Acute geneeskunde: verschillende soorten shock - Chapter 2

Het shocksyndroom bestaat uit hypotensie, in combinatie met tachycardie, tachypnoe, oligurie en cerebrale verschijnselen, zoals verwardheid, onrust en een verlaagd bewustzijn. Meestal gaat het ook gepaard met een bleke, koude en klamme huid en heftige transpiratie. Ook een verminderde capillairy refill en perifere cyanose kunnen erbij passen. Shock bestaat uit een inadequate weefselperfusie met als gevolg onvoldoende weefseloxygenatie. Er is dus een verstoring in de balans tussen zuurstofverbruik en zuurstofbehoefte. Het klassieke beeld is dan ook makkelijk te herkennen en zeker wanneer er een bekende oorzaak voor aanwezig is. De patiënt is ziek, transpireert, is bleek, angstig en heeft een snelle ademhaling. Het zuurstoftransport wordt bepaald door de gaswisseling van de longen, het zuurstofgehalte van het arteriële bloed dat weer bepaald wordt door de hemoglobineconcentratie, saturatie van hemoglobine en de partiele zuurstofspanning.

Soorten shock

Bij een hypovolemische shock is er een tekort aan intravasculair volume. Dit kan komen door in- en uitwendig bloedverlies als gevolg van een trauma, gastro-intestinale bloeding, bloeding in de buikholte of een longbloeding. Er kan ook sprake zijn van een plasmaverlies, of verlies van water en elektrolyten als gevolg van braken, diarree, ontregeling van de diabetes, M. Addison. Plasmaverlies kan een gevolg zijn van brandwonden, acute pancreatitis, peritonitis, ileus en diarree. Een cardiogene shock is een stoornis in de pompfunctie van het hart, waarbij een acuut myocardinfarct, ritme- of geleidingsstoornis, myocarditis, cardiomyopathie, myocardcontusie, ernstige coronaire hartziekte, klepafwijkingen, acuut ventrikelseptumdefect de onderliggende oorzaak kan zijn. Een obstructieve shock wordt veroorzaakt door een longembolie, een harttamponade, spanningspneumothorax, intracardiale trombus, of aneurysma dissecans. Er treedt een mechanische obstructie in de circulatie op. De distributieve shock wordt veroorzaakt door een sepsis, anafylaxie, neurogene aandoeningen, toxinen, intoxicaties en een (poly)trauma. Het is een stoornis in de perifere circulatie.

Bij shock is er sprake van een verstoorde circulatie waardoor de weefsels te weinig zuurstof krijgen (ischemie). Symptomen die bij shock passen zijn

• Hypotensie: 40 mmHg daling); cave gebruik antihypertensiva

• Tachycardie: > 100/min; cave gebruik betablokkers

• Tachypnoe: > 20 /min of respiratoire distress

• Oligurie:

Vaak is de huid ook bleek, koud en klam en is er sprake van sterke transpiratie. Ook is er sprake van een verminderde capillary refill en perifere cyanose door een verlaagd hartminuutvolume (HMV). In de beginfase van een septische shock is het HMV verhoogd en de huid is dan ook warm, rood en droog. Sufheid en verwardheid duiden op verminderde hersenperfusie.

Bij shock is er sprake van zuurstoftekort en wordt dus gekenmerkt door een verstoring van de balans tussen zuurstofverbruik en zuurstofbehoefte, en falende weefseloxygenatie. Uiteindelijk kan dit leiden tot een irreversibele shock, waarbij de functie van vitale organen het begeeft. Veel aandoeningen kunnen shock veroorzaken, maar deze worden in vier grote categorieën gedeeld. Herkenning hiervan is van groot belang voor het starten van een specifiek gerichte behandeling. Combinaties van deze typen shock komen ook voor.

• Hypovolemische shock: tekort aan intravasculair volume

  • In- en uitwendig bloedverlies: trauma, bloedingen buikholte, longbloedingen etc.
  • Plasmaverlies: brandwonden, acute pancreatitis, peritonitis, ileus, diarree
  • Verlies van water en elektrolyten: braken, diarree, ontregeling van diabetes, m. Addison

• Cardiogene shock: stoornis in de pompfunctie van het hart

  • Acuut myocardinfarct, ritme- en geleidingsstoornissen, myocarditis, cardiomyopathie, myocardcontusie, ernstige coronaire hartziekte, klepafwijkingen, acuut VSD

• Obstructieve shock: mechanische obstructie in de circulatie

  • Longembolie, harttamponade, spanningspneumothorax, intracardiale trombus, aneurysma dissecans

• Distrubutieve shock: stoornissen in de perifere circulatie (m.n. vasodilatatie)

  • Sepsis, anafylaxie, neurogene aandoeningen, toxinen, intoxicaties, (poly)trauma

Algemene eerste maatregelen

Het klassieke beeld van shock is gemakkelijk te herkennen, zeker wanneer er sprake is van een trauma of bloeding: patiënt is ziek, transpireert, ziet bleek, is angstig en heeft een snelle ademhaling. Er is sprake van hypotensie en tachycardie.

Bij een septische shock is de patiënt vaak niet bleek (door een goed doorbloede huid) en voelt deze zich soms ook niet zo ziek. Let dan op: koorts, tachypnoe, tachycardie, ‘onverklaarbare’ hypotensie en verwardheid. Zeker bij ouderen is deze vorm van shock moeilijk te herkennen. Een anafylactische shock treedt op na een insectensteek of toediening van geneesmiddelen/radiocontrastmiddelen en is daardoor vrijwel altijd gemakkelijk te herkennen. Verschijnselen die samenhangen met stoornissen in de weefselperfusie (oligurie) zijn essentieel voor de diagnose shock, je kan dus niet alleen op basis van hypotensie de diagnose stellen.

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn alleen oriënterend, omdat het van belang is dat de patiënt zo snel mogelijk gestabiliseerd wordt.

• Anamnese: bloedverlies, trauma, pijn op de borst, koorts, insectensteek

• Lichamelijk onderzoek: aspect van huid, CVD, fracturen, hematomen of infectiebron, onderzoek van thorax en buik.

Een verhoogd CVD kan wijzen op een longembolie, een rechterventrikelinfarct, harttamponade of een spanningspneumothorax. Bij shock in aansluiting op een trauma moet men bedacht zijn op niet alleen bloedverlies, maar ook spanningspneumothorax, hartcontusie, harttamponade en trauma van het zenuwstelsel. Stridor en bronchospasmen kunnen wijzen op een anafylactische shock.

De eerste therapeutische maatregelen:

• Plat neerleggen van de patiënt, eventueel met hoofd enigszins naar beneden

• Vrijmaken (waar nodig) van de luchtweg

• Patiënt toedekken om warmteverlies te voorkomen

• Stelping van een bloeding door manuele compressie

• Controleren van vitale parameters: bloeddruk, pols- en ademfrequentie, CVD en temperatuur

• Toegang tot bloedbaan voor perifeer infuus. Liever arterieel, omdat deze korter zijn en lagere stroomweerstand hebben dan lange katheters voor centrale venen (v. jugularis of v. subclavia).

• Vloeistoftherapie bij hypovolemie

• Zuurstof via neussonde of masker

In het ziekenhuis wordt aanvullend onderzoek gedaan om de ernst van de (metabole) verstoring en aanwezigheid van complicaties vast te stellen:

• Spoedlab: elektrolyten, h

• moglobine, hematocriet, leukocyten, trombocyten, creatinine, creatinefosfokinase, lactaat, pH, PaO2 en PaCO2

• ECG

• Radiologisch onderzoek

• Echografie zo nodig

• Bloedgroep en kruisproeven

Bij twijfel over de oorzaak van de shock is het van belang verder onderzoek te doen en de patiënt regelmatig te herevalueren met speciale aandacht voor tekenen van (neuro)trauma, infecties en inwendige bloedingen.

Anamnese bij shock

Belangrijke factoren die uitgevraagd moeten worden bij verdenking op shock zijn een insectensteek, trauma, koorts, pijn op de borst en bloedverlies.

Lichamelijk onderzoek bij shock

Belangrijke factoren waarop gelet moet worden tijdens het lichamelijk onderzoek bij verdenking op shock zijn het aspect van de huid, de centraal-veneuze druk (CVD), aanwezigheid van fracturen, hematomen en een infectiebron. Ook onderzoek van de thorax en buik kan informatie opleveren. Wanneer de CVD verhoogd is, is er kans op acute longembolie rechter ventrikelinfarct, harttamponade, of spanningspneumothorax. Als gevolg van een trauma kan er een spanningspneumothorax, hartcontusie, harttamponade, trauma van het zenuwstelsel of bloedverlies optreden.

Algemene behandeling shock

De patiënt moet ten eerste plat neergelegd worden en de luchtweg moet vrijgemaakt worden. Warmteverlies moet voorkomen worden en stelping van de wond moet plaatsvinden door middel van manuele compressie. De vitale parameters, zoals bloeddruk, pols, ademfrequentie, CVD en temperatuur worden vastgesteld. Er moet een infuus aangelegd worden en wanneer sprake is van hypovolemie moet de patiënt aangevuld worden met volumetherapie. Zuurstof wordt ook toegediend. Het aanprikken van een centrale vene is noodzakelijk, zoals de v. jugularis, of de v. subclavia. De PO2 moet boven de 60 mm Hg komen. Als de pH lager is dan 7,1-7,2 bij metabole acidose, wordt NaHCO₃ toegediend. De behandeling bestaat altijd uit het herstellen van de weefselperfusie en oxygenatie en het bestrijden van de oorzaak.

Aanvullend onderzoek shock

Het aanvullend onderzoek bij een shock bestaat uit laboratoriumonderzoek, ECG, radiologisch onderzoek en echografie. Het laboratoriumonderzoek bestaat uit elektrolyten, hematocriet, hemoglobine, leukocyten, trombocyten, creatinine, lactaat, pH, PO₂ en PCO₂.

Pathofysiologie van shock

Het hartminuutvolume daalt bij een hypovolemische shock, een cardiogene shock en een obstructieve shock. Hierdoor daalt dus ook het zuurstofaanbod aan de weefsels en de bloeddruk.. Het sympaticussysteem wordt geactiveerd als gevolg van de activatie van de baroreflex en ook wordt het RAAS-systeem geactiveerd en (nor)adrenaline stijgt. Er treedt perifere vasoconstrictie op met een verhoging van de perifere weerstand, stimulatie van de hart- en ademfrequentie, transpiratie, redistributie van de bloedstroom en retentie van water en zout door de nier. De natriumconcentratie is extreem laag.

Er vindt constrictie van de precapillaire arteriolen en postcapillaire venulen plaats,, waardoor de capillaire hydrostatische druk daalt en vloeistof uit het interstitium wordt geresorbeerd en intravasculair volume stijgt. De primaire verandering is dus de vermindering van het hartminuutvolume en de secundaire verandering is de verandering in de perifere circulatie tijdens een hypovolemische, cardiogene en obstructieve shock. Perifere vasodilatatie veroorzaakt een daling van de bloeddruk, waardoor de sympaticusactiviteit toeneemt en het hartminuutvolume stijgt bij een distributieve shock.

Er is een hyperdynamische circulatie en de huid is warm en goed doorbloed, de tensie is hoog, er is een capillaire pols en pulsaties zijn soms zichtbaar. Sepsis zorgt voor een distributieve shock, waarbij bacteriën in de bloedbaan terechtkomen en de productie van cytokinen, een complementcascade, kallikreine-kininesysteem, stolling en fibrinolyse stimuleert. Prostaglandinen, leukotriënen, plaatjesactiverende factor, vrije zuurstofradicalen en proteasen worden afgegeven als gevolg hiervan. Aggregatie van geactiveerde granulocyten en bloedplaatjes in de capillairen vindt plaats en er kunnen microthrombi en fibrineneerslag gevormd worden waaruit diffuse intravasale stolling kan optreden. Endotheelschade zorgt voor verhoogde microvasculaire permeabiliteit en interstitieel oedeem.

Zuurstoftransport

Zuurstof wordt via de longen opgenomen in het bloed en bindt grotendeels aan hemoglobine. De hoeveelheid die opgelost in het plasma aanwezig is, is afhankelijk van de partiele zuurstofspanning (PO₂). De verzadiging is een maat voor de binding aan het hemoglobine met zuurstof (SaO₂). De relatie hiertussen wordt bepaald door de zuurstofdissociatiecurve. Bij een rechtsverschuiving kan zuurstof makkelijk in de perifere organen afgegeven worden, terwijl bij een linksverschuiving zuurstof meer aan hemoglobine gebonden zit. De totale hoeveelheid zuurstof in het arteriële bloed (CaO₂) wordt bepaald door de hoeveelheid hemoglobine, SaO₂ en de PaO₂.

Het hartminuutvolume wordt bepaald door de preload, oftewel vulling van het hart, de contractiliteit en de weerstand waartegen het hart moet uitpompen, oftewel afterload. Wanneer sprake is van oedeemvorming, neemt de diffusieafstand toe. De totale zuurstofconsumptie (VO₂) bestaat uit het zuurstofgehalte in het arteriële en gemengd veneuze bloed. Bij een tekort aan zuurstof bestaat een stoornis in de celmembraanfunctie en celorganellen. De lactaatspiegel geeft de duur van het zuurstoftekort aan en is vooral handig bij het zien of de therapie aanslaat.

Behandeling van shock

Hypovolemie moet behandeld worden door middel van herstel van het intravasculaire volume, een cardiogene shock door verbetering van de pompfunctie van het hart. Het aanbod aan zuurstof aan het hart wordt bepaald door de coronaire perfusie en de CaO₂. De vraag naar zuurstof wordt bepaald door de hartfrequentie, contractiliteit en wandspanning. Toename van contractiliteit en hartfrequentie zorgt voor een vergroting van de zuurstofbehoefte, terwijl een gedilateerd hart minder gunstig is. Vergroting van het slagvolume vindt plaats door middel van verbetering van vulling van het hart, vergroting van de contractiliteit en verlaging van de afterload.

De volumetherapie

Het herstel van het intravasculaire volume en een tekort aan elektrolyten en water vindt plaats door middel van volumetherapie. Ook bij veel bloedverlies wordt volumetherapie toegepast om het verloren gegane hemoglobine te herstellen. Wanneer het intravasculaire en interstitiële volume bijgevuld moet worden, kan dit door middel van kristallijne oplossingen, colloïdale oplossingen en bloed en bloedproducten. Kristallijne vloeistoffen zorgen voor een verlaging van de colloïd-osmotische druk en de colloïdale oplossingen zorgen voor een verhoging van de colloïd-osmotische druk en werken dus sneller bij intravasculaire tekorten. De vloeistof zal zo snel mogelijk toegediend worden, maar niet te snel anders is de kans op longoedeem te groot.

De vasoactieve en inotrope medicatie

Er moet eerst hypovolemie gecorrigeerd zijn en daarna kunnen kortwerkende middelen worden toegepast en worden per infuus toegediend.

De hemodynamische bewaking

De bloeddruk en palpatie van de pols zeggen iets over het functioneren van de circulatie. De vullingstoestand van de halsvenen geeft een indruk over het intravasculaire volume en functie van het rechterhart. De huiddoorbloeding kan gemeten worden aan de hand van de kleur, aspect en temperatuur. De urineproductie kan aan de hand van een urinekatheter gemeten worden. De orgaanperfusie en hartfunctie kunnen aan de hand van observatie van het bewustzijn en de ademhaling, auscultatie van het hart en de longen gemeten worden. De bloeddruk kan ook gemeten worden aan de hand van een invasieve arteriële drukmeting, waarbij continu een betrouwbare meting plaatsvindt en er kunnen bloedgassen mee afgenomen worden en wordt meestal in de a. radialis gebruikt.

