Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema 1: Seksuele Problemen

NHG Anticonceptie (M02)

Deze NHG standaard vervangt Hormonale Anticonceptie M02 en Het Spiraatlje M14.

Hormonale anticonceptie

Het meest gebruikte anticonceptiemiddel indien er nog kinderwens bestaat is de combinatiepil die oestrogenen en progestagenen bevat. Nieuwe methoden zijn de anticonceptiepleister en vaginale anticonceptiering. De minipil bevat alleen progestagenen. Andere methoden met alleen progestagenen zijn de prikpil en het implantatiestaafje. De huisarts heeft als taak voorlichting te geven over anticonceptie en de toepassing te begeleiden. Bij het voorschrijven is geen lichamelijk onderzoek nodig, controle alleen indien er bijwerkingen zijn of wanneer de patiënt vragen heeft. De verhoogde kans op een mamma-carcinoom door gebruik van de pil is niet bewezen. Wel is er een grotere kans op ontwikkelen van thrombo-embolische aandoeningen, hierbij kunnen erfelijke factoren een additionele rol spelen (bv. factor V Leiden). Gebruik van de combinatiepil samen met roken geeft een verhoogd risico op HVZ, stoppen met roken draagt het meest bij aan verlaging van dit risico.

Combinatiepillen werken op drie verschillende niveaus:

• Onderdrukking van FSH en LH -> remming eirijping en ovulatie.

• Remming uitrijping van endometrium -> slechte condities voor het nestelen van embryo.

• Beïnvloeding van cervixslijm -> ondoorgankelijk voor spermatozoa.

Oestrogenen zorgen voor cycluscontrole , progestagenen voor anticonceptie. De betrouwbaarheid van de pil is bij juist gebruik 99,9% per jaar. De minipil heeft bij juist gebruik een zwangerschapskans van 0.5%, het hormoonspiraaltje een kans van 0.1-0.2%. Bij sterilisatie is de zwangerschapskans 0.1%, bij het koperhoudend spiraaltje 0,8-1.0%, bij een barrièremethode 2-15% en bij periodieke onthouding 6%.

Nieuwe ontwikkelingen zijn de pleister (werking 1 week) en de vaginale ring (werking 3 weken) Betrouwbaarheid, bijwerkingen en veiligheid moeten nog uitgebreid getest worden.

Pilkeuze

• Voorkeur gaat uit naar combinatiepreparaat van 30 mg oestrogeen en 150 mg levonogestrel. De lagere dosis oestrogeen geeft minder bijwerkingen (gewichtstoename), de 50mg in eerdere combinatiepillen en is even effectief door het aanwezige prostageen.

• Bijwerkingen als gewichtstoename, acne, premenstruele klachten voornamelijk veroorzaakt door oestrogeen. Voorkeur voor lagere dosis (30 mg ipv 50 mg).

• Eénfasepil (met vaste dosis oestrogeen en progestageen) vs. tweefase- en driefasepil (wisselende dosis). Eenfase pil gebruiksvriendelijker door gebruik van één strip.

• De onderverdeling van 1^e, 2^e, 3^e en 4^e graads pillen is voornamelijk gebaseerd op de aard van het prostageen.

• Combinatiepil met cyproteronacetaat: minder last van acne, maar 4 maal verhoogd risico op veneuze thrombo-embolieën dan een 2^e generatiepil.

• Pil zonder oestrogeen: minipil. Deze moet worden doorgeslikt, zonder stopweek. Meer kans op doorbraakbloedingen. Andere methoden gebaseerd op alleen prostagenen: prikpil (moet elke 12w intramusculair worden toegediend) en het implantatiestaafje (gaat 3 jaar mee, bij obesitas 2 jaar).

Meestal heeft de vrouw zelf besloten dat ze een bepaalde methode wil toepassen. Soms moet de huisarts het ter sprake brengen. Indien aan 12-16 jarigen anticonceptie wordt voorgeschreven is toestemming van de ouders verplicht. Boven de 16 jaar is dat niet meer het geval (volgens wet WGBO).

Anamnese

• Zijn andere methoden van anticonceptie overwogen of vragen daarover?

• VG, risicofactoren voor HVZ, veneuze trombo-embolie bij familie, geneesmiddelengebruik.

Lichamelijk onderzoek

Gynaecologisch onderzoek alleen bij gynaecologische klachten, verder LO niet nodig in geval van OAC. Voor het plaatsen van spiraaltje is wel gynaecologisch onderzoek vereist. Bij verdenking op SOA’s moet hier ook verder onderzoek naar worden gedaan.

Aanvullend onderzoek

Bij vrouwen die een bekende stollingsstoornis (factor V Leiden) in de familie hebben (op jeugdige leeftijd ontstaan) is aanvullend onderzoek nodig. Absolute contra-indicaties voor de combinatiepil zijn: doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch CVA, veneuze trombo-embolie (diep veneuze trombose of longembolie), stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom (hormoonafhankelijke tumoren) of ernstige leverfunctiestoornissen.

Als de vrouw rookt en/of > 35 jaar is, wordt geadviseerd roken te staken voor pilgebruik. De pil kan minder betrouwbaar zijn bij vrouwen die fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon of rifampicine als onderhoudsbehandeling gebruiken.

Contra-indicaties voor gebruik van anticonceptie met alleen progestagenen: actuele veneuze thrombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageen-afhankelijke tumoren als mammacarcinoom en ernstige leverfunctiestoornissen.

Beleid

Voorlichting: werking hormonale anticonceptie, bijwerkingen, hormonale anticonceptie beschermt niet tegen SOA’s.

1. Combinatiepil: bij begin op 1^e dag van menstruatie is pil direct betrouwbaar (bij start op andere dag in de cyclus is de werking de eerste 7 dagen niet optimaal). De pil wordt drie weken dagelijks ingenomen gevolgd door een stopweek waarin een bloeding optreedt. In deze stopweek kan geen zwangerschap ontstaan. Bij vergeten kan de pil < 36 uur na de vorige ingenomen worden. Bij > 36 uur tussen de inname van 2 pillen wordt contact op opgenomen met huisarts. In het geval van braken of hevige diarree kan de resorptie verminderd zijn en gelden dezelfde adviezen als voor vergeten. Bijwerkingen zijn tussentijds bloedverlies (spotting), gevoelige borsten en gewichtstoename. Bijkomstige voordelen zijn een voorspelbare cyclus en minder menstruatiepijn. Er is geen bezwaar tegen de pil doorslikken, wel wordt de kans op doorbraakbloedingen groter, bij een doorbraakbloeding kan een stopweek worden ingelast. .

2. Prikpil (Depo-Prvera '150'): onregelmatig bloedverlies kan optreden in de eerste paar maanden, daarna minder bloedingen en amenorroe. Direct betrouwbaar als 1^e injectie op 1^e 5 dagen van cyclus plaatsvindt. Daarna elke 12 weken een prik. Bij kinderwens < 1-2 jaar is de prikpil geen goede optie, na laatste injectie duurt het 9 maanden voordat fertiliteit terugkeert.

3. Implantatiestaafje (Implanon): ingebracht onder de huid van de bovenarm, kan daar 3 jaar blijven zitten. Direct betrouwbaar als ingebracht op 1^e 5 dagen van cyclus. Na verwijdering < 1 maand weer vruchtbaar. Bijwerkingen: amenorroe, onvoorspelbaar bloedverlies, acne, pijnlijke borsten, hoofdpijn, gewichtstoename.

4. Spiraaltje (Mirena, koper, zie NHG Spiraaltje).

5. Minipil: belangrijkste nadeel is dat betrouwbaarheid snel afneemt als niet elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip wordt ingenomen. Goede oplossing in lactatieperiode, omdat het geven van borstvoeding ook een bepaalde mate van bescherming biedt tegen het optreden van een zwangerschap.

6. Vaginale ring (Nuvaring): door vrouw zelf ingebracht, blijft drie weken zitten, daarna week lang verwijderd waarin een bloeding optreedt. Minder betrouwbaar dan de pil.

Interacties bij de combinatiepil doen zich voor bij geneesmiddelen die leverenzyminductie veroorzaken (fenytoine, fenobarbital, carbamazepine, primidon, rifampicine). Vrouwen die deze medicatie gebruiken wordt een 50 pil met een hoge progestageendosering geadviseerd, die met 4 strips achter elkaar geslikt moet worden, om de anticonceptie werking optimaal te houden. Bij doorbraakbloedingen moet de dosering worden opgehoogd, bijv. door een sub-50 pil toe te voegen. Houdt het alsnog aan, dan wordt niet-hormonale anticonceptie aanbevolen. Ook interacties met antibiotica komen voor.

Het eerste recept voor de pil wordt voro 3 maanden uitgeschreven. Bij bijwerkingen of vragen kan na 3 maanden een afspraak gemaakt worden. De arts informeert naar rookgedrag en geeft advies over doorbraakbloedingen (toegenomen kans op doorbraakbloedingen naarmate de vrouw meer rookt). Uitblijven van bloeding tijdens pauzeweek: onschuldig, geen behandeling, mits de pil goed is ingenomen en er geen sprake is geweest van braken of diarree. Als de vrouw hetzelfde preparaat blijft gebruiken krijgt ze een recept voor 6 maanden, anders weer voor 3 maanden met een andere pil. Als een vrouw een derdegeneratiepil gebruikt moet de arts bij de vrouw informeren over het lagere risico op thrombo-embolische aandoeningen bij een tweedegeneratiepil, waarna de vrouw zelf moet overwegen of zij wil overstappen.

Vergeten van de pil (gedefinieerd als 12 u na normale inname tijdstip nog niet ingenomen):
Bij vergeten van één pil kan deze alsnog ingenomen worden en kan de strip verder afgemaakt worden. Er hoeven geen verdere maatregelen getroffen te worden.

Er bestaan drie morning-after methoden:

1. Levongestrel: tabletten worden met een pauze van 12 uur ingenomen < 72 uur na coitus (maar best < 12 uur na coitus). Gemiddelde zwangerschapskans is 2%. Bij pilgebruik heeft deze methode de voorkeur.

2. 2 x 2 methode (2 x ethinylestradiol en levonorgestrel): even betrouwbaar maar meer bijwerkingen als misselijkheid en braken.

3. Het morning-after spiraaltje (koperhoudend) wordt binnen een week na coitus geplaatst waarbij de kans op zwangerschap nihil is.

De huisarts dient bedacht te zijn op de omstandigheden. Misbruik wordt niet altijd spontaan gemeld en er bestaat een risico op SOA’s.

1. Bij een regelmatige cyclus en geen pilgebruik is de kans op zwangerschap 10% (bij coïtus ongeveer 6 dagen voor en 4 dagen na de ovulatie).

2. Bij coïtis in rond de ovulatie (6 dagen voor tot 4 dagen na) hebben levongestrel of een morning-afterspiraaltje de voorkeur.

3. Bij coïtis buiten deze periode heeft levonorgestrel de voorkeur.

Het moment van hervatting van anticonceptie na de bevalling is afhankelijk van of de vrouw borstvoeding/flesvoeding geeft. Volledige borstvoeding met maximaal 6 uur tussen de voedingen is tot 6 maanden post partum een veilig anticonceptivum, mits er geen bloedverlies optreedt. De kans op zwangerschap is < 2 %. Is dit risico acceptabel dan kan na 3-4 maanden gestart worden met anticonceptie. Is dit risico niet acceptabel dan kan 6 weken na de bevalling gestart worden met een pil die alleen prostagenen bevat. De hormonen van de pil bereiken het kind via de moedermelk maar hebben geen aantoonbare nadelige gevolgen voor het kind. Als de vrouw geen borstvoeding geeft kan 2 weken post partum gestart worden met een prostagene anticonceptie pil, en na 3 weken met een combinatiepil. Een spiraaltje kan 4 tot 6 weken na partus geplaatst worden.

Het spiraaltje

Koperspiraaltje: geeft geleidelijk koper af, waardoor een steriele ontsteking van het endometrium en een deel van de tuba plaatsvindt, deze verhindert de innesteling van de bevruchte eicel in de baarmoeder. Door het koper is er een versterkte ontstekingsreactie. Daarnaast hebben koperionen een cytotoxisch / immobiliserend effect op zaadcellen. Het spiraaltje is onmiddellijk na plaatsing effectief, tot het moment van verwijdering mits in de week hiervoor geen coitus heeft plaatsvonden. Wanneer het koperspiraaltje < 5 dagen na onbeschermde coitus wordt geplaatst wordt werk het als morning-aftermethode.

Hormoonspiraaltje: bevat 52 mg levonorgestrel, er wordt intra-uterien 1 microgram per dag afgegeven (minimaal 5 jaar). Er ontstaat atrofie van het endometrium, innesteling van de bevruchte eicel is dan niet mogelijk. De levonorgestrel zorgt ook voor dik en taai cervixslijm, waardoor dit minder doorgankelijk is voor spermacellen. Meestal blijft de vrouw wel ovuleren. Bij een groot deel van de gebruiksters verandert het menstruatiepatroon.

Er is een verhoogd risico op PID in de eerste 3 weken na het plaatsen van een spiraaltje, door het insertieproces. De kans op ontstaan van PID is hoog wanneer een SOA aanwezig is. Hierop moet gecontroleerd wordt alvorens het spiraaltje geplaatst wordt. Tijdens het gebruik van een koperspiraaltje is het risico van een bacteriële vaginose verhoogd, welke alleen behandeld behoeft te worden wanneer de vrouw klachten heeft.

Expulsie geeft soms klachten van spotting en pijn of onaangename sensaties in de onderbuik t.g.v. cervixprikkeling. Het ontstaat ongeveer bij 1/20 vrouwen in 5 jaar, in het eerste gebruiksjaar is de kans op het ontwikkelen hiervan het grootst. Het kan het gevolg zijn van een te diepe plaatsing of discrepantie tussen afmetingen van uterus en die van het spiraaltje. De kans hierop daalt met het toenemen van de leeftijd en de pariteit.

Er kan een uterusperforatie ontstaan, bij ongeveer 0.0 – 2.6 / 1000 plaatsingen. Het risico hierop is groter wanneer de plaatsing in de postpartumperiode plaatsvindt of tijdens het geven van de borstvoeding. Het risico op EUG is niet verhoogd bij het gebruik van een spiraaltje. Er zijn geen interacties bekend tussen geneesmiddelen en een spiraaltje.

Diagnostiek

Anamnese: kans op zwangerschap, cyclus (begindatum laatste menstruatie, regelmaat, duur, pijnlijkheid, hoeveelheid bloedverlies, tussentijdsbloedverlies), spiraalgebruik in verleden, klachten die kunnen wijzen op aanwezige ontsteking van vagina / cervix of tubae, afwijkende fluor/buikpijn, kans op SOA, bekende vormafwijkingen uterus/cervix, bekende cervixpathologie.

Onderzoek: speculumonderzoek (evt. kweek / PCR), vaginaal toucher (ligging, grootte en consistentie uterus, adnexen vergroot / pijnlijk).

De huisarts moet indien aanwijzingen bestaan eerst onderzoek doen naar zwangerschap en SOA's, ook bij onverklaard bloedverlies is onderzoek aangewezen. Bij anatomische afwijken (bv. myoom of cavum uteri misvorming) is een spiraaltje geen optie. Contra-indicaties voor een spiraaltje zijn: onverklaard vaginaal bloedverlies, aanwezigheid van SOA of zwangerschap, anatomische afwijkingen van de uterus, DVT of longembolie en acute leverziekte/-tumor. Niet plaatsen < 6 weken na partus. Voor een koperspiraaltje geldt als contra-indicatie hevige/pijnlijke menstruatie. Een koperspiraaltje kan dit namelijk verergeren. Voor een hormoonspiraaltje is een hormoonafhankelijk carcinoom een contra-indicatie.

Beleid

• Voorlichting: betrouwbaarheid van koper en hormoon loopt weinig uiteen. Hormoonspiraaltjes geven vaak onregelmatig bloedverlies (vnl. eerste 3 maanden). Dit kan geen kwaad. Uitleg over procedure van plaatsing, waarschijnlijk een kortdurende pijn.

• Plaatsing: binnen 7 dagen na start menstruatie (directe bescherming), vanaf 6 weken post partum (verhoogd risico expulsie en perforatie van uterus). Geef evt. pijnmedicatie voor na de plaatsing een uur van tevoren. Vasovagale collaps met tonisch-clonische krampen of bradycardie zijn mogelijk. Patiënte moet contact opnemen bij aanhoudende buikpijn en koorts, dit kan wijzen op PID of uterusperforatie.

• Controle: na 6 weken (bij voorkeur na de eerstvolgende menstruatie) voor klachten e.d. De draadjes worden bekeken m.b.v. speculumonderzoek, laat echo maken als draadjes niet zichtbaar zijn. Bij afwezigheid van klachten en spiraaltje in situ zijn verdere controles niet nodig. Na menstruatie kan de vrouw zelf controleren of de draadjes nog te voelen zijn.

• Complicaties: bij buiklachten / menstruatiestoornissen moet een uterusperforatie overwogen worden, het spiraaltje kan buiten de uterus door de buikwand heen palpabel zijn.

• Verwijdering: kan gedurende de hele cyclus plaatsvinden, een nieuw spiraaltje kan het best direct geplaatst worden. Bij ontstaan van zwangerschap wordt geadviseerd (onafhankelijk of de vrouw de zwangerschap wil behouden) over te gaan tot verwijdering van het spiraaltje (deze verwijdering kan abortus induceren).

• Verwijzing: bij onverklaard vaginaal bloedverlies, bij bekende uterusafwijkingen, indien spiraaltje plaatsen niet lukt, bij aanwijzingen voor perforatie, bij ontstaan van pijnklachten en/of vloeien in zwangerschap ontstaan tijdens spiraaltje (verdenking EUG), indien spiraaltje niet te verwijderen is.

Morning-after spiraaltje: indien koperspiraaltje geplaatst wordt < 5 dagen na onbeschermde coitus (omdat na 6 dagen de bevruchte eicel in uterusholte aankomt en gaat innestelen). Risico op SOA is verhoogd, daarom bij verhoogt risico op een SOA-infectie een antibioticum (eenmalig azitromycine of 2 dd doxycycline gedurende 7 dagen).

NHG Fluor Vaginalis (M38)

Fluor vaginalis is niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat normaal is qua hoeveelheid, kleur of geur, al of niet met jeuk of irritatie in/rond de vagina. Bij 2/3 van de patienten wordt een microbiologische diagnose gesteld. Behandeling doet de huisarts.

Incidentie in de huisartsenpraktijk: 40-50/1000 (50% bij 20-30 jaar). Een infectie met C. albicans komt het meest voor, ook infecties met T. vaginalis, C. trachomatis en gonorroe komen voor.

De hoeveelheid en samenstelling van vaginale afscheiding worden bepaald door leeftijd, menstruatiecyclus, hormoongebruik, zwangerschap en seksuele opwinding. Deze fysiologische omstandigheden zorgen ook voor veranderingen in de vaginale flora. Antimicrobiële behandeling kan deze flora beïnvloeden.

Diagnostiek

Anamnese: jeuk/irritatie/pijn, kleur en geur van afscheiding, duur klachten, herkenning van de klachten uit eerdere episodes, risico op SOA (onbeschermd seksueel contact met wisselende partners of partner met wisselende contacten, nieuwe partner, partner met urethritis-klachten of bewezen SOA). Lichamelijk onderzoek: inspectie van vulva en speculumonderzoek (roodheid, kleur vaginawand, kleur en consistentie fluor), maar kan achterwege worden gelaten bij klachten identiek aan die van een eerder aangetoonde candida-infectie.

Aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek kan achterwege blijven wanneer candida-klachten uit een eerdere episode herkend worden. In alle andere gevallen is lab-onderzoek in eigen praktijk nodig, d.m.v. microscoop, fysiologische zoutoplossing en KOH 10%. Hiermee meet je de pH, voer je de aminetest uit ( + bij rotte visgeur).

Met de microscoop wordt gekeken naar clue-cellen (celgrenzen niet meer te onderscheiden), leukocytose (aspecifiek), trichomade (schokkerig bewegende geflagelleerde protozoa) en schimmeldraden. Bij risico op SOA verricht je ook onderzoek naar Chlamydia Trachomatis, N. Gonorrhoae en T. Vaginalis.

Beleid

Doel van behandeling is opheffen van de klachten en voorkomen van complicaties en verspreiding. Bij onverklaarde fluorklachten (LO en microscopisch onderzoek negatief) wordt de vrouw gerust gesteld en gewezen op het gunstige natuurlijk beloop. Medicamenteuze behandeling is niet nodig, behalve bij hevige jeuk/klachten. Controles zijn alleen nodig als de vrouw klachten houdt of de klachten hinderlijk blijven bij een afwachtend beleid. Verwijzen is niet nodig.

De behandeling van trichomoniasis, chlamydia, gonorrhoe en herpes worden hieronder omschreven bij 'Het SOA-consult'.

NHG Het SOA consult (M82)

SOA's zijn infecties overgebracht door seksueel contact: Chlamydia, gonorroe, trichomoniasis, syfilis, hepatitis B en HIV, herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubis (schaamluis). De huisarts heeft een belangrijke plaats in de behandeling van SOA (70%)

De incidentie in de huisartsenpraktijk bedraagt gemiddeld 10 patiënten per jaar. Per ziekte:

De klachten die ontstaan bij een SOA kunnen verschillen. Vrouwen komen meestal met toegenomen vaginale fluor en/of pijn in de onderbuik. Mannen komen met klachten van een urethritis (pijn/branden/irritatie bij plassen, soms met afscheiding). Aanvullend onderzoek is nodig om de verwekker aan te tonen. Zweertjes doen denken aan syfilis en herpes genitalis, blaasjes aan herpes genitalis, wratjes aan condylomata acuminata en jeuk aan pediculosis pubis.

Verschillende SOA's:

Chlamydia

Veroorzaakt cervicitis, urethritis maar ook infectie van keel of rectum bij oraal/anaal contact. De kans van besmetting is ongeveer 50-70% wanneer het een partner betreft die Chlamydia met zich mee draagt. Incubatietijd is 1-3 weken. Bij mannen kunnen de klachten zich uitbreiden naar prostaat en epididymis. Komt het meeste voor bij jongvolwassenen. Infectie verloopt vaak asymptomatisch. Klachten kunnen zijn: toegenomen / veranderde vaginale fluor, dysurie en pijn in de onderbuik. Belangrijk is het tegengaan van verspreiding en voorkomen van complicaties. Er bestaat een kans op infertiliteit en extra-uteriene graviditeit. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine (man).

