![Image](https://www.worldsupporter.org/sites/default/files/styles/medium/public/bundle/wereldbol_summaries_joho_single_boek_1_150x190px_0.png?itok=PgQm9J5z)
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
Diagnosticeren in de praktijk is het schatten van een kans op ziekte op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en testuitslagen van de patiënt.
We doen niet alle mogelijke testen omdat dit belastend is (voor patiënt en budget) en omdat dit overbodig is (verschillende testuitslagen geven dezelfde informatie).
In de praktijk wordt vaak meer getest dan nodig is.
Prior kans = vooraf-kans op ziekte voordat er diagnostiek plaats vindt.
Posterior kans = achteraf-kans op ziekte na diagnostiek. Ofwel kans op ziekte gegeven de testuitslagen.
Een ideaal diagnostisch proces leidt tot een posteriorkans van 0 of 100%.
Kenmerken diagnostisch onderzoek:
Vraagstelling:
Kunnen we met behulp van (determinant) betrouwbaar (uitkomst) vaststellen bij (domein)?
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van (determinant) bij het vaststellen van (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Type patiënt met een bepaald symptoom + settting
patiënten met …(klacht)… verdacht voor …(ziekte)… in de ….(setting)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Dit zijn de te onderzoeken testen
Uitkomst:
Werkelijke aan/afwezigheid van de ziekte (bepaald met referentietest).
De referentie test is de beste test die beschikbaar is. Deze wordt echter niet bij iedereen afgenomen om verschillende redenen; belastend, risicovol, duur, etc.
De nieuwe test wordt als het ware vergeleken met de referentietest.
Beoordeling van de referentietest moet blind zijn voor de determinanten.
Determinant-uitkomst relatie:
Kans op ziekte als functie van de testuitslagen
Onderzoeksontwerp:
Observationeel:
Dit houdt in dat er geen manipulatie van determinanten is.
Voorbeeld: in de trial gaat het lot bepalen wie wel of niet de behandeling gaat krijgen. Bij observationeel onderzoek krijgt iedereen alle testen.
Descriptief:
Dit houdt niet-causaal in. Er wordt niet meteen etiologisch geïnterpreteerd en niet meteen causaal. Als de determinant maar voorspelt. Er is geen hypothese werkingsmechanisme. Het gaat om determinant-uitkomst.
>1 determinanten:
Er wordt vaak gezien dat er meer dan 1 determinant is, de diagnose wordt immers ook bijna nooit aan de hand van 1 test bepaald.
Cross-sectioneel (dwarsdoorsnede):
Dit houdt in dat determinanten en uitkomst op ‘hetzelfde’ moment bepaald worden, dus op een bepaald moment. Men wilt hierbij niks zeggen over later, maar over het hier en nu. Het afnemen van de testen moet in het onderzoek dan ook zo dicht mogelijk bij elkaar liggen.
Data-analyse:
Data-analyse vindt plaats na verzameling van de data per patiënt. De waarde van de determinanten (testuitslagen) en de diagnostische uitkomst (referentietest) wordt bepaald.
Stap 1: Schatten a-prior kans.
Stap 2: Univariate analyse: vergelijken van elke determinant met referentie. Gebruikt hiervoor een 2x2 tabel.
Stap 3: Multivariate analyse: vergelijken van combinatie determinanten met referentie, waardoor een logistisch regressie model ontstaat (predictieregel). Vervolgens wordt de predictieregel getest met behulp van een ROC-curve
Rapportage: met name de toegevoegde waarde van de test.
Uitkomstmaten: prevalentie (absoluut risico), posterior kans, sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarden, negatief voorspellende waarden, OR, AUC.
2x2tabel
| Ziek | Niet ziek |
Test positief | A | B |
Test negatief | C | D |
Verticaal:
Sensitiviteit = A/(A+C)
de kans op een positieve testuitslag bij zieken
Specificiteit = D/(C+D)
de kans op een negatieve testuitslag bij niet-zieken
Horizontaal:
Positief voorspellende waarde = A/(A+B)
De kans op ziekte bij een positieve testuitslag
Negatief voorspellende waarde = C/(C+D)
De kans op niet-ziekte bij een negatieve testuitslag
ROC-curve
ROC-cruve:
X-as = 1-specificiteit (vals positief)
Y-as = sensitiviteit (terecht positief)
Een ROC curve wordt gemaakt door allerlei afkappunten in te plitten.
Kwantificeren toegevoegde waarde nieuwe test door het vergelijken van de oude en de nieuwe ROC. De nieuwe testbatterij is beter wanneer AUC groter wordt.
AUC zegt iets over de testeigenschappen, maar zegt niets over de toepasbaarheid van de test in de praktijk.
Blindering:
Diagnostisch onderzoek kan geblindeerd of juist niet geblindeerd worden uitgevoerd.
Geblindeerd: Bepalen van de determinanten zonder kennis (geblindeerd) van de uitkomst. Dus de nieuwe testen worden uitgevoerd, zonder dat de arts op de hoogte is van de ziekte van de patiënt (vastgesteld door de referentietest).
Op het moment dat er een test gedaan wordt wanneer men al weet dat er sprake is van kanker ergens in het lichaam, dan kan men hier gericht naar zoeken en wordt de praktijk natuurlijk niet meer gevolgd.
Een andere manier op determinanten te bepalen is volgens dezelfde methode als in de praktijk. Onderzoek en praktijk moeten hierbij dus hetzelfde zijn. Er mag dus nooit preciezer gemeten worden dan in de praktijk gedaan wordt (overschatting van de informatiewinst).
Prognostisch onderzoek is het onderzoek naar het beloop van een ziekte. Bij prognostisch onderzoek gaan we ervanuit dat de diagnose die gesteld is, juist is.
Het gaat bij prognostisch onderzoek om het inschatten van een kans. De prognostische kans is een alles of niets verschijnsel: wel/geen leven na een bepaalde tijd of wel/geen recidief na een bepaalde tijd.
Definitie van prognose: het beloop van een ziekte.
In prognostisch onderzoek ga je na welke determinanten het beloop van een ziekte voorspellen. Het is de bedoeling door dit onderzoek betrouwbare informatie te verkrijgen over de toekomst. Kennis hiervan is voor zowel de patiënt als de arts van belang. In het onderzoek zit dus een tijdsdimensie, in tegenstelling tot in diagnostisch onderzoek.
De onderzoeksvraagstelling in prognostisch onderzoek sluit altijd aan bij de praktijk. Met een beperkt aantal eenvoudige, veilige en niet te dure testen (determinanten c.q. gegevens) wordt de absolute kans op een bepaald beloop en een bepaalde uitkomst geschat.
Het doel van prognostisch onderzoek: het met een beperkt aantal eenvoudige, veilige en niet te dure testen (determinanten c.q. gegevens) schatten van absolute kans op een bepaald beloop en bepaalde uitkomst.
De prognose van de patiënt wordt bepaald aan de hand van scoringssystemen, ook wel prognostische modellen of predictieregels.
Om een scoringssysteem te ontwikkelen is wetenschappelijk onderzoek nodig, epidemiologisch prognostisch onderzoek.
Met behulp van de gegevens uit het onderzoek wordt een regressiemodel opgesteld.
De kern van een regressiemodel is y=a+bx.
X staat voor risicofactor
a is het intercept (de basiskans)
b staat voor het gewicht van een bepaalde risicofactor
y is de kans van de patiënt
Uiteindelijk kom je tot een score voor die unieke patiënt.
Het nadeel van zo’n scoringssysteem is dat je altijd uitgaat van een beperkt aantal karakteristieken. Een heleboel andere unieke patiëntinformatie moet je achterwege laten. Aan de andere kant is dit een voordeel omdat het scoresysteem anders in de praktijk niet meer hanteerbaar zou zijn.
