Samenvatting bij de 2e druk van Clinical Obstetrics and gynaecology van Magowan, Thomson en Owen

Leeswijzer bij Clinical obstetrics and gynaecology van Magowan, Thomson, Owen

Over dit boek

• Een perfecte metgezel voor Kumar en Clark's Clinical Medicine, biedt deze nieuwe editie een uitstekende basis en kader voor het behandelen van klinische problemen in verloskunde en gynaecologie.

Opbouw van het boek

• Uitstekend kader voor het benaderen van klinische problemen in obstetrie en gynaecologie, naast de fundamenten van het veld. Het materiaal is georganiseerd in drie secties: essentiële achtergrondkennis, gynaecologie, zwangerschap en het puerperium. Het bevat ook thematische dozen om de belangrijkste punten en conclusies van de onderzoeksliteratuur samen te vatten.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de wetenschap of in de praktijk.

Historie van het boek

Gegevens bij de 3e druk

• Auteurs: Brian A. Magowan, Philip Owen, and Andrew Thomson

• ISBN: 9780702054082

• Jaar van uitgave: 2014

• Aantal pagina's: 464

• Aantal hoofdstukken: 50

• Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige druk: Nieuw gedeelte over seksuele en reproductieve gezondheid, nieuw hoofdstuk over de operatie in lijn met het RCOG undergrad curriculum, anesthesie hoofdstuk volledig herwerkt, verhoogde dekking van ectopische zwangerschap en miskraam, volledig herzien en bijgewerkt.

Gegevens bij de 2e druk

• Auteurs: Brian A. Magowan, Philip Owen, James O. Drife

• ISBN: 9780702030697

• Jaar van uitgave: 2009

• Aantal pagina's: 432

Verloskunde en Gynaecologie: de verloskunde in de maatschappij - Chapter 2

Er zijn verschillende onafhankelijke disciplines betrokken bij de verloskunde in de maatschappij, die veel met elkaar samenwerken gedurende een zwangerschap. Het gaat hierbij om gynaecologen, verloskundigen en kinderartsen. De Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) legt informatie vast over zwangerschap en bevalling. Men spreekt, door internationale afspraken vastgelegd, van een geboorte bij het ter wereld brengen van een foetus, die 500 gram of meer weegt, ongeacht of deze na de scheiding van de moeder levenstekenen vertoont of niet. Foetussen die minder dan 500 gram wegen, zijn niet levensvatbaar. De Nederlandse wetgeving spreekt van een geboorte bij het ter wereld brengen van een foetus na 24 weken zwangerschap en verschilt hier dus in met de internationale definitie. Als het gewicht van de foetus niet bekend is, wordt een ondergrens van 22 weken zwangerschap aangehouden. Wanneer ook de duur van de zwangerschap niet bekend is, wordt er een ondergrens aangehouden van een lengte van 25 centimeter. Na 24 weken zwangerschap spreekt men van geboorte en daarvoor van abortus.

In Nederland moet elk levend geboren kind, geboren na 24 weken zwangerschap, binnen drie dagen na de geboorte worden aangegeven bij de gemeente waarin het kind geboren is. Dit moet worden gedaan door de wettige vader of degene die het kind erkend heeft. Als deze ontbreekt, wordt het kind aangegeven door degene die bij de bevalling aanwezig was, hetzij een arts, hetzij een verloskundige of verpleegkundige of degene in wiens woning de vrouw bevallen is. Het kind wordt dan opgenomen in het bevolkingsregister. Ook doodgeboren kinderen of kinderen die zijn overleden voor de aangifte binnen de eerste drie dagen, moeten worden aangegeven (geregeld door de Wet op de lijkbezorging). Men hoeft een doodgeboren foetus echter alleen aan te geven wanneer deze na 24 weken zwangerschap geboren is. Als de foetus voor 24 weken zwangerschap geboren wordt en overlijdt, ontbreekt deze wettelijke verplichting en moet de arts een verklaring ondertekenen. Een begrafenisondernemer, de ouders zelf of het ziekenhuis zorgen er in dat geval voor dat de foetus wordt begraven.

De ouders bepalen de achternaam van het kind en kunnen hierbij dus kiezen uit de achternaam van ofwel de vader of de moeder. Dat betekent wel dat alle volgende kinderen uit dat gezin dezelfde achternaam krijgen. Zorg rondom de geboorte wordt naast de gynaecologen, verloskundigen en kinderartsen ook door huisartsen vastgelegd. De gegevens worden vanaf een zwangerschapsduur van 16 weken verzameld (LVR2 = gynaecologen). In de LVR1 (verloskundigen) worden zwangerschappen geregistreerd vanaf de eerste afspraak tot de vrouw geen verloskundigenzorg meer nodig heeft. De LNR (kinderartsen) bevat opname en overnamen van kinderen van 0 tot 28 dagen na de bevallingsdatum. Al deze registraties zijn sinds 2001 samengevoegd in opdracht van PRN (Stichting Perinatale Registratie Nederland).

Het aantal geboorten in Nederland daalt lichtelijk. Ook wordt de eerste zwangerschap steeds meer uitgesteld (vrouwen worden op steeds latere leeftijd zwanger), waardoor het geboortecijfer daalt.

Het geboortecijfer betreft het aantal levend geboren kinderen per 1000 inwoners per jaar. Het gemiddelde kindertal per dag is 1,8. Nederland staat aan de top wat betreft de leeftijd waarop men begint met het krijgen van kinderen. Deze leeftijd is sterk gestegen. Redenen voor het laat beginnen aan kinderen zijn het genieten van de vrijheid, opbouwen van een carrière, het ontbreken van een partner of twijfel. Hoogopgeleide vrouwen worden gemiddeld later moeder en blijven vaker kinderloos. Zes op de tien kinderloze moeders is dit vrijwillig. Met de toename van de leeftijd neemt ook het aantal meerlingzwangerschappen toe van ongeveer 6 per 1000 vrouwen jonger dan 20 tot 9 per 1000 vrouwen tussen 20 en 25 jaar en 13-14 per 1000 vrouwen tussen 30 en 40 jaar. Dit is onvoordelig, omdat de zwangerschap hierbij vaak gecompliceerder verloopt en de bevalling zwaarder is. Als je kijkt naar IVF-kinderen is 43% een meerlingkind.

Zwangere van negroïde afkomst (Surinaamse Creolen, Ghanese vrouwen) hebben een verhoogd risico op het optreden van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie met bijkomende complicaties. Het vruchtbaarheidscijfer van in Nederland wonende niet-westerse allochtone vrouwen is 40% hoger dan van autochtone vrouwen. Dit is gemeten tussen 2000 en 2003. Deze verschillen worden kleiner wanneer de niet-westerse allochtone vrouw in Nederland geboren is. Ze krijgen ook steeds later kinderen en ook is te zien dat het aantal tienergeboorten sterk daalt.

Abortus provocatus (voor de geboorte) is toegestaan tot 24 weken zwangerschap. Dit staat vast in de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), de Arbowet en de Wet BIG. Abortus provocatus staat opgenomen in het Wetboek van Strafrecht, maar de wet bepaalt dat abortus tot 24 weken niet strafbaar is. De arts moet de vrouw altijd inlichten over andere oplossingen en er moet tussen het eerste gesprek en de ingreep een periode van 5 dagen zitten, waarin de vrouw zich eventueel kan bedenken. Er zijn verschillende manieren voor het verrichten van een abortus mogelijk, afhankelijk van hoelang de vrouw zwanger is:

Morning-aftermethode

Dit kan tot uiterlijk 72 uur na onbeschermde geslachtsgemeenschap en het stelt de eisprong uit of blokkeert deze. Daarmee wordt conceptie voorkomen. Om dit middel te verkrijgen, is geen recept nodig. Daarnaast bestaat er een morning-afterspiraal, die tot uiterlijk 5 dagen na de onbeschermde geslachtsgemeenschap kan worden gebruikt en innesteling van de eicel voorkomt. Deze methoden worden niet geregistreerd in de abortusregistratie en deze medicatie en middelen worden ongeveer 7000 keer per maand gebruikt.

Overtijdbehandeling

Een overtijdbehandeling kan worden uitgevoerd totdat een vrouw 16 dagen overtijd is en er dus sprake is van een amenorroeduur van 44 dagen. Deze overtijdbehandeling valt niet onder de WAZ, omdat vroeger niet kon worden vastgesteld of er echt sprake was van zwangerschap ofwel menstruatieontregeling. De behandeling zelf is eigenlijk hetzelfde als een abortus, maar er is geen verplicht bedenktermijn of registratieplicht.

Eerste-trimester abortus

Dit kan tot en met een amenorroeduur van 13 weken en kan worden uitgevoerd in ziekenhuizen of klinieken met een WAZ-vergunning.

Tweede-trimester abortus

Hierbij is er sprake van een abortus na een amenorroeduur van 13 weken of langer. Er worden extra eisen aan de klinieken gesteld.

Late zwangerschapsafbreking (LZA)

Na 24 weken mag in uitzonderlijke gevallen en onder voorwaarden de zwangerschap worden afgebroken. Er is dan sprake van geconstateerde ernstige afwijkingen, waarbij het uitdragen van de zwangerschap voor de vrouw een dermate ernstige belasting vormt, dat ze verzoekt de zwangerschap te beëindigen. Je kunt hierbij twee categorieën onderscheiden. Bij de eerste categorie gaat het om een dodelijke, onbehandelbare aandoening waaraan het kind snel zal overlijden na de geboorte en bij de tweede categorie betreft het aandoeningen, waarbij er sprake is van ernstige functiestoornissen, die niet te herstellen zijn. Er bestaat wel kans op overleving, maar de situatie is uitzichtloos en kan zelfs schadelijk zijn. Deze laatste categorie is strafbaar: een beroep op rechtvaardigingsgrond is nodig. 80% valt onder de eerste categorie.

Het abortuscijfer, het aantal abortussen per 1000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd van 15-44 jaar, ligt sinds 2001 rond de 8,4. Er is een daling waar te nemen van het aantal levendgeborenen, terwijl de abortusratio toeneemt (het aantal abortus provocatus per 1000 levend geboren kinderen per jaar). Allochtone vrouwen kiezen vaker voor een abortus dan autochtone.

Het lichaam van een zwangere verandert fysiologisch, waardoor de belastbaarheid van de vrouw ook verandert. Dit kan consequenties hebben voor haar werk. In de Arboregelingen worden hierdoor dan ook grenzen aangegeven, bijvoorbeeld voor de mate van blootstelling aan geluid en overdruk. De werkgever moet dus op de hoogte gebracht worden van de zwangerschap en de consequenties. Een zwangere heeft recht op 16 weken verlof, vanaf 6 tot 4 weken voor de uitgerekende bevallingsdatum.

In niet-westerse landen is de moedersterfte nog enorm hoog. Moedersterfte betekent sterfte tijdens de zwangerschap of binnen 42 dagen na beëindiging van de zwangerschap door elke oorzaak, die gerelateerd is aan de zwangerschap of hierdoor wordt versterkt of gerelateerd is aan de behandeling. De duur van de zwangerschap en plaats van bevalling doen er hierbij niet toe.

Late zwangerschap is sterfte na 42 dagen en binnen een jaar. 73% van de sterfte wordt veroorzaakt door pre-eclampsie, trombo-embolie, sepsis van de tractus genitalis en obstetrische bloedingen. Na een keizersnede is de kans op sterfte groter. Als men spreekt over perinatale sterfte, kan dit sterfte voor of na de geboorte betekenen, namelijk vanaf 24 weken zwangerschap tot 7 dagen na de geboorte. In Nederland bedraagt dit ongeveer 70% doodgeboorte en 30% neonatale sterfte. Premature kinderen zijn verantwoordelijk voor 70% van de perinatale sterfte. Hierbij zijn relatief meer kinderen met congenitale afwijkingen betrokken. Gemiddeld is het aantal keizersneden dat wordt verricht in Nederland laag, maar de laatste jaren laat dit een stijging zien, omdat steeds meer vrouwen vragen om een keizersnede, meer artsen ertoe bereid zijn en omdat er nieuwe indicaties bestaan om een keizersnede uit te voeren.

Nederland neemt een unieke plaats in als het gaat om de zorg rondom een bevalling. Niet alleen zijn er drie verschillende beroepsgroepen aanwezig, die zich met deze zorg bezighouden, maar is er ook een verzekeringssysteem waarbij Nederlanders verplicht en verzekerd zijn voor verloskundige hulp. Ook bevallen zwangere vrouwen in Nederland veel vaker thuis vergeleken met buur- en geïndustrialiseerde landen.

Huisartsen zijn steeds minder actief betrokken in de verloskunde, maar ze hebben wel een taak bij complicaties in het eerste trimester en in het kraambed. Doordat huisartsen minder actief zijn, neemt de rol van gynaecologen toe.

Embryologie

De zwangerschapsperiode wordt gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie periode. Een vrouw wordt 280 dagen na deze dag uitgerekend voor de bevalling. Tijdens de bevruchting komen eicel en zaadcel bij elkaar en ontstaat een zygote (=bevruchte eicel).

Het sperma heeft 3 belangrijke rollen in de embryogenese:

• Stimulatie van de zona pellucida, dat voorkomt dat er andere spermacellen de eicel kunnen binnendringen.

• Het leveren van een paternaal haploïd genoom, die versmelt met het maternale haploïd genoom in de eicel, zodat een diploïd genoom ontstaat.

• Het stimuleren van de tweede miotische deling en de vorming van het tweede polaire lichaampje.

De eicel is een veel ingewikkeldere structuur die ook de RNA en eiwitsynthese mogelijk maakt.

De eerste mitotische deling van de bevruchte eicel vindt 48 uur na bevruchting plaats. Hierdoor ontstaat een bolletje cellen, de blastocyst. De blastocyst wordt gepolariseerd, doordat er een trofoblast en embryoblast ontstaat. Tijdens de celdeling blijft de blastocyst steeds gelijk van grootte (in de omhulling van de zona pellucida). Het beginnende embryo wordt via de tuba naar de baarmoeder getransporteerd.

Uiteindelijk breekt de zona pellucida open en nestelt het embryo in (implantatie). Tijdens de implantatie hecht de trofoblast zich in het endometrium van de baarmoeder. Het embryo krijgt hiermee toegang te de circulatie van de moeder. Het embryo zal nu een snelle groeiperiode ondergaan. De embryoblast begint te differentiëren. Er ontstaat een embryonale schijf (kiemschijf) met twee cellagen: de epiblast en de hypoblast. Daarnaast ontstaan twee holten: de amnionholte is bekleed met epiblast, de dooierzak is bekleed met hypoblast. Tijdens gastrulatie worden er vanuit de twee cellagen, 3 cellagen gevormd. Vanuit de primitieve groeve migreren cellen van de epiblast, die vervolgens het mesoderm vormen. Het epiblast noemen we nu het ectoderm.

Vervolgens zullen verschillende orgaansystemen gevormd worden.

• Neurale buis en hersenen

• Darmen

• Hart en lever

• Craniofaciale structuren

• Ledenmaten en skeletspieren

Zwangerschap fysiologie

Als een vrouw zwanger raakt, gaat haar lichaam zich aanpassen om het kind zo goed mogelijk te kunnen laten ontwikkelen. De verschillende fysiologische veranderingen worden hieronder verder besprokene.

