Collegeaantekeningen deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 7 – Anatomie van onderarm en hand

De motorische projectie van de handen in de cortex vormt een heel groot gedeelte van de cortex. Op de SEH in Nederland worden vaak handletsels gemist. Daarom is het van belang dat artsen kennis van handletsels hebben. Handen zijn heel belangrijke organen en als daar een letsel in is, dan kan men daar veel last van hebben.

Wanneer men de vingers buigt, dan gebruikt men de extrinsieke flexoren. Er zijn ook intrinsieke flexoren. Men moet bij handtesten systematisch alle functies onderzoeken in verband met handletsel.

Anatomie

Er zijn een aantal palpabele botstructuren in de onderarm. Bij de elleboog zitten de epicondylus lateralis en medialis en het olecranon. Bij de pols de processus styloideus radialis en processus styloideus ulnaris. Dit zijn belangrijke punten om ook goed LO te kunnen uitvoeren. Als men die punten niet goed in het hoofd heeft zitten, dan weet men niet goed waar de gewrichtsvlakken zitten. Verder zijn er de handwortelbeentjes, waaronder trapezium, pisiforme, triquetum en capitatum.

De elleboog

De onderarm bestaat uit de ulna en de radius. De ulna articuleert met de humerus voor een goede flexie en extensie beweging in de elleboog. Het is de radius, die ernaast zit, die kan bewegen ten opzichte van de ulna. Onderaan zit de hand. De hand zit vast aan de radius en dus niet aan de ulna. De botten moeten met elkaar articuleren en daarom zijn er verbindingen. Er is een gewricht in de elleboog tussen de radius kop, een tussen de ulna en distaal is er een ulnair radiaal gewrichtsvlak met kraakbeen. Tussen beide botten zit een membraan. Dit membraan vormt een scheiding tussen de extensoren aan de achterkant en de flexoren aan de voorzijde van de arm. Dit membraan vormt enerzijds een aanhechtingsplaats voor de diepere spieren van de onderarm, anderzijds is het een belangrijke verbinding tussen twee botten die met elkaar articuleren. Deze functie maakt het membraan in feite een ligament. Zonder die structuren zouden de twee botten kunnen luxeren.

De onderarm en bovenarm maken een hoek met elkaar, doordat humerus en ulna een hoek vormen. Het distale bot wijst naar lateraal, wat men een valgus stand noemt. Bij vrouwen is deze hoek gemiddeld groter dan bij mannen, wat in feite heel logisch is. Vrouwen hebben namelijk bredere heupen dan mannen, waardoor de grotere hoek praktisch is.

Als men in de anatomische positie staat, maar dan met de handrug naar frontaal, dan is dit pronatie. Als de hand omgedraaid wordt, zodat de handpalm frontaal is, dan is dit supinatie. In supinatie is de radius om de ulna gebracht, dus er is beweging van de radius om de ulna heen. Er zijn twee types van pronatie en supinatie. De echte pro- en supinatie kan men slechts uitvoeren als de arm op tafel ligt. Als men namelijk van pronatie naar supinatie gaat, terwijl de arm op tafel ligt, dan draait men om de pink heen. Als deze beweging in de lucht wordt uitgevoerd, dan draait de hand om de middelvinger heen. Dit heeft te maken met werking van de biceps.

In de elleboog zijn gewrichtskapsels en ligamenten te vinden. De ligamenten voorkomen dat de ulna en radius kunnen luxeren. Aan de laterale kant zijn er ligamenten die wijdverbreid zijn en naar de ulna gaan. Ze gaan dus niet naar de radius toe, omdat de radius moet kunnen draaien. Het ligament aan de laterale zijde loopt wel om het radiuskopje heen, waardoor dat kopje tegen de ulna wordt aan getrokken. De ligamenten gaan zelf naar de ulna. Aan de mediale zijde gaan ligamenten tussen de humerus en ulna. De radius is omgeven door het ligamentum annulare, maar het zit in feite los van de humerus, waardoor hij geluxeerd kan worden. Spierkracht is hierdoor heel belangrijk bij het tegen elkaar houden van de radius en humerus.

In het elleboog gewricht kan er flexie en extensie zijn ten opzichte van de ulna, en er kan pronatie en supinatie zijn. Flexie wordt gedaan door de m. biceps brachii. Deze spier gaat met zijn belangrijkste pees naar de radius toe, maar ook gaat deze oppervlakkig richting de ulnaire zijde toe met de aponeurosa (vlies om de pees). Daar zit een oppervlakkig peesbot, waaraan de belangrijkste flexoren van de onderarm aan hechten. De spier trekt dus aan de radius, maar via spieren ook indirect aan de ulnaire zijde. Achter de m. biceps brachii ligt een andere spier: de m. brachialis. Deze spier heeft een groot oppervlakte en deze gaat wel naar de ulna. Het is een heel belangrijke flexor. Bij flexie wordt de m. biceps brachii gebruikt, maar ook de m. brachialis. Als er werklijnen worden getekend van de m. biceps brachii, dan zien we dat de werklijn aan de distale zijde van het ellebooggewricht uitkomt. Een spier die ver van de as (in dit geval de humero-ulnaire gewrichtsas) ligt, heeft een groot moment waardoor het een grote beweger is van dit gewricht. De m. biceps brachii kan ook een supinatie moment veroorzaken ten opzichte van het radio-ulnaire gewricht. Deze spier maakt namelijk een lus om de radius, waardoor dit bot om zijn as gedraaid wordt. De spier duikt dus tussen de ulna en de radius door en hij hecht aan de onderzijde van de radius vast. Hier wordt de supinatie beweging door veroorzaakt. Veel andere spieren spelen ook een rol bij supinatie en pronatie.

Aan de ventrale zijde van de onderarm liggen de flexoren. Deze spieren hebben ook allemaal een pronatie functie. Een voorbeeld is de pronatus terus, een flexor van de elleboog. Deze spier heeft een schuin verloop, dwars op de onderarm. Andere spieren hebben ook een schuin verloop, al zij het iets minder. Doordat de spieren schuin lopen, zorgen ze voor pronatie. Aan de dorsale zijde van de arm zijn de spieren voor supinatie te vinden. Een voorbeeld is de m. abductor policis longus. Dit is een abductor van de duim, die ook zorgt voor supinatie doordat deze spier schuin verloopt.

Aan de radius zit de hand vast. Ventraal en dorsaal zijn de handwortelbeentjes te zien, 8 stuks in totaal. De eerste rij articuleert met de radius en met de ulna. Er zit een afstand tussen de botjes en de ulna, maar hier tussen zit een discus (een meniscus). Hierdoor wordt het lege gebied opgevuld. De handwortelbeentjes in de eerste rij zijn: scafoïd/naviculare (een van de belangrijkste; articuleert met de radius), lunatum, triquetum en pisiforme. Het pisiforme is een ‘raar botje’; een sesambotje, dat los ligt van de rest en in een eindpees van een spier zit. In de tweede rij liggen trapezium, trapezoideum, capitatum en hamatum. Een ezelsbruggetje is: Some Lovers Try Positions That They Cannot Handle.

Het radiocarpale gewricht is het echte pols gewricht. Het bestaat uit het lunatum, triquetum en het scafoïd. In de pols kunnen palmair flexie en dorsaal flexie uitgevoerd worden. Verder kan met defiëren naar ulnaire zijde (adductie) en radiale zijde (abductie). Het gewricht is twee-assig. Het polsgewricht zit heel complex in elkaar en er lopen ook veel ligamenten. In de pols loopt het ligament flexorum retinaculum. Dit heeft niks te maken met de ligamenten die de handwortelbeentjes en de onderarm tegen elkaar aan moeten houden. Het is een retinaculum dat zit bij de flexoren pezen van de onderarm. Dit kan men zien, want de pezen van de handwortelbeentjes lopen onder dat retinaculum heen. Dit is ventraal en dorsaal zo. Het retinaculum zorgt ervoor dat als iemand zijn spieren aanspant en de pezen trekken, dat ze tegen de botten aan blijven liggen. Dus het zorgt dat de structuur van de hand in tact blijft, want het zou erg onhandig zijn als de pezen naar voren zouden komen wanneer de vingers naar voren gebogen worden. Zonder retinaculum lopen de pezen veel verder van het gewricht af, waardoor er een grotere arm is en daarmee een groter moment. Nu worden de pezen tegen het bot gedrukt, waardoor het moment kleiner is, dus men moet meer kracht leveren voor hetzelfde effect. Het heeft echter ook een voordeel, want het grootste deel van de kracht zorgt ervoor dat de botten ten elkaar gedrukt worden. Hierdoor neemt de wrijving toe en wordt het stabiel. Dit heeft tot gevolg dat men de hand in allerlei standen kan zetten, omdat deze heel stabiel wordt. De functionele rol is dus het verkleinen van de bewegingscomponent, het vergroten van het gewrichtscomponent en stabilisatie van het gewricht.

Voor de aansturing van de hand zijn er extrinsieke en intrinsieke handspieren. De extrinsieke handspieren zijn de handspieren die de oorsprong buiten de hand hebben liggen. Dus deze komen vanuit de onderarm of zelfs vanuit de bovenarm. De belangrijkste extensoren en flexoren van de hand komen vanuit de laterale en mediale epicondyl van de humerus. Deze spieren gaan over het elleboog gewricht heen, gaan over de pols en dan naar de vingers. De intrinsieke handspieren hebben hun oorsprong in de hand en ze blijven daar ook lopen.

Ventraal liggen de oppervlakkige en diepe flexoren, waarvan de pezen door de carpale tunnel gaan. De flexor digitorum superficialis ligt een laagje hoger dan de flexor digitorum profundus. Sommige spieren liggen wat meer lateraal. Dorsaal liggen de oppervlakkige en diepe extensoren. Deze pezen lopen over de pols en zorgen voor pols strekking. Sommige lopen schuin en gaan door naar de duim.

In de onderarm zitten geen adductoren en abductoren. In het bovenbeen zijn wel adductoren (mediaal) en abductoren (lateraal). Als we kijken naar het verloop van de pezen in het ulnairradiale gewricht, dan liggen er enerzijds pezen ventraal/dorsaal en radiaal/ulnair. Hierdoor hebben deze spieren, doordat ze toevallig mediaal lopen, een functie van abductie of adductie. Bij het aanspannen van die spieren is er dus niet slechts flexie, maar ook deviatie. Als men dit wil voorkomen, dan moet er samenspel zijn met andere spieren.

Functionele anatomie

Het pols gewricht kan in drie kolommen verdeeld worden. Op de hand wordt kracht gezet en er komt dan kracht op het pols gewricht. Er is een radiale kolom, een intermediaire kolom en een ulnaire kolom. De middelste kolom is chirurgisch de belangrijkste kolom voor de distale radius, want 80% van het de kracht komt daarop. Hierop richt men zich ook bij behandeling van de radius

Een casus: een 82 jarige vrouw is in huis gevallen. Ze heeft pijn rond de pols. De arts ziet bij inspectie een afwijkende stand, kleur en een zwelling/hematoom. Bij palpatie is er functio laesa, crepiteren en asdrukpijn. Bij passief bewegen en zelf aan de pols zitten zijn er crepitaties. Dit is een teken van een fractuur, want het is het kraken van het bot: een primair teken van een fractuur. Asdrukpijn is een secundair teken van een fractuur. De DD bestaat voor volledigheid uit drie punten. Bij deze patiënte met osteoporose staat een fractuur op 1. Hierna komen een distale radius fractuur, distale antebrachii fractuur en een scafoïd fractuur. Ook kan er contusie zijn (hematoom). Er wordt een X-pols gemaakt, waarop de discus die de kracht opvangt niet te zien is.

Fracturen worden geclassificeerd in intra- of extra-articulair. Type A is extra-articulair, type B is eenvoudig intra-articulair en type C is moeilijk intra-articulair. Deze classificatie is er om te zorgen voor orde. Men moet aan een aantal eisen voldoen en het geeft een voorspelling van de uitkomst en het geeft informatie voor de behandeling.

Klassiek is een dorsale angulatie: een colles fractuur. Deze fractuur is extra-articulair, aan de dorsale kant is comminutie (versplintering), het is stabiel en er is lengte verlies. Dit noemt men een radiotypica fractuur. De andere kant op noemt men een Smith fractuur, wat minder vaak voorkomt. Dit is radio atypica: ontstabiel, extra-articulair, verminderde lengen en luxatie DRUG. De doelstelling is herstel van de functie van het polsgewricht. Dit gaat door middel van repositie, herstel van het gewricht, fixatie, fractuurgenezing en revalidatie.

De behandeling kan conservatief met gips of via repositie (Böhler anesthesie). Een gewricht dat men immobiliseert, wordt stijf. Bij gips wordt er eerst een kous om de arm gedaan, voor bescherming van de huid, hierna wordt het gewatteerd en daaroverheen wordt een gips verband gedaan. De kop van de metacarpalia wordt opengehouden en de vinger gewrichten worden vrij gehouden. Wat verder van belang is, is dat men het gips niet te strak aanlegt, want als dat gebeurt kunnen er compartiment syndromen ontstaan.

Fracturen kunnen ook intra-articulair zijn: Barton. Deze fracturen zijn zeldzamer, instabiel en worden altijd geopereerd. Het blijft namelijk niet mooi staan als iemand het gaat bewegen. Er wordt een CT-scan gemaakt van de gewrichtsoppervlakte. Men wil deze oppervlakte herstellen en het moet op zijn plek gezet worden, waar het ook moet blijven staan. De gewrichtskop moet netjes aan elkaar groeien. De beste behandeling gaat via plaat en schroef osteosynthese. De patiënt krijgt geen gips na de operatie, want hij moet de pols gebruiken. Bij de behandeling zoekt men aan de dorsale zijde de lister op (het bobbeltje/tubercul van lister). Hier gaat men dorsaal naar de distale radius en men maakt het retinaculum open.

Ook is er een volaire benadering met de nervus medianus. Het bot wordt vrij geprepareerd en als het gefixeerd is met platen en schroeven, dan is er een radiologisch en biomechanisch resultaat. Met een plaat kan men het stukje weer op zijn plaats houden en de gewrichtsoppervlakte wordt dan hersteld. Er wordt dan ook compressie uitgeoefend op de gewrichtsoppervlakte.

Een fixateur externe wordt vaak gebruikt bij versplinterde fracturen, die vaak voorkomen bij oudere mensen. Een groot nadeel is dat de pols wordt vastgezet, waardoor men niet met de pols kan oefenen. Dit leidt tot een achterstand wat betreft beweging.

Er kunnen complicaties zijn, namelijk het carpale tunnel syndroom (CTS) en het klieven van de fibreuze tunnel. Bij CTS: de n. medianus loopt met allerlei vaten en pezen onder de carpale tunnel door. Na een operatie kan er oedeemvorming zijn, waardoor iemand een gevoelloze handpalm en vingertoppen krijgt. Het is in feite een compartiment syndroom van de carpale tunnel.

Casus 2: een student van 24 jaar valt ’s nachts van zijn fiets en hij komt op zijn pols terecht. Er is pijn aan de linker polsregio. Bij lichamelijk onderzoek is er asdrukpijn van de duim en drukpijn van de tabatiere anatomique (anatomische regio). Verder is er een zwelling ter plaatse. De gehele pols kan met moeite bewogen worden. Het is van belang om de patiënt helemaal te onderzoeken en men moet ook vragen naar de thuis situatie. De tabatiere anatomique is de anatomische snuifdoos. Dit ligt tussen de m. abductor pollicis longum en de m. extensor pollicis brevis. In deze regio ligt ook het scafoïd.

Extrinsieke aansturing duim

Een aantal extensoren loopt naar de duim. De m. extensor pollicis loopt naar het tubercel van lister (het dorsale tubercel van de radius). De pees loopt aan de mediale zijde langs en dan loopt deze naar de duim. Er zijn ook nog twee andere pezen die heel dicht tegen elkaar aan liggen, namelijk de pezen van de extensor pollicis brevis en de abductor pollicis longus, die aan de laterale zijde van de tubercel langslopen. Het lijkt erop alsof de pezen fuseren in de duim, maar dit gebeurt niet. Oppervlakkig loopt de n. radialis, aan de dorsale zijde. In de diepte is ook de a. radialis te vinden. Dit ligt allemaal in hetzelfde gebied, dus bij een breuk daar kan de a. radialis gaan bloeden. De pees van de extensor pollicis longus gaat naar het topje van de duim, de abductor pollicis longus stopt al veel eerder.

Bij uitval van de n. ulnaris ontstaat er een klauwhand, bij uitval van de n. medianus een predikershand en bij uitval van de n. radialis een dropping hand.

HC 8 – Vinger- en polsfracturen

50% van alle fracturen aan het scafoïd die wel aanwezig zijn, wordt niet op een eerste foto gezien. Voor de patiënt geeft het een heel slechte prognose als de breuk er wel zit, maar deze niet wordt behandeld. Om dit zoveel mogelijk te ondervangen wordt er een scafoïdserie gemaakt: in vier verschillend richtingen wordt de foto genomen (30, 60 en 90 graden en vuistopname). Hiermee verhoogt men de sensitiviteit van de foto. Toch wordt dus 50% van alle diagnoses gemist. Een botscan is weinig specifiek: er wordt gelabeld materiaal ingespoten en dit hecht aan ontstekingen. Bij een fractuur is er ook een ontsteking, maar het materiaal zal bijvoorbeeld ook hechten aan ontstekingen in puisten. Het is dus heel sensitief, maar weinig specifiek. De MRI scan heeft een hoge sensitiviteit en redelijke specificiteit. Een groot probleem bij scafoïd fracturen, is dat het vaak wordt gemist en een foto laat het heel vaak niet zien. Vervolg diagnostiek kost geld en wordt daarom vaak niet gedaan. De breuk zal, onbehandeld, in beweging blijven en er is dus geen fixatie en genezing. Er kan dan pseudoartrose ontstaan, waar de breuk zat, en beweging in een fractuur doet pijn. De pijn is er voornamelijk bij pronatie en supinatie. Het gebeurt vaak bij jonge patiënten. Het botje groeit niet goed vast, door de bloedvoorziening. De bloedvoorziening van het scafoïd is niet van distaal naar proximaal. De arterie maakt een lus om het scafoïd en de proximale pool krijgt dan geen bloed meer, want het bloed gaat naar distaal. Bij een klinische verdenking op een scafoïd fractuur moet men altijd starten met behandeling. Het kan conservatief behandeld worden met naviculare gips, zodat alle gewrichten gefixeerd zijn (inclusief IP gewricht van de duim). Het is onderarm gips met een deels gefixeerde duim. Een breuk in het scafoïd geneest heel langzaam, waardoor het gips voor 8 tot 10 weken gedragen moet worden. Bij een gedisloceerde fractuur, bij jongeren en bij compressie wordt er gekozen voor behandeling door middel van het operatief plaatsen van een schroef.

De duim heeft een specifieke grijp functie. Bij duimletsel probeert men altijd om de fractuur goed te behandelen, want de duim kan niet gemist worden. De duim heeft een grote projectie op de motorische cortex. Bij duim en vingers zijn de handrug beetjes heel belangrijk, net als de metacarpale, de proximale, middelste en falanx. De duim heeft slechts twee kootjes. De pezen liggen heel dicht tegen de botten aan. Bij de vingers zijn er twee pezen: twee extrinsieke handspieren. De massa ligt in de onderarm, dus er kan een grote kracht uitgeoefend worden. De pezen van de flexor digitorum superficiale en profundus (eronder) lopen naar het uiteinde van de vingerkootjes. De profundus gaat naar het distale kootje en de superficialis gaat naar het middelste kootje. Als men de distale vingerkootjes buigt, dan gebruikt men dus de flexor digitorum profundus.

Er zijn ook intrinsieke handspieren, die in de muis van de hand liggen. Het is één groep, maar ze zijn wel belangrijke onderdelen die zorgen voor specifieke functies van de duim (flexie, opponeren en extensie). Het zelfde systeem is er voor de pink, maar dit systeem is veel kleiner. Er zijn ook nog andere intrinsieke handspieren. De pezen van de extrinsieke handspieren lopen over de vingers heen naar de intrinsieke handspieren. Dit zijn de m. interossei. Deze komen vanaf de metacarpalia en gaan er langs. De extrinsieke handspieren (aantal intrinsieke lumbilicalis) hebben oorsprong aan de pezen van de extrinsieke handspieren. Er loopt een extrinsieke handspierpees (profundus en superficialis, die kruist en gaat naar het middelste kootje). Dan is er een intrinsieke handspier: de interossei liggen meer dorsaal en de lumbilicalis komen van flexoren pezen. De oorsprongen van de intrinsieke handspieren liggen aan de ventrale zijde van de hand. Ze liggen daardoor aan de ventrale zijde van het metacarpale falangyale gewricht, dus ze zorgen voor flexie. Ze lopen dus ventraal en zorgen voor flexie, maar vervolgens gaan er pezen uitstrekken naar de extensor pezen. De intrinsieke handspieren geven dus flexie over het MCP gewricht, maar omdat ze voorbij dit gewricht op de extensor pezen aangrijpen, geven ze extensie van de distale vingerkootjes. Als men de vingers naar voren buigt (flexie) en dan de vingers strekt (extensie), dan worden de intrinsieke handspieren gebruikt. De flexoren buigen alles, dus dan zou men een vuist maken. Ook kan men met de intrinsieke spieren abductie en adductie van de vingers doen.

Casus: iemand maakt een sprong van 10 meter hoogte, waarna er multi-trauma is. Bij ABCD onderzoek is er respiratoire instabiliteit (zuurstof saturatie is 80%), de bloeddruk is 80/40 en de pols is 148/min. Men denkt dat er een bloeding is. Op de foto is er uitgebreid bekken en pelvis letsel te zien en een grote bloeding. Later ziet men ook een zwelling van de duim. Er is sprake van (as)drukpijn en een zwelling bij de basis van de duim. Verder is er functio laesa en een rotatie afwijking: de patiënt kon geen vuist meer maken. Bij vinger letsels moet men denken aan rotatie afwijkingen. Een Bennet fractuur: metacarpale 1 van de duim, het metacaraple gewricht en het MC1 gewricht. Bij de gewrichtsoppervlakte is een onderbreking te zien: intra-articulaire fractuur. Er is dus een intra-articulaire fractuur van de basis van MC1. Dit is een enkelvoudige fractuur: type 1. De abductor pollicis longus pees hecht aan de basis van de duim en deze pees kan MC1 van het bot aftrekken, waardoor er discongruentie is van het gewricht. Er is dan een verschuiving van MC1 over de carpalia. Als het een meervoudige intra-articulaire fractuur (type C) is, dan is het een rolanda fractuur. Ook deze fracturen zijn te classificeren. Hoe kleiner het gefractureerde deel is, hoe minder kans er is dat er iets afschiet. Het breukje is geen groot probleem, maar het afschuiven van MC1 is wel een probleem. Hoe groter het stukje wordt, hoe groter de kans is op verschuiving. De grootte van het fragment bepaalt het beleid en de uitkomst van de zorg. Hierbij wordt bijna nooit een conservatieve behandeling gebruikt. Er wordt een incisie gemaakt bij de basis van MC1 en men probeert de interdigitale zenuw te sparen. Er worden soms ook fixatie technieken gebruikt in plaats van een operatie. Dit herstelt het gewricht en het afschuiven van de MC. Bij hand letsels probeert men snel te mobiliseren, want dan is er mogelijkheid tot hand revalidatie.

HC 9 – Klachten rondom elleboog en polsgewricht

De differentiaal diagnose hangt af van een heleboel dingen, zoals de leeftijd, of het traumatisch of niet traumatisch is, of het acuut of chronisch is, wat het moment van optreden was (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen (RA/eerder trauma), lokalisatie, enkel/dubbelzijdig en paresthesieën. Bij de anamnese wordt er gevraag naar waar en wanneer de pijnklachten optreden, of er slotklachten zijn, de duur van de klachten, luxerend moment/trauma, dominantie, beroep/werkzaamheden, sport, voorgeschiedenis (systeemziektes) en wat de beperking is of wat het doel van de patiënt is. Dit laatste inschatten is heel belangrijk bij de bovenste extremiteiten, want de klachten die men het meest ziet, zijn overbelastingsklachten. Dus men moet kijken wat de patiënt hindert en wat de patiënt graag veranderd zou zien. Bij lichamelijk onderzoek worden stabiliteitstesten gedaan en functie onderzoek (actief/passief). Verder doet men inspectie en palpatie.

De elleboog met de humerus, ulna en radius. Er zijn meerdere gewrichten: één tussen capitellum en radius, één tussen radius en ulna en één tussen ulna en humerus. Deze laatste is het belangrijkst en verzorgt de meeste kracht. De laterale banden zijn het belangrijkste en men wil eigenlijk een ‘O-arm’ (varus) krijgen. Bij een kapotte mediale band zijn er veel minder klachten dan bij klachten van het laterale banden complex. Aan laterale zijde zijn er nog meer structuren, zoals de aanhechting van strekpezen en de nervus ulnaris. Dit staat bekend als het telefoonbotje, dus bij hydrops van het elleboog gewricht of bij een stromatische afwijking (fractuur gehad), dan kan dit aanleiding geven tot n. ulnaris klachten.

Er is geen exacte incidentie van elleboog klachten bekend. Een onderzoek liet zien dat 3% van alle personen van >25 jaar in dat jaar elleboog klachten gehad hebben. Elleboogsklachten zijn vaak werk of sport gerelateerd. Pijn is het belangrijkste symptoom en functie beperking is er soms wel en soms niet. Meestal is het strekken een probleem; het buigen is amper een probleem (flexie). Functioneel flexie/extensie is 110-30 graden. Als men komt met een functie beperking van 30 graden, dan is men terughoudend om er iets aan te doen want functioneel levert het weinig op. Slotklachten treden ook vaak op bij elleboogklachten. De klachten komen vaak post traumatisch of inflammatoir voor.

De meest voorkomende ziektebeelden bij chronische klachten zijn:

• Surmenage (lateraal/mediaal): meest voorkomend.
• M. panner
• Osteochondritis dissecans – er is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Er is een ophoping te zien op een MRI. Soms is er hydrops en soms synovitis. Als het verder is gevorderd dan leidt dit tot slotklachten. Komt vaak voor bij adolescenten en bij jong volwassenen. Er is een hogere kans op artrose. Het is vaak lateraal in de elleboog of mediaal in knie. Er zijn corpora libera. In de circulatie van het bot ontstaat er een probleem en er zijn relaties gelegd met prednison gebruik, maar heel precies weet men het niet. Vaak is het na een trauma. Het lijkt een lokaal vascularisatie probleem. Omdat het vaak zo centraal in het gewricht zit, kan men artrose krijgen. De behandeling wordt vaak conservatief begonnen (dan is het kraakbeen nog in tact) en dan is het advies om de elleboog niet te zwaar te belasten en te wachten of het vanzelf weer wordt ingevuld met bot. Als dat niet gebeurt, dan moet er wat gedaan worden. Dit kan operatief via opboren/micro-fracturering. Men maakt dan gaatjes op het kraakbeen zodat er vanuit littekenweefsel een verdikking komt, wat een glij laagje geeft voor radius en humerus om langs elkaar te bewegen. Ook kunnen de corpora libera verwijderd worden. Het beleid is heel lang afwachtend.
• Corpus librum
• Primaire artrose – dit is relatief zeldzaam. Er is sprake van heel veel pijn en er is ook nachtpijn. Er kan dan een elleboog prothese geplaatst worden. De staven zitten in ulna en humerus vast. Er kan een probleem zijn met fixatie door rotatiekrachten, waardoor er loslating of slijtage kan zijn. Het wordt gedaan bij oudere patiënten, van 70+ en bij secundaire artrose bij RA. De belasting is dan minder door handafwijkingen. Primaire artrose is zeldzaam en het is dus meestal secundair.
• Instabiliteit – laterale instabiliteit: het laterale bandcomplex is meest belangrijke structuur voor stabiliteit van de elleboog. De onderarm kan overdreven ver supineren en dan opent het elleboog gewricht lateraal, waardoor de radiuskop luxeert naar dorsaal en er is ulno-humerale luxatie. Dit kan niet behandeld worden met alleen gips. In de acute fase: fixateur externe. Bij chronische instabiliteit is er ligamentaire reconstructie mogelijk.

De pols heeft drie belangrijke gewrichten, namelijk het distale radio-ulnaire gewricht (DRU), het radio-carpale gewricht en het ulno-carpale gewricht. 18% van de bevolking van 25+ heeft in het laatste jaar polsklachten gehad, waarvan de helft >3 maanden. Het geeft vaak beperkingen bij werk of bij ADL handfuncties. De meest voorkomende ziektebeelden zijn:

• Ganglion – een ganglion is een cyste uitgaande van gewricht of peesschede. Er ontstaat een soort ventiel werking: men zet kracht in het gewricht en daardoor gaat synoviale vloeistof door schade aan het kapsel naar buiten toe. Dit wordt door het lichaam afgekapseld in de vorm van een soort ballonnetje. De consistentie is heel wisselend: week tot vast/hard. Het is mobiel ten opzichte van de onderlaag. De voorkeurslokalisatie is dorsaal proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Het komt meestal voor bij jonge mensen van 20-40 jaar. Bij onderzoek is er een contourverandering en het kan lokaal drukpijnlijk zijn en er is geringe beperking in de eindstand. Als het dorsaal zit, kan het druk geven op een pees en dan kan het klachten veroorzaken. Het hoeft lang niet altijd pijnlijk te zijn. De meeste ganglia gaan vanzelf over binnen twee jaar, waardoor de behandeling expectatief kan zijn. Ook kunnen er intra-lesionaal corticosteroïden ingespoten worden en dan krijgt 30% een recidief. Ten slotte kan behandeling via resectie, waarna 10% een recidief krijgt.
• Artritis
• Artrose radiocarpaal of CMC1 (primair en secundair) – primaire artrose is zeldzaam. Vaak komt het secundair voor, na een trauma, door M. Kienböck of door artritis (RA).
• M. Kienböck/osteonecrose – hierbij is er osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen de 15-40 jaar. De behandeling is vaak conservatief. Een operatieve behandeling gaat via een gevasculariseerde botspaan of via osteotomie. Er is echter weinig bewijs dat operatieve behandeling beter is dan conservatieve behandeling. M. Kienböck kan leiden tot secundaire artrose. Opties om dit te voorkomen zijn arthrodese en proximale rij carpectomie.
• Morbus deQuervain – dit is pijn die zich aan radius kant bevindt, maar meer bij de duim in het 1^e extensoren compartiment. Er is een stenoserende pees schede ontsteking van dit 1^e extensoren compartiment. Er is pijn bij knijpen en bij het maken van een vuist. De oorzaak is overbelasting en het komt voornamelijk voor bij vrouwen van 30-50 jaar, die zwaar fysieke arbeid doen (schoonmaken). Bij lichamelijk onderzoek wordt er drukpijn gevonden in het 1^e compartiment en er is een positieve test van Finkelstein. Finkelstein: duim in de vuist doen en daarna adductie van de hans. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het identificeren en het voorkomen van overbelasting. Er kan conservatief behandeld worden door lokale infiltratie van het 1^e compartiment met corticosteroïden en een rustspalk. Ten slotte is er een operatieve behandeling, waarbij de extensoren van het retinaculum gekliefd worden over het 1^e compartiment.
• Carpaal tunnel syndroom – er is compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. De klachten zitten in de 2^e tot 4^e vinger, in elk geval niet in de 5^e vinger. 14% van de Nederlanders heeft dit en het komt met name voor bij vrouwen van 40-50 jaar. Vaak klagen mensen van nachtpijn (nachtelijke paresthesieën). Oorzaken zijn een verdikt flexoren retinaculum (bij mensen die zwaar lichamelijke arbeid doen), synovitis in flexoren compartiment waardoor er druk is op zenuwen of het ontstaat na fracturen. Conservatieve behandeling bestaat uit het verminderen van de belasting in dorsaalflexie en supineren. Verder worden er lokale corticosteroïden toegediend. Operatieve behandeling gaat via het klieven van het flexoren retinaculum. Men moet goed oppassen, want er is één motorisch takje dat naar de thenar gaat (de abductor en opponens pollicis). Als deze wordt beschadigd, is er functie verlies.
• TFCC letsel – hierbij is er letsel aan het Triangulaire FibroCartilaginaire Complex. Dit is uitgespannen tussen de processus styloidii ulnae en de radius (DRU). Bij de distale radius is er vaak een laesie. Er is geforceerde rotatie bij ulnair deviatie. Deze aandoening is vaak degeneratief. Een risicofactor is ulna +. Bij lichamelijk onderzoek wordt er pijn gevonden bij geforceerde ulnair deviatie en soms is er een ‘klik’ bij pronatie en supinatie. Er wordt een MRI en een artrografie gemaakt. De plek waar de ulna en carpus elkaar vaak raken toont erosie aan het bot. De behandeling kan conservatief, want vaak is er spontaan afname van de klachten, of operatief. Bij een operatieve behandeling wordt er een partiële excisie gedaan van het gescheurde gedeelte door middel van een artroscopie.
• Scafoïd pseudoartrose – de primaire fractuur wordt vaak gemist. De röntgenfoto is in eerste instantie heel moeilijk te beoordelen. Hierdoor kan er pseudoartrose ontstaan. Dit is asymptomatisch (wordt vaak per toeval gevonden), er is een langzame fractuur genezing (soms langer dan zes maanden) en er is een avasculaire necrose aan de proximale pool. De behandeling kan conservatief: expectatief of via gips immobilisatie (zinvol tot ongeveer zes maanden). Ook kan de behandeling operatief, via een Matti-Russe procedure. Hierbij wordt er een botspaantje uit de distale radius in gezet. Dit geeft stabiliteit.
• Hypermobiliteitssyndroom/carpale instabiliteit – dit komt voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen. Er is sprake van aspecifieke pijn en een eindstandig radiocarpaal. Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest (de handwortel kan ten opzichte van de radius naar voren verplaatsen) en er is algehele hyperlaxiteit (vingers, duim en ellebogen: alles kan overstrekken).  Dit betekent dat alle kapsels en banden aangedaan zijn. Er moet veel meer stabilisatie zijn door de dynamische stabiliteit: de spieren. De DD omvat aandoeningen zoals Marfan, Ehlers-Danlos en osteogenesis imperfecta. Bij Marfan is er sprake van lange extremiteiten, een dun postuur en het probleem is een erfelijke bindweefsel ziekte, waardoor er een aneurysma kan zijn van de aorta. Men moet op basis van het onderzoek een inschatting maken. Vaak gaan deze patiënten langs de klinisch geneticus om te laten testen op Marfan, indien ze aan de beschrijving voldoen. 
  De behandeling kan conservatief, via uitleg, training van de onderarmspieren en vaak is het self limiting: na het 30^e levensjaar is er vaak een spontane verbetering door relatieve verstijving van de gewrichten. Doordat de patiënt stijver wordt, nemen de klachten van hypermobiliteit af.
• Intersectie syndroom (‘roeierspols’).

Aan de bovenste extremiteit zijn er dus vaak klachten en de oorzaak ligt meestal in overbelasting. Hierbij is er veelal een spontaan herstel, waardoor de behandeling doorgaans conservatief is. De DD hangt sterk af van de leeftijd, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.

HC 10 – Regulatie en stoornissen van botombouw

Het bot is een dynamisch, multifunctioneel orgaan. Het heeft een aantal functies, namelijk een mechanische functie (aanhechting van spieren op de botten), het beschermt alle vitale organen (zonder het bekken en de ribben, zouden de buikorganen heel kwetsbaar zijn) en het heeft een metabole functie (het is het grootste reservoir van mineralen en er is bot remodellering/opbouw). Er zijn twee vormen van bot, namelijk een heel compacte vorm (corticaal bot: de buitenkant van het bot) en een spongieuze vorm: trabeculair bot. Deze twee types bot hebben verschillende eigenschappen die hele belangrijk en complementair zijn. Corticaal bot heeft een mechanische functie; het is heel solide en compact, dus het geeft stevigheid. Trabeculair bot is veel actiever, dus 80% van de bot opbouw gebeurt op de trabeculaire oppervlakte. De twee typen bot zitten in verschillende delen van het skelet. De wervels bestaan voor 75% uit trabeculair bot en de lange botten voor 75% uit corticaal bot. Dit laatste is heel logisch, want op de lange botten staat veel meer druk.

Op basis van de actie van de drie botcellen is er bot remodellering. Er zijn osteoclasten: afbraak, osteoblasten: aanmaak en als de osteoblasten klaar zijn met de botaanmaak, dan worden ze begraven in het bot en dan worden het osteocyten. Er zijn miljoenen units met cellen en dit zijn bot remodellering units/basic multicellular unit (BMU). De units werken op verschillende delen van het skelet en deze BMU’s kunnen bijna alle botziektes verklaren. 20% van het skelet is actief met dit proces, maar binnen 10 jaar heeft men een compleet nieuw skelet. Osteoclasten werken als een stofzuiger: ze maken een plekje schoon. Er is een gaatje, macrofagen komen eraan en maken het helemaal schoon zodat de oppervlakte netjes is. Dan krijgen de osteoblasten een signaal om te beginnen met de botombouw en het bot wordt aangemaakt. De osteocyten geven een signaal aan de blasten: ‘stop’. 20% van de oppervlakte is dus bezig met deze brekers en bouwers.

De osteoclast zelf is een complexe cel en het heeft een raffel border (zoals kleine voetjes), wat heel belangrijk is, want het plakt zich op een plekje op het bot en dan produceert het zuur. Dit zuur in combinatie met enzymen (cathepsin K) eet het bot op. De activiteit van deze cellen kan geremd worden met medicijnen. Het is een multinucleaire cel. De tweede stap na osteoclast activiteit is dat de osteoblast komt om het gat in te vullen.

Hoe ontwikkelen osteoclasten? Ze komen van een hematopoïetische stamcel. Er zijn twee factoren die absoluut nodig zijn voor de differentiatie van osteoclasten. De eerste factor is de macrofaag-colony stimulating factor (M-CSF1). Als deze er niet is, dan blijft de stamcel een stamcel. Het meest belangrijk is echter RANK ligand. Macrofagen zijn nichtjes van osteoclasten want ze komen van dezelfde cellen. Hoe werkt het? Het signaal om osteoclasten te genezen, komt van de osteoblasten. De osteoblasten maken namelijk, indien nodig, RANK ligand aan en dat moet gekoppeld worden aan een receptor op de oppervlakte van de prefusion osteoclasten. Deze cellen zijn nog heel vroeg in de ontwikkeling. Als dit gebeurt, dan begint de cascade van prefusion naar pre-osteoclast. De cel krijgt dan meerdere kernen en dan is er activatie: er ontstaat een geactiveerde osteoclast. Alle stappen van osteoclasten genezing, differentiatie, activatie en overleving hebben RANK ligand nodig. Dus er is fusie van RANK ligand met de receptor op de oppervlakte nodig. Dit gaat via een proces: osteoclastogenese.

Wanneer het niet meer nodig is om osteoclasten te hebben, dan gaat de osteoclast een factor produceren: OPG (osteoprotegerin), een natuurlijke antagonist van RANK ligand. Het vormt een ‘muur’, en RANK ligand gaat aan OPG binden, zodat het niet meer aan de osteoclasten bindt. Hierdoor ontstaat er een fysiologische blokkade en er is inhibitie van alle stappen in de osteoclastogenese. Hierdoor zal de osteoclast niet overleven en dus gaat deze dood. Veel van de productie van RANK ligand wordt gestimuleerd door groeifactorhormonen, zoals bijschildklier hormonen, en cytokinen. Inflammatoire ziektes (Crohn/longlijden/RA) leiden tot een overvloed aan cytokines. Hierdoor ontstaat er een overvloed aan RANK ligand, wat leidt tot heel veel osteoclasten. Hierdoor is er secundaire osteoporose.

Osteoblasten komen van progenitors in het beenmerg. Er is een pre-osteoblast, een early osteoblast en er zijn mature osteoblasten. Alle fasen kunnen genezen worden door enzym productie en ze zorgen allemaal voor botopbouw. Aan het einde gaan de mature osteoblasten collageen produceren. Collageen wordt driestrengs aangelegd in het bot, waarna er gemineraliseerd bot is. Als dit klaar is, dan is er of apoptose, of het wordt een lining cel, of het wordt een osteocyt. Als het gat is ingevuld door een osteoblast, dan wordt het een osteocyt. Er wordt dan sclerostin geproduceerd, wat zorgt voor inhibitie van alle fasen van de osteoblasten. De osteoblast heeft dus zelf regulatie door middel van osteocyten en sclerostin productie. In sommige genetische ziektes is er geen sclerostin aanwezig. Het sclerostin wordt dan niet geproduceerd, waardoor de botaanmaak door blijft gaan. Het bot dat wordt gevormd is wel gezond, maar er is veel te veel. Normaal is er een perfect evenwicht tussen afbraak en opbouw, wat de botkwaliteit goed houdt. Het bot wordt namelijk voortdurend vernieuwd. De derde fase is de fase van mineralisatie: calciumfosfaat gaat in het bot onder invloed van vitamine D. Dit zorgt voor bot integriteit, de juiste hoeveelheid en voor kwaliteit.

Tijdens het volwassen leven is er bot verlies. Bij een vrouw is er premenopauzaal licht bot verlies en postmenopauzaal een versneld botverlies. Op oudere leeftijd is er een verlaging van het botverlies. In de menopauze leidt een tekort aan oestrogenen tot een verhoogde productie van cytokinen. Dit leidt tot botverlies. T-cellen worden door oestrogeen te kort geprikkeld en ze produceren dan heel veel inflammatoire factoren, die de osteoblasten stimuleren om onder andere RANK ligand te maken. Hierdoor ontstaan er vaan osteoclast voorlopers en mature cellen. De T-cel kan zelf ook RANK ligand maken. Er is dus een natuurlijke productie van osteoclasten. Men moet er ook rekening mee houden dat de prikkeling van de T-cel leidt tot cytokinen productie en daarmee tot osteoclast formatie. Er ontstaan trabeculaire perforaties. De aanmaak duurt drie maanden en de afbraak gaat binnen tien dagen. Bij een versnelde bot turn-over hebben de osteoblasten geen tijd om alle gaatjes op te vullen, wat leidt tot een enorm botverlies.

Er zijn ook nog andere vormen van botverlies, zoals pathologisch (postmenopauzaal, mannelijke osteoporose en RA [lokale productie van RANK ligand door afwijkende fibroblasten]), behandeling geïnduceerd (door glucocorticoïden of door aromatase inhibitoren) en kanker gerelateerde bot destructie.

Er is botverlies/osteoporose bij te veel afbraak of bij te weinig aanmaak. Bij hyperparathyroïde bot ziekte is er een overvloed aan osteoclasten.

Bij Paget’s ziekte is er een fout in de werking van osteoclasten. Dit komt door een genetische achtergrond. Er is een infectie met een virus. De osteoclasten hebben veel meer kernen en ze worden heel gemeen/actief. De osteoclasten zijn niet alleen groter, ze graven ook veel diepere gaten. Er is niks aan de hand met de osteoblasten, dus deze proberen de gaten op te vullen. Deze osteoblasten hebben echter haast, waardoor de structuur van het aangelegde bot rommelig is. Normaal bot ziet er netjes, maar bij Paget’s ziekte is er in de aangetaste plekjes een enorme activiteit, maar de resorptie gaten zijn veel dieper en er zijn er heel veel van. Er is dus een verhoogde bot turn-over en het aangelegde bot is heel rommelig. Er is een vergroting van het bot volume en er zijn deformaties. Men neemt bloed af bij de actieve plekken. Vaak hebben patiënten een heel rode, warme huid. Als het onbehandeld en actief blijft, dan kan er een ulcus ontwikkelen. In de wervelkolom kan een wervel zo groot worden dat er een totale verlamming is. Een belangrijk probleem bij deze ziekte is dat het mechanisme niet goed in elkaar zit. Patiënten kunnen al heel vroeg artritis ontwikkelen aan dezelfde kant óf de andere kant. Kanteling van het bekken zorgt voor meer belasting aan de goede kant. Pijn is een belangrijk symptoom en het kan ook met heuppijn of op een plekje van maximale belasting: fractuur. Het bot is bij deze ziekte heel breekbaar. Als de ziekte in de schedel zit, dan kan het de gehoorkanalen helemaal afsluiten, de visie kan minder worden en er is inklemming van de craniale zenuwen. Dit moet men onder controle zien te houden.

Paget’s ziekte is een plaatselijk osteoclasten probleem. Andere plaatselijke problemen bij botafbraak zijn osteolytische metastasen. In het beenmerg komen tumorcellen en allerlei cellen in het beenmerg leiden tot multipele myeloma. De cellen produceren een stof, wat een RANK ligand lijkt te zijn. Er zijn dan enorme gaten in het bot en in de wervels, waardoor er inzakkingen zijn (M. Kahler). Als er botafbraak is en er totaal geen reactie komt, dan noemt men dit punched out lesions. Er is een gaatje, maar de osteoblasten reageren niet. Bij geen bot aanmaak zijn er problemen. Osteoclasten worden ter plekke geactiveerd, waardoor er osteoporose is op de achtergrond. Er ontstaan dan plaatselijk grote punched out lesions. Bij mammacarcinoma cellen in het beenmerg, is er stimulatie van allerlei factoren en ook van osteoclasten. Er is reactieve en verkorte botaanmaak. Er is maligne hypercalciëmie, door alle mineralen die uit het bot komen. Het is dus maligne verhoogde bot afbraak.

Multipele myeloma is hetzelfde als M. Kahler. Er worden osteoblast inhiberende factoren geproduceerd.

Er is een behandeling die heel goed werkt tegen osteoclasten: bisfosfonaten. Deze werken op dezelfde pathway als cholesterol. Wat ze doen: ze remmen de activiteit van één enzym. Als ze dit doen, dan zorgen ze ervoor dat die gerafelde zijkant van osteoclasten verwijderd wordt. De bisfosfonaten verwijderen de raffel border dus, waardoor de osteoclasten niet meer kunnen functioneren. Als gevolg wordt de activiteit van deze cellen totaal onderdrukt. Bisfosfonaten worden gebruikt voor alle botziektes, want er is of te veel botafbraak of een verkeerde balans. Nu is er ook denosumab: een biologisch anti-RANK ligand. Wat doet het? Het werkt hetzelfde als osteoprotegerin. Deze stof pakt de RANK ligand voordat het bij het bot komt. Dus men blokkeert de osteoclasten genezing volledig.

Osteopetrose is een ziekte van osteoclasten, maar het is totaal anders dan botafbraak. Osteoclasten werken niet: dus er is geen botafbraak. Er is pregeneratie van oud bot weg en nieuw bot binnen. Wat gebeurt er als de osteoclasten niet werken? Dit is een genetische groep ziektes: osteopetrose. Petrose betekent verstening. Het gaat om verschillende enzymen die heel belangrijk zijn voor de activiteit van osteoclasten. In een bot biopsie hebben de osteoclasten geen enzym om te werken en geen raffel border. Ze zijn er, maar ze doen niks. Dit is een genetisch aangeboren probleem. Hierdoor gaat bot niet weg en de osteoblasten maken bot. Dit leidt tot accumulatie van bot. Patiënten worden blind, doof en verlamd. Het is heel kwetsbaar bot, want het wordt niet vernieuwd. Dus het is een puur osteoclasten probleem en het is een mutatie. Het werkt op verschillende pathways van de ontwikkeling van de osteoclasten. Deze patiënten moeten voor hun eerste jaar een beenmerg transplantatie krijgen. Daardoor kan men normale osteoclasten krijgen. Als het pas op latere leeftijd gebeurt, dan zal de patiënt doof/blind blijven.

HC 11 – Reumatoïde artritis

Een voorbeeld: een patiënte krijgt ineens last van zere handen. De vorm van het bot is weg: bot destructie. Heel vaak is het zo dat als de integriteit van de vinger gewrichten verandert, dan is er ulnaire deviatie. De pezen zijn dan zo sterk aangespannen, dat wanneer de vorm van het gewricht het niet meer houdt, dan zakt het opzij.

Reumatoïde artritis komt heel vaak voor en dan voornamelijk bij vrouwen. Ongeveer 1% van de bevolking heeft RA, waarvan 75% vrouw is. Dit zou kunnen komen doordat testosteron een ontstekingsremmer is. De begin piek ligt tussen de 35-50 jaar. Er is niet echt een gemiddelde leeftijd voor RA, want er is ook kinderreuma (vanaf een aantal maanden oud) en ook patiënten met 80+ kunnen voor het eerst reuma krijgen. Het is een systeemziekte en dus zijn niet alleen de gewrichten in gevaar. Wel staan de gewrichten vaak op de voorgrond in de presentatie van de klachten. Er is vaak ook vermoeidheid, afvallen, (hoge) koorts en door de ontstekingsreacties zijn ook de organen in gevaar. Het is niet meer zo dat alle patiënten in een rolstoel terecht komen. Vroeger kwam men met sterke ulnaire deviatie bij de arts. Bij bot resorptie zorgt destructie van het bot ervoor dat gewrichten en botten in elkaar gaan schuiven. De botjes gaan onder elkaar schuiven, waardoor de handen misvormen. Noduli zijn ontstekingsbolletjes. Er is ontsteking en fibrose: knobbelvorming door een systemische ontsteking. Er kan ook ulnaire deviatie in de tenen zijn. Verder kan er subluxatie voorkomen, waarbij de botjes onder het gewricht staan. Een ander symptoom is bursitis. In deze bursitis zitten vaak losse deeltjes. Het geeft een heel diepe operatie wond, een groot infectie risico en veel stijfheid. Er is pees ontsteking en bij onwillekeurige aanspanning van de spieren kan de pees knappen. Ook kan er vasculitis zijn, waarbij de bloedvatwand ontstoken is, waardoor er trombi ontstaan en pijnlijke necrotische gebieden aan de vingers. Alleen bij de vingers ziet men dit, maar in feite kan dit overal optreden. Er kan ook een ontsteking van het oog voorkomen. Vasculitis aan de huid geeft nare ulceraties en er zijn dan ontstekingsverschijnselen. Ze genezen alleen met corticosteroïden en de behandeling gaat ook via ontstekingsremmers (prednison), maar bij een infectie moet men goed denken aan wat men doet en geeft. In de longen kan er sprake zijn van fibrose en noduli. Bij RA is er een veelvoorkomende hart aandoening, namelijk kleplijden. De kleppen zijn vaak lek, waardoor er allerlei verzwakkingen aan de hartspier ontstaan. Dit komt doordat de hartspier te sterk wordt gevuld met terugstromend bloed. Uiteindelijk leidt dit tot hart stoornissen. Doodsoorzaak nummer 1 bij RA is dan ook hartfalen en hartritme stoornissen. Ten slotte is het zo dat de gewrichten zo kapot gaan, dat het niet meer met medicijnen behandeld kan worden. Dan kan er een prothese gegeven worden.

Bij RA kan er ook een vlies aangetast worden, waardoor er beweging komt tussen de draaier en de atlas (C1 en C2). Dit vlies heeft dezelfde functie als synoviale vloeistof. Ontstekingsweefsel tast ook de botten aan, waardoor er ook instabiliteit is in de nek. Dit moet wel vastgezet worden, maar dit is lastig in verband met osteoporose. Men moet aangepaste schoenen dragen, zodat er geen drukplekken ontstaan en het gewicht verdeeld is. Het moet zo makkelijk mogelijk lopen en openstaande neuzen zijn een afwikkel voorziening. Er zijn verder nog een heleboel andere hulpmiddelen voor patiënten met RA.

RA heeft meerdere lange termijn resultaten. Er is namelijk functionele onbekwaamheid, psychosociale dysfunctie, werk onbekwaamheid en er zijn comorbide condities. Dit leidt allemaal tot een verlaagde kwaliteit van leven en een verlaagde overleving. Hoe meer gewrichten er kapot of gezwollen zijn, hoe lager de overleving is en hoe ernstiger de ziekte is. 25% van alle patiënten komt met monoartritis, met of zonder ochtendstijfheid.

Een toename van de schade uit zich in zwelling van het synovium en omliggende weke delen, peri-articulaire osteopenie, aangetast kraakbeen, secundaire artrose, bot erosies, gewrichtsdestructie, schade treedt binnen 2 jaar op, ulnaire deviatie, schade aan ligamenten en extra-articulaire gebreken. Bij 90% van de patiënten zijn de MCP en PIP gewrichten aangedaan en bij 80% het polsgewricht. Het heup gewricht is het gewricht dat het minst is aangedaan.

Bij RA kan er synovitis zijn. Er is dan een pannus met T-lymfocyten en macrofagen. Minder belangrijke cellen zijn fibroblasten, plasmacellen, endotheel en dendritische cellen. Een pannus is agressief en het groeit in het bot en kraakbeen in. Het metastaseert echter niet. Het ontstaat vanuit een onbekende prikkel, waarna er T-cellen komen die de B-cellen helpen, welke dingen gaan produceren. Lymfocyten stimuleren macrofagen via cytokinen. IL-1, IFN en TNF houden het proces op gang. IL-1 wordt geassocieerd met schade, TNF met ontsteking & schade. Cytokinen zorgen voor koorts, malaise, verhoogde CRP/BSE en anemie. De synoviale vloeistof bestaat voornamelijk uit neutrofielen.

Inflammatie is een reactie op een beschadiging. Afval in de cel veroorzaakt chemotaxis, waardoor er influx is van neutrofielen en monocyten, die veranderen in geactiveerde macrofagen. Hierna is er meer influx van inflammatoire cellen. Er is dan secretie van enzymen:

• Metalloproteïnases: zorgen voor schade aan kraakbeen
• Pro-inflammatoire cytokines: acute fase response; systemische symptomen
• Fibronectine: zorgt voor littekenweefsel

Influx van inflammatoire cellen kan zorgen voor een verdikking van het synoviale membraan. Er is een verhoogd aantal cellagen in het synoviale membraan.

Bij RA komt het vaak voor dat er erosie is aan het bot, door ingegroeid weefsel. De progressie van gewrichtsschade is te zien op een röntgenfoto van het gewricht.

Hoe kan iemand RA krijgen? Hier is heel veel onderzoek gedaan, ook in Leiden. Er zijn een aantal dingen ontdekt. Er is een sterk erfelijke tendens. Bij patiënten zijn bepaalde HLA antistoffen aanwezig. Dit zijn bloedgroepen van witte bloedcellen. Bepaalde soorten komen vaker voor bij RA, zoals HLA, wat men shared epitoop noemt. Dit wordt aangezet tot het maken van antistoffen (risicofactor). Door te roken versterkt men deze risicofactoren. er worden dan antistoffen gevormd en dan kan de gewrichtsontsteking sneller veranderen in RA. Er is ook RA zonder antistoffen en deze vorm is veel kalmer, geeft minder schade en heeft een milder beloop. Schade aan gewrichten is soms al aanwezig als mensen net binnen komen met gewrichtsklachten bij de reumatoloog. De schade kan soms al voorlopen op de klachten. Vaak: ‘al jaren pijn, nooit gezwollen’. Er zijn veel mensen met gewrichtspijn die nooit RA krijgen. Men kan de antistof productie terugkijken in het bloed van bloeddonoren die RA gekregen hebben. Deze mensen waren al wel antistoffen aan het ontwikkelen. B-cellen maken verschillende soorten antistoffen. IgM wordt al heel vroeg gemaakt na een stimulans en IgG veel later, maar dit stijgt veel hoger. Als er één prikkel gegeven wordt, dan zal het IgM weer verdwijnen, maar IgG blijft op een laag niveau aanwezig. Hieraan kan men zien dat iemand ooit besmet is geweest. Na een nieuwe besmetting is er weer een korte golf van IgM. Bij reuma is IgM jaren later ook nog aanwezig. IgM ACPA antistoffen zijn dan nog aanwezig. Hoeveel antistoffen men heeft, zegt er iets over dat de actieve immuniteit van het immuunsysteem nog actief is. Mensen met undifferentiated artritis (zonder RA) hebben

minder soorten dan reumatoïde artritis. Patiënten die nu nog niet voldoen aan criteria van RA, maar wel gewrichtsontsteking hebben, die hadden bij presentatie al net zoveel antistoffen als mensen met RA en dus meer dan mensen me UA. Dus antistof productie is zich steeds aan het ontwikkelen: het gaat van kwaad tot erger als het niet wordt behandeld.

De auto-antistoffen zijn dus soms al jaren voor de klachten aanwezig. Er zijn erfelijke risicofactoren voor de aanmaak van deze auto-antistoffen en ook omgevingsrisicofactoren spelen een rol. De auto-antistof productie wordt steeds opnieuw gestart. RA is vanaf het begin een systeemziekte en het is een auto-immuunziekte. De gewrichten zijn aanvankelijk het meest opvallend aangedaan. De oorzaak van artritis is nog onbekend. RA kan invaliderend zijn en resulteert in voortijdig overlijden. Voor de meeste patiënten zijn er goede behandelmogelijkheden.

HC 12 – Reumatoïde artritis: behandeling

Een patiënte kreeg op haar 28^e reuma en is nu 50. De broer van deze vrouw heeft reuma gekregen. Mevrouw merkte dat ze last van haar voeten kreeg tijdens het hardlopen. Ze is toen naar de huisarts gegaan, maar daar vertelde mevrouw niet dat ze een broer met reuma had. De patiënte werd toen niet doorverwezen. Haar broer heeft (op 20 jarige leeftijd) twee nieuwe heupen gekregen en later ook een nieuwe knie. Bij hem zat de RA ook in zijn nekwervels. Mevrouw bleek ook reuma te hebben en kreeg eerst een medicijn waar ze allergisch voor was. Hierna goud injecties, maar duurde lang voor deze gingen werken.

Behandeling van RA is ‘teamsport’. Er zijn allerlei medicijnen, hulpmiddelen, operaties en consequenties van reuma. De huisarts moet de patiënt verwijzen, maar deze blijft ook betrokken bij het voorschrijven van medicijnen en het in de gaten houden van de thuis situatie. Verder onder andere verpleegkundigen, sociaal netwerk, reumatoloog, orthopeed e.d. Behandeling kan medicamenteus en non-medicamenteus. Patiënten hebben allemaal een andere verwachting van hoe het zou moeten gaan. Reuma geeft pijn, schade en beperkingen. Al deze aspecten worden veroorzaakt door ziekte activiteit. Als de behandeling wordt gericht op ziekte activiteit, dan kunnen de drie uitkomsten voorkomen worden. Men moet informatie geven over wat er bereikt kan worden en wat er gedaan moet worden om de drie dingen te voorkomen.

De behandeling kan gaan via Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD). DMARD: conventioneel synthetisch (met chemicaliën: methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine). Methotrexaat is nooit echt goed uitgetest tegen een ander middel: men weet niet welk middel effectiever is. Uit algemene ervaring heeft MTX toch gewonnen. Verder geeft men er vaak corticosteroïden bij (prednisolon, methylprednisolon en triamcinolon). Corticosteroïden werken heel snel. Men heeft geen idee hoe de medicijnen werken. Ook zijn er nog biologische medicijnen: TNF inhibitoren, IL-6 inhibitoren, T-cel blokker en B-cel depleter.

Aan patiënten met RA wordt vaak pijnstilling aangeboden. Dit kan gedaan worden door immobilisatie, spierversterking, ijs of lokale warmte, paracetamol, NSAID’s en COXIB’s en morfine derivaten.

Er zijn nieuwe inzichten in de diagnose en de behandeling van RA: vroege herkenning, vroege behandeling, vroege klinische verbering, geen schade (progressie), afbouwen en stop medicatie (minder bijwerkingen, minder kosten), controle. Dit vormt een cirkel waarin er gericht therapie is. Hierbij is er een lage ziekte activiteit en remissie. Men moet doelen stellen. Als er vroege remissie is, dan kan men behandelen voor er reuma is, maar als er al wel gewrichtsontstekingen zijn. Op deze manier kan men reuma voorkomen of al heel vroeg genezen. Ondanks alle middelen zijn er nog steeds patiënten die niet reageren op de behandeling.

De ernst van RA kan gescoord worden met behulp van meerdere criteria. Bij de gewrichtstelling betekent 0 geen zwelling, 1 zwelling, 0 geen pijn bij palpatie en 1 wel pijn bij palpatie. Er zijn ook scores voor de ziekte activiteit, zoals de DAS: Disease Activity Score. Dit is een combinatie van hoeveel pijn er in de gewrichten is bij onderzoek, wat de bezinking is, wat de mening van de patiënt is en hoeveel gewrichten er gezwollen zijn. Bij DAS > 2,4 is er een hoge ziekteactiviteit. Bij DAS HAQ: health assessment questionnaire. Hierbij kijkt men of er bijvoorbeeld moeite is met aankleden. De hoogste score is 3 en dan is er op elk moment van het dagelijks functioneren last. Bij 0 heeft de patiënt nergens last van en kan deze goed functioneren. De conclusie van het onderzoek was dat men moet beginnen met een combinatie, want daar hebben de patiënten het snelste baat van.

Remissie is een haalbaar behandeldoel en medicijnen kunnen soms gestopt worden.

HC 13 – Artrose / gewrichtsslijtage / osteoartritis

Bij artrose is het hele gewricht betrokken, dus het bot en de gewrichtsbekleding e.d. Als er een pijnlijk gewricht is, dan kan er een ‘beslisboom’ gemaakt worden. Eerst moet men onderscheid maken tussen wel of geen zwelling. Als er geen zwelling is, dan is het psychogeen, degeneratief of er is een artralgie. Als er wel een zwelling is, dan is er een trauma, een inflammatie of een infectie. Bij artrose is er op een röntgenfoto een versmalde gewrichtsspleet te zien en er zijn osteofyten.

Artrose is een heterogene groep aandoeningen, waarin allerlei ziektes zich verschillend presenteren. Uiteindelijk is het zo dat er destructie is van het hele gewricht en dit staat centraal. Het gewricht doet pijn, wordt stijf en is beperkt in functioneren.

Wat gebeurt er in een dergelijk gewricht? In het gewricht verandert er van alles en wat men ziet is dat het kraakbeen kapot gaat. Eerst wordt het dunner, zijn er kleine plekjes die niet op de normale manier functioneren en degraderen, maar er gaan steeds groter plekken kapot en de oppervlaktes worden steeds dunner. Uiteindelijk zijn er ook plekken waar geen kraakbeen meer ligt. Veranderingen in het subchondrale bot (ligt net onder kraakbeen): er ontstaan cysten in, allerlei processen werken hierbij in, er is extra vaat ontwikkeling (groeien het kraakbeen in, waardoor het kraakbeen verder kapot gaat), er is vaak ontsteking (degeneratief) wat te zien is door een verdikking van het synoviale membraan en synovitis.

Door veranderingen in het gewricht gaan de ligamenten in een andere stand staan en het kapsel verdikt. Aan de randen is extra botvorming. Op een bepaalde manier hebben alle compartimenten invloed op elkaar. Als het kraakbeen langzamerhand afbreekt, dan komen er hele kleine fragmentjes van kraakbeen terecht in de synoviale vloeistof, wat leidt tot meer ontsteking. Dit geeft weer allerlei extra cytokinen, waardoor het kraakbeen weer verder kapot gaat. Alle compartimenten beïnvloeden elkaar dus. Kraakbeen wordt niet geïnnerveerd en niet gevasculariseerd. Dus symptomen worden niet gegenereerd door het kraakbeen zelf. In de grote teen is er heel vaak artrose.

Is artrose iets om rekening mee te houden? Ja, want het is een gewrichtsaandoening, een van degene die veel voorkomen. 1,5 miljoen mensen in NL zeggen aan artrose te leiden. Artrose is dus één van de grootste problemen. Meer dan een miljoen mensen hebben er echt heel veel last van.

De kwaliteit van leven in personen met artrose is verlaagd. Ziektelast (Burden of disease): de ziektelast van artrose is heel groot. Boven de 55 jaar is artrose één van die ziektes, die de zwaarste ziektelast geeft. Bij mannen komt het op plaats 5. De kwaliteit van leven bij mensen met dit soort aandoeningen is evident verlaagd. De globale ziektelast: welke ziektes doen er wereldwijs echt toe? Er zijn twee groepen ziekten die opvallen: 30% spier- en gewrichtsaandoeningen. En verder in de top: lage rugpijn, nek pijn en knieartrose.

Hoe ontstaat artrose? Men kan een schematische representatie maken van de pathogenese van artrose. Een persoon heeft een bepaalde aanleg (leeftijd, systemische factoren, geslacht, genetische aanleg) die maken dat iemand als persoon een gevoeligheid heeft voor inwerkingen van biomechanische factoren (een voetbalknie, een beroep dat zwaar belastend is). De inwerking van die factoren in het totaal maken of iemand in een bepaald gewricht artrose krijgt van een bepaald ernst. De belangrijkste risicofactor is de leeftijd. Artrose komt voornamelijk voor in hand, knie en heup. Na 40^e/50^e jaar gaat de incidentie enorm de lucht in: over het algemeen gaat het voor de vrouwen meer de lucht in dan voor de mannen. Wat in de leeftijd veroorzaakt deze stijgende incidentie? Het heeft waarschijnlijk te maken met veroudering van de chondrocyten in het kraakbeen: in hoeverre zijn deze in staat om het evenwicht en het behoud van de homeostase te bewaren? Gedurende de leeftijd zijn er steeds meer biomechanische factoren die invloed hebben op het gewricht. Hoe ouder men is, hoe meer kans iemand heeft om een trauma opgelopen te hebben. Er zijn heel erg veel risicofactoren, zoals ras, genetische predispositie, overgewicht (meer druk op de knieën, maar ook maakt vet allerlei stoffen die te maken hebben met kraakbeen), hormonale factoren, botdichtheid, voeding, mechanische belasting, trauma, spierkracht, standsafwijkingen, congenitale afwijkingen, andere reumatische aandoeningen, (metabole) aandoeningen die gewrichtsafwijking geeft, etc.

Klinische symptomen: pijn. Soms is het heel lastig, want dan wordt er pijn aangegeven in de knie en dan zit er daar helemaal niks. Artrose pijn kan ook op een andere plek gevoeld worden: heup artrose kan pijn geven in de knie (referred pain). Pijn komt vaak in flares: golven. Hierbij wisselen hoge pijn en lage pijn elkaar af. In het begin hebben mensen vaak alleen pijn na belasting. Als het gewricht meer kapot gaat, dan is er continue pijn en nachtelijke pijn. Dit is het moment dat er een prothese moet komen. De pijn heeft meerdere oorzaken, namelijk peri-articulaire structuren (ligament/kapsel), processen in subchondraal bot, synovitis, psychosociaal en CNS. Er zijn mensen met heel slechte röntgenfoto’s en slechte gewrichten, maar nooit pijn. Hier is een discrepantie: niet iedereen met kapotte gewrichten heeft pijn. Andere symptomen zijn stijfheid (niet ochtendstijfheid, maar startstijfheid), benigne zwelling, crepitus, bewegingsbeperking en deformatie.

De lokalisatie is heel wisselend en de symptomatologie is ook zeer wisselend. De meest voorkomende plekken zijn de wervelkolom, hand (DIP, PIP, CMC), knie en heup. De wervelkolom staat op nummer 1. Er is geen specifieke laboratorium test die kan aantonen of iemand artrose heeft. Wel wordt er vaak laboratorium onderzoek gedaan, maar dan om andere aandoeningen uit te sluiten. Er wordt beeldvorming gedaan via een X-ray. Op deze röntgenfoto is een versmalling te zien van de gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose, cysten en centrale erosie (wrijving). Op een röntgenfoto ziet men het kraakbeen niet, maar door de grootte van de gewrichtsspleet kan met de hoeveelheid kraakbeen schatten. De diagnose wordt gemaakt op basis van kliniek en risicofactoren. Soms volgt er onderzoek van een gewricht.

MRI laat een heleboel afwijkingen zien, maar men weet nog niet goed wat de betekenis hiervan is. Hierdoor speelt MRI geen rol bij artrose. Het kan wel helpen als er meniscus letsel is, want dit kan alleen op een röntgenfoto gezien worden. MRI wordt ook gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

De differentiaal diagnose omvat vaak ook septische artritis (moet direct worden uitgesloten), kristalziekten, inflammatoire reumatische ziekte of weke delen aandoening. De DD is vaak moeilijk, want er is bij artrose vaak ook een ontsteking.

Hoe gaat RA over de tijd? Artrose over de tijd heeft periodes van stabiele situaties en van flares. Hoe langer iemand RA heeft, hoe verder iemand achteruit gaat. Dit is te zien op röntgenfoto’s die in de loop van de tijd gemaakt zijn. Daarmee verandert de gewrichtsanatomie: deformatie, varus stand etc. Er is progressie van artrose wat ook leidt tot een veranderde functie. De anatomie en functie vermindering leiden tot pijn en beperking.

De behandeling gaat vaak via een combinatie van niet farmacologische en wel farmacologische middelen. Deze behandeling moet patiënt gericht zijn en veel mensen moeten erbij betrokken zijn. Het doel van de therapie is het verminderen van de pijn, stijfheid en functieverlies, het behouden van mobiliteit en onafhankelijkheid en het verlagen van de progressie. Er kan een consultatie aan de 2^e lijn zijn, vanwege een diagnose, persisterende pijn, resistente functionele achteruitgang, synoviale zwelling of een intra-articulaire injectie.

Niet farmacologische behandeling bestaat uit goede voorlichting, gewichtsreductie, oefentherapie, ergotherapie en orthopedische schoenen. Er is fysiotherapie voor het trainen van de spierkracht en het zorgen dat men in beweging blijft. Farmacologische behandeling kan gaan via paracetamol, de eerste keuze pijnstiller. Deze mensen hebben de rest van hun leven medicamenten nodig, dus daarom probeert men eerst paracetamol. Mochten deze niet werken, dan kan men lokale/orale NSAID’s toegediend krijgen. Soms worden voedingssupplementen toegediend. Lokale therapie kan intra-articulair gaan (corticosteroïden) of operatief (gewrichtsprothesen of duimmuisgewricht).

HC 14 Beroepsoverbelasting vinger-elleboog

Een bedrijfsarts ziet tijdens zijn werk vooral mensen met klachten van overbelasting die zijn ontstaan tijdens het werken. Hij zorgt onder andere voor preventie van klachten, dat mensen niet ziek zullen worden van hun werk. Daarnaast  zorgt hij dat zieke medewerkers weer kunnen re-integreren in hun werk na bijvoorbeeld een polsfractuur.

Casus

We zien een promovendus archeologie en hij heeft sinds vier weken een zeurende pijn in de onderarmen. Na het werken ging de pijn meestal weg, maar er is nu al een weekend voor nodig om de pijn weg te laten trekken. Hij is aan het promoveren, doet een onderzoek en is druk bezig om daar een verslag van te schrijven. We willen weten wanneer de pijn optreedt en welke arm zijn schrijfarm is. Het is belangrijk om bij de jongen langs te gaan om de werkplek en zijn schrijfhouding te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om te vragen hoe hij zijn dag indeelt, hoe het met de promotie staat en of hij misschien zelf weet wat er aan de hand is. Ook moet gevraagd worden of hij gespannen is of stress heeft. Als laatste vragen we naar sportieve activiteiten van de jongen.  
De bedrijfsarts maakt gebruik van het begrip KANS: Klachten Arm Nek Schouder. Dit houdt in dat er verschillende aspecten zijn die voor klachten van arm, nek en schouder kunnen zorgen. Als eerste is er de opstelling van de werkplek. Een bureau waar veel troep op ligt is een trigger voor klachten. Ten tweede is er het eenzijdige werk, dit betekent dat er geen afwisselende houding wordt aangenomen waardoor continu dezelfde spieren worden belast. Geen pauzes nemen is ook zeker een trigger voor klachten van overbelasting. Pauzes zijn juist goed om even de rust te pakken. Als laatste zorgt stress ook voor klachten van de arm, nek en schouder.
Wanneer men klachten krijgt is pijn er daar meestal een van. Op het moment dat er pijn optreedt zal dit een signaal zijn dat je gedrag gaat beïnvloeden. Pijn kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men het lichaamsdeel niet meer zal bewegen. Dit voelt op het moment zelf misschien goed, maar op lange termijn is dit totaal niet adequaat.
Bij mensen die beginnende klachten hebben van overbelasting is het heel belangrijk om het bewegingsgedrag te herstellen. Het is belangrijk dat mensen zullen gaan sporten, omdat ze hierdoor meer grip kunnen krijgen op de klachten. Ze gebruiken hierbij niet alleen de spieren die ze tijdens hun werk gebruiken, maar ook andere spieren. Een tweede manier is sport gerelateerde fysiotherapie. Mensen krijgen hierbij dus geen medicatie, maar ze gaan hun spieren proberen te versterken door middel van fysiotherapie. Door het versterken van de spieren zullen klachten van overbelasting in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een laatste manier is mensen doorsturen naar het bewegingsadvies centrum. Dit is meer een revalidatie programma en wordt tegenwoordig niet vaak meer toegepast.
Buiten het behandelen van de klachten van mensen, doet de bedrijfsarts ook aan preventie. Het is belangrijk om mensen van te voren al voor te lichten over uitlokkende factoren, die kunnen zorgen voor klachten van overbelasting. Daarnaast is het belangrijk om de werkplekken te controleren. De bureaus en stoelen moeten op goede hoogte staan en de werkplek moet opgeruimd en georganiseerd zijn. Ook is het goed om oefeningen te doen om stress en overbelasting te voorkomen.
Wanneer iemand uitvalt op zijn werk vanwege overbelasting klachten zijn er een aantal mensen die betrokken zijn bij het ziekteverloop. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de bedrijfsarts, de leidinggevende, de thuisomgeving, de huisarts, eventueel een specialist en de collega’s. De rol van de bedrijfsarts hierin is bijvoorbeeld het bespreken van de werkbelasting bij re-integratie. Daarbij kan de werkverdeling worden besproken en geeft hij ergonomische adviezen.

HC 15 Kleine kwalen bovenste extremiteit

Hand en polsklachten komen heel veel voor in de huisartspraktijk.
Casus
We zien een mevrouw van 62 jaar en zij heeft al een paar maanden last van haar rechterhand. De pijn zit vooral aan de zijde van de duim en ze wordt hier regelmatig ’s nachts wakker van. Het lijkt alsof de kracht in de hand ook wat minder is. Het is belangrijk om te vragen naar tintelingen in de hand. Tintelingen kunnen duiden op een neurologisch probleem, in de hand is dan vaak de n. Medianus aangedaan. Verder is het belangrijk om te vragen of de pijn optreedt bij speciale handelingen. We willen weten of de pijn vooral ’s nachts is of ook overdag. Startpijn kan duiden op artrose en ochtendstijfheid kan duiden op reuma.

Na de anamnese doen we de inspectie. Er moet worden gekeken of er een zwelling is van de huid/pols, of er een verdikking is van de gewrichten, de stand van de pols, peeszwelling/verkorting, atrofie van de spieren en als laatste moet worden gekeken naar het kapsel.
Na de inspectie kan men een bewegingsonderzoek van de pols  gaan doen. De polsbewegingen moeten zowel actief als passief worden bekeken. Bij de pols is het belangrijk om flexie/extensie, pronatie/supinatie en ulnair en radiair deviatie uit te laten voeren door de patiënt. Verder moet de duim in het speciaal worden bekeken. Hierbij kijkt men naar het carpometacarpaal (CMC-1) gewricht en het metacarpofalangeaal (MCP-1) gewricht van de duim. Aanvullend zou men nog naar het opponeren van de duim naar MCP-5 kunnen kijken.

Tijdens de palpatie voelt men de gewrichten, de pezen en de anatomische snuifdoos, waarin het os scaphoideum ligt. Als laatste is het ook belangrijk om te kijken naar de sensibiliteit van de hand. Als ze aan een hand aanzienlijk minder is, zou dit kunnen duiden op zenuwletsel.

Een Malletfinger is een ruptuur van de pees van het laatste kootje. Meestal in de middelvinger aangedaan. Hierbij zijn het vaak vrouwen die last kunnen hebben van deze kwaal. Het kan ontstaan wanneer men het bed op maakt en dan de vingers stoot.
Contractuur van Dupuytren is een contractuur van de pezen. Bij het lichamelijk onderzoek kan men ook daadwerkelijk een hele hard streep voelen bij de ringvinger, middelvinger of pink. De middelvinger is wel de plaatst waar deze aandoening het meeste voorkomt. Als er niets aan deze aandoening wordt gedaan zal de vinger op den duur krom worden getrokken door de verdikte pees. Flexie van de vingers wordt dan bijna onmogelijk.

Een trigger finger is een aandoening van de pezen in de hand en de vingers (tendovaginitis). Dit wordt veelal veroorzaakt door een zwelling in de pees of een vernauwing van de peesschede. Dit heeft tot gevolg dat de pees niet meer makkelijk door de peesschede kan bewegen. Doordat het bewegen van de vinger dus pijnlijk zal zijn, blijft de vinger in een gebogen positie staan.
Wanneer men denkt dat er een probleem is bij de n. medianus kunnen er een twee testen worden uitgevoerd. Allereerst is er de Tineltest waarbij men aan de binnenkant op de pols gaat kloppen. Bij iemand met een vrij verloop van deze zenuw zal er niets aan de hand zijn, maar bij iemand met het Carpale tunnelsyndroom zullen er tintelingen in een deel van hand ontstaan. Daarnaast is er de test van Phalen. Hierbij worden de handruggen tegen elkaar aangedrukt, waarbij de hand in negentig graden staat ten opzichte van de pols. Op het moment dat er tintelingen ontstaan bij deze beweging zal er een n. medianus lesie zijn.
Vervolg casus
De klachten van mevrouw zijn bij het opstaan het ergst, maar na 15 minuten is ze wat soepeler. De pijn blijft echter wel aanwezig. Ze heeft veel last van haar hand als ze bijvoorbeeld een pak melk op moet pakken. Ook tennissen gaat wat moeizamer. Bij het lichamelijk onderzoek zien we pijn bij palpatie van het MCP-1 gewricht. Drie DIP gewrichten zijn wat verdikt en er is lichte atrofie van de duimmuis te zien. Bij de pen greep is er krachtsverlies.
Op basis van de anamnese kunnen we verdenking hebben op artrose van de duim, Morbus de Quervain, een trigger finger of het Carpale tunnelsyndroom. Gezien de startklachten en de pijn in de duimgewrichten is artrose van de duim het meest waarschijnlijk.

Patiëntendemonstratie – chronische klachten

We zien een mevrouw van 70 jaar oud, zij is al heel lang reuma patiënt. Zij is bekend met artritis psoriatica. Ze heeft 4 gewricht protheses: knie, heup en beide polsen. Deze protheses zijn geplaatst omdat het kraakbeen langzaamaan verdween. Voordat de protheses in de polsen werden geplaatst heeft mevrouw veel dingen gedaan, maar wel met veel pijn. Uiteindelijk werd de hand te zwak, er trad spieratrofie op en de hand werd te stijf. Al deze klachten hebben er voor gezorgd dat er is gekozen voor pols protheses.
Mevrouw heeft klachten van pijn, slecht kunnen bewegen, pijn bij gebruik van de hand. De klachten zijn er sinds ongeveer twee jaar. De pijn zit in het gebied van vooral de linker pols/hand, maar allebei de handen zijn pijnlijk. Haar dominante hand is rechts. Door de pijn wordt zij wel belemmerd in de taken van het dagelijks leven.
De pijnaanvallen zijn heel wisselend. Ze wordt er wakker mee en gaat er mee slapen, de pijn is wisselend van aard. Daarbij wordt het ’s avonds vaak wel erger. Mevrouw had in het begin wel krachtverlies, maar tegenwoordig valt het volgens haar mee. Ze heeft geen tintelingen in de vingers, maar de pijn in de pols straalt wel uit. Mevrouw is afgelopen jaar ook gevallen, er is dus een trauma geweest.
Ze kan de pols in extensie en flexie brengen, maar de beweging is wel beperkt. Je zou dit niet verwachten, want mevrouw heeft tenslotte de protheses gekregen. Het is zo dat protheses bij artritis psoriatica niet zorgen voor een duidelijk betere beweging van de pols in tegenstelling tot bij mensen met reumatoïde artritis. De linker pols is iets dikker dan de rechter, ook is hij iets warmer maar niet rood. In de vingers zijn verder geen verdikkingen te zien. In de hand is atrofie ter hoogte van de metacarpalia te zien. In de zwelling zit wel vocht maar er is ook iets vasts te voelen.

Afgelopen zomer is er opnieuw een foto gemaakt van de pols van mevrouw. Op de foto is te zien dat het radius bot waar de prothese in zit niet helemaal de goede consistente lijkt te hebben. Er zitten wat gaatjes in het bot. Daarbij zien we de prothese, deze bestaat uit twee delen met een laagje kunststof ertussen. Het ene deel van de prothese zit in de carpalia en het ander in de radius. Het lijkt echter alsof de twee delen wat dichter bij elkaar zitten dan zou moeten horen. Er kan slijtage van het kunststof zijn opgetreden. Het gevolg van slijtage van het kunststof kan zorgen voor het opkomen van een ontstekingsreactie. Deze treedt op omdat er in feite vreemde lichaampjes in het lichaam terecht komen. De inflammatoire respons die hier optreedt valt alles aan rondom het vreemde lichaam. Hierdoor wordt dus ook het bot aangedaan en treedt er botresorptie op.
De polsprothese zal bij mevrouw worden verwijderd. Omdat er dan een best groot stuk is was moet worden overbrugd, zal het worden opgevuld met het eigen bot uit de bekken en een klein beetje donor bot. Daarbij zal mevrouw een arthrodese krijgen. Dit is een plaat die in het bot wordt gezet.
De behandeling van een artrose zal heel erg afhangen van waar de artrose zit en hoeveel beweging men nog wil hebben. Bij een arthrodese kan men bijvoorbeeld vrijwel geen flexie en extensie meer doen, maar kunnen ze nog wel heel veel kracht zetten. Als de artrose zich al in de hand zelf bevindt is het mogelijk om een polsprothese of een arthrodese toe te passen. Beide zullen zorgen voor pijnreductie, maar bij een polsprothese is er geen zekerheid dat deze het leven lang kan blijven zitten. De arthrodese heeft daarentegen wel een levenslang effect.
Bij mensen met reuma wordt er vaak gekozen voor een arthrodese. Dit heeft te maken met het feit dat de carpalia vaak al zijn aangedaan. Vaak is het zo dat de 8 carpalia op een röntgenfoto niet meer zijn te onderscheiden. De botjes zijn allemaal op elkaar gelegen en de lengte is duidelijk afgenomen. Met een polsprothese is het niet moeilijk om de lengte te herstellen, maar met een arthrodese gaat dit best wel goed.
 

WG 3 – Polsklachten

Als huisarts ziet u een 62 jarige mevrouw met sinds 4 maanden een pijnlijke pols zonder een duidelijk trauma. Na 3 maanden is een polsklacht chronisch, dus hier is er sprake van een chronische klacht. Boven de 50 jaar komen de eerste degeneratieve veranderingen op de voorgrond bij klachten aan hand, pols en elleboog. Pijn is de meest voorkomende wijze waarop patiënten zich presenteren met polsklachten. Aan een pols ziet men heel vaak niets en aan een knie ziet men vaak wel iets. De pijn is bij deze patiënt spontaan ontstaan en werd niet veroorzaakt door een trauma. De oorzaak kan liggen in weefselschade en in een inflammatie. De werkdiagnose bestaat in dit geval uit degeneratieve veranderingen van de pols of artritis (inflammatoir of infectieus).

De vragen die verder gevraagd kunnen worden, zijn:

• Wanneer is er sprake van pijn, dus op welke momenten?
• Wat voor soort pijn is er? Kwaliteit.
• Waar de pijn precies zit? Lokalisatie.
• Hebt u last van andere gewrichten? Begeleidende verschijnselen.

Bij klachten aan het bewegingsapparaat kan men het volgende lijstje altijd gebruiken:

• Provocatie: wat verergert de pijn en wat verlicht de pijn?
• Sensatie: wat voelt de patiënt precies? Is het scherp, dof, etc.? Zeurende pijn duidt op artrose, RA en tendinitis. Stekende pijn is kenmerkend voor een trauma. Kloppende pijn duidt op een abces. Uitstralende pijn kan komen door directe of indirecte druk op de zenuw.
• Lokalisatie: waar doet het precies pijn?
• Chronologie van de pijn: kortdurende startpijn (artrose), langdurende startpijn (RA), stijfheid, belasting afhankelijk, pijn in rust (RA en osteomyelitis) of nachtelijke pijn (bottumor, ernstige artrose of osteomyelitis).
• Hoe invaliderend is de pijn? Functioneel (is het gewricht belastbaar)? Er kan een VAS score gebruikt worden, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn.

Bij een patiënt met een chronisch pijnlijk gewricht kan men nog vragen naar de voorgeschiedenis (trauma, eerdere gewrichtsklachten in dit of een ander gewricht, ziekte), de familie anamnese, medicijngebruik (anti-coagulanten), oorzaak (is het spontaan ontstaan of kan de klacht het resultaat zijn van een handeling o.i.d.), slotklachten (vooral in de knie van belang), instabiliteit (door beschadigde ligamenten) en ontstekingsverschijnselen (roodheid, warmte, zwelling en koorts).

De patiënte vertelt dat de pijnklachten voornamelijk bij de linke duimmuis optreden, zonder uitstraling. De continue zeurende pijnklachten zijn zeer wisselend in ernst. ’s Ochtends zijn er klachten van startpijn zonder stijfheid en deze klachten verdwijnen binnen 10 minuten. Bij het omvatten van een roeispaan is er provocatie van de pijnklachten. Ze heeft geen klachten in andere gewrichten en dit heeft ze ook niet gehad. Er zijn geen ontstekingsverschijnselen geweest en er is geen sprake van slotklachten of instabiliteit. 7 jaar terug heeft deze vrouw ook polsklachten gehad aan dezelfde zijde, toen met uitstraling naar de vingers. Bij deze klachten kan men direct denken aan artrose. Er zit een gewrichtje tussen het trapezium en MC1. MCP’s (metacarpofalangeale gewrichtjes) zijn de gewrichtjes tussen de metacarpalia en de phalangen (vingerkootjes). Deze gewrichtjes zijn heel gevoelig voor artrose.

Als een huisarts systematisch een chronische pijnklacht van een synoviaal gewricht gaat analyseren, wat is dan de volgende onderscheidende vraag? Dan vraagt men of de klachten aanwezig zijn in rust of tijdens beweging. Pijn in rust en pijn tijdens bewegen hebben een heel verschillende origine van de pijn. Bij pijn in rust, zonder ontstekingsverschijnselen en wel vaak nachtpijn, dan denkt men aan osteomyelitis of een bottumor. Bij pijn in rust en wel ontstekingsverschijnselen, dan denkt men aan artritis. Als er pijn is tijdens bewegen, er sprake is van startpijn en/of ochtendstijfheid, en de pijn korter dan 15 minuten aanhoudt, dan kan men denken aan artrose. Als het langer dan 15 minuten aanhoudt: RA. Als er pijn is bij bewegen en er geen startpijn en/of ochtendstijfheid is, dan kan men bij slotklachten denken aan een stukje meniscus/kraakbeen in het gewricht. Bij deze mevrouw is er pijn tijdens beweging en er is startpijn die korter dan 15 minuten aanhoudt, dus men kan denken aan artrose.

De werkdiagnose is hier:

• Artrose: CMC1 en radio-carpaal.
• Ziekte van DeQuervain: ontsteking van de pezen van de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus.
• Tendovaginitis (Oarsman’s wrist). In alle pezen die lopen door de peesschede, kan in principe een tendovaginitis ontstaan. Dit is een peesschede ontsteking.
• RA – hierbij zijn voornamelijk de PIP’S (proximale interphalangeale gewrichten) aangedaan.
• Pseudoartrose os scaphoideum

Artrose wordt in de volksmond slijtage van een gewricht genoemd. Het kraakbeen wordt wat dunner of ruwer. Het is een klinische aandoening, gekenmerkt door gewrichtspijn, startpijn, stijfheid en functiebeperking. Als er geen klachten zijn, dan is er geen artrose. Artrose in de hand komt met name voor in de CMC1 gewrichten, in de PIP gewrichten en in de DIP (distaal interphalangeale gewrichten). Artrose van het carpale gewricht is zeldzaam. De prevalentie en incidentie van artrose van de pols zijn aanzienlijk hoger voor vrouwen dan voor mannen en het neemt vaak toe gedurende de leeftijd. Artrose (primair) komt vaak zonder aanwijsbare oorzaak of soms in een mengvorm met RA. RA kan dus een risicofactor zijn voor het krijgen van artrose. Het verlies van gewrichtskraakbeen (te zien op een foto) en de nieuwvorming van bot (osteofyten) kunnen ook het gevolg (secundaire artrose) zijn van langdurige belasting, trauma of instabiliteit.

Bij een ventrale afbeelding van de hand, is het triquetum niet te zien. Dit botje is dorsaal wel te zien. Hoe vaak komt er CMC I artrose voor bij patiënten tussen de 60-65 jaar, met een radiologische bevestiging? Dit komt bij 35% van alle vrouwen tussen de 60-65 jaar voor. Carpaal (polsgewricht) radiologische artrose komt bij 3% van alle vrouwen tussen de 60-65 voor. De meest voorkomende vorm van artrose is de CWK (centrale wervelkolom) artrose. Dit komt voor bij 2/3 van alle vrouwen tussen 60-65 jaar.

Stel dat er wel pijn was bij het bewegen, maar geen ochtendstijfheid, startpijn en slotklachten. Dan zou men moeten vragen of er wel of geen instabiliteit was. Bij instabiliteit kan er een skiduim zijn (trauma), het is idiopathisch of er is een gegeneraliseerde bindweefsel aandoening (geen trauma). Als er geen instabiliteit is, dan kan het bewegingsafhankelijk zijn (tendinopathie), het kan in rust zijn en bij beweging (osteonecrose, pseudoartrose of bottumor), het kan verdwijnen in rust (vasculair) en het kan een neurologische stoornis zijn (carpaal tunnel syndroom of compressie van de n. ulnaris). Een skiduim is een overrekte, verstuikte duim. De abductie van de duim wordt geremd door een bandje, ligamentum collaterale ulnare, en dit bandje wordt bij een skiduim overrekt. Er kan een ruptuur zijn van het ulnair ligament MCP1 gewricht. Het ontstaat door krachtige radiaalwaarts gerichte kracht over het MCP1 gewricht, zoals door een val op de duim of achter een skistok blijven hangen. Dit komt meestal niet spontaan goed.

In het verleden heeft deze patiënte uitstralende pijnklachten van dezelfde pols gehad, waarvoor zij geopereerd is. Ze is toen behandeld aan CTS, waarbij er uitstralende pijnklachten zijn en/of tintelingen in de 1^e-4^e vinger. Hierbij komt de n. medianus in verdrukking. Het is een veel voorkomende aandoening met een 5% life time risk. Door zwelling van het synoviale weefsel of tenosynovitis van de polsflexoren, wordt de ruimte in de carpale tunnel vernauwd. Bij klachten die langer aanwezig zijn dan drie maanden wordt er gekozen voor het klieven van het ligamentum carpi transversum. Dit werkt in 90% van de gevallen goed. Als er ernstige uitval is van de vingers of ernstige atrofie van de duimmuis, dan wordt er ook geopereerd. De nervus medianus heeft een typisch gebied qua sensorische innervatie, namelijk de duim, wijsvinger, middelvinger en de halve ringvinger. Bij een langdurige symptomatische CTS kan er atrofie zijn van de duimmuis (thenar). Hierbij is er atrofie van de m. abductor pollices brevis of m. opponens pollices.

Bij lichamelijk onderzoek van iemand met een pijnlijke pols, dan zijn er vijf hoofdgroepen. Eerst gaat men kijken, waarbij links en rechts worden vergeleken (inspectie). Men let op afwijkende stand, atrofie, littekens, zwelling, roodheid en locatie. Hierna is de palpatie, waarbij men dorsaal begint. Hierbij voelt men of er een zwelling is, of het warm is, of er drukpijn is en of er asdrukpijn is. Bij bewegingsonderzoek onderzoekt men de actieve bewegingen, de passieve bewegingen, weerstand en rek testen, verend eindgevoel (zoals bij de vingers) en capulair bewegingspatroon. Verder zijn er specifieke testen, zoals de test van Finkelstein, de test van Tinel (kloppen op de carpale tunnel) en de schuifladetest. Bij neurologisch onderzoek onderzoekt men motorische uitval en sensibiliteitsstoornissen.

Het gewricht tussen het trapezium en de metacarpaal is een zadelgewricht. Dit heeft twee assen en het is een CMC gewricht. Het trapezoideum houdt het tweede middenhandsbeentje vast. In het scaphoideum is er vaak pseudoartrose. Het capitatum heeft aan de proximale zijde het lunatum en het draagt de middelvinger. Het os pisiforme hangt voor het os triquetum. Aan het os pisiforme hechten peesjes aan. Het os hamatum heeft te maken met de pink en ringvinger.

De m. interossei sluiten en spreiden de vingers. De m. adductor policis sluit de duim naar de hand toe. De vinger flexor pezen zijn lang en kort. De mm. flexor digitorum longus/profundus gaan naar de laatste kootjes toe en de mm. superficialis zijn kort en gaan naar de op één na laatste kootjes toe.

Bij de patiënte ziet de linkerpols er bij inspectie hetzelfde uit als de rechter, zonder huidafwijkingen en roodheid. Wel is er een geringe zwelling bij de duimmuis en een rustig litteken aan de volaire zijde van de linkerpols. Er is geen afwijkende stand en geen atrofie. De extensie van de linkerpols is gering beperkt. DD: CMC1 artrose, pseudoartrose van os scaphoideum, tendovaginitis en ziekte van DeQuervain. Bij CMC gewricht kan er grove en fijne motoriek zijn. Fijn is bijvoorbeeld schrijven en grof is bijvoorbeeld roeien. Als aanvullend onderzoek kan er een foto gemaakt worden, er kan bloedonderzoek gedaan worden en men kan een echo maken (CTS).

Iets is pas een afwijking als het in twee richtingen te zien is op een foto. Bij een röntgenfoto van een gedeelte van de duimmuis, mogen de afstanden tussen de middenhandsbeenderen niet meer dan 2 mm zijn. Indien groter is er verdenking op ligamentair letsel, instabiliteit of (sub)luxatie. Tekenen van artrose zijn een nauwe gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose en subchondrale cysten. Met name bij CMC1 artrose kan het MC1 afglijden van het os trapezium doordat de ligamenten slap worden, door de gewrichtsspleet afname. Indien er radiologische tekenen zijn op een röntgenfoto van de duimmuis passend bij CMC1 artrose, hoe vaak zijn er dan klachten die hierbij passen? Dit is slechts bij 20% van de patiënten het geval. Dit is ook bij andere gewrichten het geval. Er kunnen dus forse radiologische veranderingen passend bij artrose worden geconstateerd, zonder dat er sprake is van klachten. De 80% van de patiënten zonder klachten, heeft geen artrose.

Het klinisch beloop van artrose van CMC1 wordt vaak gekenmerkt door een langzame toename van de klachten, in de loop van de jaren. Het is echter niet zo dat alle patiënten met een CMC1 artrose een dergelijke progressie klinisch ervaren. Progressie gaat samen met verminderde knijpkracht van de handspieren. Ook kan er een tijdelijke forse toename en afname van de klachten optreden; deze schommelingen noemt men flares. Wat is de beste behandeling voor deze patiënt? Pijnstillers, fysiotherapie en een dikkere roeispaan gebruiken. Er is geen evidence-based behandeling voor CMC1 artrose. Al in een vroeg en laat stadium kunnen niet chirurgische maatregelen klachten aanzienlijk verminderen en zelfs de progressie van de aandoening uitstellen. Als deze maatregelen niet meer toereikend zijn, dan kan er chirurgisch behandeld worden. Na 6 maanden komt de patiënte met toegenomen pijn met VAS 8 (op een schaal van 0-10). Ze wordt doorgestuurd naar de orthopeed. Daar krijgt mevrouw een arthrodese behandeling. Hierbij wordt een beschadigd gewrichtje vastgezet. Het resterende kraakbeen wordt weggenomen en de botten worden vervolgens in de meest functionele stand gefixeerd. Hierdoor zullen de botuiteinden weer aan elkaar gaan vastgroeien.

Werkgroep 4 – Pijnlijke pols

Casus 1

Bij de huisarts komt een 62 jarige mevrouw, die sinds drie dagen een pijnlijke linkerpols heeft. De activerende gegevens zijn de leeftijd, het geslacht, de drie dagen en de pijn. Om een werkdiagnose op te kunnen stellen, zijn nog andere gegevens van belang, namelijk:

• Lokalisatie: articulair of peri-articulair.
• Aard van de pijn: zeurend? Met uitstraling?
• Beweging gerelateerd?
• Ontwikkeling in de tijd.
• Beloop van de mate van pijn gedurende dag en nacht.
• Zichtbare afwijkingen.
• Ernst van de pijn: VAS-score en mate van functiebelemmering.
• Begeleidende verschijnselen.

Deze patiënte werd drie dagen geleden in de ochtend wakker met hevige pijn in haar linkerpols. De pijn is sindsdien continu aanwezig, vooral ’s nachts. Ze kan niks meer doen met haar pols. Het is pijnlijk in rust en bij beweging. De pols is dik, roder, voelt warmer aan en is stijf. Er is geen trauma geweest. Dit laatste is een heel belangrijk onderscheid: is er wel of geen trauma geweest. De oorzaak kan liggen in een acute (/chronische) inflammatie of een cel/weefselbeschadiging. Bij deze patiënte kan men denken aan artritis, vanwege een aantal factoren, namelijk het ontbreken van een voorafgaand trauma, pijn in rust, bewegingsbeperking, warmte en zwelling. De DD bestaat verder uit kristalartritis (jicht of pseudojicht), septische of bacteriële artritis, osteoartritis (flare van artrose), reactieve artritis, beginnende reumatoïde artritis en beginnende spondylartritis of a. psoriatica.

Na het opstellen van de DD moet er meer anamnestische informatie verkregen worden. Hierbij kan gedacht worden aan reuma-achtige verschijnselen in de familie (artrose, RA, jicht, spondylartritis, psoriasis), medicatie gebruik, recente voorgeschiedenis (eerdere gewrichtsklachten), medische voorgeschiedenis (DM, ziekte van Crohn, psoriasis, artrose), intoxicaties (roken en alcoholgebruik), recente ziektes (keelpijn, diarree of blaasontsteking), bijkomende verschijnselen (andere gewrichten).

De dag voordat de klachten begonnen, heeft de patiënt een sprei gemaakt. De dag hierna was de pols rood en dik. Roodheid is nu minder, maar het is nog steeds dik. Er zijn geen wondjes, mevrouw heeft geen koorts en ze heeft geen klachten van andere gewrichten. Bij onderzoek blijkt de linkerpols rood, warm en gezwollen. De handrug en vingers zijn opgezet en de pols kan nauwelijks geflecteerd/gedeflecteerd worden. Ook passief zijn de bewegingen in de pols beperkt. Verder let men bij LO op wondjes (porte d’entree voor bacteriën), temperatuur, tophi. Tophi zijn wit doorschijnende noduli, variërend in grootte van enkele mm doorsnede tot 5 cm, die worden gezien langs de rand van de oorschelp en rond gewrichten (met name langs de strekzijde van ellebogen, PIP’s, DIP’s en MCP’s). De noduli bestaan uit neerslagen van uraatkristallen en worden gezien bij patiënten met artritis urica. Jichtartritis maakt deel uit van de kristal artropathieën, die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen. Hierdoor ontstaat er een aseptische artritis. Een andere vorm van kristalartritis is pseudojicht. De kristallen bij jicht bestaan uit natriumuraat en bij pseudojicht uit calciumpyrofosfaat.

Jichtartritis (artritis urica) is een gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en wordt beschouwd als een systemische, metabole aandoening. Bij meer dan 50% is er hypertensie of een CVZ. Ongeveer 20% heeft een verminderde nierfunctie. Het gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperuricemie). Slechts een klein deel van de mensen met hyperuricemie krijgt jichtartritis. Bij meer dan 90% van de patiënten manifesteert het zich als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij de MTP1. Bij 50-70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra).

Pseudojicht (calciumpyrofosfaatartritis) is na RA en jicht de meest voorkomende inflammatoire reumatische ziekte. Er is een acute, hevig pijnlijke monoartritis. In artrotische gewrichten lijkt vaker pseudojicht op te treden. Trauma, overbelasting, ziekte of operatie kunnen een aanval uitlokken. Op een röntgenfoto zijn de neerslagen van calciumpyrofosfaat herkenbaar als een witte lijn in de gewrichtsspleet, genaamd chondrocalcinose. Dit fenomeen komt ook voor bij patiënten die geen last hebben van pseudojicht, voornamelijk in knie en pols.

Bij de patiënte worden geen tophi of wondjes gevonden. Er is geen koorts, maar ze geeft wel een pijnlijke indruk. Alle DIP gewrichten zijn nodulair verdikt. Dit noemt men noduli van Heberden. Bij een nodulaire verdikking van de PIP gewrichten, dan is er sprake van noduli van Bouchard. De drie meest waarschijnlijke diagnoses bij deze patiënte zijn kristalartritis, flare osteoartritis en septische artritis. Het meest waarschijnlijk is een kristalartritis, met een mogelijk onderliggende artrose. Het is aannemelijk vanwege het acute begin en de hevige pijn. Er is evidente artrose van de DIP gewrichten, dus onderliggende artrose is waarschijnlijk.

Volgens de huisartsenstandaard wordt er geen aanvullend onderzoek geïndiceerd bij een typisch geval van jicht artritis. Een typisch geval is een man van middelbare leeftijd, met podagra. Er kan dan direct behandeling gestart worden. Binnen twee weken moet het beeld duidelijk verbeterd zijn. Het beeld bij deze patiënt is niet volledig typisch, maar de kans op septische artritis is laag. Er wordt aanvullend een röntgenfoto van de pols gemaakt (fractuur en intra-ossale afwijkingen uitsluiten) en er wordt bloedonderzoek ingezet. Als er twijfel is of verdenking op een septische artritis, dan wordt de patiënte doorverwezen naar de reumatoloog voor een gewrichtspunctie en een beoordeling van het synoviaal vocht op kristallen. Uit het lab blijken CRP en BSE licht verhoogd te zijn, verder zijn de waardes normaal.

Boven de ulna en radius zitten de carpalia (handwortelbeentjes), met daarboven de metacarpalia. Op een röntgenfoto blijkt er chondrocalcinose te zijn tussen de ulna en de carpalia. Verder zijn er versmalde gewrichtsspleten met verkalkingen. Het totale beeld past bij een acute ontsteking van het polsgewricht, als gevolg van pseudojicht. De behandeling bestaat uit twee maal daags 1 tablet colchicine. Na een week zijn de klachten verdwenen, zonder recidieven. 

Casus 2

62 jarige vrouw met al enkele weken last van haar linker pols. Ze heeft de laatste weken last van een pijnlijke en stijve, dikke linkerpols bij het ontwaken. Haar rechterpols en beide handen zijn ook pijnlijk en stijver dan normaal. De linkerpols is het ergst. Haar handen lijken dikker, er is geen roodheid en er is continue stekende pijn. ’s Nachts heeft ze vaak stekende pijn in beide polsen en er is geen trauma aan voorafgegaan. De oorzaak kan liggen in een degeneratieve aandoening of een acute/chronische inflammatie. Bij deze patiënte wordt gedacht aan artritis, vanwege het ontbreken van een voorafgaand trauma, pijn in rust, bewegingsbeperking en zwelling.

In de speciële anamnese zijn nu een aantal aanvullend elementen van belang om een verder onderscheid te kunnen maken. Het gaat dan om pijn in rust of bij bewegen, ochtendstijfheid en de overige gewrichten. De patiënte vertelt dat er ochtendstijfheid is en dat de pijn ’s nachts en ’s ochtends het ergst is. De pijn wordt geleidelijk minder bij bewegen. Haar voeten zijn soms ook pijnlijk bij de tenen en de schoenen zitten strakker.

Een aantal aandoeningen die zich kunnen presenteren met artritis van handen/polsen zijn: RA, osteoartritis, kristalartritis (onwaarschijnlijk, want dit is een monoartritis), reactieve artritis, septische artritis, spondylartritis en een virale artritis.

Verdere anamnestische gegevens die men wil weten, zijn de oorzaak (overbelasting, tekenbeet, wondje), bijkomende verschijnselen, familieanamnese, medische voorgeschiedenis, medicijngebruik en intoxicaties. Er is bij deze patiënte geen duidelijke aanleiding. Ze heeft er nu al zes weken last van en de klachten nemen geleidelijk toe. Bij het LO zijn er verdikte PIP’s te zien. Het is geen egale zwelling, maar het zijn allerlei knobbeltjes. Er is sprake van symmetrische polyartritis. Dit klinisch beeld past karakteristiek bij reumatoïde artritis. Aanvullende anamnestische gegevens die men wil verkrijgen, zijn of er ooit sprake is geweest van artrose in handen of andere gewrichten. Verder wil men weten of er recent zieken zijn geweest in de omgeving. Het blijkt dat deze patiënte nooit artrose heeft gehad en dat haar kleinkinderen net een griep gehad hebben. Ze is twee maanden terug in Aruba geweest, waar er Dengue op het eiland heerste.

De twee diagnoses die nu het meest waarschijnlijk zijn, zijn RA en artritis als gevolg van een virale ziekte. Virale verwekkers die in aanmerking komen zijn parvo B19 en het Dengue virus. Parvo B19 virus kan gepaard gaan met polyartritis. Dit virus staat bekend als de vijfde ziekte. De patiënte wordt nu doorgestuurd naar de reumatoloog.

6 STEP

1. Evaluatie probleem patiënt.
2. Behandeldoelen (preventief en symptomatisch).
3. Behandelmogelijkheden.
4. Meest geschikte behandeling.
5. Definitieve behandeling.
6. Controle en follow-up.