Gebaseerd op het collegejaar 2015-2016 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU. Zie ook: Clone of Samenvattingen verplichte stof en collegeaantekeningen (Zintuigen, Hersenen & Beweging IV: Neurologie) - UU

Werkcollege “Psychiatrische anamnese”

Incidentie

40% van de algemene bevolking jonger dan 65 jaar heeft een psychiatrische aandoening of heeft die gehad. Dit bleek uit het NEMESIS onderzoek in 1996. Het ging voornamelijk om depressie, angststoornissen en alcoholmisbruik. Er was geen verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen. Gedurende het leven krijgt 1 op de 5-10 mensen een depressie, daarnaast krijgt 1 op de 10 mensen te maken met een angststoornis, heeft 1% schizofrenie en 1-2% een bipolaire stoornis.

Structuur GGZ

Patiënten met een psychiatrische aandoening worden via de huisarts doorverwezen naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De GGZ verzorgt intramurale zorg in de vorm van opname op een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Verder wordt er extramurale zorg verleend via vrijgevestigde poliklinieken en kan er ook gekozen worden voor semimurale zorg in de zin van deeltijdbehandelingen of in een regionale instelling voor begeleiding op het gebied van wonen, werken en welzijn (RIBW).

Het diagnostisch proces

In de psychiatrie gaat het diagnostisch proces als volgt: ten eerste worden in de anamnese de klachten, symptomen en het beloop in kaart gebracht. Daarna worden in de diagnostische fase aanvullende vragen gesteld. Vervolgens kunnen de klachten dan geclassificeerd worden volgens de DSM-IV. Hierna wordt nagedacht over de pathogenese en de geschikte behandeling. Veel patiënten wisselen vaak van diagnose/syndroom binnen de DSM-IV, omdat het classificeren vaak een subjectief proces is. De moeilijkheid bij diagnostiek binnen de psychiatrie ligt in het feit dat de hersenen zijn aangedaan en patiënten juist moeten nadenken over wat er aan de hand is.

Bij de diagnostische fase horen de anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Eventueel wordt er aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Deze diagnostiek moet ook gericht zijn op lichamelijke co-morbiditeit aangezien deze bij 80% van de psychiatrische patiënten aanwezig is (vooral bij klachten die op oudere leeftijd beginnen). Er zijn echter meestal geen harde biologische markers die de diagnose kunnen uitsluiten of bevestigen. In de anamnese moet gevraagd worden naar de klachten, luxerende factoren, samenhang met andere klachten en het beloop, de psychiatrische voorgeschiedenis, de somatische voorgeschiedenis en huidige somatische klachten, medicijngebruik, intoxicaties en de psychiatrische en somatische familieanamnese. Er wordt begonnen met een open vraag om de patiënt zijn verhaal te kunnen laten vertellen. Hierbij kan nagedacht worden over het hoofdgebied waarop de patiënt klachten heeft (cognitief, middelenmisbruik, angst, stemmingsveranderingen, psychotische symptomen, somatisatie). Vervolgens kunnen rijtjes met korte vragen worden gesteld om tot een syndroomdiagnose te komen (bijvoorbeeld de Mini-SCAN vragenlijst). Het is verder van belang om de hulpvraag van de patiënt in kaart te brengen.

Patiëntdemonstratie

Vrouw, 26 jaar. In 2003 had deze patiënt voor het eerst een psychose. Volgens de patiënt ontstond dit door een spirituele ervaring. Deze psychose uitte zich in religieuze wanen. De patiënt is hier toen niet voor opgenomen. In 2007 is zij voor het eerst opgenomen. Sindsdien gebruikt zij lithium. Ook nu is zij opgenomen op de gesloten afdeling. Dit keer begonnen de klachten in de vorm van een lichte manie. Volgens de omgeving werd ze drukker, maar de patiënt merkt het zelf niet echt. Ze krijgt dan ook weer de neiging om op zoek te gaan naar spirituele verklaringen. Vooral in de numerologie (woorden koppelen aan getallen) zocht zij naar grotere verbanden. Op een gegeven moment dacht ze dat ze de Messias was en dat ze balans moest brengen in het universum. Omdat dit niet lukte werd ze angstig en kreeg ze slaapproblemen. Op een gegeven moment hebben haar ouders de crisisdienst gebeld en is ze opgenomen in het ziekenhuis. Ze vertouwde de verpleging niet omdat ze dacht dat het replica’s waren en ze dacht ook dat ze haar wilden vermoorden. Verder dacht ze dat ze de tijd vooruit en terug kon spoelen. Depressieve klachten waren er niet, wel lichte manische klachten. Ze heeft een zus die een kraampsychose heeft gehad. Tijdens de opname kreeg ze lithium en risperdal.

Bespreking patiëntdemonstratie

Bij deze vrouw was er sprake van een schizoaffectieve stoornis met daarbij een bipolaire component. Het hebben van een kraampsychose is een predispositie voor een bipolaire stoornis dus vaak wordt daarna gestart met lithium. Deze patiënte maakte goed oogcontact en zag er verzorgd uit. Ze kon haar klachten goed verwoorden en ook redelijk afstand nemen van de psychotische ideeën. Het bewustzijn was helder en ze was goed georiënteerd. We schatten de intelligentie gemiddeld in aan de hand van haar woordkeuze.

Practicum “Psychiatrisch onderzoek”

Aangaan van een contact

Als je een contact moet aangaan met een psychiatrische patiënt vraag je eerst aan de consultvrager waarom je die patiënt moet gaan spreken. Ofwel, waarom heeft de consultvrager het consult aangevraagd. Je kan er dan ook achter komen of het veilig is om de patiënt te gaan zien en of de patiënt überhaupt met je wil praten (indien niet dan moet je motiverende gespreksvoering gebruiken).

Het psychiatrisch onderzoek

Bij het psychiatrisch onderzoek let je bijvoorbeeld op de algemene indruk. Hoe presenteert de patiënt zich (zeker/onzeker, verzorgd of onverzorgd uiterlijk, teruggetrokken of open)? Hoe is het contact (goede non-verbale communicatie, paranoïde)? Hoe is de psychomotoriek (rustig/onrustig, geagiteerd, plukkerig, gespannen, star, rigide).

Daarnaast kan je kijken naar het bewustzijn. Deelaspecten hiervan zijn of iemand helder is, of het geheugen intact is, of iemand zich kan concentreren en of iemand georiënteerd is.

Patiënten kunnen hallucinatoir gedrag vertonen. Bijvoorbeeld kijken naar dingen die de onderzoeker niet ziet. Praten tegen stemmen. Schrikken van geluiden die er niet zijn. Hier kan je op letten bij de waarneming.

Bij denken gaat het meer om formele denkstoornissen (zoals coherentie, tempo van denken) dan om het hebben van aparte of normale gedachten. In het laatste geval kan het gaan om een preoccupatie (patiënt is erg met een bepaalde gedachte bezig), een overwaardige gedachte (de patiënt is al moeilijker te wijzen op de irrationaliteit van het idee) of een waan. Dit is als het ware een continuüm waarin steeds meer rationaliteit verloren gaat.

In verband met privacy werden de patiëntdemonstraties van 2 februari 2010 uit dit verslag weggelaten.

Practicum “DSM-IV training”

DSM-IV

Classificeren volgens de DSM-IV is nuttig aangezien het zorgt voor uniformiteit betreffende het stellen van diagnoses en het instellen van behandelingen. Het helpt ook bij het overleg tussen hulpverleners en bij het opzetten van onderzoek. De symptomen worden ingedeeld in categorieën en het zegt dus niets over de pathogenese.

De 5 assen

As I: de primaire symptomen, de “psychiatrische ziekte”, aandoeningen die soms wel aanwezig zijn/problemen geven en soms niet, bijv. depressie

As II: persoonlijkheidsstoornissen of een laag IQ

As III: bijkomende somatische ziekten

As IV: psychosociale en uitlokkende factoren, zoals stress, bijvoorbeeld door een echtscheiding of verhuizen etc.

As V: het niveau van functioneren (uitgedrukt in de GAF-score die loopt van 1-100)

Echter autisme en schizofrenie vallen op as I, technisch gezien bestaat as I dus uit alle andere aandoeningen en as II uit alle persoonlijkheidsstoornissen (cluster A, B en C).

Ad as I

Als gekeken wordt naar as I moet eerst besloten worden in welke hoofdcategorie een patiënt past. Deze categorieën zijn onder andere: stoornissen in de ontwikkeling, delier/dementie/amnestische en andere cognitieve stoornissen, psychotische stoornissen, angstige stoornissen, stemmingsstoornissen, stoornissen door een somatische aandoening, stoornissen door gebruik van middelen etc.

