Samenvatting Oplossingsgerichte korte psychotherapie (Cladder)

Hoofdstuk A: Introductie

1966 werd door het Mental Research Institute voorgesteld dat psychotherapie ook in korte vorm gegeven zou moeten kunnen worden, namelijk in 10 sessies. Hierin stond voortaan vooral het probleem centraal. Wat interessanter is: het ontstaan van een probleem kan vaak veroorzaakt of in stand gehouden worden door een verkeerde aanpak van een oorspronkelijk probleem. Fisch en zijn collega’s hebben in 1974 enkele stappen in het voorgestelde therapie-model geïntroduceerd, namelijk:

1. Een duidelijke en concrete probleemdefinitie

2. Onderzoek naar de tot dit moment ondernomen pogingen het probleem op te lossen

3. Een heldere omschrijving van de concrete te bereiken veranderingen

4. Het formuleren en toepassen van een plan om de verandering van stap 3 te bewerkstelligen. Meestal betreft het hier het doorbreken van de eerdere oplossingsmethode.

Ook na enkele decennia na de introductie van het model is het nog steeds erg relevant. Tegenwoordig is het model echter wel meer gericht op oplossingen dan op problemen (wat het eerst wel was). Eerst ging het om de geprobeerde (ineffectieve) oplossingen, later meer om wat al in sommige situaties al effectief was en vooral vermeerderd moest worden.

Therapeutisch gedrag dat oplossingsgericht praten van cliënten uitlokt, bestaat uit het stellen van uitlokkende vragen (wat deed je vroeger aan je problemen?, wat gaat er beter dan eerst?), detaillerende vragen (hoe, wat, waar, etc.) en beloningen (complimenten). Dat laatste zorgt vooral ook voor cliënttevredenheid. De verbale communicatie van de therapeut is dus van invloed op de informatie die de cliënt geeft.

Het oplossingsgerichte model veronderstelt dat alle cliënten voor de verandering benodigde hulpbronnen hebben, dat problemen niet altijd voorkomen en dat toekomstfantasieën ingezet kunnen worden om tot een oplossing te komen. Oplossingsgerichte therapeuten willen puur informatie om doelen en oplossingen op te kunnen stellen. Als iemands levensverhaal heel veel feiten bevat waarover diegene weinig controle heeft, kan diegene zijn verhaal als het ware beter veranderen, zodat hij zijn problemen kan oplossen. Dit laatste is tegengesteld aan wat narratieve therapeuten beogen: zij luisteren naar de verhalen van hun cliënten, naar de problemen en oplossingen, die niet per se met elkaar verbonden hoeven te zijn.

Sinds 1982 wordt gebruik gemaakt van de oplossingsgerichte therapie. Hierbij gaat een therapeut niet in op het probleem, maar hij zoomt in op de oplossing. Een therapeut helpt zijn cliënt om diens levensverhaal te veranderen. De therapeut communiceert open en betrokken, zodat het een democratische samenwerking lijkt, maar ondertussen is hij wel degene die de onderwerpen, duur en intensiteit van de gesprekken bepaalt. Om tot een succesvolle oplossing te komen, wordt er vaak begonnen bij het eind, namelijk bij de oplossing. Als die eenmaal duidelijk is, kan ook de rest van het verhaal veranderen.

Het gesprek begint met vragen over waar de cliënt goed in is (thuis, op werk of opleiding, etc.), het doel van het gesprek, wat de cliënt kan veranderen (en waarom) en wat eventuele anderen verwachten. Daarna komen de details aan bod: de therapeut moet daarbij regelmatig checken door te herformuleren (klopt het dat..?), zo wordt steeds duidelijker wat de cliënt wil; dit is vaak aan het begin nog onduidelijk. De therapeut stelt open vragen (wie, wat, waar, wanneer, hoe, níet waarom), verandert van onderwerp na onenigheid en stelt onder andere relatievragen (over de omgeving).

Soms komen cliënten terug als ze een terugval aan het verwerken zijn; dat betekent niet dat de therapie mislukt is, maar het is wel relevant om te vragen hoe het voor de terugval ging (hoe hield je het zolang goed vol?) en het huidige herstelproces (steeds gefocust op de positieve elementen). De therapeut moet te allen tijde aanmoedigen en positief zijn en eventueel wangedrag toeschrijven aan goede redenen. Zijn taak bestaat er vooral uit om helder te krijgen wat de cliënt reeds goed doet, zodat dat versterkt kan worden. In weinig gevallen beoogt de therapeut om directe verandering te bewerkstelligen.

Wat andere verschuivingen sinds 1982 zijn een lager aantal benodigde sessies en een gespreksbegin met een wondervraag.

Hoofdstuk B: Kernideeën

Selekman stelde tien uitgangspunten op die van pas kunnen komen bij het kijken naar oplossingsgerichte korte psychotherapie.

1. Het is raadzamer dat een therapeut zijn cliënten benadert op een manier waarop hij goed kan samenwerken (en waarop hij inspeelt op wat op dat moment bij de cliënt leeft) dan op een manier waarop de therapeut veronderstelt dat de cliënt weerstand biedt.

2. De therapeut heeft zich aan te passen aan de wijze van samenwerking van de cliënt. Hij moet op zo’n manier vragen stellen dat de cliënt zelf-complimenten geeft. Bij een cliënt die vage antwoorden geeft op vragen, dient de therapeut ook vage opdrachten te geven. Pessimisme wordt door de therapeut beantwoord door pessimisme, een onwil om huiswerk te maken in een nalaten huiswerk te geven. Doordat de therapeut zich aan de stijl van zijn cliënt aanpast, wordt samenwerking iets waar die cliënt niet omheen kan.

3. Verandering is iets onvermijdelijks. Praten over successen uit het verleden, heden en de toekomst, leidt tot positieve therapie-uitkomsten, praten over falen in het verleden en heden, leidt dat tot slechte therapie-uitkomsten.

4. De kleinste verandering is genoeg. Als cliënten namelijk kleine veranderingen opmerken en waarderen, gaan ze zich instellen op meer verandering. Zelfs een gezinslid dat therapie krijgt en verandert kan een gezin ten positieve veranderen.

5. Cliënten beschikken over hulpbronnen, die hen kunnen helpen te veranderen. Uit onderzoek blijkt dat mensen die kunnen afkicken van rook-, eet-, en drinkproblemen vaker worden geholpen door hun familie en vrienden dan door professionele hulpverleners.

6. Problemen zijn onsuccesvolle pogingen een probleem op te lossen. Drie manieren met een onsuccesvolle oplossing tot gevolg zijn: het ontkennen van het probleem, het streven naar een utopische oplossing (en iets doen wat niet gedaan had moeten worden) en het doen van iets op een verkeerd logisch niveau. De therapeut moet in zo’n situatie anders handelen dan eerdere therapeuten en nagaan wat wel en niet goed werkte bij de cliënt.

7. Een probleem kan ook opgelost worden zonder dat er veel over bekend is. De therapeut dient vooral na te gaan wanneer het probleem afwezig is; vervolgens kan datgene waardoor het probleem soms afwezig is, versterkt worden.

8. Cliënten definiëren (na onderhandeling met de therapeut) doelen van de behandeling. Als ze inspraak hebben in die doelen, is de kans groter dan de therapie resultaat boekt.

9. De werkelijkheid wordt bepaald door de observator, de therapeut creëert samen met zijn cliënt een werkelijkheid, waarbij verhalen van de cliënt tot een succes worden herschreven.

10. Er zijn talloze manieren waarop naar een situatie gekeken kan worden. De ene is niet per se beter dan de andere. Voor therapeuten is het belangrijk om niet in een therapiemodel te blijven hangen; dit kan negatief inwerken op de communicatie met een cliënt.

In plaats van het kijken naar de oorzaken van de problemen is inmiddels therapie vooral gericht op factoren die problemen in stand houden (bijvoorbeeld een verkeerde oplossing of een disfunctioneel gezin). Bij oplossingsgerichte therapie wordt gekeken naar hoe er een oplossing gecreëerd kan worden. Daarbij moet aangetekend worden dat er meer oplossingen mogelijk zijn en dat de therapeut en cliënt samen toewerken naar een oplossing.

Als de therapie werkt, hoeft er verder niet ingegrepen te worden. Als de therapie níet werkt, moet er een andere vorm toegepast worden. Daarnaast moet altijd worden gewerkt met doelen die haalbaar zijn voor de cliënt. Elementen die in de therapie sowieso aanwezig moeten zijn, zijn een eventuele verbetering tussen de aanmelding en intakesessie, uitzonderingssituaties (waarin het probleem niet aanwezig is) en een eventuele hypothetische oplossing. Alleen als er geen verbetering, uitzonderingen of oplossingen aangedragen kunnen worden, moet de therapeut overgaan tot een probleemanalyse. In de andere gevallen kan meteen naar een oplossing toegewerkt worden.

Oplossingsgerichte therapeuten zijn vaak beter in het construeren van oplossingen dan in probleemoplossing. Vaak komen ze erachter dat cliënten tussen de aanmelding en intake al vooruitgang geboekt hebben. Ze richten zich daarbij op uitzonderingssituatie en het kunnen zien van verbetering (waaraan zou de cliënt opmerken dat het probleem verminderd zou zijn?). De therapeut kan zich dan richten op de redenen van die verbetering, waarna die versterkt kunnen worden.

Te vaak wordt in de intake een lange lijst met (vroegere) problemen opgesteld. Wat beter is, is dat er in de intake gefocust wordt op wat de cliënt en therapeut samen kunnen doen en op dingen die al goed gaan en versterkt kunnen worden tot een goede oplossing. Informatie die daarvoor van belang is, zijn de verwijzer en de reden van de verwijzing, eerdere (niet) succesvolle oplossingspogingen, gezinsleden en het beroep van de cliënt. Bij het gesprek mogen mensen aanwezig zijn die kunnen of willen helpen bij de oplossing voor het probleem.

Relatie

Om tot een goede samenwerking te komen moet een therapeut goed in het oog houden in welk veranderingsstadium de cliënt zich bevindt. Ook bij het geven van huiswerk moet de therapeut daarbij nadenken; dat huiswerk hangt namelijk af van de relatie die er tussenbeide is. Bezoekers (cliënten die denken dat ze geen probleem hebben) willen geen therapie, dus daarbij moet vooral gericht worden op het opstellen van een eventuele hulpvraag. Vervolgens kan gewerkt worden aan mogelijke oplossingen. Soms komt het ook voor dat een cliënt andere doelen heeft dan de verwijzer; in dat geval moet de therapeut met behulp van complimenten vooral ervoor zorgen dat de cliënt zich op zijn gemak gaat voelen en er een goede samenwerking tot stand kan komen.

Als de cliënt erkent dat hij een klacht heeft, is de relatie al een fase verder. De therapeut moet dan de klacht erkennen en waardering geven voor het feit dat de cliënt hulp heeft gezocht. Vaak duurt het nog wel een gesprek voordat er aan een eventuele oplossing gewerkt kan worden. Bij klanten of kopers kan dat meteen. Zij zien een probleem, wat ze willen oplossen. Het doel is nog niet altijd duidelijk, maar de inzet is er wel. Daarom kan de therapeut aan hen vaak huiswerk meegeven.

Oplossingsgericht vs. probleemgericht werken

Wat belangrijke tegenstellingen tussen de beide werkvormen zijn: toekomstgericht in plaats van verledengericht, samenwerking en een meer terughoudende rol van de therapeut in plaats van advies en confrontatie, kleine benodigde verandering in plaats van het streven naar een grote verandering en al aanwezige in plaats van nog aan te leren hulpbronnen.

Hoofdstuk C: Theorie over oplossingsgerichte therapie

In hun boek bespreken De Jong en Berg de implicaties van oplossingsgerichte therapie. De procedures ervan zijn inductief ontstaan en niet voortgekomen uit een al bestaande therapie.

Gedurende de sessies verschuiven de waarnemingen en definities van problemen en eventuele oplossingen van cliënten vaak. Eerst denken ze dat hun probleem biologisch of psychologisch bepaald is; in de tweede sessie vraagt de therapeut naar het wonder en daarmee gaan ze zichzelf als deel van het probleem zien. Niet zozeer ‘in die situatie ben ik bang’, maar ‘in die situatie word ik weer rustig’ (hoe wordt het probleem controleerbaar?).

Wat er in de sessies gebeurt, kan verklaard worden met behulp van sociaal constructionisme. Dat stelt dat iemands werkelijkheidswaarneming wordt bepaald in zijn interactie met anderen. Als resultaat van taal creëren en veranderen mensen hun betekenisgeving. De therapeut is dan als het ware een expert aan wie cliënten hun verhaal moeten vertellen, waarna ze het samen op een nieuwe manier gaan bekijken. Dat lijkt in contrast te staan met de wetenschappelijke benadering van therapie. Die gaat ervan uit dat psychologische problemen objectief waar zijn; daarbij passen geen verschuivende definities. Vaak zijn wetenschappelijke opleidingen (tot psychotherapeut) ook te erg gericht op psychopathologie en diagnostiek, terwijl aankomend therapeuten in principe gewoon getraind kunnen worden in het werken aan oplossingen.

Dat cliënten kunnen veranderen, hangt samen met hun capaciteit om zaken op een andere manier te kunnen gaan bekijken. Vooral in het gesprek over alternatieve uitkomsten en bruikbare uitzonderingen vinden verschuivingen in definities plaats. Bij problemen en oplossingen gaat het om handelingen; de waarneming van cliënten is dan ook geen bron van weerstand, maar juist een hulpbron die door een therapeut ingezet kan worden. vragen hoeven geen informatie over de wereld buiten de therapieruimte te geven, maar aanwezige oplossingen uit het leven van de cliënt. Vragen zijn dan als het ware al interventies, waarna er hergeformuleerde oplosbare problemen ontstaan. Daarna worden verhalen omgevormd tot een nieuw verhaal, dat tot een succes gemaakt kan worden. De therapeut stelt daarbij vragen wat er al goed gaat, wat verbeterd kan worden (of is na een afspraak).

De Shazer begon in de jaren zestig met een studie naar psychotherapie. Hij deed afstand van alle theorie en focuste zich met name op taal. De taal die cliënten gebruiken hangt samen met hun handelen en de interactie met hun therapeut. Het probleem van therapeuten is dat ze, vaak door gedegen training, teveel in iemands verhaal horen, terwijl ze als het ware volledig blanco en objectief zouden moeten kunnen luisteren en níet automatisch interpreteren. Volgens De Shazer zijn klachten puur het beginpunt van het traject. Vervolgens wordt gaandeweg helder waar de cliënt heen wil. Een verschil met de narratieve therapie is dat er in oplossingsgerichte therapie meer ruimte is voor de geschiedenis en het praten over problemen, alsmede externalisatie van problemen. Bij cliënten die nog niet oplossingsgericht kunnen denken, hoeft niet geforceerd te worden dat ze daar toch aan moeten denken.

Hoofdstuk D: Resultaat

Uit allerlei verschillende follow-up studies na korte psychotherapieën blijkt dat het succespercentage ervan vrij hoog ligt. Bij 4 tot 7 sessies ligt het succespercentage vaak rond de 70 a 80% (wat inhoudt dat de klacht verdwijnt of in ieder geval goed hanteerbaar is). Overigens blijkt dat er minimaal 4 sessies plaats moeten vinden om een grote kans op een goed resultaat te creëren. Vaak neemt het percentage een tijd na de therapie nog toe, dus dan worden de problemen nog kleiner. In vergelijking met probleemgerichte benaderingen werken oplossingsgerichte therapieën beter; in minder sessies halen ze hogere succespercentages (waarbij de cliënten aangeven dat het doel minimaal deels behaald is).

Binnen instanties als ziekenhuizen kan dit grote voordelen hebben: als een groot deel van de cliënten bijvoorbeeld na een dag of 3 al ontslagen kan worden uit het ziekenhuis in plaats van na 5 dagen, kan dat veel geld schelen. Het interessante was dat na reorganisatie en in gebruikname van de OT veel geld bespaard werd en het aantal terugvallen bij cliënten niet vermeerderde.

Elementen die invloed kunnen hebben op de effectiviteit van de therapie zijn onder andere de pre-treatment change (waarbij er al vooruitgang is tussen de aanmelding en intake), een duidelijk doel voor ogen hebben en een interne locus of control. Oplossingsgerichte korte therapie kan overigens ook gegeven worden aan mensen met as-II-problemen (zoals persoonlijkheidsstoornissen), zolang er maar een haalbaar doel is om naar te streven. Daarbij gaat het uiteraard niet om het laten verdwijnen van de stoornis, maar het ermee om kunnen gaan. Wat contra-indicaties voor OT zijn een gebrek aan mogelijkheid tot gesprek met de cliënt, een onvoldoende resultaat bij een correct uitgevoerde OT en een therapeut die de rol van een expert te belangrijk vindt.

In de praktijk blijkt OT effectief en voordelig in kosten, een hoger werkplezier op te leveren, inzetbaar als psychotherapie, ook in crisissituaties of bovenop een farmacotherapie. Juist ook bij mensen met een lage sociaal- economische status werkt OT beter dan andere vormen van psychotherapie.

Tot slot: OT kan dus erg goed werken, maar wat belangrijk is, is dat de therapeut en zijn band met zijn cliënt veel essentiëler zijn dan de therapievorm die de therapeut gebruikt. Een therapeut kan zijn effectiviteit vergroten door gebruik te maken van monitoring en continue cliëntfeedback. Deze elementen zijn doorslaggevender en gelukkig ook sneller aan te leren dan de vaardigheden voor het geven van OT.

Hoofdstuk E: Gesprek 1

In een eerste gesprek is het vooral belangrijk om in overleg duidelijk te krijgen welk probleem er in de therapie centraal zal staan. Dat probleem moet oplosbaar zijn en voortkomen uit een beschrijving van de huidige situatie en hulpbronnen van de cliënt. Het gaat daarbij ook om een eventuele rol van de omgeving (is het bijvoorbeeld vooral de cliënt die problemen heeft of kan gezins- of mediatietherapie functioneel zijn?)

Om het probleem op te kunnen lossen, moet er vaak met verschillende mensen samengewerkt worden. Handig daarvoor is om vragen te stellen over de sterke kanten van een gezin, wat bij eerdere hulpverlening goed heeft gewerkt, hoe betrokkenen aankijken tegen het probleem en mogelijke oplossingen. De therapeut heeft een belangrijke rol in het op tafel krijgen van antwoorden op zulke vragen.

Om te voorkomen dat er een langdurige therapie nodig zal zijn, is het belangrijk om snel helder te krijgen wie de klant is (subsidiegever, verwijzer, supervisor of eventueel zelfs te therapeut) en wat therapiedoelen zijn. Deze doelen moeten voor de cliënt van belang zijn en iets van nieuwe gedrag en interacties in zich hebben en zeker ook haalbaar zijn.

Een flowchart

De volgende regels voor oplossingsgerichte psychotherapie zijn van toepassing op een eerste sessie:

1. Heeft de bezoeker een klacht? (Zo nee, dan geeft de therapeut alleen complimenten en nodigt de bezoeker uit voor een volgende afspraak. Zo ja, dan is iemand al een klager of klant en wil er dus al wat aan doen; dan moet er naar uitzonderingen gezocht worden.)

2. Zijn er uitzonderingen (tijden waarop de klacht minder aanwezig is)? (Zo ja, dan moet daarop doorgegaan worden, zo nee, dan moeten er een duidelijker probleemschets en een helderdere schets van de globale kaders gemaakt worden door de therapeut.)

Onderwerpen die relevant kunnen zijn voor oplossingen zijn: de volgorde van gedragingen, betekenisgeving aan de situatie, frequentie van de klachten, fysieke locatie van de klacht, onvrijwilligheid van de klacht, schuldvraag, (in)directe andere betrokkenen, omgevingsfactoren, gemoedstoestand, geschiedenis, catastrofale toekomstverwachtingen en utopische toekomstverwachtingen.

Voor het eerste gesprek is een protocol opgesteld, waarbij toegelicht is wat er in ieder geval ter sprake moet komen. Naast cliëntgegevens moeten worden genoemd:

1. Klacht/ geschiedenis: Cliënten verwachten dit en willen graag wat over hun problemen vertellen. Belangrijk is daarbij om niet te onderbreken of naar onnodige details te vragen. Vragen zijn: Waarom is de cliënt hier? Hoe vormt dit een probleem? (Dit zorgt voor een helder te bestrijden probleem.) Wat is er al geprobeerd, wat hielp? (Dit zorgt voor informatie over wat er later in de therapie wel en niet gedaan zou kunnen worden.)

2. Doel: Hierbij moet geformuleerd worden wanneer de therapie(sessie) nuttig is geweest.

De vraag naar het wonder komt aan bod, namelijk: Stel dat u morgenochtend wakker wordt nadat vannacht de problemen zijn verdwenen; waar zou u aan merken dat de problemen weg zijn? Bij de antwoorden van de cliënt kan steeds wat verder worden doorgevraagd. Als cliënten aangeven dat ze niet weten hoe het probleem weg zou kunnen gaan (bijvoorbeeld een handicap), dient gevraagd te worden waarom ze in therapie zijn (waarom denken ze dan wel dat dit opgelost kan worden?). Soms zal een cliënt moeten leren omgaan met beperkingen en dan moeten doelen niet te hoog gesteld worden!

3. Uitzonderingen: Daarbij gaat het over het zoeken naar momenten waarop al iets van de probleemoplossing (het wonder) aanwezig is. Daarbij is steeds dezelfde volgorde aan de orde, namelijk: uitzondering zoeken, details vragen, complimenten geven, vragen naar hoe dat ging en wat er nog meer gedaan kan worden. Als een cliënt geen uitzonderingen kan noemen, dient de therapeut te vragen naar zijn coping.

4. Inschalen (geven van cijfers): Dit gebeurt voor verbetering, motivatie en vertrouwen. Dit kan verbetering in kaart brengen en ook wat voor inzet een cliënt heeft.

5. Feedback: De te geven feedback hangt samen met de cliënt (een klagerige cliënt krijgt andere feedback dan een cliënt met een bezoekersrelatie) en met de doelen.

6. Terugkomen: Wanneer wil de cliënt zelf een nieuwe sessie inplannen?

Hoofdstuk F: Vervolggesprekken

De beslissingsboom voor oplossingsgerichte therapie stelt dat de therapeut als eerste een vraag dient te stellen over de verbetering sinds de volgende sessie.

1. Als er iets verbeterd is, dan gaat de therapeut door met vragen over het verschil tussen de probleem- en de nieuwe momenten. Als de cliënt vindt dat de doelen bereikt zijn, wordt de therapie afgerond en anders moet de cliënt vooral doorgaan met wat er al hielp.

2. Als er niets verbeterd is (ook niet na uitvoerig navragen), moet de klacht of het doel opnieuw geconstrueerd worden. Vroeger zou de therapeut dan vragen naar het door de cliënt gedane huiswerk. Inmiddels wordt er minder belang gehecht aan huiswerk en wordt er vooral gefocust op goede gespreksvoering. In principe moet er uit ieder gesprek wel een verbeterpunt op te maken zijn.

In elke sessie wordt de therapeut geacht het positieve te zoeken en zich te richten op uitzonderingen en oplossingen. Door het behouden van rapport en het geven van positieve feedback en bemoediging bevordert hij verandering. Elk gesprek kan in principe een laatste gesprek zijn, als de therapeut vraagt naar wat de cliënt (anders) zou moeten doen om zijn doel te bereiken. Ze bespreken dan samen waaraan de cliënt zou kunnen merken dat de verandering continueert. Dan begint een gesprek met wat er veranderd/ verbeterd is. Na een terugval is het overigens belangrijk om de draad op te pakken waar men gestrand is, zodat er niet elke keer volledig teruggegaan hoeft te worden naar het beginpunt.

Een protocol voor vervolgsessies

1. Verbetering sinds het laatste bezoek

2. Details van die verbetering (manier waarop, effect ervan, relaties)

3. Compliment van de therapeut aan de cliënt

4. Meer verbeterpunten

5. Wat er nodig is om vaker die verbetering te zien gebeuren

6. Inschaling van de verbetering (huidige niveau, cijfer voor eerst, nu en streefcijfer, vaststellen waaraan de cliënt zal merken dat de situatie verbeterd is)

7. Feedback

8. Hoeveel tijd is er nodig om de gestelde taken/ suggesties uit te voeren/ wanneer komt de cliënt terug?

Hoofdstuk G: Voorbeeldgesprekken

Een adviesgesprek met de vader van een tiener die zijn huiswerk niet maakt.

Doelonderhandelingen: Wat brengt je hier?

De cliënt geeft aan dat hij problemen heeft, waarop de therapeut hem uitnodigt daar meer over te vertellen, aanmoedigende geluiden maakt en vragen stelt om wat gedetailleerdere informatie te krijgen. Af en toe vat de therapeut kort samen of checkt met de vraag wat de cliënt (in dit geval de vader van de jongen die zijn huiswerk niet doet) vindt van het probleem van zijn zoon. Na wat doorvragen blijkt dat de vader het niet zozeer problematisch vindt dat zijn zoon zijn examen misschien niet haalt, maar bang is voor allerlei problemen die hij zal krijgen. De therapeut benoemt dat het einddoel kennelijk niet zozeer het eindexamen is. De vader beaamt dit en wil vervolgens als doel stellen om een betere relatie met zijn zoon te krijgen.

De wondervraag: Stel, er gebeurt een wonder en ineens is je relatie met je zoon goed. Waaraan zou je merken dat er iets ten positieve is veranderd in jullie relatie?

De vader geeft aan dat hij zich dan minder zorgen zou maken om zijn zoon en dat die dan ook meer ervan zou kunnen genieten dat hij zijn eigen gang zou mogen gaan, waar de vader toch wel bang voor is. De therapeut stelt nog een keer de vraag wat een betere relatie zou kenmerken. De vader noemt een betere sfeer met minder gevit (en in plaats daarvan meer positieve verhalen, aanmoedigende vragen van de vader aan zijn zoon). De vader geeft aan dat zijn zoon denkt dat hij wel zijn best wil doen, omdat hij wil slagen en niet steeds van zijn vader wil horen dat hij zijn best moet doen.

Uitzonderingen: Wanneer heb je al iets van dat positieve in jullie relatie? Op welke momenten lukt het je minder te controleren, even niet te vitten, een betere sfeer te krijgen?

De vader benoemt dat hij af en toe (als hij door bier wat relaxter is of meer op zijn eigen leven en hobby’s gericht is) beter kan communiceren met zijn zoon, zonder een vervelende sfeer met allerlei aanmerkingen op zijn zoon. Die deed toen (in een toetsweek) wel zijn huiswerk, hoewel zijn cijfers achteraf niet erg hoog waren. De therapeut gaat door op het feit dat de vader benoemde dat hij niet altijd achter zijn zoon aan moet zitten en hem zijn eigen gang moet laten gaan. Ook tegenstellingen in wat de vader zegt komen aan bod. De therapeut vraagt wat de vader op zou kunnen schrijven aan positieve punten om zich aan vast te kunnen houden. Hij vraagt om positieve formuleringen (belangstelling, vriendelijke houding in plaats van mond houden).

Schalen: De vader wordt door de therapeut gevraagd op een schaal van 1 tot 10 aan te geven hoeveel vertrouwen hij erin heeft de komende week op een positieve en niet bemoeizuchtige manier met zijn zoon om te gaan. De therapeut vraagt waarom hij dat cijfers schat en sluit vervolgens positief af.

Meisje met agorafobie

Doelonderhandelingen bij het eerste gesprek

Het probleem is dat de cliënte niet naar buiten durft te gaan en daardoor ook niet met een nieuwe studie kon beginnen. Het probleem is begonnen bij een paniekaanval in de trein, waarna iedereen naar haar keek. Die aanval kwam heel plotseling en zij en haar moeder wisten niet wat ze ertegen moesten doen. Ze was vervolgens bang dat ze moest overgeven en niet op tijd bij het treintoilet kon komen; daarom zijn zij en haar moeder bij het eerstvolgende station uitgestapt. Sindsdien durft ze niet meer naar buiten te gaan. Om het op te lossen heeft haar moeder boeken over fobieën gehaald en is zij wat gaan oefenen. Het meisje heeft die boeken echter niet gelezen (terwijl het toch vooral haar probleem is..), daar gaat de therapeut op door. Vervolgens komt het gesprek terug op de gedane pogingen en de huidige situatie. Inmiddels lukt het haar om enkele minuten alleen op de fiets te zitten en naar de brievenbus aan het uiteinde van de straat te gaan. De therapeut vraagt of ze ook al heeft geoefend met het reizen met treinen. Het meisje ontkent dit en geeft aan dat ze hier nog niet aan toe is en dat ook haar moeder dat denkt. De therapeut vraagt waarom haar moeder denkt dat ze er nog niet aan toe is. Het blijkt dat ze onder andere soms huilbuien krijgt en in paniek raakt bij het idee dat ze weer in de trein zal zitten en over zal moeten geven. De therapeut bevestigt het feit dat dit een nare situatie zou zijn en geeft vervolgens aan een vreemde vraag te gaan stellen.

Dit is de wondervraag, waarbij de therapeut vraagt: Stel dat er vannacht een wonder zou gebeuren waardoor de problemen opgelost zouden worden, zonder dat de cliënt het zelf zou weten. Waar zou ze de volgende morgen aan merken dat haar problemen weg zijn? Het meisje geeft aan dat ze er pas aan zou denken op het moment dat ze naar buiten zou moeten, bijvoorbeeld als haar moeder haar in de auto ergens heen zou brengen en ze zelf wel zou kunnen gaan. Daarvóór heeft ze geen last van haar angstproblemen. Vervolgens wordt aangekaart dat anderen toch nog met haar zouden willen oefenen om haar angst te overwinnen, maar zei zou in de wondersituatie aangeven dat haar problemen over zijn. Om dat aan de anderen te laten zien, zou ze bijvoorbeeld zelf iets in een winkel kunnen kopen, ten teken dat ze daar geweest zou zijn. Om te bewijzen dat ze ook met de trein durft te reizen, zou ze dan ook weer de trein naar het eerstvolgende station nemen. Dat durft ze echter nu zeker nog niet! De therapeut vervolgt op een positieve manier, namelijk door te vragen wie nog meer zouden merken dat het wonder plaatsgevonden zou hebben, hoe die mensen dat zouden kunnen geloven en wat de reacties zouden zijn. Vervolgens wordt afgesloten met hoe de cliënte het zelf zou vinden als alles opgelost zou zijn.

De uitzonderingssituatie komt aan bod. Over het zojuist genoemde wonder: wanneer ervoer je daar al een beetje van? Dat blijkt te zijn als de cliënte zich goed voelt, voor het laatst gisteren, toen ze net wat meer durfde te oefenen. Ze ging toen zelf iets kopen bij de winkels. Ze weet zelf niet hoe het kon dat ze doen ineens daar heen durfde te gaan. De therapeut vraagt door naar waarom het haar soms blijkbaar wél lukt om haar angst te overwinnen met behulp van goede gevoelens. Dan maakt het meisje zich blijkbaar minder zorgen over andere mensen, maar ze wil nog steeds wel weten waar wc en trap zijn. Als ze dat niet weet, laat ze eerst haar moeder kijken. Er wordt gevraagd naar nog meer momenten waarop het probleem even wat minder groot lijkt te zijn. Als ze weinig momenten blijkt te kunnen noemen, vat de therapeut kort samen in welke situaties de problemen even weg lijken te zijn. Vervolgens vervolgt hij met de vraag hoe dat wonder vaker zou kunnen plaatshebben. De cliënte weet het eerst niet, maar wordt op weg geholpen door de vraag hoe ze dan aan een goede bui komt, die kennelijk helpt in probleemsituaties? Ze geeft aan dat ze soms blij wordt als ze iets gekocht heeft en dan samen met een ander wel een probleemsituatie aandurft. Ze zou ook graag een vriend willen die met haar zou kunnen oefenen. Ze is echter bang om dan te moeten vertellen dat ze een fobie heeft. De therapeut switcht naar iets positiefs en vraagt hoe er nog meer positieve momenten gecreëerd zouden kunnen worden. Ze zorgt er ook voor dat de cliënte concreter wordt; eerst gaat het om stapjes die gezet kunnen worden, vervolgens komt de cliënte op het idee dat ze een planning zou kunnen maken voor wat ze wanneer moet kunnen.

De cliënte wordt gevraagd in te schalen op welk cijfer ze zich nu bevindt, gegeven het feit dat de aanmelding een 1 waard was (waarin ze nauwelijks iets durfde) en de wondersituatie een 10 (waarbij ze gewoon met de trein durft te reizen naar de plaats van haar opleiding). Ze denkt dat ze nu op een 3 zit, waarna de therapeut vraagt waarom en hoe ze van de 1 naar de 3 is gekomen. Kennelijk werkte er iets, dat ze progressie heeft geboekt. De therapeut vraagt vervolgens hoe ze zou merken dat ze bijvoorbeeld naar een 4 zou gaan en wat daarvoor nodig zou kunnen zijn. De therapeute gaat vervolgens zelf even nadenken over de situatie, waarna ze de cliënte feedback geeft. Dit begint erg positief met een compliment voor hoe ver de cliënte samen met haar omgeving gekomen is én voor het feit dat ze zich toch heeft aangemeld voor therapie. De therapeut geeft aan dat het goed is dat bestaande helpers uit de omgeving worden ingezet en dat de cliënte concrete doelen en plannen heeft. Gezien het feit dat het een doel is om de opleiding in september weer op te kunnen pakken, is het belangrijk om door te blijven oefenen. Wat de therapeut bovendien vraagt is om ook op de momenten te letten waarop het beter gaat, waarop een situatie een 4 of 5 verdient. De volgende sessie zal ze ernaar vragen en ook naar wat er in die situaties voor zorgde dat het beter ging. Tot slot vraagt de therapeute wanneer de cliënte terug wil komen.

Vervolggesprek: Wat is er inmiddels beter dan de vorige keer?

De cliënte geeft een vrij negatief antwoord, waaruit wel blijkt dat ze een keer alleen thuis kon blijven. De therapeut vraagt hoe ze die situatie beleefde en wat haar hielp. Verder blijkt ze een eind heeft kunnen fietsen, waarbij ze eigenlijk geen nare gedachten heeft gehad. De therapeut vat kort samen welke positieve momenten het meisje heeft geschetst. Hij vraagt vervolgens wat ervoor heeft gezorgd dat die positieve momenten plaats hebben kunnen vinden.

Opnieuw wordt haar gevraagd in te schalen hoe de situatie is. Inmiddels zou ze hem een 4 of 5 geven. De verklaring daarvoor is dat ze inmiddels wel wat meer durft te doen, maar nog steeds niet naar school durft te gaan. Vervolgens wordt gevraagd hoe ze zich bij een hoger cijfer zou voelen, welke activiteiten daar bij zouden passen. Als ze dat vrij specifiek per cijfer (5, 6 en 7) heeft benoemd, werkt de therapeut toe naar de vragen hoe ze dan op die cijfers terecht zou kunnen komen, hoe ze daar naartoe zou kunnen werken. Dat wordt zo concreet mogelijk gemaakt en door de cliënte zelf aangedragen, zodat ze duidelijk heeft wat ze zou kunnen doen om de situatie te verbeteren. De therapeute trekt zich even terug om feedback uit te denken en komt vervolgens met allerlei complimenten. Ze benoemt wat er allemaal goed is gegaan en zegt tot slot dat het belangrijk is ernaar te blijven kijken wat helpt om een goede bui te hebben (waarmee de situatie makkelijker wordt).

Cliënt met burn-out

De doelonderhandelingen van het eerste gesprek

Wat is er aan de hand?

De man blijkt verandering te willen, omdat hij nu in de ziektewet zit en zo niet weer aan het werk kan gaan. De therapeut vraagt hoe hij in deze situatie terecht gekomen is. Daar komt uit dat het de man, nadat hij er een tijdje uit is geweest, niet lukte zijn werk weer op te pakken, maar dat hij dat te perfect wilde doen. Er wordt gekeken naar dingen die hij heeft geprobeerd om de situatie ten positieve te veranderen. Vervolgens wordt doorgegaan op dingen die hij op dit moment zou kunnen veranderen en die tot gevolg zouden hebben dat het beter zou gaan. Dit zijn bijvoorbeeld het beter hanteren van werktijden, beter los kunnen laten, minder klanten aannemen en keuzes te maken. De therapeut geeft aan dat hij een vreemde vraag gaat stellen.

De wondervraag: Hoe zou je het merken als er vannacht een wonder zou gebeuren en morgenochtend alle problemen opgelost zouden zijn? Waar zou je het aan merken? De cliënt denkt dat hij het aan het ontbijt zou merken en vervolgens meer plezier in zijn werk zou kunnen hebben. Een bijkomend probleem is alleen dat een aantal collega’s ook weg zijn en die zullen (ook in de positieve situatie) niet meer terugkomen. De therapeut vraagt hoe het verder zou gaan na het wonder. De man denkt dat het werk minder energie zou vergen en bij moeilijkheden terug zou kunnen vallen op zijn baas. Hij zou graag willen overleggen met andere managers; het zou een veilig gevoel geven te weten dat hij er niet alleen voor zou staan. Vervolgens wordt gevraagd naar de manier waarop zijn omgeving zou reageren op het wonder. Zijn vrouw zou verbaasd zijn en waarderen dat hij op tijd thuis zou zijn. Op zijn werk zouden collega’s het wel merken, doordat hij meer zou delegeren, zijn werk weer zou oppakken en meer contact met hen zou kunnen hebben.

Al aanwezige uitzonderingen op het probleem: Wanneer komt het al voor dat je iets merkt van de geschetste wondersituatie? Teruggegaan wordt naar het moment dat de cliënt (tevergeefs) probeerde om weer te gaan werken. Het gesprek komt al snel op het feit dat hij lastig prioriteiten kan stellen en dat dat wel nodig zou kunnen zijn om met meer plezier te werken. De therapeut vraagt wat er nog meer voor zou kunnen zorgen dat het werk wat minder vermoeiend zou kunnen worden.

Het inschalen: Stel dat het moment van de terugval een 1 waard is en het wonder (een situatie waarbij je je werk goed kunt volhouden tot je pensioen en daarnaast ook genoeg energie overhoudt om thuis activiteiten te ontplooien) een 10, op welk cijfer zit je dan nu? De cliënt denkt dat hij rond de 3 zit en dat dat vooral aan het besef ligt. Hij heeft nu hulp gevraagd en het lukt hem nu een beetje het soms los te laten. De therapeut vraagt hoe hij van een 1 naar een 3 heeft kunnen komen en vervolgens naar wat een 3 een 4 zou maken. Vervolgens geeft de therapeut erg positieve feedback. Hij benoemt dat het goed is dat de man aan zijn problemen probeert te werken en wel naar therapie is gekomen. Daarnaast benoemt hij dat het goed is dat de cliënt duidelijke doelen heeft en dat hij foutjes zal moeten accepteren en minder perfectionistisch zal moeten worden. Dit zijn allerlei elementen die de man eerder zelf heeft aangekaart.

Het vervolggesprek: Wat gaat er inmiddels beter?

De cliënt voelt zich sinds het laatste gesprek beter en minder opgejaagd. Hij heeft het idee dat hij meer controle over de situatie heeft. Hij kon bijvoorbeeld rustig belastingformulieren invullen, zonder dat hij in paniek raakte. Hij kon het rustiger aan doen, omdat hij besefte dat hij niet langer zo perfectionistisch wilde handelen. De therapeut vraagt soms wat door en blijft steeds positief en bevestigend.

Het inschalen van de situatie. De situatie zoals die bij de aanmelding was krijgt een 1 en het einddoel is een 10. Waar bevindt de cliënt zich op dit moment? De cliënt denkt dat hij rond een 6 of 7 zit, maar tegelijk nog niet zijn werk heeft opgepakt en daarom misschien rond een 4 zit.

De therapeut geeft wederom positieve feedback en zegt dat de cliënt eigenlijk al vrij ver is. Het besluit van de cliënt om minder perfectionistisch te gaan handelen en zijn nieuwe prioriteiten zo goed stelt. Hij vindt het fijn voor de cliënt dat die weer meer plezier in zijn situatie heeft en dat het zowel op werk- als privégebied beter gaat. Aangezien het zo goed gaat, raadt hij aan om op dezelfde voet verder te gaan. Tot slot geeft hij nog wat tips, om af te sluiten met de vraag wanneer de cliënt een volgende sessie wil plannen.

Hoofdstuk H: Bijzondere situaties

Soms is het lastig therapie te geven, bijvoorbeeld als cliënten denken dat ze de situatie niet kunnen veranderen, de problemen bij anderen leggen, onvrijwillig in therapie zijn of in een crisis zitten. Voor deze en andere situaties zijn een aantal tips op een rijtje gezet.

‘Ik kan er niets aan doen’

Bij cliënten die denken dat ze geen controle hebben kan het volgende gedaan worden om ze weer een besef van controle of ‘agency’ te laten krijgen:

1. Vragen naar uitzonderingssituaties (Wanneer en hoe doe je dat?)

2. Specificeren wat iemands doel is

3. Een situatie lijkt vast te staan en problematisch te zijn: Wat doe je daar dan aan/ hoe ga je dat veranderen?

‘Een ander is verantwoordelijk voor het probleem’

1. Benoemen dat een ander niet veranderd kan worden; waar kan de therapeut mee helpen?

2. Wat wil je eraan doen dat iemand anders steeds iets doet?

3. Als de ander iets zou doen wat jij graag wilt, wat zou jij dan anders doen? (Zijn er al momenten waarop jij je goed voelt en hoe reageert de ander daarop?)

4. Kan je de verantwoordelijkheid voor wat iemand anders doet bij hemzelf leggen? Hoe zorg je ervoor dat dat niet jouw verantwoordelijkheid wordt?

‘Ik ben naar therapie gestuurd’

Veel cliënten die gestuurd zijn hebben andere wensen dan hun verwijzers. Denk aan een vader met alcoholproblemen en een zoon met slechte cijfers op school. De vader ziet geen verband tussen de problemen. De therapeut mag niet zeggen dat hij te weinig inzet toont, maar kan wel vragen in welke mate de vader zijn alcoholgebruik ziet als een probleem.

Als deze zijn probleem en oplossing definieert, is de kans op een succesvolle oplossing groter dan als de therapeut met de oplossing komt. Bij een goede behandeling kunnen gestuurde cliënten alsnog vrijwillig aan een doel werken. Vragen die daartoe gesteld kunnen worden, zijn: ‘Wat maakt dat .. denkt dat jij in therapie moet?’, ‘Wie vond het nodig dat jij hierheen kwam?’ en ‘Hoe wil … dat jij verandert en wil jij dat ook?’ Als de cliënt dit zelf ook wil, kan je de therapie vervolgen als was het een vrijwillige cliënt. Anders wordt nagegaan of de cliënt andere doelen heeft voor zijn therapie of dat het zin heeft dat hij überhaupt komt.

Een apart doelformuleringsprotocol voor cliënten die gestuurd zijn, bevat deze elementen:

1. Rolverheldering: de therapeut beschrijft zijn rol en de structuur van de therapiesessie

2. Probleembeschrijving en gedane pogingen tot oplossing: Waarom bent u hier? Wat heeft u al geprobeerd? Wat zou u nog kunnen proberen en hoe zou dat kunnen werken?

3. Doelformulering: Wat denkt de verwijzer wat u zou moeten doen? Als u dat zou doen, wat zou dat dan aan jullie band veranderen? Zou u het kunnen/ moeten doen? Hoe zou u er voorzichtig mee kunnen beginnen?

4. Wondervraag: Wat is er anders na het wonder/ Waar merk je het aan? etc.

5. Naar een oplossing: Stel dat je moet doen alsof het wonder heeft plaatsgehad, wat zou dan het eerste stapje zijn wat je zou kunnen maken? (En waarom denk je dat?)

6. Eind: bij een cliënt die gedetailleerd antwoord geeft op de wondervraag, wordt doorgegaan op die wondervraag. Een cliënt die geen gedetailleerd antwoord geeft, moet de eerstvolgende week nadenken over waarom hij denkt dat het probleem toch oplosbaar is.

Tot slot is het belangrijk dat het wereldbeeld van de cliënt gerespecteerd wordt, er een duidelijk doel is (samen met de verwijzer) en dat de cliënt dichter bij het doel komt.

Crisis

In urgente situaties is het belangrijk hoopvol te zijn, de wereldvisie van de cliënt te respecteren, diens taalgebruik te hanteren, een specifiek doel te vragen, volhardend te zijn in het benoemen van positieve punten van de cliënt en eventueel contingentieplannen te maken. Een voorbeeld van een suïcidaal meisje met grote problemen wordt gegeven. De therapeut stelt allerlei worst case scenario vragen, waarna het meisje (verbaasd en wel) nadenkt over redenen om in leven te blijven en dingen die nu al goed gaan (wat de therapeut bevestigt). In interviews met suïcidale mensen moeten sowieso aan bod komen: de visie van de cliënt op zijn probleem, beschikbare omgevingssteun, symptomen, een eventueel beraamd doodsplan, tijdstip en methode, eerdere pogingen, medicatie, drugsgebruik, gedachten aan dood of zelfmoord, de reden waarom zulke gedachten er soms niet zijn, de inzet van de cliënt et cetera.

Therapeuten moeten dus niet proberen hun cliënt ervan te overtuigen geen zelfmoord te plegen, omdat dat tegengesteld is aan de gedachten van de cliënt en dat hem juist isoleert, in plaats van dat het samenbindend werkt. Coping talk is juist wenselijk, omdat de cliënt daardoor een groter gevoel van controle over zijn situatie krijgt. Door over uitzonderingen (successen) te praten, krijgt een cliënt nieuwe hoop. Daarna kan hij schalen hoe hij nu met de situatie omgaat en hoe hogere cijfers gerealiseerd kunnen worden.

Samenwerken met een verwijzer of ouder

Chevalier heeft hierover geschreven en zij ziet de verwijzer eveneens als een cliënt, vaak zelfs de meer ernstige. In gesprek met de ouder of verwijzer moeten complimenten gemaakt worden voor pogingen en verder moeten oplossing en betere momenten aan bod komen. Daarbij moet ook in kaart gebracht worden hoe de ouder of verwijzer meehielp aan de verbetering. Essentieel is het om verwijzer en cliënt op de hoogte te houden en hen te laten werken aan eenzelfde doel.

Stagnatie

Een therapeut kan soms vastlopen en niet meer vooruitkomen. Dan relevante vragen zijn: Werk je met degene die jij wil veranderen? Ben je gericht op het doel van de cliënt? Werk je aan een klacht of aan een realiseerbaar doel? Wil je te snel vooruitgang realiseren? Geef bij cliënten die geen huiswerk doen in ieder geval feedback mee. Als de therapie dan nog niet beter gaat, is het goed om sessies terug te luisteren, supervisie te vragen of een cliënt andere therapie/ een andere therapeut aan te bevelen.

Onmogelijke gevallen

Sommige cliënten verslijten in hun leven een groot aantal therapeuten; cliënten die als lastig bekend staan, hebben vaak een dissociatieve identiteitsstoornis, een waanstoornis of borderline. Elementen die bij therapie aan zulke cliënten belangrijk zijn: goed luisteren en aandachtig zijn, attent zijn op een eventuele nieuwe aanpak of visie die past bij die van de cliënt, gebruik geen vervelende etiketten, help een cliënt om een haalbaar doel te stellen, inclusief manieren om dat te kunnen realiseren.

Hoofdstuk I: Gebruik van taal

De therapeut heeft slechts een instrument om te zien dat de waarneming en het gedrag van zijn cliënt veranderen: taal. Dat is het enige wat de cliënt tijdens de sessie toont en waarop de therapeut zicht heeft. Over andere contexten wordt wel gepraat, maar daar heeft de therapeut weinig zicht op. Bijvoorbeeld het werkwoord ‘zijn’ (iemand is een verslaafde) duidt op een als het ware onveranderbare toestand. Als de therapeut wat bijstuurt, kan de cliënt naar veranderbare doelen streven (iemand heeft een verslaving, maar kan die uitdoven). Complimenten zijn belangrijk, maar moeten geïnternaliseerd worden. Het is daarom belangrijk vragen te stellen (hoe deed je dat?), waarna de cliënt zelf formuleert hoe zijn succes heeft plaatsgevonden.

De formulering van een vraag stuurt ook de richting waarin een cliënt antwoordt. Een negatieve invalshoek als ‘hoe voorkom je dat je terugvalt?’ lokt een negatiever antwoord uit dan ‘hoe blijf je het goed doen?’. Het gaat er dus om hoe de cliënt goed kan blijven gaan. Het verhaal van de cliënt moet dus als het ware ten positieve veranderd worden.

Het is vooral belangrijk dat de therapeut geen te grote rol opeist. Zijn taak is om de cliënt veel zelf na te laten denken en mee te kijken en soms wat bij te sturen. Vaak gebeurt dat met behulp van open vragen (in welke zin is dit een probleem voor je? wat kan je eraan doen?). Deze vragen bieden de cliënt de gelegenheid het probleem en de oplossing te definiëren en de vooruitgang te evalueren. Zes belangrijke vragen in therapie:

1. Vraag over verandering die voor de intake heeft plaatsgevonden: wat is er veranderd sinds het maken van de afspraak (het begin van de therapie!) en de eerste sessie? Vaak is er tussen die momenten al sprake van wat vooruitgang. Wat vragen die daarop aansluiten, zijn: wat kan je doen om die verandering te laten blijven? en: in hoeverre denk je dat je dat kunt?

2. Wondervraag: vaak lijken oplossingen niet logisch te zijn verbonden met de problemen waar iemand voor komt. De wondervraag gaat daarover: stel dat er vannacht iets verandert, waardoor alle problemen zijn opgelost; waar zou je dat aan merken? Vaak weten cliënten het niet meteen, maar de therapeut dient er wel naar door te vragen. Hij kan de vraag overigens pas stellen nadat een globaal doel duidelijk is geworden en nadat hij de vraag heeft geïntroduceerd.

3. Vragen naar details: verdergaand op de wondervraag vraagt de therapeut hoe anderen op ‘het wonder’ reageren. De therapeut vraagt door op succesvolle elementen, hulpbronnen of positieve cliënteigenschappen (die door de cliënt zelf genoemd worden).

4. Uitzonderingsvragen: wanneer is er al sprake van wat dingen uit de oplossingen die bij vraag twee genoemd werden?

5. Schaalvragen: in welke mate? Schaalvragen (aan het einde) zorgen voor afstand en zelfobservatie. Bij kinderen kunnen (in plaats van cijfers) lijnen of gezichtjes worden gebruikt, waarna gevraagd wordt hoe lang ze denken dat ze erover zullen doen om van het ene naar andere punt te komen. Ook gevoel van eigenwaarde kan geschaald worden. Wat was het hoogste en hoe kan het daar weer op terugkomen? Andere vragen die geschaald kunnen worden, zijn vragen over de hoop op een oplossing, motivatie (van de ander), vertrouwen, etc. Het doel van zulke vragen is dat de cliënt verbetering gaat opmerken; de therapeut zelf hoeft niet te snappen wat voor waarde een cliënt een cijfer toekent.

6. Vragen naar coping: deze vragen zijn de vroegere uitzonderingsvragen (de uitzondering op het probleem). Ze komen met name bij depressieve en terminale cliënten van pas (bijvoorbeeld: ‘hoe lukte het om uit bed te komen?’, etc.). Hun antwoorden worden vervolgens door de therapeut omgezet in: handel meer op die manier. Het is daarbij belangrijk om niet te snel te willen gaan als therapeut. Die moet overigens ook naar details vragen en specificeren wat precies steun geeft. Ook bij ongewenst gedrag moet de therapeut open vragen naar hoe het helpt.

Tot slot: om sympathie van zijn cliënt te krijgen kan een therapeut af en toe letterlijk herhalen wat de cliënt zegt. Verder wordt de non-verbale feedback van een therapeut onbewust door de cliënt opgepakt, waarna diens verhaal daardoor beïnvloed wordt. Het is daarom belangrijk dat een therapeut oprecht en volledig gericht is op wat zijn cliënt vertelt.

Hoofdstuk J: Goede en minder goede therapie

Na analyse van allerlei psychotherapieën bleek dat een psychotherapie relatief sterk bepaald wordt door cliënt- en relatiefactoren en extreem zwak door de methode van een therapeut. Een psychotherapie wordt succesvol op het moment dat cliëntfactoren worden benut; de cliënt is dus belangrijker dan de therapeut en daarna is ook de relatie vrij belangrijk. Placebofactoren en theorie zijn minder belangrijk dan het luisteren naar wat de cliënt voelt, denkt en wil. Cliëntfactoren bestaan eruit te focussen op wat de cliënt en diens omgeving bijdragen aan verandering. Dat zijn toevallige gebeurtenissen, zijn veranderingsstadium, hulpbronnen, etc. Relatiefactoren zijn onder andere empathie, warmte, begrip, puurheid, betrokkenheid en cliëntparticipatie in de therapie. Placebofactoren zijn hoop, geloofwaardigheid van de therapeut en de verwachting dat de therapie zal helpen. De modelfactoren bestaan uit de theorie, techniek en kwaliteiten van de therapeut.

Wat elementen die ervoor zorgen dat therapie nogal eens mislukt, zijn:

1. Verklarende etiketten (problemen wijten aan dingen als een stoornis, problematische thuissituatie, etc.)

2. Het behandelen op basis van die etiketten, terwijl de cliënt daar niet in gelooft

3. Doorgaan met een bepaalde therapievorm, terwijl die geen effect heeft

4. Gebrek aan aandacht voor de motivatie en eventuele inbreng van de cliënt

Elementen die ervoor kunnen zorgen dat een therapie meer kans op succes heeft, zijn een therapeut die goed gebruik maakt van de cliëntfactoren en relatiefactoren; de therapeut moet zich aanpassen aan het referentiekader van zijn cliënt en een passende relatie bieden, waarbij ook hulpbronnen aan bod komen. Daarnaast is het belangrijk frequent te meten wat het resultaat en de cliënttevredenheid over het gesprek zijn.

Een voorbeeld hiervan is dat van een tienjarig meisje met gescheiden ouders. Ze sliep nog bij haar moeder in bed en na haar intake kreeg ze de diagnoses ‘scheidingsangst’, ‘gevangen in het conflict van haar ouders’ en ‘disfunctionerend gezin’. Ze kreeg vervolgens een sociale vaardighedentraining. Na een tijdje bleek dat ze nachtmerries had; daarom werd ze ook individueel behandeld. Er werd gestreefd naar een grotere eigen verantwoordelijkheid voor haar gedrag, een verminderde angst voor verhuizing en een nieuwe school, haar weghalen uit het ouderlijke conflict en haar weer gaan laten slapen in haar eigen kamer. Na een half jaar met groeps- en individuele therapie was er weinig verbeterd, waarna een vrouwelijke therapeut interpreteerde dat ze een gebrek aan zelfvertrouwen had. Ze kreeg speltherapie, met als doel uit te vinden of ze seksueel misbruikt was. Ze ging nauwelijks vooruit en de psychiater schreef medicatie voor tegen haar scheidingsangst. Ondanks allerlei therapieën was ze totaal niet verder gekomen. Dat kwam door het volgende: Therapeuten keken naar haar diagnose, terwijl moeder en dochter allebei ontkenden dat er sprake was van een getrianguleerde relatie. Daarnaast werd doorgegaan met niet-werkende therapieën en haar eigen mening werd sowieso niet gecheckt. Uiteindelijk kwam ze bij een oplossingsgericht therapeut; die vroeg wat zíj wilde. Ze wilde weer in haar eigen bed kunnen slapen en dacht rustig te kunnen slapen met allerlei knuffelbeesten om zich heen. Doordat haar eigen doel en interventie ingezet werden, verdwenen haar problemen.

Hoofdstuk K: Groepen

In 2008 werd een model voor oplossingsgericht groepswerk gepresenteerd. De methodiek van ‘Werken aan Oplossingen’ wordt al toegepast bij de werving en kennismaking met cliënten. Deze worden door een suggestie of vrijblijvende folder door de huisarts op het idee gebracht, waarna ze zelf mogen kiezen. Daarna kunnen ze een informatief gesprek hebben met een oplossingsgericht therapeut van de groep. De cliënten houden zelf het initiatief, de regie en actie en worden niet verwezen, maar maken een zelfstandige keuze. De hulpverlener geeft informatie en als een cliënt liever geen groepstherapie volgt, kan hij bij diezelfde instelling eventueel een ander traject ingaan.

Bij het kennismakingsgesprek benoemt de therapeut dat hij geen dossier heeft ingezien en daardoor onbevooroordeeld kan luisteren. Hij vraagt hoe de cliënt het vindt in therapie te komen en hoe dit eventueel zo makkelijk mogelijk gemaakt kan worden. Hij geeft aan dat de cliënt zelf mag kiezen of hij na het gesprek groepsgerichte therapie wil gaan volgen. In deze therapie gaat het om het kijken naar oplossingen en daarom hoeven de oorzaak van de klachten of problemen niet per se aan bod te komen. het kijken naar mogelijke oplossingen kan zorgen voor verbetering. De cliënt zelf gaat mogelijkheden ontdekken en kan vervolgens een positieve wending aan zijn leven geven. Samen met andere groepsleden en de therapeut gaat de cliënt zoeken naar haalbare oplossingen, die hij soms (hoewel onbewust) al toepast. De cliënt weet het meest over zijn situatie; deze mag dan ook beslissen wanneer de therapie ten einde is.

In de therapie is er geen uitgebreide kennismaking, aangezien de open therapiegroep uit slechts vier a acht personen bestaat. De tweewekelijkse bijeenkomsten duren twee uur en gaan het hele jaar door. Aan het eind van een bijeenkomst beslist een cliënt zelf of hij doorgaat. Als hij twee keer niet komt, kan zijn plaats worden overgedaan aan een ander.

In de kennismaking wordt ook een wondervraag gesteld, namelijk naar de ideale situatie waarin alle problemen voor de cliënt op een haalbare manier zijn opgelost. Daarna vraagt de therapeut welk cijfer hij zijn huidige situatie zou geven. Dat komt overeen met de groepsaanpak: de cliënt wordt geconfronteerd met wat zijn daden voor verschil maken.

In de groep wordt gewerkt met drie vragen. Eerst heet de therapeut de nieuwe cliënten welkom en beschrijft hij het groepsproces tot op heden. De cliënt kan eerst zijn draai vinden en daarna zelf ook input geven. De eerste vraag betreft verbetering. Mocht een cliënt daar nog niet aan toe zijn, dan erkent de groepstrainer de problemen en vraagt hij hoe het met de cliënt gaat. Bij negatieve verhalen wordt gevraagd naar mogelijke verbetering en de haalbaarheid daarvan. Stabiliteit is belangrijker dan snelle vooruitgang! Door deze vraag komt er een gesprek op gang; groepsleden nemen zelf ook steeds sneller het initiatief daartoe.

De tweede vraag komt minder vaak aan bod, maar betreft het vragen om aandacht en tijd van de groepsleden. Hierbij komen onder andere schaalvragen aan de orde.

De derde vraag, net voor het eind van de sessie, gaat over het terugkomen bij de volgende sessie. Ieder groepslid denkt erover na of het nuttig is om te blijven komen. Aan stille mensen wordt gevraagd of het luisteren hen voldoening biedt en aan drukke mensen wordt gevraagd of hun gepraat tot een oplossing voor hun problemen leidt.

Als groepsleden langer willen komen dan nodig lijkt te zijn, vraagt de therapeut wat er in de groep gedaan moet worden om uiteindelijk het doel bereikt te hebben. De therapeut stelt voor dat de cliënt een keer per paar weken of maanden terug mag komen. Des te hoger het werkdoelcijfer, des te sneller het einde van de therapie nadert.

Hoofdstuk L: Koppeltherapie

Een baanbrekende oplossingsgerichte therapeute op het gebied van koppeltherapie is Michelle Weiner-Davis. Zij raakte in haar jeugd zo getraumatiseerd na de scheiding van haar ouders, dat ze zich vervolgens tot doel stelde andere echtscheidingen te voorkomen. Enkele van haar boeken gebruikt ze het oplossingsgerichte model en het MRI-model en ook geeft ze concrete aanwijzingen hoe mensen met minder of juist meer verlangen naar seks dan hun partner met dat (gebrek aan) verlangen om kunnen gaan.

Lipchik en Kubicki beschreven in 1996 een behandelingsmodel voor stellen die in hun relatie problemen ondervinden door emotioneel of lichamelijk huiselijk geweld. Een groot probleem is dat relatietherapie bij situaties met huiselijk geweld vaak niet veilig of ethisch is. Veel vrouwen gaan vervolgens namelijk toch terug naar hun mishandelende partner. Als ze dan toch bij elkaar blijven, is het evenwel belangrijk het geweld snel te stoppen! Wel is het fijn als dat gebeurt op een manier waarop geen verwijten worden gemaakt, maar wordt gekeken naar oplossingen.

De eerste sessie bestaat uit het invullen van een anamneseformulier en enkele schalen over hoe ze omgaan met conflicten en hoe hun relatie is. De therapeuten vormen zich voorafgaand aan de sessie nog geen beeld met behulp van een dossier en kijken na de eerste sessie in individuele sessies naar beide partners. De veiligheid van de vrouw wordt beoordeeld en eventueel wordt daar een plan voor opgesteld, net als voor de woede van de man. Deze individuele sessies moeten een band tussen therapeut en cliënten creëren, waarna de dossiers, anamneses en schalen worden gekeken. Dan wordt, mede afhankelijk van verantwoordelijkheid en inzet, bepaald of er overgegaan kan worden tot relatietherapie.

In elke sessie sluit de therapeut na drie kwartier af met de redenen waarom cliënten er waren (hun doelen), complimenten en verbeterpunten en suggesties over punten waaraan voor de volgende sessie gewerkt kan worden.

Ziegler en Hiller hebben eveneens met koppels gewerkt. Hun waarneming was dat de volgende technieken erg effectief zijn:

1. normaliseren: conflicten en verschillen zijn normaal voor elke relatie

2. mutualiseren: een probleem bestaat tussen partners en impliceert geen probleem bij een van beide; samen kunnen ze het probleem aanpakken, in plaats van elkaar

3. focus op doelen: kijken naar wat veranderbaar is om de situatie te verbeteren

Hoe koppels de therapie ervaren, hangt mede af van de narratieve context. De therapeut moet er daarom voor zorgen dat koppels een positief verhaal krijgen (door de positieve elementen te benadrukken). De relatietherapeut vervolgens helpen de doelen duidelijker te krijgen en een manier te vinden om die doelen te realiseren.

Hoofdstuk M: Jongeren

Intakegesprek met jeugdigen en hun ouders

Een goed en eenvoudig model voor een intakegesprek is dat van Huibers. Hij richt zich op competenties, waarbij klachten worden vertaald in veranderwensen. Capaciteiten van het kind worden op een rijtje gezet, waarna ze ingezet kunnen worden om de verandering tot stand te laten komen. Bij de aanvang van het gesprek introduceert de therapeut zichzelf, waarna hij vertelt waar het gesprek toe dient het hoe lang het zal duren. Vervolgens vraagt hij de aanwezige gezinsleden wat over zichzelf te vertellen (wie ze zijn en hun bezigheden). Het is wenselijk om een ontspannen sfeer te creëren, bijvoorbeeld met een lachmoment vroeg in de sessie. Nadat men kennisgemaakt heeft, tekent de therapeut 2 cirkels op een flip-over. Het kind mag vervolgens in de binnenste cirkel opschrijven wat het al goed kan of tevreden over is en in de buitenste cirkel wat het thuis, op school of in een andere omgeving zou willen veranderen. Alle aanwezigen mogen competenties en veranderdoelen opgeven; er wordt dus gebrainstormd, waarbij iedereen mag meedoen. De therapeut noteert steekwoorden en moedigt af en toe aan, zodat het kind meer zal vertellen. Alles moet positief geformuleerd worden; een klacht 'mijn kind maakt vaak ruzie' wordt dan 'mijn kind is vriendelijker naar anderen'. Ook relatievragen kunnen worden ingezet, bijvoorbeeld: als ik het aan je vader zou vragen, waarover zou die trots op je zijn?

Nadat er genoeg steekwoorden zijn verzameld (in ieder geval een kwartier voordat de sessie ten einde is), schakelt de therapeut over op schaalvragen. Het kind mag daarbij een wens uit de buitenste cirkel kiezen die hij als eerste veranderdoel wil gebruiken (als zijn ouders het met die keuze eens zijn). Stel dat het probleem in zijn hevigste vorm een 0 is en de wenselijke situatie een 10, waar staat het kind dan nu? Ingegaan wordt op de vraag hoe het kind van een 0 op een bepaald cijfer heeft weten te komen en daarna ook op hoe het kind bij volgende cijfers denkt te komen. Wat stellen die cijfers voor; wat moet er dan beter gaan? Bij het slot van het gesprek vraagt de therapeut of het waardevol is geweest en of de belangrijkste dingen aan bod gekomen zijn. Ter afsluiting geeft hij een compliment over inzet of openheid en daarna wordt een nieuwe afspraak gemaakt.

Een stappenprogramma voor kinderen van 4 tot 12 is Kids' Skills van psychiater Furman.

In een vaardighedenboek kunnen kinderen zelf hun vooruitgang noteren. De stappen:

Het leren van vaardigheden om een probleem laten verdwijnen

1. Vaardigheden worden op een positieve manier gelabeld, bijvoorbeeld 'Het aanleren van zelfcontrole' in plaats van 'Niet meer schoppen van anderen'. 2.Ouder en kind moeten samen bepalen welke vaardigheden het kind moet leren. Meestal zijn kinderen het eens met het voorstel van hun ouders, ook omdat ze door hun ouders als groot gezien willen worden. 3. De voordelen van een vaardigheid worden onderzocht. (Wat levert in je eigen bed slapen op? Bijvoorbeeld een positievere houding van moeder en beter slapen.)

4. Het tonen van de voordelen die een vaardigheid met zich meebrengt, waardoor de motivatie die vaardigheid aan te leren groter wordt. Vervolgens wordt er een leuke naam voor de vaardigheid in kwestie bedacht.

Het mobiliseren van steun

5. Het kiezen van een totemfiguur, die de situatie op zou kunnen lossen (bijvoorbeeld superman, een held, fee of een ander fictief figuur). Zulke figuren herinneren het kind eraan dat het moet oefenen met de vaardigheid.

6. Het werven van supporters, echte mensen die het kind stimuleren, bewonderen en steunen (bijvoorbeeld familie, klasgenoten of vrienden).

7. Het geven van zelfvertrouwen: waarom denkt het kind de vaardigheid te kunnen leren? Dit is vooral belangrijk voor onzekere kinderen. 8. Het mobiliseren van innerlijke steun door een beloning in het vooruitzicht te stellen bij de beheersing van een vaardigheid.

Vaardigheden

9. Een goede vaardigheidsomschrijving (het kind mag hierbij uitleggen hoe het zich mét de vaardigheid gedraagt) en een oefenplan. 10. Het overbrengen van het oefenplan op de buitenwereld, zodat deze hem kan helpen. 11. Het oefenen van de gewenste vaardigheid: Dit wordt met het kind besproken en laagdrempelig geoefend. Complimenten zijn hierbij erg belangrijk! 12. Geheugensteuntjes opstellen voor in situaties dat het probleemgedrag voorkomt. Hiermee kan het kind aan het gewenste gedrag herinnerd worden, zonder het idee te krijgen gezichtsverlies te lijden.

13. Het vieren van succes. Dit zorgt niet alleen voor vreugde vooraf, maar ook het handhaven van geleerde vaardigheden. Dit vieren gebeurt onder andere door helpende mensen erbij te betrekken. Geleerde vaardigheden mogen vervolgens opgeschreven worden in het 'Ik kan het'-vaardighedenboek.

14. Het handhaven van gedrag, door de aangeleerde vaardigheden door te geven aan anderen. Dit is de beste manier om gedrag echt goed aan te leren.

15. Overgaan tot het aanleren van de volgende vaardigheid.

Oplossingsgericht werken in combinatie met externaliseren

Oud-onderwijzeres Metcalf heeft aan aantal richtlijnen opgesteld waarmee meer goede momenten benoemd worden en een kind niet meteen gelabeld wordt. Dit zijn onder andere een normale, niet-pathologische beschrijving van problemen, denken in klachten in plaats van symptomen, een positieve werking van motivatie en de invloed van samenwerking daarop, het kijken naar verandering, langzame, kleine stapjes en het benoemen van wat er anders zal zijn als het probleem weg is. Zij pleit ervoor om zelf-complimenten uit te lokken, in plaats van kinderen complimenten te geven. De kind wordt dan als het ware de expert. Bij een probleem hoeven de geschiedenis en functie niet geanalyseerd te worden; het probleem kan geëxternaliseerd worden. Daarbij verandert de vraag in: hoe staat het probleem in de weg?; wat laat het mij doen?; hoe overkom ik het probleem? Naast het externaliseren van problemen kan het overigens ook goed werken om vervelende gebeurtenissen te externaliseren. Denk bijvoorbeeld aan misbruik, dood of pestgedrag. Zo gaf een meisje aan dat ze met pestgedrag omging door thuis te lezen, een vriendin te bellen, cd's te luisteren en haar pop bij zich had als haar moeder haar uitschold.

Onderwerpen die bij de intake aan bod kunnen komen 1. Invoegen/ socialiseren: de therapeut luistert naar iedereen en vraagt naar succeservaringen, waarbij het probleem overkomen kon worden

2. Probleemdefiniëring: wat brengt iedereen hier? 3. Stellen van doelen: hoe wil iedereen dat de situatie gaat veranderen en wat maakt de nieuwe situatie beter dan de huidige?

4. Onderscheiden van persoon en diens probleem: hoe heeft het probleem ervoor gezorgd dat je vastliep en wat voor negatief effect heeft het volgens anderen op jou? Wat zouden ze graag anders zien?

5. Het zoeken van uitzonderingen op het probleem: op welke momenten en waardoor heb je soms minder last van het probleem?

6. Schalen: als 10 betekent dat het probleem onder controle is en 1 dat het helemaal buiten je controle is, waar zaten jullie dan bij binnenkomst en waar wil iedereen de volgende keer zijn qua cijfer?

7. Taak: als je kijkt naar wat vroeger werkte (uitzonderingen); wat moet je dan doen om een hoger cijfer op die schaal te kunnen halen?

Nog simpeler kan het proces gestructureerd worden met behulp van 3 hoofdvragen. Dit zijn: wanneer ging het beter? (doel); wie deed iets om het beter te laten gaan? (uitzondering); hoe zouden jullie ervoor kunnen zorgen dat het weer beter zou gaan? (taak). 3 bijbehorende schaalvragen zijn: waar zit je nu?; in hoeverre denk je dat je het probleem onder controle zou kunnen krijgen?; welk cijfer wil je bij de volgende afspraak hebben en hoe ga je daar naartoe werken?

Oudercursussen van Selekman

Deze cursussen van 6 bijeenkomsten vinden in groepen plaats en zijn gericht op ouders van 12-15-jarigen. Na elke pauze geven de trainers complimenten aan de ouders. Een korte samenvatting van wat er op de bijeenkomsten gebeurt:

1. Oplossingsgericht werken: een nieuwe manier van kijken en doen: De ouders vertellen wat over zichzelf en de reden van hun deelname aan de groep. Vervolgens leggen de trainers uit dat verandering en samenwerking onvermijdelijk zijn, ouderen en jongeren beschikken over vaardigheden om te veranderen, een kleine verandering genoeg kan zijn, een probleem niet uitgespit hoeft te worden om opgelost te kunnen worden en dat niet een manier van kijken naar de situatie de beste is.

2. Focus op kleine veranderingen: elke ouder mag in de tweede sessie uitzonderingen rapporteren, waarop de therapeuten positief reageren en bemoedigende vragen stellen. Als ouders geen uitzonderingen zien, wordt de wondervraag gesteld. In de daaropvolgende weken moeten ouders zich richten op stappen richting het doel.

3. Als het werkt, niet repareren: de therapeuten focussen op vooruitgang of anders in ieder geval op het feit dat de situatie niet verergerd is. Ouders worden gevraagd meer te doen van dat wat aanslaat en krijgen, naast complimenten, als beloning 3 weken geen therapie.

4. Als het niet werkt, verander!

5. Zorg ervoor dat de verandering blijft aanhouden. De therapeuten richten zich op het verschil tussen de oude en nieuwe omgang tussen de ouders en hun kinderen. Er wordt gevraagd wat ouders moeten doen om terugval te voorkomen. Als iets werkt, krijgt een ouder een compliment en de opdracht zo verder te gaan. Aan ouders die nog vastzitten wordt de taak gegeven om te doen alsof het wonder al wel heeft plaatsgevonden.

6. Vier verandering! Bij de laatste sessie wordt gefocust op verandering. De ouders krijgen een certificaat en worden gevraagd een toespraak te houden over hun groei qua opvoeden. De trainers reflecteren vervolgens op de vooruitgang van alle ouders.

Murphy en Duncan hebben voor zowel het ontwikkelen van oplossingen als het doorbrengen van problemen een stappenplan opgesteld. Het ontwikkelen van oplossingen bestaat uit het ontlokken van de uitzondering, de uitwerking van details en het uitbreiden van de uitzondering. Het doorbreken van problemen kan volgens dit model gedaan worden door: de details van het probleem te checken, te kijken naar (gedane) oplossingspogingen en die pogingen te doorbreken.

Voor gepeste kinderen is er een speciale 'Steungroep aanpak; , waarbij het kind gevraagd wordt met wie het niet makkelijk omgaat, wie er daarbij in de buurt zijn en wie vrienden zijn. Het kind wordt dan gerustgesteld en de genoemde kinderen worden gevraagd te helpen. De steungroep wordt gevraagd te helpen en tips te geven over dingen die geprobeerd kunnen worden. Zowel het doelkind als de steungroep worden gecomplimenteerd. Meestal zijn er maximaal 4 sessies nodig om het doelkind zich weer goed te laten voelen op school.

Hoofdstuk N: Coaching

Voor coaching is er een zevenstappenmodel ontworpen. Het uitgangspunt ervan is dat de cliënt slechts zijn aandacht moet verleggen; hij hoeft dus geen nieuwe kennis of vaardigheden te ontwikkelen. De zeven stappen zijn:

1. Waar wil je iets aan veranderen?

2. Welke specifieke doelen wil je realiseren?

3. Wat is er al gerealiseerd en op welke manier is dat gelukt?

4. Wanneer ging het vooruit en hoe is dat inzetbaar?

5. Welke stap wil je vooruit doen?

6. Wat gaat er vooruit, hoe helpt dat en op welke manier is dat gelukt?

7. Is er al genoeg gerealiseerd of moet er meer veranderen?

Bij oplossingsgerichte trainingen draagt een docent nieuwe kennis en vaardigheden over. Cursisten bepalen zelf of en op welke manier ze die in hun eigen situatie gebruiken. Op een oplossingsgerichte kunnen tips gegeven worden. Dit kan bijvoorbeeld door aan cursisten te vragen wanneer de training voor hen waardevol is. Daarnaast kan gevraagd worden naar wat cursisten reeds kunnen of naar successituaties. Met behulp van het platformprincipe wordt bij onderwerpen eerst gecheckt of cursisten er al iets van weten en vervolgens volgt een concrete en positieve uitleg, waaruit duidelijk moet blijken wat er verwacht wordt van de cursisten.

Ook in teams kan er oplossingsgericht gewerkt worden. populaire elementen zijn daarbij de vraag naar eerder succes, de vraag naar een wenselijke situatie, de vraag naar wat er beter gaat, schaalwandelen, de processtructuur (bovenstaand stappenmodel) en de wondervraag in teams.

Managers en psychotherapeuten hebben (onbewuste) persoonlijkheidstheorieën en mindsets die van invloed zijn op hun effectiviteit. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een groei-mindset meer geloven dat anderen kunnen groeien, zelf meer openstaan voor feedback en vooruitgang beter opmerken dan mensen met een fixed mindset (die blijven hangen bij hun eerste indruk en geen verandering opmerken). Zo’n groei-mindset is aan te leren, zelfs in een training van enkele uren! Nadat ze wat informatie heeft gekregen, moeten cursisten denken aan enkele redenen waarom het belangrijk is dat mensen hun capaciteiten kunnen ontwikkelen. Vervolgens moeten ze zich herinneren wat ze eerst niet en nu wel goed kunnen (en waarom dat zo ontwikkeld is). Daarna moeten ze een medewerker of cliënt mailen over de mogelijke ontwikkeling van diens capaciteiten met het gebruik van eigen voorbeelden. Tot slot moeten ze zich herinneren hoe ze zagen dat een ander iets leerde (terwijl ze dat niet van diegene hadden verwacht) en erover nadenken hoe het kon dat die persoon dat kon doen. Deze workshop boekte resultaat dat duurde tot en met de volgende follow-up na anderhalve maand: de cursisten stonden open voor verbetering en ze konden zelf beter coachen dan daarvoor.

Hoofdstuk O: Therapie voor verslaafden

De Belgische psychiater Isebaert is een van de weinige (succesvolle) Nederlandstalige onderzoekers en therapeuten op het gebied van verslaving. De helft van de 250 cliënten uit zijn polikliniek bleek in een follow-up na vijf jaar abstinent te zijn geworden, nog eens een kwart een gematigde drinker (met maximaal drie glazen per dag). De rest had een terugval.

De behandeling in Brugge begint (wanneer nodig) met een detoxificatieprogramma van zeven dagen, waarbij ernstige onthoudingsverschijnselen bestreden worden met diazepam en andere onthoudingsverschijnselen met vitamine B. Aan de cliënt en zijn familie wordt zo snel mogelijk door een getrainde verpleegkundige informatie verstrekt over allerlei biologische, psychologische, sociologische en interactie-aspecten van alcoholverslaving. Samen met de verpleegkundige wordt vervolgens gekozen voor een therapiegroep die gefocust is op abstinentie of op gecontroleerd drinken. Vaak kiest ongeveer de helft voor abstinentie en de rest voor gecontroleerd drinken, maar ook tussentijds mag gewisseld worden; ongeveer 10% switcht dan van gecontroleerd drinken naar abstinentie.

In allebei de therapieën wordt gefocust op uitzonderingen, namelijk op de manier waarop de cliënt de drang te drinken soms kan weerstaan. Cliënten moeten een dagboek bijhouden, waarbij ze noteren hoe sterk de drang was (van 0 tot 10), in welke situatie, hoe de drang te weerstaan was en (van 0 tot 10) hoe moeilijk dat was. Cliënten uit de gecontroleerde drinkersgroep noteren daarnaast op welke dag en welk tijdstip er gedronken is, bij wie, hoeveel, waarom, hoe opgehouden werd met drinken en (van 0 tot 10) hoe moeilijk het was op te houden. Deze lijsten zorgen ervoor dat cliënten en therapiegroepen gefocust blijven op hun doel en de manier om dat te verwezenlijken.

Na een eventuele detoxificatie en het educatieve programma van een week kan een cliënt kiezen voor een opname, dagbehandeling, behandeling in de polikliniek, verwijzing naar een ander programma of voor ontslag. Meestal blijft een cliënt een week opgenomen, waarna hij een paar weken naar de dagbehandeling gaat (maar niet langer dan drie weken).

Oplossingsgerichte individuele of gezinstherapie vangt, als het enigszins mogelijk is, meteen de eerste week aan; daarnaast kunnen er multipele gezinstherapiegesprekken plaatsvinden.

Het succes is volgens Isebaert toe te schrijven aan de mogelijkheid die cliënten krijgen (abstinentie vs. gecontroleerd drinken, de behandeling en therapie). Centraal staan de doelen van de cliënt en diens samenwerking met de therapeuten.

Hoofdstuk P: Samengevat

De uitgangspunten en regels omtrent oplossingsgerichte therapie veranderen permanent.

Tot 1982 lag bij gedrags- en gezinstherapie en het MRI-model de focus op probleemgerichte therapie, waarbij problemen in stand gehouden worden door iets. In de therapie moet ontdekt worden waardoor, zodat de cliënt dat kan veranderen.
 

Vanaf 1982 werden onder andere de volgende gedachten in de oplossingsgerichte therapie van De Shazer en Berg gehanteerd:

1. Alles is permanent in beweging en veranderend.

2. Oplossingen hoeven niet samen te hangen met problemen.

3. De therapeut werkt samen met zijn cliënt aan de oplossing voor diens problemen.

4. De cliënt moet op een andere manier gaan kijken of handelen in zijn situatie.

5. Om een probleem te veranderen hoeft er niets nieuws aangeleerd te worden; hulpbronnen zijn al aanwezig, ze moeten alleen nog ingezet worden.

6. Er moet een concreet (specifiek) doel opgesteld worden.

In 2000 bedachten Walters en Peller andere accenten voor persoonlijke consultatielijnen. Het ging daarbij om voorkeuren, mogelijkheden, verantwoordelijkheid en het zelfbeeld van de cliënt. Het gesprek daarbij mocht vaag zijn en wensen en voorkeuren kunnen gaandeweg in het gesprek ontwikkelen. De cliënt hoeft niet per se iets te veranderen; huiswerk is onnodig. De cliënt hoeft niet per se te weten hoe hij anders zou kunnen handelen, maar wel wat voor verschil het zou kunnen maken.

Iveson (in 2002) benadrukte in zijn minimalistische versie dat er slechts vier vragen in een gesprek centraal hoeven staan, namelijk de verwachting van de gesprekken, wat voor verschil verbetering zou maken, wat al in de goede richting gaat en waaraan je het kunt merken als iets beter zou gaan.

Duncan en Miller (2009) focussen in hun client-directed outcome-informed versie op een goede relatie, de veranderingstheorie van de cliënt en monitoring in alle sessies.

In de loop van de tijd heeft er dus ontwikkeling plaatsgevonden, maar nog steeds verschillen wetenschappelijke en politieke visies. Wat onderzoeksresultaten zijn:

1. Psychotherapie is erg effectief, met een gemiddelde standaardafwijking van ongeveer 0.8.

2. Veel variantie in de resultaten van de therapie wordt bepaald door cliëntkenmerken en omstandigheden, 14% door de therapie, maximaal 1% door de therapievorm, 7% door de relatie tussen therapeut en cliënt en ongeveer 7.5% door de therapeut.

3. Het therapieresultaat is onafhankelijk van de DSM-diagnose/ de opleiding van de therapeut/ het protocolgebruik van de therapeut.

4. Monitoring van resultaat en relatie zijn effectief voor het therapieresultaat.

Bron

• Deze samenvatting bij Oplossingsgerichte korte psychotherapie van Cladder is geschreven in collegejaar 2012-2013.