Kenmerken prognostisch onderzoek:
Vraagstelling: Welke factoren (determinanten) voorspellen de kans op (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Personen at risk voor …(ziekte)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit domein.
Determinanten:
Voorspellende factoren.
Determinant-uitkomstrelatie:
Kans op (uitkomst) als functie van voorspellende factoren.
Uitkomst:
Absolute kans op sterfte, recidief, ziekte, goede kwaliteit van leven, enz. Vaak gecombineerd met een tijdsdimensie.
Het gaat om individuele schattingen van absolute kansen. Een patiënt met veel risicofactoren, heeft een hogere kans om te overlijden i.t.t. de kans van een jong iemand.
Onderzoeksontwerp:
Cohortonderzoek (longitudinaal):
Een cohort is een groep die gevolgd wordt in de tijd (longitudinaal). De expositie is aanwezig voor de uitkomst. Determinanten leiden tot een uitkomst.
Observationeel:
Prognostisch onderzoek is ook puur observationeel onderzoek, er wordt geen factor gemanipuleerd.
Descriptief
Meestal >1 determinanten
Data-analyse:
Stap1: Beschrijven relatie determinant uitkomst
Stap 2: Univariate analyse determinant-uitkomstrelatie, waarna eventueel selectie van predictoren.
Stap 3: Multivariate analyse determinant-uitkomstrelatie, waarbij predictoren samen in een multivariate model worden opgenomen: y=…X1 + …X2 + …X3
Stap 4: Onafhankelijke invloed van predictor schatten
Stap 5: Stapsgewijs toevoegen predictoren
Stap 6: ROC curve (toont de toegevoegde waarde van predictoren).
Stap 7: Scoringssysteem omzetten n individueel berekende kans
Uitkomstmaten: incidentie (absoluut risico), OR, AUC.
Hier onderzoekt men hoe een determinant oorzakelijk samenhangt met de uitkomst. Men wilt weten of de determinant verantwoordelijk is of beschermend werkt voor de opgetreden uitkomst.
Dit is anders dan in de diagnostiek en prognostiek, daar zoekt men geen oorzakelijk verband.
Etiologische onderzoek is verklarend onderzoek. Dit i.t.t. descriptief onderzoek. Het wil causaliteit aantonen (oorzaak-gevolg-relatie).
Oorzaak komt voor gevolg. Blootstelling aan de determinant treedt op voordat de ziekte-uitkomst is opgetreden. In sommige onderzoeken is het lastig dit uit elkaar te houden (mogelijk is de relatie juist andersom).
Kenmerken etiologisch onderzoek:
Vraagstelling: Is (determinant) een oorzakelijke factor voor (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Gezonde populatie +setting, de ziekte nog niet hebben, maar wel kunnen krijgen.
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit domein.
Een groep personen met determinant wordt vergeleken met een groep personen zonder de determinant.
Determinanten:
oorzakelijke factor
Determinant-uitkomstrelatie:
De kans op ziekte als functie van de oorzakelijke factor
Uitkomst:
Kans op ziekte/recidief/complicatie/enz.
Onderzoeksontwerp:
Causaal
Eén determinant
Niet-experimenteel:
Blootstelling aan de determinant wordt niet door de onderzoeker toegewezen (i.t.t. experimenteel).
Cohortonderzoek (of cross-sectioneel/case-control)
prospectief (determinant wordt gemeten voordat de ziekte is opgetreden)
retrospectief (ziekte is al opgetreden).
Data-analyse:
Bij etiolgisch onderzoek wordt er gecorrigeerd voor confounders (verstorende werking van andere reeds bekende determinanten).
Stap 1: Selecteren van confouders
Stap 2: Rekening houden met confounders
In studie-opzet: onderzoekspopulatie selecteren met homogene confounder = restrictie.
In analysefase: het verband tussen determinant en ziekte berekenen voor verschillende klassen van de confounder = stratificeren. Waarna een Mantel Haenszel procedure wordt uitgevoerd om de gewogen OR te berekenen.
In de analysefase: multivariate analysetechniek, logistisch regressiemodel.
Uitkomstmaten: incidentie (absoluut risico), RR, OR.
2x2tabel
| Ziek | Niet ziek |
Determinant aanwezig | A | B |
Determinant afwezig | C | D |
Horitzontaal:
Absoluut risico D+ (kans op ziekte bij determinant+) = A/(A+B)
Absoluut risico D- (kans op ziekte bij determinant-) = C/(C+D)
Relatief Risico = Incidentie + / Incidentie –
Het relatief risico geeft aan hoeveel keer het absolute risico (de kans op ziekte) hoger is bij D+ tegenover D –.
Verticaal:
Odds deterinant + bij cases = A/C
Odds determinant + bij controls = B/D
Odds-ratio = (AxD)/(BxC)
<
p>OR is benadering van RR wanneer de ziekte zeldzaam is (cumulatieve incidentie <10%).
Designs etiologisch onderzoek:
Er kunnen verschillende designs gebruikt worden (beide observationeel):
Cohortonderzoek.
Een groep mensen die de ziekte nog niet hebben worden voor een bepaalde tijd gevolgd, waarbij wordt vastgelegd wie blootgesteld wordt aan de determinant en wie uiteindelijk een bepaalde ziekte krijgt.
Omdat er bij de blootstelling begonnen wordt, moet er gewacht worden tot er een uitkomst optreedt, hierom wordt het ook wel follow-up onderzoek genoemd.
De definitie van cohortonderzoek luidt als volgt: ‘Onderzoek waarin personen op basis van hun blootstelling aan een determinant en vrij van de ziekte-uitkomst bij aanvang van het onderzoek in de tijd gevolgd worden om het optreden van de ziekte-uitkomst vast te stellen.’
Wanneer de determinant en de uitkomst gemeten zijn, kan een 2 bij 2 tabel worden opgesteld.
Hoe kom je aan je cohort?
Geografisch. Groep mensen nemen die in een bepaald gebied wonen.
Geboortecohort. groep mensen nemen die in een bepaald jaar geboren zijn.
Dynamisch cohort (Leidsche Rijn). Er kunnen mensen in en uit de studie gaan.
Occupational cohort. Op het moment dat je bijvoorbeeld weet dat het om asbest blootstelling gaat, dat je kunt kijken naar mensen in een bepaalde beroepsgroep.
Patiënt-controle onderzoek.
Dit wordt ook wel case-control onderzoek genoemd. Men begint hierbij eigenlijk aan het eind. Er wordt begonnen met de mensen die de ziekte hebben (de cases) en we vergelijken deze met mensen die de ziekte niet hebben (de controles), er wordt dan teruggevraagd naar de determinanten.
De definitie luidt als volgt: ‘onderzoek waarin patiënten met de ziekte-uitkomst en een controlegroep zonder ziekte-uitkomst geselecteerd worden en vastgesteld wordt hoeveel mensen in beide groepen tevoren blootgesteld zijn geweest aan de determinant.
Deze methode is efficiënter: het kost minder tijd omdat het op één moment uitgezocht kan worden.
Wanneer de determinant en de uitkomst gemeten zijn, kan een 2 bij 2 tabel worden opgesteld.
De verhouding tussen de twee kolommen in de 2 bij 2 tabel is door de onderzoeker zelf bepaald, doordat hij zelf de onderzoekpopulatie heeft vastgesteld zonder en met de uitkomst. Hierdoor kan er geen relatief risico berekend worden. Een maat die wel berekend kan worden is de odds.
Een odds is de reciproke van de kans (dus de kans/1-kans)
Bij een zeldzame ziekte benaderd de odds ratio het relatieve risico. Het relatieve risico bereken je met de formule (a/(a+b))/(c/(c+d).Bij een zeldzame ziekte zullen a en c beide ongeveer gelijk zijn aan 0. Zowel het relatieve risico als de odss ratio worden dan bepaald door b/d.
