HC56: Pijnloze zwelling gewricht

Diagnose van een zwelling

Bij een zwelling komt een arts als volgt tot een classificerende diagnose:

• Observatie van de patiënt
• Aard, ontstaan, grootte en lokalisatie van de zwelling
• Bijkomende symptomen
• Bevindingen op röntgenfoto’s of in het laboratorium
• Kennis van epidemiologie

Het is belangrijk een reumatologische tractus anamnese gevolgd door een interne tractus anamnese uit te voeren. Bij een reumatologische tractus anamnese wordt er gekeken naar:

• Bewegingsapparaat
  • Inflammatoire pijnklachten
    • Gewrichten
    • Rug
    • Spieren
  • Gewrichtszwellingen
• Huid
  • Afwijkingen
• Haar
  • Alopecia
• Handen
  • Raynaudfenomeen
• Slijmvlies
  • Siccaklachten
  • Aftosis
• Oogontstekingen
• KNO
  • Bloedneuzen
  • Holteontstekingen

Casussen

Spondylartritis:

Een man van 33 jaar heeft links een dikke enkel. Deze is in de loop van enkele dagen ontstaan. De enkel is vooral dik aan de achterzijde en is lokaal warm. Tijdens het lopen is er meer pijn dan tijdens rust, maar alsnog is de man ’s nachts niet pijnvrij.

De arts verricht aanvullend onderzoek, waaruit blijkt dat de man een BSE van 33 mm/uur heeft → licht verhoogd. Omdat de man jong is, wordt de werkdiagnose spondylartritis gesteld.

Syndroom van Sjögren:

Een vrouw van 65 jaar heeft in 10 jaren tijd geleidelijk een opgezette hals gekregen. De zwelling voelt zacht en elastisch aan en is niet pijnlijk. De mate van zwelling wisselt per periode. De vrouw heeft nergens andere zwellingen, maar ze heeft wel last van enkele bijkomende symptomen:

• Hele droge geïrriteerde ogen
• Niet goed kunnen slikken
• Vermoeidheid en overal pijn

De arts verricht aanvullend onderzoek, waaruit het volgende blijkt:

• BSE: 56 mm/uur → verhoogd
• Anti-ANF positief
• Anti-SSA positief
• Anti-SSB positief

Ook wordt een Schirmer test verricht. Hierbij krijgt de vrouw een papiertje in haar oog die de vochtigheid meet, waaruit blijkt dat er xerostomie is. Op basis van deze gegevens en epidemiologische kennis stelt de arts vast dat de vrouw het syndroom van Sjögren heeft:

• Prevalentie: 0,5-1%
• Rond 50% van de gevallen treedt secundair op
  • Primair: op zichzelf staand
  • Secundair: de patiënt heeft ook een andere systemische auto-immuunziekte
    • RA
    • SLE
    • Sclerodermie
• Vrouwen zijn 9x vaker aangedaan dan mannen
• Klachten beginnen rond het 20^e en 50^e levensjaar

Bij het syndroom van Sjögren is er een auto-immuun ontsteking in de speekselklieren en traanbuizen. Dit geeft droge ogen en een droge mond (“sicca”). De ontsteking kan ook uitbreiden naar organen, zoals bloedvaten, de nieren en de longen. Bij serologie zijn patiënten met Sjögren positief voor anti-ANF, anti-SSA, en anti-SSB.

Systemische sclerose:

Een vrouw van 66 jaar kreeg in 1972 de diagnose ongedifferentieerde oligoartritis met Raynaud. Daarnaast leed ze in 2000 aan een “watermelon stomach” en kreeg ze in 2009 last van knobbels aan de vingertoppen, die soms pijnlijk waren. Deze knobbels hebben de volgende kenmerken:

• In de loop van de jaren steeds meer onderhuidse knobbels
• Bij vlagen pijnlijk en ontstoken
• Soms witte uitvloed
• Met “zelf manipulatie” zoveel mogelijk onder controle

De vrouw lijdt aan systemische sclerose. Dit is een zeldzame auto-immuunziekte gekenmerkt door Raynaud en huidverstrakking. >90% van de patiënten is positief voor de volgende ANAs:

• Anti-centromeer
• Anti-Scl70

Patiënten met systemische sclerose kunnen ook calcinose van de weke delen krijgen.

HC57: Weke delen tumoren

Weke delen zwellingen

99% van de weke zwellingen is goedaardig en 1% is kwaadaardig → er zijn 800 weke delen tumoren per jaar in Nederland, waarvan 200 echt hooggradig maligne sarcomen zijn.

Benigne weke delen tumoren

Er zijn verschillende soorten benigne weke delen tumoren:

• Lipoom
• Desmoïd-type fibromatose
• Tenosynoviale reusceltumoren

Lipoom:

Een lipoom is een benigne weke delen tumor. De prevalentie van een lipoom tumor is 1%. Lipomen komen vooral voor bij mensen van 40-60 jaar. Meestal zijn ze niet groter dan 3 cm. In 5-10% van de gevallen zijn er multipele lipomen.

Een lipoom kan oppervlakkig of diep zijn:

• Oppervlakkig: subcutaan
  • Een bultje dat heen en weer kan bewegen
• Diep: intra-musculair

Een MRI kan een lipoom goed laten zien:

• Goed afgrensbaar
• Bolgrond
• Homogeen vet
  • Zoals omliggende subcutis

De behandeling van een lipoom bestaat uit marginale excisie. Dit wordt alleen gedaan als de tumor mechanische klachten geeft. Na de behandeling is er <5% kans op een recidief.

