Praktische gynaecologie
Dr. F.B. Lammes, zesde herziene druk
Naam
Leeftijd
Burgelijke staat
Beroep
Gynaecologische voorgeschiedenis
Verloskundige voorgeschiedenis
Menstruele cyclus (ante-/postponerende cyclus, oligo-/polymenorroe, hypo-/hypermenorroe, menorragie, metrorragie, menarche, menopauze, contactbloedingen, dysmenorroe)
Fluor (kleur, aspect, reuk, jeuk, tijdsrelatie, geneesmiddelen
Anticonceptie
Mictieklachten
Defecatieklachten
Algemeen welbevinden
Familie-anamnese
Sociale problematiek
Seksuele anamnese
algemeen lichamelijk onderzoek
abdomen
genitalia externa (een volle blaas maakt een adequaat onderzoek onmogelijk)
genitalia interna (speculum), blauw-paarse verkleuring van portio kan wijzen op een zwangerschap
vaginaal toucher (uterus; grootte, ligging, consistentie, vorm, oppervlak, mobiliteit, slingerpijn of opdrukpijn/adnexa; meestal niet te voelen, een normaal groot ovarium in postmenopauze is abnormaal)
rectaal toucher (voorkeur bij virgo en kinderen)
Bestaat uit :
mons veneris
labia majora
labia minora
clitoris
vestibulum
Ontwikkeling:
De ontwikkeling gaat altijd in vrouwelijke richting, tenzij er functionerende testes zijn met SRY en MIF (= anti-Müllarian hormoon). De MIF remt de buizen van Müller die de tubae, de uterus en 2/3 deel van de vagina zouden vormen. Het MIF wordt gevormd uit de Sertoli-cellen, de Leydig-cellen vormen testosteron dat de vorming van mannelijke uitwendige genitalia stimuleert.
Congenitale afwijkingen:
vrouwelijk pseudohermafroditisme: discrepantie vrouwelijke genitalia interna en mannelijke genitalia externa (zowel ovaria als testes)
congenitale bijnierhyperplasie: enzymstoornis die zorgt voor overproductie endogene androgenen die bij vrouwen vermannelijking geeft van de genitalia externa.
Testiculaire feminisatie (of androgeen insensitiviteitssyndroom/mannelijk pseudohermafroditisme): bij mannelijke foetus ontbreken receptoren voor testosteron.
Vulvitis:
bacterieel (ulceratief, bartholinitis, folliculitis)
viraal (papillomavirus, herpesvirus, molluscum contagiosum, hiv-aids)
schimmels (candida)
parasitair (schaamluis/pediculosis pubis)
hormonale oorzaken (voor de puberteit, na de menopauze (atrofie))
Dystrofische afwijkingen:
= chronische, jeukende huidafwijking met witte verkleuring
- lichen sclerosus (witte, gladde huid, labia minora verdwenen, introitus vernauwd, uitbreiding rond anus.
R/ hydrocortisoncreme)
- squameuze hyperplasie (verdikking huid met hyperkeratosen, jeuk, Vulvaire Intra-epitheliale Neoplasie(VIN))
- andere dermatosen (lichen simplex, lichen planus, psoriasis)
Pruritus:
Jeuk zonder huidaandoening, anders prurigo. Jeuk krabreactie irritatie ontstekingsreactie jeuk
Vulvoperineale dysesthesie:
Oudere vrouwen, pijnklachten, op één bil moeten zitten, “het krioelt daarbinnen”
Tumoren:
- cysten (Bartholini-cyste, retentiecysten, lipoom, fibroom, myoom, peritoneale cyste van Nuck)
- benigne tumoren (condylomata acuminata (HPV type 6 of 11), condylomata lata (lues II), hidradenoom (uit apocriene zweetklieren), endometriosis, naevus/lentigo, caruncula urethrae (ectropion van urethraslijmvlies op 6 uur van ostium urethrae))
- maligne tumoren (plaveiselcelcarcinoom (meestal door HPV type 16), VIN (voorstadium/carcinoma in situ), basaalcelcarcinoom (geen lymfkliermetastasen), adenocarcinoom (vanuit glandula Bartholini), M. Paget (intra-epitheliale adenocarcinoom), melanosarcoom (snelle metastasering))
De tumoren zitten meestal op het labium majus. Bij metastasering gaat dit door het kruisen van de lymfklierbanen meestal naar de contralaterale kant/lies. Grote tumoren worden verwijderd met een radicale vulvectomie, waarna steunkousen gedragen moeten worden.
Klassieke patiënt met vulvacarcinoom: ouder dan 70 jaar, adipositas, hypertensie, diabetes.
Vaak chirurgische behandeling in gespecialiseerd centrum.
12 cm diep richting het sacrum. Door oestrogenen tijdens ovulatie komt bovenste slijmvlieslaag tot verhoorning (pycnose). Luteale fase cytolyse. Lactobacillus van Döderlein zetten glycogeen in melkzuur om, pH is daardoor 4-4,5.
Congenitale afwijkingen:
Ontstaan uit versmelting van de buizen van Müller, waarna er een verbinding ontstaat met de sinus urogenitalis. Wanneer dit proces niet geheel goed gaat kunnen de volgende afwijkingen ontstaan:
- hymenale atresie, ontdekt als menstruatie zich ophoopt.
- aplasia vaginae, altijd gecombineerd met het ook niet aangelegd zijn van een uterus (= Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster), komt bij 1:5000 voor. Methode van Frank: vrouw kan met speciale pelotes een kuiltje uitdiepen tot vagina. Hierdoor ontstaat in 70% van de gevallen een functionele vagina.
- agglutinatio labiorum, verkleving van labia minora bij kleuters die spontaan verdwijnt.
- septa in de vagina (meestal in de lengterichting)
Colpitis of vaginitis:
Tumoren:
Cervix
= hals van baarmoeder, 3-4 cm lang. 1,5 cm mondt als portio uit in vagina.
Bij nullipara is het ostium rond, bij multipara spleetvormig.
Fysiologie:
In de zwangerschap wordt het bindweefsel weker, en spreekt men van succulentie.