Voor en nadelen van cohortonderzoek:
Voordelen:
Oorzaak wordt voor gevolg gemeten.
Weinig gevoelig voor selectie- en informatiebias.
Geschikt bij zeldzame determinant.
Kan meerdere uitkomsten bestuderen.
Nadelen:
Selectieve uitval/loss to follow-up.
Duur en tijdrovend.
Niet geschikt bij zeldzame uitkomst.
Voor en nadelen van patiënt-controle onderzoek:
Voordelen:
Efficiënt en relatief goedkoop.
Geschikt bij zeldzame uitkomst.
Kan meerdere determinanten bestuderen.
Geen loss to follow up.
Nadelen:
Oorzaak wordt na gevolg gemeten.
Zeer gevoelig voor selectie- en informatiebias.
Niet geschikt om meerdere uitkomsten te bestuderen.
(alleen OR kan berekend worden)
Interventieonderzoek is een kwantitatieve meting van effecten van therapie of preventieve maatregelen.
Kenmerken interventie onderzoek
Vraagstelling: Is er een relatie tussen (determinant) en (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Patiënten waarvoor de interventie zinnig wordt geacht.
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Interventie
Determinant-uitkomstrelatie:
De kans op genezing als functie van een bepaalde interventie
Uitkomst:
Klinisch relevant eindpunt
Onderzoeksontwerp:
Causaal
Er wordt gekeken naar een oorzakelijk verband.
interventie onderzoek/experimenteel:
De onderzoeker bepaalt wie de therapie krijgt, niet de behandelaar.
RCT
Data-analyse
Uitkomstmaten: incidentie (absoluut risico), RR, RD, mean difference, NNT
Relatief risico = R1(risico op uitkomst in interventie-groep)/R2(risico op uitkomst in controle groep)
RR>1 interventiegroep heeft een hoger risico op eindpunt
RR
Het effect van een geneesmiddel
Het werkelijke effect van een geneesmiddel wordt vertekend door:
Regressie naar het gemiddelde (biologische variatie)
Meetwaarden, bijvoorbeeld de bloeddruk, kunnen fluctueren over de tijd. Hierdoor kunnen veranderingen in de meetwaarden onterecht worden toegeschreven aan het geneesmiddel. Dit kan worden opgelost door:
Meer metingen
Controle groep
Natuurlijk beloop van de ziekte (veranderingen onafhankelijk van behandeling)
Onafhankelijk van behandeling kan de meetwaarden veranderen over de tijd en deze verandering kan verschillen tussen mensen. Dit kan orde opgelost door:
Selectie of matching
Meten en in analyse corrigeren voor prognostische indicatoren
Randomisatie (houdt rekening met bekende en onbekende factoren)
Externe effecten (niet farmacologisch)
Deze effecten komen erbij naast het effect waar men specifiek geïnteresseerd in is:
Geïnduceerde effecten: leefstijlaanpassingen/gedragsveranderingen als gevolg van de behandeling/ziekte.
Placebo-effecten
Dit kan worden opgelost door:
Randomisatie
Placebo gesimuleerde behandeling in referentiegroep
Protocolleren en systematiseren
Waarneemfouten (informatiebias)
Op het moment dat je als arts heel erg gelooft in de werking van het geneesmiddel, kan dit misschien de waarneming wat vertroebelen. Dit kan optreden bij patiënten, behandelaars en fabrikanten. De verwachtingen die zij hebben van het geneesmiddel kunnen invloed hebben op rapportage van patiënten of metingen door behandelaars. Dit kan worden opgelost door:
Placebo gesimuleerde behandeling in referentiegroep
Blinderen (afhankelijk van interpreteerbaarheid bestudeerde uitkomst)
Protocolleren en systematiseren
Pragmatisch versus verklarend onderzoek:
Pragmatisch onderzoek: de behandeling met alles wat daarbij hoort wordt geëvalueerd.
Verklarend onderzoek: er wordt alleen gekeken naar het effectieve bestanddeel in de pil, in placebo gecontroleerde studies.
Loss to follow up:
Loss to follow up kan de resultaten beïnvloeden. Twee manieren om hier mee om te gaan:
Intention to treat = eens ingedeeld, altijd ingedeeld
Per treatment/on protocol = alleen analyse van patiënten doe daadwerkelijk de behandeling kregen.
RCT:
Randomisatie is een krachtige manier om het probleem van verschillen in natuurlijk beloop, externe effecten en op te lossen.
Door randomisatie worden de interventie groep en controle groep vergelijkbaar. Je wilt dat het natuurlijk beloop/regressie naar het gemiddelde (NB), externe effecten (EE) en waarneemfouten (WF) bij cases en controls gelijk zijn.
Natuurlijk beloop gelijk: zonder behandeling zouden we dezelfde uitkomst moeten zien in beide groepen. Prognose is gelijk. Dit wordt in een RCT bereikt door randomisatie.
Je wilt voorkomen dat er confounding optreedt. Op het moment dat er ergens een confounder zit met een positieve of negatieve relatie tot de uitkomst, kan alles verstoord worden. Ook in een trial zijn er potentiele confounders, maar door de randomisatie hoop je dat al die confounders min of meer gelijk verdeeld zitten.
Om te voorkomen dat externe effecten en een rol spelen wordt een RCT placebo gecontroleerd.
Voorkomen van waarneemfouten in een RCT door blindering.
Single: alleen patiënt
Double: ook arts
Triple: degene die analyse doet of nog iemand anders ook geblindeerd.
Je hebt wel voldoende groepsgrootte nodig om randomisatie zijn werk te kunnen laten doen. Anders speelt de rol van toeval nog een te grote rol, deze rol wordt kleiner bij een grote groep.
‘intention to treat’: eens lid van een cohort, altijd lid van dat cohort. Dit is in tegenstelling tot analyse van alleen die patiënten die daadwerkelijk de behandeling kregen (per treatment of on protocol analyse).
Het problem is loss-to-follow-up.
Mensen stoppen de behandeling vanwege een reden. De behandeling werkt wel of juist niet, mensen kunnen ziek zijn of juist niet. Redenen kunnen verband houden met de occurence relatie: geneesmiddel en uitkomst.
We weten niet waarom men stopt.
Resultaat: mogelijk vertekenend beeld
Nadelen RCT
Grenzen aan generaliseerbaarheid (door selectie studiepopulatie)
Budget = duur
Duurt lang (prospectief)
Veel patiënten nodig
Ethische dillema’s
(alleen in geval van equipoise = het is helemaal niet duidelijk wat het effect is)
Alternatief RCT = vergelijkend niet-experimenteel onderzoek (cohort / case-control onderzoek)
Nadelen: niet inherent, minder valide, gevoelig voor bias, grote kans op onvergelijkbaarheid van domein, determinant en uitkomst.
confounding by indication = prognose beïnvloed de kans om een interventie te krijgen.
Validiteit
Validiteit is de afwezigheid van systematische fouten in opzet, uitvoering en data-analyse.
Interne validiteit = in hoeverre het gevonden effect gelijk is aan het werkelijke effect in een populatie met dezelfde karakteristieken als de onderzoekspopulatie, onafhankelijk van toevalsfouten. Dit wordt beïnvloed door bias.
Externe validiteit = generaliseerbaarheid: in welke mate de resultaten van toepassing zijn op andere personen met andere karakteristieken dan de onderzoekspopulatie.
Bias
Bias = verstoring determinant-uitkomst relatie t.g.v. systematische fouten. Dit leidt tot verminderde validiteit.
Type bias:
Selectie bias: verstoring van de determinant-uitkomst relatie die optreedt door systematische fouten bij de selectie van onderzoeksdeelnemers.