Diagnosticeren persoonlijkheidsstoornis

Als iemand in een actieve fase van zijn ziekte zit kan je weinig zeggen over een mogelijke persoonlijkheidsstoornis aangezien mensen zich tijdens de actieve fase sowieso anders gaan gedragen (ze zijn dan bijvoorbeeld afhankelijker). Een hetero-anamnese zou dan uitkomst kunnen bieden om toch een persoonlijkheidsstoornis te kunnen diagnosticeren.

In het boek van de DSM-IV staan achterin stroomschema’s die de diagnostiek kunnen vergemakkelijken.

Practicum “Differentiële diagnostiek”

Depressie

Dit is geen diagnose maar een symptoom dat voor kan komen bij verschillende aandoeningen.

Aandoeningen waarbij depressie voor kan komen zijn:

• Unipolaire stemmingsstoornis: hierbij treden recidiverende ernstige depressieve episodes op. De behandeling bestaat uit antidepressiva en psychotherapie.

• Bipolaire stemmingsstoonis: hierbij komen manische en depressieve klachten voor. De behandeling bestaat uit stemmingsstabilisatoren, dit zijn onder andere lithium en bepaalde anti-epileptica. Bij bipolaire stemmingsstoornissen moet je voorzichtig zijn met anti-depressiva aangezien iemand daar dan juist manisch van kan worden.

• Schizofrenie: hier staan psychosen op de voorgrond. Deze worden behandeld met anti-psychotica. Er is vaak een slechte therapietrouw en er zijn vaak veel maatschappelijke problemen.

• Schizo-affectieve stoornis: dit wordt behandeld met stemmingsstabilisatoren en anti-psychotica.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: bij dit soort patiënten wordt impulsiviteit gezien, samen met snelle stemmingswisselingen, drugsgebruik en automutilatie. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit anti-depressiva als er sprake is van een depressie en lithium bij snelle stemmingswisselingen. De behandeling is moeizaam. NB. Depressie kan ook ontstaan in het kader van elke andere persoonlijkheidsstoornis.

• Post-traumatische stress stoornis

• Angststoornissen: bijvoorbeeld een gegeneraliseerde angststoornis (GAS), fobie of obsessief-compulsieve stoornis (OCD)

• Delier: de behandeling bestaat uit het behandelen van de onderliggende oorzaak en het geven van haloperidol.

• Depressie in het kader van een somatische aandoening: endocrien (hypothyreoïdie), neurologisch/degeneratief, deficiënties (vitamine B12), maligniteit, infectie, auto-immuun, stapelingsziekten, hartfalen

• Verslaving: alcohol, drugs, medicatie (vooral benzodiazepinen en opiaten), gokken, internet

• Psychosociale problemen: seksuele voorkeur, armoede, migratie, detentie, discriminatie, relatieproblemen, eenzaamheid

• Pathologische rouw: hierbij is er sprake van demoralisatie en bijvoorbeeld slaapproblemen. Het kan zowel gaan om het verlies van een persoon als om andere dingen zoals lichamelijke functies.

• Denk ook altijd aan simulatie/nabootsing als oorzaak van een psychiatrische klacht. Probeer in dat geval na te gaan hoe de patiënt baat zou kunnen hebben bij het simuleren van een klacht (bijvoorbeeld voor het verkrijgen van een arbeidsongeschiktheidsverklaring).

Persoonlijkheidsstoornissen

Een persoonlijkheidsstoornis is al aanwezig vanaf jong-volwassen leeftijd en kan niet op latere leeftijd nog gediagnosticeerd worden. Het is een éénzijdige houding of opstelling die voor problemen zorgt op meerdere maatschappelijke vlakken.

Het vastlopen op bepaalde gebieden in het leven is ook een voorwaarde om van een persoonlijkheidsstoornis te kunnen spreken. Als iemand gewoon kan functioneren is het geen stoornis, hoe raar iemand zich verder ook gedraagt. Er zijn drie clusters van persoonlijkheidsstoornissen. Cluster A zijn de zonderlinge personen. Hieronder vallen de schizoïde, schizotypische en paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Cluster B bevat dramatische persoonlijkheden en er wordt dan gesproken van een borderline, theatrale, anti-sociale of narcistische persoonlijkheidsstoornis. De obsessief-compulsieve, afhankelijke en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vallen in cluster C, de angstige persoonlijkheidsstoornissen.

Differentiaal diagnose psychose

• Schizofrenie

• Schizoaffectieve stoornis

• Bipolaire/unipolaire stemmingsstoornis

• Post-traumatische stress stoornis

• Persoonlijkheidsstoornis: schizotypisch, paranoïde en borderline

• Waanstoornis

• Intoxicatie: drugs, medicatie (bijvoorbeeld ritalin of anti-malariamiddelen)

• Delier

• Somatische oorzaak (vooral dementie)

• Simulatie/nabootsing

• Als normaal verschijnsel: sommige mensen horen af en toe stemmen zonder dat ze daar last van hebben of dat het ze belemmerd in het dagelijks functioneren.

Werkgroep “Cognitieve- en psychotische stoornissen”

Video

Ernstig depressieve stoornis

Op de video werd een vrouw gezien van 50 jaar met een ernstige depressieve stoornis die de afgelopen 30 jaar aanwezig was. Ze heeft al 15 verschillende soorten medicijnen gebruikt, maar deze werkten niet heel goed en er waren wel veel bijwerkingen van. De afgelopen twee weken had ze nergens zin in en voelde ze zich verdrietig. De eetlust was sterk verminderd. Ze kan nachten hebben waarin ze de slaap niet kan vatten. Er was geen sprake van motorische agitatie of remming. Ze leest de krant, maar onthoudt niet goed wat ze gelezen heeft. De therapie bestaat nu uit electrocunvulsietherapie tijdens haar opname. De aandoening werd niet veroorzaakt door medicatie of een somatische aandoening. Er was geen sprake van (hypo)manische episoden of van psychotische symptomen. In haar jeugd heeft zij enige traumatiserende ervaringen gehad waar zij af en toe nog over droomde. Ideeën over de dood had zij wel, maar suïcide zou ze niet overwegen omdat ze wist dat ze haar gezin daar verdriet mee zou doen.

Schizofrenie van het katatone type

Op de tweede video werd een patiënt gepresenteerd met schizofrenie van het katatone type. Hij moest aldoor naar voren vallen om “over de drempel te komen”. In zijn hoofd waren stemmen die het dan goed vonden als hij over de drempel kwam, maar het niet goed vonden als het niet lukte.

Hij had niet het idee dat er op de televisie boodschappen speciaal voor hem werden uitgezonden en hij dacht ook niet dat anderen zijn gedachten konden beïnvloeden. Er was geen sprake van visuele hallucinaties.

Zelfstudievragen

Cognitieve stoornissen

Onder cognitieve stoornissen vallen het delirium, dementie en amnestische stoornissen.

Delier

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Symptomen ontstaan in uren tot dagen en fluctueren over de dag. Prodromen zijn: omkering van het slaap-waakritme, levendige dromen of nachtmerries, illusoire vervalsingen en korte momenten van desoriëntatie, moeite met denken en concentreren, rusteloosheid of teruggetrokkenheid, geïrriteerdheid, angst en gespannenheid. De kernsymptomen van het delier zijn een bewustzijnsstoornis, gestoorde oriëntatie en een waarnemingsstoornis. Verder kan er een geheugen- (vooral kortetermijn) of denkstoornis (formeel of inhoudelijk), veranderingen in stemming, psychomotoriek of slaap-waakpatroon zijn of er kan sprake zijn van overige symptomen (incontinentie, sympathische overactiviteit). Niet alle symptomen hoeven op te treden. De verschillende verschijningsvormen zijn hyperactief-hyperalert (vooral bij onttrekking) en hypoactief-hypoalert (ouderen en bij hepatische encephalopathie). De vormen kunnen elkaar snel afwisselen. De hetero-anamnese is erg belangrijk in de diagnostiek, verder kan de CAM (confusion assessment method) worden gebruikt. Delier kan moeilijk te onderscheiden zijn van dementie en depressie staat ook in de differentiaal diagnose.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

10-40% van patiënten op een interne of chirurgische afdeling maakt een delier door. De jaarprevalentie variëert van 0.4 tot 13.6%, afhankelijk van de leeftijd. Het delier kan dagen tot weken duren, afhankelijk van de onderliggende oorzaak, kwetsbaarheid van de patiënt en de behandeling. Vaak herstelt de cognitie niet volledig en is het delier een risicofactor voor een gecompliceerde opname.

Wat is bekend over de pathogenese?

