Samenvatting verplichte stof en collegeaantekeningen deel 1

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Testiscarcinoom

Algemeen en epidemiologie
Testistumoren zijn zeldzaam (8.4 op 100.000 mannen per jaar), maar wel het meest voorkomende carcinoom bij jonge mannen (20-40 jaar). Het is vaak afkomstig uit kiemepitheel (95%), boven de 60 jaar komen vaker maligne lymfomen voor. Een testiscarcinoom groeit en metastaseert snel, maar heeft vaak een goede prognose. Of het een erfelijke aandoening is, is nog onbekend. Omgevingsfactoren spelen ook een rol.
Invloedsfactoren
Naast omgevingsfactoren en mogelijk erfelijkheid zijn er nog andere factoren van invloed. Dit zijn onder andere testisatrofie en cryptorchisme. Het laatste is het niet ingedaald zijn van de testis, 10% van de testistumoren ontstaat uit zo'n niet ingedaalde testis. Bij beide is het oorzakelijke verband nog onduidelijk. Wellicht is er een gemeenschappelijk gen dat zowel voor cryptorchisme als voor het slecht indalen zorgt. Verder is er nog een kans van 2-3% op een tumor in de andere testis een aantal jaren na de eerste tumor.
Seminomen en non-seminomen
Seminomen zijn tumoren die zich differentiëren als primitieve kiemcellen, terwijl non-seminomen lijken op pluripotente embryonale cellen. Soms is bij een non-seminoom zelfs helemaal geen differentiatierichting te zien (embryonaalcelcarninoom). Een ander non-seminoom is het teratoom. Dit bevat een mengeling van somatische weefsels, waaronder verschillende soorten epitheel maar ook kraakbeen en zelfs spier- of zenuwweefsel. Als dit een normale structuur heeft, heet het matuur. Omdat een non-seminoom geen specifieke differentiatierichting heeft, bestaat deze vaak uit meerdere componenten. Het meest maligne component bepaalt de prognose. Bij gemengde tumoren (seminoom en non-seminoom) is dit een non-seminome component. Bij veel testiscarcinomen wordt het isochromosoom 12p gevonden, bij carcinomen in situ worden juist veranderingen in andere chromosomen gezien. De genen op 12p hebben dus waarschijnlijk iets te maken met de overgang naar de invasieve fase. Tumorcompontenten uit een non-seminoom geven vaak AFP (bij dooierzaktumor) of HCG (bij choriontumor of licht bij seminoom) af, dit zijn belangrijke tumormarkers. 

80% van de metastasen zit in de lymfeklieren van L2 tot L4. Via de ductus thoracicus kan dit lymfogeen naar de mediastinale en linker supraclaviculaire klieren verspreiden. Via deze route of via het bloed komen metastasen bij de longen. Het seminoom metastaseert langzaam en vooral naar de paralumbale klieren, het chorioncarcinoom juist snel en meestal hematogeen: longen, lever en soms centraal hersenweefsel. Bij een liesoperatie kan metastasering naar de inguïnale lymfeklieren worden veroorzaakt.
Symptomen, diagnostiek en behandeling
Meestal komen patiënten met een pijnloze verharding en/of vergroting van de testikel. De klachten kunnen ook aspecifiek zijn: lijkend op orchitis (testisontsteking) of torsio testis of veroorzaakt door een metastase (rugpijn, uitstralende pijn naar de benen of het beeld van een niersteenkoliek kunnen allen veroorzaakt worden door retroperitoneale lymfkliermetastasen). Soms presenteert de patiënt zich met enkel – of dubbelzijdige gynaecomastie, borstontwikkeling veroorzaakt door HCG. Bij uitgebreide metastasen kan ook gewichtsverlies op de voorgrond staan.
 

Diagnostiek bestaat uit serumonderzoek op HCG, AFP en ook LDH (bij alle kiemceltumoren kan dit verhoogd zijn). Daarna volledig onderzoek en CT thorax en abdomen om de tumor te stadiëren. Eventueel wordt hier een CT/MRI van de hersenen en een isotopenonderzoek van het skelet bij gedaan.
De DD bij een testistumor is: Epididymitis/orchitis, torsio testis, hydrocèle, varicocèle (spatader), spermatocèle, epididymiscyste en scrotale breuk. Iedere testiszwelling is maligne tot het tegendeel is bewezen.

Als eerste zal de testikel worden verwijderd met orchidectomie, waarbij de furniculus wordt afgeklemd, de testikel wordt geluxeerd en geïnspecteerd en meestal verwijderd. Histologisch onderzoek hiervan bevestigt de diagnose testistumor en maakt onderscheid tussen seminoom en non-seminoom.Meestal wordt er geen retroperitoneale lymfklierdissectie toegepast. Seminomen zijn erg straalgevoelig en worden na de orchidectomie meestal met radiotherapie behandeld. Indien er grote lymfkliermetastasen onder het diafragma, lymfekliermetastasen boven het diafragma of orgaanmetastasen zijn, wordt ook chemotherapie gegeven. Bij een non-seminoom wordt na de orchidectomie een wait-and-see policy aangehouden met frequente controles. Bij 25% van de patiënten wordt bij de folluw-up tumorgroei gezien, wat meestal met chemotherapie wordt aangepakt. Indien er metastasen aanwezig zijn wordt gelijk polychemotherapie ingezet, meestal 3 tot 4 cycli BEP bij een goede prognose en bij een gemiddelde of slechte prognose 4 cycli cisplatine, etopposide en bleomycine. Eventuele restafwijkingen worden chirurgisch verwijderd. Het doel van de behandeling is in alle gevallen curatie.
Stadiëring, prognose en follow-up
Als er geen metastasen zijn en de tumormarkers afwezig zijn, is het stadium 1. Stadium 2 is lymfkliermetastasen onder het diagfragma, 3 is boven het diagfragma en 4 is metastasen in longen, lever, hersenen of skelet. De vijf-jaarsoverleving van een non-seminoom stadium 1 is het best: 99%. Seminoom stadium 1 en beperkt 2 is 95%, starium 2 uitgebreid en 3-4 is 72-84%. 
 

Een ander systeem deelt de tumoren in op basis van de prognose (goed, gemiddeld en slecht). Dit is onder andere gebaseerd op histologie (seminoom of non-seminoom), lokatie (tetis of extragonadaal), lokatie metastasen en hoogte tumormarkers. Daarnaast speelt de ervaring van het behandelteam mee. De prognose is dus vooral gebaseerd op de uitgebreidheid van de ziekte. Een goede prognose geeft een 5-jaars overleving van 92%, een gemiddelde van 80% en een slechte van 48%. Extragonadale tumoren hebben altijd een slechte prognose.
De follow-up neemt af met de jaren, eerst om de maand, dan om de twee maanden, om de drie maanden, om het half jaar en na zes jaren om het jaar. Na tien jaar is er geen follow-up meer. Bij de follow-up wordt vooral gelet op de lymfklierstations, contralaterale testis en de tumormarkers in het serum. Ook wordt CT thorax en abdomen regelmatig gedaan. Verder wordt er psychologisch en fysiek begeleidt en wordt over langetermijneffecten als hypertensie, infertiliteit en hart- en vaatziekten gepraat.

Goedaardige aandoeningen van Vulva en Vagina

Vulvovaginale problemen komen vaak voor en kunnen veel oorzaken hebben. Meestal is de klacht irritatie of pruritis (jeuk). Het is van belang eerst de diagnose vast te stellen voordat er met de bbehandeling wordt begonnen.
Congenitale aandoeningen van de vulva
Verschillende aandoeningen kunnen ertoe leiden dat de geslachtsorganen dubbelzinnig zijn en het niet te bepalen is of een baby een jongen of een meisje is. Dit kan komen door clitoromegalie, bifide (dubbele) clitoris of een gefuseerde middenlijn van de labioscrotale vouwen.  Ook kan er clitorale agenese zijn of zelfs een cloaca als de externe genitaliën helemaal niet ontwikkelen en er geen scheiding is van vagina en blaas. Daarnaast kunnen zich herniele zakken, hemangiomen en neuromen in de vulva presenteren. Het is belangrijk om bij de geboorte meteen goed te diagnosticeren zodat de terminologie niet verward raakt, en de baby meteen bij het juiste geslacht wordt geplaatst. Er zijn verschillende onderzoeken uit te vinden of het een jongen of een meisje is, uitlopend van lichamelijk onderzoek tot karyotypering. Over het algemeen zijn er vaker dubbelzinnige vrouwelijke geslachtsorganen dan verkeerde mannelijke, en wordt de baby dus vaak als vrouwelijk aangeduid. Dit is belangrijk bij corrigerende chirurgie of hormoontherapie.
Vrouwelijk pseudohermafrodisme komt vaak door blootstelling aan exogene hormonen in de baarmoeder. Bij mannen kan het androgen insensivity syndroom zorgen voor vervrouwelijking van de externe genitaliën. Dit is een x-chromosomale aandoening. Hierbij ontstaan normale vrouwelijke geslachtsorganen bij een man (alleen zonder schaamhaar) en is zelfs coïtus mogelijk. Er is in dit geval geen baarmoeder aanwezig. Als er testis aanwezig zijn moeten deze na de puberteit worden verwijderd wegens de grote kans op tumoren.
Bij echt hermafrodisme kunnen zowel aparte ovaria en testis als gezamenlijke ovotestis ontstaan. Meestal is het genotype XX en komt de ontwikkeling van de testis door teveel testosteron.

Aandoeningen en goedaardige neoplasieën van de vulva
Bij jonge meisjes kan labiale agglutinatie (samenklonteren van deeltjes in de labia) of Fox-fordyce syndroom (jeukende cystes) ontstaan. Andere cystes in de vulva zijn epidermale inclusie cystes en sebaceouse cystes (onder de epidermis). Deze zijn beide mobiel en groeien langzaam. Tijdens de zwangerschappen kunnen vulvaire varicosities (spataderen) uitgroeien, na de zwangerschap kunnen er galactoceles in de labia ontstaan. Urethrale caruncles zijn kleine uitgroeiingen in het distale eind van de urethra. Bij vulvaire vestibulitis is er een ontsteking van een kleine vestibulaire klier, hierdoor krijgt de vrouw dyspareunia (pijn tijdens coïtus). Omdat dit geen infectie is helpt antibiotica hier niet tegen; vaak is het chirurgisch weghalen van de klier het beste.
Er komen ook goedaardige neoplasieën van de externe genitaliën voor. Voorbeelden zijn lentigo (sproeten) en nevi (moedervlekken). Hiervan moet worden uitgesloten dat het een melanoom is. Daarnaast komen onder andere fibromen en lipomen voor. Deze worden verwijderd als ze klachten geven. Clitoromegalie (vergrote clitoris, meer dan 35 mm²) wordt vaak veroorzaakt door teveel androgenen.
 

Trauma
De meest voorkomende trauma's van de vrouwelijke externe genitaliën zijn kneuzing, scheuren en hematomen. Ook infectie en irritatie door piercings of tattoos komen veel voor. Scheuren of knippen na een bevalling geven littekens bij de vulva. Verder geeft vrouwelijke besnijdenig veel kans op infectie en risico's voor coïtus en bevallen.
Epitheelveranderingen van de vulva
Bij postmenopausale vrouwen worden door de verminderde oestrogeenspiegels veranderingen gezien: de labia minor en major krimpen. Ook wordt de ingang van de vagina weer kleiner (als in het prepuberale stadium) waardoor coïtus minder prettig is.

Bij plaveiselcel hypertrofie ontstaat roodheid, jeuk en pijn. Dit wordt met steroïden en anti-jeuk middelen bestreden. Lichen sclerose is een huidziekte die intense jeuk, pijn bij de coïtus en een algemeen brandende pijn geeft. Het ontstaat meestal in de menopauze en is een chronische en progressieve aandoening. Als het onbehandeld blijft kunnen er VIN's (vulviare intraepitheliale neoplasieën) ontstaan waardoor de kans op maligniteiten toeneemt. Behandeling is met steroïden. Bij lichem planus ontstaan allerlei pukkels in de vagina, vulva en mond. Dit geeft branderigheid, pijn bij de coïtus en uiteindelijk vaginale stenose. Ook dit wordt met steroïden behandeld. Door contact met chemicaliën of ander 'vreemd' materiaal kan contact dermatitis optreden.

Algemene huidziektes zoals psoriasis en eczeem kunnen ook bij de vulva voorkomen, net als Pemphigus (een auto-immune blaarvormende aandoening) en het syndroom van Behcet (zweren in genitale en orale regio en oogaandoeningen). Daarnaast kunnen de zweren van Crohn zich naar het genitale gebied uitbreiden. Acanthoris nigricans (donkere pigmentering) komt door insuline-insufficiëntie of maligniteiten. Om de diagnose te stellen wordt er de meeste gevallen een biopsie gemaakt.
Functionele klachten van de vulva
Chronisch vulvair discomfort zonder duidelijke reden heet vulvodynia. Hierbij kan vestibulaire papillomatose en dyspareunia optreden, en een branderig en jeukerig gevoel. Er zijn verschillende behandelingen die elk slechts in een paar gevallen werken.
Congenitale aandoeningen van de vagina
De meeste congenitale aandoeningen van de vagina hebben te maken met de kanalisering. Bij een imperforate hymen is er contact tussen de vaginale plaat en de sinus urogenitalis in de vorm van een membraan. Dit membraan wordt vaak pas opgemerkt bij de menarche, waar het de bloedstroom in de introitus (vaginale mond) blokkeert. Het transverse vagina septum is een vergelijkbare aandoening maar zit hoger in de vagina. Als hier een kleine opening in zit merk je deze aandoening niet pas bij de menarche maar bij de eerste coïtus. Bij een longitudinaal septum ontstaat een dubbele vagina. Dit kan leiden tot een normale en een 'blinde zak', maar ook tot een dubbele cervix. Bij atresie van de vagina is er geen opening doordat de kanalisering gestopt is.Dit kan craniaal of caudaal in de vagina gebeuren. Bij vaginale agenese is er helemaal geen vagina, behalve het uiterste caudale deel omdat dat uit de sinus urogenitalis ontstaat. Als er geen uterus is maar de eileiders nog wel aanwezig zijn, heet het mülleriaanse agenese. Bij adenose zit er naast plaveiselepitheel ook kolomepitheel in het bonveste derde van de vagina.

Aandoeningen en goedaardige neoplasieën van de vagina
In de vagina kunnen uretrale divertikels projecteren, die voor infectie, dysuria en dyspareunia kunnen zorgen. Vaak lijkt dit op een chronische urineweginfectie. In de vouwen van de vagina kunnen inclusie cystes ontstaan, die voor scheuren tijdens de bevalling kunnen zorgen.

De meest voorkomende vulvovaginale tumor is de cyste van Bartholin, posterolateraal in de introitus. Aanwezigheid van een carcinoom moet worden uitgesloten. De cyste wordt veroorzaakt door een infectie die lijdt tot een blokkade van de klier, waarna een massa (cyste) ontstaat. Bovenin de vagina worden soms grijze of zwarte cystes gevonden, dit komt door endometriosis. Verder komen condylomata acuminata en wratachtige structuren door human papillomavirus en herpes simplex voor.
De meest voorkomende traumatische aandoening is seksuele mishandeling. Daarnaast komt schade van tampons voor. Verder komt schade door het inbrengen van vreemd materiaal en bevalling. Na de menopauze treedt vaginale atrofie op, waarbij het epitheel dun en inelastisch wordt. De klieren geven geen secretie meer af en verdwijnen, waarbij de pH van de vagina stijgt.
Bij vaginisme is er heftige pijn bij de coïtus of het inbrengen van een tampon. Dit kan komen door fobiën na seksuele mishandeling en is soms te behandelen met educatie en therapie.

Goedaardige aandoeningen van de eileiders en eierstokken

Inleiding
De eierstokken, eileiders en alle vaten, ligamenten en bindweefsel aan de zijkanten van de uterus worden de adnexa genoemd.
Congenitale aandoeningen van de eileiders en eierstokken
Congenitale aandoeningen van de eierstokken is zeldzaam en bestaat meestal uit duplicatie of absentie van weefsel, waardoor er zelfs meer eierstokken kunnen ontstaan. Verschillende chromosomale afwijkingen zijn geassocieerd met afwijkende gonadale ontwikkeling, zo komen vrouwen met Turner syndroom vaak wel in de puberteit maar raken ze daarna vrij snel in de overgang. Afwijkingen aan de eileiders zijn ook zeldzaam en zijn meestal aplasie of atresie, maar soms ook complete duplicatie. Deze afwijkingen worden geassocieerd met medicijnen zoals DES.
De eierstokken
Er zijn veel verschillende tumoren die in de eierstokken kunnen ontstaan. 70% van de goedaardige zijn functioneel (de rest is neoplasme of endometrioma). Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met de gevolgen op hormooncyclus en vruchtbaarheid. Een functionele ovariële cyste of tumor is minstens 3 cm groot en zorgt voor pijn of 'zwaartegevoel' in de pelvis. Verschillende soorten cysten zijn de folliculaire (als een follikelcel niet uiteenvalt), luteine (als het corpus luteum niet uiteenvalt) en de hemorrhagische cyste (invasie van ovarieël weefsel in een luteine cyste).

Teveel hCG of  overgevoeligheid voor hCG leidt tot een theca-luteine cyste. Dit kan ook tijdens de zwangerschap gebeuren, dan heet het een luteoma of pregnancy. Hyperandrogenisme kan tot chronische anovulatie en het polycystische ovarium syndroom leiden. Functionele cystes kunnen torseren of rupturen, wat voor buikpijn en een hemoperitoneum zorgt.
De diagnose van een functionele cyste wordt gesteld bij een massa van 5-8cm in de adnexa. Vaak is deze mobiel, unilateraal en niet gepaard met ascites. Met de RMI (risk dor malignancy index) wordt een maligniteit uitgesloten (of bevestigd). Bij een verlate mensis, vreemde uterine bloedingen of heftige buikpijn moet ook aan een ectopische zwangerschap worden gedacht. Dan doe je naast laparoscopy ook een zwangerschapstest.
De behandeling bij een lage RMI bestaat uit toediening lage doses anticonceptie om het ontstaan van andere cystes te voorkomen en verder afwachten. Bij een hoge RMI of bij een vaste en pijnlijke cyste wordt er chirurgisch gehandeld of wordt de gynaecologisch oncoloog ingeschakeld. Laparoscopisch wordt het verschil tussen een functionele cyste en een neoplasme gemaakt.
Goedaardige eierstoktumoren
Er zijn drie soorten eierstokneoplasmes: epitheel, stroma en geslachtscel. Epitheel komt het meest voor als soort, maar de meest voorkomende tumor is het goedaardige teratoom, een geslachtsceltumor. Mucineuze tumoren komen van endocervicaal epitheel, sereuze van tuba-epitheel. De sereuze zijn vaker bilateraal (10%) en in 70% van de gevallen goedaardig. Sommige vormen psammoma lichamen, waarbij ze calcificeren. Mucineuze tumoren kunnen erg groot worden en zijn in 85% van de gevallen goedaardig. Hierbij kan pseudomyxoma peritonei optreden, waarbij er veel goedaardige implantaten in en rond het peritoneum ontwikkelen en er veel mucus ontstaat. Een Brenner tumor is een meestal goedaardige tumor die lijkt op blaasepitheel.
De stromale tumoren ontstaan vanuit de 'sex cords'. Bij een volledig vrouwelijke ontwikkeling ontstaan onder andere fibromen, granulosa-theca cell tumoren. Bij een masculine ontwikkeling kunnen Sertoli-Leydig cel tumoren ontstaan, dit komt zeer weinig voor. Granulosa-theca cellen promoten vrouwelijke kenmerken en veroorzaken daardoor een vervroegde menarche. De Sertoli-Leydig cel tumoren zorgen juist voor vermannelijking: hirsutisme, verzwaarde stem en clitoromegalie. Het fibroom is hormonaal niet actief. Wel kan het vloeistof afgeven en zo tot het Meigs' syndroom leiden (ascites en hydrothorax).
60% van de ovarieële neoplasmes bij kinderen is een geslachtscel tumor. Meestal is dit een cystisch teratoom, ook wel dermoïd cyste genoemd. Zo'n tumor kan veel verschillende weefsels bevatten, zoals zweetklieren haren en tanden. Deze vrij ranzige tumoren worden op veel meer plaatsen in het lichaam gevonden, waaronder ook het brein, bronchus en bot. Omdat de tumoren erg langzaam groeien worden ze vaak pas tussen de 25 en 50 jaar ontdekt.

Bij gemengde tumoren zijn meerdere neoplastische elementen gecombineerd. De meest voorkomende combinatie is het cystadenofibroma, dit is een vast epitheel neoplasme. Bij een gonadoblastoom is epitheel en sex cord gemengd. Vaak zijn er Sertolicellen bij aanwezig, 90% van de patiënten met deze aandoening heeft dan ook een Y chromosoom. Deze tumor groeit in de helft van de gevallen uit tot maligniteit.
 

Diagnose en behandeling van goedaardige tumoren
De meeste goedaardige ovariumtumoren zijn asymptomatisch tot er torsie of scheuring optreedt. De tumor groeit vaak erg traag. Bij een ruptuur zijn de gevolgen afhankelijk van de inhoud van de cyste of tumor, meestal is er voornamelijk irritatie van het peritoneum. Vaak zijn de tumoren te klein om te palperen. De tumormarker serum CA 125 (deel van het RMI) helpt bij het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren. Dit werkt vooral bij postmenopausale vrouwen. Ook wordt gebruik gemaakt van laparoscopie. Bij de ultieme evaluatie wordt laparotomie gebruikt.
Elke tumor wordt als maligne beschouwt tot dit chirurgisch en pathologisch is uitgesloten. Bij laparotomie wordt zoveel mogelijk ascitisch vocht cytologisch onderzocht. De behandeling bestaat meestal uit unilaterale salpingo-oophorectomie, waarbij eierstok en eileider tegelijk worden verwijderd. Bij oudere vrouwen wordt vaak een beiderzijdse salpingo-oophorectomie gedaan samen met een hysterectomie, om de kans op een maligniteit te verkleinen. Bij jonge vrouwen het soms genoeg om alleen de eierstok te verwijderen. Wel wordt de andere eierstok altijd goed onderzocht. Bij een muceuze tumor wordt vaak ook de appendix preventief verwijderd vanwege de associatie met mucoleces van de appendix.
De eileiders
De meeste zwellingen in de eileiders zijn infectieus of ontsteking, echte tumoren komen zelden voor. De tumoren die kunnen voorkomen zijn adenomas, myomas of angiomas (van de vaten eromheen). Voor de diagnose is een operatie nodig. Parovian neoplasmes liggen in het ligamentum latum tussen de tuba en het overium. Torsie van de eierstok of eileider dient acuut geopereerd te worden om necrose te voorkomen.

Het kan zijn dat de symptomen van de patiënt op apendicitis lijken (koorts, misselijkheid, buikpijn etc). Als er nog geen necrose is opgetreden wordt de eierstok aan de buikwand vastgezet om torsie in het vervolg te voorkomen. Als er al wel necrose is opgetreden wordt het necrotische weefsel verwijderd. Na een hysterectomie met salpingo-oophorectomie kan het ovarian remnant syndroom ontstaan, waarbij vrouwen cyclische pelvispijn en dyspareunia hebben. Vaak komt dit omdat een overgebleven deel van het ovarium zich in de vagina heeft genesteld. Hetzelfde gebeurt bij het residual ovary syndroom, alleen is bij de laatste er bewust voor gekozen om het ovarium niet te verwijderen. 

Vulvovaginitis en Seksueel Overdraagbare Infecties (SOI)

Infecties van de geslachtsorganen
Infecties van de geslachtsorganen zijn veel voorkomende gynaecologische problemen. Veel ervan zijn seksueel overdraagbaar, waardoor de partner ook behandeld moet worden. We noemen het seksueel overdraagbare infecties omdat je niet altijd ziek hoeft te zijn als je  besmet bent. De meest voorkomende SOI's zijn chlamydia, genitale herpes, HPV en gonorrhea. Een infectie van de pelvis door een schimmel, bacterie of trichomonade noemen we vulvovaginitis. Bij een onbehandele SOI kan de infectie naar bovenin de geslachtsorganen gaan, dan heet het PID (pelvic inflammatory disease). Dit leidt vaak tot onvruchtbaarheid.
De vagina
De vagina bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel en wordt sterk beïnvloed door oestrogeen en progesteron. Als een meisje geboren wordt, komen allerlei (an)aerobisch bacteriën binnen. De lactobacilli zorgen voor een lage pH (onder de 4,7). Een paar dagen na de geboorte neemt de oestrogeenspiegel af, stijgt de pH weer en komen er allerlei gram-positieve cocci en bacilli in de vagina. In de puberteit stijgt de oestrogeenspiegel weer en daalt de pH weer. De meeste vrouwen hebben 3 tot 8 soorten bacteriën op een willekeurig moment. Deze beschermen de vagina, zo beschermen lactobacilli tegen STI's. Verschillende factoren, waaronder antibiotica, douchen met water, coïtus met introductie van sperma (tijdelijk) en het inbrengen van een vreemd lichaam zoals een tampon, veranderen deze beschermende microflora.
De vloeistoffen van de vagina zijn een mix van cervicaal en endometriaal vocht en komen uit de klieren van Bartholin en Skene. Het heeft een beschermend effect. De secretie neemt toe bij zwangerschap, in het midden van de menstruele cyclus en bij coïtus. Bij postmenopausale vrouwen wordt het veel minder aangemaakt, waardoor zij vatbaarder zijn voor infecties.
Bij een vaginale infectie is er vaak niet-bloederige afscheiding. Verschillende tests kunnen worden gedaan, bijvoorbeeld een pH test of een geurtest (een amine/visgeur wijst op trichomoniasis of BV (bacteriële vaginose). Verder kan onder de microscoop gekeken worden, dit noemen we een wet-mount. Met een zoute oplossing kan ook candida hiermee aangetoond worden.

Oorzaken van vaginale infecties
50% van de vagina infecties komt door bacteriële vaginitis, VVC (vulvovaginale candidiasis) zorgt voor 20-25% en trichomoniasis voor 15%. Neisseria gonorrhoeae, mycoplasma of BV-geassocieerde bacteriën zorgen ook voor irritatie en afscheiding. Minder veel voorkomende oorzaken zijn atropische vaginitis (overgroei van bacteriën door absentie lactobacilli), vreemd lichaam vaginitis en lichen planus. Irritatie na coïtus en allergieën kunnen qua symptomen erg op een infectie lijken.
Bacteriële vaginose is de meest voorkomende oorzaak van vaginale uitscheiding, vaak geeft het geen andere symptomen. Vaak ontstaat het doordat BV-bacteriën als gardnerella vaginalis de balans van de 'goede' microflora verstoren. De afscheiding is vaak melkachtig en niet plakkerig, met een amine/visgeus na alkalisering door KOH (dit heet de whiff test). BV infectie verhoogt de kans op PID en HIV-infecties. De partner hoeft niet ingelicht te worden.
Vulvovaginale candidiase is na BV de meest voorkomende oorzaak van vulvo-vaginitis. Veel vrouwen herkennen dit en behandelen het zelf met OTC antifungale middelen. Naast candida albicans is ook candidia glabrata een oorzaak. Candida leeft in weefsel met oestrogeen en komt dus vaker na de menarche en voor de menopauze voor. 75% van de vrouwen krijgt er ooit mee te maken. Risicofactoren zijn onder andere het gebruik van orale anti-conceptiva, DM, antibiotica, immunosuppresiva en strakke kleding. De afscheiding is geurloos, dikkig en 'lijkt op kaas'. Behandeling met anti-schimmel medicijnen, oraal of vaginaal, pillen of zalfjes. Partner moet gecontroleerd worden als vrouw herhaaldelijk de infectie heeft.

50% van de mensen met Trichomoniasis is asymptomatisch. De uitscheiding is groengelig. Bij vrouwen komt vaak dyspareunia en dysuria voor, bij mannen soms asymptomatische urethritis. Daarnaast is de kans op PID verhoogd, net als  de kans op problemen met de zwangerschap (vroeggeboorte, te laag geboortegewicht) en de HIV-besmetting. De diagnose wordt gemaakt op basis van klinische gegevens en de wet-mount test. Culture en PCR zijn ook mogelijk. Behandeling met metronidazole, waarna patiënt tijdelijk geen alcohol mag. Bij zwangerschap ander medicijn. Gezien er steeds meer resistentie ontstaat, worden ook andere medicijnen zoals tinidazole voorgescheven.

De atrofie van het vaginale epitheel zorgt soms voor een secundaire infectie. Een vreemd lichaam (zoals een pessarium) kan dit effect versterken. De afscheiding is bubbelig, gelig en soms met bloed vermengd. Soms is er ook incontinentie. Bij het onderzoek wordt een bleek epitheel met erythema (roodheid) gezien. Diagnose met een Papsmear, behandeling met topische oestrogenen (zalfje of ring, eventueel oraal als systemische hormonale behandeling mogelijk is).
Vreemd lichaam vaginitis kan komen door een verloren tampon of condoom en gaat weg na verwijderen vreemd lichaam en een zalfje (sulfa cream bij volwassenen en oestrogeen zalf bij kinderen). Denk bij kinderen ook aan seksuele mishandeling.
Veel voorkomende SOI's
Genitale Herpes is de meest voorkomende SOI in Amerika, 50 miljoen mensen zijn geïnfecteerd (actief of latent). Slechts 10 tot 20% van deze mensen weet dat ze geïnfecteerd zijn, 70% van de transmissies vindt plaats door een asymptomatisch persoon. Er zijn twee types, HSV 1 en 2, waarvan vooral HSV 2 voor genitale herpes zorgt. Het virus blijft in een dorsaal ganglion zitten en kan dus reactiveren (het is latent). Condoomgebruik remt de transmissie voor ongeveer 50%, de transmissie van man naar vrouw gebeurt frequenter dan andersom. De klinische presentatie is meerdere, bilaterale pijnlijke bultjes of zweren. Hierbij kunnen systemische klachten als koorts, hoofdpijn en spierpijn komen. De lesies helen vanzelf in 14-21 dagen. De terugkomende infectie heelt vaak zelfs binnen een week. De diagnose wordt op klinische basis gesteld, viral culture, PCR en specifieke antigen testen helpen hierbij. Behandeling is vooral om de symptomen te bestrijden, het helen te versnellen en de kans op een recidief te verkleinen. Dit is met acyclovir (of de aangepaste versie hiervan: famcyclovir of valacyclovir). Er wordt een vaccin ontwikkeld, verdere preventie is niet mogelijk.
HPV infecties zijn vaak ook latent en worden alleen bij DNA onderzoek bij een afwijkende Papsmear gevonden. 75% van de mensen komt met dit virus in aanraking. Per jaar krijgen 1 miljoen mensen in Amerika wratten van de externe genitalia (condylomata) door dit virus. Er zijn 200 subtypes, waarvan enkele geassocieerd met cervicale tumoren.

Er is een vaccin (gardasil) dat tegen type 6,8,16 en 18 beschermt. Samen veroorzaken deze types 70% van de cervicale kankers en 90% van de genitale wratten. Een nieuw vaccin voor alleen type 16 en 18 bestaat ook, dit werkt vooral bij vrouwen die nog niet met het virus in aanraking zijn geweest. Transmissie kan net als bij herpes door asympomatische personen, maar anders dan bij herpes komt moeder-kind transmissie zelden voor. Er zijn veel verschillende therapiën, uitlopend van provider-applied, patiënt-applied en chirurgisch.

Chlamydia is de bacterie die voor de meeste SOI's zorgt, meestal bij mensen onder de 25. Het kan op veel plaatsen groeien (cervix, rectum, endometrium etc). 70% van de vrouwen en 50% van de mannen die besmet zijn toont geen symptomen. Als er wel symptomen zijn, dan zijn dit cervicitis met gele uitscheiding en vaak bloed en urethritis. Diagnose wordt gesteld op basis van weefselcultuur, antigen testen en PCR. Selectieve screening moet worden gedaan bij vrouwen onder de 26 en vrouwen met risicofactoren als ongetrouwd, meerdere partners, al eerder SOI of zwanger. 30% van de onbehandelde chlamydia ontwikkelt zich tot PID. Behandeling bestaat uit antibiotica, ook bij alle seksuele partners van de afgelopen 60 dagen, testen voor andere SOI's en 7 dagen geen seksueel contact. Chlamydia tijdens de zwangerschap levert problemen op als chorioamnionitis en endometritis, maar ook neonatale conjunctivis en pneumonie.

Na chlamydia is de gram-negatieve gonorrhea bacterie de die de meeste SOI's veroorzaakt. Er is geen vaccin beschikbaar en de antilichaamproductie beschermt niet. De meeste geïnfecteerde vrouwen zijn symptoomloos, 95% van de mannen heeft wel symptomen. De symptomen zijn vergelijkbaar met die van chlamydia. Gram-tests helpen bij de diagnose, maar bij vrouwen is de sensitiviteit slechts 50%. Andere testen gebruiken urine of cervix swabs en zijn beter maar duurder. Omdat het asympomatisch is bij vrouwen, moeten alle vrouwen met een hoog-risico gescreend worden. 15% van de onbehandelde gonorrhea onderwikkelt zich tot PID. Behandeling met antibiotica, vaak gelijk ook tegen chlamydia, behandelen van alle partners van de afgelopen 60 dagen, 7 dagen geen seksueel contact en controle op andere STI's, zoals chlamydia, hep. B, HIV en syphillis. Bij zwangerschap geeft gonorrhea dezelfde klachten als chlamydia. 
 

Ovariumkanker

Inleiding
Ovariumkanker is de vijfde meest voorkomende kanker bij vrouwen. Omdat het moeilijk op te sporen is, is het de gynaecologische kanker waar de meeste doden bij vallen. De meeste vrouwen met ovariumkanker zijn tussen de 50 en 60.
De oorzaak van ovariumkanker is onbekend, risicofactoren zijn 'blank-zijn' (Aziaten en afrikanen hebben het veel minder vaak), late menopauze, positieve familiegeschiedenis en borstkanker. Onvruchtbare vrouwen en vrouwen zonder kinderen hebben het ook vaker.  Het gebruik van orale anticonceptie beschermt tegen overiumkanker, waarschijnlijk omdat het de ovulatie onderdrukt.10% van de ovariumkankers is erfelijk via BRCA1 en 2 (respectievelijk chromosoom 17 en 13). Deze zijn autosomaal dominant en veroorzaken zowel borstkanker bij jonge vrouwen als ovariumkanker bij oudere vrouwen. Sommige vrouwen laten hun ovatia en tubae dan ook preventief verwijderen als ze geen kinderen (meer) willen. Dit verkleint ook de kans op borstkanker. Het Lynch II syndroom wordt ook met ovariumkanker geassocieerd.
De screening bestaat uit het zoeker naar tumormarkers, onder anders CA 125. Deze test is echter niet specifiek en sentitief genoeg om een vroeg stadium van de ziekte te ontdekken. Daarom wordt bij personen met een hoog risico ook een transvaginale echoscopie gedaan.
Symptomen en diagnose van ovariumkanker
De eerste symptomen zijn vaak aspecifiek: buikpijn, urineretentie en constipatie. Soms is er ook dyspareunia en irregulaire menstruatie. In een later stadium is de hoofdklacht vooral de zwelling en blijken er al veel vage buikklachten als misselijkheid en anorexia aanwezig te zijn. Vaginale bloedingen zijn zowel bij post- als bij premenopausale vrouwen aanwezig. Een solide, irregulaire massa in de pelvis samen met een massa in het abdomen of ascites is de klinische basis voor de diagnose.
Om de diagnose te kunnen vaststellen is laparoscopie of laparotomie nodig. Ook wordt een hematogolische en biologische studie gedaan en wordt een X-thorax gemaakt. Bij verdenking op levermetastasen wordt ook een CT-lever gemaakt. Bij abnormale vaginale bloedingen wordt een biopsie van het endometrium en de cervix genomen. Om een primair coloncarcinoom uit te sluiten wordt bij patiënten met bloed in de feces een endoscopie gedaan. Om een primair mammacarcinoom uit te sluiten wordt een mammogram gemaakt. Met een echo van de pelvis kunnen kleinere tumoren worden opgespoord.
In de DD van ovariumkanker staan goedaardige neoplasmes en functionele cystes. Daarnaast zijn ook nog een tuba-ovarieel abcess en endometriosis mogelijk.
Ovariumkanker verspeidt zich met cellen die loslaten en zich in de peritoneumholte vestigen, waarbij het circulaire pad van de peritoneale vloeistof wordt gevolgd. Hierdoor zitten de metastasen vaak in de levercapsule en het omentum. Lymfknoopmetastasen zitten vooral in de pelvis en de para-aortic nodes. Hematologische en parenchymale metastasen zijn zeldzaam. De meeste sterfgevallen aan ovariumkanker komen door ingroei in abdominale organen.
 

Ovariumkanker wordt ingedeeld via het FIGO systeem (zie tabel 39-1 op pagina 414). De classificatie is op basis van de histologie. 85% van de overiumcarcinomen komt van epitheel. De rest komt van primitieve geslachtscellen of gonadaal stroma. Ook komen er metastasen van de tractus gastro-intestinalis en de borst voor.
Epitheliale ovariumkankers
De meeste epitheliale kankers zijn sereus (55%) of muceus (20%). Sereus lijkt op tuba epitheel, muceus op endocervicaal epitheel. Beide zijn in 20% van de gevallen bilateraal. Een ander vrij veel voorkomende kanker is de endometrioid tumor, welke in 10% van de gevallen met endometriosis (vleesboom) geassocieerd is.
De behandeling hangt af van het stadium. In een vroeg stadium is er vaak een abdominale hysterectomie met een bilaterale salpingo-oophorectomie. Als de vrouw haar vruchtbaarheid wil behouden en een van de twee ovaria na screening helemaal schoon blijkt, kan ook een unilaterale salpingo-oophorectomie worden toegepast. Bij een ernstige tumor (grade 3) wordt vaak systemische chemotherapie gegeven. Bij een advanced-state tumor wordt er eerst debulking gedaan, waarbij zoveel mogelijk van de primaire tumor en de metastasen verwijderd worden. Het doel is om maximaal 1 cm diameter van de tumor over te houden, dit noemen we optimale cytoreductie. Eventueel wordt hierbij een deel van de darm verwijderd. Bij onfitte patiënten wordt soms neoadjuvante chemo gegeven om het lichaam op de chirurgische ingreep voor te bereiden. Na de debulking wordt chemotherapie gegeven, meestal carboplatine. De reactie van de patiënt wordt gemeten door naar de serum CA 125 te kijken. Als de chemo niet aanslaat, wordt  eerst een zwaardere therapie voorgeschreven voor 6 tot 12 maanden, in 20-50% procent helpt dit. Na 24 maanden kan dan secundaire cytoreductie worden toegepast.

Als ook dit niet werkt, wordt de patiënt palliatief behandeld. Als het wel werkt, wordt vaak een 'second-look laparotomie' gedaan om na 6 maanden te controleren of al het tumor weefsel weg is.

De prognose hangt ook af van het stadium. Bij stage 1 is de 5-jaarsoverleving 75-95% (afhankelijk van de differentiatie van de tumoren). Bij stage 2 is het 65% en bij advanced-stage slechts 20%, met een mediane overleving van 2 tot 3 jaar. Bij een advanced-stage verbeterd een negatieve uitslag voor BRCA de prognose. Bij borderline tumoren is de prognose ook beter.
Geslachtscel tumoren
Slechts 2-3% van de ovariumkankers is geslachtscel, dit is meestal bij jonge vrouwen en te herkennen aan verhoogde hCG of AFP in het serum. De meest voorkomende zijn de dysgerminoom en de teratoom, maar ook gemengde tumoren komen voor.
Dysgerminoma's komen vaak voor bij gonadale dysgenese of het testiculaire feminization syndroom en zijn in 10% van de gevallen bilateraal. Ze maken geen hCG of AFP maar wel lactate dehydrogenase. De behandeling bestaat vaak uit unilaterale salphingo-oophorectomy, waarbij het contralaterale overium en de uterus vaak gespaard blijven. Hierbij moet worden gelet op verspreiding naar de lymfeklieren. Als de verspreiding buiten het ovarium treedt, dan is de behandeling resectie en chemotherapie (BEC: bleomycine, etoposine en cisplatine). Bij een recidief wordt radiotherapie toegepast. De 5-jaarsoverleving bij stage 1 is 95%, bij stage 2 80% en bij stage 3 60%, bij een recidief is de 5-jaarsoverleving 80%.
Immature teratomen komen vooral in de eerste 20 levensjaren voor en zijn meestal unilateraal. Ze groeien snel en produceren als ze puur zijn geen hCG of AFP. De stagering gaat op differentiatie, waarbij grade 3 het minst gedifferentieerd is.

De behandeling bestaat uit verwijdering van de primaire tumor, bij jonge patiënten worden hierbij het contralaterale overium en de uterus gespaard. Alle stadia boven grade 1a krijgen adjuvante chemotherapie. De 5-jaarsoverleving is vergelijkbaar met die van dysgerminoma's.
Andere geslachtscel tumoren zijn endodermale tumoren (produceren AFP) en embryonale carcinomen (produceren AFP en hCG). Beide zijn vrijwel altijd unilateraal. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie met adjuvante chemotherapie (BEC). De 5-jaarsoverleving is ongeveer 70-80%.
Gonadaal-stromale tumoren
Omdat de ovariele stroma bipotentiaal is, kunnen de tumoren zowel mannelijke als vrouwelijke oorsprong hebben. Oestrogeen en progesteron worden met granulosa-theca cel tumoren geassocieerd, testosteron met Sertoli-Leydig tumoren. Granulosa-theca zijn de meest voorkomende, ze hebben kleine groepen cellen, de Call-Exner lichamen, als herkenningspunt. Omdat ze oestrogeen produceren kunnen ze endometrumkanker induceren. Van de thecoma's is ongeveer een derde malignant, van de Sertoli-Leydig slechts 3-5%. Bij postmenopausale vrouwen worden deze tumoren met totale abdominale hysterectomie en bilaterale salphingo-oophorectomie verwijderd, bij jonge patiënten met stage 1 wordt de vruchtbaarheid bewaard. Chemotherapie heeft weinig effect. De 5-jaarsoverleving is 90%, vaak sterven patiënten na 15 tot 20 jaar aan een recidief.
Metastasen komen bij 4-8% van de ovariumtumoren voor, vooral de Krukenberg tumor is hier berucht om. Dit is een bilaterale metastase van de maag.
Tumoren van de tuba
Tumoren van de tuba zijn zeer zeldzaam (0,1-0,5% van de gynaecologische tumoren), maar er is veel misclassificatie tussen tubatumoren en ovariumtumoren. De meeste zijn adenocarcinoma's, sarcoma's en gemengde tumoren. Bij 10-20% van de patiënten is de aandoening bilateraal.

De patiënt presenteert zich met een waterige vaginale afscheiding met bloed, en verder met pijn in de pelvis. Een tubatumor is verdacht bij een postmenopausale vrouwe met bloeding of abnormale cytologische resultaten zonder verklaring via endometriale of endocervicale curretage. Behandeling is totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-oophorectomie en omentectomie. Als de ziekte in de pelvis blijft is stagering belangrijk, bij metastasen moet cytoreducerende therapie worden toegepast. Na de operatie wordt aan patiënten met stage 2 tot 4 adjuvante chemotherapie gegeven. De prognose is vergelijkbaar met die van ovariumkanker.
 

TRC Gastro-enterologie

Lever en portale vasculariteit
Het overgrote deel van het veneuze bloed van het rectum gaat niet langs de vena portalis, maar passeert het portale systeem om direct naar de vena cava inferior te gaan. De voornaamste functies van de lever zijn het reguleren van de metabolisme van vet, eiwitten en koolhydraten. Daarnaast speelt het een rol bij de afbraak van hormonen en het inactiveren van medicijnen en gifstoffen. Tevens maakt de lever eiwitten aan die bloedklontering regelen en dient het als opslag voor ijzer en bepaalde vitamines. Gal heeft een functie bij de afbraak van metabolieten en het heeft een belangrijke verteringsfunctie voor de lever.

Leverfalen
Veel verschillende factoren zoals hepatitis en leverziektes door alcohol kunnen leverfalen verklaren. Het resultaat van leverfalen kan cirrose of een vettige lever geven, wat kan leiden tot een intrahepatische obstructie. Zo’n obstructie kan een afgenomen functie van de lever geven. De enige behandeling voor leverfalen is een nier transplantatie. Er kunnen verschillende complicaties van leverfalen ontstaan zoals:

• een toegenomen druk in de vena porta door een intrahepatiche obstructie.
• Portale hypertensie veroorzaakt toegenomen druk en dilatatie in de cardiale en oesophageale venen wat kan leiden tot oesophagelale varices.
• Een toename in abdominale druk wat kan leiden tot een verhoogde vochtafscheiding wat als gevolg daarvan een ascites kan geven.
• Toegenomen circulerend ammoniak leidt tot een toegenomen ammoniak opname in het gastro-intestinale stelsel en een verminderde opname van ammoniak in de lever. Hoge ammoniak waarden zijn geassocieerd met  een encephalopathie.

Cirrose
Als er in de lever sprake is van cirrose of een andere intra hepatische obstructie kan het bloed uit de vena porta gaan verstoppen. Het gevolg hiervan is dat het een afname geeft in metabolische activiteit wat leidt tot een afname van de klaring van medicijnen. Door de verstopping van bloed wat een verhoogde druk geeft kunnen de portale venen gaan dilateren. Uiteindelijk kan het een ruptuur geven van de vaatwand en bloedingen van het oesophageale lumen, wat een oesophageale varices wordt genoemd.

Behandeling van oesophagelae varices en portale hypertensie
Behandeling voor een varicale bloeding wordt onderverdeeld in een acute varicale bloeding of preventief behandelen van een voorafgaande bloeding. Een acute behandeling bestaat uit het herstel van de systemische circulatie door gebruik te maken van medicijnen die de varicale druk en flow verlagen. Soms wordt er naast de medicijnen ook gebruik gemaakt van endoscopische sclerotherapie. Terlipressin zorgt voor vasoconstrictie van de vasculatuur van het maag-darmstelsel. Somatostatin en ocreotide zorgen voor een afname van motiliteit en bloed flow van het maag darmstelsel.

De preventieve behandeling bestaat uit een herhaalde endoscopische sclerothereapie met of zonder behandeling met beta blockers. De respons op beta blokkers is verschillend per patiënt. Bij het geven van een beta blocker is het van belang dat men moet toezien op een verlaging van de hartslag met vijfentwintig procent. Als er sprake is van varices en portale hypertensie wordt propranolol gegeven voor het verlagen van druk in portale venen.

Vocht in de buik

Ascites is een abnormale ophoping van vocht in de buikholte. De volgende factoren zorgen voor een verhoogde vochtafscheiding en daarop volgend ascites:

• Portale hypertensie.
• Afgenomen productie van albumine in de lever.
• Afgenomen klaring door de lever en een toegenomen aldosteron gehalte.

door aanwezigheid van ascites door leverstoornissen neemt het risico op spontane bacteriële peritonitis (SBP) toe. Deze complicatie ontstaat als het immuun systeem is gecompromitteerd. De buikwand is meer permeabel voor bacteriën bij iemand met een lever cirrose.
 

Behandeling van ascites
De behandeling van ascites bestaat uit het verlagen van het abdominale bloed volume. Op verschillende manieren kan het bloed volume worden verlaagd:

• Afname van water en zout inname in het dieet.
• Gebruik maken van een diuretica, wat zorgt voor een toegenomen water en zout excretie door de nieren. Het medicijn wat wordt gebruik voor het verlagen van het volume bij een ascites is de aldosteron antagonist spironolactone.
• Paracenthese procedure en albumine therapie. Het verwijderen van het overtollige vocht en toedienen van albumine verlaagd de osmotische druk en geeft een verlaging van het ascites volume.
• Door het plaatsen van en ‘transjugular intrahepatic portosystemic shunt’ (TIPS) kan een lever obstructie gepasseerd worden wat ertoe leidt dat de portale hypertensie omlaag gaat.

Patiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van een spontane bacteriële peritonitis (SBP) wordt er vaak profylaxis gegeven. Hiervoor kan norfloxacin oraal worden genomen.
 

Metabole ziekten in het centraal zenuwstelsel
Encephalopathie is een metabolische ziekte die afkomstig is uit het centraal zenuwstelsel bij patiënten met leverfalen. De ziekte kenmerkt zich door een toegenomen hoeveelheid circulerend ammoniak. Patiënten hebben klachten als een veranderde mentale status, ze zijn verward, een tremor van de hand (asterixis) en een afgenomen motorisch vermogen. De oorzaak van encephalopatie is niet duidelijk maar is waarschijnlijk multifactorieel. Enkele oorzaken van een encephalopate:

1. Toegenomen opname van ammoniak in gastro-entestinale stelsel door een toename van eiwit inname in het dieet.
2. Afgenomen omzetting van ammoniak in ureum in de lever. Normaal gesproken wordt ammoniak omgezet in ureum en uitgescheiden door de nieren. Als de lever functie is afgenomen leidt dit tot een afname van omzetting in ureum.
3. Afgenomen excretie van ureum in de nieren.
4. Hoge circulerende ammoniak waarden gaan zich verspreiden in het centraal zenuwstelsel wat kan leiden tot encephalopatie.
    

Behandeling van encephalopatie
De behandeling van encephalopatie richt zich op vermindering van opname en afgifte van ammoniak. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden:

• Minder ammoniak inname door afname van eiwitten die in het dieet zitten.
• Het laxeermiddel lactulose wordt afgebroken in het gastro intestinale lumen om lactaatzuur en azijnzuur te vormen. Deze twee zuren verlagen de pH in het lumen van de darm. De toegenomen waterstofionen kunnen bindingen aangaan met ammoniak en vormen ammonium.
• Neomycine is een aminoglycoside antibioticum dat bacteriën uitroeit in het lumen van de maag.  Deze bacteriën produceren ammoniak die worden uitgeroeid door neomycine.
   

Leverontsteking
Een leverontsteking wordt een hepatits genoemd en wordt veroorzaakt door een virus. Als het hepatitis virus door fusie met het celmembraan de hepatocyt binnenkomt, gaat de buitenste laag van het virus eraf. Hierdoor komt het DNA vrij in de nucleus van de levercel. Het DNA wordt daar overgeschreven en het resulterende mRNA wordt getransporteerd naar het cytoplasma van de cel. Het virale genetische materiaal wordt gekopieerd door het enzym reverse transcriptase.

Het virale DNA en de eiwitten worden bij elkaar gebracht voordat er exocytose plaatsvindt. Wanneer het virus in het bloed terecht komt (viremia) kan dit leiden tot een acute virale hepatitis of een chronisch necrotisch inflammatoir proces. Het hangt af van het immuunsysteem van de persoon hoe groot de schade van het viremia zal zijn.
Acute hepatitis C ontstaat binnen zes maanden na een infectie met HCV. Deze symptomen zijn meestal mild van karakter en aspecifiek zoals; moeheid, buikpijn en misselijkheid. Chronische hepatitis C ontstaat als het HCV langer dan zes maanden aanwezig is. De symptomen van chronische hepatitis C zijn ook vaak aspecifiek en worden vaak per ongeluk ontdekt. Hepatitis C is een systeemziekte en patiënten hebben vaak uiteenlopende klachten wat loopt tot afwezigheid van symptomen tot hevige symptomatische klachten. Andere klachten kunnen gewichtsverlies, spierpijn of gewrichtspijn, slaapstoornissen of verminderde eetlust geven. Als een chronische hepatitis C leidt tot een cirrose kan er portale hypertensie, ascites, botpijn en oesophagelae varices ontstaan.
 

Behandeling hepatitis
Interferonen alfa 2a en alfa 2b zijn verbindingen die worden gemaakt door recombinant DNA techniek. Deze interferonen kunnen geïnfecteerde cellen markeren door te binden aan receptoren op het celmembraan van virus geïnfecteerde cellen. Bijwerkingen van interferonen kunnen koorts, koude rillingen, hoofdpijn en myalgie zijn. Om deze bijwerkingen te verminderen wordt er vaak naast de behandeling paracetamol gegeven. Het hangt af welke hepatitis infectie iemand heeft, hepatitis A, B of C, of patiënten reageren op interferon therapie.
 

Behandeling hepatitis B
Het medicijn lamivudine is een nucleoside reverse transcriptase remmer (NRTI). Lamivudine gaat een competitie aan met de reverse transcriptase activiteit. Als het medicijn om het DNA van het virus zit beëindigd het de keten verlenging. Het enzym reverse transcriptase zorgt voor het generen van dubbelstrengs DNA  en is nodig bij de replicatie van virussen. Lamivudine wordt gegeven aan patiënten met  Hepatitis B. De meest genoemde bijwerkingen van lamivudine zijn hoofdpijn, moeheid, misselijkheid en slapeloosheid (insomnie). De dosis van lamivudine moet aangepast worden bij patiënten met een afgenomen nier functie. Adefovir remt het reverse transcriptase. Voor het Hepatitis B virus is het enzym reverse transcriptase nodig om zich te repliceren in het lichaam.

Adefovir wordt gegeven aan patiënten met chronische Hepatitis B. Het grote voordeel van Adefovir in vergelijking met lamivudine is dat het veel langer duurt voordat het virus resistent tegen het medicijn wordt. Het geven van de nucleoside reverse transcriptase remmers lamivudine en adefovir wordt gegeven aan patiënten met Hepatitis B als de therapie met interferonen niet werkt. 
 

Behandeling hepatitis C
Ribavirin wordt gegeven aan patiënten met Hepatitis C. Het medicijn remt de verdubbeling van DNA en RNA virussen, door middel van het remmen van de aanmaak van aminozuren. De werking van dit geneesmiddel is niet helemaal duidelijk maar waarschijnlijk remt het de virale mRNA synthese. Bijwerkingen van ribavirin kunnen hoofdpijn, spierpijn, koorts, angst en depressie zijn. 

TRC gynaecologie en verloskunde

Vaginale afscheiding
Vaginale afscheiding wordt veroorzaakt door micro-organismen in de vagina. Deze vaginale afscheiding wijkt af naar wat gebruikelijk is in kleur, viscositeit en geur. De meeste infecties worden veroorzaakt door Candida albicans, maar ook Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen vaginale afscheiding veroorzaken.
 

Behandeling voor vaginale infecties
Welke behandeling geschikt is om vaginale afscheiding te behandelen hangt af van het micro-organisme. Candida albicans wordt behandeld met antimyocotics. Antimyocotics remmen schimmels door het remmen van de synthese van ergosterol, wat een bestanddeel van het celmembraan is.  De membraanintegriteit wordt verstoord door antimyocotics, waardoor de replicatie van schimmels wordt geremd. Clotrimazole en miconazole zijn twee soorten antimycotics die gegeven worden bij vaginale infecties. Een bacteriële vaginale infectie wordt meestal behandeld met metronidazole. Metronidazole remt DNA synthese van micro-organismen. Chlamydia trachomatis worden behandeld met azitromycin. Dit medicijn behoort tot de macrolides die de bacteriële eiwit synthese remmen.

NHG vaginale afscheiding

Vaginale afscheiding NHG
Fluor vaginalis kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van afscheiding wat soms gepaard gaat met jeuk rond de vagina. Bij de anamnese moet gevraagd worden of de patiënt al eerder last heeft gehad van deze klachten en hoe lang de klachten aanwezig zijn. Ook moet niet worden vergeten om te vragen of de patiënt seksueel actief is. Daarnaast is het van belang om te weten hoe de afscheiding er precies uitziet, of de patiënt last heeft van jeuk en of er kans is op het hebben van een seksueel overdraagbare aandoening. Bij lichamelijk onderzoek kan de vulva worden geïnspecteerd op roodheid. Tevens kan een speculumonderzoek worden verricht waarbij er gekeken wordt naar de kleur en consistente van fluor. Het fluor wordt ook getest op de pH waarde en er wordt een  toevoeging van kaliumhydroxide (KOH)  gedaan. Dit laatste het de aminetest en die is positief bij een rotte visgeur. Als er gedacht wordt aan een soa zoals een chlamydia infectie of gonorroe wordt er PCR diagnostiek gedaan.
 

Infecties
Aan een candida infectie moet worden gedacht als klachten van jeuk en irritatie rond de vagina kort aanwezig zijn. Daarnaast is er bij inspectie vaak een rode vulva te zien en pseudohyfen in een KOH preparaat maakt de diagnose waarschijnlijk. Chlamydia en gonorroe worden  vastgesteld bij een positieve PCR diagnostiek. Een bacteriële infectie is waarschijnlijk als er sprake is van homogene fluor, een pH waarde boven de 4,5 en een positieve aminetest. Er moet aan alle drie de criteria worden gedaan voor het stellen van een bacteriële vaginose.

Aanpak
Bij een candida infectie is het belangrijk dat de patiënt wordt gerustgesteld en dat er verteld wordt dat het vanzelf over kan gaan. Alleen als er klachten ontstaan dient er te worden behandeld met clotrimazol of miconazol vaginaal. Bij een terugkerende candida infectie wordt dezelfde therapie toegepast zoals bij een eenmalige candida infectie. Ook bij een terugkerende candida infectie moet er worden vermeld dat het ook bij gezonde vrouwen kan voorkomen. Net als bij een candida infectie kan een bacteriële infectie vanzelf overgaan en wordt er alleen behandeld als er klachten zijn. Bij hinderlijke klachten kan metronidazol worden gegeven en bij onvoldoende effect kan de dosis worden verhoogd.

Bij fluorklachten zonder duidelijke oorzaak dient er eest vier weken te worden afgewacht voordat er een eventuele behandeling wordt gestart. Als er na vier weken nog steeds klachten zijn kan een proefbehandeling met antimycotica worden gestart. Bij aanhoudende klachten is het ook van belang om sociale aspecten zoals gevolgen voor de seksuele relatie uit te vragen.
 

Elearning Endoscopie

Maagonderzoek
Als voorbereiding van het krijgen van een gastroscopie is het van belang dat de patiënt nuchter is. Er wordt een endoscoop via de mond naar binnen gebracht en richting de oesophagus geschoven. Als de endoscoop de onderste slokdarmsfincter nadert is men ter hoogte van het diafragma, vervolgens komt de scoop in de maag terecht. Nog iets verder komt de scoop terecht in het duodenum waar duidelijk ronde plooien van Kerckring te zien zijn. Bij de gastroscopie kunnen biopten voor nader onderzoek worden genomen en er kunnen zelfs kleine handelingen worden uitgevoerd.
 

Darmonderzoek
In tegenstelling tot het maagonderzoek mag de patiënt bij een coloscopie gedurende twee dagen alleen laxeermiddel en vocht tot zich nemen. Bij coloscopie wordt er een endoscoop via de anus naar binnen gebracht tot in het ileum. Het ileum kenmerkt zich onder andere door zijn villi. Pas bij het terug trekken van de scoop vanaf het ileum kan de darm goed worden bekeken. Bij het terug trekken van de scoop ter hoogte van de flexura hepatica schemert de lever een beetje door en ter hoogte van de flexura lienalis is de schemering van de milt te zien. Net als bij het maagonderzoek kunnen er bij het darmonderzoek biopten genomen worden en kleine ingrepen worden gedaan, zoals het weghalen van poliepen en het dichten van bloedingsplaatsen.
 

Diagnose tijdens endoscopie

Bij een reflux-oesophagitis zijn longitudinale lijntjes ter hoogte van de oesophagus te zien. Een reflux-oesophagitis kan worden onderverdeeld in verschillende gradering; bij een graad A zijn één of meerdere lijntjes te zien kleiner dan 5 cm. Graad B kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die groter zijn dan 5 cm en die zich niet verder uitbreiden tussen twee toppen van mucosaplooien. Graad C kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die groter zijn dan 5 cm en die verder gaan tot over de toppen van de mucosaplooien. Graad D kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die meer dan 3/4 van de omvang van de oesophagus bedekken.
 

Bij een Billroth-I-operatie wordt meestal het antrum en de pylorus van de maag weggehaald en het overgebleven deel van de maag wordt direct vast gemaakt op het duodenum. Een gevolg van een maagoperatie kunnen dumpingklachten optreden waarbij de maag te snel wordt geleegd. De pylorus, het antrum en een deel van het corpus worden weggehaald bij een Billroth-II-operatie. Bij deze operatie wordt het overgebleven deel van de maag aangesloten op het jejunum. Het endoscopisch beeld kenmerkt zich door twee openingen, een aanvoerende en een afvoerende lis. Een Billroth-II-operatie heeft een verhoogde kans op een maligniteit op de plek waar het overgebleven deel van de maag vast wordt gemaakt aan het jejunum.
 

Een duodenumulcus geeft vaak aspecifieke klachten. Vaak is er een brandende pijn met zuurbranden boven in de buik. Soms is er ook uitstraling naar de rug. De klachten ontstaan vooral na het eten, worden in de loop van de dag erger en zijn vaak ’s nachts het ergst.
 

De meest voorkomende maligniteiten in het maag-darmstelsel zijn een maag- en coloncarcinoom. De klachten zijn vaak aspecifiek. De klachten zijn vaak wel twee maanden aanwezig, de patiënt is afgevallen en heeft een verminderde eetlust.

Een Barret oesophagus kenmerkt zich doordat het plaveiselepitheel van de oesophagus vervangen heeft door cilinderepitheel. Het is meestal een gevolg van een reflux-oesophagitis. Het cilinderepitheel is beter bestand tegen zuur waarbij de Barret oesophagus dus eigenlijk de maag beschermd.

Een slokdarmcarcinoom geeft vaak klachten van problemen bij het slikken, het blijven steken van het voedsel halverwege en afvallen. Als de tumor niet te groot is wordt chirurgie toegepast. Een andere mogelijkheid is om de patiënt inwendig of uitwendig te bestralen.

Een leiomyoom is de meest voorkomende goedaardige tumor van de oesophagus. Klachten zijn vaak aspecifiek of afwezig en het leiomyoom wordt vaak per toeval ontdekt.

Een Candida-oesophagitis kenmerkt zich door een witte afscheiding in de oesophagus. Deze afscheiding bestaat uit een menging van plaveiselepitheelcellen in combinatie met bacteriën en schimmels. Patiënten met immunosuppressiva, diabetes mellitus, ondervoeding of overmatig alcoholgebruik hebben een verhoogde kans op een versterkte groei van micro-organismen. 

Typisch voor een rectumtumor is dat het snel symptomen geeft en het komt vooral bij mannen boven de 50 jaar voor. Vaak is er sprake van bloedverlies. Doordat de ontlasting vaak steviger is, kan er obstructie ontstaan wat koliekpijnen kan geven. De grote van het colonpoliep is bepalend of mensen wel of geen klachten ervaren. Een grote colonpoliep kan pijn krampen geven. Bij een poliep groter dan twee centimeter is de kans groter op een maligniteit.
Een colitis ulcerosa is een ontsteking van de darm in het colon. Het ontstaat op jonge leeftijd; van 20 tot 30 jaar. Colitis ulcerosa ontstaat door een combinatie van omgevings- en genetische factoren. Kenmerkend zijn patiënten die ziek zijn geworden op reis en daar een infectie hebben opgelopen. Een pseudopoliep bestaat uit resten van een colitis ulcerosa. De poliepen zijn nooit kwaadaardig maar kunnen wel hevig bloeden.
 

Voorafgaand aan een pseudomembraneuze colitis is vaak een ontsteking elders (keelontsteking).  Clostridium difficile is vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van een pseudomembraneuze colitis. De patiënt krijgt antibiotica voorgeschreven en de klachten ontstaan vaak na het gebruik van de antibiotica kuur. Bij pseudomembraneuze colitis ontstaat er necrose van de darm. Behandeling bestaat uit het staken van de antibiotica en vaak gaan de klachten dan vanzelf over.
 

De ziekte van Crohn is een inflammatoire darmziekte die vooral voorkomt in de dunne en/of dikke darm. De klachten zijn in het begin van aspecifiek en behandeling bestaat uit medicamenteuze therapie. Een rectovaginale fistel is een complicatie van de ziekte van Crohn. Het ontstaat vaak door een perforatie van een darmdeel waarbij er pusvorming ontstaat.
 

Cirrose
 

Cirrose is afwijkende levermorfologie ten gevolge van necrose van levercellen, gevolgd door fibrose en nodulivorming. De klinische gevolgen zijn portale hypertensie en afwijkende hepatocytfunctie.

Etiologie

Wereldwijd is virale hepatitis de meest voorkomende oorzaak, in het Westen is dit alcohol. Houd ook rekening met non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Denk bij jonge patiënten aan een erfelijke oorzaak (zie voorbeelden hiervan en andere zeldzame oorzaken in Kumar&Clark 8^e druk, tabel 7.10; p.328).

Pathogenese

Cirrose ontstaat in stappen: 1. Chronische leverschade, 2. Ontsteking, 3. Necrose, 4. Fibrose.

Fibrose wordt geïnitieerd door “stellate cells” in de ruimte van Disse. Het gevolg is depositie van collageen en fibronectine, leidend tot endotheelschade en daarmee een verminderde leverfunctie. Onderzoek wijst uit dat leverfibrose reversibel zou moeten kunnen zijn door langetermijnsuppressie van ontsteking.

Pathologie

Karakteristiek voor cirrose zijn regeneratieve noduli, omringd door dicht fibrotisch weefsel. Deze vervangen de normale lobulaire structuur. Twee soorten cirrose zijn:

• Micronodulaire cirrose: noduli van
• Macronodulaire cirrose: noduli verschillen in grootte en bevatten soms normale acini. Vaak is de oorzaak chronische virale hepatitis.

Onderzoek en diagnostiek

Lab voor bepalen ernst:  serum albumine (6 s langer dan normaal is ernstig), leverenzymen (kunnen normaal zijn, maar vaak zijn alkalisch fosfatase en de aminotransferases, ASAT en ALAT, ten minste licht verhoogd), serumelektrolyten (laag natrium is ernstig), serumcreatinine (>130 μmol/L geeft een slechte prognose)

De Childs-Pugh classificatie wordt gebruikt voor stadiëring. Zie Kumar&Clark 8^e druk, box 7.3; p.329.

Klinische bevindingen die wijzen op een slechte prognose: persisterende icterus, ascites, slechte respons op behandeling, varicesbloedingen, neuropsychiatrische symptomen, kleine lever, persisterende hypotensive, voortzetten alcoholconsumptie bij alcoholische cirrose

Lab voor bepalen van de onderliggende oorzaak en het type cirrose:  virale markers, serum autoantilichamen, serum immunoglobulins, totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC) en ferritine (voor aantonen/uitsluiten hemochromatose), koper en ceruloplasmine (voor aantonen/uitsluiten Wilson’s disease), α₁-Antitripsine (voor aantonen/uitsluiten α₁-Antitripsine deficiëntie)

Beeldvorming:

• Echo: grootte en vorm van de lever. Diameter van vena porta en venae hepaticae. Aanwezigheid hepatocellulair carcinoom. Steatose en fibrose zijn echogener dan normaal leverweefsel (=lichter van kleur op het beeld).
• CT-scan: hepatosplenomegalie, dilatatie in collateraalvaten; hepatocellulair carcinoom kan gedetecteerd worden met contrast CT.
• Endoscopie: voor diagnose en behandeling van oesofagusvarices en maaglijden.
• MRI-scan: diagnose van bepaalde tumoren, zoals hemangiomen.

Leverbiopt: Is nodig om type en ernst van de ziekte vast te stellen. Er bestaan kleuringen voor ijzer en koper, virale en oncogene markers, collageen, galwegen en angiogene structuren.

Beleid

Behandelen van onderliggende oorzaak, behandelen van complicaties, verminderen zoutconsumptie, vermijden aspirine en andere NSAIDs, alcoholconsumptie staken (gematigde consuptie wel toegestaan indien de oorzaak anders is dan alcohol of virale hepatitis),  echo om de 6 maanden ter vroege herkenning van hepatocellulair carcinoom.

Beloop en prognose

Kan extreem variabel zijn. De gemiddelde 5-jaarsoverleving is 50%, maar hangt af van etiologie en stadium. Zie bovenstaande kopjes over het bepalen van de ernst voor indicatoren van een slechte prognose.

Levertransplantatie

Indicaties voor levertransplantatie zijn kunnen zowel acute als chronische leverziekten zijn. Chronisch zieke patiënten moeten Child’s stadium C cirrose hebben en goed gemotiveerd zijn.

Absolute contra-indicaties zijn: sepsis buiten het hepatobiliaire system, maligniteiten buiten de lever en een slecht gemotiveerde patient. Relatieve contra-indicaties zijn: anatomische obstakels voor chirurgie en patienten >70 jaar.

Donoren moeten ABO compatibel zijn, HLA-matching is niet nodig. Contra-indicaties voor donorschap zijn: actieve sepsis, maligniteit en infectie met HIV, hepatitis B of hepatitis C. Een donorlever kan 20 uur op ijs bewaard worden. Sterfte onder levende donoren ligt tussen 1:200 en 1:400.

Post-operatieve mortaliteit bij hosts is laag; pretransplantatie serum creatinine >160 (μmol/L) is de beste voorspeller van post-operatieve mortaliteit. Post-operatieve complicaties zijn: sepsis, bloedingen en opportunistische infecties t.g.v. immuunsuppressie.

Acute of cellulaire afstoting kan plaatsvinden tussen dag 5-10 na de operatie. Het verloopt asymtomatisch of met koorts. De geïndiceerde behandeling is met immunosuppressiva.

Chronische ductopenische afstoting kan optreden van week 6-9 post-operatie. Soms zijn immunosuppressiva effectief, maar vaak is retransplantatie nodig. Graft-vesus-host disease is zeer zeldzaam.

De prognose bij low-risk patiënten is een 5-jaarsoverleving van 70-85%. Levenslange immunosuppressie is nodig. Bij hepatitis C, primaire scleroserende cholangitis en hepatocellulair carcinoom blijft het risico op recidief en is de langetermijnsoverleving lager.

Portale hypertensie

Portale hypertensie kan gedefiniëerd worden als een stijging van de normale druk in de vena porta van 5-8 (mmHg) naar >10-12 (mmHg). Door deze verhoogde druk dilateren venen in de systemische bloedsomloop en ontstaan collateralen.

Met name die gastro-oesofageaal (oesofagusvarices) kunnen ruptureren en bloeden; op andere locaties (o.a. rectaal, renaal, etc.) veroorzaken ze zelden symptomen. Oorzaken kunnen verdeeld worden in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch.

Pathofysiologie

Bij chronische leverschade vindt remodeling plaats, waarbij de “stellate cells” worden vervangen door myofibroblasten. Deze trekken samen onder invloed van mediatoren zoals endotheline, stikstofmonoxide (NO), en prostaglandines en zorgen daarmee voor een verhoogde weerstand in de vena porta. Dezelfde mediatoren hebben een vasodilaterend effect in de systemische bloedsomloop en zorgen in combinatie met de portale hyptertensie voor gedilateerde venen perifeer en splanchisch. Zowel portale hyptertensie als systemische vasodilatatie worden versterkt/onderhouden door een verhoogd plasmavolume t.g.v. natriumretentie.

Oorzaken: prehepatisch

De enige prehepatische oorzaak is trombose van de vena porta. De meeste gevallen presenteren zich in patiënten met erfelijke hypercoagulabiliteit (bijv. factor V Leiden), maar vaak wordt de onderliggende oorzaak van trombose niet gevonden. Symptomen zijn bloedingen, vaak op jonge leeftijd, maar met een normale leverfunctie. Diagnostiek is met de (Doppler)echo, waarop een vernauwing in de vena porta zichtbaar is. Behandeld wordt met endoscopie of non-selectieve betablokkers. De prognose is uitstekend.

Oorzaken: intrahepatisch

Cirrose (meest voorkomende oorzaak), non-cirrotische poratale hypertensive, schistosomiasis, andere intrahepatische oorzaken (congenitale leverfibrose, nodulaire regeneratieve hyperplasie en partië nodulaire transformative, deze oorzaken zijn zeldzaam).

Oorzaken: posthepatisch

Budd-Chiari syndroom, rechter hartfalen (zelden) en constrictieve pericarditis.

Klinische kenmerken

Vaak asymptomatisch, op splenomegalie na. Wel zijn regelmatig symtpomen van chronische leverziekte aanwezig. Presentatie met hematemesis, melena, ascites en/of encefalopathie is mogelijk.

Varicesbloedingen

Ongeveer 90% van de cirrotische patiënten ontwikkelt gastro-oesofageale varices binnen 10 jaar; ongeveer 1/3 van hen krijgt bloedingen. Gemiddelde mortaliteit bij een bloeding bedraagt 25%, bij Child’s C cirrose stijgt de kans tot wel 50%. Het beleid kan onderverdeeld worden in: primaire profylaxe, behandelen van acute bloeding en secundaire profylaxe.

Primaire profylaxe

Non-selectieve betablokkers (bijv. propranolol) verlagen de kans op bloeding, zijn kosteneffectief en verhogen potentieel overleving. Bij contra-indicaties is bandligatie een alternatief.

Behandelen acute bloeding

De eerste stap is reanimatie met een bloedtransfusie of plasmatoediening ter compensatie van hypovolemie en preventie van shock. Vervolgens wordt endoscopie uitgevoerd om de diagnose oesofagusvarices te bevestigen en andere opties (ulcus pepticum, portale hypertensieve gastropathie) uit te sluiten.

Als het varices betreft worden deze tijdens de endoscopie behandeld d.m.v. bandligatie of sclerotherapie; 80% van de bloedingen worden hiermee gestopt. Om de bloeding te beheersen in aanloop naar de endoscopie zijn vasoconstrictoren effectief. Terlipressine is eerste keus, maar heeft veel bijwerkingen. Bij contra-indicaties is somatostatine het aangewezen alternatief, maar i.t.t. terlipressine verlaagt het de kans op mortaliteit niet. 

Als endoscopische- en farmacotherapie ineffectief blijken is ballontamponade geïndiceerd. Deze procedure is zeer effectief (90% v.d. bloedingen stoppen), maar heeft gevaarlijke bijwerkingen (5% mortaliteit) en is zeer onaangenaam voor de patiënt. Verder zijn antibioticumprofylaxe, sucralfaattoediening, preventie van encefalopatie en intensive care verpleging aangeraden.

Secundaire profylaxe

In 30% van de gevallen is er een recidiefbloeding binnen 5 dagen na de eerste endoscopie. Een tweede endoscopie met bandligatie/sclerotherapie is dan geïndiceerd. Indien de bloeding na deze 2^e endoscopie nog niet onder controle is, wordt overgegaan op een transjugulaire intrahepatische portocavale shunt (TIPS). Deze is op korte termijn effectief, maar stenose/trombose van de TIPS is vaak een probleem op lange termijn. Als een TIPS geen optie is moet een oesofagusoperatie gedaan worden.

Zelfs als de bloedingen op korte termijn onder controle zijn, is kans op recidief binnen 2 jaar gelijk aan 60-80% met een mortaliteit van 20% per recidief. Onderhoudsbehandeling met non-selectieve betablokkers (propranolol) is eerste keus. Verder worden endoscopiecontroles om de 2 weken uitgevoerd met zo nodig bandligatie of sclerotherapie. De kans op recidiefvarices blijft, namelijk 30-40% per jaar. Bij falen van endoscopie en medicamenteuze therapie is een transjugulaire portosystemische stent shunt geïndiceerd. Deze verlaagt de kans op bloedingen, maar verbetert de overlevingskans niet en geeft vaak encefalopathie als bijwerking. Bij patiënten met slechte leverfunctie is levertransplantatie de beste optie.

Ascites

Ascites is aanwezigheid van vocht in de peritoneaalholte. Dit komt tot stand door: zoutretentie t.g.v. RAAS activatie, dat op zijn beurt wordt getriggerd door een verlaagd effectief circulerend volume; een verhoogde hydrostatische druk door de portale hypertensie; en een verlaagde colloid-osmotische druk t.g.v. een verminderde albuminesynthese in de beschadigde lever en daarmee verlaagd serumalbumine.

Klinische kenmerken

Een abdominale zwelling ontstaan over een periode van dagen tot weken. Milde, gegeneraliseerde buikpijn. In ernstige gevallen problemen met eten en ademhaling. Regelmatig perifeer oedeem, zelden ook pleuravocht.

Aanvullend onderzoek

Aspiratie van de ascites, gevolgd door labonderzoek voor: witte bloedcellen (neutrofielen >250 cellen/mm³ wijst op bacteriële peritonitis) gram stain en kweek, eiwitconcentratie (ascitesalbumine ten minste 11 (g/L) lager dan serumalbumine wijst op transudaat), cytologie (voor maligne cellen), amylase (om pancreas te evalueren)

Voor DD van ascites, zie Kumar&Clark 8^e druk, tabel 7.14; p.335.

Beleid

Het doel is ten eerste natrium-intake te verminderen d.m.v. een zoutbeperkt diëet en het vermijden van natriumhoudende medicatie (bijv. antacida en sommige antibiotica) en ten tweede natrium-excretie te stimuleren met diuretica. Spironolacton is eerste keus, overstappen op amiloride als gynaecomastie optreedt als bijwerking. Bij weinig effect een lisdiureticum toevoegen (furosemide). Staak diuretica indien een stijging in serum creatinine, hyperkaliëmie of een te sterke daling van natrium optreedt.

Paracentese wordt verricht om het peritoneum van vocht te legen. Let op dat geen hypovolemie ontstaat, doordat de ascites wordt aangevuld ten koste van het circulerend volume! Dit kan tegengegaan worden door toediening van albumine.

TIPS kan worden aangelegd indien de cirrose inactief is en nierfunctie goed.

Als lab >250 (cellen/mm³) neutrofielen detecteert, moet direct behandeling worden gestart voor spontane bacteriële peritonitis (SBP). De aandoening wordt gevonden in ongeveer 8% van de cirrotische patiënten met ascites en wordt meestal veroorzaakt door E.Coli, Klebsiella of enterococcen. Behandeling is met derdegeneratie cefalosporines (bijv. cefotaxim). SBP-patiënten worden doorverwezen naar een levertransplantatiecentrum.

Portosystemische encefalopathie (PSE)

PSE is een neuropsychiatrisch syndroom, secundair aan chronisch leverlijden en komt voor bij patiënten met cirrose of fulminant leverfalen.

Pathogenese

Portosystemische shunts kunnen spontaan ontstaan, zoals bij portale hyptertensie, of een gevolg zijn van een medische procedure, zoals TIPS. Door deze shunts bypassen toxische metabolieten de lever en komen ze via de systemische bloedsomloop in het brein terecht. Vooral ammoniak, dat geproduceerd wordt door afbraak van eiwitten in de darmen, speelt een belangrijke rol in de pathogenese.

Klinische kenmerken

De patient raakt suf en comateus, gevolgd door stoornissen in persoonlijkheid, stemming, intellect en slaap-waakritme. Verder is hij geprikkeld, verward en gedesoriënteerd. Misselijkheid, braken en algehele malaise treden op. Hyperreflexie en verhoogde spiertonus worden gevonden bij lichamelijk onderzoek. Andere symptomen zijn: foetor hepaticus, flapping tremor, apraxie, en beperkt mentaal functioneren. De diagnose wordt gesteld op basis van deze klinische bevindingen.

Beleid

Evacuatie en sterilisatie van de darm is de hoeksteen van de behandeling. Dit wordt gedaan met darmspoeling en laxatie (lactulose) en antibiotica (rifaximine en metronidazol). Ook moeten CZS inhibitoren zoals alcohol en sommige drugs en medicatie vermeden worden.

Beloop en prognose

Zeer variabel en hangt af van de prognose van het onderliggend leverlijden.

Nierfalen (hepatorenaal syndroom)

Door de perifere vasodilatatie in cirrose daalt het effectief circulerend volume, waardoor RAAS wordt geactiveerd en vasoconstrictie in de nier optreedt. GFR daalt en er ontstaat een functioneel nierfalen: het hepatorenaal syndroom.

Dit process kan versneld worden door diarree of overmatige diurese en/of paracentese. Uiteindelijk kan dit functionele nierfalen leiden tot acute tubulaire necrose. Diurese moet gestaakt worden. Levertransplantatie is de beste behandeling.

Complicaties van cirrose: Hepatopulmonair syndroom

Hepatopulmonair syndroom is intrapulmonaire vasodilatatie t.g.v. cirrose, leidend tot hypoxemie. Vaak zijn patënten asymptomatisch, maar soms presenteren ze met kortademigheid. Er zijn geen tekenen van primair longlijden.

Primaire biliaire cirrose (PBC)

PBC is een chronische ziekte waarbij degeneratie van de galwegen optreedt. 90% van de patiënten zijn vrouwen tussen de 40-50 jaar. De prevalentie is ongeveer 7,5/100.000.

Etiologie

De etiologie is onbekend, maar immunologische mechanismen spelen een rol. Waarschijnlijk onstaat de ziekte door een samenloop van genetische aanleg en omgevingsfactoren. Infectie met E.coli of bepaalde retrovirussen zou de triggerende omgevingsfactor kunnen zijn.

Klinische kenmerken

Pruritus (=jeuk) en vermoeidheid zijn de eerste symptomen, gevolgd door icterus. Bij lichamelijk onderzoek valt een hepatomegalie op. Regelmatig lijden patiënten aan een auto-immuunziekte (bijv. reumatoïde artritis) en hebben ze last van droge ogen en een droge mond.

Aanvullend onderzoek

Anti-mitochondriële antilichamen (AMA) zijn aanwezig in 95% v.d. patiënten, het M2-antilichaam is PBC specifiek. Alkalisch fosfatase is verhoogd, vaak als enige parameter van de leverlabwaarden. Serum cholesterol is verhoogd. Serum IgM is soms zeer hoog. Op de echo is soms een aangetaste leverstructuur zichtbaar. Leverbiopt: karakteristiek infiltraat van lymfocyten en plasmacellen; in 40% zijn granulomen zichtbaar (granulomen zijn wel pathologisch, maar niet specifiek voor PBC!)

Differentiële diagnose

Extrahepatische galwegobstructie kan uitgesloten worden met een echo, bij twijfel kan MRCP of ERCP worden toegepast. Het standaardbeeld van verhoogd alkalisch fosfatase met AMA is verder

specifiek voor PBC.

Behandeling

Effectieve therapie, op levertransplantatie na, is er niet. Sommige symptomen kunnen wel behandeld worden: pruritus met colestyramine, rifampicine of naloxon; aminotransferasen en bilirubinewaarden met ursodeoxycholinezuur; osteoporose met bisfosfonaten; deficiëntie van vetoplosbare vitamins zoals A, D en K, met suppletie.

Complicaties

Zijn dezelfde als bij cirrose. Ook treden osteoporose, osteomalacie en polyneuropathie soms op.

Beloop en prognose

Zeer variabel. Asymptomatische patiënten overleven gemiddeld 20 jaar, symptomatische sterven binnen 5 jaar aan leverfalen of varicesbloedingen. Levertransplantatie is geïndiceerd; 5-jaarsoverleving post-transplantatie is ten minste 80%.

Secundaire biliaire cirrose

Ontstaat door chronische galwegobstructie. Dit kan komen door anatomische vernauwingen, galstenen of scleroserende cholangitis. Diagnostiek is met echo gevolgd door MRCP/ERCP indien nodig. Behandel de onderliggende oorzaak.

Hemochromatose

Hemochromatose is een autosomal recessief overdraagbare erfelijke ziekte, waarbij ijzerstapeling in organen leidt tot fibrose en fallen ervan.

Prevalentie en etiologie

In Caucasiërs is dragerschap 10%, 1/400 zijn homozygoot en dus aangedaan. Het betreft een mutatie in het HFE-gen op de korte arm van chromosoon 6, maar fenotypen verschillen. Overmatige alcoholconsumptie komt voor in 25% van de gevallen en zou een triggerende factor kunnen zijn in patiënten met genetische aanleg.

Pathofysiologie

Het exacte mechanisme is onbekend. Wel is duidelijk dat de absorptie van ijzer de transferrinecapaciteit overschrijdt en het hepcidine-gen in de lever minder tot expressie komt, resulterend in stapeling van overmatig ijzer. Dit veroorzaakt op den duur fibrose.

Pathologie

Ijzer is 20-40 (g) i.t.t. 3-4 (g) in gezonde patienten. Vooral de lever en pancreas zijn aangedaan, maar ook endocriene klieren, huid en hart. In de vroege fase is ijzerstapeling vooral zichtbaar in periportale hepatocyten, later diffuus in de lever en uiteindelijk vindt cirrose plaats.

Klinische kenmerken

De klassieke presentatie is met hyperpigmentatie, hepatomegalie en diabetes mellitus, maar treedt alleen op in gevallen van ernstige ijzerstapeling. Vrouwen hebben vaak minder last dan mannen, door fysioligisch bloedverlies en een lagere ijzer-intake dan mannen. Hypogonadisme secundair aan hypofysedysfunctie treedt op en vooral jonge patiënten krijgen last van hartfalen en aritmieën. Chondrocalcinose leidt tot artropathie.

Complicaties

Wanneer cirrose zich heeft ontwikkeld, is kans op hepatocellulair carcinoom 30%.

Aanvullend onderzoek

1. Serum ijzer: >30 (µmol/L), verlaagde total-iron binding capacity (TIBC) en transferrinesaturatie >60%.
2. Serum ferritine: verhoogd tot >240 (nmol/L)
3. Leverenzymen, AF en gamma-GT zijn vaak normaal, zelfs bij cirrose!

Bij heterozygoten kunnen lichte afwijkingen gevonden worden. Bij afwijkende parameters is genetisch onderzoek geïdiceerd. Een leverbiopt geeft informatie over de mate van weefselschade, maar wordt normaalgesproken niet uitgevoerd. Op MRI is het signaal in lever en pancreas zwak door de ijzerstapeling. Een speciale techniek, gradient recalled echo, kan klinisch relevante ijzerstapeling opsporen.

Beleid en behandeling

Venesecties, 3 tot 4 keer per jaar, zijn een effectieve en snelle manier om het ijzergehalte te verlagen en binnen normale concentraties te houden. Diabetes, chondrocalcinose en testesatrofie zijn echter irreversibel. Bij contra-indicaties (bijv. anemie of hardziekten) is chelatietherapie het aangewezen alternatief. Bepalingen van serum ijzer en transferrinesaturatie en screening voor het HFE-gen worden gedaan bij eerstegraadsfamilieleden.

Wilson’s disease

Wilson’s disease is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening, waarbij koperstapeling plaatsvindt in de lever, basale ganglia en cornea door een defect kopermetabolisme. 

Etiologie

Normaalgesproken wordt koper opgenomen in de maag en dunne darm, waarna het in de lever wordt gebonden aan caeruloplasmine. In die vorm wordt het gesecreteerd in het bloed en geëxcreteerd met het gal. Door een mutatie in het ATP7B-gen op chromosoom 13, kunnen patiënten met Wilson’s koper niet normaal verwerken en uitscheiden.

Pathologie

Leverhistologie is niet specifiek voor Wilson’s, koper in het biopt kan namelijk ook voorkomen bij chronische cholestase. Andere bevindingen zijn: schade aan basale ganglia, degeneratie van niertubuli en boterosies.

Klinische kenmerken

Kinderen presenteren met leverproblemen, adolescenten vaker met neurologische symptomen (tremor, dysartrie, onvrijwillige bewegingen, etc.). Vaak is het beeld een combinatie van chronische leverziekte en neurologische symptomen (door schade aan basale ganglia). Groenbruine Kayser-Fleischer ringen rond de cornea zijn een specifieke bevinding.

Aanvullend onderzoek

Serumkoper en caeruloplasmine (verlaagd tot normaal), urinekoper (verhoogd), leverbiopt (koperstapeling, maar kan ook door chronische cholestase komen), hemolyse en anemie zijn soms aanwezig, genetische analyse is beperkt nuttig, omdat het aantal verschillende mutaties dat ten grondslag ligt aan de ziekte hoog is.

Behandeling

Levenslang dagelijks met penicillamine, met monitoring van urinekoper. Bijwerkingen zijn: huidproblemen, leukopenie en nierschade. Screening wordt gedaan bij alle eerstegraadsfamilieleden.

Prognose

Goed bij vroege herkenning en behandeling. Neurologische schade is blijvend. Levertransplantatie is nodig bij gedecompenseerde cirrose en fulminant leverfalen.

α₁-Antitrypsine deficiëntie

α₁AT-deficiëntie is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het α₁AT-gen op chromosoom 14. 1 op de 10 Noord-Europeanen is drager. Hoe het gebrek aan het glycoproteïne α₁AT precies leverschade veroorzaakt, is onbekend.

De ziekte kan zich op jonge leeftijd presenteren en levertransplantatie is soms nodig. Ongeveer 10-15% ontwikkelt cirrose, vaak pas na het 50^e levensjaar en 75% krijgt ademhalingsproblemen. Ongeveer 5% komt aan de gevolgen van de ziekte te overlijden. Diagnose wordt vastgesteld door het meten van een verlaagd serum α₁-antitrypsine.  Behandeling is gericht op complicaties van leverlijden, gedecompenseerde leverziekte is indicatie voor een levertransplantatie. Stoppen met roken wordt aangeraden.

HC 1 Introductie

Een klinische presentatie is een klacht, een symptoom of een symptoomcomplex waarmee een patiënt bij de dokter komt. We kunnen hierbij denken aan een zwelling van de buik, icterus, braken, rectaal bloedverlies enzovoorts. Klinische presentaties helpen je tot een diagnose.

Wanneer er een zwelling is in de buik kan dit veroorzaakt worden door vocht, zwangerschap, een tumor en lucht. Lucht in de buik onderscheiden we in twee groepen: lucht in de organen waar fysiologisch ook al lucht aanwezig is (darmen en maag) en lucht buiten de organen. Dit noemen we vrije lucht. Hierbij is er een hele andere klinische presentatie en wijst over het algemeen op een perforatie van een hol orgaan.

Vrij vocht in de buik noemen we ook wel ascites. Dit kan heel veel verschillende oorzaken hebben. Bijvoorbeeld kan de druk in het poortader systeem te hoog zijn, door een probleem bij de lever. Ook een infectie en een maligniteit kunnen leiden tot ascites. Al het hart niet in staat is om het bloed goed rond te pompen, zal het bloed gaan stuwen en dit kan ook zorgen voor vocht in de buik. Ernstige ondervoeding kan ook een oorzaak zijn. Wanneer we een patiënt hebben met verdenking op een ascites, zijn zowel de anamnese al het LO van belang. De analyse van het vocht kan worden gedaan aan de hand van een punctie (paracentese). Op basis van hoe het vocht eruit ziet, kan men al een beetje zien in welke richting men moet denken. Bloederig vocht duidt vaak op een maligniteit en heel troebel vocht is meer kenmerkend voor een infectie. Bij een ascites zijn er twee chemiebepalingen die men kan doen. De eiwitconcentratie is van groot belang om een onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van een ascites. Men kan de SAAG (serum albumine – ascites albumine) berekenen. Wanneer men een SAAG heeft hoger dan 11 g/L wijst dit op portale hypertensie en alle oorzaken die hierbij horen. Daarnaast is het leukocyten aantal belangrijk. Op basis van dit getal kan men een indruk krijgen of er sprake is van een peritonitis.

Weefsel in de buik kan komen door een orgaan wat vergroot is (milt of lever), maar ook een tumor die is ontstaat. Soms kan ook een palpabele inhoudt van de organen, zoals feces, kan men zien/voelen.

Bij het kijken naar een opgezette buik, kijkt men allereerst of de hele buik is opgezet of dat er een lokale zwelling is. Als de hele buik is opgezet gaat men percuteren, hiermee kan men goed onderscheid maken tussen vocht en lucht. Het lichamelijk onderzoek is van groot belang en dit begint altijd met de inspectie.

HC 2 Scrotale zwelling

Scrotale problemen kunnen in twee categorieën worden verdeeld: in de ene groep staat zwelling op de voorgrond en in de andere groep voornamelijk de pijn. In de eerste groep onderscheiden we hydrocele, spermatocele, varicocele en een testistumor. In de tweede groep van pijn zien we de epididymitis en de torsio testis.

De testis begint in een embryo ter hoogte van de nier en mediaal van de mesonephros ligt dan het gonaden. Dit daalt uiteindelijk af in het scrotum. Op het moment dat de gonaden in daalt neem hij het peritoneum een beetje mee en dit noemt men de tunica vaginalis. Deze tunica ligt als het ware aan de voorkant de teelbal. De verbinding tussen het buikvlies en de tunica vaginalis hoort normaal gesproken verloren te gaan en als dat niet gebeurd is er een probleem. De bloedvaten van de testis komen uit de aorta ter hoogte van de nier. De aa. testicularis liggen in de nier hilus, dit geldt ook voor de lymfeklieren. Het eerste lymfeklier station van iets wat in de testis ligt, ligt dus niet in de lies maar ter hoogte van de nieren.
Onder de huid van het scrotum ligt het subcutane weefsel en daar zit een spier aan vast: de m. cremaster. De cremaster is een voortzetting van de musculus obliquus internus in de buik. Hiermee kan men de bal naar binnen trekken en dit heeft voordeel voor de temperatuur regeling. Als we een laagje verder komen zien we de tunica vaginalis, het overblijfsel van het peritoneum. Dit ligt bijna helemaal om de bal en de bijbal heen. De testis moet eigenlijk net iets kouder zijn dan de rest van het lichaam om een goede spermatogenese te hebben. De plexus pampiniformis is een netwerk van bloedvaten dat om de arterie heen loopt en deze vaatjes vormen een soort warmtewisselaar. Dit zorgt ervoor dat het bloed in de a. testicularis in feite wat wordt afgekoeld.

In de testis zitten de tubuli seminiferi en deze komen terecht in de rete testis. Deze komt op zijn beurt weer uit in de tunica albuginea welke aansluit op de ductus epididymis. De ductus epididymis begint in de kop van de bijbal en loopt dan door naar de staart. Vanuit de staart vormt zich het vas deferens: de zaadleider. De wand van de zaadleider is voornamelijk spier.

Vocht in de tunica vaginalis noemen we een hydrocele. Bij heel veel vocht kan men de testis niet meer voelen. Dit is heel typisch voor een hydrocele. Dit vocht kan worden aangetoond met een diafanoscopie. Hierbij wordt de testis doorlicht. Wanneer je er doorheen kunt kijken betekent dit dat er vocht in het scrotum zit. Wanneer er bij een diafanoscopie niet door de testis heen gekeken kan worden, betekent dit vaak dat er een solide massa aanwezig is.

Het kanaal tussen het peritoneum en de tunica vaginalis hoort in feite te verdwijnen, maar soms gebeurd dit niet. Soms blijft er een klein buisje over, waardoor er alleen maar vocht door kan. Er ontstaat dan weer vocht in de tunica vaginalis: hydrocele. We noemen het een hydrocele communicans als het vocht de oorzaak is van de verbinding die in stand is gehouden. Het kan ook zo zijn dat het buisje/ de verbinding heel groot is gebleven en dan spreekt men van een liesbreuk.

Hydrocele is strogeel vocht in de tunica vaginalis. Het ontstaat meestal boven de 40 jaar en kan acuut ontstaan na een ontsteking, trauma, bestraling of heel soms een tumor. Bij kinderen komt er vaak een hydrocele communicans voor. Een hydrocele wordt alleen behandeld als een patiënt daadwerkelijk klachten heeft. Er wordt een operatie volgens Winkelmann gedaan: de tunica vaginalis wordt opengemaakt en wordt dan omgeklapt.

Een spermatocele is een zwak plekje in de ductus epididymis. Als hier een klein zwak plekje is, komt de binnenkant van het buisje naar buiten en dit wordt steeds groter. Men noemt dit ook wel een aneurysma van de ductus epididymis. Men ziet hierbij helder vocht. Er is geen duidelijk oorzaak voor een spermatocere. De behandeling wordt alleen gedaan bij klachten. Het probleem is dat het buisje zo klein is, dat deze beschadigd kan worden. Hierdoor kan het gebeuren dat er na een operatie geen zaadtransport meer mogelijk is.

Een spatader van de plexus pampiniformis  kan voorkomen en we noemen dit een varicocele. Men kan een varicocele aantonen met een echo. Staand heeft men een zwaar, moe gevoel in het scrotum. Op het moment dat men gaat liggen verdwijnen de klachten. 90% Is linkszijdig en komt heel veel voor bij jonge mannen. Meestal is dit niet erg, maar soms doet de fertiliteit het minder goed. Vaak is er een verbetering van de fertiliteit bij een behandeling van varicocele. Een spatader ontstaat doordat er een te grote druk ontstaat in de ader. Men kan met een operatie het bloedvat opzoeken en een embolisatie toepassen of de ader afbinden.

In de testis kan natuurlijk ook een tumor voorkomen. Een testistumor is goed te onderscheiden van de andere zwellingen. Deze is altijd te herkennen doordat er een harde plek in de testis zit. Dit is ook de enige afwijking die in de testis kan zitten. Men kan dit aantonen aan de hand van een echo. Ze komen veel voor in de leeftijd van 20-35 jaar. Een testistumor is snelgroeiend. Vaak is er een pijnloze vergroting en maar bij 10% is er een pijnlijke testis. Een testistumor wordt vaak pas ontdekt bij toeval of wanneer men last krijgt van de metastasen. Men kan bijvoorbeeld komen met klachten van al wekenlang hoesten, waarna blijkt dat er metastasen in de longen zitten.

Een epididymitis is een ontsteking van de epididymis. Hierbij ziet men alle tekenen van een ontsteking: pijn, zwelling, roodheid, warmte en functie verlies . De eerste 1 à 2 dagen is er nog onderscheid te maken tussen een torsio testis, testistumor en een epididymitis. Bij deze laatste is namelijk alleen de bijbal pijnlijk en bij een torsie of tumor is de hele bal pijnlijk. Een ontsteking van de bijbal kan optreden naar een SOA  of bij mictieklachten en urineweginfecties. Beide wordt behandeld met antibiotica, maar de middelen verschillen wel omdat de verwekkers verschillend zijn.

Een torsio testis betekent dat de zaadleiders om zijn as heen zijn gedraaid, hierdoor knellen de bloedvaten af en komt er geen bloed meer in de testis. Dit kan leiden tot necrose van de testis. Er is acute, heftige pijn, misselijkheid en buikpijn. De testis en epididymis zijn zeer pijnlijk en de testis zit hoger dan normaal. Terugdraaien heeft een onmiddellijk effect. Wanneer dit niet lukt moet er een spoedoperatie worden gedaan binnen 6 uur.

Er ook nog een testis ruptuur optreden. Hierbij scheurt de testis als het ware open en ligt het weefsel bloot. Dit kan goed geopereerd worden, maar het moet wel snel gebeuren.

De appendix testis is een overblijfsel van de buis van Müller, wat vast zit aan de tunica vaginalis. Dit overblijfsel kan om zijn as draaien en dit kan pijnklachten geven. We noemen dit een torsio appendix testis. Het geeft een acute pijn, waarbij mensen soms misselijk zijn en buikpijn hebben. Er is een “blue dot” zichtbaar. De pijn zit vaak ook op deze plek. De behandeling bestaat uit pijnstilling en geruststelling. De appendix heeft verder geen functie en mag dus gewoon afsterven. Wanneer dit is gebeurd zal de pijn weer verdwijnen.

Overal waar je haar hebt, heb je talgkliertjes en deze kunnen gaan verstoppen. Dit kan ook optreden in het scrotum en dan krijgt men atheroomcystes: verdikte bulten op het scrotum. M. Fournier is een necrotiserende fasciitis in de genitaalstreek.

Het wordt veroorzaakt door een verscheidenheid aan bacteriën en wanneer hier niets aan wordt gedaan kan het de dood tot gevolg hebben. M. Fournier kan optreden wanneer men immuunsuppressiva slikt, waardoor het immuun systeem onderdrukt is. Het wordt behandeld dmv antibiotica en het verwijderen van het necrose weefsel. Later kan de beschadiging plastisch worden hersteld.

HC 3 Scrotale zwelling: testiscarcinoom

Een testistumor komt steeds meer voor, in de loop der jaren zijn er steeds meer gevallen met een testistumor. Men weet niet precies waar dit door komen. Het zou kunnen komen door hormonen in het vlees, maar dit is nooit bewezen. Een testiscarcinoom is iets voor de jongere mensen. Met name in de groep tussen de 20 en 35 ziet men gevallen met een testistumor. Daarna neemt de incidentie weer sterk af. Mensen kunnen zeker dood gaan aan testistumoren en dit is best wel afhankelijk van in welk land je woont.

Er zijn verschillende risico’s voor testistumoren: niet-scrotale testis (3 -17%). Wanneer deze niet-scrotale testis wordt geopereerd blijft de kans op een tumor uiteraard hetzelfde. Er zijn ook mensen waar familiair testis tumoren voorkomen en deze mensen hebben ook een hogere kans. Mannen met een (sub) infertiliteit hebben ook een hogere kans op een testistumor. Als laatste zorgt een eerdere tumor aan de andere kant ook voor een hogere kans.

Er zijn twee grote categorieën testis tumoren: seminoom en non-seminoom. In het non-seminoom zien we veel verschillende tumoren, maar het grootste verschil zit hem tussen seminoom en non-seminoom. Een seminoom ziet er op een histologisch beeld heel saai uit, de cellen zijn allemaal hetzelfde en liggen geordend. In een non-seminoom is er een veel minder geordend beeld. Er komen heel veel verschillende celtypen voor. Bij testistumoren zijn er een aantal serum bepalingen die afwijkend kunnen zijn. LDH zit in alle cellen en dit kan verhoogd zijn in een testistumor. De tumor groeit heel snel en hierdoor kunnen de bloedvaten niet goed meegroeien, waardoor er veel cellen dood gaan. Dit zorgt voor het vrijkomen van LDH en daarmee ook de verhoging van het LDH.

Het alfa-foetoproteïne (AFP) en het bèta-HCG (BHCG) zijn wel heel specifiek voor een testistumor. AFP komt alleen maar voor bij een non-seminoom, maar niet elk non-seminoom maakt AFP. Het BHCG kan verhoogd zijn bij een testis tumor, maar dit hoeft dus niet altijd het geval te zijn. Bij een testis tumor is er een kenmerkend metastaseringspatroon. De eerste lymfeklieren die worden aangedaan zijn de klieren in de nier hilus. Deze zijn dus niet bereikbaar voor normaal lichamelijk onderzoek. Van daaruit kunnen er meerdere lymfeklieren worden verwacht hogerop. Ook andere organen als longen, lever, botten en hersenen kunnen aangedaan zijn bij een testistumor met metastasen. De TNM stadiëring wordt bij testis tumoren niet gebruikt, maar men gebruikt de Royal Marsden. In stadium 1 zit de tumor alleen in de testis, in stadium 2 zijn er meerdere lymfeklieren maar alleen onder het diafragma en in stadium 3 zijn er ook lymfeklieren boven het diafragma. Als laatste is er stadium 4 en hierbij is er sprake van metastasen. Er is ook nog de stadiëring van het IGCCC. Hier hoeven we de details niet van te weten, maar deze onderscheidt groepen met een goede, gemiddelde en slechte prognose.

De behandeling van een testistumor wordt gedaan door een orchiectomie. Het is een heel snel groeiende tumor en daarom moet snel een operatie worden gedaan. Dit is in feite een spoedoperatie. Het vervolg hangt heel erg af van wat voor type tumor het is en in welk stadium de tumor zicht bevindt. In stadium 1 kan men alleen maar en follow-up doen, chemotherapie of radiotherapie geven. Het probleem bij bestraling is dat men het geeft bij iemand op jonge leeftijd en dit kan zorgen voor een secundaire tumor 20 jaar later.

Bij een stadium 2 seminoom met lymfeklieren kleiner dan 5 cm geeft men in ieder geval bestraling. Wanneer de klieren groter zijn dan 5 cm en bij stadium 3 en 4 geeft men vier kuren chemotherapie. Een non-seminoom stadium 2 t/m 4 zorgen allemaal voor een operatie en 4 kuren chemotherapie. Uiteindelijk kan men zelfs een testistumor met stadium 4 heel goed genezen.

De presentatie van een testistumor kan heel verschillend zijn. Mannen komen vaak met een pijnloze vergrote testis. Daarbij kunnen ze ook komen met nieuwe borstvorming. Dit kan komen door stofjes die in de tumor worden gemaakt en deze kunnen er voor zorgen dat er een borstontwikkeling is. Daarbij kan iemand ook komen een griepje en veel hoesten, wat maar niet over gaat. Dit kan ook duiden op een testistumor waarbij er uitzaaiingen zijn in de longen.

Het probleem bij de operatie van een testistumor is dat de kans op infertiliteit heel groot is. Aangezien de mannen met deze tumor vaak nog jong zijn, is het belangrijk om voorafgaand aan de operatie sperma in te vriezen. Na een operatie wordt er vaak een CT thorax abdomen gemaakt, om te kijken hoe ver de tumor uitgebreid is.
Wanneer er nog tumor weefsel te zien is in de lymfeklieren nadat er chemotherapie is gegeven, moeten deze lymfeklieren worden weg gehaald. De lymfeklieren liggen rond de vena cava inferior en de aorta, dus zo’n operatie is best ingrijpend. Meestal wordt een grote snee vanaf het borstbeen naar het schaambeen gemaakt en moet de buik helemaal worden opengelegd. Bij hele jonge mannen kan men kiezen voor een laparoscopische ingreep, maar de kans dat er tumor achterblijft is wel wat groter. Deze operatie moet dus met heel veel precisie worden gedaan. De overleving van een testistumor na behandeling is ongeveer 95%.

HC 4 Gynaecologische oorzaken van zwellingen in de buik

We zien een vrouw van 37 jaar met pijn en zwelling onder in de buik. Ze heeft een paar weken terug een buikgriepje gehad en is nu rillerig en misselijk. We beginnen allereerst met de anamnese. We willen weten of er een mogelijkheid is van zwangerschap en of zij ooit eerder een blindedarm ontsteking heeft gehad. Verder moet de pijn helemaal worden uitgevraagd aan de hand van de 7 dimensies van de klacht. Daarnaast vraagt men naar de menstruatie, mictie/defecatie, seksuele anamnese, medicatie, anticonceptie enzovoorts.

Bij het lichamelijk onderzoek beginnen we met de inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Daarna doen we aanvullend onderzoek, voor de buik gebruiken we hier vaak de echo voor. Daarnaast is het bij een vrouw belangrijk om een zwangerschapstest te doen, om toch zeker te weten of er sprake is van een zwangerschap. Bloedonderzoek wordt uitgevoerd om infectieparameters te bekijken (CRP enzovoorts).

Differentiaal diagnostisch kunnen er allerlei dingen aan de hand zijn. Het probleem kan in de uterus zitten: myomen, sarcomen, zwangerschap. In de adnexa: cysteus proces, torsie van de eierstokken. Er kan ook een niet-gynaecologisch probleem zijn: appendicitis of een diverticulitis.

Op de echo werden wat rare vlekken gezien en er wordt dan een CT scan gemaakt, om een duidelijker beeld te verkrijgen. Mevrouw had koorts, mictie/defecatie klachten en herhaalde zich steeds weer. Mevrouw heeft een Tuba Ovarieel Abces (TOA). Dit wordt behandeld met antibiotica. Soms kan de antibiotica het abces niet goed bereiken omdat dit te goed ingekapseld zit. Dan moet het abces chirurgisch verwijderd worden.

Als tweede zien we een mevrouw van 61 jaar met sinds twee maanden een dikke buik en het is een pijnloze zwelling. Mevrouw is gekomen omdat ze vindt dat de zwelling in de weg zit. Allereerst wordt er uiteraard weer de anamnese en het LO gedaan. Wanneer we een CT scan maken zien we een homogene zwelling in de buik. Tijdens de operatie vindt men een gladde ronding welke uitgaat van de eierstok, dit is een cyste. Het gevaar met deze cyste is wel dat hij uit elkaar barst tijdens het opereren. Een cyste kan een tumor zijn, maar dit hoeft niet.

Ovarium tumoren kunnen worden ingedeeld uitgaande van histologische opbouw: opepervlakte epitheel, stroma met endocriende potenties, kiemcellen, embryonale reastanten, metastasen van elders. Als tweede moet men kijken of er sprake is van een cyste of een solide zwelling en we willen graag weten of de tumor benigne of maligne is.

Naast tumoren zijn er ook functionele cyste en deze hebben een hormonale oorzaak. Vaak komen ze voor aan maar 1 kant en ontstaan in een normale hormonale cyclus. Deze cystes zijn wel goedaardig, maar niet helemaal onschuldig. Er kan een bloeding of ruptuur optreden van de cyste en dit doet heel veel pijn. De eierstok kan door de cyste ook heel zwaar worden en om zijn as gaan draaien. De bloedvoorziening gaat afknellen en dit is dus wel een probleem.

Er zijn verschillende type ovarium tumoren. Er zijn epitheliale tumoren: sereus cyste adenoom, mucineus cyste adenoom en endometrioïde tumoren. De stromacel tumoren: granulosaceltumor, fibroom, theca cel tumor of een leydig cel tumor. De kiemceltumoren: teratoom en dysgerminomen, endodermale sinustumor of een choriocarcinoom. Deze vormen van tumoren hoeven we allemaal niet te onthouden. Daarnaast zijn er nog metastasen van een maag carcinoom en dit noemt men een Krukenberg tumor.

Bij endometriose bevindt zich baarmoederslijmvlies op verkeerde plekken in de buik. Hierdoor kunnen zich cystes gaan vormen en deze worden ook wel chocoladecysten genoemd. De cysten produceren bloed en dit kan gaan ophopen waardoor er zwellingen ontstaan. Een andere complicatie van deze cysten is dat er verklevingen van de organen kunnen komen.

Het is heel belangrijk dat men weet of een tumor in de buik nu goedaardig of kwaadaardig is. Hier is een index voor bedacht: de rate of malignancy index (RMI). Hierbij kijkt men naar de lab bepalingen, de menopauze status en de echoscore. Premenopauzale vrouwen krijgen 1 punt en postmenopauzale vrouwen krijgen 3 punten. Voor de echo score zijn er een aantal criteria welke aanwezig kunnen zijn bij een tumor: multiloculair, solide partijen, ascites, bilateraal, aanwezigheid van intra-abdominale metastasen. Bij 1 van deze punten krijgt men 1 punt en bij 2 of meer aanwezige factoren krijgt men 3 punten. Wanneer de RMI waarde hoger is dan 200 spreken we van een kwaadaardige tumor.

Formule: Index = CA 125 x menopauzestatus x echoscore

We hebben ook nog de borderline tumoren en deze zijn onder te verdelen in sereuze en mucineuze tumoren. Borderline tumoren zijn een grensgeval tussen een goedaardige en een kwaadaardige tumor. Ze hebben een goede 5-jaarsoverleving en zijn geen voorstadium van een ovarium carcinoom.

Een ovarium carcinoom wordt ook wel de silent killer genoemd, omdat ze vaak pas worden ontdekt in een laat stadium. De klachten die deze tumor geeft zijn vaak aspecifiek: malaise en anorexia, vage buikpijnklachten, opgezette buik, passage stoornissen darmen en postmenopauzaal bloedverlies. Wat heel belangrijk is om uit te vragen is de familieanamnese. Dit is belangrijk omdat er een mutatie kan zijn in het BRCA 1 of 2 gen. Vooral BRCA1 geeft een aanzienlijk verhoogd risico op een ovariumcarcinoom. Het BRCA gen komt voor bij vrouwen met familiaire borstkanker, maar geeft dus ook een verhoogd risico op ovariumkanker.  Het komt met name voor bij oudere vrouwen met een piek rond de 60 jaar. Bij postmenopauzale vrouwen is 30% kwaadaardig, terwijl dit bij premenopauzale vrouwen maar 7% is. Ook veel ovulaties zorgen voor een verhoogde kans op een ovarium carcinoom. Dus iemand met veel kinderen, heeft dus minder ovulaties en zal dus minder kans hebben op een ovarium carcinoom.

Bij LO vindt men ascites,  een Sister Joseph nodule en een Virchow klier. Een Sister Joseph Nodule is een metastase in de navel en dit kan men tijdens het lichamelijk onderzoek goed zien. Een Virchow klier is een supraclaviculaire lymfeklier welke verdikt kan zijn bij een ovarium carcinoom als gevolg van metastasen. Beeldvormend onderzoek wordt ook gedaan aan de hand van een echo en hier is al veel op te zien. Op een CT scan kan men een omental cape zien. Dit betekent dat het hele omentum vol zit met tumorcellen en helemaal verdikt is.

Het ovarium carcinoom is een opvallende tumor met een vroege en massale metastasering. Door de lokalisatie van ovaria kan de hele buik vol zitten met tumorcellen. De stadiëring van een ovarium tumor is heel belangrijk en deze wordt gedaan aan de hand van de FIGO stadiëring. Hoe hoger het stadium, hoe lager de overleving. Stadium 1 beperkt zich tot de ovaria zelf en stadium 2 zijn het bekken betrokken. In stadium 3 zijn er klieren betrokken en bij stadium 4 zijn er metastasen op afstand. Bij metastasen op afstand is de overleving nog maar heel laag: 5%.

De behandeling van ovarium carcinoom gaat aan de hand van een operatie en chemotherapie. In een laag stadium doet men wel een operatie, maar wordt er zelden chemotherapie toegepast. In hoog stadium is er chirurgische debulking en adjuvante chemotherapie. Bij debulking doet men een mediane incisie om te kijken waar er allemaal tumoren en tumorcellen zitten. Er worden kleine biopten genomen van het buikvlies en uiteindelijk moeten soms alle lymfeklieren worden weg gehaald. Daarbij wordt vaak ook het omentum weg gehaald, omdat deze dus vol zit met tumor cellen. De reden voor een chirurgische debulking is het verwijderen van tumorcellen welke resistent zijn tegen chemotherapie. Daarnaast zorgt het verwijderen van een groot deel van de tumor ervoor dat het residu goed gevasculariseerd is. Hierdoor zullen de achtergebleven tumorcellen beter bereikbaar zijn voor chemotherapie.

Een uterus myomatosus is een goedaardige vergroeiing van de baarmoederwand. Myomen kunnen heel vele voorkomen en geven vaak wel klachten. De klachten komen vooral door mechanische en functionele complicaties (menstruatie, fertiliteit, zwangerschap). Myomen worden vrijwel bijna nooit kwaadaardig.

Een operatie van een myoom kan wel een probleem geven bij de zwangerschap. Als er een litteken zit in de baarmoederwand is dit een zwakke plek. Dus op het moment dat er weeën optreden kan de wand daar gaan scheuren en dat is heel gevaarlijk. Deze vrouwen moeten daarom altijd bevallen aan de hand van een keizersnede.

Een sarcoom is een kwaadaardige tumor van de baarmoeder en deze kan in korte tijd heel groot worden. Een sarcoom van de baarmoeder is heel zeldzaam, maar een myoom die na de menopauze opeens gaat groeien is we verdacht.

HC 5 Sekse en diversiteit

Onder biodiversiteit verstaan we de mate van variatie van levensvormen binnen een bepaald ecosysteem of een hele planeet. De biodiversiteit tussen verschillende etnische groepen kunnen in de huisartsenpraktijk soms voor lastige situaties zorgen. Patiënt kunnen heel verschillend omgaan met pijn en klachten en dit kan worden verklaard aan de hand van culturele achtergrond.
Patiënten uit mediterrane landen, het Midden-Oosten en Latijns-Amerika worden vaak door de arts ervaren als expressieve mensen welke soms zelfs een beetje theatraal zijn. Aziatische en Noord-Europese mensen zijn daarentegen juist meer stoïcijns. Nederlandse patiënten waren voorheen onverstoorbaar en kalm, maar de cultuur verandert langzaam.
Mensen nemen meer de slachtoffer rol aan en klagen meer tegen de arts. Ze vinden dat de arts het probleem maar op moet lossen. De relatie tussen cultuur en de klachtenpresentatie is dynamisch. Vooroordelen over hoe mensen over komen kloppen niet altijd.

Andere factoren die de ziekte presentatie bepalen zijn ervaringen uit het land van herkomst en de benadering van de coöperatieve Nederlandse arts (“Wat denkt u..”). Sommige culturen zijn deze manier van aanpakken niet gewend en gaan twijfelen aan de competentie van de arts. Het is voor de arts belangrijk om de patiënt serieus te nemen en duidelijk te maken dat hij het probleem en de klacht van de patiënt begrijpt.
Protoprofessionalisering: het verschijnsel dat patiënten zich medisch jargon en kennis hebben toegeëigend.

HC 6 Anatomie buikwand, lieskanaal en externe genitalia

Bij een appendectomie wordt de zogenaamde wisselsnede toegepast. Hierbij wordt er in de richting van de spiervezels mee gesneden. Om deze rede is het belangrijk om te weten waar de spieren van de buik zitten. De eerste spier die we tegen komen is de obliquus externus, deze bestaat uit een spier deel en een peesplaat deel. De richting van deze spier is met de handen in de zakken. Deze spier loopt door over de ribbenkast en hecht dan aan de serratus anterior. Aan de onderkant hecht de peesplaat aan het ligamentum inguinale. Dit ligamentum is eigenlijk het onderste stukje van de peesplaat. Mediaal zit de rectus abdominus en obliquus externus sluit hier op aan.

Laag twee is de obliquus internus. De vezelrichting staat dwars op de obliquus externus. Deze spier sluit aan op de ribbenkast en bestaat uit een stuk spier en een peesplaat. Hij hecht aan op het ligamentum inguinale met een stuk spier. Het onderste stukje wordt de musculus cremaster.

De derde laag is de transversus abdominus. Deze bestaat ook uit een spier en een pees deel. Aan de bovenkant loopt deze spier achter de ribbenkast door en hecht daar aan. Bij het lieskanaal gaat hij met een boogje over de funiculus heen en gaat hier samen met de pees van de obliquus internus het lieskanaal in. De funiculus is de zaadleider met de bloedvaten en de zenuwen in een omhulsel.

De rectus abdominus loopt over de ribbenkast en zit ingebed in een rectus schede. In het midden komen deze twee schedes bij elkaar en vormt het de linea alba (witte lijn). De rectus abdominus heeft zowel een voorste als een achterste rectus schede. De externus draagt bij aan de voorkant van de rectus schede, de transversus abdominus gaat achter langs en de internus gaat zowel voor als achterlangs. Onder de linea arcuata (net onder de navel) is er geen achterste rectus schede meer en de rectus abdominus ligt daar praktisch tegen het peritoneum aan.

obliquus internus en de transversus abdominus hechten dus vast op de fascia thoracolumbalis. Dit is de peesplaat van de lattisimus dorsi die we aan de achterkant van de rug vinden.

Wanneer iemand herpes zoster heeft uit dit zich in een dermatoom. Dit komt omdat het herpes virus zich de achterhoorn van het ruggenmerg vestigt. Veel zenuwen die al in de buik lopen komen vanuit de intercostaal zenuwen. Alle huid zenuwen hebben een diepe tak en deze lopen altijd tussen de obliquus internus en abdominus transversus. Ook is er nog een lateraal takje en een ventraal takje. De laatste twee zenuwen van de buik komen vanuit L1 en L2 en deze voorzien het onderste stukje van buik. Dit zijn de iliohypogastricus en de ilioinguinalis.

De obliquus externus zit als een aponeurose (peesplaat) helemaal in het lieskanaal, dit is in feite het ligamentum inguinale. Deze heeft een opening: de anulus internus en daar komt de funiculus doorheen. Bij de anulus externus gaat de funiculus er weer uit. De obliquus internus hecht met spiervezels aan en vormt de cremaster. De transversus abdominus draagt niet bij aan het lieskanaal.

Een liesbreuk is het uitpuilen van het peritoneum, al dan niet met darmen, door de buikwand heen. Als dit in de lies is noemen we dit dus een liesbreuk. Een directe liesbreuk is een mediale liesbreuk en een indirecte liesbreuk is een laterale liesbreuk. Een directe liesbreuk maakt gebruik van een zwakke plek. Helemaal mediaal zit er alleen maar een fascia transversalis en de pees van de obliquus externus. Dit is een zwakke plek, waardoor de buikwand hier makkelijk doorheen kan. Bij een indirecte/laterale liesbreuk puilt het peritoneum eerst door het lieskanaal heen en maakt hierdoor een langere route. Alle liesbreuken komen via de anulus externus eruit.

De testikel heeft zich een weg gevormd door de buikwand. Hierdoor zijn alle lagen van de buikwand meegenomen en in het scrotum kun je al deze lagen terug vinden. De externus wordt de fascia spermatica externus en de internus wordt de cremaster. De fascia transversus wordt de fascia spermatica internus. Als laatste is er nog het peritoneum wat de fascia vaginalis gaat vormen. Bij een hydrocele is er vocht bij de fascia vaginalis.

De n. iliohypogastricus en de n. ilioinguinalis zijn de onderste twee zenuwen van de buikwand. Deze zenuwen zitten rond het lieskanaal en bij een operatie aan een liesbreuk kunnen deze zenuwen worden beschadigd. Hierdoor kunnen er pijnklachten optreden bij het scrotum.

HC 7 – Buikwandcomplicatie na laparotomie

De buikwand gebruikt men bij allerlei handelingen, zoals bij plassen en ontlasting. Als de buikwand verzwakt is, dan blijft er urine achter in de blaas wat kan leiden tot een blaasontsteking. In de buikwand zitten een aantal spieren, namelijk de rectus abdominis, de abdominis transversus, de m. obliquus internus en de m. obliquus externus. De rectus abdominis is ‘ingepakt’ in een soort kussentjes: voorste fascie en achterste fascie, de linea semilunalis (waar de pees ophoudt en de rest van de spieren op aansluiten) en de linea arcuata (dan is er geen achterste rectus schede meer; 1-3 cm onder de navel). De m. rectus abdominis verliest onderin de buik dus zijn achterste fascie. Deze spier loopt door tot het os pubis.

Vascularisatie gaat via de a. en v. epigastrica superior en inferior. Het is belangrijk voor plastische chirurgie etc., omdat de m. rectus wordt gebruikt bij reconstructie want daarmee kan men heel veel reconstrueren, zoals borsten en buik.

De liesbreuk is de hernia inguinales en deze loopt boven het ligament van Poupart. De definitie van de hernia inguinales wordt onder andere bepaald door de twee bloedvaten (epigastricae). De a. epigastrica inferior komt uit de a. iliaca externa.

Het lieskanaal heeft aan de voorkant de buikwand met spier en fascie van de m. obliquus externus. De fascia transversalis is de achterzijde. Het dak wordt gevormd door de m. obliquus internus en de m. transversus. Dus als we de in de huid gaan snijden dan ziet men de fascie van de obliquus externus. In het lieskanaal bij de man bevindt zich de funiculus spermaticus en bij de vrouw het ligamentum rotundum. Dit laatste is verantwoordelijk voor anteversie van de uterus. Mag dat ligament doorgenomen worden? Beter van niet, tenzij het gaat om jonge vrouw. Het ligament zorgt namelijk voor stabiliteit van de uterus en wanneer iemand een kinderwens heeft, dan is het ligament nodig. Tegenwoordig kan men van binnenuit en van buitenaf opereren.

Wat is een liesbreuk? Een liesbreuk is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek of een opening in de buikwand in de liesstreek. Wat kan er in een dergelijke uitstulping zitten? Darmen, vet, appendix, etc.

Hernia inguinales indirecta – zit lateraal van epigastrische vaten (breukzak scrotum of labium major) en komt vaak voor bij kinderen (congenitaal) of jonge volwassenen. De epigastrische vaten vormen de grens tussen indirecta of directa. De hernia inguinales directa zit mediaal van de epigastrische vaten van het buikvlies. Het komt door een verzwakte fascia transversalis en komt voornamelijk voor bij oudere mannen en astma patiënten (patiënten die heel vaak hoesten).

Hernia femoralis – hernia die onder het ligament van Poupart loopt. De iliacale vaten lopen tot het ligamentum van Poupart/ligament inguinales en daaronder zijn het de a. femoralis en v. femoralis. Dus boven het ligament van Poupart is het een hernia inguinales en eronder is het een hernia femoralis.

Liesbreuk operatie: van lichtensteinplastiek. Boven de funiculus wordt de fascie van de m. obliquus externus gesloten. Bij necrotiserende fasciitis moet alles snel weggesneden worden, inclusief de buikwand. Men kan dan niet meer goed ademhalen en uitplassen etc., omdat de buikwand weggehaald is.

Hernia umbilicalis – navelbreuk. Oorzaken van een heel dikke buik zijn zwangerschap en ascitis. Portale hypertensie, leverfalen of levercirrose kunnen ascites veroorzaken. Er kan caput medusae ontstaan en de zwakste plek is de navel. Levercirrose kan komen door hepatitis A of B.

Het abdominaal compartimentsyndroom is dat de fascia niet meer zonder spanning gehecht kan worden.

Een littekenbreuk (hernia cicatricalis) is een breuk die is ontstaan in een geopereerd gebied. Het is een uitstulping van het buikvlies door het litteken van een operatiewond. Factoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan, zijn postoperatieve wondinfecties, obesitas, katabole toestand door lever cirrose of tumor en immunosuppressieve middelen. De behandeling is altijd chirurgisch.