Oplossing: Controles selecteren onafhankelijk van determinant status, goede definitie van source populatie.
Informatie bias: verstoring van de determinant-uitkomst relatie die optreedt door systematische fouten bij het meten van de determinant en/of uitkomst.
Informatie bias bij determinant: meer rapportage bij cases
Informatie bias bij uitkomst: nauwkeurigere diagnose bij determinant +
Oplossing: ziekte-status blind voor determinant-status, medische dossiers i.p.v. zelfrapportage, zelfde manier rapporteren cases en controls (protocollen).
Confounding bias: verstoring van de determinant-uitkomst relatie door het effect van een derde factor, wanneer men opzoek is naar een causale relatie.
Deze confounder moet voldoen aan 3 eisen:
Confounder is determinant van de uitkomst
Confounder is geassocieerd met de determinant
Confounder is geen factor in de causale keten
Oplossing: meten en corrigeren in data-analyse, randomisatie (correctie voor bekende en onbekende factoren)
Precisie
Precisie (nauwkeurigheid/juistheid van de resultaten) is de afwezigheid van toevalsfouten
P-waarden: de kans dat de gevonden waarden of nog extremer optreedt, gegeven dat de nulhypothese juist is.
Ho = geen verband
H1 = wel een verband
Bij p
Bij p>0.05 is er geen bewijs voor het verband
Betrouwbaarheidsintervallen: Range van waarden die mogelijk zijn, het interval heeft 95% kans om de ware parameter te bevatten.
RR - wanneer het 95%BI 1 niet bevat is er een significant verband.
Frequentie maten:
De prevalentie is een momentopname: iemand heeft de ziekte al
Prevalentie = Aantal personen met de ziekte op een bepaald moment
Prevalentie (%) = Aantal ziekten / totale populatie op een bepaald moment
Vaststellen met cross-sectioneel onderzoek (determinanten en ziekte worden op hetzelfde moment gemeten)
Voorbeelden van prevalentie:
50% van de mensen met de verdenking op longkanker had een laesie op de X-thorax.
In een huisartsenpopulatie van 2500 personen, hadden er 50 astma.
30% van de Nederlanders rookt.
De Incidentie geeft het aantal nieuwe gevallen van een ziekte weer: iemand krijgt de ziekte
cumulatieve incidentie = het aantal events / totale populatie in een gedefinieerde tijdsperiode. Dit wordt vastgesteld in prognostisch, cohort onderzoek.
Voorbeelden:
5-jaars incidentie op een tweede MI.
10-jaars overleving bij vrouwen met borstkanker.
1-jaars risico op een fractuur bij osteoporotische vrouwen.
incidentie dichtheid = aantal nieuwe ziekte gevallen / de observatie tijd (persoonsjaren). Hierbij hou je rekening met voortijdige uitval.
Associatie maten:
Associatiematen zijn: relatief risico (rate ratio of risico ratio), oddsratio en risico verschil.
Berekenen van RR en OR vanuit 2x2 tabel
| Ziek | Niet ziek |
Aantal persoonsjaren determinant + | A | B |
Aantal persoonsjaren determinant - | C | D |
cohort onderzoek RR = (A/PYR+)/(C/PYR-) = incidentie dichtheid1/incidentie dichtheid2
Patiënt controle onderzoek - OR = (AXD)/(BxC)
Risicoverschil: risico groep 1 – risico groep 2
Er is samenhang tussen het relatief risico en de OR, ze lijken vaak op elkaar. Maar dit gaat eigenlijk alleen maar echt goed wanneer het event waarin je geïnteresseerd bent relatief zeldzaam is. Op dat moment zijn OR en RR vrijwel gelijk. Maar het is altijd zo dat de OR iets extremer is dan de RR. Hoeveel meer hij erboven ligt, hangt af van hoe zeldzaam de uitkomst is.
P-waarde:
Dit is de kans dat de gevonden associatie nog extremer optreedt, gegeven dat de nulhypothese juist is.
De P-waarde wordt vergeleken met α (arbitrair, maar meestal is α 5%).
Als deze waarde kleiner is dan 0,005, dan noem je het statistisch significant.
Eigenlijk weergeeft de p-waarde ‘hoe groot is de kans op een bepaalde uitkomst is’. Wanneer deze kans klein is, dan betekent het dat je hier waarde aan mag hechten.
P-waarden zeggen dus iets over statistische significantie (dit is iets anders dan klinische relevantie) en zijn afhankelijk van de omvang van het effect en de omvang van de onderzoekspopulatie (dus de nauwkeurigheid van het onderzoek).
Betrouwbaarheidsinterval.
Het interval heeft een 95% kans om de ware populatieparameter (bv. de ware OR in je domein) te bevatten.
Stel dat je bij 100 personen de bloeddruk meet, en je berekend het gemiddelde uit het onderzoek, dan kijk je waar dit terecht komt.
Het betrouwbaarheidsinterval geeft dus iets weer over hoe nauwkeurig je de waarden hebt kunnen meten.
Bij meerdere patiënten vergroot je de nauwkeurigheid en wordt het betrouwbaarheidsinterval kleiner.
Het betrouwbaarheidsinterval is een objectieve indruk van omvang van het effect van de precisie van de effectschatter.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Statistiek: er is een grote, onbekende populatie (bijvoorbeeld alle inwoners van Nederland boven de 65 jaar) en het is vaak lastig om iedereen te meten. Daarom neemt men een steekproef uit de populatie. Met deze steekproef gaat men proberen om uitspraken te doen over de gehele populatie. Kansrekening is het kijken naar: als mijn populatie er op deze manier uitziet, hoe ziet mijn steekproef er dan uit? Bij statistiek gaat het juist andersom: als dit mijn steekproef is, hoe ziet de populatie er dan uit?
Medische artikelen beginnen meestal met een tabel 1, die de karakteristieken geeft van de mensen in de studie. Mean is het gemiddelde. De sd is de standaarddeviatie. Met de standaarddeviatie kan men zeggen dat 95% van de bevolking zich bevindt tussen het gemiddelde + 2 x sd en gemiddelde – 2 x sd. De standaarddeviatie is de gemiddelde spreiding. Officieel is het geen 2 x sd, maar 1,96 x sd. Als een individu buiten dit interval ligt, dan is deze persoon ‘extreem’. 68% van de bevolking ligt één sd van het gemiddelde af.
De standaard fout (error) zegt hoe nauwkeurig het gemiddelde geschat is, dus het meet de precisie van het steekproef gemiddelde.
Wat gebeurt er nu als de steekproef groter wordt? De standaard fout zal dan kleiner worden, want het gemiddelde wordt steeds preciezer. De standaard deviatie zal ongeveer hetzelfde blijven, doordat de verhouding (95% ertussen en 5% erbuiten) hetzelfde zal blijven.
P-waarde
Een voorbeeld: men vergelijkt twee medicijnen (A en B). 10 patiënten krijgen A en 3 patiënten genezen. 10 patiënten krijgen B en 4 patiënten genezen. Er is dus 10% verschil (40%-30%). De kans dat dit wordt gezien als A en B dezelfde medicijnen zijn, is 64%: p = 0,64. Stel nu dat het gaat om 30 uit 100 en 40 uit 100 genezen. Dan is de kans op dit toeval 14%, dus p=0,14. Bij 300 uit 1000 en 400 uit 1000 is de p < 0,001 op toeval. Dus de p-waarde is de kans op het krijgen van de geobserveerde resultaten, of nog extremer, onder de veronderstelling dat beide behandelingen even effectief zijn. De p-waarde wordt berekend door middel van statistische toetsen.
Het algemene idee van de hypothese toetsen is steeds hetzelfde. Het gaat als volgt:
Men begint met het definiëren van twee
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het 95% betrouwbaarheidsinterval geeft aan hoe nauwkeurig de regressielijn geschat is. Het 95% predictie interval geeft aan tussen welke grenzen ongeveer 95% van alle observaties valt.
Bij veel onderzoeken wordt survival data (overlevingsdata) of time to event data (tijd tot gebeurtenis data) gebruikt. Enkele voorbeelden zijn:
Dieronderzoek waarbij het beginpunt blootstelling aan een carcinogeen is en het eindpunt de ontwikkeling van een tumor.
Kankeronderzoek waarbij het startpunt is bij het stellen van de diagnose en waarbij het eindpunt overlijden is.
Een eindpunt kan ook iets positiefs zijn, zoals bij vruchtbaarheidsonderzoek. Het startpunt is dan het begin van de behandeling en het eindpunt is zwangerschap.
Transplantatie onderzoek waarbij het beginpunt de transplantatie is en het eindpunt afstoting van het transplantaat.
Bij een trial met twee anticoagulanten is het beginpunt het tijdstip van randomisatie en het eindpunt overlijden/bloeding/trombose.
Hierbij zijn enkele vragen, zoals: hoe zijn de overlevingstijden verdeeld? Is er een verschil in verwachte overleving als iemand op een andere manier behandeld wordt? Wat is de snelste manier om zwanger te worden? Welke factoren voorspellen de 5-jaars overleving?
Hoe worden overlevingskansen vergeleken? Hoe worden overlevingstijden vergeleken? Dit laatste gebeurt met een T-toets of een Chi square test. Hierbij zijn een aantal problemen, want niet alle patiënten overlijden, niet alle patiënten hebben dezelfde follow-up tijd en soms raken patiënten ‘kwijt’ (door verhuizing of migratie). We nemen een voorbeeld: er worden 6 patiënten gevolgd en de follow-up is 24 maanden. Het eindpunt bij deze studie is overlijden. Patiënt 1 overlijdt na 14 maanden. Patiënt 2 is aan het einde nog in leven. Persoon 3 is kwijt geraakt. Patiënt 4 is na 13 maanden overleden. Patiënt 15 wordt nog gevolgd. Patiënt 16 was aan het einde nog in leven. Dit maakt het gecompliceerd om de gegevens te analyseren, want men weet niet van iedereen wat nodig is. Dit noemt men gecensureerde gegevens. Redenen zijn dat een individu het eindpunt niet bereikt (in dit geval: de patiënt overlijdt niet), er is lost-to-follow-up (door verhuizing of het niet nakomen van afspraken) of een patiënt overlijdt aan een andere oorzaak.
Stel dat er in een dialyse studie 653 mensen peritoneale dialyse krijgen. 207 van deze patiënten overlijden en 446 patiënten zijn nog in leven. De patiënten zijn voor het laatst gezien tussen de 0,8 en 5 jaar na de start van de dialyse. De 446 niet overleden personen mogen niet uit de studie verwijderd worden. Dit zou ook niet slim zijn, want dat deze personen na 5 jaar nog lezen, is juist heel informatief.
Men wil een.....read more
Bevat de artikelsamenvattingen en aantekeningen van de colleges uit het studiejaar 2015-2016 en 2014-2015
LESA-rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
Het doel van het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen. Op deze manier kan onnodige diagnostiek voorkomen worden, of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie kan voorkomen worden.
LESA-pasgeborene.
Het is van belang dat er kwalitatief goede zorg wordt geleverd aan de pasgeborene en de ouders ervan. Dit kan worden bereikt door de werkzaamheden van de verloskundige en huisarts op elkaar af te stemmen, samen te werken en werkafspraken te maken en te noteren. De pasgeborene moet direct postpartum worden onderzocht om een eerste indruk van de pasgeborene te verkrijgen en om de aanwezigheid van congenitale afwijkingen op te sporen.
Anamnese bij een pasgeborene
Wanneer het kindje net geboren is, zal uiteraard geen anamnese afgenomen worden bij de moeder. De verloskundige moet beschikken over informatie over de voorgeschiedenis van moeder, pre-existente afwijkingen bij moeder, gebruik van medicatie, alcohol of drugs en roken, de familieanamnese, contact met andere hulpverleners, verloop van de huidige zwangerschap en bevalling en de wens ten aanzien van borstvoeding.
Lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene
Het is belangrijk dat lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaatsvindt in een warme omgeving en nadat de ouders de gelegenheid hebben gehad om contact met het kindje te maken. Verder moet het kind binnen één uur postpartum blootgesteld worden aan borstvoeding indien gewenst. Er wordt een algemene indruk van het kind verkregen via de hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en de kleur van het kindje. Dit is de APGAR-score waarbij 10 het hoogst is en 0 het laagst. Deze score wordt.....read more
Samenvatting van de les- en collegemateriaal van het vak. Gebaseerd op mei 2014.
De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.
Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6e druk, 2012.
De individuele gezondheidszorg, zoals die in het ziekenhuis plaatsvindt, richt zich op het behandelen van individuele patiënten. De sociale geneeskunde speelt zich meer af op meso- en macroniveau. Daardoor is de sociale geneeskunde meer verworven met de maatschappij. De sociale geneeskunde is breder en richt zich niet alleen op het behandelen van ziekte, maar ook bijvoorbeeld op preventie (screeningsprogramma’s, rijksvaccinatieprogramma (RVP)), gezondheidsbevordering (beleid maken via GGD, ministeries) en rampbestrijding. Alle geneeskunde dat zich buiten het ziekenhuis (dus niet door klinisch medisch specialisten) afspeelt en niet onder huisartsgeneeskunde valt, valt onder de sociale geneeskunde. 30% van alle 40-jarige artsen werkt in de sociale geneeskunde.
Er zijn vier grote takken binnen de sociale geneeskunde, elke met een eigen subspecialisatie:
- Arts Maatschappij en Gezondheid: jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde.
- Arts Arbeid en Gezondheid: Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde.
- Multidisciplinaire/care: verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg.
- Beleid en management: GGD, ministerie van volksgezondheid.
Enkele belangrijke begrippen:
- Volksgezondheid: omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.
- Public health: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health trough the organized effort of society’. Ook wel: het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen, ook wel community medicine genoemd. Heeft dus meer te maken met gezondheid dan met ziekte. Organisatie.....read more
Stamplijst met alle belangrijke begrippen voor Geneeskunde & Maatschappij.
4 takken van Sociale Geneeskunde: |
|
Arts Maatschappij en Gezondheid | Jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde. |
Arts Arbeid en Gezondheid | Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde |
Multidisciplinair/care | Verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg. |
Beleid en management | GGD en ministerie van volksgezondheid |
Volksgezondheid | De omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking |
Public Health | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen. Het wordt ook wel community medicine genoemd. |
Sociale geneeskunde | Het onderdeel van Public Health waarbij artsen betrokken zijn |
Model van Lalonde | De gezondheid is afhankelijk van de 4 volgende factoren:
|
Belangrijkste successen Public Health in de 20e eeuw |
|
Model van Andersen | Dit model beschrijft de gezondheidszorg op macroniveau, er zijn 4 categoriën:
|
Milleniumdoelen |
|
Demografische transitie | Een vermindering van sterftecijfers, die wordt gevolgd door een periode van verlaagde geboortecijfers. Deze vorm van transitie zien we bij het ouder worden (vergrijzen) van een populatie. |
Epidemiologische transitie | Een vermindering van sterftecijfers als gevolg van een radicale verschuiving in het patroon van doodsoorzaken. Dit gebeurt in drie fasen, eerst is er een fase van epidemieën en hongersnood, dan een fase van afnemende pandemieën en als laatste een fase van degeneratieve en door de mens |
Dit zijn algemeen bruikbare oefenvragen die betrekking hebben op diverse klachten en ziektebeelden. Aan de hand van casussen, worden de klachten getoetst.
Een 9-jarig meisje is naar de kinderarts is verwezen wegens secundaire incontinentie. Op haar 3e levensjaar is zij continent geworden. Sinds een jaar heeft zij weer ‘ongelukjes’ waarbij zij in haar broek plast. Het valt op dat zij weinig naar het toilet gaat en grote porties plast. Sinds een aantal weken is ook haar loopgedrag veranderd. Zij struikelt meer en kan tijdens gymnastiek niet meer rennen of op haar hakken staan.
habituele obstipatie
seksueel misbruik
tethered cord
Wilms tumor
Je bent huisarts. Een 55- jarige patiënt komt op je spreekuur met ongewenst urineverlies. Zij heeft deze klachten sinds een jaar of twee en klaagt met name over het feit dat zij urine verliest bij sporten, hoesten niezen en persen.
continue incontinentie
overloop incontinentie
stress incontinentie
urge incontinentie
Een 40-jarige docente krijgt tijdens een drukke les van het ene moment op het andere ondraaglijke hoofdpijn. Zij is bekend met migraine, maar deze hoofdpijn is veel malen ernstiger en ook anders van karakter. Zij maakt de les nog af, maar gaat daarna naar de huisarts. Op dat moment zijn de klachten duidelijk afgenomen.
Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw die al jaren bekend is met migraine wordt door haar huisarts naar jou verwezen omdat ze de laatste maanden twee tot vier migraine aanvallen per week heeft die steeds langer duren, namelijk minstens een dag. Tussen de aanvallen door houdt ze last van zeurende hoofdpijn. Ze slikt al maanden 6-8 tabletten paracetamol per dag maar daar heeft ze nauwelijks baat meer bij.
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Om alle processen in een cel goed te coördineren is er communicatie door middel van signalen tussen de cellen nodig. Deze communicatie heet signaaltransductie. Als een cel geen enkel signaal van zijn omgeving krijgt, sterft hij af. Als hij signalen krijgt om te delen of te differentiëren, moet hij hierop gehoorzamen. Kanker is een ziekte waarbij de cellen niet meer gehoorzamen aan de signalen. Door een ophoping aan kankercellen in een weefsel kan het desbetreffende weefsel zijn functie niet meer uitvoeren en hieraan kan de patiënt overlijden.
Als een kankercel deelt, is zijn dochtercel ook een kankercel. Dit betekent dat er een verandering in het DNA is opgetreden die zorgt voor het ongehoorzame gedrag. De belangrijkste eigenschappen van een tumor zijn: niet reageren op signaalstoffen die de groei onderdrukken, blijvende snelle groei en uitblijvende celdood. Een veel voorkomende mutatie in het DNA dat kanker als gevolg heeft is de mutatie in één van de base van het gen voor het RAS-eiwit.
Deze moleculaire schakelaar kon normaal uit- en aangezet worden. De kankercel bleek een mutatie te hebben in een bepaald gen dat ervoor zorgde dat er een blokkade optrad waardoor de moleculaire schakelaar in actieve stand, niet meer uitgezet kon worden. De schakelaar staat continu aan en krijgt voortdurend een stimulus. Normaal gesproken is het Ras-eiwit als ingeschakeld als GTP is gebonden. Zodra GTP echter veranderd in GDP doordat een fosfaatgroep is gehydroliseerd, staat het eiwit uit. Later verlaat het GDP het GTP-bindend eiwit, zodat een nieuw GTP-molecuul er aan kan koppelen om het eiwit weer te activeren. Door de mutatie kan het GTP niet een fosfaatgroep loskoppelen en blijft daardoor na de binding aan GTP in de actieve toestand. De mutatie in het gen heeft tot gevolg dat er defecten zijn in de signaaltransductie en in de celcyclus controle. De communicatie tussen de cellen vindt niet meer goed plaats. Dit leidt tot kanker. Het krijgen van kanker is een kansproces. Hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op het krijgen van kanker. Oncogenen zijn gemuteerde genen die een positieve bijdrage leveren aan het ontstaan van kanker. Tumorsuppressie genen zijn genen die het ontstaan van kanker tegenwerken. Inactiveren van deze genen draagt ook bij aan het ontstaan van kanker.
Er zijn vier verschillende vormen.....read more
Bevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een.....read more
Bevat collegeaantekeningen bij week 1 & 2 van het vak.
De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie.....read more
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2011-2012.
De vragen en tekst uit de colleges zijn afkomstig uit het blokboek Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs, Geneeskunde CRU2006/Bachelor jaar 3, cursusjaar 2011-2012.
Ventilator associated pneumonia (VAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP) is een beademingsgeassocieerde longontsteking. Deze kan optreden bij patiënten op de IC die beademt worden. Er zijn drie soorten longontstekingen:
CAP: community acquired pneumonia.
HAP: hospital acquired pneumonia.
VAP: ventilator associated pneumonia. Een VAP is altijd een HAP, niemand ligt immers thuis aan de beademing. Een VAP treedt vaak op op de IC.
Typische symptomen van een CAP zijn:
Hoesten.
Met opgave van sputum.
Koorts.
Pijn bij de ademhaling.
Dyspnoe.
Lichamelijk onderzoek bestaat uit:
Auscultatie.
Hartfrequentie.
Temperatuur.
Percussie.
Bloeddruk.
Ademhalingsfrequentie.
Aanvullend onderzoek bestaat uit een sputumkweek, een X-thorax, bloedonderzoek (leuko’s, CRP) en een bloed- en urinekweek.
De belangrijkste verwekkers van een CAP zijn:
De pneumokok: streptococcus pneumoniae.
Morexella Catharhalis.
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma pneumoniae.
Influenza (virus).
Legionella spp.
Stafylococcus Aureus.
Om snel iets te weten te komen over het type bacterie waar het om gaat, kan een Gram-kleuring gedaan worden. Wat hiermee niet kan worden gezien is influenza (dit is immers een virus), mycoplasma pneumoniae (deze heeft een soort draden) en legionella spp. (omdat deze intracellulair zit). Met een Gram-kleuring wordt de celwand van een bacterie aangekleurd. Het gaat om het verschil in de opbouw van gram-positieve en gram-negatieve bacteriën: een verschil in proteïnen. Als de laag dik is, komt er meer kleuring in de cellaag dan wanneer deze dun is. De gram-negatieve bacteriën zijn blauw en de gram-positieve zijn rood. Degene die je niet kunt zien kunnen toch ontdekt worden met bijvoorbeeld antilichaam testen m.b.v. urine. Dit is een heel specifieke test, wat betekent dat een positieve test ook vrijwel zeker legionella aantoont. De test is echter niet zo sensitief, wat betekent dat een negatieve test legionella niet uitsluit.
Behandeling van een CAP bestaat uit:
Amoxiciline. Dit werkt voor pneumokokken, een deel van de Morexella (maar voor een deel ook niet) en voor de meerderheid van H. Influenzae. Het werkt niet
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
CVA
De definitie die door de Nederlandse vereniging voor Neurologie (NVN) wordt gegeven voor beroerte luidt als volgt: “Onder een beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) wordt verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.” Er kan een verdere onderverdeling worden gemaakt tussen een herseninfarct, intracerebrale bloeding, SAB en TIA.
Op 1 januari 2011 waren er naar schatting in Nederland 174.400 mensen met een beroerte: 90.900 mannen en 83.500 vrouwen. De incidentie van beroerte zonder TIA’s wordt geschat op 2 to 3 per 1000 personen per jaar. In 80% van de gevallen was hierbij sprake van een herseninfarct. Voor de TIA’s ligt de incidentie tussen de 1,5 tot 2 per 1000 personen per jaar.