Er zijn predisponerende factoren die de drempel om een delier te kunnen krijgen verlagen. Dit zijn een leeftijd ≥ 70 jaar, cognitieve stoornissen, ernstige ziekte, visus- en gehoorstoornissen, ADL-problemen en gebruik van alcohol of opioïden. Precipiterende factoren kunnen een delier uitlokken: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, medicatie (hypnosedativa, opioïden, H2-antagonisten, anti-parkinsonmedicatie en anticholinergica), intoxicatie, onttrekking, hypoxie, lever- en nierfunctiestoornissen, epileptisch insult, intracraniële aandoeningen en endocriene stoornissen. De pathogenese is onbekend. Mogelijk speelt een verminderde aanwezigheid van acetylcholine een rol. Verlaagde cholinerge activiteit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verminderd oxidatief metabolisme. Verder spelen cytokines een rol. Deze kunnen ook weer de neurotransmissie beïnvloeden.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

Als eerste moet de onderliggende oorzaak behandeld worden. De eerste medicamenteuze keuze is haloperidol (bijwerkingen: parkinsonisme, acathisie en acute dystonie). Bij de ziekte van Parkinson wordt clozapine (olanzapine, quetiapine) gegeven (let wel op agranulocytose).

Bij een delier door een intoxicatie met anticholinergica, dementie of Lewylichaampjes-dementie wordt een cholinesteraseremmer gegeven. Voor extra sedatie kan een benzodiazepine worden gegeven. Bij ernstig geagiteerde patiënten kan anesthesie en beademing nodig zijn en bij medicatieresistentie elektroconvulsietherapie. Bij verdenking op vitamine-B12 deficiëntie moet adequaat worden gesuppleerd. Als psychosociale behandeling wordt ervoor gezorgd dat de patiënt zich goed kan oriënteren en dat de omgeving kalm en vriendelijk is. Soms moeten beschermende maatregelen genomen worden zoals de Zweedse band. Ter preventie moet bij patiënten ≥ 70 jaar een MMSE afgenomen worden.

Meet the expert

De ziekte van Parkinson en schizofrenie

Deze twee ziekten zouden “verwant” genoemd kunnen worden omdat in beide gevallen de pathogenese ligt in een verandering van de dopaminerge neurotransmissie. Bij de ziekte van Parkinson is er sprake van depigmentatie van neuronen in de substantia nigra. Hierdoor ontstaat een dopaminetekort in het putamen. Bij schizofrenie is er een hypodopaminerge activiteit in de prefrontale cortex met hyperdopaminerge activiteit in het limbische systeem. Schizofrenie wordt behandeld met anti-psychotica. Deze medicijnen kunnen als bijwerking parkinsonisme geven en omgekeerd kunnen sommige anti-parkinsonmiddelen psychotische symptomen geven (voornamelijk paranoïdie). Parkinson en schizofrenie gaan verder beide gepaard met afwijkende bewegingen (dystonie bij schizofrenie en tremor bij parkinson).

Anti-epileptica

Als anti-epileptica gebruikt worden in het kader van een bipolaire stemmingsstoornis spreken we van stemmingsstabilisatoren. Ze stabiliseren de celmembraan. Een andere stemmingsstabilisator is lithium.

Samenvatting Verplichte stof: Hoofdstuk IX Stoornissen van de cognitie

Het delier

Bij het delirium of delier is er altijd sprake van een lichamelijke ziekte of het gebruik van geneesmiddel, alcohol of drugs, die het delier veroorzaken. Dit leidt tot een cerebrale ontregeling waardoor er een delier ontstaat. Met name oudere patiënten met andere onderliggende aandoeningen zijn kwetsbaar voor het krijgen van een delier. Vaak wordt het delier niet goed herkend of niet juist gediagnosticeerd.

Diagnostische criteria volgens DSM IV

1. Bewustzijnsstoornis: patiënten met een delier kunnen niet helder denken en hebben geen goed besef van hun omgeving. Hierbij hebben patiënten moeite met het vast houden van aandacht of het verplaatsen van hun aandacht naar iets anders.

2. Veranderingen in cognitieve functies: dit uit zich bijvoorbeeld als een geheugenstoornis, desoriëntatie, waarnemingsstoornis en/of taalstoornis. Deze veranderingen in cognitieve functies mogen niet toe te schrijven zijn aan een aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.

3. Ontwikkeling van de stoornis binnen korte tijd: het delier ontwikkelt zich meestal in uren tot dagen en fluctueert over het algemeen in de loop van de dag.

Klinisch beeld

De snelheid waarmee het delirium zich ontwikkelt is mede afhankelijk van de oorzaak. Bij plotseling optredende aandoeningen van het lichaam, bijvoorbeeld een grote operatie, dan ontwikkelt het delier zich vaak snel. Dit in tegen stelling tot een delier veroorzaakt door een langzaam ontstane metabole stoornis, zoals dehydratie, het delier ontstaat hierbij minder acuut.

De vroege symptomen van een delier kunnen bestaan uit slapeloosheid in de nacht met sufheid overdag, korte momenten van desoriëntatie, problemen met denken en concentreren, levendige dromen of nachtmerries, rusteloosheid, geïrriteerdheid, angst en gespannenheid.

Soorten delier

• Hyperactief-hyperalert delier: deze vorm wordt gekenmerkt door motorische onrust, agitatie en een verhoogde afleidbaarheid en komt vaak voor bij alcoholontrekking en ontrekking van benzodiazepinen.

• Hypoactief-hypoalert (“stil”) delier: deze vorm kenmerkt zich door apathisch en teruggetrokken gedrag met een verminderde alertheid. Deze vorm komt vooral voor bij ouderen en bij patiënten met een hepatische encefalopathie.

Vaak is er bij een delirium sprake van snelle wisselingen tussen de ene soort en de andere soort delier.

Diagnose

Bij het stellen van de diagnose delier moeten er een paar punten in de anamnese langs gelopen worden. Bij acute verwardheid of veranderingen in het gedrag bij oudere patiënten moet er per definitie gedacht worden aan een delier. Daarnaast moet er in de anamnese altijd gevraagd worden naar mogelijke oorzakelijke factoren, zoals operaties, infecties of alcoholonttrekking. Ook is het belangrijk om een hetero-anamnese af te nemen.

Een langere observatie van de patiënt in het ziekenhuis kan helpen met onderscheid maken tussen een delier en dementie.

Naast de anamnese kan er nog gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen zoals de Mini Mental State Examination (MMSE, zie hiervoor figuur 9.2.1) en de Confusion Assesment Method (CAM). De MMSE wordt gebruikt om het niveau van het cognitief functioneren te beoordelen, maar kan geen onderscheid maken tussen een delier en dementie. Met de CAM kan men op snelle wijze een delier op het spoor komen. Er wordt getest op 4 onderdelen, dit zijn een acuut begin/fluctuerend beloop, verminderde aandacht, gedesorganiseerd denken en een veranderd bewustzijn. Hiervan moeten de eerste twee onderdelen sowieso positief zijn en één van de laatste twee onderdelen moet ook positief zijn om de diagnose delirium te kunnen stellen.

Differentiaal diagnose

In de differentiaal diagnose van delirium bij oudere patiënten staat ook altijd dementie. Dementie en delirium kenmerken zich beiden door cognitieve stoornissen, maar bij het delirium ontstaan deze symptomen binnen enkele uren of dagen en bij dementie ontstaat dit geleidelijk over maanden tot jaren. Daarnaast is het beloop van een delier meestal fluctuerend over de dag, terwijl bij dementie de symptomen in de loop van de dag min of meer onveranderd aanwezig zijn. Men moet er rekening mee houden dat een demente patiënt wel extra kwetsbaar is voor een delier. Bij een demente patiënt met acute verergering van cognitieve symptomen moet er dus altijd aan een delier gedacht worden.

Verder staat er in de differentiaal diagnose bij een hypoactief-hypoalert delirium ook altijd een depressieve episode, dit onderscheid kan erg moeilijk zijn. Een depressie ontstaat echter meestal sluipender. Bij een verdenking op depressie moet men letten op symptomen in de voorgeschiedenis, zoals depressieve episoden of aanwezigheid van langdurige somberheid of suïcidaliteit.

Epidemiologie

Van de oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen op een interne of chirurgische afdeling maakt 10-40% een delirium door. De duur, ernst en prognose van het delier zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening(en) en het resultaat van de behandeling. De behandeling duurt over het algemeen enkele dagen tot weken. Daarnaast leidt het krijgen van een delier gedurende een ziekenhuisopname tot langere opnameduur, een verhoogd risico op complicaties en een hogere mortaliteit.

Pathogenese

Er zijn twee theorieën wat betreft de pathogenese, namelijk de neurotransmitterhypothese en ontstekingshypothese. De neurotransmitterhypothese gaat er van uit dat het delier veroorzaakt wordt door een gestoorde balans van neurotransmitters ten gevolge van een verminderd oxidatief metabolisme in de hersenen. Er is namelijk gebleken dat aandoeningen die invloed hebben op het oxidatieve metabolisme van de hersenen (bijvoorbeeld hypoglycaemie) een anticholinerg effect hebben. Daarnaast is het ook duidelijk geworden dat een verhoogde anticholinerge activiteit in het serum is gerelateerd aan een afname van het cognitieve functioneren.

