Kinderen zijn geen kleine volwassenen → ze hebben een heel andere dimensie. De groeischijf heet ook wel de fyse. Stamcellen bij de fyse groeien richting de metafyse en calcificeren → de richting van de groei is naar het centrum van het bot toe. 80% van de groei van het been zit in de knie en bij de arm zit de meeste groei bij de schouders in de pols. Restgroei heet enchondrale verbening en vindt plaats in het bot zelf. Hier wordt kraakbeen omgezet in bot.
Groeihormonen beïnvloeden de groeischijf en zorgen voor proliferatie. Deze hormonen worden omgezet in de lever en zorgen ervoor dat chondroblasten en chondrocyten uitzetten en groeien.
Rondom de puberteit is er een piek en vervolgens een rem van oestrogeen en testosteron, waarna de groeischijven sluiten en de chondrocyten volledig verbenen. Meisjes hebben vlak voor de menarche hun laatste groeispurt.
Als er 1 been wat meer belast wordt dan het andere been krijgt deze meer doorbloeding → groeit meer. Hierdoor ontstaat een beenlengteverschil. Een beenlengteverschil tot 1 cm is in principe geen probleem.
Groeistoornissen kunnen verschillende oorzaken hebben:
Normaal gesproken verloopt groei niet helemaal symmetrisch:
Een varus (O-benen) of valgus (X-benen) is dus niet altijd erg. Om de ernst te bepalen wordt er gekeken naar de belastingsas. De lijn van de belastingsas wordt getrokken vanaf het centrum van de heupkop naar het centrum van de enkel:
Bij HME-MO zijn er multipele afwijkingen van het skelet waarbij groeischijfcellen ontsnappen uit de groeischijf. Dit zorgt voor een valgus stand.Het gaat dan om osteochondromen, diezichtbaar zijn als bulten die aan de zijkant van het bot groeien.
Als een varus of valgus asymmetrisch is, is dit altijd slecht. Asymmetrie van de groeischijf kan 2 oorzaken hebben:
Een asymmetrische varus of valgus kan op 3 manieren gecorrigeerd worden:
Fibuladeficiëntie is een aandoening waarbij de patiënt is geboren zonder fibula.
Wanneer iemand te lang is, hangt af van het geslacht:
Om snelle groei te remmen kan er geboord worden in de groeischijf en met een draadje kapot gemaakt worden. Hierdoor stopt de groei. Na zo’n ingreep kan het been na 2 weken weer volledig belast worden en is na 6 weken sporten weer mogelijk.
Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD) is een congenitale, niet erfelijke aanlegstoornis van het proximale femur. Het is een partieel skelet defect met instabiliteit van het heupgewricht en verkorting van de femur. PFFD gaat soms samen met een afwezige fibula.
De incidentie van PFFD is 1:50.000-1:200.000 → het is de derde meest voorkomende longitudinale deficiëntie van de onderste extremiteit.
Kraakbeentumoren vormen >60% van de benigne bottumoren en 10-20% van de maligne bottumoren:
Een man van 22 komt bij de arts met een zwelling op zijn rechter voorarm. Deze zwelling is al meer dan 10 jaar aanwezig. De man heeft verder geen klachten en de zwelling is niet in grootte toegenomen. Radiologisch onderzoek laat een osteochondroom zien, zonder significant kraakbeenkapsel.
De arts besluit een röntgenfoto en CT-scan te maken. Vervolgens besluit hij nog geen behandeling te geven omdat excisie mogelijk de armfunctie kan beschadigen. De patiënt wordt geadviseerd contact op te nemen als de zwelling toeneemt in grootte.
2 jaar later komt de patiënt terug met een enorme zwelling ter grootte van een voetbal op zijn arm. Op een MRI is zichtbaar dat een paar kraakbeencellen zijn ontsnapt en een kraakbeen tumor hebben gevormd. In het ziekenhuis wordt meteen een biopt genomen, wat een Gd-1 chondrosarcoom laat zien. De patiënt wordt geadviseerd om alles onder de elleboog te laten amputeren.
