College 6

Philip Spinhoven: outcome research in psychotherapie

Deel 1: werkt psychotherapie?

Er is veel onderzoek naar (de werking van) psychotherapie. Outcome research kijkt hierbij vooral naar de effectiviteit van een behandeling tegen een bepaald probleem. Process research richt zich meer de mechanismen achter de werking van een behandeling: waarom werkt deze behandeling zo goed tegen dit probleem? Prediction research focust zich meer op de factoren die de effectiviteit van de behandeling beïnvloeden: waarom werkt deze interventie bij deze persoon wel/beter en bij de ander niet of minder? Hierbij zoek je dus bijvoorbeeld naar mediators en moderators voor het effect tussen de therapie en de symptoomreductie.

Naast deze drie soorten onderzoek naar PT heb je ook drie onderzoeksstrategieën:

• Passief-observationeel heeft maar één conditie en is daardoor vaak naturalistisch, omdat mensen niet worden toegewezen aan een conditie.

• Quasi-experimenteel: mensen worden hier wel aan condities toegewezen, maar worden vaak gematcht: het toewijzen gebeurt dus niet willekeurig.

• RCT’s (True experiments): de participanten worden zorgvuldig geselecteerd en willekeurig verdeeld over de condities.

Twee termen die je niet door elkaar moet halen is efficacy en effectiveness. Efficacy wordt uitgevoerd onder strict gecontroleerde onderzoeksomstandigheden: er wordt veel gemanipuleerd, waardoor de interne validiteit sterk is. Effectiveness richt zich meer op hoe PT werkt in het veld, is dus minder gecontroleerd en hierdoor is de externe validiteit (=in hoeverre kunnen de bevindingen gegeneraliseerd worden?) sterker.

In elk onderzoek ben je op zoek naar een statistisch significant effect. De p-waarde moet hiervoor vaak kleiner zijn dan 0,05. Effect sizes zijn een maat voor de sterkte van een relatie tussen twee variabelen. Cohen’s d is hier een veelgebruikt voorbeeld van. De “g” werkt ongeveer hetzelfde als Cohen’s d. Het voordeel van effect sizes is dat de vindingen van de studie hier niet rekening houdt met de verschillende manieren van meten en dat ze niet afhankelijk zijn van sample sizes (= het aantal proefpersonen dat gebruikt is in je experiment). Dit laatste is een p-waarde bijvoorbeeld wel: het wordt makkelijker significant als je meer proefpersonen hebt. Bij onderzoek onderzoek je ook de power: de kans om een effect te vinden, als het effect er in werkelijkheid is.

Met deze statistieken kun je verschillende therapieën met elkaar vergelijken, maar ook met controlegroepen. Een meta-analyse is hier heel sterk in: die verzamelt heel veel data van reeds uitgevoerde onderzoeken en combineert allemaal tot één hele grote database met één conclusie. Ook hiermee kun je verschillende therapiesoorten met elkaar en controlecondities vergelijken, zoals psychotherapie vs. medicijnen en psychotherapie vs. controle, maar ook combinatie van PT en medicijnen vs. alleen PT vs. alleen medicijnen! (Uit dit onderzoek bleek: je kunt het beste medicijnen én PT hebben, dus een combinatie, dit is effectiever dan alleen PT of alleen medicijnen).

Klinische verandering: je kunt het zien als twee populaties. De ene populatie is klinisch (“abnormaal”), de andere normaal. Je hebt dus twee databases. Er is klinische verandering als je eerst scoort binnen de range van de klinische populatie, en daarna binnen de range van de normale populatie valt. Deze verandering kan het label “betrouwbaar” krijgen als het significant is – dat wil zeggen dat de verandering niet toe te schrijven is aan toeval of toevallige variantie.

Deel 2: does orientation matter?

RCT’s zijn de afgelopen tientallen jaren vooral gebruikt om verschillende PT-methoden op effectiviteit te toetsen. Dit is soms wel lastig, bijvoorbeeld door het ethische vraagstuk wat de placebo-groep betreft: is het wel ethisch om mensen bewust te onthouden van een echte therapie, terwijl ze wel aan een stoornis lijden (en dus eigenlijk wel therapie nodig hebben)? Daarnaast is er ook een probleem met het kiezen van één specifiek soort therapie: is dat niet teveel promotie, eigenlijk net als bijvoorbeeld het promoten van een medicijnmerk door deze in een onderzoek te gebruiken? En wanneer mag je iets evidence-based noemen? Voor dit laatste zijn wel richtlijnen: je moet in minstens twee studies aantonen dat je psychotherapie significant (!) beter werkt dan een placebo.

Wat ook lastig is met dit soort onderzoeken naar effectiviteit: bestaan er eigenlijk wel echt zulke discrete vormen van stoornissen? En zijn de vindingen in de studies wel generaliseerbaar (externe validiteit)? Daarbij wordt het niet vinden van een effect soms gezien als bewijs tegen het effect, terwijl je die conclusie dan nog helemaal niet mag trekken. Als laatste heb je het researcher alliance effect: je hebt biased research, dat wil zeggen: onderzoekers willen heel graag een effect vinden, bijv. dat hun therapie effectiever blijkt dan een placebo. Op dat moment ben je al niet meer objectief en is je onderzoek biased, je zult toch geneigd zijn om meer te zoeken naar informatie die je theorie ondersteunt en misschien zul je anders reageren op participanten uit bepaalde condities, wat de uitkomst kan beïnvloeen. Dit kun je wel deels tegengaan door bijvoorbeeld dubbelblind te onderzoeken: zowel participant als onderzoeker die contact heeft met de participant weten niet in welke conditie de participant zit. Toch is het effect verder heel moeilijk tegen te gaan.

The dodo bird verdict

De dodo bird verdict houdt in: “everybody has one, and all must have prices”: is het wel echt zo dat bepaalde therapieën beter zijn dan andere therapieën door bepaalde factoren die de één wel heeft en de ander niet? En moet je dit wel onderzoeken? Kijk liever naar de gemeenschappelijke factoren die alle therapieën werkzaam maken! Zo is in een meta-analyse wel bewezen dat de verschillende methoden van PT eigenlijk in dezelfde uitkomsten resulteren. De gedeelde factoren in effectieve therapieën zijn bijvoorbeeld: contact met een behulpzame professional die om je geeft en je hoop en positieve verwachtingen geeft. Ook het placebo-effect speelt overal een rol: “ik krijg hulp, dus mijn symptomen zullen verminderen”.

Er zijn wel weer andere mensen die zeggen dat het dodo bird verdict niet opgaat. Zij vinden dat het niet logisch is om te zeggen dat het ene niet beter is dan het andere, want misschien is het ene wel gewoon beter dan het andere… Misschien is het in ieder geval zo dat de ene therapiesoort voor persoon A beter werkt dan de andere therapiesoort, maar voor persoon B kan het weer andersom gelden. Er zijn ook meta-analyses die aantonen dat er best veel verschillen zijn tussen PT-methoden.

Sommige PT-methoden zijn meer onderzocht, omdat hiervan van tevoren al wordt gesuggereerd dat het waarschijnlijk wel werkzaam zal zijn.

Lambert’s pie:

Lambert’s pie stelt dat techniek- en modelfactoren voor 15% meetellen, clientfactoren voor 40%, de therapeutische relatie voor 30% en de verwachtingen/placebo-verschijnselen voor 15%. Cliëntfactoren kunnen motivatie, psychologisch functioneren van de cliënt en natuurlijk de houding tegenover de therapie zijn. In mindere mate speelt het socio-demografische profiel mee. Zie hiervoor ook HC7. De kwaliteit van de therapeutische relatie speelt ook mee: in hoeverre zijn de cliënt en therapeut het met elkaar eens, werken ze samen, toont de therapeut empathie en kan de (counter)transference worden gecontroleerd? Is er ook positieve feedback (zie eerdere colleges)? Verwachtingen spelen dus ook een rol: Feldman vergeleek mensen die enthousiast waren over de therapie hadden een succespercentage van wel 77%, tegenover een 10% succes bij de niet zo enthousiaste mensen. Er is aangetoond dat veel van de verbetering al in het begin van de therapie plaatsvindt, soms zelfs al voor de eerste afspraak, gewoon omdat het zetten van de eerste stap (of in ieder geval het erkennen van een probleem) al een hele opluchting kan zijn en men positieve verwachtingen heeft (deze therapeut gaat mij helpen!).

Het boek “principles of therapeutic change” combineert verschillende psychotherapeutische benaderingen en behandeltechnieken.

Cost-effectiveness

Cost-effectiveness analyses wegen de kosten op tegen de voordelen van therapieën, bijvoorbeeld: therapie A is net iets werkzamer tegen depressie, maar therapie B kost veel minder tijd en minder geld en is maar een klein beetje minder effectief dan A. Dit is vooral voor de verzekeraars heel nuttig. Het weegt dus de volgende factoren tegen elkaar af:

• Directe kosten: medicijnkosten, arbeidskosten, benodigde materialen, transport, etc.

• Productiviteitskosten: productieverliezen, andere invulling van tijd, etc.

• Intangibles: bijvoorbeeld bijwerkingen, of pijn door het oprakelen van nare gebeurtenissen, etc.

De conclusies van een cost-effectiveness analyse is schematisch weergegeven op dia 50.

Uit dit soort analyses blijkt over het algemeen voor psychotherapie dat het relatief kost-effectief is (de voordelen van mentale gezondheid wegen op tegen alle kosten).

College 7

Kim de Jong: cliënt- en therapeutfactoren in psychotherapie

Dit college gaat over cliëntfactoren en therapeutfactoren die kunnen meespelen in de therapie.

Cliëntfactoren: houding tegenover de therapie

• Motivatie: hoe bereid is de cliënt om samen te werken met de therapeut en zich coöperatief op te stellen? Of toont de cliënt te veel weerstand?

Soms kan er vanaf het begin van de therapie al iets misgaan in de cognities van de cliënt en de therapeut. Motivational interviewing is een cliëntgerichte therapie die vooraf gaat aan de daadwerkelijke therapie (een soort “pre-therapie”), waarbij samenwerking (en niet confrontatie), oproepen (en niet educatie) en respect voor de autonomie van de cliënt (en niet zijn authoriteit) voorop staan. Hierbij worden de ambivalentie (tegenstrijdigheden) en twijfels van de cliënt herkend en benoemd, waardoor verandering mogelijk wordt. De fases van verandering en uitleg vind je schematisch weergegeven op dia 10.

Dia 12 nog verwerken, dan naar page 10. Motivational interviewing is bewezen beter te zijn dan controlegroepen en net zo effectief te zijn als andere, specifiekere behandelingen.
 

• Verwachtingen over de uitkomst: gelooft de cliënt wel dat de therapie zal werken? De verwachtingen over de uitkomst van de therapie hebben namelijk ook echt invloed op de daadwerkelijke uitkomst.

Uit onderzoek blijkt dat de verwachtingen over de uitkomst een klein maar significant effect hebben over de uitkomst zelf. Vooral middelmatige uitkomsten hadden de beste predicitieve power én de beste uitkomsten! Het is dus zeker het overwegen waard om aan het begin en gedurende de therapie de verwachtingen van je cliënt te bespreken en eventueel ook te controleren, want het heeft wel degelijke een effect.
 

• Verwachtingen over de processen: begrijpt de cliënt hoe alle processen binnen de therapie verlopen en waarom? Snapt de cliënt de doelen van de therapie?

• Vooringenomenheid (predilection): heeft de cliënt zelf al een idee van wat de problemen veroorzaakt en wat zij verwachten dat hier tegen zal helpen?

• Voorkeuren: wat zou de cliënt graag willen zien gebeuren? Zo kan de cliënt bijvoorbeeld een voorkeur hebben voor een bepaald soort therapie.

Wanneer de voorkeuren van de cliënt ook daadwerkelijk uitkomen, is de kans op drop-outs (vroegtijdig stoppen met de behandeling) kleiner. Het effect op de uitkomst zelfs is echter klein. Hoe sterker de voorkeuren, hoe belangrijker deze zijn voor de uitkomst.

Cliëntfactoren: psychosociaal functioneren

• Persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met comorbide persoonlijkheidsstoornissen hebben over het algemeen slechtere uitkomsten in de therapie, waarbij geldt: hoe meer persoonlijkheidsstoornissen, hoe slechter de uitkomsten van de therapie, waarbij borderline persoonlijkheidsstoornissen, schizotypische persoonlijkheidsstoornissen en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen in depressie samengaan met hele slechte uitkomsten. De afgelopen jaren zijn er gelukkig wel veel nieuwe en effectieve behandelingen voor gekomen, zoals comprehensive en niet-comprehensive psychotherapeutische interventies, die nog wel veel onderzocht moeten worden.

• Attachment. Je hechtingsstijl (een bepaald gedrags-, gedachte- en gevoelspatroon dat ontdekt is door Bowlbly en ontwikkeld wordt in de jeugd. De drie hoofdstijlen zijn veilig (vertouwen in zelf en anderen, snel op je gemak), preoccupied onveilig (afwijzingsangst, (extreem) verlangen naar intimiteit) en dismissing onveilig (niet op gemak bij intimiteit, snel in verdediging). Een vierde hechtingsstijl zou fearful onveilig kunnen zijn, dan ziet men de wereld en zichzelf heel negatief. Het is beter om veilig gehect te zijn, dan heb je betere uitkomsten van psychotherapie en het is makkelijker om een goede band te scheppen met de therapeut. Onveilig gehechte mensen hebben het daar moeilijker mee, waarbij dismissive nog wel betere uitkomsten heeft dan preoccupied.

• Social support. Hoeveel steun heeft de cliënt?

Cliëntfactoren: sociodemografische factoren

Er zijn maar weinig demografische factoren die direct invloed hebben op de uitkomsten van de therapie. De sociaal-economische status (SES) heeft wel invloed: zo hebben mensen met een laag inkomen over het algemeen slechtere dropout rates en mensen zonder baan hebben vaak slechtere uitkomsten.

Effecten van de therapeut verklaren ongeveer 9% van de individuele verschillen in uitkomsten. In naturalistische settings hebben deze factoren vooral invloed, de minste invloed hebben ze in RCT’s (Randomnized Control Trials). Het zou kunnen dat de cliëntfactoren deels bepalen hoeveel invloed de therapeutfactoren hebben… Zo zijn interpersoonlijke factoren van de cliënt met minder aanhankelijkheid naar de therapeut, in ieder geval in de specifieke situatie van CBT voor paniekstoornissen.

Therapeutfactoren: verschillen in effectiviteit

Er is onderzocht hoeveel het nou uitmaakt of een therapeut effectief werkt of niet. In het begin van de therapie is er nog niet zo veel verschil tussen effectieve en niet- of minder effectieve therapeuten, maar aan het eind van de therapie kun je zien dat effectieve therapeuten voor heel veel symptoomreductie zorgen, en de minder effectieve therapeuten amper: het verschil is uiteindelijk dus wel degelijk groot. Het percentage drop-outs en mensen waarbij de therapie geen verschil maakt is groter bij de minst effectieve therapeut en het percentage verbeterde of zelfs geheel herstelde cliënten is daar kleiner dan bij de beste therapeuten. Dit is echter wel een vergelijking tussen twee extremen.

Therapeutfactoren: persoonlijke kenmerken

Het psychologisch functioneren van de therapeut zelf heeft invloed op hoeveel invloed de therapeutfactoren hebben. Als de principes en waarden van de therapeut extreem sterk zijn, bepalen ze ook deels hoe zwaar de therapeutfactoren meewegen. Ook de leeftijd van de therapeut weegt mee: als er niet meer dan 10 jaar leeftijdsverschil is tussen de cliënt en de therapeut zit, is er waarschijnlijk een betere uitkomst dan wanneer het leeftijdsverschil groter is dan 10 jaar.

De persoonlijkheid, het geslacht, de seksuele oriëntatie, etniciteit of gemiddeld tot ‘zwakke’ principes en waarden en levenservaring beïnvloeden niet de invloed van therapeutfactoren.

Therapeutfactoren: sociodemografische factoren

Hier is geen verdere uitleg van terug te vinden in de collegeslides.

Therapeutfactoren: professionele kenmerken

Ook de professionele ervaring van de therapeut weegt natuurlijk mee. Hoeveel jaren de therapeut aan ervaring heeft heeft invloed op de therapie en de uitkomsten. Getrainde therapeuten hebben lagere drop-out rates, meer tevreden cliënten en ook cliënten die langer blijven. Over het algemeen heeft de training maar een klein effect op de uitkomsten, maar specifieke trainingen hebben al een sterker positief effect op de uitkomsten dan algemene. Het zou kunnen dat dit heel erg plaatsgebonden is.

De professionele status telt ook redelijk mee. Therapeuten krijgen geen betere resultaten dan paraprofessionals. Er is een interactie effect gevonden tussen het soort hulp (therapeut vs. Paraprofessional) en de leeftijd van de clënt: bij kinderen en jonge cliënten hebben paraprofessionals een beter resultaat, bij oudere cliënten zijn het juist de therapeuten met de beste resultaten.

Supervisie is onderzocht, maar er is geen duidelijk effect gevonden van supervisie op de uitkomsten. De getrainde therapeuten (trainees) worden wel meer zelfbewust en krijgen ook meer zelfvertrouwen, vertonen meer congruentie en ervoeren meer vrijheid en veiligheid. Toch heeft ongeveer de helft van de trainees wel eens een ineffectieve relatie gehad met een supervisor. Dit kan deels komen door het feit dat traines hun supervisor niet alles vertellen. Zo houden zij bijvoorbeeld foutjes achter, of dat ze zich aangetrokken tot de cliënt of andersom.