Wanneer men draden kan trekken van het cervixslijmvlies bevat dit veel oestrogenen. Ook kan men dan een positieve varentest zien. Het cervixslijmvlies heeft naast de mogelijkheid om spermatozoa door te voeren ook een duidelijke bactericide eigenschap.
Op de portio ligt een grens tussen plaveisel- en endocervixepitheel, dit is de squamo-columnar junction (SCJ) die grillig verloopt. Binnen een bepaald gebied rondom dit SCJ kunnen de twee verschillende epitheelsoorten in elkaar overgaan. Dit gebied noemt met de transformatiezone. De SCJ ligt bij kinderen naar binnen in de cervix, op de geslachtsrijpe leeftijd naar buiten en daarna weer naar binnen. De transformatiezone is van belang omdat hier de atypische metaplasie ontwikkelt die aanleiding kan geven tot maligne veranderingen.
Onderzoeksmethoden:
cytologisch onderzoek
uitstrijkje van transformatiezone
KOPAC-B classificatie: kwaliteit, ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheel, andere afwijkingen, cilinderepitheel, beoordeelbaarheid.
Classificatie van Papanicolaou:
Schiller-test
colposcopie
heeft de schiller-test vervangen
loepvergroting van 6-12 x
door een groen filter kunnen vaatpatronen gezien worden
azijnzuur 3% geeft betere contouren
biopsie
endocervixcurettage
Goedaardige aandoeningen:
Kwaadaardige aandoeningen :
Endometrium is binnenbekleding, myometrium is het gladde spierweefsel hierom heen.
De wanden van het cavum uteri liggen tegen elkaar aan.
80% anteversieflexie (AVF), 20% retroversieflexie)
curettage (histologisch onderzoek)
hysteroscopie (vervangt curettage, wel visceuze dextraanvloeistof nodig om wanden van elkaar af te houden, poliepen en (sub)mukeuze myomen kunnen zo verwijderd worden)
echoscopie (abdominaal met gevulde blaas, vaginaal met lege blaas, endometrium meten via ‘dubbele dikte’, voor menopauze is een dubbele dikte van 10 mm normaal, na menopauze mag dit nog maar maximaal 6 mm zijn)
radiologie (HSG)
afwijkingen na curettage
afwijkingen na sectio
zwakke plekken in uteruswand, kans op ruptuur, minder bij Pfannenstiel, bij sectio altijd kans op blaasbeschadiging
Ontstekingen
Niet bij een Mirena
pyometra
ophoping van pus in het cavum als de cervix afgesloten is bij endometritis
verdenking bij in post-menopauze vergrote, weke uterus
Goedaardige tumoren:
endometriumpoliep
myomen
leiomyomen/fibromyoom (glad spierweefsel)
knolvormig, kalkafzetting, hyaliene fibrosering
groei afhankelijk van oestrogenen (dus regressie in postmenopauze)
lokatie:
complicaties
S/
DD/
ovariumtumor
zwangerschap
adenomyosis (endometriosis interna)
congenitale afwijkingen uterus
adnexconglomeraat (ontsteking)
T/
conservatief (driemaandelijkse controle)
enucleatie (bij klachten en zwangerschapswens)
uterusextirpatie (geen kinderwens, AUE), wanneer ook de ovaria verwijderd worden voor de menopauze, zal er oestrogeensubstitutie gegeven moeten worden
hormonaal (kunstmatige menopauze, GnRH analoog, nadeel: kleine myomen worden zo klein dat ze tijdens operatie niet te zien zijn)
Kwaadaardige tumoren:
Functionerend endometrium op een andere plaats dan de uterus. Twee soorten:
endometriosis externa
endometriosis interna (= adenomyosis)
Frequentie:
Komt bij ongeveer 10% van de vruchtbare vrouwen voor in de leeftijd van 25-40 jaar.
Lokalisatie:
Voornamelijk in het kleine bekken, maar er zijn ook lokaties hierbuiten bekend.
Etiologie:
Drie etiologische verklaringen:
transplantatietheorie; retrograde menstruatie zorgt dat endometriumpartikels in de vrije buikholte komen. Wanneer de afvloed van menstruatiebloed beperkt is, treedt er vaker endometriosis op.
metaplasietheorie; uit embryonaal weefsel, voornamelijk verklaring voor lokaties buiten het kleine bekken.
metastaseringstheorie; lymfogene en hematogene verplaatsing.
Pathologie:
Er ontstaan recidiverende ectopische menstruaties, met zichtbare cysten gevuld met oud bloed (= chocolade- of teercysten).
De diagnose is te stellen op de aanwezigheid van het typische stroma.
DD/
Op latere leeftijd kan in een endometriose haard een endometrioidcarcinoom ontstaan.
Kliniek:
Snel opeenvolgende zwangerschappen lijken te beschermen tegen endometriose.
De typische patiënte is een jonge vrouw tegen de dertig jaar zonder kinderen en pijn- of infertiliteitsklachten.
Waarschijnlijk heeft 25% van de patiënten geen last.
S/
pijn tijdens menstruatie (bij langer bestaan pijn gedurende de gehele cyclus)
infertiliteit (o.a. luteinized unruptured follicle syndroom, dus een luteinisatie van een follikel zonder ovulatie)
D/
T/
endometriose is hormoonafhankelijk en kan dan ook behandeld worden met langdurige progestativa of GnRH-analogen (=pseudozwangerschap). Men moet de laagste dosis vaststellen waarbij amenorroe wordt bereikt.
chirurgie pas bij de oudere patiënte of als er zeer veel klachten zijn. Wanneer de uterus en adnexa eruit worden gehaald, blijken andere haarden vaak tot rust te komen. Jonge vrouwen zullen na een totale uterusextirpatie wel met oestrogenen behandeld moeten worden tegen osteoporose.
Adenomyosis:
= endometriosis interna, kleine eilandjes endometriose over de wand van de uterus.
Stromatosis:
= woekering van endometriumstroma zonder duidelijke klierbuiscomponenten in de wand van de uterus en ook daarbuiten. Dit is moeilijk te differentieren van sarcoom.
Endosalpingiosis:
= op peritoneum haardjes van sereus epitheel met daartussen trilhaarcellen. Er wordt gedacht aan een multifocale ontstaanswijze.
= salpinx, in de bovenrand van het ligamentum latum.
Onderdelen tuba:
intramuraal deel
isthmus
ampulla
infundibulum
fimbriae
Functie tuba:
Congenitale afwijkingen:
Ontstekingen:
Bij recidiverende salpingitis moet men een extirpatie van de adnexen doen na 3-6 mnd in een rustige fase. Wanneer er ovariumschilletjes blijven zitten kunnen deze nog aanleiding geven tot een remnant ovary syndrome.
complicaties
tubo-ovarieel abces (spontaan beloop afwachten)
chronische salpingitis (geen dubbelzijdigheid meer, AB combinaties)
infertiliteit (ook kans op EUG vergroot)
tubazwangerschap (dus ook EUG)
Overige benigne afwijkingen:
endometriosis
hydrosalpinx (resttoestand salpingitis)
haematosalpinx (chron. Salpingitis of oude EUG)
torsie (o.a. bij sterilisatie via coagulatie)
Kwaadaardige tumoren:
Zeldzaam. Adenocarcinoom manifesteert zich als ovariumcarcinoom. Na menopauze aan denken bij voelbare ovaria of bij onverklaarde gele fluor of plotseling vochtverlies. Meestal totale extirpatie.
Mobiel aan achterzijde ligamentum latum. Littekens van doorgemaakte ovulaties.
Bloedvoorziening:
Functies:
Functionele vergrotingen; retentiecysten:
follikelcyste (rijp of atretisch), cyste van 8 cm moet binnen 2 maanden verdwenen zijn, anders geen retentiecyste. Bij de pil kunnen er geen retentiecysten optreden.
polycysteus ovarium (PCO), als
luteinecysten, gevuld met bloed, corpus luteum bloeding, LH en FSH stijgen bij luteinisatie in gehele ovarium bij:
endometriosecysten, retentiecysten gevuld met oud bloed in ectopisch endometrium
Proliferatieve vergrotingen; echte tumoren:
epitheliale tumoren, 2/3 van alle ovariumtumoren
sereuze tumor (= endosalpingeosis), 60%, uniloculair, lichtgele vloeistof, cilinderepitheelbekleding, opbouw in lagen (psammoomlichaampjes)
mucineuze tumor, 20%, multiloculair, slijmvormend cilinderepitheel, benigne cysteus mucineus adenoom of mucineus cystadenocarcinoom. Als een benigne mucineuze cysteadenoom barst onstaan er uitzaaiingen die aanleiding geven tot pseudomyxoma peritonei (reusachtige slijmmassa’s in buikholte.
endometrioide tumor, uit endometriosehaard ontstaan, plaveiselcelmetaplasie, heet ook wel Mixed Mullarian Tumor.
Clear cell-adenocarcinoom, differentiatievorm van endometroidcarcinoom.
Brenner-tumor, epitheliale celnestjes
Ongedifferentieerd carcinoom, 8%
gonadale stromaceltumoren (schors ovarium), Sex Cord Stromacell Tumor:
1. epitheliaal (granulosa- of Sertoli-cellen)
2. mesenchymaal (theca- of Leydigcellen)
granulosaceltumor, na de menopauze, hoog lipidegehalte, hoge oestrogeenproductie hyperplasie endometrium doorbraakbloedingen
thecaceltumor, vaak worden oestrogenen gevormd en soms progesteron
androblastoom, mannelijke epitheliale richting, ontvrouwelijking (amenorroe, mamma-atrofie, hirsutisme, clitorishypertrofie, stemverlaging, gedragsverandering)
fibroom, grote keiharde gesteelde tumoren, Syndroom van Meigs: benigne tumor die aanleiding geeft tot ascites en hydrothorax rechts.
kiemceltumoren
dysgerminoom, identiek aan seminoom van de testes, jonge vrouwen, hoge radiosensitiviteit, verhoogd LDH-gehalte
entodermale sinustumor en embryonale-celcarcinoom, lijkt op blastocyste, alpha-foetoproteine is goede tumormarker
teratoom (=dermoidcyste), huid met haar, talg en tanden, benigne, vnl. op jonge leeftijd.
embryologisch verdwaalde celnesten, oernierrestanten
metastasen, hematogeen, lymfogeen, tuba, peritoneale holte, voorkeur voor mamma, maag en colon, bij maagcarcinoom Krukenberg-tumor van het ovarium. Veel metastasen komen uit een endometriumcarcinoom en weinig uit een cervixcarcinoom.
Kliniek van ovariumtumoren:
hoge mortaliteit bij het ovariumcarcinoom.
1:70 vrouwen zal ooit een maligne ovariumtumor krijgen
langdurig gebruik van de pil als ovulatieremmer geeft een beschermende invloed op het ontstaan van ovariumcarcinomen
er lijkt een erfelijke trend aanwezig te zijn.
S/
geen proefpunctie verrichten!!!!
vijf valkuilen voor diagnostiek dikke buik:
vetweefsel
faecesmassa
volle blaas
flatus
foetus
tumormarkers
alpha-foetoproteine
CA-125
ß-HCG
fout-positieve uitslagen kunnen gevonden worden bij endometriosis en alle irritaties van het peritoneum
DD/
complicaties
torsie
ruptuur (peritonitis of pseudomyxoma peritonei)
bloeding (wijst op maligniteit)
inklemming (urineretentie ontstaat)
carcinomateuze degeneratie (borderline tumoren kunnen overgaan in maligne tumoren)
ontstekingen
zwangerschap
Tussen 8e en 10de week vindt luteo-placentaire schift plaats voor de productie van progesteron. Als er voor 16 weken geopereerd moet worden zal er tot de 10de week substitutie van progesteron moeten plaatsvinden.
Therapie van het ovariumcarcinoom:
laparoscopie
uitpellen of ooforectomie bij benigne tumoren
stagering, extirpatie en verwijdering van omentum en para-aortale en –iliacale klieren. Aansluitend chemotherapie (cisplatinum), hormoontherapie (progestagenen of anti-oestrogenen, Tamoxifen), radiotherapie (alleen bij dysgerminoom)
Profylactische ovariectomie:
Bij vrouwen met mammacarcinoom of BRCA-1 gen draagsters.
Fysiologie:
FSH en LH piek bij ovulatie. Voor ovulatie oestrogenen hoger. Na ovulatie progesteron hoger. Allen dalen weer bij de menstruatie. Hypofyse geeft LH en FSH. FSH stimuleert follikel en deze produceert oestrogenen. LH stimuleert de ovulatie en het corpus luteum produceert progesteron.
Afgifte van GnRH pulsatiel door inwerking van dopamine en endorfinen.
FSH stimuleert follikels van De Graaf in de ovaria primordiale follikels (gerijpt ovum met granulosa- en thecacellen) deze cellen vormen o.i.v. FSH vloeistof blaasje (ß-oestradiol) dit stimuleert de LH-afgifte op de 13de dag ovulatie nu lege follikel die gestimuleerd wordt door LH tot corpus luteum productie progesteron en oestrogenen.
zonder conceptie na 12 dgn degeneratie (luteolyse), oestrogenen en progesteron verlagen endometrium laat los (=menstruatie)
met conceptie trofoblast produceert HCG dat het corpus luteum stimuleert
Bij lactatie: prolactine remt de cyclus in de HF-voorkwab (=dopamine-antagonist)
Ovariele cyclus:
FSH stimuleert granulosacellen tot omzetting van androgenen in oestrogenen
luteale fase: de geluteiniseerde granulosa- en thecacellen produceren progesteron. Dit duurt 12-14 dagen, anders luteale insufficientie
in dominante follikel meer FSH-receptoren gevormd waardoor deze meer uitgroeit. Ovulatie vindt 13 dagen daarna plaats (10-12 uur na LH-piek, 24-36 uur na de oestradiolpiek)
Tijdens menstruatie contracties van uterus o.i.v. prostaglandinen. Bevorderen de afstoting en beperken het bloedverlies, maar zijn nogal eens pijnlijk.
De temperatuur is 0,5 graden hoger 12-24 uur na de ovulatie en houdt aan tot de menstruatie.
Menarche:
= eerste menstruatie. Gemiddeld bij 13 ½ jaar. Rond 8 jaar; nachtelijke GnRH pieken waardoor er al wel follikelgroei optreedt, maar nog geen menstruatie. Puberteitsontwikkeling rond 8e-10e jaar.
Thelarche; rond 10e jaar wordt areola groter en verhevener. Sesambeentje van duim ontstaat. De menarche ontstaat 2 jaar hierna.
Pubarche; pubisbeharing axilla beharing (adrenarche)
Pubertas preacox: als de menarche optreedt voor het 10de jaar.
Pubertas tarda: als er op 13e jaar nog geen enkel teken van secundaire geslachtskenmerken aanwezig is (= verlate puberteit). Als op 16e jaar nog geen menarche is opgetreden spreekt men van primaire amenorroe (meestal door congenitale afwijking).
De groeispurt treedt vlak voor de menarche op. De eerste twee jaar na de menarche zijn de cycli meestal anovulair. Bij teveel bloedverlies in eerste instantie combinatiepil geven.
Wanneer de mammae te klein zijn kan dit liggen aan een verminderde gevoeligheid in het eindorgaan waarbij plastische chirurgie nogal eens overwogen wordt.
Menopauze:
premenopauze
climacterium
postmenopauze
Normaal tussen 45 en 57 jaar, met een piek rond het 51ste jaar.
Voor 45 jaar = premature menopauze
De voorafgaande fase van onregelmatige menstruaties duurt ongeveer vier tot vijf jaar. Met een FSH bepaling kan men kijken of iemand door de overgang heen is. Doordat er weinig oestrogenen meer zijn zal dit FSH sterk stijgen.
S/
15% zonder duidelijke klachten
dysfunctionele bloedingen
verminderde fertiliteit
opstijgingen/opvliegers
emotionele instabiliteit
onbegrepen moeheid
slaapstoornissen
seksuele verlangens minder
vaginale droogheid
toegenomen blaasinstabiliteit en urethritisklachten
enkele jaren na menopauze osteoporose
verhoogd risico op myocardinfarct (vergelijkbaar met man)
Meer dan 10 jaar na de menopauze kunnen nog ‘opvliegers’ voorkomen. Bij dikkere vrouwen zit er meer oestrogeen in het vet opgeslagen, zij zullen hierdoor minder klachten ervaren.
Tibolon heeft zowel oestrogene als progestagene werking zodat er geen overstimulatie van endometrium optreedt.
toedieningsvormen:
oraal (1 dd 1)
transdermaal (pleisters 2 keer per week)
subcutaan (enkele maanden), kan alleen als uterus verwijderd is.
vaginaal (cremes, geen progestativum nodig)
Amenorroe:
Soorten:
fysiologisch
primair of secundair (sec. = uitblijven menstruatie gedurende 3 cycli of 6 mnd)
hypo- of hypergonadotroop
hypogonadotrope hypo-oestrogene stoornis (5%) FSH/LH laag, E2 laag
normogonadotrope normo-oestrogene stoornis (75%)
hypergonadotrope hypo-oestrogenen stoornis (20%) FSH/LH hoog, E2 laag
centraal of perifeer (HT, HF of ovaria)
centraal
HT; o.a. Syndroom van Kallman, ook reukstoornis
HF; ontbreken van HF bij Syndroom van Sheehan
dysregulatie van de HF door andere hormonen
medicamenten
psychogeen secundair (komt het meest voor)
perifeer
ovarieel
congenitaal (S v. Turner, S. v. Swyer, testiculaire feminisatie
vroegtijdig functieverlies (climacterium praecox (=POF)
ovariumtumoren (alleen stromaceltumoren ontregelen cyclus)
polycysteus ovariumsyndroom (PCO), onderdeel van Stein-Leventhal syndroom. LH verhoogd stimuleert ovarium androgenen verhoogd (hirsutisme) via vetweefsel (adipositas) omgezet in oestrogenen stimuleren LH en remmen FSH hierdoor ontstaat verstoorde LH/FSH-ratio die follikelrijping verstoort. Dus eigenlijk ‘chronisch hyperandrogene anovulatie. Oorzaak en gevolg zijn niet duidelijk. B/ wigexcisie of coagulatie, clomifeen (E2 antagonist), vermagering
uterien
aplasie uterus (testiculaire feminisatie, Turner, Swyer)
syndroom van Asherman (wanden uterus aan elkaar, o.a. na curettage in kraambed). Als er niet een volledige amenorroe is spreekt men van ‘cryptomenorroe’.
stenose cervix (complicatie conisatie)
vaginaal
onderzoek:
algemeen onderzoek
specieel; Tanner, echo, speculum, draden trekkend slijm
lab onderzoek; gonadotropinen, oestrogeen, progesteron, testosteron, cortisol, prolactine, schildklierfunctie (testosteron verhoogd ovariumstoornis, DHA verhoogd bijnierstoornis)
cytologisch onderzoek; uitstrijk laterale vaginawand
progesterontest; na gebruik progestativum treedt dervingsbloeding op als er endometrium aanwezig is
oestrogeentest; als er geen dervingsbloeding bij P optreedt, kijken of er nu een dervingsbloeding ontstaat. Is dit niet het geval dan is er geen uterus.
GnRH-stimulatietest; onderscheid HT of HF oorzaak
chromosomaal onderzoek; leukocytenkweek uit perifeer bloed of huidbiopt bij mozaïken
röntgenonderzoek
bepaling skeletleeftijd
laparoscopie
laparotomie
T/
Virilisatie = vermannelijking
Hypertrichosis = algemeen beharingspatroon vermeerderd
Hirsutisme = vermannelijking van het beharingspatroon.
door:
idiopathisch (familiair)
PCO-syndroom
bijniertumoren (DHEA sterk verhoogd, dexamethason-suppressietest)
hyperplasie bijnier (M. Cushing)
congenitale bijnierhyperplasie
21-OH lase deficiëntie
B/
epileren
scheren
anti-androgene hormonen
lage dosering cortison
Meno- en metrorragie en overige cyclusstoornissen:
Soorten
> 6 wkn geen menstruatie = oligomenorroe
<21 dgn weer menstruatie = polymenorroe
stolsels = hypermenorroe
>7 dgn menstruatie = menorragie
onregelmatige menstruatie = metrorragie
tussenbloedingen (bij ovulatieremmers heet dit spotting)
oorzaken
tempowisselingen van de endocriene regulatie (lichte ritme-anomalieën zijn fysiologisch)
anovulatie (uitblijven luteale fase waardoor geen rijping van endometrium, persisterende follikel)
luteale insufficiëntie (verminderde rijping endometrium
organische afwijkingen (uterus myomatosus meer en langer bloedverlies)
Dysmenorroe:
Premenstruele spanning (PMS):
S/
psychische klachten (emotioneel labiel, snelle irritaties, depressieve gevoelens)
pijnlijke diffuse zwelling van mammae
hinderlijk opgeblazen gevoel in buik
oorzaak
T/
progestativum
vochtretentie
sedativum
Menstruatieverschuiving:
Alleen een monofasische combinatiepil kan doorgeslikt worden om de menstruatie te verschuiven.
10% van de huwelijken met kinderwens
soorten
steriliteit; pas als het duidelijk is dat één van beide partners niet in staat is om kinderen voort te brengen.
subfertiel: zwangerschap minder waarschijnlijk, maar niet onmogelijk
kinderloosheid: wel zwanger kunnen worden, maar niet kunnen blijven
infertiliteit: als na één jaar regelmatige onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap is opgetreden.
normaal is na 3 maanden 60% zwanger, na 1 jaar is dit 80%. Vruchtbaarheidshoogtepunt van vrouw tussen haar 20ste en 24ste jaar.
de fertiliteit verminderd na het dertigste jaar.
Oorzaken:
vrouw
ovarieel (cyclusstoornissen)
tubair (adhesies tgv Chlamydia salpingitis)
corporeel (cavum uteri)
cervicaal (slecht cervixslijm)
vaginaal (aplasie, dyspareunie, vaginisme)
psychogeen
man
Het rijpingsproces duurt 70 dagen en is afhankelijk van FSH.
Een te hoge coïtus-frequentie kan subfertiliteit veroorzaken.
In het cervixslijm kunnen zaadcellen 5-7 dagen overleven.
Antispermatozoa antilichamen (ASA) zorgen voor immobilisatie door een kop-kopklontering of staart-staartklontering.
Drie jaar lang uitblijven van zwangerschap zonder dat er duidelijke oorzaken voor gevonden kunnen worden. De kans op zwangerschap wordt na iedere cyclus kleiner.
Analyse:
Niet zelden ziet men een spontane zwangerschap na een medisch anamnestisch gesprek ontstaan. Wanneer dit niet het geval is zal met in een vaste volgorde specifiek onderzoek verrichten:
sperma (drie dagen abstinentie, masturbatie, binnen 2 uur onderzoeken, bij afwijkende bevindingen altijd herhaling na 3 maanden). Ook Kremertest om motiliteit te bepalen en MAR-test om sperma-antistoffen aan te tonen.
ovariële functies
basale temperatuurcurve (BTC) retrospectief zeggen wanneer ovulatie was.
observatie cervixslijm spinnbarkeit, draden trekken betekent veel E2, dus folliculaire fase
cytologisch uitstrijkje na ovulatie verdwijnen pycnotische cellen
progesteronbepaling bewijzend voor de luteïnisatie van de follikel
echo volgen van rijping follikel
micro-curettagekwaliteit van luteale fase bepalen ahv secretie klierbuisjes en de deciduale veranderingen van het stroma
functiestimulatie clomidtest, FSH-test, GnRH-test
cervixfactor
post-coitum test (PCT) hoeveel zaadcellen en beweeglijkheid
Kurzrock-Miller-test druppel sperma en cervixslijm op enige afstand van elkaar op objectglas, kijken of er een grensvlak ontstaat dat beoordeeld kan worden
Sperma-cervix-mucus-contacttest (SCMC-test) opzettelijke menging van bovenstaande twee
tubafunctie
chlamydia-antistoffentest
hysterosalpingogram (HSG); tot 6 maanden hierna geen andere diagnostiek)
laparoscopie (methyleenblauw-test)
cavum uteri
laboratoriumonderzoek
oestradiol
progesteron
testosteron
gonadotropine
prolactine
thyroxine
cortisol
Behandeling:
Altijd uitkijken voor hyperstimulatiesyndroom: (acute buikpijn, misselijkheid, braken, diarree)
10% van alle zwangerschappen eindigt in een spontane abortus meestal tussen de 8e en 13e week.
Bloedverlies in de vroege zwangerschap heeft vier oorzaken:
Oorzaken van abortus:
aanlegstoornissen (chromosomaal, of ‘windei”)
maternale oorzaken (ziekten e.d.)
uterusafwijkingen (septa, syndroom van Asherman)
luteale insufficiëntie (corpus luteum produceert progesteron dat groei van de vrucht beschermd, pas bij de 9e week treedt de luteo-placentaire shift op waarbij de placenta de productie van progesteron overneemt)
immunologische oorzaken (trofoblast is immunologische barrière tussen moeder en kind)
iatrogene oorzaken (softenon, DES, amniocentese, vruchtwaterpunctie)
traumatische oorzaken (jonge vrucht goed beschermd tegen stompe buiktraumata)
psychische oorzaken
Klinisch beloop:
abortus imminens; dreigende miskraam, licht, gering, slijmerig bloedverlies en krampachtige onderbuikspijnen. Bloedverlies in de vroege zwangerschap 50% abortus, meestal binnen 1 week er zelf uit.
Na een AD van 5 weken kan men echografisch vastleggen:
abortus incipiens; abortus in gang, het ostium is duidelijk geopend, men kan een spontaan beloop afwachten.
abortus completus; gehele vruchtzak is in toto uitgestoten
abortus incompletus; gedeelte van zwangerschapsproduct is eruit, duidelijk bloedverlies, <12 wekenstompe curettage, >12 weken
septische abortus; spontane abortus infectie van het cavum uteri, komt niet vaak meer voor.
missed abortion; als het afsterven van de vrucht niet gevolgd wordt door een spontane uitstoting.
habituele abortus; bij drie maal achter elkaar een abortus. De kans op een volgende abortus is dan erg groot.
Beleid bij spontane abortus:
curettage bij:
zekerheid van niet-vitale zwangeschap
ernstig vaginaal bloedverlies
incomplete abortus (dan nog bloedverlies na het verwijderen van de vruchtzak)
Na tien dagen controle.
Abortus provocatus lege artis (APLA; vrijwillige abortus):
Tussen vraag aan huisarts en uitvoering van abortus curettage moeten 5 dagen liggen.
tot 14 dagen ‘over-tijd-behandeling’. Hierbij is geen dilatatie van het ostium nodig. Toch mislukt deze curettage nogal eens, dus na drie weken herhalen van zwangerschapstest.
tot 13 weken in abortuskliniek. In wet staat niet vast vanaf wanneer de zwangerschap geteld wordt, dus eigenlijk tot 17 weken gedaan in abortuskliniek.
tweede trimester; embryotomie + curettage, of opwekken met prostaglandines en daarna curettage. Vindt alleen in ziekenhuis plaats.
na 16 weken; amnionholte uitzuigen en opvullen met 20% zoutoplossing foetus gaat dood en na 24 uur volgt een uitdrijving
na 20 weken; eigenlijk nooit beëindiging, behalve bij o.a. anencefalie.
Mola hydatidosa:
= druiventroszwangerschap. Kans op maligne degeneratie. Bij de mola hydatidosa dringt de trofoblast diep in de uteruswand (= mola destruens) en leidt tot embolieën in de longen.
Een persisterende trofoblast gaat over in een choriocarcinoom die invadeert en hematogeen metastaseert.
Het blijkt dat een mola hydatidosa altijd een vrouwelijk XX-patroon heeft, maar dat de beide X-chromosomen van paternale herkomst zijn.
Extra-uteriene graviditeit:
Implantatie blastocyste 6-7 dagen nadat de eicel is bevrucht. Op dat moment begint de trofoblast, waar hij ook is, in het moederlijk weefsel te groeien.
Als blijkt dat het serum HCG wel daalt, maar men weet niet of de zwangerschapsring zich nu binnen of buiten het cavum bevindt, spreekt men van een trofoblast in regressie (TIR).
verhoogde kans op EUG:
DD/
salpingitis
bloeding uit corpus luteum graviditatis
ovulatiebloeding
appendicitis acuta
torsie adnextumor
rudimentaire-bijhoornzwangerschap
abortus imminens of incompletes
T/
salpingo-/tubotomie (klieven van tuba)
laparoscopisch leegzuigen (na twee weken HCG spiegel controleren)
methotrexaat remt trofoblast, alternerend met foliumzuur om toxische bijwerkingen tegen te gaan.
Een implantatie op het intramurale gedeelte van de tuba (= interstitiële zwangerschap) geeft dezelfde symptomen als een tubaire EUG. B/ cornuale resectie van de fundus uteri en methotrexaat (MTX) behandeling.
Een cervicale zwangerschap eindigt al snel in een dreigende abortus met opvallend veel bloedverlies.
Bij een abdominale zwangerschap voelt men opvallend pijnlijke kindsbewegingen.
Genitale prolaps ;
door :
S/
soorten
onderzoek:
speculum + persen
anale manometrie
defecogram
elektromyografie
VT
RT
T/
fysiotherapie, bekkenbodemgymnasiek
pessarium (kans op fluor, chron. Ontstekingsreactie, decubitus, bloedverlies, stuwing bij verzakking portio door ring).
Soorten:
ronde ring (meestal)
zeefpessarium (als er geen bekkenbodem meer bestaat)
Hodge-pessarium (vroeger: repositie uterus in retroflexie, nu: matige gevallen van stressincontinentie)
rubberknoppessarium (matige stressincontinentie)
kubuspessarium (in Nederland niet meer gebruikt)
chirurgie
voor-/ achterwandplastiek
matje
VUE
colpocleisis (aan elkaar hechten van voor en achterwand vagina, alleen als er geen seksueel contact meer bestaat)
Incontinentia urninae;
echte incontinentie
vesicovaginale fistel
ureterovaginale fistel
B/
operatief verwijderen fistel
overloopincontinentie
urge-incontinentie
niet in staat mictiereflex te beheersen, dus al bij geringe vulling van de blaas mictiedrang, snelle blaascontractie zodat toilet niet altijd bereikt kan worden. Grote ladingen per keer.
door detrusor-instabiliteit
urodynamisch onderzoek (UDO)
cystometrie: registreren intravesicale en intra-abdominale druk bij geleidelijk vullen blaas.
uroflowmetrie: stroomsnelheid in relatie tot volume gemeten
urethra-drukprofiel: bepalen functionele lengte urethra
electromyografie: aandeel van de bekkenbodemmusculatuur aan de continentie
Normaal onstaat bij 200 ml mictiedrang die onderdrukt kan worden tot 500 ml is bereikt.
T/
R/ anticholinergische spasmolytica
oprekken urethra
stressincontinentie
onwillekeurig urineverlies bij intra-abdominale drukverhoging (hoesten, persen)
normaal urethradruk > blaasdruk, als de sfincter onder het diafragma pelvis ligt = sfincter-incontinentie urethradruk < blaasdruk + intra-abdominale druk.
kleine hoeveelheden per keer
onderzoek
hoesten
Marshall-test (para-urethraal opdrukken patiënte droog
Graad 1; alleen bij hoesten, lachen, niezen, tillen
Graad 2: ook bij lopen, bewegen en gaan staan
Graad 3: al in liggende houding bij draaien
Combinatie van urge- en stressincontinentie komt vaak voor.
Incontinentia alvi:
Onwillekeurig verlies van faeces.
door:
defect sphincter ani (na partus)
fistel (na ontsteking, radiatie, chirurgie, carcinoom)
congenitale afwijking
D/
speculum met rectal toucher
vaginografie
coloninloopfoto
fistulogram
anale manometrie
dynamische defecografie
recto/vaginale echografie
sensibiliteitsonderzoek van nervus pudendus
Pearl-index geeft de betrouwbaarheid van de anticonceptieve middelen aan. Het is het aantal zwangerschappen dat ontstaat bij 100 vrouwen dit het middel gedurende een jaar gebruiken.
Reversibele methoden te gebruiken door de man:
Reversibele methoden te gebruiken door de vrouw:
periodieke onthouding
pessarium occlusivum en spermicide stoffen (in Nederland niet meer verkrijgbaar)
orale anticonceptiva (Pearl index: 0,1-0,2)
monofasische combinatiepil
remt productie FSH, hierdoor blijft ook de LH piek uit
remmen ovulatie
verandering cervixslijmvlies
endometriumverandering
oppassen in combinatie met antibiotica en anti-epileptica
nadelen:
verhoogde kans trombo-embolische complicaties
verhoogde kans hypertensie
vochtretentie
glucosetolerantie veranderingen
leverfunctiestoornissen
hoofdpijn
gewichtstoename
stemmingsstoornissen
spanning in borsten
libidoverlies
voordelen:
minder endometriumcarcinoom
minder ovariumcarcinoom
contra-indicaties:
roken na 40e jaar
hypertensie
doorgemaakte trombose
mammacarcinoom
controle na 3 maanden voor eerste bijwerkingen en daarna ieder jaar de tensie
in pilvrije week ontstaat een dervings-/onttrekkingsbloeding
de pil kan direct achter elkaar doorgeslikt worden
multifasische pil
progestativa continu
verandering van cervixslijmvlies
‘minipil’
matige betrouwbaarheid
alleen gebruiken als oestrogenen gecontraïndiceerd zijn
‘prikpil’ = minipil in depot van 3 maanden
eerste drie maanden vaak onregelmatige doorbraakbloedingen
na 1 jaar amenorroe
ook subcutane implantaten beschikbaar voor 3 jaar
postcoïtale anticonceptie
na coitus hoge dosering oestrogenen gedurende 5 dagen met anti-emeticum
2x2 tabletten hooggedoseerde combinatiepil met 12 uur ertussen
progesteronantagonist
plaatsing IUD tot 5 dagen na coitus + doxycycline
intrauterine device (IUD of spiraaltje) (Pearl-index = 3)
geringe ontstekingsreactie maakt innesteling onmogelijk
direct effectief na plaatsing
kans op infecties en SOA
meerdere soorten:
multiload (met koper) kunnen jaren blijven zitten
Mirena (met levonorgestrel): betere anticonceptieve werking, minder bloedverlies moeten na 5 jaar verwijderd worden
gemakkelijkst te plaatsen tijdens menstruatie
pas na 6 weken post partum
plaats checken met echo
complicaties:
pijnklachten
dysmenorroe
metrorragie
menorragie
salpingitis
Na 3 maanden worden de klachten minder, bij Mirena bijna geen klachten
contra-indicaties:
doorgemaakte salpingitis
afwijkende cervixcytologie
uterus myomatosus
uterus bicornis
nullipara
Permanente methoden:
sterilisatie man:
2 cm van vas deferens verwijderd.
50% gaat auto-immuunantistoffen vormen tegen spermatozoa.
complicaties:
pas steriel na 2 x “leeg” ejaculaat bereikt na 8-10 ejaculaties
sterilisatie vrouw:
Vulva:
biopsie (lokaal lidocaïne)
marsupialisatie (open houden van cyste van Bartholini)
vulvectomie (bij Lichen Sclerosus, totale verwijdering)
verwijdingsplastiek (na een litteken, niet bij vaginisme!!)
radicale vulvectomie (vulvectomie met verwijderen van lymfklierstations)
Vagina:
Cervix:
curettage (sondage is aanhaken cervix): histologisch onderzoeksmateriaal
vacuümcurettage: APLA
portiobiopsie : bij verdenking op maligniteit
conisatie; transformatiezone excideren, soms te uitgebreid, dan portioamputatie
cervixplastiek volgens Emmet: herstellen diepe laceratie
Shirodkar-cerclage: mercileenbandje om cervix tussen de 12e en 16e week zwangerschap bij cervix-insufficiëntie
lisexcisie en cryocoagulatie: verwijderen transformatiezone, wegschillen, bevriezen
Adnexoperaties (tuba en/of ovarium):
cystectomie: cyste uit omringende ovariumstroma wegpellen
oöforectomie: ovaria in toto verwijderen, soms als palliatieve ingreep bij gemetastaseerd mammacarcinoom
tuba-operaties;
salpingo- en fimbiolysis: adhesies verwijderen
salpingo(neo)stomie: afgesloten tuba openen
tuba-implantatie; bij afsluiting van pars intramuralis
salpingectomie: tuba in toto verwijderd
salpingotomie: tuba geïncideerd
salpingo-oöforectomie: adnexextirpatie (dus tuba en ovarium)
Uterusextirpatie (hysterectomie):
Stressincontinentie-operaties:
Laparoscopie:
verlangen en initiatief; libidoverlies
immissio; goede uitwisseling van affectiviteit en intimiteit tussen partners
orgasme; bij vrouw niet altijd noodzakelijkerwijs aanwezig
Oorzaken:
Vormen van seksuele dysfunctie:
Carcinoom van de vulva:
Stadium 0 carcinoma in situ
Stadium 1 tumor beperkt tot vulva, 2 cm of minder
Stadium 1A infiltratie tot 1 mm
Stadium 1B infiltratie meer dan 1 mm
Stadium 2 tumor beperkt tot vulva, groter dan 2 cm
Stadium 3 tumor van elke grootte met uitbreiding
Stadium 4 tumor van elke grootte infiltrerend of met metastasen
Carcinoom van de vagina:
Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom
Stadium 1 beperkt tot vaginawand
Stadium 2 uitbreiding in subvaginale weefsel
Stadium 3 uitbreiding tot op de bekkenwand
Stadium 4 uitbreiding tot kleine bekken
Stadium 4A uitbreiding naar aangrenzende organen
Stadium 4B uitbreiding buiten kleine bekken
Carcinoom van de cervix:
Stadium 0 carcinoma in situ, intra-epitheliaal carcinoom
Stadium 1 beperkt tot cervix
Stadium 1A diagnose alleen per microscoop gesteld
Stadium 1B klinisch zichtbaar
Stadium 1B1 tot 4 cm
Stadium 1B2 groter dan 4 cm
Stadium 2 buiten de cervix
Stadium 2A alleen uitbreiding vagina
Stadium 2B parametrane uitbreiding
Stadium 3 uitbreiding tot op bekkenwand
Stadium 3A tot onderste gedeelte vagina
Stadium 3B tot op bekkenwand
Stadium 4 buiten het kleine bekken
Stadium 4A tot aangrenzende organen
Stadium 4B organen op afstand
Endometriumcarcinoom van het corpus uteri:
Stadium 1 beperkt tot endometrium
Stadium 1A minder dan de helft invasie in myometrium
Stadium 1B meer dan de helft invasie in myometrium
Stadium 2 uitbreiding naar cervix
Stadium 2A alleen endocervicale klierepitheel
Stadium 2B cervicale stroma
Stadium 3 uitbreiding buiten de uterus
Stadium 3A naar serosa, peritoneale cytologie
Stadium 3B vaginale metastasen
Stadium 3C bekken metastasen
Stadium 4 uitbreiding buiten kleine bekken
Stadium 4A invasie blaas of darm
Stadium 4B metastasen op afstand
Ovariumcarcinoom:
Stadium 1 beperkt tot ovaria
Stadium 1A één ovarium
Stadium 1B beide ovaria, geen ascites
Stadium 1C één of beide ovaria, met met tumor op kapsel of ascites
Stadium 2 uitbreiding in bekken
Stadium 2A uitbreiding uterus, tubae
Stadium 2B uitbreiding bekkenweefsels
Stadium 2C A of B met kapseltumor of ascites
Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het bekken
Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken
Stadium 3B histologische uitzaaiingen abdominale peritoneale oppervlak
Stadium 3C B maar dan met tumorgrootte van meer dan 2 cm
Stadium 4 metastasen buiten de buikholte
Tubacarcinoom:
Stadium 0 carcinoma in situ
Stadium 1 beperkt tot tuba
Stadium 1A één tuba
Stadium 1B beide tubae
Stadium 1C A of B met uitbreiding serosa, ascites met maligne cellen
Stadium 2 uitbreiding kleine bekken
Stadium 2A uitbreiding uterus, ovaria
Stadium 2B uitbreiding naar andere organen van kleine bekken
Stadium 3 peritoneale implantaties buiten het kleine bekken
Stadium 3A macroscopisch beperkt tot kleine bekken
Stadium 3B histologisch peritoneale metastasen kleiner dan 2 cm
Stadium 3C B maar dan groter dan 2 cm
Stadium 4 metastasen buiten de buikholte
Trofoblasttumoren:
Stadium 1 beperkt tot uterus
Stadium 1A geen risicofactoren
Stadium 1B een risicofactor
Stadium 1C twee risicofactoren
Stadium 2 uitbreiding tot genitalia
Stadium 2A,B of C
Stadium 3 uitbreiding naar longen
Stadium 3A,B of C
Stadium 4 andere metastasen
Stadium 4A,B of C
Risicofactoren zijn:
HCG > 100.000 mlU/l
meer dan 6 maanden na voorgaande zwangerschap
Add new contribution