Gonorroe

Neisseiria Gonorroe, bij contact met een positieve partner is de kans van overdracht 50-80%. Incubatietijd 2-5 dagen, maximaal 2 weken. Kans op overdracht van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Van de mannelijke patiënten heeft 40% homoseksuele contacten. Verschil met chlamydia: bij de vrouw meer geelgroene viesruikende fluor en bij de man geelgroene afscheiding uit urethra (= druiper). Behandeling vanwege complicaties. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

• AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine, leukocyten (man). Bij aanhoudende klachten, zwangere en PID: kweek op N. gonorrhoeae met resistentiebepaling.

Trichomoniasis

Vrouwelijke partner van een man de geïnfecteerd is krijgt de infectie in 70-100% van de gevallen ook. Incubatietijd 1-4 weken. Asymptomatische dragerschap kan jaren duren zonder nadelige gevolgen. Bij vrouwen vaginitis met jeuk en geel-groene afscheiding, bij mannen heel zelden een urethritis.

• AO: microscopisch onderzoek van vaginale fluor of kweek (vrouw), kweek van urethra-uitstrijk (man).

Syfilis

Syfilis (lues) wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Besmetting partner 60-90%, incubatietijd is 10-90 dagen. Het beloop kent een eerste stadium met een ulcus durum (pijnloos) en lymfadenopathie gedurende 1-3 maanden, het tweede stadium bestaat uit huidafwijkingen palmoplantair en op de romp met koorts, hoofdpijn en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Na 2-30 jaar zonder behandeling kan orgaanlues met ernstige cardiovasculaire, neurologische en dermatologische afwijkingen ontstaan. Van de mannen bij wie syfilis wordt vastgesteld heeft 80% homoseksueel contact, daarnaast wordt syfilis vaker gediagnosticeerd bij mannen dan bij vrouwen.

• AO: Treponema-pallidum-hemagglutination assay (TPHA), wordt < 3 weken - 3 maanden na besmetting positief. Bij positieve TPHA bevestiging door fluorescentie-Treponema-antistoffen-absorptietest (FTA-ABS-test). Vervolgen van serologische activiteit met veneral disease research laboratory test (VDRL). TPHA en FTA zijn positief bij in het verleden behandelde syfilis.

Herpes

Door HSV, HHV type 1 en 2. Virus dringt binnen via slijmvliezen van de oropharynx en verspreidt zich via perifere zenuwen naar sensorische of autonome ganglia (latent). Bij een eerste infectie wordt vaak een prodromale fase gezien met koorts, malaise en spierpijn. 6-7 dagen na eerste symptomen volgen de blaasjes, die kunnen leiden tot littekens (niet bij 1^e infectie).

Herpes door HSV-2 is ernstiger dan door HSV-1 en HSV-2 recidiveert ook vaker. Recidieven verlopen milder dan de 1^e infectie. Complicaties van genitale herpesinfectie zijn zeldzaam.

Herpes neonatorum geeft 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen, incidentie is 2-3/100.000 geborenen. Het ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus.

• AO: PCR of kweek. Serologie is niet geschikt omdat antistoffen pas laat in de infectie kunnen worden aangetoond. Niet nodig als o.b.v. klinisch beeld al de diagnose kan worden gesteld. Maak onderscheid tussen 1^e infectie en recidief.

Condylomata acuminata

Goedaardige anogenitale wratten (bloemkoolachtige structuur), rozerood-grijswit, door HPV-6 en -11 (geen verband met cervixcarcinoom). Besmetting vindt plaats via seks, vingers en zelfs handdoeken, incubatieperiode is 1-8 maanden. Transmissiekans tijdens een seksueel contact is 60%. Microlaesies zijn nodig voor inoculatie in het slijmvlies. Naast wratten kan sprake zijn van jeuk, pijn, brandend gevoel, afscheiding. Voorkeurslokaties bij de vrouw zijn introïtus, clitoris, vulva, perineum en perianale gebied. In principe is de infectie self-limiting. Complicaties zijn zeldzaam, grote invasieve tumoren worden vnl. gezien bij immuungecompromiteerde patiënten. Besmetting tijdens de partus is zeldzaam.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld o.b.v. klinisch beeld.

Hepatitis B

Wordt overgebracht d.m.v. bloed, sperma en vaginaal vocht. Komt vaker voor bij allochtonen uit gebieden met hoge prevalentie, intraveneuze drugsgebruikers en homo-/bi-seksuelen. De prevalentie is het hoogst in Zuidoost-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.Bij eenmalig onbeschermd contact is de besmettingskans 1%. Anaal seksueel contact (vooral repetitief) geeft grotere kans op besmetting. De kans op overdracht is groter als de patiënt HbeAg-positief is. Hepatitis B geneest in de meeste gevallen binnen 6 maanden. In 5-10% van de infecties gaat het over in een chronische vorm waarbij behandeling vereist is omdat levercirrose kan ontstaan en hepatocarcinomen. De meest voorkomende klachten bij hepatitis B besmetting zijn vermoeidheid, spierpijnen, pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Meestal is de infectie echter asymptomatisch.

• AO: serologisch onderzoek, kan worden gedaan 3 maanden na de risicovolle blootstelling.

HIV/AIDS

Wordt overgebracht door bloed en bloedproducten, semen en vaginaal vocht. Anaal contact geeft meer kans op overdracht dan vaginaal contact. (transmissiekans 2% bij anaal, 0.1% bij vaginaal). De risico's zijn groter bij slijmvlieslaesies of bloedcontact, bij een hoge viral load en bij aanwezigheid van een andere SOA. Na besmetting ontstaan malaise, huiduitslag, diarree, gewichtsverlies, temperatuurverhoging en lymfadenopathie, gevolgd door een asymptomatische fase. Na deze primo-infectie volgt de asymptomatische fase. Na jaren ontstaan opportunistische infecties met huid- en cerebrale afwijkingen (aids), acquired immunodeficiency syndrome. Besmetting komt het meest voor bij homo- en biseksuele mannen. De prevalentie van HIV is het hoogst in sub-Sahara Afrika.

• AO: serologisch onderzoek. Houd rekening met windowfase (tijd tussen besmetting en moment waarop serologisch aantoonbaar) -> ongeveer 3 maanden. Na 1^e positieve test wordt een 2^e confirmatietest gedaan.

Pediculosis pubis

Veroorzaakt door mijt Phthirus pubis, overdracht via seks of handdoeken e.d. De luizen overleven 2 dagen zonder gastheer (voeding via bloed). Het speeksel van de luizenbeet veroorzaakt een jeukende papel, het vrouwtje legt eieren (neten) die vastzitten aan de haren.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van luizen/neten.

Diagnostiek

Anamnese:

• Plasklachten, vaginale klachten: pijn, branderig, geïrriteerd, vaker afscheiding (kleur/geur), jeuk, irritatie, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies?

• Blaasjes/zweertjes: prodromale verschijnselen, pijnlijk of niet pijnlijk, pijn bij de anus, algemene verschijnselen (temperatuurverhoging, gezwollen lymfeklieren), herkenning uit VG, verminderde afweer?

• Mogelijke wratjes: last, jeuk, branderigheid, toename in aantal/grootte, cosmetische/ emotionele bezwaren?

Seksuele anamnese en partner(s): bij ongerustheid over SOA, vraag naar aard van seksuele contacten voor een risico-inschatting.

• Verhoogd risico op SOA: homo- of biseksueel, i.v. drugsgebruiker, prostitutie.

• Afkomstig uit HIV- of hepatitis-B-endemisch gebied, reizen.

• Seksueel gedrag: vaginaal, anaal, orogenitaal.

• Wisselende partners of nieuwe partner, (on)beschermt.

• Partner met klachten of verschijnselen: koortslip, afscheiding, genitale wratten, ulcera, blaasjes, pijn in onderbuik, urethritisklachten. Partner met SOA.

• Seksuele contacten na ontstaan van klachten. Eerder SOA.

Lichamelijk onderzoek:

• Onderzoek van de penis bij de man bij klachten die wijzen op urethritis: inspectie schacht, glans en meatus urethrae. Let op afscheiding en roodheid rond de urethra, en op ulcus.

• Vaginaal onderzoek bij de vrouw: speculumonderzoek; fluor, vesikels, erosies, ulcus, condylomata, aspect van cervix en vaginawand. Inspectie van anogenitaal gebied: vesikels, erosies, crustae, ulcus (pijnlijk/niet pijnlijk), condylomata acuminata, luizen, neten, krabeffecten, inguinale klieren.

Beleid

De huisarts geeft voorlichting over risico's en complicaties van SOA's. Afhankelijk van het ingeschatte risico wordt het verdere beleid bepaald samen met de patiënt. Het hebben van een SOA kan allerlei gevoelens opwekken bij de patiënt. De motivatie om veilig te vrijen wordt nagegaan. Ter preventie van hepatitis B is vaccinatie effectief. De huisarts moet de patiënt met chlamydia, gonorroe of acute hepatitis B motiveren om de seksuele partner(s) tot 6 maanden terug te waarschuwen. Bij patiënten met herpes of condylomata hoeft alleen de huidige partner ingelicht te worden. Postexpositieprofylaxe (PEP) kan toegepast worden ter voorkoming van hepatitis B of HIV. Voor hepatitis B bestaat een meldingsplicht.

Thema 2: Acute geneeskunde in de eerste lijn

NHG diep veneuze trombose DVT (M86)

Klachten: pijnlijk, gezwollen been, rode verkleuring. De klachten ontstaan acuut of in enkele dagen. Er is geen trauma geweest. De eerstelijns beslisregel kan gebruikt worden om DVT met grote waarschijnlijkheid uit te sluiten, dit is mede gebaseerd op de uitslag van de D-dimeer test. Diagnose DVT wordt gesteld d.m.v. compressie-echografie, hiermee kan een trombus worden aangetoond. De behandeling is langdurig, ingrijpend en niet zonder risico, het doel ervan is om uitbreiding van trombose en ontstaan van longembolieen te voorkomen. Vervolgbehandeling om recidieven te voorkomen.

Risicofactoren: recente tromboflebitis, trauma van het been, recente operatie, zwangerschap en kraamperiode, eerder doorgemaakte DVT of longembolie, immobilisatie, immobiliteit, oestrogeengebruik, veneuze insufficiëntie, maligniteit, obesitas, chronische ziekten en erfelijke stollingsafwijkingen.

Meestal ontstaat een DVT in de kuitvenen. Wanneer het zich niet uitbreid is het risico op een longembolie klein tov wanneer het zich wel uitbreid. Met merendeel van deze trombi verdwijnt vanzelf. Trias van Virchow: stasis van bloed (verworven), veranderde samenstelling van bloed (genetisch bepaalde, persisterende aandoeningen) en beschadiging van de vaatwand (verworven).

Idiopathisch DVT is wanneer er geen aanwijsbare risicoverhogende factoren zijn. Secundaire DVT is wanneer er wel aanwijsbare risicoverhogende factoren aanwezig zijn. Bij trombofilie is er een neiging tot het vormen van trombo-embolie, erfelijke en verworven afwijkingen van het stollingssysteem spelen hierbij een rol.

Posttrombotisch syndroom ontstaat als gevolg van DVT met als restschade vaatklepinsufficiëntie en wordt gekenmerkt door veneuze insufficiëntie. Bestaat uit oedeem, jeuk, pijn, trofische stoornissen, hyperpigmentatie en dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen eczeem en ulceratie voorkomen. Dit ontwikkeld zich bij 15-50% van de patiënten met DVT.

Epidemiologie: 0.5-1.5 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd en het treedt vaker op bij vrouwen.

Anamnese: aard van de klacht, zwaar gevoel, zwelling, koorts, lokalisatie van de klachten, aanleiding, ontstaan, duur en beloop, risicofactoren DVT, klachten die kunnen wijzen op longembolie (onbegrepen dyspneu, tachypneu, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoe).

Lichamelijk onderzoek: vergelijk links met rechts, aspect van de huid, palpatie en meet de temperatuur. Drukpijn diep in de kuit past bij een zweepslag en drukpijn over het verloop van een vene wijst op DVT. Wanneer gedacht wordt aan een longembolie meet je de bloeddruk, pols en ademhalingsfrequentie. Ausculteer de longen en wees alert op pleurawrijven.

Diagnostiek:

Bij de huisarts wordt allereerst de beslisregel gedaan:

Tel de punten op:

1. score van 4 of meer dan verwijzing voor echografie

   1. Echo positief: behandelen

   2. Echo negatief: geen DVT maar herhaal echo na 5-7 dagen

2. score van 3 of minder dan D-dimeer test

   1. D-dimeer negatief dan is het geen DVT

   2. D-dimeer positief dan compressie-echografie in ziekenhuis.

D-dimeren kunnen gemeten worden in het bloed. Ze worden gevormd bij het proces van fibrinolyse. Een verhoogde d-dimeer kan dus voorkomen bij DVT maar ook bij maligniteit, infectie, operatie of zwangerschap. De diagnose wordt uiteindelijk bepaald met compressie-echografie. Onderzoek naar trombofiliefactoren wordt alleen gedaan bij:

• Patiënten waarbij in de familie DVT en/of longembolie bij meerdere personen in meer dan 1 generatie voorkomt.

• Patiënten onder de 50 jaar die recidiverende idiopatische DVT hebben.

Exclusiecriteria voor thuis behandelen door huisarts zijn: longembolie, leeftijd onder de 18, zwangerschap, phlegmasia coerulea dolens (snel progressieve vorm van DVT, sterke oedeemvorming en reflectoire spasma van de arteriële circulatie waardoor gangreen kan ontstaan), nierinsufficiëntie, extreem overgewicht, risico op ernstige bloeding en sociale redenen.

Niet-medicamenteuze behandeling: uitleg ontstaanswijze DVT en risicofactoren, ontraden oestrogeengebruik, uitleg behandeling, compressief zwachtelen totdat oedeem verdwenen is en daarna dragen van elastische kous. De kous is meestal voor 2 jaar.

Medicamenteuze behandeling:

Subcutane laagmoleculairgewichtheparine-injecties (LMWH) als initiële behandeling plus cumarinederivaat voor de langere termijn. Antistollingbehandeling gaat gepaard met verhoogd risico op bloedingen, daarom supervisie van trombosedienst. De LMWH is voor minimaal 5 dagen en op geleide van de INR. Indien de patiënt een maligniteit heeft wordt 6 maanden behandeld met alleen een LMWH. Idiopathische DVT wordt 6 maanden behandeld. Secundaire DVT wordt 3 maanden behandeld.

Controle: 1 week nadat DVT is vastgesteld. Klachten over been, therapietrouw/complicaties van antistolling en compressietherapie, optreden recidief DVT of longembolie (instructies), uitvoeren zwachtelen en aanmeten therapeutische elastische kous.

Vrouwen worden geadviseerd geen combinatiepil te gebruiken en zeker geen pil met cyproteronacetaat. Bij een langer dan 6 uur durende vliegreis wordt geadviseerd goed te drinken en rekoefeningen van de kuitspieren te doen of een stukje te lopen. Evt. kan profylactische een steunkous worden gedragen.

Consultatie / verwijzing bij: sterk vermeden op DVT ondanks herhaald negatieve compressie echografie, vermoeden van recidief DVT in hetzelfde been, vermoeden van recidief DVT dat optreedt onder adequaat ingestelde antistolling, eerste episode van DVT bij trombofilie, patiënten met maligniteit en DVT, vermoeden longembolie, zwangeren en patiënten in de kraamperiode met DVT, patiënten met recidief DVT, jongeren en adolescenten met DVT/longembolie, phlegmasia coerulea dolens, comorbiditeit, nierinsufficiëntie, extreem overgewicht, sociale redenen.

NHG Atriumfibrilleren (M79)

Bij atriumfibrilleren is het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld. Er is geen samenhangende contractie doordat de atria snel en onregelmatig geactiveerd worden.

Atriumfibrilleren is geen geïsoleerde aandoening maar onderdeel van vasculaire morbiditeit, meestal is er ook sprake van hartfalen, hypertensie, DM, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.

Atriumflutter: atria contraheren versneld, maar het ritme is hierbij regelmatig. Komt minder vaak voor en wordt door de cardioloog behandeld.

Atriumfibrilleren kan worden geclassificeerd in vier groepen:

• eerst aanval van atriumfibrilleren

• paroxismaal atriumfibrilleren: aanvallen die niet langer dan 7 dagen duren. Kan optreden onder verschillende omstandigheden.

• persisterend atriumfibrilleren: > 7 dagen

• permanent atriumfibrilleren: > 7 dagen en ritmestoornis wordt geaccepteerd, er wordt geen poging tot cardioversie meer ondernomen.

Incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zijn laag maar stijgen sterk met de leeftijd en altijd hoger bij mannen dan bij vrouwen. Screening wordt niet aanbevolen, bij controle van de bloeddruk moet men ook het hartritme beoordelen.

Normaal depolariseert de sinusknoop het eerst, waarna het atriumweefsel contraheert op een gecontroleerde manier, dan wordt de AV knoop geactiveerd, waarna via de bundel van His de ventrikels worden geprikkeld. Bij atriumfibrilleren zijn er in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar versterken / uitdoven. Er is een snelle onregelmatige activering van de atria en geen samenhangende contractie waardoor de atria functioneel stil staan. De AV knoop geeft niet alle prikkels door, waardoor een snel en onregelmatig ritme ontstaat. Door stase van bloed kunnen trombi ontstaan, met embolieen als gevolg (meestal naar de hersenen). De stoornis wordt in stand gehouden omdat er veranderingen in de myocardcellen ontstaan.

Klachten: Hartkloppingen, verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, duizeligheid (licht in het hoofd), wegrakingen, druk op de borst. Risico op een TIA en een CVA. Maar atriumfibrilleren kan ook asymptomatisch verlopen.

Risicofactoren voor atriumfibrilleren

Hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, DM, ischemische hartziekten, na MI of hartchirurgie, koorts (herstel sinusritme na daling koorts), anemie, alcoholgebruik, koffie, drugs, medicamenten, hyperthyreoidie, fysieke inspanning en psychische stress.

Lone Atrial fibrillation: geen onderliggende causale pathologie gevonden na uitgebreid cardiologisch onderzoek.

Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties

Paroxismaal atriumfibrilleren, fibrilleren langer dan 48 uur, comorbiditeit.

Veel voorkomende co-morbiditeit: hartfalen, DM, klepafwijking of ischemische hartziekten.

Complicaties: CVA, veranderingen in myocardcellen.

Herstel sinusritme vs. verlaging ventrikelfrequentie:

Wanneer atriumfibrilleren < 48 uur bestaat, gaat het in > 50% van de gevallen weer spontaan over in een sinusritme, na 48 uur wordt de kans op spontaan herstel kleiner. D.m.v. medicamenteuze (antiaritmica oraal / i.v.) of elektrische cardioversie (algehele anesthesie, elektroshocks) wordt geprobeerd het sinusritme te herstellen. > 48 uur aanwezig betekent eerst antistolling gedurende 3-4 weken voorafgaand aan behandeling. Cardioversie wordt alleen aanbevolen als noodbehandeling, wanneer klachten daartoe aanleiding geven en bij < 65 jaar.

Anamnese

Denk aan atriumfibrilleren bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, druk op de borst, TIA of CVA.

Gericht op actuele klacht, ritmestoornis, mogelijke oorzaken en comorbiditeit. Diagnose atriumfibrilleren wordt alleen gemaakt o.b.v. ECG.

Vragen naar: hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, klachten passend bij hartfalen, angineuze klachten, koorts, anemie, hyperthyreoidie, stress, mogelijkheid tot lichamelijke inspanning, koffie- en alcoholgebruik, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddrukmeting, auscultatie van het hart (ritme, frequentie, souffles, wisselende luidheid 1^e toon) en onderzoek naar tekenen van hartfalen (crepitaties, verhoogde CVD, oedeem, gestuwde halsvenen, heffende/ verbrede ictus cordis, leververgroting en ascites).

Een hartsouffle kan wijzen op een klepgebrek

Diagnostiek

• ECG met daarop irregulaire QRS-complexen en afwezige P-toppen.

• Holter registratie bij vermoeden op paroxismaal atriumfibrilleren.

• Labonderzoek:

  • TSH en vrij T4

  • Hb (anemie)

  • Glucose

  • Creatinine en kalium ( uitgangswaarde voor de behandeling met digoxine)

• Bij vermoeden op hartfalen prik dan ook op BNP of NT-proBNP.

• echocardiografie

Beleid

Direct per ambulance naar het ziekenhuis bij hemodynamische instabiliteit of bij instabiele AP in rust. Indien de patiënt jong is (<65 jaar) dient direct overleg met de cardioloog plaats te vinden.

Behandeling

Atriumfibrilleren dat 48 uur of langer bestaat, van onbekende duur of paroxismaal atriumfibrilleren -> antitrombotische therapie.

Patiënten met een hoog risico op een embolie krijgen een cumarinederivaat, mensen met een laag risico (<4% per jaar) krijgen acetylsalicylzuur. Ook krijgen patiënten aceylsalicylzuur bij contra-indicaties voor een cumarinederivaat. Risico wordt bepaald door leeftijd, eerdere trombo-embolie doorgemaakt, aanwezigheid reumatische mitraalklepstenose, hypertensie, DM en hartfalen.

Contra-indicaties zijn: hypertensie, bloedingen in het GI-tract, CVA van het bloedingstype, lever/nierinsufficiëntie, ernstige cognitieve functiestoornis of diabetische retinopathie met fundusbloeding. Leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie. De dosering wordt bepaald aan de hand van de INR (2.0 – 3.0). Voeg eventueel een maagbeschermer toe.

Op indicatie wordt geprobeerd de ventrikelfrequentie te verlagen.

• Dit is bij patiënten met een ventrikelfrequentie in rust van meer dan 90 slagen per minuut en bij patiënten met klachten bij inspanning en een ventrikelfrequentie van meer dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning. Hierdoor betere vulling ventrikels, betere CO en dus verbeterende inspanningstolerantie.

• Bij patiënten met kort bestaand fibrilleren zonder aanwezig voorafgaand hartfalen is het eerste 48 uur acceptabel een frequentie tot 110 slagen per minuut in rust.