Veranderingen in het respiratoire systeem

De zuurstofconsumptie is tijdens de zwangerschap 15-20% verhoogd. Deze verhoogde behoefte is deels afkomstig van de moeder (door de verhoogde orgaanfuncties) en deels van het kind. Om te kunnen voorzien in deze extra zuurstofbehoefte, hyperventileert de moeder (ventilatie 40% meer dan normaal). Het teugvolume van een zwangere vrouw is groter, of te wel de moeder ademt dieper.

De gaswisseling tussen foetus en moeder wordt gereguleerd door:

• Hoge zuurstofaffiniteit voor het foetale hemoglobine (hoger dan volwassen hemoglobine).

• De CO2 afgifte van foetus naar moeder, zorgt voor afgifte van O2 vanuit het moederlijke hemoglobine.

Veranderingen in de circulatie

Tijdens de zwangerschap is er een toename van hartminuutvolume en een afname van de perifere vaatweerstand. Het hartminuutvolume neemt toe door een toename in hartfrequentie en slagvolume. Door vasodilatatie neemt de perifere vaatweerstand af en daalt de bloeddruk (ondanks de het verhoogde hartminuutvolume). Door de grote bloedflow wordt er veel zuurstofrijk bloed aan de maternale placenta aangevoerd. Ook de huid wordt beter doorbloedt, waardoor er meer warmte uitwisseling mogelijk is. Dit is positief vanwege het hogere stofwisselingsniveau van de zwangere vrouw. Ten gevolge van de hoge vaatdoorbloeding kan er palmair erytheem een spider naevi ontstaan. Wanneer een vrouw later in de zwangerschap op haar rug ligt, kan de uterus de vena cava inferior tegen de wervelkolom afknellen. Hierdoor verminderd de veneuze terugvloed naar het hart en ontstaat hypotensie.

Veranderingen in bloed, plasma en extracellulaire vloeistof

Het plasmavolume stijgt sterk tijdens zwangerschap, terwijl het aantal rode bloedcellen in mindere mate stijgt. Er is hierdoor sprake van verdunning in de hemoglobine concentratie en hematocriet. Daarnaast daalt de osmotische druk, waardoor vocht verplaatst naar de extravasculaire ruimtes. Er ontstaat oedeem. Tijdens de zwangerschap is er een hogere behoefte aan ijzer door de toename in het aantal rode bloedcellen en ijzerbehoefte van de ontwikkelende foetus. IJzer wordt actief getransporteerd over de placenta naar de foetus. Zwangere vrouwen kunnen hierdoor last krijgen van een ijzer deficiëntie.

Veranderingen in stolling

Tijdens de zwangerschap is er verhoogde kans op stolling door een verhoogd gehalte procoagulantia (fibrinogeen, bloedplaatjes, factor VIII en von Willebrand factor) en een verminderd aantal anticoagulantia (antitrombine III). Veranderingen in de stolling worden veroorzaakt door de placenta. Het doel van deze veranderingen is het voorkomen van grote bloedding tijdens de bevalling. Er is hierdoor echter ook een verhoogd risico op trombo-embolieën.

Veranderingen in het renale systeem

Tijdens de zwangerschap zijn de renale bloedflow en de GFR verhoogd. Dit veroorzaakt een daling in het plasmacreatinine. De verhoogde GFR wordt niet gecompenseerd door een verhoogde tubulaire reabsorptie, waardoor vocht en natrium verloren gaan. Als reactie hierop wordt het RAAS-systeem aangezet. Daarnaast is er tijdens zwangerschap vaak sprake van glucosurie. Progesteron zorgt voor relaxatie van glad spierweefsel, ook van het nierbekken en ureters. Daarnaast kan de baarmoeder door druk lokale obstructie geven. Hierdoor ontstaat urine stase, waardoor een verhoogde kans op urineweginfecties.

Veranderingen in het endocriene systeem

• Hormoonproductie door de placenta. De placenta produceert onder andere:

  • Oestrogeen

  • Progesteron = zorgt voor relaxatie van gladde spiercellen

  • human placental lactogen = verhoogd glucose en lipiden in de moeder

  • human chorionic gonadotrophin. = voorkomt het verloren gaan van het corpus luteum in de vroege zwangerschap.

  • Corticotrophine-releasing hormone = stimuleert ACTH en daardoor aldosteron en cortisol afgifte. Dit draagt bij aan de vloeistofveranderingen in de moeder.

• Schildklierfunctie: tijdens de zwangerschap is er een verhoogde iodine opname, waardoor er meer T3 en T4 wordt aangemaakt. Oestrogeen stimuleert echter de aanmaak van thyroïd-binding-protein, waardoor de vrije T3 en T4 levels niet verhoogd zijn.

• Toegenomen eiwit-binding. (Onder invloed van oestrogeen)

• Hypofyse functie: oestrogenen stimuleren de afgifte van thyrotrophine releasing hormone, wat de productie van prolactine in de voorste hypofyse kwab stimuleert. Prolactine stimuleert de borstgroei. De lactatie wordt geremd door progesteron, totdat de moeder is bevallen van de placenta. Na de bevalling zal de achterste hypofyse kwab oxytocine produceren, waardoor de melkproductie op gang komt.

Veranderingen in het gastro-intestinale systeem

Door relaxatie van het gladde spierweefsel is ook de darmmotiliteit verminderd. Dit is misschien voordelig voor de zwangere vrouw door de verhoogde absorptie van bepaalde nutriënten. Het nadeel is dat veel vrouwen last hebben van constipatie. Te verhelpen met een vezelrijk dieet en laxantia. Misselijkheid en braken komen veel voor tijdens de vroege zwangerschap. Het is niet duidelijk of dit wordt veroorzaakt door de stijging in oestrogenen of HCG. Daarnaast veranderd de eetlust. De maagzuursecretie stijgt tijdens de zwangerschap. Hierdoor zijn er ook vaker maagklachten. Voornamelijk reflux komt vaak voor, mede veroorzaakt door relaxatie van de LES en toegenomen intra-abdominale drug.

Veranderingen in de lever en galwegen

Tijdens de zwangerschap is er een beeld van cholestase, terwijl de leverfuncties normaal zijn. Oestrogeen verhoogd het serumcholesterol en als reactie hierop verhoogd de galzout productie. Daarnaast zorgt progesteron voor relaxatie van gladde spiercellen in de galwegen, waardoor sneller stase en galsteenformatie optreedt.

Veranderingen in de huid

De huid wordt sterker doorbloedt. Erythema palmaire (rode en warme handpalmen) is een logisch gevolg hiervan. De huidpigmentatie in de linea alba, vulva en areolae mammae neemt toe als gevolg van meer MSH productie vanuit de placenta. Striae ontstaan bij de helft van de zwangere vrouwen onder invloed van oestrogeen. Deze blauwpaarse striemen zijn het gevolg van overrekking van de huid na verweking en relaxatie van collageen en elastinevezels. Na de zwangerschap verbleken de striae, maar ze gaan nooit meer helemaal weg. De lichaamsbeharing neemt toe tijdens de zwangerschap vanwege een verminderde haaruitval door de aanwezigheid van hogere oestrogeenspiegels. Na de zwangerschap verliezen de vrouwen dan meer haar dan normaal, dit is een soort van ‘inhaalhaaruitval’.

Veranderingen in de stofwisseling

Tijdens de zwangerschap is er een hogere behoefte aan energie door de fysiologische veranderingen en de groei van de foetus. Gemiddeld neemt het gewicht met 12 kg toe. Aan het begin van de zwangerschap is er een toegenomen gevoeligheid voor insuline, waardoor er meer glycogeen wordt opgeslagen, meer vetdepositie en meer opslag van aminozuren. Later in de zwangerschap neemt de insuline gevoeligheid juist af, waardoor het serumglucose stijgt en er meer glucose beschikbaar komt voor het kind. Daarnaast stijgt het lipiden gehalte in het bloed. Er is een verhoogd transport over de glucose. Zwangerschap is een diabetogene situatie. Cortisol, progesteron, oestrogeen en human placental lactogeen zijn insuline antagonisten. Deze verhogen de glucose levels in het bloed. Wanneer de B-cellen niet in staat zijn voldoende insuline te produceren om dit effect te compenseren, kunnen de glucose levels in de moeder pathologisch verhogen.

Veranderingen in de Ca++ homeostase

Het foetale skelet heeft Ca++ nodig om tot ontwikkeling te komen. Deze behoefte wordt vervuld door een verhoogde Ca-opname in de darm van de moeder. Het Ca++ wordt actief over de placenta getransporteerd.

Veranderingen in de immunologie

In de zwangerschap neemt de celgemedieerde immuunfunctie af, terwijl de humorale immuniteit gehandhaafd blijft. De afgenomen celgemedieerde immuunfunctie draagt bij aan de acceptatie van de foetale allograft. De afgenomen immuunfunctie (lokaal tussen moeder en baby maar onvermijdelijk ook systemisch) is geen klassieke vorm van immuunsuppressie, maar leidt wel tot een grotere ontvankelijkheid voor die infecties, waarbij de cellulaire immuniteit belangrijk is. Het gaat dan vooral om virale infecties (mazelen, griep en CMV) en infecties met intracellulaire bacteriën (tuberculose) of parasieten (toxoplasmose). De onderdrukking van de cellulaire afweer is het gevolg van het endocriene milieu tijdens de zwangerschap. Belangrijke oorzaken hierbij zijn vooral de hoge spiegels van oestrogeen, hCG en prolactine. Zwangeren vanaf twaalf weken amenorroe worden geadviseerd zich voor de winter te laten vaccineren tegen griep.

Verloskunde en Gynaecologie: de prenatale zorg - Chapter 30

Het belangrijkste doel van prenatale zorg is het bewerkstelligen van een optimale gezondheid en welbevinden van de zwangere vrouw en haar kind. De strategie is om ongewenste uitkomsten zo mogelijk voor te zijn: adviezen geven gericht op het voorkomen van aandoeningen en het systemisch opsporen van risicofactoren, stoornissen en aandoeningen en deze proberen te behandelen.

In de praktijk omvat de prenatale zorg verschillende onderdelen, namelijk het inschatten van de kans op problemen tijdens de zwangerschap, baring, het kraambed of daarna, het geven van advies en voorlichting om met mogelijke risico's om te gaan en over de leefwijze, het volgen van de ontwikkeling van de zwangerschap en het kind en het verschaffen van psychologische begeleiding en ondersteuning bij het omgaan met problemen met betrekking tot en rondom de geboorte en zwangerschap. Het doel is om tijdig en correct een onderscheid te kunnen maken tussen de grote gezonde groep met een geringe kans op complicaties en de kleinere groep zwangeren met een verhoogde kans op het optreden van problemen. Deze laatste groep wordt vaker op indicatie verwezen naar de tweedelijns- of soms derdelijnszorg.

De diagnose zwangerschap kan worden vermoed op grond van de anamnese (zoals het uitblijven van de menstruatie en gespannen borsten) en verschillende fysisch-diagnostische gegevens. De definitieve diagnose kan worden gesteld door middel van de bepaling van de concentraties humaan hCG in de urine of het serum van de moeder. Dit hormoon is afkomstig van de placenta. In een vroeg stadium kan alleen zekerheid worden verkregen over het bestaan van een intacte zwangerschap door middel van echoscopie. Daarnaast is het mogelijk om de zwangerschapsduur vast te stellen en deze wordt uitgedrukt in complete dagen of weken. De a terme datum is de 281ste dag van de zwangerschap, gerekend vanaf het begin van de laatste menstruatieperiode.

In de eerste helft van de zwangerschap kan men door middel van een echo een nauwkeurige indruk verkrijgen over de duur van de zwangerschap en vooral wanneer deze vaginaal wordt toegepast, worden goede beelden verkregen. Rond 6 weken is de hartactie bij de foetus aantoonbaar. Tevens kan in dit eerste trimester al onderscheid worden gemaakt tussen een normale en afwijkende zwangerschap. Verder kunnen de hoofdomtrek en de kruin-stuitlengte informatie verschaffen over de zwangerschapsduur.

Om de doelstellingen te kunnen bereiken, die kunnen bestaan bij de prenatale zorg, bestaan er meerderde middelen die hierbij kunnen worden ingezet. Hieronder vallen de algemene en obstetrische anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, echografie, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, zwangerschapsvoorlichting en instructies, medische adviezen en eventuele medicamenteuze behandelingen, psychosociale begeleiding en ondersteuning en de ouderschapsvoorbereiding. Hierbij is het ook van belang om op de vragen van de aanstaande ouders in te gaan. De keuze van behandelings- en vervolgschema’s is mede afhankelijk van de voorgeschiedenis van de vrouw.

Bij de eerste prenatale controle wordt er een anamnese verricht, waarin er aandacht bestaat voor de algemene anamnese, familiegeschiedenis, voorgeschiedenis en obstetrische anamnese en tevens voor de actuele anamnese, waarin kan worden ingegaan op bijvoorbeeld de verwachtingen van de ouders en de klachten die de moeder ondervindt. Op basis hiervan kan een risico inschatting worden gemaakt. Daarnaast bestaat de eerste controle uit een algemeen onderzoek en op indicatie uit gynaecologisch onderzoek. Deze hebben vooral als doel om een referentie vast te stellen als uitgangswaarde voor het verdere beloop van de zwangerschap en de veranderingen die hierbij gaan optreden. Soms wordt hierbij een risicofactor zoals hypertensie gevonden.

Aanvullende onderzoeken kunnen bijvoorbeeld bestaan uit het onderzoeken van de foetale hartactie en het verrichten van laboratoriumonderzoek, waarbij kan worden gedacht aan het vaststellen van de bloedgroep en resusfactor en infecties. Deze onderzoeken omvatten screening en moeten in het eerste trimester van de zwangerschap worden uitgevoerd, omdat eventuele behandeling tijdig moet worden gestart. Tenslotte is het belangrijk om voorlichting te geven over de mogelijkheden die er bestaan in de prenatale zorg en over leefstijlmaatregelen, zoals het vermijden van alcohol, taken en drugs.

Vaak wordt er een schema met vervolgafspraken opgesteld. Het basisschema hiervoor is gebaseerd op de preventiemogelijkheden voor de belangrijkste afwijkingen en elk controlebezoek kent een specifiek doel. In sommige gevallen zijn meerdere vervolgafspraken nodig, bijvoorbeeld bij een obstetrisch belaste voorgeschiedenis, een abnormaal beloop van de voorgaande of huidige zwangerschap, meerlingzwangerschappen, pre-existente ziekten van de moeder zoals bijvoorbeeld diabetes mellitus en bij andere problemen of klachten tijdens de zwangerschap.

De inhoud van een zwangerschapscontrole bestaan uit de anamnese (klachten, welbevinden, voelen van het kind etc.), het meten van de bloeddruk, een bepaling van het gewicht (hoewel er grote variaties bestaan en deze toename geen enkele voorspellende waarde heeft voor het beloop en de uitkomst) en onderzoek van het bloed naar bijvoorbeeld anemie en de aanwezigheid van resus(D)-antigenen en profylaxe. Ook kan het suiker worden bepaald in verband met de mogelijkheid op het ontwikkelen van zwangerschapsdiabetes.

Het onderzoek van de zwangere uterus kent de volgende doelen: vaststellen van de zwangerschap, bepalen van de grootte van de uterus en het kind, vaststellen van de ligging van het kind, vormen van een idee over de hoeveelheid vruchtwater en het beoordelen van de contractie- en relaxatiestand van de uterus. Dit onderzoek omvat inspectie, palpatie en auscultatie. Op indicatie kan echoscopie worden uitgevoerd.