De invasieve CVD-meting kan de druk in het rechter atrium meten en geldt als maat voor de vullingsdruk van de rechterkamer. Wanneer informatie nodig is over de linkerkamer, kan dit met behulp van een a. pulmonalis katheter gedaan worden. Ook kan de CVD-lijn zorgen voor toediening van vloeistoffen aan de circulatie. Ze worden aangebracht in de v. jugularis interna en v. subclavia. Een a. pulmonaliskatheter kan de CVD en de a. pulmonalisdruk meten, maar ook het hartminuutvolume en de wiggedruk (linkeratriumdruk). Ook kan hieruit bloed afgenomen worden om het gemengd veneuze zuurstofgehalte te bepalen. De vullingsdruk, hartminuutvolume, druk in grote en kleine circulatie, perifere en pulmonale vaatweerstand, zuurstoftransport en verbruik kan hiermee ook gemeten worden.

De hypovolemische shock

De lichte vorm bestaat uit een verminderde perfusie van de huid, het vet- en spierweefsel en later kan de circulatie van de andere organen en tenslotte het hart en de hersenen afnemen. Wanneer de hypovolemie al langer bestaat, zijn er vaak tekenen van dehydratie. Bij een hemorrhagische shock wordt een isotone elektrolytenoplossing toegediend via de bloedbaan (1-3L in 20-30 minuten). Hierdoor neemt het circulerend volume toe, de viscositeit verbetert en het hematocriet neemt af. Als deze vorm ernstig is, moet colloïd-osmotische vloeistof worden toegediend. Als bloed beschikbaar is, moet dit ook worden geinfuseerd. Bij een niet-hemorragische shock moet ook bij de ernstige vorm colloïd-osmotische vloeistof worden toegepast. Als er een ernstig tekort aan plasma-eiwitten is, moet albumine worden toegediend. Er kan een hypovolemische shock optreden bij bijnierschorsinsufficiëntie. Uitval van de aldosteronproductie heeft tot gevolg dat de nier onvoldoende natrium en water kan vasthouden, waardoor een ernstig volumeverlies en dehydratie optreedt. De ziekte van Addison bestaat uit vermoeidheid, asthenie, spierzwakte, anorexie, misselijkheid en braken, buikpijn, obstipatie, diarree, gewichtsverlies, hypotensie en behoefte aan zout. Hyponatriëmie en hyperkaliëmie gaat hiermee gepaard, evenals een hoge natriumconcentratie in de urine. Er wordt bloed afgenomen en een infuus geprikt voor NaCl en hydrocortison intraveneus.

De cardiogene shock

Oorzaken van een cardiogene shock zijn meestal een acuut myocardinfarct (rechts), maar kan ook een papillairspierdisfunctie, ventrikelseptumruptuur, ritmestoornissen, decompensatio cordis, coronaire hartziekte en cardiomyopathie zijn. De einddiastolische druk van het hart is verhoogd. Longoedeem kan veroorzaakt worden door drukverhoging in de linkerkamer en perifeer oedeem bij drukverhoging in de rechterkamer. De CVD is verhoogd, crepitaties over de basale longvelden en een verlengd exspirium is aanwezig.

Er zijn zachte doffe tonen met een galopritme te horen. Aanvullend onderzoek bestaat uit laboratoriumonderzoek (bloedgassen, CK), ECG, thoraxfoto, echocardiografie. Een verbetering van het hartminuutvolume kan bereikt worden door een continu infuus van dopamine en dobutamine.. Een lage wiggedruk moet verhoogd worden door volumetherapie tot 16-18 mm Hg en een hoge wiggedruk moet verlaagd worden door snelwerkende diuretica. De afterload kan verlaagd worden met nitroprousside, nitroglycerine of enoximone. Ook kan transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) werken bij een cardiogene shock.

De obstructieve shock

Er kan een harttamponade ontstaan als gevolg van een obstructieve shock, waarbij de druk in de pericardholte ten gevolge van vloeistofophoping in de ruimte waardoor compressie van het hart optreedt. De einddiastolische druk stijgt hierdoor, waardoor instroombelemmering van het hart optreedt. Het hartminuutvolume daalt. Het wordt gekenmerkt door pulsus paradoxus, een verhoogde CVD, vergrote hartschaduw op de X-thorax, (sinus)tachycardie met ST-elevaties en lage voltages. Er moet colloïdale oplossing worden toegediend om de CVD nog verder te verhogen, waardoor vulling van het hart toeneemt. Percutane pericardiocentese kan levensreddend zijn. Een longembolie zorgt voor een plotselinge drukstijging in de a. pulmonalis en er ontstaat een acute overbelasting van het rechterhart.

Mediatoren die uit de embolus vrijkomen veroorzaken pulmonale vasoconstrictie en versterken daardoor de pulmonale vaatobstructie. De klinische verschijnselen die hierbij passen zijn acute kortademigheid, cyanose, pijn op de borst, bloeddrukdaling en soms hemoptoë. Op de X-thorax zijn pleuravocht, diafragmahoogstand plaatvormige atelectasen, of een wigvormige verdichting te zien. Op de ECG zijn vaak tekenen van overbelasting van de rechterkamer te zien. De behandeling bestaat uit zuurstoftoediening en dopamine per infuus wordt toegediend om de CVD verder te verhogen. Als duidelijk is dat het om een longembolie gaat, wordt heparine toegediend en streptokinase.

De distributieve shock

De distributieve shock wordt gekenmerkt door primaire verandering in het perifere vaatbed waarbij vasodilatatie op de voorgrond staat met een lage perifere weerstand. Pooling is de vasodilatatie van het veneuze systeem in combinatie met redistributie van het bloedvolume. De anafylactische reactie is IgE gemedieerd met mestceldegranulatie en vrijkomen van histamine en andere vasoactieve stoffen. De anafylactische shock wordt gekenmerkt door misselijkheid, braken, buikpijn, rugpijn, jeuk en urticaria.

De patiënt moet plat neergelegd worden met een vrije luchtweg, zuurstof moet toegediend worden. Reanimatie en adrenaline kan nodig zijn intraveneus, ook moet een colloïde vloeistof toegediend worden om het volumetekort te herstellen. Corticosteroïden en antistaminica worden toegediend. Een neurogene shock wordt gekenmerkt door een vasomotor regulatiestoornis met verwijding van het perifere vaatbed en bloeddrukdaling. Het circulerend volume moet worden aangevuld en vasoactieve stoffen moeten worden toegediend. Een septische shock wordt veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën, schimmels, of gisten. De meest voorkomende vormen van septische shock zijn een urineweginfectie, pneumonie, cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, subfrenisch abces, salpingitis, spontane bacteriële peritonitis of door naald of lekkage.

De hartfunctie kan verminderen als gevolg van een septische shock door ischemie van de hartspier, circulerende mediatoren met een negatief inotrope werking en oedeem van de hartspier. Het beeld wordt gekenmerkt door koorts en soms hyperthermie. Trombocytopenie is ook bijna altijd aanwezig. Aanvullend onderzoek toont leukocytose met linksverschuiving en toxische korreling, trombocytopenie, verhoogd lactaatgehalte, ischemie. De behandeling bestaat uit een combinatie van elektrolyten en colloïde vloeistof. Bovendien kan dopamine nog worden toegediend. Er moet eerst materiaal afgenomen worden voor de kweek dat gevolgd wordt door een drain en antibiotica. De antibiotica moet intraveneus worden toegediend. Het toxisch-shock syndroom wordt veroorzaakt door toxinen van een lokale infectie of kolonisatie met S. aureus. Het wordt gekenmerkt door hoge koorts, misselijkheid, braken, diarree, hypotensie en een volledig shocksyndroom. Er is ook een maculaire diffuse roodheid aanwezig in combinatie met vervelling van handpalmen en voetzolen. Het aanvullend onderzoek laat een verhoging van CK zien, gestoorde lever- en nierfuncties, trombocytopenie en leukocytose met linksverschuiving. Het wordt behandeld met volumetherapie, vasoactieve middelen en antibiotica tegen stafylokokken.

Complicaties van shock

De complicaties die als gevolg van een shock kunnen optreden zijn acute nierinsufficiëntie, acute respiratory distress syndrome (ARDS), trombocytopenie en diffuse intravasale stolling. Andere complicaties zijn leverfunctiestoornissen, darmnecrose, necrose van de acra en ernstige hersenbeschadiging. ARDS wordt gekenmerkt door longoedeem en een dalende PaO₂. Er treedt tachypneu, dyspneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, neusvleugen en centrale cyanose op. De behandeling bestaat uit intubatie en PEEP.

Acute geneeskunde: pijn op de borst - Chapter 3

Pin op de borst kan spontaan ontstaan of na trauma. Spontane pijn kan onschuldig of levensbedreigend zijn. In combinatie met bleekheid, cyanose, kortademigheid of syncope is snel handelen van belang.

Algemene maatregelen

De patiënt moet meteen naar de arts gebracht worden:

• ECG en oriënterend onderzoek

  • Polsslag
  • Bloeddruk
  • CVD
  • Hart
  • Longen

• Bij tekenen van shock, verhoogd CVD, crepitaties of centrale cyanose: waakinfuus met bloedgasanalyse en röntgenonderzoek van thorax

• Bij respiratoire insufficiëntie: intubatie en beademing

• Opname intensive care/hartbewakingsafdeling

• Als er bij oriënterend onderzoek geen respiratoire insufficiëntie of pompfunctiestoornissen lijken te bestaan, wordt nadere diagnostiek uitgevoerd in de vorm van röntgenonderzoek van de thorax en oriënterend labonderzoek

  • Bloedgasanalyse
  • Hemoglobine
  • Elektrolyten
  • Creatinekinase (CK)

Anamnese

Vindt pas plaats na het ECG, omdat dit tijd kost. Toch is een autoanamnese het belangrijkste diagnostische instrument:

• Begin en duur

  • Exacte tijdstip
  • Geleidelijk/acuut
  • Variëren in intensiteit
  • Rust/inspanning
  • Tijdens anamnese nog aanwezig

• Lokalisatie

  • Retrosternaal
  • Lateraal in een van beide thoraxhelften
  • Rug tussen schouderbladen
  • Pijn elders in lichaam met uitstraling naar borst (of andersom)

• Aard en intensiteit van de pijn

  • Snoerend/drukkend/brandend/kriebelend/stekend
  • Zeurend/zeer hevig
  • Vastzittend aan ademhaling (gelokaliseerde processen)
  • Verandert pijn bij slikken of houdingsveranderingen

• Begeleidende verschijnselen

  • Kortademigheid
  • Misselijkheid/braken/transpireren/opboeren/duizeligheid (vagale prikkeling)
  • Hoesten/hemoptoë/zuurbranden
  • Bewegingsdrang (koliekpijnen naar de borst uitstralend)

• Overige factoren

  • Risicofactoren: erfelijke aandoeningen, doorgemaakte ziekten, immobiliteit, hypertensie en roken etc.

Levensbedreigende oorzaken

Acuut myocardinfarct

Dit is in Nederland en België de meest voorkomende doodsoorzaak. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, het ECG en specifieke enzymstijgingen:

• Anamnese

  • Begin en duur: peracuut optredende pijn op de borst, tussen de schouderbladen of in het maagkuiltje die minimaal 30 minuten duurt (geen reactie op nitroglycerine)
  • Aard en intensiteit: snoerend of drukkend
  • Begeleidende verschijnselen: misselijkheid, braken, transpiratie en doodsangst, systolisch geruisen

• ECG is vaak pathogonomisch voor acute hartspierbeschadiging.

• Enzymdiagnostiek: bloedmonsters zijn afgenomen ten minste 6 uur na eerste klachten, niet intramusculair.

  • CK-MB
  • Troponine
  • ASAT
  • LDH

Behandeling bestaat uit bedrust, monitorcontrole, 2 L zuurstof/min en efficiënte pijnstilling. Om de grootte van het infarct te beperken kunnen bètablokkers of fibrinolytica gegeven worden, of angioplastiek toegepast. De belangrijkste complicaties van het hartinfarct zijn in de eerste 48 uur ritme-, geleidings- en pompfunctiestoornissen:

• Ventriculaire tachycardie: als er geen sprake is van tensiedaling, acute dyspoe of bewustzijnsverlies, kan eerst medicamenteus behandeld worden met lidocaïne (tot 24 uur na ontstaan van de ritmestoornis). Als geen verbetering optreedt is cardioversie noodzakelijk waarna alsnog lidocaïneprofylaxe gegeven. Een andere mogelijkheid is, mits de conditie van de patiënt het toelaat, het inbrengen van een transveneuze pacekatheter in de rechterkamer.

• Kamerfibrilleren: is de meest gevreesde ritmestoornis bij een hartinfarct. Hierbij treedt een circulatiestilstand op. Het is met succes te behandelen met een defibrillator of cardiorespiratoire reanimatie. Als de ritmestoornis is beschreven, krijgt de patiënt lidocaïneprofylaxe zoals hierboven beschreven.

• Geleidingsstoornissen: treden soms op bij een onderwandinfarct in de vorm van een AV-blok. Een eerstegraads AV-blok vereist geen behandeling. Bij een tweede- of derdegraads AV-blok wordt een (tijdelijke) pacemaker geplaatst.

• Pompfunctiestoornissen: worden vrijwel altijd veroorzaakt door het uitvallen van de linkerkamer en wijzen op het bestaan van grote gebieden necrose (slechte prognose op korte termijn) of ischemie (volledig herstel nog mogelijk). Klinische verschijnselen kunnen variëren van basale crepitaties tot cardiogene shock: hypotensie door verlaagde linkerkamervulling bij rechterkamerinfarct. Behandeling bestaat uit vocht en positieve inotropica. Minder vaak voorkomende is ruptuur van een paillaire spier (mitralisklepinsufficiëntie), ruptuur van het kamerseptum (links-rechtsshunt met links- en rechtszijdige decompensatie) of ruptuur van de vrije linkerventrikelwand (harttamponade). Behandeling is chirurgische correctie. De behandeling bestaat uit het opvoeren van de contractiliteit van het resterende myocard (dobutamine) en het manipuleren van de voorbelasting (nitroglycerine intraveneus, diuretica of nitroprusside) en nabelasting (nitroglycerine intraveneus, nitroprusside) van het hart. Ook krijgen ze levenslang ACE-remmers.

• Overige complicaties:

  • Pericarditis treedt op bij grotere infarcten en gaat gepaard met koorts en houdingsafhankelijke, aan de ademhaling vastzittende pijn. Onschuldig, dus pijnstilling
  • Levensbedreigende uitbreiding van infarct. Hartkatheterisatie of revascularisatie
  • Arteriële/veneuze embolie is te behandelen met snelle mobilisatie

Dreigend myocardinfarct

Hierbij treedt geen necrose op, omdat het vat partieel wordt afgesloten (en is dus reversibel). Klinische verschijnselen zijn hetzelfde als bij een acuut hartinfarct, echter verdwijnen de klachten binnen 30 minuten of na inname van nitroglycerine. Bij 20% ontstaat een nieuwe pijnaanval. De behandeling bestaat uit bedrust, sedativa, intraveneuze toediening van nitroglycerine en eventueel bètablokkers. Ook worden laagmoleculaire heparine en acetylsalicylzuur gegeven. Stabiele angina pectoris: afwezigheid van verdere pijnaanvallen en elektrocardiografische veranderingen en normale CK waarden.

Pericarditis

Is meestal goedaardig en kan hevige pijnklachten veroorzaken. Oorzaken van pericarditis zijn

• Virusinfectie of bacteriële infectie

• Collageenziekten

• Maligne aandoeningen

• Metabole uremie

• Acuut myocardinfarct

• Hartoperatie

De pijn begint sluipend en is brandend of stekend. Wordt erger bij diepe inspiratie en is houdingsafhankelijk (voorover zitten geeft minste pijn). De pijn kan meestal worden bestreden met 4-6 maal daags 500 mg paracetamol en daarnaast moet de oorzaak van pericarditis behandeld worden. Soms ontstaat een harttamponade die alleen met pericardiocentese kan worden verholpen. Ook kan een pericarditis optreden met een myocarditis, waarvan de klachten minder ernstig zijn, mar waar de pompfunctie- en ritmestoornissen op de voorgrond staan.

Aortaklepstenose

Hierbij is angina pectoris mogelijk die niet te onderscheiden is van inspanningsgebonden angina pectoris. Soms wordt in de anamnese syncope aangegeven. Vaak is er linkerventrikelhypertrofie te zien. Patiënten lopen een groot risico op mors subita, die waarschijnlijk veroorzaakt wordt door ventrikelfibrilleren.

Aneurysma dissecans van de aorta

Dit komt weinig voor, maar heeft de slechtste prognose. Komt bijna altijd door langdurige hypertensie. Atherosclerose en een scheur in de intima is een aanzet tot dissectie. Als het bloed zich een weg baant naar de adventitia leidt het tot een fatale ruptuur.

Twee hoofdvormen zijn:

• Type A: begint in aorta ascendens. Antegraad naar de grote vaten in aortaboog of retrograad naar de sinus van Valsalva (fatale harttamponade). Pijn is retrosternaal of hoog in de rug. Moet chirurgisch behandeld worden (vervanging).

• Type B: begint distaal van de grote vaten van de aortaboog en kan zich voortzetten tot in het abdomen. Pijn is retrosternaal, in het maagkuiltje of lager in de rug. Kan voorlopig een afwachtend beleid aangehouden worden en worden antihypertensieve middelen gegeven.

Niet-levensbedreigende oorzaken

Hiatushernia van de oesofagus en oesofagusspasme

Reflux ontstaat als de overgang van oesofagus naar maag geen goed werkend klepmechanisme heeft. Als de opening in het diafragma waardoor de oesofagus naar de buikholte gaat te groot is, kan de cardia van de maag in de thorax komen te liggen (sliding hernia).

Reflux kan leiden tot refluxoesofagitis die zeurende retrosternale pijn geeft. Aanhoudende oesofagitis kan leiden tot een ulcus pepticum (diagnose stellen met endoscopie). Behandeling: protonpompremmers en antirefluxmaatregelen.

Oesofagusspasmen kunnen optreden in reactie op ontstekingsverschijnselen. De pijn is snoerend en straalt niet uit. De pijn wordt minder door nitroglycerine en calciumantagonisten en is daarom moeilijk te differentiëren van angineuze pijn. Een andere vorm van oesofagusspasme is psychogeen. De diagnose kan worden gesteld met een endoscopische drukmeting. De behandeling is gericht op de oesofagitis of toediening van sedativa.

Pleurale prikkelingsverschijnselen

Virale en bacteriële longinfecties kunnen pleuritis veroorzaken als ze doordringen in de pleuraholte. Ook kunnen tumoren de pleura prikkelen en kunnen auto-immuunziekten en circulatiestoornissen pleuritis veroorzaken. Klinisch beeld: stekende hevige pijn die bij diepe inspiratie sterk toeneemt zonder bewegingsdrang.

Pneumomediastinum

Is een zeldzame oorzaak van pijn in de thorax. De etiologie is identiek aan die van een pneumothorax. De lucht uit de gescheurde alveoli baant zich een weg naar het mediastinum, waardoor lucht in losmazig bindweefsel komt. Op de thoraxfoto is lucht te zien in het mediastinum en men dient bedacht te zijn op begeleidende pneumothorax, mediastinitis of oesofagusruptuur (Boerhaave-syndroom). De therapie is symptomatisch en de prognose is goed.

Mitralisklepprolaps

Wordt gekenmerkt door een midsystolische klik, al dan niet gevolg door een laatsystolisch geruis. De mitralisklepbladen zijn te ruim en prolaberen. De klachten zijn vaag, soms angineus, soms stekend, soms zeurderig of brandend. De aanvallen kunnen uren duren en met hartkloppingen gepaard gaan. De behandeling bestaat uit geruststelling en eventueel betablokkers. Patiënten lopen risico op endocarditis, arteriële embolie en zelfs plotselinge dood.

Afwijkingen aan skelet, spier en huid van de thorax

Borstpijnen kunnen veroorzaakt worden door:

• Thoraxtrauma

• Spontane pijnen in skelet en bewegingsapparaat

• Infectiehaarden (tuberculose/osteomyelitis)

• Tumoren (long- en mammacarcinoom)

• Gegeneraliseerde artritis

• Syndroom van Tietze (aseptische ontsteking van de parasternale ribkraakbeenderen)

• Polymyalgia rheumatica

• Herpes zoster

Hyperventilatiesyndroom

Pas als alle andere oorzaken van pijn op de borst zijn uitgesloten, kan aan hyperventilatiesyndroom worden gedacht. Hiermee gaan allerlei pijnklachten overal in het lichaam mee gepaard: kolieken, barensweeën en angina pectoris. De diagnose nerveuze hyperventilatie wordt te snel gesteld. Klachten: drukkende pijn op de borst, doosangst, ademnood, duizeligheid en soms syncope, paresthesieën in extremiteiten en rond de mond. Lab laat een respiratoire alkalose zien, die de hyperventilatie bevestigt, maar niet de oorzaak ervan. Pas als alles onderzocht is kan de diagnose nerveuze hyperventilatie worden gesteld. Behandeling: in een plastic zak laten ademen, geruststelling en ademhalingsoefeningen. Zo nodig sedativa.

Acute geneeskunde: dyspneu - Chapter 5

Dyspneu is een subjectieve klacht. Respiratory distress ziet eruit als een bemoeilijkte ademhaling voor de toeschouwer, maar niet zozeer voor de patiënt zelf. Respiratoire insufficiëntie is het tekortschieten van de ademhaling in verhouding met de metabole behoeften van het organisme. Partieel bestaat dit alleen uit hypoxie en geheel bestaat dit uit hypoxie en hypercapnie. Respiratoire insufficiëntie is dus een stoornis in arteriële bloedgassen. Kortademigheid treedt op wanneer er een verhoogde en bewust ervaren ademhalingsstimulus aanwezig is die al dan niet een toename van de ventilatie veroorzaakt.

Normaal gesproken stijgt de ventilatie, maar bij een defect niet. Centrale stimulatie bestaat uit aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, dus bijvoorbeeld een CVA, hersentumor, of meningo-encefalitis. Het kan ook psychogeen zijn, of metabool. De perifere stimulatie bestaat uit onvoldoende zuurstoftransport ten gevolge van een verlaagd hartminuutvolume, een verminderde transportcapaciteit of een verlaagde zuurstofspanning. Een toegenomen verbruik van zuurstof kan het gevolg zijn van een abnormaal verhoogd metabolisme, of een verhoogde ademarbeid.

Oorzaken van kortademigheid

De oorzaken van dyspneu kunnen afkomstig zijn van het centrale zenuwstelsel, dus bijvoorbeeld een CVA, centrale depressie door medicatie of anesthesie, bulbaire afwijkingen, een trauma of idiopathisch. Neuromusculaire oorzaken kunnen bijvoorbeeld een ruggenmergtrauma, Guillain-Barré, ALS, en perifere polyneuropathie zijn. Oorzaken op de neuromusculaire overgang kunnen zijn tetanus, myastenia gravis en medicatie. Musculaire oorzaken kunnen spierziekten, myxoedeem en hypokaliaemie zijn.

Oorzaken afkomstig van de thoraxwand zijn een benigne structuur, pleura, of een pneumothorax. De longen kunnen zorgen voor pneumonie, aspiratie, ARDS, of een longcontusie en de luchtwegen kunnen zorgen voor astma, COPD, of bronchiolitis. Cardiovasculaire oorzaken zijn cardiaal astma, longoedeem, decompensatio cordis, pericardtamponade, trombo-embolie, vetembolie en anemie zijn. Er kan ook een corpus alienum of secreet in de hogere luchtweg zitten, of oedeem en epiglottitis in de larynx. In de trachea kan een tumor zorgen voor kortademigheid. Afwijkingen van het centrale zenuwstelsel veroorzaken geen dyspneu, maar wel RI en RD.

Alarmsymptomen dyspneu

Alarmsymptomen bij dyspneu zijn centrale cyanose, een bovenste luchtwegobstructie, tekenen van aspiratie, een sterk gestoorde thoraxmotiliteit, tekenen van dreigende respiratoire uitputting, bradypneu, gebruik van hulpademhalingsspieren, expiratoire stilte, afwezige circulatie, hypotensie, pulsus paradoxus, ritmestoornissen, gestoord bewustzijn.

Behandeling bij dyspneu

De eerste behandeling van acute dyspneu bestaat uit het vrijhouden van de luchtweg (A), toedienen van zuurstof (5L/min.) en beademing bij een uitgesproken hypoventilatie, chronische hypercapnie, status astmaticus, hypoxie, verminderde cardiale reserves, COPD en klinische tekenen van uitputting met een dreigende respiratoire collaps.

De volgende waarden geven de doorslag in wel of niet beademen:

• PaCO2: hoger dan 60 mm Hg, acute CO2-retentie

• Status astmaticus met PaCO2: hoger dan 45-50 mm Hg

• Hypoxie: PaO2 minder dan 50 mm Hg

• Verminderde cardiale reserves: PaO2 minder dan 60 mm Hg

• COPD: PaO2 lager dan 35 mm Hg

• Ademhalingsfrequentie: meer dan 40-50 per minuut, of minder dan 5 per minuut

• Daling van vitale capaciteit: onder 15mL/kg

Klinische verschijnselen van dyspneu

De klinische verschijnselen van dyspneu zijn onder te verdelen in hypoxie en hypercapnie. Bij hypoxie wordt een tachycardie gevolgd door een bradycardie. Een bloeddrukstijging wordt gevolg door een hypotensie. Perifere vasoconstrictie treedt op. Desoriëntatie kan zich verder ontwikkelen tot een coma en rusteloosheid speelt een belangrijke rol bij hypoxie. Bij hypercapnie wordt cerebrale vasodilatatie in de vorm van hoofdpijn opgemerkt. Perifere vasodilatatie wordt in de vorm van zweten en een warme huid opgemerkt. Hypercapnie kan ook gepaard gaan met tachycardie, een bloeddrukstijging, spierschokken, een flapping tumor, desoriëntatie, euforie, agitatie en carbonarcose.

Anamnese bij dyspneu

Het begin en de ontwikkeling van de klacht, het karakter van de klacht, de invloed van houding, de mate van inspanning, vroegere activiteiten en klachten die met de kortademigheid gepaard kunnen gaan moeten uitgevraagd worden. Ook de cardiale en pulmonale voorgeschiedenis en medicatiegebruik is van belang.

Lichamelijk onderzoek bij dyspneu

Het lichamelijk onderzoek bij dyspneu bestaat uit het bepalen van de ademhalingsfrequentie en het ademhalingspatroon, de beweeglijkheid van de thorax en het abdomen beoordelen en de houding van de patiënt. De aanwezigheid van abnormale geluiden, zoals stridor, wheezing, pleuraal wrijfgeruis en snurken kan onderzocht worden. De auscultatie van het hart en de longen kan aanwijzingen geven voor klepgeruisen, galoptonen, pericardwrijfgeruis, teken van Hamman, verlengd expirium, en expiratoire stilte. Ook kan malleolair oedeem opvallen, evenals een vergrote lever en een verhoogde CVD.

Aanvullend onderzoek bij dyspneu

Aanvullend onderzoek bij dyspneu kan bestaan uit een X-thorax waarbij gekeken wordt naar de thoraxwand, de pleura, de longvelden, de cardiovasculair structuren en het mediastinum. Ook kunnen de bloedgassen worden afgenomen. Bij alveolaire hypoventilatie kan de globale ventilatie gedaald zijn als gevolg van een depressie van het ademhalingscentrum en neuromusculaire aandoeningen. Bij alveolaire hypoventilatie kan ook sprake zijn van een toename van de dode ruimte als gevolg van een gestegen V/Q-verhouding, grote R-L-shunt, of fladderthorax. Bij hypoxemie kan alveolaire hypoventilatie ook een rol spelen en het kan zorgen voor evenredige hypercapnie, of een duidelijke verbetering met lage FiO2. Wanneer de V/Q-verhouding gedaald is, is er een verbetering van de FiO2.

Behandeling van dyspneu

Dyspneu kan verschillende oorzaken hebben. Wanneer een obstructie van de luchtwegen de oorzaak is, moet behandeld worden met het vrijhouden van de luchtweg, toedienen van bevochtigde lucht en zuurstof en eventueel corticosteroïden. Intubatie moet uitgevoerd worden als de dyspneu in rust niet verminderd bij zuurstoftoediening. Wanneer een bronchusobstructie dyspneu veroorzaakt, moet behandeld worden met theofylline en/of β2-sympaticomimeticum. Wanneer dit onvoldoende helpt, moeten corticosteroïden intraveneus worden toegediend.

Chronische bronchitis en emfyseem moeten worden behandeld met antibiotica tegen H. influenza en pneumokokken. Een atelectase zorgt voor collaps van het longparenchym en de bronchusobstructie moet dan ook zo snel mogelijk vrijgemaakt worden. Bij een pneumothorax kan ook collaps van het longparenchym plaatsvinden. Bij een partiele en spaningspneumothorax wordt een drain geplaatst. Een pleurale uitstorting moet afhankelijk van de oorzaak behandeld worden met een drain of antibiotica. Het verlies van longparenchym kan het gevolg zijn van een pneumonie, waarvoor antibiotica gegeven moet worden (amoxicilline). ARDS moet behandeld worden met zuurstoftoediening en het wegnemen van de oorzaak. Pulmonaire vasculaire aandoeningen kunnen een pulmonale trombo-embolie, een vetembolie en een luchtembolie zijn.

Er moet bij een pulmonale trombo-embolie zuurstof toegediend worden in combinatie met heparine of trombolytica. Vervolgens kan de heparine gestaakt worden en coumarinederivaten toegediend worden. Een vetembolie is vaak het gevolg van een slecht geïmmobiliseerde fractuur van de lange beenderen. Een luchtembolie moet behandeld worden met zuurstoftoediening op de linkerzij en reanimatie en aspiratie van de opgehoopte lucht. Tijdens cardiaal astma verdwijnt de kortademigheid vaak weer vanzelf en bij cardiaal oedeem bestaat de behandeling uit morfine, zuurstof en een snelwerkend diureticum. Bij pericarditis is vaak het aanbrengen van een drain en een katheter noodzakelijk.

Acute geneeskunde: coma - Chapter 6

Een bewustzijnsverlaging is altijd het gevolg van cerebraal disfunctioneren. Wanneer iemand is gediagnosticeerd met een coma, moet ten eerste het cerebrum verder beschermd worden tegen schade en de oxygenatie van het bloed moet worden gemonitord en eventueel bijgevuld. Er moet geïntubeerd worden wanneer de ademhaling insufficiënt blijkt te zijn. Bovendien moet altijd een waakinfuus aangebracht worden, bloed afgenomen worden. Vervolgens moet de oorzaak van het coma vastgesteld worden aan de hand van verdere diagnostiek en behandeling.

Eerste maatregelen bij coma

De eerste maatregelen die moeten worden getroffen bij een gedaald bewustzijn, zijn ventilatie en circulatie moet verzorgd worden, een heteroanamnese moet worden afgenomen over het ontstaan van het coma en eventuele voorgaande ziekten, neurologisch onderzoek moet worden uitgevoerd, de temperatuur moet rectaal gemeten worden, de laboratoriumwaarden moeten bepaald worden, een ECG moet gemaakt worden. Tenslotte moet als er meningeale prikkeling aanwezig is thiamine intraveneus toegediend worden (100mg) en glucose (30mL). Naxolon moet intraveneus (0.8mg) gegeven worden als lateralisatieverschijnselen ontbreken, of bij een pinpointreflex.

Tijdens het bloedonderzoek moeten de bloedgassen afgenomen worden, evenals de pH waarde. Tijdens het neurologisch onderzoek moet de diepte van het coma, het bestaan van lateralisatieverschijnselen en het bestaan van meningeale prikkeling worden onderzocht. Er kan ook een ECG gemaakt worden. Wanneer iemand een thiaminedeficiëntie heeft kan dit leiden tot het syndroom van Wernicke, waardoor verwardheid, geheugenverlies, een verminderd bewustzijn en verlammingen van de oogspieren. Glucose wordt ook altijd toegediend bij een comateuze patiënt, omdat dit niet kan schaden. Naloxon wordt toegediend bij mensen met een opiatenoverdosering.

Diepte van het coma

De diepte van het coma kan bepaald worden aan de hand van de Glasgow Coma Scale. De laagste score is 3 en de hoogste is 15. De score is opgebouwd uit het openen van de ogen, de motorische reactie en de wijze van verbaal reageren.

Lateralisatieverschijnselen

Lateralisatieverschijnselen worden gekenmerkt door asymmetrische spontane bewegingen en een asymmetrische reactie op de pijnprikkels. De parasympatische vezels van de nervus oculomotorius zijn aangedaan wanneer sprake is van asymmetrie van de pupilgrootte of de reactie op lichtinval. Er kan dus sprake zijn van een subduraal hematoom, of ruimte innemend proces in de hemisferen.

Meningeale prikkeling

De meningeale prikkeling kan aanwezig zijn wanneer de onmogelijkheid bestaat om de kin van de patiënt op de borst te brengen, wanneer de test van Kernig en de proef van Brudzinski positief zijn. De meningeale prikkeling kan het gevolg zijn van een meningitis of arachnoidale bloeding. Als iemand ook nog koorts heeft, moet onmiddellijk een lumbaalpunctie en liquoronderzoek krijgen. Wanneer iemand lateralisatieverschijnselen of papiloedeem heeft, moet eerst beeldvormend onderzoek plaatsvinden.

Meningitis

Een bacteriële meningitis moet direct behandeld worden met antibiotica. Hiervoor moet een liquorkweek afgenomen zijn, om er zeker van te zijn dat het om een bacteriële meningitis gaat. Een lumbaalpunctie moet dus altijd zo snel mogelijk worden afgenomen bij verdenking op meningitis. Een lumbaalpunctie moet niet worden afgenomen bij lateralisatie, stuwingspapillen en bij een SAB of ICB. Hoofdpijn en een acuut ontstaan hiervan zijn redenen om te denken aan een SAB of ICB in plaats van een meningitis. Er moet dan ook eerst een CT gemaakt worden en wanneer deze geen uitsluitsel kan geven moet het alsnog gevolgd worden door een lumbaalpunctie.

Meningitis zorgt voor hoofdpijn en koorts en soms treedt bewustzijnsdaling op. Als de liquor troebel is, moet direct gestart worden met antibiotica. Wanneer dit niet zo is, moeten de uitslagen van het laboratorium worden afgewacht. Bij een bacteriële meningitis is het celgehalte sterkt verhoogd wat dus ook zorgt voor vertroebeling van de liquor. Wanneer sprake is van een virale meningitis of encefalitis is dit te zien aan een lymfocytaire celreactie. Wanneer sprake is van een bacteriële meningitis is dit te zien aan granulocyten. Als onmiddellijke behandeling vereist is maar de onderliggende verwekker nog niet duidelijk is, moet gestart worden met amoxicilline intraveneus. Als er binnen 24 tot 36uur geen verbetering optreedt, wordt chlooramfenicol intraveneus toegevoegd.

Meningitis kan verwekt worden door pneumokokken (grampositieve diplokokken), meningokokken (gramnegatieve diplokokken), streptokokken of stafylokken (grampositieve lokken), H. influenza of E. coli (gramnegatieve staven), of Listeria monocytogenes (grampositieve staven). Als de kokken in ketens worden gezien, kan flucloxacilline worden toegevoegd. Chlooramfenicol wordt toegevoegd wanneer de verwekker gramnegatieve staaf is. Als er een corpus alieunum aanwezig is, wordt ook nog vancomycine en ceftriaxon gegeven. Wanneer sprake is van operatie of trauma in de anamnese wordt flucloxacilline toegevoegd met ceftriaxon. Hersenzenuwuitval treedt vaak op als gevolg van tuberculeuze meningitis. Het beeld is sluipend, wordt gekenmerkt door een verhoogd eiwitgehalte in de liquor en een matige lymfocytaire celreactie. De diagnose kan worden bevestigd met PCR. Virale meningitis kan gepaard gaan met koorts en hoofdpijn in combinatie met braken en algemene malaise.

Enterovirussen en bof kunnen de virale meningitis veroorzaken. Tijdens een virale encefalitis kunnen ook nog insulten en focale uitvalsverschijnselen op de voorgrond staan en meestal is het bewustzijn verlaagd. Herpes simplex kan zorgen voor koorts, hoofdpijn, gedragsveranderingen en later lateralisatie en bewustzijnsdaling en epileptische insulten. De liquor bevat een monocytaire celreactie, maar kan in het begin ook granulocytair zijn. Vaak wordt de diagnose bevestigd door een PCR of hersenpunctie. De behandeling bij verdenking op herpes-simplex-encefalitis bestaat uit aciclovir.

Temperatuur

Hypothermie is een temperatuur van lager dan 32 graden Celsius. Hyperthermie is een temperatuur van hoger dan 41 graden Celsius. Hypothermie kan deels nog gecompenseerd worden, maar hyperthermie helaas niet. De verandering in temperatuur is vaak niet de oorzaak van een coma, maar kan het gevolg zijn van de onderliggende oorzaak van het coma.

Laesies

Het eerste syndroom dat kan ontstaan als gevolg van een laesie is herniatie van het mediale deel van de temporale kwab door het tentorium. De ipsilaterale nervus oculomotorius en het mesencefalon wordt als gevolg hiervan gecomprimeerd. Dit syndroom past vaak bij acute gevallen van een laesie. Het tweede syndroom dat kan ontstaan als gevolg van een laesie is een centraal syndroom. De schade bij een coma wordt veroorzaakt door uitval van het mesencefalon en wanneer het nog dieper zit door schade van de pons. Als de pons uitgevallen is, zijn de oogbewegingen afwezig.

Respiratie

Wanneer sprake is van centrale neurogene hyperventilatie is de ademhaling snel en diep als gevolg van een destructie van de paramediane reticulaire formatie tussen het middelste een derde deel van de pons en het mesencefalon. Het kan het gevolg zijn van een infarct, compressie van het mesencefalon en transtentoriële inklemming. De Cheyne-Stokes ademhaling wordt gekenmerkt door wisselende perioden van hyperpnoe en apnoe. Het ademvolume neemt toe tot de piek is bereikt en daarna treedt afname op tot apneu. De apneu is vaak korter dan hyperpneu. Het wijst vaak op een primaire neurogene aandoening, of meestal op circulatiestoornissen. Als er sprake is van een anatomisch-cerebrale afwijking zit deze in beide hemisferen. Een atalactische ademhaling wordt gekenmerkt door onregelmatigheid, zowel diepe en oppervlakkige in en uitademingen. De frequentie is laag en er bestaat neiging tot apneu. Het wordt vooral veroorzaakt door processen die de medulla oblongata geleidelijk comprimeren.

Ogen

Een laesie van de hypothalamus veroorzaakt homolaterale constrictie van de pupil in combinatie met ptosis (meestal). Een laesie van het mesencefalon veroorzaakt middelwijde lichtstijve pupillen. Een bilaterale laesie van de nervus oculomotorius veroorzaakt wijde lichtstijve pupillen en laesies van de pons veroorzaken pinpointpupillen. Wanneer de laterale medulla oblongate wordt beschadigd heeft dit het syndroom van Horner tot gevolg. Metabole encefalopathiëen gaan gepaard met nauwe pupillen. Een bilaterale laesie zorgt voor een verwijtende blik van de patiënt richting de lichtbron, terwijl een unilaterale laesie zorgt voor een afgewende blik. De oculocefale reflexen worden getest bij een gedaald bewustzijn. Wanneer deze positief is, worden de ogen in tegengestelde richting gedraaid van de beweging van het hoofd.

Motorische functie

De motorische functie zegt niets over de ernst van de bewustzijnsdaling, maar wel over het niveau van de laesie en de eventuele aanwezigheid van lateralisatieverschijnselen.

Chronisch subduraal hematoom

Een chronisch subduraal hematoom ontstaat als gevolg van een langer bestaande ophoping van bloedafbraakproducten in de subdurale ruimte. Vaak zit het hematoom pariëtaal en veroorzaakt hoofdpijn, braken, mentale veranderingen en focale neurologische uitval. Op een CT is het te zien als een hypodense extracerebrale schil. Als het korter dan een week bestaat wordt het hyperdens genoemd. Tussen chronisch en acuut is het isodens. Het is dus altijd van belang dat beeldvormende diagnostiek plaatsvindt.

SAB (subarachnoïdale bloeding)

Meestal is een SAB het gevolg van een geruptureerd aneurysma in het cerebrum. Er treedt per acuut hoofdpijn op in combinatie met pijn in de nek. Focale verschijnselen en een gedaald bewustzijn kunnen optreden, maar dit hoeft niet per se.

ICB (intracerebrale bloeding)

Meestal is een ICB het gevolg van een geruptureerde arterie bij hypertensie, maar soms als gevolg van een arterioveneuze malformatie. De ICB zit meestal diep in het hersenparenchym rond de capsula interna en basale ganglia. Hoe dieper het coma, hoe slechter de prognose. Meestal is er eerst hevige hoofdpijn, vervolgens eenzijdige uitval en daarna een bewustzijnsdaling. Een CT-scan of MRI kan zorgen voor de bevestiging van de diagnose. De ICB moet chirurgisch behandeld worden wanneer de laesie oppervlakkig ligt. De hypertensie moet uitdrukkelijk niet behandeld worden, omdat dit kan zorgen voor een verslechtering van de neurologische toestand.

CVA

Bij een CVA treedt vaak geen bewustzijnsdaling en hevige hoofdpijn op, in tegenstelling tot een ICB. Wel ontstaan er eenzijdig peracute verlammingsverschijnselen. Er is een hypodense laesie te zien op de CT-scan. Soms kan het beeld nog geen afwijkingen tonen als de CVA net gebeurd is.

Cerebraal abces

Wanneer sprake is van een cerebraal abces is er sprake van lateralisatie, karakterveranderingen, hoofdpijn en dit wordt gevolgd door een daling van het bewustzijn. De temperatuur vertoont vaak geen afwijkingen, wat bij een meningitis wel zo is. Chirurgische behandeling moet worden overwogen, maar een lumbaalpunctie moet juist vermeden worden in verband met het risico op inklemming en verschuiving van de schedelinhoud.

Tumor in de hersenen

De klachten die gepaard gaan met de aanwezigheid van een hersentumor zijn hoofdpijn, karakterveranderingen, focale neurologische uitvalsverschijnselen of epileptische insulten. Een snelgroeiende tumor kan zorgen voor hersenoedeem en dus intracraniële drukverhoging. Wanneer druk op het diencefalon of mesencefalon optreedt kan dit zorgen voor een bewustzijnsdaling en dit moet behandeld worden met corticosteroïden. Wanneer de hydrocefalus wordt afgesloten, een epileptische stoornis optreedt en een bloeding in de tumor optreedt kan dit leiden tot hersenoedeem.

Subtentorieel

Laesies die in de hersenstam liggen kunnen de reticulaire formatie beschadigen en daardoor peractuut een bewustzijnsdaling veroorzaken. Compressie van de hersenstam en een subtentoriële ruimtebeperkende laesie kan zorgen voor een verschuiving van de schedelinhoud en zorgen voor coma. De klinische verschijnselen bestaan uit stoornissen van de oogbewegingen, braken en soms een bewustzijnsdaling. Bij het locked-in syndroom is sprake van een vasculaire laesie waarbij tetraplegie optreedt en verlamming van de bulbaire functies. De communicatie kan alleen nog via oogbewegingen communiceren. Wanneer sprake is van een subtentorieel abces kan dit met behulp van beeldvormend onderzoek bevestigd worden en de behandeling is neurochirurgisch.

Subduraal hematoom

De klinische verschijnselen die bestaan bij aanwezigheid van een subduraal hematoom zijn duizeligheid, hoofdpijn, braken, ataxie, nekstijfheid, bewustzijnsverlies. Het wordt met een CT of MRI-scan bevestigd. De behandeling bestaat uit een chirurgische ingreep.

Ponsbloeding of cerebellumbloeding

Wanneer een bloeding in de pons aanwezig is, zorgt dit voor een acute bewustzijnsdaling. De diagnose kan bevestigd worden met een CT of MRI-scan. Wanneer een bloeding in het cerebellum aanwezig is, wordt het gekenmerkt door hoofdpijn, braken en cerebellaire ataxie. De diagnose kan bevestigd worden met beeldvormend onderzoek en een chirurgische ingreep is geïndiceerd. Een basilaire trombose wordt vaak voorafgegaan aan een TIA en dit wijst op een circulatiestoornis in de achterste schedelgroeve. De diagnose moet bevestigd worden met beeldvormend onderzoek en er kan anticoagulantia gegeven worden wanneer zeker is dat er sprake is van een infarct.

Achterste schedelgroeve tumor

Het ruimtebeperkend effect dat door compressie van de hersenstam tot coma wordt door zowel de tumor als het oedeem veroorzaakt.

Postictaal coma

Wanneer een gegeneraliseerd insult ontstaat vindt vaak daarna een bewustzijnsdaling plaats. De bewustzijnsdaling kan langdurig zijn wanneer een status epilepticus heeft plaatsgevonden. Als de heteroanamnese aangeeft dat er insulten bekend zijn in de voorgeschiedenis is het vrijwel duidelijk dat er sprake is vaneen postictaal coma.

Hypoxie cerebraal

De hypoxie van het cerebrum kan zorgen voor een stoornis in de circulatie, of stoornis in de oxygenatie in het bloed. Als er sprake is van een stoornis in de circulatie treedt meteen bewustzijnsdaling op en wanneer het lang duurt kan het gepaard gaan met stupor, verwardheid of paresen. Diffuse cerebrale hypoxie met bewustzijnsvermindering kan ook optreden als gevolg van hypoxemie. Als de circulatie intact is, treedt bewustzijnsdaling op bij een P2O2 van 25-35 mm Hg, tenzij er sprake is van een CO-intoxicatie waarbij de P2O2 vaak normaal blijft. Als er sprake is van hypoxemie gaat dit gepaard met hoofdpijn, rusteloosheid, euforie, verwardheid, soms insulten, bewustzijnsdaling en coma.

Hypercapnie

Hypercapnie zorgt voor een stijging van de P2CO2 tot 80 mm Hg of hoger en zorgt voor cerebrale vasodilatatie en dus stijging van de druk in de hersenen. Het gaat gepaard met hoofdpijn, braken, desoriëntatie, concentratiestoornissen, verwardheid, bewustzijnsvermindering en coma en soms insulten. Ook kleine spierschokjes treden op en soms papiloedeem.

Glucose

Mensen kunnen een bewustzijnsdaling hebben als gevolg van een hypoglykemie. Er is een glucosetekort in het zenuwstelsel als gevolg van een ontregeling van de diabetes mellitus en zorgt voor een dalende glucosespiegel. Het zorgt ook voor hoofdpijn, honger, tremor, hartkloppingen, bleekheid, koude acra, angst en sterk transpireren. Een neuroglycopenie zorgt voor een verminderd concentratievermogen, traagheid, agressief en bizar gedrag, verwardheid, dysartrie, verminderde coördinatie, dubbelzien, tintelingen om de mond en een daling van het bewustzijn.

De bewustzijnsdaling treedt in korte tijd op in tegenstelling tot een hypoglykemie. Meestal zijn bleekheid, transpiratie en wijde pupillen aanwezig in combinatie met een normale bloeddruk en een te snelle pols. De behandeling bestaat uit het onmiddellijk toedienen van glucose intraveneus. Als de patiënt weer enigszins hersteld is, moet een grote hoeveelheid koolhydraatrijk voedsel toegediend worden. Een tekort aan insuline kan kleiden tot ernstige metabole veranderingen die zorgen voor diabetisch coma.

Hyperosmolariteit en liquoracidose kunnen ontstaan als gevolg van een hypoglykemie dat kan zorgen voor de bewustzijnsdaling. Bij diabetische ketoacidose vindt ontregeling plaats die gekenmerkt wordt door polyurie, vaak ook nycturie, dorst, gewichtsverlies, moeheid, algemene zwakte. De compensatie bestaat uit hyperventilatie. Verder is er sprake van een lage huidturgor, droge slijmvliezen, lage bloeddruk, lage CVD en (sinus)tachycardie. De diagnose kan gesteld worden met teststrips en plasma- of serumglucose, natrium, kalium, creatinine, hemoglobine, hematocriet, leukocyten, pH, pO2, HCO3, pCO2. De hyperglykemische hyperosmolaire niet-ketoacidotische diabetische coma komt voor bij oudere mensen met diabetes type twee. Het treedt geleidelijk op en kan zorgen voor een verlies aan water, dorst, bedlegerigheid, sufheid, sterk verhoogde plasma-osmolariteit en hypernatriëmie. De behandeling hiervoor bestaat uit rehydratie.

Coma hepaticum

Wanneer een gestoorde leverfunctie ontstaat in combinatie met portosystemische shunting kan dit zorgen voor hepatische encefalopathie. Hepatische encefalopathie kan zorgen voor stoornissen in gedrag, neuromusculaire functie en bewustzijn. Toxische stoffen kunnen een effect op de hersenen hebben, waardoor coma ontstaat. De toxische stoffen worden onvoldoende door de lever gefilterd, waardoor ze in de hersenen terecht kunnen komen. Een coma hepaticum kan het gevolg zijn van een langer bestaande encefalopathie of acute leverinsufficiëntie. De chronische vorm kan gepaard gaan met progressieve veranderingen in gedrag, stoornissen in het slaap-waakritme, lethargie, verwardheid, desoriëntatie, amnesie, coma. Ook gaat het gepaard met dysartrie, ataxie, flapping tremor, asterixis, verhoogde spiertremor en hyperreflexie en hyperventilatie. Het lichamelijk onderzoek kan tekenen van levercirrose aantonen, tachypneu en neurologische verschijnselen aantonen. Bij een acute leverinsufficiëntie is er vaak sprake van stollingsstoornissen en bloedingen, maar ook icterus.

Endocrien

Endocriene stoornissen zoals een primaire hypothyreoïdie bij oudere mensen kan zorgen voor myxoedeem en een myxoedeemcoma als gevolg hebben. Het is sluipend en zorgt voor kouwelijkheid, traagheid, obstipatie, gewichtstoename, droge huid, lage schorre stem, irregulaire overvloedige menstruatie, spierstijfheid, krampen, ataxie, paresthesie, langzaam spreken, vergeetachtigheid, slaperigheid. Ze zien er pafferig, bleekgeel uit in het gelaat met periorbitaal oedeem, droge, koude, schilferige huid, haaruitval en een dikke tong. Er moet behandeld worden met liothyronine via een maagsonde of intraveneus. Ook kan L-thyroxine gegeven worden. Hydrocortison wordt erbij gegeven.

Soms kan intubatie of beademing nodig zijn, de hypotensie moet bestreden worden, evenals de hypoglykemie en hypothermie. Thyreotoxische crise kan uitgelokt worden door de ziekte van Graves die onvoldoende behandeld is en gaat gepaard met verschijnselen van hyperthyreoïdie. Propanolol blokkeert de perifere verschijnselen en remt perifere conversie. Propylthicuracil (PTU) remt hormoonsynthese en perifere omzetting van T4 naar T3. Natriumjodide remt de afgifte van schildklierhormoon.

Coma uraemicum

Er kan als gevolg van acute of chronische nierinsufficiëntie coma optreden. Het gaat gepaard met anorexie, misselijkheid en braken. Het coma kan gepaard gaan met convulsies.

Psychogeen

Het kan ook voorkomen dat er een bewustzijnsdaling optreedt als gevolg van een psychische oorzaak. Het grootste verschil hierbij is dat de tonus van de oogleden, vestibulaire reflexen en oogbewegingen intact zijn in tegenstelling tot een somatische oorzaak van de coma. Stupor zorgt voor bewegingloosheid, sprakeloosheid en afwezigheid van reacties. Een dissociatieve stoornis is een psychologische reactie op een stressor die aan eerdere traumatisering doet denken.

Acute geneeskunde: ongelukken - Chapter 24

Een ongeluk of ongeval wordt gezien als een inwerking van geweld op het menselijk lichaam. De kinetische energie is afhankelijk van de snelheid en het lichaamsgewicht. Het lichaam is niet berekend op grotere snelheden en het beschikt niet over afweermechanismen om de absorptie van meer energie optimaal te verwerken. Ook de tijdsduur van deze energie is van belang. Een letsel bestaat dus als gevolg van een directe inwerking van geweld op bepaalde lichaamsdelen, zoals een schaafwond, kneuswond en contusie van het myocard bij een frontale aanrijding. Er kan ook schade ontstaan door een plotselinge deceleratie aan bijvoorbeeld de ogen en de vaten. Ook kan een omzetting van kinetische energie naar een andere vorm van energie letsel tot gevolg hebben. De elasticiteit van het bot wordt op een bepaald moment overtroffen, waardoor een fractuur ontstaat. De botfragmenten worden vervolgens afgeremd door de weke delen, waardoor ook letsel hieraan kan ontstaan.

Er bestaan verschillende soorten weefsels, namelijk:

• Onderbroken continuïteit van weefsels: wonden, fracturen, ruptuur van parenchymateuze organen

• Perforatie en lekkage van holle organen

• Bloedingen: letsel van arterie, vene, parenchymateuze organen

• Necrose en ischemie door beschadiging van de lokale circulatie

• Letsel ontstaan door overdruk in afgesloten compartimenten: epiduraal hematoom, hemopericard, compartimentensyndroom van het onderbeen

Doodsoorzaken na een ongeval

Iemand kan overlijden ter plaatse van het ongeval als gevolg van ernstig letsel. Voorbeelden zijn bijvoorbeeld een vrije ruptuur van de thoracale aorta, een grote ventrikelscheur, decapitatio. Iemand kan ook overlijden gedurende de eerste uren na het ongeval als gevolg van een inwendige of uitwendige bloeding, obstructieve shock of een insufficiëntie van de ademhaling. De complicaties zorgen voor de dood. Het is dus van essentieel belang dat ten eerste de oxygenatie en daarna de ventilatie van de patiënten als eerste op orde wordt gebracht. Iemand kan ook overlijden na dagen of weken na het ongeval als gevolg van laattijdige complicaties, zoals bijvoorbeeld ARDS, MOF en sepsis. Complicaties als gevolg van shock en hypoxie gedurende de eerste uren na het ongeval, vertraging in het operatief behandelen van inwendige bloedingen, niet stabiliseren van grote instabiele fracturen van het femur en het bekken, pogingen tot behoud van ernstige gecrushte extremiteiten en een niet-adequate toediening van calorieën en eiwitten kan leiden tot dood na het ongeval.

Ook een massale longembolie kan nog later optreden en zorgen voor een doodsoorzaak. Dit kan voorkomen worden door uiterlijk één dag na het ongeluk te starten met tromboseprofylaxe. Verbloeding, hypoxie, ARDS, MOF en trombose kunnen steeds beter en eerder behandeld worden, waardoor het bijna nooit meer de oorzaak van dood is. Echter een neurotrauma is nog steeds complex en zorgt nu voor 50 procent van de doodsoorzaken.

Herziene traumascore

De herziene traumascore geeft een beeld van de mate van direct levensgevaar waarin een ongevalsslachtoffer zich bevindt. Het bestaat uit de ademhaling, circulatie en het bewustzijn. Het bewustzijn wordt bepaald aan de hand van de Glasgow Coma Scale. De laagste score is 0 en de hoogste score is 12. Hoe hoger de score, des te beter is de conditie van de patiënt. Men kan met deze schaal ter plaatse een indruk krijgen van de ernst van het letsel.

Glasgow Coma Scale

De Glasgow Coma Scale wordt opgedeeld in drie categorieën, namelijk het openen van de ogen (E), de motorische reactie (M) en de verbale reactie (V). De laagste score is 3 en de hoogste score is 15. Hoe hoger de score, des te beter is de conditie van de patiënt. De E kan variëren van spontaan, bij aanspreken, bij pijn tot geen. De M kan variëren van opdracht uitvoeren, lokaliseren van de pijn, terugtrekken, buigen, strekken tot geen. De V kan variëren van georiënteerd, verward, inadequaat, onverstaanbaar tot geen. Men kan met deze schaal in het ziekenhuis een indruk krijgen van de ernst van het letsel.

Ernst van het letsel

De ernst van een letsel wordt ingeschat met behulp van de injury severity score voor globale ernst van letsels bij een meervoudig gewonde patiënt en met behulp van de abbreviated injury scale voor letsels van verschillende orgaansystemen.

Organisatie van de hulpverlening

Er moet binnen de kortst mogelijke tijd (maximaal 15 minuten) een team ter plaatse kunnen zijn dat levensreddende handelingen kan verrichten, zoals het vrijmaken van de luchtweg, intuberen, optimaliseren van de ademhaling, beademen, shockbestrijding, diagnose en behandeling van een spanningspneumothorax. Ook moeten zij ervoor zorgen dat de persoon naar het ziekenhuis vervoerd wordt, waar een team ingelicht wordt. Dit team staat klaar om de persoon op te vangen en bestaat uit een traumachirurg, arts, twee verpleegkundigen, anesthesist, anesthetistverpleegkundige, röntgenoloog, röntgenologisch laborant en een neuroloog of neurochirurg. Er moet een ruimte beschikbaar zijn stabiliserende handelingen en röntgen en echodiagnostiek. Ook een CT-scan moet beschikbaar zijn en operatiekamer. Er moeten protocollen gemaakt zijn en er moet algemene coördinatie plaatsvinden door een SEH-arts. Ook moet er een bed op de IC beschikbaar zijn.

ABCDE methode

Wanneer er een ongeval heeft plaatsgevonden, moet eerst een veilige situatie gecreëerd worden. Vervolgens moet de halswervelkolom gestabiliseerd worden, de ademweg moet vrij zijn en aspiratie moet voorkomen worden. Hierna moet de ventilatie beoordeeld worden en daarna de circulatie. Er moet een infuus aangebracht worden en een eventuele bloeding moet gestopt worden. Vervolgens moet de neurologische status beoordeeld worden en tenslotte moet afkoeling voorkomen worden. Deze methodiek wordt toegepast om stoornissen in de vitale functies zo vroeg mogelijk op te sporen, zo snel mogelijk te verhelpen, verergering van bepaalde letsels als gevolg van transport naar of binnen het ziekenhuis te voorkomen. Het is belangrijk om te vertellen wie u bent, wat u gaat doen en alle zintuigen te gebruiken.

Als er trachealetsel aanwezig is, moet intubatie via een flexibele bronchoscoop plaatsvinden. Wanneer larynxletsel aanwezig is, moet tracheotomie plaatsvinden. Wanneer ernstig aangezichtsletsel aanwezig is, moet cricothyreotomie plaatsvinden. Wanneer een spontane ademhaling afwezig is, kan dit het gevolg zijn van een fractuur van de cervicale wervelkolom en moet nasotracheale intubatie plaatsvinden. Wanneer het niet het gevolg is van een fractuur van de cervicale wervelkolom moet orotracheale intubatie plaatsvinden. Als de ademhaling inadequaat is, moet zuurstof gesuppleerd worden.

Als er sprake is van een spanningspneumothorax, is dat te zien aan een opgeheven of verminderd ademgeruis, achterblijvende ademexcursies, verdringing van de cervicale trachea naar de gezonde kant, moet een punctie plaatsvinden met een dikke infuusnaald in de tweede intercostaalruimte, midclaviculair. Als de thoraxwand instabiel is moet de patiënt geïntubeerd en beademd worden. Wanneer uitwendig bloedverlies te zien is, moet dit gestopt worden door erop te drukken. Vervolgens moet een infuus aangelegd worden en gevuld worden. Wanneer iemand veel bloed heeft verloren door een schot- of steekwond moet primair alleen de bloeding gestelpt worden. Voor stabilisatie tijdens het transport wordt een stijve halskraag gebruik en worden hoofd en romp gefixeerd op een spinal board.

Als er letsel is ter hoogte van de thoracale en lumbale wervelkolom moet over getild worden via een schepbrancard. De patiënt wordt op een wervelkolomspalk (spinal board) of vacuümmatras getransporteerd. Als er fracturen van de benen of armen zijn worden deze voor het vervoer gespalkt. Dit vermindert de pijnklachten, beschermt de weke delen, vermindert de bloeding en maakt transport makkelijker. Een gecompliceerde breuk wordt bedekt met steriel gaas.

In het ziekenhuis

In eerste instantie wordt in het ziekenhuis ook gefocust op de zuurstoftoediening en later pas op de diagnostiek en verdere behandeling. Ook moet beoordeeld worden of de behandeling in het huidige ziekenhuis plaats kan vinden, of dat het in een traumacentrum gedaan moet worden. Vervolgens worden de ABCDE weer afgegaan en er wordt voortdurend gemonitord en geëvalueerd waarna een definitieve behandeling wordt gestart. Iemand met een hoogenergetisch trauma en/of een duidelijk letsel boven de clavicula heeft een letsel van de cervicale wervelkolom totdat het tegendeel bewezen is.

Wanneer iemand normaal praat en op je reageert heeft deze een vrije ademweg, voldoende ademhaling en oxygenatie en perfusie van de hersenen. Bij afwezigheid van adembewegingen, adembewegingen zonder lucht, abnormale geluiden, heesheid, agitatie, weigeren te gaan liggen, vechten met behandelaars, verminderd bewustzijn, tachypneu, cyanose, inspiratoire intrekking van de weke delen boven de clavicula, gebruik van hulpademhalingsspieren en palpatie van de trachea die niet in de middellijn ligt is er sprake van een probleem. In eerste instantie wordt de ademweg open gemaakt of gehouden, vervolgens vindt definitieve controle hiervan plaats en tenslotte wordt extra zuurstof toegediend. De ademweg wordt vrijgemaakt door de chin lift en de jaw thrust.

Als iemand bewusteloos is, wordt een orofaryngeale tube ingebracht, waardoor de tong naar voren wordt gehouden. De ventilatie kan worden bereikt door een aangezichtsmasker goed aan te laten sluiten. Een definitieve controle over de ademweg wordt gedaan door middel van oro- of nasotracheale intubatie, of cricothyreotomie. Apneu, bescherming tegen aspiratie, inklemming van de ademhaling en een coma zijn redenen voor het definitief overnemen van de ademhaling. Als mensen verdacht worden op een cervicaal wervelletsel worden zij met een stijve halskraag en het voorhoofd vast getaped aan de onderlaag.

Ademhaling

De ademhaling kan insufficiënt zijn door functionele of anatomische stoornissen van de ademhaling. De functionele stoornis kan bijvoorbeeld een coma zijn, de anatomische een fladderthorax. De ademfrequentie, diepte en symmetrie van de thoraxexcursies, moeizame adembewegingen moeten geïnspecteerd worden. Een fladderthorax kan zorgen voor inspiratoire trekkingen van de thorax of het sternum. De aanwezigheid van normaal ademgeruis moet geausculteerd worden. Verminderd ademgeruis zorgt voor hypoventilatie en/of een pneumothorax, of hemothorax. Een abnormale demping tijdens auscultatie duidt op een hemothorax en tympanie op een pneumothorax. Een open pneumothorax moet luchtdicht afgedekt worden. Een thoraxdrain wordt ingebracht bij een pneumothorax, open pneumothorax, hemothorax. Er wordt beademd via een tijdelijk (aangezichtsmasker) of definitieve luchtweg (intubatie, crycothyreotomie). Er moet hyperventilatie plaatsvinden bij patiënten met een intracraniële overdruk. De ademhaling en frequentie moet continu gemonitord worden en het bloedgas ook door middel van een pulse-oxymeter.

Circulatie

De meest voorkomende shock bij trauma patiënten is een hypovolemische shock, maar heel soms ook een obstructieve shock. De uitwendige bloedingen moeten gestopt worden door te drukken op de wond. Er moeten twee infusen worden aangelegd. Vervolgens moet er bloed naar het laboratorium voor Hb, bloedgroep, rhesus en een kruisserum. Type-specifiek gekruist bloed moet besteld worden en er moet een bolus fysiologische zoutoplossing geïnfundeerd worden. Vervolgens moet de locatie van de inwendige bloeding worden vastgesteld met behulp van een X-thorax of echografie. De circulatie moet gemonitord worden met meting van de polsfrequentie en vulling, arteriële bloeddruk, ECG, aanbrengen van een blaaskatheter en meten van de urineproductie. Tenslotte moet een maagsonde ingebracht worden.

Er wordt hierna nog een thoraxfoto gemaakt, een dwarse opname van de halswervels en een bekkenoverzicht. Dus wanneer de ventilatie niet adequaat is, worden twee infusen ingebracht. Als de CVD hoog is, kan dit het gevolg zijn van een spanningspneumothorax en moet thoraxdrainage plaatsvinden. Wanneer de ventilatie niet adequaat is, kan dit ook het gevolg zijn van een harttamponade en moet pericardpunctie plaatsvinden. Wanneer de ventilatie niet adequaat is kan het ook het gevolg zijn van een myocardcontusie en moet een ECG gemaakt worden. Wanneer de CVD niet verhoogd is, maar de bloeddruk lager dan 80 mm Hg is, kan er sprake zijn van asystolie. Wanneer sprake is van asystolie moet (open)hartmassage plaatsvinden, de aorta moet afgeklemd worden en er moet O-negatief bloed beschikbaar zijn.

Wanneer de CVD niet verhoogd is, maar de bloeddruk hoger is dan 80 mm Hg moet een echo van het abdomen worden gemaakt, evenals een peritoneale lavage. Als dit positief is moet een laparotomie plaatsvinden en als dit negatief is moet verdere diagnostiek plaatsvinden.

Disability

Tijdens het neurologisch onderzoek wordt met name de pupilreflex getest en de Glasgow Coma Scale.

Exposure

De patiënt wordt ontkleed om een goed klinisch onderzoek uit te kunnen voeren. Soms moeten patiënten naar de OK gebracht worden, zoals bij een thoracotomie, laparotomie, pericardpunctie, of een noodthoracotomie.

Bevrijden van een slachtoffer

Bevrijding van een slachtoffer in het verkeer wordt ook wel extricatie genoemd. De brandweer zorgt hiervoor en gebruikt speciaal gereedschap. Allereerst moeten alle risico’s voor het reddingsteam en de gewonde worden uitgesloten. Wanneer de deur bij het slachtoffer niet open kan, worden eerst andere deuren geprobeerd en daarna wordt een ruit kapot getikt. Bij voorkeur de achterruit en zijruiten, vanwege splintergevaar van de voorruit. Er moet met het slachtoffer gepraat worden en gevraagd worden wat er is gebeurd en wanneer dit niet mogelijk is moet de luchtweg vrijgemaakt worden, de chinlift en de wervelkolom gestabiliseerd worden met een halskraag. Als er spontane ademhaling aanwezig is, moet 10 tot 12 liter zuurstof toegediend worden via een aangezichtsmasker. Als er geen spontane ademhaling aanwezig is, moet er zo snel mogelijk geïntubeerd worden. Er wordt ook tenminste één infuus aangelegd. Bij het uit de auto tillen van de patiënt wordt de thoracale en lumbale wervelkolom tijdelijk gestabiliseerd door een brede plank achter de rug te schuiven. Vervolgens wordt weer de ABCDE afgegaan.

Overplaatsing van een slachtoffer

Een overplaatsing van een slachtoffer mag pas plaatsvinden als deze ABCDE stabiel is. Verdere diagnostiek en behandeling in het vorige ziekenhuis is niet geïndiceerd.

Voorbeelden waarom iemand bijvoorbeeld overgeplaatst moet worden zijn:

• GCS

• Bij brandwonden bij een kind jonger dan 1 of iemand ouder dan 80, als er meer dan 10% derdegraads verbrandingen zijn en wanneer er 30% van het lichaamsoppervlak verbrand is, inhalatieletsel en letsel van het peritoneum naar een brandwondencentrum

• ISS>18, herziene traumascore

Volledig onderzoek

Wanneer de patiënt ABCDE stabiel is, wordt een volledig onderzoek verricht en er wordt een definitief behandelplan gemaakt en uitgevoerd. Een operatieve behandeling moet plaatsvinden bij een open schedelfractuur, progressieve compressie van het ruggenmerg, aangezichts-, kaak- en oogletsel en letsel van de inwendige organen, perifeer letsel, vaatletsel, compartimentensyndroom, open gewricht, open fractuur, stabilisatie van fracturen van de wervelkolom. Vroegtijdige stabilisatie van fracturen van het bekken, de femur, de tibia en de humerus blijken van groot belang te zijn om ARDS en MOF te voorkomen. Open fracturen, gewrichtsverwondingen, vaatletsels moeten binnen zes uur geopereerd worden. Tromboseprofylaxe wordt gegeven aan alle mensen tussen de 18 en 80 jaar en er wordt gesuppleerd met eiwitrijke voeding en eventueel een tetanusprofylaxe. Operaties die later uitgevoerd kunnen worden zijn osteosynthesen van intra-articulaire fracturen, onderarm en vingerfracturen, huidtransplantaties, spongiosatransplantaties voor botdefecten.

Compartimentensyndroom

Het compartimentensyndroom kan vooral in het onderbeen ontstaan, maar ook in het bovenbeen, de onderarm en de bovenarm. Het is het gevolg van een bloeduitstorting en zwelling van weke delen. De druk in het compartiment neemt toe door een toenemende zwelling binnen een beperkte fascie, waardoor de microcirculatie verstoord raakt. Er moet binnen zes uur geopereerd worden (dermatofasciotomie) en epimysiotomie plaatsvinden indien nodig.

Letsel van aangezicht en schedel

Wanneer sprake is van letsel aan het aangezicht of de schedel kan dit zorgen voor neurologische schade. Hieraan is vrij weinig te doen, maar verdere complicaties daarvan kunnen voorkomen worden door adequaat en snel te handelen op de plek van het ongeval. De GCS moet bepaald worden, vervolgens moet de luchtweg vrijgemaakt worden, een intrathoracale of intra-abdominale bloeding moet uitgesloten worden, hypotensie moet behandeld worden met Ringer-lactaat, neurologisch onderzoek moet plaatsvinden en wanneer lateralisatie, ongelijkheid van de pupillen en bewusteloosheid optreedt moet de neurochirurg ingrijpen.

Diagnostiek van aangezicht en schedelletsel

De diagnostiek bestaat uit een foto van de cervicale wervelkolom, CT-scan bij een GCS van minder dan 8 en een schedelfoto bij patiënten met grote wonden van het behaarde hoofd, bij penetrerende letsels en aangezichtsfracturen. De CT moet herhaald worden na 48 uur, wanneer de drukmeter wordt verwijderd, wanneer verslechtering optreedt en na een intracraniale ingreep.

Behandeling

Wanneer sprake is van een intracraniële drukverhoging, moet dit behandeld worden aan de hand van hyperventilatie, adequate sedatie, drainage van cerebrospinale vloeistof, intraveneuze toediening van Mannitol en een vochtbeperking van minder dan 2000mL per 24 uur. Deze behandeling vindt alleen plaats wanneer de druk stijgt boven de 20 mm Hg of bij neurologische achteruitgang.

Commotio cerebri

Commotio cerebri houdt in dat iemand kortdurend bewusteloos is geweest en daarna kan hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid optreden. Als de commotio cerebri ernstig is, kan deze leiden tot retrograde amnesie vanaf het ongeval. Het is een reversibele stoornis in de hersenfunctie, zonder dat afwijkingen in de hersenen aanwezig zijn.

Contusio cerebri

Contusio cerebri houdt in dat iemand gedurende enige tijd bewusteloos geweest en daarna kan hemiparese, afasie en afwijkingen bij het neurologisch onderzoek aanwezig zijn. Er zijn eventueel uitgebreide capillaire bloedingen aanwezig en soms is er ook laceratie van de hersencortex. Opname is gewenst indien het bewustzijnsverlies meerdere minuten is geweest, neurologische afwijkingen aanwezig zijn en bij gebruik van anticoagulantia. Ook wanneer het bewustzijn kort is geweest, maar thuis iemand de patiënt niet gedurende 12 tot 24 uur kan wekken is opname gewenst.

Perforerend letsel

Een perforerend letsel van de schedel kan optreden als een pijl of een mes de schedel doordringt. Een kogel zorgt voor diffuse hersenbeschadiging met snel optredend ernstig hersenoedeem.

Hematoom in de hersenen

Wanneer een bloeding in de a. meningea optreedt is een acuut epiduraal hematoom het gevolg hiervan. Het wordt gekenmerkt door intervallum lucidum, verminderd bewustzijn, lateralisatie, unilaterale mydriasis, contralaterale halfzijdige verlamming. Een veneuze bloeding kan zorgen voor een subduraal hematoom en de prognose is slecht. Wanneer iemand een stamcontusie heeft, wordt dit gekenmerkt door krampen, pupilstoornissen en vegetatieve stoornissen.

Ribfractuur

Er kan als gevolg van een ribfractuur pijn bij de ademhaling optreden, hoesten en bewegen en er is een oppervlakkige ademhaling aanwezig. Tijdens palpatie is de botcrepitatie hoorbaar. Compressie van de ribbel veroorzaakt pijn. Als er multipele ribfracturen aanwezig zijn, kan een paradoxale ademhaling ontstaan. Bloeding van de a. intercostalis kan een hemothorax optreden en aanprikken van de long kan zorgen voor een spanningspneumothorax of subcutaan longemfyseem. Multipele fracturen van de onderste ribben kunnen gepaard gaan met een diafragmaruptuur. Bij een fractuur van de eerste of tweede rib kan de a. subclavia of v. subclavia, of plexus brachialis beschadigd worden. Hypoventilatie en onvoldoende ophoesten kunnen leiden tot atelectase en pneumonie. Een fractuur van het sternum kan zorgen voor contusie van het hart, thoracale wervelfractuur en thoracale aortaruptuur. Een patiënt met drie of meer ribfracturen, complicaties van de fracturen, een fractuur van de eerste en tweede rib, of abdominaal letsel wordt opgenomen in het ziekenhuis. Wanneer iemand thuis wordt behandeld, bestaat de behandeling uit het toedienen van analgetica en ademgymnastiek uit te voeren.

Fladderthorax

Wanneer sprake is van een fladderthorax heeft de persoon pijn tijdens de ademhaling en deze kan paradoxaal zijn. Er treedt dyspneu op als gevolg van oppervlakkige ademhaling en een verminderd ademminuutvolume. Er wordt zuurstof toegediend en afhankelijk van de ernst beademd. Morfine wordt toegediend ter bestrijding van de pijn en het wegnemen van de angst.

(Spannings)pneumothorax

Een spanningspneumothorax ontstaat wanneer lucht in de thoraxholte kan intreden bij inspiratie, maar bij expiratie niet meer kan ontsnappen. Een circulatoire shock kan ontstaan, omdat de sterk verhoogde intrathoracale druk het terugvloeien van veneus bloed naar het hart belemmert en omdat door verplaatsing van het mediastinum de mediastinale bloedvaten afgeknakt kunnen worden. De symptomen die bij een spanningspneumothorax passen zijn plotselinge pijn in de thorax, pijn in de schouder en acuut optredende dyspneu. De CVD is verhoogd, de thoraxwand asymmetrisch, de trachea is naar contralateraal verplaatst, er is geen geruis van de ademhaling en er is hyperresonantie tijdens percussie te horen.

Er zit vrije lucht in de pleuraholte, de ribben staan horizontaal aan de kant van de pneumothorax, het diafragma laag en het hart en mediastinum zijn naar de andere helft van de thorax verplaatst. Als e randpneu meer dan één centimeter is, moet een thoraxdrain aangebracht worden. Een naaldthoracocentese vindt plaats bij een spanningspneumothorax in de tweede intercostaalruimte. Bij een open pneumothorax ontstaat er een open verbinding tussen de thoraxholte en de buitenlucht, waardoor zowel een hemopneumothorax als een spanningspneumothorax aanwezig kunnen zijn. De wond moet dichtgedrukt worden bij een bloeding en er moet een thoraxdrain geplaatst worden.

Hemothorax

Een hemothorax is een intrapleurale bloeding die ontstaat door een laesie van de grote intrathoracale vaten, of door verscheuring van longweefsel of de a. intercostalis. Het gaat vaak samen met een pneumothorax. Er wordt een X-thorax gemaakt. Het wordt behandeld met behulp van een thoraxdrain en wanneer dit onvoldoende effect heeft met thoracotomie, of thoracoscopie en de stolsels worden afgezogen. De thoracotomie wordt uitgevoerd bij bloedverlies van meer dan 1,5 liter of meer dan 250mL per uur.

Luchtembolie

Een luchtembolie ontstaat wanneer een open verbinding bestaat tussen de luchtweg en de longvenen. Wanneer de druk in de luchtweg hoger is dan de veneuze druk wordt lucht in de longvenen geblazen en emboliseert in de grote circulatie. Het ontstaat vaak na een perforerend trauma, maar kan ook na een stomp trauma of spontaan bij duikers ontstaan, of via een centraal veneuze katheter of overdrukinfuus. De patiënt wordt op de linkerzij gedraaid en er wordt zuurstof toegediend. Thoracotomie wordt uitgevoerd bij een luchtembolie als gevolg van longletsel.

Ruptuur van de trachea en bronchus

Een ruptuur van de trachea of bronchus ontstaat na een stomp trauma, of perforerend letsel. Wanneer respiratory distress, pneumomediastinum, subcutaan emfyseem, pneumothorax, hemoptoë en atelectase ontstaan is sprake van een ruptuur van de trachea of bronchus. Er wordt een bronchoscopie uitgevoerd om dit beeld te bevestigen. Bloed wordt weggezogen, zuurstof wordt toegediend en er wordt geïntubeerd distaal van de ruptuur. Vervolgens wordt operatief herstel ingezet.

Contusie van de long

Als iemand meer dan drie ribfracturen heeft en een stomp trauma in het spel is geweest, wordt gesproken van een longcontusie. Wanneer filtraten in de long aanwezig zijn, wordt de diagnose bevestigd. De bloedgaswaarden worden in de gaten gehouden, de persoon krijgt zuurstof en zo nodig beademing.

Ruptuur van het diafragma

Een ruptuur van het diafragma kan ontstaan als gevolg van perforerend en stomp letsel van borst en/of de buik, crushverwondingen van het bekken, herniatie van de buikinhoud. Het is het gevolg van een hoog energetisch letsel. De diafragmaruptuur wordt gesloten, laparotomie wordt verricht en repositie van de buikinhoud en er wordt een thoraxdrain aangelegd.

Perforatie van de oesofagus

Meestal treedt een perforatie van de oesofagus op als gevolg van een endoscopie van de oesofagus, of in de vorm van het Boerhaave syndroom. Er kan pijn bij bewegen van het hoofd ontstaan, evenals slikklachten.

Intrathoracale vaten letsel

Intrathoracaal letsel van de vaten kan zorgen voor een scheur ter hoogte van de isthmus aorta, aortaboog of aorta descendens. Als er een vrije ruptuur aanwezig is van de thoracale aorta overlijden mensen ter plaatse. Er moet een chirurgische ingreep plaatsvinden.

Tamponade van het hart

Een harttamponade ontstaat meestal als gevolg van een perforatie van een intrapericardiale arterie, de vena cava, of de voorkamer, of een ventrikel. Er zijn verzwakte harttonen te horen en de hartschaduw is niet vergroot op de X-thorax. Er zijn microvoltages op het ECG zichtbaar. De diastolische vulling van het hart wordt belemmerd, de CVD stijgt en het hartminuutvolume en arteriële bloeddruk dalen. Er moeten kristalloïden toegediend worden en er wordt gesuppleerd met zuurstof. Een noodthoracotomie wordt uitgevoerd, of een pericardiocentese.

Contusie van het myocard

Een stomp trauma kan zorgen voor een myocardcontusie en gaat gepaard met pijn op de borst, soms ritmestoornissen, geleidingsstoornissen, repolarisatiestoornissen, myocardbeschadiging en een normaal ECG. Een stijging van CK treedt op.

Traumatische asfyxie

Bij een traumatische asfyxie zijn symptomen als een purpurerende gelaatskleur, verkleuring van de huid op de armen en thoraxapertuur, cutane en subconjunctivale bloedingen en neusbloeding aanwezig als gevolg van hypertensie als gevolg van het beklemd gezeten hebben van het lijf.

Buikletsel

In eerste instantie wordt ABC uitgevoerd en er wordt een infuus aangelegd. Laparotomie is geïndiceerd wanneer iemand niet goed reageert op reanimatie. Tijdens het lichamelijk onderzoek moet regelmatig de pols en bloeddruk gemeten worden, inspectie en palpatie plaatsvinden. Ook kan een rectaal toucher en vaginaal toucher worden uitgevoerd en het bekken moet gecontroleerd worden op fracturen. Een thoraxfoto wordt gemaakt, bloed wordt afgenomen, urine wordt ingestuurd. Laparotomie moet worden uitgevoerd wanneer sprake is van een positieve abdominale lavage, verdenking op perforatie van maag, dunne darm of duodenum, verdenking op ischemische letsels, centraal retroperitoneaal hematoom, avulsie van de vaatsteel van een nier of lekkage van het afvoersysteem van de nier.

Ruptuur van de milt

Een ruptuur van de milt wordt vaak veroorzaakt door een trauma van de buik. Een vergroting van de milt duidt vaak op een miltruptuur. De ernst ervan kan worden bepaald aan de hand van echografie, of een CT-scan. Een stabiele patiënt wordt bewaakt op de IC en er wordt voldoende bloed in voorraad gehouden. Bij een instabiele patiënt wordt laparotomie toegepast.

Ruptuur van de lever

Een ruptuur van de lever kan aangetoond worden met behulp van CT, of echografie. Laparotomie en in ernstige gevallen hepatectomie is geïndiceerd wanneer de patiënt instabiel is.

Perforatie van de maag

De mag kan geperforeerd worden als gevolg van een trauma. De behandeling bestaat uit laparotomie en profylaxe van antibiotica.

Ruptuur van het duodenum

Als iemand bijvoorbeeld valt op een fietsstuur, of een stoot van de knie krijgt in het epigastricum en door de autogordel kan een ruptuur van het duodenum ontstaan. De behandeling bestaat wederom uit een laparotomie.

Perforatie van de darm

De diagnose voor een perforatie van de darm is moeilijk te stellen, omdat er vrijwel geen symptomen mee gepaard gaan.

Trauma van de pancreas

Ook een trauma van de pancreas is moeilijk te diagnosticeren en komt zelden voor. Het wordt veroorzaakt door een fietsstuur, knie in het epigastricum en door een autogordel. De behandeling bestaat wederom uit een laparotomie.

Letsel van de nier

Er kunnen verschillende letsels van de nier optreden, namelijk contusies, laceraties, nierverbrijzeling en vaatsteelletsels.

Letsels van urethra en de blaas

Er kan letsel optreden als gevolg van een val, of een stomp trauma. Een urethraruptuur wordt gediagnosticeerd aan de hand van aanwezigheid van bloed bij de meatus en uretrografie. De behandeling is operatief herstel en suprapubische blaadrainage. Een blaasruptuur worrdt gediagnosticeerd aan de hand van cystografie. De behandling bestaat uit primair operatief sluiten met een suprapubische drainage. Het gaat vaak samen met een fractuur van het bekken.

Letsels van de extremiteiten

Wanneer fracturen van de grote pijpbeenderen aanwezig zijn, worden deze gespalkt en recht getrokken ter preventie van doorbloedingsstoornissen of druknecrose van weke delen. Een open wond wordt met een droog steriel verband verbonden. Er moet pijnstilling gegeven worden. Een fractuur wordt gekenmerkt door een abnormale stand, of beweeglijkheid, verkorting, palpabele gap en soms crepitaties van het bot. Een functio laesa, pijn, hematoom en asdrukpijn bevestigen de diagnose fractuur. Een luxatie wordt gekenmerkt door een abnormale onderbreking van de continuïteit van een gewricht. Ook een luxatie kenmerkt zich door een abnormale stand of beweeglijkheid, een lege gewrichtskom en een verende weerstand. De indeling volgens Gauchoix is gericht op open fracturen. Graad één is een verwonding van de huid van binnen naar buiten. Graad twee is een verwonding van de huid van buiten naar binnen zonder ernstig weke delen letsel. Graad drie is een ernstige laceratie van de weke delen.

Compartimentensyndroom

Wanneer een spierloge het volume dusdanig toeneemt dat door de stugheid van de omgevende fascia de druk in de spierloge oploopt ontstaat een compartimentensyndroom. Het compartimentensyndroom kan zorgen voor stoornissen in de microcirculatie en daardoor tot afsterven. Een groot risico op het ontwikkelen van het compartimentensyndroom is het hebben van een derdegraads open fractuur of weke delenletsel, een arteriële afsluiting langer dan zes uur en shock.

Vaatletsel als gevolg van een trauma

Een vaatletsel wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van de 5P’s, namelijk pijn, pallor, palsy, paresthesie en pulselessness. Een fractuur moet worden gestabiliseerd, het arterieel vaatletsel moet worden opgeheven, daarna moet het begeleidende veneuze vaatletsel worden opgeheven, een fasciotomie van de loges moet plaatsvinden en tenslotte een zorgvuldige postoperatieve bewaking.

Zenuwletsel als gevolg van een trauma

Een traumatisch zenuwletsel kan ontstaan door een contusie van de zenuw, doorsnijding, tractieletsel zonder of met onderbreking.

Weke delen letsel

Letsel van de weke delen zorgt voor beschadigingen van de huid dat kan leiden tot necrose. Alle delen van de huid die genecrotiseerd zijn worden weg gesneden.

Letsel van het bekken

Het zogenaamde crushletsel wordt gekenmerkt door zeer ernstig bloedverlies, blaas en/of urethraletsel, rectumletsel, letsel van de a en/of v. iliaca, instabiele bekkenring, acetabulumfractuur, diafragmaruptuur. De ernst van dit letsel is groot, waardoor de mensen overgebracht moeten worden naar een traumacentrum. Er wordt een bekkenfoto, X-thorax, retrograad uretrogram, gastrografinefoto van het rectum gemaakt.

Letsel van de wervelkolom

Wanneer bewustzijnsverlies, ernstig aangezichts- of kaakletsel, pijnklachten in de hals, uitstralende pijn in de armen aanwezig zijn moet de verdenking op een letsel van de wervelkolom groot zijn. De thoracale of lumbale wervels kunnen aangedaan zijn bij een val op de stuit, na flexie of extensie van de romp, of na een val met een rotatie. De behandeling bestaat uit ABC, gevolg door palpatie van de cervicale, thoracale en lumbale processus spinosi. Er wordt een halskraag aangelegd en eventueel intubatie bij bewusteloosheid. Vervolgens wordt een volledig neurologisch onderzoek uitgevoerd en er wordt een röntgenfoto gemaakt. Stabiele wervelfracturen moeten functioneel worden nabehandeld door middel van snelle mobilisatie en oefeningen voor de rugspieren. Instabiele wervelfracturen moeten geïmmobiliseerd worden en er kan eventueel een operatie achteraan komen. Letsels van het ruggenmerg worden behandeld door middel van dexamethason om complicaties te voorkomen. Bij een instabiele wervelfractuur moet behandeld worden met een operatie.

Triage

De triage houdt in dat de volgorde waarin de ernst van de klachten per patiënt worden ingeschat en aan de hand daarvan wordt bepaald wie als eerste behandeld wordt. Er wordt ook ingeschat hoeveel mensen, welke mensen en welke apparatuur nodig is voor de behandeling. De eerste categorie heeft de hoogste prioriteit en dit zijn patiënten met gestoorde vitale functies. De patiënten worden op basis van de ABC volgorde behandeld. De tweede categorie heeft betrekking op patiënten met letsels die niet onmiddellijk levensbedreigend zijn, maar binnen zes uur wel. De derde categorie betreft patiënten die letsels hebben die niet levensbedreigend zijn en dit ook niet worden wanneer ze uitgesteld worden.

Rampen

Een ramp houdt in dat het aantal slachtoffers de transport en medische behandelcapaciteit overtreft in de medische wereld. Het hangt dus af van het aantal slachtoffers en het aantal en ernst van de letsels als gevolg van de aard van de ramp. Het wordt ook bepaald door de transportcapaciteit en de medische behandelcapaciteit. Bestaande structuren moeten dus optimaal benut worden op het moment van een ramp.

Acute geneeskunde: brandwonden - Chapter 25

Brandwonden zijn letsels van de huid die het gevolg zijn van inwerking van warmte en chemische letsels worden ook wel brandwonden genoemd. Ook letsels als gevolg van elektriciteit behoren bij de brandwonden.

Ernst van brandwonden

De ernst van brandwonden wordt bepaald aan de hand van de diepte, uitbreiding en lokalisatie. De prognose wordt beïnvloed door de leeftijd, bijkomende letsels en nevenafwijkingen. De diepte wordt bepaald aan de hand van kenmerken op de huid. Eerstegraads brandwonden zijn bijvoorbeeld verbrandingen door de zon, waarbij geen essentiële schade aan de huid is opgetreden. Het klinische beeld dat hierbij past is roodheid, pijn en soms zwelling. De genezing is binnen enkele dagen. Tweedegraads brandwonden zijn verbrandingen die hebben geleid tot beschadiging van de huid tot in de dermis of het corium. Het wordt gevormd door blaren en soms gaan deze kapot. Het weefsel dat onder de blaren zit is rood, glanzend of droog. Als de capillairy refill vertraagd is, is de huid beschadigd tot het corium.

De sensibiliteit wordt getest door middel van het prikken van een naald in de aangedane plaats. Als deze afwezig of verstoord is, is de beschadiging van de huid tot diep in het corium. Bij kinderen onder de vier jaar kan deze test niet goed uitgevoerd worden. Bij oppervlakkige brandwonden is genezing te verwachten binnen 14 dagen tot drie weken zonder littekens. Een diepe brandwond geneest door middel van littekenweefsel. De derdegraads brandwonden zijn dieprood van kleur, of juist wit, geel, of bruin. De sensibiliteit is gestoord en de capillairy refill is afwezig. Er vindt epithelisatie plaats vanuit de wondranden en door contractie als genezing. Bij brandwonden als gevolg van een explosie kunnen de randen van de wond wit of bruin zijn, terwijl het wel maar een tweedegraads brandwond is. De uitgebreidheid van de brandwond wordt aangegeven in procenten van het lichaamsoppervlak. De regel van negen verdeeld het lichaamsoppervlak in verschillende delen. Het hoofd is negen, 1 arm is negen, 1 been is 18, de voorzijde van de romp en de achterzijde van de romp zijn beide 18 procent en het uitwendig genitaal één procent. Ook is het oppervlak van de hand ongeveer één procent.

Maatregelen tegen brandwonden extramuraal

In eerste instantie moet de brandwond gekoeld worden met lauwwarm water. De anamnese moet afgenomen worden waaruit de aanleiding van het ongeval, de duur, het agens, de eerste maatregelen, nevenletsels en mechanische letsels duidelijk wordt. Indien er brandwonden zitten op functioneel belangrijke gebieden, diep en groot zijn in een niet-functioneel gebied en oppervlakkige tweedegraads brandwonden zijn, moet iemand doorverwezen worden.

Maatregelen tegen brandwonden intramuraal

Er zijn een aantal gegevens van belang bij doorverwijzing naar het ziekenhuis, namelijk leeftijd, geslacht, tijdstip van het ongeval, soort ongeval, lokalisatie van de brandwonden, vermoedelijk percentage brandwonden, diepte, eerste hulp en medicatie. De patiënt moet zittend vervoerd worden wanneer de brandwonden in het gelaat en de hals zitten en de wonden moeten in een natte doek gewikkeld worden. Als er sprake is van CO-intoxicatie wordt er in de ambulance al zuurstof toegediend. In het ziekenhuis moet de luchtweg bekeken worden, de ademhaling, circulatie en het bewustzijn, de locatie en uitbreiding en de diepte van de wonden. Bovendien moet er besloten worden of iemand naar een brandwondencentrum gebracht moet worden, of in het ziekenhuis behandeld kan worden. Een infuus is aan te raden bij kinderen en ouderen waarbij 10% of meer is verbrand en bij volwassenen waar 15% of meer is verbrand.

Tijdens het lichamelijk onderzoek moet het gewicht, de lichaamstemperatuur, de bloeddruk en de pols gemeten worden. Bloedmonsters moeten ook worden afgenomen van natrium, kalium, albumine, bloedglucose, hemoglobinegehalte, hematocriet en leukocyten. Een blaaskatheter wordt ook ingebracht als shock wordt verwacht en een urinemonster wordt onderzocht op myoglobine, hemoglobine, natrium, kalium, ureum, creatinine, osmolariteit. Als het nodig is wordt een tetanusprofylaxe toegediend en tromboseprofylaxe wordt ook toegediend bij mensen die bedlegerig zijn. De patiënt wordt opgevangen in een warme ruimte en kan eventueel douchen. Het personeel moet een masker, muts, steriele jas en handschoenen dragen. De patiënt wordt ontkleed en de brandwonden worden gereinigd met betadine en de haren worden weggeschoren indien nodig.

Er worden bacteriekweken afgenomen van de keelholte, anus en brandwonden. Er kan eventueel een ECG of thoraxfoto gemaakt worden. Een open behandeling van een brandwond bestaat uit het niet afdekken van de wond en wordt weinig gebruikt behalve in het gelaat. Een gesloten behandeling van een brandwond bestaat uit het afdekken, waardoor de pijn afneemt. Er moet een dikke laag watten aangelegd worden, omdat er veel vochtverlies plaatsvindt. Als er risico bestaat voor infectie moet gesmeerd worden met zilversulfadiazine crème. Bij oppervlakkige brandwonden vindt conservatieve behandeling plaats. Bij diepe brandwonden vindt operatieve behandeling plaats. Dode huid wordt weg gesneden en huidtransplantatie vindt laats. De transplantaten worden in een netvorm op de huid aangebracht, omdat ze een betere kans op ingroei hebben.

Pathofysiologie van brandwonden

Het is de afgelopen jaren gebleken dat cytokinen een rol spelen bij brandwonden. De cytokines zorgen voor lekkage van vocht vanuit de bloedbaan, waardoor het circulerend volume afneemt. De hematocrietwaarde wordt groter en de hemoglobine ook, waardoor een hoge viscositeit van het bloed ontstaat. De erytrocyten kunnen minder goed vervormen, waardoor capillairen niet meer gepasseerd kunnen worden. Een circulatiestoornis kan zich uiten door een afname in urineproductie en verandering in samenstelling van de urine. Via de brandwonden kun je veel vocht verliezen, maar ook zouten en eiwitten.

Complicaties van brandwonden

Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroeg optredende complicaties, laat optredende lokale complicaties en vroeg optredende algemene complicaties. Vroeg optredende complicaties kunnen bijvoorbeeld zijn het compartimentensyndroom, of een infectie. Laat optredende lokale complicaties kunnen hypertrofische littekens en contracturen zijn. Vroeg optredende lokale complicaties kunnen circulatiestoornissen, sepsis, kathetersepsis, pulmonale stoornissen, diarree, obstipatie, pseudo-obstructie van het colon, Curling ulcer en anemie zijn. Een algemene complicatie die laat optreedt kan een periarticulaire ossificatie zijn.

Acute geneeskunde: fysisch letsel - Chapter 26

Fysische letsels zijn bijvoorbeeld letsels op grote hoogte of duikersziekte. Voorbeelden van letsels op grote hoogte zijn een bergziekte, waarbij hoofdpijn, loomheid, concentratiestoornissen, duizeligheid, slapeloosheid, anorexie, misselijkheid en braken, hartkloppingen, dyspneu en een droge hoest een centrale rol spelen. De symptomen kunnen na zes tot zeven dagen weer spontaan verdwijnen. Het kan nuttig zijn om extra zuurstof toe te dienen. Longoedeem is ook een gevolg van een letsel door verblijf op grote hoogte. Dit is zes tot 36 uur na aankomst voelbaar en kenmerkt zich door lang aanhoudende droge hoest en dyspneu. Het wordt behandeld met extra zuurstof.

Duikersziekte

Een duikersziekte kan duik of niet duik gerelateerd zijn. Er bestaat decompressie en een arteriële luchtembolie. De fles zorgt ervoor dat de druk van het ingeademde gas gelijk is aan de druk van het omgevende water, waardoor de borstkast normaal uit kan zetten en kleiner kan worden. Het is belangrijk dat de duiker goed uitademt tijdens het naar boven komen, omdat de lucht dan uit de borstkas kan ontsnappen. Wanneer iemand te snel naar boven komt, kan een longburst ontstaan. Dit wordt gekenmerkt door dyspneu, hoest en schuimende hemoptoë en soms pijn op de borst. Een gasembolie zorgt voor luchtbellen in de bloedbaan tijdens het opstijgen en die gaan uitzetten, waardoor ze coronaire en cerebrale arteriolen blokkeren. Het moet behandeld worden met het geven van zuurstof.

Bij de decompressieziekte stijgt de duiker te snel op, met als gevolg dat de bovendruk te groot is en de duiker lange tijd ziek is. Decompressieziekte kan bijna alleen maar voorkomen bij duikers die dieper dan tien meter zijn geweest. De type één decompressieziekte wordt gekenmerkt door pruritus, puntvormig of vlekkerig erytheem en toenemende pijn in of na grote gewichten van de arm en been. Type twee decompressieziekte wordt gekenmerkt door progressief verlies van sensibiliteit in de onderste extremiteiten met toenemende spierzwakte tot paraplegie. Ook kan extreme vermoeidheid, algemene malaise, rugpijn, buikpijn en disfunctie van de darm en blaas optreden. Stikstofbelletjes zorgen voor een cascade van reacties in bloed en endotheel, waardoor stollingsmechanismen worden geactiveerd en de capillaire permeabiliteit toeneemt. Het kan leiden tot hemoconcentratie, hypovolemische shock, cardiovasculaire collaps. Type drie decompressieziekte is bifasisch.

Letsel door straling

Stralingsletsels kunnen ontstaan als gevolg van een te veel aan straling. Afhankelijk van het type weefsel dat is aangedaan, kunnen verschillende symptomen ontstaan:

• Huid en mucosa: erytheem, haaruitval, nageluitval, epidermolyse

• Beenmerg: gevoelige lymfocyten, granulocyten, erytrocyten. Depressie van de aanmaak

• Hart en vaten: pericarditis exsudativa of constrictiva, myocarditis

• Gonaden: (tijdelijke) aspermatogenese, steriliteit, sterven van foetus of abortus

• Luchtwegen: pneumonitis

• Mond, oesofagus, maag: mucositis

• Darm: ulceratie, ontsteking

• Lever en nier: late hepatitis en nefritis

• Centraal zenuwstelsel: letsels als gevolg van circulatie

Algemene symptomen zijn misselijkheid, braken, krachteloosheid, moeheid, uitputting, anorexie.

Letsels door stroom

Letsels door stroom kunnen vooral ontstaan als de weerstand van de huid afneemt als gevolg van contact met water, zweet, urine, of zout. Het type stroom, de stroomsterkte, de duur en de plaats en de weg die de stroom volgt zijn van belang bij het inschatten van de ernst van het letsel. De stroom kan zorgen voor ventrikelfibrillatie. De persoon moet bij de bron los getrokken worden en er moet gestart worden met reanimatie.

Letsels door kou

Als de temperatuur van de huid 25 graden is, wordt iemand cyanotisch. Als de temperatuur lager is dan 25 graden ziet iemand er roze uit. Bevriezing van de huid vindt plaats bij -4 graden. Bij oppervlakkige bevriezing moet een warme hand op de koude hand worden gelegd, er moeten schone, droge en warme sokken aan de voeten worden aangetrokken.

Acute geneeskunde: hypothermie en verdrinking - Chapter 27

Verdrinking is een acute dood door asfyxie in een vloeibaar milieu met of zonder aspiratie van vloeistof in de longen. Een droge verdrinking is als gevolg van een larynxspasme, waarbij geen vloeistof in de longen terecht komt. Wanneer een secundaire verdrinking bestaat, kunnen mensen vaak toch nog overlijden aan de gevolgen ervan, zoals cerebraal of pulmonaal letsel. Mensen kunnen ARDS oplopen als gevolg van een bijna verdrinking. De ernst van de neurologische symptomen is het gevolg van de duur van de cerebrale hypoxie. Bij onderkoeling worden sinustachycardie en voorkamerfibrilleren relatief vaak aangetrokken. Asystolie of kamerfibrilleren past bij ernstige hypothermie. Als iemand bijvoorbeeld van een boot is gevallen kunnen letsels van de nekwervels en schedel aanwezig zijn.

Eerste maatregelen bij een verdrinking

De veiligheid van de redder staat voorop. Vervolgens wordt gestart met mond-op-mond beademing. De reanimatie wordt gestart wanneer de persoon horizontaal uit het water is gehaald. De bovenste luchtwegen moeten vrijgemaakt worden van corpus aliena en braaksel. Als de pols niet gevoeld wordt, wordt gestart met borstcompressies. Op het moment dat iemand reageert op de reanimatie, convulseert het middenrif en wordt er gebraakt. Hierna kan gestart worden met het geven van een zuurstofrijk gasmengsel en een infuus met fysiologische zoutoplossing. Ook in het ziekenhuis worden de vitale parameters weer gecontroleerd en ook wordt de temperatuur gemeten, de graad van bewustzijn in combinatie met de pupilreflexen. Er wordt een röntgenfoto van de longen gemaakt, een ECG van het hart, een analyse van de bloedgassen, elektrolyten, glucose, creatinine en proteïnen en een volledig bloedonderzoek, stollingsonderzoek en enzymbepaling. De urine wordt ook onderzocht en bacterieel onderzoek van de keel en het sputum.

De alcoholspiegel en toxicologisch onderzoek wordt verricht bij een verlaag bewustzijn. De ventilatie moet normaal zijn en daarna wordt zuurstof en CPAP toegediend en soms endotracheale intubatie bij een gedaald bewustzijn, gestoorde slikreflex en onvoldoende oxygenatie en ventilatie. CPAP en PEEP kunnen longoedeem verminderen. Bronchospasmen worden behandeld met aerosol en soms met theofyllinederivaat. Bronchoscopie wordt verricht bij een verdenking op corpus alienum. Vervolgens moet de circulatie gereguleerd worden door middel van hyperventilatie. Wanneer intracraniale, cervicale, thoracale en abdominale letsels aanwezig zijn, moeten deze ook adequaat behandeld worden. Tenslotte moet de uitlokkende factoren worden behandeld. Alle drenkelingen moeten minstens 24 uur opgenomen worden ter observatie.

Vroeg overlijden na een verdrinking komt meestal door een hartstilstand, terwijl laat overlijden na een verdrinking meestal komt door hypoxische hersenletsels en complicaties. Complicaties kunnen zijn aantastingen van de longen, hypothermie en hersenletsel. Vooral na een verkeersongeval of epileptisch insult is de kans op complicaties na verdrinking groter.

Pathofysiologie van verdrinking

In eerste instantie vindt een paniekachtige reactie plaats om boven te blijven en daarna gevolgd door een kram van de larynx, of aspiratie van vloeistof. Als gevolg hiervan treedt hypoxie en hypercapnie op gevolgd door een cardiovasculaire collaps. Zout water zorgt voor een intrapulmonale shunt met ernstige hypoxemie. Zoet water zorgt voor een wijziging in longsurfactant, waardoor de oppervlaktespanning verhoogd wordt met een alveolaire collaps en atelectase als gevolg. Ook kunnen corpus aliena en mechanische letsels zorgen voor een daling van de compliantie en ventilatie-perfusie ratio, verhoging van de intrapulmonaire shunt en hypoxemie.

Hypothermie

De lichaamstemperatuur wordt bepaald door enerzijds de productie van warmte en anderzijds de distributie van de warmte in het lichaam. Het wordt ook gereguleerd door de warmte uitwisseling tussen het lichaam en de omgeving. De hypothalamus is verantwoordelijk voor de warmteproductie en wordt gereguleerd via receptoren in de huid. Willekeurige spierbewegingen en onwillekeurige rillingen in combinatie met vasoconstrictie zorgen voor zo min mogelijk warmteverlies en zoveel mogelijk productie in een koude ruimte. Het verliezen van het vermogen om de lichaamstemperatuur stabiel te houden wordt hypothermie genoemd. De centrale lichaamstemperatuur is tussen de 32 en 35 graden Celsius bij een lichte hypothermie, tussen de 28 en 32 bij een matige hypothermie en onder de 28 bij een ernstige hypothermie. Pasgeborenen kunnen zelf geen warmte opwekken door rillen, het lichaamsoppervlak is uit verhouding en ze hebben nog geen onderhuids vetweefsel, waardoor ze een groter risico lopen op hypothermie. Ook ernstige trauma patiënten en ouderen hebben een verhoogde kans op hypothermie. Een combinatie van fysische uitputting, verdwijnen van direct beschikbare energiebronnen en een ongunstige windsnelheid en vochtigheid kunnen uitlokkende factoren zijn voor een hypothermie, evenals alcohol. Het zorgt voor een perifere vasodilatatie, depressie van het centraal zenuwstelsel, rillen wordt geremd en de waarneming is gestoord bij het gebruik van alcohol.

Diagnostiek van hypothermie

<

p>De centrale lichaamstemperatuur kan gemeten worden en duiden op hypothermie. Er bestaan verschillende stadia van hypothermie, namelijk de responsieve fase (35-32 graden), de vertragingsfase (32-30 graden), poikilotherme fase (

Maatregelen bij hypothermie

In eerste instantie moet weer de circulatie en ventilatie op peil worden gebracht en verder warmteverlies moet zoveel mogelijk voorkomen worden. Ook optredende complicaties moeten behandeld worden. Warme vloeistoffen kunnen worden toegediend als de patiënt bij bewustzijn is en verder moet reanimatie uitgevoerd worden bij een ernstige hypothermie. Ook worden de luchtwegen vrijgehouden en zuurstof wordt toegediend. Indien nodig wordt glucose en naloxon gegeven. Als de temperatuur lager is dan 34 graden, moet iemand opgenomen worden in het ziekenhuis. De vitale functies worden weer gecontroleerd en bloedgassen worden afgenomen, maar ook elektrolyten, glucose, ureum, creatinine, hematologisch onderzoek, amylase en levertests, bacterie onderzoek en urine onderzoek en een ECG en X-thorax. Iemand krijgt vaak endotracheale intubatie, in combinatie met intermitterende positieve-druktherapie en PEEP bij longoedeem. (Warm) vocht wordt toegediend en bij een niet goed reagerende hypotensie wordt dopamine toegevoegd.

Als er sprake is van oligurie of anurie moet Mannitol of furosemide worden toegevoegd. Als de hypothermie ernstig is, wordt een maagsonde gebruikt. Hiermee wordt de verminderde maagmotiliteit, dilatatie of een ileus gecompenseerd. Om iemand op te warmen worden verwarmingsdekens en warmwaterverwarming gebruikt. Verwarmde zuurstof kan ook ingeademd worden, maar dit is minder efficiënt dan warme vloeistof in de buik. Complicaties die kunnen optreden zijn een gestoorde hoestreflex, verlaagd bewustzijn, dehydratie, longcomplicaties en longoedeem. Infecties kunnen ook zorgen voor complicaties. Hartritmestoornissen, longoedeem, erosieve gastritis, pancreatitis, CVA en een hartinfarct kunnen worden veroorzaakt door hypothermie.

Pathofysiologie van hypothermie

In eerste instantie treden er fysiologische aanpassingen op die zijn gericht op handhaving van de normale centrale lichaamstemperatuur. Het autonome zenuwstelsel wordt gestimuleerd en daardoor wordt het hartritme verhoogd, contraheren de bloedvaten in de huid en dilateren de bloedvaten in de spieren. De extrapiramidale tractus wordt geprikkeld en zorgt voor rillingen en dilatatie van de spierbloedvaten. De warmteproductie wordt dus verhoogd en het warmteverlies verminderd. De basale stofwisseling daalt als gevolg van hypothermie en ook het hartminuutvolume daalt. Ritme- en geleidingsstoornissen ontstaan vaak als gevolg van hypothermie. Hypovolemie wordt veroorzaakt door perifere vasoconstrictie, verhoogd circulerend volume, reductie van de ADH-secretie.

De creatinineklaring daalt en het ureum ook. Er verschuift vocht van de vasculaire naar de interstitiële ruimte. Het stoppen van het ademhalingscentrum kan zorgen voor atelectase. Een daling van het bewustzijn treedt op als gevolg van een vermindering van de hersendoorbloeding van de hersenen. Metabole acidose kan ook ontstaan als gevolg van een verstoord zuur-base evenwicht. Respiratoire insufficiëntie en respiratoire acidose kan veroorzaakt worden als gevolg van een depressie van het centrale zenuwstelsel. Stoffen blijven langer in het bloed hangen door een verminderde conjugatiefunctie en detoxificatie van de lever en kunnen zorgen voor pancreatitis. Een vertraagde insuline afgifte is ook een gevolg van hypothermie.