• Bètablokkers of calciumantagonist, bij onvoldoende daling (max. Dosis bètablokker of calciumantagonist) digoxine toedienen.

Controles

• bij de eerste aanval de patiënt na twee dagen terug zien. Check: ritme, frequentie. Bij aanwezig fibrilleren start antitrombotische medicatie.

• Controleer wekelijks totdat je met medicatie de patiënt weer op de goede frequentie hebt zitten. Houdt tekenen van hartfalen in de gaten.

• Controleer elk jaar de medicatie en de risicofactoren en pas beleid daarop aan. Meet ook ieder jaar creatinine en kalium in geval van digoxinegebruik en pas eventueel de dosis daarop aan.

Verwijs een patiënt die:

• onder de 65 jaar is en langer dan 48 uur atriumfibrilleren heeft

• bij een ventrikelfrequentie < 50 per minuut (zonder medicatie), pacemaker eventueel geïndiceerd

• persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie.

• een hoge frequentie van aanvallen heeft ondanks behandeling

• mogelijk een hartklepafwijking heeft

• mogelijk Wolff-parkinson-white syndroom heeft

• iemand in de familie heeft die is overleden door plotse hartdood

• paroxismaal atriumfibrilleren heeft en wanneer de patiënt medicamenteuze therapie voor de preventie van aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen wil. Contra-indicaties voor het gebruik van anti-aritmica moeten worden uitgesloten door cardioloog.

NHG standaard TIA (M45)

Er zijn klachten van neurologische uitval die plotseling ontstaan zijn maar die al weer verdwenen zijn op het moment dat de huisarts de patiënt ziet. TIA’s komen even vaak voor bij mannen als bij vrouwen.

De incidentie in de huisartsenpraktijk is 2 per 1000 per jaar en stijgt met de leeftijd (75% van de en met een TIA is >70 jaar). Meest voorkomende redenen om naar de huisarts te gaan zijn voorbijgaande verlammingsverschijnselen en spraakstoornissen. Wanneer een TIA onbehandeld blijft bestaat er een kans van 12 % op CVA met blijvende uitval in het eerste jaar, gevolg door 7% in latere jaren. De anamnese is het belangrijkste om de diagnose te stellen omdat klachten al verdwenen zijn wanneer de huisarts de patiënt ziet. Vraag in de anamnese waaruit de verschijnselen bestonden, wanneer het is begonnen, is het acuut ontstaan, hoe is het beloop, heeft iemand nog uitval, medicatiegebruik en of iemand dit al eerder heeft gehad. Vraag tevens naar risicofactoren en naar pijn op de borst.

• Voor een TIA pleit een acute uitval, ontstaan binnen 5 minuten die langer dan 1 minuut aanhoudt. Ook treden alle uitvalsverschijnselen ongeveer tegelijktijdig op, en vallen binnen het stroomgebied van carotis of de basilaris.

• Tegen een TIA pleiten een zweverig gevoel, lichtflitsen, pijn bij de ogen, wazig zien, tijdelijk gedaald kortetermijngeheugen en een globusgevoel.

TIA is een belangrijke aanwijzing dat het hartvaatstelsel van de in slechte conditie verkeerd.

Meestal is het gebied van de a. carotis interna vernauwd. Dit kan beoordeeld worden met een duplexscan (echo met doppler).

TIA’s ontstaan door lokale hypoxie in de hersenen, door embolieen uit aanvoerende arteriën of het hart. Uitvalsverschijnselen zijn afhankelijk van locatie en hypoxie. Bloedvoorziening naar hersenen via linker en rechter a. Carotis interna en via a. Basilaris. Herkennen van basilaris TIA is lastig.

Risicofactoren voor een TIA

Hartritmestoornissen, klepafwijkingen, recent hartinfarct, atherosclerose, hypertensie, roken, hypercholesterolemie, overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus en obesitas.

Mogelijke neurologische verschijnselen bij een TIA in:

• De carotis interna sinistra: hemiparese, amaurosis fugax, dysartrie, afasie, homonieme hemianopsie en sensibiliteitsstoornis.

• Uitvalsverschijnselen die passen bij TIA van de a. basilaris: ataxie, dysfagie, diplopie, parese, sensibiliteitsstoornis, hemianopsie en vertigo.

Lichamelijk onderzoek

Gezichtsveld, spraak, kracht van gelaatsmusculatuur en extremiteiten. Palpeer de pols, meet de bloeddruk en ausculteer het hart. Op indicatie onderzoekt u de sensibiliteit en coördinatie.

Wanneer de diagnose TIA is gesteld wordt lab onderzoek gedaan naar: glucose, totaalcholesterol en de ratio van totaalcholesterol en HDL cholesterol. Bij visusstoornissen wordt ook de BSE bepaald (uitsluiten arteritis temporalis).

Beleid

Bij patiënten met voorbijgaande uitvalsverschijnselen die duiden op een probleem in het gebied van de a. carotis interna zonder comorbiditeit hoort de doorgang van de halsvenen met een duplexscan te worden bepaald. Wanneer het een stenose van meer dan 70% is vormt dit een indicatie voor endarteriectomie van de a. carotis interna.

Wanneer een patiënt atriumfibrilleren heeft (irregulair polsritme) en een TIA komt de patiënt in aanmerking voor coumarinen. Wel moet eerst een CT-scan van het brein worden gemaakt om een bloeding uit te sluiten.

Een hartsouffle (wijst op kleplijden) is eveneens een indicatie voor coumarinen.

De patiënt kan het beste stoppen met roken en proberen andere risico factoren te verlagen. Door het gebruik van antistolling tracht men te voorkomen dat de patiënt opnieuw een TIA krijgt.

Bij TIA zonder cardiale afwijkingen wordt acetylsalicylzuur gegeven op de nuchtere maag, levenslang. Tweede keus hierbij is clopidogrel.

De patiënt terugzien na een paar dagen om te evalueren, dit om te bekijken hoe de verwerking is bij de en de omgeving.

Verwijzing naar neuroloog indien

1. TIA in carotisgebied welke onderzocht moet worden of met indicatie voor carotis-chirurgie

2. Aanwezigheid atriumfibrilleren of cardiale souffle, met CT moet een bloeding uitgesloten worden.

3. Onzekerheid of de uitvalsverschijnselen gebaseerd zijn op een TIA

NHG standaard CVA (M81)

Het betreft hier patiënten met acute neurologische uitval die op het moment dat zij bij de huisarts komen nog aanwezig is. Er zijn twee type: onbloedig CVA/herseninfarct en hersenbloeding (20%). De incidentie is 2-3 per 1000 patiënten per jaar. Bij de 65-plussers is dat 14 per 1000 per jaar. In 25% van de gevallen gaat het om een recidief. De prognose is slechter als het om een intracerebrale bloeding gaat. Verschijnselen die hierbij passen zij: diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, incontinentie en dwangstand van de ogen. Dit hangt ook samen met vroeg overlijden. Onderscheid tussen infarct en bloeding wordt gemaakt met CT of een MRI.

Op veel ziekenhuizen zijn tegenwoordig stoke-units aanwezig. Dit is een afdeling gespecialiseerd in het acute en subacute stadium van een CVA. Er is op deze afdeling veel aandacht voor preventie, revalidatie en ingrijpen bij complicaties. Dit zorgt voor minder invaliditeit en sterfte.

Patiënten met ischemisch CVA hebben baat van trombolyse wanneer daar binnen 3 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen mee wordt begonnen. Omdat er een grote kans is op bloedingscomplicaties komt niet iedereen in aanmerking. Patiënten die buiten het 3 uurs criterium vallen, gedaald bewustzijn hebben, snelle spontane verbetering en al anticoagulantia gebruiken komen niet in aanmerking/zijn contra-indicaties. De bloeddruk kan, indien te hoog (>185/110), voorafgaan aan trombolyse nog verlaagd worden medicamenteus. De meeste en komen te laat bij de huisarts om in aanmerking te kunnen komen voor trombolyse. CVA heeft verstrekkende gevolgen voor betrokkenen en naasten, omdat 80-90% van de en een spastische parese krijgt in tenminste een van de ledematen. Na een half jaar heeft nog ongeveer 50% motorische uitval. Daarnaast komt afasie (stoornis spreken, begrijpen, lezen en schrijven) voor bij 30% van de patiënten. Dysartrie (stoornis in beheersing vd. spieren die voor spraak en stem nodig zijn) is aanwezig in 35% van de patiënten. Daarnaast ook slikstoornissen, incontinentie, defaecatieproblemen welke het herstel kunnen compliceren.

Complicaties: gedragsveranderingen, cognitief functioneren verslechterd, neurologische uitvalsverschijnselen, vermindering van de visueel ruimtelijke waarneming, epilepsie, vallen, slikstoornissen, verslikpneumonie etc.

Vraag in de anamnese naar: uitvalsverschijnselen en tijdstip van ontstaan, voortekenen, acuut/geleidelijk begin, aard van de uitval, verlamming, scheefstand gezicht, moeilijk kunnen praten, bewustzijn, beloop, medicatie, operaties, bloedingen. Doe een spoedvisite bij een patiënt met gedaald bewustzijn, uitvalsverschijnselen die in ernst toenemen en zich uitbreiden, erge verontrusting bij patiënt of omgeving en indien de mogelijkheid tot trombolyse aanwezig is.

Indien ongewenste vertraging door visite, de FAST test om met spoed naar zkh te laten vervoeren.

• Face: gezicht, tanden laten zien, mond schreef, mondhoek naar beneden

• Arm: armen horizontaal naar voren strekken, binnenzijde armen naar boven draaien. Let of arm wegzakt of rondzwalkt

• Spraak: veranderingen in spreken

• Tijd: hoelaat klachten begonnen

Wanneer 1 van de stappen niet goed uitgevoerd kunnen worden is het waarschijnlijk een CVA. Als trombolyse (tijdstip) nog mogelijk is kan direct naar SEH worden ingestuurd.

Redenen om niet in aanmerking te komen voor trombolyse: > 3 uur, gedaald bewustzijn, CVA of trauma capitis in voorafgaande 3 maanden, grote operatie in afgelopen 14 dagen, intracraniele bloeding in verleden, snelle spontane verbetering van uitvalsverschijnselen, gastro intestinale of urogenitale bloeding in afgelopen 21 dagen, epileptisch insult bij het ontstaan van klachten, gebruik orale anticoagulantia.

Het lichamelijk onderzoek, test: bewustzijn, gezichtsveld, spraak, kracht gezichtsspieren, stand van de ogen, en kracht extremiteiten. Laat de patiënt een slokje water drinken om te kijken hoe het slikken gaat. Verder nog auscultatie hart, pols en bloeddruk meten.

Beleid:

• verschijnselen zijn verdwenen: beleid TIA

• verschijnselen zijn sterk verbeterd: gering CVA met spontane neiging tot herstel. Beleid TIA

• verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd

  • evidente maar geen massale uitval: indien mogelijk trombolyse < 3 uur.

  • evidente uitval die al zo lang aanwezig is dat deze niet meer in aanmerking komt voor trombolyse of er zijn contra-indicaties voor trombolyse. Ziekenhuisopname / stroke-unit. Indien prognose op korte termijn infaust (diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand ogen, incontinentie) kan overwogen worden de thuis te houden.

• er is uitval van geringe omvang: evaluatie door de neuroloog.

Acute fase is gericht op somatische gevolgen, verzorgingsaspecten en het voorkomen van complicaties. Ook behandeling van risicofactoren is van belang. Voorlichting in deze fase richt zich op klinische informatie. Over de prognose kan pas na de eerste week wat gezegd worden. Ondersteun ook met schriftelijke informatie.

Revalidatiefase moet zo vroeg mogelijk gestart worden (liefst al in de acute fase). Probeer structuur aan te brengen in de dag. En wordt een zorgplan opgesteld met behandeldoelen. In deze fase ligt bij de voorlichting de nadruk meer op informatie over coping. Controles op eigen initiatief, afhankelijk van de ernst van de situatie, dan wel op verzoek van de patiënt / belangrijkste naaste of andere hulpverleners.

De chronische fase wort bereikt als er geen verdere verbetering verwacht worden (ongeveer een half jaar na CVA). Revalidatie wordt verminderd / beëindigd en huisarts wordt weer eerste hulpverlener.

Hierna volgt een samenvatting van een aantal relevante onderwerpen uit het kernboek Diagnostiek van Allerdaagse Klachten, de Jongh.

TIA/CVA

In het acute stadium van hemiparese is er een hypotonie van de aangedane lichaamshelft met verlaagde reflexen. Later ontstaat hypertonie en hyperreflexie door centrale verlamming. De oorzaak kan een CVA zijn. Klachten daarbij zijn: hoofdpijn, bewustzijnsdaling. Meestal treedt een CVA acuut op. Ernst en aard van de uitval wordt bepaald door de lokalisatie en omvang van het ischemische gebied. Soms zijn de uitvalsverschijnselen reversibel, wanneer er geen restverschijnselen meer zijn < 24 uur is er sprake van een Transient Ischaemic Attack (TIA). 20% van de en die een TIA hebben gehad, krijgt binnen 5 jaar een CVA. 20% van de en ontwikkeld < 5 jaar een CVA. Meestal is een TIA binnen enkele minuten afgelopen. Het is van belang zo snel mogelijk de diagnose te stellen. Er moet gedifferentieerd worden tussen bloeding en ischemie. Dit kan met CT of MRI gezocht worden. Een bloeding is meestal meteen te herkennen, een ischemische laesie soms pas wat later.

TIA is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een CVA. Een TIA bij de a. carotis uit zich in afasie of sensibiliteitsstoornissen.

Differentiaal diagnose van TIA

Migraine, focale epilepsie, artritis temporalis, hyperventilatie, vasovagale collaps, MS, intracraniele tumor, chronisch subduraal hematoom, hypoglykemie, conversie. MRI wordt alleen uitgevoerd als daar therapeutische of diagnostische consequenties aan vast hangen.

Hypo/hyperglycemie

De verschijnselen bij een hypoglykemie worden via twee mechanisme veroorzaakt:

1. glucosetekort in het zenuwstelsel (neuroglykopenie)

2. adrenerge reactie op de dalende glucosespiegel

Diagnostiek hypoglykemisch coma

De klinische verschijnselen van een hypoglykemisch coma zijn: hoofdpijn, bleekheid, hongerig, hartkloppingen, angst, transpiratie, koude handen en voeten, tremor, verlaagd concentratievermogen, vreemd gedrag, traagheid, dubbelzien, epileptische symptomen, verwardheid en dysartrie.

LO: in de vroege fase zijn de reflexen toegenomen daarna nemen ze af, de pols is snel de bloeddruk vaak normaal. Er is geen dehydratie.

Behandeling: direct intraveneus glucose of eventueel glucagon (ongeacht diabeet of niet).

Bij een hyperglykemisch coma gaat de bewustzijnsdaling minder snel dan bij een hypoglykemisch coma. Er zijn twee type hyperglykemisch coma: hyperglykemisch niet-ketoacidotisch coma (HNK) en diabetische ketoacidose (DKA).

DKA geeft vaak buikklachten en wordt eerder gezien bij jonge patiënten met DM1 maar kan ook optreden bij DM2. Door het hoge glucose (tekort aan insuline) niveau ontstaat urine met een hoge osmotische waarde waardoor osmotische diurese onstaat wat leidt tot verlies van water en zouten. De metabole acidose ontstaat door de ketonzuren, die worden aangemaakt in reactie op het lage insulinegehalte. Bewustzijnsdaling door liquoracidose en hyperosmolariteit. DKA kan komen door verkeerd medicatie gebruik, infectie, CVA of een trauma. Bij infectie neemt de behoefte aan insuline toe.

Diagnostiek hyperglykemisch coma

Klinische verschijnselen van diabetische ketoacidose: gewichtsverlies, moeheid, spierpijn, visusklachten, polyurie, nycturie, misselijkheid, hyperventilatie/kortademig (Kussmaul-ademhaling), dorst, dehydratie, lage BD, atonie van de maag, acetongeur en coma. De acidose veroorzaakt vasodilatatie.

Bepaal: aceton in urine, serumglucose, natrium, kalium, Hb, hematocriet, leuko’s met dif, creatinine en bloedgaswaarde. Probeer uit te vinden wat de onderliggende oorzaak is van de ketoacidose.

Behandeling: corrigeren van dehydratie en aanvullen elektrolyten, insuline, kaliumsuppletie (KCL).

De acidose wordt behandeld met natriumbicarbonaat indien de pH lager is dan 7.0 of bij een extreme hyperkaliemie. Eventueel starten van anti-trombotische therapie.

HNK komt vaker bij de wat oudere DM2 patiënt. Bij HNK nog genoeg insuline productie om lipolyse af te remmen. De uitlokkende factor kan zijn: medicatie (diurectica, bètablokker, corticosteroïden), dialyse, infectie, CVA, trauma of een operatie. Symptomen: dehydratie, sufheid, coma (geen Kussmaul-ademhaling). Behandeling: rehydreren en eventueel insuline.

Wegraking

Wegraking is een spontaan overgaande bewusteloosheid van korte duur die niet veroorzaakt wordt door een externe oorzaak (transient loss of consciousness). Belangrijkste vormen zijn syncope (cerebrale hypoperfusie) en epilepsie (abnormale neuronale overactiviteit). Wanneer het bewustzijnsverlies langer dan een uur duurt, is het een coma. De incidentie van wegraking neemt toe met de leeftijd. Meestal heeft een wegraking geen invloed op het dagelijks leven, tenzij het frequent optreedt. Vrouwen komen vaker met de klacht bij de huisarts, vooral in de pubertijd. Bij frequent recidiveren wordt ook de vraagt om preventieve maatregelen en/of medicatie belangrijk.

Normaal gesproken leidt staan tot een bloeddrukdaling, die de baroreflex opwekt, hierdoor stijgt de hartfrequentie en bloeddruk. Indien het hartminuutvolume teveel daalt treedt na 3-4 sec. duizeligheid op. Wanneer de circulatie dit niet hersteld treedt na 5-10 sec. acute spierverslapping en bewustzijnsverlies op. Na herstel van de circulatie komt het bewustzijn meteen terug .

Verminderde perfusie van de hersenen kan komen door: voorbijgaande orthostatische hypotensie, orthostatische hypotensie (autonoom falen) of vasovagale syncope (activatie parasympaticus – bradycardie en remming orthosympaticus – lage bloeddruk)

Differentiaal diagnose

• Reflex syncope:

• vasovagale syncope: uitlokkende factoren angst, pijn, warme omgeving, lang staan, medicatiegebruik, verminderde weerstand en alcoholgebruik.

• sinuscaroticussyncope: druk in de hals wekt baroreflex op en zorgt voor bradycardie via de nervus vagus of zelfs asystolie en via de sympaticus tot bloeddrukdaling.

• situationele syncope

• factoren die uitlokkend zijn: alcohol en drugs gebruik, lang staan, hyperventilatie, warmte, koorts en bedrust, snel opstaan en na lang zitten, na inspanning, uitdroging, bloedverlies, angst of geluid.

1. Hypovolemie: door bloedverlies en medicatiegebruik.

2. Orthostatische hypotensie: het autonoom zenuwstelsel reageert niet adequaat, bloeddruk daalt < 3 min na opstaan systolisch minstens 20 mmHg of diastolisch 10 mmHg. . Factoren die dit versterken zijn: medicatie (analgetica, antidepressiva, diuretica), Parkinson, maaltijd, DM en inspanning.

3. Cardiaal: vermindert HMV door ritmestoornis, aortastenose, obstructieve cardiomyopathie of pulmonale hypertensie.

4. Epilepsie: vnl. wegraking bij gegeneraliseerde vormen, vrijwel altijd is er sprake van tonisch/klonische krampen. Let op de tongbeet, soms blauw zien met schuim op de mond, urine-incontinentie, verwardheid na de aanval en bewegingen. Kan uitgelokt wordt door alcohol of onttrekking aan alcohol. Maak een EEG.

5. TIA: geeft in principe geen bewustzijnsdaling.

6. Psychogeen

7. Metabool: hypoglykemie bij medicamenteus behandelde DM. Meestal is er zelden sprake van korte duur en het gaat niet altijd vanzelf over.

8. Geen oorzaak: diagnose wordt bij uitsluiting gesteld.

In de zwangerschap bestaat een toename van collapsneiging, oorzaak is nog niet bekend (waarschijnlijk vermindering van circulerend volume door toegenomen uterusdoorbloeding).

Orthostatische hypotensie, vasovagale syncope en onbekend komen het meest vaak voor. Jongeren hebben vaker epilepsie, een vasovagale syncope en psychiatrische aandoeningen. Ouderen hebben vaker cardiale aandoeningen (ritmestoornissen, infarct), orthostase, polyfarmacie en sinuscarotissyndroom.

Voorgeschiedenis

Familiaire belasting (epilepsie, cardiale syncope, acute hartdood), DM, duizeligheid in het verleden, psychiatrische.

Alarmsignalen: familieanamnese met acute hartdood, voorgeschiedenis van hartafwijkingen, longembolie of pulmonale hypertensie, syncope tijdens inspanning en neurologische symptomen of afwijkingen.

Anamnese
In 50-85% van de gevallen wordt de oorzaak vastgesteld door anamnese, LO en ECG (anamnese is het belangrijkst).

Vraag naar: verschijnselen voor de aanval, uitlokkende factoren, medicatiegebruik, prodromale verschijnselen en de duur hiervan. Bijkomende verschijnselen kunnen zijn: zweten, hartkloppingen, bleek zien enz.. Ook van belang zijn verschijnselen tijdens de wegraking (heteroanamnese) en na de wegraking. Indien na de aanval verwardheid, spierpijn en slaperigheid voorkomt past dit bij epilepsie.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddruk, auscultatie hart (hartfrequentie). Labonderzoek alleen op indicatie.

• Bij ouderen wordt vaak een ECG gemaakt en wanneer geen oorzaak gevonden wordt carotismassage.

• Voor een psychiatrische oorzaak kan een hyperventilatieprovocatietest gedaan worden.

• Echocardiografie bij verdenking op inspanningsyncope of hypertrofische cardiomyopathie.

• De inspanningstest wordt gedaan bij verdenking op cardiale ischemie of inspanningsgebonden syncope.