De ontstekingshypothese berust op het feit dat cytokines de hormoonregulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas en de neurotransmissie in de hersenen kunnen beïnvloeden.

Behandeling

Het belangrijkste bij de behandeling van delirium is het behandelen van de oorzakelijke lichamelijke aandoening(en). De symptomatische behandeling bestaat uit het bestrijden van de psychiatrische symptomen van het delier.

Medicamenteus wordt er in eerste instantie behandeld met haloperidol (antipsychoticum), omdat dit medicijn weinig bijwerkingen heeft in de vorm van gevaar voor het hart, de bloeddruk en de ademhaling. Dit is van belang bij de behandeling van de meestal oudere patiënt, met meerdere onderliggende cardiovasculaire en/of pulmonale aandoeningen. Bijwerkingen van haloperidol zijn extrapiramidale verschijnselen (bijvoorbeeld parkinsonisme), acathisie (=bewegingsonrust) en acute dystonie. Parkinson is een contra-indicatie voor het gebruik van haloperidol. Voor patiënten met parkinson wordt meestal laaggedoseerd clozapine (antipsychoticum) voorgeschreven.

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het regelmatig oriënteren van de patiënt en de omgeving zo rustig en vertrouwd mogelijk proberen te houden. Daarnaast moet de kamer van de patiënt goed verlicht zijn en ’s nachts moet het licht gedimd zijn.

Dementie

Dementie wordt gedefinieerd als een aandoening die verworven is met hierbij een vermindering of uitval van de cognitieve functies. Deze vermindering in cognitieve functie moet dermate ernstig zijn dat de activiteiten van het dagelijks leven hierdoor beperkt worden, daarnaast mogen ze niet het gevolg zijn van een delier.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten dementie, het onderscheid berust op de anatomische lokalisatie van de aandoening in de hersenen.

• Corticale dementie: kenmerkt zich door geheugenstoornissen die gepaard gaan met taalstoornissen, apraxie en agnosie (het niet herkennen van objecten en/of personen). Vormen van corticale dementie zijn de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.

• Frontotemporale dementie: deze vorm van dementie wordt gekenmerkt door stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en uitvoeren van gestructureerde handelingen. Meestal is er vroeg in het ziektebeloop al sprake van gedragssymptomen en treden geheugenstoornissen pas later in het ziektebeloop op. Hieronder valt de ziekte van Pick en beschadigingen van de frontaalkwabben door hersentraumata, infarcten of tumoren.

• Subcorticale dementie: hierbij is er sprake van een traagheid van de cognitieve functies en stoornissen van de aandacht. Vaak zijn er ook stoornissen van de spraak en de motoriek. De herkenning is intact. Hieronder vallen de ziekte van Huntington, subcorticale vasculaire encefalpathie, aids-dementie, normal pressure hydrocephalus en leuko-encefalopathieën.

Naast de cognitieve symptomen is er vaak ook sprake van niet-cognitieve symptomen bij dementie. Hierbij moet men denken aan persoonlijkheidsveranderingen, depressiviteit, prikkelbaarheid, apathie, visuele hallucinaties en wanen. Deze niet-cognitieve symptomen kunnen een uiting zijn van een emotionele reactie op de cognitieve functiestoornissen, maar deze kunnen ook het directe gevolg zijn van beschadiging van cerebrale structuren.

Indien er een plotselinge toename is van stoornissen in het gedrag of psychiatrische symptomen, dan moet er altijd gedacht worden aan een delier. Met name patiënten met subcorticale dementie of een ver gevorderde Alzheimer dementie zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium. Bij een verlaagd bewustzijn, ernstige stoornissen van de aandacht, acute verergering van de cognitieve functiestoornissen, hallucinaties, plukkerig gedrag en sterke flucuaties van de symptomen over de dag bij een patiënt met dementie moet gedacht worden aan een delier.

Diagnose

De heteroanamnese is net als bij het delier van groot belang voor het stellen van de diagnose. Er wordt bij de anamnese vooral gekeken naar de aandacht, oriëntatie en het geheugen van de patiënt. Daarnaast moet er ook altijd gekeken worden naar de taal en de waarneming. Ook hier wordt de MMSE vaak gebruikt, deze test met name de inprenting en taal, dit weerspiegelt de ernst van de beschadigingen in de hippocampus en pariëtotemporale gebieden. Laatstgenoemde gebieden zijn aangedaan bij de ziekte van Alzheimer. Zie voor mogelijk aanvullend onderzoek bij dementie tabel 9.2.3.

Behandeling

De behandeling van dementie is sterk afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de klinische verschijnselen. Slechts bij enkele vormen kan de oorzakelijk factor van de dementie weggenomen worden, zoals bij dementie door hypothyreoïdie of dementie ten gevolge van normal pressure hydrocephalus. Bij vasculaire dementie worden dezelfde maatregelen genomen als bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt.

Voor de medicamenteuze behandeling voor de ziekte van Alzheimer worden cholinesteraseremmers (rivastigmine of galantamine) en een NMDA-receptoragonist (memantine) gebruikt. In een deel van de patiënten laat deze medicatie verbetering van de cognitieve functies zien. Bijwerkingen van deze medicatie zijn misselijkheid, braken, gewichtsverlies en verminderde eetlust. Vaak valt het effect van deze medicamenteuze behandeling echter tegen en daarnaast moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat demente patiënten, door aanwezige hersenbeschadigingen, extra kwetsbaar zijn.

Ziekte van Alzheimer

De ziekte van Alzheimer uit zich vooral door problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. Hierbij hebben de geheugenproblemen in het begin vooral betrekking op het kortetermijngeheugen, maar later ook op het lange termijn geheugen.

Diagnostische criteria volgens DSM IV

1. Geheugenstoornis: gekenmerkt door het onvermogen nieuwe informatie op te nemen of eerder geleerde informatie te herinneren

2. Cognitieve stoornis: gekenmerkt door één van de volgende aspecten; afasie, apraxie, agnosie (= stoornis van de herkenning) en/of een stoornis van de executieve functies

3. Bovengenoemde cognitieve stoornis veroorzaakt een beperking in het functioneren op sociaal of beroepsniveau. Er is een achteruitgang ten opzichte van het vroegere functioneren.

4. De ziekte heeft een geleidelijk begin en er is een progressieve cognitieve achteruitgang.

5. Cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen in het centraal zenuwstelsel of systeemaandoeningen, zoals bijvoorbeeld bij cerebrale infarcten, hypothyreoïdie of het gebruik van medicatie of drugs.

Naast cognitieve stoornissen is er bij de ziekte van Alzheimer ook sprake van gedragsveranderingen. Deze tasten de identiteit van de persoon aan en gaan vaak gepaard met psychiatrische symptomen zoals waanideeën en visuele hallucinaties. Ook komen er bij 30% van de patiënten depressieve episoden voor.

Differentiaal diagnose

In de differentiaal diagnose van de ziekte van Alzheimer staan onder andere frontale en subcorticale vormen van dementie, delirium en depressie. Onderscheid met andere vormen van dementie kan gemaakt worden op basis van anamnese en aanvullend onderzoek. Bij subcorticale en frontale vormen van dementie komen geheugenstoornissen meestal pas later in het ziektebeloop voor dan bij Alzheimer. Ook kan er op de MRI-scan bij patiënten met de ziekte van Alzheimer hippocampus atrofie aangetoond worden.

Het delier onderscheid zich van de ziekte van Alzheimer door een veel acuter begin, met vooral een stoornis van het bewustzijn en een stoornis van de aandacht, terwijl bij de ziekte van Alzheimer het bewustzijn helder is en de cognitieve stoornissen geleidelijk ontstaan. Bij depressie kunnen ook cognitieve stoornissen optreden, maar hierbij hebben patiënten vooral problemen met de concentratie en herinnering.

Etiopathogenese

Mensen met hypertensie, diabetes mellitus of atherosclerose hebben een sterk verhoogde kans om op latere leeftijd de ziekte van Alzheimer te ontwikkelen. Andere risicofactoren zijn hoge leeftijd, positieve familieanamnese, syndroom van Down, hoofdtrauma en een vasculair risicoprofiel.

Er bestaat ook een vroege variant van de ziekte van Alzheimer, deze blijkt in minder dan 10% van de gevallen erfelijk te zijn en wordt autosomaal dominant overgedragen. Er zijn drie genen geïdentificeerd die hierbij betrokken zijn:

1. Amyloïdprecursorprotëine gen op chromosoom 21

2. Preseniline-1-gen op chromosoom 14

3. Preseniline-2-gen op chromosoom 1

Frontotemperorale dementie

Deze vorm van dementie kenmerkt zich vooral door veranderingen in het gedrag van patiënten met daarbij emotionele vervlakking. Daarnaast is er een afname van persoonlijke hygiëne en zelfzorg. Ook het vermogen tot logisch plannen en abstraheren gaat verloren. In tegen stelling tot bij de ziekte van Alzheimer treden geheugenstoornissen pas laat in het ziektebeloop op.

Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose is naast de anamnese ook aanvullend onderzoek van belang. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt er gekeken naar stoornissen van de frontale functies. Daarnaast kan er met behulp van MRI focaal-frontale en/of anteriotemporale afwijkingen aangetoond worden.

Lewy-lichaampjesdementie

Deze vorm van dementie wordt in het vroege stadium met name gekenmerkt door aandachtsstoornissen. Geheugenklachten berusten bij deze aandoening op stoornissen van het leervermogen, deze kunnen in het vroege stadium ontbreken. Ook zijn er cognitieve stoornissen, deze kunnen in ernst van dag tot dag, maar ook in de loop van de dag, sterk fluctueren. Bijkomende psychiatrische symptomen zoals waanachtige denkbeelden en visuele hallucinaties zijn verdacht voor deze vorm van dementie. Daarnaast is er ook vaak sprake van extrapiramidale verschijnselen, zoals rigiditeit en bradykinesie. Andere symptomen die de diagnose Lewy-lichaampjesdementie ondersteunen zijn vaak vallen, syncopes, extrapiramidale verschijnselen, tijdelijk bewustzijnsverlies en een averechts effect van klassieke antipsychotica.

Vasculaire dementie

Bij vasculaire dementie is het klinisch beeld sterk afhankelijk van de ernst en lokalisatie van de schade. Vaak is er een voorgeschiedenis met gegeneraliseerd vaatlijden, zoals patiënten met diabetes, hypertensie of hartziekten. Het beeld wordt gekenmerkt door een vertraagde psychomotoriek met stoornissen van aandacht en apathie. Ook zijn er vaak geheugenstoornissen en focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het stellen van de diagnose wordt er een MRI gemaakt.

Differentiaal diagnose

Bij vasculaire dementie komen in een vroeg stadium al motorische stoornissen, zoals loopstoornissen, en mictiestoornissen voor, terwijl deze bij de ziekte van Alzheimer pas laat optreden of zelfs helemaal niet. Daarnaast is de recognitie bij patiënten met vasculaire dementie over het algemeen intact. Meestal is het beloop van vasculaire dementie fluctuerend, maar er kan ook sprake zijn van een progressieve achteruitgang zonder exacerbaties.

Anamnestische stoornis

Hierbij is er sprake van een stoornissen van het kortetermjingeheugen. Vaak worden de gaten in het geheugen opgevuld met door de patiënt gefantaseerde ideeën.

Diagnostische criteria volgens DSM-IV

1. Geheugenstoornissen gekenmerkt door het onvermogen om nieuwe informatie op te slaan of het onvermogen bepaalde geleerde informatie te herinneren.

2. De geheugenstoornissen zorgen voor belangrijke beperkingen in het beroepsmatig of sociaal functioneren van de patiënt. Ook is er sprake van een achteruitgang in dit functioneren ten opzichte van het vroegere niveau.

3. Deze geheugenstoornissen komen niet uitsluiten voor tijdens het beloop van een delirium of dementie.

Hoofdstuk X Psychotische stoornissen

De psychotische stoornissen worden gekenmerkt door het aanwezig zijn van wanen, hallucinaties en/of gedesorganiseerd gedrag. Hieronder vallen aandoeningen zoals schizofrenie, schizoaffectieve stoornis en een waanstoornis.

Schizofrenie

Over het algemeen ontwikkelen de verschijnselen zich geleidelijk, hierbij trekken patiënten zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf, maar ook de contacten met anderen. Voor deze verschijnselen ontstaan maken patiënten over het algemeen een normale ontwikkeling door. In sommige gevallen ontstaan de verschijnselen acuut na een heftige gebeurtenis of krijgt de patiënt vreemde denkbeelden nadat hij/zij zich een tijd verdiept heeft in filosofische en/of religieuze onderwerpen. De symptomen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen.

Diagnostische criteria volgens DSM-IV

1. Er zijn gedurende een maand minstens twee van de volgende symptomen aanwezig:

   1. Wanen

   2. Hallucinaties

   3. Ernstig chaotisch of katatoon gedrag

   4. Negatieve symptomen

   5. Onsamenhangende spraak

2. Sinds het begin van de symptomen zijn er belangrijke beperkingen in het functioneren van de patiënt geweest, bijvoorbeeld op het gebied van werk of relaties met andere personen. Daarbij is het niveau van het functioneren duidelijk lager dan voor het begin van de symptomen.

3. Duur van ten minste zes maanden

Positieve symptomen

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee verschillende soorten positieve symptomen. Ten eerste die ten gevolge van een gestoord realiteitsbesef, zoals wanen en hallucinaties. Ten tweede die ten gevolge van cognitieve desorganisatie, zoals formele denkstoornissen.

Wanen zijn zeer individuele denkbeelden, die niet passen binnen de (sub)cultuur van de patiënt. Er wordt aan de wanen vastgehouden ondanks dat het tegendeel bewezen wordt. Bij betrekkingswanen denkt de patiënt dat alledaagse dingen een speciale betekenis hebben voor de patiënt. Zo kan de patiënt denken dat berichten op televisie aan hem of haar gericht zijn. Ook zijn patiënten met schizofrenie er vaak van overtuigd dat andere mensen gedachten in hun hoofd kunnen plaatsen of juist weg kunnen nemen.

Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen, terwijl er geen echte bron is die deze creëert. Het meest voorkomende bij schizofrenie zijn de akoestische hallucinaties, ofwel het horen van stemmen.

Patiënten kunnen ook last hebben van zogenaamde ‘formele denkstoornissen’. Zo kan het zijn dat de gedachtegang van de patiënt niet te volgen is, dit noemt men dan incoherentie. Een andere formele denkstoornis is het maken van onlogische verbanden. Ook maken patiënten soms neologismen (nieuwe, niet bestaande woorden).

Een ander positief symptoom is het hebben van ongewone emotionele uitingen. Dit zijn emotionele uitingen die niet passen bij de situatie, zoals heel hard gaan lachen, terwijl er iets heel treurigs is gebeurd.

Negatieve symptomen

Negatieve symptomen zijn verschijnselen die bij gezonde mensen wel aanwezig zijn, maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken. Negatieve symptomen zijn apathie, spraakarmoede, affectieve vervlakking en sociaal terugtrekgedrag. Meestal begint schizofrenie met het vertonen van negatieve symptomen, de positieve symptomen ontwikkelen zich meestal pas veel later. Negatieve symptomen zijn minder goed te beïnvloeden met medicatie dan positieve symptomen.

Het kan lastig zijn om negatieve symptomen te onderscheiden van een depressie. Zeker omdat zeer veel schizofrene patiënten ook depressieve episoden doormaken. Daarnaast hebben schizofrene patiënten vaak weinig besef van hun ziektebeeld en zien ze vaak de noodzaak van behandeling niet in.

Prognose

De positieve symptomen bij schizofrenie zijn meestal goed te behandelen, negatieve symptomen blijven vaak echter aanwezig. Ook treden er toch vaak recidieven of exacerbaties van de positieve symptomen op.

Differentiaal diagnostiek

Bij het diagnosticeren van een psychotische stoornis moet eerst gekeken worden of er een somatische aandoening is die de psychotische symptomen kunnen verklaren, zoals temporale epilepsie, trauma capitis of infecties van het centraal zenuwstelsel (zie voor meer oorzaken tabel 10.2). Ook moet gekeken worden of de patiënt middelen gebruikt die een psychose kunnen veroorzaken, zoals cocaïne of cannabis.

Epidemiologie

Het aantal nieuwe gevallen van schizofrenie per jaar betreft ongeveer 0,2%, het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Daarnaast is de prevalentie overal in de wereld ongeveer gelijk. Meestal presenteren mensen zich rond het 25^e tot 30^e levensjaar met schizofrenie.

[toc:menu]

Werkcollege “Oefenen met patiënten”

Bij psychiatrische patiënten is het altijd belangrijk om ook een tractusanamnese uit te vragen en een algemeen lichamelijk onderzoek te doen. Vaak zijn er ook somatische ziekten aanwezig.

Het is belangrijk om wanen in detail uit te vragen.

Hierdoor kan een vertrouwensrelatie met de patiënt worden opgebouwd waardoor hij makkelijker andere dingen zal vertellen. Ook kan dan een eventuele inconsistentie worden waargenomen tussen de wanen en het gedrag. Bij schizofrenie is er vaak sprake van een inconsistentie (bijvoorbeeld een man die zegt dat hij Napoleon is, maar wel de vloer staat te dweilen), terwijl bij een manie het gedrag en de waan vaak overeenkomen. NB. Bij een manie is een paranoïde waan een normaal verschijnsel, er is dan geen sprake van een psychose.