Er kunnen zich meerdere problemen voordoen tijdens de zwangerschap en het leidt bij verreweg de meeste vrouwen tot enige lichamelijke ongemakken en klachten. Veelvoorkomende klachten hierbij zijn misselijkheid en braken (vooral in het eerste trimester), zuurbranden (vooral in het tweede trimester), vegetatieve verschijnselen zoals moeheid, flauwvallen en duizeligheid, abnormaal ervaren vaginale afscheiding, rug- en buikklachten, defecatie of obstipatie en een harde buik door contracties (vooral in het laatste trimester). Op grond van de anamnese en soms ook met lichamelijk onderzoek kan worden beoordeeld of deze klachten gaan om pathologie of voortekenen hiervan zijn. Meestal kan met advies, geruststelling of een symptomatische behandeling worden volstaan.

Verloskunde en Gynaecologie: de postnatale zorg - Chapter 31

Het puerperium wordt gedefinieerd als de periode vanaf de bevalling van de placenta tot de 6e postnatale week. Na de bevalling contraheert de uterus, waardoor deze sterk verkleind. Ook het gewicht van de uterus zal in de volgende 4 weken af gaan nemen van 1000 gram naar 50-100 gram. Ook de andere fysiologische veranderingen die in de zwangerschap hebben plaatsgevonden zullen na de bevalling weer gaan normaliseren.

Na de bevalling wordt de vrouw nog regelmatig gezien en gecontroleerd op emotioneel/psychische gezondheid, voeding van het kind, urineweg en darmfunctie, lochia (dit kan aanwezig blijven tot 4-8 weken na de bevalling) en contraceptieve veranderingen. Daarnaast moeten de bloeddruk en temperatuur, buik/uterus en de perineumfunctie regelmatig in de gaten worden gehouden. 6 weken na de bevalling wordt de moeder weer gezien. Hier wordt met name gelet op de coping van de moeder en tekenen van oververmoeidheid en depressie.

Postnatale problemen

• Aneamie postnatal wordt gezien bij 25-30%. Meestal kan het simpel behandeld worden met orale ijzertabletten.

• Darmproblemen: constipatie kan ontstaan t.g.v. angst door een perineaal trauma, verminderde darmmotiliteit, orale medicatie zoals ijzer en codeïne of narcose tijdens de bevalling. Daarnaast kunnen er hemorroïden zijn ontstaan.

• Borst problemen: veel vrouwen hebben last van pijnlijke tepels, stuwing, mastitis, candida albicans, kloofjes, abcessen en bloedingen. Problemen kunnen meestal worden voorkomen door adviezen over borstvoeding.

• Episiotomie

• Incontinentie
  ook na de geboorte heeft de vrouw vaker last van urineweginfecties. Daarnaast leidt 20% van de vrouwen aan stress incontinentie tot 3 maanden na de geboorte. Meestal wordt dit vanzelf weer opgelost. Daarnaast kunnen een aantal vrouwen flatus en faeces niet goed controleren

Psychologische problemen

• Postnatale blues: een stemming verstoring op hormonale basis na de bevalling. Er is sprake van emotionele labiliteit, tranenvloed, droevigheid, slaapproblemen, concentratieproblemen, rusteloosheid en hoofdpijnen.

• Postnatale depressie: klachten van prikkelbaarheid, vermoeidheid, verminderd libido, schuldgevoelens naar de baby, angsten voor de gezondheid van de baby. Meestal gaat de depressie vanzelf over.

• Puerperal psychosis: kan gevaarlijk zijn voor moeder en baby (bijvoorbeeld in het geval van zelfmoordneigingen).

Ziekten tijdens de zwangerschap

Bepaalde medische aandoeningen kunne de zwangerschap beïnvloeden. Daarnaast kan de behandeling van medische aandoeningen schade aanbrengen aan de foetus.

• Diabetes mellitus

DM kan aanwezig zijn tijdens de zwangerschap of voor het eerst tot uiting komen tijdens de zwangerschap (meestal type 2). Normaal worden de glucosewaarden in het bloed gereguleerd door insuline, dat de cellulaire uptake van glucose bevorderd. Tijdens zwangerschap produceert de placenta insuline antagonisten (progesteron, HCG, HPL). Deze insuline antagonisten laten de glucosewaarden in het bloed stijgen. Wanneer de B-cellen niet in staat zijn de insuline productie te verhogen, kan het glucose level niet genormaliseerd worden. Er ontstaat dan een situatie van hyperglycaemie.

Vrouwen met diabetes mellitus en een hoge glucosewaarde tijdens de zwangerschap hebben een verhoogde kans op congenitale abnormaliteiten. Meestal gaat het om cardiale defecten, defecten aan de neurale buis en nier defecten. Wanneer de glucosewaarden van moeder verhoogd zijn, zijn ook de glucosewaarden in de foetus verhoogd. Als reactie hierop zal de foetus meer insuline gaan produceren (insuline van de moeder kan niet over de placenta). Foetale hyperinsulinemie leidt tot macrosomie (grote baby’s), organomegaly, verhoogd erythropoieisis en neonatale polycythaemie. Diabetes verhoogd daarnaast de kans op pre-eclampsie en urineweginfecties tijdens de zwangerschap.

• Veneuze trombo-embolie

Tijdens de zwangerschap is er een verhoogd gehalte aan coagulantia en een verminderd gehalte aan anti-coagulantia. Hierdoor neemt de stollingskans toe, waardoor trombo-embolieën meer voorkomen. Meestal hebben vrouwen klassieke symptomen met pijn. Tijdens zwangerschap is de D-dimeer test niet betrouwbaar. Bij klinische verdenking kunnen er radiologische onderzoek worden gedaan. Duplex doppler is nuttig bij trombose in de v. femoralis. Behandeling kan door middel van intraveneus of subcutaan heparine.

• Hartziekte

Hartziekte kunnen gevaarlijk zijn voor de gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap. De mortaliteit is vooral hoog wanneer de pulmonaire bloedflow niet kan worden verhoogd om de verhoogde behoeftes tijdens zwangerschap te compenseren. Wanneer er problemen worden ontdekt zal een cardioloog de zwangere vrouw moeten controleren.

• Bindweefselziekte

SLE: zwangerschap verhoogd de kans op een opvlamming van de ziekte. Vrouwen met actieve SLE moet worden ontraden worden om zwanger te worden. Er is een verhoogd risico op pre-eclampsie.

• Epilepsie

De kans op epilepsie aanvallen kunnen tijdens de zwangerschap voorkomen. De anti-epileptica zijn teratogeen, waardoor deze afwijkingen aan de foetus kunnen veroorzaken.

Verloskunde en Gynaecologie: abdominale pijn - Chapter 32

Acute buik

Het kan lastig zijn om te differentiëren tussen een adnexitis en een appendicitis. Enkele verschillen zijn dat de pijn bij adnexitis zich links- en rechtsonderin de buik bevindt, bij appendicitis verplaatst de pijn zich meestal van centraal naar rechtsonder. Ook is de duur van de klachten bij adnexitis langer, meestal meer dan 48 uur, terwijl dit bij appendicitis minder dan 48 uur bedraagt. Bij adnexitis kan er abnormale fluor vaginalis aanwezig zijn, bij appendicitis niet. Daarnaast kan er ook nog sprake zijn van slingerpijn van de uterus, bij adnexitis is dit sowieso aanwezig, maar het kan ook aanwezig zijn bij een appendicitis. De aanwezigheid van slingerpijn sluit een appendicitis dus niet uit. Een echografie of laparoscopie kan uitkomst bieden bij het stellen van de diagnose.

Anamnestisch moet gevraagd worden naar het begint van de pijn, acute pijn wijst eerder op een perforatie of afsluiting van een hol orgaan, een geleidelijk begin kan duiden op een ontsteking. Indien de pijn is begonnen na of tijdens de coïtus kan dit duiden op een ruptuur van een ovariumcyste. Uitstraling van de pijn naar de rechterbovenbuik en rechterschouder kan duiden op een ruptuur van een tubaire zwangerschap, dit ontstaat door prikkeling van de n. phrenicus. Indien er sprake is van abnormale fluor vaginalis dan kan dit duiden op een ontsteking. Diepe dyspareunie kan wijzen op peritonitis of een proces in de excavatio recto-uterina, bijvoorbeeld bij endometriose.

Bij lichamelijk onderzoek wordt zowel naar het abdomen gekeken als gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Er moet hierbij gelet worden op slingerpijn, opstootpijn, abnormale afscheiding en bloedverlies.

Laboratoriumonderzoek bestaat uit Hb, leukocyten, BSE, CRP, een urinesediment en een zwangerschapstest. Aanvullend kan een echografie uitgevoerd worden of een laparoscopie.

Belangrijkste gynaecologisch oorzaken voor een acute buik:

• Extra-uteriene graviditeit (EUG)

• Pelvic inflammitory disease (PID)

• Ovariumtumor; meestal gaat het om een cyste, gecompliceerd door bijvoorbeeld een ruptuur, bloeding of steeldraai

• Myomen i.c.m. circulatiestoornissen

• Torsio tubae

EUG

Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen betreft het een EUG in de tuba. 1% van alle zwangerschappen is een extra-uteriene zwangerschap. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Een EUG is een potentieel gevaarlijke aandoening, door ruptuur van de tuba kan een ernstige bloeding optreden die dodelijk kan zijn. Oorzaken voor EUG zijn waarschijnlijk infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van de tuba en adhesievorming door andere oorzaken zoals operaties of endometriose.

Risicofactoren zijn antenatale DES(diethylstilbestrol)-expositie en een eerder doorgemaakt EUG. Ook indien een vrouw een IUD heeft en zwanger wordt is er een relatief verhoogde kans op een EUG.

Klachten bij een EUG zijn pijn en ontregeling van de cyclus. Het kan om een krampende, eenzijdige pijn gaan of om een diffuuse, stekende pijn gaan. Meestal is er sprake van amenorroe en in 80% van de gevallen treedt vaginaal bloedverlies op. Ook kan er sprake zijn van perioden van duizeligheid met flauwvallen. Belangrijke diagnostische kenmerken bij een EUG zijn ‘over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus.

Aanvullend onderzoek bestaat uit bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. Indien de zwangerschapstest positief is en bij echografie een leeg cavum uteri te zien is dan gaat het zeer waarschijnlijk om een EUG. Indien er extra-uterien geen afwijkingen zichtbaar zijn dan dient de serum-hCG-spiegel >2000 IU/L te zijn. Een diagnostische valkuil bij diagnostiek naar EUG is de heterotope zwangerschap, hierbij is er sprake van een EUG, maar ook van een intra-uteriene zwangerschap.

Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur. Daarnaast kan er ook resorptie van het zwangerschapsproduct optreden of degeneratie (dan ontstaat er een versteende foetus, ofwel lithopaedion). Bij een tubaire abortus ontstaat meestal koliekachtige buikpijn, bij een tubaruptuur kan er plotseling hypovolemische shock ontstaan door een intraperitoneale bloeding. Indien er bloed in de buikholte terechtkomt kan ook diafragmaprikkeling en zo schouderpijn ontstaan.

Behandeling vindt meestal chirurgisch plaats in de vorm van een tubectomie (de tuba wordt geheel verwijderd) of een tubotomie (hierbij wordt de tuba opengemaakt en eventueel gesloten). Het nadeel van de tubotomie is dat er trofoblastweefsel kan achterblijven, na deze operatie dienen dan ook altijd de hCG-spiegels vervolgd te worden. Conservatieve behandelingsmethoden, zoals behandeling met methotrexaat, worden alleen op indicatie uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld bij persisterend trofoblastweefsel.

Na chirurgische behandeling of spontane resorptie van een EUG kan vaginaal nog weefsel worden verloren, dit wordt ook wel de ‘decidual cast’ genoemd, dit komt door decidualisatie van het endometrium en heeft geen klinische betekenis.

Ovariumcyste

Meestal is een ovariumcyste gevuld met vocht of slijm en kan variëren in grootte van enkele tot wel 20-30 centimeters. Een ovariumcyste kan volledig asymptomatisch zijn. Symptomen treden wel op indien er complicaties ontstaan zoals een ruptuur van de cystewand, bloeding of een torsie. Indien er sprake is van peritoneale prikkeling met een pijnlijke afwijking naast de uterus dan dient een torsie van een ovariumcyste te worden overwogen. Door snelle laparoscopische detorsie kan het ovarium meestal worden behouden. Indien een patiënte langer dan 16 weken zwanger is dan wordt er laparotomisch gedetordeerd.

Myomen

Een leiomyoom is een goedaardige tumor van het myometrium, deze geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. Er kan echter wel acute pijn optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding. Ook kan de uitdrijving van een submuceus myoom gepaard gaan met pijnklachten. Er wordt chirurgisch behandeld d.m.v. extirpatie of enucleatie van het myoom.

Dysmenorroe

Dysmenorroe is hevige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, waarbij meisjes/vrouwen dusdanig veel pijn hebben dat zij zichzelf ziek moeten melden of pijnstilling nodig hebben.

• Primaire dysmneorroe: ontstaat meestal binnen 24 maanden na de menarche. Meestal is deze vorm functioneel en kan er dus geen organische oorzaak gevonden worden. Mogelijk speelt afgifte van prostaglandinen in het endometrium hierbij een belangrijke rol.

• Secundaire dysmenorroe: ontstaat vaak jaren na de menarche en is meestal het gevolg van een organische afwijking. Mogelijke oorzaken zijn een IUD, PID (of resttoestanden hiervan), ovariumafwijkingen, (iatrogene) cervixstenose, liggingsafwijkingen van de uterus, endometriose, intra-uteriene afwijkingen (bijv. een submuceus myoom), intra-uteriene malformaties en uterus myomatosus.

Bij primaire dysmenorroe kan behandeld worden met een oraal anticonceptivum. Meestal treedt primaire dysmenorroe op bij een ovulatoire cyclus, door de ovulatie te remmen vermindert de dysmenorroe. Ook wordt de prostaglandinesynthese geremd, wat mogelijk een gunstig effect zou hebben. Verder kan symptomatisch behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers.

Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

Verloskunde en Gynaecologie: de perinatale zorg - Chapter 33

De term perinatale zorg refereert naar de medische zorg, die kan worden geboden aan het kind voor, tijdens en na de bevalling. Het doel van deze zorg is de waarborging van het foetale en neonatale leven. Enkele belangrijke definities, die veelvuldig worden gebruikt, staan hieronder weergegeven:

• Doodgeborene: geboren foetus zonder tekenen van leven na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer.

• Perinataal sterftecijfer: doodgeborenen en sterfte binnen een week per 1000 levend geborenen.

• Neonataal sterftecijfer: sterfgevallen van levend geboren kinderen binnen de eerste vier weken na de geboorte per 1000 levend geborenen.

• Neonaat: pasgeboren kindje van minder dan 28 dagen oud.

• Preterm of prematuur: geboren voor de 37e week van de zwangerschap (te vroeg).

• Aterm: geboren in 37e tot 41e week van de zwangerschap

• Post-term of serotien: geboren na de 42e week van de zwangerschap (te laat).

• Laag geboortegewicht (LBW – low body weight): een lichaamsgewicht van minder dan 2500 gram.

• Erg laag geboortegewicht (VLBW): een lichaamsgewicht van minder dan 1500 gram.

• Extreem laag geboortegewicht (ELBW): een lichaamsgewicht van minder dan 1000 gram.

• Klein gezien de zwangerschapsduur: kleinste 10% van de neonaten voor de zwangerschapsduur.

• Groot gezien de zwangerschapsduur: grootste 10% van de neonaten voor de zwangerschapsduur.

Risicofactoren

Hoe gezonder de moeder is, hoe hoger haar sociale-economische status is en hoe beter de kwaliteit van de zorg die zij krijgt aangeboden, hoe groter de kans is dat de zwangerschap en partus zonder complicaties verlopen.

Risicofactoren zijn: roken, bepaalde teratogene medicamenten, alcohol, rode hond, listeria, toxoplasma, het eten van lever en foliumzuur. Roken verlaagd het geboortegewicht met gemiddeld 170 gram. Dit is een gewicht dat bij een prematuur essentieel kan zijn.

Aanwezige risico’s vanwege de medische conditie van de moeder of obstetrische risico’s op complicaties tijdens de zwangerschap of partus dienen in kaart te worden gebracht en behandeld of gecontroleerd te worden. Er is sprake van een zwangerschap met een toegenomen risico op het voorkomen van foetale abnormaliteiten als de moeder ouder is dan 35 jaar, voorheen zich een congenitale abnormaliteit heeft voorgedaan, er erfelijke afwijkingen in de familiegeschiedenis voorkomen, de ouders dragers zijn van een autosomaal recessieve aandoening, een ouder drager is van een chromosomale herrangsschikking of wanneer het ouders betreft die bloedverwanten (familie) zijn.

Screening

Antenatale screening kan zowel bij de moeder als de foetus verricht worden. Bij de foetus kunnen de volgende testen gebruikt worden:

• Amniocentese (vruchtwaterpunctie): ter analyse van chromosomen/DNA en infecties (PCR)

• Foetale weefsel sampling: biopsie van de huid en andere weefsels om ernstige congenitale aandoeningen aan te kunnen tonen.

• Chorionische villus sampling (vlokkentest): chromosoom/DNA analyse, analyse van foetale infecties (PCR) en tevens is het mogelijk om een analyse te verrichten naar enzymen of aangeboren afwijkingen in het metabolisme van het kind.

• Pre-implantatie genetische diagnose (PGD): analyse van het genetisch materiaal van het embryo, voordat dit in de uterus geplaatst wordt. Dit kan bijvoorbeeld worden verricht bij IVF.

• Echo: hiermee kunnen afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (anencefalie, spina bifida, hydrocephalus, microcefalie en encephalocele), hartafwijkingen, intrathoracale afwijkingen (hiatus diafragmatica), gezichtsafwijkingen (hazenlip), gastro-intestinale aandoeningen (duodenale atresie, exomphalos en gastroschisis), urogenitale afwijkingen (dysplastische of cystische nieren en obstructieve afwijkingen aan urinewegen), skeletmalformaties, hydrops (oedeem van de huid, pleurale effusie en ascites) en chromosomale afwijkingen (nekplooi bij syndroom van Down) vastgesteld worden.

Medicijnen en behandelingen

Er zijn enkele medicijnen waarvan bekend is dat ze teratogeen werken. Hieronder is een tabel geplaatst, waarin enkele medicamenten staan vermeld met hun werking op de foetus.

Misbruik van drugs en alcohol kunnen ook foetale afwijkingen veroorzaken. Bij overmatig alcoholgebruik van de moeder kan er sprake zijn van het zogenoemde foetaal alcohol syndroom. Het kind heeft hierdoor een beperkte groei doorgemaakt, een karakteristiek gezicht ontwikkeld met een zadelvormige neus, hypoplasie van de maxilla, een afwezig philtrum tussen neus en lip en een dunne bovenlip en bovendien komen bij ongeveer 70% van deze kinderen hartafwijkingen voor.

Enkele medicijnen, die aan de moeder gegeven worden tijdens de bevalling, kunnen ook negatieve effecten hebben op het kind:

• Opïoid analgetica kunnen de respiratie na de geboorte onderdrukken.

• Epidurale anesthesie kan maternale pyrexie veroorzaken tijdens de partus.

• Sedativa zoals diazepam kunnen sedatie, hypothermie en hypotensie bij de pasgeborene veroorzaken.

• Oxytocine kan hyperstimulatie van de uterus tot gevolg hebben, met het risico op foetale hypoxie. Ook wordt oxytocine geassocieerd met een licht verhoogd bilirubinegehalte bij de neonaten.

• Intraveneuze vloeistoffen kunnen neonatale hyponatriëmie veroorzaken, tenzij de vloeistoffen voldoende natrium bevatten.

Er zijn echter ook medicamenten, die juist aan de moeder gegeven kunnen worden ter behandeling van ziektes van de foetus. Het geven van glucocorticoïden is werkzaam gebleken ter versnelling van de ontwikkeling van de longen en de productie van surfactant Na 48 uur wordt het beste resultaat verkregen. Digoxine en flecainide kunnen gegeven worden aan de moeder, wanneer het kind supraventriculaire tachycardie heeft. Bij de aanwezigheid van een discrepantie van de resusfactor tussen het bloed van de moeder en het bloed van het kind dient het kind direct na de bevalling behandelt te worden met een bloedtransfusie. Een transfusie met bloedplaatjes vindt plaats indien er sprake is van perinatale isoimmuun trombocytopenie. Ook wordt er soms chirurgie toegepast bij neonaten. De resultaten hiervan zijn echter matig. Enkele procedures die worden gedaan, zijn een hysterotomie, het plaatsen van cathetershunts onder geleide van echografie, intra-uteriene shunting voor obstructies in de urinewegen (echter nog onsuccesvol), intra-uteriene shunting voor hydrocephalus (technisch gezien mogelijk, maar geeft geen significant betere uitkomst), dilatatie van een klepstenose via een transabdominale katheter onder geleide van echo en endotracheale ballon occlusie voor een congenitale hiatus diafragmatica.

Obstetrische condities die invloed hebben op de foetus

Pre-eclampsie kan vanwege het risico op het optreden van eclampsie en een CVA bij de moeder een indicatie zijn om de zwangerschap te beëindigen. Timing van de beëindiging is afhankelijk van de zwangerschapsduur en de conditie van de moeder. Foetale groei kan progressief beperkt worden door placentale insufficiëntie. Het transport van zuurstof en voedingsstoffen is dan onvoldoende. Antenatale cardiotocografie (CGT) kan worden gebruikt om hypoxie bij de foetus te detecteren. In combinatie met echografie, waarmee de foetale activiteit, ademhaling en het volume van het vruchtwater kunnen worden bepaald, kan een algemeen beeld van de foetale conditie bepaald worden. De stroomsnelheid van het bloed in de aorta descendens, cerebrale arteriën en andere arteriën van de foetus geven dan een beeld van de foetale bloedcirculatie als reactie op de hypoxie van het bloed in de tractus digestivus, lever, nieren, spieren en subcutaan weefsel naar de hersenen. Het aantal bevallingen van meerlingen is sterk in aantal toegenomen. Deze bevallingen zijn geassocieerd met een toegenomen risico op prematuriteit, intra-uteriene groeibeperking, congenitale malformaties en bloedtransfusies tussen de foetussen. Wanneer er een kindje wordt geboren met een erg laag geboortegewicht van minder dan 1500 gram gaat het in ongeveer 30% van de gevallen om een meerling. Naast de verhoogde vraag naar perinatale zorg hebben de ouders na de geboorte ook hun handen vol aan deze meerlingen.

Maternale aandoeningen die invloed hebben op de foetus

Het goed instellen van zwangere vrouwen met diabetes mellitus is lastig. Door de heftige fluctuaties in de glucosespiegels kunnen enkele problemen bij de foetus ontstaan, zoals congenitale malformaties (kans van 6%), intra-uteriene groeibeperking (door hypoglykemie) en macrosomie (door hyperglykemie). De neonaten hebben (soms) last van hypoglykemie, het respiratoire stresssyndroom (RDS), hypertrofische cardiomyopathie en polycythaemia.

Hyperthyreoïdie bij kinderen van moeders met de ziekte van Graves ontstaat door de aanwezigheid van circulerende thyroïd-stimulerende antilichamen, die over de placenta heen kunnen, waarna ze het thyroïd van de foetus kunnen stimuleren. Hyperthyroïdie bij een foetus wordt bij CGT geïdentificeerd door de aanwezigheid van tachycardie en struma. Bij een neonaat bestaat het klinische beeld uit geïrriteerdheid, gewichtsverlies, diarree en exophthalmus gedurende enkele maanden.

SLE (systemische lupus erythematosis) met het anti-fosfolipidesyndroom is geassocieerd met het voorkomen van meerdere miskramen, intra-uteriene groeibeperking, placentaloslating en een preterme partus.

Wanneer een moeder lijdt aan auto-immuun trombocytopenische purpura kan het kind tijdens de bevalling een intracraniale bloeding krijgen. De maternale IgG-moleculen, die zijn gericht tegen de bloedplaatjes, kunnen namelijk de placenta oversteken, waarna ze dan de trombocyten van de foetus aantasten.

Rubella tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor het kind. Daarom worden vrouwen met een kinderwens zonder vaccinaties in het verleden meestal alsnog gevaccineerd. Indien dit niet gebeurd is en de moeder besmet raakt, kunnen hartafwijkingen, gehoor afwijkingen (van licht gehoorverlies tot totale doofheid) en cataract ontstaan.

Wanneer de moeder geïnfecteerd wordt met het cytomegalovirus wordt in 90% van de gevallen de zwangerschap zonder problemen doorlopen en ontwikkelt de foetus zich normaal. Vijf procent van de kinderen ontwikkelen echter hepatosplenomegalie en petechiën. De meeste andere aandoeningen zijn gerelateerd aan een verstoring van de ontwikkeling van de hersenen en hebben dan betrekking op epilepsie, sensorineuraal gehoorsverlies en cognitieve beperkingen.

Toxoplasma gondii kan bij een ongeboren kind zorgen voor retinopathie, cerebrale calcificatie en hydrocephalus.

Vijftien procent van de zwangere vrouwen zijn vatbaar voor varicella zoster (waterpokken). Meestal blijft de foetus ongeschaad, maar er bestaat een zeker risico. Bij een infectie, die optreedt gedurende de eerste twintig weken van de zwangerschap, heeft het kind (<2%) kans op de ontwikkeling van ernstige littekens op de huid, oculaire en neurologische schade en dysplasie van de vingers. Vijf dagen voor en twee dagen na de bevalling heeft het kind geen immunologische bescherming van de moeder meer. Wanneer de virale load dan hoog is, ontwikkelt 25% een typische virale uitslag. Hierbij is de mortaliteit hoog, namelijk rond de 30%.

Congenitale syfilis geeft een klinisch beeld met de karakteristieke uitslag op handpalmen en voetzolen en botlaesies. Wanneer antenataal een syfilis infectie wordt ontdekt en een maand voor de partus volledig is behandeld, heeft het kind geen enkel risico. Wanneer er twijfel bestaat over de adequaatheid van de behandeling van de moeder, dan kan men aan het kind alsnog penicilline geven.

Adaptatie aan het leven extra uterina

De belangrijkste adaptaties, die veel mensen kennen, zijn het openen van de longen (waardoor het kind zelfstandig gaat ademen) en de herinrichting en herverdeling van de bloedcirculatie bij het kindje.

De foetale bloedcirculatie ziet er als volgt uit: het zuurstof- en voedingsstofrijke bloed van de placenta loopt via de vena umbilicalis naar de vena cava inferior. De ductus venosus vormt een shunt tussen de v. cava inferior en de v. umbilicalis. Omdat de ductus Botalli en het foramen ovale nog open staan, functioneren de beide harthelften nog parallel. Een deel van het bloed gaat van het rechter atrium naar het linker atrium via het foramen. De ductus Botalli verbindt de longslagader met de aorta. Postpartum wordt de druk in de longen door het uitklappen hiervan sterk verlaagd. Hierdoor verandert ook de bloedstroom naar de longen. De ductus Botalli en het foramen ovale zullen als gevolg hiervan sluiten. Ook de v. umbilicales gaat dicht en “verandert” in het lig. teres hepatis. Dit is de vrije onderrand van het lig. falciforme, een dubbelblad van het peritoneum dat de lever craniaal met het diafragma en caudaal met de buikwand verbindt. Om de algemene toestand van de neonaat te beoordelen wordt de Apgar score gehanteerd. Hierbij wordt aan verschillende factoren een score gekoppeld. Een ezelsbruggetje hierbij: a- ademhaling, p – pols (hartfrequentie), g – spierspanning (tonus), a – aspect (kleur huid), r – reactie (reflex op prikkels).

Hieronder is de Apgar score in een tabel weergegeven. Voor elk onderdeel worden punten toegekend. Hoe hoger de score, hoe beter het met het kindje gaat.

Bij de meeste zuigelingen is geen reanimatie nodig. Kort na geboorte zal de baby hijgen of schreeuwen, maar de ademhaling zal normaal worden en de baby kleurt mooi roze. Het kindje kan gelijk bij de moeder gelegd worden. Een zuigeling die geen normale ademhaling verkrijgt, dient direct verder beoordeeld te worden. Het kind moet onder een warmtelamp gelegd worden om te zorgen dat het niet afkoelt. De onderzoeker moet kijken naar de ademhaling en luchtwegen. Het kan namelijk zijn dat er iets in de luchtwegen in de weg zit of dat er sprake is van een anatomische afwijking. Er kan kort aan de mond en neus gezogen worden om mogelijk aanwezig bloed of vocht weg te zuigen. Te krachtige zuiging moet worden voorkomen, omdat dit bradycardie en stimulatie van de n. vagus kan veroorzaken. Indien de ademhaling onregelmatig of ondiep van aard is, maar de hartfrequentie voldoende (>100 slagen/min) is, dan zal er extra zuurstof worden gegeven. Er worden voorzichtige tactiele stimulaties gegeven. Als de neonaat niet begint te ademen of de hartfrequentie lager is dan 100 slagen per minuut, dan zal maskerventilatie worden toegepast. De positie van het hoofd moet daarbij in de gaten worden gehouden. Als de toestand van de neonaat niet verbeterd of de algehele toestand direct postpartum erg slecht is, wordt het kindje geïntubeerd. Wanneer de hartslag onder de 60 slagen per minuut daalt, moeten er direct externe hartcompressies gegeven worden. Als de reactie op ventilatie en compressie niet voldoende is, wordt overgegaan op medicatie. Adrenaline (IV, eerst 0,1ml/kg, dan 0.1-0.3 ml/kg) zorgt voor het stijgen van de hartslag. Indien er sprake is van een ernstige acidose wordt natriumbicarbonaat (2-4ml/kg, 1-2mmol/kg) gegeven. Dextrose (2.5mg/kg) wordt toegediend in het geval van een hypoglykemie. Bij bloedverlies wordt extra vloeistof gegeven in de vorm van bloed of saline (10ml/kg, herhaal indien nodig).

Een kind kan een te hoog, maar ook een te laag geboortegewicht hebben. Groei beperkingen (IUGR, intra-uterine growth restriction) kunnen optreden in symmetrische of asymmetrische vormen. In het geval van een asymmetrisch beperkte groei (meest voorkomende vorm) is de buik relatief gezien dunner en minder zwaar dan het hoofd. Dit komt voor wanneer de placenta onvoldoende voeding geeft. Het brein geniet de voorrang bij het verkrijgen van voedingsstoffen, waardoor het gestapelde glycogeen in de lever en het vet in de huid allereerst naar de hersenen zal gaan. Hierdoor zal het hoofd wel groeien, maar het buikje niet of minder. Symmetrische groeiretardatie wordt veroorzaakt door een langdurige slechte intra-uteriene groei. Meestal betreft het “gewoon” een abnormaal kleine foetus. Maar het kan ook voorkomen bij een chromosomale afwijking, een congenitale infectie, maternale drugs- en alcoholmisbruik, een chronische medische aandoening van de moeder of ondervoeding. Een foetus met IUGR heeft een hogere kans op intra-uteriene hypoxie met de dood tot gevolg en asfyxie tijdens bevalling en uitdrijving. Progressief uteroplacentaal falen kan men detecteren aan de hand van een verminderde groei van het femur (lengte) en een verminderde abdominale omtrek. Daarnaast kan er sprake zijn van abnormale Doplergolven in a. umbilicales of een omgekeerde eind diastolische flow, redistributie van bloedstromen in de foetus (meer naar hersenen, minder naar TD, lever, huid en nieren), een verminderd volume van het amnionvocht, verminderde activiteit van de foetus en een abnormale CGT. Complicaties die kunnen optreden bij een neonaat met een laag geboortegewicht omvatten hypothermie, hypoglykemie, hypocalciëmie en polycythaemia (veneuze ht >0.65). Te zware kinderen kunnen ook in de problemen komen en bijvoorbeeld last krijgen van asfyxie als gevolg van een moeilijke uitdrijving, geboortetrauma (meestal plexus brachialis), hypoglycaemie door hyperinsulinemie epolycythemie.

Routineonderzoek

Na de geboorte wordt altijd een routineonderzoek uitgevoerd op de pasgeborene. Hieronder volgt een checklist.

• Algemene indruk

  • De Apgarscore wordt driemaal bepaald, één minuut, vijf minuten en 10 minuten na de geboorte.

  • Een Apgarscore lager dan 7 bij vijf minuten wordt beschouwd als niet optimaal.

• Huid

  • Kleur: let op perifere en/of centrale cyanose en bleekheid. Stel vast of er risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van hyperbilirubinemie.

  • Oedeem.

  • Bijzonderheden zoals een gestuwd gezicht, naevus flammeus, hemangioom, petechiën.

• Hoofd

  • Schedel: palpeer de schedelnaden en fontanellen. Een cefaal hematoom (bloeiding tussen periost en bot) is te onderscheiden van een caput succedaneum (oedeem onder de huid) doordat het cefaal hematoom altijd begrensd is door de schedelnaden en doorgaans niet direct postpartum aanwezig zal zijn. het caput succedaneum is niet begrenst door de schedelnaden.

  • Ogen: let op de vorm, stand en grootte van de ogen, de kleur van de conjunctivae, de aanwezigheid van fotofobie of excessief tranen en de helderheid van de lens.

  • Oren: inspecteer de vorm en de stand van de oren en het bestaan van eventuele bijoortjes.

  • Neus: let op de doorgankelijkheid.

  • Mond: besteed aandacht aan de kleur van de slijmvliezen, scheefstand, afwijkingen aan lippen, kaak, gehemelte (palpeer het palatum) en tong (zoals een verkort frenulum), en controleer de afwezigheid van tanden. Kijk of er een toehapreflex en een zuigreflex aanwezig zijn.

  • Kin: stand en grootte.

  • Hals: bijzonderheden als fistels, cysten en torticollis.

• Thorax

  • Ademhaling: frequentie niet hoger dan 40/min. Let tevens op intrekkingen, neusvleugelen of kreunen.

  • Hartafwijkingen: frequentie en mogelijke aanwezigheid van een ruis.

  • Onderzoek de claviculae op mogelijke fracturen.

  • Let op bijzonderheden zoals mammazwelling (fysiologisch), tepels en asymmetrie.

• Abdomen

  • Tonvormig, niet opgezet of ingevallen.

  • Buikwanddefecten.

  • Navel(streng): de navelvaten bestaan uit twee arteriën en één vene.

  • Ausculteer de liezen op de aanwezigheid van een ruis bij de a. femoralis

• Genitalia externa

  • Geslacht vaststellen.

  • Bij jongens: indaling van de testes en let op epi- of hypospadie, phimosis of hydrokèle testis

  • Bij meisjes: let op vergroting van de clitoris. Bij aterm geboren meisjes gaan de labia majora over de labia minora heen. Bij prematuren is komen de kleine schaamlippen er tussenuit, deze zijn dan groter.

• Extremiteiten

  • Tonus spieren

  • Grijpreflex handen en voeten

  • Aantal vingers en tenen

  • Stand

• Bewegingspatroon van armen, benen en de rug

  • Tast de wervelkolom af om te bepalen of deze intact en gesloten is.

  • Let op bijzonderheden zoals een zwelling, fistel, beharing, sacrale pit of mongolenvlekken.

  • Bilspleet asymmetrisch: mogelijk heupdysplasie of ongelijke benen

  • Aanwezigheid en doorgankelijkheid van de anus.

• Gewicht, hoofdomvang en temperatuur

• Toediening vitamine K

• Indien de moeder drager is van het hepatitis-B-virus, krijgt de pasgeborene met toestemming van de ouders binnen twee uur postpartum hepatitis-B-immunoglobuline toegediend en binnen 48 uur een eerste vaccinatie met het hepatitis-B-vaccin

Afwijkende bevindingen die bij een pasgeborene weer kunnen wegtrekken zijn: een perifere cyanose, traumatische cyanose, gezwollen oogleden, lichte vervorming van het hoofd, subconjunctivale hemorragieën, cysten, erythema toxicum, milia, mongolenvlekken, hernia umbilicalis (meestal geen behandeling noodzakelijk), positionele laipes en een caput succedaneum (in de kliniek wordt dit caput suc. genoemd). Significante abnormaliteiten, die bij routineonderzoek kunnen worden ontdekt, zijn een naevus flammeus, caverneus haemangioom (aardbeien naevus), natale tanden, de aanwezigheid van extra vingers of tenen, souffle over het hart, middellijn abnormaliteiten bij de schedel of wervelkolom en epicanthus (aanwijzing voor het syndroom van Down).

Verloskunde en Gynaecologie: obstetrische hemorragie - Chapter 34

Dit is een van de meest voorkomende oorzaken van maternale mortaliteit. Bloedingen na de geboorte hebben verschillende oorzaken. Lokaal kan de bloeding veroorzaakt worden door bloeding van de vulva, vagina of cervix. Daarnaast kan de bloeding worden veroorzaakt door de placenta. Placenta praevia is een aandoening waarbij de placenta voor de uitgang van de baarmoeder is gelegen (voorliggende placenta). Normaal zal de placenta tijdens de zwangerschap hoog in de baarmoeder komen te liggen. Wanneer de placenta laag is gelegen, maakt dit een vaginale bevalling onmogelijk. Een vrouw met placenta praevia kan last hebben van vaginaal bloedverlies. Als complicatie kan er een plotselinge heftige bloeding optreden. Daarnaast kan een breuk van de placenta bloedverlies veroorzaken. De behandeling is afhankelijk van de hoeveelheid bloed, de maturiteit van de baby en foetale conditie. Een kleine bloeding kan vaak worden behandeld met rust, waarbij de foetus in de gaten wordt gehouden tot de normale bevalling. Bij een heftigere bloeding is geboorte van het kind vereist.

Abnormale bloeding tijdens de zwangerschap kan worden veroorzaakt door een ruptuur van de uterus. Een andere oorzaak is vasa praevia. Bloedingen na de zwangerschap is altijd aanwezig, meestal rond de 200-300 ml. Wanneer er meer dan 500 ml bloedverlies binnen 24 uur optreedt spreken we van een primaire postpartum hemorragie. We spreken van secundaire postpartum hemorragie wanneer er bloedverlies optreedt tussen 24 uur tot 6 weken na de bevalling.

Primaire postpartum hemorragie komt voor in 5% van de zwangerschappen (meer voorkomend bij grand multipara, multipel zwangerschap, fibroids, polyhydramnios, placenta praevia en lange zwangerschappen). Ter preventie is het van belang anemie in de prenatale periode te behandelen. Oorzaken zijn:

• Atonie met een blijvende placenta. Normaal worden bloedvezels in de uteruswand door contractie van de uterus dicht gedrukt. Hierdoor worden wordt de bloeding tijdens de bevalling verminderd. Wanneer atonie optreedt (omdat de placenta niet wordt uitgestoten).

• Trauma (episiotomie, vaginaal of cervicaal laceratie of een ruptuur van de baarmoederwand.

• Coagulatie problemen

Wanneer er sprake is van bloedverlies zijn de hoofvragen: Is de placenta geboren en is deze compleet? Is de uterus gecontraheerd? Is er een trauma?

Premaligne afwijkingen vulva

Indeling en morfologie

• Niet-neoplastische epitheliale afwijkingen van huid en mucosa:

  1. Lichen sclerosus: gekenmerkt door dunner wordend plaveiselepitheel, verlies van het golvende verloop van de basaalmembraan, aanwezigheid van vacuolen, ontstekingsinfiltraat en eventueel hyperkeratose

  2. Squameuze celhyperplasie: hyperplasie, acanthose met uitrekking van de epitheliale plooien, soms lichte mate van oedeem

  3. Andere dermatosen: onder andere psoriasis, lichen planus, lichen simplex chronicus, candida-infectie en condylomata acuminata

• Squameuze intra-epitheliale neoplasie (VIN = vulvulaire intra-epitheliale neoplasie)

  1. Ongedifferentieerde VIN: gerelateerd aan HPV, komt veel voor bij jonge vrouwen en is meestal multifocaal

  2. Gedifferentieerde VIN: zeldzaam, meestal geassocieerd met lichen sclerosus, meestal bij oudere vrouwen en is meestal unifocaal. Geassocieerd met een invasief carcinoom.

• Niet squameuze intra-eitheliale neoplasie

  1. Ziekte van Paget

  2. Melanoma in situ

Anamnese, onderzoek en diagnostiek

Symptomen bij zowel neoplastische als niet-neoplastische vulva-afwijkingen zijn pruritus (jeuk), irritatie, soms brandende pijn en/of dyspareunie. Vaak bestaan de klachten al jaren. Ook kan het dat er alleen een zichtbare afwijking is geconstateerd door patiënt en/of arts.

Bij lichamelijk onderzoek dient aandacht besteed te worden aan de lokalisatie van de afwijking en uni- of multifocaliteit. Unifocale laesies zijn tienmaal zo vaak geassocieerd met invasief carcinoom dan multifocale laesies. Daarnaast dient gekeken te worden naar de configuratie van de laesie(s), dat wil zeggen of de laesie plat (maculeus) of verheven (papuleus) is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de laesie(s).

Aangezien het niet mogelijk is om op macroscopische basis onderscheid te maken tussen verschillende afwijkingen is het noodzakelijk om biopten te nemen voor microscopisch onderzoek. Onder lokale anesthesie kunnen ponsbiopten genomen worden, zo nodig worden de biopsie plaatsen gesloten met een hechting.

Behandeling

Indien het VIN-laesies betreft is er mogelijk kans op progressieve ziekte en zal vaak chirurgische interventie plaatsvinden. Chirurgische interventie kan plaatsvinden in de vorm van lokale excisie(s), laservaporisatie of (partiële) skinning vulvectomie, bij al deze vormen van interventie is de kans op een recidief 20-30%. Deze chirurgische interventies leiden frequent tot seksueel disfunctioneren. Lokale chemotherapie en intralaesionale injecties met interferon-alfa lijken bij de behandeling weinig effectief. Tegenwoordig wordt het effect van immuuntherapie bestudeerd, de nadruk ligt hierbij echter meer op het uitschakelen van de oorzakelijk factor; de HPV-infectie.

Complicaties

De voornaamste complicatie is littekenvorming t.g.v. chirurgische interventie. Ook kan ernstige atrofie ontstaan bij gebruik van corticosteroïdcreme, bij gebruik van lokale chemotherapie ontstaan vaak klachten van irritatie en brandende pijn.

Het natuurlijk beloop van VIN is vrijwel onbekend. Er kan spontane regressie optreden. Oudere leeftijd correleert met progressie en verheven en unifocale afwijkingen bevatten eerder een invasief carcinoom. Uit onderzoek blijkt dat de kans op maligne verandering bij VIN ongeveer 10% bedraagt. Een vergelijkbaar percentage werd gevonden bij niet-neoplastische vulva-afwijkingen.

Ziekte van Paget

Dit betreft een intra-epitheliale afwijking, een adenocarcinoma in situ. Het komt vooral voor bij postmenopauzale, blanke vrouwen. Macroscopische kenmerken zijn een erythemateus en schilferig aspect. Microscopische kenmerken zijn grote, bleke, gevacuoliseerde paget-cellen met blaasvormige kernen in de epidermis. Symptomen zijn jeuk en irritatie.

In 30% van de gevallen gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom elders, veelal in de tractus digestivus. Ook komt bij 20% van de patiënten een onderliggend adenocarcinoom van de zweetklieren voor. Chirurgische interventie is daarom aangewezen, hierbij is lokale excisie de behandeling van eerste keuze. Doordat er vaak ook uitbreiding in de vagina bestaat zijn de excisievlakken microscopisch niet altijd vrij. Hierdoor is de recidiefkans hoog

Premaligne afwijkingen van de cervix

Het humane papillomavirus (HPV) speelt een belangrijke rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. HPV is seksueel overdraagbaar en er zijn meerdere typen te onderscheiden. Deze mucosale HPV-typen worden onderscheiden in laag- en hoogrisico groepen. Laagrisicotypen zijn bijvoorbeeld 6 en 11, deze kunnen benigne afwijkingen veroorzaken zoals condylomata acuminata. Hoogrisico typen (hrHPV-typen), zijn typen 16 en 18, deze zijn oncogeen en kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Infecties met hrHPV zijn meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard.

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen hrHPV is het aantal seksuele partners. De enige risicofactor voor het ontwkkelen van CIN of baarmoederhalskanker is echter een langdurig aanhoudende HPV-infectie. Factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van een langdurige HPV-infectie zijn het hebben van meer dan 2 seksuele partners, een jeugdige sexarche, roken en een jeugdige kalenderleeftijd.

Meestal zijn premaligne cervixafwijkingen asymptomatisch en worden ze gediagnosticeerd in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het kan echter ook symptomatisch zijn, dan kan er sprake zijn van de volgende symptomen: contactbloedingen, een veranderde, bruin- of roodgekleurde fluor vaginalis en bloedverlies tussen menstruaties of in de postmenopauze.

De beoordeling van het cervixuitstrijkje vindt tegenwoordig plaats volgens het KOPAC-B-systeem. De B geeft hierbij aan of het uitstrijkje kwalitatief goed genoeg is om een diagnose aan te kunnen verbinden.

Er bestaan 3 diagnosegroepen:

1. Groep 1: normaal, herhaling na 5 jaar.

2. Groep 2: geringe afwijkingen, herhaling na 6 maanden, indien het uitstrijkje dan normaal is en de HPV-test niet afwijkend dan herhalen na 12 maanden. Indien deze dan weer normaal is dan retour bevolkingsonderzoek. Indien er iets bij deze controles afwijkend is dan wordt er doorverwezen naar de gynaecoloog.

3. Groep 3: atypische afwijkingen, verwijzing naar gynaecoloog.

Premaligne afwijkingen komen meestal voor in de transformatiezone. Dysplasie van de cervix kenmerkt zich histologisch door atypie van cellen in de basale laag, verbreding van de basale laag, toegenomen kerngrootte, cel- en kernatypie en celdeling in de hogere lagen van het epitheel. De mate van dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) wordt ingedeeld in 3 groepen:

• CIN I: lichte dysplasie, betreft onderste 1/3e deel van het epitheel

• CIN II: matige dysplasie, betreft onderste 2/3e deel van het epitheel

• CIN III: de gehele epitheellaag is veranderd of er sprake van carcinoma in situ

Colposcopie

Bij colposcopie wordt met behulp van een binoculaire microscoop die op een statief staat (colposcoop) een vergroot beeld van de vula, vagina en cervix verkregen. Met behulp van de colposcoop kan bij een afwijkend cervixuitstrijkje een cervixbiopt gemaakt worden. Daarbij wordt er bij colposcopie ook op zichtbare afwijkingen gelet, zoals bijvoorbeeld ulceraties. Indien het onduidelijk is waar de buitengrens van de transformatiezone zich bevindt kan er gebruik gemaakt worden van een schiller-test. Hierbij wordt een jodiumhoudende oplossing op de portio aangebracht, het plaveiselcelepitheel kleurt hierbij donkerbruin aan en de rest van het epitheel niet.

Behandeling

CIN-I en kleine CIN-II laesies worden niet behandeld i.v.m. de grote kans op regressie. CIN III leidt daarentegen in ongeveer 50% van de gevallen tot een invasief carcinoom. Behandeling vindt dus plaats bij grotere CIN-II laesies, CIN-III laesies en persisterende CIN-I/II laesies.

Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze, hierbij wordt met behulp van een diathermische lus de gehele transformatiezone verwijderd. Bij 90-95% van de patiënten treedt normalisatie van de cytologie op. Er kan ook gebruik gemaakt worden van cryochirurgie of laservaporisatie, de anatomie van de portio wordt hierbij nauwelijks aangetast. Bij 80-90% van de patiënten treedt dan normalisatie van de cytologie op.

Indien de transformatiezone niet goed geïnspecteerd kan worden, er verdenking is op een invasief plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoma in situ, dan wordt er een exconisatie uitgevoerd. Hierbij wordt er onder lokale of algehele anesthesie een kegelvormig stukje weefsel uit de portio verwijderd.

Verloskunde en Gynaecologie: zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie - Chapter 36

Pre-eclampsie is hypertensie tijdens de zwangerschap dat gepaard gaat met proteïnurie. Hypertensie komt veel voor tijdens de zwangerschap. We onderscheiden hierbij 3 groepen:

• Pre-existente of essentiële hypertensie (al voor de zwangerschap aanwezig)

• Zwangerschap geïnduceerde hypertensie = verhoogde bloeddruk zonder proteïnurie.

• Pre-eclampsie = hypertensie met proteïnurie

Tijdens de normale zwangerschap daalt de bloeddruk van de moeder, door een verminderde vaatweerstand (t.g.v. vasodilatatie). Tijdens het 3e trimester van de zwangerschap begint de bloeddruk weer te stijgen. Na de bevalling wordt vervolgens weer een sterke daling van de bloeddruk gezien. We spreken van hypertensie tijdens de zwangerschap bij een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg (2 keer op verschillende tijden gemeten). Een diastolische bloeddruk >110 of een systolische bloeddruk >160 mmHg.

Proteïnurie wordt gedefinieerd als een eiwit concentratie in de urine boven de 300 mg/L in 24 uur. Op de dipstick is dit een waarde van 1+ of meer.

Risicofactoren voor zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie zijn:

• Eerste zwangerschap

• Positieve familie anamnese

• Extreme leeftijd van de moeder

• Obesitas

• Medische factoren: pre-existente hypertensie, renale ziekte, trombofilie, bindweefselziekte, diabetes mellitus.

• Obstetrie factoren: meerdere zwangerschappen, pre-eclampsie in voorgeschiedenis, hydatidiform mole, triploïdie, hydrops foetalis.

De pathofysiologie van zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie is niet bekend. Er wordt verondersteld dat vrouwen met pre-eclampsie een genetische gevoeligheid bezitten. Er worden twee fase onderscheiden:

• Fase 1 = inadequate trofoblast invasie gedurende de vroege zwangerschap.

• Fase 2 = verminderde perfusie van de placenta gedurende de latere zwangerschap, waardoor er ischemie van de placenta en uterus ontstaat.

Tijdens de zwangerschap wordt de bloeddruk en proteïnurie regelmatig gecontroleerd. Daarnaast kan de uteriene arterie worden gecontroleerd met doppler. Wanneer er sprake is van zwangerschapshypertensie wordt er gecontroleerd op proteïnurie of pre-eclampsie symptomen. Wanneer er geen gevaarlijke tekenen aanwezig zijn wordt de vrouw om de 2 weken gecontroleerd. In principe wordt er niet met anti-hypertensia behandeld.

Bij pre-eclampsie is verwijzing naar het ziekenhuis noodzakelijk wanneer: de bloeddruk >170/110 of 140/90 met 2+ proteïnurie, significatie symptomen (hoofdpijn, visuele stoornissen, maagpijn, oedeem), abnormale biochemische of hematologische uitslagen, significante proteïnurie, signalen van foetale compromis.

Er moet een afweging gemaakt worden: de zwangerschap verlengen en zo de risico’s voor het kind verlagen of de zwangerschap afbreken vanwege risico’s voor de moeder. Behandelingen bestaan uit:

• Controleren van de bloeddruk en deze diastolisch verlagen tot <100 mmHg met behulp van labetalol, nifidipine, hydralazine of methyldopa.

• Schatten van de vloeistofbalans. Bij pre-eclampsie is er vaak een verhoogde vaat permeabiliteit. Bij een te lage vloeistof in de vaten, bestaat het risico op nierfalen. Te veel vloeistof buiten de vaten leidt daarnaast tot oedeem.

• Voorkomen van eclampsie door het gebruik van magnesium sulfaat.

• Het overwegen van levering.

Eclampsie is een situatie van tonisch-clonische aanvallen bij een eerder ontwikkelde pre-eclampsie. Dit is een gevaarlijke situatie tijdens de zwangerschap en kan leiden tot mortaliteit.

Preventie van eclampsie:

• Lage dosis aspirine

• Calcium supplement

HELLP syndroom: heamolyse, elevated liverenzymes, low platelets. Dit is een variant van pre-eclampsie. De vrouwen presenteren zich met maagpijn, misselijkheid en overgeven. Als behandeling moet de moeder gestabiliseerd worden.

Verloskunde en Gynaecologie: de bevalling - Chapter 40

De bevalling verloopt anders bij een primagravida (eerste bevalling) dan bij een vrouw die al meerdere bevallingen heeft gehad. Een eerste bevalling is erg emotioneel.

De uterus

Tijdens de zwangerschap ondergaat de uterus hyperplasie (toename in aantal gladde spiercellen) en hypertrofie (toename in grote van gladde spiercellen). De uterus contraheert intermitterend (Braxton Hicks contracties), die toenemen als de bevalling nadert. Er is geen bewezen hormonale verandering die de start van de bevalling bepaalt. Het precieze trigger mechanisme is nog steeds onduidelijk. Er lijkt een balans te zijn tussen pro-zwangerschap factoren:

• Progesteron - relaxatie van gladde spiercellen en onderdrukken van oxytocine.

• NO

• Catecholamines

• Relaxin

En pro-bevalling factoren:

• Oestrogeen - verhoogd de oxytocine receptor expressie in de uterus

• Oxytocine - stimulatie van uteriene contractie

• Prostaglandine - zorgt voor verweking van de cervix, stimuleert uterus contractie en verhoging van de oxytocine receptor expressie.

• Prostaglandine dehydrogenase

• Inflammatoire mediatoren).

De bevalling wordt gestart wanneer de pro-bevalling factoren overheersen. Er is een vermoeden dat de foetus misschien een rol speelt in deze balans. De bevalling verloopt als volgt: voor de bevalling moet de cervix verweken en dilateren, gevolgd door uteriene contracties die de foetus naar buiten drijven. Prostaglandines zorgen voor verweking van de cervix, door het collageen af te breken. Vervolgens moet de foetus indalen in het bekken. Het breedste gedeelte is de antero-posteriore diameter van het hoofdje en de schouders.

• Hoofd bij bekkeningang in linker of rechter laterale positie. Ook de schouders passeren de bekkeningang in transversale positie.

• Hoofd daalt verder in en roteert tot antero-posteriore positie bij de bekkenuitgang. Ook de schouders roteren tot antero-posteriore positie. Tijdens de bevalling wordt het hoofd hiervoor weer naar lateraal gedraaid.

• Wanneer de baby geheel geboren is, moet de placenta nog worden geboren.

De diagnose van bevalling kan worden gesteld wanneer er contracties van de uterus in combinatie met verweking en dilatatie van de cervix zijn. We onderscheiden verschillende stadia van de zwangerschap.

1. Eerste stadium = dilatatie van de cervix, uitgedrukt in cm dilatatie en daling van het hoofdje. Gemiddeld is er een dilatatie van 1cm per uur bij een primagravida. Deze fase duurt tot de cervix volledig is verwijd.

2. Tweede stadium = vanaf volledige cervix dilatatie totdat het hoofd is geleverd.

3. Derde stadium = van bevalling van de baby tot bevalling van de placenta.

Verloskunde en Gynaecologie: foetus monitoren tijdens de bevalling - Chapter 41

Door monitoren van de foetus tijdens de bevalling, kan vroegtijdig worden ingegrepen wanneer er iets mis gaat. Dit is dus een vorm van preventie. Tijdens de geboorte-contracties worden de intramurale vaten in de baarmoeder (die de placenta van bloed voorzien) gecontraheerd. De bloedstroom herstelt zich tussen de contracties door. Wanneer de contracties echter te frequent optreden, kan de placentaire zuurstofvoorziening aan het kind worden belemmerd. Een kleine placenta of een deels losgelaten placenta (abruptio) is minder effectief in de bloedvoorziening. Wanneer er hypoxie optreedt reageert de foetus met een verhoging van de CO en perifere vasoconstrictie. Bloed wordt vooral naar hart en hersenen gevoerd. Langdurige vasoconstrictie kan schade toebrengen aan de organen.

Risicofactoren voor problemen tijdens de bevalling zijn:

• Foetale groei restrictie

• Hypertensie

• Antepartum hemorragie

• Geïnduceerde zwangerschappen

• Eerdere keizersnede bij moeder

• Moeder met significante medische problemen

• Meconium (foetale ontlasting) in het vruchtwater
  Dit kan gebeuren als reactie op hypoxie, maar vaak is er geen klinische reden.

Het monitoren van de foetale hartslag

• Intermitterende monitoring = om de 5-15 minuten luisteren naar de hartslag van de foetus. Dit gebeurt d.m.v. de pinard stethoscoop of een elektronische doppler echo. Dit wordt gedaan bij low-risk bevallingen

• Continue monitoring (cardiotocografie)
  Deze registreert de foetale hartslag (doppler op de buik of een foetale schedel elektrode) en de contracties van de baarmoeder (een elastieken band om de buik van de moeder met drukmonitoren). Een normale foetale hartslag ligt tussen de 100 en 150 slagen per minuut. Blijvende tachycardie kan wijzen op prematuriteit, acidose, maternale pyrexia en gebruik van betasympathico-mimeticum, Tijdens de progressie van de geboorte hoort de hartslag te dalen. Een te lage hartslag is geassocieerd met langdurige acidose, hypotensie en maternale sedatie. Congenitale hart block kan voorkomen bij maternale SLE.

• Foetale ECG
  deze kan worden afgenomen via de foetale schedel elektrode. Hierdoor kunnen hartslag afwijkingen beter geïnterpreteerd worden.

• Foetale bloed sampling
  dit is een diagnostische test voor foetale acidose. Hierbij wordt met een amnionscoop een klein krasje gemaakt in de schedel, waarbij een klein beetje bloed kan worden afgenomen, In dit bloed kan de pH worden bepaald. Indicaties hiervoor zijn:

  • Persisterende of variabele afwijkingen op de CTG

  • Persisterende tachycardie

  • Verlengde deceleraties

  • Significant meconium in de liquor

  • Verminderd baseline variabiliteit.

Verloskunde en Gynaecologie: inductie van de bevalling - Chapter 42

Inductie van de bevalling is geïnduceerd wanneer de risico’s voor het uitdragen van de zwangerschap groter zijn dan de risico’s voor eindigen van de zwangerschap. Foetale indicaties: post-data. Foetale groei restrictie, bepaalde diabetische zwangerschappen en hemolytische ziekte bij de foetus. Maternale indicaties: pre-eclampsie, verslechterende medische condities, antapartum hemorragie. Welke strategie wordt gebruik voor de inductie is afhankelijk van de Bishop’s scoring systeem:

• Score <6 de cervix wordt verwijd door het toedienen van prostaglandines.

• Score >6 prostaglandine, kunstmatige ruptuur van de vliezen of kunstmatige ruptuur met syntocinon toedienen

Prostaglandines zorgen voor verwijding van de cervix en toename van uterine contracties. Deze kunnen oraal, parenteraal en vaginaal worden toegediend. Bijwerkingen zijn misselijkheid, overgeven en diarree. Wanneer de cervix al in gunstige situatie is kan worden gekozen tussen prostaglandine, kunstmatige ruptuur van de vliezen of kunstmatige ruptuur met syntocinon toedienen. Syntocinon kan het starten van de bevalling versnellen.

Verloskunde en Gynaecologie: obstetrische noodgevallen - Chapter 46

Obstetrische noodgevallen komen weinig voor, maar anticipatie en preparatie zijn noodzakelijk. Wanneer een noodsituatie zich voordoet wordt het ABC systeem toegepast, om de moeder te stabiliseren. Het stabiliseren van de moeder is het belangrijkste, daarna wordt er pas gekeken naar de foetus.

• Airway = plaats het hoofd van de patiënt naar beneden, zorg dat de luchtwegen doorgankelijke zijn, geef O2 via een gezichtsmasker en sluit een pulse oximeter mee.

• Breathing = schat de ademfrequentie (ventilatie)

• Circulatie = neem bloed af voor labwaarden. Wanneer er sprake is van hemorragie moet er bloed worden gegeven.

Bij een zwangere vrouw moet daarnaast worde gelet op de volgende zaken:

• De aorta en vena cava inferior kunnen bedrukt raken door de uterus. Hiervoor moet de patiënt op haar zij gelegd worden.

• Er is een verhoogd risico op aspiratie (door relaxatie van de LES en hogere abdominale druk).

• Door oedeem kan intuberen lastig zijn.

Eventueel moet een keizersnede overwogen worden. Mogelijke oorzaken van collaps: hypoxia, hypovolaemie, hyper/hypokaliëmie,hypothermia, thrombo-embolie, vergiftiging, tamponade, spannings pneumothorax.

Vruchtwater embolie

Dit is een zeldzamen aandoening, maar heeft een erg hoge maternale mortaliteit. De precieze oorzaak is niet duidelijk, maar waarschijnlijk is er afbraak van de fysiologische barrière tussen foetus en moeder, waardoor een propje vruchtwater in de circulatie van de moeder terecht komt. Wanneer dit propje in de longcirculatie terecht komt, veroorzaakt dit perfusie falen, bronchospasme en shock. In principe kan dit gedurende de gehele zwangerschap gebeuren, maar het gebeurt meestal tijdens de bevalling. Symptomen zijn: rillingen, beven, zweten, angst en hoesten. Signalen zijn: cyanose, hypotensie, bronchospasme, tachypneu, tachycardie, aritmie, myocardinfarct, beroerte, diffuse intravasale stolling. De behandeling is vooral ondersteunend. Wanneer de vrouw nog niet is bevallen, zal een keizersnede moeten worden uitgevoerd.

Prolaps van de navelstreng

de navelstreng kan uit de baarmoeder stulpen t.g.v. gescheurde vliezen. Hierdoor kan de navelstreng bekneld raken, waardoor de foetale bloedstroom stopt en de foetus overlijdt. Als de maternale conditie stabiel is, moet snel worden ingegrepen. Wanneer het hart van de baby nog klopt moet de baby zo snel mogelijk ter wereld worden gebracht. Om te voorkomen dat de navelstreng verder beklemt raakt moet de vrouw de knie-borst positie innemen (op haar knieën naar voren gebogen). Door beter gebruik van keizersneden is de foetale mortaliteit verminderd.

Achtergebleven placenta

Wanneer de placenta niet binnen 30 minuten na de bevalling is geleverd, spreken we van een achtergebleven placenta. Dit verhoogd de kans op postpartum hemorragie. Dit bloedverlies kan levensbedreigend zijn. In eerste instantie moet de moeder gestabiliseerd worden. Vervolgens kan de placenta manueel worden verwijderd. Eventueel kan dit geprobeerd worden onder anesthesie.

Schouder dystocia

Hierbij komt de anterior schouder van de foetus vast te zitten achter het symphysis pubis, waardoor de bevalling wordt tegengehouden. Vaak is het hoofdje al geleverd. De navelstreng kan klem komen zitten tussen de foetus en de maternale pelvis. Dit kan leiden tot foetale hypoxie en dood. Bij de behandeling wordt geprobeerd de anteriore schouder los te krijgen. Hierbij is de HELPERR manoeuvre bruikbaar. Wanneer dit niet lukt zijn er nog 3 mogelijkheden: het symfyse bot splijten, de clavicula van foetus breken en eventueel een keizersnee nadat het hoofdje terug is geplaatst.

Uterine inversie of ruptuur

Inversie is zeldzaam, maar leidt snel tot maternale sterfte. De inversie kan leiden tot vasovagale shock en verergert de postpartum hemorragie. De uterus kan soms zelfs uit de vagina stulpen. Het is belangrijk om de uterus zo snel mogelijk weer terug te plaatsen. Een ruptuur van de uteruswand komt voor tijdens de bevalling. Een complete ruptuur is levensbedreigend. Dit kan leiden tot foetale dood en maternale dood door hemorragie. Het komt vaker voor bij vrouwen die eerder een keizersnede hebben gehad, waarbij de ruptuur optreedt bij het ‘litteken’. De moeder moet gestabiliseerd worden, daarnaast wordt laparotomie uitgevoerd om de baby ter wereld te brengen en het defect in de uterus te sluiten.

Verloskunde en Gynaecologie: de pasgeboren baby en neonatale zorg - Chapter 50

Wanneer een kind preterm geboren wordt, kunnen vele problemen ontstaan waarvoor medische aandacht noodzakelijk is. Vooral de longen vormen bij pasgeboren kinderen een probleem, omdat er door onderontwikkeling nog geen (voldoende) aanmaak van surfactant bestaat. Surfactant verlaagt de oppervlakte spanning en voorkomt zo dat de longblaasjes tijdens uitademen dichtklappen. Als dit niet aanwezig is heeft het kindje een verminderde gaswisseling en dus zuurstoftekort en een grotere kans op de ontwikkeling van RDS en asfyxie. Ook komen een pneumothorax, apneu en bradycardie voor bij prematuren. Andere problemen die zich kunnen voordoen, zijn een geboortetrauma, verstoorde vochtbalans, moeite met inname van voeding, te lage temperatuur, infecties, gastro-intestinale problemen, geelzucht, anemie, hersenschade, oogafwijkingen, gehoorschade en metabole problemen.

Asfyxie

Bij 10% van de kinderen zijn na geboorte extra handelingen nodig, naast de gebruikelijke maatregelen zoals afdrogen. Meestal zijn deze extra maatregelen nodig in het geval van vroeggeboren kinderen en bij kinderen die zuurstoftekort hadden tijdens de bevalling. Als er sprake is van asfyxie, dus wanneer zuurstoftekort in de weefsels optreedt, moet er worden geïntubeerd. Bij elk geboren kind wordt een apgar-score bepaald na 1 minuut na 5 minuten en na 10 minuten na de geboorte. Hiermee stelt men de conditie van de baby vast. Er moet bij asfyxie onderscheid worden gemaakt tussen anoxie (er wordt geen zuurstof aangevoerd), en hypoxie (er is een verminderde aanvoer van zuurstof), waarbij de veranderingen meer geleidelijk van aard en ernst zijn. Normaal wordt de cerebrale circulatie in stand gehouden, maar bij asfyxie is dit ook verstoord geraakt. Er kan dan hersenbeschadiging ontstaan door het tekort aan zuurstof, veelal met spasticiteit als gevolg. Asfyxie kan veroorzaakt worden op vele manieren, waarvan de meeste oorzaken intra-uterien zijn gelegen. In 40% van de gevallen ontstaat het zuurstoftekort tijdens de bevalling en bij 10% na de bevalling. Symptomen van asfyxie zijn: een trage hartactie, geen goede ademhaling, cyanose, weinig activiteit en een lage tonus. De prognose van intra-uteriene asfyxie is het meest ongunstig, vaak weet men namelijk niet hoelang dit al heeft geduurd. De restverschijnselen zijn afhankelijk van de duur van de zwangerschap.

Als het kind te vroeg is geboren, is de witte stof in het periventriculaire gebied erg gevoelig voor stoornissen, waardoor bloedingen of periventriculaire leukomalacie (PVL) met cystevorming als gevolg van de ischemie kunnen ontstaan. Men begint altijd met reanimatie als er sprake is van asfyxie. Hierbij wordt bijna nooit medicatie gebruikt, maar adrenaline en naloxon moeten wel aanwezig zijn en deze stoffen kunnen worden toegediend. Een gezonde pasgeborene moet altijd goed worden afgedroogd en bedekt, omdat de baby snel kan afkoelen door verdamping. Wanneer een hypotoon kind of een kind met een zwakke ademhaling of hartactie niet herstelt na het afdrogen, gaat men 100% zuurstof toedienen. Werkt ook dit niet voldoende, dan zal men een masker- en ballonbeademing verrichten (positieve druk beademing). Bij onvoldoende effect wordt geïntubeerd, waarvoor ervaring nodig is. Als de hartactie lager wordt dan 60 slagen per minuut, waarbij de baby ook een slechte en afwijkende kleur krijgt, gaat men beginnen met thoraxcompressies. Ondertussen wordt er een masker- en ballonbeademing uitgevoerd.

Als de reanimatie effect heeft, uit dit zich allereerst in een herstel van de hartactie, bloeddruk, kleurverandering en tenslotte het op gang komen van de ademhaling van de baby. Na 15 minuten reanimeren zonder spontane circulatie tot gevolg, kan men er vanuit gaan dat er hersenschade en hartschade is opgetreden. Men moet dan stoppen met het reanimeren, omdat er geen herstel is te verwachten. Vaak treden er na asfyxie verschillende complicaties op, waarbij de neurologische symptomen vaak op de voorgrond staan. Het lichaam beschermt de hersenen en het hart tegen hypoxie. Dit gebeurt door een herverdeling van de bloedstroom: door de bloedstroom juist naar de meest virale organen te laten stromen (vasodilatatie in hart en hersenen), waardoor de abdominale organen weinig bloed krijgen (constrictie). Na een aantal dagen kan dus multi-orgaanfalen ontstaan door bloedtekort, wat veelal reversibel is. Men kan asfyxie alleen voorkomen door de oorzaak hiervan te voorkomen. De vitale functies moeten goed in de gaten worden gehouden, maar ook dan treden er vaak stoornissen op met betrekking tot de productie van zuurstofradicalen, celschade en celverval als direct gevolg.

Temperatuur

De placentaire circulatie bepaalt de temperatuur van de foetus tijdens de zwangerschap, waarbij na de geboorte altijd afkoeling optreedt. Dit vormt de prikkel voor het op gang komen van de ademhaling. De temperatuur van de pasgeborene moet goed gecontroleerd worden, waarbij de temperatuur vaak rectaal wordt gemeten. De warmteproductie is na de geboorte lager dan het verlies van warmte. De temperatuur van de baby zakt 0,1 graad Celsius per minuut en bij een prematuur kind kan dit zelfs 1 graad Celsius per minuut bedragen. Het warmteverlies vindt op verschillende manieren plaats:

1. radiatie = straling; dit komt door de gradiënt tussen het lichaam en de omgeving.

2. evaporatie = verdamping; dit gaat via de huid en slijmvliezen.

3. convectie = stroming; via de luchtstroom langs het oppervlak van het lichaam en via uitademing.

4. conductie = geleiding; de huid geeft warmte af aan aangrenzend materiaal en via urine en feces.

De warmteproductie bij een baby is per kilogram lichaamsgewicht twee keer hoger dan bij een volwassene. De productie vindt voornamelijk plaats in de hersenen en in bruin vetweefsel. Doordat het lichaamsoppervlak echter relatief groot is in tegenstelling tot het gewicht, vindt er vaak toch meer warmteverlies dan warmteproductie plaats. Hierbij speelt ook mee dat een baby nog maar weinig subcutaan vetweefsel bezit en een baby een meer doorlaatbare huid en een vochtigere huid heeft, waardoor er meer warmteverlies optreedt. Er moet altijd als eerst gedacht worden aan een sepsis, indien er sprake is van een ondertemperatuur. De prognose is in principe goed wanneer het kind warm wordt toegedekt en de kamertemperatuur verhoogd wordt. De jonge zuigeling moet het echter ook weer niet te warm krijgen, want dan kan warmtestuwing optreden. Dit is een bekende risicofactor voor wiegendood.

Het warmteverlies moet bij een prematuur dan ook zeker bestreden worden:

• convectie: verhoging van temperatuur in couveuse, kleding (mutsje op) en droogte voorkomen

• radiatie: bedekken van de baby, dubbele wanden in couveuses

• verdamping: drogen en inwikkelen van het kind met een deken, couveuse vochtig houden

• conductie: verpleegster op het matras

Bij vroeggeboren kinderen met een gewicht onder de 2000 gram moeten de maatregelen nog strikter zijn dan normaal. Snel afdrogen is dan nog belangrijker en de baby moet onder een warmtebron worden gelegd, omwikkeld met een plastic folie en een muts op het hoofd. Daarna wordt de baby gelegd in de couveuse. Deze hebben een lage luchtstroomsnelheid en dubbele wanden, waardoor respectievelijk convectiewarmteverlies en stralingswarmteverlies minder kunnen optreden.

Te vroeg geboren

Er is sprake van een vroeggeboorte bij een geboorte, die plaatsvindt voor 37 volle zwangerschapsweken. Dit wordt preterm of prematuur genoemd. De oorzaak hiervoor kan zowel bij de moeder als bij de foetus zijn gelegen. Wanneer de vroeggeboorte niet kan worden verklaard en niet geremd kan worden met medicatie, moet men denken aan een infectie. Als de geboorte plaatsvindt voor 32 weken, bestaat er een duidelijk groter risico op sterfte en handicaps. Bij pretermen wordt een groot lichaamsoppervlak gezien en ook een grote schedel in verhouding met het gewicht. De huid is dun en rood, waarbij ook minder subcutaan vet aanwezig is. Vaak kan gezien worden dat de tepels en de oorschelpen nog minder ontwikkeld zijn. Voor 32 weken zie je bij meisjes dat de kleine schaamlippen nog overheersen en bij jongetjes zijn de testikels meestal nog niet ingedaald. De longen, hersenen, nieren, lever en het maag-darmkanaal zijn nog niet volledig gerijpt. De afweerfunctie en het endocriene systeem zijn nog onvoldoende ontwikkeld en dit alles kan leiden tot het optreden van pathologie.

RDS

Doordat de longen bij een te vroeg geboren kind niet voldoende gerijpt zijn, is er een tekort aan surfactant-productie. Dit veroorzaakt het respiratory distress syndrome (RDS). Surfactant zorgt ervoor dat de alveoli niet samenvallen als er wordt uitgeademd, omdat de oppervlaktespanning verlaagd wordt. Door toediening van corticosteroïden aan de moeder voor de geboorte neemt de productie van surfactant toe en zijn de vooruitzichten voor de prematuurbaby gunstiger. Symptomen van IRDS bij de baby zijn neusvleugelen, subcostale, intercostale en sternale intrekkingen (door gebruik hulpademhalingsspieren), tachypneu met expiratoir kreunen (door aanspannen stembanden) en de aanwezigheid van cyanose. Op een thoraxfoto is hierbij een reticulair beeld te zien, een luchtbronchogram en minder luchthoudendheid. Bij RDS moet de oxygenatie en ventilatie worden gehandhaafd. In ernstige gevallen kan continue positieve luchtwegdruk (CPAP) worden toegepast, waarbij continu een mengsel van lucht en zuurstof toegevoerd wordt. Verder kan kunstmatige ventilatie worden toegepast of exogeen surfactant worden toegediend. De ademhalingsproblemen nemen nog verder toe wanneer de ductus Botalli langer dan normaal openblijft. Deze links-rechts-shunt veroorzaakt namelijk een overbelasting van de circulatie in de longen, waardoor de gaswisseling nog meer zal worden beperkt. Men kan de ductus Botalli dan sluiten door indometacine (een prostaglandinesynthetaseremmer) toe te dienen.

Schade aan de hersenen

Meest voorkomend is hersenschade ten gevolge van een bloeding en dit komt voor in 27% van de gevallen. Er kan dan ventriculaire dilatatie optreden en dit wordt soms behandeld met een ventriculo-peritoneale shunt. Het subependymale gebied in de hersenen, gelegen naast beide zijventrikels, is gevoeliger bij prematuren < 32 weken, omdat hier steuncellen in ontwikkeling zijn die later zullen gaan migreren naar corticale gebieden. Hierin kan al in de baarmoeder een bloeding ontstaan. Ook de ventrikels kunnen worden gevuld met bloed. De witte stof in het periventriculaire gebied wordt nog niet goed gevasculariseerd, waardoor hypoxisch-ischemische laesies kunnen ontstaan als het cerebrum niet goed wordt geperfundeerd. Het weefsel gaat na ongeveer vier weken vervallen en dan ontstaat er een cyste. Dit wordt dan ook periventriculaire leukomalacie genoemd. Er ontstaat meestal spasticiteit, met name aan de benen.

Hypoxische ischemische encephalopathie (HIE)

HIE is de term, die gebruikt wordt bij neonaten die kenmerken vertonen die passen bij opgetreden hersenschade direct of tot 48 uur in aansluiting op asfyxie, onafhankelijk of dit antenataal intrapartum of postpartum is opgetreden.

De diagnose wordt gesteld op basis van de volgende bevindingen:

• Hypoxie antenataal, intrapartum of postpartum

• Reanimatie noodzakelijk bij geboorte

• Kenmerken van encephalopathie

• Aanwijzingen voor hypoxische schade van andere organen

• Geen andere prenatale of postnatale oorzaak is mogelijk verantwoordelijk voor de verschijnselen

• Er zijn karakteristieke kenmerken te zien op de beeldvorming van de hersenen.

Er wordt een indeling gemaakt op basis van de ernst van de toestand van het pasgeboren kindje:

• Mild: het kind is geïrriteerd, toont overreactie op stimulatie, heeft soms ogen die staren en hyperventilatie. Daarnaast gaat de voeding moeizaam

• Gemiddeld: het kind laat duidelijke afwijkingen van de tonus en beweging zien, kan niet gevoed worden en heeft soms toevallen.

• Ernstig: er zijn geen normale spontane bewegingen of reacties op pijn, de tonus van de ledematen kan hypotoon en hypertoon zijn, toevallen zijn langer en meestal resistent tegen therapie en er is sprake van multi-orgaanfalen.

Zoals eerder aangegeven, komen ook een pneumothorax (5%), apneu, bradycardie en desaturatie voor bij prematuren.

Circulatoire problemen

Hypotensie bij prematuren moet soms behandeld worden. Er worden dan vocht, intropen of corticosteroïden gegeven. Soms blijft de ductus arteriosus open en persisteren. In 34% van deze gevallen moet dit medisch behandeld worden. In 8% van de gevallen vindt chirurgische ligatie plaats.

Geboortetrauma

De zuigelingen kunnen bij de geboorte worden verwond. Dit komt met name voor wanneer zij in een afwijkende of verkeerde houding geboren worden of te groot zijn voor de bekkenuitgang van de moeder, waardoor er een wanverhouding bestaat. De verwondingen kunnen ook worden veroorzaakt door handmanoeuvres, die bij het gebruik van forcepsbladen of bij Ventouse bevallingen voorkomen. Nu keizersneden overal gedaan kunnen worden, komen geboortetraumata steeds minder voor.

Onder geboortetraumata vallen verschillende verwondingen, die hieronder staan opgesomd:

Milde verwondingen

• caput succedaneum

• cephaal haematoom

• chignon

Blauwe plekken

• beschadiging van de huid door scalpel of elektrodes

• subaponeurotische haemorrhage

Verlamming (zenuwschade)

• Plexus brachialis: Erb's, Klumpke's

• nervus facialis

Botbreuken

• clavicula

• humerus

• femur

Infecties

Symptomen bij een infectie kunnen bij prematuren zeer beperkt zijn, maar er kan ook een septische shock optreden. Meestal is er geen sprake van koorts. Als er aan een infectie wordt gedacht, moet er bloedonderzoek en laboratoriumonderzoek worden verricht. Er wordt meteen een breedspectrumantibioticum gegeven, dat eventueel naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek kan worden aangepast. Meestal worden infecties na de geboorte veroorzaakt door streptokokken van groep B, S. aureus, S. epidermidis, E. coli en Listeria. Als het om een virus gaat, is meestal het herpessimplexvirus (HSV), het coxsackie-B-virus, het ECHO-virus of het influenzavirus de verwekker. Herpes neonatorum kan voorkomen wanneer de moeder besmet is met HSV type 2, vooral als ze een primaire infectie doormaakt tijdens de zwangerschap. Besmetting vindt dan meestal plaats tijdens de bevalling. GBS-sepsis komt voornamelijk voor bij prematuren.

Besmetting vindt plaats via het geboortekanaal. Ongeveer 20-25% van de zwangeren is draagster van GBS en gebruik van chemoprofylaxe tijdens de bevalling kan besmetting voorkomen. Een infectie met Listeria is zeldzaam, maar geeft wel een ernstig verloop. De besmetting vindt over de placenta plaats, waarbij dan een groene kleur van het vruchtwater wordt gezien. De besmetting kan ook via het geboortekanaal plaatsvinden. De prognose van prematuren is over het algemeen goed en dit hoeft lang niet altijd gepaard te gaan met handicaps. Het aantal ernstige handicaps na het overleven van de baby is nauwelijks afhankelijk van de zwangerschapsduur. Lichtere handicaps en ontwikkelingsstoornissen komen echter wel vaker voor en dit betreft dan vooral leer-, gedrags- en gehoorstoornissen. Gynaecologen en kinderartsen hebben vaak moeite om te beslissen of een behandeling bij een te vroeg geboren kindje zin heeft voor het kind. Er worden in Nederland eerder grenzen gesteld aan de behandeling vergeleken met andere landen. De kwaliteit van het leven wordt van groot belang geacht. Als een baby geboren wordt na 25 weken zwangerschap, dan wordt er een actief beleid gevoerd, terwijl hiervan bij geboorten tussen de 24 en 25 weken wordt afgezien. Uiteindelijk blijft het een subjectieve beoordeling en is het moeilijk strakke regels toe te passen. De wens van de ouders weegt zwaar.

Groeivertraging

Er is sprake van een groeivertraging als het geboortegewicht lager is dan zou moeten na een bepaalde zwangerschapsduur. Men noemt dit ook wel dismaturiteit. Het geboortegewicht is lager dan -1SD (1 standaarddeviatie minder) voor de leeftijd. Als de groeivertraging vroeg in de zwangerschap ontstaat, zie je ook dat de lengtegroei onvoldoende is, maar wanneer de vertraging later ontstaat, betreft de groeivertraging alleen het gewicht. Groeivertraging in de boermoeder gaat vaak samen met een verminderde energie- en zuurstofvoorziening, waardoor er minder reserves zijn en er een hoger risico bestaat op foetale nood.

Zuurstoftekort wordt gecompenseerd door de aanmaak van erythropoëtine, waardoor er meer rode bloedcellen zullen worden aangemaakt. Soms moet bloed worden afgevoerd, omdat door de grote aanmaak van rode bloedcellen de viscositeit van het bloed zo hoog wordt, dat de cerebrale microcirculatie verstoord raakt. Daarnaast kan hypoglykemie optreden, omdat er geen voorraad glucose in de lever aanwezig is. Glucose wordt door de hersenen als energie gebruikt en deze kunnen dan in gevaar komen. Tijdens het eerste levensjaar zal er, behalve bij groeivertraging vroeg in de zwangerschap, een inhaalgroei plaats gaan vinden, maar later ontstaan vaak gedragsstoornissen en een gestoorde spraak- en taalontwikkeling.

Congenitale afwijkingen

Je kunt spreken van malformaties (afwijkingen van organen of lichaamsdelen door abnormale ontwikkeling), deformaties (afwijkingen in de positie van lichaamsdelen), disrupties (afwijkingen van organen of lichaamsdelen door destructie of verstoring), dysplasieën (afwijkingen door abnormale organisatie van cellen) en multipele congenitale afwijkingen (veroorzaakt door syndromen, sequenties, een regionaal ontwikkelingsdefect of associaties).

Screening

Er vindt screening plaats na de geboorte, zodat gezondheidswinst behaald kan worden als blijkt dat het kind lijdt aan een bepaalde aandoening.

Gastro-intestinale problemen

Met name de necrotiserende enterocolitis vormt een groot probleem. Het wordt veroorzaakt door bacteriële invasie in een ischemische darmwand. Door het geven van borstvoeding kan dit proces worden versneld. Het klinische beeld bij deze aandoening bestaat uit een beeld met een opgezet abdomen, weigering van voeding, melkaspiratie uit de maag en overgeven. Op de röntgenfoto ziet men distentie van de darmlissen, verdikking van de wanden (intramuraal gas) en soms gasvorming in de portale circulatie. Medisch ingrijpen, waaronder chirurgie, is nodig bij necrose of perforatie. Verder kunnen ook oesophagale atresie, obstructie van de darmen (veelvoorkomend bij syndroom van Down), de ziekte van Hirschsprung en rectale atresie voorkomen.

Metabole stoornissen en voeding

Een veelvoorkomend probleem bij pasgeboren kinderen is hypoglykemie. Dit zien we vaker bij kinderen met een intra-uteriene groeirestrictie, bij prematuren, moeders met diabetes, macrosomie, hypothermische neonaten, kinderen met polycythemie en zieke kindjes. Hypoglykemie kan voorkomen worden door het geven van vroege en frequente voeding. Wanneer het glucosegehalte in het bloed onder de 2.6mmol/L is maar er geen symptomen optreden, wanneer het glucosegehalte onder de 1.6mmol/L daalt of wanneer lage glucosespiegels symptomen veroorzaken, dan wordt er intraveneus glucose gegeven aan het kindje, totdat de glucosewaarde weer boven de 2.6mmol/L is gestegen. Ook zien we vaak een verstoring in de elektrolytenbalans en ostopenie door fosfaat deficiënties. Het kan lastig zijn een kind voldoende te voeden. Tot 35-36 weken na de geboorte kan nasogastrische voeding nodig zijn, waarbij voeding via een neussonde wordt aangeboden. Wanneer er echt intolerantie voor voeding bestaat, kan TPN (totale parenterale voeding) nodig zijn.

Geelzucht

Het geelzien van een neonaat kan verschillende oorzaken hebben. Deze oorzaken kunnen deels herleid worden door onderzoek te verrichten naar het moment waarop de geelzucht is ontstaan.

Oorzaken kunnen zijn:

• Binnen 24 uur: pathologisch. Hemolytische aandoeningen (rhesus, ABO, G6DP deficiëntie, sferocytose, pyruvaat kinase deficiëntie) en congenitale infectie (meestal hepatitis B)

• Tussen 24 uur en drie weken: fysiologisch (borstvoeding stimuleert enterohepatische kringloop), infectie (met name urineweginfecties komen dan vaak voor), hemolyse (G6DP deficiëntie, ABO incompatibiliteit), verwonding, polycythemie of het Crigler-Najjar syndroom.

• Na drie weken: pathologisch. Bij hoge concentraties ongeconjugeerd bilirubine is de geelzucht fysiologisch van aard en kan dit dan worden veroorzaakt door een infectie, door hypothyreoïdie, ten gevolge van een hemolytische anemie of een gastro-intestinale obstructie. Wanneer er echter sprake is van hoge concentraties geconjugeerd bilirubine, dan kan er een obstructie van de galwegen aanwezig zijn of kan er sprake zijn van een neonatale hepatitis.

Het beleid bij neonatale geelzucht omvat fototherapie en wisseltransfusie (meestal bij bloedfactor incompatibiliteiten).

Oogafwijkingen

Moeders met de ziekte van Graves kunnen autoantistoffen over de placenta doorgeven aan hun kindje. Daardoor kunnen deze kinderen exophthalmus ontwikkelen de eerste weken na de geboorte. Deze oogafwijking gaat vanzelf weer over.

Fenylketonurie

Het fenylalaninegehalte wordt bepaald en deze waarde zal zijn verhoogd wanneer het enzym fenylalaninehydroxylase ontbreekt. Dit kan leiden tot mentale retardatie. De baby moet een speciaal dieet krijgen en pas als het fenylalaninegehalte laag genoeg is, mag de baby naar huis. Een levenslang dieet is bij deze aandoening noodzakelijk.

Congenitale hypothyreoïdie

Dit kan ontstaan door een aanlegstoornis van de schildklier of door een gestoorde synthese van schildklierhormoon. Het defect kan ook in de hypofyse of hypothalamus zijn gelegen. Bij prematuren komt het soms voor dat de hypofyse en hypothalamus nog onvoldoende zijn ontwikkeld. Het ziektebeeld is dan van voorbijgaande aard.

Andrenogenitaalsyndroom

In 95% van de gevallen wordt dit veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase, waardoor er niet genoeg cortisol gemaakt kan worden. Daardoor stijgt de waarde van het ACTH in het bloed, waardoor er een overproductie van androgenen volgt. Ook is er sprake van een aldosterontekort, omdat ook dit hormoon door de deficiëntie niet kan worden aangemaakt. Als gevolg daarvan treedt er zoutverlies op. Men moet synthetische hormonen toedienen, waardoor de geslachtshormonen vanzelf zullen dalen.

Sikkelcelziekte

De rode bloedcellen zijn hierbij niet rond van vorm en ze worden snel afgebroken, waardoor anemie ontstaat. De rode bloedcellen gaan ook klonteren, waardoor verstoppingen kunnen ontstaan en zuurstofgebrek kan optreden. Men spreekt dan van een sikkelcelcrisis. De behandeling voor een sikkelcelcrisis omvat pijnbestrijding en hyperhydratie. Verder worden er antibiotica toegediend om infecties te voorkomen. Ernstige anemie kan worden behandeld met bloedtransfusies.

Partus praecipitatus of langzame bevalling

Spontane hypercontracties komen niet vaak voor. Wanneer de baarmoeder heel frequent of extreem lang samentrekt, kan er foetale hypoxie ontstaat doordat de bloedvoorziening vande placenta wordt onderbroken. Hyperstimulatie van de baarmoeder komt vaker voor, vooralin combinatie met Oxytocine (om de bevalling te stimuleren). Zowel door spontanehypercontracties als door hyperstimulatie van de baarmoeder kan leiden tot partuspraecipitatus (bijzonder snel verlopende bevalling) en foetale stress. Doordat de placentavaten worden gecontraheerd tijdens de uterus contracties, kan de bloedflow naar het kindmoeilijk in stand worden gehouden. Het kind moet daarom goed gemonitord worden. Somsis het noodzakelijk om de baby instrumenteel te leveren of door middel van een keizersnede.

De hoge frequentie van uterine contracties kan wijzen op een placenta abruptie. Deze aandoening wordt nog waarschijnlijker als er ook sprake is van abdominale pijn en vaginale bloeding.

Een langzame bevalling wordt geassocieerd met:

• Foetale distress en een risico op foetale hypoxie-schade

• Een toenemend risico op intra-uterine infectie (leidend tot foetale en maternale morbiditeit)

• Maternale angst en op langere termijn psychologische problemen

• Verlies van vertrouwen in het kunnen bieden van moederlijke zorg

Er is een grote kans dat het kind geleverd moet worden door het gebruik van instrumenten of een keizersnede.

De bevalling wordt onderverdeeld in meerdere fase:

• De latente fase = vanaf het begin van de contracties totdat de cervix volledig is verstreken. Deze fase is vaak ideopathisch en komt vooral voor bij primagravida. Er is zelden een serieuze reden voor de vertraging.

• De actieve fase = wanneer de cervix begint te dilateren.
  Deze fase kan door verschillende reden verlengt raken:

• Inadequate uteriene contracties (hypoactief of ongecoördineerd)

• Obstructie (cephalopelvis disproportie)
  Hierbij kan het hoofd van het kind te groot zijn en het bekken van de moeder te smal. Of door een abnormale positie van het kind, waardoor deze niet door het bekken past (relatieve disproportie).

Als de bevalling te langzaam verloopt moet de oorzaak worden achterhaalt. Dit kan doormiddel van intrauterine drukmonitoring. Wanneer de oorzaak in inadequate uteriene contracties is gelegen, kan worden gestart met Syntocin infusie. Risico’s hiervan zijn hyperstimulatie en ruptuur van de uterus. Wanneer een disproportie wordt verwacht kan er over worden gegaan op een keizersnede.