Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2014-2015.

Verplichte stof

Beweging

Het cerebellum

Wanneer bij een patiënt het cerebellum aangedaan is, worden zijn de bewegingen niet goed op elkaar afgestemd. Bewegingen worden hierdoor ongecoördineerd en verlopen schokkerig. Wanneer de cerebellaire hemisferen aangedaan zijn, leidt dit tot ataxie (bewegingsstoornis), hypermetrie en hypometrie.

Hypermetrie betreft het voorbijschieten van het doel van doelgerichte bewegingen, er treedt een ongecoördineerd bewegingsoverschot op. Hypometrie daarentegen betreft dat doelgerichte bewegingen voortijdig beëindigd worden, waardoor deze handelingen in stapjes verlopen.

Er ontstaat bij het pakken van dingen een tremor, die steeds erger wordt naarmate het voorwerp dichterbij komt (intentietremor). Daarnaast is er ook vaak sprake van een positietremor (in rust). Snel alternerende bewegingen kunnen niet goed worden uitgevoerd (dysdiadochokinese).

Een cerebellaire stoornis heeft ook invloed op de spraak. Er is sprake van uitschieters in volume en stemhoogte en een slechte articulatie, de zogenaamde cerebellaire dysartrie.

De effecten van het cerebellum op de motoriek komen tot stand door modificatie van de activiteit van de motorische neuron in de piramidebaan. Het cerebellum vergelijkt het motorische programma met de teruggekoppelde sensorische informatie en zorgt zo nodig voor aanpassingen door terugkoppeling naar de motorische schors.

De cerebellaire input is afkomstig van het ruggenmerg, de vestibulaire kernen en de motorcortex. De cerebellaire output is afkomstig uit de primaire motorische cortex en de premotorische cortex (via de thalamus).

Sensorische ataxie
Voor een goede motoriek is de sensorische terugkoppeling over positie in beweging noodzakelijk. De informatie die hiervoor nodig is noemen we proprioceptie (het diepere gevoel) en komt uit de spierspoeltjes, peeslichaampjes, en de druk- en tastreceptoren. Een defect in deze proprioceptieve informatie noemen we een sensorische ataxie.

Ruggenmergletsels in de achterstrengen of spinocerebellaire baan kunnen leiden tot sensorische ataxie. Een belangrijk verschil met cerebellaire ataxie is dat de bewegingsstoornis voor een groot deel gecompenseerd kan worden door visuele terugkoppeling. De stoornissen worden daarom erger wanneer de patiënt de ogen sluit. Bij mensen met een sensorische ataxie is de proef van Romberg dus positief: de patiënt valt om wanneer deze zijn ogen sluit.

De basale kernen

Tot de basale kernen behoren de nucleus caudatus, het putamen (deze twee worden samen het corpus striatum genoemd), de globus pallidus (die op zijn beurt uit een extern en een intern deel bestaat), de substantia nigra en de nucleus subthalamicus.

Het corpus striatum ontvangt informatie van het hersenschors en de substantia nigra. Vervolgens geeft hij dezeinformatie door aan de globus pallidus. De globus pallidus interna geeft via de thalamus informatie door aan de motorcortex; deze route wordt ook wel de directe weg genoemd en is stimulerend van aard. De globus pallidus externa geeft eerst zijn informatie door aan de nucleus subthalamicus, daarna aan de globus pallidus interna en vervolgens pas via de thalamus aan de motorcortex; deze route wordt ook wel de indirecte weg genoemd en is remmend van aard. De basale kernen zorgen op deze manier voor het remmen en eindigen van complexe handelingen.

Met een extrapiramidale stoornis wordt een stoornis bedoeld in houding en beweging door afname van de spontane motoriek en verhoging van de tonus (niet door verlamming of coördinatiegebrek). Deze stoornissen ontstaan door aandoeningen aan de basale kernen. Er is een groot aantal aanwijzingen te vinden waaraan aandoeningen van de basale kernen te herkennen zijn. Deze aanwijzingen betreffen de volgende:

• Hypokinesie (bewegingsarmoede). Dit houdt in dat zowel het starten als het uitvoeren van een beweging vertraagd is. Er is meer tijd nodig voor een patiënt om op een interne of externe prikkel te reageren. Akinesie is het niet kunnen starten van een beweging.

• Rigiditeit. Rigiditeit betekent dat er een verhoogde weerstand waargenomen kan worden bij het passief bewegen van een arm of een been van de patiënt. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde spiertonus in zowel agonist als antagonist. De tonus blijft constant gelijk. Dit ontstaat door overactiviteit van de tonische reflexen, doordat deze niet langer gecontroleerd worden door de basale kernen.

• Houdingsstoornissen. Door de verhoogde tonus in verschillende spieren verandert de houding van de patiënt. Bij een hypokinetisch-rigidesyndroom zijn romp en hoofd naar voren gebogen en staat de patiënt met licht gebogen knieën en heupen.
  Ook kunnen de houdingsreflexen verstoord zijn waardoor er balansstoornissen en valpartijen optreden. Ook beschermingsreflexen zijn verstoord, waardoor de patiënt bij een valpartij zichzelf niet opvangt.

• Tremoren. Doordat elkaar antagonerende spieren of spiergroepen zich ritmisch samentrekken onstaat, er een ritmische beweging van een lichaamsdeel. Alleen een rusttremor is een aanwijzing voor een aandoening van de basale kernen. De tremor komt vooral voor in de armen.

• Chorea en hemiballisme. Chorea is het onregelmatig optreden van snelle niet-doelgerichte bewegingen van armen, benen, romp of gelaat. Het normale bewegingspatroon wordt hierdoor doorkruist. Het beeld kenmerkt zich door het maken van sierlijke dansbewegingen. Een patiënt met chorea loopt bovendien alsof hij dronken is. De patiënt zelf klaagt vaak over een verminderde besturing. Het is een kenmerkend symptoom voor de ziekte van Huntington. Hemiballisme is het plotseling optreden van ongewilde grove bewegingen van de schoudergordel en bekkengordel spieren. Het zijn slaande bewegingen. Het lijkt op chorea, maar verschilt hiervan doordat de bewegingen uitsluitend in één lichaamshelft voorkomen.

• Dystonie. Hierbij is sprake van een abnormaal verdeelde verhoogde spiertonus. Hierdoor ontstaan een geforceerde houding en abnormale stand en bewegingen.

• Tics. Er treden snelle stereotype contracties in een spier of spiergroep op. Deze contracties komen meestal in het gezicht voor (knipperen, lippen tuiten, knikken, enz.).

Voelzin

Mensen zijn in staat te reageren op externe prikkels omdat zij receptoren voor deze prikkels hebben. Er zijn verschillende soorten receptoren, waaronder de volgende receptoren:

• Mechanoreceptoren: deze receptoren kunnen óf in de huid liggen óf in gewrichtskapsels, pezen en spieren. In de huid worden ze geactiveerd door aanrakingen en vibratie. In gewrichtskapsels, pezen en spieren door bewegingen en positieveranderingen van de ledematen. Dit wordt proprioceptie genoemd.

• Nociceptoren: deze receptoren worden geactiveerd als weefsel beschadigd dreigt te raken. Dit is het geval bij temperatuursveranderingen en pijn.

Somatosensibele prikkels zijn essentieel voor het functioneren van de mens, niet alleen voor een juiste gewaarwording van de omgeving, maar ook voor het tot stand brengen van eenvoudige motorische verschijnselen. Voelzin, of sensibiliteit, is in te delen in twee categorieën:

• De gnostische sensibiliteit. Hieronder vallen trilling, proprioceptie (beweging en positie) en aanraking van de huid. De impulsen worden vanuit mechanoreceptoren via zenuwen en dorsale wortelen naar het ruggenmerg geleid. Hier stijgen zij op via de ipsilaterale achterstrengbanen.

• De vitale sensibiliteit. Dit omvat pijn, temperatuur, en grove tast.
  De impulsen worden vanuit nociceptoren en grove-tastreceptoren via de zenuwen en dorsale wortels naar het ruggenmerg gevoerd. De vezels schakelen over en kruisen naar het contralaterale ruggenmerg

Doordat beide sensibiliteiten aparte anatomische systemen hebben, kunnen zij los van elkaar uitvallen (gedissocieerde sensibiliteitsstoornis).

Een dermatoom komt overeen met het huidinnervatiegebied van één enkele achterwortel. De huidinnervatie-gebieden van perifere zenuwen zien er heel anders uit. Dit komt door de herverdeling van vezels in de plexus (brachialis of lumbosacralis), waardoor de vezels in verschillende perifere zenuwen terechtkomen. Het sensibiliteitsonderzoek van dermatomen is belangrijk bij het lokaliseren van een laesie.

Patronen uitgelicht

De vitale sensibiliteit verloopt via het anterolaterale systeem. Hierbij eindigen de vezels in de achterhoorn, waarna ze kruisen naar het contralaterale ruggenmerg en opstijgen via de tractus spinothalamicus. Vervolgens kunnen er verschillende dingen gebeuren:

• De meeste axonen eindigen vervolgens op kernen in de thalamus, waarna ze geprojecteerd worden op de neocortex. Dit zorgt voor de waarneming van gelokaliseerde pijn.

• Sommige axonen eindigen in de reticulaire formatie van de hersenstam.

• Enkele axonen eindigen op de periaqueductale grijze stof van het mesencephalon

• Andere axonen eindigen via de thalamus op de gyrus cinguli anterior en de insulaire cortex.

Impulsen samenhangend met de vitale sensibiliteit verlopen door vezels zonder myelineschede of met slechts een dunne myelineschede.

De gnostische sensibiliteit verloopt via het dorsale systeem. Hierbij komen de vezels terecht in het ruggenmerg en dragen zij hun impulsen over aan de neuronen van de achterstrengen, waarna ze opstijgen in de ipsilaterale achtersteng. Hierbij is sprake van een somatotopische ordening: vezels van lage niveaus liggen mediaal (in de fasciculus gracilis) en vezels vanaf het niveau thoracaal-9 zijn lateraal gelegen (in de fasciculus cuneatus). Vervolgens kruisen de vezels in de medulla oblongata en vormen zij de lemniscus medialis. Het baansysteem eindigt in de thalamus, die de impulsen doorgeeft aan de gyrus postcentralis.

Impulsen samenhangend met de gnostische sensibiliteit verlopen door vezels met een dikke myelineschede.

Aan de hand van een goede anamnese en bovenstaande gegevens is te bepalen waar een laesie zich bevindt.

Sensibiliteiten onderzocht

De meeste informatie over een neurologische aandoening met betrekking tot de sensibiliteit wordt geleverd uit de hypothese, gebaseerd op een anamnese, de context of andere gegevens die uit het onderzoek blijken.

Onderzoek

Bij een anamnese van een mogelijk neurologische patiënt moet er gevraagd worden naar de ALTIS (aard, locatie, tijd, invloeden, samenhang). Verder is er lichamelijk onerzoek mogelijk met betrekking tot zowel de gnostische als de vitale sensibiliteit. Aan de hand van anamnese en onderzoek kan men zo tot een diagnose komen.

Stoornissen in de sensibiliteit

De locatie van een laesie geeft informatie over de aard van de stoornis, en andersom. De volgende typen locaties zijn te onderscheiden:

• Perifere zenuwen. Hierbij is onderscheid te maken tussen hoge en lage laesies, tussen dikke en dunne vezels, en tussen selectief of meerdere aangedane zenuwen.

• Plexus Lumbosacralis of plexus brachialis

• Wortels

• Hersenen, hersenstam en ruggenmerg.

Wanneer stoornissen zich beperken tot het sensibele domein betekent dit niet altijd dat het motorische systeem onaangedaan blijft, omdat somatosensibele terugkoppeling noodzakelijk is voor het fatsoenlijk laten verlopen van de motoriek.

Voorbeelden van laesies

Bij laesies waarbij beide sensorische vezeltypen zijn aangedaan vindt men stoornissen in zowel de gnostische als vitale sensibiliteit. Het aangedane gebied is kleiner dan het verzorgingsgebied van de zenuw, omdat zenuwen vaak deels overlappen. Vaak treedt langs de rand van het gebied met hypesthesie (verminderde gevoeligheid), hyperpathie (versterkte gevoeligheid) op. Bij aandoeningen van dunne gemyeliniseerde of ongemyeliniseerde vezels kunnen de volgende verschijnselen waargenomen worden:

• Dysesthesie

• Hyperpathie

• Hyperpathie

• Afgenomen temperatuur- en pijnzin

• Toegenomen pijnzin.

Bij de compressie van perifere zenuwen, en dan met name de dikkere gemyeliniseerde vezels, kunnen de volgende stoornissen optreden:

• Problemen in de gnostische sensibiliteit

• In het geval van een aandoening van een gemengde zenuw: paresen, atrofie en verlaagde of opgeheven reflexen.

Er treden dan meestal geen stoornissen in de pijnzin van de patiënt op.

Bij polyneuropathieën, aandoeningen van multiple zenuwen, hebben de stoornissen vaak een symmetrische sok- of handschoenvorm doordat vaak het perifere deel van vezels het meest is aangedaan. Het meest zijn dikke vezels aangedaan, met stoornissen van de gnostische sensibiliteit. Wanneer de dunne vezels van vitale sensibiliteit zijn aangedaan, gaat dit vaak gepaard met pijnklachten. Bij stoornissen van sensibele kwaliteiten gaan polyneuropathieën naar proximaal over in een ongestoorde sensibiliteit.

De meest voorkomende plexuslaesie is die in de plexus brachialis met gemengde sensibiliteitsstoornissen als gevolg. Ook is een hevige pijn vaak aanwezig bij laesies in een plexus (zoals in de plexus brachialis).

Dorsale wortellaesies leiden tot sensibiliteitsstoornissen in het bijbehorende dermatoom. Daarbij zijn de pijnzin, temperatuurszin en aanrakingszin het meest gestoord.

Wanneer er sensibiliteitsstoornissen voorkomen in de dermatomen S3 t/m S5, wordt gesproken van het caudasyndroom. Dit syndroom komt vaak samen met een aandoening van de ventrale wortels voor. De volgende verschijnselen kunnen bij dit syndroom optreden:

• Verlaagde op opgeheven achillespeesreflexen

• Paresen

• Atrofie

• Pathologische voetzoolreflex (wanneer dit optreedt spreekt men van een conus-caudasyndroom, omdat de conus medullaris dan ook is aangedaan).

Bij laesies in het ruggenmerg is door de ascensus medullae de relatie tussen ruggenmergsegmenten en wervels veranderd. Caudaal van de laesie vallen alle sensibiliteiten uit in geval van een complete laesie. De grens tussen normaal en aangedaan is scherp. Ook hier is een zone boven de grens met de laesie waarbij hyperpathie optreedt. Het is ook mogelijk dat er een incomplete laesie is, zoals bij het syndroom van Brown-Séquard. Bij deze halfzijdige laesie horen de volgende verschijnselen:

• Ipislaterale hyperpathie op het niveau van de laesie

• Onder de laesie ipsilaterale uitval van de gnostische sensibiliteit en een piramidebaansyndroom.

• Contralaterale uitval van de vitale sensibiliteit. Deze uitval bevindt zich meestal enkele segmenten onder het niveau van de laesie, doordat de vezels schuin naar boven kruisen. Wanneer de laesie alleen in het myelum van het ruggenmerg zit, valt iets onder het niveau van de laesie de sensibiliteit van een bepaalde dermatoomzone weg. Verder is onder en boven de laesie de sensibiliteit ongestoord. Deze afwijking noemen we syringomyelie. Als hierbij ook de voorhoorn beschadigd raakt, is er ook sprake van segmentale perifere paresen.

Bij het arteria spinalis anteriorsyndroom blijven de achterstrengen gespaard. Er is echter wel uitval van vitale sensibiliteit onder de laesie, en soms ook beschadiging van de corticospinale banen.

Uiteraard kunnen laesies zich ook bevinden in de hersenstam. Deze laesies kunnen de volgende betreffen:

• Laesie in de tractus spinothalamicus. Dit gaat vaak gepaard met een aandoening van een of meer sensibele trigeminuskernen.

• Een lateraal medullainfarct. Hierbij zijn de vitale gevoelskwaliteiten aan de ipsilaterale zijde van het gezicht en de contralaterale zijde van het lichaam verstoord (gealterneerde en gedissocieerde sensibiliteitsstoornis, syndroom van Wallenberg).

• Laesie hoger dan de trigeminuskernen en dus boven de decussatio lemniscus medialis. Hierbij treden stoornissen op aan de contralaterale zijde van zowel de vitale als de gnostische sensibiliteit.

Een laesie in de thalamus leidt tot een contralaterale stoornis van al het gevoel. Meestal is de gnostische sensibiliteit meer beschadigd dan de vitale. Hierbij treedt soms het thalamussyndroom op (spontaan optredende heftige pijnen of pijn als reactie op niet-pijnlijke prikkels). Dit zie je ook bij laesies van de hersenstam of de thalamocorticale projecties in de witte stof van de parietaalkwab.

Nociceptieve pijn is pijn als reactie op weefselbeschadiging (een scherpe, doffe of zeurende pijn).

Neuropathische pijn is pijn na zenuwletsel als abnormale reactie op zenuwbeschadiging (stekend of brandend).

Wanneer de laesie in het achterste been van de capsula interna zit, zijn contralaterale stoornissen van al het gevoel het gevolg. Dit komt voor bij de meeste lacunaire infarcten en uit zich in een “sensory motor stroke” of een atactische hemiparese.

Bij laesies van de pariëtale schors kunnen een contralaterale gevoelloosheid en een halfzijdige parese optreden. Dit komt onder andere voor bij partiële localisatiegebonden epilepsie, maar moet niet verward worden met het aura bij migraine of de symptomen van een TIA. Andere stoornissen die voorkomen bij pariëtale laesies zijn astereognosie (het niet op de tast kunnen herkennen van voorwerpen met de contralaterale hand) en het extinctiefenomeen (waarbij sensorische prikkels aan beide lichaamshelften normaal worden gevoeld, maar bij gelijktijdige prikkeling van de lichaamshelften, de prikkel alleen aan de niet-aangedane zijde wordt opgemerkt).

De zenuwen van het brein

De hersenzenuwen zijn van craniaal naar caudaal genummerd van n. I tot en met n. XII.

Nervus I (nervus olfactorius)

De nervus olfactorius speelt een belangrijke rol bij de reuk. Reukreceptoren, in het dak van de neusholte, worden gestimuleerd door chemische stoffen. Deze prikkels worden doorgegeven via de nervus olfactorius en zorgen voor de reukgewaarwording.

Uitval van reuk kent vele oorzaken, te weten:

• Roken

• Sinusitis

• Schedeltrauma

• Olfactorismeningeoom

• Meningitis

• Parkinson

• Alzheimer

• Bovenste luchtweginfectie.