Desmoïd-type fibromatose:

Desmoïd-type fibromatose is een lokaal agressieve fibreuze tumor met een hoge recidiefkans. Het is een pijnloze massa, in 50% van de gevallen extra-abdominaal. Het is een goedaardige tumor, maar is lokaal wel heel agressief.

Desmoïd-type fibromatose komt vooral voor bij jonge mensen voor. 20% van de patiënten die lijden aan familiaire adenomateuze polyposis (FAP) ontwikkelen een desmoïd-type fibromatose.

De voorkeursbehandeling is “wait and see” totdat de patiënt onhoudbare klachten heeft → bij chirurgie/radiotherapie is er een grote kans op recidief.

Tenosynoviale reusceltumoren:

Een tenosynoviale reusceltumor (TGCT) is een goedaardige tumor, uitgaand van het synovium. Patiënten zijn tussen de 30 en 50 jaar.

Er zijn 2 type TGCT:

• Gelokaliseerd type TGCT: reusceltumor van de peesschede
  • In de kleine gewrichten
    • 85% vingers
    • 15% overig
  • Niet invasief en destructief
    • Het is een heel klein bolletje
  • Behandeling: lokale excisie
    • 4% kans op recidief
• Diffuus type TGCT: pigmented villonodular synovitis (PVNS)
  • In de grote gewrichten
    • 75% knie
    • 15% heup
    • 10% overig
  • Wel invasief en destructief
    • Groeit als een soort “bloemkool”
  • Behandeling: open synovectomie
    • 14-40% kans op recidief

Atypische lipomateuze tumor

Een atypische lipomateuze tumor (ALT) is noch benigne, noch maligne. De patholoog vindt het maligne, maar een ALT zaait nooit uit. Een ALT verschilt in een aantal opzichten van een lipoom:

• Een lipoom is in 5-8% van de gevallen multipel, een ALT is solitair
• Een lipoom is oppervlakkig, een ALT is subfasciaal en >8 cm → groot
• Op een MRI is de subcutis bij een lipoom homogeen en bij een ALT heterogeen
• Bij een lipoom zijn er geen lipoblasten bij histologie, bij een ALT is de histologie meer cellulair
• De behandeling bestaat bij beide uit marginale excisie → bij een lipoom is er <5% kans op een recidief, bij ALT 50% kans

Een ALT kan niet metastaseren. Het is eigenlijk een goed gedifferentieerd liposarcoom.

Maligne weke delen tumoren

Typen:

Maligne weke delen tumoren heten ook wel “soft tissue sarcoma”. In de WHO-classificatie staan >100 verschillende weke delen tumoren:

• Vet: liposarcoom
  • Patiënten tussen de 50-80 jaar
  • Tweede qua incidentie bij volwassenen
  • Vaak langzaam groeiend, maar kan een enorme omvang van 10-20 cm hebben
  • Geeft relatief weinig klachten
  • Komt voor in de extremiteiten
  • Er zijn zelden metastasen
  • 2% dedifferentiatie
  • Behandeling: marginale excisie
    • Vergelijkbaar met de behandeling van een ALT
    • 25-50% kans op recidief binnen 10 jaar
• Fibreus: fibrosarcoom
  • Patiënten tussen de 30-55 jaar
  • Komt meer voor bij mannen
  • Heeft een voorkeur voor gebieden rondom de knie
  • Een langzaam groeiende pijnloze tumor van 4-8 cm
  • Diagnostiek:
    • Lage signaalintensiteit op T1 MRI
    • Hoge signaalintensiteit op T2 MRI
  • Behandeling:
    • Ruime chirurgische resectie en radiotherapie
    • Chemotherapie in selecte patiënten
• Spier: rhabdomyosarcoom en leiomyosarcoom
  • Patiënten van gemiddeld 5 jaar → kinderen
  • Gestreepte spiercellen
  • Vormt 40% van alle weke delen sarcomen
  • Metastases naar:
    • Longen
    • Beenmerg
    • Bot
  • Behandeling:
    • Chemotherapie
    • Chirurgie
    • Radiotherapie
  • 5-jaarsoverleving:
    • 60-70% als er geen metastasen zijn
    • <20% bij metastasen
• Zenuw: maligne perifere zenuwschede tumor (MPNST)
  • Heet ook wel een neurofibrosarcoom
  • Patiënten tussen de 30-50 jaar
  • Solitair
  • Neurofibromatose type 1 komt voor bij patiënten van 20-40 jaar
    • Heeft een risico van 5% op maligne transformatie
  • Klachten zijn afhankelijk van de locatie
  • Behandeling: ruime resectie en radiotherapie
  • Een erg variabele 5-jaarsoverleving
• Vasculair: angiosarcoom
• Onzeker: synoviosarcoom
  • Dit is niet uitgaand van het synovium
  • Patiënten tussen de 15-40 jaar → jong
  • Komt voor in juxta-articulaire gebieden
    • Er is weke delen zwelling en de contour van bijv. de knie is slecht
  • Er is een karakteristieke translocatie
  • Langzame groei die jaren kan duren
  • Behandeling:
    • Ruime resectie met radiotherapie
    • Chemotherapie bij jonge patiënten
  • De 5-jaarsoverleving is 50% → slecht

Epidemiologie:

De incidentie van een maligne weke delen tumor is 5:100.000 en vormt 1,5% van alle kankerpatiënten. Mannen zijn vaker aangedaan dan vrouwen, en 85% van de patiënten is ouder dan 15 jaar → komt vooral voor bij volwassenen, m.u.v. het rhabdomyosarcoom. 60% van alle maligne weke delen tumoren ligt in de extremiteiten, namelijk in de adductorenloge.