Fibreuze dysplasie is een zeldzame aandoening. De incidentie is onbekend, maar vormt 5% van alle benigne bottumoren. Bij fibreuze dysplaise wordt gezond weefsel vervangen door fibreus weefsel. Er zijn verschillende typen fibreuze dysplasie:
Deze aandoeningen hebben dezelfde oorzaak maar een andere behandeling.
Fibreuze dysplasie ontstaat door een postzygote mutatie op chromosoom 20 in de regio van het GNAS-gen. Het GNAS-gen codeert voor het G5α-eiwit. Het is een mozaïcisme → een deel van de cellen in het lichaam draagt de mutatie, het andere deel niet.
Door de mutatie is er een opregulatie van c-AMP, dat uiteindelijk tot aanmaak van abnormale osteoblasten lijkt. Hierdoor ontstaat er abnormaal botweefsel, waardoor er weer osteoclasten gevormd worden → meer botresorptie. Uiteindelijk ontstaat er dus verdund bot.
Op endocrinologisch gebied veroorzaakt fibreuze dysplasie een hyperfunctie → er worden te veel stoffen geproduceerd, waaronder:
Het komt erop neer dat het bot een verminderde mechanische sterkte heeft, waardoor deformiteiten en fracturen ontstaan. Het bot is fibreus en bevat weinig calcium. Bij de behandeling moeten de osteoclasten worden geremd.
Fibreuze dysplasie kan op verschillende manieren naar boven komen:
Klachten kunnen afhankelijk van de leeftijd variëren. Vooral jonge mensen hebben vaak last van fracturen.
De diagnose van fibreuze dysplasie vindt vaak plaats op jonge leeftijd. Dit kan op basis van:
Histologie wordt alleen uitgevoerd wanneer en twijfel over de diagnose is. Het volgende is dan zichtbaar:
Bij twijfel kan de GNAS-mutatie bepaald worden.
Er zijn verschillende behandelingen voor fibreuze dysplasie mogelijk:
Chirurgische behandeling voor fibreuze dysplasie bestaat uit bottransplantatie. Hier worden gaten in het bot opgevuld met implantaten:
Bottransplantatie werkt niet echt goed, omdat de osteoclasten het weer opvreten → als bottransplantatie wordt toegepast, moet het na een aantal jaar vervangen worden.
Medicamenteuze behandeling voor fibreuze dysplasie is controversieel. Er zijn verschillende mogelijkheden:
McCune-Albright syndroom is een genetische stoornis waarbij patiënten polyostotische fibreuze dysplasie met endocrinologische afwijkingen en café-au-lait vlekken hebben. Symptomen zijn:
Het McCune-Albright syndroom heet ook wel het “Renal-Phosphate-Wasting-Syndrome”. Het is opvallend dat door de jaren heen de klachten veranderen. Hierdoor komen patiënten vaak bij verschillende dokters.
Behandeling van het McCune-Albright syndroom bestaat uit chirurgie met verschillende fases:
Zo’n plaat wordt op basis van CT-scans geïndividualiseerd.
Het Mazabraud syndroom is een combinatie van fibreuze dysplasie met intramusculaire myxomen. Een myxoom is een benigne tumor uitgaande van mesenchymaal weefsel. Vaak is dit in de buurt van fibreuze laesies gelokaliseerd.
Monostotische fibreuze dysplasie is de meest voorkomende vorm van fibreuze dysplasie.
Een sportieve 46-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds 1 jaar pijn aan haar linkerheup. De pijn wordt erger tijdens het hardlopen. Stoppen met hardlopen en fysiotherapie heeft geen effect.
Naar aanleiding van de klachten doet de arts onderzoek:
De diagnose is monostotische fibreuze dysplasie.
De behandeling voor monostotische dysplasie is vaak conservatief. Er is geen indicatie voor bisfosfonaten en er is geen dreigende pathologische fractuur.
Een sportieve 25-jarige man met een blanco voorgeschiedenis heeft sinds kinderleeftijd klachten aan de rechterheup. Er is geleidelijk een afwijkend looppatroon ontstaan. Sinds een tijdje neemt de pijn toe, met name bij rotatie.
De arts voert onderzoek uit:
De diagnose is polyostotische fibreuze dysplasie van het rechterbeen, met een pathologische fractuur in het proximale femur.