Gestoord realiteitsbesef

Waan: overtuiging van iets wat niet klopt en binnen de culturele context van de persoon als irreëel wordt geacht. Speelt zich af in de gedachte. Dit moet je ook toetsen aan de hand van de cultuur van de persoon.

Hallucinatie: speelt zich af in de waarneming. Mensen zien, horen, voelen of ruiken dingen die er niet zijn.

Hallucinaties en wanen gaan vaak samen, bijvoorbeeld bij mensen die proberen hun auditieve hallucinaties te verklaren.

Andere symptomen bij schizofrenie

Onsamenhangende spraak duidt op een denkstoornis. Bij katatoon gedrag doen mensen vrijwel niks en reageren niet. Ook kan het zijn dat mensen sterk repetitief gedrag vertonen.

Delier, schizofrenie, stemmingsstoornissen en gebruik van drugs kunnen leiden tot een psychose. Jongeren die voor hun 14^e veel cannabis gebruiken zijn at risk voor het ontwikkelen van schizofrenie. Cannabis kan zowel een psychose induceren als onderdrukken.

Behandeling psychose:

-Antipsychotica:

-Typisch (klassiek)

-Atypisch

-Clozapine; wordt meestal ingedeeld in de atypische antipsychotica, maar valt eigenlijk in geen van beide categorieën

DUP = duration of untreated psychosis. Hoe langer de DUP, hoe slechter de prognose na 5 jaar.

Werkgroep “Persoonlijkheidsstoornissen”

Somatoforme stoornis¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Er is sprake van aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over het lichaam, die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of andere psychiatrische stoornis. Het leven van de patiënt moet negatief beïnvloed worden door de klacht om van een somatoforme stoornis te kunnen spreken. Bij alle stoornissen is er een blijvende vraag om medische hulp. Bij een conversiestoornis is er sprake van neurologische klachten van het willekeurige spierweefsel of zintuigen of er is sprake van onverklaarde insulten. De klachten zijn niet opzettelijk veroorzaakt. Bij een pijnstoornis is er sprake van pijn. Verder kunnen er depressie, angst, irritatie, frustratie, overmatig medicatiegebruik en slaapproblemen bij voorkomen. Als er sprake is van hypochondrie dan is de patiënt gepreoccupeerd met het idee een ernstige ziekte te hebben naar aanleiding van lichamelijke sensaties. De klachten moeten minimaal 6 maanden bestaan voor er van hypochondrie gesproken kan worden. Andere klachten zijn nerveusheid, opgejaagd gevoel en rusteloosheid. Er wordt de hele tijd om geruststelling gevraagd. Soms vermijdt de patiënt juist alle medische onderwerpen. Patiënten met morfodysforie zijn gepreoccupeerd met een vermeende afwijking aan het gezicht of lichaam. De ongerustheid is overdreven, er is vermijdingsgedrag (dragen van make-up, vermijden van sociale situaties) en er wordt vaak voor plastische chirurgie gekozen (waarvan de uitkomst teleurstelt). Bij morfodysforie is er vaak geen medische hulpvraag en worden patiënten door artsen doorverwezen als ze voor een andere klacht komen. Bij de ongedifferentiëerde somatoforme stoornis is er sprake van één of meerdere lichamelijke klacht(en) die langer dan 6 maanden bestaan. Dit zijn bijvoorbeeld het chronisch vermoeidheids- of prikkelbaredarmsyndoom.

Bij de somatisatiestoornis zijn meerdere lichamelijke klachten tegelijkertijd aanwezig (op enig moment in de ziektegeschiedenis 4 verschillende pijnklachten, 2 gastro-intestinale klachten, een seksuele klacht en een neurologische klacht) en zijn de klachten begonnen voor het 30^ste levensjaar. Verder zijn er spanningsklachten, angst- en stemmingsstoornissen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

De prevalentie in de algemene bevolking van een conversiestoornis is 11-31/100.000, in de medische setting is de prevalentie hoger. De puntprevalentie van de pijnstoornis is onduidelijk en ligt ergens tussen de 2-40%. De puntprevalentie van hypochondrie is in de algemene bevolking 0.2-0.8% en in de medische setting hoger (4-6%). Mogelijk heeft 1-2% van de populatie morfodysforie. 14-19% van de algemene bevolking lijdt aan een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. De somatisatiestoornis komt voor bij 0.05-0.4% in de algemene bevolking en de prevalentie ligt hoger in de huisartsenpraktijk.

Wat is bekend over de pathogenese?

Bij een conversiestoornis en somatisatiestoornis zorgt stress vaak voor het begin van de klachten. Negatieve gevoelens blijven onbewust en zorgen via het onbewuste voor invloed op motorische en sensorische functies. De pijnstoornis wordt veroorzaakt door verschillende factoren binnen het biopsychosociale model. Vooral cognitieve factoren zijn belangrijk (zoals catastrofale, negatieve ideeën en ideeën van machteloosheid). Het ontstaan van hypochondrie hangt samen met het hebben gehad van kinderziekten, een zieke in de omgeving en een lagere pijndrempel. Het voortbestaan van hypochondrie hangt af van cognitieve factoren (overschatting van het krijgen van een ziekte, selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties). De etiologie van morfodysforie is onbekend, pesten en schoonheidsidealen in de maatschappij spelen waarschijnlijk een rol. De ongedifferentieerde somatoforme stoornis komt vaker voor bij vrouwen, emotionele stoornissen, traumatisering en problemen in de arts-patiëntrelatie. Mensen die lijden aan een somatisatiestoornis hebben vaak iemand in de omgeving die hier ook aan lijdt, hebben kinderziekten gehad en/of zijn (ernstig) getraumatiseerd op de kinderleeftijd.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

Als eerst moet er goed lichamelijk onderzoek gedaan worden om een somatische oorzaak uit te sluiten. Bij een conversiestoornis kan psycho-educatie, suggestieve fysiotherapie en gedragstherapie met eventueel hypnose gegeven worden. In de acute (primaire) fase van een pijnstoornis wordt behandeld met analgetica. De secundaire fase is gericht op voorkomen van het chronisch worden van de aandoening door snel actief te worden. In de chronische (tertiaire) fase is de behandeling gericht op het omgaan met de pijnklachten in de vorm van cognitieve gedragstherapie, psycho-educatie en TCA’s. Hypochondrie wordt behandeld met cognitieve gedragstherapie, TCA’s en/of SSRI’s. SSRI’s en cognitieve gedragstherapie zijn de behandeling van keuze bij morfodysforie en bij de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Bij de behandeling van de somatisatiestoornis is het van belang om één behandelaar aan te wijzen die de zorg bewaakt (casemanager). Verder wordt cognitieve gedragstherapie gegeven.

Ontwikkelingsstoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

ADHD: concentratiestoornis, chaotisch en impulsief gedrag en motorische onrust. Problemen met het focussen van de aandacht en onvermogen tot organiseren staan vooral op de voorgrond bij volwassenen, de hyperactiviteit is vaak vervangen door innerlijke onrust. Er komt vaak middelen misbruik bij voor. ADD: dromerig, introvert, inattentie. Vaak is er psychiatrische comorbiditeit bij ADHD/ADD. De symptomen moeten op meerdere gebieden in het leven aanwezig zijn.

Bij autismespectrum stoornissen zijn er beperkingen in de sociale interactie en in communicatie en zijn er stereotiepe patronen van gedrag en beperkte belangstellingen. De uitingsvormen kunnen per persoon verschillen. Het syndroom van Rett komt alleen bij meisjes voor die na enkele levensmaanden regressie ondervinden in alle gebieden van de ontwikkeling. Bij de disintegratieve stoornis is er ook regressie maar op latere leeftijd. Asperger kenmerkt zich door een relatief goede taalontwikkeling maar wel moeite met sociale interactie. De pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS) is een restcategorie en een lichtere vorm van autisme. Bij autismespectrumstoornissen is vaak sprake van psychiatrische comorbiditeit.

Een tic wordt vooraf gegaan door een diffuus gevoel van spanning en aandrang, door de tic neemt deze sensatie af. Ze zijn afwezig in slaap en bij concentratie op andere dingen. Het syndroom van Gilles de la Tourette begint rond de leeftijd van 7 jaar. Meestal begint het met een tic in het gelaat. Er zijn verschillende tics aanwezig en vocale tics komen op de leeftijd van ongeveer 11 jaar. Verder gaat het vaak gepaard met ADHD en dwang- en drangstoornissen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

ADHD komt bij 3-5% van de kinderen voor en bij 1-3% van de volwassenen. 0.5% van de algemene bevolking heeft een autismespectrumstoornis. Ze komen vaker voor bij jongens, verhouding jongens meisjes bedraagt 4:1. In 50% van de gevallen van Gilles de la Tourette is er sprake van verbetering of remissie na het 15^e jaar. 12-15% van de kinderen op de basisschool heeft een voorbijgaande tic. Gilles de la Tourette komt voor bij 0,02% van de kinderen van 9-10 jaar. Het komt vaker voor bij jongens.