Nervus opticus (II), Centrale visuele systemen

De nervus opticus speelt een rol bij het zicht. Aandoeningen van deze nervus of systemen geven visusstoornissen, gezichtsvelddefecten of een combinatie van beide. Aandoeningen aan de n. opticus leiden vaak ook tot stoornissen in de visus (gezichtsscherpte). Met gezichtsvelddefecten wordt blindheid voor een bepaald deel van het gezichtsveld bedoeld. De vorm van het gezichtsvelddefect geeft informatie over de plek van de laesie.

Het systeem achter het zien

Het zicht ontstaat doordat licht op het netvlies valt. Via de staafjes en kegeltjes, de zogenaamde fotoreceptoren, en via de bipolaire ganglioncellen komt de informatie aan in de retinale ganglioncellen. Axonen verlaten vervolgens de oogbol via de papil. Vanaf de papil zijn de axonen gemyeliniseerd en heet het de n. opticus. De mediale (nasale) vezels kruisen in het chiasma opticum. Hierdoor wordt de informatie van het gezichtsveld (links of rechts) in contralaterale hemisfeer verwerkt. Dus: het linkergezichtsveld komt aan in de rechterhemisfeer, het rechtergezichtsveld eindigt in de linkerhemisfeer.

Na de kruising komen de vezels de schedel binnen via het foramen opticum. De vezels worden via de tractus opticus naar de nucleus geniculatus laterale gevoerd. Vanaf hier lopen de axonen via de waaiervormige radiatio optica naar de visuele cortex in de occipitale kwab. Vezels van het onderste deel van de retina, die informatie over het bovenste gezichtsveld geleiden, maken een wijde bocht (Meyers loop) in de temporaalkwab en eindigen onder de sulcus calcarinus (in het visuele deel van de cortex). Vezels van het bovenste deel van de retina, die informatie van het onderste gezichtsveld geleiden, eindigen boven de sulcus calcarinus. Dus:

het onderste deel van het gezichtsveld eindigt boven de suclus calcarinus, het bovenste deel van het gezichtsveld eindigt onder d esulcus calcarinus.

Defecten in het gezichtsveld

Mono-oculaire defecten

Bij deze defecten treden visusachteruitgang, kijken naast het object en totale blindheid op. Een complete laesie van de n. opticus leidt tot totale mono-oculaire blindheid.

Bitemporale hemianopsie

Wanneer er halfzijdige uitval van het gezichtsveld van een oog optreedt, spreekt met van hemianopsie. Bij laesies in het chiasma opticum treedt hemianopsie voor het laterale (temporale) gezichtsveld van beide ogen op. Bijna altijd zijn deze verschijnselen het gevolg van hypofysetumoren of craniogaryngeomen.

Homonieme hemianopsie

Dit is uitval van het linker- of rechterdeel van het gezichtsveld van beide ogen. Dit kan compleet of incompleet voorkomen. Pathologie wordt altijd gevonden achter het chiasme, contralateraal aan het defect.

De vezels van de radiatio optica waaieren uiteen over de temporale en pariëtale kwab, waardoor deze vezels bij laesies vaak niet totaal worden getroffen. Bij pariëtale laesies ontstaat een homonieme hemianopsie van het onderkwadrant, bij temporale laesies een homonieme hemianopsie van het bovenkwadrant.

Omdat het centrale gezichtsveld op de cortex door zowel de a. cerebri posterior als media van bloed wordt voorzien, blijft deze bij vasculaire laesies vaak intact.

Extinctie

Extinctie betreft een verminderde aandacht voor een deel van het gezichtsveld, terwijl er geen afwijkingen in de gezichtsvelden bestaan. Dit noemen we het neglectsyndroom.

Atrofie van de papil

Als gevolg van een aandoening van de n. opticus kan de papil er egaal bleek en scherp begrensd ten opzichte van de retina uit zien. Men preekt dan van papilatrofie. Vaak heeft de patiënt ook een verminderde visus.

Oogmotoriek door nervus III, IV en VI

Aandoeningen in de oogspieren of oogspierzenuwen (of oogspierzenuwkernen) of cortex kunnen stoornissen in de oogmotoriek geven. Dubbelzien komt alleen voor bij dysfunctie van oogspieren/zenuwen/kernen, omdat de ogen dan niet geconjugeerd bewegen. Bij stoornissen in de blikcentra van de cortex treedt dit niet op, omdat de besturing van beide ogen dan in gelijke mate is aangedaan.

Oogbewegingen

Normale oogbewegingen zijn geconjugeerd (beide ogen bewegen gelijk). Deze blikbewegingen verlopen sprongsgewijs (saccaden). Voor de saccaden worden oogspierkernen aangestuurd via het pontiene blikcentrum (PPRF), die informatie krijgt van de corticale blikcentra.

De n. oculomotorius innerveert vier uitwendige oogspieren, waardoor de n. oculomotorius verantwoordelijk is voor het aansturen van het gros van de oogbewegingen. . De n. trochlearis maakt depressie van het oog mogelijk. De n. abducens zorgt ervoor dat het oog in staat is te abduceren.

Oogmotoriekstoornissen

Wanneer de ogen niet geconjugeerd kunnen bewegen, noemen we dit een blikparese. Deze komt in verscheidene varianten voor, welke logischerwijs verscheidene oorzaken kennen:

• Acute hemisfeerlaesies: hierbij kunnen de ogen niet meer geconjugeerd in een bepaalde richting bewogen worden door uitval van de contralaterale oogspieren. Hierdoor kunnen patiënten het contralaterale gezichtsveld niet meer zien. De voorkeursstand van het hoofd en de ogen is in de richting van de laesie.

• Laesie in de PPRF (paramediane pontiene reticulaire formatie) (pontiene blikcentrum): hierbij is sprake van een ipsilaterale blikparese.

• Uitval van de n. oculomotorius: hierbij is sprake van verlamming van verschillende oogspieren, behalve de oogspieren die worden geïnnerveerd door de n. abducens en de n. trochlearis. Hierdoor staat het oog naar buiten en beneden gericht (‘down and out’). Er is sprake van een afhangend ooglid (ptosis) en een stijve, wijde pupil.

• Uitval van de n. trochlearis: hierbij is sprake van een verlamming van de oogspier die depressie van het oog momgelijk maakt. Hierbij is sprake van dubbelzien bij het kijken naar beneden in nasale richting (adductie).

• Uitval van de n. abducens: hierbij is sprake van een verlamming van de oogspier die de abductie van het oog mogelijk maakt. Hierbij kan men het oog niet meer naar buiten bewegen (abduceren).

Aandoeningen van oogleden en pupillen

Afhangen van het ooglid komt voor bij een laesie van de n. oculomotorius.

Het syndroom van Horner

Verschijnselen van het syndroom van Horner syndroom zijn ptosis (afhangen van het ooglid), miosis (pupilverkleining) al dan niet in combinatie met verhoogde zweetafscheiding in het gelaat. Dit komt door uitval van de sympathische innervatie. Het syndroom van Horner vindt zijn oorzaak in vele aandoeningen, waarvan de belangrijkste de volgende zijn zijn:

• Dissectie van de a. carotis

• Onderste plexus brachialislaesies

• Compressie of ingroei van longtopprocessen

• Infarcering van de laterale medulla oblongata

• Trauma.

Reacties van de pupil

Als reactie op licht in het oog zal de pupil van datzelfde oog verkleinen (directe pupilreflex). Tegelijk zal ook de pupil van het niet beschenen oog verkleinen (indirecte pupilreflex). Ongelijke pupilreflexen kunnen ernstige oorzaken hebben, zoals inklemming of compressie van de n. oculomotorius door een aneurysma. Er zijn verder nog vele (oorzaken van) pupildefecten, waaronder:

• Een laesie n. opticus of aandoening retina (afferent pupildefect), waarbij geen directe pupilreactie in het aangedane oog kan worden opgewekt. Er is dan ook geen indirecte reflex in het normale oog. Er kan wel een indirecte reflex in het aangedane oog worden opgewekt bij beschijning van het normale oog;

• Een subtotale laesie in de n. opticus (relatief afferent pupildefect) heeft een verminderde pupilreactie van het aangedane oog tot gevolg. Er is dan ook een verminderde indirecte reflex in het normale oog aanwezig;

• Bij een laesie n. oculomotorius is er geen directe reflex aanwezig in het aangedane oog, maar wel een indirecte reflex in het normale oog (behouden consensuele pupilreflex). Hierbij is sprake van een wijde, lichtstijve pupil;

• Argyll-Robertsonpupillen worden meestal veroorzaakt door neurosyfilis. Hierbij is sprake van behouden convergentiereacties (zoals accommodatie en pupilvernauwing), maar is er ook sprake van een afwezige directe reflex van het aangedane oog en een afwezige indirecte reflex van het normale oog. De pupillen zijn hierbij nauw en niet geheel rond.

• Pupillotonie (syndroom van Adie) is de meest voorkomende pupilstoornis. Het betreft een meestal eenzijdig verwijde pupil met een afwezige directe reflex van het aangedane oog en een afwezige indirecte reflex van het normale oog. Pupilcontractie bij accommodatie houdt langer aan en de aandoening gaat vaak gepaard met areflexie aan de benen (Adie-Holmessyndroom).

Nervus V: trigeminus

De portio major (sensibel) en de portio minor (motorisch) vormen samen de n. trigeminus (V). Het sensibele systeem bestaat uit de volgende drie hoofdtakken:

• De ramus ophthalamicus verzorgt het gevoel van het voorhoofd, het bovenste deel van de neus, de ijholten, het oog en de hersenvliezen;

• De ramus maxillaris verzorgt het gevoel in bovenkaak, boventand, bovenlip, het harde gehemelte en het onderste deel van de neus;

• De ramus mandibularis verzorgt het gevoel van de onderkaak, ondertanden, onderlip, tong, hersenvliezen en de meatus acusticus.

Vanuit de portio minor (motorisch) wordt de kauwbeweging aangestuurd. Deze kauwspieren worden vanuit beide hersenhelften aangestuurd (bilateraal). Bij een laesie van één hemisfeer zal daarom geen uitval optreden.

Nervus Facialis (VII)

De m. stapedius, het platysma en de aangezichtsmusculatuur worden door de n. facialis aangestuurd. De motorische aansturing gaat via de corticospinale baan. Spieren van het bovenste gezichtsdeel worden door beide hersenhelften geïnnerveerd.

Er kan duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen centrale en perifere aandoeningen van de n. facialis omdat het voorhoofd bilateraal wordt geïnnerveerd.: Bij een perifere laesie is uitval van zowel de bovenste als de onderste gezichtshelft waarneembaar. Bij een centrale laesie is alleen uitval van de onderste, contralaterale gezichtshelft zichtbaar.

Parasympatische vezels die met de n. facialis meelopen zorgen voor de secretie van speeksel en traanvocht.

Nervus vestibulocochlearis (VIII)

De nervus vestibulocochlearis (VIII) wordt gevormd door de n. acusticuscochlearis en de n. verstibularis. De n. vestibularis eindigt in de vestibulaire kernen, die een rol hebben bij balans en evenwicht. Hiervoor maakt het gebruik van visuele en proprioceptieve informatie.

VOR

Vestibulo-oculaire reflexen (VOR) zorgen ervoor dat de ogen in een stabiele stand blijven ten opzichte van het bewegende hoofd. Stoornissen in de reflexboog van de VOR zorgen voor bewegingssensatie en evenwichtsstoornissen. De patiënt krijgt bij het bewegen van het hoofd bijvoorbeeld het gevoel dat de omgeving beweegt. De VOR speelt een rol bij de diagnostiek van comateuze patiënten (er wordt onder andere getest op het poppenkopfenomeen) bij het vaststellen van de klinische hersendood.

Onwillekeurige ritmische bewegingen van het oog (nystagmus)

Wanneer men in de trein naar buiten kijkt, treedt de zogeheten optokinetische nystagmus op, het onwillekeurig heen en weer bewegen van de oogbol. Deze vorm van nystagmus heeft geen pathologische betekenis, maar vele andere vormen wel. Deze kunnen ontstaan door congenitale of verworven oorzaken. Congenitale nystagmus is als volgt te herkennen:

• Het is binnen enkele maanden na de geboorte aanwezig;

• Er treedt vaak oscillatie van het hoofd op;

• Er kan sprake zijn van een pendeltype nystagmus;

• Vaak is er ook sprake van een slechte visus.

Het is ook van belang te weten of de nystagmus is verworven door een centraal of perifeer probleem. Fixatievermogen maakt hierbij het grootste onderscheid:

• Bij een perifere nystagmus wordt de nystagmus onderdrukt bij fixatie;

• Bij een centrale nystagmus wordt de nystagmus verergerd of blijft deze hetzelfde bij fixatie.

Stoornissen in het vestibulaire systeem

Wanner er stoornissen optreden in het labyrint, de n. vestibularis en/of de vestibulaire kernen gaat dit gepaard met de volgende klinische verschijnselen:

• Evenwichtsstoornissen

• Braken en misselijkheid

• Bleekheid

• Transpireren

• Draaisensaties

• Nystagmus

• Valneiging naar de aangedane kant.

Bij benigne paroxismale positieduizeligheid en de ziekte van Ménière treden deze vestibulaire verschijnselen ook op.

Hoorzin

De n. acusticus vervoert informatie via verschillende kernen naar de primaire auditieve cortex van beide hersenhelften. Daardoor berust uitval nooit op een centraal probleem. Aandoeningen van de n. acusticus kunnen leiden tot doofheid, waarin onderscheid wordt gemaakt tussen geleidings- en perceptiedoofheid. Bij geleidingsdoofheid kan het geluid niet goed door het oor stromen. Bij perceptiedofheid kunnen trillingen niet worden omgezet in een elektrisch signaal.

Meestal komen er combinaties van vestibulaire verschijnselen voor bij aandoeningen van de n. vestibulocochlearis.

Nervus glossopharyngeus (IX) en nervus vagus (X)

Smaak, het gevoel en de motoriek van de mond- en keelholte en de autonome innervatie van enkele organen in het abdomen en de speekselklieren zijn voor sw rekening van de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus. Bij uitval van deze hersenen zijn spraak- en slikstoornissen het meest voorkomend.

Nervus accessorius (XI)

In de cervicale niveaus C1 t/m C5 lopen de motorische vezels van de nervus accessorius. Deze innerveren de m. sternocleidomastoideus en de m trapezius, welke draaiing van het hoofd en het optrekken van de schouders mogelijk maken.

Nervus hypoglossus (XII)

De tongspieren worden door de motorische nervus hypoglossus (XII) bestuurd. Bij uitval van deze zenuwen zijn er stoornissen in het spreken en het slikproces waarneembaar. Bij een eenzijdige perifere laesie wordt de tong naar de kant van de laesie uitgestoken. Bij een centrale laesie is dit andersom, omdat de hemisfeer de contralaterale tongspieren aanstuurt. Bij de laesies is vaak sterke atrofie zichtbaar.

Uitval van meerdere hersenzenuwen met verzorgingsgebieden in het mond- en keelgebied

Bij uitvalsverschijnselen in de motoriek van keel- en mondgebied die worden veroorzaakt door meerdere perifere zenuwlaesies, wordt van bulbaire verschijnselen gesproken. Pseudobulbaire verschijnselen ontstaan bij dubbelzijdige incomplete laesies van de corticobulbaire banen (centraal). Meervoudige herseninfarcten zijn hiervan de meestvoorkomende boosdoeners.

Spraakstoornissen, dysartrie

Bij dysartrie is, anders dan bij afasie, de inhoud van de spraak ongestoord (de patiënt kan nog wel lezen en schrijven). Hierbij is echter de articulatie en stemgeving aangetast door een aandoening van een van de motorische systemen.

Onderzoek van neurologisch functioneren

Zenuwen

Bij het neurologisch onderzoek is het belangrijk vast te leggen waar een laesie zich bevindt. Om hier iets over te kunnen zeggen moet, onder andere, onderzocht worden welke hersenzenuwen zijn aangedaan. Voor de verschillende hersenzenuwen zijn er onderzoeksmethodes om hier achter te komen.

Nervus olfactorius (I)
Voor de Nervus olfactorius (N I) geldt dat het onderzoek bijna altijd beperkt kan blijven tot de anamnese.

Nervus opticus (II)
Bij de Nervus opticus (N II) worden er verschillende dingen onderzocht:

• Ten eerste wordt er gelet op de gezichtsscherpte (visus) met behulp van een kaart met standaardsymbolen.

• Vervolgens worden de gezichtsvelden onderzocht. De patiënt dekt hierbij een oog af en de onderzoeker plaatst een vinger in één van de vier kwadranten. De patiënt moet hierbij aangeven wanneer de vinger wordt bewogen.

• De oogknipperreflex (temporaalkwab) wordt onderzocht door de hand plotseling van opzij in het gezichtsveld te brengen.

• De papil van de n. opticus wordt meestal onderzocht door directe fundoscopie. Er wordt hierbij gelet op atrofie of oedeem en op de staat van retina en bloedvaten.

Nervus oculomotorius (III), trochlearis (IV) en abducens (VI)
De Nervus oculomotorius (N III), trochlearis (N IV) en abducens (N VI) kunnen tegelijkertijd onderzocht worden. Bij dit onderzoek wordt gelet op de stand van de ogen en oogleden. Ook wordt er gelet op oogbewegingen en nystagmus (onwillekeurige oogbewegingen). De pupilreflexen worden getest. Verder wordt er gekeken of de oogkassen gelijk staan en of de ogen gelijk bewegen, en of er sprake is van dubbelzien. Ook wordt er nagegaan of er geen sprake is van ptosis (een afhangend ooglid).

Nervus trigeminus (V)
De Nervus trigeminus (N V) hangt samen met de sensibiliteit van het gelaat. De zenuw splitst in drie hoofdtakken, die elk een eigen gebied innerveren. Verschillende reflexen worden getest, te weten:

• De corneareflex: met de punt van een watje wordt van buiten naar binnen over het oogwit gestreken, richting de cornea. Bij het aanraken van de cornea knippert de patiënt met het oog.

• De spierrekkingsreflex van de m. masseter: met de reflexhamer wordt een tikje op de kin gegeven, waardoor er een korte opwaartse beweging van de onderkaak tot stand komt (deze reflex is echter vaak afwezig of zeer laag).

Nervus facialis (VII)
De Nervus facialis (N VII) innerveert de spieren van het gelaat. Door de mimiek te onderzoeken kan vastgesteld worden of de nervus facialis aangedaan is. Dit gebeurt door de patiënt de volgende handelingen te laten doen:

• De wenkbrauwen optrekken en fronsen

• De ogen stevig sluiten

• De tanden laten zien.

Ook nu wordt de corneareflex getest. Andere reflexen die worden getest, zijn de volgende:

• De palmomentale reflex: hierbij vindt contractie plaats in de kin na een halfscherp voorwerp te hebben gestreken langs de ipsilaterale handpalm van de patiënt.

• De snoutreflex: na een tikje op de bovenlip, tuiten de lippen zich.

Deze reflexen zijn duidelijk te zien bij een pseudobulbair syndroom.

Nervus vestibulocochlearis (VIII)
Voor de Nervus vestibulocochlearis (N VIII) geldt dat men al tijdens de anamnese een goede indruk krijgt. Er worden verder verschillende stemvorkproeven uitgevoerd om het gehoor te testen. Het belangrijkste syndroom van een vestibulaire stoornis is nystagmus met draaiduizeligheid en valneigingen.

Nervus glossopharyngeus (IX) en vagus (X)
De Nervus glossopharyngeus (N IX) en vagus (N X) worden tegelijk onderzocht door de functie van de farynx en larynx te testen. De arts let op de stem en het slikken. Daarnaast kijkt men naar de gehemelteboog. De farynxreflex wordt getest door met een wattenstokje de farynx aan te raken, waardoor de patiënt kokhalst.

Nervus accessorius (XI)
De nervus accessorius (N XI) wordt onderzocht door de patiënt het hoofd te laten roteren terwijl deze wordt tegengehouden door de hand van de onderzoeker (m. sternocleidomastoideus). Ook wordt de kracht in de schouders getest door de patiënt de schouders omhoog te laten bewegen terwijl de onderzoeker deze naar beneden probeert te duwen (m. trapezius).

Nervus hypoglossus (XII)
Bij het onderzoeken van de laatste zenuw, de nervus hypoglossus (N XII), wordt er gekeken of er sprake is van atrofie van de tong. Bij uitval van de hypoglossus aan één kant wijst de tong bij uitsteken naar de aangedane kant.

Hersenstamstoornissen
De belangrijkste onderdelen van de hersenstam zijn de kernen van de reticulo formatio, de hersenzenuw(kernen) en de grote baansystemen (tractus corticospinalis of piramidebaan, het anterolaterale systeem en de lemniscus medialis).

Bij laesies van de hersenstam ontstaat bewustzijnsdaling, functiestoornis van de hersenzenuw, piramidebaanstoornissen en sensibele stoornissen in romp en ledenmaten.

Beweging en coördinatie

Bij het onderzoeken van de spieren wordt er gelet op de volgende punten:

• Atrofie, onwillekeurige abnormale bewegingen (fasciculaties en myoklonieën), rusttremor, chorea of dystonie;

• Spiertonus;

• Hypertonie: er zijn verschillende vormen van hypertonie. Bij het knipmesfenomeen voelt men eerst weerstand, maar bij toenemende inspanning van de onderzoeker neemt deze plotseling af. Dit komt voor bij spasticitiet. Bij het tandradfenomeen is de weerstand bij passief bewegen onderbroken door ritmische variatie in de tonus. Paratonie is een toenemende weerstand tegen het passief bewegen. Dit lijkt op actief verzet van de patiënt. Een lage weerstand noemen we hypotonie.

• Spierkracht: de patiënt moet bewegingen uitvoeren, terwijl de arts deze probeert tegen te werken. De kracht van de patiënt wordt uitgedrukt met behulp van de MRC-schaal. Dit is een schaal die loopt van 0 tot 5, waarbij 0 staat voor geen contractie en 5 voor een normale kracht;

• Gang en stand: hierbij moet worden gelopen op de tenen en de hakken, moet worden gehinkeld, de koorddansersgang worden uitgetest, enzovoorts;

• Verloop van de knie-hielproef

• Verloop van de top-neusproef

• Het aanwezig zijn van dysdiadochokinese (het onvermogen om snel alternerende bewegingen te maken)

• Het verloop van de proef van Romberg (het staan met open en gesloten ogen): bij een sensorisch probleem zijn de bewegingsstoornissen met de ogen dicht erger dan met de ogen open. Bij een cerebellair probleem heeft visuele controle geen invloed.

Onderzoek naar reflexen

De belangrijkste reflexen zijn de biceps-, triceps-, kniepees- en achillespeesreflex. Pathologische reflexen zijn sterk verhoogd, eventueel met clonus, of verlaagd/afwezig. Een pathologische voetzoolreflex wordt de voetzoolreflex volgens Babinski genoemd.

Parkinson

Parkinson is een idiopathische ziekte. Bij de ziekte van Parkinson worden de volgende symptomen gezien:

• Een rusttremor met een frequentie van 4-8 Hz. Deze verdwijnt bij activiteit, maar neemt toe bij emotie en vermoeidheid;

• Rigiditeit: deze verhoogde spiertonus uit zich vaak in spierpijn en vermoeidheid, en in passief bewegen en traagheid;

• Afname van de spontane mimiek (maskergelaat), het zachter worden van de spraak en het verslechteren van de articulatie;

• Het niet meer uit kunnen voeren van verschillende bewegingen tegelijkertijd, de vaardigheid vermindert;

• Traag en schuifelend lopen, voorovergebogen zonder de armen te bewegen;

• Vertraging van het beginnen en eindigen van een beweging;

• Het hebben van een gestoorde houding en gestoorde houdingsreflexen;

• Het hebben van een gestoorde balans;

• Het ontbreken van de beschermings- en opvangreflexen bij valpartijen.

Het is te begrijpen dat een Parkinsonpatiënt zich onzeker kan voelen bij het bewegen.

Bij het stellen van de diagnose mogen de volgende symptomen niet aanwezig zijn:

• Oogbewegingsstoornissen of een blikparese;

• Autonome functiestoornissen;

• Piramidebaanstoornissen;

• Stoornissen van het perifere motorische neuron;

• Cerebellaire stoornissen;

• Geen reactie op dopaminemimetica.

Bij een groot deel van de patiënten beginnen de symptomen aan één kant.

Pathogenese

Parkinson wordt veroorzaakt door atrofie en depigmentatie van de neuronen in de substantia nigra. Hierdoor degenereren de dopaminerge nigrostriatale verbindingen, waardoor er een tekort aan dopamine ontstaat in het corpus striatum.

De behandeling is dan ook gericht op het aanvullen van dit dopaminetekort. De reden van de degeneratie is onbekend, het heeft in ieder geval te maken met ouderdom. Het beloop van de ziekte is langzaam progressief, ook met behandeling. De behandeling is alleen noodzakelijk om de symptomen te bestrijden. Uiteindelijk leidt de ziekte tot ernstige invaliditeit.

De levensverwachting van een Parkinsonpatiënt is met behandeling ongeveer even groot als die van de rest van de bevolking.

Het cerebellum

Aan de dorsale zijde van de hersenstam en over het vierde ventrikel heen loopt het cerebellum. Het is met de hersenstam (medulla, pons en mesencephalon) verbonden door middel van de pedunculi cerebelli inferior, medior en superior. Het cerebellum zorgt voor het behoud van het evenwicht/de balans, houding, spiertonus en de coördinatie van bewegingen. De functies zijn geheel motorisch en gebeuren allemaal onbewust.

Het cerebellum bestaat uit een middelste deel (de vermis) en twee laterale hemisferen. Het bovenste oppervlak ligt tegen het tentorium cerebelli aan, waartussen de vermis uitsteekt. Het oppervlak van het cerebellum is bedekt met vouwen (folia). Tussen de vouwen liggen groeven (fissura) van verschillende diepte. Verder kan het cerebellum worden verdeeld in de lobuli anterior, posterior en flocculonodularis.

Interne structuur van het cerebellum

Het cerebellum bestaat uit een buitenste laag, de cortex, met cellichamen, dendrieten en synaptische connecties. De cortex is in te delen in drie lagen:

• De buitenste vezelrijke moleculaire laag

• De middelste laag van Purkinjecellen

• De binnenste granulaire laag, welke gedomineerd wordt door de granulecel.

Afferente vezels komen vanuit het ruggenmerg of kernen in de hersenstam via de pedunculi cerebelli het cerebellum binnen. Deze vezels eindigen voornamelijk in de granulaire laag van de cerebellaire cortex, waar zij de granule neuronen prikkelen. De axonen van de granule cellen gaan naar de moleculaire laag en schakelen over op de Purkinjelaag. De laag van Purkinje bestaat uit een laag met cellichamen van Purkinjecellen, waarvan de dendrieten uitsteken in de moleculaire laag. Daar ontvangt deze laag sensorische input van de granulecellen. De hierboven beschreven vezels die eerst overschakelen op granule- cellen en vervolgens op Purkinjecellen, noemen we de mossige vezels. Naast mossige vezels zijn er ook klimmende vezels. Deze komen vanuit de olijfkern en schakelen direct over op de dendrieten van de Purkinjecellen.

De axonen van de Purkinjecellen eindigen vooral in een van de cerebellaire nuclei. De nuclei schakelen de informatie vervolgens door naar andere delen van het lichaam. De neurotransmitter van Purkinjecellen is de stof GABA, dus de gehele cerebellaire cortex heeft een inhiberende werking op de nuclei. De mossige vezels en klimmende vezels hebben kleine takjes, die al direct op de nuclei eindigen en die stimulerend werken. Doordat er remmende en stimulerend neurotransmitters op de nuclei eindigen, kan de mate van remming worden gecontroleerd.

De witte stof bestaat voornamelijk uit afferente en efferente vezels, die vanaf en naar de cortex lopen. De witte stof is georganiseerd als een boomachtige structuur (arbor vitae). De witte massa omvat daarnaast vier cerebellaire nuclei: de nucleus fastigialis, de nucleus globosus, de nucleus emboliformis en de nucleus dentatus. De nucleus dentatus is de grootste nucleus en ontvangt vezels van het ruggenmerg, andere nuclei in de hersenstam en de cerebellaire cortex (Purkinjecellen) zelf.

Functionele anatomie van het cerebellum

Als het cerebellum op een functioneel anatomische manier bestudeerd wordt. kunnen we drie divisies onderscheiden:

• Het archicerebellum komt overeen met de flocculonodulaire lobus en de nucleus fastigialis. Dit deel gaat over het evenwicht/de balans. De primaire connecties zijn gemaakt met vestibulaire en reticulaire nuclei van de hersenstam via de pedunculus inferior. De informatie wordt naar de ipsilaterale flocculonodulaire cortex gebracht. Vervolgens gaan corticale efferente vezels (cellen van Purkinje) via de nucleus fastigialis terug naar de nucleus vestibularis en formatio reticularis. Een deel van de vezels kruist, waardoor de aansturing van het motorsysteem door het archicerebellum bilateraal is (via de vestibulospinale en reticulospinale tractus).

• Het paleocerebellum komt overeen met het vermis, de area paravermalis. en de nucleus globosus en emboliformis. Het paleocerebellum beïnvloedt de spiertonus en de houding. Vezels van de tractus spinocerebelli, die informatie dragen van spieren, gewrichten en huidreceptoren, komen het cerebellum binnen via de pedunculus inferior en superior. De vezels eindigen in de cortex van de ipsilaterale vermis en de area paravermis. Efferente vezels van deze cerebellaire cortex lopen door de nuclei globosus, emboliformis en fastigialis. Deze projecteert de informatie op de rode nucleus (nucleus ruber) van het mesencephalon, die de informatie vervolgens aan de tractus rubrospinalis doorgeeft.

• Het neocerebellum omvat het grootste deel van de cerebellaire hemisfeer en de nucleus dentatus. Coördinatie van de spieren (inclusief het traject ervan) en de snelheid en kracht van bewegingen vallen allemaal onder de verantwoordelijkheid van dit deel van het cerebellum. Pontocerebellaire vezels ontstaan in de nuclei van de pons, kruisen naar de andere zijde van de hersenstam en komen vervolgens via de pedunculus media in de laterale cortex van het cerebellum terecht. Output van de cortex wordt vervolgens naar de nucleus dentatus voortgeleid, die de informatie (na kruising) doorgeeft aan de ventrale nucleus van de thalamus. Vanuit deze nucleus wordt de informatie op de cerebrale motorcortex geprojecteerd.

Laesies in het cerebellum veroorzaken verstoorde coördinatie van de bovenste ledematen (tremor), onderste ledematen (cerebellaire ataxie), spraak (dysartrie) en oogbeweging (nystagmus).

Het corpus striatum

De basale kernen bestaan (onder andere) uit de nucleus caudatum, het putamen en de globus pallidus. Deze onderdelen houden zich hoofdzakelijk bezig met beweging en houding. Zij hebben belangrijke connecties met de cerebrale cortex, de thalamus, de subthalamische kern en de substantia nigra.

De nucleus caudatus en het putamen zijn de inputregio’s van de basale kernen. Functioneel vormen zij een geheel en daarom worden zij samen het striatum genoemd. . Ze ontvangen de afferente vezels van de cortex cerebri, intralaminaire thalamische nuclei en de pars compacta van de substantia nigra (met behulp van dopamine). Efferente vezels lopen naar de globus pallidus en de pars reticulata van de substantia nigra.

De globus pallidus bestaat uit twee segmenten: een mediaal (intern) en een lateraal (extern) segment. Het mediale segment komt op veel vlakken overeen met de pars reticulata van de substantia nigra. Samen vormen deze twee structuren de output regio van de basale kernen.

De globus pallidus ontvangt afferente vezels van het striatum en de nucleus subthalamicus. Vervolgens wordt de informatie doorgegeven via een indirecte of directe weg:

• Directe weg: de afferente vezels vanaf het striatum hebben een remmende invloed op de globus pallidus interna. Vervolgens heeft de globus pallidus interna direct een remmende werking op de thalamus en zo op de motorcortex. Het netto-effect is dus stimulerend.

• Indirecte weg: de afferente vezels vanaf het striatum zijn remmend op de globus pallidus externa. Deze projecteren vervolgens remmend op de subthalamische kern, die doorschakelt naar de globus pallidus interna. De interna heeft weer een remmende werking op de thalamus en zo op de motorcortex. Netto is dit effect dus remmend.

Het externe segment van de globus pallidus zendt dus signalen door naar de nucleus subthalamicus. Het interne segment van de globus pallidus projecteert vooral op de thalamus. De thalamus op zijn beurt zendt vezels naar de motorische gebieden van de frontaalkwab.

De basale ganglia werden altijd gerekend tot het extrapyramidale motorische systeem om ziektes in het piramidale gebied van ziektes in dit gebied te onderscheiden. Deze twee structuren blijken echter sterk met elkaar verbonden te zijn.

De basale ganglia sturen doelgericht gedrag en beweging aan. Ze vergemakkelijken gedrag/bewegingen die gewild zijn en remmen ongewilde bewegingen.

Wanneer een beweging wordt gestart vanuit de cerebrale cortex, gaan er signalen naar het ruggenmerg en naar hetcerebellum, maar ook naar de basale kernen. Deze signalen stimuleren het striatum. Vervolgens kan het striatum kiezen uit de twee bovengenoemde routes (indirect en direct).

Laesies van de basale ganglia geven stoornissen aan de contralaterale zijde van het lichaam. Parkinson en de ziekte van Huntington zijn ziekten die voorkomen uit aandoeningen van de basale ganglia. Bij de ziekte van Parkinson degenereert de substantia nigra. Normaal gesproken heeft de neurotransmitter dopamine vanuit de substantia nigra een remmende werking op het striatum. Op deze manier heeft de substantia nigra een remmende werking op de indirecte, bewegingsstimulerende route en een stimulerend effect op de indirecte, bewegingsremmende route. Er ontstaat bewegingsarmoede.

Bij de ziekte van Huntington leidt dysfunctie van de indirecte route en overstimulatie van de directe route tot bewegingsovervloed.

Het motorische stelsel en farmaca

Het motorische stelsel kan worden ingedeeld in een centraal en een perifeer deel. Het centrale deel betreft de verschillende gebieden van de hersencortex, de basale ganglia, de kleine hersenen en dele van de hersenstam en het ruggenmerg. Het perifere deel betreft de perifere motorische zenuwen, de afferente zenuwen uit spierspoeltjes, de motorische eindplaatjes en de skeletspieren.

De informatieoverdracht naar motorische neuronen vindt plaats vanuit de afdalende supraspinale centra en de spinale ganglia. De overdracht kan direct plaatsvinden, of via interneuronen, die een stimulerende werking (neurotransmitter glutamaat) of een remmende werking (neurotransmitter GABA of glycine) kunnen hebben. De impulsoverdracht in het ruggenmerg kan door verschillende farmaca en gifstoffen worden beïnvloed.

Myotonolytica verlagen de spiertonus, doordat ze in het ruggenmerg de werking van inhiberende neuronen versterken. Myotonolytica worden gebruikt als centrale spierrelaxantia ter behandeling van pijnlijke spierspanning. Bezodiazepinen verhogen de gevoeligheid van bepaalde GABA-receptoren voor de neurotransmitter GABA. Deze receptoren zijn receptorafhankelijke ionkanalen Hierdoor wordt de remmende werking op de spier verhoogd.

Werkingsmechanisme
In de axonen van motorische neuronen wordt acetylcholine gesynthetiseerd door ACh-synthetase en vervolgens opgeslagen in blaasjes. De blaasjes zijn verbonden aan eiwitten (SNAP), die versmelting met het membraan reguleren. Wanneer een actiepotentiaal het zenuwuiteinde bereikt, stimuleren binnenstromende calciumionen het versmelten van de blaasjes. Acetylcholine bindt aan receptoren op de postsynaptische membraan, waardoor de membraanpotentiaal verlaagd wordt. Er ontstaat een actiepotentiaal in de spiervezel. Normaal gesproken bindt acetylcholine maar enkele milliseconden aan de receptor, omdat het direct wordt afgebroken door acetylcholinesterase. Deze eiwitten zijn verankerd in de basale lamina van de synaptische spleet.
Wanneer de regulerende SNAP-eiwitten worden geblokkeerd, kunnen de blaasjes in het presynaptische element niet versmelten en verlamt de spier.

Spierrelaxantia leiden tot een verslapping van de skeletspieren doordat ze zich aan de acetylcholinereceptoren op de motorische eindplaat binden en de neuromusculaire overdracht remmen. Er zijn niet-depolariserende en depolariserende relaxantia. Niet-depolariserende spierrelaxantia zorgen voor een blokkering van de motorische eindplaat door een antagonistische werking. Depolariserende spierrelaxantia zorgen voor een binding van een agonist aan de receptor, waardoor eenmalig een actiepotentiaal ontstaat. Daarna blijft de agonist gebonden, waardoor de eindplaatmembraan blijft depolariseren. De repolarisatie verloopt niet, waardoor geen nieuwe actiepotentialen kunnen worden opgewekt.

D-tubocurarine is de belangrijkste stof in curare. Curare is de naam van plantaardige pijlgiffen van Zuid-Amerikaanse indianen. D-tubocurarine bindt aan ACh-receptoren van het motorische eindplaatje zonder dat het deze prikkelt. D-tubocurarine werkt als een competitieve antagonist ten opzichte van ACh-receptoren. Binding van D-tubocurarine verhindert de binding van acetylcholine en daarmee de neuromusculaire overdracht. Spierverslapping treedt op binnen ongeveer 4 minuten. D-tubocurarine dringt niet door in het centrale zenuwstelsel. D-tubocurarine zorgt alleen voor een verlamming van spieren, maar niet voor het verlies van bewustzijn.

De werking van een dosis niet-depolariserende spierrelaxans is ongeveer 30 minuten. Door toediening van acetylcholinesteraseremmers kan de werkingsduur verkort worden. Acetycholinesterase-remmers zorgen voor een verminderde afbraak van acetylcholine en dus voor een versterkt effect ervan. Acetylcholine verdringt competitief de antagonist van de receptoren en kan de spier weer prikkelen.

Spierrelaxantia werken dus niet in op het centrale zenuwstelsel, waardoor een patiënt na toediening van uitsluitend spierrelaxantia nog volledig bij bewustzijn is. Door de relaxans verlamt ook de ademmusculatuur, waardoor kunstmatige beademing noodzakelijk is. Ook narcose is van groot belang voor het welzijn van de patiënt bij het gebruik van spierrelaxantia.

Succinylcholine is een voorbeeld van een depolariserende spierrelaxans. Succinylcholine bestaat eigenlijk uit twee moleculen acetylcholine. Het werkt als een agonist aan de nicotine acetylcholinereceptoren op het motorische eindplaatje. Ondanks dat succinylcholine aan dezelfde receptoren als acetylcholine bindt, heeft het een tegenovergestelde werking. Acetlcholine zorgt voor spiercontractie, terwijl succinylcholine zorgt voor spierverslapping. Dit komt doordat succinylcholine langer dan acetylcholine aan de receptor gebonden blijft, doordat het niet wordt geïnactiveerd door acetylcholinesterase. Doordat succinylcholine langer gebonden blijft, kan er geen repolarisatie van de eindplaat plaatsvinden, doordat er geen vernieuwde opening van de spanningsafhankelijke natriumkanalen kan plaatsvinden. De natriumkanalen blijven in de geïnactiveerde toestand, en dit heeft tot gevolg dat er in het omringende membraan geen actiepotentiaal opgewekt kan worden.

Als laatste spierrelaxans moet botulinustoxine worden genoemd. Dit vergif voorkomt de ACh-vrijmaking uit het motorische eindplaatje. De blaasjes kunnen niet versmelten met het presynaptische membraan. Hierdoor wordt het eindplaatje definitief beschadigd. Nieuwe innervatie kan alleen tot stand komen door aangroeien van een nieuw axonuiteinde. Dit middel wordt toegepast bij ernstige kramp en bij de cosmetische chirurgie.

Collegeaantekeningen

Werkgroep 2

Synaptische signaaloverdracht

Migraine, calciumkanalen en synaptische transmissie

In rusttoestand liggen neurotransmitters in een axonuiteinde opgeslagen in blaasjes. Deze neurotransmitters worden uitgestoten in de synapsspleet (via exocytose) wanneer de blaasjes fuseren met het celmembraan. De stimulus voor dit proces is de stijging in calciumconcentratie. Wanneer de actiepotentiaal bij het axonuiteinde aankomt, vindt in de synaps depolarisatie plaats waardoor spanningsafhankelijke calciumkanaaltjes in het membraan opengaan. Hierdoor kan calcium het uiteinde van het axon instromen. Dit calcium zorgt voor de activering van eiwitcomplexen, die leiden tot fusie van de blaasjes met de membraan, waardoor neurotransmitters worden afgegeven.

In de hersenen zijn verschillende typen calciumkanalen te onderscheiden, die elk belangrijk zijn voor de uitstoot van bepaalde neurotransmitters. Om aan te kunnen tonen welk kanaal van belang is voor de exocytose van welke neurontransmitter kan een proef worden uitgevoerd. In onderstaande proef wordt telkens een remmer van een ander calciumkanaal toegevoegd. Vervolgens wordt de totale calciumopname en de uitstoot van de verschillende neurontransmitters gemeten.

De balkjes staan voor:

• Geen inhibitors toegevoegd (bovenste balkje).

• Toevoeging van het medicijn nitrendipine. Dit medicijn remt het L-type Ca²⁺-kanaaltje (tweede balkje).

• Toevoeging van het medicijn Conotoxin MVIIC. Dit medicijn remt het P/Q type Ca²⁺-kanaaltje (middelste balkje).

• Toevoeging van het medicijn Conotoxin GVIA. Dit medicijn remt het N-type Ca²⁺-kanaaltje (vierde balkje).

• Toevoeging van kobalt, dat alle Ca²⁺-kanaaltjes remt (vijfde balkje).

Als je nu naar de tabel kijkt, kan worden bepaald welk kanaal het meest betrokken is bij de exocytose van welke neurotransmitter. Wanneer gekeken wordt naar de tabel van serotonine, kun je zien dat uitstoot van serotonine vooral afneemt bij toediening van de inhibitor Cono-MVIIC, die het P/Q-type calciumkanaaltje inhibeert. In aanwezigheid van deze inhibitor is de exocytose van serotonine het meest verminderd. Het P/Q-kanaal is dus het meest betrokken bij de exocytose van serotonine. Op deze manier kan ook voor de andere neurontransmitters het belangrijkste calciumkanaal worden vastgesteld. De uitstoot van glutamaat neemt vooral af bij toediening van Cono-MVIIC en Cono-GVIA. Deze twee remmen respectievelijk de P/Q-type kanaaltjes en N-type kanaaltjes. De uitstoot van Met-ENK neemt vooral af bij toediening van Cono-GVIA. Het gaat hier dus om de N-type kanaaltjes.

Bij familiaire migraine is er sprake van een mutatie in het gen dat codeert voor de hersen-specifieke P/Q-type Ca²⁺-kanaaltjes. Deze mutatie leidt tot een verminderde functie van het calciumkanaal, maar ook tot verzwakte interactie met andere eiwitten. Vermindering van functie wil zeggen dat er minder calciuminflux is, waardoor er ook minder uitstoot van neurotransmitter plaatsvindt. Dit laatste draagt bij aan migraine. Het schijnt zo te zijn dat minder uitstoot van serotonine een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van migraine.

Een verzwakte interactie met andere eiwitten wil zeggen dat de calciumkanaaltjes niet goed met SNARE-eiwitten binden. Dit zijn eiwitten die binden met neurotransmitterblaasjes en op die manier zorgen voor exocytose. Door de verminderde binding liggen de calciumkanaaltjes ver van de SNARE-eiwitcomplexen, waardoor er minder exocytose van serotonine zal plaatsvinden en er dus minder van deze neurotransmitter vrijkomt.

In een normale situatie hebben blaasjes met een bepaalde soort neurontransmitter een eigen type SNARE-eiwitten op hun membraan. De verschillende calciumkanalen bevatten ook ieder hun eigen type SNARE-eiwitten. Het type SNARE-eiwitten behorend bij blaasjes met een bepaalde soort neurontransmitter kan een interactie aangaan met het bijpassende SNARE-eiwit om op een bepaald type calciumkanaal. Op deze manier kan de exocytose van verschillende neurotransmitters gelokaliseerd worden.

Myasthenia Gravis

In een normale situatie zouden, na stijging van de calciumconcentratie in het presynaptisch uiteinde, de neurotransmitterblaasjes fuseren met het presynaptische membraan. Hierdoor zal het acetylcholine in de synapsspleet terecht komen. Vervolgens wil dit acetylcholine binden aan de acetylcholine-receptoren op het postsynaptische membraan van bijvoorbeeld de spieren. De receptor wordt daardoor geactiveerd en deze veroorzaakt daarna een actiepotentiaal in de postsynaptische cel. Vervolgens kan de neurotransmitter afgebroken worden door acetylcholine-esterase door middel van hydrolyse of de neurotransmitter diffundeert weg van de receptor of de neurotransmitter wordt weer opgenomen door de presynaptische cel door middel van natriumafhankelijke transportsystemen. Deze drie processen hebben elk tot gevolg dat de stimulatie van het postsynaptisch membraan stopt. Er wordt dan dus geen actiepotentiaal meer doorgegeven.

Bij Myastenia Gravis (MG) is er sprake van een afwijking in deze neurotransmissieroute. Mensen met deze aandoening hebben minder receptoren voor de neurotransmitter, doordat hun immuunsysteem deze receptoren aanvalt. MG is dus een auto-immuunziekte. Dit uit zich vaak als eerste in zwakkere oogspieren, maar later zullen alle spieren zwakker worden omdat er niet meer in voldoende mate actiepotentialen kunnen ontstaan in de spieren.

Door het verminderde aantal acetylcholine-receptoren zal de MEPP bij mensen met Myasthenia Gravis lager zijn. Een MEPP, miniatuur eindplaat potentiaal, is een kleine potentiaal van 0,3-0,5 mV op de eindplaat die optreedt als gevolg van de spontane versmelting van één neurotransmitterblaasje. Deze kleine depolarisatie ontstaat dus niet doordat een zenuw gestimuleerd wordt. Eén MEPP staat gelijk aan de afgifte van één secretieblaasje. De amplitude van een MEPP wordt bepaald door de sensitiviteit en de hoeveelheid van acetylcholine-receptoren. Omdat de hoeveelheid acetylcholine-receptoren is afgenomen bij MG-patiënten, zal het vrijkomen van één blaasje een minder groot effect hebben dan normaal. MG-patiënten zijn namelijk minder gevoelig voor ACh (acetylcholine). De amplitude van de MEPP zal dus kleiner zijn. Dit heeft tot gevolg dat het aantal EPP's (eindplaatpotentiaal) dat wordt doorgegeven, ook kleiner zal zijn, aangezien de EPP een optelsom is van MEPP’s. Doordat de MEPP’s kleiner zijn, leidt de summatie van deze potentialen minder snel tot een EPP. Er zijn meer MEPP’s nodig om een EPP te veroorzaken. Het lichaam is echter niet in staat om altijd extra blaasjes met ACh te secreteren.

De Quantal Content (QC) staat voor het aantal uitgestoten blaasjes per actiepotentiaal , dus ook wel EPP/MEPP. Bij MG-patiënten zal de QC toenemen. Dit komt doordat een patiënt ter compensatie bij stimulatie meer blaasjes met neurontransmitter moet uitscheiden om een actiepotentiaal te veroorzaken. Het lichaam kan het echter niet aan om altijd meer blaasjes te maken en uit te scheiden.

De hoeveelheid neurotransmitter in de blaasjes is geen verklaring voor de toegenomen QC waarde, want deze hoeveelheid is niet variabel en staat dus vast. Ook een geremde afbraak van acetylcholine is geen verklaring voor de toegenomen CQ waarde. Wanneer de afbraak van acetylcholine geremd zou worden, zouden MEPP’s langer duren. Hierdoor zou een EPP met minder MEPP’s tot stand komen. De Quantal Content zou dan dus juist lager zijn. Dit bied wel een uitkomst voor de behandeling van Myasthenia Gravis. Door het gebruik van choline-esteraseremmers zal het acetylcholine langer in de synapsspleet werkzaam zijn. Hierdoor is de kans op een EPP groter. Immunosupressoren kunnen ook een behandeling zijn. Zij zorgen ervoor dat het lichaam minder antilichamen maakt die de receptoren kunnen aanvallen. Hierdoor zal het aantal ACh-receptoren groter worden.

Lambert-Eaton Syndrome

Bij het Lambert-Eaton syndroom (LE-syndroom) is de EPP verlaagd. De MEPP’s zijn niet veranderd. Bij het vrijkomen van één blaasje wordt nog steeds een even grote potentiaal veroorzaakt. Het probleem zit echter in het feit dat er te weinig blaasjes neurotransmitter vrijkomen om een actiepotentiaal te kunnen veroorzaken. Dit wordt veroorzaakt door een tekort aan calciuminflux, wat te maken heeft met een verminderd aantal calciumkanaaltjes in het presynaptische membraan. Deze worden namelijk vernietigd door het auto-immuunsysteem. Als een logisch gevolg hiervan, zal de QC afnemen.

Bij LE-patiënten zal dus zowel de calciuminflux in de pre-synaps als de neurotransmitteruitstoot verminderd zijn. Als behandeling kan een kaliumkanaal-blokker worden ingezet. Door het gebruik hiervan zal de repolarisatie van de pre-synaps minder snel gaan, waardoor het actiepotentiaal langer aanwezig is. De calciumkanalen in de pre-synaps blijven hierdoor langer open waardoor ze in staat zijn alsnog meer blaasjes te laten versmelten met het celmembraan.

Interactief College 2

Laesies in hersenstam

Spinale zenuwen

Vanuit het ruggenmerg treden 31 paar spinale zenuwen uit. De spinale zenuwen innerveren romp en ledematen. Het zijn gemengde zenuwen. In de dorsale hoorn eindigen de sensibele zenuwen. Deze bevatten de somatosensibele afferenten en de viscerosensibele (van de organen) afferenten. Zij komen vanaf het dorsale wortelganglion via de radix dorsalis in het ruggenmerg terecht. In de ventrale hoorn liggen de motorische neuronlichamen. De motorische zenuwen bevatten de somatomotorische neuronen. Zij verlaten het ruggenmerg via de radix ventralis. De radix dorsalis en de radix ventralis komen samen en heten vanaf dan de nervus spinalis. Vanaf hier zijn de zenuwen gemengd. Deze nervus spinalis vertakt zich vervolgens in een ramus dorsalis en een ramus ventralis.

Soms is er in het ruggenmerg ook een laterale hoorn aanwezig. Hiervandaan lopen de visceromotorische neuronen. Deze behoren tot het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel kan worden opgedeeld in een sympathisch en parasympathisch deel. Het sympathische deel wordt ook wel het thoracolumbale deel genoemd. Deze naam geeft een indicatie van de ligging van de laterale hoornen met de neuronen, die tot dit deel behoren. Zij liggen namelijk ter hoogte van Th1 tot en met L2.

De neuronen van het autonome sympathische zenuwstelsel lopen vanaf de laterale hoorn door de radix ventralis naar de nervus spinalis. Vervolgens gaan sommige naar de para-vertebrale ganglia die op hetzelfde niveau liggen als het preganglionaire neuron. Zij kunnen hier vervolgens op hetzelfde niveau, maar ook niveau(s) hoger of lager overschakelen op een volgend neuron. Andere gaan naar het pre-vertebrale ganglia, die voor het ruggenmerg liggen. Zij schakelen hier vervolgens over op een volgend neuron. Deze neuronen reizen vervolgens mee met andere zenuwen of met bloedvaten om op de plek te komen, waar zij innerveren. De overschakeling op de post-ganglionaire neuronen bij het sympathische deel vindt dus dicht bij het ruggenmerg plaats.

Het parasympatische deel wordt ook wel het bulbosacrale deel genoemd. Ook deze naam geeft een idee over de plek waar deze neuronen liggen. Deze liggen namelijk in de hersenstam, die ook wel bulbus wordt genoemd, en in de laterale hoorn van S2-S4.

De overschakeling het parasympathische deel op de post-ganglionaire neuronen gebeurt dicht bij het doelorgaan (juxta) of zelfs in de wand van het orgaan (intramuraal).

Hersenzenuwen

Naast de ruggenmergzenuwen zijn er ook 12 paar hersenzenuwen, die structuren in het hoofd-/halsgebied innerveren. Een uitzondering hierop is de 10^e zenuw (n. vagus), die óók autonome vezels heeft en o.a. naar maag/darmstelsel gaat. De hersenzenuwen ontspringen op twee na allemaal uit de hersenstam. De reukzenuw (n. olfactorius) komt uit de bulbus olfactorius in de cerebrale hemisferen. De nervus opticus is de tweede uitzondering. De nervus opticus (NII) ontspringt namelijk als uitstulping uit het diencephalon. Nervus III en IV ontspringen uit de mesecephalon. Nervus V, VI, VII en VIII ontspringen uit de pons. Nervus IX, X, XI en XII ontspringen uit de medulla. De nummering is als het ware gebaseerd op hun plaats in de hersenen. Hoe hoger in de hersenen, hoe lager het nummer van de zenuw.

Hersenzenuwen zijn motorisch, sensibel of gemengd. Sensorische en gemengde zenuwen treden lateraal in de hersenstam uit. De motorische zenuwen treden mediaal in de hersenstam uit. Hieronder een overzicht van de hersenzenuwen met hun functie.

De motorische vezels zijn afkomstig van motorneuronen en hebben motorische hersenzenuwkernen. Zenuwhersenkernen zijn groepjes neuronen bij elkaar die dezelfde functie hebben en die informatie van hersenzenuwen vervoeren. Motorische hersenzenuwkernen worden ingeschakeld door zowel het willekeurige als het autonome zenuwstelsel. Er zijn verschillende motorische hersenzenuwkernen, namelijk somatomotorische, branchiomotorische en visceromotorische (parasympathisch). De motorische hersenzenuwkernen liggen voornamelijk mediaal en zijn te vergelijken met de ventrale hoorn van het ruggenmerg.

De sensibele informatie komt binnen in de sensibele hersenzenuwkernen en schakelt daar over. De verschillende sensibele hersenzenuwkernen zijn viscerosensibel, speciaal viscerosensibel (smaak), somatosensibel en speciaal somatosensibel (gehoor/evenwicht). Deze kernen liggen meer lateraal en zijn te vergelijken met de dorsale hoorn van het ruggenmerg.

Ontwikkeling hersenstam

De mediale ligging van de motorische kernen en de laterale ligging van de sensibele kernen in de hersenstam, is te verklaren vanuit zijn ontwikkeling. Het achterste gedeelte van de hersenstam lijkt vroeg in de ontwikkeling nog op de bouw van het ruggenmerg. De sensorische informatie komt daar ook aan de dorsale zijde binnen en de motorneuronen liggen in de ventrale voorhoornen. Tijdens de ontwikkeling is in het rhombencephalon echter een kromming ontstaan: de flexura pontis. Het sensorische deel dat eerst dorsaal lag, komt door kromming lateraal te liggen ten opzichte van het motorische gedeelte. Het motorische gedeelte ligt nu mediaal.