De behandeling van polyostotische fibreuze dysplasie bestaat uit:
Tijdens de ontwikkeling van de heup gaat het acetabulum zich steeds meer vormen rondom de heupkop. De heupkop bestaat eerst uit kraakbeen en ossificeert naarmate het kind ouder wordt.
“Developmental” dysplasie van de heup (DDH) is een spectrum van pathologische aandoeningen waarbij de ontwikkelende heup betrokken is, van acetubulaire dysplasie tot complete dislocatie van de heup. Bij DDH ontwikkeld met name de heupkom niet goed.
DDH komt veel voor, namelijk bij 1% van de bevolking. Heupluxaties komen maar bij 0,1% van de bevolking voor. 20% van de gevallen van DDH is bilateraal. De linkerheup is 1,5x zoveel aangedaan als de rechterheup.
De oorzaak van DDH is multifactorieel:
Risicofactoren voor DDH zijn:
DDH moet behandeld worden omdat afwijkende anatomie van de heup aan het einde van de groei lijdt tot een verhoogde kans op vroegtijdige artrose. 20% van alle totale heupvervangende operaties bij volwassenen <50 jaar zijn voor DDH, terwijl 5% van alle totale heupvervangende operaties voor DDH zijn.
Er moet gescreend worden op DDH omdat:
Screening voor DDH bestaat uit:
In Duitsland en Oostenrijk wordt er altijd gescreend, terwijl er in Nederland, Engeland en Amerika selectief wordt gescreend. Dit gebeurt op het consultatiebureau of bij de huisarts en kinderarts.
De behandeling van DDH is primair conservatief en is afhankelijk van:
Over het algemeen is de behandeling van DDH zeer intensief en een enorme belasting voor het gezin.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Vraagstukken Bewegen thema 1: de knieEen gewricht is een verbinding tussen botten. Alle gewrichten hebben iets met elkaar te maken. Synoviale gewrichten zijn de “echte” gewrichten → maken beweging mogelijk. Een synoviaal gewricht bestaat uit:
De bewegingsmogelijkheden in een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Deze vlakken moeten goed op elkaar aansluiten, anders ontstaat er luxatie → het gewricht schiet uit de kom. Luxatie wordt voorkomen door:
Er zijn 6 basisvormen voor typen gewrichten die 1, 2 or 3 assen bevatten:
De onderste extremiteiten bestaan uit meerdere gewrichten:
Het algemene lichaamszwaartepunt ligt:
Er zijn 2 ongewenste knie-standen:
De knie bestaat uit 2 hele grote condylen (knobbels) die op een glad plateau met in het midden een verhoging staan. Die knie is eigenlijk geen stabiel gewricht → ligamenten die in verbinding staan met spieren maken de knie stabiel. De knie is
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 2: hand, pols en elleboogDe elleboog bestaat uit 3 gewrichten:
Deze botten zitten dankzij ligamenten extra goed vast:
Verschillende spieren zijn betrokken bij de bewegingen van de onderarm:
Er zijn dus veel spieren die een rol spelen in pro- en supinatie. Hoe verder de werklijn van de as, hoe groter het moment van de spier. Dit is het geval bij de aanhechting van de biceps op de radius → de biceps kunnen beter getraind worden in een supinatie stand en dan in volledige flexie. In pronatie stand wordt de musculus brachialis juist getraind.
In de pols zijn veel botten aanwezig:
De carpalia staan ook wel bekend als de handwortelbeentjes en bestaan uit 2 rijen:
Een ezelsbruggetje hiervoor is: “Some lovers try positions that they cannot handle”.
Het polsgewricht is een elipsoied gewricht → een platgeslagen bol gewricht. Het bestaat uit 2 assen:
Andere polsbewegingen
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 3: de schouderSchouderabductie vindt plaats via:
Deze bewegingen zijn in samenspel met elkaar → vinden allemaal tegelijkertijd plaats. In totaal kan schouder dus 180° abduceren → de arm beweegt 180° omhoog. Als bijvoorbeeld de clavicula beschadigd is, kan er maar 90° schouderabductie plaatsvinden. De mate waarin onderdelen van de keten worden gebruikt is individueel variabel → door te trainen kan het opzij brengen van de arm zonder scapulabeweging plaatsvinden.
