Samenvatting week 3 (V&V)

Samenvatting week 3. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center Utrecht.

A. College Gynaecologische oncologie

 

Differentiaal diagnose postmenopauzaal bloedverlies

  • Atrofie van vagina/vulva/endometrium: door verminderde hoeveelheid oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen

  • Poliep endometrium

  • Poliep cervix

  • Endometriumcarcinoom/endometrium hyperplasie (komt voor bij 15% van de postmenopauzale vrouwen met bloedverlies)

  • Submuceus myoom

  • Cervix carcinoom

Diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies

  • Echografie: meten van de dikte van het slijmvlies

    • Bij verdikking weefsel afnemen (bijv. curretage)

  • Uitstrijkje

 

Endometrium carcinoom

  • Meest voorkomende gynaecologische tumoren

  • 16 per 100.000, 1700 per jaar in Nederland

  • 75% van de vrouwen met endometriumcarcinoom is postmenopauzaal

  • Symptomen:

    • Postmenopauzaal bloedverlies

    • Irregulair bloedverlies

  • Overmatige stimulatie van het endometrium door oestrogenen

    • Ovarieel

    • Perifeer vet

    • Familiair

    • Hormoon producerende tumor

  • Risicofactoren voor endometriumcarcinoom

    • Obesitas

    • Menopauze: er is geen menstruatie, waardoor het endometrium niet afgestoten wordt

    • Nullipariëteit

    • Vroege menarche

    • Late menopauze

    • Familiair (5 tot 10%: HNPCC (Linch), MSH II (60% lifetime risk op endometriumcarcinoom)

    • Hypertensie

    • Diabetes mellitus

    • PCOS

    • Tamoxifen: hormoontherapie bij mammacarcinoom

    • Granulosacel tumor ovarium (dit is een oestrogeenproducerende tumor)

  • Risico-vermindering

    • Multipele zwangerschap

    • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

  • Therapie:

    • Uterusextirpatie + adnexa + spoelvocht

    • Eventueel adjuvante radiotherapie

    • Lymfadenectomie

    • Progestagenen

    • (Radiotherapie en/of chemotherapie)

  • Prognose FIGO stadium

    • I: 92%

    • II:79%

    • III: 43%

    • IV: 18%

  • De prognose is sterk verbeterd omdat mensen beter weten wat de symptomen zijn.

 

Pre-maligne afwijkingen van de cervix worden opgespoord m.b.v. bevolkingsonderzoek in Nederland. Alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitstrijkje.

 

Classificaties voor een afwijkend uitstrijkje:

  • PAP-classificatie: het nadeel van PAP is dat deze niet laat zien van welke cellen het een afwijking bedreft

  • KOPAC-classificatie: compositie, ontstekingsverschijnselen, plaveisel epitheel, andere afwijkingen endocervix/endometrium, cilinder epitheel

 

PAP 2 of 3: herhalen na 6 maanden: consult gynaecoloog tenzij wederom PAP 1

Gynaecoloog voert bij het consult colposcopie uit: hierbij wordt vooral de transformatiezone beoordeeld.

 

Behandelingen:

  • CIN I:

    • Expectatief, follow-up

  • CIN II:

    • Lis excisie van de transformatiezone

    • (expectatief, bijv. bij jonge vrouwen die nog kinderen willen)

  • CIN III:

    • Lis excisie van de transformatiezone

    • Conisatie

 

Humaan papillomavirus

  • Prevalentie is het hoogst bij jonge vrouwen/mannen

  • De gemiddelde duur van een genitale-infectie met HPV bedraagt 6-8 maanden

  • 80% van de HPV-infecties verdwijnen zonder cervixafwijking

  • Oncogene HPV-typen: 16 en 18

  • Overdracht kan ook plaatsvinden bij seksueel contact zonder penetratie

 

HPV-vaccinatie

  • Profylactisch vaccin: biedt bescherming tegen HPV-infecties en voorkomen hierdoor ziekte. Bescherming ongeveer 80%

  • Het vaccin bevat geen virus, maar wel virus-like particles, waardoor het lichaam toch antistoffen gaat maken. Door vaccinatie ontstaat er een veel hogere hoeveelheid antistoffen dan bij een gewone HPV-infectie.

  • Vaccinatie voor 12-jarige meisjes sinds september 2009

  • Inhaalvaccinatie voor meisjes van 13 tot 16 jaar

 

 

Differentiaal diagnose vulvaire jeuk

  • Infectieus

    • Condylomata acuminata, Herpes, Candida, vaginose

  • Allergie

    • Latex, zeep

 

  • Huidaandoeningen

    • Dystrofie, atrofie, eczeem

  • Pruritis vulvae e.c.i.

  • Pre-maligne vulva afwijkingen

  • Vulva carcinoom: geeft meestal meer pijn dan jeuk

 

Premaligne afwijkingen van de vulva

  • Atrofische dystrofie:

    • Lichen sclerosus: huidafwijking, waarschijnlijk auto-immuunaandoening, komt op elke leeftijd voor, kans op maligne ontaarding ongeveer 5%. Bij deze afwijking ontstaat er een versmelting van labia minora en labia majora. Niet altijd progressief, kan lang stabiel blijven.

    • Therapie:

      • Corticosteroïd creme

      • Testosteron creme

      • Lidocaine creme

      • Chirurgie: is eigenlijk niet echt een optie, aangezien het ook terugkomt in het geopereerde gebied.

  • Atypie zonder dystrofie

    • Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN): unifocaal vs multifocaal

    • Symptomen: pruritis, asymptomatisch

    • Therapie

      • VIN I: follow-up

      • VIN II: folow-up, excisie, laser

      • VIN III: excisie, laser

      • Onderzoek naar immunotherapie is in gang, Imiquimod is inmiddels geregisteerd

 

Mola zwangerschap treedt op bij 1 per 2000 zwangerschappen. De uterus voelt hierbij heel week aan. Een mola zwangerschap kan compleet of partiëel zijn.

 

Partiële mola

  • Relatief zeldzaam

  • Één eicel en twee spermacellen

  • 69 XXY of 69 XXX (triploïd)

  • Focale trofoblastproliferatie

  • Er zijn wel embryonale delen aanwezig

 

Complete mola

  • Komt verhoudingsgewijs veel vaker voor dan partiële mola

  • Één eicel en één zaadcel

 

Diagnostiek

  • Echografie

  • HCG: sterk verhoogd HCG

  • PA

Behandeling: zuigcurettage onder echoscopisch zicht. Mogelijke complicaties zijn perforatie en incomplete evacuatie.

Follow-up: wekelijks vervolgen van HCG tot er normalisatie optreedt, na normalisatie alsnog maandelijkse controle gedurende 6 maanden.

 

Persisterend trofoblast/chorioncarcinoom: behandeling met methothrexaat bij laag risico. Bij hoog risico polychemotherapie, bijv. bij metastasen elders dan in longen/vagina of bij resistentie tegen chemotherapie.

 

B. College Kinder- en jeugdgynaecologie en climacterium

 

Primaire amenorroe: indien er bij 16 jaar nog geen menarche is.

 

Telarche: begin van de borstontwikkeling, bij ongeveer 10 +/- 2 jaar

Pubarche: begin van de schaamhaarontwikkeling, bij ongeveer 11 +/- 2 jaar

Menarche in Nederland ligt tussen de 11 en 15 jaar, gemiddelde leeftijd is 13 jaar.

 

Anamnese:

  • Familie-anamnese

  • Ernstige ziektes bijv. diabetes mellitus, hypo- en hyperthyreoïdie en colitis ulcerosa

  • Eetstoornis: anorexia nervosa

 

Differentiaal diagnose

-Pubertas praecox

-PCOS

-Anorexia nervosa

 

Mamma-ontwikkeling: oestrogeen afkomstig uit ovaria

Pubisbeharing: androgenen afkomstig uit de bijnieren

 

M1P1: nog geen secundaire geslachtskenmerken

 

Door pulsen van GnRH uit de hypothalamus komt de productie van oestrogeen in de ovaria op gang, waardoor de mamma-ontwikkeling ook op gang komt. De oorzaak waardoor de GnRH pulsen op gang komen is eigenlijk onbekend.

GnRH pulsen kunnen het best worden geobserveerd met behulp van een LH-pulspatroon, omdat LH een kortere halfwaardetijd heeft dan FSH.

 

Differentiaal diagnose amennoroe

  • Anatomisch

    • Obstructie (1/B)

      • Cervix

      • Hymen imperforatus

      • Vaginaal septum

    • Uterus agenesie (MRK Mayer Rokitansky Kustner) (1/B): gaat vaak gepaard met afwijkingen aan de nieren, bijv. mononier of hoefijzernier

    • Empty sella: panhypopituïtarisme: na fluxus pos partum (syndroom van Sheehan) of een traumatische steellaesie (3/A)

  • Hormonaal

    • Anorexia nervosa (4/A)

    • Extreem sporten: met name duursporten

    • Stress

    • Prolactinoom (D)

    • PCOS (2/B)

    • Primaire ovariele insufficiëntie (1-2/B)

    • Gonadotropine resistentie/resistant ovary (2/C)

    • Androgeen insensitiviteits syndroom/androgeen ongevoeligheidssyndroom (AIS/AOS) (1,2/B)

    • Zwangerschap

    • Andrenogenitaal syndroom (46 XX) (2,3/B)

    • Schildklier afwijkingen (hypothyreoïdie) (3/A,B)

  • Genetisch

    • Turner: 45X0

    • Swyer: 46XY

    • Androgeen insensitiviteitssyndroom/androgeen ongevoeligheidssyndroom (AIS/AOS): 46 XY

    • Syndroom van Kallman

  • Infectieus

    • Bof

    • Hypofysitis

  • Oncologisch

    • Obstructie: cervix carcinoom

    • Testosteron producerende tumor (2,3/B)

  • Iatrogeen

    • Obstructie: cervix stenose na intra-uteriene ingreep

    • Medicatie: tricyclische anti-depressiva, depakine (3,4/A,B)

    • Syndroom van Asscherman: kaal endometrium na intra-uteriene ingrepen (1/B)

    • Na kankerbehandeling

    • Na chirurgische ingrepen (bilaterale ovariëctomie) (1,2,3/A,B)

 

Differentiaal diagnose verdeeld in compartimenten

  1. Uterus

  2. Ovaria

  3. Hypofyse

  4. CNS/hypothalamus

 

WHO indeling op FSH en oestradiol concentraties

FSH E2

  1. = =

  2. >

 

Ongedifferentieerde gonade: Ovarium

  • Primordiale follikels

    • Oestrogeen

      • Buizen van Müller

        • Tuba, uterus, deel van de vagina

 

Ongedifferentieerde gonade

  • SRY: testis

    • Leydig cellen

      • Testosteron

        • Gangen van Wolff

          • Vas deferens, epidymis, vescula seminalis

        • 5 alfa reductase  dihydrotestosteron

          • Uitwendige geslachtsorganen: scrotum, penis, prostaat

C. College Incontinentie en verzakking

 

Soorten incontinentie

  • Stress-incontinentie

  • Urge-incontinentie

  • Gemengd: combinatie van stress- en urge-incontinentie

  • Overloop

  • Reflex

  • Giggle: bij het lachen de volledige inhoud van de blaas verliezen

  • Extra-urethraal: bijvoorbeeld via een fistel of na een suprapubische katheter

 

Stress-incontinentie

  • Ongewild urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk komt

  • Oorzaken:

    • Insufficiëntie van de urethrale sphincter

    • Hypermobiele urethra; deze theorie lijkt momenteel waarschijnlijker dan bovengenoemde theorie. Hierbij kan door zwakte van de bekkenbodemspieren de urethra niet dichtgedrukt worden bij drukverhogende momenten. Oorzaken:

      • Zwangerschap en bevalling

      • Zwakte van de bekkenbodemspieren

      • Prolaps

      • Atrofie van het steunweefsel: postmenopauzale vrouwen

      • Chronische obstipatie: doordat patiënten met chronische obstipatie veel de buikdruk moeten verhogen ontstaat er schade aan de bekkenbodemspieren

      • Overgewicht

 

Urge-incontinentie

  • Ook wel aandrang incontinentie

  • Er zijn onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor

  • Overactieve blaas:

    • Frequency: patiënten plassen meer dan 6x op een dag

    • Nycturie: 2 of meer keer nachtelijk plassen

    • Urgency: ineens een zeer hevige aandrang krijgen en dan de urine niet meer op kunnen houden

    • Met of zonder aanwezigheid van incontinentie

  • Oorzaken van urge-incontinentie:

    • Prikkelingen in de blaas:

      • Cystitis

      • Tumor

      • Steen

    • Neurologisch: bij een neurologische aandoening of bij ouderdom

    • Histologische en functionele verandering

      • Veroudering

      • Bekkenbodemhypertonie

 

Gynaecologisch onderzoek

  • Eventuele prolaps

  • Spanning van de bekkenbodemspieren testen

  • Anusreflex: om de functie van de n. pudendens te controleren

  • Stresstest: patiënt laten hoesten en kijken of er sprake is van urineverlies

Flowmetrie patronen

  • Normale flow

  • Obstructieve flow: hierbij is er een plateaufase zichtbaar

  • Dysfunctionele flow: steeds verhogen van druk en weer ontspannen

 

Cystometrie

  • Druk in de blaas (vesicale druk)

  • Flowmetrie

  • EMG

  • Vulling van de blaas

 

Behandeling van stress-incontinentie

  • Eerste keuze is bekkenbodemfysiotherapie

  • Operatief

    • TVT: er wordt een klein matje onder de urethra geplaatst, hierdoor kan bijvoorbeeld bij het sporten de urethra dichtgedrukt worden tegen het matje.

 

Behandeling van urge-incontinentie

  • Ook hier is de eerste keuze bekkenbodemfysiotherapie

  • Medicamenteus:

    • Anticholinergica: worden vaak gelijktijdig gestart met fysiotherapie

    • Botox: er wordt botox in de blaas gespoten zodat deze inactiever raakt, na enkele maanden is dit echter uitgewerkt

  • Neuromodulatie

 

Prolaps

  • Vagina voorwandverzakking; cystocele, de vagina voorwand verzakt, waardoor de blaas mee zakt

    • Symptomen: moeite met plassen, moeite met uitplassen, verzakkingsgevoel

  • Verzakking middelste compartiment:

    • Descensus uteri: verzakkingsgevoel, indien de cervix naar buiten komt kan er decubitis van de cervix optreden, waardoor er bloedingen kunnen ontstaan

    • Vaginatop prolaps

    • Enterocele; verzakking van de dunne darm, dit zie je meestal bij patiënten met een uterus extirpatie

  • Vagina achterwandverzakking: de achterwand van de vagina verzakt, waardoor het rectum meezakt, rectocele

    • Symptomen: faecale incontinentie, hebben een incompleet ledigingsgevoel bij defaecatie, patiënten gebruiken hierbij vaak digitale ondersteuning (via de vagina duwen ze het laatste deel van de faeces, wat zich in de rectocele bevindt, naar buiten)

 

POP-Q stadiëring

Een negatief getal ligt naar binnen en positief getal betekent dat het deel naar buiten ligt

  • Normale situatie

    • Aa: -3 cm van de hymenaal ring

    • Ba: een flexibel punt dat kan lopen van -3 tot -10 van de hymenaal ring

    • Ap: zelfde als Aa, maar dan posterior

    • Bp: zelfde als Bp, maar dan posterior

    • C: cervix, ligt op ongeveer -8 cm

    • D: fornix posterior, ligt op -10 cm

    • Tvl: totale vaginale lengte, 10 cm

    • Gh: genitale hyatus, van comissura posterior tot urethra, 2 cm

    • Pb: perineale body, van comissura posterior tot anus, 3 cm

  • Bij de stadiëring wordt gekeken naar het punt wat het verst naar buiten komt:

    • Stadium 0: geen verzakking, er komt niks naar je toe

    • Stadium I: komt tot maximaal -2 van de hymenaal ring

    • Stadium II: tussen -1 en +1 van de hymenaal ring

    • Stadium III: verzakking komt verder dan +1

Behandeling

  • Pessarium

  • Operatief

    • Klassiek

      • Voor- of achterwandplastiek

      • Bij middenwandverzakking wordt de uterus vastgemaakt aan het ligamentum sacro-uterale.

    • Mesh-behandeling: geen eerste keus, de vaginawand wordt stevig gemaakt door een matje in te hechten. Het is geen eerste keuze vanwege complicaties bijv. erosies. Wordt meestal gedaan als patiënten al een klassieke behandeling hebben ondergaan.

 

 

 

D. Werkcollege Acute gynaecologie

 

Casus 20.1

Vrouw 32 jaar, sinds een paar uur heftige pijn onderin de buik, wat vaginaal bloedverlies, is bekend bij de polikliniek fertiliteit.

Leeropdrachten:

1. Diagnoses

  • Extra-uteriene graviditeit

    • Diagnostiek: zwangerschapstest, echografie

    • Behandeling: tubectomie of tubotomie (openmaken van de eileider en het verwijderen van het zwangerschapsproduct met daarna eventueel sluiten van de eileider), conservatief; lokaal of systemisch methotrexaat alleen op indicatie, bijvoorbeeld als de zwangerschap niet in de tuba zit.

  • Miskraam

    • Behandeling: in principe afwachten, indien de patiënte veel bloedverlies of veel pijn heeft kan er ook curretage uitgevoerd worden.

  • Getordeerde ovariumcyste; koliekachtige pijn, soms in aanvallen.

    • Behandeling: laparoscopisch detorderen en cystectomie

  • Salpingitis

    • Behandeling: Chlamydia behandeling met azitromycine

2. Anamnese

  • In hoe verre is fertiliteitsbehandeling in gang?

  • Aard van de pijn: bij een EUG vaak pijn op één plek in de buik, bij een miskraam vaak een krampende pijn

  • Seksuele anamnese

  • Eerder dergelijke klachten?

  • Familie-anamnese

  • Afwijkende fluor

  • Cyclus: laatste menstruatie?

  • Contactbloedingen  bij salpingitis vaak contactbloedingen

 

Lichamelijk onderzoek

  • Temperatuur meten/controles uitvoeren

  • Gynaecologisch onderzoek

    • Fluor bekijken

    • Opstoot- en slingerpijn

    • PCR voor chlamydia

    • Echografie

  • Lab: CRP, BSE, leuko’s

 

Casus 20.2

Vrouw, 35 jaar, 8 weken zwanger, vaginaal bloedverlies.

Leeropdrachten:

1. Differentiaal diagnose: vaginaal bloedverlies aan het begin van de zwangerschap

  • EUG

  • Miskraam

  • Heterotope zwangerschap: er is zowel intra-uterien als extra-uterien een zwangerschap

  • Molazwangerschap: vaak is het HCG sterk verhoogd waardoor patiënten erg misselijk zijn

  • SOA

 

2. Anamnese + lichamelijk onderzoek

  • Heeft ze al een echo gehad?

  • Bijkomende klachten

  • Bloeding na coïtus of spontaan

  • Obstetrische voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek

  • Echografie

3. Beeld bij echografie

  • Molazwangerschap: druiventrosaspect, grotere uterus dan normaal

  • Miskraam: lege vruchtzak of vrucht zonder hartactie

  • EUG: dik endometrium, maar geen vrucht in uterus, soms verdikte tuba zichtbaar, vrij vocht in cavum Douglasi

4. Therapeutische opties

  • Molazwangerschap: zuigcurretage en vervolgen van HCG

  • Heterotope zwangerschap: EUG verwijderen

 

Casus 20.3

Vrouw, 22 jaar, pijn onderin de buik, temperatuur 38.5° C, toegenomen fluor vaginalis.

Leeropdrachten:

1. Meest waarschijnlijke diagnose

PID/Salpingitis acuta

2. Diagnostiek en behandeling

Anamnestisch in combinaatie met opstoot en slingerpijn bij vaginaal toucher.

Behandeling: doxycycline en metronidazol gedurende 10 dagen en ceftriaxon bij gonorroe.

3. Risico’s

Verminderde vruchtbaarheid. Complicaties van Chlamydia zijn endometritis, salpingitis, perihepatitis, bartholinitis en conjunctivitis. Invloed op het beloop van de zwangerschap is niet duidelijk.

4. Fluor vaginalis

Fluor vaginalis wordt geproduceerd door de cervix, rondom ovulatie ‘draderiger’.

5/6. Toegenomen/afwijkende fluor vaginalis

  • Bacteriële vaginose: veroorzaakt door gardnerella, soms een beetje groenig. Behandeling met metronidazol.

  • Vaginitis

  • Candida albicans: wit en brokkelig, ruikt niet, jeuk en branderigheid. Behandeling met antimycotica.

  • Trichomoniasis: behandeling met metronidazol.

  • Actinomyses: schimmelinfectie bij IUD

  • Peri-ovulatoir

 

7. Infecties van de getinalia externa, waarbij pijn op de voorgrond staat

  • Herpes simplex: zeer pijnlijk, zeker bij primo-infectie

  • Folliculitis: t.g.v. scheren

  • Hydradenitis

  • Bartholinitis: erg veel pijn, patiënten kunnen niet goed zitten

  • Lichen sclerosus

  • (Morbus Paget)

 

E. Zelfstudie 23: Bekkenbodemproblematiek

 

Leeropdrachten:

1. Anamnese

  • Mictiefrequentie

  • Mictiepatroon: gemakkelijk danwel moeizaam

  • Frequentie van de incontinentie

  • Dagelijkse vochtinname

  • Psychische en sociale gevolgen

  • Pijn: kan duiden op een UWI

  • Obstetrische voorgeschiedenis: langdurige bevallingen, kunstverlossingen

  • Buikdrukverhogende factoren: bijvoorbeeld bij COPD

  • Obstipatie

  • Medicijngebruik

  • Operatieve voorgeschiedenis

2. Lichamelijk onderzoek

  • Abdomenonderzoek

  • Gynaecologisch onderzoek

    • Letten op vaginale atrofie ( hierbij kan er ook atrofie van het urogenitale epitheel zijn), fusie van de labia minora, stenose van de meatus externa urethrae, prolaps

    • Hoesttest: kijken of er bij hoesten of op de hand blazen urine verlies optreedt

    • Testen van de bekkenbodemspieren

    • Vaginaal toucher: gelet op eventuele afwijkingen van de uterus en adnexae en gevoeligheid van de blaas (dit kan duiden op cystitis)

  • Neurologisch onderzoek: indien er verdenking is op neurologische pathologie

3. Verschillende soorten van prolaps

  • Het voorste compartiment: hier zijn urethra en blaas bij de prolaps betrokken

  • Het middelste compartiment: betreft uterus, of indien er geen uterus is, de vaginatop

  • Het achterste compartiment: prolaps van het rectum, ook wel rectocele genoemd

 

4. Aanvullende diagnostiek

  • Urinesediment en kweek ter uitsluiting van cystitis

  • Eventueel een verbandtest, indien er onduidelijkheid is over de mate van urineverlies na lichamelijk onderzoek en anamnese (wordt tegenwoordig eigenlijk meer gedaan), tegenwoordig wordt meestal een mictiedagboekje meegegeven

  • Beeldvormende diagnostiek: echografie, cystoscopie, intraveneuspyelogram of CT-scan, indien hier indicatie voor is

  • Urodynamisch onderzoek

5. Vormen van urine-incontinentie

  • Stressincontinentie: vooral urineverlies bij intra-abdominale drukverhogende momenten zoals hoesten, lachen, niezen persen of sporten

  • Urge-incontintentie: urineverlies gaat gepaard met een sterke aandrang tot mictie

6. Urodynamisch onderzoek

Hierbij wordt met behulp van residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie gekeken naar de functie van blaas en urethra. Hierdoor kan een beeld worden verkregen over de mogelijke oorzaak van de incontinentie. Dit is aangewezen indien er onduidelijkheid is over de oorzaak en/of de aard van de urine-incontinentie (stress/urge)

 

7. Cystoscopie

Cystoscopie is endoscopische beeldvorming van blaas en urethra, dit is aangewezen indien er structurele afwijkingen aan blaas of urethra worden vermoed.

8. Behandeling stress-incontinentie

Fysiotherapie: door training ontstaat er een hypertrofie van met name de m. Levator ani, wat zorgt voor een acceptabele situatie in 50-70% van de gevallen

9. Medicamenteuze behandeling bij incontinentie

Urge-incontinentie: deze kan in 50% van de gevallen goed behandeld worden met parasympathicolytica. Deze hebben een remmend effect op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas.

10. Operatieve behandeling

  • Tensionfree vaginal tape, TVT: op het niveau van de midurethra wordt deze beiderzijds vastgemaakt met behulp van zogenaamde mid-urethral slings.

  • Transobturator tapes, TOT: lijkt op TVT, TOT en TVT succes na één en vijf jaar 86-89% respectievelijk 82-85%

11. Zelf-catheterisatie

Bij een retentieblaas.

12. Behandeling bij prolaps

  • Pessariumbehandeling

  • Bekkenbodemfysiotherapie

  • Operatieve behandeling

 

 

F. Verplichte stof

 

Hoofdstuk 13.1-13.4 Prenatale zorg

 

Prenatale zorg omvat de volgende factoren:

  • Het inschatten van mogelijke problemen bij de zwangerschap, baring of kraambed.

  • Geven van voorlichting en advies met betrekking tot bepaalde risico’s.

  • Geven van voorlichting en advies omtrent voeding, leefwijze en eventuele klachten.

  • Vervolgen van de ontwikkeling van de zwangerschap en het kind.

  • Psychosociale begeleiding en/of ondersteuning geven bij eventuele problemen.

 

Prenatale zorg wordt in de eerstelijn gegeven door verloskundigen en huisartsen. In de tweedelijn, bijvoorbeeld bij zwangeren met een verhoogd risico op complicaties, geeft de gynaecoloog prenatale zorg.

 

Om prenatale zorg te bewerkstelligen kan gebruik gemaakt worden van de volgende middelen:

  • Anamnese

  • Lichamelijk onderzoek

  • Laboratorium- en echografisch onderzoek

  • Gezondheidsvoorlichting

  • Zwangerschapsvoorlichting en –instructies

  • Medische adviesen, medicamenteuze en andere behandelingen

  • Psychosociale begeleiding en ondersteuning

  • Voorbereiding op het ouderschap

 

Diagnostiek

Een zwangerschap kan vastgesteld worden door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine, afkomstig van de placenta) in de urine. Een positieve reactie wijst niet specifiek op een intacte zwangerschap, de test kan ook positief zijn bij een niet-intacte zwangerschap of kort na een miskraam. In een vroeg stadium kan alleen door middel van echografie zekerheid over een ‘intacte’ zwangerschap worden verkregen.

Anamnestisch kan een zwangerschap vermoed worden bij amenorroe (= uitblijven van menstruatie) en subjectieve zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten, mastodynie (= pijnlijke tepels), ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie en verandering van eetgewoonten. Kindsbewegingen kunnen vanaf ongeveer 16-20 weken gevoeld worden.

 

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

  • Een vergrote en weke uterus

  • Een zwelling in de onderbuik bij inspectie/palpatie, bij 11-12 weken is de uterus uitwendig palpabel en na 16 weken wordt deze ook zichtbaar

  • Toename van de pigmentatie van gelaat (chloasma gravidarum), tepels, navel, lineae alba en het ontstaan van striae gravidarum

  • Vergroten van de mammae

  • Het zien of voelen van kindsbewegingen

  • Het voelen van de foetus

  • Auscultatie van de foetale harttonen vanaf de 12e week

 

 

Vaststellen zwangerschapsduur

De a terme datum is de 281e dag van de zwangerschap. Indien er sprake is van een normale cyclusduur van 28 (+/- 2)dagen kan de datum als volgt worden berekend: het begin van de laatste menstruatieperiode + 9 kalendermaanden + 1 week en hierbij moet dan terug worden gegaan naar de dag van de week dat ook de laatste menstruatieperiode begon. Desalniettemin wijkt in ongeveer 20% van de gevallen de berekende datum meer dan een week af van de daadwerkelijke bevallingsdatum. Toch heeft het nut om de a terme datum te berekenen i.v.m. het bepalen van het beleid bij eventuele serotiniteit of prematuriteit.

Ook kan met behulp van echoscopie in de eerste helft van de zwangerschap een nauwkeurig beeld verkregen worden van de zwangerschapsduur. Deze wordt vastgesteld met behulp van de kruin-stuitlengte (ook wel crown-rump length = CRL). Daarbij kunnen in het eerste trimester ook afwijkende zwangerschappen vastgesteld worden, zoals een lege vruchtzak, het ontbreken van hartactie, een ectopische zwangerschap of molagraviditeit. Ook kan met een transvaginale echoscopie worden vastgesteld of het een meerlingzwangerschap betreft, hierbij moet dan ook onderzoek gedaan worden naar de chorioniciteit. Bij een monochoriale meerlingzwangerschap is er een sterk verhoogde kans op complicaties.

 

Anamnese en onderzoek bij de eerste prenatale controle

De anamnese bestaat uit de volgende onderdelen:

  • Algemeen: leeftijd, operaties, ziektes, intoxicaties, vaccinaties, risicofactoren voor SOA’s etc.

  • Familie-anamnese: diabetes mellitus, congenitale afwijkingen, schildklierproblemen en stollingsstoornissen

  • Obstetrische anamnese: aantal graviditeiten en beloop/afloop hiervan

  • Actuele anamnese: eventuele klachten op dit moment, inventariseren van eventuele noden of wensen omtrent zwangerschap en bevalling

 

Bij het lichamelijk onderzoek worden sowieso het uitgangsgewicht en eventuele lichamelijke bijzonderheden vastgelegd, het is ook essentieel om de bloeddruk op te meten. Automatische bloeddrukmeters zijn niet geschikt gebleken voor gebruik bij zwangeren. Gynaecologisch onderzoek wordt alleen uitgevoerd op indicatie.

Vanaf de 11-12e week kunnen met een doptoneapparaat of echoschopie foetale harttonen worden vastgesteld.

 

Routine laboratorium bepalingen bestaan uit:

  • Bloedgroep en rhesusfactor: D en C (elke zwangerschap opnieuw)

  • Irregulaire erytrocytenantistoffen

  • Luesreactie

  • Contact of dragerschap van hepatitis-B-virus; HbsAg

  • HIV

  • Hb en MCV; om eventuele reeds bestaande ijzergebreksanamie vast te stellen en tijdig te behandelen

Laboratorium onderzoek op indicatie:

  • Serumrubellatiter; wanneer zwangeren niet in Nederland zijn opgegroei of indien bewust niet gevaccineerd is

  • Onderzoek naar eventuele hemoglobinopathieën bij zwangeren afkomstig uit endemische gebieden (bijv. Afrika, Suriname, Antillen)

  • Urineonderzoek op asymptomatische bacteriurie, indien er in de anamnese sprake is van recidiverende urineweginfecties

 

Routinematig onderzoek naar andere infecties zoals CMV, herpesvirus, toxoplasmose of Listeria heeft geen toegevoegde waarde, omdat de uitslag niet op voorhand leidt tot een aangepast beleid.

Voorlichting bestaat onder andere uit het ontraden van tabak-, alcohol- en drugsgebruik. Bij geneesmiddelengebruik dient een arts geraadpleegd te worden. Ook dienen instructies gegeven te worden omtrent preventie van toxoplasmoe en Listeria-infectie. Wat betreft de preventie van toxoplasmose is het verstandig om gedurende de zwangerschap geen rauw vlees te eten, groenten goed te wassen, handschoenen te dragen bij werkzaamheden in de tuin en niet aan de kattenbak te komen. Om infectie met Listeria te voorkomen moet worden geadviseerd geen rauwe melk(producten) te consumeren.

Bij een normaal verlopende zwangerschap kan gewoon gesport worden, wel lopen zwangeren eerder blessures op en dienen contactsporten te worden vermeden. Seksuele activiteit gedurende de zwangerschap is in principe onschadelijk, tenzij er sprake is van gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of andere bijzondere omstandigheden.

 

Hoofdstuk 34

 

Hst 34.2.4-5. : premaligne afwijkingen vulva

 

Indeling en morfologie

  1. Niet-neoplastische epitheliale afwijkingen van huid en mucosa:

    1. Lichen sclerosus: gekenmerkt door dunner wordend plaveiselepitheel, verlies van het golvende verloop van de basaalmembraan, aanwezigheid van vacuolen, ontstekingsinfiltraat en eventueel hyperkeratose

    2. Squameuze celhyperplasie: hyperplasie, acanthose met uitrekking van de epitheliale plooien, soms lichte mate van oedeem

    3. Andere dermatosen: onder andere psoriasis, lichen planus, lichen simplex chronicus, candida-infectie en condylomata acuminata

  2. Squameuze intra-epitheliale neoplasie (VIN = vulvulaire intra-epitheliale neoplasie)

    1. Ongedifferentieerde VIN: gerelateerd aan HPV, komt veel voor bij jonge vrouwen en is meestal multifocaal

    2. Gedifferentieerde VIN: zeldzaam, meestal geassocieerd met lichen sclerosus, meestal bij oudere vrouwen en is meestal unifocaal. Geassocieerd met een invasief carcinoom.

  3. Niet squameuze intra-eitheliale neoplasie

    1. Ziekte van Paget

    2. Melanoma in situ

 

Anamnese, onderzoek en diagnostiek

Symptomen bij zowel neoplastische als niet-neoplastische vulva-afwijkingen zijn pruritus (jeuk), irritatie, soms brandende pijn en/of dyspareunie. Vaak bestaan de klachten al jaren. Ook kan het dat er alleen een zichtbare afwijking is geconstateerd door patiënt en/of arts.

 

Bij lichamelijk onderzoek dient aandacht besteed te worden aan de lokalisatie van de afwijking en uni- of multifocaliteit. Unifocale laesies zijn tienmaal zo vaak geassocieerd met invasief carcinoom dan multifocale laesies. Daarnaast dient gekeken te worden naar de configuratie van de laesie(s), dat wil zeggen of de laesie plat (maculeus) of verheven (papuleus) is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de laesie(s).

 

Aangezien het niet mogelijk is om op macroscopische basis onderscheid te maken tussen verschillende afwijkingen is het noodzakelijk om biopten te nemen voor microscopisch onderzoek. Onder lokale anesthesie kunnen ponsbiopten genomen worden, zo nodig worden de biopsie plaatsen gesloten met een hechting.

Behandeling

Indien het VIN-laesies betreft is er mogelijk kans op progressieve ziekte en zal vaak chirurgische interventie plaatsvinden. Chirurgische interventie kan plaatsvinden in de vorm van lokale excisie(s), laservaporisatie of (partiële) skinning vulvectomie, bij al deze vormen van interventie is de kans op een recidief 20-30%. Deze chirurgische interventies leiden frequent tot seksueel disfunctioneren.

Lokale chemotherapie en intralaesionale injecties met interferon-alfa lijken bij de behandeling weinig effectief. Tegenwoordig wordt het effect van immuuntherapie bestudeerd, de nadruk ligt hierbij echter meer op het uitschakelen van de oorzakelijk factor; de HPV-infectie.

 

Complicaties

De voornaamste complicatie is littekenvorming t.g.v. chirurgische interventie. Ook kan ernstige atrofie ontstaan bij gebruik van corticosteroïdcreme, bij gebruik van lokale chemotherapie ontstaan vaak klachten van irritatie en brandende pijn.

Het natuurlijk beloop van VIN is vrijwel onbekend. Er kan spontane regressie optreden. Oudere leeftijd correleert met progressie en verheven en unifocale afwijkingen bevatten eerder een invasief carcinoom

Uit onderzoek blijkt dat de kans op maligne verandering bij VIN ongeveer 10% bedraagt. Een vergelijkbaar percentage werd gevonden bij niet-neoplastische vulva-afwijkingen.

 

Ziekte van Paget

Dit betreft een intra-epitheliale afwijking, een adenocarcinoma in situ. Het komt vooral voor bij postmenopauzale, blanke vrouwen. Macroscopische kenmerken zijn een erythemateus en schilferig aspect. Microscopische kenmerken zijn grote, bleke, gevacuoliseerde paget-cellen met blaasvormige kernen in de epidermis. Symptomen zijn jeuk en irritatie.

In 30% van de gevallen gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom elders, veelal in de tractus digestivus. Ook komt bij 20% van de patiënten een onderliggend adenocarcinoom van de zweetklieren voor. Chirurgische interventie is daarom aangewezen, hierbij is lokale excisie de behandeling van eerste keuze. Doordat er vaak ook uitbreiding in de vagina bestaat zijn de excisievlakken microscopisch niet altijd vrij. Hierdoor is de recidiefkans hoog

 

34.4.3 premaligne afwijkingen van de cervix

 

Het humane papillomavirus (HPV) speelt een belangrijke rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. HPV is seksueel overdraagbaar en er zijn meerdere typen te onderscheiden. Deze mucosale HPV-typen worden onderscheiden in laag- en hoogrisico groepen. Laagrisicotypen zijn bijvoorbeeld 6 en 11, deze kunnen benigne afwijkingen veroorzaken zoals condylomata acuminata. Hoogrisico typen (hrHPV-typen), zijn typen 16 en 18, deze zijn oncogeen en kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Infecties met hrHPV zijn meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard.

 

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen hrHPV is het aantal seksuele partners. De enige risicofactor voor het ontwkkelen van CIN of baarmoederhalskanker is echter een langdurig aanhoudende HPV-infectie. Factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van een langdurige HPV-infectie zijn het hebben van meer dan 2 seksuele partners, een jeugdige sexarche, roken en een jeugdige kalenderleeftijd.

 

Meestal zijn premaligne cervixafwijkingen asymptomatisch en worden ze gediagnosticeerd in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het kan echter ook symptomatisch zijn, dan kan er sprake zijn van de volgende symptomen: contactbloedingen, een veranderde, bruin- of roodgekleurde fluor vaginalis en bloedverlies tussen menstruaties of in de postmenopauze.

 

De beoordeling van het cervixuitstrijkje vindt tegenwoordig plaats volgens het KOPAC-B-systeem. De B geeft hierbij aan of het uitstrijkje kwalitatief goed genoeg is om een diagnose aan te kunnen verbinden. Er bestaan 3 diagnosegroepen:

  • Groep 1: normaal, herhaling na 5 jaar.

  • Groep 2: geringe afwijkingen, herhaling na 6 maanden, indien het uitstrijkje dan normaal is en de HPV-test niet afwijkend dan herhalen na 12 maanden. Indien deze dan weer normaal is dan retour bevolkingsonderzoek. Indien er iets bij deze controles afwijkend is dan wordt er doorverwezen naar de gynaecoloog.

  • Groep 3: atypische afwijkingen, verwijzing naar gynaecoloog.

 

Premaligne afwijkingen komen meestal voor in de transformatiezone. Dysplasie van de cervix kenmerkt zich histologisch door atypie van cellen in de basale laag, verbreding van de basale laag, toegenomen kerngrootte, cel- en kernatypie en celdeling in de hogere lagen van het epitheel. De mate van dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) wordt ingedeeld in 3 groepen:

  • CIN I: lichte dysplasie, betreft onderste 1/3e deel van het epitheel

  • CIN II: matige dysplasie, betreft onderste 2/3e deel van het epitheel

  • CIN III: de gehele epitheellaag is veranderd of er sprake van carcinoma in situ

 

Colposcopie

Bij colposcopie wordt met behulp van een binoculaire microscoop die op een statief staat (colposcoop) een vergroot beeld van de vula, vagina en cervix verkregen. Met behulp van de colposcoop kan bij een afwijkend cervixuitstrijkje een cervixbiopt gemaakt worden. Daarbij wordt er bij colposcopie ook op zichtbare afwijkingen gelet, zoals bijvoorbeeld ulceraties. Indien het onduidelijk is waar de buitengrens van de transformatiezone zich bevindt kan er gebruik gemaakt worden van een schiller-test. Hierbij wordt een jodiumhoudende oplossing op de portio aangebracht, het plaveiselcelepitheel kleurt hierbij donkerbruin aan en de rest van het epitheel niet.

 

Behandeling

CIN-I en kleine CIN-II laesies worden niet behandeld i.v.m. de grote kans op regressie. CIN III leidt daarentegen in ongeveer 50% van de gevallen tot een invasief carcinoom. Behandeling vindt dus plaats bij grotere CIN-II laesies, CIN-III laesies en persisterende CIN-I/II laesies. Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze, hierbij wordt met behulp van een diathermische lus de gehele transformatiezone verwijderd. Bij 90-95% van de patiënten treedt normalisatie van de cytologie op. Er kan ook gebruik gemaakt worden van cryochirurgie of laservaporisatie, de anatomie van de portio wordt hierbij nauwelijks aangetast. Bij 80-90% van de patiënten treedt dan normalisatie van de cytologie op.

Indien de transformatiezone niet goed geïnspecteerd kan worden, er verdenking is op een invasief plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoma in situ, dan wordt er een exconisatie uitgevoerd. Hierbij wordt er onder lokale of algehele anesthesie een kegelvormig stukje weefsel uit de portio verwijderd.

 

 

Hoofdstuk 32 Abdominale pijn

 

Acute buik

Het kan lastig zijn om te differentiëren tussen een adnexitis en een appendicitis. Enkele verschillen zijn dat de pijn bij adnexitis zich links- en rechtsonderin de buik bevindt, bij appendicitis verplaatst de pijn zich meestal van centraal naar rechtsonder. Ook is de duur van de klachten bij adnexitis langer, meestal meer dan 48 uur, terwijl dit bij appendicitis minder dan 48 uur bedraagt. Bij adnexitis kan er abnormale fluor vaginalis aanwezig zijn, bij appendicitis niet. Daarnaast kan er ook nog sprake zijn van slingerpijn van de uterus, bij adnexitis is dit sowieso aanwezig, maar het kan ook aanwezig zijn bij een appendicitis. De aanwezigheid van slingerpijn sluit een appendicitis dus niet uit. Een echografie of laparoscopie kan uitkomst bieden bij het stellen van de diagnose.

 

Anamnestisch moet gevraagd worden naar het begint van de pijn, acute pijn wijst eerder op een perforatie of afsluiting van een hol orgaan, een geleidelijk begin kan duiden op een ontsteking. Indien de pijn is begonnen na of tijdens de coïtus kan dit duiden op een ruptuur van een ovariumcyste. Uitstraling van de pijn naar de rechterbovenbuik en rechterschouder kan duiden op een ruptuur van een tubaire zwangerschap, dit ontstaat door prikkeling van de n. phrenicus. Indien er sprake is van abnormale fluor vaginalis dan kan dit duiden op een ontsteking. Diepe dyspareunie kan wijzen op peritonitis of een proces in de excavatio recto-uterina, bijvoorbeeld bij endometriose.

 

Bij lichamelijk onderzoek wordt zowel naar het abdomen gekeken als gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Er moet hierbij gelet worden op slingerpijn, opstootpijn, abnormale afscheiding en bloedverlies.

Laboratoriumonderzoek bestaat uit Hb, leukocyten, BSE, CRP, een urinesediment en een zwangerschapstest. Aanvullend kan een echografie uitgevoerd worden of een laparoscopie.

 

Belangrijkste gynaecologisch oorzaken voor een acute buik:

  • Extra-uteriene graviditeit (EUG)

  • Pelvic inflammitory disease (PID)

  • Ovariumtumor; meestal gaat het om een cyste, gecompliceerd door bijvoorbeeld een ruptuur, bloeding of steeldraai

  • Myomen i.c.m. circulatiestoornissen

  • Torsio tubae

 

EUG

Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen betreft het een EUG in de tuba. 1% van alle zwangerschappen is een extra-uteriene zwangerschap. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Een EUG is een potentieel gevaarlijke aandoening, door ruptuur van de tuba kan een ernstige bloeding optreden die dodelijk kan zijn.

 

Oorzaken voor EUG zijn waarschijnlijk infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van de tuba en adhesievorming door andere oorzaken zoals operaties of endometriose. Risicofactoren zijn antenatale DES(diethylstilbestrol)-expositie en een eerder doorgemaakt EUG. Ook indien een vrouw een IUD heeft en zwanger wordt is er een relatief verhoogde kans op een EUG.

 

Klachten bij een EUG zijn pijn en ontregeling van de cyclus. Het kan om een krampende, eenzijdige pijn gaan of om een diffuuse, stekende pijn gaan. Meestal is er sprake van amenorroe en in 80% van de gevallen treedt vaginaal bloedverlies op. Ook kan er sprake zijn van perioden van duizeligheid met flauwvallen. Belangrijke diagnostische kenmerken bij een EUG zijn ‘over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus.

 

Aanvullend onderzoek bestaat uit bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. Indien de zwangerschapstest positief is en bij echografie een leeg cavum uteri te zien is dan gaat het zeer waarschijnlijk om een EUG. Indien er extra-uterien geen afwijkingen zichtbaar zijn dan dient de serum-hCG-spiegel >2000 IU/L te zijn. Een diagnostische valkuil bij diagnostiek naar EUG is de heterotope zwangerschap, hierbij is er sprake van een EUG, maar ook van een intra-uteriene zwangerschap.

 

Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur. Daarnaast kan er ook resorptie van het zwangerschapsproduct optreden of degeneratie (dan ontstaat er een versteende foetus, ofwel lithopaedion). Bij een tubaire abortus ontstaat meestal koliekachtige buikpijn, bij een tubaruptuur kan er plotseling hypovolemische shock ontstaan door een intraperitoneale bloeding. Indien er bloed in de buikholte terechtkomt kan ook diafragmaprikkeling en zo schouderpijn ontstaan.

 

Behandeling vindt meestal chirurgisch plaats in de vorm van een tubectomie (de tuba wordt geheel verwijderd) of een tubotomie (hierbij wordt de tuba opengemaakt en eventueel gesloten). Het nadeel van de tubotomie is dat er trofoblastweefsel kan achterblijven, na deze operatie dienen dan ook altijd de hCG-spiegels vervolgd te worden. Conservatieve behandelingsmethoden, zoals behandeling met methotrexaat, worden alleen op indicatie uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld bij persisterend trofoblastweefsel.

Na chirurgische behandeling of spontane resorptie van een EUG kan vaginaal nog weefsel worden verloren, dit wordt ook wel de ‘decidual cast’ genoemd, dit komt door decidualisatie van het endometrium en heeft geen klinische betekenis.

 

Ovariumcyste

Meestal is een ovariumcyste gevuld met vocht of slijm en kan variëren in grootte van enkele tot wel 20-30 centimeters. Een ovariumcyste kan volledig asymptomatisch zijn. Symptomen treden wel op indien er complicaties ontstaan zoals een ruptuur van de cystewand, bloeding of een torsie. Indien er sprake is van peritoneale prikkeling met een pijnlijke afwijking naast de uterus dan dient een torsie van een ovariumcyste te worden overwogen. Door snelle laparoscopische detorsie kan het ovarium meestal worden behouden. Indien een patiënte langer dan 16 weken zwanger is dan wordt er laparotomisch gedetordeerd.

 

Myomen

Een leiomyoom is een goedaardige tumor van het myometrium, deze geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. Er kan echter wel acute pijn optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding. Ook kan de uitdrijving van een submuceus myoom gepaard gaan met pijnklachten. Er wordt chirurgisch behandeld d.m.v. extirpatie of enucleatie van het myoom.

 

Dysmenorroe

 

Dysmenorroe is hevige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, waarbij meisjes/vrouwen dusdanig veel pijn hebben dat zij zichzelf ziek moeten melden of pijnstilling nodig hebben.

  • Primaire dysmneorroe: ontstaat meestal binnen 24 maanden na de menarche. Meestal is deze vorm functioneel en kan er dus geen organische oorzaak gevonden worden. Mogelijk speelt afgifte van prostaglandinen in het endometrium hierbij een belangrijke rol.

  • Secundaire dysmenorroe: ontstaat vaak jaren na de menarche en is meestal het gevolg van een organische afwijking. Mogelijke oorzaken zijn een IUD, PID (of resttoestanden hiervan), ovariumafwijkingen, (iatrogene) cervixstenose, liggingsafwijkingen van de uterus, endometriose, intra-uteriene afwijkingen (bijv. een submuceus myoom), intra-uteriene malformaties en uterus myomatosus.

 

Bij primaire dysmenorroe kan behandeld worden met een oraal anticonceptivum. Meestal treedt primaire dysmenorroe op bij een ovulatoire cyclus, door de ovulatie te remmen vermindert de dysmenorroe. Ook wordt de prostaglandinesynthese geremd, wat mogelijk een gunstig effect zou hebben. Verder kan symptomatisch behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers.

Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

 

 

 

 

Image

Access: 
Public

Image

Image

 

 

Contributions: posts

Help other WorldSupporters with additions, improvements and tips

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Image

Spotlight: topics

Image

Check how to use summaries on WorldSupporter.org

Online access to all summaries, study notes en practice exams

How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?

  • For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
  • For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
  • For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
  • For compiling your own materials and contributions with relevant study help
  • For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.

Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Use the summaries home pages for your study or field of study
  2. Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
  3. Use and follow your (study) organization
    • by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
    • this option is only available through partner organizations
  4. Check or follow authors or other WorldSupporters
  5. Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
    • Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance

Main summaries home pages:

Main study fields:

Main study fields NL:

Submenu: Summaries & Activities
Follow the author: Vintage Supporter
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Statistics
1557
Search a summary, study help or student organization