarithromycine of doxycycline.
• Pneumokok met exacerbatie COPD: hier is ook sprake van H. influenza en Moraxella. Behandeling gaat via amoxicilline.
• Chlamydophila psittaci: doxycycline, azitro/clarithromycine.
• Mycoplasma pneumonia: doxycycline, azitro/clarithromycine.
• Legionella spp.: ciprofloxacine, eventueel clarithromycine.
• Influenza virus: oseltamivir, zanamivir. Dit wordt altijd behandeld.

Wanneer isolatie? Bij influenza (contact en druppel isolatie), overige respiratoire virussen (RSV, para-influenza virus etc.) en tuberculose (aerogene isolatie). Er is geen isolatie voor pneumokok, Haemophilus, Stafylokokken (tenzij MRSA), Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella en Legionella. Wanneer is er een meldingsplicht? Bij tuberculose, Q-koorts, Legionella

Oefencasus 1

Het gaat om een 27 jarige man, die altijd goed gezond. Hij wordt plots ziek: koude rilling, hoge koorts en ziek gevoel. ’s Avonds is hij kortademig en hij heeft rechts thoracaal pijn bij de ademhaling. Hij hoest en er is geen sputum. De volgende ochtend is hij matig ziek, met een ademfrequentie van 30/min. Hij heeft 40 graden koorts, er is een koude rilling, een gedempte percussie rechts voor/boven, bronchiaal ademgeruis en een toegenomen stem fremitus. Bij de AMBU65 heeft hij precies 1 punt. Op de X-thorax is een bovenkwabs pneumonie rechts te zien. Er kan gedacht worden aan een Streptococcus pneumoniae. Influenza virus geeft een vlekkerig infiltraat of interstitieel. Pneumokok geeft een lobaire infiltratie. De therapie bestaat uit het behandelen door middel van penicilline G. Als de patiënt niet wordt opgenomen, dan wordt er voor de thuisbehandeling gekozen voor amoxicilline. Ongeveer 10% van de pneumokokken is resistent voor doxycycline.

Oefencasus 2

Het gaat om een 74 jarige man met COPD (FEV1: 1100 ml). Hij heeft sinds drie weken een exacerbatie en de laatste dagen voelt hij zich zieker. Hij heeft een koortsig gevoel, is meer kortademig en er is sprake van purulent taai sputum. U ziet een zieke, angstige man. De ademfrequentie is 35/min en de saturatie is slechts 88%. Hij ademt met behulp van zijn hulpademhalingsspieren, 35/minuut. De bloeddruk is 100/55, er is zacht ademgeruis en er zijn diffuus, deels voortgeleide rhonchi. Deze patiënt heeft drie punten op de AMBU65. Op de foto is een dubbelzijdige pneumonie te zien. Er zijn een aantal verwekkers mogelijk, zoals de H. influenza, de Moraxella catarralis of de Streptococcus pneumoniae. Deze laatste is het meest waarschijnlijk. De therapie gaat door middel van amoxicilline.

Oefencasus 3

Het gaat om een 63 jarige man met een recent CVA. Hij heeft afasie en slikstoornissen. Hij is kortademig en heeft koorts. Enkele dagen eerder heeft hij een hoestbui gekregen en hij kreeg het ‘Spaans benauwd’ tijdens het eten. U ziet een weinig zieke man met 38,7 graden koorts. Hij ademt 24 per minuut. De saturatie is 93% (desaturatie) en bij onderzoek hoort u een sonore percussie, vesiculair ademgeruis en crepitaties rechtsachter basaal. Op de X-thorax wordt er een onderkwabs pneumonie rechts gezien. De meest waarschijnlijke verwekkers zijn de anaeroben/keelflora, want er is sprake van een aspiratie pneumonie. Op basis van de foto kan het een pneumokokken pneumonie zijn, maar er is iets wat er tegen spreekt, namelijk dat het niet op een specifiek moment begonnen is. Het plotse begin pleit voor pneumokokken, maar dit is niet altijd betrouwbaar. Ook verwacht men patiënten wat zieker bij pneumokokken. Hoe wordt een aspiratie pneumonie behandeld? Met amoxicilline en clavulaanzuur.

Oefencasus 5

Het gaat om een 34 jarige Poolse man. Hij is sinds vier dagen ziek, heeft spierpijn, is verkouden en heeft last van hoesten. Sinds 1 dag is hij toenemend ziek, met erge dyspneu en hij hoest bloederig sputum op. Bij LO is er een ademfrequentie van 32/min en de zuurstof saturatie is te laag (81%). U ziet een erg zieke man. Op X-thorax is te zien dat beide longen onwijs wit zijn. De verwekker is hier de Stafylococcus aureus. Bloed ophoesten bij een virale pneumonie is heel uitzonderlijk. De consolidaties zijn te massief en het is niet interstitieel genoeg voor een voor een virale verwekker. Er is hier sprake van een secundaire bacteriële pneumonie. Dit heeft een mortaliteit van 80%. Zelfs bij behandeling overlijden er veel patiënten. Dit wordt behandeld met flucloxacilline.

Er is dus een relatie tussen patiënt karakteristieken en de verwekker. Bij aspiratie gaat het bijvoorbeeld om de keelflora en ook afweerstoornissen geven risico op specifieke verwekkers.

HC 6 – Longgeluiden Overzicht

De stroomsnelheid is het grootst in de trachea. Het trompet model: als per tijdseenheid even veel lucht over alle niveaus langsgaat en dat verdeelt zich over een groter stroomgebied, dan neemt de stroomsnelheid af. Vaste materie is de beste geleider van geluidsgolven. Water komt er ook bij in de buurt. De longgeluiden bestaan uit ademgeruis en bijgeluiden.

Casus 1

Een vrouw van 54 jaar is bekend vanwege coronair lijden. Ze heeft sinds een dag of twee last van hoesten en koorts. Er wordt gepercuteerd en er wordt een demping gevonden bij de rechter onderhelft van de thorax. Bij auscultatie wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Er is een iets langere en luidere inspiratie dan expiratie. Vesiculair ademgeruis is niet bij iedereen identiek, want het kan ook scherp klinken. Het klinkt als ‘een briesje bij een boswandeling’. Bij de rechter onderkwab wordt een ander type geluid gehoord, namelijk bronchiaal, en er is een langer en luider exspirium. Wat is de diagnose bij deze patiënte? Een pneumonie met een open bronchus. Bij iemand met stuwing in zijn/haar longen (dus longoedeem) wordt er een ander geluid verwacht en dan zou het links en rechts hetzelfde moeten zijn (vocht in beide longen). Dit zijn twee redenen waarom het geen longoedeem kan zijn. Als er een obstructie infiltraat zou zijn, dan zou er (bijna) geen ademgeruis hoorbaar zijn. Op de X-thorax is het silhouet sign zichtbaar en er is een pneumonie te zien van de rechter midden- en onderkwab.

Hoe ontstaat het bronchiale ademgeruis? Lucht komt heel snel en turbulent naar binnen. Het bronchiale ademgeruis is eigenlijk lucht, dat heel turbulent naar binnen komt en dit is dus normaal hoorbaar in de trachea. Door luchthoudend longweefsel heen gaat de lucht naar de thoraxwand. De bron van wat men over perifere longdelen (vesiculair) hoort, zit in de centrale luchtwegen. Maar intussen is door het tussenliggende longweefsel het geluid veranderd: het wordt zachter en hoogfrequente geluidsgolven hebben de minste energie, dus deze worden er als eerst uitgefilterd. Men houdt dus een lagere en zachtere toon over. Bronchiaal ademgeruis is dus niet per definitie pathologisch, maar over de longvelden hoort men in het algemeen vesiculair ademgeruis. Dus wat gebeurt er bij de vrouw met de consolidatie? Waarom ontstaat daar bronchiaal ademgeruis? Als de long massief is geworden door de pneumonie (vol met slijm en ontstekingsinfiltraat), dan bevatten de alveoli allerlei rommel. De geleidingskarakteristieken van de long worden ineens veel beter, omdat de lucht voor een groot deel uit die kwab verdwenen is. Als er een zodanig massief karakter is bij een pneumonie, dan ontstaat er dus bronchiaal ademgeruis omdat men het geluid vanuit de trachea onveranderd blijft horen. Waarom is dan het exspirium verlengd bij bronchiaal ademgeruis? Het exspirium is eigenlijk niet verlengd. Het komt omdat we eigenlijk in onze terminologie een paar dingen niet goed benoemen. Het gaat over een verlengd exspirium, maar als men kijkt naar een in- en uitademing en die wordt uitgezet met volumeflow over de tijd, dan is te zien dat het bij inademing heel abrupt gaat (stijgt en daalt snel naar maximum en minimum). De uitademing gaat heel easy: dus er is gemiddeld een tragere stroomsnelheid. Er is een bepaalde flow nodig om iets te horen, dus hoe grotere volumestroom en hoe meer turbulentie, hoe meer men gaat horen. Van de inademing kunnen we een groot deel horen, maar de uitademing heeft een lage volumestroom en daardoor horen we er slechts een klein deel van. Dat heeft te maken met vesiculair ademgeruis over perifeer longweefsel, waarbij een groot deel van het geluid gedempt is. Bij pneumonie wordt er niks gedempt, dus de drempel om dingen te horen wordt ineens een heel stuk lager, want er wordt veel meer geleid. Bij een pneumonie kan men dus ook een lagere volumeflow horen. Bij bronchiaal ademgeruis hoort men dus simpelweg een groter deel van het exspirium.

Casus 2

We horen bronchiaal ademgeruis rechts bovenin de long. Bij deze patiënte moeten we oppassen. Er zou ook een pneumonie met een open bronchus kunnen zijn, maar waarom moeten we bij deze patiënte oppassen? Dit komt door de anatomie van de rechter bovenkwab en door wat de rechter bovenkwab gaat doen als deze afgesloten raakt. De rechter bovenkwab heeft een nauwe relatie met de trachea en het mediastinum. Wat houdt dat dus in? Stel dat het een kind betreft met een stukje pinda in de rechter bovenkwab, of een persoon met een tumor in de rechter bovenkwab; achter een dergelijke afsluiting kan er een atelectase ontstaan (resorptie atelectase), omdat de lucht niet naar binnenkomt, gaat de kwab dan samenvallen. Bij het samenvallen houdt hij contact met de trachea. Een ander fenomeen achter een afsluiting: er kan een obstructie infiltraat/consolidatie optreden, dus de kwab raakt gevuld met troep en slijm. Er ligt dan een klomp weefsel, die is samengevallen en massief is geworden tegen de trachea aan. Dat bronchiale ademgeruis wordt naar de voorkant voorgeleid. Als men dus in de rechter bovenkwab een verzwakt ademgeruis hoort, dan kan dit een obstructie infiltraat zijn, maar het maakt de conclusie nog niet zeker. Dus rechtsboven bronchiaal ademgeruis en een demping, dan kan het wel een pneumonie met open bronchus zijn, maar het kan op die plek ook betekenen dat er een obstructie infiltraat is. Er moet dan naderhand ook goed gecheckt worden of alles geneest en herstelt na een antibioticum kuur.  Er kan dan na een paar weken een foto gemaakt worden, om te zien of er geen afwijkingen zijn. Geldt dit linksboven ook? Dit fenomeen is in de linker bovenkwab minder relevant, want 1) de linker bovenkwab zit niet zo netjes tegen de trachea aan en 2) als de linker bovenkwab een beetje atelactatisch wordt, dan gaat deze tegen de voorwand aan liggen en niet tegen het mediastinum.

Casus 3

Het gaat om een vrouw van 56 jaar, die kortademig is en 2 jaar geleden geopereerd is aan een mammacarcinoom. Er wordt een demping rechtsonder in de long vastgesteld. In de linkerlong wordt vesiculair ademgeruis gehoord. Bij deze patiënte is een pneumonie met open bronchus onwaarschijnlijk. Daarbij verwacht men namelijk geen verzwakking van het ademgeruis, wat bij deze patiënte wel zo is in haar rechter onderkwab. Een pleura effusie en een obstructie infiltraat kunnen een verzwakking geven van het ademgeruis. Als er pleura effusie is, is er pleura vocht om de longkwab (de long hangt als een ballon ‘in een emmertje water’). Er is een heel scherp scheidsvlak tussen de lucht in de long en het water. De geluidsgolven komen aan en gaan voor een groot deel weer de andere kant op gekaatst worden, doordat het vocht in de pleura zit. Ondanks dat water/vocht een goede geleider is, hoort men bij pleura effusie dus alsnog vaak een demping van het ademgeruis. Bij pleura vocht is het zo dat de stem fremitus wat verlaagd is. De stem fremitus is sensitiever voor het controleren op pleura vocht, daarnaast is het een makkelijker onderzoek dan het maken van een X-thorax.

Ademgeruis wordt beoordeeld op drie dingen:

• Luidheid: stroomsnelheid, geleiding, weerkaatsing, afstand tot de bron en links/rechts verschil.
• Karakter: vesiculair of bronchiaal.
• In-/exspirium: het exspirium is schijnbaar verlengd bij bronchiaal ademgeruis en is echt verlengd bij obstructieve longziekten.

Casus 4

Het gaat om een Marokkaanse jonge man van 22 jaar, die nog niet zo lang in Nederland woont. Hij is progressief benauwd. Bij auscultatie wordt een piepend bijgeluid gehoord. Het exspirium is ook verlengd. Bij deze patiënt kan er gedacht worden aan astma. In warme landen kan dit minder tot uiting komen, waardoor deze man er pas in Nederland last van krijgt. Het kan komen door allergenen zoals de huisstofmijt, die houdt van vochtige plekken en pollen, die er in Nederland veel meer zijn dan in Marokkanen.

Er is kinetische energie (stroming/snelheid) en potentiële energie (de druk om de luchtweg wand open te drukken). De som van deze twee energieën blijft constant. Als de stroming dus hoger wordt, zal de druk lager worden, waardoor de wandjes samenvallen. Als dit gebeurt, gaat de kinetische energie weer afnemen en daardoor kan de druk weer groter worden, zodat de wand weer opengaat. Dit heet het effect van Bernouilly en het is in feite het meetrillen van de wandjes van het kanaal als er lucht doorheen gaat. Continu bijgeluid hoort bij obstructieve longaandoeningen. Bij een chronische ontsteking is er een lagere frequentie. Vooral bij de uitademing zullen er rhonchi zijn, want bij de uitademing worden de luchtwegen al nauwer. Rhonchi zijn een muzikaal bijgeluid en het is een uiting van samengevallen bronchioli. Het komt voor bij COPD en astma.

De diagnose is allergische astma met een ernstige exacerbatie, want het ademgeruis zelf wordt al amper meer gehoord. Er is dan weinig volume flow, wat duidt op een forse luchtweg obstructie.

Casus 5

Het gaat om een man van 56 jaar, die bekend is bij de cardioloog. Hij is sinds enkele weken kortademig en ook ’s nachts. Als dat gebeurt gaat hij rechtop zitten. Bovenin de longen wordt er een vesiculair ademgeluid gehoord. Onderin de longen is er een discontinu geluid en aan het eind van de inspiratie hoort men de alveoli open ploppen (‘toktoktok’). In de alveolaire wandjes zit iets, wat de wandjes dikker maakt. Als men dan uitademt, komen de wandjes tegen elkaar aan te liggen en die plakken dan tegen elkaar door alles wat erin zit. Bij de volgende inademing duurt het even voordat er voldoende druk is opgebouwd om de alveoli weer uit elkaar te laten spatten. Dit gebeurt niet precies synchroon en daardoor hoor je de alveoli achter elkaar open springen. Er is bij X-thorax een toegenomen tekening en de bloedvaten zijn prominenter aanwezig. Ook zijn er horizontale streepjes te zien in de basis lateraal: Kerley B lijnen. Een paar alveoli vallen samen doordat ze tegen elkaar aan komen te liggen, omdat ze zo gezwollen zijn en dan ontstaat er een plooi in de omliggende pleura. De Kerley B lijntjes zijn dus op vocht gebaseerde lijntjes in de septa van het long interstitium. De diagnose bij deze patiënt is decompensatio cordis. Bij de crepitaties wordt er gedacht aan longoedeem en dus aan hartfalen. Ausculteren doet men zigzaggend naar beneden en vooral basaal zijn de crepitaties te horen. Het oedeem zal toch vooral beneden zitten en naarmate de toestand ernstiger is, zul je ook in hogere regio’s crepitaties horen (dus als alles vol water staat). Ook begint het dan al vroeger in het inspirium.

Casus 6

Het gaat om een vrouw van 57 jaar, met reuma, die sinds enkele maanden progressief kortademig is. Bovenin de long is er vesiculair ademgeruis zonder bijgeluiden. Onderin de longen worden er crepitaties gehoord. Bij systeemziekten is er vaak long betrokkenheid en er zijn veel patiënten met reuma en met daarbij aantasting van de longen. Met name long fibrose is een aandoening die vaak voorkomt bij systeemaandoeningen. Dit is ook de diagnose bij deze patiënte. Door de verdikking van de alveolaire wandjes geeft dit ook crepitaties. Ook bij een relatief ‘droge aandoening’ (zoals long fibrose) zal er vooral onderin sprake zijn van crepitaties. Dit komt doordat de alveoli onderin kleiner van volume zijn en daardoor is het effect van de wandjes die op elkaar plakken en weer loslaten, groter dan apicaal. Dus crepitaties komen met name in het midden en onderin voor. Crepitaties zijn anders dan rhonchi.

Casus 7

Het gaat om een man van 68 jaar die bekend is met longemfyseem. Hij is verhuisd en het is zijn eerste bezoek op uw spreekuur. Bij longemfyseem is er sprake van een sterk verzwakt ademgeruis. De geleiding is dan namelijk minder. Er is een verlengd exspirium en er zijn crepitaties aan het begin van het inspirium. Er is hier slechts sprake van long emfyseem. Wat hier gebeurt (dus bij hele slappe longen), is dat ook de grotere luchtwegen niet helemaal worden opengehouden en dus gaan die bij de uitademing al samenvallen. Bij inademing moet de lucht dan al vrij snel passeren en dan schieten de grotere luchtwegen aan het begin van de inademing weer open. Bij crepitaties aan het begin van de inspiratie is er dus sprake van een slappe long en dit is compleet iets anders dan crepitaties aan het eind van de inspiratie. Bij deze patiënt moet er niet een hartprobleem behandeld worden of diuretica gegeven worden, want het komt niet door vocht. Wat kan er wel gedaan worden? In feite helemaal niets. Het moet alleen goed geïnterpreteerd worden. Bij hartfalen of long fibrose zal men telkens vaststellen dat de crepitaties ergens tijdens de inspiratie beginnen en dan tot het eind duren. Dit is dus in tegenstelling tot de crepitaties bij longemfyseem.

Casus 8

Er komt een patiënt met thoracale pijn links. Hij heeft pijn bij het ademen en dit heeft vaak te maken met pleurale irritatie. Het schuren van de pleura bladen kan gehoord worden en het klinkt als een soort crepitaties. Wat gehoord wordt, is dat de pleurabladen plakkerig langs elkaar schuren. Het klinkt als lopen in de sneeuw. Dit geluid is hoorbij bij de inspiratie en ook bij de expiratie. Als de pleura over elkaar wrijven, zijn de longoppervlaktes geïrriteerd, er is fibrine beslag of het is droog. Dit wordt niet zo vaak gehoord.

Samenvatting verplichte stof Thema 1

Acuut en chronisch hoesten

Algemeen

Hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen. Het is een noodzakelijke reflex om de luchtwegen schoon te houden. Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen 3 en 8 weken en chronische hoest langer dan acht weken. Vaak gaat hoesten vanzelf over, zo niet dan zijn de meest voorkomende oorzaken (hyperreactiviteit bij) virale infectie, astma en COPD. De grootste klacht bij hoesten is nachtrust verstoring, ook bij partner. Bij kinderen is er ook de angst voor stikken. Ook komen spierpijn, heesheid en urine-incontinentie voor. Bijkomende verschijnselen zijn koorts, keelpijn, dyspneu en een verstopte neus.
Differentiaal diagnose

Hoesten zorgt er onder andere voor dat overtollig slijm, zoals bij een infectie, wordt afgevoerd. Het wordt opgewekt door een ontstekingreactie van het slijmvlies, een mechanische beschadiging of prikkeling (chemisch/temperatuur). De receptoren zitten in de gehele ademhalingsweg, vooral in de pharynx en de trachea. Maar ook op andere plaatsen, zoals de externe gehoorgang, het diafragma en de maag, kan een hoestprikkel ontstaan. Een hoestprikkel gaat via de nervus phrenicus naar de ademhalingsspieren en via de nervus vagus naar de larynx en de luchtwegen.

In het hoesten zijn drie fases:

1. Diep inhaleren

2. Het sluiten van de glottis en het aanspannen van thoracale en abdominale spieren

3. Het openen van de glottis met het explosieve ontsnappen van de opgesloten lucht.

Vaak is het lastig om een goede diagnose te stellen, omdat veel aandoeningen overlap hebben. Zo lijkt een acute bronchitis op een bovenste luchtweginfectie, astma en pneumonie. Ook zijn er vaak meerdere factoren tegelijk aanwezig. De kleur van het opgehoeste sputum zegt iets over de oorzaak van het hoesten. Leukocyten kleuren het sputum bijvoorbeeld groen, dit wijst dus op een virale of bacteriële infectie. Het detecteren van een micro-organisme hoeft niet de klacht te verklaren, want niet iedereen gaat hoesten van een infectie.

Acute hoest wordt meestal veroorzaakt door een verkoudheid: een bovenste luchtweginfectie. Slijm uit de neusholte of sinussen druppelt naar de lagere luchtwegen en prikkelt daar de hoestreceptoren, dit noemen we 'postnasal drip'. Bij een allergische rinitis kan dit ook via hormonen gaan (en dus niet mechanisch). In 1/5 van de gevallen wordt een bovenste luchtweginfectie gevolgd door een acute bronchitis.

Acute bronchitis is meestal viraal. De diagnose wordt gesteld op acuut hoesten in combinatie met piepen of rhonchi (veroorzaakt door slijmafzettingen), vaak met purulent sputum. Bijkomende klachten zijn benauwdheid, koorts en thoracale pijn.

Virale verwekkers hebben vaak een korte incubatietijd, bij het influenzavirus is dit één dag, bij het RS-virus binnen een week. Het rino-, adeno- en coxsackievirus zitten hier tussenin. Let ook op het seizoen: influenza zie je vaak in de winter, coxsackie juist in de zomer. Het RS-virus veroorzaakt vaak bronchiolitis, waar ernstige dyspneu zonder koorts bijkomt. Vooral jonge kinderen hebben last van zo'n RSV-infectie. Pseudokroep wordt door verschillende virussen veroorzaakt en geeft spasmen van het gladde spierweefsel, met een inspiratoire stridor en nachtelijke kriebelhoest. De ernst wordt gemeten in het voorkomen van de typische 'blafhoest'. Het komt vooral bij jongens voor.
Bacteriële verwekkers komen vooral voor na een virale infectie. Vooral streptococcus viridans en pneumonia worden veel gezien, vaak alleen in de bovenste luchtwegen. Bij COPD en acute bronchitis worden ook bacteriën in de lagere luchtwegen aangetroffen. Mycoplasma en chlamydia pneumoniae kunnen primaire bronchitis met chronisch hoesten veroorzaken. Bordetella veroorzaakt kinkhoest, wat een kenmerkende blaffende hoest geeft en ondanks vaccinatie toch klachten kan geven. Bacteriën hebben een incubatietijd van één tot drie weken.

Pneumonie is ontstoken longparenchym en wordt ingedeeld naar anatomie en etiologie. Er zijn veel verwekkers, maar strep. Pneumoniae komt het meest voor. Naast hoesten is er ziekzijn, koorts, benauwdheid, tachypneu en (eenzijdige) auscultatoire afwijkingen, dit alles langer dan een week. Veel bacteriën veroorzaken een atypische pneumonie, zoals de Q-koorts, veroorzaakt door coxiella burnetii.

Astma uit zich vaak als benauwdheid, maar bij baby's en schoolgaande kinderen is er vaak ook veel slijmproductie en hoest. Het is een chronische eosinofiele ontsteking van de grotere luchtwegen. Er wordt gedacht dat virale verwekkers astma kunnen induceren.

Chronische bronchitis is hoesten dat minstens twee opeenvolgende jaren minstens drie maanden aanhoudt. Vaak hoort het bij COPD en wordt het veroorzaakt door langdurige blootstelling aan (tabaks)rook. Bij auscultatie worden rhonchi gehoord en vaak ontstaan bronchiëctasieën.

Longcarcinoom is een veelvoorkomende maligniteit maar manifesteert zich zelden met alleen hoesten. Bij niet-rokers komt het vrijwel nooit voor.

Interstitiële longaandoeningen zijn onder andere sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong en champignonlong, maar ook immunologische oorzaken en medicijnen. Kenmerkend is fibrose in de long. Klachten zijn vooral hoesten, moeheid en dyspneu.
Zeldzame oorzaken van hoesten zijn aspiratie, corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Niet respiratoire oorzaken van hoesten

Hoesten als bijwerking van medicatie is vooral bij ACE-remmers, dit is dan een non-productieve hoest met een kriebelend gevoel in de keel. Hartfalen of decompensatio cordis kan een nachtelijke kriebelhoest geven. Dit zie je vooral bij oudere mensen die maar zeer moeizaam herstellen van hun luchtwegklachten. Chronisch hoesten kan ook een psychogene oorzaak hebben, die zichzelf in stand houdt omdat het hoesten zelf tot slijmvliesirritatie kan leiden. CF is een ziekte waarbij abnormaal taai slijm wordt geproduceerd, wat ook tot hoesten leidt.

Gastro-oesophageale reflux kan chronisch hoesten veroorzaken doordat de hoestreceptoren in het distale deel van de oesophagus worden geprikkeld door de maaginhoud. De diagnose wordt gesteld na een proefbehandeling met zuurremmers. Doordat hoesten tot reflux kan leiden, versterkt de aandoening zichzelf.

Sigarettenrook kan hoesten veroorzaken en ook andere ziektes, zoals astma en COPD, verergeren. Ook passief roken kan tot chronische hoestklachten en blijvende longschade leiden. Andere vluchtige stoffen zoals verf- en baklucht, maar ook gassen zoals ammoniak en zwaveldioxidde, kunnen tot hoesten leiden.

Voorgeschiedenis en anamnese

Een aantal factoren maakt de kans dat een kind astma heeft aannemelijk: een of beide ouders heeft ook astma, moeder heeft tijdens zwangerschap gerookt, eczeem in voorgeschiedenis. Let bij een immuundeficiëntie of HIV op TBC. Vraag bij iedere hoestende patiënt naar rookgedrag (in de omgeving).

De soort hoest en de bijkomende klachten zeggen iets over de oorzaak:

• Nachtelijke hoest met benauwdheid met wijst op hartfalen of decompensatio cordis

• Blaffende hoest wijst op kinkhoest of pseudokroep

• Productieve hoest is een aanwijzing voor een ontstekingsproces

• Hemoptoë wordt vaak veroorzaakt door een kleine slijmvliesleasie, maar kan een longcarcinoom zijn.

• Lagere luchtwegklachten komen vooral voor bij aspiraties en allergische rhinitis

• Piepen wijst op astma en acute bronchitis

• Enkeloedeem wijst op decompensatio cordis

• Pijn bij het hoesten en diep zuchten wijst op pneumonie, pleutitis of longembolie.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Bij het longonderzoek wordt gelet op thoraxvorm en ademhalingsbewegingen. Bij auscultatie wordt op rhonchi en crepitaties gelet, al is de voorspellende waarde daarvan beperkt. Verschil tussen rechts en links wijst op pneumonie, een verlengd expirium met piepen op een bronchusobstructie zoals COPD, astma of acute bronchitis. Verminderd ademgeruis wijst op COPD. Demping bij percussie wijst op een pneumonisch infiltraat of pleuravocht.

Met een X-thorax kunnen een pneumonie, bronchiëctasieën, atelectase, abcessen en cavernes worden gezien, het wordt vooral aangevraagd bij blijvende onzekerheid over de diagnose of vermoeden van TBC, hartfalen, longcarcinoom of een corpus alienum. Bij hartfalen kan ook een echo worden gemaakt. Bloedonderzoek kan de verdenking op een ontstekingsproces bevestigen, maar niet tussen de verwekkers differentiëren. Leukocyten wijzen op een bacteriële infectie. Een CRP bepaling kan het verschil tussen acute bronchitis en pneumonie bepalen, bij pneumonie is het boven de 20 mg/l. IgE testen kunnen allergische astma aantonen. Bij ernstig ziekzijn, onvoldoende effect van antibiotica en verdenking op een resistente verwekker kan het aantonen van de verwekker zinvol zijn. Dit gaat met een sputumkweek of een grampreparaat, bij verdenking op TBC komt hier een Mantoux-test bij. Bij verdenking van een atypische infectie is serologie zinvol. Gezien de virale verwekkers op dezelfde manier behandeld worden, is het niet nuttig onderscheid te maken. Indien de ontsteking zeer ernstig is, kan met PCR een RSV-infectie worden vastgesteld.

Bronchoscopie wordt gedaan bij verdenking op anatomische afwijkingen of een corpus alienum. Met een bronchoalveolaire lavage kan dan gelijk weefselmateriaal worden verkregen. CT wordt gebruikt voor het opsporen van longinfiltraten, bronchiëctasieën, lymfadenopathie, interstitiële longafwijkingen en maligniteiten.

De stem

Algemeen

Dysfonie betekent klachten van de stem, afonie betekent het geheel ontbreken van klank. De betekenis van stemklachten is vooral afhankelijk van het beroep en dagelijks leven van de patiënt. De klacht komt bij jongens vooral voor tussen de 5 en 14 jaar en bij vrouwen tussen de 15 en 24.
 

Differentiaal diagnose

Stemgeluid wordt veroorzaakt door het trillen van de stembanden in de larynx door uitgeademde lucht. Voor goede toongeving is de spierspanning van de spieren in- en om de larynx belangrijk. Tijdens inspiratie zijn de stembanden geopend, bij hoesten, slikken en spreken gesloten. De meest voorkomende oorzaak is functionele heesheid, daarbij worden geen organische afwijkingen gevonden. Dit wordt veroorzaakt door verkeerd gebruik van de stembanden, bijvoorbeeld door verkeerd stemgebruik bij laryngitis of na heftige emoties. Organische oorzaken kunnen komen door stoornissen in de beweeglijkheid of trillingsfunctie van de stembanden, zoals verlamming of oneffenheden.
Slijmafwijkingen van de larynx is een laryngitis, dit kan acuut zijn (als onderdeel van een bovenste luchtweginfectie) of chronisch. Chronische laryngitis komt door blootstelling aan onder andere rook, chemische stoffen en reflux. Ook chronische rinosinusitis, chronisch alcoholmisbruik en langdurig verkeerd stemgebruik kunnen chronische laryngitis veroorzaken. Bij reflux worden ook vaak keelschrapen, niet-productied goesten, zuurbranden, globusgevoel en heesheid gezien.

Bij reinke-oedeem zijn de stembanden grijs en gezwollen. Het komt vooral bij fors rokende vrouwen voor (vrouwen hebben kortere stembanden en dus sneller last van oedeem) en veroorzaakt een lage stem. Intubatie en laryngoscopie kunnen een stembandgranuloom geven. Medicamenten kunnen een candida-infectie induceren.

Stembandnoduli zijn zwellingen van het voorste en middelste derde van de stembanden en komen voor bij veelvuldig zingen en/of schreeuwen. Infectie, allergie en reflux kunnen ze ook veroorzaken. Stembandpoliepen zijn unilaterale zwellingen op een stemplooi, vaak op een brede basis of steel. Ze komen voor tussen de 20 en 50 jaar en worden vooral door schreeuwen veroorzaakt. Stembandcysten zijn submuceuse of intra-epitheliale, bleekwitte zwellingen door ophoping van vocht. Een contactulcus is een licht- ontstoken, ringvormige afwijking die ontstaat door een afwijking aan de andere kant van de stemband. Een juveniel larynxpapilloom ontstaat vaak door een HPV-infectie en geeft wratachtige trosjes op de ware stembanden. Granulomen zijn gelobde zwellingen op het dorsale deel van de stembanden en kunnen enkel- of dubbelzijdig voorkomen. De meeste stembandgranulomen zijn intubatiegranulomen.

Larynxcarcinomen gaan meestal uit vanuit de stembanden en geeft als eerste symptoom heesheid. Soms is er ook keelpijn die naar het oor uitstraalt. Ook slikklachten en een globusgevoel komen voor. Bij een subglottiscarcinoom is hoesten of dyspneu de eerste klacht. De diagnose gaat op basis van een biopsie. Overmatig roken en alcoholmisbruik zijn de belangrijkste risicofactoren. Het komt vrijwel niet voor onder de 35 jaar.

Stembandverlamming uit zich vooral in heesheid en komt door parese/paralyse van de n. recurrens of n. laryngeus superior, beide komen van de n. vagus. Paralyse van de n. recurrens komt vaak door een tumor van bijvoorbeeld bronchus of oesofagus. Bij n. laryngeus superior uitval is er geen stembandstilstand, maar wel tonusverlies waardoor hoge tonen en lange zinnen niet haalbaar zijn. Hoe lateraler de stemband staat, hoe lastiger goede sluiting en dus goede stemvorming is. Bij een parameridiaanstand zijn is de stem normaal maar is er vooral dyspneu en stridor. Belangrijke oorzaken van stembandverlamming zijn Parkinson, MS en ALS.

Voorgeschiedenis en anamnese

Let op veelvuldig zingen, schreeuwen, roken en alcoholmisbruik. Chronische longaandoeningen en medicatie kunnen ook de larynx beschadigen en zo tot stemklachten leiden. Bij schildklierchirurgie kan de n. recurrens beschadigd raken, bij intubatie de stembanden zelf.

Vraag bij de anamnese eerst goed naar bovenste luchtweginfecties (koorts, hoesten, keelpijn etc). Denk ook aan emoties en beroepen waarbij de stem veel wordt gebruikt (zanger, leerkracht). Denk bij slikklachten en hemoptoë aan een larynxcarcinoom.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Bekijk bij lichamelijk onderzoek de mond-, neus- en keelholte. Bij vergrote lymfeklieren is een infectieuze oorzaak waarschijnlijk, maar bij udouederen ook een maligniteit.

(In)directe laryngoscopie geeft een goed beeld van de stembanden. Bij indirecte laryngoscopie wordt met een spiegeltje in de larynx gekeken, hierbij wordt de tong iets uit de mond getrokken. Om de wurgreflex van patiënt te onderdrukken, zegt deze een 'e' of een 'ie'. Dit kan door de huisarts zelf uitgevoerd worden. Bij directe laryngoscopie wordt een fiberendoscoop via de neus in de farynx geleid. Slijmvliesleasies, stemplooimotiliteit maar ook slikstoornissen worden hiermee bekeken. Onder gehele narcose kan ook een starre buis onderzoek worden gedaan.
Laryngostroboscopie is een manier om het trillingspatroon van de stembanden te beoordelen, waarbij ook kleine leasies van de mucosa zichtbaar worden (ze beïnvloeden het trilpatroon). Bij verdenking op reflux wordt een proefbehandeling van twee maanden protonpompremmers gegeven. CT en MRI worden vooral gebruikt voor stadiëring van tumoren. Hierna wordt met een scopie een biopt genomen.

De respiratoire ziekten

(Astma, COPD, pneumonie, bronchiëctasieën, cystic fibrosis, tuberculose en longcarcinoom)

Astma
Astma is een veelvoorkomende chronische ontsteking van de luchtwegen, waarbij de oorzaak niet helemaal duidelijk is. Symptomen zijn: piepende geluiden, hoesten en kortademigheid. De kortademigheid is ’s nachts vaak erger dan overdag. Astma ontstaat vaak op jonge leeftijd tussen drie en vijf jaar, wat erger kan worden in de adolescentie. Astma kent drie karakteristieken:

• Verminderde airflow

• Toegenomen responsie op de airflow

• Ontsteking van de bronchi

In veel landen neemt de prevalentie van mensen met astma toe. Opvallend is, dat het vaker voorkomt in goed ontwikkelde landen. In Groot-Britannië, Nieuw-Zeeland en in Australië komt astma het vaakst voor. Er wordt gesuggereerd dat astma vaker voorkomt bij mensen die een westerse levensstijl aanhouden. Tevens is het niet duidelijk in hoeverre omgevingsfactoren hierin een rol spelen.

Astma kan worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke astma. Maar hiertussen bestaat overlap. Extrinsieke astma ontstaat vooral bij atopische individuen. Hieronder verstaat men individuen die positief reageren op een huid-prik reactie met veel voorkomende allergenen die je inademt. Intrinsieke astma ontstaat vaak bij mensen van middelbare leeftijd. Non topische individuen ontwikkelen astma op middelbare leeftijd door extrinsieke oorzaken.

Ontstaanswijze
Er is niet een specifiek gen voor astma, maar verschillende genen in combinatie met omgevingsfactoren leiden tot het ontwikkelen van astma.

Omgevingsfactoren
Het op jonge leeftijd blootgesteld worden aan allergenen of aan roken, heeft invloed op de IgE productie. Het blijkt dat kinderen die opgroeien in een schone omgeving eerder doen neigen naar een IgE respons voor allergenen, dan kinderen die opgroeien in een minder schone omgeving. In een minder schone omgeving zorgt het immuun systeem ervoor dat de ontwikkeling van een allergie respons wordt vermeden.

Bronchiale hyper responsie is een karakteristiek kenmerk van astma. Er kan worden aangetoond door patiënten toegenomen concentraties van histamine of methacholine te laten inhaleren. Patiënten met klinische symptomen van astma reageren al bij een hele lage dosis op methacholine.

Astma kan veroorzaakt worden door kleine componenten van moleculen, zoals reactieve chemicaliën. Deze chemicaliën binden aan epitheelcellen waarbij vervolgens T cellen worden geactiveerd. Moleculen met een hoger gewicht kunnen ook astma veroorzaken zoals, bloem en organische stoffen.

De meeste patiënten met astma hebben last van gepiep tijdens langdurige beweging of inhalatie van koude en droge lucht. Typisch voor astma is dat de astma aanval niet optreedt tijdens het bewegen, maar erna. Gepiep (wheezing) wat geïnduceerd wordt door beweging wordt veroorzaakt door het vrijmaken van histamine, prostaglandines en leukotrienen uit mastcellen.

Veel patiënten met astma merken dat de klachten verergerd worden door contact met tabak, uitlaatgassen van een auto, oplosmiddelen, sterke parfum of door hoge concentraties stoffen in de atmosfeer. Daarentegen helpen toegenomen inname van fruit en groenten in het beschermen van de astma aanvallen. Ook is bekend dat emotionele factoren van invloed kunnen zijn op astma. Deze emotionele factoren kunnen astma zowel acuut als chronisch veroorzaken.

Medicatie
NSAIDs kunnen astma in 5% van de patiënten teweegbrengen. NSAIDs remmen de arachidonic zuur metabolisme via de COX route, waardoor de synthese van verschillende protaglandines voorkomen wordt. De luchtwegen hebben een directe innervatie door de parasympaticus wat leidt tot bronchoconstrictie. Er is geen directe sympathische activatie van gladde spieren van de bronchi.

Verschillende cellen zijn betroken in het ontstekingsrespons die karakteriserend zijn voor alle typen van astma. Mastcellen zijn toegenomen in het epitheel, gladde spieren en in de mucus klieren. Eosinofielen zijn te vinden in de bronchiale wand. Dendrietcellen en lymfocyten zijn vooral in de mucosale membraan van de luchtwegen en de alveoli. Dendriet cellen hebben een rol in de opname en presentatie van allergenen aan lymfocyten.

Een karakteristiek kenmerken van chronische astma is een aanpassing in de structuur en functie van de gevormde elementen in de luchtweg. Deze structurele veranderingen gaan samen met ontstekingcellen en mediatoren die een karakteristiek beeld geven van de ziekte. Afzetting van matrix eiwitten, zwelling en cellulaire infiltratie leiden tot een vergroting van de mucosa onder het epitheel waardoor de gladde spiercellen verkort worden. Hierdoor is er een extra vernauwing van de luchtweg. Zwelling buiten de gladde spiercellen wordt verspreid over de omliggende alveoli naar een groter oppervlak, hierdoor wordt de luchtweg alleen maar meer gedicht.

Het epitheel bij astma patiënten is gespannen en beschadigd door een verlies aan cilia op het kolomepitheel. Er ontstaat metaplasie met een toename van het aantal mucus uitscheidende cellen, namelijk goblet cellen. Het epitheel is de belangrijkste structuur voor mediatoren, cytokinen en groei factoren die ontsteking veroorzaken en zorgen voor het herstel van het weefsel. Bij schade en activatie van het epitheel, is het meer kwetsbaar geworden voor infecties. Deze infecties worden vaak veroorzaakt dor respiratoire virussen en door stoffen in de lucht.

Klinische kenmerken
De aanvallen verschillen erg in duur en frequentie. Astma is een belangrijke oorzaak van verminderde kwaliteit van leven, met impact op werk, fysiek activiteiten en emoties.

COPD

Een chronische obstructieve pulmonaire ziekte (COPD) staat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd. COPD is sterk geassocieerd met co-morbiditeiten zoals, ischemische hartziekten, hypertensie, diabetes, hartfalen en kanker. COPD wordt omschreven als verminderde airflow met een abnormale ontstekingsreactie van de longen naar schadelijke partikels of gassen.

Ontstaanswijze
COPD wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling aan toxische partikels en gassen. In ontwikkelde landen wordt COPD voor 90% veroorzaakt door het roken van sigaretten. In ontwikkelingslanden wordt COPD vooral veroorzaakt door inhalatie van brandstoffen (die soms gebruikt worden voor het koken) of door slecht geventileerde gebieden. De ontwikkeling van COPD is proportioneel aan het aantal sigaretten die per dag worden gerookt. Uit sommige dier studies blijkt dat dieet ook van invloed kan zijn op het ontwikkelen van COPD maar dit is nog niet bewezen bij mensen.

Pathologie van COPD
De meest gevonden pathologische bevinding bij patiënten met COPD is een toegenomen aantal van mucus uitscheidende goblet cellen in de bronchiale mucosa. Deze goblet cellen worden vooral in de grotere bronchi aangetroffen. Er is infiltratie in de wanden van de bronchi en bronchiolen te vinden met acute en chronische ontstekingscellen. In een ernstig stadium van COPD worden soms lymphoidale follicels gevonden. In tegenstelling tot astma, bestaat het lymphocytische infiltraat bij COPD vooral uit CD8+. Op de epitheellaag kunnen ulcers worden gevonden en er is dysplasie opgetreden, waarbij plaveiselepitheel vervangen wordt dor kolomcellen. De ontsteking wordt gevolgd door verlittekening en verdikking van de wanden met een vernauwing van de kleine luchtwegen. De vernauwing van de kleine luchtwegen ontstaat al in een vroeg stadium wat kortademigheid veroorzaakt. De initiele ontsteking van de kleine luchtwegen is reversibel en kan nog verbeteren als de patient stopt met roken. In een later stadium zal de ontsteking zich verder uitbreiden, zelfs al stopt de patient.

Emfyseem
Een verdere progressie van de luchtwegen leidt tot progressieve plaveiselcel metaplasie en fibrose van de bronchiale wanden. Door deze aanpassingen is er een verminderde airflow. Soms is er ook sprake van emfyseem. Emfyseem wordt veroorzaakt dor een verlies van de elastische terugdeizing (recoil) van de long, waarbij er collaps van de kleine luchtwegen ontstaat tijdens de expiratie. Een combinatie van een vernauwde luchtweg met emfyseem leidt tot een nog meer verminderde airflow. Emfyseem wordt gedefinieerd als een abnormale, permanente vergroting van de lucht ruimtes, distaal van de terminale bronchiool. Dit gaat gepaard met schade aan de wanden zonder duidelijke fibrose. Het verlies van de elastische recoil van de long leidt tot een verhoging van de TLC.

Drie mechanismen zijn verantwoordelijk voor een verminderde airflow in de kleine luchtwegen:

• Verlies van elasticiteit en connecties van de alveoli door emfyseem. Hierdoor is er een verminderde elastische recoil waardoor de luchtwegen samenvallen tijdens de expiratie.

• Ontsteking en vertlittekening van de kleine luchtwegen.

• Mucus secretie waardoor de luchtwegen worden afgesloten.

Elk van deze vernauwingen van de luchtwegen veroorzaken het happen naar lucht, hyperinflatie van de longen, Va/Q mismatch en kortademigheid.

De pathogenese van het roken van sigaretten
Bij mensen die roken is er een toegenomen aantal neutrofiele granulocyten te vinden in de longen. Deze granulocyten kunnen elastase en proteases vrijmaken, die helpen met het produceren van emfyseem. Men suggereert dat een dysbalans tussen protease en antiprotease de schade bij COPD veroorzaakt. Hypertrofie van de mucosale klieren in de grotere luchtwegen is een directe respons op de langdurige irritatie, die wordt veroorzaakt door het roken van sigaretten. Het roken heeft een ongunstig effect op surfactant, wat zorgt voor een toegenomen compliantie van de longen. Patiënten met COPD kunnen slecht omgaan met respiratoire infecties.

Klinische symptomen van COPD
patiënten met COPD hebben een productieve hoest met witte of heldere sputum, last van gepiep en kortademigheid. Deze patiënten hebben in het verleden vaak een lange tijd gerookt. De symptomen kunnen erger worden bij kou, mistig weer en bij vervuiling van de atmosfeer. In een ernstig stadium van COPD hebben mensen bij geringe beweging al hevige klachten van kortademigheid. Ook andere systemische effecten zoals hypertensie, osteoporose, depressie, gewichtsverlies en afgenomen spierzwakte kunnen voorkomen bij patiënten met COPD.

Therapie
De meest zinvolle maatregel voor een patient met COPD is als hij of zij stopt met roken. Zelfs in een vergevorderd stadium is het nog zinvol om te stoppen met roken. Uitlaatgassen die iemand inhaleert uit de omgeving moeten ook zoveel mogelijk vermeden worden. Veel van de medicijnen die worden gegeven aan COPD patiënten zijn hetzelfde als die bij astma. De therapie bestaat vooral uit bronchodilatators zoals b-adrenerge agonisten. Tevens worden corticosteroïden, antibiotica, en een zuurstof therapie vaak voorgeschreven. Antibiotica voorkomen opname in het ziekenhuis en verdere longschade. Antibiotica worden meestal tijdelijk gegeven bij patiënten die geel of groen sputum krijgen. Oedemateuze patiënten krijgen vaak een diuretica. Er is sprake van een verbeterde overleving bij een zuurstof therapie voor mensen met COPD. Het zorgt er namelijk voor dat de zuurstof saturatie groter dan 90% blijft overdag en ’s nachts.

Prognose
Voorspellers voor een slechte prognose van COPD zijn; een hoge leeftijd, verminderde airflow en een afgenomen FEV1.

Longontsteking

Een pneumonie wordt omschreven als een ontsteking van de substanties van de longen. Het wordt vooral veroorzaakt door bacteriën, maar kan ook veroorzaakt worden door virussen en schimmels. Klinisch presenteert het zich als een acute ziekte. Hierbij staat hoest, het opgeven van sputum, kortademigheid en koorts centraal. Op een röntgenfoto is er consolidatie in de longen te zien. De helft van de patiënten met een pneumonie wordt veroorzaakt door pneumokokken. Een pneumonie wordt geclassificeerd in:

• Community setting/ community-acquired pneumonie (CAP): hierbij is een geen onderliggende maligniteit of wordt er geen gebruik gemaakt van immunosuppressiva.

• Hospital-acquired pneumonie (HAP): waarbij de pneumonie ontstaat tijdens het verblijf in het ziekenhuis, bejaardentehuis of een andere instelling.

• Of een pneumonie wordt veroorzaakt bij patiënten met een verminderd immuunsysteem door een genetisch defect, immunosuppressiva medicatie of door een verkregen immunodeficientie zoals HIV.

Een CAP kan worden opgelopen door iedereen met alle leeftijden. Een pneumococcus is de meest voorkomende oorzaak wereldwijd voor het ontstaan van een pneumonie. Daarentegen, bij dertig tot vijftig procent van de gevallen wordt er helemaal geen micro-organisme gezien die de pneumonie veroorzaakt. De infectie kan voorkomen in één of meer lobben van de long. Daarnaast kan het ook diffuus voorkomen, waarbij de lobulen van de long vooral aangedaan zijn. Dit laatste wordt vaak veroorzaakt door een infectie die gelegen is in het centrum van de bronchi of bronchiolen (bronchopneumonie).
 

Klinische kenmerken van CAP
Er is hoest aanwezig die droog of productief is, met soms hemoptoë erbij. Als de pneumonie veroorzaakt wordt door een pneumokok is het sputum gekarakteriseerd roestbruin gekleurd. Patiënten kunnen ook kortademig zijn. Dit komt doordat de alveoli worden gevuld met pus en debris, hierdoor is er verminderde gasuitwisseling. Crepataties zijn vaak te horen tijdens auscultatie. Ook is er vaak koorts, die wel kan oplopen tot veertig graden Celsius. Ook pijn op de borst kan aanwezig zijn, door een ontsteking van de pleura.

Behandeling
Bij een milde infectie hoeven diagnostische microbiologische testen niet worden uitgevoerd. Deze milde infectie moet behandeld worden met standaard antibiotica zoals amoxicilline en clarithromycine. Ook X-thorax is niet per se nodig voor patiënten met een milde ziekte. Patiënten die liggen in het ziekenhuis met een pneumonie krijgen daarentegen wel allemaal en X-thorax, bloedtesten en een microbiologische test. Een X-thorax moet herhaald worden om de zes weken. Bij een Streptococcus pneumoniae is consolidatie van lucht bronchogrammen te zien. Bij een mycoplasma is vaak maar een lob aangedaan, maar de infectiekan zich wel meer verspreiden. Bij een legionelle infectie zijn er eerst lobaire en vervolgens multi-lobaire schaduwen te zien op een X-thorax. Bij een streptococcus pneumoniae is het aantal witte bloedcellen fors verhoogd, net als de ontstekings markers. In tegenstelling tot mycoplasma, waarbij het aantal witte bloedcellen juist normaal is.

Zuurstof moet bij patiënten met een pneumonie worden toegediend om de saturatie tussen de 94% en de 98% te houden. Intraveneuze vloeistoffen zijn soms nodig bij hypotensieve patiënten die een vermindert volume hebben. Tevens wordt antibiotica gegeven.

Preventiemaatregelen
Het wordt aangeraden om direct te stoppen met roken mits patiënten dit doen. Roken is namelijk een risicofactor voor het krijgen van CAP. Risicogroepen worden gevaccineerd tegen influenza.

Complicaties
Een pleura-effusie is een veelvoorkomende complicatie van pneumonie. Bij een effusie is er een abnormale vochtophoping in de pleuraholte. Ook een long abces kan zich voordoen. Dit kan veroorzaakt worden door een aspiratie pneumonie, tuberculose, een pneumonie veroorzaakt door bepaalde soorten micro-organismen(vooral S. Aureus en Klebsiella pneumonie), uitbreiding van een amoebisch lever abces of door een bronchiale obstructie veroorzaakt door endoluminale kanker.

Kenmerken van abces
Bij patiënten met een abces is de pneumonie vaak erger en geassocieerd met productie van grote hoeveelheden sputum. Vaak is er koorts, malaise en gewichtsverlies bij.

Bronchiëctasieën

Bronchiëctasieën zijn abnormale en voornamelijk gedilateerde luchtwegen. De bronchiale wanden raken ontstoken, verdikte en irreversibel beschadigd. Het transport in de mucosa via de cillien is vertraagd en frequent ontstaan bacteriële infecties. In de praktijk hebben mensen een productieve hoest met grote hoeveelheden heldere sputum. Daarnaast zijn er op een CT-scan gedilateerde en verwijde bronchi te zien. Cystic fibrose is de meest voorkomende oorzaak in goed ontwikkelde landen.

Klinische presentatie
patiënten met bronchiëctasieën hebben alleen gele of groene sputum nadat zij een infectie hebben gehad. Lokale gebieden in de long zijn meestal aangedaan. Bij een ergere conditie hebben patiënten vaak koorts, algehele malaise en episodes van een pneumonie. Op een X-thorax zijn gedilateerde bronchi te zien met verdikte bronchiale wanden. Soms zijn er cystes bij betrokken die vloeistof bevatten. Sputum onderzoek en een kweek zijn essentieel bij het vaststellen van de behandeling. De voornaamste pathogenen zijn: Staph aureus, Pseudomonas aeruginosa en H. influenza.

Behandeling
De behandeling bestaat uit posturale drainage. Tevens worden antibiotica, bronchodilatators en anti-inflammatoire middelen toegeschreven. Door de behandeling met antibiotica is de incidentie van het aantal complicaties afgenomen. Pneumonie, pneumothorax, emfyseem en abcessen kunnen wel nog steeds als complicaties optreden. Ernstige hemoptoe kan zich ook voordoen, dit komt vooral voor bij mensen met cystic fibrosis.

De prognose van bronchiëctasieën
Door het gebruik van antibiotica therapie is de prognose van bronchiëctasieën sterk verbeterd. Veel mensen ontwikkelen op den duur wel respiratoir falen of cor pulmonale. Patiënten met een milde ziekte hebben wel een normale levensverwachting.

De taaislijmziekte

Cystic fibrosis (CF) is een verandering in de viscositeit en taaiheid van mucus. Het mucus wordt aangemaakt op het oppervlakte van het epitheel. Klassiek omvat cystic fibrosis een bronchopulmonale infectie, insufficientie van de pancreas met hoge natrium en chloride concentraties. Het is en autosomale recessieve aandoening. Bij cystic fibrosis is er een gen mutatie in de lange arm van chromosoom 7 in de regio 7q31.2. hierdoor is er een defect in het transmemraan regulatoir eiwit. De mutatie verandert de structuur van het eiwit, waardoor de het chloride kanaal niet goed open kan als reactie op een verhoogd cyclisch AMP in de epitheelcellen. Hierdoor is er een afgenomen excretie van chloride in de luchtwegen van het lumen en een toegenomen reabsorptie van natrium in de epitheelcellen. CF is de meest voorkomende oorzaak van een herhaalde bronchopulmonaire infectie bij kinderen. Ongeveer 85% van de patiënten hebben ook sympatomatische steatorrhoea dor een dysfunctie van de pancreas. Veel patiënten leiden aan malnutritie door een combinatie van malabsorptie en maldigestie. Een afgenomen nutritie is geassocieerd met een toegenomen risico op pulmonale sepsis.

De puberteit en ontwikkeling van het skelet zijn vertraagd bij de meeste patiënten met CF. Mannen zijn vaak onvruchtbaar door het niet goed ontwikkelen van de vas deferens en de epididymis. Artropatie en diabetes mellitus komt voor in 11% van de volwassenen met CF.

Diagnose stellen bij CF
Het stellen van de diagnose in oudere kinderen en volwassenen is gebaseerd op de voorgeschiedenis van de patient, de familiegeschiedenis en de hoge natrium concentratie van 60 mmol/L. Tevens kan er een bloed DNA test worden gedaan, radiologie waarbij bronchieectasien worden gezien en in het bloed immunorectieve trypsine levels.

Tuberculose

Er wordt geschat dat ongeveer een derde van de wereldpopulatie geïnfecteerd is met tuberculose. De incidentie van tuberculose is aan het stijgen met ongeveer 1% per jaar. De meeste tuberculose patiënten wonen in Afrika en Azië. Een co-infectie met HIV blijft een groot probleem, onder andere doordat er een groeiende incidentie is van multi en extreme medicijn resistentie. Daarnaast is er een hogere mortaliteit bij patiënten met een co-infectie.

Oorzaak
Tuberculose kan worden veroorzaakt door vier verschillende mycobacteriele organismen:

- mycobacterium tuberculosis
- mycobacterium bovis
- mycobacterium africanum
- mycobacterium microti

Tuberculose wordt verspreid via respiratoire druppels. Een klein deel van de bacteriën moeten worden geïnhaleerd om een infectie te veroorzaken, maar niet alle bacteriën die geïnhaleerd worden leiden uiteindelijk tot de ontwikkeling van de actieve ziekte.

Primaire tuberculose beschrijft de eerste reactie met mycobacterium tuberculosis. Als het eenmaal geïnhaleerd is in de longen, nemen alveolaire macrofagen de bacteriën op. De bacil polifireren in de macrofaag en veroorzaken het vrijkomen van neutrofielen substanties en cytokinen, waarbij er en ontsteking van het celinfiltraat ontstat. Dit infiltraat bereikt de long en kan zich verspreiden via de lymfeklieren. Macrofagen presenteren het antigen aan T lymfocyten, waarbij er een cellulair immuun respons ontstaat. Er ontstaat een vertraagde hypergevoelige reactie, wat leidt tot necrose van het weefsel en vormingen van granulomen.

Latent tuberculose is het verschijnsel waarbij patiënten geïnfecteerd zijn met tuberculose, maar nog niet ziek zijn. De ziekte openbaart zich vaak pas jaren later. In patiënten met HIV, wordt een nieuwe tuberculose infectie vaak gevonden.

Kliniek
patiënten met tuberculose hebben vaan een productieve hoest met soms haemoptoe. Daarnaast komen gewichtsverlies, koorts en zweten vaak voor. Op de X-thoraxfoto wordt vaak consolidatie gezien met pleurale effusie. Ook kan er een verwijding van het mediastinum gezien worden door hilaire of parathracheale adenopathie.

Vervolgens spreidt tuberculose zich uit naar de lymfeknopen. Vaak wordt er een vergroting van de cervicale of supraclaviculaire lymfeklier gevonden.

Wereldwijd is resistentie voor medicijnen een toenemend probleem. Het ontstaat door een verkeerd gebruik van medicatie en kan worden verspreid van patient tot patient. In ontwikkelde landen is de incidentie van multi-drug resistentie relatief laag. ‘

Een chronische nierziekte is een risicofactor voor reactivatie van de latente tuberculose infectie. De aanwezigheid van een chronische nierziekte bemoeilijkt ook de therapie, omdat er een toegenomen toxisch risico is door een veranderde pharmakinetiek.

Een granuloom is een massa of nodule die bestaat uit chronisch ontstekingsweefsel. Een granuloom wordt gekenmerkt door een epitheloidale giant cellen. Granuloma’s zijn niet alleen maar te zien bij tuberculose, ook bij schimmels en helminths, bij sarcoidose en bij hypersensitieve pneumonitis.

Longcarcinoom

Een longcarcinoom is de meest voorkomende maligniteit wereldwijd. Een longcarcinoom staat op nummer drie van de meest voorkomende doodsoorzaken in Groot-Britannië. Het komt twee keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen. Longkanker wordt voor 90% veroorzaakt door het roken van sigaretten. In steden hebben mensen tevens ook vaker longkanker. Andere factoren voor longkanker zijn; een al bestaande long ziekte zoals pulmonale fibrose, een HIV infectie en genetische factoren. Longkanker wordt onderverdeeld in kleine celcarcinomen en in non-small celcarcinomen. Dit onderscheid is nodig om iets te kunnen zeggen over de prognose en behandelng van de tumor. De presentatie van longcarcinoom varieert erg tussen de celtypen. Veel voorkomende symptomen zijn; hoesten, kortademigheid, haemoptoë, pijn op de borst, piepen, compressie van de zenuwen, herhaalde infecties en tracheale tumoren.

Diagnostiek
Om de diagnose te stellen wordt een X-thorax gemaakt. Een CT kan de uitgebreidheid van de ziekte aantonen, waarbij in de lever en bijniermerg vaak metastasen zitten. Een PET scan kan uitbreiding van mediastinale nodale betrokkenheid laten zien, of ziet metastasen die niet middels een CT scan kunnen worden gezien.

Behandeling
De behandeling van longcarcinomen bestaat in een vroeg stadium uit chirurgie. Veel patiënten worden daarnaast behandeld via chemoradiatie. Metastasen in de long komen veel voor en presenteren zich als schaduwen. Ze worden vaak opgemerkt tijdens de X-thorax. Metastasen ontwikkelen zich bijna altijd in het parenchym en zijn vaak asymptomatisch. Zeldzaam ontstaan metastasen in de bronchi, waarbij ze klachten van haemoptoë kunnen geven.

Longcarcinoom

Algemeen
Longkanker is een van de meest dodelijke vormen van kanker wereldwijd en de incidentie stijgt met 0,5% per jaar. De classificatie is gebaseerd op histologische kenmerken van de tumor en gaat van goed gedifferentieerd tot slecht gedifferentieerd. Meestal zijn ze heterogeen (variatie in differentiatie en cellen binnen de tumor), wat de invloed heeft op de classificatie.

Er zijn drie soorten pre-invasieve laesies: squameuze dysplasie (CIS), atypische adenomateuze hyperplasie en DIPNECH (diffuse idiopathische pulmonale neuro-endocriene celhyperplasie). Vooral de laatste is erg zeldzaam en wordt vaak per toeval op een CT ontdekt. Het wordt gezien als een voorloper van meerdere tumorsoorten. De voorganger van een plaveiselcelcarcinoom is plaveiselcellige metaplasie met dysplasie, van een adenocarcinoom is het atypische adenomateuze hyperplasie en van carcinoïden is het neuro-endocriene celhyperplasie.

Maligne longtumoren
Bij maligne longtumoren is het belangrijkste het verschil tussen kleincellig en niet-kleincellig (plaveisel-, adeno-, adenosquameus en grootcellig-). 50-60% van de bronchuscarcinomen is een plaveiselcelcarcinoom. Morfologisch is dit te herkennen aan hoornvorming en celbruggen.

Kleincellige longcarcinomen hebben erg weinig cytoplasma en nauwelijks nucleoli. Er treden veel mitosen op. Belangrijk is de aanwezigheid van CD56. Meestal is het centraal gelegen en erg agressief: bij 50% van de diagnoses zijn er al metastasen aanwezig. Er wordt dus vrijwel altijd met chemotherapie behandeld. Bij een gecombineerd kleincellig carcinoom is er ook een niet-kleincellige component, maar de tumor wordt als kleincellig behandeld.

30% van de bronchuscarcinomen is adenocarcinoom, deze zijn meestal perifeer gelegen. Ze hebben oorsprongen in verschillende celtypen en zijn dus bijzonder heterogeen. Een adenocarcinoom met een zuiver bronchio-alveolaire groeiwijze zonder stromale, vasculaire of pleurale invasie heet een BAC. Dit is eigenlijk een CIS en de ziektevrije overleving is 100%. Een adenosquameus carcinoom is deels adeno- en deels plaveiselcarcinoom.

Bij een grootcelligcarcinoom is differentiatie tussen plaveiselcel en adeno-carcinoom niet mogelijk. Daarnaast bestaat de variant 'neuro-endocrien'carcinoom.

In veel longcarcinomen komen mutaties van de groeihormoon-receptor voor, waar een behandeling met een EGFR-tyrosinekinaseremmer goed bij werkt. K-ras mutaties komen vooral bij adenocarcinomen voor. Deze twee komen zelden samen voor.

Onderzoek en stadiëring
Bij het onderzoek is vooral het verschil tussen klein- en nietkleincellig longcarcinoom belangrijk. Daarna wordt een niet-kleincellig carcinoom via TNM gestadiëerd en een kleincellig met een indeling waarbij wordt gekeken of alle tumorlocaties binnen één bestralingsveld passen. Omdat een bronchuscarcinoom vaak symptoomloos begint, is de kans op metastasen erg groot. Klachten die voorkomen zijn hoesten, gewichtsverlies, dyspneu en pijn. Bij lichamelijk onderzoek kan het vena-cava syndroom opvallen: gestuwde halsvenen door compressie van de vena cava superior. Let daarnaast op trommelstokvingers, al passen die ook bij andere pulmonale aandoeningen zoals pneumonie. Verder kan je letten op asymmetrie (wijst op atelectase) en dempingen (pleuravocht).

Aanvullende diagnostiek

Sputumonderzoek is van waarde bij een centraal bronchuscarcinoom en wordt vooral gedaan bij patiënten die geen uitgebreid onderzoek aankunnen. Een X-thorax kan het vermoeden van een bronchuscarcinoom (verder) bevestigen. Vaak zit de primaire tumor in een van de bovenkwabben, meestal rechts. Over tumoren in het mediastinum zegt een X-thorax erg weinig, en ook het onderscheid tussen een primaire tumor en metastase is niet te maken. Een CT heeft meer informatie over de diameter van de primaire tumor en eventuele ingroei in thoraxwand of wervellichaam. Met MRI wordt ingroei in weke delen bekeken. Met PET is het mogelijk om het tumormetabolisme in beeld te krijgen door toediening van fluorescerende glucose dat extra wordt opgenomen door tumorcellen. Tumoren met lage metabole activiteit worden daarbij vaak gemist. Met bronchoscopie kan een biopsie worden gedaan, dit kan helaas niet bij de meer perifeer gelegen tumoren. Voor deze tumoren wordt daarom vaak een brush gebruikt, zodat er toch weefsel verzameld kan worden. Bronchoscopie wordt ook gebruikt bij het onderzoeken van eventuele endobronchiale uitbreidingen, waarmee de resectabiliteit van de tumor wordt ingeschat. Met fluorescentie bronchoscopie kunnen ook CIS worden opgespoord. Als het niet lukt om met een brush weefsel van een perifere tumor te verzamelen, kan een transthoracale punctie worden gedaan. Een nadeel hiervan is hemoptoë.

Metastasen
Bij het opsporen van lymfkliermetastasen is vooral de FDG-PET scan van belang, vooral klieren van groter dan 1 cm zijn goed zichtbaar. Een andere manier om metastasen in het mediastinum te bekijken is met oesofagusendoscopie. Dit geeft een goed beeld van de lymfeklieren in het mediastinum, maar ook van de ingroei in structuren als het pericard, hart en de oesophagus. Met endobronchiale endoscopie kunnen ook enkele lymfklierstations worden bekeken. Bij mediastinoscopie wordt een incisie in de hals gemaakt, waarna van mediastinale lymfeklieren biopten worden genomen. Dit is vooral bij tumoren in de linker bovenkwab belangrijk, gezien het risico op metastasen in het aortopulmonnale venster.

Of een longcarcinoom curatief behandelbaar is, hangt voor een groot deel af van metastasen op afstand. Let in de diagnose op niet-pulmonale klachten, zoals botpijn en neurologische symptomen. Controleer bij het lichamelijk onderzoek de lymfeklieren in de hals, oksels en supraclaviculair. Serumonderzoek is niet erg nuttig om metastasen op afstand te onderzoeken, al is er bij uitgebreide skeletmetastasen vaak verhoogde AF en calcium. Met CT worden de bijnier, lever en contralaterale long bekeken. Bij een niet kleincellig longcarcinoom wordt een CT of MRI van de hersenen gemaakt. Met een PET kunnen de bijnieren, lever en botten worden bekeken. Voor botten kan ook een botscan worden gemaakt. Als er pleuravocht aanwezig is, kan dit onderzocht worden en het onderscheid tussen benigne en maligne maken. Herhalen van de punctie maakt de diagnose waarschijnlijker. Met videoapparatuur kunnen verschillende diagnostische en chirurgische handelingen worden vergemakkelijkt.

Behandeling van het niet kleincellig longcarcinoom

De belangrijkste behandeling van een resectabel niet kleincellig longcarcinoom is vaak de volledige resectie van de tumor. Soms wordt hierbij ook een deel van het pericard of de thoraxwand verwijderd. Helaas is slechts een vijfde van de patiënten met een niet kleincellig longcarcinoom geschikt voor operatie, vaak komt dit door uitgebreide hersen- of bijniermetastasen of door een zeer uitgebreide tumor (T4). Als resectie wordt overwogen, moet eerst een functieonderzoek worden gedaan. Dit bestaat uit spirometrie, inspanningsonderzoek en een rechts-links vergelijking. Complicaties van resectie zijn voornamelijk pneumonie, atelectase en myocardinfarct. Daarnaast ontwikkelt een derde van de patiënten met stadium I na resectie nieuwe tumoractiviteit. Deze nieuwe activiteit is meestal extrathoracaal (hersenen, botten, lever). Bij een hoog-risico op nieuwe activiteit, vooral bij stadium II of III, wordt adjuvante chemotherapie gegeven, meestal in de vorm van cisplatine.

Bij patiënten met stadium I en II die niet operabel zijn wordt radiotherapie toegepast. Meestal zijn dit hoge doses zoals 3 x 20 Gy, maar bij de kritische structuren als de hoofdbronchi wordt dit aangepast. Het voordeel hiervan is dat er vaak tumorcontrole wordt bereikt en er weinig bijwerkingen zijn, maar na de radiotherapie is het onmogelijk om met CT te kijken of er nog een recidief is. Bij stadium III is de patiënt vrijwel altijd inoperabel wordt soms alleen radiotherapie gebruikt, maar een combinatietherapie heeft steeds meer de voorkeur. Om dezelfde reden wordt tegenwoordig geen pre-operatieve radiotherapie meer gegeven. Post-operatieve radiotherapie verlaagt de kans op lymfkliermetastasen, maar verhoogt de kans op een snel overlijden. Bij stadium IIIB en IV speelt radiotherapie een belangrijke palliatieve rol.

Bij combinatietherapie wordt chemotherapie neo-adjuvant of gelijktijdig met radiotherapie gegeven. Uit onderzoek blijkt dat gelijktijdig geven het effectiefst is. Het heeft echter een hoge morbiditeit (onder andere een hoe kans op oesofagitis) waardoor alleen patiënten met een goede algemene conditie in aanmerking komen voor deze therapie. Het induceren van chirurgie na de combinatietherapie heeft nauwelijks toevoegende waarde, maar kan in sommige situaties de vijfjaarsoverleving vergroten.

Het gebruik van chemotherapie tegen niet kleincellige longcarcinomen is toegenomen. Het vermindert symptomen en verbetert de kwaliteit van het leven van de patiënt. Bij patiënten met een slechte conditie zijn deze effecten helaas nauwelijks zichtbaar.

Targeted therapie zoals erlotinib en gefitinib zijn belangrijk bij niet kleincellige longcarcinomen die mutaties hebben in de groeihormoonreceptor. Helaas maken andere mutaties, zoals in K-ras, de tumor resistent tegen deze therapieën.

Bij patiënten met een zeer kleine tumor kan deze lokaal via een endobronchiale behandeling worden verwijderd.

Bij meer dan driekwart van de patiënten zal op een gegeven moment palliatieve therapie worden toegepast. Dit is vooral gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven en het verminderen van klachten als hoest, dyspnoe en pijn.

Behandeling van het kleincellig longcarcinoom

Ongeveer een vijfde van de longcarcinomen is kleincellig. Deze tumoren metastaseren veel sneller dan de niet kleincellige en zijn dus zelden resectabel. De mediane overleving na diagnose is dan ook niet lang: 6 weken tot 3 maanden. De meest gebruikte behandeling is chemotherapie met onder andere cisplatine. Dit zorgt voor goede tumorregressie en bij een aantal patiënten zelfs tot ziektevrije overleving of genezing. Omdat de kans op een lokaal recidief echter erg groot is, wordt vaak lokale radiotherapie aan de chemotherapie toegevoegd. Deze combinatie verlengt de mediane overleving naar 18 tot 20 maanden. Bij hematogene metastasen is het effect van radiotherapie miniem en wordt alleen chemotherapie gegeven.

Meer dan 60% van de patiënten met een kleincellig longcarcinoom krijgt hersenmetastasen. Daarom wordt profylactische bestraling van de hersenen gegeven. Ook bij andere metastasen is radiotherapie de eerste keuze. Vaak worden ook corticosteroïden gegeven tegen het oedeem dat vaak rond een metastase ontstaat.

Longmetastasen
Longmetastasen kunnen zich op drie manieren presenteren:

1. Diffuus door het longparenchym van beide longen

2. Als solitaire longmetastase

3. Als solitaire bronchusmetastase

Er zijn meerdere theorieën over het ontstaan van metastasen, het meest waarschijnlijke is dat er eerst een lokale invasie is, en dat er daarna tumorellen in bloed- of lymfevaten groeien en er angiogenese is.

De long is het orgaan waar de meeste metastasen in voorkomen (20-54% van de tumoren metastaseert naar de longen). De lever krijgt daarentegen de meeste tumoren van de tractus digestivus, omdat deze via de vena porta bloed krijgt van deze organen. Longmetastasen komen vaak van de mammae, nieren, uterus, hoofd-hals en het colon (vaak via de lever). Longmetastasen liggen vaak perifeer en geven dus pas laat klachten. CT en PET zijn belangrijk in de diagnostiek van longmetastasen. Meestal zijn er meerdere metastasen aanwezig. Deze zijn vaak van een adeno- of plaveiselcelcarcinoom. Het onderscheid tussen een metastase en een primair carcinoom is vaak lastig.

De therapie van longmetastasen is afhankelijk van de primaire tumor en meestal palliatief. Bij een enkele metastase en een resectabele primaire tumor is soms een curatieve behandeling mogelijk. Meestal is dit bij een mamma-, nier-, bot- of coloncarcinoom. Hierbij moet wel voldoende cardiopulmonale reserve zijn.

Goedaardige tumoren in de longen

Papillomen zijn goedaardige, epitheliale tumoren die worden veroorzaakt door roken of het HPV virus. Het glandulaire adenoom is ook een goedaardige, epitheliale tumor. Mesenchymale tumoren worden ingedeeld naar het weefsel: fibroom, lipoom, neurofibroom etc. De meest voorkomende is het hamartoom, die bestaat uit kraakbeen met soms vet of bot.

Tumoren van trachea en pleura

Primaire tumoren van de trachea zijn zeldzaam en meestal maligne. Hemoptoë of heesheid is vaak het eerste signaal. De diagnose wordt met een biopt en CT of PET gesteld. De behandeling is chirurgie met een end-to-end anastomose van de trachea, hierbij kunnen maximaal zes ringen worden verwijderd. Bij niet resectabele processen wordt radio- of lasertherapie toegepast, eventueel met stentplaatsing.

Maligne pleuravocht komt veel voor bij patiënten met een maligniteit, vooral bij longcarcinomen. Dit kan leiden tot pleuritis carcinomatosa. Dit veroorzaakt bij de meeste mensen dyspneu. Een thoraxfoto is genoeg om een grote hoeveelheid pleuravocht aan te tonen, voor kleine hoeveelheden is CT nodig.

De cellen die de pleura bekleden heten mesotheliale cellen en kunnen ook tot tumoren uitgroeien. Een voorbeeld van een goedaardige tumor is de adenomatoïde tumor, een voorbeeld van een kwaadaardige is het maligne mesothelioom. Deze laatste heeft een erg diffuus groeipatroon. Er zijn drie types: epitheliaal, sarcomatoïde en gemixt. De grootste veroorzaker vak mesotheliale tumoren is blootstelling aan asbest. Klachten zijn dyspneu, thoracale pijn en algehele malaise. Het stellen van de diagnose is lastig en kan eigenlijk alleen op basis van (pleuravocht)biopten gebeuren. Er zijn weinig behandelmogelijkheden en de meeste patiënten sterven binnen een jaar. Chirurgie met combinatietherapie heeft in zeldzame gevallen effect. Bij 85% is echter alleen palliatieve therapie mogelijk. Er wordt steeds meer geïnvesteerd in targeted therapie tegen deze tumoren. Momenteel is chemotherapie met cisplatine en pemetrexed de standaardbehandeling.

Tumoren in het mediastinum
Mediastinale tumoren groeien vaak langzaam en geven dan ook pas laat klachten. De klachten die voorkomen zijn hoesten/stridor door druk op trachea of hoofdbronchi, slikklachten door compressie van de oesophagus, uitgezette halsvenen, heesheid en hoestbuien door bronchospasmen. De meest voorkomende mediastinale tumor is het thymoom, maar ook lymfomen, neurogene tumoren en kiemceltumoren komen voor.

Er zijn verschillende aandoeningen van de thymus. Bij thymushyperplasie moet rekening worden gehouden met de fysiologische degeneratie van de thymus. Thymomen zijn de meest voorkomenden thymustumoren en worden vooral boven de 50 jaar gezien. De behandeling is meestal resectie, als op CT wordt aangetoond dat het niet resectabel is, wordt eerst inductietherapie toegepast. Thymuscarcinomen worden ingedeeld op mate van differentiatie. Meestal zijn ze ver uitgebreid en niet radicaal operabel. Wel blijkt dat ze vaak CD5 positief zijn. De behandeling is verder hetzelfde als bij thymomen. De overleving van thymomen is veel beter dan die van thymuscarcinomen.

50-70% van de extragonadale kiemceltumoren zit in het mediastinum. De meeste benigne kiemceltumoren zijn teratomen. De maligne tumoren produceren vaak beta-HCG en alfa-1-foetoproteïne. De prognose ten opzichte van intragonadale kiemceltumoren is slecht.

Neurogene tumoren in het mediastinum worden vooral op kinderleeftijd gezien. Vooral het neurilemmoom, neurofibroom en ganglioneuroom komen veel voor. Ze zijn goedaardig maar kunnen maligne ontaarden. Vanwege de kans op maligne ontaarding moeten ze altijd weggehaald worden. De uitgebreidheid wordt vooraf met MRI bepaald. Bij een benigne tumor is er daarna controle, bij maligne tumoren is radio en/of chemotherapie te overwegen.

Streptoccocen en Enterococcen

S. Pneumococci

Een infectie met S. Pneumonia veroorzaakt in de meeste gevallen een pneumonie. Het ziek zijn begint met koorts en koude rillingen en vervolgens hoesten met het opgeven van etterig sputum, in sommige gevallen ook bloed. De bacterie tast een hele lob aan, om vervolgens via het bloed naar andere organen te kunnen. Er moet uitgekeken worden dat de infectie het centraal zenuwstelsel niet infecteert, dit kan lijden tot een meningitis. Bij kinderen lijdt een infectie met S. Pneumonia vaak tot de bekende otitis media (oorontsteking).

Morfologie en structuur van pneumococci

S. pneumoniae zijn grampositieve en ovaal vormige bacteriën die paren vormen en zo zij aan zij liggen (diplokokken). Een pneumokok is vooral te herkennen aan zijn unieke capsule, terwijl de celwand structuur wel lijkt op dat van andere streptococci.

Groei

Pneumokokken kolonies welke groeien op een bloed agar kweek worden omgeven door een zone van alfa-hemolysis. Dit wil zeggen dat de kolonies autolyse ondergaan en wordt gebruikt in het classificeren van type bacteriën. De autolyse wordt veroorzaakt door autolyses (enzymen van de pneumokokken zelf) en peroxides, die worden geproduceerd tijdens de groei van de pneumokokken.

Extracellulaire producten

Als autolysine is vrijgekomen, komt pneumolysine vrij (een transmembraan porie-vormende toxine, welke door alle pneumokokken wordt geproduceerd). Pneumoysine zorgt ervoor dat cytokines vrij komen en de cilli op epitheelcellen van de long worden verstoord.

Epidemiologie

Jaarlijks sterven 5 miljoen kinderen aan een pneumokokken infectie. Een S. Pneumokok infectie vindt gedurende het hele leven plaats, maar vooral bij jonge kinderen (jonger dan 2 jaar) en ouderen ( ouder dan 60 jaar). Ook zijn er andere factoren die invloed hebben; alcoholisme, diabetes mellitus, nier ziektes, asplenia en maligniteiten.

De bacterie bevindt zich in het nasopharynx. Mensen worden besmet door niesen of hoesten of direct contact. Sommige types (20 van de 90) zijn meer virulent dan de andere, en worden vaker gevonden in zieke mensen.

Pathogenese

Als pneumokokken in secretie uit de neus in de long belanden, kan dit een pneumonie veroorzaken. Er moet dan wel zoveel secretie in de longen komen, dat alle beschermende mechanismen het niet kunnen opvangen. Deze mechanismen bestaan uit hoesten, cilli die het sputum weg van de alveoli bewegen en fagocytose door macrofagen in de alveoli. Als er beschadiging van de longen is opgetreden door chronische ziektes, roken, lucht vervuiling of dysfunctie door alcoholisme of trauma zijn de bescherming mechanismen verminderd en is de kans op een infectie groter.

Een pneumokokken invasie is in twee fasen te onderscheiden;

1. Eerste fase: De capsule van de bacteriën inhiberen het complement systeem waardoor fagocytose geblokkeerd wordt en de bacterie kan vermenigvuldigen.

2. Tweede fase: Pneumokokken gaan virulentie factoren (zoals pnuemolysin, autolysin en delen van de cel wand) produceren die het longepitheel beschadigen.

Pneumococci zonder capsule veroorzaken geen pneumonie. De capsule blokkeert onder andere het complement systeem.

Pneumolysine beschadigd de epitheel wand en de cilia, faciliteert de toegankelijkheid naar de alveoli en de bloedbaan en inhibeert fagocytose en de immuunrespons. Een pneumonie lijdt niet tot structurele beschadiging van de long waardoor volledig herstel mogelijk is.

Immuniteit

Immuniteit is gericht tegen het capsule. Echter is een volledige immuniteit niet realistisch door de grote verscheidenheid aan typen S. Pneumoccoiae.

Manifestaties

• Pneumonie

Koude rillingen, koorts, hoesten mogelijk met bloed, pijn op de borst. Als er niet behandeld wordt, gaat het na 5 tot 10 dagen over.

• Meningitis

Na een pneumonie, andere infectie, trauma van de schedel of spontaan.

• Andere Infecties

Voornamelijk sinusitis en otitis media. Maar ook endocarditis, artritis, peritonitis. Geen faryngitis of tonsillitis

Diagnose

Biopt nemen kan bemoeilijkt worden door contaminatie van het sputum uit de respiratoire tractus. Kweek wordt overnacht gedaan op bloed agar.

Behandeling

Penicilline kan gebruikt worden in hoge dosis, maar veel typen zijn resistent. Uit onzekerheid worden liever derde-generatie cefalosporinen gebruikt als eerste behandeling.

Preventie

De beschikbare vaccinaties zijn: PPV (pneumococcal polysaccharide vaccine) en PCV (pneumococcal conjugate vaccine)

Mycobacteriën

Mycobacteriën, algemene kenmerken

Ziekte veroorzaakt door mycobacteriën verlopen doorgaans langzaam en chronisch. Ze produceren geen exo- of endotoxines.

Morfologie en structuur

Gram positieve, niet spoor vormende bacteriën. De celwand bevat veel LAM, lipoarabinomannan, wat samen met mycotische zuren ervoor zorgt dat de celwand een hoog vetgehalte heeft. De vetlaag over de celwand maakt de bacterie moeilijk doordringbaar en hydrofoob.

Groei

De nodige nutriënten om te groeien verschillen veel binnen de verschillende soorten mycobacteriën. Door het hydrofobe karakter, plakken ze vaak samen waardoor er weinig contact is met voedingstoffen, met tot gevolg een langzaam groeiende bacterie.

Classificatie

De classificatie wordt gemaakt op grond van fenotype, mate van pathogeniteit, karaktereigenschappen (ideale temperatuur, voeding). Tegenwoordig wordt er steeds meer geclassificeerd op grond van DNA en rRNA.

Mycobacterium tuberculose (TBC)

Tuberculose is een systemische infectie die of erger wordt of pas na jaren reactiveert , in de vorm van chronische longontstekingen met koorts, hoesten, bloed in het sputum en gewichtsverlies. Verspreiding buiten de longen kan en is vooral gevaarlijk wanneer het het centraal zenuwstelsel (CNS) infecteert.

M. tuberculose is sterk alcohol en zuur vast, groeit bij 37 graden Celsius en duurt weken om te groeien. M. tuberculose heeft als enige mycobacterie het vermogen extreme hoeveelheden niacine te produceren. De cel wand bevat, zoals boven genoemd, mycotisch zuur, LAM en proteïnes zoals tuberculine.

Epidemiologie

Tuberculose breekt vooral uit waar vele mensen op elkaar zitten en wordt overgebracht door hoesten, waarbij druppel kernen welke TBC bevatten worden ingeademd door een ander individu. Daarom vaak de arme bevolking. Nog steeds overlijden er wereldwijd 50,000 mensen per week aan tuberculose, waar tegenwoordig het vooral een rol speelt in ontwikkelingslanden. 1/3^de van de wereld is geïnfecteerd. AIDS en resistentie van TBC hebben bijgedragen aan de epidemie.

Pathogenese

Primaire infectie: TBC beland na inademing van de druppels in de alveoli en worden daar gefagocyteerd door macrofagen. TBC kan de afbrekende lysosomen in de macrofaag tegenwerken, waardoor TBC daar vrij kan vermenigvuldigen. Via de lymfe kan TBC naar de milt, lever en andere organen spreiden, waarvan het CNS het ernstigst is. Men heeft geen last van de andere organen, maar jaren na infectie kan het hier opspelen. Binnen 3 tot 9 weken wordt de TH-1 immuun respons opgewekt, gedurende die tijd multipliceren de bacteriën door. De bacteriën produceren proteïnes die op een gegeven moment leiden tot een vertraagde hypersensitieve reactie (delayed type hypersensitifity, DTH). Als de immuun respons effectief is worden de bacteriën gedood en verdwijnt de DTH. De sensitiviteit voor DTH blijft in het lichaam aanwezig en zo kan door middel van een test een doorgemaakte tuberculose infectie aangetoond worden.

Alle ontstekingscellen bevinden zich in een granuloom, welke van binnen necrotisch kan worden.

Reactiviteit van tuberculose: slapende TBC kunnen reactiveren in aerobe gebieden, zoals de apex van de long. Necrose vindt meestal plaats bij een bronchus, waardoor TBC in de pulmonaal holte kan komen en zich via het bloed kan verspreiden. wanneer het immuunsysteem heeft gefaald tegen TBC is het het destructieve karakter van de vertraagde hypersensitieve reactie (DTH) die het kwaad doet.

Immuniteit

Slechts 10 % van de geïnfecteerde krijgt symptomen van de infectie, sommige populatie groepen zijn kwetsbaarder dan andere. Er is geen bewijs dan antilichamen een rol spelen bij de immuniteit.

Manifestaties

Primaire tuberculose: Is asymptomatisch of geeft koorts en malaise. Lymfe klieren kunnen vergroot zijn. Bij een klein percentage van de geïnfecteerde individuen vindt directe spreiding naar andere organen of reactieve tuberculose plaats.

Reactieve tuberculose: 10% van de geïnfecteerde zal ooit in zijn leven reactieve tuberculose krijgen, dit vindt vooral plaats wanneer iemand immuun gecomprimeerd is.

Diagnose

Radiografisch ziet men infiltraten (holtes) in de apex van de long. De tuberculine huid test (PPD test) meet de respons van DTH op een tuberculoproteine (PPD). Binnen 2-3 dagen kan er een erythema ontstaan, dit betekend dat er een positieve reactie is en het individu dus ooit geïnfecteerd is met TBC en een DTH heeft ontwikkeld. Lab onderzoek: TBC kan gevonden worden in sputum of hersenvloeistof, echter is het er in kleine hoeveelheden dus moet het biopt eerst gecentrifugeerd worden voordat het gekleurd wordt. Deze methode duurt lang maar is essentieel om de diagnose te bevestigen.

Behandeling

Als men niet behandeld kan dit tot de dood lijden binnen 2 tot 5 jaar. First line wordt gebruikt om de eerste medicatie keuze aan te geven, als er resistentie is tegen de first line antibiotica wordt er overgegaan op de second line.

De patiënt wordt 4 verschillende first line antibiotica gegeven, terwijl er uitgezocht wordt welke infectie de patiënt precies opgelopen heeft, zodra dit bekend is wordt er overgegaan op 2 of 3 specifieke first line antibiotica .

• Isoniazid, voor intra en extracellulaire organismen

• Rifampin, voor intra en extracellulaire organismen

• Pyrazinamide, , bij een zure pH

• Streptomycin, bij extracellulaire organismen

• Fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin) tegen TBC

• Isoniazid en ethambutol, tegen LAM en mycolic zuur in de celwand van TBC

Resistentie komt heel veel voor, vooral in China, India en Rusland. Behandeling duurt meestal 6 tot 9 maanden. Ook chemotherapie werkt goed en voorkomt lobectomie.

Preventie

Preventie bij een individu die gevaar heeft gelopen op een TBC infectie en een primaire infectie dreigt te krijgen is chemotherapie gedurende 6 tot 9 maanden. Vaccinatie met BCG is mogelijk, dit is een levend vaccine van een M. Bovis stam, maar wordt vooral gebruikt in landen waar ze de mogelijkheid niet hebben tot het vroegtijdig opsporen van een TBC infectie.

Legionella
 

Morfologie en structuur

Legionella is een gramnegatieve rod, die overal ter wereld voorkomt en voornamelijk pneumonie veroorzaakt. Er worden geen sporen gevonden, wel flagellen en ze zijn beweeglijk. L. Pneumophila bevat lipopolysaccharide (LPS) in zijn celwand, maar is niet erg toxisch. Hydrofobe zijketens zorgen ervoor dat de bacterie beter kan binden aan membranen.

Groei en classificatie

IJzer en een lage pH zijn noodzakelijk om te groeien, hierdoor kan Legionella niet gekweekt worden op de doorgaand gebruikte bloed agar plaatjes. Het duurt 2 tot 5 dagen om een kolonie te kweken, dit is erg lang, vandaar dat men onder andere fenotypische kenmerken en chemische analyse gebruikt om de bacterie te classificeren.

Epidemiologie

Legionella wordt geïnhaleerd vanaf een waterbron in de omgeving. Denk aan stil staand water in airconditioning of waterleidingen. Het groeit in de natuur in beekjes en modder. Kenmerken van ziekte zijn hoofdpijn, koorts, rillingen, hoesten en pijn op de borst. Infectie zal zich beperken tot de long. De ziekte wordt alleen serieus bij immuun gecomprimeerde mensen.

Pathogenese

L. Pneumophila heeft een sterke voorkeur voor de long waar het vooral de kleinere luchtwegen en alveoli een narcotiserende pneumonie veroorzaakt. Als de bacterie in de alveoli terecht komt hecht het aan de daar aanwezige macrofagen en dringt de cel binnen. Van binnenuit reguleert de bacterie de enzym secretie en blokkeert het fagocyterende vermogen. Ook gebruikt de bacterie ijzer en andere nutriënten van de macrofaag om te dupliceren.

Immuniteit

De immuunrespons komt op gang omdat toll-like receptoren het pathogeen herkennen en macrofagen en dendrieten actief worden. Echter, spelen antigenen geen rol in een verdere immuniteit en is het onduidelijk of men immuun wordt na een infectie. Wel zijn de antigenen handig om de ziekte verwekker te diagnosticeren.

Manifestaties

Symptomen van infectie beginnen met myalgie, hoesten zonder sputum, hoofdpijn met snel verhogende koorts en mogelijke leverfalen tot gevolg. De mortaliteit onder voorheen gezonde individuen is 15 %, onder immuun gecomprimeerde is dit 50%. Mocht er geen longontsteking plaats vinden, spreekt men van het zeldzame “Pontiac fever”.

Diagnose

Als eerste wordt er een biopt van geïnfecteerd weefsel genomen en een kweek gekweekt. Directe fluorescente antilichamen worden gebruikt om Legionella aan te tonen (antilichamen die aan alle serotypes binden) maar deze methode is maar 50 % sensitief. PCR is veel sensitiever en sneller. Nieuwe methodes zijn er nog niet omdat legionella wereldwijd niet veel voorkomt en over het algemeen geen grote gezondheidsproblemen geeft.

Behandeling

Eerste keuze van behandeling is erythromycine, daarna tetracycline, rifampine en quinolones.

Preventie

Legionella is hitte en chloor bestendig. Waterreservoirs zouden moeten verhit worden boven 70 graden Celsius , heel veel chloor of metaal ionen zoals zilver of koper moeten worden toegevoegd om legionella uitbraken te voorkomen.

Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae verschilt met andere mycoplasma omdat ze geen celwand hebben maar enkel een dubbel-lagig membraan met sterolen. Met virussen verschillen ze doordat ze DNA en RNA bezitten. Ook is m. Pneumoniae bijzonder omdat het kan groeien zonder andere cellen nodig te hebben. Twee soorten mycoplasma veroorzaken ziekte in de mens, m. pneumoniae veroorzaakt lagere longontstekingen en m. genitalium veroorzaakt urine weg infecties.

Mycoplasma pneumoniae

Wereldwijd wordt m. pneumoniae gevonden, 5 tot 15 jarige en mensen in gesloten gemeenschappen worden het meest besmet. Besmetting vindt plaats door druppels in te ademen. Symptomen van infectie zijn eerst malaise, hoofdpijn en koorts en na 2-4 dagen longontsteking en hoesten. De pneumonie is over het algemeen minder ernstig dan bij infectie door een ander organisme. Regelmatig veroorzaakt een infectie met M. pneumoniae ook faryngitis, otitis en andere extra pulmonale complicaties (bijvoorbeeld Raynauds fenomeen, artritis en encefalitis).

De hogere en lagere luchtwegen worden geïnfecteerd (van de trachea tot in het peri bronchiale weefsel) doordat een proteïne (PI proteïne) van het mycoplasma bindt aan oligosacharide complexen op de bronchiale epitheel cellen. Zo verstoren ze de functie van de trilharen. Het lichaam initieert een immuun respons met behulp van lymfocyten, plasma cellen en macrofagen, het weefsel verdikt en klachten ontstaan. Dit duurt 2-8 dagen.

Het immuun systeem zorgt binnen 2 tot 4 weken voor een piek aan antilichamen, hierna wordt het individu beter. Een non specifieke immuun respons (met behulp van IgM antilichamen) vindt soms plaats tegen bestanddelen van het buitenste membraan. Vooral de hoge gehaltes aan IgM zorgen voor de klinische symptomen van infectie, dit betekend dat de eigen immuun respons men zieker maakt dan het organisme zelf doet.

De diagnose moet worden gesteld door middel van specifieke serologie. Dit omdat M. pneumoniae geen celwand heeft en dus niet aan kleurt en dusdanig langzaam groeit dat kweken ook geen optie is. In het bloed worden antilichamen gemeten, welke ten tijde van het optreden van symptomen (na een aantal dagen) al hoog moeten zijn. De IgM gehaltes kunnen ook gemeten worden, echter zijn deze non-specifiek.

Behandeling bestaat vooral uit macrolide en tetracycline toedienen.

Mycoplasma Genitalium en Mycoplasma Hominis

Mycoplasma Genitalium en Hominis zijn algemene bewoners van het urogenitale stelsel. M. Genitalium is het meest prominent aanwezig en veroorzaakt ook het meest urethritis. Om de diagnose te stellen moet PCR gebruikt worden. Infectie leidt tot PID (pelvic inflammatory disease) met mogelijk een EUG (extra uterine graviditeit) tot gevolg. Ook hier bestaat de behandeling uit tetracycline en erythromycine. M. horminis is geassocieerd met postpartum koorts.

Long Infecties
 

Lagere long infecties

Infecties komen bij gezonde individuen meestal voor na een verergerde middenweg long ontsteking (in de bronchiole), daarnaast veroorzaken kleinere pathogenen vaak lagere long weg infecties door het mucociliaire mechanisme te omzeilen (zoals m. Tuberculosis) of in het zeldzamere geval geschiet het via hematogene verspreiding vanaf een verder gelegen ontsteking. Men heeft een verhoogde kans op infectie als de mechanische barrières verstoort zijn (onder andere de epiglottis en het hoest mechanisme), dit kan komen door drugs en alcohol gebruik, roken, inademen van chemische stoffen, pijnstilling en een doorgemaakte beroerte.

Klinisch

Acute pneumonie kan zich manifesteren als een geleidelijk aan ontstaande ziekte, met malaise en langzaam ontstane koorts of als een ziekte met een acuut begin en koude rillingen. Tot de symptomen behoort hoesten met het opgeven van sputum en in sommige gevallen bloed. In ernstigere gevallen kan ook cyanose, dyspneu en een verhoogde ademhaling gezien worden. Gemiddeld duurt het uren tot dagen voordat symptomen zich uiten en bij geen behandeling duurt het soms weken voordat de symptomen voorbij gaan. Door middel van een X-long kunnen infiltraten gezien worden in een gehele lob of in segmenten.

Chronische pneumonie ontstaat geleidelijk, gedurende een aantal weken tot maanden, en met in eerste instantie dezelfde symptomen als acute pneumonie. Later zal ook gewichtsverlies, nachtzweten en verlies van eetlust een rol spelen. Pleurale effusie, vocht in de pleuraholte, ontstaat door het chronische ontsteking proces veroorzaakt door een infectieus of niet-infectieuze verwekker. Empyeem, infectie van de pleura, ontstaat door een bacteriële verwekker. Als behandeling uitblijft kan het weken tot jaren duren voordat symptomen verdwijnen.

Long abcessen ontstaan bij infiltranten in de long die longweefsel kunnen beschadigen (onder andere gastrische stoffen of voedsel). Men ondervindt dezelfde symptomen als bij pneumonie. Radiologisch worden in gelokaliseerde gebieden holtes gezien die met lucht en vloeistof gevuld zijn.

Etiologie

Bij kinderen en ouderen worden pneumoniae bijna altijd verwekt door een virus (80%), terwijl dat bij volwassenen veel minder vaak zo is (10-20 %). Met het influenza virus moet men altijd op de hoede zijn omdat het mogelijk dodelijk is, ook voor gezonde volwassenen. Pneumonie door gramnegatieve bacteriën betreft over het algemeen alleen immuun gecomprimeerde. Op elke leeftijd is een pneumokokken infectie de meest voorkomende bacteriële infectie. Kinderen onder 7 maanden hebben vrijwel zeker te maken met een c. Trachomatis infectie, terwijl bij school kinderen en jong volwassenen dit een c. Pneumoniae infectie is.

Diagnose en behandeling

Diagnose kan moeilijk zijn omdat veel organismen sowieso gevonden worden in sputum of secreties. Influenza in secretie en tuberculose in sputum sluit de diagnose uit, omdat deze in normale omstandigheden niet gevonden worden. Er moet microscopisch onderscheid gemaakt worden tussen sputum en speeksel. Alleen sputum kan gekweekt worden om een bacteriële pneumonie te diagnosticeren omdat speeksel al gecontamineerd is. Andere mogelijkheden zijn lavage en biopten nemen, dit zijn zeer invasieve ingrepen en erg onprettig voor de patiënt maar wel diagnostisch waardevol omdat ze minder snel gecontamineerd zijn. Bloedonderzoek afnemen om de verwekker uit te sluiten is belangrijk bij een acute pneumonie.

Bij chronische pneumonie, long abcessen en empyeem bestaat behandeling vaak uit drainage of chirurgie. Bij bacteriële pneumonie wordt empirisch behandeld (door middel van penicilline ) tot dat resultaten van de kweek binnen zijn, daarna wordt er specifiek behandeld.