Boeksamenvatting bij de 1e druk van Recepten voor een Goed Gesprek van Esch e.a.

Goed gesprek, deel 1: De arts-patiënt relatie - Chapter 2

Patiënten verwachten veel van hun arts. Ze willen een vaardige arts met actuele kennis, maar ook een aardige arts die kan luisteren en met hen begaan is. Ze willen een open relatie met hun arts, zodat zij goed geïnformeerd worden en betrokken worden bij besluiten over hun genezing.

De relatie tussen arts en patiënt is van grote betekenis voor de manier waarop beide gesprekspartners met elkaar communiceren en de manier waarop de besluitvorming in het consult tot stand komt. Iedere arts gaat op zijn eigen manier met patiënten om en geeft daarmee de arts-patiënt relatie vorm. De manier waarop de relatie vormgegeven wordt, hangt van verschillende factoren af, zoals onder andere: het specialisme van de arts, de situatie/klinische setting, de klacht, kenmerken van de persoon, rolopvatting van de arts en de rol die de patiënt aanneemt.

De arts patiënt relatie wordt makkelijk als vanzelfsprekend beschouwd. Vaak wordt men zich pas bewust van de relatie als er wrijving ontstaat tussen arts en patiënt. De arts-patiënt relatie is geen ‘gewone’ relatie: arts en patiënt zijn gelijkwaardig, maar niet gelijk. Door het verschil in afhankelijkheid, kundigheid en verantwoordelijkheid is de arts degene die de regie heeft over het gespreksverloop. Het is essentieel voor de samenwerking dat de arts op een professionele manier met deze ‘ongelijkwaardigheid’ omgaat.

Samenwerken kan alleen als er sprake is van een goede werkrelatie. Vertrouwen is daarin een essentiële factor. Het grootste deel van de patiënten antwoordde op de vraag: “wat is het belangrijkste in het contact met de huisarts?” de betrouwbaarheid en de dokter kunnen zien als vertrouwenspersoon. Een luisterend oor, belangstelling en medeleven was ook belangrijk volgens dit onderzoek. Vertrouwen van de patiënt voor de arts is ook belangrijk. Artsen ergeren zich aan patiënten die hen wantrouwen en niet eerlijk zijn. Gebrek aan vertrouwen in de arts wordt geassocieerd met ‘defensieve geneeskunde’. Dat houdt in dat artsen doorverwijzen zonder dat er een medische reden voor is, uit angst dat de arts-patiënt relatie geschaad wordt.

Respect wordt wel de basis van het arts-patiënt contact genoemd en de belangrijkste voorwaarde voor effectieve medische communicatie. Respect blijkt uit aandacht voor de patiënt als individu. Als de patiënt zich gerespecteerd en geaccepteerd voelt, zal hij eerder zijn ideeën, verwachtingen, angsten en zorgen aan de arts kenbaar maken, waardoor een betere diagnostiek mogelijk is. Acceptatie betekent niet dat je het gedrag van de patiënt goedkeurt. Het is zeer goed mogelijk begrip te tonen én je eigen kijk op de situatie uit te spreken.

“Echt-zijn” betekent jezelf zijn. Wanneer je echt bent, kom je authentiek en natuurlijk over. Met openheid in het arts-patiënt contact wordt bepaald: het tonen van jezelf in een professionele rol. Openheid ontstaat door eerlijk te zijn tegenover jezelf en de patiënt, voor zover relevant en mogelijk.

Empathie is je kunnen verplaatsen in de belevingswereld van de patiënt. Niet alleen het verhelderen van de ervaringen van de patiënt, maar ook de terugkoppeling en het tonen van empathie is belangrijk. Empathie kan non-verbaal, door houding of stem, of verbaal, door bijvoorbeeld een terugkoppeling of samenvatting. Het is belangrijk dat je je als arts bewust bent van je gevoelens en gedachten in bepaalde situaties. Waar liggen je valkuilen hoe handel je als je in een lastige situatie komt?

In de praktijk is het zo dat er variatie mogelijk is in de manier waarop artsen en patiënten samenwerken. Afhankelijk van de klacht, de situatie en de wensen en verwachtingen van zowel de arts als de patiënt. Er zijn een aantal modellen die hierbij van toepassing zijn.

• Het paternalistisch model: de inbreng van de arts is maximaal en de participatie van de patiënt in het keuzeproces minimaal. Het model gaat er vanuit dat de arts weet wat het beste is voor zijn patiënt. Dit komt bijvoorbeeld voor in een spoedsituatie waar direct handelen noodzakelijk is, de patiënt aangeeft niet wil participeren in het besluitvormingsproces of als de arts vermoedt dat de patiënt de informatie echt niet aankan door bijvoorbeeld extreme angst of depressie (therapeutische exceptie).

• Het overleg model: er is sprake van een interactief proces, waarin arts en patiënt een gelijk aandeel hebben in het gesprek. Er is sprake van gezamenlijke participatie en gedeelde verantwoordelijkheid. Dit model is goed toe te passen bij situaties waarin keuzes gemaakt moeten worden bijvoorbeeld ten aanzien van leefstijlverandering, kwaliteit van leven, korte of lange herstelperioden etc.

• Het informatieve model: wordt ook wel het consument model genoemd, gaat er vanuit dat de patiënt een duidelijke hulpvraag of duidelijk omlijnde informatie behoefte heeft. De patiënt mist slechts medische kennis. De arts verschaft de informatie die de patiënt nodig heeft. Dit model is gebaseerd op het uitgangspunt van de autonome patiënt; dit impliceert onafhankelijk denken en beslissen. Dit model is alleen geschikt als de patiënt een goed zelfbewustzijn heeft ten aanzien van eigen problematiek. Te denken valt aan patiënten met chronische aandoeningen, bijvoorbeeld astma of eczeem.

Verschillen in voorkeur voor een bepaalde werkwijze met een van deze modellen kunnen zich voordoen op basis van persoonlijke of culturele verschillen. De relatie en verantwoordelijkheden van de arts en de patiënt moeten in een gesprek bij voorkeur expliciet gedefinieerd worden, zodat beide partijen weten waar ze aan toe zijn.

Goed gesprek, deel 1: Basisprocessen van de communicatie - Chapter 3

Communicatie is het uitwisselen van informatie (een boodschap) tussen verschillende personen waarin zij continu op elkaar reageren. Degene die de informatie uitzendt, noemen we de zender en de persoon die de informatie ontvangt, noemen we de ontvanger.

Een boodschap wordt ten eerste waargenomen door een ontvanger. Hieronder verstaan we het door middel van zintuigen kennis nemen van personen, voorwerpen, onderwerpen, gebeurtenissen en situaties. Aan een boodschap kent men een betekenis toe: er is sprake van een interpretatie. Miscommunicatie ontstaat vaak bij een fout in de interpretatie van boodschappen, omdat de andere persoon vanuit een andere referentiekader werkt.

Het referentiekader vormt de bril waarmee we naar de wereld kijken. Er wordt een selectie gemaakt van ‘nuttige’ informatie, waarnaast er geinterpreteerd wordt. Het is van belang dat een arts zich bewust is van verschillende referentiekaders en actief op zoek gaat naar het referentiekader van de patiënt.

Er zijn een aantal factoren die invloed hebben op het proces van waarnemen en interpreteren:

1. Gevoelens

2. Humeur

3. Afweermechanismen (verdringing en ontkenning)

4. Projectie (eigen gevoelens toeschrijven aan de ander)

5. Identificatie

6. Generaliseren

7. Stereotyperingen

8. Vooroordelen

Een andere factor die het waarnemen en interpreteren kan beinvloeden, is het proces van overdracht en tegen-overdracht. Overdracht houdt de verwachtingen in die de patiënt heeft van de arts-patiëntrelatie. Andersom kan de arts ook associaties vanuit zijn eigen leven krijgen bij een bepaalde patiënt en dit noemt men tegen-overdracht.

Er zijn vier communicatiekanalen waardoor er gecommuniceerd wordt: verbale uitingen (gesproken woorden), paralinguistische uitingen (woordjes als ‘hmm, ja’), non-verbaal gedrag en intonatie. Ook zijn er verschillende gespreksniveaus waarop de communicatie zich afspeelt:

1. Het inhoudsniveau

2. Het procedurele niveau

3. Het relationele niveau

4. Het emotionele niveau

Communicatie is het proces waarbij informatie wordt uitgewisseld tussen één of meerdere zenders en ontvangers. Tijdens de communicatie ben je vaak zowel zender van een boodschap als ontvanger. De boodschap wordt waargenomen en geïnterpreteerd door de ontvanger, vervolgens treed er een reactie op.

Een boodschap wordt zowel verbaal als non-verbaal overgebracht. Onder verbale communicatie verstaan we alles wat met woorden gezegd wordt. In de sociale psychologische worden 8 groepen van non-verbale uitingen beschreven:

• Gezichtsuitdrukkingen: een frons of een glimlach, waarschijnlijk een van de belangrijkste non-verbale informatiebronnen.

• Gebaren: wijzen, wuiven, duim omhoog ter bevestiging etc.

• Paralinguïstische signalen: intonatie, spreeksnelheid, spreekvolume en toonhoogte. Ook vallen “hm hm, ja, en aha” hieronder.

• Lichaamstaal en lichaamshouding: de luisterhouding van de patiënt, heen en weer schuifelen op de stoel, ineengedoken zitten etc.

• Oogcontact: iemand aankijken, staren, met de ogen knipperen. Als mensen praten met mensen die ze mogen, knipperen ze vaker met hun ogen en hun pupillen verwijden zich.

• Uiterlijk: haarstijl en kleding, eerste indruk

• Nabijheid: sociale normen, situationele factoren, persoonlijke karaktertrekken en mate van vertrouwdheid/bekendheid bepalen welke afstand we als gepast of juist onprettig ervaren

• Aanraking: door iemand aan te raken bevestig je de sociale interactie.

Een boodschap wordt door een ontvanger waargenomen en geïnterpreteerd. Onder waarnemen verstaan we door middel van zintuigen kennis nemen van personen, voorwerpen, gebeurtenissen of situaties. Wanneer datgene wat we hebben waargenomen betekenis wordt toegekend, spreken we van interpreteren.

Bij de interpretatie spelen verschillende factoren een rol. Zo is de interpretatie van een gesprek afhankelijk van het referentiekader van de ontvanger, de storende factoren in het gesprek, de manier waarop de verschillende communicatiekanalen worden gebruikt door de zender (lichaamstaal, intonatie, etc.) en de manier waarop iemand iets vertelt. Wanneer we een boodschap ontvangen selecteren we relevante informatie aan de hand van bewuste en onbewuste selectie. Informatie wordt geselecteerd aan de hand van informatie die we al hebben, ervaringen, normen en waarden, ideeën, kennis, wensen en verwachtingen. Dit ‘raamwerk’ waarin we relevante informatie van niet-relevante informatie onderscheiden is het referentiekader. Doordat arts en patiënt verschillende referentiekaders hebben kunnen er misverstanden ontstaan. Het is de bedoeling dat de arts actief op zoek gaat naar het referentiekader van de patiënt.

Het ijsbergmodel

Communicatie in een gesprek gebeurt dus op vele manieren. Er zijn verschillende gespreksniveaus te onderscheiden, die vergeleken kunnen worden met een ijsberg. Het deel dat zichtbaar is, is het inhoudsniveau.

Een deel van het gesprek vindt “onder water” plaats, ook wel de onderstroom genoemd. De niveaus die hierin worden onderscheiden zijn het procedurele, het relationele en het emotionele niveau.

Het procedurele niveau

Dit zijn als het ware de spelregels van het gesprek. Vaak wordt ervan uitgegaan dat de spelregels duidelijk zijn voor de patiënt (de patiënt komt immers wel vaker bij de arts). Als hier echter toch misverstanden over ontstaan, kan dit het inhoudsniveau van het gesprek in de weg zitten.

Het kan hierbij ook gaan om bepaalde normen en waarde (iemand uit laten spreken, etc). Indien arts en patiënt op dit gebied verschillende verwachtingen hebben, is het van belang voor het gesprek om dit goed te bespreken voordat te veel irritaties ontstaan. Het expliciet bespreken van het gespreksverloop of de communicatie op dat moment, dus het ‘gesprek’ het onderwerp van het gesprek te laten zijn, noemen we metacommunicatie.

Relationele niveau van een boodschap (de arts-patiënt relatie)

Dit betreft informatie over de relatie tussen de gesprekspartners. Vinden zij elkaar aardig of niet. Dit kan non-verbaal kenbaar gemaakt worden. Bij een verstoorde arts-patiënt relatie kan het gesprek stroef lopen of kan informatie moeilijker op tafel komen. Als dit het inhoudsniveau in de weg zit, dient dit besproken te worden. Een probleem in het relationeel niveau komt vaak ook voort uit een probleem in het procedureel niveau, dat niet tijdig bemerkt is of is opgelost.

Het emotionele (of gevoels-)niveau in een boodschap:

Dit betreft de gevoelens die gedurende het gesprek bij de gesprekspartner aanwezig zijn. Deze kunnen duidelijk uitgesproken worden, maar vaak wordt dit vooral geuit in de vorm van non-verbale communicatie. Soms worden door de patiënt opmerkingen gemaakt, die zowel van het emotionele niveau als het inhoudsniveau zijn, zoals ‘is het ernstig dokter?’. Dan kan de arts kiezen om op het inhoudsniveau te antwoorden of juist op het emotionele niveau. Het is van belang om het emotionele niveau te herkennen en bespreekbaar te maken waar nodig. Emoties die een patiënt zou kunnen hebben zijn bezorgdheid, schaamte, onzekerheid, angst, eenzaamheid, schuldgevoel, nerveus zijn, boosheid of machteloosheid. Deze emotionele signalen worden als ze geuit worden cues genoemd. Deze kunnen op 3 manieren worden geuit:

1. Gezichtsuitdrukking of voorzichtige verbale expressie, bijvoorbeeld: “ik vind het vervelend”
2. Een expliciete uiting van zorgen of emotie, bijvoorbeeld: “ik maak me zorgen of het kanker is”
3. Een duidelijke expressie van emoties, bijvoorbeeld gaan huilen.

Er wordt gesproken van cue responding als de arts ingaat op de cues van de patiënt en van blocking behaviour als een arts een cue negeert.

Met deze verschillende gespreksniveau wordt non stop een appèl gedaan op de ander. Deze signalen kunnen bewust of onbewust uitgezonden worden. Het is aan de arts om het appèl dat de patiënt op de arts doet, te vertalen naar een hulpvraag of verwachting van de patiënt. Naarmate je als arts beter in staat bent signalen en vragen op verschillende niveaus te detecteren en bespreekbaar te maken, des te effectiever zal je gespreksvoering worden.

Goed gesprek, deel 1: Emoties in het arts-patiënt contact - Chapter 4

Het hebben of krijgen van een ziekte heeft vaak grote emotionele impact op de patiënt. Denk aan onzekerheid, het moeten omgaan met pijn of het moeten leven met strikte leefregels. Tijdens de anamnese kunnen emoties leiden tot terughoudendheid of juist tot overdrijven van de symptomen. Emoties zijn moeilijk, maken je kwetsbaar en zijn onvoorspelbaar, waardoor reageren lastig is. Het is belangrijk te leren hoe je als arts met emoties van de patiënt en van jezelf om moet gaan, omdat het in de weg kan staan voor een goed verlopend gesprek of behandeling. Zo kun je als arts steun bieden aan patiënten die een verwerkingsproces doormaken.

Emoties zeggen ons dat een bepaalde gebeurtenis of situatie belangrijk voor ons is. Ze hebben een signaalfunctie: er is iets aan de hand. Emoties maken ons alert en gereed voor actie. Die actie helpt ons iets te doen aan de situatie en geeft ons de mogelijkheid ons aan te passen. Apathie tijdens een depressie zorgt voor vermijding van de confrontatie op dat moment: dit noemen we de adaptieve functie van emoties. Emoties hebben ook een communicatieve functie: via emotionele uitingen doen we een beroep op een ander om rekening te houden met onze behoeften. Emoties hebben invloed op cognitieve functies als aandacht en informatieverwerking. Emoties spelen ook een rol bij het nemen van beslissingen en ze sturen de manier waarop iemand op een bepaalde situatie reageert.

Uit onderzoek blijkt dat er een aantal universele emoties zijn, namelijk: vreugde, verdriet, woede, angst, verbazing en afschuw. De gezichtsuitdrukkingen die bij deze emoties horen, zijn overal ter wereld bekend. Emoties vertonen een sterke variatie in intensiteit: er zijn subtiele, matige en heftige emoties. Een voorbeeld hiervan is: afkeer, walging, haat. Voor een arts is het van belang om inzicht te hebben in de variatie in intensiteit van emoties.

Er worden meerdere componenten onderscheiden in een emotionele reactie:

3. Fysiologisch: emoties gaan gepaard met allerlei lichamelijke processen, die soms aan iemand af te lezen zijn, bijvoorbeeld spierspanning, ademhalingsfrequentie, hartslag, bloeddruk etc.

4. Cognitief: gedachten die mensen kunnen hebben als reactie op hun gevoelens (zorgen maken, theorieën, beoordeling van situaties). Spelen een rol bij de snelle en onbewuste beoordeling van de situatie.

5. Gedragscomponent: de actie waar de emotie ons toe aanzet, hoe mensen zich gaan gedragen in reactie op een emotie. Bij sterk negatieve emoties ontstaat de ‘fight-or-flight’ reactie. Gelaatsuitdrukkingen kunnen heel subtiel emoties laten zien

6. Emotionele expressie: het verbale en non-verbale gedrag dat een emotionele staat weergeeft.

7. Subjectieve beleving: de persoonlijke ervaring, het bewust voelen van de emotie.

Emoties ontstaan wanneer het belang van het individu in het geding komen. De beoordeling van de situatie leidt tot een emotie. Mensen beoordelen de situatie vanuit hun eigen referentiekader, waardoor er bij verschillende mensen verschillende emoties ontstaan in dezelfde situatie. Soms ontstaan er ook meerdere emoties bij één situatie, waardoor verwarring kan ontstaan. De emotionele beoordeling van een situatie stuurt ons gedrag. Dit gedrag is meestal niet bewust, waardoor het soms als onredelijk wordt gezien. Ons denken, voelen, doen en onze lichamelijke reacties hangen in hoge mate samen en grijpen op elkaar in.

Mensen ervaren emoties niet alleen verschillend, maar gaan hier ook verschillend mee om. Het omgaan met emoties en stressvolle situaties heet coping. Er zijn twee basale reacties in het omgaan met emoties: (her)beleven en beheersen, en twee manieren waarop mensen hun emotionele reacties laten blijken: emotionele expressie naar binnen of naar buiten.

Hieronder staat een schematisch overzicht van de verschillende combinaties die kunnen optreden met de bovenstaande gegevens:

• (Her)beleven + naar buiten gericht: emotionele uitingen (huilen, schreeuwen)
• (Her)beleven + naar binnen gericht: stil verwerken (inkrimpen, zwijgen)
• Beheersen + naar buiten gericht: aandacht richten op andere zaken
• Beheersen + naar binnen gericht: verdringen van gevoelens (apathie, depressie).

Mensen reageren verschillend op emoties, maar het verwerken gaat op dezelfde manier. Er moet aandacht geschonken worden aan de emoties, zodat ze minder worden na verloop van tijd. Door het uiten van emoties wordt de situatie herbeleefd en verliezen de emoties hun kracht Het is belangrijk dat bij een succesvolle verwerking naast het (her)beleven van de emoties ook beheersing plaatsvindt. Door heftige emoties kan controleverlies gevoeld worden. Voor een succesvolle verwerking moet de emotie dan ook herbeleefd en vervolgens beheerst worden, om emotioneel weer op orde te komen.

Kort na een schokkende ervaring zijn de afwisselingen in emoties vaak heftig, maar in de loop van de tijd wordt dit steeds gelijkmatiger. Als emoties de overhand hebben, gedraagt de patiënt zich soms onredelijk en onvoorspelbaar. Wanneer de emoties te veel beheerst worden, stagneert het verwerkingsproces, waardoor de emoties een destructieve invloed krijgen op de patiënt.

Als de patiënt de emoties niet aan kan, gaan ze deze ontkennen of vermijden. Dit is een gezond beschermingsmechanisme dat aangeeft dat de patiënt de emoties niet aan kan en moet gerespecteerd worden, maar als het te lang duurt zal je als arts moeten proberen dit op te lossen. Ook komt het voor dat patiënten terugvallen in oude gedragspatronen, waardoor hun gedrag star overkomt en soms helemaal niet passend in de situaties. Dit wordt ook wel regressie genoemd. Als een patiënt sterke emoties heeft, kun je het beste een gevoelsreflectie doen. Als de patiënt rustig en rationeel is, kun je informatie geven.

De prestatie-emotie curve kan worden gebruikt om lastige emotionele processen uit te leggen. De prestatie-emotie curve is een bergparabool met emotionele spanning van laag naar hoog op de x-as en prestatieniveau van laag naar hoog op de y-as. Prestatie in de prestatie-emotie curve staat voor het vermogen. Prestatie staat voor het cognitieve verwerkingsvermogen: het vermogen om ergens aandacht aan te besteden. Bij toenemende emotionele spanning, gaat de prestatie omhoog. Veel mensen hebben een bepaalde mate van spanning nodig om zich te kunnen concentreren. Het proces bereikt de optimale verhouding in het midden van de curve: men is betrokken en alert, maar ook zich inspannend om tot een oplossing te komen. Bij teveel emotionele spanning gaat de prestatie omlaag. Denk bijvoorbeeld aan faalangst.

Over emoties praten gaat niet ten koste van de aandacht voor het medische probleem, omdat het van belang is om de patiënt goede medische hulp te bieden. De effectiviteit van een consult wordt ernstig geschaad als emoties niet worden onderkend.

Aandacht voor emoties is van belang:

• Het signaleren van emoties is belangrijk vanuit diagnostisch oogpunt: emoties hebben invloed op het ontstaan van klachten en ziekten, mensen met emotionele problemen zijn meer vatbaar voor ziekten. (Stress heeft een negatieve invloed op het immuunsysteem)

• Het bespreken van emoties is van belang voor het verhelderen van de hulpvraag: door emoties te bespreken krijg je een betere kijk op de wensen en verwachtingen van de patiënt.

• Emoties hebben invloed op het uitvoeren van een behandeling: gevoelens bepalen vaak gedrag en emoties zijn ook belangrijk bij het omgaan met een ziekte, negatieve gevoelens kunnen het aanvaarden van ziekte en behandeling bemoeilijken.

• Aandacht voor emoties is onderdeel van de hulpverlening: door aandacht te geven aan emoties kan adequaat steun geboden worden bij verwerking. Het vertrouwen van de patiënt in de arts zal groter worden en de samenwerking zal verbeteren.

• Emoties kunnen de aandacht van de patiënt belemmeren en dus ook de functionele voortgang van het gesprek: de verborgen emoties doen het gesprek moeizaam lopen en zetten de samenwerking onder druk dit kan leiden tot irritatie bij de arts. Als er aandacht aan de emoties wordt besteed, zullen deze negatieve effecten verdwijnen.

Emoties kunnen informatie kleuren. Ze werken als selectie- en interpretatie mechanismen bij het ontvangen van een boodschap. De meeste mensen zijn zich niet continu bewust van hun eigen emoties. Negatieve emotionele reacties komen vaak voor in gesprek met een patiënt. Ze zijn zowel begrijpelijk als normaal. Wanneer je emoties probeert weg te drukken, kan de intensiteit juist groter worden. Emoties kunnen (soms onbewust) een grote invloed hebben op ons gedrag.

Voor het hanteren van je eigen emoties is het vooral belangrijk je bewust te zijn van je eigen emoties en ze niet te onderdrukken. Ontkennen, bagatelliseren of veroordelen van je eigen emoties is niet functioneel.

Redenen van inadequaat reageren op emoties: de arts mist de signalen (arts en patiënt hebben verschillende perspectieven, voor de arts: a matter of logic, voor de patiënt: a matter of alarm), emoties zijn verborgen voor de arts, maar soms ook voor de patiënt zelf. Het kan ook zijn dat de arts er vanuit gaat dat hij de emoties alleen maar erger maakt als hij erover begint. De arts kan ook bang zijn dat hij of zij de emoties moet ‘oplossen’. Artsen kunnen van zichzelf emoties als hinderlijk ervaren, of kan zowel de arts of patiënt last hebben van een taboesfeer waarin emoties en vooral het uiten van emoties zich bevinden. Het kan ook nog zijn dat de arts bang is om zelf emotioneel te worden en daardoor zijn taak niet meer goed te kunnen volbrengen.

Metacommunicatie

Metacommunicatie is een gesprek over een gesprek. Hierbij komen onduidelijkheden en misverstanden tijdig boven water. Het is vooral belangrijk om toe te passen wanneer de wederzijdse verwachtingen niet goed op elkaar zijn afgestemd. Wanneer deze onenigheid belangrijk genoeg is, kan de gespreksleider het gesprek onderbreken en kan deze evalueren hoe het gesprek tot nu toe verloopt. Metacommunicatie kan gecombineerd worden met andere gespreksvaardigheden zoals agenderen en hardop denken.

Goed gesprek, deel 1: Structuur en regulerende vaardigheden - Chapter 6

Om op een efficiënte en effectieve wijze je gespreksdoel(en) te behalen is het handig om gesprekken van te voren een bepaalde structuur te geven. Afhankelijk van het doel kunnen gesprekken een verschillende structuur hebben. Een voorbeeld van gesprekken met verschillende doelstellingen zijn:

1. Het eerste deel van het consult tussen arts en patiënt

2. Uitleg van resultaten van onderzoek of over een bepaalde behandeling

3. Adviesgesprek over verandering van leefwijze

4. Slechtnieuws gesprek

Het is handig om volgens een gespreksstructuur te werken die hoort bij het doel van het gesprek en deze structuur kenbaar te maken aan de patiënt. Voordelen hiervan zijn dat het onnodige onzekerheden voorkomt en duidelijkheid schept, je houdt overzicht en de kans dat je iets vergeet wordt klein. Je kunt dan ook het gesprek van te voren voorbereiden en aan het einde van het gesprek kun je zien of alles aan bod is gekomen: dit bevordert de effectiviteit.

Aan het begin van het gesprek is het van belang om de volgende zaken met de patiënt te delen namelijk het doel van het consult, wat je wilt bespreken, de tijdsagenda en het gesprekskader.

Dit laatste is vooral belangrijk als er met de patiënt een lastige beslissing gemaakt moet worden is het van belang de gewenste ‘rolverdeling’ in het gesprek te bespreken. Dit voorkomt misverstanden en als de patiënt andere verwachtingen heeft kan dit op tijd kenbaar gemaakt worden. Als de patiënt en arts elkaar beter kennen zal dit minder nodig zijn.

De arts heeft een bepaald doel met het gesprek dat hij/zij voert, terwijl de patiënt bepaalde verwachtingen heeft. Om te zorgen dat de hulpverlening effectief is, is het belangrijk om de doelen van arts en de verwachtingen van de patiënt op elkaar af te stemmen. Als deze niet op elkaar aansluiten moet dit zo snel mogelijk duidelijk worden. Het doel van het gesprek en de verwachtingen van de patiënt dienen goed besproken te worden. Door gedurende het gesprek te controleren of aan de verwachtingen van de patiënt voldaan wordt, kan de arts zien of het gesprek vordert. Ook kan de arts het doel van het gesprek noemen om de patiënt van irrelevante zijsporen weg te houden.

Tijdens het gesprek komen meestal verschillende onderwerpen aan bod. Om te voorkomen dat deze onderwerpen door elkaar heen gaan lopen, is het van belang hier structuur in aan te brengen. Deze structuur kan verkregen worden door de onderwerpen te rangschikken en duidelijk aan te geven op welke volgorde de onderwerpen besproken zullen worden. Dit wordt agenderen genoemd. Agenderen kan gekoppeld worden aan de samenvatting. Dit is een makkelijke manier om de patiënt te laten merken dat je geluisterd hebt en voor jezelf een overzicht te creëren. Met welke klacht begonnen wordt is afhankelijk van het gesprek.

Soms is het nodig, voor het behoud van de structuur, om de patiënt te onderbreken. Regelmatig komt het voor dat de patiënt bijvoorbeeld naar een volgende klacht overstapt, terwijl je zelf nog niet klaar bent met het uitvragen van de eerste. Je kan dan twee dingen doen: of de patiënt volgen en er later op terugkomen, of de patiënt onderbreken.

Wanneer is het geoorloofd om de patiënt te onderbreken?

• Als de patiënt informatie geeft die niet relevant is voor wat er op dat moment wordt besproken.

• Als er meerdere klachten/onderwerpen besproken moeten worden.

• Als je niet begrijpt wat de patiënt vertelt

• Als de patiënt van de hak op de tak springt

• Als je zelf het overzicht dreigt kwijt te raken in het verhaal van de patiënt.

• Als er onvoldoende tijd is. Dit kun je van tevoren aankondigen.

De arts-patiënt relatie moet goed blijven ondanks dat de patiënt wordt onderbroken. Hiervoor zijn een aantal algemene richtlijnen opgesteld:

• Laat de patiënt merken dat je geluisterd hebt door middel van een parafrase, korte samenvatting of gevoelsreflectie.

• Verontschuldig je en/of vertel waarom je de patiënt onderbreekt

• Maak een agenderende opmerking.

• Stel een vraag om richting te geven aan het gesprek.

Deze verschillende mogelijkheden kunnen afwisselend gebruikt worden. Alleen het eerste punt dient altijd gebruikt te worden in ieder gesprek.

Er zijn verschillende manieren waarop je een patiënt kan onderbreken:

• Je valt in op het moment dat de ander zijn zin heeft afgerond.

• Je valt de ander in de reden door iets luider te spreken.

• Het is mogelijk non-verbale signalen te geven.

Ook deze mogelijkheden kunnen afzonderlijk of in combinatie gebruikt worden.

Het kan soms handig zijn om je gedachten met de patiënt te delen. Dit kan handig zijn in de volgende situaties:

1. Als de arts even moet nadenken. Als de arts lang stil is kan dit beangstigend werken voor de patiënt. Het is dan handig om als arts te laten weten wat er in je omgaat.

2. Als de arts vragen stelt, die naar het idee van de patiënt geen verband hebben met de klacht. Dit kan ook de patiënt uitnodigen hetzelfde te doen, waardoor de kans op het vinden van een oplossing groter wordt.

Samenvatten is een uitstekend middel om de regie te houden over een gesprek. Door middel van samenvatting laat je de patiënt merken dat je naar hem hebt geluisterd. Hierdoor wordt een consult ook een interactief proces. Een samenvatting heeft ook een structurerende functie. Het verhaal van de patiënt wordt duidelijk. Het heeft ook een toetsende functie, omdat je kan toetsen of je de patiënt goed begrepen hebt. Een deel van het consult kan ook worden afgerond en vervolgens kan er een overgang worden gemaakt naar een volgend gespreksonderwerp.

Metacommunicatie is een vaardigheid waarbij je opduikende onduidelijkheden of misverstanden tijdig signaleert, het belang ervan onderkent en deze bespreekbaar maakt. Dit is vooral van belang als de verwachtingen van patiënt en arts niet op elkaar afgestemd zijn. Metacommunicatie kan ook gebruikt worden als de arts merkt dat de patiënt het moeilijk vindt om over een bepaald onderwerp te praten, als de patiënt van de hak op de tak springt of in een gesprek waarin blijkt dat de patiënt allerlei verwachtingen heeft.

Goed gesprek, deel 1: Omgaan met emoties - Chapter 7

In een gesprek kunnen emoties plotseling optreden. Vaak is dit begrijpelijk, maar soms is het lastig om aan te geven waardoor een patiënt ineens geëmotioneerd raakt. Emoties worden lang niet altijd rechtstreeks geuit en zijn soms moeilijk in iemand gedrag te herkennen. Dit onvoorspelbare karakter en de verschillende uitingsvormen maken het voor artsen lastig om op emoties van patiënten te reageren.

Een eerste stap in het hanteren van emoties is signaleren en accepteren dat er ze er zijn. Door aandacht te schenken aan emoties, help je de patiënt emoties te doorleven waardoor de intensiteit zal afnemen.

Het herkennen van signalen (cues) is belangrijk om achter de emoties van de patiënt te komen. Er wordt onderscheid gemaakt in non-verbale of voorzichtige verbale expressie, expliciete uitingen van zorgen of emotie of duidelijke expressie van emoties.

Vaak kunnen achter wat algemene, vage gevoelsbeschrijvingen emoties schuilgaan. De patiënt zwakt de emotie af, bijvoorbeeld omdat hij niet wil zeuren of eerst wil aftasten of zijn gevoelens bespreekbaar zijn (bijvoorbeeld: ik vind het vervelend). Verder kunnen woorden waarmee de patiënt de intensiteit of frequentie benadrukt een signaal van onderliggende emoties zijn, bijvoorbeeld: ik heb dit nog nooit meegemaakt.

Om te zorgen dat emoties aan bod komen en ‘opengemaakt’ kunnen worden, is ten eerste de context belangrijk. Er zijn een aantal voorbeelden die specifiek gericht zijn op het bespreekbaar maken van emoties:

• Stilte: tijdens een stilte kan de patiënt zijn gevoelens verwoorden en de arts brengt rust in het gesprek.

• Direct naar vragen: bijvoorbeeld “hoe voelde u zich daarbij?”

• Doorvragen: bijvoorbeeld “u vertelt net dat u zo ongerust bent, waar denkt u dan aan?”

• Doorvragen op non-verbale signalen: bijvoorbeeld “daar had u niet op gerekend, als ik uw reactie zo zie?”

• Een gevoelsreflectie maken: in je eigen bewoordingen de belangrijkste gevoelens van de patiënt.

• Personaliseren: veel mensen praten in de jij vorm of in algemene termen, terwijl ze het over zichzelf hebben. Je doet dit door op de algemene uitspraak van de patiënt te reageren met een persoonlijke vraag, bijvoorbeeld: “je schrikt dan wel natuurlijk” als arts kan je dan zeggen: “u was geschrokken?”

• Confronteren: soms kan het nodig zijn een barrière te doorbreken, bijvoorbeeld als je merkt dat ingehouden emoties het gesprek bemoeilijken. Je kunt de patiënt dan confronteren met zijn emoties.

Door emoties te benoemen en te bespreken, sta je toe dat ze er zijn, je erkent ze. Daarmee laat je de patiënt weten dat het niet ongepast is. De kracht van de erkenning wordt sterker als je eerst exploreert hoe de situatie van de patiënt is en wat zijn ervaringen zijn. Je accepteert niet wat de patiënt doet of zegt, maar wel dat het gedrag en de gevoelens er zijn.

Na een uitstapje waarin emoties aan bod zijn gekomen, zal je weer verder willen gaan met de agenda punten die nog besproken moeten worden. Je maakt dan een overstap van een emotioneel naar een meer zakelijk punt. Vaak kan deze overstap vergemakkelijkt worden door het emotionele onderwerp eerst af te sluiten door een korte samenvatting te maken en aan te kondigen waarmee je verder gaat.

Je kunt er ook bewust voor kiezen om de emoties ‘toe te dekken’: je gaat er niet op in en zal het niet verder bespreken. Dit kan bijvoorbeeld als je inschat dat de emoties te groot of te zwaar zijn om te bespreken waardoor de patiënt overstuur zal raken. Als er sprake is van vermijdings- of ontkenningsgedrag of als de patiënt aangeeft dat hij er niet over wil praten. Het kan ook zijn dat het gesprek niet het juiste moment is om dieper op de emoties in te gaan. Het kan ook zijn dat je niet de aangewezen persoon bent om uitgebreid persoonlijke zaken te bespreken, bijvoorbeeld als coassistent, of dat je als arts de emoties zelf niet aankunt.

Met het toedekken van de emoties leg je de nadruk op het hier en nu. Als de patiënt lijkt weg te zakken in nare gebeurtenissen, trek je de patiënt weer terug naar vandaag. De overstap maak je door eerst een korte parafrase te geven en dan over te stappen naar het onderwerp uit het heden.

Een techniek die ook gebruikt kan worden bij het toedekken van emoties is positief heretikketeren. Je geeft dan een nieuwe, positievere betekenis aan de door de patiënt als negatief beleefde klachten.

Versterken is de patiënt steunen in zijn pogingen om de situatie het hoofd te bieden. Je kunt dat doen door gewenst gedrag van de patiënt te bekrachtigen, bijvoorbeeld door een compliment te geven.

Positief heretiketteren en versterken helpen de patiënt zich weerbaarder te voelen en ze bij hun eigen kracht te brengen.

In situaties waarin de patiënt ellende ondervindt en emotioneel wordt, heb je de vanzelfsprekende neiging om patiënten troostend of sussend toe te spreken. Troosten kan zowel openmakende als toedekkende aspecten hebben. Troosten in een professionele relatie kan vorm krijgen door te erkennen dat de ander het moeilijk heeft, met alle gevoelens van angst, verdriet en woede die daarbij horen.

Er zijn een aantal valkuilen die ontstaan bij het hanteren van emoties. Hieronder staan ze kort toegelicht:

• De ander gevoelens toedichten: de arts gaat gevoelens invullen voor de patiënt, bijvoorbeeld: “dat zal je wel heel vervelend vinden”.

• Te snelle identificatie: soms ben je zo begaan met iemand dat je haast al met de ander meevoelt voordat duidelijk is hoe de ander zich precies voelt. “Dat kan ik me voorstellen” bijvoorbeeld.

• Ontkrachten, bagatelliseren: soms ben je geneigd de ernst van de situatie wat te verzachten, zoals “ach, het valt toch wel mee”

• Niet reageren, maar vluchten in feiten: uit ongemakkelijkheid gaan we soms snel op iets anders over. We doen alsof we de door de patiënt geuite emotie niet hebben opgemerkt (blocking behaviour)

• Onterechte geruststelling: de neiging bestaat om de ander meteen te willen geruststellen. Bij deze patiënt werkt zo’n voortijdige geruststelling niet, hoe goed bedoeld ook. Bijvoorbeeld: “er is niets aan de hand”.

• Willen oplossen: mensen hebben de neiging om emoties van een ander te beschouwen als een probleem waar zij een oplossing voor moeten vinden, wat resulteert in allerlei adviezen.

Goed gesprek, deel 1: structuur van het eerste deel van het consult - Chapter 7

Er is niet één manier om een goed gesprek te voeren. Er zijn meerdere manieren die goed zijn en dat is verschillend per arts en patiënt. Het maakt ook uit wat voor soort gesprek het is, een eerste gesprek of een vervolg consult. Bij elke nieuwe klacht of nieuw probleem zal de arts een aantal fasen doorlopen, het zogenoemde geneeskundig proces. De fasen in dit proces zijn: probleemverheldering, anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek, diagnose, behandeling, controle en preventie. De inhoud en de structuur van een consult past zich dan ook aan de fase van het geneeskundig proces.

Het inwinnen van informatie staat centraal in het consult dat begint met een betrekkelijke uitgebreide opening, waarna probleemverheldering en anamnese plaatsvinden.

De opening

Het is belangrijk om bij de opening een open en prettige sfeer te hebben. Dit geeft de patiënt de kans zijn verhaal te kunnen vertellen. Je begint dan ook aan een vertrouwensrelatie met de patiënt. Je introduceert jezelf als student geneeskunde, je legt eventueel de procedure uit en daarna check je de personalia van de patiënt. De belangrijkste personalia zijn naam, geboortedatum, adres, gezinssituatie, beroep en of dagelijkse bezigheden. Door naar persoonlijke zaken te vragen toon je ook belangstelling en respect voor de individu waarmee je praat.

Korte exploratieve- of oriëntatie fase

Na het uitvragen van de personalia wordt een overgang gemaakt naar de volgende fase in het gesprek door de patiënt te vragen naar de reden van komst. Bijvoorbeeld met de vraag: “wat kan ik voor u doen?”. In deze fase probeer je als arts door goed te luisteren een beeld te vormen van de hoofdklacht en de hulpvraag van de patiënt. Je stimuleert de patiënt om meer te vertellen door actief te luisteren en door goede doorvragen te stellen.

Het is voor de arts belangrijk om te weten welke klachten het belangrijkste zijn op dat moment. Dit wordt de hoofdklacht genoemd. Om adequaat hulp te kunnen verlenen moet de arts weten hoe spoedeisend de klacht is. Bij hoge urgentie zal de arts het gesprek stop zetten en over gaan op medisch handelen.

Het gesprek in deze fase is exploratief. Je probeert voornamelijk goed te luisteren en te kijken naar de patiënt. Je voorkomt hiermee dat de patiënt een passieve houding aanneemt. Door vragen te stellen laat je zien dat je ook een actieve deelnemer bent in het gesprek.

Hoewel de oriëntatiefase dus heel kort kan zijn, is het vanuit het oogpunt van de effectiviteit en efficiëntie in het gesprek een zeer belangrijke fase.

Na de korte exploratieve fase volgt de arts twee sporen: het diagnostische spoor (de anamnese) en het hulpvraagspoor (de hulpvraag). Het doel van het diagnostische spoor is het opstellen van een differentiaal diagnose. Het doel van het hulpvraag spoor is begrijpen wat de klacht betekent voor het dagelijks leven en het toekomstperspectief van de patiënt, en het achterhalen met welke bedoeling de patiënt naar de arts is gekomen.

Het verdient de voorkeur om zo mogelijk eerst het hulpvraagspoor te volgen. Hoe sneller duidelijker is wat er speelt bij de patiënt en waarvoor de patiënt precies komt, des te sneller de arts daarmee rekening kan houden, wat de efficiëntie van het consult weer ten goede doet.

Het is niet altijd mogelijk om deze volgorde – eerst hulpvraag en dan de anamnese- te hanteren. De twee sporen lopen daarom enigszins door elkaar. Als arts kan je hier gewoon op reageren en meegaan met de patiënt.

De fase van probleemverheldering valt niet samen met het hulpvraagspoor. Probleemverheldering betreft het verduidelijken van de reden van komst van de patiënt plus het verhelderen van de hulpvraag, dus de korte exploratieve fase en het hulpvraagspoor samen. Probleemverheldering wordt daarbij beschouwd als fase die vooraf gaat aan de anamnese.

Wanneer je voldoende informatie hebt verzameld met betrekking tot de gerichte anamnese en de hulpvraag, wordt deze fase in het gesprek afgesloten met een samenvatting. In deze samenvatting wordt alle belangrijke, relevante informatie op een rijtje gezet. Het doel hiervan is: controleren of je de informatie goed hebt begrepen en nagaan of je niet iets vergeten bent.

Goed gesprek, deel 1: vragen en verwachtingen van de patiënt - Chapter 8

De hulpvraag is de vraag waarmee de patiënt naar de (huis)arts komt. Iemand komt bij de huisarts, omdat de klacht zeer hinderlijk is, de klacht problemen veroorzaakt op sociaal gebied, de klacht té lang duurt of de klacht niet is verholpen door andere (para)medici.

De meeste patiënten hebben al nagedacht over de oorzaak van de klachten. Soms is er al familie of het internet geraadpleegd, wat kan leiden tot zorgen bij de patiënt. De hulpvraag kan zowel betrekking hebben op het verkrijgen van informatie als op het bepalen van het beleid. De arts kan op verschillende wijzen de hulpvraag van de patiënt achterhalen.

De arts kan de patiënt vragen wat de hulpvraag is. Ook kan de arts tijdens de anamnese letten op uitingen van bezorgdheid en de beleving van de patiënt. Hierbij wordt er gelet op de gevoelsuitingen, de woordkeuze en de intonatie die de patiënt hanteert. Dit gebeurt vooral tijdens het exploreren. Tijdens de hulpvraagverheldering wordt er gebruik gemaakt van de DVD: Denken, Voelen, Doen. Denken: wat denkt de patiënt zelf dat het is? Wat verwacht de patiënt van de arts? Voelen: Waar maakt de patiënt zich zorgen over? Doen: Hoe gaat de patiënt om met de klachten? Naast de DVD wordt er gevraagd naar de reactie van de omgeving op de klachten van de patiënt en wordt de psychosociale last van de patiënt uitgevraagd. De hulpvraag van de patiënt wordt door de arts meegenomen in de samenvatting.

De hulpvraag bevordert de doelmatigheid en efficiëntie van de hulp, de therapietrouw van de patiënt en versterkt de arts-patiënt relatie. Ook voorkomt kennis over de hulpvraag misverstanden.

Goed gesprek, deel 1: het gerichte deel van de anamnese - Chapter 9

Vroeger concentreerden artsen zich vooral op de symptomen van patiënten. Met de komst van instrumentarium als de stethoscoop en de introductie van obductie begonnen artsen na te denken over de achterliggende ziekteprocessen. Met de anamnese verzamelt de arts informatie over de klacht, de eventuele oorzaak en de complicaties. Deze anamnese bestaat uit een “gericht” deel en een “algemeen” deel. In de gerichte anamnese wordt gerichte informatie verzameld met betrekking tot de hoofdklacht.

Een arts maakt gebruik van klinisch-diagnostisch denken. Hierbij worden er gegevens verzameld en worden hypothesen gevormd, getoetst en geëvalueerd. Gegevens worden verzameld door middel van exploreren. Hierbij laat de arts de patiënt zo veel mogelijk aan het woord. De patiënt heeft echter zijn eigen referentiekader, waardoor informatie vertekenend kan zijn. Na de exploratie worden werkhypothesen opgesteld, dit zijn waarschijnlijke diagnosen of minder waarschijnlijke diagnosen die sowieso uitgesloten moeten worden. Deze worden op volgorde van waarschijnlijkheid (passend bij de klacht en prevalentie in de populatie) gezet. Aan de hand van hypothese toetsende vragen kan de arts verschillende hypothesen uitsluiten. De meest waarschijnlijke diagnose wordt de “waarschijnlijkheidsdiagnose”. De alternatieven op de waarschijnlijkheidsdiagnose noemt men de differentiaaldiagnose.

De gerichte anamnese bestaat uit verschillende onderdelen.

1. De verschillende dimensies van de hoofdklacht. Om deze dimensies uit te vragen maakt men gebruik van de ALTIS; Aard, Locatie, Tijdsbeloop, Intensiteit en Samenhang.

2. De relevante vragen over het betreffende orgaansysteem (tractus vragen) en de relevante algemene vragen.

3. Hypothese toetsende vragen. Dit zijn de vragen die de waarschijnlijkheid van de verschillende werkhypothesen toetsen. Hypothesetoetsende vragen bestaan bij voorkeur uit open vragen. Een gesloten vraag kan suggestief zijn, waardoor de patiënt een vertekend antwoord kan geven.

Als afsluiting van de gerichte anamnese vat de arts het verhaal van de patiënt samen. In deze samenvatting worden de hulpvraag en alle relevante informatie voor het stellen van de diagnose vermeld.

Goed gesprek, deel 1: De volledige algemene- en tractusanamnese - Chapter 13

Tijdens de algemene anamnese wordt informatie ingewonnen over de afzonderlijke orgaansystemen. Deze gebieden worden systematisch uitgevraagd met behulp van vaststaande, systematische vragenreeksen om tot en volledig inzicht in de gezondheid te komen. Dit vindt vooral plaats bij ziekenhuisopnames, het eerste polikliniek bezoek en in de huisartspraktijk bij onbegrepen klachten.

In huisartspraktijk is de algemene anamnese niet nodig, omdat de huisarts al voorkennis over de patiënt heeft. Hij kan dan op basis van de gerichte anamnese een diagnose stellen. Omdat alle algemene vragen en tractus uitgevraagd moeten worden zijn andere gesprekstechnieken nodig dat bij de gerichte anamnese.

Als coassistent moet de anamnese in een vaste volgorde: gerichte anamnese, dan algemene anamnese, dan lichamelijk onderzoek en dan differentiaal diagnose opstellen. Zo wordt niks gemist en het biedt houvast en structuur.

Ervaren artsen genereren hypothesen al voordat alle informatie is verzameld. Zij hebben de ervaring en specifieke medisch inhoudelijke kennis op het eigen vakgebied om snel een ziektebeeld te herkennen.

Doelstellingen van algemene anamnese

1. Toegevoegde, actieve medische problemen opsporen die tot dan toe niet besproken zijn

2. Additionele symptomen opsporen die mogelijk verband houden met de klacht waarvoor de patiënt in eerste instantie is gekomen of die de symptomen van deze klacht beïnvloeden

Als je tijdens de gerichte anamnese nog geen aanknopingspunten hebt, begin dan eerst met de algemene anamnese.

Algemene vragen

1. Algemeen welbevinden, functioneren in het dagelijks leven (jeuk, gewichtsverandering, koorts)

2. Voorgeschiedenis: ziekenhuisopnamen, operaties, psychiater, buitenland, tropen

3. Familieanamnese: familiaire ziekten, oorzaken overlijden eerstelijns familieleden

4. Psychosociale omstandigheden: werk, gezin, familie, wonen, evt. delen van psychosociale anamnese

5. Intoxicaties: roken, alcohol, drugs

6. Allergie: geneesmiddelen, pleisters, jodium

7. Medicatie: welke, waarvoor, dosering, tijdsduur, huismiddelen, speciaal dieet (slaapmiddelen, anticonceptiepil)

8. Psychisch/psychiatrie: alleen bij vermoede problematiek

Tractusvragen (voorgeschiedenis, huidige klachten) en de daarbij behorende vragen

• Tractus circulatorius
  Ooit hartkloppingen gehad? Operaties, onderzoeken, hoge bloeddruk? Drukkende pijn op de borst achter het borstbeen? Hartkloppingen, kortademigheid, dikke enkels, duizeligheid, spataderen, pijn in de kuiten bij het lopen, koude handen/voeten, ’s nachts plassen?

• Tractus respiratorius
  Bekend met astma, bronchitis, allergische aandoeningen? Heeft u hoofdpijn, keelpijn, oorpijn, hoesten, slijm opgeven, kortademigheid, piepende ademhaling, pijn bij ademhalen of rookt u?

• Tractus digestivus
  Heeft u ooit maag of buikklachten gehad of operaties? Heeft u nu problemen met kauwen, problemen met voeding of eetlust, slikklachten, snel vol gevoel na de maaltijd, zuurbranden/opboeren, misselijkheid, braken, pijn in de buik of zwelling in de buik, hoe is de ontlasting en heeft u aambeien?

• Tractus uropoëticus
  Heeft u frequent blaas/nierbekkenontstekingen, operaties gehad of stenen uitgeplast? Heeft u last met plassen, wat is de kleur van de urine, is er sprake van nadruppelen, slappe straal, persen?

• Tractus genitalis vrouw
  Bent u zwanger geweest of heeft u een geslachtsziekte gehad? Gebruikt u anticonceptie, hoe is uw menstruatie, heeft u afscheiding, hoe is het met uw seksualiteit en heeft u last van contactbloedingen?

• Tractus genitalis man
  Bent u bekend met geslachtsziekten? Heeft u problemen met uw seksualiteit, zoals problemen of veranderingen, veilig vrijen of problemen met erectie?

• Tractus locomotorius
  Heeft u wel eens fracturen gehad, operaties, reumatoïde artritis, artrose, osteoporose? Heeft u last van uw gewrichten, bijvoorbeeld in de ochtend? Last van de spieren of wervelkolom? Doet het vooral pijn met lopen of staan?

• Endocriene status
  Heeft u wel eens eerdere hormoonbehandeling gehad? Heeft u veel dorst, vermageren ondanks goed eten, slecht genezende wondjes, toenemende gejaagdheid of traagheid, warmte/koude intolerantie, overmatig transpireren, hartkloppingen, haaruitval, abnormale haargroei of extreme vermoeidheid?

• Haematologische status
  Heeft u wel eens bloedarmoede gehad of zitten er bloedziekten in de familie? Heeft u spontaan of snel blauwe plekken of een spontane bloedneus? Langdurig nabloeden na een verwonding, lymfeklierzwelling of nachtzweten?

• Centraal en perifeer zenuwstelsel
  Bent u bekend met epilepsie? Heeft u hoofdpijn, duizeligheid, verminderd gevoel in armen/benen of tintelingen, verminderde beweging of verminderde zintuigen?

Na de gerichte anamnese is het belangrijk de algemene anamnese aan te kondigen omdat het gesprek een ander karakter heeft dan de gerichte anamnese en er vragen zijn die niets met de klacht te maken hebben. Dit moet uitgelegd worden aan de patiënt. Vertel dat je korte vragen gaat stellen en dat de patiënt daar ook kort en bondig op mag reageren.

Het zijn dus gerichte vragen, maar die kunnen ook meer of minder open zijn. Er kan het beste begonnen worden met een vraag naar algemene moeilijkheden en dan te focussen op details daar waar de symptomen zich voordoen. Dus steeds specifiekere vragen stellen, als een soort trechtervorm.

Het kan zijn dat de patiënt informatie geeft die geëxploreerd dient te worden, dit moet niet over het hoofd gezien worden. Net als emoties of ongerustheid bij de patiënt. Er dienen dus ook tijdens de algemene anamnese exploratieve periodes ingelast te worden. Geregeld kort samenvatten wat de patiënt verteld heeft, helpt in het diagnostisch proces om de klacht systematisch in kaart te brengen.

• Let op de formulering van je vragen: probeer zo specifiek mogelijk aan te geven wat je wilt weten

• Vraag bij aanvang van elke tractus naar de specifieke voorgeschiedenis

• Waarom vragen stellen die je bij het lichamelijk onderzoek kunt onderzoeken? Alle vagen moeten worden gesteld! Tijdens het lichamelijk onderzoek zal je je aandacht moeten geven aan andere zaken, zoals het verrichten van de handelingen, geven van instructies, geruststellen van de patiënt. Het kan ook zijn dat er wegens tijdsgebrek alleen de relevante delen van het lichaam worden onderzocht.

• Als de patiënt je vragen steeds met ‘nee’ beantwoordt: pas op dat je de ontkenning van de patiënt niet in je vraagstelling overneemt, zo ontstaat suggestiviteit (u heeft dan zeker ook geen last van…?)

• Wees volledig en niet te snel tevreden met een antwoord

• Hoe vraag je de familieanamnese uit? Begin met de vraag: komen er in uw familie bepaalde ziektes voor? Na een ontkenning helpen met voorbeelden of vragen naar overige ziektebeelden die de patiënt niet heeft genoemd. Vervolgens vragen naar overleden eerstelijns familieleden. Observeer de patiënt goed tijdens de vragen en als er emoties in het spel komen mag je dit niet negeren maar benoemen

• Hoe vraag je naar drugsgebruik? Het kan lastig zijn deze vraag te stellen, daarom kun je opmerken dat je deze vraag aan iedereen stelt

• Vragen over seksualiteit. Dit komt aan bod in hoofdstuk 20.

In noodsituaties worden alleen naar de belangrijkste gegevens gevraagd. Als de patiënt te moe of te ziek is de patiënt moet de algemene anamnese worden afgebroken en op een later tijdstip voortgezet worden. De informatie vergaard op zo een moment is onbetrouwbaar. De algemene anamnese wordt afgerond met een samenvatting en een introductie van het lichamelijk onderzoek. Daarna worden de bevindingen besproken en een beleid gekozen. Het consult wordt daarna afgesloten.

Goed gesprek, deel 1: Grenzen stellen en appendix - Chapter 17

In het contact met anderen hanteren we grenzen die verschillen per situatie. Deze grenzen zijn voor iedereen verschillend en variëren per situatie, de gesprekspartner en de stemming. In de professionele situatie moet je niet over je heen laten lopen, maar tegelijkertijd de goede relatie in stand houden.

Grensoverschrijdend gedrag is gedrag van anderen dat je onacceptabel vindt en waar je je onprettig bij voelt. Dit kan zowel op het moment zelf als achteraf.

Er zijn verschillende soorten grenzen (onderscheid tussen deze grenzen is relatief):

1. Maatschappelijke grenzen: algemene normen en waarden, seksuele intimidatie, geweld, agressie

2. Grenzen van een beroepsgroep: relaties aangaan, geen voorkeursbehandelingen aan privé bekenden

3. Grenzen aan je rol op dat moment: bepaalde handelingen die je niet mag verrichten

4. Persoonlijke grenzen: per persoon verschillend en afhankelijk van de situatie

In de medische setting: grensoverschrijdend gedrag kan zowel door patiënten als collega’s gedaan worden. Denk hierbij aan een manipulerende patiënt of een patiënt die veel te veel van je vraagt. Conflicten kunnen gemakkelijk ontstaan als de arts de patiënt iets weigert en nee moet zeggen. Door het geven van alternatieven en keuzes laat je merken dat je betrokken bent, maar eis je ook dat de patiënt gaat nadenken over ‘hoe nu verder?’. De formulering, goede toonzetting en houding zijn cruciaal. De patiënt moet voelen dat hij serieus wordt genomen. Het wordt lastiger als de patiënt veeleisend of claimend is.

Een veeleisende patiënt begint zijn zinnen vaak met “ja maar”. De patiënt is niet tevreden met de mededeling dat er niets te vinden is. De oorzaak van veeleisend gedrag is vaak machteloosheid van de patiënt. Je kunt de patiënt helpen met dit gevoel te uiten. Een goede aanpak met meeste kans van slagen is samenwerken. Vraag door naar wat de patiënt wil weten en neem alle vragen serieus. Laat geen ruimte voor interpretatie: wees in alle gevallen duidelijk. Zorg dat de patiënt weet wat je wel en niet voor hem kunt doen. Durf nee te zeggen!

Seksuele intimidatie is een ernstige vorm van grensoverschrijdend gedrag.

1 op de 5 coassistenten, zowel vrouw als man, heeft er last van.

Het heeft een grote impact op emotioneel en lichamelijk welbevinden. Schaamte- en schuldgevoel kunnen ervoor zorgen dat coassistenten er een lange tijd alleen mee blijven lopen. Het beroep van arts heeft noodzakelijkerwijs een grensoverschrijdende kant. Dit komt omdat een arts vaak in de privé sfeer (geestelijk en lichamelijk) van de patiënt zit. Dit komt door het stellen van intieme vragen of lichamelijk onderzoek.

Coassistenten zijn extra kwetsbaar om de volgende redenen:persoonlijk en lichamelijk contact staan centraal in de opleiding. Ze zijn afhankelijk van de beoordeling van personen hoger in de hiërarchie en er worden relatief lange en intensieve dagen samen doorgebracht. Deze factoren kunnen verklaren waarom in de medische setting een ongewenste seksuele benadering van personen wellicht meer voorkomt dan in andere disciplines.

Seksuele intimidatie is in te delen in 4 categorieën:

1. Opmerkingen over uiterlijk, flirterige opmerkingen

2. Persoonlijke vragen over liefdesleven/seksualiteit

3. Ongewenst lichamelijk contact

4. Ander ongewenst gedrag (blikken werpen, teveel kleding uittrekken)

Vervolgens werd gevraagd wat de coassistenten dachten wat de oorzaak was van deze seksuele intimidatie. Deze factoren zijn onder te verdelen in drie categorieën. Als eerste het verschil tussen dader en geïntimideerde. Voorbeelden hiervan zijn machtsmisbruik (verschil in hiërarchie), een vrouw in mannenomgeving, miscommunicatie en verschil in normen en waarden. Een tweede categorie is factoren bij de geïntimideerde: kleedt of gedraagt zich uitdagend, straalt onzekerheid uit en geeft slecht grenzen aan. De derde en laatste categorie is de factoren bij de dader, waar onder andere persoonlijkheid, haantjesgedrag of een mentale stoornis onder vallen.

Hoe reageren deze coassistenten daar nu op? Sommigen willen hun ervaringen bespreken in informele kring (vrienden of familie). Ze willen hun verhaal kwijt of willen bevestiging zoeken voor hun beoordeling van het grensoverschrijdende gedrag. Een klein aantal coassistenten durft de situatie ook in formele kring aan te kaarten. Soms wordt de dader zelf aangesproken. Vaak wordt er helemaal niks verteld, wat te maken heeft met schaamte.

Een eerste stap in het stellen van grenzen, is het bewust worden dat grenzen worden overschreden.

Wanneer grensoverschrijdend gedrag plaatsvindt, kun je dit soms letterlijk lichamelijk voelen (kriebels in je buik), of een bepaald geestelijk gevoel krijgen (ergernis, bezorgd, onzeker, weerstand voelen). Dit kan op het moment zelf of achteraf gevoeld worden.

Er zijn een aantal manieren waarop je kan laten merken dat je grenzen overschreden worden.

Dit kan door gedragingen, waardoor impliciet of expliciet duidelijk wordt gemaakt dat je je niet prettig voelt. Bijvoorbeeld door weglopen, negeren van het gedrag van de ander, zorgen voor de aanwezigheid van een derde persoon of ja-knikken, maar nee doen, ook kan je iemand verbaal duidelijk maken wat je vindt of afstand creëren door fysiek verder weg te staan of luider gaan praten.

Reageren kan dus verbaal en non-verbaal. Veel van deze gedragingen zijn onbewust bedoeld om de interactie minder persoonlijk en meer professioneel te maken.

De effectiviteit van de reacties zijn afhankelijk van de reactie van de ander en wat je beoogde te doen.

Er zijn twee uitersten in begrenzend gedrag: niet begrenzen en veel te agressief begrenzen. Afhankelijk van de situatie en het doel is soms het ene gedrag effectief en soms het andere gedrag. Op een goede manier grenzen stellen heeft een positief effect: het dwingt respect af.

Om grenzen te stellen moet je twee dingen afwegen:

1. Grenzen duidelijk maken, zonder beschuldigend te zijn en zo de relatie te verstoren
2. Niet over je heen laten lopen of onduidelijk zijn over het probleem

Hoe mensen grenzen aangeven is afhankelijk van hun copingsstijl, verschillende mogelijkheden zijn: duidelijk laten merken of verborgen houden, overgeven aan de emotie of beheersen of direct of achteraf reageren. Om je grenzen aan te geven moet je je eerst bewust worden van de signalen in je lichaam, die aangeven dat een grens bereikt wordt. Deze signalen kunnen lichamelijk zijn, een gevoel of je gedrag. Door hierop te letten kun je jezelf aanleren bewust te worden wanneer een grens bereikt wordt. Na de bewustwording kun je beslissen wat je ermee gaat doen.

Wees erop bedacht dat je je eigen gevoelens serieus neemt en ze niet bagatelliseert. Behalve je bewust worden van je gevoelens moet je ze ook onder controle kunnen houden. Dit kan door de gevoelens niet te onderdrukken, maar juist te uiten. Door je grenzen aan te geven, zul je minder last hebben van negatieve emoties en je werk niet mee naar huis nemen.

De ik-boodschap is een goede manier om grenzen aan te geven, met name wanneer je zelf niet zo assertief bent, omdat dit aan te leren is. Het doel van de ik-boodschap is je grens stellen, en je gevoelens aan de ander bekend maken door middel van onthullende zelfexpressie. Je benoemt je gevoel en de situatie. De kracht van een ik-boodschap zit vooral in het bij jezelf houden en aangeven wat het voor jou betekent. Op die manier beschuldig je de ander niet en hoeft de ander ook niet in de verdediging te schieten.

Er zijn vier elementen in de ik-boodschap:

1. Situatie en/of gedragsbeschrijving: melden wat je waarneemt

2. Effect of gevolg van het gedrag: noemen van het effect van het gedrag

3. Emotie die het gedrag bij je oproept:je noemt de emotie die het gedrag oproept
   maar een oordeel of interpretatie over het gedrag van de ander moet achterwege blijven

4. Voorstel voor ander gedrag: een voorstel doen over ander gedrag, eventueel een reactie op jouw voorstel vragen en vragen of jouw punt goed begrepen is

Een jij-boodschap heeft een beschuldigend karakter. Hierdoor zal de ander ook negatief, agressief of defensief reageren. Soms is een ik-boodschap niet effectief, omdat een patiënt erg geëmotioneerd is. Deze patiënt staat dan niet open voor boodschappen. Als je zelf heel erg geëmotioneerd bent, is een ik-boodschap ook niet effectief. Op zo een moment kun je de vier elementen van de ik-boodschap niet formuleren. In zulke situaties kun je je beter inhouden en op een later moment terug komen om alsnog de ik-boodschap te geven. Een andere situatie waarin een ik-boodschap niet de juiste keuze is, is als je zelf erg kwaad bent.

Er zijn een aantal valkuilen bij het stellen van grenzen, waar men op moet letten:

• Soms hebben mensen niet door dat ze je grens overschrijden, omdat ze andere normen hebben. Door te assertief te reageren, zullen ze schrikken.

• Door te confronterend te zijn, kan de bestaande irritatie escaleren en kan er een conflict ontstaan.

• Uit angst voor confrontatie kun je te verhullend of te onduidelijk zijn.

• Pas op voor de “waarom-vraag” en de “jij-boodschap”.

• Soms kan grenzen aangeven vervelende gevolgen hebben. Blaas stoom af bij anderen en overdenk vervolgens goed wat het met jou heeft gedaan. Probeer je gevoelens duidelijk te verwoorden. Hou de boodschap zoveel mogelijk bij jezelf.

Goed gesprek, deel 2: Weerstand in de omgang met een patiënt - Chapter 1

Weerstand in een gesprek kan van zowel de arts als van de patiënt komen. Het is belangrijk weerstand te onderkennen en er iets aan te doen, omdat anders de hulpverlening in gevaar komt.

Weerstand is het verzetten tegen iets. Te veel weerstand betekent geen verandering, te weinig weerstand betekent te veel invloed van buitenaf. Er zijn vele oorzaken van weerstand. Als de patiënt ergens weerstand tegen heeft, betekent dit dat hij/zij nog niet toe is aan de verandering. Het is belangrijk om de achterliggende reden van de weerstand te ontdekken en deze te bespreken, zodat de verandering beter geaccepteerd kan worden.

Soms spreekt de patiënt weerstand expliciet uit, maar niet altijd. Niet-expliciete weerstand kan bij de arts en de patiënt een gevoel op wekken: irritatie, boosheid, angst. Als weerstand niet wordt uitgesproken, dan sijpelt het door in gedrag: zenuwachtigheid, aanvallend zijn, slechte therapietrouw.

Weerstand kan veroorzaakt worden door karaktereigenschappen, van jezelf en van de patiënt. Als je als arts weet tegen wat voor karaktereigenschappen je weerstand hebt, kun je sneller weerstand onderkennen bij jezelf in een gesprek en hiernaar handelen. Weerstand nemen mensen vaak van elkaar over: de patiënt is breedsprakig omdat hij bang is, waardoor de arts geïrriteerd raakt. Als de arts dan zijn eigen weerstand onderkent, kan hij dit gebruiken als een signaal om te onderzoeken waar de weerstanden vandaan komen.

In het ijsbergmodel van een gesprek zijn er vier lagen waarin weerstand kan voorkomen: inhoud, procedureel, relationeel en emotioneel. Inhoud: zijn er verschillende zienswijzen? Procedureel: zijn er andere verwachtingen? Relationeel: is de arts-patiënt relatie verstoord? Emotioneel: angst, onzekerheid?

Weerstand op inhoudsniveau

Weerstand op inhoudsniveau gaat over waar de arts en patiënt het niet over eens zijn, waar ze het over willen hebben en wat het doel van het gesprek is. Vaak komt dit makkelijk boven tafel. Ook is het zo dat weerstand op inhoudsniveau voort kan komen uit emotioneel niveau: de patiënt wil ergens over praten waar hij bang voor is, maar de arts gaat door over iets anders.

Weerstand op procedureel niveau

Weerstand op procedureel niveau gaat over wat willen de arts en patiënt van elkaar en wat is de gang van zaken (procedure of spelregels). Als er verschillende verwachtingen van de procedure zijn (arts moet lichamelijk onderzoek doen, patiënt wil dit niet) kan dit weerstand opwekken.

Weerstand op relationeel niveau

Weerstand op relationeel niveau gaat bijvoorbeeld over wie is de leider van het gesprek, hoe zijn de verhoudingen tussen arts en patiënt en wie bepaalt het doel van het gesprek. Voorbeeld: de patiënt die op internet zijn diagnose al gesteld heeft.

Weerstand op emotioneel niveau

Weerstand op emotioneel niveau werkt voor de patiënt als verwerking. Het kan voortvloeien uit normen en waarden, angst, acceptatie, frustratie. Deze emoties kunnen omgezet worden in allerlei gedrag: passiviteit, boosheid, aanvallend.

Weerstand aanpakken

Tegen weerstand ingaan of weerstand negeren is niet de juiste manier om ermee om te gaan. Er is een stappenplan:

• Stap 1: Weerstand signaleren en herkennen. Je eigen weerstand herkennen is een nuttig hulpmiddel in het gesprek. Lees ook het gedrag van de patiënt.

• Stap 2: Weerstand onderzoeken. Dit doe je door te exploreren en door te vragen. Zoek uit waar de weerstand vandaan komt, op welk gespreksniveau het plaatsvind, wat er zo moeilijk is in deze situatie en waarom. Dit is belangrijk om begrip voor de patiënt op te brengen. Weerstand op emotioneel niveau is veelvoorkomend en het is belangrijk niet te proberen deze weerstand op te willen lossen omdat het een beschermende functie heeft.

• Stap 3: De keuze maken om wel of niet de weerstand te bespreken, en hoe je dat gaat doen. Soms is het voldoende om weerstand bij de patiënt te herkennen en het niet te bespreken, bijvoorbeeld vanwege de beschermende functie. Ook als de weerstand alleen bij jezelf ligt, kun je het onbesproken laten.

• Stap 4: Weerstand bespreekbaar maken. Als je besluit om de weerstand te bespreken, moet je het expliciet benoemen. Benoem wat je signaleert, vraag waarom dit zo is en vraag door. Parafraseer en/of vat samen om te laten merken dat je het begrijpt of om het te begrijpen. Erken de weerstand, schakel over naar het juiste gespreksniveau of maak gebruik van metacommunicatie (gesprek over het gesprek).

Soms is het voldoende om weerstand bij jezelf te herkennen en het daarbij te laten. Je kunt dan na het gesprek nadenken waarom deze weerstand er was. Soms is de weerstand echter zo groot dat je het moet bespreken, of dat het uit je gedrag duidelijk wordt. Dan is het beter om je eigen weerstand te benoemen naar de patiënt toe. Als je besluit jouw weerstand te bespreken, dan moet je dit in een ik-boodschap overbrengen. Als de lucht geklaard is kun je (met de patiënt) een oplossing zoeken en agenderen.

De judo-techniek is een manier om de patiënt mee te geven, maar niet gelijk te geven. Je verwoordt wat de patiënt voelt, zonder dat je hem gelijk geeft. Bij deze techniek moet je je eigen gevoelens opzij kunnen zetten.

Patiënten met psychische of psychiatrische problematiek

Weerstand bij patiënt met psychische of psychiatrische problematiek is moeilijker dan bij psychisch gezonde patiënten. Denk hierbij aan depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De kans op weerstand bij deze patiënten is groter, zowel bij arts als bij patiënt.

Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis krijgt hier nog meer last van in onzekere situaties. Daardoor zal de weerstand nog groter worden. Het is belangrijk om kennis te hebben van psychische en psychiatrische problematiek om hier goed mee om te kunnen gaan.

Patiënten met een depressie zullen minder actief mee doen met de arts. Ze zullen zich passief, hulpeloos of wanhopig op kunnen stellen. Dit is een onderdeel van het ziektebeeld en als arts moet je daar op bedacht zijn en er begrip voor hebben.

Weerstand aanpakken

Ook bij weerstand bij psychische of psychiatrische patiënten geldt het bovenstaande vier-stappen plan. Een aantal belangrijke aandachtspunten zijn:

• Probeer zoveel mogelijk weerstand bij jezelf opzij te zetten.

• Kennis van het ziektebeeld van de patiënt is noodzakelijk om meer begrip op te brengen en goed met de situatie om te kunnen gaan.

• Schakel hulp in van anderen, indien nodig.

• Als je de situatie niet meer aan kunt, mag je de patiënt best overdragen aan iemand die daar meer verstand van heeft.

Goed gesprek, deel 2: Conflicthantering in de medische praktijk - Chapter 2

Conflicten komen overal voor, ook binnen het medische beroep. Een arts kan te maken krijgen met een patiënt die boos wordt, omdat hij het niet eens is met het voorgestelde beleid of een patiënt die eist dat hij onmiddellijk geholpen wordt.

Conflicten verplaatsen zich vaak van inhoudsniveau (wat is er feitelijk aan de hand?) naar procedureel (wat zijn de (spel) regels?) of relationeel niveau (wie is de baas?). De arts dient er rekening mee te houden dat emotionele aspecten een rol kunnen spelen in alle niveaus. Daarnaast heb je ook nog het emotionele niveau: wat zijn de achterliggende emoties, gevoelens en opvattingen. Dit niveau is niet los te zien van alle andere niveaus.

Bij de manier waarop je reageert in conflictsituaties spelen twee elementen een rol: de relatie die je met de patiënt hebt en het belang dat je hecht aan de inhoudelijke kwestie. Aan de hand van deze twee dimensies kunnen vier manieren geformuleerd worden, waarop je in conflictsituaties kunt handelen, namelijk:

• Opgeven: vermijden, vluchten (weinig van belang, niet goed voor de relatie)

• Toegeven: gelijk geven (niet van belang, wel goed voor de relatie)

• Opleggen: doordrukken, vechten (wel van belang, niet goed voor de relatie)

• Overleggen: samenwerken, onderhandelen (wel van belang, goed voor de relatie)

Overleggen of onderhandelen biedt vaak de beste uitkomst in conflictsituaties. Een goed onderhandelingsproces bestaat uit drie stappen:

1. Het probleem verwoorden

2. Standpunten en belangen verduidelijken

3. Oplossingen zoeken

Als arts is het belangrijk om “nee” te kunnen zeggen. Effectief is om duidelijk te zijn in wat er niet mogelijk is, maar tegelijkertijd aan te geven wat je wel voor de patiënt kunt betekenen.

In de omgang met agressieve patiënten is het belangrijk om inzicht te krijgen in de achtergrond van de boosheid. De patiënt kan zich onder het verlies, de ontbering, de aantasting of de bedreiging machteloos voelen. De patiënt heeft een gevoel van afhankelijkheid of “overgeleverd” zijn. Agressie kan een uiting zijn van machteloosheid. We maken onderscheid in emotionele (“frustratie”) en instrumentele agressie.

Achtergrond van agressie

Er zijn verschillende oorzaken voor agressie:

• Verlies: bijvoorbeeld het uitvallen van lichamelijke functies

• Ontbering: de patiënt krijgt zaken niet, terwijl hij/ zij wel vindt dat hij/ zij daar recht op heeft

• Aantasting: ongewenst binnendringen in de fysieke, psychische en/ of sociale ruimte van een ander

• Bedreiging: de mogelijke gevolgen van de ziekte of behandeling in de toekomst

Emotionele en instrumentele agressie

Een eerste vorm van agressie is emotionele agressie. De boosheid en agressie die voortkomt uit gevoelens van machteloosheid of angst wordt ook wel emotionele agressie genoemd. Ook de agressie die ontstaat door frustratie valt hieronder. De patiënt wordt overmand door zijn emoties. Deze emoties zijn niet gericht tegen de arts of hulpverlener persoonlijk. De emoties kunnen in een snel tempo hoog oplopen.

Een tweede vorm van agressie is instrumentele agressie. De agressor zet de agressie in als instrument om zijn doel te bereiken en richt deze weloverwogen op de persoon of organisatie. Hij vertoont intimiderend en soms grensoverschrijdend gedrag, kan de arts bedreigen en voert de druk op om zijn zin te krijgen. Als de emoties erg hoog oplopen, kan de agressor de controle verliezen, gevaarlijk worden en bijvoorbeeld met geweld dreigen.

Omgaan met agressieve patiënten

Een agressieve patiënt zul je eerst moeten laten uitrazen. De emotie van de agressieve patiënt blokkeert immers de functionele voortgang van het gesprek.

Omgaan met een agressieve patiënt:

• Reageer niet op een persoonlijke aanval: laat je niet verleiden tot discussie of verdedigen, negeer strijd

• Beschouw de agressie als een voorliggend probleem: probeer niet verder te gaan met de normale gang van zaken

• Bepaal of er sprake is van emotionele of instrumentele agressie

Omgaan met emotionele (“frustratie”) agressie

Bij emotionele agressie staat de “behandeling” van de emotie van de patiënt centraal. Bedenk dat de agressie zijn oorsprong heeft in de situatie van de patiënt. Een goede interventie heeft als doel de boosheid van de patiënt te bespreken en daarna “zaken te doen”. Deze volgorde is cruciaal. Voordat je met de patiënt iets hebt kunnen uitwisselen over diens kwade reactie is alle andere gespreksstof tijdverlies. Emoties nemen immers voorrang. De patiënt is emotioneel, onredelijk en niet in staat om te luisteren. Je moet de patiënt eerst kalmeren en daarvoor gebruik je deëscalerende technieken. Net zoals je de patiënt laat stoom afblazen bij slecht nieuws, zul je de patiënt ook moeten laten uitrazen als hij boos is. De emotie van de agressieve patiënt blokkeert de functionele voortgang van het gesprek. Argumenten aandragen waarom het gedrag van de patiënt onredelijk is, heeft dan ook weinig nut en werkt eerder averechts; de patiënt voelt zich niet begrepen en wordt kwader. Probeer dus in eerste instantie de patiënt te vragen waarom hij boos is en hem gelegenheid te geven zijn boosheid te uiten. Later kun je eventueel exploreren wat de achtergrond is van de situatie en waar de “pijn” zit. (verlies, ontbering aantasting, bedreiging, frustratie, etc.)

Omgaan met emotionele agressie:

• Fase 1: agenda maken met de patiënt

Maak contact, doorvragen naar de reden van de boosheid, reflecteren

Vat samen: hoe is de situatie in de ogen van de patiënt?

• Fase 2: agenda van de arts

Eigen visie afspraken maken en afronden

Of: voortgang normale inhoud gesprek: kondig aan en vraag of de patiënt akkoord is

Omgaan met instrumentele agressie

Instrumentele agressie kan zich net als emotionele agressie in verschillende gradaties voordoen: het kan variëren van subtiel grensoverschrijdend gedrag tot dreigen met geweld. Deze vorm van agressie vraagt om een andere benadering dan de emotionele agressie. In plaats van ruimte te geven aan emoties, dien je onmiddellijk een grens aan te geven en de patiënt te confronteren met het feit dat je zijn gedrag onacceptabel vindt. Je kunt een time-out inlassen of de bewaking inschakelen.

Bij emotionele agressie besteed je eerst aandacht aan de agenda van de patiënt (zijn emoties en gedachten) en pas daarna aan je eigen agenda. Bij instrumentele agressie staat je eigen agenda voorop (begrenzen van de patiënt) en komt daarna eventueel de vraag van de patiënt aan bod.

Wees geen held. Je voelt vaak intuïtief aan wanneer het gevaarlijk wordt. Luister altijd naar dit gevoel en breng jezelf en eventueel anderen in veiligheid.

Omgaan met instrumentele agressie:

• Fase 1: agenda arts

Confronteren: geef je mening over het gedrag en vertel hoe de patiënt zich dient te gedragen

Eventueel: time-out

Eventueel: bewaking

• Fase 2: agenda patiënt

Vat de wens of vraag van de patiënt samen

Kom aan de wens tegemoet of laat het bij een weigering

Voortgang normale inhoud gesprek of afronding

Omgaan met een veeleisende patiënt

Een veeleisende en claimende patiënt begint zijn zinnen vaak met “ja maar”. De claimende patiënt heeft de neiging de arts voor zijn karretje te spannen en hij vraagt veel, vraagt door op antwoorden die hij krijgt en wil het onderste uit de kan. Op zich zijn dit allemaal verschijnselen die de arts over het algemeen toejuicht, maar bij deze patiënt gaat het irriteren. De irritatie bij de arts (weerstand) kan worden opgeroepen door de manier waarop de patiënt zijn vragen stelt. Ook kan het zijn dat de arts het gevoel heeft verantwoordelijk gesteld te worden voor dingen waar hij niet verantwoordelijk voor is. Daarnaast kan het zo zijn dat de arts wordt gevraagd naar een zekerheid die niet te geven is.

De oorzaak of achtergrond van veeleisend gedrag is vaak machteloosheid van de patiënt, het gevoel van afhankelijkheid of “overgeleverd” te zijn. Wanneer dit (na exploratie) inderdaad het geval blijkt te zijn, stimuleer de patiënt dan deze gevoelens onder woorden te brengen en te uiten. Je kunt de patiënt helpen met dit gevoel om te gaan door heel duidelijk te zijn in alles wat je doet of wat er gaat gebeuren. Door aan te geven wat de patiënt zelf kan doen of moet laten, geef je de patiënt iets in handen waardoor het gevoel van machteloosheid minder wordt.

Omgaan met een veeleisende of “claimende” patiënt

De aanpak met meeste kans van slagen is “samenwerken”:

• Vraag door naar wat de patiënt wil weten en neem alle vragen serieus

• Laat geen ruimte voor interpretatie: vertel wat je weet en wat je niet weet. Met andere woorden, wees in alle gevallen duidelijk.

• Bedenk allereerst voor jezelf wat je wel en niet kunt doen en wilt doen voor deze patiënt (hoever gaat je verantwoordelijkheid?)

• Zorg vervolgens dat de patiënt weet wat je wel en niet voor hem kunt doen. Stel duidelijk je grenzen.

• Concretiseer adviezen en instructies zoveel mogelijk

• Spreek een termijn af en wat er in die termijn moet gebeuren. Vertel wat er na die tijd waarschijnlijk duidelijker is geworden en hoe het dan verder gaat.

• Durf “nee” te zeggen

• Wanneer het claimende gedrag echt niet meer acceptabel is, bespreek dan je ergernis met de patiënt

Goed gesprek, deel 2: Het geven van informatie - Chapter 3

Als arts geef je bijna in elk consult informatie aan een patiënt. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) vormt een kader waarin het recht op informatie en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt wordt geschetst. De arts heeft de verplichting om de patiënt duidelijk, en als dit gewenst wordt door de patiënt, schriftelijk te informeren. De informatieplicht draagt ook bij aan een goede arts-patiënt relatie. De arts mag afwijken van de informatieplicht bij een situatie van therapeutische exceptie: als de informatieverstrekking de patiënt ernstig zou kunnen benadelen (of bijv. onnodig angstig zou maken), hoeft de arts niet aan de informatieplicht te voldoen.

De arts heeft ook de plicht om toestemming te krijgen van een patiënt voordat hij/zij een behandeling instelt. Dit is gebaseerd op het principe van ‘informed consent’. Om de informatieoverdracht te optimaliseren, moet er op een aantal zaken gelet worden: de inhoud, de presentatie en de context waarin de informatie wordt gegeven. De arts moet de informatie doseren, en bij de overdracht van de informatie moet hij/zij letten op zijn/haar taalgebruik (dus geen medische vaktermen). Tot slot is het belangrijk bij een informatiegesprek om te samenvatten en te toetsen bij de patiënt of hij/zij nog vragen of onduidelijkheden heeft.

Om over risico’s te communiceren, kunnen er twee gespreksstrategieën gehanteerd worden: de verbale omschrijving van een risico, of de numerieke weergave van een risico. Er is niet één beste manier, dus de arts kan zelf kiezen welke strategie hij/zij hanteert in een bepaalde situatie. Hierbij is het belangrijk om het doel van de risicocommunicatie voor ogen te houden: bestaat er het doel om het begrip van risico’s te vergroten, of om het effect op mensen te vergroten (bijv. in het geval van leefstijlverandering)? In de praktijk blijkt echter dat mensen een slechte perceptie hebben ten opzichte van risicopercentages, maar dat ze juist sterk gericht zijn op alle mogelijke uitkomsten (en niet op de kans op mogelijke uitkomsten).

Tussen de 50 en 74% van de patiënten maakt gebruik van het internet bij het zoeken van gezondheidsgerelateerde informatie. Het vertrouwen in informatiebronnen op internet is erg groot bij patiënten, hoewel onder artsen de indruk bestaat dat er door patiënten amper op de herkomst van de informatie wordt gelet. Je kunt als arts patiënten informeren over de informatievoorziening op internet.

Goed gesprek, deel 2: Adviseren van patiënten - Chapter 4

Artsen geven zeer vaak advies in een consult. Voorbeelden zijn situaties waarin een patiënt zich niet heeft gehouden aan het afgesproken beleid, of als er een emotioneel zware keuze gemaakt moet worden. Inspraak van de patiënt is zeer belangrijk in beide situaties voor de ervaren tevredenheid van een patiënt na het consult.

Er zijn drie gespreksmodellen om een patiënt advies te geven: het ‘diagnose-recept’ model, het ‘shared decision making’ model en het ‘informed decision making’ model. De modellen variëren in de mate waarin de patiënt actief deelneemt in het proces om een behandeling te kiezen. Bij het ‘diagnose-recept’ model is er namelijk sprake van een paternalistische houding van de arts en heeft de patiënt weinig te zeggen in het bepalen van een therapie. Bij het ‘informed decision making’ model is er een interactief proces, waarbij arts en patiënt samen onderhandelen over de te nemen stappen. Tot slot is er het ‘informed decision making’ model, waarbij de arts vooral informatie verschaft en de patiënt bepaalt aan de hand van zijn/haar eigen waarden de behandeling. Dit is vaak een gekozen gespreksmodel bij chronisch zieke patiënten.

Het ‘diagnose-recept’ model wordt door de WGBO niet beschouwd als het correcte gespreksmodel. Toch wordt het nog wel gebruikt, voornamelijk in spoedsituaties waarin direct handelen niet kan uitblijven. Ook in het geval van de ‘therapeutische exceptie’, waarin de arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan, kan er gekozen worden voor een ‘diagnose-recept’ model. Participatie van de patiënt in het behandeltraject is positief gebleken, o.a. wanneer er wordt gekeken naar de therapietrouw (‘compliance’). De patiënt is daarnaast ook vaker tevreden (satisfactie). Het ‘shared decision making’ model wordt ook wel het ‘overleg’-model genoemd. De arts voorziet de patiënt van ‘evidence-based’ informatie, terwijl de patiënt de arts inlicht over zijn/haar normen en waarden. Soms is een onderhandeling noodzakelijk bij het bepalen van een behandeling. Dit gespreksmodel is aangewezen als de patiënt een duidelijke inbreng in het behandeltraject wil hebben, de arts daarmee instemt en dat de arts over goede communicatieve vaardigheden beschikt.

In situaties waarin er een uitgesproken persoonlijke keuze moet worden gemaakt, kan het ‘informed decision making’ model gebruikt worden. Dit model wordt ook wel het ‘anti-autoritaire’ model genoemd. De arts spreekt hierbij geen ‘beste’ oplossing uit (in tegenstelling tot bij het ‘shared decision making’ model) en geeft geen kritiek op de keuze van de patiënt. De risico’s van dit model liggen in de situaties waarin de patiënt emotioneel gezien niet in staat is om een keuze te maken. Soms is het misschien niet wenselijk om de patiënt volledig geïnformeerd te laten zijn, omdat hij/zij dan bijvoorbeeld buitensporig angstig kan worden. Als de arts zich echt niet kan vinden in de keuze van de patiënt, kan hij/zij aangeven dat hij/zij vanuit ethisch of persoonlijk oogpunt de keuze van de patiënt niet kan honoreren. Een arts kan de patiënt dan eventueel doorsturen naar een collega. Er kan weerstand optreden in een adviesgesprek. Weerstand dient na signalering besproken te worden, waarbij de arts ook reflecterend moet optreden. Het opdringen van adviezen werkt in dit tijdperk van autonomie van de patiënt vaak weerstand op. Een arts moet alle weerstanden serieus nemen, want ze kunnen leiden tot een verminderde therapietrouw (compliance) bij de patiënt. Hierbij geldt het credo ‘zacht voor de patiënt, hard voor de zaak/het doel’. Therapieontrouw moet, mits met zekerheid geconstateerd, ook altijd besproken worden.

Wanneer een patiënt naar een arts komt, krijgt deze vaak naast informatie ook advies. Veel patiënten blijken met hun eigen inbreng meer tevreden te zijn en ook sneller het advies te volgen dan wanneer er alleen maar informatie wordt gegeven. Het geven advies kan voorkomen dat patiënten niet goed hun medicijnen slikken, maar ook dat patiënten zich niet aan het afgesproken beleid houden.

De manier van advies geven is afhankelijk van de complexiteit van de klacht, de hulpvraag, de situatie, de gewenste inbreng van de patiënt en de mogelijkheden voor de behandeling. Er kunnen dus twee soorten situaties onderscheiden worden:

Niet-complexe situaties

• De uitleg over symptomen, een aandoening of medicatie is eenvoudig.

• Het toedienen van vitamine D bij kinderen heeft in de eerste drie levensjaren een goed effect op de botopbouw.

• Een behandeling heeft over het algemeen voor iedere patiënt meer voordelen dan nadelen.

Complexe situaties

• Patiënten zien niet meteen het nut van het advies in.

• Ze zijn niet eens met het beleid.

Advies-gespreksmodellen

Er zijn drie verschillende gespreksmodellen waarmee een arts advies kan geven aan de patiënt. De relatie en verantwoordelijkheden van de patiënt en de arts moeten expliciet naar voren komen in het gesprek zodat beide weten waar ze aan toe zijn en zo een zo goed mogelijk gespreksmodel kunnen kiezen.

Diagnose-recept gespreksmodel

Het eerste gespreksmodel is het diagnose-recept gespreksmodel. Het wordt ook wel het paternalistische gespreksmodel genoemd. Bij dit gespreksmodel is het sinds 1995 volgens de WGBO niet meer toegestaan een beleid te kiezen zonder overleg of instemming van de patiënt. Toch komt het diagnose-recept gespreksmodel in de praktijk nog wel zo voor:

• Er is sprake van een spoedsituatie waarin direct handelen noodzakelijk is.

• De patiënt wil expliciet geen informatie krijgen.

• De arts vermoedt dat de patiënt de informatie niet aankan.

Voor elk gespreksmodel zijn er bepaalde richtlijnen die gevolgd kunnen worden. Hieronder komt een overzicht voor richtlijnen bij een adviesgesprek in niet-complexe situaties:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Therapeutisch doel vaststellen en bespreken: als er een discrepantie bestaat tussen het doel van de arts en de patiënt, zal de arts informatie geven over de diagnose en de hulpvraag bespreken. Als de discrepantie echter zo groot is dat er niet veel meer aan te doen is met behulp van dit model, zal de arts voor het shared-decision gespreksmodel moeten kiezen.

3. Kies beleid en controleer geschiktheid: de arts kiest op basis van standaarden en protocollen een behandelbeleid. Deze stap wordt niet expliciet met de patiënt besproken.

4. Beleidsvoorstel: Wanneer de patiënt het voorstel goed vindt, geeft de arts informatie over de werking van de behandeling en zijn voor- en nadelen. Belangrijk is ook de instructie over gebruik en inname van evt. medicatie en bijwerkingen. De arts geeft toelichting met behulp van evidence-based informatie.

5. Check en toets het begrip en de aanvaarding: de arts gaat na of er nog vragen zijn en of de therapie uitgevoerd zal worden.

6. Onderzoek eventuele weerstand: weerstand moet zo snel mogelijk, wanneer het zich voordoet, besproken worden met de patiënt. De directheid van de arts ten aanzien van de keuze van het beleid is vaak aanwezig in de manier waarop het advies wordt gegeven. Zo is er te weinig ruimte voor emoties en andere ideeën.

7. Samenvatting en afronding

Shared decision making gespreksmodel

Wanneer de situatie echter complexer is door slechte therapietrouw in het verleden, door behandelingen met bijwerkingen of behandelingen waarbij er een grote inzet vereist is van de patiënt, zal een actieve inbreng van de patiënt gewenst en zelfs noodzakelijk zijn om een goed resultaat te bereiken. Wanneer de patiënt namelijk mee doet aan het besluitvormingsproces, zal deze meer tevreden en therapietrouwer zijn en een groter vertrouwen hebben in de aanbevelingen.

Dit model wordt ook wel het overleg-model genoemd doordat er sprake is van gezamenlijke participatie en gedeelde verantwoordelijkheid. Samen maken de arts en patiënt afwegingen van voor- en nadelen, diagnosen, behandelingen en risico’s. De arts voorziet het gesprek van medische informatie en de patiënt van zijn wensen, leefwijze en ideeën. De arts heeft een steunende, maar ook sturende en controlerende rol. Dit gespreksmodel kan alleen mogelijk zijn, wanneer er aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, namelijk:

1. Er moeten verschillende beleidsopties mogelijk zijn met allen een aanvaardbare prognose.

2. De patiënt moet een duidelijke inbreng wensen in het keuzeproces en deze ook kunnen geven.

3. De arts is bereid en in staat verschillende behandelingen naast elkaar te leggen met de bijbehorende voor- en nadelen.

4. De arts moet over goede communicatieve vaardigheden beschikken. De patiënt moet zich op zijn gemak voelen en er moet een solide vertrouwensband bestaan. De patiënt dient betrokken te worden voor zover hij dat zelf wil.

5. Het is hiernaast ook van belang om ook andere zorgverleners te betrekken in het beslissingsproces. Hierbij kan je denken aan verpleegkundigen, familieleden en partners.

Voor het shared decision making gespreksmodel zijn er meer richtlijnen te volgen dan bij het paternalistische model. De richtlijnen zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering.

2. Bespreking van de diagnose en eventuele prognose: informatie verschaffen over het probleem en de diagnose.

3. Het therapeutische doel bespreken en een link leggen naar de beleidsopties: hierbij gaat het om het medische probleem en het bespreken van de hulpvraag.

4. Bij moeilijke besluitvorming moet de aard van het keuzeproces toegelicht worden en de rol van de patiënt worden vastgesteld. Er moet ook naar de verwachtingen ten aanzien van het besluitvormingsproces gevraagd worden.

5. De verschillende beleidsopties bespreken. Bij dit puntje gaat het om de verwachte uitkomsten, werking van behandeling en de voor- en nadelen van de behandeling. Er moet gebruik worden gemaakt van begrijpelijke taal, de hoofdzaken moeten naar voren worden gebracht en er moet gestructureerd worden door te agenderen, parafraseren en samen te vatten.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt.

7. Onderzoek eventuele weerstand: bespreek de verschillen in opvatting en overleg of onderhandel hierover.

8. Check en toets of de informatie begrepen is.

9. Kom samen tot een beslissing.

10. Vat samen en rond af.

Informed decision making gespreksmodel

Het laatste gespreksmodel dat besproken zal worden is het informed decision making model. Deze wordt gebruikt wanneer er sprake is van een moeilijk persoonlijke of emotioneel beladen keuze. Hiernaast kan het ook goed toegepast worden in situaties waarin de patiënt ervaringsdeskundige is op het gebied van diverse behandelopties, zoals chronisch zieke patiënten. Dit gespreksmodel wordt ook wel het informatieve of anti-autoritaire model genoemd. Het is gebaseerd op het principe van autonomie van de patiënt; het onafhankelijk denken en beslissen van een patiënt. Het is de patiënt die de uiteindelijke de keuze maakt voor een behandeling.

Risico’s die aanwezig kunnen zijn bij deze benadering komen naar voren wanneer de patiënt niet deskundig genoeg is, of niet in staat is om een beslissing te nemen doordat deze te emotioneel is. Wanneer kan de plicht van de arts om de beste behandeling dan het recht van de patiënt op autonomie overschrijden?

Vaak komen patiënten bij de arts met eigen informatie en een eigen diagnose. Patiënten kunnen dan per se een bepaald recept willen hebben voor een medicijn of een verwijsbrief naar een specialist. Hiernaast is het ook maar de vraag of de arts alle informatie aan een patiënt kan geven. Wanneer is de informatie belangrijk genoeg om aan een patiënt te geven? Hier zal men nog lange tijd over blijven discussiëren.

De richtlijnen die bij deze benadering van belang zijn, zijn:

1. Anamnese en hulpvraagverheldering

2. Diagnose en prognose bespreken

3. Therapeutisch doel bespreken en een link naar de beleidsopties leggen

4. De aard van het keuzeproces toelichten en de rol van de patiënt vaststellen: Hierbij gaat het er voornamelijk voordat er wordt verteld dat de arts informatie zal geven en het proces begeleidt en de patiënt de uiteindelijke beslissing neemt.

5. Presenteer alle aspecten van verschillende beleidsscenario’s: hierbij moet er gebruik worden gemaakt van evidence based informatie en moet er gekeken worden naar de behoefte van de patiënt naar informatie.

6. Exploreer wensen, ideeën, mogelijkheden en zorgen van de patiënt: hierbij moet de arts goed weten wat de patiënt denkt en verwacht. Er moet ook goed informatie gegeven worden wanneer blijkt dat de patiënt onjuiste ideeën heeft.

7. Onderzoek eventuele weerstand.

8. Maak en bewaak het gespreksverloop en het keuzeproces: help de patiënt met het op orde brengen van de gedachten en gevoelens. Vraag of de patiënt meer informatie wil krijgen.

Naast deze 8 richtlijnen bevat dit gespreksmodel nog 3 andere richtlijnen, namelijk:

1. Check of de informatie goed en voldoende begrepen is door de patiënt.

2. Laat de patiënt de beslissing nemen: motiveer de patiënt om te overleggen met familie, partner of kinderen. Betrek als het nodig is andere disciplines erbij. Stel de keuze uit wanneer de patiënt twijfelt. Wanneer de keuze niet gehonoreerd wordt, kan je de patiënt doorsturen naar een collega.

3. Samenvatting en afronding: vat het afgesproken beleid samen, dus het actieplan en maak een vervolgafspraak.

Goed gesprek, deel 2: Richtlijnen voor het geven van slecht nieuws - Chapter 5

Artsen hebben vaak onvoldoende in de gaten hoe de informatie die ze geven door de patiënt wordt geïnterpreteerd en welke betekenis de informatie voor de patiënt heeft. De betekenis van slecht nieuws hangt af van de persoon en de situatie.

Het slecht nieuws gesprek is een voorlichtend gesprek, waarin je informatie geeft die, naar je verwacht, de ander erg zal teleurstellen, angstig zal maken of verdriet zal doen. Net als bij het geven van neutrale informatie gaat het erom dat de patiënt het nieuws hoort, begrijpt, beoordeelt en aanvaardt. De emoties die het nieuws oproepen blokkeren deze stappen waardoor vertraging optreedt in de verwerking van informatie. Kenmerkend voor het slecht nieuws gesprek is dan ook dat in de eerste fase, waarin het nieuws wordt medegedeeld, vrij kort duurt. In het gesprek kan vervolgens nog maar weinig informatie aan de patiënt gegeven worden. In de praktijk wordt slecht nieuws veelal gefaseerd gebracht in een reeks van gesprekken waarin het traject van uitslagen van onderzoek en effecten van behandelingen gevolgd wordt.

Het slecht nieuws gesprek in 5 stappen

Stap 1: De voorbereiding

• Organiseer het gesprek: de ruimte, de tijd

• Nodig partner/ familielid uit het gesprek bij te wonen

• Vraag een verpleegkundige het gesprek bij te wonen en/ of achteraf stand-by te staan

• Bestudeer de medische gegevens en achtergrond van de patiënt

• Bedenk een duidelijke formulering voor het nieuws en de eventuele toelichting

• Bedenk welke toelichting je de patiënt gaat geven. Geef alleen de belangrijkste achtergronden

• Probeer de reactie van de patiënt en van jezelf in te schatten

Stap 2: De mededeling/ de klap uitdelen

• Refereer kort aan wat vooraf ging (onderzoek, klachten van de patiënt)

• Waarschuw eventueel kort dat je slecht nieuws hebt

• Vertel het nieuws kort en duidelijk, zonder omwegen. Wees realistisch, maar overdonder de patiënt ook niet met alle harde feiten

• Let op je tempo, controleer of de patiënt je begrijpt en je nog volgt

• Straal met je houding begrip voor de situatie uit; reflecteer gevoelens, vraag door

• Noem belangrijkste redenen waarop het nieuws gebaseerd is: geef medische diagnose en een interpretatie en/ of motivering (geen details)

• Wacht op en/of stimuleer een reactie

Uitzondering op de regel: Wanneer je een patiënt goed kent en je verwacht dat hij (naar jouw mening onnodig diep in de put zal raken, is het goed om het “positieve” in de boodschap eerst te melden alvorens met de diagnose te komen. Immers, mensen onthouden dingen die als eerste gezegd worden (het primacy-effect). Er mag echter nooit onduidelijkheid bestaan over wat er precies aan de hand is.

Stap 3: Stoom afblazen, ruimte voor reactie en de klap opvangen

• Stimuleer de patiënt gevoelens te verwoorden (“stoom afblazen”) of laat de patiënt even met rust

• Neem alle gevoelens serieus

• Luister actief en volg de patiënt: de patiënt bepaalt de richting van het gesprek

• Geef steun in het verwerkingsproces door gevoelsreflecties en stilzwijgende aanwezigheid

• Let op non-verbale signalen bij de patiënt en laat daar je reacties op aansluiten d.m.v. gevoelsreflecties

• Let op dat je gevoelens niet te veel invult. Dit doe je wel vaak bij gevoelsreflecties, maar ga dan na of dit daadwerkelijk klopt

• Erken eventuele ontkenning

• Wacht met het geven van aanvullende informatie

Na het vertellen van slecht nieuws is het belangrijk om de patiënt te steunen in het verwerkingsproces. Daarom is aandacht voor de emoties van de patiënt in deze fase van het gesprek het belangrijkste doel. Het verwerken van heftige emoties verloopt vaak volgens een vast patroon. Wanneer er aandacht wordt geschonken aan emoties worden ze na verloop van tijd minder. Het geven van gevoelsreflecties is een techniek waarmee je de patiënt een mogelijkheid biedt om de oplaaiende emoties te uiten/ te doorleven, waarna de intensiteit van de emoties weer afneemt. Wanneer de emoties gedaald zijn (tot in het “rationele gebied”) ontstaat er ruimte bij de patiënt en is het mogelijk om informatie te geven. Deze informatie kan echter weer leiden tot het opleven van emoties. Zonder het doorleven van emoties is geen verwerking mogelijk. In hoeverre emoties kunnen worden toegelaten, is weer afhankelijk van de mate waarin men ze kan uiten en met anderen kan delen. Als de patiënt echter aangeeft dat hij niet over zijn gevoelens wil praten of zegt dat hij dat niet aankan, moet dit gerespecteerd worden.

Soms komt het slechte nieuws zo hard aan, dat bij de patiënt een beschermingsmechanisme in werking treedt. Het doorgronden (herbeleven) van het slechte bericht kost dan zoveel energie, dat het proces tijdelijk even stopgezet wordt. Dit stopzetten gebeurt door het “beheersen” of verdringen van een emotie. De patiënt lijkt het nieuws te ontkennen door de ernst ervan te bagatelliseren of niet te willen doorgronden. Het is goed als je de ontkenning en/ of de vermijding van de patiënt waarneemt en vervolgens erkent, door te reflecteren wat je ziet gebeuren. Vervolgens dien je de patiënt tijd te geven om het nieuws te verwerken.

Stap 4: Uitleg geven en vragen beantwoorden

• Exploreer wat de patiënt denkt, voelt en weet over de ziekte

• Zoek uit wat de patiënt verder wil weten

• Als de patiënt zelf zover is: bied informatie aan in korte stukken

• Neem telkens een pauze en wacht op reactie

• Maak parafrases en reflecteer de gevoelens van de patiënt

• Geef nieuwe informatie (gebruik de “dakpantechniek”)

• Gun zonodig de patiënt opnieuw tijd voor verwerking

• Pauzeer om de patiënt de gelegenheid te geven vragen te stellen

• Geef eerlijk antwoord op alle vragen van de patiënt

De patiënt bepaalt wanneer stap 4 begint, vaak door vragen als: Wat moet ik nu doen? Hoe moet ik nu verder? Voor iedere arts is het moeilijk te beslissen wat je de patiënt vertelt: enerzijds ben je verplicht volledig te zijn, anderzijds dien je de dosering van de informatie aan te passen op de draagkracht van de patiënt. De meeste artsen gaan hierbij op hun intuïtie af omdat er geen allesomvattende richtlijn voor wat je wel en niet vertelt voorhanden is.

Wanneer je aanvullende informatie geeft, gebruik dan de “dakpantechniek”. Dat wil zeggen, elk stukje nieuwe informatie begint met het herhalen van een deel van de vorige informatie (overlappende informatieoverdracht). Dit is gewenst omdat de patiënt door de emoties vaak selectief luistert. Door herhaling neemt de kans toe dat de patiënt de noodzakelijke informatie ook echt oppikt. Eerlijkheid komt de arts-patiënt relatie ten goede, wat in crisissituaties van wezenlijk belang is.

Stap 5: Afsluiting van het gesprek

• Geef de patiënt tijd voor verdere verwerking

• Kies duidelijk de kant van de patiënt: “samen kunnen we er nog veel aan doen”

• Wanneer het de patiënt helpt om de schok te verwerken kan kort op mogelijke behandelingen ingegaan worden

• Maak een samenvatting van belangrijkste punten of laat de patiënt dit doen

• Zorg (indien voorhanden) voor beschreven informatie die je mee kunt geven

• Maak een vervolgafspraak op korte termijn

• Geef bij het maken van een nieuwe afspraak aan wat de “agenda” is: welke beslissingen er dan genomen moeten worden

• Bespreek het vangnet: welke steun heeft de patiënt van familie en vrienden

• Geef aan waar en wanneer je bereikbaar bent voor vragen

• Bied aan overige betrokkenen te woord te staan

• Schat in hoe de patiënt weggaat, regel eventueel opvang

Doel van het slecht nieuws gesprek is in principe niet meer dan de situatie verhelderen, overzichtelijk en inzichtelijk maken en beter hanteerbaar op weg naar aanvaarding en aanpassing aan de nieuwe situatie. Hoewel een beslissing over het te volgen beleid dus niet meteen genomen wordt (spoedgevallen uitgezonderd), kan je patiënten al wel een perspectief bieden door ze beknopt te vertellen over mogelijke behandelingen.

Copingmechanismen van patiënten

Slecht nieuws in de medische praktijk impliceert “verlies”. Verlies van gezondheid, vitaliteit, lichaamsfuncties, werk, toekomstplannen, enzovoorts. Mensen zullen zich hoe dan ook moeten aanpassen aan een nieuwe situatie en dit zal onvermijdelijk met stress gepaard gaan. Psychologische reacties op stress kunnen zich uiten in cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties. Cognitieve reacties kunnen concentratieproblemen en piekeren zijn. Gedragsmatige reacties omvatten gebruik van alcohol, ongezonde voeding en roken. Emotionele reacties zijn angst, depressie en gevoelens van onwelbevinden (“distress”).

Iedere patiënt heeft zijn eigen manier in het omgaan met slecht nieuws. We noemen dit ook wel copingmechanismen of met een Nederlands woord: verwerking. Er zijn een aantal veel voorkomende copingmechanismen bij patiënten waar te nemen in slecht nieuws situaties. Personen die de confrontatie aangaan, veranderen vaak hun gedrag of proberen omstandigheden te wijzigen: probleem- of taakgerichte copingstrategie. Anderen zullen eerder geneigd zijn de ervaren onprettige gevoelens te wijzigen, bijvoorbeeld door te gaan drinken. Dit noem je emotie- of individugerichte copingstrategie. Wanneer de arts inzicht heeft in deze copingmechanismen kan hij zich voorbereiden en de patiënt op een goede manier steunen.

Reacties waar een arts rekening mee moet houden tijdens een slecht nieuwsgesprek zijn: ongeloof, schrik, verwijten aan zichzelf of anderen, schuldgevoel, ontkenning, verdringing/ vermijding, herhaling, wanhoop, angst, agressie, opstandigheid, verwarring of verdriet.

Een arts dient altijd alert te zijn op een zwaar en/ of problematisch verwerkings- en aanpassingsproces. Soms is verdergaande psychosociale ondersteuning nodig. In het verwerkings- en aanpassingsproces is het geven van adequate informatie en advies eveneens van cruciaal belang.

Pseudovragen

Pseudo-vragen worden gesteld als de patiënt nog enigszins verdoofd is door het slechte nieuws. De patiënt uit zijn verwarring dan met een hele reeks vragen. Deze reactie is als het ware een vluchtige “screening” van de mogelijke implicaties van het slechte nieuws. Behalve als de patiënt hier echt op aandringt, heeft het weinig zin om deze zogenoemde verwerkingsvragen (pseudo-vragen) te beantwoorden aangezien deze informatie nauwelijks wordt opgenomen. Er schieten de patiënt zoveel andere vragen te binnen, dat hierdoor luisteren onmogelijk wordt. Probeer te benoemen (metacommunicatie) dat er veel vragen opkomen.

Copingmechanismen van artsen

Ook artsen vertonen specifiek gedrag in slecht nieuws gesprekken, zoals vlucht- en vermijdingsgedrag. Dit schaadt echter de functionele voortgang van het gesprek en er kunnen misverstanden ontstaan. Bij vermijdingsgedrag kun je denken aan: vluchten in het geven van informatie en het uitstellen van slecht nieuws. Met de zogenoemde “druppelmethode”, het nieuws stukje bij beetje, met enige omwegen vertellen, hoop je dat de ontvanger langzaam voorbereid raakt op het slechte nieuws en niet zo heftig zal reageren. De pil vergulden betekent dat je het slechte nieuws een positieve “verpakking” geeft. “Hang yourself” betekent dat je de betrokkene zelf het slecht nieuws laat ontdekken door bedekte aanwijzingen te geven of suggestieve vragen te stellen. Bagatelliseren betekent dat je de ernst van de situatie af laat zwakken. Relativeren betekent dat je de boodschap gaat vergelijken met anderen. Bij verontschuldigingen voor het slechte nieuws wordt de aandacht gericht op de gevoelens van de arts. Daarnaast kunnen artsen bij voorbaat gaan verdedigen, redenen aandragen ter rechtvaardiging en medische uitdrukkingen (medicaliseren) of jargon gebruiken.

Ambiguïteit

Veel voorkomend is dat een arts praat over “het behandelen van kanker”. Patiënten associëren “behandelen” over het algemeen met beter worden. Vertel expliciet wat je met “behandelen” bedoelt, zeker wanneer geen genezing meer mogelijk is.

“Hoop” als belangrijk beschermingsmechanisme

“Hoop” is een belangrijk mechanisme voor mensen om zich staande te houden in moeilijke tijden. Het geeft mensen kracht en de motivatie om door te vechten in soms uitzichtloze situaties. Hoop wordt vaak gegeven in de vorm van oplossingen of suggesties. Het is belangrijk dat een arts zijn patiënten wel eerlijk vertelt wat er aan de hand is, maar ook openingen geeft voor hoop en daarbij aansluit bij de individuele manier waarop de patiënt hoop beleeft en vormgeeft.

Emoties bij de arts

Er bestaat geen standaard in hoeverre artsen hun eigen emoties kunnen en mogen vertonen. Het delen van gevoelens en verdriet zal de werkrelatie tot op zekere hoogte niet schaden. Hulpverleners hoeven daarom niet bang te zijn om hun emoties te tonen. Echter, de mate waarin je emoties kunt tonen, is afhankelijk van je eigen persoonlijkheid en die van de patiënt, de voorgeschiedenis, de situatie en niet in de laatste plaats van het soort emotie. De relatie moet immers professioneel en werkbaar blijven.

Goed gesprek, deel 2: Gespreksvoering in de palliatieve- en terminale zorg - Chapter 6

Palliatieve zorg is de zorg voor patiënten die niet meer genezen kunnen worden. Vanaf het moment dat er geen curatieve behandeling meer mogelijk is, staat de zorg voor de patiënt centraal, bij voorkeur door een interdisciplinair team. Palliatieve zorg richt zich op het behouden van kwaliteit van leven in de laatste fase van het leven van de patiënt (palliatie = verzachten). Het draaglijk maken van de gevolgen van de ziekte, het ondersteunen van de patiënt en het zoveel mogelijk behouden van de autonomie van de patiënt is van belang bij deze zorg. Als de patiënt stervende is, spreken we van terminale zorg.

In de praktijk blijken zowel artsen als patiënten zich in de palliatieve fase bij voorkeur te richten op de korte termijn aspecten van een behandeling. Zij putten hier hoop en moed uit om verder te gaan. Dit proces wordt ook wel “onrealistisch optimisme” genoemd. Het gevaar is dat de patiënt uiteindelijk niet goed voorbereid is op het ingaan van het stervensproces.

“Hoop geven” is een belangrijk instrument waarmee artsen patiënten kracht kunnen geven om vol te houden in moeilijke situaties. Het blijkt dat artsen over het algemeen het te verwachten lange termijnverloop van de ziekte niet, of niet duidelijk genoeg, aan hun patiënten vertellen. Artsen en verpleegkundigen beschikken wel over deze informatie, maar ze houden dit achter, veelal om de patiënt de hoop niet te ontnemen. De keerzijde is dat patiënten en hun familieleden hierin meegevoerd worden en niet (op tijd) stilstaan bij de realiteit. Zij beseffen soms niet dat zij terecht zijn gekomen in de fase van palliatieve zorg.

Onrealistische optimisme

Ongeacht het feit dat patiënten blijkbaar niet (duidelijk genoeg) ingelicht lijken te worden over de uiteindelijke prognose, lijkt het erop dat zij vaak de slechte prognose wel “weten” of “aanvoelen”. Achteraf, als patiënten in de terminale fase zijn gekomen, geven zij aan dat zij het wellicht ook niet hebben willen horen. De meeste patiënten geven aan dat zij er in ieder geval niet actief op doorgevraagd hebben. Uit verhalen van mensen in de palliatieve fase blijkt dat zij enerzijds de ernst van de situatie lijken te beseffen, maar deze tegelijkertijd ook lijken te ontkennen. Deze conditie van “weten” en “niet weten” is voor patiënten functioneel, omdat het constant moeten leven met het zware besef van de realiteit teveel energie zou vergen en hen niet de moed zou geven om door te gaan. Daarbij is het welhaast maatschappelijk gewenst dat patiënten een “herstelverhaal” vertellen. Het “herstelverhaal” en het “wanhoopverhaal” kunnen gedurende het ziekteproces van patiënten naast elkaar staan. Door dit proces van “weten” en “niet weten”, is het voor artsen erg moeilijk om erachter te komen wat patiënten nu precies weten over de lange termijn van hun ziekte en hun prognose. Gaandeweg zal het “optimisme” van patiënten en artsen niet meer vol te houden zijn. Immers, de ziekte zal progressie vertonen en de patiënt zal zich zieker voelen.

Omgaan met sterven

Iedereen die een ernstig verlies heeft geleden of iets dierbaars dreigt te verliezen komt in een periode van intensief leven terecht. De meeste mensen blijken uiteindelijk in staat te zijn om de naderende dood te verwerken en soms zelfs te aanvaarden. Bij dit proces is het van wezenlijk belang dat de patiënt de vaak intense emoties kan toelaten en uiten.

Een arts moet in het begeleiden in de palliatieve- en terminale fase patiënten leren “omgaan met het sterven”. Emoties en gedragsmatige reactie bij de patiënt worden ingedeeld in 5 fasen, die per patiënt iets afwijkend kan zijn:

1. Ontkenning: patiënten (maar ook familie en hulpverleners) denken alsnog dat ze kunnen genezen. Ontkenning geeft tijdelijk spanningsvermindering.

2. Woede: patiënten ervaren de dood als onrechtvaardig en uiten dit naar hun omgeving om zo controle te krijgen over anderen en de situatie. Het zorgt voor spanningsreductie.

3. Marchanderen: patiënten onderhandelen door middel van voornemens en beloftes om het sterven te ontlopen, bijvoorbeeld een bepaald dieet of beloften aan “opperwezen”.

4. Depressie: de patiënt treurt over de toekomst, waarbij men te maken krijgt met verlies van controle, aantasting van eigenwaarde, verlies van zelfstandig functioneren, verlies van familiebanden etc. In de meeste gevallen is het treuren en het verdrietig zijn een normale gemoedstoestand in deze omstandigheden, maar er zijn ook patiënten die in een echte depressie raken.

5. Aanvaarding: het accepteren van het naderende levenseinde. Wanneer de patiënt dit accepteert is erg verschillend. Sommige patiënten accepteren dit nooit.

Angst kan ten grondslag liggen aan reacties als woede en ontkenning. Vaak komt angst voor pijn, angst voor controleverlies, angst voor eenzaamheid, onzekerheid over de toekomst, angst voor het stervensproces, angst voor de dood, anticipatoire angst en angst voor het achterlaten van familie voor. Voor alle genoemde reacties geldt dat het van belang is dat ze bespreekbaar gemaakt worden.

Emoties en gedragsmatige reacties bij de arts

Iedere arts zal anders reageren bij de confrontatie met een uitbehandelde of stervende patiënt. Een arts met een overwegend probleemgerichte copingstijl zal eerder trachten de situatie rond het sterven op een praktische manier te optimaliseren. Een arts met een overwegend emotiegerichte copingstijl zal trachten de emotionele stress rond het sterven te reguleren of te verminderen. Bij het oplossen van problemen gebruiken de meeste mensen beide copingstijlen afhankelijk van de situatie. De één is zich bewuster van zijn gedrag en kan verschillende copingstrategieën voor verschillende situaties inzetten. Hierdoor kan men flexibeler manoeuvreren in moeilijke situaties.

In de palliatieve zorg komt het veel voor dat hulpverleners contact met stervende patiënten vermijden. Dit is een begrijpelijke reactie, aangezien de arts medisch gezien met lege handen staat. Er zijn ook hulpverleners die een adequate manier hebben gevonden om met het gevoel van machteloosheid om te gaan; zij beseffen dat zij toch heel veel voor de patiënt kunnen betekenen, ook al kunnen ze de patiënt niet meer genezen.

Als je medisch inhoudelijke vragen niet kunt beantwoorden, zeg je dat je het niet weet en overleg zal voeren met een collega. Zeg dat je er later op terug zult komen. In de praktijk vinden veel artsen het lastig om te zeggen dat ze iets niet weten. Het geeft het gevoel dat je met lege handen staat, terwijl je juist hulp wilt bieden. De meeste patiënten waarderen eerlijkheid; “echtheid” komt de vertrouwensrelatie in het arts-patiënt contact ten goede. Geef geen antwoorden op vragen die je niet kunt beantwoorden, maar geef een gevoelsreflectie, bijvoorbeeld bij vragen als: waar heb ik dit aan verdiend? Bij hele diepgaande vragen, kun je overwegen de patiënt hulp aan te bieden van een medisch psycholoog, medisch maatschappelijk werker of een geestelijk verzorger.

Gesprekstechnieken

De aandacht voor de beleving van de palliatieve-, of terminale fase door de patiënt en zijn familieleden, de manier waarop zij hiermee omgaan (“coping”) en inzicht in hun zorgen zijn cruciaal. Voor het onderzoeken van deze aspecten voer je een explorerend en steunend gesprek. Exploreren doe je door middel van doorvragen (E-in vragen stellen), gevoelsreflecties geven en parafrases maken. Met een steunend gesprek wordt bedoeld, het gesprek wordt gevoerd op geleide van wat de patiënt vertelt of waar de patiënt het over wil hebben. Herhalen, erkennen en beamen zijn technieken die hierbij toegepast kunnen worden.

Voordelen van gevoelsreflecties zijn: je geeft de patiënt aandacht, de patiënt voelt zich erkend, de patiënt voelt zich serieus genomen, de patiënt voelt zich niet alleen gelaten, je bouwt sneller een vertrouwensband op, je kunt toetsen of je de gevoelens van de patiënt goed begrijpt, de patiënt zal je meer informatie geven en je blijft zo dicht mogelijk bij de belevingswereld van de patiënt; dus de informatie die je krijgt is betrouwbaarder dan wanneer je zelf aannames doet. Nadelen van gevoelsreflecties zijn: minder structuur in het gesprek, het kost meer tijd en je wordt meer geconfronteerd met de emoties van de patiënt.

Toon in het gesprek medeleven en respect. Kijk goed naar de patiënt en durf te vragen of te bespreken wat je opmerkt. Doe geen aannames over wat de patiënt wel of niet prettig zal vinden; dit is bij elke patiënt anders. Vermijd de formulering: “ik begrijp..” Iemand die niet aan hetzelfde lijdt als de patiënt kan zich dat lijden hoogstwaarschijnlijk niet voorstellen. Erken dat de gevoelens van de patiënt gerechtvaardigd zijn en dat je met hem meeleeft. Ga als arts niet teveel mee in eventuele somberheid. Humor of praten over dingen van alledag worden vaak gewaardeerd en zijn ontspannend voor alle betrokkenen. Controleer of het duidelijk is voor de patiënt wat hem te wachten staat. Geef de patiënt en de familie informatie over het te verwachten beloop.

Specifieke situaties in het stervensbegeleiding

Ontkenning kan men beter niet actief doorbreken, noch stimuleren. Het is belangrijk om goed naar de patiënt te luisteren en relevante gevoelens te reflecteren en daarop in te spelen. Ontkenning is een lastig fenomeen, omdat ontkenning de patiënt hoop geeft. Elke arts reageert anders op iemand die ontkent dat hij gaat sterven. De één vindt hoop belangrijk en laat de patiënt in de ontkenning. De ander vindt het besef van het overlijden belangrijker en blijft confronteren.

Sommige patiënten/ familieleden reageren met woede. Het is belangrijk dat je je realiseert dat deze boosheid niet persoonlijk gericht is, maar voortkomt uit de situatie. Luisteren en toestaan om de boosheid te uiten is de beste strategie. Hierdoor kan je de eigenlijke oorzaak van woede achterhalen en uiteindelijk betere afspraken met de patiënt maken.

Veel patiënten hebben verdriet. Aandachtig luisteren, tijd en aandacht hebben voor het verdriet is een goede benadering. Iemand die verdriet heeft, zoekt in principe niet naar hulp en troost om op te houden met huilen. Hij heeft veel meer iemand nodig die hem laat huilen en zijn hart laat luchten. We voelen ons vaak machteloos en schuldig in het bijzijn van iemand die huilt. De “spanning” rondom het huilen wordt minder zodra je “erkent” dat het verdriet er is en dat het helemaal niet raar is dat de patiënt huilt. Gevoelsreflecties en parafrases zijn hierbij goede gesprekstechnieken.

Bij patiënten die angstig zijn, is het belangrijk dat je dit benoemt. Geef ruimte voor de angst door te bevestigen dat de angst begrijpelijk is. Je kunt medische of andere informatie geven die de angst kan verminderen, echter neemt bij sommige patiënten de spanning alleen maar toe bij meer informatie, dus vraag of de patiënt hier behoefte aan heeft.

Sommige patiënten camoufleren hun angsten en zorgen door alle tijd vol te praten. Structureer, destilleer de kernpunten, vat samen, houd de rode draad vast en stel meer gesloten vragen. Wees niet te aarzelend met het onderbreken van het verhaal en vragen te stellen die jou relevant lijken.

Sterven en rouwbegeleiding

Bij het moment van het sterven is het soms moeilijk wat je moet zeggen. Spreek recht uit je hart en houdt het simpel. “Mevrouw, ik ben bij u” of “Je mag gaan, het is goed zo” is vaak al genoeg. Na het overlijden van de patiënt kan de arts te maken krijgen met het begeleiden van de rouwverwerking bij familie en dierbaren van de overledene. Familieleden en dierbaren doorlopen vaak dezelfde 5 fasen: ontkenning, woede, marchanderen, depressie en aanvaarding. Daarnaast kan het overlijden lichamelijke reacties tot gevolg hebben, zoals vermoeidheid, concentratieproblemen, slapeloosheid, overactief gedrag of veranderde eetgewoontes.

Rouw is niet alleen verdriet en depressie. Het is een scala van gevoelens. Belangrijk is dat de rouwende kan rouwen zoals hij dat wil en nodig heeft. De gouden regel voor het verwerken van een verlies is: accepteer de gevoelens zoals ze zijn.

Een verlies is verwerkt als iemand er af en toe aan denkt, maar het verdriet zijn leven niet langer beheerst. Er is geen standaard voor hoe iemand dit bereikt. Rouwenden doorlopen wel vaak de volgende fasen:

• Het laten doordringen van de werkelijkheid van het verlies

• Het ervaren van de pijn van het verlies

• Het aanpassen aan het leven zonder de ander

• Het opnieuw leren houden van de mensen en van het leven

Goed gesprek, deel 2: Anamnese van de seksualiteit - Chapter 7

Barrières

Het spreken over seksualiteit tussen arts en patiënt is moeilijk. Het roept weerstand op van beide kanten. Artsen vragen vaak niet naar seksualiteit en patiënten vertellen er met moeite over. Huisartsen onderschatten de prevalentie van seksuele problemen, doordat ze zich onvoldoende realiseren dat de problemen aanwezig zijn en doordat ze weerstand voelen om erover te praten. Eén op de vijf huisartsen heeft moeite om de juiste woorden en toonzetting te vinden. Men is bang dat ze inadequaat getraind zijn of dat ze de patiënt beledigen.

Richtlijnen

Een professionele houding van de arts is uiterste belangrijk. De arts moet betrokkenheid, empathie, openheid, geheimhouding, acceptatie en respect tonen. Het gevaar is echter dat te veel openheid en empathie kan leiden tot te veel intimiteit. Er moet dus een fijne balans worden gevonden tussen openheid en distantie en de grenzen bewaken. Want er kan van de kant van de patiënt positieve overdrachtsgevoelens ontstaan, maar ook negatieve. Hierdoor kan tegenoverdracht ontstaan. Als arts moet je je bewust zijn van je eigen seksualiteit en attitudes tegenover seksualiteit, omdat dit invloed heeft op de manier waarop je met de patiënt omgaat.

Er is een grote diversiteit binnen seksualiteit, zoals culturele of sociaal-economische achtergronden. Het is nuttig om kennis te hebben van deze diversiteit, maar pas op voor stereotypering. Luister goed naar de patiënt, wees geïnteresseerd en vraag door. Zo beleeft de patiënt dat je hem/haar respecteert.

Gesprek

Als een patiënt het moeilijk vindt om over seksualiteit te praten, kun je eerst open vragen stellen om vervolgens de termen die de patiënt gebruikt over te nemen. Ook hier zitten grenzen aan, sommige woorden zijn te schunnig om over te nemen waardoor de professionaliteit in gevaar komt.

Je kunt de patiënt ook helpen met het spreken over seksualiteit door zelf met termen te komen. Neutrale en professionele termen zijn: gemeenschap hebben, schede, vagina, penis. Belangrijk is dat zowel arts en patiënt met dezelfde termen hetzelfde bedoelen.

Nog een manier om het gesprek makkelijker te maken is om in het begin gesloten vragen te stellen en later over te gaan op open vragen. Daarmee wordt het ijs gebroken en het gesprek op gang gebracht.

Vermijden van het benoemen van lichaamsdelen moet vermeden worden, zoals vage termen gebruiken of helemaal geen termen gebruiken. Een andere vorm van vermijding is depersonalisatie: voornaamwoorden gebruiken (het, dat). Er zijn twee manieren van depersonalisatie. Ten eerste werkwoorden als zelfstandig naamwoorden gebruiken (tijdens het gebeuren in plaats van wanneer u gemeenschap hebt). Ten tweede lidwoorden gebruiken in plaats van bezittelijke voornaamwoorden (de vagina in plaats van uw vagina).

Non-verbale uitingen van de patiënt kunnen belangrijke aanvullende informatie geven. Als arts moet je doorvragen op vaagheden en inconsistenties, en verifiëren wat je interpreteert. Wanneer de patiënt zelf de klacht niet definieert als seksueel, kan de vraag het beste ingeleid en toegelicht worden.

Wanneer de patiënt komt met een klacht die niets met seksualiteit te maken heeft, verwacht hij ook geen vragen daarover. Als arts kan de klacht echter wel een aanleiding zijn voor vragen over seksualiteit. Het is dan belangrijk de vraag in te leiden. Bij sommige patiënten kan het ook geen kwaad om standaard naar seksualiteit te vragen, bijvoorbeeld bij chronische patiënten. De vraag kan kort en to the point zijn. De vragen moeten niet omzichtig maar rechtstreeks en ter zake zijn. Vraag niet in algemene zin, maar wees specifiek en probeer de relevantie te vertellen. Ook als de patiënt ontkennend antwoordt, heb je in ieder geval laten merken dat erover gesproken kan worden. Een vraag introduceren kan door te stellen dat meer mensen er last van kunnen hebben bij zo een klacht, hoe zit dat bij de patiënt.

Seksuele anamnese

Bij seksuele problematiek worden zowel de gerichte als de algemene anamnese afgenomen. De seksuele anamnese is een onderdeel van de gerichte anamnese. Vaak is er bij een seksuele klacht sprake van een samenspel van verschillende factoren. Bij het consult is de oorzaak-gevolg relatie vaak moeilijk te achterhalen. Het is ook noodzakelijk om de hulpvraag naar voren te krijgen door samen met de patiënt te exploreren en zo een concreet doel voor de behandeling te vinden.

Het doel van de seksuele anamnese is antwoord vinden op de volgende vragen:
Wat is de klacht?
Wat is de hulpvraag?
Hoe ervaart de patiënt de klacht?
Wat voor invloed heeft de klacht op de beleving van seksualiteit?
Wat voor invloed heeft de klacht op de relatie met de partner?
Wat voor invloed heeft de klacht op het functioneren?

Voor de diagnose is het belangrijk wanneer en hoe de klachten optreden. Is het altijd (totaal), afhankelijk van de situatie (situatief), heeft het altijd al bestaan (primair) of is het nieuw (secundair)?

Vraag ook aan de patiënt te vertellen wat er precies gebeurd tijdens seksuele activiteit, zowel fysiologisch, de beleving, hoe de communicatie tussen partners is, wat wel en wat niet lukt. Zowel gedrag, als de beleving, als de fysiologie moeten uitgevraagd worden bij elke klacht ook al presenteert de patiënt maar één aspect. Het is belangrijk om naar de samenhang van de aspecten te zoeken. Streef naar nauwkeurigheid en objectiviteit, door de problemen nauwkeurig in kaart te brengen. Patiënten zijn hiermee vaak al veel geholpen. Verder kan je als arts (educatieve) voorlichting geven, misverstanden tussen partners weghalen, en de patiënt een duidelijker beeld van zijn probleem geven. Door een duidelijker beeld van zijn eigen probleem kan de patiënt het mogelijk zelf oplossen. Soms is het nodig de patiënt door te verwijzen.

Goed gesprek, deel 2: De heteroanamnese en het driegesprek - Chapter 8

De heteroanamnese betreft consultvoering met een persoon over een patiënt, met wie op dat moment niet kan worden gesproken. Wanneer de patiënt niet bij het gesprek aanwezig is en hij/ zij niet wilsonbekwaam is, dient de patiënt vooraf toestemming te geven om over de situatie te praten zonder dat hij/ zij daarbij is. Je hebt tijdens een heteroanamnese niet alleen te maken met de patiënt, maar ook met de belangen van de woordvoerder.

Bij het uitvragen van een klacht volg je in principe het schema van de gerichte en algemene anamnese. Je moet je bewust zijn van het feit dat de informatie niet altijd volledig, correct en objectief is. Het is belangrijk de woordvoerder zoveel mogelijk naar concrete informatie te vragen om een zo objectief mogelijk beeld te krijgen. Je moet hiervoor goed doorvragen en concretiseren. Probeer niet alleen de hulpvraag van de patiënt in kaart te brengen, maar ook de hulpvraag en belangen van de woordvoerder. Daarnaast moet erop gelet worden dat het beroepsgeheim niet wordt geschonden. Denk hierbij aan de voorgeschiedenis van de patiënt.

Het driegesprek

Het driegesprek is een gesprek met meerdere gesprekspartners. In dit gesprek kun je de patiënt zelf ook vragen stellen. Daarbij is er de mogelijkheid om de klacht van de patiënt in een bredere context te plaatsen, namelijk het netwerk van primaire sociale relaties waar de patiënt deel van uitmaakt (systeem).

De voordelen van een driegesprek:

• De klachtdimensies kunnen direct vanuit het perspectief van de derde persoon uitgevraagd worden

• Twee onthouden meer dan één, dus informatie die je geeft, wordt beter onthouden

• Behandeladviezen kunnen gebaseerd worden op wat voor het hele systeem haalbaar is

• De betrokkenheid van het systeem bij de gezondheidsproblemen van de patiënt wordt vergroot

• De wederzijdse beïnvloeding van patiënt en zijn/ haar systeem wordt openlijk besproken

Voor het driegesprek geldt dat het als eerste duidelijk moet zijn wat de onderlinge relatie is tussen de patiënt en diegene die meegekomen is. Probeer tijdens het gesprek een volledig beeld van de situatie te construeren en alle belangen boven water te krijgen. Wees alert op eventuele belangentegenstellingen.

Zowel de patiënt als de partner moeten voldoende ruimte krijgen voor hun eigen verhaal. Neem zelf geen stelling en laat je niet voor iemands karretje spannen door teveel met het verhaal van één van de partijen mee te gaan. Wanneer blijkt dat de beide gesprekspartners verschillende verwachtingen hebben van het gesprek, benoem dan expliciet de functie of het doel van dit specifieke gesprek.

De dominerende gesprekspartner

Een dominerende partner antwoordt voor zijn beurt of in plaats van de patiënt aan wie de vraag gesteld was. Het is vaak onduidelijk of de zwijgende patiënt zich goed voelt bij deze taakverdeling. De achtergrond van het dominante gedrag van de gesprekspartner is vaak onmacht. De dominante houding is coping van de partner om angst en spanning te reduceren. Wat je zeker niet moet doen, is de partner negeren. Hierdoor zal hij waarschijnlijk nog heftiger gaan praten.

Wat je wel moet doen, is de dominante partner laten merken dat je de boodschap gehoord hebt en dat je het begrepen hebt. Dit doe je door de inbreng samen te vatten. Vervolgens richt je je tot de patiënt.

Structuur

Het allerbelangrijkste is om een goede structuur in je gesprek te houden:

• Erken de dominante gesprekspartner door zijn verhaal samen te vatten

• Richt je aandacht daarna op de patiënt

• Verdeel de spreektijd door aan te geven van wie je antwoord verwacht

• Reguleer het gesprek door expliciet een agenda af te spreken

• In het uiterste geval maak je aparte afspraken met de gesprekspartners

Als je op de gedachten en drijfveren van de (gespreks) partners ingaat, wil dat niet zeggen dat je als arts deze visie overneemt, beoordeelt of veroordeelt. Je exploreert alleen wat er aan de hand is.

Wanneer er een conflictsituatie tussen twee mensen bestaat over het te volgen medische beleid, is de kans groot dat de arts een voorkeur heeft voor één van beide partijen. Het wordt dan heel moeilijk om neutraal te reageren. De arts moet in zijn samenvattingen en het doorvragen neutraal en onpartijdig zijn.

Bezorgde ouder

Wanneer de kinderen nog zeer jong zijn, spreken we van een heteroanamnese. Vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar zal steeds meer sprake moeten zijn van een driegesprek. Wanneer je het kind als volwaardig persoon beschouwt, zal er een vertrouwensrelatie kunnen groeien. Wanneer kinderen je vertrouwen, gaat het lichamelijk onderzoek over het algemeen ook makkelijker.

Uit onderzoek blijkt dat wanneer de arts alleen met de ouder spreekt, de kinderen zich erbij neerleggen en een afwachtende houding aannemen. Dus als de ouder optreedt als spreekbuis voor het kind, is het belangrijk om af en toe oogcontact met het kind te zoeken. Als de arts behoefte heeft het kind actief bij het gesprek te betrekken, maar de ouder blijft zich voortdurend tussen jou en het kind mengen, moet je je afvragen waarom de ouder het gesprek wil controleren.

Wanneer het kind chronisch of voor langere tijd ernstig ziek is, kan er sprake zijn van een soort gewoonte van de ouders om het woord te doen. De ouders moeten wel in staat gesteld worden hun eigen visie op en eventuele zorgen over de gezondheidstoestand van hun kind kenbaar te maken. Betrek vooral oudere kinderen bij het gesprek (ouder dan 10 jaar), met name bij de afsluiting.

Goed gesprek, deel 2: De algemene anamnese - Chapter 10

Tijdens de algemene anamnese wordt informatie vergaard over de afzonderlijke orgaansystemen. Dit gebeurt aan de hand van vaststaande, systematische vragenreeksen die leiden tot een volledig inzicht in de gezondheid. In de huisartsenpraktijk is de algemene anamnese over het algemeen niet van toepassing aangezien de huisarts op grond van de voorgeschiedenis en eerder contact al weet wat noodzakelijk is in de anamnese. De specialist mist deze voorkennis.

Doelstellingen van de algemene anamnese

De vaste volgorde van de anamnese is: gerichte anamnese, volledige algemene anamnese, lichamelijk onderzoek en vervolgens het opstellen van de differentiaal diagnose. In de praktijk volgen artsen echter meestal niet precies dit traject vanwege ervaring, symptoomherkenning waardoor ze al snel hypotheses over de aandoening genereren. Voor studenten is het wel belangrijk deze volgorde nauwkeurig te volgen! De doelen van de volledige anamnese zijn:

1. Toegevoegde, actieve medische problemen opsporen die nog onbesproken waren
2. Additionele symptomen opsporen die mogelijk te maken hebben met de klacht

Inhoud van de algemene anamnese

Eerst de algemene anamnese, waartoe behoren: voorgeschiedenis, familieanamnese, psychosociale omstandigheden, intoxicaties, allergie en medicatie.

Daarna wordt de tractusanamnese afgenomen:

• Tractus circulatorius
  Voorgeschiedenis: hartkloppingen, operaties, onderzoeken, hoge bloeddruk.
  Klachten: drukkende POB, hartkloppingen, kortademigheid, plat liggen, ’s nachts plassen, dikke enkels, duizeligheid, pijn in de kuiten bij lopen, spataderen, koude handen/voeten.

• Tractus respiratorius
  Voorgeschiedenis: astma, astmatische bronchitis, allergieën, TBC, opname pneumonie.
  Klachten: hoofdpijn, keelpijn, oorpijn, hoesten, slijm opgeven, kortademigheid, piepende ademhaling, pijn bij ademhalen, roken.

• Tractus digestivus
  Voorgeschiedenis: maag, buikklachten, operaties.
  Klachten: kauwproblemen, voedingsproblemen, eetlust, slikklachten, snel vol gevoel na maaltijd, zuurbranden, opboeren, misselijkheid, (bloed)braken, buikpijn, buikzwelling, ontlasting, aambeien.

• Tractus uropoëticus
  Voorgeschiedenis: blaasontstekingen, nierbekkenontstekingen, operaties, nierstenen.
  Klachten: plassen, kleur en aspect urine, nadruppelen, slappe straal, persen.

• Tractus genitalis vrouw
  Voorgeschiedenis: zwangerschap, geslachtsziekten.
  Klachten: anticonceptie, menstruatie, afscheiding, seksualiteit, contactbloedingen.

• Tractus genitalis man
  Voorgeschiedenis: geslachtsziekten.
  Klachten: uitvloed penis, seksualiteit.

• Tractus locomotorius
  Voorgeschiedenis: fracturen, operaties, reuma, artrose, osteoporose.
  Klachten: gewrichten, startpijn, spieren, wervelkolom, lopen/staan.

• Endocriene status
  Voorgeschiedenis: eerdere hormoonbehandeling.
  Klachten: veel dorst, vermageren ondanks goed eten, infecties, slecht genezende wondjes, gejaagdheid/traagheid, warmte-/ koude intoleranties, overmatig transpireren, hartkloppingen, dieper worden van stem, haaruitval, verandering uiterlijk, abnormale haargroei, extreme vermoeidheid.

• Haematologische status
  Voorgeschiedenis: bloedarmoede, bloedziekten in familie.
  Klachten: spontane of snel blauwe plekken, spontane neusbloedingen, langdurig nabloeden, lymfeklierzwellingen, nachtzweten.

• Centraal en perifeer zenuwstelsel
  Voorgeschiedenis: epilepsie.
  Klachten: hogere corticale functies, hoofdpijn, duizeligheid, gevoel, beweging, zintuigen.

Let erop dat je vragen niet twee keer stelt. Als je tijdens de gerichte anamnese nog niet weet welke tractus je moet uitvragen, stel dan eerst de vragen van de algemene anamnese.

Gespreksvoering bij de algemene anamnese

Na de gerichte anamnese kondigt de arts aan dat hij/zij een serie algemene vragen zal stellen over de gezondheid. Dit dient uitgelegd te worden aangezien sommige vragen niets met de klacht te maken hebben. Het vergt ook een andere gespreksvoering. Je mag de patiënt vragen korte antwoorden te geven. Belangrijk is te benadrukken dat alle vragen een compleet beeld van de patiënt geven.

Hoe vraag je de volledige anamnese uit?

Korte, toetsende en veelal gesloten vragen dienen toegepast te worden bij de algemene anamnese. Open vragen leveren echter meer relevante gegevens op, maar bij de tractus is dit lastig en gaat te veel tijd kosten. Tijdens de tractus stel je gerichte vragen, deze kunnen ook min of meer open zijn. Het beste is te beginnen met vragen naar algemene moeilijkheden en dan te focussen op de details van de symptomen. De vragen worden dus langzaam geslotener.

Tijdens het gesprek moet je de gevoelens en associaties in de gaten houden. Bij uiting van emoties of ongerustheid moeten exploratieve episodes ingelast worden (open vragen, parafrases en gevoelsreflecties). Bij ongeduldigheid moet de structuur van het gesprek nogmaals expliciet gemaakt worden. Geregeld kort samenvatten is belangrijk om diagnostisch proces systematisch in kaart te brengen. Ook zorgt het voor structuur.

Specifieke aandachtspunten

• Let op de formulering van je vragen. Probeer zo specifiek mogelijk aan te geven wat je wilt weten.

• Vraag bij aanvang van elke tractus naar de specifieke voorgeschiedenis.

• Stel ook de vragen die je bij het lichamelijk onderzoek zelf kunt zien/horen/voelen.

• Neem de mogelijke ontkenning van de patiënt niet over in je vraagstelling. De vraag wordt dan suggestief.

• Wees volledig en niet snel tevreden met een antwoord.

• Help de patiënt bij het uitvragen van de familieanamnese op weg door aan te geven welke ziekten er op kunnen treden. Vervolgens wordt er naar overleden ouders, broers of zussen gevraagd. Observeer de patiënt nauwkeurig bij het vragen hiervan.

• In principe dient drugsgebruik altijd uitgevraagd te worden, behalve in een uitzonderlijk geval (bijv. een vrouw van 90).

Door de volledige anamnese af te nemen worden hoofd- en bijzaken onderscheiden. In noodsituaties wordt de algemene anamnese ingekort. Als de patiënt te moe of te ziek is moet de algemene anamnese afgebroken worden.

Goed gesprek, deel 2: Recepten voor specifieke situaties - Chapter 11

Dit hoofdstuk beschrijft hoe je het beste om kunt gaan met lastige en/ of specifieke situaties. Dat wil zeggen, gesprekken met patiënten met wie je het lastig of moeilijk vindt om een gesprek te voeren.

De stille of zwijgende patiënt

Stimuleer een stille of zwijgende patiënt om te vertellen door:

• Niet zelf stiltes op te vullen, maar non-verbaal aanmoedigen

• De patiënt op zijn/ haar gemak te stellen

• Eventueel een ander onderwerp aansnijden om los te komen

• Veel open vragen stellen

• De situatie benoemen: metacommunicaties/ gevoelsreflecties

De angstige patiënt

De angstige patiënt help je door:

• Te laten weten dat je merkt dat hij angstig is: benoem en verifieer dit

• Ruimte te geven voor de angst: gevoelsreflecties

• Te laten praten over de angst: doorvragen, non-verbale aanmoedigingen

• Informatie te geven die angst kan verminderen: structuur, duidelijke uitleg etc.

De onzekere patiënt

De onzekere patiënt stimuleer je door:

• De ruimte te geven: non-verbale aanmoedigingen, stiltes

• Te belonen: goed dat u gelijk bent gekomen, u kunt uw probleem goed verwoorden

• Gevoelsreflecties geven

• Meta-communicatie gebruiken: vindt u het moeilijk om hier over te praten?

De breedsprakige patiënt

De breedsprakige patiënt stimuleer je door:

• Het gesprek goed te kaderen: tijd, doel en afspraken weergeven

• Kernpunten te distilleren: samenvatten

• De patiënt op een bepaald punt af te breken: ik boodschap

• De rode draad vast te houden

• Meer gesloten vragen te stellen

• Het gesprek goed te structureren door: onderwerpen aan te kondigen, een agenda te maken, inleidende/ agenderende opmerkingen te geven, samen te vatten en aansluitend de volgende vraag te stellen

De veeleisende of “claimende” patiënt

Probeer met een veeleisende of “claimende” patiënt samen te werken door:

• Door te vragen naar wat de patiënt wil weten en alle vragen serieus te nemen

• Geen ruimte te laten voor interpretatie

• Je bewust te zijn van je eventuele eigen irritatie of boosheid

• Te bedenken voor jezelf wat je wel en niet kunt en wilt doen voor deze patiënt en maak dat vervolgens expliciet duidelijk

• Adviezen en instructies zoveel mogelijk te concretiseren

• Een termijn af te spreken en wat er in die termijn moet gebeuren. Vertel wat er na die waarschijnlijk duidelijker is geworden en hoe het dan verder gaat

• Duidelijke afspraken te maken door bijvoorbeeld één keer in de week op een vast tijdstip een afspraak te maken. Op die manier voelt de patiënt zich serieus genomen en misschien lukt het om het patroon te doorbreken.

• “Nee” durven te zeggen. Vertel daarna wat je wel voor de patiënt kunt betekenen

• Wanneer het claimende gedrag echt niet meer acceptabel is, bespreek dan je ergernis met de patiënt

De verdrietige patiënt

Troost een verdrietige patiënt door:

• Ruimte te geven voor verdriet

• De emoties niet te negeren

• Te laten praten over emoties door door te vragen en gevoelsreflecties te maken

• Geen oplossingen aan te dragen

De huilende patiënt

Steun de huilende patiënt door:

• Niet weg te lopen of van onderwerp te veranderen

• Te achterhalen welke emotie de patiënt aan het huilen maakt. Ga er niet zomaar vanuit dat het verdriet is (kan ook machteloosheid, opstandigheid, onrechtvaardigheid, boosheid, hulpeloosheid, eenzaamheid, etc. zijn)

• Het gedrag van de patiënt te bevestigen: laat merken dat je het accepteert

• De patiënt stimuleren zijn hart te luchten, maar dring niet teveel aan. Sommige patiënten willen of kunnen niet over hun emoties praten

• Met een huilende patiënt valt te praten, wanneer je weinig tijd hebt, zeg dan hoelang je hebt

• Het gesprek af te sluiten door te zeggen dat je bereid bent nog eens verder te praten

• Te vragen hoe de patiënt zich voelt en of hij behoefte heeft aan steun

De agressieve patiënt

Kalmeer de agressieve patiënt door:

• Reageer niet op een persoonlijke aanval: laat je niet verleiden tot discussie of verdedigen, negeer strijd

• Beschouw de agressie als een voorliggend probleem: probeer niet verder te gaan met de normale gang van zaken

• Bepaal of er sprake is van emotionele of instrumentele agressie

Bij emotionele agressie:

1. Fase 1: agenda patiënt: maak contact, doorvragen naar de reden van boosheid, reflecteren, vat samen: hoe is de situatie in de ogen van de patiënt?

2. Fase 2: agenda arts: eigen visie, afspraken maken en afronden of voortgang normale inhoud gesprek: kondig aan en vraag of patiënt akkoord is

Bij instrumentele agressie:

1. Fase 1: agenda arts: confronteren: geef je mening over het gedrag en vertel hoe de patiënt zich dient te gedragen, maak eventueel gebruik van time-out of bewaking

2. Fase 2: agenda patiënt: vat de wens of vraag van de patiënt samen, kom aan de wens tegemoet of laat het bij een weigering en bespreek de voortgang normale inhoud gesprek of afronding

Dove of slechthorende patiënt

Richtlijnen voor communicatie met dove of slechthorende patiënten:

• Ga niet schreeuwen of heel hard praten, want hierdoor kan een slechthorende patiënt je juist niet verstaan. Hij/ zij is er meer bij gebaad wanneer je rustig, maar duidelijk spreekt en goed articuleert

• Bij het praten is het belangrijk dat je mond zichtbaar is (dus ondersteun je kin niet met je hand)

• Oogcontact is voor doven en slechthorende van levensbelang voor goede communicatie

• Gebruik zoveel mogelijk natuurlijke gebaren en bewegingen bij het praten

• Pas je taalgebruik aan, leg vakjargon uit

• Laat door je gedrag merken dat je de patiënt als je gesprekspartner ziet. Praat niet over het hoofd van de patiënt heen met eventuele begeleider

• Als bepaalde onderzoeken in het donker moeten gebeuren, leg dan eerst uit (met voldoende verlichting) wat er gaat gebeuren en verduister de ruimte pas als de procedure duidelijk is voor de patiënt

• Probeer niet meerdere dingen tegelijk te doen. Neem ruim de tijd voor een gesprek met een patiënt

• Als een dove ernstig slechthorende patiënt aangeeft dat hij/ zij je niet kan liplezen: schrijf dan alles op wat je anders zou zeggen

• Geef sowieso belangrijke informatie altijd op schrift mee

• Vraag of de patiënt begrepen heeft wat je hebt gezegd, informeer of er nog vragen zijn voordat je een gesprek afrondt.

Schakel eventueel een tolk in. De tolk is een vertrouwenspersoon en heeft zwijgplicht. De tolk mag geen dingen vertellen over de patiënt, maar alleen vertalen.

De blinde of slechtziende patiënt

De communicatie met patiënten met een visuele beperking kun je als volgt stimuleren:

• Sommige slechtzienden hebben last van licht en voelen zich prettiger op een zitplaats waar zij zo min mogelijk last van (dag) licht hebben

• Omdat slechtzienden hetgeen zij horen niet kunnen checken met de mimiek en lipbewegingen op je gezicht, ,moet je duidelijk praten en goed articuleren

• Non-verbale aanmoedigingen (oogcontact, knikken) worden door de patiënt niet gezien. Probeer je non-verbale mimiek zoveel mogelijk te benoemen

• Vertel wat er gebeurt, wie er nog meer zijn en waar zij zich bevinden

• Wees zo concreet mogelijk

• Laat niets slingeren waar de patiënt over zou kunnen struikelen

• Zeg het wanneer je opstaat en door de kamer loopt om iets te pakken of weggaat uit de kamer

• Wanneer je lichamelijk onderzoek gaat doen, geef dan aan wanneer en waar je de patiënt aan gaat raken

• Geef belangrijke informatie op schrift (folder) mee. Iemand anders kan dit voorlezen

• Als je een recept of verwijsbriefje schrijft, vertel dan wat erop staat

De chronische patiënt

Chronische patiënten verschillen enorm, maar de volgende richtlijnen helpen bij de aanpak:

• Wanneer een ziekte/ aandoening een chronisch verloop blijkt te hebben, dient de patiënt dit slechte nieuws te verwerken

• Alle reacties die mensen kunnen hebben op het horen van slecht nieuws kunnen voorkomen. Deze reacties kunnen verschillend zijn en variëren in heftigheid door de tijd

• Omdat een chronische ziekte meestal een dagelijks terugkerende (levensstijl) aanpassing vergt, is het belangrijk dat de patiënt gedurende dit traject begeleid wordt.

• Hoewel de patiënt meestal dagelijks handelingen moet verrichten of rekening moet houden met de ziekte/ aandoening, is daar vanuit de omgeving veelal weinig (langdurige) aandacht voor

• Omdat een chronisch zieke patiënt vaak te maken heeft met meerdere disciplines in de gezondheidszorg is het nodig deze zorg optimaal op elkaar af te stemmen

• Omdat een chronische aandoening zijn weerslag heeft op tal van aspecten in het leven, is het goed regelmatig kwaliteit van leven beleving te bespreken

• Een langdurig chronisch zieke patiënt heeft het proces van betekenisverlening doorlopen. Ook heeft men een manier gevonden om met de ziekte en beperkingen om te gaan. De patiënt is in die zin in sommige gevallen meer deskundig dan de arts

Gespreksopbouw bij een standaard farmacotherapeutisch behandeladvies

De gespreksopbouw bij een standaard farmacotherapeutisch behandeladvies verloopt in een aantal stappen:

1. Probleemdefinitie en diagnose: hierbij wordt het medische probleem en de hulpvraag onderscheiden

2. Formuleer het therapeutische doel: je bespreekt het doel van de behandeling, zonder nog in te gaan op wat de behandeling precies inhoud. Zo krijg je de verwachtingen van jou als arts: genezen of stabiliseren op een bepaald niveau gelijk aan de verwachtingen van de patiënt

3. Standaardtherapie en geneesmiddelen bepalen: vaak zijn er voor ziektebeelden protocollen en standaarden die vooraf al bepalen welke interventies en medicijnen ingezet moeten worden. Je bespreekt ook de wensen van de patiënt en bekijkt of je dit kan implementeren. Daarnaast bespreek je hier de bijwerkingen. Voor medicijnen met bijwerkingen geldt een hoge mate van therapieontrouw en daarom is het belangrijk deze vooraf te bespreken

4. Controleren op geschiktheid: voor sommige patiënten zal een standaardtherapie toereikend zijn, voor andere patiënten is het nodig om naar een meer individueel toegesneden therapie te zoeken. Dit kan te maken hebben met de voorgeschiedenis van de patiënt, de complexiteit van ziekte, de beschikbaarheid van meerdere behandelalternatieven, de hulpvraag van de patiënt, gebruik van andere medicijnen, etc.

5. Praktische uitvoering: je bespreekt hier nogmaals kort het definitieve behandelplan en checkt of de patiënt het hier mee eens is. Je legt uit waarom je in gegaan bent op wensen van de patiënt of waarom niet. Daarnaast leg je algemene omgangsregelingen met medicijnen uit.

6. Evaluatie en controle: je maakt hierbij onderscheid tussen passieve en actieve controle. Bij actieve controle krijgt de patiënt dezelfde uitleg als bij passieve controle, maar er wordt tevens een controle frequentie afgesproken.