Wat is bekend over de pathogenese?

Voor 80% is ADHD erfelijk bepaald. Bij de pathogenese zijn de dopamine D4 en D5 receptor en de dopaminetransporter betrokken. Als omgevingsfactoren zijn van belang: pre- en perinatale suboptimaliteit. Bij 10-15% van de autismespectrumstoornissen is er een aantoonbare oorzaak (chormosomale afwijking, perinatale pathologie). In andere gevallen zijn er afwijkingen aan diverse genen. Gilles de la Tourette is een complexe genetische aandoening, maar wordt ook beïnvloed door nadelige factoren in de perinatale periode.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

ADHD wordt medicamenteus behandeld met methylfenidaat. Andere vormen van therapie die van belang zijn zijn psycho-educatie, coaching en psychotherapie. Autismespectrumstoornissen kunnen niet oorzakelijk behandeld worden. De behandeling bestaat voornamelijk uit begeleiding en het creëren van een stabiele omgeving. Bij Gilles de la Tourette is vooral begeleiding en psycho-educatie van belang. Men kan proberen tics af te leren door exposure en responspreventie waardoor de patiënt went aan de sensatie die de oorzaak is van de tic. Bij ernstige tics kunnen a2-blokkers gegeven worden of antipsychotica die de dopaminereceptor blokkeren.

Explosieve stoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Explosieve stoornissen horen bij de drangstoornissen en worden ook wel stoornissen in de impulsbeheersing genoemd. Patiënten hebben niet zelf het gedrag overwogen, maar voeren het gedrag uit om een behoefte te vervullen. Er wordt vaak weerstand geboden en de handelingen leveren vaak schade op in verschillende gebieden (materieel, lichamelijk, relationeel). Er is sprake van spanning of prikkelbaarheid die overgaat in ontspanning na het uitvoeren van de handeling.

Bij de periodieke explosieve stoornis zijn er uitbarstingen van woede en agressie, achteraf is er vaak spijt. Andere stoornissen in de impulsbeheersing zijn pyromanie, kleptomanie (vaak is er een depressie aanwezig en drangmatig winkelen valt hier ook onder), pathologisch gokken (als er niet gegokt kan worden treedt er rusteloosheid, concentratieproblemen en prikkelbaarheid op), pathologisch liegen, trichotillomanie en automutilatie (uittrekken van haren respectievelijk zelfverwonding met als doel te ontspannen).

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

Drangstoornissen ontstaan in de adolescentie en lijken een gevolg van slechte sociale ontwikkeling en aanpassing. Patiënten die lijden aan een drangstoornis zijn vaak sociaal geïsoleerd. Na het 50^ste jaar verminderen de symptomen, maar ze kunnen tot op hoge leeftijd aanwezig blijven. De prevalentie is onbekend.

Wat is bekend over de pathogenese?

Serotonine en adrenaline zouden bij de pathogenese betrokken kunnen zijn. Er is een onbewuste impuls die op een later moment onverwacht doorbreekt.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

Met cognitieve gedragstherapie, impulsremmende medicatie (SSRI’s bij de periodieke explosieve stoornis) en justitiële straffen indien toepasselijk als stok achter de deur.

Persoonlijkheidsstoornissen¹

Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?

Algemeen: psychiatrische comorbiditeit, sociale problemen, innerlijke ervaringen en gedragingen die afwijken van de verwachtingen van de cultuur en die aanwezig zijn op 2 of meer van de terreinen cognitie, affect, contact met anderen en impulsbeheersing, er moet belangrijk lijden aanwezig zijn, de symptomen moeten persisteren en minimaal 5 jaar aanwezig zijn. Cluster A algemeen: bizar, excentriek gedrag, introvert, weinig emotionele expressie, paranoïdie of wanen, het sociaal functioneren is in deze groep het sterkst aangetast. Paranoïde: wantrouwen en achterdocht, zoekt verborgen betekenissen. Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties, beperkte emoties. Schizotypisch: moeite met intimiteit en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden, betrekken veel op zichzelf, achterdocht, eigen taalgebruik, het lijkt op schizofrenie maar er is nog enige correctie van de cognitieve en perceptiestoornissen.

Cluster B algemeen: dramatisch, emotioneel, extrovert, impulsief gedrag. Borderline: instabiliteit in affect, zelfbeeld en relaties, impulsiviteit, aan stress gerelateerde paranoïde ideeën, zelfbeschadiging, proberen verlating te voorkomen. Antisociaal: schending van de rechten van anderen, ontbreken van spijtgevoelens, onverantwoordelijkheid. Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen/trekken, beschouwt relaties intiemer dan ze zijn. Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie Cluster C algemeen: angst, introvert, weinig emotionele expressie. Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoelig voor negatief oordeel, dit leidt tot vermijding van relaties. Afhankelijk: behoefte om verzorgd te worden, vrees om alleen gelaten te worden. Obsessief-compulsief: preoccupatie met orderlijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen.

Wat is er bekend over het vóórkomen en beloop?

Persoonlijkheidsstoornissen manifesteren zich rond de adolescentie en kunnen het hele leven blijven bestaan. De verschijnselen nemen wel iets af in de loop van het leven, dit komt door rijping van de persoonlijkheid en neurobiologische veranderingen bij veroudering. De schizotypische vorm komt bij 2% voor in de behandelingssetting. Borderline komt voor bij 1,5-2% in de algemene bevolking, in de klinische setting is dit 15-20%. Over het algemeen komen persoonlijkheidsstoornissen in de algemene bevolking voor bij 0.2-5.2%, in de psychiatrische setting ligt dit getal hoger (1.0-63.0%).

Wat is bekend over de pathogenese?

Bij een persoonlijkheidsstoornis is er een tekort aan het adaptief vermogen en flexibiliteit om goed te kunnen reageren op de omgeving. Soms komt het voor als gevolg van een somatische aandoening. De persoonlijkheid bestaat uit temperament en karakter. Temperament (= emotionele natuur) is genetisch bepaald, karakter (= cognitieve stijl, probleemoplossend vermogen en hechtingstijl) is een component die beïnvloed wordt door psychosociale en culturele omgevingsfactoren. Temperament kenmerken die predisponeren tot een persoonlijkheidsstoornis zijn impulsiviteit, prikkelbaarheid, overgevoeligheid voor stimuli, emotionele instabiliteit, affectieve remming en overmatige alertheid. Karaktertrekken die kunnen leiden tot een persoonlijkheidsstoornis zijn: negatief zelfbeeld, wantrouwen, slechte coping en onveilige hechting. Deze karaktertrekken worden veroorzaakt door verschillende negatieve levenservaringen in de vroege jeugd.

Chronische traumatische stress in de jeugd zorgt voor een verminderde neuronale ontwikkeling van het limbisch systeem en de prefrontale kwab waardoor het biografische geheugen verstoord raakt. Ook is er een verminderd emotioneel geheugen en angst-, stemmings- en agressieregulatie en hechtingsgedrag door verminderde ontwikkeling van de amygdala. Verder is de orbitofrontale cortex aangedaan waardoor de cognitieve conceptontwikkeling over zichzelf en anderen verstoord is. Ook is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras verhoogd gevoeligheid voor stress. Een te hoog cortisol kan dan weer zorgen voor het ontstaan van psychiatrische aandoeningen.

Hoe wordt de stoornis behandeld?

De keuze voor een medicijn wordt bepaald door het symptoom dat bestreden moet worden. Bij angst, depressie en stemmingsschommelingen wordt een SSRI gegeven. Bij psychotische symptomen wordt kortdurend een anti-psychoticum gegeven. Bij impulsiviteit en agressie heeft een SSRI de voorkeur en er kan eventueel daarna een stemmingsstabilisator geprobeerd worden.

Psychotherapie is nuttig om de stoornis te behandelen. Cognitieve gedragstherapie verdient de voorkeur. Dialectische gedragstherapie werkt goed bij borderline. Transference focused therapy heeft als doel ook de persoonlijkheid te veranderen, ook dit heeft vooral effect bij borderline. Verder moeten ook grenzen gesteld worden als het gaat om grensoverschrijdend gedrag.

Bij sommige patiënten is psychosociale ondersteuning ook noodzakelijk. Familie en vrienden moeten ook bij de behandeling betrokken worden en voorgelicht worden.

