2.2.2. Samenvatting verplichte stof deel 3

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Orthopedie - 4. Behandelingsopties

Orthopedische behandelingstechnieken kunnen worden ingedeeld in conservatieve behandelingen en chirurgische behandelingen. Conservatieve behandelingen zijn alles van voorlichting geven tot plaatselijke injecties. Vaak hebben aandoeningen aan het bewegingsapparaat een gunstig natuurlijk beloop. Pijn is vaak de belangrijkste klacht.

De keuze van de behandeling wordt bepaald aan de hand van de diagnose, de duur, het beloop, ziektelast en persoonlijke omstandigheden. Goede communicatie is erg belangrijk om een keuze te maken voor de behandeling.

Medicamenteus

Verdovende middelen (analgetica)

NSAID’s zijn remmers van de prostaglandinesynthese. Deze hebben een pijnstillend, koortsdempend en ontstekingsremmend effect. Vaak worden ze gebruikt bij de behandeling van gewrichtsklachten. Ze werken via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Remming van COX-2 werkt ontstekingsremmend. Remming van COX-1 veroorzaakt soms maag-darmulcera en bloedingen. De effectiviteit van een NSAID kan per persoon verschillen. Indien de ene NSAID niet werkt, kan een andere geprobeerd worden.

Opiaten worden veelal alleen gebruikt na een operatie.

Medicatie tegen trombose

Operaties leiden soms tot diep veneuze trombose (DVT) in de kuit. Daarom wordt er altijd rondom de operatie tromboprofylaxe toegepast. Dit gebeurt met subcutane LMWH-preparaten (‘low-molecular weight’ heparine). Wanneer de patiënt weer mobiel is, wordt er gestopt met de heparine. Er wordt eventueel overgegaan op orale medicatie zoals acenocoumarol (vitamine K-antagonist).

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden worden gegeven bij ernstige reumatische aandoeningen, maar hebben wel heftige bijwerkingen. Lokale steroïdenpreparaten worden vaak gegeven, zodat er een lokaal ontstekingsremmend effect optreedt. Het nadeel is dat de collageenproductie wordt geremd, dus neemt de kracht van het kraakbeen en van de spierpezen af. Hierdoor mag er niet in de achillespeesregio worden geïnjecteerd.

Chirurgische behandeling

Peesoperaties

Tenotomie: de pees wordt losgesneden van het bot, bij overbelasting en spiercontracturen.

Peestranspositie: het verplaatsen van de pees naar een andere anatomische locatie, om de krachtlijn te verplaatsen of de functie van een andere, niet-functionerende spier over te nemen.

Peesverlenging: wanneer een spier te kort is of als er een contractuur ontstaat, kan de pees verlengd worden. Bijvoorbeeld door een Z-vormige incisie in de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht.

Tenolysis: het losmaken van een pees die in reparatieweefsel is vastgegroeid, waarna er een bewegingsbeperking is ontstaan.

Tenodesis: het verplaatsen van een pees om beweging te beperken of beschadigde ligamenten te herstellen.

Peeshechting: het aan elkaar hechten van de geruptureerde uiteinden van een pees. Dit komt het vaakste voor bij de achillespees.

Botoperaties

Osteotomie: het bot wordt op zo een manier doorgezaagd dat het weer makkelijk kan genezen. Dit wordt gedaan om scheefstand van een bot te corrigeren.

Bottransplantatie: er wordt ergens uit de patiënt een stuk donorbot gehaald en dit wordt op de plaats waar een fractuur was, of op de plaats waar een osteotomie niet consolideert, teruggeplaatst. Ook kan er donormateriaal van iemand anders gebruikt worden, of synthetisch materiaal.

Osteosynthese: twee of meer botten worden met schroeven aan elkaar verbonden, zodat de afstand die het reparatieweefsel moet overbruggen, verkleind wordt. Dit wordt veelal gedaan bij fracturen.

Botverlenging: de techniek die hierbij wordt gebruikt, heet callotasis. Een botverlenging wordt gedaan bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm. Eerst wordt een osteotomie uitgevoerd, waarna de botdelen met een fixateur externa op de plaats worden gehouden. De fixateur wordt steeds iets verlengd, waardoor het bot wordt opgerekt.

Gewrichtsoperaties

Artrotomie: het openen van een gewricht heet artrotomie.

Artrodese: het gewricht wordt als het ware verwijderd. De twee gewrichtsdelen worden aan elkaar vastgemaakt, waardoor de beweeglijkheid volledig verdwijnt. Het kraakbeen wordt verwijderd en de botdelen worden passend gemaakt, zodat ze precies op elkaar passen en vervolgens vergroeien.

Artroplastiek: artroplastiek is het remodelleren van een gewricht. Excisieartroplastiek is wanneer een deel van het gewricht wordt verwijderd en de ruimte wordt gevuld met littekenweefsel. Het gewricht wordt instabiel, maar de pijn verdwijnt. Interpositieartroplastiek is wanneer er materiaal wordt achtergelaten tussen de botdelen als vuller van de ruimte. Hierdoor worden de gewrichtsbanden beter aangespannen en is het gewricht stabieler. Totale gewrichtsvervanging kan ook uitgevoerd worden. Vaak gebeurt dit met een synthetisch materiaal.

Synovectomie: bij een synovectomie wordt de synoviale laag verwijderd. Op den duur ontstaat er een nieuwe, niet-ontstoken synoviale laag.

Artrolyse: adhesies die ontstaan na bijvoorbeeld een trauma worden gekliefd. De beweeglijkheid van een patiënt wordt zo hersteld.

Artroscopie: met behulp van een 2-4 millimeter dikke fiberoptiek wordt de binnenkant van het gewricht bekeken.

Aspiratie: de inhoud van het gewricht wordt opgezogen. Dit kan geïndiceerd zijn bij een gespannen, pijnlijk gewricht. De aard van de zwelling kan dan onderzocht worden (bloeding, ontsteking, etc.).

Ligamenten

Hechting: een ligament kan deels scheuren. Wanneer de scheur niet compleet is, is het vaak beter de natuur op zijn beloop te laten. Een compleet gescheurd ligament moet aan elkaar gehecht worden, maar de resultaten zijn vaak teleurstellend, omdat de proprioceptie slecht herstelt.

Reconstructie: soms moet een gescheurde gewrichtsband vervangen of gereconstrueerd worden, omdat het gewricht instabiel is. Hiervoor kan eigen materiaal of donormateriaal gebruikt worden.

Capsulorafie: bij instabiliteit kan het bandcomplex ook ‘gereefd’ worden. Dit houdt in dat het verkleind wordt.

Zenuwoperaties

Decompressie: een zenuw kan bekneld raken door te grote lokale druk, en zo klachten veroorzaken. De tunnel waar de zenuw vaak doorheen loopt (bijv. de carpale tunnel) wordt gekliefd zodat er decompressie optreedt.

Hechting: zenuwen kunnen microscopisch gehecht worden met een specifieke techniek.

Neurolyse: neurolyse is het vrijleggen van een zenuw, zodat de zenuw niet meer bekneld wordt. Een voorbeeld hiervan is een zenuw die bekneld zit in littekenweefsel.

Transplantatie: als een zenuw niet te hechten is, kan er een zenuwtransplantaat gebruikt worden.

Amputeren

Amputaties worden uitgevoerd bij traumata, vaatproblemen (diabetes mellitus, arteriosclerose), en maligniteiten. Bij het onderbeen is het wenselijk dat de knie intact blijft, zodat het lopen met een prothese gemakkelijker gaat. De stomp moet goed belastbaar zijn.

Benen

Er zijn achttien niveau’s van amputatie van het been. Een aantal zijn:

• Hemipelviëctomie: bij deze amputatie wordt het hele been en een groot deel van de bekkenhelft verwijderd.

• Exarticulatie van de heup: het hele been, maar niet het bekken, wordt verwijderd.

• Bovenbeenamputatie: zo weinig mogelijk van de femur wordt verwijderd.

• Onderbeenamputatie: het liefst wordt hierbij 14 centimeter van de tibia intact gehouden voor een goede prothese.

• Symeamputatie: een amputatie van de voet, inclusief de talus.

Armen

De amputaties aan de armen hebben vrijwel dezelfde niveau’s als aan de benen:

• Forequarter amputatie: de arm, clavicula en scapula worden geamputeerd.

• Exarticulatie van de schouder: het liefst de schouderkop laten zitten.

• Amputaties boven de elleboog

• Amputaties onder de elleboog

• Handamputaties

• Vingeramputaties

Orthopedie - 5. Revalidatie

Het doel van de behandeling van een orthopeed en een fysiotherapeut is om de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen.

De fysiotherapeut legt zich toe op het bewegend functioneren van de mens. Dit doet hij op het terrein van de geneeskunde en op het terrein van de preventieve gezondheidszorg. 25% van de fysiotherapeuten werken intramuraal, terwijl 75% extramuraal werkt.

De fysiotherapie wordt traditioneel onderscheiden in oefen-/bewegingstherapie, massage en fysische therapie in engere zin. Hoewel fysiotherapeuten zich vooral met het bewegingsapparaat bezighouden, behandelen zij naast orthopedische en neurologische aandoeningen, ook aandoeningen van de luchtwegen (ademhalingsoefeningen) en bekkenbodemaandoeningen (incontinentie).

Bewegingstherapie kan worden onderverdeeld in mobiliserende oefeningen, oefeningen ter verbetering van de spierfunctie, ontspanningsoefeningen, functioneel bewegen en oefeningen ter verbetering van de vitale functies.

Bij mobiliserende oefeningen wordt geprobeerd de bewegingsomvang van gewrichten en spieren te normaliseren. Passief bewegen wordt gedaan om de gewrichtsfunctie optimaal te maken door vergroting van de bewegingsuitslag. De spieren worden niet belast, zodat er geen contracturen ontstaan. Daarnaast heeft het bewegen van gewrichten een gunstig effect op kraakbeen en na bandletsel zorgt het voor een betere oriëntatie van collageenvezels.

Bij geleid actief bewegen ondersteunt de fysiotherapeut de beweging die de patiënt uitvoert. Daardoor hoeft de patiënt slechts een deel van de kracht voor de beweging te leveren. Bij actief bewegen voert de patiënt de beweging geheel zelfstandig uit.

Bij oefeningen ter verbetering van de spierfunctie wordt geprobeerd de kracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de spier te vergroten. Er wordt gebruik gemaakt van de volgende principes:

• isometrische contracties: er is een balans tussen de spierkracht en de tegenwerkende kracht, waardoor er geen beweging optreedt;

• concentrische contracties: hierbij is de spierkracht groter dan de tegenwerkende kracht, waardoor de spier korter en dikker wordt;

• excentrische contracties: hierbij is de spierkracht kleiner dan de tegenwerkende kracht, waardoor de spier langer en dunner wordt;

Ontspanningsoefeningen zijn erop gericht om een overmatige spiertonus te verminderen.

Functioneel bewegen wordt gedaan om de juiste mobiliteit, spierkracht en afstemming van de spiertonus te krijgen. Er wordt getraind om optimale afstemming van beweging te krijgen. De oefeningen kunnen bijdragen aan het herstel van coördinatie en houdingsreflexen.

Oefeningen ter verbetering van de vitale functies zijn oefeningen die tot doel hebben om de conditie te verbeteren. Na een trauma kunnen isometrische oefeningen gedaan worden als beweging (nog) te pijnlijk is. Hierdoor wordt de spierkracht redelijk behouden. Het uithoudingsvermogen verslechtert helaas wel. Oefenen bij lage snelheden komt de spierkracht ten goede, terwijl oefeningen bij hoge snelheid vooral een positieve invloed heeft op het uithoudingsvermogen.

Massagetherapie bestaat uit verschillende onderdelen, waaronder: kneden, strijken, frictioneren, vibreren en tapotage. Hiermee worden de volgende doelen bereikt: ontspanning, pijndemping, circulatieverbetering en tonusregulatie.

Fysische therapie houdt in dat er fysische prikkels toegediend worden met een geneeskundig doel, met uitzondering van ioniserende straling. Het kan gaan om een elektrische prikkel, een elektromagnetische prikkel, een mechanische prikkel of een thermische prikkel. De wetenschappelijke basis van fysische therapie is smal.

Hulpmiddelen

In de orthopedie zijn vele hulpmiddelen beschikbaar. Denk hierbij aan prothesen, orthesen (bijv. een brace, elastische kous, spalken, korsetten, krukken etc).

Revalidatie

Stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zijn in 2001 door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd in de International Classification of Functioning (ICF):

• Stoornissen zijn afwijkingen in, of verlies van, functies of anatomische eigenschappen, die zich manifesteren op het niveau van organen, orgaansystemen of lichaamsdelen.

• Beperkingen zijn problemen die iemand heeft bij het uitvoeren van activiteiten, en die zich manifesteren op het persoonsniveau. Een beperking weerspiegelt op persoonsniveau de gevolgen die stoornissen hebben voor een samengesteld geheel van activiteiten van betrokkenen. De gevolgen komen tot uiting in taken, vaardigheden en gedragingen, zoals beperkingen in het voortbewegen, zelfverzorging, traumaverwerking en communicatie.

• Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Participatieproblemen geven dus de nadelige positie weer die een persoon ervaart als gevolg van een stoornis of een beperking op het maatschappelijk niveau. Of een individu een participatieprobleem heeft, wordt enerzijds bepaald door de culturele, economische en sociale normen van de maatschappij waarin hij/zij leeft, en anderzijds door de eigen, individuele normen en waarden.

Dwarslaesie

De behandeling van wervelkolomletsel bij een dwarslaesie kent twee aspecten: stabilisatie van de wervelkolom en behandeling van het ruggenmergletsel. Het ruggenmergsletsel dat het gevolg is van het trauma, is verantwoordelijk voor de neurologische uitval en de zeer beperkte herstelmogelijkheden. In grote series patiënten is dan ook niet aangetoond dat decompressie van het ruggenmerg correleert met een beter neurologisch herstel.

Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een complicatie bij patiënten met een dwarslaesie. Het is een extra-articulaire calcificatie van bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen, zonder dat er sprake is van een rechtstreeks trauma en zonder dat er morfologische veranderingen optreden in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie voor, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knieën. De oorzaak is onbekend. Symptomen zijn bewegingsbeperking en ontstekingsverschijnselen. NHO kan op een röntgenfoto gezien worden na 4 tot 6 weken. Bij labonderzoek worden verhoogde AF, verhoogde BSE, verhoogd Ca²⁺-gehalte en verhoogde uitscheiding van hydroxyproline in de urine gevonden.

De behandeling kan medicamenteus, operatief of door middel van bewegingstherapie plaatsvinden. Bewegingstherapie heeft een belangrijke plaats in de acute fase van NHO en na een operatie om de mobiliteit zo veel mogelijk te behouden. De therapie moet echter met de nodige voorzichtigheid omdat agressieve bewegingstherapie een prikkel tot (re)activering van NHO zou kunnen zijn.

Decubitus

De lokale behandeling hangt af van het type decubitus. Bij alle wonden die na drie maanden consequente conservatieve behandeling niet genezen zijn of geen goede genezingstendens vertonen, moet botaantasting worden opgespoord c.q. behandeld, en moet chirurgische correctie worden overwogen. Als een conservatieve behandeling faalt, komt plastisch-chirurgische sluiting in aanmerking, bijvoorbeeld met behulp van een myocutane zwaailap.

Blaasstoornissen

Tijdens de spinale shockfase, die één dag tot drie maanden na het ontstaan van een ruggenmergletsel duurt, is de blaas ‘verlamd’ en slap. Na de spinale shockfase ontstaat bij een laesie boven S2 een reflexblaas. De patiënt leegt de blaas dan door deze reflexen op te wekken door op de onderbuik te kloppen. Zijn deze reflexen te zwak, spant de sfincter te veel aan, of ligt de laesie onder S2, dan wordt intermitterende katheterisatie, die tijdens de spinale shockfase werd uitgevoerd, gecontinueerd en leert de patiënt dit zelf te doen. Bij een reflexblaas kan reflexincontinentie optreden en bij een ‘verlamde’ slappe blaas met een niet functionerende sfincter kan stressincontinentie voorkomen. Bij residuvorming treden urineweginfecties en, minder frequent, steenvorming op. Een verhoogde blaasdruk kan leiden tot stuwing in de nieren.

Darmstoornissen

Bij een dwarslaesie is het vullingsgevoel van de darm geheel of gedeeltelijk afwezig. Daardoor treedt de defaecatiereflex niet op. Dit leidt zonder behandeling tot obstipatie in het proximale deel van de darm, waar dunne ontlasting langs loopt (paradoxale diarree). De defaecatiereflex wordt opgewekt door zetpillen (bisacodyl).

Stoornissen in het seksueel functioneren

Door de dwarslaesie kunnen bij de man, afhankelijk van de hoogte van de laesie, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen ontstaan. Secundair kan dit tot psychische en relationele problemen leiden. Bij de vrouw is het orgasme geheel of gedeeltelijk verstoord of veranderd. Tijdens de coïtus kunnen problemen ontstaan door het ontbreken van de reflexmatige bevochtiging van de vagina, door adductorenspasmen en door urine-incontinentie.

Autonome dysregulatie

Autonome dysregulatie ontstaat bij laesies boven Th6, doordat een pijnprikkel onder het niveau van de laesie daar vasoconstrictie veroorzaakt. Dit kan leiden tot hypertensie. Het relatief kleine vaatvolume boven de laesie kan dit niet compenseren met vasodilatatie, waardoor de hypertensie extreem hoog kan oplopen en het risico op een hersenbloeding en overlijden ontstaat. De pijnprikkel wordt meestal veroorzaakt door een overrekte blaas, door een verstopte verblijfskatheter of door een sfincterspasme.

De patiënt klaagt in zo’n situatie met extreme hypertensie over extreme hoofdpijn, visusstoornissen, en een verstopte neus. Daarnaast is hij/zij angstig en heeft hij/zij een rood opgezet gezicht. De patiënt transpireert boven het dwarslaesieniveau, maar heeft juist een koude bleke huid onder het dwarslaesieniveau.Dit is een medische noodtoestand. De behandeling bestaat uit:

het legen van de blaas door katheterisatie (nooit door kloppen); de patiënt rechtop zetten; knellende kleding van het onderlichaam zoals buikband, beenzwachtels e.d. losmaken; nifedipine (Adalat®) 10 mg sublinguaal (capsule aanprikken en onder de tong leegknijpen of door laten bijten) of captopril (Capoten®) 25 mg sublinguaal.

Spasticiteit

Bij spieren die door een laesie van het centrale motorneuron verlamd zijn, kan spasticiteit voorkomen. Spasticiteit kan veroorzaakt of verergerd worden door een (vaak niet-gevoelde) pijnprikkel onder het niveau van de laesie. Deze prikkel kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie of -steen, obstipatie, decubitus of een intercurrente ziekte die bijvoorbeeld met buikpijn gepaard gaat.

Beenamputatie

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3000 amputaties aan de onderste extremiteit uitgevoerd. In 70-94% van de gevallen is een beenamputatie het gevolg van een vasculaire stoornis. Het betreft dan vooral oudere mensen, van wie de helft diabetes mellitus heeft. Van alle amputatiepatiënten zal ongeveer 60% op een of andere wijze met een prothese weer kunnen lopen.

Bij een heupexarticulatie of een hemipelviëctomie is het lopen met een prothese zeer inspannend en meestal slechts over korte afstanden mogelijk.

Bij een transfemorale amputatie is de stomp niet eindstandig belastbaar. Het lichaamsgewicht wordt voornamelijk via het zitbeen op de prothese overgebracht.

Een transtibiale amputatie heeft het grote voordeel dat de eigen knie behouden blijft. Daardoor is een vrijwel normaal looppatroon mogelijk. De stomp is niet eindstandig belastbaar; het lichaamsgewicht wordt onder andere via de patellapees en enige drukbestendige gebieden van de stomp op de prothese overgebracht.

Bij de enkelexarticulatie (symeamputatie) wordt een eindstandig belastbare stomp verkregen, waarop de geamputeerde zo nodig ook zonder prothese kan lopen. Amputatie door de voetwortel is minder gewenst vanwege de problemen die bij de schoenvoorziening kunnen ontstaan. Amputatie door de metatarsalia en teenamputaties leiden bij een goede schoenvoorziening nauwelijks tot problemen. In de eerste één à twee jaar na de amputatie neemt het volume van de stomp nog af. Frequente controle in het eerste jaar na de amputatie is noodzakelijk en de prothese moet regelmatig worden aangepast.

Complicaties

Bij een bovenbeenamputatie bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een flexie-abductie-exorotatiecontractuur als gevolg van een door de amputatie veranderde krachtsverhouding tussen de antagonisten. Lokale pijn in de stomp kan worden veroorzaakt door een neuroom. Het is een schietende pijn bij lokale druk op de stomp. Hiervoor is vaak een operatieve behandeling noodzakelijk.

Een slechte bloedvoorziening van de stomp veroorzaakt pijn na enige belasting. De pijn is knellend en neemt toe wanneer de belasting wordt voortgezet. Huidproblemen kunnen ontstaan door een slecht passende koker. Verder kan door transpiratie, vaak in combinatie met een slechte hygiëne, de huid gemacereerd raken. Oedeemvorming in de stomp, met als gevolg een wisselende stompomvang, kan problemen geven voor de pasvorm.

Postpoliosyndroom

Het postpoliosyndroom (PPS) kan optreden na een doorgemaakte infectie met poliomyelitis (kinderverlamming). Dit postpoliosyndroom uit zich in algemene klachten als moeheid, verminderd prestatievermogen en koude-intolerantie bij personen die vroeger poliomyelitis hebben doorgemaakt. Vaak worden gewrichts- en spierpijn aangegeven. Er kan ook sprake zijn van nieuwe spierzwakte. In de acute fase van poliomyelitis worden de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg door het virus aangetast. Daardoor ontstaat denervatie van spiervezels, met als gevolg een slappe verlamming. In de herstelfase na de acute infectie vormen de overgebleven motorneuronen collaterale verbindingen met de gedenerveerde spieren. Dit proces heet ‘collateral sprouting’. Op deze wijze innerveert een overgebleven motorneuron dus meer spiervezels dan vóór de infectie.

De diagnostische criteria zijn als volgt:

• aanwijzingen voor het doorgemaakt hebben van polio;

• ten minste vijftien jaar neuromusculaire en functionele stabiliteit;

• nieuwe neuromusculaire klachten, waaronder nieuwe spierzwakte;

• geen aanwijzingen voor andere oorzaken.

Orthopedie - 7. Behandelprincipes bij trauma

Natuurlijk beloop van fracturen

Een fractuur waarbij niet ingegrepen wordt, zal over het algemeen goed en snel genezen. De stabilisatie vindt plaats door het hematoom wat ontstaan is en door het omliggende weefsel. De duur van de functiebeperking is afhankelijk van de pijn die optreedt bij belasting van het bot. De fractuur kan ook niet goed genezen, waarbij er een asstandafwijking kan optreden: in de onderste extremiteiten kan dit rugklachten of een varus/valgusdeformatie geven. Functioneel goed genezende fracturen zijn: rib-, clavicula-, humerus- en metatarsaliafracturen. Functioneel slecht genezende fracturen zijn: onderarm-, intra-articulaire-, mediale collum- en proximale femurfracturen.

Classificatie van fracturen

Fracturen kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd. Dit kan naar de anatomische lokalisatie, zoals articulair, epifysair, metafysair en diafysair. Femurfracturen worden doorgaans anatomisch geclassificeerd in: collumfracturen, trochantaire fracturen, schachtfracturen, supracondylaire fracturen en condylaire fracturen. De indeling voor tibiafracturen is als volgt: tibiaplateaufracturen, tibiakopfracturen, tibiaschachtfracturen, supramalleolaire fracturen, pilonfracturen en enkelfracturen. Elke classificatie kan nog verder worden verdeeld in subklassen.

Er kan ook worden geclassificeerd naar richting van de fractuurlijn, zoals dwars, schuin of spiraalvormig. Nog een andere classificatie is naar mate van comminutie, dat wil zeggen verbrijzeling.

Ook kan geclassificeerd worden naar mate van wekedelenletsel. Een gesloten fractuur heeft de huid niet gepenetreerd. Een open fractuur is door de huid gegaan en heeft een verbinding met de buitenwereld. Dit heet ook wel een gecompliceerde fractuur. Open fracturen kunnen worden ingedeeld volgens Gustilo:

• Graad 1: kleine, relatief schone wond van maximaal 1 centimeter. Minimaal wekedelenletsel.

• Graad 2: wond groter dan 1 centimeter, geen uitgebreid wekedelenletsel.

• Graad 3a: open fractuur met uitgebreid wekedelenletsel en huidflapvorming. Óf hoogenergetisch trauma met adequate wekedelenbedekking van het bot, onafhankelijk van de grootte van de huidwond.

• Graad 3b: open fractuur met uitgebreid wekedelenverlies, blootliggend bot en contaminatie.

• Graad 3c: open fractuur, arterieel letsel.

Classificatie kan ook naar mechanisme van het ongeval, zoals directe en indirecte trauma, en pathologische- en stressfracturen. Een direct trauma kan leiden tot een pareerfractuur, waarbij er een kleine kracht kortdurend in heeft gewerkt op een relatief klein gebied. Hierbij ontstaat een dwarse fractuur. Een comminutieve fractuur ontstaat bij een grote krachtinwerking op een groot gebied. Penetrerende verwondingen zijn schotwonden.

Een indirect trauma ontstaat door trekkrachten, drukkrachten, buigkrachten of draaikrachten. Een avulsiefractuur ontstaat door trekkrachten van banden, pezen of spierinserties. Hierbij wordt er een botfragment uit het bot gescheurd. Bij een compressiefractuur zijn er drukkrachten, voornamelijk longitudinale compressie waarbij de schacht van het bot in de metafyse wordt gedrukt. Bij een angulatiefractuur wordt er een dwarse kracht uitgeoefend. Bij een torsiefractuur (draaikracht) ontstaat een spiraalfractuur.

Een pathologische fractuur ontstaat door een onderliggende botziekte die het bot al verzwakt heeft, zoals osteoporose, osteomalacie en bottumoren. Een stressfractuur ontstaat door excessieve repeterende belasting.

Botgenezing

De genezing van een fractuur is afhankelijk van de vascularisatie en de stabiliteit van de fractuur. Bij een fractuur ruptureren bloedvaten en ontstaat er een hematoom. De vasculaire respons hierop ontstaat in de wekedelen, waardoor perifere ‘callus’ gevormd kan worden. Het fractuurhematoom wordt gevasculariseerd en er groeien collageenvezels uit. Hierin slaan mineralen en zouten neer. De fractuuruiteinden necrotiseren en worden geresorbeerd. De fractuur is klinisch vast als het periosteale bot de fractuur heeft overbrugd. Hierna kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan er endostale callusvorming plaatsvinden. Primaire fractuurgenezing is door middel van endostale genezing. Secundaire fractuurgenezing vindt door middel van periostale genezing plaats. Primaire fractuurgenezing kan alleen optreden als er geen beweging mogelijk is in de fractuur, dus alleen bij operatieve fixatie.

Osteoclasten ruimen het dode bot op, waarna osteoblasten het nieuwe bot vormen. Osteonen groeien door de fractuurspleet heen en maken revascularisatie en medullaire circulatie mogelijk. De factoren die invloed uitoefenen op de snelheid van de botgenezing zijn: type bot, leeftijd van de patiënt, mobiliteit, het contactoppervlak tussen de verschillende fractuurdelen, infectie, de circulatie en botafwijkingen.

Het type bot (spongieus/corticaal)

Fracturen van metafysen (spongieus bot) hebben een groot contactoppervlak en goede vascularisatie. Bij een stabiele collesfractuur kan men het gips na vier weken verwijderen. Bij een subcapitale humerusfractuur kan men het gips na zes weken verwijderen.

Fracturen van kleine, lange pijpbeenderen (corticaal bot) genezen vaak na vijf tot zes weken. Dit zijn de metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula. Grotere lange pijpbeenderen genezen na tien tot zestien weken, zoals de humerusschacht en de femurschacht.

Leeftijd van de patiënt

Bij kleine kinderen genezen fracturen zeer snel. Hoe ouder het kind is, hoe langzamer de genezing. Vanaf de pubertijd is de genezingssnelheid ongeveer constant.

Mobiliteit

De fractuurgenezing wordt vertraagd als de fractuurdelen veel bewegen ten opzichte van elkaar. De vascularisatie wordt verstoord, de brugcallus wordt verbroken en de endostale botgroei wordt tegengegaan.

Contactoppervlak tussen de verschillende fractuurdelen

Hoe groter het contactoppervlak, hoe beter en sneller de genezing. Interpositie van de weke delen kan de fractuurgenezing belemmeren. Dit kan voorkomen bij diafysaire fracturen (femurschacht bijvoorbeeld) waarbij spierinterpositie plaatsvindt. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie plaatsvinden. Bij excessieve tractie, zoals wanneer men de repositie probeert te handhaven, kan distractie optreden. Interne fixatie waarbij er geen anatomische repositie is, verhindert het bij elkaar komen van de fractuurdelen.

Infectie van de fractuur

Infectie geeft vertraagde botgenezing. Dit kan ontstaan bij een open fractuur of interne fixatie. Voor genezing van de infectie moet eerst al het dode materiaal zijn verwijderd met behulp van een uitgebreid debridement en de fractuur moet stabiel zijn.

Circulatie

Voor een goede genezing is een goede doorbloeding noodzakelijk, omdat necrotische botfragmenten de genezing tegengaan en een eventuele infectie in stand houden. De volgende fracturen zijn berucht om hun geringe genezing door een gestoorde circulatie: fracturen van het distale tweederde gedeelte van de tibia, talusfracturen en mediale collumfracturen.

Botafwijkingen

Bij de meeste botafwijkingen is er geen sprake van een gestoorde botgenezing, behalve bij tumoren.

Prognose van de genezing van een fractuur

Op basis van het type fractuur kan een gemiddelde genezingstijd worden gegeven. Na verwijdering van het gips wordt de fractuur gepalpeerd. Pijn en oedeem betekenen een incomplete genezing. De stabiliteit van de fractuur wordt ook getest: als deze test pijnlijk is, is de fractuur nog niet geconsolideerd.

Bij de beoordeling van de röntgenfoto moet gelet worden op een aantal zaken. Een met de tijd toenemende verwijding van de fractuurspleet in plaats van een versmalling, is een aanwijzing voor progressieve botresorptie en toenemende instabiliteit. Als er primaire botgenezing is, hoort men geen callusvorming te zien. Als er wel callusvorming is, heet dit onrustcallus omdat het instabiliteit aangeeft. Bij secundaire botgenezing wordt er op de röntgenfoto gelet op een goede verdeling van het brugcallus en het langzaam vervagen van de fractuurspleet.

Een mislukte fractuurgenezing (non-union) is wanneer er na negen maanden nog geen consolidatie is. De behandeling is dan osteosynthese of re-osteosynthese met spongieus bot uit de voorste bekkenkam van de patiënt.

Complicaties bij de genezing

Slechte genezing

Een vertraagde botgenezing heet delayed union. De brugcallus is incompleet en er treedt botresorptie op zonder sclerose.

Een non-union heet ook wel pseudoartrose. Er zijn twee typen:

• Hypertrofische pseudoartrose: verbreding van de fractuuruiteinden, fractuurlijn duidelijk zichtbaar, sclerosering van de fractuuruiteinden. De behandeling bestaat uit decorticatie en osteosynthese waarbij de fractuur absoluut stabiel moet zijn. Decorticatie is het met de beitel vrijleggen van de fractuuruiteinden, waardoor de fractuurheling wordt gestimuleerd.

• Atrofische pseudoartrose: geen zichtbare activiteit rond de fractuur, afgeronde en versmalde fractuuruiteinden. De behandeling bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie en autologe spongiosaplastiek.

Een mal-union is een deformiteit met functionele beperking of cosmetische afwijking. Als de deformiteit een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten moet er een corrigerende osteotomie worden gedaan.

Gewrichtsfunctiebeperking

Na een fractuur kan er ook een gewrichtsfunctiebeperking ontstaan. De oorzaak kan intra-articulair, periarticulair of ver van het gewricht af zitten. Ter preventie van de functiebeperking zijn anatomische repositie en oefenstabiele fixatie van belang. Daarnaast is het oefenen van niet-geïmmobiliseerde aangrenzende gewrichten belangrijk.

Intra-articulaire oorzaken kunnen zijn: intra-articulaire adhesies door kraakbeenschade in combinatie met haemarthros en langdurige immobilisatie, mechanische beperkingen door incongruentie of deformatie van de fractuur, artrose als gevolg van de fractuur of als gevolg van necrotisch bot waardoor de gewrichtsvorm wordt veranderd. Tot slot kan een kapselcontractuur door verlittekening leiden tot een gewrichtsfunctiebeperking.

Periarticulaire oorzaken zijn een malunion nabij het gewricht, adhesies tussen fractuur en spieren of pezen en myositis ossificans.

Oorzaken die niet in de buurt van het gewricht liggen, zijn interpositie van spierweefsel en spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming.

Posttraumatische dystrofie

Dystrofie is een reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een pijnprikkel na of tijdens een trauma. De symptomen zijn sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking. Symptomen in een vergevorderd stadium zijn: dunne, atrofische huid, excessieve haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring, abnormale zweterige huid en veranderde huidtemperatuur. Op een röntgenfoto is vlekkige skeletontkalking te zien. De behandeling bestaat uit vermindering van de pijn en functieherstel, mogelijk door sympathicusblokkade. Het resultaat van de behandeling is niet goed te voorspellen.

Necrose door avascularisatie

Bij sommige fracturen ontstaat er makkelijker avasculaire necrose. De bloedvoorzieningen wordt verstoord door het trauma, waarna revascularisatie plaats vindt. Dit kan zes tot vierentwintig maanden duren. Tijdens de revascularisatie is het bot zacht door remodelling, wat een grotere kans op deformatie geeft.

Myositis ossificans

Myositis ossificans is heterotope botvorming in collageen bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie of gewrichtskapsel. Dit veroorzaakt een verkalkte massa rond het gewricht waardoor er functiebeperking ontstaat. De oorzaak van deze aandoening is onbekend. De behandeling bestaat uit excisie van de calcificaties, maar pas nadat het verkalkingsproces is uitgerijpt (negen tot twaalf maanden).

Zenuwschade

Zenuwschade bij fracturen is veelal neuropraxie. Vanaf zes weken na het trauma kan het gaan herstellen, maar als er nog geen herstel is na drie maanden kan door middel van EMG-onderzoek duidelijkheid verschaft worden.

Peesruptuur van de m. extensor pollicis longus na een polsfractuur

De ruptuur kan lange tijd na het trauma optreden, doordat er frictie is tussen de pees en het vervormde bot.

Viscerale complicaties

Bij een bekkenfractuur kunnen viscerale complicaties optreden, zoals een ruptuur van de urethra of blaas, of perforatie van het rectum. Bij het gipskorsetsyndroom (arteriamesentericasuperiorsyndroom) is er druk op het duodenum door de arteria mesenterica superior. Hierdoor ontstaat intestinale obstructie. De behandeling bestaat uit een gipskorset waarbij de wervelkolom wordt overstrekt.

Een vetembolie ontstaat doordat bij een fractuur vetdeeltjes uit het beenmerg in de bloedbaan komen. Meestal stranden ze in de longen. Preventief moeten de fracturen van de lange pijpbeenderen snel operatief gestabiliseerd worden. De eerste symptomen bestaan uit onverklaarbare achteruitgang van de patiënt, dyspneu, verwardheid, koorts, petechiën, dalende arteriële zuurstofspanning, nierinsufficiëntie en een sneeuwstorm aspect op de thoraxfoto. De respiratoire insufficiëntie kan worden opgeheven door te beademen met een positieve eindrespiratoire druk (PEEP).

Bloeding/trombose

Vasculaire complicaties kunnen een bloeding of trombose zijn. Bij een arteriële bloeding moet operatief ingegrepen worden. Voor het ontstaan van een veneuze trombose zijn een drietal predisponerende factoren: schade aan de vaatwand, veneuze stase en een verhoogde stollingsstatus. Er moet profylaxe worden gegeven, zes tot twaalf uur na de operatie.

Behandeling van een fractuur

Acuut

Wanneer de patiënt binnenkomt, wordt eerst de fractuur gespalkt. Vervolgens wordt er, indien nodig, het volgende uitgevoerd: repositie door middel van tractie, repositie van een gewrichtsluxatie door middel van tractie, steriele wondbedekking bij een open fractuur, het dichtdrukken van arterieel letsel. Vervolgens volgt er röntgenonderzoek en pijnbestrijding. Bij open fracturen moet er ook tetanusprofylaxe worden gegeven en een infectieprofylaxe met breedspectrumanitbiotica. Als de verwekker bekend is, moet er zo snel mogelijk intraveneus cefalosporinen/penicilline worden gegeven gedurende 24 tot 48 uur.

Definitief

Bij de definitieve behandeling moet eerst gekeken worden of er repositie nodig is. Repositie wordt gedaan door eerst tractie uit te oefenen en vervolgens te manipuleren. De behandeling kan bestaan uit: continue tractie, een externe spalk of een interne spalk.

Continue tractie is veilig en betrouwbaar, maar het vergt wel een langdurige ziekenhuisopname en langdurige bedrust. Bij huidtractie wordt er gebruik gemaakt van een kleefpleisterverband waaraan maximaal drie kilogram tractie aan de huid kan worden gegeven. Bij skelettractie kan gebruik worden gemaakt van een steinmannpen. Bij een gipstractie bij de humerusfractuur wordt er een verzwaard onderarmgips aangelegd waardoor er tractie en repositie plaatsvindt.

Een externe spalk kan bestaan uit gips, een sling of mitella en een externe fixateur. Gipsimmobilisatie wordt het meest gebruikt. Gips kan als een spalk of als circulair gips worden aangelegd, maar bij circulair gips is er geen ruimte voor zwelling. Om de repositie te behouden, wordt er gebruik gemaakt van een driepuntsfixatie. Bij circulair of spalk gips moeten altijd de gewrichten boven en onder de breuk ook worden geïmmobiliseerd. Ook kan er met een hydraulisch principe geïmmobiliseerd worden, voornamelijk bij onderbeenfracturen. Als er een circulair gips om het onderbeen wordt gelegd, kan de fractuur niet verkorten. Het onderbeen kan gezien worden als een cilinder gevuld met water. Als de cilinder omgeven wordt door een koker, kan de cilinder niet verkorten omdat vloeistof niet samendrukbaar is.

Bij een sling of mitella wordt de fractuur geëleveerd en/of geïmmobiliseerd.

Een externe fixateur stabiliseert de fractuur van buitenaf. De fractuur wordt in lijn gehouden met pennen die percutaan worden ingebracht. De aangrenzende gewrichten kunnen gewoon gebruikt worden en de patiënt is mobiel. Er wordt geen absolute immobiliteit van de fractuur verkregen. Dit wordt voornamelijk gedaan bij comminutieve distale intra-articulaire radiusfracturen en comminutieve en/of open tibiafracturen.

Een interne fractuurfixatie kan nodig zijn bij een fractuur die niet gesloten kan worden gereponeerd, als de repositie niet behouden blijft of als het eindresultaat met interne fixatie beduidend beter is. Het belangrijkste nadeel is de grotere kans op infectie.

Losse schroeven kunnen gebruikt worden bij schuine of spiraalvormige fracturen. De trekschroef geeft ook compressie op de fractuurdelen. De schroef kan alleen voor compressie zorgen als hij alleen in één deel van de fractuur grip heeft (tegenoverliggende) en in de andere los ligt (aanliggende). Bij metafysaire fracturen worden spongiosaschroeven gebruikt.

Een plaat met schroeven kan ook worden gebruikt voor compressie. Een conventionele plaat oefent compressie uit doordat de schroeven in speciale ovaalvormige gaten zitten. Een hoekstabiele plaat-schroefcombinatie is beter bij zwakke botten, omdat deze minder snel uit het bot breken. De schroefkoppen zijn van een schroefdraad voorzien, waardoor de schroeven in de schroefplaat kunnen worden vastgedraaid.

Een dynamische heupschroef wordt gebruikt bij een pertrochantaire femurfractuur. Het is een combinatie van een schroef en een plaat, waarbij de schroef in de plaat glijdt. Hierdoor wordt bij belasting compressie op de fractuur uitgeoefend.

Een mergpen wordt in de lengte in het merg ingebracht. Nadat de fractuur is gereponeerd wordt deze via de fractuurspleet in het distale fragment ingebracht en vervolgens aan de distale en proximale zijden met vergrendelingsschroeven vastgezet.

Pennetjes en metaaldraad (cerclage) is geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste extremiteit. Dit zijn geïsoleerde metalen pennen.

Welke therapie kies je?

De keuze voor een therapie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de aard van de fractuur en de beschikbare middelen. Indicaties voor een operatieve behandeling zijn: intra-articulaire fracturen met dislocatie, begeleidend vaat- en of zenuwletsel, avulsiefracturen, gecompliceerde fracturen en een hoge leeftijd. Relatieve indicaties zijn: een polytraumapatiënt, meerdere fracturen in één bot (segmentaal), pathologische fracturen, metafysaire fracturen en instabiele fracturen van het onderbeen.

De voor- en nadelen van de operatie en de conservatieve behandeling moeten tegen elkaar worden afgewogen. Het risico op devitaliseren van weefsel, pseudoartrose en infectie zijn groter bij een operatie.

De belangrijkste complicaties van een gipsbehandeling zijn drukplekken, verstoring van de circulatie, gewrichtsverstijving, grotere kans op een diepveneuze trombose en het arteria-mesenterica-superiorsyndroom. De complicaties bij tractie zijn decubitus, trombo-embolie en respiratoire disfunctie door langdurige bedrust.

De belangrijkste complicaties bij een externe fixateur zijn een pengatinfectie, loslating van de pennen, gewrichtsfunctiebeperking en neurovasculaire beschadiging. Metalen implantaten kunnen corrosie veroorzaken.

Wekedelenletsel

Als de wond gesloten moet worden, kunnen er complicaties optreden. Door zwelling kan de huiddoorbloeding afnemen en kunnen de wondranden necrotisch worden en infecteren. Behandelingen zijn: de wond sluiten en elders een ontlastende incisie maken; de wond open laten en nog eens sluiten na afname van de zwelling; de wond openlaten, verbanden wisselen en een huidtransplantaat aanbrengen, of de wond vroeg bedekken met een spier-huidlap. Er moet in ieder geval een uitgebreid chirurgisch wondtoilet plaatsvinden.

Een geamputeerd deel van het lichaam kan soms terug gezet worden. De stomp moet van tevoren worden verzorgd door een vochtig verband en een drukverband. Het geamputeerde lichaamsdeel moet in een plastic zak, omwikkeld door aluminiumfolie en gekoeld in een container met ijs (niet bevriezen!). Een jonge leeftijd en de anastomose van twee venen zijn gunstige factoren voor het slagen van de operatie.

Het compartimentsyndroom

Wanneer de druk in een weefselcompartiment verhoogd is, en er is een daardoor een verstoring in de circulatie, is er sprake van het compartimentsyndroom, ofwel het logesyndroom. Oorzaken zijn bloeding in het compartiment, toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling als gevolg, toegenomen veneuze stuwing en daardoor toegenomen capillaire druk en excessieve tractie.

Belangrijke symptomen zijn pijn, spierzwakte, hyposensibiliteit en weefselspanning. De perifere pulsaties zijn meestal normaal, maar de druk in het compartiment is toegenomen met meer dan 30 mmHg.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van eventuele knellend verbandmateriaal en de extremiteit niet hoog leggen maar juist horizontaal. Decompressie kan gedaan worden door een fasciotomie.

Low-velocity schotwonden

Low-velocity schotwonden worden veroorzaakt door niet-militaire vuurwapens. De behandeling bestaat uit het excideren van de in- en uitschotwondranden, de wond spoelen met fysiologisch zout en de open wond bedekken met vochtig verband. Daarna moet na ongeveer vijf dagen de wond worden geïnspecteerd op de operatiekamer en zo mogelijk worden gesloten. Er wordt tetanusprofylaxe gegeven en gedurende 24 tot 48 uur met antibiotica behandeld.

High-velocity schotwonden

High-velocity schotwonden hebben een kleine intredewond en een grote uittredewond. Er is sprake van uitgebreide weefselbeschadiging en necrose, waardoor een uitgebreide exploratie en verwijdering van al het gedevitaliseerde weefsel noodzakelijk is. Profylactisch moeten er fasciotomieën worden uitgevoerd. Een eventuele fractuur moet behandeld worden met een fixateur externe.

Orthopedie - 8. Letsels door sport

Overbelastingsletsels hebben vaak een ander karakter dan contactsport letsels. Overbelastingsletsels zijn eigenlijk een vorm van automutilatie. Tijdens de training wordt het weefsel expres overbelast, waardoor er een homeostatisch controlesysteem geactiveerd wordt: dit geeft aanleiding tot een herstelreactie. Dit herstel schiet als het ware door, waardoor na de training de weefsels meer aan kunnen. Wanneer de hersteltijd echter te kort is, kunnen er overbelastingsletsels ontstaan.

Spierletsels

Bij overbelastingsletsels speelt vooral de spierwerking een rol. De spierwerking vormt de motor, de vering en de rem van de beweging. Concentrische contractie is spierverkorting onder spanning waarbij er voortstuwing plaatsvindt. Isometrische werking is spierspanning bij een gelijk blijvende spierlengte en zorgt voor stabilisatie. Excentrische spierwerking is spierverlenging onder spierspanning en zorgt voor afremming en schokabsorptie.

Excentrische spierspanning veroorzaakt spierpijn, verrekking en spierscheuring. Bij spierpijn is er op microscopisch niveau schade aangericht aan de contractiele elementen. Deze schade is echter reversibel, waarna de spier beter bestand is tegen nieuwe belasting. Voor een spierruptuur zijn er veel grotere krachten nodig dan de maximale isometrische contractie. De scheur is altijd op de overgang van spier naar pees. De behandeling is symptomatisch. Afhankelijk van de scheur kan het drie tot negen weken duren voor de spier weer voor sport gebruikt kan worden.

Het chronisch compartiment syndroom is een syndroom van spieren omgeven door een fascieblad (spierloge). Het heet ook wel het logesyndroom. Bij dit syndroom zwelt de spier tijdens inspanning op binnenin het fascieblad (‘de fascie is een spier z’n jassie’), waardoor er in het compartiment een drukverhoging ontstaat. Wanneer deze druk groter wordt dan de capillaire druk, worden de capillairen dichtgedrukt, en ontstaat er een circulatiestilstand waardoor de spier ischemisch wordt. De pijnklachten lijken op de klachten die gezien worden bij claudicatio intermittens. De diagnose kan worden gesteld op basis van de anamnese. Daarnaast kan er een drukmeting worden verricht. Wanneer het langer duurt dan zes minuten voor de weefseldruk om op de uitgangswaarde (voor de inspanning) te komen, dan is er sprake van het chronisch compartiment syndroom. Als behandeling worden de fascie vaak gekliefd.

Fracturen door stress

Bot adapteert zich onder invloed van belasting. Meer belasting geeft een steviger bot. Bij toenemende belasting ontstaat eerst botresorptie en vervolgens de vorming van nieuw bot. Dit proces duurt echter een tijdje. Als het bot te veel belast wordt, zonder dat er genoeg tijd is om nieuw bot te vormen, kan er een stressfractuur ontstaan.

De tibia wordt het meest getroffen, voornamelijk de dorsomediale cortex. Symptomen zijn lokale pijn tijdens het sporten, die nog even nazeurt en vervolgens verdwijnt. Bij palpatie kan een harde, pijnlijke zwelling worden gevoeld. Het proces van een stressfractuur is sluipend, en bij een minimaal trauma leidt het vervolgens tot een acuut incident. Er is sprake van een repeterende submaximale belasting die leidt tot vermoeidheidsbreuken op spanningsplaatsen. Daarnaast kan er ook een stoornis in de bloedcirculatie aanwezig zijn geweest. Het duurt vaak tot twee weken na het optreden van de symptomen, totdat de fractuur zichtbaar wordt op een röntgenfoto. De diagnose kan makkelijk gesteld worden. De patiënt is vaak een sporter die net de trainingsintensiteit heeft verhoogd. Er is belastingsafhankelijke pijn die lokaal kan worden aangewezen en er kan een harde zwelling worden gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden/aanpassen van de oorzaak (sport), en gedurende een aantal weken rust nemen. De behandelingsduur is afhankelijk van de fractuur. De herstelfase duurt meestal zes tot acht weken. Op sommige plaatsen is het genezingsproces erg langzaam. Deze fracturen kunnen operatief worden behandeld door interne fixatie en een bottransplantaat als krachtige, botvormende prikkel.

Pezen

Een pees is de schakel tussen spier en bot. Het is elastisch, dus als het uitgerekt wordt, veert het weer terug. 95% van de gebruikte energie komt terug als mechanische activiteit. Bij pijn in een pees kan microscopisch worden gezien dat er veranderingen aanwezig zijn. Voorbeelden van veranderingen zijn een toename van de tussenstof en het uiteenwijken van de collageenvezels. Hierbij is er verlies van de onderlinge samenhang, wat kan leiden tot breuken. Daarnaast zijn er weinig ontstekingscellen aanwezig. Er wordt dus gesproken van een ‘tendinopathie’.

Een peritendinitis heeft een acuut begin. Het gaat gepaard met een diffuse zwelling van de achillespees en kan gepaard gaan met crepitaties.

Een tendinopathie geeft afwijkingen gelokaliseerd in de pees, waarbij pijnlijke knobbels gepalpeerd kunnen worden. Vaak is er sprake van ochtendstijfheid, opstartstijfheid en opstartpijn bij het begin van een sportactiviteit. Na een warming-up verdwijnen de klachten, maar deze komen na het sporten weer terug. De diagnose kan gesteld worden op basis van het klinische beeld. Als behandeling moet de oorzaak vermeden worden en moet er excentrische oefentherapie gevolgd worden. In zeer hardnekkige gevallen kan een operatie uitgevoerd worden waarbij het abnormale weefsel uit het peesweefsel wordt geëxcideerd. De nabehandeling is langdurig van aard.

Bij een partiële peesruptuur is de samenhang van het peesweefsel onderbroken. Vaak gaat het gepaard met een lichte kuitatrofie. De conservatieve behandeling is gelijk aan de conservatieve behandeling bij een tendinopathie. Bij een operatieve behandeling wordt het peritendineum verwijderd en het pathologische weefsel geëxcideerd.

Een bursitis retrocalcanea kan ook ontstaan bij insertietendinopathie van de achillespees. Er is sprake van het haglundsyndroom als er ook een prominerende tuber calcanei aanwezig is. De symptomen zijn veelal gelijk aan die van een tendinopathie, maar distaler gelokaliseerd en de achillespees zelf doet geen pijn. De conservatieve behandeling bestaat uit rust, een hakverhoging om meer ruimte te creëren en fysiotherapie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het ontstekingsweefsel en de bursa, en het wegsnijden van de prominerende tuber calcanei.

Knieletsels en enkelletsels

Jumper’s knee

De jumper’s knee komt veel voor bij sporten waar veel gesprongen en (uiteraard) geland wordt. Het kan verschillende oorzaken hebben, maar de meest voorkomende oorzaak is een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf (apexitis patellae). Andere oorzaken zijn ontsteking van de aanhechting ter hoogte van de tuberositas tibiae of ontsteking van de aanhechting van de quadricepspees boven de patella.

De behandeling bestaat uit rust en rekoefeningen voor de m. quadriceps. Daarnaast moet er aanpassing geschieden van de belasting, en moet er begonnen worden met excentrische oefentherapie en fysiotherapie. Bij de fysiotherapie wordt getracht de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te vergroten. Als dit niet werkt, kan met een operatie het centrale deel van de patellapees-patella-aanhechting geëxcideerd worden.

De jumper’s knee veroorzaakt lokale pijnklachten. Deze pijn treedt op aan het begin van de activiteit, verdwijnt (soms) na de warming-up, keert na het sporten terug en houdt 24 tot 36 uur aan. Bij ernstigere vormen kan de pijn de alledaagse activiteiten belemmeren.

In het lichamelijk onderzoek palpeert men de mediaanlijn van de uiterste patella punt. Hiermee kan het punctum maximum van de pijn gevonden worden. Wanneer er op de patella wordt gedrukt aan de bovenpool, kantelt de onderpool naar voren. Hierdoor kan men de achterkant van de patellapeesinsertie palperen. Bij een jumper’s knee is deze palpatie pijnlijker dan palpatie aan de voorzijde. Ook kan er soms een lokale zwelling worden waargenomen. Met een echo of een MRI-scan kan een karakteristiek beeld gezien worden met lokale zwelling en vochtcollectie.

Runner’s knee

Een andere naam voor de runner’s knee is het iliotibiaal frictiesyndroom. Er zijn pijnklachten van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Het ontstaat vaak door een anatomische variatie in combinatie met intensief sporten. Op basis van het klinische beeld kan de diagnose gesteld worden.

De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis. Daarnaast worden antiflogistica gegeven en een lokale injectie met corticosteroïden. De schoenen worden lateraal verhoogd. Het kan nodig zijn dat er een kleine operatie wordt uitgevoerd, waarbij er in het dorsale deel van de tractus, ter hoogte van het breedste deel van de laterale femurepicondylus, een kleine wig wordt uitgesneden. Het herstel duurt ongeveer vier weken.

Footballer’s ankle

Voetballers bewegen vaak in hyperplantaire of hyperdorsale flexie en supinatie. Er kunnen hierdoor kraakbeenbeschadigingen ontstaan op twee plaatsen: de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. Er ontstaat een chronische recidiverende synovitis met littekenvorming en osteofytvorming. Dit leidt tot pijnlijke dorsiflexiebeperking. De behandeling bestaat uit een artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten.

Heupimpingement

Het heupimpingement wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang in het heupgewricht, waardoor pijnklachten ontstaan die afhankelijk zijn van beweging. De CAM-impingement ontstaat door botvorming op de kop-halsovergang. Deze afwijking wordt vooral gezien bij jonge sporters en kan leiden tot vroege coxartrose. De PINCER-impingement ontstaat door een te sterke overdekking van de kom. Dit wordt vooral bij voetballers gezien.

Letsels door werpsporten

Bij werpsporten is er een bepaalde volgorde van bewegingen die een zware belasting leggen op de elleboog en het schoudergewricht.

Bij het abrupt omschakelen van exorotatie van de arm naar endorotatie, wordt de scapula gestabiliseerd en de humeruskop bewogen door de zogeheten ‘rotatorcuff’-spieren. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er daarom gekeken naar de stabiliteit van de scapula. Er kan kapsellaxiteit ontstaan bij het vele malen uitvoeren van deze beweging, waardoor de humeruskop niet goed in de cavitas glenoïdalis gestabiliseerd kan worden. De rotatorcuff-spieren moeten dan extra hard werken om de humeruskop te stabiliseren, met als gevolg een snelle vermoeidheid in het labrum glenoïdale. Dit tezamen kan recidiverende subluxaties van de schouder veroorzaken.

De conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie. Bij de operatieve behandeling wordt het gescheurde labrum glenoïdale gereïnsereerd en het uitgerekte kapsel gereefd.

Valgusinstabiliteit is een aandoening van de elleboog. Het is een uitrekking van het mediale collaterale ligament, waarbij er instabiliteit ontstaat. Dit veroorzaakt op zijn beurt kraakbeenschade aan de laterale zijde van het elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de nervus ulnaris. Tractie van de nervus ulnaris kan leiden tot sensibele en motorische uitval.

De behandeling is altijd conservatief. De secundaire stabilisatoren kunnen getraind worden (m. pronator teres en flexoren van de onderarm) en er wordt een brace gedragen.

Orthopedie - 25. Schouderaandoeningen

Schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit vier gewrichten die gevormd worden door de scapula, de clavicula en de humerus. De gewrichten zijn:

• Het scapulothoracale glijvlak

• Articulatio glenohumerale

• Articulatio sternoclaviculare

• Articulatio acromioclaviculare

De coracoacromiale boog bestaat uit de voorpunt van het acromion, het ligamentum coracoacromiale en de processus coracoideus. Deze boog is van belang voor de beweging van de humerus ten opzichte van de scapula. De fixatie van het gewricht is afhankelijk van de spieren (rotatormanchet, musculus deltoideus, musculus pectoralis major). De innervatie van de spieren is door de plexus brachialis en de nervus accessorius. Het scapulohumerale ritme is een vast bewegingspatroon. De positie van de scapula wordt tijdens beweging ten opzichte van de humerus verandert, zodat de belastingsas centraal door het glenoïd loopt.

Schouderinstabiliteit

Schouderinstabiliteit kan ontstaan doordat:

• De humeruskop niet goed in het glenoïd is gecentreerd

• Het sternoclaviculaire gewricht instabiel is

• Het acromioclaviculaire gewricht instabiel is

Instabiliteit is vrijwel altijd het gevolg van een trauma. De anterieure glenohumerale luxatie komt verreweg het meeste voor; daarna de acromioclaviculaire luxatie. De instabiliteit kan ook aangeboren zijn, bijvoorbeeld aangeboren gegeneraliseerde bandslapte (hyperlaxiteit) of een instabiele scapula (scapula alata).

Instabiliteit van het glenohumerale gewricht

Het glenohumerale gewricht is erg beweeglijk. De kom van het glenoïd is echter klein en ondiep in vergelijking met de humeruskop, waardoor de stabiliteit klein is. Het labrum is een circulaire kraag van kraakbeen en bindweefsel dat rond het glenoïd zit. Dit vergroot de kom van het glenoïd. De spieren stabiliseren het glenohumerale gewricht, met name de spieren van de rotatorenmanchet.

Luxaties ontstaan vaak na een indirect trauma: anterieure luxatie door een beweging in abductie en exorotatie met te veel kracht, posterieure luxatie door heftige spiercontracties tijdens een epileptisch insult of elektrische shock. De endorotatoren kunnen namelijk veel meer kracht ontwikkelen dan de exorotatoren. Dit geeft een grote endorotatiestand waardoor de humeruskop naar achteren luxeert.

Na een luxatie kunnen verschillende structuren beschadigd zijn en wordt het glenohumerale gewricht instabiel. Er kunnen dan subluxaties ontstaan, waarbij de humeruskop op het randje van het glenoïd balanceert.

Glenohumerale luxatie naar de anterieure zijde

Een anterieure luxatie is bijna altijd het gevolg van een direct trauma (vallen op uitgestoken arm). Bij presentatie is de schouder zeer pijnlijk en wordt de arm in lichte abductiestand gehouden en door de patiënt ondersteund. Vaak bevindt de humeruskop zich voor het glenoïd, onder de processus coracoïdeus. De diagnose is snel gesteld: er was sprake van trauma en de patiënt durft de arm nauwelijks te bewegen. Aan de laterale zijde van het acromion is de musculus deltoideus afgeplat, soms is er zelfs een deuk te zien. De humeruskop wordt gepalpeerd onder de processus coracoideus. Passief bewegen van de schouder is onmogelijk, zowel door de pijn als door aanspanning van de schouderspieren.

Er moet altijd radiologisch onderzoek worden gedaan. Ten eerste om de richting van de luxatie te beoordelen en ten tweede om andere letsels aan te tonen (fracturen). De röntgenfoto’s worden loodrecht op elkaar gemaakt: een voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula, een transscapulaire opname, en eventueel een axillaire opname.

Wanneer de diagnose is bevestigd, moet worden gecontroleerd op zenuwletsel van de plexus brachialis en de nervus axillaris. Letsel aan de nervus axillaris kan gediagnosticeerd worden door het epaulettengebied te palperen. Dit is een huidzone aan de laterale zijde van e schouder, proximaal van de aanhechting van de musculus deltoideus. Bij letsel is er sensibiliteitsverlies in dit gebied.

De luxatie moet zo snel mogelijk ongedaan worden gemaakt (reponeren). Dit gebeurt om verdere beschadiging te voorkomen. Daarnaast moet het ook zo voorzichtig mogelijk gedaan worden, zodat andere structuren niet beschadigen. De schouderspieren zijn echter zeer strak aangespannen; deze moeten dus eerst gerelaxeerd worden met intraveneuze analgesie. Bij een lang bestaande luxatie is reponeren onder algehele anaesthesie nog wel eens noodzakelijk.

Er zijn verschillende technieken voor de reponatie. Bij de eerste techniek ligt de patiënt op de rug en wordt vastgehouden door een assistent. De assistent staat aan de gezonde schouder, de arts aan de aangedane schouder. De arts trekt in de lengterichting van de licht geabduceerde schouder tot de schouder spontaan reponeert. Er wordt een klik gevoeld. Wanneer het reponeren niet spontaan gaat, kan er voorzichtig worden geroteerd of op de humeruskop worden gedrukt.

Bij de andere techniek ligt de patiënt op de buik en wordt de arm langs de onderzoeksbank gehangen. Wanneer de spierspanning verdwijnt zal de repositie spontaan optreden. Eventueel leg je een klein gewichtje in de hand van de patiënt.

Na de repositie zullen er eerst röntgenfoto’s gemaakt worden om de positie van de humeruskop te controleren en om te kijken of er alsnog fracturen zijn. Ook wordt nog eens neurologisch onderzoek gedaan en worden arteriële pulsaties gevoeld om letsel aan de arterie uit te sluiten. Ook wordt gekeken of er een scheur is in de rotatorenmanchet. Dit kan gedaan worden door de kracht in isometrische exorotatie en abductie te vergelijken met de gezonde schouder.

De schouder zal bij jonge mensen drie weken geïmmobiliseerd worden om een recidief te voorkomen. Extreme bewegingen moeten vermeden worden. Bij oudere patiënten moet de immobilisatie korter zijn, omdat er snel stijfheid ontstaat. Daarnaast moeten alle leeftijdsgroepen de schouderspieren versterken met behulp van isometrische oefeningen voor de musculus subscapularis en de musculus infraspinatus.

Bij recidiverende luxaties kunnen ligamenten of het labrum gescheurd zijn. Verder zijn een scheur in de rotatorenmanchet en een humerusfractuur mogelijk. Bij een luxatie ontstaat er een impressiefractuur in de humeruskop, de zogenaamde hill-sachslaesie. Een grote laesie vergroot de recidiefkans. Wanneer conservatieve behandeling niet werkt en er recidieven optreden, wordt er beeldvormend onderzoek gedaan.

Behandelingsmogelijkheden

De conservatieve behandeling bestaat uit een oefenprogramma die de spierkracht en coördinatie van de schouderspieren zal verbeteren. Dit werkt echter alleen goed bij een atraumatische subluxatie.

De operatieve behandeling bestaat uit het anatomisch herstel van kapotte structuren. Na een operatie zal de mogelijkheid tot exorotatie verminderd zijn, maar hierdoor is de recidiefkans ook verkleind. Bij een operatie volgens Bankart wordt het voorste deel van het labrum op zijn originele plaats aan het glenoïd gefixeerd. Bij de operatie volgens Bristow-Latarjet wordt een deel van de processus coracoideus samen met de musculus biceps brachialis en de musculus coracobrachialis verplaatst naar de voorzijde van het glenoïd.

Glenohumerale luxatie naar posterior

Een glenohumerale luxatie naar posterior is moeilijk te diagnosticeren. Dit komt doordat de schouder nog beweeglijk is. De humeruskop zit onder het acromion. Het ontstaat vaak door een indirect trauma, een epileptisch insult of een elektrische schok. Bij de laatste twee oorzaken worden de endorotatoren zo krachtig aangespannen dat de humeruskop naar achteren luxeert. De luxatie gaat vaak gepaard met botletsel.

De diagnose kan meteen na het ongeval worden vermoed op basis van de anamnese. Wanneer dit niet zo is, komt de patiënt vaak later terug met een pijnlijke en stijve schouder. Bij inspectie wordt er atrofie van de schouderspieren gevonden; dit komt door de inactiviteit. Daarnaast is de voorzijde van de schouder afgevlakt, de achterzijde van de schouder is wat voller en er is een bolling ter hoogte van de processus coracoideus. De afwijkingen zijn het beste te zien van bovenaf. De abductie is ernstig beperkt en de arm is gefixeerd in endorotatiestand.

De voorachterwaartse röntgenfoto ziet er normaal uit. De beste foto is vanuit axillaire stand, maar deze is vaak moeilijk te maken. Op een transscapulaire foto kan de luxatie ook goed gezien worden.

Wanneer de luxatie meteen wordt herkend, kan een repositie onder narcose worden gedaan. Wanneer de luxatie langer bestaat, moet er een operatieve repositie worden uitgevoerd. Er is dan vaak een groot kopdefect, littekenvorming in het kapsel en degeneratieve afwijkingen van het kraakbeen. Na de operatie is de beweging daarom vaak nog beperkt. Bij een klein kopdefect en een kortbestaande luxatie wordt de reponatie via een posterieure benadering gedaan. Daarbij wordt tegelijk het uitgerekte, achterste gewrichtskapsel gereefd. Bij een groot kopdefect moet de reponatie via een anterieure benadering worden gedaan. Hierbij wordt de pees van de musculus subscapularis en het tuberculum minus als één botfragment van de humerus losgemaakt en vervolgens in het kopdefect gefixeerd.

Luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht wordt op zijn plaats gehouden door het acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de musculus trapezius en musculus deltoideus die hier aanhechten. De luxatie ontstaat vaak na een directe val op de punt van de schouder. Er is pijn bij het acromioclaviculaire gewricht en bij luxatie ook een zwelling van het distale uiteinde van de clavicula. Rockwood onderscheidt zes typen letsels aan het acromioclaviculaire gewricht:

• Bij een type 1 letsel is er geen ligamentair letsel. Er is drukpijn over het gewricht en de schoudercontour is niet veranderd.

• Bij een type 2 letsel is het acromioclaviculaire ligament gescheurd en de coracoclaviculaire ligamenten zijn enigszins beschadigd. Er is zwelling bij het acromioclaviculaire gewricht doordat het gesubluxeerd is.

• Bij een type 3 letsel zijn alle ligamenten geruptureerd en is het acromioclaviculaire gewricht volledig geluxeerd. Er is een zwelling bij het gewricht. Deze zwelling kan naar beneden worden gedrukt maar zal vervolgens weer omhoog komen. Dit is het pianotoetsfenomeen.

• Bij een type 4 letsel perforeert de geluxeerde clavicula de musculus trapezius.

• Bij een type 5 letsel is de afstand tussen de clavicula en de processus coracoideus twee keer zo groot als normaal.

• Bij een type 6 letsel ligt de distale clavicula onder de processus coracoideus (en is dus naar beneden verplaatst in plaats van naar boven).

De type 1- en 2 letsels worden niet-chirurgisch behandeld. Eén tot twee weken wordt een mitella gegeven tot de pijn is afgezwakt, waarna er bewegingsoefeningen worden voorgeschreven. Bij type drie letsels wordt voornamelijk conservatief behandeld, behalve bij sporters, handarbeiders en chronische letsels: dan wordt operatief behandeld. Bij type 4, 5 en 6 letsels wordt er chirurgisch behandeld. Het gewricht wordt gereponeerd en tijdelijk aan de processus coracoideus vastgeschroefd. Ook worden de ligamenten hersteld. De schouder wordt de eerste zes weken geïmmobiliseerd.

Rotatorenmanchet letsel

Chronische tendinopathie kan zich uiten als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis. Ook kan het zich uiten als tendinopathie (en eventueel ruptuur) van het distale deel van de pees van de musculus supraspinatus. Oorzaken zijn vernauwing van de ruimte tussen het acromion en de humeruskop (mechanische ‘impingement’) en degeneratieve veranderingen van de pees.

Het impingementsyndroom is een pijnsyndroom met veel mogelijke oorzaken. Het heet ook wel het painful arc syndroom. De diagnose wordt klinisch gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Symptomen zijn pijn in de schouder bij de musculus deltoideus, toenemende pijn bij gebruik van de hand boven het niveau van de schouder en nachtelijke pijn. De schouder heeft geen afwijkende stand. Bij palpatie is er drukpijn onder de voorpunt van het acromion. De painful arc is in abductie in het traject van 60-120 graden. Het impingementteken is wanneer de in maximale elevatie de schouder nog iets meer in elevatie wordt gedrukt, en er vervolgens pijn ontstaat. Wanneer er een anaestheticum in de bursa subacromialis wordt geïnjecteerd en de pijn verdwijnt, wordt de diagnose bevestigd. Er kan bij lang bestaande klachten atrofie van de rotatorenmanchet spieren optreden en de patiënt kan een verminderde kracht in abductie en exorotatie ervaren. Bij röntgenonderzoek kunnen bij lang bestaande klachten afwijkingen aan het bot gezien worden.

Bij scheuren in de rotatorenmanchet zijn de bevindingen vaak ernstiger dan bij het bovenstaande. Er zijn nachtelijke pijnen, functieverlies en krachtsvermindering. Er is atrofie van de spieren, met name de musculus supraspinatus en musculus infraspinatus. Met een MRI kunnen scheuren aangetoond worden.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Er worden analgetica gegeven, en er mogen geen activiteiten boven schouderhoogte worden gedaan. Daarnaast moet er oefening plaatsvinden met de schouderdepressoren. Daarnaast kunnen er subacromiale injecties met corticosteroïden worden gegeven.

Bij operatieve behandelingen wordt het ontstoken bursaweefsel verwijderd en de subacromiale ruimte vergroot. Dit laatste wordt gedaan door een deel van de onderzijde van de voorpunt van het acromion te verwijderen. Daarnaast kan de eventuele scheur van de rotatorenmanchet worden gehecht.

Bicepspees

De bicepspees kan geruptureerd zijn of er kan sprake zijn van een tendinopathie. Vaak komt dit voor als onderdeel van het impingementsyndroom. Er is drukpijn over de bicepspees en aanspannen van de spier is pijnlijk. De test volgens Yergason is een geflecteerde elleboog in supinatie brengen tegen weerstand.

Bij tendinopathie bestaat de behandeling uit lokale injectie met corticosteroïden, in de sulcus intertubercularis. Als dit niet werkt kan er operatief een tenodese worden uitgevoerd. Hierbij wordt de lange bicepspees losgemaakt van het glenoïd en vervolgens op de humeruskop gefixeerd.

Verkalking in de rotatorenmanchet

Bij tendinitis calcarea is er sprake van verkalking in de rotatorenmanchet. Het manchet is intact. De kalk bevindt zich voornamelijk in de supraspinatuspees. Vaak zijn er geen klachten en is behandeling niet nodig.

Tendinopathie

Acute tendinopathie ontstaat vaak bij jonge mensen. Er is pijn in de schouder die binnen een paar uur ontstaat en uitstraalt in de hele arm. De pijn is zeer ernstig en de patiënt houdt de aangedane arm met de andere arm helemaal tegen het lichaam. Op een röntgenfoto is een groot kalkdepot zichtbaar in de pees van de musculus supraspinatus.

Pijnmedicatie is noodzakelijk. Er kan subacromiaal een injectie met corticosteroïden worden gegeven.

De frozen shoulder

Een andere naam voor de ‘frozen shoulder’ is ‘adhesieve capsulitis’. Het is een sterk verminderde passieve en actieve bewegingsomvang van het glenohumerale gewricht. Dit komt door een tijdelijke, maar langdurige verminderde elasticiteit van het kapsel. De oorzaak zelf is niet duidelijk: het kan een trauma, inflammatoire oorzaken, of diabetes mellitus zijn. Het kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder. Na twee tot drie jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking.

Voor de symptomen geldt dat in de eerste fase de (nachtelijke) pijn op de voorgrond staat. In de tweede fase ontstaat de progressievere bewegingsbeperking, waarbij de pijn minder wordt. In de derde fase neemt de bewegingsfunctie weer toe. De passieve exorotatie is nul graden, de passieve abductie 45 graden. Op röntgenfoto’s zijn geen afwijkingen te zien. Met artrografisch onderzoek wordt gevonden dat het gewrichtsvolume verkleind is, alsook de recessus axillaris.

De behandeling is veelal conservatief, met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Er worden bewegingsoefeningen gedaan.

Wanneer de conservatieve therapie niet werkt, kan met een operatie door middel van een supraclaviculair locoregionaal blok, de schouder passief gemobiliseerd worden. Indien dit niet werkt, kan er een ruimte gemaakt worden tussen de subscapularispees en de supraspinatuspees.

Pathologie van het glenohumerale gewricht

Artrose komt voornamelijk voor bij mensen boven de 50 jaar. De oorzaak kan primair zijn, wat betekent dat er geen oorzaak is aan te wijzen. Ook kan de oorzaak secundair zijn, als gevolg van bijvoorbeeld een trauma, een scheur in de rotatorenmanchet of chrondrocalcinose.

De symptomen zijn geleidelijk toenemende belastingsafhankelijke pijn in de schouder. Hierdoor is er een verminderde functie en een toenemende bewegingsbeperking. Op een röntgenfoto worden de volgende zaken gezien: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale sclerose en osteofyten. De behandeling bestaat uit pijnmedicatie en ontstekingsremmers. Daarnaast kan er oefentherapie voorgeschreven worden voor vergroting van de bewegingsomvang.

Wanneer deze behandeling niet goed werkt, kan een schouderprothese overwogen worden. Het functionele resultaat wordt sterk beïnvloed door de status van het gewricht voor de operatie. Een intact rotatorenmanchet is noodzakelijk voor een goede functie van de prothese. De schouderprothese bestaat uit een polyethyleen deel dat aan het glenoïd wordt bevestigd en een metalen kop vervangt de humeruskop.

Bij een schouderprothese als gevolg van reumatoïde artritis moet ook het glenoïd vervangen worden. Bij reumatoïde artritis is er aantasting van het botweefsel en zijn de pezen gedegenereerd of geruptureerd. Wanneer de schade zeer ernstig is, wordt er hemiartroplastiek uitgevoerd. De prothese wordt achterstevoren geïmplanteerd: de kom komt in de humerus en de kop in het glenoïd.

Na de operatie is de pijn vaak verdwenen, maar de bewegingsbeperking blijft bestaan. Revalidatie is erg belangrijk. Daarnaast kunnen er complicaties optreden, zoals loslating van de glenoïdcomponent, (sub)luxatie en scheuren van het rotatorenmanchet.

Orthopedie - 26. Onderarmaandoeningen

Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk, het radio-ulnaire deel vooral rotatie (pronatie en supinatie), terwijl het radiohumerale gewricht vooral dient als afsteunpunt voor de radius.

Corpora libera

Corpora libera ontstaan door synoviale chondromatose en osteochondritis dissecans van de elleboog (zie bij osteochondritiden), met name de ziekte van Panner. Er is geen duidelijke ontstaanswijze. De klachten zijn pijnklachten en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. De behandeling is als volgt: door een vermindering van de activiteiten nemen de klachten in veel gevallen af en is herstel van de afwijking zichtbaar op een röntgenfoto na uitgroei van het skelet.

Bursitis olecrani

De bursa olecrani kan door trauma ontstoken raken. Door secundaire besmetting, via een wond of punctie kan er een purulente bursitis ontstaan. De behandeling is als volgt: ontlasten van de elleboog, en eventueel een punctie van de acute bursitis.

Tenniselleboog (epicondylitis lateralis)

Een tenniselleboog is een aandoening die ontstaat door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van de pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog.

Men kan een provocatietest uitvoeren door de elleboog te extenderen en de onderarm te proneren. Een andere mogelijkheid is om de pols te flecteren en daarna met tegendruk de pols te laten extenderen. Hierbij worden de extensoren van de pols en hand aangespannen, die hun origo hebben aan de laterale epicondylus.

De behandeling is als volgt: rust en advies om de onderarm zoveel mogelijk in supinatie te belasten en niet in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Golferselleboog (epicondylitis medialis)

Er treedt een enthesopathie op van de flexoren van pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus.

Het onderzoek dat hierbij gedaan wordt, is als volgt: de elleboog wordt in extensie gebracht met de onderarm in supinatie. Een andere methode is om de pols in extensie en geforceerd te flecteren, hetgeen pijn veroorzaakt op de mediale epicondylus.

De behandeling gaat als volgt: rust staat centraal, waarbij het advies moet worden gegeven om de onderarm zoveel mogelijk in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Neuropathie van de n. ulnaris (cubitaletunnelsyndroom)

In de cubitale tunnel loopt de n. ulnaris onder de mediale epicondylus door. Bij flexie- of valgusstand wordt de zenuw gerekt.

Onderzoek: er bestaat een verminderde mobiliteit, drukpijn en een positief fenomeen van Tinel (paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw bij kloppen op de zenuw) over de n. ulnaris. Er is spierzwakte bij abductie van vingers, duim en bij het maken van een vuist, en er is het teken van Froment (zwakte van de m. adductor pollicis, waardoor niet met kracht een pincetgreep kan worden uitgevoerd).

In de vijfde vinger en aan de ulnaire zijde van de vierde vinger is de sensibiliteit verminderd.

Behandeling: het geven van advies. Steunen op de elleboog voorkómen.

Roeierspols (intersection syndrome, oarsman’s wrist)

Bij de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en anderzijds de m. extensor carpi radialis longus en -brevis, kan ter plaatse een irritatie optreden, met als gevolg een tendosynovitis.

Onderzoek: Er is een pijnlijke en soms gezwollen plek iets proximaal van het extensorenretinaculum van de pols, ongeveer vier vingerbreedten proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale/radiale zijde van de onderarm.

Behandeling: overmatige belasting voorkómen, en het voorschrijven van NSAID’s

Tendovaginitis van De Quervain

Dit is een stenoserende peesschedeontsteking op de plaats waar de pezen van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Door overbelasting ontstaat er een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede. Het komt vooral voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar.

Onderzoek: bij lichamelijk onderzoek kan er een zwelling en verdikking van peesschede gevonden worden. Bij de proef van Finkelstein – de patiënt maakt een vuist over de duim en vervolgens wordt de vuist naar ulnair weggeduwd tegen de kracht van de patiënt in – wordt zeer karakteristieke pijn geprovoceerd.

Behandeling: instructie over de overbelasting

Volkmanncontractuur

Een volkmanncontractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom van de onderarm. De contractuur kan ontstaan na een fractuur van de humerus/onderarm, vooral na vaatletsel.

Onderzoek: kijken of er pijn is bij passief rekken en of er dan paresthesieën in het verzorgingsgebied van n. medianus optreden.

Verloop: bij langdurig oedeem met perfusiestoornis treedt necrose op van spieren en zenuwen, gevolgd door secundaire fibrose. Vervolgens neemt de zwelling af en ontstaat er een contractuur.

Behandeling: correcties door middel van peesverlenging en/of spiertransposities.

De pols

Vooral het os scaphoideum (met het grootste raakvlak met de distale radius) en het os lunatum zijn bij letsels het meest kwetsbaar. De handwortelbeentjes worden ieder door slechts één arterietakje voorzien van bloed, dus als deze bij een fractuur beschadigd raakt, gaat het herstel zeer langzaam.

Ligamentaire instabiliteit van de pols

Bij een polsletsel, al dan niet gepaard gaande met een scaphoïdfractuur, kan instabiliteit van de pols ontstaan. De meest voorkomende instabiliteit is die tussen het os scaphoideum en het os lunatum. De instabiliteit in de pols ontstaat doordat de carpalia niet meer als een vaste keten in hun oorspronkelijke richting ten opzichte van elkaar bewegen.

Letsels van het triangulaire fibrocartilagineuze complex

Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) is eigenlijk het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het TFCC bestaat uit fibrocartilagineus weefsel (discus) en het bevat een structuur die op de meniscus van de knie lijkt. Het TFCC is de belangrijkste stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht. Daarnaast draagt het bij aan de ulnocarpale stabiliteit. Letsels van het TFCC kunnen ontstaan door verdraaiing van de pols bij een sterke ulnaire deviatie.

Onderzoek: Er wordt pijn aangegeven over de dorsale depressie distaal van de ulnakop, of op de processus styloideus ulnae. In een aantal gevallen nemen de klachten na verloop van tijd af. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel van het TFCC de symptomen verminderen.

Lunatomalacie (ziekte van Kienböck)

Lunatomalacie is een avasculaire necrose van het os lunatum. De etiologie is onduidelijk. Het komt meer voor bij mensen die veel in contact staan met trillingen.

Onderzoek: pijnklachten en functiebeperking rondom het os lunatum. Extensie van de middelvinger kan heel pijnlijk zijn.

De diagnose wordt gesteld op basis van een röntgenfoto, waarop een botverdichting (sclerose) of inzakking (collaps) zichtbaar kan zijn. In vroege stadia is een MRI-scan zinvol.

Behandeling: in een aantal gevallen verminderen de symptomen door langdurige rust; in andere gevallen moet toch worden gedacht aan een verlenging van de ulna, een verkorting van de radius, of een partiële artrodese van de pols.

Een ganglion

Een ganglion is een met heldere mucineachtige vloeistof gevulde cyste nabij een gewricht of peesschede in de pols.

Onderzoek: er is een langzaam groeiende, duidelijk gelokaliseerde zwelling, los van de huid, met geringe pijnklachten.

Prognose: de meeste ganglia verdwijnen na 1 of 2 jaar.

Carpale tunnelsyndroom

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het flexorenretinaculum beklemd raakt.

De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel door bijvoorbeeld een synovitis van het polsgewricht, een tendosynovitis van de polsflexoren of het polsgewricht, of eventueel door een fractuur. De aandoening komt relatief vaker voor bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar.

Onderzoek: paresthesieën, die vooral ’s nachts optreden als de zwelling erger is. Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis. Er kan atrofie van de duimmuis optreden.

Behandeling: verminderen van de belasting. Eventueel spalken en NSAID’s adviseren.

Artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim

Het CMC1-gewicht is het gewricht in de hand dat het meest frequent getroffen wordt door artrose. Het komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

Onderzoek: axiale compressie en translaties van het CMC1- gewricht zijn pijnlijk. Er kan een abductiecontractuur van het CMC1-gewricht ontstaan, alsmede een begeleidende hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht.

Behandeling: vermindering van de belasting. Lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden kunnen verlichting bieden.

Skiduim (gamekeepers thumb), ulnair bandletsel van het MCP1 gewricht

De oorzaak is een harde, radiaalwaarts gerichte kracht op het gewricht, zoals bij een val waarbij de duim achter de skistok blijft hangen, of bij de terugslag van een jachtgeweer als dit over de arm wordt gedragen.

Onderzoek: drukpijn over de ulnaire zijde van het metacarpophalangeale-1-gewricht (MCP1) en instabiliteit van de radiale richting van het MCP1-gewricht

Behandeling: immobilisatie en spalk gedurende 3 weken of ligament operatief herstellen.

Trigger finger (in de eerste straal snapping thumb)

Een trigger finger is het gevolg van een gelokaliseerde tendosynovitis van de oppervlakkige en diepe flexorenpezen ter plaatse van de peesschede ter hoogte van de kopjes van de metacarpalia. Overbelasting zorgt voor nodulaire zwelling van de pees, distaal van de peesschede.

Onderzoek: als de vinger wordt geflecteerd en gestrekt, is er een pijnlijke klik als de ontstoken nodus onder de schede (‘pulley’) doorschiet.

Behandeling: corticosteroïdinjecties in de peesschede.

Standaardafwijkingen van de vingers:

Symptoom van Dupuytren

Dit betreft contracturen van de fascia palmaris aan de flexorzijde van de hand als gevolg van proliferatie van myofibroblasten.

Boutonnièremalformatie

Een boutonnièremalformatie komt vaak voor bij patiënten met reumatoïde artritis. Ontsteking van het kapsel van de PIP-gewrichten (proximale interphalangeale gewrichten) van de hand door een synovitis leidt tot verlenging van het dorsale gewrichtskapsel en van de centrale extensorslip. Daardoor glijden de laterale delen van de extensorpees van de vinger langs de zijkant van het gewricht af, waardoor ze naar palmair subluxeren en als flexoren gaan fungeren. Het PIP-gewricht steekt als een boordenknoop (boutonnière) naar dorsaal uit tussen de slippen van de extensorpezen in.

Zwanenhalsmalformatie

Een zwanenhalsmalformatie wordt gekenmerkt door een hyperextensie van het PIP-gewricht, met flexie van het DIP-gewricht: de zwanenhalsvorm . De ontstaanswijze is complex. Deze malformatie komt vooral bij patiënten met reumatoïde artritis frequent voor.

Infecties rond de hand

Paronychia

Een paronychia is een infectie van de nagelriem die zich uitstrekt tot onder de nagel.

Unguis incarnatus

Een ingegroeide nagel (unguis incarnatus) van de hand is vooral het gevolg van te kort en rechthoekig afknippen. Daardoor kan er een secundaire infectie ontstaan met abcesvorming onder de nagelplooi.

Handabces

Een handabces is een infectie die zowel de palmaire als de dorsale zijde van de hand beslaat. Meestal is de oorzaak een infectie van het eelt aan de palmaire zijde (eventueel een geïnfecteerde blaar), die zich verspreidt naar de dorsale zijde.

Handflegmone

Een handflegmone is het gevolg van een niet-behandeld handabces: er is een uitgebreide weke delen infectie aan de palmaire en dorsale zijde.

Purulente tendosynovitis van de flexoren

De peesscheden van de digiti I en V lopen door tot in de pols en een infectie kan zich dus tot hier uitbreiden. Bij de kortere peesscheden van de flexoren van de digiti II, III en IV zal een meer lokale infectie optreden.

Orthopedie - 27. Heupaandoeningen

Coxartrose is artrose van de heup. Coxartrose heeft grote maatschappelijke gevolgen. Het is het eindstadium van aandoeningen met vele oorzaken. Ten eerste kan de artrose primair zijn (idiopathisch), dus zonder duidelijke oorzaak. Ten tweede kan de coxartrose secundair zijn, dus het gevolg van een andere aandoening. De klinische progressie is langzaam. Toenemende beschadiging leidt tot pijn in het gewricht en afname van beweeglijkheid en belastbaarheid. Om de diagnose te kunnen stellen zijn een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en soms aanvullend laboratoriumonderzoek nodig.

Anamnese bij heupaandoeningen

De factoren waarnaar gevraagd moet worden bij heupaandoeningen zijn de aard en lokalisatie van de pijn, de aard en omvang van de uitstraling en de relatie met inspanning. Daarnaast zijn de volgende factoren belangrijk: de aanwezigheid van startpijn en nachtpijn, de maximale loopafstand, problemen met ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen), problemen met werk, problemen met vrijetijdsbesteding, voorgeschiedenis van de heup en medicatiegebruik.

De pijn wordt gevoeld in de liesregio en straalt uit naar het bovenbeen, tot boven de knie. In het begin zijn de pijnklachten zeer variabel, want ze ontstaan alleen bij inspanning of abnormale bewegingen. Ook is er vaak startpijn. Bij progressie treden pijnklachten op bij meer activiteiten. In een vergevorderd stadium is de pijn ook aanwezig in rust en ’s nachts.

Soms staat niet pijn maar functieverlies op de voorgrond. De maximale loopafstand wordt bij progressie steeds kleiner. In een vergevorderd stadium kan de patiënt het huis niet meer uit. Bewegingsbeperking ontstaat onder andere doordat er osteofyten ontwikkelen aan de gewrichtsspleetranden. De bewegingsbeperking is in eerste instantie voornamelijk bij endorotatie, maar dit valt niet op omdat men niet veel endoroteert; flexie is met name belangrijk. Bij toenemende flexiebeperking ontstaan ADL-problemen.

Door pijn in de heup wordt het looppatroon anders. De patiënt probeert het been minder te belasten. Bij ernstige coxartrose kunnen beenlengteverschillen ontstaan door contracturen van de spieren.

Lichamelijk onderzoek bij heupaandoeningen

Bij het lichamelijk onderzoek wordt ten eerste het looppatroon beoordeeld. Daarna wordt zowel in staande als in liggende houding de heup onderzocht.

Het looppatroon

Normaliter is het looppatroon symmetrisch. Bij pijn en functiebeperking wordt de paslengte van het aangedane been korter. Met een stok kan de belasting nog verder worden verminderd. Pijn ontstaat doordat de gluteale musculatuur niet sterk genoeg is om het bekken horizontaal te houden, waardoor de aangedane zijde doorzakt. Dit noemt men het trendelenburgfenomeen. Bij de duchennegang verplaatst de patiënt het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup, waardoor tijdens het lopen de romp heen en weer zwaait. Dit is ter compensatie van het doorzakken van de heup, maar het helpt ook tegen de pijn, omdat het de mechanische belasting doet afnemen.

Onderzoek van de heup in staande houding

Ten eerste kijkt de onderzoeker of het bekken recht staat. Dit kan door de spina iliaca anterior superior aan beide zijden gelijktijdig te palperen. Als extra controle kunnen ook de spina iliaca posterior superior gelijktijdig gepalpeerd worden.

Wanneer er een flexiecontractuur is, kan dit gezien worden aan het feit dat de patiënt de aangedane heup gebogen houdt, of een versterkte lendenlordose heeft.

Instabiliteit in het bekken kan onderzocht worden met de proef van Trendelenburg. Deze proef zegt met name iets over de functie van de musculus gluteus medius. De proef is positief bij een pijnlijke heup, een instabiel belastingspunt van de heup, een verkorte collum femoris of een parese van de heupabductiemusculatuur.

Onderzoek van de heup in liggende houding

Eerst wordt er gekeken naar een dwangstand van de heup door beide spina iliaca anterior superior te controleren op gelijke hoogte. Daarna wordt er gekeken naar een ongelijke stand van de voeten door een beenlengteverschil. Als laatste geeft een meting van de omvang van de musculus quadriceps een indruk over de spieratrofie.

Bij palpatie kan lokale drukpijn wijzen op een bursitis trochanterica. Daarnaast wordt oriënterend rugonderzoek gedaan en worden de perifere pulsaties gecontroleerd.

Vervolgens wordt actief functieonderzoek van de heup gedaan, waarmee een globale indruk verkregen wordt van de beweeglijkheid en kracht. Het passief bewegingsonderzoek wordt daarna gedaan. Hiermee wordt gecontroleerd of de bewegingen in de heup plaatsvinden en niet in het bekken. Met de handgreep van Thomas kan voorkomen worden dat de lumbale wervelkolom meebeweegt bij flexie en extensie.

Aanvullend onderzoek bij heupaandoeningen

Bij de verdenking op coxartrose kan het nuttig zijn de diagnose te bevestigen met röntgenonderzoek. De coxartrose wordt beoordeeld op de versmalling van de gewrichtsspleet. Daarnaast kunnen er cysten, osteofyten en sclerosering in de femurkop of acetabulum zijn. Metastatische tumoren komen ook voor.

Bij vermoeden op tumoreuze of infectieuze processen kan scintigrafie met driefasen technetium worden uitgevoerd. Een MRI kan ook worden gemaakt maar is nog steeds duur dus men moet hier terughoudend mee zijn. Echografie is alleen nuttig bij detectie van abcessen. Artroscopie kan ook nog nodig zijn.

Naast al het bovenstaande kan ook laboratoriumonderzoek nodig zijn voor differentiatie tussen degeneratieve en infectieuze, tumoreuze of metabole aandoeningen. Dit is bloedonderzoek waarbij het hemoglobinegehalte, hematocriet, leukocytgehalte met differentiatie, BSE, CRP en op indicatie ook reumaserologie bepaald wordt.

Pathologie van arthrosis deformans

Arthrosis deformans kan idiopathisch zijn, ontstaan naar aanleiding van aangeboren heupaandoeningen of naar aanleiding van verworven heupaandoeningen.

Idiopathische arthrosis deformans

Bij idiopathische (primaire, onbekende) arthrosis deformans is er sprake van een anatomisch normaal gevormd heupgewricht waarbij op relatief jonge leeftijd toch artrose ontstaat. Er is mogelijk een genetische component waarbij er aangeboren defecten in de kraakbeenstofwisseling zijn.

Arthrosis deformans door aangeboren afwijkingen

Congenitale heupdysplasie is een wanverhouding tussen een normale heupkop en een te klein acetabulum. Het acetabulum is relatief ondiep, onvoldoende ontwikkeld en verloopt steiler. Hierdoor is de hoeveelheid kracht per oppervlak groter dan normaal. Er is vervolgens sprake van mechanische overbelasting wat predisponeert tot vroegtijdige artrose. Tijdige behandeling geeft een goede prognose. Geen tijdige behandeling geeft geleidelijk subluxatie van de heup.

Bij een congenitale heupluxatie is de heupkop naar craniaal verplaatst. Het veroorzaakt ernstige functionele stoornissen. Zonder behandeling ontstaat een neoacetabulum lateraal, en dit geeft kans op vroegtijdige artrose. Tegenwoordig komt het in onze streken betrekkelijk weinig meer voor door screening.

Arthrosis deformans door verworven heupaandoeningen

De ziekte van Perthes op de kinderleeftijd is een circulatiestoornis in de heupkop. Door de circulatiestoornis ontstaat osteonecrose en een collaps van de heupkop. Dit leidt op zijn beurt weer tot een vormincongruentie: bij herstel zal de heupkop een relatieve overgroei ten opzichte van het acetabulum vertonen. Dit geeft een relatieve heupdysplasie met dezelfde gevolgen als bij congenitale heupdysplasie.

Bij epifysiolyse glijdt de heupkop van de groeischijf af naar dorsaal. Er ontstaat een deformiteit die (onbehandeld) kan leiden tot een vormincongruentie. Dit predisponeert voor artrose.

Een acetabulumfractuur die geneest met een dislocatie in het heupgewricht leidt tot vormincongruentie. Dit leidt tot mechanische overbelasting en artrose.

Een te intensieve sportbeoefening kan impingement veroorzaken. Dit is wanneer het collum femoris tegen de acetabulumrand aanloopt bij extreme bewegingen. Het is een chronisch overbelastingsletsel waardoor degeneratieve veranderingen kunnen ontstaan.

Bij arthrosis deformans is er sprake van een delicate balans tussen destructieve en reparatie processen. Door hier met de behandeling op in te spelen kan de aandoening behandeld worden.

Conservatieve therapie bij artrose

Bij arthrosis deformans wordt behandeld naar aanleiding van de klachten en het stadium. Conservatieve therapie bestaat uit adviezen, medicatie en fysiotherapie.

De patiënt krijgt leefregels. Het gaat erom dat de belasting en belastbaarheid weer in evenwicht komen. De patiënt moet wel bewegen, maar activiteiten die pijn provoceren vermijden. Daarnaast moet de patiënt bij overgewicht afvallen. Een wandelstok kan in ernstige gevallen zinvol zijn en moet aan de gezonde zijde gebruikt worden.

Er is nog geen medicatie beschikbaar die coxartrose kan afremmen. Pijnmedicatie is dus het enige dat kan worden gegeven en moet ook alleen op indicatie gebruikt worden. Geïndiceerd zijn paracetamol en NSAID’s.

Fysiotherapie is belangrijk om de patiënt te leren om het gewricht in goede conditie te houden met oefentherapie. Dit is gericht en gedoseerd, om contracturen of atrofieën te bestrijden.

Chirurgische therapie bij artrose

Chirurgische behandeling komt in aanmerking als de conservatieve behandeling niet werkt en de röntgenfoto’s in overeenkomst zijn met het klinisch beeld. Verschillende factoren bepalen de aard en timing van de ingreep (pijn, ADL, leeftijd, psychosociaal). Bij een operatie wordt de pijn verminderd en de functie van het gewricht hersteld. Als het eigen gewricht behouden kan blijven dan geniet dat de voorkeur.

Gewrichtssparende chirurgische ingrepen

Vroeger werd heupartrodese (vastzetten van het gewricht) veel gebruikt. Tegenwoordig wordt dit alleen nog maar gedaan bij zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek. Infectieproblematiek en disfunctie rond de heup zijn een contra-indicatie voor een heupprothese, waarna dus gedacht kan worden aan heupartrodese.

De bovenste leeftijdsgrens voor een gewrichtssparende ingreep is 40-50 jaar. Bij oudere patiënten kan beter zo lang mogelijk conservatieve therapie gegeven worden en later meteen een heupprothese gezet worden. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie vele jaren afremmen maar een prothese niet voorkomen.

Heuposteotomie is een ingreep waarbij de belasting per oppervlak daalt en de balans tussen afbraak en reparatie van kraakbeen beter wordt. Er wordt een oefenstabiele fixatie aangelegd met een hoekplaat. Na enkele dagen na de operatie wordt de patiënt met krukken gemobiliseerd, maar de heup moet drie maanden ontlast worden. Deze operatie heeft een gunstig effect op het artrotisch proces en de effecten houden vele jaren aan. Als een inflammatie de oorzaak is van de heupaantasting is dit een contra-indicatie voor heuposteotomie.

Wanneer heupdysplasie de oorzaak is van de artrose kan een pandakcorrectie worden uitgevoerd. Er wordt extra-articulair, lateraal boven het acetabulum, een botspan geplaatst. Het steunvlak voor de heupkop wordt verbeterd waardoor de belasting per oppervlak daalt. Periacetabulaire osteotomie kan nodig zijn bij ernstige vormen van heupdysplasie, waarbij een osteotomie wordt uitgevoerd rond het acetabulum. Vervolgens wordt het acetabulum over het caput femoris gedraaid. Dit is echter een zeer complexe ingreep.

Complete heupprothese

Een kapot heupgewricht kan vervangen worden door een totale heupprothese. Er zijn vele verschillende soorten heupprothesen. Deze worden geclassificeerd naar methode van fixatie of naar de gebruikte materiaalcombinaties. Zowel het acetabulum als de femur worden vervangen.

Verschillende heupprothesen

Er zijn drie typen prothesen: de gecementeerde, de cementloze en de ‘resurfacing’ prothese.

Bij de gecementeerde heupprothese wordt gebruik gemaakt van botcement (PMMA). Dit cement fixeert de prothese aan het bot. PMMA (polymethylmethacrylaat) is een tweecomponentenkunsthars, dat na 10 minuten uithardt. Dit is nuttig, omdat op deze manier de ruimte tussen prothese en bot gelijkmatig gevuld wordt. Voor zo min mogelijke stress op de overgang van prothese naar cement moet de prothese zo stijf mogelijk zijn. Ook het acetabulum wordt met botcement gefixeerd. De acetabulumcomponent bestaat meestal uit het plastic polyethyleen (PE). Het cement kan daarnaast ook antibioticahoudend zijn. Nadelen van botcement zijn er ook. Het wordt namelijk warm tijdens het uitharden. Daarnaast hardt de toegepaste monomeer niet helemaal uit, waardoor er sprake is van nalekken. Ook neemt de sterkte van het botcement af in de loop van de tijd.

Een cementloze heupprothese wordt op een andere manier aan het bot gefixeerd. De prothese wordt zo veel mogelijk schachtvullend gemaakt, dus de vorm komt erg overeen met de mergholte. Op de langere termijn is deze mechanische fixatie echter niet genoeg. De prothesen krijgen daarom een hydroxyapatiet (HA)coating. Deze coating is sterk verbonden met de prothese, maar heeft ook een hoge biocompabiliteit. Hierdoor kan het bot vastgroeien aan de prothese. Een nadeel is dat er een groot verschil in stijfheid is op de overgang van prothese naar bot. Dit kan botresorptie veroorzaken. Daarom wordt tegenwoordig titanium gebruikt als prothesemateriaal.

Bij een resurfacing prothese wordt de femurkop eerst netjes gemaakt, en vervolgens wordt er een soort holle schaal overheen geplaatst. Het acetabulum wordt net als de bovenstaande prothesen vervangen.

Typen materialen

De standaard materialen voor heupprothesen zijn polyethyleen voor het acetabulum en metaal voor de femurkop. Bij beweging worden de materialen aangetast en komen slijtagepartikels in de gewrichtsruimte. Het synoviale kapsel kan deze partikels fysiologisch afvoeren. Wanneer dit mechanisme ontoereikend is ontstaan er negatieve biologische reacties rond de prothese. Door een verhoogde druk bij spieractiviteit worden de partikels in de protheseomgeving geperst en veroorzaken botresorptie. Bij een keramieken prothesekop in plaats van een metalen, is de slijtage veel minder. Keramiek heeft verder een kleine kans op materiaalbreuk. De prijs is echter hoog.

Operatie

De operatie voor een heupprothese is routinematig, maar vergt wel een aantal voorzorgen. Ten eerste moet de operatie zeer steriel worden uitgevoerd, in operatiekamers met een speciale luchtbehandeling. Daarnaast wordt er profylactisch antibiotica gegeven. Ook mag de patiënt niet elders in zijn lichaam een infectiehaard hebben. Als laatste zijn peri- en postoperatief antistolling belangrijk om het tromboserisico te verlagen.

De operatie kan onder algehele narcose of onder lokale (spinale) anaesthesie. De benadering kan posterolateraal, lateraal en anterieur. De dag na de operatie moet de patiënt worden gemobiliseerd en met krukken volledig belast gaan lopen. Binnen drie maanden moet het functieherstel compleet zijn. In deze drie maanden herstelt het gewrichtskapsel.

Resultaten

Bij patiënten ouder dan 65 jaar falen van de gecementeerde prothesen na 10 jaar 5%, bij jongere patiënten tot 20%. Bij patiënten ouder dan 50 jaar falen van de cementloze HA prothesen 3% na 10 jaar. De levensduur van de prothese wordt echter bepaald door de activiteiten van de patiënt.

Complicaties

Complicaties na een heupprothese operatie zijn trombo-embolie, infectie, luxatie, periarticulaire calcificaties, zenuwletsel, vaatletsel, fractuur, perforatie en beenlengteverschil.

Trombo-emboliën komen steeds minder vaak voor door profylactische antistolling perioperatief. Echter, kuitvenetrombose komt nog redelijk vaak voor. De voor- en nadelen van de antistollingstherapie moeten goed afgewogen worden. Te hoge dosering geeft een grotere kans op nabloedingen.

Infecties kunnen zowel vlak na de operatie als op langere termijn optreden. Vroege postoperatieve infecties worden meestal veroorzaakt door contaminatie tijdens de operatie. Infecties met minder virulente bacteriën kunnen tot lang na de operatie ontstaan, of er kunnen infecties voorkomen door hematogene verspreiding. De infectie kan resulteren in loslating van de prothese. Hierbij is er pijn bij belasting en bij rust. In sommige gevallen moet de prothese worden verwijderd. Soms kan dan na een tijdje een nieuwe prothese worden geplaatst.

In ongeveer 3% van de gevallen treedt in de vroege postoperatieve fase een luxatie van de prothesekop op. Meestal is het mogelijk de prothese te reponeren. Na 3 maanden is het heupkapsel vaak genoeg aangesterkt, waardoor luxatie minder vaak voorkomt.

Periarticulaire calcificaties kunnen gepaard gaan met aanhoudende pijn in het operatiegebied, waarbij de heupfunctie sterk beperkt blijft. Ernstige calcificaties zijn zeldzaam.

Relatief vaak worden postoperatieve fracturen gezien, meestal door osteoporotisch bot. Cementloze prothesen geven een verhoogd risico.

Zenuw- en vaatletsel zijn zeldzaam.

Problemen met de prothese

De prothese zou kort na de operatie pijnvrij moeten zijn, tenzij er sprake was van contracturen of atrofieën voor de operatie. Een infectie komt vaker vlak na de operatie voor. Op langere termijn moet men eerder denken aan mechanische loslating of luxatie, synovitis, impingement, functiebeperking door calcificaties, of referred pain vanuit de lage rug.

Bij de anamnese moet er gevraagd worden naar koortsperioden, wondgenezingsstoornissen, uitstralende pijn naar het bovenbeen. Rustpijn suggereert een infectie, terwijl men bij inspanningspijn moet denken aan mechanische problemen.

Een losse prothese is op een röntgenfoto omgeven door radiolucentelijnen en kan inzakken. Met de uitkomsten van deze onderzoeken kan bepaald worden of er een indicatie is voor reoperatie. Indicaties voor reoperatie zijn: loslating en ernstig progressief botverlies met dreigende fractuur.

Reoperatie bij een losgeraakte prothese

Een losgeraakte prothese heeft bijna altijd botverlies veroorzaakt. Het probleem is dat er dan een nieuwe prothese in een verzwakt bot moet worden geplaatst. Er zal een bottransplantatie (botplastiek) moeten plaatsvinden om de botkwaliteit te verbeteren.

Bacteriële artritis

Bij een bacteriële infectie van het heupgewricht zal het kraakbeen aangetast worden door ontstekingsproducten en verhoogde druk in het gewricht. Het is van belang om zo snel mogelijk de diagnose te stellen en de behandeling in te stellen. De symptomen zijn: pijn, warmte, zwelling en koorts. Verder is er een verhoogd BSE en CRP. Met echografie kunnen vochtholtes worden aangetoond. Met scintigrafie kunnen infectiehaarden worden aangetoond. Met een punctie kan de diagnose worden bevestigd en de verwekker worden aangetoond. Chirurgische decompressie is nodig, samen met antibiotica.

Rheumatoïde artritis

Rheumatoïde artritis is een aantasting van het kraakbeen door inflammatie in het synovium. Dit kan uiteindelijk het gewricht kapot maken waardoor een totale heupprothese noodzakelijk wordt. De behandeling voor een prothese is reumatologisch.

Ziekte van Bechterew

De andere benaming voor de ziekte van Bechterew is spondylitis ankylopoetica. Het is een inflammatie van het axiale (romp) skelet. Het komt veelal voor in de SI gewrichten, de wervelkolom en de heup. De symptomen beginnen vaak met pijn in de lage rug, de pijn in de heup lijkt op coxartrose. De ziekte is genetisch maar wordt waarschijnlijk geactiveerd door een bacteriële infectie. Op röntgenfoto’s zijn vergrote gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering te zien. In een later stadium verbenen de gewrichten volledig. Bij de wervelkolom kan het ‘bamboo spine’ fenomeen ontstaan. Hierbij ontstaan er brugosteofyten waardoor de rug verstijft. In de heup ontstaat gewrichtsspleet versmalling, coxartrose symptomen en verstijving van het gewricht.

De behandeling is reumatologisch en met oefentherapie om de functie van de gewrichten goed te houden. Bij een ver voortgeschreden verstijving van het heupgewricht kan totale heupvervanging nodig zijn.

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Bij deze twee inflammatoire darmaandoeningen komt in ongeveer 25% van de gevallen een artritis van de heup voor.

Zeldzame aandoeningen

Bij ochronose, een stofwisselingsstoornis (alkaptonurie), is er sprake van degeneratie van het heupgewricht door protrusio acetabuli. Bij lupus erythematodes disseminatus (LED) ontstaat osteonecrose. Bij de ziekte van Gaucher is er sprake van een metabool defect met opstapeling van glucosylceramide in de weefsels. Hierbij ontstaat femurkopnecrose.

Femurkopnecrose door avascularisatie

Avasculaire femurkopnecrose is necrose van de femurkop doordat er een doorbloedingsstoornis is. Hierdoor ontstaat een secundaire collaps van de femurkop. De avascularisatie kan traumatisch ontstaan, doordat de vaten naar de femurkop verscheurd worden. Deze verscheuring kan komen door een mediale collumfractuur of luxatie. Niet traumatisch kan de avascularisatie ontstaan door een multifactoriële aandoening van genetische predispositie en provocatie door risicofactoren. Hierbij kunnen er trombussen ontstaan in de femurkop. Risicofactoren zijn onder andere corticosteroïdgebruik, cytostaticagebruik en alcoholisme.

In het beginstadium van de ziekte zijn de klachten vaag en zijn er geen afwijkingen te zien op de röntgenfoto’s. Op een technetiumscintigram en een MRI kunnen afwijkingen gezien worden. Er treedt geleidelijk botresorptie op, waardoor het kraakbeen geen steun meer heeft en er een totale collaps optreedt. De enige behandeling is een totale heupprothese.

Bursitis

De bursa trochanterica is een mogelijke locatie voor een ontsteking. De bursa ligt onder de tractus iliotibialis, lateraal van de trochanter major. De ontsteking kan ontstaan door mechanische irritatie, waardoor deze gaat fibrotiseren en verdikken. De klachten treden op bij lang lopen en op de aangedane zijde liggen. Er is drukpijn lateraal van de trochanter major. De pijn kan geprovoceerd worden door adductie van het been in een lichte flexie. Verder zijn de heupfuncties wel normaal. Lokale injecties van lidocaïne kunnen de diagnose bevestigen. De behandeling bestaat uit injecties met lokaal werkende corticosteroïden in intervallen van vier tot zes weken. Bij een recidiverende bursitis kan de tractus iliotibialis gekliefd of verlengd worden.

De ‘snapping hip’

Bij flexie en extensie van de heup kan er een klik worden gehoord aan de heup. Dit komt doordat de tractus iliotibialis van ventraal naar dorsaal springt, over de laterale zijde van de trochanter major. Dit is in principe niet schadelijk, maar bij hinder kan de tractus iliotibialis verlengd of gekliefd worden.

Zeldzame heupaandoeningen

Gepigmenteerde villonodulaire synovitis is een benigne tumor van het synovium. De tumor is donkerbruin door pigment. Klachten zijn aspecifiek en vaag, maar in een gevorderd stadium kan op een röntgenfoto cystevorming gezien worden langs de synoviale omslagplooi van het heupkapsel op de collum femoris.

Op basis van een MRI kan de diagnose vermoed worden, omdat er ijzerpigment in het synovium zit. Met een artroscopische biopsie kan de diagnose worden gesteld. De behandeling is totale synovectomie.

Synoviale chondromatose is een aandoening waarbij in de synovia eilandjes van kraakbeen vormen. Deze worden na rijping als corpora libera richting het gewricht afgestoten. De röntgenfoto’s zijn karakteristiek.