Lijn Beroepsvorming (LBV) - Samenvattingen, uittreksels, aantekeningen en oefenvragen - UL
- 2017 reads
Bevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan dan een (algehele) peritonitis ontstaan. Dit kan leiden tot bloedvergiftiging en in het ergste geval tot overlijden.
Een meisje van 16 heeft sinds de avond acute heftige pijn in de maagstreek, die afzakt naar de rechterkant. Er is geen sprake van koorts of diarree. Wel is het bekend dat de patiënte al jaren last heeft van obstipatie en hier soms medicatie voor slikt.
Bij dit beeld wordt er gedacht aan onder andere voedselvergiftiging, menstruatie pijn of zwangerschap. Vragen die tijdens de anamnese gesteld kunnen worden zijn hierdoor: ‘Ben je al seksueel actief?’, ‘Wanneer ben je voor de laatste keer ongesteld geweest?’ en ‘Heb je zelf een idee wat het kan zijn?’. De moeder van de patiënte denkt dat er sprake is van obstipatie.
De differentiaal diagnose bestaat nu uit: appendicitis, gastro-enteritis, UWI en pelvic inflammatory disease (PID). PID is een infectie in de kleine bekken, die meestal ontstaat als gevolg van een SOA.
Hierna worden de zeven dimensies van de hoofdklacht uitgevraagd. Hierbij blijkt dat er een krampende pijn is, dat de pijn toenam (progressief), dat er sprake was van vervoerspijn en dat er een bolle buik is. Verder is er geen sprake van koorts en slikt ze de pil. Er zijn geen mictie klachten. De patiënte geeft aan dat haar ontlasting ‘onveranderd’ is.
Bij het lichamelijk onderzoek blijkt er inderdaad sprake te zijn van een bolle buik. Verder is er geen peristaltiek te horen, is de rechter onderbuik gevoelig en is er défense musculaire en loslaatpijn. Bij de urine zijn er geen bijzonderheden. Hierdoor worden er twee diagnoses waarschijnlijker: appendicitis en gastro-enteritis. Omdat de diagnose appendicitis het meest waarschijnlijk is, wordt de patiënte naar de chirurg gestuurd. Daar blijkt dat de CRP nauwelijks verhoogd is en dat de appendix wel opgezet is, maar niet ontstoken.
Op verzoek van de moeder wordt er een klysma toegediend, waarna er veel defecatie is. Hierna is de buikpijn bijna in zijn geheel verdwenen. De diagnose is dus obstipatie. De ‘fout’ die de arts heeft gemaakt is het vragen of de ontlasting is veranderd. Deze patiënte was het gewend om weinig ontlasting te hebben, dus dit is voor haar geen verandering. Een betere vraag was geweest: ‘Hoe vaak heeft u ontlasting?’.
Het ziektebeeld van deze patiënte kan ook duiden op het prikkelbare darm syndroom (PDS).
Obstipatie kan meerdere oorzaken hebben, zoals ander eten, weinig vezels, weinig drinken, medicatie, weinig lichaamsbeweging en stress.
Een vrouw van 49 is ’s nachts wakker geworden met pijn in de rechter bovenbuik. Er is sprake van pijn uitstraling naar de schouderbladen. Verder heeft mevrouw last van misselijkheid en braken. De pijn is een krampende en scherpe pijn, die heftig is. De pijn komt in één lange aanval. Door de pijn heeft mevrouw beweegdrang, maar deze drang wordt weer onderdrukt door de misselijkheid.
Bij een volwassen vrouw met acute pijn in de rechter bovenbuik, passen een aantal differentiële diagnoses, namelijk: galsteenkoliek, cholecystitis, acute hepatitis en maagklachten. Verder kan er worden gedacht aan reflux. Er is echter niet méér last van de pijn na het eten, er is geen zuurbranden, mevrouw rookt niet en er is geen sprake van opboeren. Deze diagnose valt dus af.
Bij een eventuele voedselvergiftiging zou er sprake moeten zijn van diarree. Hier is echter geen sprake van. Nierstenen zouden last geven bij het plassen, zouden leiden tot gewichtsverlies en er zou bloed in de urine zijn.
Bij het lichamelijk onderzoek blijkt er een normale peristaltiek te zijn en er is drukpijn en gevoeligheid in de rechter bovenbuik. Bij het bloedonderzoek zijn er geen tekenen van infectie.
De diagnose die hierdoor waarschijnlijk wordt is een galsteenkoliek. De therapie die hierna wordt gebruikt, is het injecteren met een NSAID. Een NSAID is een ‘non steroid anti inflammatory drug’: het werkt ontstekingsremmend. Verder wordt er een pijnstiller meegegeven.
Als follow-up moet de patiënte naar haar eigen huisarts gaan. Als de pijn of de koorts niet zou zakken, zou de patiënte wel terug moeten komen in het ziekenhuis.
Een meneer van 60 jaar komt met diverse klachten. De voorkennis die de arts heeft, is dat meneer in het weekend veel alcohol drinkt en dat hij rookt. Meneer komt met pijn in de bovenbuik. Deze pijn is zeurend, later krampend en het is een heftige pijn. De pijn is overdag begonnen, maar wordt ’s avonds erger. Verder vertelt meneer dat hij er vooral last van heeft in het weekend en dat hij er het minst last van heeft, als hij zit. Begeleidende verschijnselen zijn onder andere zuurbranden, minder eetlust, misselijkheid, een opgeblazen gevoel en geen bewegingsdrang.
Er is geen sprake van bloed op geven en er zijn geen passage klachten. De defecatie is normaal en er is geen sprake van bijmenging van bloed of slijm.
Bij het lichamelijk onderzoek blijkt er een normale darmperistaltiek te zijn, is de lever niet vergroot en is er gevoeligheid in het epigastrium.
De diagnose die bij deze patiënt hoort is gastritis, dyspepsie of maagklachten. Als beleid worden er maagzuurremmers voorgeschreven. Verder krijgt meneer het advies om te stoppen met roken en met alcohol nuttigen.
De follow-up is dat meneer binnen twee weken terug moet komen.
Bij ethische kwesties rondom een zwangerschap zijn er drie partijen betrokken, namelijk de ouders, de artsen en de overheid. De vraag is nu welke partij bevoegd is om te beslissen. Doordat er steeds meer mogelijkheden zijn voor prenatale onderzoeken, ontstaan er steeds meer ethische kwesties. Bij deze kwesties draait het voornamelijk om wat wel en niet goed is en wat men wel en niet zou moeten doen.
Een mevrouw van 46 vertelt het verhaal over haar zwangerschappen. In de loop van haar leven heeft ze zeven zwangerschappen gehad, waarvan twee kinderen zijn overleden. De eerste en tweede zwangerschap zijn vlekkeloos verlopen. Vervolgens raakte mevrouw in 1994 voor de derde keer zwanger. In de eerste drie maanden heeft ze erg veel koorts gehad en volgens haar ‘voelde het niet goed’. Ze had het idee dat de foetus te weinig bewoog. Bij 34 weken werd een echo gemaakt en daarop waren geen bijzonderheden of problemen te zien. De foetus bleek uiteindelijk in stuitligging te liggen, waardoor ze in het ziekenhuis is bevallen met een stuitbevalling. De baby bleek een open ruggetje te hebben en daarbij meerdere complicaties. De baby had zoveel complicaties dat ze de baby een infectie hebben laten krijgen, zodat het zou overlijden. Deze beslissing lag bij de ouders. Er is toen gekozen om na twee dagen te stoppen met opereren en om de baby niet meer steriel te behandelen, waardoor er een infectie kwam.
In 1995 was mevrouw voor de vierde keer zwanger. Er is toen DNA-onderzoek gedaan in verband met spina bifida en mevrouw heeft een dubbele dosis foliumzuur gekregen. Bij de 16e week is er een vruchtwaterpunctie gedaan. Bij deze vruchtwaterpunctie is er een bloeding opgetreden, waardoor er bloed in het vruchtwater is gekomen. Verder was er na de punctie vruchtwater verlies. Hierdoor werd mevrouw opgenomen in het ziekenhuis, waar ze alleen nog maar plat mocht liggen. In het ziekenhuis is het ‘lek’ in de baarmoeder dichtgemaakt, waarna ze naar huis mocht. Bij lopen had ze nog wel veel last van bloedverlies. In de 31e week kreeg mevrouw last van weeën, waarna er weeënremmers zijn gegeven. Dit is uiteindelijk een verkeerde beslissing geweest. Er was namelijk sprake van een bloeding, waardoor er een spoedkeizersnee moest gebeuren. De foetus had namelijk zuurstoftekort. Na 39 weken mocht het kind naar huis en na 6 weken werd er een echo van het hoofd gemaakt. Hierop was te zien dat 1/3 van de hersenen miste, door het zuurstoftekort. Dit was niet verwacht. Na 9 maanden is het kind gevallen, waarna het kind naar het ziekenhuis moest. Er bleek sprake te zijn van epilepsie, spasticiteit, blindheid en geen zuigreflex. Uiteindelijk is het kind na drie jaar uit huis geplaatst, wat een noodoplossing was. Met 7 jaar is het kind overleden aan het RS-virus.
Voordat het vierde kind overleed, werd mevrouw voor de vijfde maal zwanger. Deze zwangerschap is goed overleden, alleen het laatste deel van de zwangerschap was spannend. Uiteindelijk heeft de vrouw nog een gezonde zoon gekregen en een gezond meisje. Dit gezonde meisje is in via IVF voor geslachtsselectie ‘gemaakt’. Er is dan 89% kans op een meisje, in plaats van 50%. De tweede poging slaagde en hieruit is een meisje geboren.
Bij deze casus zijn een aantal ethische dilemma’s:
Wel of niet ingrijpen bij een ernstig gehandicapt kindje?
Een mevrouw van 43 jaar komt op het spreekuur met sinds een dag buikpijn. Verder heeft ze 38°C koorts. De differentiaal diagnose is hier afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Er blijkt acute pijn te zijn in de linker onderbuik. Hierbij wordt gedacht aan (peri)diverticulitis en aan utererstenen. Verder kan er gedacht worden aan PID, een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en aan een draaiing van eierstokcyste.
Bij het uitvragen van de zeven dimensies van de klacht, blijkt er pijn te zijn in de linker onderbuik die niet uitstraalt. Het is een scherpe pijn, maar geen koliekpijn. De pijn is acuut begonnen en hij is continu aanwezig. De patiënt heeft last van misselijkheid, maar braakt niet. Verder is er een normale ontlasting. De mictie is niet pijnlijk en de urine heeft een normale kleur; er is geen bloed bijmenging. Ook is er geen sprake van vaginale afscheiding. De patiënte heeft vaak obstipatie: ze eet vezelrijk en drinkt weinig.
Bij het lichamelijk onderzoek blijkt er weinig peristaltiek te zijn en er is drukpijn in de linker onderbuik. Verder is er geen loslaatpijn en geen défense musculair. In de urine worden geen erythrocyten aangetroffen en de zwangerschapstest is negatief.