De schouder heeft veel bewegingsmogelijkheden en is daarom een redelijk instabiel gewricht. Er zijn daarom veel sterke spieren die de schouder ondersteunen en er bevinden zich veel spieren in en rondom de schouder:
Deze spieren zijn of oppervlakkig, of diep, gelegen. Om de functie van een spier te bepalen moet het volgende gedaan worden:
De musculus trapezius is als volgt gelokaliseerd:
De functie van de musculus trapezius hangt af van welke spiervezels worden aangespannen:
De musculus trapezius werkt samen met de musculus serratus anterior om laterorotatie van de scapula mogelijk te maken.
De musculus latissimus dorsi is als volgt gelegen:
De spier komt dus van de rug en gaat over de scapula naar de humerus toe.
De musculus latissimus dorsi heeft 2 functies:
Het schoudergewricht bestaat uit een vrij kleine kom met een zeer grote kop → is zeer instabiel. Om deze reden heeft het glenohumerale gewricht
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 4: uitgebreide traumataPolyneuropathie is een ziekte van meerdere zenuwen. Dit zorgt voor sensibele en motorische problemen, waarbij de motorische problemen vaak al te zien zijn bij inspectie van de voet → holvoet. Polyneuropathie is een chronische aandoening die een grote impact op het dagelijks leven heeft.
Polyneuropathie is vaak te zien in zowel de handen als de voeten:
Het ruggenmerg heeft een motorisch en sensibel gedeelte:
Zenuwen vanuit de voorhoorn en achterhoorn komen samen tot een spinale zenuw die uitloopt naar zijn traject. Zo’n spinale zenuw bestaat uit bundels van meerdere zenuwen. In de bundels zitten dikke en dunne vezels:
Hoe zo’n vezel is opgebouwd hangt af van de functie:
De symptomen van polyneuropathie zijn afhankelijk van welke van deze vezels zijn aangetast:
Om deze reden is zenuwletsel onder te verdelen in letsels van de dikke gemyeliniseerde vezels en dunne ongemyeliniseerde vezels:
Iemand met een letsel aan de dikke vezels heeft dus eerder last van vallen of dingen niet goed vast kunnen houden, iemand met een
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 5: looppatroonEr zijn 2 soorten lopen:
Dit college gaat alleen over rustig lopen. Hierbij moet men nadenken over:
Bij een gangpadanalyse wordt het lopen geobserveerd. Zo’n analyse wordt altijd over 1 been gedaan. Het volgende hoort plaats te vinden:
Lopen bestaat dus uit een cyclus die continu wordt herhaald. De standfase bestaat uit de bidpedale, unipedale, middenstand en afzet fase. De zwaaifase bestaat uit de zwaaifase en eind zwaaifase.
Spieractiviteit is op verschillende momenten tijdens het lopen nodig:
Tijdens het rustig lopen doen er in het bovenbeen relatief weinig spieren mee, vergeleken met het onderbeen.
Embryologisch gezien is de anterieure zijde van het been de dorsale zijde. Hier liggen dan ook de extensoren. De posterieure zijde van het been is embryologisch de ventrale zijde, waar juist de flexoren liggen:
Het onderbeen heeft 4 compartimenten:
Vraagstukken Bewegen thema 6: de rugIn totaal hebben 1-2 miljoen Nederlanders last van rugklachten. Grofweg zijn de oorzaken van rugklachten te verdelen in 3 groepen:
De meest voorkomende oorzaak van lage rugpijn is aspecifieke rugpijn → vormt 70-80% van de gevallen. De oorzaak van aspecifieke rugpijn is onduidelijk.
Axiale spondyloartritis (axSpA) staat ook wel bekend als de ziekte van Bechterew of ankyloserende spondylitis. Het vormt 1% van de gevallen van rugklachten en begint voor het 45elevensjaar. Vaak treden de eerste klachten rond een leeftijd van 16 jaar op.
Een 28-jarige vrouw heeft al 6 jaar last chronische rugpijn en stijfheid in de rug. De pijn is altijd aanwezig en er is geen uitstraling naar de benen of krachtsverlies. De vrouw slaapt slecht en is hierdoor depressief. Ook heeft ze kleine psoriasis plekjes op haar hoofd. Er is geen sprake van trauma, afvallen of koorts.
