Boeksamenvatting bij Handleiding medisch-wetenschappelijk onderzoek - Zielhuis, Heydendael, Maltha, van Riel - 8e druk

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: wat is de functie vandit soort onderzoek? - Chapter 1

De geneeskunde houdt zich bezig met de aard en oorzaken van ziekten en met (genees)middelen die de klachten van deze ziekten kunnen verlichten of opheffen. Alle activiteiten die hiermee te maken hebben, worden gerekend tot de gezondheidszorg. Een arts is in dit kader bezig met uitzoeken wat er met de patiënt aan de hand is (diagnose), de oorzaak van de ziekte (etiologie) en hoe het ziektebeeld zich zal ontwikkelen (prognose). Samen met de patiënt wordt er uiteindelijk een behandelplan opgesteld. Ook op beleidsniveau wordt in principe de strategie van oorzaak, klachten en plan gehanteerd. Ook kennis met betrekking tot kosten of de voorkeur van de patiënt aangaande een behandeling moet in de beslisvorming worden betrokken.

Informatie die een zeer belangrijke rol speelt voor artsen en andere medewerkers binnen de gezondheidszorg, kan worden onderverdeeld in specifieke en algemene informatie. Specifieke informatie (o.a. de vaccinatiegraad in Nederland) wordt verkregen door onderzoek bij bepaalde personen en dit is gebonden aan factoren als plaats en tijd. Het is slechts geldig voor de onderzochte populatie. Algemene informatie is onafhankelijk van deze factoren. Het wordt ook wel kennis (gnosis) genoemd. Het kan bijvoorbeeld een onderdeel zijn van basaal onderzoek: de streptococcus pyogenes is een bacteriële oorzaak van erysipelas. Deze algemene kennis is vaak opgenomen in medische hand- en leerboeken. Verder is het zeer belangrijk om niet alleen de kwantiteit van informatie te vergroten, maar ook de kwaliteit.

Door middel van wetenschappelijk onderzoek wordt deze algemene (medische) kennis vergroot. Het openbaar maken van dit wetenschappelijke onderzoek middels een publicatie is inherent aan het onderzoeken. Een idee voor onderzoek ontstaat niet zomaar. Het kan zijn dat er reeds een heersende theorie is. Een theorie is een samenhangend stelsel van verklaringen over een bepaald probleem. Hieruit worden vaak hypothesen, oftewel concrete, toetsbare voorspellingen over een klein deelgebied van de materie die nog niet zijn onderzocht, gevormd. Middels empirisch onderzoek kan dan gekeken worden of deze hypothesen juist zijn. Als onderzoeksresultaten anders blijken, moet de hypothese bijgesteld worden of worden verworpen. Dit proces van ontwikkelen en bijstellen van een theorie op basis van empirische waarnemingen noemt men inductie. Vervolgens is de theorie bijgesteld, maar ontstaan er weer nieuwe toetsbare hypothesen op basis van deze theorie. De vorming van deze nieuwe hypothesen uit een theorie wordt deductie genoemd. Dit proces van wetenschappelijk onderzoek noemt men in de wetenschapsfilosofie de empirische cyclus. De empirische spiraal die hieruit voortvloeit, draagt bij aan het vergaren van kennis.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: welke onderzoeksfasen zijn er te onderscheiden? - Chapter 2

Medisch onderzoek gaat vaak over het bestuderen en kwantificeren van (patho)fysiologische of (patho)biologische relaties bij proefpersonen. Dit kan zowel op een experimentele als een observationele wijze worden uitgevoerd.

De basisstructuur van medisch-wetenschappelijk onderzoek is gelijk. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Beschrijven motief

2. Relevante literatuur bestuderen

3. Definitieve vraagstelling formuleren

4. Passende onderzoeksvorm selecteren

5. Globale onderzoeksontwerp beschrijven

6. Onderzoeksvariabelen definiëren

7. Operationalisering

8. Draaiboek schrijven

9. Dataverzameling

10. Data-analyse

11. Interpretatie resultaten

12. Rapportage en publicatie

Motief beschrijven

Een onderzoek moet een motief hebben om een bepaald onderzoek uit te voeren. Er zijn veel verschillende soorten motieven om onderzoek te doen, bijvoorbeeld nieuwsgierigheid, voorgaande onderzoeksbevindingen (vervolgonderzoek) of een klinisch of maatschappelijk probleem.

Een onderzoek kan verschillende vormen van relevantie hebben: wetenschappelijke relevantie, maatschappelijke/klinische relevantie en praktische relevantie. Van wetenschappelijke relevantie is sprake als er bijvoorbeeld al een onderzoek gedaan is naar een bepaald onderwerp en er vervolgonderzoek nodig is. Van maatschappelijke/klinische relevantie is sprake wanneer er een klinisch/maatschappelijk probleem is waar onderzoek naar gedaan kan worden om een oplossing te vinden. Praktische relevantie heeft een onderzoek als het onderzoek leidt tot oplossingen voor praktische problemen.

Het is belangrijk om te bedenken wie er belang bij heeft dat de vraagstelling wordt beantwoord. Deze partijen worden stakeholders (belanghebbenden) genoemd. Er bestaan verschillende categorieën: patiënten, artsen/andere professionals, overheidsinstanties, bedrijven die producten verkopen voor de medische markt, verzekeraars en onderzoekers zelf.

Onderzoeksgelden (subsidies) bepalen voor een belangrijk deel welke onderzoeken wel en welke niet uitgevoerd gaan worden. Deze subsidiegevers bepalen daardoor voor een groot deel naar welke vraagstukken onderzoek gedaan wordt. Om achter een relevant vraagstuk te komen, dienen onderzoekers te praten met stakeholders omdat zij te maken hebben met het probleem. Door goed het vraagstuk in beeld te brengen, zal er een beter antwoord op de vraagstelling uit het onderzoek komen omdat de onderzoeker juiste keuzes kan maken tijdens onderzoek waardoor het werkelijke vraagstuk onderzocht wordt. Als de onderzoeker helemaal op de hoogte is van de motieven en belangen kan het onderzoeksprobleem beschreven worden: de voorlopige vraagstelling.

Relevante literatuur bestuderen

Dit is nodig om erachter te komen welke informatie al beschikbaar is over een bepaald probleem. Door het bestuderen van oriënterende literatuur (overzichtsartikelen, inleidende boeken en gesprekken met experts) kan het doen van onnodig onderzoek en het maken van onnodige fouten worden voorkomen. Door het doen van literatuuronderzoek kan de daarvoor gemaakte voorlopige vraagstelling bijgesteld worden. Er vindt trechtering van de vraagstelling plaats, waardoor de vraagstelling steeds meer wordt ingeperkt.

Na het bestuderen van oriënterende literatuur kan worden overgegaan op het bestuderen van literatuur die antwoord geeft op specifieke vragen. Het is belangrijk om tijdens het bestuderen van literatuur een kritische instelling te hebben.

Het is belangrijk een literatuuroverzicht te maken. Door dit te doen verbetert het inzicht in de wijze waarop het onderzoek uitgevoerd moet gaan worden. Uit dit literatuuronderzoek volgt de definitieve vraagstelling.

Definitieve vraagstelling formuleren

Dit is de vraag waar het onderzoek antwoord op moet gaan geven. Deze moet eenduidig te interpreteren zijn. Er wordt vaak gebruik gemaakt van de PICO-methode. Dit staat voor: patiënt, intervention, comparison en outcome. Al deze zaken moeten in de definitieve vraagstelling worden opgenomen.

De vraagstelling moet onderzoekbaar zijn. Ook moet uit de vraagstelling blijken naar welke informatie de onderzoeker op zoek is. Dit zijn de criteria voor een wetenschappelijk vraagstelling: onderzoekbaar, volledig, eenduidig, enkelvoudig, relevant, eenvoudig en correct geformuleerd.

Inventariserend/beschrijvend/explorerend onderzoek wordt gedaan om meer inzicht te krijgen in een bepaalde natuurlijk situatie of natuurlijke ontwikkeling. Bij toetsend onderzoek wordt een bepaald effect of een bepaalde samenhang getoetst. Uit de definitieve vraagstelling moet duidelijk zijn wat bij wie, waar en wanneer wordt onderzocht.

Onderzoeksvorm selecteren

Meestal is er niet veel keuze in welke onderzoeksvorm bij de vraagstelling past. Echter, soms zijn er wel meerdere opties en moet de onderzoeker bepalen welke vorm het meest geschikt is.

Onderzoeksontwerp beschrijven

In deze fase wordt in grove lijnen opgeschreven hoe het onderzoek zal gaan verlopen. Een beschrijving van het onderzoeksontwerp bevat de volgende zaken: onderzoekspopulatie, plaats en tijd van het onderzoek, aard van de metingen en de wijze waarop de gegevens verzameld en geanalyseerd gaan worden.

Onderzoeksvariabelen definiëren

Er zijn verschillende categorieën variabelen:

• Afhankelijke variabelen: dit zijn meestal de ziekte- of gezondheidsvariabelen. Deze variabele is het resultaat van een of meer andere factoren.

• Onafhankelijke variabelen (ook wel determinant): deze variabele moet bijdragen aan de verandering van de afhankelijke variabelen. Dit zijn de vermoede oorzaken in de causale relatie tussen de variabelen. Deze variabelen hebben dus effect op de afhankelijke variabele.

• Verstorende variabelen (ook wel confounders): dit zijn onafhankelijke variabelen die geassocieerd zijn met de determinant. Hierin is de onderzoeker niet geïnteresseerd, maar ze dienen toch betrokken te worden bij het onderzoek om het zuivere effect van de determinant op de afhankelijke variabele te bepalen.

• Effect modificerende variabelen: deze modificeren de sterkte van het effect van de determinant op de afhankelijke variabele. De sterkte van het effect is anders voor verschillende waarden van de effect modificerende variabelen (het effect van zout op bloeddruk is bijvoorbeeld sterker bij mannen dan bij vrouwen).

• Achtergrondvariabelen: deze beschrijven de onderzoekspopulatie (mensen, dieren, weefsels).

• Intermediaire variabelen: deze maken deel uit van de causale relatie tussen determinant en afhankelijke variabele.

Wanneer de relevantie variabelen uitgekozen zijn, is het belangrijk om deze nauwkeurig theoretisch te definiëren.

Operationaliseren

Nu worden de variabelen die betrokken zijn bij het onderzoek meetbaar gemaakt. Er moet ook een geschikt meetinstrument gekozen worden om de meetbare variabele daadwerkelijk te kunnen meten. Er moeten criteria opgesteld worden waaraan de variabelen moeten voldoen.

Bij deze fase is het belangrijk de validiteit van het meetinstrument en daarmee het onderzoek te bewaken. Dit betekent dat er op gelet moet worden of er nog wel gemeten wordt wat men beoogt te meten. Ook moet de reproduceerbaarheid van de meting goed zijn. Dit houdt in dat bij het herhalen van dezelfde meting het meetinstrument dezelfde waarde aangeeft.

Draaiboek schrijven

In deze fase wordt het onderzoeksprotocol geschreven. Hierin staat in detail wat er stap voor stap gedaan gaat worden in het onderzoek. De volgende punten moeten in ieder geval aan de orde komen: motief, vraagstelling, samenvatting van de onderzochte literatuur, globale onderzoeksontwerp, variabelen, meetmethoden, onderzoekspopulatie (ook de grootte), onderzoeksorganisatie (ook het tijdschema), kosten, registratie, beveiliging van gegevens, analyseschema en rapportage.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de doelpopulatie (de groep mensen waarover je uiteindelijk een uitspraak wilt kunnen doen) en de onderzoekspopulatie (waaruit de steekproef getrokken is) en de steekproef.

Er zijn verscheidene methoden om een steekproef te trekken: aselect en systematisch. Bij aselecte steekproeven hebben alle personen uit de onderzoekspopulatie een even grote kans om in de steekproef terecht te komen. Een systematische steekproef hebben de personen uit de onderzoekspopulatie ongelijke kansen om in de steekproef terecht te komen. Dit kan soms het geval zijn bij proefdieronderzoek waarbij een aantal gefokte dieren aangeleverd worden. Meestal geeft dit geen problemen omdat de groepen dieren zeer homogeen zijn. In het protocol moet duidelijk beschreven staan wat de precieze onderzoekspopulatie is en hoe de steekproef getrokken is.

De minimaal benodigde grootte van de steekproef kan middels statistische tests geschat worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de nauwkeurigheid waarmee de onderzoeker het vraagstuk wil beantwoorden. Bij het bepalen van de grootte van de steekproef wordt ook rekening gehouden met de verwachtte uitval en non-respons. Bij onderzoek met enquêtes is er vaak veel non-respons (40%). Hierbij moet je dan nagaan of de non-responders systematisch verschillen van de responders.

Ook is de logistiek een belangrijk onderdeel wat in het onderzoeksprotocol beschreven moet worden. Er moet een tijdschema gemaakt worden waar met veel factoren rekening gehouden moet worden (o.a. vakantiedagen, tijd nodig voor vooronderzoek, etc.).

Wanneer het onderzoek gefinancierd wordt door een subsidiegever is het ook belangrijk om een kostenplaatje in het onderzoeksprotocol te verwerken. Er zijn veel kostenbronnen bij het doen van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het grootste deel gaat naar de onderzoekers en ondersteunend personeel. Echter, ook moeten eventuele proefdieren, medicatie, reiskosten, huisvestingkosten, etc. betaald worden.

Het is belangrijk om op een efficiënte manier data te registreren. Elke handeling moet vastgelegd worden. Ook zijn het vertrouwelijke gegevens waar soms mee gewerkt wordt. Er moet dus aandacht besteed worden aan de beveiliging hiervan. Ook moet in deze fase alvast nagedacht worden over de rapportage en publicatie. Wie publiceert mee en in welke volgorde. Dit voorkomen onenigheid achteraf.

Dataverzameling

Eerst moet alles gereed gemaakt worden om de daadwerkelijke data te kunnen verzamelen. Denk hierbij aan het trekken van de steekproef, het bestellen van medicatie, het protocol aan de medisch-ethische commissie voorleggen, etc. Nu kan de echte dataverzameling beginnen. Dit zou foutloos moeten kunnen verlopen omdat het onderzoek eigenlijk op papier al is uitgevoerd bij het maken van het onderzoeksprotocol. Echter, vaak ontstaan er onverwachte situaties. Tijdens deze fase dient nauwkeurig een logboek bijgehouden te worden.

Data-analyse

Het is onmogelijk om alle data die verzameld is te analyseren. Deze moet daarom eerst worden omgezet tot handzame parameters.

Interpretatie van de resultaten

In deze fase moet de onderzoeker goed onderbouwen hoe hij/zij gekomen is tot zijn/haar interpretatie van bepaalde resultaten. In deze fase wordt eigenlijk antwoord gegeven op de vraagstelling. Hier dient ook de generaliseerbaarheid en de bijdrage die het onderzoek heeft geleverd beschreven te worden.

Rapportage en publicatie

De resultaten moeten gerapporteerd worden zodat belangstellenden er kennis van kunnen nemen en er een kritisch oordeel over kunnen vormen. Een geschikte manier om dit te bewerkstelligen is een wetenschappelijk tijdschrift, maar ook een boek, proefschrift of een congresbijdrage kan dit bewerkstelligen. Er wordt vaak al begonnen met schrijven van het artikel voordat de data geanalyseerd wordt.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: wat is de rol van literatuur en literatuuronderzoek? - Chapter 4

Wetenschappelijke onderzoekers worden op verschillende manieren geconfronteerd met wetenschappelijke literatuur. Zowel als lezer die onderdeel uitmaakt van het wetenschappelijke forum en als producent van wetenschappelijke artikelen vormt de wetenschapper een integraal onderdeel van de wetenschap. Als praktiserend arts moet je ook een weg zien te vinden in de medische literatuur, zeker gezien de focus op evidence-based medicine. Hieronder valt het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het beste bewijsmateriaal dat op dat moment beschikbaar is bij beslissingen ten aanzien van individuele patiënten.

Gezien de enorme productie van wetenschappelijke literatuur is het zeer belangrijk om dit correct te documenteren. Zo kan er ook een goede toegang tot de informatiestroom verkregen worden. Wat betreft publicaties wordt er een onderscheid gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire publicaties:

• Primaire publicaties zijn verslagen van origineel onderzoek. Ze bevatten geen bestaande informatie. Het gros van primaire publicaties verschijnt als artikel in een wetenschappelijk tijdschrift. Ook congrespresentaties (als de presentatie niet in andere vorm is gepubliceerd) of proefschriften (dissertaties) worden tot primaire publicaties gerekend. Primaire publicaties bevatten allerlei elementen, waaronder aanleiding van het onderzoek, beknopt overzicht van de literatuur, heldere vraagstelling, methoden, resultaten, conclusie en beschouwing.

• Secundaire publicaties zijn bewerkingen van primaire publicaties. Er zijn twee typen te onderscheiden, namelijk literatuuroverzichten en bibliografieën. Literatuuroverzichten (overzichtsartikelen, reviews) vatten kennis uit primaire publicaties samen tot een behapbaar overzicht. Er zijn ook tijdschriften die slechts systematische reviews publiceren, zoals de Cochrane Collaboration met Systematic Reviews. Dit digitale tijdschrift heeft zijn naam verbonden met een groter initiatief, namelijk de Cochrane Library. Bibliografieën zijn documentatiesystemen waarin gegevens van primaire publicaties geordend zijn. Trefwoorden spelen hierin een essentiële rol. Voor medici is MEDLINE de bekendste bibliografische database. Een bijzondere plaats wordt ingenomen door de Science Citation Index, waarin men kan controleren hoe vaak de gezochte publicatie is aangehaald.

• Tertiaire publicaties zijn afgeleid van primaire of secundaire publicaties. Ze zijn bedoeld om onderzoeksresultaten toegankelijker te maken voor de praktijk. Voorbeelden hiervan zijn voorlichtingsbrochures, bijsluiters, etc.

Bibliotheken vormen de toegangspoort tot de wetenschappelijke informatie. PiCarta is het geïntegreerde systeem dat de meeste universiteiten gebruiken om het zoeken van artikelen, tijdschriften en boeken te ondersteunen. Tegenwoordig kan dit programma ook een alert geven op het moment dat een relevant artikel (ingegeven via trefwoorden) gepubliceerd is.

Via Internet kan er ook gezocht worden naar allerlei relevante publicaties. Vaak wordt Google als eerste gebruikt, waarbij er een goed begin gemaakt kan worden, maar ook Google Scholar heeft zijn beperkingen. Zo zijn de trefwoorden niet gecontroleerd en kan er slechts beperkt gebruik worden gemaakt van Boleaanse operatoren (‘OR’ en ‘AND’). PubMed ondersteunt het zoeken met MeSH (Medical Subject Headings), waardoor er veel gemakkelijker met trefwoorden gezocht kan worden.

Bij een literatuuronderzoek in het kader van evidence-based medicine kan het beste gebruik worden gemaakt van de PICO-methode. Hierbij worden alle relevante vraagonderdelen benoemd, zoals patiënt (over welke aandoening gaat mijn vraag?), interventie (van welke therapie wil ik het effect onderzoeken?), comparison (met welke interventie wil ik deze effectgrootte vergelijken?) en outcome (welke uitkomstmaat wil ik hanteren?). Met een asterisk in PubMed kan men zoeken naar alle woorden met een bepaalde stam. Een voorbeeld hierbij is het zoeken naar ‘infect*’, waarbij er gezocht wordt naar ‘infectious’, ‘infection’, ‘infections’, etc. Van tevoren moet men bedenken of er een hoge sensitiviteit of specificiteit wordt gehanteerd. Bij een hoge sensitiviteit vindt men een heleboel artikelen, die misschien niet allemaal zo relevant zijn voor de vraagstelling. Het kost dan meer tijd voordat een persoon alles heeft gelezen, maar zo is hij/zij wel (redelijk) zeker dat er geen belangrijke omissies zijn.

Bij de rapportage van de bevindingen met een literatuuroverzicht kan men verschillende indelingen hanteren:

• Historische opzet: een beschrijving van de literatuur en meningsvorming in chronologische volgorde.

• Geografische opzet: een beschrijving van de literatuur afhankelijk van het geografische gebied.

• Wetenschappelijke opzet: de stappen worden gevolgd die bij een onderzoek worden gezet. Met name bij onderwerpen van beperkte omvang is deze methode aan te bevelen.

• Didactische opzet: eerst worden de gevonden resultaten gegeven, waarna verteld wordt hoe deze resultaten zijn gevonden.

Een literatuuroverzicht moet worden afgesloten met een literatuurlijst. Hierbij wordt een veelgebruikte opzet, namelijk het Vancouver-systeem, gebruikt.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: welke instrumenten zijn er om mee te meten? - Chapter 7

Metingen liggen ten grondslag aan empirisch medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het gaat daarbij om de verzameling van allerlei datagegevens: van gewicht tot het resultaat van een immunoassay. Meetinstrumenten zijn noodzakelijk voor het meten van een variabele. Vaak zijn er meerdere meetinstrumenten beschikbaar om één variabele te meten. Welke men dan kiest, is lastig. Het is onder andere afhankelijk van de vraagstelling van het onderzoek, de beschikbaarheid van meetsystemen en de operationalisatie van de betreffende parameter. Bij de bepaling van een instrument dient men altijd rekening te houden met de volgende eigenschappen: nauwkeurigheid, ook wel betrouwbaarheid genoemd, en validiteit.

De nauwkeurigheid behelst het vermogen om bij herhaalde metingen éénzelfde waarde te verkrijgen. Dit komt overeen met de reproduceerbaarheid van een experiment, waarbij de waarde bij gelijke onderzoeksomstandigheden dus hetzelfde moet zijn. Deze waarde zegt niks over of de uitkomst ook daadwerkelijk het beoogde doel meet. De validiteit wil zeggen dat het meetinstrument ook daadwerkelijk meet wat er beoogd wordt om te meten. Vaak is er een gouden standaard voor een variabele, dat wil zeggen dat dit meetinstrument bewezen geijkt is voor het doel.

In de sociale wetenschappen is er vaak geen gouden standaard, maar dan probeert men toch een indruk te krijgen van de validiteit van een meetinstrument. Als de onderlinge vragen in een vragenlijst goed correleren en in één richting wijzen wat betreft de uitkomst, zegt men dat er een goede inhoudsvaliditeit bestaat. Wanneer de test een goede uitkomstvoorspeller is (bijvoorbeeld IQ-niveau voor latere schoolprestaties), zegt men dat er een hoge predictieve validiteit bestaat. Als experts menen dat een instrument in staat is de beoogde variabele goed weer te geven, spreekt men van een hoge ‘face validity’.

Hieronder worden enkele voorbeelden van soorten meetinstrumenten in medisch-wetenschappelijk onderzoek genoemd. Tot slot volgt er nog een stuk over meetfouten die de kwaliteit van de metingen kunnen beïnvloeden.

Vanwege de beschikbaarheid vormen (elektronische) patiëntdossiers of ziekteregistraties een aantrekkelijke gegevensbron voor wetenschappelijk onderzoek. Helaas zijn deze gegevens inherent aan retrospectief onderzoek, omdat er ten tijde van de dossiervoering vaak geen wetenschappelijk doel werd beoogd. Wanneer er van oorsprong wel een gemeenschappelijk doel was, namelijk dossiervoering en onderzoeksoogmerk, zijn de gegevens vaak bruikbaarder. Alle gegevens uit het diagnostisch traject van de arts (anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, diagnose, prognose, etc.) kunnen hierin van belang zijn. Echter, vaak worden slechts de gegevens die van belang zijn voor het diagnostische traject gedocumenteerd en missen er vaak essentiële onderzoeksgegevens. Er zijn slechts enkele indicatoren voor de gezondheidstoestand wettelijk geregeld en dit zijn onder andere doodsoorzaak bij overlijden en het voorkomen van enkele infectieziekten. Zelfs al is er een goede documentatie van de afhankelijke en onafhankelijke variabelen, toch is die er vaak niet voor alle mogelijke confounders.

Een andere mogelijkheid van het verzamelen van data is via vragenlijsten. Voorbeelden hiervan zijn de anamnese, het vrije interview, het gestructureerde interview, de telefonische enquete, de klassikale enquete en de schriftelijke (postale) enquete. De validiteit en betrouwbaarheid van de anamnese in het vrije interview hangt erg af van de kwaliteiten van degene die het gesprek leidt. Daarom is er steeds meer animo voor de gestructureerde vragenlijst. Het construeren ervan is een vaardigheid die sterk wordt onderschat, maar ze kunnen valide metingen mogelijk maken. De volgende kwalificaties moet een goede vraag hebben:

• Begrijpelijk

• Zinvol (alleen vragen met betrekking tot het beoogde doel)

• Eenduidig (geen dubbelzinnige zinnen)

• Neutraal (de vraag mag niet suggestief gesteld zijn)

• Allesomvattend

• Eenduidig te coderen

• In de praktijk getest

• Ethisch aanvaardbaar

Tegenwoordig wordt er steeds meer gebruik gemaakt van de elektronische vragenlijst. Deze heeft als voordeel dat het direct toepasbaar is tegen relatief lage kosten. Als men een vragenlijst vanuit een andere taal wil gebruiken, moet men rekening houden met de volgende zaken: eerst nagaan of de vragenlijst niet reeds is vertaald, contact opnemen met de ontwerpers over uw voornemen, vertaling op poten zetten door een inhoudsdeskundige die allebei de talen goed beheerst, de concept-vragenlijst terug laten vertalen door een professionele vertaler die niet betrokken is geweest bij de oorspronkelijke vertaling om knelpunten op te sporen. Verder moet bij de enquetes opgepast worden voor eventuele selectiebias. Zo kan er bij postenquetes een selectief gedeelte responderen, waardoor er eventuele vertekening van de resultaten optreedt.

Bij het gebruik van data vanuit lichamelijk onderzoek moet men letten op interwaarnemersvariatie en intrawaarnemersvariatie. Interwaarnemersvariatie wil zeggen dat verschillende onderzoekers verschillende waarden meten bij éénzelfde proefpersoon onder gelijke omstandigheden. Bij intrawaarnemersvariatie verandert de gemeten variabele bij één proefpersoon gedurende de dag (bijvoorbeeld cortisolspiegel) zodat een betrouwbare meting lastig is. Ook bij beeldvorming (objectief) blijft de beoordeling subjectief.

De meetkwaliteit is altijd onderhevig aan een meetfout. Hierbij worden toevallige en systematische meetfouten onderscheiden. Toevallige meetfouten zijn onlosmakelijk verbonden aan het doen van onderzoek. Er kan sprake zijn van willekeurige fluctuaties in het meetinstrumentarium of door intrawaarnemersvariatie. Het gevolg is dat werkelijk bestaande verschillen minder duidelijk worden en dat het leidt tot een afname van de nauwkeurigheid van de schatting. Een groter aantal meetmomenten doet de nauwkeurigheid toenemen, omdat de meetfouten relatief gezien een kleinere rol spelen. Systematische meetfouten zijn in principe te voorkomen. Een verkeerd geijkt instrument of het gebruik van een instrument door meerdere waarnemers (interwaarnemersvariatie) kan leiden tot een systematische fout. De meest gevreesde systematische fout is de differentiële systematische fout, waarbij de meetfout niet gelijk is over beide onderzoeksgroepen. Hierdoor kan de resultaatvorming volkomen onbetrouwbaar worden.

Bij validiteitsonderzoek wordt er een antwoord gevonden op de vraag of het meetinstrument daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. Toevallige meetfouten hebben geen invloed op de validiteit, terwijl systematische meetfouten dat wel hebben. Vaak wordt er vergeleken met een gouden standaard.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: hoe verwerk je gegevens? - Chapter 8

Gegevens die in het kader van het onderzoek zijn verzameld, dienen op een overzichtelijke manier te worden gepresenteerd. Vaak gaat het om een steekproef uit een populatie waarover men een uitspraak wil doen, dus dient men ook de nauwkeurigheid van de samenvattende grootheden te geven. Veelal wordt het statistische softwarepakket SPSS (statistical package for the social sciences) hiervoor gebruikt.

Na invoer in een databaseprogramma worden de gegevens opgeslagen als datamatrix, met in de rijen de observaties (onderzoeksonderwerpen) en in de kolommen de variabelen. De wijze waarop deze datamatrix in het systeem wordt opgeslagen, verschilt per pakket. Met behulp van conversieprogramma’s kan men statistische databestanden van een ander softwarepakket openen. Vaak vertalen moderne databasepakketten de gegevens direct tot de beoogde datamatrix. De sleutel van de computercode die leidt tot deze omzetting, wordt gevormd door het codeboek. Er zijn enkele afspraken met betrekking tot het codeboek:

1. Elke observatieregel van het bestand begint met een identificatieregel, zodat snel achterhaald kan worden om welk onderzoekssubject het gaat. Dit identificatienummer moet ook bevestigd worden op het onderzoeksmateriaal.
2. In elk databestand komen ‘missing values’ voor als proefpersonen bijvoorbeeld een vraag niet hebben ingevuld. Voor de codering van deze missende waarden zijn verschillende mogelijkheden:
   1. De code 9 voor ‘onbekend’ en de code 8 voor ‘niet van toepassing’
   2. De code A voor ‘onbekend’ en de code B voor ‘niet van toepassing’
3. Het is algemeen geaccepteerd om iedere variabele te voorzien van een korte naam (V1, V2, etc.) met een label waarin gedefinieerd wordt wat de variabele inhoudt.

Variabelen kunnen verschillende meetniveaus hebben. Hieronder worden nominale, ordinale en metrische variabelen onderscheiden:

• Nominale variabelen zijn variabelen die slechts met naam kunnen worden aangeduid. Voorbeelden hiervan zijn geslacht, haarkleur, sport, etc. Het bepalen van rangorden en gemiddeldes is in deze zinloos. Frequentieverdelingen zijn echter de aangewezen methode van datapresentatie. Een belangrijke maat in dit kader is de modus, de klasse met de grootste frequentie. Ook dichotome variabelen (variabelen die slechts twee waarden kunnen aannemen, zoals ja/nee) behoren tot de categorie van de nominale variabelen.

• Ordinale variabelen geven een rangorde aan, maar de afstand tussen de verschillende waarden die de variabelen kunnen aannemen, zijn niet duidelijk. Vaak zijn het reeksen, zoals opleidingsniveau (vmbo, havo, vwo). Bij ordinale variabelen dient met niet te letten op gemiddelde en standaarddeviatie, maar op de mediaan (P50-waarde).

• Metrische variabelen hebben numerieke uitkomsten. Deze uitkomsten zijn te ordenen en de afstand tussen de verschillende waarden die de variabelen kunnen aannemen, kunnen gelijk geordend worden. Metrische variabelen kunnen discreet of continu zijn. Discrete variabelen kunnen slechts bepaalde waarden aannemen (bijvoorbeeld slechts hele getallen als het gaat om het aantal patiënten in een kliniek), terwijl continue variabelen alle waarden, tussen zekere grenzen, kunnen aannemen (bijvoorbeeld lengte en gewicht).

Tussen het creëren van een databestand en het analyseren ervan zit een check-fase, ook wel de cleaning-fase genoemd, die ertoe dient om fouten bij het invoeren en coderen van de onderzoeksresultaten te analyseren en te verbeteren. In deze volgorde worden de volgende checks uitgevoerd: identificatie (checken of de aantallen kloppen en of elk casenummer uniek is), onwaarschijnlijke waarden (in het codeboek zijn zeer afwijkende waarden opgenomen, waarbij een signaal gegeven moet worden dat het onmogelijk is) en inconsistenties.

Bij de statistische analyse onderzoekt men of er variabelen zijn die de sterkte van het effect van de determinant op de afhankelijke variabele beïnvloeden (effectmodificators). Ook wordt er gekeken naar verstorende variabelen (confounders), die zowel effect hebben op de onafhankelijke als de afhankelijke variabele. Verder worden statistische toetsen gebruikt om te controleren of het effect dat gevonden is op een afhankelijke variabele niet op toeval berust. Vaak wordt een kans, alfa, van kleiner dan 5% gehanteerd. De gevonden p-waarde tijdens de statistische toets impliceert dat deze kans bestaat dat het onderzoeksresultaat toch op toeval berust. Als grenswaarde hiervoor wordt in de geneeskunde vaak 5% aangehouden. Statistisch significant wil alleen niet zeggen dat een onderzoek ook klinisch relevant is. Hiervoor is medisch inzicht (en bijvoorbeeld een inleiding of discussie van een wetenschappelijk artikel) noodzakelijk.

Medisch-wetenschappelijk onderzoek: hoe werkt het publicatieproces? - Chapter 9

Het forum van wetenschappers die actief is binnen een bepaald onderzoeksgebied bepaalt uiteindelijk of het medisch-wetenschappelijk artikel valide genoeg is om toegevoegd te worden aan de bestaande lectuur op dat gebied. Openbaarmaking en kritische beoordeling in een wetenschappelijk tijdschrift is hiervoor de meest geschikte optie. Redacties van wetenschappelijke tijdschriften beslissen of een artikel gepubliceerd wordt of niet, en daarbij baseren ze zich op twee criteria: relevantie en kwaliteit. Vaak wordt bij de beoordeling van de kwaliteit van het artikel deskundigen (collega-onderzoekers op hetzelfde terrein: peers) gevraagd om hun oordeel te vellen. Dit worden ook wel referenten genoemd. Vrijwel altijd gebeurt dit in geblindeerde toestand.

In de loop der jaren is er een standaardstructuur ontstaan voor een artikel en dat bestaat uit de volgende onderdelen: inleiding (wat is onderzocht en waarom?), methoden, resultaten en beschouwing. De titel is de efficiëntste aanduiding van de inhoud van het artikel en dient zo kort mogelijk te zijn, maar wel de lading te dekken. De volgorde van auteurs van een wetenschappelijk artikel wordt bepaald door de mate van betrokkenheid bij het onderzoek: hierbij staat de hoofdonderzoeker en schrijver van het artikel voorop en vaak komt als laatste de professor. Er mogen slechts auteurs genoemd worden die een rol hebben gespeeld in de totstandkoming van het artikel. Het abstract is een gestructureerde samenvatting van een artikel, waarbij trefwoorden belangrijk zijn. Trefwoorden worden gebruikt om het artikel te kunnen vinden in bibliografische databases. De discussie is een zeer belangrijk onderdeel van een wetenschappelijk artikel, omdat dit de interpretatie van de bevindingen door de auteurs bevat. Ook de beperkingen van het onderzoek worden onder de loep genomen. Na het dankwoord volgen tot slot de literatuurverwijzingen (referenties). De meeste medische tijdschriften hanteren hierbij het Vancouver-systeem. Verwijzingen naar tijdschriftartikelen bevatten achtereenvolgens de achternamen van de auteurs (maximaal zes), de titel van de publicatie, de naam van het tijdschrift, het jaartal, de jaargang en tot slot de begin- en eindpagina.

Als het eigenlijke onderzoek afgesloten is, bepaalt men als eerste voor welk tijdschrift men gaat schrijven. Aangezien er een bepaalde doelgroep wordt aangeschreven, moet daarmee rekening gehouden worden bij de vorming van het manuscript. Men moet eenvoudig en beknopt zijn, aan elk woord een nauwkeurige betekenis geven en gestapelde constructies vermijden. Verder is het belangrijk om in elke alinea één afgeronde boodschap te vermelden. De co-auteurs worden vervolgens ingeschakeld om het ruwe manuscript te beoordelen. Deze rondes worden herhaald totdat er een eindmanuscript is ontstaan. Deze wordt met een begeleidende brief aan de redactie van het tijdschrift ter goedkeuring aangeboden aan de co-auteurs. Bij het aanbieden van het manuscript verklaren de co-auteurs dat het manuscript niet elders is aangeboden voor publicatie, dat alle auteurs ermee instemmen (approval), dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor het onderzoek en of er sprake is van eventuele belangenverstrengeling.

Na ontvangst van het manuscript door de redactie van het tijdschrift zullen enkele referenten (peers) worden aangewezen om het manuscript te beoordelen. Op basis van dit oordeel komt de redactie tot een beslissing. Dat oordeel kan zijn acceptatie of afwijzing, maar ook acceptatie onder bepaalde voorwaarden. Als het voor plaatsing is geaccepteerd, volgt de redactionele bewerking bij het tijdschrift. Hiervoor wordt er wel een overdracht van auteursrecht gevraagd.