2/3 van de weke delen sarcomen is pijnloos. De gemiddelde diameter is 10 cm. De gemiddelde 5-jaarsoverleving is 50% → niet heel goed. Een patiënt heeft gemiddeld 3 huisartsbezoeken voordat hij doorverwezen wordt.

Diagnostiek

Er zijn enkele alarmsymptomen die wijzen op een weke delen sarcoom:

• Tijdens de anamnese
  • Geen relevant trauma op de plaats van de zwelling
  • Groei in een relatief lang bestaande zwelling
  • Weke delen zwelling van >5 cm
    • Als een tumor groter dan een golfbal is, is het waarschijnlijk een sarcoom
• Tijdens lichamelijk onderzoek
  • Zwelling onder het niveau van de spierfascie
  • Klinische verdenking van invasieve of destructieve groei
  • Klinische verdenking van metastasering in palpabele lymfeklieren

Bij de aanwezigheid van een alarmsymptoom wordt aanvullend onderzoek verricht:

1. Beeldvorming
   • Echografie
     • De eerste stap
     • Snel en goedkoop
     • Kan via de huisarts gedaan worden
   • MRI: de buitenbegrenzing is grillig en de tumor is niet homogeen
     • De gouden standaard
     • Met IV-contrast → wordt heel snel in de tumor opgenomen als het maligne is
       • Als het benigne is duurt dit veel langer
   • Op indicatie:
     • Röntgenfoto → voor ossificatie van de weke delen
     • CT-thorax → voor longmetastasen
     • PET-CT → voor long- en afstandsmetastasen
2. Invasieve diagnostiek

• Bij een oppervlakkige tumor van <5 cm → excisie biopt
  • Beeldvorming is niet eens per se nodig
  • Als de tumor er heel goedaardig uitziet
• Bij een diepe tumor van >5 cm → aspiratie cytologie, dikke naaldbiopt of een incisiebiopt

Het is belangrijk eerst de diagnose rond te hebben, en dan een behandelplan te maken.

Behandeling

De behandeling van een weke delen tumor wordt gedaan volgens oncologisch-chirurgische marges:

• Primaire resectie → excisie biopsie: bij kleine subcutane weke delen tumoren van <3-5 cm
• En bloc resectie: bij maligne weke delen tumoren
  • Marginale excisie: er wordt >2 mm gezond weefsel weggehaald
    • Er moeten “margins” (vrije grenzen) zijn
  • Wijde/radicale excisie: de hele spiergroep en het omliggende gebied wordt meegenomen
  • Dit is inclusief een biopt en drain traject

Een biopt moet altijd genomen worden via de route waarbij een eventuele operatie zou plaatsvinden.

Whoops resectie:

Soms treedt er een “whoops” resectie op → een verwijdering van een tumor waarbij in tweede instantie de diagnose weke delen sarcoom wordt gesteld. Dit gebeurt in 16% van de gevallen in Nederland. Doordat er dan inadequate snijvlakken zijn, is er in 40-60% van de gevallen residu tumorweefsel. De patiënt moet dan verwezen worden naar een hoog volume of expertise centrum.

Chirurgie:

Bij chirurgie moet er gestreefd worden naar een acceptabele marge waarbij de functie en ledematen behouden worden. Dit lukt in 90% van de gevallen. Wel moet er excisie van de reactieve zone, bijvoorbeeld het oedeem, pseudokapsel of de ontstekingscellen zijn. In het geval van een hogere graad en dieper gelegen tumor moet de chirurgie gecombineerd worden met radiotherapie.

Na de operatie wordt als het gat heel groot is het defect gesloten met een vrije lap of zwaailap door de plastisch chirurg.

Radiotherapie:

Radiotherapie brengt veel complicaties met zich mee:

• Vroege complicaties
  • Ontvelling
  • Brandwonden
  • Wonden
  • Infectie
• Late complicaties
  • Fibrose
  • Fractuur
  • Stijfheid/contractuur
  • Sarcoom
    • Kan 10-20 jaar na de bestraling ontwikkeld worden

Radiotherapie kan zowel preoperatief of postoperatief zijn:

• Preoperatief: 50 Gy
  • Alleen de tumor wordt bestraald
  • Chirurgie wordt vertraagd met 4-6 weken omdat er 35% kans op wondcomplicaties is
• Postoperatief: 66 Gy
  • Het hele wondbed wordt bestraald omdat het niet meer bekend is waar de tumor precies zat
  • 17% kans op wondcomplicaties

Chemotherapie:

Chemotherapie is erg controversieel voor weke delen sarcomen. Het kan bestaan uit:

• Ifosfamide en doxyrubicine
• New targeted therapy
  • Hier is onderzoek naar

Look-a-likes

Jicht en myositis ossificans kunnen lijken op tumoren. Bij myositis ossificans is er ontsteking van een spier, waarna er verkalkingen ontstaan. Dit is goed zichtbaar op een MRI.

PD: Weke delen sarcoom

Clearcell sarcoom

Een vrouw van 22 jaar heeft in 2008 (4 jaar terug) een netvliesloslating gehad. Daarnaast is ze 2 dagen geleden op een uitgestrekt linkerbeen gevallen. Sindsdien heeft ze forse pijn in de kuit en aan de voorzijde van de knie. De pijn klopt met name in rust, als ze stil zit. Haar linkerbeen is nog wel belastbaar en ze heeft geen ander letsel. Ze is 2x bij de huisarts geweest, waar ze PCM/codeïne kreeg. Deze medicatie heeft geen effect.

Lichamelijk onderzoek:

De arts voert lichamelijk onderzoek bij de patiënte uit, waar hij het volgende opmerkt:

• Intacte huid
  • Hydrops is niet te beoordelen door forse adipositas
  • Geen hematomen
• Geen drukpijn van de patella
• Geen drukpijn bij de mediale en laterale gewrichtsspleet
• Drukpijn over de posterieure zijde van het onderbeen
• Het been is goed belastbaar maar wel pijnlijk → de patiënte zakt niet door het been heen
• Het imponeren van ligamenten is stabielssLater belt de radioloog omdat er mogelijk een avulsiefractuur aan de posterieure zijde is. Dit is klinisch laag verdacht omdat de klachten toenemen bij stil liggen. Echter is er wel drukpijn bij de posterieure zijde.

Aanvullend onderzoek:

In 2013 wordt er aanvullend onderzoek verricht:sEcho geleide biopsie

• PDG PET-scan
• CT-thorax

Differentiaal disgnose:

Op basis van de klinische gegevens stelt de arts de volgende differentiaal diagnose:

• Clearcell sarcoom
• Metastase melanoom

Behandeling:

De patiënte krijgt een behandeling bestaande uit radiotherapie van 25x2 Gy. Ter monitoring wordt er extra beeldvormend onderzoek verricht:

• CT-thorax
• MRI van de knie

Hieruit blijkt dat er encasement van de nervus tibialis en vena en arteria poplitea is. Er is geen disseminatie. De behandeling moet hierop aangepast worden, waardoor er 2 opties zijn:

• Amputatie
• Isolated limb perfusion (ILP): een beensparende therapie bestaande uit regionale perfusie en vervolgens herbeoordelende beeldvorming en resectie
  • Chemotherapie wordt alleen regionaal gegeven → door gesatureerd bloed te laten circuleren is langdurige isolatie mogelijk
    • Gebeurt via een hart-longmachine

Uiteindelijk krijgt de patiënte ILP en vervolgens een en bloc-resectie. Na 4 dagen wordt ze ontslagen uit het ziekenhuis.

Epitheloïde maligne perifere zenuwschede tumor

Een patiënt heeft waarschijnlijk een epitheloïde maligne perifere zenuwschede tumor (EMPZT). Dit wordt gekenmerkt door uitgebreide reactieve veranderingen zonder herkenbare tumorcellen. Het is niet geheel uit te sluiten dat er eventueel resten van individuele tumorcellen tussen de necrose zijn.

EMPZT heeft een goede therapierespons. De reactieve gebieden reiken tot in de resectierand en worden marginaal verwijderd.

Wondnecrose:

Bij EMPZT zijn er op de poli vaak wondproblemen en necrose. Hiertegen wordt flucloxacilline gegeven, in een dosis van 4x per dag 1000 mg. Soms is de wondnecrose progressief:

• Verslechtering van de algemene toestand
• Pols van >120
• Somnolent
• Steeds erger wordende necrose
• Crp van 335
• BSE van >140

In dat geval is een spoedopname vereist. De diagnose wordt opnieuw gesteld → de patiënt heeft geen EMPZT maar een necrotiserende fasciitis.

Behandeling:

Necrotiserende fasciitis moet spoedig behandeld worden met een bovenbeen amputatie, waarna de patiënt een koker prothese krijgt. Hierna volgt een intensief revalidatie traject, waarbij mobiliseren moeizaam verloopt:

• Huidirritatie
• De koker prothese past niet goed
• Slecht looppatroon
• Matige kwaliteit van leven

Osseointegratie:

Osseointegratie is een nieuwe techniek die oorspronkelijk in de tandheelkunde ontwikkeld is. Het is een directe verbinding tussen het bot en de prothese. Osseointegratie heeft als voordeel dat het fysieke en psychologische gezondheid verbetert. Dit is een erg belangrijke, maar lastige opgave.

Contra-indicaties voor osseointegratie zijn:

• Vasculaire stoornissen
• Nierfalen
• Roken
• Recente maligne tumor
• Diabetes mellitus
• Gebruik van NSAIDs en steroïden
• Gebruik van immunosuppressiva
• Obesitas
• Actieve infecties
• Slechte botkwaliteit
• Emotionele labiliteit

Operatie:

Bij osseointegratie bestaat de operatie uit 2 stadia:

1. 1^eoperatie
   1. Voorbereiding: de femur-stomp, spierstompen en huid moeten goed gevasculariseerd zijn
   2. De “fixture” wordt intramedulair geplaatst
   3. De wond wordt helemaal dichtgemaakt
2. 2^eoperatie: na 6 maanden
   1. De “fixture” wordt blootgelegd
   2. Het “abutment” wordt vastgesteld
   3. De wond wordt dichtgemaakt, waarbij het “abutment” door de huid heen steekt
   4. De wond wordt dagelijks gereinigd d.m.v. “flossing”
      • Bij eventuele wondinfecties wordt antibiotica gegeven

HC59: Uitkomsten van heupprotheses en LROI

Prevalentie

Grofweg worden er in Nederland 27.000 knieprotheses en 30.000 heupprotheses in 1 jaar geplaatst. Meer vrouwen dan mannen krijgen een prothese, omdat zij sneller last hebben van artrose. Het percentage van mensen <50 jaar met een prothese is erg laag.

Risico

Bij het geven van een behandeling moet het voordeel groter zijn dan het risico → de “risk/benefit” relatie moet >1 zijn. Dit geldt ook voor implantaten.

Doelen

Het doel van een gewrichtsvervangende operatie is:

• Pijn fors minder of afwezig maken
• Beter bewegen
  • Beter lopen
  • Betere ADL
• Laag complicatiepercentage: op korte en lange termijn
  • Infecties
  • Loslating van de prothese in het bot
  • Overlijden
    • 1% van de mensen met een heupoperatie gaat dood
      • Vaak zijn dit patiënten die lijden aan co-morbiditeiten
• Verwachtingspatroon: “patient related outcome” (PRO)
  • “Outcome”: het implantaat in het bot laat ooit los → er moet voorspeld worden wanneer dit gebeurt
    • Wordt gedaan met een Kaplan-Meier survival curve
  • Er wordt voorspeld welk percentage van de patiënten een revisie-operatie nodig heeft
    • “Revisie”: operatie na het loslaten van een prothese
    • Een prothese die niet gereviseerd is, is een “overlever”

Complicaties:

Een heupoperatie wordt dus gedaan om de kwaliteit van leven te verbeteren. Echter kunnen er ook complicaties optreden:

• Mortaliteit
  • In 0,7% van de gevallen
• Moeite met lopen
  • In 22% van de gevallen
• Mild tot ernstige pijn
  • In 11% van de gevallen

Kaplan-Meier survival curve

Bij een prothese kunnen er verschillende eindpunten van een Kaplan-Meier curve vastgesteld worden, afhankelijk van wat het doel is:

• Mortaliteit
  • Is bij acute operaties 10x zo hoog als bij niet-acute operaties
• Tijd tot revisie-operaties
  • Jongere mensen hebben sneller revisies nodig omdat zij actiever zijn
• Ervaren klachten

Confounding

Er kan ook confounding optreden bij het onderzoeken van protheses, vooral door leeftijd:

1. Oude mensen krijgen vaker een gecementeerde heup
2. Oude mensen gaan door hun leeftijd eerder dood
3. Als een patiënt doodgaat, wordt de heup niet meer gereviseerd

Er is dus een factor die niet causaal is → een confounder hangt samen met zowel de “exposure” als de “outcome”. In tegenstelling tot bias, kan confounding gecorrigeerd worden als bekend is wat de confounder is.

Nieuw is niet altijd beter

In de geneeskunde geldt niet dat nieuw per se beter is → als het bewezen is dat iets goed is, dan is het beter. Dit principe vormt een onderdeel van “evidence based medicine”.

Bias

Selectie bias:

De input van een onderzoek moet gelijk zijn aan de output om selectiebias te voorkomen. Het cohort moet dus bij de aanvang van het onderzoek gelijk zijn als aan het einde van het onderzoek.

Selectie bias kan ook ontstaan op basis van prestaties, bijvoorbeeld doordat de ene chirurg vaardiger is dan de andere chirurg.

Publicatie bias:

Publicatie bias ontstaat als goede resultaten worden gepubliceerd, maar slechte resultaten niet.

RSA

Met een RSA kan een zeer nauwkeurige 3D-meting gemaakt worden die laat zien hoe goed een implantaat vastzit aan het bot. Dit is erg handig, omdat bijvoorbeeld bij knieprotheses de tibia door de jaren heen verschuift waardoor de prothese minder stevig gaat zitten. Op normale röntgenfoto’s kan dit niet nauwkeurig gemeten worden.

Op deze manier kan innovatie op een veilige manier gestimuleerd worden. Zo blijkt uit gegevens van RSA metingen dat bij elke mm meer migratie, de kans op een revisie-operatie met 7,6% stijgt. Een RSA meting na 2 jaar geeft hierdoor een goede indicatie van hoe het over 10 jaar met het implantaat zal gaan.

Tevredenheid

De 10-jaars overleving van heup- en knieprotheses in 90-95%. Hierbij zijn 70-90% van de patiënten tevreden. Dit heeft te maken met het ICF model en dus in welke mate de patiënten actief zijn en participeren in de samenleving. Ook of de patiënt voorheen al ziektes heeft gehad speelt een rol.

PROMS:

De “patient reported outcome measures” (PROMS) is een belangrijke uitkomstmaat voor tevredenheid. Zorgverzekeraars maken hier misbruik van door het alleen postoperatief als uitkomstmaat te gebruiken. Dit is niet juist, omdat pre-operatief ook meegenomen moet worden. De validiteit van PROMS moet dus goed beoordeeld worden.

“Face validity”:

Tevredenheid van patiënten kan via vragenlijsten onderzocht worden. Er moet dan gekeken worden of de vragen uit een vragenlijst passen bij de patiënten die worden onderzocht → “face validity”. Om vast te stellen of een score betrouwbaar is moet er gekeken worden naar:

• Test-retest: of dezelfde patiënt de vragenlijst 2x op dezelfde manier invult
• Intra-observer: 2x dezelfde beoordelaar
• Inter-observer: verschillende beoordelaars

De score is dus alleen betrouwbaar als de vragen op de situatie van toepassing zijn

P-waarde:

De P-waarde kan gebruikt worden om te kijken of een verschil relevant is, maar zegt vrij weinig omdat de onderzoeker afkappunten zelf kan vaststellen en deze dus per onderzoek verschillend kunnen zijn. Er moet dus niet gekeken worden naar de P-waarde relevantie, maar naar de klinische relevantie.

Verwachtingen:

Vaak heeft de patiënt hogere verwachtingen dan de dokter. Hierdoor zal de dokter eerder tevreden zijn dan de patiënt zelf.

LROI

LROI staat voor landelijke registratie orthopedische implantaten. Het doel van de EU is om alle implantaten te registreren. Zo’n register kan de arts helpen te reflecteren op zijn eigen handelen en om te kijken naar welke behandeling het beste is. Het LROI zorgt dus voor meer evidence based medicine.

Dankzij het LROI kunnen de revisie-percentages van verschillende ziekenhuizen vergeleken worden.

Fabrikanten

Veel fabrikanten, zoals de farmaceutische industrie, produceren en promoten middelen die mogelijk schadelijk zijn voor patiënten. Ook om deze reden zijn registraties noodzakelijk.

HC60: Hoe te bewegen

Beweegnorm

Casus:

Een man van 64 jaar is administratief medewerker bij een garage. Hij werkt 36 uur per week. Hij is gehuwd en heeft 3 uitwondende kinderen. Hij komt bij de huisarts met de volgende klachten:

• Pijn en stijfheid van de linkerknie
• Moeilijk lopen → na ongeveer 100 meter heeft hij veel pijn
• Bewegen is ’s ochtends en na lang zitten erger
• Lichte COPD
• BMI van 27

NHG standaard:

De huisarts kijkt in de NHG standaard, die de volgende behandeling voor deze klachten geeft:

• Advies en voorlichting
  • Regelmatige lichaamsbeweging
  • Afvallen, omdat zijn BMI >25 is
• Medicamenteuze therapie
  • Pijnstilling
• Niet-medicamenteuze therapie
  • Oefenprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut als het de patiënt niet lukt om voldoende te bewegen
  • Eventueel hulpmiddelen zoals een wandelstok of een rollator
    • Een wandelstok wordt altijd gebruikt aan de gezonde zijde

Beweegadvies:

De beweegnorm van de gezondheidsraad is als volgt:

• 150 minuten matig intensieve inspanning
• Minstens 2x per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen

Het blijkt dat meneer niet helemaal aan de beweegnorm van de gezondheidsraad voldoet, en bovendien heeft hij een zittend beroep. Slechts 30% van de mensen boven de 65 jaar voldoet aan deze normen.

Er moet een beweegadvies voor de patiënt worden opgesteld, dat er rekening mee houdt dat de man lijdt aan knie-artrose → er zijn enkele aandachtspunten:

• Artrose zit vaak in meerdere gewrichten → de man kan ook last hebben van andere gewrichten
• Oefeningen met de spiergroepen rondom de knieën zijn belangrijk, omdat de man hier artrose heeft
• Tijdens zijn werk moet de man wat vaker proberen op te staan
  • Kan ook de startpijn verminderen

Aanvullende adviezen:

Aanvullende adviezen die gegeven kunnen worden zijn:

• Informatie zoeken
• Concreet beweegplan/programma
• Sociale steun
• Beweeggedrag monitoren
• Evalueren met een zorgverlener

Verwachtingen:

De man wil graag aan de slag gaan en is benieuwd of zijn klachten over zullen gaan als hij meer gaat bewegen. Ook hoopt hij gewicht te gaan verliezen. De arts moet hem vertellen over de verwachte effecten, wat lastig kan zijn → de patiënt moet niet teleurgesteld worden. Zo kunnen de klachten eerst een tijdje erger zijn en kan de man last krijgen van spierpijn. Het is dus belangrijk dat de patiënt pijnmedicatie gebruikt. Pas later krijgt de patiënt echt profijt van de oefeningen. Omdat de patiënt wil afvallen, is het ook belangrijk dat hij minder gaat eten.

Evaluatie:

Na 2 maanden komt de patiënt terug. Hij is teleurgesteld:

• Het lukt hem niet om actiever te worden
• Zijn knie begint al snel pijn te doen tijdens het wandelen
• Hij is bang dat bewegen zijn klachten verergert
• Klachten van de luchtwegen spelen de laatste tijd meer een rol

Om deze redenen verwijst de arts de patiënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut kan het advies van de huisarts iets meer verfijnen:

• Realistische doelen stellen
• Bepalen welke activiteiten het meest geschikt zijn, rekening houdend met knieklachten en COPD
• Eventueel een loophulpmiddel geven
• Keuze en uitvoering van spierversterkende oefeningen
• Geleidelijke opbouw
• Omgaan met een pin na het oefenen
• Omgaan met goede en slechte dagen
• Omgaan met terugval

Bewegen door eHealth

Tegenwoordig worden er steeds meer apps ontwikkeld die de gezondheid en beweging van patiënten bevorderen. Deze apps zijn vooral effectief als ze in combinatie met begeleiding door een arts gebruikt worden. Er is een toenemend bewijs voor het effect van eHealth op klinische uitkomsten en bewegen. Zo’n app kan doelen stellen vanuit patiënt perspectief → toepassing op maat lijkt veelbelovend. Bovendien worden de apps steeds geavanceerder.

Activity trackers:

Steeds meer patiënten gebruiken activity trackers. Activity trackers kunnen helpen om beweging te verbeteren door meer inzicht te geven in beweeggedrag.

MyAirCoach:

MyAirCoach is een app die in verbinding staat met een sensor die of op het lichaam gedragen wordt, of aan de puffer wordt bevestigd. Hierdoor wordt de luchtkwaliteit gemeten, wat ervoor kan zorgen dat er een betere controle over astma ontstaat en mensen minder astma aanvallen hebben.

HC61+62: Benigne en maligne bottumoren

Achtergrond

Er zijn 52 verschillende soorten bottumoren. Bottumoren zijn nog zeldzamer dan weke delen sarcomen → er zijn maar 100-150 gevallen per jaar in Nederland. Bottumoren worden behandeld in een team → er is een multidisciplinaire benadering.

Weke delen tumoren versus bottumoren:

Weke delen tumoren doen bijna nooit pijn omdat ze zacht zijn en een beetje kunnen rekken. Er ontstaat alleen pijn als er een zenuw bij betrokken is. Bottumoren doen meestal wel pijn → er is geen ruimte om te zwellen. De pijn is vooral ’s nachts aanwezig omdat er dan minder corticosteroïden aanwezig zijn, waardoor de ontsteking minder onderdrukt wordt. Weke delen tumoren komen vooral bij ouderen voor → de incidentie stijgt omdat de bevolking steeds ouder wordt. Bottumoren komen juist vooral bij kinderen voor.

Casussen

Osteosarcoom:

Een gezond 15-jarig meisje heeft sinds 3 maanden pijn in haar linkerbeen. Er is een pijnlijke zwelling in haar been en de beweeglijkheid is afgenomen. Ze heeft vooral ’s avonds en ’s nachts pijn. Fysiotherapie helpt niks.

Alarmsymptomen in deze casus zijn:

• Zwelling
• ’s Avonds en ’s nachts pijn

In 98% van de gevallen is een pijnlijke zwelling goedaardig. Als de zwelling ’s nachts pijn doet, dan is dit een indicatie voor een kwaadaardige tumor. Het meisje heeft een osteosarcoom.

Femurfractuur:

Een meisje van 9 jaar is gevallen over een stoeprand, waardoor ze een botbreuk in het femur heeft. Dit is abnormaal, omdat het femur niet op haar leeftijd gebroken hoort te zijn. Ze heeft dus een pathologische fractuur:

• Geen trauma passend bij het letsel
• Afwijking in het bot, waardoor het bot verzwakt

Een pathologische fractuur wijst niet per se op een tumor, en de arts stopt daarom 2 pennen in de breuk en hoopt dat het geneest. Na een tijdje wordt het been heel dik en wordt er een botscan en MRI gemaakt. Het blijkt dat het meisje een bottumor heeft.

Classificatie

Er zijn benigne en maligne bottumoren:

• Indolent benigne
  • Komen veel voor
  • Zijn inactief
• Agressief benigne
  • Lijken maligne, maar zijn niet schadelijk
  • Zijn actief → kunnen binnendringen in andere weefsels
  • Operatie is nodig
• Laaggradig maligne
  • Zijn gering actief
  • Overlevingskans van 90%
  • Zelden metastasen
• Hooggradig maligne
  • Zijn actief
  • 50% krijgt metastasen

Kwaadaardige bottumoren komen vooral in de metafyse en epifyse van het bot voor.

Werkdiagnose

Er zijn 4 stappen die de arts moet volgen om bij een bottumor tot een werkdiagnose te komen:

1. Leeftijd
   • <30 jaar: de meeste bottumoren komen bij kinderen voor, maar zijn vaak goedaardig
     • Solitaire botcyste
     • Osteosarcoom
       • De meest voorkomende bottumor
     • Ewingsarcoom
       • De 1 na meest voorkomende bottumor
   • >30 jaar: bottumoren die optreden op oudere leeftijd zijn vaak secundaire tumoren en dus uitzaaiingen van een tumor elders
     • Reusceltumor
     • Chondrosarcoom
     • Metastase
     • Osteosarcoom
       • Alleen bij mensen >60 jaar
       • Osteosarcomen komen of bij kinderen, of bij ouderen voor
2. Locatie: waar in het skelet of in het bot de tumor zit
   • Tumoren kunnen overal in het skelet voorkomen
   • 60% van de tumoren zitten in de groeischijven bij de knie
     • Dit is het snelst groeiende deel van het skelet → hier is de doorbloeding het hoogst
3. Beeldvorming: röntgenfoto’s in 2 richtingen
   • Laat zien wat het bot doet met de tumor en wat de tumor doet met het bot
   • Geografische botdestructie suggereert dat de groei langzaam en dus benigne is
     • De tumor blijft echt binnen het bot en is scherp afgegrensd → er is geen doorgroei binnen de weke delen
     • Dit heeft geen behandeling nodig
     • Komt bij 40% van de bevolking voor
   • Maligne periostreactie: agressieve groei waardoor er een opgetild periost ontstaat met reactieve botgroei → een Codmanse driehoek
     • Een Codmanse driehoek wijst op een osteosarcoom
     • Er is invasie van de weke delen
     • Is zeer zeldzaam
   • Na het bekijken van een röntgenfoto is de diagnose in 80% van de gevallen correct
4. Diagnose van de groep: het type weefsel bepalen met een biopt
   • Er zijn 5 groepen tumoren rondom het bot
     • Kraakbeen: een chondrosarcoom
       • Tumoren van kraakbeen reageren niet op chemotherapie
     • Bot: een osteosarcoom
     • Beenmerg: een ewingsarcoom
     • Fibrose: een zeldzaam sarcoom van steunweefsel van het bot
     • Zwelling die lijkt op een tumor
       • Moet niet als een tumor behandeld worden
   • Er zijn enkele principes voor het afnemen van biopten:
     • Er wordt met een naald in het bot geprikt op de plek waar later geopereerd wordt
       • Het litteken van het biopt staat midden in de incisie
       • Er mag nooit een dwarsbiopt genomen worden → een biopt is altijd in de lengte
     • Prikken in bot doet pijn → kinderen worden onder narcose gezet
     • Bij het afnemen van een biopt kan contaminatie van de tumor optreden
     • Het biopt wordt in een buisje naar de patholoog gestuurd

Diagnostiek:

Na het vaststellen dat er een bottumor is, moet er nog verdere diagnostiek worden gedaan:

• Om te kijken of de tumor in de spier groeit
• Om te kijken of er afwijkingen in de longen zitten

Hier worden non-invasieve methodes voor gebruikt:

• Lokale beeldvorming
  • Radiografie
  • MRI
    • Als botafwijkingen op een MRI wit zijn, zit er vocht in → het gaat om een botcyste
  • Indien nodig een PET-CT
• Systemische diagnostiek
  • Bloedonderzoek: om te kijken of de bloedwaardes goed zijn
  • Botscan
  • Röntgenfoto van de thorax

Simpele botcyste

Een simpele botcyste is een afwijking in het bot waarbij er vocht aangemaakt wordt. Hierdoor ontstaat er een zwelling. Meestal zitten botcystes in de diafyse of metafyse. Er is nooit weke delen schade en de cyste is scherp omgrensd. Echter kunnen simpele botcystes ook optreden binnenin een maligne tumor.

Fallen fragment sign:

Een “fallen fragment sign” is een stukje van de cortex dat in het bot valt. Meestal is dit een klassiek teken van een botcyste → de buitenrand van het bot is dan heel slap.

Behandeling:

Een botcyste kan op veel manieren behandeld worden. Zo kan er een naald ingestoken worden, waardoor de cyste als een ballon openbarst en verdwijnt. Op de plek waar de cyste zat groeit dan gewoon weer normaal bot.

Echter is de behandeling niet altijd zo simpel. Soms worden er botcystes in de metafyse of epifyse gevonden, waar vooral kwaadaardige tumoren voorkomen. De arts zal dan waarschijnlijk afwachten, waardoor de tumor enorm uitbreidt. Dit kan ertoe leiden dat het hele gewricht verwijderd moet worden en de patiënt moet leven met een prothese.

Osteosarcoom

Osteosarcomen bestaan voornamelijk uit bot → botcellen worden kankercellen. Als ouderen een osteosarcoom hebben, wordt dit vaak veroorzaakt door radiotherapie die ze ooit t.g.v. een andere aandoening hebben gekregen.

50% van de patiënten met een osteosarcoom heeft uitzaaiingen, waarvan een groot deel al voor de diagnose is opgetreden. In deze gevallen wordt er niet geopereerd, maar bestaat de behandeling uit chemotherapie. De overlevingskans bij een osteosarcoom hangt af van de locatie:

• In het been: 60%
• In de heup of het bekken: 20%

Ewing sarcoom

Een ewing sarcoom is geen botvormende tumor, maar een tumor die komt uit het beenmerg. Het is een zeldzame, zeer kwaadaardige vorm van botkanker die met name wordt gevonden bij jonge kinderen en adolescenten. Ewing sarcomen treden vooral op de volgende locaties op:

• Lange pijpbeenderen
  • Femur
  • Humerus
  • Tibia
• Bekken

Ewing sarcomen komen, net als andere sarcomen, vaker voor bij jongens. Deze tumoren kunnen ook in de diafyse zitten. Op biopten van ewing sarcomen zijn kleine, blauwe, ronde cellen met een split-mutatie te zien. De prognose is sterk afhankelijk van:

• De grootte en lokalisatie van de tumor
• Mate van uitzaaiing
• Leeftijd van de patiënt

Behandeling:

Vaak zijn er bij ewing sarcomen al voor de diagnose uitzaaiingen opgetreden → de behandeling bestaat dan uit chemotherapie. Patiënten met ewing sarcomen reageren erg goed op chemotherapie als er nog geen uitzaaiingen zijn → de 5-jaarsoverleving bedraagt dan 60-75%. Als er wel uitzaaiingen zijn, is dit niet het geval → uiteindelijk is de overlevingskans 50%.

Complicaties

Hoe agressiever en effectiever de behandeling, hoe groter de complicaties en de kwaliteit van leven. Dit is een grote uitdaging voor de toekomst.

Chirurgie

Indien er aan een bottumor geopereerd moet worden zijn er 3 operaties mogelijk:

• Resectie en allograft
• Resectie en autograft
  • De autograft is van de fibula
• Resectie en prothese
  • Er zijn gemotoriseerde protheses die met de kinderen meegroeien
    • Veel sporten zijn hiermee onmogelijk

>90% van de operaties is ledemaat sparend. Soms is reconstructie niet nodig, als de tumor met alleen chemotherapie verdwijnt. De tumor is dan alleen visueel weg waardoor er wel een operatie moet worden uitgevoerd, maar deze operatie is minder groot en ingrijpend.

Omkeerplastiek:

Het principe van omkeerplastiek is bedacht door Winkelman en Van Nes. Als een tumor wordt verwijderd uit het been, is het onderste deel van het been eigenlijk nog gewoon intact → het enige wat ontbreekt is het stuk been dat is verwijderd. Bij omkeerplastiek wordt dit onderbeen omgedraaid en weer vastgezet. Hierdoor wordt de voet een enkel en krijgt de patiënt een voetprothese. De patiënt behoudt dan zijn functie.

Bij hele kleine kinderen geneest dit binnen 2 weken. Ze en lopen dan na een aantal maanden gewoon weer rond.