De patiënte is al 2x naar de neuroloog gegaan om een MRI te maken. Ook heeft ze in Duitsland een “total body scan”, een MRI van het hele lichaam, gehad. Op internet heeft de gelezen over de ziekte van Bechterew.
In tegenstelling tot veel andere rugklachten is axSpA een ontstekingsziekte → er is een chronische inflammatie van de rug die op termijn kan leiden tot vergroeiingen. De ontstekingen zorgen ervoor dat er botbruggen ontstaan tussen de wervels, waardoor de wervels gaan fuseren. Als dit gebeurt bij alle wervels, verdwijnt de bewegelijkheid van de rug. Door de ontstekingen groeien de wervels dus aan elkaar vast, waardoor de patiënt krom kan gaan lopen.
Spondylitis bestaat uit alles rondom de wervels. AxSpA is een vorm van spondyloartritis, een multi-orgaan aandoening waarbij er reumatische manifestaties in de wervels zijn. Spondyloartritis gaat vaak gepaard met andere ontstekingsziektes buiten het bewegingsapparaat, zoals darmziekten of oogontstekingen:
In het geval van axSpA komt vooral uveitis veel voor. Mannen ervaren vaak ernstigere klachten dan vrouwen.
Erfelijkheid speelt een belangrijke rol in het ontwikkelen van spondyloartritis, vooral het gen HLA-B27. Dit gen is belangrijk in de variabiliteit van het immuunsysteem en komt bij 8% van de bevolking voor. De meerderheid van spondyloartritis patiënten is drager van dit gen, en in het geval van axSpA zelfs 70-80%.
De behandeling van axSpA
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 7: multipele gewrichtsklachtenRA is niet alleen maar een ziekte waarbij er polyartritis is → andere weefsels zoals de sclera en bloedvaten zijn ook aangedaan. Echter is het meest kenmerkende symptoom de betrokkenheid van het bewegingsapparaat.
Het immuunsysteem is bedoeld om schadelijke invloeden van buitenaf op te ruimen en weg te werken. Zo worden bacteriën die via een wondje onderhuids terecht zijn gekomen gefagocyteerd door macrofagen. Bij een infectie worden cytokines uitgescheiden. Deze cytokines hebben invloed op de endotheelcellen, waardoor er ruimte tussen de endotheelcellen en vasodilatatie ontstaat. Hierdoor komen leukocyten de huid in en wordt de bacterie opgeruimd.
Bij een systemische auto-immuunziekte zijn de antistoffen en lymfocyten gericht tegen lichaamseigen eiwitten. Omdat lichaamseigen eiwitten nooit zijn opgeruimd, ontstaat er een chronische ontsteking die kan leiden tot weefselschade. De oorzaak hiervan is niet exact bekend, maar heeft een multifactoriële achtergrond.
Bij een systemische auto-immuunziekte (AIZ) kunnen alle organen zijn aangedaan. Welke organen zijn aangedaan, hangt af van de ziekte. Een patiënt met een AIZ heeft typisch inflammatoire klachten van het bewegingsapparaat:
Omdat het gaat om een systeemziekte, zijn de klachten vaak diffuus en niet op slechts 1 locatie aanwezig.
Inflammatoire klachten kunnen op basis van een aantal kenmerken van non-infammatoire klachten onderscheiden worden:
Bijkomende klachten die wijzen op een inflammatoire systeemziekte zijn:
Bij verdenking van artritis moet er gekeken worden naar het patroon van de klachten:
Bij verdenking op een systeemziekte moet een gehele tractusanamnese gedaan worden. Er zijn een aantal “red flags” in de anamnese:
Als er inflammatoire gewrichtsklachten zijn en de patiënt niet helemaal fit is, moet hij doorgestuurd worden naar de reumatoloog.
