Aanvulling Hoorcolleges 7 & 8 Diagnostiek

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

G. College 7

Vroegkinderlijke diagnostiek

Kapstokken van de diagnostische cyclus

Over wie gaat de vroeg kinderlijke diagnostiek?

Met name voor hele jonge kinderen is het belangrijk dat je rekening houdt met de leeftijd van het kind. Met ontwikkelingsvragen moet je je afvragen wanneer het leven van het kind begint. Is dat al tijdens de bevruchting of vanaf de geboorte? Een andere gedachte is dat het begint op het moment dat de ouders proberen zwanger te worden. Of nog eerder, het gedrag van de ouders nog voor de zwangerschap. Als ze bijvoorbeeld roken of veel drinken. Verwachtingen in families zijn ook een start.

Het leven van een individu begint bij de bevruchting. Er zijn dan verschillende ontwikkelingsfases. Negen weken na de bevruchting is het al een heel klein kindje. We spreken dan van de embryoale fase. Na 24 weken wordt er al gekeken of een kindje in leven kan worden gehouden. Het is de levensvatbare tijd. Na 37 tot 40 weken is de zwangerschap voldragen en worden de meeste kinderen geboren. Na een jaar kan een kindje al lopen. De ontwikkeling in de vroege kindertijd gaat heel snel.

Bij ongeveer 10 tot 15% van de baby’s en peuters wordt een diagnose gesteld. De uitdagingen bij deze leeftijdscategorie zijn dat de ontwikkeling heel erg snel gaat. Daarnaast is er een gebrek aan richtlijnen met betrekking tot de beoordeling van het kind. Er is beperkte informatie met betrekking tot daadwerkelijke problemen bij het kind of binnen het gezin. Het beoordelen van het kind is daardoor ook heel lastig. De ontwikkeling en vaardigheden van het kind moeten zich in verschillende domeinen nog sterk verweven. Een baby kan niet praten en moet dat dus nog leren.

De context is heel belangrijk. Wat is de invloed van de context op de ontwikkeling van de baby of de peuter? Je moet dan denken aan de verzorging en aan de omgeving van het kind.

Accenten in de diagnostiek

Een onderzoek is altijd een momentopname. Houdt daar rekening mee. Als een baby heel slaperig is heeft het ook geen zin om een onderzoek af te leggen. In de diagnostiek wordt gebruik gemaakt van de DC 0-R. Dit is de DSM voor hele jonge kinderen. De individuele verschillen zijn ook erg belangrijk om rekening mee te houden.

De theoretische kaders zijn: de ontwikkelingsfase, systemen, temperament, gehechtheid, gedrag, neuropsychologie, hyperactiviteit en regulatiestoornissen en die van de verstandelijke handicap

Greenspan.

Meneer Greenspan staat voor de integratie tussen piagetiaanse en psychoanalytische ontwikkelingspsychologie.

Hij had aandacht voor de verbinding tussen cognitieve en emotionele ontwikkeling. Hij dacht dat het organiserend vermogen om emeotionele en congitieve ervaringen op te nemen in stabiele patronen neemt toe met de leeftijd. De fasegebonden wensen worden hierdoor duidelijker. Dit geldt ook voor plezeierbeleving, angst, nieuwsgierigheid en humor van een persoon.

In het boek van Kievit (hst 20) is een tabel te vinden met de fases van ontwikkeling van Greenspan.

(Zie sheet 6). Fase 1, de fase van Homeostase is de fase van evenwicht. In fase 2 is sprake van de ontwikkeling van hechting. In fase 3 ga je ontdekken dat relaties en communicatie wederkerig is: Als jij iets doet, reageert de ander daarop/handelt daar naar. In fase 4 wordt het zelfbewustzijn ontwikkeld: Dat jij zelf een persoon bent, en de ander ook. In fase 5 ga je leren nadenken en jezelf leren verwoorden. In fase 6 ga je logisch leren nadenken, en als-dan effect ontdekken. Je leert dat je niet alleen losse ideeën hebt, maar deze integreren.

Het functioneren van jonge kinderen.

Als je hier over nadenkt kun je niet alleen aan het kind denken. Je hebt er ook meteen de ouders bij. Van belang is de kwaliteit van de interactie tussen ouders en kind en de opvoeding van de ouders. Denk maar aan de invloed van een huilbaby op het gezin.

Definitie klinische diagnose: een gedetailleerd en omvattend beeld met een verklaring voor de problemen van de cliënt en zijn situatie. Uitmonden in een advies

Diagnose wordt dus ruim gedefinieerd. Een diagnose wordt benoemd in termen van een classificatiesysteem zoals de DSM 4 of de DC-0-3R. Deze twee systemen zijn op elkaar gebaseerd

Diagnostiek 0-3 jarigen. De DC: 0-3

Diagnostiek 0-3 jarigen: DC 0-3

• Zero to three: Diagnostische classificatie van ontwikkelingsstoornissen bij ‘infants’. In de DC 0-3 staat hetzelfde als in de DSM-IV, maar dan voor jonge kinderen.

• Vijf-assig classificatie systeem voor kinderen < 4 jaar:

– As I: Primaire diagnose kind.

– As II: Ouder-kind relatiestoornissen. Dit is echter anders dan bij de DSM-IV. Dit is wel belangrijk om mee te nemen, ook voor oudere kinderen.

– As III: Aandoeningen op lichamelijk, neurologisch, psychiatrisch en ontwikkelingsgebied.

– AS IV: Psychosociale stress factoren.

– As V: Functioneel Emotioneel Ontwikkelingsniveau. Dit is ook anders dan in de DSM-IV, namelijk emotioneel. Dit is gebaseerd op de ideeën van meneer Hinsberg.

Dit is een diagnostische classificatie van ontwikkelingsstoornissen bij infants.

Het is een vijf assig classificatiesysteem voor kinderen tot 4 jaar. De eerste as is de primaire diagnose van het kind. De belangrijke stoornissen op deze as zijn: Post Traumatic Stress Disorder.

Disorders of Affect, Adjustment Disorder, Regulatory Disorder, Sleep Behavior Disorder, Eating Behavior Disorder & Disorders of Relating and Communicating.

Bij het PTSS heb je een aantal die ook voorkomen bij kleine kinderen. Jonge kinderen kunnen dit hebben. Denk aan de slachtoffers van de zedenzaak met Robert M. Het is goed mogelijk dat sommige van deze kinderen PTSS ontwikkelen. Symptomen bij kleine kinderen kunnen bijvoorbeeld zijn dat de ontwikkeling terugvalt. Ze kunnen niet meer lopen of praten niet meer. Kinderen kunnen nachtmerries hebben of angstige perioden. Kinderen kunnen ook zelfdestructief zijn of angstig/agressief.

Een volgende stoornis zijn de gevoelsstoornissen. De hoofdproblemen hierin zijn angstproblemen en depressie. Angst is opgedeeld in een aantal stoornissen. Voorbeelden zijn verlatingsangst of een hechtingsstoornis. Depressie bij hele jonge kinderen is te merken aan de volgende symptomen: de kinderen uiten weinig tot geen affectuitingen. Ze vertonen een beperkt scala van emotionele uitingen. Deze kinderen vertonen niet passende intensiteit van emoties. Ze kunnen ook gaan lachen bij verdriet en andersom. Dit heet omkering van affect. Bij kleine kinderen is het lastig om te zien of het een depressie is of misschien een PTSS. Bij de reactieve hechtingsstoornis met deprivatie/mishandeling wordt er vooral gekeken naar omgevingsfactoren. Het gaat om aanhoudende verwaarlozing of mishandeling, die fysiek of psychologisch, door de verzorgers, die het basisgevoel van veiligheid en gehechtheid ondermijnt. Daarnaast is er sprake van veelvuldige verandering of inconsistente aanwezigheid van primaire verzorgers. Als laatste zijn er andere belemmerende factoren in de omgeving die een stabiele hechting onmogelijk maken. De milde variant hiervan staat in de DSM 4. Hij heet de aanpassingsstoornis. Het is een milde, voorbijgaande en situatiegebonden verstoringen die gerelateerd zijn aan duidelijke externe gebeurtenissen die niet langer dan vier maanden duren. Vier maanden is lang bij een jong kind en kan veel effect hebben op de verdere ontwikkeling.

De belangrijkste stoornissen bij jonge kinderen zijn regulatiestoornissen. Deze stoornissen zijn speciaal voor de jonge kinderen opgesteld. Het heeft verschillende types. Het eerste type is het hypersensitieve type. Als kinderen bang en voorzichtig zijn vertonen ze gedragspatronen met excessieve voorzichtigheid, geremdheid en angst. Ze vertonen overreactie bij aanraking , harde geluiden of fel licht. Kinderen kunnen ook negatief en dwars gedrag vertonen. Deze kinderen vertonen gedragspatronen die negatief en koppig zijn (sheet). Kinderen kunnen ook in plaats van hypersensitief hyporeactief zijn. Deze kinderen zijn moeilijk te benaderen of in zichzelf gekeerd. De teruggetrokken kinderen lijken niet geïnteresseerd in relaties, vertonen beperkte exploratie van spel en materiaal. Het kind lijkt apatisch , snel vermoeid en teruggetrokken. Het verschil tussen teruggetrokken en in zich zelf gekeerd is dat bij teruggetrokken kinderen ze niet snel meedoen aan sociaal gedrag en niet meedoen met bijvoorbeeld spelletjes, ze weten wel wat er gebeurd in de omgeving en houden het wel in de gaten. Kinderen die in zichzelf gekeerd zijn lijken het niet door te hebben wat er in de omgeving gebeurd. Ze zijn met hun eigen ding bezig. Het verschil is wel klein. Ouders moeten proberen een machtsstrijd te voorkomen. En een rustige apathische houding hebben. Het derde type van de regulatiestoornissen zijn de motorisch gedesorganiseerd en impulsief. Het is een gemengde sensorische reactiviteit en motorische verwerkingssystemen. Sommigen zijn meer agressie, zonder vrees en destructie terwijl anderen meer impulsief en bang zijn/ ze vertonen gedragspatronen die hoog actief zijn, waarbij het kind contact en stimulatie zoekt door middel van sterke aanraking. Het kind komt roekeloos over. Ouders moeten bij dit soort kinderen vriendelijk duidelijke grenzen stellen.

Een andere stoornis zijn slaapproblemen. Wordt alleen gegeven als het hoofdprobleem is van het niet inslapen of iets dergelijks. Dit geldt ook voor eetstoornissen. Is het echt de hoofdmoot van het probleem of ligt er wat onder? Je gaat eerst andere hypotheses af en daarna ga je op dit verder.

Een andere stoornis bij kleine kinderen zijn de stoornissen in de relatievorming en de communicatie. Ze volgen het DSM concept van de pervasieve ontwikkelingsstoornis. Of het multisysteem ontwikkelingsstoornis. Bij deze laatste zijn de symptomen dat er een significatie beperkingen zijn ( geen afwezigheid) van het vermogen om emotionele en sociale relaties aan te gaan met de primaire verzorger. Ook zijn er significante beperkingen in het initiëren, onderhouden of uitbouwen van communicatie. Het derde symptoom is dat er significante dysfuncties zijn in de auditieve prikkelverwerking. Het laatste symptoom is dat er significante disfuncties zijn in de verwerking van

andere prikkels en motorische planning (reeksen van bewegingen; bijvoorbeeld het fietsen)

Deze diagnose wordt onderscheiden in drie patronen die gebaseerd zijn op de ontstaansleeftijd. Bij patroon A begint het voor 5 maanden. Deze kinderen gedragen zich doelloos en zijn meestal niet bij interacties betrokken, met ernstige problemen in de motorische planning, zodat zelfs de uitvoering van eenvoudige intentionele bewegingen veel moeite kost. Bij patroon B zie je pas problemen bij tot 9 maanden. Deze kinderen zin van tijd tot tijd relationeel betrokken en soms is staat tot eenvoudige intentionele handelingen. Bij patroon C zie je de problemen pas na 15 maanden. Deze kinderen vertonen een meer consistent/geïntegreerd gevoel voor relaties, zelfs als zij ontwijkend en rigide gedrag vertonen.

Ouder kind relatiestoornissen

De tweede as is de ouder kind relatiestoornissen. Dit is een groot verschil met de DSM. De DSM heeft deze as niet. Problemen met de ouders kunnen een groot verband hebben met probleemgedrag. Je hebt ouders die overbetrokken zijn. Deze ouder interfereert, domineert en stelt inadequate eisen aan het kind. Dit zorgt ervoor dat het kind verward is, weinig gefocust, onderdanig of opstandig. Het mist motorische of taalvaardigheden. Ouders hebben periodes van angst, boosheid of depressie waardoor continuïteit ontbreekt. Het kind gaat dreinen en vertoont boosheid of halsstarrig gedrag. De psychologische betrokkenheid bij deze ouders is krom; ouder ziet kind als gelijke, niet als afzonderlijk individu met eigenheid; fysieke nabijheid of erotiserend gedragsbeperktewisselwerking

Je kunt ook de andere kant tegenkomen. Ouders die niet voldoende betrokkenheid tonen met de kinderen. Vaak ouders die zelf ook geen warme opvoeding gehad hebben en niet genoeg weten hoe het moet.

Je hebt ook angstig/gespannen ouders. Deze ouders zijn overbeschermend en overgevoelig.

Er zijn ook boos/vijandige ouders.

Gemengd type relatiestoornissen:

Kenmerken van verschillende typen relatiestoornissen kunnen aangegeven worden; bijv, afwisseling tussen overbeschermend en te weinig beschermdend gedrag.

Relatiestoornis met mishandeling.

Er is een glijdende schaal tussen niet in de gaten hebben wat je kind doet en wat je moet doen en tussen dat de ouders echt te weinig doet of het kind schaadt. Er zijn verschillende vormen van mishandeling. De eerste is verbale mishandeling, kleineren of bijvoorbeeld afwijzend. De tweede is fysieke mishandeling; lichamelijk letsel of onthouding van voedsel of zorg. De derde is de seksuele mishandeling; dit is seksueel verleidend en overprikkelend gedrag van de ouders. Het kind gaat soms ook seksueel geladen gedrag vertonen.

Wanneer het mishandeling is is moeilijk vast te stellen. Is het een keer verkeerd gegaan of hebben kinderen geregeld te maken met dit soort situaties en moet het kind eigenlijk weg uit de situatie.

Medische conditie

De derde as van het systeem zijn de medische condities. Voorbeelden zijn een kind wat veel te vroeg is geboren. Voor je anamnese is dit heel belangrijk om de bijzonderheden te weten van de gezondheid van het kind.

De 4^de as is de psychologische as.

Is de zorg voor het kind wel verzorgend genoeg. Als ouders het huis uit moeten omdat de huur niet meer kan worden betaald komt dit op deze as. De ouders kunnen prima voor hun kind zorgen maar niet in deze situatie.

De 5^de as is het functionele emotionele ontwikkelingsniveau.

Van meneer Greenspan. De essentiële domeinen van het emotionele functioneren zijn de volgende; • Somatische ontwikkeling;

• Groei en gezondheid

• Neuromotorische ontwikkeling

• Neurologisch functioneren; kwaliteit van bewegen; fijne en

grove motorische vaardigheden

• Cognitieve ontwikkeling

• Logisch redeneren; executieve functies; ruimtelijk inzicht;

geheugen; kennis; taalvaardigheden

• Sociaal emotionele ontwikkeling

• Temperament; hechting; gedragsproblemen; emotionele

expressie; sociale vaardigheden; morele ontwikkeling

Ontwikkelingsdomeinen

Niet alle instanties maken gebruik van een classificatiesysteem. Deze instanties kijken naar de ontwikkelingsdomeinen van het kind.

De verschillende zijn de somatische ontwikkeling, neuromotorische ontwikkeling, de cognitieve ontwikkeling, de sociaal emotionele ontwikkeling. Als je van deze domeinen een indruk hebt heb je voor jonge kinderen een redelijk compleet beeld van de ontwikkeling van het kind. Als je een kind wilt volgen wat een risicogeval is kun je doormiddel van vaker deze domeinen bekijken wat voor ontwikkelingspatroon ze volgen.

(Zie sheet 31). Noodzaak van procesmatige benadering binnen de vroegkinderlijke diagnostiek: Monitoring en follow up.

Bij grafiek A is sprake van een catch-up. Het kind vertoont eerst een achterstand in de ontwikkeling, maakt pakt dit later op. Later is de ontwikkeling volgens het verwachte patroon.

Bij grafiek B is sprake van een afname van de groei in de ontwikkeling. De vaardigheden van het kind neemt niet af, maar de snelheid van de ontwikkeling wel. De ontwikkeling verloopt in eerste instantie zoals verwacht, maar later verloopt de ontwikkeling minder snel dan verwacht.

Bij grafiek C is sprake van regressie in de ontwikkeling, zoals na een traumatische ervaring. Er is dan sprake van verlies van vaardigheden. Eerst heeft het kind een verwachte ontwikkeling, maar na bijvoorbeeld een traumatische ervaring gaat het kind stappen terug in de ontwikkeling.

Het volgen van de ontwikkeling gebeurd ondermeer met de Bayley Ontwikkelingsschalen. Deze schalen geven inzicht in de mentale en motorische ontwikkeling en gedragsobservatie. De tests zijn in spelvorm maar maken gebruik van gestandaardiseerde materialen. De trap die kinderen bijvoorbeeld moeten belopen is van normale afmetingen.

Een voorbeeld voor de grove motoriek is dat het kind de trap op en af moet lopen. Doet het kind dit met de handen op de trap, of de handen tegen de muur? Kan het kind ook de trap aflopen en kan het kind van de trap springen?

Een voorbeeld voor de fijne motoriek is een houten balk met gaatjes waarin pennen zitten. Kan het kind de pennen eruit halen? De volgende stap in de ontwikkeling is of het kind de taak kan afmaken. Kan het kind alle pennen eruit halen of erin zetten? En daarna: Of het kind de taak snel af kan maken.

Om de cognitieve schalen te testen kun je het kind bijvoorbeeld laten zoeken naar verstopte voorwerpen.

Een test afnemen bij jonge kinderen is lastiger. Daarbij zijn vaak ook moeders aanwezig die je uitleg moet geven.

Als kinderen ouder zijn dan drie en een half jaar kun je ook kiezen om cognitieve ontwikkeling te testen door middel van een IQ-test. Een veel gebruikte is de SON-R. Er zijn ook specifieke testen zoals een taaltest. Een andere optie is de ouders een test laten invullen over hun kind. Voor sociaal emotionele ontwikkeling worden ook vaak vragenlijsten naar ouders gestuurd. Deze stellen vragen over temperament, of de kwaliteit van de relatie en de gehechtheid.

Gehechtheid

Dit is het basisgevoel van vertrouwen en veiligheid. Als dit niet goed is is er een groot gevaar voor de rest van de ontwikkeling. Kinderen van rond een jaar gaan als ze samen met moeder zijn in een nieuwe ruimte de omgeving ontdekken. Als er iets bijzonders is gaan ze naar de gene toe aan wie ze gehecht zijn. Er zijn individuele verschillen in gehechtsheidsgedrag. Er moet balans gezocht worden tussen exploreren en nabijheid zoeken. Ze testen dit met de strange situations. Het kind komt met moeder in een vreemde ruimte. Dan komt er een vreemde binnen. En gaat moeder weg. Er wordt steeds gekeken hoe het kind reageert. Met name is van belang wat er gebeurd als de moeder terug komt in de ruimte. Er zijn verschillende classificaties in hechtingen. Je hebt veilig gehechte kinderen, vermijdend gehechte kinderen (negeren moeder en spelen verder) en ambivalent gehechte kinderen ( gaan wel naar moeder, vaak huilend, maar laten zich niet troosten). Een later bedachte gehechtheid is gedesorganiseerde hechting. Deze kinderen vertonen opeenvolgende tegenstrijdige gedragspatronen, een kind in deze classificatie zit in de meest problematische categorie.

(Zie sheet 37). Je moet de angst induceren bij kinderen, dus moet je stressoren verschaffen (Strange Situation). Ainsworth heeft de Strange Situation ontwikkeld. Het kind gaat met moeder naar een spelkamer. Moeder gaat dan weg en vervolgens is het kind alleen met een onbekend persoon. Het kind is dan gescheiden van de ouder/verzorger. Vervolgens gaat ook de onbekende persoon weg, maar die komt eerder terug dan moeder. Eerst wordt het kind herenigd met de onbekende persoon, later wordt het kind herenigd met de moeder. Er wordt dan met name gekeken naar de reactie van het kind op de onbekende die terugkomt en op de moeder die terugkomt.

(Zie sheet 38). Strange Situation classificatie.

• Veilig gehecht (B):

Balans tussen exploratie en nabijheid zoeken.

Opvoeder is de veilige basis bij stress en gevaar.

Bij scheiding huilen (of niet).

Geruststelling door ouder en spel wordt hervat.

Ontwikkeling van vertrouwen in verzorger.

• Vermijdend gehecht (A):

Balans doorgeslagen naar exploratie.

Bij de opvoeder is niet te halen wat je zoekt (veiligheid).

Weinig/niet huilen bij scheiding.

Vermijden bij hereniging: Het kind blijft doorspelen en gaat niet naar moeder toe bij hereniging met de moeder.

Gehechtheidsgedrag wordt onderdrukt.

Quasi zelfvertrouwen.

• Ambivalent gehecht (C):

Balans is doorgeslagen naar nabijheid zoeken.

Opvoeder is onvoorspelbare basis.

Te onveilig voelen om te exploreren: Het kind gaat wel naar moeder toe bij hereniging, maar laat zich niet geruststellen. Het kind blijft zich aan moeder vastklampen en gaat niet verder spelen.

Nabijheid leidt tot boosheid.

Geen vertrouwen.

Bij vermijdend en ambivalent gehecht is de balans naar twee uitersten doorgeslagen.

Indicatoren voor gedesorganiseerd gedrag (Main & Solomon, 1990).

1. Opeenvolgend vertonen van tegenstrijdige gedragspatronen: Het kind gaat bij hereniging naar moeder toe, maar als moeder het kind op wil tillen wijst het kind moeder af.

2. Gelijktijdig vertonen tegenstrijdig gedrag.

3. Ongerichte, onvolledige of onderbroken bewegingen en expressies.

4. Stereotype gedrag, afwijkende houding.

5. Verstarren, stilhouden en zeer langzame expressies.

6. Directe indicatoren die wijzen op angst voor de opvoeder.

Dit is de meest ernstige vorm van een gehechtheidsstoornis en komt vaak voor bij kinderen die mishandeld worden. Maar deze vorm van een gehechtheidsstoornis komt ook voor bij ouders die wel hun best doen, maar waarvan kinderen die signalen niet goed oppakken.

Interactie kwaliteit: Emotional Availability Scales:

• Sensitiviteit: Oppikken van signalen van het kind.

• Responsiviteit: Reageren op signalen van het kin.

• Structureren en grenzen stellen.

• Respect voor autonomie of intrusiviteit: Laat de ouder het kind zelf dingen ontdekken?

• Vijandigheid.

Nieuwe ontwikkelingen?

Het gaat snel met nieuwe ontwikkelingen. Dat moet je bijhouden met het oog op de preventie.

H. College 8

Diagnostiek van het motorisch functioneren bij kinderen met een motorische beperking

De twee grootste groepen kinderen die we kennen binnen de kinderrevalidatie zijn: Kinderen met een hersenbeschadiging (Cerebrale Parese) en kinderen met DCD.

In het filmpje is een baby te zien met motorische problemen. Je verwacht namelijk van baby’s van een paar maanden oud dat ze hun benen op kunnen trekken en hun hoofd omhoog kunnen doen. Het kind in het filmpje lijkt problemen te hebben met de buikspieren en lijkt met links meer kracht te kunnen zetten dan met het rechter deel van zijn lichaam.

Of sprake is van een afwijkende motorische ontwikkeling kun je op twee manieren bekijken:

• Kijken naar het gedrag.

• Kijken naar de leeftijdgenootjes als referentiepunt. Daarvoor moeten we gestandaardiseerde tests gebruiken. En dan kijken of het kind afwijkt van de norm. Bij jonge kinderen (2-3-4 maanden oud) moet je wel voorzichtig zijn met gestandaardiseerde tests/normen, want ze zijn nog niet stabiel/de ontwikkeling fluctueert.

Wanneer wordt er gesproken van een achterstand en wanneer wordt er gesproken van een stoornis?

Achterstand is het later bereiken van motorische mijlpalen dan leeftijdsgenootjes. Je moet een kindje bijvoorbeeld zien op een kinderdagverblijf zodat je kunt vergelijken met kinderen van dezelfde leeftijd. Met instrumenten kan er gekeken worden naar de kwaliteit van het bewegen. Bij instrumenten voor motorische beperkingen is er gevaar voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De mening over de kwaliteit van een beweging is per persoon verschillend. Het is lastig om deze instrumenten betrouwbaar te krijgen.

Bij een stoornis is er sprake van afwijkende symptomen. Er is afwijkend bewegingsgedrag en een afwijkende ontwikkelingsvolgorde.

Doel diagnosticeren

Het doel van diagnosticeren van achterstand of stoornis in de motorische ontwikkeling. Het gaat om een vroegtijdige onderkenning dat er een afwijking is. Dit gaat door middel van screening. Ook wordt er door te diagnosticeren het niveau bepalen van het motorisch functioneren. Bij het diagnosticeren wordt de motorische ontwikkeling bekeken en bijgehouden. Als er is vastgesteld dat er een afwijking is en er wordt een interventie gedaan wordt er bij de diagnostiek ook naar het effect van de interventie gekeken. De ontwikkeling van het kind blijft gevolgd. Hierdoor kan het motorisch functioneren op latere leeftijd voorspelt worden. Sommige kinderen met een motorische achterstand zullen deze inlopen en later niet meer achterlopen op leeftijdsgenoten.

De vroegtijdige onderkenning ( het screenen) van motorische problemen kan op verschillende manieren. Kinderen worden vaak niet getest door de pedagoog maar door een (kinder)fysiotherapeut. Op constitatiebureaus wordt de Vernieuwde Van Wiechenonderzoek gebruikt. Deze test is niet alleen voor motorische ontwikkeling maar wordt er wel voor gebruikt.

De ASQ is een redelijk nieuw instrument uit Amerika die op dit moment genomeerd wordt voor Nederlandse kinderen. Het is een vragenlijst voor ouders. De ASQ maakt gebruik van een volgstysteem. Op 4,6,8,10,….30,36 maanden wordt er een lijst afgenomen. De lijsten meten 5 domeinen. De grove motoriek, de fijne motoriek, probleemoplossend vermogen, communicatie en sociale vaardigheden.

De GM (general movement) is een observatiemethode voor vrij jonge kinderen. De test komt uit de ontwikkelingsbiologie. Het meet het spontane bewegingsgedrag van kinderen van 0 tot 3 maanden. De GM is hierdoor een weergave van de werking van het Centrale Zenuwstelsel. de GM meet de complexiteit, de variatie en de vloeiendheid van de bewegingen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is voldoende. De GM is een voorspeller voor de uitkomst van de latere neuro-ontwikkeling. Wat zegt het bewegen op hele jonge leeftijd over het ontwikkelen van een stoornis? Vooral de ontwikkelingen tijdens de fidgety periode zijn een goede voorspeller. Dit zijn langzame bewegingen op hele jonge leeftijd, 8 tot 20 weken.

De AIMS ( Alberta Infant Motor Scales) is ook een observatiemethode. Is geschikt voor kinderen van 0 tot 18 maanden. Het meet de spontane grove motoriek. Hieronder vallen liggen op de buik en rug, en omrollen. De AIMS heeft geen Nederlandse normen.

De AIMS is een test voor mijlpalen. Een mijlpaal is bijvoorbeeld van de rug op de buik rollen. Dit probeer je uit te lokken. Ook in zit, stand en buiklig heb je een aantal items. Deze test wordt toegepast op kinderen die een risico vormen, bijvoorbeeld te vroeg geboren baby’s. Voor te vroeg geboren kinderen zijn wel normen, maar niet voor kinderen met een normale ontwikkeling.

(Zie sheet 11). De curve van te vroeggeboren kinderen ligt lager dan de curve van op tijd geboren kinderen, en er is al gecorrigeerd voor vroeggeboorte/leeftijd, en dan nog lopen ze achter.

Als er sprake is van een aantoonbare neurologische afwijking spreek je in de meeste gevallen over kinderen met Cerebale Peresy (CP) , Spina Bifida, en niet aangeboren hersenletsel (ontstaan na bijvoorbeeld een ongeluk)

De hersenbeschadiging vindt plaats voor de geboorte, tijdens de geboorte of na de geboorte. Het leed is al geleden met deze kinderen.

De vroege symptomen van CP zijn dat er een vertraagde grof-motorische ontwikkeling met een verminderede kwaliteit van bewegen. De kinderen vertonen een abnormale motorische ontwikkeling. Er is sprake van een verandering van de spiertonus. Deze kinderen zijn vaak floppy of juist spastisch. Ze vertonen ook abnormale reflexen.

Er zijn verschillende classificatiesystemen voor kinderen met CP.

Er is een classificatie naar type. Je hebt het spastische type, het dyskinetische type en het atactisch type. Deze indeling is gemaakt op de type spiertonus.

Er is een classificatie naar locatie en een classificatie naar ernst. Bij de classificatie naar ernst zijn er 5 niveaus met 4 leeftijdscategorieën. Er zijn sheets waar de symptomen op staan waar een kind aan moet voldoen om in een categorie te vallen. Het eerste niveau zijn kinderen die lopen zonder belemmeringen, de belemmeringen uiten zich bij hogere grof motorische vaardigheden zoals traplopen. Deze kinderen hebben een leuning nodig. Een kind van niveau 2 loopt zonder hulpmiddelen maar er zijn belemmeringen in lopen buitenshuis en in de woonomgeving. Een kind van niveau 3 loopt met hulpmiddelen en heeft belemmeringen met lopen buitenshuis en in de woonomgeving. Een kind van niveau 4 kan zich zelf voortbewegen met belemmeringen; kinderen worden vervoerd of gebruiken rolstoel. Ten slotte kan een kind van niveau 5 zich niet voortbewegen zonder belemmerd te worden, zelfs met gebruik van hulpmiddelen.

Het niveau wordt bepaald dmv GMFM.

De GMFM kijkt naar de mijlpalen. Waar is het kind in de ontwikkeling?

Belangrijk bij de instrumenten is dat je op basis van motorische groeicurves op basis van de GMFM een voorspelling kan doen over of een kind gaat leren lopen. Er zijn 5 groeicurves, en er wordt gekeken waar een kind waarschijnlijk invalt. Dan kan er dmv de groeicurve gekeken worden waar het kind uiteindelijk komt met de ontwikkeling van de motoriek.

Functionele prognose ?

Wat is een van de meest gestelde vragen van ouders bij diagnosestelling CP? Ouders willen graag weten: Wat kan mijn kind later? Ook zijn ouders gefocust op mijlpalen: Mijn kind kan niet kruipen, zou mijn kind ooit kunnen lopen?

(Zie sheet 21). Motorische groeicurves. Bij C kan een kind zich 10 stappen zonder ondersteuning voortbewegen. Dus als het kind 10 stappen kan zetten, maar steun aan de wand heeft op een moment, dan zit het kind waarschijnlijk op niveau 3. Er zijn 5 groeicurves voor verschillende niveaus. Kinderen van niveau 1 halen item D over het algemeen. Kinderen van niveau 2 halen C over het algemeen, bij kinderen van niveau 3 is dat maar een klein aantal. Niveau 4 en 5 halen C en D niet, dit betekent dat deze kinderen zich niet zelf zullen kunnen voortbewegen en aan een rolstoel gebonden blijven.

De PEDI ( pediatrisc evaluation of diasbility inventory.) kijkt naar de zelfredzaamheid van een kind. Geschikt van 6 tot 7,5 jaar. Het kijkt naar domeinen als vervoer en verplaatsing, sociale redzaamheid e.d. het is een ouder interview. Het kijkt wat het kind kan en hoeveel hulp een kind nodig heeft om het te kunnen. Het behandeld de functionele vaardigheden.

Kinderen met DCD (Developmental coordination disorder)

DSM criteria:

Er moet bij DCD sprake zijn van een hulpvraag. Er is bij DCD geen sprake van een aantoonbare neurologische afwijking. Er wordt gebruik gemaakt van de MABC> bepaald het achterlopen op de leeftijdsgenoten. Er moet voor DCD wel sprake zijn van een IQ boven de 70.

De doelgroep van de MABC zijn kinderen met lichte motorische problemen. de test is alleen te gebruiken in een van de drie leeftijdsbonden.

De Maastrichtse Motoriek Test identificeert motorische problemen. Van 5 tot 6 jaar. Het meet kwantitatief en kwalitatief. Het meet de domeinen statische en dynamisch evenwicht, balvaardigheid en handvaardigheid en diadochokinese ( kan een hand afzonderlijk een beweging doen of gaat de andere hand meedoen? )

De kwaliteit van het bewegen bij deze test blijkt een goede voorspeller van de aanwezigheid van ADHD.

Psychodiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking

De diagnostiek van de gehandicaptenzorg heeft een vlucht genomen toen de ouders van een meisje, Jolanda, in de krant een bericht plaatsten. Jolanda woonde in een tehuis. Ze was agressief en destructief. De ouder hadden geprobeerd om de inspectie van de gezondheidszorg in te lichten maar niemand reageerde tot het krantenbericht. Hierna werden er centra voor consulatie en expertise opgericht. Hier zijn teams van deskundigen die aanbevelingen en adviezen geven voor dit soort kinderen.

Waarom deed men hiervoor niks aan dit soort gevallen?

Diagnostiek werd niet zinvol gevonden. Gedrag werd afgeschreven op de verstandelijke beperking. Dit gold voor alle soorten gedrag. Het was ook niet test of onderzoekbaar. Er waren geen goede instrumenten beschikbaar voor deze groep mensen. De trend die heerste tegen de diagnostiek was dat diagnosticeren leidde tot stigmatiseren. Men hield wel van beeldvorming; het zo duidelijk mogelijk scheppen van een beeld van iemand. Wat houdt iemand bezig e.d. dit was heel positief bedoelt.

Nu vind met diagnostiek bij gehandicapten of psychische aandoeningen wel nuttig.

Je moet onderscheidt maken tussen mensen met een lichtverstandelijke beperkingen en mensen die daaronder zitten. De DSM is bruikbaar voor mensen met een lichtverstandelijke beperkingen. Dit geldt voor meerdere classificatiesystemen. Als mensen een lager cognitief vermogen hebben zijn ze niet meer bruikbaar. De stoornissen heten nog steeds hetzelfde maar er is een ander systeem. De symptomen kunnen namelijk anders zijn. Er is een versie voor kinderen en een versie voor volwassenen. Deze systemen zijn ontwikkeld door psychiaters.

Onderzoek heeft ook geleerd om meer vanuit een neuropsychologische visie te kijken. Het is nuttig om te kijken naar sterk en zwak ontwikkelde cognitieve functies te kijken. Aan de hand hiervan wordt er een neuropsychologisch profiel opgesteld.

85% van de doelgroep heeft een licht verstandelijke beperking, vaak de basisschool gedaan en beroepsonderwijs gevolgd. Maar het beeld dat we hebben van de gehandicaptenzorg is mensen in instellingen. Ondanks dat de meeste mensen uit de doelgroep een licht verstandelijke beperking hebben en onderwijs hebben gevolgd, komen deze mensen wel vaak in de problemen.

Multiprobleemgezinnen: Daarin kom je vaak ouders tegen met een verstandelijke beperking. Vaak zijn deze ouders impulsief en inconsistent in de opvoeding. Ze komen dan bij Jeugdzorg terecht. Hoe moet je deze mensen leren opvoeden?

(Zie sheet 9). Jeugdzorg is betrokken vanwege de leeftijd en het soort problemen (gedragsproblemen: ADHD en ODD/CD). Verstandelijke gehandicaptenzorg vanwege de verstandelijke beperkingen. Justitie, aangezien mensen in de gevangenis vaak een verstandelijke beperking hebben (sinds kort bekend). En tenslotte is ook de kinder- en jeugdpsychiatrie betrokken vanwege de leeftijd en de soort problematiek.

Vroeger werden mensen met een beperking over een kam geschoren. Maar er zijn hele grote verschillen binnen de groep. Bijvoorbeeld bij mensen met het Williams syndroom. Ze hebben daar een test met gezichtsherkenning gedaan. Mensen met Williams syndroom zijn heel goed in het herkennen van gezichten. Deze functie lijkt in takt gebleven te zijn. Dit staat recht tegenover het ruimtelijk-visuele inzicht. Bij deze mensen is dat veel slechter ontwikkelt. Als je dit niet weet als begeleider kun je daar geen rekening mee houden.

Uit het Human Genome Project is gebleken dat we meer dan 25000 genen hebben. Er worden steeds meer genen ontdekt. Uit onderzoek blijkt dat het produceren van een bepaald eiwit (SNX24) minder is bij mensen met het Down syndroom. Op chromosoom 21 bevindt zich een stofje dat het produceren van het eiwit SNX24 remt. Dus als je drie van deze chromosomen hebt (bij mensen met het Down syndroom), dan wordt de productie van dat eiwit nog meer geremd. En dat eiwit is nodig voor het ontwikkelen van de hersenen.

Meest voorkomende psychiatrische stoornissen.

De meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperkingen zijn autisme, ODD/CD, ADHD, en reactieve hechtingsstoornis(RAD). Ook is er vaak sprake van een aanpassingsstoornis, dit is bijna typische voor mensen met een verstandelijke beperking, er kan slecht omgegaan worden met veranderingen wat kan leiden tot een aanpassingsstoornis.. de meest gediagnosticeerde persoonlijkheidsstoornissen zijn een antisociale persoonlijkheidsstoornis of borderline. Veel kinderen krijgen ook een angst of stemmingsstoornis.

Problemen in de diagnostiek bij verstandelijk beperkten

Deze problemen zijn nog niet helemaal opgelost. Er is gezocht naar een alternatief voor zelfrapportage wat deze mensen natuurlijk niet kunnen. Er zijn bijvoorbeeld lijsten ontwikkelt voor informanten zoals ouders of leiders. Je bent dan afhankelijk van de informanten. Observaties zijn ook erg belangrijk in deze specifieke diagnostiek. De mensen waar je mee te maken krijgt hebben vaak al een hele geschiedenis van testen en diagnostiek e.d. Mensen worden vaak doorgeschoven van de ene instelling naar de andere. De problemen van deze mensen zijn vaak complex. Ook zijn de problemen contextafhankelijk. Veel kinderen komen uit multiprobleemgezinnen. Problemen zijn multicausaal.

De diagnostiek van de verstandelijke beperking maakt gebruik van een IQ-profiel, het neuropsychologische profiel, zelfredzaamheid ( kan iemand zichzelf staande houden) persoonlijkheidsontwikkeling, Persoonlijkheidsontwikkeling, Psychopathologie, Medisch-biologisch functioneren en de Sociale context.

Vaststellen van een verstandelijke beperking;

Een verstandelijke beperking is geen eigenschap. Het is ook geen ziekte of psychiatrische stoornis.

Het is een beperking in de intellectuele en adaptieve vermogens. Het moet vastgesteld worden voor het 18^de levensjaar.

Er bestaan een heleboel IQ-testen en ontwikkelingstesten. Op de sheet is een lijstje te vinden van testen die vaak gebruikt worden bij mensen met een verstandelijke beperking. Voor sociale redzaamheid bestaat een test die op verschillende niveaus gebruikt kan worden. Zo is er een versie die mensen zelf in moeten vullen en een versie die gebruikt wordt door informanten.

Als het IQ beneden de 45 komt kan er niet meer een IQ gemeten worden. Er wordt dan gebruik gemaakt van leeftijdsequivalenten. Ze zeggen dan bijvoorbeeld dat iemand met een IQ van 20 functioneert op het niveau van een kind van 2. Dit wordt dan gezegd over een man van 35. Dit is een beetje krom. De tweejarige kan sommige dingen veel beter en andere dingen weer juist niet. De man heeft een boel meer levenservaring dan het kind. Maar dit wordt heel veel gebruikt.

Er is bij deze kinderen bijna altijd sprake van een disharmonisch intelligentieprofiel. Ze scoren op sommige dingen veel hoger dan op andere. Op de sheet is een grafiek te vinden waarin de scores van een WISC bij 5 kinderen is getekend. Deze kinderen kwamen alle 5 uit op een IQ van 80. De verschillen van de kinderen zijn erg groot, onderling en interpersoonlijk.

Als je gaat diagnosticeren van psychiatrische problemen moet je rekening houden met een aantal problemen; je moet nagaan of er sprake is van onderliggende hersenschade of ziekte? Is het klinisch relevant. Is het niet de stress van de begeleider? Als een begeleider zo gestrest is dat hij of zij het kleinste probleem niet meer aan kan ligt het dus niet perse bij de cliënt, maar bij de begeleider.

De challenging behaviours is een groep gedragingen (agressief, destructief ) zijn niet te diagnosticeren. Dit bemoeilijkt het krijgen van hulp. Je mag noot de context vergeten.

Zeg nooit dat de gedragsproblemen veroorzaakt worden door de verstandelijke beperking:

- Onderzoek welke specifieke cognitieve problemen er zijn.

- Zoek niet te snel naar oorzaken in de persoon.

- Vergeet nooit de context.

Bedenk dat cliënten vaak worden aangemeld omdat de begeleiders gestrest zijn en niet de cliënt (bijvoorbeeld agressie, automutilatie of driftbuien). De aanmeldingsreden zegt vaak meer over de begeleiders dan over de cliënt.

Wees voorzichtig met leeftijdsequivalenten: Onwetenschappelijke benadering. Zeggen dat een volwassen man presteert op het niveau van een kind van 2 jaar, voldoet niet aan een goede beschrijving van de volwassen man.