Hoorcollegeverslagen

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1 Gezond zijn en gezond blijven

De gezondheidspsychologie is een breed omvattend gebied. De gezondheidspsychologie omvat adviezen voor dokters, preventies tegen alcoholmisbruik, roken en burn-outs, en preventief testen bij mensen met genetische aanleg. Gezondheispsychologen focussen op de gezondheid. Vergeleken met de klinische psychologie is de focus positiever, het gaat om de normale response op abnormale situaties. Men kan zich focussen op wat gezond is door middel van gezondheidspromotie waarbij er wordt geprobeerd om gezonde mensen gezond te houden. Ook middels de gezondheidszorg wordt de focus op gezond gedrag gelegd en worden interventies op individueel niveau uitgevoerd om de ziekte te behandelen en om het ziekteproces positief te beïnvloeden.

Hoe kunnen we ons focussen op wat gezond is?
Gezondheidspsychologie heeft veel te maken met preventie. Preventie is effectiever dan achteraf behandelen. Er zijn verschillende soorten preventie. Primaire preventie is gericht op het voorkomen van het probleem, de ziekte of de eventuele oorzaken. De doelgroep bestaat uit gezonde mensen. Secundaire preventie is gericht op mensen die al lijden aan de eerste symptomen of die een risico vormen. De ziekte wordt in een vroeg stadium ontdekt en zo kan door middel van ingreep voorkomen worden dat de ziekte tot uiting komt. De doelgroep bestaat uit mensen met een verhoogd risico of een erfelijke aanleg. Tertiaire preventie tenslotte is gericht op het voorkomen van complicaties en het verergeren van de symptomen door het aanbieden van optimale zorg. Deze zo kan bijvoorbeeld bestaan uit revalidatie. Hiermee moet de kwaliteit worden verbeterd. De doelgroep bestaat uit zieke mensen.

De geschiedenis van de gezondheidspsychologie
Door de jaren heen hebben verschillende stromingen op verschillende manieren naar gezond gedrag gekeken. In de tijd van de Grieken was de conditie van het lichaam is een belangrijke factor in het wel of niet ontwikkelen van een ziekte. Volgens Hippocratus (460-377BC) ontstond ziekte door natuurlijke oorzaken en kon het lichaam vanzelf weer herstellen. Men moest bidden voor een gezonde geest in een gezond lichaam. In de Middeleeuwen werd ziekte als een straf van God gezien en waren de priesters de genezers. Men had 4 lichaamsvochten (bloed, slijm, zwarte gal en gele gal). Als deze niet in balans waren veroorzaakte dit ziekten. Tijdens de Renaissance werden het lichaam en de ziel gezien als twee verschillende systemen. Dit werd ook wel het dualisme genoemd (Descartes). Er heerste een wetenschappelijke aanpak van ziekte: de ziel is voor de priesters en filosofen en het lichaam is voor de dokters. Signalen van het lichaam waren de enige grondleggers van diagnostiek en behandeling.

In de 20e eeuw stelde Freud met zijn psychoanalyse dat het lichaam en de ziel verbonden zijn via de onbewuste. De conversion-hysteria theorie stelde daardoor dat onderdrukte onbewuste conflicten tot ziekten kunnen leiden (zoals het niet in staat zijn om te lopen of te horen) door de beïnvloeding van het centrale zenuwstelstel. De psychosomatiek is een stroming die aangeeft aan dat sommige ziektes worden veroorzaakt door bepaalde conflicten omdat men bepaalde angsten niet onder controle kan houden. Enkele voorbeelden van conflicten die tot ziekten kunnen leiden zijn astma, zweren en een hoge bloeddruk.

De afgelopen 300 jaar was er een mechanistische kijk op ziekten. Deze kijk was gebaseerd op de assumptie dat ziekte alleen uitgelegd kon worden op basis van lichamelijke processen en men noemde dit het biomedisch model. Men achtte ziekte onafhankelijk van psychologische en sociale processen. Het biomedisch model kent echter een aantal tekortkomingen. Zo worden de psychosociale factoren in het ontstaan van de ziekte en in de behandeling ertegen genegeerd, is er volgens dit model sprake van dualisme, ligt de nadruk op ziekte in plaats van op gezondheid en kan dit model niet helemaal uitleggen waarom mensen ziek kunnen worden zonder dat ze bloot zijn gesteld aan ziekteverwekkers.

Biopsychosociale model
Dit model is heden ten dage belangrijk in het begrijpen van de gezondheidspsychologie. Volgens dit model bepalen het lichaam en de geest in interactie met elkaar de gezondheid. Hierdoor is het onder controle houden van het lichaam en de geest erg nuttig. Er heerst immers een wisselwerking tussen de biologische (genen, ziekteverwekkers), psychologische (emotie, cognitie en gedrag) en sociale (normen, sociaal culturele achtergrond) factoren. Deze systemen beïnvloeden elkaar continu. Volgens het biomedisch model worden we dus ziek door een lage weerstand en de blootstelling aan besmettelijke stoffen. Het biopsychosociale model voegt hier nog aan toe dat ook het gezondheidsgedrag, stress, emoties en sociale relaties invloed hebben op het ontstaan van ziektes.

Gezondheid
Gezondheid is een complete staat van lichamelijk, mentaal en sociaal welzijn. Gezondheid is niet alleen de absentie van een eventuele ziekte. Gezondheidsgedrag is volgens Kasl & Cobb (1966) de activiteiten die worden ondernomen door een persoon waarvan diegene gelooft dat ze gezond zijn en met als doel om ziekte te voorkomen of in een vroeg stadium te ontdekken. Hiervoor moet specifieke en meetbare actie voor worden ondernomen. Het aannemen en in stand houden van een goede levensstijl is belangrijk voor het voorkomen van ziektes. Een levensstijl is een patroon van verschillende gezondheidsgedragingen die samen een manier van leven vormen. Matarazzo maakt een onderscheid tussen ziekteverwekkend gedrag dat de gezondheid verlaagt en immunogeen gedrag dat de gezondheid verhoogt. Ziekteverwekkend gedrag is gerelateerd aan roken, alcohol, drugs, het delen van naalden, verschillende seks partners, onveilige seks, rijden met alcohol op en het niet gebruiken van oor protectie. Gezondheid verhogend gedrag is gerelateerd aan lichamelijke activiteit, gezonde voeding (zonder vetten en zouten, veel fruit en groenten), zonbescherming, fietshelmen, vaccinaties en medicaties.

Er is een aantal redenen waarom gezondheidspsychologen gezondheidsgedrag willen beïnvloeden. Allereerst is gezondheidsgedrag gerelateerd aan ziekte en sterfte. De laatste eeuw is het sterftecijfer van mensen die overlijden aan ziekten behoorlijk afgenomen. In 1900 waren infecties nog de grootste doodsoorzaak; nu (in 2000) zijn dat chronische ziekten. Een hoge bloeddruk is het grootste risico voor sterfte en is verantwoordelijk voor 13% van de sterftegevallen wereldwijd. Weinig inname van fruit en groenten, weinig lichamelijke activiteit, het gebruik van alcohol en tabak, een hoge BMI, een hoog cholesterol gehalte en een hoge bloeddruk zijn risicofactoren die verantwoordelijk zijn voor meer dan de helft van de sterftegevallen als gevolg van hartziekten. In de afgelopen 10 jaar is roken, alcohol en teveel eten in de top 3 gekomen van veranderlijke gezondheidsgedragingen gerelateerd aan sterfte. Obesitas en inactiviteit zullen de plek van roken de komende jaren gaan innemen.

Ten tweede doen sociodemografische verschillen in gezondheidsgedrag de sociale economische verschillen stijgen. Mensen met een hoog inkomen hebben vooral te maken met een hoge bloeddruk, het gebruik van tabak, weinig lichamelijke activiteit en overgewicht. Mensen met een gemiddeld inkomen hebben vooral te maken met een hoge bloeddruk, het gebruik van tabak, overgewicht, alcohol gebruik, weinig inname van groenten en fruit, de buitenlucht in de steden en beroepsrisico’s. Mensen met een laag inkomen hebben vooral te maken met een lage bloeddruk, onveilige seks, kinderen met ondergewicht en onveilig water, sanitair en een slechte hygiëne. Ten derde is de prevalentie van risicogedragingen is erg hoog. De laatste reden heeft te maken met het feit dat gezond gedrag niet altijd gebaseerd is op een weloverwogen keuze.

Er kunnen averechtse effecten optreden wanneer het gezondheidsgedrag wordt beïnvloed. Zo kunnen sociale economische verschillen groter worden, kan er verharding optreden wanneer mensen persistent worden van de berichten over gezondheid en kan stigmatisering optreden wanneer mensen het gevoel hebben alsof ze in de hoek worden gedrukt.

Gezondheidspsychologie heeft dus een educatieve, wetenschappelijke en professionele bijdrage aan de psychologie voor de promotie en het behoud van gezondheid, de preventie en behandeling van ziekten en de verbetering van het gezondheidssysteem.

Interventie principes
Mensen zullen hun gedrag veranderen als ze geloven dat ze vatbaar zijn voor een bepaalde ziekte. Ook wanneer het ontwikkelen van de ziekte ernstige consequenties heeft zullen ze veranderen. Daarnaast wordt het gedrag aangepast als het aannemen van het gezondheidsgedrag hun minder vatbaar maakt of de ernst vermindert, de voordelen zwaarder wegen dan de verwachtte kosten en ze zich capabel genoeg voelen om het gedrag uit te voeren

Tijdens dit college zijn vier gezondheidspsychologische modellen besproken.

Health Belief Model (Becker, 1974)
Angst wordt verondersteld het algemene motief te zijn om gedrag te veranderen. Er wordt verwacht dat angst echter alleen maar veranderingen met zich mee brengt als de persoon ervan overtuigd is dat de angst zich voor zal doen (waarschijnlijkheid) en als de persoon verwacht dat het voordoen van deze angst hele negatieve consequenties met zich meebrengt (waarde). Ook schenkt het model aandacht aan de verwachte voordelen en verwachte nadelen die mensen kunnen hebben bij bepaalde gedragingen. Angst is een sleutelkenmerk. Samen met response efficacy (kans dat wat je doet het gedrag ook daadwerkelijk beïnvloedt) bepaalt angst de waarschijnlijkheid dat het gedrag zal optreden.

Self-efficacy (Bandura, 1977)
Psycholoog Albert Bandura heeft self-efficacy in de sociaal leren theorie gedefinieerd als iemand geloof in eigen kunnen om in specifieke situaties te slagen. Self-efficacy is het vermogen en de overtuiging om adequaat te handelen in en gegeven situatie. Vroegere ervaringen, het zien van gedrag bij anderen, coaching en feedback en psychologische en emotionele staat zijn bronnen van self-efficacy informatie.

Protection-Motivation
Volgens dit model is de intentie om preventief gedrag te vertonen het grootst wanneer de dreiging die het ongezonde gedrag met zich meebrengt groot is, de persoon zichzelf onderhevig acht aan deze dreiging, het ongezonde gedrag slechts enkele voordelen heeft, de kosten van het ‘aangepaste’ gedrag laag zijn, de adaptieve respons effectief blijkt te zijn en de persoon zichzelf in staat acht deze adaptieve respons uit te voeren.

Theory of planned behavior
In 1988 werd de ‘theory of planned behavior’ toegevoegd aan de ‘theory of reasoned action’. Attitude en subjectieve norm bepaalden via de intenties het gedrag. Perceived behavioral control werd in 1988 toegevoegd aan het model. Perceived behavioral control zou niet alleen via intentie gedrag bepalen, maar ook rechtstreeks.
 

College 2 Veranderen van gezondheidsgedrag

Gezondheidsgedrag kan alleen veranderd worden als bewezen is dat het gedrag gerelateerd is aan gezondheid. Een verandering in het gedrag moet dan ook een afname van het gezondheidsprobleem laten zien. Ook mogen er geen schadelijke effecten voor subgroepen ontstaan. Ten slotte moeten determinanten voor het bepaalde gedrag bekend zijn en moeten deze veranderlijk zijn. Als de determinanten veranderlijk zijn, zijn alleen nog methoden nodig om deze te veranderen. Hiervoor moeten mensen gemotiveerd worden.

Motivatie
Motivatie is de reden waarom iemand zich op een bepaalde manier gedraagt. Vluchten bijvoorbeeld kan de motivatie zijn om te gaan reizen. Het is het algemene verlangen en de bereidwilligheid van iemand om iets te doen. Er zijn verschillende soorten motivatie te onderscheiden. Motivatie kan gerelateerd zijn aan plezier. Plezier vindt zijn oorsprong in het hedonisme (genot, id) van Freud. De motivatie is in dit geval dat men fijne dingen en plezier wil. De motivatie kan het vervullen van behoeften zijn. Dit model heet het tension-release principle. Het model wordt gestuurd door innerlijke drijfveren die de basisbehoeften moeten vervullen. Volgens Maslow is er een bepaalde piramide die laat zien welke niveaus van behoeften er zijn (physiological  safety  love  esteem  self-actualisation). Uiteraard moet de 1e behoefte (physiological) vervuld zijn voordat de 2e behoefte kan worden vervuld. Motivatie heeft ook te maken met conditionering. Dit komt voort uit het behaviorisme van Skinner en Pavlov. Motivatie is de straf of de beloning die door bepaald gedrag wordt verkregen. Tenslotte is motivatie gerelateerd aan zinvolheid. Het existentialisme van Kelly zegt dat motivatie bijdraagt aan een zinvol leven.

Hoe gedrag begrepen moet worden
Sommige adolescenten roken niet omdat ze niet afhankelijk willen zijn, geen kanker willen krijgen en het vies vinden. Echter, al deze redenen hebben weinig invloed op het voorspellen van rookgedrag. De mensen die beginnen te roken gaan geloven dat roken minder schadelijk en een minder slechte gewoonte is dan dat ze dachten voordat ze gingen roken. Echte redenen waarom adolescenten dan wel beginnen te roken is omdat het hoort bij het uitgaan, het sociaal is en het de gezelligheid verhoogt. Roken is natuurlijk alleen weggelegd voor volwassenen, vandaar dat ze ook zelf willen bepalen of ze willen roken ja of nee. ‘Wanneer ik volwassen ben laat ik niemand me vertellen wat ik niet mag’. Het is niet de kijk van de roker maar de kijk van degene die niet rookt die het gedrag beïnvloedt. Als niet rokers worden gezien als minder sociaal en minder cool zijn mensen meer geneigd om toch te gaan roken. Om die reden zou het goed zijn om de status van de niet roker te verhogen. Dat kan gebeuren door bepaalde rolmodellen te gebruiken die laten zien dat ze niet roken, bijvoorbeeld omdat het een slechte gewoonte is, dat je alleen rookt als je onzeker bent en dat zij het niet nodig hebben.

Beïnvloeden van de motivatie
De motivatie kan op verschillende manieren beïnvloed worden.
Allereerst kan de motivatie worden beïnvloed door het verhogen van de angst. Dit is in lijn met het Health Belief Model. Angst verhogen kan door informatie en overtuigingen (berichten op sigaretten pakjes), door modeling en door ‘anticipated regret’; mensen laten zien dat ze spijt zullen krijgen als ze door gaan met het gedrag. Het parallel proces model laat zien dat er twee manieren zijn waarop men kan reageren op angst. Allereerst kan men reageren op angst door middel van angstcontrole: de emotie van angst wordt afgenomen door ontkenning, vermijding en afleiding. Ten tweede kan men reageren op angst door middel van gevaarcontrole: de negatieve consequenties worden bij deze aanpak verwijderd. Angst werkt alleen in combinatie met response efficacy (kans dat wat je doet het gedrag ook echt beïnvloedt) en self-efficacy (het geloof om in bepaalde situaties te volharden).
Ten tweede kan de motivatie worden beïnvloed door de self-efficacy te verhogen. Volgens Bandura’s theorie leiden de oordelen over self-efficacy naar gedrag. De self-efficacy kan verhoogd worden door succes ervaringen en modelrollen. Ook wordt vaak skills training toegepast.
Ten derde wordt de motivatie beïnvloed door de intrinsieke waarden te verhogen. Extrinsiek gedrag is gerelateerd aan externe beloningen en herbevestiging. Intrinsiek gedrag is gerelateerd aan wat men zelf belangrijk vindt en aan genot. Intrinsieke waarden zijn verbonden met zinvolheid en identiteit. Verandering hangt samen met identiteit, centrale waarden, basis motieven en andere belangrijke doelen. Het is bijvoorbeeld effectief om de omgeving te veranderen wanneer mensen meer lichamelijke activiteit zouden moeten beoefenen. De fun theory is namelijk gerelateerd aan het veranderen van motivatie. Het opzetten van doelen is effectief. Wanneer doelen in het bewustzijn blijven of wanneer het gedrag automatisch is geworden zal een effectieve uitkomst ontstaan. Bewust gedrag is immers maar het topje van de ijsberg. Onbewust gedrag is verborgen.
Motivatie houdt dus in dat we zo snel mogelijk moeten arriveren bij de ‘desired self’, bij wie we willen zijn. Als men emoties ervaart houdt dit in dat er een discrepantie heerst tussen bepaalde zelven of dat de snelheid van het proces naar de desired zelf niet overeenkomt met de verwachtte snelheid.

Ten vierde kan de motivatie worden beïnvloed door zelfregulatie. Onder zelfregulatie worden mentale en gedragsprocessen verstaan, waarbij mensen hun opvattingen aanpassen, hun gedrag herzien, of de omgeving veranderen om uitkomsten overeen te laten komen met hun percepties en persoonlijke doelen. Volgens zelfregulatie is gedrag gericht op een doel. Iedere persoon heeft een aantal doelen. Het verschilt per persoon wat men wil bereiken. Mensen zoeken doelen die passen bij het beeld wat zij van zichzelf hebben. Doelen leiden tot bepaalde acties en geven betekenis aan het leven.

Zelfregulatie vindt plaats in verschillende fasen. De eerste fase is ‘vooruitdenken’. In deze fase selecteer je een doel. Je vraagt je in deze fase bijvoorbeeld af of je een bepaalde actie wel of niet zult uitvoeren. Je plant het doel en bereidt het doel voor. In de uitvoeringsfase heb je een doel gekozen en ga je je gedrag veranderen. Daarna volgt de evaluatiefase. In deze fase vraag je jezelf af of de verandering succesvol was en waar je dit succes aan toe kunt schrijven. In de laatste fase vraag je jezelf af of je door gaat het met nieuwe gedrag. Je kunt het gedrag of het doel in deze fase ook bijstellen.
Er zijn helaas meerdere verleidingen. Hierdoor kan terugval optreden. Het relapse prevention model laat zien dat wanneer een effectieve coping reactie optreedt ten gevolge van een situatie met een hoog risico, er een verminderde waarschijnlijkheid van terugval is. Echter, wanneer een ondoeltreffende coping reactie optreedt zal er een verhoogde waarschijnlijkheid van terugval zijn.
Er zijn situaties die hoge risico’s met zich meebrengen en waar men een hoge controle over wil hebben wil men met deze risico’s kunnen omgaan. Een balans in levensstijl, controle over de stimuli, bewustzijn van terugval signalen en herkenning van risico situaties dragen bij aan een goede coping.

College 3 Gezondheidsprogramma’s op de werkvloer

Door de jaren heen zijn vele ‘World Health Programmes’ opgericht. Generaties geleden waren deze programma’s gericht op de veiligheid en de kwaliteit van de producten. Vervolgens werd gekeken naar de veiligheid van het Top management. Een generatie daarna werd de risicofactoren onder handen genomen. Men kreeg echter het idee dat niet alleen naar de risico’s moest worden gekeken maar ook naar het welzijn van de werknemers. Hierdoor kwamen positieve programma’s gericht op gezondheidsgedrag in beeld. Er werd aandacht besteed aan het belang van lichamelijke activiteit. Uiteindelijk zijn de gezondheid wellness programma’s opgestart. Deze programma’s waren gericht op het verminderen van stress. Gezien de kennis over de link tussen mentale en lichamelijke gezondheid werd gericht op lichamelijke en geestelijke activiteit en welzijn. Gezondheidspromotie op de werkvloer zijn belangrijk omdat levensstijlen dodelijk kunnen zijn en ziektes kunnen veroorzaken. Om die reden is gezondheid dan ook gecorreleerd met absentie, gezondheidskosten en productiviteit.

Mensen met veel risicofactoren zijn duur. Zo zijn werknemers met een groot risico voor depressie 70% duurder dan de mensen die een lager risico hebben. Ook geldt dit voor stress: werknemers met een hoog risico voor stress zijn 46% duurder dan de mensen die een laag risico hebben. Door te investeren in gezondheidspromotie en de gezondheid van mensen kan geld worden gewonnen.

Werknemers met 1-2 risicofactoren nemen minder kosten met zich mee voor bijvoorbeeld onbekwaamheid op korte termijn, arbeiderscompensatie, absentie en gezondheidskosten dan de werknemers met 5 of meer risicofactoren.

Onder 28375 werknemers is een studie gedaan waarbij de werknemers zelfrapportage deden over beperkingen op het werk. Hierbij werden 12 risicofactoren gegeven en was elke toegevoegde risicofactor die werd ervaren geassocieerd met 2.4% afname van de productiviteit.

In vergelijking met lage risicogroep was de groep met medium risicovolle werknemers 6.2% minder productief en de groep met werknemers die hoog risico liepen 12.2% minder productief.

Het welzijn op het werk is positief gecorreleerd met de prestaties op het werk.

Vele kosten zijn geassocieerd met ongezonde levensstijlen en hoge gezondheidsrisico’s. Voor de Nederlandse populatie bijvoorbeeld veroorzaakt overgewicht 10 procent productie verlies ten gevolge van absenties. Ook is het risico van werk onbekwaamheid 1.5 – 2 keer zo hoog onder werknemers die leiden aan overgewicht. Daarnaast is het zo dat werknemers die sporten minder vaak absent zijn en de periodes dat ze wel absent zijn duren korter. De kosten rokende werknemers met zich mee brengen lopen op tot €305.000.000.

Op het werk
Het live for life-programma is ontwikkeld voor een bedrijf, om te zorgen dat de werknemers een gezondere levensstijl zouden aannemen. Dit zou uiteindelijk leiden tot kostenbesparing. Eerst werden alle medewerkers gescreend. Per werknemer werd er bekeken wat de gezondheidsrisico’s waren en op basis hiervan werd een profiel gemaakt. Er werd een seminar en cursussen over levensstijl aangeboden. Ook was er sprake van een beloningssysteem en kregen de deelnemers feedback. Het gezondheidsgedrag werd gesteund door de omgeving. Zo werd roken niet langer toegestaan op de werkvloer en werd er gezond eten toegevoegd aan het aanbod in de kantine.
Om effectief te zijn moeten gezondheidsprogramma’s die zich richten op het werk voldoen aan een aantal factoren. Zo moeten zij zich richten op verschillende componenten van gezondheidsgedrag (multi-component), is het van belang dat de werknemer individuele feedback krijgt over zijn gezondheidsgedrag en persoonlijke risico’s en is het van belang dat er intensieve en langdurige interventies worden aangeboden. Daarnaast is het van belang dat werknemers die een hoog risico hebben deelnemen aan de interventies. Werknemers met een hoog risico doen in eerste instantie vaak niet vrijwillig mee aan de interventies, zij zijn lastig te bereiken. Andere factoren die gezondheidsprogramma’s op het werk effectief maken zijn support van het management, werknemers helpen bij het plannen van de interventies en wanneer gezondheidsprogramma’s zich richten op het veranderen van risicogedrag dat betrekking heeft op de werknemers. Ook is het van belang dat het gezondheidsprogramma overeenkomt met de wensen van de werknemers. Je zou werknemers bijvoorbeeld kunnen vragen aan welke gezondheidsprogramma’s zij zelf graag mee zouden willen doen.

Job demand-control model
Het job demand-control model vergelijkt de eisen die aan een werknemer worden gesteld (job demands) en de mate van controle die de werknemer heeft (job control). De tijdsdruk, de hoeveelheid werk en de mate van inconsistentie van de taken hebben te maken met de eisen die aan de werknemer worden gesteld. Wanneer een taak inconsistent is, is het niet duidelijk wat de werknemer moet doen. De controle die een werknemer heeft is afhankelijk van de autoriteit die een werknemer heeft om zijn of haar eigen beslissingen te nemen, bijvoorbeeld over de methode. Werknemers zullen zich passief opstellen als er weinig eisen zijn en als veel controle ervaren. Zij zullen waarschijnlijk geen motivatie hebben om nieuwe patronen van gedrag aan te nemen. Om deze reden hebben ze een laag risico op psychologische- en fysieke problemen. Werknemers waar veel van wordt verwacht en die veel controle hebben zullen zich actief opstellen. Zij zullen wel motivatie hebben om nieuwe patronen van gedrag aan te nemen en ze hebben een hoog risico op het ontwikkelen van psychologische- en fysieke problemen.

College 4 Stress door en omgaan met chronische ziekten

Mensen kunnen zweren krijgen van stress en zebra’s niet. Dit komt omdat zebra’s te maken hebben met fysieke stressoren zoals een leeuw. Mensen daarentegen hebben te maken met psychologische stressoren zoals scheidingen of examens. Cognitieve capaciteiten kunnen er voor zorgen dat mensen gaan piekeren waardoor chronische stress kan ontstaan.

Stress
Stress is de subjectieve ervaring van spanning wanneer de balans tussen de eisen en wensen waar iemand aan moet voldoen en de controle die iemand daar over heeft is verstoord. Deze subjectieve ervaring wordt gekenmerkt door gelabelde opwinding, ook wel emotie genoemd.

Voornamelijk nieuwe situaties zijn situaties die stress veroorzaken: de relatie tussen de wensen en hoe met de wensen om te gaan is dan nog niet duidelijk. Als de eisen dan de controle domineren kan ziekte ontstaan en als de controle capaciteiten vervagen kan dat een gebrek aan energie of moeheid tot gevolg hebben.

Lazarus stressmodel
Het lazarus stress model laat zien dat situaties allereerst zorgen voor een primaire schatting van de stress en een secundaire schatting van de controle (coping). Deze schattingen samen zorgen voor een bepaalde mate van controle gedrag. De hoeveelheid controle heeft dan vervolgens psychologische, sociale en lichamelijke consequenties. Primaire appraisal gaat heel snel. We beoordelen bijvoorbeeld of een situatie negatief of positief is. De secundaire schatting heeft te maken met coping en is afhankelijk van de manier waarop met de stressor wordt omgegaan.

Chronische ziekten
De belangrijkste doodsoorzaken zijn hart- en vaatziekten (30%), overdraagbare ziekten die ontstaan voorafgaand en tijdens de zwangerschap en een tekort aan voeding (30%). Het aantal mensen dat aan een chronische ziekte lijdt neemt toe. Mensen worden steeds ouder, maar hebben hierdoor ook vaker chronische ziekten. Hoe ouder men wordt hoe meer kans men heeft op (meerdere) chronische ziekten.
Middels de chronische ziekte management piramide kunnen mensen worden ingedeeld op 4 verschillende gezondheidsniveau’s:

4. Het vierde niveau bestaat uit mensen die een risico hebben op het ontwikkelen van een ziekte. Dit is een levensstijl gerelateerd risico, zoals het ontbreken van lichamelijke activiteit of ongezonde eetgewoonten. Deze groep mensen kan benaderd worden door middel van secundaire preventie.
3. Het derde niveau bestaat uit mensen die eerste symptomen en signalen van een ziekte vertonen. In dit niveau kunnen chronische ziekten ontstaan.
2. Het tweede niveau bestaat uit mensen die signalen en symptomen vertonen. Het is mogelijk dat mensen uit deze groep al meerdere chronische ziekten hebben. De kwaliteit van leven kan bij deze mensen beïnvloed worden. Deze mensen hebben dan ook complexe zorgbehoeften.
1. Het eerste niveau bestaat uit mensen die vergevorderde symptomen en signalen vertonen. . Het is mogelijk dat mensen uit deze groep meerdere chronische ziekten hebben. Ook deze groep heeft complexe zorgbehoeften en er moet rekening worden gehouden met psychosociale gevolgen.
Morse en Johnson
Volgens Morse en Johnson is er een aantal fases die doorlopen kan worden. Allereerst is er de fase van onzekerheid waarin men zoekt naar de betekenis van de symptomen. Ten tweede is er de fase van verstoring. Tijdens deze fase wordt de diagnose gesteld en wordt de ernst van de symptomen gerealiseerd. Hierdoor ontstaat een crisis die gekarakteriseerd is door intense emoties en stress en de afhankelijkheid aan anderen. De derde fase is de aanpassingsfase waarbij het zelfconcept wordt hersteld en de patiënt probeert om te gaan met de support van andere belangrijke mensen. De laatste fase is het herstel van het welzijn. Hierbij geven coping en sociale steun de patiënt de mogelijkheid om in een nieuw evenwicht te komen. Wanneer mensen hun prioriteiten in het leven aanpassen, wordt gesproken van een response shift. Iemand met een chronische ziekte accepteert bijvoorbeeld dat hij bepaalde dingen niet meer kan en legt de nadruk op wat hij nog wel kan. Voordat iemand ziek was had het werk bijvoorbeeld de eerste prioriteit, maar nu is dat bijvoorbeeld het gezin geworden.

Coping
Coping is een manier om met een bron van stress om te gaan. Het kan een actieve of vermijdende aanpak bevatten en probleem of emotie gefocust zijn. De aanpak hangt af van de persoon en de stressbron. Coping is noodzakelijk om schade te verminderen of te voorkomen, om negatieve ervaringen aan te passen, om de zelfwaarde te behouden, om de stress te verminderen en om gebalanceerde relaties met anderen te behouden.

Er zijn verschillende coping stijlen. Monitoring is bijvoorbeeld een manier waarbij iemand informatie opzoekt die relevant is voor bedreiging. Blunting is een manier waarbij iemand informatie die relevant is voor de bedreiging ontwijkt en zichzelf afleidt om het gevaar maar niet te hoeven zien.

Coping wordt vooral op een algemene manier toegepast en is niet ziekte specifiek. Er zijn veel schalen die coping kunnen meten maar de meeste schalen zijn niet gevoelig genoeg, duiden niet duidelijk genoeg het verschil aan tussen verschillende ziektes en kunnen niet de veranderingen over tijd meten in een bepaalde populatie. Coping gedrag is afhankelijk van de persoonlijke interactie met de ziekte en van persoonlijke levensdoelen. Ook wordt coping gedag beïnvloed door de waargenomen sociale steun (extern) en door persoonlijke eigenschappen zoals neuroticisme, flexibiliteit, intelligentie en doorzettingsvermogen. De resultaten van coping lijden tot psychische (depressie, angst), sociale (isolatie, agressie) en lichamelijke (moeheid, misselijkheid, overgeven, pijn) gevolgen. Voorspellers van de uitkomsten van coping zijn leeftijd, geslacht, ras, inkomen, werk, alcohol gebruik, roken, astma, diabetes, obesitas en lichamelijke onbekwaamheid Indicatoren van de uitkomsten zijn slechte gezondheid, weinig activiteit, lichamelijk ongezond, gebrek aan energie, mentaal ongezond, depressies, zorgen en angsten.
Coronaire hartziekten
Angst voor sterfte zorgt voor een vermijding van seksuele contacten en lichamelijke activiteit. Extreme ontkenning of vermijding of wel het continue focussen op de ziekte is een probleem van patiënten gerelateerd aan de naleving van medisch advies en het welzijn. Depressie kan bij patiënten die leiden aan coronaire hartziekten starten na de ziekenhuisopname. Een jaar na het ongeluk heeft 20% van de mensen een kans op vooruitgang. Depressie zorgt bij deze patiënten voor een depressieve stemming, een verminderd plezier, slapeloosheid, een verminderd libido en een verminderende eetlust. Depressie werkt op de hypothalamus, de hypofyse en de bijnieren. Er worden stoffen uitgescheiden die het immuunsysteem beïnvloeden en de hartslag variabiliteit naar beneden halen.

Kanker
Op lange termijn zijn kankerpatiënten niet angstiger dan de normale populatie, alleen een klein beetje meer depressief. Veel lichamelijke klachten leiden tot stress maar de hoeveelheid ervaren stress hangt af van de coping methoden. Moeheid is de meest voorkomende klacht en wordt door 50% van de kankerpatiënten gerapporteerd. Borstkanker kan leiden tot seksuele problemen.
De kwaliteit van leven van mensen die hersteld zijn van kanker wordt door verschillende wegen hersteld. Allereerst moet er sprake zijn van een spiritueel welzijn (religie, hoop, innerlijke kracht). Ten tweede moet er sprake zijn van een sociaal welzijn (relaties, seksueel functioneren, financiën, geluk, werk). Dit heeft weer invloed op het lichamelijke welzijn (rust, algemene gezondheid). Ten slotte zal door deze positieve invloeden het mentale welzijn toenemen (controle, geluk, cognities).

Reuma
Patiënten met reuma hebben meer angsten en zijn depressiever. 75% van de patiënten is moe en heeft last van pijn. Ook ervaren ze problemen met dagelijkse en sociale activiteiten. Met normale voeding behoudt men een normaal immuunsysteem. Echter, door ondervoeding wordt men vatbaarder voor infecties en door overmatig eten wordt men vatbaar voor ontstekingsziekten.

Vermijding op korte termijn is verantwoord maar op lange termijn is vermijding slecht voor het welzijn. Probleem gefocuste coping is beter voor het welzijn en voor het ziekte management. Interventies kunnen zelfmanagement verhogen en dit kan leiden tot een betere controle over de ziekte. Het kan ook leiden tot een toename van gerapporteerde pijn en invaliditeit.

Diabetes
De moeilijkste periode is de diagnosis en zijn de complicaties. Patiënten ervaren depressieve gevoelens, angsten en boosheid kort na de diagnosis. Een stuk minder patiënten hebben een jaar later psychologische problemen. Echter, angst voor eventuele complicaties (zoals blindheid en amputaties) blijft! 50% van de mannen krijgt erectieproblemen binnen 10 jaar. Stress kan zorgen voor verwoesting waardoor men in een vicieuze cirkel kan komen. 80% van de coping is actief en probleemgericht. Door middel van vermijdende coping neemt de angst en de depressie af. Psychosociale interventies hebben effecten op lichamelijke parameters (zoals het BMI), op de kennis en op de nood. De rol en invloed van coping is onduidelijk.

Kinderen en chronische ziekten
Typische symptomen en problemen zijn angst, depressie en een verminderd energieniveau. Ook kan een paniekstoornis, compulsieve stoornissen en agressie optreden.

Kinderen met chronische ziekten hebben meer problemen op school en meer sociale problemen. Klinische levels van depressie en angst variëren van 0-38% met een gemiddelde van 10%. Ouders en volwassenen rapporteren meer zichtbare problemen (gedragsproblemen, agressie) terwijl kinderen meer emotionele problemen krijgen (angst, depressie). De stress bij de ouders is een bron van stress voor de kinderen.

Astma
Vermijding tijdens aanvallen is net zo ontoereikend als het constant focussen op astma. Interventies moeten patiënten leren wat ze moeten doen tijdens aanvallen, hoe ze zelfregulering kunnen toepassen en hoe ze minder bezorg kunnen zijn als er geen aanval is.
 

Stress-coping model
Het stress-coping model is een pro-actief model. Dit model houdt ook rekening met persoonlijke doelen, want niet al ons gedrag kan worden toegeschreven aan gebeurtenissen. In het Lazarus stressmodel werd alleen gekeken naar coping gedrag. In het stress-coping model spelen externe- en interne bronnen ook een rol. Onder externe bronnen kan bijvoorbeeld sociale steun worden verstaan. Wanneer een kind wordt gepest, maar zelf te klein is om iets terug te doen, helpt zijn grote broer hem bijvoorbeeld. Als jij zelf niet kunt copen, maar jouw omgeving wel, is het verloop van de ziekte minder ernstig. Een ander verschil met het Lazarus stress model is dat er in het stress-coping model rekening wordt gehouden met intelligentie.
Persoonlijke doelen beïnvloeden de perceptie van de ziekte en het gezondheidsgedrag. De doelen van de patiënt bepalen de controle over de ziekte en dus niet de ziekte zelf.

College 5 Ziektebeleving: van ziekte percepties tot medisch advies

Ziektebeleving heeft te maken met de inschatting van percepties. De percepties die men heeft over de ziekte bepalen hoe mensen omgaan met de ziekte. Belangrijke dimensies hierbij zijn het label, de oorzaak, de consequenties, de tijdlijn, de persoonlijke controle en de controle van de behandeling van de ziekte.

Ziektepercepties
Er zijn drie verschillende percepties als het gaat om ziekte. Deze percepties resulteren in verschillende patronen en kunnen acuut (het gaat weer over), periodiek (er zijn af en toe aanvallen) of chronisch (voor de rest van het leven) zijn. Door middel van coping technieken kan geprobeerd worden controle over de ziekte te krijgen. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen de cognitieve gevolgen van de ziekte (identiteit, oorzaak, consequenties, tijdlijn en controle) en de emotionele gevolgen van de ziekte (angst, stress). Meta-analyses hebben laten zien dat het gevoel van controle positief is geassocieerd met welzijn, sociaal functioneren en vitaliteit. Het gevoel van controle is negatief geassocieerd met stress en functionele status. Verwachte consequenties, duur en identiteit van de ziekte zijn negatief geassocieerd met welzijn en sociaal functioneren.

Pijndimensies
Er zijn twee onderliggende dimensies die bepalen hoe iemand met een bepaalde ziekte om kan gaan. Allereerst heeft de impact van de ziekte, ook wel de consequenties, de duur, de emotionele gevolgen, de identiteit en de zorgen, invloed op het herstel. Ook de mate van controle, dit houdt in de zelf controle, in hoeverre de behandeling de ziekte onder controle heeft en de samenhang van de ziekte, heeft invloed op het herstel.

Een verslechterend verloop van de ziekte is geassocieerd met een afname in emotionele, sociale en lichamelijke gezondheid gerelateerd aan een afname in de kwaliteit van leven. Een stabiel verloop of een verbeterend verloop is geassocieerd met een betere kwaliteit van leven. Een verminderend geloof in controle is eveneens geassocieerd met een afname in emotionele, sociale en lichamelijke gezondheid. Veranderingen in de impact of in de controle zijn niet gerelateerd aan veranderingen in het inspanningsvermogen.

Iemand kan gediagnosticeerd zijn met een bepaalde ziekte (Disease), iemand kan zich ziek voelen of niet (Illness) en iemand kan door anderen als ziek of niet worden gezien (Sickness). Disease betekent ziekte, illness betekent ziektebeleving en sickness betekent ziekterol. Medische adviezen worden niet altijd even goed opgevolgd. Bij medicatie advies bijvoorbeeld is slechts 30-92% inwillig met antidepressiva, 60% van de patiënten met een hoge bloeddruk is inwillig met bloeddrukverlagende middelen,

40-60% van de patiënten met reumatoïde artritis is inwillig met ontstekingsremmers, 50% van de patiënten met COPD neemt niet de medicatie volgens de voorschrijvingen en 50% van de patiënten die antibiotica moet slikken leeft deze voorschrijving niet na. Ongeveer 50% van de patiënten neemt de voorgeschreven medicijnen in. Ook niet iedereen houdt zich aan de afspraken. 50-60% van de patiënten verandert zijn/haar levensstijl niet en 20-84% van de patiënten stoppen vroegtijdig met de programma’s (bijvoorbeeld tegen roken). Ongeveer 50-86% van de diabetes patiënten is inwillig met het ontvangen dieet advies. Van de patiënten die leiden aan coronaire hartziekten is 13-76% inwillig het dieet advies en minder dan 50% van de mensen die meedoet aan een gewichtsverlies dieet heeft een terugval.

Er zijn verschillende redenen te noemen waarom patiënten medische adviezen niet opvolgen.
Allereerst is het afhankelijk van de patiënt variabelen of de patiënten de adviezen opvolgen. Enkele patiënt variabelen zijn persoonlijke kenmerken (pessimistisch, lage intelligentie), tegenstrijdige gezondheidsopvattingen, naïeve ziektepercepties, ontevredenheid met de dokter of de behandeling, een gebrek aan sociale steun, armoede of werkloosheid en een gebrek aan hulpmiddelen (bijvoorbeeld geld of een babysitter)

Ten tweede zijn de ziekte variabelen van invloed op de opvolging van adviezen. Enkele ziekte variabelen kunnen zijn een chronische aandoening, een gebrek aan symptomen, de stabiliteit van symptomen en de psychologische reactie op de ziekte (bijvoorbeeld angst, depressieve gevoelens of boosheid)

Ook de verschillende variabelen passend bij de behandeling hebben invloed op de wil van de patiënten om de adviezen op te volgen. Enkele behandeling variabelen zijn de complexiteit van de behandeling, de duur van de behandeling, de vereiste gedragsverandering hiervoor, de bijwerkingen van de medicatie, de kosten en de manier waarop de medicatie in genomen moet worden.

Enkele variabelen om de behandeling en ziekte heen hebben ook invloed op de opvolging van adviezen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een gebrek aan continuïteit van de zorg (verschillende mensen zeggen verschillende dingen), lange wachtlijsten, lange wachttijd tussen de verwijzing en de afspraak, gebrek aan persoonlijke afspraken, gebrek aan consistentie in de behandeling, problemen wat betreft de locatie, parkeermogelijkheden en overlegmomenten op de kliniek, een slechte reputatie van de kliniek en een inadequate supervisie van de professionals.

Tenslotte heeft een inadequate communicatie, een matige houding of gedrag van de dokter of de patiënt, ontevredenheid van de patiënt en een slechte supervisie invloed op de wil van patiënten om de adviezen op te volgen.

Bepalende factoren voor de naleving van de behandeling zijn sociale kenmerken, psychologische kenmerken zoals het geloof in de behandeling, sociale kenmerken zoals steun, situationele kenmerken zoals de duur van de actie en de interactie met het zorgsysteem zoals bijvoorbeeld de continuiteit van de zorg. Veel oorzaken die leiden tot een slechte naleving kunnen worden tegengegaan door een betere communicatie en organisatie van de gezondheidszorg. Echter, de vooroordelen die heersen zijn heel erg sterk. 25% van de dokters denken dat de naleving kunnen beïnvloeden en meer van 75% van de dokters denkt dat 80% van hun patiënten voldoet aan de adviezen.

Voor dokters zijn drie lessen beschikbaar.
Allereerst wordt gedrag gecontroleerd door onderliggende mechanismes. Het is naïef om het gedrag van mensen proberen te veranderen door middel van informatie voorziening, het bang maken van mensen of het gebruik van macht en deskundigheid. Ten tweede is gedragsverandering een proces wat niet automatisch resulteert in verandering. Ook goed advies kan niet gelijk tot gedragsverandering leiden. Gedragsverandering is het resultaat van het doorlopen van de motivationele fase, de verandering en het behoud van die verandering. Tenslotte is gedragsverandering bepaald bij persoonlijke doelen. Je moet het als persoon helemaal zelf doen. Gedrag is dan ook het resultaat van zelfregulering. De patiënt moet zelf stappen zetten om een persoonlijk doel te kunnen bereiken.

College 6 Pijn en pijnmanagement

Definitie van pijn: pijn is een onplezierige zintuigelijke en emotionele ervaring die geassocieerd is met daadwerkelijke of potentiële weefselschade of die beschreven wordt in termen wat betreft dergelijke schade.
Voor de definitie van pijn bestaat geen objectieve definitie, pijn is subjectief. Pijn bestaat uit een zintuigelijke en een emotionele, onplezierige component. Voor de ervaring van pijn is weefselschade niet noodzakelijk. Om pijn te ervaren hoeft geen werkelijke schade van lichamelijk weefsel te zijn. De twee meest voorkomende redenen, naast een verkoudheid, om hulp te zoeken zijn pijn in de onderrug en hoofdpijnen. Voor hoofdpijn wordt meestal geen duidelijke lichamelijke oorzaak gevonden. Bij 85% van de patiënten die advies vragen voor hun pijn in de onderrug is geen duidelijke oorzaak te vinden.

Classificatie van pijn
Er zijn vier soorten pijn wanneer geclassificeerd wordt naar de oorzaak.
1. Nociceptive pain. Ten gevolge van schade aan weefsel (spieren, botten) zoals een fractuur of brandwonden.
2. Neuropathic pain. Pijn na de amputatie van bijvoorbeeld een been of pijn bij MS ten gevolge van beschadigingen aan het zenuwstelsel. Deze beschadigingen worden permanent. Symptomen van neuropathic pijn zijn: het gevoel van prikkende naalden, elektrische shocken, een brandend gevoel, het gevoel alsof mieren onder de huid omhoog kruipen. Bij allodynia is pijn een gevolg van een stimulus die normaal geen pijn veroorzaakt en bij hyperalgesia is de pijn onevenredig aan de stimulus.
3. Mixed pain. Nociceptive en neuropathic pijn. Bijvoorbeeld een hernia.
4. Idiopathic pain. Er kan geen lichamelijke oorzaak worden gevonden voor deze pijn. Fibromyalgia is bijvoorbeeld een pijn door heel het lichaam. 11 van de 18 drukpunten moeten pijn doen en de pijnen moeten verdeeld zijn over de 4 kwadranten van het lichaam. Er is een hoge co-morbiditeit met het chronisch vermoeidheid syndroom.
Classificatie van pijn naar de duur van de pijn
Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen acute pijn en chronische pijn. Acute pijn is pijn die minder dan 6 maanden duurt. De pijn verdwijnt dan ook binnen de verwachte hersteltijd. Acute pijn is het gevolg van een laesie of weefselbeschadiging. De pijn waarschuwt het lichaam over de beschadiging. Chronische pijn is pijn die langer dan 6 maanden duurt. De pijn houdt langer aan dan de verwachte hersteltijd. De pijn hoeft niet gerelateerd te zijn aan een laesie of aan weefsel beschadiging. De pijn heeft dan ook geen signalerende functie. De pijn leidt tot vermijdend gedrag, het gebruik van middelen uit de gezondheidszorg en depressie.

Consequenties van chronische pijn
Economische consequenties kunnen zijn bezoeken aan de dokter, medische investeringen, medische en operatieve behandelingen, medicaties en absentie op het werk. Psychologische consequenties kunnen zijn depressie, angst, frustraties of irritaties, moeilijkheden met slapen. Sociale consequenties kunnen te maken hebben met het gezien of het sociale netwerk.

Verklaringsmodellen chronische pijn
Er zijn 2 verklaringsmodellen voor chronische pijn: het onion model en de gate-control theory.

Volgens het uimodel (onion model) van Loeser (1980) bestaat het proces van pijn uit vier lagen:
1. Nocicepsis: de pijnstimulus die leidt tot de activatie van de pijnrespons, puur medisch
2. Pijnperceptie: de bewuste ervaring van pijn, afhankelijk van de intensiteit van de prikkel
3. Pijnlijden: negatieve emoties ten gevolge van de perceptie van pijn
4. Pijngedrag: expressie van pijn, stress en lijden.
De gate-control theory suggereert dat de wervelkolom enige mechanismen bevat die transmissie van pijn stimuli naar de hersenen kunnen belemmeren of kunnen bevorderen. In andere woorden: pijn perceptie is het resultaat van interactie tussen verschillende zenuwbanen. Dit verklaart ook waarom psychologische variabelen (vroegere ervaring, aandacht en stemming) de pijn perceptie kunnen beïnvloeden (belemmeren of bevorderen).

Psychologische theorieën van pijn
Er zijn drie psychologische theorieën van pijn: de psychodynamische theorie, de leertheorie en de cognitieve-gedragstheorie.
De psychodynamische theorie legt de nadruk op onbewuste processen. Pijn is het resultaat van de ontkenning van emotionele en interpersoonlijke problemen en het onvermogen om de controle te houden over angst. De leertheorie is gebaseerd op twee principes. Allereerst bedacht Thorndyke de ‘law of effect’: als een specifieke gedraging wordt gevolgd door een beloning dan is de waarschijnlijkheid dat dit gedrag ook in de toekomst zal optreden groter geworden. Skinner bedacht het operant conditioneren. Operant conditioneren omvat leer processen die ontstaan door het geven van beloningen, het elimineren van negatieve consequenties en het elimineren van beloningen of het geven van straffen. Een pijn respons wordt geleerd door versterking. Klagen over de pijn kan worden behouden als de aandacht op de pijn blijft gefocust (positieve versterking). Medicatie en het vermijden van activiteit leidt tot pijn verlichting (negatieve versterking).
De cognitieve gedragstheorie stelt dat leren in interactie is met het cognitieve gedragsaspect. Drie factoren die van belang zijn: cognities, gedrag en emoties.
Cognitieve factoren zoals aandacht, overtuigingen en verwachtingen kunnen leiden tot bepaald gedrag en tot bepaalde emoties. De gedragingen, cognities en emoties staan in constante interactie met elkaar: het is een vicieuze cirkel met emoties, gedragingen en cognities.
De beoordeling van pijn
Het is belangrijk om pijn te meten omdat zo een duidelijk beeld kan worden verkregen van het probleem. Hierbij wordt gekeken naar de omvang van het probleem en wat voor behandeling hiervoor nodig is. Pijn is een subjectieve ervaring en kan niet direct geobserveerd worden. Hierdoor worden zelfrapportages gebruikt waarbij mensen interviews invullen. Ook worden de pijngedragingen soms geobserveerd als mensen hun gevoelens niet verbaal kunnen uiten (jonge kinderen, mentaal gehandicapte mensen). Pijn is een complex fenomeen: een multidimensionale aanpak van de beoordeling van pijn is belangrijk.
Bij de pijnperceptie worden de pijnintensiteit, de duur, de frequentie en het type pijn gemeten. Een voorbeeld van een vragenlijst die de pijnperceptie meet is de McGill Pain Questionnaire. De vier dingen die met deze Questionnaire gemeten worden zijn waar de pijn zich bevindt, hoe de pijn voelt, hoe de pijn verandert over de tijd en hoe sterk de pijn is. In de psychologische dimensie worden emoties en cognities gemeten. Voorbeelden van vragenlijsten zijn de SCL-90R, de HADS (die angst en depressie meet) en de PCS (die rumination, magnification en helplessness meet). Tenslotte is er een gedragsdimensie waarbij het pijngedrag en de functionele limitaties gemeten worden.
Behandeling van acute pijn
Hiervoor bestaan medische en psychologische behandelingen.

Medische behandelingen
Voorbeelden zijn pijnmedicatie (pijnstillers, verdovende middelen), operaties (zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de transmissie van pijn signalen naar de hersenen orden afgesneden. Er kan zo geen transmissie van signalen meer plaatsvinden. Op korte termijn kunnen de pijnsignalen nog wel via alternatieve wegen gaan. Een bijwerking is schade aan het zenuwstelsel: dit veroorzaakt neuropathic pijn), neurofysiologische interventies (stimulatie van de zenuwen. Elektroden worden daar aan de huid vastgemaakt waar de zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de transmissie van pijn signalen naar de hersenen aan de wervelkolom vast zitten. De patiënt ervaart pijn, dit geeft een pijn signaal af, hierdoor ontstaat een elektrische puls en wordt het pijnsignaal geblokkeerd. Geeft effecten op de korte termijn) en zenuwblokking (injecties met een verdovend middel. Dit middel blokkeert de zenuw die neuropathic pijn veroorzaakt).

Psychologische behandelingen
Psychologische behandelingen zijn bruikbaar bij kinderen met kanker die pijnlijke en ingrijpende procedures ondergaan hebben. Soms wordt gebruik gemaakt van distractie waarbij een fascinerende video wordt getoond. Ze komen dan in een virtuele wereld die kan dienen als een krachtige pijn controle. Patiënten tijdens brandwondenverzorging bijvoorbeeld ervoeren minder pijn en patiënten die lichamelijke therapie vormden dachten minder aan de pijn en hadden ook echt minder last van pijn. Soms wordt gebruik gemaakt van relaxatie waarbij kinderen wordt geleerd om te relaxen. Het effect van de virtuele wereld kan worden uitgelegd door de gate-control-theorie. Om pijn te ervaren is bewustzijn nodig. Als een virtuele wereld wordt gecreëerd is de aandacht van de patiënt verplaatst van het lichaam naar de virtuele wereld. Psychologische behandelingen vereisen een actieve houding van de patiënt wil deze behandeling effectief zijn. Echter, een groot aantal patiënten ervaart tegenzin na het ontvangen van een verwijzing voor een psychologische behandeling.

Psychologische technieken
1. Relaxatie. Relaxatie beïnvloedt de pijn direct: de verminderde spierspanning en de verbeterde doorbloeding doet de pijn verminderen. Men voelt zich er relaxter door en hierdoor heeft de stress minder impact op het lichaam. Er zijn twee verschillende relaxatie methoden: bij progressieve relaxatie worden de verschillende spiergroepen steeds aangespannen en ontspannen zodat de patiënt het verschil leert tussen relaxatie en spanning en bij autogenetische training wordt de patienten geleerd m op een passieve manier te focussen op rust, zwaarte van de armen en benen en warmte.
2. Biofeedback. De patiënt verkrijgt informatie over de eigen biologische prosessen. Hierbij wordt bijvoorbeeld een opname gemaakt van de activiteit van de frontale spieren door een EMG. De informatie die verkregen wordt, wordt vaak gebruikt om deze biologische processen te beïnvloeden. Wanneer bijvoorbeeld progressieve relaxatie wordt gebruikt neemt de activiteit van de frontale spieren af en zal hoofdpijn worden verminderd.
3. Meditatie. Mindfulness meditatie: mindfulness bevat gefocuste aandacht. Het houdt het observeren in zonder oordelen, gedachten, emoties, sensaties en percepties. Een experiment liet zien dat patiënten met chronische ziekten en mindfulness ondergingen positieve effecten wat betreft hun pijn ondervonden. Ook na een lange tijd bleven de pijnklachten weg. Mindfulness blijkt effect te hebben op de coping met de pijn, niet op de pijn zelf.
4. Hypnose. De basis van hypnose is diepe relaxatie. De verwachting is dat hypnose de pijn verlicht. Tijdens hypnose worden de patiënten op een andere manier over de pijn geïnformeerd (re-interpretatie gericht op de cognitieve component van de pijn). Hypnose houdt afleiding in: men laat de gedachten van de pijn weggaan.

5. Operante technieken. Het doel bij deze technieken is het verhogen van gezondheidsgedragingen. Lichamelijke activiteit is immers afhankelijk van de intensiteit van de pijn. Ook moeten de ongezonde pijngedragingen zoals klagen of een extreem gebruik van pijnstillers verlaagt worden. Dit gebeurt door het versterken van het gezondheidsgedrag en het ontwijken van ongezond gedrag waardoor uitdoving van het ongezonde gedrag kan optreden. Bij deze technieken is het belangrijk om de partners van de patiënten te betrekken bij de behandeling.

6. Cognitieve gedragstherapie. Bij deze vorm van therapie gaat het om de interactie tussen emoties, gedrag en cognities. Er wordt gefocust op de irrationele en disfunctionele overtuigingen, op de pijn gerelateerde angsten en op het vermijdingsgedrag. Cognitieve gedragstherapie is effectief bij de behandeling tegen chronische pijn. Er zijn verschillende vormen ontwikkeld. Bij individuele therapie worden mensen individueel behandeld. Groepstherapie is effectief tegen de behandeling van problemen bij mensen met chronische pijn (pijn in de onderrug, gezichtspijnen, arthiritis, hoofdpijn). Er zijn echter maar een paar studies die individuele en groepstherapie met elkaar vergeleken hebben. De bestaande studies laten zien dat groepstherapie even effectief is als individuele therapie. Groepstherapie is erg rendabel. Groepsdynamieken kunnen gebruikt worden als een extra toevoeging aan de behandeling. Echter, groepstherapie is minder geschikt voor mensen met interpersoonlijke problemen en voor mensen met een cognitieve achterstand. De ideale groep bestaat uit 5-7 patiënten. Op die manier is er ruimte voor genoeg interactie tussen de groepsleden en genoeg aandacht voor elk individu apart.
7. Zelfhulp programma’s. Meestal zijn dit interventies van het internet. De programma’s maken gebruik van gedragstechnieken en cognitieve technieken om op die manier de probleemoplossende vaardigheden, het zelfmanagement, de pijnmanagement en de self-efficacy van de patiënt te verbeteren.

Voordelen van zelfhulp programma’s: een aantal programma’s is effectief in het afnemen van de ernst van de pijn, angst en depressie in verschillende patiënt groepen (bijvoorbeeld arthiritis en pijn in de onderrug). Een grotere hoeveelheid mensen kan middels deze programma’s worden bereikt.

Nadelen van deze programma’s: het is nog niet duidelijk in hoeverre patiënten in staat zijn om actief het eigen herstel en pijn management te regelen. Zelfhulp is zeker niet aan te raden in het geval van een klinische depressie, een cognitieve achterstand of sociale isolatie.

RET is Rational Emotive Therapy. Deze behandeling richt zich op het uitdagen van automatische disfunctionele gedachten door het ABC schema. Dit ABC schema bestaat uit:
A = Actuele situatie, B = Irrationele Beliefs en C = Consequenties
 

College 7 Psychologische interventies in chronische ziekten

In een poging om interventies te structureren heeft Maes een model ontwikkeld dat onderscheid maakt tussen drie verschillende dimensies waarlangs een interventie kan worden gelokaliseerd. Het betreft de Intervention AIMS (doelen, voor de kwaliteit van leven en het aanleren van zelfmanagement), Intervention LEVEL (op individueel-, groeps- en omgevingsniveau) en Intervention CHANNEL (op indirect en direct niveau).
Doel
De focus ligt hierbij op het lichamelijk, psychologisch en sociaal welzijn van de patiënt en de omgeving van deze. Er wordt een proces van aanpassing van acceptatie van de ziekte gestimuleerd. Interventies gericht op de kwaliteit van leven focussen op de afname van stress, het afnemen van de pijn en minder problemen gerelateerd aan de uitvoering van alledaagste activiteiten (lichamelijke, emotionele of sociale beperkingen).
Lichamelijke trainingsprogramma’s zijn meestal een deel van een groot multidimensionaal revalidatieprogramma. Bijvoorbeeld voor patiënten met chronische ademhalingsproblemen, coronaire hartziekten, kanker of reuma. Lichamelijke trainingsprogramma’s hebben effect op de kwaliteit van leven en het welzijn van de patiënten (angst en depressie) zo lang als ze blijven doorgaan met het uitvoeren van lichamelijke activiteit. Ook worden voordelige effecten gevonden op sterfte en ziekte.
Stress management programma’s zijn voor het verbeteren van de kwaliteit van leven maar ook voor een verbetering van het verloop van de ziekte. Ze richten zich vaak op cognitieve herstructurering. Hierbij wordt gekeken naar de verandering van iemands denkwijze. Ook richten deze programma’s zich op relaxatie. Door je te concentreren op een bepaalde techniek (zoals ademhaling), kun je bepaalde piekergedachten buiten je bewustzijn laten. Relaxatie heeft een positief effect op de fysieke en mentale gezondheid zolang het wordt toegepast, maar wanneer men er mee stopt verdwijnt ook het effect. Daarnaast richten deze programma’s zich op mindfulness. Bij mindfulness wordt het bewustzijn gericht op het hier en nu. Ook tijdsmanagement is een veel toegepast manier. Tenslotte richten stress management programma’s zich op het trainen van vaardigheden om bijvoorbeeld op een juiste manier te kunnen communiceren over de ziekte (life skills-training).

Sociale steun interventies
Een ander voorbeeld van interventies die de kwaliteit van leven proberen te vergroten zijn interventies die zich richten op sociale steun. Mensen met een slecht sociaal netwerk hebben een grotere kans op morbiditeit en mortaliteit. Tijdens deze interventie kan de nadruk worden gelegd op het belang van het ontvangen van sociale steun. Mensen die veel sociale steun hebben blijken namelijk beter om te kunnen gaan met hun ziekte wat weer een positief invloed heeft op de progressie van de ziekte en iemands welzijn. Door middel van sociale steun interventies leren patiënten om sociale steun te herkennen en deze vervolgens te gebruiken. In eerste instantie wordt gezocht naar sociale steun in de directe omgeving, maar wanneer iemand een gering sociaal netwerk heeft kan er ook gebruik worden gemaakt van praatgroepen.
Uit onderzoek is gebleken dat steun van familieleden een positieve invloed heeft op de adherence van een patiënt. Dit houdt in dat een familielid de patiënt kan aanmoedigen om zijn of haar medicijnen op de juiste manier in te nemen wat weer een positieve invloed heeft op zijn of haar ziekteprogressie.
Een voorbeeld van een sociale steun interventie is een assertiviteitstraining. Deze training kan bijvoorbeeld gegeven worden wanneer patiënten zich schamen of wanneer zij zich gestigmatiseerd voelen. Er kunnen ook sociale steun groepen worden opgezet.
Een ander voorbeeld is een sociale steun groep. Deze groep biedt mensen steun aan die een klein sociaal netwerk hebben. Zij worden in deze groep geleerd om hun stigma te overwinnen en om te praten over hun ziekte. Ook kunnen de patiënten in een dergelijke groep veel van andere patiënten leren. Een sociale steun groep heeft effect op de kwaliteit van leven, op morbiditeit en mortaliteit, maar niet direct op iemands overlevingskans.

Ook palliatieve zorg is een voorbeeld van interventies die de kwaliteit van leven proberen te vergroten. Palliatieve zorg richt zich op de laatste fase van de ziekte. Het is belangrijk dat de ziekte wordt geaccepteerd als er geen zicht meer is op herstel. Er kan gebruik worden gemaakt van psychotherapie om angst en depressie te behandelen. Vaak wordt er gebruik gemaakt van zelfhulpgroepen. Dit in tegenstelling tot een sociale steun groep waarbij er een supervisor bij is. Een ander voorbeeld van een interventie die zich richt op het doel zijn interventies die zelfmanagement proberen te vergroten. Technieken van zelfmanagement zijn zelf monitoren, doelen stellen, het opstellen van een contract, het proces opdelen in stappen, beloning, het controleren van de stimulus en modeling. Onder zelf monitoren wordt observatie verstaan. Een patiënt moet bijvoorbeeld bijhouden hoeveel sigaretten hij op een dag rookt. Doordat de patiënt zich hier bewust van wordt, zal hij minder gaan roken. Om goed doel te kunnen stellen, zal het doel realistisch moeten zijn. Daarnaast moet het doel specifiek en controleerbaar zijn. Een patiënt kan een contract voor zijn gedrag opstellen, zodat het makkelijker is dit gedrag vol te houden. Dit contract kan gemaakt worden met de psycholoog, maar ook met de partner of het gezin van de patiënt. Er is sprake van stimulus controle wanneer bijvoorbeeld de afspraak wordt gemaakt dat er niet meer binnen gerookt mag worden, wanneer een patiënt wil stoppen met roken.
Level
Interventies kunnen zich richten op een individuele patiënt, op een groep patiënten of op de grotere sociale- en fysieke omgeving van de patiënt. Een voorbeeld van interventie op de omgeving van de patiënt is social engineering. Daarbij wordt bijvoorbeeld de hoogte van het bed aangepast. Als je dat niet doet, kan de patiënt geheel afhankelijk raken van anderen. Het doel van social engineering is dus om een patiënt zo lang mogelijk autonoom te laten blijven. Het is echter lastig om deze veranderingen te accepteren, aangezien het veranderen van de omgeving een teken is van iemands ziekteprogressie. Een comunity level intervention is een interventie die aangeboden wordt voor een hele gemeenschap. Vaak verloopt de toegang tot het aanbod via de media.

Kanaal
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen directe- en indirecte interventies. Psychologen maken vaak liever gebruik van directe interventies, maar vaak zijn indirecte interventies kosten-effectiever. Er wordt gesproken van een directe interventie wanneer er sprake is van werkelijk contact tussen de patiënt en de psycholoog. Voorbeelden van indirecte interventies zijn andere medewerkers in de gezondheidszorg, zoals een diëtist. Andere voorbeelden van indirecte interventie is het gebruik maken van een lay person of interventies via geschreven materialen of via internet. Interventies via internet kunnen helpen, maar volstaan meestal niet, omdat er geen sprake is van persoonlijk contact.