• Een loopmonitor (dagenlange continue ECG registratie) bij patiënten met frequente aanvallen en/of palpitaties.

• Het 24-uurs-Holter wanneer men een ritmestoornis vermoedt.

• Intracardiaal elektrofysiologisch onderzoek: alleen zinvol bij verdenking op gevaarlijke ritmestoornissen (ventriculaire tachycardie).

• EEG, CT, vaatonderzoek: EEG alleen zinvol wanneer men epilepsie vermoedt, beeldvorming alleen om te zoeken naar vermoedelijke oorzaak epilepsie en doppler alleen bij TIA’s.

Hartkloppingen

Iedereen heeft wel eens hartkloppingen. Dit is het gevoel dat het hart niet in het normale ritme klopt of een aparte sensatie teweeg brengt. 0.9% van de patiënten in de huisartspraktijk komt met deze klacht. Lang niet iedereen gaat met deze klacht naar de huisarts. De incidentie van de klacht neemt toe met de leeftijd en is hoger bij vrouwen. Er is weinig verband tussen klachten en afwijkingen op het ECG bij patiënten met hartkloppingen, bij 40% van de mensen met klachten wordt een ECG verandering aangetroffen.

Prikkelvorming vindt plaats in de sinus-knoop, de atrioventriculaire knoop of Purkinjevezels. Adrenerge prikkels, waaronder emoties, perifeer zuurstof tekort, pijn en opwinding, versnellen de ontlading in de sinusknoop, een vagale prikkel (misselijkheid, prikkeling sinus carotis) zorgt voor vertraging. Het normale hartritme ligt tussen de 60 en 100 slagen per minuut.

Betekenis in het ECG:

• T-top: repolarisatie hartvezels,

• P-top: activering boezems

• QRS-complex: kamer activatie.

Pathofysiologie van ritmestoornissen

Een stoornis in de prikkelgeleiding:

1. 1. Eerstegraads AV-blok: alle atriale impulsen geven kamercontractie, maar de impulsgeleiding verloopt wel vertraagd.

   2. Tweedegraads AV-blok: meestal geen klachten. Twee type:

      1. Mobits-I/wenckebach-blok: toenemende vertraging in de AV-knoop, totdat een impuls niet meer wordt doorgegeven. Daarna begint de cyclus opnieuw. Op ECG een progressieve toename van PQ-tijd, totdat de P top plotseling niet meer zichtbaar is. Meestal wordt één op de twee of drie impulsen door gegeven, zodat er een lagere freqentie van kamercontractie ontstaat.

      2. Mobits-II:de prikkel wordt plots niet meer doorgegeven, geen verlenging van de PQ-tijd. Blok zit perifeer van de bundel van His.

   3. Derdegraads AV-blok: geen enkele atriale activiteit leidt tot een kamer contractie. Het ritme van de kamer wordt bepaald door de Purkinje vezels. Ritme is meestal minder dan 40 per minuut (escape ritme). Op ECG zijn de P-toppen onafhankelijk van de QRS-complexen optreden (AV-dissociatie).

Klachten: moeheid, verlies bewustzijn.

Stoornis in de prikkelvorming, dit berust op

1. 4. Abnormale automaticiteit: met name bij ischemie, het is een normale eigenschap van cellen in de AV- en SA-knoop die in dit geval optreedt bij andere hartcellen.

   5. Triggered activity: ontstaat wanneer spontaan depolarisatie optreedt na repolarisatie met als resultaat een ontlading. Wordt gezien bij congenitale hartafwijkingen, digoxine gebruik en het erfelijke verlengde QT-syndroom.

   6. Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie: de impuls dooft niet uit maar houdt zichzelf in stand door een cirkelvormig traject de doorlopen en weer terug te keren naar de plaats van vertrek. Het kan komen door een anatomische afwijking of beschadiging van de hartcel. Het kan voorkomen in:

      1. het atrium: boezemflutter en sommige vormen van boezemtachycardie (regelmatig) en boezemfibrilleren (onregelmatig).

      2. de AV-knoop: AV-nodale re-entry

      3. in atrium en ventriculair weefsel. De oorzaak is een tweede connectie tussen boezems en kamers. Syndroom van Wolff-Parkinson-White.

      4. Ventrikel -> kamertachycardie.

Differentiaal diagnose

• Bradycardie (frequentie < 60/min)

1. 1. Extracardiale oorzaak: hypothyreoidie, bètablokkers.

   2. Cardiale oorzaak: groot slagvolume, sick sinus syndroom, geleidingsstoornissen.

• Tachycardie (frequentie > 100 / min)

• • Aanvalsgewijze, regelmatige tachycardie met geleidelijk begin en einde:

    • sinustachycardie: door hartfalen of psychiatrische aandoening

  • Aanvalsgewijze, regelmatige tachycardie met abrupt begin en einde

    • re-entry tachycardie

  • regelmatige continue tachycardie

    • medicatie ( waaronder betamimetica, vasodilaterende middelen en antiarrythimca), koffie, nicotine, cocaïne, amfetamine, hypoglykemie en feochromocytoom kunnen dit veroorzaken. Het kan ook fysiologisch ontstaan bij: anemie, hyperthyreoidie, koorts en zwangerschap.

  • onregelmatige tachycardie

    • boezemfibrilleren door re-entry circuits. De frequentie hoeft niet per se afwijkend te zijn.

  • Sick-sinus syndroom: slecht functionerende sinusknoop, typisch is het wisselende ritme.

• normale frequentie: toegenomen opmerkzaamheid, extrasystolen (geïsoleerde vroeg vallende contractie, gevolgd door langere pauze, hierna extra krachtige slag omdat de vulling van de ventrikels is toegenomen of verhoogd HMV (verhoogde sympaticotonus, aortaklepinsufficiëntie, zwangerschap).

De kans op een pathologie neemt toe met de leeftijd. Bekijk de voorgeschiedenis altijd nauwkeurig. Vraag in de anamnese naar de frequentie, regelmaat, duur en verloop, begeleidende verschijnselen, gebruik van genees- en genotmiddelen en omstandigheden waaronder de verschijnselen optreden.

Bij supraventriculaire aritmie kunnen hele snelle ritmes (>200) voorkomen, een ventriculair ritme is meestal langzamer. Een tachycardie door extracardiale oorzaak gaat vaak minder snel. Een supraventriculaire tachyaritmie is altijd regulair behalve boezemfibrilleren. Extracardiale oorzaken gaan vaak gepaard met bijkomende klachten.

Lichamelijk onderzoek

Inspectie halsvenen, palpatie pols. Een polsdeficit is dat er meer slagen te horen zijn bij auscultatie dan te voelen bij palpatie, dit wijst meestal op boezemfibrilleren maar komt ook voor bij extrasystolen. Auscultatie met wisselende luidheid van 1^e toon bij regulair ritme past bij ventrikeltachycardie, bij onregelmatig ritme is er sprake van boezemfibrilleren.

Een extrasystole wordt gekenmerkt door een vroeg vallende slag, gevolg door een langere pauze en een extra gevulde slag daarop volgend.

Alarmklachten en symptomen

• Tachycardie bij familiare belasting

• Output-falen tijdens aanvallen, denk aan flauwvallen, ademnood en lage tensie.

• Tachycardie en cannon waves bij iemand met een beschadigd hart

• Symptomatische bradycardie met een frequentie lager dan 40;

Aanvullend onderzoek

ECG, Holter ECG, event-recorders, event-recorders met een kort geheugen (ELR) en elektrofysiologisch onderzoek.

Pijn op de borst

Pijn op de borst is een veel voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk, er moet onderscheid gemaakt worden tussen ernstige / levensbedreigende pathologie en problemen waarbij rustig de tijd kan worden genomen, daarnaast zijn er onschuldige voorbijgaande klachten. Het gaat vaak gepaard met angst. Het is onmogelijk met 100% zekerheid een hartinfarct of longembolie uit te sluiten.

De differentiele diagnose:

• Aandoeningen van skelet en borstwandspieren door een contusie/trauma, myalgie of artralgie, intercostaal syndroom, syndroom van Tietze.

• Cardiale ischemie:

1. Infarct: volledige afsluiting van de kransslagader, wat leidt tot necrose van het betrokken spierweefsel. De pijn gaat niet over in rust en is erg heftig met vegetatieve verschijnselen. Lab: troponine T en I, CK-MB-massa. ECG, let hierbij op pathologische Q-toppen.

2. Angina pectoris: relatief zuurstoftekort van de een gedeelte van de hartspier. Meestal door atherosclerose. Pijn neemt toe bij inspanning / emotie / koude en na enige tijd neemt de pijn/druk weer af. Pijn straalt niet uit.
   Instabiel: frequenter en bij steeds geringere inspanning
   Meet bij labonderzoek: Hb en eventueel TSH.

3. Pericarditis: de pijn wordt erger bij liggen. Mogelijk pericardwrijven te horen.

• Psychiatrisch: angststoornissen en paniekaanvallen. Klachten: tintelingen rond de mond en in de handen, angst.

• Gastro-intestinaal: scherpe bandende pijn midden op de borst, die erger wordt bij bukken of liggen. Refluxoesofagitis ontstaat door terugstromen van maagzuur door slecht functionerende klepwerking LES. Komt vaker voor bij adipeuze mensen. Doe eventueel een test met omeprazol.

• Vasculair: dissectie van de aorta thoracalis. Oorzaak: hypertensie en arteriosclerose. De pijn straalt uit naar de rug

• Huidaandoeningen: herpes zoster, ontsteking van een of meer huidzenuwen in unilateraal dermatoom. Brandende / schrijnende pijn, niet afhankelijk van bewegingen of ademhaling. Na enige dagen blaasjes.

• Pulmonaal:

  1. Embolie: pijn die vastzit aan de ademhaling, haemoptoe en dyspnoe. Doe een ventilatie-perfusie-scan.

  2. Pneumothorax: plots ontstaan, pijn lateraal, kortademig en vaak droge hoest. Soms is er een hypersonore percussie: X-thorax maken.

  3. Spanningspneumothorax: door de verhoogde intrathoracale druk verplaatst het mediastinum, tachycardie en verhoogde druk in de vena jugularis.

  4. Pneumonie: alleen pijnlijk wanneer het samengaat met pleuritis. Meestal gepaard met pijn en hoesten / dyspneu. Vaststelling d.m.v. X-thorax.

Bijna de helft van de en heeft aandoening aan skelet of spierstelsel, 20% een cardiaal probleem.

Anamnese

Een paniekaanval en angstgevoelens gaan vaak samen met cardiale ischemie. Ga de voorgeschiedenis goed na. Vasculaire problemen in de voorgeschiedenis kunnen van invloed zijn op het ontstaan van nieuwe cardiale problemen. Daarnaast comorbiditeit en aanwezigheid van risicofactoren. Hiernaast vragen naar 7 dimensies. Bij anemie passen bleekheid en tachycardie en bij een hyperthyreoidie passen tremoren en tachycardie.

Een typisch angineuze klacht bestaat uit:

• retrosternale pijn en/of druk

• uitgelokt door inspanning

• zakt af na toediening van nitrospray of rust.

Alarmsignalen

• Acute pijn en dyspneu passend bij hartinfarct, pneumothorax en longembolie.

• Drukkende pijn retrosternaal passend bij cardiale ischemie

• Pijn met scheurend karakter die uitstraalt naar de rug

• Acute hevige pijn met vegetatieve verschijnselen passend bij acuut coronair syndroom, longembolie en hartinfarct.

Allergische reactie

Insectengif veroorzaakt een ontstekingsreactie met bijbehorende kenmerken. Meestal treedt een lokale reactie op die na een paar uur in ernst afneemt. Behandeling met een koud kompres en pijnstiller is gunstig. Wanneer de zwelling heel is fors gaat dit soms samen met subfebriele temperatuur en malaise. In dit geval schrijft men acetylsalicylzuur of prednison voor, aangevuld met antihistaminicum. Deze forse reacties zijn niet gevaarlijk maar wel hinderlijk.

Wanneer een beet optreedt in de farynx moet de patiënt met spoed naar het ziekenhuis. Bij ernstige luchtwegobstructie dient men te intuberen of tracheotomie te verrichten (zuurstof toedienen is dan niet genoeg).

Bij steken door een groot aantal bijen/wespen kunnen algehele ziekteverschijnselen ontstaan door de toxische eigenschappen van het gif. Bij > 100 steken kan zelfs multi orgaanfalen ontwikkeld worden met shock, coma, acuut longfalen, hemolyse, rabdomyolyse en nierinsufficiëntie. Behandeling op IC met adrenaline en antihistaminicum.

Medicamenteuze behandeling

Koude dranken verminderen mogelijk de zwelling.

• Bij klachten bij pharynx: behandeling met intraveneus antihistaminicum en prednisolon. Bij ernstige obstructie intuberen.

• Bij huidverschijnselen: antihistaminicum

• Dyspnoe: betasympaticomimeticum, adrenaline, antihistaminicum, naar het ziekenhuis

• Shock: adrenaline, antihistaminicum en naar het ziekenhuis.

• Wanneer bij iemand een anafylactische reactie optreedt of wanneer iemand meerdere malen gestoken is (± 100 keer) wordt de patiënt behandeld met: adrenaline en antihistaminicum, vochttoediening en inotropica (ondersteunt de ademhaling).

Bij een anafylactische reactie kan angio-oedeem (mogelijk dyspnoe tot gevolg), diarree, braken, krampen, vasoplegie, jeuk, erytheem en urticaria optreden. Heesheid en stridor wijzen op obstructie van de hoge larynx door oedeemvorming in de bovenste luchtwegen. Circulatoire complicaties kunnen levensbedreigend zijn. Meestal 2-20 minuten na de insectenbeet.

Belangrijke mediatoren van mestcellen zijn: tryptase, prostaglandine, histamine, plaatjes activating factor en leukotrienen. Deze kunnen vasodilatatie en bronchoconstrictie veroorzaken. De endotheelwand wordt beschadigd en wordt doorgankelijk voor macromoleculen en plasma. Plasmaverlies en vasodilatatie leiden tot ernstige hypotensie. Adrenaline wordt gegeven bij cardiovasculaire en pulmonale complicaties.

Profylaxe bij patiënten die in het verleden ernstige reacties hebben gehad. Profylaxe kan bestaan uit: geen parfum in de zomer, bijenkasten in de omgeving verplaatsen, bedekkende kleding, vermijd felle kleding etc. wanneer toch gestoken: haal de angel eruit met een schrapende beweging, zuig het gif eruit en neem een antihistaminicum. Bij hart en longklachten injecteer adrenaline.

Hyposensibilisatie kan overwogen worden, waarbij er geleidelijk aan met regelmatige intervallen gezuiverd wespen- of bijengif toegediend wordt. Meestal beperkt tot patiënten die een anafylactische shock met angio-oedeem, pulmonale en/of cardiovasculaire verschijnselen doormaakten. Vaak is anafylaxie voor insectengif van voorbijgaande aard.

Slangenbeten veroorzaken lokaal hevige pijn en uitgebreide zwelling met verkleuring en gaat vaak gepaard met blaarvorming. Naarmate er meer gif is achtergebleven is deze reactie groter en neemt de kans op complicaties toe. Binnen een uur verschijnselen van braken, buikpijn, hemolyse, stollingsstoornissen, hemorragie en shock. Bij slangenbeten moet niet worden uitgezogen. Bij ernstige reacties antiserum geven, bij algehele ziekteverschijnselen een infusie. Geef ook tetanus profylaxe.

Contusio/commotio cerebri

Contusio: korte periode van verminderd bewustzijn (seconden – minuten), dat voorkomt direct na een hoofdtrauma. Duizeligheid, hoofdpijn en braken zijn veelvoorkomende gebeurtenissen na een trauma. Let op liquor lekkage die ook na fractuur uit het oor kan komen.

• Retrograde amnesie: het niet kunnen herinneren van dingen vlak voor de trauma (minuten – uren- dagen- weken).

• Antegrade amnesie: onvermogen om nieuwe herinneringen op te bouwen. Dit kan uren duren.

De Glasgow Coma Scale kan gebruikt worden om de patiënt te monitoren.

Wekadvies

Wanneer door een klap een bloeding of zwelling binnen de schedel ontstaat, is dat niet altijd te zien. Het kan geleidelijk ontstaan en het is daarom noodzakelijk de eerste 24 uur na een hoofdtrauma te letten op: toenemende hoofdpijn, sufheid, verwardheid, aanhoudende misselijkheid en herhaald braken. Indien een van deze dingen optreden, moet de dokter gebeld worden. Hiervoor wordt een wekadvies gegeven aan een persoon die in de buurt is van de patiënt en deze in de gaten kan houden. Deze persoon moet gedurende de eerste 6 uur van de slaap de patiënt ieder uur controleren daarna om de 2 uur. Gebruik hiervoor een wekker. Spreek de patiënt aan en vraag hem wat. Als dit niet lukt even knijpen. Indien dit niet lukt neem dan contact op met een arts.

Bij hoofdpijn is alleen gebruik van paracetamol toegestaan. (andere middelen kans op bloeding en sufheid). Gebruik geen alcohol en slaaptabletten.

Trombosebeen

Tromboflebitis is een trombose in een oppervlakkige vene met ontstekingsverschijnselen en wordt meestal veroorzaakt door een infuus ( = iatrogeen). Factoren die een rol kunnen spelen zijn trauma, chemische prikkeling en infectie. Er is een pijnlijke oppervlakkige gezwollen rode streng in het verloop van de huidvene, bij herstel voelt dit aan als een vaste streng. Het komt voor aan zowel armen als benen. De behandeling is symptomatisch, zo nodig antiflogistica en omhoog leggen van arm/been.

Trombose van het veneuze systeem is een veel voorkomende complicatie van een operatie en langdurige immobilisatie. Factoren van invloed zijn vertraagde bloedstroom, beschadiging van de vaatwand en veranderingen in de samenstelling van het bloed (trias van Virchow). Kans op trombose is toegenomen bij o.a. adipositas, hogere leeftijd, decompensatio cordis, aanwezigheid van varices, verlamming van extremiteiten, hyperviscositeitsyndroom, trombocytose en ernstige traumata. Trombose komt het meest voor in bekkenvenen en kuitvenen. Klinische verschijnselen variëren sterk en zijn afhankelijk van plaats van ontstaan. Trombose in bekkenvenen geeft meestal aanleiding tot zwelling van het gehele been, bij kuitvenetrombose beperkt de zwelling zich vaak tot het onderbeen. Karakteristiek zijn zwelling met oedeem, cyanotische bijtint en gespannen/glimmende/warme huid. Vaak ook pijn, welke toeneemt met lopen of laten hangen van het been. Teken van Homan: pijn in de kuit bij dorsale flexie (test weinig sensitief en specifiek). Echografie kan gebruikt worden om een trombus in het veneuze systeem op te sporen. Behandeling bestaat uit bedrust met hoog leggen van het been en anticoagulantia (heparine i.v. en oraal acecoumarol) met controle van de protrombinetijd. Mobilisatie zodra de klinische verschijnselen verminderd zijn. Er moet een elastische kous gedragen worden zolang het been de neiging heeft om op te zetten.

Trombose van v. Axillaris en v. Subclavia komt meestal als gevolg van trauma of overmatig gebruik van de armen (compressie van de vene in het costoclaviculaire ruimte). Ook kan dit ontstaan door tumoren in het mediastinum of metastasen in de oksel. Verschijnselen zijn in korte tijd ontstaan pijn en zwelling van de arm. Arm is vaak cyanotisch en over de schouder zijn collaterale vaten aanwezig. Behandeling is hoog leggen van de arm en toediening van anticoagulantia.

Flegmasia coerulea dolens ontstaat wanneer de arteriële circulatie gestoord is door zwelling van de onderste extremiteit veroorzaakt door trombose. Het begin is subacuut en hierna nemen de klachten snel progressief toe, hevige pijn, cyanotisch verkleurde huid, huidvenen zichtbaar, huidvenen sterk gestuwd. Behandeling is conservatief en bestaat uit toediening van heparine en trombolyse.

Thema 3: KNO en hoofdpijn

NHG-Standaard Acute keelpijn

Acute keelpijn is keelpijn die korter dan veertien dagen bestaat. Ernstige keelontsteking is keelontsteking met ernstig algemeen ziek zijn, ernstige keel- en slikklachten en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Bij milde keelpijn is er geen ernstig algemeen ziek zijn, geen abnormaal beloop, geen ernstige slikklachten en geen problemen met het openen van de mond, geen grote pijnlijke lymfeklieren in de hals en aanwezigheid van hoest.

De incidentie van acute keelklachten is 50 per 1000 per jaar. De verwekker is meestal viraal: verkoudheidsvirussen en soms het epstein-barrvirus (EBV).

Bacteriële oorzaak keelontsteking: groep-A-bèta-hemolytische streptokok (GABHS) (is de belangrijkste bacteriële oorzaak van keelontsteking), andere streptokokken dan die van groep A spelen een beperkte rol.

Op basis van het klinisch beeld is het niet mogelijk om met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak. Aanbevolen wordt geen antibiotica voor te schrijven bij patiënten met acute keelpijn, tenzij er sprake is van een ernstig verlopende keelontsteking of een verhoogd risico op complicaties. Antibiotica gebruik aan de klachtenduur met gemiddeld een a twee dagen verkorten. Deze behandeling slaat slechts aan bij deel van de volwassenen. Behandeling is ook nuttig bij streptokokkeninfectie en bij abcesvorming. Antibiotica heeft ook nadelen, namelijk bijwerkingen, resistentievorming en medicalisering.

Virale keelinfectie is meestal spontaan genezen binnen 7 dagen.

Er zijn steeds minder infecties met streptokokken en roodvonk dus ook minder ernstig beloop. Peritonsillair abces, een purulente complicatie, komt nog wel voor. Patiënten met keelpijn hebben kans van 1 op 500 op het ontwikkelen van een peritonsillair abces.

Anamnese (al dan niet via telefoon), achterhaal de ernst van het ziektebeeld en de kans op complicaties:

Duur en beloop, algemeen ziek zijn, pijn en slikklachten.

1. Temperatuur / mate van ziek zijn

2. Hoesten ->in combinatie met keelpijn past bij een virale ontsteking

3. Prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en slecht drinken bij zuigelingen.

4. Huiduitslag (mogelijk roodvonk).

Vraag ook naar risicofactoren voor complicaties:

5. acuut reuma in de voorgeschiedenis

6. sterk verminderde weerstand

7. meerdere ziektegevallen in een min of meer gesloten gemeenschap.