Diagnostiek
De eerste stap in de diagnostiek van een CVA is het afnemen van de anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op de symptomen passend bij de verschillende soorten beroertes. Zo past bij een herseninfarct een beeld van acute focale uitval, met bijvoorbeeld een scheef-hangende mond, parese in de arm en afasie. Welke uitvalverschijnselen er zijn hangt af van de plaats van het infarct in de hersenen. Bij een intracerebrale bloeding is er ook sprake van acute focale uitval, vaak met hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling komt bij een herseninfarct minder vaak voor. Bij een subarachnoïdale bloeding past een beeld van acute hele ernstige hoofdpijn en soms bewustzijnsdaling. Als er sprake is van een TIA, kunnen dezelfde symptomen optreden als bij een herseninfarct, maar bij een TIA verdwijnen de symptomen over het algemeen binnen een uur.
Om het onderscheidt te kunnen maken tussen de verschillende vormen van een CVA is medische beeldvorming nodig. De diagnostische testen die hiervoor worden gebruikt zijn CT en MRI. Het belangrijkste onderzoek is de CT-scan. Dit komt doordat CT een hele snelle methode is en logistiek handiger dan MRI. Met een CT kan in de acute fase snel het onderscheid worden gemaakt tussen een bloeding en een infarct, omdat de bloedingen goed zichtbaar worden. Voor het aantonen van een infarct is de MIR meer gevoelig.
Etiologie
Een CVA ontstaat door een vasculaire stoornis in de hersenen. Dit kan verschillende oorzaken hebben zoals malformaties, trauma en stollingsstoornissen. Meestal ontstaat een CVA doordat de kwaliteit van de binnenwand van bloedvaten slecht is. Er ontstaat artherosclerose in de vaten. Risicofactoren.....read more
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
Diagnosticeren in de praktijk is het schatten van een kans op ziekte op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en testuitslagen van de patiënt.
We doen niet alle mogelijke testen omdat dit belastend is (voor patiënt en budget) en omdat dit overbodig is (verschillende testuitslagen geven dezelfde informatie).
In de praktijk wordt vaak meer getest dan nodig is.
Prior kans = vooraf-kans op ziekte voordat er diagnostiek plaats vindt.
Posterior kans = achteraf-kans op ziekte na diagnostiek. Ofwel kans op ziekte gegeven de testuitslagen.
Een ideaal diagnostisch proces leidt tot een posteriorkans van 0 of 100%.
Kenmerken diagnostisch onderzoek:
Vraagstelling:
Kunnen we met behulp van (determinant) betrouwbaar (uitkomst) vaststellen bij (domein)?
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van (determinant) bij het vaststellen van (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Type patiënt met een bepaald symptoom + settting
patiënten met …(klacht)… verdacht voor …(ziekte)… in de ….(setting)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Dit zijn de te onderzoeken testen
Uitkomst:
Werkelijke aan/afwezigheid van de ziekte (bepaald met referentietest).
De referentie test is de beste test die beschikbaar is. Deze wordt echter niet bij iedereen afgenomen om verschillende redenen; belastend, risicovol, duur, etc.
De nieuwe test wordt als het ware vergeleken met de referentietest.
Beoordeling van de referentietest moet blind zijn voor de determinanten.
Determinant-uitkomst relatie:
Kans op ziekte als functie van de testuitslagen
Onderzoeksontwerp:
Observationeel:
Dit houdt in dat er geen manipulatie van determinanten is.
Voorbeeld: in de trial gaat het lot bepalen wie wel of niet de behandeling gaat krijgen. Bij observationeel onderzoek krijgt iedereen alle testen.
Descriptief:
Dit houdt niet-causaal in. Er wordt niet meteen etiologisch geïnterpreteerd en niet meteen causaal. Als de determinant maar voorspelt. Er is geen hypothese werkingsmechanisme. Het gaat om determinant-uitkomst.
>1 determinanten:
Er wordt vaak gezien dat er meer dan 1 determinant is, de diagnose wordt immers ook bijna nooit aan de hand van 1 test bepaald.
Cross-sectioneel (dwarsdoorsnede):
Dit houdt in dat determinanten en uitkomst op ‘hetzelfde’ moment bepaald worden, dus op een bepaald moment. Men wilt hierbij niks zeggen over later, maar over het hier en nu.
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2012-2013.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt in aanraking met de gezondheidszorg en met ziekte, pijn en dood. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen kunnen verschillende reacties oproepen, zoals:
Een pragmatische reactie:
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. update in maart/april 2015
Scientific literacy: geletterdheid/sociologie/filosofie over wetenschap. Iemand die deze eigenschap heeft, heeft weet van wat wetenschap is en wat wetenschap doet, wat de plek is in de samenleving en wat de relatie is tussen overheid burger en wetenschap. Dan weet je wat een kennisclaim is. Hoe we aan de kennis komen.
Wetenschap in de democratische kennissamenleving
Wetenschap is een belangrijke factor in onze economie en maatschappij. De kennissamenleving betekent dat kennis een groot goed is binnen de samenleving. Alle burgers kunnen meebeslissen over de rol die kennis in de samenleving speelt. Ook leken. De burgers betalen belasting waarvan een deel naar wetenschap gaat. Wie betaalt bepaald ook mede. Burger en wetenschappers zijn dus met elkaar betrokken of zouden dat moeten zijn.
Het HPV vaccin
Zembla liet verschillende voor- en tegenstanders over het baarmoederhalskanker vaccin aan het woord, om de discussie aan te wakkeren. Dit illustreert het reinigend vermogen van journalistiek in de kennissamenleving.
Vragen omtrent het omstreden kankervaccin (en bij elk nieuw geneesmiddel):
Hoe is de effectiviteit?
Heeft het middel bijwerkingen?
Is het veilig?
In allerlei rollen doen mensen uitspraken over deze vragen: wetenschap, industrie, media, het publiek, politiek.
Verschillende wetenschappers blijken het niet eens te zijn; geen consensus. Iedere wetenschapper legt andere accenten.
De industrie zijn belanghebbende; zij kunnen verdienen aan het vaccin. En maakte daarom reclame, welke niet altijd ethisch goed gekeurd werd.
De media zijn de thermometer van de samenleving die proberen de vinger aan de pols te houden. Dit gebeurd niet altijd even kritisch. Je hebt verschillende soorten en maten van media. Hierdoor ook ongelijksoortige mededelingen.
Het publiek is heel amorf
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015
Medische ethiek
Ethiek is een systematische reflectie op verantwoord handelen. Het gaat dus om denken en redeneren volgens een bepaalde methode om uiteindelijk een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is uiteindelijk het goede om te doen?’.
Ethisch redeneren
Het doel van ethisch redeneren is het formuleren van goede redenen voor een bepaalde manier van handelen. Bij het ethisch redeneren zijn de volgende dingen van belang:
Anti-dogmatische houding: Je moet open staan voor de argumenten van anderen.
Argumentatieve houding: je moet bereid zijn te zoeken naar argumenten.
Al-partijdig houding: je moet proberen alle betrokkenen in beeld te krijgen en het probleem vanuit al deze perspectieven bekijken.
Er moeten redelijke anderen bij het gesprek betrokken zijn.
Het resultaat van ethisch redeneren zij provisional fixed points. Het resultaat is provisional omdat het altijd weer te veranderen is op grond van betere argumenten. Aan de andere kant zijn de eindpunten fixed, omdat ze onderbouwd zijn met argumenten en dus niet zomaar opgeefbaar zijn.
Eigenschappen van ethische uitspraken zijn:
Normatief: ze gaan over morele juistheid
Prescriptief: ze bevatten voorschriften
Universaliseerbaar: ze zijn van toepassing in alle vergelijkbare gevallen (ceteris paribus). Dit gaat (cultuur)relativisme tegen.
Bij ethische uitspraken zijn niet objectief, niet subjectief, maar intersubjectief. Het is een onpersoonlijk uitspraak: het is het beste antwoord, los van jezelf als mens. De uitspraak is gebaseerd op de houdbaarheid van het standpunt tegenover redelijke anderen. Met de uitspraak wordt geen waarheidsbegrip verkregen, maar wel goede redenen om het op een bepaalde manier te doen.
Stappenplan voor ethische reflectie:
Fase I: Verkenning: Welke eerste reacties?
Fase II: Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke handelingsmogelijkheden zijn er? Welke informatie is nog nodig?
Fase III: Analyse: Wie zijn de betrokken partijen? Welke argumenten zijn er?
Fase IV: Afweging: Welk gewicht hebben de argumenten? Welke handelingsmogelijkheid heeft aan de hand hiervan de voorkeur?
Fase V: Aanpak: Vaststellen van concrete stappen om de handelingsmogelijkheid uit te voeren.
Normen en waarden
Normen: handelingsvoorschriften die aangeven wat we in bepaalde situaties moeten doen. Het zijn principes of gedragsregels, zoals: je moet de waarheid spreken.
Waarden: nastrevenswaardige ervaringen, situaties, standen van zaken of eigenschappen van mensen. In dit geval gaat het om deugden zoals zorgvuldigheid, transparantie etc.
Er zijn verschillende theoriën over welke normen en waarden terug moeten komen in de ethische reflectie: de consequentialistische
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt hiermee in aanraking. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is het niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen.....read more
Bevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan.....read more
Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015
Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.
De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.
Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
RCT
Een RCT is altijd prospectief. In tegenstelling tot een follow-up onderzoek kun je bij een RCT zelf de blootstelling indelen, waardoor de confounding minimaal zal zijn.
Voordelen:
Randomisatie
Concealment
Blindering
Deze drie voorkomen bias en randomisatie voorkomt ook confounding.
Nadelen:
Duurt lang
Duur
Randomisatie is niet altijd mogelijk i.v.m. ethische aspecten
RCTs worden vooral gebruikt voor therapeutische onderzoeken.
Bij RCTs wordt vaak een 2:1 ratio gebruikt bij de verdeling van de patiënten, vooral voor de veiligheid en de voorkeuren van de patiënten.
Confounding kan voorkomen worden door:
de studieopzet: restrictie van bepaalde factoren (bijv. geslacht) waarvan je denkt dat ze confounding zullen veroorzaken.
Analyse: stratificeren of regressie-analyse.
Follow-up onderzoek
Bij follow-up onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij follow-up onderzoek kijk je naar de expositie (wel of niet blootgesteld) en kijk je vervolgens hoeveel uitkomsten er zijn in iedere groep.
Voordeel retrospectief: je hebt een grote onderzoeksgroep.
Nadeel retrospectief: je moet tevreden zijn met de info die je hebt.
Voordeel prospectief: je hebt de gegevensverzameling zelf in de hand.
Nadeel prospectief: door drop-out e.d. kan er verlies zijn van gegevens.
Follow-up onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame blootstelling, niet bij zeldzame uitkomsten.
Case-control onderzoek
Bij case-control onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij case-control onderzoek kijk je naar de uitkomst (wel of geen ziekte) en kijk je vervolgens hoe patiënten er blootgesteld zijn (geweest) in iedere groep. De controlegroep wordt gebruikt om te kijken naar de expositie in de algemene bevolking. Op deze manier is de odds-ratio te bereken.
Voordeel:
- conceptuele eenvoud
Nadeel:
- keuze voor de controle groepen
Case-control onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame uitkomsten, niet bij zeldzame blootstelling.
Uiteraard hangt de keuze voor de onderzoeksvorm altijd af van de situatie.
Bij dit college is er gewerkt met een trial waarbij de verschillen werden bekijken bij de behandeling van migraine. Er blijkt dat er statistische verschillen zijn tussen de behandeling met acupunctuur en een wachtlijst. Ook heeft 51% van de patiënten met migraine een vermindering van dagen met migraine met 50% (responders) t.o.v. 15% bij wachtlijst. De valkuil is dat er geen goed controlegroep is; er is geen placebo toegediend. Wanneer er een controlegroep gebruikt worden,.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen?
Hard maken?
Evidence nodig?
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Dit is de rol van de academicus (CANMEDS).
Achtergrond methode resultaat.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence.
Bij onderzoek maakt men gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen gevolgd worden in de tijd: follow-up onderzoek (cohort onderzoek). Hierbij worden eerst mensen geselecteerd en vervolgens stelt men een risicofactor vast. Hierna zoekt men naar een uitkomst.
Dit kan op twee manieren gebeuren:
Vooruitkijkend/prospectief: hierbij is meer controle, maar het is niet waterdicht.
Terugkijkend/retrospectief: dit kost minder tijd, maar de gegevens zijn iets minder.
Retrospectief en prospectief onderzoek kan even goed zijn, maar dit hoeft niet.
Iemand kan prospectief gegevens verzamelen, maar voor de persoon die deze gegevens gaat gebruiken zijn de gegevens retrospectief verkregen.
Voor een grotere betrouwbaarheid is een grote onderzoeksgroep nodig. De groep moet echter niet zó groot zijn, dat het onderzoek niet meer efficiënt is.
Case-control study (patiënt-controle onderzoek): hierbij begint men met de uitkomst terugkijken controlegroep vinden en onderzoeken case groep en controle groep vaststellen.
Een voorbeeld hierbij: roken en longkanker.
De conclusie is bij beide vormen van onderzoeken hetzelfde. Beiden vormen.....read more
Bevat aantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, komt overeen met onderwerpen uit meer recente collegejaren.
Onderzoeksvraag: Verlaagt Prozac de symptomen van depressie in mannen van 40-60 jaar? Is dit een goede onderzoeksvraag? Een onderzoeksvraag moet vier componenten bevatten, namelijk Populatie/Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst (Outcome): PICO.
Stel dat er een jonge psychiater (A) is en een depressieve man komt naar hem toe. Hij schrijft Prozac voor en zes weken later komt de man terug zonder symptomen. De psychiater behandelt nog drie depressieve mannen en zij komen ook terug zonder symptomen. De conclusie die de psychiater trekt, is dat Prozac werkt. Deze conclusie mag niet getrokken worden, want het natuurlijke beloop kan ook zijn dat de symptomen binnen zes weken weg zijn. Een andere psychiater (B) gelooft de resultaten niet. Psychiater A schrijft Prozac voor en na 6 weken zijn 8 van de 10 patiënten genezen. Psychiater B zet mensen op een wachtlijst en dan zijn na 6 weken 6 van de 10 patiënten genezen. Nu concludeert psychiater A dat Prozac beter is dan niks doen.
Elk onderzoek dat gedaan wordt, kan een naam krijgen zoals retrospectief, longitudinaal, follow-up en case-control. Het onderzoek dat psychiater A deed, was een case-series. Een case-series is niet belangrijk voor het bepalen van een therapeutische interventie. Het resultaat kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop van de ziekte of door een non-specifiek effect. Er is power nodig, waarvoor gezorgd kan worden door een cohort te gebruiken. Er wordt dan een cohort studie gedaan. In dit geval wordt er een prospectief onderzoek gedaan. Door het introduceren van een controle groep kan worden uitgesloten dat het natuurlijke beloop zorgt voor genezing en niet het medicijn. Bij een cohort studie kan er een probleem zijn in de vergelijkbaarheid van de controle groepen. Een retrospectieve cohort studie zal zorgen dat de power goed is. Bij een RCT wordt het placebo effect ingevoerd. Een placebo is.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution