Leeswijzer bij Obstetrie en Gynaecologie: de voortplanting van de mens - Heineman

Over dit boek

Opbouw van het boek

• Elk hoofdstuk begint met leerdoelen en definities en wordt afgesloten met een samenvatting en een blik op de toekomst. Historie, methodologische aspecten, epidemiologie en demografie hebben een eigen plaats in de tekst, die is onderverdeeld in leer- en leesstukken. In kaders worden samenvattingen aangeboden. Casussen brengen theorie en praktijk bij elkaar. De referenties omvatten zowel klassieke en recente literatuur als vele internetadressen.

Gebruik van het boek

• Het boek is bedoeld voor studenten en beroepsbeoefenaars in de obstetrie, gynaecologie en verloskunde.

Historie van het boek

Gegevens bij de 7e druk

• Auteurs: Heineman (hoofdredacteur), Evers, Massuger, Steegers

• ISBN: 9035234898, 9789035234895

• Jaar van uitgave: 2012

• Aantal pagina's: 1061

• Aantal hoofdstukken: 23

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige druk: In de zevende druk is niet alleen de informatie geactualiseerd maar zijn ook enkele nieuwe hoofdstukken (De jonge zwangerschap en Pre-maligne aandoeningen) toegevoegd. Daarnaast zijn er nieuwe illustraties opgenomen.

Gegevens bij de 6e druk

• Auteurs: Heineman (hoofdredacteur), Evers, Massuger, Steegers

• ISBN: 9789035229082

• Jaar van uitgave: 2007

• Aantal pagina's: 1055

Wat voor een rol speelt ethiek? - Chapter 1

In de obstetrie en gynaecologie wordt het reflectief equilibrium regelmatig gebruikt als methode om de normatieve en descriptieve ethiek te beschrijven. Hierbij wordt gekeken naar morele intuïties, relevante ethische principes en de praktijk.

Vier principes zijn altijd belangrijk en bindend (prima facie principes):

1. respect voor autonomie

2. niet-schaden

3. weldoen

4. rechtvaardigheid

Hieronder een aantal definities en afkortingen voordat de ethiek kan worden besproken.

• Preconceptiezorg (PCZ): de zorg voor de gezondheid van de aanstaande moeder en het toekomstig kind, die begint voor de conceptie.

• Community genetics: de toepassing van de medische genetica op het niveau van de populatie, waarbij vanuit de gezondheidszorg het initiatief wordt genomen mensen te benaderen.

• Wilsbekwaam: in staat autonome beslissingen te nemen doordat er een redelijke waardering is van de eigen belangen.

• Cascadescreening: systematisch onderzoek van de gehele familie, ook wel collectief gericht familieonderzoek genoemd (van toepassing bij fragiele-X-syndroom).

• KID: kunstmatige inseminatie met donorsperma.

• IVF: in-vitrofertilisatie.

• Draagmoeder: de vrouw die zwanger is geworden met het voornemen een kind te baren ten behoeve van een andere vrouw, die de ouderlijke macht over het kind wil verwerven.

• ICSI: intracytoplasmatische zaadcelinjectie.

Wat is preconceptiezorg (PCZ)?

Bij PCZ is het belangrijk onderscheid te maken tussen PCZ als preventie enerzijds, en PCZ als erfelijkheidsvoorlichting voor ouders met een verhoogd risico anderzijds. Betreffende de ouders met een verhoogd risico op basis van een erfelijke ziekte in de familie is het doel van PCZ een goede voorlichting van de ouders, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken die past bij hun situatie en overtuigingen. Dus het doel van PCZ erfelijkheids-voorlichting is niet het voorkomen van bepaalde genetische aandoeningen. Dat deze genetisch aandoeningen minder voorkomen is het gevolg van PCZ erfelijkheidsvoorlichting.

Aandachtspunten bij PCZ erfelijkheidsvoorlichting

• Geïnformeerde toestemming.

• Niet-directiviteit. Dus geen ongevraagd advies geven. Uitzonderingen hierop kunnen bestaan bij wilsonbekwaamheid en bij extreme risicosituaties, dan kan men overstappen op “good counseling”.

• Geheimhoudingsplicht. Een uitzondering hierop ontstaat bij een conflict van plichten waarbij de arts de verwanten van de patiënt mag inlichten zonder toestemming, en pogingen waarin om toestemming wordt gevraagd hebben gefaald, de arts in gewetensnood verkeert door de zwijgplicht, het zwijgen schade of leed toebrengt en de privacy hoe dan ook zo min mogelijk wordt aangetast.

Aandachtspunten bij PCZ preventie

Of primaire preventie als prima facie plicht van de moeder gezien kan worden is afhankelijk van de ernst van de afwijking waarop risico wordt gelopen, de grootte van dat risico, de effectiviteit en de veiligheid van de interventie en de belasting voor de vrouw. Dit betekent dus dat de hulpverlener informatie geeft en zo nodig aandringt op het volgen van de adviezen in tegenstelling tot de niet-directiviteit bij de genetic counseling. Dit verschil komt door de verschillende doelen. Primaire preventie heeft logischerwijs preventie tot doel.

Aandachtspunten bij populatiebrede (ook laagrisico vrouwen) PCZ preventie

• Medicalisering: Deze omvat nadelen van effectieve preventieve geneeskunde voor het welbevinden en inperking van de vrijheid van de leden van de doelgroep en de ondermijning van “moral beliefs”.

• Screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten: in Nederland wordt dit gedaan op CF, fragiele-X-syndroom en hemoglobinopathieën. Screening is alleen verantwoord als de voordelen opwegen tegen de nadelen. De wet op bevolkingsonderzoek (WBO) ziet hierop toe en wijst vergunningsaanvragen af als de voordelen niet opwegen tegen de nadelen. Nog niet alle vormen van genetische screening zijn vergunningsplichtig. De gezondheidsraad heeft een lijst met toetsingscriteria opgesteld met onder andere een omschrijving van het doel (goede inlichting zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen) en doelgroep en andere kwesties.

• Informed consent: is noodzakelijk in iedere fase van de screening.

• Proportionaliteit: opwegen van voordelen tegen de nadelen.

Wat zijn fertiliteitsbehandelingen?

Er zijn algemene bezwaren tegen de moderne voortplantingsgeneeskunde. Deze bezwaren hebben religieuze gronden of zijn radicaal-feministisch, maar zijn echter niet zo overtuigend dat ze iets kunnen zeggen over de voortplantingstechnologie als geheel.

Er bestaan ook algemene zorgvuldigheidswaarden:

• De techniek mag pas in de kliniek worden geïntroduceerd na gedegen wetenschappelijk onderzoek.

• Zorgvuldige indicatiestelling.

• Counseling: informatie over mogelijke problemen en behandelopties.

• Informed consent.

• Begeleiding: voor, tijdens en na behandeling.

• De arts en het belang van het kind; een arts heeft eigen verantwoordelijkheid en wordt geacht contra-indicaties te stellen als dit nodig is. Hiervoor kunnen drie standaarden worden gebruikt: minimaal-risico standaard, “wrongful life” standaard en de “serious risk harm” standaard. De laatste is het beste verdedigbaar omdat het onverantwoord wordt geacht van ouders en artsen om een kind ernstig te laten lijden.

KID (Kunstmatige Inseminatie met Donorsperma)

Medisch ethische punten die hier kunnen spelen zijn:

• Geheimhouding: anonimiteit van de donor.

• Het recht van het kind om te weten waar het vandaan komt.

• Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (2002): kinderen vanaf 16 jaar hebben het recht de gegevens van de donor op te vragen, alleen als de belangen van de donor heel zwaar wegen kan worden besloten de gegevens niet te verstrekken.

• Selectiecriteria op grond van levensbeschouwelijke identiteit zijn verdedigbaar zolang deze vrouwen in een andere kliniek terechtkunnen.

IVF (In-Vitrofertilisatie)

Hoofdthema’s bij IVF zijn:

• Restembryo’s: hoe men hiermee om moet gaan is vastgelegd in de Bewaarnemings-overeenkomst, hierin wordt de verspilling van restembryo’s op de koop toe genomen. De kritiek hierop is gebaseerd op het beschouwen van het embryo als zijde een persoon. De algehele opvatting hierover komt er op neer dat het embryo recht heeft op een reële maar relatieve beschermingswaardigheid, omdat het een vermogen heeft om uit te groeien tot een mens. Een andere achterliggende gedachte is de symbolische waarde van beginnend menselijk leven. Deze kritiek is niet overtuigend.

• Embryoresearch: het embryo wordt hierbij als middel gebruikt. Doordat het pre-implantatie-embryo alleen een relatieve beschermingswaardigheid kent, is wetenschappelijk onderzoek onder voorwaarden toegestaan. Volgens de Embryowet moet er dan toestemming zijn gegeven door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Deze commissie geeft enkel toestemming als het onderzoek niet minder ingrijpend mogelijk is en het waarschijnlijk is dat het zal leiden tot nieuwe wetenschappelijke inzichten. Wel mag een embryo in vitro niet langer dan 14 dagen de kans krijgen zich te ontwikkelen. Stamcelonderzoek door isolatie van humane embryonale stamcellen is dus toegestaan. Er is wel een tijdelijk verbod op het doen ontstaan van embryo’s voor onderzoeksdoeleinden, maar onderzoek met restembryo’s is toegestaan. Over het algemeen heerst de mening dat het doen ontstaan van embryo’s slechts toegestaan kan worden als het wetenschappelijk onderzoek met restembryo’s niet mogelijk is.

• Preventie van meerlingen: er is een kans op meerlingen van 20% bij het gebruik van IVF. De risico’s hiervan zijn van verschillende aard. Psychosociale risico’s bestaan uit isolement, uitputting en depressie, maar ook zijn er extra kosten voor verzorging en behandeling. De Embryowet stelt dat maximaal twee embryo’s geplaatst mogen worden. Het doel van IVF is vanwege de risico’s op meerlingenzwangerschappen dan ook het tot stand brengen van een eenlingzwangerschap met een zo klein mogelijk risico voor moeder en kind. Als een meerlingzwangerschap toch tot stand komt is de Wet afbreking zwangerschap van belang. Hierin is abortus provocatus toegestaan bij een noodsituatie van de vrouw. Dit kan primair door de vrouw worden ingevuld. Een tweelingzwangerschap reductie staat hier ter discussie.

• Eiceldonatie: wordt gedaan bij prematuur ovarieel falen in combinatie met onbereikbaarheid van de ovaria en bij genetische indicaties. Er geldt hier dezelfde wet als bij KID, maar er blijven specifieke discussiepunten over. De donor zal een voltooid gezin moeten hebben of geen kinderwens, omdat er een risico bestaat op vruchtbaarheidsproblemen voor de donor. De donor moet tenminste eenmaal alleen met hulpverlener spreken zodat zeker is dat zij niet onder druk wordt gezet. Er is altijd toestemming vereist van de medisch-ethische toetsingscommissie van het betreffende ziekenhuis. De leeftijdsgrens is een belangrijk punt, omdat IVF ook bij vrouwen ouder dan 40 nog goede resultaten lijkt te geven. In principe is de grens in de Embryowet vastgesteld op 44 jaar, maar wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan binnen een grens van 48 jaar. Hiervoor moet toestemming zijn gegeven door de medisch ethische toetsingscommissie.

• Draagmoederschap: er bestaat een verschil tussen laagtechnologisch draagmoederschap (sperma van vader middels KI; draagmoeder heeft genetische relatie met kind) en hoogtechnologisch draagmoederschap (IVF met gameten van beide wensouders; draagmoeder heeft geen genetische relatie met kind). Er wordt een differentieel beleid gehanteerd: er is namelijk een verbod op de commercialisering van draagmoederschap en een voorwaardelijke acceptatie van ideëel draagmoederschap, uitgaande van terughoudendheid. Ook wordt het draagmoederschap als ultimum remedium beschouwd (uiterste noodzaak). De afspraken tussen betrokkenen zijn echter niet rechtsgeldig en niet afdwingbaar. Beide vormen van draagmoederschap zijn toegestaan, wel moet aan de volgende eisen worden voldaan: er moet een harde medische indicatie zijn, draagmoeder heeft al een eigen kind, er is een gedragswetenschappelijke consulent betrokken, er is uitvoerige informatie gegeven aan alle partijen, er wordt voldaan aan de leeftijdsgrenzen en het risico van een meerlingzwangerschap wordt zo veel mogelijk beperkt.

ICSI (Intracytoplasmatische zaadcelinjectie)

De zaadcellen kunnen bij deze techniek ook langs chirurgische weg worden verkregen; MESA (microchirurgische epididymale sperma-aspiratie) en PESA (percutane epididymale sperma-aspiratie) en TESE (testiculaire sperma-extractie). Punten ter overweging:

• Degradatie van vrouw: dit kan volledig weerlegd worden, zeker als man en vrouw alles afwegend de voorkeur geven aan ICSI (allebei genetische ouder) is deze kritiek onhoudbaar.

• Gezondheidsrisico’s: er zijn bekende risico’s, namelijk de genetische risico’s en er zijn onbekende risico’s waarvan het gebruik van onrijpe en afwijkende zaadcellen of verouderde zaadcellen er enkele van zijn. Over de veiligheid kan voorlopig nog niets worden gezegd, maar inmiddels wordt in Nederland ICSI gebruikt bij mannen met obstructieve azoöspermie.

• Bekende risico’s: de grote vraag hier is of bij een verhoogd risico op een gehandicapt kind PGD mag worden aangeboden als voorwaarde voor toegang tot ICSI. De arts mag echter niet op basis van preventief perfectionisme mensen uitsluiten van behandeling en de keuze ligt dus bij de ouders.

Fertility insurance

Er kan hier gesproken worden van pro-actieve IVF, er wordt een stukje ovariumweefsel ingevroren. Dit gebeurt bij mensen die anders later geen kinderen meer zouden kunnen krijgen, met name vrouwen met kanker. Fertility insurance kan worden gesplitst in twee methoden:

• Ovariumcryopreservatie: cryopreservatie betekent het invriezen voor later gebruik. De techniek om dit later weer te kunnen gebruiken is nog in ontwikkeling. De ethische discussiepunten bij ovariumcryopreservatie zijn zorgvuldigheidsvragen en wenselijkheidsvragen. Betreffende wenselijkheid maakt deze methode het mogelijk genetisch eigen kinderen te krijgen, wel moet rekening worden gehouden met de nog te onderzoeken mogelijkheden. Zorgvuldigheidsvragen betreffen voornamelijk de inclusiecriteria. Van belang hierbij zijn de kans of dat de vrouw geneest van kanker, haar leeftijd en de grootte van het risico van de behandeling. Ook informed consent is hier erg belangrijk en bij minderjarigen van 12-16 jaar de dubbele toestemming waarbij die van het kind de doorslag geeft. Over gebruik van deze methode om op oudere leeftijd kinderen te kunnen krijgen is erg veel discussie gaande.

• Pro-actieve IVF: bij deze methode worden er embryo’s ingevroren. Dit is niet mogelijk als de behandeling van de vrouw met kanker niet kan worden uitgesteld of als er medische contra-indicaties zijn. Bezwaren tegen pro-actieve IVF zijn dat er haast is bij de procedure waardoor de besluitvorming in het geding kan komen en het kan in strijd zijn met de status van het embryo (als alle embryo’s restembryo’s worden). De eindvraag is niet of, maar wanneer pro-actieve IVF aanvaardbaar is (bij wie en onder welke voorwaarden).

Wat is prenatale diagnostiek?

Bij het overwegen van selectieve abortus na een gevonden ernstige afwijking bij prenatale diagnostiek gaat het om het voorkomen van ernstig leed voor kind en/of gezin. In Nederland wordt prenatale diagnostiek alleen toegepast als er een indicatie is volgens de ziektekostenverzekeraars en de koepelorganisatie van klinisch-genetische centra. De afwijking moet een ernstige bedreiging voor het welbevinden van het kind en/of ouders zijn, maar waar precies de grens ligt staat ter discussie. Wel zijn eigen afwegingen van de hulpverlener zeker ook van belang.

Een aantal moreel relevante variabelen moet in overweging worden genomen:

• De ernst van de ziekte

• “Age of onset”

• Penetrantie van betreffende mutatie

Er is op dit moment vooral nog discussie over ziektes met een late “age of onset”, toch kunnen deze zeker niet allemaal worden afgewezen. De discussie zal steeds meer gaan over in welke gevallen van “late onset” de prenatale diagnostiek wel is toegestaan.

Prenatale screening

Momenteel wordt in ons land gescreend op HIV, met de bedoeling aan de “informed consent” te voldoen. Dit gebeurt en wordt ondersteund door de mogelijkheden die er tegenwoordig zijn om besmetting van het kind te voorkomen.

De “disability rights” kritiek op prenatale screening en prenatale diagnostiek houdt in dat door selectieve abortus van gehandicapte kinderen mogelijk te maken, er een negatieve stempel op het leven van de gehandicapten wordt gedrukt omdat “men” vindt dat hun leven het niet waard is om geleefd te worden en kinderen met die aandoeningen beter geaborteerd kunnen worden. Dit is echter niet zo omdat het doel van de screening het voorkomen van ernstig leed voor kind en/of gezin is, en dit heeft meer te maken met draagkracht en draaglast. Prenatale screening is dus absoluut geen alternatief voor noodzakelijke verbetering van voorzieningen voor gehandicapten.

De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om van de leeftijdsscreening (alle vrouwen van 36 jaar en ouder krijgen vlokkentest of vruchtwaterpunctie; risico op Down-syndroom, DS) af te stappen en in plaats daarvan een niet-invasieve screeningstest aan alle vrouwen aan te bieden (ook kansbepaling op neurale buisdefect, NBD). Het kabinet houdt de leeftijdsscreening echter in stand. De Gezondheidsraad heeft in 2004 nogmaals een advies uitgebracht, namelijk een combinatietest op DS in het eerste trimester en echoscopie (gericht op NBD) in het tweede trimester.

Screening op dragerschap kan preconceptioneel gebeuren en prenataal. Bij de afweging voor een keuze hiertussen moet rekening worden gehouden met het doel van de screening en met de zorgvuldigheidswaarden. Preconceptionele screening heeft de voorkeur omdat het meer handelingsopties en betere kwaliteit van de besluitvorming biedt.

Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD)

Het grote voordeel hiervan is dat een selectieve abortus kan worden voorkomen. Wel is IVF nodig en een belastende behandeling. Betreffende de morele aanvaardbaarheid zijn de volgende punten van belang in de ethische discussie:

• De morele status van het pre-implantatie-embryo.

• Bezorgdheid voor embryoselectie en kiembaanmodificatie.

De brede overtuiging over PGD is dat deze onder voorwaarden (counseling van wensouders en informed consent) aanvaardbaar is. Belangrijk is dat nu de hulpverlener mede verantwoordelijk is voor het ontstaan van de zwangerschap, wat bij prenatale diagnostiek niet het geval is. De vastgestelde indicatiestelling is dat er een individueel verhoogd risico moet zijn op een kind met een ernstige genetische aandoening of ziekte.

Een aparte categorie wordt hier gevormd door ouders die kans hebben op “late onset” of “early onset” ziekten. Er moet in dit geval rekening worden gehouden met de draagkracht en draaglast van de andere ouder. Verder kunnen ouders die nog niet bekend zijn met hun eigen risico toch PGD laten uitvoeren, terwijl ze zelf niets te weten komen over hun eigen risico. Dit is mogelijk in twee vormen van testen:

• Exclusie PGD: niet-gewenste informatie komt niet beschikbaar. Er wordt gezocht naar embryo’s die met zekerheid niet-drager zijn. De overige embryo’s hebben 50% kans en worden restembryo’s. Punten van discussie bij deze test zijn dat de test misschien niet nodig was als de ouder zijn risico eerst had bepaald (misschien geen drager) en dat van tevoren vaststaat dat embryo’s met kans op aandoening restembryo’s worden.

• Non-disclosure PGD: onderzoek naar dragerschap bij embryo’s zonder dat informatie wordt gegeven aan betrokkenen. Een ethisch dilemma hierbij is of de PGD aangeboden mag worden als bekend is dat betrokkene geen drager is en hoe vaak dan.

Er bestaan verzoeken om HLA-typering in het kader van PGD om een al geboren ziek zusje of broertje te kunnen redden door bloedcellen uit de navelstreng van het pasgeboren kindje. In het planningsbesluit is dit uitgesloten en dus niet mogelijk in Nederland. Dit verbod is echter ondanks minimale kans op succes en vele bezwaren met goede argumenten aan te vechten.

Een andere toepassing zou kunnen zijn het gebruik van PGD om wensouders met erfelijke, niet-syndromale doofheid een doof kind te geven omdat zij dat prefereren. Dit staat loodrecht op het medische model, tenzij doofheid niet als handicap wordt gezien. Dezelfde discussie geldt hetzelfde voor achondroplasie (dwerggroei).

Belangrijk voor de rol als arts is dat de arts nooit druk mag uitoefenen, niet bij de keuze voor PGD, maar ook niet bij prenatale diagnostiek. Toch hoeft het aanbod van PGD niet vrijblijvend te zijn, hoe dit kan worden ingevuld staat nog ter discussie. Bij het plaatsen van embryo’s komt het punt ter sprake dat de arts leed moet voorkomen. Hij kan dus niet zonder meer (gewenste) embryo’s met grote risico’s plaatsen. In het kader van informed consent moet duidelijk zijn in hoeverre de arts zelf een selectie mag maken.

Pre-implantatie genetische screening op aneuploïdie, PGS-A

Aneuploïdie omvat chromosoomafwijkingen. Embryo’s die bij IVF zijn verkregen worden hierop routinematig onderzocht (screening). Dit wordt gedaan om de succeskans van IVF te vergroten (meeste vormen zijn toch niet met het leven verenigbaar) en om meerlingzwangerschappen te voorkomen. De doelgroep bestaat uit vrouwen ouder dan 36 en vrouwen die eerder IVF hebben gehad en waarbij het is mislukt. Er wordt momenteel nog onderzoek gedaan naar deze methode.

Een belangrijke vraag hierbij is of dat mildere ovariële stimulatie niet een groot deel van de aneuploïdie zou kunnen voorkomen. De verwachting is dat dit complementair kan zijn aan PGS-A. Momenteel mag het alleen worden aangeboden als experimenteel onderzoek waarvan de protocollen zijn goedgekeurd door de CCMO.

Wat voor anatomie is er relevant? - Chapter 2

Wat voor een relevante anatomie speelt een rol bij de vrouw?

De beenderen

De tractus genitalis van de vrouw bestaat uit de inwendige voortplantingsorganen van de vrouw en de uitwendige genitaliën. De bekkenbeenderen beschermen de inwendige organen van de vrouw en bestaan uit de beide ossa coxae, het os sacrum en het os coccygis. Aan de voorzijde worden zij met elkaar verbonden door de symphysis pubica en aan de achterzijde door sacro-iliale gewrichten. Herkenningspunten van het benige bekken zijn:

• os pubis in mediaanlijn

• beide spina iliaca anterior superior

• beide ligamenten inguinale

• trochanter major

In steensnedeligging worden de voornaamste herkenningspunten gevormd door het os pubis, de symphysis pubica, de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior en het einde van het os coccygis.

Vaak wordt het benige bekken van de vrouw vergeleken met een trechter. In deze trechter zijn het grote en het kleine bekken van elkaar gescheiden door de linea terminalis. De lijn loopt van het promontorium over de linea arcuata (deel van os coxae) naar de symphysis pubica. Het vrouwelijke bekken is wijder en ronder dat het bekken van een man. Ook maken de beenderen die het os pubis vormen bij de vrouw een soort boog, de arcus pubis en bij de man juist een hoek, de angulus subpubicus.

De inwendige organen

De inwendige organen van de vrouw zijn de ovaria, beide tubae uterinae, de uterus en de vagina. De ovaria liggen naast de uterus en dorsaal van het ligament latum. Doordat het mesovarium (peritoneaal dubbelblad) de ovaria met het ligament latum verbindt en dus ook met de uterus verbindt, volgen de ovaria de bewegingen van de uterus. Het ligament latum (dubbelblad) verbindt zelf het perimetrium (voor en achterzijde) van de baarmoeder met de bekkenwand en verdeelt hierdoor de bekkenholte in de excavatio vesico-uterina en de excavatio recto-uterina. Andere belangrijke ligamenten zijn het ligament ovarii proprium (uit proximale deel gubernaculum; verbindt onderpool ovarium met uterus), ligament supensorium en het ligament teres uteri (uit distale deel gubernaculum). Het ligament teres uteri bevindt zich in het ligament latum en is de voortzetting van het ligament ovarii proprium en straalt uit in de labia majora. De ovaria worden van bloed voorzien door de a. ovarica, die vanaf retroperitoneaal via het ligament suspensorium naar het ovarium loopt. Het veneuze bloed gaat eerst naar de plexus pampiniformis en vervolgens via de v. ovarica naar de v. renalis aan de linker lichaamszijde en naar de v. cava inferior aan de rechterzijde. De lymfe draineert op de voorste en laterale aortale lymfeklieren.

De tubae uterinae zorgen dat transport van de ovaria naar de uterus mogelijk is. De tuba loopt boven in het ligament latum tot de onderpool van het ovarium waar de tuba ombuigt en haar uitwaaierende fimbriae vormt. Het infundibulum met deze fimbriae vormt het eerste deel van de tuba uterina. Hier wordt de eicel opgevangen en via het nauwe abdominale ostium naar de ampulla, het tweede deel van de tuba uterina, getransporteerd. In de ampulla vindt de bevruchting van de eicel plaats. Het derde deel is de isthmus, het nauwste deel van de tuba uterina. De isthmus zorgt dat de bevruchte eicel pas na vier dagen naar de baarmoeder kan gaan. Er vindt in de tuba naast transport van het ovum (eicel) ook transport plaats van de spermatozoa. Twee van de drie lagen (serosa, glad spierweefsel en slijmvlies met trilharen) van de tuba uterina spelen een rol bij transport in de tuba. Het gladde spierweefsel zorgt voor peristaltiek en sphincterfunctie en de trilharen voor slijmtransport. Het slijmvlies zorgt voor een omgeving waarin zowel spermatozoa als eicellen langere tijd kunnen overleven. Het laterale deel van de tubae uterinae wordt van bloed voorzien door de a. ovarica en het mediale deel wordt verzorgd door de a. uterina.

De uterus kan van positie veranderen als de blaas gevuld is met urine doordat de uterus ventraal op de blaas ligt. De anterversiehoek is de hoek tussen de lengteas van de uterus en de lengteas van de vagina. Deze is 90 graden. De anteflexie hoek is de hoek tussen de cervix (baarmoederhals) en het corpus. Het bovenste deel van de uterus is koepelvormig en heet de fundus. De uterus hangt met een deel van de cervix in de vagina. De cervix verbindt de vagina met de holte in de baarmoeder door een nauw kanaal met een opening aan de vaginale zijde, het ostium externum, en een opening aan de zijde van de cervix, het ostium internum. Het ostium internum gaat over in een driehoekig spleetvormig kanaal (cavum uteri) en komt vervolgens uit in de baarmoederholte. Het deel van de cervix dat in de vagina hangt heet de portio vaginalis. Dit deel is bekleed met vagina-epitheel, in tegenstelling tot de rest van de uterus dat is bekleed met perimetrium (met uitzondering van de plaatsen waar het ligament latum aanhecht). Vooral bij de fundus en het corpus uteri bevindt zich onder het perimetrium een dikke tweede laag bestaande uit glad spierweefsel, het myometrium. Hierbinnen zit de derde laag, het endometrium, bestaande uit voornamelijk losmazig bindweefsel met klieren erin. Deze endometrium laag bekleedt de binnenzijde van de uterus tot het ostium externum, waar dit slijmvlies overgaat in het plaveiselepitheel van de vagina. De uterus wordt van bloed voorzien door twee takken van de a. uterina, een bovenste tak die het bovenste deel van de uterus en het mediale deel van de tuba verzorgt en een onderste tak die de cervix verzorgt. De bovenste takken van de a. uterina anastomoseren met de a. ovarica. De onderste takken van de a. uterina anastomoseren met de a. vaginalis. Over het oppervlak van de uterus lopen aa. arcuata (takken van a. uterina). De venen volgen hetzelfde patroon als de arteriën. De lymfe gaan via het parametrium naar de lymfeklieren bij de a. iliaca externa en interna. Embryonale resten (delen van ductus mesonephricus, buis van Wolff) kunnen in het ligament latum achterblijven. Dit worden soms cysten en heten dan cysten van Gartner.

De vagina heeft twee functies; namelijk een functie als geboortekanaal en een seksuele functie. De vaginawand is fibromusculair. Tussen de labia minora en onder de urethra uitmonding ligt de ingang van de vagina. Het hymen (maagdenvlies) bevindt zich meteen hier achter. Het hymen is de plaats waar de scheidslijn tussen mesodermale oorsprong en ectodermale oorsprong ligt. Omdat de cervix in de vagina hangt ontstaan hier om heen ruimten, de fornix posterior, anterior en lateralis. Belangrijk is dat het cavum Douglasi (excavatio recto-uterina) grenst aan de fornix posterior. Achter de vagina bevindt zich het rectum en voor de vagina de blaas. De vagina wordt van bloed voorzien door de a. uterina, de a. pudenda interna en de a. rectalis media. In de vaginawand bevinden zich geen klieren. Door transsudatie (sereus vocht uit bloed) kan de vagina toch vochtig worden

De uitwendige genitalia

Een andere naam voor de uitwendige genitalia van de vrouw is vulva. De mons pubis is de vetophoping op de symphysis pubica. De labia majora vormen het vervolg van dit vetlichaam tot aan het perineum. De labia minora, die het vestibulum omgeven, bevinden zich tussen de labia majora. Het frenulum van de clitoris is gevormd uit twee mediale plooien van de labia minora, het preputium door de laterale plooien. De corpora cavernosa van de clitoris zetten zich naar dorsaal voort langs het ramus ossis pubis. De clitoris bestaat uit erectiel weefsel en is rijk sensibel geïnnerveerd. De urethra mondt tussen de clitoris en de ingang van de vagina uit. De bulbi vestibuli bestaan ook uit erectiel weefsel en bevinden zich aan de beide zijden van de introitus (ingang van de vagina). Deze kunnen opzwellen waardoor de labia minora opzij gaan. De klieren van Bartholin (glandulae vestibuli majores) bevinden zich dorsaal van de bulbus. Deze helpen met het bevochtigen van het vestibulum doordat de afvoerbuizen bij het achterste eenderde deel van de vagina eindigen.

De bindweefselmatrix om deze organen heeft een mechanische functie. Hierin kunnen verschillende ligamenten worden onderscheiden. De belangrijkste zijn de ligamenta sacro-uterina (dorsaal), cervicalia lateralia (= cardinalia) en het continuüm van de ventrale ligamenta pubovesicalia en uterovesicalia.

De bekkenbodem vormt de bodem van de buikholte en heeft twee functies namelijk het beschermen en vasthouden van de organen, maar ook het doorlaten van urine, feces en na verloop van tijd de foetus. De bekkenbodem wordt gevormd door het diafragma pelvis en het diafragma urogenitale. Tussen de vagina en de anus bevindt zich bindweefsel. Onder de m. levatori ani bevindt zich de fossa ischiorectalis die is gevuld met vetweefsel en deze ruimte zet zich voor tot de bil aan dorsale zijde en de symfyse aan de ventrale zijde.

De bekkenbodemspieren en het perineum worden geïnnerveerd door de n. pudendus. Deze komt van nn. sacrales II-IV en gaat via het foramen ischiadicum majus naar buiten en via het foramen ischiadicum minus weer naar binnen. De n. pudendus splitst zich in verschillende zenuwen die allemaal een eigen deel innerveren: nn. rectales inferiores (m. sphincter ani externus en huid ronde de anus), nn. perinei (bekkenbodemspieren en labia majora), n. dorsalis clitoridis (gebied rond clitoris). Andere zenuwen die bijdragen zijn de n. ilio-inguinalis (labia majora via nn. labiales anteriores) en de n. genitofemoralis (deel innervatie genitalia externa). Verdoving van het perineum is mogelijk door een pudendusblok, dit is een anaestheticum ter hoogte van de n. pudendus bij spina ischiadica.

Wat voor een relevante anatomie speelt een rol bij de man?

Aan de buitenzijde ziet men het scrotum van de man. Hierin liggen de testis en de epididymis (bijbal) opgeborgen. Het scrotum kan van positie variëren om zo de temperatuur (ongeveer drie graden onder lichaamstemperatuur) in de epididymis en testis te kunnen reguleren. De temperatuursregulatie is belangrijk voor de spermatogenese en komt tot stand door zweetklieren in de huid van het scrotum, gladde spiervezels in de huid van het scrotum (tunica dartos) en de structuren in de funciculus spermaticus (m. cremaster, ramus n. genitofemoralis, plexus pampiniformis en a. spermatica).

De testis zijn het eerste onderdeel van de mannelijke tractus genitalis. Om de testis heen zit de tunica albuginea en de processus vaginalis. In de testis bevinden zich de tubuli seminiferi en de cellen van Leydig. De tubuli liggen op een kluwen genaamd rete testis. Vanaf hier lopen tubuli efferentes naar de epididymis. Als de sprematozoa hier zijn aangekomen verblijven ze er lang (tot drie weken), ze krijgen hier zwemles. Vanaf hier gaan ze via de ductus deferens verder.

De ductus deferens is een onderdeel van de funiculus spermaticus. Deze wordt omgeven door fasciën en spier, die naar craniaal overgaan in de bijbehorende fascie of spier (fascia spermatica interna gaat over in fascia transversalis, m. cremaster in de m. obliquus abdominis internus en de fascia spermatica externa in de aponeurose van de m. obliquus abdominis externus). De ductus deferens zelf heeft een gespierde wand over het gehele traject en loopt door het lieskanaal naar de dorsale zijde van de blaas waar zich een verwijding in de buis vormt, de ampulla. Na de ampulla komt de afvoerbuis van de vesicula seminalis (klieren die 70% van ejaculaat produceren) erbij en ontstaat de ductus ejaculatorius. Deze loopt door de prostaat (de prostaat produceert 30% van ejaculaat) en mondt uit in de urethra ter hoogte van de colliculus seminalis.

Naast de prostaat en de vesicula seminalis heeft de man ook bulbo-uretrale klieren gelegen op de membrana perinealis, hun afvoergangen eindigen in de urethra.

De penis bestaat uit drie zwellichamen, de gepaarde corpora cavernosa omgeven door de m. ischiocavernosus en het corpus spongiosum in de mediaanlijn bedekt door de m. bulbuspongiosus. De urethra loopt door het corpus spongiosum dat ook de glans penis vormt. De zwellichamen zijn omgeven door een diepe laag van de tunica albuginea en een oppervlakkige laag.

Wat voor een relevante anatomie speelt een rol bij de vrouw?

De beenderen

De tractus genitalis van de vrouw bestaat uit de inwendige voortplantingsorganen van de vrouw en de uitwendige genitaliën. De bekkenbeenderen beschermen de inwendige organen van de vrouw en bestaan uit de beide ossa coxae, het os sacrum en het os coccygis. Aan de voorzijde worden zij met elkaar verbonden door de symphysis pubica en aan de achterzijde door sacro-iliale gewrichten. Herkenningspunten van het benige bekken zijn:

• os pubis in mediaanlijn

• beide spina iliaca anterior superior

• beide ligamenten inguinale

• trochanter major

In steensnedeligging worden de voornaamste herkenningspunten gevormd door het os pubis, de symphysis pubica, de crista iliaca, de spina iliaca anterior superior en het einde van het os coccygis.

Vaak wordt het benige bekken van de vrouw vergeleken met een trechter. In deze trechter zijn het grote en het kleine bekken van elkaar gescheiden door de linea terminalis. De lijn loopt van het promontorium over de linea arcuata (deel van os coxae) naar de symphysis pubica. Het vrouwelijke bekken is wijder en ronder dat het bekken van een man. Ook maken de beenderen die het os pubis vormen bij de vrouw een soort boog, de arcus pubis en bij de man juist een hoek, de angulus subpubicus.

Wat voor soorten beeldvorming zijn er? - Chapter 3

Welke soorten van beeldvorming zijn er?

Er zijn verschillende soorten beeldvorming met verschillende werkingen en indicatiegebieden. Hieronder allereerst een overzicht.

Belangrijke opmerkingen bij bovenstaande beeldvormende technieken:

• Angiografie is het gedetailleerd afbeelden van bloedvaten na het inspuiten van röntgencontrastmiddel.

• Real-time echoscopie is het continue uitzenden en opvangen van geluid in combinatie met een snelle beeldverwerking.

• Bij CT en MRI kan een contrastmiddel het contrastverschil vergroten.

• Bij PET is de mate van metabole activiteit het criterium voor een maligniteit.

Wat voor beeldvorming is er bij zwangerschap?

Röntgenonderzoek en CT zorgen voor stralenbelasting in de zwangerschap. Echoscopie wordt vaak gebruikt omdat het makkelijk beschikbaar is en een lage kwaliteit kosten verhouding heeft. Met MRI indicaties wordt in het eerste trimester (tot 16 weken amenorroeduur) voorzichtig omgesprongen (alleen harde indicaties). Toch heeft onderzoek van MRI nooit schadelijke effecten bij de vrucht aangetoond.

Groeivertraging van de foetus kan in het tweede of derde trimester (vanaf 16 weken amenorroeduur) echoscopisch worden gemeten door het meten van de distantia biparietalis (DBP), de hoofdomtrek (HC), femurlengte (FL) en de buikomtrek. Twee van deze metingen met een interval van tien dagen kunnen worden uitgezet op een percentiel-lijnen-kaart om de groeivertraging te bepalen. De placentafunctie kan worden beoordeeld met behulp van het dopplersignaal.

Wat voor beeldvorming is er buiten de zwangerschap?

Echoscopie kan buiten de zwangerschap worden gebruikt om de bladen van het endometrium te bekijken. De dikte kan worden gemeten (normaal tussen 1mm en 15 mm) en er kan worden gekeken of de bladen afzonderlijk zichtbaar zijn (premenopauzaal). Een contrastecho is mogelijk door fysiologisch zout in te brengen (saline infusion sonography: SIS). Dit is geschikt om afwijkingen als myomen aan te tonen. Voor carcinomen is MRI het meest geschikt, voor lymfekliermetastasen zowel MRI als CT.

Na de menopauze worden de ovaria kleiner. Hiermee moet rekening worden gehouden met beeldvormend onderzoek. Voor de menopauze kan de follikelrijping echoscopisch worden gevolgd. Bij maligniteiten vormt transvaginale of transabdominale echoscopie een methode om de kans op een maligniteit te voorspellen. Dit is gebaseerd op de volgende punten:

• Geheel transsoon (gevuld met helder vocht) is een simpele cyste met minimale kans op maligniteit

• Echogene structuren (schotten, papillaire formaties etc) verhogen de kans op een maligniteit

• Homogene inhoud kan wijzen op endometriosecyste (gevuld met ingedikt bloed)

• Veel vrij vocht in buikholte vergoot de kans op een ovariële maligniteit

• Bloedvaten en stroomprofiel van tumoren bepalen (doppleronderzoek)

Meestal hebben CT en MRI geen meerwaarde boven deze methode.

Een extra-uteriene graviditeit (EUG) is met behulp van transvaginale echoscopie al vroeg aan te tonen. Met fertiliteitsonderzoek wordt doorgankelijkheid van de tuba onderzocht met behulp van röntgencontrastvloeistof (hysterosalpingogram, HSG). Endometrosis externa (voorkeur voor ovaria en peritoneale oppervlakten) wordt zichtbaar met echografie en MRI.

De bekkenbodemspieren kunnen na een vaginale bevalling (tijdelijk) minder sterk zijn. Er kan dan een verzakking van een orgaan ontstaan. Hieronder een rijtje met de mogelijke afwijkingen en de onderzoeksmethoden om de afwijkingen vast te stellen:

• blaashals: uretrokèle; echoscopie

• vaginavoorwand: cystokèle

• uterus/vaginatop

• cavum Douglasi: culdo- of enterokèle; echoscopie, MRI, defecogram

• vagina-achterwand: rectokèle

• laesies van de kringspieren leidend tot incontinentie; echografie, MRI

• atrofie van kringspier: MRI

Belangrijke delen uit de WGBO met betrekking tot beeldvormende diagnostiek zijn:

• informed consent: patiënt moet toestemming geven

• professionaliteit: onderzoek geschiedt volgens standaard en richtlijnen

• verslaglegging: goede statusvoering

• informatieplicht: uitslag van onderzoek moet aan patiënt worden medegedeeld

Een nieuwe ontwikkeling is de angiografie van de a. uterina om myomen te kunnen emboliseren waardoor deze verschrompelen en operatie onnodig wordt. De tweede nieuwe ontwikkelingen is de 3D-echoscopie. Hiervan wordt verwacht dat de meerwaarde voor de patiënt groot zal zijn.

Welke soorten van beeldvorming zijn er?

Er zijn verschillende soorten beeldvorming met verschillende werkingen en indicatiegebieden. Hieronder allereerst een overzicht.

Belangrijke opmerkingen bij bovenstaande beeldvormende technieken:

• Angiografie is het gedetailleerd afbeelden van bloedvaten na het inspuiten van röntgencontrastmiddel.

• Real-time echoscopie is het continue uitzenden en opvangen van geluid in combinatie met een snelle beeldverwerking.

• Bij CT en MRI kan een contrastmiddel het contrastverschil vergroten.

• Bij PET is de mate van metabole activiteit het criterium voor een maligniteit.

Hoe verloopt de ontwikkeling van een zaadcel? - Chapter 4

De zaadcel kan een X of een Y doneren aan het genotype van het toekomstige embryo. De eicel is altijd een X. Nadat deze cellen met de conceptie zijn versmolten, start in de 7e week de ontwikkeling in een mannelijke of vrouwelijke richting, doordat de geslachtsbuizen en de sinus urogenitalis in de desbetreffende richting ontwikkelen. Het fenotype wordt bepaald door uiterlijke geslachtskenmerken.

Hoe verloopt de normale ontwikkeling?

De oernier en de embryonale plooien zijn bij 5 weken amenorroeduur aangelegd. De primitieve darm is een holte met een ruime verbinding met de dooierzak en een smalle verbinding met de allantois (navelstreng). Deze verbinding wordt de cloaca genoemd en wordt rond de 6e tot 8e week gesplitst in twee delen door de sinus urogenitalis. Het voorste deel bevat de blaasaanleg en de sinus urogenitalis en het achterste deel bevat het rectum.

Kiemcellen (cellen waaruit mannelijke en vrouwelijke gameten ontstaan) bevinden zich in de dooierzak tijdens de eerste 5 weken amenorroeduur (zwangerschapsduur vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie). Hierna migreren ze naar beide zijden van de mediaanlijn naast de mesonephros, hier vormen zich kiemstrengen en ontstaan de genitale plooien (primitieve gonaden). De mesonephrosbuizen ontstaan in de 4e week en deze groeien uit tot de uitmonding in de sinus urogenitalis. Tussen de uitmondingen van beide buizen van Wolff ontstaat een verdikking (sinustuberkel). De paranephrosbuizen (buizen van Müller) ontstaan in de 6e week. De buizen van Müller groeien ook uit tot de sinustuberkel, maar liggen tegen elkaar aan net voordat de sinustuberkel bereikt is.

De urogenitale plooien zijn in de 7e week zichtbaar. In de mediaanlijn komen deze plooien samen en vormen het tuberculum genitale (fallus). De labioscrotale plooien ontstaan lateraal van de urogenitale plooien. In de 9e week gaat de cloacale membraan open en ontstaat de urogenitale groeve. Mannelijke en vrouwelijke foetussen zijn tot 16 weken niet van elkaar te onderscheiden.

In welke richting de differentiatie nu plaatsvindt is afhankelijk van de testis-determining factor (TDF), dit is het SRY-gen op de korte arm van het Y-chromosoom. Als TDF tot expressie komt gaat de ontwikkeling in mannelijke richting vanaf de 8e week amenorroeduur. Als TDF niet tot expressie komt gaat de ontwikkeling in vrouwelijke richting.

Differentiatie in mannelijke richting

Als de ontwikkeling in mannelijke richting gaat komen Sertolicellen en Leydigcellen tot ontwikkeling door de aanwezigheid van TDF. De Sertolicellen produceren anti-Mullerian hormoon (AMH) waardoor de buizen van Müller in regressie gaan in de 8e tot 10e week. De Leydigcellen (na 8e week) produceren testosteron waardoor de buizen van Wolff zich kunnen ontwikkelen. Uit de buizen van Wolff ontstaan het vas deferens, de epididymis en de vesicula seminalis. De kiemstrengen ontwikkelen tot de tubuli seminiferi en de rete testis. De primordiale kiemcellen gaan vanaf de puberteit differentiëren tot spermatozoa. Deze differentiatie gaat dan door tot aan de dood. De testosteronproductie is in het begin gereguleerd door humaan choriongonadotrofine (hCG) uit de placenta, later door de foetale hypofyse. De prostaat en de uitwendige genitalia ontstaan uit de sinus urogenitalis onder invloed van dihydrotestosteron (DHT). Dihydrotestosteron ontstaat doordat het testosteron door het enzym 5α-reductase wordt omgezet. De androgene werking van dihydrotestosteron is sterker dan die van testosteron. Vanaf de 10e week is er een verschil in de ontwikkeling van de uitwendige genitalia zichtbaar; het perineale gebied wordt groter en de labioscrotale plooien fuseren tot het scrotum, ook de urogenitale plooien fuseren en omringen de urethra. Dit proces is afgerond bij 16 weken. Resten van de buizen van Müller kunnen als appendix testis en utriculus prostaticus (uitbreiding urethra ter hoogte van de prostaat) worden aangetroffen.

Differentiatie in vrouwelijke richting

Als TDF afwezig is ontstaan geen Sertoli- of Leydigcellen. Hierdoor degenereren de primitieve kiemstrengen en ontstaan de secundaire kiemstrengen uit de genitale plooien. De primordiale kiemcellen hierin blijven zich vermenigvuldigen tussen een amenorroeduur van 17 en 20 weken. Als ze worden omgeven door een laagje granulosacellen, heten ze primordiale follikels. Bij 20 weken is de hoeveelheid primordiale follikels maximaal (7 miljoen). Bij geboorte zijn dit er 1 miljoen en op moment van eerste menstruatie zijn dit er ongeveer 400.000. Twee x-chromosomen zijn essentieel voor de volledige ontwikkeling van ovaria met primordiale follikels. De buizen van Wolff gaan na de 10e week in regressie door het gebrek aan testosteron. De buizen van Müller gaan met elkaar fuseren boven de sinustuberkel, bij 16 weken amenorroeduur is deze fusie volledig. Het gefuseerde deel noemen we het genitale kanaal, hieruit ontstaan de uterus en het bovenste deel van de vagina. Het niet-gefuseerde deel van de buizen worden de tubae. Het lumen van het voorste eenderde deel van de vagina ontstaat door holtevorming in de vaginale plaat. De vagina wordt al die tijd door een hymen afgesloten, dit breekt in de 5e maand van de zwangerschap door. Er is geen TDF en dus geen testosteron en ook geen DHT zodat de labioscrotale plooien zich ontwikkelen tot labia majora en de urogenitale plooien tot labia minora. De fallus keert naar binnen en vormt zo de clitoris. De vagina mondt uit in het vestibulum vaginae wat eerst de urogenitale groeve was. Mogelijke resten van de buizen van Wolff zijn het epoophoron en paroophoron (para-ovariële cysten) en Gartnercysten paravaginaal.

Doordat de buizen van Wolff in eerste instantie zijn aangelegd als afvoergangen van de oernier (mesonephros), kunnen stoornissen in de aanleg van de buizen van Wolff aanleiding geven tot stoornissen in de aanleg van inwendige genitalia, maar ook van de tractus uropoeticus.

Wat voor soorten afwijkende ontwikkelingen zijn er?

Er zijn globaal drie groepen afwijkingen te onderscheiden: stoornissen in de ontwikkeling van de gonade (gonadale dysgenesie), stoornissen in de ontwikkeling van de uitwendige genitaliën (pseudo-hermafroditisme) en stoornissen in de ontwikkeling van de buizen van Müller (congenitale uterusanomalieën).

Gonadale dysgenesie

Dit komt voor bij afwijkende geslachtschromosomen en bij normale karyotypes. De gonaden zijn veranderd in bindweefselstrengen (streak-gonaden) en bevatten geen geslachtscellen.

Het syndroom van Turner

Er is bij dit syndroom maar één x-chromosoom in plaats van twee. Een op 10.000 van alle pasgeboren meisjes heeft het syndroom van Turner. De primordiale follikels gaan ten gronde vanaf 16 weken amenorroeduur. Doordat de gonaden dysgenetisch zijn zal er geen oestrogeenproductie plaatsvinden en door het gebrek hieraan houden de genitaliën een prepuberaal aspect. Ook worden deze meisjes minder lang omdat de coderende genen hiervoor op het ontbrekende x-chromosoom liggen (dat van de vader). Klachten zijn achterblijvende menstruatie en lengtegroei. Kenmerken zijn de prepuberale genitaliën, Turner stigmata (korte brede nek en cubitus valgus) en verwante cardiovasculaire aandoeningen (coarctatio aortae, hypertensie) en aanlegstoornissen van de nieren. De behandeling bestaat uit het toedienen van groeihormoon en oestrogenen. Vrouwen zijn infertiel.

Syndroom van Swyer (pure gonadale dysgenesie)

Het karyotype is 46,XY maar het fenotype is vrouwelijk. Er zijn geen lichamelijke stigmata. Er is een defect in de testis-determining factor (TDF). Hierdoor worden de gonaden ovaria, maar door gebrek aan tweede x-chromosoom worden het streak-gonaden. Verder ontstaan er normale vrouwelijke genitaliën. Klachten van patiënten zijn het uitblijven van de menarche en de puberteitsontwikkeling. Er is een groot risico (20-30%) op maligne ontaarding van de streak-gonaden) in de eerste twintig levensjaren. Dit risico bestaat alleen als de patiënt een y-chromosoom heeft. Daarom voor het starten van de behandeling deze gonaden verwijderen en dan beginnen met oestrogenen en cyclische progestativa.

Syndroom van Klinefelter

Het karyotype is 47,XXY en het komt bij 1:500 van de pageboren jongens voor. Er ontstaan inwendige en uitwendige mannelijke genitaliën doordat er een TDF, testosteron en dihydrotestosteron is. Er is azoöspermie, verhoogde serumwaarde van FSH en gynaecomastie. In de puberteit ontstaan klachten door atrofie van Leydigcellen waardoor de testosteronproductie ernstig daalt, de tubuli seminiferi degenereren. Er zijn seksuele stoornissen als libidoverlies en erectieproblemen door tekort aan testosteron. Er is ook een verhoogde kans op osteoporose. Deze problemen verdwijnen bij behandeling met androgenen.

Pseudo-hermafroditisme

Van echt hermafroditisme is alleen sprake als er zowel ovariumweefsel met follikels als testisweefsel met tubuli seminiferi wordt aangetroffen. Bij 60% is er een 46,XX karyotype, bij 30% een 46,XY karyotype en bij overige een mengvorm. Meestal zijn er een uterus en borsten aanwezig en zijn de uitwendige geslachtsorganen geviriliseerd door de androgenen van de testis. Pseudo-hermafroditisme komt vaker voor, dit kan vrouwelijk en mannelijk pseudo-hermafroditisme zijn.

Pseudo-hermafroditisme bij mannen

Het karyotype is 46,XY en de oorzaak is inadequate virilisatie van de foetus waardoor er wel testis zijn, maar de uiterlijke genitaliën vrouwelijke kenmerken hebben. Er zijn verschillende oorzaken: dysgenetische gonaden (syndroom van Swyer), stoornis in de testosteronsynthese, stoornis in de DHT-synthese (5α-reductase-deficiëntie) en stoornissen in de androgeenreceptor zijn mogelijk (androgeenongevoeligheidssyndroom).

Bij stoornissen in de testosteron- of DHT-synthese zijn er normale Sertolicellen en normale AMH-productie wat de buizen van Müller in regressie doet gaan. Toch is door de stoornis de ontwikkeling in mannelijke richting ook gestoord wat resulteert in uitwendige vrouwelijke genitaliën of ambigue genitaliën (hypospadie, gespleten scrotum en onderontwikkeling van de penis).

Het androgeenongevoeligheidssyndroom werd vroeger ook wel testiculaire feminisatie genoemd. Een op 50.000 vrouwen heeft dit syndroom. De testis ontwikkelen zich en produceren AMH waardoor uterus, tuba en bovenste deel van de vagina niet worden aangelegd. Het viriliserende effect ontbreekt en de uitwendige genitaliën ontwikkelen zich in vrouwelijke richting. Dit resulteert in een korte, blind eindigende vagina met normale labia minora en majora en clitoris. De testis bevinden zich in de het abdomen, lieskanaal of labia majora. Er is normale lengtegroei en borstontwikkeling, maar de secundaire geslachtsbeharing komt niet (androgeenafhankelijk) (hairless women). De diagnose kan worden gesteld op basis van blind eindigende vagina, testis in lies of labia en testosteronspiegels behorend bij een man. Behandeling bestaat uit het na de puberteit verwijderen van de testis en hormonale substitutie met oestrogenen. Bij ambique genitaliën wordt eerder gonadectomie gedaan.

Pseudo-hermafroditisme bij vrouwen

Er is een normaal karyotype en ovaria, maar de uitwendige genitaliën ontwikkelen zich in mannelijke richting door virilisatie van de vrouwelijke foetus. Deze virilisatie ontstaat door teveel androgenen. Dit kan komen door een teveel aan androgenen bij de moeder (bijniertumor, androgenenproducerende ovariumtumor van de moeder), door exogeen gebruik van androgenen (medicijnen tijdens zwangerschap) of de oorzaak ligt in de foetus (congenitale bijnierhyperplasie). Congenitale bijnierhyperplasie (androgenitaal syndroom) is de meest voorkomende oorzaak van pseudo-hermafroditisme bij vrouwen. De oorzaak van deze hyperplasie komt bij 90% door een 21-hydroxylasedeficiëntie. Deze deficiëntie is autosomaal recessief overerfbaar. Door deze deficiëntie kan er geen cortisol en aldosteron worden gevormd, waardoor de hypofyse meer ACTH zal produceren. Meer ACTH leidt tot bijnierhyperplasie en dus tot meer testosteron. De inwendige geslachtsorganen zijn normaal, maar de uitwendige zijn geviriliseerd (vergroting clitoris en fusie van de labia). Een probleem hierbij is twijfel over het geslacht van het kind. Door de deficiëntie van aldosteron is er gevaar voor natriumverlies in de urine met als gevolg shock en plotseling overlijden. Behandeling is levenslange suppletie van cortisol en aldosteron en vaak plastische chirurgie.

Afwijkingen aan de buizen van Müller

Afwijkingen van de uterus komen bij 7-8% van de normale fertiele vrouwen voor. Vijftig procent van deze afwijkingen betreft een uterus bicornis en bij 25% een uterus met een volledig of partieel septum. Er kunnen dus afwijkingen optreden in de aanleg of de uitgroei, in de fusie van de buizen en in de resorptie van septa. Deze afwijkingen kunnen zichtbaar worden gemaakt met echoscopie (endometrium), hysterosalpingografie (cavum) en laparoscopie (uitwendige contouren). Tegenwoordig wordt ook vaak MRI (endometrium en uitwendige contouren) gebruikt om congenitale afwijkingen te diagnosticeren. Als er congenitale afwijkingen zijn moeten ook de nieren worden onderzocht, omdat deze combinatie van afwijkingen vaak samen voorkomt (echoscopie, intraveneus pyelogram).

Afwijkingen in de aanleg of uitgroei/ syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster (MRK)

Dit syndroom komt bij 1 op 5000-10.000 pasgeboren meisjes voor. Op de vagina en de uterus na hebben allen genitaliën een normaal aspect. De uterus ontbreekt en de vagina eindigt blind. De klachten ontstaan als de menarche niet op gang komt. Onderscheid met het androgenitaal syndroom kan worden gemaakt op basis van de haargroei en een testosteronbepaling. Er komen andere afwijkingen gepaard met dit syndroom voor, namelijk van: de tracuts uropoeticus (40%) en afwijkingen van het skelet (10%) zoals Klippel-Feil syndroom. Er bestaan methoden om een neovagina te construeren bij aplasie. Vrouwen met dit syndroom kunnen kinderen krijgen met IVF en een draagmoeder met haar eigen eicellen.

Afwijkingen in de fusie van de buizen van Müller

Doordat fusie niet plaatsvindt ontstaat een dubbele uterus en soms ook een dubbele vagina (bulbi sinovaginales fuseren niet). Als de fusie onvolledig is ontstaat een uterus bicornis met een cervix en een vagina als de fusiestoornis volledig is ontstaat een uterus bicornis (al dan niet met dubbele vagina). Als er ook een aanlegstoornis aanwezig is kan een uterus unicornis ontstaan (bij volledige aanlegstoornis) of een rudimentaire hoorn al dan niet communicerend met de uterus (bij onvolledige aanlegstoornis). De rudimentaire hoorn kan functionerend endometrium bevatten. Als dit zo is en de hoorn niet communicerend is kan zich bloed ophopen (haematometra). Dit geeft buikpijn en een verhoogd risico op endometriose. Ook treden complicaties in een zwangerschap sneller op. De behandeling is bij rudimentaire hoornen met functionerend endometrium chirurgische verwijdering, verder is er een terughoudend beleid.

Afwijkingen in de resorptie van septa

Deze kunnen in de uterus en in de vagina voorkomen. Klachten zijn bij septa in de vagina problemen met coïtus en baring. Als de vagina volledig afgesloten is, is er buikpijn en haematocolpos. Septa in de uterus vergoten de kans op een spontane abortus en op obstetrische complicaties. De behandeling is bij vaginale septa excisie en bij septa in de uterus bij een belaste anamnese eventueel hysteroscopische resectie onder laparoscopische controle.

De zaadcel kan een X of een Y doneren aan het genotype van het toekomstige embryo. De eicel is altijd een X. Nadat deze cellen met de conceptie zijn versmolten, start in de 7e week de ontwikkeling in een mannelijke of vrouwelijke richting, doordat de geslachtsbuizen en de sinus urogenitalis in de desbetreffende richting ontwikkelen. Het fenotype wordt bepaald door uiterlijke geslachtskenmerken.

Wat voor relevante fysiologie speelt er een rol bij de vrouw en de man? - Chapter 5

Hoe ziet de fysiologie van de vrouw eruit?

Anatomie

De ovaria (4 x 2,5 x 1,5 cm) liggen tegen de laterale bekkenwand en wegen tussen de 3-6 gram (na de menopauze geschrompeld tot samen maximaal 5 gram). De vasculariatie en innervatie is rijk en geschiedt via het ligament ovarium proprium en het ligament infundibulopelvicum. De hilus is de verbinding tussen het ovarium en mesovarium. In het gehele ovarium bevinden zich granulocyten, lymfocyten en fagocyten. De buitenste laag is het germinale epitheel (coeloomepitheel) met daaronder de schors (cortex) met hierin rustende primordiale follikels en follikels in verschillende rijpingsstadia. Het merg ligt naast de hilus.

Het stroma in het ovarium bestaat uit androgenen-producerende intestitiële cellen en bindweefselcellen met contractiele elementen. Deze androgenen worden geproduceerd onder invloed van luteïniserend hormoon (LH) en humaan choriongonadotrofine (hCG). Tijdens de zwangerschap treedt hypertrofie van het stroma op. Er zijn functionele en structurele overeenkomsten met de cellen van Leydig bij de man.

De primordiale kiemcellen uit het ectoderm migreren tijdens de eerste vijf weken naar de genitale plooi. Bij de afwezigheid van het y-chromosoom worden dit eicellen (oogonia). Mitotische delingen vermenigvuldigen de oogonia, waarna er een laag van pregranulosacellen omheen komt te liggen. Deze mitotische delingen stoppen bij een foetale leeftijd van zeven maanden. Hierdoor is het maximum aantal kiemcellen aanwezig bij 20 weken amenorroe (7 miljoen). Hierna komen ze in een rustfase waarna meiotische delingen plaatsvinden zodat de cel een haploïde vorm krijgt. Op het moment dat de oogonia in een rustfase in de profase van de eerste meiotische deling zijn worden zijn primordiale follikels genoemd. Ze blijven in rust tot vlak voor de ovulatie, die voor maar 400 exemplaren is weggelegd. Uitputting van de follikels uit zich in de menopauze.

De follikelontwikkeling

Om de oöcyt ligt de lamina basalis waar omheen de granulosacellen liggen. Ze zijn met elkaar verbonden door gap-junctions. Als de follikelrijping start worden ze eerst cuboïdaal, er is nu een primaire follikel (60μm). Hierna ontstaan er meerdere lagen van granulosacellen. We spreken nu van een secundaire follikel (<1 mm). Deze migreert naar de medulla waar de lagen thecacellen worden gevormd. Tegelijkertijd ontstaat de ruime bloedvoorziening. Er ontstaan ook receptoren voor androgeen en insulineachtige groeifactor (IGF). De granulosacellen gaan nu vloeistof afscheiden waardoor een holte (het antrum) met vloeistof ontstaat. De thecacellen ontwikkelen zich tot een theca interna en een theca externa. Er zijn bloed en lymfecapillairen tussen deze cellen aanwezig. De follikel groeit sterk door voornamelijk toename van het antrum en nu kan worden gesproken van een tertiaire follikel. Deze vroege fasen van follikelontwikkeling verlopen onafhankelijk van gonadotrofinenstimulatie.Tijdens dit gehele proces (en later ook) kunnen oöcyten door andere oorzaken dan ovulatie verloren gaan (atresie). Dit gaat gepaard met apoptosis. Oestrogenen gaan atresie tegen en androgenen bevorderen de atresie. Hierbij spelen groeidifferentiatiefactoren (GDF-6), AMH en apoptose-beïnvloedende-factoren een rol.

De late follikelontwikkeling (in het begin van deze fase is de follikelgrootte ongeveer 5 mm) is wel afhankelijk van gonadotrofinenstimulatie, namelijk van FSH en LH stimulatie. Op de luteo-folliculaire overgang moet de FSH spiegel voldoende hoog zijn zodat daadwerkelijk een groep follikels (cohort) wordt geselecteerd (rijp genoeg) om door te groeien (gonadotrofine-afhankelijk recruitment). Er vindt selectie plaats en één follikel van dit cohort kan volledig uitrijpen. Het komt er dus op neer dat als follikels klaar zijn met de vroege gonadotrofine-onafhankelijke fases ze in aanmerking komen om geselecteerd te worden. Als op dat moment de FSH-spiegel te laag is (zwangerschap, anticonceptiepil of verkeerd moment in cyclus) gaan de betreffende rijpe follikels in atresie. De follikels die wel op het “goede” moment rijp zijn (ongeveer 20 stuks per cyclus) worden gerecruteerd. Hiervan groeit er uiteindelijk een uit tot Graafse follikel (geselecteerde dominante folikel onder invloed van FSH en LH) en de overige gaan in atresie, zodat er maar een oöcyt vrijkomt bij de ovulatie (Bij het familiair voorkomen van dizygote tweelingen komen twee oöcyten vrij bij de ovulatie). In het laatste stadium voor de ovulatie (de Graafse follikel) is de oöcyt met een enkele laag granulosacellen er omheen (cumulus oophorus) excentrisch gelegen. De granulosacellen produceren oestrogenen en inhibine en heten zona granulosa. De theca interna maakt androgenen aan.

De oöcytrijping

In het follikelvocht bevinden zich meiose-remmende factoren waardoor de oöcyt in de profase van de meiose blijft (germinal vesicle aanwezig). Door de mid-cyclische LH piek verdwijnt dit germinal vesicle en wordt het eerste poollichaampje (23 dubbele chromosomen) uitgestoten. De oöcyt blijft dan tot de bevruchting in metafase II. Bij de bevruchting wordt het tweede poollichaampje (23 enkele chromosomen) uitgestoten. Tijdens het gehele proces van follikelrijping groeit de oöcyt van 20 tot 150μm. Of oestrogenen noodzakelijk zijn voor de follikelrijping is nog onduidelijk.

De ovulatie

De uiteindelijke ovulatie komt tot stand door een mid-cyclische LH-piek waardoor het cAMP verhoogt wat weer leidt tot ovulatie. De verhoogde lokale prostaglandinesynthese draagt bij aan het effect van LH. Onder ovulatie (36 uur na LH-piek) wordt verstaan de mucificatie, het ruptureren van de Graafse follikel en expulsie van oöcyt met cumulus oophorus. Op het moment van de ovulatie wordt de meiose in de oöcyt weer geactiveerd. Het cumulus-oöcyt-complex wordt opgevangen door de tuba Fallopii of gaat naar de tuba via de vrije buikholte. Door LH begint tijdens de ovulatie ook de luteïnisatie van de membrana granulosa en de theca interna. Dit houdt in dat de basale membraan verdwijnt en er capillairen en fibroblasten tussen geluteïniseerde granulosacellen (grote en kleine) gaan groeien. Tijdens de vroege en midluteale fase nemen de kleine geluteïniseerde granulosacellen toe en tijdens de tweede helft nemen de grote geluteïniseerde granulosacellen af. Wat overblijft is het copus luteum, ondersteund door LH. Dit corpus produceert progesteron en 17-hydroxyprogesteron en gaat na 7 dagen bij het uitblijven van zwangerschap ten gronde in ongeveer 7 dagen (luteolyse). Levensduur van corpus luteum is dus 14 dagen. Het corpus albicans blijft over (klein verlittekend gebied). De hier op volgende menstruatie wordt opgewekt door de daling van oestrogeen- en progestageenspiegels. Het hormoon LH is dus verantwoordelijk voor oöcytrijping, ovulatie en luteïnisatie en corpus-luteumvorming.

De hormonen

Het systeem van hormonen dat de cyclus reguleert is gemakkelijk te verstoren door onder andere stress en gewichtsverlies. Zowel de hormonen van het hypothalamus-hyopofyse systeem (GnRH, LH, FSH, hCG) spelen hier een rol, als de ovariumhormonen (oestrogenen, andorgenen, progesteron en inhibine). De basis voor de ovariumhormonen is cholesterol.

GnRH, gonadotrofine-releasing hormoon

Dit hormoon wordt door de hypothalamus in de portale circulatie, die in verbinding staat met de hypofyse, uitgescheiden. Het wordt intermitterend afgegeven met een pulsinterval tussen 60 en 240 minuten. De hypothalamus kan de pulsfrequentie en pulsamplitude (meer per puls) variëren. Negatieve terugkoppeling is mogelijk met oestrogenen, die vooral de pulsamplitude beïnvloeden en progesteron, dat vooral de pulsfrequentie beïnvloedt. De halveringstijd is 2 tot 4 minuten, perifere bloedspiegels niet betrouwbaar en extreem laag zijn. De pulsgewijze stimulering door GnRH zorgt dat de hypofyse de gonadotrope hormonen FSH en LH gaat maken en afgeven. Als deze stimulering niet pulsgewijs zou zijn, maar continue, ontstaat een down-regulatie en wordt de gonadotrofine-afgifte verminderd.

FSH, follikelstimulerend hormoon en LH, luteïniserend hormoon

Beide hormonen zijn glycoproteïnen, de eindstandige oligosachariden bestaan bij LH uit sulfaat en bij FSH uit syaalzuur. FSH en LH voor uitwendige toediening wordt verkregen uit urine van postmenopauzale vrouwen (hMG; humaan menopauzaal gonadotrofine) of met behulp van recombinant-DNA-techniek. Synthese en afgifte van FSH en LH kunnen onafhankelijk worden beïnvloed. De follikelontwikkeling en de oestrogeenproductie van de Graafse follikel staan onder LH en FSH controle. LH heeft een veel kortere halveringstijd dan FSH, zodat er voor LH een pulsatiel patroon waarneembaar in het perifere bloed.

Gonadotrofinenreceptoren

Dit zijn ook glycoproteïnen en ze behoren tot de familie van G-eiwitgekoppelde transmembraanreceptoren. FSH-receptoren zijn alleen op granulosacellen aanwezig, LH-receptoren voornamelijk op thecacellen maar ook op granulosacellen van de rijpe follikel. Hierdoor staat de follikelontwikkeling en de oestrogeenproductie van de Graafse follikel onder controle van LH en FSH.

Het zwangerschapshormoon, hCG

Dit hormoon lijkt erg op LH en wordt geproduceerd door trofoblastcellen van de placenta. hCG bindt net als LH ook aan de LH-receptor, hierdoor kan het corpus luteum tijdens de zwangerschap blijven bestaan en treedt geen onttrekkingsbloeding op. Exogeen hCG kan worden verkregen uit de urine van zwangere vrouwen. Door hCG exogeen toe te dienen wordt de LH-werking geïmiteerd, zodat een ovulatie kan worden opgewekt.

Het tweecellen-, tweegonadotrofinenconcept

Grofweg bevatten granulosacellen FSH-receptoren en thecacellen LH-receptoren. Thecacellen kunnen cholesterol omzetten in androgenen, granulosacellen kunnen dit niet door een gebrek aan p450c17. Wel kunnen zij C19-androgenen omzetten in C18-oestrogenen, maar thecacellen moeten dan deze androgenen maken, zodat die door de basaal membraan heen kunnen diffunderen naar de granulosacellen. Kortom om oestrogeen te krijgen hebben we LH-gestimuleerde thecacellen en FSH-gestimuleerde granulosacellen nodig.

Oestrogenen en progestagenen

De twee belangrijkste (door de granulosacel gemaakte) ovariële steroïden zijn progestagenen en oestrogenen. De rijpende follikel maakt vooral 17β-oestradiol (E2). Deze E2-concentraties in perfieer bloed of follikelvocht gemeten lopen synchroom met de follikelontwikkeling. De metingen in perifeer bloed zijn een goede afspiegeling van de follikelrijping. Oestrogenen gaan follikelatresie tegen, zodat misschien daarom de verhouding oestrogeen/androgeen zo hoog is bij een gezonde, groeiende follikel. Doordat de oestrogenen zorgen dat er meer FSH- en LH-receptoren op granulosacellen ontstaan, is LH medeverantwoordelijk voor oestrogeenproductie tijdens de late folliculaire fase. In de dominante follikel vindt een lokale versterking van het FSH-signaal plaats door de toegenomen oestrogeenproductie. Bij dikkere vrouwen is de oestrogeenproductie groter door aromataseactiviteit in perifeer vetweefsel. Door deze activiteit wordt androsteendion meteen omgezet in oestron met een 10x lagere biologische activiteit. Bij zwangere vrouwen wordt vooral oestriol geproduceerd (afhankelijk van placenta, foetus en moeder).

Androgenen

Deze ovariumhormonen zijn afgeleid van cholesterol. Deze worden door de thecacellen geproduceerd en zijn altijd in overmaat in het follikelvocht aanwezig. De spiegels veranderen nauwelijks zodat er altijd voldoende substraat is voor de omzetting in oestrogenen door de granulosacellen. Androgenen uit de ovaria zijn verantwoordelijk voor 50% van de androgenen in de bloedspiegels, de bijnieren voor het overige deel. De verhouding oestrogeen/androgeen is bij een follikel in atresie erg laag, want androgenen induceren follikelatresie. Hoge spiegels kunnen leiden tot rijpingsstoornissen (bij polycysteus-ovariumsyndroom, PCO).

Progesteron

Progesteron is ook afgeleid van cholesterol en wordt voornamelijk geproduceerd door geluteïniseerde granulosacellen in het corpus luteum.

Inhibine en activine

Dit wordt gesecreteerd door granulosacellen en remt de afgifte van FSH. Inhibine B (α-βB) wordt tijdens de vroege folliculaire fase gemaakt door gezonde kleine follikels, Inhibine A (α-βA) wordt vooral door de dominante follikel en het corpus luteum geproduceerd. De stof activine lijkt op inhibine, maar stimuleert de FSH afgifte juist. Het eiwit follistatine bindt aan activine en inactiveert het waardoor de FSH synthese wordt geremd.

Menstruele cyclus

Deze bestaat uit de folliculaire fase en de luteale fase. Deze zijn beide in drie fasen te verdelen (vroeg, mid en laat), zodat er in totaal zes fasen zijn die de menstruele cyclus beschrijven. Dagen voorafgaand aan de menstruatie worden de luteo-folliculaire overgang genoemd. Tijdens deze fase stijgt de FSH spiegel doordat het corpus luteum in regressie gaat en minder inhibine A produceert. Door de hoge FSH-concentratie worden follikels die hun gonadotrofine-onafhankelijke groeitraject toevallig net hebben afgerond gestimuleerd tot groei (secundaire of cyclische rekrutering).

De folliculaire fase

Tijdens de folliculaire fase stijgt de LH-spiegel en daalt de FSH-spiegel. De FSH-spiegel daalt door de stijgende concentratie inhibine B en door de stijgende concentratie oestrogenen (10 tot 15 voudig). Door de daling van FSH stopt de rekrutering van follikels. Maar door de stijging van oestrogenen komen er extra FSH-receptoren en ontwikkelen zich nu ook LH-receptoren op de granulosacellen van de follikels. Extra gevoeligheid voor FSH-stimulatie van de rijpste follikel zorgt dat een dominante follikel wordt geselecteerd. De FSH-spiegels zijn inmiddels gedaald tot 40% van de waardes aan het begin van de menstruele cyclus. De dominante follikel is tijdens de mid folliculaire fase 10 mm (zichtbaar met transvaginale echoscopie) en groeit met 2 mm per dag waardoor de gemiddelde diameter van een Graafse follikel 20 mm is. Tijdens de late folliculaire fase neemt de GnRH amplitude toe doordat de drempelwaarde van oestrogeenspiegels wordt overschrijden. LH is intussen gesynthetiseerd en opgeslagen tot de midcyclische LH-piek ontstaat, die neerkomt op een plotselinge afgifte van het opgeslagen hormoon. De amplitudes van de intermitterende LH-pulsen zijn enorm. Er wordt gespeculeerd over een stof genaamd gonadotrofin-surge-inhibiting-factor (GnSIF) die zou zorgen voor de remming van de snelle gonadotrofinenstijging in de late folliculaire fase. Dit is echter (nog) niet wetenschappelijk onderbouwd. De LH-spiegel zorgt voor de oöcytrijping, de ovulatie en de vorming van het corpus luteum.

De luteale fase

Deze start met de ovulatie tijdens de 36 tot 48 uur durende LH-piek. Er zijn hoge progesteronspiegels door het corpus luteum. Hierdoor neemt de pulsfrequentie af van een pulsen per uur tot een puls per drie uur. De LH-spiegel en de FSH-spiegel zijn de gehele luteale fase laag (door productie inhibine A door corpus luteum), maar er blijft wel genoeg LH aanwezig om het corpus luteum te ondersteunen. Door het corpus luteum dalen de oestrogeenspiegels en stijgen de progesteronspiegels snel. Dit stabiliseert na 3 dagen in plateauwaardes. Als na 7 dagen nog geen zwangerschap is opgetreden is de LH-stimulering niet langer voldoende om het corpus luteum te behouden en start de luteolyse. Hierdoor vermindert de oestrogeen- en progesteronproductie en een menstruatiebloeding treedt op.

Zwangerschap

Als zwangerschap optreedt is er na ongeveer 9 dagen na de ovulatie een minimale stijging in de hCG-spiegel aantoonbaar (productie door embryo). Het corpus luteum houdt in dit geval de progesteron- en oestrogeenproductie aan de gang. Tot 10 à 12 weken blijft het corpus luteum bestaan (luteo-placental shift). Progesteron is essentieel om de zwangerschap te behouden en als gevolg van terugkoppeling zijn de hypofysaire gonadotrofinenspiegels (FSH en LH) erg laag en treedt er geen ovariumfunctie op.

Andere effecten van de hormonen

In tegenstelling tot gonadotrofinen worden de meeste steroïdhormonen door de transporteiwitten albumine (60% van17β-oestradiol) en het sex-hormone-binding globuline (SHBG) (38% van17β-oestradiol). De overige 2% van het hormoon 17β-oestradiol (E2) circuleert vrij en is biologisch actief. De productie van SHBG gebeurt door de lever en wordt gestimuleerd door oestrogenen en insuline en geremd door androgenen. Bij de cel aangekomen vindt dissociatie van SHBG en het hormoon plaats en diffundeert het hormoon vervolgens de cel in. Ook hebben oestrogenen invloed op het centrale zenuwstelsel, de huid en de tractus urogenitalis. Androgenen zijn belangrijk voor het welbevinden van de seksualiteit.

Oestrogenen stimuleren ook de mitoseactviteit van het endometrium waardoor klierbuizen worden opgebouwd met daaromheen stroma en vasculaire endotheelcellen. Tijdens de folliculaire fase zijn de meeste oestrogeenreceptoren aanwezig. Onder invloed van progesteron nemen deze weer af. De progesteronreceptoren ontstaan door E2, en hiervan zijn de meeste receptoren rond de ovulatie aanwezig.

Het komt er op neer dat het endometrium verschillende fases doorgaat op geleide van oestrogeen en progesteron. De eerste fase is de proliferatieve, folliculaire of oestrogene fase op geleide van een stijgende oestrogeenconcentratie. Dan vindt de ovulatie plaats en daalt het oestrogeen even om hierna samen met het progesteron weer te stijgen. Dit vindt plaats tijdens de secretoire, luteale of progestatieve fase. Het endometrium groeit sterk in allebei deze fases, maar in de laatste op geleide van progesteron. De groei en de klierbuisvorming van het endometrium gaat door tot het moment waarop een rijp corpus luteum is gevormd en de progesteronconcentratie weer daalt. Nu volgt er eerst de premenstruele involutie van het endometrium met daarop volgend ischemie en bloeding. De menstruatie duurt gemiddeld vier dagen, maar 50% van het endometrium wordt in de eerste 24 uur al afgestoten.

In het cilinderepitheel van de cervix bevinden zich vele slijmproducerende crypten. De slijmproductie wordt beïnvloed door oestrogenen en is dus vlak voor de ovulatie maximaal. Er kunnen zelfs slijmlopers ontstaan die tot diep in de vagina reiken. Deze slijmvorming maakt het transport van de spermatozoa naar de uterus gemakkelijker. Spermatozoa kunnen overigens enkele dagen in leven blijven in de cervix. Na de ovulatie neemt onder invloed van progesteron de slijmproductie af en wordt het slijm troebel, taai en ondoorgankelijk voor spermatozoa.

De ontwikkeling van de borst staat onder invloed van oestrogenen. Tijdens de cycli vindt proliferatie van het borstweefsel voornamelijk tijdens de luteale fase plaats. Dit resulteert in ongemak en pijn aan de borsten. De kans op borstkanker neemt toe bij een vroege menarche, late menopauze, afwezigheid van zwangerschap of zwangerschap op late leeftijd, langdurig gebruik van de anticonceptiepil of hormoonsubstitutie na de menopauze. De kansen zijn verhoogd door een vergrote blootstelling aan oestrogenen.

Voor een goede balans van het botweefsel moet de osteoblast- en osteoclastactiviteit in evenwicht zijn. Hiervoor zijn lichaamsbeweging, calcium en oestrogenen van belang. Oestrogenen zorgen voor de groei van de lange pijpbeenderen en het sluiten van de epifysairschijven. Door oestrogenen toe te dienen tijdens de puberteit kan de lengtegroei worden beïnvloed. Vanaf 40 jaar krijgt de botafbraak de overhand. Osteopenie (beneden gemiddelde botdichtheid) en osteoporose (ernstig verminderde botdensiteit met risico op spontane fracturen) kunnen hier het gevolg van zijn.

Door oestrogenen is de HDL/LDL-ratio gunstiger en dus neemt menopauzaal de incidentie van morbiditeit en mortaliteit door hart- en vaatziekten toe.

Levensfasen

Doordat de negatieve terugkoppeling van de placenta wegvalt na de geboorte zijn de eerste maanden de gonadotrofinespiegels sterk verhoogd. Hierdoor wordt de ovariumfunctie gestimuleerd en is er oestrogeenproductie (soms mammaontwikkeling en cervixslijm). Een nieuw negatief terugkoppelingssysteem ontwikkelt zich tot op 8-jarige leeftijd de GnRH-productie weer op gang komt, wat resulteert in LH-pulsen in het bloed. Er is nu ook DHEA productie door de bijnier (adrenarche).

Tijdens de puberteit (start rond 11 jaar) ontstaat pubisbeharing (door androgeenproductie in bijnier en ovarium), borstontwikkeling (door ovariële oestrogeenproductie) en begint de groeispurt. De puberteitsstadia worden in gedeeld volgend Tanner. De menarche (eerste uteriene bloeding) vindt meestal op het 12e jaar plaats. Het duurt enige jaren voordat een normale menstruatiecyclus op gang is gekomen. De eerste twee jaar is slechts 50% van de cycli ovulatoir. Vanwege de cyclusstoornissen wordt vaak anticonceptie voorgeschreven.

Tussen 20 en 30 jaar is bij een vrouw de kans op zwangerschap het grootst (na 12 maanden onbeschermde seks is 80-90% van de vrouwen in deze leeftijd zwanger). Door ovariële veroudering nemen vanaf 30 jaar de kansen op zwangerschap weer af. Ook wordt de oöcytkwaliteit steeds minder goed. De menstruele cyclus wordt naarmate de vrouw ouder wordt steeds korter, doordat de folliculaire fase van de cyclus wordt verkort.

Onder de menopauze verstaat men de (retrospectief vastgestelde) laatste bloeding, gevolg door een periode van ten minste een jaar amenorroe. Er is een volledige uitputting van de follikelvoorraad. Vaak komen vlak voor de menopauze onregelmatige en anovulatoire bloedingen voor. De gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse vrouwen in de menopauze geraken is 51 jaar. Als de menopauze voor het 40ste jaar intreedt spreekt men van een menopauze praecox of een premature ovarian failure. De leeftijd van de menopauze is deels genetisch bepaald.

De klachten tijdens de menopauze komen door een toenemende oestrogeenderving en zijn plotseling een rood gezicht krijgen en transpireren, slecht slapen en transpireren in de nacht, en psychische instabiliteit. De LH- en FSH-bloedspiegels stijgen sterk doordat de steroïdterugkoppeling sterk is verminderd. Problemen die samengaan met langdurige oestrogeenderving zijn osteoporose, cardiovasculair lijden en dementie.

Hoe ziet de fysiologie van de man eruit?

Anatomie

Een optimale spermatogenese vindt plaats bij 33 tot 34 graden. Op deze temperatuur te kunnen waarborgen daalt de testis in de 7e maand onder invloed van androgenen in. Nu kan de warmte worden afgegeven via de plexus pampiniformis en de huid van het scrotum. Dit indalen is mogelijk door de degeneratie van het gubernaculum (band tussen testis en bodem van scrotum). Gestoorde indaling noemt men cryptorchisme en daarbij komt vaak een verminderde zaadvorming voor. Doordat de plexus pampiniformis (waar de v. spermatica interna in uitkomt) om de a. spermatica interna loopt, vindt er volgens het tegenstroomprincipe uitwisseling van warmte en hormonen plaats.

De functie van de testis is tweeledig; het produceren van gameten en de synthese en secretie van steroïden. De productie van gameten vindt plaats in de tubuli seminiferi en de secretie van steroïden in het interstitium. De tunica albuginea is een fibreus kapsel dat de testis omgeeft en met verschillende septa tot in de testis doordringt. Door deze septa wordt de testis in 250 lobuli onderverdeeld. Elke lobus bevat een of meer tubuli seminiferi, die draineren in de rete testis. Vanuit de rete testis lopen ductuli efferentes naar de epididymis. Vanuit de epididymis (bijbal) loopt de ductus deferens omhoog en monden in het laatste deel van de ductus deferens (de ductus ejaculatorius), de vesicula seminalis en de prostaat uit. Hierna draineert de ductus ejaculatorius in de urethra.

De Sertolicellen

Deze bevinden zich in de tubuli seminiferi en reguleren primair het proces van spermatogenese door voeding van het kiemepitheel, fagocytose van beschadigde cellen en hormoonproductie. Doordat de Sertolicellen vloeistof produceren blijft het lumen van de tubuli seminiferi open. In totaal bestaat 40% van het kiemepitheel uit Sertolicellen, die met tight junctions aan elkaar zijn verbonden en zo de bloed-testisbarrière vormen. Door deze bloed-testisbarrière wordt de testis verdeeld in een basaal compartiment met vroege kiemcellen en een adluminaal compartiment met latere stadia van rijpe kiemcellen.

De Leydigcellen

Deze cellen bevinden zich in de interstitiële ruimte, die 15% van het totale testisvolume omvat. De Leydigcellen produceren androgenen en vertonen daarom ook de typische kenmerken van steroïdproducerende cellen; endoplasmatisch reticulum en mitochondriën.

Spermatogenese

De spermatogenese vindt plaats in het tubuluscompartiment (80% van het testisvolume) van de testis. De tubuli seminiferi (met Sertolicellen) heeft een basaalmembraan. Het compartiment aan de zijde van de basaalmembraan bevat spermatogonia (type A (dark, pale) en type B na deling) en spermatocyten. Het compartiment dichter bij het lumen bevat spermatocyten, spermatiden en spermatozoa. Kortom, kiemcellen bewegen zich verder naar het tubuluslumen als ze rijper worden.

In totaal duurt de spermatogenese 72 dagen. De eerste fase is de mitotische vermenigvuldiging van stamcellen (spermatogonia). De spermatogonia verdubbelen hun DNA nu en heten nu een primaire spermatocyt (4n, 46 dubbele chromosomen, diploïd). Dan start de eerste meiotische deling waarbij secundaire spermatocyten ontstaan (2n, 23 dubbele chromosomen, ofwel haploïd). De tweede meiotische delingen maakt spermatoïden ontstaan (1n, 23 ongepaarde chromosomen, haploïd). Tijdens deze kritische fase van de meiose vindt recombinatie van genetisch materiaal plaats. Nu kan de spermiogenese starten. Hierin worden de spermatiden naar spermatozoa (x of y +22) getransformeerd door condensatie van de nucleus, vorming van een flagel en expulsie van een groot deel van het cytoplasma. Het acrosoom (kopkap) ontwikkelt zich. Deze fase wordt sterk beïnvloedt door de Sertolicellen.

Bevruchting

Het spermatozoön dat nu is ontwikkeld bestaat uit de kop met het erfelijk materiaal, een tussenstuk met mitochondriën en een staart (flagella) voor de voortbeweging. Het acrosoom is belangrijk bij de penetratie van de oöcyt. De staart bestaat uit centriolen en heeft ATP nodig voor beweging. Tijdens passage van de spermatozoön door de vrouwelijke genitaliën vindt capacitatie plaats (dit wordt in de mannelijke genitalia voorkomen door decapciterende factoren, gemaakt in de epididymis en in de vesicula seminales, in seminaal plasma). Nu is penetratie van de eicel mogelijk. Door hyaluronidase enzym is het mogelijk de cumulus-oophoruscellen te passeren en door het contact met de zona pellucida wordt via het zona-pellucida proteïne (ZP3) de acrosoomreactie in gang gezet. Proteolytische enzymen (hyaluronidase en acrosine) worden afgegeven en de passage van de spermatozoön door de zona pellucida wordt mogelijk. De zaadcel draait 90 graden en bindt met het equatorale segment en fusie vindt plaats. Vorming van de mannelijke pronucleus is nu mogelijk en in de oöcyt vindt de tweede meiotische deling plaats. Het tweede poollichaampje wordt uitgestoten en de vrouwelijke pronucleus wordt ook gevormd. De kernen bewegen naar elkaar toe, de chromosomen condenseren en de kernmembraan verdwijnt. De metafase van de eerste klievingsdeling begint.

Spermatransport

De spermatozoa worden door Sertolicellen in het lumen van de tubuli seminiferus afgegeven om vervolgens via de ductuli efferentes naar de epididymis getransporteerd te worden. Na 1-2 weken rijping worden de cellen in de cauda van de epididymis opgeslagen tot ze tijdens de ejaculatie in de ductus ejaculatorius terechtkomen waar secretieproducten van de vesicula seminalis en de prostaat worden toegevoegd. Dan volgt de propulsie van semen uit de urethra (gelijktijdig afsluiting van de blaashals). Het eerste deel van het ejaculaat bevat prostaatvloeistof en zaadcellen en het tweede deel vooral vesicula-seminalis vloeistof. Spermacellen zelf vormen 5% van het ejaculaat. Bij een gestoorde aanmaak, rijping of afvoer vermindert de kwaliteit van de zaadcellen of het aantal.

Endocriene regulatie

De testisfunctie staat primair onder invloed van FSH en LH. De afgifte hiervan wordt gereguleerd door de hypothalamus door GnRH. De plasma-LH-spiegel stijgt episodisch met intervallen van 90-120 minuten en een sterk wisselende amplitude. De hormonen werken specifiek in op de cellen in de testis. FSH bindt aan receptoren op Sertollicellen en LH aan receptoren op Leydigcellen. De respons komt stand via cAMP.

Door de LH-stimulatie van de Leydigcellen, gaan deze testosteron produceren. De totale testosteronproductie per dag is 6-7 mg. De testosteronspiegels variëren per dag en per seizoen. Alleen de niet gebonden (5%) hormoonfractie is biologisch actief, de overige 95% is gebonden aan albumine en SHBG (productie hiervan wordt beïnvloed door oestrogenen, androgenen en thyroxine). Ook wordt androsteendion gesynthetiseerd. De androgenen worden afgegeven in de circulatie en via diffusie aan het lumen van de tubulus seminiferus. Omdat er maar een klein deel van de circulerende androgenen van de bijnier afkomstig is, is de androgeenspiegel een maat voor de Leydig-cel-productie. In het lumen van de tubulus binden de androgenen aan ABP waardoor concentratie van androgenen plaatsvindt. De Leydigcellen kunnen ook worden beïnvloedt door insuline, prolactine en thyroxine. De respons van de cel op LH kan worden beïnvloed door de productie van cytokinen door macrofagen en lymfocyten.

Door de FSH-stimulatie van de Sertolicellen gaan deze oestrogenen, inhibine/activine en andere eiwitten produceren. Het aromatase-enzym in de Sertolicellen kan door de Leydigcellen geproduceerde androgenen omzetten in oestrogenen. Toch wordt de oestrogeenspiegel grotendeels bepaald door de omzetting van androsteendion in E2 in vetweefsel. Waarschijnlijk spelen de door de Sertolicellen geproduceerde oestrogenen een rol bij intratesticulaire regulatie van de Leydigcel-functie. De Sertolicellen produceren ook inhibine en activine. Een verminderde inhibine-B-productie resulteert in verhoogde FSH-spiegels, die vaak voorkomen bij een gestoorde spermatogenese. Door naar inhibine-B en FSH te kijken kan iets worden gezegd over de spermatogenese.

Om een normale spermatogenese te waarborgen is een testosteronspiegel in de tubuli nodig die meer dan 100x zo hoog als de spiegel in bloed. Dit kan alleen bereikt worden door een synergistische werking van FSH en LH, doordat er zowel voldoende ABP als voldoende testosteron noodzakelijk is. Waarschijnlijk zijn FSH en LH beide nodig om de spermatogenese te initiëren, LH om het in stand te houden en FSH vooral voor de completering van de spermatogenese.

Biologische effecten

Via het enzym 5α-reductase kan testosteron worden omgezet in dihydrotestosteron (DHT). DHT heeft een hogere bindingsaffiniteit met androgeenreceptoren, zodat de biologische activiteit toeneemt. In de meeste organen die bij de voortplanting betrokken zich bevindt zich dit enzym, zodat deze omzetting plaats kan vinden.

De androgenen uit de bijnier en de testis zijn verantwoordelijk voor de mannelijke seksuele rijping tijdens de puberteit. DHT is het belangrijkste androgeen voor de epididymis, de prostaat en de vesicula seminalis.

Testicualire androgenen remmen de gonadotrofinenproductie middels negatieve terugkoppeling op het niveau van het centrale zenuwstelsel (regulatie van GnRH afgifte) en op het hypofyse niveau (verminderde respons op GnRH stimulering). Een deel van de terugkoppeling loopt via oestrogenen. Dit deel van de terugkoppeling beïnvloedt voornamelijk de LH-secretie. Inhibine en activine zijn van belang voor de selectieve beïnvloeding van de FSH-afgifte. Er is dus een terugkoppelingssysteem tussen testis, Sertolicellen en hypofyse.

De haarlijn van de man wordt bepaald door genetische factoren, distributie van androgeenreceptoren en androgeenspiegels. Voor baardgroei zijn hogere spiegels nodig dan voor oksel- en pubisbeharing. Ook talgklieren en sebum-productie worden door androgenen gereguleerd. Acne vulgaris ontstaat door testosteron. Kaalheid kan ook door te teveel androgenen of door een te sterke werking komen. Testosteron heeft ook een anabole werking op het spierweefsel (anabole steroïden bij topsporters). Te lage spiegels van androgenen leiden tot spieratrofie. De botdichtheid neemt toe door androgenen en oestrogenen, een tekort hieraan heeft osteoporose tot gevolg. De lengtegroei start ook door gestegen androgeenspiegels en de sluiting van de epifysairschijven is afhankelijk van testosteron en oestradiol.

Levensfasen

In de tweede week na de geboorte begint de gonadotrofine-afgifte en na 2-3 maanden worden de volwassen testosteronspiegels bereikt. Na 6 maanden dalen deze, net als de FSH- en LH-spiegels.

Vanaf 7 jaar begint de androgeenproductie te stijgen, voornamelijk door DHEA uit de bijnier (adrenarche). Vanaf het 10e jaar stijgen de gonadotrofineconcentraties en begint de testiculaire androgeenproductie. De seksuele rijping start rond het 12e jaar en de spermatogenese begint tussen 11 en 15 jaar. De eerste ejaculatie (spermarche) vindt rond 13 jaar plaats. De lichaamslengte neemt toe op geleide van de testosteronspiegels, maar ook oestrogenen hebben rechtstreeks invloed op het bot.

De spermatogenese is een continue proces van mitotische delingen, zodat de man de endocriene en reproductieve functies niet verliest. Wel neemt het aantal Sertolicellen duidelijk af. Ook wordt er tijdens de veroudering minder groeihormoon, IGF-I en DHEA geproduceerd. LH- en FSH-spiegels stijgen, terwijl de testosteronproductie gelijk blijft tijdens veroudering. Ook nemen de Leydigcellen af. Op hoge leeftijd daalt het testosteronspiegel en neemt de incidentie van seksuele disfunctie toe. Fracturen kunnen spontaan optreden door een verminderde botdensiteit.

Hoe ziet de fysiologie van de vrouw eruit?

Anatomie

De ovaria (4 x 2,5 x 1,5 cm) liggen tegen de laterale bekkenwand en wegen tussen de 3-6 gram (na de menopauze geschrompeld tot samen maximaal 5 gram). De vasculariatie en innervatie is rijk en geschiedt via het ligament ovarium proprium en het ligament infundibulopelvicum. De hilus is de verbinding tussen het ovarium en mesovarium. In het gehele ovarium bevinden zich granulocyten, lymfocyten en fagocyten. De buitenste laag is het germinale epitheel (coeloomepitheel) met daaronder de schors (cortex) met hierin rustende primordiale follikels en follikels in verschillende rijpingsstadia. Het merg ligt naast de hilus.

Het stroma in het ovarium bestaat uit androgenen-producerende intestitiële cellen en bindweefselcellen met contractiele elementen. Deze androgenen worden geproduceerd onder invloed van luteïniserend hormoon (LH) en humaan choriongonadotrofine (hCG). Tijdens de zwangerschap treedt hypertrofie van het stroma op. Er zijn functionele en structurele overeenkomsten met de cellen van Leydig bij de man.

De primordiale kiemcellen uit het ectoderm migreren tijdens de eerste vijf weken naar de genitale plooi. Bij de afwezigheid van het y-chromosoom worden dit eicellen (oogonia). Mitotische delingen vermenigvuldigen de oogonia, waarna er een laag van pregranulosacellen omheen komt te liggen. Deze mitotische delingen stoppen bij een foetale leeftijd van zeven maanden. Hierdoor is het maximum aantal kiemcellen aanwezig bij 20 weken amenorroe (7 miljoen). Hierna komen ze in een rustfase waarna meiotische delingen plaatsvinden zodat de cel een haploïde vorm krijgt. Op het moment dat de oogonia in een rustfase in de profase van de eerste meiotische deling zijn worden zijn primordiale follikels genoemd. Ze blijven in rust tot vlak voor de ovulatie, die voor maar 400 exemplaren is weggelegd. Uitputting van de follikels uit zich in de menopauze.

Hoe verloopt de ontwikkeling van seksualiteit? - Chapter 6

In verschillende levensfasen veranderen er veel dingen op het gebied van seksualiteit. Deze kunnen van grote invloed zijn op de seksuele ontwikkeling en het seksuele gedrag.

Tijdens de puberteit en de adolescentie zijn er grote lichamelijke, psychische en sociale veranderingen gaande. Bij meisjes ontstaan soms gevoelens van schaamte en onzekerheid over de grootte van de labia minora en de borsten of over vaginale vochtigheid tijdens erotische situaties. Ook is het maagdenvlies zowel bij jongens als bij meisjes een aanleiding voor angstige voorstellingen. Bij jongens groeit de penis (breedte en lengte) en neemt de smegmavorming toe. Reinigen is nu belangrijk. De eerste zaadlozing kan verschillende emoties oproepen.

Met samenwonen en trouwen komen stellen vaak een verschil in seksuele behoeften en wensen tegen. Vaak leggen vrouwen meer de nadruk op warmte en intimiteit en mannen meer op presteren. Deze verschillen leiden vaak tot misverstanden.

Op het moment dat er een kinderwens is er sprake is van onvruchtbaarheid, heeft dit vaak een seksuologische oorzaak. Er wordt vaak minder aan seks gedaan door pijn, angst en onzekerheid of door het geforceerde karakter dat vaak ontstaat als er wel een kinderwens is.

Tijdens de zwangerschap van een vrouw is er vaak een afname van de behoefte aan seks, maar tijdens het tweede trimester is er een toename. Er gaat geen risico met de coïtus tijdens de zwangerschap gepaard (wel bij pijn, gebroken vliezen, bloedverlies en gevorderde ontsluiting). Voor de zekerheid wordt wel geadviseerd het orgasme te vermijden als er een voorgeschiedenis is van vroeggeboorten.

Na de zwangerschap is er soms een postpartumdepressie en soms dyspareunie door een episiotomielitteken of een droge vagina. Toch beginnen de meeste paren binnen 3 maanden weer aan seks.

Bij vrouwen neemt na de menopauze de vaginale lubricatie af (door atrofie van vaginaslijmvlies door lage oestrogeenspiegel), waardoor de vagina droger wordt. Ook wordt het orgasme minder intensief en duurt de herstelfase langer. Bij mannen duurt het langer om een erectie te krijgen en is deze minder krachtig en blijft minder lang behouden. Toch hebben ouderen vaak een actief seksleven. De drie factoren die van belang zijn om rekening mee te houden zijn de algemene gezondheid, de aanwezigheid van een partner (gezond) en hoe de seks vroeger was (als deze belangrijk was, blijft dit meestal zo).

In verschillende levensfasen veranderen er veel dingen op het gebied van seksualiteit. Deze kunnen van grote invloed zijn op de seksuele ontwikkeling en het seksuele gedrag.

Tijdens de puberteit en de adolescentie zijn er grote lichamelijke, psychische en sociale veranderingen gaande. Bij meisjes ontstaan soms gevoelens van schaamte en onzekerheid over de grootte van de labia minora en de borsten of over vaginale vochtigheid tijdens erotische situaties. Ook is het maagdenvlies zowel bij jongens als bij meisjes een aanleiding voor angstige voorstellingen. Bij jongens groeit de penis (breedte en lengte) en neemt de smegmavorming toe. Reinigen is nu belangrijk. De eerste zaadlozing kan verschillende emoties oproepen.

Wat voor kernbegrippen zijn er te leren? - Chapter 7

Definities zijn noodzakelijk om de kwaliteit van de verloskundige zorg te waarborgen. Veel van deze definities zijn vastgelegd in de ICD-10. Om de kwaliteit van de zorg te toetsen is het nodig dat er registratie plaatsvindt.

Wanneer is er sprake van een geboorte?

Geboorte kent twee definities, een internationale en een Nederlandse. De internationale definitie luidt: “het ter wereld brengen van een foetus van 500 gram of meer, ongeacht of deze na scheiding van de moeder tekenen van leven vertoont”. De grens ligt hier bij een gewicht omdat dit in alle landen betrouwbaar vast te stellen is, in tegenstelling tot zwangerschapsduur. Internationaal vallen alle andere zwangerschapsproducten onder abortus. Omwille van deze definitie moet altijd (volgens de WHO) het gewicht van het zwangerschapsproduct worden bepaald.

De Nederlandse definitie van geboorte luidt: “een dood- of levend geboren foetus na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer”. Op het moment dat aan deze definitie wordt voldaan is het verplicht aangifte te doen bij de burgerlijke stand. Wel houdt deze definitie in dat er op landelijk niveau niet voldaan wordt aan de eisen van de WHO en dat de Nederlandse cijfers dus niet zonder meer vergeleken kunnen worden op internationaal niveau.

Door de Landelijke Verloskunde Registratie tweede (LVR2) en eerste (LVR1) lijn worden vanaf een zwangerschapsduur van 16 weken gegevens over bevalling (o.a. geboortegewicht), zwangerschap en kraambed vastgelegd. Deze registratie gebeurt anoniem.

Het geboortecijfer is: “het aantal levend geboren kinderen per 1000 inwoners per jaar” (ongeveer 13 in 2000). De netto vervangingsfactor is een maat om de verhouding tussen het sterfte- en geboortecijfer af te leiden. Bij een getal groter dan 1 neemt de bevolking toe, bij een getal lager dan 1 neemt de bevolking af (was in 2001 0,83).

Onderscheid tussen levend geborenen en dood geborenen wordt gemaakt op grond van levenstekenen: ademhaling, kloppen van de navelstreng en beweging van willekeurige spieren. Bij levend geborenen moet er binnen drie dagen na de geboorte aangifte worden gedaan door de wettige vader (aangifteplicht). De aangifte van geboorte wordt bij een kind dat nog in leven is voorzien van een aktenummer en vervolgens in het bevolkingsregister opgenomen. Als het kind inmiddels overleden is, wordt een akte van een levenloos kind opgesteld.

Voor doodgeboren kinderen geldt de Wet van de lijkbezorging. De arts geeft een verklaring van natuurlijk overlijden en een doodsoorzaakverklaring en er wordt een akte van een levenloos geboren kind opgemaakt, zodat een verlof tot begraven of cremeren wordt gegeven. Omdat de definitie doodgeboorte “zonder tekenen van leven geboren foetus na een zwangerschapsduur van 24 weken” is, is deze regelgeving niet wettelijk vastgelegd voor eerder overleden kinderen. Wel wordt vaak in het kader van stervensbegeleiding alsnog een begrafenis en een akte geregeld via het ziekenhuis en de burgerlijke stand.

De achternaam van het kind kan worden gekozen. De achternaam van de vader en de achternaam van de moeder zijn mogelijk. Bij ongetrouwden moet hiervoor een verklaring worden getekend (gebeurt tijdens de erkenning) anders krijgt het kind automatische de naam van de moeder.

Als het geslacht van een kind bij de aangifte niet duidelijk is kan gevraagd worden om een uitzonderingsprocedure. Er kunnen dan twee dingen gebeuren. Er kan een geboorteakte worden opgesteld met vermelding van de naam, maar nog met onbekend geslacht of het opstellen van de akte wordt uitgesteld. De officier van justitie neemt deze beslissing.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen wettige (echtelijke) en natuurlijke (niet-echtelijke) kinderen. De wettelijke kinderen moeten binnen of tot en met 306 dagen na de het einde van het huwelijk van de ouders geboren zijn. Wettelijke kinderen hebben recht op de achternaam van de vader, erfrecht van beide ouders en recht op verzorging en opvoeding in het gezin van vader en moeder. Natuurlijke kinderen krijgen dezelfde rechten zodra zij erkend worden door een vader en de moeder hier toestemming voor geeft. De nationaliteit wordt dan aan de vader ontleend. Maar pas als de vader die het kind erkent met de moeder trouwt wordt het kind een wettig kind. Als kinderen niet erkend worden kan de moeder via een vaderschapsactie in de eerste levensjaren van het kind de vader via de rechtbank verplichten tot een bijdrage in het onderhoud van het kind (tot meerderjarigheid).

Wat is zwangerschapsafbreking?

Volgens de wet mag abortus provocatus worden toegepast tot 24 weken, omdat de foetus daarna pas levensvatbaar is. Uiteraard zijn hier voorschriften voor, deze zijn vastgelegd in de WAZ, Wet afbreking zwangerschap. De belangrijkste voorwaarden zijn:

• de arts moet een speciale vergunning hebben

• de vrouw moet in een noodsituatie verkeren

• er moet voorlichting zijn gegeven over alternatieven door de arts

• een bedenkperiode van 5 dagen tussen gesprek en behandeling

• er moet sprake zijn van een zorgvuldig overwogen, vrijwillige beslissing

Het abortuscijfer (in 2001 8,4) omvat het aantal abortussen per 1000 vrouwen tussen 15-44 jaar. Het abortuscijfer bij allochtone vrouwen (land van herkomst) ligt 3 tot 10 keer hoger.

Over “late” zwangerschapsafbreking (na 24 weken) wordt nog hevig gediscussieerd. Bijvoorbeeld bij een infauste prognose van het kind zou dit volgens de beroepsgroep mogelijk moeten zijn. Er wordt gezocht naar een voorstel zorgvuldige besluitvorming bij het overwegen van late zwangerschapsafbreking. Zolang er geen wetsverandering plaatsvindt zal een zwangerschapsafbreking na de 24e week echter strafbaar blijven.

Wat is de invloed van zwangerschap op werk?

Het doel van de regels en wetten op dit gebied is zorgen dat de zwangere vrouw en haar (ongeboren) kind geen risico loopt door haar werkzaamheden. Er zijn regels met betrekking tot blootstelling aan risicofactoren tijdens de zwangerschap, maar ook met betrekking tot het geven van borstvoeding. Verder heeft een zwangere recht op extra rusttijd of een verkorting van de dienst en tot 6 maanden na de bevalling kan zij niet worden verplicht tot nachtdiensten en overwerk. Deze regels zijn echter pas van kracht als de vrouw haar zwangerschap heeft gemeld aan de werkgever. In totaal heeft een zwangere vrouw recht op 16 weken zwangerschapsverlof. Dit mag vanaf zes weken voor de uitgerekende datum worden opgenomen.

Wat is moedersterfte?

De WHO definitie van moedersterfte is “het overlijden van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na afloop van de zwangerschap, ongeacht de duur en de plaats van de zwangerschap door elke oorzaak die gerelateerd is aan of versterkt wordt door de zwangerschap of de behandeling van de zwangerschap”. Vervolgens kan er een onderscheid worden gemaakt tussen directe en indirecte moedersterfte.

Directe moedersterfte is “sterfte veroorzaakt door obstetrische complicaties tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed, door interventies, nalatigheden, foutieve behandeling, of door een reeks gebeurtenissen volgend uit genoemde factoren”.

Indirecte moedersterfte is “sterfte als gevolg van een reeds bestaande ziekte of een ziekte die zich ontwikkelde tijdens de zwangerschap, en die niet veroorzaakt werd door obstetrische oorzaken, maar versterkt werd door de fysiologische effecten van zwangerschap”.

Moedersterfte die niet onder een van beide soorten sterfte valt, noemt men toevallige sterfte en wordt dus niet meegerekend. Nieuwe definities die door de ICD-10 zijn toegevoegd zijn:

Late moedersterfte: “sterfte van een vrouw ten gevolge van directe of indirecte obstetrische oorzaak meer dan 42 dagen maar minder dan een jaar na beëindiging van de zwangerschap”.

Zwangerschapsgerelateerde sterfte: “sterfte van de vrouw tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap, onafhankelijk van de classificatie”.

De definitie van zwangerschapsgerelateerde sterfte sluit de toevallige sterfte niet uit. Om de moedersterfte goed weer te geven wordt dit gedaan per 100.000 levendgeborenen. Dit is de Maternal Mortality Rate (MMR). Deze rate zou eigenlijk ratio moeten heten omdat de teller en de noemer van de breuk niet dezelfde eenheid hebben.

Er is een stijgende trend van de moedersterfte en dan met name onder immigranten en vrouwen boven de 35 jaar. De belangrijkste oorzaken van indirecte moedersterfte in Nederland zijn cardiovasculaire aandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen. Als directe oorzaken zijn pre-eclampsie, trombo-embolie, sepsis uitgaande van de tractus genitalis en een obstetrische bloeding de belangrijkste vier.In 1996-1998 was de moedersterfte 14,1 per 100.000 levendgeborenen.

Wat is kindersterfte?

Perinatale sterfte is “doodgeboorte en sterfte binnen de eerste levensweek per 1000 levend en doodgeboren kinderen”. Deze sterfte kan dus worden verdeeld in foetale sterfte (voor geboorte) en sterfte binnen 168 uur na de geboorte. Sterfte binnen deze 168 uur wordt ook wel vroege neonatale sterfte genoemd.

Van perinatale sterfte is er een internationale definitie die afwijkt van de nationale definitie. Voor internationale vergelijking is er de standaard perinatale sterfte: “de som van het aantal doodgeboren kinderen van 1000 gram en meer en het aantal levend geboren kinderen van 1000 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levend geboren kinderen van 1000 gram en meer, vermenigvuldigd met 1000”. Voor de nationale diagnostiek wordt de definitie van de nationale perinatale sterfte gebuikt: “de som van het aantal doodgeboren kinderen van 500 gram en meer en het aantal levend geboren kinderen van 500 gram en meer dat overlijdt in de eerste levensweek, gedeeld door het totale aantal dood- en levend geboren kinderen van 500 gram en meer, vermenigvuldigd met 1000”. Bij doodgeboorte gaat het vaak om foetussen die zijn gestorven aan een intra-uteriene vruchtdood (reeds voor de baring dus). Andere oorzaken van perinatale sterfte zijn congenitale afwijkingen, vroeggeboorte en afwijkingen van de foetale groei. Er is een grotere perinatale sterfte onder allochtonen.

De zuigelingensterfte is “het aantal kinderen dat in het eerste levensjaar overlijdt per 1000 levendgeborenen”. De eerder beschreven vroeg neonatale sterfte valt binnen deze definitie en de laat neonatale sterfte (van 8 t/m 28 dagen) ook. De sterfte na 28 dagen tot het eerste levensjaar wordt postneonatale sterfte genoemd.

Wat voor organisaties zijn er binnen de verloskunde?

Nederland heeft een unieke organisatie van de verloskunde. Hieronder worden de kenmerken van deze unieke Nederlandse situatie weergegeven:

• Eenderde van de geboortes in Nederland zijn thuisgeboortes

• Er zijn drie beroepsgroepen werkzaam in de verloskunde: de verloskundigen, huisartsen en gynaecologen

• Landelijk systeem van kraamverzorging

• De meeste verzekeringen vergoeden de specialistische (tweedelijns) hulp alleen als er sprake is van een medische indicatie

Of er wel of niet sprake is van een medische indicatie kan worden gevonden op de “Kloostermanlijst”, deze is in 1989 herzien en heette toen de Verloskundige Indicatielijst. Deze is in 1998 nogmaals herzien en nu wordt de richtlijn uit het Verloskundig Vademecum aangehouden. Een van de doelen van het Vademecum is het stimuleren van een hechte samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen. Op basis van het Vademecum zijn er vier categorieën namelijk de eerstelijns en tweedelijns zorg met hiertussen in een overlegsituatie, de vierde categorie wordt gevormd door in principe eerstelijns verloskundige zorg die is verplaatst in verband met een transportrisico.

Definities zijn noodzakelijk om de kwaliteit van de verloskundige zorg te waarborgen. Veel van deze definities zijn vastgelegd in de ICD-10. Om de kwaliteit van de zorg te toetsen is het nodig dat er registratie plaatsvindt.

Hoe verloopt de zwangerschap? - Chapter 8

Wat is de placenta?

De placenta stuurt de meeste functionele veranderingen tijdens de zwangerschap aan. Hierbij wordt rekening gehouden met signalen van moederlijke en foetale oorsprong. In de luteale fase bereidt de uterus de implantatie voor. Vanaf de implantatie geeft de trofoblast signalen af die de bloedsomloop, de volumehuishouding en de stofwisseling van de moeder regelen. Om deze veranderingen, die het intra-uteriene leefmilieu optimaliseren, te kunnen bewerkstelligen moet de moeder haar hemodynamische en metabole reserves aanspreken.

Hoe werkt conceptie?

De eerste meiotische deling vindt vlak voor de eisprong plaats. Alle 46 chromosomen bestaan uit twee chromatiden (chromosomenparen). Het aantal chromosomen wordt nu gehalveerd tot 23 chromosomen bestaande uit twee chromatiden (dus 23 chromosomenparen). Doordat voorafgaand hieraan overkruising en recombinatie plaatsvindt, hebben de 2 sets van 23 chromosomenparen geen identieke verdeling van het DNA. De 23 chromosomenparen worden gesplitst en een paar vormt het eerste poollichaampje en het andere paar wordt de secundaire oöcyt. De eisprong vindt 12 uur na de bevruchting plaats en hierdoor start de tweede meiotische deling. De 23 chromosomenparen splitsen nu zodat er tweemaal 23 chromatiden ontstaan. De eerste set van 23 chromatiden vormt het tweede poollichaampje en wordt uit de kern verdreven. Het tweede poollichaampje blijft herkenbaar tot na het viercellig stadium. Er is nu een eicel over met 23 ongepaarde chromosomen (chromatiden). Deze versmelten met de 23 ongepaarde chromosomen uit de zaadcel, zodat het pre-embryo weer 46 chromosomen heeft.

Hoe verloopt de groei van het pre-embryo?

Tijdens het transport door de tuba naar de uterus maakt het pre-embryo een viertal celdelingen zodat het in een zestiencellig stadium (morulastadium/moerbesstadium) in de uterus aankomt. Deze delingen gebeuren binnen de zona pellucida, zodat er geen sprake is van volumetoename. Vanaf het 64-cellige stadium (blastocyste/blastulastadium) vormt zich een centrale uitsparing in het pre-embryo doordat vocht wordt opgenomen uit de omgeving. Nu zijn de trofoblast (toekomstige placenta) en de embryoblast (het uiteindelijke embryo) zichtbaar.

De verplaatsing van het pre-embryo naar de uterus in 3 dagen is mogelijk door tubaperistaltiek, beweging van de cilia van tubair borstelepitheel en door passief meedrijven op het secreet uit slijmvlieskliertjes.

De nidatie (feitelijke hechting, innesteling) aan het endometrium gebeurt drie dagen na aankomst in het cavum uteri. In deze drie dagen wordt het gevoed door de vloeistof in de baarmoeder (ook wel uteriene melk genoemd). Kortom, ongeveer 6 dagen na de bevruchting vindt innesteling plaats. Tijdens deze 6 dagen wordt het endometrium voorbereid op nidatie en implantatie van het pre-embryo. Hiervoor is communicatie tussen het pre-embryo en het endometrium nodig. Dit gebeurt middels paracriene stoffen in een omgeving met voldoende progesteron.

Het pre-embryo verliest de zona pellucida (hatching/ontdoen van eischaal) zodat appositie (niet stabiele vorm van hechten) kan volgen. Er ontstaan vlokjes en uitstulpingen op het pre-embryo en op het endometrium, die in elkaar verstrengeld raken.

Door signalen van het pre-embryo (voornamelijk hCG, prostaglandinen en cytokinen) decidualiseert het endometrium beginnend op de plaats van nidatie. De stromale vaatdoorlaatbaarheid en de secretoire activiteit van het endometrium neemt toe. De trofoblast geeft op haar beurt tijdens de ontwikkeling signalen af, zodat aanpassingen van de moeder aan de zwangerschap kunnen worden bewerkstelligd.

Wat is trofoblastinvasie en differentiatie?

Dit begint met trofoblastcellen die steeds dieper in het endometrium weten te komen. Hierdoor zakt de blastula in het stroma van het endometrium. Binnen een week sluit het endometrium over de blastula heen. De afstoting van het pre-embryo wordt voorkomen door:

• Expressie van uniek HLA-type (HLA-G i.p.v. MHC I en II) cytotrofoblastcellen

• Decidualisatie van het endometrium

• Lokaal zeer hoge progesteronconcentratie

• Lokaal sterke toename van deciduaspecifieke immunocompetente cellen (dNK-cellen en macrofagen)

De trofoblastcellen vermenigvuldigen nu snel en produceren veel hCG wat er voor zorgt dat het corpus luteum in stand wordt gehouden en meer hormonen produceert.

De trofoblast ontwikkelt zich nu verder in twee delen. In de buitenste laag, de syncytiotrofoblast, ontstaan holtes en de binnenste laag, de cytotrofoblast, vormt samen met de ectodermale laag van de embryoblast de amnionholte. In de holtes van de syncytiotrofoblast treedt glycogeenstapeling op.

Uiteindelijk differentieert de trofoblast in drie celtypen: de vloktrofoblast (later uitwisselingsoppervlak), de hechttrofoblast (verankering) en de intravasculaire trofoblast (zorgt voor de perfusiecapaciteit).

De vloktrofoblast

Cytotrofoblastcellen vormen nu uitlopers en die uitlopers vormen primaire vlokken die aan de buitenzijde bekleed zijn met syncytiotrofoblast. De primaire vlokken vertakken en worden zo secundaire vlokken met een mesodermale kern omhuld door cytotrofoblast en syncytiotrofoblast. De secundaire vlokken komen uit in de lacunes. De lacunes ontwikkelen zich tot intervilleuze ruimten. De secundaire vlokken worden tertiaire vlokken zodra foetale vaten uit mesodermale angioblasten worden gevormd. De zijde van de vloktrofoblast waar het embryo zich ontwikkelt uit het pre-embryo (startpunt van invasie van trofoblast) heet de choriale plaat. De basale plaat bevindt zich aan de andere zijde en vormt de foetale grenslaag met de moeder.

De hechttrofoblast

De hechttrofoblast ontstaat doordat op sommige plaatsen de syncytiotrofoblast helemaal tot aan de decidua uitgroeit. In deze kolommen groeit de cytotrofoblast richting decidua. Nu ontwikkelen de hechtvlokken zich uit deze structuren zodat de placenta verankerd aan de decidua.

De intravasculaire trofoblast

Deze trofoblastcellen bevinden zich alleen ter hoogte van de decidua basalis en migreren in de spiraalarteriën en het perivasculaire weefsel van de moeder. De intravasculaire trofoblastcellen koloniseren eerst het deciduale uiteinde van de spiraalarterie en vervolgens gaan zij de spierlaag, de elastische laag en het endotheel vervangen door epitheloïde cellen te vormen. Dit gaat door tot maximaal eenderde van de myometriumdoorsnede stroomopwaarts en resulteert in trompetvormig verwijde arteriën. Hierdoor is er een grotere capaciteit, een arteriële druk als aan het begin van een capillair, een verminderde gevoeligheid voor vasoactieve stoffen en een uitschakeling van de autoregulatie.

De intervilleuze ruimte is gevuld met transsudaat en moederlijk serum tot de 12e week. Het embryo ontwikkelt zich dus in een zuurstofarme omgeving. Tussen week 5 en 6 begint het hart te kloppen en zijn de vlokken gevasculariseerd en start de circulatie. In week 8 verbindt de navelstreng het embryo met de vaatbed van de extra-embryonale trofoblast. In week 12 worden propjes uit de spiraalarteriën de intervilleuze ruimte in geschoten (door arteriële druk en groeiende intervilleuze ruimte). Dit is de overgang naar de hemotrofische voeding via de placenta. Nu wordt gesproken van een functionele placenta.

Hoe verloopt de groei en ontwikkeling van de placenta?

Doordat tertiaire arteriën zich verder vertakken neemt het uitwisselingsoppervlak van de placenta toe. Ieder primaire vlok ontwikkelt zich tot een functionele uitwisselingseenheid, een cotyledon. Dit is dus een stamvlok met diverse vertakkingen die vrij in de intervilleuze ruimte hangt, maar verankerd is aan de decidua door hechtvlokken. Vanaf het moment dat wordt gesproken van een functionele placenta eist het extra-embryonale vaatbed het grootste deel (80-90%) van het embryonale hartminuutvolume op.

De regulatie van de placentagroei is nog niet opgehelderd. In ieder geval spelen insuline, IGF-I, IGF-II en de epidermale groeifactor (EGF) een rol. De placenta weegt aan het einde van de zwangerschap ongeveer 500 gram, wat een zevende van het foetus gewicht is. De foetus groeit dan ook harder tijdens het tweede deel van de zwangerschap.

De uteroplacentaire doorbloeding (UBF) neemt sterk toe tijdens de zwangerschap, in de laatste periode van de zwangerschap zelf synchroon met het foetusgewicht. De bloedstroomsnelheid is net als in een capillair, maar de tijd beschikbaar voor uitwisseling is veel langer door de microarchitectuur. Hierdoor wordt de gaswisseling tijdens Braxton-Hicks contracties en baringsweeën niet onderbroken.

Functies van de placenta

De eerste functie van de placenta is de uitwisseling van voedingsstoffen, bloedgassen en afvalstoffen tussen moeder en foetus. De meeste stoffen worden uitgewisseld middels passieve diffusie (geen energie nodig). Zuurstof wordt ook op deze wijze uitgewisseld en door de steilere saturatiecurve van het foetaal hemoglobine bindt de foetus de zuurstof sneller aan Hb bij een lagere saturatie. Glucosetransport gebeurt middels gefaciliteerde diffusie (met natrium/kaliumtransport). Carriers (kost energie) bestaan voor aminozuren, wateroplosbare vitamines, ionen en sporenelementen en pinocytose voor eiwitten.

De tweede functie van de placenta is het fungeren als barrière en filter. Hierdoor wordt afstoting van de foetus door de moeder voorkomen en de foetus beschermd tegen micro-organismen en schadelijke stoffen. Deze bescherming geschiedt door de fysieke barrière die de placenta vormt en door immunosuppressieve stoffen. Ook geeft de moeder in het laatste trimester van de zwangerschap IgG-antistoffen door aan het foetale bloed. Deze antistoffen zorgen voor een passieve bescherming van de foetus tegen allerlei micro-organismen in de eerste drie tot zes maanden.

De derde functie is de functie als productieorgaan van nutriënten. De metabole activiteit van de placenta is vooral in de gevorderde zwangerschap hoog (50% van al het zuurstofverbruik en 66% van al het glucoseverbruik). De placenta breekt ongeveer 60% van de glucose die het verbruikt af tot melkzuur wat voor de foetus een van de belangrijkste voedingsstoffen is. Een klein deel wordt naar de moeder uitgescheiden, die het in de lever weer omzet naar glycogeen. De placenta is ook een bron voor glutamine en glycine en kan zelf cholesterol maken. Hierdoor speelt de placenta via de hypofyse en de bijnieren een belangrijke rol in de communicatie tussen foetus en moeder. Alle placentaire stoffen, behalve hCG (piek tussen week 8 en 10) stijgen in perifere spiegel naarmate de het placentagewicht toeneemt.

Hoe verloopt de groei en ontwikkeling van de foetus?

Foetale groei is de toename van het foetale gewicht met het vorderen van de zwangerschap vanaf de embryonale periode tot aan de geboorte en kan gemeten worden middels seriële echoscopische metingen (femurlengte, bipariëtale diameter, hoofd/buikomtrek). De foetale groei verloopt volgens een S-vormige curve. Hierbij zijn de hoeveelheid (voldoende) voedingsstoffen en de soort voedingsstoffen van belang. Het eerste trimester wordt de groei door voornamelijk door genetische factoren bepaald en het tweede trimester door epigenetische en omgevingsfactoren, zodat uiteindelijk 40% van de variatie in geboortegewicht een genetische oorzaak heeft en 60% omgevingsfactoren als oorzaak. Vanaf 28 weken tot 4 maanden na geboorte neemt de groei lineair toe met 1100 gram per zes weken. De bronnen van voedingsstoffen voor de foetus zijn het moederlijk bloed, de placenta en de foetus zelf die bijvoorbeeld opgeslagen glycogeen kan gebruiken in geval van nood. Welke en hoeveel voedingsstoffen nodig zijn, is afhankelijk van het type aan te leggen weefsel, wat weer afhankelijk is van de zwangerschapsduur. In het laatste trimester wordt voornamelijk vetweefsel aangelegd. Hierdoor neemt de vetfractie toe van 1% naar 16%. In een voldragen zwangerschap gebruikt een foetus 40% van zijn voeding om nieuw weefsel aan te maken en 60% voor de stofwisseling. De calorische waarde van foetale groei is dan 40 kcal/kg/dag. Voldragen foetus van 3,5 kg heeft dus 336 kcal nodig per dag.

De ontwikkelingsfasen van de vrucht op een rij:

1. progenese: zaadontwikkeling en eicelontwikkeling

2. blastogenese: vruchtontwikkeling; vanaf conceptie tot 1 week na implantatie

3. embryogenese: vruchtontwikkeling; week 3 tot 12

4. foetale periode: vruchtontwikkeling; week 12 tot geboorte

5. neonatale periode: tot 4 weken na geboorte

Het cardiovasculaire systeem van de foetus

Door de placenta en een grotere compliantie van het foetale vaatbed, is de foetus ondanks een lage bloeddruk minder kwetsbaar voor schommelingen in het bloedvolume. In de placenta kan zich veel bloed bevinden (halverwege de zwangerschap wel 50% van het foetale bloed en bij voldragen zwangerschap 15%).

Op het moment dat het hart begint te kloppen (5-6 weken) is de bloeddruk 1-2 mmHg, door de beperkte hoeveelheid hartspierweefsel. A terme is de bloeddruk 45 mmHg. Er is een hoog hartminuutvolume (HMV) en een lage perifere weerstand. Aanpassingen in het HMV in de foetus komen tot stand door een verhoging van de hartfrequentie aangezien het slagvolume al maximaal is.

Door de locatie van de placenta zijn er drie shunts in de embryonale bloedsomloop om zo effectief mogelijk het zuurstofrijke bloed naar de aorta ascendens te voeren. De drie shunts in de embryonale bloedsomloop zijn:

• de ductus venosus: zorgt dat het bloed van de placenta rechtstreeks naar de aorta ascendens kan gaan

• foramen ovale: zorgt dat het bloed van de rechterharthelft naar de linkerharthelft kan gaan

• ductus arteriosus: zorgt dat tweederde van de bloedstroom niet langs de longen komt maar direct naar de rest van het lichaam gaat

De kleine en grote circulatie staan in serie in de plaats van parallel zoals bij volwassenen. Zuurstofarm en zuurstofrijk bloed vermengen met elkaar. Om toch genoeg zuurstof te krijgen is er het foetaal hemoglobine (HbF), dat zuurstof makkelijker bindt. Hierdoor ligt de foetale zuurstofdissociatiecurve verder naar links dan de volwassen curve. Omdat met name in de laatste weken van de zwangerschap ook de afgifte van zuurstof erg belangrijk is, stijgt het volwassen hemoglobine in deze weken ten koste van het foetaal hemoglobine. Het foetaal Hb wordt in het tweede trimester vooral in de lever geproduceerd, maar in het derde trimester door het beenmerg. De placenta ontvangt 40% van de bloedstroom en de foetus 60%. Doordat de weerstand van de perifere vaten erg laag is en bijna niet varieert, wordt de circulatie bijna alleen bepaald door hoogte en schommelingen in de foetale druk en de grootte van het vaatbed. Er gaat een groot deel van het HMV naar de hersenen wat het moeilijk maakt om via een herverdeling de cerebrale zuurstofvoorziening op peil te houden.

Het centrale zenuwstelsel van de foetus

Het centrale zenuwstelsel ontstaat uit de neurale buis waarvan in week 5 de aanleg (neurulatie) in gang wordt gezet door de chorda dorsalis. Bij 6 of 7 weken zijn de eerste bewegingen van de foetus waarneembaar. Bij 10 weken kan de mond worden geopend en bij 12 weken kan het voelen, zuigen en slikken. Vanaf 24 weken kan de foetus zien en horen en vanaf 28 weken ook proeven. Gedragspatronen en slaap/waakpatronen worden tijdens de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt. De neurale crestcellen aan de dorsolaterale kant van de fusie tot neurale buis, ontwikkelen zich tot perifeer zenuwstelsel. In de eerste helft van de zwangerschap worden er vooral neuronen aangemaakt en in de tweede helft van de zwangerschap worden er gliacellen aangemaakt en groeien de dendrieten. Tijdens de hele ontwikkeling is het centraal zenuwstelsel erg kwetsbaar voor beschadiging (virussen, straling, hyperthermie, hypoxie, ondervoeding en afwijkende hormoonspiegels). Hersengroei vindt vooral na geboorte plaats (bij geboorte 350 g), namelijk vanaf de 26e zwangerschapsweek tot 18 maanden.

De longen van de foetus

De foetale longen spelen geen rol bij de gaswisseling en zijn met vloeistof gevuld tot deze er uit wordt geperst bij de passage van het geboortekanaal en er onderdruk ontstaat zodat lucht wordt aangezogen. Nu wordt de gaswisseling overgenomen van de placenta. De longontwikkeling begint in week 5 en bestaat uit verschillende stadia: pseudoglandulair (6-16 weken), canaliculair (16-26 weken), sacculair (26-40 weken) en alveolair (32 weken tot post-partum). Vanaf het sacculaire stadium is gaswisseling mogelijk, maar surfactant is meestal pas in week 34 voldoende aanwezig, zodat vanaf deze leeftijd de pasgeborene kan ademen zonder ondersteuning. De adembewegingen van de foetus zijn vanaf het 2e trimester aanwezig en worden beïnvloed door het tijdstip, moederlijk gedrag, foetale zuurstofvoorziening en foetale gedragsfactoren.

De tractus digestivus van de foetus

De ontwikkeling van de tractus digestivus loopt vanaf week 5 tot de kleuterleeftijd. De farynx, schildklier, thymus, longen, slokdarm, maag, proximaal duodenum, lever en pancreas ontstaan uit de voordarm. Het distale deel van het duodenum, dunne darm en proximale helft van de dikke darm ontstaan uit de middendarm. Het distale deel van de dikke darm ontstaat uit de achterdarm. De lever wordt gebruikt voor opslag van glycogeen en vet, maar heeft weinig functie in de spijsvertering en bij de conjugatie van bilirubine door een nog te klein vermogen om enzymen aan te maken. Tot week 36 wordt het geconjugeerd bilirubine via de placenta naar de moederlijke lever afgegeven. De pancreas maakt vanaf week 9 glucagon en insuline. Tussen week 12 en 16 wordt de tractus digestivus geïnnerveerd, waardoor de foetus vanaf 16 weken kan slikken (500-1000 ml per etmaal) wat de tractus digestivus ontwikkeling ten goede komt.

De nieren van de foetus

Inductie vanuit de mesonephros is nodig om de ontwikkeling van de nieren uit de metanephros in week 6 in gang te zetten. Nefronen ontstaan tussen week 5 en week 32. Na 7 weken degenereert de cloacale membraan en produceert de foetus urine met constante flux. Later, als de blaas en het sphinctersysteem functioneel zijn start het intermitterend urineren, ieder 20 tot 30 minuten. De urine bedraagt ongeveer 500-1000 ml per etmaal. Er is een beperkte natriumconcentratie mogelijk in de nieren zodat zoutverlies plaatsvindt.

Wat is vruchtwaterhomeostasis?

De functies van het vruchtwater zijn bescherming tegen externe traumata, oefenruimte voor skeletspieren, vorming van een volumereservoir en voorkomen van samendrukken van de foetus. De hoeveelheid vruchtwater hangt af van de zwangerschapsduur en van individuele variabelen. Normaal is tussen 300 en 1800 ml. Bij meer dan dit is het een polyhydramnion en bij minder een oligo- of anhydramnion. Dit kan komen door een disbalans tussen productie en verbruik waarbij de placenta, de nieren, de longen, het slikken en het hoofd van de foetus een rol spelen.

Het foetale endocriene systeem

De hypofyse, pancreas en gonaden produceren in het eerste trimester al hormonen die het foetale endocriene systeem ondersteunen. De foetale bijnier en de schildklier produceren vanaf 12 weken hormonen, maar pas in de tweede helft van de zwangerschap is de functie van cortisol (stress reactie, longrijping en op gang komen van de baring) en thyroxine (stofwisseling en rijping zenuwstelsel) belangrijk.

Het foetale afweersysteem

De IgG antistoffen komen van de moeder en bereiken de foetus via de placenta. Dit gebeurt al vanaf week 16, maar is pas functioneel in de laatste vier weken van de zwangerschap (prematuren dus vatbaarder). Op de leeftijd van 3 jaar wordt een volwassen concentratie van antilichamen aangetroffen. Als de foetus IgM antilichamen bezit, heeft het een intra-uteriene infectie doorgemaakt omdat deze de placenta niet kunnen passeren. Normaal zijn deze antistoffen pas op 9 maanden postpartum aanwezig. Vanaf week 9 worden B-lymfocyten aangemaakt door de lever en vanaf week 14 ook T-lymfocyten door de thymus. Vanaf het tweede trimester is zodoende een reactie van het immuunsysteem op een infectieuze prikkel mogelijk.

Het endocriene systeem van de moeder tijdens de zwangerschap

In week 7 vindt de luteoplacentaire shift plaats waardoor de rol van het corpus luteum wordt overgenomen door de placenta, zodat verwijdering van het corpus luteum na week 9 niet meer leidt tot een miskraam. Door de luteoplacentaire shift is er even een dal in de progesteronconcentratie.

De schildklierstructuur en de perifere bloedspiegels van de schildklierhormonen veranderen tijdens de zwangerschap, maar de vrouw blijft euthyreoot en er zijn maar kleine veranderingen in de hypothalamus-hypofyse-schildklier as.

Door oestrogenen stijgt de hoeveelheid thyroxine-bindend-globuline (TBG) en door een toegenomen renale klaring daalt de hoeveelheid circulerend jodium. Hierdoor groeit de schildklier. Doordat deze veranderingen en doordat hCG affiniteit heeft met de TSH-receptoren ontstaat een verhoogde thyroxine afgifte, maar doordat het TBG ook stijgt, stijgt de vrije fractie thyroxine niet. Tyroxine passeert de placenta niet, TSH en immunoglobulinen wel. Om deze veranderingen tegemoet te komen moet dagelijks 200μg jodium worden opgenomen, anders ontstaat struma en afwijkingen in de groei bij het kind.

In de bijnieren neemt het volume van de zona fasciculata toe, waardoor er onder andere meer cortisol wordt aangemaakt. Tegelijkertijd is de afbraak vertraagd, wat zorgt voor 2-3 maal hoge perifere cortisolspiegels zodat meer cortisol circuleert (ook vrij cortisol want het corticoïdbindende globuline (CBG) stijgt in dezelfde verhouding). Het extra perifere desoxycortison wordt door de foetoplacentaire eenheid aangemaakt.

In de pancreas worden de β-eilandjes in de pancreas groter wat resulteert een verdubbeling tot verdrievoudiging van de perifere insulinespiegel, terwijl de nuchterwaarde nauwelijks verschilt (-10%) door insulineresistentie in de tweede helft van de zwangerschap.

De omvang van de hypofyse verdubbelt tijdens de zwangerschap (vooral door chromofobe cellen in de voorkwab). Chromofobe cellen spelen een rol bij de productie van prolactine. De hypothalamus-hypofyse-as zelf verandert weinig doordat deze wordt onderdrukt door prolactine. Er is dan ook een lagere stressgeïnduceerde ACTH-afgifte. Samen met oestrogeen remt prolactine ook de afgifte van FSH.

Wat verandert er aan de voortplantingsorganen van de moeder tijdens de zwangerschap?

De uterus groeit van 60 naar 1200 gram met een cavum van 5 liter door hyperplasie (tot week 10 uitsluitend door hyperplasie), hypertrofie en rek (vanaf week 20 voornamelijk rek). Het myometrium kan groeien door de invloed van oestrogeen en progesteron en de mechanische stimulus van de uterus. In de fundus uteri is de groei sneller dan in het corpus uteri waardoor het peervormige cavum een ovale vorm krijgt. De spiervezelrichting verandert ook van een platte spiraal vorm bij de fundus tot in de lengterichting en schuine richting verlopende vezels lager in de uterus. Hierdoor begint bij een wee de drukopbouwing in de fundus uteri, wat vanzelfsprekend belangrijk is bij de baring. De spiervezels verlopen verder gekruist, zodat voldoende druk kan worden opgebouwd tijdens de baring. Tijdens de zwangerschap wordt de uterusactiviteit onderdrukt door progesteron.

De cervix hypertrofieert en krijgt een blauwig aspect en een weke consistentie. Tachtig procent van de cervix bestaat uit bindweefsel en 10% uit spierweefsel. De extracellulaire matrix zwelt op aan het einde van de zwangerschap en hierdoor krijgt het collageen een configuratie die makkelijker wordt afgebroken onder invloed van oestrogenen enzovoorts, zodat de benodigde elasticiteit voor de baring kan worden verkregen. De vagina heeft ook een gezwollen aspect.

Het hart en de circulatie

Binnen enkele dagen wordt tussen week 5 en 6 in de zwangerschap een hyperdynamische circulatie ontwikkelt waarbij het HMV omhoog gaat en de systemische vaatweerstand daalt. Dit gebeurt zonder dat de stofwisseling toeneemt. De gemiddelde compliantie van het vaatbed neemt toe. In de 12e week is het HMV met 40% gestegen door de lage cardiale afterload. De hyperdynamische circulatie is al voor 80% bereikt aan het einde van het eerste trimester en heeft tussen week 24 en 28 een plateau om na week 30 weer iets te dalen. De eerste 8 weken is de stijging van het HMV te wijten aan een toename van het slagvolume, na week 8 neemt ook de hartfrequentie toe. In het laatste trimester is het HMV in rugligging lager dan in zijligging doordat de uterus de vena cava inferior gedeeltelijk dichtdrukt.

De bloeddruk is al vanaf week 6 lager en daalt daarna nog verder tot het laagste niveau (5/10 lager dan normaal) in het tweede trimester. In het derde trimester bereikt de bloeddruk weer een waarde vergelijkbaar met de uitgangswaarde en tijdens de bevalling stijgt deze ongeveer 10 mmHg. De veneuze druk van de onderbenen stijgt vanaf week 10 van 10 naar 25 mmH20 aan het einde van de zwangerschap.

Cardiale veranderingen tijdens de zwangerschap lijken op veranderingen tijdens duursport: verwijde atria en linker ventrikel, lichte myocardhypertrofie aan het einde van het eerste trimester. Hierdoor zijn er typische veranderingen bij het luisteren naar het hart (luiderklinkende gespleten eerste harttoon) en in het ECG (soms zelfs ST-depressie en afgevlakte T-toppen). Tijdens de zwangerschap worden de bloedvaten elastischer en gaat het bloed harder stromen wat een hogere endotheelbelasting geeft.

Het grootste deel aan surplus HMV gaat in het eerste trimester naar de nieren, mammae en de huid, maar de zuurstofconsumptie blijft gelijk zodat het aterioveneuze zuurstofverschil afneemt. In het tweede trimester neemt de systemische zuurstofconsumptie wel toe en de zuurstofconsumptie van de uterus ook.

De nieren

De nierdoorbloeding wordt tijdens de zwangerschap steeds groter tot 65% extra in week 36. Door relaxine vindt vaatverslapping plaats, zodat de nierdoorbloeding meer kan toenemen dan het HMV. Er is geen toename van de intraglomerulaire druk en dus heeft de zwangerschap geen nadelige effecten op de nieren. Een adequate zoutinname is belangrijk door de 50% verhoogde natriumfiltratie. Ook worden glucose, aminozuren en eiwit iets makkelijker verloren. De GFR neemt tijdens de zwangerschap toe.

Volumehuishouding

Het extracellulaire compartiment (ECFV) neemt tijdens de zwangerschap in totaal met 3 liter toe. Deze toename wordt gelijk verdeeld over het intra- en extracellulaire volume. Hieruit kan worden afgeleid dat het plasmavolume dus verhoudingsgewijs meer toeneemt dan het interstitium. In het derde trimester is de toename in interstitieel volume het grootst, waarschijnlijk doordat pas in het derde trimester de plasmacolloïd-osmotische druk maximaal is afgenomen door de daling in serumalbumine. Het evenwicht tussen de Stralingdrukken verschuift iets, waardoor de terugresorptie van vocht iets moeizamer verloopt. Dit samen met de verhoogde veneuze druk geeft bij veel zwangeren (80%) orthostatisch (pretibiaal) oedeem. Post-partum verlaagt de plasmacolloïd-osmotische druk binnen enkele dagen.

De reden voor toename van het ECFV is primair de zoutretentie, maar deze werking wordt versterkt door de fysiologische verdunning. De drempel waarboven ADH wordt afgegeven door de hypofyse verlaagt namelijk door het hormoon hCG. Deze drempelverlaging zorgt voor een fysiologische verdunning (meer water kan vast worden gehouden bij dezelfde concentratie natrium). Het ECFV daalt overigens zo geleidelijk dat de sympathische activiteit niet toeneemt.

De urinewegen

Tijdens het eerste trimester vinden er al veranderingen in de urinewegen plaats doordat het niervolume iets toeneemt. Onder invloed van progesteron verwijden de ureters door verslapping van de gladde spieren. Met deze verwijding neemt de kans op urineweginfecties toe. De kans op afvloedbelemmering is rechts iets groter dan links. De veranderingen blijven bestaan tot 6 weken post-partum.

Het bloed

Er komen tijdens de zwangerschap meer rode bloedcellen en plasma, maar ook de samenstelling van het bloed verandert. De erytropoëtinespiegel stijgt waardoor ook het erytrocytenvolume stijgt (dit stijgt meer bij ijzersuppletie). Het Hb daalt tot 90% van de originele waarde bij 30 weken zwangerschap. Door de verhoogde aanmaak van rode bloedcellen zijn er verhoudingsgewijs meer jonge grote erytrocyten. De leukocyten (vooral polymorfe neutrofielen) stijgen bifasisch (piek op 4 en 30 weken). De hoeveelheid lymfocyten blijft gelijk en hun functie wordt onderdrukt (voorkomen van afstoting van het embryo). Door deze onderdrukking is de moeder vatbaarder voor virale infecties. Zes weken post-partum zijn deze veranderingen genormaliseerd.

De functie van bloedstolling is het vloeibaar houden van het circulerende bloed in het intacte vaatbed en het stelpen van bloedverlies uit een beschadigd vat door het lek af te dichten met een onoplosbare fibrineprop (gevormd via de activiteiten van de stollingscascade in gang gezet door factor XII intrinsiek en factor VII extrinsiek). Om te voorkomen dat stolsels op de verkeerde plaatsen ontstaan is dit proces dubbel beveiligd. Ten eerste komt de stollingscascade pas op gang als het intrinsieke en het extrinsieke mechanisme zijn geactiveerd en ten tweede wordt de stollingscascade flink geremd door natuurlijke stollingsremmers (proteïne C en S en antitrombine). Als toch een stolsel wordt gevormd kan dit weer worden afgebroken door het fibrinolytisch systeem.

Tijdens de zwangerschap stijgen de concentraties van fibrinogeen, factor VII, VIII en X en dalen de concentraties protrombine en factor V en XII. Hierdoor ontstaat in het derde trimester een verhoogde stollingsactiviteit en een verhoogde fibrinolyseactiviteit. Deze condities houden elkaar in principe in evenwicht, maar toch moet de zwangerschap als een conditie met fysiologische trombofilie worden beschouwd. Het risico op trombo-embolitische complicaties is dan ook twee tot zesmaal zo hoog (afhankelijk van moederlijke leeftijd, pariteit, gewicht en kunstverlossing en keizersnede). Wel biedt de trombofilie bescherming tegen excessief bloedverlies tijdens de baring.

Longen en ademhaling

Tijdens de zwangerschap ontstaat een diafragmahoogstand (in laatste trimester 4 cm), die zorgt voor een toegenomen borstomtrek (15 cm). Het teugvolume neemt met 40% toe door een hogere gevoeligheid van het ademhalingscentrum door progesteron. De ademfrequentie verandert niet terwijl wel de dode ruimte afneemt. Dit resulteert in een efficiëntere ademhaling (ademminuutvolume met 40% toegenomen). Tijdens de zwangerschap is er een fysiologische hyperventilatie, doordat de zuurstofbehoefte (16% groter) niet zoveel stijgt als het ademminuutvolume. De alkalose wordt gecompenseerd door extra bicarbonaat uit te scheiden. De hyperventilatie zorgt wel vaak voor een gevoel van ademnood tijdens inspanning (vanaf tweede trimester). De helft van de vergrote zuurstofbehoefte gaat naar de verhoogde stofwisseling en de andere helft is nodig voor groei van de foetus en de foetoplacentale stofwisseling. De respiratoire quotiënt (RQ) neemt toe van 0,76 naar 0,83. Dit wijst op een toename van de koolhydraatfractie in de anaërobe stofwisseling.

Spijsvertering en stofwisseling

Pica is het fenomeen dat er een onbewuste neiging is om mineralen te eten. Dit fenomeen heeft echter geen plausibele verklaring. Het eten van augurken, zout haring en drop zou samen kunnen hangen met een toegenomen behoefte aan zout door de snelle expansie van het ECFV. Ptyalisme is extreme speekselvloed, bij een klein aantal zwangeren vrouwen (vaak ook misselijk) treedt dit op. De oorzaak is onbekend.

Vooral in het eerste trimester komt vaak ochtendmisselijkheid voor. Als ernstig braken tot uitdroging leidt die behandeld moet worden met parenterale vochttoediening heet dit hyperemesis gravidarum. De oorzaak is niet bekend. Wel is het een feit dat vrouwen die last hebben van ochtendmisselijkheid een kleinere kans hebben op een miskraam en andere complicaties tijdens de zwangerschap.

Het tandvlees bloedt sneller met poetsen vanwege hypertrofie tijdens de zwangerschap.

De veranderingen in de tractus digestivus tijdens de zwangerschap hebben enerzijds een mechanische oorzaak (groeiende uterus) en anderzijds een dynamische oorzaak (relaxatie van darmspieren met als resultaat hypotonie). De hypotonie is voornamelijk te wijten aan progesteron. Door de verplaatste maagsphincter is er een verhoogde kans op gastro-oesofageale reflux. Door verminderde maagzuursecretie is de spijsvertering en de darmpassage vertraagd. Dit resulteert in frequenter voorkomen van obstipatie. Ook ontstaan er vaker aambeien.

De leverfuncties veranderen niet, maar door de effecten van oestrogeen en progesteron op sommige microsomale leverenzymen verandert de afbraaksnelheid van een aantal medicamenten tijdens de zwangerschap wel. Vooral in het derde trimester vinden deze veranderingen plaats. Vaak vertraagt de afbraak van lipofiele stoffen en versnelt de afbraak van hydrofiele stoffen. Veel oestrogenen kunnen leiden tot zwangerschapscholestasis (veel jeuk en verhoogde plasmaspiegel van galzouten). Bij deze afwijking is er een verhoogde kans op vroeggeboorte en op intra-uteriene vruchtdood. Verder neemt de insulineresistentie toe tijdens de zwangerschap waardoor meer cholesterol, glycerol en vrije vetzuren in bloed voorkomen doordat een toegenomen lipolyse van het moederlijke vet is.

Het gewicht neemt ongeveer 12 kg toe tijdens de zwangerschap (5 kilo uterus en 7 kilo moederlijk weefsel). Zeven kilo van dit totaal omvat water, 4 kilo vet en 1 kilo eiwit. De toename bedraagt in het eerste 1, in het tweede 5 en in het derde trimester 6 kilo. Doordat dit nieuwe weefsel aangelegd moet worden en door de verhoogde stofwisseling neemt de energiebehoefte toe.

De insulineresistentie tijdens de zwangerschap ontstaat door een toename van cortisol, prolactine, progesteron en humaan placentair lactogeen (hPL). Al deze stoffen hebben namelijk een insuline-antagonerend effect. Vanaf de 16e week neemt de invloed progressief toe waardoor de stofwisseling katabool wordt. Insulineresistentie tijdens de zwangerschap is dus gunstig omdat :

• door de beperking van het moederlijke glucoseverbruik, meer glucose beschikbaar is voor de foetoplacentaire eenheid.

• de moeder minder glucose verbruikt zodat de glucosespiegel bescheiden daalt (10%), zodat transplacentair glucosetransport mogelijk blijft.

• er reactief hyperinsulinisme ontstaat waardoor de moederlijke weefsels kunnen groeien en uitrijpen

• er moederlijke energievoorraden worden gemobiliseerd, zodat de foetoplacentale eenheid voldoende nutriënten met een gevarieerde samenstelling ontvangt.

Verder heeft de moederlijke glucosespiegel een direct effect op het foetale glucoseverbruik (macrosomie bij diabetesmoeders). Doordat de glucosebandbreedte toeneemt komen er meer uitschieters in de glucosespiegel voor. Om dit te voorkomen wordt de moeder geadviseerd haar dagelijkse voeding over meer maaltijden te spreiden.

Borsten

Het toenemen van de borsten (gemiddeld 200 ml per borst) door hyperemie gaat samen met een pijnlijk gevoel en soms strogele afscheiding. De klachten nemen later in de zwangerschap weer af. Vanaf week 8 is de toename vooral te wijten aan een vergroting van het aantal melkgangen en door alveolaire hypertrofie. Het vetweefsel neemt nauwelijks toe. De pigmentatie, grootte (van 35mm naar 50mm) en mobiliteit van de tepels neemt ook toe.

Huid

Een toegenomen huidperfusie zorgt voor warme handen en voeten. Soms ontstaan spider naevi door oestrogenen. Ook wordt de hyperemie van de huid versterkt door de hoge stofwisseling en bij inspanning het grotere gewicht en de opgezette buik. De huidpigmentatie (vooral van de linea alba, de vulva en de aureola mammae) neemt toe doordat er meer melanocytenstimulerend hormoon (MSH) wordt afgegeven door de hypofyse. Ook kan bij blootstelling aan de zon een zwangerschapsmasker ontstaan. Striae ontstaat bij 50% van de vrouwen in de tweede helft van de zwangerschap. Dit komt door verweking en relaxatie van elastinevezels in de huid in combinatie met mechanische rek. Na de zwangerschap verbleken ze, maar verdwijnen niet. Door oestrogenen neemt verder de lichaamsbeharing toe. De veranderingen in de haarcyclus komen er op neer dat de haren in het tweede helft van de zwangerschap beter lijken te groeien, maar na de bevalling meer uit lijken te vallen.

Bewegingsapparaat

Het zwaartepunt verplaatst naar voren. Om dit te compenseren wordt de thoraxkyfose en de lendenlordose versterkt. Dit is extra moeilijk omdat de ligamenten verslappen en ook bekkeninstabiliteit kan ontstaan. Hierdoor ontwikkelen sommige vrouwen platvoeten. Ook komen er veel rugklachten voor tijdens de zwangerschap, maar hierbij spelen ook aanleg, overgewicht, verkeerde houding en overbelasting een rol. Na 6 tot 12 maanden na de baring verdwijnt de rugpijn weer. Door de bekkeninstabiliteit ontwikkelen veel vrouwen een waggelgang en hierdoor vallen zij gemakkelijker.

Subjectieve verschijnselen

Door verhoogde oestrogeen en prolactinespiegels worden zwangerschapsongemakken gemakkelijker verdragen en moederlijk gedrag bevorderd.

Wat is de placenta?

De placenta stuurt de meeste functionele veranderingen tijdens de zwangerschap aan. Hierbij wordt rekening gehouden met signalen van moederlijke en foetale oorsprong. In de luteale fase bereidt de uterus de implantatie voor. Vanaf de implantatie geeft de trofoblast signalen af die de bloedsomloop, de volumehuishouding en de stofwisseling van de moeder regelen. Om deze veranderingen, die het intra-uteriene leefmilieu optimaliseren, te kunnen bewerkstelligen moet de moeder haar hemodynamische en metabole reserves aanspreken.

Wat houdt prenatale zorg in? - Chapter 9

Waarom is prenatale zorg belangrijk?

Prenatale zorg is er om een optimale gezondheid en welbevinden van moeder en kind na te streven. Dit gebeurt door middel van de volgende punten:

• inschatten van de kans op problemen tijdens de zwangerschap, de baring, het kraambed of de periode daarna

• geven van voorlichting en advies over mogelijkheden om met eventuele risico’s om te gaan

• voorlichting en advies geven met betrekking op voeding, leefstijl en klachten

• volgen van ontwikkeling van de zwangerschap en het kind, om op tijd actie te kunnen ondernemen bij pathologie of veranderingen

• psychosociale begeleiding en ondersteuning geven bij het omgaan met problemen rond de zwangerschap

Het is belangrijk dat een zwangere vrouw vertrouwen heeft in zichzelf, het beloop van de zwangerschap en de bevalling. Hiervoor is een goede band met de zwangere nodig. Prenatale zorg werkt met primaire, secundaire en tertiaire preventie.

Graviditeit verwijst naar het aantal eerdere zwangerschappen waarbij een nulligravida nooit zwanger is geweest en een primigravida een vrouw is die voor de eerste keer zwanger is. Een multigravida heeft meerdere zwangerschappen gehad (2 of meer). Pariteit verwijst naar het aantal bevallingen (na 16 weken amenorroeduur) waarbij een nullipara nooit een bevalling heeft gehad en een primipara een bevalling. Een multipara heeft meerdere bevallingen gehad (2 of meer). Een bevalling van een drieling telt als een bevalling.

Hoe wordt een zwangerschapsdiagnose opgesteld?

De diagnose zwangerschap wordt gesteld door het bepalen van de concentraties van het van de placenta (door trofoblastcellen geproduceerd) afkomstige hCG in de urine of in het serum. Een zwangerschapstest uitgevoerd op de ochtendurine (ELISA of enzymlinked) meet of de concentratie hCG een bepaalde grenswaarde overschrijdt. In bloed kunnen nog kleinere concentraties worden gemeten. Een positieve zwangerschapstest kan ook voorkomen net na een miskraam of bij een niet-intacte zwangerschap. Of een zwangerschap intact is, kan alleen worden vastgesteld middels echoscopie.

Meestal wordt aan een zwangerschap gedacht als de menstruatie uitblijft. Bewegingen van het kind kunnen bij een nullipara (eerste bevalling) vanaf 18-20 weken worden gevoeld, bij een primipara (een bevalling gehad) of multipara (meerdere bevallingen gehad) al tussen 16 en 18 weken doordat ze de bewegingen eerder hebben ervaren.

Bij lichamelijk onderzoek ziet men bij bimanueel onderzoek een vergrote weke uterus en een zwelling in de onderbuik die vanaf 11 weken voelbaar en vanaf 16 weken zichtbaar is. Het bestaan van een zwangerschap is zeker als men kindsbewegingen ziet of voelt, foetale harttonen kan horen (vanaf week 12) of het fenomeen van ballottement (foetus danst op bewegingen van de ene hand van de onderzoeker naar de andere hand) positief is. Ballottement is vooral waarneembaar als de foetusgrootte gering is ten opzichte van de hoeveelheid vruchtwater.

Hoe lang duurt een zwangerschap?

Een normale zwangerschap duurt 280 dagen. De à terme datum is de 281e dag gerekend vanaf het begin van de laatste menstruatieperiode (LMP). Als de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie bekend is, en de cyclusduur normaal is (26-30 dagen), kan de
à terme datum worden berekend door 9 maanden en een week bij deze datum op te tellen en dan naar dezelfde (voorgaande) dag te zoeken waarop de laatste menstruatie begon. Bij een langere cyclus moet worden gecorrigeerd voor een latere eisprong. Hiervoor kunnen een aantal dagen extra worden opgeteld (cyclusduur – 28 dagen).

Voorbeeld:

De eerste dag van de laatste menstruatie was dinsdag 8 februari. Negen maanden hierbij is 8 november. Een week hierbij is 15 november. Deze dag valt (toevallig) al op een dinsdag zodat niet naar voorafgaande dinsdag hoeft te worden uitgeweken. (Dit zijn exact 281 dagen)

Echoscopie geeft in de eerste helft van de zwangerschap een nauwkeurige indruk van de zwangerschapsduur. Tot 12 weken kan het beste vaginale echoscopie worden toegepast. Vanaf 6 weken is hartactie aantoonbaar en kan met kruin-stuitlengte (CRL/crown-rump length) de zwangerschapsduur worden bepaald. Als bij een ringdiameter van 15 mm geen foetale hartactie waar te nemen is, is het bijna zeker dat de zwangerschap zal eindigen in een miskraam. De zwangerschapsduur kan met CRL tot 12 weken worden bepaald, omdat hierna het embryo geflecteerd is. Ook kan al gezien worden of er een abnormale zwangerschap is (windei (blighted ovum), missed abortion of een molagraviditeit). Het aantal embryo’s kan ook worden vastgesteld, al gaat 20% in het eerste trimester alsnog ten gronde (vanishing twin). Tussen 12 en 18 weken kan de zwangerschapsduur worden bepaald door de hoofdomtrek te meten, maar na 18 weken is er teveel interindividuele variatie.

Wanneer wordt de eerste prenatale controle uitgevoerd?

De middelen die voor prenatale zorg worden gebruikt zijn de algemene en obstetrische anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium- en echo-onderzoek, gezondheidsvoorlichting en –opvoeding, zwangerschapsvoorlichting en –instructie, medische adviezen, medicamenteuze en andere behandelingen, psychosociale begeleiding en andere ondersteuning en ouderschapsvoorbereiding. Er is een basispakket van deze voorzieningen samengesteld dat voor elke zwangere vrouw op deze wijze wordt uitgevoerd. Hier kan worden van afgeweken bij andere risico’s of zorgbehoefte. Bij extra individuele risico’s wordt onderscheidt gemaakt tussen een afwijkende risicoperceptie en een feitelijk verhoogd risico. Bij een afwijkende risicoperceptie ervaart de zwangere meer risico terwijl dit niet zo hoeft te zijn en bij een feitelijk verhoogd risico is er daadwerkelijk een hoger risico. Om redelijkerwijs beslissingen te maken in dit soort situaties zijn er vuistregels. Het komt er op neer dat deze zeggen dat de prenatale zorg een haalbaar doel moet dienen, dat afwegingen moeten worden gemaakt over zinvolheid en noodzakelijkheid en het verschil tussen welzijnszorg (wenselijk voor cliënt) en gezondheidszorg (medisch nodig) moeten worden getrokken.

Anamnese

Deze betreffen de algemene anamnese, de familieanamnese, de obstetrische anamnese (aantal zwangerschappen volledig uitgevraagd tot en met kraambed) en de actuele anamnese (deze zwangerschap en huidige klachten). Op grond van risicodeterminanten uit de anamnese wordt het prenatale zorg schema eventueel individueel aangepast.

Onderzoek

Hiermee wordt de uitgangssituatie vastgelegd zodat er een referentie is tijdens de zwangerschap. Het aanvullende onderzoek is een screeningsonderzoek naar risicofactoren. Bij het fysisch diagnostisch onderzoek worden uitgangsgewicht, lengte (QI-index) en eventuele bijzonderheden vastgelegd. Bloeddrukmeting is essentieel. De zwangere zit hierbij en de meting wordt volgens Riva Rocci (RR) uitgevoerd en hierbij wordt het verdwijnen van de tonen aangehouden (Korotkoff). Elke keer wordt dezelfde arm gebruikt. Gynaecologisch onderzoek is alleen nodig op indicatie en het cervixuitstrijkje van het bevolkingsonderzoek wordt uitgesteld tot na de zwangerschap. Bij 12 weken kan de uterus worden gevoeld en kunnen de foetale harttonen worden gehoord met een doptone apparaat, zodat men vast kan stellen of de zwangerschap intact is.

Routinematig laboratoriumonderzoek is het vaststellen van de bloedgroep en de rhesusfactor, de irregulaire antistoffen, de luesreactie, hepatitis-B-virus contact of dragerschap en infectie met HIV. Ook wordt het Hb en het MCV bepaald in verband met ijzergebreksanemie. Op indicatie wordt onderzoek gedaan naar IgG serumrubellatiter (bij niet in Nederland opgegroeide vrouwen), hemoglobinopathieën (afkomst uit endemisch gebied) en urineonderzoek bij bacterieurie (recidiverende urineweginfecties).

Voorlichting

De zwangere krijgt voorlichting over serum- en echoscreeningsonderzoek naar afwijkingen (eerste en tweede trimester) bij de foetus. Op indicatie wordt invasieve antenale diagnostiek aangeboden.

Een folder over zwangerschap en algemene informatie kan worden meegegeven. De informatie hierin probeert de zwangere in staat te stellen goedgeïnformeerde keuzen te maken. Ook staan hier tips met betrekking tot leefwijze in. Alcohol, tabak en drugs moeten achterwege worden gelaten en met medicatie worden de richtlijnen van het farmacotherapeutisch kompas opgevolgd. Preventie van toxoplasmose en infectie met cysten is nodig, zodat wordt aangeraden geen onvoldoende verhit vlees te eten, groeten goed te wassen, handschoenen te dragen in de tuin en de kattenbak niet aan te raken. Ook wordt ter voorkoming van Listeria-infectie afgeraden rauwe melk en onvoldoende koel bewaarde restjes te eten. Een aanvulling op de voeding van foliumzuur wordt aangeraden (0,5 mg eenmaal daags tot en met week 8) ter preventie van neurale buisdefect. Werken, sporten en seks zijn niet schadelijk. Wel wordt seks afgeraden bij gebroken vliezen en vaginaal bloedverlies. De zwangere krijgt ook informatie over waar zij met haar klachten, vragen en problemen terecht kan. Deelname aan zwangerschapscursus of zwangerschapsgymnastiek wordt gestimuleerd.

Vervolgcontroles

Er wordt naar gestreefd de eerste controle al voor week 8 gehad te hebben. Op basis van de bevindingen tijdens de eerste controle wordt een schema van controles gemaakt. Een hogere frequentie van bezoeken is nodig als er preëxistente ziekten van de moeder (hypertensie, diabetes, systeemziekten) zijn, bij een obstetrisch belaste voorgeschiedenis, bij een abnormaal verloop van de zwangerschap, bij meerlingzwangerschap en bij andere problemen of klachten in de zwangerschap. Het is belangrijk dat de zwangere goede instructies heeft gekregen zodat zij weet dat contact opgenomen moet worden bij suspecte klachten.

Bij vervolgcontroles wordt eerst een korte anamnese afgenomen waarin wordt gevraagd naar kindsbewegingen en vragen van de zwangere worden beantwoord. De bloeddruk wordt weer gemeten. Een waarde hoger dan 130/80 mmHg is wel verdacht voor zwangerschapshypertensie. Bij een gestegen of verhoogde bloeddruk wordt onderzoek naar proteïnurie gedaan. Vooral in het derde trimester heeft de bloeddrukbepaling veel betekenis. Gewicht wordt alleen op indicatie (hyperemesis gravidarum, voedingsproblemen en oedeemvorming) gewogen, omdat gewichtstoename een grote individuele variatie heeft. Rond week 30 wordt onderzoek naar bloedarmoede gedaan, doordat ook het MCV wordt bepaald kan een ijzergebreksanemie worden opgespoord en onderscheiden van een zwangerschapshydremie. Op 30 weken wordt ook de rhesusbepaling bij rhesus-D-negatieve zwangeren herhaald en krijgt de zwangere anti-rhesusD-immunoglobuline (1000 IE) als profylaxe voor sensibilisatie. Op indicatie wordt het laboratoriumonderzoek soms uitgebreid. Bij verdenking op zwangerschapsdiabetes kan vanaf week 24-28 een nuchtere glucosebepaling 1 of 2 uur na belasting worden verricht.

Hoe verloopt het onderzoek van de uterus?

De uterus wordt onderzocht middels inspectie, palpatie en auscultatie en hiermee kan een zwangerschap worden vastgesteld, de grootte van de uterus wordt bepaald, de ligging en de grootte van het kind wordt vastgesteld en bepaald, een idee wordt verkregen over de hoeveelheid vruchtwater en de contractie- en relaxatietoestand van de uterus kan worden beoordeeld.

Vanaf 16 weken is de uterus zichtbaar bij een eenlingzwangerschap, bij meerlingzwangerschappen en slanke vrouwen is dit eerder dan bij adipositas. In het tweede trimester hoort de uterus een ovale of peervormige vorm te hebben. Als dit niet zo is moet aan uterusafwijkingen worden gedacht. In het derde trimester is er vaak striae en vaattekening op de buikwand. Ook is er vaak pigmentatie in de mediaanlijn.

Het teken van Chadwick (blauwrode kleur van vulva, vagina en portio), Hegar (erg weke consistentie van de uterus-cervix overgang) en Piskacek (asymmetrische vergroting van de uterus) zijn samen met voelbare afdalende en “kloppende” takken van de a. uterina (op 3 en 9 uur) tekenen van zwangerschap die tijdens het eerste trimester kunnen worden opgemerkt tijdens speculum- en bimanueel onderzoek.

Tijdens het tweede en derde trimester moet de uterusgrootte (bepaald door fundushoogte) overeenkomen met het aantal weken zwangerschap. Wanneer de omvang van de uterus meer dan 2 tot 4 weken afwijkt van de zwangerschapsduur is er sprake van een positieve of negatieve discongruentie. De hoogte wordt bepaald door demping ter hoogte van de uterus te onderscheiden van tympanie bij de darmen middels percussie en palpatie. Als de fundushoogte tot de bovenrand van de navel reikt, komt dit ongeveer overeen met een zwangerschap van 24 weken. Ook kan worden gekeken naar het aantal cm van de symfyse tot de fundushoogte (dit aantal + 4 cm geeft het aantal weken weer).

De ligging van de foetus kan vanaf het derde trimester worden bepaald. Vanaf 30 weken liggen de meeste kinderen in de lengterichting en met het hoofd naar beneden. Bij een persisterende stuitligging na 36 weken moet een uitwendige kering worden overwogen. Bij dwarsligging moet keizersnede worden overwogen.

Er zijn vier handgrepen om de grootte van de uterus, de ligging van de foetus en de positie van het voorliggende deel te bepalen:

1. Eerste handgreep van Leopold: onderzoeker staat rechts naast liggende zwangere en legt beide handen op de fundus en voelt tot waar deze reikt en welk deel van de foetus zich in de fundus bevindt (stuit, asymmetrische weerstand en beweegt met romp, hoofd balloteert)

2. Tweede handgreep van Leopold: de handen van de onderzoeker reiken naar het midden van de uterus die in de breedte wordt gepalpeerd. Waar de meeste weerstand zit bevindt zich de rug van het kind (harttonen kunnen hier beluisterd worden).

3. Derde handgreep van Leopold: deze handgreep kan gevoelig zijn voor de zwangere. De rechterhand van de onderzoeker wordt ter hoogte van het voorliggende deel gelegd. Er wordt bepaald of er ballottement is of dat het voorliggende deel zich al vast in de bekkeningang bevindt (zwangere beweegt mee).

4. Vierde handgreep van Leopold: de onderzoeker staat met het gezicht naar de voeten van de zwangere. De handen worden in trechtervorm van craniaal naar caudaal gebracht totdat de schedel wordt gevoeld. Als de schedel niet meer helemaal te voelen is, maar alleen de breedste omtrek nog, dan is het hoofd voor een kwart ingedaald, als dit breedste deel niet meer wordt gevoeld is de indaling voor de helft.

Deze handgrepen samen leveren goede informatie over de mate van indaling.

De hartactie kan vanaf 11-12 weken worden beluisterd. Dit gebeurt meestal met doptone (zet echo om in een hoorbaar geluid). Met een mono-aurale of metalen stethoscoop kan vanaf 20-24 weken de harttonen worden beluisterd. Bij een normale hoofdligging zijn de harttonen het best hoorbaar aan de rugzijde halverwege de navel-symfyse afstand. De frequentie varieert van 170/min bij 10-11 weken tot 120/min à terme. Een onregelmatige frequentie of een aanhoudende brady- of tachycardie zijn redenen voor verder onderzoek.

Wat is een echoscopie?

Echoscopie kan worden gedaan op indicatie en routinematig. In het Verloskundig Vademecum wordt geadviseerd tussen 12 en 14 weken routinematig onderzoek te doen naar aanwezigheid van de vruchtzak, zwangerschapsduur, eenling- of meerlingzwangerschap, intacte zwangerschap, mono- of dichoriale zwangerschap en structurele afwijkingen. Ook wordt aanbevolen om bij 18 tot 21 weken een routinematig onderzoek aan te bieden naar ernstige structurele afwijkingen, een afwijkende hoeveelheid vruchtwater en een groeiachterstand van de foetus. Indicaties voor echografisch onderzoek zijn zwangerschap bij een intra-uteriene contraceptive device, vermoeden van miskraam, vermoeden van cervixinsufficiëntie, positieve en negatieve discongruentie, hydramnion, groei van de foetus, vaginaal bloedverlies, voortijdig verlies van vruchtwater, afwijkende ligging, abnormale of ontbrekende kindsbewegingen.

Als bij harttonenonderzoek geen harttonen meer kunnen worden aangetoond en de moeder plotseling geen kindsbewegingen meer voelt, is er sprake van intra-uteriene vruchtdood. Als dit lang bestaat ontstaat oedeem van de schedelhuid en is het overlappen van de schedelbeenderen (spalding) waarneembaar.

Bij achterblijvende groei, vindt hersensparende groei plaats. Deze hersensparende groei vereist hemodynamische veranderingen, zodat circulatoire redistributie plaatsvindt ten gunste van hart, hersenen en bijnieren. Bij een afbuiging van de groeicurve is er vaak sprake van uteroplacentaire insufficiëntie.

Door echoscopie kan de hoeveelheid vruchtwater worden geschat en deze wordt uitgedrukt in de amniotic fluid index (AFI). Deze is gebaseerd op afmetingen van vruchtwaterpockets. Als de grootste kleiner is dan 1 à 2 cm is er sprake van oligohydramnion. Dit kan komen door uteroplacentaire insufficiëntie, intra-uteriene groeirestrictie, nieragenesie, urethraobstructie, urethra-atresie en gebroken vliezen. Er is sprake van polyhydramnion als de grootste pocket meer dan 8 cm in diameter is. Hierbij spelen vaak congenitale afwijkingen een rol.

De placenta kan vanaf week 8 op de echo worden gezien. De structuur ontwikkelt zich tot een honinggraat. Vanaf 20 weken kan de lokalisatie van de placenta worden bepaald. Door hier naar te kijken kan in het derde trimester de diagnose placenta praevia zonodig worden gesteld. Het lambda sign (vliezig tussenschot) kan worden gezien bij tweelingen en de dikte van het tussenschot moet worden bepaald. Met doppleronderzoek kan de stroomsnelheid van de a. umbilicalis worden onderzocht, door de pulsatility index te bepalen, krijgt men een idee van de perfusie en weerstand in het foetale vaatbed in de placenta. Zo kan placenta-insufficiëntie worden ontdekt. Door de resistance index van de a. uterina te meten wordt gekeken naar het vaatbed van de spiraalarteriën wat bij disfunctie een groter risico geeft op intra-uteriene groeirestrictie.

Afwijkingen in de vorm van de uterus kunnen ook middels echoscopie worden gevonden. Ook kan het sluitingsmechanisme van de cervix met echoscopie worden beoordeeld. Funneling (trechtervormig uitzakken van vliezen in de wijkende cervix) is zichtbaar middels echoscopie, voordat ontsluiting wordt vastgesteld.

Waarom is prenatale zorg belangrijk?

Prenatale zorg is er om een optimale gezondheid en welbevinden van moeder en kind na te streven. Dit gebeurt door middel van de volgende punten:

• inschatten van de kans op problemen tijdens de zwangerschap, de baring, het kraambed of de periode daarna

• geven van voorlichting en advies over mogelijkheden om met eventuele risico’s om te gaan

• voorlichting en advies geven met betrekking op voeding, leefstijl en klachten

• volgen van ontwikkeling van de zwangerschap en het kind, om op tijd actie te kunnen ondernemen bij pathologie of veranderingen

• psychosociale begeleiding en ondersteuning geven bij het omgaan met problemen rond de zwangerschap

Het is belangrijk dat een zwangere vrouw vertrouwen heeft in zichzelf, het beloop van de zwangerschap en de bevalling. Hiervoor is een goede band met de zwangere nodig. Prenatale zorg werkt met primaire, secundaire en tertiaire preventie.

Graviditeit verwijst naar het aantal eerdere zwangerschappen waarbij een nulligravida nooit zwanger is geweest en een primigravida een vrouw is die voor de eerste keer zwanger is. Een multigravida heeft meerdere zwangerschappen gehad (2 of meer). Pariteit verwijst naar het aantal bevallingen (na 16 weken amenorroeduur) waarbij een nullipara nooit een bevalling heeft gehad en een primipara een bevalling. Een multipara heeft meerdere bevallingen gehad (2 of meer). Een bevalling van een drieling telt als een bevalling.

Hoe verloopt het monitoren van de foetus? - Chapter 10

Wat is foetale bewaking?

Onder foetale bewaking vallen alle methoden of technieken die tot doel hebben inzicht te krijgen in de conditie van de foetus. De foetus wordt bewaakt zodat een afnemende foetale conditie op tijd kan worden herkend, zodat tijdig kan worden ingegrepen (keizersnede, inleiding) en ernstig zuurstofgebrek wordt voorkomen. Dit is vooral van belang bij gecompliceerde zwangerschappen.

Door een complicatie in de zwangerschap kan er een situatie ontstaan waarin de foetale zuurstofvoorziening afneemt. Dit leidt tot hypoxemie en foetale acidose en gaat soms zover dat foetale nood ontstaat waarbij de foetus risico loopt om intra-uterien te overlijden, peripartaal te overlijden en op neurologische schade en handicaps. Het is dus belangrijk te weten wanneer een foetus een hoger risico loopt op foetale nood, zodat bewakingstechnieken kunnen worden gebruikt om op tijd te kunnen ingrijpen.

Wat zijn foetale bewegingen?

Deze kunnen vanaf 7-8 weken echoscopisch worden waargenomen. Bij 15-16 weken kan een foetus dezelfde geïsoleerde bewegingen maken als een pasgeborene, maar pas tussen 16 en 21 weken kan de zwangere aangeven dat ze de foetus voelt bewegen. Foetale bewegingen wijzen op een goede foetale conditie, maar als er geen foetale bewegingen zijn hoeft de foetale conditie niet slecht te zijn. De foetus ontwikkelt in het derde trimester gedragspatronen (behavioral states). Er worden vier gedragstoestanden onderscheiden waarvan F1 de non-rem-slaap is, F2 de rem-slaap en in F3 en F4 toestand is de foetus wakker. Deze gedragspatronen treden in een bepaalde patroon op. Dit patroon wordt onderzocht door zwangere vrouwen met een hoog risico op foetale nood een “trappelkaart” mee te geven, waarop ze bijhouden wanneer 10 bewegingen of meer zijn gevoeld. Een achteruitgang in de bewegingen kan wijzen op een afnemende foetale conditie.

Wat is cardiotocografie (CTG)?

Met deze methode wordt de foetale hartfrequentie tegelijkertijd met de uterusactiviteit geregistreerd, zodat de foetale conditie kan worden beoordeeld tijdens de zwangerschap en de bevalling. Cardiotocografie kan inwendig en uitwendig geregistreerd worden. Bij uitwendige registratie kunnen wel de foetale hartfrequentie en de frequentie van de contracties van de uterus goed worden weergegeven, maar de duur en de intensiteit van de contracties kan alleen goed worden bepaald met inwendige registratie. Inwendige registratie is pas mogelijk als er meer dan 1-2 cm ontsluiting is. Ook de rustdruk tussen 2 contracties kan worden vastgesteld met inwendige registratie. Bij inwendige registratie wordt er een elektrode in de huid van foetus gebracht. Het afnemen van een cardiotocogram duurt 30-40 min en is bij uitwendige registratie dus niet invasief.

Bij de beoordeling van een cardiotocogram wordt gekeken naar de frequentie en de grootte van de contracties van de uterus en naar de rusttonus van de uterus. Tijdens de zwangerschap kan met inwendige registratie ook worden gekeken naar Montevideo-eenheden, dit zijn het aantal contracties per 10 minuten vermenigvuldigd met de gemiddelde intensiteit in mmHg. Normale schommelingen (5-15 slagen) door para- en orthosympatische activiteit zijn gunstig. Ook worden gelet op versnellingen (> 15 slagen hoger) en acceleraties (langer dan 15 seconden durend). Weinig variabiliteit en acceleraties is een strak CTG (in tegenstelling tot een gezond reactief CTG) en voorspelt een verslechterende foetale toestand. Late (vanaf 26 weken) deceleraties (vertragingen van de hartslag) zijn bewijzend voor foetale nood.

Indicaties voor cardiotocografie tijdens de zwangerschap zijn aanwezig als er een risicofactor voor foetale nood is. Tijdens de bevalling zijn de indicaties een abnormaal verloop van de baring, verdenking op foetale nood, foetale problemen en een maternale aandoening. De sensitiviteit van cardiotocografie om foetale nood te bepalen tijdens de bevalling is 30%, de specificiteit is 90%. De complicaties, kunnen alleen voorkomen bij inwendige registratie en, zijn beschadiging van de foetale huid (elektrode in huid van schedel) en perforatie van de uterus bij een te hoog opgevoerde inbrenghuls voor de intra-uteriene druklijn.

Wat is het doppleronderzoek?

Dit is een ultrageluidstechniek waarmee bloedstroomprofielen van de foetus (a. umbilicalis) en moeder (a. uterina) kunnen worden beoordeeld. Metingen van de druk in de a. umbilicalis geven informatie over de placentafunctie en metingen in de a. uterina geven informatie over de perfusie van de spiraalarteriën.

Wat is echoscopie?

Adembewegingen wijzen op een goede foetale conditie en voldoende vruchtwater is ook belangrijk. Een afnemende hoeveelheid vruchtwater kan op groeivertraging wijzen.

Wat is een biofysisch profiel?

Dit scoringssysteem (bestaande uit de vijf items foetale activiteit, lichaamstonus, adembewegingen, vruchtwater en het CTG) heeft tot doel de conditie van de foetus te bepalen. Per item kan 2 punten worden gehaald tijdens 30 minuten observatie.

Wat is het microbloedonderzoek (MBO)?

Vanaf 3 cm ontsluiting kan dit worden verricht door een druppeltje bloed verkregen via een incisie in de schedelhuid van de foetus te analyseren. Een pH anders dan tussen de 7,20 en 7,30 is bewijzend voor foetale nood. Een indicatie voor MBO is er op het moment dat de arts de situatie niet vertrouwt.

Ondanks deze verschillende methoden voor foetale monitoring kan foetale hypoxie nog lang niet altijd tijdig worden opgespoord.

Wat is foetale bewaking?

Onder foetale bewaking vallen alle methoden of technieken die tot doel hebben inzicht te krijgen in de conditie van de foetus. De foetus wordt bewaakt zodat een afnemende foetale conditie op tijd kan worden herkend, zodat tijdig kan worden ingegrepen (keizersnede, inleiding) en ernstig zuurstofgebrek wordt voorkomen. Dit is vooral van belang bij gecompliceerde zwangerschappen.

Door een complicatie in de zwangerschap kan er een situatie ontstaan waarin de foetale zuurstofvoorziening afneemt. Dit leidt tot hypoxemie en foetale acidose en gaat soms zover dat foetale nood ontstaat waarbij de foetus risico loopt om intra-uterien te overlijden, peripartaal te overlijden en op neurologische schade en handicaps. Het is dus belangrijk te weten wanneer een foetus een hoger risico loopt op foetale nood, zodat bewakingstechnieken kunnen worden gebruikt om op tijd te kunnen ingrijpen.

Hoe verloopt de bevalling? - Chapter 11

Een normale baring begint na 37 weken en voor dag 294 en begint spontaan. Het eerste deel van de baring is een latente fase, die ongeveer 10 uur duurt. Het tweede deel omvat de actieve fase, die 7-12 uur duurt. De foetus wordt in 20 (multipara) tot 60 (primipara) minuten uitgedreven. Hierna volgen de placenta en de vliezen ongeveer 20 minuten later. Tijdens de baring wordt gemiddeld 500 ml bloed verloren. De meeste baringen beginnen onder natuurlijke omstandigheden bij primiparae tussen 6 en 12 uur in de ochtend en bij multiparae tussen 2 en 8 uur in de ochtend. Ongeveer 70% van de Nederlandse vrouwen kiest voor een thuisbevalling.

Wat zijn weeën?

Weeën zijn regelmatig terugkerende, vaak pijnlijke contracties van de uterus die leiden tot het verweken, verstrijken en opengaan van de cervix.

Het corpus uteri bestaat uit glad spierweefsel en dus kan dit zich sterk en in alle richtingen verkorten. Dit gebeurt door interactie tussen myosine en actine. De verschillende spiervezels werken samen door de aanwezigheid van gapjunctions, zodat gecoördineerde en sterke uteruscontracties worden bevorderd. Oestradiol maakt dat het aantal gapjunctions toeneemt en stimuleert dus deze functie. Onder invloed van progesteron neemt het aantal gapjunctions juist af. Verder zijn er adrenerge receptoren aanwezig. Stress en angst hebben een remmende werking op de weeënactiviteit. Stimulatie van de α-receptoren geeft contractie en stimulatie van de β-receptoren geeft relaxatie.

Tijdens de baring spelen verschillende hormonen in het vruchtwater en in het bloed van de moeder een rol. Van veel stoffen is de rol nog niet precies duidelijk (prostaglandine, plaatjesactivatiefactor, endotheline, oxytocine, cytokinen). Endotheline speelt mogelijk een rol door directe stimulatie van het myometrium of door invloed op de vascularisatie van uterus en placenta. Oxytocine en cytokinen stimuleren de prostaglandineproductie. Maar op dit moment worden er vier fasen in de baring onderscheiden:

• de inhibitie: door progesteron en NO, uterus is rustig

• de activatie: rek van de uterus, door oestrogenen, zorgt voor meer contracties

• de stimulatie: werkelijke baring: ontsluiting en uitdrijving door prostaglandinen en oxytocine

• de involutie: uterus wordt weer normaal van volume door oxytocine

Wat is het baringskanaal?

Het baringskanaal is een gekromde buis met een virtuele lijn door het midden, de bekkenas genoemd. Deze as maakt een hoek van bijna 90 graden. Er zijn twee delen te onderscheiden aan het baringskanaal namelijk het weke deel (onderste uterussegment, cervix uteri en vagina met spieren en bindweefsel van bekkenbodem, vulva en perineum) en het benige deel (bekkeningang, bekkenholte, bekkenuitgang van het kleine bekken).

De uterus neemt tijdens de zwangerschap toe in omvang door groei en rek, doordat deze voor 80% uit spierweefsel bestaat. De uterus neemt vanaf 20 weken nog meer in omvang toe doordat het bovenste deel van de cervix het onderste uterussegment (OUS) gaat vormen. Omdat de cervix voor 10% uit spierweefsel bestaat is er nu een overgang van de normale uterus (80% spierweefsel, dus contractiel) naar het OUS (10% spierweefsel, passief). Deze overgang heet contractiering (van Bandl). Tijdens de baring wordt het OUS maximaal gevormd (vooral tijdens uitdrijving). Voor de uitdrijving is het van belang dat eerst het corpus uteri contraheert zodat de foetus naar het OUS wordt geduwd.

De cervix wordt door het vormen van het OUS korter. Aan het einde van de zwangerschap wordt de cervix korter en weker en opent zich, dit is rijping van de cervix. Volledige ontsluiting is bereikt als de rand niet meer wordt gevoeld (10 cm). Bij primiparae is er eerst een verstrijking van de cervix en dan ontsluiting en bij multiparae gebeuren verstrijking en ontsluiting tegelijkertijd. De toestand van de cervix kan worden bepaald met vaginaal toucher en worden genoteerd in de Bishop-score. Hierbij wordt op 5 criteria gelet: ontsluiting (cm), verstrijking (%), consistentie (stug, week), stand in bekken (achter, voor) en de indaling ten opzichte van de interspinale lijn (cm). Dit is belangrijk bij het bepalen of een inleiding mogelijk is.

De vagina, vulva en perineum worden opgerekt tijdens de baring en soms ontstaat er een perineumruptuur (meestal vanuit commisura posterior naar achteren). Foetale nood is een indicatie voor episiotomie (inknippen), maar dit voorkomt geen totale ruptuur.

De conjugata vera van de bekkeningang (linea inominata, promontorium en symphysis pubica) is normaal 11 cm en de dwarsdoorsnede 13 cm. De bekkenuitgang wordt gevormd door twee driehoeken, de voorachterwaartse diameter is 11,5 cm. Oestradiol en progesteron zorgen dat tijdens de zwangerschap het bindweefsel van de gewrichten verweekt zodat het bekken beter doorgankelijk is. Dit zorgt in het kraambed vaak voor bekkeninstabiliteit wat kan resulteren in het bekkenpijnsyndroom.

De indaling wordt ingedeeld aan de hand van de vlakken van Hodge (evenwijdig aan de bekkeningang): H1 is het eerste vlak en dit valt samen met de bekkeningang, H2 loopt door de onderrand van de symfyse, H3 loopt door de spina ischiadicae en H4 loopt door het puntje van het os coccygis. Hodge 3 wordt ook wel een half of stage 0 genoemd. Als het kind tot hier is ingedaald is de grootste omvang door de bekkeningang heen en is een vaginale baring mechanisch mogelijk.

Bekkenafwijkingen komen niet vaak voor, maar bij immigranten moet worden gelet op afwijkingen door rachitis. Wel vormen bekkenfracturen soms bekkenpathologie. Omdat bekkenafwijkingen bijna nooit voorkomen en de reproduceerbaarheid en betrouwbaarheid slecht is, is een routine inwendig onderzoek (IBO) om het benige bekken te beoordelen niet nodig. Bij een eerder mislukte baring kan wel een proefbaring worden geadviseerd. Dit betekent dat er na een bepaalde duur van uitdrijving een progressie moet zijn van het voorliggende deel, anders wordt een sectio caesarea geadviseerd.

Wat is een foetus?

Bij een normale baring ligt het kind in de lengterichting met het hoofd in flexie, zodat het achterhoofd het diepste punt is. De schedel van de foetus bestaat uit vijf beenderen die nog niet met elkaar vergroeid zijn en dus kunnen verschuiven en vervormen (mouleren). De grote fontanel bevindt zich waar vier schedelnaden samenkomen en bij de kleine fontanel komen drie schedelnaden samen. De twee fontanellen worden verbonden door de pijlnaad. Bij een caput succedaneum is er een vochtophoping in de subcutane weefsels van het diepste deel van het hoofd.

Meer dan 95% van de kinderen wordt in achterhoofdsligging (A) geboren, met het achterhoofd linksvoor (A.a.v.). Aan het einde van de zwangerschap ligt tweederde al in a.a.l.v. en 6% in a.a.r.v. Een derde van de kinderen ligt in dan in achterhoofdsligging rechtsachter (A.a.r.a.) en 6% in A.a.l.a.

Tijdens de baring vindt de inwendige spildraai plaats tijdens de passage van het baringskanaal en draait het achterhoofd van het kind naar A.a.v. Deze spildraai ontstaat door verschillende dingen:

• weeën,

• weerstand van het weke baringskanaal,

• vorm van het benige baringskanaal,

• de excentrische pool (diepst liggende deel van hoofd dat buiten bekkenas ligt) die de binnenbocht neemt omdat daar meer ruimte is (is bij een flexieligging het achterhoofd en bij een deflexieligging de kin),

• het verschil in buigbaarheid: het meest buigbare deel neemt de binnenbocht (bij flexieliggingen de nek, bij deflexieliggingen de hals en bij een stuitligging de rug)

• de uitgang van het baringskanaal

Een draai vanuit de ligging A.a.l.v. naar A.a.v. bij geboorte, is een bescheiden spildraai. Als de uitgangspositie A.a.r.a. is, is er een belangrijke spildraai nodig. Als het kind in A.a.v. geboren is vindt er een uitwendige spildraai plaats, die eigenlijk een correctie op de inwendige spildraai is. Het achterhoofd draait hierbij terug naar de rug van het kind. Deze treedt ook op door een aanpassing van de schouders aan de voorachterwaartse vorm van de bekkenuitgang.

Wat is ontsluiting?

Het is belangrijk een vrouw niet te vroeg in partu te verklaren, omdat dit kan leiden tot een langdurige baring en onnodige interventies. Tekenen van een begin van de baring zijn weeën, het tekenen, breken van vliezen en ontsluiting van de cervix.

De weeën, regelmatige uteruscontracties, kunnen bij uitwendig onderzoek worden gevoeld en nemen toe in frequentie, duur en kracht. Tijdens de baring is dit ieder 2 tot 6 minuten met een duur van 30 tot 90 seconden. De weeën zijn pijnlijk, misschien door hypoxie van het myometrium, compressie van de ganglia in de cervix en het OUS.

Het tekenen is verlies van cervixslijm gemengd met wat bloed. Dit ontstaat door het loswoelen van de vliezen en het opengaan van de cervix. Het breken van de vliezen is bij 10% het eerste symptoom (meestal aan het einde van de ontsluiting). Vanaf dit moment zal bij à terme zwangerschap 70% binnen 24 uur bevallen en 85% binnen 48 uur. Als de vliezen zijn gebroken wordt geen vaginaal onderzoek gedaan in verband met infecties. Na 48 uur worden wel de weeën gestimuleerd als deze niet zelf op gang zijn gekomen. De diagnose gebroken vliezen wordt gesteld met behulp van de varentest (een druppel vruchtwater wordt gedroogd en bij een positieve test (het is vruchtwater!) slaan er kristallen neer).

Pas als een zwangere naast de weeën ook veranderingen aan de cervix heeft, kan zij in partu worden verklaard. Dit kan worden onderzocht door vaginaal toucher of door echoscopisch onderzoek.

De duur van de ontsluiting is subjectief. In ieder geval is de duur van de ontsluiting bij primiparae langer dan bij multiparae. Ook is de ontsluitingsduur korter in de eerste lijn. De baring kan 60 tot 120 minuten worden vervroegd door het vroegtijdig breken van de vliezen, maar door dit te doen neemt het percentage sectio caesarea in verband met foetale nood toe. Normaliter wordt gewoon afgewacht. De latente fase (tot 3 cm ontsluiting) duurt waarschijnlijk ongeveer 8-12 uur, maar tijdens de actieve fase is er vaak 1 cm ontsluiting per 1-2 uur.

Met vaginaal toucher kan informatie worden verkregen over de aard en ontsluiting van de cervix, toestand en functie van de vliezen, aard van het voorliggende deel van de foetus, indaling (diepste punt van voorliggende deel), stand van het voorliggende deel, moulage en caput succedaneum. Dit onderzoek kan elke 4 uur worden herhaald en in een partogram worden genoteerd, zodat de voortgang kan worden bijgehouden.

Ezelsbruggetje voor vaginaal toucher (POVASI)

P: veranderingen van Portio of cervix uteri
O: Ontsluiting
V: toestand van de Vliezen
A: Aard van het voorliggende deel
S: Stand van het voorliggende deel
I: Indaling van het voorliggende deel

Andere controles die worden uitgevoerd zijn: de algemene toestand en bloeddruk, weeën (aard, frequentie, duur, pijnlijkheid en rusttonus van de uterus), uitwendige ligging en indaling van het kind, foetale hartactie en analyse van de kleur van vruchtwater (meconium wijst of foetale nood).

Continuïteit van zorg is belangrijk tijdens de baring, net als goede persoonlijke begeleiding. De laatste fase van ontsluiting wordt ook wel de “periode de désespoir” genoemd en in deze fase wordt vaak veel pijn ervaren. Vrouwen die een zwangerschapscursus hebben gevolgd en weten wat hen te wachten staat ervaren minder pijn. Medicamenteuze pijnstilling is mogelijk binnen de tweede lijn, maar in Nederland wordt dit niet veel toegepast omdat men vindt dat de baring een natuurlijk fysiologisch proces is dat zo min mogelijk moet worden gemedicaliseerd. De medicatie die kan worden gegeven dringt door in het bloed van de foetus waar het aanleiding kan geven tot ademdepressie en asfyxie post partum. De gebruikte parenterale medicatie is pethidine of morfine (opiaatantagonist met analgetische en spasmolytische werking en een opiumkaloïd) en promethazine (antihistaminicum met anti-emetische werking). De dosering van pethidine en promethazine is afhankelijk van het moederlijk gewicht, de dosering van morfine is hoe dan ook 10 mg/ml.

Bij epidurale of peridurale analgesie wordt tussen L2 en L3 een katheter in de peridurale ruimte gebracht en hierlangs een lokaal anaestheticum toegediend tijdens de ontsluitingsfase. Niet tijdens de uitdrijvingsfase om de persreflex niet te onderdrukken. Uit de literatuur blijkt dat een goede hulpverlener belangrijker is dan een pijnloze baring. In verband met hypotensie moet voor analgesie het vaatbed worden opgevuld met 500-1000 ml vocht. Ook zijn er veel andere bijwerkingen en moet vaker de baring worden gestimuleerd met oxytocine. Maar er is geen effect op de Apgar-score na vijf minuten, de pH in het navelstrengbloed en de borstvoeding.

Wat is de uitdrijving?

Dit is het tweede tijdperk van de baring en er zijn allerlei factoren die een slechtere gezondheid van de foetus zouden kunnen veroorzaken. Toch heeft de foetus over het algemeen voldoende reserves, zodat deze gezond ter wereld komt. Wel hebben sterke weeën en overdreven persen een negatieve invloed op de circulatie van de uterus en placenta. Ook komt er vaak een klinisch onbelangrijke bradycardie voor bij de foetus op het moment dat het caput dieper komt te liggen door de uitdrijving. Dit komt door n. vagus stimulatie bij compressie van het caput. Deze bradycardie verdwijnt na adaptatie en de hartactie is voor 10 minuten naar 80/min gedaald.

Het begin van de uitdrijving wordt gekenmerkt door persdrang, het breken van de vliezen en volkomen ontsluiting. De persdrang ontstaat door druk op het rectum van de vochtblaas. De vliezen breken bij volkomen ontsluiting spontaan en anders moeten ze kunstmatig worden gebroken.

De baring moet geschieden in een voor de vrouw comfortabele houding. Voordelen van een verticale houding zijn minder episiotomieën en minder ervaren pijn, maar meer tweedegraadsrupturen en vaak meer dan 500ml bloedverlies.

De duur is afhankelijk van de uitdrijvende kracht, de weerstand van het baringskanaal en de grootte, ligging, presentatie en houding van het kind. De uitdrijvende kracht wordt gevormd door de frequentie en kracht van de weeën en de perskracht van de vrouw. Aangeraden wordt kort mee te persen op de weeën. Bij primiparae duurt de uitdrijving langer dan bij multiparae en bij uitdrijving langer dan 2 uur bij primiparae en 1 uur bij multiparae moet een interventie worden overwogen.

De algemene toestand, de weeën, de foetale hartactie en de kleur van het aflopende vruchtwater moeten in de gaten worden gehouden. Bij onvoldoende uitdrijving (primiparae na 45-60 minuten en multiparae na 30 minuten) kan een vaginaal toucher worden verricht. Er wordt dan gelet op dezelfde items als bij het vaginale toucher eerder. Wel wordt extra gelet op moulage (schedelvervormbaarheid) en caput succedaneum omdat aanwezigheid van deze wijzen op een goede uitdrijvende kracht.

Wanneer is er sprake van een geboorte?

Op het moment dat het hoofd tijdens een weeënpauze niet meer terugzakt, “staat het hoofd”. De mond en neus worden schoongemaakt. Aspiratie vindt pas plaats als ook de thorax is geboren. Als de navelstreng om de hals zit wordt deze over het hoofd afgeschoven of als dit niet lukt over de schouders naar beneden afgeschoven. Nu volgt spontaan de uitwendige spildraai. De hulpverlener pakt nu het hoofd en beweegt het naar dorsaal zodat de eerste schouder onder de symfyse wordt geboren, daarna wordt het hoofd naar ventraal bewogen en wordt onder zuchten de andere schouder over het perineum geboren. Dan wordt het kind in de oksels gepakt en het wordt in de richting van de buik van de moeder bewogen. Het kind wordt na de geboorte ter hoogte van of onder de vulva geplaatst zodat het in 3 minuten nog 80 ml bloed kan ontvangen uit de placenta. Hierna wordt “afgenaveld”. De navelstreng wordt met twee klemmen afgeklemd en met een steriële schaar hiertussen doorgeknipt.

Hoe verloopt de nageboorte?

De fundushoogte wordt gecontroleerd (hoge fundus wijst op meerlingzwangerschap) en vervolgens wordt de placenta afgewacht. Na 5 minuten ongeveer contraheert de uterus, stijgt de fundus en ligt de placenta los in het OUS. De vrouw perst en de placenta wordt geboren. Bij 85% van de vrouwen is het totale bloedverlies minder dan 500ml.

Als wordt getwijfeld over of de placenta los ligt wordt de handgreep van Küstner toegepast. Hierbij wordt met de ene hand de navelstreng licht aangespannen en met de andere hand druk gegeven onder het corpus uteri en boven de symfyse. Als de placenta los ligt komt de navelstreng iets naar buiten, als de placenta vastzit gaat deze juist iets naar binnen.

Bij een groot risico of meer bloedverlies post partum (eerdere fluxus post partum, eerdere manuele placentaverwijdering, sterk uitgezette uterus, weeënzwakte) en bij ernstige anemie (Hb < 6,0 mmol/l) wordt het nageboortetijdperk actief geleid door oxytocine toe te dienen na geboorte van het kind.

Als de placenta na een uur en eventueel tweemaal een dosis oxytocine nog niet is geboren of als er veel bloedverlies is (> 750 ml), wordt “controlled cord traction” toegepast. Er wordt aan de navelstreng getrokken terwijl het corpus omhoog wordt gedrukt. Dit gebeurt alleen in de tweede lijn in verband met het risico op inversio uteri. Als dit ook mislukt wordt de placenta onder anesthesie verwijderd.

Als de placenta is geboren wordt deze gecontroleerd op compleetheid en wordt gekeken of de vaten intact zijn. Het aantal vaten in de navelstreng wordt vastgesteld. Nu wordt het perineum gecontroleerd op rupturen en worden deze en episiotomie zo nodig gehecht en het totale bloedverlies wordt geschat.

Wat zijn rupturen en episiotomie?

Soms komen rupturen van de vaginawand voor door bloedverlies. Zeldzamer zijn de cervixrupturen die erg veel bloedverlies geven. Perineumrupturen komen frequent voor en worden in drie graden onderscheiden: eerstegraads (alleen huid en vaginawand), tweedegraads (ook onderliggend bindweefsel en spieren gescheurd, maar m. sphincter ani intact) en derdegraads of totale ruptuur (m. sphincter ani ook gescheurd).

Bij 0,5% ontstaat een totale ruptuur en deze kunnen niet worden voorkomen door het zetten van episiotomie. Tweedegraadsrupturen worden onder lokale anesthesie gehecht. Derdegraads rupturen worden door de gynaecoloog behandeld en vaak gehecht onder algehele anesthesie. Vaak is er neurologisch en mechanisch letsel en het herstel is matig.

Met episiotomie wordt het perineum ingeknipt met een schaar om het baringskanaal te verwijden. Vaak is dit een mediolaterale episiotomie naar links. Indicaties voor een episiotomie zijn foetale nood en soms een niet vorderende uitdrijving door weerstand van het perineum.

Een normale baring begint na 37 weken en voor dag 294 en begint spontaan. Het eerste deel van de baring is een latente fase, die ongeveer 10 uur duurt. Het tweede deel omvat de actieve fase, die 7-12 uur duurt. De foetus wordt in 20 (multipara) tot 60 (primipara) minuten uitgedreven. Hierna volgen de placenta en de vliezen ongeveer 20 minuten later. Tijdens de baring wordt gemiddeld 500 ml bloed verloren. De meeste baringen beginnen onder natuurlijke omstandigheden bij primiparae tussen 6 en 12 uur in de ochtend en bij multiparae tussen 2 en 8 uur in de ochtend. Ongeveer 70% van de Nederlandse vrouwen kiest voor een thuisbevalling.

Hoe verloopt ontzwangering en wat is lactatie? - Chapter 12

Tijdens de kraamperiode vinden er veel veranderingen plaats die een grote invloed hebben op de kraamvrouw. De fysiologische veranderingen staan in het teken van . Ontzwangering houdt alle fysiologische veranderingen aan de genitalia en de andere organen in de kraamperiode (puerperium, duur is 6 weken) in.

Hoe verloopt ontzwangering?

De uterus weegt na de geboorte ongeveer 1 kg, maar neemt snel in gewicht af door involutie tot 300 g na een week en 100 g na drie weken. Als borstvoeding wordt gegeven gaat de involutie iets sneller door oxytocine. De fundus van de uterus daalt weer tot deze na twee weken niet meer palpabel is. De uteruswand degenereert van een dikte van 5 cm naar de tweelagige vorm (basale laag en necrotische laag) waarin na 4 weken postpartum weer nidatie kan plaatsvinden. De bloeddoorstroom van de uterus neemt weer af door obliteratie en hyaliene veranderingen van de grote vaten.

De cervix en OUS zijn eerst week, flodderig en dun, maar worden al snel kleiner en dikker (het OUS door contractie) en vormen dan weer een kanaal dat na een week voor een vinger toegankelijk is. Het ostium krijgt niet de oude vorm terug, maar blijft spleetvormig en wijder (onderscheid met portio van nullipara).

Doordat vrijwel geen FSH en LH zijn geproduceerd zijn de ovaria klein en is er geen follikelgroei. De negatieve feedback van de placentaire steroïden valt weg, maar wordt bij borstvoeding overgenomen door zoogstimulus zodat de ovariële stimulus onderdrukt blijft. Als geen borstvoeding wordt gegeven, herstelt deze zich en is eisprong vanaf 4 weken postpartum weer mogelijk.

De vagina wordt na de bevalling weer minder wijd, maar nooit meer zo smal als bij een nullipara. Bij borstvoeding treedt atrofie van vagina-epitheel op door oestrogenen.

In de blaas kunnen oedeem, hyperemie en bloedingen bestaan. Ook heeft de blaas een grotere capaciteit met risico op residu en overvulling door een tijdelijk verminderde neurologische functie. Samen met de dilatatie van ureters en nierbekkens geeft dit een verhoogd risico op urineweginfecties. Na 2-8 weken hebben de ureters en nierbekkens weer een normale vorm. Wel kan de eerste maanden nog een stressincontinentie bestaan door beschadiging van spieren en bindweefsel rond de urethra en de blaas.

De bekkenbodemspieren zijn vaak verslapt en kunnen aanleiding geven tot incontinentie alvi of flatulentie en er kan pijn zijn ten gevolge van episiotomie en rupturen. Obstipatie komt frequent voor in de kraamperiode door hypotonie van de darmen. De buikwand is slap en er is vaak striae (littekens van uitgerekte en gescheurde elastische vezels).

De stollingsfactoren dalen snel na de bevalling, zodat alleen in het vroege kraambed een verhoogde tromboseneiging aanwezig is. Het bloedvolume begint na het verlies bij de baring weer te stijgen net als het Hb- en hematocriet gehalte. Doordat het oedeem van tijdens de zwangerschap weer wordt gemobiliseerd neemt het vocht in de bloedbaan toe en hiermee ook het hartminuutvolume en de urineproductie. Door de afname van oedeem neemt het gewicht ook af. Er is door de verloren rode bloedcellen een prikkel tot erytropoëse, zodat er een reticulocytose ontstaat. Ook komen leukocytoses vaak voor.

De cholesterol en triglyceriden concentraties waren tijdens de zwangerschap verhoogd, maar normaliseren nu in 6 weken. De toegenomen insulinebehoefte tijdens de zwangerschap neemt ook weer af (neiging tot hypoglykemie).

Wat is lactatie?

Borstvoeding is goedkoop, altijd beschikbaar en milieuvriendelijk. Bovendien heeft het voordelen boven flesvoeding: verlaging van de kans op diabetes, CARA, eczeem en gastro-enteritis. De lactatie bestaat uit fasen. De eerste is de mammogenese (groei en ontwikkeling van mammae), de tweede is de lactogenese (op gang komen van de melksecretie), de derde en laatste fase is de galactopoëse (handhaven van secretie en excretie van melk).

Fase 1: Mammogenese

De eerste fase hiervan begint al in de puberteit en omvat de groei en ontwikkeling van de borstklier. De tweede fase is de volledige ontwikkeling van de borstklier tijdens de eerste zwangerschap.

Oestrogenen stimuleren de groei van de borstklier en anderogenen remmen deze. Als in de puberteit oestrogenen geproduceerd gaan worden start de zogenaamde thelarche (tubuli groeien uit tot ductus en stroma wordt vetweefsel met bindweefselschotten). Hierna vinden veranderingen onder invloed van progesteron plaats en wordt de ductus meerdere ductuli en monden in zes sinussen onder de tepel per sinus vier ductuli uit. De tepel pigmenteert en bevat talg- en zweetkliertjes en de melkkliertjes van Montgomery. Pas tijdens de zwangerschap gaat de ontwikkeling verder.

Onder invloed van progesteron ontwikkelen de ductuli zich verder. Prolactine en hPL (humaan placentair lactogeen) zorgen voor de ontwikkeling van alveoli (melkproducerende blaasjes met myo-epitheel omgeven). Het vetweefsel neemt nu af, de doorbloeding toe en de tepel wordt hypertrofisch en donkerder van kleur. Ondanks de grote hoeveelheid prolactine is er nog geen melkproductie doordat deze wordt onderdrukt door de placentaire hormonen hPL, oestrogenen en progesteron.

Fase 2: Lactogenese

Na de bevalling valt deze rem weg en start de lactogenese. Prolactine zorgt nu dat de borstvoeding binnen 2 tot 3 dagen op gang komt. Soms met pijnlijke stuwing.

Fase 3: Galactopoëse

Er ontstaat een prikkel door het zuigen aan de tepel. Hierdoor wordt de productie van prolactine en oxytocine gestimuleerd. Normaal wordt de afgifte van prolactine door de hypofysevoorkwab geremd door dopamine, dat wordt afgegeven door de hypothalamus. Door de zuigstimulus wordt de dopamine-afgifte van de hypothalamus geremd en stijgt de prolactine-afgifte dus. (Tijdens de zwangerschap was de prolactine afgifte hoog door stimulatie door oestrogenen, gemaakt in de placenta.) De zoogstimulus heeft ook als effect dat de hypothalamus de hypofyseachterkwab stimuleert meer oxytocine te maken. Oxytocine stimuleert in de borstklieren de toeschietreflex (contractie van myoepitheel). Deze reflex kan psychogeen worden beïnvloed (bijvoorbeeld zien van het kind).

Colostrum is de melk van de eerste dagen (al vanaf het tweede trimester aanwezig) en bevat weinig vet en koolhydraten, maar veel mineralen, eiwitten en antilichamen. Van moedermelk zijn de belangrijkste bestanddelen: water, eiwit (vooral caseïne en IgA), lactose, vitaminen en vet. Het bevat meer vetten (wel onverzadigd) en meer koolhydraten en minder eiwitten dan koemelk en de concentratie vitamine K is laag, daarom wordt dit bijgegeven.

Hoe werkt borstvoeding als anticonceptie?

De zoogstimulus zorgt voor een primaire onderdrukking van de hypothalamus, zodat er minder GnRH vrijkomt en dus ook minder LH. Ook remt prolactine direct het ovarium. Kortom, de hele hypothalamus-hypofyse-ovarium as wordt onderdrukt. Dit resulteert, behalve in lactatieamenorroe, ook in een hypo-oestrogene situatie, gepaard gaande met opvliegers en atrofie van het vagina-epitheel. Hoe vaker en langer de voeding, hoe sterker de cyclus wordt geremd. Dit is dus een vorm van endogene anticonceptie. Bij het geven van flesvoeding daalt de hoeveelheid prolactine en herstelt de cyclus zich.

Wat voor praktische punten zijn er om rekening mee te houden?

De WHO heeft tien vuistregels opgesteld om te zorgen dat het geven van borstvoeding door de moeder door instellingen voor moeder- en kindzorg kan worden gestimuleerd:

• Er is een bij alle medewerkers bekend beleid ten aanzien van borstvoeding

• Alle betrokkenen leren de benodigde vaardigheden voor de uitvoering hiervan

• Zwangeren krijgen voorlichting over voordelen en praktijk van borstvoeding

• Moeders worden binnen een uur geholpen met het geven van borstvoeding

• Moeders krijgen uitleg over aanleggen en in stand houden van de melkproductie

• Pasgeborenen krijgen alleen op indicatie andere voeding

• Moeder en kind mogen dag en nacht op dezelfde kamer blijven (rooming-in)

• Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd

• Pasgeborenen die borstvoeding krijgen, krijgen geen fopspeen

• Borstvoedingsbegeleidingsgroepen kunnen worden gevormd

Verder zijn rust, zelfvertrouwen en deskundige begeleiding belangrijk. Contra-indicaties voor borstvoeding zijn besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus van de moeder. Veel geneesmiddelen komen in de moedermelk terecht. Vele zijn gecontraïndiceerd: amfetamine, amiodaron, bromocriptine, cyclofosfamide, ciclosporine, doxorubicine, ergotamine, lithium, methotrexaat en radioactieve isotopen. Roken vermindert de hoeveelheid borstvoeding en geeft groeivermindering van de zuigeling. Afvallen moet tijdens lactatie worden ontraden omdat bij het vrijkomen van vet digoxinen vrijkomen.

Alle pasgeborenen krijgen 1 mg vitamine K per os na de geboorte. Kinderen die borstvoeding krijgen, krijgen van dag 8 tot en met week 12 dagelijks nog eens 25 mg vitamine K. Vitamine D wordt aan alle pasgeborenen vanaf 2 weken geadviseerd.

Door massage tussen duim en wijsvinger kunnen vlakke of ingetrokken tepels worden gemasseerd. Tepelkloven zijn vervelend en kunnen een porte d’entree voor infecties vormen. Hygiënische maatregelen en frequent, kort en juist aanleggen van de minst pijnlijke borst helpt vaak voldoende. Stuwing komt vooral op dag 3 en 4 voor, maar verdwijnt vanzelf.

Lactatieremming is mogelijk door het geven van dopamine-agonisten (bromocriptine heeft cardiovasculaire bijwerkingen, dus geef andere), maar is niet echt nodig (verdwijnt ook vanzelf). Het dragen van een voldoende steunende bh en pijnstillers helpen. Als toch een dopamine-agonist wordt gegeven, moet dit binnen 24 uur post partum gebeuren.

Tijdens de kraamperiode vinden er veel veranderingen plaats die een grote invloed hebben op de kraamvrouw. De fysiologische veranderingen staan in het teken van . Ontzwangering houdt alle fysiologische veranderingen aan de genitalia en de andere organen in de kraamperiode (puerperium, duur is 6 weken) in.

Wat is meerlingschap? - Chapter 13

Hoe ontstaan meerlingen?

Bij monozygote meerlingen ligt de oorsprong van het meerlingschap in het feit dat een bevrucht ovum zich heeft gesplitst. Een dizygote meerling vindt zijn oorsprong in poly-ovulatie. De enige overeenkomst tussen beide fenomen is dat in beide gevallen zich meerdere embryo’s tegelijkertijd ontwikkelen in dezelfde uterus. Bij monozygote tweelingen zijn de embryo’s genetisch identiek en veranderingen ontstaan door omgevingsfactoren of genetische mutaties. Dizygote tweelingen zijn tweemaal een eenling.

In Nederland stijgt het aantal tweelingen. Dit komt door de moderne voortplantingstechnieken en door een oudere leeftijd van de vrouw tijdens de zwangerschap. De incidentie van monozygote tweelingen is 4 per 1000 geboorten. De incidentie van dizygote tweelingen is afhankelijk van pariteit, ras, leeftijd en ovumstimulatie. Ook is er een genetische component voor het krijgen van dizygote tweelingen, namelijk een autosomaal dominant gen (frequentie 3,5%) dat alleen bij vrouwen tot expressie komt met een penetratie van 10%. Eigenlijk komen meerlingzwangerschappen nog veel vaker voor, maar de meeste extra embryo’s gaan in de eerste 12 weken ten gronde.

Hoe verloopt de anamnese en het onderzoek bij meerlingen?

Bij anamnese moet men bedacht zijn op subjectieve zwangerschapsverschijnselen, die bij meerlingzwangerschappen vaker voorkomen (ochtendmisselijkheid). Ook bij tweelingen in de familie en op oudere leeftijd moet men hieraan denken. Bij een positieve discongruentie moet men denken aan een meerlingzwangerschap. De diagnose meerlingzwangerschap berust op echoscopie. Bij voorkeur wordt dit rond de 12e week gedaan, omdat de eerste 12 weken 20% van de embryo’s ten gronde gaat.

Wat voor prognose kan er worden vastgesteld?

Er zijn eerder en vaker complicaties door de grotere fysiologische belasting van het lichaam. Voorkomende complicaties bij de foetus zijn vroeggeboorte, foetale groeiachterstand, abortus en foetale sterfte, congenitale anomalieën en het transfuseur-transfusé-syndroom. Bij de moeder komen complicaties als hypermesis gravidarum, zwangerschapshypertensie en -diabetes, anemie, polyhydramnion, placenta praevia en urineweginfecties voor.

Er zijn drie mogelijkheden bij het ontstaan van monozygote meerlingen. De eerste optie (33%) is een splitsing voor dag 4-5, er ontstaan gescheiden amnionvliezen, gescheiden chorionvliezen en twee placenta’s (dichoriale diamniotische placenta). Bij de tweede optie (66%) vindt de scheiding tussen dag 4 en 10 plaats. Er is een gemeenschappelijke placenta en chorion, maar gescheiden amnionholtes (monochoriale diamniotische placenta). De derde optie is een splitsing na dag 10 zodat er een gemeenschappelijke placenta, chorion en amnion ontstaat (monochoriale monoamniotische placenta). Een dichoriale placenta heeft een gunstigere prognose en geeft minder complicaties.

Een meerlingzwangerschap eindigt eerder dan een eenlingzwangerschap (tweeling bij 37 weken, drieling bij 34 weken en vierling bij 31 weken). Bij een multipara duurt de zwangerschap 1-2 weken langer dan bij een primipara.

Vanaf week 30 ontstaat groeivertraging door de onderontwikkeling van de placenta. Bij een monochoriale zwangerschap komt hiernaast een bijzondere complicatie voor, namelijk het twin-to-twin-transfusie-syndroom (TTTS). In de placenta zijn onderlinge vaatverbindingen en bij dit syndroom zijn deze zo dat een kind (transfusé, ontvanger) chronisch bloed van het andere kind (donor, transfuseur) krijgt. Dit resulteert in asymmetrische groei van de kinderen. De donor is hypovolemisch, anemisch en dysmatuur en de ontvanger is groot en plethorisch. Vaak ontstaat er bij de ontvanger een hypervolemie die resulteert in een grote urine- en vruchtwaterproduktie zodat er een polyhydramnion ontstaat. Slechts 15% van de voorkomende monochoriale vaatverbindingen zijn klinisch relevant en kunnen resulteren in een TTTS.

Als een foetus intra-uterien overlijdt is de prognose van de andere foetus bij overlijden tijdens het eerste trimester goed, bij overlijden in het tweede trimester vormt zich een fetus papyraceus en bij overlijden in het derde trimester ontstaat er soms een bedreiging van de andere foetus (vooral bij monochoriale tweelingen door hemodynamische veranderingen en versleping van tromboplastisch materiaal dat orgaanschade geeft).

Wat voor beleid wordt er gevoerd tijdens de zwangerschap?

Het doel van het beleid is het verlagen van de perinatale morbiditeit en mortaliteit en het verlagen van maternale complicaties. Er wordt getracht dit te bereiken door proberen te zwangerschapsduur te verlengen en door complicaties zo vroeg mogelijk te ontdekken.

Dagelijkse suppletie van ijzer en foliumzuur wordt aanbevolen en daarnaast een calorierijke voeding. Echoscopie vindt plaats om de chorioniciteit en amnioniciteit te bepalen (een vierlagig tussenschot is dichoriaal). Bij een verdikte membraan-placenta-overgang (lambdateken/twinpeak sign) is de kans op dichorioniciteit 97%.

Verder is er tweewekelijks controle van onder andere bloeddruk, gewicht, fundushoogte, de foetale hartactie en de urine. Het Hb en ferritinegehalte wordt regelmatig geprikt. De controle wordt wekelijks vanaf 24 weken zwangerschap. In de tweede helft wordt extra rust en goede nachtrust aangeraden. Regelmatig vindt biometrie plaats.

Bij een monochoriale zwangerschap vindt tussen 18-22 weken screening op morfologische afwijkingen (vooral hartafwijkingen) plaats. Ook wordt gelet op TTTS-tekenen (hydrops, groeidiscordantie). Ultrageluidonderzoek is aangewezen om de diagnose monochorioniciteit te bevestigen en om congenitale afwijkingen en navelstrengknopen op te sporen.

Wat voor beleid is er tijdens de partus?

Er is een grotere perinatale morbiditeit en mortaliteit door vroeggeboorte en dysmaturiteit. Ook is de kans op complicaties (foetale nood, liggingsafwijkingen, navelstrengincidenten, abruptio placentae, weeënzwakte, uitdrijvingsstoornis, fluxus post partum en subinvolutio uteri) groter. Verhaking (hoofd van ene foetus blijft haken tussen hoofd en romp van andere foetus) is gelukkig een zeldzame complicatie. Wel komen weeënzwakte, uitdrijvingsstoornissen en myometriumatonie post partum relatief vaak voor.

Bij voorkeur wordt een spontaan begin van de partus afgewacht en een vaginale baring nagestreefd bij tweelingen en drielingen. Dit is bij stuit (15%)- en voorhoofdsliggingen (85%) van het eerste kind mogelijk, tenzij er bij stuitligging een te groot risico op verhaking is. Uitwendige versie van het tweede kind na geboorte van het eerste wordt afgeraden in verband met het risico op navelstrengcomplicaties. De prognose van het eerste kind is het beste. De placenta’s komen na het tweede kind.

Na de eerste geboorte wordt meteen de ligging van het tweede kind bepaald en de conditie van de foetus door cardiotocografie. Meestal volgt de tweede geboorte binnen 30 minuten, maar als na 20 minuten nog geen weeën op gang zijn gekomen moet intraveneuze toediening van oxytocine worden overwogen.

Na de geboorte moeten de placenta en de vliezen worden onderzocht op monozygotie (tussenschot van 2 of minder vliezen). Eventueel is DNA onderzoek ook mogelijk. Bij TTTS is het donordeel van de placenta bleker en kleiner.

Hoe verloopt de kraamperiode?

Tijdens de kraamperiode komen dezelfde complicaties voor als bij een eenlingzwangerschap alleen nu is de frequentie en de ernst groter. Psychosociale begeleiding en erkenning van de last van een meerlingzwangerschap is belangrijk.

Hoe ontstaan meerlingen?

Bij monozygote meerlingen ligt de oorsprong van het meerlingschap in het feit dat een bevrucht ovum zich heeft gesplitst. Een dizygote meerling vindt zijn oorsprong in poly-ovulatie. De enige overeenkomst tussen beide fenomen is dat in beide gevallen zich meerdere embryo’s tegelijkertijd ontwikkelen in dezelfde uterus. Bij monozygote tweelingen zijn de embryo’s genetisch identiek en veranderingen ontstaan door omgevingsfactoren of genetische mutaties. Dizygote tweelingen zijn tweemaal een eenling.

In Nederland stijgt het aantal tweelingen. Dit komt door de moderne voortplantingstechnieken en door een oudere leeftijd van de vrouw tijdens de zwangerschap. De incidentie van monozygote tweelingen is 4 per 1000 geboorten. De incidentie van dizygote tweelingen is afhankelijk van pariteit, ras, leeftijd en ovumstimulatie. Ook is er een genetische component voor het krijgen van dizygote tweelingen, namelijk een autosomaal dominant gen (frequentie 3,5%) dat alleen bij vrouwen tot expressie komt met een penetratie van 10%. Eigenlijk komen meerlingzwangerschappen nog veel vaker voor, maar de meeste extra embryo’s gaan in de eerste 12 weken ten gronde.

Wat voor een bijzonderheden zijn er bij bloedgroepen? - Chapter 14

Wat is bloedgroepimmunisatie?

Bloedgroepimmunisatie is de situatie waarin de zwangere antistoffen heeft gevormd in een reactie op een of meer bloedgroepantigenen die zij zelf mist.

Antistoffen van het IgG type kunnen de placenta passeren en dan in het foetale bloed aanleiding geven tot afbraak van foetale erytrocyten of trombocyten als de foetus drager is van het antigeen waartegen de antistoffen van de moeder zijn gericht. Hiervoor moet de vader heterozygoot of homozygoot positief voor zijn. Het bekendste rhesusantigeen is het Rh(D)-antigeen dat sterk immunogeen is, maar ook bij andere antigenen kunnen bij het ontstaan van antistoffen ernstige hemolytische ziekten optreden.

Rhesus(D)-immunisatie

Antistoffen worden gevormd bij iemand die het betreffende antigeen niet heeft (Rh(D)-negatief) is, maar er wel mee in contact komt. Iemand kan in contact komen met de antigenen van een rhesus(D)-positief persoon door foetomaternale transfusie bij rhesus(D)-positieve foetus (kans op foetomaternale transfusie is het grootst met de bevalling en nog groter bij sectio caesarea), bloedtransfusie en bij niet-bloedgroepcompatible orgaantransplantatie.

Hoeveel antistof wordt gevormd hangt af van de hoeveelheid “vreemd bloed”, de immunogeniciteit van de lichaamsvreemde antigenen, de immuunrespons van de ontvanger en de ABO bloedgroepstatus van moeder en kind.

Een eerste incompatibel contact hoeft niet tot een immuunrespons te leiden, maar vaak wordt hierdoor bij hernieuwd contact met het antigeen sneller antistoffen aangemaakt (boosterreactie).

Als de IgG antistoffen die de moeder heeft gevormd kunnen de placenta passeren en zich hechten aan de foetale Rh(D)-positieve erytrocyten, zodat deze ten gronde gaan door hemolyse (door fagocytose in reticulo-endotheliale systeem in voornamelijk de milt en door antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie). De foetus probeert nieuwe bloedcellen aan te maken, maar deze zijn nog onrijp en groot zodat een erytroblastose ontstaat. Doordat dit in de lever gebeurt ontstaat een vergrote lever. Het kind wordt geboren met icterus, erytroblastosis en een vergrote lever. Tot de geboorte wordt het bilirubine van de foetus verwerkt door de maternale lever, maar na de geboorte moet de lever van het kind met een kleine glucuronyltransferase voorraad zelf het indirecte aanbod bilirubine conjugeren. Nu stijgt de concentratie van ongeconjugeerd bilirubine en kan pigment neerslaan in de basale ganglia (kernicterus). Bij kernicterus komen spasmen, opisthotonus en hypertonie voor, die kunnen resulteren in een ademhalingsstilstand. Wisseltransfusies en fototherapie trachten de serum bilirubinespiegel laag te houden.

De overerving van het CcEe-gen (ook onderdeel van het rhesussysteem) gebeurt gekoppeld aan de overerving van D. Rhesus(D)-negativiteit bestaat eigenlijk uit een deletie van D, zodat zowel geen D als geen anti-D aanwezig is. Omdat de overerving gekoppeld gaat kan op basis van de verschillende mogelijke combinaties de kans op Rh(D)-heterozygotie worden berekend.

Hoe kan preventie van immunisatie worden opgesteld?

Het streven is immunisatie van Rhesus(D)-negatieve vrouwen voorkomen. Het preventiebeleid bestaat uit verschillende stappen:

• Rh(D)-negatieve vrouwen aan het begin van de zwangerschap op anti(D) testen

• Rh(D)-negatieve vrouwen in week 30 nogmaals hierop testen

• Rh(D)-negatieve vrouwen die nog geen kinderen hebben, krijgen bij negatieve uitslag 1000 IE anti-D-immunoglobuline

• Rh(D)-negatieve vrouwen krijgen na de bevalling van een rhesus(D)-positief kind nogmaals 1000 IE anti-D-immunoglobuline (bij transfusie of sectio caesarea meer)

De grootte van de foetomaternale transfusie kan worden berekend met de Kleihauer test. Hiermee wordt de hoeveelheid foetale bloedcellen in het moederlijk bloed bepaald door te kijken naar het percentage cellen dat HbF bevat. Deze test wordt uitgevoerd als niet geïmmuniseerde Rh(D)-negatieve vrouwen bevallen van een anemisch kind en bij intra-uteriene vruchtdood.

Bij een abortus van meer dan 10 weken of een extra-uteriene graviditeit (EUG) wordt ook geadviseerd Rh(D)-negatieve vrouwen anti-Rh(D)-immunoglobuline toe te dienen. Hetzelfde geldt voor sommige ingrepen tijdens de zwangerschap (chorionvillusbiopsie, amniocentese, navelstrengpunctie, uitwendige versie).

Toch treedt soms immunisatie op. Dit komt door een spontane foetomaternale transfusie tijdens de zwangerschap (risico hierop wel verminderd door toediening op 30 weken), door het niet of onvoldoende toedienen van anti-D-immunoglobuline en door incompatibele bloedtransfusie of transplantatie.

Diagnostiek

Bij de eerste prenatale controle wordt naar de bloedgroep, de rhesusfactor en naar de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen gekeken. Indien er een voor de foetus gevaarlijk antistof aanwezig is, wordt de vader onderzocht.

IgG-anti-Rh(D)-antistoffen kunnen aangetoond worden met de indirecte antiglobulinetest (indirecte Coombstest) of door een agglutinatiereactie. Als antistoffen worden aangetoond, wordt de antibody-dependent cell-mediated cytotoxity-test (ADCC) uitgevoerd om de biologische activiteit van de antistoffen te bepalen. Bij de eerste zwangerschap is zowel bij de indirecte Coombstest als bij de ADCC de grootte van de uitslag gecorreleerd aan de ernst van de hemolyse. Bij latere zwangerschappen is dit alleen bij de ADCC test zo.

Het eerste kind met hemolytische ziekte (erythroblastosis foetalis) is meestal niet ernstig ziek. Het tweede kind (als het Rh(D)-positief is) wel door de boosterreactie.

Als de zwangere antistoffen in haar bloed heeft, wordt de bloedgroep van de partner bepaald. Als deze heterozygoot positief is, is er 50% kans op een Rh(D)-positief kind. Alleen de kans hierop kan worden berekend. Verder kan bij heterozygotie van de partner de Rh(D)-factor van de foetus worden bepaald door DNA-onderzoek, zodat diagnostiek wordt vermeden als deze rhesus(D)-negatief is.

Middels een vruchtwaterpunctie en de Liley-curves kan door het analyseren van de concentratie bilirubine de ernst van de hemolyse worden bepaald. In de laagste zone is er nauwelijks gevaar voor de foetus. Deze curves zijn pas vanaf 27 weken bruikbaar. Foetale anemie kan met echoscopie en doppler worden onderzocht. Tekenen van anemie zichtbaar op echoscopie zijn oedeem van de placenta, vocht in de pericard- en buikholte en huidoedeem (hydrops foetalis). Door echo-doppler kan de stroomsnelheid van de a. cerebri worden bepaald, een goede voorspeller van anemie. Op het cardiotocogram is een sinusoïde patroon een voorspeller van foetale anemie. CTG is als methode pas na 28 weken betrouwbaar. Cardiocentese (navelstrengpunctie) brengt risico’s met zich mee en is daarom geen eerste keus.

Behandeling

Als er verdenking is op ernstige anemie wordt bij ver genoeg gevorderde zwangerschappen, gestart met een inleiding of een sectio caesarea. Als er vroeg in de zwangerschap een ernstige anemie is, wordt een intra-uteriene bloedtransfusie met 0-Rh-negatieve erytrocyten gegeven. Dit kan vanaf 17 weken op geleide van echoscopie via de navelstrengvaten. De pasgeborene wordt behandeld met wisseltransfusies met Rh-D-negatieve donorerytrocyten. Deze behandeling wordt aangevuld met fototherapie om het aantal benodigde transfusies zo laag mogelijk te houden.

Wat is ABO-incompatibiliteit?

Door ABO-incompatibiliteit kan ook ictus neonatorum ontstaan. ABO-incompatibiliteit wordt vaak bij het eerste kind gediagnosticeerd. De diagnose wordt per exclusionem gesteld: de icterus begint binnen 24 uur na de geboorte, er is geen erytroblastosis foetalis, de moeder is O, het kind is A, immunisatie tegen andere bloedgroep antigenen is uitgesloten en bij de moeder zijn IgG-antistoffen voor de bloedgroep van het kind aangewezen. De icterus neonatorum wordt behandeld met fototherapie, soms in combinatie met wisseltransfusies.

Wat zijn irregulaire non-RH(D)-antistoffen?

Ook deze kunnen aanleiding geven tot hemolytische ziekte van de pasgeborene. Vooral antistoffen tegen antigenen van het rhesussysteem (C, c, E, e) en antistoffen tegen het Kell- (K), het Duffy- (Fy), het Kidd- (Jk) en het S- en s-antigeen zijn potentieel gevaarlijk. De pathofysiologie, diagnostiek en behandeling zijn hetzelfde als bij antistoffen tegen het Rh(D)-antigeen. Bij K-immunisatie staat overigens remming van de erytropoëse voorop.

Wat is trombocytenimmunisatie?

Door incompatibiliteit kan neonatale allo-immuuntrombocytopenie (NAITP). Trombocytspecifiek antigenen worden ook wel human platelet antigenen (HPA) genoemd. Van deze antigenen is HPA-Ia het meest immunogeen en hierna HPA-5a. Door trombocytopenie ontstaat risico op bloedingen (petechiën bij neonatus) en kan zelfs een perinatale hersenbloeding met dodelijke afloop ontstaan.

De diagnose wordt in 50% van de gevallen kort na of in de eerste zwangerschap gesteld. De herhalingskans bij een volgende zwangerschap is groot. Het is belangrijk regelmatig echoscopie uit te voeren en te controleren op intracerebrale hemorragie (ICH). De enige betrouwbare test voor het vaststellen van foetale trombocytopenie is cordocentese-onderzoek met 1,7% kans op fetal loss.

De behandelingsmogelijkheden zijn immunoglobulinen intraveneus (IVIG) (tegenwoordig vaak gebruikt), corticosteroïden (onvoldoende bewijs voor de werking) en een intra-uteriene transfusie met compatibele trombocyten.

Wat zijn exogene invloeden op de zwangerschap?

Door het voorkomen van infectieziekten is de perinatale morbiditeit en mortaliteit erg afgenomen. De laatste jaren verbetert deze cijfers niet meer. Waarschijnlijk door de rol van andere factoren. Belangrijk is dus de identificatie van schadelijke factoren (al voor de zwangerschap) en vervolgens eliminatie of vermijding hiervan.

Voeding

Vrouwen met overgewicht (>20%) hebben een verhoogd risico op diabetes mellitus en hypertensie in de zwangerschap. Ernstig ondergewicht geeft een grotere kans op intra-uteriene groeiretardatie wat de kans op chronische ziekten op oudere leeftijd verhoogt.

Een foliumzuurtekort in de preconceptionele periode verhoogt de kans op een kind met een neurale buisdefect, een lip- en/of gehemeltespleet en hartafwijkingen of omfalokèle. Foliumzuursuppletie wordt geadviseerd aan alle vrouwen met een normaal populatierisico, een verhoogd risico en een herhalingsrisico.

Maternaal vitamine A tekort komt in Nederland nauwelijks voor door de aanwezigheid van de precusor bètacaroteen in groente en fruit. Hypervitaminose A (teveel) vergroot de kans op congenitale defecten en neurologische afwijkingen en om deze reden wordt het gebruik van voedingsmiddelen (lever) en geneesmiddelen met een hoge concentratie vitamine A ontraden aan zwangere vrouwen en vrouwen met een zwangerschapswens.

Zink is aanwezig in dierlijke producten, een tekort hieraan vergroot de kans op miskramen, congenitale afwijkingen en intra-uteriene groeiretardatie. Advies is hieromtrent een gevarieerde voeding.

Roken

Roken heeft een negatief effect op de voortplanting, geeft risico’s voor het ongeboren kind en beïnvloedt de uitkomst van de zwangerschap en de gezondheid van het kind na de geboorte. Vijftien procent van de vroeggeboorten komt door roken. Na de geboorte is er een risico op wiegendood, lage luchtweginfecties en astma en waarschijnlijk ook op ontwikkelings- en gedragsstoornissen. Zelfs tijdens de zwangerschap stoppen met roken heeft nog vele voordelen. Dus dringend en duidelijk advies om te stoppen!

Alcohol

Alcoholmisbruik geeft risico op miskramen, intra-uteriene groeiretardatie, intra-uteriene vruchtdood, congenitale afwijkingen en mentale retardatie. Vanaf 7 glazen per week is de kans op dysmaturiteit vergroot. Genetische polymorfismen spelen waarschijnlijk ook een rol bij de uitkomst. Verder kan uitbundig alcoholgebruik resulteren in een foetaal alcoholsyndroom (dysmaturiteit, afwijkingen van het centrale zenuwstelsel, dysmorfieën van het aangezicht). Dit komt ook voor bij maternale fenylketonurie en het gebruik van hydantoïne en tolueen in de zwangerschap. Het advies is het alcoholgebruik staken, maar maximaal een glas alcohol per dag is in ieder geval de limiet.

Cafeïne

Blootstelling hieraan verhoogt de kans op spontane miskramen en een laag geboortegewicht. Dit geldt ook voor thee, chocolade en cola. Dit komt door de catecholaminen die door vasoconstrictie foetale hypoxie veroorzaken. De effecten zijn niet eenduidig, maar het advies is matige consumptie van deze.

Drugs

Het algemene advies betreffende drugs luidt niet acuut stoppen tijdens de zwangerschap in verband met ontwenningsverschijnselen. Er moet altijd aandacht worden besteed aan geassocieerde risicofactoren zoals ondervoeding, infecties en gebruik van andere genotmiddelen. Cocaïne geeft een verhoogde kans op veel verschillende afwijkingen en een toename in maternale morbiditeit en mortaliteit. Heroïne verhoogt de kans op infertiliteit en acute abstinentie hiervan is absoluut gecontraïndiceerd. In plaats hiervan kan worden overgestapt op methadon. Er bestaat bij geboorte een neonataal ontwenningssyndroom. De gevolgen van marihuanagebruik zijn nog niet bekend, wel staat vast dat de teratogene werking van andere middelen wordt versterkt.

Straling

Ultrageluidsgolven gaan niet met een verhoogd risico gepaard. Hoge doses ioniserende straling dient wel te worden vermeden en dan met name in de preconceptionele periode en in het eerste trimester.

Geneesmiddelen

De kans op ongewenste en schadelijke effecten op de foetus moet niet direct leiden tot een nihilisme van het medicatiebeleid, omdat ziekte van de moeder ook tot schade aan de foetus kan leiden. Wel is het belangrijk dat geneesmiddelen met een teratogeen effect alleen op strikte indicatie worden voorgeschreven. Geneesmiddelen worden in 5 categorieën verdeeld:

• categorie A: veelgebruikt medicament zonder dat schadelijke effecten zijn waargenomen

• categorie C: brengen herstelbare schade aan foetus toe

• categorie D: vergroten de kans op aangeboren misvormingen of onherstelbare schade

• categorie X: zo groot risico dat gebruik tijdens de zwangerschap niet kan

• categorie B: medicamenten waar onvoldoende ervaring mee is op mensen (B1: wel dierstudies zonder schade, B2: onvoldoende dierstudies gedaan, B3: schadelijk in dierstudies)

Bij de beoordeling van schadelijke effecten moet worden gelet op de indicatie, het moment van blootstelling, invloed van fysiologische verschijnselen in zwangerschap op de farmacokinetiek, wijze van toediening en de genetische constitutie.

Wat is bloedgroepimmunisatie?

Bloedgroepimmunisatie is de situatie waarin de zwangere antistoffen heeft gevormd in een reactie op een of meer bloedgroepantigenen die zij zelf mist.

Antistoffen van het IgG type kunnen de placenta passeren en dan in het foetale bloed aanleiding geven tot afbraak van foetale erytrocyten of trombocyten als de foetus drager is van het antigeen waartegen de antistoffen van de moeder zijn gericht. Hiervoor moet de vader heterozygoot of homozygoot positief voor zijn. Het bekendste rhesusantigeen is het Rh(D)-antigeen dat sterk immunogeen is, maar ook bij andere antigenen kunnen bij het ontstaan van antistoffen ernstige hemolytische ziekten optreden.

Wat is prenatale screening?- Chapter 15

Wat is screening?

Screening betekent in de medische wereld “het systematisch detecteren van een mogelijk gezondheidsprobleem bij een grote groep asymptomatische individuen”. Het doel van prenatale screening is het identificeren van vrouwen die een verhoogd risico hebben op een afwijking, zodat aan deze vrouwen invasieve diagnostiek of geavanceerd ultrageluidonderzoek kan worden aangeboden. Deze prenatale screening gebeurt middels anamnese, een serumscreening op eiwit- en hormoonconcentraties en echoscopische meting van de nekplooidikte van de foetus.

Wat is anamnese screening?

Bij de anamnese is het tekenen van een stamboom een zeer efficiënt hulpmiddel voor het stellen van een diagnose, het bepalen van het overervingspatroon en het identificeren van personen waar nadere informatie van nodig is.

Wat is serumscreening?

Het AFP-gehalte (α-foetoproteïne) in het moederlijk serum en in het vruchtwater is verhoogd bij een open neurale buisdefect (NBD). Een verlaagd AFP-gehalte heeft een voorspellende waarde voor numerieke afwijkingen (onder andere het syndroom van Down). Als ook andere serumparameters worden getest (hCG en oestriol), samen met AFP-gehalte de tripletest genaamd, kan als ook rekening wordt gehouden met de moederlijke leeftijd de kans op het syndroom van Down worden geschat. Door deze wijze van screening toe te passen bepaalt het werkelijke risico of over wordt gegaan op prenatale (invasieve) diagnostiek. Voorheen (bij screening op alleen maternale leeftijd) werd dus niet op het werkelijke risico afgegaan, zodat met de nieuwe methode effectiever met de prenatale diagnostiek om kan worden gegaan. Nadeel van de methode is echter dat nu met iedere zwangere de kans op neuralebuisdefect en het Down-syndroom moet worden besproken. Uitleg geven kost tijd en motivatie van betrokkenen en sommige zwangeren zal het aanbod als belastend ervaren.

Wat is echoscreening?

Tijdens de routine echoscopie tussen week 18 en week 22 kunnen vele congenitale afwijkingen en meerlingzwangerschappen opgespoord worden, maar dit is geen methode op het syndroom van Down op te sporen. Hiervoor is het nodig om een echoscopische meting van de nekplooidikte (nuchal translucency, NT) te doen. Bij een nekplooi dikker dan 3 mm is er een vergrote kans op het syndroom van Down, een andere numerieke afwijking, een congenitaal hartgebrek of nog een andere aangeboren afwijking. Welke van deze afwijkingen het is, kan niet worden bepaald. Wel kan nader onderzoek van chromosomen plaatsvinden in de vorm van prenataal onderzoek.

Wat is een geavanceerd ultrageluidsonderzoek?

Dit onderzoek wordt alleen toegepast en vergoed bij vrouwen die op grond van de anamnese een verhoogd risico hebben (groep I) of vrouwen die op basis van afwijkingen in de zwangerschap een verhoogd risico hebben (groep II).

Wat is invasieve prenatale diagnostiek?

Met invasieve prenatale diagnostiek gaan risico’s gepaard en om deze reden moet niet lichtvaardig over deze vorm van diagnostiek worden gedacht. Vaak is een klinisch geneticus betrokken. Bij de beslissing om wel of niet prenatale diagnostiek te ondergaan spelen vaak de persoonlijke overtuiging en de levensgeschiedenis een grote rol. Ook risico’s van een ingreep en een eventuele late zwangerschapsafbreking spelen een grote rol. Ongeveer 30-40% van de vrouwen boven 36 jaar maakt gebruik van deze vorm van diagnostiek.

Indicaties voor prenatale diagnostiek worden in drie groepen verdeeld: indicaties voor prenatale genotypering, indicaties voor bepaling van het AFP-gehalte in vruchtwater en indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek.

Indicaties voor prenatale genotypering zijn een leeftijd van 36 jaar of ouder, chromosoomafwijkingen bij een van beide ouders, aanwijzingen voor foetale misvorming bij ultrageluidsonderzoek, chromosoomafwijkingen bij kind/vrucht/foetus van eerdere zwangerschap, verhoogd risico op een overervende aandoening, mitochondriaal erfelijke aandoening van zwangere, afwijkende uitslag bij serumscreening en zwangeren waarbij toch al materiaal is afgenomen voor ander onderzoek, zodat geen nieuwe ingreep nodig is.

Bepaling van het AFP-gehalte in vruchtwater is geïndiceerd bij ouders geboren met een open rug, eerder kind met neuralebuisdefect, geneesmiddelengebruik met risico op neuralebuisdefect, reeds voor de zwangerschap bestaande insulineafhankelijke diabetes, verhoogd serum-AFP-gehalte, neuralebuisdefect gezien op ultrageluidsonderzoek, verhoogd risico op andere aandoeningen die met AFP-gehalte te bepalen zijn en bij een al verrichte amniocentese vanwege een andere indicatie.

Indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek zijn erfelijke stofwisselingsziekten die niet anders opgespoord kunnen worden. Bij dit onderzoek worden concentraties van enzymen of metabolieten in vlokken, vruchtwatercellen vergeleken met de waarden van de indexpatiënt, de ouders en de normale controles.

Wat zijn de risico’s bij de verschillende ingrepen?

Chromosoomonderzoek kan worden gedaan in chorionvilli, in cellen uit vruchtwater, navelstrengbloed en ander lichaamsvocht van de foetus. De AFP-bepaling en acetylcholinesterasebepaling kunnen alleen in vruchtwater. Biochemisch onderzoek en DNA-onderzoek kunnen net als chromosoomonderzoek in chorionvilli, vruchtwater en navelstrengbloed worden gedaan. Hierbij moet wel vroeg overlegd worden met de klinisch geneticus omdat onderzoek van familie nodig is. De foetale bloedgroepbepaling kan alleen op erytrocyten uit chorionvilli of navelstrengbloed. Dit materiaal kan worden verkregen met een transcervicale of transabdominale chorionbiopsie (vlokkentest), vruchtwaterpunctie of een navelstrengpunctie.

Bij de chorionbiopsie wordt onder echogeleide transcervicaal (voorkeur) of transabdominaal 20 mg chorionvilli middels naaldaspiratie afgenomen, bij voorkeur tussen week 10 en 12 in de zwangerschap. Directe analyse is mogelijk en de uitslag is na 2-6 dagen bekend. Het risico op een miskraam is 0,5% hoger dan het normale risico op een miskraam tot 11 weken (1-2%). Ook kan de vruchtzak worden geperforeerd. Dan is antibiotische profylaxe met coïtus-, zitbad- en zwembadverbod nodig.

Ook de vruchtwaterpunctie wordt onder echogeleide uitgevoerd en hierbij wordt met een naald tussen week 16 en 17 vruchtwater afgenomen. Bij voorkeur gebeurt dit niet transplacentair. De afgenomen cellen worden gekweekt en na voldoende celgroei worden de delingen in de metafyse gestopt en worden zij geanalyseerd. De uitslag van chromosoomanalyse is na 3 weken bekend, de uitslag van AFP-bepaling na enkele dagen. Het proceduregerelateerde risico op zwangerschapsafbreking is 0,3% (normale risico op spontane miskraam is 0,5%). Priklaesies van het kind en tijdelijk verlies van wat vruchtwater kunnen voorkomen. Bij een punctie voor 14 weken is de kans op complicaties veel hoger.

Het voordeel van de vlokkentest (tegenover de vruchtwaterpunctie) is dat de uitslag voor 13 weken bekend is, zodat met vacuümcurettage de zwangerschap eenvoudig kan worden beëindigd. Wel is de bedenktijd dan kort. Nadeel van deze test kan een onbetrouwbare uitslag door het voorkomen van mozaïekpatronen (het naast elkaar voorkomen van verschillende cellijnen) zijn. Omdat dit probleem bij onderzoek van een gekweekte vlok minder voorkomt, is het raadzaam een directe analyse en een analyse van de vlok uit te voeren (nadeel: uitslag duurt langer en er is minstens 20 mg vlokken nodig). Bij meerlingzwangerschappen heeft vruchtwaterpunctie altijd de voorkeur.

Een cordocentese is een navelstrengpunctie. Hierbij wordt de navelstreng aangeprikt en hieruit wordt vervolgens 0,5 tot 3 ml bloed opgezogen. De navelstrengpunctie kan vanaf 18 weken zwangerschap worden uitgevoerd. Er is een risico van 1 tot 5% op zwangerschapsafbreking, afhankelijk van de ervaring van de operateur, de indicatie voor de ingreep, de zwangerschapsduur en de plaats van de navelstrenginsertie. Andere risico’s zijn spoed-sectio-caesarea, foetale asfyxie en anemie en iatrogene vroeggeboorte. Het bloed wordt ter plekke met een celteller onderzocht, zodat kan worden bepaald of het van foetale oorsprong is. Alle aandoeningen in bloed kunnen met dit onderzoek worden onderzocht.

Wat kan een reden zijn van het afbreken van een zwangerschap op genetische indicatie?

Het spreekt voor zich dat een hoop zaken bij het afbreken van een zwangerschap komen kijken en goede begeleiding noodzakelijk is. In Nederland worden ieder jaar ongeveer 3000 vlokkentesten gedaan en 6000 vruchtwaterpuncties. Als wordt gekozen voor een zwangerschapsafbreking dan kan dat tot 13 weken middels een zuigcurettage. Bij meer dan 13 weken wordt gebruikt gemaakt van een krachtig prostaglandinederivaat (soms intravaginaal). Evacuatie van de uterus volgens Finks onder algehele anesthesie is mogelijk.

Bij selectieve foeticide bij tweelingen wordt een intracardiale injectie met kaliumchloride toegepast. Dit is alleen mogelijk bij bichoriale tweelingen. Het risico op verlies van de zwangerschap is 4%. Bij monochoriale tweelingen kan worden gekozen voor lasercoagulatie van de navelstreng, foetoscopisch clippen van de navelstreng en hysterotomie met verwijderen van het aangedane kind. De wettelijke bedenktijd voor het afbreken van een zwangerschap is 5 dagen. Dit wordt in het gesprek over prenatale diagnostiek naar voren gebracht.

Wat is intra-uteriene vruchtdood?

In Nederland wordt de grens hiervoor bij 16 weken gelegd, voor deze periode heeft overlijden van de foetus de naam miskraam. Internationaal ligt de grens bij 20 weken. Oorzaken voor intra-uteriene dood zijn divers; moederlijke ziektes die de uteroplacentaire circulatie verstoren, foetale aangeboren afwijkingen, ascenderende of hematogene infecties en hydrops foetalis. Hydrops foetalis is het effect van een onderliggende aandoening, die immunologisch kan zijn en niet immunologisch.

Na een intra-uteriene vruchtdood is het belangrijk een diagnose te stellen, de moeder te helpen (snel en pijnloos bevallen) en psycho-emotionele steun te verlenen. Om aan dit alles te voldoen wordt een anamnese afgenomen, er worden tests gedaan, de moeder wordt uitgelegd dat het niet gevaarlijk is het dode kind te dragen en dat de baring kan worden ingeleid als zij er klaar voor is en de eerste lijn wordt geïnformeerd. Bij de baring wordt bloed afgenomen uit de navelstreng en worden er kweken gedaan van het kind, de vliezen en de placenta als er verdenking is op een intra-uteriene infectie. Bij uitwendige schouwing worden er foto’s gemaakt van de baby en verder worden er röntgenfoto’s gemaakt, huid/fascie of kraakbeenbiopten genomen bij dysmorfieën, obductie wordt besproken, pathologisch onderzoek van de placenta wordt uitgevoerd en speciaal onderzoek van de biopten wordt ingezet. Voor alles is geïnformeerde toestemming van de ouders nodig.

Wat voor nieuwe ontwikkelingen

Dit zijn preïmplantatie genetisch diagnostiek (PGD)waarbij alleen geteste embryo’s zonder afwijkingen worden teruggeplaatst. Deze methode is ook bij vrouwen met een risicoleeftijd in opkomst en wordt dan preïmplantatie genetische screening (PGS) genoemd. Ook wordt onderzoek gedaan naar de mogelijkheden foetaal bloed via moederlijke bloed te testen. Hierin is voorlopig geen succes te verwachten. Wel kan via moederlijk plasma foetaal DNA worden geïdentificeerd. Dit kan in de toekomst de invasieve prenatale diagnostiek wellicht beperken.

Wat is screening?

Screening betekent in de medische wereld “het systematisch detecteren van een mogelijk gezondheidsprobleem bij een grote groep asymptomatische individuen”. Het doel van prenatale screening is het identificeren van vrouwen die een verhoogd risico hebben op een afwijking, zodat aan deze vrouwen invasieve diagnostiek of geavanceerd ultrageluidonderzoek kan worden aangeboden. Deze prenatale screening gebeurt middels anamnese, een serumscreening op eiwit- en hormoonconcentraties en echoscopische meting van de nekplooidikte van de foetus.

Wat voor afwijkingen kunnen er tijdens de zwangerschap zijn? - Chapter 16

Een zwangerschap duurt gemiddeld 280 dagen bij een regelmatige cyclus van 28 dagen (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie). Als de bevalling tussen 259-293 dagen (37-42 weken) plaatsvindt, spreken we van een à terme bevalling. Van een partus serotinus wordt gesproken als na dag 294 wordt bevallen (>42 weken) en van een partus preterme als de bevalling tussen dag 112 en 259 valt (16-37 weken). Als voor 16 weken wordt bevallen is het een spontane abortus.

Wat is een spontane abortus/miskraam?

Hiervan wordt dus gesproken als de zwangerschap eindigt voor de 16e week en de vrucht spontaan wordt uitgedreven. De meeste spontane abortussen vinden tussen week 8 en week 13 plaats en hiervan kan 90% worden toegeschreven aan aanlegstoornissen van de conceptus, het embryo of de foetus. De helft hiervan ontstaat door numerieke chromosoomafwijkingen. Een maternale leeftijd boven 35 jaar, dragerschap van een bepaalde gebalanceerde translocatie en eerdere doorgemaakte miskramen geven een verhoogde kans op een spontane abortus. Ongeveer 10-15% van de klinische herkenbare zwangerschappen eindigt in een spontane abortus.

Bij de anamnese is het van belang te vragen naar sinds wanneer er bloedverlies is en of er stolsel bij het bloed zitten. Ook moet gevraag worden naar pijn en koorts, de eerste dag van de laatste menstruatie, de cyclusduur, anticonceptiegebruik, subjectieve zwangerschapsverschijnselen, uitslag van een eventuele zwangerschapstest, obstetrische of gynaecologische voorgeschiedenis en risicofactoren voor een buiten baarmoederlijke zwangerschap (EUG). Dit zijn salpingitis, eerdere EUG en tubachirurgie.

Er wordt lichamelijk onderzoek gedaan naar de bloeddruk, de hartfrequentie, de temperatuur en er wordt gelet op peritoneale prikkeling. Bij inwendig onderzoek wordt gelet op de aanwezigheid van weefsel in het ostium en toegankelijkheid van de cervix. Laboratoriumonderzoek kan worden gedaan naar hCG als een EUG wordt vermoed. Tevens kan de bloedgroep worden bepaald. Met echoscopisch onderzoek kan intra-uteriene zwangerschap worden vastgesteld en eventuele hartactie van de foetus (kans op een intacte zwangerschap is dan 97%).

Wat is abortus immenens (dreigende abortus)?

Er is een geringe hoeveelheid bloedverlies en een krampende pijn in de onderbuik in het eerste trimester. De buik is soepel en nauwelijks drukpijnlijk en bij inwendig onderzoek is bloedverlies uit het ostium van de cervix zichtbaar. Het ostium interne van de cervix is gesloten, de baarmoeder is week en iets vergroot en de zwangerschapstest is positief. Als de abortus doorzet is er een abortus incipiens. De pijn en het bloedverlies nemen dan toe en het ostium uteri is dan open.

Abortus incompletus

De pijn in de buik en het bloedverlies nemen toe, ook zijn er weefselresten in het ostium cervicis zichtbaar bij speculumonderzoek. Het ostium internum is nu voor een vinger toegankelijk.

Abortus completus

Er is een spontane en volledige uitstoting van de zwangerschap inclusief chorionvlokken en decidua. Er is een korte periode met toenemende krampende pijn en beperkt bloedverlies. Na het weefselverlies verdwijnen de klachten en is het ostium internum niet meer voor de vinger toegankelijk.

Missed abortion

Deze definitie wordt tegenwoordig gebruikt bij een intra-uteriene vruchtdood die in het eerste trimester van de zwangerschap middels echoscopie wordt vastgesteld, maar waarbij geen subjectieve klachten of klinische symptomen van een dreigende miskraam aanwezig waren.

Het vaginaal bloedverlies gaat in 50% van de gevallen vanzelf over. Het spontane beloop van de symptomen van een dreigende miskraam worden daarom gewoon afgewacht, uitleg is meestal voldoende. Als de abortus doorzet vindt bij 80% binnen een week na het eerste bloedverlies volledige uitstoting plaats. In verband met de kans op depressie kan psychosociale begeleiding gewenst.

Bij langdurig of hevig bloedverlies, verdenking op een EUG of een infectie is verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd. Bij abortus incompletus (onvolledige uitstoting) is specialistische behandeling (vacuümcurettage) nodig. Bij een missed abortion kan zowel voor een afwachtend beleid als voor een chirurgisch beleid (dilatatie ostium en curettage) worden gekozen afhankelijk van de wensen van de vrouw.

Verder is het belangrijk dat een vrouw, die een miskraam heeft gehad bij een zwangerschapsduur van 10 of meer weken en Rh(D)-negatief is, anti-D-gammaglobuline ontvangt ter voorkoming van rhesussensibilisatie.

Vroeggeboorte/partus praematurus

Er is een verschil tussen spontane vroeggeboorte (vaak het gevolg van voortijdige weeënactiviteit) en kunstmatige vroeggeboorte (het gevolg van een inleiding of een sectio caesarea). In 30% van de gevallen van spontane vroeggeboorte breken eerst de vliezen, de oorzaak is echter veelal onbekend. Tot kunstmatige vroeggeboorte kan om maternale en om foetale indicaties worden besloten. Ongeveer 5% van alle geboorten bestaan uit vroeggeboorten en de frequentie van vroeggeboorte neemt toe met de duur van de zwangerschap. Tijdige onderkenning van dreigende vroeggeboorte is erg belangrijk! Overigens is bij 30% van de vrouwen met dergelijke klachten sprake van loos alarm en kunnen zij na een aantal dagen bedrust en observatie gewoon weer naar huis.

Factoren die samenhangen met vroeggeboorte zijn leeftijd (adolescenten en moeders ouder dan 35 jaar), etnische achtergrond (Afro-caribisch), sociale factoren (fysiek zwaar werk), mechanische en obstetrische factoren (eerdere vroeggeboorte, intra-uteriene infectie, congenitale afwijkingen, andere belaste voorgeschiedenis) en placentaire factoren (polyhydramnion, bloedverlies in het tweede trimester, meerlingen). Met name eerdere vroeggeboorten verhogen de kans op vroeggeboorte (4x zo grote kans). Cervixinsufficiëntie is in het tweede trimester een oorzaak van vroeggeboorte. Bij cervixinsufficiëntie is de afsluitende functie van de cervix onvoldoende. Er is tijdens het tweede trimester een vrijwel pijnloze ontsluitingsfase en vlotte geboorte van een niet-gemacereerde immature foetus die vaak snel overlijdt. De lengte van de cervix bij een zwangerschapsduur van 23 weken blijkt een goede voorspeller voor vroeggeboorte: hoe korter de cervix, hoe groter de kans op vroeggeboorte.

Met de anamnese moet gevraagd worden naar pijnlijke contracties, verlies van bloed of slijm, vruchtwaterverlies, duur van de zwangerschap en de obstetrische voorgeschiedenis. Tijdens het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek wordt gelet op baringspijn. Eventuele uteruscontracties worden geobjectiveerd, de foetale ligging wordt bepaald en er wordt gekeken naar de stand en de aard van de portio en de ontsluiting. Bij vermoeden van de diagnose vroeggeboorte is een vaginaal toucher gerechtvaardigd (behalve bij gebroken vliezen). De varentest wordt gedaan om vruchtwater aan te tonen. Met echoscopie kan de grootte en ligging van de foetus worden bepaald en een indruk kan verkregen worden van de hoeveelheid vruchtwater. Ook kan de lengte van de cervix worden bepaald. Middels CTG wordt de foetale conditie in relatie tot de uterusactiviteit bekeken.

De diagnose dreigende vroeggeboorte wordt gesteld bij minimaal 16 weken en maximaal 37 weken als aan de volgende voorwaarden is voldaan:

• objectiveerbare uteruscontracties met portio-veranderingen

• objectiveerbare uteruscontracties met bloed en/of vruchtwaterverlies

• vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties

De kans op maternale complicaties is afhankelijk van de onderliggende oorzaak van de vroeggeboorte. Het kind heeft bij een geboorte voor 24 weken vrijwel geen overlevingskans. Bij 26-27 is de overlevingskans 55%, bij 28-29 weken 75% en bij 30-31 weken 85%. De perinatale sterfte wordt vaak veroorzaakt door de hyaliene membranenziekte en het respiratory-distress syndroom (RDS), beide veroorzaakt door onrijpheid van de longen.

De behandeling van vroeggeboorte is gericht op uitstel van de baring en verminderen van perinatale morbiditeit en mortaliteit. Om dit te bereiken bestaat de behandeling uit weeënremming in combinatie met corticosteroïden ter bevordering van de longrijping van het kind. Weeënremming (tocolyse) wordt alleen tussen 24 en 34 weken toegepast. Als weeënremming worden ß-sympathicomimetica gegeven, zodat de baring 24-48 uur uitgesteld kan worden. Onderzoek heeft uitgewezen dat met corticosteroïden, mits ten minste 24 uur voor de geboorte van het kind toegediend, de longrijping van het kind beter is en de neonatale sterftekans kleiner. Het is belangrijk onder- en overbehandeling met weeënremmers te voorkomen. Bedrust wordt bij dreigende vroeggeboorte veelvuldig voorgeschreven.

Indicaties voor het gebruik van weeënremmers zijn objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen, al dan niet gepaard gaande met bloed- of vruchtwaterverlies, bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken. Het is belangrijk op te letten of er contra-indicaties voor het gebruik van weeënremmers aanwezig zijn. De belangrijkste bijwerkingen zijn hartkloppingen, gejaagdheid, rusteloosheid, tremor, misselijkheid, braken en hoofdpijn. Bij ernstige bijwerkingen of bij contra-indicaties kan eventueel worden uitgeweken naar de calciumantagonist nifedipine, de nieuwe competitieve oxytocinereceptorantagonist atosiban (relatief hoge kosten) of prostaglandinesynthetaseantagonisten (indometacine). Nadeel van de laatste optie (indometacine) is ernstige bijwerkingen!

De corticosteroïden worden in de periode van 24 tot 24 weken bij vrouwen met de diagnose dreigende vroeggeboorte eenmalig toegediend, maar zijn gecontraïndiceerd bij zwangerschapshypertensie en een intra-uteriene infectie.

Behandeling met erythromycine voor een week heeft een gunstig effect op de uitkomst (verlenging zwangerschapsduur en lagere neonatale morbiditeit) bij voortijdig gebroken vliezen.

De plaats van bevalling dient bij een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken in een ziekenhuis met een neonatale intensive-care-unit (NICU) te zijn (80% van de vroeggeboortes). Bij een zwangerschapsduur van meer dan 32 weken worden de meeste kinderen in het algemeen ziekenhuis opgevangen.

De prognose is voor de moeder behoudens psycho-emotionele aspecten niet veranderd bij vroeggeboorte. De prognose van het kind wordt bepaald door de zwangerschapsduur en de onderliggende pathologie die aanleiding gaf tot vroeggeboorte. Bij geboorte voor 32 weken is de kans op een ernstige blijvende handicap vergroot.

Wat is partus serotinus?

Van een partus serotinus is sprake bij een zwangerschapsduur langer dan 42 weken (meer dan 294 dagen). Serotiniteit gaat gepaard met een hoger risico op perinatale mortaliteit en morbiditeit. Het is bij serotiniteit belangrijk onderscheid te maken tussen vrouwen waarbij de zwangerschapsduur echt verlengd is en vrouwen waarbij de zwangerschapsduur schijnbaar verlengd is door fouten bij berekening van de termijn. Onderscheid hiertussen is niet altijd mogelijk vanwege de complexiteit van de berekening van de werkelijke zwangerschapsduur.

Voordat de diagnose serotiniteit gesteld kan worden is het belangrijk dat de duur van de zwangerschap berekend wordt. Eerst wordt getracht via anamnese de benodigde gegevens hiervoor te achterhalen. Er worden vragen gesteld over de eerste dag van de laatste menstruatie, de wijze waarop de zwangerschapsduur is berekend, cycli voorafgaand aan de zwangerschap, pilgebruik, borstvoeding en eerder echoscopische onderzoek. Vervolgens wordt cardiotocografisch onderzoek gedaan om de conditie van de foetus te onderzoeken en middels echoscopie wordt de omvang van de foetus en van het vruchtwater bepaald.

Betreffende de prognose lopen vrouwen met een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken een grotere kans op inleiding van de baring, meconiumhoudend vruchtwater, kunstverlossingen en sectio caesarea. Voor de foetus is de kans op perinatale sterfte 3,0 per 1000 levendgeborenen (normaal 2,3). Van de perinatale sterfte door serotiniteit gaat 25% gepaard met congenitale afwijkingen van het kind. Ook is door de serotiniteit de kans op foetale hypoxie durante partu verhoogd, zodat cardiotocografie tijdens de bevalling geïndiceerd is.

Verwijzing voor specialistisch onderzoek is aangewezen bij een zwangerschapsduur van 42 weken of meer. De twee behandelopties zijn vervolgens een afwachtend beleid (zorgvuldige evaluatie van gezondheid foetus en moeder tot baring op gang komt) of een actief beleid (baring wordt ingeleid als de portio cervicis uteri rijp genoeg is). Het actieve beleid wordt aanbevolen bij aanwezigheid van extra risicofactoren (groeivertraging en oligohydramnion).

Wat is hyperemesis gravidarum?

Hyperemesis gravidarum is aanhoudend braken (emesis), gewichtsverlies en dehydratie tijdens de zwangerschap. Vaak is de vrouw ook misselijk (nausea). Hierbij komen elektrolytstoornissen van het serum voor en ketonlichamen in de urine (ketonurie). Het komt vooral voor in de eerste helft van de zwangerschap en hangt samen met de serumspiegels hCG, zodat hyperemesis gravidarum vaker voorkomt bij meerlingenzwangerschappen door hogere concentratie hCG.

Van alle vrouwen zijn 80-85% van de vrouwen misselijk en de helft daarvan heeft ook last van braken tijdens de zwangerschap, maar hyperemesis gravidarum komt weinig voor (3-10 per 1000 vrouwen die worden opgenomen). Er is een associatie met psychoscoiale factoren.

De vrouw kan dagenlang vrijwel geen eten of drank binnenhouden, voelt zich ellendig en is lichamelijk ernstig verzwakt, er zijn hartkloppingen en duizeligheid en slechts weinig donkerbruine urine wordt geproduceerd. Een goede tractusanamnese is belangrijk om andere somatische en psychsche aandoeningen gepaard gaande met braken uit te sluiten. De vrouw maakt een matig zieke, apathische indruk, hebben een bleke gelaatskleur, verminderde huidturgor en ingevallen ogen, er is een klamme huid en een verlaagde bloeddruk. De reflexen zijn door hypokalëmie verlaagd. Bij labaratoriumonderzoek wordt een hypokaliëmie (door renaal compensatiemechanisme tegen metabole alkalose), een relatief hoog Hb (relatieve indikking an bloed door dehydratie), ketonurie (door overschot van ketonlichamen dat ontstaat door verhoogde lipolyse en glycogenolyse door gestegen glucagongehalte) en er zijn leverfunctiestoornissen en soms een laag TSH.

De diagnose hyperemesis gravidarum wordt bevestigd door de aanwezigheid van elektrolytstoornissen en ketonurie. Bij ernstig gewichtsverlies en dehydratie is opname noodzakelijk, anders is het advies kleine maaltijden te nuttigen meestal voldoende. Vaak gaan de klachten bij opname ook vanzelf over, maar soms is intraveneuze vochttoediening nodig (0,9% NaCl). Er moet worden gewaakt voor hypokaliëmie. Soms is toediening van vitamine B1 nodig. Specifieke dieetmaatregelen zijn niet nodig. Eventueel kunnen anti-emetica rectaal of intraveneus worden gegeven. De prognose is goed, omdat de klachten na opname vrijwel volledig verdwijnen. Soms treedt na ontslag weer recidief op, zodat heropname nodig is.

Wat voor hypertensieve aandoeningen zijn er tijdens de zwangerschap?

Tijdens de zwangerschap heeft een op de 10 vrouwen een verhoogde bloeddruk. Er kan een scheiding worden gemaakt tussen hoge bloeddruk die tijdens de zwangerschap ontstaat (zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie) en hypertensie die al voor de zwangerschap aanwezig was (preëxistente of chronische hypertensie).

Zwangerschapshypertensie is hypertensie zonder proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap of die is ontdekt bij een voorheen normotensieve vrouw.

Pre-eclampsie is hypertensie met proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen normotensieve vrouw.

Wat is zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en eclampsie?

De fysiologische veranderingen tijdens een zwangerschap zijn een daling van de diastolische druk door vasodilatatie. Deze daling houdt aan tot week 20, bereikt dan de mid-pregnancy-drop, om vervolgens weer te gaan stijgen naar de uitgangswaarde. Het hart-minuut-volume neemt toe door een stijging van de hartfrequentie (met 15 slagen per minuut) en door een stijging van het slagvolume (15 tot 20 ml meer). Ook neemt het bloedvolume toe (hemodilutie doordat Hb minder stijgt) en stijgt de GFR met 50%.

Bij hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap is er een abnormale hemodynamische adaptatie, die waarschijnlijk samenhangt met een afwijkende aanleg van de placenta. De feitelijke oorzaak van pre-eclampsie is onbekend, maar het is duidelijk dat genetische en omgevingsfactoren van belang zijn.

Het komt er in ieder geval op neer dat de ingroei van de cytotorfoblast abnormaal verloopt en de fysiologische veranderingen van de spiraalarteriën uitblijven. Hierdoor ontstaat een verhoogde vaattonus en een verminderde placentadoorbloeding. Dit leidt tot het vrijkomen van cytotoxische stoffen die een gegeneraliseerde disfunctie van het maternale epitheel tot gevolg hebben. Tromboxaan komt vrij uit bloedplaatjes en zorgt voor vaatvernauwing en trombocytenaggregatie. Hierdoor verhoogt de perifere weerstand en de bloeddruk en ontstaat een verminderde toename van het hartminuutvolume. Door het verminderde intravasale bloedvolume ontstaat een verdikking van het bloed.

Door vasoconstrictie kunnen perfusiestoornissen ontstaan, die kunnen leiden tot weefselbeschadiging van de placenta en diverse andere maternale organen waaronder nieren, lever en hersenen.

Complicaties van pre-eclampsie

Complicaties die zich kunnen voordoen door lokale endotheeldysfunctie zijn foetale groeivertraging, hypoxie en intra-uteriene vruchtdood. De kans op deze complicaties hangt nauw samen met de hoogte van de diastolische bloeddruk, de aanwezigheid van proteïnurie en het tijdstip in de zwangerschap waarop de pre-eclampsie manifest wordt! Verder is de kans op abruptio placentae en iatrogene vroeggeboorte verhoogd bij pre-eclampsie.

Complicaties die zich kunnen voordoen door gegeneraliseerde endotheeldysfunctie zijn het gevolg van een gestoorde bloeddoorstroming van verschillende organen. Betreffende de nieren is er een relatieve afname van de GFR (serumcreatinine- en urinezuurgehalte stijgen). Bij ernstige afname stijgt het ureumgehalte in het bloed en treedt oligurie op of ontbreekt de urineproductie. Het endotheel van de glomerus is beschadigd en proteïnurie ontstaat. Soms ontstaat reversibele tubulusnecrose. Er kan leverbeschadiging ontstaan. Er is dan pijn in de rechterbovenbuik en de enzymen ASAT, ALAT en LDH stijgen. In de hersenen kunnen complicaties optreden door cerebraal oedeem, vasoconstrictie en micro-infarcten. Er is hevige hoofdpijn en er zijn visusstoornissen. Een ernstige complicatie is de hersenbloeding.

Soms treedt eclampsie op. Dit zijn gegeneraliseerde convulsies (insulten) tijdens de zwangerschap, baring of in het kraambed bij een zwangere vrouw die geen epilepsie of andere convulsieve aandoening heeft. Het klinische beeld bestaat uit motorische onrust, bewustzijnsverlies en verhoogde prikkeldbaarheid. Vaak gaan prodromen (ernsitge hoofpijn, visusstoornissen, bovenbuikpijn) vooraf aan dit beeld.

Een andere complicatie is huidoedeem door extravasale vochtretentie (eiwtlekkage en verlaagde colloïd-osmotische druk). Eerst ontstaat het oedeem aan de voeten en de onderbenen (dit is niet specifiek) en vervolgens ontstaat in ernstige gevallen gegeneraliseerd oedeem aan de handen en in het gelaat.

Bij 4-12% van de patiënten met pre-eclampsie treedt het HELLP-syndroom (hemolysis elevated-liver-enzymes low-plateled-count) op. Dit is een ernstige complicatie met stollingsactivatie en hemolyse.

Epidemiologie

De incidentie van pre-eclampsie in de westerse wereld is laag (3-5 per 10000 zwangerschappen). De afwijkende placenta-aanleg is waarschijnlijk multfactorieel bepaald. Immunologische en genetische factoren spelen een rol en ook preëxistent vaatlijden. Verder is de prevalentie bij multiparae 2-3 x lager dan bij nulliparae. De kans op pre-eclampsie is juist verhoogd bij meerlingzwangerschappen, mola hydatidosa en andere preëxistente ziekten zoals hypertensie, DM, auto-immuunziekten, chronische nierinsufficiëntie en trombfilie). Roken verlaagt de kans op pre-eclampsie. Er is geen associatie met aangeboren afwijkingen van de foetus.

Anamnese en onderzoek

Zwangerschapshypertensie is meestal symptoomloos. Bij de anamnese moeten subjectieve klachten aanbod komen, vooral de klachten hoofdpijn, braken, tintelingen in de vingers (parestesieën) en visusstoornissen. Na een insult moet worden geïnformeerd naar tongbeet, duur van het insult en urineverlies. Bij het onderzoek wordt bij verdenking op zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie extra gelet op de algemene gezondheidstoestand, pijn, gegeneraliseerd oedeem, reflexen, foetale conditie en aanwijzingen voor foetale groeivertraging. De bloeddruk wordt in zittende houding gemeten. Korotkoff 5 wordt gehanteerd als criterium voor de einddiastolische bloeddruk. Gericht laboratoriumonderzoek wordt gedaan bij bloeddrukverhoging. Met cardiotocografie wordt de foetale conditie vastgesteld.

Behandeling

Bij geïsoleerde milde zwangerschapshypertensie zijn er frequente controles, beperking van de dagelijkse bezigheden en wordt de vrouw gevraagd contact op te nemen als er sprake is van specifieke klachten.Tot een verwijzing wordt overgegaan als er een persisterende verhoogde bloeddruk (95 mmHg of hoger), subjectieve (pre-eclamptische) klachten en/of proteïnurie zijn. Ook bij een eclamptisch insult wordt verwezen. In de tweede lijn gaat het vooral om het beperken van maternale en foetale morbiditeit. De patiënt wordt opgenomen als er sprake is van pre-eclampsie of het HELLP-syndroom. Bij zwangerschapshypertensie kan worden volstaan met poliklinische controles (bloeddruk, subjectieve klachten, objectieve bevindingen en parameters van de foetale gezondheid).

Een bloeddruk hoger dan 110 mmHg wordt behandeld met antihypertensiva (α-methyldopa) en het anti-epilepticum magnesiumsulfaat wordt gegeven om de kans op eclampsie te verminderen. Met CTG wordt de toestand van de foetus nauwlettend gevolgd. De zwangerschap wordt alleen beëindigd bij foetale nood (en heel soms om een maternale indicatie), omdat de prognose van de foetus sterk afhangt van de zwangerschapsduur. Bij pre-eclampsie en HELLP-syndroom tussen week 24 en 32 wordt overplaatsing naar een perinatologisch centrum aangevraagd, omdat er een grotere kans op maternale en foetale complicaties. Patiënten met HELLP-syndroom en pre-eclampsie vanaf 32 weken wordt ziekenhuisopname en bedrust (ook al is de effectiviteit hiervan nooit bewezen) geadviseerd.

Als eclampsie al is opgetreden is het belangrijk dat de luchtwegen vrijgemaakt worden en vrij worden gehouden (Mayo-tube). Verder wordt een anti-epilepticum (magnesiumsulfaat) gegeven en antihypertensiva (dihydralazine intraveneus), eventueel in combinatie met plasmavolume-expansie. Met diazepam kan het insult worden gecoupeerd. De foetale conditie wordt in de gaten gehouden en bij een zwangerschapsduur van boven de 34 weken wordt een inleiding nagestreefd.

Prognose en preventie

Hersen- en leverbloedingen zijn zeldzaam, zodat bij adequate behandeling de prognose voor de moeder goed is. De prognose van het kind wordt bepaald door de ernst van de hypertensie, de aanwezigheid van proteïnurie en de termijn van de zwangerschap waarop de pre-eclampsie manifest wordt. Over het algemeen komt het er op neer dat de prognose in het derde trimester relatief gunstig is en dat in het tweede trimester de kans op complicaties groot is. Pre-eclampsie is de belangrijkste oorzaak van de moedersterfte in Nederland en ongeveer 25% van de perinatale sterfte komt door hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. Het nut van aspirine of calciumsuppletie in preventie van pre-eclampsie staat nog niet vast. Dropgebruik wordt ontraden.

Chronische hypertensie en gesuperponeerde pre-eclampsie

Veel gevallen van chronische hypertensie worden pas tijdens de zwangerschap ontdekt. De diagnostische criteria van een systolische bloeddruk van 140 mmHg of meer en/of een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of meer worden aangehouden. Om de diagnose te stellen moet de verhoogde bloeddruk wel voor of in het eerste trimester van de zwangerschap worden ontdekt. Gesuperponeerde pre-eclampsie is proteïnurie in de tweede helft van de zwangerschap bij een voorheen niet-proteïnurische zwangere met chronische hypertensie. De incidentie van chronische hypertensie is 0,5-3%. Predisponerende factoren zijn gevorderde maternale leeftijd, nierziekten, DM, auto-immuunziekten en andere onderliggende vaataandoeningen.

Tijdens de zwangerschap kan de hypertensie toenemen met een hieraan gepaard risico op een cerebrovasculari accident, decompensatio cordis en een verhoogd risico op (gesuperponeerde) pre-eclampsie. De foetus heeft een verhoogde kans op groeivertraging, vroeggeboorte, abruptio placentae en intra-uteriene vruchtdood.

Bij chronische hypertensie zijn meestal geen klachten aanwezig, bij gesuperponeerde pre-eclampsie kunnen hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, bovenbuikpijn en parestesiëen optreden.

De behandeling omvat het behandelen van matige tot ernstige hypertensie met voor de foetus onschadelijke medicamenten (α-methyldopa) voor de conceptie. Tijdens de zwangerschap moeten vrouwen met chronische hypertensie naar de tweede lijn worden verwezen. Hiervan worden de vrouwen met milde hypertensie poliklinisch gevolgd, waarbij de bloeddruk nauwlettend wordt gecontroleerd en bij verhoging of specifieke klachten labaratoriumonderzoek wordt gedaan. Ook de foetale conditie (vooral groei) wordt goed in de gaten gehouden. Bij de behandeling tijdens de kraamperiode kan over worden gegaan op andere medicatie, mits wel rekening wordt gehouden met borstvoeding.

Alleen bij ernstige hypertensie (boven 110 mmHg diastolisch) is de kans op foetale en maternale complicaties flink verhoogd en dan vooral tijdens het derde trimester. Preventie is niet mogelijk, regelmatige controle is uiteraard belangrijk.

Wat betekent bloedverlies per vaginam in het tweede en derde trimester?

Deze bloedingen gaan gepaard met een verhoogde perinatale mortaliteit en morbiditeit. De oorzaak van de bloeding kan de placenta zijn of nabije vasculatuur. Ook kan een gynaecologische oorzaak aanwezig zijn. Placentabloedingen kunnen worden verdeeld in placenta praevia (pijnloos), abruptio placenta (pijn), placenta circumvallata, randbloeding en geruptureerde vasa praevia. Ook een dreigende vroeggeboorte kan bloedverlies geven.

Wat is een placenta praevia?

Een placenta praevia is een laag in de uterus geïnsereerde placenta. De placenta ligt of geheel (placenta praevia totalis) of gedeeltelijk (placenta praevia lateralis) over het ostium internum heen. Bij een placenta praevia centralis ligt het midden van de placenta over het ostium internum, bij een placenta praveia marginalis ligt de rand van de placenta over het ostium internum en als de placenta laag in de uterus ligt, maar niet over het ostium internum spreekt men van een laagliggende placenta.

Placenta praevia komt bij 0,2-0,3% van de zwangere vrouwen voor. Het voorkomen neemt toe met maternale leeftijd en pariteit. Predisponerende factoren zijn uteruslitteken, tweelingzwangerschappen en roken.

Klinisch is er pijnloos bloedverlies per vaginam. Vaak beginnen en eindigen de bloedingen spontaan. Naarmate de zwangerschap vordert neemt de kans op bloedingen toe. Complicatie zijn vroeggeboorte en placenta accreta. Dit is een gevreesde complicatie waarbij ingroei in de baarmoederwand is opgetreden, het bloedverlies is hevig en de maternale mortaliteit aanzienlijk. Extra complicaties kunnen optreden door benodigde multipele bloedtransfusie en operatief ingrijpen. Recidiverende liggingsafwijkingen of een hoogstaand hoofd kan een indirecte aanwijzing voor placenta praevia zijn.

Met transvaginale echoscopie kan de diagnose placenta praevia worden gesteld. Belangrijk hierbij is wel dat een positieve echoscopie bij 16-20 weken, rond 25-28 weken herhaald wordt, omdat vele gevallen van placenta praevia dan vanzelf zijn verdwenen (vorming OUS). Vaginaal toucher is absoluut gecontraïndiceerd omdat hierbij ernstig bloedverlies kan optreden.

Als de diagnose is gesteld en bloedverlies aanwezig is, wordt de zwangere in het ziekenhuis opgenomen. Soms is ijzertherapie of bloedtransfusie noodzakelijk. Als de baring doorzet of een zwangerschap van 37-38 weken bestaat, wordt een sectio caesarea gedaan. Bij dreigende vroeggeboorte (<34 weken) worden weeënremmers en corticosteroïden gegeven.

Moeder en kind hebben beide vanwege het bloedverlies een verhoogd risico. De perinatale mortaliteit is met 5-10% verhoogd door vooral foetale hypoxemie bij abundant moederlijk bloedverlies. Soms verliest de foetus zelf ook bloed, wat kan resulteren in een hypovolemische shock. Er moet altijd onderzoek naar het foetaal Hb worden gedaan!

Wat is een abruptio placentae/solutio placentae?

Abruptio placentae is een vroegtijdige loslating van de placenta. Het zorgt voor 20% van alle gevallen van bloedverlies tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap en voor ongeveer 15% van de perinatale sterfte. De vroegtijdige loslating wordt veroorzaakt door een retroplacentaire bloeding door een ruptuur van een spiraalarterie in de decidua basalis. Maternale hypertensie, roken en cocaïnegebruik vergroten de kans op het ontstaan van een abruptio placentae.

Bij de klinisch manifeste vorm (vaak totale abruptio) is er acute hevige buikpijn gevolgd door bloedverlies. Er kan shocktoestand ontstaan en de uterus voelt hard (uterus en bois) en pijnlijk. De foetale harttonen kunnen niet meer worden gehoord. Vervolgens treedt enkele uren later weeënactiviteit op en wordt en dood kind geboren met snel daarna de placenta met een groot stolsel aan de moederlijke zijde. Bij de atypische of partiële vorm zijn de verschijnselen minder uitgesproken.

De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomatologie. Labaratorium-onderzoek laat stollingsstoornissen zien. De behandeling omvat voornamelijk herstel van het circulerende volume door bloedtransfusies en het verminderen van pijn door pethidine of morfine. Meestal corrigeert de stollingsstoornis vanzelf na korte tijd, soms is behandeling nodig. Als het kind nog leeft kan een sectio caesarea worden gedaan afhankelijk van het CTG, de zwangerschapsduur en de toestand van de vrouw.

De prognose hangt sterk af van de zwangerschapsduur, de toestand van de zwangere en van de foetus, maar de perinatale morbiditeit en mortaliteit zijn aanzienlijk verhoogd. De moeder loopt risico op een ernstige nierinsufficiëntie door de intravasale stollingsstoornis. Het herhalingsrisico is bij eenmaal abruptio placenta 15% en bij tweemaal eerdere abruptio placenta 50%. Hoge bloeddruk moet worden behandeld en roken moet worden gestaakt.

Wat voor overige oorzaken van bloedverlies zijn er?

Een andere oorzaak van bloedverlies in het tweede of derde trimester kan een randvene bloeding zijn. Hierbij is er een bloeding aan de rand van de placenta. Moederlijk bloed vloeit via de cervix en de vagina naar buiten. De bloeding is pijnloos en recidiverend. Een placenta circumvallata is een andere mogelijke oorzaak. Hierbij presenteert de omtrek van de choriale plaat een opgeworpen ring. De bloeding is hierbij ook pijnloos en recidiverend.

Velamenteuze insertie van de navelstreng (de navelstrengvaten vertakken en lopen op korte of lange afstand in de vliezen naar de choriale plaat) is zeldzaam. Vaak gaat dit samen met de aanwezigheid van één a. umbilicalis. Als er risico is op foetale verbloeding (bij vasa praevia) wordt een sectio caesarea uitgevoerd.

Wat voor afwijkingen van de foetale groei zijn er?

Een te hoog geboorte gewicht heet macrosomie of “large for gestational age” (LGA) en een laag geboortegewicht “small for gestational age” (SGA). Foetale groeivertraging is een belangrijke oorzaak van perinatale mortaliteit en neonatale morbiditeit. Afwijkingen aan foetale groei worden benoemd met behulp van de Amsterdamse geboortegewichtcurven volgens Kloosterman. Kinderen van multiparae zijn gemiddeld zwaarder dan kinderen van primiparae. Ook zijn jongens wat zwaarder dan meisjes. Aziatische kinderen zijn wat lichter en Marokkaanse en Turkse kinderen wat zwaarder. Als uit wordt gegaan van het 10e en 90e percentiel, is het percentage abnormale foetale groei ongeveer 20%.

Maternale oorzaken van foetale groeivertraging zijn vooral verminderde uteroplacentaire doorbloeding (pre-eclampsie, hypertensie) en excessief gebruik van sigaretten (2-3 x grotere kans), drugs en alcohol. Foetale oorzaken zijn infecties (rubella, cytomegalie, listeriosis, toxoplasmose), chromosomale afwijkingen (vooral trisomie 13 en 18) en langdurige, ernstige ondervoeding. Ernstige groeivertraging kan leiden tot blijvende schade als psychomotore retardatie, spasticiteit en visus- of gehoorstoornissen. Macrosomie wordt meestal veroorzaakt door niet goed ingestelde DM.

Als een positieve discongruentie wordt gevonden moet worden gedacht aan macrosomie, meerlingzwangerschap, polyhydramnion en een verkeerd berekende zwangerschapsduur. Bij een negatieve discongruentie aan groeivertraging en oligohydramnion.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen symmetrische en asymmetrische groeivertraging. Bij symmetrische groeivertraging zowel de hoofd- als de rompomtrek in groei achter. Dit komt voor bij ernstige aangeboren structurele en chromosomale afwijkingen en foetale infecties of intoxicaties (ook roken). Bij asymmetrische groeivertraging blijft de foetale rompomtrek relatief sterker achter (door een verminderde glycogeenstapeling in de lever) dan de hoofdomtrek. Dit komt voor bij een verminderde uteroplacentaire doorbloeding. Zuurstof- en substraattekort van de hersenen wordt zo lang mogelijk voorkomen (hersensparende groei).

Doppler-ultrageluidsmetingen (met name de bloedstroom in de a. umbilicalis) kunnen informatie geven over de uteroplacentaire doorbloeding en de foetale toestand. Ook vindt controle van de foetale toestand plaats middels CTG. Of geleide van het CTG wordt bepaald of inleiding van de baring noodzakelijk is. Als foetale nood ontstaat wordt een sectio caesarea gedaan. Bij macrosomie is behandeling niet nodig.

In het ernstigste geval van groeivertraging treedt intra-uteriene vruchtdood op. Als het kind levend wordt geboren is er kans op hypoglykemie wat kan leiden tot convulsies. Ter preventie van convulsies wordt direct na de geboorte glucose per infuus toegediend. Een andere complicatie is neurologische schade door doorgemaakte perinatale hypoxemie.

Wat voor afwijkingen van placentavormen zijn er te bedenken?

De placenta kan bestaan uit een of twee delen. Als deze uit twee delen bestaat zijn deze delen door vliezen van elkaar gescheiden (maar via foetale vaten verbonden). Als beide delen even groot zijn is er een placenta bilobata of biparita. Bij een kleiner deel is sprake van een bijplacenta (placenta succenturiata). Hierbij moet men oppassen dat deze na de bevalling niet in de uterus achterblijft. Ook kan de gehele placenta met functionele vliezen zijn bedekt (placenta membranacea). Hierbij komt recidiverend bloedverlies voor. De diagnose wordt middels echoscopie gesteld.

Wat voor afwijkende placentastructuur is er?

Afsluitende spiraalateriën kunnen tot infarcten van de placenta leiden Deze infarcten zijn te zien als lichtgekleurde necrotische gebieden. Ook komen fibrinoïde degeneratie van de trofoblast en calcificaties voor. Placenta-infarcten komen voor bij zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Soms komen bij normale zwangerschappen ook infarcten voor.

Bij een abruptio placenta kan een retroplacentair hematoom aan de moederlijke zijde van de placenta worden gezien. Andere afwijkingen zijn tumoren van de placenta; het goedaardige chorionangioom (gaat vaak samen met polyhydramnion, foetale groeiachterstand, cardiomegalie of hydrops) en het kwaadaardige chorioncarcinoom. Normale bevindingen aan de placenta zijn calcificaties aan moederlijke zijde. Cysten in de choriale plaat onder het amnion hebben geen klinische betekenis.

Wat voor afwijkingen van de navelstreng zijn er?

De insertie van de navelstreng kan centraal, lateraal of marginaal op de choriale plaat zijn gelokaliseerd. Zelden is er een velamenteuze insertie van de navelstreng (de insertie is in de vliezen). Wel kan de navelstreng afwezig zijn of extreem lang zijn (normaal is 55 cm). Bij een lange navelstreng kunnen gemakkelijk knopen ontstaan. Dit kan leiden tot deceleraties van de hartfrequentie. Ook kunnen navelstrengcysten (ware cysten afkomstig van rudimentair overblijfsel van de allantois en valse cysten door liquefactie van de Wharton-gelei) voorkomen, maar deze hebben geen klinische betekenis. Bij intra-uteriene sterfte komt vaak oedeem van de navelstreng voor. Bij 1% van de ongeborenen ontbreekt een a. umbilicalis.

Wat betekent een afwijkende hoeveelheid vruchtwater?

Een normale hoeveelheid varieert van 500 ml tot 1000 ml. Bij te weinig vruchtwater spreken we van oligohydramnion (<500 ml). Bij teveel van polyhydramnion (>1000 ml). De hoeveelheid vruchtwater kan worden geschat door met echoscopie de diameter van de vruchtwaterpockets te bekijken.

Oligohydramnion kan ontstaan door een verminderde foetale urineproductie, aangeboren afwijkingen van de foetale urinewegen of langdurig gebroken vliezen. Als de foetale nieren ontbreken is er helemaal geen vruchtwater (anhydramnion). Oligohydramnion kan onderontwikkeling van de foetale longen (longhypoplasie) tot gevolg hebben en er kunnen mechanische problemen als afwijkende foetale ligging, contracturen en navelstrengcompressie ontstaan.

Bij polyhydramnion staat de buik strak gespannen, worden kindsdelen niet meer gevoeld en harttonen niet meer gehoord. In 20% van de gevallen wordt polyhydramnion door een foetale afwijking (slikstoornis, neuromusculaire aandoening, cardiale decompensatie bij chorionangioom, anencefalie, NBD of een darmobstructie) veroorzaakt. Andere oorzaken zijn diabetes mellitus bij de moeder, rhesusantagonisme en een derde circulatie bij een meerlingzwangerschap.Vaak leidt polyhydramnion (ontstaat in 2e en 3e trimester) tot vroeggeboorte.

Wat zijn zwangerschapsdermatosen?

Pruritus gravidarum is een intrahepatische cholestase, die voor jeuk zorgt. Herpes gestationes is een aandoening met wijdverspreide erupties van erythemateuze en oedemateuze papels, blaasjes en grote bullae, frequent gelokaliseerd op het abdomen en de extremiteiten. Dit is een auto-immuundermatose die gepaard gaat met hevige jeuk. De aandoening wordt behandeld met lokale en systemische corticosteroïden. Prurigo gestationes is een jeukende huidaandoening die voornamelijk in het laatste trimester en soms post-partum voorkomt. De aandoening van papels en plaques begint op de buik en breidt zich vervolgens uit. Het wordt behandeld met lokale corticosteroïden. De aandoening verdwijnt na de zwangerschap. Impetigo herpetiformis is een aandoening van erupties en pustels, die in de tweede helft van de zwangerschap ontstaan. Er is ook misselijkheid, braken, diarree, koorts en vaak hypocalciëmie. De behandeling van deze zeldzame aandoening geschiedt met corticosteroïden en calcium. Deze aandoening gaat gepaard met een verhoogde perinatale mortaliteit.

Een zwangerschap duurt gemiddeld 280 dagen bij een regelmatige cyclus van 28 dagen (gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie). Als de bevalling tussen 259-293 dagen (37-42 weken) plaatsvindt, spreken we van een à terme bevalling. Van een partus serotinus wordt gesproken als na dag 294 wordt bevallen (>42 weken) en van een partus preterme als de bevalling tussen dag 112 en 259 valt (16-37 weken). Als voor 16 weken wordt bevallen is het een spontane abortus.

Mens & voortplanting: Ziekte en zwangerschap - Chapter 17

Infectieziekten en andere aandoeningen van de moeder beïnvloeden het ontstaan en het verloop van de zwangerschap. Ook kan de zwangerschap diverse aandoeningen van de moeder beïnvloeden (verergering van diabetes door zwangerschap).

Infectieziekten

Infectieziekten tijdens de zwangerschap zijn problematisch, omdat de foetus ook een direct of indirect risico loopt. Door de betrokkenheid van de foetus verandert vaak ook de behandeling van de infectie.

Chorioamnionitis

Er is een intra-uteriene infectie waarbij kenmerken van een ontstekingsreactie in de placenta en de vliezen waarneembaar is. Er bevinden zich mirco-organismen tussen de vruchtwatervliezen. Er kan sprake zijn van koorts en eventueel van sepsis. De ontsteking verloopt vaak subklinisch, maar wordt wel in verband gebracht met het voortijdig breken van de vliezen. Risicofactoren voor het ontstaan van een acute chorioamnionitis zijn een preterme bevalling, langdurig gebroken vliezen, langdurige baring, veelvuldig inwendig onderzoek, schedelelektrode, bacteriële vaginose en specifieke cervicale kolonisatie. De verwekkers zijn vaak bacteriën, zowel aërobe (Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus) en anaërobe (Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis). De diagnose wordt op basis van koorts gesteld. Als bij gebroken vliezen het vruchtwater een groenige kleur heeft (meconium, pus) staat de diagnose vast. Algemene tekenen van een infectie zijn een verhoogd CRP en een leukocytose in het maternale bloed. De behandeling bestaat uit intraveneus toedienen van ampicilline en gentamicine (of ander antibioticum met soortgelijk spectrum). Bij bekende verwekkers kan een smal-spectrum antibioticum worden gegeven. Bij anaërobe bacteriën moet metronidazol bijgegeven worden. Als de zwangerschap niet erg preterm is, wordt baring nagestreefd.

Abnormale vaginale en cervicale flora en zwangerschapsverloop

Abnormale vaginale en cervicale flora kunnen een oorzaak zijn van vroegtijdige bevalling, preterm breken van de vliezen en chorioamnionitis. Bij bacteriële vaginose is sprake van overgroei met anaëroben van de natuurlijke lactobacillen. De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld op de aminegeur (rotte vis) van de fluor, de verhoogde vaginale pH en de aanwezigheid van cluecellen. Vaak is er een co-infectie met Mycoplasma. Ook kan een aërobe vorm van vaginitis optreden. De lactobacillen zijn hierbij door aërobe micro-organismen vervangen. Er is vaak een hevige leukocytaire reactie van de gastheer. Aërobe vaginitis is een belangrijke oorzaak van chorionamnionitis.

Infectie met Chlamydia trachomatis

Dit is een kleine Gram-negatieve bacterie. De bacterie bevindt zich intracellulair om daar ATP te verbruiken en uiteindelijk de gastcel te vernietigen en de omgevende cellen te besmetten. Chlamydia trachomatis is een veelvoorkomende geslachtsziekte. Bij een cervicale infectie wordt in 50% van de gevallen de infectie middels verticale transmissie van moeder op kind overgebracht. Chlamydia kan een conjunctivitis, ophtalmitis en tot een half jaar na de geboorte een Chlamydia-pneumonie veroorzaken. Ook is er een verhoogd risico op vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en dysmaturiteit, al is dit verhoogde risico alleen aanwezig bij recente infectie en als er anti-Chlamydia-IgM wordt aangetroffen bij de moeder. Screening in de zwangerschap wordt aanbevolen en vervolgens behandeling met erytromycine of amoxicilline (partner ook!).

Gonorroe

Neisseria gonorrhoeae is een Gram-negatieve diplococcus en de verwekker van opthalmia neonatorum (purulente conjunctivitis). Onbehandeld leidt dit tot cornea beschadiging en blindheid. Bij voorkeur wordt opsporing naar gonorroe routinematig verricht, maar in ieder geval bij voorkomen van de combinatie van dysurie en steriële pyrurie, purulente cervicitis, proctitis, zelden voorkomende salpingitis of acute bartholinitis. Ook kan er een infctie met koorts, koude rillingen, huiduitslag en mono- of oligoartritis ontstaan. Bij risicogroepen (promiscue vrouwen, harddrugsverslaving, vrouwen uit landen waar gonorroe veel voorkomt) is het belangrijk om een kweek af te nemen. De behandeling bestaat nu uit cefuroxim intramusculair gedurende twee weken, omdat inmiddels in 20% van de gevallen sprake is van penicillineresistentie.

Listeriose

Listeria monocytogenes is een Gram-postieve staaf die bij dieren voorkomt. Besmetting komt vaak voor via ongewassen groenten, rauwe melk, vis, kaas en dergelijke. Infectie bij de volwassene uit zich als een griepje met diarree. Bij infectie van de vrucht, krijgt het vruchtwater een groene kleur. Intra-uterien overlijden of vroeggeboorte komen voor. Als de neonaat geïnfecteerd raakt krijgt deze rode verheven vlekjes op de huid en granulomen in de farynx. In de lever en de milt worden micro-abcessen en granulomen gezien. De mortaliteit is hoog, zeker als ook meningitis optreedt. Meningitis treedt ook wel eens pas na 2-5 weken op en dient behandeld te worden met ampicilline of amoxicilline aangevuld met gentamicine. Listeria is een van de drie belangrijkste oorzaken van neonatale meningitis.

Infectie met groep-β-streptococcen (GBS)

Infecties met deze bacteriën komen voornamelijk bij prematuren voor. Ongeveer 33-50% van de vrouwen is draagster (in keel, rectum of vagina). De belangrijkste neonatale ziektebeelden zijn spesis en meningitis. Als de neonaat middels verticale infectie de bacteriën oploopt ontstaan de ziekteverschijnselen vroeg na de geboorte (binnen 20 uur na de geboorte). Als de neonaat horizontaal besmet raakt is sprake van een “late onset” van de ziekteverschijnselen (een week tot 3 maanden). Dertig procent van de kinderen met een meningitis houdt hier neurologisch letsel aan over (blindheid, doofheid en spasticiteit). De diagnose wordt gesteld op een bloedkweek of een kweek van lumbaal vocht, maar met de behandeling wordt alvast gestart. Risicofactoren voor een GBS infectie zijn een eerder kind met een neonatale GBS infectie, GBS-bacteriurie in de zwangerschap, preterme bevalling (<37 weken), langdurig gebroken vliezen (>18 uur) en een temperatuur boven 37,8 graden. Ter preventie zal in de toekomst wellicht een immunologische profylactische behandeling worden ontwikkeld.

Tuberculose

Ofwel Mycobacterium tuberculosis, is een zuurvast staafje waarvan de besmetting aërogeen of congenitaal geschiedt. Bij het merendeel van de besmette mensen zijn geen ziekteverschijnselen waarneembaar, maar onder in de longen zijn wel calcificaties zichtbaar en de Mantoux-test is positief. Bij een verminderde weerstand kan de bacterie weer de kop op steken. De foetus kan hematogeen besmet raken of door het inslikken van besmet vruchtwater. Vooral bij hematogene besmetting komt de tuberculose bacterie in veel organen terecht en is de mortaliteit erg hoog. Als de behandeling adequaat is, is er geen verhoogd risico op miskraam. Daarom is het belangrijk de besmetting bij zwangeren op te sporen middels een Mantoux-test en/of X-thorax. Wanneer deze verdacht zijn wordt het sputum driemaal op zuurvaste staven onderzocht. De behandeling vindt plaats met ten minste drie tuberculostatica. Vitamine B6 wordt bijgegeven om perifere neuritis te voorkomen.

Cytomegalie

Dit is een DNA-virus dat bij de herpesvirussen behoort. Congenitale CMV-infectie is een belangrijke oorzaak van aangeboren doofheid en mentale retardatie. Transmissie van het virus gebeurt op verschillende manieren, maar als eenmaal een primo infectie heeft plaatsgevonden treedt levenslange latentie op. Tijdens een primo-infectie van de moeder of na reactivatie van het virus bij de moeder kan verticale transmissie plaatsvinden, transplacentair, met de baring of via borstvoeding. Minder dan 10% van de besmette pasgeborenen heeft symptomen, maar gehoorstoornissen en mentale retardatie komen ook bij 15% van de besmette kinderen zonder symptomen voor. Met de CMV-PCR test kan de virulentie worden getest, maar behandeling en preventie zijn beperkt mogelijk.

Hepatitis A

De foetus kan alleen besmet raken met hepatitis A als de moeder 2 weken of korter voor de partus zelf besmet is geraakt. Bovendien hebben zuigelingen met hepatitis A geen symptomen.

Hepatitis B

Hepatitis B wordt door een DNA-virus veroorzaakt dat in de levercel een schadelijke immunologische reactie opwekt. Als binnen 6 maanden niet alle virussen zijn verdwenen ontstaat dragerschap. Er kan chronische hepatitis, levercirrose of een primair hepatocellulair carcinoom ontstaan. Besmetting treedt op door bloedtransfusies, seksueel contact, prikaccidenten, intraveneus drugsgebruik met verontreinigde naalden en door vetricale transmissie van moeder op kind. De incubatietijd is gemiddeld 75 dagen. Er worden antistoffen gevormd tegen het virusoppervlakteantigeen HbsAg en tegen de viruskernantigenen HbcAg en HbeAg. De infectie verloopt in drie stadia; een acute fase van enkele weken, een herstelfase van maanden tot jaren en een late fase. Bij een falende afweer kan het profiel van de acute fase blijvend zijn (HbsAg en HbeAg positieve drager). Deze mensen zijn extreem besmettelijk. Als de drager alleen HbsAg positief is, zal de kans op besmetting kleiner zijn. De kans op verticale transmissie is het grootst bij HbeAg positieve draagsters (95%), bij HbeAg negatieve draagsters is deze 25%. De infectie komt pas ruim na de geboorte tot expressie. Landelijke screening op HbsAg dragerschap vindt plaats. Als na de geboorte passieve en actieve immunisatie binnen 24 uur plaatsvindt ontstaat bij meer dan 95% voldoende levenslange immuniteit.

Hepatitis C

De transmissie van hepatitis C vindt plaats via bloedcontact. Hepatitis-C-virus (HCV) infectie leidt vaak tot een chronische infectie met late complicaties als cirrose en hepatocellulair carcinoom. Verticale transmissie komt weinig voor (<10%), maar wel vaak bij vrouwen die ook met HIV zijn geïnfecteerd (40%). HCV-infectie kan het beste worden aangetoond met een HCV-PCR. De behandeling (gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap) bestaat uit interferron met ribavirine.

Hepatitis E

Het hepatitis E virus (HEV) is feco-oraal overdraagbaar en komt in epidemieën voor door besmetting van het drinkwater in ontwikkelingslanden. Kinderen blijven asymptomatisch, volwassenen lopen een acute hepatitis op. In het derde trimester kan een hevig ziektebeeld ontwikkelen met 20% letaliteit. Diagnostiek kan middels serologie (IgM en IgG).

Herpes Simplex

Dit is een DNA-virus dat in twee type voorkomt en een incubatietijd van 5 dagen kent. Het type-I-virus veroorzaakt vooral herpes labialis en het type-II-virus vooral herpes genitalis. Een primo-infectie gaat met ernstigere symptomen gepaard dan een recidief infectie, doordat veel blaasjes opkomen die tot veel ongemak leiden. Na infectie blijft het herpesvirus achter in de ganglia en kan later een reïnfectie veroorzaken. Het virus wordt door direct contact van de slijmvliezen overgedragen. Herpes labialis komt bij 75% van de volwassenen voor; herpes genitalis bij 25% van de volwassenen. Niet al deze mensen hebben klachten en veel weten niet dat ze geïnfecteerd zijn. Het kind kan besmet raken tijdens de geboorte door passage door een besmet baringskanaal, door de handen van een kraamvrouw met herpes labialis en rechtstreeks door knuffelen en kussen. Als het gaat om een reïnfectie is de reactie symptoomloos dankzij antigenen die via de placenta zijn verkregen. Bij een primo-infectie kan herpes neonatorum ontstaan. Er zijn laesies van de huid, mond of ogen, encefalitis (mortaliteit is 50%), of een gedissemineerde infectie (mortaliteit is 90%). De mortaliteit wordt teruggebracht door bij een positieve kweek bij de vrouw, de pasgeborene 4 dagen profylactisch aciclovir te geven. Bij een primo-infectie in de laatste 2 weken voor de geboorte wordt een sectio caesarea gedaan mits de vliezen niet langer dan 3 uur zijn gebroken.

Humaan immunodeficiëntievirus (Hiv)

Dit virus bevat RNA en bestaat uit een omhulsel (envelop) en een kern (core). Het komt in verschillende typen voor, waarvan type 1 het meest voorkomt. Met behulp van het reverse transcriptase, dat het meedraagt, wordt het RNA na infectie van een gastheercel in DNA omgezet en vervolgens in het gastheer DNA ingebouwd. Er ontstaan antistoffen tegen de envelop en tegen de kern, maar de infectie blijft bestaan. Vooral de CD4-receptor dragende lymfocyten worden door Hiv aangetast, zodat de cellulaire afweer geleidelijk vermindert en AIDS ontstaat. Besmetting vindt plaats via bloedproducten, seksuele of verticale overdracht. In Nederland is de prevalentie van Hiv 2 per 1000. Risicofactoren voor AIDS zijn onbeschermd contact met iemand uit een AIDS-endemisch gebied, (voormalig) intraveneus drugsgebruik, onbeschermd contact met een man met biseksuele contacten en contact met bloedproducten tussen 1980 en 1985. Verticale besmetting vindt vooral in het laatste deel van de zwangerschap en tijdens de borstvoeding plaats. De kans op overdracht wordt bepaald door de hoeveelheid virus in het bloed van de moeder (HIV-RNA-PCR-meting). Risicofactoren voor HIV overdracht zijn primo-infectie tijdens de zwangerschap of lactatie, vroeggeboorte, andere SOA die leiden tot ulceratie van de genitaliën, vitamine-A-deficiëntie, langer dan vier uur gebroken vliezen, invasieve diagnostiek bij het kind, laag geboortegewicht en een vaginale geboorte. De kans op verticale overdracht is bij type 1 tussen 25-40% en 14% bij borstvoeding. Bij type 2 is de kans op overdracht veel kleiner: 0-5%. Om het overdrachtsrisico te verlagen wordt een combinatie van AZT (zidovudine) en 2 andere antivirale middelen gegeven en een electieve sectio caesarea gedaan. De antivirale behandeling omvat ook nabehandeling van het kind. In totaal wordt hierdoor de kans op overdracht 1%. Pas drie maanden na de geboorte kan worden getest met gevoelige PCR-methoden of het kind geïnfecteerd is.

Humaan papillomavirus (HPV)

Dit DNA-virus veroorzaakt condylomata acuminata van de vulva en de vagina en wordt seksueel overgedragen. Bij besmetting van de neonaat kunnen larynx- of tracheapapillomen (juveniele recidiverende respiratoire papillomen (RRP)) of bij meisjes vulvacondylomen. Deze complicaties komen zelden voor (2 op 100.000 kinderen) en worden vooral veroorzaakt door de subtypen 6 en 11.

Humaan parvovirus B19

Dit DNA-virus veroorzaakt erythema infectiosum, de vijfde ziekte. De besmetting is aërogeen en een massale viremie treedt op en uit zich als een lichte verkoudheid. Besmettelijkheid is vanaf dat moment een 1 week tot 10 dagen durend. Er is een licht jeukend vlindervorming exantheem op de wangen en bij volwassenen een symmetrische artritis. Er ontstaat een stoornis in de aanmaak van erytrocyten (manifest bij mensen met een verkorte levensduur van de erytrocyten). Bij een infectie in de eerste helft van de zwangerschap treedt bij eenderde een infectie van de vrucht op. Later worden vooral voorlopers van rode bloedcellen getroffen met als gevolg massieve hemolyse, anemie, hartfalen en hydrops foetalis. Beide situaties kunnen tot intra-uteriene vruchtdood (6,5%) of abortus leiden. Soms zijn postnatale transfusies nodig.

Rubella (rode hond)

Dit wordt veroorzaakt door een klein RNA-virus dat alleen voorkomt bij de mens en dat wordt overgedragen via de luchtwegen, door middel van druppetjes en via de urine van congenitaal geïnfecteerde kinderen. De incubatietijd duurt 2 tot 3 weken en kent een griepachtig beeld met een maculopapuleus exantheem dat zich over het hoofd-halsgebied uitbreidt. Bij kinderen verloopt de infectie vaak aspecifiek. Besmetting kan van 5 dagen voor tot 5 dagen na het exantheem (duurt meestal 2 dagen) optreden. Een primo-infectie leidt eerst tot een IgM respons en later tot een IgG respons. De IgG-antilichamen blijven levenslang aantoonbaar. Verticale transmissie tijdens een primo-infectie is mogelijk via een placentitis. Bij infectie tot de 16e week kan sprake zijn van het congenitale rubellasyndroom bestaande uit intra-uteriene groeivertraging, cataract, chorioretinitis, microfthalme, microcefalie, mentale retardatie, hartafwijkingen en hepatosplenomegalie. Bij infectie van het kind voor week 11, raakt bijna ieder kind gehandicapt, bij infectie tussen week 11 en 17 leidt infectie voornamelijk tot perceptiedoofheid en na 17 weken komen geen afwijkingen meer voor. Er is een vaccinatie ontwikkeld die kinderen op 9 maanden en op 14 jaar krijgen. Als niet genoeg antistoffen aanwezig zijn en geen rode hond is doorgemaakt, wordt revaccinatie aanbevolen in de kraamperiode.

Varicella-zoster-virus (waterpokken)

Dit DNA-virus veroorzaakt waterpokken. Een primo-infectie hiermee in het eerste trimester (vooral tussen week 13 en 20) is teratogeen en veroorzaakt in 2% van de gevallen het foetale varicella-zoster-syndroom (oog-, huid-, en/of extremiteitsafwijkingen). Als een infectie later in de zwangerschap voorkomt zijn er minder gevolgen. Als de infectie vijf dagen voor tot vijf dagen na de partus optreedt en de rash na de geboorte ontstaat is profylactisch zoster-immunoglobuline direct post-partum of na uitbreken van de ziekte aciclovir aangewezen. Advies is dat alle niet-immune zwangeren die in contact zijn geweest met iemand die waterpokken had of kort erna ontwikkelde varicella-zoster-immunoglobuline krijgen.

Lues, Syflilis (Treponema pallidum)

Dit wordt veroorzaakt door een spirocheet. Infectie ontstaat via slijmvliezen (geslachtsverkeer) of huidlaesies. De Treponema gaat snel dood bij uitdroging, hitte, lage temperatuur (5 graden) en door zeep. Het is een systemische ziekte die zich snel verspreidt en de foetus kan infecteren. Ook bij de baring kan nog infectie optreden. De kans op besmetting is groter naarmate de luesbesmetting van de moeder korter voor de zwangerschap is ontstaan. Bij meer dan 50% van de congenitaal aangeboren gevallen van lues is er sprake van petechiën, icterus en anemie. De infectie kan bij de geboorte meestal niet worden vastgesteld, zodat pas later bij tandafwijkingen, zadelneus en gewrichtsafwijkingen de diagnose wordt gesteld. De luetische placenta is heel groot en de navelstreng ziet er uit als een rood-witte zuurstok. De diagnostiek geschiedt middels serologie: VDRL-reactie op cardiolipine-lecithine-antigeen en TPHA-reactie en FTA-absorptietest of het aantonen van de specifieke antistoffen. TPHA blijft levenslang positief. VDRL daalt na antibiotica en bij latentie en wordt gebruikt als screeningstest. De FTA-absorptietest wordt gebruikt als confirmatietest. Bij een negatieve uitslag moet de test na drie maanden worden herhaald. Bij risicozwangeren moet de test ook in het derde trimester worden herhaald. Bij een vagina- of mondslijmvliesulcus moet donkerveldmicroscopie worden toegepast. De behandeling van lues in de zwangerschap bestaat uit minstens 2 keer 2,4 ME benzathine penicilline i.m. wekelijks toedienen in alternerende bilspier (pijnlijk).

Lyme-ziekte (Borrelia burgdorferi)

Deze ziekte wordt overgedragen door teken. In Nederland is 5-20% van de teken geïnfecteerd met Boreelia. Als de teek niet binnen 48 uur is verwijderd neemt de kans op besmetting toe. In 75% van de besmettingen ontstaat in 3-90 dagen erna een typische rode laesie (erythema migrans) en griepverschijnselen. Na 4-6 weken ontstaan bij sommige patiënten cardiale verschijnselen, neurologische verschijnselen en/of gewrichtsklachten. Verticale transmissie kan leiden tot intra-uteriene vruchtdood. Na huidverschijnselen wordt een empirische behandeling gestart van amoxicilline 3 dd 500 mg.

Malaria

Malaria wordt veroorzaakt door het protozoön Plasmodium dat wordt verspreid door vrouwtjesmuggen. In Nederland komt malaria niet voor en hoeft men alleen rekening te houden met malaria bij piekende koorts bij mensen die in een land zijn geweest waar malaria voorkomt. Van de vier Plasmodiumsoorten (P. falciparum, P. vivax, P. malariae en P. ovale) komen P. falciparum en P. vivax het meeste voor. P. falciparum komt vooral in Afrika en Nieuw-Guinea voor en P. vivax in Centraal-Amerika en Zuid-Azië. In de tropen komen beide soorten voor. Geïnfecteerde rode bloedcellen worden afgebroken en koorts ontstaat. Door synchronisatie van de cycli ontstaan de karakteristieke koortspieken: om 2-3 dagen bij P. falciparum, om de 2 dagen bij P. ovale en P. vivax en om 3 dagen bij P. malariae. Diagnostiek geschiedt middels een dikke-druppel-preparaat. Tijdens de zwangerschap kan de placenta geïnfecteerd raken. Dit is het vaakst zo bij P. falciparum, omdat deze het meest virulent is. Vaak worden foetale nood, vroeggeboorte, miskramen en intra-uteriene vruchtdood gezien. Congenitale malaria-infectie komt in slechts 5% van de gevallen voor. De behandeling is met chloroquine of kininesulfaat, afhankelijk van de resistentie.

Toxoplasmose

Toxoplasma gondii is een protozoön dat zich alleen in katachtigen geslachtelijk kan voorplanten, maar in vele andere dieren ongeslachtelijk. Door eten van rauw vlees kunnen de weefselcysten tot besmetting leiden. Een aangeboren infectie met toxoplasma gondii kan neurologische afwijkingen veroorzaken. Besmetting met de oöcysten (na geslachtelijke voortplanting) komen met de ontlasting van de kat naar buiten en zijn na drie dagen infectieus. De meeste mensen raken besmet door het eten van onvoldoende voorbereid of verwarmd vlees van dieren die besmet voedsel hebben gegeten. Aan het einde van de vruchtbare leeftijd is 40% van de vrouwen besmet. Bij een primo-infectie loopt het kind aan het begin van de zwangerschap een risico van 15% om geïnfecteerd te raken en aan het einde van de zwangerschap is dit 60%. De neurologische afwijkingen kunnen ook jaren na geboorte pas optreden. Bij een congenitale infectie kan Toxoplasma gondii worden gekweekt uit het navelstrengbloed, zijn anti-Toxoplasma gondii-IgM of -IgA aanwezig en is het specifiek IgG 9 maanden na geboorte nog aantoonbaar. Prenatale diagnostiek door PCR op amnionvocht vanaf de 20e week is mogelijk. Bij een positieve uitslag kan worden gekozen voor afbreken van de zwangerschap of intra-uteriene behandeling met pyrimethamine en sulfadiazine. Bij een negatieve uitslag wordt preventief spiramycine gegeven. Onderzoek wordt in Nederland alleen gedaan bij vrouwen die er om vragen. Verder zijn er de preventieve maatregelen: geen rauw vlees eten, handen en instrumentarium goed wassen na het bereiden van vlees, de kattenbak niet zelf of dagelijks schoonmaken met handschoenen aan, zandbakken afdekken na het spelen van de kinderen en in de tuin met handschoenen werken.

Trichomoniasis

Dit wordt veroorzaakt door de anaërobe Trichomonas vaginalis. Deze protozoön komt voor in de kliervocht (Bartholin en Skene) en in de urethra. Overdracht vindt plaats via seksueel verkeer of via verticale transmissie. Het is een veelvoorkomende geslachtsziekte met overvloedige, vies ruikende afscheiding. De diagnose wordt gesteld door directe microscopie van de afscheiding. Ter uitsluiting kan een kweek worden ingezet of een EIA (enzyme immunoassay). De behandeling is met nitro-imidazolen via orale opname in verband met kans op ontsteking van de klieren en de urethra. Behandeling met metronidazol is tijdens de zwangerschap toegestaan, maar tijdens de lactatieperiode ontstaat een vieze smaak van de melk. Een neonatale Trichomonas-infectie is meestal symptoomloos en verdwijnt over het algemeen vanzelf. Hierdoor is de noodzaak tot behandeling van asymptomatische infecties tijdens de zwangerschap gering.

Candida vaginalis

Een candida-vaginitis is meestal ongevaarlijk en veroorzaakt geen zwangerschaps-complicaties, maar in speciale gevallen (intra-uterien contraceptief apparaat, cerclagehechtingen, tweelingen en cervicale ontsluiting) is opstijgende infectie mogelijk. Dit leidt tot intra-uteriene Candida-sepsis en immature partus vruchtdood. Behandeling kan met vaginale miconazol of andere azoolderivaten.

Anemie

Het bloedvolume neemt tijdens de zwangerschap 40% toe waardoor het Hb afneemt tot 6,5 mmol/l aan het einde van de zwangerschap. De oorzaken van anemie zijn voornamelijk ijzergebrek, bloedverlies, foliumzuurgebrek en hemoglobinopathieën. Soms zijn vitamine B12-deficiënties, chronische infecties of nierlijden, hemolyse, beenmergaplasie of G6PD-deficiëntie de oorzaak van anemie. Door de extra ijzerbehoefte van de foetus en de placenta en de toename van maternale erytrocyten neemt de dagelijkse ijzerbehoefte toe tot 4-5 mg (normaal 2 mg). Megaloblastaire anemie is in Nederland vrijwel altijd het gevolg van foliumzuurgebrek. Het foliumzuurgebrek ontstaat vaak door ongezonde voeding en braken in combinatie met een toegenomen behoefte van de vermeerderende erytrocyten en de snelgroeiende foetus.

Hemoglobinopathieën zijn aangeboren stoornissen in de bouw of synthesesnelheid van hemoglobineketens. Bij structurele hemoglobinopathieën (Hb-S bij sikkelcelziekte) wijkt de bouw af. Bij thalassemieën is de synthesesnelheid van een of meer soorten ketens verstoord zodat de getalsverhouding verstoord raakt. Ook komen combinaties van beide voor.

Ongeveer 20% van de negroïde bevolking is drager van de sikkelcelgen. Van alle immigranten is 10% drager van een of meer hemoglobinopathiegenen. Buiten de zwangerschap zijn de meeste heterozygoten symptoomloos, maar in de zwangerschap ontstaat sneller depletie door extra verhoging van behoefte. Ook kan de incidentie van urineweginfecties en fluxus post partum toenemen. Dubbelheterozygote vormen kunnen in de zwangerschap voor het eerst symptomen veroorzaken. Sikkelcelcrises, longinfecties en longembolieën kunnen dan leiden tot een hoge maternale morbiditeit en foetale sterfte. Vrouwen die homozygoot zijn voor sikkelcelziekte hebben een extra risico op sikkecelcrises en de complicerende infarcten door de zwangerschap.

Eerst wordt een proefbehandeling ingesteld met ijzerpreparaten gedurende 6 weken. Mocht de therapie niet aanslaan dan wordt aanvullende diagnostiek gedaan om het soort anemie te bepalen. Leukocyten en differentiatie geven informatie over eventuele chronische infecties en LDH is verhoogd bij hemolyse. Verder wordt bij negroïde vrouwen tijdens de zwangerschap een sikkeceltest gedaan en bij een positieve uitslag en bij alle andere allochtone zwangeren met een Hb beneden 7 mmol/l wordt een Hb-elektroforese uitgezet, zodat alle hemoglobinopathieën kunnen worden vastgesteld met uitzondering van α-thalassemie. Bij heterozygotie wordt de partner getest om het risico voor de foetus te bepalen. De behandeling van de zwangere bestaat uit 3 maal daags 200 mg ferrofumeraat en bij foliumzuurtekort 1 mg foliumzuur per dag. Als de vorige zwangerschap minder dan een jaar geleden is volgt profylactische ijzersubstitutie in verband met de uitgeputte voorraad. Bij meerlingzwangerschappen wordt foliumzuur profylactisch gegeven. Zwangeren met een dubbel heterozygotie of sikkelcelanemie moeten in een gespecialiseerd centrum worden behandeld. Foliumzuursubstitutie en bloedtransfusies zijn noodzakelijk. Tijdens de baring moet worden gelet op de vochtbalans en op een dreigende acidose.

Diabetes mellitus

Zwangerschapsdiabetes onderscheidt zich van diabetes doordat de glucoseintolerantie pas tijdens de zwangerschap ontstaat en na de zwangerschap weer verdwijnt. De diagnose kan dus pas achteraf na normalisering van de glucosetolerantie worden gesteld. Bij 6% van de zwangeren die tijdens de zwangerschap een glucoseintolerantie ontwikkelen blijft deze na de zwangerschap bestaan. De incidentie van zwangerschap bij vrouwen met diabetes is 0,205 en zwangerschapsdiabetes komt voor bij 1-2% van alle zwangerschappen.

Zwangerschapsdiabetes

Normaal wordt deze toename van de bloedglucosespiegel tijdens de zwangerschap gecompenseerd door een toegenomen insulinesecretie. Deze schiet bij zwangerschapsdiabetes tekort. Symptomen zijn polydipsie en polyurie en positieve discongruentie. Een glucosetolerantietest of glucosedagcurve wordt dan uitgevoerd. Glucosurie is normaal bij zwangeren door de toegenomen GFR en verlaagde nierdrempel en bewijst dus geen zwangerschapsdiabetes. Risicofactoren voor zwangerschapsdiabetes zijn het familiair voorkomen van diabetes of zwangerschapsdiabetes of een hoog geboortegewicht, een vruchtdood in de voorgeschiedenis, polyhydramnion, adipositas en een Hindoestaanse of mediterrane achtergrond. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de orale glucosetolerantietest. Bij een waarde boven de 9 mmol/l volstaat een glucosedagcurve. Er is bij zwangerschapsdiabetes geen verhoogde kans op congenitale afwijkingen.

Voor behandeling kan worden volstaan met een gezonde voeding van 2000 kcal per dag waarvan 50% koolhydraatrijk. Controles van de glucosedagcurves na elke vier weken is noodzakelijk en bij te hoge waarden (> 7 mmol/l) wordt insuline voorgeschreven. Ziekenhuisopname is alleen nodig bij complicaties. Een normale partus kan worden verwacht, maar de voorkeur voor een electieve inleiding is iets verhoogd rond de à terme datum. Bij macrosomie en bij insulinegebruik van de moeder wordt het kind direct na de geboorte overgeplaatst naar een neonatologische afdeling. Anders volstaat bloedglucosecontrole gedurende de eerste 24 uur. Postpartum wordt bij de moeder na 6 weken het glucosespiegel bepaald ter controle. Bij 30-50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontstaat op latere leeftijd diabetes type 2.

Zwangerschap bij patiënten met diabetes

Vroeg in de zwangerschap is de incidentie van hypoglykemieën (en coma) 2 keer zo hoog als in de periode daarvoor. Bekendheid met het fenomeen, extra koolhydraatinname voor het slapen gaan, aanpassing van het insulineregime en regelmatige controle halverwege de nacht kunnen ernstige problemen helpen voorkomen. De insulinebehoefte stijgt vaak snel tussen week 26 en 34 en kan samen met de verhoogde neiging tot ketogenese leiden tot ketoacidotische ontregeling, wat tot intra-uteriene vruchtdood kan leiden. Er bestaan in het algemeen geen contra-indicaties voor zwangerschap bij vrouwen met diabetes mellitus. Wel wordt zwangerschap ontraden bij ernstige, nog niet behandelde proliferatieve retinopathie en/of nefropathie en/of coronaire aandoeningen. De prognose van zwangerschap is slecht bij ernstige vasculaire complicaties.

Diabetes mellitus type I vergroot de kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Aanlegstoornissen komen 4-6 x vaker voor bij kinderen van patiënten met diabetes. De plotselinge intra-uteriene vruchtdood betreft vaak forse kinderen bij een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. De plotselinge sterfte wordt deels gereduceerd door goede bloedsuikerregulatie en tijdige interventie (geboorte) bij foetale macrosomie. De macrosomie treedt op doordat glucose ongehinderd de placenta passeert en bij de foetus vetafzetting wordt bevorderd door de hoge bloedglucose. Polyhydramonion is te voorkomen door goede regulatie. Neonatale hypoglykemie is een bedreigende complicatie die binnen 30 minuten na afnavelen kan optreden, zodat het kind direct na geboorte naar een neonatologische afdeling moet waar zo nodig glucose-infusie wordt gegeven.

Betreffende de behandeling en preventie is goede diabetesregulatie voor de zwangerschap al nodig. De eisen zijn strenger en een bloedglucosewaarde tussen 2,5 mmol/l en 7 mmol/l wordt nagestreefd. Viermaal per dag bepaalt de zwangere de waarden en past zo nodig de insuline aan. Tijdens het tweede trimester wordt onderzoek gedaan naar ernstige foetale afwijkingen en daarna is controle van de groei het belangrijkste. Zowel intra-uteriene groeivertraging (vasculaire afwijkingen) als macrosomie komen voor. Hierbij is een ziekenhuisopname geïndiceerd. Alleen bij sterke foetale overontwikkeling, bij intra-uteriene groeivertraging en bij andere aanwijzingen voor foetale asfyxie wordt de zwangerschap prenataal beëindigd. Als de partus langer dan 12 uur dreigt de duren wordt ingegrepen, omdat dit gepaard gaat met een verhoogd risico op maternale en foetale acidose.

Systemische lupus erythematodes (SLE)

Deze ziekte en zwangerschap kunnen elkaar nadelig beïnvloeden wat kan leiden tot exacerbaties met actieve nefritis met proteïnurie en hypertensie (moeilijk te onderscheiden van pre-eclampsie). Bij 10% is de nierfunctieverslechtering blijvend. De perinatale sterfte is verhoogd. Als anti-SSA-antistoffen voorkomen kunnen deze (in 10% van de gevallen) de AV-knoop in het hart van de foetus beschadigen en tot een irreversibel hartblok leiden. Neonataal is dan meestal implantatie van een pacemaker nodig.

Hemostase en trombose

Bij de ziekte van Von Willebrand is er een autosomaal dominant erfelijk defect in het factor-VIII-complex, waardoor de trombocytenaggregatie verstoord is. De expressie van de aandoening wordt vastgesteld door het bepalen van de bloedingstijd en het factor-VIII-antigeen. Om de verhoogde kans op bloedverlies tijdens en na de baring te beperken wordt van tevoren cryoprecipaat toegediend.

Bij Hemofilie-A is er een factor-VIII-stolfactordeficiëntie en bij Hemofilie-B is er een factor-IX-deficiëntie. Beide zijn x-gebonden aandoeningen zodat de vrouw draagster is en 50% van de mannelijke foetussen dan zal zijn aangedaan. De zwangerschap verloopt ongestoord en de bloedstolling verbetert zelfs.

Auto-immuuntrombocytopenie (ITP) is de meest voorkomende auto-immuunziekte bij zwangeren. Dit is een verworven aandoeningen waarbij autoantistoffen gericht zijn tegen antigenen op het oppervlak van de eigen bloedplaatjes. Er is een versnelde afbraak van trombocyten, een trombocytopenie en een lagere bloedingstijd. Bij 75% passeren de IgG-antistoffen de placenta en een enkele keer ontstaat een foetale of neonatale trombocytopenie.

Bij allo-immuuntrombocytopenie zijn de moederlijke antistoffen tegen de trombocyten van het kind gericht en is de kans op een intra-uteriene trombocytopenie groot. Ongeveer 20% van de kinderen ontwikkelt in utero bloedingen. Intra-uteriene transfusie van bloedplaatjes en sectio caesarea zijn vaak noodzakelijk.

Stollingsstoornissen ten gevolge van de zwangerschap

Diffuse intravasale stolling (DIS) is zelden klinisch manifest en komt dan vaak na een abruptio placentae voor. Een chronische vorm van DIS (dead fetus syndrome) kan zich ontwikkelen na langer durende intra-uteriene vruchtdood. Hierbij kan shock ontstaan. De verhoogde bloedingsneiging is vaak pas 6 weken na het optreden van de vruchtdood aantoonbaar. Het fibrogeen en het aantal trombocyten zijn gedaald, de trombinetijd is verlengd en de lever- en nierfuncties vaak gestoord. Bij de acute vorm (na abruptio placentae) is er een zelfregulerend proces waarbij shockbestrijding de enige ingreep is en heparine is gecontra-indiceerd.

Trombo-embolische processen

Predisponerende factoren voor trombo-embolische processen zijn stasis in de beenvenen door compressie van de v. cava door de grote uterus, verwijding van de venen onder invloed van hormonale veranderingen en verandering van de stollingsstatus. Diepe veneuze trombose (DVT) komt bij 2-5 per 1000 zwangeren voor en de complicatie longembolie is zeldzaam maar kent een hoge mortaliteit. Er moet bij een trombo-embolisch proces onderzoek worden gedaan naar familiaire trombofilie. De APC resistentie komt bij 5% van de Nederlandse bevolking voor. De behandeling is therapeutische antistolling met heparine en vervolgens coumarinederivaten. Bij verhoogd risico (hartklepafwijkingen, recidiverende trombo-embolieën, DVT, longembolie, proteïne-C of -S-deficiëntie of antrotrombine-III-deficiëntie) is profylaxe geïndiceerd. Coumarinepreparaten passeren de placenta en zijn teratogeen tijdens het eerste trimester. Tijdens deze periode wordt heparine gegeven, dan vanaf het tweede trimester coumarinederivaten en vanaf week 36 weer heparine.

Schildklierafwijkingen

Tijdens de zwangerschap is alleen de free thyroxin index (FTI) een goede maat voor de schildklierfunctie. Hypothyreoïdie komt tijdens de zwangerschap zelden voor, maar als het voorkomt moet de dosis met 25-50% verhoogd worden. De medicatie passeert de placenta nauwelijks. Hyperthyreoïdie komt vaker voor tijdens zwangerschap, meestal in het kader van een auto-immuunaandoening. De hyperthyreoïdie is moeilijk te onderscheiden van de hypermetabole status die door de zwangerschap ontstaat. Maternale complicaties die voorkomen zijn vooral de thyreotoxische crises tijdens het kraambed/baring. Behandeling kan met operatie of antithyreotische medicatie. Radio-actief jodium komt niet in aanmerking en omdat de andere medicatie ook de placenta passeren en zo de foetale schildklier remmen moet de dosering zo laag mogelijk worden gehouden. De pasgeborene moet nauwgezet worden gevolgd.

Als er thyreoïdstimulerende immunoglobulinen (TSI) circuleren kunnen deze de placenta passeren en kan foetale en neonatale hyperthyreoïdie ontstaan. Dit ziektebeeld kent een mortaliteit van 30% en leidt vaak tot mentale retardatie. De behandeling bestaat uit toediening van antithyreotische middelen aan de moeder op geleide van de foetale hartfrequentie.

Bij 5% van de vrouwen komt postpartum schildklierstoornissen voor, maar bij diabetes is dit 25%. Dit kan een thyreotoxicose of een hypothyreoïdie zijn.

Aandoeningen van het urogenitale stelsel

Residu, reflex, dilatatie (rechts meer dan links) van de ureters en stasis van urine predisponeren tot infectie. Bij 6% van de vrouwen komt een asymptomatische bacteriurie voor. Hiervan ontwikkelt 25% tijdens de graviditeit een cystitis of pyelitis. Diagnostiek is mogelijk door midstream urine te kweken op een dipslide en nadere kweek uit te voeren bij positieve uitslag.

De symptomen van een pyelitis gravidarum zijn algemeen ziek zijn, braken, misselijkheid, hoge koorts, pijn in de flank (vaak rechts), mictieklachten en slagpijn in de nierloge. De kans op sepsis en vroeggeboorte is verhoogd. De differentiaal diagnose bestaat uit ureterstenen (recidieven), appendicitis, torsie van de adnex, pre-eclampsie en zwangerschaps-hydronefrose. De behandeling omvat hospitalisatie, vochtinname en antibiotica (extra hoog gedoseerd in verband met verhoogde uitscheiding tijdens de zwangerschap).

Bij chronische nierziekten is een beslissing omtrent zwangerschap moeilijk, omdat er risico's zijn voor zowel moeder als kind. De nierfunctie verslechtert vaak tijdens de zwangerschap en meestal bestaat er tevens een hypertensie.

Hartziekten

De extra belasting van het hart tijdens de zwangerschap kan bij hartziekten een probleem opleveren, zodat in overleg met de cardioloog en obstetricus de risico's omtrent zwangerschap moeten worden besproken. Bij pulmonale hypertensie, ernstige cardiomyopathie, het Eisenmenger-syndroom, coarcatio aorta, aortastenose en het syndroom van Marfan wordt een zwangerschap vanwege de risico's ontraden. Normale verschijnselen van het hart tijdens de zwangerschap zijn vermoeidheid, kortademigheid, palpitaties en perifeer oedeem. Bij progressieve beperking van fysieke activiteit door progressieve dyspnoe, pijn op de borst bij inspanning, collapsneiging na fysieke inspanning en diastolische hartgeruisen is verder onderzoek wel geïndiceerd.

Longziekten

Astma heeft geen effect op de zwangerschap, wel moet de medicatie worden gereduceerd tot het noodzakelijke. De ziekte van Boeck (sarcoïdose) verbetert vaak tijdens de zwangerschap, maar geeft exacerbaties tijdens de kraamperiode. Bij cystische fibrose moet zwangerschap worden ontraden bij zeer beperkte longcapaciteit en/of pulmonale hypertensie. In andere gevallen is zwangerschap mogelijk.

Leverafwijkingen

Bij zwangerschapscholestase (pruritus gravidarum) is er voornamelijk jeuk. De ziekte ontstaat door een abnormale reactie van de lever op hormonen (oestrogenen). De incidentie is 3 per 1000 zwangere vrouwen. Er is galstuwing en als ook de bilirubine-excretie stagneert, ontstaat icterus. De klachten komen in het derde trimester op en verdwijnen na de zwangerschap. Er is ontkleurde feces en donkere urine en de patiënte voelt zich niet ziek.

Bij levercirrose met portale hypertensie en oesophagusvarices is de kans op bloedingen hier uit tijdens de zwangerschap sterk verhoogd. Bij ernstige afwijkingen wordt zwangerschap ontraden,

Neurologische afwijkingen

De combinatie epilepsie en zwangerschap geeft een extra risico door toename van aanvalsfrequentie (bij 40%), door gebruikte medicatie en door de toename van aangeboren aandoeningen bij het kind (2-3 x groter). De toename van aanvallen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een toename van het plasmavolume. De toename in aangeboren afwijkingen lijkt vooral door de teratogene effecten van de medicatie te komen. Carbamazepine lijkt het veiligst. Ook wordt foliumzuursuppletie gegeven en de laatste 4 weken van de zwangerschap ook vitamine K. Onderzoek naar NBD wordt aangeboden.

Cerebrovasculaire acciddenten komen tijdens de zwangerschap vaker voor. Subarachnoïdale bloedingen moeten worden onderscheiden van eclampsie en meningitis. Predisponerende factoren voor arteriële cerebrale afsluitingen en TIA's zijn hypertensie en hypotensieve episoden. Sinus-sagitalis-trombose (veuze cerebrale tormbose) komt tijdens de eerste weken van de kraamperiode (kraamhoofd) voor. De mortaliteit is 30%.

Multipele sclerose verergert niet door zwangerschap. Wel kan er problematiek omtrent de levensverwachting zijn. Bij hersentumoren kan het voorkomen dat de eerste symptomen zich tijdens de zwangerschap manifesteren door de neiging tot vochtretentie tijdens de zwangerschap. Migraineklachten nemen vaak af tijdens de zwangerschap. Het carpaletunnelsyndroom kan voorkomen tijdens de zwangerschap door vochtretentie. De symptomen zijn pijnklachten, tintelingen en doofheid aan de palmaire zijde van de hand en in de eerste vier vingers (compressie van de n. medianus). Door zoutbeperking nemen de klachten af en na de partus verdwijnen deze helemaal.

Overige afwijkingen

Operatieve ingrepen hebben geen nadelige invloed op de zwangerschap, maar worden in het eerste trimester liever uitgesteld om relatie tussen de operatie en spontane abortus uit te sluiten. Vanwege druk op de v. cava in rugligging wordt bij operaties vanaf het tweede trimester een lateral tilt positie (zijligging) toegepast om hypotensie te voorkomen.

De diagnose appendicitis is moeilijker te stellen tijdens de zwangerschap doordat de vergrote uterus de appendix omhoog duwt. Ook zijn de veel symptomen van een appendicitis tijdens de zwangerschap normaal al aanwezig. Door de rechter buik juist craniaal en lateraal van het punt van McBurney te palperen kan de diagnose worden bevestigd. Bij onzekerheid over de diagnose volgt laparotomie.

De kans op cholecystitis is tijdens de zwangerschap verhoogd door stasis van gal met een hoog cholesterolgehalte wat leidt tot steenvorming, galwegobstructie en cholecystitis. De behandeling is primair conservatief.

Acute pancreatitis komt tijdens de zwangerschap minder vaak voor, maar heeft een hogere mortaliteit. Doordat de pancreatitis een vroegtijdige baring veroorzaakt is er een hoge perinatale sterfte. De behandeling is conservatief en bestaat uit bedrust, maagsonde, intraveneuze vochttoediening en nauwkeurige controle van de elektrolyten.

Colitus ulcerosa en de ziekte van Crohn zorgen niet voor een verhoogde incidentie van vroeggeboorte, maar verdere verslechtering van het darmlijden kan optreden bij optreden van zwangerschap in een exacerbatiefase.

Maagzweren komen weinig voor bij jonge vrouwen, maar als ze voorkomen geven ze door histaminaseproductie van de placenta meer klachten. Complicaties zijn maagbloeding en perforatie.

Door een toegenomen lengte van de adnexligamenten kan makkelijker een steeldraai optreden. Er is vaak peritoneale prikkeling. De diagnose wordt bevestigd met echografisch onderzoek en de behandeling bestaat uit verwijdering van het getordeerde adnex.

Zelden komt een geruptureerd aneurysma voor van de a. lienalis. Dit geeft acute buikpijn en shockverschijnselen. Acute operatie is nodig.

Buiktrauma tijdens de zwangerschap gebeurt veelal door verkeersongelukken en mishandeling. Er moet extra worden gelet op de toestand van het kind en van de placenta. Ook moet een eventuele foetomaternale transfusie worden opgespoord.

Mens & voortplanting: Afwijkingen tijdens de baring - Chapter 18

Er kan sprake zijn van een primaire sectio casarea (voor de baring reeds besloten) of een secundaire sectio caesarea (wanneer de baring al begonnen is besloten). Overigens komt bij 5% van de bevallingen overmatig bloedverlies (haemorrhagia of fluxus post partum) in het nageboortetijdperk voor. Wanneer een bevalling langer dan 24 uur duurt, is dit afwijkend.

Langdurige ontsluiting

Ontsluiting omvat een latente fase waarin de ontsluiting langzaam vordert en een actieve fase waarin de ontsluiting sneller verloopt. Het omslagpunt tussen beide ligt tussen 3-5 cm ontsluiting. De ontsluiting als functie van de tijd kan worden ingevuld op een partogram. De latente fase duurt te lang als in 4-6 uur geen verandering is opgemerkt. De actieve fase gaat te langzaam als de ontsluiting minder dan 1 cm per uur is. De belangrijkste oorzaken van een langdurige ontsluiting zijn te geringe uterusactiviteit, wanverhouding tussen het voorliggende deel en het baringskanaal en het te vroeg in partu verklaren. Weeënzwakte kan worden onderscheiden in primaire weeënzwakte (vanaf het begin al zwak) en secundaire weeënzwakte (weeënactiviteit is afgenomen na aanvankelijk normale sterkte). Secundaire weeënzwakte duidt vaak op een wanverhouding tussen het voorliggende deel en het baringskanaal of een uitputting van de glycogeenreserves (nuchter gebleven vrouw). Zelden komt cervixdystocie voor. Hierbij is de weefselstructuur van de cervix zo veranderd dat ontsluiting onmogelijk is. Complicaties van een langdurige ontsluiting zijn lichamelijke en geestelijke uitputting van de moeder, grotere kans op een kunstverlossing doordat moeder door uitputting niet meer adequaat kan meepersen, foetale asfyxie door placentadysfunctie en infecties van moeder en kind. Bij acetonurie is intraveneuze toediening van koolhydraten nodig. Bij een wanverhouding tussen het voorliggende deel en het bekken kan het ook gebeuren dat pas laat in de actieve fase de ontsluiting stagneert terwijl het voorliggende deel nog niet is ingedaald. Vaak is ook dan een sectio caesarea nodig.

Langdurige uitdrijving

De oorzaken voor een langdurige uitdrijving zijn onvoldoende uitdrijvende kracht, verhoogde weerstand van het voorliggende deel, of een combinatie van beide. Bij vrouwen die eerder vaginaal zijn bevallen verloopt de baring sneller, doordat vooral het perineum minder weerstand biedt. De uitdrijvingsfase kan tot uitputting bij de vrouw leiden (uitdroging, acidose) en door een verminderde uteroplacentaire circulatie tot foetale hypoxie en acidose. Ook wordt er veel druk op het hoofd van het kind uitgeoefend (200 tot 300 mmHg) wat resulteert in forse moulage en caput succedanum, maar dit kan het kind goed verdragen. Angst, pijn en uitputting zijn vaak de oorzaak van een slechte perstechniek. Soms is er een disproportie of een ongunstige houding of stand van het voorliggende deel. Als de uitdrijvende kracht tekort schiet kan worden geholpen met een forceps of een vacuümextractor. Als te weinig weeënactiviteit het primaire probleem is, kan oxytocine per infuus worden toegediend.

Disproportie tussen kind en baringskanaal

Als de omvang van het voorliggende deel te groot is ten opzichte van het baringskanaal spreken we van een discongruentie, wanverhouding of disproportie. In de praktijk betekent dit dat het hoofd te groot is, het bekken te klein, of beide. Het hoofd kan te groot zijn door te grote afmetingen (hydrocefalie), een verkeerde ligging (bij achterhoofdsligging is de omvang van het hoofd het kleinst, bij voorhoofdsligging het grootst) of een afwijkende stand. Bekkenafwijkingen zijn tegenwoordig voornamelijk aangeboren of het gevolg van bekkenfracturen. Vroeger waren rachitis en poliomyelitis een oorzaak. Als bij Kaukasische vrouwen na week 36 het hoofd nog boven de symfyse promineert is dit een reden voor verwijzing, maar vaak ontstaat het vermoeden op disproportie pas tijdens de baring.

Het beleid hangt af van de oorzaak. Bij een stuitligging en disproportie wordt veelal overgegaan tot een sectio caesarea. Bij een hoofdligging en matige disproportie wordt een proefbaring gedaan, bij onvoldoende progressie of bij ernstige disproportie wordt keizersnede verricht.

Schouderdystocie

Hierbij hebben de schouders van de foetus een brede omvang, zodat na geboorte van het hoofd een schouder achter de symfyse blijft hangen. Risicofactoren hiervoor zijn eerdere partus met schouderdystocie, macrosomie, multipariteit, DM, obesitas, serotiniteit, langdurige ontsluiting/uitdrijving, bekkenanomalie en kunstverlossing. Deze complicatie komt bij 1% van de bevallingen voor. Risico’s zijn plexus brachialis laesies (Erb-paralyse) en foetale asfyxie door beknelling van de navelstreng. Er is geen tijd om hulp in te roepen, zodat het probleem ter plekke opgelost moet worden. Het risico onderkennen is dus belangrijk (risicofactoren!). Bij veel risicofactoren kan het beleid worden aangepast. De vrouw moet dan een lege blaas hebben, maximale flexie van de heup en een ruime episiotomie. Technieken voor het opheffen zijn de heuppositie verhogen, zodat het kind verder naar dorsaal kan worden bewogen, suprapubische impressie, McRoberts-manoeuvre (bovenbenen in maximale flexie), rotatiemanoeuvres (methodes van Woods en Rubin) en de achterste arm geboren laten worden.

Uterusruptuur

Primaire uterusrupturen zijn zeldzaam (0,03% in Nederland). Als ze voorkomen is het vaak bij vrouwen die al veel kinderen hebben gebaard, die bevallen van een te groot kind waardoor het OUS uiteindelijk scheurt en levensbedreigende bloedingen optreden. Uterusrupturen in littekens van voorgaande operaties komen in de westerse wereld wel voor en dan vooral in littekens van een eerdere sectio caesarea. Een discentie is het uiteenwijken van de wondranden van het litteken van een eerdere sectio (meestal niet ernstig, maar wel een risicofactor). Bij een daadwerkelijke ruptuur wordt het kind door de opening in het litteken uitgedreven of zet de scheur zich voort buiten het litteken en veroorzaakt intra-abdominaal bloedverlies. Klinisch is er pijn en onrust, ook in de weeënpauzes, het OUS is zeer drukpijnlijk en hematurie treedt op. Na de ruptuur stoppen de weeën. Er moet onmiddellijk in worden gegrepen om moeder en kind te redden. Het risico is het grootst als het litteken zich niet in het OUS maar elders bevindt. Het beleid is alle vrouwen met een uteruslitteken in het ziekenhuis te laten bevallen.

Cervix- en vaginaruptuur

Deze inscheuring ontstaat tijdens het laatste deel van de uitdrijving en is craniaalwaarts. Symptomen zijn overvloedig bloedverlies voordat de placenta is geboren en hechting is nodig bij overvloedig bloeden.

Symfyseruptuur

Bij uitzondering ontstaat een scheur in het symfysekraakbeen of een verscheuring van de ligamenten. Symptomen zijn acute hevige pijn ter hoogte van de symfyse, soms een knappend geluid en hevige lokale drukpijn, ook is er pijn in het bekken door bekkeninstabiliteit. Behandeling is conservatief met zo min mogelijk belasting.

Symfysiolyse

Dit is een abnormale verweking van de symfyse en de sacro-iliale gewrichten, die al tijdens de zwangerschap optreedt. Patiënte heeft een waggelgang en er is pijn bij de symfyse en in de onderrug bij lopen en andere activiteiten.

Bekkeninstabiliteit

Bij deze is er geen abnormale verweking, maar de klachten zijn soortgelijk. Houdingscorrectie kan helpen en de klachten verdwijnen binnen 6 maanden na de bevalling.

Vruchtwaterembolie

Dit komt bij 1 op 50.000 geboortes voor (zelden) en wordt veroorzaakt door vruchtwater dat in de moederlijke circulatie komt. Dit komt door openstaande bloedvaten na loslating van de placenta of door rupturen in het baringskanaal. Waarschijnlijk is er sprake van een allergische reactie op bestanddelen van het vruchtwater. Er acute dyspneu, cyanose en circulatoire shock, hierna ontstaat gedissemineerde intravasale stolling (DIS) waardoor weer levensbedreigende bloedingen uit het baringskanaal en de uterus kunnen ontstaan. De behandeling bestaat uit zuurstoftoediening, beademing, pulmonale vasodilatatie en shockbestrijding. De mortaliteit is hoog, ongeveer 50%.

Foetale nood en hypoxie

Foetale nood is een zodanige verandering van de foetale fysiologie dat de dood of een permanente beschadiging (vooral van CZS) binnen korte tijd kan worden verwacht. Het is hierbij belangrijk een verschil te maken tussen hypoxemie (minder zuurstof in bloed), hypoxie (zuurstofgebrek in weefsel) en asfyxie (acidose en belemmerde orgaanfuncties door hypoxie). Oorzaken van foetale hypoxie zijn uteroplacentaire insufficiëntie (meestal bestaat deze al voor de baring, maar wordt pas tijdens de baringsweeën manifest), afklemming van de navelstrengvaten (onder andere bij afgelopen vruchtwater en oligohydramnion raakt de navelstreng tijdens weeën makkelijker bekneld), bloedverlies (foetale anemie) en sepsis (door intra-uteriene infectie).

Door foetale hypoxie loost het kind vaak al voor de geboorte meconium in het vruchtwater. Meconium is dan ook een aanwijzing voor hypoxie, maar zegt niets over de ernst, duur en tijdstip. Dalingen in het foetale arteriële zuurstofgehalte en directe effecten van compressie van de navelstreng zorgen voor foetale cardiovasculaire veranderingen, die tot uiting kunnen komen in tijdelijk (deceleraties) en langdurige (bradycardie) vertraging van de hartslag. Om foetale hypoxie te onderzoeken kan het beste CTG worden gecombineerd met microbloedonderzoek (MBO) (pH < 7,20 wijst op acidose).

Een verwijzing naar de tweede lijn is bij hypoxie geïndiceerd. Vaak worden weeënremmers gegeven en afhankelijk van de situatie wordt een vaginale baring of een sectio caesarea gedaan. Als een oligohydramnion is, kan extra vloeistof worden ingebracht bij het vruchtwater. Een belangrijke complicatie is de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater. De foetus gaat namelijk bij hypoxie erg diepe ademhalingsbewegingen maken en kan zo het meconium aspireren in de uterus. Dit heet meconiumaspiratie en dit gaat gepaard met vele complicaties. Meestal treedt meconiumaspiratie overigens pas bij de eerste adembeweging na de geboorte op. Om dit te voorkomen moeten de neus, mond en pharynx direct uitgezogen worden. In ieder geval is meconiumhoudend vruchtwater een reden om in het ziekenhuis te bevallen.

Infecties tijdens de baring

De kans op opstijgende infecties is tijdens de baring verhoogd. Dit risico neemt toe met de duur van de partus en de duur van het interval tussen het breken van de vliezen en de geboorte. Ook is het belangrijk of dat virulente micro-organismen bij de moeder aanwezig zijn. Groep-B-streptococcen zijn hiervan de bekendste verwekkers van neonatale sepsis in westerse landen. De verschijnselen zijn een temperatuursstijging en een leukocytose bij de moeder en soms purulente afscheiding. Als de infectie opstijgt en de foetus besmet neemt de hartfrequentie van de foetus toe. Dit kan ernstige problemen bij de geboorte of een aangeboren pneumonie tot gevolg hebben. De moeder wordt met antibiotica behandeld. Verder krijgen draagsters van groep-B-streptococcen tijdens de baring ook antibiotica toegediend ter profylaxe. Hierdoor vermindert de kans op sepsis en sterfte bij het kind.

Afwijkende ligging of houding van de foetus

Onder ligging van het kind wordt de richting van de lengteas van het kind ten opzichte van de lengteas van de moeder. Er kan sprake zijn van lengteligging (hoofd-, of stuitligging), dwarsligging en afgeweken ligging.

Met de naam houding wordt aangegeven welk deel van het kind zich het dichtst bij de bekkenuitgang bevindt. Bij hoofdsligging kan er sprake zijn van een achterhoofds-, voorhoofds-, kruin- en aangezichtsligging. Bij stuitligging kan er sprake zijn van een volkomen stuitligging (flexie in heup en knie, voeten naast os sacrum) of onvolkomen stuitligging. Ook is een voetligging en een onvolkomen stuitligging mogelijk. Bij dwarsligging is er een schouder-, heup- of een rompligging.

Met het woord stand wordt de rotatie van het voorliggende deel ten opzichte van het baringskanaal aangegeven.

Stuitligging

Oorzaken voor een stuitligging zijn omstandigheden met te weinig stabiliteit voor een hoofdligging (polyhydramnion, bekkenvernauwing, placenta praevia, vroeggeboorte, hydrocefalie en anencefalie) en omstandigheden waarin de stuitligging zelf te stabiel wordt (congenitale afwijkingen en onvolkomen stuitligging). Ongeveer 3% van de à terme geboortes geschiedt in stuitligging, bij vroeggeboorte is dit percentage hoger. Er kan worden geprobeerd middels uitwendige versie het kind te draaien. Als een disproportie tussen de grootte van het kind en het baringskanaal is dit een reden voor een primaire sectio caesarea. Als dit niet zo is, wordt overlegd met de ouders over de wijze van bevallen.

Een stuitbevalling moet hoe dan ook in het ziekenhuis plaatsvinden. Er wordt gestreefd naar een spontane stuitbevalling volgens Bracht. Voor deze methode is een goede tonus van de foetus noodzakelijk. De vrouw ligt in steensnedeligging en mag pas persen als vokomen ontsluiting en persdrang aanwezig is. Episiotomie mag pas na geboorte van de stuit. Daarna moet de vrouw krachtig meepersen. De rug van de foetus moet nu naar de voorzijde roteren (als dat niet passief gebeurt, dan actief). De navelstreng wordt gevierd om te voorkomen dat deze onder spanning staat. De verloskundige mag niet aan de romp trekken, maar moet deze ondersteunen tot het kind over de achterste haargrens naar de buik van de moeder kan worden getrokken. Soms is uitwendige expressie boven de bekkeningang door een helper nodig.

Dwarsligging en afgeweken lengteligging

Tenzij spontaan draaiing naar een lengteligging plaatsvindt, is vaginale baring onmogelijk. Als niet op tijd hulp wordt gezocht dreigt een uterusruptuur, een uitgezakte navelstreng of een uitgezakte arm. De belangrijkste oorzaak van een dwarsligging is een overmaat aan ruimte in de uterus (polyhydramnion). Een andere oorzaak is een ruimte-innemend proces in of voor de bekkeningang (placenta praevia, myoom). De diagnose wordt gesteld bij uitwendig onderzoek. Uitwendige correctie is mogelijk bij slappe buik en uterus van “grand” multipara. Bij andere omstandigheden wordt een sectio caesarea uitgevoerd.

Afwijkende houding of stand bij hoofdliggingen

De aangezichtsligging is de meest uitgesproken deflexieligging. Meestal ontstaat deze ligging tijdens de baring door verdere deflexie van de voorhoofdsligging. Bij inwendig onderzoek worden de kin, neus en oogkasranden gevoeld. De indaling neemt veel tijd in beslag. Het draaipunt om de symfyse is hals ter hoogte van de larynx. Door de lange tijd overstrekte hals kan een stridor door larynxoedeem ontstaan. Ook is er baringsgezwel in het gezicht dat er vreemd uitziet. Dit normaliseert binnen een paar dagen.

De voorhoofdsligging is zeldzaam, maar ongunstig doordat een vaginale baring in deze ligging onmogelijk is. Bij inwendig onderzoek worden de grote fontanel en de oogkasranden gevoeld. De barende moet worden opgenomen in het ziekenhuis waar eerst wordt afgewacht op een deflexie naar een aangezichtsligging optreedt (meestal) en anders wordt een sectio caesarea uitgevoerd.

Een wandbeenligging is een vorm van asynclitismus. Hierbij ligt de pijlnaad niet centraal in het bekken, maar is een wandbeen verder ingedaald dan het andere. Er bestaat een voorste wandbeenligging en een achterste wandbeenligging. Soms treedt spontane correctie en progressie op, anders moet een sectio caesarea worden uitgevoerd.

Bij een hoge rechtsstand van het hoofd staat de pijlnaad in de voor-achterwaartse afmeting van het baringskanaal. Dit kan een positio occipitosacralis (achterhoofd achter) zijn of een positio occipitopubica (achterhoofd voor).

Van een diepe dwarsstand wordt gesproken als het hoofd al een half uur of langer met de pijlnaad dwars op de bekkenbodem staat (spildraai vindt dus niet plaats). Oorzaken hiervoor zijn een verminderde flexie en een relatief nauwe bekkenuitgang. Standscorrectie wordt geprobeerd, anders is een vacuümextractie noodzakelijk.

Navelstrengprolaps

Dit is een zeldzame, maar gevreesde complicaties waarbij snel moet worden ingegrepen. Oorzaak hiervoor is meestal een onvoldoende afsluiting van het baringskanaal door het voorliggende deel (dwarsligging, niet ingedaald hoofd, polyhydramnion). Een voorliggende navelstreng is een navelstreng die wordt gevoeld in een nog staande vochtblaas, van een navelstrengprolaps (uitzakking) wordt gesproken als de vliezen zijn gebroken. In ieder geval moet onmiddellijk worden ingegrepen. Door een Trendelenburghouding, op knie en elleboog zitten, blaasvulling en weeënremming wordt getracht indaling van het voorliggende deel tegen te gaan, zodat druk op de navelstreng wordt voorkomen. Als de vliezen zijn gebroken kan een poging worden gedaan het voorliggende deel terug te duwen (niet de navelstreng terugduwen!) Tenzij een onmiddellijke vaginale geboorte mogelijk is, wordt een spoed sectio caesarea uitgevoerd.

Haemorrhagia post partum (fluxus post partum)

Hieronder wordt verstaan overmatig (1000 ml of meer) bloedverlies na de geboorte uit de tractus genitalis. De belangrijkste bronnen van dit bloedverlies zijn het placentabed en rupturen of laceraties in het baringskanaal. Uit het placentabed kan veel bloed worden verloren als de uteruscontractiliteit onvoldoende is. Dit kan het geval zijn bij een langdurige bevalling, een grote uitzetting van de uterus (meerlingzwangerschap, uterus myomatus, polyhydramnion, macrosomie) en bij een hoge pariteit. Stollingsstoornissen kunnen ook aanleiding geven tot fluxus post partum. In ieder geval moet een infuus worden ingebracht zodat correctie van het bloed- en plasmavolume plaats kan vinden.

Bij een fluxus in het nageboortetijdperk, wordt gepoogd de placenta zo snel mogelijk geboren te laten worden (handgrepen eerst en anders eventueel manuele verwijdering). Verder wordt oxytocine toegediend om de uterus te laten contraheren. Bij een fluxus in de postplacentaire periode, is het belangrijk dat uteruscontractie wordt bereikt. Daarom wordt oxytocine gegeven gecombineerd met massage van de uterus via de buikwand. Bij een fluxus door een ruptuur of een laceratie begint het bloedverlies direct na de geboorte van het kind. De ruptuur wordt gehecht.

Rententio placentae

Als de placenta een uur na geboorte niet spontaan is geboren is ingrijpen gewenst. Meestal ligt de oorzaak bij onvoldoende contractiliteit van de uterus, soms bij te diepe ingroeiing van de placenta (placenta accreta of increta). De behandeling is manuele verwijdering van de placenta. Inspecteren of de gehele placenta is verwijderd!

Inversio uteri

Dit is een zeldzame, maar ernstige complicatie waarbij het corpus van de uterus binnenstebuiten door de cervix naar buiten komt. Dit kan komen door tractie aan de navelstreng. De symptomen zijn pijn, bloedverlies en shockverschijnselen. De behandeling bestaat uit het zo snel mogelijk reponeren van de uterus (al dan niet onder narcose).

Inleiden van de baring

Hierbij is het belangrijk altijd de voordelen tegen de nadelen af te wegen. In ieder geval moet goede foetale en maternale bewaking aanwezig zijn. Indicaties voor het inleiden van een baring zijn ernstige zwangerschapshypertensie, groeiachterstand van de foetus, ernstige ziekte van de vrouw, gebroken vliezen zonder weeën, niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen van de foetus, polyhydramnion, intra-uteriene vruchtdood, psychologische redenen en sociale redenen. Contra-indicaties voor een inleiding zijn een slechte foetale conditie, wanverhouding tussen foetus en bekken, liggingsafwijkingen, placenta praevia, vasa praevia en een voorliggende navelstreng. Of een inleiding succesvol is hangt af van de mate ontsluiting van verweking van de cervix.

Prostaglandinen worden gebruikt omdat ze uteruscontracties en het verweken van de cervix stimuleren. Bij een levende foetus wordt alleen prostaglandine E2 (dinoproston) gebruikt. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en diarree (aantrekking van vocht naar lumen) bij voornamelijk parenteraal gebruik. Daarom vaak lokale of intraveneuze toediening.

Oxytocine veroorzaakt myometriumcontracties. De gevoeligheid voor oxytocine is aan het einde van de zwangerschap 20x groter dan in het midden. Bijwerkingen bij hoge doses zijn vooral cardiovasculair: hypotensie en antidiuretisch effect. Ook kunnen bij hoge doses vochtretentie met secundair longoedeem en waterintoxicatie optreden. Toediening is intraveneus, begonnen met een lage dosis. Eventueel kunnen bètamimetica worden gebruikt om overstimulatie of hypertonie te onderdrukken.

Amniotomie is het kunstmatig breken van de vliezen met een puntig voorwerp ter hoogte van de onderste eipool. Dit stimuleert de intra-uteriene prostaglandinesynthese. Deze methode is alleen geschikt bij een rijpe portio en een goede indaling van het voorliggende deel. Anders is de kans op verzakking, opstijgende intra-uteriene infecties en veranderde hemodynamische verhouding groot. Vaak wordt ter beperking van de baringsperiode de methode ondersteund met farmacotherapie.

Loswoelen van de onderste eipool kan leiden tot contractie van het myometrium, maar heeft als nadelen: riskant bij laagliggende placenta en risico op opstijgende infectie.

Kunstverlossingen

De indicatie voor een kunstverlossing kan maternaal of foetaal zijn, of een combinatie van beide. Naast het gezondheidszorgprobleem spelen soms ook andere factoren als kennis, ervaring en beschikbaarheid een rol bij wanneer een kunstverlossing wordt uitgevoerd.

Episiotomie is het insnijden of inknippen van het perineum in de richting van de anus (mediane episiotomie) of in de richting van de tuber ischiadica (mediolaterale episiotomie). Indicaties hiervoor zijn het vermijden van rupturen van de vagina, perineum en m. sphincter ani en het bekorten van de uitdrijvingsperiode.

Fundusexpressie kan de uitdrijvende kracht vergroten, mits het hoofd zich op de bekkenbodem bevindt en maximaal driemaal expressie nodig is. De expressie moet over een zo groot mogelijk deel worden uitgeoefend (handgreep van Kristeller) om zo kneuzing van het myometrium te voorkomen. Uitsluitend tijdens een wee en met vlakke hand mag fundusexpressie worden toegepast.

Bij een forcipale extractie wordt met een forceps (verloskundige tang met bekkenkromming) geholpen de foetus geboren te laten worden. Bij vacuümextractie wordt een “cup” vacuüm gezogen op het hoofd van de foetus, zodat de foetus met tractie geboren kan worden. Tractie geschiedt altijd in de richting van het baringskanaal.

De voorwaarden waaraan voldaan moet zijn voordat een vacuümextractie of een forcipale extractie kan worden toegepast zijn volkomen ontsluiting, gebroken vliezen, voldoende indaling, goede stand van het hoofd en er mag geen disproportie zijn. Voordat wordt gestart wordt de procedure aan de vrouw uitgelegd en gezorgd voor een lege blaas. Vaak is episiotomie nodig om de tractiekracht te verminderen, waarvoor anesthesie kan worden toegepast. De keuze voor een instrument wordt vooral bepaald door de ervaring van de onderzoeker. Een forcipale extractie lijkt effectiever, maar ook pijnlijker. Maternale complicaties komen vaker bij forcipale extractie voor en neonatale complicaties bij vacuümextractie.

Stuitextractie

Als de foetus snel vaginaal moet worden geboren kan worden gekozen voor een stuitextractie. Hierbij wordt tractie uitgeoefend aan de benen of de stuit in de richting van het baringskanaal. Het kind wordt in vorkgreep vastgehouden en de benen worden sterk ventraalwaarts bewogen. Dan worden de opgeslagen armen ontwikkeld door met vinger en wijsvinger deze naar beneden te strijken en geboren te laten worden. Normaal wordt met de achterste arm begonnen. Als met de voorste arm wordt begonnen is dit de methode van Müller. Het hoofd kan ontwikkeld worden volgens de methode van Mauriceau-Levret-Smellie-Veit of door de Wigand-Martin-manoeuvre.

Terwijl de kin van het kind rust op de onderarm van de zorgverlener, wordt de wijsvinger ingebracht en in de mond van de foetus gestopt, de duim wordt tegen de onderkaak gelegd en een spildraai kan worden uitgevoerd. Bij de manoevre van Mauriceau-Levret-Smellie-Veit wordt door een helper pressie op de uterus gegeven terwijl de zorgverlener zelf de andere hand gevorkt rond de nek legt om tractie uit te oefenen. Bij de Wigand-Martin-manoeuvre wordt met de hand van de zorgverlener pressie gegeven en wordt geen tractie uitgeoefend. Als beide methoden falen is het mogelijk via forcipale extractie het hoofd te halen.

Sectio caesarea

Indicaties hiervoor zijn maternale aandoeningen, foetale aandoeningen en een onmogelijke of onwenselijke vaginale baring. De ingreep kan plaatsvinden onder lokale of algehele anesthesie. Bij de huidige technieken is de kans op een uterusruptuur bij een volgende vaginale baring gering. In Nederland worden 26% van de bevallingen met een sectio caesarea gedaan. Waarschijnlijk komt dit door de ruimere indicatiestelling. Postoperatieve infecties zijn de meest voorkomende (bij 20-50%) complicatie die voor moedersterfte zorgt. Door toediening van antibiotische profylaxe wordt dit risico aanzienlijk kleiner.

Mens & voortplanting: Kraampathologie - Chapter 19

Een gestoorde kraamperiode komt vaker voor bij een langdurige vaginale bevalling of een kunstverlossing, vooral naar keizersnede is de kans op pathologie groter. Onder koorts in de kraamperiode wordt een temperatuur van 38,0 graden Celcius of hoger, gedurende twee dagen in de eerste tien dagen postpartum verstaan. De oorzaak hiervan kan een genitale infectie, urineweginfectie, pneumonie, wondhematoom, abces, trombose (vooral na sectio caesarea en een beginnende lactogenese en mastits zijn. Bij een langdurig beloop en bij een secundaire sectio neemt de kans op een normaal zeldzame, genitale infectie toe.

Genitale infecties

Normaliter bevinden zich aërobe en anaërobe bacteriën in de vagina. Döderlein-bacteriën houden de zuurgraad op peil en vermijden hiermee groei van bacteriën. Het cervixslijm is een natuurlijke barrière en moeder heeft antilichamen tegen veel van de aanwezige bacteriën. Deze afweermechanismen zijn tijdens het puerperium verdwenen, zodat bacteriën het endometrium invaderen. Als hierdoor een infectie optreedt leidt dit eerst tot endo(myo)metritis. Vervolgens kan dit uitbreiden tot een salpingitis en/of pelvoperitonitis met peritoneale prikkeling. Als een parametritis ontstaat is ht paracervicale weefsel geinfecteerd, dit is meestal eenzijdig.

Risicofactoren voor het optreden van een genitale infectie zijn langdurig gebroken vliezen, langdurig en gecompliceerd baringsbeloop en een sectio caesarea (10-15 x grotere kans). Hierom worden bij een sectio caesarea profylactisch antibiotica gegeven. Bij een normale bevalling wordt overigens 90% van de infecties veroorzaakt door aërobe bacteriën en bij een sectio caesarea wordt 90% van de infecties veroorzaakt door anaërobe bacteriën. Als er op de 3-4 dag post partum koorts optreedt, moet worden gedacht aan een uterus infectie. De uterus is dan drukpijnlijk, niet goed geïnvolueerd en week. Ook is er slingerpijn. Vaak ontstaat tachycardie na de temperatuursstijging en is er riekende lochia en leukocytose. Spontaan herstel treedt meestal binnen 1-2 dagen op en anders kan antibiotica worden gegeven. Pelvoperitonitis (nu ook peritoneale prikkeling) presenteert zich meestal op dag 4-5 postpartum en parametritis (koorts en pijn op voorgrond) op dag 6-7 postpartum.

Kraamvrouwenkoorts is hoge piekende koorts (>40 ºC), binnen 24 uur van de bevalling. De patiënte is klinisch flink ziek, is in de war en heeft ernstige hoofdpijn. Infectie met de streptococcen-A-groep kan tot een fulminant beloop leiden. Er is vasocontrictie en hierdoor verminderde orgaanperfusie. Er treedt metabole acidose op, die gecompenseerd wordt door hyperventilatie. Er kan hypotensie en shock ontstaan. Ook kan de complicatie necrotiserende fascitis (weefselnecrose iclusief spier en fascie) optreden. Er is een hoge mortaliteit. Vaak is er bij 90% binnen 48-72 uur een goede respons op antibiotica. De klachten en de koorts zullen dan verdwijnen. Zelden komt de complicatie ovarieel abces voor. Dan is er aanhoudende piekende koorts ondanks antibiotica. Aanhoudende piekende koorts kan ook het gevolg zijn van een geïnfecteerd hematoom na een sectio caesarea of na een troboflebitis van de bekkenvenen. Uiteindelijk herstelt patiënte dan met antibiotica en heparinisatie.

Infectie na episiotomie

Dit komt zelden (<1%) door de goede doorbloeding van het perineum. Er is zwelling, roodheid en pijn. Eventueel ook dehiscentie van de wond, dan moeten de hechtingen verwijderd worden. Het is belangrijk te letten op eventuele rectovaginale fistels als oorzaak. Dagelijkse zitbaden worden aanbevolen.

Mastitis

Ook mastitis komt zelden (0,5-2%) voor. Als het voorkomt is het vrijwel altijd in combinatie met borstvoeding en bij primiparae. Vaak is de oorzaak een stafylococceninfectie vanuit de pharynx van het kind via een wondje of kloofje overgebracht. Mastitis moet worden onderscheiden van stuwing (op dag 2-4 na partus, gezwollen en pijnlijke borsten, temperatuursverhoging tot 38 ºC). Mastitis treedt vanaf de tweede week postpartum op en is vaak eenzijdig. Er is een pijnlijk, rode, warme plek in de borst. De vrouw is rillerig en ziek, heeft hoge koorts en een snelle pols. Voor de behandeling start wordt eerst melk uit de besmette borst gehaald voor een kweek, dan wordt met een ß-lactamase-ongevoelig smal apectrum antibioticum gestart (o.a. tegen de Staphylococcus aureus). Doorgaan met borstvoeding helpt abcesvorming te voorkomen! Als een abces toch ontstaat moet het gedraineert worden. Preventie van deze infectie is mogelijk door goede hygiëne en veelvuldige desinfectie van handen.

Abnormaal vaginaal bloedverlies

Overmatig bloedverlies in het puerperium kan het gevolg zijn van een placentarest, vaginale ruptuur, onvoldoende gehechte ruptuur of episiotomie. Gynaecologisch onderzoek is nodig om te differentiëren tussen bloedverlies uit het cavum uteri en bloedverlies uit de vagina.

Urineretentie

De verhoogde residuvorming houdt ongeveer drie dagen na de partus aan. Risicofactoren voor het optreden van urineretentie zijn een langdurige vaginale partus en een instrumentele vaginale partus. Er moet postpartum dus goed worden opgelet of dat de mictie weer op gang komt. Vroege mobilisatie kan helpen. Soms is een verblijfskatheter nodig, maar deze mag pas verwijderd worden als het residu weer minder dan 100 ml is.

Urineweginfecties

Deze komen tijdens het puerperium het meest voor (2-4%). Vaak is de verwekker Escherichia coli (75%). De symptomen zijn een frequente pijnlijke mictie, lichte temperatuursverhoging en bacteriën en leukocyten in het sediment. Op de infectie aan te tonen is het nodig een gewassen middenplas (na de vulva gewassen te hebben alleen het middelste deel van de plas afnemen voor onderzoek) af te nemen. De behandeling is amoxicilline of nitrofurantoïne 5-7 dagen.

Trombose

De verhoogde incidentie (5x hoger) van trombose in de zwangerschap wordt veroorzaakt door de zwangerschap zelf, de immobilisatie en door aangeboren afwijkingen in de stollingscascade. Erfelijke antitrombine-III-deficiëntie leidt tot diepe veneuze trombose en een defect in het factor-V-gen kan leiden tot trombo-embolie. Diepe veneuze trombose ontstaat in de benen of in het bekken en kan leiden tot longembolieën. De incidentie van diepe veneuze trombose is 4-7 per 10.000 vrouwen. Het linkerbeen is vaker aangedaan dan het rechterbeen door een verschil in stroomsnelheid. De symtpomen zijn zwelling, roodheid en een wat pijnlijk been. Er is een lichte temperatuursverhoging. Als het been wit is en uitgesproken pijnlijk, is er sprake van phlegmasia alba dolens. De diagnose wordt gesteld met flebografie (invasief) of impedantieplethysmografie. De behandeling bestaat uit subcutane toediening van heparine (tijdelijk) en gestart wordt met de instelling op coumarinederivaten

Oppervlakkige veneuze trombose ontstaat in de oppervlakkige venen van de extremiteiten. Varices predisponeren hiervoor. Vaak is er tromboflebitis, een pijnlijk rode zwelling vlak onder de huid die warm aanvoelt. De behandeling is symptomatisch met steunkousen en eventueel analgetica.

Longembolie

Dit is een complicatie van diepe veneuze trombose en bij veel vrouwen het eerste verschijnsel. Er is dyspnoe (80%), hoesten (50%), thoracale pijn, hemoptoe, tachypneu, tachycardie en koorts. Directe diagnostiek is noodzakelijk ter bepaling van de uitgebreidheid en de bepaling van de keuze van de therapie. De behandelingsopties zijn heparinisatie, embolectomie en trombolyse.

Psychische stoornissen

Stemmingsstoornissen ontwikkelen zich meestal in de eerste week postpartum en zijn vaak na 10-14 dagen weer verdwenen (postpartumblues). Dit wordt als fysiologisch beschouwd. Soms leiden de klachten tot een puerperale psychose of een postpartumdepressie. Bij een puerperale psychose ontstaan in week 1-2 rusteloosheid met paranoïde gedachten of wanen. Psychiatrische opname is soms noodzakelijk, bij voorkeur samen met het kind. Bij de postpartumdepressie ontwikkelt zich een depressieve stoornis, meestal tussen week 8-20. De incidentie van postpartumdepressie is 6%. Inroepen van professionele hulp is nodig om ernstige gevolgen voor moeder en kind te beperken.

Mens & voortplanting: De pasgeborene - Chapter 20

Bij 10% van de pasgeborenen is interventie nodig, vaak in de vorm van zuurstoftoediening. Asfyxie (polsloos) verwijst naar een slechte algemene conditie. De Apgar-score (door Virginia Apgar) geeft een indruk van de ernst van de asfyxie. Deze score wordt na 1 en na 5 minuten berekend. Een Apgar score van 0 t/m 3 wijst op ernstige asfyxie en 4 t/m 6 op matige asfyxie. Een blijvend lage score is prognostisch ongunstig.

Bij 2-10 per 1000 voldragen pasgeborenen komt perinatale asfyxie voor. Perinatale asfyxie is een gevreesde oorzaak van hersenschade. Het is van belang de oorzaak van de asfyxie te achterhalen. Met autoregulatie wordt getracht de cerebrale bloedstroom constant te houden. Als dit mechanisme faalt door asfyxie kan ernstige schade ontstaan (vooral in de waterscheidingsgebieden tussen de a. cerebri media en anterior), die tot spastische tetraplegie en visus- en spraakstoornissen kunnen leiden. De kans op hypoxisch-schemische encefalopathie wordt mede bepaald door het ontwikkelingsstadium van de hersenen. Na reanimatie en herstel treden overigens vaak na 8 uur opnieuw stoornissen op in de energiehuishouding. Deze richten verdere schade aan doordat vrije zuurstofradicalen ontstaan.

Intra-uteriene oorzaken van asfyxie zijn compressie van de v. cava, navelstrengcompressie, solutio placentae, placenta-insufficiëntie, infectie, foetomaternale of foetofoetale transfusie, foetale ritmestoornissen, anesthetica tijdens de partus en bloedverlies tijdens de partus. Oorzaken na de geboorte zijn meconium- of vruchtwateraspiratie, pneumothorax, respiratoire insufficiëntie, choane-atresie, hernia diafragmatica, ruggenmerglaesie (stuitextractie) en chromosomale afwijkingen.

Mens & voortplanting: Anticonceptie - Chapter 21

In Nederland, België en Scandinavië zijn de cijfers met betrekking tot ongewenste zwangerschap en abortus provocatus het laagst. In Nederland komt dit waarschijnlijk doordat er vaker betrouwbare vormen van anticonceptie (pil en sterilisatie) worden gebruikt, er een betere toegankelijkheid van de eerste lijn is, er een grote openheid over seksualiteit is en er minder medicalisering is van anticonceptiehulpverlening dan in andere landen.

In Nederland is sinds het einde van de jaren negentig weer sprake van een stijging in deze cijfers. Dit komt waarschijnlijk door een groter aantal allochtone vrouwen in Nederland (afkomstig uit een land waar abortus wordt gezien als vorm van anticonceptie), minder pilgebruik en een toename van onbeschermde contacten. Gevreesd wordt voor een versterking van deze trend door het verdwijnen van de anticonceptie uit het basispakket van de zorgverzekeringen. De meest voorkomende reden in Nederland voor een verzoek om abortus het falen van anticonceptie.

Epidemiologie

In Nederland is het pilgebruik en de toepassing van sterilisatie als anticonceptiemethode heel hoog. De gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse jongeren seks hebben ligt rond de 17 jaar. Het condoomgebruik als enige anticonceptiemethode ligt erg laag. Bij de eerste coïtus gebruikt wel 20% het condoom als enige anticonceptiemethode. Het gelijktijdig gebruik van condoom en pil (double dutch) is vooral onder jongeren heel hoog voornamelijk ter preventie van SOA. Het IUD gebruik (intra uterine device/spiraaltje) is in Nederland extreem laag. Het heeft ten onrechte de naam dat het gebruik vaak gepaard zou gaan met pelvic inflammatory disease (PID) en extra uteriene graviditeiten (EUG). Methoden als periodieke onthouding, coïtus interruptus en het pesarium occlusivum zijn zo goed als verdwenen.

Anticonceptiemethoden

Het fictieve ideale anticonceptiemiddel zou moeten voldoen aan: 100% betrouwbaarheid, eenvoudig gebruik, lage kostprijs, makkelijk en vrij verkrijgbaar, volledig vergoed, direct toepasbaar en werkzaam, toepasbaar door man en vrouw, bescherming tegen SOA en humaan immunodeficiëntievirus (HIV), directe werking, volledig reversibel, geen medische interventie nodig, geen controles nodig, geen kans op gebruiksfouten, geen invloed op seksualiteitsbeleving, geen onregelmatig of toegenomen bloedverlies, geen neven- of bijwerkingen en geen negatieve effecten op de gezondheid.

Dit middel bestaat natuurlijk niet en de kans is klein dat het ooit uitgevonden wordt. Wel kunnen de verschillende AC met elkaar worden vergeleken aan de hand van deze criteria om zo te kijken naar het middel dat het beste past bij de wensen en belangen van de gebruik(st)er. Meestal wordt het grootste belang aan de betrouwbaarheid toegekend. Deze wordt uitgedrukt in de Pearl index (zwangerschapscijfer). Dit cijfer drukt het aantal mislukkingen van de anticonceptie (dus resulterend in zwangerschap) als percentage van het aantal vrouwjaren (12 cyclussen per jaar) uit.

Pearl-index = (aantal zwangerschappen / aantal expositiecycli) x 12 x 100

Dit cijfer is alleen betrouwbaar als het is gebaseerd op minstens 4000 expositiecycli. Ook verschilt dit theoretische zwangerschapscijfer van het zwangerschapscijfer in de praktijk. Dit komt onder andere door hogere incidentie van gebruiksfouten in de populatie.

Een zwangerschap kan in theorie worden voorkomen op verschillende wijzen. Hieronder staan deze uitgeschreven met de bestaande voorbeelden hiervan:

• door het onderbreken of afzien van gemeenschap op momenten dat er een kans bestaat op bevruchting

• verhinderen dat spermacellen de eicel bereiken

• voorkomen van productie van eicellen of zaadcellen

• negatieve beïnvloeding van samensmelting van eicel en zaadcel (door immunologische methoden; nog niet toepasbaar)

• verhinderen van nidatie

Coitus interruptus (CI)

De coïtus wordt onderbroken voordat een intravaginale ejaculatie plaatsvindt. De betrouwbaarheid is gering ook al komen in het voorvocht geen spermatozoa voor. Door de ejaculatiereflex is er namelijk vaak al emissie van semen. Ook kan het semen vanaf de vulva de eicel bereiken door een cervicale slijmloper. Opwindings- en erectiestoornissen kunnen ontstaan door het vaak onderdrukken van de seksuele opwinding.

Periodieke onthouding (PO)

De coïtus wordt vermeden tijdens de ovulatieperiode. De zwangerschapskans is het grootst als de coïtus plaatsvindt vanaf twee dagen voor de ovulatie tot 12-24 uur erna. Vanaf een dag na de ovulatie zijn de zwangerschapskansen nihil, maar tot een week voor de ovulatie zijn deze wel degelijk aanwezig door de lange overlevingstijd van spermatozoa in de baarmoeder. Voor een enigszins betrouwbare PO is het dus nodig om 7 dagen voor de ovulatie en 2 dagen erna af te zien van coïtus of een barrièremiddel te gebruiken. Gemiddeld vindt de ovulatie 14 dagen voor aanvang van de menstruatie plaats, maar er is een spreiding van 24 uur.

Met de kalendermethode wordt de cyclus 6 maanden bijgehouden. De laatst mogelijke vruchtbare dag wordt berekend met de langste van de 6 cyclussen en de vroegst mogelijke vruchtbare dag wordt berekend met de kortste cyclus. De onveilige periode kan worden verkort door het moment van ovulatie te bepalen.

Met de temperatuurmethode kan het moment van ovulatie worden bepaald doordat de temperatuur na de ovulatie 0,3-0,5 ºC stijgt. Vanaf de tweede dag na het begin van de temperatuursstijging is ovulatie nauwelijks meer mogelijk.

Met de methode volgens Billings worden naast kalendergegevens en temperatuurgegevens ook fysieke veranderingen, zoals eigenschappen van het cervixslijm (aan vinger of tampon blijven cervixslijmdraden hangen in vruchtbare periode), paracyclische veranderingen als midpijn en dergelijke, bijgehouden om het ovulatietijdstip te bepalen.

Ook kunnen de vruchtbare dagen worden vastgesteld met behulp van hormoonbepalingen en een geavanceerde microcomputer. In de urine worden LH en een metaboliet van oestradiol gemeten. Het apparaatje geeft een rood signaal op de onveilige dagen. De betrouwbaarheid is ongeveer 94%.

Barrièremiddelen

Het meest gebruikt is het condoom, in theorie erg betrouwbaar, maar in de praktijk toch relatief onveilig. Spermicide middelen vergroten de veiligheid iets, vooral doordat de kans op HIV en SOA vermindert. Het condoom wordt in Nederland steeds minder gezien als anticonceptie en steeds meer als bescherming tegen SOA en HIV.

Ook is er het vrouwencondoom dat bestaat uit een zakje dat aan een ring vastzit en een inwendige flexibele ring die het inbrengen vergemakkelijkt. Het pessarium occlusivum is een buigzame latex rubberen ring met een koepelvorm er tussenin. De ring wordt diagonaal ingebracht en ligt tussen de achterzijde van het os pubis en de fornix posterior. De maat die moet worden voorgeschreven is de grootste maat die de vrouw niet voelt. De cervix wordt niet volledig afgesloten, maar de spermatozoa moeten een langere weg in vijandelijk zuur mileu afleggen en vaak worden ook spermacide middelen op het pessarium aangebracht. De betrouwbaarheid hangt af van deskundigheid van degene die het pessarium aanmeet en de handigheid van de gebruikster. Obstipatie kan problemen opleveren en binnen 6 weken na partus wordt het gebruik afgeraden. Ook mag het pessarium niet langer dan een uur voor coïtus zijn ingebracht, na ejaculatie moet het minstens 6 uur in situ blijven en bij een tweede coïtus binnen 6 uur moet extra spermacide middel ingebracht worden. Het pessarium en het vrouwencondoom wordt echter maar weinig gebruikt.

Spermicide middelen

Deze middelen moeten niet als enige vorm van anticonceptie worden gebruikt. Wel is het waarschijnlijk dat spermacide middelen als 9-nonoxynol de kans op HIV en SOA verkleinen.

Intra-uteriene anticonceptie

Deze is er in twee vormen: het spiraaltje (IUD: intra-uteriene device) en intra-uterien hormoonhoudende systemen (IUS). Het belangrijkste werkingsmechanisme van IUD is een aseptische ontstekingsreactie in het endometrium, die leidt tot lokale productie en afgifte van cytotoxische stoffen met een spermacide effect. Dit effect wordt versterkt door afgifte van koperionen. Ook leidt een verhoogde afgifte van prostaglandinen tot een verstoorde motiliteit van de uterus en de tubae. De werkingsduur van koperhoudende IUD’s is vijf jaar. Bij 1% treedt toch bevruchting op. Hiervan leidt maar 50% tot een zwangerschap. De plaats in het cavum is belangrijk voor de betrouwbaarheid. Koperionen zijn niet slecht voor het embryo, maar IUD moet wel zo snel mogelijk worden verwijderd als zwangerschap ontstaat om complicaties te voorkomen. De kans op PID (pelvic inflammatory disease) is alleen in de eerste 3 weken na plaatsing verhoogd, en is het resultaat van het verslepen van SOA (preventie is dus van tevoren testen op en behandelen van SOA). De kans op een EUG (extra-uteriene graviditeit) is op zich kleiner dan zonder anticonceptie, maar als een zwangerschap optreedt is de relatieve kans op een EUG wel groot (1 op 8). Andere nadelen zijn verlengd menstrueel bloedverlies en toename van dysmenorroeklachten. Ook kan het IUD worden uitgedreven, vooral post abortum, post partum, bij vormafwijkingen van het cavum uteri en bij verkeerde plaatsing. Een type IUD kan wel post partum en post abortum meteen worden geplaatst zonder verhoogde kans op uitdrijving.

Mirena is het enige IUS dat in Nederland verkrijgbaar is. Het spiraaltje heeft een T-skelet en geeft gereguleerd een zeer geringe hoeveelheid levonorgestrel (progestativum) af. Bij 75% van de vrouwen blijft de ovulatoire activiteit intact. De werking berust of de effecten van het progestativum en op de reactie op het T-skelet: indikking van cervixslijm, verstoorde proliferatie van endometrium, vermindering van motiliteit en capacitatie van spermatozoa. Het IUS werkt vijf jaar. Het nadeel is spotting (kleine beetjes bloedverlies) op onvoorspelbare momenten en bij 75% van de vrouwen na 3 tot 6 maanden amenorroe.

De combinatiepil

Bij deze methode wordt gedurende 21 dagen, dagelijks een pil ingenomen bestaande uit een combinatie van oestrogeen en een progestativum. Hierna wordt 7 dagen geen pil ingenomen, zodat een ontrekkingsbloeding optreedt. Het oestrogeen is ethinylestradiol (EE) in een dosis tussen 20-50 μg per tablet. Sub-50 pillen bevatten minder dan 50 μg en sub-30 pillen minder dan 30 μg. Er zijn eerste, tweede en derde generatiepillen. Het onderscheid hiertussen is gebaseerd op de aard van het progestageen (eerste generatie: lynesterol of norethisteron; tweede generatie: levonorgestrel of norgestimaat en de derde generatie: desogestrel of gestodeen). De eenfasepil is een pil waarbij elke tablet dezelfde samenstelling heeft. Ook bestaan er twee- en driefasenpillen.

De werking van de pil berust op negatieve feedback op het hypothalame-hypofysaire systeem waardoor en geen LH en FSH wordt afgegeven, zodat follikelgroei en ovulatie worden geremd. Als toch ovulatie optreedt (1%) is de kans op zwangerschap nog steeds verkleind, omdat de pil ook het cervixslijm minder doorgankelijk maakt en nidatie voorkomt door atrofie van het endometrium (dit is minder het geval bij tweefasenpillen).

Omdat progestativa afgeleid zijn van nortestosteron, zijn er bij sommige pillen (afhankelijk van de biologische activiteit) androgene effecten waarneembaar. Tegenwoordig worden afgeleiden gezocht met soms zelfs een lichte anti-androgene activiteit (drospirenon van Yasmin en cyproteronacetaat van Diane 35). Oestrogenen dragen nauwelijks bij aan de ovulatieremming, maar zorgen voor een gereguleerde opbouw van het endometrium, zodat de ontrekkingsbloedingen in de stopweek optreden. Met allen progestiva zouden deze of wegblijven of op onvoorspelbare momenten optreden. De keuze van de stopweek na 21 dagen is arbitrair en medisch niet noodzakelijk. Veel vrouwen slikken 2 strips en sommige 3 strips voordat een stopweek wordt ingelast. Hierdoor kan de menstruatie worden uitgsteld en wordt de frequentie van klachten in de stopweek door daling in hormoonspiegels kleiner.

Voordelen van de pil zijn cyclusregulatie, minder bloedverlies en anemie, minder dysmenorroe en paracyclische klachten, minder ovariële cysten en endometriose, minder kans op uterusmyomen, minder kans op endometrium- en ovariumcarcinoom, minder kans op PID, minder benigne mamma-afwijkingen, minder androgeensynthese, acne en hirsutisme en minder colorectaal carcinoom.

Nadelen en risico’s van de pil zijn de kans op trombose (10x groter risico, vooral bij derdegeneratiepillen en afhankelijk van de oestrogeendosis) en een verhoogde kans op mammacarcinoom. Het verhoogde risico op diepe veneuze trombose (DVT) is vooral relevant bij vrouwen met andere risicofactoren voor DVT; leeftijd, immobilisatie, chirurgische ingrepen, obesitas en familiaire stollingsafwijkingen. Toch wegen de voordelen van de pil hier ruim tegen op.

De keuze voor het soort pil wordt bepaald door de variabelen betrouwbaarheid (meer innamefouten bij minipil en meerfasepreparaten), gebruiksgemak (uitstellen is moeilijk met meerfasepreparaten), veiligheid (tweede generatie heeft voorkeur in verband met risico op trombose), voorspelbaarheid van bijwerkingen (tweede generatie geven bij stemmingsstoornissen en libidoverlies; derde generatie bij acne en seborroïsche huid) en de prijs (derde generatie is iets duurder). Sinds januari 2004 wordt de pil overigens niet meer vergoed voor vrouwen boven de 21 jaar.

De eerste keus is daarom een monofasisch sub-50 combinatiepreparaat. Vervolgens wordt hierbinnen gekeken naar de prijs-kwaliteit verhouding die voor de betreffende vrouw het meest geschikt is. Ook kan bij de keuze worden gelet op reeds bestaande klachten van androgeengevoeligheid. Medische controles zijn niet nodig bij voorschrijven van de pil. Wel wordt de bloeddruk gemeten (bij hoge bloeddruk geen pil voorschrijven) en wordt gelet op gewicht (risico voor trombose). Roken wordt sterk ontraden.

Klachten bij pilgebruik

Pilklachten bestaan uit klachten door oestrogenen, door progestagenen en algemene klachten. Oestrogene klachten (geringe gewichtstoename, vochtretentie, hoofdpijn, gespannen mammae, misselijkheid en lichte pigmentverschuivingen) zijn vaak instelklachten die verdwijnen nadat de pil een tijdje wordt geslikt. Progestagene klachten (onregelmatig bloedverlies, amenorroe, stemmingsveranderingen, libidoverlies, gewichtstoename en vaginale klachten) blijven vaak langer bestaan. Algemene klachten zijn bijvoorbeeld het missen van de ups en downs die bij de normale cyclus horen en een soort pilmoeheid (na langdurig gebruik). Irregulair bloedverlies is een bijwerking waarover de vrouw moet worden ingelicht. Binnen 3 maanden is bij 80% van de vrouwen dit over, zodat alleen een ontrekkingsbloeding aanwezig is. Als het bloedverlies in de tweede cyclushelft voorkomt is een pil met minder oestrogeen of een derde generatiepil nodig. Als het bloedverlies op onregelmatige momenten voorkomt (spotting) is er vaak endometriumatrofie, is verhoging van de oestrogeendosering nodig of verlaging van de progestageenpotentie. Hoofdpijn is een klacht die vaak ten onrecht aan pilgebruik wordt toegeschreven. Alleen als deze in de stopweek voorkomt is de hoofdpijn het resultaat van dalende hormoonspiegels.

Vergeten pil

De kans op zwangerschap hangt af van interindividuele variatie omdat de pil via de enterohepatische kringloop wordt opgenomen en neemt toe bij innamefouten, resorptiestoornissen (braken, laxantia, darmziekte) en versneld metabolisme (enzym-inductie in lever door bijvoorbeeld anti-epileptica). Om de ovulatie effectief te remmen is 7 dagen aaneengesloten pilgebruik nodig. In de stopweek valt de negatieve feedback weg en ontstaat een ovariële cyclus. Na 7 dagen pilvrij interval zijn er follikels van ongeveer 10 mm aanwezig die na 7 dagen pilgebruik weer in atresie gaan. De ovulatie treedt dus niet op. Als de pil langer dan 36 uur na de vorige pil wordt ingenomen tijdens de eerste week kan wel ovulatie optreden. Als de pil in de tweede of derde week wordt vergeten is de kans op zwangerschap klein omdat altijd 7 dagen aaneengesloten (in week 1) de pil is ingenomen. In derde week moet wel worden opgepast dat geen uitgesteld risico ontstaat doordat voor de stopweek geen 7 dagen achtereen de pil is ingenomen, zodat aan het einde van de stopweek kans op zwangerschap ontstaat. Bij braken binnen drie uur moet een nieuwe pil worden ingenomen, diarree is alleen een probleem bij waterdunne ontlasting. Er zijn medicamenten die door enzyminductie de werking van de pil verminderen (o.a. rifampicine).

Dus:

• in de eerste week de pil vergeten (meer dan 36 uur na vorige pilinname): als coïtus in de afgelopen 72 uur is geweest is postcoïtale anticonceptie nodig, als geen coïtus is geweest in afgelopen 72 uur kan worden doorgegaan met de pilstrip en moet 7 dagen condoom worden gebruikt.

• in de tweede week pil vergeten: doorgaan met pilstrip, geen risico op zwangerschap.

• in de derde week pil vergeten: geen risico als de strip wordt afgemaakt en meteen volgende strip wordt geslikt of als vervroegde stopweek van maximaal 7 dagen wordt gehouden.

Andere toedieningsvormen van hormonale anticonceptie

De eerste is de Nuvaring, de vaginale ring. De ring bevat oestrogeen en progestageen en kan door de vrouw zelf worden ingebracht. De ring kan gewoon in de vagina zitten en blijft daar gedurende 3 weken. De vrouw haalt de ring daarna zelf uit de vagina en een ontrekkingsbloeding treedt meestal op. De meeste vrouwen en hun partners voelen de ring niet en de partners die de ring wel voelen vinden dit niet bezwaarlijk. De ring kan eventueel kortdurend (3 uur maximaal) verwijderd worden.

Een andere nieuwe vorm van hormonale anticonceptie is de transdermale pleister (Evra). Deze bestaat uit drie lagen en bevat ook een progestativum en oestrogenen. De pleister kan door de vrouw worden aangebracht op een schoon, intact, droog stukje huid (bil, buik, romp) en wordt na een week verwisseld voor een andere pleister. Na drie pleisters volgt een pleistervrije week waarin een ontrekkingsbloeding plaatsvindt. Als de pleister loslaat moet binnen 24 uur een nieuwe worden aangebracht.

Het voordeel van de pleister en de vaginale ring is dat het first-pass-effect wordt omzeild door opname via de huid en de vagina, hierdoor zijn lagere hormoondoses nodig en zijn er minder bijwerkingen. Met de ring zijn er zelfs helemaal geen hormoonschommelingen meer en is de EE concentratie in bloed lager dan bij de pleister. Verder is het bloedingspatroon regelmatig en voorspelbaar en binnen enkele weken na verwijdering is weer normale ovulatie mogelijk. De contraceptieve activiteit is vergelijkbaar met die van de combinatiepil. De contra-indicaties zijn hetzelfde als bij de combinatiepil. De pleister werkt niet bij vrouwen boven de 90 kg. Bijwerkingen van de ring zijn colpitis, leukorroe, coïtusproblemen, expulsie en vaginaal ongemak. De bijwerkingen van de pleister zijn loslating en huidreacties.

Anticonceptie met progestagenen

Dit is geïndiceerd bij vrouwen met contra-indicaties voor oestrogeen gebruik, bijwerkingen van oestrogenen en vrouwen die borstvoeding geven. Er is remming van de ovulatie en follikelgroei, atrofie van het endometrium en verhoging van de viscositeit van het cervixslijm. Een nadeel is onregelmatig bloedverlies en spotting en soms amenorroe. Ook kunnen klachten als hoofdpijn, gewichtstoename door vochtretentie en stemmingswisselingen voorkomen. Verkrijgbaar zijn de minipil, subcutaan implantaat en de prikpil.

Bij de minipil is het belangrijk dat de tabletten elke dag worden ingenomen op hetzelfde tijdstip en zonder stopweek. Na het staken herstelt de cyclus snel. Deze pil is vooral geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven.

Bij de prikpil wordt om de 12 weken een i.m. injectie met 150 mg medroxyprogesteronacetaat (MPA) gegeven. Het bloedverlies is eerst onregelmatig en na een jaar is 70% amenorroïsch. De eerste injectie dient uiterlijk op de tweede cyclusdag te worden gegeven. Nadeel is dat cyclusherstel pas na lange tijd optreedt en dus is de methode ongeschikt voor vrouwen met uitgestelde kinderwens.

De derde methode is gereguleerde afgifte middels huidimplantaten. Het contraceptieve effect is bijzonder groot, nadeel is het onvoorspelbare irregulaire bloedverlies.

De mannenpil is voorlopig toekomstmuziek. Naast nog onbekende bijwerkingen van grote hoeveelheden progestativa en bekende vervelende anti-androgene bijwerkingen (remmen van de seksuele opwindbaarheid) vertrouwen vrouwen mannen niet met het op tijd en regelmatig innemen van de anticonceptie.

Sterilisatie

Sterilisatie is na de pil de meest toegepaste vorm van anticonceptie in Nederland. Elk jaar worden ongeveer 20.000 vasectomieën bij mannen uitgevoerd en 10.000 tubaobstructies bij vrouwen. In Nederland is bij 50% van de relaties een van beide partners gesteriliseerd, in 66% van de gevallen de man. Het is een definitieve methode van anticonceptie en de kans op spijt is vooral aanwezig als de sterilisatie rond life-events plaatsvindt. Het ontbreken van een partner, leeftijd onder 30 jaar en een kind jonger dan 3 jaar vergroten de kans op spijt. Soms (2%) ontstaat toch een zwangerschap. Goede begeleiding is dan nodig. De kans op zwangerschap na refertilisatie bij de vrouw is hierna 80%. Bij de man wordt de ductus deferens gekliefd onder lokale verdoving. De kans op zwangerschap na refertilisatie is hierna slechts 50%.

Postcoïtale anticonceptie

Deze methode wordt vooral als noodoplossing toegepast. Het is belangrijk te weten dat de kans op zwangerschap bij eenmaal onbeschermde coïtus slechts 2-4% is en peri-ovulatoir 15-20%. Bij een vergeten pil is de kans slechts 2%. In Nederland worden 4 methoden toegepast.

De eerste is de obsolete 5x5 methode waarbij binnen 48 uur na onbeschermde coïtus wordt begonnen met een dagelijkse dosis van 5 mg EE gedurende 5 dagen. Er zijn ernstige bijwerkingen als misselijkheid, braken en pijnlijke borsten.

De methode Yuzpe is de 2x2 methode. Hierbij worden binnen 48 uur 2 tabletten met 50 μg EE en 150 μg levonorgestrel ingenomen en na 12 uur nogmaals 2 tabletten. Hoe eerder na onbeschermde coïtus de behandeling wordt gestart, hoe effectiever de behandeling is.

Ook kan een “morning-after” IUD worden geplaatst. In koperhoudende vorm is de effectiviteit hiervan 100% tot vijf dagen na vroegst denkbare moment van anticonceptie. Wel is dit een belastende procedure bij nulliparae en verhoogt de kans op een ascenderende infectie. Daarom altijd antibioticaprofylaxe er naast geven.

Waarschijnlijk komt in Nederland binnenkort mifepriston op de markt. Dit wordt in een dosis van 100-600 mg oraal ingenomen tot vijf dagen na de coïtus. Het remt de follikelrijping en ovulatie en het voorkomt implantatie. Een belangrijk nadeel is dat de eerstvolgende spontane menstruatie pas zeer laat optreedt.

Overtijdbehandeling (menstrual extraction)

Tot een zwangerschapsduur van 6 weken (= 2 weken overtijd) kan middels zuigcurettage zonder dilatatie van de cervix de baarmoederinhoud worden weggezogen. Bij deze methode is geen 5 dagen bedenktijd verplicht zoals bij abortus provocatus. De mislukkingskans is minder dan 1%.

Ook is het mogelijk tot een zwangerschapsduur van 7 weken (= 3 weken overtijd) 600 mg oraal mifedripriston te nemen en 2 dagen later 200-400 μg bucaal of vaginaal prostaglandine-E1-analoog (misoprostol). De mislukkingskans is kleiner dan 4%. Er zijn bijwerkingen (buikkrampen, misselijkheid, diarree en bloedverlies) en het duurt enige dagen voordat de zwangerschap beëindigd is, maar de methode wordt door vrouwen als prettiger ervaren doordat het niet instrumentaal is.

Abortus provocatus

Voor het afbreken van een zwangerschap tot 12 weken bij een nulliparae en 14 weken bij een multiparae wordt poliklinische zuigcurettage onder lokale of algehele anethesie toegepast om de zwangerschap af te breken. Na dilatatie van het cervicale kanaal wordt de uterus leeggezogen met behulp van een vacuümpomp. Tussen week 12 en 14 kan ook de mifedripriston-misoprostol methode worden gebruikt. Voor week 12 is deze minder effectief.

Bij abortussen in het tweede trimester (week 14 tot 22) tot maximaal 18 weken wordt een combinatie van instrumentele verwijdering van de vrucht en zuigcurettage toegepast (aspirotomiemethode). Bij zwangerschappen boven 16 en 18 weken wordt de vrucht instrumenteel verklein en verwijderd na ruime dilatatie van de cervix (methode volgens Finks). Dit wordt alleen door gespecialiseerde abortusartsen en alleen in abortusklinieken uitgevoerd. Bij een late abortus op medische indicatie wordt een prostaglandine-E2-derivaat toegediend zodat de uterus contraheert en de vrucht meestal dood is voordat deze eruit komt. Vaak moet de placenta onder narcose worden verwijderd. Complicaties van abortus zijn overvloedig bloedverlies (>500 ml) en uterusperforatie. Bij grote dilatatie van de uterus kan cervixinsufficiëntie bij volgende zwangerschappen optreden.

De Wet afbreking zwangerschap (WAZ) is bij alle zwangerschapsafbrekingen van toepassing. Deze houdt in dat de kliniek of het abortuscentrum een WAZ-vergunning heeft, de abortus mag niet binnen 5 dagen na het verzoek worden uitgevoerd, het verzoek moet worden ingewilligd of er moet doorverwezen worden, er is registratieplicht en abortus provacatus valt onder het verzekeringspakket.

Het anticonceptie-consult

De bijdragen van de arts hierin zijn bijdrage in de preventie van ongewenste zwangerschap, voorlichting geven over beschikbare methoden, de gelegenheid tot vrije keuze bieden en medische randvoorwaarden bewaken. Hiervoor is een open, empathische en niet –oordelende houding een vereiste.

Volgens de WHO wordt niet meer gesproken van contra-indicaties voor de pil, maar van categorieën met en zonder risico worden onderscheiden:

1. Er is geen beperking voor gebruik van de methode.

2. De voordelen zijn groter dan de theoretische of bewezen risico’s.

3. De theoretische of bewezen risico’s zijn groter dan de voordelen van de methode, maar onder bijzondere omstandigheden en strikte medische controle kan deze wel gebruikt worden.

4. IV: Het gezondheidsrisico is niet acceptabel.

Borstvoeding is een vorm van anticonceptie en als deze volgens LAM (lactatie-amenorroemethode) wordt toegepast zijn er redelijk betrouwbare resultaten. Vaak wordt toch gekozen voor aanvullende anticonceptie, vaak in de vorm van een barrièremiddel. Later wordt alsnog met hormonale anticonceptie begonnen. Bezwaren tegen hormonale anticonceptie tijdens borstvoeding zijn verandering van samenstelling van de moedermelk, nog onbekende effecten op het kind en een verhoogd tromboserisico bij oestrogeengebruik. Combinatiepreparaten en de vaginale ring worden daarom afgeraden in de eerste zes maanden. Na 6 maanden is sprake van categorie 2. Tegen de minipil in combinatie met borstvoeding bestaat geen bezwaar. Als geen borstvoeding wordt gegeven en de vrouw wil een combinatiepreparaat, is het verstandig 21 dagen te wachten in verband met de kans op trombose.

Na een abortus kunnen in principe alle anticonceptie gewoon worden gebruikt, maar het IUS en IUD worden nog wel ingedeeld in categorie 2 (en IUS in categorie 4 na een spontane miskraam of abortus provocatus).

Bij vrouwen jonger dan 18 vallen de combinatiepreparaten in categorie 1, de prikpil en minipil vanwege hypo-oestrogene effect in categorie 2 en het IUD ook in categorie 2 vanwege het verhoogde risico op expulsie bij nulliparae en het verhoogde risico op SOA. Vanaf 20 jaar vervallen deze beperkingen en zijn alle bovengenoemde methoden categorie 1 tot de leeftijd van 40 jaar. Boven de 40 jaar vallen combinatiepreparaten in categorie 2 in verband met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten door oestrogenen.

Zware rooksters (>15 sigaretten per dag) en rokende vrouwen ouder dan 35 jaar worden combinatiepreparaten ontraden (categorie 3). Bij zware rooksters ouder dan 35 jaar is sprake van categorie 4. Bij lichte hypertensie vallen combinatiepreparaten ook onder categorie 3, bij zware hypertensie zijn deze categorie 4. Tegen gebruik van koperhoudend IUD is geen enkel bezwaar (categorie 1) bij hypertensie. Bij zwangerschapshypertensie in de anamnese is het belangrijk dat bij een voorgeschreven combinatiepreparaat bloeddrukcontrole plaatsvindt (categorie 2).

Bij diabetes is in verband met risico’s op vaatlijden veel anticonceptie gecontraïndiceerd, vooral bij ernstige diabetes. Het IUD is echter categorie 1 en IUS en progestageenbevattende preparaten zijn categorie 3.

Combinatiepreparaten mogen niet voorgeschreven worden bij vrouwen met bestaande diepe veneuze trombose, een longembolie of bij grote operaties met immobilisatie (categorie 4). Bij bestaande DVT of longembolie ook geen progestageenpreparaten (categorie 3), maar IUD (categorie 1). Bij belaste anamnese vallen progestageenpreparaten onder categorie 2. Bij een belaste familie-anamnese zijn combinatiepreparaten categorie 2 en progestageenpreparaten categorie 1. Voor ischemische hartziekte of CVA geldt ongeveer hetzelfde.

Andere punten die in overweging genomen moeten worden bij de keuze voor een anticonceptiemiddel zijn bekende hyperlipidemieën, ziekten aan hartkleppen (1e keus is progestativa), hoofdpijn/migraine, afwijkende bloedingspatronen, onverklaard afwijkend vaginaal bloedverlies, mamma-afwijkingen (alleen categorie 4 bij mammacarcinoom), afwijkingen aan de baarmoederhals (bij baarmoederhalskanker geen IUD), endometrium en ovariumcarcinoom (geen IUD), Onstekingen in het kleine bekken, SOA, HIV (geen IUD), galwegaandoeningen (combinatiepreparaat is categorie 3), leverafwijkingen (geen orale hormoontherapie), myomen (geen IUD), EUG in de anamnese (liefst geen minipil), obesitas (liefst IUD of minipil), trofoblastafwijkingen (geen IUD), anemie (liefst geen IUD), sikkelcelanemie (eerste keus is progestativa), dysmenorroe (liefst combinatiepreparaat), tuberculose (geen IUD) en geneesmiddelinteracties.

Mens & voortplanting: Vruchtbaarheidsproblemen - Chapter 22

Vruchtbaarheid en onvruchtbaarheid zijn twee uitersten. De meeste paren bevinden zich betreffende hun voortplantingsvermogen ergens hier tussenin. De kans op zwangerschap is 20% per maand. Na een jaar is 80-90% van de paren zwanger. Onder het begrip fertiliteit of vruchtbaarheid wordt het vermogen van de vrouw, de man of het paar om zwanger te worden verstaan. De fertiliteit is normaal als binnen een jaar na het ontstaan van de kinderwens tot stand is gekomen. Subfertiliteit is het uitblijven van een zwangerschap na een jaar lang regelmatige en op conceptie gericht coïtus. Van infertiliteit wordt gesproken als na onderzoek is gebleken dat er geen enkele kans op een spontane zwangerschap bestaat. We spreken van primair als nooit eerder een zwangerschap is vastgesteld en van secundair als dit wel zo is.

De laatste jaren is het aantal kinderen per vrouw gedaald tot 1,7. Dit is beneden het vervangingsniveau dat nodig is om de bevolking (2,1) gelijk te houden. In Nederland krijgen vrouwen hun eerste kind op vrij hoge leeftijd, 24.6 jaar in 1970, 29.0 jaar in 1997 en tegenwoordig is dit 30 jaar.

Factoren van invloed op de vruchtbaarheid

Permanente kinderloosheid is in Nederland meestal vrijwillig is. Factoren die een negatieve invloed hebben op de fertiliteit zijn leeftijd, ontsteking van de eileiders, roken, alcohol, anticonceptie, abnormaal eetgedrag, beroep en omgeving. Betreffende leeftijd is het zo dat vrouwen tot het dertigste jaar normaal vruchtbaar zijn. Hierna daalt de vruchtbaarheid tot de helft op het 35ste jaar. Ook hebben oudere paren vaak minder vaak coïtus. Een ontsteking van de eileiders kan een salpingitis, adnexitis en een PID zijn. De ontsteking van de eileiders kan tot afsluiting leiden. Risicofactoren hiervoor zijn promiscuïteit en het aantal seksuele partners.

Epidemiologische en demografische aspecten

Er zijn paren die bij herhaling binnen één maand zwanger zijn (superfertiel) en paren bij wie het vele maanden duurt. Uit onderzoek van niet geselecteerde populaties blijkt dat 80-90% van de vrouwen van paren met kinderwens binnen één jaar zwanger zijn: een zwangerschapskans van 20% per maand. Alle superfertiele paren zijn binnen 6 maanden zwanger. Na één jaar heeft 93% van de paren met een normale kans een zwangerschap gerealiseerd.

Er zijn tot noch toe geen aanwijzingen dat subfertiliteit vaker voorkomt dan vroeger. Zowel de kans om zwanger te worden als het vermogen om een zwangerschap tot een goed einde te brengen nemen af met de leeftijd. Deze kans is tot het 30^e levensjaar constant en neemt dan af. Op het 35^e jaar is de kans nog maar de helft en rond 39^e jaar nog maar 10%. Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, adnexitis of pelvic inflammatory disease (PID)) wordt van oudsher als de belangrijkste oorzaak van infertiliteit beschouwd. Salpingitis is vaak een gevolg van een SOA. 15% Van de vrouwen die eenmalig salpingitis hebben gehad, worden infertiel, daarnaast is er een verhoogde kans op buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

De kans op zwangerschap wordt aanzienlijk lager als mannen of vrouwen roken. Daarnaast heeft roken een negatief effect op het beloop van de zwangerschap. De zwangerschapskans bij rokers is maar 60% ten opzichte van niet-rokers. Licht tot matig alcoholgebruik ten tijde van de vruchtbare periode verlaagt de kans op zwangerschap van een vrouw. Overmatig alcoholgebruik heeft een nadelig effect op de vruchtbaarheid van de man. De invloed van drugs is minder bekend, maar vele middelen verlagen de kans op zwangerschap. Blowen is slecht voor de zaadkwaliteit. Overgewicht veroorzaakt vaak hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als resultaat. De zaadkwaliteit van de man daalt ook bij overgewicht. Abnormaal eetgedrag leidend tot vermagering leidt tot lagere GnRH pulsgenerator in de hypothalamus.

Arbeidsomstandigheden, kleding of gewoonten die de temperatuur van de testes verhogen, zouden een negatieve invloed op de spermatogenese kunnen hebben. Voorbeelden zijn veel zittend werk (Vrachtwagenchauffeurs) het dragen van strak ondergoed en langdurig gebruik van warme baden. Vrouwen die langdurig blootgesteld worden aan lawaai doen er langer over om zwanger te raken, mogelijk als gevolg van een stressmechanisme.

Het fertiliteitsonderzoek

Het fertiliteitsonderzoek heeft twee doelen. Het eerste doel is het stellen van een diagnose, ofwel het opsporen van de factoren die het ontstaan van een zwangerschap belemmeren. Het tweede doel is het bepalen van een prognose van zowel de spontane zwangerschapskans als van de zwangerschapskans na behandeling.

Het fertiliteitsonderzoek bestaat uit twee delen: het oriënterende fertiliteitsonderzoek (OFO) (kan ook door de huisarts worden uitgevoerd) en het speciële fertiliteitsonderzoek. Het OFO bestaat uit een anamnese en lichamelijk onderzoek, en enkele eenvoudige onderzoeken die de huisarts kan uitvoeren. Met prognoseregels kan vervolgens een indruk van de zwangerschapskans worden verkregen. Elke factor krijgt een aantal punten toegediend en hoe minder punten, hoe groter de kans op zwangerschap.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Het is vaak prettig beide partners te betrekken bij het onderzoek, omdat dit de onderlinge steun en saamhorigheid versterkt. Verder wordt gestreefd naar inzicht en voorlichting geven.

De anamnese van de vrouw is gericht op het opsporen van cyclusstoornissen, seksuologische problematiek en tubafunctiestoornissen. Gevraagd moet worden naar ovulatoire klachten, klachten die kunnen wijzen op endocriene stoornissen, eerdere zwangerschappen, leeftijd, de seksuele relatie en de coïtusfrequentie, tubapathologie in de geschiedenis en algemene ziekte en middelengebruik. Bij het lichamelijk onderzoek wordt lengte, gewicht en bloedruk bepaald. Gelet wordt op habitus, acne, beharingspatroon, timbre van de stem, mamma-ontwikkeling en galactorroe. Vervolgens vindt een gynaecologisch onderzoek plaats waarin wordt gekeken naar de grootte van de clitoris, de afstand tussen clitoris en urethra, fusie van de labia, het aspect van de vaginawanden en de portio en de vorm, consistentie en beweeglijkheid van de uterus en adnexen.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek van de man kunnen achterwege blijven als semenanalyse een normospermie toont. Mocht dit niet zo zijn, wordt met de anamnese getracht om aangeboren of verworven stoornissen in de spermatogenese op te sporen. Er wordt gevraagd naar omgevings- en beroepsfactoren, leefgewoonten, ziekten, middelengebruik, medicatiegebruik, straling, oorzaken van een hoge scrotale temperatuur (strak ondergoed), puberteitsontwikkeling en familieanamnese. Bij het lichamelijk onderzoek van de man wordt lengte, gewicht, spanwijdte en bloeddruk bepaald. Verder wordt gelet op de habitus, beharingspatroon, vetverdeling, stemtimbre en gynaecomastie. Hierna volgt het andrologisch onderzoek waarbij wordt gekeken naar afwijkingen van de penis en de inhoud van het scrotum. Vaak wordt bij een mannelijke fertiliteitstoornis een varicokèle aangetoond. Deze ontstaat door incompetente kleppen in de v. spermatica interna (meestal links). Het bloed vloeit vanuit de v. renalis retrograad terug naar de plexus pampiniformis wat zorgt voor verwijding. Een graad I varicokèle is alleen palpabel bij persen, een graad II varicokèle is niet zichtbaar, maar wel palpabel en een graad III varicokèle is bij inspectie al zichtbaar. De betekenis van de behandeling voor de fertiliteit is controversieel.

Het OFO

Aan de hand van dit onderzoek besluit de huisarts tot een doorverwijzing of het advies aan het paar te geven om nog even af te wachten. Het oriënterende onderzoek bestaat uit een semenanalyse, ovulatie onderzoek, luteale fase onderzoek, post-coïtum-test en tubapathologisch onderzoek.

Het zaadonderzoek vindt plaats in een vers monster, verkregen door masturbatie na 3-5 dagen abstinentie. Het potje wordt binnen een uur na masturbatie op de huisartsenpraktijk afgeleverd en is op kamertemperatuur gehouden (binnenzak). Deze worden op een dekglaasje gedaan dat onder een vergroting van 400X wordt bekeken (aantal zaadcellen/gezichtsveld komt overeen met concentratie in miljoenen/ml). De analyse is normaal als het ejaculaatvolume meer dan 2 ml is, de concentratie minstens 20 miljoen/ml, minstens 50% progressief beweegt, minstens 25% zeer goed progressief beweegt en minstens 30% een normale vorm heeft. Naar aanleiding van deze bevindingen kan echter geen duidelijke uitspraak worden gedaan over de spontane conceptiekans. Pas bij een concentratie onder de 1 miljoen is de prognose echt heel somber. Verder kan alleen met zekerheid iets worden gezegd over azoöspermie.

Bij het ovulatieonderzoek kan de vrouw worden gevraagd een basale temperatuurscurve bij te houden. Ieder ochtend voor het opstaan wordt de temperatuur opgenomen. Rond het midden van de cyclus stijgt de temperatuur met 0,3 ºC of meer (effect van progesteron op het temperatuurregulatiecentrum).

De luteale fase (start na de ovulatie) moet voldoende lang zijn om een goede nidatiekans te bieden. Ook moet het endometrium adequaat getransformeerd zijn. Deze fase kan worden onderzocht door het midluteaal progesteron te bepalen en door een endometriumbiopt te nemen.

Bij de post-coïtum-test (Sims en Hühner) wordt gekeken naar de kwaliteit van het semen en de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen.’s Avonds heeft het paar coïtus en ’s ochtends komen ze naar het spreekuur. Bij speculumonderzoek wordt nu een slijmloper weggezogen. Nu kan de hoeveelheid slijm, de rekbaarheid (Spinnbarkeit), het aantal leukocyten en de varenvorming worden bekeken. Als er 8-12 uur na de coïtus ten minste een goed progressief bewegende zaadcel per gezichtsveld is, zijn coïtusproblemen uitgesloten. Ook is dan bewezen dat er adequate cervixslijmkwaliteiten zijn en genoeg buffercapaciteit van het semen. Bij negatieve uitslag is verder onderzoek geïndiceerd.

Voor het onderzoek naar tubapathologie zijn invasieve diagnostische methode nodig. Wel kan de huisarts al een indruk verkrijgen over de kans op het voorkomen van tubapathologie door anti-Chlamydia trachomatis-antistoffen in het serum te laten bepalen (CAT, Chlamydia-antistoftest). Hierdoor kan een gedeeltelijke (phimosis tubae) of volledige (hydrosalpinx) afsluiting van de tuba onstaan. Bij hoge antistoftiter in de MIF (microfluorescentie) of een positieve uitslag van de ELISA is nadere diagnostiek gewenst.

Nadat het OFO is afgerond stuurt de huisarts het paar wel of niet door naar de gynaecoloog. Dit hangt van het geheel van prognostische factoren en uitslagen van de onderzoeken af en verschilt dus per situatie. Een goede benadering hier is deze factoren in een prognoseregel te zien en hiervan het beleid af te laten hangen. Hierbij zijn leeftijd en fertiliteitsduur de belangrijkste prognostische factoren waarmee rekening moet worden gehouden.

De semenanalyse

Bij ongeveer 1/3 van de paren die geen kinderen kunnen krijgen speelt tekortschietende zaadkwaliteit een rol. De WHO stelt de volgende criteria voor spermakwaliteit:

• Ejaculaatvolume > 1,5 ml

• Concentratie zaadcellen >15 miljoen/ml

• Percentage progressieve bewegende zaadcellen: > 32%

• Percentage zaadcellen met een normale vorm > 4%

Een afwijking hiervan hoeft niet meteen onvruchtbaarheid te betekenen. Als het totale aantal motiele zaadcellen bij herhaling minder is dan 1 miljoen is, is de prognose zeer somber en de kans op spontane zwangerschap erg laag.

Onderzoek van de ovulatie

Om de ovulatie te meten, wordt een basale temperatuurcurve (BTC) bijgehouden. Een stijging rond het midden van de cyclus van ongeveer 0,3C of meer (een effect van progesteron op het temperatuur regulatiecentrum in de hypothalamus) is een aanwijzing dat er binnen een periode van drie tot vier dagen rond die temperatuurstijging een ovulatie is opgetreden. Echoscopie vormt een betrouwbaar alternatief.

Onderzoek van de luteale fase

Op het moment van ovulatie begint de luteale fase van de cyclus. In deze fase wordt de eicel tijdens het transport door de tuba bevrucht om vervolgens, ongeveer zes dagen na de ovulatie, als blastocyste in het endometrium in te nestelen. De duur van de luteale fase is aan de hand van de BTC slechts bij benadering vast te stellen. Als de luteale fase niet lang genoeg is, is er geen sprake van een geslaagde nidatie. Men moet beseffen dat iedere vrouw wel eens een insufficiënte luteale fase heeft.

De postcoitumtest (PCT)

De postcoitumtest zegt iets over de kwaliteit van het semen, over de techniek van de coïtus en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen. Het slijm, dat gedurende het grootste gedeelte van de cyclus taai en troebel is, neemt onder invloed van de hoge oestrogeenproductie 1-4 dagen voor de ovulatie fors in hoeveelheid toe en wordt dun, waterig helder en zeer rekbaar. Ook de pH van het slijm stijgt. Er is dan vaak meer slijmverlies per vaginam. Coïtus wordt ’s avonds aangeraden en door de huisarts kan naderhand het slijm bepaald worden. Men bekijkt de hoeveelheid slijm, evenals de rekbaarheid (spinnbarkeit). Als er 8-12 uur na de coïtus 1 progressief bewegende zaadcel per gezichtsveld aangetroffen wordt, heeft de coïtus intravaginaal plaatsgevonden en is er voldoende bufferkwaliteit van het semen. Wanneer er in ruim, kristalhelder, rekbaar, waterdun slijm geen goed progressief bewegende zaadcel wordt aangetroffen, is nader onderzoek op zijn plaats.

Opsporen van tubapathologie

De meest voorkomende oorzaak van tubapathologie is adnexitis (ontsteking van de eierstokken). Het risico op tubapathologie kan bepaald worden door anti-chlamydia trachomatis-antistoffen in het serum te bepalen: C. trachomatis-antistoftiterbepaling (CAT). Bij een afwijkende uitslag heeft er dus ooit een chlamydia infectie plaatsgevonden en is er een grotere kans op tubapathologie. Chlamydia infecties verlopen bij 70-80 procent van de vrouwen symptoomloos, maar richten vooral schade aan in het ciliadragende epitheel in de tuba. Deze beschadigingen kunnen leiden tot intraluminale adhesies en fibrose, gedeeltelijke of complete afsluiting van het tuba uiteinde en adhesies rond de adnexa. Als de vrouw jonger is dan 35 jaar, de kinderwens niet langer bestaat dan twee jaar, de cyclus normaal is, er geen risicofactoren zijn op tubapathologie, er bewegende zaadcellen in het ejaculaat voorkomen en ook uit het verdere oriënterende fertiliteitonderzoek geen bijzonderheden naar voren zijn gekomen, is de prognose gunstig en kan men arbitrair zes tot twaalf maanden wachten alvorens het paar door te verwijzen voor het fertiliteitonderzoek. Komt men een ernstige vruchtbaarheidsverlagende factor op het spoor die voor specialistische behandeling in aanmerking komt, dan verwijst men onmiddellijk door.

Informatie en communicatie

Van de arts mag verwacht worden dat hij het paar inzicht verschaft in de werking van de bij de voorplanting betrokken organen, zodat zij begrijpen waarom en hoe bepaalde onderzoeken worden verricht en hoe eventueel gevonden stoornissen met het voortplantingsvermogen kunnen interfereren. Er moet expliciet over de timing van de coïtus worden gesproken, omdat daar veel misverstanden over bestaan. Zo is de BTC niet geschikt om de coïtus te plannen. De temperatuur stijgt immers pas na de ovulatie. Ook moet het paar weten dat de vruchtbare periode vaak al enkele dagen voor de ovulatie begint. Herhaalde coïtus tijdens de vruchtbare periode verhoogt de kans op zwangerschap duidelijk ten opzichte van een eenmalige coïtus. Door vaker te ejaculeren neemt de zaadkwaliteit zoals vaak wordt gedacht niet noemenswaardig af. Tot slot dient de arts informatie te geven over betrouwbare informatiebronnen.

Het speciele fertiliteitsonderzoek bestaat uit de volgende categorieën:

• SPM-test (spermapenetratie-in-mucus-test)

• Endocrinologisch onderzoek

• Genetisch onderzoek

• Exploratie scrotum

• Eventueel gecombineerd met testis biopsie

• Antisperma-antistoffen (ASA) ovulatiepredictie

• Ovulatiedetectie

• Luteale fase

• HSG (hysterosalpingografie)

• Laparoscopie

• Hysteroscopie

De SPM-test

Deze wordt gedaan als de postcoïtumtest herhaaldelijk negatief is. Preovulatoir cervixslijm wordt opgezogen in een glazen capillair dat vervolgens verticaal in een cupje met zaad van de partner wordt geplaatst. Na enkele uren wordt bestudeerd hoeveel zaadcellen in de mucuskolom zijn opgestegen en tot welke hoogte. Dit wordt gedaan met donormucus respectievelijk donor semen. Hierdoor kan bepaald worden waar de ‘fout’ zit.

Endocrinologisch onderzoek van de man

Dit gaat meestal alleen om het bepalen van FSH, LH en testosteron. Bij spermatogenetische stoornissen is er vaak een verhoogd FSH in het serum. Hoog FSH en laag testosteron wijzen op een testiculaire afwijking, bijvoorbeeld Klinefelter. Een hoog FSH met normale testosteronspiegels wijzen op geïsoleerde uitval van het spermatogenetische epitheel. Bij obstructieve stoornissen zijn er normale gonadotrofine- en testosteronspiegels. Verlaagde LH, FSH en testosteron verwijzen naar een supragonadale oorzaak voor tekortschietende semenkwaliteiten. Dan kan er GnRH worden gegeven.

Chromosomaal onderzoek van de man

Bij minder dan 5 miljoen spermacellen/ml is de kans op chromosomale afwijking het hoogst. Bij een IVF/ICSI behandeling wegens azoöspermie op basis van een congenitale afwezigheid van het vas deferens wordt onderzoek naar mutaties van het CF gen geadviseerd, omdat bekend is dat cystische fibrose en congenitale bilaterale agenesie van de vas deferens (CBAVD) vaak samen voorkomen.

Testisbiopsie

Histologisch onderzoek geeft haast geen voorspellende waarde. Er zijn dan ook weinig indicaties voor histologisch onderzoek.

Onderzoek naar antistoffen tegen zaadcellen

Antistoffen tegen zaadcellen in het zaad (autoantistoffen) ontstaan bij het doorbreken van de bloed-testisbarrière door een trauma of operatie. Deze antistoffen bevorderen de agglutinatie van zaadcellen en remmen de beweeglijkheid. Er zijn speciale testen ontwikkeld, zoals de mixed antiglobuline reaction test (MAR) om ASA (antisperma-antistoffen) op het spoor te komen.

Ovulatiedetectie en ovulatiepredictie

Slechts het direct waarnemen van de eisprong en het optreden van een zwangerschap zijn sluitende bewijzen voor het ovulatoir zijn van de cyclus. In de kliniek maakt men gebruik van echoscopie om follikelgroei en ovulatie te bestuderen. Gemiddeld bereikt de dominante follikel een maximale diameter van 22mm. Als een dag later de follikel niet meer zichtbaar is, vormt dat het bewijs dat de ovulatie heeft plaatsgevonden. Er is een grote variatie in uiteindelijke follikelgrootte, dus het is geen goede ovulatiepredictiemethode.

Nader onderzoek van de luteale fase

De eerste dag dat het follikel niet meer zichtbaar is, wordt de eerste dag van de luteale fase genoemd. Een adequate luteale fase duurt langer dan elf dagen en toont een midluteaal progesterongehalte van meer dan 30nmol/l.

Tubatests: hysterosalpingografie en laparoscopie

De tubafunctie kan niet worden getest, maar het testen van de doorgankelijkheid van de eileiders wel. Die test vindt plaats met behulp van hysterosalpingografie of met behulp van een diagnostische laparoscopie uitgevoerde chromopertubatie van de tubae. Bij hysterosalpingografie wordt onder röntgendoorlichting een contrastvloeistof via de baarmoederhals in het cavum uteri gebracht. Via een monitor kan de vulling van het cavum uteri en van de tubae en de overloop naar de buikholte worden gevolgd. Op deze manier kan een afsluiting van de eileiders gezien worden.

Bij de diagnostische laparoscopie wordt onder algehele anesthesie een kunstmatig pneumoperituoneum aangelegd, waarna via een door de navel ingebrachte laparoscoop een beeld verkregen wordt van de organen in het kleine bekken. Het opbollen van de eileiders tijdens het doorspuiten wijst, zeker indien het compartimentsgewijs gebeurt, op endosalpingeale pathologie. Door een scoop in de eileider te brengen kan iets over de kwaliteit van mucus en schade aan trilhaarepitheel aan het licht gebracht worden.

Hysteroscopie heeft het voordeel dat men gevonden afwijkingen (septa, myomen, poliepen, synechiae) vaak in dezelfde zitting kan corrigeren.

Het speciële fertiliteitsonderzoek

Dit onderzoek wordt door de gynaecoloog gedaan en biedt meer mogelijkheden voor nauwkeuriger onderzoek dan het onderzoek in de huisartsenpraktijk. Het speciële fertiliteitsonderzoek heeft de volgende mogelijkheden: SMP-test (spermapenetratie-in-mucus-test), endocrinologisch onderzoek, genetisch onderzoek, exploratie van het scrotum en testisbiopsie, anti-sperma-antistoffen (ASA), ovulatiepredictie en –detectie, luteale fase onderzoek, HSG (hysterosalpingografie), laparoscopie en hysteroscopie.

De SPM-test wordt uitgevoerd als de post-coïtum-test herhaaldelijk negatief uitvalt. Bij deze test wordt preovulatoir cervixslijm opgezogen in een glazen capillair, die vervolgens verticaal in en cupje met het zaad van de partner wordt gezet. Na een aantal uur wordt beoordeeld hoeveel zaadcellen en tot welke hoogte zijn opgestegen. Deze test wordt slechts incidenteel toegepast.

Endocrinologisch onderzoek van de man kan helpen een onderscheid te maken tussen stoornissen in de spermatogenese (verhoogd FSH) en obstructieve stoornissen (altijd normale hormoonspiegels). Als verlaagde concentraties worden aangetroffen is er een (zeldzame) supragonadale oorzaak (GnRH kan pulsatiel worden gegeven).

Chromosomaal onderzoek van de man is geïndiceerd bij minder dan 5 miljoen spermacellen per gezichtsveld, omdat dan de kans op afwijkingen vergroot is. Ook wordt dit onderzoek gedaan voordat wordt overgegaan tot in-vitrofertilisatie en intracytoplasmatische sperma-injecties. Bij azoöspermie of oligozoöspermie op basis van afwezigheid van het vas deferens wordt gekeken naar mutaties van het CF-gen, omdat deze vaak samen met congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens voorkomen (CBAVD).

Er zijn weinig indicaties voor het verrichten van een testisbiopsie. Hormonaal onderzoek levert meestal voldoende inzicht in de aard van de vruchtbaarheidsstoornis bij de man. Ook kan testisbiopsie niet onbeperkt herhaald worden.

Onderzoek naar antistoffen tegen zaadcellen kunnen bij de man in het semenplasma voorkomen en bij de vrouw in het cervixslijm. Optreden van spontane agglutinatie in het ejaculaat of het negatief blijven van de post-coïtum-test bij overigens goede zaad- en cervixslijmkwaliteiten kan wijzen op aanwezigheid van ASA.

Ovulatiedetectie en –predictie wordt vaak gedaan door middels echoscopie de follikelgroei en ovulatie te bestuderen. Hiervoor moet eenmaal per dag de follikelgrootte bepaald worden. Voor ovulatiepredictie wordt vaak de snelle LH bepaling in urine gebruikt.

Onderzoek naar ovariële reserves staat nog in de kinderschoenen. Inmiddels is duidelijk dat het follikelcohort een negatieve feedback moet geven aan de hypofyse. Als deze feedback tekort schiet is een verhoogde FSH waarde meetbaar in de vroeg folliculaire fase. Met de clomifeencitraatbelastingstest wordt clomifeencitraat met een anti-oestrogene werking op dag 5 tot en met 9 gegeven. Hierdoor verhoogt het serum FSH. Rond dag 10 moet de negatieve feedback van het follikelcohort zo sterk zijn dat de FSH weer tot normaalwaarde is gedaald. Als dit niet zo is, wijst dit op een verminderde ovariële reserve.

De eerste dag dat een follikel niet meer zichtbaar is, is de eerste dag van de luteale fase. Een normale luteale fase duurt langer dan 11 dagen. De bedoeling van het histologisch onderzoek van het endometriumis nagaan of het endometrium “in fase” is voor nidatie tijdens de luteale fase. Omdat dit nauwelijks voorkomt als oorzaak van een verminderde vruchtbaarheid, wordt dit onderzoek zelden uitgevoerd.

Met hysterosalpingografie wordt de doorgankelijkheid van de tuba getest. Hierbij wordt een contrastvloeistof via de baarmoederhals in het cavum uteri gebracht. Mogelijk heeft dit doorspuiten ook een therapeutisch effect.

Met hysteroscopie kan het cavum uteri onderzocht worden. Het voordeel is dat gevonden afwijkingen vaak meteen kunnen worden gecorrigeerd. Dit onderzoek moet niet routinematig worden verricht, want dan is vaak sprake van toevalsbevindingen en kan het contra-productief zijn de afwijkingen te corrigeren.

Diagnostische categorieën

Diagnostiek wordt ingedeeld in:

• Cyclusstoornissen

• Afwijkingen van de uterus en tuba

• Een stoornis in de interactie tussen zaadcel en cervixslijm

• Mannelijke subfertiliteit

• Onverklaarde subfertiliteit

Cyclusstoornissen

Cyclusstoornissen komen bij ongeveer 20% van alle vrouwen met vruchtbaarheidsstoornissen voor.

Hypogonadotrope amenorroe

Hierbij is de oorzaak in de hypofyse/hypothalamus gelegen. Deze vaak secundaire vorm van amenorroe wordt gekenmerkt door een lage gonadotrofinen (FSH en LH) en lage oestradiolspiegels. Het kan een gevolg zijn van extreme inspanning, ondergewicht of hyperprolactinemie. Resultaten van ovulatie-inductie bij patiënten door middel van pulsatiele toediening van GnRH zijn werkzaam.

Hypergonadotrope amenorroe

Deze vorm van amenorroe wordt gekenmerkt door hoge gonadotrofine- en lage oestradiolspiegels. De eicelvoorraad is uitgeput.

Andere vormen van anovulatie:

Het polycysteusovariumsyndroom (PCO) is de meest voorkomende oorzaak van anovulatoire oligomenorroe. Ook komen hirsutisme en adipositas frequent voor. Bij hormonaal onderzoek worden vaak verhoogde LH-, normale FSH-, en verhoogde androgeenspiegels gevonden. Patiënten met PCO krijgen meestal antioestrogenen toegediend. Als dit niet helpt wordt overgegaan op gonadotrofinen. De FSH werking stimuleert follikelgroei, LH werking stimuleert de eigenlijke ovulatie. Er zijn twee soorten gonadotrofinen die deze FSH werking hebben, namelijk hMG (humaan menopauzegonadotrofine = urinair, FSH en LH werking) en rec-FSH (recombinant FSH= met recombinant techniek vervaardigd FSH). De gonadotrofinen met LH werking zijn u-hCH: humaan choriongonadotrofine (urinair LH werking), recombinant hCH( met recombinant techniek vervaardigd hCH) en recombinant LH (met recombinant techniek vervaardigd LH).

Afvloedbelemmering:

Relatief zelden wordt amenorroe hierdoor veroorzaakt. Bij het syndroom van Asherman (intra uteriene adhesies) kan dit ontstaan.

Subtiele cyclusstoornissen

Het is mogelijk dat subtiele cyclusstoornissen ook gevolgen kunnen hebben voor de luteale fase, bijvoorbeeld doordat het baarmoederslijmvlies onvoldoende uitrijpt, waardoor de kans op een normale innesteling van het embryo verlaagd is.

Afwijkingen ten gevolge van ziekten in het kleine bekken

Opstijgende infecties vanuit vagina en uterus zijn de meest voorkomende oorzaken van tuba-afwijkingen en adhesievorming. Ook geperforeerde appendicitis, uitgebreide endometriose en operaties zijn wel eens de oorzaak. Functiestoornissen van de tuba komen door afsluitingen (proximaal of distaal) van de tuba of een verstoringen in het ei-opvang-mechanisme door vergroeiing van de fimbriae of ovariële adhesies. Ongeveer 14% van de vruchtbaarheidsstoornissen wordt veroorzaakt door functiestoornissen van de tuba.

Bij afwijkingen in het kleine bekken die de fertiliteit waarschijnlijk niet beïnvloeden zijn geen afwijkingen zichtbaar op het HSG. Wel kunnen er adhesies zichtbaar zijn bij laparoscopie. Eventueel kan een geringe enometriose met coagulatie worden behandeld, maar deze oaren moeten als onverklaard subfertiel worden beschouwd. Bij eenzijdige tubapathologie (adhesie of afsluiting) is de zwangerschapskans met 50% tot 80% verminderd. Chirurgische behandeling is niet zinvol en IVF niet direct nodig.

Er kunnen ook afwijkingen worden gevonden die operatief niet goed behandelbaar zijn. Vaak zijn er dikwandige en starre tubae zonder slijmvliesplooien. In dat geval wordt IVF aangeraden.

Operatief behandelbare afwijkingen zijn afwijkingen waardoor de zwangerschapskans ernstig is verminderd, maar er zijn nog wel slijmvliesplooien te herkennen en de adhesies zijn niet stug of fibrotisch. Als de operaties worden uitgevoerd door een ervaren microchirurg en de patiënten op bovenstaande criteria zijn geselecteerd is de kans op zwangerschap binnen 2 jaar 60%. Microscopische chirurgie wordt vooral veel toegepast om sterilisatie van de vrouw ongedaan te maken. Hierna is er 80-90% kans om binnen 2 jaar zwanger te zijn. Wel is de kans op EUG vergroot.

Stoornis in de interactie tussen zaadcellen en cervixslijm

Dit probleem omvat 5% van de vruchtbaarheidsproblemen. De mogelijkheden zijn cervical hostility (slecht of niet doordringbaar cervixslijm) en een immunologische stoornis (ASA in bloedserum of semenplasma). Cervical hostility kan komen door conisatie, portioamputatie en uitgebreide coagulatie. Ook is het mogelijk bij DES dochters, bij veel leukocyten en een lage zuurgraad. Een immunologische stoornis bij de man komt voor na infecties, trauma, testisbiopsie en na sterilisatie. Immunologische stoornissen bij vrouwen zijn zeldzaam.

Mannelijke subfertiliteit of infertiliteit

Bij de helft van de mannen blijkt er subnormaal semen te zijn volgens de WHO criteria.

Dit is bij 5% van de paren met vruchtbaarheidsstoornissen het geval. Vaak wordt bij andrologisch onderzoek een weke testes gevonden en een verhoogd FSH. Dit wijst op een onhandelbare irreversibele stoornis van het epitheel. Vrijwel nooit bestaat er een causale behandeling en is het paar dus aangewezen op symptomatische behandeling.

Er zijn hier wel drie uitzonderingen op:

1. (Partieel) hypogonadotroop hypogonadisme: hierbij is er een te lage gonadotrofine- en testosteronspiegels. Vaak is er een vertraagde en onvoltooide puberteit. Bij lichamelijk onderzoek valt de weke testes op en sperma-analyse blijkt er azoospermie te zijn. Pulsatiele GnRH of injecties met FSH kan de spermatogenese herstellen.

2. Hyperprolactinemie. Dit gaat vooral gepaard met libidostoornissen door de lage testosteronspiegel. Meestal ligt er een prolactinoom aan ten grondslag. De afwijking kan worden beschouwd als een hypofysaire vorm van hypogonadotroop hypogonadisme. De behandeling bestaat uit de toediening van dopamineagonisten. De impotentie verbetert al binnen een week en het herstel van spermatogenese na enkele maanden

3. Obstructie op het niveau van de epididymis. Meestal is dit het gevolg van een doorgemaakte epididymitis. Deze aandoening moet onderscheiden worden van congenitale bilaterale agenesie van de vas deferens (CBAVD). De behandeling bestaat uit vaso-epididymostomie. Dit is reanastomose van het lumen van de ductus deferens op de flinterdunne ductus epididymis. Ook kan de varicokèle opgeheven worden. De behandeling is dan gericht op het onderbreken van het terugstromen van bloed uit de v. renalis naar de v. spermatica interna.

Bij mannen die spijt hebben van sterilisatie in de vorm van vasovasostomie kan bij 80% het vas deferens reanastomeren. De zwangerschapscijfers liggen dan rond de 40%.

Kunstmatige inseminatie van donorsperma wordt sinds 1948 in Nederland toegepast. Dit was lange tijd de enige oplossing tegen mannelijke infertiliteit. In 2002 werd een nieuwe wet voor de KID van kracht met bepalingen over de regels voor de bewaring, het beheer en de verstrekking van gegevens van donoren bij kunstmatige donorbevruchting (wet donorgegevens kunstmatige bevruchting). Het invoeren van een donorpaspoort kan gedeeltelijk tegemoetkomen aan de bezwaren tegen handhaving van de anonimiteit. Hierin worden niet-persoonsidentificerende kenmerken van de donor vastgelegd, zoals; ras, huidskleur, haar, ogen, opleiding, medische kenmerken, gegevens over karakter, vaardigheden, hobby’s en verleden. De donor dient schriftelijk akkoord te gaan met het verstrekken van deze persoonsidentificerende gegevens, maar de wet bepaalt: verstrekking blijft, indien de donor daarmee niet instemt uitsluitend achterwege indien, in aanmerking genomen de gevolgen die niet-verstrekking voor de verzoeker zou kunnen hebben zwaarwegende belangen van de donor meebrengen dat verstrekking niet behoort plaats te vinden. Kenmerken van de donor worden vastgelegd om tot een optimale aanpassing aan het fenotype van de wensvader te komen. (haarkleur, ras, lichaamsbouw, bloedgroep, rhesusfactor etc.)

Indicaties voor KID:

• Wens tot alleenstaand moederschap

• Ernstige oligozoöspermie of azoöspermie van de man

• Infectieus sperma (bijvoorbeeld HIV)

• Dragerschap voor erfelijke aandoeningen bij de man

Matige subfertiliteit van de man komt voor bij ongeveer 35% van alle paren met een vruchtbaarheidsstoornis. Een zeer vruchtbare partner kan de verminderde vruchtbaarheid van de ander compenseren en aldus verhinderen dat diens subfertiliteit ooit aan het licht komt of een probleem wordt.

Aangeboren en verkregen uterusafwijkingen

Deze afwijkingen verlagen de kans op zwangerschap niet, wel is er een vergrote kans op abortus en op een EUG. Bekend is vooral de typische DES-uterus, waarbij bij navraag ook wordt bevestigd dat de moeder DES heeft gebruikt.

Onverklaarde subfertiliteit

Dit is eigenlijk de restgroep die bestaat uit 5-25% van de paren met vruchtbaarheidsstoornissen. In ieder geval kan worden gesteld dat geringe endometriose geen verklaring is voor het uitblijven van een zwangerschap en daarom ook geen behandeling behoeft. Voor behandeling van deze groep komt als eerste IUI in een gestimuleerde cyclus in aanmerking, als zwangerschap uitblijft kan IVF worden gedaan.

Kunstmatige voortplantingstechnieken

IVF (in vitro fertilisatie)

Een IVF-behandeling bestaat eigenlijk uit vier stappen: ovariële hyperstimulatie, eicelaspiratie, fertilisatie in vitro en ET ofwel embryoterugplaatsing. De eerste stap is de ovariële hyperstimulatie met FSH. Dit wordt gedaan om een groot aantal follikels (8-10) tegelijk tot ontwikkeling te laten komen. Hiernaast wordt een GnRH-antagonist gegeven om te zorgen dat te vroege eicelrijping niet plaatsvindt. Als de grootste follikels een diameter van 18-20 mm hebben, wordt LH toegediend. Ongeveer 34-36 uur later (ovulatie) wordt eicelaspiratie met behulp van een dunne aspiratienaald toegepast. De eicellen worden opgezogen en in vitro is het sperma inmiddels behandeld zodat de best beweeglijke cellen zijn geselecteerd. Deze spermacellen worden aan de eicellen toegevoegd. Na 2-3 dagen worden de inmiddels ontstane embryo’s in de baarmoeder teruggeplaatst. In Nederland worden er maximaal 3, maar meestal 2 embryo’s teruggeplaatst in verband met de kans op meerlingzwangerschappen. De terugplaatsing geschiedt zo hoog mogelijk in het cavum uteri met een katheter met een slappe en dunne punt. Nu vindt (hopelijk) embryo-implantatie plaats, maar dat kan niet worden beïnvloed. Uiteindelijk eindigt 15% van de cycli in een zwangerschap, die resulteert in de geboorte van een of meer kinderen.

Factoren met een grote invloed op de uitkomsten van IVF zijn het laboratorium waar de behandeling plaatsvindt, de indicatie voor IVF en de leeftijd van de vrouw. De leeftijd van de vrouw is de belangrijkste factor. Vanaf 30 jaar daalt de succeskans, na 35 jaar vindt een scherpe daling plaats en na 40 jaar weegt de succeskans niet meer op tegen de risico’s.

De behandeling met donoreicellen wordt in Nederland alleen bij vrouwen onder de 45 jaar die wel een kinderwens hebben maar geen functionele ovaria, een sterk vervroegde menopauze of primaire amenorroe toegepast.

ICSI (intra cytoplasmatische spermacel injectie)

Hierbij wordt in tegenstelling tot enkele tienduizenden bij IVF, maar één zaadcel direct in het cytoplasma van de eicel gebracht met een dunne glazen naald. Een voordeel van deze methode is dat het ook toegepast kan worden bij TESE en MESA. Ook is de kans op bevruchting groter dan bij IVF. Dankzij deze methode kunnen mannen met weinig of geen bewegende zaadcellen toch een genetisch eigen kind krijgen. Doordat er nog maar weinig onderzoek is gedaan wordt in Nederland MESA en TESE nog niet toegepast.

GIFT (gamete intrafallopian transfer)

Bij deze methode worden zaadcellen en eicellen samen in de tuba gedeponeerd met een katheter. De indicaties voor deze methode zijn geringe andrologische fertiliteitsstoornissen. Omdat laparoscopie plaatsvindt, is de belasting groter dan bij IVF.

IUI (intra-uteriene-inseminatie)

Dit is de meest toegepaste fertiliteitsbehandeling in Nederland. De opwerkprocedures van IVF worden toegepast op de zaadcellen om vervolgens goed motiele zaadcellen zonder bacteriën, leukocyten en semenplasma met een katheter zo hoog mogelijk in het cavum uteri te brengen. Het beste moment van inseminatie is 34-36 uur na de LH-piek. Aan deze methode kan ovariële stimulatie (in een minder agressieve vorm dan bij IVF in verband met meerlingen) worden toegevoegd. De methode is veilig en weinig belastend voor de vrouw.

Complicaties

Vooral complicaties van ovariële stimualtie moeten onderkend worden. De belangrijkste is het risico op het ovariële hyperstimulatiesyndroom (OHSS). Dit syndroom kan levensbedreigend zijn en ontstaat na stimulatie met FSH als ook LH is toegediend en dan vooral als een zwangerschap optreedt. Veel follikels ontwikkelen zich en worden corpora lutea. De ovaria worden groot en door nieuwvorming en doorlaatbaar worden van bloedvaten treedt lekkage van albumine, water en elektrolyten op. Hierdoor ontstaan ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem, hypovolemie en hemoconcentratie. Later ontstaat ook trombose en embolie. Om dit syndroom te voorkomen is het belangrijk de cyclus bij ovariële hyperstimulatie nauwlettend in de gaten te houden en zo nodig bij te sturen. Een ander risico is de kans op meerlingzwangerschappen dat bij IVF inmiddels al aardig beperkt is. Aan het inbrengen van een aspiratienaald zijn uiteraard ook (kleine) risico’s van infectie en bloeding verbonden.

Mens & voortplanting: Gynaecologisch onderzoek - Chapter 23

Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit de gynaecologische anamnese met hulpvraagverheldering, een lichamelijk gynaecologisch onderzoek en eventuele vervolgonderzoeken. Belangrijk is het primum non nocere principe. Dit houdt in dat niet geschaad mag worden.

Anamnese

De anamnese heeft een doelgericht karakter, zodat gegevens kunnen worden verzameld, geordend en geïnterpreteerd. De gesprekstechniek en de communicatie zijn ook erg belangrijk. De patiënt moet overtuigd zijn van de werkelijke interesse van de arts voor haar probleem en de oprechte wil te helpen.

Het eerste deel van de anamnese is gericht op het verder uitdiepen van de klacht of de reden van komst. Na of tijdens het verhelderen van de klacht tast, worden de mogelijke oorzaken bedacht. Hiervoor kunnen de elementaire pathologische rubrieken infectie, nieuwvorming, degeneratie, endocriene dysregulatie, trauma, psychosomatiek en dergelijke worden gebruikt. Nadere informatie wordt ingewonnen omtrent het orgaansysteem waarmee een verband wordt vermoed. Altijd komen de menstruele cyclus (regulariteit, duur, hoeveelheid, aspect, dysmenorroe en intermenstrueel bloedverlies), contraceptie (type, acceptatie, seksuele anamnese) en zwangerschappen aan bod. Hierna vindt oriëntatie op de algemene gezondheidstoestand en de achtergrond van de patiënte plaats.

Lichamelijk onderzoek

Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit inspectie van de uitwendige genitaliën, speculumonderzoek en bimanueel onderzoek (vaginaal toucher). De extra onderzoeken die naar aanleiding van bevindingen (soms) zijn geïndiceerd zijn algemene inspectie, abdominaal onderzoek van de mammae, onderzoek van de fluor genitalis, cervixcytologie, rectovaginaal toucher, rectaal toucher en aanvullend en beeldvormend onderzoek.

Bij inspectie wordt gelet op lichaamsproporties, beharingspatroon, andere uitingen van het syndroom van Turner, androgeen-ongevoeligheidssyndroom, lichaamshouding, gezondheidstoestand, oedemen, adipositas en cachexie.

Bij het abdominaal onderzoek (geïndiceerd bij acute aandoeningen en klachten die in de buik zijn gelokaliseerd) wordt gelet op beharing, littekens, striae, kleur van de huid en contour en beweging van de buik. Darmperistaltiek wordt beluisterd en bij (verdenking op) zwangerschap wordt naar foetale harttonen geluisterd. Percussie en palpatie worden met warme handen uitgevoerd. Er wordt gezocht naar abnormale demping, ascites, weerstanden en pijn.

Voor de voorbereiding van het gynaecologisch onderzoek wordt de patiënte gevraagd de blaas te ledigen (om ongemak, pijn en mictiedrang te voorkomen en palpatie van de inwendige genitaliën makkelijker en betrouwbaarder te maken). De vrouw ligt in steensnedeligging (in rugligging met de benen opgetrokken en gespreid). De billen (nates) moeten precies op de rand van de onderzoeksbank liggen om het onderzoek goed uit te kunnen voeren. De benen worden gesteund in beenhouder (kniesteunen of voetsteunen).

Bij inspectie van de uitwendige genitaliën wordt gelet op vorm en ontwikkeling, patroon van beharing, zwellingen, kleur en conditie van de huid en huidlaesies. Bij jonge nulliparae is de introiitus vaginae ook bij gespreide benen gesloten, bij multiparae en bij oudere vrouwen kan door elasticiteitsverlies het distale gedeelte van de vagina zichtbaar zijn. In de sulcus tussen preputium en labium majus en kleine schaamlippen wordt smegma afgescheiden. Onder normale hygiëne is dit niet zichtbaar met het blote oog. Onvoldoende hygiëne kan voor een onaangename geur en ontsteking van de huid zorgen. Overdreven hygiëne kan eveneens tot afscheiding en irritatie leiden. Het vestibulum vaginae kan worden bekeken door de labia minora te spreiden en de commisura posterior naar dorsaal te bewegen. Bij een non-virgo zijn er inscheuringen in het hymen zichtbaar. Als de klieren van Skene (glandulae urethrales) ontstoken zijn ze als twee vuurrode stippen zichtbaar. Door de vrouw te laten persen kan een cysto-, uretro en/of rectokèle zichtbaar worden gemaakt.

Speculumonderzoek

Met het speculumonderzoek kan de vaginawand, de vagina-inhoud en de cervix worden onderzocht. Ook kan speculumonderzoek nodig zijn bij diagnostische en therapeutische ingrepen. Er zijn verschillende specula, meestal wordt een eendenbekspeculum volgens Seyffert, Cusco of Trélat gebruikt. Afstemming van het speculum op de patiënte is belangrijk. Bij een nauwe introïtus kan bijvoorbeeld worden gekozen voor een virgo-variant. Vervolgens wordt het speculum in warm water gehouden en gesloten en schuin onder een hoek van 45 º ingebracht terwijl de labia minora gespreid zijn. Het inbrengen gaat makkelijker als de vrouw een beetje perst. Er wordt druk op de commissura posterior uitgeoefend om te voorkomen dat de urethra wordt geraakt (pijnlijk). Als het speculum de portio nadert wordt het naar horizontaal geroteerd en langzaam geopend, zodat de fornices en de portio à vue zijn. Nu wordt gelet op bloed, corpus alienum en de kleur, hoeveelheid en consistentie van de fluor vaginalis. De vrouw kan worden gevraagd het speculum aan de bovenzijde vast te houden.

Bij de cervixinspectie wordt gelet op vorm, grootte en kleur van de portio, het oppervlak en de kleur van de portio, de vorm van het ostium externum (pinpoint, speeltvormig, laceraties), secretie uit het ostium externum, aspect van het cervixslijm, de overgang van plaveisel- naar cilindrisch epitheel en de aanwezigheid van draadjes bij IUCD-gebruik.

Cytologisch onderzoek kan geïndiceerd zijn bij gynaecologische klachten, als screening of als follow-up onderzoek bij cervix-afwijkingen. Als cellen uit de endocervix nodig zijn wordt gebruik gemaakt van een cytobrush of een wattenstokje. Als cellen uit het overgangsgebied of uit de ectocervix nodig zijn wordt een cervixspatel gebruikt. Het materiaal wordt op het wattenstokje gedraaid en vervolgens wordt met het wattenstokje in tegengestelde richting op een objectglaasje gedraaid. Met de spatel wordt het materiaal in een streek aan het objectglaasje gesmeerd. Hierna wordt gefixeerd.

Voordat inspectie van de vaginawand mogelijk is wordt eerst het speculum enkele millimeters teruggetrokken. Normaal is het vagina-epitheel roze van kleur en heeft het een vochtig, glanzend aspect. Bij oudere vrouwen kan het epitheel droger en dunner worden, bij zwangere vrouwen is een blauwige verkleuring normaal. Verder wordt gelet op kleurveranderingen, ontstekingsverschijnselen, petechiën, atrofie, adenosis, stricturen, zwellingen, epitheeldefecten, fistelopeningen en traumata. Nadat dit is afgerond wordt het speculum gesloten en weer onder de schuine hoek verwijderd.

Bimanueel onderzoek

Het doel van bimanueel onderzoek is informatie verkrijgen over de ligging, grootte, beweegbaarheid en pijnlijkheid van de inwendige genitaliën en structuren in het kleine bekken. Het is belangrijk dat de onderzoeker een stabiele houding aanneemt (een voet op opstapbankje) en handschoenen aan heeft. De tweede en derde vinger worden gelubriceerd. Met duim en wijsvinger van de niet-toucherende hand worden de labia minora gespreid. Eerst wordt de middelvinger van de toucherende hand tot eenderde ingebracht. Door perineale druk uit te oefenen ontstaat ruimte voor de wijsvinger. Het is belangrijk dat wordt opgelet dat de onderarm laag wordt gehouden en de duim zich niet bij de clitoris bevindt. Met de niet-toucherende hand kan de uterus worden gefixeerd door de hand op de buikwand te leggen en enigszins druk uit te oefenen.

Met de toucherende middelvinger wordt circulair rond de cervix gedraaid. De stand van de cervix in relatie tot de vaginale as wordt beoordeeld en de vorm en grootte van het ostium externum cervicis wordt bepaald. Ook wordt gelet op het oppervlak van de portio en de consistentie. Er wordt gekeken of er slingerpijn is door de cervis heen en weer te bewegen (slingerpijn komt voor bij ontsteking aan de adnexen, in cavum Douglasi en EUG). Ook worden de fornices afgetast om pathologische processen in de omgeving aan te tonen. Hierbij wordt gelet op vorm, diepte, pijnlijkheid, vochtophoping, weerstanden en kloppende vaten.

De uterus wordt beoordeeld door met aaneengesloten vingers van de uitwendige hand de buikwand in te drukken. Tegelijkertijd worden vanuit de fornix anterior 2 vingers naar de buikwand bewogen. De uterus wordt nu tussen beide handen in genomen als deze in anteversie-anteflexie (AVF) ligt, als de uterus niet wordt gevoeld ligt deze waarschijnlijk in retroversie-flexie. De uterus wordt nu afgetast waarbij wordt gelet op mobiliteit (goed, matig, nauwelijks), consistentie (hard bij myomen, vast-elastisch is normaal, week/gestuwd bij graviditeit of adenomyosis uteri en retroversie), vorm (peervormig), oppervlak (regelmatig, onregelmatig) en de groote (normaal 7-10 cm lang).

Bij de beoordeling van de adnexa en parametria is participatie van de vrouw en een zorgvuldige werkwijze erg belangrijk. De uitwendige hand ligt plat ter hoogte van de spina iliaca superior 3 cm naar mediaan en de inwendige vingers bevinden zich in de laterale fornix. Terwijl de vrouw langzaam in en uit ademt, wordt bij elke keer uitademen de uitwendige hand iets dieper naar binnen geduwd. De uitwendige hand wordt al strippend naar de symfyse toegeschoven terwijl de inwendige vingers volgen. Vaak kan het ovarium gepalpeerd worden, dit moet voorzichtig gebeuren omdat het pijnlijk is. Er wordt gelet op de grootte, de ligging, de beweeglijkheid en de pijnlijkheid. De tuba wordt normaal niet gevoeld. Als dit toch zo is, moet gedacht worden aan een EUG, hydrosalpinx, hematosalpinx of een neoplasma. Bij palpatie van de parametria wordt gelet op eventuele weerstanden. Als abnormale zwellingen worden gevonden moet worden gelet op grootte, vorm, oppervlak, ligging, relatie tot de uterus, beweeglijkheid, consistentie en pijnlijkheid.

Bij het palperen van de vaginawand (en tegelijkertijd terugtrekken van de vingers) wordt gelet op oppervlak, weerstanden, pijnlijkheid en uitstulpingen van de vaginawand.

Rectovaginaal toucher

Dit is geïndiceerd bij abnormale bevindingen of vermoeden op een oncologische aandoening, ter beoordeling van het cavum Douglasi, de parametria, de lig, sacro-uterina en het paracolpium. Nadat glijmiddel rondom de anus is aangebracht en aan de toucherende wijs- en middelvinger wordt de middelvinger tegen het perineum gedrukt met de top tegen de anus. Terwijl de vrouw even perst wordt de middelvinger ingebracht en tegelijkertijd de wijsvinger in de vagina gebracht. Als de cervix nu met gestrekte wijsvinger naar de symfyse wordt bewogen worden de lig. sacro-uterina gestrekt en als dan palpabele knobbeltjes worden gevoeld met de middelvinger is dit suggestief voor endometriose. Het cavum Douglasi wordt onderzocht terwijl de vrouw perst. Beide vingers worden gecontroleerd op bloed, pus, slijm en feces.

Rectaal toucher

Dit is geïndiceerd bij pathologische bevindingen in het kleine bekken die een relatie kunnen hebben met het rectum of het cavum Douglasi. Het onderzoek wordt net als het rectovaginaal toucher uitgevoerd.

Kinderen en ouderen

Bij kinderen is het onderzoek extra traumatisch, zodat extra voorzichtig en geduldig te werk moet worden gegaan. Soms kan met een neusspeculum de vagina worden beoordeeld. Ook bij de oudere vrouw moet extra tijd worden gereserveerd in verband met een verminderde beweeglijkheid, aan- en uitkleden en door veranderde eigenschappen van de vagina (elasticiteitsverlies, verdwijnen van de fornices, korter worden van de portio en schrompeling van de wanden). Laesies genezen langzaam, zodat extra voorzichtigheid nodig is.