Een arts kan in 4 stappen tot een classificerende diagnose komen:
Vraagstukken Bewegen thema 8: zwellingBij een zwelling komt een arts als volgt tot een classificerende diagnose:
Het is belangrijk een reumatologische tractus anamnese gevolgd door een interne tractus anamnese uit te voeren. Bij een reumatologische tractus anamnese wordt er gekeken naar:
Een man van 33 jaar heeft links een dikke enkel. Deze is in de loop van enkele dagen ontstaan. De enkel is vooral dik aan de achterzijde en is lokaal warm. Tijdens het lopen is er meer pijn dan tijdens rust, maar alsnog is de man ’s nachts niet pijnvrij.
De arts verricht aanvullend onderzoek, waaruit blijkt dat de man een BSE van 33 mm/uur heeft → licht verhoogd. Omdat de man jong is, wordt de werkdiagnose spondylartritis gesteld.
Een vrouw van 65 jaar heeft in 10 jaren tijd geleidelijk een opgezette hals gekregen. De zwelling voelt zacht en elastisch aan en is niet pijnlijk. De mate van zwelling wisselt per periode. De vrouw heeft nergens andere zwellingen, maar ze heeft wel last van enkele bijkomende symptomen:
De arts verricht aanvullend onderzoek, waaruit het volgende blijkt:
Ook wordt een Schirmer test verricht. Hierbij krijgt de vrouw een papiertje in haar oog die de vochtigheid meet, waaruit blijkt dat er xerostomie is. Op basis van deze gegevens en epidemiologische kennis stelt de arts vast dat de vrouw het syndroom van Sjögren heeft:
Bij het syndroom van Sjögren is er een auto-immuun ontsteking in de speekselklieren en traanbuizen. Dit geeft droge ogen en een droge mond (“sicca”). De ontsteking kan ook uitbreiden naar organen, zoals bloedvaten, de nieren en de longen. Bij serologie zijn patiënten met Sjögren positief voor anti-ANF, anti-SSA, en anti-SSB.
Een vrouw van 66 jaar kreeg in 1972 de diagnose ongedifferentieerde oligoartritis met Raynaud. Daarnaast leed ze in 2000 aan een “watermelon stomach” en kreeg ze in 2009 last van knobbels aan de vingertoppen, die soms pijnlijk waren. Deze knobbels hebben de volgende kenmerken:
De vrouw
.....read more Vraagstukken Bewegen thema 9: kindKinderen zijn geen kleine volwassenen → ze hebben een heel andere dimensie. De groeischijf heet ook wel de fyse. Stamcellen bij de fyse groeien richting de metafyse en calcificeren → de richting van de groei is naar het centrum van het bot toe. 80% van de groei van het been zit in de knie en bij de arm zit de meeste groei bij de schouders in de pols. Restgroei heet enchondrale verbening en vindt plaats in het bot zelf. Hier wordt kraakbeen omgezet in bot.
Groeihormonen beïnvloeden de groeischijf en zorgen voor proliferatie. Deze hormonen worden omgezet in de lever en zorgen ervoor dat chondroblasten en chondrocyten uitzetten en groeien.
Rondom de puberteit is er een piek en vervolgens een rem van oestrogeen en testosteron, waarna de groeischijven sluiten en de chondrocyten volledig verbenen. Meisjes hebben vlak voor de menarche hun laatste groeispurt.
Als er 1 been wat meer belast wordt dan het andere been krijgt deze meer doorbloeding → groeit meer. Hierdoor ontstaat een beenlengteverschil. Een beenlengteverschil tot 1 cm is in principe geen probleem.
Groeistoornissen kunnen verschillende oorzaken hebben:
Normaal gesproken verloopt groei niet helemaal symmetrisch:
Een varus (O-benen) of valgus (X-benen) is dus niet altijd erg. Om de ernst te bepalen wordt er gekeken naar de belastingsas. De lijn van de belastingsas wordt getrokken vanaf het centrum van de heupkop naar het centrum van de enkel:
Bij HME-MO zijn er multipele afwijkingen van het skelet waarbij groeischijfcellen ontsnappen uit de groeischijf. Dit zorgt voor een valgus stand.Het gaat dan om osteochondromen, diezichtbaar zijn als bulten die aan de zijkant van het bot groeien.
Als een varus of valgus asymmetrisch is, is dit altijd slecht. Asymmetrie van de groeischijf kan 2 oorzaken hebben:
Een asymmetrische varus of valgus kan op 3 manieren gecorrigeerd worden:
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution