Samenvatting literatuur bij Van basis tot homeostase - Geneeskunde UL - Deel 1 (2016-2017)

Clinically Oriented Anatomy - Moore, Dalley & Agur - 7e druk

Wat is de anatomie van de borstkas (thorax)? - Chapter 1

Thorax (borstkas)

De thorax, ook vaak de borst genoemd, is het gedeelte tussen de nek en de buik. De borst is echter uitgebreider dan de thorax, de thorax is de borstkas en de holte met de organen. De thoraxholte en –wand hebben de vorm van een kegel, met het smalste gedeelte bovenaan en het breedste gedeelte ter hoogte van de overgang met het abdomen. De thoraxwand is net zo dik als de ribbenkast, echter bestaat de ribbenkast enkel uit bot en kraakbeen en de thoraxwand tevens uit spieren. Het sternum is één aanhechtingsplaats voor de ribben, posterior zitten ze vast aan de wervels. Het diafragma is de onderkant van de thorax en wordt diep geïnvagineerd (terug geduwd) door de buikorganen.

In de thoraxholte liggen de primaire organen voor ademhaling en circulatie, namelijk het hart en de longen. De oesophagus (slokdarm) loopt dwars door de thorax om voedsel van de mond naar de maag te transporteren.

De thoraxwand bestaat uit de ribbenkast, de spieren daartussen, de huid, subcutaan weefsel, spieren en fasciae. De functies zijn:

• Beschermen van de vitale organen in de thoraxholte.

• Weerstand tegen de negatieve interne druk door de elastische retractie kracht van de longen.

• Aanhechting en support voor de bovenste ledematen.

• Aanhechting voor veel spieren, bijvoorbeeld voor de buik, nek, rug en armen en de ademhalingsspieren.

Door de vorm is de thoraxwand erg stevig, maar omdat de ribben flexibel zijn en door het kraakbeen kunnen grote krachten worden opgevangen, zonder dat er breuken optreden. Door de organen die constant in beweging zijn, is de thorax een van de meest dynamische structuren van het lichaam.

Het skelet van de thorax vormt de osteocartilagineuze borstkas. Het skelet van de thorax bestaat uit 12 ribben en de bijbehorende costale kraakbeendelen, 12 thoracale wervels en de bijbehorende tussenwervelschijven, en het sternum.

Spieren van de thoraxwand

Axioappendiculaire spieren hechten aan de thorax (m. pectoralis major/minor, m. subclavius, m. serratus anterior en m. latissimus dorsi), net als de anterolaterale buikspieren en een paar rug- en nekspieren. Daarnaast helpen de m. pectoralis major en minor en de m. serratus anterior inferior bij respiratie door ribben te liften bij krachtige inademing. De m. scalenus helpt hierbij ook door het fixeren van de eerste twee ribben. De m. serratus posterior superior lift de bovenste vier ribben, waardoor de thorax breder wordt en het borstbeen omhoog komt. De serratus posterior inferior houdt de onderste ribben op zijn plaats en heeft voornamelijk een proprioceptieve functie.

De mm. levatores costarum lopen van de wervelkolom naar de ribben. Ze liften de ribben, maar hun functie is verder onduidelijk. De intercostale ruimtes bevatten van buiten naar binnen:

• mm. intercostales externi (liften de ribben bij inspiratie)

• mm. intercostales interni (behouden tonus bij expiratie)

• mm. intercostales intimi (ondersteunen de mm. intercostales interni)

Subcostale spieren variëren in vorm en grootte en dienen voornamelijk als ondersteuning van de mm. intercostales interni en om de ribben omlaag te duwen. De m. transversus thoracalis heeft een zwakke functie bij de expiratie. Deze loopt met meerdere delen van de posterieure zijde van het borstbeen naar het ribkraakbeen. Hij loopt hierbij gelijk met de m. abdominalis transversus.

De intercostale spieren werken voornamelijk isometrisch en zijn nuttig bij geforceerde ademhaling. Het diafragma is de belangrijkste spier wat betreft de inspiratie. Bij inspiratie zijn veel spieren betrokken en het is een actief proces. Expiratie is een passief proces, omdat er minder weerstand is.

Fascie van de thoraxwand

Elke fascie draagt de naam van de onderliggende spier. Dit betekent dat het grootste deel van de voorkant van de thorax bedekt wordt door de fascia pectoralis. Onder de m. pectoralis minor bevindt zich nog een diepere fascie; fascia clavipectoralis. Het membraan dat de longen bedekt, heet fascia endothoracica.

Zenuwen van de thoraxwand

De thoraxwand wordt geïnnerveerd door de twaalf posterior gelegen thoracale spinaalzenuwen. De anterieure rami van zenuwen T1 tot en met T11 vormen de intercostale zenuwen. De anterieure ramus van T12 vormt de subcostale zenuw. Typische intercostale zenuwen zijn de derde tot en met de zesde nervus intercostalis. Deze lopen initieel door de fascia endothoracica in de intercostale ruimte tussen de intercostaalspieren en gaan in de bocht van de rib in de sulcus costae liggen. Ze geven vervolgens bij het borstbeen tussen het costale kraakbeen vertakkingen af om de huid te innerveren. Naast vertakkingen voor de huid bestaan er ook:

• rami communicantes; vertakkingen voor communicatie tussen het sympathische zenuwstelsel en doelorganen

• collaterale vertakkingen; ter ondersteuning van de intercostaalspieren en pariëtale pleura

• musculeuse vertakkingen; om de ademhalingsspieren te innerveren

Atypische kenmerken van intercostale zenuwen zijn als volgt:

• De eerste nervus thoracicus vertakt naar voren in twee delen. De ene vertakking vormt, zoals de typische costale zenuwen, een intercostale zenuw en de andere vertakking sluit aan bij de plexus bracchialis die het bovenste lidmaat innerveert.

• De eerste en tweede nervus intercostalis lopen over de ribben in plaats van in de sulcus costae.

• De eerste nervus intercostalis heeft geen vertakkingen naar de huid

• De tweede nervus intercostalis sluit aan bij een grote zenuw voor de huid, de nervus intercostobrachialis

• De zevende tot en met de elfde nervus costalis geven een vertakking af naar de huid en innerveren verder de huid en spieren van de buik, waar geen ribben meer zijn.

Vasculatuur van de thoraxwand

De aanvoer van bloed voor de thoraxwand komt voornamelijk van de aorta thoracica, arteria subclavia en arteria axillaris. De intercostale ruimtes bevatten elk een grote arteria intercostalis posterior en twee kleine arteriae intercostales anterior. Daarnaast lopen er nog twee arteriae thoracicae internae.

De eerste en tweede arteria intercostalis posterior komen uit arteriae intercostales superiores. De derde tot en met de elfde daarentegen komen uit de aorta thoracica. Posterieure vertakkingen voeden het ruggenmerg, de wervelkolom, rugspieren en huid. Anterieur vormen deze arteriën anastomosen met de arteriae intercostales anterior.

De arteriae thoracicae internae ontspringen uit de arteria subclavia. Deze werden vroeger de arteriae mammariae genoemd. De arteriën lopen naar caudaal, waar ze eindigen in vertakkingen naar de arteria epigastricus superior en arteriae musculophrenicae. Ook ontspringen hieruit de arteriae intercostales anteriores.

De arteriae intercostales anteriores voeden de anterieure delen van de intercostale ruimtes, musculi pectorales, borsten en huid. De eerste twee arteriae ontspringen uit de arteria axillaris en de derde tot en met de negende arterie uit de arteriae musculophrenicae.

De afvoer van bloed gaat via de intercostale venen, die net als de arteriën en zenuwen in de sulcus costae liggen. Aan beide kanten bevinden zich elf venae intercostales posteriores en één vena subcostalis. De posterieure venen komen uit in anastomosen met de anterieure venen. Deze lopen aan de rechterkant van het lichaam vervolgens via de vena azygos naar de vena cava superior. Echter aan de linkerkant eindigen de venen in de vena brachiocephalicus.

Allebei de pulmonaire holtes zijn omgeven door viscerale pleura. De thoracale wand is bekleed met de pariëtale pleura. Tussen deze pleura zit de pleuraholte, gevuld met een dun laagje sereuze pleuravocht. Dit zorgt ervoor dat de lagen pleura makkelijk over elkaar kunnen bewegen tijdens respiratie.

De viscerale pleura zit vastgeplakt aan de oppervlakte van de long en de hilus (de ‘poort’ naar de longen). Zo kan de long vrij bewegen tegen de pariëtale pleura aan. Pariëtale pleura bestaat uit een costaal, mediastinaal en diafragmatisch deel. De apex van de long wordt bedekt door de cervicale pleura, cupula pleurae genoemd en is versterkt met een fibreuze verlenging van de fascia endothoracica (suprapleuraal membraan).

Afhankelijk van de plaats omvat de recessus costodiaphragmaticus of de recessus costomediastinalis de potentiële ruimte voor een long die niet is uitgezet.

De longen zijn de vitale organen van de respiratie en de oxygenatie van het bloed. Longen zijn licht, zacht en sponzig en nemen de volledige pulmonaalholte in beslag. Ze zijn elastisch en zijn van elkaar gescheiden door het mediastinum. Beide longen hebben een apex, basis, drie oppervlaktes (costaal, mediastinaal en diafragmatisch) en drie afgrenzingen (anterior, inferior en posterior). De rechterlong heeft drie lobben die zijn afgebakend door een fissura major en fissura minor. Het diafragma ligt hier hoger dan bij de linkerlong. De linkerlong heeft een fissura obliqua die onderscheid maakt tussen de twee lobben. Ook heeft deze long een instulping waar het hart ligt. Hierdoor vormt zich vaak een uitstulping die lingula wordt genoemd.

De costale oppervlakte van de long is groot en convex. De diafragmatische oppervlakte is concaaf en vormt de basis van de long. De mediastinale oppervlakte is ook concaaf, omdat het grenst aan het mediastinum met het pericardium en het hart. Hier bevindt zich ook de hilus van de long. De hilus bevat de bronchi, arteriën, venen, zenuwen en lymfevaten. Om de gehele hilus zit het pulmonaire ligament.

De trachea wordt verstevigd met open ringen van hyalien kraakbeen. Deze loopt door in de tracheobracheale boom die uiteenloopt in een bifurcatie. Deze hoofdbronchiën vertakken verder in lobaire bronchiën tot segmentale bronchiën die weer uitlopen in bronchopulmonaire segmenten. Zo’n segment is de verste vertakking van de bronchiën. Er zijn er een stuk of 18 tot 20, ze zijn piramidaal van vorm en worden afgescheiden door bindweefsel.

De segmenten bevatten 20 tot 25 generaties van geleidende bronchioli die uiteindelijk terminaal eindigen. Deze bevatten geen kraakbeen of klieren. Hierna komen een aantal generaties respiratoire bronchioli, die zich karakteriseren door de aanwezigheid van alveoli. In de alveoli vindt gasuitwisseling plaats.

De longen

Vasculatuur van de longen

Elke long heeft een pulmonaalarterie en een pulmonaalvene. De pulmonaalarteriën ontspringen uit de truncus pulmonalis ter hoogte van de angulus sterni. Deze bevatten zuurstofarm bloed. Elke arterie vertakt zich verder naar lobaire en segmentale arteries. Deze lopen parallel aan de bijbehorende bronchus. Vanuit de capillairen komen steeds meer zuurstofrijke venen samen in de pulmonaal venen. De venen van de viscerale pleura en de bronchiale veneuze circulatie draineren ook in de pulmonaal venen. Twee superior en twee inferior pulmonaal venen draineren het zuurstofrijke bloed in de linker atrium van het hart.

De arteriae brochiales voeren voedingsstoffen aan naar het ondersteunende weefsel van de longen. De twee linker arteriën komen altijd uit de aorta descendens thoracica. De rechterarterie komt soms ook uit de aorta, maar komt meestal indirect van intercostale arteriën of vanuit een gemeenschappelijke stam met de rechter bronchiaalarterie. Bronchiale venen draineren alleen de delen die zijn voorzien van bloed door bronchiale arteriën. De rechter bronchiale vene draineert in de azygos vene en de linker in de hemi-azygos vene.

Zenuwen van de longen

Parasympatische vezels van de nervus vagus (CN X), sympathische vezels en visceraal afferente vezels bevinden zich in plexussen bij de wortels van de longen. De parasympatische vezels verrichten bronchoconstrictie in glad spierweefsel van bronchiën, vasodilatatie in pulmonaal vaten en uitscheiding door alveolaire klieren in de bronchiën. De sympatische vezels verrichten het tegengestelde. Het spierige gedeelte van het diafragma wordt geïnnerveerd door de intercostale zenuwen. Het midden wordt daarentegen geïnnerveerd door de nervus phrenicus.

Het hart

Het hart is een cardiovasculaire pomp, bestaande uit twee atria (kamers) en twee ventrikels (boezems). De rechterharthelft ontvangt zuurstofarmbloed via de superior en inferior vena cava en pompt het bloed naar de longen voor de zuurstofvoorziening. Het zuurstofrijke bloed stroomt via de longvenen de linkerharthelft in en wordt met een hoge druk door de aorta en vervolgens door het hele lichaam gepompt. De hartcyclus bestaat uit diastole (vulling van de ventrikels) en systole (het ‘leegknijpen’ van de ventrikels). De hartslag die je hoort, ontstaat door het dichtslaan van eerst de atrioventriculaire kleppen en vervolgens de arteriële kleppen, die voorkomen dat het bloed terugstroomt tijdens de contractie van het hart.

De wand bestaat uit drie lagen. Van binnen naar buiten: endocardium (endotheel en bindweefsel), myocardium (spierweefsel), epicardium (mesotheel/ viscerale blad van het pericard). Het grootste gedeelte bestaat uit spierweefsel, waarbij de spiervezels vastzitten aan het fibreuze hartskelet. De ventrikels contraheren in een wringende beweging, door de dubbele spiraalvormige richting van de cardiale spiervezels.

Het hartskelet heeft meerdere functies:

• Voorkomt te grote zwelling bij een volumetoename van bloed

• Verzorgt een aanknopingspunt voor de hartkleppen en het myocard

• Vormt een isolator waar impulsen niet doorheen kunnen (behalve ter hoogte van de AV-knoop)

De atria zijn gescheiden van de ventrikels door de sulcus atrioventricularis (atrioventriculaire groeve) met daarin de arteria coronaria dextra. De linker- en rechterventrikel zijn van elkaar gescheiden door de sulcus interventricularis anterior/posterior (de interventriculaire groeves).

De apex (punt) van het hart ligt in de 5e intercostaalruimte, hier kun je de mitraalklep horen. Daar tegenover ligt de basis van het hart, posterior gelegen ter hoogte van T6-T9.

De zijdes en randen van het hart:

• Anterieure/sternocostale zijde (voornamelijk gevormd door het rechterventrikel)

• Posterieure/diafragmatische zijde (door linkerventrikel en deels rechterventrikel)

• Rechter longzijde (door rechteratrium)

• Linker longzijde (door linkeratrium)

• Rechtergrens (door rechteratrium, loopt door tussen vena cava superior en inferior)

• Inferieure grens (door rechterventrikel en deels linkerventrikel)

• Linker grens (door linkerventrikel en deels linkerhartoortje)

• Superieure grens (door rechter- en linkeratria en rechter- en linkerhartoortjes)

Hartkamers

Het rechteratrium ontvangt bloed van de vena cava superior (ter hoogte van T3), vena cava inferior (ter hoogte van T5) en de sinus coronarius. Het rechterhartoortje heeft een ruw oppervlakte en vergroot deels de capaciteit van het rechteratrium. De gladde en ruwe atriale wand zijn gescheiden door de sulcus terminalis aan de buitenkant en crista terminalis aan de binnenkant. De opening van de coronaire sinus zit vlakbij de ingang van vena cava inferior.

Het rechterventrikel is bekleed met trabeculae carneae en ontvangt tijdens de diastole bloed via de drie-slippige tricuspidalisklep. Kleine chordae tendineae bevestigen de leaflets (‘blaadjes’) van deze klep met papillairspieren, waardoor de klep niet kan doorslaan. Het bloed gaat vervolgens door samentrekking bij de systole door de pulmonalisklep ter hoogte van T3.

De scheiding tussen het linker- en rechterventrikel bestaat uit spierweefsel en membraneus weefsel en wordt het septum interventricularis genoemd. Het spiergedeelte in het linkerventrikel is groter, omdat dit ventrikel een grotere kracht moet geven. Aan de rechterkant zit meer membraneus weefsel, waar de tricuspidalisklep aan vastzit. In het septum interventricularis bevat zich de trabecula septomarginalis (moderator band). Deze maakt deel uit van de rechtertak van de AV-bundel (Hisbundel).

In het linkeratrium monden vier venae pulmonalis uit met zuurstofrijk bloed. De wand is een klein beetje dikker en gladder dan het rechteratrium. Het ligt helemaal tegen de achterkant, waardoor via de oesophagus goed de linkerboezem te bestuderen valt. Het kleinere trabeculaire hartoortje bestaat uit musculi pectinati (evenals het rechterhartoortje).

Linkerventrikel: heeft een hele dikke spierwand, doordat er in de aorta een hogere druk is. Ook zijn de papillairspieren langer. Het bloed komt naar binnen door de twee-slippige mitralisklep ter hoogte van T4. Hier ondergaat het bloed een totale hoek van 180° om via de halvemaanvormige aortaklep ter hoogte van T3 vervolgens het hart te verlaten.

De drie halvemaanvormige leaflets bij de pulmonalisklep en aortaklep hebben geen chordae. Ze hoeven ook maar minder dan de helft van de kracht op te vangen ten opzichte van de andere kleppen. De leaflets worden naar de wanden gedrukt als bloed de ventrikels verlaat. Als bij diastole dan het bloed weer terugstroomt, komen de leaflets weer tegen elkaar aan en vangen het bloed op als een soort zakjes.

Je onderscheidt het linker- en rechterventrikel niet door de dikke wand maar je let op

• RV: tricuspidalisklep is spierig verbonden met de pulmonalisklep

• LV: mitralisklep en aortaklep zijn fibreus verbonden; er zit geen spier tussen. Dit is goed te zien op echo en MRI.

Belangrijke bloedvaten van anterior naar posterior: truncus pulmonalis, aorta, vena cava superior. Let op: de aorta buigt over de aftakking (dus niet de stam) van de truncus pulmonalis heen. De truncus pulmonalis ligt heel dicht achter het sternum.

Coronairarteriën

Het endocardium krijgt voedingsstoffen door diffusie vanuit de kamers. Het myocardium en epicardium krijgen voedingsstoffen van de arteria coronaria dextra en sinistra. Deze arteriën ontspringen uit de sinus boven de aortaklep. Beide takken hebben twee belangrijke afsplitsingen: de arteria marginalis en arteria interventricularis (‘tussen de ventrikels’, bij de sulcus interventricularis anterior/posterior).

De arteria coronaria dextra innerveert de:

• SA-knoop via sinoatriale tak (60% van de bevolking)

• AV-knoop (80% van de bevolking)

• Posterior interventricular branch

• Rechter arteria marginalis

• rechter ventrikel, rechter atrium, deel van het linkerventrikel en deel van het septum

De arteria coronaria sinistra innerveert de:

• Anterior interventricular branch

• ramus circumflexus arteriae coronariae sinistrae

  • Linker arteria marginalis

  • Innerveert SA-knoop (40% van de bevolking)

• linkeratrium, linkerventrikel, deel van het rechterventrikel en het septum

Bij 67% van de bevolking is de arteria coronaria dextra dominant.

De veneuze drainage van het hart gebeurt via de sinus coronarius, die uitkomt in het rechteratrium. De grote en middelgrote venen geven het zuurstofarme bloed van het hart door aan de sinus coronarius. Kleine venen daarentegen eindigen meteen in het rechteratrium.

Geleidingssysteem

De SA-knoop is de pacemaker van het hart en ligt anterolateraal waar de superior vena cava en rechter atrium samenkomen. Deze knoop initieert zo’n 70 keer per minuut een contractie, die zich verspreid door beide atria. Het signaal wordt doorgegeven via de AV-knoop; de enige plaats tussen atria en ventrikels waar het fibreuze skelet niet voor isolatie zorgt. De AV-knoop ligt bij 60% van de bevolking in de rechter atrium. Via de Hisbundel, die zich splitst in een linker- en rechterbundel aan beide zijden van het interventriculaire septum, komt het signaal in de Purkinjevezels terecht. Van hieruit worden de gehele ventrikels gestimuleerd.

Het hart wordt sympathisch én parasympatisch geïnnerveerd door autonome zenuwen vanuit de plexus cardiacus (welke vóór de bifurcatie van de trachea ligt). Sympathische activiteit vindt plaats door middel van directe adrenerge of indirecte supra-renale (adrenaline) hormoonstimulatie. Parasympatische toevoer via de nervus vagus (CN X) gaat via het vrijgeven van acetylcholine.

Superieur mediastinum

De thymus, een lymfoïd orgaan, wordt in de puberteit grotendeels vervangen door vet.

De brachiocephalische venen beginnen bij het sternoclaviculaire gewricht door bijeenkomst van de vv. jugularis interna en de vv. subclavia. De linker brachiocephalica, die van links naar rechts over de hoofdvaten loopt, is twee keer zo lang als de rechter.

De vena cava superior draineert van alle organen boven het diafragma, behalve de longen en het hart, in het rechter atrium.

De aortaboog begint posterieur van het 2de rechter sternoclaviculaire gewricht en buigt dan superoposterieur naar links. De boog gaat dalen bij Th4 en gaat over in de aorta thoracale.

De takken die de aorta boog van rechts naar links ontspringen zijn:

• truncus brachiocephalica: verdeelt superolateraal in de a. carotis communis dextra en aa. subclavia dextrae

• arteria carotis communis sinistra: verloopt naar de nek

• arteria subclavia sinistra

De nn. vagi komen bilateraal uit de medulla en zakken in de nek af langs de aa. carotis communis. De rechter n. vagus komt in de thorax anterieur van de rechter a. subclavia, en takt de n. laryngeus recurrens dextra af. Deze buigt naar boven, tussen de trachea en de oesophagus en innerveert de larynx. De n. vagus geeft nog een pulmonaire plexus, oesofagale plexus en een cardiale plexus af.

De nn. phrenici is de enige motorische innervatie van het diafragma. 1/3de van de vezels is sensorisch voor het diafragma. De nn. phrenici komen het superieure mediastinum binnen tussen de a. subclavia en de v. brachiocephalica. De rechter n. phrenicus komt bij het foramen cavale in het mediastinum, de linker komt links van het pericard het diafragma binnen.

De trachea ligt anterieur van de oesophagus. Het posterieure oppervlak is plat waar de kraakbeen ringen niet compleet zijn. Op het punt van de sternale hoek, splitst de trachea in 2 hoofdbronchi.

De oesophagus is het deel tussen de pharynx en de maag. Het is een fibromusculaire buis posterieur van de trachea, anterieur van de wervelkolom (Th1-Th4). De oesophagus buigt naar links als het door de hiatus in het diafragma gaat.

Posterieur mediastinum

De thoracale aorta is omgeven door de thoracale aorta plexus. Wanneer de aorta ter hoogte van Th12 de hiatus in het diafragma doorboort, verandert zijn naam in aorta abdominales. De aftakkingen zijn achtereenvolgens:

• bronchiaal (2 links, 1 rechts)

• mediastinaal

• oesofageaal (2)

• pericardiaal

• superieur phrenisch (anastomoseren met de musculophrenische en pericardiophrenische takken)

• posterieur intercostaal (9 paar, vanaf de 3de tot de 11de IC-ruimte)

• subcostaal

De thoracale oesophagus heeft in gevulde toestand 3 compressies: aortaboog, linker hoofdbronchus en diafragma.

De ductus thoracicus ligt op de 7 onderste thoracale wervels. De ductus vervoert de lymfe van de onderste ledematen, de heup, het abdomen, linker thorax, - hoofd, -nek, en - bovenste ledemaat.

De oorsprong is de cisterna chyli in het abdomen, daarna stijgt de ductus op door de aorta hiatus.

De ductus is dun en wit, maar heeft veel kleppen. Aangezien de ductus niet goed te zien is, is hij erg kwetsbaar bij operaties. Bij perforatie kan chylus lekken, dit noem je chylothorax. Ter hoogte van wervels Th4-Th6, kruist de ductus naar links.

Het venae azygossysteem draineert de rug, de thoraco-abdominale wanden en de viscera. De posterieure intercostale venen, die de ruggenwervels draineren, communiceren met de v. azygos. Ook ontvangt de v. azygos mediastinale, oesofagale en bronchiale venen. De v. azygos en de hemi-azygos lopen parallel tot Th9, waar de hemi-azygos naar rechts kruist en met de azygos mengt.

De v. hemi-azygos accesorius daalt af van Th5 tot Th8 en voegt zich bij de v. azygos.

Het azygossysteem kan functie hebben wanneer de vena cava inferior of vena cava superior dicht zit.

Aangezien de ascenderende aorta niet versterkt is met fibreus pericard en er wel veel bloed doorheen stroomt, kan zich hier een aneurysma (gedilateerd stuk) ontwikkelen. Dit kan drukken op delen in de thorax en geeft pijn op de borst die uitstraalt naar de rug.

De nervus laryngeus recurrens maakt een bocht om de aorta en stijgt op tussen de trachea en oesofagus. Deze zenuw kan beïnvloed worden door een carcinoom in de bronchiën of de oesofagus. Vergroting van de mediastinale lymfeknopen of een aneurysma kan ook beklemming opleveren, wat de stem kan veranderen.

Bij coarctatio aortae is er een stenose in de aorta boog ter hoogte van het ligamentum arteriosum. Er kan een goede collaterale circulatie ontstaan tussen de proximale en distale aorta door intercostale en interne thoracale arteriën.

Lichamelijk onderzoek en kliniek van het hart

Percussie van het hart vindt plaats in de 3de, 4de en 5de IC-ruimte, links en rechts in de anterieure axillaire lijn.

Atriumseptum defecten worden vaak veroorzaakt door het incompleet sluiten van het foramen ovale. Dit komt bij 15-25% van de mensen voor, niet altijd met klinische gevolgen. Bij een groot defect zorgt dit voor bloedstuwing in het rechter atrium, een vergroot atrium en ventrikel en dilatatie van de truncus pulmonales.

Ventrikelseptum defecten komen voor in het musculaire deel. Dit kan zorgen voor pulmonaire hypertensie.

Er kunnen zich thrombi (bloedklontjes) vormen in het linker atrium. Wanneer deze afbreken of losschieten kan dit een perifere arterie afsluiten. In de hersenen noem je dit een CVA (cerebrovasculair accident).

Hartklepdefecten

Hartklepdefecten zijn óf stenoses (vernauwingen) of insufficiëntie (niet kunnen sluiten). Beiden vragen meer werk van het hart. Een stenose zorgt voor turbulentie, dit kun je horen (murmur) of voelen. De kleppen kunnen worden vervangen (valvuloplasty) door synthetische kleppen, of die van dieren. Een aortaklepstenose komt vaak voor, meestal door aderverkalking. Dit gaat gepaard met linker ventrikel hypertrofie.

Wanneer de linkerventrikel contraheert, botst deze tegen de thoracale wand. Hierbij hoor je het apexritme. Bloed neemt het geluid mee in de richting waarin het vloeit. Auscultatie van het hart vindt plaats op de volgende plekken:

• Aortaklep: 2de IC- ruimte, rechts van het sternum

• Pulmonairklep: 2de IC-ruimte, links van het sternum

• Tricuspidaalklep: 5/6de IC-ruimte, links van het sternum

• Mitraalklep(apex): 5de IC-ruimte, midclaviculairlijn

Embolieën

Door een embolie kan een belangrijk hartvat geoccludeerd raken. Hierdoor infarceert het vat en ondergaat het necrose. De meest voorkomende geoccludeerde kransslagaders zijn:

• anterieure interventriculaire tak van de linker coronair arterie (LAD) (40-50%)

• de rechter coronairarterie (30-40%)

• circumflexe tak van de linker coronair arterie (15-20%)

Artherosclerose (vetafzetting in de intima van o.a. coronaire arteriën) begint al in de kindertijd en kan leiden tot een hartinfarct.

Bypass

Bij coronaire obstructie kan een bypass (omleiding) worden gemaakt. Een deel van een arterie of vene wordt dan bevestigd aan het begin van de aorta en aan de andere kant distaal van de obstructie. Hier wordt de vena saphena magna vaak voor gebruikt vanwege:

1. grote diameter

2. makkelijk te verwijderen worden uit het bovenbeen

3. grote lengte zonder kleppen of aftakkingen

Wanneer er wel venekleppen in voorkomen, wordt de vene andersom gebruikt. De arteria radialis wordt steeds meer toegepast. Je kunt ook een anastomose met een thoracale arterie maken.

Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) wordt toegepast door een katheter in een geobstrueerd vat te brengen en hier een ballonnetje op te blazen. Deze drukt de atherosclerotische plaque tegen de wand en verwijdt het lumen. Soms wordt er trombokinase ingebracht om een bloedprop te laten oplossen. Een stent kan worden geplaatst om het vat blijvend te laten dilateren.

Er bestaan variaties in het vertakkingspatroon van de coronairarteriën.

Echocardiografie maakt het mogelijk om de positie en de beweging van het hart te bepalen. Ook kan een pericardeffusie worden opgespoord. Door Doppler kun je de snelheid van de bloedstroom bepalen. Hiermee zijn stenosen en septale defecten aan te tonen.

Het hart is ongevoelig voor druk, kou, hitte en zelfs snijden. Maar ischemie en opeenhopingen van metabole stoffen worden direct op de borst gevoeld als een drukkend gevoel maar kunnen ook als referred pain gevoeld worden: de uitstralende pijn naar linker kaak, of arm.

Door uitval van de AV-knoop (bijvoorbeeld door afsluiting van een kransslagader) treedt er een ‘heart block’ op. Atrium excitatie kan de ventrikels niet bereiken. De ventrikels gaan contraheren op hun langzamere eigen tempo (25-30 keer per minuut). Bij een ‘bundle branch block’ contraheren de ventrikels asynchroon.

Ribben

Ribben (in het Latijn: costae) zijn kromme, platte botten. Ze zijn wonderbaarlijk licht en toch veerkrachtig. Ze bevatten een sponzig binnenste deel. Dit bestaat uit beenmerg en maakt bloedcellen aan. Er zijn 3 verschillende soorten ribben:

• Echte (vertebrocostale) ribben: #1-7. Deze ribben zitten vast aan het sternum.

• Valse (vertebrochondrale) ribben: #8-10. Deze ribben zitten vast aan het kraakbeen van de rib boven hen in plaats van direct aan het sternum.

• Zwevende (vertebrale) ribben: #11-12. Het kraakbeen van deze ribben zit niet vast aan het sternum (direct of indirect). In plaats daarvan eindigen ze in de spieren van de buik.

Daarnaast kunnen de ribben ook verdeeld worden in typische ribben en atypische ribben. Kenmerken van typische ribben zijn:

• De kop van de rib is wigvormig en heeft twee facetten, welke gescheiden zijn door een kruin. Eén facet sluit aan op de bijbehorende wervel, het andere facet sluit aan op de wervel erboven.

• De nek van de rib verbindt de kop met het lichaam.

• De tuberkel ligt tussen nek en lichaam in. Het gladde, articulaire deel sluit aan op de processus transversus van de wervel, en op het ruwe, non/articulaire deel hecht het costotransversale ligament aan.

• Het lichaam van de ribben is dun, plat en krom. Waar de kromming van de ribben het grootst is en de ribben naar anterolateraal draaien, heet de costale hoek. Dit is ook het verste punt waar de rugspieren kunnen aanhechten. De binnenkant van de rib op deze plek heet de costale groeve.

Atypische ribben bevatten niet al deze kenmerken:

• De 1e rib is het breedst, kortst en meest gekromd van alle zeven echte ribben. Hij heeft maar een facet omdat de kop niet aansluit op de wervel erboven. Daarnaast heeft de 1e rib twee groeven voor de subclaviale vaten, en een tuberkel waar de musculus scalenus anterior aanhecht.

• De 2e rib bezit een extra tuberkel aan de bovenkant, waar de musculus serratus anterior aanhecht.

• De 10e, 11e en 12e rib hebben net als de 1e rib maar één facet, daarnaast zijn de 11e en 12e rib heel kort en hebben nauwelijks een nek of tuberkel.

Het costale kraakbeen is een anteriore verlenging van de ribben, draagt bij aan de elasticiteit van de thoraxwand en zorgt voor een flexibele aanhechting van de ribben aan de anteriore zijde. Het kraakbeen van de 1e tot 7e rib wordt steeds meer, vanaf de 8e tot de 12e verminderd het weer. Het kraakbeen van de 8e, 9e en 10e rib vormt samen de ribbenboog. Het kraakbeen van de 11e en 12e ribben vormen een kap op de anteriore eindes van de ribben en reiken niet naar een ander bot of kraakbeen.

De intercostaalruimtes bevinden zich tussen de ribben. Ze zijn genummerd naar de rib die de superieure rand vormt (dus de ruimte onder rib 1 en boven rib 2 is intercostaalruimte 1). In de intercostaalruimtes liggen de intercostaalspieren, en twee sets (hoofd- en collaterale-) bloedvaten en zenuwen. De ruimte onder de 12e rib heet de subcostale ruimte.

Wervels

Thoracale wervels T2 tot T9 zijn typische thoracale wervels: ze zijn onafhankelijk, hebben een lichaam, wervelboog, en zeven processen voor spier- en gewrichtsaanhechtingen. De karakteristieken van typische thoracale wervels zijn:

• Bilaterale costale facetten op het lichaam van de wervel (demifacetten) waarop de koppen van de ribben aansluiten.

• Costale facetten op de processus transversus waarop de tuberkels van de ribben aansluiten.

• Lange, inferieur hellende processus spinosus.

De lokalisatie van de facetten: de bilaterale (superieure en inferieure) costale facetten (demifacetten) zijn bilateraal gepaard, en zijn geplaatst op de superieure en inferieure posterolaterale randen van de lichamen van de thoracale wervels. De facetten zijn gerangschikt in duo’s, op twee wervels, aan weerszijde van een tussenwervelschijf. Zo’n duo van facetten vormt samen een houder voor de kop van één rib: de rib die correspondeert met de onderste wervel van het duo.

Er zijn 4 atypische costale wervels: T1, T10, T11 en T12. Deze wervels hebben geen demifacetten (en vormen dus geen duo voor de kop van één wervel) maar maken in hun eentje een houder voor de kop van een wervel. NB: T1 heeft superieur een heel facet, en inferieur een demifacet welke een duo vormt met het superieure facet van T2. T10, T11 en T12 hebben maar 2 facetten (hele facetten) in plaats van vier demifacetten (superior en inferior). Bij T10 zijn deze facetten half op het lichaam geplaatst, en half op het pedikel van de wervelboog. Bij T11 en T12 zijn ze geheel geplaatst op het pedikel.

De processus spinosus van de typische thoracale wervels zijn lang, en inferieur geheld zodat ze over de wervels eronder hellen. Ze beschermen de intervallen tussen de lamina van de wervels zodat scherpe objecten niet tussen de wervels kunnen schuiven en het ruggenmergkanaal niet kunnen binnendringen. Door de plaatsing van de facetten tussen de wervels kan de wervelkolom roteren.

Sternum

Het sternum is het platte bot dat het midden van de anteriore borstkas vormt. Het ligt direct boven de viscera van het mediastinum en dient tot bescherming van vooral het hart. Het sternum bestaat uit 3 delen, het manubrium, het lichaam en het processus xiphoidus. De drie delen zijn gekoppeld door kraakbeengewrichten die ontstaan in midden- tot late volwassenheid.

Het manubrium is trapeziumvormig en is het breedst en dikst van de 3 botten van het sternum. De top van het manubrium kan gevoeld worden en heet de jugularisinkeping. Links en rechts naast de jugularisinkeping zitten de inkepingen voor de claviculae, de sternoclaviculaire gewrichten. Links en rechts (inferiolateraal) naast de sternoclaviculaire gewrichten zitten de inkepingen voor de 1e ribben; de synchondrosen. In Figuur 1.6 B op pagina 78 is te zien dat het manubrium en het lichaam van het sternum niet geheel in hetzelfde vlak liggen. Het manubriosternale gewricht vormt daardoor de zogenoemde sternale hoek.

Het lichaam van het sternum is dunner, langer en minder breed dan het manubrium. Het lichaam van het sternum ligt op de hoogte van de 5e tot 9e thoracale wervel. Langs de laterale kant van het lichaam liggen de inkepingen voor de 2e tot 6e rib. De inkeping voor de 7e rib bevindt zich op het processus xiphoidus. In jonge kinderen bestaat het lichaam van het sternum uit 4 sternebrae die aan elkaar groeien tot het 25e jaar. De lijnen waar de vier delen gefuseerd zijn, zijn te zien bij volwassenen.

De processus xiphoidus is het kleinste deel van het sternum. Het is dun en lang, en het inferieure eind ligt op de hoogte van wervel T10. De vorm van het processus xiphoidus verschilt per persoon. Het is een belangrijk herkenningspunt omdat het sternoxiphoidale gewricht de inferieure begrenzing van de borstholte aantoont, en omdat het een marker is voor de superieure begrenzing van de lever, het diafragma, en de inferieure grens van het hart.

Gewrichten

De reeks bewegingen die de gewrichten van de thoraxwand kunnen maken is maar gering. Toch kan elke verstoring van de normale beweging van de borstkas voor problemen bij het ademhalen zorgen. Figuur 1.8 op pagina 80 toont de verschillende gewrichten van de borstkas.

Typische ribben articuleren posterieur met de wervelkolom op twee gewrichten; het gewricht van de kop van de rib, en het costotransversale gewricht. De gewrichten van de koppen van de ribben worden gevormd door de koppen van de ribben, de superieure costale facetten van de bijbehorende wervels, de inferieure facetten van de wervels erboven, en de tussenwervelschijven tussen deze twee wervels in. De kop van de rib zit vast aan de tussenwervelschijf met behulp van een intra-articulair ligament van de kop van de rib. Hierdoor wordt de ruimte in het gewricht verdeeld in twee synoviale ruimtes. De gewrichtskapsels van de kopgewrichten zijn anterieur het sterkst waar ze het ligamentum capitis costae radiatum vormen.

Sternocostale gewrichten hebben dunne gewrichtskapsels. De bewegingen van deze gewrichten worden gelimiteerd door laterale en posterieure ligamenten, maar deze ligamenten zorgen ook voor bescherming van het gewricht. De anterieure en posterieure delen van het gewricht worden beschermd door het costotransversale gewricht en het laterale costotransversale gewricht respectievelijk. Een superieur costotransversaal ligament verenigt de nek van de rib en de processus transversus dat erboven ligt. Dit ligament kan verdeeld worden in een sterk, anterieur costotransversaal ligament, en een zwak, posterieur costotransversaal ligament. Tussen dit ligament en de bijbehorende wervel passeert de nervus spinalis en de posterieure tak van de intercostaal arterie.

De bewegingen van de thoraxwand zijn verantwoordelijk voor in- en expiratie. Tijdens passieve expiratie relaxeren het diafragma, de intercostaalspieren en de secundaire ademhalingspieren waardoor de interthoracale druk wordt verhoogd. Daarnaast wordt de intra-abdominale druk verlaagd en worden de abdominale organen gedecomprimeerd. Hierdoor wordt het grootste deel van de lucht in de longen geëxpireerd.

Tijdens inspiratie neemt de hoogte van het centrale deel van de borstkas toe doordat het diafragma contraheert. Hierdoor woorden de abdominale organen gecomprimeerd. Daarnaast vergroot de anteroposteriore dimensie van de borstkas als de intercostaal spieren contraheren. Als de ribben bewegen bij de costotransversaal gewrichten worden de anterieure einden van de ribben omhoog bewogen. De transverse dimensie van de borstkas wordt ook vergroot als de intercostaalspieren contraheren.

De thoraxholte is dus onderverdeeld in drie ruimtes.

• Rechter en linker pulmonairholten: hierin bevinden zich de longen en de pleura. Deze holten beslaan het grootste gedeelte van de thoraxholte.

• Het centrale mediastinum: dit compartiment ligt tussen de pulmonairholten en scheidt deze volledig van elkaar. Hierin bevinden zich het hart, de thoracale delen van grote vaten, het thoracale deel van de trachea, oesophagus, thymus en lymfeknopen.

Wat is de anatomie van de buik (abdomen)? - Chapter 2

[toc ]

Het peritoneum

Een peritoneaal ligament bestaat uit dubbellagig peritoneum en is een verbinding tussen twee organen of een orgaan en de buikwand. De lever is met het ligamentum falciforme aan de buik verbonden, met het ligamentum hepatogastricum aan de maag en met het ligamentum hepatoduodenale aan het duodenum. Twee laatstgenoemde vormen samen het omentum minus. De maag is verder nog verbonden met het diafragma door het ligamentum gastrophrenicum, aan de milt met het ligamentum gastrosplenicum en aan het transverse colon met het ligamentum gastrocolicum. Deze drie structuren vormen het omentum majus. Overigens is geen enkel orgaan (zelfs niet intraperitoneaal) volledig omgeven door peritoneum, gezien het feit dat er nog zenuwbanen en vaatstructuren moeten uittreden. Elk orgaan heeft dus een bare area (kale plek). Plekken waar het peritoneum in de knel geraakt, worden peritoneale vouwen genoemd (bijvoorbeeld rond de navel, de umbilicale vouw). Het peritoneum vormt op sommige plekken tevens een soort zak of holte, genaamd recessus of fossa (zoals rond de navel).

Door embryonale draaiing en ontwikkeling van de buikorganen wordt de peritoneale holte opgedeeld in twee ‘sacs’. De greater ‘sac’ ligt onder het mesocolon transversum en bevat het darmpakket. Door het mesentericum wordt dit gescheiden in een linker- en rechterkant. De lesser ‘sac’ die de bursa omentalis wordt genoemd, is kleiner en ligt achter de maag en het omentum minus. Hierin kunnen de structuren zich vrij bewegen, vanwege weinig wrijving tussen de gladde structuren. Communicatie tussen de greater sac en de bursa omentalis vindt plaats door het foramen omentale.

De vrouwelijke peritoneumholte is niet volledig gesloten, aangezien er via de eileiders en vagina een directe connectie bestaat met de buitenwereld. Infectie via deze weg is echter zeldzaam, omdat een mucusplug pathogenen tegenhoudt. Bij operaties van de buikholte probeert men het peritoneum intact te laten om contaminatie (besmetting) te voorkomen. Mocht het buikvlies toch ontstoken raken, noemen we dat peritonitis. Deze kan zich uitbreiden tot de gehele peritoneaalholte, wat een ernstige en potentieel levensbedreigende situatie is. In dit geval moet worden overgegaan tot chirurgische drainage (parecentesis) plus toediening van grote hoeveelheden antibiotica. Bij perforatie, leverfalen en andere omstandigheden kan er ook een verhoogde hoeveelheid vocht in de buikholte komen (ascites). Irritatie van het buikvlies kan klinisch ook terug te vinden zijn in verhoogde spierspanning van de buik. Als gevolg van verwondingen aan het peritoneum, door bijvoorbeeld chirurgie, infectie of trauma, kunnen er littekens ontstaan en kan verkleving optreden (adhesie). Dit laatste kan met een adhesiotomie verwijderd worden.

Het peritoneum neemt gemakkelijk stoffen op, dus medicijnen worden goed opgenomen bij een intraperitoneale injectie. Deze eigenschap van het peritoneum wordt tevens gebruikt bij nierfalen. Door middel van peritoneale dialyse kunnen de afvalstoffen uit het bloed worden gefilterd. Het omentum majus is beweeglijk en heeft veel functies. Zo voorkomt het verkleving van peritoneum en kleeft het juist wel aan ontstoken organen. Daarmee wordt peritoneale uitbreiding van het probleem verhinderd. Bij een beschadiging van het duodenum, de galblaas of de appendix kan er een ophoping van ontstekingsvocht (pus) ontstaan (abces). Het verspreiden van pathologische vloeistoffen zoals pus wordt tevens tegengaan door de fossa. In de greater sac van de peritoneaalholte kan vloeistof niet dwars door het darmpakket heen stromen, maar kan vrij buikvocht (ascites) wel bewegen door de paracolische kanalen. In de bursa omentalis kan een ophoping van vocht (perforatie van de maag) of invaginatie van een stuk darm (via het foramen ovale) voorkomen. De arteria cystica (van de galblaas) kan bij een operatie gemakkelijk onvoldoende afgeklemd zijn en voor bloeding zorgen.

Het peritoneum is dus een continu, sereus membraan dat de binnenkant van de buik- en bekkenholte bekleedt, met de ingewanden. De ruimte tussen de pariëtale en viscerale laag bevat net genoeg vloeistof (50mL) om de binnenkant van het peritoneum te bevochtigen. Hierdoor kunnen de darmen goed bewegen, wat nodig is voor het verteren van voedsel. Door infecties of verwondingen kunnen adhesies ontstaan die de verteringsfunctie verstoren. Het pariëtale peritoneum is gevoelig, semipermeabel, met bloed- en lymfecapillairbedden.

Gedeelten van het peritoneum vormen dubbele vouwen (mesenteria, omenta en ligamenten) die neurovasculaire structuren herbergen. De ligamenten worden genoemd naar de structuren die ze verbinden. Als gevolg van de draaiing en extreme groei van de darmen tijdens de ontwikkeling, is de rangschikking erg ingewikkeld. Het grootste gedeelte van de peritoneaalzak wordt verdeeld door het transverse mesocolon in een supracolisch- en een infracolisch compartiment. Een kleiner gedeelte van de peritoneaalzak, de bursa omentalis, ligt superior van de maag en scheidt het van de retroperitoneale organen aan de posterior wand.

Pijn is de onprettige sensatie die samenhangt met echte of potentiële weefselschade. De pijn wordt door specifieke zenuwvezels doorgegeven aan de hersenen, waar het bewustzijn plaatsvindt. Organische pijn, dus pijn in een orgaan, kan variëren van niet zo ernstig tot heel ernstig, maar is heel erg moeilijk te lokaliseren. Het straalt uit naar het dermatoom level wat ook de viscerale afferente vezels van het orgaan ontvangt. Viscerale reffered pain (gerefereerde pijn) van een maagzweer straalt uit naar de epigastrische regio, omdat de maag wordt voorzien van pijn-afferenten die T7 en T8 spinale sensorische ganglia bereiken middels de grote splanchische zenuw. De hersenen interpreteren de pijn alsof het irritatie is in de huid van de regio epigastrica, die dus wordt voorzien door dezelfde sensorische ganglia en ruggenmergsegmenten.

Pijn vanuit het pariëtale peritoneum is van het somatische type en is meestal ernstig. De plaats van pijn kan goed worden gelokaliseerd. De anatomische basis voor deze lokalisatie van de pijn, is dat het pariëtale peritoneum wordt voorzien door somatische sensorische vezels door de thoracale zenuwen. Ontstoken pariëtaal peritoneum is extreem gevoelig voor rekken. Bij een appendicitis (blinde darmontsteking) uit zich dat in loslaatpijn: wanneer er met de vingers op de buikwand wordt gedrukt, wordt het peritoneum opgerekt. De hand wordt plotseling verwijderd, waardoor er opeens pijn ontstaat.

Ulcers (zowel duodenaal en peptisch) zijn ontstoken erosies van de mucosa. De meeste (65%) ulcers liggen in de posterior wand van het superior gedeelte van het duodenum, 3 cm van de pylorus (kringspier tussen maag en duodenum). Soms wordt de wand geperforeerd door een ulcer, waardoor de darminhoud de peritoneaalholte in kan, wat resulteert in een peritonitis. Omdat het superior gedeelte van het duodenum in nauw contact staat met de lever, galblaas en pancreas, kunnen deze structuren ook ontstoken raken. Ook kunnen hier vervolgens ulcers ontstaan.

Afsluiting van de vasa recta door een embolie kan resulteren in ischemie (dat er geen bloed meer stroomt) in het gedeelte van de darm waar het bloed naar toe zou moeten. Wanneer er ernstige ischemie optreedt, kan necrose (dood weefsel) optreden. Dit resulteert in een ileus, een obstructie van de darmen, van het paralytische type. De ileus wordt gekenmerkt door koliekpijn, samen met overgeven, koorts en dehydratie. Indien men er op tijd bij is, kan het geobstrueerde gedeelte van de vaten misschien nog gered worden.

Een ileus divertikel, ofwel een Meckels divertikel, is een congenitale afwijking die voorkomt in 1-2% van de bevolking. Een overblijfsel van het proximale gedeelte van de dooierzak wordt een soort vingervormig uitsteeksel aan de darm. Het zit altijd 30-60 cm van de ileocaecale overgang bij kinderen en 50 cm bij volwassenen. Het divertikel kan ontstoken raken en pijn geven welke gelijk is aan die van een appendicitis.

Het abdomen

Het abdomen is het gedeelte van de romp tussen de thorax en het bekken (de pelvis). Het is een flexibele en dynamische holte waarin de meeste organen van het verteringssysteem en een gedeelte van het urogenitale systeem zich bevinden. Het abdomen wordt aan de bovenkant begrensd door het diafragma, aan de onderkant door de spieren van het bekken, achter door de wervelkolom en voor door de musculo-aponeurotische wand. Door deze begrenzingen tussen de meer rigide thorax en het bekken kan het abdomen zowel de buikinhoud beschermen als flexibiliteit mogelijk maken die nodig is voor ademhaling en beweging.

De abdominale holte:

1. Vormt het superior en grootste gedeelte van de abdominopelvisholte, de holte tussen het diafragma en het bekken.

2. Heeft zelf geen bodem, omdat de holte continueert met de bekkenholte.

3. De meer superior gelegen organen worden beschermd door de ribbenkast (milt, lever, gedeelte van de nieren en buik), omdat de holte zich uitstrekt tot de 4e intercostaal ruimte.

4. Herbergt de meeste digestieve organen, een gedeelte van het urogenitale systeem (nieren en ureters) en de milt.

Voedsel komt door de mond en de farynx door de oesophagus in de maag, hier wordt het gemixt met maagsappen. De vertering vindt grotendeels plaats in de maag en in het duodenum. Peristaltiek, een serie van ringvormige contractiegolven, begint vanaf het midden van de maag en verplaatst de voedselbolus richting de pylorus. Via de pylorus komt de bolus in het duodenum, jejunum en ileum (samen de dunne darm). In het duodenum worden de sappen van de pancreas en de lever toegevoegd. Het laatste gedeelte van het ileum komt uit in het caecum. De dikke darm bestaat uit het caecum (met daaraan de appendix), colon (ascendens, transversum, descendens, sigmoïd), rectum en de anus. De meeste resorptie van water vindt plaats in het colon ascendens.

De ventrolateraal gelegen musculaire aponeurotische wanden van het abdomen reguleren de intra-abdominale druk en kunnen expansies opvangen voor voeding, zwangerschap, vet of ziekten. De posteriore wand bevat een laag peritoneum, ook wel serosa genoemd, dat verbonden is met de abdominale viscera. De buikwand bestaat uit huid en subcutaan weefsel. Van buiten naar binnen in de laterale buikwand: huid, camper fascia (vetlaag), scarpa fascia (membraneuze laag), m. obliquus externus, m. obliquus internus, m. transversus abdominis, endoabdominale fascia, extraperitoneaal vet en het pariëtale peritoneum. De anteriore buikwand bevat ook nog een verticale m. rectus abdominis. De buikwand wordt geïnnerveerd door spinale zenuwen, boven de navel door T7-T9, rond de navel door T10 en onder de navel T11-L1.

De bloedvoorziening komt vanuit de abdominale aorta, welke drie grote takken afscheidt: truncus coeliacus, a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior.

Het peritoneum is een glanzend, glad en transparant membraan. Het omlijnt de buik- en bekkenholte en bestaat uit twee lagen. Het pariëtale peritoneum ligt langs het interne oppervlak van de buikholte en het viscerale peritoneum, ligt om de organen en ingewanden. Beide lagen bestaan uit mesotheel, een laag van eenlagig kubisch epitheel.

De peritoneale holte ligt in de abdominale holte en is een potentiële ruimte tussen de twee lagen van peritoneum. Het bevat geen organen, maar wel dun laagje peritoneaal vloeistof, waardoor de ingewanden gemakkelijk kunnen bewegen, zonder wrijving. Ook zitten hierin leukocyten en antilichamen, tegen infecties. Lymfatische vezels absorberen de vloeistof. Bij mannen is de peritoneaalholte compleet gesloten. Bij vrouwen echter is er een opening via de tubae van de uterus, de uterusholte en de vagina. Dit is een potentiële route voor infecties.

De coeloomholte van het embryo is in eerste instantie bekleed met mesoderm, welke een peritoneale zak vormt. Het splanchnische mesoderm vormt het viscerale peritoneum en het somatische mesoderm vorm het pariëtale peritoneum. In deze peritoneale holte dringen de organen naar binnen (invaginatie). De maag en milt invagineren volledig en gaan intraperitoneaal liggen, om bijna volledig omgeven te worden door visceraal peritoneum. De nier invagineert maar deels en blijft retroperitoneaal, waardoor deze slechts aan de voorkant is bedekt met pariëtaal peritoneum. Organen zitten met hun zenuwen, bloed- en lymfebanen vast aan hun extraperitoneale oorsprong door middel van mesenterica. Ook na volledige invaginatie zitten organen nog altijd het met hun mesentericum bevestigd, met als gevolg dat een mesentericum van twee kanten bedekt is met peritoneum. Organen blijven ondanks deze verankering beweeglijk. Zo verkleeft het viscerale peritoneum van het colon ascendens en descendens met de pariëtale achterwand van de peritoneale holte en worden ze vervolgens secundair retroperitoneaal genoemd (van oorsprong intraperitoneaal). De vaten en zenuwen bevinden zich in de fusie van de peritonea van de colongedeelten.

De mesenterica zijn over het algemeen vernoemd naar het orgaan waar ze aan vastzitten (bijvoorbeeld mesoesofagus en mesogastricum), behalve bij het dunne darmpakket (het mesentericum). Een omentum is een dubbele laag of gevouwen stuk verkleefd peritoneum. Het omentum majus (groot) is vierlagig en hangt als een gordijn over de abdominale viscera vanaf de curvatura major van de maag en het duodenum naar beneden. Vervolgens gaat het met een vouw weer terug naar boven, om aan het colon transversum aan te hechten. Het omentum minus (klein) is tweelagig en verbindt de curvatura minor van de maag en het duodenum met de lever. Het omentum majus is afkomstig van het dorsale mesenterium en het omentum minus van het ventrale mesenterium.

Kliniek

In de maag en de oesophagus is een aantal mogelijke mankementen, dat in de volgende alinea’s besproken zal worden. De slokdarm draineert veneus op de vena porta. Als deze in een situatie van portale hypertensie overvuld is, kan het bloed niet weg en ontstaan er oesophagale varices (spataderen). Zuurbranden of reflux is een veelvoorkomende sensatie van een brandend gevoel in de borststreek. Dit is vaak een gevolg van het terugvloeien van voedsel of maagsap in de oesophagus. De pancreas kan de positie van de maag beïnvloeden. Als er vochtophoping is in de bursa omentalis kan de maag naar anterior gedrukt worden, maar in het geval van pancreatitis kan de maag juist ook vasthechten aan de ontstoken pancreas en daardoor naar posterior getrokken worden. Bij een hernia diaphragmatica komt er een gedeelte van de maag door de diaphragmaopening in het mediastinum terecht. De belangrijkste twee types zijn de paraoesophagica, waarbij een gedeelte –vaak de fundus - door het diaphragma gaat, maar de cardia in het abdomen blijft. Dit komt minder vaak voor en geeft meestal geen zuurbranden. Het andere type is het meer voorkomende ‘glijdende’ type, waarbij de abdominale oesophagus, cardia en fundus de thorax in komen. Dit geeft vaak wél zuurbranden.

De afsluiting van de maag kan zo sterk zijn dat voedsel de maag niet goed uit kan (pylorusspasme). Sommige baby’s, jongens vaker dan meisjes, hebben een congenitale stenose (aangeboren vernauwing) van de pylorus. Dit is het gevolg van een verdikking (pylorushypertrofie). Hierdoor kan de maag niet goed ledigen. Maagkanker is lastig weg te halen, vanwege de grote hoeveelheid lymfeknopen die bij de drainage betrokken is. Een maagcarcinoom kan soms bij palpatie gevoeld worden en wordt vastgesteld met gastroscopie. Bij deze techniek kan de laesie goed bekeken worden en kan er een biopsie genomen worden. Als overgegaan wordt tot maagresectie, gebeurt dat bijna nooit totaal, maar partieel. Vanwege de anastomosen van de arteriën rond de maag, is er bij de operatie vaak mogelijkheid tot het afklemmen van een vat, zonder dat adequate bloedvoorziening direct in het geding komt. Bij de operatie zullen ook alle omliggende lymfeklieren meegenomen worden.

Een peptische ulcus kan in de maag en in het duodenum voorkomen. Een ulcus (zweer) is enerzijds een gevolg van het zuur in de maag dat de eigen mucosabescherming verzwakt en anderzijds is het sterk geassocieerd met een infectie van de bacterie H. pylori. Zo’n zweer kan zowel ernstige bloedingen als peritonitis (vooral bij duodenale ulcera) geven. Beide zijn potentieel levensbedreigend en moeten dus behandeld worden. In ernstige gevallen kan overgegaan worden tot vagotomie, verwijdering van de nervus vagus. Deze parasympathische zenuw stimuleert immers spijsverteringsactiviteit en dus maagzuurproductie. Het liefst wordt daarbij zo weinig en zo specifiek mogelijk weggehaald.

Oesophagus

De belangrijkste ingewanden in de buikholte zijn het eindgedeelte van de oesophagus, de maag, de darmen, de milt, de pancreas, de lever, de galblaas, de nieren en de suprarenale klieren. De lever en de milt vullen de ruimte onder het diafragma, waardoor ze grotendeels beschermd zijn door de ribbenkast. Het omentum majus hangt er normaal gesproken als een schort voor. Eten gaat van de mond door de oesophagus naar de maag. Vanuit daaruit wordt het eten gekneed en vervoerd als het gevolg van peristaltiek naar de pylorum van de maag en het duodenum. In het duodenum worden stoffen toegevoegd uit de pancreas en galblaas. Vanuit daar gaat het eten naar de rest van de dunne darm (jejunum en ileum) om via het caecum over te gaan in de dikke darm. De dikke darm bestaat uit een appendix en een colon, van waaruit het eten via het rectum naar het anaalkanaal gaat en het lichaam verlaat. Tezamen wordt dit de tractus digestivus genoemd, wat voortkomt uit de embryologische voor-, midden- en einddarm. De arteriële vaatvoorziening vertrekt vanuit de abdominale aorta, die middels de truncus coeliacus, arteria mesenterica superior en arteria mesenterica inferior de organen van bloed voorziet. De veneuze afvoer vindt grotendeels plaats via de vena portae (poortader).

De oesophagus is een buis van de keel naar de maag. Het bevat circulaire (interne) en longitudinale (externe) spierlagen, waarvan het eerste gedeelte dwarsgestreept is, het laatste gedeelte glad en het middelste gedeelte gemengd. Constrictie vindt plaats bij de hals (de bovenste oesofageale sfincter/UES), in de thorax bij het overkruisen van de aortaboog en linker hoofdbronchus en als derde bij het passeren van het diafragma. De oesophagus gaat door het diafragma heen ter hoogte van wervel T10 en zit daar vast aan het ligamentum phrenico-oesophageale. Het abdominale gedeelte is maar heel klein, want de verbinding met de maag ligt ter hoogte van wervel T11. Het epitheel verandert nogal abrupt op deze overgang (Z-lijn). De abdominale oesophagus krijgt bloed uit de arteria gastrica sinistra (truncus coeliacus) en draineert op de poortader én de vena azygos. Innervatie gaat middels een oesophageale plexus en de lymfevaten draineren op de coeliacale lymfeknopen.

De maag

• Inferior oppervlak diafragma – ligamentum gastrofrenicum

• Milt – ligamentum gastrosplenicum

• Colon transversum – ligamentum gastrocolica

De maag is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de vertering. Maagsap zet voedsel om in het semi-vloeibare chyme. De positie van de maag varieert zelfs binnen individuen als gevolg van ademhaling en mate van vulling (met een capaciteit van twee tot drie liter). De maag bestaat uit vier onderdelen. De cardia is de entree van de maag, de fundus ligt tegen het linkergedeelte van het diaphragma aan, het corpus is het grootste gedeelte van de maag en de pylorus vormt de uitgang. De pylorus bestaat uit het wijde antrum en het smallere pylorische kanaal, plus de pylorische sfincter die de maaglediging doseert. De maag heeft twee krommingen, de curvatura minor (boven) en de curvatura major (onder). De maagwand is bekleed met een slijmerige licht-basische laag ter bescherming van het maagweefsel tegen het zuur. Bij samentrekking zijn er longitudinale groeven in de maagwand die rugae worden genoemd, welke voornamelijk richting de pylorus en op de curvatura major zitten. Bij slikken wordt er een tijdelijke groeve gevormd die het gastrische kanaal genoemd wordt.

De maag is bijna geheel omgeven door peritoneum, afgezien van een klein stukje rond de cardia en de plekken waar de bloedvaten langs de maag lopen. Het omentum minus loopt vanaf de lever tot aan de curvatura minor. Het omentum majus hangt vanaf de curvatura major over de organen. De voorkant van de maag ligt tegen de buikwand, het diafragma en de linker lobus van de lever aan. De achterkant van de maag is tevens de voorste grens van de bursa omentalis, de pancreas ligt ook tegen de achterkant van de maag. De maag rust, in staande positie, op het ‘bed’ van de maag. Dit wordt gevormd door het diafragma, de milt, de linkernier, linker suprarenale klier, de pancreas en het colon transversum.

De arteriële bloedvoorziening van de maag is divers. De curvatura minor krijgt voornamelijk bloed van de linker en rechter arteria gastrica (truncus coeliacus), de curvatura major van de linker en rechter arteria gastro-omentalis (truncus coeliacus, via de a. splenica) en de fundus krijgt het bloed van de korte en de achterste arteria gastrica (truncus coeliacus, via de arteria splenica). De veneuze afvoer komt uit in de vena portae. Het lymfevocht wordt afgevoerd naar de gastrische en gastro-omentale lymfeknopen, om vervolgens in de coeliacale lymfeknopen te ledigen. De maag wordt parasympathisch geïnnerveerd door de nervus vagus (CN X). De linkertak van de nervus vagus innerveert de anterieure vagale truncus, de rechtertak innerveert de posterieure vagale truncus. Deze levert ook een zenuwtak naar truncus coeliacus (arterie!), die plexus coeliacus heet. De sympathische innervatie komt vanuit wervelniveau T6-T9 en loopt door deze plexus heen naar de nervus splanchnicus major om uit te monden in verschillende plexussen.

Pijn gaat via andere zenuwen en kent verschillende vormen. Orgaanpijn (bijvoorbeeld bij de maag) kan variëren van mild tot ernstig, maar is altijd lastig te lokaliseren. Deze ‘referred pain’ is pijn in een groter gebied. De afferente zenuwbanen van het orgaan komen met de sensitieve zenuwen van het hele ‘dermatoom’ (sensitief gebied van een ruggenmergsegment) samen en daardoor is voor het lichaam niet precies te onderscheiden waar de pijn oorspronkelijk vandaan komt. Somatische pijn daarentegen, is juist heel precies aan te geven met één vinger. Bij een geperforeerde appendicitis kan het omliggende pariëtale peritoneum ook aangedaan raken, wat het extreem gevoelig maakt. Het indrukken met een vinger, om vervolgens los te laten (loslaatpijn) is dan ontzettend pijnlijk.

De milt

De milt ligt aan de voorkant tegen de maag en mediaal tegen de linkernier aan. Het feit dat de milt onder de ribben ligt, lijkt te betekenen dat de nier beschermd is. Bij ribfracturen kan dit echter juist averechts werken. De achterste en onderste grens zijn afgerond, waar de voorste en bovenste grens een grilliger oppervlak hebben. Dit is, in het zeldzame geval dat een milt dermate vergroot is dat hij palpabel is, voelbaar bij inademing. Het fibreuze kapsel is het dikst bij het hilum, de trabeculae (dunne fibreuze banden) liggen tegen de bloedvaten aan die het bloed naar de pulp van de milt brengen. De milt is met de maag verbonden door het ligamentum gastrosplenicum en met de nier door het ligamentum splenorenale. Arteriële bloedtoevoer komt uit de arteria splenica (truncus coeliacus), die zich in minstens vier takken opdeelt voordat de milt binnengetreden wordt. De milt is in vasculaire segmenten opgedeeld. Veneuze afvoer gaat via de vena splenica, die samenvloeit met de vena mesenterica inferior, alvorens met de vena mesenterica superior samen te gaan en in de vena porta te eindigen. Lymfevocht gaat via de pancreaticosplenische lymfeknopen naar de coeliacale lymfeknopen. Zenuwen komen uit de plexus coeliacus.

De darmen

Het mesoduodenum is grotendeels gefuseerd met de achterwand, maar kan in geval van operatie nog wel losgehaald worden zonder bloedvoorziening van de (primaire!) retroperitoneale organen, zoals de nieren, te beschadigen. In het duodenum zitten een paraduodenale plica en fossa die bekneld kunnen raken (paraduodenale hernia). De voor-, midden- en einddarm hebben, naast hun eigen bloedvoorziening, ook elk hun eigen innervatie. Dus in het geval van pijn, hebben de organen van verschillende groepen ook een verschillende uitstraling van die pijn.

Kijk ook nog eens goed naar de afbeeldingen van de embryologische draaiing van de middendarm! De middendarm draait 270 graden rond de arteria mesenterica superior. Als er een stuk darm door een chirurgische wond komt, is het lastig de richting van de darm te ontdekken. Dit kan gedaan worden door te kijken naar de wortel. Bij occlusie (verstopping) van een bloedvat kan er ischemie (zuurstoftekort in het weefsel) optreden en als gevolg daarvan (paralytische) ileus. Dit is een pijnlijke en gevaarlijke situatie. Een divertikel van het ileum (ook wel Meckels divertikel) is een aangeboren afwijking die bij één tot twee procent van de bevolking voorkomt. Het is een zakvormige uitstulping van de darm, die vrij hangt (74%) of vastzit aan de umbilicus (24%) en kan naast darmweefsel andere types (zoals maag- en pancreasweefsel) bevatten.

Aan het begin van de ontwikkeling is de darm even lang als het ontwikkelende lichaam. Later groeit het echter extreem snel, om het grote absorptieoppervlak te vormen, wat nodig is om alle voedingsstoffen op te nemen. Aan het eind van de 10e week van de ontwikkeling is de darm veel groter dan het lichaam. Om deze groei mogelijk te kunnen maken, moet de darm vrij liggen van het lichaam en tegelijkertijd wel de bloedvoorziening behouden. Dit kan door de ontwikkeling van een holte in het lichaam, waarin de opgevouwen darm kan groeien in een redelijk compacte ruimte.

De peritoneaalholte heeft een ingewikkelde vorm. Het biedt onderdak aan een grote lengte aan darmen, waarvan het meeste met peritoneum bedekt is. De viscerale en pariëtale kant van het peritoneum moeten continu zijn, om de noodzakelijke neurovasculaire structuren van het lichaam naar de organen te garanderen. Hoewel het volume van de buikholte een fractie is van het lichaamsvolume, heeft het peritoneum een veel groter oppervlak dan de huid. Daarom is het heel erg gevouwen en geplooid.

Het mesenterium is een dubbele laag van peritoneum die ontstaat als gevolg van de invaginatie van het peritoneum door een orgaan. Het zorgt voor de neurovasculaire connectie tussen het lichaam en het orgaan, meestal vanaf de posteriore buikwand.

Een omentum is een dubbele laag gevouwen peritoneum dat vanaf de maag en het duodenum naar andere organen in de buikholte loopt.

• Omentum majus: het grote omentum, heeft een prominente plek in de buik. Het is een vierlaagse peritoneale plooi, die vanaf de grote curvatuur van de maag naar beneden hangt. De andere kant zit vast aan de anterior colon transversum.

• Omentum minus: het kleine omentum, een heel stuk kleiner, dubbellaags. Het verbindt de kleine curvatuur van de maag aan het proximale gedeelte van het duodenum en de lever.

Een peritoneaal ligament bestaat uit een dubbele laag peritoneum dat een orgaan aan een ander orgaan verbindt.

De dunne darm bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum en neemt vooral voedingsstoffen op uit de darminhoud. De dunne darm loopt van de pylorus tot aan het punt waar het ileum in het caecum overgaat, de ileocoecale overgang. Het gedeelte vanaf de pylorus tot aan het jejunum heet het duodenum. Het duodenum is onderverdeeld in vier verschillende onderdelen. Het proximale gedeelte dat direct grenst aan de pylorus, de ampulla, ligt intraperitoneaal en is dus vrij bewegelijk, bovendien heeft dit gedeelte een mesentericum. De overige 3 (distale) centimeter van het bovenste gedeelte en de rest van het duodenum liggen juist retroperitoneaal en hebben ook geen mesentericum. Aan de ampulla zit het ligamentum hepatoduodenale (onderdeel van het omentum minus) bevestigd aan de bovenkant, aan de onderkant zit het omentum majus.

Net als de rest van het duodenum, ligt het afdalende gedeelte retroperitoneaal en maakt een bocht om het caput (kop) van de pancreas (die verder uit een collum, corpus en cauda bestaat). In dit stuk duodenum monden de galgang en de pancreaskanalen uit, die bij de meeste mensen een gezamenlijke ampulla hepatopancreatica vormen. Deze mondt meestal posteriomediaal uit in de papilla duodeni major (ook wel papil van Vater). Het onderste (of horizontale) gedeelte gaat vervolgens naar links onder de kop van de pancreas door en wordt overkruist door de arteria mesenterica superior. Het opstijgende gedeelte loopt langs de aorta naar boven tot de ondergrens van het corpus van de pancreas, om vervolgens naar anterior te bewegen. Daar gaat het duodenum via de flexura duodenojejunalis over in het jejunum, waarbij deze wordt ondersteund door een spier die het ligament van Treitz heet. Deze spier kan de hoek van deze flexura bepalen door de mate van samentrekking.

De bloedvoorziening van het duodenum gaat via twee grote vaten, die een overgang in het duodenum markeren. Het proximale deel hiervan begint tussen de entree van de galgang en eindigt bij de overgang tussen het afdalende en het onderste gedeelte van het duodenum. Dit stuk (in de embryologie de voordarm) krijgt bloed uit de truncus coeliacus via de arteria gastroduodenale. Het gedeelte na deze overgang krijgt bloed uit de arteria mesenterica superior. Embryologisch gezien begint hier de middendarm. De venen volgen de arteriën en draineren in de vena porta. De lymfebanen lopen ook met de arteriën mee en eindigen zowel in lymfeknopen van de truncus coeliacus als in die van de arteria mesenterica superior. De zenuwbanen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici.

Het tweede gedeelte van de dunne darm, het jejunum, volgt op het duodenum op de plek waar de dunne darm de peritoneaalholte weer binnentreedt. Op het jejunum volgt het ileum, dat loopt tot aan de ileocoecale overgang. Het jejunum en het ileum zijn samen zo’n zes tot zeven meter lang, waarvan het ileum zo’n drievijfde deel op zich neemt. De buik kan verdeeld worden in vier kwadranten, waarbij het jejunum voornamelijk in het kwadrant linksboven en het ileum vooral in het kwadrant rechtsonder ligt. Er is geen scherpe overgang tussen het jejunum en het ileum, maar er zijn wel degelijk verschillen. Zo is de wand van het jejunum dikker en sterker geplooid dan die van het ileum; het terminale ileum heeft zelfs helemaal geen plooien. Ook heeft het jejunum een grotere vaatkrans, is het sterker doorbloed en zijn er minder lymfeknopen dan in het ileum.

Het (darm)mesentericum heeft de wortel lopen vanaf de duodenojejunale overgang (net links van L2) tot aan de ileocoecale overgang (het rechter sacroiliacale gewricht). De bloedvoorziening gaat via de arteria mesenterica superior en diens jejunale en ileale arteriën. De arteria mesenterica superior ontspringt uit de aorta ter hoogte van L1, ongeveer één centimeter onder de truncus coeliacus. De arteriën van de arteria mesenterica superior vormen arteriële lussen en bogen (arcaden), die overgaan in rechte arteriën (de vasa recta). De vena mesenterica superior eindigt achter het collum (nek) van de pancreas om daar samen te gaan met de vena splenica en vervolgens in de vena porta uit te komen. Het veneuze bloed van het jejunum en het ileum draineert in deze vena mesenterica superior. Het lymfesysteem van de dunne darm is uitgebreid. Zo zitten er in de darmmucosa speciale villi die vet absorberen uit het eten en interactie met het lymfesysteem aangaan.

In het mesentericum gaat het lymfevocht langs drie groepen lymfeknopen: de juxta-intestinale die zicht dicht bij de darmwand bevinden, de mesenterische die zich tussen de arteriële arcaden bevinden en centrale van de arteria mesenterica superior. De lymfevaten van het mesentericum draineren alle op de lymfeknopen van de mesenterica superior en die van het terminale ileum op ileocolische lymfeknopen. Het zenuwnetwerk omgeeft de arteria mesenterica superior in een peri-arteriële zenuwplexus. De sympathische zenuwen ontspringen aan wervels T8-T10 en hun presynaptische vezels lopen via de ganglia van de coeliacus en de mesenterica superior. Sympathische zenuwen remmen de darmactiviteit. Evolutionair gezien is dit te verklaren door het feit dat in een ‘fight or flight’-situatie; de darmactiviteit minder prioriteit heeft en dus tijdelijk naar beneden geschroefd wordt. De parasympathische zenuwen komen van de achterste vagale truncus, wiens presynaptische vezels overgaan in postsynapsen in de myenterische plexus (ook wel plexus van Auerbach) en submucosale plexus (ook wel plexus van Meissner). De parasympathische zenuwen bevinden zich dus in de darmwand, waar ze de darmactiviteit (peristaltiek en secretie) verhogen. De dunne darm heeft ook sensitiviteit, niet voor snijwonden of verbranding, maar wel voor kolieken, die men als een vorm van kramp kan beschouwen.

De dikke darm neemt water op uit chyme, waardoor deze massa vaster wordt. De dikke darm bestaat uit het caecum, de appendix, het opstijgende gedeelte (colon ascendens), het transversale gedeelte (colon transversum), het afdalende gedeelte (colon descendens), het sigmoïd, het rectum en het anaalkanaal. De dikke darm verschilt van de dunne darm, zo heeft de dikke darm vettige aanhangsels (omentale appendices). Tevens heeft de dikke darm drie types teniae colli (longitudinale banden). Dat zijn de mesocolische teniae (die aan het colon transversum en het colon sigmoideum zitten), de omentale teniae (die aan de omentale appendices zitten) en teniae libera (vrije teniae). Deze teniae beginnen bij de appendix en lopen uiteen om vervolgens weer samen te komen bij het begin van het rectum. Daarnaast heeft de dikke darm zakvormige stukken (haustra), als gevolg van het feit dat de teniae korter zijn dan de darm zelf, waardoor de darm gaat plooien. De diameter van de dikke darm is groter dan die van de dunne darm.

Het caecum volgt op het ileum en is een stuk darm van ongeveer 7,5 centimeter lang én breed. Het caecum ligt meestal in de iliacale fossa (rechtsonder), maar kan een afwijkende ligging hebben. Het ileum mondt uit in het caecum in de ileal orifice (opening) en doet dat tussen de ileocolische ‘lippen’, die op hun beurt de frenula van de ileale opening vormen. De opening heeft geen goed ontwikkelde circulaire spier die de afsluiting reguleert. Door de spanning op de darmwand is er echter meestal wel spanning op de overgang, die in het caecum zichtbaar is als papilla ilealis.

Aan het caecum zit de appendix vermiformis vast. Het is een blind stuk darm dat verder nergens op aansluit en heeft een grote hoeveelheid lymfoïd weefsel. De appendix heeft zijn eigen stuk mesentericum, dat mesoappendix wordt genoemd. Dit stuk mesentericum ontspringt uit het mesentericum dat vastzit aan het terminale ileum. De appendix ligt vaak achter het caecum, maar komt ook regelmatig in andere posities voor. De arteriële bloedvoorziening van het caecum komt uit de arteria ileocolica, wat de laatste tak van de arteria mesenterica superior is. De arteria appendicularis komt ook uit deze arteria ileocolica. Het bloed van beide draineert op de vena ileocolica, die op zijn beurt weer in de vena mesenterica superior draineert. De lymfen draineren op de ileocolische lymfeknopen, die op hun beurt weer op de lymfeknopen van de mesenterica superior draineren. Innervatie verloopt vanuit de plexus mesenterica superior, die de sympathische takken vanuit laag thoracaal ontvangt en de parasympathische takken van de nervus vagus.

Als de appendix achter het caecum ligt, wijst die vaak naar boven. De positie kan nogal verschillen, maar de basis van de appendix ligt vaak ter hoogte van het punt van Mc Burney (een punt op de externe buikwand dat onder andere een markeerpunt is omdat daar bij appendicitis vrij vaak de ernstigste loslaatpijn gevoeld kan worden). Ontsteking van de appendix (appendicitis) is een veelvoorkomende oorzaak van ernstige acute pijn in de buik. Het lumen van de appendix raakt afgesloten en door de verstopping komt er een ontsteking. Dit kan leiden tot trombose (vorming van een bloedprop). Bij perforatie (opengebarsten appendix) kan er peritonitis ontstaan. Dit geeft verhoogde pijn, misselijkheid, défense musculaire (verstijving van de buikspieren) en het psoasfenomeen (pijn bij het omhoog trekken van het dijbeen).

Colon

Overgegaan kan worden tot verwijdering van de appendix (appendectomie), wat laparoscopisch of door middel van incisie gedaan kan worden. Bij een laparoscopie wordt de buik met CO2-gas opgeblazen en wordt door drie openingen de camera en overige instrumentaria naar binnen gebracht. De appendix ligt niet altijd hetzelfde, maar meestal wel rechtsonder in de buik. Situaties waarin de appendix in een ander kwadrant ligt, zijn zeldzaam. Als het eerste gedeelte van het colon ascendens los ligt, wat bij elf procent van de mensen het geval is, is het overmatig beweeglijk. Het kan draaien en zo een volvolus, een obstructie als gevolg van draaiing, vormen. Dit kan behandeld worden met een cecopexie, waarbij een tenia gebruikt wordt om het colon vast te zetten aan de buikwand. Bij de chronische darmziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn kan het colon ernstig ontstoken zijn. Daarop kan eventueel besloten worden tot verwijdering van het colon (colectomie), al dan niet partieel. Bij volledige verwijdering van het colon wordt er een stoma op het ileum gezet (ileostoma), maar bij gedeeltelijke resectie kan er ook een stoma op meer proximale delen aangesloten worden.

Bij een coloscopie kan de binnenkant van het rectum en de dikke darm worden bekeken. Ook kunnen er, net als bij een gastroscopie, instrumenten door de scoop gevoerd worden, waardoorn er bij coloscopie ook mogelijkheid is tot het nemen van biopten en het verwijderen van eventuele poliepen. Diverticulose is een aandoening waar bij er overmatig veel uitstulpingen van de darm (divertikels) aanwezig zijn. Deze komen voornamelijk voor in het sigmoïd en kunnen gemakkelijk ontsteken (diverticulitis) en klachten geven. Het colon sigmoideum kan ook in een volvolus geraken, met constipatie en mogelijk ischemie als gevolg. Feces kan hierdoor vast komen te zitten en in ernstige gevallen kan er zelfs necrose (weefselsterfte) optreden.

Het colon bestaat uit vier gedeeltes, respectievelijk het colon ascendens, het colon transversum, het colon descendens en het colon sigmoideum en omcirkelt de dunne darm. Het colon ascendens loopt aan de rechterkant van de buik en ligt secundair retroperitoneaal. Het heeft een kort mesentericum en dus weinig bewegingsruimte, maar heeft wel een paracolisch kanaal. Het opstijgende deel buigt bij de flexura coli dextra (of flexura hepatica) naar links af. Deze flexura ligt ter hoogte van de 9e en 10e rib en wordt overlapt door het onderste gedeelte van de lever. Het is smaller dan het caecum en wordt anterolateraal gescheiden van de buikwand doordat het omentum majus erover heen hangt. De bloedvoorziening vind plaats vanuit de arteria ileocolica, de arteria colica dextra en de rechtertak van de arteria colica media. Deze arteriën vormen anastomoses met elkaar tot een continu arterieel kanaal. Dit continue kanaal wordt overigens door de arteria colica sinistra en de arterie van het sigmoïd voortgezet, doordat deze hiermee ook weer anastomoses vormen. Dit heeft als resultaat dat er een arterie is die volledig rondloopt langs het colon; de arteria marginalis coli (of arteria juxtacolica). De veneuze afvoer gaat middels de vena ileocolica en de vena colica dextra naar de vena mesenterica superior. De afvoer van lymfevocht vloeit eerst naar de epicolische en paracolische lymfeknopen, om van daar naar de ileocolische en de rechter colische lymfeknopen te gaan en tot slot naar de lymfeknopen van het mesenterica superior te gaan. Innervatie (efferent en afferent) verloopt vanuit de plexus mesenterica superior.

Het colon transversum is het langste en tevens meeste beweeglijke gedeelte dikke darm. Het loopt van de flexura coli dextra tot aan de flexura coli sinistra (ook wel flexura splenica), waar hij naar beneden loopt en overgaat in het afdalende gedeelte. De flexura coli sinistra ligt meestal iets hoger, is iets scherper en minder beweeglijk dan de flexura coli dextra. Deze flexura is aan het diaphragma opgehangen middels het ligamentum phrenicocolicum en ligt iets voor de onderpool van de linkernier. Het colon transversum en diens mesentericum, het mesocolon transversum , hangt meestal iets naar beneden. De wortel van dit mesocolon ligt langs de onderkant van de pancreas. De arteriële bloedvoorziening komt vooral vanuit de arteria colica media, maar vanwege de anastomosen kan er ook bloed uit de arteria colica dextra en sinistra komen. De veneuze afvoer gaat via de vena mesenterica superior en de afvoer van lymfevocht gaat eerst naar de middelste colische lymfeknopen om vanaf daar naar de lymfeknopen van de mesenterica superior te gaan. Innervatie, zowel efferent als afferent, gaat via de plexus mesenterica superior.

Het colon descendens loopt vanaf de flexura coli sinistra naar beneden tot de overgang met het colon sigmoideum. Het afdalende gedeelte ligt, net als het opstijgende, secundair retroperitoneaal, heeft tevens een kort mesentericum en ook een paracolisch kanaal. Het afdalende gedeelte loopt over in het colon sigmoideum, dat een S-vorm heeft (sigmoïd is vernoemd naar de sigma, de Griekse letter ‘S’). Ter hoogte van wervel S3 zit de overgang tussen het sigmoïd en het rectum; de verbinding rectosigmoid. Zoals eerder genoemd, komen de teniae hier samen. Het sigmoïd heeft een lang mesentericum, dus kan behoorlijk vrij bewegen. De wortel van het mesocolon sigmoideum heeft een V-vorm en loopt onder andere over de linker ureter heen. De omentale appendices van het sigmoïd zijn erg uitgebreid. De arteriële bloedvoorziening van het colon descendens en sigmoideum komt van de arteria colica sinistra en de arteria sigmoidea, beide aftakkingen van de a. mesenterica inferior.

Dit markeert een nieuwe overgang; die van de middendarm (a. mesenterica superior) naar de einddarm (a. mesenterica inferior). De middendarm eindigt bij de flexura coli sinistra en de einddarm begint vanaf deze flexura. Een deel van de a. sigmoidea anastomoseert ook met de a. marginalis. De veneuze afvoer gaat middels de v. mesenterica inferior, die via de v. splenica in de vena porta uitkomt. De lymfebanen draineren op de lymfeknopen van de mesenterica inferior, hoewel lymfevocht van rond de flexura coli sinistra ook in de lymfeknopen van de mesenterica superior kan komen. De innervatie verloopt wat ingewikkelder. Proximaal van de flexura lopen de sympathische en parasympathische zenuwen samen en distaal van de flexura zijn ze verschillend. De sympathische zenuwen komen van de nervus splanchnicus, de plexus van het mesenterica superior én de plexus van de mesenterica inferior. De parasympathische zenuwen komen van de onderste pelvische plexus (die gaan niet met de bloedvaten mee!). De afferente (dus sensorische) zenuwbanen die proximaal van de flexura zitten, gaan naar de thoracolumbale wervels. Degene die distaal van de flexura zitten gaan naar wervelniveau S2-S4.

Het rectum loopt van het sigmoïd tot aan de anus. Deze twee liggen in het kleine bekken en worden verderop besproken.

Alvleesklier

Aan het caecum zit posterior een wormvormig aanhangsel, de appendix. Wanneer dit gedeelte ontstoken raakt, spreekt men van een appendicitis. Dit is vaak de oorzaak van een ‘acute buik’, wat plotselinge hevige buikpijn is. Er is sprake van loslaatpijn over het punt van McBurney (2/3 op de lijn bekken – navel).

De hepatische poortader is het grootste vat van het portale veneuze systeem. De poortader ligt anterior van de vena cava inferior en posterior van de nek van de pancreas. Het is een groot vat, echter is het maar 6-7 cm lang. Wanneer het de porta hepatis nadert, deelt het zich in linker en rechtertakken. De poortader verzamelt bloed dat arm is aan zuurstof, maar rijk aan nutriënten die opgenomen worden uit het abdominale gedeelte van de darmen, maar ook de galblaas, pancreas en milt, en brengt het naar de lever.

Portale-systemische anastomosen, waarbij het portale veneuze systeem communiceert met het systemische veneuze systeem, worden gevormd in de submucosa van de inferior oesophagus, in de submucosa van het anale kanaal, in de paraumbilicale regio en aan de posterior kant van de secundaire retroperitoneale organen. Wanneer de portale circulatie door de lever verhinderd is door leverziekte of bijvoorbeeld een tumor, kan bloed nog steeds naar de rechterkant van het hart door deze collaterale routes. Deze routes zijn mogelijk doordat de poortaders en aftakkingen geen kleppen hebben, dus bloed kan terugstromen. Echter is het volume bloed dat door de collateralen moet te groot, waardoor het risico bestaat op varices (abnormaal uitgerekte venen, aambeien bij de anus).

Kanker in de kop van de pancreas zorgt voor de meeste gevallen van extrahepatische obstructie van de galgangen. Pancreaskopkanker zorgt vaak voor verdrukking van de galgang of de ampulla (de uitmonding in het duodenum). Dit zorgt voor obstructie, waardoor de galblaas vergroot en geelzucht ontstaat. Deze mensen met kanker hebben vaak erge pijn in hun rug. Vaak is er een vroeg stadium al sprake van uitzaaiingen naar de lever, via de poortader. Resectie van pancreaskopkanker is dus vaak zinloos.

Het diafragma is de grootste ademhalingsspier die de thorax en abdomen van elkaar scheidt. Het diafragma invagineert de thoraxholte en vormt een centraal tendon. De rechterkant is hoger, ongeveer tot het niveau van de tepel, hierin ligt de lever. Het centrale gedeelte wordt een beetje naar beneden geduwd door het hart. In een neutrale ademhalingspositie, ligt het centrale gedeelte ter hoogte van T8-T9 en de onderkant van het sternum. De n. phrenicus zorgt voor depressie van het diafragma en duwt daarbij de buikorganen naar beneden. Het diafragma wordt geperforeerd door de vena cava inferior en de n. phrenicus ter hoogte van wervel T8. Ter hoogte van wervel T10 is er nog een hiatus voor de oesophagus. De aorta descendens en de ductus thoracicus passeren ter hoogte van wervel T12. Het diafragma wordt gevasculariseerd door de a. phrenicus superior en inferior. De perifere gedeelten van het diafragma ontvangen sensorische informatie via de lage subcostale en intercostale zenuwen.

Pancreas

De pancreas behoort tot de klieren die assisteren bij de vertering. Het is een langwerpig orgaan dat secundair retroperitoneaal ligt en horizontaal over de wervels L1 en L2 heen kruist. De pancreas ligt achter de maag met rechts het duodenum, links de milt en aan de voorkant het colon transversum. De pancreas heeft enerzijds een exocriene productie van pancreassap, die in het duodenum uitkomt en bij de vertering helpt. Daarnaast vindt endocriene productie plaats van glucagon en insuline, die in het bloed komen en de suikerspiegel beïnvloeden. De pancreas is in vier delen op te delen, namelijk caput, collum, corpus en cauda.

De kop (caput) heeft een C-vorm en ligt rondom verbonden met het duodenum. Het processus uncinatus is een uitstekend gedeelte aan de onderste grens dat tegen de arteria mesenterica superior aanligt. De kop rust op de vena cava inferior, de arteria renalis dextra, de vena renalis dextra en de vena renalis sinistra. De galgang loopt door een groeve in de kop van de pancreas.

De nek (collum) is kort en ligt over de arteria en vena mesenterica superior heen, aan de achterkant komt hiertegen aan ook de vena mesenterica inferior samen met de vena splenica. De voorkant ligt tegen de pylorus van de maag aan. Het lichaam (corpus) loopt verder vanuit de nek en overkruist de aorta en de L2-wervel. De voorkant ligt onderin de bursa omentalis, de achterkant ligt tegen de aorta en linkernier aan. De staart (cauda) is tamelijk beweeglijk en ligt tegen de linkernier, milt en flexura coli sinistra aan.

De grote ductus pancreaticus begint in de staart en loopt door de pancreas naar de kop. Daar ligt hij dicht tegen de galgang aan, waar hij meestal mee samen gaat om de ampulla hepatopancreatica te vormen. Deze komt uit in de papilla duodeni major (papil van Vater), maar in 25 procent van de gevallen komen deze twee buizen apart in het duodenum uit. De sfincters van de ductus pancreaticus, de galgang en de sphincter hepatopancreatica (van Oddi) zijn allemaal van glad spierweefsel, die de flow in het duodenum bepalen. De ductus pancreaticus accessorius komt uit in de papilla duodeni minor, maar in sommige gevallen stroomt hier meer pancreassap doorheen dan door de papilla duodeni major. De bloedvoorziening is erg uitgebreid en bestaat wel uit tien arteriën die uit de gastroduodenale arteriën en de arteria mesenterica superior komen. De veneuze drainage is ook uitgebreid en komt uit op de vena porta. De meeste lymfen draineren in de pancreaticosplenische lymfeknopen, langs de arteria splenica. De zenuwen komen van de nervus vagus (CN X) en de nervi splanchnici. Ze lopen via de plexus coeliacus en de plexus mesenterica superior. De zenuwen reiken tot aan de secretoire gedeeltes in de pancreas en hebben hier invloed op. Overigens wordt de secretoire werking vooral door hormonen bepaald.

De lever

• Anterior abdominale wand – ligamentum falciforme

• Maag – ligamentum hepatogastricum

• Duodenum – hepatoduodenale ligamentum

De lever is de grootste klier van het lichaam en na de huid het grootste orgaan. Via het portale systeem komen alle voedingsstoffen (behalve vet) in de lever, waar ze bewerkt worden. Bovendien is de lever een opslagplaats voor glycogeen en scheidt de lever gal af. Gal is een vloeistof die vet emulgeert en zo bijdraagt aan de vertering van vet. De gal wordt afgevoerd middels de galgang (ductus hepaticus) en kan tussen maaltijden door worden opgeslagen in de galblaas.

De lever ligt rechtsboven in de buik, wordt beschermd door de ribbenkast en het diaphragma en beweegt mee bij ademhaling. Het oppervlak van de lever dat tegen het diaphragma aanligt is gebold. De rest is plat met onderaan een scherpe grens. Tussen het diaphragmatische oppervlak van de lever en het diaphragma bevindt zich het recessus subphrenicus. Deze groeve wordt opgedeeld in een linker- en rechtergedeelte door het ligamentum falciforme. De ruimte tussen het colon en de lever heet de subhepatische ruimte, die naar boven en achter doorloopt en tussen de nier en de lever recessus hepatorenalis genoemd wordt. Het diaphragmatische gedeelte van de lever is bijna helemaal bedekt met visceraal peritoneum, behalve de ‘bare area’ (kale plek) op de achterkant, die direct tegen het diaphragma aanligt. Daar zit het ligamentum coronaria aan vast, waarvan de achterste laag de bare area markeert met het ligamentum triangulare dextra. De voorste laag loopt juist naar links en vormt het ligamentum triangulare sinistra. De vena cava inferior heeft een groeve in de bare area.

Het viscerale oppervlak is bedekt met peritoneum, behalve bij de fossa van de galblaas en de porta hepatis (een transversale fissura waar veel vaten lopen). Er zijn ook twee sagittale fissurae, die halverwege door de porta hepatis worden verbonden en zo tezamen een H-vorm hebben. De fissura sagittalis dextra is de groeve voor de vena cava en de galblaas. De fissura sagittalis sinistra (fissura umbilicalis) heeft een groeve aan de voorkant en aan de achterkant. Aan de voorkant zit het ligamentum rotundum (of ligamentum teres hepatis); een overblijfsel van de vena umbilicalis (voor de foetale zuurstoftoevoer). De achterkant is het ligamentum venosum, wat het foetale overblijfsel is van de ductus venosus (voor de afvoer van foetale bloed). In het omentum minus bevindt zich de portale triade (galgang, arteria hepatica en vena porta). Het ligamentum hepatoduodenale loopt van de porta hepatis naar het duodenum. Het ligamentum hepatogastricum loopt vanaf de achterste fissura sagittalis sinistra naar de maag. Naast de fissuren ligt de lever ook nog tegen de maag, het duodenum, het omentum minus, de galblaas, de flexura coli dextra, het colon transversum, de rechternier en suprarenale klier.

Anatomisch gezien is de lever in vier delen op te delen. De fissura sagittalis sinistra deelt de lever op in een groot rechterdeel en een klein linkerdeel. Samen met de fissura sagittalis dextra en de porta hepatis worden de vier segmenten gevormd: de rechterlobus en de linkerlobus, met in het midden de lobus quadratus en de lobus caudatus. De quadratus is de onderste en de caudatus (tegenovergesteld van wat men zou verwachten) is de bovenste.

Functioneel gezien ligt het anders. Hoewel de rechterkant iets groter is dan de linker, is dat verschil lang niet zo groot als bij de anatomische verdeling. Deze delen staan eigenlijk volledig apart van elkaar, want ze ontvangen hun eigen leverarterie, eigen poortader en draineren op een aparte galbuis. Overigens is de lobus caudatus een soort derde eenheid, want deze ontvangt vaten van beide kanten. De lever kan nog verdeeld worden in vier divisies en vervolgens in acht segmenten. De lever wordt functioneel in een linker- en rechterdeel gesplitst door de hoofd-fissura (hier loopt de portale triade). De linker- en rechterdelen worden elk in een mediaal en lateraal deel gesplitst door verticale fissurae. De twee rechterdelen worden horizontaal gesplitst tot vier delen. Het meest linkerdeel wordt ook horizontaal gesplitst. Het links-mediale deel is één geheel. Deze delen worden met de klok mee Romeins genummerd (II-VIII), waarbij linksboven wordt begonnen. De lobus caudatus is een eigen eenheid, met nummer I. Per individu kan de vorm en grootte van deze segmenten nogal verschillen.

De bloedvoorziening van de lever is duaal. Er komt zowel bloed van de vena porta (75%) als van de arteria hepatica (25%). Het portale bloed bevat relatief veel zuurstof en loopt door het leverparenchym. Het arteriële bloed loopt vooral naar de niet-parenchymale structuren. De vena porta komt uit de vena splenica en de vena mesenterica superior. De arteria hepatica heeft zijn oorsprong in de truncus coeliacus, waaruit de arteria hepatica communis ontspringt. Vanaf het afsplitsten van de arteria gastroduodenalis heet deze de arteria hepatica propria. Wanneer de arterie en de vena porta samen rond de porta hepatis zijn, splitsen ze in de rechter- en linkertak. De venen van de lever komen vanuit de verschillende segmenten en draineren op de vena cava inferior, die langs de ‘bare area’ van de lever loopt. Hier hangt de lever zich tevens aan op. Er komt een grote hoeveelheid lymfevocht uit de lever. Het meeste daarvan wordt diep in de lever gevormd in de ruimtes om de sinussen (werkzame levereenheden) heen en dit draineert allemaal in de intralobulaire portale triaden. Oppervlakkig lymfevocht van de voorkant gaat naar de porta hepatica, dat van de achterkant naar de phrenische lymfeknopen loopt. De zenuwbanen komen vanuit de plexus hepatica, die op zijn beurt weer uit de plexus coeliacus komt. De sympathische vezels komen uit de plexus coeliacus en de parasympathische vezels uit de nervus vagus.

De galgangen transporteren de gal van de lever naar het duodenum. Een lobule is een eenheid met een centrale vene, met de portale triade er tussenin. De triade bevat naast een galkanaaltje, ook takjes van de arteria hepatica (sinusoïden) en de vena porta. Op basis van drukgradiënten is er sprake van uitwisseling. De gal wordt tussen de lobuli verzameld in canaliculi (kanaaltjes), welke in steeds grotere buisjes samenkomen om uiteindelijk een ductus hepaticus dextra en een ductus hepatica sinistra te vormen. Deze komen samen in de ductus hepaticus communis, die samengaat met de ductus uit de galblaas (de ductus cysticus) en vanaf daar de ductus choledochus wordt genoemd.

De ductus choledochus loopt achter het duodenum langs door een groeve van de pancreaskop. Samen met de ductus pancreaticus komt deze in de papilla duodeni major uit. De arteriële toevoer verschilt per persoon. Voor het eerste gedeelte is dit de arteria cystica, voor het tweede gedeelte de arteria hepatica en voor het laatste gedeelte de arteria pancreaticoduodenalis superior en de arteria gastroduodenalis. De venen gaan direct naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de cystische en hepatische lymfeknopen.

De galblaas hangt deels voor het duodenum langs en zit verder aan de lever vastgeplakt. De drie onderdelen zijn de fundus, (tegen de ondergrens van de lever) het corpus (tegen de lever, colon en duodenum) en de collum (loopt naar de ductus cystica). Deze ductus loopt in een spiraal naar de ductus uit de lever, waardoor de galgang open blijft. Zo kan er makkelijk gal naar het duodenum en weer terug en bovendien is er extra weerstand bij stress van buiten (bijvoorbeeld bij hoesten of niezen). De bloedtoevoer is vanuit de arteria cystica, die uit de arteria hepatica dextra komt ter plaatse van de cytohepatische driehoek (in dit verloop zit interindividueel veel variatie). De veneuze afvoer gaat in één keer naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de hepatische en cystische lymfeknopen. De zenuwen komen van de plexus coeliacus (sympaticus en pijn), nervus vagus (CN X, parasympaticus) en nervus phrenicus dextra (somatisch). De parasympaticus stimuleert galafvoer, hoewel dit meer onder invloed staat van het hormoon CCK.

De vena porta hepatica is een samenkomst van de vena mesenterica superior, vena splenica en vena mesenterica inferior. Laatstgenoemde mondt iets vaker (60%) uit in de vena splenica, bij de rest van de mensen (40%) in de vena mesenterica superior. De vena porta is maar kort en loopt grotendeels door het ligamentum hepatoduodenale. Het splitst bij de porta hepatis in een rechtertak, waarvan het schijnt dat er vooral bloed uit de vena mesenterica superior heen gaat en een linkertak, waar vooral bloed uit de vena splenica heengaat.

De galgangen transporteren de gal van de lever naar het duodenum. Een lobule is een eenheid met een centrale vene, met de portale triade er tussenin. De triade bevat naast een galkanaaltje, ook takjes van de arteria hepatica (sinusoïden) en de vena porta. Op basis van drukgradiënten is er sprake van uitwisseling. De gal wordt tussen de lobuli verzameld in canaliculi (kanaaltjes), welke in steeds grotere buisjes samenkomen om uiteindelijk een ductus hepaticus dextra en een ductus hepatica sinistra te vormen. Deze komen samen in de ductus hepaticus communis, die samengaat met de ductus uit de galblaas (de ductus cysticus) en vanaf daar de ductus choledochus wordt genoemd.

De ductus choledochus loopt achter het duodenum langs door een groeve van de pancreaskop. Samen met de ductus pancreaticus komt deze in de papilla duodeni major uit. De arteriële toevoer verschilt per persoon. Voor het eerste gedeelte is dit de arteria cystica, voor het tweede gedeelte de arteria hepatica en voor het laatste gedeelte de arteria pancreaticoduodenalis superior en de arteria gastroduodenalis. De venen gaan direct naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de cystische en hepatische lymfeknopen.

De galblaas hangt deels voor het duodenum langs en zit verder aan de lever vastgeplakt. De drie onderdelen zijn de fundus, (tegen de ondergrens van de lever) het corpus (tegen de lever, colon en duodenum) en de collum (loopt naar de ductus cystica). Deze ductus loopt in een spiraal naar de ductus uit de lever, waardoor de galgang open blijft. Zo kan er makkelijk gal naar het duodenum en weer terug en bovendien is er extra weerstand bij stress van buiten (bijvoorbeeld bij hoesten of niezen). De bloedtoevoer is vanuit de arteria cystica, die uit de arteria hepatica dextra komt ter plaatse van de cytohepatische driehoek (in dit verloop zit interindividueel veel variatie). De veneuze afvoer gaat in één keer naar de lever of naar de vena porta en lymfedrainage verloopt via de hepatische en cystische lymfeknopen. De zenuwen komen van de plexus coeliacus (sympaticus en pijn), nervus vagus (CN X, parasympaticus) en nervus phrenicus dextra (somatisch). De parasympaticus stimuleert galafvoer, hoewel dit meer onder invloed staat van het hormoon CCK.

De vena porta hepatica is een samenkomst van de vena mesenterica superior, vena splenica en vena mesenterica inferior. Laatstgenoemde mondt iets vaker (60%) uit in de vena splenica, bij de rest van de mensen (40%) in de vena mesenterica superior. De vena porta is maar kort en loopt grotendeels door het ligamentum hepatoduodenale. Het splitst bij de porta hepatis in een rechtertak, waarvan het schijnt dat er vooral bloed uit de vena mesenterica superior heen gaat en een linkertak, waar vooral bloed uit de vena splenica heengaat.

Mocht de lever de portale circulatie niet meer aan kunnen (door bijvoorbeeld een obstructie) heeft het lichaam een omweg voor het bloed naar de rechter harthelft (collateralen). Deze collateralen zijn portaal-systemische anastomoses, waarbij het portale systeem in verbinding staat met de circulatie. Dit is het onder andere het geval bij de oesophagus en de anus.

Zoals eerder gezegd is de milt kwetsbaar. Zowel door ribfracturen, als door stomptrauma in de buik kan het miltkapsel scheuren en kan er ernstige bloeding ontstaan. Het repareren van een geruptureerde milt is lastig, dus om te voorkomen dat iemand doodbloedt wordt de milt vaak verwijderd (splenectomie). Een mens kan de milt missen, hoewel diegene de rest van diens leven gevoeliger is voor bacteriële infecties. Bij bepaalde ziektes kan de nier vergroot zijn (splenomegalie), waarbij de milt palpabel kan zijn. Het wil nog wel eens voorkomen dat er een extra milt is, die meestal een stuk kleiner is dan de milt zelf. Met de eventuele aanwezigheid van een extra milt moet bij een splenectomie rekening gehouden worden. Bij bepaalde handelingen (bijvoorbeeld naaldbiopsie) wordt er een naald in de milt gestoken. Daarbij moet rekening gehouden worden met het recessus costodiaphragmaticus, omdat er niet in de pleuraholte geprikt mag worden.

De ductus hepatopancreatica kan geblokkeerd raken door een galsteen. Hierdoor kunnen de gal en pancreassappen niet meer het duodenum in. Mocht er hierdoor gal als het ware terugstromen naar de pancreas kan hierdoor pancreatitis ontstaan. De techniek ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie) wordt steeds vaker gebruikt om de ductus van de gal en pancreas te bekijken. Hierbij wordt een sonde via de mond naar het duodenum gebracht om vervolgens via de papilla duodeni major naar binnen te gaan. Tevens komt er wel eens extra pancreatisch weefsel voor op andere plekke in de tractus digestivus; vooral in de maag en het duodenum.

In het geval van een chronische pancreatitis moet er verwijdering van de pancreas (pancreatectomie) plaatsvinden. Vanwege de anatomische relaties en gedeelde bloedvoorziening met onder andere het duodenum kan echter niet heel de pancreas verwijderd worden. De pancreas ligt overigens tamelijk goed beveiligd door andere buikorganen. De exocriene pancreas geeft weinig klinische problemen (endocrien wel, namelijk diabetes) en ligt relatief veilig tussen de organen. Mocht er door een trauma toch een pancreasruptuur ontstaan kunnen de pancreassappen in het lichaam vrijkomen, wat erg pijnlijk is. De meeste extrahepatische obstructie wordt veroorzaakt door kanker van het caput van de pancreas. Deze drukt de galgang dicht, waardoor de gal niet meer afgevoerd kan worden en gaat ophopen in het lichaam (wat onder andere geelzucht kan veroorzaken). Pancreaskanker is vaak erg pijnlijk (met uitstraling naar de rug) en heeft een slechte prognose. Door de vele lymfeknopen zaait de kanker gemakkelijk uit, wat betekent dat volledige resectie (verwijdering) vaak niet mogelijk is.

De lever kan gepalpeerd worden als de patiënt op de rug ligt. De linkerhand wordt onder de ribbenkast op de rug gelegd en de rechterhand wordt op de buik gelegd onder de costale grens en lateraal van de musculus rectus abdominis. Bij inademing van de patiënt drukt de arts de linkerhand naar anterior en de rechterhand naar posterosuperior (onder de ribbenboog). Peritonitis kan leiden tot de vorming van een abces. Een subphrenisch abces komt nog wel eens voor aan de rechterkant en kan dan ook uitzakken naar het hepatorenale reces, vanwege de zwaartekracht. Deze wordt vaak gedraineerd via de twaalfde rib, zonder het peritoneum of de pleura te openen. Toen men er achter kwam dat de bloedvoorziening van verschillende leverdelen gescheiden was, ontstond de mogelijkheid om een hepatische lobectomie uit te voeren. Met de huidige operatietechnieken is het zelfs mogelijk geworden om een segmentectomie uit te voeren. Aangezien elke patiënt een andere vascularisatie van de lever heeft, moet voorafgaand aan een dergelijke operatie een goede beeldvorming van de vaatstructuren worden gemaakt.

De lever is een groot, kwetsbaar orgaan en kan door gebroken ribben geperforeerd worden. De chirurg moet dan beslissen of deze overgaat tot verwijdering van het vuil of tot segmentectomie. De arteriële bloedvoorziening van de lever kan nog wel eens per persoon verschillen, zo kunnen de linker en rechter leverarterie ook nog uit respectievelijk de arteria gastrica sinistra en arteria mesenterica superior komen. Bij de meeste mensen gaat de arteria hepatica dextra voor de vena porta en achter de ductus hepaticus communis langs. Dit heeft echter ook nog enkele mogelijke variaties. Als de lever vergroot is, spreken we van hepatomegalie. De lever is een groot en goed gevasculariseerd orgaan, dus krijgt veel bloed te verwerken. In het geval van hartfalen en leverziekten kan de lever dus vergroten. Tumoren zijn ook een mogelijke oorzaak en gemetastaseerde tumoren komen nogal eens voor in de lever, waar ze nodules vormen in het leverparenchym.

De lever ruimt de afvalstoffen op en ontgiftigt daarmee het lichaam. Bij progressieve destructie van de hepatocyten treedt er cirrose, vervetting en littekenvorming op. Dit komt het meest voor als gevolg van chronisch alcoholgebruik. Alcoholische cirrose is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie door een toenemende hoeveelheid bindweefsel in het leverweefsel. Dit stugge leverweefsel kan in ernstige gevallen zelfs verwijderd worden om de weerstand voor het bloed te verminderen, in een poging de klachten te verminderen. Een leverbiopsie wordt afgenomen met een naald, die mid-axillair op de tiende intercostaalruimte wordt ingebracht. Hierbij wordt gevraagd aan de patiënt of deze diep wil ademhalen en dat wil vasthouden, zodat de kans dat er in de pleuraholte wordt geprikt zo klein mogelijk is.

Galblaas

De galblaas ligt bij de meeste mensen vast, maar is bij vier procent van de bevolking beweeglijk, wat schadelijk kan zijn voor de bloedvoorzienende vaten. De omvang, de positie en het verloop van de ductus cysticus is nogal variabel. De chirurg moet zich hiervan bewust zijn bij het afklemmen van de ductus cysticus (een onderdeel van de procedure van het verwijderen van de galblaas). Het wil ook nog wel eens zo zijn dat er een extra ductus hepaticus uit de lever komt, die pas buiten de lever fuseert met de overige galgangen uit de lever. Een galsteen is een vast object, bestaande uit cholesterolkristallen, in de galblaas of galgangen. Ze komen vaker voor bij vrouwen en blijven meestal asymptomatisch. Om symptomen te geven, moet de galsteen groot genoeg zijn om mechanische beschadiging of obstructie te veroorzaken. Het distale gedeelte van de ampulla hepatopancreatica is het smalste gedeelte, dus de kans dat galstenen daar klachten geven, is het grootst. Een steen die in de ductus cysticus blijft hangen, sluit daarmee de galblaas af. Dat kan galkolieken (ernstige, krampende pijn) en ook cholecystitis (ontsteking van de galblaas) geven. Pijn in de galblaas begint rond de maag, om vervolgens naar rechts verschuiven. Ontsteking van de galblaas kan uitstraling geven naar de rug of rechterschouder (zelfde zenuwsegment als het diaphragma). Ophoping van gal kan ook geelzucht veroorzaken.

Er kunnen ook uitstulpingen zijn (‘Hartmann pouch’) rond de nek van de galblaas, waar galstenen kunnen blijven hangen. Als dit gaat ontsteken kan de inflammatie vastplakken aan nabijgelegen organen zoals het duodenum en het colon transversum. Hierdoor kunnen cholecysto-enterische fistulae (verbindingen) ontstaan, waardoor er grote galstenen in de darm kunnen komen. Rond de ileocoecale overgang kunnen deze blijven hangen en een darmobstructie geven, wat galsteenileus heet. In het geval van ernstige galkoliek wordt vaak overgegaan tot laparoscopische cholecystectomie (verwijdering van de galblaas). De arteria cystica komt uit de arteria hepatica dextra, die meestal loopt door de cystohepathische driehoek. Deze driehoek heeft aan de onderkant de ductus cysticus, mediaal de ductus hepaticus communis en aan de bovenkant de ondergrens van de lever. Deze structuren moeten door de chirurg goed geïdentificeerd worden alvorens tot galblaasverwijdering kan worden overgegaan, aangezien er verschillende variaties mogelijk zijn.

In het geval van ernstige littekens en fibrotisering van het leverweefsel, neemt de druk in de vena porta en diens toevoerende vaten toe (portale hypertensie). Dit zorgt voor ‘varicosity’ (zwelling) van de aderen die hierop draineren. Zoals al eerder genoemd zijn de oesophagale vaten hier kwetsbaar voor, waarvan de aderen zelfs zo gezwollen kunnen raken dat ze scheuren en (ernstig) gaan bloeden. Mocht de portale hypertensie ernstig zijn, kan dit tevens de anastomose tussen de aderen van de voorste buikwand (die in principe in de vena cava inferior draineren) en de vena paraumbilicalis (die in principe op het portale systeem draineert) beïnvloeden. Bij overload van het portale systeem, wordt de flow door de aderen van de voorste buikwand veel groter om te compenseren. Hierdoor kunnen die aderen zo sterk zwellen dat ze zichtbaar worden op de buik, als slangen die zich rond de navel begeven. Dit verschijnsel heet caput medusae en is één van de tekenen van leverfalen en dus van portale hypertensie. Om portale hypertensie tegen te gaan, kan er ook kunstmatig een omweg gemaakt worden tussen de vena porta en de vena cava inferior. Dit wordt een portocavale anastomose of portosystemische shunt genoemd. Een andere mogelijkheid is om na splenectomie de vena splenica op de vena renalis aan te sluiten (een splenorenale anastomose of shunt).

Wat is de anatomie van de hals? - Chapter 8

[toc ]

Bottenstructuur

De nek verbindt het hoofd met de romp en bovenste extremiteiten, en het fungeert als een passage voor structuren. Er zitten veel verschillende soorten weefsels die dicht op elkaar zitten, om de hals zo flexibel mogelijk te houden. Het skelet van de nek wordt gevormd door de cervicale wervels, het hyoïd, het manubrium van het sternum en de claviculae. De gestapelde lichamen van de wervels ondersteunen het hoofd en de intervertebrale articulaties zorgen voor flexibiliteit. De wervels worden in meer detail besproken in hoofdstuk 4: Back.

Het hyoïd ligt anterior in de nek, ter hoogte van C3. Het heeft geen verbindingen met andere botten, maar zit door middel van kraakbeen vast. De belangrijkste functie is het vormen van een aanhechtingspunt voor spieren en het openhouden van de trachea.

Fascia

De structuren in de nek worden omgeven door een laag van subcutaan weefsel (de fascia). Deze fasciale platen bepalen ook in welke richting een infectie zich kan verspreiden. Het bestaat voornamelijk uit vetweefsel.

De platysma is een brede, dunne laag spierweefsel gelegen in het onderhuidse weefsel van de nek. Hij bedekt het anterolaterale gedeelte. Er bestaat veel anatomische variatie in de continuïteit en dikte van deze spier.

De diepere fascia bestaat uit 3 lagen: de investerende, pretracheale en prevertebrale laag. Deze lagen ondersteunen de viscera, spieren, bloedvaten en diepere lymfeknopen. Ook zorgen ze voor een soepele beweging van alle structuren in de nek.

De m. sternocleidomastoïdeus (SCM) en de m. trapezius ontstaan uit dezelfde embryonale structuur, worden beiden geïnnerveerd door de n. accessorius en worden allebei omgeven door de investerende laag van de diepere fascia. Omdat ze oppervlakkig liggen en makkelijk palpabel zijn worden ze gebruikt als afscheiding tussen de verschillende halsregio’s.

Oppervlakkige structuren en cervicale regio's

De laterale cervicale regio wordt begrensd door de SCM, trapezius en het middelste deel van de clavicula. Hij wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de diagonale inferior buik van de m. omohyoïdeus. Door dit gebied lopen veel belangrijke zenuwvezels en –plexi. De anterior cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, omohyoïdeus en het hyoïd.

Diepere structuren

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterior en laterale spieren. De anterior spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan, zijn de glandula thyroïdea en parathyroïdea nauw verwant. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterior en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de 2e tot 4e tracheale ring. De isthmus ligt anterior van de 2e en 3e ring. Meestal zijn er 4 parathyroïden, 2 superior en 2 inferior, en liggen in het kapsel van de thyroïd. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

De anterieure cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, m. omohyoïdeus en het hyoïd.

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterieure en laterale spieren. De anterieure spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Viscera

De viscera in de nek zijn te verdelen in drie lagen:

• Endocriene laag: glandula thyroïdea en parathyroïdea

• Respiratoire laag: larynx en trachea

• Alimentaire laag: farynx en oesofagus

De glandula thyroïdea en parathyroïdea zijn nauw verwant, ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker- en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterieure en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de tweede tot vierde tracheale ring. De isthmus ligt anterieur van de tweede en derde ring. Meestal zijn er twee superieure en twee inferieure parathyroïden die in het kapsel van het thyroïd liggen. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

Het epiglottische kraakbeen geeft flexibiliteit aan de epiglottis. Extrinsieke spieren kunnen ook de hele larynx bewegen en van plek laten veranderen, zoals bij slikken. De trachea transporteert lucht van en naar de longen en splitst in een linker en rechter bronchus ter hoogte van T4 – T5. De trachea is een fibreus kraakbenige buis (2,5 cm in diameter) met U-vormige kraakbeenringen. De dorsale opening van de kraakbeenringen is gevuld met glad spierweefsel. Lateraal van de trachea liggen de aa. Carotis communis en de lobben van de glandula thryoïdea.

De larynx ligt anterior en verbindt de farynx met de trachea ter hoogte van C3 – C6. De larynx bevat stembanden, die vervormen om klanken te kunnen produceren. Samen met het diafragma reguleert het de intra-abdominale druk en de kracht waarmee de lucht naar buiten komt. De larynx bestaat uit een skelet van kraakbeen en gewrichten die ondersteund worden door pezen, banden, membranen en spieren. Het thyroïd kraakbeen, grootste kraakbeenelement, is verbonden aan het hyoïd been met een thyrohyoïd membraan en aan het cricoïd kraakbeen met een cricothyroïd ligament. Het thyroïd, arytenoïd, corniculata en curneïforme kraakbeen vormen het skelet voor de stembanden. De stembanden worden gereguleerd door verandering in tensie en lengte van de vocale ligamenten en spieren. Extrinsieke lanryngeale spieren verplaatsten de larynx als geheel en intrinsieke lanryngeale spieren verplaatsen kleine laryngeale componenten, waarbij adductors en abductors de stemspleten reguleren. Alle laryngeale (adductor) spieren, behalve de abductor m. cricoarytenoïdeus posterior, helpen bij het sluiten van de rima glottidis. Het actief openhouden van de rima is alleen nodig bij diepe inademing. De larynx wordt voorzien door bloed van de laryngeale arteriën, aftakking van de superior en inferior thyroïd arteriën. De larynx wordt geinnerveerd door de nervus vagus en gedraineerd via de laryngeale venen.

De farynx wordt meestal gezien als onderdeel van de tractus digestivus, maar hij speelt ook een rol bij de tractus respiratorius. Het superior deel, de nasopharynx is zelfs uitsluitend respiratoir. De oropharynx en hypopharynx spelen een rol bij beide tracti. Het zachte palatum dient als klep om de naso- en oropharynx af te kunnen sluiten tijdens het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door de faryngeale plexus, waar de sensorische vezels afkomstig zijn van de n. glossopharyngeus en de motorische vezels van de n. vagus. De cervicale viscera zijn onderverdeeld in drie lagen; de endocriene laag (de thyroïd en parathyroïde klieren), de ademhaling laag (de larynx en de trachea) en de voeding laag (de pharynx en de esophagus).