De differentiaal diagnose omvat hier in feite slechts één aandoening, namelijk ongecompliceerde diverticulitis. Bij 30% van de 60+’ers is er sprake van diverticulose, waarvan er bij 15-20% ooit diverticulitis ontstaat. Diverticulitis ontstaat door een obstructie van de divertikelopening, door een faecesprop.
Eventueel vervolg onderzoek kan bestaan uit het meten van de CRP in het bloed. Het CRP is een acutefase-eiwit, dat binnen vier tot zes uur na het ontstaan van een ontsteking/infectie in het bloed aanwezig is. Door een korte halfwaardetijd reageert het heel snel op veranderingen. Het is dus een snelle en gevoelige ontstekingsparameter. De CRP is 33 mg/L, wat de diagnose diverticulitis ondersteunt.
De patiënt krijgt een NHG brief mee en er wordt een vervolgafspraak gemaakt voor na drie dagen. Wel moet de patiënt in bepaalde gevallen contact opnemen met de praktijk of met de huisartsenpost, zoals wanneer de buikpijn toeneemt, als er sprake is van braken of als de koorts boven de 39 graden Celsius komt. Na drie dagen bleek de buikpijn te zijn afgenomen en er is geen koorts meer. Als advies wordt er meegegeven om meer te drinken, zodat obstipatie wordt voorkomen.
Een man van 60 jaar heeft sinds gisteren stekende pijn in de onderbuik. Er is sprake van koorts en de pijn is heftig. De pijn is voornamelijk gelokaliseerd in de linkeronderbuik, maar ook in de rechteronderbuik. Het is een continue pijn en geen koliekpijn. Gisteren was er sprake van minder ontlasting, maar vandaag is het weer normaal. Er is geen sprake van diarree.
Bij het lichamelijk onderzoek blijkt er een hoogklinkende peristaltiek te zijn, is de gehele onderbuik gevoelig en is er drukpijn bij de linkeronderbuik met spierverzet aan de linkerkant en rechterkant.
Bij acute pijn in de linker onderbuik wordt er gedacht aan (peri)diverticulitis, een ingeklemde hernia (liesbreuk) of utererstenen (nierstenen). Bij deze patiënt is de lokalisatie nog onduidelijk, want het kan ook de rechter onderbuik zijn. Daarom omvat de differentiaal diagnose ook de diagnoses: diverticulitis, appendicitis en niersteenkoliek met stuwing.
Bij een urineweginfectie zal er een positieve nitriettest zijn, zullen er leukocyten aanwezig zijn in de urine en zullen er erytrocyten aanwezig zijn in de urine. Bij deze patiënt bleek de CRP verhoogd, net als de bezinkingssnelheid. Het Hb was verlaagd. De bezinkingssnelheid is verhoogd bij onder andere maligniteiten en infecties.
Na het maken van een echo en een CT van het abdomen van deze patiënt, bleek er een diverticulitis beeld te zijn bij het sigmoïd. Er waren geen tekenen van perforatie. Hierna is meneer in het ziekenhuis opgenomen, waar hij conservatief is behandeld. Dit betekent dat hij niet is geopereerd. Wel was er carentie: voedselonthouding. Eerst mocht de patiënt vloeibare heldere dranken drinken en daarna dun vloeibaar eten. Het beloop was ongecompliceerd.
Het velocardiofaciaal syndroom (VCF) is er sprake van een deletie op het 22e chromosoom. Er is een 22q11 deletie. Mensen die dit syndroom hebben, tonen een klinisch beeld dat past bij dit syndroom. Symptomen zijn onder andere: kleine gestalte, hypotonie, hartafwijking, milde retardatie, gespleten gehemelte, velofaryngeale insufficiëntie en dysmorfe kenmerken.
Een patiënte van 30 jaar oud heeft het VCF syndroom. Vanwege een open gehemelte heeft ze vroeger bij de logopedist gelopen. Verder was ze laat met praten en lopen en ze had moeite met rekenen en netjes schrijven. Pas op haar twaalfde is de diagnose vastgesteld.
Een baby’tje van zes maanden heeft het VCF syndroom. Bij de behandeling van dit baby’tje zijn heel veel disciplines betrokken, zoals de klinisch geneticus, de gynaecoloog, de kinderarts, de kindercardioloog, de uroloog en de neuroloog. Hierbij is het heel belangrijk dat er maar één aanspreekpunt is voor de ouders. In dit geval is dat de kinderarts en op latere leeftijd zal het de arts voor verstandelijk gehandicapten worden.
Bij dit syndroom is er vaak sprake van de tetralogie van Fallot. Dit houdt in dat er een viertal hartafwijkingen is, namelijk:
Bij de moeder van deze baby is een 20 wekenecho gedaan, waaruit de tetralogie van Fallot bleek. Vervolgens is er een vruchtwaterpunctie gedaan en daar bleek dat er een microdeletie was: 22q11.2. De grens voor het onderbreken van een zwangerschap ligt bij 24 weken en daarom moesten de ouders snel gegevens verzamelen en een beslissing nemen. Dit is een heel moeilijke tijd geweest voor beide ouders. Uiteindelijk is besloten om de foetus te houden. Na geboorte van de baby heeft de baby 2 dagen op de intensive care gelegen en hierna nog vier dagen in het kinderziekenhuis. Tot nu toe heeft deze baby alleen nog maar last van de tetralogie van Fallot. Hieruit blijk dat het VCF syndroom een heel wisselend beeld kan geven. De tetralogie van Fallot is geopereerd, zonder complicaties, en na een week mocht de baby weer naar huis. Het herstel is heel voorspoedig verlopen en de baby heeft een normale ontwikkeling en groei.
Een man van 55 jaar, met een blanco voorgeschiedenis, komt bij de arts met sinds een uur pijn op de borst, die uitstraalt naar de linker arm. De pijn zakt niet af. De patiënt vertelt dat hij vanwege de crisis op dit moment geen zekerheid over zijn baan. Verder vertelt hij dat hij op zondagmiddag last heeft gekregen van zijn borst. Dit gebeurde na het voetballen. Na ongeveer een kwartier ging het weer wat beter. Meneer geeft aan dat hij het een paar weken eerder ook al heeft gehad, maar toen in de nacht. Doordat de pijn terug blijft komen en nu ook de arm pijn gaat doen, is de patiënt bang geworden voor hartklachten. Om deze reden is hij nu naar de arts gekomen.
Vragen die nu gesteld kunnen worden zijn: ‘Bent u kortademig?’, ‘Heeft u hier al eerder last van gehad?’, ‘Is er iemand in de familie met hartklachten?’, ‘Gebruikt u alcohol?’, ‘Wat zijn uw activiteiten als u last heeft van de pijn?’, ‘Wat voor pijn is het?’ en ‘Hoe erg is de pijn?’.
Bij pijn op de borst is de differentiaal diagnose verschillend per tractus. Gekeken naar de tractus locomotorius kan het skelet- of spierpijn zijn. Bij een probleem aan de tractus circulatorius kan het angina pectoris of een myocard infarct zijn. De tractus pulmonalis kan zorgen voor een longembolie of een pneumothorax. De tractus digestivus kan refluxklachten geven. Ten slotte kan er een psychiatrische achtergrond zijn, die zorgt voor een angststoornis of hyperventilatie.
Bij het uitvragen van de zeven dimensies van de hoofdklacht, blijkt het om een retrosternale pijn te gaan, die uitstraalt naar de linkerarm. Het is een stekende en beklemmende pijn die heftig is. Het is de tweede aanval en dit keer zakt de pijn niet. Enkele weken geleden waren er ook twee aanvallen, maar die zakten af na 30 minuten. Op dit moment heeft meneer, zoals eerder gezegd, veel stress op het werk. Hij geeft aan dat de eerste aanval is gezakt na rust.
Bij hartinfarcten is er vaak uitstraling naar de linkerarm, maar niet altijd. Het gebeurt bij oudere vrouwen vaak dat er een hartinfarct over het hoofd wordt gezien, doordat de symptomen aspecifiek zijn. Mannen krijgen het meest frequent een hartinfarct tussen het 50e en 60e levensjaar; vrouwen tussen het 65e en 893 levensjaar. Bij een hartinfarct is er vaak sprake van een drukkende pijn, alsof er een olifant op de borst zit. Deze patiënt heeft geen last van drukkende pijn.
Deze patiënt heeft niet het klassieke beeld van een hartinfarct. Hij heeft namelijk geen drukkende pijn, hij is niet dik, hij heeft geen hypertensie, hij rookt niet, hij eet gevarieerd, hij heeft geen hoog cholesterolgehalte in het bloed en meneer slikt geen medicatie. Toch moet er met spoed een ambulance komen, waarna een ECG laat zien dat er wel degelijk een myocard infarct is. Hierna wordt er direct gestart met bloedverdunners en de patiënt wordt acuut opgenomen voor een dotter behandeling.
Bij een myocard infarct wordt veel spoed gemaakt en dit heeft een belangrijke reden. De prognose moet voor de patiënt zo goed mogelijk zijn en de prognose bij een myocard infarct wordt bepaald door het voorkómen van de twee belangrijkste complicaties, namelijk:
Verder wordt de prognose ook bepaald door het snel herstellen van de perfusie, door de medicatie of door dotteren.
Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn een myocard infarct en angina pectoris niet te onderscheiden. Dit noemt men het acuut coronair syndroom. Bij een vermoeden op het ACS wordt er met spoed gehandeld, vanwege de potentieel ernstige gevolgen.
Er zijn diverse risicofactoren voor het ACS. Niet beïnvloedbare factoren zijn leeftijd, postmenopause en erfelijke factoren. Beïnvloedbare factoren zijn roken, hypertensie, cholesterolgehalte, lichamelijke inactiviteit, stress, obesitas en insulineresistentie.
Bij ACS is er vaak comorbiditeit: diabetes mellitus.
Een patiënt met diabetes mellitus zal een hartaanval anders tonen dan een patiënt zonder diabetes. Ditzelfde geldt voor een patiënt met diabetes die atherosclerose krijgt. Bij deze patiënt zal er een TIA zijn of er zijn etalagebenen.
Een meneer van 64 jaar is van beroep loodgieter en hij heeft veel gesport in zijn leven. Toen meneer 30 jaar was, is de diagnose diabetes mellitus gesteld. Deze diagnose is gesteld doordat meneer een keer is flauwgevallen.
Wat kan een arts vragen als een patiënt is flauwgevallen en de arts de diagnose suikerziekte verdenkt? ‘Heeft u veel dorst gehad?’, ‘Moest u vaak plassen?’, ‘Bent u vermoeid?’, ‘Heeft u jeuk?’ of ‘Heeft u hardnekkige schimmelinfecties?’. Bij deze patiënt bleek na een bloedonderzoek dat er inderdaad sprake was van diabetes mellitus. De eerste vijftien jaar kon meneer insuline pillen slikken, maar hierna sloegen deze pillen niet meer goed aan. Daarom is de patiënt overgegaan tot het tweemaal daags insuline inspuiten. Om de drie à vier maanden moest meneer op controle komen. Deze controle bestond uit een bloedcontrole, een urinecontrole en een oogcontrole. De glycosylering van bepaalde stoffen kunnen ervoor zorgen dat iemand slechtziend wordt, of zelfs helemaal blind. Vervolgens heeft meneer een dieet opgelegd gekregen, waarin er geen alcohol gedronken mocht worden. Dit was voor meneer het grootste probleem, aangezien hij vroeger een café had. Hier is hij uiteindelijk helemaal mee gestopt. Verder heeft meneer ongeveer 20 jaar gerookt, maar hij was nooit een vaste roker. Hier is hij voorgoed mee gestopt, nadat dit hem was aangeraden door de artsen.
Meneer heeft last gekregen van etalagebenen: claudicatio-klachten. Hierbij is er een enorme pijn in de benen die ervoor zorgt dat iemand niet meer kan lopen. Dit komt doordat er een vaatverstopping is in de benen, waardoor er te weinig bloedtoevoer is naar de benen. Als iemand dan even gaat zitten, kan het bloed weer beter doorstromen. Hierna kon meneer dan weer eventjes lopen. Uiteindelijk heeft de patiënt een bypass operatie gehad, zodat de verstopping in het been omzeild zou worden. Deze bypass is in het rechterbeen gezet. Na een aantal jaren kreeg de patiënt zwarte plekjes op de teen. Hierna moest er een voet geamputeerd worden en vervolgens beide onderbenen. Ook is één van zijn knieën geamputeerd. Hieraan ondervindt de patiënt veel beperkingen.
De patiënt heeft door zijn diabetes mellitus nog meer complicaties gekregen. Één hiervan is dat meneer last heeft van beide ogen. Zelfs nadat deze gelaserd waren kon meneer nog steeds niet goed zien. Het gaat hier om het perifere gezichtsveld: het opzij kijken. Verder had meneer vier coronairen die verstopt bleken te zitten. Daarom heeft hij een bypassoperatie gehad en is hij nog ongeveer zes keer gedotterd.
Op een dag moest meneer steeds overgeven en hij voelde zich heel beroerd. Bij onderzoek bleken zijn nieren erg slecht te zijn. Zelfs zo slecht dat hij vier jaar lang drie keer per week aan de nierdialyse moest. Na deze vier jaar kon er worden gesproken over een niertransplantatie. Om een niertransplantatie te krijgen, moet men helemaal gezond zijn. De artsen vonden het een te groot risico om bij deze patiënt een niertransplantatie uit te voeren, maar een ander ziekenhuis wilde deze transplantatie wel uitvoeren. De patiënt heeft bewust gekozen voor het grote risico dat hij liep bij de operatie. Na de operatie leek alles goed te gaan, totdat de patiënt een hartaanval kreeg. In het ziekenhuis is hij goed geholpen en daardoor gaat het nu weer beter met hem.
Wat uit deze casus gehaald kan worden, is dat artsen de patiënten moeten inlichten en hen bij alles moeten betrekken. Ze moeten de patiënten niet laten afwachten, hoe slecht het ook gaat met de patiënten.
Mevrouw werd ineens niet meer ongesteld: amenorrhoe.
De anticonceptie pil bevat oestrogenen en progestagenen. Als iemand de pil slikt en geen bloedingen meer heeft, dan kan ze zwanger zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat iemand zo weinig bloedverlies heeft, dat het onder een bepaald percentage komt waardoor de bloedingen helemaal weg blijven. Om er achter te komen wat de oorzaak is, wordt er eerst een zwangerschapstest gedaan. Hierna wordt een paar maanden gestopt met de pil, om te kijken wat er gebeurt.
Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, zal de arts een aantal adviezen kunnen geven: foliumzuur slikken (tegen spina bifida), stoppen met roken, geen alcohol drinken, gezonde voeding en geen medicatie gebruiken (behalve paracetamol).
Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, aangeeft dat ze geen cyclus meer heeft en aangeeft dat ze de pil heeft geslikt, dan kan de arts een aantal dingen vragen: is er sprake van stress? Was er voordat mevrouw met de pil begon een regelmatige cyclus? Wanneer er 6 maanden sprake is van amenorrhoe, wordt iemand doorverwezen naar de gynaecoloog. Vervolgens worden er allerlei onderzoeken gedaan, zowel bij man als vrouw. Daarnaast wil men meerdere dingen weten: is mevrouw al een keer zwanger geweest? Heeft mevrouw een SOA gehad? Hoe vaak heeft mevrouw geslachtsgemeenschap? Ejaculeert de man? Is er in de familie sprake van moeilijk zwanger worden? Zijn er externe factoren die de kwaliteit van het sperma verminderen? Heeft de man al een keer een kind verwekt?
Hysterosalpingogram (HSG): door middel van contrast vloeistof wordt gekeken naar de holte van de uterus en de toegankelijkheid van de tubae.
Als we de eerste dag van de menstruatie als dag 1 nemen, dan zal het meest vruchtbare moment twee weken voor deze dag 1 zijn, plus ongeveer 6 dagen voor die meest vruchtbare dag.
Als iemand niet menstrueert, is de kans groot dat iemand ook niet ovuleert. Wanneer iemand wel menstruatie krampen heeft, is er vaak wel een ovulatie. Bij de urine blijken er dan vaak wel erythrocyten aanwezig te zijn, maar zo weinig dat het met het blote oog niet zichtbaar is. In de regel is het zo dat er bij amenorrhoe sprake is van anovulatie.
De hypothalamus scheidt pulsatiel GnRH af. Dit stimuleert de hypofyse om FSH en LH te produceren. FSH zorgt voor de rijping van de follikels. De follikels zorgen voor oestrogenen, die zorgen voor negatieve terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse en positieve terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er meer LH geproduceerd wordt. De LH piek zorgt ervoor dat de ovulatie op gang komt. Het corpus luteum zorgt voor progesteron. Progesteron zorgt ervoor dat het endometrium de secretoire fase bereikt.
Onttrekkingsbloeding: iemand vloeit ten gevolge van pil gebruik.
Menstruatie: iemand vloeit zonder pil gebruik.
Als het FSH te hoog is (dit gaat meestal gepaard met een te laag oestrogeen), is iemand meestal in de overgang. In de overgang gaat het ovarium minder follikels vormen, waardoor de oestrogeen spiegel zakt. Hierdoor zal de negatieve terugkoppeling naar de hypofyse niet meer plaatsvinden. Dit leidt tot een verhoogde FSH productie.
Bij vrouwen van 16 jaar en ouder, die nog nooit hebben gemenstrueerd, is er sprake van primaire amenorrhoe.
Iemand menstrueert door het wegvallen van progesteron. Het endometrium wordt hierdoor ischemisch en zal worden verwijderd. Progesteron belastingtest: 10 dagen progesteron toedienen en hierna progesteron onttrekken. Binnen 7 dagen wordt er dan een onttrekkingsbloeding verwacht. Als deze bloeding optreedt, moeten er een uterus, een functionerend endometrium en geen belemmering van de bloedafvoer zijn. Wanneer er geen onttrekkingsbloeding is, kunnen er afwijkingen zijn aan uterus of tubae. Ook kan er sprake zijn van een te laag oestrogeen (leidt tot onvoldoende opbouw van het endometrium).
Secundaire amenorrhoe komt vaker voor dan primaire. Secundaire amenorrhoe kan veroorzaakt worden door meerdere factoren:
Zwangerschap, borstvoeding of postmenopauze. Dit is fysiologisch.
Gewichtsverlies, stress of extreem sporten. Dit is functioneel.
Problemen in de uterus, ovaria (vroegtijdige overgang), tumoren in hypofyse of hypothalamus of een disbalans in de hypofyse-ovarium-as. Dit is organisch.
Oorzaken van primaire amenorrhoe zijn bijvoorbeeld congenitale of anatomische afwijkingen.
Amenorrhoe kan geclassificeerd worden in de endocriene classificatie. Categorie 1 is hypogonadotroop en hypo-oestrogeen. Bij categorie 2 is er normogonadotroop en en normo-oestrogeen. Bij categorie 3 is er hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De oorzaak van categorie 1 is centraal en komt voor bij 10% van de gevallen. Categorie 2 heeft als oorzaak een disbalans in de hypofyse-ovarium-as en komt voor bij 85%. Categorie 3 heeft een ovariële oorzaak en komt bij 5% voor.
Bij uitblijvende zwangerschap moet gevraagd worden naar de duur van de zwangerschapswens, de duur van de onbeschermde coïtus, de regelmaat en duur van de cyclus en de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode. Bij oligomenorrhoe is het menstruatie-interval groter dan 42 dagen en kleiner dan 6 maanden.
Huisartsen verwijzen patiënten door naar de gynaecoloog in een aantal gevallen:
Bij ‘normale’ stellen wordt een vrouw doorgestuurd als de zwangerschap uitblijft, terwijl het stel al meer dan 2 jaar onbeschermde coïtus heeft. Het is zo dat 90% van de stellen na 2 jaar ‘vanzelf’ zwanger is.
Bij verwachte fertiliteitsproblemen wordt iemand al na 1 jaar doorverwezen. Deze verwachte problemen zijn onder andere een slechte sperma kwaliteit, oligomenorrhoe en een vrouw van ouder dan 38 jaar.
Bij amenorrhoe wordt iemand na 6 maanden doorverwezen.
Een echo kan abdominaal gedaan worden en transvaginaal. Bij een abdominale echo wordt er vanaf de buitenkant van de buik gekeken en bij een transvaginale echo wordt er vanuit de binnenkant van de vagina gekeken.
Een meneer van 68 jaar is in juli 2000 voor het eerst naar de arts gegaan. Op dat moment heeft hij een blanco voorgeschiedenis, op hypertensie na. Verder is hij een keer naar de arts gegaan vanwege overgewicht, waarna hij vijftien kg is afgevallen. In juli 2000 had meneer last van acute klachten: zijn linkerkant deed het niet meer. De diagnose die de arts op dit moment heeft gesteld is een herseninfarct. Een ander moment is meneer in elkaar gezakt. Hij is toen naar de huisarts gegaan, waarna hij is doorgestuurd naar de neuroloog. Opnieuw werd er gedacht dat er een herseninfarct was.
Wat zijn de beïnvloedbare risicofactoren op een herseninfarct? – Hypertensie, overgewicht, hoog cholesterol, roken, alcohol en weinig lichaamsbeweging. Onbeïnvloedbare factoren zijn: het voorkomen van herseninfarcten in de familie, mannen hebben meer kans dan vrouwen en de leeftijd. Van deze factoren had meneer er zeer veel. Hij had namelijk hypertensie, overgewicht, hij was een frequent roker, hij nuttigde elke avond 2 of 3 glazen bier en meneer bewoog weinig. Verder is zijn vader overleden aan een hersenbloeding, hij is een man en hij was 55 jaar.