Meet the expert

Leeropdrachten¹

Algemene factoren in de psychotherapie

“Algemene factoren” zijn de overeenkomstige factoren tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Dit zijn aan de ene kant formele overeenkomsten: gelijkenissen in de structuur en procedure van de therapie. En aan de andere kant zijn er overeenkomsten in het effect. Dit laatste maakt aannemelijk dat het effect van verschillende vormen van psychotherapie niet moet worden toegewezen aan de verschillen, maar aan de formele overeenkomsten tussen de verschillende vormen van psychotherapie. Deze factoren zijn niet specifiek voor psychotherapie. De overeenkomsten in de formaliteit kunnen ook gezien worden bij diverse onwetenschappelijke genezingsmethoden. Overeenkomsten in formaliteit zijn: de intense relatie met de behandelaar, geloofwaardigheid van de behandelaar, een rationale waarmee de klachten verklaard kunnen worden en die past in het wereldbeeld van de patiënt en het vermogen van de therapeutische procedure om positieve verwachtingen op te wekken.

Psychoanalytische behandeling

Enkele psychologische bronnen voor angst zijn: bepaalde voorstellingen of herinneringen zijn onacceptabel en dienen verdrongen te worden wat resulteert in een diffuus angstig gevoel (verdringing, Freud “toxische theorie”). In de signaaltheorie van Freud wordt juist uitgegaan van het omgekeerde: angst ontstaat als reactie op onbewust gevaar en veroorzaakt verdringing van het idee. Objectrelationele model (Klein)?

Weerstand, regressie, overdracht, tegenoverdracht en holding zijn kernconcepten die begrepen moeten worden om goed de patiënt zijn gedrag te kunnen begrijpen en om goede therapie te kunnen geven.

Weerstand is het verzet tegen verandering in de therapeutische setting. Weerstand is een vorm van afweer om angst, pijn en dreiging buiten te houden. Regressie is het functioneren op een niveau dat lager is dan verwacht kan worden op basis van de leeftijd van de patiënt, ook dit is een vorm van afweer. In een patiënt-therapeut relatie is sprake van overdracht: het beleven van gevoelens, strevingen, attitudes en fantasieën en afweervormen door de patiënt richting de therapeut. Overdracht kan neurotisch of archaïsch zijn. Tegenoverdracht is de manier waarop de therapeut overdraagt aan de patiënt. Dit wordt beïnvloed door de overdracht van de patiënt naar de therapeut. “Holding” is het creëren van een veilige omgeving door de therapeut waardoor een goede werkrelatie met een patiënt kan worden opgebouwd. Dit is vooral van belang als er sprake is van een psychiatrische aandoening die veroorzaakt is door tekorten in de relatie met de ouders.

Deze begrippen kunnen van belang zijn in elke arts-patiënt relatie, ook als het gaat om somatische aandoeningen.

Cognitieve therapie

Systematische denkfouten en assumpties zijn denkpatronen en ideeën die zijn ontstaan op basis van eerdere levenservaringen. De ideeën komen vanzelf bij de patiënt op en deze is zich vaak niet meer bewust van de ideeën, maar ze kunnen het leven van de patiënt wel nadelig beïnvloeden doordat ze angstige of depressieve gevoelens met zich meebrengen: het zijn dan disfunctionele automatische cognities.

Systematische denkfouten zijn onder andere: willekeurige gevolgtrekking (trekken van specifieke conclusies zonder dat er bewijs is dat de conclusie juist is), selectieve abstractie (een detail wordt uit de context gelicht), overgeneralisatie (op grond van een enkele gebeurtenis wordt een algemene conclusie getrokken), over- en onderwaardering (overwaardering van negatieve ervaringen, onderwaardering van positieve ervaringen), personalisatie (externe gebeurtenissen worden op zichzelf betrokken zonder aanleiding) en absoluut-dichotoom denken (zwart-wit denken).

Assumties zijn onder andere: “ik moet” ideeën, persoonlijke contracten (als ik A doe dan volgt B), betrekking hebbende tot gevoelens van eigenwaarde (bijvoorbeeld het gevoel van eigenwaarde afhankelijk maken van externe factoren) en die een dubbele moraal inhouden (strengere regels voor zichzelf dan voor anderen).

In de behandeling gaat het erom de patiënt bewust te maken van deze denkfouten en om de ideeën te testen en ze zo ongeldig te maken.

Gedragstherapie

In de figuur wordt het ontstaan van een fobie door klassieke (operante) conditionering uitgelegd. Voor de conditionering zijn er twee aparte factoren: er is een hard geluid en de patiënt beleeft angst. Het zien van een rat alleen roept geen reactie op. Tijdens de conditionering wordt het harde geluid gehoord terwijl de rat wordt gezien. Er treedt angst op omdat het harde geluid aanwezig is. Na de conditionering zorgt het zien van de rat alleen al voor angst. Er is een fobie voor de rat ontstaan.

Een fobie kan het best behandeld worden door “exposure”. Dit kan in-vivo gebeuren (daadwerkelijke blootstelling aan het object van de fobie) of in-vitro (blootstelling in gedachten). Er kan hiërarchische exposure worden toegepast (oefeningen die steeds moeilijker worden) of juist een techniek als “flooding” (ineens aan veel prikkels blootstellen). Er moet exposure zijn totdat de angst is uitgedoofd. 70-80% van patiënten ondervindt verbetering van de klachten door deze techniek.

Sociale psychiatrie

Rehabilitatie is het proces dat mensen met een psychiatrische stoornis, beperking en/of handicap de kans geeft om optimaal te functioneren in de maatschappij. Het proces is gericht op het verbeteren van vaardigheden en op het aanpassen aan de omgeving. In dit kader wordt gesproken over een stoornis (beperking door symptomen), beperking (afwezigheid/vermindering van een bepaalde functie door de stoornis) en handicap (sociale gevolgen van de beperking). Een handicap wordt dus niet bepaald door de ernst van de stoornis of beperkingen maar door de discrepantie met de omgevingseisen. De 9 basisconcepten van rehabilitatie zijn: persoonlijke behandeling, belang van de omgeving, aandacht voor de overgebleven kwaliteiten van de patiënt, hoop, arbeidspotentieel, allesomvattende zorg, betrokkenheid van de patiënt, continuïteit van zorg en het therapeutisch samenwerkingsverband.

De geestelijke gezondheidszorg in Nederland bestaat uit regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG, tegenwoordig zijn veel RIAGG’s opgegaan in fusies van gespecialiseerde psychiatrische instellingen), regionale instellingen voor beschermd wonen (RIBW), algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ) en psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ)

College

Als je gaat classificeren volgens de DSM-IV moet je letten op de hiërarchie in stoornissen bij As I. Als iemand zich presenteert met een symptoom ga je van boven naar beneden kijken of het bij die categorie past. Globaal gezien kijk je dan eerst of het symptoom veroorzaakt wordt door een somatische aandoening en als dat niet zo is ga je pas naar de pure psychiatrische diagnoses kijken. Iemand presenteert zich bijvoorbeeld met zowel depressieve als angstklachten. Stemmingsstoornissen staan hoger in de hiërarchie dan angststoornissen en dus moet je eerst bij de stemmingsstoornissen kijken of daar de geschikte diagnose te vinden is.

De hiërarchie is ook gewaarborgd in de criteria van de verschillende stoornissen in de DSM zelf. Zo is vaak één van de criteria voor een bepaalde stoornis dat het niet veroorzaakt mag worden door een somatische aandoening (want dat staat immers hoger in de hiërarchie).

Het maken van een differentiaal diagnose is de eerste stap als iemand zich presenteert met een klacht. Deze differentiaal diagnose is breed en kan aandoeningen bevatten van as I, II en III. Als deze lijst is opgesteld wordt aanvullend onderzoek gedaan. Vormen van aanvullend onderzoek zijn: een aanvullende anamnese, een hetero-anamnese, psychologisch onderzoek naar de persoonlijkheid, een biografie en verscheidene onderzoeken naar somatische oorzaken (lab, beeldvorming, functieonderzoek). Nadat het aanvullend onderzoek is gedaan kan er geclassificeerd gaan worden.

Op as I komt de psychiatrische diagnose. Als er bijvoorbeeld toch sprake is van een depressie op basis van een hypothyreoïdie kan hier opgeschreven worden “geen diagnose”. De hypothyreoïdie komt dan op as III te staan.

Er hoeft niet altijd een persoonlijkheidsstoornis te zijn (as II). Als je wel een vermoeden hebt, maar nog geen zekerheid dan schrijf je op “uitgestelde diagnose”. Als er geen sprake is van een persoonlijkheidsstoornis (bijvoorbeeld bij presentatie van klachten op oudere leeftijd) dan schrijf je op “geen diagnose”.

Op de assen schijf je alles wat van belang is voor de hoofddiagnose. Andere lichamelijke klachten en diagnoses hoeven dus niet op as III en niet-relevante psychosociale factoren hoeven niet op as IV.