Gemengde zenuwen

Een voorbeeld van een gemengde zenuw is de nervus facialis (NVII). Deze bevat zowel sensibele als motorische takken. Uit de motorische hersenzenuwkern ontspringt een motorische zenuwvezel. Deze zenuwvezel komt door een ‘kromming’ lateraal te liggen, waar deze de gemengde zenuw in gaat. Daar ontmoet hij sensibele zenuwvezels die opstijgen. In de gemengde vezel kunnen ook autonome vezels binnenkomen. Uit dezelfde motorische zenuwkern ontspringen ook motorische vezels die via een motorische zenuw de hersenstam verlaten. Deze verlaten de hersenstam meer mediaal.

Baansystemen in hersenstam

Bij een laesie in de hersenstam, zullen baansystemen aangedaan worden. Het gaat om zowel de descenderende corticospinale banen, als om de ascenderende banen voor sensibiliteit.

De zenuwen voor gnostische sensibiliteit vanuit het ruggenmerg komen binnen via de achterstrengbanen die pas kruisen caudaal in de medulla op de achterstrengkernen. Vervolgens stijgen de banen verder op in de lemniscus medialis naar de thalamus. Hier schakelen zij opnieuw over, waarna zij verder opstijgen naar de primaire somatosensibele cortex in de grote hersenen.

Alle informatie betreffende de vitale sensibiliteit schakelt direct over op het tweede orde neuron in het ruggenmerg en kruist meteen in het ruggenmerg en stijgt op in de tractus spinothalamicus (lateraal gelegen). Vervolgens schakelen zij ook over in de thalamus en stijgen daarna verder op tot de primaire sensibele cortex in de grote hersenen.

Cerebellaire banen lopen lateraal vanuit de hersenstam richting het cerebellum. Een laesie in deze banen kan leiden tot een cerebellaire stoornis of ataxie.

Mediaal liggen dus de lemniscus medialis en tractus corticospinalis. Lateraal de tractus spinothalamicus en de cerebellaire banen.

Het aangezicht wordt door de NV (n. trigeminus) geïnnerveerd. Deze zenuw stuurt ook spieren en gewrichten van het gezicht aan. De NV komt binnen in de pons. De zenuwen voor de gnostische sensibiliteit schakelen over in de nucleus princeps. Vervolgens kruist de zenuw over naar de andere kant en stijgt op naar de thalamus. Hier schakelt het opnieuw over en stijgt op naar de sensibele cortex. De zenuwen van de vitale sensibiliteit schakelen niet over op de n. princeps, maar op de nucleus spinalis. Vervolgens kruisen de vezels en stijgen op naar de thalamus. Daar schakelen ze over om door te lopen naar de sensibele cortex.

Vascularisatie medulla oblangata en pons

De medulla en pons worden gevasculariseerd door het achterste systeem: de aa. Vertebralis, die hoger samenkomen en dan de a. basilaris vormen. Kleine takjes vanuit deze arteriën (de perforerende takken) gaan direct de hersensubstantie in. Bij occlusie van perforerende takjes, krijg je een mediale laesie in de hersenstam. Dit zal problemen veroorzaken voor de lemniscus medialis en de tractus corticospinalis. Het laterale deel van de hersenstam wordt gevasculariseerd door takken op weg naar het cerebellum (de PICA, AICI en SCA). Bij occlusie hiervan ontstaat een laterale laesie. Dit zal zich uiten in problemen met de tractus spinothalamicus en de cerebellaire banen.

Laesies in de hersenstam

Er zijn twee mogelijke vasculaire hersenstamlaesies: een mediale laesie en een laterale laesie.

Wanneer men spreekt van een lacunair infarct, gaat het over een heel klein infarct.

Verschijnselen van een mediale laesie:

• Op grond van baansystemen:

• Centrale parese – door laesie in de tractus corticospinalis. Er is sprake van contralaterale uitval, want de baan moet nog kruisen d.m.v. de piramidekruising.

• Uitval van de gnostische sensibiliteit – door laesie in de lemniscus medialis. Contralaterale uitval, want de baan schakelt pas over bij de overgang medulla/pons.

• Op grond van hersenzenuwkernen:

  • Motorische uitval hoofd-halsgebied. Ipsilateraal.

• Op grond van hersenzenuwen:

  • Motorische uitval hoofd-halsgebied. Ipsilateraal

Verschijnselen van een laterale laesie:

• Op grond van baansystemen:

• Uitval van vitale sensibiliteit – door laesie in de tractus spinothalamicus. Contralaterale uitval (kruising in ruggenmerg).

• Cerebellaire stoornis (ataxie) – ipsilateraal, want er vindt twee keer een kruising plaats. Informatie vanuit het rechterbeen komt rechts in het cerebellum binnen, waarna het op de linkercortex geprojecteerd wordt. Via de corticospinale baan gaat de informatie terug en vindt er weer een kruising plaats (piramidekruising). Daarom: ipsilateraal.

• Op grond van hersenzenuwkernen:

• Sensorische uitval – ipsilateraal

• Op grond van hersenzenuwen:

• Zowel motorische als sensorische uitval – ipsilateraal

• Alleen sensorische uitval – ipsilateraal

Wallenbergsyndroom

Het lokaliseren van een laesie in de pons of medulla kan aan de hand van de hersenzenuwen en de hersenzenuwkernen. Wanneer n. IX en n. X beschadigd zijn, zullen o.a. de slikreflex, de stembandspieren en de spieren die vocale klanken vormen, niet goed meer functioneren. Hierdoor kunnen de volgende verschijnselen optreden:

• Dysfagie – stoornis met betrekking tot slikken.

• Dysfonie – stoornis aan de stembanden (moeilijk intoneren, enz.).

• Dysartrie – moeite met uitspreken en articulatie.

Omdat n. IX en n. X uit de laterale medulla treden, is de laesie daar te lokaliseren. Uitval van n. IX en n. X past bij het zogenaamde Wallenbergsyndroom. Bij dit syndroom zijn er twee baansystemen beschadigd, waardoor er op meerdere plaatsen uitval optreedt. Ipsilateraal is er ook sprake van stoornis in pijn- en temperatuurgevoel van het gelaat, dus stoornis van de vitale sensibiliteit. Dit betekent dat de n. V (nervus tricheminus) dus ook verstoord wordt. Dit heeft te maken met het feit dat een deel van de n. V-vezels via een langgerekte kern in de medulla gaan (de nucleus spinalis). Bij een laesie in de medulla, kan het baansysteem via de nucleus dus ook worden verstoord.

Centrale/facialis parese

Bij een centrale facialis parese is de n. VII beschadigd. Dit is te herkennen aan een afhangende mondhoek aan één zijde, omdat de onderste gezichtshelft contralateraal wordt aangestuurd. De bovenste gezichtshelft wordt bilateraal aangestuurd door motorneuronen vanuit de cortex. Bij een centrale leasie , kan de andere cortexhelft het overnemen. De n. VII zorgt ook voor het sluiten van de ogen. Het openen van de ogen wordt geregeld door de n. III. Bij een perifere parese in de n.VII zijn alle motorneuronen of axonen richting de spieren in een gezichtsveld aangedaan. Hier is er zowel in het bovenste gedeelte als het onderste gedeelte uitval aan één zijde van het gezicht.

Syndroom van Weber

Bij het syndroom van Weber (ventraal syndroom) is er sprake van een laesie in het mesencephalon. De corticospinale en bulbaire banen zijn aangedaan. Ook is de n. III beschadigd, waardoor ipsilateraal ptosis (een hangend ooglid) optreedt, een oogbewegingsstoornis zichtbaar is en de pupilreflex verdwijnt. Er is sprake van een contralaterale hemiparese en een centrale facialis parese.

Reticulaire formatie

De reticulaire formatie bevat het horizontaal en verticaal blikcentrum. Daarnaast speelt het een rol bij de spiertonus en bevat het ‘t ademhalingscentrum en cardiovasculair centrum. Ook heeft het invloed op cognitie en gedrag. Ook bevat het een aantal neurotransmitter-specifieke celgroepen (noradrenerge, serotonerge, dopaminerge en cholinerge). De serotonerge groepen spelen een rol in de modulatietransmissie van pijnprikkels. Serotonerge, noradrenerge en cholinerge celgroepen spelen een rol bij de activatie van de cortex. Noradrenerge celgroepen hebben invloed op hypothalamische functies (bijvoorbeeld eten en drinken). Noradrenerge en serotonerge celgroepen systemen worden in verband gebracht met stemmingsstoornissen. Dopaminerge stoornissen worden in verband gebracht met schizofrenie.

Zelfstudie 14

Een 23-jarige man komt bij de huisarts omdat zijn gezicht 'scheef' is. Het is ontstaan in de loop van 1-2 dagen. Hij merkt dat er speeksel en koffie uit zijn linker mondhoek stroomt en hij kan zijn linkeroog niet dicht krijgen. Geluid klinkt links harder. Er zijn geen andere klachten aanwezig. Bij onderzoek vindt de huisarts afwezige oogsluiting links en afwezige faciale motoriek aan de onderste helft van het gelaat aan de linkerkant. Verder zijn er geen afwijkingen.

De nervus facialis (n. VII) functioneert niet goed, want meneer heeft een hangende mondhoek, kan zijn ogen niet sluiten en hoort geluiden aan een kant harder dan aan de andere kant. De uitval is perifeer, want meneer kan zijn oog niet dichtkrijgen. Bij een centrale verlamming zou dit wel nog moeten kunnen (wegens de bilaterale aansturing). De oorzaak van de parese ligt in de kern. Als de oorzaak in de zenuw zelf lag, zou er ook verminderde of uitgevallen speekselproductie kunnen zijn. En dat is er niet. Vanuit de nucleus salivatorius lopen namelijk preganglionaire parasympatische vezels met de n. facialis mee richting de speekselklieren.

Een 75-jarige vrouw wordt plotseling draaiduizelig (vertigo) en misselijk. Ze heeft een doof gevoel aan de rechter gelaatshelft. Als ze haar man wil roepen, merkt ze dat ze hees is. Als ze opstaat valt ze. Ze heeft ook het gevoel dat haar evenwicht niet goed is. Wat later krijgt ze de hik. Ze heeft al jaren een hoge bloeddruk (hypertensie) en suikerziekte. Bij onderzoek op de eerste hulp vindt de poortarts de volgende afwijkingen: heesheid, nystagmus, afhangend ooglid (ptosis) rechts en nauwe pupil (miosis) rechts, hemihypaesthesie rechts in het gelaat, hemihypalgesie linker lichaamshelft (gelaat normaal), ataxie rechterarm en -been.

Hemihypaesthesie is een halfzijdige sensibele uitval.

Hemihypalgesie is een halfzijdige verminderde gevoeligheid voor pijn.

Het feit dat de klachten plotseling opkomen wijst op een cardiovasculair probleem. Ptosis en miosis komen vaak samen voor. Het zijn verschijnselen die in combinatie passen bij het Horner-syndroom. Er zijn (uitvals)verschijnselen in het hoofd-/halsgebied passend bij hersenzenuwuitval of hersenzenuwkernuitval: lokalisatie is dus de hersenstam. Bij een laesie in het ruggenmerg zijn er geen uitvalsverschijnselen te vinden in het hoofd-/halsgebied, Uit de tabel op bladzijde 50 in het blokboek blijkt dat de laesie lateraal in de medulla is.

• Tractus spinothalamicus is daar aanwezig (voor vitale sensibiliteit). Mevrouw heeft doof gevoel aan rechter gelaatshelft.

• Drie vestibulaire kernen aanwezig (nystagmus).

• Afdalende sympathicusbaan aanwezig (Horner syndroom).

Doorgaans worden deze klachten veroorzaakt door een occlusie in een van de takken van de PICA of van de laterale takken van de a. vertebralis.

Een 16-jarige jongen raakt betrokken bij een schermutseling en raakt gewond door meerdere messteken. Hij kan zijn linkerbeen niet meer bewegen. Bij neurologisch onderzoek is de jongen helder. Aan de hersenzenuwen en armen vind je geen afwijkingen. De kracht in het rechterbeen is normaal, maar het linkerbeen is ernstig paretisch. Links is de voetzoolreflex pathologisch. Ongeveer tussen tepel en navel, aan de linkerzijde (over een horizontale strook van ongeveer 10 cm) geeft de patiënt een veranderd gevoel met tintelingen aan. Daaronder is er een ernstige hypaesthesie en opgeheven vibratiezin (gnostische sensibiliteit) links. Rechts is er onder het aangegeven niveau een ernstige stoornis van pijnzin (hypalgesie).

De laesie is centraal gelokaliseerd. Dit kan onder andere worden vastgesteld door de pathologische voetzoolreflex (volgens Babinski). De laesie is gelokaliseerd in het ruggenmerg, want de dalende en stijgende banen zijn beschadigd. Er is ook geen uitval te vinden in het hoofd-/halsgebied. Vitale sensibiliteit kruist op binnenkomend niveau. Deze sensibiliteit is bij de jongen rechts verstoord. Gnostische sensibiliteit kruist pas in de medulla oblongata. De jongen heeft daarom een opgeheven vibratiezin aan de linkerkant. Als er tijd is om maar één foto te maken, maak je er een op thoracaal niveau. Op grond van de sensibele uitval: geen uitval armen (C5-Th1), veranderde uitval ter hoogte van Th4 en geen gevoel onder Th10. Je lokaliseert de laesie thoracaal. De sensibele uitval is niet symmetrisch omdat er bij de centrale connectie van de vitale sensibiliteit al kruising is opgetreden, maar bij de gnostische sensibiliteit nog niet.

Patiëntbespreking 7

Hersenzenuwuitval

Hieronder staan per hersenzenuw de kenmerken van hun uitval weergeven en een eventuele oorzaak.

N. III bij uitval:

- laaghangend ooglid

- verwijding pupil (wanneer de oorzaak een inklemming van de zenuw is door bijvoorbeeld een tumor)

- geen verwijding van de pupil (wanneer de oorzaak vasculair is: dus door infarct of bloeding)

- kenmerkend bij uitval is de stand van het oog: zij zijn naar beneden en naar buiten gericht. ‘’Down and out’’

- de meeste oogspieren worden door deze zenuw geïnnerveerd, dus veel oogspieren vallen uit

N. IV bij uitval:

- stuurt m. oblique superior aan, bij uitval niet meer

- dubbelzien, vooral bij naar beneden kijken (traplopen, lezen)

- vaak aangedaan bij een trauma

- kenmerk patiënt: houdt hoofd schuin (weg van de kant van de laesie)

- moeilijk te onderzoeken, oog lijkt normaal, maar toch een afwijking  oog gaat bij bewegingen niet eerst weer terug in de ‘normale’ stand

N. VI bij uitval:

- verminderde of geen abductie van het oog, duidelijk te zien

- stuurt m. rectus lateralis aan, bij uitval niet meer

N VII bij uitval:

- ogen niet kunnen sluiten: fenomeen van Bell (wanneer patiënt oog wil sluiten lukt dit niet, maar draait het oog omhoog.)

- eten en drinken gaat lastig (doordat de mondhoek hangt)

- een oorzaak kan de ziekte van Lyme zijn

N. VIII bij uitval:

- nystagmus. Dit komt vooral tot uiting bij de kiepproef, waarbij de patiënt snel van een zittende in een liggende houding wordt gebracht.

- draaiduizeligheid na bewegingen van het hoofd door gruis in evenwichtsorgaan. Patiënten houden daarom hun hoofd zoveel mogelijk stil.

N. XII bij uitval:

- deze zenuw loopt door de mondbodem

- bij uitsteken van de tong is er een afwijking naar links of rechts (de tong hangt af naar de aangedane kant)

- atrofie van de tong

- oorzaak: bloeding a. carotis of een trauma

Uitval sympatische vezels

De sympathische vezels (autonome zenuwstelsel) lopen als een kolom door de hersenstam heen. Bij uitval van deze vezels krijg je een nauwe pupil en hangend ooglid. De sympathicus ontspringt in de thalamus.

Hoorcollege 9

Cerebellum en basale kernen

Het motorische gebied van de cerebrale cortex stuurt via de corticospinale banen het ruggenmerg aan. Wanneer er een verlamming zit in de motorische cortex of de corticospinale baan, spreken we van een centrale verlamming. Bij een perifere verlamming is óf een motorneuron kapot óf het axon richting spier. Een perifere verlamming is te herkennen aan het ontbreken van reflexen. De reflexbaan is namelijk onderbroken.

Naast de motorische cortex spelen ook de basale kernen en het cerebellum een belangrijke rol bij de motoriek. De basale kernen hebben via de thalamus invloed op de cortex. Deze delen spelen een rol bij de planning van het motorisch programma. Het cerebellum ontvangt informatie van de sensorische cortex, waardoor een beweging vervolgens gecorrigeerd kan worden. Daarnaast speelt het ook een rol in het gecoördineerd laten verlopen van bewegingen. Wanneer iemand een laesie heeft in het cerebellum of in de basale kernen is er geen sprake van een parese, spierzwakte, maar van een bewegingsstoornis. De basale kernen en het cerebellum projecteren via de thalamus op de motorcortex.

Motoriek

Het cerebellum speelt een rol bij de motoriek en coördinatie. Een deel van het cerebellum is van belang voor het zo gecontroleerd mogelijk laten verlopen van de motoriek. Dit deel van het cerebellum wordt ook wel het cerebrocerebellum genoemd. Het deel dat de sensorische informatie ontvangt, wordt het spinocerebellum genoemd. Dit deel zorgt ervoor dat bewegingen gecorrigeerd kunnen worden.

De premotorische cortex maakt een motorisch programma op grond van informatie uit de sensorische en motorische associatiecortex, uit de basale kernen en uit het cerebrocerebellum. Het motorisch programma bepaalt welke spieren en in welke volgorde de spieren gebruikt moeten worden. Wanneer het motorisch programma is opgesteld, kan de motorcortex dit proces uitvoeren. Het spinocerebellum kan tijdens een beweging die beweging zo nodig aanpassen (bijv. om een vloeiende beweging te krijgen).

Cerebellum

Cerebellum is het verkleinwoord van cerebrum; dus kleine hersenen. Het bestaat uit twee hemisferen, waartussen zich een middenstukje bevindt. Dit wordt ook wel de vermis genoemd (zie figuur 5). Vermis is de Latijnse naam voor ‘’worm’’. Het cerebellum heeft ook de grijze stof aan de buitenkant; de cerebellaire cortex. In de witte stof die centraal ligt, bevinden zich de kernen die we ook wel de cerebellaire kernen noemen. De cerebellaire kernen heten ook wel getande kernen (nucleus dentatus). Deze kernen zorgen voor de output van het cerebellum naar het VL-complex (ventraal-lateraal) van de thalamus. Vanuit de thalamus gaat de output naar de premotorische en primaire motorische cortex. De cerebellaire cortex krijgt ook informatie vanuit de vestibulaire kern, de olijfkern, het ruggenmerg en de pons (die informatie ontvangt vanuit de frontale motor/pariëtale cortex). De olijfkern speelt een belangrijke rol bij het aanleren van nieuwe motorische handelingen.

De functionele delen van het cerebellum zijn: het cerebrocerebellum, het spinocerebellum en het vestibulocerebellum.

Cerebrocerebellum

Het cerebrocerebellum zorgt voor de planning van motoriek voordat de bewegingen beginnen, voornamelijk van de fijne motoriek. Dit deel heet zo omdat het informatie ontvangt van het cerebrum (grote hersenen). De informatie uit de motorcortex bereikt het cerebellum via overschakeling in de pons. Het cerebrocerebellum is het laterale deel van de hemisfeer en wordt ook wel het neocerebellum genoemd. De output van elk deel van het cerebellum verloopt altijd via een eigen cerebellaire kern. De outputkern van dit deel is de nucleus dentatus.

Spinocerebellum

Het spinocerebellum bestaat uit het vermis en de intermediaire hemisfeer. Het wordt ook wel het paleocerebellum genoemd. Het spinocerebellum zorgt voor de aanpassing van bewegingen, dus tijdens de bewegingen. De informatie hiervoor komt uit het ruggenmerg (vandaar spino-). Deze informatie komt ook in de nucleus ruber. De nucleus ruber en het spinocerebellum hebben een nauwe relatie met elkaar.

De intermediaire hemisfeer heeft invloed op het laterale deel van het lichaam; de benen en de armen. De outputkern is de nucleus interpositus (laterale afdalende systeem). De vermis is verantwoordelijk voor het mediale deel van het lichaam (romp) en heeft als outputkern de nucleus fastigii (mediale afdalende systeem).

Vestibulocerebellum

Het vestibulocerebellum wordt ook wel het archicerebellum genoemd. Het speelt een rol bij het evenwicht en oogbewegingen. Het vestibulocerebellum bestaat uit een lobje vermis, en een lobje van de hemisferen. De outputkern kan direct projecteren op de vestibulaire kernen en indirect via de nucleus fastigii.

De cerebellaire gebieden projecteren de output via hun cerebellaire kernen en de thalamus op de motorcortex en premotorische cortex.

Cortex cerebellum

De cerebellaire cortex bestaat uit drie lagen. De bovenste laag is een moleculaire laag. Deze laag bestaat uit weinig cellen.

De middelste laag bestaat uit één soort cel: de Purkinje-cel. Deze verzorgt de output van de cerebellaire cortex. Informatie vanuit de pontine kern, afkomstig van de cerebrale cortex, het ruggenmerg en het vestibulaire systeem, schakelen over op granulaire kernen en vervolgens op de Purkinje-cel. De Purkinje-cel heeft vervolgens een remmende invloed op de outputkern. Een deel van de informatie vanuit de pontine kernen schakelt ook direct over op de outputkernen. Hierdoor kan de output gemoduleerd worden. De outputkernen kunnen in meer of mindere mate geremd/gestimuleerd worden. Voor de informatie uit de olijfkernen geldt hetzelfde. Die projecteren ook op de Purkinje-cel en direct op de outputkern. De input van de olijfcellen gaat ook via de cerebellaire kernen naar de Purkinje-cellen. De olijfcellen krijgen informatie van spieren, gewrichten en van wat het cerebellum met het signaal gaat doen. De olijfcellen vergelijken de informatie van wat de cel moet doen en dat wat de cel ook daadwerkelijk doet. Wanneer dit niet overeenkomt gaat de olijfcel vuren, waardoor de output van de Purkinje-cel kan worden veranderd.

De onderste laag is de granulaire laag. Deze laag bevatten granulaire cellen die veel Purkinje-cellen tegelijk kunnen activeren.

Cerebellaire stoornis

Het gevolg van een cerebellaire stoornis is een bewegingsstoornis en coördinatiestoornis. Bij een hemisfeerlaesie kunnen de gevolgen als volgt zijn:

• Ataxie - Ongecoördineerd (dronken-achtig) gedrag in de ledematen.

• Dysmetrie - Uitmeten van bewegingen is moeilijk.

• Intentietremor - Trilling tijdens beweging om een bepaald punt te bereiken. Dit kan worden waargenomen bij de vinger-neusproef. Hoe dichter de vinger van deze persoon bij de neus komt, hoe meer de vinger gaat trillen. Dit wordt veroorzaakt doordat de beweging constant opnieuw wordt uitgemeten en aangepast.

• Dysdiadochokinesie - Je kunt niet snel alternerende bewegingen maken.

• Een vermislaesie leidt tot:

• Rompataxie – Problemen met de coördinatie van de rompspieren.

• Atactisch gangspoor – Wijdbeens en wiebelend lopen. Niet meer op een rechte lijn kunnen lopen. Lijkt op het looppatroon van iemand die dronken is.

Basale kernen

Er zijn vijf kernen die tot de basale kernen worden gerekend: de nucleus caudatus, putamen, globus pallidus, nucleus subthalamicus en substantia nigra (in mesencephalon). De verbinding tussen de nucleus caudatus en putamen wordt ook wel de capsula interna genoemd.

Circuit van basale kernen

In het circuit van de basale kernen is een directe en indirecte zijweg te onderscheiden (zie figuur 6).

De directe weg zorgt voor de planning en programmering van de bewegingen die je wilt gaan maken. De cortex stimuleert het striatum, dat vervolgens de globus pallidus inhibeert (wordt tonisch actief). De globus pallidus oefent normaal een inhiberende werking uit op de thalamus, maar wanneer de globus pallidus zelf wordt geïnhibeerd, wordt de thalamus dus juist gestimuleerd (min en min is plus). Deze weg zorgt voor de activatie van de motorische programma’s die je wilt gaan maken. Alle motorische vezels lopen namelijk door de thalamus.

De indirecte weg remt bewegingen die niet in de programmering voorkomen. De cortex stimuleert het striatum, dat vervolgens het externe gedeelte van de globus pallidus inhibeert. Deze remt de nucleus subthalamicus. Door de dubbele remming wordt de subthalamicus gestimuleerd, waardoor de interne globus pallidus wordt gestimuleerd. Deze gaat vuren en inhibeert de thalamus. Hierdoor worden bewegingen geremd.

De zijweg via de substantia nigra exciteert de directe weg en inhibeert de indirecte weg. Aangezien de indirecte weg inhibeert, is er sprake van dysinhibitie. De weg via de substantia nigra heeft zo een faciliterende invloed.

Ziektes van basale kernen

Ziektes van basale kernen resulteren in bewegingsarmoede (hypokinesie, activerende weg vervalt) of juist bewegingsovermaat (hyperkinesie, inhiberende weg vervalt). Een bekende hypokinetische ziekte is de ziekte van Parkinson. Er is sprake van moeite met planning van beweging, door degeneratie in de substantia nigra. De excitatie van de directe weg valt weg. Dit uit zich in bewegingsarmoede. Patiënten met de ziekte van Parkinson schuifelen en weten niet welk motorisch programma's ze gaan kiezen. Ze bewegen de armen niet bij het lopen en hebben een uitdrukkingsloos gezicht. De ziekte van Parkinson gaat vaak gepaard met depressie.

Een andere ziekte is de ziekte van Huntington. Bij patiënten met deze ziekte verdwijnt het striatum, waardoor er veel onwillekeurige bewegingen optreden. Er is namelijk geen remming meer van de bewegingen, die niet in het programma zitten. Dit leidt dus tot een bewegingsovermaat. Ook treedt vaak dementie op.

Verschil cerebellum en basale kernen

Het cerebellum krijgt alleen informatie uit de sensorische en motorische cortexgebieden. De basale kernen krijgen informatie uit alle cortexgebieden en zijn dus betrokken bij de motoriek, denkprocessen en emotioneel gedrag.

Patiëntbespreking 8

Patiënt

Een man van 64 jaar heeft in 2000 en 2010 een herseninfarct gehad. Door de herseninfarcten kon hij niet goed meer lopen, moeilijk praten en wist veel niet. Na de herseninfarcten is meneer goed hersteld. Meneer heeft diabetes mellitus.

De laatste anderhalf jaar echter gaat meneer elke dag verder achteruit. Hij heeft moeite om voorwerpen te pakken. Voor zijn gevoel ligt dit niet aan zijn kracht, maar meer aan de coördinatie. Zo heeft hij bijvoorbeeld ook moeite om een kopje koffie naar zijn mond te brengen. Naast deze klachten heeft meneer ook moeite met lopen en hij kan met het rechteroog minder goed zien dan normaal. Hij heeft last van een lichte gevoelsstoornis in zijn handen. Dit kan echter ook door de diabetes komen, is de verwachting. Meneer laat weten vaak te vallen als hij aan het douchen is. In het donker verliest meneer snel zijn evenwicht. Er is dus waarschijnlijk een probleem met het diepere gevoel. Meneer heeft ook moeite met praten. Het is moeilijk om goed te articuleren, waardoor meneer slecht verstaanbaar is. Daarnaast kan hij vaak de woorden niet goed vinden. Meneer maakt geen onwillekeurige bewegingen, maar heeft wel moeite om fijne bewegingen te maken. Zo kan hij niet meer goed schrijven en heeft hij last van een lichte tremor.

Tijdens het lichamelijk onderzoek zie je dat meneer last heeft van een intentietremor. Meneer kan niet snel alternerende beweging maken met zijn handen (dysdiadochokinese). Ook snelle tongbewegingen gaan niet meer goed. Bij de proef van Romberg valt meneer, met zowel de ogen open als de ogen dicht. om.

Er is sprake van een geleidelijke progressieve stoornis. Dit duidt op een degeneratieve afwijking in het cerebellum.

Cerebellaire coördinatiestoornissen

Het cerebellum speelt een rol bij de coördinatie van individuele spieren, zodanig dat er een vloeiende beweging ontstaat, die doelgericht en efficiënt kan plaatsvinden.

Om bewegingen goed uit te kunnen voeren, zijn een helder bewustzijn, psychische gezondheid, afwezigheid van pijn en stijfheid, normale kracht en diep gevoel en een normale functie van het cerebellum van belang.

Bij een cerebellaire stoornis kunnen de volgende symptomen worden waargenomen:

• Afwijking bij het lopen. Personen met een cerebellaire stoornis lopen wijdbeens, met een onregelmatige paslengte en slingerend. Zij hebben een breed gangspoor een gestoorde koorddansersgang.

• Moeite om evenwicht te bewaren, zowel met ogen dicht als met ogen open.

• Moeite met spreken. Mensen met deze aandoening praten langzaam en onregelmatig.

• Intentietremor. Kunnen bewegingen niet vloeiend uitvoeren.

• Dysdiadochokinese. Snel alternerende beweging maken met de handen lukt niet.

• Moeite met schrijven. Het schrift is slordig met onregelmatige grootte van letters.

• Nystagmus

Er zijn twee grote oorzaken van ataxie te noemen: cerebellair en sensorisch. Bij cerebellaire ataxie is er geen optische correctie. Mensen vallen zowel met ogen open als dicht. Bij sensorische ataxie is er wel een optische correctie. Deze mensen verliezen alleen hun evenwicht, wanneer zij hun ogen sluiten. Sensorische ataxie houdt in dat er een gebrek is aan proprioceptieve informatie.

Zelfstudie 15a

Hieronder volgen de processen in een adrenerge en cholinerge synaps:

1. Neurotransmitter in hoge concentratie opgeslagen in blaasjes aan het uiteinde van het axon.

2. Blaasjes zijn met eiwit synapsine vastgemaakt aan de synaps, maar kunnen er niet mee versmelten.

3. Bij prikkeling van het axon gaat de calciumconcentratie in de cel omhoog door het opengaan van calciumkanaaltjes. Proteïnekinases worden geactiveerd en synapsine wordt gefosforyleerd.

4. Blaasjes zijn vrij en kunnen samensmelten met het membraan.

5. Bij versmelting geven ze de inhoud af in de synapsspleet.

6. Neurotransmitter bindt aan receptor (en  bij noradrenaline, M- en N-receptoren bij acetylcholine)

De neurotransmitter noradrenaline wordt vervolgens een specifiek opnamemechanisme weer in het cytoplasma van het presynaptisch neuron opgenomen. Hier wordt het vervolgens weer opgeslagen in blaasjes. Dit gaat als volgt:

_receptoren van noradrenaline zetten een terugkoppelingsremming van de vrijmaking van noradrenaline in werking. 90% van de noradrenaline komt terug in het postsynaptische cytoplasma door een noradrenaline-transporter. Noradrenaline komt terug in de blaasjes.

Een presynaptische receptor zit op, in of bij het axonuiteinde van een het post-ganglionair neuron. Het pre-ganglionair neuron wordt gedepolariseerd, waarna de neurontransmitter vrijkomt in de synapsspleet. De neurontransmitter bindt aan de pre-synaptische receptoren, waardoor er een verandering in het post-ganglionair neuron plaatsvindt en het signaal verder kan worden voort geleid. Postsynaptische receptoren zijn de receptoren op het doelorgaan, waar de neurotransmitter van het postsynaptische neuron naartoe gaat.

Autoreceptoren zitten op de presynaptische cel. Het zijn receptoren, die alleen reageren op de zelf uitgestoten neurotransmitter van het neuron, waarop zij zich bevinden. Zij regelen via positieve en negatieve feedback de synthese en uitstoting van zijn eigen ligand.

De meeste receptoren hebben verschillende subtypen. Deze indeling is gebaseerd op de affiniteit van specifieke agonisten. Er zijn vier belangrijke subtypen adrenoreceptoren:

• _ op gladde spiercellen (vaatvernauwing = vasoconstrictie), speeksel, ogen en blaas

• _ op gladde spiercellen (vaatvernauwing)

• _ in hart (stijging in frequentie, kracht en bloeddruk) , nier, vetweefsel en skeletspier

• _ bronchiën (verwijding = dilatatie), vaten (verwijding), hart (stijging in frequentie, kracht en bloeddruk), lever, maag, vetweefsel en blaas

Er zijn twee belangrijke subtypen cholinerge receptoren:

• Muscarine (m) receptoren: op zenuwcellen (hersenen), hart (M₂: daling frequentie en bloeddruk), gladde spiercellen, klieren en vaten (M₃: verwijding), bronchus (M₃: vernauwing)

• Nicotine (n)- receptoren

Exogene farmaca kunnen aangrijpen op de vaten, het hart, de bronchiën en lever. In de synaps kunnen exogene farmaca aangrijpen op:

• de synaptische afgifte van de neurotransmitter: minder neurotransmitter geeft een mindere reactie aan het postsynaptische membraan. Meer neurotransmitter geeft een verhoogde reactie aan het postsynaptische membraan.

• remming van de heropname van de neurotransmitter: er komt minder neurotransmitter in de blaasjes, dus een minder grote reactie in het postsynaptische membraan.

• remming van de afbraak van de neurotransmitter: neurotransmitter blijft langer gebonden aan zijn receptor en veroorzaakt daarmee een grotere reactie dan dat hij anders zou doen.

• de receptor blokkeren of stimuleren, waardoor er sneller of minder snel een actiepotentiaal in het postsynaptisch membraan tot stand komt.

Farmaca die dezelfde werking als een agonist hebben, hebben als achtervoegsel -mimetica.

Een directe sympathicomimetica heeft precies dezelfde structuur als een (nor)adrenalinemolecuul. Dit farmacon gaat aan de receptor zitten en heeft dezelfde werking als (nor)adrenaline, een voorbeeld van een direct sympathicomimetica is clonidine. Een indirecte sympathicomimetica heeft een iets andere structuur dan (nor)adrenaline. Een indirect sympathicomimetica heeft het vermogen om noradrenaline uit zijn opslagruimte te krijgen, zonder zelf een agonist aan de adrenoceptoren te zijn. Een voorbeeld van een indirecte sympathicomimetica is amfetamine.

Farmaca die als antagonist werken op een receptor en die dus de receptor blokkeren, hebben het achtervoegsel -lytica. Een voorbeeld van een sympathicolytica is propanolol (een -blokker).

Een direct parasympathicomimetica is carbachol. Parasympathicomimetica worden ook wel cholinomimetica genoemd, omdat ze hetzelfde effect hebben als het neurotransmitter acetylcholine. Een indirecte cholinomimetica is neostigmine. Een parasympathicolytica werkt antagonistisch op de muscarine-acetylcholinereceptoren. Een voorbeeld hiervan is atropine. Een parasympaticolytica wordt ook wel een anticholinergica genoemd. Dit omdat het farmacon ervoor zorgt dat de effecten van acetylcholine niet tot uiting komen.

Astma bronchiale

Sympathicomimetica worden ingezet bij de behandeling van astma bronchiale. Salbutamol is een voorbeeld van een β₂-sympathicomimeticum. Het geneesmiddel bootst de effecten van de neurontransmitter na. Door binding van salbutamol aan de β₂-receptoren zullen de gladde spiercellen in de bronchiën zich ontspannen. Dit leidt tot verwijding van de bronchiën. Lucht kan hierdoor beter de longen in en uit stromen wat betekent dat de ademhaling dus bevorderd wordt. Salbutamol heeft een hoge affiniteit voor de β₂-receptoren en een lagere affiniteit voor de andere β-receptoren, waardoor het minder bijwerkingen zal opleveren door op andere β-receptoren aan te grijpen.

Het geneesmiddel heeft dus een selectieve werking op de β₂-receptoren. Wanneer salbutamol in hoge dosering wordt ingenomen, zal het ook op de andere subtypen aangrijpen. Zo zullen zij aangrijpen op de β₁-receptoren in het hart. Hierdoor gaat de hartslagfrequentie omhoog. Andere bijwerkingen, die bij een te hoge dosering tot uiting komen zijn: tremor van de handen, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid.

Bij de behandeling van astma, kan ook de werking van het parasympatische zenuwstelsel worden beïnvloed. Bij de behandeling van astma, is het van belang dat de ademhaling vergemakkelijkt wordt. Stimulatie van het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor bronchoconstrictie en slijmproductie. Dit moet dus niet gebeuren aangezien het de ademhaling bemoeilijkt. Daarom moet bij de behandeling van astma een parasympathicolyticum gebruikt worden. Een voorbeeld is pratropium, dat behoort tot de groep parasympathicolytica. Parasympathicolytica remmen de werking van actetylcholine door competitieve blokkade van de muscarinereceptoren. Doordat ipratropium als een antogonist werkt en dus de muscarine M₃-receptoren blokkeert, kunnen de bronchiën niet vernauwen en is er minder slijmproductie, waardoor ademhalen uiteindelijk makkelijker wordt.

Therapeutische toepassing neurofarmaca bij angina pectoris

B-blokkers verminderen de hartwerking door de blokkering van _-adrenoceptoren. De receptoren bevinden zich op de pacemakercellen en de hartspiercellen. De sympathicus kan met zijn noradrenaline de receptor niet meer bezetten en op die manier het hart niet meer sneller laten kloppen. Een selectieve -blokker blokkeert alleen de _-adrenoceptoren. Een niet-selectieve -blokker blokkeert ook de _-adrenoceptoren. Dit geeft ongewenste bijwerkingen, zoals bronchiën die vernauwen. Dit is niet wenselijk bij een patiënt die ook astma zou hebben.

Musici en sprekers slikken soms ook -blokkers voor ze optreden. B-blokkers houden de hartslag laag en gaan tremoren tegen.

Motorisch stelsel en neurofarmaca

Het motorische stelsel bestaat ook uit een centraal en perifeer deel. Het centrale deel bevat de verschillende arealen van de hersencortex, de basale ganglia, de kleine hersenen en de verschillende gebieden van de hersenstam en het ruggenmerg. Tot het perifere stelsel behoren de afferente zenuwen uit spierspoeltjes, de motorische eindplaten en de skeletspieren.

Het motorische stelsel maakt gebruik van verschillende neurotransmitters. De stimulerende interneuronen hebben glutamaat als transmitterstof. De remmende interneuronen hebben GABA en glycine als transmitterstof. Het GABA bindt aan een GABA_A receptor. In de axonen van de motorische zenuwen wordt acetylcholine als transmitterstof gebruikt.

Farmaca beïnvloeden de werking van dit zenuwstelsel door te binden aan de receptoren of door acetylcholine vertraagd te laten afbreken. Ook inactiveren ze de natriumkanalen.

Cholinomimetica kunnen ook de werking van een motorische eindplaat stimuleren. Een voorbeeld hiervan is de acetylcholine-esteraseremmer. Het vrijgekomen acetylcholine kan niet meer afgebroken worden en hoopt zich op in de synapsspleet. Dit cholinomimeticum wordt indirect toegepast bij Myasthenia Gravis.

Een depolariserende spierverslapper is een agonist die zich bindt aan de receptor en daardoor eenmalig een actiepotentiaal in het aangrenzende membraan veroorzaakt. Daarna blijft de agonist gebonden en blijft eindplaatmembranen depolariseren zonder dat er een actiepotentiaal ontstaat. Een niet-depolariserende spierverslapper is een antagonist die de acetylcholinereceptoren bezet houdt. Doordat door beide farmaca acetylcholine niet kan binden aan de nicotinereceptor, ontspant de spier uiteindelijk.

Zelfstudie 15b

Elementaire basisbeginselen van de farmacodynamiek

De grootte van het effect van een agonist is afhankelijk van de concentratie, de affiniteit tussen de agonist en de receptor en het maximale effect van de agonist. Hoe hoger de concentratie van de agonist, hoe groter de hoeveelheid die aan de receptoren bindt en hoe groter het effect. Met het begrip affiniteit wordt de aantrekkingskracht tussen het farmacon en zijn specifieke receptor aangeduid. Hoe groter de affiniteit, hoe groter het effect. Het maximale effect is het effect dat een farmacon tot stand brengt, wanneer alle mogelijke receptoren bezet zijn door het farmacon. Farmaca met een groot maximaal effect, veroorzaken dus een reactie die vergelijkbaar is met de reactie die de neurontransmitter normaalgesproken veroorzaakt. Van een geneesmiddel met een hoog maximaal effect wordt ook wel gezegd dat deze een hoge intrinsieke activiteit heeft.

De relatie tussen de concentratie van het farmacon en het effect dat wordt veroorzaakt, kan grafisch worden weergegeven in een concentratie-werkingscurve (CWC). In onderstaand figuur is een CWC weergeven:

De grootte van de biologische respons neemt toe naarmate de concentratie hoger is. Op een gegeven moment wordt een maximaal effect bereikt. Dit is de Emax. In een CWC kan de EC₅₀ waarde worden bepaald. Dit is de concentratie waarbij het geneesmiddel de helft van zijn effect bereikt. Met de α wordt de intrinsieke activiteit van een farmacon aangegeven. Het heeft een waarde tussen 0 en 1. Wanneer het maximale effect van een geneesmiddel hetzelfde is als de neurontransmitter is α 1 en wordt het geneesmiddel een volle agonist genoemd. Wanneer de α groter is dan 0, maar kleiner dan 1 is er sprake van een partiële agonist, Dit kan bepaald worden door te kijken naar de Emax in de CWC. Een antagonist veroorzaakt geen effect, en heeft dus een intrinsieke activiteit α met een waarde 0.

Wanneer er meerdere CWC’s van verschillende geneesmiddelen, die op eenzelfde receptor aangrijpen, zijn weergegeven, kan uit de grafiek worden bepaald welk geneesmiddel de grootste affiniteit heeft. Een lagere affiniteit geeft namelijk een verschuiving van de CWC naar rechts. Pas bij een hogere concentratie van het farmacon zal het geneesmiddel zich binden aan de receptor.

De werkingssterkte van een geneesmiddel wordt bepaald aan de hand van de EC₅₀-waarde of de affiniteit. Een farmacon met een hoge affiniteit/EC₅₀-waarde heeft een grote werkingssterkte.

De effectiviteit van een geneesmiddel geeft de grootte van het biologische effect aan dat het farmacon-receptor-complex kan veroorzaken. Als maat voor de effectiviteit wordt de intrinsieke activiteit gebruikt. Hoe hoger de intrinsieke activiteit, hoe hoger de effectiviteit van het farmacon.

Antagonisten kunnen in twee klassen worden ingedeeld. De eerste klasse omvat de competitieve antagonisten. Deze antagonisten binden aan dezelfde receptor als de endogene neurontransmitter. Door toenemende concentraties van de agonist kan hun effect volledig worden overwonnen. Competitief antagonisme kan dus volledig worden opgeheven door het toevoegen van een agonist. De andere klasse is de niet-competitieve antagonisten. Wanneer een competitieve agonist wordt toegevoegd zal de CWC van de aanwezige agonist naar rechts verschuiven. Deze kunnen niet volledig worden overwonnen door een toenemende concentratie van een agonist. Wanneer deze antagonist wordt toegevoegd, zal het maximale effect van een agonist afnemen.

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een partieel antagonist. De partiële agonist zal een competitie aangaan met de volle agonist, Hierdoor is er een lagere biologische respons, dan wanneer alle receptoren door de volle agonist zouden worden bezet.

De meeste receptoren kunnen worden ingedeeld in verschillende subtypen. Selectiviteit ontstaat wanneer een bepaalde antagonist een hogere affiniteit voor één van de subtypen van een receptor heeft in vergelijking met de andere subtypen. Deze receptorselectiviteit verdwijnt wanneer de concentratie van het farmacon in het lichaam toeneemt. Dit kan leiden tot verschillende bijwerkingen.

Zelfstudie 16

Het cerebellum bestaat uit drie functionele delen: het cerebrocerebellum, het spinocerebellum en het vestibulocerebellum. In de onderstaande tabellen staan per onderdeel van het cerebellum de functie, de input en de output weergeven.

Practicum 3

De nervus opticus komt via de canalis opticus de schedelholte binnen.

De nasale vezels kruisen in het chiasma opticum. . Het deel van de vezels dat niet kruist, komt uit de temporale retina. Deze gedeeltelijke kruising heeft tot gevolg dat de rechter tractus opticus informatie bevat over het linker gezichtsveld. Dit betekent automatisch dat de linker tractus opticus informatie bevat over de rechterkant van het gezichtsveld.

De anatomische lokalisatie van een laesie geeft aanwijzingen voor een bepaald ziekteproces. Een laesie van het chiasma opticum kan wijzen op een hypofysetumor, op laesies van de radiatio optica of de primaire visuele cortex of op vascularisatiestoornissen. De hypofyse en het chiasma opticum liggen dicht bij elkaar. Een tumor van de hypofyse kan dus snel problemen in het chiasma opticum veroorzaken.

De visuele cortex in de occipitaalkwab wordt gevasculariseerd door de a. cerebri posterior. Bij vasculaire laesies kan een patiënt vaak wel centraal zien (‘’macular sparing’’). Dit komt waarschijnlijk door de relatief goede collaterale voorziening tussen de stroomgebieden van de a. cerebri media en de a. cerebri posterior. Uitval van (delen van) het visuele systeem benoem je naar de uitval van (delen van) het gezichtsveld. Het chiasma opticum loopt boven het Turkse zadel met de hypofyse.

Het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de aa. Spinalis posteriores (er zijn twee takken van deze arterie) en de a. spinalis anterior. In de onderstaande afbeeldingen zijn de verzorgingsgebieden van de beide aderen te zien.

Liquorpuncties worden onder het ruggenmerg genomen om beschadigingen aan het ruggenmerg te voorkomen. Onder het ruggenmerg liggen wortels die wel kunnen wijken voor de naald. De punctie wordt bij L4-L5 genomen. Op dit niveau is er namelijk geen ruggenmerg meer. De zenuwen lopen los door dit deel van het lichaam heen. Bij een liquorpunctie kan hierdoor gemakkelijk langs de zenuwen geprikt worden. De kans op beschadiging is klein.

Het cerebellum bestaat uit twee hemisferen, met daartussenin de vermis. De diepste groeve om de midsagittale doorsnede is de fissura prima. Deze verdeelt het cerebellum in een lobus posterior en een lobus anterior. De tonsilla zijn twee amandelachtige structuren onder in het cerebellum. Als er een hoge druk heerst in je hoofd, zullen de tonsilla het gemakkelijkst in het achterhoofdsgat schieten en daar druk uitoefenen op de hersenstam. Dit kan in erge gevallen leiden tot coma.

Een tumor uitgaande van de Schwanncellen rond de nervus VIII, ook wel een acusticuneurinoom genoemd, heeft niet alleen gevolgen voor de nervus VIII zelf, maar ook voor de nervus V en VII. Dit leidt tot doofheid, geen gevoel in het ipsilaterale deel van het gezicht, cerebellaire problemen, nystagmus en evenwichtsstoornis.

Zelfstudie 17

De grootte van het effect van een agonist is afhankelijk van de concentratie van een agonist die wordt aangeboden aan de receptor. Het effect van een agonist wordt daarnaast bepaald door affiniteit (mate van binding) tussen de receptor en de agonist en door het maximale effect (E_max) dat de agonist teweeg kan brengen. E_max kan onderling verschillend zijn (intrinsieke activiteit).

De relatie tussen concentratie en effect wordt weergegeven in een concentratie-werkingscurve (CWC). EC₅₀ geeft de concentratie van het farmacon bij een half maximumeffect weer en geeft ook de affiniteit weer. E_max laat zien wat het maximale effect is van een farmacon (100%).

 is de mate van intrinsieke activiteit, waarbij het effect bij volledige bezetting ook het effect van maximale concentratie is. De intrinsieke activiteit van een farmacon heeft een waarde tussen 0 en 1. 1 betekent dat het farmacon het maximale effect veroorzaakt, 0 dat er geen enkel effect wordt veroorzaakt.

De affiniteit is de concentratie bij EC₅₀. De intrinsieke activiteit kun je aflezen via de E_max.

De werkingssterkte (potency) is afhankelijk van de affiniteit. De grootte van de affiniteit hangt samen met een grote werkingssterkte. Efficiëntie geeft aan hoe groot het biologische effect is van het gevormde FR* (het complex tussen farmacon en receptor). De efficiëntie is afhankelijk van de intrinsieke activiteit. Hoe groter de intrinsieke activiteit, hoe groter de efficiëntie.

Antagonisten kunnen worden verdeeld in competitieve en niet-competitieve antagonisten. Competitieve antagonisten binden reversibel aan dezelfde receptoren als neurotransmitters. Als de concentratie neurotransmitter groot is, wordt de antagonist van de receptor verjaagd en heeft de antagonist weinig effect. Niet-competitieve antagonisten binden irreversibel aan dezelfde receptoren als neurotransmitters gedurende lange tijd. Hoge concentraties neurotransmitter hebben geen effect op de niet-competitieve antagonisten. Het biologische effect neemt af.

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een partiële antagonist. Een partiële antagonist heeft een mindere werking ten opzichte van een volle antagonist. Stel dat een volle agonist en een partiële agonist tegelijk toegediend zouden worden, dan zal de partiële agonist de werking van de volle agonist verzwakking. De partiële agonist treed hier dan op als een partiële antagonist.

Receptorselectiviteit is de relatie tussen de affiniteit van een stof voor een specifiek receptortype en zijn affiniteit voor andere subtypes van deze receptor. Is de concentratie klein, dan bindt de stof alleen aan een bepaald subtypereceptor. Is de concentratie groot, dan bindt de stof aan alle subtypen.

Werkgroep 3

Selectiviteit van neurofarmaca

Luchtwegen en neurofarmaca

Zowel het sympathische als het parasympathische zenuwstelsel oefenen invloed uit op de luchtwegen. Dit uit zich in het veranderen van de doorgankelijkheid van de bronchiën door de bronchiën te verwijden of vernauwen.

Het parasympatische deel zorgt voor bronchoconstrictie, door contractie van de gladde spiercellen. Tevens worden de kliercellen gestimuleerd tot bronchiale slijmvorming, zodat uiteindelijk het parasympathische stelsel zorgt voor toename van de ademweerstand. Dit gebeurt bij rust of irritatie (wanneer er iets in je longen is gekomen, bijv. zaagsel). De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de M₃-receptoren, waaraan acetylcholine bindt.

Het sympathische deel zorgt voor bronchodilatatie, door relaxatie van de gladde spiercellen. Op deze manier kan er meer lucht in de longen komen, waardoor er een betere gasuitwisseling is. De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de ₂-receptoren, waar noradrenaline aan bindt. Het sympathische stelsel wordt actief bij inspanning, wanneer er vanzelfsprekend meer lucht nodig is.

Stel: een 35-jarige patiënt wordt voor zijn chronische astma behandeld met salbutamol en inhalatie-corticosteroïden.

Salbutamol is een bèta-sympathicomimetica. Dit farmacon grijpt aan op de ₂-adrenergereceptoren, waardoor relaxatie van glad spierweefsel optreedt (dus verwijding van bronchiën) en verwijding van arteriële vaten.

Salbutamol heeft een bepaalde mate van specificiteit voor ₂-receptoren, door de hoge affiniteit voor deze receptoren en de lage affiniteit voor de andere subtypen receptoren. Selectiviteit wil zeggen: de relatie tussen de affiniteit van een stof voor een specifieke receptor en zijn affiniteit voor andere subtypes van deze receptor. In dit geval zijn de subtypes: ₁-, ₂- en ₃-receptoren. Wanneer er sprake is van een overdosering van salbutamol, wordt de selectiviteit minder. Het farmacon grijpt dan ook aan op de andere receptoren. Bij langdurig gebruik van salbutamol neemt de gevoeligheid van de bètareceptoren af, of neemt het aantal receptoren af. Bij langdurig gebruik kan bijvoorbeeld de longfunctie afnemen. Daarom is het beter salbutamol incidenteel te gebruiken. Als salbutamol langdurig ingenomen moet worden, zijn beschermende middelen noodzakelijk. Als dit niet gebeurt kan de patiënt last krijgen van vasodilatatie, hypotensie, een beklemmend gevoel op de borst, hoofdpijn en tremors.

Stel: de patiënt komt terug met de klacht van regelmatige benauwdheidsaanvallen. Salbutamol vervang je door salmeterol.

Salmeterol is een β₂-sympathicomimetica met langdurige werking (ong. 12 uur). Salmeterol heeft dezelfde ‘’active site’’ en heeft dus dezelfde werking als salbutamol, maar heeft een langere werkingsduur. De langere werking van salmeterol is te danken aan zijn lange lipofiele zijketens, die kunnen binden.

Salmeterol wordt voorgeschreven als onderhoudstherapie. Dit kan dus worden voorgeschreven bij patiënten met astma bronchiale die ondanks bovenstaande medicatie alsnog klachten van benauwdheid hebben. Het is een mogelijk alternatief voor doseringsverhoging van de inhalatie-corticosteroïden. Het kan zijn dat de patiënt een resistentie ontwikkeld heeft tegen salbutamol, waardoor salbutamol niet meer goed werkt.

Salmeterol kan beter niet gebruikt worden in combinatie met -blokkers (dit zijn antagonisten). -blokkers maken de werking van bronchodilantatia ongedaan, want -blokkers gaan de activering van receptoren tegen. Niet-selectieve -blokkers zullen dan ook niet alleen aan de ₁, maar ook aan de _2- en ₃-receptoren gaan zitten. Hierdoor kan salmeterol niet binden aan ‘’zijn’’ ₂-receptor, waardoor stimulatie van de ₂-receptor wordt verhinderd en het farmacon niet werkzaam kan zijn.

Om astma-aanvallen tegen te gaan of te voorkomen, kan ook gebruik gemaakt worden van de parasympathicolytica, zoals ipratropium. Dit farmacon remt de werking van acetylcholine door de muscarinereceptoren te blokkeren. Ipratropium grijpt met name aan op de M₃-receptoren. Remming van deze receptoren leidt in de luchtwegen tot relaxatie en bronchusverwijding.

Mogelijke bijwerkingen van deze middelen, zijn: droge mond, tachycardie, concentratiestoornissen en verwardheid. Dit komt door het feit dat ipratropium niet alleen in de bronchiën, maar ook in de bloedbaan terecht komt. Wanneer M₃-receptoren in de mond geactiveerd worden, maken ze veel en dun speeksel. Als ipratropium de receptoren blokkeert, kan acetylcholine niet goed hechten. Er wordt minder speeksel gemaakt en de patiënt krijgt een droge mond.

Muscarinereceptoren in het hart zorgen ervoor dat de hartslagfrequentie en de bloeddruk dalen. Een niet-selectief ipratropium blokkeert ook de M₂-receptoren van het hart. Acetylcholine kan ook hier niet meer goed binden, wat resulteert in een hoge bloeddruk en een hoge hartslagfrequentie (tachycardie). Wanneer ook de muscarinereceptoren in de hersenen geblokkeerd worden, ontstaan verwardheid en concentratiestoornissen.

Hartwerking en neurofarmaca

Het hartminuutvolume (HMV) wordt sterk bepaald door de werking van het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. Het HMV wordt autonoom beïnvloed door contractie van hartspiercellen en de hartslagfrequentie.

Het parasympathische stelsel grijpt aan op de pacemakercellen in het hart. De receptoren die hierbij betrokken zijn, zijn de M₂-receptoren, waar acetylcholine aan bindt. De effecten hiervan zijn verlaging van de hartslagfrequentie en voortgeleiding. Het hart heeft een intrinsieke waarde van ver boven de 100. Door de werking van het parasympathische zenuwstelsel wordt dit echter naar beneden gebracht tot ongeveer 80 in rust.

Het sympathische deel grijpt aan op de pacemakercellen en de hartspiercellen. Op beide cellen zitten ₁-receptoren, waar noradrenaline aan bindt. Het effect op de pacemakercellen is verhoging van de hartfrequentie en voortgeleiding en het effect op de hartspiercellen is verhoging van de contractiekracht. Het sympathische deel zal meer gaan werking als je in een actieve staat bent.

Stel: een man met stabiele angina pectoris komt bij de arts. Hij wordt al behandeld met een -blokker en heeft nu klachten van benauwdheid en een lage bloeddruk.

Een -blokker is een antagonist van de -adrenoceptoren. Door blokkers kunnen de adrenoceptoren minder gevoelig worden voor prikkels. Het effect op de verschillende subtypen is:

• _- receptoren. Wanneer deze receptoren geprikkeld worden, gaan het hartminuutvolume en de contractiekracht omhoog. Een -blokker blokkeert deze receptoren, waardoor de receptoren minder gevoelig worden voor noradrenaline. Dit veroorzaakt een lager hartminuutvolume en een lagere contractiekracht.

• _receptoren verwijden de bronchiën en bloedvaten bij prikkeling. B-blokkers voorkomen dit.

De -blokkers kunnen ook de _-receptoren van de bronchiën blokkeren, waardoor verwijding van de bronchën wordt tegengegaan. Hierdoor kan benauwdheid optreden, zoals in het geval van de patiënt. Daarnaast zorgen -blokkers er in het hart voor dat de hartslag en de slagkracht omlaag gaat. In de vaten zorgen zij voor vaatverwijding. Dit uit zich in een lagere bloeddruk,

Als de patiënt naast stabiele angina pectoris ook astma bronchiale heeft, kan men beter geen propranolol voorschrijven. Deze -blokker is niet selectief en kan ook aangrijpen op de ₂-receptoren in de bronchiën, waardoor deze vernauwd zullen blijven en de astma alleen maar zal verergeren. Het beste voor deze patiënt is dus om een -blokker voor te schrijven die alleen op de _-receptoren van het hart werken. Vervolgens kan er een astmamedicijn voorgeschreven worden dat alleen op de _-receptoren werkt.

Wanneer men propranolol voorschrijft aan iemand met levercirrose, kan dit ernstige gevolgen hebben. Propranolol wordt namelijk gemetaboliseerd in de lever. Wanneer de lever door cirrose niet functioneert, zal propranolol niet (goed) worden afgebroken, waardoor de biologische beschikbaarheid (F) toeneemt. Je krijgt zo het effect van overdosering. Om dit te voorkomen kun je een -blokker voorschrijven die niet in de lever wordt gemetaboliseerd, of simpelweg de dosering verlagen.

Stel dat meneer ook het antidepressivum paroxetine gebruikt, dan kun je het beste atenolol voorschrijven. Paroxetine remt namelijk de CYP2D6-enzymen en atenolol wordt niet afgebroken door deze enzymen. Wanneer er een medicijn wordt voorgeschreven, dat wel wordt afgebroken door de CYP2D6-enzymen zou in combinatie met paroxetine de biologische beschikbaarheid toenemen.

Propranolol (en atenolol in veel mindere mate) kan leiden tot stemmingsveranderingen en slaapstoornissen bij patiënten. Dit komt omdat propranolol een lipofiele stof is en lipofiele stoffen de bloedhersenbarrière beter kunnen passeren dan hydrofiele stoffen. Deze stoffen kunnen in de hersenen nu ook invloed uitoefenen op allerlei processen, wat tot bovenstaande problemen kan leiden.

Dwarsgestreepte spieren en neurofarmaca

De dwarsgestreepte spieren staan onder invloed van het motorische zenuwstelsel. Na het optreden van een actiepotentiaal in een neuron, wordt in de presynaptische membraan (door calciuminflux) acetylcholine geëxocyteerd. Dit bindt vervolgens aan de postsynaptische nicotinereceptoren, waardoor het postsynaptische membraan depolariseert en er een EPP (eind plaat potentiaal) ontstaat (als er genoeg blaasjes met ACh zijn afgegeven). Het EPP verplaatst zich over het sarcolemma en gaat langs de T-tubuli de spiercel in. Hierdoor zullen de terminal cisternae calciumionen afgeven in de cel. Deze ionen binden vervolgens aan troponine, dat er voor zorgt dat het tropomyosine zich verplaatst van de bindingsplaatsen voor myosine op het actine. Bij binding van myosine aan actine kan de spier contraheren.

Stel: een vrouw komt bij de arts met klachten van spierzwakte, met name in de nek en het gezicht. De diagnose wordt gesteld: Myasthenia Gravis (MG). De vrouw krijgt immunosuppressiva en pyridostigmine voorgeschreven.

Bij MG-patiënten is er sprake van aantasting van de acetylcholinereceptoren door het immuunsysteem.

Pyridostigmine is een acetylcholine-esterase remmer. Dit esterase zorgt normaal gesproken voor de afbraak van acetylcholine in de synapsspleet. Wanneer dit wordt geremd, zal er meer acetylcholine (langer) in de synapsspleet aanwezig zijn, waardoor het effect wordt vergroot. Zo kan er een grotere spierkracht worden ontwikkeld bij patiënten met MG, die minder gevoelig voor ACh zijn.

De resorptie van pyridostigmine is slecht, omdat het een zout is. Bij dissociatie komen ionen vrij die hydrofiel zijn en de lipofiele membranen niet kunnen passeren. F=3-9%, wat wil zeggen dat 3 tot 9% van het farmacon onveranderd in het bloed terecht komt, nadat het de darmen en lever gepasseerd is. Ondanks de slechte resorptie, kiest men meestal toch voor een tabletvorm, vanwege het gebruiksgemak. Het regelmatig toedienen van injecties of infusen zou veel complexer zijn en bovendien niet prettig voor de patiënt.

Pyridostigmine kan de werking van het parasympathische stelsel beïnvloeden, omdat acetylcholine ook werkt op de muscarinereceptoren in dat systeem. Wanneer de werking van acetylcholine versterkt wordt door pyridostigmine, wordt het parasympathisch zenuwstelsel sterker gestimuleerd. Het gevolg hiervan is een versterkte speekselproductie, pupilvernauwing, slijmproductie in bronchiën, vernauwing van bronchiën en vertraging van de hartslag.

Wanneer er sprake is van overdosering van pyridostigmine, kan men langzaam atropine gaan injecteren. Dit is een parasympathicolyticum, dat dus de werking van het parasympathisch zenuwstelsel remt. Atropine werkt alleen op de muscarinereceptoren, waardoor bijwerkingen worden onderdrukt. De skeletspieren hebben nicotinereceptoren, hierop zal dus geen effect optreden.

Farmacodynamiek

Stel: bij een patiënt is zes maanden geleden een niercelcarcinoom gediagnosticeerd. Hij komt nu bij de arts met als klacht pijn in de botten, wat blijkt te wijzen op uitzaaiingen van de kanker. De arts kiest voor symptomatische pijnbestrijding door een narcotisch analgeticum voor te schrijven. Hij heeft de keus uit meperidine, morfine en buprenorfine.

Narcotische analgetica zijn bedwelmende pijnstillers, die ook wel opioïden worden genoemd. Hierdoor wordt de pijnbeleving beïnvloed. Deze geneesmiddelen grijpen aan op specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel: de -,- en-receptoren.

Morfine is een agonist. Meperidine en buprenorfine zijn partiële agonisten. Morfine heeft het grootste maximale effect (E_max) en dus de grootste intrinsieke activiteit (). Buprenorfine heeft de grootste affiniteit, omdat deze bij een lage concentratie al een analgetisch effect veroorzaakt (heeft de laagste EC₅₀).

Een partiële agonist kan zich manifesteren als een antagonist. Wanneer een partiële agonist eenzelfde receptor bezit, waar ook een volle agonist op aangrijpt, zal het netto-effect kleiner zijn. Dit komt omdat de werking van een partiële agonist lager is dan de werking van een volle agonist.

Wanneer men aan een patiënt met een niercelcarcinoom morfine voorschrijft, bestaat de kans dat er overdosering optreedt. Normaalgesproken worden farmaca uitgescheiden door de nieren, maar wanneer de nieren niet goed meer functioneren (door bijvoorbeeld een carcinoom), kan dit proces niet goed meer plaatsvinden. Er zal een grotere hoeveelheid van het farmacon in het lichaam blijven zitten. Dit kan overdosering opleveren. Bij overdosering van morfine wordt 0,4 mg naloxon toegediend. Dit is een competitieve antagonist zonder eigen werking, zodat alleen het effect van morfine wordt tegengegaan. Naloxon verjaagt als het ware de morfine van de receptor. De patiënt krijgt dan ontwenningsverschijnselen. Wanneer alle morfine weg is, kan de patiënt overstappen op buprenofine.

Zelfstudie 18

Vanaf de sensorische en motorische cortexgebieden wordt informatie naar de premotorische cortex gestuurd. Dit gebeurt direct, maar ook via het cerebrocerebellum en de hersenstam. Via deze wegen wordt een duidelijk motorisch programma opgesteld. Dit motorische programma wordt doorgegeven aan de primaire motorische cortex, waarna de bewegingen uitgevoerd kunnen worden. De primaire motorische cortex stuurt de motorneuronen aan, waarna de beweging kan worden uitgevoerd. De motorneuronen worden direct, maar ook via de nucleus ruber aangestuurd.

Vervolgens wordt tijdens het uitvoeren van de beweging sensorische informatie naar het spinocerebellum over de beweging doorgegeven. Deze kan via de nucleus interpositus en de thalamus weer de primaire motorische cortex beïnvloeden. Op deze manier kan de beweging worden aangepast.

Zelfstudie 19

In deze zelfstudie werden drie verschillende cases bestudeerd. Er moet worden vastgesteld waar het probleem gelokaliseerd is en wat de precieze oorzaak van het probleem is.

Casus 1

Bij een patiënt wordt de proef van Romberg uitgevoerd. De patiënt moet met de voeten dicht bij elkaar proberen stil te staan. Dit lukt de patiënt goed. Hij heeft geen valneigingen. Vervolgens wordt aan de patiënt gevraagd hetzelfde te blijven doen, maar nu de ogen te sluiten. Na het sluiten van de ogen heeft de patiënt moeite om het evenwicht te bewaren.

Indien een patiënt met de ogen open goed kan blijven staan, maar na sluiten van de ogen dreigt te vallen, is sprake van onvoldoende informatie vanuit de gewrichten (gebrek aan informatie over proprioceptie). Dit gebrek aan informatie wordt bij geopende ogen gecompenseerd door de visuele informatie. Dit zorgt ervoor dat de patiënt met de ogen open nog goed hun evenwicht kunnen bewaren.

Bij wegvallen van de visuele informatie ontstaat een coördinatiestoornis. Indien sprake is van een cerebellaire coördinatiestoornis maakt sluiten van de ogen geen verschil. Dan zou de patiënt ook met ogen open zijn evenwicht niet kunnen bewaren.

Casus 2

Een jonge vrouw van 21 heeft vanaf haar 16^e steeds meer moeite met lopen en met het uitvoeren van fijne bewegingen. De patiënte heeft moeite om een doel aan te raken en mist het doel vaak. Daarnaast heeft zij een zwaaiende gang, waarbij ze af en toe dreigt te vallen. Geleidelijk aan wordt ook het spreken moeilijker. De patiënt praat lallend en maakt schietende bewegingen met de ogen.

Gezien de ongerichtheid van de bewegingen aan de ogen, aan de spraak en aan de ledematen is sprake van een cerebellaire functiestoornis. Gezien de leeftijd en het langzaam progressieve beloop, is waarschijnlijk sprake van een erfelijke aandoening.

Casus 3

Een 63-jarige man merkt dat hij onzeker is tijdens het lopen en heeft moeite met het vastpakken van een kopje koffie. Daarnaast heeft hij moeite met schrijven. Ook geeft de patiënt aan veel dingen om te gooien, doordat hij de voorwerpen net mispakt. Er is een lallende spraak te horen. Meneer heeft een waggelende gang en is ongericht bij het uitvoeren van bewegingen. De man is sinds kort in behandeling bij een cardioloog.

Ook bij deze patiënt is er sprake van een cerebellaire coördinatiestoornis. De meest waarschijnlijke oorzaak is een intoxicatie ten gevolge van de medicatie voorgeschreven door de cardioloog.

Hoorcollege 10

Bij de neurologie is de anamnese van groot belang voor de arts om tijdsbesef te krijgen. Het verloop van de klacht in de tijd geeft een goede zoekrichting voor de oorzaak. Zo is het plotseling ontstaan van de klacht een aanwijzing voor een vasculair probleem. Daarnaast geeft de anamnese een indruk van de hinder die iemand ondervindt van zijn aandoening.

Neurologisch onderzoek is bedoeld om achter de symptomen van een patiënt te komen. De symptomen kunnen je wijzen naar de plaats van de afwijking.

Voor een arts is het als eerste van belang om vast te stellen wat de oorzaak van het probleem is. Is het probleem wel neurologisch? Zo hoeft moeite met lopen niet perse een neurologische oorzaak te hebben, maar kan dit ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld pijn door artrose.

Er zijn verschillende looppatronen te onderscheiden, waarbij de onderverdeling wordt gemaakt op basis van de oorzaak van het aangepaste looppatroon.

Het eerste looppatroon wordt veroorzaakt door pijn. Dit is de antalgische gang. Bij dit looppatroon wordt het betreffende been minder belast.

Het looppatroon kan ook worden verstoord door spierzwakte. Hier zijn twee looppatronen te onderscheiden:

• Paretische/hypertone gang: er is sprake van een aandoening aan een perifeer motorisch neuron. Symptomen zijn onder andere: een klapvoet, hanentred, atrofie en lage reflexen.

• Spastische gang: er is sprake van een stoornis van de piramidebaan. Symptomen zijn spasticiteit en circumductie van een been.

Het looppatroon kan ook afwijken door een probleem aan het evenwichtsorgaan. Dit wordt een vestibulair probleem genoemd. Bij een dergelijk probleem verliest de patiënt vaak zijn evenwicht. Andere neurologische tekenen ontbreken.

Een andere oorzaak kan een probleem in de coördinatie zijn. Er zijn twee vormen:

• Sensorische ataxie: de informatie uit het diepe gevoel (proprioceptie) valt weg. Er zijn geen gecoördineerde bewegingen. Wordt verergerd door het sluiten van de ogen.

• Cerebellaire ataxie. Er is iets fout in het cerebellum. Ook hier valt de coördinatie weg. Het maakt niet uit of de patiënt ogen open of dicht heeft.

Het probleem kan ook extrapiramidaal zijn. Er zijn twee patronen te onderscheiden.

• Hyperkinetisch patroon: te veel, niet-bedoelde bewegingen. Er is sprake van chorea: dansende vloeiende bewegingen met de handen/voeten of er is sprake van een tic. Daarnaast kan iemand ook last hebben van een tremor of athetose (overactiviteit van het houdings- en bewegingsapparaat).

• Hypokinetisch patroon: te weinig bewegingen. Er kan dystonie optreden, waarbij een de beweging langer aanhoudt.

Een looppatroon kan ook afwijken door angst. Mensen met angst hebben een voorzichtige gang. Zij lopen wijdbeens, langzaam en met kleine stapjes.

Er zijn verschillende soorten tremor

Tremor in rust = tremor die optreedt in rust maar afzwakt bij beweging, bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson

Tremor bij bepaalde houding = essentiële houdingstremor

Tremor die erger wordt als het doel van de beweging wordt genaderd = intentietremor

Patiëntbespreking 16-01-2015

Een man van 57 jaar heeft in het verleden al twee keer een hartinfarct gehad. Ook heeft hij COPD, Afgelopen december liep hij een longontsteking op. Terwijl hij daarvan aan het revalideren was, had hij plotseling geen kracht meer in zijn linkerarm. Deze viel zomaar naar beneden. Ook had hij een pijnscheut in zijn achterhoofd, die zich daarna ook over de rest van het hoofd verspreidde. Meneer werd door neurologen onderzocht. Uit het onderzoek kwam het volgende naar voren:

• Meneer was helder

• Dysarthrie

• Hemianopsie links

• Verlamming van hele linker lichaamshelft

• Tintelend gevoel linker lichaamshelft

• Licht neglect links

De problemen van de patiënt uitten zich aan de linkerkant van het lichaam. Dit betekent dus dat de lokalisatie van het probleem in de rechter hemisfeer is. Wegens het plotselinge ontstaan van de klachten zijn een herseninfarct of hersenbloeding waarschijnlijke oorzaken. Op een CT-scan, die snel gemaakt werd, werd niks afwijkend gevonden. Op de CT-scan waren geen afwijkingen te zien. Dit maakt het onwaarschijnlijk dat er sprake is van een hersenbloeding. Deze is namelijk meteen te zien op een CT-scan. Een herseninfarct wordt pas na uren zichtbaar op een CT-scan. Hieruit werd geconcludeerd dat de patiënt een herseninfarct had.

Vervolgens werd er een mechanische trombectomie uitgevoerd. Via de lies werd een kathetertje in de bloedvaten in het hoofd geschoven. Met het kathetertje werd het bloedpropje losgemaakt en uit het lichaam verwijderd. Meneer herstelt goed en kan inmiddels zijn linkerarm weer goed gebruiken. Naast een mechanische trombectomie, zou er ook voor andere behandelmethodes gekozen kunnen zijn:

• Stroke unit (NNT=28)

• Aspirine (bloedverdunner) (NNT=79)

• Intraveneuze trombolyse

• Chirurgische decompressie

Bij een intraveneuze trombolyse wordt het bloedpropje opgelost met een bepaald medicijn. Deze behandeling vergroot echter ook de kans op hersenbloedingen. Uit onderzoeken is gebleken dat trombolyse alleen een goed effect heeft wanneer binnen 4,5 uur na het ontstaan van het herseninfarct ingegrepen wordt. Dan is de kans op snelle reperfusie (herstel) van het hersenweefsel mogelijk.

Chirurgische decompressie is een behandelmethode die toegepast wordt wanneer de druk in het hoofd (te) groot geworden is, als er een ruimte-innemend herseninfarct is. Bij deze operatie wordt een groot deel van de schedel en dura mater verwijderd. Vervolgens wordt hier een flapje overheen gedaan en dit wordt weer met de huid afgedekt. Dit zorgt ervoor dat de druk in het hoofd lager wordt en dat er minder druk ligt op gezond hersenweefsel. Ten slotte zorgt het voor een betere doorbloeding. Slechts 1-5% van de mensen met een herseninfarct krijgt een chirurgische decompressie. De overlijdenskans is 70-80%.