Bij deze patiënt zijn er diverse onderzoeken gedaan. Er is 9 keer geprobeerd een lumbaalpunctie te doen, maar dit is 9 keer mislukt. Bij een lumbaalpunctie wordt de naald tussen twee wervels door gestoken, maar dit ging niet bij meneer doordat de wervels te dicht op elkaar zaten. De arts twijfelde tussen MS en een herseninfarct en MS kan worden aangetoond door een lumbaalpunctie. Er zitten dan namelijk bepaalde ontstekingswaarden in het lumbaalvocht. Bij een MRI scan waren witte stof laesies te zien in de hersenen. Deze konden worden toegeschreven aan het herseninfarct. De hypertensie kon namelijk zorgen voor witte stof laesies. De kans dat een herseninfarct terugkomt, wordt groter wanneer meneer zou blijven werken. Om deze reden is de patiënt gestopt met zijn werk.
In 2002 is de patiënt opnieuw bij de dokterspost gekomen met nieuwe acute klachten. De huisartsenpost heeft de patiënt doorverwezen naar de neuroloog. Deze neuroloog herkende de klachten niet direct. Uit onderzoek bleek dat het niet weer een herseninfarct was en de neuroloog heeft toen de diagnose MS vastgesteld. Dit is onder andere gebaseerd op diverse MRI scans. Wat belangrijk is bij het stellen van de diagnose MS, is dat er op een MRI scan op meerdere plekken witte stof laesies te zien moeten zijn en dat deze plekken wisselend moeten zijn. De artsen denken nu dat meneer vanaf het begin MS heeft gehad, met klachten die eerst op een herseninfarct leken te wijzen.
De patiënt had geen goed beeld over de ziekte MS, maar hij wist dat het een ernstige en vervelende ziekte was. Verder had hij er geen idee van wat het precies was en wat hij zou moeten herkennen. Na het stellen van de diagnose kon hij niks van de symptomen in zichzelf herkennen. In de loop van de jaren is deze herkenning wel gekomen: nu herkent meneer de symptomen en het ziektebeloop wel in zichzelf. Wat de patiënt wel altijd in zichzelf heeft herkend is de extreme vermoeidheid. In de loop van de jaren heeft de patiënt diverse symptomen ontwikkeld: vermoeidheid, verstijving van de spieren, concentratie stoornissen, krachtverlies en gezichtsverlies.
De neuroloog heeft advies gegeven om naar de fysiotherapeut te gaan, om de spieren in beweging te houden. Dit is heel belangrijk voor een MS-patiënt. Meneer gaat daarom twee keer per week naar de fysiotherapeut. Hierna is meneer ook beta-inferon gaan gebruiken. Dit wordt per injectie toegediend en het is een medicijn dat het immuunsysteem onderdrukt.
MS heeft een heel wisselend ziektebeloop, waardoor de patiënt zich soms heel goed kan voelen en soms heel slecht. Meneer gaf zelfs aan op sommige momenten aan de diagnose te twijfelen, omdat hij zich dan zo goed voelt.
Bij MS zijn er plaques: laesies in de witte stof. Ze worden gekenmerkt door demyelinisatie van axonen en door inflammaties. De eerste verschijnselen van MS treden vaak op tussen het 20e en 40e jaar. In de eerste jaren komen de symptomen vaak als aanvallen, de zogenaamde 'schubs'. Na de schubs is er volledig of deels herstel: 'relapsing-remitting'. Bij een deel van de patiënten gaat de ziekte over in een continu progressief beloop. Klinische verschijnselen zijn: sensibele verschijnselen, visus stoornissen, motorische verschijnselen, coördinatie stoornissen, blaasfunctie stoornissen, erectie stoornissen en moeheid
De therapie bij MS bestaat uit het toedienen van prednison en daarna het toedienen van beta-interferon. Prednison wordt in een zeer hoge dosis toegediend, waardoor er vervelende bijwerkingen kunnen zijn. Door beta-interferon kunnen er angstaanvallen ontstaan.
Bij een parese aan de nervus fascialis, is er een gedeeltelijke gezichtsverlamming.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Statistiek: er is een grote, onbekende populatie (bijvoorbeeld alle inwoners van Nederland boven de 65 jaar) en het is vaak lastig om iedereen te meten. Daarom neemt men een steekproef uit de populatie. Met deze steekproef gaat men proberen om uitspraken te doen over de gehele populatie. Kansrekening is het kijken naar: als mijn populatie er op deze manier uitziet, hoe ziet mijn steekproef er dan uit? Bij statistiek gaat het juist andersom: als dit mijn steekproef is, hoe ziet de populatie er dan uit?
Medische artikelen beginnen meestal met een tabel 1, die de karakteristieken geeft van de mensen in de studie. Mean is het gemiddelde. De sd is de standaarddeviatie. Met de standaarddeviatie kan men zeggen dat 95% van de bevolking zich bevindt tussen het gemiddelde + 2 x sd en gemiddelde – 2 x sd. De standaarddeviatie is de gemiddelde spreiding. Officieel is het geen 2 x sd, maar 1,96 x sd. Als een individu buiten dit interval ligt, dan is deze persoon ‘extreem’. 68% van de bevolking ligt één sd van het gemiddelde af.
De standaard fout (error) zegt hoe nauwkeurig het gemiddelde geschat is, dus het meet de precisie van het steekproef gemiddelde.
Wat gebeurt er nu als de steekproef groter wordt? De standaard fout zal dan kleiner worden, want het gemiddelde wordt steeds preciezer. De standaard deviatie zal ongeveer hetzelfde blijven, doordat de verhouding (95% ertussen en 5% erbuiten) hetzelfde zal blijven.
P-waarde
Een voorbeeld: men vergelijkt twee medicijnen (A en B). 10 patiënten krijgen A en 3 patiënten genezen. 10 patiënten krijgen B en 4 patiënten genezen. Er is dus 10% verschil (40%-30%). De kans dat dit wordt gezien als A en B dezelfde medicijnen zijn, is 64%: p = 0,64. Stel nu dat het gaat om 30 uit 100 en 40 uit 100 genezen. Dan is de kans op dit toeval 14%, dus p=0,14. Bij 300 uit 1000 en 400 uit 1000 is de p < 0,001 op toeval. Dus de p-waarde is de kans op het krijgen van de geobserveerde resultaten, of nog extremer, onder de veronderstelling dat beide behandelingen even effectief zijn. De p-waarde wordt berekend door middel van statistische toetsen.
Het algemene idee van de hypothese toetsen is steeds hetzelfde. Het gaat als volgt:
Men begint met het definiëren van twee
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Het 95% betrouwbaarheidsinterval geeft aan hoe nauwkeurig de regressielijn geschat is. Het 95% predictie interval geeft aan tussen welke grenzen ongeveer 95% van alle observaties valt.
Bij veel onderzoeken wordt survival data (overlevingsdata) of time to event data (tijd tot gebeurtenis data) gebruikt. Enkele voorbeelden zijn:
Dieronderzoek waarbij het beginpunt blootstelling aan een carcinogeen is en het eindpunt de ontwikkeling van een tumor.
Kankeronderzoek waarbij het startpunt is bij het stellen van de diagnose en waarbij het eindpunt overlijden is.
Een eindpunt kan ook iets positiefs zijn, zoals bij vruchtbaarheidsonderzoek. Het startpunt is dan het begin van de behandeling en het eindpunt is zwangerschap.
Transplantatie onderzoek waarbij het beginpunt de transplantatie is en het eindpunt afstoting van het transplantaat.
Bij een trial met twee anticoagulanten is het beginpunt het tijdstip van randomisatie en het eindpunt overlijden/bloeding/trombose.
Hierbij zijn enkele vragen, zoals: hoe zijn de overlevingstijden verdeeld? Is er een verschil in verwachte overleving als iemand op een andere manier behandeld wordt? Wat is de snelste manier om zwanger te worden? Welke factoren voorspellen de 5-jaars overleving?
Hoe worden overlevingskansen vergeleken? Hoe worden overlevingstijden vergeleken? Dit laatste gebeurt met een T-toets of een Chi square test. Hierbij zijn een aantal problemen, want niet alle patiënten overlijden, niet alle patiënten hebben dezelfde follow-up tijd en soms raken patiënten ‘kwijt’ (door verhuizing of migratie). We nemen een voorbeeld: er worden 6 patiënten gevolgd en de follow-up is 24 maanden. Het eindpunt bij deze studie is overlijden. Patiënt 1 overlijdt na 14 maanden. Patiënt 2 is aan het einde nog in leven. Persoon 3 is kwijt geraakt. Patiënt 4 is na 13 maanden overleden. Patiënt 15 wordt nog gevolgd. Patiënt 16 was aan het einde nog in leven. Dit maakt het gecompliceerd om de gegevens te analyseren, want men weet niet van iedereen wat nodig is. Dit noemt men gecensureerde gegevens. Redenen zijn dat een individu het eindpunt niet bereikt (in dit geval: de patiënt overlijdt niet), er is lost-to-follow-up (door verhuizing of het niet nakomen van afspraken) of een patiënt overlijdt aan een andere oorzaak.
Stel dat er in een dialyse studie 653 mensen peritoneale dialyse krijgen. 207 van deze patiënten overlijden en 446 patiënten zijn nog in leven. De patiënten zijn voor het laatst gezien tussen de 0,8 en 5 jaar na de start van de dialyse. De 446 niet overleden personen mogen niet uit de studie verwijderd worden. Dit zou ook niet slim zijn, want dat deze personen na 5 jaar nog lezen, is juist heel informatief.
Men wil een.....read more
Bevat de artikelsamenvattingen en aantekeningen van de colleges uit het studiejaar 2015-2016 en 2014-2015
LESA-rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek.
Het doel van het aanvragen van laboratoriumdiagnostiek is het optimaal gebruik maken van laboratoriumdiagnostiek door de juiste diagnostiek bij de juiste indicatie te bevorderen. Op deze manier kan onnodige diagnostiek voorkomen worden, of het aanvragen van diagnostiek op onjuiste indicatie kan voorkomen worden.
LESA-pasgeborene.
Het is van belang dat er kwalitatief goede zorg wordt geleverd aan de pasgeborene en de ouders ervan. Dit kan worden bereikt door de werkzaamheden van de verloskundige en huisarts op elkaar af te stemmen, samen te werken en werkafspraken te maken en te noteren. De pasgeborene moet direct postpartum worden onderzocht om een eerste indruk van de pasgeborene te verkrijgen en om de aanwezigheid van congenitale afwijkingen op te sporen.
Anamnese bij een pasgeborene
Wanneer het kindje net geboren is, zal uiteraard geen anamnese afgenomen worden bij de moeder. De verloskundige moet beschikken over informatie over de voorgeschiedenis van moeder, pre-existente afwijkingen bij moeder, gebruik van medicatie, alcohol of drugs en roken, de familieanamnese, contact met andere hulpverleners, verloop van de huidige zwangerschap en bevalling en de wens ten aanzien van borstvoeding.
Lichamelijk onderzoek bij een pasgeborene
Het is belangrijk dat lichamelijk onderzoek van de pasgeborene plaatsvindt in een warme omgeving en nadat de ouders de gelegenheid hebben gehad om contact met het kindje te maken. Verder moet het kind binnen één uur postpartum blootgesteld worden aan borstvoeding indien gewenst. Er wordt een algemene indruk van het kind verkregen via de hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reactie op prikkels en de kleur van het kindje. Dit is de APGAR-score waarbij 10 het hoogst is en 0 het laagst. Deze score wordt.....read more
Samenvatting van de les- en collegemateriaal van het vak. Gebaseerd op mei 2014.
De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.
Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6e druk, 2012.
De individuele gezondheidszorg, zoals die in het ziekenhuis plaatsvindt, richt zich op het behandelen van individuele patiënten. De sociale geneeskunde speelt zich meer af op meso- en macroniveau. Daardoor is de sociale geneeskunde meer verworven met de maatschappij. De sociale geneeskunde is breder en richt zich niet alleen op het behandelen van ziekte, maar ook bijvoorbeeld op preventie (screeningsprogramma’s, rijksvaccinatieprogramma (RVP)), gezondheidsbevordering (beleid maken via GGD, ministeries) en rampbestrijding. Alle geneeskunde dat zich buiten het ziekenhuis (dus niet door klinisch medisch specialisten) afspeelt en niet onder huisartsgeneeskunde valt, valt onder de sociale geneeskunde. 30% van alle 40-jarige artsen werkt in de sociale geneeskunde.
Er zijn vier grote takken binnen de sociale geneeskunde, elke met een eigen subspecialisatie:
- Arts Maatschappij en Gezondheid: jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde.
- Arts Arbeid en Gezondheid: Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde.
- Multidisciplinaire/care: verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg.
- Beleid en management: GGD, ministerie van volksgezondheid.
Enkele belangrijke begrippen:
- Volksgezondheid: omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking.
- Public health: ‘the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health trough the organized effort of society’. Ook wel: het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen, ook wel community medicine genoemd. Heeft dus meer te maken met gezondheid dan met ziekte. Organisatie.....read more
Stamplijst met alle belangrijke begrippen voor Geneeskunde & Maatschappij.
4 takken van Sociale Geneeskunde: |
|
Arts Maatschappij en Gezondheid | Jeugdgezondheidszorg, infectieziektebestrijding, forensische geneeskunde. |
Arts Arbeid en Gezondheid | Arbo-, verzekerings- en sportgeneeskunde |
Multidisciplinair/care | Verzorgings-/verpleeghuisarts, verslavings- en gehandicaptenzorg. |
Beleid en management | GGD en ministerie van volksgezondheid |
Volksgezondheid | De omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking |
Public Health | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de volksgezondheid en collectieve maatregelen om deze te bevorderen. Het wordt ook wel community medicine genoemd. |
Sociale geneeskunde | Het onderdeel van Public Health waarbij artsen betrokken zijn |
Model van Lalonde | De gezondheid is afhankelijk van de 4 volgende factoren:
|
Belangrijkste successen Public Health in de 20e eeuw |
|
Model van Andersen | Dit model beschrijft de gezondheidszorg op macroniveau, er zijn 4 categoriën:
|
Milleniumdoelen |
|
Demografische transitie | Een vermindering van sterftecijfers, die wordt gevolgd door een periode van verlaagde geboortecijfers. Deze vorm van transitie zien we bij het ouder worden (vergrijzen) van een populatie. |
Epidemiologische transitie | Een vermindering van sterftecijfers als gevolg van een radicale verschuiving in het patroon van doodsoorzaken. Dit gebeurt in drie fasen, eerst is er een fase van epidemieën en hongersnood, dan een fase van afnemende pandemieën en als laatste een fase van degeneratieve en door de mens |
Dit zijn algemeen bruikbare oefenvragen die betrekking hebben op diverse klachten en ziektebeelden. Aan de hand van casussen, worden de klachten getoetst.
Een 9-jarig meisje is naar de kinderarts is verwezen wegens secundaire incontinentie. Op haar 3e levensjaar is zij continent geworden. Sinds een jaar heeft zij weer ‘ongelukjes’ waarbij zij in haar broek plast. Het valt op dat zij weinig naar het toilet gaat en grote porties plast. Sinds een aantal weken is ook haar loopgedrag veranderd. Zij struikelt meer en kan tijdens gymnastiek niet meer rennen of op haar hakken staan.
habituele obstipatie
seksueel misbruik
tethered cord
Wilms tumor
Je bent huisarts. Een 55- jarige patiënt komt op je spreekuur met ongewenst urineverlies. Zij heeft deze klachten sinds een jaar of twee en klaagt met name over het feit dat zij urine verliest bij sporten, hoesten niezen en persen.
continue incontinentie
overloop incontinentie
stress incontinentie
urge incontinentie
Een 40-jarige docente krijgt tijdens een drukke les van het ene moment op het andere ondraaglijke hoofdpijn. Zij is bekend met migraine, maar deze hoofdpijn is veel malen ernstiger en ook anders van karakter. Zij maakt de les nog af, maar gaat daarna naar de huisarts. Op dat moment zijn de klachten duidelijk afgenomen.
Je bent neuroloog. Een 40-jarige vrouw die al jaren bekend is met migraine wordt door haar huisarts naar jou verwezen omdat ze de laatste maanden twee tot vier migraine aanvallen per week heeft die steeds langer duren, namelijk minstens een dag. Tussen de aanvallen door houdt ze last van zeurende hoofdpijn. Ze slikt al maanden 6-8 tabletten paracetamol per dag maar daar heeft ze nauwelijks baat meer bij.
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
Om alle processen in een cel goed te coördineren is er communicatie door middel van signalen tussen de cellen nodig. Deze communicatie heet signaaltransductie. Als een cel geen enkel signaal van zijn omgeving krijgt, sterft hij af. Als hij signalen krijgt om te delen of te differentiëren, moet hij hierop gehoorzamen. Kanker is een ziekte waarbij de cellen niet meer gehoorzamen aan de signalen. Door een ophoping aan kankercellen in een weefsel kan het desbetreffende weefsel zijn functie niet meer uitvoeren en hieraan kan de patiënt overlijden.
Als een kankercel deelt, is zijn dochtercel ook een kankercel. Dit betekent dat er een verandering in het DNA is opgetreden die zorgt voor het ongehoorzame gedrag. De belangrijkste eigenschappen van een tumor zijn: niet reageren op signaalstoffen die de groei onderdrukken, blijvende snelle groei en uitblijvende celdood. Een veel voorkomende mutatie in het DNA dat kanker als gevolg heeft is de mutatie in één van de base van het gen voor het RAS-eiwit.
Deze moleculaire schakelaar kon normaal uit- en aangezet worden. De kankercel bleek een mutatie te hebben in een bepaald gen dat ervoor zorgde dat er een blokkade optrad waardoor de moleculaire schakelaar in actieve stand, niet meer uitgezet kon worden. De schakelaar staat continu aan en krijgt voortdurend een stimulus. Normaal gesproken is het Ras-eiwit als ingeschakeld als GTP is gebonden. Zodra GTP echter veranderd in GDP doordat een fosfaatgroep is gehydroliseerd, staat het eiwit uit. Later verlaat het GDP het GTP-bindend eiwit, zodat een nieuw GTP-molecuul er aan kan koppelen om het eiwit weer te activeren. Door de mutatie kan het GTP niet een fosfaatgroep loskoppelen en blijft daardoor na de binding aan GTP in de actieve toestand. De mutatie in het gen heeft tot gevolg dat er defecten zijn in de signaaltransductie en in de celcyclus controle. De communicatie tussen de cellen vindt niet meer goed plaats. Dit leidt tot kanker. Het krijgen van kanker is een kansproces. Hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op het krijgen van kanker. Oncogenen zijn gemuteerde genen die een positieve bijdrage leveren aan het ontstaan van kanker. Tumorsuppressie genen zijn genen die het ontstaan van kanker tegenwerken. Inactiveren van deze genen draagt ook bij aan het ontstaan van kanker.
Er zijn vier verschillende vormen.....read more
Bevat samenvattingen bij relevante artikelen en hoofdstukken uit Epidemiology (Rothman) .
In de wetenschap staat het meten van gegevens centraal. Epidemiologie is de wetenschap van het optreden van ziektes. Het gaat vooral over de frequentie, risico, incidentie en prevalentie van de ziekte. Bij het risico wordt er onderscheid gemaakt tussen een persoon en een populatie. Voor een populatie is de formule: risico = A / N te gebruiken. A is hier het aantal mensen dat gedurende een bepaalde periode de ziekte heeft ontwikkeld en N is de hele populatie die gedurende een periode is gevolgd. Het algemene risico wordt ook wel het incidentie proportie genoemd. De enige manier om een risico te interpreteren is wanneer het bekend is over welke tijdsperiode het risico geldt.
Tijdens een onderzoek moet er rekening gehouden worden met het ‘concurrerende risico’. Dit fenomeen houdt in dat er in de populatie die wordt gevolgd mensen zijn die overlijden, waardoor het niet zeker is welke uitkomst van het onderzoek zij zouden hebben. Dit risico wordt groter wanneer de deelnemers van het onderzoek ouder zijn of een langere tijd worden gevolgd. De incidentie van een ziekte kan worden berekend met de formule: incidentie = A / T.
Hierbij is A het aantal mensen dat de ziekte ontwikkeld en T is de tijd waarin deze groep werd gevolgd. De incidentie wordt hier niet gemeten binnen een domein [0,1]. Dat komt doordat het aantal mensen dat door een bepaalde ziekte getroffen wordt heel erg groot kan zijn. Bij een epidemie is de tijd waarin dit gemeten wordt ook nog eens erg klein. Daarom kan de incidentie in theorie oneindig groot worden.
In een onderzoek wordt ernaar gestreefd om zo veel mogelijk variabelen gelijk te houden en om één variabele te laten verschillen in de onderzoeksgroepen. Dit is de determinant. Het is niet mogelijk om alle variabelen constant te houden, daarom moet hier ook altijd rekening mee worden gehouden bij het interpreteren van de resultaten van het onderzoek.
Voor een.....read more
Bevat collegeaantekeningen bij week 1 & 2 van het vak.
De klassieke benadering voor het aanleren van wetenschappelijke vorming:
Eerst: veel theorie.
Oefenen met fictieve voorbeelden.
Luisteren naar voorbeelden van de docent.
Literatuuronderzoek doen.
Wetenschapsstage.
Bij LUMC leert met wetenschappelijke vorming op een eigen manier aan:
Integratie met kliniek.
Zelf doen.
Doel: het beantwoorden van de eigen vraagstelling door literatuur te zoeken, gegevens te analyseren, een verslag te schrijven en de resultaten te presenteren.
Toetsing: In dit blok wordt er een tentamen gehouden dat voor 60% meetelt. Daarnaast moet je een presentatie houden en een verslag schrijven over je onderzoek die elk voor 20% meetellen.
Aanvullende eisen:
Data verzamelen (zorgstage)
Actieve deelname in de werkgroepen
Verslag van je onderzoek inleveren aan begin van de werkgroep 3
Presentatie houden over je onderzoek in werkgroep 3.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen? (Bijvoorbeeld door medicatie, wooninrichting, etc.)
Hard maken? (Helpt het om het bed in de laagste stand te zetten?)
Evidence nodig? (Vroeger was er bijvoorbeeld geen onderzoek)
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie, BMI, ziekten, woonomstandigheden etc. Aan de hand van verschillende onderzoeken zijn bepaalde richtlijnen opgesteld.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Er is soms sprake van een tegenstelling tussen wat de arts in praktijk nodig heeft om de patiënt te helpen en wat biomedische onderzoekers gevonden hebben bij het onderzoeken van de ziekte.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence. Vragen stellen, nadenken en kritisch zijn, zijn belangrijke vaardigheden die vallen onder wetenschappelijke vorming.
Bij onderzoek maakt men vaak gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder de onderzochte factor (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd (op basis van restrictie.....read more
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2011-2012.
De vragen en tekst uit de colleges zijn afkomstig uit het blokboek Architectuur van Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs, Geneeskunde CRU2006/Bachelor jaar 3, cursusjaar 2011-2012.
Ventilator associated pneumonia (VAP)
Ventilator associated pneumonia (VAP) is een beademingsgeassocieerde longontsteking. Deze kan optreden bij patiënten op de IC die beademt worden. Er zijn drie soorten longontstekingen:
CAP: community acquired pneumonia.
HAP: hospital acquired pneumonia.
VAP: ventilator associated pneumonia. Een VAP is altijd een HAP, niemand ligt immers thuis aan de beademing. Een VAP treedt vaak op op de IC.
Typische symptomen van een CAP zijn:
Hoesten.
Met opgave van sputum.
Koorts.
Pijn bij de ademhaling.
Dyspnoe.
Lichamelijk onderzoek bestaat uit:
Auscultatie.
Hartfrequentie.
Temperatuur.
Percussie.
Bloeddruk.
Ademhalingsfrequentie.
Aanvullend onderzoek bestaat uit een sputumkweek, een X-thorax, bloedonderzoek (leuko’s, CRP) en een bloed- en urinekweek.
De belangrijkste verwekkers van een CAP zijn:
De pneumokok: streptococcus pneumoniae.
Morexella Catharhalis.
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma pneumoniae.
Influenza (virus).
Legionella spp.
Stafylococcus Aureus.
Om snel iets te weten te komen over het type bacterie waar het om gaat, kan een Gram-kleuring gedaan worden. Wat hiermee niet kan worden gezien is influenza (dit is immers een virus), mycoplasma pneumoniae (deze heeft een soort draden) en legionella spp. (omdat deze intracellulair zit). Met een Gram-kleuring wordt de celwand van een bacterie aangekleurd. Het gaat om het verschil in de opbouw van gram-positieve en gram-negatieve bacteriën: een verschil in proteïnen. Als de laag dik is, komt er meer kleuring in de cellaag dan wanneer deze dun is. De gram-negatieve bacteriën zijn blauw en de gram-positieve zijn rood. Degene die je niet kunt zien kunnen toch ontdekt worden met bijvoorbeeld antilichaam testen m.b.v. urine. Dit is een heel specifieke test, wat betekent dat een positieve test ook vrijwel zeker legionella aantoont. De test is echter niet zo sensitief, wat betekent dat een negatieve test legionella niet uitsluit.
Behandeling van een CAP bestaat uit:
Amoxiciline. Dit werkt voor pneumokokken, een deel van de Morexella (maar voor een deel ook niet) en voor de meerderheid van H. Influenzae. Het werkt niet
Uitwerking colleges en behandeling verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
CVA
De definitie die door de Nederlandse vereniging voor Neurologie (NVN) wordt gegeven voor beroerte luidt als volgt: “Onder een beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) wordt verstaan: plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis.” Er kan een verdere onderverdeling worden gemaakt tussen een herseninfarct, intracerebrale bloeding, SAB en TIA.
Op 1 januari 2011 waren er naar schatting in Nederland 174.400 mensen met een beroerte: 90.900 mannen en 83.500 vrouwen. De incidentie van beroerte zonder TIA’s wordt geschat op 2 to 3 per 1000 personen per jaar. In 80% van de gevallen was hierbij sprake van een herseninfarct. Voor de TIA’s ligt de incidentie tussen de 1,5 tot 2 per 1000 personen per jaar.
Diagnostiek
De eerste stap in de diagnostiek van een CVA is het afnemen van de anamnese en het doen van lichamelijk onderzoek, waarbij gelet wordt op de symptomen passend bij de verschillende soorten beroertes. Zo past bij een herseninfarct een beeld van acute focale uitval, met bijvoorbeeld een scheef-hangende mond, parese in de arm en afasie. Welke uitvalverschijnselen er zijn hangt af van de plaats van het infarct in de hersenen. Bij een intracerebrale bloeding is er ook sprake van acute focale uitval, vaak met hoofdpijn en bewustzijnsdaling. Bewustzijnsdaling komt bij een herseninfarct minder vaak voor. Bij een subarachnoïdale bloeding past een beeld van acute hele ernstige hoofdpijn en soms bewustzijnsdaling. Als er sprake is van een TIA, kunnen dezelfde symptomen optreden als bij een herseninfarct, maar bij een TIA verdwijnen de symptomen over het algemeen binnen een uur.
Om het onderscheidt te kunnen maken tussen de verschillende vormen van een CVA is medische beeldvorming nodig. De diagnostische testen die hiervoor worden gebruikt zijn CT en MRI. Het belangrijkste onderzoek is de CT-scan. Dit komt doordat CT een hele snelle methode is en logistiek handiger dan MRI. Met een CT kan in de acute fase snel het onderscheid worden gemaakt tussen een bloeding en een infarct, omdat de bloedingen goed zichtbaar worden. Voor het aantonen van een infarct is de MIR meer gevoelig.
Etiologie
Een CVA ontstaat door een vasculaire stoornis in de hersenen. Dit kan verschillende oorzaken hebben zoals malformaties, trauma en stollingsstoornissen. Meestal ontstaat een CVA doordat de kwaliteit van de binnenwand van bloedvaten slecht is. Er ontstaat artherosclerose in de vaten. Risicofactoren.....read more
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015
Diagnosticeren in de praktijk is het schatten van een kans op ziekte op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en testuitslagen van de patiënt.
We doen niet alle mogelijke testen omdat dit belastend is (voor patiënt en budget) en omdat dit overbodig is (verschillende testuitslagen geven dezelfde informatie).
In de praktijk wordt vaak meer getest dan nodig is.
Prior kans = vooraf-kans op ziekte voordat er diagnostiek plaats vindt.
Posterior kans = achteraf-kans op ziekte na diagnostiek. Ofwel kans op ziekte gegeven de testuitslagen.
Een ideaal diagnostisch proces leidt tot een posteriorkans van 0 of 100%.
Kenmerken diagnostisch onderzoek:
Vraagstelling:
Kunnen we met behulp van (determinant) betrouwbaar (uitkomst) vaststellen bij (domein)?
Wat is de toegevoegde diagnostische waarde van (determinant) bij het vaststellen van (uitkomst) bij (domein)?
Domein:
Type patiënt met een bepaald symptoom + settting
patiënten met …(klacht)… verdacht voor …(ziekte)… in de ….(setting)…
Onderzoekspopulatie:
Steekproef uit het domein
Determinanten:
Dit zijn de te onderzoeken testen
Uitkomst:
Werkelijke aan/afwezigheid van de ziekte (bepaald met referentietest).
De referentie test is de beste test die beschikbaar is. Deze wordt echter niet bij iedereen afgenomen om verschillende redenen; belastend, risicovol, duur, etc.
De nieuwe test wordt als het ware vergeleken met de referentietest.
Beoordeling van de referentietest moet blind zijn voor de determinanten.
Determinant-uitkomst relatie:
Kans op ziekte als functie van de testuitslagen
Onderzoeksontwerp:
Observationeel:
Dit houdt in dat er geen manipulatie van determinanten is.
Voorbeeld: in de trial gaat het lot bepalen wie wel of niet de behandeling gaat krijgen. Bij observationeel onderzoek krijgt iedereen alle testen.
Descriptief:
Dit houdt niet-causaal in. Er wordt niet meteen etiologisch geïnterpreteerd en niet meteen causaal. Als de determinant maar voorspelt. Er is geen hypothese werkingsmechanisme. Het gaat om determinant-uitkomst.
>1 determinanten:
Er wordt vaak gezien dat er meer dan 1 determinant is, de diagnose wordt immers ook bijna nooit aan de hand van 1 test bepaald.
Cross-sectioneel (dwarsdoorsnede):
Dit houdt in dat determinanten en uitkomst op ‘hetzelfde’ moment bepaald worden, dus op een bepaald moment. Men wilt hierbij niks zeggen over later, maar over het hier en nu.
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2012-2013.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt in aanraking met de gezondheidszorg en met ziekte, pijn en dood. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen kunnen verschillende reacties oproepen, zoals:
Een pragmatische reactie:
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. update in maart/april 2015
Scientific literacy: geletterdheid/sociologie/filosofie over wetenschap. Iemand die deze eigenschap heeft, heeft weet van wat wetenschap is en wat wetenschap doet, wat de plek is in de samenleving en wat de relatie is tussen overheid burger en wetenschap. Dan weet je wat een kennisclaim is. Hoe we aan de kennis komen.
Wetenschap in de democratische kennissamenleving
Wetenschap is een belangrijke factor in onze economie en maatschappij. De kennissamenleving betekent dat kennis een groot goed is binnen de samenleving. Alle burgers kunnen meebeslissen over de rol die kennis in de samenleving speelt. Ook leken. De burgers betalen belasting waarvan een deel naar wetenschap gaat. Wie betaalt bepaald ook mede. Burger en wetenschappers zijn dus met elkaar betrokken of zouden dat moeten zijn.
Het HPV vaccin
Zembla liet verschillende voor- en tegenstanders over het baarmoederhalskanker vaccin aan het woord, om de discussie aan te wakkeren. Dit illustreert het reinigend vermogen van journalistiek in de kennissamenleving.
Vragen omtrent het omstreden kankervaccin (en bij elk nieuw geneesmiddel):
Hoe is de effectiviteit?
Heeft het middel bijwerkingen?
Is het veilig?
In allerlei rollen doen mensen uitspraken over deze vragen: wetenschap, industrie, media, het publiek, politiek.
Verschillende wetenschappers blijken het niet eens te zijn; geen consensus. Iedere wetenschapper legt andere accenten.
De industrie zijn belanghebbende; zij kunnen verdienen aan het vaccin. En maakte daarom reclame, welke niet altijd ethisch goed gekeurd werd.
De media zijn de thermometer van de samenleving die proberen de vinger aan de pols te houden. Dit gebeurd niet altijd even kritisch. Je hebt verschillende soorten en maten van media. Hierdoor ook ongelijksoortige mededelingen.
Het publiek is heel amorf
Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015
Medische ethiek
Ethiek is een systematische reflectie op verantwoord handelen. Het gaat dus om denken en redeneren volgens een bepaalde methode om uiteindelijk een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is uiteindelijk het goede om te doen?’.
Ethisch redeneren
Het doel van ethisch redeneren is het formuleren van goede redenen voor een bepaalde manier van handelen. Bij het ethisch redeneren zijn de volgende dingen van belang:
Anti-dogmatische houding: Je moet open staan voor de argumenten van anderen.
Argumentatieve houding: je moet bereid zijn te zoeken naar argumenten.
Al-partijdig houding: je moet proberen alle betrokkenen in beeld te krijgen en het probleem vanuit al deze perspectieven bekijken.
Er moeten redelijke anderen bij het gesprek betrokken zijn.
Het resultaat van ethisch redeneren zij provisional fixed points. Het resultaat is provisional omdat het altijd weer te veranderen is op grond van betere argumenten. Aan de andere kant zijn de eindpunten fixed, omdat ze onderbouwd zijn met argumenten en dus niet zomaar opgeefbaar zijn.
Eigenschappen van ethische uitspraken zijn:
Normatief: ze gaan over morele juistheid
Prescriptief: ze bevatten voorschriften
Universaliseerbaar: ze zijn van toepassing in alle vergelijkbare gevallen (ceteris paribus). Dit gaat (cultuur)relativisme tegen.
Bij ethische uitspraken zijn niet objectief, niet subjectief, maar intersubjectief. Het is een onpersoonlijk uitspraak: het is het beste antwoord, los van jezelf als mens. De uitspraak is gebaseerd op de houdbaarheid van het standpunt tegenover redelijke anderen. Met de uitspraak wordt geen waarheidsbegrip verkregen, maar wel goede redenen om het op een bepaalde manier te doen.
Stappenplan voor ethische reflectie:
Fase I: Verkenning: Welke eerste reacties?
Fase II: Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke handelingsmogelijkheden zijn er? Welke informatie is nog nodig?
Fase III: Analyse: Wie zijn de betrokken partijen? Welke argumenten zijn er?
Fase IV: Afweging: Welk gewicht hebben de argumenten? Welke handelingsmogelijkheid heeft aan de hand hiervan de voorkeur?
Fase V: Aanpak: Vaststellen van concrete stappen om de handelingsmogelijkheid uit te voeren.
Normen en waarden
Normen: handelingsvoorschriften die aangeven wat we in bepaalde situaties moeten doen. Het zijn principes of gedragsregels, zoals: je moet de waarheid spreken.
Waarden: nastrevenswaardige ervaringen, situaties, standen van zaken of eigenschappen van mensen. In dit geval gaat het om deugden zoals zorgvuldigheid, transparantie etc.
Er zijn verschillende theoriën over welke normen en waarden terug moeten komen in de ethische reflectie: de consequentialistische
Uitwerking colleges en behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015.
Inleiding
De medische ethiek houdt tegenwoordig niet alleen artsen bezig, vrijwel iedereen komt hiermee in aanraking. Daarnaast komen in de politiek en media regelmatig (medisch)-ethische onderwerpen ter sprake. Sommige onderwerpen zijn al zo oud als de geneeskunde (bijvoorbeeld het beroepsgeheim), andere onderwerpen zijn het gevolg van nieuwe technische ontwikkelingen (bijvoorbeeld stamceltechnologie). Een arts ontkomt er tegenwoordig niet aan om een standpunt in te nemen over de medisch-ethische vragen waar hij mee te maken krijgt. Ethiek kan bovendien bijdragen aan het verhelderen van de redenen achter iemands keuze om in de gezondheidzorg te gaan werken en vaak heeft dit te maken met de omgang met mensen.
Ethiek is voor veel mensen een vaag begrip en ook is het niet altijd duidelijk wat een ethische beschouwing oplevert, soms lijkt het alleen maar ingewikkelder te worden. Ethische beschouwingen zijn echter meer dan alleen het uitwisselen van persoonlijke standpunten: het doel van een ethische beschouwing is het onderscheiden van wat goed is om te doen. Met een ethisch betoog wil men dan ook laten zien wat er zou moeten gebeuren of behoort te gebeuren, ook al is de dagelijkse praktijk vaak anders en denken sommige mensen hier anders over. Dat betekent dus dat er wel degelijk een oordeel wordt gevormd. Ethiek houdt dan ook een bepaald gezichtspunt in, een manier van kijken naar het handelen van onszelf en anderen.
Ethische problematiek
Ethische problemen.....read more
Bevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan.....read more
Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015
Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.
De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.
Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
RCT
Een RCT is altijd prospectief. In tegenstelling tot een follow-up onderzoek kun je bij een RCT zelf de blootstelling indelen, waardoor de confounding minimaal zal zijn.
Voordelen:
Randomisatie
Concealment
Blindering
Deze drie voorkomen bias en randomisatie voorkomt ook confounding.
Nadelen:
Duurt lang
Duur
Randomisatie is niet altijd mogelijk i.v.m. ethische aspecten
RCTs worden vooral gebruikt voor therapeutische onderzoeken.
Bij RCTs wordt vaak een 2:1 ratio gebruikt bij de verdeling van de patiënten, vooral voor de veiligheid en de voorkeuren van de patiënten.
Confounding kan voorkomen worden door:
de studieopzet: restrictie van bepaalde factoren (bijv. geslacht) waarvan je denkt dat ze confounding zullen veroorzaken.
Analyse: stratificeren of regressie-analyse.
Follow-up onderzoek
Bij follow-up onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij follow-up onderzoek kijk je naar de expositie (wel of niet blootgesteld) en kijk je vervolgens hoeveel uitkomsten er zijn in iedere groep.
Voordeel retrospectief: je hebt een grote onderzoeksgroep.
Nadeel retrospectief: je moet tevreden zijn met de info die je hebt.
Voordeel prospectief: je hebt de gegevensverzameling zelf in de hand.
Nadeel prospectief: door drop-out e.d. kan er verlies zijn van gegevens.
Follow-up onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame blootstelling, niet bij zeldzame uitkomsten.
Case-control onderzoek
Bij case-control onderzoek kan er retrospectief of prospectief gewerkt worden. Verschil zit in de identificatie van de onderzoeksgroepen (vroeger of nu).
Bij case-control onderzoek kijk je naar de uitkomst (wel of geen ziekte) en kijk je vervolgens hoe patiënten er blootgesteld zijn (geweest) in iedere groep. De controlegroep wordt gebruikt om te kijken naar de expositie in de algemene bevolking. Op deze manier is de odds-ratio te bereken.
Voordeel:
- conceptuele eenvoud
Nadeel:
- keuze voor de controle groepen
Case-control onderzoek wordt gebruikt bij zeldzame uitkomsten, niet bij zeldzame blootstelling.
Uiteraard hangt de keuze voor de onderzoeksvorm altijd af van de situatie.
Bij dit college is er gewerkt met een trial waarbij de verschillen werden bekijken bij de behandeling van migraine. Er blijkt dat er statistische verschillen zijn tussen de behandeling met acupunctuur en een wachtlijst. Ook heeft 51% van de patiënten met migraine een vermindering van dagen met migraine met 50% (responders) t.o.v. 15% bij wachtlijst. De valkuil is dat er geen goed controlegroep is; er is geen placebo toegediend. Wanneer er een controlegroep gebruikt worden,.....read more
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Wetenschappelijk onderzoek is vaak nauw verbonden met de klinische praktijk.
Een vrouw (86 jaar) valt:
Konden we dit zien aankomen?
Voorspellen?
Voorkomen?
Hard maken?
Evidence nodig?
Vallen heeft met meerdere factoren te maken. Bij ouderen kan het te maken hebben met medicatie.
Arts in de praktijk: hoe kan ik deze patiënt beter helpen?
Biomedische onderzoeker: ziekte onderzoeken
Dit is de rol van de academicus (CANMEDS).
Achtergrond methode resultaat.
Er is nog zeer veel wat men nog niet weet. Wel zijn er ideeën over wat goed is, maar nog niet over alles is er evidence.
Bij onderzoek maakt men gebruik van twee groepen: 1 groep met de onderzochte factor en 1 groep zonder (de controle groep).
Vaak maakt men gebruik van observationeel onderzoek. Hierbij worden mensen geselecteerd en voor een bepaalde tijd geobserveerd.
Wanneer mensen gevolgd worden in de tijd: follow-up onderzoek (cohort onderzoek). Hierbij worden eerst mensen geselecteerd en vervolgens stelt men een risicofactor vast. Hierna zoekt men naar een uitkomst.
Dit kan op twee manieren gebeuren:
Vooruitkijkend/prospectief: hierbij is meer controle, maar het is niet waterdicht.
Terugkijkend/retrospectief: dit kost minder tijd, maar de gegevens zijn iets minder.
Retrospectief en prospectief onderzoek kan even goed zijn, maar dit hoeft niet.
Iemand kan prospectief gegevens verzamelen, maar voor de persoon die deze gegevens gaat gebruiken zijn de gegevens retrospectief verkregen.
Voor een grotere betrouwbaarheid is een grote onderzoeksgroep nodig. De groep moet echter niet zó groot zijn, dat het onderzoek niet meer efficiënt is.
Case-control study (patiënt-controle onderzoek): hierbij begint men met de uitkomst terugkijken controlegroep vinden en onderzoeken case groep en controle groep vaststellen.
Een voorbeeld hierbij: roken en longkanker.
De conclusie is bij beide vormen van onderzoeken hetzelfde. Beiden vormen.....read more
Bevat aantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, komt overeen met onderwerpen uit meer recente collegejaren.
Onderzoeksvraag: Verlaagt Prozac de symptomen van depressie in mannen van 40-60 jaar? Is dit een goede onderzoeksvraag? Een onderzoeksvraag moet vier componenten bevatten, namelijk Populatie/Patiënt, Interventie, Controle en Uitkomst (Outcome): PICO.
Stel dat er een jonge psychiater (A) is en een depressieve man komt naar hem toe. Hij schrijft Prozac voor en zes weken later komt de man terug zonder symptomen. De psychiater behandelt nog drie depressieve mannen en zij komen ook terug zonder symptomen. De conclusie die de psychiater trekt, is dat Prozac werkt. Deze conclusie mag niet getrokken worden, want het natuurlijke beloop kan ook zijn dat de symptomen binnen zes weken weg zijn. Een andere psychiater (B) gelooft de resultaten niet. Psychiater A schrijft Prozac voor en na 6 weken zijn 8 van de 10 patiënten genezen. Psychiater B zet mensen op een wachtlijst en dan zijn na 6 weken 6 van de 10 patiënten genezen. Nu concludeert psychiater A dat Prozac beter is dan niks doen.
Elk onderzoek dat gedaan wordt, kan een naam krijgen zoals retrospectief, longitudinaal, follow-up en case-control. Het onderzoek dat psychiater A deed, was een case-series. Een case-series is niet belangrijk voor het bepalen van een therapeutische interventie. Het resultaat kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop van de ziekte of door een non-specifiek effect. Er is power nodig, waarvoor gezorgd kan worden door een cohort te gebruiken. Er wordt dan een cohort studie gedaan. In dit geval wordt er een prospectief onderzoek gedaan. Door het introduceren van een controle groep kan worden uitgesloten dat het natuurlijke beloop zorgt voor genezing en niet het medicijn. Bij een cohort studie kan er een probleem zijn in de vergelijkbaarheid van de controle groepen. Een retrospectieve cohort studie zal zorgen dat de power goed is. Bij een RCT wordt het placebo effect ingevoerd. Een placebo is.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2014-2015.
Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015
Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.
De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.
Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op.....read more
Deze samenvatting is gebaseerd op voorgaande studiejaren.
De regels van Pendleton geven een richtlijn om feedback te geven over een presentatie of een video. Er zijn vijf stappen:
Vraag om uitleg bij onduidelijke punten
Vraag de spreker wat hij/zij vond dat goed ging
Bespreek met de groep wat goed ging, voeg hier je eigen bevindingen aan toe
Vraag de spreker wat hij/zij vond dat minder goed ging en wat er volgende keer beter/anders kan.
Bespreek met de groep wat minder goed ging en geef tips.
De regels van Pendleton zijn goed omdat de spreker zelf ook kan evalueren en over de eigen goede punten kan nadenken. Een minder goed punt is dat je vier aparte conversaties hebt en dus telkens de conversatie moet afbreken. Daarbij komt de feedback pas als allerlaatste, waardoor mensen vaak alweer veel vergeten zijn.
('Bijlage cultureel interviewen in de huisartsenpraktiek' in LBV blokboek)
De culturele vragenlijst
De exploratiefase van de anamnese is bedoeld om een helder beeld te krijgen van de klacht van de patiënt. Hierbij hoort ook het culturele interview. De opvattingen van patiënt en de naasten worden hierin uitgevraagd. Het is een aanvulling op de SCEGS. Cultuur is een abstract begrip wat patiënten zelf invullen, dus stel vooral open vragen. Er is een culturele vragenlijst opgesteld door de GGZ. Deze inventariseert:
De culturele identiteit van de patiënt
De opvattingen en verklaringen van de patiënt over de klachtenpatroon
De sociale context en het functioneren van de patiënt
Aspecten die van belang kunnen zijn bij de behandelrelatie
De vragenlijst begint met een verkenning over identiteit, omgeving en (psychosociaal) functioneren. Deze vragen zijn niet klachtgericht en worden meestal alleen bij het eerste contact met de patiënt gevraagd. Het tweede deel van de vragenlijst heeft betrekking tot de klacht. Belangrijk bij beide is dat de arts actief luistert, doorvraagt en ordenende, motiverende en verhelderende gesprekstechnieken toepast. Hierbij moet de arts niet oordelen en zorgen dat de patiënt zich begrepen voelt. Probeer in te schatten hoe de vraag gesteld moet worden. Bij sommige patiënten is de vraag 'bent u gelovig?' bijvoorbeeld beledigend omdat het geloof onlosmakelijk verbonden is aan het leven. Dan is een vraag als 'voor veel van mijn patiënten is het geloof erg belangrijk, is dat voor u ook zo?' beter. Vraag de patiënt om antwoorden toe te lichten.
De niet-klachtgebonden vragen
Deze vragen zijn niet alleen relevant bij allochtone patiënten, maar ook autochtone patiënten die uit een bepaalde streek komen of buitenlandse ouders.....read more
Bevat 10 patientdemonstraties, gebaseerd op voorgaande studiejaren.
Een meisje van 12 jaar met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds de ochtend buikpijn. Deze buikpijn is in de loop van de dag toegenomen: het is progressief. De pijn zit voornamelijk in de rechter onderbuik. Verder heeft ze in de loop van de dag koorts gekregen en ze voelt zich niet lekker.
Bij een acute buik is de differentiaal diagnose afhankelijk van de lokalisatie van de pijn. Bij deze patiënte was er acute pijn in de rechter onderbuik. Hierbij past de volgende differentiaal diagnose: gastro-enteritis, appendicitis, opstijgende urineweginfectie of beginnende pijnlijke menstruatie. De eerste twee diagnoses passen bij de tractus digestivus en de laatste twee bij de tractus urogenitalis.
Hierna wordt gekeken of er andere zieken zijn in de familie en of er een medische voorgeschiedenis is. Ook wordt de klacht verder uitgevraagd. Het blijkt dat de pijn hoog in de buik is begonnen, waarna de pijn naar rechtsonder is gezakt. De pijn is continu en het is een zeurende pijn. Verder heeft de patiënte geen eetlust. Ze heeft geen last van braken, misselijkheid, pijnlijke mictie en diarree.
Door deze extra informatie wordt de diagnose appendicitis waarschijnlijker. Bij gastro-enteritis zou er sprake moeten zijn van diarree, maar deze diagnose wordt niet uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een UWI, want daarbij is normaal gesproken een pijnlijke mictie.
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op meerdere dingen. Als er een vermoeden zou zijn op een peritonitis, dan zou er geen peristaltiek waar te nemen zijn bij auscultatie. Verder geeft pijnlijke percussie ook kans op een peritonitis.
Door de verdenking op een appendicitis wordt de patiënte doorverwezen naar de chirurg. Bij het lab blijkt dat de CRP verhoogd is. Dit duidt op een ontstekingsproces. Uit de echo blijkt dat er een ontstoken appendix is. De appendix is normaal gesproken niet goed te zien bij een echo, maar als de appendix wel goed te zien is, dan duidt dit op een verdikking en dus op een ontsteking. De verdikking kan ook een andere oorzaak hebben.
De behandeling bij een appendicitis is een operatie: een appendectomie. Hierbij wordt de appendix verwijderd. Tijdens deze operatie wordt de diagnose bevestigd. Als de appendix geperforeerd is, dan zijn er zeer ernstige complicaties. Er kan.....read more
Casus 1: Een vrouw van 75 jaar oud komt bij de dokter met de volgende klachten: Pijn net onder de ribbenkast tot aan de schouder en koorts. DD: Hartinfarct, pneumonie (veel voorkomende oorzaak van koorts), longembolie.
Anamnese: Ze was kortademigheid en de pijn kwam acuut opzetten. Ze had eerder een hartinfarct doorgemaakt maar dat was hele andere pijn. Ze had verder geen last van hoesten of andere klachten.
Lichamelijk onderzoek: Bij zuchten werd de pijn op haar borst erger. Als je diep zucht gaan de longbladen over elkaar heen, als daar een ontsteking zit wordt dat veel pijnlijker. Ook horen we pleurawrijven (knisperen) bij haar longen. Als je dat hoort wijst het op pleuritis. De oorzaak van de pleuritis is dan nog onbekend.
Crepiteren hoor je als de longblaasjes openknappen. Ze zijn dan dus anders dan normaal dan zit er vocht in de longblaasjes of er zit ontstekingsinfiltraat in de longblaasjes. Het crepiteren hoor je bij het inademen.
Aanvullend onderzoek: Om een longembolie uit te sluiten moet je de D-dimeren prikken. Er werd een te hoge concentratie van het D-dimeer vastgesteld. Het is het afbraakproduct van een trombus. Vervolgens is er een longfoto gemaakt. Aan de linker zijde was duidelijk wat te zien wat er niet hoorde. De bloedgassen waren goed op peil. Dit laatste geeft aan hoe acuut het is. Als de bloedgassen op peil zijn weet je dat het hart nog goed functioneert en dat er genoeg zuurstof wordt opgenomen in de longen.
Als er een te hoge D-dimeer concentratie wordt geprikt mag je nooit meteen concluderen dat het een longembolie is. Er werd nog een CT-scan gemaakt waaruit bleek dat er wat vocht zat aan de linkerkant en dat er misschien wat collaps was van de luchtwegen aangezien het diafragma links hoger ligt dan normaal. Uit de CT-scan werd vastgesteld dat mevrouw een pneumonie had. Een pneumonie is een infectie van het longweefsel.
Symptomen pneumonie: Hoesten, koorts en kortademigheid zijn de 3 belangrijkste en meest voorkomende symptomen van een pneumonie. Andere symptomen zijn pijn op de borst mentale verwardheid, zweterig, hoofdpijn, malaise. Er is altijd een reden voor iemand om een pneumonie te krijgen:
Verminderde weerstand (door een eerder doorgemaakte infectie)
Blootstelling aan een micro-organisme uit een ander land. Je bent dan vaak machteloos en een behandeling is niet mogelijk.
Een overweldigende belasting van je longweefsel bijvoorbeeld door verslikken in maagzuur. Ook mensen die zich vaak verslikken hebben meer kans op pneumonie.
Onderzoek van de longen gaat in de volgende volgorde: inspectie, percussie, auscultatie, palpatie. Met percussie.....read more
Let op, deze samenvatting is van het collegejaar 2013/2014.
[toc:menu]
Een klacht is een ongewone en meestal onaangename sensatie, zoals pijn, kortademigheid, verdriet, ontevredenheid, bewegingsbeperking, etc.
Klagen
Klagen is het communiceren van de klachten. Dit gebeurt veelal verbaal. Sommige mensen kunnen zich alleen non-verbaal uiten: hele jonge kinderen, geestelijk gehandicapten, dementerende bejaarden, etc. In de communicatie van klachten worden twee aspecten onderscheiden; het inhouds- en betrekkingsaspect. Het inhoudsaspect heeft betrekking op wat de klager zegt. Iemand die keelpijn zegt te hebben, geeft hiermee aan dat er onaangename sensaties worden waargenomen in het keelgebied. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het communiceren van de klachten. Het betrekkingsaspect is vaak verborgen, omdat het niet alleen uit de verbale uitingen gedestilleerd kan worden: houding, gelaatsuitdrukking zijn vaak een belangrijk onderdeel hiervan. De arts dient ervan bewust te zijn dat het uiten van een klacht vaak meer inhoudt dan het letterlijke aspect.
Ziek-zijn
Het begrip gezondheid volgens de definitie van de WHO is: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Daardoor wordt iedereen die klachten heeft ongezond verklaard, zonder dat er per se sprake is van ziek-zijn. Gezondheid zou volgens deze definitie een zeldzame toestand zijn. Echter, iemand die klachten.....read more
In deze bundel worden o.a. samenvattingen, oefententamens en collegeaantekeningen gedeeld voor de opleiding Geneeskunde, jaar 1, aan de Universiteit Leiden.
Heb je zelf samenvattingen, aantekeningen en/of oefenmaterialen? Deel ze hier met je medestudenten!
Bevat collegeaantekeningen, oefenmateriaal e.d. bij de blokken van zowel het nieuwe als ook het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden.
Bevat collegeaantekeningen, oefenmateriaal e.d. bij de blokken van zowel het nieuwe als ook het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden.
Op deze pagina worden studiematerialen voor de studie Geneeskunde, Universiteit Leiden (UL), gedeeld.
Voor een volledig overzicht van beschikbare op JoHo WorldSupporter gedeelde studiematerialen voor deze studie maak je het best gebruik van de zoekfuncties. Zowel op boektitel als op vaknaam vind je eenvoudig de nieuw toegevoegde studiematerialen.
Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution