Samenvatting week 3. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center Utrecht.
A. College Gynaecologische oncologie
Differentiaal diagnose postmenopauzaal bloedverlies
Atrofie van vagina/vulva/endometrium: door verminderde hoeveelheid oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen
Poliep endometrium
Poliep cervix
Endometriumcarcinoom/endometrium hyperplasie (komt voor bij 15% van de postmenopauzale vrouwen met bloedverlies)
Submuceus myoom
Cervix carcinoom
Diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies
Echografie: meten van de dikte van het slijmvlies
Bij verdikking weefsel afnemen (bijv. curretage)
Uitstrijkje
Endometrium carcinoom
Meest voorkomende gynaecologische tumoren
16 per 100.000, 1700 per jaar in Nederland
75% van de vrouwen met endometriumcarcinoom is postmenopauzaal
Symptomen:
Postmenopauzaal bloedverlies
Irregulair bloedverlies
Overmatige stimulatie van het endometrium door oestrogenen
Ovarieel
Perifeer vet
Familiair
Hormoon producerende tumor
Risicofactoren voor endometriumcarcinoom
Obesitas
Menopauze: er is geen menstruatie, waardoor het endometrium niet afgestoten wordt
Nullipariëteit
Vroege menarche
Late menopauze
Familiair (5 tot 10%: HNPCC (Linch), MSH II (60% lifetime risk op endometriumcarcinoom)
Hypertensie
Diabetes mellitus
PCOS
Tamoxifen: hormoontherapie bij mammacarcinoom
Granulosacel tumor ovarium (dit is een oestrogeenproducerende tumor)
Risico-vermindering
Multipele zwangerschap
Langdurig gebruik van orale anticonceptiva
Therapie:
Uterusextirpatie + adnexa + spoelvocht
Eventueel adjuvante radiotherapie
Lymfadenectomie
Progestagenen
(Radiotherapie en/of chemotherapie)
Prognose FIGO stadium
I: 92%
II:79%
III: 43%
IV: 18%
De prognose is sterk verbeterd omdat mensen beter weten wat de symptomen zijn.
Pre-maligne afwijkingen van de cervix worden opgespoord m.b.v. bevolkingsonderzoek in Nederland. Alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitstrijkje.
Classificaties voor een afwijkend uitstrijkje:
PAP-classificatie: het nadeel van PAP is dat deze niet laat zien van welke cellen het een afwijking bedreft
KOPAC-classificatie: compositie, ontstekingsverschijnselen, plaveisel epitheel, andere afwijkingen endocervix/endometrium, cilinder epitheel
PAP 2 of 3: herhalen na 6 maanden: consult gynaecoloog tenzij wederom PAP 1
Gynaecoloog voert bij het consult colposcopie uit: hierbij wordt vooral de transformatiezone beoordeeld.
Behandelingen:
CIN I:
Expectatief, follow-up
CIN II:
Lis excisie van de transformatiezone
(expectatief, bijv. bij jonge vrouwen die nog kinderen willen)
CIN III:
Lis excisie van de transformatiezone
Conisatie
Humaan papillomavirus
Prevalentie is het hoogst bij jonge vrouwen/mannen
De gemiddelde duur van een genitale-infectie met HPV bedraagt 6-8 maanden
80% van de HPV-infecties verdwijnen zonder cervixafwijking
Oncogene HPV-typen: 16 en 18
Overdracht kan ook plaatsvinden bij seksueel contact zonder penetratie
HPV-vaccinatie
Profylactisch vaccin: biedt bescherming tegen HPV-infecties en voorkomen hierdoor ziekte. Bescherming ongeveer 80%
Het vaccin bevat geen virus, maar wel virus-like particles, waardoor het lichaam toch antistoffen gaat maken. Door vaccinatie ontstaat er een veel hogere hoeveelheid antistoffen dan bij een gewone HPV-infectie.
Vaccinatie voor 12-jarige meisjes sinds september 2009
Inhaalvaccinatie voor meisjes van 13 tot 16 jaar
Differentiaal diagnose vulvaire jeuk
Infectieus
Condylomata acuminata, Herpes, Candida, vaginose
Allergie
Latex, zeep
Huidaandoeningen
Dystrofie, atrofie, eczeem
Pruritis vulvae e.c.i.
Pre-maligne vulva afwijkingen
Vulva carcinoom: geeft meestal meer pijn dan jeuk
Premaligne afwijkingen van de vulva
Atrofische dystrofie:
Lichen sclerosus: huidafwijking, waarschijnlijk auto-immuunaandoening, komt op elke leeftijd voor, kans op maligne ontaarding ongeveer 5%. Bij deze afwijking ontstaat er een versmelting van labia minora en labia majora. Niet altijd progressief, kan lang stabiel blijven.
Therapie:
Corticosteroïd creme
Testosteron creme
Lidocaine creme
Chirurgie: is eigenlijk niet echt een optie, aangezien het ook terugkomt in het geopereerde gebied.
Atypie zonder dystrofie
Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN): unifocaal vs multifocaal
Symptomen: pruritis, asymptomatisch
Therapie
VIN I: follow-up
VIN II: folow-up, excisie, laser
VIN III: excisie, laser
Onderzoek naar immunotherapie is in gang, Imiquimod is inmiddels geregisteerd
Mola zwangerschap treedt op bij 1 per 2000 zwangerschappen. De uterus voelt hierbij heel week aan. Een mola zwangerschap kan compleet of partiëel zijn.
Partiële mola
Relatief zeldzaam
Één eicel en twee spermacellen
69 XXY of 69 XXX (triploïd)
Focale trofoblastproliferatie
Er zijn wel embryonale delen aanwezig
Complete mola
Komt verhoudingsgewijs veel vaker voor dan partiële mola
Één eicel en één zaadcel
Diagnostiek
Echografie
HCG: sterk verhoogd HCG
PA
Behandeling: zuigcurettage onder echoscopisch zicht. Mogelijke complicaties zijn perforatie en incomplete evacuatie.
Follow-up: wekelijks vervolgen van HCG tot er normalisatie optreedt, na normalisatie alsnog maandelijkse controle gedurende 6 maanden.
Persisterend trofoblast/chorioncarcinoom: behandeling met methothrexaat bij laag risico. Bij hoog risico polychemotherapie, bijv. bij metastasen elders dan in longen/vagina of bij resistentie tegen chemotherapie.
B. College Kinder- en jeugdgynaecologie en climacterium
Primaire amenorroe: indien er bij 16 jaar nog geen menarche is.
Telarche: begin van de borstontwikkeling, bij ongeveer 10 +/- 2 jaar
Pubarche: begin van de schaamhaarontwikkeling, bij ongeveer 11 +/- 2 jaar
Menarche in Nederland ligt tussen de 11 en 15 jaar, gemiddelde leeftijd is 13 jaar.
Anamnese:
Familie-anamnese
Ernstige ziektes bijv. diabetes mellitus, hypo- en hyperthyreoïdie en colitis ulcerosa
Eetstoornis: anorexia nervosa
Differentiaal diagnose
-Pubertas praecox
-PCOS
-Anorexia nervosa
Mamma-ontwikkeling: oestrogeen afkomstig uit ovaria
Pubisbeharing: androgenen afkomstig uit de bijnieren
M1P1: nog geen secundaire geslachtskenmerken
Door pulsen van GnRH uit de hypothalamus komt de productie van oestrogeen in de ovaria op gang, waardoor de mamma-ontwikkeling ook op gang komt. De oorzaak waardoor de GnRH pulsen op gang komen is eigenlijk onbekend.
GnRH pulsen kunnen het best worden geobserveerd met behulp van een LH-pulspatroon, omdat LH een kortere halfwaardetijd heeft dan FSH.
Differentiaal diagnose amennoroe
Anatomisch
Obstructie (1/B)
Cervix
Hymen imperforatus
Vaginaal septum
Uterus agenesie (MRK Mayer Rokitansky Kustner) (1/B): gaat vaak gepaard met afwijkingen aan de nieren, bijv. mononier of hoefijzernier
Empty sella: panhypopituïtarisme: na fluxus pos partum (syndroom van Sheehan) of een traumatische steellaesie (3/A)
Hormonaal
Anorexia nervosa (4/A)
Extreem sporten: met name duursporten
Stress
Prolactinoom (D)
PCOS (2/B)
Primaire ovariele insufficiëntie (1-2/B)
Gonadotropine resistentie/resistant ovary (2/C)
Androgeen insensitiviteits syndroom/androgeen ongevoeligheidssyndroom (AIS/AOS) (1,2/B)
Zwangerschap
Andrenogenitaal syndroom (46 XX) (2,3/B)
Schildklier afwijkingen (hypothyreoïdie) (3/A,B)
Genetisch
Turner: 45X0
Swyer: 46XY
Androgeen insensitiviteitssyndroom/androgeen ongevoeligheidssyndroom (AIS/AOS): 46 XY
Syndroom van Kallman
Infectieus
Bof
Hypofysitis
Oncologisch
Obstructie: cervix carcinoom
Testosteron producerende tumor (2,3/B)
Iatrogeen
Obstructie: cervix stenose na intra-uteriene ingreep
Medicatie: tricyclische anti-depressiva, depakine (3,4/A,B)
Syndroom van Asscherman: kaal endometrium na intra-uteriene ingrepen (1/B)
Na kankerbehandeling
Na chirurgische ingrepen (bilaterale ovariëctomie) (1,2,3/A,B)
Differentiaal diagnose verdeeld in compartimenten
Uterus
Ovaria
Hypofyse
CNS/hypothalamus
WHO indeling op FSH en oestradiol concentraties
FSH E2
= =
>
Ongedifferentieerde gonade: Ovarium
Primordiale follikels
Oestrogeen
Buizen van Müller
Tuba, uterus, deel van de vagina
Ongedifferentieerde gonade
SRY: testis
Leydig cellen
Testosteron
Gangen van Wolff
Vas deferens, epidymis, vescula seminalis
5 alfa reductase dihydrotestosteron
Uitwendige geslachtsorganen: scrotum, penis, prostaat
C. College Incontinentie en verzakking
Soorten incontinentie
Stress-incontinentie
Urge-incontinentie
Gemengd: combinatie van stress- en urge-incontinentie
Overloop
Reflex
Giggle: bij het lachen de volledige inhoud van de blaas verliezen
Extra-urethraal: bijvoorbeeld via een fistel of na een suprapubische katheter
Stress-incontinentie
Ongewild urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk komt
Oorzaken:
Insufficiëntie van de urethrale sphincter
Hypermobiele urethra; deze theorie lijkt momenteel waarschijnlijker dan bovengenoemde theorie. Hierbij kan door zwakte van de bekkenbodemspieren de urethra niet dichtgedrukt worden bij drukverhogende momenten. Oorzaken:
Zwangerschap en bevalling
Zwakte van de bekkenbodemspieren
Prolaps
Atrofie van het steunweefsel: postmenopauzale vrouwen
Chronische obstipatie: doordat patiënten met chronische obstipatie veel de buikdruk moeten verhogen ontstaat er schade aan de bekkenbodemspieren
Overgewicht
Urge-incontinentie
Ook wel aandrang incontinentie
Er zijn onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor
Overactieve blaas:
Frequency: patiënten plassen meer dan 6x op een dag
Nycturie: 2 of meer keer nachtelijk plassen
Urgency: ineens een zeer hevige aandrang krijgen en dan de urine niet meer op kunnen houden
Met of zonder aanwezigheid van incontinentie
Oorzaken van urge-incontinentie:
Prikkelingen in de blaas:
Cystitis
Tumor
Steen
Neurologisch: bij een neurologische aandoening of bij ouderdom
Histologische en functionele verandering
Veroudering
Bekkenbodemhypertonie
Gynaecologisch onderzoek
Eventuele prolaps
Spanning van de bekkenbodemspieren testen
Anusreflex: om de functie van de n. pudendens te controleren
Stresstest: patiënt laten hoesten en kijken of er sprake is van urineverlies
Flowmetrie patronen
Normale flow
Obstructieve flow: hierbij is er een plateaufase zichtbaar
Dysfunctionele flow: steeds verhogen van druk en weer ontspannen
Cystometrie
Druk in de blaas (vesicale druk)
Flowmetrie
EMG
Vulling van de blaas
Behandeling van stress-incontinentie
Eerste keuze is bekkenbodemfysiotherapie
Operatief
TVT: er wordt een klein matje onder de urethra geplaatst, hierdoor kan bijvoorbeeld bij het sporten de urethra dichtgedrukt worden tegen het matje.
Behandeling van urge-incontinentie
Ook hier is de eerste keuze bekkenbodemfysiotherapie
Medicamenteus:
Anticholinergica: worden vaak gelijktijdig gestart met fysiotherapie
Botox: er wordt botox in de blaas gespoten zodat deze inactiever raakt, na enkele maanden is dit echter uitgewerkt
Neuromodulatie
Prolaps
Vagina voorwandverzakking; cystocele, de vagina voorwand verzakt, waardoor de blaas mee zakt
Symptomen: moeite met plassen, moeite met uitplassen, verzakkingsgevoel
Verzakking middelste compartiment:
Descensus uteri: verzakkingsgevoel, indien de cervix naar buiten komt kan er decubitis van de cervix optreden, waardoor er bloedingen kunnen ontstaan
Vaginatop prolaps
Enterocele; verzakking van de dunne darm, dit zie je meestal bij patiënten met een uterus extirpatie
Vagina achterwandverzakking: de achterwand van de vagina verzakt, waardoor het rectum meezakt, rectocele
Symptomen: faecale incontinentie, hebben een incompleet ledigingsgevoel bij defaecatie, patiënten gebruiken hierbij vaak digitale ondersteuning (via de vagina duwen ze het laatste deel van de faeces, wat zich in de rectocele bevindt, naar buiten)
POP-Q stadiëring
Een negatief getal ligt naar binnen en positief getal betekent dat het deel naar buiten ligt
Normale situatie
Aa: -3 cm van de hymenaal ring
Ba: een flexibel punt dat kan lopen van -3 tot -10 van de hymenaal ring
Ap: zelfde als Aa, maar dan posterior
Bp: zelfde als Bp, maar dan posterior
C: cervix, ligt op ongeveer -8 cm
D: fornix posterior, ligt op -10 cm
Tvl: totale vaginale lengte, 10 cm
Gh: genitale hyatus, van comissura posterior tot urethra, 2 cm
Pb: perineale body, van comissura posterior tot anus, 3 cm
Bij de stadiëring wordt gekeken naar het punt wat het verst naar buiten komt:
Stadium 0: geen verzakking, er komt niks naar je toe
Stadium I: komt tot maximaal -2 van de hymenaal ring
Stadium II: tussen -1 en +1 van de hymenaal ring
Stadium III: verzakking komt verder dan +1
Behandeling
Pessarium
Operatief
Klassiek
Voor- of achterwandplastiek
Bij middenwandverzakking wordt de uterus vastgemaakt aan het ligamentum sacro-uterale.
Mesh-behandeling: geen eerste keus, de vaginawand wordt stevig gemaakt door een matje in te hechten. Het is geen eerste keuze vanwege complicaties bijv. erosies. Wordt meestal gedaan als patiënten al een klassieke behandeling hebben ondergaan.
D. Werkcollege Acute gynaecologie
Casus 20.1
Vrouw 32 jaar, sinds een paar uur heftige pijn onderin de buik, wat vaginaal bloedverlies, is bekend bij de polikliniek fertiliteit.
Leeropdrachten:
1. Diagnoses
Extra-uteriene graviditeit
Diagnostiek: zwangerschapstest, echografie
Behandeling: tubectomie of tubotomie (openmaken van de eileider en het verwijderen van het zwangerschapsproduct met daarna eventueel sluiten van de eileider), conservatief; lokaal of systemisch methotrexaat alleen op indicatie, bijvoorbeeld als de zwangerschap niet in de tuba zit.
Miskraam
Behandeling: in principe afwachten, indien de patiënte veel bloedverlies of veel pijn heeft kan er ook curretage uitgevoerd worden.
Getordeerde ovariumcyste; koliekachtige pijn, soms in aanvallen.
Behandeling: laparoscopisch detorderen en cystectomie
Salpingitis
Behandeling: Chlamydia behandeling met azitromycine
2. Anamnese
In hoe verre is fertiliteitsbehandeling in gang?
Aard van de pijn: bij een EUG vaak pijn op één plek in de buik, bij een miskraam vaak een krampende pijn
Seksuele anamnese
Eerder dergelijke klachten?
Familie-anamnese
Afwijkende fluor
Cyclus: laatste menstruatie?
Contactbloedingen bij salpingitis vaak contactbloedingen
Lichamelijk onderzoek
Temperatuur meten/controles uitvoeren
Gynaecologisch onderzoek
Fluor bekijken
Opstoot- en slingerpijn
PCR voor chlamydia
Echografie
Lab: CRP, BSE, leuko’s
Casus 20.2
Vrouw, 35 jaar, 8 weken zwanger, vaginaal bloedverlies.
Leeropdrachten:
1. Differentiaal diagnose: vaginaal bloedverlies aan het begin van de zwangerschap
EUG
Miskraam
Heterotope zwangerschap: er is zowel intra-uterien als extra-uterien een zwangerschap
Molazwangerschap: vaak is het HCG sterk verhoogd waardoor patiënten erg misselijk zijn
SOA
2. Anamnese + lichamelijk onderzoek
Heeft ze al een echo gehad?
Bijkomende klachten
Bloeding na coïtus of spontaan
Obstetrische voorgeschiedenis
Lichamelijk onderzoek
Echografie
3. Beeld bij echografie
Molazwangerschap: druiventrosaspect, grotere uterus dan normaal
Miskraam: lege vruchtzak of vrucht zonder hartactie
EUG: dik endometrium, maar geen vrucht in uterus, soms verdikte tuba zichtbaar, vrij vocht in cavum Douglasi
4. Therapeutische opties
Molazwangerschap: zuigcurretage en vervolgen van HCG
Heterotope zwangerschap: EUG verwijderen
Casus 20.3
Vrouw, 22 jaar, pijn onderin de buik, temperatuur 38.5° C, toegenomen fluor vaginalis.
Leeropdrachten:
1. Meest waarschijnlijke diagnose
PID/Salpingitis acuta
2. Diagnostiek en behandeling
Anamnestisch in combinaatie met opstoot en slingerpijn bij vaginaal toucher.
Behandeling: doxycycline en metronidazol gedurende 10 dagen en ceftriaxon bij gonorroe.
3. Risico’s
Verminderde vruchtbaarheid. Complicaties van Chlamydia zijn endometritis, salpingitis, perihepatitis, bartholinitis en conjunctivitis. Invloed op het beloop van de zwangerschap is niet duidelijk.
4. Fluor vaginalis
Fluor vaginalis wordt geproduceerd door de cervix, rondom ovulatie ‘draderiger’.
5/6. Toegenomen/afwijkende fluor vaginalis
Bacteriële vaginose: veroorzaakt door gardnerella, soms een beetje groenig. Behandeling met metronidazol.
Vaginitis
Candida albicans: wit en brokkelig, ruikt niet, jeuk en branderigheid. Behandeling met antimycotica.
Trichomoniasis: behandeling met metronidazol.
Actinomyses: schimmelinfectie bij IUD
Peri-ovulatoir
7. Infecties van de getinalia externa, waarbij pijn op de voorgrond staat
Herpes simplex: zeer pijnlijk, zeker bij primo-infectie
Folliculitis: t.g.v. scheren
Hydradenitis
Bartholinitis: erg veel pijn, patiënten kunnen niet goed zitten
Lichen sclerosus
(Morbus Paget)
E. Zelfstudie 23: Bekkenbodemproblematiek
Leeropdrachten:
1. Anamnese
Mictiefrequentie
Mictiepatroon: gemakkelijk danwel moeizaam
Frequentie van de incontinentie
Dagelijkse vochtinname
Psychische en sociale gevolgen
Pijn: kan duiden op een UWI
Obstetrische voorgeschiedenis: langdurige bevallingen, kunstverlossingen
Buikdrukverhogende factoren: bijvoorbeeld bij COPD
Obstipatie
Medicijngebruik
Operatieve voorgeschiedenis
2. Lichamelijk onderzoek
Abdomenonderzoek
Gynaecologisch onderzoek
Letten op vaginale atrofie ( hierbij kan er ook atrofie van het urogenitale epitheel zijn), fusie van de labia minora, stenose van de meatus externa urethrae, prolaps
Hoesttest: kijken of er bij hoesten of op de hand blazen urine verlies optreedt
Testen van de bekkenbodemspieren
Vaginaal toucher: gelet op eventuele afwijkingen van de uterus en adnexae en gevoeligheid van de blaas (dit kan duiden op cystitis)
Neurologisch onderzoek: indien er verdenking is op neurologische pathologie
3. Verschillende soorten van prolaps
Het voorste compartiment: hier zijn urethra en blaas bij de prolaps betrokken
Het middelste compartiment: betreft uterus, of indien er geen uterus is, de vaginatop
Het achterste compartiment: prolaps van het rectum, ook wel rectocele genoemd
4. Aanvullende diagnostiek
Urinesediment en kweek ter uitsluiting van cystitis
Eventueel een verbandtest, indien er onduidelijkheid is over de mate van urineverlies na lichamelijk onderzoek en anamnese (wordt tegenwoordig eigenlijk meer gedaan), tegenwoordig wordt meestal een mictiedagboekje meegegeven
Beeldvormende diagnostiek: echografie, cystoscopie, intraveneuspyelogram of CT-scan, indien hier indicatie voor is
Urodynamisch onderzoek
5. Vormen van urine-incontinentie
Stressincontinentie: vooral urineverlies bij intra-abdominale drukverhogende momenten zoals hoesten, lachen, niezen persen of sporten
Urge-incontintentie: urineverlies gaat gepaard met een sterke aandrang tot mictie
6. Urodynamisch onderzoek
Hierbij wordt met behulp van residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie gekeken naar de functie van blaas en urethra. Hierdoor kan een beeld worden verkregen over de mogelijke oorzaak van de incontinentie. Dit is aangewezen indien er onduidelijkheid is over de oorzaak en/of de aard van de urine-incontinentie (stress/urge)
7. Cystoscopie
Cystoscopie is endoscopische beeldvorming van blaas en urethra, dit is aangewezen indien er structurele afwijkingen aan blaas of urethra worden vermoed.
8. Behandeling stress-incontinentie
Fysiotherapie: door training ontstaat er een hypertrofie van met name de m. Levator ani, wat zorgt voor een acceptabele situatie in 50-70% van de gevallen
9. Medicamenteuze behandeling bij incontinentie
Urge-incontinentie: deze kan in 50% van de gevallen goed behandeld worden met parasympathicolytica. Deze hebben een remmend effect op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas.
10. Operatieve behandeling
Tensionfree vaginal tape, TVT: op het niveau van de midurethra wordt deze beiderzijds vastgemaakt met behulp van zogenaamde mid-urethral slings.
Transobturator tapes, TOT: lijkt op TVT, TOT en TVT succes na één en vijf jaar 86-89% respectievelijk 82-85%
11. Zelf-catheterisatie
Bij een retentieblaas.
12. Behandeling bij prolaps
Pessariumbehandeling
Bekkenbodemfysiotherapie
Operatieve behandeling
F. Verplichte stof
Hoofdstuk 13.1-13.4 Prenatale zorg
Prenatale zorg omvat de volgende factoren:
Het inschatten van mogelijke problemen bij de zwangerschap, baring of kraambed.
Geven van voorlichting en advies met betrekking tot bepaalde risico’s.
Geven van voorlichting en advies omtrent voeding, leefwijze en eventuele klachten.
Vervolgen van de ontwikkeling van de zwangerschap en het kind.
Psychosociale begeleiding en/of ondersteuning geven bij eventuele problemen.
Prenatale zorg wordt in de eerstelijn gegeven door verloskundigen en huisartsen. In de tweedelijn, bijvoorbeeld bij zwangeren met een verhoogd risico op complicaties, geeft de gynaecoloog prenatale zorg.
Om prenatale zorg te bewerkstelligen kan gebruik gemaakt worden van de volgende middelen:
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Laboratorium- en echografisch onderzoek
Gezondheidsvoorlichting
Zwangerschapsvoorlichting en –instructies
Medische adviesen, medicamenteuze en andere behandelingen
Psychosociale begeleiding en ondersteuning
Voorbereiding op het ouderschap
Diagnostiek
Een zwangerschap kan vastgesteld worden door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine, afkomstig van de placenta) in de urine. Een positieve reactie wijst niet specifiek op een intacte zwangerschap, de test kan ook positief zijn bij een niet-intacte zwangerschap of kort na een miskraam. In een vroeg stadium kan alleen door middel van echografie zekerheid over een ‘intacte’ zwangerschap worden verkregen.
Anamnestisch kan een zwangerschap vermoed worden bij amenorroe (= uitblijven van menstruatie) en subjectieve zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten, mastodynie (= pijnlijke tepels), ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie en verandering van eetgewoonten. Kindsbewegingen kunnen vanaf ongeveer 16-20 weken gevoeld worden.
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
Een vergrote en weke uterus
Een zwelling in de onderbuik bij inspectie/palpatie, bij 11-12 weken is de uterus uitwendig palpabel en na 16 weken wordt deze ook zichtbaar
Toename van de pigmentatie van gelaat (chloasma gravidarum), tepels, navel, lineae alba en het ontstaan van striae gravidarum
Vergroten van de mammae
Het zien of voelen van kindsbewegingen
Het voelen van de foetus
Auscultatie van de foetale harttonen vanaf de 12e week
Vaststellen zwangerschapsduur
De a terme datum is de 281e dag van de zwangerschap. Indien er sprake is van een normale cyclusduur van 28 (+/- 2)dagen kan de datum als volgt worden berekend: het begin van de laatste menstruatieperiode + 9 kalendermaanden + 1 week en hierbij moet dan terug worden gegaan naar de dag van de week dat ook de laatste menstruatieperiode begon. Desalniettemin wijkt in ongeveer 20% van de gevallen de berekende datum meer dan een week af van de daadwerkelijke bevallingsdatum. Toch heeft het nut om de a terme datum te berekenen i.v.m. het bepalen van het beleid bij eventuele serotiniteit of prematuriteit.
Ook kan met behulp van echoscopie in de eerste helft van de zwangerschap een nauwkeurig beeld verkregen worden van de zwangerschapsduur. Deze wordt vastgesteld met behulp van de kruin-stuitlengte (ook wel crown-rump length = CRL). Daarbij kunnen in het eerste trimester ook afwijkende zwangerschappen vastgesteld worden, zoals een lege vruchtzak, het ontbreken van hartactie, een ectopische zwangerschap of molagraviditeit. Ook kan met een transvaginale echoscopie worden vastgesteld of het een meerlingzwangerschap betreft, hierbij moet dan ook onderzoek gedaan worden naar de chorioniciteit. Bij een monochoriale meerlingzwangerschap is er een sterk verhoogde kans op complicaties.
Anamnese en onderzoek bij de eerste prenatale controle
De anamnese bestaat uit de volgende onderdelen:
Algemeen: leeftijd, operaties, ziektes, intoxicaties, vaccinaties, risicofactoren voor SOA’s etc.
Familie-anamnese: diabetes mellitus, congenitale afwijkingen, schildklierproblemen en stollingsstoornissen
Obstetrische anamnese: aantal graviditeiten en beloop/afloop hiervan
Actuele anamnese: eventuele klachten op dit moment, inventariseren van eventuele noden of wensen omtrent zwangerschap en bevalling
Bij het lichamelijk onderzoek worden sowieso het uitgangsgewicht en eventuele lichamelijke bijzonderheden vastgelegd, het is ook essentieel om de bloeddruk op te meten. Automatische bloeddrukmeters zijn niet geschikt gebleken voor gebruik bij zwangeren. Gynaecologisch onderzoek wordt alleen uitgevoerd op indicatie.
Vanaf de 11-12e week kunnen met een doptoneapparaat of echoschopie foetale harttonen worden vastgesteld.
Routine laboratorium bepalingen bestaan uit:
Bloedgroep en rhesusfactor: D en C (elke zwangerschap opnieuw)
Irregulaire erytrocytenantistoffen
Luesreactie
Contact of dragerschap van hepatitis-B-virus; HbsAg
HIV
Hb en MCV; om eventuele reeds bestaande ijzergebreksanamie vast te stellen en tijdig te behandelen
Laboratorium onderzoek op indicatie:
Serumrubellatiter; wanneer zwangeren niet in Nederland zijn opgegroei of indien bewust niet gevaccineerd is
Onderzoek naar eventuele hemoglobinopathieën bij zwangeren afkomstig uit endemische gebieden (bijv. Afrika, Suriname, Antillen)
Urineonderzoek op asymptomatische bacteriurie, indien er in de anamnese sprake is van recidiverende urineweginfecties
Routinematig onderzoek naar andere infecties zoals CMV, herpesvirus, toxoplasmose of Listeria heeft geen toegevoegde waarde, omdat de uitslag niet op voorhand leidt tot een aangepast beleid.
Voorlichting bestaat onder andere uit het ontraden van tabak-, alcohol- en drugsgebruik. Bij geneesmiddelengebruik dient een arts geraadpleegd te worden. Ook dienen instructies gegeven te worden omtrent preventie van toxoplasmoe en Listeria-infectie. Wat betreft de preventie van toxoplasmose is het verstandig om gedurende de zwangerschap geen rauw vlees te eten, groenten goed te wassen, handschoenen te dragen bij werkzaamheden in de tuin en niet aan de kattenbak te komen. Om infectie met Listeria te voorkomen moet worden geadviseerd geen rauwe melk(producten) te consumeren.
Bij een normaal verlopende zwangerschap kan gewoon gesport worden, wel lopen zwangeren eerder blessures op en dienen contactsporten te worden vermeden. Seksuele activiteit gedurende de zwangerschap is in principe onschadelijk, tenzij er sprake is van gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of andere bijzondere omstandigheden.
Hoofdstuk 34
Hst 34.2.4-5. : premaligne afwijkingen vulva
Indeling en morfologie
Niet-neoplastische epitheliale afwijkingen van huid en mucosa:
Lichen sclerosus: gekenmerkt door dunner wordend plaveiselepitheel, verlies van het golvende verloop van de basaalmembraan, aanwezigheid van vacuolen, ontstekingsinfiltraat en eventueel hyperkeratose
Squameuze celhyperplasie: hyperplasie, acanthose met uitrekking van de epitheliale plooien, soms lichte mate van oedeem
Andere dermatosen: onder andere psoriasis, lichen planus, lichen simplex chronicus, candida-infectie en condylomata acuminata
Squameuze intra-epitheliale neoplasie (VIN = vulvulaire intra-epitheliale neoplasie)
Ongedifferentieerde VIN: gerelateerd aan HPV, komt veel voor bij jonge vrouwen en is meestal multifocaal
Gedifferentieerde VIN: zeldzaam, meestal geassocieerd met lichen sclerosus, meestal bij oudere vrouwen en is meestal unifocaal. Geassocieerd met een invasief carcinoom.
Niet squameuze intra-eitheliale neoplasie
Ziekte van Paget
Melanoma in situ
Anamnese, onderzoek en diagnostiek
Symptomen bij zowel neoplastische als niet-neoplastische vulva-afwijkingen zijn pruritus (jeuk), irritatie, soms brandende pijn en/of dyspareunie. Vaak bestaan de klachten al jaren. Ook kan het dat er alleen een zichtbare afwijking is geconstateerd door patiënt en/of arts.
Bij lichamelijk onderzoek dient aandacht besteed te worden aan de lokalisatie van de afwijking en uni- of multifocaliteit. Unifocale laesies zijn tienmaal zo vaak geassocieerd met invasief carcinoom dan multifocale laesies. Daarnaast dient gekeken te worden naar de configuratie van de laesie(s), dat wil zeggen of de laesie plat (maculeus) of verheven (papuleus) is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de laesie(s).
Aangezien het niet mogelijk is om op macroscopische basis onderscheid te maken tussen verschillende afwijkingen is het noodzakelijk om biopten te nemen voor microscopisch onderzoek. Onder lokale anesthesie kunnen ponsbiopten genomen worden, zo nodig worden de biopsie plaatsen gesloten met een hechting.
Behandeling
Indien het VIN-laesies betreft is er mogelijk kans op progressieve ziekte en zal vaak chirurgische interventie plaatsvinden. Chirurgische interventie kan plaatsvinden in de vorm van lokale excisie(s), laservaporisatie of (partiële) skinning vulvectomie, bij al deze vormen van interventie is de kans op een recidief 20-30%. Deze chirurgische interventies leiden frequent tot seksueel disfunctioneren.
Lokale chemotherapie en intralaesionale injecties met interferon-alfa lijken bij de behandeling weinig effectief. Tegenwoordig wordt het effect van immuuntherapie bestudeerd, de nadruk ligt hierbij echter meer op het uitschakelen van de oorzakelijk factor; de HPV-infectie.
Complicaties
De voornaamste complicatie is littekenvorming t.g.v. chirurgische interventie. Ook kan ernstige atrofie ontstaan bij gebruik van corticosteroïdcreme, bij gebruik van lokale chemotherapie ontstaan vaak klachten van irritatie en brandende pijn.
Het natuurlijk beloop van VIN is vrijwel onbekend. Er kan spontane regressie optreden. Oudere leeftijd correleert met progressie en verheven en unifocale afwijkingen bevatten eerder een invasief carcinoom
Uit onderzoek blijkt dat de kans op maligne verandering bij VIN ongeveer 10% bedraagt. Een vergelijkbaar percentage werd gevonden bij niet-neoplastische vulva-afwijkingen.
Ziekte van Paget
Dit betreft een intra-epitheliale afwijking, een adenocarcinoma in situ. Het komt vooral voor bij postmenopauzale, blanke vrouwen. Macroscopische kenmerken zijn een erythemateus en schilferig aspect. Microscopische kenmerken zijn grote, bleke, gevacuoliseerde paget-cellen met blaasvormige kernen in de epidermis. Symptomen zijn jeuk en irritatie.
In 30% van de gevallen gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom elders, veelal in de tractus digestivus. Ook komt bij 20% van de patiënten een onderliggend adenocarcinoom van de zweetklieren voor. Chirurgische interventie is daarom aangewezen, hierbij is lokale excisie de behandeling van eerste keuze. Doordat er vaak ook uitbreiding in de vagina bestaat zijn de excisievlakken microscopisch niet altijd vrij. Hierdoor is de recidiefkans hoog
34.4.3 premaligne afwijkingen van de cervix
Het humane papillomavirus (HPV) speelt een belangrijke rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. HPV is seksueel overdraagbaar en er zijn meerdere typen te onderscheiden. Deze mucosale HPV-typen worden onderscheiden in laag- en hoogrisico groepen. Laagrisicotypen zijn bijvoorbeeld 6 en 11, deze kunnen benigne afwijkingen veroorzaken zoals condylomata acuminata. Hoogrisico typen (hrHPV-typen), zijn typen 16 en 18, deze zijn oncogeen en kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Infecties met hrHPV zijn meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard.
De belangrijkste risicofactor voor het oplopen hrHPV is het aantal seksuele partners. De enige risicofactor voor het ontwkkelen van CIN of baarmoederhalskanker is echter een langdurig aanhoudende HPV-infectie. Factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van een langdurige HPV-infectie zijn het hebben van meer dan 2 seksuele partners, een jeugdige sexarche, roken en een jeugdige kalenderleeftijd.
Meestal zijn premaligne cervixafwijkingen asymptomatisch en worden ze gediagnosticeerd in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het kan echter ook symptomatisch zijn, dan kan er sprake zijn van de volgende symptomen: contactbloedingen, een veranderde, bruin- of roodgekleurde fluor vaginalis en bloedverlies tussen menstruaties of in de postmenopauze.
De beoordeling van het cervixuitstrijkje vindt tegenwoordig plaats volgens het KOPAC-B-systeem. De B geeft hierbij aan of het uitstrijkje kwalitatief goed genoeg is om een diagnose aan te kunnen verbinden. Er bestaan 3 diagnosegroepen:
Groep 1: normaal, herhaling na 5 jaar.
Groep 2: geringe afwijkingen, herhaling na 6 maanden, indien het uitstrijkje dan normaal is en de HPV-test niet afwijkend dan herhalen na 12 maanden. Indien deze dan weer normaal is dan retour bevolkingsonderzoek. Indien er iets bij deze controles afwijkend is dan wordt er doorverwezen naar de gynaecoloog.
Groep 3: atypische afwijkingen, verwijzing naar gynaecoloog.
Premaligne afwijkingen komen meestal voor in de transformatiezone. Dysplasie van de cervix kenmerkt zich histologisch door atypie van cellen in de basale laag, verbreding van de basale laag, toegenomen kerngrootte, cel- en kernatypie en celdeling in de hogere lagen van het epitheel. De mate van dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) wordt ingedeeld in 3 groepen:
CIN I: lichte dysplasie, betreft onderste 1/3e deel van het epitheel
CIN II: matige dysplasie, betreft onderste 2/3e deel van het epitheel
CIN III: de gehele epitheellaag is veranderd of er sprake van carcinoma in situ
Colposcopie
Bij colposcopie wordt met behulp van een binoculaire microscoop die op een statief staat (colposcoop) een vergroot beeld van de vula, vagina en cervix verkregen. Met behulp van de colposcoop kan bij een afwijkend cervixuitstrijkje een cervixbiopt gemaakt worden. Daarbij wordt er bij colposcopie ook op zichtbare afwijkingen gelet, zoals bijvoorbeeld ulceraties. Indien het onduidelijk is waar de buitengrens van de transformatiezone zich bevindt kan er gebruik gemaakt worden van een schiller-test. Hierbij wordt een jodiumhoudende oplossing op de portio aangebracht, het plaveiselcelepitheel kleurt hierbij donkerbruin aan en de rest van het epitheel niet.
Behandeling
CIN-I en kleine CIN-II laesies worden niet behandeld i.v.m. de grote kans op regressie. CIN III leidt daarentegen in ongeveer 50% van de gevallen tot een invasief carcinoom. Behandeling vindt dus plaats bij grotere CIN-II laesies, CIN-III laesies en persisterende CIN-I/II laesies. Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze, hierbij wordt met behulp van een diathermische lus de gehele transformatiezone verwijderd. Bij 90-95% van de patiënten treedt normalisatie van de cytologie op. Er kan ook gebruik gemaakt worden van cryochirurgie of laservaporisatie, de anatomie van de portio wordt hierbij nauwelijks aangetast. Bij 80-90% van de patiënten treedt dan normalisatie van de cytologie op.
Indien de transformatiezone niet goed geïnspecteerd kan worden, er verdenking is op een invasief plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoma in situ, dan wordt er een exconisatie uitgevoerd. Hierbij wordt er onder lokale of algehele anesthesie een kegelvormig stukje weefsel uit de portio verwijderd.
Hoofdstuk 32 Abdominale pijn
Acute buik
Het kan lastig zijn om te differentiëren tussen een adnexitis en een appendicitis. Enkele verschillen zijn dat de pijn bij adnexitis zich links- en rechtsonderin de buik bevindt, bij appendicitis verplaatst de pijn zich meestal van centraal naar rechtsonder. Ook is de duur van de klachten bij adnexitis langer, meestal meer dan 48 uur, terwijl dit bij appendicitis minder dan 48 uur bedraagt. Bij adnexitis kan er abnormale fluor vaginalis aanwezig zijn, bij appendicitis niet. Daarnaast kan er ook nog sprake zijn van slingerpijn van de uterus, bij adnexitis is dit sowieso aanwezig, maar het kan ook aanwezig zijn bij een appendicitis. De aanwezigheid van slingerpijn sluit een appendicitis dus niet uit. Een echografie of laparoscopie kan uitkomst bieden bij het stellen van de diagnose.
Anamnestisch moet gevraagd worden naar het begint van de pijn, acute pijn wijst eerder op een perforatie of afsluiting van een hol orgaan, een geleidelijk begin kan duiden op een ontsteking. Indien de pijn is begonnen na of tijdens de coïtus kan dit duiden op een ruptuur van een ovariumcyste. Uitstraling van de pijn naar de rechterbovenbuik en rechterschouder kan duiden op een ruptuur van een tubaire zwangerschap, dit ontstaat door prikkeling van de n. phrenicus. Indien er sprake is van abnormale fluor vaginalis dan kan dit duiden op een ontsteking. Diepe dyspareunie kan wijzen op peritonitis of een proces in de excavatio recto-uterina, bijvoorbeeld bij endometriose.
Bij lichamelijk onderzoek wordt zowel naar het abdomen gekeken als gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Er moet hierbij gelet worden op slingerpijn, opstootpijn, abnormale afscheiding en bloedverlies.
Laboratoriumonderzoek bestaat uit Hb, leukocyten, BSE, CRP, een urinesediment en een zwangerschapstest. Aanvullend kan een echografie uitgevoerd worden of een laparoscopie.
Belangrijkste gynaecologisch oorzaken voor een acute buik:
Extra-uteriene graviditeit (EUG)
Pelvic inflammitory disease (PID)
Ovariumtumor; meestal gaat het om een cyste, gecompliceerd door bijvoorbeeld een ruptuur, bloeding of steeldraai
Myomen i.c.m. circulatiestoornissen
Torsio tubae
EUG
Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen betreft het een EUG in de tuba. 1% van alle zwangerschappen is een extra-uteriene zwangerschap. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Een EUG is een potentieel gevaarlijke aandoening, door ruptuur van de tuba kan een ernstige bloeding optreden die dodelijk kan zijn.
Oorzaken voor EUG zijn waarschijnlijk infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van de tuba en adhesievorming door andere oorzaken zoals operaties of endometriose. Risicofactoren zijn antenatale DES(diethylstilbestrol)-expositie en een eerder doorgemaakt EUG. Ook indien een vrouw een IUD heeft en zwanger wordt is er een relatief verhoogde kans op een EUG.
Klachten bij een EUG zijn pijn en ontregeling van de cyclus. Het kan om een krampende, eenzijdige pijn gaan of om een diffuuse, stekende pijn gaan. Meestal is er sprake van amenorroe en in 80% van de gevallen treedt vaginaal bloedverlies op. Ook kan er sprake zijn van perioden van duizeligheid met flauwvallen. Belangrijke diagnostische kenmerken bij een EUG zijn ‘over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus.
Aanvullend onderzoek bestaat uit bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. Indien de zwangerschapstest positief is en bij echografie een leeg cavum uteri te zien is dan gaat het zeer waarschijnlijk om een EUG. Indien er extra-uterien geen afwijkingen zichtbaar zijn dan dient de serum-hCG-spiegel >2000 IU/L te zijn. Een diagnostische valkuil bij diagnostiek naar EUG is de heterotope zwangerschap, hierbij is er sprake van een EUG, maar ook van een intra-uteriene zwangerschap.
Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur. Daarnaast kan er ook resorptie van het zwangerschapsproduct optreden of degeneratie (dan ontstaat er een versteende foetus, ofwel lithopaedion). Bij een tubaire abortus ontstaat meestal koliekachtige buikpijn, bij een tubaruptuur kan er plotseling hypovolemische shock ontstaan door een intraperitoneale bloeding. Indien er bloed in de buikholte terechtkomt kan ook diafragmaprikkeling en zo schouderpijn ontstaan.
Behandeling vindt meestal chirurgisch plaats in de vorm van een tubectomie (de tuba wordt geheel verwijderd) of een tubotomie (hierbij wordt de tuba opengemaakt en eventueel gesloten). Het nadeel van de tubotomie is dat er trofoblastweefsel kan achterblijven, na deze operatie dienen dan ook altijd de hCG-spiegels vervolgd te worden. Conservatieve behandelingsmethoden, zoals behandeling met methotrexaat, worden alleen op indicatie uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld bij persisterend trofoblastweefsel.
Na chirurgische behandeling of spontane resorptie van een EUG kan vaginaal nog weefsel worden verloren, dit wordt ook wel de ‘decidual cast’ genoemd, dit komt door decidualisatie van het endometrium en heeft geen klinische betekenis.
Ovariumcyste
Meestal is een ovariumcyste gevuld met vocht of slijm en kan variëren in grootte van enkele tot wel 20-30 centimeters. Een ovariumcyste kan volledig asymptomatisch zijn. Symptomen treden wel op indien er complicaties ontstaan zoals een ruptuur van de cystewand, bloeding of een torsie. Indien er sprake is van peritoneale prikkeling met een pijnlijke afwijking naast de uterus dan dient een torsie van een ovariumcyste te worden overwogen. Door snelle laparoscopische detorsie kan het ovarium meestal worden behouden. Indien een patiënte langer dan 16 weken zwanger is dan wordt er laparotomisch gedetordeerd.
Myomen
Een leiomyoom is een goedaardige tumor van het myometrium, deze geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. Er kan echter wel acute pijn optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding. Ook kan de uitdrijving van een submuceus myoom gepaard gaan met pijnklachten. Er wordt chirurgisch behandeld d.m.v. extirpatie of enucleatie van het myoom.
Dysmenorroe
Dysmenorroe is hevige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, waarbij meisjes/vrouwen dusdanig veel pijn hebben dat zij zichzelf ziek moeten melden of pijnstilling nodig hebben.
Primaire dysmneorroe: ontstaat meestal binnen 24 maanden na de menarche. Meestal is deze vorm functioneel en kan er dus geen organische oorzaak gevonden worden. Mogelijk speelt afgifte van prostaglandinen in het endometrium hierbij een belangrijke rol.
Secundaire dysmenorroe: ontstaat vaak jaren na de menarche en is meestal het gevolg van een organische afwijking. Mogelijke oorzaken zijn een IUD, PID (of resttoestanden hiervan), ovariumafwijkingen, (iatrogene) cervixstenose, liggingsafwijkingen van de uterus, endometriose, intra-uteriene afwijkingen (bijv. een submuceus myoom), intra-uteriene malformaties en uterus myomatosus.
Bij primaire dysmenorroe kan behandeld worden met een oraal anticonceptivum. Meestal treedt primaire dysmenorroe op bij een ovulatoire cyclus, door de ovulatie te remmen vermindert de dysmenorroe. Ook wordt de prostaglandinesynthese geremd, wat mogelijk een gunstig effect zou hebben. Verder kan symptomatisch behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers.
Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.
Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>
Contributions: posts
Spotlight: topics
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the summaries home pages for your study or field of study
- Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
- Use and follow your (study) organization
- by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
- this option is only available through partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
- Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Main summaries home pages:
- Business organization and economics - Communication and marketing -International relations and international organizations - IT, logistics and technology - Law and administration - Leisure, sports and tourism - Medicine and healthcare - Pedagogy and educational science - Psychology and behavioral sciences - Society, culture and arts - Statistics and research
- Summaries: the best textbooks summarized per field of study
- Summaries: the best scientific articles summarized per field of study
- Summaries: the best definitions, descriptions and lists of terms per field of study
- Exams: home page for exams, exam tips and study tips
Main study fields:
Business organization and economics, Communication & Marketing, Education & Pedagogic Sciences, International Relations and Politics, IT and Technology, Law & Administration, Medicine & Health Care, Nature & Environmental Sciences, Psychology and behavioral sciences, Science and academic Research, Society & Culture, Tourisme & Sports
Main study fields NL:
- Studies: Bedrijfskunde en economie, communicatie en marketing, geneeskunde en gezondheidszorg, internationale studies en betrekkingen, IT, Logistiek en technologie, maatschappij, cultuur en sociale studies, pedagogiek en onderwijskunde, rechten en bestuurskunde, statistiek, onderzoeksmethoden en SPSS
- Studie instellingen: Maatschappij: ISW in Utrecht - Pedagogiek: Groningen, Leiden , Utrecht - Psychologie: Amsterdam, Leiden, Nijmegen, Twente, Utrecht - Recht: Arresten en jurisprudentie, Groningen, Leiden
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
1557 |
Add new contribution