Bij aanwezigheid van risicofactoren voor complicaties of bij aspecten die wijzen op een ernstige keelontsteking moet de patient gezien worden.

Let bij lichamelijk onderzoek op:

• de mond en keel

  • exsudaat (beslag, pus) op tonsillen of farynxwand (exsudaat op beide tonsillen, meestal in combinatie met pijnlijke vergrote klieren in de gehele halsregio, wijst op mononucleosis infectiosa)

  • verplaatsing van de tonsil naar mediaal en van de uvula naar de niet-aangedane zijde, naast bemoeilijkt openen van de mond (bij peritonsillair infiltraat of abces)

  • erosies of ulceraties in de orofarynx (bij een immuunstoornis)

• de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij GABHS, in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa of abcederende) lymfadenitis colli

• de huid (exantheem → roodvonk).

Aanvullend onderzoek

In principe niet nodig, tenzij specifieke verdenking bestaat. Serologie EBV/ mononucleosis infectiosa bij (IgM-EBV, gecombineerd met IgG-EBV) > 7 dagen keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren. Om de kans op een foutnegatieve uitslag te verkleinen wordt serologisch onderzoek in de eerste ziekteweek afgeraden. Leukocytentelling en - differentiatie bij vermoeden op immuunstoornis of leukemie. Een keelkweek bij opsporing van GABHS wordt niet aanbevolen omdat dit het beleid niet veranderd.

Voorlichting

Wanneer de keelpijn langer dan zeven dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt, dient opnieuw contact opgenomen te worden met de huisarts. Bij monucleosis infectiosa wordt voorlichting gegeven over natuurlijk beloop; spontane genezing maar dit kan wel enkele maanden in beslag nemen.

Medicamenteuze behandeling

Het belangrijkste doel van medicamenteuze behandeling is klachtenvermindering. Voor de pijn kan paracetamol genomen worden en anders een NSAID. Het kan zijn dat bij ernstige keelpijn en slikpijn de toedieningsvorm moet worden aangepast.

Een smalspectrum penicillinekuur voor zeven dagen bij patiënten met:

• een ernstige keelontsteking

• een peritonsillair infiltraat

• roodvonk met ernstig algemeen ziek zijn.

Een smalspectrum penicillinekuur van tien dagen (gericht op eradicatie van de streptokok) wordt overwogen bij patiënten met verhoogde kans op complicaties. Hieronder vallen de patiënten met verminderde weerstand, acuut reuma in de voorgeschiedenis, een keelontsteking tijdens een aangetoonde streptokokkenepidemie in gesloten gemeenschap en patiënten in de omgeving met acuut reuma in de voorgeschiedenis. Antibiotica is niet geïndiceerd voor patiënten met keelpijn die geregistreerd staan voor endocarditisprofylaxe, evenmin voor patiënten met keelpijn die een gewrichtsprothese hebben.

Eerste keus is feneticilline of fenoxymethylpenicilline, bij overgevoeligheid voor smalspectrumpenicilline wordt azitromycine gedurende drie dagen geadviseerd, erytromycine (alleen bij borstvoeding/zwanger).

Controle en/of verwijzing bij recidiverende ernstige keelontstekingen, een ernstige oorzaak van de keelpijn en wanneer de keelpijn verergert ondanks antibioticagebruik of na 1 week niet weg is. Bij persisteren van ernstige keelontsteking herwoog diagnose, en kies voor vervolgbehandeling: amoxicilline/clavulaanzuur.

Bij een peritonsillair abces of (vermoeden van) zeldzame aandoeningen zoals abcederende lymfadenitis, sepsis, agranulocytose of leukemie wordt de patiënt verwezen.

Tonsillectomie wordt overwogen bij recidiverende ernstige keelontsteking (ten minste 5 per jaar of 3 in elke van de afgelopen 2 jaar). Bij abces vorming wordt het abces gepuncteerd of geincideerd.

Bij volwassenen is tonsillectomie een fors ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van veertien dagen.

NHG standaard Otitis Media Acuta bij kinderen

Otitis media acuta is een infectieuze ontsteking van het middenoor met een duur korter dan drie weken. Otitis media acuta gaat meestal gepaard met: oorpijn, algemeen ziek zijn, koorts en soms een loopoor, en wordt gekenmerkt door een rood, bomberend of niet-doorschijnend trommelvlies.

De incidentie van OMA is 20 per 1000 patiënten per jaar. De hoogste incidentie ligt bij kinderen jonger dan 5 jaar en de aandoening recidiveert geregeld, de kans op recidiveren is het grootst wanneer de eerste episode optreedt in het eerste levensjaar. De aandoening heeft meestal een gunstig natuurlijk beloop: bij zeker 80% van de kinderen zijn de ergste klachten na twee -drie dagen over. Soms treedt een perforatie op van het trommelvlies waardoor een loopoor ontstaat. Na de OMA is er vaak nog sprake van een OME.

Etiologie

Verwekkers: pneumokokken (30-40%), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, de hemolytische streptokok en/of virussen

Bij zuigelingen en peuters moet de huisarts bij algemene ziekte symptomen als koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust of gastro-intestinale verschijnselen rekening houden met een OMA.

Anamnese

• oorpijn, loopoor, gehoorverlies; enkel- of dubbelzijdig voorkomen van deze klachten

• algemene symptomen: koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust, buikpijn, braken, diarree, slecht eten of drinken, sufheid

• klachten van een bovensteluchtweginfectie (hoesten, snotneus, keelpijn)

• ernst, duur en beloop van de klachten

• eerdere episoden van oorontsteking in de afgelopen twaalf maanden

• aanwezigheid van trommelvliesbuisjes.

Risicogroepen voor complicaties:

• kinderen jonger dan 6 maanden

• kinderen met anatomische afwijkingen in het KNO-gebied (syndroom van Down en palatoschisis)

• ooroperatie in de voorgeschiedenis

• immuungecompromitteerde kinderen

Wanneer risicofactoren voor complicaties aanwezig zijn of er sprake is van ernstig toenemend ziek zijn en er overwogen wordt een antimicrobieel middel voor te schrijven moet de patiënt gezien worden.

De overige gevallen is de waarschijnlijkheidsdiagnose OMA op basis van anamnese verantwoord en is een telefonisch advies voldoende, mits in goed overleg.

Lichamelijk onderzoek

inspectie beide trommelvliezen, waarbij links en rechts worden vergeleken.

• aspect van het trommelvlies: kleur, vaatinjectie, al of niet doorschijnend

• stand van het trommelvlies: normaal, bomberend of ingetrokken

• otorroe, trommelvliesperforatie, aanwezigheid van trommelvliesbuisjes.

Let op: afstaan van het oor, drukpijnlijk mastoïd, nekstijfheid of een verminderd bewustzijn.

De diagnose OMA wordt gesteld bij oorpijn of ziek zijn + één van de volgende verschijnselen:

• een rood, bomberend of niet-doorschijnend trommelvlies; of

• een trommelvlies met duidelijk links-rechtsverschil in roodheid; of

• kort bestaande otorroe, via een trommelvliesperforatie of trommelvliesbuisje.

Vaatinjectie van beide trommelvliezen is weinig specifiek want dit kan ook voorkomen bij een verkoudheid of door huilen.

Bij kinderen van > 2 jaar zijn de ergste klachten vaak binnen een paar dagen over en is verdere controle niet nodig. Bij jongere kinderen kunnen de klachten langer duren.

Antimicrobiële middelen eventueel bij:

1. kinderen onder de 2 jaar met dubbelzijdige acute middenoorontsteking -> minder pijn en koorts.

2. het vlak na het ontstaan van de middenoorontsteking een loopoor ontstaan.

3. Een ernstig ziek kind of als het kind zieker wordt

4. Bij risicofactoren voor complicaties.

5. Wanneer na drie dagen nog geen verbetering heeft opgetreden.

Bij een loopoor of perforatie liever niet met het hoofd onder water zwemmen. Dit kan mogelijk leiden tot prikkeling van het labyrint en duizeligheid. Mogelijk bestaat er tot enkele weken na een OMA geleidingsverlies door vochtophoping wat weer verdwijnt na een tijdje.

Behandeling

Altijd symptomatische behandeling met paracetamol (rectaal of oraal). Eventueel decongestieve neusdruppels bij verstopte neus. Antimicrobieel middel van eerste keus is amoxicilline. Alternatieve zijn: azitromycine of cotrimoxazol. Indien klachten niet verminderen binnen 48 uur weer contact opnemen met huisarts.

Controle van een kind met OMA is meestal niet nodig behalve bij otorroe. Check in dit geval na een maand of de trommelvliesperforatie is gesloten.

Verwijs het kind naar een KNO arts bij het:

• uitblijven van verbetering 48 uur na het starten van een kuur met een antimicrobieel geneesmiddel

• vermoeden van mastoiditis of meningitis

• persisteren van een loopoor na een kuur met een antimicrobieel geneesmiddel

• persisteren van een trommelvliesperforatie een maand na het ontstaan van een loopoor

• kinderen met frequente recidieven (drie of meer episoden per half jaar of vier episoden per jaar).

NHG standaard Otitis Media Effusie

Otitis media met effusie is een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van acute infectie. Dit kan eenzijdig en tweezijdig voorkomen. Natuurlijk beloop is gunstig, bij 50% van de kinderen treedt binnen 3 maanden herstel op. Soms duurt een episode langer dan 1 jaar of wisselt het beloop over enkele jaren. Meestal gaat het gepaard met geleidingsslechthorendheid en leidt daarom tot enige vertraging in spraak- en taalontwikkeling bij sommige kinderen. Ook kan het gedragsproblemen thuis of op school veroorzaken.

Pathofysiologie: disfuctie van de buis van Eustachius, vaak met voorafgaand een otitis media acuta. Geleidingsverlies is gemiddeld 25 dB, meestal tijdelijk. Frequentie van OME neemt af met de leeftijd, 5-6 / 1000 per jaar met een piek in de leeftijdsgroep 0-4 jaar.

Risicofactoren hiervoor zijn erfelijke belasting, crèchebezoek, regelmatige middenoorontstekingen of luchtweginfecties vooral in het eerste jaar en een lagere sociaal economische status. OME komt ook vaker voor bij patiënten met Downsyndroom, palatoschisis gecompromitteerd immuunsysteem.

Anamnese

• Frequent verkoudheid. Openmond ademhaling.

• Eerdere middenoorontstekingen, vnl. voor de leeftijd van 1 jaar.

• Slechthorendheid, achterblijven van spraak- en taal ontwikkelingen

• Gedragsproblemen en verminderde schoolprestaties.

• Andere gezinsleden met doorgemaakte OME

• Aanwezigheid risicofactoren

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek KNO gebied en let op trommelvlies (kleur, positie, doorschijnendheid en vloeistof/luchtbel).

Aanvullend onderzoek

Pneumatische otoscopie of tympanometrie.

Evaluatie

Diagnose is zeker gesteld bij aanwezigheid van vloeistofspiegel of luchtbellen achter trommelvlies. Diagnose is pas na aanvullen onderzoek met zekerheid te stellen. Diagnose is minder waarschijnlijk bij een parelgrijs, doorschrijnend en niet ingetrokken trommelvlies met normale lichtreflex en goede beweeglijkheid. Cave proces in de nasofarynx bij een eenzijdige OME bij volwassenen.

Er is spontaan herstel bij de helft van de kinderen binnen 3 maanden en bij drie kwart binnen 6 maanden. Bij de helft komt recidieven voor. Alleen interventie bij nadelige invloed op het functioneren en ontwikkeling van het kind. OME leidt niet tot onherstelbare schade van oor of gehoor. Medicatie heeft slechts kortstondige invloed op het beloop. Effect van trommelvliesbuisjes of adenotomie is beperkt. Zwemmen is toegestaan.

Laat het kind terugkomen bij toename van klachten. Overleg met ouders over afwachten en spontaan herstel en plaatsen van trommelvliesbuisjes. Bij kinderen > 6 jaar neemt incidentie af van OME, wacht spontaan herstel af.

Verwijzing naar KNO-arts

• > 3 maanden OME.

• Bij gehoorverlies > 30 dB en eventuele nadelige effecten hiervan op de taal- en spraakontwikkeling bepaalt KNO arts het verdere beleid.

• Kinderen uit risicogroep verwijzen naar KNO arts (Down, KNO afwijking, immuungecompromitteerd).

• Bij volwassenen met vermoeden op nasofarynxcarcinoom.

Trommelvliesbuisjes

• Zwemmen mag, liever niet diepduiken.

• Otorroe is onschadelijk, effect van oordruppels is beperkt. Overweeg langdurige otorroe orale kuur van amoxicilline-clavulaanzuur of verwijs terug naar KNO.

• Na half jaar tot 1 jaar worden trommelvliesbuisjes vanzelf uitgestoten. Het trommelvlies sluit zich spontaan. Klinisch relevante restverschijnselen lijken beperkt.

NHG-Standaard Rhinosinusitis

De mucosa van de sinussen vormt een continuüm met de mucosa van de neus. Bij een ontsteking zal de gehele mucosa betrokken zijn: rhinosinusitis. De diagnose wordt gesteld op basis van de gepresenteerde klachten en symptomen, er moeten klachten van de neus (rinorroe en/of verstopte neus) en bijholten (pijn) zijn. Bij jonge kinderen is het onderscheid met andere bovensteluchtweg infecties (adenoiditis, otitis media acuta) moeilijker. Er is geen positief effect van antimicrobiële middelen op het beloop. Pijnmedicatie werkt zonodig wel goed. Het beeld lijkt erg op dat van een verkoudheid.

Rhinosinusitis: de patiënt heeft zowel klachten of symptomen van de neus (zoals rhinorroe, verstopte neus, hoesten of niezen) als van de bijholten (aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken). Bij jonge kinderen kunnen naast aanhoudende klachten van de neus ook symptomen als prikkelbaarheid en nachtelijke onrust een uiting zijn van rhinosinusitis.

De volgende aspecten geven een verhoogde kans op afwijkend beloop:

1. ernstig zieke patiënt

2. alarmsymptomen (oedeem of roodheid van de oogleden van één oog, visusstoornissen zoals acuut verminderde visus of gestoorde volgbeweging, neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling of uitvalsverschijnselen, suf of apathisch gedrag, en slecht drinken bij zuigelingen)

3. opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode

4. na 2 weken de klachten nog niet afgenomen.

5. > 3 klachtenepisoden per jaar

6. Immuungecompromitteerden (radiotherapie, chemotherapeutische behandeling, HIV, corticosteroid gebruik, slecht ingestelde diabetes etc)

De incidentie is 20 per 1000 mannen en 34 per 1000 vrouwen per jaar. Piekleeftijd is 30-40 jaar. Klachten als, verstopte neus, hoesten, pijn, drukkend en vol gevoel, niezen, verminderde reuk, nare geur of afwijkende spraak, worden veroorzaakt door mucosa ontsteking. De ontsteking ontstaat door afsluiting van de sinus waardoor de klaring en ventilatie afneemt, hierdoor ontstaat een voedingsbodem voor micro-organismen. De verwekker is meestal bacterieel en soms viraal. Kan geluxeerd zijn door allergie. Bacteriën die het meest frequent worden aangetroffen zijn: Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae.

Aandoeningen die geassocieerd zijn met langdurige rhinosinusitisklachten met structurele veranderingen van de sinusslijmvliezen zijn astma, COPD, neuspoliepen en allergie.

Na tien dagen is 60% volledig vrij van klachten en na zes weken is dat 90%. Complicaties als hersenabces, osteomyelitis frontalis en meningitis zijn zeldzaam.

Anamnese:

Neusklachten: rhinorroe, verstopping, hoesten en niezen.

Klachten van de bijholten: aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, pijn bij bukken etc.

Algemene symptomen: koorts, mate van hinder, nachtelijke onrust etc.

Duur, beloop, ernst van de klachten

Eerdere episoden in de afgelopen twaalf maanden

Afwijkende anatomie van keel of neus, allergie, astma?

Heeft de patiënt zelf wat gedaan en wat verwacht de patiënte van het beleid.

Ga na of iemand immuungecompromitteerd is.

Ga na of er alarmsymptomen zijn waaronder:

1. 1. oedeem of roodheid van de oogleden van één oog

   2. neurologische symptomen: uitvalsverschijnselen, visusstoornissen, meningeale prikkeling.

   3. verminderd bewustzijn

   4. niet (of minder dan de helft van normaal) drinken bij zuigelingen.

Telefonisch beoordelen kan maar de patiënt moet gezien worden bij: alarmsymptomen, een kind jonger dan 3 maanden en een kwetsbare oudere met koorts.

Lichamelijk onderzoek

Oogleden op oedeem of roodheid. Eventueel auscultatie longen. Bij kinderen onder de 12 jaar eventueel de keel, neus en oren inspecteren om andere diagnosen waaronder tonsillitis uit te sluiten.

Voor het beleid wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met een normaal beloop van de klachten en patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten.

Differentiaal diagnose:

• otitis media acuta

• vergroot adenoïd: mondademhaling, snurken, slaapapnoes

• ondersteluchtweginfectie -> hoest en koorts

• hoofdpijn bij griep, migraine etc.

• allergische of hyperreactieve rhinitis

• corpus alienum -> riekende rinorroe bij eenzijdige neusklachten.

• Choanale atresie; eenzijdige neusklachten bij neonaten / zuigelingen

• dentogene oorzaak

Behandeling

• Pijnbestrijding.

• Lokale toediening zoutoplossing en/of decongestiva, stomen. Dit verlicht maar heeft geen invloed op de snelheid van herstel. Bij kinderen jonger dan 2 jaar is toevoegen van menthol bij stomen gecontraïndiceerd.

• Bij patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop van de klachten kan antimicrobiële therapie gegeven worden. Middel: amoxicilline of doxycycline.

• Aan patiënten met een verhoogd risico op een afwijkend beloop met langdurige of recidiverende klachten, kan op proef een corticosteroïdenneusspray worden voorgeschreven. Middel: budesonide. Werking pas na 3-10 dagen.

• Controle gewenst wanneer bij gebruik antibiotica koorts niet daalt binnen 48 uur en afwijkend beloop. De patiënt wordt eventueel dezelfde dag verwezen naar de specialist bij: alarmsymptomen of bij onvoldoende reageren op therapie en afwijkend beloop.

NHG-Standaard Hoofdpijn

Spanningshoofdpijn

Spanningshoofdpijn is een drukkende, knellende, meestal tweezijdige hoofdpijn zonder misselijkheid of braken (maar verminderde eetlust kan wel voorkomen). De hoofdpijn duurt minuten tot dagen. Meestal geen licht- of geluidsovergevoeligheid; pijn is gering/matig en verergert niet bij inspanning.

Niet medicamenteuze behandeling: uitleg, geruststelling en evt leefstijlverandering. Evaluatie in hoofdpijndagboek.

Aanvalsbehandeling: paracetamol of NSAID

Preventieve behandeling: misschien Amitriptyline.

Migraine

Migraine kernmerkt zich door herhaalde aanvallen van matige tot heftige, meestal eenzijdige, bonzende hoofdpijn met misselijkheid en/of braken, soms een aura (15-25%), verergert bij lichamelijke activiteit, overgevoeligheid voor licht en geluid. Aanvalsduur altijd 4-72 uur. Een aanval korter dan 4 uur of langer dan 72 uur sluit migraine uit. De patiënt zoekt vaak bedrust, dagelijkse activiteiten worden verhinderd. Aura is een focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten als visusstoornissen, tintelingen/doof gevoel in de lippen, gelaat of hand, eenzijdige spierzwakte of gestoorde spraak. < 1 u na het ontstaan van de aura ontstaat de hoofdpijnfase. Prodromale verschijnselen ontstaan enkele uren – dagen voor de migraineaanval, en bestaan uit hypo- of hyperreactiviteit, depressieve gevoelens / hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen. Bij kinderen is de duur van de aanval vaak korter, tweezijdig of eenzijdig en kloppend van karakter. Niet medicamenteuze behandeling: rust, goed slaapritme.

Aanvalsbehandeling: rust, geruststelling, paracetamol. Bij ernstige migraine / instelling op triptanen naar de neuroloog verwijzen.

Migraine is een neurovasculaire hoofdpijn, waarbij neurale prikkeling verwijding van de bloedvaten tot gevolg heeft. Hoe de pijn tot stand komt is niet geheel duidelijk aangezien hersenweefsel zelf weinig gevoelig is voor pijn.

Uitlokkende factoren voor migraine:

• menstruatie

• visuele prikkels als lichtflitsen

• weersveranderingen, vasten, slaapgebrek

• smaakversterker glutaminezuur

• wijn (sulfiet), nitraten en aspartaam

Niet medicamenteuze behandeling: Vermijd provocerende factoren, ontspanningstechnieken, biofeedbacktraining en cognitieve therapie.

Aanvalsbehandeling: stapsgewijs voorschrijven van medicatie:

Stap 1. metoclopramide, domperidon en een analgeticum: paracetamol of carbasalaatcalcium.

Stap 2. Bij onvoldoende effect kan naast metoclopramide of domperidon een NSAID voorgeschreven worden: ibuprofen, naproxen of diclofenac.

Stap 3. nog steeds te weinig effect -> triptaan voorschrijven. De triptanen moeten zo vroeg mogelijk in de hoofdpijnfase ingenomen worden. Bijwerkingen van triptanen zijn: misselijkheid, braken, moeheid, duizeligheid en een drukkend gevoel op de borst. Coronair vaatlijden is een contra-indicatie voor het gebruik triptanen. Liever niet gebruiken in combinatie met andere serotonerge middelen (risico op serotonine syndroom).

Preventieve behandeling: bij twee of meer aanvallen per maand met een bètablokker. Indien nodig mag hierbij aanvalsmedicatie gebruikt worden. Voor het instellen bloeddruk en pols meten.

Menstruele migraine: Aanvalsbehandeling: hetzelfde als bij ‘gewone migraine’, hoewel minder makkelijk te onderdrukken. Profylaxe mogelijk 3 dagen voor de menstruatie tot aan het einde van de menstruatie. Middelen: metoprolol, propranolol, NSAID, estradiol. Bij migraineaanvallen gedurende de stopweek (pilgebruik) kan overwogen worden de pil door te slikken.

Middelengeïnduceerde hoofdpijn

Er is sprake van chronische hoofdpijn met een aspecifiek beeld waarin geen patroon herkend kan worden. Moet overwogen wanneer hoofdpijn > 15 dagen per maand aanwezig is en tevens analgetica worden gebruikt (paracetamol / NSAID > 3 dagen per week, triptanen > 2 dagen per week, ergotamine > 1 dag per week). Ook gebruik van > 5 eenheden coffeïnehoudende producten per dag. De diagnose middelengeïnduceerde hoofdpijn wordt pas met zekerheid gesteld als na eliminatie van de middelen de hoofdpijn verdwijnt. Het is vaak een aanvalsgewijze hoofdpijn die gestaag in frequentie toeneemt. Patiënten belanden vaak in een vicieuze cirkel met dagelijks optredende hoofdpijn. De pijnstillers worden meestal zonder recept gehaald.

Niet medicamenteuze behandeling: in één keer stoppen met het middel, waarschuw voor onttrekkingsverschijnselen, verergende hoofdpijn kan aanvankelijk in de eerste 3 weken optreden. Hierbij is intensieve begeleiding (bv. frequent telefooncontact) noodzakelijk.

Clusterhoofdpijn

Dit is een aanvalsgewijze, hevig bonzende of stekende, eenzijdige neurovasculaire hoofdpijn rondom het oog of temporaal, onbehandelt 15-180 minuten durend, met bewegingsdrang. Treedt op in clusters van enkele weken tot maanden. Daarna kunnen patiënten soms enkele maanden-jaren aanvalsvrij zijn. Frequentie doorgaans 1-8 aanvallen per dag. Autonome disfunctie verschijnselen uiten zich als: ipsilateraal rood/tranend oog, loopneus, neusverstopping, zweten van gezicht en voorhoofd, hangend oog of pupilvernauwing. Uitlokkende factoren tijdens een clusterperiode kunnen zijn: alcohol, histamine, verblijf op grote hoogte, vliegreizen, nitraten. De n. trigeminus is van belang bij deze aandoening.

Niet medicamenteuze behandeling: vermijd in clusterperiode provocerende factoren.

Aanvalsbehandeling: 100% O2, 7-10 liter per kapje gedurende 15 minuten of sumatriptan subcutaan/neusspray Preventieve behandeling. verapamil (door neuroloog voorgeschreven.) Meerdere vormen van hoofdpijn kunnen samen voorkomen.

Anamnese

De 7 dimensies van de klacht, zelfmedicatie, gedrag tijdens een hoofdpijn aanval, cafeïnegebruik (cola, koffie, thee, ice-tea, chocolade), familieanamnese met betrekking tot hoofdpijn en de mate van hinder door hoofdpijn. Een hoofdpijndagboek kan handig zijn voor diagnose en evaluatie behandeling. Lichamelijk onderzoek en/of aanvullend onderzoek is voor het stellen van de diagnose niet nodig.

Medicamenteuze behandeling

Er is aanvalsbehandeling en preventieve behandeling. Ga na of de patiënt al medicatie heeft gebruikt en zo ja welk medicament en welke dosering. Soms gebruiken patiënten medicatie in een te lage dosering, waardoor geen effect tot stand komt.

Soms is het nodig alle medicatiegebruik tijdelijk stop te zetten om middelen-geïnduceerde hoofdpijn uit te sluiten. Onregelmatig en overmatig gebruik van pijnstilling kan migraine verergeren. Wanneer de situatie na enkele medicatie-vrije maanden niet verbeterd kan opnieuw gestart worden met goed gereguleerde pijnstilling.

Controle

Vermoeden op migraine dan de patiënt terugzien na een tweede aanval. Evaluatie van medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn na 4-6 weken en bij migraine na 2-3 aanvallen. De preventieve medicatie van migraine wordt na 2 weken besproken op effect en bijwerkingen. Bij chronische hoofdpijn worden vaak vervolgafspraken gemaakt voor ondersteuning. Let op dat van triptanen en andere medicijnen weer middelengeïnduceerde hoofdpijn kan ontstaan.

Consultatie van of verwijzing naar een specialist bij:

• plotse verandering van de migrainekarakteristieken

• plotse toename van de aanvalsfrequentie (migraine)

• een 1ste aanval van migraine boven de 40 jaar

• twijfel over diagnose

• vermoeden van clusterhoofdpijn en behandeling daarvan

• niet van middelengeïnduceerde hoofdpijn afkomen.

• Het niet werken van stap 3 bij migraine

• voor het instellen op een preventieve behandeling van migraine als metoprolol of propranolol onvoldoende werkt

Kinderen verwijzen indien: twijfel aan de diagnose bestaat, onvoldoende reactie op paracetamol bij migraine, instellen op triptanen nodig is en bij profylactische behandeling van migraine.

Hierna volgt een samenvatting van een aantal relevante onderwerpen uit het kernboek Diagnostiek van Allerdaagse Klachten, de Jongh.

Duizeligheid

Duizeligheid is een sensatie van beweging of onzekerheid, hierdoor moeilijk te objectiveren.

Bij duizeligheid wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Draaiduizeligheid (=bewegingssensatie waarbij alles om persoon heen beweegt) ook wel echte vertigo genoemd. De perifere oorzaak van draaiduizeligheid zit in het labyrint of n. vestibularis. Wanneer aan 1 kant het evenwichtsorgaan is aangedaan krijgen de hersenen ongelijke input en ontstaat vertigo.

  • BPPD: klontering vloeistof in half-cirkelvormige orgaan, wordt uitgelokt door hoofdbewegingen. Na bewegen gaat de klacht over.

  • Ziekte van Meniere: hydrops in evenwichtsorgaan. Herhaaldelijk draaiduizelig, oorsuizen, eenzijdig slecht horen, drukgevoel in het oor en geleidelijk progressief gehoorverlies. De aanval duurt uren. Diagnostiek: audiometrie met perceptief gehoorverlies. Syndroom van Meniere is een middenoorziekte.

  • Neuritis vestibulaires: Auto-immuun of virale infectie van n. vestibulairs, duurt dagen tot weken, vaak ernstige vertigo met braken.

  • Labyrinthitis: klachten als bij neuritis vestibularis + gehoorverlies en koorts.

  • CVA/TIA in het gebied van de basilaris (centraal) – moet worden uitgesloten!

  • Brughoektumor: neurinoom n. acusticus. Klachten: eenzijdig progressief gehoorverlies, oorsuizen, draaiduizeligheid en slecht spraak verstaan. (centraal)

• Licht gevoel (=gevoel bijna flauw te vallen), in de benen of het hoofd.

  • Orthostase: vaak bij oudere. Ontlokt door bijvoorbeeld maaltijd, medicatie, warm weer of stoppen met inspanning.

  • Aortaklepstenose: flauwvallen bij inspanning door een te laag HMV.

  • Vasovagale collaps: vaak bij jongere. Uitgelokt door: lang staan, emotie (angst), pijn, mictie/defaecatie en warmte. Vaak een verlaagde polsfrequentie. Door te gaan zitten of liggen kan echt flauwvallen voorkomen worden.

  • Medicatie: antihypertensiva, fenytoine, carbamazepine, NSAID, alfablokker, psychotrope stoffen, diuretica, antibiotica.

  • Psychische/psychiatrische aandoeningen: meest bij angststoornissen / paniekstoornissen. Hyperventilatie kan hierbij optreden. Angst kan duizeligheid veroorzaken en duizeligheid kan ook angst veroorzaken.

  • Hypoglykemie bij diabetes mellitus.

  • Anemie

  • Cardiovasculaire stoornissen als ritmestoornissen en aortaklepstenose

Meestal wordt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek diagnose gesteld

De klacht komt tweemaal zo vaak bij vrouwen voor, dan bij mannen en neemt toe met de leeftijd.

Nevenverschijnselen of complicaties van duizeligheid kunnen zijn: fracturen, angst, sociale isolatie, vegetatieve verschijnselen (met name bij acute vertigo). Angst kan duizeligheid veroorzaken en vice versa. Bij ouderen komt vaak desquilibrium/beweginsonzekerheid voor. Voor stabiliteit is een goede visus, propriocepsis en evenwichtorgaan nodig.

Van de mensen die duizeligheid hebben gaat maar een beperkt aantal ermee naar de arts. Incidentie bij de huisarts is 27 per 1000 per jaar. De incidentie is hoger bij vrouwen en bij hogere leeftijd.

Presyncope: onvoldoende cerebrale doorbloeding waardoor men licht wordt in het hoofd. Een centrale oorzaak van vertigo gaat vaak gepaard met meerdere neurologische klachten. Vaak is er voor duizeligheid meer dan één oorzaak aanwezig.

Anamnese

De aard van de klacht, intensiteit, begin en beloop, duur (vertigo vaak korter dan chronisch licht in het hoofd), begeleidende verschijnselen, context, factoren van invloed (bijvoorbeeld bewegingen, opstaan, inspanning), gevolgen van de duizeligheid en bijkomende klachten (denk aan gehoorverlies, angst, hartklopping of oorsuis).

Lichamelijk onderzoek

Pols, bloeddruk, auscultatie hart, inspectie van trommelvliezen, nystagmus en neurologisch onderzoek.

Specifieke tests: dix-hallpike manoeuvre, kantelproef, koorddansergang en hinkelen.

Aanvullend onderzoek

Lab onderzoek heeft weinig toegevoegde waarde

• ECG

• Audiometrie

• Elektronystagmografie

• CT/MRI

• Tilt-table test wordt gebruikt voor orthostatische hypotensie.

Verwijzing
Indien aanwijzingen voor ernstige onderliggende aandoening (centraal neurologisch, cardiaal), acute perifere vestibulaire uitval en oorproblemen (KNO), onduidelijke oorzaak en ongerustheid (neuroloog / KNO-arts), oudere problematiek (geriater), twijfel diagnose ziekte van Meniere (KNO).

Keelpijn

Acute keelpijn duurt maximaal 14 dagen. De meest voorkomende oorzaak hiervan is ontsteking van het keelslijmvlies en de tonsillen. Ook kan ontsteking van de sinus maxilaris of tandvlees keelpijn veroorzaken. Huisartspraktijk ziet gemiddeld 2x per week patiënt met keelpijn.

Van de virussen zijn vooral rinovirus, adenovirus (bovenste luchtweginfectie) en EBV (ziekte van Pfeiffer) van belang. Zeldzamere virusoorzaken: herpes simplex en cytomegalie virus.

Van de bacteriële oorzaken zijn de volgende belangrijk: groep-A-streptokok (20%), groep C en G streptokok, haemofilus influenza en staphylococcus aureus (5%).

Beloop virale keelinfectie: < 7 dagen, spontane genezing bij gunstig natuurlijk beloop. Wanneer de infectie zicht uitbreidt achter de tonsil ontstaat een peritonsillair infiltraat of abces, echter dit is een zeldzame complicatie.

Difterie, wat zelden voorkomt hier, geeft pseudomembraanvorming.

De differentiaaldiagnose van chronische keelpijn: trauma (ingeslikt visgraatje), chronische irritatie, tandvleesproblemen, carcinoom, refluxoesofagitis en functionele klachten.

De meest waarschijnlijke oorzaak van keelpijn bij:

• leeftijd 0-4: acute tonsillitis, virale blwi,

• leeftijd 5-14: virus (75%), groep A streptokok (15-30%)

• leeftijd 15-44: groep A streptokok (15-30%), EBV.

• 45+: virus en bij chronische keelpijn moet eerder rekening gehouden worden met een carcinoom

Acute keelpijn in herhaalde episoden verhogen de kans op een ontsteking door streptococcen. Congenitale afwijkingen en immuunstoonissen zijn risicofactoren voor een ernstiger verlopende infectie.

Een trimus kan wijzen op een infiltraat of abces. Een virus is een aannemelijke oorzaak wanneer naast keelpijn ook neusverkoudheid en hoesten voorkomt.

Leefgewoonte en omgeving kunnen bij langer durende keelpijn van belangrijke invloed zijn. Denk aan: roken, stem forceren en blootstelling aan droge lucht.

Lichamelijk onderzoek

Inspectie van de mond en keel:

• unilaterale zwelling van een tonsil en trismus zie je vaker bij streptokokken infectie en infiltraat en abces.

• Blaasjes/erosies bij herpes, petechien bij EBV, tandvleesprobleem bij wortelabces.

• Bleke slijmvliezen en bleke conjunctivae bij anemie, leukemie en agranulocytose.

• Rode, gezwollen slijmvliezen en tonsillen, tekenen van ontsteking. Exsudaat op tonsillen en koorts zonder hoest bij volwassenen maakt een streptokok groep A waarschijnlijk.

Palpatie van halslymfeklieren en indien de ontsteking langer duurt ook elders de klieren palperen net als de lever en de milt.

Aanvullend onderzoek

Lab, keeluitstrijkje en laryngoscopie (bij chronische keelklachten).

Neusverstopping

Neusverstopping is het gevoel van onvoldoende luchtstroom door de neus. De incidentie van deze klacht is het hoogst onder de 0-4 jarigen. Meestal alleen bij chronische neusverstopping wordt aanvullende diagnostiek gedaan. Bij kinderen komt een virale blwi gemiddeld 6-8 keer per jaar voor en bij volwassenen 3-4 keer per jaar. Veel voorkomende verwekkers van verkoudheid zijn riniovirus, coronavirus, para-influenzavirus, RSV, adenovirus, influenzavirus, ECHO-virus en coxackie-virus. Allergische rhinitis komt het vaakst voor bij de leeftijd 15-24 jaar. Een verstopte neus zorgt vaak voor een slechte nachtrust en daardoor moeheid overdag.

Neus draagt voor ongeveer 50% bij aan totale luchtweerstand in de luchtwegen wordt bepaald door houding, vocht, temperatuur en emoties. Wanneer in het ene neusgat de zwelling toeneemt neemt in het andere neusgat de zwelling af (reflectoir). Door infectie neemt de mucus aanmaak en oedeemvorming toe en de ciliaire functie af en is er sprake van neusverstopping.

Neusverstopping kan komen door een infectie, allergie, reactief of obstructie. Een acute virale rhinitis is de meest voorkomende oorzaak. Van chronische neusverstopping is allergische en hyperreactieve rhinitis de meest voorkomende oorzaak. Allergische rhinitis is IgE-gemedieerd. Hyperreactieve rhinitis ontstaat door reactie op aspecifieke prikkels.

Verder bevat de differentiaal diagnose de volgende aandoeningen:

1. Acute neusverstopping – veroorzaakt door acute rhinitis, of uiting van allergie

2. Acute virale rhinitis = verkoudheid: duur 3-7 dagen en is seizoensgebonden.

3. Anatomische afwijkingen – neusseptum en conchahypertrofie

4. Neuspoliepen – uitzakking van ontstoken neusslijmvlies

5. Corpus alienum

6. Medicamenteuze rhinitis. Dit wordt veroorzaakt door decongestieve neusdruppels, hyperemie, irritatie, toenemende prikkelbaarheid.

7. Acethylsalicylzuur kan toename van neusobstructie veroorzaken.

8. Atrofische rhinitis wordt gekenmerkt door toegenomen neusdoorgankelijkheid met het gevoel van obstructie

9. Maligne nasofaryngeale tumoren geven klachten van verstopping en bloeden. Piekincidentie ligt bij 50-60 jaar en komt vaker voor bij mannen.

Lichamelijk onderzoek: controleer of de neus doorgankelijk is door de patiënt de neus op te laten halen, inspecteer de neusgaten, bekijk de kleur van het slijmvlies en of er zwelling is. Beoordeel het secreet en let op aanwezigheid van een vreemd lichaam, poliep of tumor. Bij het vermoeden van een bacteriële infectie wordt ook de keel onderzocht.

Aanvullend onderzoek:

• allergieonderzoek

  • screeningtest (phadiatop)

  • RAST-test

  • Huidpriktest

  • Eosinofiele in neusuitstrijkje

• onderscheid bacterieel/viraal

  • sneltest op RSV en influenza A

  • viruskweken

  • een hoog BSE en granulocyten wijst richting bacterieel.

  • Een CRP onder de 20 is niet-bacterieel, een CRP boven de 40 is bacterieel.

• CT-scan bij chronische sinusitis

• MRI-scan bij tumor verdenking

• Rinomanometrie om de neusdoorgankelijkheid te meten.

Oorpijn

Differentiaal diagnose van oorpijn:

• Acute otitis media komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Het wordt gekenmerkt door pijn, koorts, ziek zijn, acuut begin, loopoor en een rood bomberend trommelvlies. Predisponerend zijn een bovenluchtweginfectie en een ventilatie plus drainage stoornis. De meest voorkomende verwekker is de pneumokok daarna Haemophilus Influenza en Moraxella Catarrhalis.

• Otitis media met effusie betekend dat er vloeistof achter het trommelvlies zit zonder verdere tekenen van acute infectie. Een belangrijke klacht is gehoorverlies.

• Myringitis wordt meestal door een virus veroorzaakt en wordt vaak griepoor genoemd.

• Bovenmatig geluid kan luxatie of een breuk veroorzaken bij de gehoorbeentjes of een trommelvliesperforatie wat pijn doet. Door de hoge druk wordt schade aangebracht waaronder scheuring van de vensters en trommelvlies. Bij een geluidsniveau boven de 120 dB gaat het oor pijn doen.

• Drukverschil door direct trauma of een barotrauma. Bij een barotrauma ontstaat snel onderdruk in het middenoor met als een gevolg een bloeduitstorting.

• Otitis externa is ontsteking van de huid in de gehoorgang maar niet de oorschelp. Het ontstaat door verstoring van het zure milieu. Dit komt voornamelijk voor bij volwassenen.

• Furunkel is een steenpuist die ontstaat in een haarzakje. Pijn is een belangrijke klacht. De verwekker is meestal staphylococcus aureus.

• Corpus alienum

• Perichondritis van de oorschelp door infectie of trauma. Dit doet veel pijn.

• Herpes zoster herkenbaar aan de blaasjes.

• Gerefereerde oorpijn door caries of kaakproblemen (syndroom van Costen)

Aanvullend onderzoek

Stemvorkproef (onderscheid tussen Otitis externa en OMA), orthopantomogram (bekijkt kaak) en audiogram (alleen bij verdenking op blijvende schade).

Hoofdpijn:

Hoofdpijn is een klacht die veel voorkomt en die patiënten vaak angst en sociale belemmeringen geeft. De lifetime prevalentie van hoofdpijn is groot hoewel relatief weinig mensen met deze klacht de huisarts bezoeken. De incidentie bij de huisarts is 45 per 1000 per jaar. De hoogste incidentie ligt bij de mensen tussen de 15-35 jaar. De incidentie is bij vrouwen hoger dan bij mannen behalve in het geval van clusterhoofdpijn. Structuren die hoofdpijn kunnen geven binnen de schedel zijn: basale hersenvliezen, veneuze sinussen en de arteriën. Buiten de schedel zijn dit: het gebit, het periost, de neusbijholten, de spieren, de ogen en de fascie.

Oorzaken van primaire hoofdpijn:

• Migraine: 15% wordt voorafgegaan door een aura. Migraine begint meestal rond de puberteit. De kans op het krijgen van migraine is verhoogd wanneer een eerste graads familielid migraine met aura heeft.

• Spanningshoofdpijn: doet zich vooral voor bij vrouwen tussen 15-25 jaar.

• Clusterhoofdpijn en chronische paroxismale hemicrania: pijn is vaak ’s nachts en aan dezelfde kant.

Oorzaken van secundaire hoofdpijn door:

• Middelengeïnduceerde hoofdpijn: hoofdpijn waartegen medicatie niet meer helpt en die chronisch is. De hoofdpijn komt door overmatig gebruik van medicijnen of cafeïnehoudende etenswaren.

• Menggroep van hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen: onschuldige kortdurende hoofdpijn door hoesten, orgasme, koude dranken/eten, strak hoofddeksel of heftige inspanning.

• Een hoofdtrauma, acuut of chronisch: mogelijk ook subdurale bloeding (toename pijn paar dagen na incident), postcommotioneel syndroom (tot maanden na incident)

• Vaataandoening

• Niet-vasculaire intracraniale aandoeningen zoals een infectie of een tumor. De helft van de mensen met een tumor in de hersenen heeft hoofdpijn. Drukverhoging (niezen, persen e.d.) geeft vaak meer klachten. Tevens vaak meerdere neurologische symptomen.

• Niet-cerebrale infectie: door koorts of meningitis.

• Metabole aandoening: hypoglykemie, nierdialyse, hypercapnie of hypoxie.

• Aangezichtsstructuren veroorzaakt

• Neuralgische gezichtspijn: trigeminusneuralgie.

Chronische hoofdpijn: meer dan 15 dagen hoofdpijn per maand.

Vaak komen er meerdere oorzaken van hoofdpijn tegelijk voor. Wanneer hoofdpijn ontstaat na het 50^ste levensjaar moet men alert zijn op secundaire hoofdpijn of een ernstige oorzaak voor de hoofdpijn. De diagnose wordt meestal gesteld op grond van de anamnese. Lichamelijk onderzoek draagt weinig bij aan de totstandkoming van de diagnose. Een pupilverschil duidt op acuut glaucoom, een neurologische afwijking of clusterhoofdpijn.

Eventueel kunnen de hersenzenuwen onderzocht worden en de bloeddruk worden gemeten. Nekstijfheid is een uiting van meningitis en subarachnoidale bloeding.

Aanvullend onderzoek:

• BSE bij verdenking op artritis temporalis

• Röntgenfoto bij trauma.

Complex aanvullend onderzoek bij acute hoofdpijn:

1. CT-scan bij heftige acute hoofdpijn met verdenking op subarachnoidale bloeding. CT scan niet duidelijk dan lumbaalpunctie, angiografie of MRI

2. CT-scan + lumbaalpunctie bij verdenking hersenvliesontsteking.

Complex aanvullend onderzoek bij chronische hoofdpijn, CT/MRI bij: atypische hoofdpijn of verandering in hoofdpijnpatroon, epileptische aanvallen in de VG, neurologische afwijkingen of symptomen en herhaaldelijk aan dezelfde kant optredende auraverschijnselen.

Thema 4: Chronische ziekten

NHG Prikkelbare darm syndroom (M71)

Het prikkelbare darm syndroom (PDS) is een diagnose die overwogen dient te worden bij patiënten met recidiverende buipijn en ongemakkelijk gevoel in de buik waarbij geen andere somatische verklaring voor de klachten kan worden gevonden.

Anamnese

• vraag naar kenmerken die kunnen wijzen op een darmziekte en of er darmziekten bij eerstegraadsfamilieleden voorkomt. Als inflammatoire darmziekte (IBD, M. Crohn of colitis ulcerosa), coeliakie of maligniteit waarschijnlijker zijn dan PDS is aanvullend onderzoek gericht op het aantonen/uitsluiten noodzakelijk.

• Klachten die passen bij PDS zijn: buikpijn, misselijkheid, dyspepsie, ongemakkelijk gevoel in de buik, veranderend defecatiepatroon wisselend obstipatie dan wel diarree, slijm bij de feces, flatulentie en meteorisme (opgeblazen gevoel met winderigheid), toename of afname van klachten na eten of na defecatie.

• Vraag naar andere somatisch (on)verklaarbare klachten, psychiatrische comorbiditeit, voorgeschiedenis met SOLK, PDS in de familie. 

• Besteed aandacht aan recent life event, een ingrijpende gebeurtenis of grote spanning voor een bepaalde periode. Vraag naar heftige darminfectie omdat bekend is dat PDS mogelijk ontstaat na een stressvolle periode of darminfectie.

• Vraag de SCEGS uit met speciale aandacht voor angst voor een bepaalde aandoening, impact op het dagelijks leven. Vraag ook naar leefstijl, frequentie en intensiteit van beweging en voeding, mogelijk zijn er bepaalde voedingsmiddelen die de klachten beïnvloeden.

Lichamelijk onderzoek

Buikonderzoek: inspecitie, auscultatie en palpatie. Rectaal en/of vaginaal toucher bij aanwezigheid van kenmerken die een andere somatische aandoening (IBD, maligniteit) waarschijnlijker maken.

Aanvullend onderzoek

• PDS met obstipatie: geen aanvullend onderzoek, tenzij andere ziekte waarschijnlijker is.

• PDS met diarree of met eerstegraadsfamilielid met coeliakie: serologisch onderzoek naar coeliakie.

Evaluatie

De diagnose PDS kan gesteld worden indien aan alle criteria wordt voldaan:

• buikpijn/ongemakkelijk gevoel in de buik > 3 dagen per maand gedurende 3 maanden, terwijl de klachten > 6 maanden voor de diagnose zijn begonnen

• =/>2 van de volgende criteria: afname van klachten na defecatie, klachten geassocieerd met veranderende frequentie of veranderende consistentie van de ontlasting.

Verwijs deze patiënten naar de 2e lijn bij 1 of meer alarmsymptomen zoals hieronder beschreven zijn. Verwijs naar een diëtist bij behoefte aan een individueel advies of onevenwichtig voedingspatroon. Bij veel impact op het dagelijks leven verwijzen naar een psycholoog of bedrijfsarts afhankelijk op welk gebied de klachten veel beperking opleggen.

Alarmsymptomen voor een andere somatische oorzaak van de klachten:

• rectaal bloedverlies

• diarree en/of frequentere defecatie >2 weken aaneengesloten

• ongewenst/onverklaard gewichtsverlies

• >50 jaar oud

• eerstegraadsfamilielid met IBD, coeliakie, colorectaal-, ovarium-, endometriumcarcinoom <60 jaar oud.

• perianale afwijkingen en/of abnormale weerstanden in de buik.

Beleid

Het beleid voor de behandeling van PDS bestaatin eerste instantie uit voorlichting over de aandoening met als doel onnodige ongerustheid weg te nemen en verder uit niet-medicamenteuze adviezen zoals aandacht voor voedingspatroon, lichaamsbeweging en de rol van stressfactoren. Als medicamenteuze adviezen worden afhankelijk van de vorm van PDS (obstipatie of diarree) een keuze gemaakt. Spasmolytica en laxantia bij PDS is onvoldoende onderbouwd. Bij obstipatie zouden psylliumvezels of macrogol (max 2 weken of laagste dosering > 2 weken) wel positieve invloed hebben. Bij diarree kan loperamide maar ook psylliumvezels verlichting brengen. Eventueel, bij ernstige pijnklachten, paracetamol of een NSAID on demand. Evalueer steeds na 2 weken het effect van de medicatie.

NHG Obesitas (M95)

Diagnostiek naar obesitas is geïndiceerd bij patiënten die ongeacht hun leeftijd om ondersteuning vragen aan de huisarts bij gewichtsvermindering. Mocht de patient er niet zelf mee komen maar er comorbiditeiten spelen waarvoor afvallen van belang is, bijvoorbeeld bij cardiovasculair risicomanagement of dat er mogelijk risicofactoren ten grondslag van de obesitas bekend zijn, is verdere diagnostiek gewenst.

Anamnese

• Vraag gericht naar mogelijke onderliggende oorzaken van obesitas zoals bewegingsbeperking door een chronische ziekte, hypothyreoidie, polycysteusovariumsyndroom, verschijnselen die passen bij een hypothalamus/hypofyseadenoom die op het optic chiasma drukt (neurologische afwijkingen, gezichtsveldbeperking).

• Vraag naar de gevolgen van de obesitas op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Dyspnoe, slaapapneu, cox- en/of gonartrose, eetstoornissen, depressie, sociale fobie, opvoedingsproblematiek, gepest worden (vooral bij kinderen)

• Familieanamnese en voorgeschiedenis van obesitas, diabetes, cardiovasculaire risicofactoren.

• Bij kinderen: groeicurve: kleine gestalte of afbuiging van de curve.

Lichamelijk onderzoek

Meet bij obesitas patiënten lengte en gewicht om het BMI te berekenen (gewicht in kg / lengte in m ^2). Let bij kinderen ook op de aanwezigheid van dysmorfieen en acanthosis nigricans (verdikking en hyperpigmentatie van huidplooien) omdat dat zou kunnen wijzen op onderliggende pathologie zoals bij anamnese opgesomd is.

Het BMI bij volwassenen met normaal gewicht is 18,5-24,9, met overgewicht 25-29,9, met obesitas 30-39,9, met morbide obesitas 40 of hoger. Voor kinderen gelden iets andere afkapwaarden, te vinden op www.nhg.org/BMI, hierbij is het ook belangrijk de ernst, graad 1,2 of 3 van de obesitas te bepalen.

Beleid

Gebruik voor het beleid bij obesitas ook de gerelateerde NHG standaarden zoals cardiovasculair risicomanagement, diabetes mellitus type 2, of hypothyreoidie. Kinderen boven de 10 jaar met obesitas moet nuchter glucose worden bepaald.

Behandeling door de huisarts gebeurt bij kinderen met obesitas graad 1 of 2 met normaal nuchter glucose (< 5,6 mmol/L). Volwassenen worden behandeld door de huisarts bij overgewicht en een hulpvraag om dit aan te pakken, of overgewicht met comborbiditeiten die daarmee samenhangen, met overgewicht en verhoogd cardiovasculair risico, en zeker bij obesitas patiënten.

Het is in eerste instantie belangrijk de patiënt te informeren over de complicaties en risico's van obesitas en de effecten van 5-10% gewichtsverlies. Daarnaast is het zeer belangrijk de omgeving erbij te betrekken en leefstijlaanpassingen mogelijk te maken. Het gaat dan vooral om gezonde voeding (volgens de richtlijnen Goede Voeding) en minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen. Eventueel kan cognitieve gedragstherapie of opvoedondersteuning extra hulp bieden. 

Evaluatie

De behandeling duurt ten minste 2 jaar en is intensief, na 2 jaar minder intensief. Iedere 3 maanden moet een controle afspraak gemaakt worden om het huidige behandelplan te bespreken en te beoordelen hoe de motivatie en effect van de behandeling zijn. Jaarlijks wordt bij obesitas patiënten lengte (alleen bij kinderen), gewicht en buikomvang gemeten en het glucose bepaald. Hierna zullen halfjaarlijkse controle afspraken met aandacht voor comorbiditeit zoals diabetes of HVZ voldoende zijn.

Er wordt pas naar de 2e lijn verwezen in geval van vermoeden van een onderliggende oorzaak, van slaapapneusyndroom, wens voor bariatrische chirurgie (maagverkleining) en bij kinderen extra als er sprake is van graad 3 obesitas of graad 1 of 2 met verhoogde glucosewaarde, acanthosis nigricans, indien het gewichtsverlies minder dan 10% is, of bij (seksueel) misbruik en/of affectieve verwaarlozing.

NHG Diabetes mellitus type 2 (M01)

DM II wordt gekenmerkt door onvoldoende productie van insuline door de bètacellen in de pancreas en door een insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel (metabool syndroom). Kenmerken van metabool syndroom: grote middelomvang, verhoogde bloeddruk, verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden, verhoogde triglyceriden en verlaagde HDL cholesterol. De behandeling richt zich op afname van hyperglycemie, aanpak van cardiovasculaire risicofactoren, bescherming van de nieren en preventie/behandeling van retino- en neuropathie. Bij sommige patiënten kan het lastig zijn om onderscheid te maken in type: er kan sprake zijn van type 1 diabeters, latent autoimmune diabetes in adults (LADA) of maturity-onset diabetes of the young (MODY).

In Nederland zijn er 600.000 diabetespatiënten, wat neerkomt op een prevalentie van 36-39/1000. Verhouding man: vrouw = 1:1. Marokkaanse, Turkse, Surinaame en Hindoestaanse mensen hebben een verhoogde prevalentie. Bij de laatste groep komen complicaties ook vaker voor. Complicaties van DM2 zijn nefropathie met nierfalen, diabetische ulcera en retinopathie.

Screening van bloedglucose bij:

• Bestaan van klachten die DM doen vermoeden: dorst, polyurie, vermagering, pruritis vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

• Driejaarlijkse screening bij risicogroepen: bij aanwezige risicofactoren zoals obesitas (vanaf 45 jaar screenen), Hindoestaanse bevolking (vanaf 35 jaar screenen), vrouwen die een zwangerschapsdiabetes doormaakten.

Vaststelling: diagnose wordt gesteld indien er bij twee metingen enkele dagen na elkaar een verhoogde nuchtere (8 uur niet eten) bloedglucose gevonden wordt. Factoren als stress en infectieziekten kunnen de bloedglucosespiegel tijdelijk doen verhogen.

Als DM2 is vastgesteld maakt de huisarts een risicoprofiel a.h.v. cardiovasculaire pathologie (MI, AP, hartfalen, CVA, TIA, claudicatio), hart- en vaatziekten in familie en leefstijl. Hij bepaalt de BMI en de bloeddruk en vraagt de volgende lab bepalingen aan: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), kreatinine, albumine/kreatinine ratio of albumineconcentratie. Aanvullende diagnostiek is gericht op nefro- en retinopathie en voetproblemen:

• Berekening kreatinineklaring.

• Jaarlijkse meting van albumine in urine.

• Screening op diabetische retinopathie, doorverwezen naar oogarts.

• Inspectie van voeten: kleur, standsafwijkingen, drukplekken, eelt, ulcera, amputaties, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën.

Beleid:

1. Educatie: leren over ziekte, instrueren over wat te doen bij complicaties. Leefstijladviezen. Het is ook belangrijk voor de patiënt te weten waar hij op moet letten indien zich een hypo- of hyperglycemie voordoet, evenals een diabetesvoet.

2. Stappenplan: ga naar volgende stap als dosisophoging niet mogelijk is en streefwaarden (HbA1c > 7% en nuchter glucose van 4-7) niet gehaald worden.

   1. Metformine.

   2. BMI < 27: metformine + sulfonylureumderivaat. BMI > 27: zonder HVZ of hartfalen metformine + sulfonylureumderivaat, met HVZ maar zonder hartfalen metformine + pioglitazon.

   3. Stap 2 + 1 dd insuline (pioglitazon eerst staken).

1. 1. 1. 1. 2 dd NPH-insuline of mix-insuline.

         2. 4 dd insuline.

• Ook hypertensie, hypercholesterolemia en albuminurie moeten behandeld worden.

Thema 5: Bleekheid en anemie

NHG Anemie (M76)

Anemie is een te laag Hb voor leeftijd en geslacht.

• Mild: > 6,0 mmol voor vrouwen en kinderen, > 6,5 voor mannen.

• Matig ernstig: tussen 5-6 mmol voor vrouwen en kinderen, 5-6,5 voor mannen.

• Ernstig: < 5 mmol.

9 van de 10 mensen die met anemie komen bij de huisarts hebben een ijzergebreksanemie. De incidentie van ijzergebreksanemie is 6 per 1000 per jaar.

Soorten anemie:

Microcytaire anemie (MCV < 80 fl): ijzergebrek is verreweg de meest voorkomende oorzaak van deze anemie en anemie t.g.v. chronische ziekte. IJzergebreksanemie is het meest aangetroffen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd – indien na menopauze en bij mannen is het ten gevolge van chronisch bloedverlies in maag-darmkanaal. Oorzaken van microcytaire anemie.

• Maligniteiten: Postmenopauzale vrouwen met chronisch bloedverlies in maag darm kanaal. Dit komt door gestoorde inbouw van ijzer in het hemoglobine. Ook is er een verkorte levensduur van de erythrocyten.

• Chronische ziekten – meestal milde anemie veroorzaakt door o.a. reumatoïde artritis, chronische infectieziekten en maligniteiten.

• Chronische infectieziekten

• Acute infectie: ijzer kan gedurende korte tijd verlaagd zijn. Het eiwit ferritine kan echter verhoogd zijn doordat het een acuut-fase eiwit is. Bepaling van transferrine (transport ijzer in lichaam) kan helpen voor de diagnose.

• Hemoglobinopathie (thalassemie): een deel van de bevolking is drager (2-10% van alleochtone afkomst)

Macrocytaire anemie (MCV > 100 fl): megaloblastaire anemie

• Vit B12 deficiëntie:

  • Pernicieuze anemie: Autoimmuungemedieerde atrofische gastritis: antistoffen tegen de intrinsieke factor, waardoor B12 niet opgenomen kan worden. Of antistoffen tegen de parientale cellen zelf.

  • Subtotale maagresectie

  • Malabsorptie B12 in de dunne darm: coeliakie,ziekte van Crohn.

• Foliumzuur deficiëntie: vaak het gevolg van een inadequate voeding en bij alcoholmisbruik.

Normocytaire anemie ( MCV 80 – 100 fl): door chronische ziekten, chronisch nierinsufficiëntie, chronisch leverziekten (verminderde aanpak EPO), beenmergaandoeningen, acuut bloedverlies.

Richtlijnen Diagnostiek

Het bepalen van ferritine speelt een belangrijke rol. Het is een opslageiwit voor ijzer en kan bepaald worden in het bloed. Normaal bestaat er een goede verhouding tussen de ferritine en het ijzer.

Anamnese: recent bloedverlies (incl. bloeddonatie en vaginaal verlies), abnormaal voedingspatroon(veganisme), risicofactoren thalassemie, infectieziekte (bij kinderen met name) en bij ouderen – algemene malaise, braken, anorexia, melaena. Bij ouderen denken aan maligniteit met chronisch bloedverlies. Indien buikpijn vragen naar ongewild gewichtsverlies.

Lichamelijk onderzoek: let op icterus, vergrote lymfeklieren, vergrote lever of milt. Bij oudere patiënten > 50 onderzoek de buik om gastrointestinale maligniteiten opsporen en verricht RT.

Aanvullend onderzoek: afhankelijk van leeftijd. Bij premenopauzale vrouwen wordt er, wanneer er geen geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende ziekte, vanuit gegaan dat er sprake is van een ijzergebreksanemie die is ontstaan door bloedverlies bij menstruatie. Bij een kind dat een infectieziekte heeft gehad wordt er vanuit gegaan dat de anemie door de infectie is veroorzaakt, wanneer geen verbetering na 1 maand wordt er gedacht aan ijzergebreksanemie, door bijv. te weinig aanbod in de voeding.

In overige gevallen:

Bepaal Hb en MCV:

• Normocytair/microcytair: serum ferritine bepalen

• Normocytair en ferritine > 15: leukocyten, reticulocyten, trombocyten, LDH

• indien verdenking thalassemie: Hb-elektroforese of chromatografie

• indien chronische ziekte: serumijzer en transferinne

• bij macrocytair anemie (MCV > 100fl): reticulocyten, leukocyten, trombo’s, vitamine B12, foliumzuur en LDH.

Evaluatie: Bij serumferritine > 100 is ijzergebreksanemie onwaarschijnlijk.

• ijzergebreksanemie: normocytaire of microcytaire anemie en serumferritine < 15 microg/l

• anemie door chronische ziekte: normocytaire of microcytaire anemie en serumferritine 15-100 microg/l.

• beenmergaandoening(myelodysplasie of leukemie): normocytair of macrocytair anemie en verlaagd reticulocyten en afwijkend aantal leukocyten en trombo’s.

• megaloblastair anemie: bij macrocytair anemie, verlaagd reticulocyten, verhoogd LDH en verlaagd vitamine B12 of foliumzuur.

• Hemolytische anemie: normocytair of macrocytair anemie met verhoogd LDH; met icterus, vergrote lever of milt of lymfeklieren.

Bij oudere patiënten met ijzergebreksanemie wordt onderzoek verricht ter uitsluiting van maligniteit van het maag-darmkanaal: -> sigmoidscopie, X-colon, gastroscopie. Huisarts kan ook direct naar tweedelijn doorsturen.

Richtlijnen Beleid

Voorlichting geven over betekenisuitslag laag Hb en adviezen geven voor goede voeding (indien nodig naar diëtist doorverwijzen).

Medicatie bij ijzergebreksanemie: ijzersuppletie met als eerste keus ferrofumaraattabletten. Vitamine C bevordert de opname, melk en thee verminderen de opname van ijzer. Inname van tabletten met gereguleerd afgifte wordt niet aanbevolen.

Controles: Het Hb controleren na 4 weken therapie. Je verwacht weer normale waarden. Hierna moet je de orale therapie nog 8-12 weken voortzetten voor aanvulling van de ijzerreserves.

Medicatie bij macrocytaire anemie door vit B12 of foliumzuurdeficiëntie: Vitamine B12 voor 2 maanden, foliumzuurtabletten 6-12 weken.

Controle na 4 weken en daarna na nog eens 4-6 weken.

Verwijzen: bij een Hb < 5 mmol/l met het oog op bloedtransfusie, oudere patiënt met chronische aandoening, vermoeden hemolytische anemie of maligne aandoening, uitblijven herstel van anemie ondanks suppletie.

Thema 6: Psychische problemen

Slaapklachten

Slaap = normale, periodiek optredende toestand van rust gepaard gaand met verlaging van het bewustzijn en hierdoor afgesloten van de buitenwereld.

Slaapklacht = klacht betreffende kwaliteit en kwantiteit van slaap –subjectief. Slaapstoornis is objectief.

Slapeloosheid is een klacht over te slaaptekort en slecht slapen die gepaard gaat met een verminderd functioneren overdag. Een kortdurende slapeloosheid bestaat minder lang dan drie weken en een langdurende slapeloosheid langer dan drie weken. Indien er langer dan drie maanden gebruik wordt gemaakt van slaapmiddelen wordt er gesproken van chronisch slaapmiddelengebruik.

Classieke slaapstoornissen

Slapelooshied = insomnia = subjectief slaaptekort gaande met klachten (minstens 2 nachten per week aanwezig) over het functioneren overdag: moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie.

• Insomnia – te weinig slaap, te vaak wakker.

• Hypersomnie – teveel slaap, slaperig overdag.

• Circadaine slaapklachten – klachten a.g.v. op onregelmatige tijdstippen.

• Parasomnia – storende verschijnselen tijdens de slaap als slaapwandelen, pavor nocturnus, nachtmerries, tandenknarsen.

Bij kortdurende slapeloosheid komen pseudo-insomnia en psychosociale klachten veel voor. Bij langer durende slapeloosheid komen slechte slaapgewoonten, geconditioneerde insomnia, chronische psychosociale aandoeningen en chronische somatische aandoeningen veel voor.

Fysiologie van slaap

Slaapstadia bestaat uit Non-REM (lichte of diepe slaap, spierspanning) en REM slaap (droombeleving, toename HR, ademhaling en totale spierontspanning). Gemiddelde slaapduur is 8 uur met een spreiding van 5,5-10 uur. Het aantal slaapcycli zijn per nacht 2-7. Gedurende nacht verandert slaappatroon per slaapcyclus. Het circadiaan ritme is afhankelijk van het 24h-melatonine-ritme op de biologische klok in de hypothalamus.

REM-slaap:

Een actieve slaap, wat te zien is aan het wakkere EEG. Hierbij worden snelle oogbewegingen waargenomen (rapid eye movement). Dit wordt ook wel de droom slaap genoemd.

Non-REM-slaap:

• Lichte slaap

  1. Stadium 1: sluimer stadium waarin enkele schokkende bewegingen van het lichaam plaats kunnen vinden (hypnic jerks).

  2. Stadium 2: ondiepe slaap, bij overgang van stadium 1 naar stadium 2 vindt knikkebollen plaats.

• Diepe slaap

  1. Stadium 3 en 4: diepe slaap, worden van elkaar onderscheiden door het percentage deltagolven. In dit stadium daalt de spierspanning, de bloeddruk en de adem- en hartfrequentie. De hoeveelheid diepe slaap is het meest essentieel voor het herstel van het cerebrum.

NHG Slaapproblemen en slaapmiddel

Epidemiologie

1/3 van de volwassenen heeft problemen met de slaap, slechts 10-20% komt hiermee naar zijn huisarts. Man:vrouw= 1:2. Slapeloosheid is slaaptekort/slecht slapen, gepaard gaande met functioneringsklachten overdag.

Differentiaal diagnose

• Pseudo-insomnia: tekort aan slaap zonder verminder functioneren overdag.

• Psychosociale problemen: onderscheid maken tussen acute emotionele problemen en situationele problemen (duren korter).

• Psychiatrische problematiek: depressie gaat in 90% samen met slaapklachten en dan vooral insomnia. Dystyme stoornissen gaan is 50% gepaard met slaapklachten en dan vooral hypersomnie.

• Lichamelijk klachten: vooral chronische aandoeningen

• Verstoring van het dag-nacht ritme: de fysiologische slaapwaakcyclus loopt niet synchroon met de andere ritmes. Vaak bij mensen in ploegendienst, onregelmatige leefwijze of ouderen die overdag slapen. Jetleg is een traagheid van de aanpassing van je dag-nacht ritme.

  • Delayed sleep phase-syndroom: klok ingesteld op verkeerde tijd. Te laat naar bed en te laat weer op.

  • Advanced sleep phase syndroom: mensen staan te vroeg op.

• Medicatie en intoxicaties: alcohol (te vroeg ontwaken), cafeine en nicotine (belemmeren inslapen). Bètablokkers geven nachtmerries, codeïne en NSAID’s slapeloosheid.

• Geconditioneerde slapeloosheid: negatieve condionering met vicieuze cirkel. Angst om slecht te slapen of problemen bij het slapen te ondervinden zorgt voor slapeloosheid.

• Hypersomnia: bij psychiatrische ziekten, veranderd slaapritme

• Parasomnia:

  • Non-REM-parasomnia: bijna wakker worden uit diepe slaap. Slaapwandelen, nachtelijke paniekaanvallen (pavor nocturnus). Klachten: verwardheid, automatische handelingen, onvermogen tot reageren, retrograde amnesie.

  • REM-parasomnia: droom verschijnsel. Nachtmerries, slaapparalyse.

• Specifieke slaapstoornissen:

  • Restless legs: Patiënt heeft last van vervelende sensaties in de onderste extremiteiten (in rust), beweging geeft verlichting. Er zijn inslaapproblemen.

  • Periodic leg movement disorder: Schokkende bewegingen tijdens de slaap, doorslaapproblemen.

  • Slaapapneusyndroom: ademstilstand tijdens slaap en zuurstofdesaturaties van het bloed. Ademstilstand door obstructie van de luchtwegen. Meest voorkomend is obstructieve slaapapneusyndroom: snurken en slaperigheid/moeheid overdag.

  • Narcolepsie: Aanvallen van slaap en tonusverlies van spieren tijdens passieve momenten. Klachten: hypersomnolentie, kataplexie, levensechte droombelevingen, wakker worden met slaapverlamming.

  • Ernstige vorm vertraagde-slaapfasesyndroom: Verschoven slaap-waak ritme.

Anamnese is de belangrijkste diagnosticum. Bij parasomnia is anamnese van de bedpartner van belang. Vraag naar: stressvolle gebeurtenissen, verstoring dag-nachtsritme, somatische klachten, intoxicaties, psychiatrische afwijkingen. Het meten van de slaap kan door vragenlijsten en de slaap/waak kalander.

Lichamelijk onderzoek voegt weinig toe aan diagnostiek.

Aanvullend onderzoek

Polysomnografie is een standaard onderzoek naar slaap. Hierbij wordt afgenomen: EEG, EOG(elektro-oculogram) en EMG(elektromyogram). Het is wel tijdrovend en intensief. Actometrie wordt gebruikt om stoornissen in dagnachtritme in kaart te brengen.

NHG Angststoornissen (M62)

Angst kan zich manifesteren in

1. Gevoelsleven: gevoel of stemming

2. Lichaam: vegetatieve klachten, zoals versnelde hartslag en ademhaling.

3. Gedrag: bijv. vermijdingsgedrag.

4. Gedachten of fantasieën

Angst is pathologisch indien de ernst van de angst (bepaald door intensiteit, duur, frequentie en beïnvloedbaarheid) niet in verhouding staat met ernst van de situatie. Angst voor onbegrip van omgeving kan sociaal leven beperken. Interpretatie van de klacht is afhankelijk van begeleidende klachten, voorgeschiedenis, psychische en sociale omstandigheden.

Verwachtingsangst of anticipatieangst treedt op voor de confrontatie werkelijk plaats vindt; kan reëel of irreëel zijn. Indien angst irreëel is, kan deze gefocust zijn (paniek of fobie) of wisselend (gegeneraliseerde angst). Paniekaanvallen treden plotseling op zonder duidelijke aanleiding. Fobie is een irreële vrees voor bepaalde situatie of specifiek object die vermeden wordt. Gegeneraliseerde angst is angst voor allerlei, telkens wisselende gevaren, m.a.w. de angst richt zich niet op één specifiek object/situatie.

Patiënten gaan met klacht naar de arts om angst en samenhangende problemen te bespreken, advies te krijgen, medicatie of geruststelling.

Belangrijke reden waarom angst wordt gemist:

5. Somatische klachten kunnen aan angst gerelateerd zijn bijv. snel vermoeid, droge mond, slikklachten, hartkloppingen, versnelde hartslag, pijn op de borst, beven. Rillen, duizeligheid, kortademigheid, klamme handen, frequent plassen etc.

6. Klachten worden toegeschreven aan persoonlijkheid van de patiënt

7. Niet makkelijk te bespreken

Angst leidt tot verhoogde activiteit van het vegetatieve zenuwstelsel als reactie op stress (mn adrenaline) waardoor gevoelens en begeleidende verschijnselen ontstaan.

DD

8. Somatische aandoening: benauwdheid door hartfalen of COPD, hartkloppingen bij hyperthyreoïdie en uit de groepen cardiovasculair(arritmiën), respiratoir(astma, longembolie), neurologisch(epilepsie, MS) en endocrien(menopauze).

9. Middelengebruik (of –onttrekking): cocaïne, amfetamine, cafeïne, nicotine, XTC, alcohol, antidepressiva.

10. Sociale problemen

11. Angststoornis – multifactoriële etiologie met biologische (familiair, lichamelijke ziekte), psychologische en sociale factoren.

• Paniekstoornis – terugkerende, vaak onvoorspelbare aanvalllen in combi met lichamelijke klachten.

• Agorafobie – angst voor situaties waarin ontsnapping naar een veilige plaats moeilijk of onmogelijk is. Dit leidt tot vermijdingsgedrag.

• Specifieke fobie – irreële angst voor een specifiek situatie of object.

• Sociale fobie

• Obsessief-compulsieve stoornis

• PTSS – na traumatische gebeurtenis; herbeleving, toegenomen prikkelbaarheid, slaapproblemen, concentratieproblemen en toegenomen waakzaamheid.

• Acute stressstoornis – milldere klachten dan bij PTSS en duren korter dan 1 maand.

• Gegeneraliseerde angststoornis

12. Andere psychische aandoening

• Depressie

• Hypochrondrie – overdreven bezorgdheid over gezondheid

• Somatoforme stoornis

• Psychotische stoornis

Lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd om patiënt te laten merken serieus te worden genomen en geeft uitgangspunten voor het gesprek.

Diagnostiek is voornamelijk afhankelijk van de anamnese, aanvullende onderzoek brengt risico op toevalsbevinding met zich mee.

Angst: gevoel dat verwijst naar dreigend gevaar of onheil. Bij een reële dreiging heeft angst een signaalfunctie om voorzichtig te zijn of te vluchten, maar de angst kan buitensporig zijn, onevenredig lang aanhouden en zo dus aanleiding geven tot subjectief lijden of een belemmering in het functioneren: een angststoornis. Angststoornissen: paniekstoornis, agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis.

Hyperventilatie = symptoom dat mogelijk optreedt bij angst.

De prevalentie in de huisartsenpraktijk is 5/1000 per jaar, met man:vrouw = 1:2. Het ontstaat meestal tussen het 15^e - 30^e levensjaar. Vroege diagnostiek en behandeling kunnen de vicieuze cirkel doorbreken. Het beloop wisselt per type angststoornis. De meeste patiënten met een angststoornis zullen de huisarts niet vanzelf over hun angst vertellen. Hypochondrie en PTSS komen de minste voor.

In het beleid staat voorlichting centraal.

Pathofysiologisch liggen aan angst waarschijnlijk een verhoogde activiteit van het vegetatieve zenuwstelsel als reactie op stress (adrenaline) en een stoornis in de neurotransmissie van het serotonerg en GABA-nerg systeem ten grondslag.

Angststoornissen:

• Paniekaanval = hevige angst of intens gevoel van onbehagen, met hartkloppingen, transpireren, trillen/beven, ademnood/stikken, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie/depersonalisatie, angst voor controleverlies of dood te gaan, tintelingen, opvliegers of rillingen. De aanvallen treden op zonder fobische prikkel en duren enkele minuten.

• Paniekstoornis = recidiverende aanvallen waarbij de patiënt bang is om een nieuwe te krijgen. Onderscheid tussen met of zonder agorafobie.

• Agorafobie = angst voor situaties waarin de patiënt denkt moeilijk te kunnen ontkomen of waarin de patiënt moeilijk hulp zou krijgen -> vermijdingsgedrag.

  1. Anamnese: bang voor menigten, grote pleinen, of alleen reizen.

• Specifieke fobie = hevige/aanhoudende angst voor specifiek voorwerp.

• Sociale fobie = hevige, aanhoudende angst voor situaties waarin mogelijk kritiek van anderen kan worden gekregen of bang zijn om zich belachelijk te maken (blozen, trillen) -> gegeneraliseerd of specifiek (examen- of podiumangst).

  1. Anamnese: bang om in belangstelling te staan.

• Obsessieve compulsieve stoornis = terugkerende en hardnekkige gedachten, impulsen, voorstellingen, of dwanghandelingen. Dit leidt tot hevige angst of spanning. Bij 80% van de patiënten dwanggedachten of dwanghandelingen.

• Posttraumatische stressstoornis = herbelevingen (nachtmerries, herinneringen, flashbacks) van traumatische gebeurtenis, vermijden van prikkels die hierbij horen en verhoogde prikkelbaarheid.

• Acute stressstoornis = zelfde als PTSS, maar geen emotionele reacties, minder bewust van omgeving, derealisatie, depersonalisatie, dissociatieve amnese. Bij > 1 maand PTSS overwegen.

• Gegeneraliseerde angststoornis = buitensporige, aanhoudende angst voor/bezorgdheid over aspecten van het leven (werk, geld, toekomst). Motorisch gespannen, lichamelijke klachten, overmatig waakzaam en oplettend.

  1. Anamnese: maandenlang aanhoudende angst

• Hypochondrie = aanhoudende angst/opvatting een ernstige ziekte te hebben terwijl er onvoldoende aanwijzingen daarvoor zijn.

Diagnostiek

De huisarts denkt aan een angststoornis bij:

• Frequent spreekuurbezoek voor onsamenhangende klachten.

• Aanhoudende aspecifieke klachten: gespannen, prikkelbaar, labiel, concentratieproblemen, lusteloos, slaapproblemen.

• 'Hyperventilatie'.

• Aanhoudende functionele lichamelijke klachten, patiënt kan slecht gerustgesteld worden. Vnl. onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen.

• Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen.

• Alcohol- of drugsprobleem.

• Depressieve klachten

Anamnese

'voelt u zich angstig?', 'heeft u onbestemde angstgevoelens?', 'maakt u zich veel zorgen?', 'vind u de angst reëel?', 'belemmert het u in het dagelijks functioneren?'.

• Duur, beloop, frequentie, ernst, mate van lijden, specifieke situaties, aanleiding, begeleidende symptomen, waar is de patiënt precies bang voor, dwanghandelingen, invloed op sociaal functioneren, relatie met stress/overbelasting/problemen werk of relatie.

• Bij specifieke lichamelijke klachten: somatische anamnese.

• Vraag naar gebruik van alternatieve geneesmiddelen: interacties met reguliere medicatie.

• Andere psychische klachten: sombere stemming/interesseverlies, hallucinaties/wanen, alcohol-/drugsprobleem.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Gericht onderzoek bij aanwijzingen voor somatische aandoening. Soms kan met voorlichting de angst niet worden weggenomen, dan is onderzoek aangewezen. Vermijd herhaling hiervan want dit kan de angst in stand houden. Goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek geeft de patiënt het gevoel serieus genomen te worden en de uitkomsten van het onderzoek vormen uitgangspunt van verder gesprek.

• Onderzoeksbevindingen worden meegedeeld in termen van 'gezonde bevindingen'.

• Uitleg over voorkomen van lichamelijke klachten bij angststoornissen en betekenis van uitkomsten van lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

TSH bepalen indien anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.

De DD:

• Reële stressgerelateerde problematiek – omvang en ernst is invoelbaar en staan inredelijke verhouding tot uitlokkende factor.

• Somatisatiestoornis – onverklaarbare lichamelijke klachten.

• Psychotische stoornis, psychotische depressie, delier – bij hallucinaties of wanen.

• Persoonlijkheidsstoornis (ontwijkend, obsessief compulsief, afhankelijk).

• Lichamelijk: comorbiditeit (bijv. cardiaal, kanker) of somatische aandoeningen zoals:

• • • Cadiovasculair: aritmieën, decompensatio cordis.

    • Respiratoir: astma, longembolie.

    • Neurologisch: epilepsie, MS.

    • Endocrien: menopauze, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie.

Let op anticipatieangst, vermijdingsgedrag en neutraliserend gedrag – wijze op angststoornis.

1. Middelengebruik: cocaïne, amfetaminen, cafeïne, XTC, alcohol, antidepressiva.

2. Sociale problemen.

3. Depressie –medicamenteuze behandeling of combinatiebehandeling is eerste keus.

Beleid bestaat uit voorlichting over angststoornissen (ontstaansmechanisme, vicieuze karakter), behandeling en patiëntenverenigingen. Behandeling is gericht op het doorbreken van vicieuze cirkel. Cognitieve gedragstherapie wordt gegeven, waarbij patiënt wordt doorverwezen naar een psycholoog. Antidepressiva (SSRI of TCA) hebben medicamenteus een gunstig effect op het beloop van de meeste angststoornissen.

Controle in het begin weekelijks of tweewekelijks, als huisarts zelf behandeling ter hand neemt, waarbij beloop van klachten en sociaal functioneren wordt geëvalueerd.

Indicatie voor verwijzing:

13. Problemen met diagnostiek

14. Onvoldoende effect medicamenteuze behandeling na 8-12 weken

15. Ernstige klachten of problemen of ernstig sociaal disfunctioneren

16. Obsessieve compulsieve stoornis

Sombere stemming

Sombere stemming is normaal indien het in verhouding staat met aanwezige verlies- en stressfactoren en wordt pathologisch als deze te sterk of te lang aanhoudt en ontregeling optreedt bij stimulus die geen sombere stemming rechtvaardigt.

Depressie heeft grote invloed op mortaliteit en kwaliteit van leven van de patiënt. Slechts een beperkt deel met klachten gaat naar de huisarts.

DD

17. Depressie – syndroomdiagnose

18. Psychosociale problemen met down/depressief gevoel – mildere vorm

19. Aanpassingsstoornis met depressieve stemming

20. Dysthymie – mild chronisch beeld

21. Bipolaire stoornis – afwisselende periode van depressieve episoden met manische perioden.

22. Alcoholmisbruik en andere verslavingen

23. Beginnende dementie – depressieve klachten als teken van afbrokkeling van mentale vermogens.

24. Angststoornis

25. Somatische ziekte: hartinfarct of bypassoperatie, nierdialyse, endocriene stoornissen en neurologische stoornissen(CVA, MS)

Anamnese bestaat uit inschatten ernst van probleem en hulpvraag verhelderen. Probeer symptomen van depressie op te sporen of uit te sluiten. Indien aanwijzingen voor depressie, vraag naar de duur en het beloop. Stel vervolgens de ernst vast, ga na of er ingrijpende life events zijn voorgevallen en vraag naar het sociale netwerk.

Vragenlijsten kunnen helpen bij diagnosticeren van depressie.

Indien verdenking op somatische oorzaak wordt aanvullend onderzoek gedaan (screenend bloedonderzoek). Doorverwijzing naar psychiater vindt plaats bij recidiverende, niet op medicatie reagerende depressie bij psychotische kenmerken, bij suïcidaliteit of ernstige zelfverwaarlozing, als er manische episoden zijn en bij complexe comorbiditeit.

NHG Depressieve stoornis (M44)

Depressieve stemming: normale reactie op teleurstelling of verlies, van voorbijgaande aard en geen gerichte behandeling nodig.

Pathologische somberheid/depressie: te sterk of houdt te lang aan in verhouding tot de situatie, m.a.w. stemmingsontregeling bij stimulus die geen depressiviteit rechtvaardigt.

Het beleid bestaat uit voorlichting en begeleiding, waarbij medicatie wordt overwogen.

Depressieve stoornis: aanhoudende depressieve stemming, bijna dagelijks en grootste deel van de dag aanwezig. Kan samen gaan met hardnekkige, negatieve denkbeelden.

Prevalentie in de huisartsenpraktijk: 10-15/1000. Recidieven bij 30-40%, na 2 jaar is 80% hersteld maar bij 5-10% is de depressie chronisch. 2,7/1000 heeft een ernstige depressie, 1,6/1000 een milde depressie. Man:vrouw = 1:2. Het kan moeite kosten om patiënten van het bestaan van een depressie te overtuigen omdat een aantal niet wenst gelabeld te worden met psychiatrische klachten.

Disciplines betrokken bij patiënten met somberheid: huisarts, apotheek, maatschappelijk werk, psycholoog, geestelijke gezondheidszorg.

Gevolgen van depressie voor dagelijks leven:

• Grote impact op mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven. 15% van de patiënten overlijdt t.g.v. suïcide.

• Tijdige behandeling kan chroniciteit voorkomen.

De DSM-IV-criteria voor depressieve stoornis (eerste twee zijn kernsymptomen):

Voor verschillende diagnosen tellen verschillende criteria:

• Depressieve stoornis: 5 symptomen, > 1 kernsymptoom gedurende > 2 weken.

• Dysthymie: symptoom 1 meer dagen wel dan niet, > 2 jaar en > 2 extra symptomen.

• Chronische depressie: gedurende > 2 voorafgaande jaren voortdurend depressieve stoornis (voldaan aan criteria).

Bij een depressie wordt uitgegaan van het multicausaal verband, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. Life-events als groot verlies of teleurstelling kunnen een depressie uitlokken.

De DD van somberheid:

• Depressie: zie DSM-IV criteria. Kan samengaan met negatieve cognities. De patiënt erkent de irreële somberheid maar kan zich er niet overheen zetten. De stoornis wordt in stand gehouden door een vicieuze cirkel. Soms zijn er ook psychotische kenmerken: stemmingscongruente wanen (paranoïde, hypochondrisch of nihilistisch).

• Psychosociale problemen met down/depressief gevoel: gevoelens die niet aan de criteria voldoen en zonder sociaal disfunctioneren. De psychosociale problemen zijn focaal -> gericht op verlies en probleem en dus niet generaal.

• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming: duidelijke relatie tussen specifieke stressvolle gebeurtenis en somberheid. Ontstaat < 3 maanden na stressor en is < 6 maanden na het verdwijnen van de stressor weer verdwenen.

• Dysthymie: zie DSM-IV criteria. Verschijnselen mogen niet verklaard worden door middelengebruik, somatische ziekte of rouw.

• Bipolaire stoornis: afwisseling van depressieve episoden met manische episoden.

• Alcoholmisbruik en andere verslavingen,

• Beginnende dementie: naast cognitieve verschijnselen ook somberheid.

• Angststoornissen: combinatie van angst en depressie leidt tot grote beperkingen in het functioneren.

• Somatische ziekten.

Het meest wordt de symptoomdiagnose down/depressief gevoel gesteld. Milde vormen van depressie komen veel voor > 55 jaar en hebben te maken met veranderingen in het rolmatig functioneren.

Diagnostiek

Depressieve stoornis overwegen bij sombere stemming, sombere indruk, weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. Vaak ook andere klachten: wisselende klachten bij frequent spreekuurbezoek, aanhoudende moeheid zonder lichamelijke oorzaak, chronische pijn, nervositeit/slapeloosheid/verzoek op slaap- of kalmeermiddelen. De kans op een depressieve stoornis is groter bij: patiënten met een belaste VG, 1^e graads familieleden van patiënten, patiënten met een ernstige lichamelijke ziekte, angst- of paniekstoornissen, ernstige levensgebeurtenissen, alcohol-/drugsproblemen en is verder afhankelijk van de mate van draagkracht en persoonlijkheidsopbouw.

Anamnese: lijdensdruk, mate van disfunctioneren, uitlokkende factoren of andere aandoeningen. In de intakefase is het belangrijk de ernst van het probleem in te schatten en de hulpvraag te verduidelijken. Let op gedrag en psychomotoriek (rusteloosheid, trage motoriek en vertraagde spraak). Voldoende tijd nemen en patiënt niet onderbreken, duur langer dan normaal consult. Kernvragen:

• 'Bent u de laatste tijd somber, voelt u zich depressief of vinden anderen u zwaar op de hand?'

• 'Beleeft u minder plezier aan, of bent u minder geïnteresseerd in dingen, dan normaal?'

Bij ontkenning op beide vragen is verder uitvragen niet nodig. Bij bevestigend antwoorden op één van beide vragen: duur, beloop, andere symptomen -> besluiteloosheid, concentratieproblemen, gevoelens van waardeloosheid, ingrijpende levensgebeurtenissen, schuldgevoelens, agitatie, remming, moeheid/energieverlies, slaapproblemen, verandering van eetlust en gewicht, gedachten aan de dood en suïcide. Huisarts vraagt naar life events, levens- en werkomstandigheden. Is sprake geweest van: hallucinaties, wanen, hypomane/manische periodes, angst/paniek, alcohol/drugs, lichamelijke comorbiditeit (hypothyreoïdie, dementie, Parkinson). Vragenlijsten kunnen helpen om de diagnose te stellen of een depressie uit te sluiten. Ze kunnen toegepast worden met 3 doeleinden: screening, diagnostiek of beloop vervolgen.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn niet nodig voor stellen van diagnose depressieve stoornis. Algemeen screenend bloedonderzoek kan verricht worden ter geruststelling van de patiënt. Door de psychiater kan verder aanvullend onderzoek worden gedaan bij recidiverende depressies, bij niet reageren op de behandeling met psychotische kenmerken, bij suïcidaliteit, zelfverwaarlozing, manische episoden, ter psychotherapeutische ondersteuning en complexe comorbiditeit. Bij een sterk verhoogd suïciderisico vindt overleg of doorverwijzing naar de psychiater plaats. Zo ook bij een bipolaire stoornis. Bij een verslaving dient deze ook optimaal behandeld te worden evenals bijkomende lichamelijke morbiditeit.

Thema 7: Farmacologie en farmacotherapie